Primær systemisk og pulmonal vaskulitis. Behandling af Churg-Strauss syndrom

Charge syndrom er en sjælden sygdom, der opstår under tidlig fosterudvikling og påvirker flere organsystemer.

Forkortelsen kommer fra det første bogstav af de mest almindelige træk, der ses hos disse børn:

• (C) = coloboma (sædvanligvis retinokoroidal) og kranienervedefekter (80-90%);
• (H) = hjertedefekter (50-60%);
• (R) = væksthæmning, udvikling (70-80%);
• (G) = underudvikling af kønsorganerne på grund af hypogonadotrop hypogonadisme;
• (E) = unormalt, sensorisk høretab (>90%).

Diagnostik er baseret på et bestemt sæt funktioner. Ud over træk har de fleste børn med ladningssyndrom karakteristiske ansigtstræk:

• asymmetrisk ansigtslammelse;
• læbe- eller ganespalte;
• esophageal atresi (blind madslange);
• tracheotophageal fistel.

Symptomerne varierer fra barn til barn. Årsagen er normalt en ny mutation i CHD7-genet, eller sjældent en ændring i den region af kromosom 8q12.2, hvor CHD7 er placeret.

Postnatal væksthæmning, synkeproblemer er meget ofte forbundet med kranienerve dysfunktion. Tredimensionelle rekonstruktioner af MR-scanninger viste temporale knoglelidelser hos mere end 85 % af ofrene.

Synonymer

• CHARGE Association;
• Hall-Hittners syndrom;
• Coloboma, choanal atresi, retardering af vækst, udvikling, anomalier i køns- og urinvejene, anomalier i øret.

Charge syndrom påvirker flere organsystemer, hvilket resulterer i flere fødselsproblemer. Andre funktioner vises muligvis ikke.

Diagnosen skal stilles af en medicinsk genetiker baseret på tilstedeværelsen af ​​mindst et større og flere mindre eller tilfældige kriterier.

Vigtigste diagnostiske kriterier (4 C):

Coloboma er manglende evne til at lukke øjeæblet under fosterets udvikling. Kan resultere i en tøndeformet pupil (iriserende coloboma), nethinde-, makula- eller synsnerveabnormiteter.

Meget små øjne (mikroftalmi) eller manglende øjne (anophthalmia) kan være alvorlige. Retinal eller synsnerve colobomer resulterer i betydeligt tab af syn, herunder blinde pletter, problemer med dybdeopfattelse eller juridisk blindhed. De findes oftest i nethinden og er til stede hos 70-90 % af patienterne med CHARGE-syndrom.

Bilaterale store retinokoroidale colobomer er et almindeligt oftalmisk træk hos mennesker med bekræftede CHD7-mutationer. Men selv øjne med store colobomata kan danne makulae.

Mange børn med kun regnbuekolobom er følsomme over for stærkt lys (fotofobi). Kirurgi kan ikke løse problemet. Briller hjælper med nærsynethed eller langsynethed. Solbriller og en hat med et beskyttende visir redder dig fra fotofobi.

kranienerveanomalier

Sensinologisk (nerve) høretab skyldes abnormiteter i kranienerve VIII. Kraniel CT afslører ofte en hypoplastisk cochlea (81%) med manglende halvcirkelformede kanaler.

Høretab og balancebesvær er de mest almindelige træk forbundet med cochleær hypoplasi, manglende halvcirkelformede kanaler.

Ladningssyndromet er forbundet med det karakteristiske udseende af de ører, der stikker ud.

Høretab spænder fra mild til dyb døvhed. Høreproblemer er meget svære at genkende hos små børn. Mange børn får cochleaimplantater for sensorineural døvhed. De fleste har balanceproblemer (vestibulære abnormiteter) forbundet med manglende halvcirkelformede kanaler, hvilket er en nøgleindikator for at stille en diagnose.

De fleste børn med ladningssyndrom har problemer med at synke (kranienerver IX/X). Disse omfatter manglende evne til at koordinere sutning og synke, hvilket fører til indtagelse og aspiration af mad ind i lungerne (kan forårsage lungebetændelse).

Mange skal fodres gennem en gastrostomisonde (direkte ind i maven gennem bugvæggen), indtil de kan synke sikkert.

Mange har asymmetrisk ansigtslammelse, som påvirker den ene side af ansigtet (kranienerve VII). Dette resulterer i et manglende udtryk i ansigtet, hvilket er vigtigt, når barnet arbejder med lærere eller terapeuter.

Der er nedsat lugtesans (kranienerve I), hvilket komplicerer undersøgelser, normal ernæring. De fleste patienter med CHARGE-syndrom har manglende eller unormale lugtpærer på MR, hvilket tyder på en nedsat lugtesans.

En lugttest kan forudsige tilstedeværelsen af ​​hypogonadotrop hypogonadisme. Kombinationen af ​​en defekt lugtesans (anosmi, hyposmi) med hypogonadotrop hypogonadisme (kaldet) fører til små ydre kønsorganer. Dette er meget almindeligt med afgift og kræver konsultation med en endokrinolog.

Changal atresi

Choanae er stedet fra bagsiden af ​​næsen til halsen, der tillader vejrtrækning gennem næsen. Hos omkring halvdelen af ​​alle børn med lidelsen er disse passager blokeret (atresi) eller indsnævret (stenose). Kirurgi kan rette op på disse ufuldkommenheder.

Patienter med unilateral atresi korrigeres normalt med 1 kirurgisk indgreb senere i livet (6 måneder til 18 år). Med den bilaterale form er der behov for 2 indsatser i en tidlig alder (spændvidde 6 dage-6 år).

Hvis begge sider er ramt, skal der straks træffes foranstaltninger, så den nyfødte kan trække vejret ordentligt og forhindre respirationssvigt.

Et øre

Børn med ladningssyndrom har usædvanlige ører. Det typiske øre er kort, bredt, med lille eller ingen øreflip. Spiralen (ydre fold) kan pludselig ende på midten. Centret (concha) er ofte trekantet i form. Ørerne er fleksible og stikker ud på grund af svag brusk.

CHARGE og Kabuki, er resultatet af tab af funktionelle mutationer i det DNA-bindende protein chromodomin helicase 7 ( CHD7) og lysin (K) methyltransferase 2D ( KMT2D), henholdsvis. Selvom de to syndromer er klinisk adskilte, er der betydelig fænotypisk overlapning.

Epidemiologi af retinsyre

En meget sjælden lidelse forårsaget af føtal eksponering for retinsyre (eller isotretonin, som bruges til at behandle acne) under graviditet. Øremisdannelser ligner hinanden, men andre funktioner er anderledes.

Diagnostik

Lægen foretager en fysisk undersøgelse for de større og mindre tegn på lidelsen nævnt ovenfor. Andre lignende overtrædelser skal udelukkes, såsom:

• 22q11.2 deletionssyndrom;
• Mowat-Wilson lidelse;
• kabuki syndrom;
• Kallmans syndrom;
• EFTUD2 haplointensitet (flere medfødte anomalier, mental funktionsnedsættelse, karakteriseret ved associering af mandibulofacial dysostose med øre, hørelse, ganespalte, chonal atresi, mikrocefali, mental handicap, esophageal atresi, medfødte hjertefejl, strålingsdefekter).

CHD7 og KMT2D fungerer på de samme kromatinmodifikationsmekanismer, hvilket forklarer det fænotypiske overlap mellem Kabuki og CHARGE syndromer.

Molekylær genetisk testning er tilgængelig for CHD7 mutationer. Hvis testen er negativ, bør SNP udføres, da der nogle gange forekommer submikroskopisk ændring af kromosom 8q12.2. Når begge tests er negative, skal der udføres et genomsnit, fordi andre fejl har lignende kliniske træk.

Behandling

Selvom disse børn har mange problemer, kan de overleve og blive sunde, glade borgere. Strukturelle abnormiteter (chelatatresi, hjertefejl, læbespalte) korrigeres kirurgisk.

Ernæringsproblemer og talemangel kræver mange års terapi og andre indgreb. Læger, der overvåger ofrene: genetik, kardiologer, audiologer, ØNH-læger, øjenlæger, urologer, endokrinologer.

Mere end 50% oplever søvnforstyrrelser, obstruktiv søvnapnø. Alle konventionelle behandlinger for obstruktiv søvnapnø reducerer symptomerne.

Genkendelse af unormale venøse strukturer under otologisk kirurgi er afgørende for at forhindre potentielt katastrofal blødning.

På grund af implikationerne af cochleære nervesystemdefekter i beslutninger om cochlearimplantatbehandling, bør MR-evaluering af den ottende nerve overvejes hos patienter med alvorligt sensorineuralt høretab.

For patienter med alvorligt unormal mellemørets anatomi er kirurgi ved hjælp af CT-billeddannelse fordelagtig. For disse børn anbefales en tosproget tilgang til tidlig læring med brug af tegnsprog og verbalt sprog for at sikre de bedste sproglige resultater. Cochlear implantation giver

Regelmæssige doser af væksthormon (GH) har en positiv effekt på dets kortsigtede hastighed uden problemer. Hormonbehandling hjælper med at behandle symptomerne på hypogonadisme.

Fagfolk involveret i behandling omfatter defektologer, ergoterapi, fysioterapi, taleterapi. Assistancemetoder og uddannelsesprogrammer bør tage højde for eventuelle perceptuelle svækkelser. Intelligensen hos børn med ladning er ofte undervurderet på grund af almindelige høre- og synsproblemer.

Genetisk rådgivning er påkrævet for berørte personer og deres familier. Anden behandling er symptomatisk og understøttende. For disse komplekse børn er der behov for en tværfaglig medicinsk tilgang.

Funktioner af udvikling, prognose

De fleste små børn med ladningssyndrom har udviklingsforsinkelser. Dette skyldes primært sensoriske mangler, hyppige sygdomme og indlæggelser.

Mange vil indhente deres jævnaldrende i senere barndom og udvise normale intellektuelle evner. Det er umuligt at forudsige den mulige udvikling. Tidlig indsats fra en døvpædagog er afgørende for at imødegå sensoriske mangler og forebygge adfærdsproblemer.

Uanset graden af ​​indre øreanomalier og intellektuelle evner, kan der opstå adfærdsmæssige vanskeligheder, når de bliver ældre.

Ætiologi og forekomst af CHARGE syndrom. CHARGE syndrom (MIM nr. 214800) er en autosomal dominant sygdom med talrige medfødte misdannelser forårsaget hos de fleste patienter af mutationer i CHD7 genet. Den estimerede prævalens ved fødslen er 1 ud af 3.000-12.000.

Dog udseendet genetisk testning kan påvise mutationer i CHD7-genet i atypiske tilfælde, hvilket kan bestemme en højere forekomst.

CHARGE syndrom patogenese. CHD7-genet, placeret ved 8ql2, er medlem af den DNA-koblede chromodomæne helicase (CHD) gen-superfamilie. Proteinerne i denne familie menes at påvirke strukturelt kromatin og genekspression under tidlig embryonal udvikling.

Gene CHD7 udtrykkes allestedsnærværende i en række føtale og voksne væv, herunder øjne, cochlea, hjerne, CNS, mave, tarme, hjerte, nyrer, lunger og lever. Patienter med CHARGE-syndrom viste sig at have heterozygot nonsens- og missense-mutationer i CHD7-genet, såvel som deletioner af 8ql2-regionen, der fanger CHD7-genet, hvilket beviser, at sygdommen forårsager haploinsufficiens af genet.

Dog nogle patienterne med CHARGE-syndrom ikke har påviselige mutationer i CHD7-genet, så nogle gange kan mutationer på andre loci være den underliggende sygdom.

Fænotype og udvikling af CHARGE syndrom

Akronym OPLADE(C - coloboma, H - hjertefejl, A - choanal atresi, R - vækst og udviklingsforsinkelse, G - anomalier i kønsorganerne, E - anomalier i øret), der dækker de mest almindelige symptomer på syndromet, accepteres af dysmorfologer som et beskrivende navn for sammenslutningen af ​​anomalier af ukendt ætiologi og patogenese observeret sammen oftere end forventet.

Med opdagelsen af ​​mutationer i genet CHD7 i CHARGE syndrom blev sygdommen omtalt som dysmorfe syndromer, dvs. karakteristiske sæt af kausalt relaterede anomalier. De nuværende vigtigste diagnostiske kriterier for syndromet er coloboma i øjet (invaderer iris, nethinde, årehinde eller diskus, med eller uden mikrophthalmos), choanal atresi (ensidig eller bilateral; stenose eller atresi), kranienerveabnormiteter (med unilaterale eller bilateral ansigtslammelse, sensorineural døvhed eller synkeproblemer) og karakteristiske høreanomalier (ydre øre deformeret, skålformet, ossikulær misdannelse i mellemøret, blandet døvhed og cochleære misdannelser).

Sjældent fundet mange andre anomalier såsom læbe- eller ganespalte, medfødt hjertesygdom, væksthæmning, trakeøsofageal fistel eller esophageal atresi. CHARGE-syndrom diagnosticeres ved tilstedeværelsen af ​​tre til fire specifikke kriterier eller to hoved- og tre mindre kriterier.

Perinatal eller tidlig barndom dødelighed(op til 6 måneders levetid), observeret hos cirka halvdelen af ​​patienterne, korrelerer med de mest alvorlige medfødte anomalier, herunder bilateral choanal atresi og medfødte hjertefejl. En væsentlig årsag til dødelighed og sygelighed er gastroøsofageal refluks.

Der er ofte problemer synke; op til 50 % af teenagere og voksne har brug for en gastrostomisonde. De fleste patienter med CHARGE syndrom viser adfærdsmæssige abnormiteter (herunder hyperaktivitet, søvnforstyrrelser og tvangsadfærd) og forsinket pubertet. Fysisk og mental retardering kan variere fra mild til svær.

For så vidt CHD7 mutationsundersøgelse identificerer flere individer med CHARGE-syndrom, kan dets symptomer blive mere undersøgt, og det fænotypiske spektrum vil udvides.

Funktioner af de fænotypiske manifestationer af CHARGE syndrom:
Coloboma i iris, nethinde, optisk disk eller optisk nerve
Hjertefejl
Choan atresi
Vækst og udviklingshæmning
Anomalier i seksuel udvikling
Øre anomalier
Ansigtslammelse
læbespalte
Trakeøsofageale fistler

Behandling af CHARGE syndrom

Hvis der er mistanke om, er en grundig undersøgelse nødvendig for at udelukke mulig atresi eller stenose af (ensidig) choanae, medfødte hjertefejl, CNS-abnormiteter, nyreabnormiteter, høretab og synkebesvær. Hjælpen omfatter kirurgisk korrektion af misdannelser og omhyggelig pleje. En vigtig komponent i observation er dynamisk tilstandsestimering. Med evnen til at teste for mutationer i CHD7-genet kan mindst 50 % af patienterne diagnosticeres med en molekylær diagnose.

CHARGE Syndrom Arvsrisici

Næsten alle sager CHARGE syndrom- en konsekvens af nye dominerende mutationer med lav risiko for tilbagefald hos forældre. Der er et kendt eksempel på enæggede tvillinger, der havde CHARGE-syndrom, såvel som en familie med to berørte søskende (mandlige og kvindelige). Sidstnævnte situation indikerer, at seksuel mosaicisme er mulig. Hvis en patient har en mutation i CHD7n-genet, er begge forældre negative for denne mutation, risikoen for tilbagefald for fremtidige afkom er mindre end 5 %. Patienten har 50 % risiko for recidiv hos afkom.

Et eksempel på CHARGE-syndromet. Pigen blev født til termin af en 34-årig primigravida-mor under en ukompliceret graviditet. Under fødslen blev der noteret en skålformet form af auriklen til højre med dens drejning bagud. På grund af vanskeligheden ved at spise blev pigen overført til neonatal patologisk afdeling. Et forsøg på at føre en nasogastrisk sonde ind i højre næsebor var mislykket, hvilket viste ensidig choanal atresi. Genetikeren havde mistanke om CHARGE-syndrom.

Yderligere undersøgelse omfattede et ekkokardiogram, der viste en lille ventrikulær septaldefekt, og en oftalmisk undersøgelse, der viste et retinalt colobom i venstre øje. Den ventrikulære septaldefekt blev korrigeret kirurgisk uden komplikationer.

I løbet af nyfødte ved screening for høretab var testen negativ og efterfølgende diagnosticeret som sensorineural døvhed. Søgningen efter mutationer i CHARGE-syndromgenet, CHD7, viste tilstedeværelsen af ​​5418C>G-mutationen i exon 26 i den heterozygote tilstand, hvilket førte til dannelsen af ​​et for tidligt stopkodon (Tyr1806Ter). En søgning efter mutationen hos forældrene var inkonklusiv, hvilket tydede på, at mutationen var sket de novo i barnet, så familien blev informeret om den lave risiko for gentagelse i fremtidige graviditeter. I en alder af 1 år var pigen moderat forsinket i motorisk og taleudvikling, hendes højde og kropsvægt var i 5. percentil, og hendes hovedomkreds var i 10. percentil. Der er planlagt årlige eftersyn.

Til citat: Chuchalin A.G. Primær systemisk og pulmonal vaskulitis // BC. 2001. Nr. 21. S. 912

Research Institute of Pulmonology, Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation

Research Institute of Pulmonology, Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation

MED den kategoriske konference om nomenklaturen for systemisk vaskulitis blev afholdt i 1992 i Chapel Hill (USA) og spillede en stor rolle i at nå frem til en konsensus om klassificering, diagnostiske kriterier og metoder til behandling af primær vaskulitis. Eksperter fra Europa og Amerika diskuterede de histopatologiske og immunologiske træk ved primær systemisk vaskulitis og sammenlignede dem med en række kliniske manifestationer. I den russisksprogede medicinske litteratur blev dette emne diskuteret af E.M. Tareev og hans elever. I de senere år har det været overvejet i monografien af ​​E.L. Nasonova et al. (1999).

Dette papir analyserer aktuel litteratur og vores egne kliniske data om spørgsmålet om pulmonal vaskulitis, hvor små kar er involveret i den inflammatoriske proces. I en særlig gruppe af vaskulitis skelnes der ifølge nomenklaturen af ​​reumatiske sygdomme mikroskopisk polyangiitis, Wegeners granulomatose og Churg-Strauss syndrom. I en udvidet form blev klassifikationen overvejet og foreslået til bred praktisk anvendelse af American Society of Rheumatology (1994).

Der er gjort mange forsøg på at karakterisere og klassificere systemisk vaskulitis. Liebow beskrev således en gruppe patienter med pulmonal vaskulitis og granulomatose. Morfologiske ændringer i lungevæv er forskellige, men vaskulære ændringer indtager en central plads. Karvægge er infiltreret med neutrofiler og eosinofiler (angiitis), lungeparenkymets arkitektur er forstyrret på grund af nekrotiske og granulomatøse processer. Det næste vigtige skridt i udviklingen af ​​emnet systemisk vaskulitis var indførelsen af ​​bestemmelsen af ​​antineutrofile cytoplasmatiske autoantistoffer (ANCA) i laboratoriediagnostik.

Ved en konference i Chapel Hill blev en gruppe af primær systemisk vaskulitis med en primær læsion af luftvejene identificeret. Denne gruppe omfattede Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyangiitis og Churg-Strauss syndrom. Den granulomatøse inflammatoriske proces er karakteriseret ved involvering af små og mellemstore kar (kapillærer, venoler, arterioler, arterier) i den patologiske proces samt påvisning af ANCA-antistoffer hos patienter.

Hvis i den russisksprogede medicinske litteratur Wegeners granulomatose, mikroskopisk polyangiitis (E.L. Nasonov) blev diskuteret tilstrækkeligt detaljeret, så nævnes Charge-Strauss syndrom som en af ​​formerne for primær systemisk vaskulitis. Denne omstændighed fik forfatteren til, da han analyserede former for primær systemisk vaskulitis, hovedsageligt at dvæle ved Churg-Strauss syndrom.

Charge-Strauss syndrom

Klassificeringskriterier for kliniske manifestationer Charge-Strauss Syndrom (CHS) omfatter seks hovedmanifestationer: astma, eosinofili > 10 %, mono- eller polyneuropati, flygtige pulmonale infiltrater, bihulebetændelse, ekstravaskulær vævseosinofili (American College of Rheumatology, 1990). Hvis patienten har fire af disse seks tegn, så overstiger den diagnostiske sensitivitet 85 %, specificiteten er 99,7 %. Det centrale sted er optaget af bronkial astma, som giver lægen mulighed for at navigere blandt andre manifestationer af systemisk vaskulitis. Tabel 1 opsummerer den diagnostiske betydning af visse manifestationer af SS.

Patologiske ændringer i lungevævet er ikke blevet undersøgt nok. Cottin og Cordier giver få data om patologiske ændringer i lungeparenkymet. Disse ændringer er udbredte og varierende; den mest udtalte af dem er nekrotiske ændringer og dannelsen af ​​hulrum. I mange kar påvises blodpropper og områder med blødning, på senere stadier påvises spredning af ar-bindevæv. Histologiske ændringer i SSSS er karakteriseret ved en kombination af nekrotiserende granulom, vaskulitis i små og mellemstore kar og udvikling af eosinofil lungebetændelse. Patienter, der ikke er blevet behandlet med steroider, har omfattende eosinofile infiltrater, overvejende interstitielle og perivaskulær.

Patologiske ændringer i lungevævet er ikke blevet undersøgt nok. Cottin og Cordier giver få data om patologiske ændringer i lungeparenkymet. Disse ændringer er udbredte og varierende; den mest udtalte af dem er nekrotiske ændringer og dannelsen af ​​hulrum. I mange kar påvises blodpropper og områder med blødning, på senere stadier påvises spredning af ar-bindevæv. Histologiske ændringer i SSSS er karakteriseret ved en kombination af nekrotiserende granulom, vaskulitis i små og mellemstore kar og udvikling af eosinofil lungebetændelse. Patienter, der ikke er blevet behandlet med steroider, har omfattende eosinofile infiltrater, overvejende interstitielle og perivaskulær.

Et nekrotiserende inflammatorisk granulom er lokaliseret ekstravaskulært, kar er sjældent involveret i denne patologiske proces. Granulom er karakteriseret ved udseendet af en nekrotisk zone, som er omgivet af epithelioid histiocytter. For denne type granulom er et betydeligt indhold af eosinofiler og Charcot-Leiden krystaller typisk. Sarcoid-lignende granulomer observeres også i et broget morfologisk billede.

Et andet definerende træk ved primær systemisk vaskulitis i SSES er morfologiske ændringer i karvæggene. Små arterier og vener er involveret i processen, karvægge infiltreres med celler, udseendet af eosinofiler og gigantiske celler er af differentialdiagnostisk værdi. Den inflammatoriske reaktion er på forskellige stadier af dens udvikling, derfor observeres deres resultater ud over akutte fasereaktioner i form af cicatricial sklerotiske ændringer i kar og lungevæv.

Det morfologiske billede suppleres af ændringer i bronkierne og bronkiolerne, som er karakteristiske for bronkial astma. Bronkialvæggen er infiltreret med eosinofiler, slimhinden er ødematøs, glatte muskler er i en tilstand af hypertrofi, der er bægercellemetaplasi, der er en betydelig fortykkelse af basalmembranen, og der dannes slimpropper i lumen af ​​det terminale åndedræt. traktat. Det interstitielle lungevæv, såvel som det interalveolære rum, infiltreres med lymfocytter, plasmaceller og histiocytter.

Transbronchial biopsi giver normalt tilstrækkeligt materiale til histologisk undersøgelse, og kun i sjældne tilfælde anbefales en åben lungebiopsi. Typiske morfologiske træk ved vaskulitis er udtalt infiltration af små karvægge af eosinofiler. Et vigtigt tegn på primær systemisk vaskulitis er påvisningen af ​​et nekrotiserende granulom. Disse ændringer kan detekteres ved at undersøge huden og subkutant væv.

Differentialdiagnose af SES udføres med Wegeners granulomatose, hypereosinofilt syndrom, polyarteritis nodosa, mikroskopisk polyangiitis; det er ikke svært, hvis vi tager udgangspunkt i de kliniske manifestationer af primær systemisk vaskulitis. Imidlertid frembyder den morfologiske forskel visse vanskeligheder med at skelne vaskulitis tæt i deres manifestationer. Nekrotiserende vaskulitis, eosinofil pneumoni, ekstravaskulær granulomatose, som er patognomoniske for SS, har størst diagnostisk betydning. Så med Wegeners granulomatose er der ingen intensiv infiltration af eosinofiler, mens dannelsen af ​​et aseptisk nekrotisk hulrum er mere typisk for dets tidlige stadier, og med SS er det kun muligt i fremskredne stadier af sygdommen. Ekstravaskulært granulom forekommer ikke ved polyarteritis nodosa, og lungepåvirkning er ikke en førende manifestation i denne vaskulitis. Differentialdiagnosen mellem kronisk eosinofil lungebetændelse og SSHS er vanskeligere, da eosinofilers infiltration af lungerne er morfologisk meget tæt på. Opgaven kompliceres også af, at der ved kronisk eosinofil lungebetændelse kan påvises manifestationer af moderat svær vaskulitis. Nekrotiserende granulomatose forekommer dog kun i SS.

Klinisk billede

Lanham et al. beskrevet tre faser af det kliniske forløb af SS. Sygdommens naturlige forløb kan påvirkes af mange faktorer, især lægemiddelbehandling. I typiske tilfælde begynder sygdommen med manifestationer af allergisk rhinitis, som ofte kompliceres af polypøse vækster i næseslimhinden og tilføjelse af bihulebetændelse og bronkial astma. Sygdommens første fase kan vare i flere år, og det primære kliniske syndrom er bronkial astma. Den anden fase er karakteriseret ved et øget indhold af eosinofiler i det perifere blod og deres udtalte migration ind i væv. På dette stadium dannes kronisk eosinofil infiltration af lungerne og mave-tarmkanalen. Den tredje fase af sygdommen er karakteriseret ved hyppige og alvorlige angreb af bronkial astma og forekomsten af ​​tegn på systemisk vaskulitis. Tidsintervallet mellem debut af symptomer på bronkial astma og vaskulitis er i gennemsnit tre år (der er et tilfælde beskrevet i litteraturen, hvor det var 50 år). Det menes, at jo kortere dette interval er, jo mere ugunstig er prognosen for ES-forløbet. Sygdommen kan manifestere sig i enhver alder, men oftere forekommer tegn på systemisk vaskulitis i det fjerde eller femte årti af livet. Kvinder bliver syge tre gange oftere end mænd. Ifølge epidemiologiske undersøgelser er patienter med Wegeners granulomatose mere almindelige i klinisk praksis end patienter med SS.

Bronkial astma- et af hovedsyndromerne af denne primære systemiske vaskulitis; som regel forekommer dets kliniske manifestationer i den ældre aldersgruppe. Sygdomsforløbet bliver straks alvorligt, hvilket tvinger læger til at ordinere systemiske kortikosteroider tidligt. Forværringer af sygdommen er hyppige, dårligt kontrolleret ved at tage moderate doser af steroider, læger er tvunget til konstant at øge dem. Remissioner reduceres, intensiteten og sværhedsgraden af ​​kliniske manifestationer af bronkial astma er stigende. Lignende former for bronkial astma behandles som alvorlige (maligne). Med forekomsten af ​​tegn på systemisk vaskulitis kan sværhedsgraden af ​​bronkial astma falde; generalisering af processen er forudgået af en periode med langvarig feber, alvorlig forgiftning med et fald i kropsvægt.

Et andet klinisk træk ved forløbet af bronkial astma er udseende af lungeinfiltrater. De registreres hos to tredjedele af patienterne, hvilket gør diagnosen Charge-Strauss syndrom mere sandsynlig. Infiltrater i lungerne kan udvikle sig på forskellige stadier af sygdommen: under begyndelsen af ​​de første angreb af kvælning eller allerede i perioden med det udviklede kliniske billede af systemisk vaskulitis. Ved diagnosticering af infiltrater er røntgenmetoder til undersøgelse af brystets organer af afgørende betydning. Infiltrater er af forbigående karakter, kan spredes til hele lungelappen, men er oftere lokaliseret i flere segmenter. De går hurtigt tilbage, når der ordineres glukokortikosteroider, som kan bruges til at stille en diagnose af SS. Formen og lokaliseringen af ​​infiltrater kan være meget forskelligartet; i tilfælde, hvor de er symmetrisk placeret langs periferien, bliver det nødvendigt at differentiere dem fra kronisk eosinofil lungebetændelse. Nodulære og bilateralt placerede infiltrater, i modsætning til Wegeners granulomatose, kompliceres sjældent af dannelsen af ​​et aseptisk hulrum. Infiltrater kan være diffuse og spredes gennem det interstitielle lungevæv; hævede lymfeknuder er sjældne.

Med introduktionen af ​​computertomografi i klinisk praksis er mulighederne for diagnosticering af pulmonal vaskulitis udvidet betydeligt. Det gjorde det muligt at visualisere parenkymale infiltrater, ofte svarende til fænomenet "malet glas", der hovedsageligt ligger langs periferien. Ved hjælp af computertomografi opdages ændringer i bronkierne, hvis vægge er fortykkede, godt; nogle steder udvides de op til dannelse af bronkiektasi. Nogle patienter har knuder i lungevævet. Opmærksomheden henledes på ændringer i karrene, som bedre detekteres ved højopløsnings computertomografi (de ser udvidede ud, med spidse afslutninger). Disse radiologiske fund korrelerer med eosinofil infiltration af karvægge og dens spredning til det interstitielle væv.

allergisk rhinitis forekommer hos mere end 70 % af patienter med SS. Det kliniske billede af sygdommen begynder ofte med manifestationer af rhinitis, som er kompliceret af udviklingen af ​​polypper i næseslimhinden, infiltreret af eosinofiler og eosinofil bihulebetændelse. Men i modsætning til Wegeners granulomatose, når nekrotiske processer i den septale del af næsen fører til dens perforering og udvikling af en "sadelnæse", er sådanne processer snarere undtagelser i ES.

Det kliniske billede af systemisk vaskulitis er karakteriseret ved en stor polymorfi af manifestationer. Der er en særlig fase af sygdommen i SSc med tegn på systemisk vaskulitis. Normalt slutter sådanne generelle tegn som feber, myalgi, artralgi sig til manifestationerne af bronkial astma og allergisk rhinitis, og vægttab forekommer. Generelt ligner det kliniske billede af SSES manifestationerne af polyarteritis nodosa, men der er ingen tegn på nyreskade. Lanham et al. opsummerede litteraturdataene, der rapporterede dødsårsagerne i SSc. Komplikationer fra hjertet (progressivt hjertesvigt), hæmoragisk slagtilfælde og perforation i mave-tarmkanalen kom først, mens astma og andre manifestationer af respirationssvigt ikke dominerede det kliniske billede på stadiet med fremskredne manifestationer af systemisk vaskulitis. I gruppen af ​​patienter, der viste tegn på nyresvigt, var der behov for differentialdiagnose med polyarteritis nodosa.

Hvis manifestationerne af allergisk rhinitis og bronkial astma dominerer i det kliniske billede af SES ved sygdommens begyndelse, så i komplicerede former af sygdommen kommer tegn på kongestiv hjertesvigt eller hjerneslagtilfælde først. Eosinofile granulomer kan lokaliseres i myokardiet, hvilket fører til nedsat kontraktil funktion af myokardiet. Beskadigelse af koronarkarrene, som opstår som følge af en inflammatorisk systemisk proces i karrene, kan forårsage pludselig død hos denne patientkategori. På den myokardiebeskadigelse var allerede angivet i rækken af ​​observationer præsenteret af Churg & Strauss. Hjerteaktiviteten kan forbedres i perioden med vellykket behandling med glukokortikosteroider og cyclophosphamid. Litteraturen beskriver patienter, som med succes har gennemgået hjertetransplantation på grund af alvorlig myokardieskade i SS. Det anbefales at udføre regelmæssige elektro- og ekkokardiografiske undersøgelser hos patienter med vaskulitis. De viser ofte tegn på mitral regurgitation, og påvisningen af ​​en diffus fibrøs proces i myokardiet er af prognostisk værdi. Denne diagnostiske information er ikke kun nødvendig for at angive det faktum, at myokardiet er involveret i den inflammatoriske proces, men det spiller en vigtig rolle i udvælgelsen af ​​passende behandlingsmetoder og i udarbejdelsen af ​​en individuel prognose for sygdomsforløbet. Perikardiet kan være involveret i den inflammatoriske proces, som med skade på lungehinden og akkumulering af ekssudat i dets hulrum skaber et billede af polyserositis. Endokardiet er sjældent involveret i den inflammatoriske proces, men kliniske observationer er rapporteret i litteraturen, der rapporterer endokardiefibrose.

Skader på nervesystemet observeret hos mere end 60 % af alle patienter med SS. Perifer neuropati kommer først: mononeuropati, distal polyneuropati, asymmetrisk polyneuropati er sjældent observeret. Disse manifestationer er baseret på infiltration af epineurale kar med lymfocytter, immunoglobuliner, herunder IgE, såvel som komplementkomponenter, immunkomplekser. Immunopatologiske processer i de epineurale kar understøtter begrebet systemisk vaskulitis. Radikulopati, optisk neuropati er mindre almindelige. Cirka hver fjerde patient har tegn på beskadigelse af centralnervesystemet: fra følelsesmæssige lidelser til hæmoragisk slagtilfælde, hjerneinfarkt, epileptiske fænomener. Det er nødvendigt at påpege muligheden for at udvikle bivirkninger fra centralnervesystemet som reaktion på igangværende behandling med kortikosteroider eller cytostatika, som nogle gange er ret vanskelige at skelne fra symptomerne på vaskulitis.

Nyreskade med ES er ikke hyppige, og hvis de forekommer, så er de som regel ikke udtalte. Så i polyarteritis nodosa er nekrotiserende glomerulonephritis med segmentel trombose dominerende, og prognosen for patienter afhænger af disse manifestationer. Ved SES har skader på hjertet og cerebrale kar, men ikke på nyrerne, prognostisk værdi. Men selv med denne form for vaskulitis observeres proteinuri, hæmaturi, øget systemisk arterielt tryk og indledende tegn på nyresvigt. Guillevin et al. undersøgte specifikt dette problem, de udførte intravital nyrebiopsi, og i en høj procentdel af tilfældene blev segmentel glomerulonefritis påvist, hvilket korrelerede med påvisningen af ​​perinukleære antistoffer (P-ANCA). Med nyreskade udvikles sjældent eosinofilt interstitielt infiltrat, granulom og vaskulitis i nyrekarrene.

Mave-tarmkanalen involvering er et relativt almindeligt klinisk problem hos patienter med SS. Vaskulitis og eosinofilt infiltrat kan føre til iskæmi og efterfølgende til perforering af mave eller tarmvæg. Det er nødvendigt igen at understrege den mulige negative virkning af glukokortikosteroidbehandling, som kan forårsage dannelse af et akut mavesår og efterfølgende blødning. Disse komplikationer kan være den direkte dødsårsag hos patienter med vaskulitis.

Hudlæsioner med SChS er ret hyppige og kan manifestere sig selv under sygdommens begyndelse. Den mest almindelige hudmanifestation i denne form for vaskulitis er udseendet af smertefuld purpura med overvejende lokalisering på underekstremiteterne. Subkutane knuder er hovedsageligt lokaliseret på hovedet og armene. Det skal dog understreges, at der ikke er specifikke forandringer i huden hos denne patientkategori. Polymorfi af hudsymptomer kan manifesteres ved hudinfarkt, bulløst, makulært, papulært eller urticarielt udslæt. Forskellige former for hudlæsioner falder på fasen af ​​avancerede kliniske manifestationer af systemisk vaskulitis.

Polyartralgi og gigt observeret hos cirka hver anden patient med SS, især under højden af ​​systemisk vaskulitis. Polyartralgi er ofte ledsaget af myalgi. Hvis myalgi er en relativt almindelig manifestation af systemisk vaskulitis, observeres polymyositis praktisk talt ikke hos patienter med SS. Ved diagnosticering af sygdommen tillægges vigtigheden af ​​muskelbiopsi, da den kan give ret objektiv information om systemisk vaskulitis.

Oftalmiske komplikationer med denne form for vaskulitis er sjældne. I litteraturen er der separate observationer af patienter med ES, som udviklede blindhed på grund af iskæmi i synsnerven.

Sjældne lokaliseringer af granulom omfatter urogenital kanal og prostata, som forårsagede udviklingen af ​​anuri og obstruktiv uropati. Hos nogle patienter beskrives tilfælde af autoimmun hæmolytisk anæmi og tilfælde af trombose, tromboemboli.

I pædiatrisk praksis er denne form for systemisk vaskulitis yderst sjælden. Separate observationer af udviklingen af ​​SS hos kvinder under graviditet er beskrevet; ordineret behandling med kortikosteroidlægemidler sikrede stabil remission og vellykket levering. Imidlertid er observationer beskrevet, når det var nødvendigt at udføre kunstig fødsel på grund af fosterets død.

Laboratoriediagnostik

Perifer blod eosinofili er et af de væsentlige tegn på SS. Antallet af eosinofiler overstiger 1,5x109/l (i relative tal >10%), grænserne for procentdelen af ​​eosinofiler går fra 11 til 77%. Det høje eosinofiltal og det kliniske billede af astmaanfald gør diagnosen SSc mere end sandsynlig. Med udnævnelsen af ​​glukokortikosteroider falder indholdet af eosinofiler i det perifere blod meget hurtigt til et normalt niveau, og deres stigning kan betragtes som et tegn på en begyndende forværring af systemisk vaskulitis. Eosinofili påvises også i undersøgelsen af ​​bronkoalveolær lavage. Under behandling med glukokortikosteroider, som nævnt ovenfor, sker der et hurtigt fald i antallet af eosinofiler i det perifere blod, samt regression af eosinofil lungebetændelse, men denne celletype fortsætter med at vare ved i den alveolære del af skyllevæsken. En høj procentdel af eosinofiler findes også i undersøgelsen af ​​pleuraeksudat.

Eosinofili

Tiltrækker opmærksomhed høj total IgE Denne indikators specificitet for SES er dog lav.

Særlig opmærksomhed i laboratoriediagnosen af ​​vaskulitis gives til påvisningen ANCA antistoffer. Det øgede indhold af antistoffer påvises hos mere end 67 % af patienterne. Det skal understreges, at anti-neutrofile cytoplasmatiske autoantistoffer (ANCA) er en klasse af antistoffer rettet mod polymorfonukleære neutrofile cytoplasmatiske antigener, hovedsageligt proteinase-3 (PR3) og myeloperoxidase (MPO). I en indirekte immunfluorescenstest skelnes der mellem cytoplasmatiske (C-ANCA) og perinukleære antistoffer (P-ANCA). I SS er det mest karakteristiske påvisning af perinukleære antistoffer (P-ANCA) med antimyeloperoxidaseaktivitet, cytoplasmatiske antistoffer (C-ANCA) er mindre almindelige. Hos patienter med Wegeners granulomatose påvises forhøjede titere af antistoffer med antiproteasespecificitet (AR3) oftere; med mikroskopisk polyangiitis er forhøjede koncentrationer af perinukleære antistoffer (P-ANCA) oftere etableret; de påvises ikke hos patienter med polyarteritis nodosa. Serologisk diagnose er af stor betydning, ikke kun i opdelingen af ​​kliniske former for systemisk vaskulitis, men også ved vurdering af terapiens effektivitet.

Fra andre laboratorieundersøgelser lægges der vægt på studiet afn, som accelererer hos denne patientkategori, som i kombination med hypereosinofili og et øget indhold af klasse E immunoglobulin har diagnostisk værdi. Sjældent påvises anæmi, immunkomplekser og rheumatoid faktor kan bestemmes.

Etableringen af ​​kendsgerningen af ​​hypereosinofili, en stigning i niveauet af totalt IgE og perinukleære antistoffer med antimyeloperoxidaseaktivitet (P-ANCA) er af fundamental betydning i laboratoriediagnosen af ​​SS.

Diagnostik

Lanham et al. udviklede sig diagnostiske kriterier for SS som omfatter bronkial astma, hypereosinofili > 10 % og systemiske manifestationer af vaskulitis, når to eller flere organer er ekstrapulmonære involveret i den patologiske proces. Disse kriterier er i de senere år blevet suppleret med positive tests for ANCA-antistoffer. Imidlertid er diagnose med tilsyneladende klarhed af syndromet stadig vanskelig. Churg & Strauss rapporterede observationer af patienter uden glukokortikosteroidbehandling, hvilket gjorde det muligt for dem at beskrive det naturlige forløb af sygdommen, når dens kliniske manifestationer ikke blev ændret af hormonbehandling. I moderne klinisk praksis modtager patienter med bronkial astma inhalerede kortikosteroider allerede i de tidlige stadier af sygdommen, og i tilfælde af alvorligt forløb tilføjes systemiske hormonelle lægemidler til denne terapi. Sådanne taktikker til at håndtere patienter har en betydelig indvirkning på manifestationerne af ES. I denne situation skal der lægges særlig vægt på patienter med svær bronkial astma med dets hyppige tilbagefald og ustabile sygdomsforløb. Abstinenssyndromet af glukokortikosteroider kan provokere omdannelsen af ​​sygdommen til en fase af systemiske manifestationer af vaskulitis og et fald i effektiviteten af ​​hormonbehandling på grund af den modstand, der har udviklet sig til dem. I klinisk praksis beskrives kombinerede former for vaskulitis, hvilket også komplicerer diagnosen SS. Så differentialdiagnosen er vanskelig hos patienter med hypereosinofili af en anden ætiologi.

Årsagsfaktorer

Naturligvis opstår spørgsmålet om de årsagsfaktorer, der fører til udviklingen af ​​SES. Der har altid været meget opmærksomhed på forholdet mellem tidligere infektionssygdomme og udviklingen af ​​primær systemisk vaskulitis. Forfatterne af den infektiøse hypotese går ud fra, at vira og bakterier kan bidrage til beskadigelse af endotelceller, øget produktion af immunkomplekser og ekspression af cytokin-gener, der er ansvarlige for produktionen af ​​klæbende molekyler. Processen med amplifikation af sådanne selvantigener som proteinase-3 (PR3) er forbundet med bakterielle antigener. Således er forekomsten af ​​ANCA-klasse antistoffer forbundet med en autoimmun proces.

Den virale teori om forekomsten af ​​vaskulitis har altid været i søgelyset. Vaskulitis er ofte forbundet med persistensen af ​​hepatitis B- og C-vira såvel som med den første type immundefektvirus. HBV-antistoffer findes ofte i SS, men det er svært at bedømme en årsagssammenhæng; mere tilbøjelige til at tro, at disse er uafhængige patologiske processer.

Konceptet baseret på det faktum at etablere en øget produktion af antistoffer af ANCA-klassen har fået den største udbredelse. Denne gruppe af autoantistoffer er rettet mod forskellige cytoplasmatiske antigener. I cytoplasmaet af neutrofiler findes: myeloperoxidase, elastase, cathepsin G, lysosomer, lactoferrin, defensiner, azurosidin og andre forbindelser. Imidlertid er det kun anti-neutrofile cytoplasmatiske antistoffer (C-ANCA), perinukleære antistoffer (P-ANCA) og antistoffer med myeloperoxidase- og proteinase-3-specificitet, der har diagnostisk værdi. De er forbundet med en stigning i permeabiliteten af ​​neutrofile membraner, og de betragtes som biologiske markører for vaskulitis. Mekanismen for deres dannelse forbliver dårligt forstået. Der er en sammenhæng mellem dannelse af adhæsive molekyler, beskadigelse af endotelceller på den ene side og øget produktion af antineutrofile antistoffer (ANCA). Der er udviklet en eksperimentel model, der reproducerer den øgede syntese af ANCA. Silikoneholdige forbindelser, når de indføres i dyrekroppen, stimulerer dannelsen af ​​antineutrofile antistoffer. Det antages, at denne proces medieres gennem neutrofilers inflammatoriske aktivitet. En vigtig rolle spilles af en genetisk disposition for dannelsen af ​​inflammatoriske reaktioner af blodkar, der opstår med deltagelse af antineutrofile antistoffer. Det blev således fundet, at med en mangel på en trypsinhæmmer opstår en øget dannelse af ANCA med specificitet for proteinase-3.

Tendensen til allergiske reaktioner i familier, hvor der er patienter med systemisk vaskulitis, bekræfter også rollen som arvelig disposition for denne form for patologiske tilstande. Udviklingen af ​​SS er blevet observeret efter specifik immunterapi eller vaccination (Guillevin et al.). Det antages, at udviklingen af ​​bivirkninger opstod på grund af antigen irritation af allergener eller bakterielle antigener i immunsystemet hos patienter med bronkial astma.

Beskrivelsen af ​​SChS hos patienter med bronkial astma, der blev behandlet med zafirlukast, fortjener særlig opmærksomhed. Leukotrienreceptorhæmmere (zafirlukast) er for nylig blevet brugt til behandling af bronkial astma. Den amerikanske farmakopé rapporterede om otte patienter, der udviklede HF efter at have taget zafirlukast (1999). Imidlertid forblev karakteren af ​​vaskulitis uklar, da patienter, der tog dette lægemiddel, havde et alvorligt forløb af bronkial astma. Derfor opstod spørgsmålet naturligt, om disse patienter i starten var syge med vaskulitis, hvilket viste sig med et fald i vedligeholdelsesdosis af systemiske glukokortikosteroider. For nylig har der været isolerede rapporter om, at efter at have taget et andet lægemiddel af denne klasse (montelukast), udviklede symptomer på systemisk vaskulitis også. I øjeblikket anbefales læger ikke at ordinere høje doser af disse lægemidler ved svær astma, især i de kliniske tilfælde, hvor der er mistanke om HF. Ved analyse af case-historierne for patienter med bronkial astma med udvikling af bivirkninger ved at tage zafirlukast, blev opmærksomheden henledt på det faktum, at de fleste af dem viste tegn på dilateret kardiomyopati.

Behandling og prognose af SS

Prognosen for SS kan være dårlig, hvis patienterne ikke får tilstrækkelig behandling. Først og fremmest, hvis terapi med systemiske glukokortikosteroider, som hjælper hurtigt og effektivt, ikke er ordineret rettidigt. Startdosis er ret stor og er 1 mg/kg prednisolon dag, efterfølgende (en måned efter terapistart) reduceres det hurtigt. Behandlingsforløbet med glukokortikosteroider er designet til 9-12 måneder.

Det anbefales at udføre omhyggelig overvågning af patienters kliniske tilstand, baseret på det faktum, at SChS er blandt de systemiske vaskulitis. Lægen bør fokusere på alle mulige manifestationer af sygdommen: det centrale og perifere nervesystem, de øvre og nedre luftveje, det kardiovaskulære system, mave-tarmkanalen, urogenitalkanalen, syn osv. Gentagne undersøgelser af perifert blod udføres, og niveauet af eosinofiler og erovervåges. Der er ingen klare anbefalinger om dynamisk overvågning af niveauet af ANCA, som tillægges så stor betydning i den indledende diagnose af vaskulitis. Vedvarende klinisk remission og positive laboratorieparametre gør det muligt at skifte til et vekslende regime af glukokortikosteroider. Men i klinisk praksis er der patienter, som udvikler resistens over for kortikosteroidbehandling, hvilket i sidste ende fører til en forværring af sygdommen.

Optimering af antiinflammatorisk behandling kan opnås ved kombineret administration af glukokortikosteroider og cyclophosphamid . Sidstnævnte er ordineret med en hastighed på 2 mg pr. kg kropsvægt pr. dag. Terapien er designet til et år; dosis af cyclophosphamid bør justeres i henhold til nyrefunktion og hvide blodtal.

Ved alvorlige eksacerbationer af SChS er det indiceret at udføre plasmaferese ; dets anvendelse er forbundet med et fald i bivirkninger, der udvikler sig på grund af høje doser af glukokortikosteroider og cyclophosphamid. Ved livstruende eksacerbationer af primær systemisk vaskulitis er det indiceret at udføre pulsbehandling med methylprednisolon (15 mg/kg IV givet over en time i 3-6 dage). Nogle forfattere har med succes brugt kombinationen af ​​methylprednisolon og cyclophosphamid i form af pulsterapi (Cottin, Cordier).

En prognostisk faktor for forløbet og resultatet af SES er multipel organskade; prognosen er især ugunstig, når hjertet og nyrerne er involveret i processen med systemisk vaskulitis. For eksempel har Guillevin et al. en dårlig prognose omfatter patienter, hvis daglige proteinuri overstiger 1 g pr. dag, og serumkreatinin er mere end 140 μmol/l. Prognostisk ugunstige faktorer omfatter skader på centralnervesystemet og mave-tarmkanalen. Det skal dog understreges, at prognosen for forløbet og resultatet af ES blev væsentligt forbedret, når denne kategori af patienter blev behandlet på kombineret behandling med glukokortikosteroider og cyclophosphamid. Princippet om tidlig diagnose af sygdommen og forebyggelse af infektiøse og iatrogene komplikationer forbliver hovedbestemmelsen i den moderne håndtering af primær systemisk vaskulitis. Den farligste komplikation er udviklingen af ​​lungebetændelse, hvis ætiologiske faktor er oftest Pneumocystis carini. Patienter i kombinationsbehandling med glukokortikosteroider og cyclophosphamid anbefales at tage trimethoprim/sulfamethoxazol 960 mg dagligt tre gange om ugen for at forhindre lungebetændelse.

Anden ANCA-associeret vaskulitis

Terapeutiske tilgange til behandling af patienter med SS er ikke meget forskellige fra dem ved Wegeners granulomatose og mikroskopisk polyangiitis. Imidlertid har det kliniske billede af hver af disse former for primær systemisk vaskulitis en række funktioner.

Så, med Wegeners granulomatose et af de førende tegn er nederlaget for ØNH-organerne. Typisk for denne form for vaskulitis er udviklingen af ​​en "sadelnæse", som opstår på grund af en nekrotisk proces med lokalisering i den bruskagtige del af næsen. Granulomer påvises i lungevævet hos mere end 85 % af patienterne. Det skal understreges, at deres lokalisering kan være meget forskelligartet. Men med Wegeners granulomatose, selv hos de patienter, der har tegn på lungeskade, forekommer bronkial astma ikke, hvilket kan tjene som et vigtigt differentialdiagnostisk træk, der adskiller Wegeners granulomatose fra SChS. Serologisk diagnose er af stor betydning ved diagnosticering af Wegeners granulomatose. Positive tests for ANCA-antistoffer (især C - ANCA / PR3 - ANCA eller P - ANCA / MPO - ANCA) indikerer et kompliceret sygdomsforløb, når manifestationer af nekrotiserende vaskulitis udtrykkes, og mange organer er involveret i den patologiske proces.

Den tredje form for primær systemisk vaskulitis forbundet med ANCA-antistoffer er mikroskopisk polyangiitis. Hans hæder

Churg-Strauss syndrom er en eosinofil granulomatøs inflammation karakteriseret ved systemisk nekrotiserende segmental panangiitis i små kar (arterioler og venoler) med eosinofil perivaskulær infiltration. Ændringer i blodkar og organer fører til dannelsen af ​​talrige eosinofile infiltrater i væv og organer (især i lungevævet), efterfulgt af dannelsen af ​​perivaskulær granulom.

Epidemiologi

En ret sjælden sygdom, den tegner sig for kun en femtedel af al vaskulitis i polyarteritis nodosa-gruppen. Det er mere almindeligt hos midaldrende mennesker, men tilfælde er blevet rapporteret hos børn og ældre.

Symptomer på Churg-Strauss syndrom

De første tegn på sygdommen er karakteriseret ved inflammatoriske allergiske reaktioner: rhinitis, astma. Senere udvikler eosinofili, eosinofil lungebetændelse ("flygtige" eosinofile pulmonale infiltrater, alvorligt bronkoobstruktivt syndrom), eosinofil gastroenteritis. Det fremskredne stadium er domineret af kliniske manifestationer af systemisk vaskulitis: perifer mono- og polyneuritis, forskellige hududslæt, læsioner i mave-tarmkanalen (mavesmerter, kvalme, opkastning, diarré, sjældnere blødning, perforation, eosinofil ascites). Ledpåvirkning kan vise sig med artralgi eller arthritis svarende til den, der ses ved polyarteritis nodosa. Nyreskader er ret sjældne og forløber benignt, men det er muligt at udvikle fokal nefritis, hvilket fører til hypertension.

Hjertepatologi forekommer hos mere end halvdelen af ​​patienterne og er den mest almindelige dødsårsag. Spektret af læsioner er det mest forskelligartede - oftest diagnosticeret med koronarsygdom, ofte kompliceret af myokardieinfarkt, samt myokarditis (10-15%), DCMP (14,3%), constrictive pericarditis, parietal fibroplastisk endocarditis Leffler (kendetegnet ved endokardie) fibrose, beskadigelse af papillære muskler og akkorder, insufficiens af mitral- og trikuspidalklapperne, dannelse af parietale tromber med efterfølgende tromboemboliske komplikationer). Kongestiv hjertesvigt udvikler sig hos 20-30 % af patienterne. Måske tiltrædelsen af ​​infektiøs endocarditis.

Diagnose af Churg-Strauss syndrom

En karakteristisk laboratorieindikator for Churg-Strauss syndrom er perifer blodhypereosinofili (>10 9 l), men fraværet er ikke en grund til at udelukke denne diagnose. Der blev etableret en sammenhæng mellem niveauet af eosinofili og sværhedsgraden af ​​symptomerne på sygdommen.

Andre laboratorieindikatorer er normokrom normocytisk anæmi, leukocytose, en stigning i ESR og C-reaktivt protein (CRP) koncentration. En typisk ændring er en stigning i serumniveauet af ANCA, især reaktivt med myeloperoxidase, i modsætning til ANCA, der er karakteristisk for Wegeners granulomatose.

Ekkokardiografi er yderst effektiv til diagnosticering af hjertelæsioner.

Klassificeringskriterier for Churg-Strauss syndrom (Masi A. et al., 1990)

• Astma - åndedrætsbesvær eller diffus hvæsen ved udånding.
• Eosinofili - indholdet af eosinofiler > 10% af alle leukocytter.
• Allergihistorie - en ugunstig allergisk historie i form af høfeber, allergisk rhinitis og andre allergiske reaktioner, med undtagelse af lægemiddelintolerance.
• Mononeuropati, multipel mononeuropati eller polyneuropati af typen "handske" eller "strømpe".
• Lungeinfiltrater er migrerende eller forbigående lungeinfiltrater diagnosticeret på røntgen.
• Bihulebetændelse - smerter i paranasale bihuler eller røntgenforandringer.
• Ekstravaskulære eosinofiler - ophobninger af eosinofiler i det ekstravaskulære rum (ifølge biopsidata).

Tilstedeværelsen af ​​4 eller flere kriterier hos en patient gør det muligt at diagnosticere "Charge-Strauss syndrom" (sensitivitet - 85%, specificitet - 99%).

Differentialdiagnosen er med polyarteritis nodosa (astma og atypisk lungesygdom), Wegeners granulomatose, kronisk eosinofil pneumoni og idiopatisk hypereosinofil syndrom. Det idiopatiske hypereosinofile syndrom er karakteriseret ved et højere niveau af eosinofiler, fravær af bronkial astma, en allergisk historie, endokardiefortykkelse på mere end 5 mm med udvikling af restriktiv kardiomyopati og resistens over for behandling med glukokortikoider. Ved Wegeners granulomatose kombineres nekrotiske forandringer i ØNH-organerne med minimal eosinofili og hyppige nyreskader; Allergier og bronkial astma forekommer, i modsætning til Churg-Strauss syndrom, ikke hyppigere end i den almindelige befolkning.

Behandling af Churg-Strauss syndrom

Glukokortikoider er grundpillen i behandlingen. Prednisolon er ordineret i en dosis på 40-60 mg / dag, lægemiddeltilbagetrækning er ikke mulig tidligere end et år efter behandlingens start. Med utilstrækkelig effektivitet af behandling med prednisolon eller med et alvorligt, hurtigt progressivt forløb, anvendes cytostatika - cyclophosphamid, azathioprin.

Forebyggelse

På grund af det faktum, at ætiologien af ​​vaskulitis er ukendt, udføres primær forebyggelse ikke.

Prognose for Churg-Strauss syndrom

Prognosen for Churg-Strauss syndrom afhænger af graden af ​​respirationssvigt, arten af ​​hjertesygdomme, aktiviteten og generaliseringen af ​​vaskulitis; med passende behandling er 5-års overlevelsesraten 80 %.

CHARGE syndrom er en lidelse, der påvirker mange områder af kroppen. CHARGE er en forkortelse for flere af de almindelige træk ved lidelsen: coloboma, hjertefejl, atresia choanae (også kendt som choanal atresia), væksthæmning, genitale abnormiteter og øreabnormiteter. Mønstret af misdannelser varierer blandt personer med denne lidelse, og de mange sundhedsproblemer kan være livstruende i spædbarnsalderen. Berørte individer har normalt flere hovedkarakteristika eller en kombination af større og mindre karakteristika.

De vigtigste karakteristika ved CHARGE-syndrom er almindelige i denne lidelse og forekommer sjældnere ved andre lidelser. De fleste personer med CHARGE-syndrom har et hul eller et hul i en af ​​øjets strukturer (coloboma), som dannes under tidlig udvikling. Et colobom kan være til stede i det ene eller begge øjne og kan forringe en persons syn, afhængigt af dets størrelse og placering. Nogle berørte personer har også unormalt små eller underudviklede øjne (mikroftalmi) Hos mange mennesker med CHARGE-syndrom, en eller begge næsepassager er indsnævret (choanal stenose) eller fuldstændig blokeret (choanal atresi), hvilket kan forårsage åndedrætsbesvær. ");