Antiphospholipid syndrom - diagnose (hvilke test skal tages), behandling (lægemiddelregimer), prognose. Hvilken læge skal jeg kontakte APS? Antiphospholipid syndrom - hvad er det

Antiphospholipid syndrom(APS) - et klinisk og laboratoriesymptomkompleks, herunder venøs og/eller arteriel trombose, forskellige former for obstetrisk patologi (primært tilbagevendende abort), trombocytopeni, såvel som forskellige andre neurologiske, hud-, kardiovaskulære og hæmatologiske lidelser. Et karakteristisk immunologisk tegn på APS - antistoffer mod fosfolipider - en heterogen gruppe af antistoffer, der reagerer med en bred vifte fosfolipider og fosfolipidbindende proteiner. APS udvikler sig oftest ved SLE (sekundær APS) eller i fravær af en anden underliggende sygdom (primær APS).

Den sande forekomst af APS i befolkningen er stadig ikke kendt. Hyppigheden af ​​påvisning af antistoffer mod fosfolipider i serum sunde mennesker varierer fra 0 til 14 %, i gennemsnit 2-4 % (i høj titer mindre end 0,2 %). Sygdommen udvikler sig ofte i en ung alder, kan forekomme hos børn og endda hos nyfødte. Hos ældre kan udviklingen af ​​APS være forbundet med maligne neoplasmer. I den generelle befolkning er APS mere almindeligt påvist hos kvinder. Men blandt patienter med primær APS noteres en stigning i andelen af ​​mænd.

ETIOLOGI

Årsagerne til APS kendes ikke. En stigning i niveauet (normalt forbigående) af antistoffer mod fosfolipider observeres på baggrund af en bred vifte af bakterielle og virale infektioner. Trombotiske komplikationer hos patienter med infektioner udvikles dog sjældnere, end der påvises antistoffer mod fosfolipider. Der er tegn på en immunogenetisk disposition for hyperproduktion af antistoffer mod fosfolipider. En stigning i frekvensen af ​​påvisning af antistoffer mod fosfolipider i familier af patienter med APS blev bemærket; beskrev tilfælde af APS (ofte primær) hos medlemmer af samme familie.

PATOGENESE

Abs mod phospholipider binder til phospholipider i nærvær af en cofaktor, som er β2-glycoprotein I, et protein, der binder til phospholipider og har antikoagulerende aktivitet. Abs til phospholipider, der er til stede i serum fra APS-patienter, reagerer med antigener dannet under interaktionen af ​​phospholipidkomponenter af membraner af endotelceller og andre celler (blodplader, neutrofiler) og β2-glycoprotein I. Som et resultat af denne interaktion, syntesen af ​​antikoagulerende lægemidler (prostacyclin, antithrombin III, annexin V osv.) og øget dannelse af prokoagulant (thromboxan, vævsfaktor, blodpladeaktiverende faktor osv.) mediatorer, aktivering af endotelet (ekspression af adhæsionsmolekyler) og blodplader induceres, degranulering af neutrofiler opstår.

Abs mod phospholipider påvist i serum fra patienter med infektionssygdomme reagerer sædvanligvis med phospholipider i fravær af β2-glycoprotein I og har ikke de ovenfor beskrevne egenskaber.

KLASSIFIKATION

Der skelnes mellem følgende kliniske og laboratorievarianter af APS.

Primær APS.

Sekundær APS.

"Katastrofal" AFS.

Hos nogle patienter manifesteres APS hovedsageligt ved venøs trombose, hos andre ved slagtilfælde, hos andre ved obstetrisk patologi eller trombocytopeni. Udviklingen af ​​APS korrelerer ikke med aktiviteten af ​​den underliggende sygdom. Cirka halvdelen af ​​patienter med APS lider af den primære form for sygdommen. Spørgsmålet om nosologisk uafhængighed af primær APS er imidlertid ikke helt klart. Primær APS kan nogle gange være en mulighed for debut af SLE. Tværtimod kan der hos nogle patienter med klassisk SLE i starten komme tegn på APS i forgrunden i fremtiden.

Nogle patienter med APS kan vise sig med akut tilbagevendende koagulopati og vaskulopati, der påvirker vitale organer og ligner DIC eller hæmolytisk uremisk syndrom. Denne tilstand er blevet betegnet som "katastrofisk" APS.

KLINISK BILLEDE

Da APS er baseret på ikke-inflammatoriske trombotiske læsioner af kar af enhver kaliber og lokalisering, vil spektret kliniske manifestationer ekstremt varieret.

Venøs trombose er den mest almindelige manifestation af APS. Tromber er normalt lokaliseret i dybe vener nedre ekstremiteter, men forekommer ofte i leveren, portvenerne, overfladiske vener osv. Gentagen lungeemboli fra de dybe vener i underekstremiteterne er karakteristisk, hvilket nogle gange fører til pulmonal hypertension. APS (oftere primær end sekundær) er den næsthyppigste årsag til Budd-Chiari syndrom. Trombose central vene binyrerne kan føre til binyrebarkinsufficiens.

arteriel trombose. Trombose af intracerebrale arterier, der fører til slagtilfælde og forbigående iskæmiske anfald, er den mest almindelige lokalisering af arteriel trombose i APS. Tilbagevendende iskæmiske slagtilfælde forårsaget af beskadigelse af små kar forekommer nogle gange uden tydelige neurologiske lidelser og kan vise sig som krampesyndrom, multi-infarkt demens (som minder om Alzheimers sygdom) og psykiske lidelser.

Variant APS - Sneddons syndrom, manifesteret ved tilbagevendende trombose af cerebrale kar, livedo reticularis, hypertension og udvikling hos unge og midaldrende mennesker. Andre neurologiske lidelser omfatter migrænehovedpine, epileptiforme anfald, chorea og tværgående myelitis. Nogle gange efterligner de neurologiske underskud i APS dem ved multipel sklerose.

Hjerteklapsygdom er en af ​​de mest almindelige hjertemanifestationer af APS. Det spænder fra minimale abnormiteter, der kun ses ved ekkokardiografi ( let opstød, fortykkelse af klapbladene) til alvorlige hjertefejl (stenose eller insufficiens af mitralen, sjældnere aorta- og trikuspidalklapper). Nogle patienter udvikler hurtigt svær klapsygdom med vegetationer på grund af trombotiske overlejringer, svarende til klapsygdom ved infektiøs endocarditis. Identifikation af vegetationer på ventilerne, især hvis de kombineres med blødninger i neglebunden og fingre i form af "trommestikker", dikterer behovet for differentialdiagnose med infektiøs endocarditis. Udviklingen af ​​tromber i hjertehulen, der efterligner hjertets myxom, er beskrevet. En af de mulige lokaliseringer af arteriel trombose forbundet med syntesen af ​​antistoffer mod fosfolipider er kranspulsårerne (hos mænd med SLE er dette den mest almindelige lokalisering).

TIL hyppige komplikationer APS omfatter AG. Det kan være labilt, ofte forbundet med livedo reticularis og beskadigelse af de cerebrale arterier som en del af Sneddons syndrom eller stabil, malign, symptomatisk hypertensiv encefalopati. Udviklingen af ​​hypertension i APS kan være forbundet med mange årsager, herunder renal vaskulær trombose, nyreinfarkt, trombose af abdominal aorta (pseudocoarctation) og intraglomerulær trombose. Der blev bemærket en sammenhæng mellem hyperproduktionen af ​​antistoffer mod fosfolipider og udviklingen af ​​fibromuskulær dysplasi i nyrearterierne. En sjælden komplikation af APS er trombotisk pulmonal hypertension, som er forbundet med både tilbagevendende PE og lokal ( i situ) pulmonal trombose.

Nyreskade i APS er forbundet med intraglomerulær mikrotrombose og omtales som renal trombotisk mikroangiopati. Mikrotrombose af glomeruli af nyrerne betragtes som årsagen til den efterfølgende udvikling af glomerulosklerose, hvilket fører til dysfunktion af organet.

Obstetrisk patologi er et af de mest karakteristiske tegn på APS: sædvanlig abort, tilbagevendende spontane aborter, intrauterin fosterdød, præeklampsi. Fostertab kan forekomme på alle stadier af graviditeten, men oftere i II og III trimester.

Hudlæsioner i APS er karakteriseret ved en række forskellige kliniske manifestationer (oftere livedo reticularis). Mindre almindelige er hudsår, pseudovaskulitiske læsioner (purpura, palmar og plantar erytem, ​​pustler, koldbrand i fingrene).

Trombocytopeni er et typisk hæmatologisk tegn på APS. Udviklingen af ​​hæmoragiske komplikationer er sjælden og er normalt forbundet med en samtidig defekt i blodkoagulationsfaktorer, nyrepatologi eller en overdosis af antikoagulantia. Ofte observeret hæmolytisk anæmi med en positiv Coombs-reaktion er Evans syndrom (en kombination af trombocytopeni og hæmolytisk anæmi) mindre almindelig.

LABORATORIEFORSKNING

Laboratoriediagnose af APS er baseret på bestemmelse af lupus antikoagulant vha funktionelle tests og AT til cardiolipin under anvendelse af ELISA. Generelt har lupus antikoagulant en højere specificitet, og anticardiolipin antistoffer er mere følsomme for diagnosen APS. Lupus antikoagulant og antistoffer mod cardiolipin påvises hos henholdsvis 30-40 % og 40-50 % af SLE-patienterne. Ved tilstedeværelse af antistoffer mod fosfolipider er risikoen for trombose 40 %, mens den i fravær af antistoffer ikke er højere end 15 %. Der er udviklet en metode til at bestemme antistoffer, der reagerer med β2-glycoprotein I, hvis stigning i niveauet korrelerer bedre med udviklingen af ​​trombose end en stigning i niveauet af antistoffer mod fosfolipider. Forløbet af APS, sværhedsgraden og forekomsten af ​​trombotiske komplikationer afhænger i de fleste tilfælde ikke af koncentrationen af ​​antistoffer mod fosfolipider.

En sikker diagnose af APS kræver en kombination af mindst et klinisk og et laboratoriekriterium.

APS bør mistænkes i tilfælde af trombotiske lidelser (især multiple, tilbagevendende, med usædvanlig lokalisering), trombocytopeni, obstetrisk patologi hos unge og midaldrende mennesker, samt ved uforklarlig trombose hos nyfødte, i tilfælde af hudnekrose under behandling med indirekte antikoagulantia og hos patienter med forlænget APTT under et screeningsstudie. Ved APS observeres et stort antal pseudosyndromer, der kan efterligne vaskulitis, infektiøs endocarditis, hjertetumorer, multipel sklerose, hepatitis, nefritis osv.

BEHANDLING

Forebyggelse og APS behandling- en vanskelig opgave (Tabel 46-2). Dette skyldes heterogeniteten af ​​de patogenetiske mekanismer, der ligger til grund for APS, polymorfien af ​​kliniske manifestationer og manglen på pålidelige kliniske og laboratorieparametre til at forudsige tilbagefald af trombotiske lidelser. Risikoen for tilbagevendende trombose er især høj hos unge patienter med vedvarende høje niveauer af antistoffer mod cardiolipin, lupus antikoagulant og med samtidig påvisning af antistoffer mod cardiolipin og lupus antikoagulant, såvel som ved tilstedeværelse af tilbagevendende trombose og/eller obstetrisk patologi i historien. , i nærvær af andre risikofaktorer for trombotiske lidelser (hypertension, hyperlipidæmi, rygning, indtagelse af p-piller), med høj SLE-aktivitet, med hurtig seponering af indirekte antikoagulantia, med en kombination af høje titere af antistoffer mod fosfolipider med andre koagulationsforstyrrelser.

Derudover er der en række funktioner i behandlingen af ​​APS.

Hos patienter med et højt niveau af antistoffer mod fosfolipider i serum, men uden kliniske tegn på APS (inklusive gravide kvinder uden en historie med obstetrisk patologi), er de begrænset til at ordinere små doser acetylsalicylsyre (75 mg/dag). Disse personer kræver omhyggelig dynamisk overvågning, da risikoen for trombotiske komplikationer er meget høj. Moderat trombocytopeni kræver normalt ikke behandling eller kontrolleres med små doser af GC'er.

Behandlingen af ​​patienter med pålidelig APS er baseret på udnævnelse af vitamin K-antagonister (warfarin) og blodpladehæmmende midler (lave doser af acetylsalicylsyre), som i vid udstrækning anvendes til at forebygge trombose, der ikke er forbundet med APS. Hos patienter med både sekundære og primære patienter med APS fører behandling med warfarin, der opretholder INR på et niveau på 2-3 (eller mere), til et signifikant fald i hyppigheden af ​​tilbagevendende trombotiske komplikationer. Brugen af ​​warfarin er dog forbundet med en høj risiko for blødning. Det er tilrådeligt at ordinere antimalariamedicin, som sammen med anti-inflammatorisk virkning har antitrombotiske (undertrykker blodpladeaggregation og adhæsion, reducerer størrelsen af ​​en blodprop) og lipidsænkende aktivitet.

Brugen af ​​warfarin under graviditeten er kontraindiceret, da det fører til udvikling af warfarinembryopati, karakteriseret ved en krænkelse af væksten af ​​epifyserne i knoglerne og hypoplasi af næseseptumet samt neurologiske lidelser. Behandling med heparin (især lavmolekylære hepariner i standarddoser) i kombination med lave doser af acetylsalicylsyre hos kvinder med tilbagevendende abort kan øge hastigheden af ​​vellykket levering med ca. 2-3 gange og er signifikant overlegen i effektivitet i forhold til glukokortikoidbehandling.

tak skal du have

Antifosfolipidsyndrom (APS), eller antiphospholipid antistof syndrom (SAPA), er et klinisk og laboratoriesyndrom, hvis vigtigste manifestationer er dannelsen af ​​blodpropper (trombose) i venerne og arterierne i forskellige organer og væv samt graviditetens patologi. De specifikke kliniske manifestationer af antiphospholipidsyndromet afhænger af karene i hvilket bestemt organ, der var tilstoppet med blodpropper. I det organ, der er ramt af trombose, kan der udvikles hjerteanfald, slagtilfælde, vævsnekrose, koldbrand osv. Desværre er der i dag ingen ensartede standarder for forebyggelse og behandling af antiphospholipid syndrom på grund af det faktum, at der ikke er nogen klar forståelse af årsagerne til sygdommen, og der er ingen laboratorie- og kliniske tegn, der tillader med en høj grad pålidelighed til at vurdere risikoen for tilbagefald. Derfor er behandlingen af ​​antiphospholipidsyndrom på nuværende tidspunkt rettet mod at reducere aktiviteten af ​​blodkoagulationssystemet for at reducere risikoen for gentagen trombose af organer og væv. En sådan behandling er baseret på brugen af ​​lægemidler af antikoagulantgrupperne (Hepariner, Warfarin) og antiaggreganter (Aspirin osv.), Som gør det muligt at forhindre gentagen trombose af forskellige organer og væv på baggrund af sygdommen. Antikoagulantia og trombocythæmmende midler tages normalt for livet, da en sådan terapi kun forhindrer trombose, men ikke helbreder sygdommen, hvilket gør det muligt at forlænge livet og opretholde dens kvalitet på et acceptabelt niveau.

Antiphospholipid syndrom - hvad er det?

Antiphospholipidsyndromet er ikke-inflammatorisk autoimmun sygdom med et ejendommeligt kompleks af kliniske og laboratoriemæssige tegn, som er baseret på dannelsen af ​​antistoffer mod visse typer fosfolipider, som er strukturelle komponenter blodplademembraner, celler blodårer og nerveceller. Sådanne antistoffer kaldes antiphospholipid, og produceres af kroppens eget immunsystem, som fejlagtigt tager kroppens egne strukturer som fremmede og søger at ødelægge dem. Det er netop fordi patogenesen af ​​antiphospholipid-syndromet er baseret på immunsystemets produktion af antistoffer mod strukturerne i kroppens egne celler, at sygdommen tilhører den autoimmune gruppe.

Immunsystemet kan producere antistoffer mod forskellige phospholipider, såsom phosphatidylethanolamin (PE), phosphatidylcholin (PC), phosphatidylserin (PS), phosphatidylinositol (PI), cardiolipin (diphosphatidylglycerol), phosphatidylglycerol, som er en del af beta-1, glycoprotein blodplademembraner, celler nervesystem og blodkar. Antiphospholipid-antistoffer "genkender" de fosfolipider, som de blev udviklet imod, binder sig til dem og danner store komplekser på cellemembraner, der aktiverer blodkoagulationssystemet. Antistoffer knyttet til cellemembranerne virker som en slags irriterende for koagulationssystemet, da de efterligner problemer i karvæggen eller på overfladen af ​​blodplader, hvilket forårsager aktivering af blod- eller blodpladekoagulationsprocessen, da kroppen søger at eliminere defekten i karret, "fix" den. En sådan aktivering af koagulationssystemet eller blodpladerne fører til dannelsen af ​​talrige blodpropper i karrene i forskellige organer og systemer. Yderligere kliniske manifestationer af antiphospholipidsyndromet afhænger af karene i hvilket bestemt organ, der var tilstoppet med blodpropper.

Antiphospholipid antistoffer i antiphospholipid syndrom er et laboratorietegn på sygdommen og bestemmes henholdsvis ved laboratoriemetoder i blodserum. Nogle antistoffer bestemmes kvalitativt (det vil sige, at de kun fastslår, om de er til stede i blodet eller ej), andre kvantitativt (bestemmer deres koncentration i blodet).

Antiphospholipid-antistoffer, som påvises ved hjælp af laboratorieprøver i blodserum, omfatter følgende:

• Lupus antikoagulant. Denne laboratorieindikator er kvantitativ, det vil sige, at koncentrationen af ​​lupus antikoagulant i blodet bestemmes. Normalt hos raske mennesker kan lupus antikoagulant være til stede i blodet i en koncentration på 0,8 - 1,2 c.u. En stigning i indikatoren over 2,0 c.u. er et tegn på antiphospholipid syndrom. Lupus-antikoagulanten i sig selv er ikke et separat stof, men er en kombination af antiphospholipid-antistoffer af IgG- og IgM-klasserne mod forskellige fosfolipider i vaskulære celler.
• Antistoffer mod cardiolipin (IgA, IgM, IgG). Denne indikator er kvantitativ. Med antiphospholipidsyndrom er niveauet af antistoffer mod cardiolipin i blodserumet mere end 12 U / ml, og normalt hos en rask person kan disse antistoffer være til stede i en koncentration på mindre end 12 U / ml.
• Antistoffer mod beta-2-glycoprotein (IgA, IgM, IgG). Denne indikator er kvantitativ. Ved antiphospholipidsyndrom stiger niveauet af antistoffer mod beta-2-glycoprotein med mere end 10 U/ml, og normalt hos en rask person kan disse antistoffer være til stede i en koncentration på mindre end 10 U/ml.
• Antistoffer mod forskellige fosfolipider(cardiolipin, kolesterol, phosphatidylcholin). Denne indikator er kvalitativ og bestemmes ved hjælp af Wasserman-reaktionen. Hvis Wassermann-reaktionen giver et positivt resultat i fravær af syfilis, så er dette diagnostisk tegn antiphospholipid syndrom.

Ikke desto mindre, på trods af den brede vifte af kliniske tegn på antiphospholipid syndrom, identificerer læger de førende symptomer på sygdommen, som altid er til stede hos enhver person, der lider af denne patologi. De førende symptomer på antiphospholipid syndrom omfatter venøs eller arterielle tromboser, patologi af graviditet(abort, sædvanlige aborter, placentaabruption, intrauterin fosterdød osv.) og trombocytopeni (lavt blodpladetal i blodet). Alle andre manifestationer af antiphospholipidsyndromet kombineres til topiske syndromer (neurologiske, hæmatologiske, hud, kardiovaskulære osv.) Afhængigt af det berørte organ.

De mest almindelige er dyb venetrombose i underbenet, lungeemboli, slagtilfælde (trombose af cerebrale kar) og myokardieinfarkt (trombose i hjertemusklens kar). Trombose af venerne i ekstremiteterne manifesteres af smerte, hævelse, rødme af huden, sår på huden samt koldbrand i området med tilstoppede kar. Lungeemboli, hjerteanfald og slagtilfælde er livstruende tilstande, der viser sig kraftig forringelse stater.

Derudover kan der udvikles trombose i alle vener og arterier, som et resultat af, at personer, der lider af antiphospholipid syndrom, ofte har hudlæsioner (trofiske sår, udslæt, der ligner udslæt, samt blåviolet ujævn hudfarve) og svækket cerebral cirkulation(hukommelsen forværres, hovedpine opstår, demens udvikler sig). Hvis en kvinde, der lider af antiphospholipid syndrom, har en graviditet, afbrydes det i 90% af tilfældene på grund af trombose af moderkagens kar. Med antiphospholipid syndrom observeres følgende graviditetskomplikationer: spontane aborter, intrauterin fosterdød, for tidlig placenta abruption, for tidlig fødsel, HELLP syndrom, præeklampsi og eclampsia.

Der er to hovedtyper af antiphospholipid syndrom - primær og sekundær. Sekundært antiphospholipidsyndrom udvikler sig altid på baggrund af en anden autoimmun (for eksempel systemisk lupus erythematosus, sklerodermi), reumatisk ( rheumatoid arthritis osv.), onkologisk ( ondartede tumorer enhver lokalisering) eller en infektionssygdom (AIDS, syfilis, hepatitis C osv.), eller efter at have taget medicin (orale præventionsmidler, psykotrope stoffer, Isoniazid osv.). Primært antiphospholipidsyndrom udvikler sig i fravær af andre sygdomme, og dets nøjagtige årsager er endnu ikke fastlagt. Det antages dog, at arvelig disposition, alvorlige kroniske langtidsinfektioner (AIDS, hepatitis, etc.) og indtagelse af visse lægemidler (Phenytoin, Hydralazin, etc.) spiller en rolle i udviklingen af ​​primært antiphospholipid syndrom.

Derfor er årsagen til det sekundære antiphospholipidsyndrom en sygdom, som en person har, hvilket fremkaldte en stigning i koncentrationen af ​​antiphospholipidantistoffer i blodet efterfulgt af udviklingen af ​​patologi. Og årsagerne til primært antiphospholipidsyndrom er ukendte.

På trods af manglen på viden om de nøjagtige årsager til antiphospholipid syndrom, har læger og videnskabsmænd identificeret en række faktorer, der kan tilskrives disponerende for udviklingen af ​​APS. Det vil sige, betinget, kan disse prædisponerende faktorer betragtes som årsagerne til antiphospholipidsyndromet.

I øjeblikket er følgende blandt de disponerende faktorer for antiphospholipid syndrom:

• genetisk disposition;
• Bakterielle eller virale infektioner (stafylokok- og streptokokinfektioner, tuberkulose, AIDS, cytomegalovirusinfektion, Epstein-Barr-vira, hepatitis B og C, infektiøs mononukleose osv.);
• Autoimmune sygdomme (systemisk lupus erythematosus, systemisk sklerodermi, periarteritis nodosa autoimmun trombocytopenisk purpura, etc.);
• Reumatiske sygdomme (rheumatoid arthritis osv.);
• Onkologiske sygdomme (maligne tumorer af enhver lokalisering);
• Nogle sygdomme i centralnervesystemet;
• Langvarig brug af visse lægemidler (orale præventionsmidler, psykotrope lægemidler, interferoner, hydralazin, isoniazid).

Antiphospholipid syndrom - tegn (symptomer, klinik)

Hvis trombose påvirker små kar, fører dette til let dysfunktion af det organ, hvor de tilstoppede vener og arterier er placeret. For eksempel ved blokering små fartøjer myokardium, individuelle små sektioner af hjertemusklen mister deres evne til at trække sig sammen, hvilket forårsager deres dystrofi, men fremkalder ikke et hjerteanfald eller anden alvorlig skade. Men hvis trombose fanger lumen af ​​hovedstammerne koronarkar så vil der opstå et hjerteanfald.

Med trombose af små kar vises symptomerne langsomt, men graden af ​​dysfunktion af det berørte organ udvikler sig støt. I dette tilfælde ligner symptomerne normalt en form for kronisk sygdom, for eksempel levercirrhose, Alzheimers sygdom osv. Dette er forløbet af de sædvanlige typer af antiphospholipid syndrom. Men med trombose store fartøjer der er en skarp forstyrrelse af organet, som forårsager et katastrofalt forløb af antiphospholipid syndrom med multipel organsvigt, DIC og andre alvorlige livstruende tilstande.

Da trombose kan påvirke karrene i ethvert organ og væv, manifesterer antiphospholipid-syndromet fra siden af ​​centralnervesystemet, det kardiovaskulære system, lever, nyrer, mavetarmkanalen, hud osv. Trombose af placentakar under graviditet fremkalder obstetrisk patologi (abort, for tidlig fødsel, placentaabruption osv.). Overvej symptomerne på antiphospholipid syndrom fra forskellige organer.

Først skal du vide det trombose i APS kan være venøs og arteriel. Ved venøs trombose er tromber lokaliseret i henholdsvis venerne og ved arteriel trombose i arterierne. karakteristisk træk antiphospholipid syndrom er tilbagevendende trombose. Det vil sige, at hvis behandlingen ikke udføres, vil episoder med trombose af forskellige organer blive gentaget igen og igen, indtil der er en svigt af ethvert organ, der er uforeneligt med livet. APS har også en anden funktion - hvis den første trombose var venøs, så er alle efterfølgende episoder af trombose også som regel venøse. Følgelig, hvis den første trombose var arteriel, så vil alle efterfølgende også fange arterierne.

Oftest udvikler APS venøs trombose af forskellige organer. I dette tilfælde er blodpropper oftest lokaliseret i de dybe vener i underekstremiteterne, og noget sjældnere i venerne i nyrerne og leveren. Dyb venetrombose i benene viser sig ved smerte, hævelse, rødme, koldbrand eller sår på det berørte lem. Tromber fra venerne i underekstremiteterne kan bryde væk fra væggene i blodkarrene og nå lungearterien med blodgennemstrømning, hvilket fremkalder livstruende komplikationer - lungeemboli, pulmonal hypertension, blødninger i lungerne. Med trombose af den inferior eller overordnede vena cava udvikler syndromet af den tilsvarende vene. Trombose af binyrevenen fører til blødninger og nekrose af vævene i binyrerne og udviklingen af ​​deres efterfølgende insufficiens.

Trombose af venerne i nyrerne og leveren fører til udvikling af nefrotisk syndrom og Budd-Chiari syndrom. Nefrotisk syndrom manifesteres ved tilstedeværelsen af ​​protein i urinen, ødem og nedsat lipid- og proteinmetabolisme. Budd-Chiari syndrom manifesteres ved udslettet flebitis og tromboflebitis i levervenerne, såvel som en udtalt stigning i størrelsen af ​​leveren og milten, ascites, stigende over tid, hepatocellulær insufficiens og nogle gange hypokaliæmi (lavt niveau af kalium i blodet) ) og hypokolesterolæmi (lavt niveau af kolesterol i blodet).

I APS påvirker trombose ikke kun vener, men også arterier. Desuden udvikles arteriel trombose cirka dobbelt så ofte som venøse. Sådanne arterielle tromboser er mere alvorlige nedstrøms sammenlignet med venøse, da de manifesteres af hjerteanfald eller hypoxi i hjernen eller hjertet, såvel som perifere blodgennemstrømningsforstyrrelser (blodcirkulation i huden, lemmer). Den mest almindelige er intracerebral arterietrombose, som resulterer i slagtilfælde, hjerteanfald, hypoxi og andre CNS-skader. Trombose af arterierne i ekstremiteterne fører til koldbrand, aseptisk nekrose af lårbenshovedet. Trombose er relativt sjælden. store arterier- abdominal aorta, ascendens aorta osv.

Skader på nervesystemet er en af ​​de mest alvorlige manifestationer af antiphospholipid-syndromet. Forårsaget af trombose i de cerebrale arterier. Manifesteret som forbigående iskæmiske anfald, iskæmisk slagtilfælde, iskæmisk encefalopati, kramper, migræne, chorea, transversal myelitis, sensorineuralt høretab og en række andre neurologiske eller psykiatriske symptomer. Nogle gange ligner neurologiske symptomer ved cerebral vaskulær trombose i APS det kliniske billede af multipel sklerose. I nogle tilfælde forårsager cerebral trombose midlertidig blindhed eller optisk neuropati.

Forbigående iskæmiske anfald viser sig ved tab af synet, paræstesi (en følelse af at løbe "gåsehud", følelsesløshed), motorisk svaghed, svimmelhed og generel amnesi. Ofte går forbigående iskæmiske anfald forud for et slagtilfælde, der optræder uger eller måneder før det. Hyppige iskæmiske anfald fører til udvikling af demens, hukommelsestab, nedsat opmærksomhed og andre psykiske lidelser, der ligner Alzheimers sygdom eller hjernetoksicitet.

Tilbagevendende mikroslagtilfælde ved APS forekommer ofte uden tydelige og mærkbare symptomer, og kan efter nogen tid vise sig med kramper og udvikling af demens.

Hovedpine er også en af ​​de mest almindelige manifestationer af antiphospholipid syndrom ved lokalisering af trombose i de intracerebrale arterier. Samtidig kan hovedpine have en anden karakter – fra migræne til permanent.

Derudover er en variant af CNS-skader i APS Sneddons syndrom, som viser sig ved en kombination af arteriel hypertension, livedo reticularis (blåviolet mesh på huden) og cerebral vaskulær trombose.

Hjertesvigt i antiphospholipid syndrom præsenterer med en bred vifte af forskellige nosologier, herunder infarkt, klapsygdom, kronisk iskæmisk kardiomyopati, intrakardial trombose, forhøjet blodtryk og pulmonal hypertension. I sjældne tilfælde forårsager trombose i APS manifestationer, der ligner myxom (en tumor i hjertet). Myokardieinfarkt udvikler sig hos cirka 5 % af patienterne med antiphospholipidsyndrom og som regel hos mænd under 50 år. Oftest med APS opstår der skader på hjerteklapperne, hvis sværhedsgrad varierer fra minimale forstyrrelser (fortykkelse af klapbladene, tilbagesvaling af en del af blodet tilbage) til defekter (stenose, insufficiens af hjerteklapperne).

Selvom hjertekarsygdomme er almindelige ved APS, fører det sjældent til hjertesvigt og alvorlige konsekvenser kræver operation.

Trombose af nyrekarrene fører til forskellige dysfunktioner denne krop. Så oftest med APS noteres proteinuri (protein i urinen), som ikke er ledsaget af andre symptomer. Også med APS er udviklingen af ​​nyresvigt med arteriel hypertension mulig. Eventuelle forstyrrelser i nyrernes funktion ved APS skyldes mikrotrombose af de glomerulære kar, som forårsager glomerulosklerose (erstatning af nyrevæv med et ar). Mikrotrombose af nyrernes glomerulære kar omtales med udtrykket "renal trombotisk mikroangiopati".

Trombose af leverkar i APS fører til udvikling af Budd-Chiari syndrom, leverinfarkt, ascites (væskeudstrømning i bughulen), en stigning i aktiviteten af ​​AST og ALT i blodet, samt en stigning i leverens størrelse på grund af dens hyperplasi og portalhypertension (øget tryk i leverens portvene).

I APS er der i omkring 20% ​​af tilfældene specifik hudlæsion på grund af trombose af små kar og perifer cirkulation. En livedo reticularis opstår på huden (et blåviolet vaskulært netværk lokaliseret på skinneben, fødder, hænder, lår og er tydeligt synligt ved afkøling), sår, koldbrand i fingre og tæer udvikles, samt flere blødninger i negleseng, som ifølge det ydre ligner en "splinter". Også nogle gange vises udslæt på huden i form af præcise blødninger, der ligner vaskulitis i udseende.

Også en hyppig manifestation af antiphospholipid syndrom er obstetrisk patologi, som forekommer hos 80 % af gravide kvinder, der lider af APS. APS forårsager som regel graviditetstab (abort, abort, for tidlig fødsel), intrauterin væksthæmning samt svangerskabsforgiftning, svangerskabsforgiftning og eklampsi.

Relativt sjældne manifestationer af APS er lungekomplikationer såsom trombotisk pulmonal hypertension (højt blodtryk i lungerne), pulmonal blødning og kapillaritis. Trombose af lungevener og arterier kan føre til en "chok" lunge - en livstruende tilstand, der kræver øjeblikkelig lægehjælp.

Gastrointestinal blødning, miltinfarkt, trombose i tarmens mesenteriske kar og aseptisk nekrose af lårbenshovedet udvikles også sjældent med APS.

Ved APS er der næsten altid trombocytopeni (antallet af blodplader i blodet er under det normale), hvor antallet af blodplader varierer fra 70 til 100 g/l. Denne trombocytopeni kræver ikke behandling. Ca. 10 % af APS-tilfældene udvikler Coombs-positiv hæmolytisk anæmi eller Evans syndrom (en kombination af hæmolytisk anæmi og trombocytopeni).

Symptomer på katastrofalt antiphospholipidsyndrom

Antiphospholipid syndrom hos mænd, kvinder og børn

Antiphospholipid syndrom og graviditet

Hvad forårsager APS under graviditet?

Det er nu blevet bevist, at antiphospholipidsyndrom kan forårsage følgende obstetriske komplikationer:

• Infertilitet af ukendt oprindelse;
• IVF fejl;
• Abort tidligt og sent i graviditeten;
• Frosset graviditet;
• Intrauterin fosterdød;
• for tidlig fødsel;
• dødfødsel;
• Misdannelser af fosteret;
• Forsinket fosterudvikling;
• Gestose;
• Eklampsi og præeklampsi;
• for tidlig placenta abruption;
• Trombose og tromboemboli.

Efter graviditetens begyndelse vælger lægen en af ​​de anbefalede taktikker baseret på koncentrationen af ​​antiphospholipid-antistoffer i blodet og tilstedeværelsen af ​​trombose eller komplikationer af graviditet i fortiden. Generelt anses guldstandarden for graviditetshåndtering hos kvinder med APS for at være brugen af ​​lavmolekylære hepariner (Clexane, Fraxiparin, Fragmin) samt aspirin i lave doser. Glukokortikoidhormoner (Dexamethason, Metipred) anbefales på nuværende tidspunkt ikke til graviditetsbehandling ved APS, da de har en lille terapeutisk effekt, men de øger risikoen for komplikationer væsentligt for både kvinden og fosteret. De eneste situationer, hvor brugen af ​​glukokortikoidhormoner er berettiget, er tilstedeværelsen af ​​en anden autoimmun sygdom (for eksempel systemisk lupus erythematosus), hvis aktivitet konstant skal undertrykkes.

• Antiphospholipid syndrom, hvor en kvinde har forhøjede niveauer af antiphospholipid antistoffer og lupus antikoagulant i blodet, men tidligere var der ingen trombose og episoder med tidligt graviditetstab (f.eks. aborter, spontane aborter før 10-12 uger). I dette tilfælde anbefales det under hele graviditeten (indtil fødslen) kun at tage Aspirin 75 mg dagligt.
• Antiphospholipid syndrom, hvor en kvinde har forhøjede niveauer af antiphospholipid antistoffer og lupus antikoagulant i blodet, var der ingen tromboser i fortiden, men der var episoder med tidligt graviditetstab (aborter op til 10-12 uger). I dette tilfælde anbefales det under hele graviditeten indtil fødslen at tage Aspirin 75 mg dagligt, eller en kombination af Aspirin 75 mg dagligt + lavmolekylære heparinpræparater (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane injiceres under huden med 5000 - 7000 IE hver 12. time, og Fraxiparin og Fragmin - 0,4 mg en gang dagligt.
• Antiphospholipid syndrom, hvor en kvinde har forhøjede niveauer af antiphospholipid antistoffer og lupus antikoagulant i blodet, der var ingen tromboser i fortiden, men der var episoder med abort i de tidlige stadier (aborter op til 10-12 uger) eller intrauterint føtal død eller for tidlig fødsel på grund af gestose eller placentainsufficiens. I dette tilfælde skal der under hele graviditeten, op til fødslen, anvendes lave doser Aspirin (75 mg pr. dag) + lavmolekylære heparinpræparater (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane injiceres under huden med 5000-7000 IE hver 12. time, og Fraxiparine og Fragmin - med 7500-10000 IE hver 12. time i første trimester (op til og med 12. uge), og derefter 10.000 IE hver 8.-12. i andet og tredje trimester.
• Antiphospholipid syndrom, hvor en kvinde har forhøjede niveauer af antiphospholipid antistoffer og lupus antikoagulant i blodet, der har været trombose og episoder med graviditetstab på et hvilket som helst tidspunkt i fortiden. I dette tilfælde bør der under hele graviditeten indtil fødslen anvendes lave doser Aspirin (75 mg pr. dag) + lavmolekylære heparinpræparater (Clexane, Fraxiparin, Fragmin). Clexane injiceres under huden med 5000-7000 IE hver 12. time, og Fraxiparine og Fragmin - med 7500-10000 IE hver 8.-12. time.

Alle kvinder med APS, som får hepariner og aspirin under graviditeten, anbefales således at administrere profylaktisk immunglobulin intravenøst ​​i en dosis på 0,4 g pr. 1 kg kropsvægt i fem dage i begyndelsen af ​​hver måned, indtil fødslen. Immunoglobulin forhindrer aktivering af kroniske og nye infektioner. Det anbefales også, at kvinder, der får heparin, tager calcium- og D-vitamintilskud under hele graviditeten for at forhindre udviklingen af ​​osteoporose.

Brugen af ​​Aspirin stoppes i den 37. uge af graviditeten, og hepariner administreres indtil starten af ​​den normale arbejdsaktivitet hvis fødslen foregår ad naturlige veje. Hvis et planlagt kejsersnit er planlagt, så aflyses Aspirin 10 dage i forvejen, og hepariner en dag før datoen for operationen. Hvis hepariner blev brugt før starten af ​​fødslen, bør sådanne kvinder ikke gives epidural anæstesi.

Efter fødslen fortsættes behandlingen udført under graviditeten i yderligere 1-1,5 måned. Desuden genoptager de brugen af ​​aspirin og hepariner 6-12 timer efter fødslen. Derudover træffes der efter fødslen foranstaltninger for at forhindre trombose, for hvilket det anbefales at komme ud af sengen så tidligt som muligt og bevæge sig aktivt, samt bandagere dine ben elastiske bandager Eller tag kompressionsstrømper på.

Efter 6 ugers brug af hepariner og Aspirin efter fødslen udføres yderligere behandling af antiphospholipidsyndromet af en reumatolog, hvis kompetence er at identificere og behandle denne sygdom. 6 uger efter fødslen aflyser reumatologen hepariner og Aspirin, og ordinerer den behandling, der allerede er nødvendig senere i livet.

I Rusland, i nogle regioner, er praksis med at ordinere Wobenzym til gravide kvinder med APS udbredt.

En omfattende undersøgelse af laboratoriemarkører for antiphospholipid syndrom (antinukleær faktor, antistoffer mod cardiolipin og beta-2-glycoprotein), der bruges til at diagnosticere og vurdere prognosen for denne tilstand.

Definerede indikatorer:

Russiske synonymer

Serologiske test for APS, blodprøver for APS.

Engelske synonymer

Lab Panel, Antiphospholipid Syndrome (APS), Laboratoriekriterier, APS.

Forskningsmetode

Indirekte immunfluorescensreaktion.

Hvilket biomateriale kan bruges til forskning?

Venøst ​​blod.

Hvordan forbereder man sig ordentligt til forskning?

• Ryg ikke i 30 minutter før undersøgelsen.

Generel information om studiet

Antiphospholipidsyndrom (APS) er et erhvervet autoimmunt hyperkoagulerbart syndrom karakteriseret ved venøs og/eller arteriel trombose og/eller graviditetskomplikationer og tilstedeværelsen af ​​antiphospholipidantistoffer. Antiphospholipid antistoffer (APA) er en heterogen gruppe af autoantistoffer rettet mod proteiner forbundet med membranphospholipider. AFA-gruppen omfatter anticardiolipin-antistoffer (ACA); antistoffer mod beta-2-glycoprotein; lupus antikoagulant; antistoffer mod annexin V; antistoffer mod phosphatidylserin-prothrombinkompleks og andre.

Selvom APA's rolle i patogenesen af ​​APS ikke er helt klar, antages det, at de er årsagen til dette syndrom. Diagnose af APS er kompleks og kompleks. Laboratorieundersøgelser er en integreret del af den diagnostiske algoritme. For at undgå fejl er det nødvendigt at forstå laboratorietests rolle i diagnosen af ​​APS og hvordan man korrekt fortolker deres resultater.

I øjeblikket er de australske kriterier fra 2006 (Sydney) oftest brugt til at diagnosticere APS. Disse kriterier omfatter kliniske og laboratoriemæssige tegn. Laboratoriekriterierne for APS omfatter:

Diagnosen APS kræver tilstedeværelsen af ​​kliniske og 1 eller flere af disse laboratoriekriterier i to eller flere test udført med mindst 12 ugers mellemrum.

Funktioner af fortolkningen af ​​resultatet af undersøgelsen

1. Analyser for APS er karakteriseret ved en ret høj procentdel af falsk positive resultater (3-20%). Af denne grund bruges de ikke som screening hos asymptomatiske patienter, herunder gravide kvinder. Følgende fremgangsmåde er blevet foreslået til at udvælge patienter, der kan testes for APS:
   1. Patienter, der er kvalificerede til at teste for APS, er unge patienter (under 50 år) med uforklarlig og uprovokeret venøs tromboemboli og/eller arteriel trombose, trombose af usædvanligt sted, tilfælde af sent graviditetstab eller enhver trombose eller graviditetskomplikationer hos patienter med autoimmune sygdomme(SLE, rheumatoid arthritis, autoimmun trombocytopeni, autoimmun hæmolytisk anæmi);
   2. En gruppe patienter, for hvem det er mindre hensigtsmæssigt at udføre en undersøgelse om APS: unge patienter med tilbagevendende tidlig abort fremkaldt af venøs tromboemboli og asymptomatiske patienter, hvor forlængelse af aktiveret partiel tromboplastintid (APTT) ved et uheld blev opdaget;
   3. En gruppe patienter, der er mindst tilbøjelige til at blive testet for APS: ældre patienter med venøs og/eller arteriel tromboemboli.

1. Nogle medikamenter og infektionssygdomme kan føre til fremkomsten af ​​ACA, som dog er forbigående og ikke er forbundet med en øget risiko for trombose. Af denne grund udføres der mindst 2 tests med mindst 12 ugers mellemrum. Patienter med syfilis, Lyme-sygdom, HIV-infektion og nogle andre infektionssygdomme kan blive fejldiagnosticeret med APS baseret på et positivt APA-resultat og samtidig slagtilfælde eller anden arteriel trombose.
2. En svagt positiv titer af AKA og antistoffer mod beta-2-glycoprotein har ingen klinisk betydning.
3. Selvom antistoffer mod beta-2-glycoprotein normalt er til stede med AKA, kan nogle patienter med APS kun have antistoffer mod beta-2-glycoprotein. Det skal huskes, at følsomheden af ​​analysen for antistoffer mod beta-2-glycoprotein er lav (40-50%). For at undgå diagnostiske fejl anbefales det derfor at teste begge typer antistoffer (AKA og antistoffer mod beta-2-glykoprotein) et plus lupus antikoagulant.
4. I praksis er der sager, der minder om klinisk billede API men negativ i henhold til "standard" laboratoriekriterier (seronegative API). Diagnosen APS hos disse patienter er særlig vanskelig. Det skal bemærkes, at de nuværende APS-kriterier primært er baseret på ekspertudtalelser frem for forskningsbeviser, så de bør behandles kritisk. For at afklare situationen med seronegativ APS vil analyser for yderligere APS, der ikke er inkluderet i de accepterede kriterier, hjælpe:
   1. Antistoffer mod phosphatidylserin-prothrombinkompleks;
   2. APA klasse IgA. I øjeblikket tages kun autoantistoffer af IgG- og IgM-klasserne i betragtning. Antistoffer af IgA-klassen tages ikke i betragtning. På den anden side har det vist sig, at IgA APA'er også øger risikoen for trombose.

Et positivt resultat på disse yderligere test kan indikere tilstedeværelsen af ​​APS, på trods af fraværet af "standard" kriterier for tilstanden.

APA-analyse bruges ikke kun til direkte diagnose af APS, men også til at vurdere risikoen for trombose. Tilsyneladende forskellige typer AFA'er har forskelligt trombogent potentiale. Derudover afhænger risikoen for trombose også af kombinationen af ​​APA. Tilstedeværelsen af ​​tre hovedtyper af APA (AKA, lupus antikoagulant og antistoffer mod beta-2-glycoprotein), den såkaldte triple seropositivitet, er således forbundet med en højere risiko for trombose end positivitet for kun én af APA'erne. For mere præcist at vurdere risikoen for trombose hos patienter med bekræftet APS, er det tilrådeligt at udelukke andre kendte risikofaktorer for hyperkoagulabilitet:

1. Tilstedeværelse af systemisk lupus erythematosus (SLE). Patienter med SLE har en øget risiko for trombose. Denne risiko øges yderligere, når SLE kombineres med APS. En antinuklear faktor test bruges til at screene for SLE hos patienter med APS. antinuklear faktor(ANF, antinukleære antistoffer, ANA) er en heterogen gruppe af autoantistoffer rettet mod komponenter i dens egne kerner. ANA er en meget følsom test for SLE og bruges derfor som screeningstest. Der er flere måder at bestemme ANA i blodet på. Metoden til indirekte fluorescensreaktion (IRIF) ved hjælp af humane epitelceller HEp-2 giver dig mulighed for at bestemme titeren og typen af ​​luminescens. For SLE er homogene, perifere (marginale) og plettede (granulære) typer af luminescens mest karakteristiske.
2. Medfødt trombofili;
3. Graviditet;
4. Langvarig immobilisering;
5. Kirurgisk indgreb.

På nuværende tidspunkt omfattende undersøgelse omfattede de mest signifikante autoantistoffer i APS (ACA, antistoffer mod beta-2-glycoprotein og ANA). Det skal endnu en gang understreges, at selvom laboratorietests spiller en stor rolle i diagnosticeringen af ​​APS, bør de kun evalueres i sammenhæng med kliniske data. Det anbefales at udføre gentagne analyser med de samme testsystemer, det vil sige i samme laboratorium.

Hvad bruges forskning til?

• Til diagnosticering af antiphospholipid syndrom (APS).

Hvornår er studiet planlagt?

• Hvis der er symptomer på venøs eller arteriel trombose hos en ung (under 50 år) patient eller trombose af usædvanlig lokalisering;
• ved undersøgelse af en patient med sædvanlig abort, det vil sige hvis en kvinde har en historie med tre eller flere spontane aborter i træk i op til 22 uger;
• hvis der er andre indirekte tegn antiphospholipid syndrom: symptomer på beskadigelse af hjerteklapperne (vegetationer, fortykkelse, dysfunktion), retikulær livedo, nefropati, trombocytopeni, præeklampsi, chorea, epilepsi;
• i nærvær af trombose eller graviditetstab hos patienter med autoimmune sygdomme (f.eks. SLE);
• sammen med lupus antikoagulant ved modtagelse af en øget partiel tromboplastintid (APTT);
• når du modtager et positivt RPR-testresultat for syfilisscreening.

Hvad betyder resultaterne?

Referenceværdier

For hver bestemt indikator:

Laboratoriekriterier for APS (Sidney, 2006):

1. tilstedeværelsen af ​​lupus koagulant;
2. tilstedeværelsen af ​​en AKA af IgG- eller IgM-klassen i en gennemsnitlig eller høj titer (mere end 40 fosfolipidenheder af FU eller i en titer, der overstiger 99. percentilen), når metoden anvendes enzymimmunoassay ELISA; 1 FU er lig med 1 µg antistof;
3. tilstedeværelsen af ​​antistoffer mod beta-2-glycoprotein af IgG- og/eller IgM-klasserne i en titer, der overstiger 99. percentilen ved anvendelse af ELISA-metoden.

Hvad kan påvirke resultatet?

• Indtagelse af visse lægemidler og infektionssygdomme (herpes zoster, HIV) kan føre til et falsk positivt resultat.

Vigtige bemærkninger

• Et positivt resultat betyder ikke altid tilstedeværelsen af ​​APS: Det anbefales at gentage testen med mindst 12 ugers mellemrum.
• Et negativt resultat udelukker ikke APS - man skal være opmærksom på tilstedeværelsen af ​​en "seronegativ" APS.

Hvem bestiller undersøgelsen?

Terapeut, læge almen praksis, reumatolog.

Litteratur

1. Rand JH, Wolgast LR. Må og lad være med at diagnosticere antiphospholipid syndrom Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2012;2012:455-9.
2. Lim W. Antiphospholipid syndrom. Hæmatologi Am Soc Hematol Educ Program. 2013;2013:675-80. anmeldelse.

Antiphospholipid syndrom (APS) er en af ​​de mest almindelige erhvervede årsager til hyperkoagulation. Hver anden patient med antiphospholipid syndrom lider af systemisk lupus erythematosus. Antiphospholipid syndrom har to hovedmanifestationer: trombose (venøs eller arteriel) og spontan abort. Trombocytopeni, der findes i 20 % af tilfældene, kan være nøglen til diagnosen.

Udbredelse

Hyppigheden af ​​påvisning af antiphospholipid syndrom i den generelle befolkning er 1-6%. Den etablerede relative risiko for venøs tromboemboli ved tilstedeværelse af antistoffer mod cardiolipin er 2, ved tilstedeværelse af lupus antikoagulant - 10. Antiphospholipider (APL) øger også risikoen for myokardieinfarkt, slagtilfælde, tilbagevendende slagtilfælde og død. Cirka 30 % af patienterne med dyb venetrombose og 46 % af apopleksipatienter under 50 år har antiphospholipid syndrom.

Hvis APS udvikler sig hos en patient, der ikke har lupus eller andre bindevævssygdomme, betragtes det som primært. Cirka 8 % af patienterne med primært antiphospholipidsyndrom vil senere udvikle systemisk lupus erythematosus. Omkring 30% af patienter med systemisk lupus erythematosus har antistoffer mod cardiolipin, 25% - lupus antikoagulant. Begrebet sekundært antifosfolipidsyndrom bruges i relation til patienter med SLE, som har APS og en historie med trombose eller spontan abort. Risikoen for venøs trombose hos patienter med systemisk lupus erythematosus i nærværelse af lupus antikoagulant er 50 % 20 år efter diagnosen.

Patogenese

Patogenesen af ​​APS er kompleks og multifaktoriel. Dette afspejler det faktum, at antiphospholipider binder til plasmaproteiner og endotelceller involveret i forskellige stadier af blodkoagulation. Antiphospholipider interagerer med det aktiverede protein C-kompleks og binder sig også til blodplader og endotelceller. Interaktion med sidstnævnte øger i sidste ende mængden af ​​cytokiner og vævsfaktor.

En undersøgelse af abort hos forsøgsmus med antiphospholipidsyndrom viste, at antiphospholipider inducerer komplementaktivering. Komplementmangel eller inhibering af dets aktivering beskyttede mus mod abort og trombose. Desuden viste heparinpræparater i sådanne dyr sig at være effektive på grund af den anti-inflammatoriske i stedet for antikoagulerende virkning.

Symptomer

Den mest almindelige kutane manifestation af antiphospholipidsyndrom er retikulær livedo, et lilla retikulært udslæt overvejende på ekstremiteterne. Andet hudforandringer omfatter blødninger i bunden af ​​neglene, overfladisk tromboflebitis, hudnekrose, koldbrand i fingrene og sår på underekstremiteterne.

Venøs trombose ved APS viser sig oftest i form af dyb venetrombose i underekstremiteterne. Andre læsioner forbundet med venøs trombose omfatter lungeemboli, Budd-Chiari syndrom og dural sinus trombose.

Den mest almindelige lokalisering af arteriel trombose er hjernen Selvom slagtilfælde kan udvikle sig som følge af lokal trombose, viser omkring en tredjedel af patienter med primært antiphospholipid syndrom klapfortykkelse eller vegetation, som kan forårsage emboli. I sjældne tilfælde opdages destruktiv valvulitis, hvilket fører til behov for proteser. Arteriel trombose kan også påvirke myokardiearterier, nethinder, nyrearterier, glomerulære kapillærer og forårsage koldbrand i fingrene. Spontan abort på baggrund af antiphospholipid syndrom forekommer i 1. trimester eller fører til fosterdød i de senere stadier. Nogle gange forårsager APS alvorlig placenta insufficiens. Tilfælde af HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede leverenzymer, trombocytopeni) i kombination med APS er også blevet beskrevet, men den nøjagtige sammenhæng mellem syndromerne er ikke blevet fastslået.

Nogle ikke-trombotiske neurologiske manifestationer af APS omfatter chorea og tværgående myelitis. Ca. 20 % af patienterne med APS har trombocytopeni (normalt i området 50-140 x 109/l). Trombose i APS kan udvikle sig selv på baggrund af trombocytopeni. I sjældne tilfælde manifesteres svær APS ved flere blodpropper i forskellige organer. Triggere for svær APS omfatter infektion, operation, graviditet, østrogenadministration og antikoagulantabstinenser. Ved undersøgelse af en patient med APS er det nødvendigt at udelukke mulige arvelige og erhvervede årsager til hyperkoagulabilitet. arvelige årsager omfatter prothrombin G20210A-mutation, antithrombin D1, protein C- eller S-mangel og hyperhomocysteinæmi.

Klassificeringskriterier

Klassificeringskriterierne for APS er blevet revideret mange gange, senest i 2006. De omfatter kliniske kriterier (trombose eller unormal graviditet) og persistens (positivt resultat opnået 2 gange mere end 3 måneders mellemrum) af lupus antikoagulant, moderat eller høj IgG-titer/IgM anticardiolipin eller gennemsnitlig eller højt indhold IgG/IgM antistoffer mod?-glycoprotein I.

Laboratorieskilte

Lupus antikoagulant

Lupus antikoagulant er et dobbelt misvisende udtryk, da kun 50 % af patienterne på lupus antikoagulant har lupus. Desuden opfører lupus antikoagulant sig som en prokoagulant in vivo. Der kræves tre kriterier for at bekræfte dets tilstedeværelse.

En følsom screeningstest bør vise forlængelse af koagulationstiden. Screening anbefales ved aktiveret delvis tromboplastintid eller Russells hugormegifttest. Ingen screeningstest kan påvise alle komponenter i lupus antikoagulant. Forlængelsen af ​​tidspunktet for trombedannelse bør skyldes hæmmende virkning (snarere end mangel på koagulationsfaktorer). Bekræftelsen er fraværet af en ændring i tidspunktet for trombedannelse ved fortynding med normalt plasma i forholdet 1:1 eller 4:1.

Fosfolipidafhængigheden af ​​koagulogramresultaterne skal bevises. Dette opnås på forskellige måder, herunder blodpladeneutralisering.

Antistoffer mod cardiolipin

Antistoffer mod cardiolipin er rettet mod negativt ladede fosfolipider forbundet med P2-glycoprotein I. Kun en gennemsnitlig eller høj titer af IgG eller IgM betragtes som et klassifikationskriterium.

Antistoffer mod glycoprotein I

Der er endnu ingen internationale standarder for bestemmelse af antistoffer mod glycoprotein I. Der anvendes dog en række kommercielle kits. For patienter med antiphospholipid syndrom er fraværet af både lupus antikoagulant og antistoffer mod cardiolipin ukarakteristisk. Behovet for bestemmelse af antistoffer mod glycoprotein I for at bekræfte diagnosen APS er således sjældent.

Trombotiske hændelser i APS er normalt milde, så der er normalt ingen tegn på vaskulitis i fravær af følgesygdomme.

Komplikationer

Komplikationer af antiphospholipid syndrom udvikler sig i et mindretal af patienter. Nogle indikatorer øger risikoen for trombose: lupus antikoagulant (i kombination med anticardiolipin), høje titere af anticardiolipin, persistens af antiphospholipider i mere end 6 måneder, samtidige faktorer som hyperøstrogenisme, thalidomid, nefrotisk syndrom, sengeleje, kirurgiske indgreb, graviditet og postpartum perioden.

Graviditet med antiphospholipid syndrom

Foretrukken kur til forebyggelse af abort - kombination profylaktiske doser ufraktioneret eller lavmolekylært heparin og lave doser af acetylsalicylsyre. Denne ordning reducerer morbiditet ( diabetes, grå stær) og forekomsten af ​​graviditetspatologi (for tidlig fødsel) er mere effektiv end det tidligere anvendte regime med prednison og acetylsalicylsyre. Desværre er kombinationen af ​​heparin og acetylsalicylsyre kun effektiv i 75% af tilfældene. I mangel af effekt tilsættes intravenøs administration under efterfølgende graviditeter.

Behandling

Sygdomshåndtering

Patienter med antiphospholipid syndrom i fravær af trombose og spontan abort i historien bør undgå at tage lægemidler, der forårsager hyperkoagulabilitet, herunder orale præventionsmidler og hormonelle lægemidler. Andre risikofaktorer for hyperkoagulation bør minimeres. Til profylaktiske formål ordineres lave doser acetylsalicylsyre (dog er effektiviteten af ​​kliniske undersøgelser ikke blevet bevist).

Hydroxychloroquin tilsættes profylaktisk til lave doser af acetylsalicylsyre i tilfælde af systemisk lupus erythematosus. Dets effektivitet er blevet bekræftet i dyreforsøg såvel som i nogle kohorteundersøgelser hos patienter med systemisk lupus erythematosus.

Behandling af akutte trombotiske hændelser (f.eks. trombolyse og/eller heparinbehandling) afhænger ikke af tilstedeværelsen af ​​antiphospholipider i patienten. I betragtning af den høje risiko for tilbagevendende trombose, efter den første trombotiske hændelse, ordineres disse patienter livslang antikoaguleringsterapi. Når en sådan behandling stoppes efter 6 måneder, når tilbagefaldsraten 20 % eller mere. Selvom en nylig retrospektiv analyse foreslog, at det internationale normaliserede forhold skulle være højt (3,0-4,0), viste to efterfølgende randomiserede kliniske forsøg, at normal antikoagulantaktivitet (INR ~ 2,0-3,0) er tilstrækkelig og sikrere i det lange løb.

Patienter med antiphospholipid syndrom og trombose på baggrund af trombocytopeni har brug for særlig opmærksomhed. Trombocytopeni beskytter ikke patienten med APS mod trombose. Trombocytopeni er sædvanligvis mild og spænder fra 90-140 x 109/l. Dybtgående trombocytopeni øger imidlertid risikoen for blødning betydeligt under antikoaguleringsbehandling: før påbegyndelse af langtidsbehandling med antikoagulantia, skal trombocyttallet stabiliseres på eller over 50×109/l, og målværdien for det internationale normaliserede forhold er i sådanne tilfælde. 2.0.

I et klinisk forsøg blev der ikke fundet nogen forskel i slagtilfældeudfald hos patienter med antiphospholipidsyndrom behandlet med acetylsalicylsyre eller warfarin. Hos patienter med slagtilfælde blev antiphospholipidtiter bestemt ved den indledende undersøgelse, analysen var ikke konsekvent positiv (hvilket er nødvendigt for at bekræfte diagnosen APS).

Mange forskere mener, at patienter med APS med arteriel trombose bør modtage både lave doser af acetylsalicylsyre og warfarin, da blodplader er involveret i patogenesen af ​​arteriel trombose. Men tilsætning af acetylsalicylsyre øger risikoen for blødning.

katastrofalt antiphospholipid syndrom

Ifølge analysen et stort antal observationer omfatter behandlingen af ​​katastrofal APS heparin, plasmaferese eller intravenøst ​​immunoglobulin og høje doser af methylprednisolon (sidstnævnte reducerer sandsynligvis aktiviteten af ​​cytokiner produceret af aktiverede endotelceller). Cyclophosphamid anbefales ikke som indledende behandling på grund af den høje risiko for infektion. Dødeligheden fra svær APS, selv med intensiv behandling i specialiserede centre, forbliver inden for 50 %.

Eksperimentel behandling

I dyreforsøg har statiner vist sig at være effektive til at reducere forekomsten af ​​trombose i kliniske forsøg blandt patienter uden APS i antiphospholipid syndrom. De bør dog ikke bruges under graviditet, og der er ingen kontrollerede undersøgelser af deres virkninger i APS.

Rituximab reducerer antallet af B-celler, inklusive dem, der producerer APL. Perioden med B-cellefald er imidlertid variabel, og langlivede APL-producerende plasmaceller overlever. Yderligere forskning er nødvendig for at anbefale brug ved systemisk lupus erythematosus.

Antiphospholipid syndrom (APS) er et af de mest presserende multidisciplinære problemer i moderne medicin og betragtes som en unik model for autoimmun trombotisk vaskulopati.

Studiet af APS begyndte for omkring hundrede år siden i værker af A. Wassermann, viet til laboratoriemetode diagnosticering af syfilis. Under screeningsundersøgelserne blev det klart, at positiv reaktion Wasserman kan findes hos mange mennesker uden kliniske tegn på syfilitisk infektion. Dette fænomen kaldes den "biologiske falsk positive Wasserman-reaktion". Det blev hurtigt fastslået, at den vigtigste antigene komponent i Wasserman-reaktionen er et negativt ladet fosfolipid kaldet cardiolipin. Indførelsen af ​​radioimmunoassay, og derefter enzymimmunoassay(IPM) bestemmelse af antistoffer mod cardiolipiner (aCL) bidrog til en dybere forståelse af deres rolle i menneskelige sygdomme. Ifølge moderne koncepter er antiphospholipid-antistoffer (aPL) en heterogen population af autoantistoffer, der interagerer med negativt ladede, sjældnere neutrale fosfolipider og/eller fosfolipidbindende serumproteiner. Afhængigt af metoden til bestemmelse, er aPL betinget opdelt i tre grupper: påvist ved hjælp af IFM ved hjælp af cardiolipin, sjældnere andre fosfolipider; antistoffer påvist ved funktionelle tests (lupus antikoagulant); antistoffer, der ikke diagnosticeres ved hjælp af standardmetoder (antistoffer mod protein C, S, trombomodulin, heparansulfat, endotel osv.).

Den tætte interesse for at studere rollen af ​​aPL og forbedre metoder til laboratoriediagnostik førte til den konklusion, at aPL er en serologisk markør for et ejendommeligt symptomkompleks, herunder venøs og/eller arteriel trombose, forskellige former for obstetrisk patologi, trombocytopeni, samt en bred vifte af neurologiske, hud- og kardiovaskulære lidelser. . Siden 1986 er dette symptomkompleks blevet omtalt som antiphospholipid-syndromet (APS), og i 1994 blev det ved det internationale symposium om aPL også foreslået at bruge begrebet "Hughes syndrom" efter den engelske reumatolog, der ydede det største bidrag. til undersøgelse af dette problem.

Den sande forekomst af APS i befolkningen er stadig ukendt. Da syntesen af ​​aPL er mulig og normal, findes der ofte lave niveauer af antistoffer i blodet hos raske mennesker. Ifølge forskellige data varierer hyppigheden af ​​påvisning af aCL i befolkningen fra 0 til 14%, i gennemsnit er den 2-4%, mens høje titere findes ret sjældent - hos omkring 0,2% af donorerne. Noget oftere påvises aPL hos ældre. Samtidig er den kliniske betydning af aPL hos "raske" individer (dvs. dem uden tydelige symptomer på sygdommen) ikke helt klar. Ofte, med gentagne analyser, normaliseres niveauet af antistoffer forhøjet i tidligere bestemmelser.

En stigning i hyppigheden af ​​forekomst af aPL blev bemærket i nogle inflammatoriske, autoimmune og infektionssygdomme, ondartede neoplasmer mens du tager medicin (p-piller, psykofarmaka osv.). Der er tegn på en immunogenetisk disposition for øget aPL-syntese og deres hyppigere påvisning hos slægtninge til APS-patienter.

Det er blevet bevist, at aPL ikke kun er en serologisk markør, men også en vigtig "patogenetisk" mediator, der forårsager udviklingen af ​​de vigtigste kliniske manifestationer af APS. Antiphospholipid antistoffer har evnen til at påvirke de fleste af de processer, der danner grundlag for reguleringen af ​​hæmostase, hvis overtrædelse fører til hyperkoagulabilitet. Klinisk betydning aPL afhænger af, om deres tilstedeværelse i blodserumet er forbundet med udviklingen karakteristiske symptomer. Således observeres manifestationer af APS kun hos 30% af patienterne med et positivt lupus-antikoagulant og hos 30-50% af patienterne med moderate eller høje niveauer af aCL. Sygdommen udvikler sig overvejende i en ung alder, mens APS kan diagnosticeres hos børn og endda hos nyfødte. Ligesom andre autoimmune gigtsygdomme er dette symptomkompleks mere almindeligt hos kvinder end hos mænd (forhold 5:1).

Kliniske manifestationer

De mest almindelige og karakteristiske manifestationer af APS er venøs og/eller arteriel trombose og obstetrisk patologi. Med APS kan kar af enhver kaliber og lokalisering blive påvirket - fra kapillærer til store venøse og arterielle stammer. Derfor er spektret af kliniske manifestationer ekstremt forskelligartet og afhænger af lokaliseringen af ​​trombose. Ifølge moderne koncepter er grundlaget for APS en slags vaskulopati forårsaget af ikke-inflammatoriske og/eller trombotiske vaskulære læsioner og ender i deres okklusion. Inden for rammerne af APS, patologi af centralnervesystemet, kardiovaskulært system, nedsat funktion af nyrer, lever, endokrine organer, mavetarmkanalen. Placental trombose har tendens til at være forbundet med udviklingen af ​​nogle former for obstetrisk patologi ( ).

Venøs trombose, især dyb venetrombose i underekstremiteterne, er den mest typiske manifestation af APS, også ved begyndelsen af ​​sygdommen. Tromber er normalt lokaliseret i de dybe vener i underekstremiteterne, men kan ofte forekomme i lever-, portal-, overfladiske og andre vener. Gentagne lungeemboli er karakteristisk, hvilket kan føre til udviklingen pulmonal hypertension. Tilfælde af udvikling af binyrebarkinsufficiens på grund af trombose af binyrernes centrale vene er beskrevet. Generelt forekommer arterielle tromboser omkring 2 gange sjældnere end venøse. De manifesteres ved iskæmi og hjerneinfarkt, kranspulsårer, perifere kredsløbsforstyrrelser. Trombose af de intracerebrale arterier er den mest almindelige lokalisering af arteriel trombose i APS. Sjældne manifestationer omfatter trombose af store arterier, såvel som den stigende aorta (med udvikling af aortabuesyndrom) og abdominal aorta. Et træk ved APS er en høj risiko for tilbagevendende trombose. Samtidig udvikles der hos patienter med den første trombose i arterielejet også gentagne episoder i arterierne. Hvis den første trombose var venøs, så noteres gentagne tromboser som regel i venesengen.

Beskadigelse af nervesystemet er en af ​​de mest alvorlige (potentielt dødelige) manifestationer af APS og omfatter forbigående iskæmiske anfald, iskæmisk slagtilfælde, akut iskæmisk encefalopati, episyndrom, migræne, chorea, tværgående myelitis, sensorineuralt høretab og andre neurologiske og psykiatriske symptomer. Den førende årsag til CNS-skader er cerebral iskæmi på grund af trombose af cerebrale arterier, dog skelnes der en række neurologiske og neuropsykiske manifestationer på grund af andre mekanismer. Forbigående iskæmiske anfald (TIA) er ledsaget af synstab, paræstesi, motorisk svaghed, svimmelhed, forbigående generel amnesi og ofte uger eller endda måneder forud for et slagtilfælde. Gentagelse af TIA fører til multi-infarkt demens, som viser sig ved kognitiv svækkelse, nedsat koncentrationsevne og hukommelse og andre symptomer, der ikke er specifikke for APS. Derfor er det ofte svært at skelne fra senil demens, metabolisk (eller toksisk) hjerneskade og Alzheimers sygdom. Nogle gange er cerebral iskæmi forbundet med tromboemboli, hvis kilder er hjerteklapperne og hulrummene eller den indre halspulsåre. Generelt er forekomsten af ​​iskæmisk slagtilfælde højere hos patienter med hjerteklapsygdom (især venstre side).

Hovedpine betragtes traditionelt som en af ​​de mest almindelige kliniske manifestationer af APS. Hovedpines karakter varierer fra klassisk intermitterende migræne til konstant, uudholdelig smerte. Der er en række andre symptomer (Guillain-Barrés syndrom, idiopatisk intrakraniel hypertension, transversal myelitis, parkinsonhypertonicitet), hvis udvikling også er forbundet med aPL-syntese. Patienter med APS har ofte veno-okklusive øjensygdomme. En form for denne patologi er forbigående tab af syn (amaurosis fugax). En anden manifestation, optisk neuropati, er en af ​​de mest almindelige årsager blindhed i APS.

Hjerteskader er repræsenteret af en bred vifte af manifestationer, herunder myokardieinfarkt, hjerteklapsygdom, kronisk iskæmisk kardiomyopati, intrakardial trombose, arteriel og pulmonal hypertension. Både hos voksne og børn er koronararterietrombose en af ​​de vigtigste lokaliseringer af arteriel okklusion i aPL-overproduktion. Myokardieinfarkt udvikler sig hos cirka 5 % af aPL-positive patienter, og det forekommer normalt hos mænd under 50 år. Det mest almindelige hjertetegn på APS er hjerteklapsygdom. Det varierer fra minimale forstyrrelser, der kun detekteres ved ekkokardiografi (små regurgitation, fortykkelse af klapbladene) til hjertesygdomme (mitralstenose eller insufficiens, sjældnere aorta- og trikuspidalklapper). På trods af den høje prævalens er klinisk signifikant patologi, der fører til hjertesvigt og kræver kirurgisk behandling, sjælden (hos 5 % af patienterne). Men i nogle tilfælde kan der hurtigt udvikle sig meget alvorlig klapsygdom med vegetationer på grund af trombotiske aflejringer, der ikke kan skelnes fra infektiøs endocarditis. Identifikation af vegetationer på ventilerne, især hvis de er kombineret med blødninger i subungual bed og " tromme fingre”, skaber komplekse diagnostiske problemer og behovet for differential diagnose med infektiøs endocarditis. Inden for rammerne af APS er udviklingen af ​​hjertetrombi-lignende myxom blevet beskrevet.

Nyrepatologi er meget forskelligartet. De fleste patienter har kun asymptomatisk moderat proteinuri (mindre end 2 g pr. dag), uden nedsat nyrefunktion, men akut nyresvigt kan udvikle sig med svær proteinuri (op til nefrotisk syndrom), aktivt urinsediment og arteriel hypertension. Nyreskade er hovedsageligt forbundet med intraglomerulær mikrotrombose og defineres som "renal trombotisk mikroangiopati".

Patienter med APS har en lys og specifik hudlæsion, primært livedo reticularis (forekommer hos mere end 20 % af patienterne), post-tromboflebitiske sår, koldbrand i fingre og tæer, flere blødninger i neglebunden og andre manifestationer på grund af vaskulær trombose.

Ved APS er der læsioner i leveren (Budd-Chiari syndrom, nodulær regenerativ hyperplasi, portal hypertension), mave-tarmkanalen ( gastrointestinal blødning, miltinfarkt, trombose af mesenteriske kar), muskuloskeletale system (aseptisk knoglenekrose).

Til nummeret karakteristiske manifestationer APS er en obstetrisk patologi, hvis frekvens kan nå 80%. Fostertab kan forekomme på alle stadier af graviditeten, men er noget mere almindeligt i II og III trimester. Derudover er aPL-syntese forbundet med andre manifestationer, herunder sen præeklampsi, præeklampsi og eklampsi, forsinket prænatal udvikling foster, for tidlig fødsel. Der er beskrevet udvikling af trombotiske komplikationer hos nyfødte fra mødre med APS, hvilket indikerer muligheden for transplacental overførsel af antistoffer.

Trombocytopeni er typisk for APS. Normalt varierer trombocyttallet fra 70 til 100 x109/l og kræver ikke særlig behandling. Udviklingen af ​​hæmoragiske komplikationer er sjælden og er sædvanligvis forbundet med en samtidig defekt i specifikke blodkoagulationsfaktorer, nyrepatologi eller en overdosis af antikoagulantia. Coombs-positiv hæmolytisk anæmi observeres ofte (10%), Evans syndrom (kombination af trombocytopeni og hæmolytisk anæmi) er mindre almindelig.

Diagnostiske kriterier

Multiorganismen af ​​symptomer og behovet for særlige bekræftende laboratorieundersøgelser forårsager i nogle tilfælde vanskeligheder ved at stille diagnosen APS. I denne henseende blev der i 1999 foreslået foreløbige klassifikationskriterier, ifølge hvilke diagnosen APS anses for pålidelig, når mindst ét ​​klinisk og ét laboratorietegn kombineres.

Kliniske kriterier:

• Vaskulær trombose: en eller flere episoder af trombose (arteriel, venøs trombose i små kar). Trombose skal bekræftes med instrumentelle metoder eller morfologisk (morfologi - uden væsentlig betændelse i karvæggen).
• Graviditetspatologi kan have en af ​​tre muligheder:

  Et eller flere tilfælde af intrauterin død af et morfologisk normalt foster efter 10 ugers graviditet;

  En eller flere episoder med for tidlig fødsel af et morfologisk normalt foster før 34 ugers graviditet på grund af svær præeklampsi eller eclampsia eller svær placenta insufficiens;

  Tre eller flere på hinanden følgende tilfælde af spontane aborter før 10 ugers graviditet (med udelukkelse af anatomiske defekter i livmoderen, hormonforstyrrelser, maternelle og faderlige kromosomforstyrrelser).

Laboratoriekriterier:

• positiv aCL af IgG- eller IgM-klasse i serum i mellem- og høje titere, bestemt mindst to gange med et interval på mindst 6 uger ved anvendelse af et standardiseret enzymimmunoassay;
• positiv lupus antikoagulant påvist i plasma mindst med intervaller på mindst 6 uger ved en standardiseret metode.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af APS udføres med en bred vifte af sygdomme, der opstår med vaskulære lidelser. Det skal huskes, at der i APS er et meget stort antal kliniske manifestationer, der kan efterligne forskellige sygdomme: infektiøs endokarditis, hjertetumorer, multipel sclerose, hepatitis, nefritis osv. APS i nogle tilfælde kombineres med systemisk vaskulitis. Det menes, at APS bør mistænkes ved udvikling af trombotiske lidelser (især multiple, tilbagevendende, med usædvanlig lokalisering), trombocytopeni, obstetrisk patologi hos unge og midaldrende individer i fravær af risikofaktorer for disse patologiske tilstande. Det bør udelukkes ved uforklarlig neonatal trombose, i tilfælde af hudnekrose under behandling med indirekte antikoagulantia og hos patienter med forlænget aktiveret partiel tromboplastintid ved screening.

APS blev først beskrevet som en variant af systemisk lupus erythematosus (SLE). Men meget hurtigt fandt man ud af, at APS også kan udvikle sig ved andre autoimmune gigtsygdomme og ikke-gigtsygdomme (sekundær APS). Desuden viste det sig, at sammenhængen mellem aPL-hyperproduktion og trombotiske lidelser er mere universel og kan observeres i fravær af signifikante kliniske og serologiske tegn på andre sygdomme. Dette var grundlaget for indførelsen af ​​begrebet "primær APS" (PAPS). Det menes, at cirka halvdelen af ​​patienter med APS lider af den primære form af sygdommen. Men er PAFS en uafhængig nosologisk form ikke helt klart. Opmærksomheden henledes på den høje forekomst af PAPS blandt mænd (forholdet mellem mænd og kvinder er 2:1), hvilket adskiller PAPS fra andre autoimmune gigtsygdomme. Separate kliniske manifestationer eller deres kombinationer forekommer hos patienter med PAPS med ulige hyppighed, hvilket sandsynligvis skyldes heterogeniteten af ​​selve syndromet. I øjeblikket skelnes der betinget mellem tre grupper af patienter med PAPS:

• patienter med idiopatisk dyb venetrombose i benet, som ofte kompliceres af tromboemboli, primært i pulmonal arteriesystemet, hvilket fører til udvikling af pulmonal hypertension;
• unge patienter (op til 45 år) med idiopatiske slagtilfælde, forbigående iskæmiske anfald, sjældnere okklusion af andre arterier, herunder kranspulsårer; det mest slående eksempel på denne variant af PAPS er Sneddons syndrom;
• kvinder med obstetrisk patologi (gentagne spontane aborter);

Forløbet af APS, sværhedsgraden og forekomsten af ​​trombotiske komplikationer i den er uforudsigelige og korrelerer i de fleste tilfælde ikke med ændringer i niveauet af aPL og sygdomsaktivitet (i sekundær APS). Nogle patienter med APS kan vise sig med akut, tilbagevendende koagulopati, ofte forbundet med vaskulopati, der påvirker mange vitale organer og systemer. Dette var grundlaget for tildelingen af ​​den såkaldte "katastrofale APS" (CAPS). Til at bestemme givet tilstand navnene "akut dissemineret koagulopati-vaskulopati" eller "destruktiv ikke-inflammatorisk vaskulopati" blev foreslået, hvilket også understreger den akutte, fulminante karakter af denne variant af APS. Den vigtigste provokerende faktor ved CAPS er infektion. Mindre almindeligt er dets udvikling forbundet med afskaffelsen af ​​antikoagulantia eller indtagelse af visse lægemidler. CAPS forekommer hos cirka 1 % af patienter med APS, men ender på trods af igangværende behandling i 50 % af tilfældene med døden.

APS behandling

Forebyggelse og behandling af APS er svært problem. Dette skyldes heterogeniteten af ​​patogenetiske mekanismer, polymorfi af kliniske manifestationer samt manglen på pålidelige kliniske og laboratorieparametre til at forudsige tilbagefald af trombotiske lidelser. Der er ingen universelt accepterede internationale standarder for behandling, og de foreslåede anbefalinger er primært baseret på åbne lægemiddelforsøg eller retrospektive analyser af sygdomsudfald.

Behandling med glukokortikoider og cytotoksiske lægemidler til APS er sædvanligvis ineffektiv, undtagen i situationer, hvor hensigtsmæssigheden af ​​at ordinere dem er dikteret af aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (f.eks. SLE).

Behandlingen af ​​patienter med APS (som med andre trombofilier) er baseret på udnævnelse af indirekte antikoagulantia (warfarin, acenocoumarol) og trombocythæmmende midler (primært lave doser af acetylsalicylsyre - ASA). Dette skyldes primært, at APS er karakteriseret ved en høj risiko for recidiverende trombose, der væsentligt overstiger risikoen for idiopatisk venetrombose. Det antages, at størstedelen af ​​APS-patienter med trombose kræver profylaktisk antiblodplade- og/eller antikoagulantbehandling i lang tid og nogle gange hele livet. Derudover bør risikoen for primær og tilbagevendende trombose i APS reduceres ved at påvirke sådanne korrigerbare risikofaktorer som hyperlipidæmi (statiner: simvastin - simvastol, simlo; lovastatin - rovacor, cardiostatin; pravastatin - lipostat; atorvastatin - avas, liprimar; fibrater: bezafibrat - kolestenorm; fenofibrat - nofibal, grofibrat; ciprofibrat - lipanor), arteriel hypertension (ACE-hæmmere - capoten, sinopril, diroton, moex; b-blokkere - atenolol, concor, egilok, betalok ZOK, dilatagonists eller calcium-anklovaser, amlovas-trend; , normodipin, lacidipin), hyperhomocysteinæmi, stillesiddende livsstil, rygning, indtagelse af p-piller osv.

Hos patienter med et højt niveau af aPL i serum, men uden kliniske tegn på APS (inklusive gravide kvinder uden en anamnese med obstetrisk patologi), bør det begrænses til at ordinere små doser ASA (50-100 mg/dag). De mest foretrukne lægemidler er aspirin cardio, thrombo ACC, som har en række fordele (bekvem dosering og tilstedeværelsen af ​​en skal, der er modstandsdygtig over for virkningen af mavesaft). Denne form giver ikke kun mulighed for at give en pålidelig trombocythæmmende virkning, men også at reducere den negative virkning på maven.

Patienter med kliniske tegn på APS (primært dem med trombose) har brug for mere aggressiv antikoagulantbehandling. Behandling med vitamin K-antagonister (warfarin, phenylin, acenocoumarol) er uden tvivl en mere effektiv, men mindre sikker (sammenlignet med ASA) metode til forebyggelse af venøs og arteriel trombose. Brugen af ​​vitamin K-antagonister kræver omhyggelig klinisk og laboratorieovervågning. For det første er dette forbundet med en øget risiko for blødning, og risikoen for at udvikle denne komplikation på grund af dens sværhedsgrad opvejer fordelen ved at forebygge trombose. For det andet ses hos nogle patienter tilbagefald af trombose efter seponering af antikoagulantbehandling (især i de første 6 måneder efter seponering). For det tredje kan APS-patienter opleve udtalte spontane fluktuationer i det internationale normaliserede forhold (INR), hvilket gør det vanskeligt at bruge denne indikator til at overvåge warfarinbehandling. Alt ovenstående bør dog ikke være en hindring for aktiv antikoagulantbehandling hos de patienter, for hvem det er afgørende ( ).

Behandlingsregimet med warfarin består i at ordinere en startdosis (5-10 mg af lægemidlet pr. dag) i de første to dage, og derefter vælge den optimale dosis for at opretholde mål-INR. Det er tilrådeligt at tage hele dosis ind morgentimer, før INR bestemmes. Hos ældre bør der anvendes lavere doser warfarin for at opnå samme niveau af antikoagulering end hos de yngre. Man skal huske på, at warfarin interagerer med en række lægemidler, der, når de kombineres, både reducerer (barbiturater, østrogener, antacida, svampedræbende og anti-tuberkulose lægemidler) og øger dets antikoagulerende virkning (ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, antibiotika). , propranolol, ranitidin osv.). Der bør gives visse kostanbefalinger, f.eks rig på vitamin K mad (lever, grøn te, bladgrøntsager - broccoli, spinat, rosenkål og kål, majroer, salat) bidrager til udviklingen af ​​resistens over for warfarin. Under behandling med warfarin er alkohol udelukket.

Med utilstrækkelig effektivitet af monoterapi med warfarin er kombinationsbehandling med indirekte antikoagulantia og lave doser af ASA (og/eller dipyridamol) mulig. En sådan behandling er mest berettiget hos unge uden risikofaktorer for blødning.

I tilfælde af overdreven antikoagulering (INR>4) i fravær af blødning, anbefales det midlertidigt at stoppe warfarin, indtil INR vender tilbage til målniveauet. I tilfælde af hypokoagulation, ledsaget af blødning, er det ikke nok kun at ordinere vitamin K (på grund af den forsinkede virkning - 12-24 timer efter administration); frisk frosset plasma eller (helst) prothrombinkomplekskoncentrat anbefales.

Aminoquinolinlægemidler (hydroxychloroquin - Plaquenil, chloroquine - Delagil) kan give ret effektiv forebyggelse af trombose (i det mindste ved sekundær APS mod baggrunden af ​​SLE). Sammen med anti-inflammatorisk virkning har hydroxychloroquin visse antitrombotiske (undertrykker blodpladeaggregation og adhæsion, reducerer størrelsen af ​​en blodprop) og lipidsænkende virkning.

Den centrale plads i behandlingen af ​​akutte trombotiske komplikationer i APS er optaget af direkte antikoagulantia - heparin og især lavmolekylære heparinpræparater (fraxiparin, clexan). Taktikken i deres ansøgning adskiller sig ikke fra den generelt accepterede.

CAPS bruger hele arsenalet af metoder til intensiv og antiinflammatorisk terapi, der anvendes i kritiske forhold hos patienter med gigtsygdomme. Effektiviteten af ​​behandlingen afhænger til en vis grad af evnen til at eliminere de faktorer, der fremkalder dens udvikling (infektion, aktivitet af den underliggende sygdom). Udnævnelsen af ​​høje doser af glukokortikoider i CAPS er ikke rettet mod behandling af trombotiske lidelser, men er bestemt af behovet for at behandle det systemiske inflammatoriske respons-syndrom (almindelig nekrose, voksen distress syndrom, binyrebarkinsufficiens osv.). Normalt udføres pulsbehandling i henhold til standardskemaet (1000 mg methylprednisolon intravenøst ​​om dagen i 3-5 dage) efterfulgt af udnævnelse af glukokortikoider (prednisolon, methylprednisolon) oralt (1-2 mg/kg/dag). Intravenøst ​​immunglobulin administreres i en dosis på 0,4 g/kg i 4-5 dage (det er især effektivt til trombocytopeni).

CAPS er den eneste absolutte indikation for plasmaferese-sessioner, som bør kombineres med maksimal intensiv antikoagulantbehandling, vha. frisk frosset plasma og udførelse af pulsterapi med glukokortikoider og cytostatika. Cyclophosphamid (cytoxan, endoxan) (0,5-1 g/dag) er indiceret til udvikling af CAPS på baggrund af en forværring af SLE og til forebyggelse af "rebound-syndrom" efter plasmaferese-sessioner. Brugen af ​​prostacyclin (5 ng / kg / min i 7 dage) er berettiget, men på grund af muligheden for at udvikle "rebound" trombose, bør behandlingen udføres med forsigtighed.

Udnævnelse af glukokortikoider til kvinder med obstetrisk patologi er i øjeblikket ikke indiceret på grund af manglen på data om fordelene ved denne type terapi og på grund af den høje forekomst af bivirkninger hos moderen (Cushings syndrom, diabetes, arteriel hypertension) og fosteret. Brugen af ​​glukokortikoider er kun berettiget i sekundær APS på baggrund af SLE, da den er rettet mod at behandle den underliggende sygdom. Brugen af ​​indirekte antikoagulantia under graviditet er generelt kontraindiceret på grund af deres teratogene virkninger.

Standarden for forebyggelse af tilbagevendende fostertab er lavdosis ASA, som anbefales før, under graviditet og efter fødslen (mindst i 6 måneder). Under graviditet er det ønskeligt at kombinere små doser af ASA med lavmolekylære heparinpræparater. Ved forløsning med kejsersnit aflyses introduktionen af ​​lavmolekylære hepariner 2-3 dage før og genoptages kl. postpartum periode med den efterfølgende overgang til modtagelse af indirekte antikoagulantia. Langvarig heparinbehandling hos gravide kvinder kan føre til udvikling af knogleskørhed, hvorfor calciumcarbonat (1500 mg) i kombination med D-vitamin bør anbefales for at reducere knogletab.Man skal huske på, at behandling med lavmolekylært heparin sjældent forårsager osteoporose. En af begrænsningerne ved brugen af ​​lavmolekylære hepariner er risikoen for at udvikle epiduralt hæmatom, derfor, hvis der er mulighed for for tidlig fødsel, stoppes behandlingen med lavmolekylære hepariner senest 36 uger af graviditeten. Anvendelse af intravenøst ​​immunglobulin (0,4 g/kg i 5 dage hver måned) har ingen fordel i forhold til standardbehandling med ASA og heparin og er kun indiceret, når standardbehandling er ineffektiv.

Moderat trombocytopeni hos patienter med APS kræver ikke særlig behandling. Ved sekundær APS er trombocytopeni godt kontrolleret med glukokortikoider, aminoquinolinlægemidler og i nogle tilfælde lave doser af ASA. Taktik til behandling af resistent trombocytopeni, som skaber en trussel om blødning, omfatter brugen af ​​høje doser af glukokortikoider og intravenøst ​​immunglobulin. Hvis høje doser af glukokortikoider er ineffektive, er splenektomi den foretrukne behandling.

I de senere år er der intensivt udviklet nye antitrombotiske midler, som omfatter heparinoider (heparoid lechiva, emeran, sulodexide - wessel due), blodpladereceptorhæmmere (ticlopidin, tagren, ticlopidin-ratiopharm, clopidogrel, plavix) og andre lægemidler. Foreløbige kliniske data indikerer det utvivlsomme løfte om disse lægemidler.

Alle patienter med APS bør være under langtidsbehandling dispensær observation, prioritet som skal vurdere risikoen for tilbagefald af trombose og forebyggelse heraf. Det er nødvendigt at kontrollere aktiviteten af ​​den underliggende sygdom (med sekundær APS), rettidig opdagelse og behandling af komorbiditet, herunder infektiøse komplikationer, samt indvirkningen på modificerbare risikofaktorer for trombose. Det blev fundet, at arteriel trombose, en høj forekomst af trombotiske komplikationer og trombocytopeni og tilstedeværelsen af ​​lupus antikoagulant blandt laboratoriemarkører blev fundet at være ugunstige prognostiske faktorer i forhold til dødelighed i APS. Forløbet af APS, sværhedsgraden og forekomsten af ​​trombotiske komplikationer er uforudsigelige; Desværre er der ingen universelle behandlingsregimer. Ovenstående fakta, såvel som multiorganismen af ​​symptomer, kræver sammenslutningen af ​​læger af forskellige specialiteter for at løse problemerne forbundet med håndteringen af ​​denne kategori af patienter.

N. G. Klyukvina, Medicinsk kandidat, lektor
MMA dem. I. M. Sechenov, Moskva