arteriel adgang. Arteriel punktering

Ejerne af patentet RU 2463965:

Opfindelsen angår medicin, nemlig kardiologi. Bestem diameteren af ​​de radiale og ulnare arterier i henhold til ultralyd. Udfør Allen-testen. Ved bestemmelse af en arterie med en diameter på mindst 1,6 mm, samt en positiv Allen-test, vælges en operativ adgang til indgrebet. Hvis der påvises en radial arterie med en diameter på mere end 1,6 mm og større end ulnararterien, samt en positiv direkte Allen-test, vælges radial adgang. Ved tilstedeværelse af en ulnar arterie med en diameter på mere end 1,6 mm og større end den radiale arterie, samt en positiv omvendt Allen-test, vælges en ulnar tilgang. Med samme diameter på de radiale og ulnare arterier, samt en positiv Allen-test, vælges en arterie med den bedste pulsation til adgang. Hvis det er umuligt at udføre radial eller ulnar adgang, anvendes femoral adgang. EFFEKT: metode gør det muligt at vælge den optimale arterielle adgang til at udføre røntgen endovaskulær indgreb på kranspulsårerne, samt at reducere antallet af komplikationer fra den arterielle adgang. 4 tab., 5 ill., 3 pr.

Opfindelsen angår medicin og kan anbefales til implementering i klinisk praksis af angiografiske laboratorier og kardiologiske afdelinger.

Hjerte-kar-sygdomme indtager førstepladsen i Rusland blandt dødsårsagerne og handicappet hos mennesker i moden alder og alder. De mest almindelige metoder til behandling af aterosklerotiske læsioner i kranspulsårerne, udover lægemiddelbehandling, er koronararterie-bypass-transplantation (CABG) og røntgen-endovaskulær behandling (1, 2). I betragtning af den høje forekomst af koronar hjertesygdom (CHD) er antallet af endovaskulær diagnostiske og terapeutiske procedurer, der udføres årligt i vores land, herunder koronar angiografi (CAG) og transluminal ballon koronar angioplastik (TBCA) med stenting, stigende. Hovedopgaven for lægen, der udfører endovaskulær intervention, er at sikre den maksimale diagnostiske værdi, sikkerheden af ​​den invasive undersøgelse og effektiviteten af ​​behandlingsproceduren. Traditionelt udføres diagnostisk CAG og TBCA gennem den femorale arterielle adgang. Imidlertid har denne teknik en række ulemper: efter proceduren skal streng sengeleje overholdes i 18-24 timer; 4-9% af patienterne efter proceduren oplever komplikationer fra punkteringsstedet i form af blødning, hæmatomer, falske aneurismer i lårbensarterien, arteriovenøse fistler, retroperitoneale hæmatomer osv., som kræver yderligere behandling, fører til en forsinkelse i udskrivelsen af ​​patienten fra hospitalet samt en stigning i omkostningerne ved proceduren (3-5) .

I lang tid var et alternativ til traditionel adgang gennem lårbensarterien (i tilfælde af alvorlige tortuositet af det iliofemorale segment, dets okklusive læsion) brugen af ​​aksillær- eller brachialisarterien. Imidlertid har begge disse metoder en række væsentlige ulemper, der begrænser deres anvendelse. Adgang gennem aksillærarterien kan opnås ved punktering eller ved kirurgisk ekstraktion. Denne teknik kan være forbundet med betydelige tekniske vanskeligheder og øget traume. Dette skyldes anatomiske træk - de vaskulære og nervebundter i aksillærområdet er ikke adskilt fra hinanden af ​​en bindevævsseptum, i modsætning til lårbensregionen. I denne henseende noteres ofte mekanisk skade på de perifere nerver under arteriel punktering, kompression af nerverne af de resulterende hæmatomer, hvilket kan føre til perifere neurologiske lidelser. Når du bruger adgang gennem brachialisarterien, er det nødvendigt at isolere den kirurgisk, da karret er placeret dybt i vævene, hvilket udelukker muligheden for at bruge punkturmetoden.

Teknologiske fremskridt i udviklingen af ​​medicinske instrumenter har ført til fremkomsten af ​​nye endovaskulære instrumenter med forbedret ydeevne i kombination med mindre størrelser. Dette resulterede i en signifikant reduktion i frekvensen af ​​komplikationer på punkturstedet ved brug af den traditionelle femorale tilgang og åbnede op for nye muligheder ved brug af adgang gennem andre perifere arterier. I 1989 blev radial arteriel adgang (LUAP) brugt for første gang til endovaskulær intervention (6). Metoden er meget udbredt i klinisk praksis, da den har en række fordele: muligheden for effektiv hæmostase selv ved indtagelse af antikoagulantia og hæmmere af blodpladeglykoprotein IIb/IIIa-receptorer på grund af den overfladiske placering af den radiale arterie (7, 8). Dette resulterer i en meget lav frekvens af hæmoragiske komplikationer (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Hos 15-20 % af patienterne kan indgrebet dog ikke udføres gennem LUAD på grund af en række kliniske og anatomiske årsager: negativ Allen-test, hypoplasi af den radiale arterie, aberrant arterie, stenose, svær tortuositet, arteriovenøse fistler, udtalt spasmer af den radiale arterie, tidligere skader i de øvre ekstremiteter, kirurgisk mastektomi, lymfhostasis, komplikationer ved radial arteriepunktur (11). Derudover er den radiale arterie i vid udstrækning brugt som en autoarteriel kanal under CABG, og dens kateterisering under interventionelle indgreb gør arterien uegnet til disse formål.

Siden 2001 har der i litteraturen været rapporter om brugen af ​​ulnar arteriel adgang (LAA) til interventionelle indgreb i forskellige arterielle bassiner (12-16), som bruges som alternativ til radial adgang. De præsenterede rapporter er baseret på et lille antal observationer, sandsynligvis på grund af teknikkens større tekniske kompleksitet.

Ofte er diameteren af ​​den radiale (LuA) eller ulnare arterie (LoA) lille. Arteriens lille diameter skaber betydelige vanskeligheder ved punktering, indsættelse og fjernelse af instrumenter, øger risikoen for arteriel spasmer og efterfølgende okklusion af adgangspulsåren markant.

I lyset af dette er personalet i laboratoriet for røntgen-endovaskulære metoder til diagnosticering og behandling på ambulant basis af den videnskabelige dispensære afdeling af Research Institute of Cardiology opkaldt efter. A.L. Myasnikova var den første i Rusland, der udviklede og introducerede i klinisk praksis en teknik til endovaskulær intervention gennem punktering af ulnararterien. Denne teknik, kombineret med teknikken med radial adgang, fik det generelle navn "Operativ adgang gennem underarmens arterier". Denne metode har vist sig at være bekvem, sikker og mindre traumatisk med en lav forekomst af perifere vaskulære komplikationer. Denne metode kræver ikke streng sengeleje efter undersøgelse af patienten, som med lårbensadgang, som giver dig mulighed for at aktivere patienten tidligere og reducere længden af ​​hans ophold på hospitalet. Adgang gennem underarmens arterier udføres ved en punkteringsmetode, som eliminerer behovet for kirurgisk isolering af karret.

På grund af muligheden for tidlig aktivering af patienten giver denne metode i de fleste tilfælde mulighed for invasive diagnostiske undersøgelser på ambulant basis, og terapeutiske endovaskulære interventioner med kortvarig indlæggelse. Derudover foretrækkes denne teknik i nogle kliniske situationer på grund af dens fordele sammenlignet med andre metoder beskrevet ovenfor.

Formålet med opfindelsen var at skabe en metodologi til at vælge den bedste arterielle adgang til at udføre diagnostiske og terapeutiske endovaskulære indgreb på kranspulsårerne.

Det opnåede tekniske resultat består i muligheden for at anvende den optimale arterielle adgang til at udføre røntgen-endovaskulære indgreb på kranspulsårerne, samt i at reducere antallet af komplikationer fra den arterielle adgang (fra 4-10 % til 0,3-0,5 % ).

Implementeringen af ​​metoden.

Det korrekte valg af arteriel adgang til at udføre interventionelle indgreb bør baseres på en vurdering af en række diagnostisk signifikante indikatorer opnået under undersøgelsen af ​​patienten:

Diameter af den radiale arterie og ulnararterien,

Allen testresultater.

Allen-testen er den enkleste og mest pålidelige måde at vurdere funktionen af ​​de overfladiske (overvejende dannet af ulnararterien) og dybe (overvejende dannet af den radiale arterie) palmarbuer. Når man bruger en af ​​arterierne i underarmen som en operativ adgang, er tilstedeværelsen af ​​fungerende sikkerhedsstillelse til den obligatorisk, fordi dette vil beskytte hånden mod iskæmi i tilfælde af adgangsarterieokklusion, som forekommer i 3-10% af tilfældene (19-24).

Allen test teknikken: LuA og LoA klemmes samtidigt, patienten klemmer hånden flere gange indtil huden bliver bleg (iskæmi), hvorefter kompressionen fjernes fra ulnar (direkte test) eller radial (omvendt test) arterie. Når den normale farve på hånden er genoprettet inden for 8-10 sekunder, på grund af "tænding" af den sideordnede blodgennemstrømning, anses testen for positiv (normal), mens den bevarer blegheden i huden (iskæmi), er testen negativ.

Teknik til punktering af den radiale arterie.

Armen trækkes tilbage til siden med 30-45°, en rulle placeres under håndleddet, hånden er i forlængelsesposition (70-90°) og adduktion (15°). Infiltrationsanæstesi af huden udføres med 1-3 ml af en 2% lidokainopløsning over den palpable arterie 1-2 cm proksimalt i forhold til styloidprocessen i radius. Arteriens punktering udføres med en åben nål med en diameter på 21G, indtil en pulserende blodstrøm fremkommer, derefter indsættes en leder med en diameter på 0,021 "" 45 cm lang gennem nålen, et hudsnit laves langs nålen og en introducer med en diameter på 5-6 Fr 23 cm lang er installeret (fig. 1). For at forhindre spasmer i arterien injiceres 250 μg nitroglycerin intraarterielt gennem introduceren. Heparin indføres i skeden med en hastighed på 70 IE/kg af patientens kropsvægt i CAH og 100 IE/kg i TBCA. Under proceduren, under hensyntagen til indikatorerne for aktiveret koagulationstid, udføres yderligere intravenøs administration af heparin. Ved afslutningen af ​​proceduren fjernes introduceren med det samme, og en aseptisk trykbandage påføres.

Funktioner af punkteringen af ​​ulnararterien (fig. 2).

LoA-punkturteknikken ligner på mange måder LuA-punkturteknikken, forskellene er som følger:

Under LoA-punktur er hånden i forlængelsesposition (70°) og abduktion (15-30°),

Arteriens punkturzone er 1-2 cm proksimalt i forhold til håndleddets pisiforme knogle,

Punkturnålen bør rettes fra den mediale kant af håndleddet til den laterale, for at undgå traumer af ulnarnerven, som er placeret i samme neurovaskulære bundt med ulnararterien, medialt til sidstnævnte.

Til punktering og kateterisering af LoA og LuA anvendes specielle sæt "Transradial Kit" fra "Cordis Jonson & Jonson" (USA) og "Radiofocus" fra "Terumo" (Japan).

Fig. nr. 1 og nr. 2. Figurerne viser teknikken til punktering af ulnare og radiale arterier: a - position af underarm og hånd (set ovenfra), b - bedøvelse med en tynd nål og en lille mængde bedøvelse, c - punktering af arterien, d - hudsnit langs nålen, indføring af introducer, endelig visning, f - position af underarm og hånd (sidebillede).

Punkteringen af ​​lårbensarterien udføres efter Seldingers (Seldinger) almindeligt accepterede metode.

Håndtering af patienter efter indgrebet. Inden for 2 timer efter afslutningen af ​​proceduren blev forbindingens tilstand overvåget af en læge eller sygeplejerske med en undersøgelse af stikstedet hvert 10.-15. minut. Ved udførelse af diagnostisk CAG ambulant blev patienterne udskrevet samme dag 2-3 timer efter afslutningen af ​​proceduren, patienter, der fik TBCA, blev udskrevet efter 1-3 dage. Næste morgen gennemgik alle patienter undersøgelse af punkturstedet med palpation af adgangspulsåren og duplex ultralydsscanning (USD) af arterien, hvis der var mistanke om komplikationer.

Den dominerende arterie anses for at være underarmsarterie, som overstiger diameteren af ​​den anden arterie med mere end 0,33 mm (IF), hvilket tillader brugen af ​​en kappe 1 størrelse større.

Tidspunktet for arteriel punktering anses for at være tiden fra anæstesi til indsættelse af introduceren.

Den samlede undersøgelsestid er tiden fra påbegyndelse af anæstesi til fjernelse af skeden og pålægning af trykforbinding.

Valg af adgang

1. Stråleadgang (for at vælge adgang er det nødvendigt at identificere den samtidige tilstedeværelse af følgende indikatorer):

Diameteren af ​​den radiale arterie er mere end 1,6 mm og større end diameteren af ​​ulnararterien;

Positiv (normal) direkte Allen-test.

2. Albueadgang (for at vælge adgang er det nødvendigt at identificere den samtidige tilstedeværelse af følgende indikatorer):

Diameteren af ​​ulnararterien er mere end 1,6 mm og større end diameteren af ​​den radiale arterie);

Positiv (normal) omvendt Allen-test.

3. Med samme diameter af de radiale og ulnare arterier, samt en positiv Allen-test, vælges en arterie med den bedste pulsation og en mere gunstig anatomi til adgang.

4. Lårbensadgang - hvis det er umuligt at bruge LUAD og LOAD.

I tilfælde, hvor diametrene af LuA og LoA er tilnærmelsesvis de samme, og Allen-testen er positiv både i fremadgående og bagudgående retning, skal en række yderligere kriterier tages i betragtning for at vælge den optimale operative tilgang:

Tilgængelighed af LuA og LoA til palpation, god pulsering af arterien,

Tilstedeværelsen af ​​anomalier i udviklingen af ​​LuA og LoA,

Normalt niveau af bifurkation af arterien i overekstremiteterne (i området af albuen),

Tilstedeværelsen af ​​udtalte bøjninger og plaques i LuA og LoA,

Tilstedeværelsen af ​​udtalte bøjninger af de brachiale og / eller subclavia arterier,

Tilstedeværelsen af ​​hæmodynamisk signifikant stenose af arterien subclavia,

Behovet for at bruge værktøjer med en diameter på mere end 7F.

Undersøgelsen omfattede 1600 patienter med koronararteriesygdom, som fra marts 2009 til maj 2011 gennemgik diagnostisk koronar angiografi og PTCA med stenting af kranspulsårerne ved hjælp af forskellige arterielle adgange på laboratoriet for endovaskulære metoder til diagnose og behandling af NDO RKNPC. Patienternes kliniske karakteristika er vist i tabel 1.

LoAD-gruppen omfattede 299 (75%) mænd, LuAD-gruppen - 936 (78%). Patienternes gennemsnitsalder var 58±9 år i LOAD-gruppen og 57±9 år i LuAD-gruppen (p=0,2). Fordelingen af ​​de vigtigste risikofaktorer for CHD efter grupper afveg ikke signifikant. Diagnostisk koronar angiografi og endovaskulær behandling af kranspulsårer blev udført efter almindeligt accepterede indikationer (17, 18).

Diagnostisk CAG blev udført hos 331 (82,8%) patienter i PAD-gruppen og 1048 (87,3%) i LuAD-gruppen, TBCA - henholdsvis 176 (44%) og 480 (40%) patienter. I LOAD-gruppen blev indgrebet udført ambulant i 224 (56 %) tilfælde, i LUAD-gruppen i 720 (60 %) tilfælde. Hos 224 (56%) patienter i LOAD-gruppen blev procedurer udført gennem 5F-introduceren, hos 176 (44%) patienter gennem 6F, i LUAD-gruppen i henholdsvis 708 (59%) og 492 (41%). Punkturtiden i LOAD-gruppen var 2,6±1,1 min versus 2,6±1,2 min i LUAD-gruppen, fluoroskopitiden var 5,5±5,2 min versus 6,0±4,6 min og de samlede tidsundersøgelser - 29,5±17,4 min versus 30,9±16,8 min. henholdsvis (tabel 2).

Succesfuld afslutning af proceduren gennem planlagt adgang fandt sted hos 394 (98,5 %) patienter i LOAD-gruppen og hos 1185 (98,8 %) patienter i LUAD-gruppen. I LAD-gruppen gennemgik 369 (92,3 %) patienter koronar angiografi ved hjælp af den højresidige tilgang, 31 (7,7 %) patienter gennemgik koronar angiografi gennem venstre ulnararterie, i LuAD-gruppen 1074 (89,5 %) og 126 (10 5 %), henholdsvis. Punktering af ulnararterien var mislykket hos 6 (1,5 %) patienter: i 4 (1 %) tilfælde på grund af udviklingen af ​​en udtalt spasme af LoA, i 1 (0,3 %) tilfælde på grund af umuligheden af ​​at føre lederen igennem en udtalt bøjning, hos 1 ( 0,3%) lykkedes det ikke at punktere arterien. I alle tilfælde blev procedurerne afsluttet med alternative tilgange: venstre radial hos 3 (0,8 %) patienter, venstre ulnar hos 2 (0,5 %) patienter og højre femoral hos 1 (0,3 %) patient. I LUAD-gruppen var punktering mislykket hos 15 (1,2 %) patienter: i 10 (0,8 %) tilfælde på grund af LuA-spasme, i 2 (0,2 %) tilfælde på grund af udtalt bøjning, i 3 (0,3 %) tilfælde pga. til manglende evne til at punktere arterien. Procedurerne blev afsluttet hos 9 (0,8 %) patienter gennem den venstre radiale tilgang, hos 4 (0,3 %) patienter gennem den venstre ulnare tilgang og hos 2 (0,2 %) patienter gennem den højre femorale tilgang.

Komplikationer og uønskede virkninger. LoA-okklusion blev påvist i vores undersøgelse hos 1 (0,25%) patient. På den tredje dag efter kranspulsårangiografi, med en kontrol ultralyd udført på grund af klager over smerter i underarmen, følelsesløshed i 4-5 fingre og svaghed i hånden til niveauet af bifurkationen af ​​arterien brachialis. Patienten fik symptomatisk behandling. Ved kontrol-ultralyden efter 1,5 måneder blev tegn på delvis rekanalisering af tromben bestemt, ved ultralyd efter 3 måneder blev der påvist en fuldstændig genopretning af blodgennemstrømningen. LuA-okklusion blev påvist hos 8 (0,67%) patienter (p=0,6). I alle tilfælde blev okklusioner dokumenteret ved ultralyd. Hos 7 (0,6 %) patienter var der ingen kliniske manifestationer, i 1 (0,08 %) tilfælde var der smerter, paræstesi i hele den øvre ekstremitet og håndsvaghed. Symptomatisk terapi blev udført. Efter 6 uger var der ingen kliniske manifestationer, med ultralyd forblev LuA-okklusion med tilstrækkelig blodgennemstrømning distalt til okklusionsstedet. En (0,25 %) patient i LOAD-gruppen og 1 (0,08 %) i LuAD-gruppen udviklede et pulserende hæmatom (p=0,9).

LoA-spasme forekom meget sjældnere end LuA-spasme: hos henholdsvis 12 (3 %) patienter versus 164 (13,7 %) (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Der var ingen signifikant afhængighed af komplikationer og uønskede virkninger på diameteren af ​​introduceren og typen af ​​procedure.

Klinisk case #1

Patient L., 70 år, diagnosticeret med koronararteriesygdom, angina pectoris III FC, postinfarkt kardiosklerose, åreforkalkning i kranspulsårerne, arteriel hypertension stadium II. For at afklare graden af ​​skade på koronarsengen var det planlagt at udføre koronar angiografi. Ved palpation mærkedes en god pulsering af højre og venstre radiale arterier, ulnararterierne blev palperet svagt. Allens frem- og tilbage-test var positive på begge arme. Ultralydsundersøgelse af arterierne i de øvre ekstremiteter blev ikke udført. Den arterielle adgang blev valgt som den højre radiale arterie som den mest anvendte adgang.

Efter punktering af den højre radiale arterie var det ikke muligt at føre den lange (23 cm) introducer til enden. Kontrolangiogrammet afslørede en høj oprindelse af den radiale arterie (sandsynligvis fra aksillærarterien) og tilstedeværelsen af ​​et spastisk element. Efter intraarteriel administration af 250 μg nitroglycerin og 2,5 mg isoptin blev der anbragt et kort hylster (11 cm). Efter afslutningen af ​​CAG, da introduceren blev fjernet, udviklede der sig en spasme igen, hvilket forhindrede dens fjernelse. Efter gentagne intraarterielle injektioner af nitroglycerin i en samlet dosis på 500 mg og isoptin 5 mg, på baggrund af stærke smerter, blev introduceren fjernet, men som det viste sig, sammen med arteriens intima, viklet tæt omkring introduceren (fig. 3). Intimaen blev skåret af med en skalpel. En aseptisk trykbandage blev påført såret. Pulsationen i de distale dele af den radiale arterie bevares.

Ved kontrolultralyden efter 18 timer blev der påvist en okklusiv trombe i den distale tredjedel af den højre radiale arterie, der var en høj bifurkation af arterierne i højre overekstremitet i niveau med armhulen.

Diameteren af ​​den højre radiale arterie er 1,3-1,6 mm. Distalt for punkturstedet anastomoserer den radiale arterie med en stor kollateral gren fra ulnararteriens pool, hvilket var årsagen til den gode pulsering af den radiale arterie i punkturzonen før indgrebet. Samtidig er niveauet af bifurkation af arterierne i venstre øvre lem placeret i området af albuebøjningen, og diameteren af ​​den venstre radiale arterie er 2,2 mm.

Arteriediameter (cm) i henhold til duplex-scanning af arterierne i skulderbæltet og de øvre lemmer:

Højre radial 0,13-0,15

Højre albue 0,14-0,15

Venstre radial 0,22

Venstre albue 0,15

Derfor kunne de beskrevne vanskeligheder og komplikationer i form af en okkluderet arterie være undgået ved valg af venstre radial arterie som operativ tilgang.

Klinisk eksempel nr. 2.

Patient S., 56 år, diagnosticeret med koronararteriesygdom, angina pectoris III FC, postinfarkt kardiosklerose, arteriel hypertension stadium III. For at afklare graden af ​​skade på koronarsengen var det planlagt at udføre koronar angiografi. Ved palpation blev der konstateret en god pulsation af den højre radiale arterie. Pulsationen af ​​den højre ulnararterie var også udtalt. Allens frem- og tilbage-test var positive på begge arme. I konklusionen på ultralydsundersøgelse af arterierne i de øvre ekstremiteter blev diameteren af ​​kun den radiale arterie beskrevet som 3,5 mm, og der blev noteret en høj bifurkation af arterierne i højre overekstremitet. I betragtning af den højre radiale arteries store diameter ignorerede operatøren kendsgerningen om høj bifurkation af arterierne og valgte den højre radiale arterie som en operativ tilgang.

Ved udtrækning af kateteret efter selektiv koronar angiografi af venstre kranspulsåre udviklede der sig en udtalt smertereaktion i højre arm. Kontrolangiogrammet afslørede en høj bifurkation af arterierne på niveau med aksillen og en udtalt spasmer i den afvigende radiale arterie, som, tæt om det diagnostiske kateter, ikke lod kontrasten ind i den distale del af den radiale arterie (fig. 4a). Efter gentagne intraarterielle injektioner af nitroglycerin i en samlet dosis på 500 mg på baggrund af smerte, blev det diagnostiske kateter fjernet fra arterien. Under kontrolangiografi visualiseres den radiale arterie gennem introduceren med fænomenerne en udtalt spasme over en stor udstrækning (fig. 4b). Det blev besluttet at undlade at føre det rigtige diagnostiske kateter gennem arteria radialis. Selektiv koronarangiografi af højre kranspulsåre blev udført gennem en yderligere højre femoral adgang.

Det er bemærkelsesværdigt, at begge angiogrammer visualiserer ulnararterien, af stor kaliber og uden tilstedeværelse af spasmeelementer (fig. 4). Dette tyder på, at man ved valg af den rigtige ulnararterie som operativ tilgang til undersøgelse vil kunne undgå de beskrevne tekniske vanskeligheder, traumatisering af arterien og en udtalt smertereaktion hos patienten. Derudover ville det ikke have været nødvendigt at bruge en anden operativ adgang gennem femoralisarterien for at fuldføre undersøgelsen fuldt ud.

Klinisk case #3

Patient K., 69 år, diagnosticeret med koronararteriesygdom, anstrengende angina II FK, arteriel hypertension stadium III. For at afklare graden af ​​skade på koronarsengen var det planlagt at udføre koronar angiografi. Ved palpation blev en god pulsation af den højre radiale arterie bestemt lokalt i området for den foreslåede punktering, men proksimalt svækkedes pulsationen kraftigt. Pulsationen af ​​ulnararterien var mindre udtalt, men tilstrækkelig til punktering. Allens frem- og tilbage-test var positive på begge arme. Ultralyd af arterierne i de øvre lemmer (arteriernes diameter, cm):

Højre radial 0,17

Højre albue 0,17

Venstre radial 0,13

Venstre albue 0,15;

Den højre ulnararterie blev valgt som arteriel adgang.

Efter koronar angiografi blev der udført et angiogram af underarmsarterierne gennem den ulnare arterielle adgang, som afslørede et reduceret snit af den radiale arterie i den distale tredjedel med en minimumsdiameter på 0,60-0,75 mm, proksimalt og distalt i forhold til det reducerede snit. arteriens diameter var 1,74 mm (fig. 5).

Således blev tekniske vanskeligheder, traumer i den unormale arterie og mulige komplikationer forhindret.

Litteratur

En metode til at vælge en arteriel adgang til at udføre røntgen-endovaskulær indgreb på kranspulsårerne, som består i at bestemme diameteren af ​​de radiale og ulnare arterier efter ultralydsdata og udføre Allen-testen, ved bestemmelse af en arterie med en diameter på kl. mindst 1,6 mm, samt en positiv Allen-test, vælger man hurtig adgang til proceduren: hvis der påvises en radial arterie med en diameter på mere end 1,6 mm og større end ulnararterien, samt en positiv direkte Allen-test, der vælges en radial adgang; i nærvær af en ulnar arterie med en diameter på mere end 1,6 mm og større end den radiale arterie, samt en positiv omvendt Allen-test, vælges en ulnar adgang; med samme diameter af de radiale og ulnare arterier, samt en positiv Allen-test, vælges en arterie med den bedste pulsation og en mere gunstig anatomi til adgang; hvis det er umuligt at udføre radial eller ulnar adgang, anvendes femoral adgang.

Opfindelsen angår kirurgi og kan anvendes til valg af taktik til kirurgisk behandling af kronisk pancreatitis kompliceret af portalvenetrombose

Opfindelsen angår medicin, nemlig kardiologi

I medicin bruges Allen-testen til fysisk undersøgelse af arterielt blod i armen. Den blev opkaldt efter Edgar Van Nuys Allen, som beskrev den originale version af testen i 1929. Den modificerede test, først foreslået af Irving Wright i 1952, har næsten universelt erstattet originalen i moderne medicinsk praksis. Den alternative metode omtales ofte som den modificerede Allen-test eller den modificerede Allen-test.

Metode

Den oprindelige test foreslået af Allen kører som følger:

1. Patienten bliver bedt om at knytte begge næver hårdt i 1 minut på samme tid.
2. Der påføres tryk på begge radiale arterier på samme tid for at blokere dem.
3. Patienten åbner derefter hurtigt fingrene på begge hænder, og undersøgeren sammenligner farven på begge hænder.
4. Den oprindelige bleghed bør hurtigt ændre sig til pink. Testen kan gentages, denne gang lukkes ulnararterierne af.

Allen-testen ser efter unormal cirkulation. Hvis farven vender hurtigt tilbage, som beskrevet ovenfor, anses Allen-testen for at være vellykket. Hvis bleghed varer ved i nogen tid efter, at patienten har åbnet fingrene, tyder det på en grad af okklusion af den ukomprimerede arterie.

I den modificerede Allen-test testes kun én hånd:

1. Armen hæves, og patienten bliver bedt om at lave en knytnæve i cirka 30 sekunder.
2. Der påføres tryk på de ulnare og radiale arterier for at lukke dem begge.
3. Stadig hævet åbnes hånden.
4. Den skal se bleg ud (bleghed kan observeres ved fingerneglene).
5. Ulnartrykket frigives, mens det radiale tryk opretholdes, og farven bør vende tilbage inden for 5-15 sekunder.

Hvis farven vender tilbage som beskrevet, anses Allen-testen for at være vellykket. Hvis farven ikke vender tilbage, betragtes testen som en fiasko og tyder på, at ulnararterien ikke forsyner armen nok. Dette indikerer, at det ikke er sikkert at kanylere den radiale arterie.

Anatomisk grundlag

Armen forsynes normalt med blod fra både ulnare og radiale arterier. Arterier forbinder armen. Hvis blodforsyningen fra en af ​​arterierne afbrydes, kan den anden arterie give nok blod til armen. Nogle mennesker mangler denne dobbelte blodforsyning.

Betyder

Forstyrrelse af den radiale arterie ved blodprøvetagning / kanylering (obstruktion af en trombe), skaber risiko for iskæmi. Mennesker, der ikke har en dobbelt forsyning, har en væsentlig større risiko for iskæmi. Risikoen kan reduceres ved at udføre en foreløbig Allen-test. Mennesker, der har en blodforsyning i den ene arm, har ofte en dobbelt forsyning i den anden, hvilket gør det muligt at udtage blod fra armen med dobbelt forsyning.

En modificeret Allen-test udføres også før en bypassoperation. Den radiale arterie bruges nogle gange som en kanal til bypass-kirurgi og varer længere end venerne saphenus. Forud for hjerte-bypass-operation udføres en test for at vurdere egnetheden af ​​den radiale arterie til brug som en kanal. Et resultat på mindre end 3 sekunder anses for godt og passende. Et resultat mellem 3-5 sekunder er tvetydigt, mens en radial arterie ikke overvejes til podning, hvis resultatet varer længere end 5 sekunder.

Nytten af ​​den modificerede Allen-test er tvivlsom, og der er aldrig blevet påvist nogen direkte sammenhæng med reducerede iskæmiske komplikationer af den radiale arteriekanyle. I 1983 gennemgik Slogoff og kolleger 1.782 radiale arteriekanyler og fandt ud af, at 25% af dem resulterede i fuldstændig okklusion af den radiale arterie uden synlige bivirkninger. Der er blevet offentliggjort en række rapporter, hvor permanente iskæmiske komplikationer opstod selv i nærværelse af den konventionelle Allen-test. Derudover ser Allen-testresultaterne ikke ud til at korrelere med distal blodgennemstrømning, som vist ved injektioner med fluoresceinfarvestof.

Yderligere ændringer af testen er blevet foreslået for at forbedre pålideligheden.

Som med venøs adgang, arteriel adgang bruges til forskellige formål:
til intraarteriel blodtransfusion;
under arteriel kateterisation.

Til intraarteriel infusion bruge de kar tættest på hjertet. Intraarteriel blodtransfusion er teknisk vanskeligere end intravenøs. Derudover er komplikationer mulige i form af skader og trombose af de arterielle trunker. Som et resultat er denne metode i øjeblikket ikke udbredt.

Indikationer:
klinisk død på grund af massivt uopfyldt blodtab;
terminal tilstand med stød af enhver ætiologi (BP er 60 mm Hg og derunder);
ingen adgang til vener.

Fordele. Denne adgang giver dig mulighed for at transfusionere en tilstrækkelig mængde transfusionsmedium ind i karlejet på kortest mulig tid. Direkte blodforsyning til cerebrale og koronare kar. Refleksstimulering af hjerteaktivitet. Derudover skal det bemærkes, at diameteren af ​​nålene i arteriel adgang er meget mindre end ved venøs adgang.

Arteriel punktering

Behovet for denne manipulation opstår når:
indhentning af arterielle blodprøver;
direkte registrering af arterielt tryk;
indførelse af kontrastmidler i tilfælde af visse undersøgelsesmetoder.
Den mest almindeligt anvendte punktering af de radiale og femorale arterier.

Punktering af den radiale arterie

Det bruges oftest, da i dette tilfælde, selv med en krænkelse af blodcirkulationen i den radiale arterie, ændres blodforsyningen til hånden normalt ikke. Før punktering er det nødvendigt at sikre sig, at ulnararterien og dens anastomoser med håndfladebuen fungerer normalt - Allens test for tilstrækkeligheden af ​​kollateral cirkulation: de klemmer ulnare og radiale arterier med fingrene, så blodet flyder ud af årerne fra hånden og den bliver bleg. Patienten bliver bedt om at klemme og løsne sin hånd flere gange. I dette tilfælde får håndfladen en dødelig bleg nuance. Ulnararterien frigives, og med tilstrækkelig kollateral cirkulation, trods den afspændte radiale arterie, genoprettes normal hudfarve efter 5-10 sekunder. Hvis håndens farve ikke vender tilbage til sin oprindelige farve i løbet af denne tid, betragtes Allen-testen som negativ, hvilket indikerer okklusion af den radiale arterie.

Anatomi. De radiale og ulnare arterier er grene af brachialisarterien og leverer blod til hånden gennem den overfladiske og dybe palmarbue. Den radiale arterie er placeret langs den laterale kant af underarmen, palperet på håndleddet i den distale ende af radius. Her er den kun dækket af fascia og hud.

Punktering fremskridt. Hånden er ubøjet ved håndleddet, placeret på en rulle, og arteriernes pulsering bestemmes. Huden og det subkutane væv infiltreres med en bedøvende opløsning, da arteriel punktering er en smertefuld procedure for patienten. Anæstesi eliminerer også arteriel spasmer. Karret er fikseret mellem pege- og langfingeren, nålen indsættes i den proksimale retning i en vinkel på 45° i forhold til det vandrette plan. Med en langsom tilgang til arterien er der en følelse af transmissionspulsering. Nålen føres frem, indtil der kommer blod. En mere erfaren læge kan punktere arterien i en ret vinkel, hvilket minimerer traumer i arterien. Tilstedeværelsen af ​​nålen i arterien indikeres ved, at skarlagenrødt pulserende blod trænger ind i sprøjten.

Punktering af lårbensarterie

Anatomi. Den femorale arterie er en fortsættelse af stammen af ​​den eksterne iliaca arterie. Arterien krydser midten af ​​linjen trukket fra den anterior superior iliaca spine til pubic joint. Medial til arterien ligger lårbensvenen, begge kar passerer sammen i Scarpov trekanten.

Punktering fremskridt. Femoralvenen er punkteret ved pupartligamentet (inguinal). Brug en stor nål med en diameter på 1,2 mm.

For komfort manipulation nålen placeres på sprøjten. Venstre hånds mellem- og pegefinger sonderer pulseringen af ​​karvæggen. Nålen stikkes ind mellem fingrene med en nedskæring for at undgå punktering af den modsatte væg og rettes i en lille vinkel mod huden. Så snart nålen trænger ind i arteriens lumen, kommer blod under stærkt tryk ind i sprøjten. Herefter frakobles sprøjten, og yderligere nødvendige foranstaltninger (transfusion, kateterisering) påbegyndes.

Kompressionstest- pres på hovedet af en siddende patient forårsager smerte; bruges til at detektere forsnævring af vertebrale foramina eller kompression af de artikulære overflader.

Spændingstest af de intervertebrale foramen (distraktionstest)- når nakken trækkes op, aftager smerten forårsaget af kompression af roden.

Intervertebral Foramen Kompressionstest - Spurting Manøvre- roter passivt og bøj nakken til den berørte side, tryk på hovedet. Hvis smerter reproduceres med bestråling ned ad armen, indikerer dette en krænkelse af roden. Ved bestråling af scapula er beskadigelse af facetleddet mulig. Hvis der er mistanke om brud eller ustabilitet i halshvirvelsøjlen, udføres denne test ikke.

Skuldertrykstest- lægen trykker på den ene skulder og drejer patientens hoved i modsat retning. Når roden er komprimeret, øges smerten eller følsomheden ændres.

Vertebral arterie insufficiens test- patienten er i liggende stilling, lægen trykker på patientens skulder i kaudal retning, med den anden hånd drejer hovedet i modsat retning. Testen er positiv, hvis nervekompression forårsager smerte, eller insufficiens af vertebral arterie forårsager svimmelhed, tinnitus eller nystagmus.

Nailen-Barani-test (til differentialdiagnose af godartet og positionel vertigo): patienten i siddende stilling kaster hovedet tilbage i en vinkel på 45 ° og bevæger sig derefter til liggende stilling. Testen gentages ved at dreje det kastede hoved først til venstre, derefter til højre, hvorefter der bøjes, og testen gentages. Kliniske symptomer registreres omhyggeligt, herunder nystagmus latens, varighed, retning og udmattelse.

Intermitterende smertetest- patienten rejser, bortfører og vender begge hænder udad, hvorefter han hurtigt knytter og slår næverne op. Ved forringelse af blodtilførslen opstår smerte efter et par sekunder (normalt opstår smerte efter 1 minut).

Øvre thorax udløbstest- patienten abducerer armen så meget som muligt, mens pulsen på den radiale arterie falder.

Adson test (Adson)- en test, der bestemmer kredsløbsforstyrrelser i syndromet i det øvre thoraxudløb. Lægen styrer pulsen på den radiale arterie, patientens arm trækkes tilbage, forlænges og roteres udad. Patienten ser mod armen, der undersøges, og trækker vejret dybt. Når subclavia-arterien komprimeres af den forreste scalene-muskel, bestemmes svækkelsen eller ophøret af pulsationen af ​​den radiale arterie, udseendet af vaskulær støj i den supraclavikulære region er mulig.

Costoclavicular test- patienten tager skuldrene ned og tilbage, mens der høres en støj over kravebenet, eller en svækkelse af pulsen på den radiale arterie.

Symptom på Lhermitte- patienten sidder, med en passiv tilt af hovedet fremad og samtidig fleksion i hofteleddene, kan der være en skarp smerte og en fornemmelse af strøm langs rygsøjlen, hvilket indikerer irritation af dura mater.

De Kleins tegn- ved tvungne drejninger og vipning af hovedet kan der opstå svimmelhedsfornemmelser, kvalme, støj i hovedet med interesse for vertebralisarterien.

Symptom Fentz- fænomenet "skrå" rotation. Vip hovedet fremad, hvis der opstår smerte, når hovedet drejes i begge retninger, indikerer dette tilstedeværelsen af ​​gnidende spondylotiske vækster af tilstødende hvirvler.

Symptom Neri- med aktive og passive vipper af hovedet fremad, opstår der smerter i området af den berørte rod.

Berchis test- patienten sidder på en stol, lægen, stående bagved, fikserer underkæben med sine håndflader og strækker halshvirvelsøjlen. Hvis dette ændrer arten og intensiteten af ​​støj i øret eller hovedet, smerter i nakken, så indikerer dette "interessen" af den cervikale rygsøjle.

På irritabel vertebral arterie syndrom der er sløret syn, hovedpine, paraacusia, intolerance over for støj og skarpt lys, svimmelhed ved drejning af hovedet, kvalme, hjertebanken, ændringer i fornemmelser ved drejning og vippe af hovedet og ved udstrækning ifølge Birchi.

På brystudløbssyndrom der er en indsnævring af lumen af ​​arterien subclavia (ledsaget af iskæmi), med veneokklusion - hævelse af lemmen, udvidelse af overfladiske vener, trombose. Kompression af plexus brachialis forekommer af cervikal ribben, fibrøst ligament, scalene muskler eller langstrakt tværgående proces af C7 hvirvel. Svaghed i musklerne i skulderen og underarmen udvikler sig, hypoæstesi i innervationszonen af ​​ulnarnerven på hånden og underarmen.

Hyperreduktionstest- når armen abduceres 180° med ekstern rotation, bestemmes en pulsation på den radiale arterie.

Alenas test- patienten klemmer hånden lidt ind i en knytnæve, lægen klemmer de radiale og ulnare arterier. Patienten åbner hånden, lægen slipper ulnararterien. Med obstruktion af den distale del af arterien forbliver hånden bleg.

Tsykunov M.B. m.fl. Undersøgelse under genoptræning af patienter med rygmarvsskade // Genoptræning af patienter med traumatisk sygdom i rygmarven / Udg. udg. G.E. Ivanova og andre - M., 2010. S. 295-297.

BRUG AF STRÅLINGSADGANG TIL DIAGNOSTISKE OG TERAPEUTISKE INTERVENTIONSPROCEDURER

I øjeblikket indtager interventionel kardiologi en førende position blandt metoderne til effektiv behandling af hjerte-kar-sygdomme og erstatter trygt traditionelle behandlingsstrategier. Indikationer for interventioner hos patienter med mere kompleks patologi udvides. Målet forbliver uændret - proceduren for patienten skal være minimal traumatisk. Der er forbedring i denne retning.

Essensen af ​​angiografiske procedurer er kateteriseringen af ​​arterierne og indførelsen af ​​et jodholdigt kontrastmiddel i dem. Før du injicerer et kontrastmiddel i arterierne i hjertet eller andre organer under diagnostiske procedurer (og under terapeutiske indgreb, også ledere, ballonkatetre, stenter), skal du først gå ind i arterietræets komplekse labyrint og gennem det komme til mundene af de ønskede fartøjer. Dette udføres normalt gennem en stor lårbensarterie (højre eller venstre) - under lyskefolden. Dette kar er praktisk til kateterisering, det bruges af langt de fleste røntgenkirurger.

I 1958 blev der for første gang i verden udført selektiv koronar angiografi (Dr. Mason Sones) ved hjælp af en femoral tilgang; i 1977 blev koronar ballonangioplastik (Andreas Gruentzig) udført for første gang også gennem femoralisarterien. Instrumenter (katetre) til manipulation blev modelleret til at arbejde gennem låret. I denne henseende er der dannet en stereotype - lårbensadgangen er den eneste, og intet andet skal opfindes.

Efter indgrebene blev der dog ofte observeret blødning fra stikstederne. Der var tilfælde, hvor det var umuligt at få kateteret til den ønskede arterie på grund af alvorlige snoninger af hoftebensarterierne og abdominalaorta eller deres obstruktion, og i sådanne tilfælde brugte de en farlig translumbal adgang (abdominalaorta blev punkteret gennem bagsiden med en lang nål).

Disse problemer fik kreative læger til at lede efter andre måder at trænge ind i arterielejet - gennem de øvre lemmer (i øvrigt blev den første røntgenkirurgiske manipulation i 1929 udført i hånden af ​​Dr. Werner Forssmann, som bragte et kateter ind i højre hjerte gennem cubitalvenen).
I begyndelsen blev arterien brachialis brugt som en alternativ tilgang, men på grund af den høje risiko for komplikationer forbundet med dens trombose, blødning fra den og traumatisering af nerven brachialis, gik man over til adgang gennem arterien radialis (1992). Det var vanskeligt at manipulere med den nye metode (arterien var smal, kateteret bredt; der var hyppige tromboser i arterien efter indgrebet), og derfor var brugen begrænset. Med tiden blev princippet om mindst traumaticitet sat på spidsen. Instrumenter blev forbedret, katetre blev mindre i diameter, kits blev udviklet til at udføre indgreb med radial adgang, denne teknik begyndte at vinde popularitet, og i mange klinikker blev radial adgang fra en backup den vigtigste, fordi. havde fordele i forhold til lårbenet.

Beam adgang

Forberedelse før intervention: (rensende lavement, barbering af lyskeområder);

Mængden af ​​injiceret bedøvelsesmiddel (novokain, lidokain) 3-5 ml
Den gennemsnitlige varighed af proceduren (koronar angiografi) er 15-20 minutter (ved at reducere tiden for hæmostase)
Minimal risiko for farlig blødning
Streng sengeleje: ikke påkrævet

Sammen med fordelene har stråleadgang visse ulemper, der begrænser dens absolutte brug.
Det mest almindelige problem er spasmer i den radiale arterie, især når kateteret allerede er i aorta. Dette begrænser lægens manipulationsmuligheder og forårsager smerte i patientens hånd. I denne forbindelse injicerer vi under punkteringen profylaktisk en krampeløsende cocktail (Nitroglycerin 200 mcg + Verapamil 5 mg + Heparin 2000 enheder) i den radiale arterie.
Den næstmest almindelige komplikation er trombose i den radiale arterie. Hvis patienten er korrekt "valgt" til radial adgang (se nedenfor), vil dette ikke være ledsaget af kliniske manifestationer af arteriel insufficiens i hånden, men i fremtiden vil det gøre det vanskeligt eller umuligt for patienten at re-intervention v.h.a. denne radiale arterie.
Og endnu en regel (brugt af os). På trods af at patienten har to radiale arterier (på højre og venstre arm), hvis det er umuligt at punktere og kateterisere den på den ene side, bruger vi ikke den anden, fordi måske i fremtiden - den eneste tilbageværende radiale arterie kan bruges til direkte måling af blodtryk under hjertekirurgi og i den postoperative periode.

Adgang til stråling er uundværlig hos patienter med alvorlige aterosklerotiske forandringer i abdominal aorta og arterier i underekstremiteterne, samt hos overvægtige patienter, der har svært ved at punktere og hæmostase af lårbensarterien.

Skematisk, protokollen for proceduren udført af stråleadgang:
1. Bestemmelse af pulsation på den radiale arterie.
2. Udførelse af Allen-testen: arterierne klemmes fast - radial og ulnar. Når håndens hud bliver bleg, åbner ulnararterien sig (den radiale arterie forbliver trykket), mens hudfarven skal genoprettes på 10 sekunder. - testen er positiv, hvis den forbliver bleg i længere tid, er det muligt, at blodtilførslen til hånden hos denne patient hovedsageligt udføres på grund af den radiale arterie, derfor er det risikabelt at bruge den radiale arterie til adgang til dette tilfælde.

Foran os er en patient, som er vist for at udføre et røntgenkirurgisk indgreb. Hvilken metode foretrækker du?

1. Den mest optimale, som en røntgenkirurg kan bruge (endnu bedre, når han ejer begge adgange lige godt).
2. Hvis det ikke desto mindre er stråling, er det nødvendigt nøje at overholde protokollen (gennemførelse af Allen-testen, indførelse af antispastika).
3. Du skal være sikker på kvaliteten af ​​værktøjet, brug det én gang.

Tidligere brugte vi radial adgang i ekstraordinære tilfælde (hvis lårbenet var umuligt), og siden 2005 er denne metode blevet hovedmetoden både til diagnostiske procedurer (98%) og til interventioner (93%), herunder akutte.

For nylig er langt de fleste patienter godt klar over moderne metoder til diagnose og behandling (takket være internettet, særlige medicinske programmer på tv osv.).
Mange mennesker beder mig om at udføre koronar angiografi eller stenting af kranspulsårerne gennem armen.
For størstedelen af ​​patienterne er intervention gennem den radiale arterie, ifølge fornemmelser, sammenlignelig med intravenøs infusion i venen cubital, hvilket betyder, at begrebet minimalt invasiv (minimalt invasiv) procedure, som ikke har noget at gøre med de klassiske principper for major. operation (bedøvelse, store sårflader, lang postoperativ periode osv.).