Kriterier for sværhedsgraden af ​​respiratory distress syndrome hos nyfødte. Respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte: hvad er det, behandling, årsager, tegn, symptomer

Med truslen om for tidlig fødsel, en integreret del af terapien må være forebyggelse af respiratory distress syndrome hos nyfødte, udnævnelsen af ​​glukokortikoid-lægemidler, der fremmer syntesen af ​​overfladeaktivt stof og mere, den hurtige modning af fosterets lunger.

Overfladeaktivt middel(en blanding af lipider og proteiner) syntetiseres i store alveoler, dækker dem; det fremmer åbningen af ​​alveolerne og forhindrer dem i at kollapse ved indånding. Ved en gestationsalder på 22-24 uger produceres overfladeaktivt stof med deltagelse af methyltransferase; fra den 35. uge af intrauterint liv udføres det med deltagelse af phosphocholyltransferase. Sidstnævnte system er mere modstandsdygtigt over for acidose og hypoxi,

Gravid pas behandlingsforløb er ordineret 8-12 mg dexamethason(4 mg 2 gange dagligt intramuskulært i 2-3 dage eller i tabletter 2 mg 4 gange dagligt på 1. dag, 2 mg 3 gange på 2. dag, 2 mg 2 gange på 3. dag).

Anvendelse af dexamethason for at fremskynde modningen af ​​fosterets lunger giver det mening, når behandlingen fortsættes i 2-3 dage. Da det ikke altid er muligt at forhindre udviklingen af ​​for tidlig fødsel, bør kortikosteroider ordineres til alle gravide kvinder, der får tokolytika. Ud over dexamethason kan du bruge prednisolon i en dosis på 60 mg dagligt i 2 dage,

Ifølge US National Institutes of Health (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995; "Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995) er der opnået enighed om brugen af ​​kortikosteroider til forebyggelse af RDS i risiko for for tidlig fødsel.

Med en gestationsalder på 24-34 IE anbefales det til dette formål at administrere 5 mg dexamethason intramuskulært efter 12 timer 4 gange. Hvis, trods terapi, risikoen for for tidlig fødsel er fortsat, så er det tilrådeligt at gentage behandlingen med glukokortikoider efter 7 dage. Baseret på undersøgelserne faldt respiratory distress syndrome og neonatal dødelighed med 50 %, og antallet af intraventrikulære blødninger faldt. Der var ingen effekt på for tidlig ruptur af membranerne, hvis der gik mindre end 24 timer efter administration af glukokortikoider, eller i tilfældet hvor fødslen blev udført 7 dage efter administration af glukokortikoider, og også med en gestationsalder på mere end 34 enheder.

Efter administration af betamethason(12 mg hver 24 timer) fandt et fald i føtal hjertefrekvens, føtal motorisk aktivitet og åndedrætsbevægelse. Disse ændringer vender tilbage til baseline på den 2. dag og indikerer fosterets fysiologiske respons på steroidbehandling (Mulder EP et al., 1997; Magel LA. el al., 1997).

Ifølge S. Chapman et al. (1996) kortikosteroidbehandling er ineffektiv ved for tidlig brud på membranerne og fostervægt mindre end 1000 g. Ved observation af børn under 12 år, hvis mødre fik kortikosteroider til profylaktiske formål, blev de ikke påvist negativ indflydelse om barnets intellektuelle udvikling, dets adfærd, motoriske og sanselige funktioner.

Kontraindikationer til glukokortikoidbehandling er mavesår i maven og tolvfingertarmen, kredsløbssvigt i III grad, endocarditis, nefritis, aktiv fase af tuberkulose, alvorlige former for diabetes, osteoporose, svær form for gestose, åbning af livmoderhalsen mere end 5 cm, tilstedeværelsen af ​​tegn af infektion. Med kontraindikationer for brugen af ​​glukokortikoider kan du bruge eufillin i en dosis på 10 ml af en 2,4% opløsning i 10 ml af en 20% glucoseopløsning i 3 dage.

Lazolvan (ambraxol) er ikke ringere i effektivitet end et glukokortikoidlægemiddel og har praktisk talt ingen kontraindikationer. Det bruges i en dosis på 800-1000 mg dagligt i 5 dage intravenøst.

D.B. Knight et al. (1994) med udsigt forebyggelse af RDS hos fosteret med truslen om for tidlig fødsel indgivet intravenøst ​​400 mg thyreoidea-stimulerende frigørende hormon alene eller i kombination med betamethason og fik positive resultater. Men S.A. Crowther et al. (1995) fandt ingen sådanne resultater.

Til forebyggelse af RDS brug overfladeaktivt middel 100 enheder intramuskulært 2 gange dagligt i 3 dage. Om nødvendigt gentages disse doser efter 7 dage. Forebyggelse af RDS er effektiv ved 28-33 ugers graviditet: på tidligere tidspunkter er længere brug af lægemidlet påkrævet.

I tilfælde hvor det ikke er muligt forlænge graviditeten, bør overfladeaktivt stof bruges til at behandle RDS hos nyfødte.

Vedrørende forebyggende brug ampicillin og metronidazol i præmature fødsel, derefter med en randomiseret multicenter undersøgelse forlængelse af graviditeten blev konstateret, et fald i hyppigheden af ​​intensiv pleje til nyfødte, men infektionssygeligheden hos mødre og neonatal faldt ikke (SvareJ.ctaL, 1997).

Respiratorisk distress syndrom(RDS)- et af de alvorlige problemer, som læger, der tager sig af for tidligt fødte børn, står over for. RDS er en sygdom hos nyfødte, manifesteret ved udvikling af respirationssvigt umiddelbart eller inden for et par timer efter fødslen. Sygdommen bliver gradvist værre. Normalt på den 2-4. dag af livet bestemmes dets udfald: en gradvis genopretning eller babyens død.

Hvorfor nægter et barns lunger at udføre deres funktioner? Lad os prøve at se ind i selve dybden af ​​dette vitale organ og finde ud af, hvad der er hvad.

Overfladeaktivt middel

Vores lunger består af kæmpe mængde små sække - alveoler. Deres samlede overflade er sammenlignelig med arealet af en fodboldbane. Du kan forestille dig, hvor tæt alt dette er pakket i brystet. Men for at alveolerne kan udføre deres hovedfunktion - gasudveksling - skal de være i en udrettet tilstand. Forhindrer kollaps af alveolerne speciel "smøring" - overfladeaktivt middel. Navnet på det unikke stof kommer fra de engelske ord overflade- overflade og aktiv- aktiv, altså overfladeaktiv. Det reducerer overfladespændingen af ​​alveolernes indre luftvendende overflade og forhindrer dem i at kollapse under udånding.

Surfactant er et unikt kompleks bestående af proteiner, kulhydrater og fosfolipider. Syntesen af ​​dette stof udføres af cellerne i epitelet, der forer alveolerne - alveolocytter. Derudover har dette "smøremiddel" en række bemærkelsesværdige egenskaber - det er involveret i udvekslingen af ​​gasser og væsker gennem lungebarrieren, i at fjerne fremmede partikler fra overfladen af ​​alveolerne, beskytte alveolvæggen mod oxidanter og peroxider, til et vist omfang - og fra mekaniske skader.

Mens fosteret er i livmoderen, fungerer dets lunger ikke, men ikke desto mindre forbereder de sig langsomt på fremtidig uafhængig vejrtrækning - i den 23. udviklingsuge begynder alveolocytter at syntetisere overfladeaktivt stof. Dens optimale mængde er omkring 50 kubikmillimeter pr kvadratmeter overflade af lungerne - akkumuleres kun i den 36. uge. Det er dog ikke alle babyer, der "lever ud" indtil denne periode og bliver af forskellige årsager født tidligere end de foreskrevne 38-42 uger. Og det er her problemerne begynder.

Hvad sker der?

En utilstrækkelig mængde overfladeaktivt stof i lungerne på en for tidligt født baby fører til, at lungerne ved udånding ser ud til at kollapse (kollapse), og barnet skal puste dem op igen for hvert åndedrag. Dette kræver meget energi, som følge heraf er styrken af ​​den nyfødte opbrugt, og der udvikles alvorlig åndedrætssvigt. I 1959, amerikanske videnskabsmænd M.E. Avery og J. Mead fandt en mangel på pulmonal overfladeaktivt stof hos for tidligt fødte spædbørn, der led af respiratory distress syndrome, og etablerede således hovedårsagen til RDS. Hyppigheden af ​​udvikling af RDS er højere, jo kortere den periode, hvor barnet blev født. Så de lider i gennemsnit 60 procent af børn født i en svangerskabsalder på mindre end 28 uger, 15-20 procent - i en periode på 32-36 uger, og kun 5 procent - i en periode på 37 uger eller mere.

Klinisk billede Syndromet manifesteres primært ved symptomer på åndedrætssvigt, som normalt udvikler sig ved fødslen eller 2-8 timer efter fødslen - øget respiration, hævelse af næsevingerne, tilbagetrækning af de interkostale rum, deltagelse i åndedrættet af respiratoriske muskler, udvikling af cyanose (cyanose). På grund af utilstrækkelig ventilation af lungerne slutter en sekundær infektion sig meget ofte, og lungebetændelse hos sådanne spædbørn er på ingen måde ualmindeligt. Den naturlige helingsproces begynder efter 48-72 timers levetid, men ikke alle børn har denne proces hurtigt nok – på grund af udviklingen af ​​de allerede nævnte infektionskomplikationer.

Med rationel sygepleje og omhyggelig overholdelse af behandlingsprotokoller for børn med RDS overlever op til 90 procent af unge patienter. Det overførte respiratoriske distress-syndrom i fremtiden påvirker praktisk talt ikke børns sundhed.

Risikofaktorer

Det er svært at forudsige, om et givent barn vil udvikle RDS eller ej, men forskere har været i stand til at identificere en bestemt risikogruppe. Disponerer for udviklingen af ​​syndromet diabetes mellitus, infektioner og rygning hos moderen under graviditeten hos moderen, fødslen ved kejsersnit, fødslen af ​​den anden af ​​tvillinger, asfyksi under fødslen. Derudover blev det konstateret, at drenge oftere lider af RDS end piger. Forebyggelse af udviklingen af ​​RDS er reduceret til forebyggelse af for tidlig fødsel.

Behandling

Diagnose af respiratory distress syndrome udføres på et fødehospital.

Grundlaget for behandlingen af ​​børn med RDS er "minimal touch" teknikken, barnet bør kun modtage absolut nødvendige procedurer og manipulationer. En af metoderne til behandling af syndromet er intensiv respirationsterapi, forskellige former for kunstig lungeventilation (ALV).

Det ville være logisk at antage, at da RDS er forårsaget af mangel på overfladeaktivt stof, så bør syndromet behandles ved at introducere dette stof udefra. Dette er imidlertid forbundet med så mange begrænsninger og vanskeligheder, at den aktive brug af kunstige overfladeaktive præparater først begyndte i slutningen af ​​80'erne og begyndelsen af ​​90'erne af det sidste århundrede. Surfaktantterapi giver dig mulighed for at forbedre barnets tilstand meget hurtigere. Imidlertid er disse lægemidler meget dyre, deres effektivitet er kun høj, hvis de bruges i de første par timer efter fødslen, og deres brug kræver tilgængelighed af moderne udstyr og kvalificeret medicinsk personale, da der er stor risiko udvikling af alvorlige komplikationer.

Bestræbelser på at forbedre føtal levedygtighed i præmature fødsel omfatter prænatal profylakse af RDS med kortikosteroider. Antenatal kortikosteroidbehandling (ACT) er blevet brugt siden 1972 til at fremskynde føtal lungemodning. ACT er yderst effektiv til at reducere risikoen for RDS, IVH og neonatal død hos præmature spædbørn 24 til 34 afsluttede uger (34 uger 0 dage) af graviditeten (A-1a). Kursdosis af ACT er 24 mg.

Ansøgningsordninger:

2 doser betamethason 12 mg IM med 24 timers mellemrum (det mest almindeligt anvendte regime i RCT'erne inkluderet i det systematiske review);

4 doser dexamethason IM 6 mg hver 12. time;

3 doser dexamethason IM 8 mg hver 8. time.

N. B. Effektiviteten af ​​ovennævnte lægemidler er den samme, dog skal det bemærkes, at ved ordination af dexamethason er der en højere frekvens af indlæggelser på intensivafdelingen, men en lavere frekvens af IVH end med betamethason (A-1b).

Indikationer til forebyggelse af RDS:

for tidlig brud af membraner;

kliniske tegn på for tidlig fødsel (se ovenfor) ved 24-34 fulde (34 uger 0 dage) uger (enhver tvivl om den sande svangerskabsalder bør tolkes i retning af en mindre, og forebyggende foranstaltninger bør træffes);

gravide kvinder, der har brug for tidlig fødsel på grund af komplikationer af graviditeten eller dekompensation af EGD (hypertensive tilstande, FGR, placenta previa, diabetes mellitus, glomerulonephritis, etc.).

N. B. Gentagne kure med glukokortikoider sammenlignet med et enkelt forløb reducerer ikke neonatal morbiditet og anbefales ikke (A-1a).

N. B. Et kontroversielt spørgsmål er fortsat effektiviteten af ​​ACT i mere end 34 uger. Den bedste anbefaling i dag ville måske være at ordinere ACT i mere end 34 ugers graviditet, hvis der er tegn på føtal lungeumodenhed (især hos gravide kvinder med type 1 eller type 2 diabetes).

Forlængelse af graviditeten. Tokolyse

Tokolyse giver dig mulighed for at vinde tid til forebyggelse af RDS hos fosteret og overførsel af den gravide kvinde til det perinatale center, og dermed indirekte bidrage til forberedelsen af ​​det præmature foster til fødslen.

Generelle kontraindikationer for tokolyse:

Obstetriske kontraindikationer:

chorioamnionitis;

løsrivelse af en normalt eller lavtliggende placenta (fare for udvikling af Kuvelers livmoder);

tilstande, hvor forlængelse af graviditeten er upraktisk (eklampsi, præeklampsi, alvorlig ekstragenital patologi hos moderen).

Fosterets kontraindikationer:

misdannelser, der er uforenelige med livet;

føtal fosterdød.

Valg af tokolytikum

β2-agonister

Til dato er de mest almindelige og mest undersøgte med hensyn til maternelle og perinatale virkninger selektive β2-agonister, hvis repræsentanter i vores land er hexoprenalinsulfat og fenoterol.

Kontraindikationer for brugen af ​​β-agonister:

kardiovaskulære sygdomme hos moderen (aortastenose, myokarditis, takyarytmier, medfødte og erhvervede hjertefejl, hjertearytmier);

hyperthyroidisme;

vinkel-lukkende glaukom;

insulinafhængig diabetes mellitus;

fosterbesvær, der ikke er forbundet med livmoderhypertonicitet.

Bivirkninger:

co mors side: kvalme, opkastning, hovedpine, hypokaliæmi, forhøjede blodsukkerniveauer, nervøsitet/angst, tremor, takykardi, åndenød, brystsmerter, lungeødem;

fra siden af ​​fosteret: takykardi, hyperbilirubinæmi, hypocalcæmi.

N.B. Hyppigheden af ​​bivirkninger afhænger af dosis af β-agonister. Med udseendet af takykardi, hypotension, bør administrationshastigheden af ​​lægemidlet reduceres, med udseendet af retrosternale smerter skal administrationen af ​​lægemidlet stoppes.

tokolyse bør begynde med en bolusinjektion på 10 mcg (1 ampul på 2 ml) fortyndet i 10 ml isotonisk saltvand over 5-10 minutter (akut tokolyse) efterfulgt af en infusion med en hastighed på 0,3 mcg/min (massiv tokolyse). Dosisberegning:.

Synonymer

Hyalin membransygdom.

DEFINITION

RDS er en alvorlig åndedrætsforstyrrelse hos præmature spædbørn forårsaget af lungeumodenhed og primær mangel på overfladeaktive stoffer.

EPIDEMIOLOGI

RDS er den mest almindelige årsag til respirationssvigt i den tidlige neonatale periode. Dens forekomst er jo højere, jo lavere er graviditetsalderen og kropsvægten af ​​barnet ved fødslen. Udførelse af prænatal profylakse med truslen om for tidlig fødsel påvirker også forekomsten af ​​RDS.

Hos børn født tidligere end 30 ugers svangerskab, og som ikke modtog prænatal profylakse med betamethason eller dexamethason, er dets hyppighed omkring 65%, under profylakse - 35%; hos børn født i en svangerskabsalder på 30-34 uger: uden profylakse - 25%, med profylakse - 10%.

Hos børn født med en graviditet på mere end 34 uger afhænger forekomsten af ​​RDS ikke af prænatal profylakse og er mindre end 5 %.

ETIOLOGI

Årsagerne til udviklingen af ​​RDS omfatter en krænkelse af syntesen og udskillelsen af ​​overfladeaktivt stof. forbundet med lungeumodenhed. De vigtigste faktorer, der påvirker forekomsten af ​​RDS. er præsenteret i tabel. 23-5.

Tabel 23-5. Faktorer, der påvirker udviklingen af ​​RDS

UDVIKLINGSMEKANISME

Et nøgleled i patogenesen af ​​RDS er mangel på overfladeaktive stoffer som følge af lungernes strukturelle og funktionelle umodenhed.

Overfladeaktive stoffer er en gruppe af overfladeaktive stoffer af lipoprotein-karakter, der reducerer overfladespændingskræfter i alveolerne og bevarer deres stabilitet. Derudover forbedrer det overfladeaktive middel mucociliær transport, har bakteriedræbende aktivitet og stimulerer makrofagreaktionen i lungerne. Den består af phospholipider (phosphatidylcholin, phosphatidylglycerol), neutrale lipider og proteiner (proteinerne A, B, C, D).

Type II-alveolocytter begynder at producere overfladeaktivt stof i fosteret fra den 20.-24. uge af intrauterin udvikling. En særlig intens frigivelse af overfladeaktivt stof til overfladen af ​​alveolerne sker ved fødslen, hvilket bidrager til den primære udvidelse af lungerne.

Der er to måder at syntetisere den vigtigste phospholipidkomponent i det overfladeaktive stof - phosphatidylcholin (lecithin).

Den første (med deltagelse af methyltransferase) fortsætter aktivt fra den 20-24. uge til den 33-35. uge af intrauterin udvikling. Det er let udtømt under påvirkning af hypoxæmi, acidose, hypotermi. Overfladeaktive stoffer op til 35. svangerskabsuge sikrer begyndende vejrtrækning og dannelse af funktionel resterende lungekapacitet.

Den anden vej (med deltagelse af phosphocholintransferase) begynder kun at virke fra den 35-36. uge af intrauterin udvikling, den er mere modstandsdygtig over for hypoxæmi og acidose.

Ved mangel (eller nedsat aktivitet) af det overfladeaktive stof øges permeabiliteten af ​​alveolær- og kapillærmembranerne, blodstase udvikler sig i kapillærerne, diffus interstitielt ødem og overstrækning af lymfekarrene; kollaps af alveolerne og atelektase. Som følge heraf falder lungernes funktionelle restkapacitet, tidalvolumen og vitale kapacitet. Som et resultat øges vejrtrækningsarbejdet, intrapulmonal shunting af blod opstår, og hypoventilation af lungerne øges. Denne proces fører til udvikling af hypoxæmi, hyperkapni og acidose.

På baggrund af progressiv respirationssvigt opstår dysfunktioner i det kardiovaskulære system: sekundær pulmonal hypertension med en højrehåndet blodshunt gennem fungerende føtal kommunikation; forbigående myokardiedysfunktion af højre og/eller venstre ventrikler, systemisk hypotension.

Ved patoanatomisk undersøgelse er lungerne luftløse og synker i vand. Mikroskopi afslører diffus atelektase og nekrose af alveolære epitelceller. Mange af de udvidede terminale bronkioler og alveolære kanaler indeholder fibrinbaserede eosinofile membraner. Det skal bemærkes, at hyalinmembraner sjældent findes hos nyfødte, der døde af RDS i de første timer af livet.

KLINISKE EGENSKABER

Tidlige tegn på RDS inkluderer:

Åndenød (mere end 60/min), opstår i de første minutter eller timer af livet;

Udåndingslyde ("gryntende udånding") som følge af udviklingen af ​​kompenserende spasmer glottis ved udånding, forebyggelse af kollaps af alveolerne;

Tilbagetrækning af brystet ved inspiration (tilbagetrækning af xiphoid-processen i brystbenet, epigastrisk region, interkostale rum, supraclavikulære fossae) med samtidig oppustning af næse- og kindervingerne (åndedræt "trompeter").

Åndedrætssvigt udvikler sig i de fleste tilfælde i løbet af de første 24-48 timer af livet. På den 3-4. dag noteres som regel stabilisering af tilstanden. I de fleste tilfælde forsvinder RDS på dag 5-7 i livet. Det er muligt at organisere prænatal diagnose (risikoforudsigelse) af RDS baseret på undersøgelsen af ​​lipidspektret af fostervand, men det er kun tilrådeligt i store specialiserede hospitaler og regionale perinatale centre.

Følgende metoder er de mest informative.

Forholdet mellem lecithin og sphingomyelin (normalt >2). Hvis koefficienten er mindre end 1, så er sandsynligheden for at udvikle RDS omkring 75%. Hos nyfødte fra mødre med diabetes mellitus kan RDS udvikle sig, når forholdet mellem lecithin og sphingomyelin er mere end 2,0.

Mættet phosphatidylcholin (normal >5 µmol/L) eller phosphatidylglycerol (normal >3 µmol/L). Fraværet eller et kraftigt fald i koncentrationen af ​​mættet phosphatidylcholin og phosphatyldiglycerol i fostervandet indikerer en høj sandsynlighed for at udvikle RDS.

DIFFERENTIELLE DIAGNOSTISKE FORANSTALTNINGER

Diagnose af sygdommen er hovedsageligt baseret på anamnese (risikofaktorer), det kliniske billede og resultaterne af røntgenundersøgelse.

Differentialdiagnose udføres med sepsis, lungebetændelse, forbigående takypnø hos nyfødte, CAM.

Fysisk undersøgelse

Instrumental og laboratoriemetoder bruges til differentialdiagnose, udelukkelse af samtidig patologi og evaluering af terapiens effektivitet.

Laboratorieforskning

Ifølge KOS er der hypoxæmi og blandet acidose.

Instrumental forskning

Røntgenbilledet afhænger af sygdommens sværhedsgrad - fra et let fald i pneumatisering til "hvide lunger". Karakteristiske tegn: et diffust fald i gennemsigtigheden af ​​lungefelterne, et retikulogranulært mønster og striber af oplysning i området af lungeroden (luftbronkogram).

Ved fødslen af ​​et barn fra en højrisikogruppe for udvikling af RDS bliver de mest uddannede medarbejdere, der kender alle de nødvendige manipulationer, kaldt til fødestuen. Særlig opmærksomhed bør være opmærksom på udstyrets beredskab til at opretholde den optimale temperatur. Til dette formål kan der anvendes strålevarmekilder eller åbne genoplivningsanlæg på fødestuen. I tilfælde af fødslen af ​​et barn, hvis svangerskabsalder er mindre end 28 uger, tilrådes det desuden at bruge en steril plastikpose med en spalte til hovedet, hvilket vil forhindre for stort varmetab under proceduren. genoplivning i fødestuen.

Til forebyggelse og behandling af RDS hos alle børn med gestationsalder
Målet med terapi på intensivafdelingen er at opretholde pulmonal gasudveksling, genoprette alveolært volumen og skabe betingelser for ekstrauterin modning af barnet.

Respiratorisk terapi

Opgaver med respiratorisk terapi hos nyfødte med RDS: vedligeholdelse af arteriel pa02 på niveauet 50-70 mm Hg. (s 02 - 88-95%), paCO2 - 45-60 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Indikationer hos nyfødte med RDS for at understøtte spontan vejrtrækning med CPAP.

Ved de første symptomer på respirationssvigt hos præmature spædbørn med svangerskabsalder
Når f i02>0,5 hos børn ældre end 32 uger. Kontraindikationer omfatter:

Respiratorisk acidose (paCO2 >60 mmHg og pH
alvorlig kardiovaskulær insufficiens (chok);

Pneumothorax;

Hyppig søvnapnø ledsaget af bradykardi.

Brug af CPAP til præmature spædbørn gennem en endotracheal tube eller nasopharyngeal kateter anbefales ikke på grund af en signifikant stigning i aerodynamisk modstand og vejrtrækningsarbejde. Brugen af ​​binasale kanyler og anordninger med variabel flow foretrækkes.

Algoritme til brug af CPAP til præmature spædbørn, der vejer mere end 1000 g:

Starttryk - 4 cm vandsøjle, f i02 - 0,21-0,25: | SpO2,
administration af et overfladeaktivt middel efterfulgt af hurtig ekstubering og fortsat CPAP; ^forøgelse af respirationssvigt;

Tracheal intubation, start af mekanisk ventilation.

CPAP'en afsluttes i etaper: først reduceres fi02 til 0,21, derefter reduceres trykket med 1 cm vand. hver 2-4 time CPAP annulleres, hvis der ved et tryk på 2 cm vand. og f.02 0.21 i 2 timer opretholdes en tilfredsstillende blodgassammensætning.

CPAP-algoritmen til for tidligt fødte spædbørn, der vejer mindre end 1000 g, præsenteres i afsnittet "Særligheder ved ammende børn med ekstrem lav kropsvægt". Indikationer for overførsel fra CPAP til konventionel mekanisk ventilation:

Respiratorisk acidose: pH 60 mmHg;

Pa02
hyppige (mere end 4 i timen) eller dybe (behov for maskeventilation) 2 eller flere gange i timen apnøanfald;

F02 -0,4 hos et barn på CPAP efter introduktion af et overfladeaktivt stof. Startparametre:

Fi02 - 0,3-0,4 (normalt 10% mere end med CPAP);

Tin - 0,3-0,35 s;

PEEP - + 4-5 cm vandsøjle;

NPV - 60 pr. minut;

PIP - minimum, giver VT=4-6 ml/kg (normalt 16-30 cm vandsøjle); flow - 6-8 l/min (2-3 l/min pr. kg).

I tilfælde af utilpasning til respiratoren ordineres smertestillende og beroligende midler (promedol - en mættet dosis på 0,5 mg / kg, vedligeholdelse - 20-80 mcg / kg i timen; midazolam - en mættet dosis på 150 mcg / kg, vedligeholdelse - 50 -200 mcg / kg i timen; time; diazepam - mætningsdosis på 0,5 mg / kg).

Efterfølgende korrektion af parametre (se afsnit IVL) i henhold til indikatorerne for overvågning, CBS og blodgasser.

Begyndelsen og metoderne til fravænning fra mekanisk ventilation afhænger af mange faktorer: sværhedsgraden af ​​RDS, barnets svangerskabsalder og kropsvægt, effektiviteten af ​​overfladeaktivt terapi, de udviklede komplikationer osv. En typisk algoritme til respirationsterapi hos nyfødte med svær RDS: kontrolleret mekanisk ventilation - assisteret ventilation - CPAP - spontan vejrtrækning. Afbrydelse af enheden sker normalt efter PIP falder til 16-18 cm vandsøjle, f til 1015 pr. minut, f02 til 0,3.

Der er en række årsager, der gør det vanskeligt at vænne sig fra mekanisk ventilation:

Lungeødem;

Interstitiel emfysem, prevothorax;

Intraventrikulære blødninger;

PDA; BPD.

For vellykket ekstubation hos små patienter anbefales brugen af ​​methylxanthiner for at stimulere regelmæssig vejrtrækning og forebygge apnø. Den største effekt af udnævnelsen af ​​methylxanthiner observeres hos børn.
Koffein-natriumbenzoat i en hastighed på 20 mg/kg er en startdosis og 5 mg/kg er en vedligeholdelsesdosis.

Eufillin 6-8 mg / kg - startdosis og 1,5-3 mg / kg - vedligeholdelse, efter 8-12 timer

Indikationen for højfrekvent oscillerende ventilation er ineffektiviteten af ​​traditionel mekanisk ventilation. For at opretholde en acceptabel blodgassammensætning er det nødvendigt:

Middel luftvejstryk (MAP) >13 cm w.g. hos børn, der vejer >2500 g;

KORT >10 cm w.c. hos børn, der vejer 1000-2500 g;

KORT >8 cm w.c. hos børn med kropsvægt
Klinikken anvender følgende startparametre for højfrekvent oscillerende ventilation i RDS.

KORT - med 2-4 cm w.g. adskiller sig fra traditionel IVL.

Delta P - amplituden af ​​oscillatoriske svingninger, normalt vælges den på en sådan måde, at patientens brystvibration er synlig for øjet.

FhF - frekvens af oscillerende svingninger (Hz). Indstil 15 Hz for børn, der vejer mindre end 750 g og 10 Hz for børn, der vejer mere end 750 g.

Tin% (inspiratorisk tidsprocent). På enheder, hvor denne parameter kan justeres, sætter de altid 33 % og ændres ikke gennem hele åndedrætsstøtten. En stigning i denne parameter fører til udseendet af gasfælder.

Sæt f i02 på samme måde som med traditionel IVL.

Flow (konstant flow). På enheder med justerbar flow skal du indstille inden for 15 l/min ± 10 % og ikke ændre yderligere.

Justering af parametre udføres for at optimere lungevolumen og normalisere blodgasparametre. Med normalt udvidede lunger skal membranens kuppel være placeret i niveauet 8-9 ribben. Tegn på hyperinflation (overinflation af lungerne):

Øget gennemsigtighed af lungefelterne;

Affladning af mellemgulvet (pulmonale felter strækker sig under niveauet af 9. ribben).

Tegn på hypoinflation (underinflation af lungerne):

Dissemineret atelektase;

Mellemgulvet er over niveauet for 8. ribben.

Korrektion af parametrene for højfrekvent oscillerende ventilation baseret på indikatorerne for blodgasser:

Med hypoxæmi (pa02
med hyperoxæmi (pa02 > 90 mm Hg) reducere f.02 til 0,3;

Med.hypokapni (paCO2
i tilfælde af hyperkapni (paCO2 > 60 mm Hg), øges DR med 10-20% og reducere oscillationsfrekvensen (med 1-2 Hz).

Afslutning af højfrekvent oscillerende ventilation udføres med forbedring af patientens tilstand, gradvist (med et trin på 0,05-0,1) reducere f i02, hvilket bringer det til 0,3. Reducer også trinvist (i trin på 1-2 cm vandsøjle) MAP til et niveau på 9-7 cm vandsøjle. Derefter overføres barnet enten til en af ​​hjælpetilstandene for konventionel ventilation eller til nasal CPAP.

Overfladeaktivt terapi

Den profylaktiske brug af overfladeaktivt stof er beskrevet i afsnittet "Særligheder ved ammende børn med ELBW".

Brugen af ​​et overfladeaktivt stof til terapeutiske formål er indiceret til for tidligt fødte spædbørn med RDS, hvis det på trods af CPAP eller mekanisk ventilation er umuligt at opretholde parametre:

F i02 >0,35 i de første 24 timer af livet;

F i02 0,4-0,6 ved 24-48 timers levetid.

Udnævnelsen af ​​et overfladeaktivt middel til terapeutisk behandling er kontraindiceret ved pulmonal blødning, lungeødem, hypotermi, dekompenseret acidose, arteriel hypotension og shock. Patienten skal være stabiliseret før administration af det overfladeaktive stof.

Før indsættelse afklares den korrekte position af endotrachealrøret, og tracheobronchial træet desinficeres. Efter administration udføres aspiration af bronkialindhold ikke i 1-2 timer.

Af de overfladeaktive stoffer, der er registreret i vores land, er curosurf det foretrukne lægemiddel. Dette er en klar til brug suspension, den skal opvarmes til en temperatur på 37 ° C før brug. Lægemidlet indgives endotrachealt i en stråle i en dosis på 2,5 ml/kg (200 mg/kg fosfolipider) gennem et endobronchialt kateter i barnets position på ryggen og hovedets midterste position. Gentagne doser (1,5 ml/kg) af lægemidlet indgives efter 6-12 timer, hvis barnet fortsat har behov for mekanisk ventilation med fp2>0,35.

Curosurf er et naturligt overfladeaktivt stof af svin oprindelse til behandling og forebyggelse af RDS hos præmature nyfødte med dokumenteret høj effektivitet og sikkerhed.

Curosurfs kliniske effekt og sikkerhed er blevet bevist i randomiserede, multicenter, internationale forsøg udført på mere end 3.800 for tidligt fødte børn.

Curosurf danner hurtigt et stabilt lag af overfladeaktivt stof, forbedrer det kliniske billede allerede i de første minutter efter administration.

Curosurf fås i hætteglas som en færdig suspension til endotracheal administration, den er enkel og praktisk at bruge.

Curosurf reducerer sværhedsgraden af ​​RDS, reducerer markant tidlig neonatal dødelighed og forekomsten af ​​komplikationer.

På baggrund af brugen af ​​curosurf reduceres varigheden af ​​ophold på mekanisk ventilation og ophold i ICU. Curosurf er inkluderet i standarderne for lægebehandling. I Den Russiske Føderation er curosurf repræsenteret af Nycomed, Rusland-CIS.

Indikationer for brug

Behandling af respiratory distress syndrome hos præmature nyfødte. Forebyggelse af RDS hos præmature spædbørn med mistanke om mulig udvikling af syndromet.

Startdosis er 200 mg / kg (2,5 ml / kg), om nødvendigt anvendes en eller to yderligere halve doser - 100 mg / kg med et interval på 12 timer.

Forebyggelse

Lægemidlet i en enkelt dosis på 100-200 mg / kg (1,25-2,5 ml / kg) skal administreres inden for de første 15 minutter efter fødslen af ​​et barn med mistanke om mulig udvikling af RDS. Den anden dosis på 100 mg/kg indgives 6-12 timer senere.

I de første timer efter administration er det nødvendigt konstant at overvåge gassammensætningen af ​​blodet, ventilation og lungemekanik for at reducere PIP og f.02 rettidigt.

Når der udføres ikke-respiratorisk behandling for RDS, skal barnet placeres i en "rede" og anbringes i en kuvøse eller et åbent genoplivningssystem. Stillingen på siden eller maven er bedre end på ryggen.

Sørg for straks at etablere monitorkontrol af hovedfunktionerne (BP, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, kropstemperatur, sp02).

I den indledende stabiliseringsperiode er det bedre at følge taktikken med "minimal berøring". Det er vigtigt at opretholde et neutralt temperaturregime og reducere væsketab gennem huden.

Antibakteriel terapi er ordineret til alle børn med RDS. Blodkulturer udføres før antibiotika ordineres. Førstevalgsmedicin kan være ampicillin og gentamicin. Yderligere taktik afhænger af de opnåede resultater. Hvis der opnås negativ blodkultur, kan antibiotika seponeres, så snart barnet ikke længere har behov for mekanisk ventilation.

Hos børn med RDS er der som udgangspunkt væskeretention i de første 24-48 timer af livet, hvilket kræver begrænsning af volumen af ​​infusionsbehandling, men forebyggelse af hypoglykæmi er også af stor betydning. I den indledende fase er en 5-10% glucoseopløsning ordineret med en hastighed på 60-80 ml / kg pr. dag. Overvågning af diurese og beregning af vandbalance hjælper med at undgå væskeoverbelastning.

Ved svær RDS og høj afhængighed af ilt (f.02 > 0.4) er GSh indiceret. Da tilstanden stabiliserer sig (på 2.-3. dagen) efter en prøveindføring af vand gennem en sonde, er det nødvendigt gradvist at forbinde EN med modermælk eller blandinger, hvilket reducerer risikoen for nekrotiserende enterocolitis.

Til forebyggelse af sygdommen hos nyfødte anbefales alle gravide kvinder med en svangerskabsalder på 24-34 uger med en trussel om for tidlig fødsel at ordinere et kursus kortikosteroider i 7 dage. Gentagne kure med dexamethason øger risikoen for at udvikle periventrikulær leukomalaci (PVL) og alvorlige neuropsykiatriske lidelser.

Som et alternativ kan 2 ordninger til prænatal forebyggelse af RDS bruges:

Betamethason - 12 mg intramuskulært, efter 24 timer, kun 2 doser pr. kursus;

Dexamethason - 6 mg, intramuskulært, efter 12 timer, kun 4 doser pr. kursus.

Med truslen om for tidlig fødsel er prænatal administration af betamethason at foretrække. Det, som undersøgelser har vist, stimulerer "modningen" af lungerne hurtigere. Derudover reducerer prænatal administration af betamethason forekomsten af ​​IVH og PVL hos præmature spædbørn med en gestationsalder på mere end 28 uger, hvilket fører til en signifikant reduktion i perinatal morbiditet og dødelighed.

Hvis der opstår for tidlig fødsel ved 24-34 ugers svangerskab, bør man forsøge at hæmme arbejdsaktivitet ved at bruge p-agonister, krampestillende midler eller magnesiumsulfat. I dette tilfælde vil for tidlig brud af fostervand ikke være en kontraindikation for hæmning af arbejdskraft og profylaktisk administration af kortikosteroider.

Hos børn, der har haft svær RDS, er der stor sandsynlighed for at udvikle kronisk lungepatologi. Neurologiske lidelser findes hos præmature nyfødte i 10-70 % af tilfældene.

Neonatal respiratorisk distress syndrom (RDS)

ICD 10: P22,0

År for godkendelse (revisionsfrekvens): 2016 (gennemgang hvert 3. år)

ID: 340 kr

Faglige foreninger:

• Russisk Sammenslutning af Perinatal Medicin Specialists
• Russian Society of Neonatologists

godkendt

Russisk forening specialister i perinatal medicin __ __________201_

Aftalt

Russian Society of Neonatologists __ __________201_ Det videnskabelige råd for Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation __ __________201_

Nøgleord

• respiratory distress syndrome
• respiratory distress syndrome
• præmaturitet
• overfladeaktivt middel
• kunstig lungeventilation (ALV)
• ikke-invasiv kunstig lungeventilation
• forlænget åndedræt

Liste over forkortelser

BPD - bronkopulmonal dysplasi

IVH - intraventrikulær blødning

IVL - kunstig lungeventilation

Den Russiske Føderations sundhedsministerium - Den Russiske Føderations sundhedsministerium

mg / kg - mængden af ​​lægemidlet i milligram pr. kg legemsvægt af den nyfødte

VLBW - meget lav kropsvægt

NICU - neonatal intensiv afdeling

RDS - respiratory distress syndrome

RCT - randomiseret kontrolleret forsøg

SDR - respiratory distress syndrome

slag / min - antallet af slag i minuttet

HR - puls

ELBW - ekstrem lav kropsvægt

EET - endotracheal tube

CO 2 - delvis spænding af kuldioxid

Fi fraktion af oxygen i den inhalerede gasblanding

Peep - spidstryk ved slutningen af ​​udløbet

Pip - maksimalt inspiratorisk tryk

SpO 2 - saturation, iltmætning i blodet, målt ved pulsoximetri

CPAP - kontinuerligt positivt luftvejstryk / respiratorisk terapimetode - kontinuerligt positivt luftvejstryk

Begreber og definitioner

Respiratory distress syndrome eller "respiratory distress syndrome" (RDS) nyfødt - åndedrætsbesvær hos børn i de første dage af livet på grund af primær mangel på overfladeaktive stoffer og umodenhed af lungerne.

Surfact?nt(oversat fra engelsk - overfladeaktivt middel) - en blanding af overfladeaktive stoffer, der beklæder lungealveolerne indefra (det vil sige placeret ved grænsen mellem luft og væske).

SRAP - terapi fra det engelske Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) er en metode til at skabe et konstant positivt tryk i luftvejene.

Den forlængede åndedrætsmanøvre- et forlænget kunstigt åndedræt, udført ved afslutningen af ​​primære foranstaltninger, i fravær af spontan vejrtrækning, med uregelmæssig vejrtrækning eller med "gispende" vejrtrækning med et tryk på 20 cm H 2 O i 15-20 sekunder, for effektiv dannelse i for tidligt fødte børn restkapacitet lunger.

FORSIKRE – Ying tubation- sur faktisk- øh Cstubation - en metode til hurtig administration af overfladeaktivt stof på ikke-invasiv respiratorisk støtte med kortvarig tracheal intubation, som reducerer behovet for invasiv ventilation

Minimalt invasiv administration af overfladeaktivt stof - en fremgangsmåde til indgivelse af et overfladeaktivt middel til en patient på ikke-invasiv respiratorisk støtte uden tracheal intubation med en endotracheal tube. Det overfladeaktive stof indgives gennem et tyndt kateter, der indsættes i luftrøret, mens patienten spontant trækker vejret under konstant positivt tryk. Det kan reducere behovet for invasiv ventilation markant.

1. Kort information

1.1 Definition

Respiratory distress syndrome eller "respiratory distress syndrome" (RDS) hos den nyfødte er en respiratorisk lidelse hos børn i de første dage af livet, på grund af primær mangel på overfladeaktive stoffer og lungeumodenhed.

RDS er den mest almindelige årsag til respirationssvigt i den tidlige neonatale periode hos nyfødte. Dens forekomst er højere, jo lavere graviditetsalder og kropsvægt af barnet ved fødslen.

1.2 Ætiologi og patogenese

De vigtigste årsager til RDS hos nyfødte er:

• krænkelse af syntesen og udskillelsen af ​​overfladeaktivt middel af alveolocytter af 2. type, forbundet med funktionel og strukturel umodenhed af lungevævet;
• en medfødt kvalitativ defekt i det overfladeaktive stofs struktur, som er en yderst sjælden årsag.

1.3 Epidemiologi

1.4 ICD-kode - 10

P22.0 - Syndrom af åndedrætsbesvær hos en nyfødt.

1.5 Klassifikation

1.6 Klinisk billede

• Åndenød, der opstår i de første minutter - de første timer af livet;
• Udåndingslyde ("stønende ånde") på grund af udviklingen af ​​kompenserende spasmer i glottis ved udånding;
• Tilbagetrækning af brystet ved inspiration (tilbagetrækning af xiphoid-processen af ​​brystbenet, epigastrisk region, interkostale rum, supraclavikulære fossae) med samtidig forekomst af spændinger af næsevingerne, hævelse af kinderne (vejrtrækning "trompeter");
• Cyanose ved indånding af luft;
• Svækkelse af vejrtrækningen i lungerne, crepitant hvæsen ved auskultation.
• Stigende behov for supplerende iltning efter fødslen.

2. Diagnostik

2.1 Klager og sygehistorie

Risikofaktorer

Prædisponerende faktorer for udviklingen af ​​RDS, som kan identificeres før fødslen af ​​et barn eller i de første minutter af livet, er:

• Udvikling af RDS hos søskende;
• Svangerskabsdiabetes og type 1 diabetes hos moderen;
• Hæmolytisk sygdom hos fosteret;
• For tidlig placentaabruption;
• for tidlig fødsel;
• Mandligt foster ved for tidlig fødsel;
• Kejsersnit før fødslens begyndelse;
• Asfyksi hos den nyfødte.

2.2 Fysisk undersøgelse

• Det anbefales at evaluere respirationssvigt på skalaer.

Kommentarer:Klinisk vurdering af sværhedsgrad luftvejslidelser på Silverman-skalaen (bilag G1) udføres ikke så meget med diagnostisk formål hvor meget man skal evaluere effektiviteten af ​​igangværende respirationsterapi eller som en indikation for påbegyndelse af den. Sammen med en vurdering af den nyfødtes behov for supplerende iltning kan det være et kriterium for overgang fra et niveau af respirationsstøtte til et andet.

2.3 Laboratoriediagnostik

• Det anbefales til alle nyfødte med åndedrætsforstyrrelser i de første timer af livet, sammen med rutinemæssige blodprøver for syre-base-status, gassammensætning og glukoseniveauer, anbefales det også at udføre tests for markører for den infektiøse proces for at udelukke den infektiøse genese af luftvejssygdomme.
• klinisk blodprøve med neutrofilindeksberegning;
• bestemmelse af niveauet af C-reaktivt protein i blodet;
• mikrobiologisk blodkultur (resultatet evalueres tidligst 48 timer senere).

Kommentarer : Når der udføres en differentialdiagnose med et alvorligt forløb af tidlig neonatal sepsis hos patienter, der kræver strenge regimer med invasiv mekanisk ventilation, med en kortvarig effekt fra gentagne injektioner af eksogent overfladeaktivt stof, anbefales det at bestemme niveauet af procalcitonin i blodet. Bestemmelse af niveauet af C-reaktivt protein og udførelse af en klinisk blodprøve bør gentages efter 48 timer, hvis det er vanskeligt at stille en diagnose af RDS på den første dag af et barns liv. RDS er karakteriseret ved negative markører for inflammation og et negativt resultat af en mikrobiologisk blodprøve.

2.4 Instrumentel diagnostik

• Røntgenundersøgelse anbefales til alle nyfødte med luftvejsforstyrrelser i den første levedag.

Kommentarer : Det radiologiske billede af RDS afhænger af sygdommens sværhedsgrad - fra et let fald i pneumatisering til "hvide lunger". Karakteristiske træk er: et diffust fald i lungefelternes gennemsigtighed, et retikulogranulært mønster og striber af oplysning i området af lungeroden (luftbronkogram). Disse ændringer er dog uspecifikke og kan påvises ved tidlig neonatal sepsis, medfødt lungebetændelse.

2.5 Anden diagnostik

Differential diagnose

• Forbigående takypnø hos nyfødte;
• Tidlig neonatal sepsis, medfødt lungebetændelse;
• Meconium aspiration syndrom;
• Luftlækagesyndrom, pneumothorax;
• Vedholdende pulmonal hypertension nyfødte;
• Aplasi / hypoplasi af lungerne;
• Medfødt diafragmabrok.

3. Behandling

3.1 Konservativ behandling

3.1.1 Forebyggelse af hypotermi på fødegangen hos præmature børn

• Forebyggelse af hypotermi på fødegangen hos præmature børn anbefales.

Kommentarer: De vigtigste foranstaltninger til at give termisk beskyttelse udføres i de første 30 sekunder af livet som en del af de indledende aktiviteter i den primære pleje af den nyfødte. Mængden af ​​foranstaltninger til forebyggelse af hypotermi er forskellig hos for tidligt fødte børn, der vejer mere end 1000 g (drægtighedsperiode 28 uger eller mere) og hos børn, der vejer mindre end 1000 g (drægtighedsperiode mindre end 28 uger).

3.1.2 Forsinket fastspænding og klipning af navlestrengen og pumpning af navlestrengen

• Forsinket fastspænding og klipning af navlestrengen anbefales.

Kommentarer: At klemme og klippe navlestrengen 60 sekunder efter fødslen hos præmature spædbørn med VLBW og ELBW fører til en signifikant reduktion i forekomsten af ​​nekrotiserende enterocolitis, IVH, sepsis og et fald i behovet for blodtransfusioner. Beslutningen om at udføre denne manipulation træffes kollektivt af fødselslæge-gynækologer og neonatologer. Ved vaginal fødsel lægges den nyfødte ud på moderens mave eller på en varm ble ved siden af ​​moderen. Med den fortsatte pulsering af navlestrengen er der ikke behov for akut hjælp til moderen (besluttet af fødselslæger), det udføres. forsinket fastspænding af navlestrengen, samtidig med at den termiske kæde bibeholdes. Ved fødslen med kejsersnit træffes den første beslutning af fødselslæge-gynækologer, der vurderer kvindens tilstand, situationen i operationssår tilstedeværelse eller fravær af blødning. Hvis der ikke er behov for nødhjælp til moderen, fortsætter navlestrengspulseringen, barnet lægges i en specielt opvarmet steril ble ved kvindens fødder og dækkes med den for at forhindre for stort varmetab. Fødselstidspunktet i denne situation er den fuldstændige adskillelse af barnet fra moderen, uanset tidspunktet for krydsning af navlestrengen, derfor tændes Apgar-timeren umiddelbart efter, at barnet er fjernet fra livmoderhulen under kejsersnit eller fra kl. fødselskanalen under vaginal fødsel. Et alternativ til forsinket snorklemning og -klipning kan være snorepumpning, når forsinket fastspænding ikke er mulig for mor eller baby.

3.1.3 Non-invasiv respirationsterapi på fødegangen

• Det anbefales at starte non-invasiv respirationsbehandling på fødegangen.

Kommentarer: For tidligt fødte, født i en svangerskabsalder på 32 uger eller derunder med spontan vejrtrækning, herunder ved tilstedeværelse af luftvejsforstyrrelser, anses for at foretrække at starte terapi med CPAP-metoden med et tryk på 6-8 cm H2O. For tidligt fødte børn født mere end 32 ugers graviditet bør gives CPAP, hvis der er luftvejsproblemer.

Forlænget vejrtrækning kan kun bruges, når der ikke er nogen vejrtrækning eller "gispende" vejrtrækning, eller når vejrtrækningen er uregelmæssig. Hvis en baby græder fra fødslen eller trækker vejret regelmæssigt, så selvom der er luftvejsproblemer, bør langvarig inspiration ikke udføres. negative konsekvenser forbundet med beskadigelse af lungerne ved for højt tryk. En forudsætning at udføre den "udvidede inspiration"-manøvre af lungerne er registreringen af ​​hjertefrekvens (HR) og SpO2 ved pulsoximetri, som giver dig mulighed for at evaluere effektiviteten af ​​manøvren og forudsige yderligere handlinger.

Yderligere traditionelle taktikker, beskrevet i det metodologiske brev fra det russiske sundhedsministerium, giver mulighed for start af kunstig lungeventilation (ALV) med en maske, hvis barnet ikke trækker vejret spontant og/eller med vedvarende bradykardi, efterfulgt af en overgang til CPAP når vejrtrækning/puls genoprettes eller til intubation i fravær af vejrtrækning og/eller vedvarende bradykardi. Samtidig kan der i slutningen af ​​den forlængede inspiration anbefales en række andre handlinger end i det metodiske brev, præsenteret i bilag B. (patienthåndteringsalgoritme)

CPAP på fødestuen kan udføres af en ventilator med CPAP-funktion, en manuel ventilator med T-stik, forskellige systemer CPAP. CPAP-teknikken kan udføres ved hjælp af en ansigtsmaske, nasopharyngeal tube, endotracheal tube (bruges som nasopharyngeal), binasale kanyler. På fødestuens stadie er CPAP-metoden ikke afgørende.

Brugen af ​​CPAP på fødegangen er kontraindiceret hos børn med: choanal atresi eller andre medfødte misdannelser i maxillofacial-regionen, der forhindrer korrekt påføring af næsekanyler, masker, nasopharyngeale rør; diagnosticeret med pneumothorax; med medfødt diafragmabrok; med medfødte misdannelser, der er uforenelige med livet (anencefali osv.); med blødning (pulmonal, gastrisk, blødning af huden).

3.1.4 Invasiv respirationsterapi på fødegangen.

• Tracheal intubation og mekanisk ventilation anbefales, hvis CPAP og mekanisk ventilation med maske er ineffektive.

Kommentarer: Kunstig ventilation af lungerne hos præmature spædbørn udføres med vedvarende bradykardi på baggrund af CPAP og/eller med et længerevarende (mere end 5 minutter) fravær af spontan vejrtrækning. De nødvendige betingelser for effektiv mekanisk ventilation hos meget præmature spædbørn er: kontrol af luftvejstrykket; obligatorisk vedligeholdelse Reer + 5-6 cm H 2 O; mulighed for jævn justering af iltkoncentrationen fra 21 til 100%; kontinuerlig overvågning af puls og SpO 2 .

Startparametre for IVL: Pip - 20-22 cm H 2 O, Peep - 5 cm H 2 O, frekvens 40-60 vejrtrækninger i minuttet. Hovedindikatoren for effektiviteten af ​​mekanisk ventilation er stigningen i hjertefrekvens >100 slag/min.

At udføre invasiv ventilation på fødestuen under tidalvolumenkontrol hos meget præmature patienter er lovende teknologi, hvilket gør det muligt at minimere IVL-associeret lungeskade. Verifikation af positionen af ​​endotrachealrøret ved auskultation hos børn med ekstrem lav kropsvægt kan give visse vanskeligheder på grund af den lave intensitet af respiratoriske lyde og deres betydelige bestråling. Brugen af ​​enheder til at angive CO2 i udåndingsluften tillader hurtigere og mere pålidelige end andre metoder til at bekræfte den korrekte position af endotrachealrøret.

3.1.5 Iltbehandling og pulsoximetri

• Det anbefales at overvåge hjertefrekvens og SpO2 på fødestuen, når der ydes primær og genoplivningsbehandling til for tidligt fødte nyfødte ved hjælp af pulsoximetri.

Kommentarer: Registrering af hjertefrekvens og SpO2 ved pulsoximetri begynder fra det første minut af livet. Pulsoximetrisensoren er installeret i området af håndleddet eller underarmen på barnets højre hånd ("præduktisk") under indledende aktiviteter. Pulsoximetri på fødestuen har 3 hovedanvendelsespunkter: kontinuerlig overvågning af hjertefrekvens, startende fra de første minutter af livet; forebyggelse af hyperoksi (SpO2 ikke mere end 95 % på et hvilket som helst tidspunkt af genoplivning, hvis barnet får yderligere ilt) forebyggelse af hypoxi (SpO2 ikke mindre end 80 % efter 5 minutter af livet og ikke mindre end 85 % efter 10 minutter af livet) . Start af respiratorbehandling hos børn født i en svangerskabsalder på 28 uger eller derunder bør udføres med FiO2 = 0,3. Åndedrætsterapi hos børn med større gestationsalder udføres med luft.

Fra slutningen af ​​det 1. minut af livet, bør man blive styret af indikatorerne på pulsoximeteret (se bilag D2) og følge algoritmen for ændring af iltkoncentrationen beskrevet nedenfor. Hvis indikatorerne bestemt i barnet er uden for de specificerede værdier, er det nødvendigt at ændre (øge/sænke) koncentrationen af ​​yderligere O2 i trin på 10-20% hvert efterfølgende minut, indtil målindikatorerne er nået. Undtagelsen er børn, der kræver indirekte massage hjerte på baggrund af mekanisk ventilation. I disse tilfælde, samtidig med begyndelsen af ​​brystkompressioner, bør koncentrationen af ​​O2 øges til 100 %.

I løbet af yderligere behandling af for tidligt fødte børn, der får yderligere iltning, bør SpO2-niveauet holdes inden for området 90-94 %.

3.1.6 Behandling med overfladeaktive stoffer.

• Det anbefales at administrere et overfladeaktivt stof i henhold til indikationerne, uanset fødselsvægt, til for tidligt fødte børn med RDS.

Kommentarer: Profylaktisk, i de første 20 minutter af livet, får alle børn født i en svangerskabsalder på 26 uger eller mindre i fravær af deres mødre et fuldt forløb med prænatal steroidprofylakse. Alle børn i svangerskabsalderen? 30 uger, der krævede tracheal intubation på fødegangen. Det mest effektive tidspunkt for administration er de første 20 minutter af livet.

For tidligt fødte børn > 30 ugers gestationsalder, som kræver tracheal intubation på fødestuen og forbliver afhængige af FiO2 > 0,3-04. Det mest effektive tidspunkt for administration er de første to timer af livet.

For tidligt fødte børn i indledende respirationsbehandling med CPAP-metoden på fødestuen med behov for FiO2? 0,5 eller mere for at opnå SpO2 = 85 % efter 10 minutter af livet og fravær af regression af luftvejslidelser, samt forbedret iltning i de næste 10-15 minutter.

Efter 20-25 minutter af livet skal der træffes en beslutning om introduktion af et overfladeaktivt stof eller om forberedelse til transport af barnet til NICU for CPAP.

Spædbørn født ved ≥28 ugers svangerskab ved indledende CPAP-behandling, hvis indiceret i fødestuen, kan få et minimalt invasivt overfladeaktivt stof. Til børn i ældre svangerskabsalder på indledende CPAP-behandling, hvis indiceret i fødestuen, kan overfladeaktivt stof administreres indføres ved den traditionelle metode.

På intensiv afdeling for børn født til termin? 35 uger, på respiratorbehandling med CPAP/non-invasiv ventilation med en score på Silverman-skalaen > 3 point på den første levedag og/eller FiO2-behov op til 0,35 hos patienter<1000 г и до 0,4 у детей >1000 g overfladeaktivt stof kan indgives enten ved den minimalt invasive metode eller ved INSURE-metoden.

Genintroduktion af overfladeaktivt middel anbefales: til børn ≥35 ugers svangerskabsalder på CPAP, som allerede har fået den første dosis af overfladeaktivt stof, når de overføres til mekanisk ventilation på grund af en stigning i åndedrætsforstyrrelser (FiO2 op til 0,3 hos patienter)<1000г и до 0,4 у детей >1000g) på den første dag af livet; ventilerede børn ≥35 ugers gestationsalder, som allerede har fået den første dosis overfladeaktivt stof, med stramning af ventilationsparametre: MAP op til 7 cm H 2 O og FiO2 op til 0,3 hos patienter<1000 г и до 0,4 у детей >1000g på den første levedag. Genintroduktion anbefales kun efter røntgen af ​​thorax. En tredje administration kan være indiceret til mekanisk ventilerede børn med svær RDS. Intervallerne mellem injektionerne er 6 timer. Intervallet kan dog reduceres med en stigning i børns behov for FiO2 op til 0,4. Det overfladeaktive stof kan genindføres enten ved den minimalt invasive metode eller ved INSURE-metoden.

I øjeblikket har Den Russiske Føderations Farmaceutiske Komité godkendt følgende præparater af naturlige overfladeaktive stoffer til brug i vores land: Poractant alfa, Bovaktant, Beraktant, Surfactant BL. Ifølge litteraturen er overfladeaktive præparater ikke ensartede i deres effektivitet. Den mest effektive er alfa-poraktant i en startdosis på 200 mg/kg. Denne dosis af poraktant alfa er mere effektiv end 100 mg/kg og resulterer i bedre resultater hos præmature spædbørn med RDS sammenlignet med beractant og bovaktant.. Der er ingen store randomiserede sammenlignende undersøgelser i litteraturen om effektiviteten af ​​Surfactant-BL. Overfladeaktivt stof kan anvendes til behandling af medfødt lungebetændelse hos præmature spædbørn

3.1.7 Non-invasiv respiratorisk behandling på NICU

• Non-invasiv respiratorisk terapi i kombination med overfladeaktivt stof, som angivet, anbefales til præmature spædbørn med luftvejsproblemer.

Kommentarer: Ikke-invasiv respiratorisk terapi omfatter CPAP, forskellige typer ikke-invasiv ventilation gennem næsekanyler eller en maske, high-flow kanyler. Non-invasiv ventilation via nasale prongs eller nasal maske anvendes i dag som den optimale startmetode til non-invasiv respiratorisk støtte, især efter administration af overfladeaktive stoffer og/eller efter ekstubation. Anvendelsen af ​​ikke-invasiv mekanisk ventilation efter ekstubation sammenlignet med CPAP, samt efter introduktion af et overfladeaktivt middel, fører til et lavere behov for reintubation, en lavere forekomst af apnø.

Indikationer: Som start af respiratorisk behandling efter profylaktisk minimalt invasiv administration af overfladeaktivt stof uden intubation; som respiratorbehandling hos præmature spædbørn efter ekstubation (inklusive efter brug af INSURE-metoden); forekomsten af ​​apnø resistent over for CPAP-terapi og koffein; en stigning i luftvejslidelser op til 3 eller flere point på Silverman-skalaen og/eller en stigning i behovet for Fio2 > 0,4 ​​hos præmature spædbørn på CPAP.

Kontraindikationer: Chok, kramper, lungeblødning, luftlækagesyndrom, Startparametre for åbne kredsløbsanordninger (systemer med variabelt flow): Pip 8-10 cmH2O; Peep 5-6 cm H2O; Frekvens 20-30 pr. minut; Inspirationstid 0,7-1,0 sekund;

Startparametre for enheder med et semi-lukket kredsløb (konstant flow systemer): Pip 12-18 cmH2O; Peep 5 cm H2O; Frekvens 40-60 pr. minut; Inspirationstid 0,3-0,5 sekunder;

Fald i parametre: Ved anvendelse af non-invasiv ventilation til behandling af apnø reduceres frekvensen kunstige vejrtrækninger. Ved brug af non-invasiv ventilation til at korrigere luftvejslidelser, reduceres Pip.

I begge tilfælde udføres en overgang fra non-invasiv ventilation til CPAP med en videre overgang til vejrtrækning uden respirationsstøtte.

Indikationer for overgang fra non-invasiv ventilation til konventionel ventilation:

PaCO2 > 60 mmHg

FiO2? 0,4

Silverman scorer 3 eller flere point.

Apnø tilbagevendende mere end 4 gange inden for en time.

Luftlækagesyndrom, kramper, chok, lungeblødning.

I mangel af en ikke-invasiv respirator på hospitalet som startmetode for ikke-invasiv respiratorisk? støtte foretrækkes metoden til spontan vejrtrækning under konstant positivt luftvejstryk gennem næsekanyler. Hos meget for tidligt fødte spædbørn har brugen af ​​CPAP-anordninger med variabel flow en vis fordel i forhold til konstant-flow-systemer ved at give det mindste arbejde med at trække vejret hos disse patienter. CPAP-kanyler skal være så brede og korte som muligt.

Indikationer hos nyfødte med RDS til spontan vejrtrækningsstøtte med nasal CPAP:

Forebyggende på fødegangen til for tidligt fødte børn med en svangerskabsalder på 32 uger eller derunder.

En Silverman-score større end 3 hos børn i graviditetsalderen over 32 uger med spontan vejrtrækning.

Kontraindikationer omfatter:

Chok, kramper, lungeblødning, luftlækagesyndrom.

Startparametre СРАР: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. En stigning i behovet for FiO2 på mere end 0,3 hos børn under 1000 g og mere end 0,35-0,4 hos børn på mere end 1000 g på den første levedag er en indikation for introduktion af overfladeaktivt stof ved INSURE-metoden eller en minimalt invasiv metode. Annullering af CPAP udføres med et fald i luftvejstrykket til 2 cmH2O eller mindre, og der er ikke behov for yderligere iltning.

Brug af højstrømskanyler kan anbefales som et alternativ til CPAP hos nogle børn, der er fravænnet respiratorbehandling. Der anvendes et flow på 4-8L/minut.

3.1.8 Mekanisk ventilation hos præmature spædbørn med RDS

• Det anbefales at udføre mekanisk ventilation gennem en endotracheal tube hos de patienter, hvor andre metoder til respiratorisk støtte har været ineffektive.

Kommentarer: Indikationer for overførsel til kunstig ventilation af børn med RDS er ineffektiviteten af ​​ikke-invasive metoder til respiratorisk støtte såvel som alvorlige samtidige tilstande: shock, konvulsiv status, lungeblødning. Varigheden af ​​mekanisk ventilation hos børn med RDS bør være minimal. Ventilationen bør om muligt udføres med tidalvolumenkontrol, som reducerer dens varighed og minimerer forekomsten af ​​komplikationer som BPD og IVH.

Hypocarbia og svær hypercarbia bør undgås som faktorer, der bidrager til hjerneskade. Ved fravænning fra respirator er moderat hypercarbia acceptabel, mens pH-niveauet i det arterielle blod holdes over 7,22. Koffein bør anvendes ved fravænning fra ventilatorer. Koffein bør gives fra fødslen til alle børn, der vejer mindre end 1500 g, der kræver respiratorbehandling som et bevist middel til at reducere forekomsten af ​​BPD

En kort kur med lavdosis dexamethason kan gives for hurtigere fravænning fra ventilatorer, hvis patienten fortsat har brug for ventilatorer efter 1-2 ugers alderen

Teknikken til IVL hos nyfødte er beskrevet i de relevante medicinske manualer. En forudsætning for vellykket brug af denne type respiratorisk terapi hos nyfødte er evnen til regelmæssigt at overvåge blodets gassammensætning. Rutinemæssig sedation og analgesi anbefales ikke til alle ventilerede børn

Behovet for yderligere iltning op til 45-50 %, samt højt tryk ved slutningen af ​​inhalation op til 25 cm H2O og højere hos præmature nyfødte er en indikation for overførsel til højfrekvent oscillerende (HFO) mekanisk ventilation.

Med VFO IVL er der på grund af stabiliseringen af ​​alveolernes volumen et fald i atelektase, en stigning i området for gasudveksling og en forbedring af pulmonal blodgennemstrømning. Som et resultat af korrekt udført terapi opnås et fald i ventilations-perfusionsforholdet, et fald i intrapulmonal shunting og en reduktion i eksponering for høje iltkoncentrationer. Samtidig falder det respiratoriske volumen, overdistensionen af ​​lungerne falder, og risikoen for baro- og volutraume falder.

3.1.9 Antibakteriel terapi

• Antibakteriel terapi anbefales ikke til nyfødte med RDS.

Kommentarer: I perioden med differentialdiagnose af RDS med medfødt lungebetændelse eller med tidlig neonatal sepsis, udført i de første 48-72 timer af livet, er det tilrådeligt at ordinere antibiotikabehandling, efterfulgt af dens hurtige annullering i tilfælde af opnåelse af negative markører for inflammation og negativt resultat mikrobiologisk analyse af blod. Udnævnelsen af ​​antibiotikabehandling til differentialdiagnoseperioden kan indiceres for børn, der vejer mindre end 1500 g, børn på invasiv mekanisk ventilation, såvel som børn, hvor resultaterne af inflammationsmarkører opnået i de første timer af livet er tvivlsomme. En kombination af antibiotika kan være det foretrukne lægemiddel. penicillin serien og aminoglykosider eller et antibiotikum en bred vifte fra gruppen af ​​beskyttede penicilliner.

• Det anbefales ikke at ordinere amoxicillin + clavulonsyre på grund af de mulige negative virkninger af clavulonsyre på tarmvæggen hos præmature spædbørn.

3.2 Kirurgisk behandling

Kirurgisk behandling findes ikke.

4. Rehabilitering

5. Forebyggelse og opfølgning

• Hvis der er trussel om for tidlig fødsel, anbefales det, at gravide transporteres til obstetriske hospitaler på II-III niveauer, hvor der er intensivafdelinger for nyfødte. Hvis der er en trussel om for tidlig fødsel ved 32 ugers graviditet eller mindre, anbefales transport af gravide kvinder til et niveau III hospital (perinatalt center).

Kommentarer:I områder, hvor perinatale centre er placeret i en fjern afstand, og transport af kvinder til niveau III-faciliteter er vanskelig, anbefales det at organisere betingelser for pleje af præmature nyfødte i de medicinske institutioner, hvor præmature fødsler forekommer rettidigt.

• Gravide kvinder i 23-34 ugers graviditet med trussel om for tidlig fødsel rådes til at tage et kortikosteroidforløb for at forhindre RDS-prematuritet og reducere risikoen for mulige uønskede komplikationer såsom IVH og NEC.

• To alternative regimer til prænatal forebyggelse af RDS anbefales:
• Betamethason - 12 mg intramuskulært hver 24. time, kun 2 doser pr. kursus;
• Dexamethason - 6 mg intramuskulært hver 12. time, i alt 4 doser pr. kursus.

Kommentarer:Den maksimale effekt af behandlingen udvikler sig 24 timer efter behandlingens start og varer en uge. Ved udgangen af ​​den anden uge er effekten af ​​steroidbehandling reduceret betydeligt.

• Et andet kursus til forebyggelse af RDS anbefales kun 2-3 uger efter det første i tilfælde af gentagelse af truslen om for tidlig fødsel ved en gestationsalder på mindre end 33 uger.

• Det anbefales, at kortikosteroidbehandling ordineres til kvinder med en svangerskabsalder på 35-36 uger i tilfælde af et planlagt kejsersnit i fravær af veer hos en kvinde.

Kommentarer: At ordinere et forløb med kortikosteroidhormoner (betamethason, dexamethason) til kvinder i denne kategori påvirker ikke resultaterne hos nyfødte, men det reducerer risikoen for udvikling af luftvejssygdomme hos børn og som følge heraf indlæggelse på neonatal intensivafdeling.

• Med truslen om for tidlig fødsel i de tidlige stadier anbefales et kort forløb med tocolytika for at forsinke begyndelsen af ​​fødslen for at transportere gravide kvinder til det perinatale center, samt for at fuldføre hele forløbet af prænatal forebyggelse af RDS med kortikosteroider og begyndelsen af ​​den fulde terapeutiske effekt.

• Antibakteriel behandling anbefales til kvinder med for tidlig brud på membranerne (for tidlig brud på fostervand), da det mindsker risikoen for for tidlig fødsel.

Kriterier for vurdering af kvaliteten af ​​lægehjælp

Gruppenavn: RDS

ICD koder: R 22,0

Type lægebehandling: specialiseret, herunder højteknologi

Aldersgruppe: børn

Betingelser for levering af lægehjælp: stationær

Form for lægehjælp: nødsituation

Kvalitetskriterier

Evidensniveau

Sværhedsgraden af ​​luftvejslidelser blev vurderet i henhold til Silverman-skalaen

Pulsoximetri blev udført med overvågning af hjertefrekvens senest 1 minut fra det øjeblik, hvor luftvejslidelser blev opdaget

Subventioneret luft-iltblanding og/eller ikke-invasiv kunstig ventilation af lungerne og/eller mekanisk ventilation af lungerne (afhængig af medicinske indikationer)

Overvågede vitale funktioner (respiration, iltmætning i blodet, puls, blodtryk)

Poraktant alfa blev administreret (hvis der er indikationer, og der ikke er medicinske kontraindikationer)

En undersøgelse af blodets syre-base tilstand (pH, PaCO 2 , PaO 2 , BE, lactat) blev udført senest 3 timer fra det øjeblik, hvor luftvejslidelser blev opdaget.

En generel (klinisk) blodprøve, CRP og mikrobiologiske blodprøver blev udført senest 24 timer fra det øjeblik, der blev opdaget åndedrætsbesvær.

Der blev taget et røntgenbillede af thorax senest 24 timer efter påvisning af luftvejssygdomme

Bibliografi

1. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Interventioner for at forhindre hypotermi ved fødslen hos præmature og/eller spædbørn med lav fødselsvægt. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD004210.

2. Udvalget for Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists: Udvalgets udtalelse nr. 543. Timing af navlestrengsspænding efter fødslen. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522-1526.

3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Effekt af timing af navlestrengsklemning og andre strategier til at påvirke placentatransfusion ved præterm fødsel på moderens og spædbarnets resultater. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD003248.

4. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolær rekruttering på fødestuen. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (suppl 1): 39–40.

5. Metodologisk brev fra sundhedsministeriet i Rusland "Primær og genoplivningspleje for nyfødte børn" dateret 21. april 2010 N 15-4 / 10 / 2-3204.

6. Soll R, Ozek E: Profylaktisk proteinfri syntetisk overfladeaktivt stof til forebyggelse af sygelighed og dødelighed hos præmature spædbørn. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001079.

7. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetik af overflade-tant i luftvejssygdomme hos det nyfødte spædbarn. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16(suppl 2):21–24.

8. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: Dosering af porcint overfladeaktivt stof: effekt på kinetik og gasudveksling ved respiratory distress syndrome. Pædiatri 2009; 124: e950–957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX Sammenligning af dyreafledte overfladeaktive stoffer til forebyggelse og behandling af respiratory distress syndrome hos præmature spædbørn Cochrane Database Syst Rev. 21. december 2015;(12):CD010249.

10. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufkötter E, Roll C, Hanssler L, Harms K, Herting E, Boenisch H, Windeler J, et al.: Randomiseret klinisk forsøg med to behandlingsregimer af naturlige overfladeaktive præparater i neonatal distress respiratory syndrom. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8-F13.

11. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP Studiegruppe: Profylaktisk eller tidlig selektiv overfladeaktivt stof kombineret med nCPAP hos meget for tidligt fødte børn. Pædiatri 2010;125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Profylaktisk versus selektiv brug af overfladeaktivt stof til forebyggelse af morbiditet og dødelighed hos præmature spædbørn. Cochrane Database Syst Rev 2012:CD000510.

13. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, SUPPORT og generiske databaseunderudvalg under Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network: Indskrivning af spædbørn med ekstremt lav fødselsvægt i en klinisk forskningsundersøgelse er muligvis ikke repræsentativ. Pædiatri 2012;129: 480–484.

14. Prof Wolfgang Göpel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Avoidance of mechanical ventilation by surfactant treatment of spontant breathing premature spædbørn (AMV) ): et åbent, randomiseret, kontrolleret forsøg. THE LANCET bind 378, hæfte 9803, 5.-11. november 2011, side 1627-1634.

15. Egbert Herting Less Invasive Surfactant Administration (LISA) - Måder at afgive overfladeaktivt stof til spædbørn med spontan vejrtrækning. Tidlig menneskelig udvikling bind 89, udgave 11, november 2013, side 875-880.

16. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: Tidlig administration af overfladeaktive stoffer med kort ventilation vs. selektivt overfladeaktivt stof og fortsat mekanisk ventilation til præmature spædbørn med eller i risiko for respiratory distress syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007:CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, Häkkinen U, Lehtonen L, PERFECT Premature Infant Study Group: 5-årig sygelighed blandt meget præmature spædbørn i forhold til niveauet af hospitalsbehandling. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167:40–46.

18. Roberts D, Dalziel S: Antenatale kortikosteroider til at fremskynde føtal lungemodning for kvinder med risiko for for tidlig fødsel. Cochrane Database Syst Rev 2006:CD004454.

19 Sotiriadis A, Makrydimas G, Papatheodorous, Ioannidis JP: Kortikosteroider til forebyggelse af neonatal respiratorisk morbiditet efter elektivt kejsersnit ved termin. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotika til præterm ruptur af membraner. Cochrane Database Syst Rev 2010:CD001058.

21 Neetu Singh, Kristy L. Hawley og Kristin Viswanathan Effekten af ​​porcine versus bovine overfladeaktive stoffer til for tidligt fødte nyfødte med respiratorisk distress syndrom: systematisk gennemgang og metaanalyse Pædiatri 2011;128;e1588

22 Tan K, Lai NM, Sharma A: Overfladeaktivt middel til bakteriel lungebetændelse hos sene præmature og terminsbørn. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008155

23 Bancalari E, Claure N: Beviset for ikke-invasiv ventilation hos det præmature barn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98-F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Enheder og trykkilder til administration af nasal kontinuerligt positivt luftvejstryk (NCPAP) hos præmature nyfødte. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T, Ejiwumi O, Holland N: Stabilisering af for tidligt fødte spædbørn i fødestuen med nasal høj flow. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284-F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: Højflow-næsekanyle til respiratorisk støtte hos præmature spædbørn. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hypocarbia hos det ventilerede præmature spædbarn og dets virkning på intraventrikulær blødning og bronkopulmonal dysplasi. J Paediatr Child Health 2002; 38:560-562.

28. Ambalavanan N, Carlo WA, Wrage LA, Das A, Laughon M, Cotten CM, et al; SUPPORT Studiegruppe fra NICHD Neonatal Research Network: Pa CO 2 i randomiseret forsøg med overfladeaktivt stof, positivt tryk og oxygenering (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG, Davies MW: Permissiv hyperkapni til forebyggelse af morbiditet og dødelighed hos mekanisk ventilerede nyfødte spædbørn. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD002061

30. Dobson NR, Patel RM, Smith PB, KuehnDR, Clark J, Vyas-Read S, et al: Trends inkoffeinbrug og sammenhæng mellem kliniske resultater og timing af terapi hos spædbørn med meget lav fødselsvægt. J Pediatr 2014; 164:992-998.

31. Taha D, Kirkby S, Nawab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: Tidlig koffeinterapi til forebyggelse af bronkopulmonal dysplasi hos præmature spædbørn. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1698-1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Canadian Neonatal Network: Sammenslutning af tidlig koffeinadministration og neonatale resultater hos meget præmature nyfødte. JAMA Pediatr 2015; 169:33-38.

33. Jefferies AL: Postnatale kortikosteroider til behandling eller forebyggelse af kronisk lungesygdom hos præmature spædbørn. Pædiatrisk børnesundhed 2012; 17:573-574

34. Klokke? R, de Waal K, Zanini R: Opioider til nyfødte, der modtager mekanisk ventilation: en systematisk gennemgang og meta-analyse. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241-F251.

Bilag A1. Sammensætning af arbejdsgruppen

Averin Andrey Petrovich- seniorbeboer på intensivafdelingen for nyfødte og for tidligt fødte børn, MBUZ "City Clinical Hospital No. 8", Chelyabinsk

Antonov Albert Grigorievich– Doktor i medicinske videnskaber, professor, hædret videnskabsmand, chef Forsker Afdeling for genoplivning og intensiv pleje af afdelingen for neonatologi og pædiatri i den føderale statsbudgetinstitution "Videnskabeligt center for obstetrik, gynækologi og perinatologi opkaldt efter V.I. Kulakov" i sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, professor i afdelingen for neonatologi M.I. Sechenov fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Baibarina Elena Nikolaevna- Doktor i medicinske videnskaber, professor, chefforsker ved den føderale statsbudgetinstitution "Videnskabeligt center for obstetrik, gynækologi og perinatologi opkaldt efter V.I. Kulakov" fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Grebennikov Vladimir Alekseevich- Doktor i medicinske videnskaber, professor, professor ved afdelingen for pædiatrisk anæstesiologi og intensiv pleje ved statens uddannelsesinstitution for videregående uddannelser N.I. Pirogov, Moskva

Degtyarev Dmitry Nikolaevich- Doktor i medicinske videnskaber, professor, vicedirektør for den føderale statsbudgetinstitution "Videnskabeligt center for obstetrik, gynækologi og perinatologi opkaldt efter VI Kulakov" fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, leder af afdelingen for neonatologi i den føderale stat Budgetær uddannelsesinstitution for videregående uddannelser PMSMU opkaldt efter VI M.I. Sechenov fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Degtyareva Marina Vasilievna- Doktor i medicinske videnskaber, professor, leder af afdelingen for neonatologi, FDPO Russian National Research Medical University. N.I. Pirogov fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Ivanov Dmitry Olegovich- Doktor i medicinske videnskaber, chefneonatolog i Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, fungerende Rektor for St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg

Ionov Oleg Vadimovich- Kandidat for medicinske videnskaber, leder af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af afdelingen for neonatologi og pædiatri i den føderale statsbudgetinstitution "Videnskabeligt center for obstetrik, gynækologi og perinatologi opkaldt efter VI Kulakov" i det russiske sundhedsministerium Federation, lektor ved afdelingen for neonatologi i FSBEI HE PMSMU opkaldt efter. DEM. Sechenov fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Kirtbaya Anna Revazievna- Kandidat for medicinske videnskaber, leder af klinisk arbejde i afdelingen for genoplivning og intensiv pleje i afdelingen for neonatologi og pædiatri i den føderale statsbudgetinstitution "Videnskabeligt center for obstetrik, gynækologi og perinatologi opkaldt efter VI Kulakov" i sundhedsministeriet af Den Russiske Føderation, lektor ved afdelingen for neonatologi i den føderale statsbudgettære uddannelsesinstitution for videregående uddannelse. DEM. Sechenov fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Lenyushkina Anna Alekseevna- Kandidat for medicinske videnskaber, leder af klinisk arbejde i afdelingen for genoplivning og intensiv pleje i afdelingen for neonatologi og pædiatri i den føderale statsbudgetinstitution "Videnskabeligt center for obstetrik, gynækologi og perinatologi opkaldt efter VI Kulakov" i sundhedsministeriet af Den Russiske Føderation, Moskva

Mostovoy Alexey Valerievich- Kandidat for medicinske videnskaber, leder af NICU på Kaluga Regional Clinical Hospital, Chief Neonatologist for Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation i det nordkaukasiske føderale distrikt, Kaluga

Mukhametshin Farid Galimovich- Kandidat for medicinske videnskaber, leder af OARITN og ND nr. 2 GBUZ SO ODKB nr. 1, assistent for afdelingen for anæstesiologi og genoplivning af FPC og PP USMU, Roszdravnadzor-ekspert i specialet "Neonatologi", Yekaterinburg

Pankratov Leonid Gennadievich– Kandidat for medicinske videnskaber, resuscitator-neonatolog fra Center for genoplivning og intensiv pleje af børns byhospital nr. 1, assistent ved afdelingen for neonatologi og neonatal genoplivning af FPC og PP SPbGPMA, St. Petersborg

Petrenko Yury Valentinovich- c.m.s., skuespil Vicerektor for medicinsk arbejde, St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg

Prutkin Mark Evgenievich- Leder af OAR og ITN og ND nr. 1 GBUZ SO ODKB nr. 1, Jekaterinburg

Romanenko Konstantin Vladislavovich- Kandidat for medicinske videnskaber, leder af NICU og ND for Children's City Clinical Hospital nr. 8, Chief Neonatologist i Chelyabinsk Region, Chelyabinsk

Ryndin Andrey Yurievich– Kandidat for medicinske videnskaber, seniorforsker ved afdelingen for genoplivning og intensiv pleje i afdelingen for neonatologi og pædiatri i FGBU "Videnskabeligt center for obstetrik, gynækologi og perinatologi opkaldt efter VI Kulakov" i sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva, lektor ved Institut for Neonatologi FGBOU VED PMGMU dem. DEM. Sechenov fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Soldatova Irina Gennadievna- Doktor i medicinske videnskaber, professor, stedfortræder Sundhedsminister i Moskva-regionen, Moskva

Medvirkende:

Babak Olga Alekseevna- Kandidat for medicinske videnskaber, leder af ICU 2 GKB nr. 24 "Perinatal Center", Moskva

Vereshchinsky Andrey Mironovich- Leder af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af Khanty-Mansiysk autonome Okrug-Yugra "Nizhnevartovsk District Clinical Perinatal Center", Nizhnevartovsk

Vorontsova Yulia Nikolaevna- Kandidat for medicinske videnskaber, anæstesiolog-genoplivningsassistent ved afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af nyfødte og for tidligt fødte børn, Center for Psykologisk og Rehabilitering, Moskva

Gorelik Konstantin Davidovich- anæstesiolog-genoplivningsassistent på NICU, Børnebyhospitalet nr. 1, St. Petersborg

Efimov Mikhail Sergeevich– Doktor i medicinske videnskaber, professor, leder af afdelingen for neonatologi FGBOU DPO RMPO i Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation, Moskva

Ivanov Sergey Lvovich- anæstesiolog-resuscitator af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af nyfødte på børnehospitalet nr. 1 i St. Petersborg, assistent for afdelingen for anæstesiologi, genoplivning og akut pædiatri i FPC og PP SPbGPMA, St. Petersborg

Karpova Anna Lvovna- Kandidat for medicinske videnskaber, viceoverlæge for barndom, Kaluga Regional Clinical Hospital Perinatal Center, Chief Neonatologist of the Kaluga Region

Lyubimenko Vyacheslav Andreevich- Kandidat for medicinske videnskaber, lektor, hædret doktor i Den Russiske Føderation, stedfortræder. ch. læge i genoplivning og anæstesiologi, Børnebyhospitalet nr. 1, St. Petersborg

Obelchak Elena Vadimovna- Leder af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af nyfødte afdeling nr. 1 Maternity Hospital nr. 64, Moskva

Pankratyeva Ludmila Leonidovna- kandidat for lægevidenskab, neonatolog Dmitry Rogachev, Moskva

Romanenko Vladislav Alexandrovich- Doctor of Medical Sciences, Professor, Honored Doctor of the Russian Federation, Head of the Department of Emergency Pediatrics and Neonatology, PhD and DPO, SBEE HPE "South Ural State Medical University" i Ruslands sundhedsministerium, Chelyabinsk

Rusanov Sergey Yurievich- Kandidat for medicinske videnskaber, leder af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af nyfødte, føderale statsbudgetinstitution "Ural Research Institute of Maternal and Infant Health" i Ruslands sundhedsministerium, Jekaterinburg

Shvedov Konstantin Stanislavovich- Leder af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje af nyfødte nr. 1, statsbudgetinstitution for sundhed i Tyumen-regionen "Perinatal Center", Tyumen

Everstova Tatyana Nikolaevna- Medicinsk kandidat, leder af afdelingen for genoplivning og intensiv pleje på Børnebyens Kliniske Hospital nr. 13 opkaldt efter. N.F. Filatov, Moskva

Interessekonflikt: Alle medlemmer af arbejdsgruppen bekræftede, at der ikke var nogen økonomisk støtte/interessekonflikt at rapportere.

Metoder brugt til at indsamle/udvælge beviser:

søgning i elektroniske databaser, biblioteksressourcer.

Beskrivelse af de metoder, der bruges til at indsamle/udvælge evidens: Evidensgrundlaget for anbefalinger er publikationer, der er inkluderet i Cochrane Library, EMBASE og MEDLINE-databaserne, samt monografier og artikler i førende specialiserede peer-reviewede indenlandske medicinske tidsskrifter om dette emne. Søgedybden var 10 år.

Metoder, der anvendes til at vurdere kvaliteten og styrken af ​​evidens: ekspertkonsensus, betydningsvurdering i henhold til et ratingskema.

1. Neonatologi;
2. Pædiatri;
3. Obstetrik og gynækologi.

Tabel A.1

Niveauer af bevissikkerhed i henhold til internationale kriterier

Tabel A.2 - Niveauer af overtalelsesevne af anbefalinger

Opdateringsmekanisme kliniske retningslinjer sørger for deres systematiske opdatering - mindst en gang hvert tredje år, eller når der dukker nye oplysninger op om taktikken til at håndtere patienter med denne sygdom. Beslutningen om at opdatere træffes af Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation på grundlag af forslag indsendt af medicinske non-profit professionelle organisationer. Udformede forslag bør tage hensyn til resultaterne af en omfattende vurdering af lægemidler, medicinsk udstyr samt resultaterne af kliniske tests.

Bilag A3. Relaterede dokumenter

1. Metodisk brev fra Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling i Den Russiske Føderation dateret 21. april 2010 N 15-4 / 10 / 2-3204 "Primær og genoplivningspleje for nyfødte børn".
2. Proceduren for at yde lægehjælp i profilen "Obstetrik og gynækologi (med undtagelse af brugen af ​​assisterede reproduktive teknologier)" (Bekendtgørelse fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation dateret 1. november 2012 nr. 572n).
3. Proceduren for at yde lægehjælp i neonatologisk profil (Bekendtgørelse fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation dateret 15. november 2012 N 921n).

1. International klassifikation af sygdomme, skader og tilstande, der påvirker sundhed, 10. revision (ICD-10) (Verdenssundhedsorganisationen) 1994.
2. Føderal lov "Om det grundlæggende i at beskytte borgernes sundhed i Den Russiske Føderation" dateret 21. november 2011 nr. 323 F3.
3. Liste over vitale og essentielle lægemidler for 2016 (Dekret fra Den Russiske Føderations regering af 26. december 2015 nr. 2724-r.
4. nomenklatur for medicinske tjenester (Ministeriet for Sundhed og Social Udvikling i Den Russiske Føderation) 2011.

Bilag B. Patienthåndteringsalgoritmer

Bilag B. Information til patienter

En utilstrækkelig mængde overfladeaktivt stof i lungerne på en for tidligt født baby fører til, at lungerne ved udånding ser ud til at kollapse (kollapse), og barnet skal puste dem op igen for hvert åndedrag. Dette kræver meget energi, som følge heraf er styrken af ​​den nyfødte opbrugt, og der udvikles alvorlig åndedrætssvigt. I 1959, amerikanske videnskabsmænd M.E. Avery og J. Mead fandt en mangel på pulmonal overfladeaktivt stof hos for tidligt fødte spædbørn, der led af respiratory distress syndrome, og etablerede således hovedårsagen til RDS. Hyppigheden af ​​udvikling af RDS er højere, jo kortere den periode, hvor barnet blev født. Således lider i gennemsnit 60 procent af børn født i en svangerskabsalder på mindre end 28 uger af det, 15-20 procent - i en periode på 32-36 uger, og kun 5 procent - i en periode på 37 uger eller mere . Det er svært at forudsige, om et givent barn vil udvikle RDS eller ej, men forskere har været i stand til at identificere en bestemt risikogruppe. Disponerer for udviklingen af ​​syndromet diabetes mellitus, infektioner og rygning hos moderen under graviditeten hos moderen, fødslen ved kejsersnit, fødslen af ​​den anden af ​​tvillinger, asfyksi under fødslen. Derudover blev det konstateret, at drenge oftere lider af RDS end piger. Forebyggelse af udviklingen af ​​RDS er reduceret til forebyggelse af for tidlig fødsel.

Bilag D

Bemærk:

• En score på 0 indikerer fravær af respiratory distress syndrome (RDS);
• Score fra 1 til 3 point - indledende tegn på SDR;
• Score 4-5 point - gennemsnitlig grad SDR sværhedsgrad (indikation for overgang til næste niveau af respiratorisk støtte)
• Med en samlet score på 6 point eller mere diagnosticeres alvorlig RDS hos nyfødte.

På grund af en ændring i konceptet med at håndtere børn med åndedrætsbesvær udføres vurderingen af ​​sværhedsgraden af ​​åndedrætsforstyrrelser hos nyfødte i henhold til Silverman-skalaerne ikke så meget for et diagnostisk formål, men for at bestemme indikationerne for den tidlige start af respiratorisk terapi, samt for at evaluere dens effektivitet.

En vurdering af 1-3 balavaer indikerer en kompenseret tilstand af barnet på baggrund af igangværende medicinske foranstaltninger. En score på 4 eller flere point indikerer ineffektiviteten af ​​respiratorisk støtte og kræver en stigning i intensiteten af ​​respiratorisk terapi (overgang fra højstrømskanyler til CPAP, fra CPAP til ikke-invasiv mekanisk ventilation, og hvis ikke-invasiv mekanisk ventilation er utilstrækkelig, skift til traditionel mekanisk ventilation). Derudover kan en stigning i sværhedsgraden af ​​åndedrætsbesvær, som vurderet ved Silverman-skalaen, sammen med en stigning i barnets behov for yderligere ilt tjene som en indikation for substitutionsterapi med overfladeaktive stoffer.