Ikke-narkotiske analgetika(antalgika), i modsætning til narkotiske stoffer, påvirker ikke en persons højere nervøse aktivitet, forårsager ikke stofafhængighed. Den analgetiske virkning af lægemidler er mindre intens end morfins, i litteraturen kaldes de moderate (milde) analgetika. Disse lægemidler er effektive til smerter af inflammatorisk oprindelse, herunder hovedpine, tandpine, muskel-, led-, neuralgiske smerter. Ud over den analgetiske virkning har ikke-narkotiske analgetika febernedsættende og antiinflammatoriske virkninger.

Ikke-narkotiske analgetika omfatter syntetiske stoffer fra salicylsyrederivater syrer (acetylsalicylsyre, methylsalicylat), derivater pyrazolon(analgin, butadion), derivater anilin(phenacetin, paracetamol) og andre ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) er en gruppe lægemidler, der har en udtalt antiinflammatorisk, febernedsættende og smertestillende virkning. Virkningen af ​​NVPS er at blokere visse enzymer, der fremmer dannelsen af ​​biologisk aktive stoffer, der udløser en inflammatorisk reaktion. De vigtigste indikationer for brugen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er sygdomme i muskler og led, feber, hovedpine, nedsat blodpropper. De farligste bivirkninger af NVPS er forværring af mavesår i maven og tolvfingertarmen samt allergier. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) er en gruppe lægemidler, som ikke tilhører gruppen af ​​steroidhormoner og har en udtalt antiinflammatorisk effekt.

Smerter, betændelse og feber er konstante tegn på næsten alle sygdomme. I den menneskelige krop styres alle disse tre fænomener, der er karakteristiske for sygdommen, af en gruppe biologisk aktive stoffer (prostaglandiner), der produceres i de væv, der er ramt af sygdommen. Prostaglandiner, der påvirker kar og nerver på stedet for et sår eller i et sygt organ, forårsager hævelse, rødme og ømhed. I den menneskelige hjerne aktiverer prostaglandiner det center, der er ansvarligt for at hæve kropstemperaturen og forårsage feber (temperatur).

Virkningen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler er at hæmme dannelsen af ​​prostaglandiner, som igen vil eliminere smerte, betændelse og temperatur. Faktisk har de fleste antiinflammatoriske lægemidler en udtalt smertestillende og antipyretisk virkning.

Ud over at eliminere temperatur og betændelse påvirker antiinflammatoriske lægemidler blodkoagulationen og gør det mere flydende, og derfor er de meget brugt i behandlingen af ​​en række hjerte-kar-sygdomme (åreforkalkning, angina pectoris, hjertesvigt osv.).

For vores krop er alle ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler fremmede stoffer. Menneskekroppen har sit eget anti-inflammatoriske system, som udløses i tilfælde af alvorlig skade eller stress. Den vigtigste antiinflammatoriske virkning i den menneskelige krop udføres af en række steroidhormoner i binyrerne (glucorticoider), hvoraf syntetiske analoger bruges til fremstilling af hormonelle antiinflammatoriske lægemidler.

Udtrykket "ikke-steroid" betyder, at lægemidler fra NSAID-gruppen ikke tilhører gruppen af ​​steroidhormoner og er blottet for en række bivirkninger, der er specifikke for lægemidler fra denne gruppe.

Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler anvendes:

Som et antipyretikum til: behandling af temperatur, på baggrund af forskellige sygdomme hos børn og voksne

Som antiinflammatoriske lægemidler bruges NSAID'er til at behandle: sygdomme i bevægeapparatet (gigt, osteochondrose, diskusprolaps, myositis, blå mærker og forstuvninger)

Som bedøvelsesmiddel anvendes ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til behandling af: migræne og anden hovedpine, smerter under menstruation og nogle gynækologiske sygdomme, til behandling af galde- eller nyrekolik mv.

Som en angioblodplade bruges ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler til at behandle:

Iskæmisk hjertesygdom, forebyggelse af hjerteanfald og slagtilfælde.

38. Psykotropiske lægemidler med beroligende virkning: antipsykotika (neuroleptika) - derivater af phenothiazin, butyrophenon osv.), beroligende midler (anxiolytika), beroligende midler (bromider, urtepræparater osv.), antidepressiva (thymoleptika).

39. Neuroleptanalgesi, ataralgesi.

Fra historien om skabelsen af ​​Katadolon (flupirtin)

Katadolon (flupirtin) blev syntetiseret i 1970'erne af den tyske farmaceut W. von Bebenburg. I 1986 blev dette lægemiddel godkendt til behandling i Forbundsrepublikken Tyskland. Siden da har det været frit brugt i klinisk praksis, og de nye oplysninger, der er opnået i dette tilfælde om dets terapeutiske virkning og særlige egenskaber, har bidraget til dets udbredte anvendelse.

Generelle egenskaber ved Katadolon (flupirtin)

Katadolon (flupirtin) er prototypen på en ny klasse af stoffer - selektive aktivatorer af neuronale kaliumkanaler. Henviser til ikke-opioide analgetika med central virkning, som ikke forårsager afhængighed og afhængighed.

I dyreforsøg er det blevet fastslået, at Katadolon (flupirtin) med hensyn til sværhedsgraden af ​​dets smertestillende virkning kan placeres mellem paracetamol, kodein og tramadol på den ene side, morfin og metadon på den anden side. I dyreforsøg forårsager Katadolon (flupirtin) et fald i adfærdsreaktionen (flugt) som reaktion på smerteeksponering. Efter indgivelse intrathekalt eller i området af den periaqueductale grå substans forårsager Katadolon (flupirtin) undertrykkelse af nociceptiv excitation i de afferente veje i rygmarven og thalamusneuroner.

Resultaterne af eksperimentelle undersøgelser indikerer, at den analgetiske virkning af Katadolon (flupirtin) ikke er forbundet med interaktion med opiat- og benzodiazepinsystemet, såvel som metabolismen af ​​arachidonsyre og undertrykkelse af prostaglandinsyntese.

Fraværet af undertrykkelse af syntesen af ​​prostaglandiner synes at være en yderst vigtig egenskab ved Katadolon, da det betyder fraværet af en ulcerogen effekt på slimhinden i mave-tarmkanalen. Følgelig er brugen af ​​Katadolon heller ikke forbundet med sådanne komplikationer ved brugen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, såsom Lyells syndrom, pancytopeni, agranulocytose.

Katadolon (flupirtin) binder sig ikke til NMDA (N-methyl-D-aspartat) receptorer, men på grund af den selektive aktivering af kaliumkanaler stabiliseres membranen og den NMDA-afhængige strøm af calciumioner ind i cellen falder, neuronal excitation hæmmes som reaktion på nociceptive stimuli.

Under kliniske forsøg blev den muskelafslappende effekt af Katadolon (flupirtin) noteret, hvilket blev bekræftet i en række dyreforsøg. Det forklares med hæmningen af ​​polysynaptiske reflekser i rygmarven, mens den monosynaptiske H-refleks ikke påvirkes.

P. Hlavica og G. Niebch præsenterede en rapport om undersøgelse af farmakokinetik og biotransformation af Katadolon (flupirtin) hos raske frivillige efter intravenøs, oral og rektal administration. Det er vist, at lægemidlet efter oral administration næsten fuldstændigt (op til 90%) og hurtigt absorberes i mave-tarmkanalen, derefter metaboliseres i leveren (op til 75% af dosis) med dannelsen af ​​den aktive metabolit M1 , som dannes som et resultat af hydrolyse af urethanstrukturen (1 -I fase af reaktionen) og efterfølgende acetylering (2. fase af reaktionen).
Denne metabolit giver i gennemsnit 25 % af den analgetiske aktivitet af Katadolon (flupirtin). En anden metabolit (M2) er biologisk inaktiv, dannet som et resultat af oxidationsreaktionen (1. fase) af para-fluorbenzyl efterfulgt af konjugering (2. fase) af para-fluorbenzoesyre med glycin. Halveringstiden for lægemidlet fra plasma er omkring 7 timer (10 timer for hovedstoffet og metabolitten M1). Dette er tilstrækkeligt til at opretholde koncentrationen af ​​det aktive stof i blodplasmaet i en proportional dosis og give en analgetisk effekt.

Hos ældre (over 65 år) er der en stigning i lægemidlets halveringstid sammenlignet med unge patienter (op til 14 timer med en enkelt dosis og op til 18,6 timer, når det tages i 12 dage) og maksimal koncentration af lægemidlet i blodplasma, henholdsvis 2-2 ,5 gange højere.

Katadolon (flupirtin) udskilles hovedsageligt (69%) af nyrerne: 27% udskilles uændret, 28% - som M1-metabolitten (acetylmetabolit), 12% - som den anden M2-metabolit (p-fluorhyppursyre) og hvile en tredjedel består af flere metabolitter med en uforklarlig struktur. En lille del af dosis udskilles fra kroppen sammen med galde og afføring.

Effekterne er baseret på den indirekte antagonisme af Katadolon (flupirtin) i forhold til NMDA-receptorer, på aktiveringen af ​​de faldende mekanismer for smertemodulering og GABAergiske processer. Ved terapeutiske koncentrationer binder Katadolon (flupirtin) ikke til alpha1-, alpha2-, 5-HT1-, 5-HT2-, dopamin, benzodiazepin, opiat, centrale muskarinerge eller nikotinerge receptorer.

Farmakologisk virkning af Katadolon (flupirtin)

Katadolon har smertestillende, muskelafslappende, neurobeskyttende virkninger, hjælper med at forhindre kroniske smerter.

Analgetisk virkning

Denne egenskab ved Katadolon (flupirtin) skyldes hovedsageligt dets indirekte antagonisme med NMDA-receptorer. I terapeutiske doser fremmer lægemidlet åbningen af ​​spændingsuafhængige kaliumkanaler, hvilket fører til stabilisering af nervecellens membranpotentiale. Det er blevet fastslået, at virkningen på strømmen af ​​kaliumioner medieres af lægemidlets virkning på det regulatoriske G-proteinsystem. Dette forårsager inhibering af aktiviteten af ​​NMDA-receptorer og som et resultat blokade af neuronale calciumionkanaler, et fald i den intracellulære strøm af calciumioner og inhibering af neuronexcitation som reaktion på nociceptive stimuli. Som et resultat afbrydes dannelsen af ​​nociceptiv sensibilisering (smertefølsomhed) og fænomenet "vind op" - en stigning i den neuronale reaktion på gentagne smertestimuli. Dette forhindrer igen stigningen i smerte og dens overgang til en kronisk form, og med det allerede eksisterende kroniske smertesyndrom er det med til at mindske det. En modulerende effekt af Katadolon (flupirtin) på smerteopfattelse gennem det nedadgående noradrenerge system er også blevet etableret.

Muskelafslappende virkning

Den antispastiske effekt af Katadolon skyldes virkningen på de tværstribede muskler. Denne effekt realiseres ved at blokere overførslen af ​​excitation til motoriske neuroner og mellemliggende neuroner i rygmarven. Katadolons muskelafslappende effekt kan i vid udstrækning medieres ved stimulering af GABA-receptorer.

Katadolon (flupirtin) lindrer regionale muskelspasmer forbundet med smerte, uden at det påvirker den generelle muskeltonus. Muskeltonus normaliseres uden at påvirke den samlede muskelstyrke. Den muskelafslappende effekt af Katadolon er en værdifuld tilføjelse til lægemidlets smertestillende virkning, da de fleste smertesyndromer er ledsaget af muskelspasmer.

Neuroprotektiv virkning

Af stor interesse er de neurobeskyttende egenskaber af Katadolon, på grund af eksistensen af ​​antagonisme mod NMDA-receptorer og blokering af "glutamat-calcium-kaskaden", hæmning af apoptoseprocesser, hvilket blev overbevisende demonstreret i et eksperiment på en kultur af nervevæv. Der er beviser for brugen af ​​den neurobeskyttende virkning af Katadolon under tilstande med cerebral iskæmi, dets toksiske skader. Det menes også, at Katadolon (flupirtin) også har en antioxidant virkning.

Forebyg kroniske smerter

Et træk ved mange smertesyndromer er deres kombination med ændringer i den følelsesmæssige sfære, hvilket bidrager til tilstandens kronicitet. Den analgetiske virkning af Katadolon er baseret på aktivering af spændingsuafhængige kaliumkanaler, hvilket fører til stabilisering af nervecellens membranpotentiale og hæmning af neuronexcitation som reaktion på nociceptive stimuli.

Begrænsning af dannelsen af ​​nociceptiv sentinisering og "wind up"-fænomenet forhindrer smerteintensivering, dens overgang til en kronisk form, og i tilfælde af et allerede eksisterende kronisk smertesyndrom fører det til et fald i dets intensitet.

Ingen fare for misbrug

I betragtning af de centrale - spinale og supraspinale - niveauer af lægemiddeleksponering er en vigtig fordel ved Katadolon fraværet af afhængighed eller afhængighed. I løbet af dyreforsøg (ved brug af forskellige forskningsmetoder) blev der ikke opnået beviser for udvikling af afhængighed eller afhængighed, selv ved langvarig brug af stoffet.

Følgende data vidner om fraværet af udvikling af afhængighed af lægemidlet: I perioden 1986-1990, hvor Katadolon (flupirtin) fik lov til at udleveres uden recept i Tyskland, blev der ikke registreret et eneste tilfælde af stofmisbrug, ingen problemer forbundet med afhængighed blev identificeret; humørsvingninger og især euforiske effekter blev ikke noteret. Efter seponering af Katadolon (flupirtin) hos patienter, der fik det i omkring et år, blev abstinenssymptomer ikke bestemt.

Indikationer for brug af Katadolon (flupirtin)

Katadolon bruges til at behandle:

akutte og kroniske smerter forårsaget af muskelspasmer,

med ondartede neoplasmer,

efter traumatologiske eller ortopædiske operationer og indgreb,

posttraumatiske smerter mv.

hovedpine,

Katadolon (flupirtin) kommer i form af kapsler. Lægemidlet skal tages oralt, uden at tygge og med en lille mængde væske (100 ml). Startdosis er 200 mg om natten

Voksne: 1 kapsel 3-4 gange dagligt oralt med jævne mellemrum. Med stærke smerter - 2 kapsler 3 gange om dagen. Den maksimale daglige dosis bør ikke overstige 600 mg (bilag 1).

Patienter over 65 år: i begyndelsen af ​​behandlingen ordineres Katadolon (flupirtin) 1 kapsel morgen og aften. Dosis kan øges til 300 mg afhængigt af smertens intensitet og lægemidlets tolerabilitet.

Hos patienter med nedsat leverfunktion den daglige dosis bør ikke overstige 200 mg (2 kapsler).

Hos patienter med alvorlige tegn på nyresvigt eller i tilfælde af hypoalbuminæmi bør den daglige dosis ikke overstige 300 mg (3 kapsler).

Behandlingens varighed bestemmes af den behandlende læge afhængigt af dynamikken i smertesyndromet. Det gennemsnitlige behandlingsforløb med Katadolon er 2 uger. Om nødvendigt er en langtidsmodtagelse mulig - 6 måneder eller mere.

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for flupirtin og andre komponenter af lægemidlet, leversvigt med symptomer på encefalopati, kolestase, myasthenia gravis, kronisk alkoholisme, graviditet, børn og unge under 18 år.

Forsigtigt Katadolon (flupirtin) bør ordineres til nedsat lever- og/eller nyrefunktion hos patienter over 65 år.

Graviditet og amning

Lægemidlet er kontraindiceret under graviditet. Hvis det er nødvendigt at ordinere lægemidlet under amning, skal spørgsmålet om at stoppe amning i behandlingsperioden afgøres, da det har vist sig, at en lille mængde Katadolon (flupirtin) udskilles i modermælken.

Side effekt

Bivirkninger og bivirkninger, der opstår i begyndelsen af ​​behandlingen og er af forbigående karakter:

• hyppig(fra 1 til 10%): svimmelhed, halsbrand, kvalme, opkastning, forstoppelse eller diarré, flatulens, mavesmerter, mundtørhed, appetitløshed, depression, søvnforstyrrelser, svedtendens, angst, nervøsitet, tremor, hovedpine;

  sjælden(0,1-1%): forvirring, synsnedsættelse og allergiske reaktioner (feber, nældefeber og kløe);

  meget sjælden(mindre end 0,1%): øget aktivitet af levertransaminaser (vender tilbage til normal efter seponering af lægemidlet), hepatitis (akut eller kronisk, forekommende med eller uden gulsot, med eller uden elementer af kolestase).

Bivirkninger afhænger hovedsageligt af en utilstrækkeligt udvalgt dosis af lægemidlet. I mange tilfælde forsvinder de af sig selv, efterhånden som behandlingen skrider frem, eller efter behandlingen er afsluttet.

Overdosis.

Symptomer: kvalme, takykardi, udmattelsestilstand, tårefald, forvirring, mundtørhed.

Behandling: maveskylning, forceret diurese, administration af aktivt kul og elektrolytter. Udførelse af symptomatisk terapi. Den specifikke modgift er ukendt.

Interaktion med andre lægemidler

Katadolon (flupirtin) øger virkningen af ​​beroligende midler, muskelafslappende midler og ethanol. På grund af det faktum, at lægemidlet binder til plasmaproteiner, bør muligheden for dets fortrængning med andre, samtidigt indtagne lægemidler overvejes. Det er således blevet fastslået, at Katadolon fortrænger warfarin og diazepam fra binding til proteiner. I denne henseende kan der med samtidig administration forekomme en stigning i deres aktivitet.

Med den samtidige udnævnelse af Katadolon (flupirtin) og coumarinderivater anbefales det regelmæssigt at overvåge Quick-indikatoren (protrombinindeks) for at udelukke mulig interaktion eller reducere dosis af coumarin. Data om interaktioner med andre antikoagulantia og blodpladehæmmende midler (inklusive acetylsalicylsyre) er ikke tilgængelige.

Ved samtidig brug af Katadolon (flupirtin) med lægemidler, der også metaboliseres i leveren, er regelmæssig overvågning af leverenzymers aktivitet påkrævet.

Den kombinerede brug af Katadolon (flupirtin) og medicin indeholdende paracetamol og carbamazepin bør undgås.

specielle instruktioner

Hos patienter over 65 år eller med svær nyre- og/eller leverinsufficiens eller med hypoalbuminæmi er dosisjustering af lægemidlet påkrævet.

Under behandling med Katadolon er falsk-positive testresultater med diagnostiske strips for bilirubin, urobilinogen og protein i urinen mulige. En lignende reaktion er mulig med den kvantitative bestemmelse af niveauet af bilirubin i blodplasmaet.

Når du bruger lægemidlet i høje doser, kan urin i nogle tilfælde farves grønt, hvilket ikke er et klinisk tegn på nogen patologi.

Kontrol af laboratorieindikatorer. Hos patienter med nedsat lever- eller nyrefunktion bør aktiviteten af ​​leverenzymer og indholdet af kreatinin i urinen overvåges.

Ledelse af motortransport. Da Katadolon (flupirtin) kan svække opmærksomheden og bremse reaktionerne, anbefales det under behandlingen at afstå fra at køre biler og/eller deltage i potentielt farlige aktiviteter, der kræver øget koncentration og hastighed af psykomotoriske reaktioner.

Katadolon (flupirtin) til behandling af hovedpine

Hovedpine er den mest almindelige klage, ikke kun i neurologisk, men også i almen lægepraksis. Hovedpine refererer til enhver ubehagelig fornemmelse i området fra øjenbrynene til bagsiden af ​​hovedet.

Spændingshovedpine (THT) er den mest almindelige i klinisk praksis. Ifølge forskellige forfattere varierer forekomsten af ​​HDN i befolkningen fra 41 til 87,4 %. I de senere år har der været en stigning i forekomsten af ​​HDN. Ifølge A.C. Lyngberg og B.K. Rasmussen, var prævalensen af ​​episodisk TTH i 1989 79 %, og i 2001 var den allerede 87 %, prævalensen af ​​hyppig episodisk TTH steg især - henholdsvis 29 og 37 %. Forekomsten af ​​kronisk TTH steg også fra 2 % i 1989 til 5 % i 2001. Samtidig er tilgange til behandling af denne tilstand stadig begrænsede.

I lang tid har man troet, at starten af ​​TTH skyldes en ufrivillig, langvarig stigning i muskeltonus som reaktion på udsættelse for akut eller kronisk følelsesmæssig stress. Undersøgelser fra det sidste årti har fastslået, at ikke kun perifere mekanismer er involveret i implementeringen af ​​smertesyndrom i TTH, men også centrale mekanismer forbundet med udviklingen af ​​central sensibilisering på niveau med kernerne i de bagerste horn i de øvre cervikale segmenter af rygmarven og trigeminuskomplekset på grund af langvarig og overdreven nociceptiv stimulering fra periferien fra intense perikraniale muskler.

Katadolon (flupirtin) er således et lægemiddel til patogenetisk behandling af HDN.

Migræne er den næsthyppigste type cephalalgi efter HDN. Migræne rammer 12 % af den voksne befolkning (18 % af kvinderne og 6 % af mændene). Migræne er dog mere almindelig end HDN blandt patienter, der besøger en læge, fordi migræne er karakteriseret ved mere udtalte kliniske manifestationer sammenlignet med HDN.

På det seneste er der sket en spredning af en ny type hovedpine – misbrugshovedpine. Voldsom hovedpine er resultatet af overforbrug af medicin beregnet til behandling af smerte (oftest kombinerede smertestillende midler og andre lægemidler til behandling af smerte). Forekomsten af ​​misbrugshovedpine i befolkningen er 2-3%, og blandt patienter på specialiserede hovedpinecentre når den ifølge udenlandske forskere 30-70%. I den første epidemiologiske undersøgelse udført i byen Rostov-on-Don var hyppigheden af ​​misbrugshovedpine 6,4%, og hos patienter på et neurologisk hospital - 20,5%. Behandlingen af ​​misbrugshovedpine er en vanskelig opgave og kræver tålmodighed fra lægen og patienten.

Effektiviteten af ​​Katadolon (flupirtin) til behandling af spændingshovedpine blev evalueret i undersøgelser udført både i Tyskland og i Rusland.

Multicenter dobbeltblind undersøgelse af effektiviteten og tolerabiliteten af ​​Katadolon hos patienter med kronisk spændingshovedpine (Wörz R. et al., 1995)

R. Wörz og medforfattere publicerede resultaterne af et multicenter dobbeltblindt studie, der evaluerede effektiviteten af ​​Katadolon sammenlignet med placebo hos patienter med kronisk spændingshovedpine.
Undersøgelsen vurderede følsomhed over for tryk på den bagerste overflade af trapeziusmusklen (smertefri, moderat smerte, svær smerte) og bestemte graden af ​​muskelspændinger i nakke- og skulderbæltet (ingen smerte, moderat smerte, svær smerte). Patienterne blev bedt om at vurdere deres eget velbefindende (meget godt, godt, rimeligt, dårligt, meget dårligt) og den gennemsnitlige hovedpineintensitet i løbet af de sidste 2 uger af undersøgelsen på en 5-punkts verbal skala (ingen smerte, mild smerte , moderate smerter, stærke smerter, meget stærke smerter).

Efter en 2-ugers indkøringsperiode fik patienterne 100 mg Katadolon (flupirtin) eller placebo 3 gange dagligt i 3 uger. Af de 143 patienter inkluderet i undersøgelsen opfyldte 53 alle undersøgelsesprotokolkriterier (flupirtingruppe n=30, placebo n=23). Af hele gruppen ophørte 4 patienter med at deltage i undersøgelsen før dens afslutning (hvoraf 3 - på grund af behandlingssvigt, alle fik placebo). Katadolon (flupirtin) viste sig at være et mere effektivt analgetikum end placebo (i form af: total hovedpineintensitet, p=0,013; smertevarighed (dage), p=0,019; gennemsnitlig smerteintensitet, p=0,030). Under hensyntagen til andre parametre (såsom følelse af spænding, følsomhed over for pres på spændte muskler, begrænsning af sædvanlig aktivitet, søvnforstyrrelser), resultaterne af psykologiske tests, var Katadolon (flupirtin) kvantitativt overlegen i forhold til placebo, men ingen statistisk signifikante forskelle var opnået. Bivirkninger blev observeret hos 17,6 % af patienterne i den aktive behandlingsgruppe og 16,6 % i kontrolgruppen, men de var tolerable, og i ingen af ​​tilfældene trak patienterne sig fra undersøgelsen på grund af alvorligheden af ​​bivirkninger.

Effektiviteten af ​​de behandlende læger evalueret ved afslutningen af ​​terapiforløbet i Katadolon (flupirtin) og placebogrupperne. "Meget god" og "god" vurderinger blev modtaget af henholdsvis 33 og 13%, "tilfredsstillende" - 23 og 22%, "utilfredsstillende" - 40 og 65%. Resultaterne af denne undersøgelse indikerer effektiviteten af ​​Katadolon (flupirtin) i behandlingen af ​​kronisk spændingshovedpine.

En åben undersøgelse af effektiviteten og tolerabiliteten af ​​Katadolon (flupirtin) ved kronisk spændingshovedpine (Naprienko M.V. og Filatova E.G., 2006)

Undersøgelsen omfattede 30 patienter, der henvendte sig til en specialiseret hovedpineklinik i Moskva med en gennemsnitlig varighed af kronisk TTH på 10,5 år. Diagnosen CTHN svarede til kriterierne i International Classification of Headaches II Revision 2004; krampeanfald hos patienter blev observeret i en periode på mindst 6 måneder, mindst 15 dage om måneden, mindst 4 timer om dagen. Undersøgelse og afhøring af patienter blev udført før behandling, 7 dage efter påbegyndelse af lægemidlet og efter behandling. Udførte monoterapi med Katadolon i en dosis på 300 mg dagligt i 8 uger.

Gennemsnitsalderen for patienterne var 39±5 år, i undersøgelsesgruppen var der 28 kvinder og 2 mænd. Patienterne havde 21,6±6,3 anfald af HA om måneden, i gennemsnit 5,4±6,3 anfald om ugen, anfaldene varede 5,3±3,7 timer pr. - 23,4±4,9 point, mens 28 patienter misbrugte indtagelsen af ​​smertestillende medicin, hvoraf det gennemsnitlige antal var 18,6±10,3. Sygdommen fortsatte før behandlingen var ret vanskelig - der var et betydeligt fald i livskvaliteten, en stigning i niveauet af angst og depression.

Efter afslutningen af ​​behandlingsforløbet var alle kliniske indikatorer signifikante (s<0,05) улучшились, а именно снижалось количество приступов в месяц, уменьшалось количество принимаемых анальгетических препаратов, снижалась интенсивность боли по ВАШ, снижалось напряжение перикраниальных и шейных мышц.

Lægemidlet blev godt tolereret af patienterne. Ifølge den subjektive vurdering angav 80% af patienterne god tolerabilitet og effektivitet af lægemidlet, 20% - tilfredsstillende.

Som et resultat af behandling med Katadolon blev lægemidlets muskelafslappende virkning påvist: spændingen af ​​de perikraniale og cervikale muskler faldt signifikant, hvilket tilsyneladende bidrog til et fald i sensibiliseringen af ​​perifere nociceptorer hos patienter med HDN efter behandling. Der blev opnået en stigning i smertefølsomhedstærskler fra 5,3±2,3 før behandling til 6,9±2 efter behandling og reflekstærskel op til 8,3±1,7 (før behandling 6,3±2,5), hvilket ifølge forfatterne indikerer et fald i den centrale sensibilisering af nociceptive neuroner, stabilisering af membranen af ​​afferente nociceptive neuroner og et fald i transmissionen af ​​nociceptive stimuli, som spiller en ledende rolle i patogenesen af ​​CHTH.

Undersøgelsen viste tilstedeværelsen af ​​en analgetisk og muskelafslappende effekt af Katadolon hos patienter med CHTH.

Evaluering af den analgetiske og muskelafslappende effekt af Katadolon (flupirtin) hos patienter med spændingshovedpine (Rybak V.A., Karpova O.V., 2006)

En klinisk undersøgelse blev udført på basis af den neurologiske afdeling på Volgograd kliniske hospital, hvis formål var at evaluere de muskelafslappende og smertestillende virkninger af flupirtin hos patienter med spændingshovedpine. Undersøgelsen involverede 20 patienter, heraf 15 kvinder og 5 mænd. Gennemsnitsalderen var 45 år. Hos 50 % var smerterne subakutte, hos 50 % var de kroniske.

Evaluering af flupirtins effekt og tolerabilitet blev udført ved hjælp af en visuel analog smerteskala, påvisning af begrænsninger i daglige aktiviteter, herunder intellektuelle og fysiske, samt ved hjælp af data fra en fysisk og neurologisk undersøgelse. Tilstedeværelsen af ​​smerter, graden af ​​spænding af de perikraniale muskler, lokal hypertonicitet og myofasciale triggerpunkter og fokale neurologiske symptomer (glathed af den nasolabiale fold, forskellige bredder af palpebrale fissurer, Khvosteks symptom) blev taget i betragtning.

Flupirtin viste høj effekt og god tolerance under et 4-ugers behandlingsforløb ved en daglig dosis på 400 mg.

Bivirkninger blev registreret hos 3 patienter (15%): svaghed - 2 tilfælde, svimmelhed - 1 tilfælde.
Alvorlige bivirkninger blev ikke afsløret, herunder fra mave-tarmkanalen, som er typiske for NSAID'er. Som et resultat af et 4-ugers behandlingsforløb forbedrede 90% af patienterne den daglige aktivitet; intensiteten af ​​smertesyndromet, graden af ​​muskelspændinger og ømhed faldt betydeligt. Ved udgangen af ​​den 4. uge var der ingen hypertonicitet og myofasciale triggerpunkter, samt ingen fokale neurologiske symptomer. Modtagelse af andre analgetika er blevet mere sjælden: 1-2 gange om ugen, en gang. Denne kliniske undersøgelse karakteriserer flupirtin som et effektivt, sikkert alternativ til behandling af TTH, der ikke er ledsaget af abstinenssyndrom og ikke forårsager afhængighed.

En undersøgelse af effektiviteten og tolerabiliteten af ​​Katadolon blev også udført for migræne. Denne sygdom manifesteres af paroksysmale anfald af pulserende ensidig hovedpine, der varer 4-72 timer, ledsaget af øget følsomhed over for lys, lyd, kvalme og opkastning. Ifølge forskellige forfattere varierer forekomsten af ​​migræne blandt befolkningen fra 5 til 25 %.

Dobbeltblind, randomiseret sammenlignende undersøgelse af Katadolon (flupirtin) og paracetamol i behandlingen af ​​akutte migræneanfald (Million R. et al., 1984)

R. Million og medforfattere baseret på to klinikker gennemførte et dobbeltblindt, randomiseret, parallelgruppestudie for at studere mulighederne for lægemiddelbehandling af akutte migræneanfald. Undersøgelsen involverede patienter af begge køn i alderen 18 til 69 år. I den første gruppe, bestående af 20 patienter, blev Katadolon (flupirtin) brugt oralt i en dosis på 100 mg, i den anden gruppe, der også bestod af 20 patienter, blev paracetamol brugt i en dosis på 1 g (2 tabletter á 0,5 g) ). Op til 4 doser pr. dag blev tilladt i 5 dage. Patienterne blev forklaret, at lægemidlet skulle tages for at stoppe begyndelsen af ​​et migræneanfald. Studieprotokollen tillod ikke brug af andre lægemidler til dette formål. Samtidig blev der ikke fastsat restriktioner for regelmæssig brug af andre lægemidler til andre sygdomme. Det samlede forbrug af analgetika var sammenligneligt i begge grupper og beløb sig til 6,65±1,14 doser Katadolon (flupirtin) og 6,85±1,05 doser paracetamol. Hyppigheden af ​​episoder med kvalme og/eller opkastning på hver dag af et migræneanfald var også sammenlignelig.

På den første dag af undersøgelsen, hvor alle patienter oplevede smerte af en eller anden intensitet, var dens middelværdi statistisk signifikant højere (p<0,02) среди пациентов, случайно отобранных в группу флупиртина (62,5±4,9), от группы участников, принимавших парацетамол (45,9±4,5). В течение последующих дней исследования средние значения интенсивности боли были ниже среди пациентов, получавших флупиртин, но статистической значимости по сравнению с показателями 2-й группы эти различия не достигали.

Ikke desto mindre er det bemærkelsesværdigt, at det initiale niveau (på dag 1) af smerteintensitet i Katadolon (flupirtin) gruppen var statistisk signifikant højere end i paracetamolgruppen, men i løbet af undersøgelsen faldt det gradvist til et niveau lavere end i paracetamol gruppe.

Bivirkninger var sjældne i begge grupper, og deres sværhedsgrad var ubetydelig. Fra Katadolon-gruppen (flupirtin) præsenterede 4 patienter 4 klager over bivirkninger under undersøgelsen, og fra paracetamolgruppen rapporterede 5 patienter 7 episoder med bivirkninger. Alle disse hændelser var milde og kan have været symptomer på migræne snarere end bivirkninger af igangværende behandling.

Behandling af misbrugshovedpine er en kompleks terapeutisk opgave. Eksisterende behandlingsregimer involverer afskaffelse af smertestillende lægemidler, der forårsagede misbrug, og udnævnelse af symptomatisk terapi, hvor brugen af ​​NSAID'er eller simple analgetika er udelukket.

Brugen af ​​Katadolon (flupirtin) til behandling af voldelig hovedpine (Naprienko M.V. og Filatova E.G., 2006)

I Rusland er der erfaring med at evaluere effektiviteten af ​​Katadolon ved voldelig hovedpine. M.V. Naprienko og E.G. Filatov gennemførte en undersøgelse på grundlag af hovedpineklinikken for akademiker A.M. Wayne (Moskva). Vi observerede 16 patienter (15 kvinder og 1 mand) med overbelastningshovedpine i en alder af 38±6 år. Sygdommens varighed er 10,5 år. Patienterne blev undersøgt før behandling, 7 dage efter påbegyndelse af lægemidlet og efter 28 dages behandling. Foretog monoterapi med Katadolon 100 mg 3 gange dagligt, dvs. 300 mg om dagen. Yderligere analgetika var tilladt i tilfælde af utilstrækkelig virkning af lægemidlet (dette blev registreret i dagbogen). Hos de undersøgte patienter var hyppigheden af ​​hovedpineanfald pr. måned 24,4±6,3 (gennemsnit 7±4,2 anfald pr. uge), anfaldets varighed var 7,25±4 timer pr. dag, smerteintensiteten ifølge VAS var 6,5± 0,7 point. . Alle havde en signifikant spænding af de perikraniale muskler (24,37±5,4 point). I gennemsnit var antallet af dage, hvor smertestillende blev taget, 21,25±4 dage om måneden (8,1±3,2 tabletter om ugen). Oftest brugte patienterne et kombineret smertestillende middel (pentalgin, sedalgin).

Før behandlingen blev der noteret et signifikant fald i livskvaliteten (50,7±13,3 point), udtalte vegetative lidelser (30,6±13,46 point; hos raske mennesker overstiger antallet af SVD-punkter normalt ikke 25). Selvevaluering af angst og depression på den interaktive hospitalsskala for angst og depression (Hospital Anxiety and Depression Scale; HADS) var 16,7 ± 5,9 point, hvilket svarer til svær angst og depression, der var signifikante søvnforstyrrelser (18,9 ± 2 point) . Smerteintensiteten ifølge Comprehensive Pain Questionnaire (CBO) var 5,2 ± 1,7 point, smerteinterferens - 3,5 ± 0,6 point, støtte til en elsket - 5,3 ± 0,88 point, livskontrol - 3,4 ±0,8 point, graden af ​​følelsesmæssig lidelse - 3,55±1 point.

Alle parametre for den nociceptive fleksorefleks før behandling var signifikant reduceret: smertetærskel 5,6±1, reflekstærskel 6,5±1,6, smertetærskel/reflekstærskelforhold - 0,86±0,19.

For 7 dages behandling med Katadolon blev der registreret 3,6 ± 1,54 hovedpineanfald hos patienter - signifikant færre (p<0,05), чем до лечения (7±4,2), значимых различий в длительности приступа и интенсивности боли по ВАШ отмечено не было. Пациенты принимали достоверно меньшее количество анальгетических препаратов в неделю - 3,5±1,6, чем до лечения - 8,1±3,2 (p<0,05).

Allerede i 1. uge efter indtagelse af Katadolon var det således muligt at reducere antallet af hovedpineanfald betydeligt, såvel som antallet af analgetika, der blev brugt til at stoppe anfaldene.

Ved afslutningen af ​​behandlingsforløbet forbedredes alle kliniske indikatorer signifikant: antallet af anfald pr. måned faldt (henholdsvis 24,4±6,3 og 9,0±5,7), antallet af analgetika, der blev taget (henholdsvis 8,1±3,2 og 2,0 ±1,2) , nedsat spænding i de perikraniale og cervikale muskler (henholdsvis 24,37±5,4 og 12,25±4,4 point). Der var ingen signifikante ændringer i effekten på anfaldets varighed og intensiteten af ​​smerte ifølge VAS. I henhold til psykometrisk og spørgeskematestning, i behandlingen med Katadolon signifikant (s<0,05) улучшились показатели качества жизни, жизненного контроля и снизилась выраженность синдрома вегетативной дисфункции.

Smertefølsomhedstærsklen steg fra 5,6±1 til 6,7±1,8 point, reflekstærsklen - fra 6,5±1,6 til 7,9±0,95 point, hvilket indikerer en stigning i aktiviteten af ​​det antinociceptive system, der spiller en stor rolle i patogenesen af ​​misbrug hovedpine. Lægemidlet blev godt tolereret af patienterne. Kun 2 patienter bemærkede forekomsten af ​​sådanne bivirkninger som mild forbigående svaghed inden for 1 dag efter indtagelse af lægemidlet, én patient havde en afføringsforstyrrelse (også på den 1. dag efter indtagelse af lægemidlet).

Således vidner de opnåede resultater endnu en gang om den smertestillende og muskelafslappende virkning af Katadolon-lægemidlet såvel som om den udtalte effektivitet af dets anvendelse til afskaffelse af misbrugsstoffer, hvilket letter tilbagetrækningsperioden for smertestillende stoffer og gør det muligt gradvist at reducere deres antal.

Hyppigheden af ​​dorsalgi (rygsmerter) i befolkningen er meget høj og udgør 58-84%, derfor taler de om en ikke-infektiøs epidemi af rygsmerter, hvis forekomst er forbundet med stigende stress på en person. De samfundsøkonomiske tab er enorme. Ifølge WHO var dette tal i 2000 25-85 milliarder dollars i USA og 6 milliarder pund i Storbritannien, hvilket gør det til en af ​​de dyreste sygdomme.

I USA er rygsmerter de næsthyppigste (efter sygdom i de øvre luftveje). Rygsmerter er den hyppigste årsag til invaliditet i befolkningen, og i alderen over 45 år indtager de 3. pladsen i betydning (efter hjerte-kar-sygdomme og gigt).

Ved analyse af primære henvisninger til praktiserende læger for akutte smerter i lumbosakralregionen påvises vertebrogene årsager (direkte eller indirekte forbundet med ændringer i rygsøjlen og paravertebrale strukturer) hos 97 % af patienterne. Samtidig påvises kompressionsradikulopati af lumbosakrale rødder i 4%, og neurologiske komplikationer af lumbal stenose - i 3% af tilfældene. Kompressionsfrakturer af hvirvellegemerne i forbindelse med osteoporose (4%) og spondylolistese (2%) findes ofte. Uanset arten og årsagen til den primære læsion er smertesyndromet ledsaget af dannelsen af ​​vedvarende lokal muskelspasme. I denne henseende er en vigtig opgave i behandlingen af ​​uspecifikke rygsmerter (udover direkte smertestillende virkninger) også normaliseringen af ​​øget muskeltonus. Kombinationen af ​​smertestillende og muskelafslappende virkninger af Katadolon gør dets brug ved rygsmerter berettiget.

Multicenter, randomiseret, dobbeltblindet sammenlignende undersøgelse af Katadolon (flupirtin) med det centralt virkende muskelafslappende middel chlormesanon (Wörz R. et al., 1996) Af stor interesse set ud fra evidensbaseret medicin er resultaterne af et multicenter. , randomiseret, dobbelt-blind undersøgelse udført i Tyskland på undersøgelsen af ​​Katadolon (flupirtin) i sammenligning med det centralt virkende muskelafslappende middel chlormezanon (trancopal; registreret i Den Russiske Føderation som metsapal. - udg.) og placebo til behandling af kroniske myofasciale smerter i lænden.

Undersøgelsen omfattede 184 patienter med kroniske lænderygsmerter. Af disse patienter blev 140 patienter udvalgt, som fuldt ud overholdt undersøgelsesprotokollen. Det terapeutiske respons blev bestemt på en 5-graders skala af subjektiv vurdering af symptomer ("meget stærk", "alvorlig", "moderat", "mild", "fraværende"), noteret på den 7. behandlingsdag. Ved afslutningen af ​​behandlingsfasen vurderede undersøgelseslægen resultatet af behandlingen ved hjælp af en 5-punkts effektvurderingsskala ("fremragende", "god", "tilfredsstillende", "utilstrækkelig", "ikke vurderelig") og udførte en endelig vurdering af tolerabilitet. Uønskede bivirkninger blev registreret, og hvis de opstod i behandlingsperioden, blev de tilskrevet lægemidlets virkning. Patienterne fik gradvist stigende mængder af Katadolon (flupirtin) op til 400 mg dagligt, chlormesanon (trancopal) op til 800 mg dagligt eller placebo. I overensstemmelse med randomiseringsplanen tog patienterne på 1. og 2. behandlingsdag 1 kapsel af lægemidlet (flupirtin 100 mg, chlormesanon 200 mg eller placebo) 2 gange dagligt (om aftenen og ved sengetid), den 3. og 4. dag - 1 kapsel 3 gange om dagen (yderligere 1 kapsel om morgenen), og fra den 5. dag - en kapsel 4 gange om dagen.

Det blev fundet, at 60,9 % af patienterne reagerede positivt på flupirtinbehandling, 47,8 % af patienterne reagerede positivt på behandling med chlormezanon (trancopal), og ved brug af placebo opnåedes en positiv effekt hos 43,8 % af patienterne. Resultatet af behandling med flupirtin blev vurderet som "meget godt" eller "godt" hos 47,8% af patienterne, "tilfredsstillende" - hos 37% af patienterne. Når man tog chlormezanon (trancopal) hos 45,6% af patienterne, blev resultatet af behandlingen vurderet som "meget godt" eller "godt", "tilfredsstillende" - hos 17,8% af patienterne. I placebogruppen blev "meget god" eller "god" noteret hos 33,4 % og "tilfredsstillende" - i 20,8 % af tilfældene.

I den endelige vurdering, sammenlignet med placebo, var effektiviteten af ​​Katadolon (flupirtin) således højere. En analyse af sikkerheden af ​​lægemidler i de sammenlignede grupper afslørede tilstedeværelsen af ​​bivirkninger hos 14,8 % af patienterne, der tog Katadolon (flupirtin), hos 19,3 % af patienterne, der tog chlormezanon, i placebogruppen blev bivirkninger noteret af 7,3 % af patienterne. patienter. Forskerne udtalte, at Katadolon (flupirtin) har en tilstrækkelig effektivitets- og sikkerhedsprofil hos patienter, der lider af kroniske lændesmerter.

En åben randomiseret multicenter sammenlignende undersøgelse af et 30-dages behandlingsforløb med Katadolon (flupirtin) (300 mg/dag) og diclofenac (150 mg/dag) hos patienter med kroniske lænderygsmerter (Erdes Sh., 2007)

En anden åben, randomiseret, multicenterundersøgelse af effektiviteten af ​​Katadolon ved kroniske lænderygsmerter blev udført i Moskva, Skt. Petersborg, Krasnoyarsk og Ulyanovsk. Det kliniske studie omfattede 120 patienter med kroniske lænderygsmerter: 60 patienter fik oprindeligt Katadolon (flupirtin) 300 mg dagligt (Gruppe 1) og 60 patienter fik diclofenac 150 mg dagligt (Gruppe 2). Der var 36 mænd og 84 kvinder. Gennemsnitsalderen for dem, der var inkluderet i undersøgelsen, var 44,2 ± 8,2 år (fra 25 til 55 år): i 1. gruppe - 45,0 ± 7,9 år, i 2. - 43,4 ± 8,5 år. Ved tidspunktet for det 1. besøg var varigheden af ​​den sidste eksacerbation i gennemsnit 40,9 dage. I gennemsnit var der 4 eksacerbationer, og varigheden af ​​klager over smerter i lænden var 8,3 år. Hos 58 (48 %) patienter (i gruppe 1 - i 50 %, i gruppe 2 - i 47 %) opstod smerter under bevægelser og om natten, hos 44 (37 %) - både under bevægelse og i hvile, og resten - kun under fysisk anstrengelse. Hos 59% af patienterne begrænsede smerter en smule motoriske evner, og i resten - betydeligt.

For at vurdere terapiens kliniske effektivitet blev standardmetoder til vurdering af smertesyndromets intensitet brugt: en rangskala for smerte i 5 gradationer, smertevurdering af VAS samt den generelle sundhedstilstand hos patienten og lægen. Indvirkningen af ​​smertesyndrom på dagligdagen blev vurderet ved hjælp af Oswestry-spørgeskemaet.

På baggrund af igangværende terapi opnåedes en god smertestillende effekt hos de fleste patienter i begge grupper. Den maksimale analgetiske virkning ved indtagelse af begge lægemidler blev observeret i de første dage af behandlingen, i perioden med den største sværhedsgrad af smertesyndromet; derefter faldt dynamikken gradvist. Dette bekræftes også af, at i løbet af den 1. uge, hvor de sammenlignede lægemidler blev taget, faldt smerteintensiteten i gennemsnit med 40 %, og i løbet af de næste 3 uger (uge 2-4 af undersøgelsen) - med kun 45 %, dvs. cirka 15 % om ugen. Faldet i smerteintensitet på 1. uge var noget mere udtalt i 1. gruppe (med henholdsvis 40,6 og 38,2 %, p = 0,06), og i perioden mellem 2. og 3. besøg – under 2. (39,1 og 51,9 %, p=0,007). Derfor er effektiviteten af ​​at bruge Katadolon højere, når man ordinerer det fra de første dage af smertesyndromet.

I den 1. gruppe forekom bivirkninger ved at tage Katadolon i løbet af den 1. uge hos 17 (28,3 %) patienter, og ved 3. besøg blev de kun observeret hos 3 (5 %); i 2. gruppe - henholdsvis i 12 (20%) og 6 (10%) patienter. Blandt bivirkningerne i 1. gruppe noterede 3 patienter mindre smerter eller tyngde i den epigastriske region, løs afføring - 5, døsighed - 5, hovedpine eller svimmelhed - 3, let følelsesløshed i ekstremiteterne - 1, i 2. gruppe smerter i epigastrisk region blev noteret hos 10 patienter, halsbrand - 1, kvalme - 1.

På grund af bivirkninger blev 8 patienter tvunget til at stoppe med at tage lægemidlet (4 patienter i hver gruppe), men i 1. gruppe var aflysningen i 2 tilfælde forbundet med svær diarré (smerter i epigastrisk region - 1, udvikling af svær døsighed - 1 ), mens alle patienter i 2. gruppe stoppede med at tage lægemidlet på grund af udviklingen af ​​alvorlig smerte i den epigastriske region.

I løbet af det månedlige behandlingsforløb er patienternes funktionelle evner klart forbedret: i 1. gruppe - 2,3 gange, i 2. gruppe - 2,9 gange.

Forfatterne konkluderede, at den analgetiske virkning af Katadolon (flupirtin) ved mellemstore terapeutiske doser til kroniske lændesmerter er sammenlignelig med diclofenacnatriums. Samtidig adskiller spektret af bivirkninger ved brug af de sammenlignede lægemidler sig væsentligt: ​​ved brug af diclofenac opstår først komplikationer fra den øvre mave-tarmkanal, mens deres hyppighed ved brug af Katadolon (flupirtin) ikke overstiger 20% af alle bivirkninger . Effektiviteten af ​​smertestillende behandling for smerter i lænden er mere udtalt, jo tidligere den startes. Katadolon (flupirtin) er et godt alternativ til NSAID til behandling af kroniske rygsmerter.

Klinisk og neurofysiologisk undersøgelse af effektiviteten af ​​Katadolon (flupirtin) hos patienter med radiculomyeloishæmi (Gribova N.P. et al., 2005)

I en undersøgelse udført i Rusland på grundlag af afdelingen for neurologi og psykiatri ved Smolensk Medical Academy blev Katadolon (flupirtin) ordineret til patienter med kronisk lumbal smertesyndrom og kliniske tegn på radiculomyeloishæmi. En elektroneuromyografisk undersøgelse af patienterne inkluderet i undersøgelsen afslørede tegn på sensorimotorisk radikulopati i L5-S1-segmenterne (blokke af antidromisk stimulering fra L5-S1-segmentet - mere end 80%, et fald i nerveledningshastigheden langs roden - mere end 50% af normen), tegn på pyramidalt syndrom med øgede interneuronale hæmmende mekanismer (N/M-koefficient fra soleusmusklen - mere end 70%).

Efter et administrationsforløb med Katadolon (300 mg pr. dag) i mindst 10 dage noterede alle patienter en klinisk forbedring, primært på grund af et fald i spasticitet, mens faldet i intensiteten af ​​smertesyndromet også var signifikant, hvilket generelt sikret god motorisk funktion hos patienterne. Den kontrolelektroneuromyografiske undersøgelse viste tilstrækkeligheden af ​​efferente forhold på niveauet af lændesegmenterne på grund af ændringer i præsynaptisk hæmning af 1A afferenter. Klinisk faldt smerteintensiteten hos patienter, og der blev dannet en stærk tendens til normalisering af muskeltonus.

En åben undersøgelse af effektiviteten og sikkerheden af ​​et 14-dages forløb med Katadolon-terapi hos 40 patienter med subakutte rygsmerter (Levin Ya.I. et al., 2007)

Den kliniske undersøgelse omfattede 40 patienter i alderen 30 til 75 år (gennemsnitsalder 53 år) med rygsmerter, der varede mere end 7 dage og intensitet 4-8 point på den visuelle analoge skala (VAS). Hos 77,5 % af patienterne var smertesyndromet lokaliseret på lumbosakralt niveau, hos 15 % - på cervicothoracal niveau, og hos 7,5 % var smerten udbredt. Dosis af lægemidlet var 300 mg pr. dag (100 mg 3 gange dagligt) med en mulig stigning til 600 mg pr. dag, forudsat at smerten ikke aftog på den 4. dag efter indtagelse af stoffet. Behandlingsforløbet er 14 dage.

Under behandlingen faldt intensiteten af ​​smertesyndrom ifølge VAS signifikant fra 68,7 til 38,8 point (p.<0,05); отмечено достоверное снижение уровня сонливости, тревоги и некоторое снижение уровня депрессии. В ходе лечения 50% пациентов оценили эффективность терапии Катадолоном как хорошую и 42,5% - как удовлетворительную.

3-4 dage efter påbegyndelse af indtagelsen af ​​lægemidlet bemærkede 2 patienter ubehag og ubehag i højre hypokondrium, som forsvandt af sig selv efter 2-3 dage. Efterfølgende blev den daglige dosis af lægemidlet hos begge patienter øget til 400 mg, mens tolerabiliteten af ​​lægemidlet blev vurderet af dem som god. Ifølge læger er sammenhængen mellem disse uønskede virkninger og indtagelsen af ​​Katadolon (flupirtin) tvivlsom. Tolerabiliteten af ​​lægemidlet efter 14 dages behandling blev vurderet af patienterne i 87,5% af tilfældene som god og i 12,5% som tilfredsstillende. Lægernes vurdering af lægemidlets tolerabilitet svarede til patienternes vurdering.

En åben ikke-sammenlignende undersøgelse af et 14-dages forløb med Katadolon hos 90 patienter med spondylogen dorsalgi (Kamchatnov P.R. et al., 2006)

I en åben ikke-sammenlignende undersøgelse i Moskva på basis af 5 ambulante neurologiske afdelinger i distriktet blev effektiviteten af ​​Katadolon (100 mg 3 gange dagligt i 2 uger) evalueret hos 90 patienter med spondylogen dorsalgi. En god effekt i form af fuldstændig eliminering af smertesyndromet, genoprettelse af evnen til egenomsorg og regression af neurologiske symptomer blev observeret hos 59 (65,6%) patienter, en tilfredsstillende effekt - fuldstændig eliminering af smertesyndromet samtidig med at elementer af begrænsning af daglig aktivitet og symptomer på radikulopati - forekom hos 24 (26,7%) af patienterne. En moderat effekt - tilstedeværelsen af ​​resterende smertesyndrom, begrænsning af daglige aktiviteter og tilstedeværelsen af ​​symptomer på radikulopati - blev registreret hos 7 (7,8 %) patienter. Som et resultat af terapien faldt smertens sværhedsgrad i gruppen som helhed fire gange (fra 69,7±4,3 point til 17,6±0,11 point af den numeriske smertevurderingsskala, p.<0,01) и в 2,5 раза в соответствии с вербальной ранговой шкалой (от 2,51±0,27 балла до 1,04±0,09 балла; p<0,0001). Терапия Катадолоном повысила способность больных к самообслуживанию в 3 раза по шкале оценки повседневной активности (2,6±0,28 балла, p<0,0001). Авторы исследования отметили хорошую переносимость препарата и минимальное количество побочных эффектов.

Dataene fra disse undersøgelser viser endnu en gang, at Katadolon (flupirtin) er en effektiv behandling for patienter med vertebrogene algiske syndromer.

Ananyeva L.P.

Sygdomme i bevægeapparatet og bindevæv (sygdomsklasse XIII) er den mest almindelige årsag til smerter og fysiske handicap, der påvirker alle samfundssektorer. Med hensyn til midlertidig invaliditet rangerer XIII-klassen af ​​sygdomme 2-3 blandt alle andre sygdomme. For eksempel er rygsmerter den anden årsag til invaliditet blandt alle sygdomsrelaterede årsager. I forløbet af gigtsygdomme observeres en række akutte og kroniske smertesyndromer, hvoraf mange er karakteriseret ved et bølgende forløb med vekslende eksacerbationer og perioder med stabilisering eller remission.

Nogle gange har smerterne karakter af et akut anfald (gigt med gigtfeber, akut urinsyregigt, infektiøs gigt), men oftere (ved leddegigt, slidgigt, spondylitis) er det kronisk og kræver kontinuerlig mange måneder og mange års behandling. 98 % af patienterne klager over smerter, smerter forlader dem ikke det meste af dagen, og hos halvdelen af ​​patienterne bliver de ikke stoppet tilstrækkeligt. Det er velkendt, at den funktionelle tilstand af bevægeapparatet er direkte proportional med graden af ​​anæstesi. I denne henseende har patienter, der oplever smerter, betydelige begrænsninger i de faglige, sociale og psyko-emotionelle sfærer, deres livskvalitet er mærkbart reduceret. Derfor har specialister i smerte, som indtager en aktiv medicinsk stilling i forhold til mennesker, der lider af det, helt ret. "Befalingen fra enhver læge bør være ideen om uundværlig og rettidig lindring af smerte, for hvilken han skal bestemme arten, udføre den nødvendige forskning, vælge passende terapi, lindre patientens tilstand" (Smertesyndromer i neurologisk praksis. Ed. AM Wein. M., 2001).

Gigtsygdomme er kendetegnet ved en række patofysiologiske mekanismer af smerte, derfor bruges en bred vifte af terapeutiske indgreb til at undertrykke den (tekst i boksen). Det grundlæggende grundlag for behandlingen af ​​RD er systemisk farmakoterapi med lægemidler, der modulerer forløbet af den underliggende sygdom. Sådanne lægemidler undertrykker processens aktivitet og hæmmer dens progression, som er ledsaget af en gradvis undertrykkelse af sygdommens vigtigste manifestationer, herunder smerte. Alle andre former for behandling, især dem der anvendes i kombination, har en tydelig smertestillende effekt.

Hovedgruppen af ​​lægemidler, der bruges til at undertrykke inflammatorisk smerte, er ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er), hvis universelle virkningsmekanisme er blokaden af ​​cyclooxygenasesyntese. De har et forskelligt forhold mellem antiinflammatoriske, febernedsættende og smertestillende egenskaber, hvilket giver rig mulighed for individuelt valg af lægemidler. På grund af den udtalte smertestillende effekt har NSAID'er længe været med succes brugt til behandling af smerter af forskellig oprindelse.

I klinisk praksis er det ofte nødvendigt at forstærke den analgetiske effekt af terapien. Til dette formål anvendes forskellige tilgange.

Det skal bemærkes, at patienternes følsomhed over for smertestillende terapi er meget individuel. Analgesi fra en klasse af analgetika hænger ikke altid sammen med analgesi fra en anden klasse. Derfor forbliver behandlingen af ​​smerter ved artikulære syndromer en meget vanskelig opgave for en reumatolog. De største vanskeligheder opstår i udviklingen af ​​alvorlige kroniske smerter, da valget af behandlinger for ikke-kræftsmerter i øjeblikket er meget begrænset. Ud over NSAID, som ikke altid giver tilstrækkelig smertelindring ved svær smerte, anvendes centralt virkende smertestillende midler, da central regulering er anerkendt som den mest specifikke og pålidelige mulighed for smertebehandling. Opioider er de mest almindeligt anvendte centralt virkende analgetika, men de bruges overvejende til kræftsmerter. Til behandling af kroniske reumatiske smerter af moderat til svær intensitet anvendes middelstærke opioidanalgetika i små og mellemstore doser med en vis succes i udviklede lande, hvor den forventede levetid er høj, ældre mennesker har en tendens til at opretholde funktionelle evner længere og generelt , er mere krævende i forhold til livskvalitet. Ved langvarig brug har et så traditionelt opioid som kodein hos patienter med reumatiske sygdomme en god smertestillende effekt selv i små doser, tolereres godt, og afhængighed udvikler sig meget sjældent. Samtidig er smertelindring baseret på traditionelle opioider forbundet med en række bivirkninger: kvalme, opkastning, forstoppelse, respirationsdepression, sedation og udvikling af medicinafhængighed. Opioider er socialt farlige, så der er modstand blandt læger mod brugen af ​​opioider til behandling af kroniske ikke-kræftsmerter, selv af betydelig intensitet. I Rusland er opioider ikke tilgængelige for patienter med ikke-onkologiske kroniske smertesyndromer, selv i tilfælde, hvor antirheumatisk terapi har udtømt sine muligheder, og patienten i det væsentlige bliver uhelbredelig.

Tramadol hydrochlorid

I de senere år er tramadolhydrochlorid, et centralt virkende syntetisk analgetikum af den seneste generation, blevet brugt i vid udstrækning til behandling af moderate og svære smerter af forskellig oprindelse.

Dette lægemiddel er registreret i mere end 100 lande, og erfaringen med dets brug er mere end 20 år. I dag er det verdens førende centralt virkende smertestillende middel og er blevet brugt af mere end 100 millioner patienter til behandling af både kræft og ikke-kræftsmerter. På nuværende tidspunkt er en stor database om dets sikkerhed blevet akkumuleret, hvis analyse giver anledning til at henlede opmærksomheden fra praktiserende læger, der beskæftiger sig med akutte og kroniske smertesyndromer af høj intensitet, til de grundlæggende principper for brug af tramadolhydrochlorid i reumatologi. Denne rapport er ikke beregnet til at anbefale den udbredte og aktive brug af tramadolhydrochlorid, men er rettet mod et mere detaljeret kendskab til funktionerne i dets handling, anvendelseserfaring for den korrekte og afbalancerede udnævnelse i overensstemmelse med indikationerne.

Medicin, der har en smertestillende virkning i behandlingen af ​​gigtsygdomme

Systemisk farmakoterapi med midler, der modulerer forløbet af den underliggende sygdom.

Analgetisk behandling:

• Systemisk farmakoterapi med NSAID'er, analgetika og midler

med smertestillende effekt

• Topiske analgetika (intraartikulær administration af lægemidler,

aktuelle salver, cremer, geler, plastre)

• Fysioterapi og genoptræning
• Behandling af psykisk stress

(antidepressiva, beroligende midler, neuroleptika)

Styrkelse af den smertestillende effekt af farmakoterapi:

• Valg af et lægemiddel med højt analgetisk potentiale
• Kombination af forskellige doseringsformer
• Synkronisering af NSAID-indtag med rytmen af ​​kliniske manifestationer
• Formål med forlængede former
• Balanceret analgesi baseret på kombineret brug af NSAID og centralt virkende analgetika

Dosering af tramadol

Fig.1. Forsinket former - system med udvidet frigivelse Lægemidlet anbringes inde i en opløselig polymerskal, opløses, det danner en gel, hvorfra tramadol frigives

Fig.2. Farmakokinetik af den retarderede form af tramadol. Gennemsnitlige serumkoncentrationer af tramadol efter flere doser retard 100, 150 og 200 hver 12. time (daglige doser på 200, 300 og 400 mg tramadolhydrochlorid)

Indikationer for brug af tramadol ved reumatiske sygdomme

Analgetisk behandling med tramadol kan være nyttig hos patienter med moderat til svær smerte, når igangværende antirheumatisk behandling ikke har en smertestillende effekt, i følgende situationer:

• med forværring af smerte, mens du tager NSAID'er, når en stigning i dosis af sidstnævnte er uønsket (gastropati, mavesår i maven eller tolvfingertarmen)
• at forstærke analgesi hos patienter, der får glukokortikosteroider, da brugen af ​​tramadol ikke øger risikoen for at udvikle alvorlige mave-tarmsygdomme
• med komplikationer af specifik behandling - knoglebrud på baggrund af osteoporose, med udvikling af aseptisk knoglenekrose
• med øget smerte på baggrund af udviklingen af ​​systemiske manifestationer - polyneuropati, vaskulitis og andre vaskulære lidelser ledsaget af "iskæmisk" smerte
• med tilføjelse af samtidige sygdomme med alvorligt smertesyndrom (for eksempel herpes zoster)
• med intolerance over for NSAID'er (for eksempel med bronkial astma)
• patienter, for hvem NSAID er kontraindiceret
• hvis det er midlertidigt nødvendigt, styrkelse af smertestillende behandling, fx ved valg eller aflysning af basisbehandling for leddegigt, ankyloserende spondylitis mv.

Tramadol er klassificeret som et middelstærkt smertestillende middel på grund af svage opiater og tydelige ikke-opiatvirkninger. Tramadols usædvanlige dobbelte virkningsmekanisme skyldes det faktum, at nogle af dets molekyler aktiverer smerte-m-opiatreceptorer. Samtidig er tramadols affinitet til disse receptorer 6.000 gange svagere end morfins, så det narkotiske potentiale af dette lægemiddel er meget svagt. En anden del af tramadolmolekylerne aktiverer samtidig ikke-opioide smertestillende systemer - det hæmmer genoptagelsen af ​​serotonin eller noradrenalin i nervesynapser. På grund af aktiveringen af ​​ikke-opioide noradrenerge og serotonerge systemer hæmmer tramadol overførslen af ​​smerteimpulser på spinalniveau. Virkningen af ​​hver virkningsmekanisme er ret svag, men generelt sker der ikke kun summering, men en signifikant stigning i den samlede analgetiske effekt. Det er synergien mellem de to virkningsmekanismer af tramadol, der bestemmer dens høje effektivitet. Tramadols lave affinitet for opiatreceptorer forklarer det faktum, at tramadol ved anbefalede doser ikke forårsager åndedræts- og kredsløbsdepression, mave-tarmkanalens motilitet (forstoppelse) og urinvejslidelser, langtidsbrug fører ikke til udvikling af lægemiddelafhængighed - det er her, tramadol kan sammenlignes med traditionelle opioider. Tramadol er, når det indtages oralt, karakteriseret ved høj biotilgængelighed, hvilket er vigtigt ved langvarig behandling af kroniske smerter. Lægemidlet absorberes hurtigt og 90% med den maksimale koncentration i blodet 2 timer efter administration. Til praktisk brug er det vigtigt, at tramadol er tilgængelig i forskellige former - kapsler, dråber, retard-tabletter, stikpiller og ampuller. Daglige doser af tramadol varierer fra 50 til 300 mg i mere alvorlige tilfælde, normalt er 100-200 mg tilstrækkeligt til at opnå god smertelindring. Ved behandling af ikke-kræftsmerter bør den daglige dosis ikke overstige 400 mg.

Ved behandling af kronisk smertesyndrom anvendes retardformer i vid udstrækning. Brugen af ​​retardtabletter (100 mg 1-2 gange dagligt) har samme effektivitet som andre former i tilsvarende doser. Den retarderede form er bekvem at bruge på grund af den forsinkede frigivelse af det aktive stof - omkring to gange sammenlignet med konventionel tramadol (fig. 1). 100 mg retard-tabletter giver kontinuerlig smertekontrol i op til 12 timer på grund af den ensartede frigivelse af tramadol. Ved at opretholde et stabilt niveau af lægemidlet i plasma opretholdes dets høje effektivitet (fig. 2).

På grund af fraværet af maksimale plasmakoncentrationer er der en mere gunstig bivirkningsprofil.

Tramadolhydrochlorid er blevet undersøgt i forskellige RD'er ved hjælp af kontrollerede (inklusive dobbeltblindede) randomiserede forsøg. Det har vist sig at lindre svære og moderate smerter ved behandling af slidgigt i store led i samme omfang som diclofenac og movalis, uden at forårsage de bivirkninger, der er forbundet med NSAID. Lægemidlet viste sig at være yderst effektivt mod smerter i lænden, reducerede markant smerter ved RA og anden arthritis samt nogle systemiske sygdomme i bindevævet. Langtidsbehandling (4-6 måneder) af fibromyalgi i doser på 100-200 mg var særlig effektiv, hvilket gjorde det muligt at opnå ikke kun fuldstændig lindring eller reduktion af smertesyndrom til et minimum, men også forsvinden af ​​funktionelle lidelser, forbedre patientens psykologiske tilstand og genoprette arbejdsevnen. De tilgængelige data i litteraturen gør det muligt at genkende tramadol som et bekvemt smertestillende middel til korrektion af forskellige manifestationer af akutte og kroniske smerter af moderat og svær intensitet. For nylig er tramadolhydrochlorid blevet anerkendt som et alternativ til behandling af muskel- og skeletsmerter, især hos patienter med moderate til svære smerter, som ikke lindres af eller har kontraindikationer for acetaminophen (paracetamol), NSAID eller milde opioider. I september 2000 udsendte American College of Rheumatology anbefalinger til behandling af OA i knæ og hofter, ifølge hvilke især acetaminophen og NSAID ordineres til milde til moderate smerter, og tramadol til moderate og svære smerter.

Således er hovedprincippet ved at bruge tramadolhydrochlorid at bruge det som et ekstra middel for at øge effektiviteten af ​​smertelindring og sikkerheden ved igangværende antirheumatisk terapi.

Af særlig interesse er resultaterne af succes kombineret brug tramadol og NSAID'er, hvilket gør det muligt ikke kun at opnå en tilstrækkelig smertestillende effekt med minimale bivirkninger, men også at reducere dosis af NSAID'er. Tilføjelse af tramadol godt hjælper med ineffektiviteten af ​​perifere analgetika. Ved RA reducerer yderligere behandling med tramadol med en utilstrækkelig analgetisk effekt af NSAID'er smertesyndromet og funktionssvigt markant. Vigtigt er det, at tramadol kan kombineres med paracetamol, konventionelle NSAID'er og specifikke COX-2-hæmmere. Lægemidlet har ingen bivirkninger, der er karakteristiske for NSAID'er, og kan anvendes til patienter med lægemiddelgastropati, mavesår samt lever-, hjerte- og nyreinsufficiens.

Oftest ordineres tramadolbehandling i en relativt kort periode (fra flere uger til flere måneder) eller kurser i perioder med øget smerte. Tramadol bruges i længere tid i tilfælde, hvor andre midler er ineffektive, og kirurgisk behandling er kontraindiceret, for eksempel ved aseptisk nekrose eller irreversible deformiteter ved slidgigt. Det skal bemærkes, at lægemidlet i onkologisk praksis bruges i lang tid, i 2-3 år, uden udvikling af afhængighed (dvs. det bevarer sin smertestillende effekt).

En vigtig fordel ved tramadol i forhold til alle ægte opiater og de fleste syntetiske opioider er dets minimale narkotiske potentiale. Eksperimentelle og kliniske undersøgelser har vist, at evnen til at forårsage mental og fysisk afhængighed hos tramadol er minimal. I praksis hos europæiske klinikere, der har brugt dette lægemiddel siden slutningen af ​​70'erne af det 20. århundrede, var misbrug af tramadol meget sjældent. Så i den første 14-årige periode af dets brug var antallet af indberetninger om misbrug af tramadol (i form af en million ordinerede konventionelle doser) 0,23 og var 40 og 30 gange lavere end ved brug af dihydrocodein og codeinphosphat i tilsvarende doser. I denne forbindelse er tramadol ikke omfattet af konventionen om narkotika under international kontrol og er ikke underlagt særlig registrering som lægemiddel. På grund af dets minimale narkotiske potentiale er tramadol ikke opført under international kontrol. Den stående komité for narkotikakontrol i Den Russiske Føderation (nr. KN-357 dateret 10. april 2001) klassificerer ikke tramadol som et lægemiddel. Samtidig tjente tramadolhydrochlorids farmakokinetik som grundlag for dets optagelse på listen over potente lægemidler i Den Stående Komité for Narkotikakontrol.

Tramadol er et relativt sikkert lægemiddel, da dets analgetiske doser ikke fører til forstyrrelse af vitale funktioner. I omkring halvdelen af ​​tilfældene giver tramadol ingen bivirkninger. Samtidig bivirkninger af varierende sværhedsgrad: sedation, svimmelhed, kvalme og opkastning, appetitløshed, mundtørhed, forstoppelse – tilskynder ret ofte patienter til at stoppe behandlingen. Ifølge forskellige forfattere, der brugte tramadol i reumatologi, forekommer abstinenser i 10-25% af tilfældene. Hovedårsagen er svær svimmelhed. Ofte forsvinder bivirkningerne af tramadol gradvist i løbet af de første dage af behandlingen. Langsomt, inden for 2-3 dage, at øge dosis i begyndelsen af ​​behandlingen hjælper med at undgå ubehagelige konsekvenser, når du tager dette lægemiddel. Kvalme og opkastning kan om nødvendigt stoppes med antiemetika (metoclopramid).

Meget sjældent, når du ordinerer høje doser af lægemidlet eller mens du tager antidepressiva eller antipsykotika, kan der udvikles kramper. Med forsigtighed bruges stoffet med risiko for at udvikle anfald, med epilepsi - kun af sundhedsmæssige årsager. Kontraindikationer for udnævnelsen af ​​tramadol er overfølsomhed over for opiater, akut forgiftning med alkohol, hypnotika, analgetika og psykotrope stoffer (dvs. lægemidler, der virker på nervesystemet). Du kan ikke ordinere tramadol samtidig med MAO-hæmmere og inden for 2 uger efter deres annullering.

En interessant erfaring med brugen af ​​tramadol blev akkumuleret i USA i 1995-1999. (Cicero et al., 1999). De sammenfattende data om den lave risiko for at udvikle lægemiddelafhængighed gjorde det muligt at bringe lægemidlet på markedet som uregistreret. Anbefalingerne om ikke at give lægemiddelregistreringsstatus blev udarbejdet af Specialkomitéen for Lægemiddelafhængighedskontrol efter at have gennemgået de kliniske og epidemiologiske data opnået efter brug af dette lægemiddel i 20 år i Europa. Ifølge disse data var afhængighed sjælden, på trods af at lægemidlet har en affinitet til m-receptorer. I 70 lande blev 200-300 personer for hver 20 millioner patienter, der fik ordineret tramadol, identificeret med afhængighed, dvs. 1,0-1,5 tilfælde pr. 100.000 behandlede. I USA er der en "smerteunderbehandling" i befolkningen, dvs. som i andre lande rapporterer et stort antal patienter, at deres smerter ikke er tilstrækkeligt kontrolleret. Samtidig er der en udbredt modvilje blandt behandlere til at ordinere ansvarlige analgetika på grund af vanskelig indberetning og frygt for afhængighed. I en sådan situation kunne et effektivt smertestillende middel med en svag opioideffekt og en lav risiko for afhængighed være meget nyttig. Samtidig blev anerkendelsen af ​​tramadols ikke-registreringsstatus fastsat ved oprettelsen af ​​et særligt regnskabsprogram og verifikationen af ​​hyppigheden af ​​udviklingen af ​​narkotikaafhængighed af et uafhængigt screeningsudvalg, som skulle identificere alle tilfælde af misbrug af dette stof. Forskningsprogrammet efter markedsføring bestod af en systematisk indsamling og videnskabelig undersøgelse af sager, der mistænkes for at udvikle stofafhængighed i populationer med høj risiko for at udvikle det. En aktiv eftersøgning af sådanne tilfælde blev udført gennem et særligt computerprogram gennem læger, der arbejdede med patienter med stofafhængighed, og ved at indsamle spontane tilfælde af stofafhængighed gennem FDA MedWatch-systemet. Samtidig blev der udviklet metoder til at tage højde for antallet af patienter, der fik ordineret lægemidlet. Graden af ​​afhængighedsudvikling blev fastsat månedligt ved at beregne risiko-benefit-forholdet, dvs. afhængighed pr. 100.000 patienter, der modtog stoffet. Resultaterne opnået for 3 års sporing af lægemidlet efter dets introduktion på markedet indikerer, at graden af ​​udvikling af lægemiddelafhængighed var lav. I løbet af lægernes bekendtskab med lægemidlet i løbet af de første 18 måneder var forekomsten af ​​afhængighed den højeste og nåede et maksimum - omkring 2 tilfælde pr. 100.000 patienter, der fik lægemidlet, men i de næste 2 år var der en betydelig fald i forekomsten af ​​afhængighed, når en indikator på mindre end 1 tilfælde pr. 100.000 patienter inden for de sidste 18 måneder Langt de fleste tilfælde af stofafhængighed (97 %) blev fundet blandt personer, der havde en historie med stofafhængighed af andre stoffer. Resultaterne indikerer, at beslutningen om ikke at opføre tramadolhydrochlorid i USA var korrekt, og at det efter-marketing-forskningsprogram, der blev etableret, var effektivt til at opdage afhængighed. Ved at analysere erfaringerne med at bruge tramadol i USA er det muligt at bestemme en sådan kontraindikation til dets recept som en historie med narkotikaafhængighed. Med ekstrem forsigtighed bør lægemidlet ordineres i risikogrupper for lægemiddelafhængighed, behandling bør udføres i kort tid under konstant lægeligt tilsyn.

Da lægemidlet er et potent lægemiddel med opioidaktivitet, kræver det en ansvarlig holdning fra lægens side i behandlingen af ​​ikke-kræftsmerter. Samtidig udvider det overvejede lægemiddel arsenalet af smertestillende midler til behandling af moderate og svære kroniske smertesyndromer ved sygdomme i bevægeapparatet. Brugt i henhold til strenge indikationer kan det reducere patientens lidelse og give ham en anstændig livskvalitet.

KAPITEL 8 SMERTELIDENDE (ANALGESIKA) MEDICIN

KAPITEL 8 SMERTELIDENDE (ANALGESIKA) MEDICIN

Årsagen til akutte og kroniske smerter kan være både organiske og psykogene lidelser. Smerter opstår ved skadelige virkninger på hud, slimhinder, ledbånd, muskler, led, indre organer. Ofte er smerterne forårsaget af dysfunktion af selve nervesystemet. Det er de såkaldte neuropatiske smerter forbundet med direkte traumer på de perifere nerver eller hjernevæv, med iskæmi, infektion, tumorvækst mv.

I betragtning af den meget høje forekomst af patologiske processer ledsaget af smerter 1 , som kan vare ved i måneder og år, kan betydningen af ​​smertestillende medicin næppe overvurderes. Eliminering eller lindring af smerte med analgetika forbedrer patientens fysiske og psykiske tilstand, hvilket har en positiv effekt på hans professionelle og sociale liv.

Smertefornemmelser opfattes af specielle receptorer, som kaldes "nociceptorer" 2. De er placeret i enderne af dendritiske afferente fibre placeret i huden, muskler, ledkapsler, periost, indre organer osv. Skadelige (nociceptive) stimuli kan være mekaniske, termiske og kemiske effekter. Årsagen til smerte er ofte en patologisk proces (for eksempel betændelse). Kendte endogene stoffer, der, som virker på nociceptorer, kan forårsage smerte (bradykinin, histamin, serotonin, kaliumioner, etc.). Prostaglandiner (for eksempel E 2) øger nociceptorers følsomhed over for kemisk (og termisk) irritation.

Impulserne forårsaget af smertestimulering forplanter sig langs C- og A δ - fibrene og kommer ind i rygmarvens bagerste horn (fig. 8.1). Her sker det første skifte fra afferente fibre til interkalære neuroner. Herfra breder begejstringen sig på en række måder. En af dem er de stigende afferente kanaler. De udfører excitation til de overliggende sektioner - den retikulære formation, thalamus, hypothalamus, de basale ganglier, det limbiske system og hjernebarken. Den kombinerede interaktion mellem disse strukturer fører til perception og evaluering af smerte, efterfulgt af adfærdsmæssige og autonome reaktioner. Den anden måde er overførsel af impulser til de motoriske neuroner i rygmarven, som manifesteres af en motorisk refleks. Den tredje måde udføres på grund af excitationen af ​​neuronerne i de laterale horn, som et resultat af hvilken den adrenerge (sympatiske) innervation aktiveres.

Funktionen af ​​neuronerne i rygmarvens dorsale horn reguleres af det supraspinale antinociceptive system. Sidstnævnte er repræsenteret af et kompleks af strukturer 3, der har en nedadgående hæmmende effekt på transmissionen af ​​smertestimuli fra primære afferente fibre til interkalære neuroner. For eksempel har det vist sig, at elektrisk stimulering af den periaqueductale grå substans eller paragiant celle retikulær kerne eller mikroinjektion i

1 Kroniske smerter rammer 8-30 % af den voksne befolkning.

2 Fra lat. noceo- skade.

3 Disse inkluderer kernerne i mellemhjernen (periakveduktal grå substans - periakvæduktal grå), medulla oblongata (stor raphe nucleus - nucleus raphe magnus; stor celle, kæmpe celle, paragiant celle og laterale retikulære kerner - nuclei reticulares magnocellularis, gigantocellularis et lateralis; blå plet - locus coeruleus) og osv.

Ris. 8.1.Måder at udføre smerte på. NR - nociceptiv irritation; Serot. - serotonerge fibre; Noradr. - noradrenerge fibre; Enk. - enkephalinerge fibre; minus - bremseeffekt.1 - periakvæduktal grå substans;2 - stor suturkerne;3 - blå plet 4 - storcellet retikulær kerne;5 - retikulær kerne af kæmpeceller;6 - paragiant cellekerne.

enkephaliner forårsager et fald i smertefølsomhed. Nedadgående hæmning opstår på grund af serotonerge, noradrenerge og naturligvis peptiderge (enkephalinerge, etc.) neuroner.

Tilstedeværelsen af ​​et betydeligt antal forskellige endogene peptider, herunder dem med analgetisk aktivitet, bør også tages i betragtning. (enkephaliner, β-endorfiner, dynorfiner, endomorfiner), samt algetiske 1 egenskaber (for eksempel stof P). Sidstnævnte forårsager eller øger smerte. Derudover er der for nylig blevet isoleret et endogent peptid, navngivet nociceptin. Det interagerer specifikt med specielle receptorer, der adskiller sig fra opioidreceptorer 2 og deltager i reguleringen af ​​nociception (nedsætter smertetærsklen). Et andet peptid - nocystatin har antinociceptiv virkning. Mange andre biologisk aktive stoffer dannes også i hjernevævet, som ikke kun kan spille rollen som mediatorer, men også modulatorer af transmissionen af ​​smertestimuli 3 . Nogle neurohormoner fungerer også som sidstnævnte.

Peptider med analgetisk aktivitet (opioider) interagerer med specifikke opioidreceptorer, som findes i de fleste formationer involveret i ledning og perception af smerte. Der er blevet identificeret flere typer opioidreceptorer, der adskiller sig i følsomhed over for endogene og eksogene opioider.

Visse fysiologiske virkninger er forbundet med excitationen af ​​hver type receptor (tabel 8.1).

Tabel 8.1.Typer af opioidreceptorer: endogene ligander, lokalisering, virkninger

Synonymer er angivet i parentes.

En række undertyper af opioidreceptorer med en vis funktionel betydning er også blevet identificeret. Så supraspinal analgesi er forbundet med μ 1 -, κ 3 -, δ 1 - og δ 2 -undertyper og spinal - med μ 2 -, δ 2 - og k 1 -undertyper.

1 Algesis(græsk) - smertefornemmelse.

2 ORL1 - opioidlignende receptor (opioidreceptor-lignende protein). Det omtales også som N/OFQ (nociceptin/orfanin FQ) receptor, OP 4 eller NOP.

3 For vanilloide (capsaicin) receptorer og deres ligander, se s. 165.

Således fungerer et komplekst neurohumoralt antinociceptivt system i kroppen. I tilfælde af insufficiens (med en overdrevent udtalt eller langvarig skadelig virkning), skal smertefornemmelser undertrykkes ved hjælp af smertestillende medicin.

Analgetika 1- lægemidler, der med en resorptiv virkning selektivt undertrykker smertefølsomhed. De slukker ikke bevidstheden og undertrykker ikke andre former for følsomhed. Baseret på de respektive lægemidlers farmakodynamik er de opdelt i følgende grupper.

JEG. Midler til overvejende central handling A. Opioid (narkotiske) analgetika

1. Agonister

2. Agonist-antagonister og partielle agonister

B. Ikke-opioide lægemidler med analgetisk aktivitet

1. Ikke-opioide (ikke-narkotiske) analgetika (para-aminophenolderivater)

2. Lægemidler fra forskellige farmakologiske grupper med en analgetisk virkningskomponent

II. Midler til overvejende perifer handling

Ikke-opioide (ikke-narkotiske) analgetika (derivater af salicylsyre, pyrazolon osv.; se kapitel 24 i afsnittet "Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler"). Dette kapitel vil diskutere analgetika, der primært virker på centralnervesystemet.

8.1. OPIOID (NARKOTISK) ANALGESIKA OG DERES ANTAGONISTER

De farmakologiske virkninger af opioidanalgetika og deres antagonister skyldes interaktion med opioidreceptorer, som findes både i centralnervesystemet og i perifere væv.

Baseret på princippet om interaktion mellem analgetika fra denne gruppe med opioidreceptorer kan de repræsenteres som følgende grupper.

Agonister

Morfin Promedol Fentanyl Sufentanil Antagonist og partielle agonist agonister Pentazocin Nalbufin Butorphanol Buprenorphin

Mange opioidanalgetika tilhører den første gruppe af stoffer. Dog kan agonist-antagonister også anvendes i denne egenskab, hvis de er domineret af egenskaberne af agonister (f.eks. pentazocin) såvel som partielle agonister. Fordi disse analgetika interagerer med opioidreceptorer, kaldes de opioider.

Opioidanalgetika har en udtalt hæmmende effekt på centralnervesystemet. Det manifesteres af smertestillende, hypnotisk, hostestillende virkning. Derudover ændrer de fleste af dem humøret (eufori opstår) og forårsager stofafhængighed (psykisk og fysisk).

Gruppen af ​​opioidanalgetika omfatter en række lægemidler, der er opnået både fra plantematerialer og syntetisk.

1 For oprindelsen af ​​udtrykket "analgetikum", se kapitel 5.

Opioidreceptoragonister

Alkaloid 1 morfin er meget udbredt i medicinsk praksis. Det er isoleret fra opium 2, som er en frossen mælkeagtig saft, der flyder fra snit i hovedet på sovende valmue - Papaversomniferum(Fig. 8.2). Opium beregnet til medicinske formål skal indeholde mindst 10 % morfin. I alt indeholder opium mere end 20 alkaloider.

Ifølge den kemiske struktur hører nogle opiumalkaloider til phenanthrenderivater, mens andre tilhører isoquinolinderivater.

Phenantrenderivater (morfin, kodein osv.) er hovedsageligt karakteriseret ved en depressiv effekt på centralnervesystemet (analgetisk, hostestillende) og for alkaloider af isoquinolinserien (papaverin osv.) - en direkte krampeløsende effekt på glatte muskler.

I dette afsnit, af opiumalkaloiderne, vil kun morfin blive betragtet som en typisk repræsentant for opioide (narkotiske) analgetika.

Det vigtigste for morfin er den smertestillende effekt. Morfin har en ret udtalt selektivitet af smertestillende virkning. Andre typer følsomhed (taktil, temperaturfølsomhed, hørelse, syn

nie) i terapeutiske doser undertrykker det ikke.

Mekanismen for morfins analgetiske virkning er ikke fuldt ud forstået. Ikke desto mindre er der al mulig grund til at tro, at den består af følgende hovedkomponenter: 1) hæmning af processen med interneuronal transmission af smerteimpulser i den centrale del af den afferente vej og 2) svækkelse af subjektiv-emotionel perception, vurdering af smerte og reaktion på det 3.

Mekanismen for den analgetiske virkning af morfin skyldes dets interaktion med opioidreceptorer (μ > κ ≈ δ), hvoraf det er en agonist. Stimulering af opioidreceptorer med morfin viser sig ved aktivering af det endogene antinociceptive system og nedsat internuronal transmission af smertestimuli på forskellige niveauer af CNS. Altså direkte

Ris. 8.2. Sovende valmue - Papaver somniferum L. (indeholder alkaloider morfin, kodein, papaverin osv.).

1 For betydningen af ​​udtrykket "alkaloid", se afsnit 1.3.

2 Fra græsk. opos- Juice. Opium opnås ved at skære umodne valmuehoveder i hånden og derefter opsamle den lufttørrede mælkesaft.

3 I de senere år er der dukket data op om tilstedeværelsen af ​​en perifer komponent af analgetisk virkning i opioider. Således blev det vist, at opioider i forsøget under betændelsestilstande reducerer smertefølsomheden over for mekanisk påvirkning. Det er klart, at opioiderge processer er involveret i moduleringen af ​​smerte i betændt væv.

V.A. SERTURNER (1783-1841). I 1806 isolerede han alkaloidet morfin fra den soporiske valmue. Det var det første alkaloid opnået i renset form.

morfins hæmmende virkning på spinale neuroner. I dette tilfælde er der en krænkelse af internuronal overførsel af excitation på niveauet af rygmarvens bageste horn. Også vigtig er virkningen af ​​morfin på de supraspinale kerner, der er involveret i den nedadgående kontrol af aktiviteten af ​​neuroner i rygmarvens bagerste horn. Det er eksperimentelt blevet vist, at introduktionen af ​​morfin i nogle af disse kerner (for eksempel i det periaqueductale grå stof, i den retikulære paragiantcelle og kæmpecellekerner) forårsager analgesi. Betydningen af ​​det nedadgående system bevises også af det faktum, at ødelæggelsen af ​​den store kerne af suturen væsentligt reducerer morfins smertestillende effekt. Morfins hæmmende effekt på transmissionen af ​​smerteimpulser i rygmarven fra primære afferente fibre til interneuroner består således af en stigning i faldende hæmmende effekter og en direkte hæmmende effekt på internuronal transmission i rygmarven. Disse typer af handling er lokaliseret både på postsynaptiske neuroner og på niveauet af præsynaptiske afslutninger. I sidstnævnte tilfælde reducerer morfin, ved at stimulere præsynaptiske opioidreceptorer ved enderne af primære afferenter, frigivelsen af ​​mediatorer (f.eks. glutamat, substans P), der er involveret i transmissionen af ​​nociceptive stimuli. Hæmning af postsynaptiske neuroner skyldes deres hyperpolarisering (på grund af aktivering af postsynaptiske K+ kanaler). Morfins forstyrrelse af internuronal transmission i rygmarven reducerer intensiteten af ​​impulser, der kommer ind i de stigende afferente veje, og reducerer også motoriske og autonome reaktioner (fig. 8.3).

Ændringen i opfattelsen af ​​smerte er tilsyneladende ikke kun forbundet med et fald i strømmen af ​​smerteimpulser til de overliggende regioner, men også med den beroligende virkning af morfin. Sidstnævnte påvirker naturligvis vurderingen af ​​smerte og dens følelsesmæssige farvning, hvilket er vigtigt for de motoriske og autonome manifestationer af smerte. Den mentale tilstands rolle for vurdering af smerte er meget høj. Det er tilstrækkeligt at sige, at den positive placebo-effekt for nogle smerter når 35-40%.

Den beroligende virkning af morfin kan skyldes dets virkning på neuronerne i hjernebarken, på hjernestammens aktiverende opadstigende retikulære dannelse samt på det limbiske system og hypothalamus. For eksempel er morfin kendt for at hæmme aktiveringsreaktionen af ​​hjernebarken (undertrykker EEG-desynkronisering til eksterne stimuli), såvel som reaktionen fra det limbiske system og hypothalamus på afferente impulser.

En af de typiske manifestationer af den psykotrope virkning af morfin er den tilstand, det forårsager. eufori 1, som er i højt humør,

1 Fra græsk. eu- Okay, fero- Jeg holder ud.

Ris. 8.3.Mulige anvendelsespunkter for virkningen af ​​morfin.

Morfins analgetiske virkning skyldes dets stimulerende virkning på opioidreceptorer på forskellige niveauer af centralnervesystemet.

1 - indflydelse på præsynaptiske receptorer af primære afferenter (fører til et fald i frigivelsen af ​​mediatorer, såsom substans P, glutamat);2 - indflydelse på postsynaptiske receptorer af neuroner i rygmarvens bagerste horn, hvilket fører til hæmning af deres aktivitet;3, 4 - aktivering af det antinociceptive system i midten og medulla oblongata (central grå substans, raphe nuclei) øger den nedadgående hæmmende effekt på ledningen af ​​smerteimpulser i rygmarvens bageste horn;5 - hæmning af internuronal overførsel af smerteimpulser på niveau med thalamus;6 - med betændelse, et fald i følsomheden af ​​enderne af de afferente nerver. PAG - periaqueductal grå substans; LC - blå plet; NRM - stor suturkerne; HA - adrenerge fibre; Enk. - enkephalinerge fibre; Serot. - serotonerge fibre; minus - hæmmende effekt.

en følelse af åndelig komfort, en positiv opfattelse af miljøet og livsudsigter, uanset virkeligheden. Eufori er især udtalt ved gentagen brug af morfin. Nogle mennesker har dog det modsatte fænomen: utilpashed, negative følelser (dysfori 1).

I terapeutiske doser forårsager morfin døsighed og fremmer under gunstige forhold udviklingen af ​​søvn 2 . Morfin-induceret søvn er normalt overfladisk og let afbrydes af ydre stimuli.

En af manifestationerne af den centrale virkning af morfin er et fald i kropstemperaturen forbundet med hæmning af det termoregulatoriske center i hypothalamus. Distinkt hypotermi observeres dog kun ved introduktion af store doser morfin. Morfin kan dog have en stimulerende effekt på visse centre i hypothalamus. Dette fører især til en stigning i udskillelsen af ​​antidiuretisk hormon (vasopressin) og et fald i diurese.

Observeret med indførelsen af ​​morfin (især i toksiske doser) har forsnævring af pupillerne (miosis) også en central oprindelse og er forbundet med excitation af centrene i den oculomotoriske nerve. Sidstnævnte er tilsyneladende sekundært og opstår som følge af virkningen af ​​morfin på de overliggende sektioner af centralnervesystemet. Denne antagelse er baseret på det faktum, at morfin ikke forårsager myoser hos pyntede hunde.

En vigtig plads i morfins farmakodynamik er optaget af dets virkning på medulla oblongata og primært på respirationscentret. Morfin (begyndende med terapeutiske doser) sænker åndedrætscentret, hvilket reducerer dets excitabilitet over for kuldioxid og reflekseffekter. For det første er der et fald i frekvensen af ​​respirationer, som kompenseres af en stigning i deres amplitude. Når dosis øges til subtoksisk, falder respirationsrytmen endnu mere, amplituden af ​​enkelt vejrtrækninger og minutvolumen falder. En uregelmæssig åndedrætsrytme er ofte noteret, periodisk vejrtrækning er mulig (ved toksiske doser af stoffet). Ved forgiftning med morfin opstår døden fra lammelse af åndedrætscentret.

Morfin hæmmer de centrale led i hosterefleksen og har en udtalt hostedæmpende aktivitet.

På opkastningscentret virker morfin som regel deprimerende. Men i nogle tilfælde kan det give kvalme og opkastning. Dette tilskrives den excitatoriske virkning af morfin på kemoreceptorerne i triggerzonen. (trigger zone), placeret i bunden af ​​IV-ventriklen og aktiverer opkastningscentret (se fig. 15.3). Centrum af vagusnerverne, morfin exciterer, især i store doser. Der er bradykardi. Det påvirker praktisk talt ikke det vasomotoriske center. Spinalreflekser med introduktion af morfin i terapeutiske doser ændres normalt ikke, i store doser undertrykkes de.

Morfins effekt på centralnervesystemet er således ret forskelligartet (tabel 8.2).

Morfin har en udtalt effekt på mange glatte muskelorganer, der indeholder opioidreceptorer. I modsætning til opiumalkaloider fra isoquinolin-serien (for eksempel papaverin) stimulerer morfin glatte muskler og øger deres tonus.

1 Fra græsk. dys- afslag, fero- Jeg holder ud.

2 Morfin har fået sit navn fra den hypnotiske effekt (til ære for den græske drømmegud, Morpheus).

Tabel 8.2.Vigtigste virkninger af morfin

På den del af mave-tarmkanalen er der en stigning i tonus af lukkemusklerne og tarmene, et fald i tarmmotiliteten, hvilket bidrager til at fremme indholdet, og en stigning i tarmsegmenteringen. Derudover reduceres udskillelsen af ​​bugspytkirtlen og udskillelsen af ​​galde. Alt dette bremser chymens bevægelse gennem tarmene. Dette lettes også af mere intensiv absorption af vand fra tarmene og komprimering af dets indhold. Som følge heraf udvikles forstoppelse (obstipation).

Morfin kan signifikant øge tonen i lukkemusklen af ​​Oddi (sfinkter af lever-pancreas ampulla) og galdegange, hvilket forstyrrer strømmen af ​​galde ind i tarmen. Udskillelsen af ​​bugspytkirtelsaft falder også.

Morfin øger urinledernes tonus og kontraktile aktivitet. Det toner også blærens lukkemuskel, hvilket gør det vanskeligt at tisse.

Under påvirkning af morfin øges tonen i bronkialmusklerne, hvilket kan være forbundet både med dets virkning på muskelopioidreceptorer og med frigivelsen af ​​histamin.

Morfin har praktisk talt ingen effekt på blodkarrene.

I terapeutiske doser ændrer det normalt ikke blodtryksniveauet. Med en stigning i dosis kan det forårsage let hypotension, som tilskrives en let hæmning af det vasomotoriske center og frigivelsen af ​​histamin. På baggrund af virkningen af ​​morfin kan der udvikles ortostatisk hypotension.

Morfin absorberes ikke godt fra mave-tarmkanalen. Derudover inaktiveres en betydelig del af det i leveren under den første pro-

gå igennem det. I denne henseende, for en hurtigere og mere udtalt virkning, administreres lægemidlet normalt parenteralt. Varigheden af ​​den smertestillende virkning af morfin er 4-6 timer.Det bestemmes af den ret hurtige biotransformation af morfin i leveren og dets udskillelse fra kroppen 1 . Morfin trænger dårligt gennem blod-hjerne-barrieren (ca. 1 % af den administrerede dosis trænger ind i hjernevævet). Morfin i uændret form (10%) og dets konjugater (90%) udskilles hovedsageligt af nyrerne og i en lille mængde (7-10%) af mave-tarmkanalen, hvor de kommer ind med galde.

Som en af ​​erstatningerne for morfin bruges nogle gange omnopon (pantopon), som er en blanding af hydrochlorider af 5 opiumalkaloider af både phenanthren (morfin, codein, thebain) og isoquinolin (papaverin, narkotin) serien. Farmakodynamikken af ​​omnopon svarer generelt til morfins. En forskel er, at omnopon i mindre grad end morfin øger glat muskeltonus.

Ud over morfin har mange syntetiske og semisyntetiske lægemidler fundet anvendelse i medicinsk praksis. Strukturerne af nogle af dem er vist nedenfor.

Disse analgetika inkluderer piperidinderivater, der har et spektrum af receptorvirkning, der ligner morfins (μ > κ ≈ δ; Tabel 8.3). Et af de meget anvendte lægemidler i denne serie er promedol (trimeperidinhydrochlorid). Med hensyn til smertestillende aktivitet er den 2-4 gange ringere end morfin 2 . Virkningens varighed er 3-4 timer Kvalme og opkastninger er mindre almindelige end morfin. Noget mindre undertrykker åndedrætscentret.

Promedol (og det smertestillende meperidin, der ligner i struktur og virkning) undergår biotransformation i kroppen med dannelsen af ​​en neurotoksisk N-demethyleret metabolit. Sidstnævnte stimulerer centralnervesystemet (tremor, muskeltrækninger, hyperrefleksi, kramper er mulige). Metabolitten har en lang "halveringstid" (t 1/2 = 15-20 timer). Derfor anbefales promedol (og meperidin) kun til kortvarig brug (op til 48 timer).

1 Morfin-6-glucuronid-metabolitten er blevet isoleret. Det er mere aktivt end morfin og virker noget længere.

2 For at opnå den ønskede effekt anvendes Promedol i større doser end morfin.

Tabel 8.3.Virkningen af ​​opioider på forskellige typer receptorer

1 Data fra forskellige forfattere om denne gruppe af opioider er modstridende.

Bemærk. Plus - agonister; plus i parentes - partielle agonister; minus - antagonister.

Tonen i glatte muskelorganer falder (ureter, bronkier) eller stiger (tarm, galdeveje), men er ringere i spasmogen effekt i forhold til morfin. I en lille grad øger myometriets kontraktile aktivitet. Det absorberes godt fra mave-tarmkanalen.

En anden repræsentant for piperidinderivater - fentanyl (sentonyl) - har en meget høj analgetisk aktivitet. Ifølge eksperimentelle data opnået ved forskellige forskningsmetoder er det 100-400 gange mere aktivt end morfin 1 . Et karakteristisk træk ved fentanyl er den korte varighed af smertelindring, det forårsager (20-30 minutter, når det administreres intravenøst). Effekten udvikler sig i løbet af 1-3 minutter. Fentanyl forårsager udtalt (op til respirationsstop), men kortvarig depression af respirationscentret.

Det øger tonen i skeletmusklerne, inklusive brystmusklerne. Sidstnævnte forringer lungeventilationen og gør kunstig eller assisteret vejrtrækning vanskelig. For at reducere muskeltonus anvendes normalt antidepolariserende curare-lignende midler. Ofte er der bradykardi (elimineret af atropin). Det metaboliseres i leveren. Ophøret af virkningen skyldes dog hovedsageligt omfordelingen af ​​fentanyl i kroppen (der er et fald i koncentrationen af ​​fentanyl i centralnervesystemet på grund af en stigning i dets indhold i perifere væv).

Syntetiserede endnu flere aktive analoger af fentanyl - sufentanilcitrat og alfentanil. Med hensyn til farmakologiske egenskaber, herunder bivirkninger, ligner begge lægemidler grundlæggende fentanyl. Men når de administreres parenteralt, sker deres virkning endnu hurtigere end fentanyls. I henhold til varigheden af ​​analgesi og "halveringstid" (t 1/2) kan de arrangeres i følgende rækkefølge: fentanyl (t 1/2 = 3,6 h) > sufentanil (t 1/2 = 2,7 h) > alfentanil (t 1/2 = 1,3 timer). Ophøret af virkningen er også hurtigere med sufentanil og alfentanil. I modsætning til fentanyl og sufentanil har alfentanil en mere typisk hypotensiv effekt.

Man skal huske på, at varigheden af ​​virkningen af ​​fentanyl og dets analoger afhænger af patientens alder (den er længere hos ældre) og af leverfunktionen (virkningen øges betydeligt med levercirrhose).

Alle opioidreceptoragonister udvikler afhængighed (inklusive crossover) og lægemiddelafhængighed (psykisk og fysisk).

Opioidanalgetika bruges til vedvarende smerter forbundet med traumer, kirurgi, myokardieinfarkt, ondartede tumorer osv. Mange af disse lægemidler har udtalt hostedæmpende aktivitet.

Fentanyl bruges hovedsageligt i kombination med det antipsykotiske middel droperidol (begge er en del af lægemidlet thalamonal; synonymt med innovar) til neuroleptanalgesi 2 .

1 Tildel fentanyl i doser, der er 100 gange eller mere mindre end dosen af ​​morfin.

2 Neuroleptanalgesi er en speciel form for generel anæstesi. Det opnås ved kombineret brug af antipsykotika (neuroleptika), såsom droperidol (se kapitel 11; 11.1), og et aktivt opioidanalgetikum (fentanylgruppe), I dette tilfælde kombineres den antipsykotiske (neuroleptiske) effekt med udtalt analgesi. Bevidstheden er bevaret. Begge stoffer virker hurtigt og i kort tid. Dette letter ind- og udgang fra neuroleptanalgesi. Hvis lattergas tilsættes til midlerne til neuroleptanalgesi, kaldes denne metode til generel anæstesi neuroleptanæstesi. Derudover er en af ​​de former for generel anæstesi, der anvendes under kirurgiske operationer, den såkaldte afbalanceret anæstesi. Dette refererer til den kombinerede brug af et ultrakorttidsvirkende barbiturat, et opioidanalgetikum, et antidepolariserende muskelafslappende middel og dinitrogenoxid.

Opioidanalgetika bruges i vid udstrækning til præmedicinering før kirurgiske indgreb. Morfin indgives også med lokalbedøvelse, da det forstærker virkningen af ​​lokalbedøvelse.

I de senere år er et fentanyl transdermalt system med succes blevet brugt til at behandle kroniske smerter (fentanylplastre påføres huden hver 72. time).

Ved brug af opioidanalgetika (f.eks. promedol) til lindring af veer, skal man huske på, at de alle trænger ind i placentabarrieren og forårsager depression af fosterets respirationscenter. Hvis den nyfødte på trods af forholdsregler udvikler asfyksi, sprøjtes den opioidanalgetiske antagonist naloxon ind i navlevenen.

For smerter forårsaget af spasmer i galdegangene eller urinlederne, samt mavesår i maven og tolvfingertarmen, tarmkolik, er brugen af ​​promedol og omnopon mere indiceret, da de øger tonen i glatte muskler mindre end morfin. Men disse lægemidler i disse tilfælde er det tilrådeligt at administrere i kombination med m-anticholinergika (for eksempel med atropin) eller myotrope antispasmodika (såsom papaverin). Nogle gange ordineres opioidanalgetika til svær hoste såvel som for åndenød forbundet med venstre ventrikelsvigt.

Bivirkninger kan omfatte kvalme, opkastning, bradykardi, forstoppelse osv. Lægemidlerne bør anvendes med forsigtighed hos patienter med respirationssvigt, med nedsat leverfunktion. De er kontraindiceret hos børn under 3 år og i høj alder (på grund af den hæmmende effekt på åndedrætscentret).

Agonister-antagonister og partielle agonister af opioidreceptorer

Agonister-antagonister virker forskelligt på forskellige typer opioidreceptorer: nogle typer receptorer stimulerer (agonistisk virkning), andre blokerer (antagonistisk virkning). Disse lægemidler omfatter pentazocin, butorphanol, nalbufin (se tabel 8.3 og 8.4).

Tabel 8.4.Sammenlignende karakteristika for opioidanalgetika

Bemærk. Antallet af plusser angiver sværhedsgraden af ​​effekten; ? - mindre effekt.

Det første lægemiddel af denne type, der blev introduceret i medicinsk praksis, var pentazocin (Lexir, Fortral). Sammenlignet med phenanthrenderivater er en af ​​cyklusserne fraværende i strukturen af ​​pentazocin. Lægemidlet er en δ- og κ-receptoragonist og en μ-receptorantagonist. Det er ringere end morfin i analgetisk aktivitet og virkningsvarighed. Pentazocin har tiltrukket sig opmærksomhed på grund af dets relativt lave (sammenlignet med opioidagonistanalgetika) risiko for lægemiddelafhængighed (fremkalder ikke eufori; kan forårsage dysfori). Det er noget mindre end morfin, hæmmer vejrtrækningen, og forstoppelse udvikler sig sjældnere, når det bruges. Pentazocin forårsager en stigning i trykket i lungearterien; øger det centrale venetryk, hvilket fører til en stigning i forbelastningen på hjertet. Øger hjertets arbejde. På grund af disse hæmodynamiske virkninger bør pentazocin ikke anvendes ved myokardieinfarkt. Det absorberes godt fra mave-tarmkanalen. Pentazocin er også en antagonist af opioidagonistanalgetika, men denne virkning er svagt udtrykt. Antagonisme manifesteres især i det faktum, at når pentazocin administreres til personer med lægemiddelafhængighed af opioidanalgetika, agonister, udvikler de et abstinenssyndrom.

Agonist-antagonister omfatter også butorphanol (moradol, stadol) og nalbufin (nubain).

Butorphanol svarer i farmakologiske egenskaber til pentazocin. Det er en κ-receptoragonist og en svag μ-receptorantagonist. Mere aktiv end morfin 3-5 gange. På samme måde som pentazocin øger det trykket i lungearterien og øger hjertets arbejde, og derfor anbefales det ikke til brug ved myokardieinfarkt. Vejrtrækning er mindre deprimerende end morfin. Morfin er mindre tilbøjelig til at forårsage stofafhængighed. Indgå intravenøst ​​eller intramuskulært, nogle gange intranasalt (efter 3-4 timer).

Nalbuphine er en κ-receptoragonist og en svag μ-receptorantagonist. På aktivitet svarer omtrent til morfin. Farmakokinetikken svarer til morfins. Stort set ingen effekt på hæmodynamikken. Det forårsager sjældent lægemiddelafhængighed (omtrent samme hyppighed som pentazocin). Indtast parenteralt efter 3-6 timer.

Buprenorphin (buprenex) er en partiel mu-receptoragonist. Det overgår morfin med 20-60 gange i smertestillende aktivitet og virker længere (dissocierer langsomt fra forbindelsen med opioidreceptorer). Virkningen udvikler sig langsommere end morfins. Mindre end morfin, påvirker mave-tarmkanalen. Øger ikke trykket i galdeblæren og bugspytkirtelkanalen. I mindre grad forsinker det chymens fremgang gennem tarmene. Det optages relativt godt fra mave-tarmkanalen (se tabel 8.5). Hoveddelen af ​​det uændrede lægemiddel udskilles af tarmene, metabolitter - af nyrerne. Lægemiddelpotentialet er relativt lavt. Abstinenser forløber mindre smertefuldt end morfin.

Indtast parenteralt og sublingualt (efter 6 timer). Med den sublinguale indgivelsesvej svarer biotilgængeligheden til ca. 50%.

1 Forskelle i analgetisk aktivitet manifesteres af forskellige doser af lægemidler. Men for praksis er den analgetiske virkning af stoffer, når de anvendes i terapeutiske doser, vigtigere. Det viser sig, at sidstnævnte praktisk talt er det samme for alle opioidanalgetika, der er anført i tabel. 8.4.

Utilsigtet eller bevidst overdosis af opioidanalgetika fører til akut forgiftning. Det manifesteres ved bedøvelse, bevidsthedstab, koma. Vejrtrækningen er deprimeret. Åndedrættets minutvolumen falder gradvist. Unormal og periodisk vejrtrækning vises. Huden er bleg, kold, slimhinderne er cyanotiske. Et af de diagnostiske tegn på akut forgiftning med morfin og lignende stoffer er en skarp miose (dog udvides pupillerne ved svær hypoxi). Cirkulationen er forstyrret. Kropstemperaturen falder. Død opstår som følge af lammelse af åndedrætscentret.

Tabel 8.5.Farmakokinetik af nogle centralt virkende analgetika

Bemærk: i / n - intranasalt, i / v - intravenøst, i / m - intramuskulært, s / c - subkutant, vn - inde

Behandling af akut forgiftning med opioidanalgetika er som følger. Først og fremmest er det nødvendigt at lave en maveskylning samt indføre adsorbenter og saltvandslaksantia. Dette er især vigtigt i tilfælde af enteral administration af stoffer og deres ufuldstændige absorption.

Med den udviklede toksiske virkning, en specifik opioid analgetisk antagonist naloxon (narcan), som blokerer alle typer opioidreceptorer. Naloxon har ikke opioidreceptoragonistegenskaber. Det eliminerer ikke kun respirationsdepression, men også de fleste andre virkninger af opioidanalgetika, herunder agonist-antagonister. Overdosering af buprenorphinaloxon er betydeligt mindre effektiv. Når det administreres oralt, absorberes lægemidlet, men det meste af det ødelægges, når det passerer gennem leveren. Naloxon administreres intravenøst ​​og intramuskulært. Handlingen sker hurtigt (efter ca. 1 minut) og varer op til 2-4 timer.

Til intravenøs administration er der også udviklet en langtidsvirkende (10 timer) antagonist nalmefen.

Ved akut forgiftning med opioidanalgetika kan kunstigt åndedræt være nødvendigt. På grund af faldet i kropstemperaturen bør sådanne patienter holdes varme. Hvis død som følge af forgiftning med opioider, som hovedsageligt metaboliseres i kroppen, såsom morfin, ikke er

startet i de første 6-12 timer, anses prognosen for at være gunstig, da det meste af det administrerede lægemiddel i løbet af denne tid er inaktiveret.

Naltrexon er også en alsidig opioidanalgetisk antagonist. Det er omkring 2 gange mere aktivt end naloxon og virker meget længere (24-48 timer). Af bivirkningerne kan det give søvnløshed, kvalme, spastiske smerter i underlivet, ledsmerter. Kun beregnet til enteral brug. Det bruges hovedsageligt til behandling af opioidafhængighed.

Som allerede nævnt udvikler langvarig brug af opioidanalgetika lægemiddelafhængighed (mental og fysisk 1), som normalt er årsagen til kronisk forgiftning med disse lægemidler.

Fremkomsten af ​​lægemiddelafhængighed skyldes i høj grad opioidanalgetikas evne til at forårsage eufori. Samtidig elimineres ubehagelige følelser, træthed, et godt humør, selvtillid vises, og arbejdsevnen er delvist genoprettet. Eufori erstattes normalt af en følsom, let afbrudt søvn.

Ved gentagen brug af opioidanalgetika udvikles afhængighed. Derfor har stofmisbrugere brug for stadig højere doser af de tilsvarende stoffer for at opnå eufori.

Pludselig seponering af det lægemiddel, der forårsagede lægemiddelafhængighed fører til fænomener af afsavn (tilbagetrækning). Frygt, angst, længsel, søvnløshed dukker op. Der kan være rastløshed, aggressivitet og andre symptomer. Mange fysiologiske funktioner er svækket. Nogle gange er der et sammenbrud. I alvorlige tilfælde kan tilbagetrækning være dødelig. Introduktionen af ​​et opioidanalgetikum lindrer fænomenerne afsavn. Afholdenhed opstår også, hvis patienten på baggrund af eksisterende lægemiddelafhængighed får naloxon (samt pentazocin).

Gradvist øges kronisk forgiftning. Den mentale og fysiske ydeevne falder, samt hudfølsomhed, afmagring, tørst, forstoppelse, hårtab mv.

Behandling af lægemiddelafhængighed af opioidanalgetika er en meget vanskelig opgave. Langtidsindlæggelse er påkrævet. Reducer gradvist dosis og hyppighed af administration af opioidanalgetikum. Langtidsvirkende opioidanalgetika administreres med et langsommere ophør af virkningen (for flere detaljer, se lærebøger og manualer om narkologi og psykiatri). Imidlertid observeres en radikal kur i en relativt lille procentdel af tilfældene. De fleste patienter får tilbagefald. I denne forbindelse er forebyggende foranstaltninger meget vigtige: streng kontrol med opbevaring, ordination og distribution af opioidanalgetika.

8.2. CENTRALVIRKENDE IKKE-OPIOID MED ANALGESISK AKTIVITET

Interessen for ikke-opioide analgetika er hovedsageligt forbundet med søgen efter effektive smertestillende midler, der ikke forårsager afhængighed. I dette afsnit skelnes der mellem 2 stofgrupper. Den første er ikke-opioide stoffer, som hovedsageligt bruges som smertestillende (ikke-narkotiske stoffer).

1 Narkotikaafhængighed af morfin kaldes morfinisme.

analgetika af central virkning). Den anden gruppe er repræsenteret af en række lægemidler, som sammen med hovedvirkningen (psykotropisk, hypotensiv, antiallergisk osv.) også har en ret udtalt smertestillende aktivitet.

I. Ikke-opioide (ikke-narkotiske) analgetika med central virkning (derivater af para-aminophenol)

I dette afsnit vil et para-aminophenol-derivat, paracetamol, blive præsenteret som et centralt virkende ikke-opioid analgetikum.

Paracetamol (acetaminophen, panadol, tylenol, efferalgan) 1, som er en aktiv metabolit af phenacetin, er meget udbredt i medicinsk praksis.

Tidligere brugt phenacetin ordineres yderst sjældent, da det giver en række uønskede bivirkninger og er relativt giftigt. Så ved langvarig brug, og især med en overdosis af phenacetin, kan der dannes små koncentrationer af methæmoglobin og sulfhæmoglobin. En negativ effekt af phenacetin på nyrerne blev bemærket (den såkaldte "phenacetin nefritis" udvikler sig). Den toksiske virkning af phenacetin kan manifesteres af hæmolytisk anæmi, gulsot, hududslæt, hypotension og andre effekter.

Paracetamol er et aktivt ikke-opioid (ikke-narkotisk) analgetikum. Det har smertestillende og febernedsættende virkning. Det foreslås, at virkningsmekanismen er forbundet med dens hæmmende virkning på type 3 cyclooxygenase (COX-3) i centralnervesystemet, hvor faldet i prostaglandinsyntese forekommer. Samtidig er syntesen af ​​prostaglandiner praktisk talt ikke forstyrret i perifere væv, hvilket forklarer fraværet af en anti-inflammatorisk virkning i lægemidlet.

Men dette synspunkt er på trods af dets tiltrækningskraft ikke generelt accepteret. De data, der dannede grundlag for denne hypotese, blev opnået i forsøg med COX hos hunde. Derfor vides det ikke, om disse fund er gyldige hos mennesker, og om de har klinisk betydning. For en mere begrundet konklusion er der behov for mere omfattende undersøgelser og direkte beviser for eksistensen hos mennesker af et særligt enzym COX-3 involveret i biosyntesen af ​​prostaglandiner i centralnervesystemet og muligheden for dets selektive hæmning af paracetamol. I øjeblikket er spørgsmålet om paracetamols virkningsmekanisme åbent.

Med hensyn til smertestillende og antipyretisk effekt svarer paracetamol nogenlunde til acetylsalicylsyre (aspirin). Optages hurtigt og fuldstændigt fra fordøjelseskanalen. Den maksimale koncentration i blodplasma bestemmes efter 30-60 minutter. t 1 / 2 = 1-3 timer Det binder sig til plasmaproteiner i ringe grad. Metaboliseret i leveren. De resulterende konjugater (glucuronider og sulfater) og uændret paracetamol udskilles af nyrerne.

Lægemidlet bruges til hovedpine, myalgi, neuralgi, artralgi, mod smerter i den postoperative periode, mod smerter forårsaget af ondartede tumorer, for at reducere feber under feber. Det tolereres godt. Ved terapeutiske doser giver det sjældent bivirkninger. Mulig hud

1 Paracetamol er en del af mange kombinerede præparater (Coldrex, Solpadein, Panadein, Citramon-P osv.).

allergiske reaktioner. I modsætning til acetylsalicylsyre har det ikke en skadelig effekt på maveslimhinden og påvirker ikke blodpladeaggregation (da det ikke hæmmer COX-1). Den største ulempe ved paracetamol er en lille terapeutisk breddegrad. Toksiske doser overstiger de maksimale terapeutiske doser kun 2-3 gange. Ved akut forgiftning med paracetamol er alvorlig skade på lever og nyrer mulig. De er forbundet med akkumulering af en giftig metabolit, N-acetyl-p-benzoquinonimin (skema 8.1). Ved terapeutiske doser inaktiveres denne metabolit ved konjugering med glutathion. Ved toksiske doser sker fuldstændig inaktivering af metabolitten ikke. Resten af ​​den aktive metabolit interagerer med celler og forårsager deres død. Dette fører til nekrose af leverceller og nyretubuli (24-48 timer efter forgiftning). Behandling af akut forgiftning med paracetamol omfatter maveskylning, brug af aktivt kul samt introduktion af acetylcystein (øger dannelsen af ​​glutathion i leveren) og methionin (stimulerer konjugationsprocessen). Introduktionen af ​​acetylcystein og methionin er effektiv i de første 12 timer efter forgiftning, indtil der opstår irreversible celleforandringer.

Nociceptorer n opfatter smerte n exciteres - af stærke mekaniske og - termiske stimuli; - kemikalier - histamin, serotonin, acetylcholin, prostaglandiner gr. E, leukotriener, cytokiner, bradykinin, K- og H-ioner.

Nociceptivt system n Impulser fra nociceptorer gennem Aδ- eller C-fibre trænger ind i rygmarvens bagerste horn og gennem de spinothalamiske, spinoretikulære og spinomesencefaliske kanaler til hjernens strukturer.

Nociceptivt system n Thalamus fungerer som en samler, hvor sensorisk information indsamles og analyseres;

Mediatorer af smerte i centralnervesystemet: n polypeptider - tachykininer (stof P, neurokinin A) n neurotensiner n cholecystokinin n somatostatin n glutaminsyre

Det antinociceptive system er repræsenteret af neuroner i den centrale grå substans i hjernen, hvis axoner danner veje til hjernebarken, limbiske system, striatum, thalamus, hypothalamus, RF, medulla oblongata og rygmarven.

Antinociceptivt system Smerteimpulser exciterer neuronerne i det antinociceptive system, hvilket fører til hæmning af transmissionen af ​​smerteimpulser.

Opiatreceptorer n n interagerer med opioidpeptider og narkotiske analgetika. Typer: – µ – mu – κ – kappa – δ – delta

Opiatreceptorer I synapser, der overfører smerteimpulser, er opiatreceptorer lokaliseret på de præsynaptiske og postsynaptiske membraner. n Excitation af præsynaptiske receptorer fører til et fald i frigivelsen af ​​mediatorer af nociceptive signaler. n Postsynaptiske receptorer forårsager hyperpolarisering af neuroner, som blokerer ledningen af ​​impulser i det nociceptive system.

Analgetika - n medicinske stoffer, der med en resorptiv virkning selektivt eliminerer smertefølsomhed, forringer ikke bevidsthed, refleks excitabilitet og motorisk aktivitet.

Klassificering af smertestillende midler: I. Overvejende centralt virkende analgetika 1. Narkotiske (opioid) analgetika 2. Ikke-opioide lægemidler med analgetisk aktivitet 3. Blandet virkende lægemidler (opioid og non-opioid)

Narkotiske analgetika Narkotiske analgetika er lægemidler, der blokerer eller svækker overførslen af ​​smerteimpulser på forskellige niveauer af centralnervesystemet, herunder i hjernebarken, ændrer den følelsesmæssige farve af smerte og reaktioner på den, forstyrrer ikke bevidsthed, refleksexcitabilitet og motorik. aktivitet.

Historie n Friedrich-Wilhelm Serturner (1783-1841) isolerede alkaloidet morfin fra den soporiske valmue i 1804. Det var det første alkaloid, der blev isoleret i sin rene form.

Narkotiske analgetika Naturlig kilde - opium - den tørrede mælkeagtige saft af den soporative valmue. Sammensætningen af ​​opium omfatter: n Alkaloider - derivater af phenanthren (morfin, kodein) og isoquinolon (papaverin). n Ballaststoffer

Klassificering Opioider er opdelt i tre grupper efter deres virkning på opiatreceptorer: agonister (morfin, kodein, fentanyl); n partielle agonister (buprenorphin); n agonister-antagonister (nalbufin, pentazocin, butorphanol). n fuld

Virkningsmekanismen af ​​narkotiske analgetika hæmmer ledningen af ​​smerteimpulser og forstyrrer opfattelsen af ​​smerte, virker på de centrale led i det nociceptive system 2. exciterer opiatreceptorer som endogene opioider, hvilket forstærker den funktionelle aktivitet af det antinociceptive system 1.

Virkningsmekanismen af ​​narkotiske analgetika 3. forstyrre transmissionen af ​​smerteimpulser fra axonen af ​​den første neuron til den anden på rygmarvens dorsale horn, øge den nedadgående hæmmende kontrol over rygmarvens aktivitet, implementeret gennem system af interkalære neuroner (mediatorer: noradrenalin, serotonin, glycin)

Virkningsmekanismen af ​​narkotiske analgetika 4. undertrykke summeringen af ​​smerteimpulser i thalamus, reducere aktiveringen af ​​de følelsesmæssige og autonome centre i hypothalamus, limbiske system, hjernebark, svække den negative følelsesmæssige og mentale vurdering af smerte

Farmakologiske virkninger PÅ SOVEEFFEKT Morfin og andre narkotiske analgetika forårsager hypnotiske virkninger i høje doser. (Dette er især tydeligt hos patienter, der er udmattede af smerte). n Søvn på samme tid er som regel ikke dyb, følsom over for ydre påvirkninger. n n Narkotiske analgetika hæmmer paradoksal søvn og øger den latente periode af dens forekomst. n Små til moderate doser af morfin, hvis de bruges uden smerte, kan ikke kun fremkalde søvn, men også forårsage søvnløshed.

Påvirkning af respirationen n Alle narkotiske smertestillende midler dæmper respirationen til en vis grad. n Graden af ​​denne hæmning afhænger af lægemidlets dosis, indgivelsesvejen og administrationshastigheden. Partielle agonister hæmmer respirationen i mindre grad. n Åndedrættet er muligvis ikke undertrykt hos patienter med smerter, men efter smertelindring og fald i søvn kan graden af ​​respirationsdepression øges dramatisk. n Opioidreceptorantagonist - naloxon fjerner virkningen af ​​at reducere respirationscentrets følsomhed over for kuldioxid.

Hostedæmpende virkning n Morfin og beslægtede opiater har en udtalt hostestillende effekt. n Specielt til dette formål bruges kodein og ethylmorfin til tør hoste. n Virkningen skyldes en specifik effekt på hostecentret af medulla oblongata. . Effekten er hovedsageligt rettet mod at reducere sværhedsgraden af ​​hosteanfald.

Indflydelse på CCC n Morfin og de fleste narkotiske analgetika udvider resistive og kapacitive kar, hvilket kan forårsage udvikling af ortostatiske reaktioner. n Den mest udtalte vasodilatation af huden, som forårsager en subjektiv varmefornemmelse. Sidstnævnte er forbundet med frigivelsen af ​​histamin. n Myokardiekontraktilitet med tilstrækkelig ventilation, selv ved høje doser, hæmmes ikke. Morfin, der stimulerer midten af ​​vagusnerven, forårsager bradykardi. Promedol forårsager takykardi.

Påvirkning af mave-tarmkanalen I mave-tarmkanalen er en væsentlig del af opioidreceptorerne. Opiums evne til at forårsage forstoppelse har længe været kendt. Dette er en af ​​de mest almindelige komplikationer.

Opkastningseffekt n Opioider påvirker direkte kemoreceptorzonen i opkastningscentret i medulla oblongata. Morfin aktiverer udløserzonen i opkastningscentret (40% - kvalme, 15% - opkastning). Andre NA'er har en svagere effekt. n Samtidig virker antiemetika ikke, hvilket indikerer en kompetitiv interaktion med opkastningscentrets receptorer med høj affinitet for morfin.

Miotisk effekt n Miose - pupilforsnævring - er et konstant træk ved de fleste narkotiske analgetika, som er forbundet med deres stimulerende effekt på det autonome segment af kernen i den oculomotoriske nerve.

Hormonelle virkninger Den antidiuretiske virkning er forbundet med en stigning i tonus i blærens lukkemuskler og øget sekretion af antidiuretisk hormon. n Under påvirkning af morfin stiger niveauet af prolaktin og somatotropt hormon, og ved længere tids brug falder udskillelsen af ​​testosteron, hvilket hos mænd er ledsaget af en regression af sekundære seksuelle karakteristika. n

Indflydelse på centralnervesystemet Morfin - - forårsager eufori let søvn beroligende virkning øger frigivelsen af ​​dopamin i cortex, striatum, limbiske system, hypothalamus Pentazocin, nalorfin - reducerer frigivelsen af ​​dopamin med udvikling af dysfori Butorphanol, nalbufin - mindre sandsynligt at forårsage dysfori

Glatte muskler Morfin - bronkospasme, spasmer i mavens lukkemuskler (sænker evakueringen fra 3-4 til 12-20 timer), tarme, galde og urinveje; tarme - obstipation. Andre smertestillende midler: promedol og pentazocin har en svagere effekt på lukkemuskler § § § Virkningsmekanisme: aktiverer M 2 receptorer undertrykker refleksen til at defekere og urinere

Farmakokinetik af NA: Morfin - godt absorberet ved s / c og / m administration, indtagelse - biotilgængelighed på 25%; ⅓ binder til plasmaprotein, trænger langsomt ind i BBB, deltager i enterohepatisk cirkulation n Promedol - oral biotilgængelighed 40-60%, effekten er 2 gange svagere end morfin, 60% binder til protein n Fentanyl - virkningen er stærk, men kort, fordi omfordelt til fedtdepoter og hurtigt metaboliseret n

Farmakokinetik af NA: n n Buprenorphin absorberes godt ad enhver indgivelsesvej (oral, s/i, s/c,/m); forbindelse med protein 96%, metabolisme i leveren forløber i 2 trin (alkylering, konjugation med glucuronsyre) Pentazocin - godt absorberet, men biotilgængelighed 20% (underkastet første eliminering) NA udskilles i galde og urin, akkumuleres i tilfælde af lever og nyresygdom. T½: morfin: 3-6 timer, fentanyl 30-40 minutter, buprenorphin 6-8 timer.

Blandede analgetika (opioid + ikke-opioid): Tramadol: Virkningsmekanisme: n Svag μ-opiatreceptoragonist og påvirker det nedadgående monoaminerge system involveret i reguleringen af ​​ledningen af ​​smertestimuli. Den ikke-opioide komponent af analgesi er forbundet med et fald i neuronal optagelse af serotonin og noradrenalin, hvilket øger spinal hæmning ved internuronal transmission af nociceptive impulser.

Tramadol har ringe effekt på respiration og mave-tarm funktion, mindre narkogen effekt n Godt optaget fra tarmen, biotilgængelighed 68%, ved intravenøs administration, effekten er efter 5-10 minutter, indtagelse efter 30-40 minutter, varigheden af ​​effekten er 3-5 timer, metaboliseres det gennem nyrerne nn Anvendelse: - til moderate og svære smerter af kronisk karakter - administreres oralt, rektalt, intravenøst ​​op til 4 gange dagligt

Tramadol n Bivirkninger: - - - hovedpine svimmelhed sløvhed nedsat motorisk aktivitet hypotension svedtendens takykardi mundtørhed forstoppelse kramper (i høje doser) hududslæt

Naloxon er en specifik antagonist af narkotiske analgetika, der fortrænger dem fra deres forbindelse med opiatreceptorer, og eliminerer næsten alle deres virkninger.

Indikationer for brug af NA: 1. Akutte smerter (til forebyggelse af smertechok): - - - skader, forbrændinger, myokardieinfarkt, peritonitis (efter diagnose og beslutning om operation) nyrekolik (oftere promedol) hepatisk kolik ( buprenorphin, pentazocin) før operation (præmedicinering) efter operation, smertelindring af veer (promedol, pentazocin)

Indikationer for brug af NA: 2. Kroniske smerter ved fremskredne former for maligne tumorer (buprenorphin, butorphanol, nalbufin, pentazocin - sjældent afhængighed)

Indikationer for brug af NA: 3. Neuroleptanalgesi - fentanyl med droperidol (1: 50); ataralgesi - fentanyl med sibazon 4. For at undertrykke hoste med trussel om blødning, for at eliminere åndenød med lungeødem (ALN)

Kontraindikationer: 1. 2. Absolut: - - børn under 1 år med respirationsdepression kraniocerebralt traume "akut abdomen" før diagnose Pårørende: - - - underernærede syge ammende kvinder over 60 år lever- og nyresygdomme børn under 7 -10 år

Akut forgiftning: symptomer Ved intravenøs administration er den gennemsnitlige terapeutiske dosis 10 mg; gennemsnitlig toksisk dosis - 30 mg; dødelig dosis - 120 mg n n n komaforsnævring af pupillerne (miose) sjælden vejrtrækning (4-6 pr. minut) senereflekser bevarede vandladning og afføring

Akut forgiftning: hjælp Maveskylning (aktiveret kul eller 0,05% kaliumpermanganatopløsning) 2. Fysiologiske antagonister: 1. ikke-konkurrerende - atropin (M-CB) 2. kompetitiv - nalorfin, naloxon, 3. Blærekateterisering, opvarmning, inhalation af oxygen , ventilator, SS betyder

Kronisk forgiftning n Narkotikaafhængighed - mental, fysisk afhængighed, afhængighed. n Fysisk afhængighed - ved aflysning - abstinenssymptomer efter 5-7 dage. n Afhængighed (tolerance) uden tegn på forgiftning tåler en dosis på 0,25 -0,5 morfin.

Koanalgetika n Udtrykket "koanalgetika" kombinerer en gruppe lægemidler, der ud over hovedvirkningen har virkninger, som kan reducere smerte: n tricykliske antidepressiva, n kortikosteroider, n diphenhydramin, n antiepileptika. n Disse lægemidler bør bruges på alle stadier af behandlingen.

Kortikosteroider er meget udbredt i behandlingen af ​​cancerpatienter. De er inkluderet i næsten alle kemoterapeutiske protokoller på grund af deres carcinostatiske virkning. Oftere bruges kortikosteroider til symptomatisk behandling på grund af den kraftige antiinflammatoriske, calciumreducerende og anti-ødematøse effekt. n Bivirkninger opstår ved længere tids brug, så du bør hele tiden stræbe efter at bruge minimumsdosis. Absolutte kontraindikationer - akut sår, ukontrolleret arteriel hypertension, dekompenseret diabetes, akutte psykiske lidelser, ukontrollerede infektioner. n

Antidepressiva n Antidepressiva (amitriptylin) er meget almindeligt anvendt til behandling af neurogene smerter. Der er tre virkningsmekanismer: forstærkning af opioiders virkning, direkte analgetisk virkning, forbedring af humøret, uanset den smertestillende effekt.

Antiepileptika bruges hovedsageligt til svær neurogen smerte (skydning, såsom elektriske udladninger), især til trigeminusneuralgi. n Det foretrukne lægemiddel er carbamazepin. n I kombination med antidepressiva tolereres det godt, virkningen indtræder normalt efter 1-3 dage. Med for tidlig aflysning (lægemidlet er ordineret i lang tid) genoptages smerten. Startdosis er 1 tablet 2 gange dagligt, den øges gradvist til 6 tabletter dagligt. Reversibel hæmatologisk toksicitet kræver forsigtighed, når det kombineres med andre lægemidler med lignende toksicitet. Bivirkninger (døsighed, mundtørhed, hypotension, forstoppelse) er dosisrelaterede. n