Histiocytose fra Langerhans-celler (LCH, Langerhans celle histiocytose, histiocytose X; forskellige manifestationer af LCH kendes også under navne som f.eks. Hånd-Schuller-Christian sygdom, eosinofil granulom, Letterer-Zieve sygdom osv.) er en sygdom fra gruppen af ​​histiocytose. Denne gruppe omfatter sjældne sygdomme, der er karakteriseret ved unormal reproduktion og akkumulering af specielle celler - histiocytter eller vævsmakrofager.

I GCR spilles hovedrollen af ​​den såkaldte Langerhans celler. Dette er en speciel type celler i immunsystemet relateret til histiocytter. Med LCH er der en ophobning af unormale Langerhans-celler i forskellige organer og væv i kroppen, herunder knoglemarv, lunger, lever, milt, hud, lymfeknuder osv. Ophobninger af disse celler i kombination med andre celler forårsager vævsskade , hvilket giver et typisk billede af LCH.

Der er forskellige former for sygdommen:

• Enkelt fokal monosystemisk: ét organ eller organsystem er påvirket, der er kun én læsion (i en bestemt knogle, på huden, i lungerne osv.).
• Multifokal monosystemisk: ét organ eller organsystem er påvirket, men i form af flere foci.
• Polysystemisk: to eller flere organer eller organsystemer påvirkes.

Naturen af ​​LCL er stadig kontroversiel: både immunologisk (immun dysregulering) og neoplastisk karakter af sygdommen diskuteres.

Hyppighed af forekomst og risikofaktorer

LCH forekommer normalt i barndommen (før 15 års alderen), oftere hos drenge end hos piger. Blandt børn er hyppigheden 2-4 tilfælde pr. 1 mio. Gennemsnitsalderen på diagnosetidspunktet er omkring 3 år.

LCH er ikke en arvelig sygdom, selvom man nogle gange kan tale om en arvelig disposition. Nogle kilder tyder på, at Letterer-Zieve sygdom, som er en alvorlig polysystemisk LCH i den tidlige barndom, kan være arvelig. Det afviser andre eksperter dog.

Voksne har nogle gange en usædvanlig form for pulmonal LCH, hvor rygning er en væsentlig risikofaktor. Andre risikofaktorer er ikke blevet undersøgt i detaljer, muligvis på grund af sygdommens sjældenhed.

tegn og symptomer

Symptomer på LCH afhænger af dets form og af, hvilke organer eller organsystemer der er påvirket af sygdommen.

Ja, fiasko er almindeligt. knogler. Enhver knogle kan være involveret i processen, men hovedsageligt er disse knogler i kraniet, ribben, bækken, ryghvirvler, knogler i lår og ben. Knoglefoci manifesteres af smerte, herunder ved berøring, hævelse og mulig forekomst af patologiske frakturer; med skader på kæberne er mulighed for løsning og tab af tænder, og med skader på tindingeknoglen, mellemørebetændelse eller hørenedsættelse.

Når man er besejret hud der er udslæt af forskellige typer, især i hovedbunden og i hudfolder. Når man er besejret lunger vedvarende hoste og åndenød er mulig. Der kan være en stigning i lymfeknuder, sjældnere - lever og milt. Processen kan også involvere mavetarmkanalen Og centralnervesystemet.

I mange tilfælde påvirker den patologiske proces hypofyse som giver hormonelle problemer. Den mest almindelige manifestation af disse problemer er den såkaldte diabetes insipidus, som er karakteriseret ved intens tørst og øget urinproduktion. Den "klassiske triade" af symptomer på multifokal LCH (Hand-Schuller-Christian sygdom) omfatter diabetes insipidus, knogledefekter (normalt i kraniet) og exophthalmos, det vil sige fremspring af øjet på grund af læsioner i øjets kredsløb.

I almindelige former for sygdommen kan beskadigelse af knoglemarven føre til cytopeni, det vil sige en mangel på blodceller.

Diagnostik

Hvis patienten har disse symptomer, er histologisk bekræftelse af diagnosen nødvendig. Biopsi af læsionerne og morfologisk undersøgelse af prøverne bruges til at identificere Langerhans-celler - store celler af en speciel type (yderligere adskiller unormale Langerhans-celler i læsionerne sig fra deres normale modstykker). For at bekræfte arten af ​​disse celler anvendes yderligere elektronmikroskopi eller immunocytokemisk analyse.

For at bestemme graden af ​​skade på forskellige organer og systemer i LCH anvendes billeddannelsesmetoder: røntgen af ​​skelet og lunger, computertomografi (CT) og magnetisk resonansbilleddannelse (MRI).

For at opdage eller udelukke leverskader anvendes en biokemisk blodprøve med leverprøver. En klinisk blodprøve giver dig mulighed for at bedømme knoglemarvens funktion. Urinalyse kan bekræfte tilstedeværelsen af ​​diabetes insipidus.

Behandling

Taktikken til behandling af patienter med LCH afhænger af udbredelsen af ​​læsionen. Så hvis vi taler om et enkelt fokus, så er forventningsbehandling, brug af hormoner - glukokortikosteroider, lokal bestråling eller kirurgisk fjernelse af det berørte område mulig. Med multifokale hudlæsioner, ud over brugen af ​​glukokortikosteroider, er ultraviolet bestråling med brug af fotosensibilisatorer (PUVA-terapi) mulig; kemoterapi bruges også.

Med almindelige former for sygdommen med en dårlig prognose er polykemoterapi med brug af cytostatika (normalt i kombination med glukokortikoider) nødvendig; kemoterapeutiske protokoller omfatter vinblastin, prednisolon, etoposid, mercaptopurin, methotrexat osv. Brugen af ​​andre lægemidler diskuteres: for eksempel er cladribin- og cytarabinterapi nyttig i nogle tilfælde. Nogle gange bruges også andre lægemiddelkombinationer.

Hvis prognosen er dårlig, er knoglemarvstransplantation mulig, men det bruges meget sjældent ved LCH.

Hvis du udvikler diabetes insipidus, kan du få brug for behandling for denne lidelse (desmopressin). Ved væksthæmning er passende hormonbehandling også indiceret.

Vejrudsigt

Med GCH afhænger prognosen primært af sygdommens prævalensgrad. Som regel, med en enkelt-fokal læsion eller endda med en multifokal læsion af knoglerne, kommer næsten alle patienter sig, nogle gange endda uden specifik behandling.

Hvis vi taler om en polysystemisk læsion af kroppen med en krænkelse af funktionen af ​​vitale organer, afhænger meget af graden af ​​denne krænkelse. De mest alvorlige tilfælde ses ved polysystemisk sygdom med alvorlig organdysfunktion (især hos børn under 2 år); i denne gruppe kan dødeligheden nå op på 40-50%.

I gennemsnit betragtes LCH dog som en sygdom med en god prognose: mere end 90 % af patienterne kan helbredes.

Histiocytose fra Langerhans-celler (tidligere betegnelser: histiocytose X, Hand-Schuller-Christian sygdom, eosinofil granulom, Taratynovs sygdom, Letterer-Siwe sygdom) er en yderst forskelligartet sygdom med hensyn til kliniske manifestationer og forløb, karakteriseret ved akkumulering og/eller spredning i læsionerne af celler med karakteristika af epidermale histiocytter - Langerhans-celler. I begyndelsen af ​​det 20. århundrede blev forskellige varianter af denne sygdom karakteriseret som uafhængige nosologiske enheder. I 1953 kombinerede L. Lichtenstein de tidligere beskrevne varianter under det generelle navn "Histiocytosis X". I 1973, S. Nezelof et al. identificerede histiocytter fra læsioner som celler, der bærer strukturelle og funktionelle markører af epidermale Langerhans-celler. I 1987 blev det historiske navn "Histiocytose X" foreslået erstattet af udtrykket "Histiocytose fra Langerhanske celler", da sidstnævnte afspejler den histogenetiske oprindelse af de celler, der udgør det morfologiske og patofysiologiske grundlag for denne sygdom. Epidemiologi Histiocytose fra Langerhans-celler er en sjælden sygdom, i barndommen forekommer den med en frekvens på 3-4 tilfælde pr. 1 million børnebefolkning om året, hos voksne er det endnu sjældnere, med en frekvens på ikke over 1: 560.000 voksne. Klassifikation Der er monosystemiske (skader på ét organ eller organsystem) og polysystemiske (skader på to eller flere organer eller organsystemer) former for sygdommen. Monosystemisk sygdom kan forekomme med en læsion (enkeltfokal) eller to eller flere foci (multifokal), med eller uden dysfunktion af vitale organer. Tab. 1 Kliniske former for Langerhans celle histiocytose (LCH) Monosystemisk LCH Enkeltfokal læsion af skeletknogler Multifokal læsion af skeletknogler Isoleret hudlæsion Læsioner af en eller flere grupper af lymfeknuder Polysystemisk LCH Med dysfunktion af vitale organer Uden dysfunktion af vitale organer LCH er karakteriseret ved et bølgende forløb med tilbagevendende episoder aktiviteter, der varer i flere måneder og registreres ved spredning af hudlæsioner, fremkomsten af ​​tumorlignende foci, udvikling af funktionelle lidelser i de indre organer. I overensstemmelse hermed skelnes de aktive og inaktive stadier af sygdommen. Aktiv GCR er opdelt i regressiv, stabil og progressiv. Isolering af disse kliniske former i henhold til prævalensen og aktiviteten af ​​LCL har en signifikant sammenhæng med prognose og respons på behandling i den pædiatriske form af sygdommen (men ikke hos voksne!) Ætiologi og patogenese Ætiologien og patogenesen af ​​LCH er ikke kendt. Den immunopatologiske og tumormæssige karakter af sygdommen diskuteres. Til fordel for den immunopatologiske karakter af LCH er bevist af den høje frekvens af spontane remissioner, lav dødelighed (hos børn - 15%, hos voksne - 3%), og fraværet af kromosomale abnormiteter i celler fra læsioner. Til fordel for tumornaturen - den klonale karakter af spredningen af ​​Langerhans-celler i læsionerne. I patogenesen af ​​forskellige kliniske og morfologiske manifestationer af LCH spilles hovedrollen af ​​cytokiner, som produceres af T-lymfocytter og Langerhans-celler i læsionerne og medierer den lokale akkumulering af inflammatoriske infiltratceller (eosinofiler, makrofager, gigantiske flerkernede celler) ), ødelæggelse og genopretning af omgivende normale væv. Kliniske tegn og symptomer Kliniske symptomer og resultater af LCH varierer fra spontant helende enkelte læsioner til hurtigt progressive disseminerede former, der fører til multipel organsvigt. De mest almindelige er enkelte eller flere læsioner af knoglerne, hovedsageligt kraniehvælvingen, skinnebenene, ribbenene, bækkenet, ryghvirvlerne og underkæben. Knogleskader manifesteres af smerte og hævelse, der stammer fra fokus på ødelæggelse. Når foci er placeret i over- og underkæben, observeres tandtab. Nederlaget for den temporale knogle og mastoidproces er ledsaget af udviklingen af ​​otitis media. En karakteristisk manifestation af LCH er udviklingen af ​​diabetes insipidus, som lejlighedsvis kombineres med dysfunktion af den forreste hypofyse eller hypothalamus dysfunktion (fedme, amenoré). I 30-40% af tilfældene forekommer hudlæsioner: dermatoser af papulodesquamous, seborrheic, eczematous og mindre ofte xanthomatous typer. Lymfeknuder påvirkes hos børn i 20-30% af tilfældene, hos voksne - meget sjældnere (4%). Med placeringen af ​​patologiske foci observeres en- eller tosidet exophthalmos retroorbitalt. Lungepåvirkning er et sjældent (2%) initialt og hyppigt (60%) sent, ugunstigt prognostisk symptom hos børn. Tværtimod observeres hos 50-60 % af voksne patienter med LCH en isoleret lungelæsion, som er asymptomatisk og påvises ved tilfældige røntgenundersøgelser i form af fokal spredning på baggrund af en forstærket og retikuleret-strenget lungemønster. Efterhånden som LCH skrider frem, opstår kliniske symptomer i form af en ikke-produktiv hoste og dyspnø ved anstrengelse. Den næste fase af lungeskade er karakteriseret ved fibrøs udskiftning af læsioner: ændringer i lungemønsteret med dets grove deformation øges radiologisk, emfysematiske ændringer forekommer i form af bullae, og der dannes et "bikage-lunge"-mønster. Disse ændringer er lokaliseret som regel langs periferien af ​​de øvre og mellemste lungefelter og er årsag til tilbagevendende spontane pneumothoraxer. Det sene fibro-sklerotiske stadium af LCH i lungerne viser sig ved symptomer på respirationssvigt og kronisk cor pulmonale. Sygdommen mister på dette stadium sine karakteristiske morfologiske og radiologiske træk: billedet af "bikagelungen" tjener som en afspejling af fibroserende alveolitis, som ikke har specifikke træk ved den indledende proces. Høj feber, hepatosplenomegali og cytopeni er ikke typiske for voksne patienter med LCH, men forekommer hos børn med disseminerede former for sygdommen, karakteriseret ved en yderst ugunstig prognose. Diagnostik Diagnosen LCH er baseret på en omfattende vurdering af det kliniske og radiologiske billede af sygdommen og data fra en morfologisk undersøgelse af biopsiprøver af angrebne organer eller væv. Grundlaget for den morfologiske diagnose af LCH er identifikation i læsionerne af store celler, 15-25 mikrometer i diameter med en oval, reniform eller fordybet kerne med en delikat, jævnt fordelt kromatin og 1-2 sædvanligvis små nukleoler. Diagnosen LCH anses for bevist, når en specifik markør for Langerhans-celler, overflade-CD1a-antigenet, identificeres på disse celler eller unikke cytoplasmatiske organeller, Birbecks granulat, påvises ved elektronmikroskopisk undersøgelse. Hvis diagnosen kun er baseret på morfologiske kriterier, anses diagnosen LCH for sandsynlig. Ud over Langerhans-celler indeholder læsioner varierende antal af eosinofiler, neutrofiler, lymfocytter, fagocytiske makrofager samt gigantiske multinukleære celler, nekrose og fibrose. Det histologiske billede ser polymorf ud og er tæt forbundet med udviklingsstadiet af den patologiske proces. I de tidlige stadier akkumuleres et stort antal Langerhans-celler i foci af læsioner, dannelsen af ​​granulomer er karakteristisk (men ikke nødvendig). Efterhånden som processen udvikler sig, falder antallet af Langerhans-celler og graden af ​​polymorfocellulær infiltration. I de sidste stadier af granulom dominerer fibrosefænomener, diagnostiske Langerhans-celler kan være fraværende, hvilket forhindrer verifikation af diagnosen LCH. Morfologisk undersøgelse af punkterede knoglemarv afslører normalt normal cellulær makeup; enkeltceller af Langerhans kan findes, men deres diagnostiske værdi er lille. Mere informativ histologisk undersøgelse af knoglemarvstrefinbiopsi: hos patienter med knoglelæsioner, x karakteristiske granulomer, herunder Langerhans-celler. Radiografi af knoglerne i skelettet og lungerne- er nødvendigt for at identificere og vurdere forekomsten af ​​GCH. Typiske læsioner i skelettets knogler er lytiske, sjældent blandede - osteolytiske og osteoplastiske. CT og MR er mere følsomme metoder og gør det muligt at opdage skader på knogler og lunger på stadier, der ikke er tilgængelige for visualisering ved hjælp af røntgen. Diagnose af diabetes insipidus er baseret på et karakteristisk klinisk og laboratoriebillede: polydipsi, polyuri, isohyposthenuri. Differential diagnose LCL skal differentieres fra andre varianter af histiocytose (hæmofagocytisk syndrom, xanthogranulom, sinus histiocytose med massiv lymfadenopati) og sygdomme, der opstår med skader på knoglerne i skelettet, huden, lungerne, det endokrine system: - hæmoblastoser og lymfoproliferative myelomer og lymfogranatomulomer ; - hudsygdomme (seborrheisk dermatitis, eksem, psoriasis); - lungetuberkulose, sarkoidose, fibroserende alveolitis; - hypofyseadenom. Behandling For solitære læsioner anbefales forventningsfuld behandling, infiltration af læsioner med kortikosteroider (40-200 mg methylprednisolon) eller lokal bestråling ved lave doser på 5-6 Gy i tilfælde af vedvarende smerter med trussel om dysfunktion af et vitalt organ (f.eks. , kompression af den optiske nerve) eller fare fraktur af knoglen i området med fokus for ødelæggelse. Til disseminerede hudlæsioner anvendes topiske eller systemiske kortikosteroider ultraviolet bestråling (PUVA), i resistente tilfælde vepezid monokemoterapi (100 mg/m2 pr. dag i 3 dage, forløb gentages med 3 ugers mellemrum). I andre monosystemiske former for LCH (multifokale knoglelæsioner eller isolerede lungelæsioner) er der ikke udviklet en samlet behandlingsstrategi. Cytostatisk polykemoterapi er forbeholdt prognostisk ugunstige polysystemiske former for LCH, der opstår med beskadigelse af vitale organer og udvikling af dysfunktion af sidstnævnte. De bedste resultater blev opnået ved brug af polykemoterapi, herunder prednisolon, vepezid og vinblastin (protokol LCH-II). Eksperimentelle behandlinger for LCH omfatter 2-chlordeoxyadenosin, retinoider, thalidomid, cyclosporin A, interferon-alfa, men ingen af ​​disse lægemidler har vist sig at være effektive. Målet med behandlingen er at forebygge skader på vitale organer og udvikling af irreversible komplikationer (diabetes insipidus og andre endokrinopatier, lungefibrose). Effektiviteten af ​​behandlingen bestemmes af tilstanden af ​​de læsioner, der er tilgængelige for visuel kontrol, ultralyd eller røntgenkontrol. Regressionen af ​​gamle foci og fraværet af nye læsioner indikerer effektiviteten af ​​behandlingen eller den spontane overgang af LCH til et inaktivt stadium. Anvendelse af cytostatisk kemoterapi ved enkelte læsioner og ved inaktiv LCH med irreversible komplikationer (f.eks. diabetes insipidus, lungefibrose) er ikke berettiget. Hyppig (mere end 1-2 gange på 12 måneder) røntgenovervågning af tilstanden af ​​læsioner i knoglerne er ikke berettiget. Vejrudsigt Med unifokale LCH og multifokale knoglelæsioner er prognosen gunstig, der er ingen trussel mod livet, spontane remissioner er mulige. Med multisystem LCH er den samlede overlevelse 80% hos børn og 95-97% hos voksne. Med udviklingen af ​​irreversible komplikationer (endokrinopati, beskadigelse af den auditive eller optiske nerve som følge af kompression af granulomatøst væv, pulmonal fibrose, skleroserende cholangitis) bestemmes prognosen af ​​graden af ​​dysfunktion af det berørte organ.

Ris. 6. Histiocytose X.

Langerhans celler differentiere sig fra monocyt-makrofage-cellelinjen, så det mest komplette navn for sygdommen er primær pulmonal Langerhans-cellehistiocytose. Langerhanske celler er kendetegnet ved et bleggråt cytoplasma, en stor kerne og nukleoler, og inklusion i cytoplasmaet af Birbeck-granulat (Birbeck-granulat), kaldet X-legemer, derfor er et af sygdommens navne histiocytose X. Normalt er Langerhans-celler kan findes i huden, retikuloendotelsystemet, i lungerne, i lungehinden. Hos rygere stiger antallet af Langerhans-celler markant, hvilket er forbundet med øget produktion af bombesin. Neuropeptidet produceres af neuroendokrine celler; stimulansen til dets øgede produktion er indånding af tobaksrøg.

Med histiocytose X er der en signifikant stigning i antallet af Langerhans-celler, de er arrangeret i form af klynger. I de tidlige stadier af den inflammatoriske proces akkumuleres celler omkring bronkiolerne, blandt dem skelnes eosinofiler, lymfocytter og neutrofiler. Eosinofilers deltagelse i det inflammatoriske respons gjorde det muligt for os at foreslå en betegnelse for denne sygdom, eosinofil granulom, som i øjeblikket bruges meget sjældent. Der er tre patomorfologiske processer i histiocytose X (R. Crausman, T. King, 2002). Pseudodesquamativ interstitiel lungebetændelse er karakteriseret ved akkumulering af alveolære makrofager i lungeparenkymet, blandt hvilke Langerhans-celler findes i stort antal. Den anden variant af morfologiske ændringer i histiocytose X er bronchiolitis af en ryger, som er karakteriseret ved ophobning af pigmenterede makrofager omkring bronkiolerne og alveolerne. Intraluminal fibrose er karakteriseret ved væksten af ​​fibrøst væv, der strækker sig ind i alveolerne, og udsletter det alveolære rum. I modsætning til idiopatisk interstitiel fibrose, hvor den patologiske proces hovedsageligt er lokaliseret i de nedre dele af lungerne, med histiocytose X, fanger processen hovedsageligt den midterste og øvre zone af lungerne. I den sidste fase af den inflammatoriske proces hos patienter med histiocytose X udvikles lungefibrose, og der opstår cystisk degeneration af lungeparenkymet. Grove morfologiske ændringer gør det vanskeligt at stille en differentialdiagnose med andre idiopatiske former for lungefibrose.

Klinisk billede Histiocytose X har ingen karakteristiske symptomer. Det antages, at der i gennemsnit efter et år fra sygdommens opståen kan påvises unormale forandringer på røntgen af ​​thorax (efter udvikling af spontan pneumothorax eller ved en temperatur af ukendt oprindelse og vægttab). Patienter kan klage over uproduktiv hoste, åndenød, brystsmerter, især i forbindelse med spontan pneumothorax, vægttab og feber. Fysisk undersøgelse afslører ingen karakteristiske symptomer; rystelser i lungerne høres ikke, trommestikker observeres heller ikke. Rutinemæssige laboratorietest afslører ingen væsentlige ændringer, indholdet af eosinofiler er inden for den fysiologiske norm. På fremskredne stadier af den patologiske proces udvikles tegn på pulmonal hypertension, respirationssvigt og dekompenseret cor pulmonale.

Den første appel fra patienter til læger skyldes en akut situation forårsaget af pludselige smerter i brystet og åndenød. Klinisk billede spontan pneumothorax kræver, at der ydes akuthjælp og efterfølgende fastslås årsagen, der førte til udviklingen. Røntgenforskningsmetoder afslører retikulære nodulære infiltrater, hovedsageligt lokaliseret i de øvre og midterste zoner af lungefelterne.

Den næste fase af den patologiske proces er dannelsen af ​​et cysteinfiltrat på stedet og i sidste ende dannelsen af ​​en lungestruktur som en honningkage. Opmærksomheden henledes på bevarelsen af ​​gode indikatorer for lungernes ventilationsfunktion, hvilket er noget dissonant med radiografiske data (fig. 7). Med introduktionen af ​​computertomografi (især dens modifikation af høje opløsninger) i klinisk praksis er der åbnet nye diagnostiske muligheder i undersøgelsen af ​​patienter med histiocytose X. Så med computertomografi, cyster, cellulær degeneration af lungevævet og deres anatomiske lokalisering, samt fortykkelse af det interstitielle væv er bedre visualiseret. Det er allerede blevet nævnt ovenfor, at rygning er en risikofaktor for forekomsten af ​​histiocytose X. Dynamisk observation af rygere afslører en fortykkelse af det interstitielle væv i de indledende stadier af udviklingen af ​​histiocytose. Efterfølgende opstår der knuder i lungeparenkymet.

Ris. 7. Histiocytose X.

Funktionelle diagnostiske metoder er vigtige i den dynamiske overvågning af patienter med histiocytose X. Så i de indledende stadier af sygdommen detekteres en moderat grad af obstruktion på niveauet af bronkier med lille kaliber og i fremskredne stadier af den patologiske proces, tegn på en krænkelse af lungernes diffusionskapacitet begynder at dominere. Tolerancen over for fysisk aktivitet hos denne patientkategori er reduceret, hvilket skal tages i betragtning ved undersøgelse af patienter.

Efter røntgendiagnostiske metoder er det af stor betydning ved diagnosticering af histiocytose X. bronchoalveolær lavage og histologisk undersøgelse biopsier af lungevæv opnået fra åben lungebiopsi. Langerhans-celler kan findes i skyllevæsken (det er diagnostisk signifikant, når der er mere end 5 % af disse celler). For at identificere dem anvendes farvning for S100-proteinet eller MT1 monoklonale antistoffer, som anses for at være specifikke for Langerhans-celler. De samme immunhistokemiske metoder anvendes til behandling af stykker af lungevæv.

Blandt denne kategori af patienter identificeres ofte patienter med diabetes insipidus og neoplastiske sygdomme, hvilket bør tilskynde klinikere til at foretage en omfattende undersøgelse af patienter med histiocytose X. På den anden side bør patienter diagnosticeret med diabetes insipidus gennemgå en mere grundig undersøgelse af åndedrætsorganer for at udelukke histiocytose X.

generelt accepteret behandlinger histiocytose X eksisterer ikke. Patienter oplever ofte spontane remissioner. Patienter rådes til at holde op med at ryge og undgå passiv rygning. Det anbefales normalt at ordinere glukokortikosteroider, især til de patienter, der har haft spontan pneumothorax eller retikulonodulære infiltrater i lungerne. Hos patienter med cellulær lungedegeneration og alvorlige tegn på respirationssvigt er lungetransplantation indiceret.

Et øget indhold af antallet af eosinofiler i den bronkoalveolære væske kan observeres ved andre idiopatiske luftvejssygdomme: hos patienter med idiopatisk lungefibrose, pulmonal sarkoidose og systemiske bindevævssygdomme. Hypereosinofili syndrom kan forekomme hos patienter med lymfom, lymfogranulomatose, Sezary syndrom, eosinofil leukæmi, såvel som hos patienter inficeret med retrovira og cytomegalovirus.

PRINCIPPER FOR DIFFERENTIALDIAGNOSE AF INTERSTITIELLE LUNGESYGDOMME (foredrag)

E.I.Shmelev Central Research Institute of Tuberculosis RAMS, Moskva

Historie

Interstitielle lungesygdomme er en heterogen gruppe af sygdomme, der tæller mere end 200 sygdomme, forenet af røntgensyndromet af bilateral formidling. Karakteristikaene for sygdomme i denne gruppe og de vigtigste diagnostiske tilgange til dem er givet.

Nøgleord Nøgleord: interstitielle lungesygdomme, klassifikation, diagnostik.

PRINCIPPERNE FOR DIFFERENTIEL DIAGNOSTIK AF DE INTERTITIELLE LUNGESYGDOMME (LEKTION)

E.I.Shmelev Central Tiberculosis Research Institute of Russian Medical Academy

Interstitielle lungesygdomme - den heterogene gruppe af lidelser, der tæller, er mere end 200 sygdomme, forenet under det røntgenologiske syndrom af bilateral formidling. Karakteristikaene for sygdommene i denne gruppe og grundlæggende diagnostiske tilgange til dem er givet.

nøgleord: Interstitielle lungesygdomme, klassifikation, diagnose.

Interstitiel lungesygdom (ILD) er en heterogen gruppe af sygdomme, der er forenet af røntgensyndromet bilateral spredning.

I dag er der omkring 200 sygdomme, der har tegn på ILD, hvilket er omkring 20 % af alle lungesygdomme, og halvdelen af ​​dem er af uklar karakter. Derfor er det ikke længere muligt at henføre ILD til gruppen af ​​sjældne sygdomme, som man gjorde tidligere. Diagnostiske fejl hos disse patienter er 75-80%, og tilstrækkelig specialiseret pleje ydes normalt til dem 1,5-2 år efter de første tegn på sygdommen, hvilket negativt påvirker effektiviteten af ​​behandlingen og prognosen [1]. Diagnostiske fejl medfører forkert behandling, og med brug af aggressive metoder: glukokortikoider, cytostatika, antibiotika. Det er kendt, at hos de fleste patienter med ILD giver selv et tilstrækkeligt sæt lægemidler ikke altid en hurtig positiv effekt. Ofte kan manglen på en øjeblikkelig terapeutisk effekt 1-2 uger efter starten af ​​fejlagtigt ordineret terapi (for eksempel anti-tuberkuloselægemidler til sarkoidose) betragtes som en manifestation af utilstrækkelig intensitet af behandlingen og føre til en stigning i doser af fejlagtigt ordineret medicin. Under disse forhold udvikler sig ofte "anden" sygdomme - iatrogene sygdomme, der væsentligt ændrer sygdomsklinikken, hvilket komplicerer den diagnostiske søgning og ofte forværrer prognosen. Dødeligheden ved ILD er signifikant højere end ved de fleste andre lungesygdomme. Årsagerne til høj dødelighed bestemmes af lægers lave bevidsthed, utilstrækkeligt teknisk udstyr på medicinske centre, vanskeligheder med differentialdiagnose på grund af fraværet af patognomoniske tegn og den fatale karakter af nogle ILD'er. Alt dette bestemmer behovet for at optimere det diagnostiske arbejde med denne gruppe af patienter, begyndende med terminologiske aspekter.

De mest almindelige betegnelser for denne gruppe af sygdomme er "disseminerede lungesygdomme", "granulomatøse lungesygdomme", "interstitielle lungesygdomme", "diffuse parenkymale lungesygdomme". Begrebet "udbredte lungesygdomme" - tager kun hensyn til ét, omend et meget vigtigt symptom på sygdommen - det radiologiske syndrom af lungespredning uden at angive essensen af ​​processen. Udtrykket "granulomatøse lungesygdomme" er baseret på dannelsen af ​​granulomer ved disse sygdomme, mens flere af de mest formidable sygdomme i denne gruppe, tidligere forenet under navnet idiopatisk fibroserende alveolitis (IFA), slet ikke danner granulomer. "Interstitiel lungesygdom" er langt den mest almindelige betegnelse i verden for denne gruppe af sygdomme. Dette koncept indebærer imidlertid en overvejende læsion af interstitium, mens de mest alvorlige processer med hensyn til deres udfald forekommer i lungeparenkymet med hyppig involvering af luftvejene. "Diffuse parenkymale lungesygdomme" - fokuserer på den parenkymale læsion - alveolitis, som er kernen og hovedarenaen for udbredelsen af ​​dramatiske begivenheder

Al ILD kan efter ætiologi opdeles i sygdomme med kendt ætiologi, ukendt karakter og sekundære til systemiske sygdomme.

Tabel 1 afspejler de mest almindelige ILD'er af kendt ætiologi.

tabel 1 Mest almindelig ILD af kendt ætiologi.

Omkring halvdelen af ​​alle ILD'er tilhører kategorien af ​​sygdomme med ukendt ætiologi (tabel 2).

tabel 2 Den mest almindelige ILD af ubestemt karakter.

Da de største uoverensstemmelser i terminologi og klassificering i denne gruppe af sygdomme hovedsageligt var relateret til idiopatisk fibroserende alveolitis (ELISA), blev der i 1999 vedtaget en aftale af American Thoracic Society og European Respiratory Society om ELISA, hvis essens er, at ELISA skal fremover kaldes en sygdom med morfologisk billede af almindelig interstitiel pneumoni. Desquamativ interstitiel pneumoni, respiratorisk bronchiolitis forbundet med ILD, uspecifik interstitiel pneumoni, akut interstitiel pneumoni (Hamman-Rich Syndrome), idiopatisk bronchiolitis med organiserende pneumoni hører ikke til ELISA og bør betragtes som separate nosologiske former.

På grund af lungernes morfofunktionelle træk afspejles patologiske processer af næsten enhver lokalisering i åndedrætssystemet, hvis sværhedsgrad og reversibilitet afhænger af den underliggende sygdoms karakteristika. Tabel 3 viser sygdomme, hvor ILD ofte udvikles, med progression og dannelse af diffus lungefibrose med respirationssvigt og andre tegn på DLD.

Tabel 3 Systemiske sygdomme, der forårsager ILD

Denne liste er ikke udtømmende for absolut alle sygdomme, der kan føre til ILD, men giver de mest almindelige. Muligheden for eksistensen af ​​såkaldt "sekundær" ILD tyder på, at man i diagnoseprocessen bør være opmærksom på ekstrapulmonale symptomer , som er en manifestation af den underliggende sygdom, hvilket indebærer viden om disse sygdomme, dvs. bred terapeutisk baggrund.

Så hovedkomponenterne i differentialdiagnosen af ​​ILD er studiet af anamnese, vurdering af kliniske symptomer, røntgen, funktionelle og laboratorieundersøgelser og endelig en biopsiundersøgelse. Hver af disse hovedkomponenter bidrager til den diagnostiske proces, og vigtigheden af ​​hver af dem bør ikke ignoreres eller overvurderes.

Tabel 4 Nøglespørgsmål, der skal overvejes nøje, når man tager anamnese hos patienter med ILD

Tabel 4 viser hovedspørgsmålene, hvis undersøgelse er af afgørende diagnostisk betydning. Studiet af indflydelsen af ​​faktorer af miljøaggression gør det lettere at diagnosticere pneumokoniose, eksogen allergisk alveolitis og strålingsskader på lungerne. Der skal lægges særlig vægt på rygefaktoren. Mere end 90% af patienter med histiocyose-X (Langergas cell histiocytosis) er rygere. På den anden side kan rygning, som den vigtigste ætiologiske faktor ved kronisk obstruktiv bronkitis, ændre de klassiske symptomer på ILD på grund af en kombination af to sygdomme. Regnskab for tilstedeværelsen af ​​sameksisterende sygdomme gør det muligt at diagnosticere "sekundær" ILD, for eksempel ved reumatiske sygdomme. Derudover tyder tilstedeværelsen af ​​en samtidig kronisk sygdom på systematisk brug af passende lægemidler, hvoraf nogle kan føre til dannelsen af ​​lungefibrose, både allergisk og giftig af natur. Et klassisk eksempel er amiodaron fibroserende alveolitis, som ofte opstår ved langvarig brug af et velkendt antiarytmisk lægemiddel. Evaluering af rækkefølgen, fremkomsthastigheden og udviklingen af ​​tegn på sygdommen kan være afgørende for diagnosen. Det første tegn på ELISA er således oftest hurtigt stigende dyspnø uden tegn på obstruktion. Hos patienter med sarkoidose udvikler der tværtimod åndenød i de senere stadier af sygdommen. Hos patienter med eksogen alveolitis er åndenød blandet (en kombination af obstruktion med restriktion) og afhænger ofte af kontakt med en ætiologisk faktor (lunge hos en landmand, fjerkræavler osv.). Vigtigt i diagnosen er analysen af ​​arkivrøntgenbilleder, som giver dig mulighed for objektivt at fastslå sygdommens sande begyndelse og bestemme arten af ​​dens progression såvel som kliniske og radiologiske paralleller. Da langt de fleste patienter gennemgår lægemiddelbehandling, selv før diagnosen er verificeret, er det vigtigt at evaluere responsen på antibakterielle midler og kortikosteroider. Meget demonstrativ i denne henseende er eksogen allergisk alveolitis, især dens pneumoniske form. Udnævnelsen af ​​antibiotika til sådanne patienter giver normalt ikke en udtalt terapeutisk effekt, og en vis afbødning af symptomer forbundet med ophør af kontakt med husholdnings- eller professionelle allergener på grund af hospitalsindlæggelse betragtes af lægen som utilstrækkelig effektivitet af antibiotika, og der er en stigning i intensiteten af ​​antibiotikabehandling, som bestemt må forværre patientens tilstand. Lignende situationer er observeret på grund af fejlagtig administration af glukokortikosteroider som monoterapi til patienter med dissemineret tuberkulose, som blev forvekslet med pulmonal sarkoidose. I modsætning hertil tyder effektiviteten af ​​glukokortikoider normalt på en immunopatologisk patogenese af sygdommen.

Formelt er sættet af de vigtigste kliniske tegn på ILD meget begrænset: åndenød, hoste, hæmoptyse, pleurale læsioner og ekstrapulmonale symptomer. I denne henseende er diagnostisk værdi ikke kun tilstedeværelsen eller fraværet af et tegn, men også dets sværhedsgrad, variabilitet såvel som en kombination med andre, herunder ekstrapulmonale symptomer.

Dyspnø er hovedsymptomet på ILD. Med ELISA viser det sig tidligt, ofte selv før de radiologiske tegn på sygdommen opstår, er inspirerende og udvikler sig støt. Hos patienter med sarkoidose er åndenød et sent tegn. Hos patienter med sarkoidose er der ofte en uoverensstemmelse mellem sværhedsgraden af ​​radiografisk spredning og det fuldstændige fravær af dyspnø. For patienter med EAA er dyspnø sædvanligvis blandet, dens forekomst er forbundet med en årsagsfaktor (allergen) og er bølgende.

Hoste- observeret i mange ILD'er. En isoleret læsion af alveolerne er dog ikke ledsaget af en hoste på grund af fraværet af de tilsvarende nerveender i dem, og derfor er hoste i de fleste tilfælde et tegn på irritation af luftvejene. For EAA og sarkoidose er hoste en manifestation af en bronkocentrisk proces.

Hæmoptyse- et tegn på ødelæggelse af lungevæv. Den mest typiske hæmotyse for lungetuberkulose, Wegeners granulomatose, Goodpastures syndrom, pulmonal hæmosiderose, til fibroserende alveolitis ved reumatiske sygdomme. Med ELISA - et sent tegn, manifesteret i 13% af tilfældene.

Pleura skade. Pleural effusion observeres oftest ved reumatiske sygdomme, lægemiddelinduceret lungesygdom, asbestose, leiomyomatose. Pneumothorax er karakteristisk for histiocytose-X og leiomyomatose.

Røntgendiagnostik. Almindelig røntgenbillede - hovedteknikken for mistanke om luftvejssygdom giver op til 50% fejl i ILD. Computertomografi med høj opløsning (CT) er den vigtigste røntgenteknik for ILD, som giver dig mulighed for at vurdere ikke kun forekomsten af ​​processen, men også følge dens dynamik. Afhængigt af de diagnostiske evner ved CT er alle IBL'er opdelt i 3 kategorier (tabel 5).

Disse data karakteriserer CTs løsningsevne og understreger vigtigheden af ​​en integreret tilgang til diagnosticering af ILD, der involverer kliniske, morfologiske og andre data.

En funktionel undersøgelse af lungerne bidrager til den diagnostiske proces hovedsageligt ved at vurdere sygdomsstadiet og arten af ​​dens progression (tabel 6).

Tabel 6 Vigtigste funktionelle egenskaber ved IBL

Samtidig skal det tages i betragtning, at tilstedeværelsen af ​​samtidige lungesygdomme (for eksempel kronisk bronkitis hos en ryger) ofte foretager sine egne justeringer af resultaterne af en funktionel undersøgelse af lungerne, hvilket forvrænger det "klassiske" billede . Derudover er nogle ILD'er karakteriseret ved en kombination af begrænsning og obstruktion. Dette gælder EAA, histiocytose-X, sarkoidose, observeret med en kombination af fibroserende alveolitis med emfysem, hos patienter med sekundær ILD ved reumatiske sygdomme, med leiomyomatose.

Immunologiske metoder til diagnosticering af ILD bidrager til etableringen af ​​ætiologi i bestemmelsen af ​​cirkulerende antigener eller antistoffer mod dem og tillader kvalitativ og kvantitativ karakterisering af immundefekt. Og endelig er de nyttige til at påvise aktiviteten af ​​en immunopatologisk proces ved at bestemme markører for aktivering af immunkompetente celler såvel som til at bestemme cirkulerende immunoglobuliner og immunkomplekser.

Mikrobiologiske metoder bidrager til etableringen af ​​den ætiologiske diagnose af infektiøs ILD ved kulturstudier og i polymerasekædereaktionen. Derudover er det muligt at vurdere den mikrobielle kolonisering af åndedrætssystemet og bestemme arten af ​​den sekundære flora i det honeycombed-lungestadium.

Bronkologiske metoder tillader undersøgelse af bronkialtræet, skylning med tælling af cellulære elementer samt forskellige typer biopsier, herunder transbronchial lungebiopsi. Undersøgelsen af ​​den cellulære sammensætning af bronchoalveolært indhold gør det muligt at vurdere aktiviteten af ​​alveolitis i en relativt frisk patologisk proces uden grove fibrøse ændringer, der forvrænger undersøgelsens resultater. Det samme gælder transbronchial biopsi, som er mest informativ i fravær af svær fibrose. Tidlig og nøjagtig diagnose af de fleste ILD'er er umulig uden at undersøge biopsimateriale. Af de 4 mest almindelige metoder til indhentning af biopsimateriale (transbronchial biopsi, transthorax, video-tarakoskopisk og ved brug af åben biopsi) bør valget af biopsimetode være multidisciplinært med deltagelse af lungelæge, radiolog, patolog og thoraxkirurg for at opnå maksimal information om patienten med minimal traumatisering af patienten.proces i lungerne. Kvaliteten af ​​lungebiopsi er af særlig betydning i den morfologiske verifikation af en række fibroserende alveolitis, tidligere grupperet under overskriften "idiopatisk fibroserende alveolitis": almindelig interstitiel pneumoni, desquamativ interstitiel pneumoni, respiratorisk bronchiolitis forbundet med ILD, nonspecifik interstititis, akut interstitiel pneumoni (Hamman-Rich syndrom). ), idiopatisk bronchiolitis med organiserende lungebetændelse. Et fælles træk ved disse sygdomme er mosaikmønsteret af morfologiske ændringer i lungeparenkymet. De vigtigste kliniske og morfologiske forskelle mellem disse sygdomme er skematisk præsenteret i tabel 7.

Tabel 7 De vigtigste kliniske og morfologiske forskelle i fibroserende alveolitis

Ovenstående tegn tyder på morfologisk verifikation af fibroserende alveolitis ved opnåelse af tilstrækkeligt store prøver af lungevæv, som ikke kan opnås ved hjælp af transbronchial biopsi. Valget af den optimale størrelse af biopsiprøver og antallet af lungelapper, der skal biopsieres, udføres med deltagelse af en lungelæge, radiolog, patolog og kirurg. På dette stadium af diagnosen opstår der mange spørgsmål af deontologisk karakter om berettigelsen af ​​at anvende en invasiv forskningsmetode. I dette tilfælde er det altid nødvendigt at sammenligne mængden af ​​skader forårsaget af patienten af ​​forskningsmetoden og skaden på grund af unøjagtig diagnose og fejl i behandlingen.

Indikationer for invasive forskningsmetoder er:

I en række kliniske situationer er det imidlertid umuligt at udføre kilelungeresektion til morfologisk verifikation af ILD. Med ELISA antages et sæt tegn (indirekte), der giver dig mulighed for at verificere diagnosen uden morfologisk bekræftelse (tabel 8).

Tabel 8 Diagnose ved ELISA uden lungebiopsi.

Ved tilstedeværelse af alle 4 større og mindst 3 mindre tegn er diagnosen ELISA meget sandsynlig.

Differentialdiagnosen af ​​ILD er således et afgørende skridt i en pulmonologs arbejde, hvis effektivitet bestemmer patientens skæbne. Ved diagnosticering af ILD er det tilrådeligt at overholde følgende principper:

Tidlig diagnose øger behandlingens effektivitet og beskytter mod et stort antal iatrogene sygdomme.

Diagnose af ILD bør udføres, før der opnås bevis for, at sygdommen tilhører en specifik nosologisk form.

Diagnose af IBL bør udføres i specialiserede centre med passende tekniske kapaciteter.

En multidisciplinær tilgang til at verificere diagnosen ILD med deltagelse af en lungelæge, radiolog, patolog og thoraxkirurg er den bedste måde at øge effektiviteten af ​​invasive diagnostiske metoder.

Den diagnostiske algoritme ved arbejde med patienter med ILD bør bestå af 3 obligatoriske komponenter: en grundig undersøgelse af sygdommens anamnese og kliniske symptomer, en CT-scanning og en undersøgelse af biopsimateriale.

Alle andre forskningsmetoder yder deres eget bidrag til den diagnostiske proces og bør bruges som supplerende for en mere detaljeret beskrivelse af hver enkelt patient.

M.M. Ilkovich. Interstitielle lungesygdomme / I bogen. Luftvejssygdomme. Sankt Petersborg. -1998. - S.109-318.

EI Shmelev Differentialdiagnose af interstitielle lungesygdomme // Consilium medicum. - 2003. - Bind 5. Del nr. 4. - S.176-181.

Interstitielle lungesygdomme. Ed. af D. Oliveri, R. M. du Bois. H Eur.Resp.Monograph. Ch2000. - bind 5. - Man.14. kap. 288 s.

Idiopatisk lungefibrose: diagnose og behandling. International konsensuserklæring // Am.J.Respir.Crit.Care Med. - 2000. - Vol. 161. - S. 646-664.

Catad_tema Onkologi - artikler

Histiocytose fra Langerhans-celler hos børn. Kliniske retningslinjer.

Histiocytose fra Langerhans-celler hos børn

ICD 10: D76.0, D96.0

År for godkendelse (revisionsfrekvens): 2016 (revideret hvert år)

ID: KR533

Faglige foreninger:

• National Society for Pediatric Hematology and Oncology

godkendt

Aftalt

Det videnskabelige råd for Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation __ __________ 201_

osteolyse

Langerin

Immunhistokemi

Kemoterapi

Vinblastin

Prednisolon

2-chlordeoxyadenosin

cytosin arabinosid

permanente komplikationer

Liste over forkortelser

LCH - histiocytose fra Langerhans celler

PCL - patologisk Langerhans celle

ALT-alanin aminotransferase

AST - asparaginsyreaminotransferase

GGTP - gamma-glutamyl transpeptidase

LDH - lactatdehydrogenase

CT - computertomografi

MR - magnetisk resonansbilleddannelse

Ultralyd - ultralyd

HIV - human immundefekt virus

PCR - polymerasekædereaktion

CMV - cytomegalovirus

EBV - Epstein-Barr virus

MSOR+ - multisystem form for LCH med involvering af "risikoorganer"

MSOR er en multisystem form for LCH uden involvering af "risikoorganer"

NAD - inaktiv sygdom

AD - aktiv sygdom

Begreber og definitioner

Langerhans celle histiocytose er en myeloid tumor, hvis morfologiske substrat er patologiske Langerhans celler, fænotypisk ligner epidermale Langerhans celler.

Inaktiv sygdom (IDD) - status for sygdommen, hvor alle reversible læsioner har gennemgået regression

Aktiv sygdom (AD) - status for sygdommen, hvor de oprindelige læsioner fortsætter eller nye læsioner opdages

Reaktivering af sygdommen - udseendet af nye læsioner efter at have nået status for NAD

Risikoorganer - organer (lever, milt, knoglemarv), hvis involvering i den patologiske proces er forbundet med en dårlig prognose for sygdommen

Permanente komplikationer (PO) er irreversible ændringer i organernes struktur og/eller funktion i resultatet af en læsion i LCH.

Kriterier for respons på terapi

1. Kort information

1.1 Definition

Langerhans cellehistiocytose er en neoplasma af myeloid histogenese med et variabelt klinisk forløb, som er baseret på aktiveringen af ​​MEK-ERK signalvejen i stamceller fra dendritiske celler. Lokalisering af patologiske foci er variabel: de mest almindelige læsioner er skelettet, huden, hypofysen, lymfeknuder, lever, milt, knoglemarv, lunger og centralnervesystemet.

1.2 Ætiologi og patogenese

Histiocytose fra Langerhans-celler udvikler sig som et resultat af neoplastisk transformation af dendritiske celleprækursorer. Den mest detaljerede og almindelige transformerende molekylære hændelse er en somatisk missense-mutation i BRAF-genet, der fører til udskiftning af valin med glutamin i position 600 (benævnt BRAF V600E) og påvist hos 50-60 % af patienterne. Alternative transformationsmekanismer er også blevet beskrevet, såsom mutationer i MAP2K1 genet, ARAF, sjældne deletioner/insertioner i genet Det er vist, at alle identificerede transformerende begivenheder fører til aktivering af MEK-ERK signalvejen. Hvorvidt aktivering af denne signalvej er en tilstrækkelig mekanisme til dannelsen af ​​en klinisk fænotype, eller om der er yderligere modificerende genetiske eller epigenetiske faktorer, der bestemmer sygdomsforløbet, forbliver et emne for undersøgelse. Fænotypen af ​​forfædre, hvor den eller de transformerende begivenheder finder sted, er også et spørgsmål om forskning. Ifølge en teori danner transformationen af ​​residente vævs-DC'er fænotypen af ​​lokaliserede former af LCH, mens transformationen af ​​knoglemarvs-DC-forstadier fører til udviklingen af ​​disseminerede former for sygdommen. LCL er karakteriseret ved infiltrerende vækst med dannelse af et karakteristisk cellulært samfund i læsionerne, som ud over de egentlige tumorceller består af en polymorf pulje af leukocytter. Sammensætningen af ​​infiltratet er variabel og kan omfatte eosinofiler, T-lymfocytter, gigantiske multinukleerede celler og makrofager.

1.3 Epidemiologi

Data om forekomst og prævalens af LCH i Rusland er begrænset, ekstrapolering af internationale data giver en forekomst på 5-7 pr. 106 børn om året. Kønsforholdet er 2:1 (m:d).

1.4 ICD-10 kodning

D76.0 Langerhans celle histiocytose, ikke andetsteds klassificeret

C96.0 - Letterer-Zieve sygdom

1.5 Klassifikation

Histiocytose fra Langerhans-celler er tildelt gruppe "L" i den moderne klassifikation af histiocytose. Afhængig af lokaliseringen af ​​læsionen skelnes der mellem en monosystemisk form af LCH, en multisystemform af LCH med beskadigelse af "risikoorganer", en multisystemform af LCH uden skader på "risikoorganer" og isoleret pulmonal LCH. Risikoorganer omfatter lever, milt og knoglemarv. Ved formulering af en diagnose er det ud over sygdommens form sædvanligt at angive den anatomiske lokalisering af læsioner.

2. Diagnostik

Diagnose af LCL omfatter tre stadier: 1) etablering af en klinisk diagnose og histologisk verifikation af LCL; 2) prævalensbestemmelse/stadieinddeling; 3) verifikation af arten af ​​den transformerende begivenhed;

På det første trin, baseret på de karakteristiske kliniske manifestationer (klager, fysiske og primære laboratorie- og instrumentundersøgelser), etableres en klinisk diagnose af LCH. Verifikation af diagnosen er kun mulig på grundlag af en immunhistokemisk undersøgelse af biopsimateriale opnået fra læsionen. Valget af biopsiområde er baseret på princippet om minimal invasion. Radikale kirurgiske indgreb rettet mod radikal fjernelse af tumoren er strengt kontraindiceret. Diagnosen anses for bekræftet, hvis den karakteristiske morfologi af det cellulære infiltrat på patologiske cellulære elementer afslører ekspressionen af ​​CD1a eller langerin (CD207). Ud fra en systematisk undersøgelse bestemmes sygdommens prævalens. Baseret på den molekylærgenetiske undersøgelse fastslås tilstedeværelsen eller fraværet af BRAF V600E-mutationen. Et eksempel på formuleringen af ​​diagnosen: histiocytose fra Langerhans-celler, en multisystemform med hud-, skelet- og lungelæsioner, BRAF V600E-positiv.

2.1 Klager og sygehistorie

Den kliniske præsentation af FCL er varieret og afspejler udbredelsen af ​​processen. Monosystemiske former, især unifokale læsioner af skelettet, har få symptomer. Klager og symptomer i multisystemformen af ​​LCH svarer til læsionens loci.

• Vigtigste klager
  • Feber
  • Ødem
  • Volumetrisk uddannelse
  • Polyuri
  • Polydipsi
  • Smerter (ryg, lemmer)
  • Forøgelse af volumen af ​​maven
  • Udledning fra den ydre øregang
  • Diarré
  • Nedsat appetit
  • Forsinket fysisk udvikling
  • Forsinket psykomotorisk udvikling
  • Tab af permanente tænder
  • Adfærdsændring
    • Ophidselse
    • Angst
    • Døsighed
• Anamnese
  • Lille barn
  • Graviditet og fødsel uden patologi
  • Familiehistorie er ikke belastet
  • Rygning (med isoleret pulmonal GCL)

2.2 Fysisk undersøgelse

Fysisk undersøgelse bør ud over at vurdere sværhedsgraden af ​​tilstanden, fysisk og mental udvikling fokusere på at identificere de karakteristiske tegn på en læsion i LCH

• Udslæt (infiltrativt makulopapulært udslæt, overvejende lokaliseret i naturlige folder, på huden i hovedbunden)
• exophthalmos
• Splenomegali
• Hepatomegali
• Lymfadenopati
• Hæmoragisk udslæt
• Blødninger på slimhinder
• gulsot
• Volumetrisk uddannelse forbundet med knoglestrukturer
• Tandapparatets tilstand
• Tegn på respirationssvigt
• forsinket seksuel udvikling
• Fokal neurologisk underskud
• Tab af kindtænder

2.3 Laboratoriediagnostik

• Automatisk blodprøve med leukocytformel
• Biokemisk blodprøve
  • bilirubin totalt/direkte
  • ALT/AST
  • Albumen
  • Triglycerider (på tom mave)
  • Serum ferritin
  • elektrolytter
  • Kreatinin
  • Urinstof
• Koagulogram
• Generel klinisk analyse af urin
• Prøver af Zimnitsky
• Morfologisk og immunhistokemisk (CD1a og langerin (CD207)) biopsiundersøgelse
• Myelogrammer
• Serumimmunoglobulinkoncentrationsundersøgelser
• Påvisning af virale genomer ved PCR i blod (cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, HIV, herpes simplex type 1 og 2, parvovirus B19)
• Molekylær genetisk forskning - mutationsforskning BRAF V600E metode med en valideret følsomhed på mindst 5 %.

2.4 Instrumentel diagnostik

Patienter med mistanke om Langerhans celle histiocytose anbefales at have:

• Hjerne MR T1, T2, FLAIR, med gadolinium kontrast
• abdominal ultralyd
• Røntgenbillede af brystet i direkte og lateral projektion
• CT-scanning af lungerne

2.5 Anden diagnostik

Patienter med mistanke om Langerhans celle histiocytose anbefales at udføre:

• Biopsier af volumetriske/osteolytiske formationer med morfologiske og immunhistokemiske undersøgelser
• Biopsier af lymfeknude med morfologiske og immunhistokemiske undersøgelser
• Hudbiopsier med morfologiske og immunhistokemiske undersøgelser
• Leverbiopsier med morfologiske og immunhistokemiske undersøgelser

3. Behandling

3.1 Konservativ behandling

Målene for konservativ behandling af LCH er at helbrede patienten, forhindre reaktivering (tilbagefald) af sygdommen og forhindre dannelsen af ​​permanente komplikationer. Behandlingsplanen afhænger af læsionens omfang. Med en monosystemisk unifokal læsion udføres lokal eller topisk terapi. Med multifokale læsioner og multisystemiske former for LCH er programkemoterapi nødvendig. Når sygdommen reaktiveres, udføres andenlinjebehandling, hvis sammensætning bestemmes af lokaliseringen af ​​læsionen og involvering af "risikoorganer".

• For patienter med Langerhans cellehistiocytose anbefales førstelinjebehandling i henhold til skemaet:

unifokal skeletlæsion

• curettage af en osteolytisk læsion

  injektion af kortikosteroider i læsionen (dosis 2 mg / kg kropsvægt i henhold til prednison)

unifokal lymfeknudelæsion

• excisional biopsi af den berørte lymfeknude

monosystemisk hudlæsion

• højeffektiv topisk kortikosteroidbehandling

multisystemform eller monosystemisk multifokal skeletlæsion

• prednisolon i en dosis på 40 mg/m2 oralt eller intravenøst ​​på dag 1-28, ved en dosis på 20 mg/m2 på dag 28-35, ved en dosis på 10 mg/m2 på dag 36-42.

  Grad af overbevisning af anbefalinger B(bevisniveau - 2)

• vinblastin i en dosis på 6 mg/m2 intravenøst ​​dryp på dag 1,8,15,22,29,36

  prednisolon i en dosis på 40 mg/m2 oralt eller intravenøst ​​på dag 1-3, 8-10, 15-17, 22-24, 29-31, 36-38.

En kommentar:når inaktiv sygdomsstatus (IDD) er opnået efter indledende behandlingsfase #1, bør vedligeholdelsesbehandling påbegyndes. Hvis et respons opnås efter indledende behandlingsfase #1, AZ-mellemliggende eller AD-forbedring, skal den indledende behandlingsfase #2 udføres. Hvis der ikke er respons på fase 1 initial behandling (AD-forværring), bør andenlinjebehandling påbegyndes.

• vedludføres med intervaller på 21 dage i 40-46 uger (samlet behandlingsvarighed 52 uger)

Andenlinjesbehandling for LCL-reaktivering uden involvering af "risikoorganer" anbefales at udføres i henhold til skemaet:

Second-line terapi med involvering af "risikoorganer" anbefales at udføres i henhold til skemaet:

• intensiv fase (3 cyklusser)

  2-chlordeoxyadenosin (2-CdA) ved 9 mg/m2/dag på dag 1-5

  cytosin arabinosid (AraC) i en dosis på 500 mg/m2/dag på dag 1-5

  methylprednisolon 2 mg/kg/dag på dag 1-5

  Vedligeholdelsesterapi fase 1 (3 cyklusser)

  2-chlordeoxyadenosin (2-CdA) ved 5 mg/m2/dag på dag 1-5

  Vedligeholdelsesterapi fase 2

  vinblastin i en dosis på 6 mg/m2 intravenøst ​​på dagen for 1. cyklus

  prednisolon i en dosis på 40 mg/m2 oralt eller intravenøst ​​på dag 1-5 i cyklussen

  vinblastin/prednisolon-cyklusser udføres med intervaller på 21 dage indtil afslutningen af ​​behandlingen (samlet behandlingsvarighed er 52 uger)

En kommentar: kombineret højdosis kemoterapi med 2-CdA og AraC er forbundet med forlænget aplasi af hæmatopoiesis og mangel på cellulær immunitet. Implementeringen af ​​dette program kræver intensiv ledsagende terapi, som inkluderer, men er ikke begrænset til, følgende komponenter:

Transfusion af bestrålede blodkomponenter anbefales til patienter med Langerhans celle histiocytose

Hos patienter med Langerhans cellehistiocytose anbefales antifungal behandling, herunder lægemidler til intravenøs og enteral administration, der er aktive mod skimmelsvampe.

Patienter med Langerhans celle histiocytose rådes til at give adgang til intensivafdelingen, herunderr. Det anbefales ikke at udføre denne terapi i en klinik, der ikke har adgang til disse teknologier.

Genberegning af kemoterapidoser til patienter, der vejer mindre end 10 kg

vinblastin 6 mg/m2 = 0,2 mg/kg

prednisolon 40 mg/m2 = 1,3 mg/kg

2-CdA 9 mg/m2 = 0,3 mg/kg

2-CdA 5 mg/m2 = 0,15 mg/kg

Terapi i særlige kliniske situationer

Patienter med histiocytose fra Langerhans-celler med neurodegenerative læsioner af CNS anbefales at gennemgå terapi i henhold til skemaet:

To behandlingsmuligheder efter valg af den behandlende læge

cytosin arabinosid (AraC) i en dosis på 150 mg/m2/dag på dag 1-5, 12 cyklusser med et interval på 28 dage

Immunglobulin til intravenøs administration i en dosis på 0,5 mg / kg / kursus, 12 cyklusser med et interval på 28 dage

Patienter med histiocytose fra Langerhans-celler med tumorlæsioner i centralnervesystemet anbefales at gennemgå terapi i henhold til skemaet:

• 2-chlordeoxyadenosin (2-CdA) ved 5 mg/m2/dag på dag 1-5, 6 cyklusser med 28 dages mellemrum

3.2 Kirurgisk behandling

Kirurgisk assistance til GCL udføres på diagnosestadiet. En biopsi af det berørte organ/væv udføres i det omfang, det er nødvendigt for at udføre morfologiske, immunhistokemiske og molekylærbiologiske undersøgelser. I tilfælde af unifokal monosystemlæsion af skelettet udføres curettage af formationen med introduktion af prednisolon i en dosis på 2 mg/kg i fokus.

3.3 Anden behandling

Ledsagende antimikrobiel og transfusionsbehandling udføres i overensstemmelse med gældende kliniske retningslinjer

4. Rehabilitering

Tilgang til rehabilitering og dispensær observation af patienter med LCH. Dispensærobservation omfatter systematiske undersøgelser og målrettet laboratorie- og instrumentel undersøgelse med det formål at vurdere status for de indledende læsioner og identificere nye læsioner. Omfanget af undersøgelsen og anbefalede intervaller er anført nedenfor.

Klinisk undersøgelse en gang hver tredje måned

Antropometri 1 gang på tre måneder

Vurdering af seksuel udvikling 1 gang om året

Klinisk blodprøve 1 gang på tre måneder

Biokemisk blodprøve 1 gang på tre måneder

Røntgen af ​​de berørte områder af skelettet i henhold til indikationer

CT-scanning af lungerne (med indledende involvering) 1 gang om året

Ultralyd af leveren med elastografi 1 gang om året

(med indledende involvering)

MR af hjernen en gang om året

(patienter med initial CNS-sygdom, diabetes insipidus)

Neurolog konsultation en gang hvert halve år

Endokrinolog konsultation en gang årligt

5. Forebyggelse og opfølgning

Primær forebyggelse af LCH er ikke mulig på grund af den lave underliggende forekomst og ukendte årsager til sygdommen.

Forebyggelse af sygdomsreaktivering og udvikling af permanente komplikationer er baseret på den fulde implementering af førstelinjebehandlingsprotokollen.

Sekundær forebyggelse af progression af permanente konsekvenser omfatter udelukkelse af eksponering for yderligere skadelige faktorer, såsom rygning i lungefibrose og infektion med hepatitisvirus (A, B, C) i leverfibrose.

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægehjælp

Bibliografi

1. Rollins BJ. Genomiske ændringer i Langerhans cellehistiocytose. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):839-51.
2. Collin M, Bigley V, McClain KL, Allen CE. Celle(r) af oprindelse af Langerhans Cell Histiocytose. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):825-38.
3. Emile JF, Abla O, Fraitag S, Horne A, Haroche J, Donadieu J, et al. Revideret klassifikation af histiocytoser og neoplasmer af makrofag-dendritiske cellelinjer. Blod. 2016;127(22):2672-81.
4. Arico M, Egeler RM. Kliniske aspekter af Langerhans celle histiocytose. Hematol Oncol Clin North Am. 1998;12(2):247-58.
5. Monsereenusorn C, Rodriguez-Galindo C. Kliniske karakteristika og behandling af Langerhans cellehistiocytose. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):853-73.
6. Pikarsic J, Jaffe R. Nosology and Patology of Langerhans Cell Histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):799-823.
7. Schmitz L, Favara B.E. Nosologi og patologi af Langerhans celle histiocytose. Hematol Oncol Clin North Am. 1998;12(2):221-46.
8. Meyer JS, De Camargo B. Radiologiens rolle i diagnosticering og opfølgning af Langerhans cellehistiocytose. Hematol Oncol Clin North Am. 1998;12(2):307-26.
9. Gadner H, Grois N, Arico M, Broadbent V, Ceci A, Jakobson A, et al. Et randomiseret forsøg med behandling af multisystem Langerhans" cellehistiocytose. J Pediatr. 2001;138(5):728-34.
10. Gadner H, Grois N, Potschger U, Minkov M, Arico M, Braier J, et al. Forbedret resultat i multisystem Langerhans celle histiocytose er forbundet med intensivering af behandlingen. Blod. 2008;111(5):2556-62.
11. Gadner H, Minkov M, Grois N, Potschger U, Thiem E, Arico M, et al. Terapiforlængelse forbedrer resultatet i multisystem Langerhans celle histiocytose. Blod. 2013;121(25):5006-14.
12. Donadieu J, Bernard F, van Noesel M, Barkaoui M, Bardet O, Mura R, et al. Cladribin og cytarabin i refraktær multisystem Langerhans celle histiocytose: resultater af en international fase 2 undersøgelse. Blod. 2015;126(12):1415-23.
13. Imashuku S, Arceci RJ. Strategier til forebyggelse af komplikationer i centralnervesystemet hos patienter med Langerhans cellehistiocytose: problemet med neurodegenerativt syndrom. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):875-93.

Bilag A1. Sammensætning af arbejdsgruppen

Maschan M.A. - d.m.s., stedfortræder. Generaldirektør for Federal State Budgetary Institution FNKTs DGOI dem. Dmitry Rogacheva, professor ved afdelingen for hæmatologi, onkologi og stråleterapi Professor ved afdelingen for hæmatologi, onkologi og stråleterapi, Russian National Research Medical University. N.I. Pirogov RNIMU dem. N.I. Pirogova

Novichkova G.A. - d.m.s., stedfortræder. Generaldirektør for Federal State Budgetary Institution FNKTs DGOI dem. Dmitry Rogacheva, professor ved afdelingen for hæmatologi, onkologi og stråleterapi Professor ved afdelingen for hæmatologi, onkologi og stråleterapi, Russian National Research Medical University. N.I. Pirogov RNIMU dem. N.I. Pirogova

Maschan A.A. - d.m.s., stedfortræder. Generaldirektør for Federal State Budgetary Institution FNKTs DGOI dem. Dmitry Rogacheva, professor ved Institut for Hæmatologi, Onkologi og Stråleterapi, Det Pædiatriske Fakultet, Russian National Research Medical University. N.I. Pirogova

Rumyantsev A.G., doktor i medicinske videnskaber, akademiker ved det russiske videnskabsakademi, generaldirektør Dmitry Rogacheva, professor ved Institut for Hæmatologi, Onkologi og Stråleterapi, Det Pædiatriske Fakultet, Russian National Research Medical University. N.I. Pirogova

Ingen interessekonflikt

Pædiatri 31.08.19

1. Hæmatologi 31.08.29
2. Pædiatrisk onkologi 31.08.14
3. Allergologi og immunologi 31.08.26

Tabel P1– Bevisniveauer

Tabel P2– Styrkeniveauer for anbefalinger

Bilag B. Patienthåndteringsalgoritmer

Algoritme for valg af terapi for multisystem form for histiocytose fra Langerhans-celler med involvering af "risikoorganer"

Bilag B. Information til patienter

Langerhans cellehistiocytose er en sjælden lidelse forårsaget af en mutation i en type hvide blodlegemer, dendritiske celler. Denne mutation er ikke arvelig; den opstår under udviklingen af ​​knoglemarvsceller i patientens krop og fører til fremkomsten af ​​nye egenskaber i mutantcellen og dens efterkommere: "forkerte" dendritiske celler kan migrere til forskellige organer og forårsage skade på dem . De vigtigste typer af skader er angivet nedenfor.

Skader på skelettet: destruktionsfoci dannes i knoglerne, fra enkelt til multiple. Nogle gange kan der opstå et brud på ødelæggelsesstedet.

Hudlæsion: udbredt brunt udslæt med skæl, ofte lokaliseret i hudfolderne og i hovedbunden

Lungeskade: der dannes små områder med betændelse i lungerne, som bliver til hulrum, der ligner bobler.

Knoglemarv: som følge af skader producerer knoglemarven ikke blodceller godt, som følge heraf falder hæmoglobin, leukocytter og blodplader i blodprøven.

Lever: som følge af skade på leveren er dens funktion forstyrret, ændringer i den biokemiske analyse af blod vises, gulsot på grund af en stigning i indholdet af bilirubin og ødem på grund af et fald i albuminproduktionen.

Den bageste hypofyse: produktionen af ​​antidiuretisk hormon, regulatoren af ​​væskebalancen i kroppen, forstyrres, hvilket resulterer i en kraftigt øget urinproduktion (diabetes) og tørst. Denne tilstand kaldes "diabetes insipidus".

Hjerne: når hjernen er beskadiget, kan gang, hukommelse og andre nerveprocesser blive forstyrret, afhængigt af det område af hjernen, hvor læsionen opstod

Sygdommen kan være mild, med en lokaliseret læsion er spontan genopretning mulig. Med en udbredt læsion udgør organdysfunktion en trussel mod patientens liv. Særligt alvorlige er de former for sygdommen, hvor de såkaldte "risikoorganer" er ramt - leveren, milten og knoglemarven. I enhver form for sygdommen, som følge af skade på et organ, kan der nogle gange dannes en permanent krænkelse af dets funktion, som ikke kan korrigeres. Sådanne læsioner omfatter fibrose i lungerne og leveren samt diabetes insipidus.

For at etablere diagnosen er det nødvendigt at udføre et stort antal blodprøver, knoglemarvspunktur, røntgen- og tomografiundersøgelser. Sørg for at udføre en biopsi af det berørte organ. Oftest udføres en hud-, knogle- eller lymfeknudebiopsi. Uden biopsiresultater kan diagnosen Langerhans cellehistiocytose ikke bekræftes, og behandling kan ikke påbegyndes.

Behandling af Langerhans celle histiocytose består af to faser: en intensiv fase af terapi og vedligeholdelsesterapi. I den intensive fase gives kemoterapi med korte intervaller, hvilket ofte kræver et hospitalsophold. Under vedligeholdelsesbehandling kræves lægemiddeladministration og blodprøver mindre ofte, behandlingen udføres ambulant. Førstelinje kemoterapi består af to hovedlægemidler: vinblastin og prednisolon. For patienter med risiko for organskade er det ofte nødvendigt at udføre andenlinjebehandling - højdosis kemoterapi med andre lægemidler.

Målet med terapien er at helbrede sygdommen, forebygge tilbagefald og senkomplikationer. Den samlede behandlingsvarighed er 1 år. Reduktion af behandlingens varighed kan føre til en øget risiko for tilbagefald af sygdommen. Med terapi i overensstemmelse med moderne behandlingsprogrammer er sandsynligheden for helbredelse omkring 90%, men komplikationer forbliver hos 25-40% af patienterne efter bedring, den mest almindelige er diabetes insipidus.

Langerhanske celler er hvide blodlegemer, der er en del af immunsystemet og normalt spiller en vigtig rolle i at beskytte kroppen mod vira, bakterier og andre skadelige mikroorganismer. De findes i huden, lymfeknuderne, milten, knoglemarven og lungerne.

Hvad er Langerhans histiocytose?

I denne sygdom, tidligere kendt som histiocytose X, begynder Langerhans-celler at formere sig unormalt. I stedet for at beskytte kroppen forstyrrer store ophobninger af disse celler integriteten af ​​væv og ødelægger dem endda. De mest almindeligt ramte knogler, lunger og lever. Selvom denne celleovervækst har meget til fælles med kræft, anser de fleste forskere ikke histiocytose X for at være en form for kræft. Det vigtigste differentierende træk i denne sammenhæng er den normale struktur af aggressive celler, og det eneste problem er deres accelererede vækst. I øjeblikket er Langerhans histiocytose (hos børn, det skal bemærkes, det forekommer oftere end hos voksne) anerkendt som en sygdom i immunsystemet, hvor immunceller formerer sig overdrevent og forårsager betændelse og beskadigelse af nærliggende væv.

Denne sygdom kan udvikle sig i enhver del af kroppen og i ethvert organ. Det kan endda dukke op i flere forskellige områder på samme tid. I de fleste tilfælde påvirker patologien dog flere kropssystemer på én gang kun hos børn under to år. Solitære læsioner findes hos både børn og voksne.

Årsager

Det er stadig ukendt, hvorfor en sådan patologi opstår. Forskere er dog fokuseret på at teste følgende hypotese: højst sandsynligt udløser et eller andet almindeligt stof i miljøet, muligvis en virusinfektion, udviklingen af ​​lidelsen, hvilket forårsager en alt for intens reaktion fra immunsystemet. Kilden til sygdommen skal dog i øjeblikket identificeres. En interessant observation er kendt: næsten alle patienter med lokalisering af patologi i lungerne er aktive eller tidligere cigaretrygere. Ikke desto mindre, selv med den massive udbredelse af rygning i samfundet, er Langerhans histiocytose meget sjælden. Der synes ikke at være nogen grund til at inkludere cigaretbrug på listen over risikofaktorer, for ofte påvirker sygdommen slet ikke lungerne. Den mest sandsynlige antagelse er, at de negative virkninger af rygning realiseres ved spredning af Langerhans-celler hos individer med en sjælden genetisk disposition for det. Ifølge en anden teori ligger årsagen til sygdommen i medfødte lidelser i immunsystemet.

Breder sig

Den pågældende sygdom er sjælden og forekommer i cirka et tilfælde pr. 250.000 børn og et tilfælde pr. en million voksne. Selvom symptomer kan forekomme i alle aldre, diagnosticeres det oftest hos børn og unge, hvor 70 % af histiocytosetilfældene opstår før 17 års alderen. I den yngre aldersgruppe af patienter stiger de statistiske indikatorer i alderen et til tre år.

Former af sygdommen

Histiocytose fra Langerhans-celler hos børn og voksne omfatter 3 former, tidligere betragtet som uafhængige patologier. Disse er eosinofile granulomer, Hand-Schuller-Christian sygdom og Letterer-Siwe sygdom.

Symptomer

Sygdommen kan manifesteres af følgende symptomer:

• konstant smerte og hævelse i knoglerne, især i armen eller benet;
• især hvis den ikke var forudgået af en skade eller var forudgået af et let, mindre slag;
• store mellemrum mellem tænderne i tilfælde, hvor Langerhans histiocytose hos børn har spredt sig til kæbeknoglerne;
• ørebetændelse eller udflåd fra øret, hvis sygdommen har påvirket kraniets knogler nær øret;
• hududslæt med overvejende lokalisering på balderne eller hovedbunden;
• hævede lymfeknuder;
• leverforstørrelse, som i nogle tilfælde kan være ledsaget af tegn på organdysfunktion (gulfarvning af hud og øjne (gulsot) eller patologisk ophobning af væske i bughulen - ascites);
• exophthalmos - fremadgående forskydning af øjeæblet forårsaget af histiocytose med lokalisering bag øjnene;
• åndenød og hoste med lungeskade;
• langsom vækst og overdreven vandladning på grund af hormonforstyrrelser.

Mindre almindelige symptomer på sygdommen er:

• stigning i kropstemperaturen;
• vægttab;
• irritabilitet;
• manglende evne til at holde vægten, samt holde kroppen i form.

Diagnostik

Da Langerhans histiocytose (et foto af manifestationerne af denne sygdom ikke er et meget behageligt syn) er ret sjældent og udtrykkes ved symptomer, der er lette at forveksle med tegn på mange andre sygdomme, er diagnosen ofte kompleks og tidskrævende. Det er derfor, lægen sandsynligvis vil stille dig spørgsmål relateret til andre sygdomme for bedre at kunne differentiere den formodede histiocytose.

Den primære diagnostiske undersøgelse er en rutinemæssig fysisk undersøgelse, hvor lægen vurderer kroppens generelle tilstand og er særlig opmærksom på de områder, hvor symptomer på patologi vises. Hvis patienten oplever knoglesmerter eller klager over knoglehævelse, kan lægen bestille en standard knoglerøntgen og scintigrafi. Røntgenstråler vil afsløre et område med ødelæggelse kaldet en lytisk læsion, og scintigrafi vil identificere områder med skader, hvor knoglen forsøger at reparere sig selv.

Metoden bruges i undersøgelsen af ​​ryg og bækken i de tilfælde, hvor lægen har mistanke om, at det er der, der kan være fokus for destruktive forandringer. Med symptomer, der indikerer leverdysfunktion, skal du tage blodprøver. Ved tegn på lungeskade, eller i tilfælde hvor speciallæge ud fra en primær lægeundersøgelse har mistanke om, at der kan findes Langerhans histiocytose i lungerne, ordineres en røntgen- eller computer-CT-scanning af hovedet til vurdering af tilstanden af hjernen. En ny billedteknologi, PET (Positron Emission Tomography), kan også være nyttig.

Hvis der er mistanke om Langerhans histiocytose hos børn (se foto i begyndelsen af ​​artiklen), kan det være nødvendigt med en biopsi, da dette er den eneste metode til at bekræfte den påståede diagnose. I denne procedure fjerner en læge en lille prøve af væv eller knogle til senere analyse i et laboratorium. I de fleste tilfælde udtages en biomaterialeprøve fra områder, hvor Langerhans histiocytose er direkte lokaliseret: knogler, hud og lymfeknuder. Blodprøver vil hjælpe med at afgøre, om knoglemarven er påvirket.

Varighed

Det er svært at forudsige, hvor hurtigt sygdomsforløbet vil være, og hvordan det vil manifestere sig. I nogle tilfælde forsvinder patologien af ​​sig selv og kræver ikke medicinsk intervention. Dette sker, når lidelsen er lokaliseret i et område (i knoglen eller huden), eller når en ryger med påvirkede lunger holder op med at indtage cigaretter. Det sker dog også, at sygdommen er dødelig; dødelige udfald kan forudsiges i de tilfælde, hvor ophobninger af patologisk voksende celler angriber flere forskellige organer eller dele af kroppen samtidigt. Rygeres helbredstilstand begynder først at blive bedre, når de holder op med at ryge.

Forebyggelse

Da årsagen til udviklingen af ​​lidelsen forbliver et mysterium, er der i øjeblikket ingen effektive forebyggende foranstaltninger. Men i betragtning af, at lungerne kun påvirkes hos cigaretrygere, kan det at stoppe med afhængigheden betragtes som en forebyggelse af histiocytose med lokalisering i lungerne.

Behandling

Hvis en patient har en bekræftet diagnose af Langerhans celle histiocytose, vil behandlingen afhænge af sygdommens sværhedsgrad og omfang.

Hvis patologien kun findes i ét system af kroppen, vil lægen ordinere kortikosteroider, især Prednisolon. Derudover skal du muligvis gennemgå kemoterapi. Derudover fjernes det berørte område af knoglen ved curettage - skrabning. Hvis unormalt prolifererende celler er koncentreret i et område af huden, kan sygdommen helbredes ved at belægge det berørte område med nitrogensennep, et kemoterapimiddel. Methotrexat bruges også. Strålebehandling gives, når en knoglelæsion (såsom i overbenet eller rygsøjlen) har svækket et helt stykke af skelettet. Osteoplastisk kirurgi på rygsøjlen - spinal fusion - anbefales til ustabilitet af knoglerne i den cervikale region.

Generaliseret (systemisk) Langerhans histiocytose er en meget mere alvorlig tilstand. Kemoterapi kan også bruges til behandling, men dens effektivitet er betydeligt reduceret sammenlignet med terapi for en enkelt læsion. Selvom eksperter har testet effektiviteten af ​​mange lægemidler, er den optimale lægemiddelbehandling endnu ikke blevet opdaget. Men for at kontrollere udviklingen af ​​sygdommen kan lægen ordinere et af følgende midler:

• "Vinblastin";
• "Etoposid";
• "Mercaptopurin";
• "Cladribine";
• "Cytarabin";
• "Methotrexat".

Hvornår skal man se en læge?

Sørg for at kontakte din lokale børnelæge, hvis du har mistanke om Langerhans histiocytose hos børn. Øjenmanifestationer, smerter eller hævelse af knoglerne og kroniske hududslæt er tegn på denne sjældne tilstand. I nærvær af disse eller symptomer på patologi hos voksne, bør du søge råd fra en terapeut.

Histiocytose tilhører en gruppe af sjældne sygdomme, der er karakteriseret ved udseendet af patologiske ændringer i strukturen og antallet af histiocytter, immunblodceller. Sygdomme, der tilhører denne gruppe af lidelser, er ret farlige, fordi deres udvikling fører til alvorlig skade på forskellige væv. Selvom forekomsten af ​​histiocytose er meget lav (ikke mere end 5 diagnoser pr. million mennesker), kan denne sygdom ramme alle, uanset køn og alder.

Mekanismen for oprindelsen af ​​den patologiske proces ligger i det faktum, at Langerhans-celler, specialiserede elementer i epidermis, der deltager i dannelsen af ​​immunresponset, gennemgår unormale ændringer. Udviklingen af ​​histiocytose begynder med en mutation af histiocytter, stamceller, forstadier til hvide blodlegemer, der udfører en beskyttende funktion i kroppen.

Den patologiske proces er karakteriseret ved følgende træk:

1. Histiocytter, der har gennemgået en mutation, begynder at dele sig intensivt og mister samtidig evnen til selvdestruktion efter at have passeret den fulde livscyklus.
2. I det berørte organ opstår en hurtig vækst af bindevæv, hvilket fører til en fuldstændig eller delvis forstyrrelse af dets funktion og udvikling af alvorlige konsekvenser.

Sygdomme forbundet med unormal deling af histocytter (Langerhans histiocytose, Letterer-Zive sygdom, eosinofil granulom osv.) er manifestationer af en patologisk proces, der har forskellige kliniske manifestationer og livsprognose.

Hvordan udvikler histiocytose sig hos børn?

Diagnosen histiocytose hos unge patienter i de første leveår er oftere end hos voksne.

Hos børn kan onkologi af denne type manifestere sig i tre former:

• langerhans celle;
• ondartet;
• syndrom af virus-associeret hæmofagocytose (ukontrolleret deling af cellulære elementer begynder under påvirkning af visse mikroorganismer, som oftest omfatter herpesvirus).

Oftest, hos babyer, bliver histiocytose kroppens reaktion på en infektiøs læsion af en viral mikroflora, som et resultat af hvilken Langerhans-celler, der er blevet atypiske, fanger modne røde blodlegemer fra det hæmatopoietiske væv i knoglemarven, leveren og milten. Ifølge statistikker udvikles histiocytose hos børn hovedsageligt hos drenge med en frekvens på 1 klinisk tilfælde pr. million babyer.

Klassificering af den patologiske proces

For at ordinere et passende terapiforløb klassificeres histiocytose normalt i 3 former, som hver har sin egen behandlingstaktik.

Alle 3 typer patologi adskiller sig i klinisk forløb og livsprognose:

1. Taratynovs sygdom (eosinofil granulom) forekommer med lokal ødelæggelse af knoglestrukturer, men andre organer ødelægges ikke.
2. Hånd-Schuller-Christian sygdom, lipoid granulomatose, ledsager diabetes insipidus, og læsioner af ryghvirvler, lårben og kranium er til stede.
3. Abt-Letterer-Siwe sygdom, ægte reticulohistiocytose, er karakteriseret ved forekomsten af ​​omfattende læsioner (skællede papler, der gennemgår nekrose) i huden og slimhinderne.

På trods af forskellene i klinikken er disse sygdomme sorter af histiocytose, derfor er der i klinisk praksis tegn på deres gensidige overgange.

Ud over denne opdeling skelnes flere typer af denne sygdom afhængigt af lokaliteten og omfanget af læsionerne:

• enkelt-fokal læsion af knoglestrukturer;
• multifokal skade på skelettet;
• isolerede huddefekter.

Fra et synspunkt om kvantitativ skade er der en klassificering af denne sygdom i mono- og polysystemiske typer med eller uden dysfunktion af systemer og organer.

Årsager til den patologiske tilstand

De forudsætninger, der fremkalder histiocytose, kendes i øjeblikket ikke med sikkerhed, men der er flere teorier, der forklarer, hvorfor Langerhans-celler begynder at dele sig intensivt.

De vigtigste årsager til histiocytose og de negative faktorer, der sætter folk i fare for at udvikle denne sygdom, er ifølge de fleste hæmatologer som følger:

1. Aktiv og passiv rygning. Størstedelen af ​​voksne patienter med lungesygdomme er aktive rygere, og hos børn, der er blevet diagnosticeret med denne frygtelige diagnose, ryger den ene eller begge forældre konstant.
2. genetisk disposition. Forekomsten af ​​sygdommen er meget højere i familier med en familiehistorie med onkologiske blodpatologier.
3. Racetilhørsforhold. Udviklingen af ​​histiocytose er udelukkende repræsentanter for den hvide race.
4. Medfødte patologier i immunsystemet.

Der er en anden version, ifølge hvilken årsagerne til denne sygdom ligger i immunsystemets reaktion på en vis ekstern stimulus. Vira's rolle er ikke udelukket, men de virale årsager til denne patologi forbliver under undersøgelse, da videnskabsmænds søgen efter patogene mikroorganismer af viral ætiologi i Langerhans-cellen indtil videre har været mislykket.

Tidlige symptomer på histiocytose

Kliniske tegn på histiocytose er forskellige og er direkte afhængige af placeringen af ​​patologiske foci.

Følgende organer og systemer kan være involveret i den patologiske proces, som forårsager symptomerne på sygdommen:

1. Skelet. Knogleskader er meget almindelig i næsten 80 % af de kliniske tilfælde. Knoglesymptomer på histiocytose er knoglesmerter, tilstedeværelsen af ​​osteolytiske foci på dem og hyppige brud på lemmerne.
2. Læder. Hudsymptomerne på en sådan læsion ligner udbredt dermatitis med lokalisering af et papulært udslæt i armhulerne, lyskefolderne, bag ørerne, på huden i hovedbunden.
3. Lymfeknuderne. Sådanne manifestationer af histiocytose forekommer i 15% af de kliniske tilfælde og ligner generaliseret eller lokal lymfadenopati.
4. Ydre øre. Histiocytose i dette tilfælde er ledsaget af langvarig otitis externa, som ikke er modtagelig for antibakteriel behandling. Ofte er patienter fejldiagnosticeret med otomycosis.
5. Lever. Nederlaget for det største sekretoriske organ på baggrund af histiocytose observeres i 10% af tilfældene. Det er ledsaget af gulsot, hepatomegali, hepatocellulær insufficiens. Resultatet af denne type patologi er diabetes insipidus, portal hypertension eller cirrhose.

Histiocytose kan også forekomme ledsaget af tegn på patologier i milten, lungerne eller centralnervesystemet, men alle disse manifestationer af en farlig sygdom vises meget sent, i de sidste stadier af udviklingen af ​​patologien, når det er tid til passende behandling er savnet, og størstedelen af ​​patienterne venter på døden. Baseret på kliniske statistikker er symptomerne, der ledsages af udviklingen af ​​histiocytose, i næsten en fjerdedel af patienterne på tidspunktet for sygdommens begyndelse fuldstændig uspecifikke og forårsager i de fleste tilfælde ikke alarm.

Værd at vide! Eksperter anbefaler kraftigt, at voksne og børn er meget opmærksomme på udseendet af en langvarig produktiv hoste, hyppig åndenød, der ikke er forbundet med fysisk anstrengelse, pludseligt vægttab uden ændringer i kosten og konstant uforklarlig træthed. Ethvert af disse tegn, der plager en person i lang tid og ikke er modtagelige for lægemiddelbehandling, kan indikere skade på de hæmatopoietiske organer ved histiocytose. Det er værd at bemærke, at hos de yngste børn kan de første symptomer på histiocytose være forbundet med hyppig vandladning, opkastning, anfald, mental retardering og vækst.

Diagnose af Langerhans celle histiocytose

En erfaren specialist kan allerede ved den indledende undersøgelse antage tilstedeværelsen af ​​histiocytose hos en patient på grundlag af en patientafhøring, undersøgelse af hans hud og palpation af bughulen og lymfeknuderne. Men for at stille en fuldstændig og korrekt diagnose kræves en specifik diagnose af histiocytose, bestående af laboratorie- og instrumentelle undersøgelser.

For at bekræfte eller afkræfte diagnosen ordineres patienterne følgende diagnostiske foranstaltninger:

1. Generel analyse og biokemi af blod, der gør det muligt at bestemme den funktionelle tilstand af knoglemarv og lever.
2. En urintest udføres for at bekræfte eller afkræfte diagnosen diabetes insipidus.
3. Radioisotopscanning giver dig mulighed for at få fuldstændig information om knoglernes tilstand.
4. Et røntgenbillede af thorax er lavet for at se efter læsioner i lungerne.
5. CT- og MR-billeder giver dig mulighed for at studere tilstanden af ​​hjernen og rygmarven.

Uden at fejle, for den endelige bekræftelse eller afkræftelse af diagnosen, udføres en histologisk diagnose, en biopsi tages - et stykke vævssnit fra mistænkelige områder til yderligere undersøgelse under et mikroskop. Først efter at have modtaget alle resultaterne af diagnosen, kan en syg person ordineres behandling for histiocytose.

Terapeutiske foranstaltninger for at hjælpe med at eliminere den patologiske tilstand

Behandling af histiocytose har ikke et generelt skema. Alle terapeutiske foranstaltninger er ordineret til hver patient individuelt, afhængigt af formen af ​​læsioner og hans generelle tilstand. Behandlingsforløbet, rettet mod at stoppe de alvorlige symptomer på en mangesidet sygdom og forhindre dens videre progression, udføres under stationære tilstande.

Histiocytose behandles normalt med følgende terapier:

1. Kortikosteroider () i kombination med cytostatika (,).
2. Symptomatiske antiinflammatoriske og kløestillende lægemidler, der stopper udviklingen af ​​allergier (, Celeston).
3. Mineral- og vitaminkomplekser til at styrke bevægeapparatet (Calcemin, Osteogenon).
4. Medicin af antihistamin- og sulfanilamidgrupperne, der hjælper med lysfølsomhed.
5. For at eliminere knoglelæsioner, der provokerede Histiocytose, udføres kirurgi for at fjerne det berørte område af knoglen eller strålebehandlingsforløb.

Værd at vide! Rygning kan forværre patologiens reaktion på behandlingen, så eksperter anbefaler kraftigt at udelukke det under hele terapiforløbet. Den ideelle mulighed ville være et fuldstændigt rygestop.

Komplikationer af blodpatologi

Forløbet af histiocytose er aktivt fremadskridende, derfor er sygdommen dårligt behandlelig, hvilket fører de fleste patienter til en reduktion i livet eller handicap på grund af udviklingen af ​​alvorlige komplikationer.

I klinisk praksis er de mest almindelige farlige konsekvenser af denne sygdom:

• akut respirationssvigt, der forårsager en iltmangel i kroppen og forstyrrelser i hjernen forbundet med iltsult;
• emfysem i lungerne, fremkaldt af en forsinkelse i alveolerne af luft, hvilket fører til en stigning i luftigheden af ​​lungevævene;
• spontan pneumothorax, oftest dødelig.

Vigtig! De smertefulde manifestationer, der ledsager disse komplikationer, og den tidlige død fremkaldt af deres udvikling, kan undgås med en omhyggelig holdning til ens helbred og et obligatorisk besøg hos en specialist, når alarmerende tegn opstår.

livsprognose

Histiocytose er en mangefacetteret sygdom, og derfor er prognosen for den tvetydig. Så i Taratynovs eller Hand - Schuller - Christians patologier er det mere gunstigt end i den patologiske tilstand Abt - Letterer - Siwa.

Garantien for en fuldstændig helbredelse gives af tilstedeværelsen af ​​tre obligatoriske egenskaber hos patienten:

• histiocytose blev opdaget rettidigt, og terapiforløbet blev startet umiddelbart efter diagnosen blev stillet;
• patientens alderskategori er ældre end to år;
• den udviklende patologiske proces er begrænset til knoglestrukturer, lymfeknuder og hud.

I dette tilfælde er resultatet af behandlingen den fuldstændige genopretning af patienten. Ved tilstedeværelse af multiorganskader, der involverer milten, leveren, hæmatopoietiske system og lungerne, især i de første leveår, bliver prognosen ugunstig, da døden fra histiocytose er forårsaget af udviklingen af ​​hjerte- eller respirationssvigt. I det akutte sygdomsforløb kan patientens død opstå inden for få måneder.

Forebyggelse af histiocytose

Forebyggende foranstaltninger, der forhindrer histiocytose, findes ikke i moderne hæmatologi. Det eneste, som hæmatologer rådgiver til patienter i risikogruppen, er gennemgangen af ​​regelmæssige screeningsundersøgelser, som tillader rettidig påvisning og behandling af sygdommen. Eksperter anbefaler også kraftigt et fuldstændigt rygestop - en af ​​hovedårsagerne, der kan provokere den patologiske proces med histocytmutation.

Informativ video