Punktering af arteria subclavia langs Seldinger. Central venekateterisering

Denne undersøgelse bør kun udføres i specielle røntgenangiografiske rum baseret på specialiserede medicinske institutioner, der har moderne angiografisk udstyr, samt passende computerudstyr, der kan registrere og behandle de opnåede billeder.

Hagiografi er en af ​​de mest nøjagtige medicinske undersøgelser.

Denne diagnostiske metode kan bruges til diagnosticering af koronar hjertesygdom, nyresvigt og til at påvise forskellige typer cerebrale kredsløbsforstyrrelser.

Typer af aortografi

For at kontrastere aorta og dens grene i tilfælde af bevarelse af pulsationen af ​​femoralisarterien, bruges metoden til perkutan aorta-kateterisering (Seldinger angiografi) oftest for visuelt at differentiere den abdominale aorta, translumbal punktur af aorta bruges.

Det er vigtigt! Teknikken involverer indføring af et jodholdigt vandopløseligt kontrastmiddel ved direkte punktering af karret, oftest gennem et kateter, der føres ind i lårbensarterien.

Seldinger kateteriseringsteknik

Perkutan kateterisering af lårbensarterien ifølge Seldinger udføres ved hjælp af et særligt sæt instrumenter, som omfatter:

• punktere nål;
• dilatator;
• introducer;
• metalleder med en blød ende;
• kateter (fransk størrelse 4-5 F).

En nål bruges til at punktere lårbensarterien for at passere en metalleder i form af en streng. Derefter fjernes nålen, og et specielt kateter indføres gennem lederen i arteriens lumen - dette kaldes aortografi.

På grund af smerten ved manipulation har en bevidst patient behov for infiltrationsanæstesi med en opløsning af lidokain og novokain.

Det er vigtigt! Perkutan kateterisering af aorta ifølge Seldinger kan også udføres gennem aksillære og brachiale arterier. At føre et kateter gennem disse arterier udføres oftere i tilfælde, hvor der er obstruktion af lårbensarterierne.

Seldinger angiografi anses på mange måder for universel, hvorfor den bruges oftest.

Translumbal punktering af aorta

For visuelt at differentiere den abdominale aorta eller arterier i underekstremiteterne, for eksempel når de er ramt af aorto-arteritis eller aterosklerose, foretrækkes en sådan metode som direkte translumbal punktering af aorta. Aorta punkteres med en speciel nål fra bagsiden.

Hvis det er nødvendigt at opnå kontrasterende grene af den abdominale aorta, udføres høj translumbal aortografi med aortapunktur på niveau med den 12. thoraxhvirvel. Hvis opgaven omfatter processen med at kontrastere bifurkationen af ​​arterien i de nedre ekstremiteter eller abdominal aorta, udføres den translumbale punktering af aorta på niveau med den nedre kant af den 2. lændehvirvel.

Under denne translumbale punktering er det meget vigtigt at være særlig opmærksom på forskningsmetodologien, især udføres en to-trins fjernelse af nålen: først skal den fjernes fra aorta og først efter et par minutter - fra para-aorta rum. Takket være dette er det muligt at undgå og forhindre dannelsen af ​​store para-aorta hæmatomer.

Det er vigtigt! Teknikker som translumbal punktering af aorta og Seldinger-angiografi er de mest udbredte procedurer til at kontrastere arterierne, aorta og dens forgreninger, hvilket gør det muligt at få et billede af næsten alle dele af arterielejet.

Brugen af ​​disse teknikker i forhold til særlige medicinske institutioner gør det muligt at opnå en minimal risiko for komplikationer og er samtidig en tilgængelig og meget informativ diagnostisk metode.

Punkturkateteriseringsteknik ifølge Seldinger

Seldinger-teknikken bruges til at indsætte kateteret. I dette tilfælde indsættes kateteret i venen langs fiskesnøret - lederen. Gennem nålen ind i venen (efter at have fjernet sprøjten fra nålen og straks dækket dens kanyle med en finger), fiskesnøret - lederen indsættes i en dybde på ca. 15 cm, hvorefter nålen fjernes fra venen. Et polyethylenkateter føres langs lederen med rotations-translationelle bevægelser til en dybde på 5-10 cm til vena cava superior. Lederen fjernes, hvilket kontrollerer tilstedeværelsen af ​​kateteret i venen med en sprøjte. Kateteret skylles og fyldes med heparinopløsning. Patienten tilbydes at holde vejret i kort tid og i dette øjeblik kobles sprøjten fra kateterkanylen og lukkes med en speciel prop. Kateteret fastgøres til huden og en aseptisk bandage påføres. For at kontrollere placeringen af ​​enden af ​​kateteret og udelukke pneumothorax udføres radiografi.

1. Punktering af pleura og lunge med udviklingen i forbindelse med denne pneumothorax eller hæmotorax, kutan emfysem, hydrothorax, på grund af intrapleural infusion.

2. Punktering af arterie subclavia, dannelse af paravasalt hæmatom, mediastinalt hæmatom.

3. Med en punktering til venstre - skade på thorax lymfekanal.

4. Skader på elementerne i plexus brachialis, luftrøret, skjoldbruskkirtlen, når du bruger lange nåle og vælger den forkerte punkturretning.

5 Luftemboli.

6. En gennemgående punktering af væggene i venen subclavia med en elastisk leder under dens indføring kan føre til dens ekstravaskulære placering.

Punktering af venen subclavia.

a - anatomiske vartegn for punkturstedet, punkter:

1 (billede nedenfor) - Ioffe point; 2-Aubaniac; 3 - Wilson;

b - nålens retning.

Ris. 10. Punkturpunkt i venen subclavia og den subclavia vej retningen af ​​injektionen af ​​nålen

Ris. 11. Punktering af venen subclavia på subclavia måde

Subclavia-venepunktur i supraclavikulær måde fra Ioffe-punktet

Punktering af venen subclavia.

Kateterisering af venen subclavia ifølge Seldinger. a - at føre lederen gennem nålen; b - fjernelse af nålen; c - at holde kateteret langs lederen; d - fiksering af kateteret.

1- kateter, 2- nål, 3- "J"-formet leder, 4- dilatator, 5- skalpel, 6- sprøjte - 10 ml

1. Interstitielt rum i nakken: grænser, indhold. 2. Subclavia arterie og dens grene, plexus brachialis.

Det tredje intermuskulære rum er den interscalene fissur (spatium interscalenum), mellemrummet mellem de forreste og midterste skalamuskler. Her ligger den anden sektion af arteria subclavia med den udgående costal-cervikale trunk og bundter af plexus brachialis.

Indad fra arterien ligger en vene, posteriort, over og udad 1 cm fra arterien - bundter af plexus brachialis. Den laterale del af venen subclavia er placeret anterior og inferior i forhold til arterien subclavia. Begge disse kar krydser den øvre overflade af 1. ribben. Bag arterien subclavia er kuppelen af ​​lungehinden, som hæver sig over brystbenets ende af kravebenet.

Seldinger kateterisation

SELDINGER METODE (S. Seldinger; syn. punkteringskateterisering af arterier) - indføring af et særligt kateter i et blodkar ved perkutan punktering til diagnostiske eller terapeutiske formål. Foreslået af Seldinger i 1953 til arteriel punktering og selektiv arteriografi. Efterfølgende begyndte S. at bruge m til punktering af venerne (se Punktur venekateterisering).

S. m anvendes til kateterisering og kontrastundersøgelse af hjertets forkamre og ventrikler, aorta og dens forgreninger, indføring af farvestoffer, radiofarmaka, lægemidler, donorblod og bloderstatninger i arterielejet, samt , om nødvendigt, gentagen undersøgelse af arterielt blod.

Kontraindikationer er de samme som for hjertekateterisering (se).

Undersøgelsen udføres i røntgenoperationsstuen (se Operationsblok) ved hjælp af specialværktøj, der er inkluderet i Seldinger-sættet - en trokar, en fleksibel leder, et polyethylenkateter osv. I stedet for et polyethylenkateter kan du bruge et Edman kateter - et røntgenfast elastisk plastikrør af rød, grøn eller gul farve afhængig af diameter. Kateterets længde og diameter vælges ud fra formålet med undersøgelsen. Den indre skarpe ende af kateteret er stramt justeret til lederens ydre diameter, og den ydre til adapteren. Adapteren er forbundet til en sprøjte eller måleanordning.

Normalt bruges S. m til selektiv arteriografi, hvortil en perkutan punktering udføres oftere end den højre femorale arterie. Patienten lægges på ryggen på et specielt bord til hjertekateterisering og højre ben tages noget til side. Den forbarberede højre lyskeregion desinficeres og isoleres derefter med sterile lagner. Højre lårbensarterie palperes med venstre hånd umiddelbart under lyskebåndet og fikseres med pege- og langfinger. Anæstesi af huden og subkutant væv udføres med en 2% opløsning af novocain ved hjælp af en tynd nål for ikke at miste fornemmelsen af ​​arteriel pulsering. Skalpellen skærer huden over arterien og introducerer en trokar, med hvis spids de forsøger at mærke den pulserende arterie. Efter at have vippet den ydre ende af trokaren til huden på låret i en vinkel på 45°, gennembores arteriens forvæg med en hurtig kort fremadgående bevægelse (fig. a). Derefter vippes trokaren endnu mere mod låret, mandrinen fjernes fra den, og en leder indsættes mod strømmen af ​​skarlagenrødt blod, hvis bløde ende føres ind i arteriens lumen under lyskebåndet med 5 cm ( Fig., b). Lederen fikseres gennem huden med venstre hånds pegefinger i arteriens lumen, og trokaren fjernes (fig. c). Ved at trykke på en finger fikseres lederen i arterien, og dannelsen af ​​et hæmatom i punkturområdet forhindres.

Et kateter med en spids spids og tæt tilpasset til lederens diameter anbringes på den ydre ende af lederen, føres frem til huden på låret og føres gennem lederen ind i arteriens lumen (fig. d). Kateteret, sammen med den bløde spids af lederen, der rager frem derfra, føres under kontrol af en røntgenskærm, afhængigt af formålet med undersøgelsen (generel eller selektiv arteriografi), ind i venstre hjerte, aorta eller en af ​​dens grene. Derefter injiceres et røntgenfast stof, og der tages en række røntgenbilleder. Hvis det er nødvendigt at registrere tryk, tage blodprøver eller administrere medicinske stoffer, fjernes lederen fra kateteret, og sidstnævnte vaskes med en isotonisk opløsning af natriumchlorid. Efter at undersøgelsen er afsluttet, og kateteret er fjernet, påføres en trykbandage på punkteringsstedet.

Komplikationer (hæmatom og trombose i området af femoralarteriepunktur, perforering af arteriernes vægge, aorta eller hjerte) med teknisk korrekt udført S. m. er sjældne.

Bibliografi: Petrovsky BV, etc. Abdominal aortografi, Vestn. hir., t. 89, nr. 10, s. 3, 1962; S e 1 d i n-g e g S. I. Kateterudskiftning af nålen ved perkutan arteriografi, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, s. 368, 1953.

Teknikker for femoral venekateterisering

Den nemmeste og hurtigste måde at få adgang til at administrere medicin på er at kateterisere. Store og centrale kar bruges hovedsageligt, såsom den indre superior vena cava eller halsvenen. Hvis der ikke er adgang til dem, så findes alternative muligheder.

Hvorfor udføres det

Femoralvenen er placeret i lyskeregionen og er en af ​​de store motorveje, der dræner blod fra en persons nedre ekstremiteter.

Femoralvenekateterisering redder liv, da den er placeret et tilgængeligt sted, og i 95 % af tilfældene lykkes manipulationerne.

Indikationerne for denne procedure er:

• umuligheden af ​​at introducere lægemidler i halsvenen, overlegen;
• hæmodialyse;
• udføre genoplivning;
• vaskulær diagnostik (angiografi);
• behovet for infusioner;
• pacing;
• lavt blodtryk med ustabil hæmodynamik.

Forberedelse til proceduren

For at punktere lårbensvenen lægges patienten på briksen i liggende stilling og bliver bedt om at strække og sprede benene lidt. En gummirulle eller pude placeres under lænden. Hudens overflade behandles med en aseptisk opløsning, om nødvendigt barberes håret af, og injektionsstedet begrænses med et sterilt materiale. Inden kanylen tages i brug, findes en vene med en finger, og pulsationen kontrolleres.

Udstyret til proceduren inkluderer:

• sterile handsker, bandager, servietter;
• smertestillende medicin;
• nåle til kateterisering 25 gauge, sprøjter;
• nål størrelse 18;
• kateter, fleksibel leder, dilatator;
• skalpel, suturmateriale.

Genstande til kateterisering skal være sterile og være lige ved hånden af ​​lægen eller sygeplejersken.

Teknik, Seldinger kateter indsættelse

Seldinger er en svensk radiolog, som i 1953 udviklede en metode til kateterisering af store kar ved hjælp af en guidewire og en nål. Punktering af lårbensarterien ifølge hans metode udføres til i dag:

• Gabet mellem symphysis pubis og den anterior iliaca spine er konventionelt opdelt i tre dele. Lårarterien er placeret ved krydset mellem de mediale og midterste tredjedele af dette område. Karret skal flyttes sideværts, da venen løber parallelt.
• Indstiksstedet skæres af på begge sider, hvilket gør subkutan bedøvelse med lidokain eller andre smertestillende midler.
• Nålen indsættes i en vinkel på 45 grader på stedet for venens pulsation, i området af inguinal ligament.
• Når blod med en mørk kirsebærfarve vises, føres punkturnålen langs karret med 2 mm. Hvis der ikke kommer blod, skal du gentage proceduren fra begyndelsen.
• Nålen holdes ubevægelig med venstre hånd. En fleksibel guidewire indsættes i hendes kanyle og føres gennem snittet ind i venen. Intet bør forstyrre fremrykning i fartøjet, med modstand er det nødvendigt at dreje instrumentet lidt.
• Efter vellykket indsættelse fjernes kanylen, idet der trykkes på injektionsstedet for at undgå hæmatom.
• En dilatator sættes på lederen, efter at injektionspunktet er udskåret med en skalpel, og den indsættes i karret.
• Dilatatoren fjernes og kateteret indsættes i en dybde på 5 cm.
• Efter vellykket udskiftning af lederen med et kateter fastgøres en sprøjte til den, og stemplet trækkes mod sig selv. Hvis der kommer blod ind, forbindes og fikseres en infusion med isotonisk saltvand. Den frie passage af lægemidlet indikerer, at proceduren var korrekt.
• Efter manipulation er patienten ordineret sengeleje.

Indsættelse af kateter under EKG-kontrol

Brugen af ​​denne metode reducerer antallet af komplikationer efter manipulation og letter overvågningen af ​​procedurens tilstand, hvis sekvens er som følger:

• Kateteret renses med isotonisk saltvand ved hjælp af en fleksibel guidewire. Nålen stikkes gennem proppen, og røret fyldes med NaCl-opløsning.
• Bly "V" bringes til kanylen på nålen eller fastgøres med en klemme. På enheden inkluderer tilstanden "brysttildeling". En anden måde er at forbinde ledningen fra højre hånd til elektroden og tænde ledning nummer 2 på kardiografen.
• Når enden af ​​kateteret er placeret i højre hjertekammer, bliver QRS-komplekset på monitoren højere end normalt. Reducer komplekset ved at justere og trække kateteret. En høj P-bølge angiver placeringen af ​​enheden i atriet. Yderligere retning til en længde på 1 cm fører til justering af tanden i henhold til normen og den korrekte placering af kateteret i vena cava.
• Efter de udførte manipulationer sys røret eller fikseres med en bandage.

Mulige komplikationer

Ved udførelse af kateterisering er det ikke altid muligt at undgå komplikationer:

• Den mest almindelige ubehagelige konsekvens er en punktering af venens bagvæg og som følge heraf dannelsen af ​​et hæmatom. Der er tidspunkter, hvor det er nødvendigt at lave et ekstra snit eller punktere med en nål for at fjerne blod, der har akkumuleret mellem vævene. Patienten er ordineret sengeleje, stram bandagering, en varm kompres i lårområdet.
• Dannelsen af ​​en trombe i lårbensvenen har en høj risiko for komplikationer efter indgrebet. I dette tilfælde placeres benet på en forhøjet overflade for at reducere hævelse. Blodfortyndende lægemidler ordineres for at fremme resorptionen af ​​blodpropper.
• Post-injektion flebitis er en inflammatorisk proces på venevæggen. Patientens generelle tilstand forværres, en temperatur på op til 39 grader vises, venen ligner en tourniquet, vævene omkring den svulmer, bliver varme. Patienten får antibiotikabehandling og behandling med ikke-steroide lægemidler.
• Luftemboli - luft, der kommer ind i venen gennem en nål. Resultatet af denne komplikation kan være pludselig død. Symptomer på emboli er svaghed, forværring af almentilstanden, bevidsthedstab eller kramper. Patienten overføres til intensivafdelingen og tilsluttes lungernes respirationsapparat. Med rettidig assistance vender personens tilstand tilbage til normal.
• Infiltration - indførelsen af ​​lægemidlet ikke i det venøse kar, men under huden. Kan føre til vævsnekrose og kirurgisk indgreb. Symptomerne er hævelse og rødme af huden. Hvis der opstår et infiltrat, er det nødvendigt at lave absorberbare kompresser og fjerne nålen, hvilket stopper strømmen af ​​lægemidlet.

Moderne medicin står ikke stille og er i konstant udvikling for at redde så mange liv som muligt. Det er ikke altid muligt at yde assistance i tide, men med introduktionen af ​​de nyeste teknologier falder dødeligheden og komplikationerne efter komplekse manipulationer.

Info-Farm.RU

Farmaceutik, medicin, biologi

Seldinger metode

Seldinger-metoden (Seldinger-kateterisering) bruges til at få sikker adgang til blodkar og andre hule organer. Det bruges til angiografi, kateterisering af de centrale vener (subclavian, intern jugular, femoral) eller arteriel kateterisering, gastrostomi ved hjælp af metoden til perkutan endoskopisk gastrostomi af nogle konikostomiteknikker, elektrodeplacering af kunstige pacemakere og cardioverter-defibrillatorer og andre interventionelle medicinske procedurer.

Opfindelseshistorie

Metoden blev foreslået af Sven Ivar Seldinger) - en svensk radiolog, en opfinder inden for angiografi.

Angiografiske undersøgelser er baseret på teknikken, et kateter indsættes i karret med en nål til doseret administration af et kontrastmiddel. Problemet var, at det på den ene side er nødvendigt at levere stoffet til det nødvendige sted, men samtidig minimalt skade karrene, især på undersøgelsesstedet. Før Sven Seldingers opfindelse blev der brugt to teknikker: et kateter på en nål og et kateter gennem en nål. I det første tilfælde kan kateteret blive beskadiget, når det passerer gennem vævene. I det andet tilfælde er en stor nål nødvendig, hvilket forårsager meget mere skade på karret på kateteriseringsstedet. Sven Seldingera, født ind i en familie af mekanikere, forsøgte at finde en måde at forbedre angiografisk teknik ved at placere det største kateter med den mindste nål. Teknikken ligger i det væsentlige i, at først installeres en nål, en guidewire indsættes gennem den, derefter fjernes nålen, og kateteret indsættes gennem guidewiren. Hullet er således ikke større end selve kateteret. Resultaterne blev præsenteret på en konference i Helsinki i juni 1952, og derefter offentliggjorde Seldinger disse resultater.

Seldinger-metoden reducerede antallet af komplikationer ved angiografi, hvilket bidrog til den større spredning af sidstnævnte. Dette betød også, at kateteret lettere kunne orienteres til det ønskede sted i kroppen. Opfindelsen lagde grundlaget for den efterfølgende udvikling af interventionel radiologi.

Klassificering af kateteriseringsmetoder

I øjeblikket er der mindst tre metoder til kateterisering:

• nåle kateter;
• øre kateter;
• kateterisation ifølge Seldinger;

Teknikken med "kateter på en nål" er meget brugt til kateterisering af perifere kar. Til dato er der udviklet mange forskellige perifere venekatetre. Karret punkteres med en nål med et kateter på, nålen holdes i en position, og kateteret føres frem. Nålen fjernes helt. Når det bruges til at punktere dybt beliggende organer (især centrale vener), kan kateteret blive beskadiget, når det passerer gennem vævene.

"Kateter i nålen"-teknikken bruges til kateterisering af epiduralrummet under epidural anæstesi (kirurgiske indgreb) og analgesi (fødsel, akut pancreatitis, visse tilfælde af tarmobstruktion, smertelindring i den postoperative periode og onkologiske patienter), i længere tid. spinal anæstesi. Det består i, at først punkteres organet med en nål, og et kateter indsættes i det. Senere fjernes nålen. Nålen er meget tykkere end kateteret. Hvis der anvendes katetre med stor diameter, opstår der vævsskade ved brug af denne teknik.

Faktisk Seldinger kateterisation.

Metode teknik

Seldinger kateterisation udføres i følgende rækkefølge:

• en. Orgelet punkteres med en nål.
• b. En fleksibel metal- eller plastikleder føres ind i nålen og føres længere ind i orglet.
• c. Nålen tages ud.
• d. Et kateter sættes på lederen. Kateteret føres frem langs lederen ind i organet.
• e. Lederen tages ud.

Figur 3 Fjernelse af nålen

Figur 4 Indsættelse af kateteret

Figur 5 Fjernelse af en leder

Jo tyndere nålen er, jo mindre vævsskade. Hvis kateteret er væsentligt tykkere end nålen, før det sættes på lederen, føres en dilatator gennem lederen, hvilket øger diameteren af ​​passagen i vævene. Ekspanderen tages væk, og derefter føres selve kateteret gennem lederen.

Figur 1 organpunktur med en nål

Figur 2 Indføring af guidewiren i nålen

Figur 3 Fjernelse af nålen

Figur 4 Brug af en expander

Figur 5 Indsættelse af kateteret

Figur 6 Fjernelse af lederen

Især ofte anvendes dilatatoren ved opsætning af centrale venekatetre med flere lumen. Hvert lumen af ​​kateteret ender med en port til indføring af lægemidler. Et af lumenerne starter ved spidsen af ​​kateteret (normalt er dets port markeret med rødt), og den anden/andre sider (dets port er normalt markeret med blå eller anden farve end rød). Dobbelt-lumen katetre bruges til indførelse af forskellige lægemidler (deres blanding forhindres så meget som muligt) og til ekstrakorporale terapimetoder (for eksempel hæmodialyse).

Mulige komplikationer

Afhængig af forholdene kan Seldinger-kateterisering udføres både uden yderligere billeddiagnostiske metoder og under ultralyd eller radiologisk kontrol. Under alle omstændigheder, med forskellig hyppighed, kan følgende komplikationer udvikle sig:

• Beskadigelse af en nål, leder, dilatator eller kateter på væggen af ​​det tilsvarende organ.
• Skader af en nål, leder, dilatator eller kateter på omgivende strukturer (afhængigt af kateteriseringsstedet kan disse være arterier, nerver, lunger, lymfekanal osv.) med efterfølgende udvikling af passende komplikationer.
• Indføringen af ​​et kateter uden for det ønskede organ, efterfulgt af indføringen af ​​det passende stof.
• infektiøse komplikationer.
• Tab af dele af en beskadiget guidewire eller kateter i et organ, for eksempel. dele af et centralt venekateter.
• Andre komplikationer på grund af det allerede lange ophold af katetre i kar og organer.

Seldinger kateterisation

Til kateterisering af den subclavia og den indre halsvene placeres patienten i Trendelenburg-position (hovedenden af ​​bordet sænkes i en vinkel på mindst 15°) for at fremkalde hævelse af nakkevenerne og undgå luftemboli

Efter venekateterisering skal kateteret altid lukkes for at undgå luftemboli.

Forbered operationsfeltet efter reglerne for asepsis

J-spids lederstreng

guidetrådsnål

skalpel med klinge №11

kateter (med indbygget dilatator)

lidokain og lokalbedøvelsesnål

suturmateriale til fiksering af kateteret

Injektionspunktet bestemmes og behandles med betadin

Hvis patienten er ved bevidsthed, bedøves huden og det subkutane væv

Træk 0,5 ml lidocain op i en sprøjte og tilslut den til en nål for at indsætte en guidewire for at fjerne en eventuel hudprop efter at have ført nålen gennem huden

fri strømning af venøst ​​blod ind i sprøjten indikerer, at nålen er i karets lumen

Lederstrengen føres ind gennem nålen, indtil der er modstand, eller indtil der kun er 3 cm tilbage uden for nålen.

hvis der mærkes modstand, før guidetråden kommer ind i karret, fjernes sidstnævnte, bekræftes igen, at karret er kateteriseret korrekt, og guidewiren genindføres

Et lille snit laves med enden af ​​skalpellen nær lederstrengen.

Et kateter indsættes langs guidetråden (med en indbygget dilatator)

Tag fat i den proksimale ende af guidewiren, der rager ud fra den proksimale ende af kateteret

Rotationsbevægelser fremfører kateteret langs lederstrengen gennem huden ind i karret

Sørg for, at venøst ​​blod flyder frit fra kateteret

Tilslut kateteret til IV-slangen

Fastgør kateteret med suturer og påfør en bandage

Komplikationer af vaskulær kateterisation ved hjælp af Seldinger-metoden:

Brud på thoraxkanalen

Forlagt kateter

Video af central venekateteriseringsteknik - subclaviakateterplacering

Materialer udarbejdet og indsendt af besøgende. Ingen af ​​materialerne kan anvendes i praksis uden at konsultere den behandlende læge.

Materialer til placering modtages til den angivne postadresse. Webstedets administration forbeholder sig retten til at ændre enhver af de sendte og postede artikler, herunder fuldstændig fjernelse fra projektet.

Seldinger kateterisation

Femoral arterie kateterisation ved hjælp af Seldinger teknikken

N.B. Hvis en patient gennemgår A. femoralis angiografi lige før kardiopulmonal bypass-operation, fjern ALDRIG kateteret (skeden), hvorigennem proceduren blev udført. Ved at fjerne kateteret og lægge en kompressionsbandage udsætter du patienten for risikoen for at udvikle ubemærket arteriel blødning ("under lagnerne") under total heparinisering. Brug dette kateter til blodtryksovervågning.

Copyright (c) 2006, hjertekirurgisk intensivafdeling på Leningrad Region Hospital, alle rettigheder forbeholdes.

Teknikken til perkutan punktering og kateterisering af den subclaviane vene ifølge Seldinger-metoden fra den subclaviane adgang

Succesen med punktering og kateterisering af venen subclavia skyldes i høj grad overholdelse af alle krav til denne operation. Af særlig betydning er korrekt placering af patienten.

Patientens stilling vandret med rulle placeret under skulderbæltet ("under skulderbladene"), højde cm. Hovedenden af ​​bordet sænkes med præmier (Trendelenburg-position). Den øvre lem på siden af ​​punkteringen bringes til kroppen, skulderbæltet sænkes (med assistenten, der trækker den øvre lem ned), hovedet drejes i den modsatte retning med 90 grader. I tilfælde af en alvorlig tilstand hos patienten er det muligt at udføre en punktering i en halvsiddende stilling og uden at placere en rulle.

Lægestilling- stående på siden af ​​punkteringen.

Foretrukken side: højre, da de thorax- eller halslymfekanaler kan strømme ind i den sidste del af venstre subclaviavene. Når der udføres pacing, sondering og kontrastering af hjertekaviteterne, når det bliver nødvendigt at føre kateteret ind i vena cava superior, er dette desuden lettere at gøre til højre, da den højre brachiocephalic vene er kortere end den venstre og dens retning nærmer sig lodret, mens retningen af ​​venstre brachiocephalic vene er tættere på vandret.

Efter behandling af hænderne og den tilsvarende halvdel af den forreste hals og subclavia-regionen med et antiseptisk middel og begrænsning af operationsfeltet med en skærende ble eller servietter (se afsnittet "Grundlæggende udstyr og organisering af punkturkateterisering af de centrale vener"), er anæstesi. udføres (se afsnittet "Smertekontrol").

Princippet om central venekateterisering er baseret på Seldinger(1953). Punkteringen udføres med en speciel nål fra det centrale venekateteriseringssæt, fastgjort til en sprøjte med en 0,25% novokainopløsning. For bevidste patienter, vis den subclavia vene punkturnål meget uønsket , da dette er en kraftig stressfaktor (nål 15 cm lang eller mere med tilstrækkelig tykkelse). Når en nål stikkes ind i huden, er der betydelig modstand. Dette øjeblik er det mest smertefulde. Derfor skal det udføres så hurtigt som muligt. Dette opnås ved at begrænse dybden af ​​nålens indføring. Lægen, der udfører manipulationen, begrænser nålen med en finger i en afstand på 0,5-1 cm fra dens spids. Dette forhindrer nålen i at trænge dybt og ukontrolleret ind i vævet, når der påføres en betydelig mængde kraft under punkteringen af ​​huden. Punkturnålens lumen er ofte tilstoppet med væv, når huden punkteres. Derfor, umiddelbart efter at nålen passerer gennem huden, er det nødvendigt at genoprette dens åbenhed ved at frigive en lille mængde novokainopløsning. Nålen injiceres 1 cm under kravebenet ved grænsen af ​​dens mediale og midterste tredjedele (Aubanyacs spids). Nålen skal rettes mod den bagerste overkant af sternoclavikulærleddet eller ifølge V.N. Rodionov (1996), i midten af ​​bredden af ​​den clavicular pedicle af sternocleidomastoid muskel, det vil sige noget lateralt. Denne retning forbliver gavnlig selv med en anden position af kravebenet. Som et resultat punkteres karret i regionen af ​​Pirogovs venevinkel. Forud for nålens fremrykning skal der være en strøm af novokain. Efter at nålen har gennemboret den subclaviamuskel (følelse af svigt), skal stemplet trækkes mod sig selv og bevæge nålen i en given retning (du kan kun skabe et vakuum i sprøjten efter at have frigivet en lille mængde novokainopløsning for at forhindre tilstopning af nålens lumen med væv). Efter at være kommet ind i venen, kommer der et dryp af mørkt blod i sprøjten, og yderligere bør nålen ikke føres ind i karret på grund af muligheden for beskadigelse af den modsatte væg af karret med den efterfølgende udgang af lederen der. Hvis patienten er ved bevidsthed, skal han bedes om at holde vejret under indånding (forebyggelse af luftemboli) og gennem lumen på nålen fjernet fra sprøjten føres ledningslederen ind til en dybde på cm, hvorefter nålen fjernes. mens lederen klæber og forbliver i venen. Derefter føres kateteret frem langs lederen med rotationsbevægelser med uret til den tidligere angivne dybde. I hvert tilfælde skal princippet om at vælge et kateter med størst mulig diameter (for voksne er den indre diameter 1,4 mm) overholdes. Derefter fjernes guidewiren, og en heparinopløsning indføres i kateteret (se afsnittet "pleje af kateteret") og en kanyle-stump indsættes. For at undgå luftemboli skal kateterets lumen under alle manipulationer dækkes med en finger. Hvis punkteringen ikke lykkes, er det nødvendigt at trække nålen ind i det subkutane væv og flytte den fremad i den anden retning (ændringer i nålens retning under punkteringen fører til yderligere vævsskade). Kateteret fastgøres til huden på en af ​​følgende måder:

rundt om kateteret limes en strimmel af et bakteriedræbende plaster med to langsgående slidser til huden, hvorefter kateteret omhyggeligt fastgøres med en midterstrimmel klæbebånd;

for at sikre pålidelig fiksering af kateteret anbefaler nogle forfattere at sy det til huden. For at gøre dette, i umiddelbar nærhed af kateterets udgangssted, sys huden med en ligatur. Den første dobbelte ligaturknude bindes på huden, kateteret fastgøres til hudsuturen med den anden, den tredje knude bindes langs ligaturen i niveau med kanylen, og den fjerde knude er omkring kanylen, hvilket forhindrer kateteret bevæger sig langs aksen.

For at fortsætte med at downloade, skal du samle billedet.

Patientstilling: vandret, under skulderbæltet ("under skulderbladene"), kan rullen ikke placeres. Bordets hovedende er sænket med 25-30 grader (Trendelenburg position). Den øverste lem på siden af ​​punkteringen bringes til kroppen, skulderbæltet sænkes, med assistenten, der trækker den øvre lem ned, hovedet drejes 90 grader i den modsatte retning. I tilfælde af en alvorlig tilstand hos patienten er det muligt at udføre en punktering i en halvsiddende stilling.

Lægestilling- stående på siden af ​​punkteringen.

Foretrukken side: højre (begrundelse - se ovenfor).

Nålen injiceres på punktet Yoffe, som er placeret i hjørnet mellem den laterale kant af clavicular pedicle af sternocleidomastoideus muskel og den øvre kant af clavicula. Nålen er rettet i en vinkel på 40-45 grader i forhold til kravebenet og 15-20 grader i forhold til den forreste overflade af halsen. Under passagen af ​​nålen i sprøjten skabes et let vakuum. Normalt er det muligt at komme ind i en vene i en afstand på 1-1,5 cm fra huden. En linieleder føres ind gennem nålens lumen i en dybde på 10-12 cm, hvorefter nålen fjernes, mens lederen hæfter og forbliver i venen. Derefter føres kateteret frem langs lederen med skruebevægelser til den tidligere angivne dybde. Hvis kateteret ikke passerer frit ind i venen, kan dets rotation omkring dets akse hjælpe med at bevæge sig frem (forsigtigt). Derefter fjernes lederen, og en stikkanyle indsættes i kateteret.

Teknikken til perkutan punktering og kateterisering af subclaviavenen ifølge princippet om "kateter gennem kateter"

Punktering og kateterisering af venen subclavia kan udføres ikke kun efter Seldinger-princippet ("kateter langs lederen"), men også efter princippet "kateter gennem kateter" . Den nyeste teknik er blevet mulig takket være nye teknologier inden for medicin. Punkteringen af ​​den subclaviane vene udføres ved hjælp af en speciel plastikkanyle (eksternt kateter), sat på en nål til kateterisering af de centrale vener, som tjener som en punkteringsstilet. I denne teknik er den atraumatiske overgang fra nålen til kanylen yderst vigtig, og som følge heraf er der ringe modstand mod at føre kateteret gennem vævene og især gennem væggen i den subclaviane vene. Efter at kanylen med stiletnålen er gået ind i venen, fjernes sprøjten fra kanylepavillonen, kanylen (ydre kateter) holdes, og nålen fjernes. Et specielt indvendigt kateter med en dorn føres gennem det udvendige kateter til den ønskede dybde. Tykkelsen af ​​det indre kateter svarer til diameteren af ​​det ydre kateters lumen. Pavillonen af ​​det eksterne kateter er forbundet med hjælp af en speciel klemme til pavillonen af ​​det indre kateter. Mandrinen udvindes af sidstnævnte. Et forseglet låg sættes på pavillonen. Kateteret er fastgjort til huden.

Krav til kateterpleje

Før hver indføring af et medicinsk stof i kateteret er det nødvendigt at opnå fri blodgennemstrømning fra det med en sprøjte. Hvis dette mislykkes, og der frit føres væske ind i kateteret, kan det skyldes:

med udgangen af ​​kateteret fra venen;

med tilstedeværelsen af ​​en hængende trombe, som, når man forsøger at få blod fra kateteret, fungerer som en ventil (sjældent observeret);

så kateterets snit hviler mod venevæggen.

Det er umuligt at infundere i et sådant kateter. Det er nødvendigt først at stramme det lidt og igen prøve at få blod fra det. Hvis dette mislykkes, skal kateteret ubetinget fjernes (fare for paravenøs indsættelse eller tromboemboli). Fjern kateteret fra venen meget langsomt, hvilket skaber undertryk i kateteret med en sprøjte. På denne måde er det nogle gange muligt at udtrække en hængende trombe fra en vene. I denne situation er det strengt uacceptabelt at fjerne kateteret fra venen med hurtige bevægelser, da dette kan forårsage tromboemboli.

For at undgå trombose af kateteret efter diagnostisk blodprøvetagning og efter hver infusion skal du straks skylle det med en eventuel infunderet opløsning og sørge for at injicere et antikoagulant (0,2-0,4 ml) i det. Dannelsen af ​​blodpropper kan observeres med en stærk hoste af patienten på grund af tilbagesvaling af blod ind i kateteret. Oftere bemærkes det på baggrund af langsom infusion. I sådanne tilfælde skal heparin tilsættes til den transfunderede opløsning. Hvis væsken blev indgivet i en begrænset mængde, og der ikke var nogen konstant infusion af opløsningen, kan den såkaldte heparinlås ("heparinprop") anvendes: efter afslutningen af ​​infusionen, 2000 - 3000 IE (0,2 - 0,3) ml) heparin i 2 ml injiceres i kateterets fysiologiske saltvand, og det lukkes med en speciel prop eller prop. Det er således muligt at beholde karfistelen i lang tid. Kateterets ophold i den centrale vene sørger for omhyggelig hudpleje på stikstedet (daglig antiseptisk behandling af stikstedet og daglig skift af aseptisk forbinding). Varigheden af ​​kateterets ophold i venen subclavia varierer ifølge forskellige forfattere fra 5 til 60 dage og bør bestemmes af terapeutiske indikationer og ikke af forebyggende foranstaltninger (V.N. Rodionov, 1996).

PUNKTIONSVENEKATETERISERING (græsk, kateterprobe; latin punctio-injektion) - indføring af et specielt kateter i lumen af ​​en vene ved perkutan punktering til terapeutiske og diagnostiske formål.

K. v. varen begyndte at blive anvendt siden 1953, efter at Seldinger (S. Seldinger) tilbød en metode til perkutan punkteringskateterisering af arterier.

Takket være den skabte instrumentering og den udviklede teknik kan kateteret indsættes i enhver vene, der er tilgængelig for punktering.

I en kile, praksis punktur kateterisering af subclavian og femoral vener var mest udbredt.

For første gang udføres punkteringen af ​​en subclavia vene i 1952 af R. Aubaniac. Den subclaviane vene har en betydelig diameter (12-25 mm), dens kateterisering er mindre ofte kompliceret af flebitis, tromboflebitis, suppuration af såret, hvilket giver mulighed for lang tid (op til 4-8 uger), hvis indiceret, at forlade kateteret i dets lumen.

Indikationer: behovet for langvarig infusionsbehandling (se), herunder hos patienter i terminale tilstande, og parenteral ernæring (se); store vanskeligheder med at udføre venepunktur af de saphenøse vener; behovet for at studere central hæmodynamik og biokemiske blodbilleder under intensivbehandling; udførelse af kateterisering af hjertet (se), angiokardiografi (se) og endokardie elektrisk stimulering af hjertet (se Kardiostimulering).

Kontraindikationer: betændelse i hud og væv i området af den punkterede vene, akut trombose af venen, der skal punkteres (se Paget-Schretter syndrom), kompressionssyndrom i den øvre hulvene, koagulopati.

Teknik. Til kateterisering af den subclaviane vene kræves følgende: en nål til venepunktur på mindst 100 mm lang med et indre lumen af ​​kanalen på 1,6-1,8 mm og et snit af nålespidsen i en vinkel på 40-45°; et sæt katetre lavet af silikoniseret fluoroplast, 180-220 mm lang; et sæt ledere, som er en nylonstøbt streng 400-600 mm lang og med en tykkelse, der ikke overstiger kateterets indvendige diameter, men tæt lukker dets lumen (du kan bruge Seldinger-sættet); instrumenter til anæstesi og fiksering af kateteret til huden.

Patientens stilling er på ryggen med hænderne bragt til kroppen. Venepunktur udføres ofte under lokalbedøvelse; børn og personer med psykiske lidelser - under generel anæstesi. Efter at have forbundet punkteringsnålen med en sprøjte, der er halvt fyldt med en opløsning af novocain, på et af de angivne punkter (Aubanyac-punktet bruges oftest; Fig. 1), gennembores huden. Nålen sættes i en vinkel på 30-40° i forhold til overfladen af ​​brystet og føres langsomt ind i mellemrummet mellem kravebenet og 1. ribben mod den øvre bagside af sternoclavikulærleddet. Når venen er gennemboret, er der en følelse af at "falde igennem", og der kommer blod i sprøjten. Træk forsigtigt stemplet mod dig, under kontrol af blodgennemstrømningen ind i sprøjten, indsæt nålen i venens lumen med 10-15 mm. Efter at have frakoblet sprøjten, indsættes et kateter i nålens lumen til en dybde på 120-150 mm. Efter at have fastgjort kateteret over nålen, fjernes sidstnævnte forsigtigt fra det. Det er nødvendigt at sikre sig, at kateteret er i venens lumen (i henhold til den frie strøm af blod ind i sprøjten) og i tilstrækkelig dybde (i henhold til mærkerne på kateteret). Mærket "120-150 mm" skal være på niveau med huden. Kateteret fastgøres til huden med en silkesutur. En kanyle (Dufos nål) indsættes i den distale ende af kateteret, som er forbundet til systemet til infusion af opløsninger eller lukket med en speciel prop, efter at kateteret tidligere er fyldt med heparinopløsning. Venekateterisering kan også udføres ved hjælp af Seldinger-metoden (se Seldinger-metoden).

Varigheden af ​​kateterets funktion afhænger af den korrekte pleje af det (holde såret i punkturkanalen under strenge aseptiske forhold, forhindre trombose af lumen ved at vaske kateteret efter hver nedlukning i lang tid).

Komplikationer: veneperforation, pneumo-, hæmotorax, tromboflebitis, sårsuppuration.

Femoral venekateterisering

Den første til at rapportere om lårbensvenen var Luck (J. Y. Luck) i 1943.

Indikationer. Femoralvenekateterisering bruges hovedsageligt til diagnostiske formål: ileokavografi (se flebografi, bækken), angiokardiografi og hjertekateterisering. På grund af den høje risiko for at udvikle akut trombose i lårbens- eller bækkenvenerne, anvendes langtidskateterisering af lårbensvenen ikke.

Kontraindikationer: betændelse i hud og væv i punkteringszonen, femoral venetrombose, koagulopati.

Teknik. Kateteriseringen af ​​lårbensvenen udføres med de instrumenter, der anvendes ved arteriel kateterisering efter Seldinger-metoden.

Patientens stilling er på ryggen med benene lidt fra hinanden. Under lokalbedøvelse gennembores huden 1-2 cm under inguinal (pupart) ligament i projektionen af ​​femoralisarterien (fig. 2). Nålen sættes i en vinkel på 45° i forhold til overfladen af ​​huden og skubbes forsigtigt indad, indtil en pulserende arterie mærkes. Derefter afbøjes enden af ​​nålen til den mediale side og indsættes langsomt opad under lyskeligamentet. Tilstedeværelsen af ​​nålen i venens lumen bedømmes ud fra udseendet af mørkt blod i sprøjten. Indføringen af ​​et kateter i en vene udføres efter Seldinger-metoden.

Komplikationer: beskadigelse af venen, perivaskulær hæmatom, akut venetrombose.

Bibliografi: Gologorsky V. A., etc. Klinisk vurdering af kateterisering af venen subclavia, Vestn, hir., t. 108, nr. 1, s. 20, 1972; Aubaniac R. L'injection intraveneuse sous-claviculaire, d'aivantages et technique, Presse m6d., t. 60, s. 1456, 1952; J of f a D. Supraklavikulær subklavion venepunktur og kateterisering, Lancet, v. 2, s. 614, 1965; L u-k e J. C. Retrograd venografi af de dybe benvener, Ganad. med. Ass. J., v. 49, s. 86, 1943; Seldinger S. I. Katetererstatning af nål ved perkutan arteriografi, Acta radiol. (Stockh.), v. 39, s. 368, 1953; Verret J.e. en. La voie jugulaire externe, Cah. Anæsth., t. 24, s. 795, 1976.

Subclavian venekateteriseringsteknik. subclavian metode efter Seldinger metoden:

subclavian metode efter Seldinger metoden:

7) patienten lægges på ryggen med hænderne bragt til kroppen, en rulle 10 cm høj placeres under skulderbladene, hovedet vendes til siden modsat siden af ​​punkteringen, fodenden af ​​sengen eller operationsbordet er hævet for at forhindre forekomsten af ​​luftemboli med negativt venetryk;

8) huden i de supraclavikulære og subclaviske områder behandles med et antiseptisk middel;

9) under kravebenet i området for den foreslåede punktering af venen bedøves huden og det underliggende væv. Oftere bruger de Aubanyac-punktet - på grænsen mellem de indre og midterste tredjedele af kravebenets krop (fig. 19.24a);

10) med en punkturnål forbundet til en sprøjte halvt fyldt med novocainopløsning eller saltvand, gennembore huden under kravebenet ved grænsen af ​​dens indre og midterste tredjedel;

11), placeres nålen i en vinkel på 45 grader i forhold til kravebenet og grader i forhold til overfladen af ​​brystet og trækkes langsomt op og ind mod den øverste bagerste overflade af sternoclavikulære led (mellem nøglebenet og 1 ribben), og spidsen af ​​nålen skal glide langs den bageste overflade af kravebenet (fig. 19.24b);

12) når de udfører nålen, trækker de konstant sprøjtens stempel - udseendet af en følelse af at "falde igennem" og blod i sprøjten indikerer, at nålen er kommet ind i venens lumen;

13) ved at trække stemplet mod sig selv, under kontrol af blodstrømmen ind i sprøjten, føres nålen forsigtigt ind i lumen af ​​venen namm;

14) frakobl sprøjten fra kanylen og luk hurtigt kanylen på kanylen med din finger (for at forhindre luftemboli);

15) gennem nålens lumen indsættes en leder i venen i 1/3 af dens længde (fig. 19.24c);

16) efter at have fastgjort lederen over nålen, fjernes den forsigtigt, et kateter sættes på lederen og roteres ind i venens lumen til en dybde cm (fig. 19.24 d, e);

17) lederen fjernes ved hjælp af en sprøjte fastgjort til kateteret, tilstedeværelsen af ​​en omvendt blodstrøm kontrolleres (fig. 19.24e);

18) et system til transfusion er forbundet til kateteret eller lukket med en speciel prop, der tidligere er fyldt med en opløsning af heparin (2,5-5 tusinde enheder i isotonisk natriumchloridopløsning);

19) den ydre ende af kateteret er fastgjort til huden med klæbebånd og en hudsutur;

20) længden af ​​den ydre ende af kateteret måles, og disse data registreres i sygehistorien for at overvåge kateterets position i venen for at udelukke dets forskydning ind i venens lumen.

Ris. 19.24. Subclavian venekateteriseringsteknik ifølge Seldinger

Patientens stilling er vandret med en rulle placeret under skulderbæltet ("under skulderbladene"), højde cm. Hovedenden af ​​bordet sænkes med præmier (Trendelenburg-position).

Foretrukken side: højre, da de thorax- eller halslymfekanaler kan strømme ind i den sidste del af venstre subclaviavene.

Princippet om central venekateterisering er baseret på Seldinger (1953).

Punkteringen udføres med en speciel nål fra det centrale venekateteriseringssæt, fastgjort til en sprøjte med en 0,25% novokainopløsning. (nålelængde på 15 cm eller mere med tilstrækkelig tykkelse

Lægen, der udfører manipulationen, begrænser nålen med en finger i en afstand på 0,5-1 cm fra dens spids. Dette forhindrer nålen i at trænge dybt og ukontrolleret ind i vævet, når der påføres en betydelig mængde kraft under punkteringen af ​​huden.

Nålen injiceres 1 cm under kravebenet ved grænsen af ​​dens mediale og midterste tredjedele (Aubanyacs spids). Nålen skal rettes mod den bagerste overkant af sternoclavikulærleddet eller ifølge V.N. Rodionov (1996), i midten af ​​bredden af ​​den clavicular pedicle af sternocleidomastoid muskel, det vil sige noget lateralt. Som et resultat punkteres karret i regionen af ​​Pirogovs venevinkel. Forud for nålens fremrykning skal der være en strøm af novokain.

Efter at nålen har gennemboret den subclaviamuskel (følelse af svigt), skal stemplet trækkes mod sig selv og bevæge nålen i en given retning (du kan kun skabe et vakuum i sprøjten efter at have frigivet en lille opløsning af novocain for at forhindre tilstopning af nålelumen med væv). Efter at være kommet ind i venen, kommer der et dryp af mørkt blod i sprøjten, og yderligere bør nålen ikke føres ind i karret på grund af muligheden for beskadigelse af den modsatte væg af karret med den efterfølgende udgang af lederen der. Hvis patienten er ved bevidsthed, skal han bedes om at holde vejret under indånding (forebyggelse af luftemboli) og gennem lumen på nålen fjernet fra sprøjten føres ledningslederen ind til en dybde på cm, hvorefter nålen fjernes. mens lederen klæber og forbliver i venen. Derefter føres kateteret frem langs lederen med rotationsbevægelser med uret til den tidligere angivne dybde.

Derefter fjernes lederen, og en heparinopløsning sprøjtes ind i kateteret og en propkanyle indsættes. For at undgå luftemboli skal kateterets lumen under alle manipulationer dækkes med en finger. Hvis punkteringen ikke lykkes, er det nødvendigt at trække nålen ind i det subkutane væv og flytte den fremad i den anden retning (ændringer i nålens retning under punkteringen fører til yderligere vævsskade). Kateteret er fastgjort til huden

Patientens position: vandret, under skulderbæltet ("under skulderbladene"), rullen kan ikke placeres. Hovedenden af ​​bordet sænkes med præmier (Trendelenburg-position). Den øverste lem på siden af ​​punkteringen bringes til kroppen, skulderbæltet sænkes, med assistenten, der trækker den øvre lem ned, hovedet drejes 90 grader i den modsatte retning. I tilfælde af en alvorlig tilstand hos patienten er det muligt at udføre en punktering i en halvsiddende stilling.

Lægens stilling står på siden af ​​punkteringen.

Foretrukken side: højre

Nålen injiceres på punktet Yoffe, som er placeret i hjørnet mellem den laterale kant af clavicular pedicle af sternocleidomastoideus muskel og den øvre kant af clavicula. Nålen er rettet i en vinkel på grader i forhold til kravebenet og grader i forhold til den forreste overflade af halsen. Under passagen af ​​nålen i sprøjten skabes et let vakuum. Normalt er det muligt at komme ind i en vene i en afstand på 1-1,5 cm fra huden. Gennem nålens lumen føres en guidewire ind i en dybde på cm, hvorefter nålen fjernes, mens guidewiren hæfter og forbliver i venen. Derefter føres kateteret frem langs lederen med skruebevægelser til den tidligere angivne dybde. Hvis kateteret ikke passerer frit ind i venen, kan dets rotation omkring dets akse hjælpe med at bevæge sig frem (forsigtigt). Derefter fjernes lederen, og en stikkanyle indsættes i kateteret.

Teknikken til perkutan punktering og kateterisering af subclaviavenen ifølge princippet om "kateter gennem kateter"

Punktering og kateterisering af venen subclavia kan udføres ikke kun efter Seldinger-princippet ("kateter langs lederen"), men også efter princippet " kateter gennem kateter. Punkteringen af ​​den subclaviane vene udføres ved hjælp af en speciel plastikkanyle (eksternt kateter), sat på en nål til kateterisering af de centrale vener, som tjener som en punkteringsstilet. I denne teknik er den atraumatiske overgang fra nålen til kanylen yderst vigtig, og som følge heraf er der ringe modstand mod at føre kateteret gennem vævene og især gennem væggen i den subclaviane vene. Efter at kanylen med stiletnålen er gået ind i venen, fjernes sprøjten fra nålepavillonen, kanylen (ydre kateter) holdes, og nålen fjernes. Et specielt indvendigt kateter med en dorn føres gennem det udvendige kateter til den ønskede dybde. Tykkelsen af ​​det indre kateter svarer til diameteren af ​​det ydre kateters lumen. Pavillonen af ​​det eksterne kateter er forbundet med hjælp af en speciel klemme til pavillonen af ​​det indre kateter. Mandrinen udvindes af sidstnævnte. Et forseglet låg sættes på pavillonen. Kateteret er fastgjort til huden.

Sammenslutningen af ​​anæstesiologer i Zaporozhye-regionen (AAZO)

At hjælpe

Site nyheder

19.-20. juli 2017, Zaporizhia

Subclavia vene kateterisation

Punktering og kateterisering af vener, især centrale vener, er meget udbredte manipulationer i praktisk medicin. I øjeblikket gives nogle gange meget brede indikationer for kateterisering af venen subclavia. Erfaringen viser, at denne manipulation ikke er sikker nok. Det er ekstremt vigtigt at kende den topografiske anatomi af den subclaviane vene, teknikken til at udføre denne manipulation. I dette læremiddel lægges der stor vægt på den topografisk-anatomiske og fysiologiske underbygning af både valg af adgang og teknikken for venekateterisering. Klart formulerede indikationer og kontraindikationer, samt mulige komplikationer. Den foreslåede manual er designet til at lette studiet af dette vigtige materiale gennem en klar logisk struktur. Ved skrivning af manualen blev der brugt både indenlandske og udenlandske data. Manualen vil uden tvivl hjælpe studerende og læger med at studere dette afsnit og øger også undervisningens effektivitet.

På et år er mere end 15 millioner centrale venekatetre installeret i verden. Blandt de venøse bifloder, der er tilgængelige for punktering, er den subclaviane vene oftest kateteriseret. I dette tilfælde bruges forskellige metoder. Den kliniske anatomi af den subclaviane vene, adgange, samt teknikken til punktering og kateterisering af denne vene er ikke fuldt beskrevet i forskellige lærebøger og manualer, som er forbundet med brugen af ​​forskellige teknikker til denne manipulation. Alt dette skaber vanskeligheder for studerende og læger med at studere dette spørgsmål. Den foreslåede manual vil lette assimileringen af ​​det studerede materiale gennem en konsekvent systematisk tilgang og bør bidrage til dannelsen af ​​stærk faglig viden og praktiske færdigheder. Manualen er skrevet på et højt metodisk niveau, svarer til et typisk pensum og kan anbefales som vejledning for studerende og læger i studiet af punktering og kateterisering af venen subclavia.

Perkutan punktering og kateterisering af venen subclavia er en effektiv, men ikke sikker manipulation, og derfor kan kun en specialuddannet læge med visse praktiske færdigheder få lov til at udføre den. Derudover er det nødvendigt at gøre plejepersonalet bekendt med reglerne for brug og pleje af katetre i venen subclavia.

Nogle gange, når alle krav til punktering og kateterisering af venen subclavia er opfyldt, kan der være gentagne mislykkede forsøg på at kateterisere karret. Samtidig er det meget nyttigt at "skifte hænder" - at bede en anden læge om at udføre denne manipulation. Dette miskrediterer på ingen måde den læge, der udførte punkteringen uden held, men vil tværtimod ophøje ham i hans kollegers øjne, da overdreven udholdenhed og "stædighed" i denne sag kan forårsage betydelig skade på patienten.

Den første punktering af venen subclavia blev udført i 1952 af Aubaniac. Han beskrev teknikken til punktering fra den subclaviane adgang. Wilson et al. i 1962 blev en subclavia-adgang brugt til at kateterisere den subclaviane vene, og gennem den, vena cava superior. Siden da har perkutan kateterisering af den subclaviane vene været almindeligt anvendt til diagnostiske undersøgelser og behandling. Yoffa i 1965 introducerede i klinisk praksis den supraclavikulære tilgang til at indsætte et kateter i de centrale vener gennem den subclaviane vene. Efterfølgende blev der foreslået forskellige modifikationer af de supraclavikulære og subklavianske tilgange for at øge sandsynligheden for vellykket kateterisering og reducere risikoen for komplikationer. Således betragtes den subclaviane vene på nuværende tidspunkt som et bekvemt kar til central venekateterisering.

Klinisk anatomi af venen subclavia

subclavia vene(Fig.1,2) er en direkte fortsættelse af aksillærvenen, der passerer ind i sidstnævnte i niveau med den nedre kant af det første ribben. Her går den rundt om toppen af ​​det første ribben og ligger mellem den bageste overflade af kravebenet og den forreste kant af den forreste scalene-muskel, der er placeret i prescalene gap. Sidstnævnte er en frontalt placeret trekantet spalte, som er begrænset bagved - af den forreste scalene-muskel, foran og inde - af sternohyoid- og sternothyreoidea-musklerne, foran og udenfor - af sternocleidomastoidmusklen. Den subclaviane vene er placeret i den laveste del af mellemrummet. Her nærmer den sig den bageste overflade af sternoclaviculærleddet, smelter sammen med den indre halsvene og danner med den den brachiocephalic vene. Fusionsstedet er betegnet som Pirogovs venevinkel, som projiceres mellem den laterale kant af den nederste del af sternocleidomastoidmuskelen og den øvre kant af kravebenet. Nogle forfattere (I.F. Matyushin, 1982) skelner mellem den clavicular region, når de beskriver den topografiske anatomi af den subclaviane vene. Sidstnævnte er begrænset: over og under - af linjer, der løber 3 cm over og under kravebenet og parallelt med det; udvendig - den forreste kant af trapezius-musklen, det akromioklavikulære led, den indre kant af deltoidmusklen; indefra - ved inderkanten af ​​sternocleidomastoidmusklen, indtil den skærer øverst - med den øvre kant, forneden - med den nederste. Bag kravebenet er den subclaviske vene først placeret på det første ribben, som adskiller det fra lungehindens kuppel. Her ligger venen posteriort for kravebenet, foran den forreste scalene-muskel (nerven phrenic passerer langs den forreste overflade af musklen), som adskiller venen subclavia fra arterien af ​​samme navn. Sidstnævnte adskiller til gengæld venen fra trunks af plexus brachialis, som ligger over og bagved arterien. Hos nyfødte er den subclaviane vene 3 mm væk fra arterien af ​​samme navn, hos børn under 5 år - 7 mm, hos børn over 5 år - 12 mm osv. Placeret over lungehindens kuppel, den subclaviane vene dækker undertiden med sin kant arterien af ​​samme navn med halvdelen af ​​dens diameter.

Den subclaviane vene projiceres langs en linje trukket gennem to punkter: det øverste punkt er 3 cm nedad fra den øvre kant af den sternale ende af kravebenet, den nederste er 2,5-3 cm medialt fra scapulaens coracoid-proces. Hos nyfødte og børn under 5 år projiceres venen subclavia til midten af ​​kravebenet, og i en ældre alder forskydes fremspringet til grænsen mellem den indre og midterste tredjedel af kravebenet.

Vinklen dannet af den subclaviske vene med den nedre kant af kravebenet hos nyfødte er lig med grader, hos børn under 5 år - 140 grader og i en ældre alder - grader. Diameteren af ​​den subclaviske vene hos nyfødte er 3-5 mm, hos børn under 5 år - 3-7 mm, hos børn over 5 år - 6-11 mm, hos voksne - mm i den sidste del af karret.

Den subclaviane vene løber i en skrå retning: fra bund til top, udefra og ind. Det ændrer sig ikke med bevægelserne af den øvre lemmer, da venens vægge er forbundet med det dybe ark af nakkens egen fascia (den tredje fascia ifølge klassificeringen af ​​V.N. Shevkunenko, den scapular-clavikulære aponeurose af Richet ) og er tæt forbundet med bughinden i kravebenet og det første ribben, samt med fascia af de subclaviamuskler og clavicular-thoracic fascia.

Figur 1 Vener i halsen; til højre (ifølge V.P. Vorobyov)

1 - højre subklavian vene; 2 - højre indre halsvene; 3 - højre brachiocephalic vene; 4 - venstre brachiocephalic vene; 5 - overlegen vena cava; 6 - forreste halsvene; 7 - halsvenebue; 8 - ekstern halsvene; 9 - tværgående vene i nakken; 10 - højre subclavia arterie; 11 - anterior scalene muskel; 12 - posterior scalene muskel; 13 - sternocleidomastoid muskel; 14 - kravebenet; 15 - den første ribben; 16 - håndtag af brystbenet.

Figur 2. Klinisk anatomi af det superior vena cava system; set forfra (ifølge V.P. Vorobyov)

1 - højre subklavian vene; 2 - venstre subclavia vene; 3 - højre indre halsvene; 4 - højre brachiocephalic vene; 5 - venstre brachiocephalic vene; 6 - overlegen vena cava; 7 - forreste halsvene; 8 - halsvenebue; 9 - ekstern halsvene; 10 - uparret skjoldbruskkirtel venøs plexus; 11 - indre thoraxvene; 12 - de laveste skjoldbruskkirtelvener; 13 - højre subclavia arterie; 14 - aortabue; 15 - anterior scalene muskel; 16 - plexus brachialis; 17 - nøglebenet; 18 - den første ribben; 19 - grænser for brystbenets manubrium.

Længden af ​​venen subclavia fra den øvre kant af den tilsvarende pectoralis minor-muskel til yderkanten af ​​venevinklen med overekstremitet tilbagetrukket er i området 3 til 6 cm. cervikal, vertebral. Derudover kan de thorax (venstre) eller jugulære (højre) lymfekanaler strømme ind i den sidste del af venen subclavia.

Topografisk-anatomisk og fysiologisk underbyggelse af valg af venen subclavia til kateterisation

1. Anatomisk tilgængelighed. Den subclaviane vene er placeret i præskalenrummet, adskilt fra arterien af ​​samme navn og trunkerne af plexus brachialis af den forreste skalamuskel.
2. Stabilitet af position og diameter af lumen. Som et resultat af sammensmeltning af den subclaviske veneskede med et dybt blad af egen fascia i nakken, periosteum af det første ribben og kravebenet, clavicular-thoracal fascia, forbliver venens lumen konstant, og den kollapser ikke selv med det mest alvorlige hæmoragiske chok.
3. Væsentlig(tilstrækkelig) venediameter.
4. Høj blodgennemstrømningshastighed(sammenlignet med vener i lemmer)

Baseret på ovenstående rører kateteret placeret i venen næsten ikke dets vægge, og de væsker, der injiceres gennem det, når hurtigt højre atrium og højre ventrikel, hvilket bidrager til en aktiv effekt på hæmodynamikken og i nogle tilfælde (under genoplivning) , giver dig endda mulighed for ikke at bruge intraarteriel lægemiddelinjektion. Hypertoniske opløsninger injiceret i den subclaviane vene blandes hurtigt med blod uden at irritere venens intima, hvilket gør det muligt at øge volumen og varigheden af ​​infusionen med den korrekte placering af kateteret og passende pleje for det. Patienter kan transporteres uden risiko for beskadigelse af venens endotel af kateteret, de kan begynde tidlig motorisk aktivitet.

Indikationer for kateterisering af venen subclavia

1. Ineffektivitet og umulighed af infusion i perifere vener (inklusive under venesektion):

a) på grund af alvorligt hæmoragisk shock, hvilket fører til et kraftigt fald i både arterielt og venetryk (perifere vener kollapser og infusion i dem er ineffektiv);

b) med en netværkslignende struktur, manglende udtryk og dyb forekomst af overfladiske vener.

2. Behovet for langvarig og intensiv infusionsbehandling:

a) for at genoprette blodtab og genoprette væskebalancen;

b) på grund af risikoen for trombose af perifere venestammer med:

Længerevarende ophold i karret af nåle og katetre (skade på venernes endotel);

Behovet for indførelse af hypertoniske opløsninger (irritation af venernes intima).

3. Behovet for diagnostiske og kontrolundersøgelser:

a) bestemmelse og efterfølgende overvågning af dynamikken i det centrale venetryk, som giver dig mulighed for at etablere:

Hastighed og volumen af ​​infusioner;

Tidlig diagnose af hjertesvigt

b) sondering og kontrastering af hulrummene i hjertet og store kar;

c) gentagne blodprøver til laboratorieforskning.

4. Elektrokardiostimulering på transvenøs måde.

5. Udførelse af ekstrakorporal afgiftning ved metoder til blodkirurgi - hæmosorption, hæmodialyse, plasmaferese mv.

Kontraindikationer for kateterisering af venen subclavia

1. Syndrom af vena cava superior.
2. Paget-Schretter syndrom.
3. Alvorlige forstyrrelser i blodkoagulationssystemet.
4. Sår, bylder, inficerede forbrændinger i området for punktering og kateterisering (fare for generalisering af infektion og udvikling af sepsis).
5. Nøglebensskade.
6. Bilateral pneumothorax.
7. Alvorlig respirationssvigt med emfysem.

Anlægsaktiver og organisering af punktering og kateterisering af venen subclavia

Medicin og præparater:

1. lokalbedøvende opløsning;
2. heparinopløsning (5000 IE i 1 ml) - 5 ml (1 flaske) eller 4% natriumcitratopløsning - 50 ml;
3. antiseptisk til behandling af det kirurgiske område (for eksempel 2% opløsning af jodtinktur, 70% alkohol osv.);

Udlægning af sterile instrumenter og materialer:

1. sprøjteml - 2;
2. injektionsnåle (subkutan, intramuskulær);
3. nål til punktering venekateterisering;
4. intravenøst ​​kateter med kanyle og prop;
5. en ledelinje 50 cm lang og med en tykkelse svarende til diameteren af ​​kateterets indre lumen;
6. generelle kirurgiske instrumenter;
7. suturmateriale.

1. ark - 1;
2. skæreble 80 X 45 cm med en rund halsudskæring 15 cm i diameter i midten - 1 eller store servietter - 2;
3. kirurgisk maske - 1;
4. kirurgiske handsker - 1 par;
5. forbindingsmateriale (gazekugler, servietter).

Punkturkateterisering af venen subclavia skal udføres i et procedurerum eller i et rent (ikke-purulent) omklædningsrum. Om nødvendigt udføres det før eller under operation på operationsbordet, på patientens seng, på skadestedet mv.

Manipulationsbordet er placeret til højre for operatøren på et sted, der er praktisk til arbejde og dækket med et sterilt ark foldet på midten. Sterile instrumenter, suturmateriale, sterilt bix-materiale, bedøvelsesmiddel anbringes på lagen. Operatøren tager sterile handsker på og behandler dem med et antiseptisk middel. Derefter behandles operationsfeltet to gange med et antiseptisk middel og er begrænset til en steril skæreble.

Efter disse forberedende foranstaltninger påbegyndes punkteringskateterisering af venen subclavia.

1. Lokal infiltrationsanæstesi.
2. Generel anæstesi:

a) inhalationsanæstesi - sædvanligvis hos børn;

b) intravenøs anæstesi - oftere hos voksne med uhensigtsmæssig adfærd (patienter med psykiske lidelser og rastløse).

Forskellige punkter for perkutan punktering af venen subclavia er blevet foreslået (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 et al.). Imidlertid gør de udførte topografiske og anatomiske undersøgelser det muligt at udskille ikke individuelle punkter, men hele zoner, inden for hvilke det er muligt at punktere en vene. Dette udvider punkteringsadgangen til venen subclavia, da der kan markeres flere punkter for punktering i hver zone. Normalt er der to sådanne zoner: 1) supraklavikulær og 2) subklavian.

Længde supraklavikulær zone er 2-3 cm Dens grænser er: medialt - 2-3 cm udad fra sternoclavikulære led, lateralt - 1-2 cm medialt fra kanten af ​​den mediale og midterste tredjedel af kravebenet. Nålen injiceres 0,5-0,8 cm op fra den øverste kant af kravebenet. Ved punktering rettes nålen i en vinkel på grader i forhold til kravebenet og i en vinkel på grader i forhold til den forreste overflade af halsen (til frontalplanet). Oftest er nålens injektionssted Yoffe-punktet, som er placeret i vinklen mellem den laterale kant af den klavikulære pedikel af sternocleidomastoidmuskelen og den øverste kant af kravebenet (fig. 4).

Supraklavikulær adgang har visse positive aspekter.

1) Afstanden fra hudens overflade til venen er kortere end ved den subklavianske tilgang: for at nå venen skal nålen passere gennem huden med subkutant væv, den overfladiske fascia og den subkutane muskel i nakken, det overfladiske lag af halsens egen fascia, den dybe plade af nakkens egen fascia, det løse fiberlag, der omgiver venen, samt den prævertebrale fascia, der er involveret i dannelsen af ​​venens fascieskede. Denne afstand er 0,5-4,0 cm (gennemsnit 1-1,5 cm).

2) Ved de fleste operationer er stikstedet mere tilgængeligt for anæstesilægen.

1. Der er ingen grund til at sætte en rulle under patientens skulderbælte.

Men på grund af det faktum, at formen af ​​den supraclavikulære fossa konstant ændrer sig hos mennesker, kan pålidelig fiksering af kateteret og beskyttelse med en bandage give visse vanskeligheder. Derudover akkumuleres sved ofte i den supraclavikulære fossa, og derfor kan infektiøse komplikationer forekomme oftere.

Subclavian zone(Fig. 3) begrænset: ovenfra - den nederste kant af kravebenet fra dets midte (punkt nr. 1) og når ikke 2 cm til brystenden (punkt nr. 2); lateralt - en lodret faldende 2 cm ned fra punkt nr. 1; medialt - en lodret faldende 1 cm ned fra punkt nr. 2; bund - en linje, der forbinder de nederste ender af vertikalerne. Når man punkterer en vene fra den subclaviane adgang, kan nålens injektionssted derfor placeres inden for grænserne af en uregelmæssig firkant.

Figur 3. Subklavian zone:

Nålens hældningsvinkel i forhold til kravebenet - grader, i forhold til kroppens overflade (til frontalplanet - grader). Den generelle retningslinje for punktering er det posteriore superior punkt i sternoclavikulære led. Ved punktering af en vene med subklavian adgang bruges følgende punkter oftest (fig. 4):

Figur 4. Punkter brugt til at punktere den subclaviane vene.

1 – Yoffe point; 2 – Aubanyac-punkt;

3 – Wilson-punkt; 4 - Giles point.

Ved subclavia-adgang er afstanden fra huden til venen større end ved supraclavikulær adgang, og nålen skal passere gennem huden med subkutant væv og overfladisk fascia, pectoral fascia, pectoralis major muskel, løst væv, clavicular-thoracal fascia (Gruber) ), et hul mellem det første ribben og kravebenet, den subclaviamuskel med dens fascieskede. Denne afstand er 3,8-8,0 cm (gennemsnit 5,0-6,0 cm).

Generelt er punkteringen af ​​den subclaviske vene fra den subclavian adgang mere berettiget topografisk og anatomisk, da:

1. store venøse grene, thorax (venstre) eller jugular (højre) lymfekanaler strømmer ind i den øvre halvcirkel af den subclaviane vene;
2. over kravebenet er venen tættere på lungehindens kuppel, under kravebenet er den adskilt fra lungehinden ved det første ribben;
3. fiksering af kateteret og aseptisk bandage i subclavia-regionen er meget nemmere end i den supraclavikulære region, der er færre betingelser for udvikling af infektion.

Alt dette har ført til, at i klinisk praksis udføres punkteringen af ​​den subclaviane vene oftere fra den subclaviane adgang. På samme tid bør der hos overvægtige patienter gives fortrinsret til den adgang, der tillader den mest klare definition af anatomiske vartegn.

Teknikken til perkutan punktering og kateterisering af den subclaviane vene ifølge Seldinger-metoden fra den subclaviane adgang

Succesen med punktering og kateterisering af venen subclavia skyldes i høj grad overholdelse af alle krav til denne operation. Af særlig betydning er korrekt placering af patienten.

Patientens stilling vandret med rulle placeret under skulderbæltet ("under skulderbladene"), højde cm. Hovedenden af ​​bordet sænkes med præmier (Trendelenburg-position). Den øvre lem på siden af ​​punkteringen bringes til kroppen, skulderbæltet sænkes (med assistenten, der trækker den øvre lem ned), hovedet drejes i den modsatte retning med 90 grader. I tilfælde af en alvorlig tilstand hos patienten er det muligt at udføre en punktering i en halvsiddende stilling og uden at placere en rulle.

Lægestilling- stående på siden af ​​punkteringen.

Foretrukken side: højre, da de thorax- eller halslymfekanaler kan strømme ind i den sidste del af venstre subclaviavene. Når der udføres pacing, sondering og kontrastering af hjertekaviteterne, når det bliver nødvendigt at føre kateteret ind i vena cava superior, er dette desuden lettere at gøre til højre, da den højre brachiocephalic vene er kortere end den venstre og dens retning nærmer sig lodret, mens retningen af ​​venstre brachiocephalic vene er tættere på vandret.

Efter behandling af hænderne og den tilsvarende halvdel af den forreste hals og subclavia-regionen med et antiseptisk middel og begrænsning af operationsfeltet med en skærende ble eller servietter (se afsnittet "Grundlæggende udstyr og organisering af punkturkateterisering af de centrale vener"), er anæstesi. udføres (se afsnittet "Smertekontrol").

Princippet om central venekateterisering blev fastlagt af Seldinger (1953).

Punkteringen udføres med en speciel nål fra det centrale venekateteriseringssæt, fastgjort til en sprøjte med en 0,25% novokainopløsning. For bevidste patienter, vis den subclavia vene punkturnål meget uønsket , da dette er en kraftig stressfaktor (nål 15 cm lang eller mere med tilstrækkelig tykkelse). Når en nål stikkes ind i huden, er der betydelig modstand. Dette øjeblik er det mest smertefulde. Derfor skal det udføres så hurtigt som muligt. Dette opnås ved at begrænse dybden af ​​nålens indføring. Lægen, der udfører manipulationen, begrænser nålen med en finger i en afstand på 0,5-1 cm fra dens spids. Dette forhindrer nålen i at trænge dybt og ukontrolleret ind i vævet, når der påføres en betydelig mængde kraft under punkteringen af ​​huden. Punkturnålens lumen er ofte tilstoppet med væv, når huden punkteres. Derfor, umiddelbart efter at nålen passerer gennem huden, er det nødvendigt at genoprette dens åbenhed ved at frigive en lille mængde novokainopløsning. Nålen injiceres 1 cm under kravebenet ved grænsen af ​​dens mediale og midterste tredjedele (Aubanyacs spids). Nålen skal rettes mod den bagerste overkant af sternoclavikulærleddet eller ifølge V.N. Rodionov (1996), i midten af ​​bredden af ​​den clavicular pedicle af sternocleidomastoid muskel, det vil sige noget lateralt. Denne retning forbliver gavnlig selv med en anden position af kravebenet. Som et resultat punkteres karret i regionen af ​​Pirogovs venevinkel. Forud for nålens fremrykning skal der være en strøm af novokain. Efter at nålen har gennemboret den subclaviamuskel (følelse af svigt), skal stemplet trækkes mod sig selv og bevæge nålen i en given retning (du kan kun skabe et vakuum i sprøjten efter at have frigivet en lille mængde novokainopløsning for at forhindre tilstopning af nålens lumen med væv). Efter at være kommet ind i venen, kommer der et dryp af mørkt blod i sprøjten, og yderligere bør nålen ikke føres ind i karret på grund af muligheden for beskadigelse af den modsatte væg af karret med den efterfølgende udgang af lederen der. Hvis patienten er ved bevidsthed, skal han bedes om at holde vejret under indånding (forebyggelse af luftemboli) og gennem lumen på nålen fjernet fra sprøjten føres ledningslederen ind til en dybde på cm, hvorefter nålen fjernes. mens lederen klæber og forbliver i venen. Derefter føres kateteret frem langs lederen med rotationsbevægelser med uret til den tidligere angivne dybde. I hvert tilfælde skal princippet om at vælge et kateter med størst mulig diameter (for voksne er den indre diameter 1,4 mm) overholdes. Derefter fjernes guidewiren, og en heparinopløsning indføres i kateteret (se afsnittet "pleje af kateteret") og en kanyle-stump indsættes. For at undgå luftemboli skal kateterets lumen under alle manipulationer dækkes med en finger. Hvis punkteringen ikke lykkes, er det nødvendigt at trække nålen ind i det subkutane væv og flytte den fremad i den anden retning (ændringer i nålens retning under punkteringen fører til yderligere vævsskade). Kateteret fastgøres til huden på en af ​​følgende måder:

1. rundt om kateteret limes en strimmel af et bakteriedræbende plaster med to langsgående slidser til huden, hvorefter kateteret omhyggeligt fastgøres med en midterstrimmel klæbebånd;
2. for at sikre pålidelig fiksering af kateteret anbefaler nogle forfattere at sy det til huden. For at gøre dette, i umiddelbar nærhed af kateterets udgangssted, sys huden med en ligatur. Den første dobbelte ligaturknude bindes på huden, kateteret fastgøres til hudsuturen med den anden, den tredje knude bindes langs ligaturen i niveau med kanylen, og den fjerde knude er omkring kanylen, hvilket forhindrer kateteret bevæger sig langs aksen.

Teknikken til perkutan punktering og kateterisering af venen subclavia i henhold til Seldinger-metoden fra den supraclavikulære tilgang

Patientstilling: vandret, under skulderbæltet ("under skulderbladene"), kan rullen ikke placeres. Hovedenden af ​​bordet sænkes med præmier (Trendelenburg-position). Den øverste lem på siden af ​​punkteringen bringes til kroppen, skulderbæltet sænkes, med assistenten, der trækker den øvre lem ned, hovedet drejes 90 grader i den modsatte retning. I tilfælde af en alvorlig tilstand hos patienten er det muligt at udføre en punktering i en halvsiddende stilling.

Lægestilling- stående på siden af ​​punkteringen.

Foretrukken side: højre (begrundelse - se ovenfor).

Nålen injiceres ved Yoffe-punktet, som er placeret i vinklen mellem den laterale kant af den klavikulære pedikel af sternocleidomastoidmuskelen og den øvre kant af kravebenet. Nålen er rettet i en vinkel på grader i forhold til kravebenet og grader i forhold til den forreste overflade af halsen. Under passagen af ​​nålen i sprøjten skabes et let vakuum. Normalt er det muligt at komme ind i en vene i en afstand på 1-1,5 cm fra huden. Gennem nålens lumen føres en guidewire ind i en dybde på cm, hvorefter nålen fjernes, mens guidewiren hæfter og forbliver i venen. Derefter føres kateteret frem langs lederen med skruebevægelser til den tidligere angivne dybde. Hvis kateteret ikke passerer frit ind i venen, kan dets rotation omkring dets akse hjælpe med at bevæge sig frem (forsigtigt). Derefter fjernes lederen, og en stikkanyle indsættes i kateteret.

Billedet viser de vigtigste vartegn, der bruges til at vælge punkteringspunktet - sternocleidomastoidmusklen, dens sternale og clavicular pedikler, ydre halsvene, kraveben og halshak. Det mest almindeligt anvendte punkturpunkt er vist, som er placeret i skæringspunktet mellem den laterale kant af clavicular pedicle af sternocleidomastoideus muskel og clavicula (rødt mærke). Som regel er alternative punkturpunkter placeret i intervallet mellem skæringen af ​​den ydre kant af det klavikulære hoved af sternocleidomastoidmuskelen med kravebenet og skæringspunktet mellem den ydre halsvene med kravebenet. Det er også rapporteret, at en punktering udføres fra et punkt 1-2 cm over kanten af ​​kravebenet. Venen løber under kravebenet, rundt om det første ribben, falder ned i brystet, hvor den slutter sig til den ipsilaterale indre halsvene på omtrent samme niveau som sternoclavikulærleddet.

En eksplorativ punktering udføres med en intramuskulær nål for at lokalisere placeringen af ​​venen med minimal risiko for beskadigelse af lys eller massiv blødning, hvis arterien utilsigtet punkteres. Nålen placeres ved punkteringspunktet i et plan parallelt med gulvet, retningen er kaudal. Herefter afbøjes sprøjten sideværts med tildelinger, mens nålen er rettet mod brystbenet, derefter vippes sprøjten nedad ved cirka tildelinger, dvs. nålen skal gå under kravebenet og glide langs dens indre overflade.

Nålen føres jævnt i den valgte retning, mens vakuumet opretholdes i sprøjten. Billedet fortsætter skematisk nålens bevægelse (blå pil), som du kan se, angiver dens retning tilnærmelsesvis sternoclavikulærleddet, som anbefales brugt som guide til den primære søgepunktur. Som regel er venen placeret i en afstand af 1-3 cm fra huden. Hvis du efter at have passeret søgenålen langs selve pavillonen ikke formåede at finde en vene, så træk den også glat tilbage, og glem ikke at opretholde et vakuum i sprøjten, fordi. kanylen kan være gået gennem to vægge i venen, i hvilket tilfælde du vil modtage blod i sprøjten ved omvendt træk.

Efter at have modtaget blodet i sprøjten, evaluer dets farve, i tilfælde af tvivl om, at blodet er venøst, kan du prøve forsigtigt at frakoble sprøjten, mens du holder kanylen på plads for at vurdere arten af ​​udstrømningen af ​​blod (åbenbar pulsering, af forløb, indikerer en arteriel punktering). Når du har sikret dig, at du har fundet en vene, kan du fjerne søgenålen, huske retningen af ​​punkteringen, eller lade den sidde, trække den lidt tilbage, så nålen forlader venen.

Hvis det er umuligt at bestemme venen under punktering i den valgte retning, kan du prøve andre muligheder for punktering fra samme punkt. Jeg anbefaler at formindske nålens laterale vinkel og pege den lidt under sternoclavikulære led. Det næste trin er at reducere vinklen af ​​afvigelse fra det vandrette plan. På tredjepladsen blandt alternative metoder satte jeg et forsøg på at punktere fra et andet punkt placeret lateralt fra skæringsvinklen mellem det klavikulære hoved af sternocleidomastoidmuskelen med den øvre kant af kravebenet. I dette tilfælde skal nålen også primært rettes mod sternoclaviculærleddet.

Punkteringen af ​​venen med en nål fra sættet udføres i den retning, der bestemmes under søgepunkturen. Med hensyn til at reducere risikoen for pneumothorax anbefales det at føre sprøjten frem med nålen mellem vejrtrækninger, hvilket gælder både for spontan vejrtrækning og mekanisk ventilation hos mekanisk ventilerede patienter. Det er overflødigt at nævne vedligeholdelsen af ​​vakuum i sprøjten og muligheden for at være i en vene, når sprøjten trækkes tilbage.

Efter at have modtaget blodet i sprøjten, vurder dets farve, i tilfælde af tvivl om, at blodet er venøst, kan du prøve forsigtigt at frakoble sprøjten, mens du holder kanylen på plads for at vurdere arten af ​​udstrømningen af ​​blod (en pulsering af skarlagenrød blod indikerer selvfølgelig en arteriel punktering). Nogle gange kan der ved højt centralt venetryk strømme blod fra nålen med en karakteristisk pulsering, som kan være vildledende og tvinge lægen til at gentage punkteringer med øget risiko for stikkomplikationer. Tilstrækkelig specificitet i forhold til verifikation af at være i en vene har en teknik til registrering af blodtryk i en nål, til hvilken der kræves en steril linje, hvis tilsvarende ende forlænges til en assistent, som vil forbinde den til en tryksensor og fyld den med en opløsning. Fraværet af en arteriel trykkurve og en karakteristisk kurve for venetryk er tegn på venøs indtrængning.

Når du er sikker på, at du har fundet venen, skal du fjerne sprøjten, mens du holder kanylen på plads. Prøv at hvile din hånd på en ubevægelig struktur (kraveben) for at minimere risikoen for nålevandring fra venens lumen på grund af mikrotremor i fingrene i det øjeblik, du tager guidewiren. Guidewiren skal placeres i umiddelbar nærhed af dig, så du ikke skal bøje og række ud i et forsøg på at få den, da denne oftest mister koncentrationen på at holde nålen stille og den kommer ud af venens lumen.

Lederen bør ikke støde på væsentlig modstand under indføring, nogle gange kan du mærke den karakteristiske friktion af lederens bølgede overflade på kanten af ​​nålens snit, hvis den kommer ud i en stor vinkel. Hvis du mærker modstand, så prøv ikke at trække lederen ud, du kan prøve at dreje den, og hvis den hviler mod venens væg, kan den glide yderligere. Når lederen trækkes tilbage, kan den gribe fast i kanten af ​​snittet med en fletning og i bedste fald "blive laset", i værste fald vil lederen blive skåret af, og du vil få problemer, der er uforenelige med bekvemmeligheden ved kontrol af nålens position uden at fjerne den, men fjernelse af lederen. Så med modstand skal du fjerne nålen med lederen og prøve igen, allerede ved, hvor venen passerer. Lederen indsættes i nålen ikke længere end det andet mærke (fra nålepavillonen) eller cm for at forhindre den i at komme ind i atrielhulen og flotation der, hvilket kan fremkalde arytmier.

En dilatator indsættes langs lederen. Prøv at tage dilatatoren med fingrene tættere på huden for at undgå bøjning af lederen og yderligere vævsskade, og endda en vene. Der er ingen grund til at indsætte dilatatoren helt op til pavillonen, det er nok til at skabe en tunnel i huden og subkutant væv uden at trænge ind i venens lumen. Efter fjernelse af dilatatoren er det nødvendigt at trykke på stikstedet med fingeren, fordi. derfra er en rigelig strøm af blod mulig.

Kateteret indsættes i en dybde cm. Efter indføringen af ​​kateteret verificeres dets position i venen traditionelt ved blodaspiration, fri udstrømning af blod indikerer, at kateteret er i venens lumen.

Teknikken til perkutan punktering og kateterisering af subclaviavenen ifølge princippet om "kateter gennem kateter"

Punktering og kateterisering af venen subclavia kan udføres ikke kun efter Seldinger-princippet ("kateter gennem lederen"), men også efter princippet "kateter gennem kateteret". Den nyeste teknik er blevet mulig takket være nye teknologier inden for medicin. Punkteringen af ​​den subclaviane vene udføres ved hjælp af en speciel plastikkanyle (eksternt kateter), sat på en nål til kateterisering af de centrale vener, som tjener som en punkteringsstilet. I denne teknik er den atraumatiske overgang fra nålen til kanylen yderst vigtig, og som følge heraf er der ringe modstand mod at føre kateteret gennem vævene og især gennem væggen i den subclaviane vene. Efter at kanylen med stiletnålen er gået ind i venen, fjernes sprøjten fra kanylepavillonen, kanylen (ydre kateter) holdes, og nålen fjernes. Et specielt indvendigt kateter med en dorn føres gennem det udvendige kateter til den ønskede dybde. Tykkelsen af ​​det indre kateter svarer til diameteren af ​​det ydre kateters lumen. Pavillonen af ​​det eksterne kateter er forbundet med hjælp af en speciel klemme til pavillonen af ​​det indre kateter. Mandrinen udvindes af sidstnævnte. Et forseglet låg sættes på pavillonen. Kateteret er fastgjort til huden.

Brugen af ​​ultralydsvejledning er blevet fremmet som en metode til at reducere risikoen for komplikationer ved central venekateterisering. Ifølge denne teknik bruges en ultralydstest til at lokalisere venen og måle dybden af ​​dens placering under huden. Derefter, under kontrol af ultralydsbilleddannelse, føres nålen gennem vævet ind i karret. Ultralydsvejledning under intern halsvenekateterisering reducerer antallet af mekaniske komplikationer, antallet af fejl i kateterplaceringen og den tid, der kræves til kateterisering. Den faste anatomiske forbindelse af venen subclavia til kravebenet gør ultralydsstyret kateterisering vanskeligere end kateterisering baseret på eksterne pejlemærker. Som med alle nye teknikker kræver ultralydsstyret kateterisering øvelse. Hvis ultralydsudstyr er tilgængeligt på hospitalet, og klinikere er tilstrækkeligt uddannet, bør ultralydsvejledning normalt overvejes.

Krav til kateterpleje

Før hver indføring af et medicinsk stof i kateteret er det nødvendigt at opnå fri blodgennemstrømning fra det med en sprøjte. Hvis dette mislykkes, og der frit føres væske ind i kateteret, kan det skyldes:

• med udgangen af ​​kateteret fra venen;
• med tilstedeværelsen af ​​en hængende trombe, som, når man forsøger at få blod fra kateteret, fungerer som en ventil (sjældent observeret);
• så kateterets snit hviler mod venevæggen.

Det er umuligt at infundere i et sådant kateter. Det er nødvendigt først at stramme det lidt og igen prøve at få blod fra det. Hvis dette mislykkes, skal kateteret ubetinget fjernes (fare for paravenøs indsættelse eller tromboemboli). Fjern kateteret fra venen meget langsomt, hvilket skaber undertryk i kateteret med en sprøjte. På denne måde er det nogle gange muligt at udtrække en hængende trombe fra en vene. I denne situation er det strengt uacceptabelt at fjerne kateteret fra venen med hurtige bevægelser, da dette kan forårsage tromboemboli.

For at undgå trombose af kateteret efter diagnostisk blodprøvetagning og efter hver infusion skal du straks skylle det med en eventuel infunderet opløsning og sørge for at injicere et antikoagulant (0,2-0,4 ml) i det. Dannelsen af ​​blodpropper kan observeres med en stærk hoste af patienten på grund af tilbagesvaling af blod ind i kateteret. Oftere bemærkes det på baggrund af langsom infusion. I sådanne tilfælde skal heparin tilsættes til den transfunderede opløsning. Hvis væsken blev indgivet i en begrænset mængde, og der ikke var nogen konstant infusion af opløsningen, kan den såkaldte heparinlås ("heparinprop") anvendes: efter afslutningen af ​​infusionen, 2000 - 3000 IE (0,2 - 0,3) ml) heparin i 2 ml injiceres i kateterets fysiologiske saltvand, og det lukkes med en speciel prop eller prop. Det er således muligt at beholde karfistelen i lang tid. Kateterets ophold i den centrale vene sørger for omhyggelig hudpleje på stikstedet (daglig antiseptisk behandling af stikstedet og daglig skift af aseptisk forbinding). Varigheden af ​​kateterets ophold i venen subclavia varierer ifølge forskellige forfattere fra 5 til 60 dage og bør bestemmes af terapeutiske indikationer og ikke af forebyggende foranstaltninger (V.N. Rodionov, 1996).

Salver, subkutane manchetter og dressinger. Påføring af en antibiotisk salve (f.eks. Bazitramycin, Mupirocin, Neomycin eller Polymyxin) på kateterstedet øger forekomsten af ​​svampekolonisering af kateteret, fremmer aktiveringen af ​​antibiotika-resistente bakterier og reducerer ikke antallet af kateterinfektioner involverer blodbanen. Sådanne salver bør ikke anvendes. Brugen af ​​sølvimprægnerede hypodermiske manchetter reducerer heller ikke kateterinfektioner, der involverer blodbanen, og anbefales derfor ikke. Fordi data om den optimale type forbinding (gaze vs. transparente materialer) og den optimale forbindingsfrekvens er modstridende.

Sleeves og systemer til nåleløse injektioner. Kateterpropper er en almindelig kilde til kontaminering, især under længerevarende kateterisering. Brugen af ​​to typer antiseptisk-behandlede propper har vist sig at reducere risikoen for kateterinfektioner, der involverer blodbanen. På nogle hospitaler har indførelsen af ​​nålefri systemer været forbundet med en stigning i disse infektioner. Denne stigning skyldtes manglende overholdelse af producentens krav om at udskifte proppen efter hver injektion og hele det nålefrie injektionssystem hver 3. dag, på grund af det faktum, at hyppigere propskift var påkrævet før antallet af kateterinfektioner, der involverede blodbanen vendte tilbage til baseline.

Udskiftning af kateter. Da risikoen for kateterinfektion stiger over tid, bør hvert kateter fjernes, så snart det ikke længere er nødvendigt. I de første 5-7 dage af kateterisation er risikoen for kateterkolonisering og kateterinfektioner, der involverer blodbanen, lav, men begynder derefter at stige. Flere undersøgelser har undersøgt strategier til at reducere kateterinfektioner, herunder kateterrepositionering med en guidewire og planlagt rutinemæssig kateterrepositionering på et nyt sted. Imidlertid har ingen af ​​disse strategier vist sig at reducere kateterinfektioner, der involverer blodbanen. Faktisk blev den planlagte rutineudskiftning af kateteret over guidewiren ledsaget af en tendens til en stigning i antallet af kateterinfektioner. Derudover var anbringelse af et nyt kateter på et nyt sted hyppigere, hvis patienten havde mekaniske komplikationer under kateterisation. En meta-analyse af resultaterne af 12 undersøgelser af kateterudskiftningsstrategier viste, at dataene ikke understøtter hverken guidewire-kateterrepositionering eller planlagt rutinemæssig kateterrepositionering på et nyt sted. Det centrale venekateter bør derfor ikke omplaceres uden grund.

1. Sår i arteria subclavia. Dette detekteres af en pulserende strøm af skarlagenrødt blod, der kommer ind i sprøjten. Nålen fjernes, stikstedet presses i 5-8 minutter. Normalt er en fejlagtig punktering af arterien i fremtiden ikke ledsaget af nogen komplikationer. Imidlertid er dannelsen af ​​et hæmatom i det forreste mediastinum mulig.
2. Punktering af kuppelen af ​​lungehinden og spidsen af ​​lungen med udvikling af pneumothorax. Et ubetinget tegn på en lungeskade er udseendet af subkutant emfysem. Sandsynligheden for komplikationer med pneumothorax øges med forskellige deformiteter i brystet og med åndenød ved dyb vejrtrækning. I disse tilfælde er pneumothorax den farligste. Samtidig er skade på den subclaviane vene med udviklingen af ​​hæopneumothorax mulig. Dette sker normalt med gentagne mislykkede forsøg på punktering og grove manipulationer. Årsagen til hæmotorax kan også være perforering af venevæggen og pleura parietal med en meget stiv leder til kateteret. Brug af sådanne ledere er forbudt.. Udviklingen af ​​hemothorax kan også være forbundet med skade på arterien subclavia. I sådanne tilfælde er hæmotorax signifikant. Ved punktering af venstre subclavia vene i tilfælde af beskadigelse af thorax lymfegang og pleura kan chylothorax udvikle sig. Sidstnævnte kan vise sig ved rigelig ekstern lymfatisk lækage langs katetervæggen. Der er en komplikation af hydrothorax som følge af installationen af ​​et kateter i pleurahulen efterfulgt af transfusion af forskellige opløsninger. I denne situation, efter kateteriseringen af ​​den subclaviane vene, er det nødvendigt at udføre en kontrol af thorax for at udelukke disse komplikationer. Det er vigtigt at overveje, at hvis lungen er beskadiget af en nål, kan der udvikles pneumothorax og emfysem både i de næste minutter og flere timer efter manipulationen. Derfor, med vanskelig kateterisering, og endnu mere ved utilsigtet lungepunktur, er det nødvendigt målrettet at udelukke tilstedeværelsen af ​​disse komplikationer ikke kun umiddelbart efter punkteringen, men også i løbet af den næste dag (hyppig auskultation af lungerne i dynamik, X- strålekontrol osv.).
3. For dyb indføring af leder og kateter kan beskadige væggene i højre atrium, såvel som trikuspidalklappen med alvorlige hjertesygdomme, dannelsen af ​​parietale tromber, som kan tjene som kilde til emboli. Nogle forfattere observerede en sfærisk trombe, der fyldte hele hulrummet i højre ventrikel. Dette er mere almindeligt med stive polyethylen guidewires og katetre. Deres ansøgning bør forbydes. Overdrevent elastiske ledere anbefales at blive kogt i lang tid før brug: dette reducerer materialets stivhed. Hvis det ikke er muligt at vælge en passende leder, og standardlederen er meget stiv, anbefaler nogle forfattere at udføre følgende teknik - den distale ende af polyethylenlederen bøjes først let, så der dannes en stump vinkel. En sådan leder er ofte meget lettere at passere ind i venens lumen uden at skade dens vægge.
4. Embolisme med guidewire og kateter. Embolisme med en leder opstår på grund af, at lederen skæres ved kanten af ​​nålespidsen, når lederen, der er dybt indført i nålen, hurtigt trækkes mod sig selv. Kateteret emboli er mulig, når kateteret ved et uheld skæres over og glider ind i venen, mens de lange ender af fikseringstråden klippes af med en saks eller en skalpel, eller når tråden, der fikserer kateteret, fjernes. Det er umuligt at fjerne lederen fra nålen. Fjern om nødvendigt nålen sammen med guidewiren.
5. Luftemboli. I venen subclavia og vena cava superior kan trykket normalt være negativt. Årsager til emboli: 1) sug under indånding af luft ind i venen gennem de åbne pavilloner på nålen eller kateteret (denne fare er højst sandsynligt ved svær åndenød med dybe vejrtrækninger, med punktering og kateterisering af venen i patientens siddende stilling eller med kroppen hævet); 2) upålidelig forbindelse af kateterpavillonen med en dyse til nåle af transfusionssystemer (ikke-tæthed eller ikke bemærket deres adskillelse under vejrtrækning, ledsaget af luft, der suges ind i kateteret); 3) utilsigtet afrivning af proppen fra kateteret med samtidig inspiration. For at forhindre luftemboli under punktering skal nålen forbindes til sprøjten, og indføringen af ​​kateteret i venen, frakobling af sprøjten fra kanylen, åbning af kateterpavillonen skal ske under apnø (holde patientens ånde under inspiration) eller i Trendelenburg-stillingen. Forhindrer luftemboli ved at lukke den åbne pavillon på nålen eller kateteret med en finger. Under mekanisk ventilation tilvejebringes forebyggelse af luftemboli ved ventilation af lungerne med øgede luftmængder med skabelse af positivt tryk ved slutningen af ​​udåndingen. Når der udføres infusion i et venekateter, er konstant omhyggelig overvågning af tætheden af ​​forbindelsen mellem kateteret og transfusionssystemet nødvendig.
6. Skade på plexus brachialis og organer i nakken(sjældent set). Disse skader opstår, når nålen er dybt indsat med den forkerte injektionsretning, med et stort antal forsøg på at punktere venen i forskellige retninger. Dette er især farligt, når du ændrer retningen på nålen, efter at den er blevet dybt indsat i vævet. I dette tilfælde skader den skarpe ende af nålen vævene som en bilrudevisker. For at udelukke denne komplikation, efter et mislykket forsøg på at punktere venen, skal nålen fjernes fuldstændigt fra vævene, vinklen på dens introduktion i forhold til kravebenet af præmierne skal ændres, og først efter det skal punkteringen udføres . I dette tilfælde kanylens injektionspunkt ændres ikke. Hvis lederen ikke passerer gennem nålen, er det nødvendigt at sikre sig, at nålen er i venen med en sprøjte, og igen, træk nålen lidt mod dig, forsøg at indsætte lederen uden vold. Lederen skal passere helt frit ind i venen.
7. Bløddelsbetændelse ved indstiksstedet og intrakateterinfektion er en sjælden komplikation. Det er nødvendigt at fjerne kateteret og mere strengt overholde kravene til asepsis og antisepsis, når du udfører en punktering.
8. Phlebothrombosis og trombophlebitis i den subclaviane vene. Det er yderst sjældent, selv ved langvarig (adskillige måneder) administration af opløsninger. Hyppigheden af ​​disse komplikationer reduceres, hvis der anvendes højkvalitets ikke-trombogene katetre. Reducerer hyppigheden af ​​flebothrombose regelmæssig skylning af kateteret med et antikoagulant, ikke kun efter infusioner, men også i lange pauser mellem dem. Ved sjældne transfusioner bliver kateteret let tilstoppet med størknet blod. I sådanne tilfælde er det nødvendigt at tage stilling til, om det er tilrådeligt at holde kateteret i venen subclavia. Hvis der opstår tegn på tromboflebitis, skal kateteret fjernes, passende terapi er ordineret.
9. disposition af kateteret. Det består i udgangen af ​​lederen, og derefter kateteret fra venen subclavia til halsen (intern eller ekstern). Ved mistanke om disponering af kateteret udføres røntgenkontrol.
10. kateterobstruktion. Dette kan skyldes blodpropper i kateteret og dets trombose. Hvis der er mistanke om en trombe, skal kateteret fjernes. En grov fejl er at tvinge en trombe ind i en vene ved at "skylle" kateteret ved at indføre væske under tryk i det eller ved at rense kateteret med en leder. Obstruktion kan også skyldes, at kateteret er bøjet eller hviler med enden mod venevæggen. I disse tilfælde giver en lille ændring i kateterets position dig mulighed for at genoprette dets åbenhed. Katetre installeret i venen subclavia skal have et tværgående snit i enden. Det er uacceptabelt at bruge katetre med skrå snit og med sidehuller i den distale ende. I sådanne tilfælde er der en zone af kateterets lumen uden antikoagulantia, hvorpå der dannes hængende blodpropper. Det er nødvendigt med nøje overholdelse af reglerne for pleje af kateteret (se afsnittet "Krav til pleje af kateteret").
11. Paravenøs administration af infusions-transfusionsmedier og andre lægemidler. Det farligste er indføringen af ​​irriterende væsker (calciumchlorid, hyperosmolære opløsninger osv.) i mediastinum. Forebyggelse består i den obligatoriske overholdelse af reglerne for arbejde med et venekateter.

Algoritme til behandling af patienter med kateter-associerede blodbaneinfektioner (CAIC)

AMP - antimikrobielle stoffer

Algoritme til håndtering af patienter med bakteriæmi eller svampemi.

AMP - antimikrobielle stoffer

"Antibakteriel lås" - introduktion af små mængder af en opløsning af antibiotika i høj koncentration i lumen af ​​catererens CVC, efterfulgt af eksponering i flere timer (for eksempel 8-12 timer om natten, når CVC'en ikke bruges ). Som en "lås" kan bruges: Vancomycin i en koncentration på 1-5 mg / ml; Gentamimin eller Amikocin i en koncentration på 1-2 mg / ml; Ciprofoloxacin i en koncentration på 1-2 mg / ml. Antibiotika opløses i 2-5 ml isotonisk NaCl med tilsætning af Heparin ED. Før efterfølgende brug fjernes Antibacterial Castle CVC.

Funktioner af punktering og kateterisering af den subclaviaske vene hos børn

1. Punktering og kateterisering skal udføres under betingelser med perfekt anæstesi, hvilket sikrer fravær af motoriske reaktioner hos barnet.
2. Under punktering og kateterisering af venen subclavia skal barnets krop gives Trendelenburg-stillingen med en højrulle under skulderbladene; hovedet læner sig tilbage og drejer i modsat retning af det punkterede.
3. Udskiftning af aseptisk bandage og behandling af huden omkring injektionsstedet bør udføres dagligt og efter hver procedure.
4. Hos børn under 1 år er det mere hensigtsmæssigt at punktere den subclaviane vene fra den subclaviske adgang i niveau med den midterste tredjedel af kravebenet (Wilsons punkt), og i en højere alder - tættere på grænsen mellem indre og midterste tredjedele af kravebenet (Aubanyacs punkt).
5. Punkturnålen bør ikke have en diameter på mere end 1-1,5 mm, og en længde på mere end 4-7 cm.
6. Punktering og kateterisation skal udføres så atraumamatisk som muligt. Ved udførelse af en punktering skal der sættes en sprøjte med en opløsning (0,25 % novocainopløsning) på kanylen for at forhindre luftemboli.
7. Hos nyfødte og børn i de første leveår opstår der ofte blod i sprøjten under langsom fjernelse af nålen (med samtidig aspiration), da punkturnålen, især ikke slebet, let gennemborer venens for- og bagvægge pga. til elasticiteten af ​​barnets væv. I dette tilfælde kan spidsen af ​​nålen kun være i venens lumen, når den fjernes.
8. Ledere til katetre bør ikke være stive, de skal indsættes i venen meget forsigtigt.
9. Med en dyb indføring af kateteret kan det nemt komme ind i de rigtige dele af hjertet, ind i den indre halsvene, både på siden af ​​punkturen og på den modsatte side. Hvis der er mistanke om en forkert placering af kateteret i venen, skal der foretages en røntgenkontrol (2-3 ml af et røntgenfast stof sprøjtes ind i kateteret og der tages et billede i anterior-posterior projektion). ). Følgende kateterindføringsdybde anbefales som optimal:

• for tidlige nyfødte - 1,5-2,0 cm;
• fuldbårne nyfødte - 2,0-2,5 cm;
• spædbørn - 2,0-3,0 cm;
• børn i alderen 1-7 år - 2,5-4,0 cm;
• børn i alderen 7-14 år - 3,5-6,0 cm.

Funktioner af punktering og kateterisering af subclavia vene hos ældre

Hos ældre mennesker, efter punktering af den subclaviane vene og passage af en leder gennem den, støder indføringen af ​​et kateter gennem den ofte på betydelige vanskeligheder. Dette skyldes aldersrelaterede ændringer i væv: lav elasticitet, reduceret hudturgor og sænkning af dybere væv. Samtidig øges sandsynligheden for succes for kateteret, når det er tilfældet befugtning(fysiologisk opløsning, novokainopløsning), som et resultat af hvilken friktionen af ​​kateteret falder. Nogle forfattere anbefaler at skære den distale ende af kateteret i en spids vinkel for at eliminere modstand.

INDIKATIONER for kateterisation kan omfatte:

Utilgængelighed af perifere vener til infusionsterapi;

Langsigtede operationer med stort blodtab;

Behovet for infusionsbehandling i et stort volumen;

Behovet for parenteral ernæring, herunder transfusion af koncentrerede, hypertone opløsninger;

Behovet for diagnostiske og kontrolundersøgelser måling af CVP (centralt venetryk).

KONTRAINDIKATIONER til PV kateterisation er:

Syndrom i vena cava superior:

Paget-Schroeter syndrom (akut trombose af venen subclavia);

Skarpe krænkelser af blodkoagulationssystemet i retning af hypokoagulation;

Lokale inflammatoriske processer i stederne for venekateterisering;

Alvorlig respirationssvigt med emfysem;

Bilateral pneumothorax;

Kravebensskade.

Med mislykket CPV eller dets umulighed bruges de interne og eksterne hals- eller lårbensvener til kateterisering.

Den subclaviane vene starter fra den nedre kant af 1. ribben, går rundt om den ovenfra, afviger indad, ned og lidt fremad ved fastgørelsespunktet til 1. ribben af ​​den forreste scalene-muskel og går ind i brysthulen. Bag sternoclavikelleddet forbinder de sig med den indre halsvene og danner den brachiocephalic vene, som i mediastinum med samme venstre side danner den øvre vena cava. Foran PV er nøglebenet. Det højeste punkt af PV er anatomisk bestemt i niveau med midten af ​​kravebenet i dens øvre grænse.

Lateralt fra midten af ​​kravebenet er venen placeret anterior og inferior til subclavia arterie. Medialt bag venen er der bundter af den forreste scalene-muskel, den subclavia-arterie og derefter kuppelen af ​​lungehinden, som hæver sig over den sternale ende af kravebenet. PV'en passerer anteriort til nerven phrenic. Til venstre strømmer den thoraxlymfekanal ind i den brachiocephalic vene.

Til CPV er præparater nødvendige: novokainopløsning 0,25% - 100 ml; heparinopløsning (5000 IE i 1 ml) - 5 ml; 2% jodopløsning; 70° alkohol; antiseptisk til behandling af hænderne på den læge, der udfører operationen; cleol. sterile instrumenter: skalpelspids; sprøjte 10 ml; injektionsnåle (subkutan, intravenøs) - 4 stykker; nål til punktering venekateterisering; kirurgisk nål; nåleholder; saks; kirurgiske klemmer og pincet, 2 stk; et intravenøst ​​kateter med en kanyle, en prop og en leder, henholdsvis i tykkelse til diameteren af ​​kateterets indre lumen og dobbelt så lang som den; beholder til bedøvelse, bix med et lagen, ble, gazemaske, kirurgiske handsker, forbindingsmateriale (bolde, servietter).

Kateteriseringsteknik

Rummet, hvor CPV'en udføres, bør være med en steril operationsstue: et omklædningsrum, en intensivafdeling eller en operationsstue.

Som forberedelse til CPV lægges patienten på operationsbordet med hovedenden sænket 15° for at forhindre luftemboli.

Hovedet drejes i modsat retning af det punkterede, armene er forlænget langs kroppen. Under sterile forhold er hundrede dækket med ovenstående værktøjer. Lægen vasker sine hænder som før en normal operation, tager handsker på. Operationsfeltet behandles to gange med en 2% jodopløsning, dækkes med en steril ble og behandles igen med 70 ° alkohol.

Adgang til subclavia Med en sprøjte med en tynd nål injiceres 0,5% opløsning af procain intradermalt for at skabe en "citronskal" på et punkt placeret 1 cm under kravebenet på linjen, der adskiller den midterste og inderste tredjedel af kravebenet. Nålen føres medialt frem mod den øvre kant af sternoklavikulærleddet, hvorved der løbende ordineres en opløsning af procain. Nålen føres ind under kravebenet, og resten af ​​procainen injiceres der. Nålen fjernes med en tyk skarp nål, hvilket begrænser dybden af ​​dens indføring med pegefingeren, huden gennembores til en dybde på 1-1,5 cm på stedet for "citronskallen". Nålen fjernes I en sprøjte med en kapacitet på 20 ml fyldes 0,9% natriumchloridopløsning op til det halve, en ikke særlig skarp (for at undgå punktering af arterien) nål 7-10 cm lang med en stump affaset ende er tage på. Affasningens retning skal markeres på kanylen. Når nålen indsættes, skal dens affasning være orienteret i caudal-medial retning. Nålen indsættes i en punktering, der tidligere er lavet med en skarp nål (se ovenfor), mens dybden af ​​den mulige indføring af nålen bør begrænses af pegefingeren (højst 2 cm). Nålen føres medialt frem mod den øvre kant af sternoclavikulærleddet, hvorved stemplet med jævne mellemrum trækkes tilbage, og blodstrømmen kontrolleres ind i sprøjten. Hvis det ikke lykkes, flyttes nålen tilbage uden at fjerne den helt, og forsøget gentages, hvilket ændrer fremføringsretningen med flere grader. Så snart der kommer blod i sprøjten, sprøjtes noget af det tilbage i venen og suges tilbage i sprøjten for at forsøge at få en pålidelig tilbagestrømning af blod. Hvis et positivt resultat opnås, bliver patienten bedt om at holde vejret og fjerne sprøjten fra kanylen og klemme dens hul med en finger. En guidewire indsættes i nålen med lette skruebevægelser op til det halve, dens længde er to og en halv gange kateterets længde. Patienten bliver igen bedt om at holde vejret, lederen fjernes, kateterhullet lukkes med en finger, derefter sættes en gummiprop på sidstnævnte. Herefter får patienten lov til at trække vejret. Hvis patienten er bevidstløs, udføres alle manipulationer relateret til trykaflastning af lumen af ​​nålen eller kateteret placeret i venen subclavia under udånding Kateteret forbindes med infusionssystemet og fikseres til huden med en enkelt silkesutur. Påfør en aseptisk bandage.

Komplikationer

Forkert placering af guidewire og kateter.

Det fører til:

Overtrædelse af hjerterytmen;

Perforering af væggen i venen, hjertet;

Migration gennem venerne;

Paravasal administration af væske (hydrothorax, infusion i fiberen);

Snoning af kateteret og dannelsen af ​​en knude på det.

I disse tilfælde kræves korrektion af kateterets position, hjælp fra konsulenter og eventuelt fjernelse af det for at undgå forringelse af patientens tilstand.

En punktering af arterien subclavia fører normalt ikke til alvorlige konsekvenser, hvis det bestemmes rettidigt ved pulserende lyse rødt blod.

For at undgå luftemboli er det nødvendigt at opretholde tætheden af ​​systemet. Efter kateterisering ordineres normalt røntgen af ​​thorax for at udelukke mulig pneumothorax.

Ved et længere ophold af kateteret i PV kan følgende komplikationer forekomme:

trombose af en vene.

Tromboseret kateter,

Trombo- og luftemboli, infektionskomplikationer (5 - 40%), såsom suppuration, sepsis mv.

For at forhindre disse komplikationer er det nødvendigt at pleje kateteret korrekt. Før alle manipulationer skal hænder vaskes med sæbe og vand, tørres og behandles med 70 ° alkohol. Til forebyggelse af AIDS og serumhepatitis bæres sterile gummihandsker. Klistermærket skifter dagligt, huden omkring kateteret behandles med 2% jodopløsning, 1% brillant grøn opløsning eller methylenblåt. Infusionssystemet skiftes dagligt. Efter hver brug skylles kateteret med heparinopløsning for at skabe en "heparinlås". Man skal sørge for, at kateteret ikke er fyldt med blod. Kateteret skiftes langs lederen efter 5-10 dage med hele forebyggelsen af ​​komplikationer. Hvis dette sker, fjernes kateteret med det samme.

CPV er således en ret kompliceret operation, som har sine egne indikationer og kontraindikationer. Med patientens individuelle karakteristika, krænkelse af kateteriseringsteknikken, udeladelser i plejen af ​​kateteret, kan der opstå komplikationer med skade på patienten, derfor er der skabt instruktive bestemmelser for alle niveauer af medicinsk personale relateret til dette (den behandlende læge, teamet, der udfører CPV, sygeplejersken i manipulationsrummet). Alle komplikationer skal registreres og analyseres i detaljer på afdelingen.

Adgang til PV kan enten være subclavian eller supraklavikulær. Den første er den mest almindelige (sandsynligvis på grund af dens tidligere introduktion). Der er mange punkter for punktering og kateterisering af venen subclavia, nogle af dem (opkaldt efter forfatterne) er vist på figuren.

Abaniak-punktet er meget udbredt, som er placeret 1 cm under kravebenet langs linjen, der adskiller den indre og midterste tredjedel af kravebenet (i den subclaviske fossa). Ud fra min egen erfaring kan der findes en pointe (dette er især vigtigt hos overvægtige patienter), hvis den anden finger på venstre hånd (med CPV til venstre) placeres på brystbenets halshals, og det første og tredje slide langs den nedre og øvre kant af kravebenet, indtil den første finger går ind i fossa subclavia. Nålen til PV-punktur skal rettes i en vinkel på 45 til kravebenet i projektionen af ​​den sternoclavikulære forbindelse mellem kravebenet og 1 ribben (langs linjen, der forbinder første og anden finger), den bør ikke prikkes dybere.

ANERKENDELSE AF ARTERIEEL PUNKTION OG FOREBYGGELSE AF LUFTEMBOLISM.

Hos alle patienter med normalt blodtryk og normal iltspænding i blodet genkendes arteriel punktering let af blodets pulserende stråle og lyse røde farve. Hos patienter med dyb hypotension eller signifikant arteriel desaturation kan disse tegn dog være fraværende. Hvis der er tvivl om, hvorvidt guidenålen er i en vene eller arterie, bør et enkelt-lumen nummer 18 kateter, som er tilgængeligt i de fleste sæt, indsættes gennem metalstyret ind i karret. Dette trin kræver ikke brug af en expander. Kateteret kan forbindes med en tryktransducer for at identificere venøs pulsbølge og venetryk. Det er muligt at tage to identiske blodprøver på samme tid for at bestemme blodgasser fra kateteret og fra enhver anden arterie. Hvis indholdet af gasser er væsentligt anderledes - et kateter i en vene.

Patienter med spontan vejrtrækning har negativt venetryk i brystet på inspirationstidspunktet. Hvis kateteret kommunikerer frit med udeluft, kan dette undertryk trække luft ind i venen, hvilket resulterer i en luftemboli. Selv en lille mængde luft kan være dødelig, især hvis den føres ind i det systemiske kredsløb gennem en atriel eller ventrikulær septaldefekt. For at forhindre en sådan komplikation skal kateterets mund være lukket hele tiden, og på tidspunktet for kateteriseringen skal patienten være i Trendelenburg-stilling. Hvis der opstår en luftemboli, skal patienten placeres i Trendelenburg-position med kroppen vippet til venstre for at forhindre luft i at trænge ind i udstrømningskanalen fra højre ventrikel. For at fremskynde luftresorptionen skal der indgives 100 % oxygen. Hvis kateteret er i hjertets hulrum, bør luftaspiration påføres.

FOREBYGGENDE ANTIBIOTIKA.

De fleste undersøgelser af profylaktisk antibiotikabrug har vist, at denne strategi blev ledsaget af en reduktion af smitsomme komplikationer, der involverede blodbanen. Anvendelse af antibiotika tilskyndes dog ikke, da det bidrager til aktiveringen af ​​mikroorganismer, der er følsomme over for antibiotika.

Pleje af manipulationsstedet

SALVER, UNDERHANDLINGER OG BANDAGES

Påføring af en antibiotisk salve (f.eks. basitramycin, mupirocin, neomycin eller polymyxin) på kateterstedet øger forekomsten af ​​svampekolonisering af kateteret, fremmer aktiveringen af ​​antibiotika-resistente bakterier og reducerer ikke antallet af kateterinfektioner involverer blodbanen. Disse salver bør ikke bruges. På samme måde reducerer brugen af ​​sølvimprægnerede hypodermiske manchetter ikke kateterinfektioner, der involverer blodbanen, og anbefales derfor ikke. Da data om den optimale bandagetype (gaze vs. transparente materialer) og optimal bandagefrekvens er modstridende, kan der ikke gives evidensbaserede anbefalinger.

Seldinger-teknikken bruges til at indsætte kateteret. I dette tilfælde indsættes kateteret i venen langs fiskesnøret - lederen. Gennem nålen ind i venen (efter at have fjernet sprøjten fra nålen og straks dækket dens kanyle med en finger), fiskesnøret - lederen indsættes i en dybde på ca. 15 cm, hvorefter nålen fjernes fra venen. Et polyethylenkateter føres langs lederen med rotations-translationelle bevægelser til en dybde på 5-10 cm til vena cava superior. Lederen fjernes, hvilket kontrollerer tilstedeværelsen af ​​kateteret i venen med en sprøjte. Kateteret skylles og fyldes med heparinopløsning. Patienten tilbydes at holde vejret i kort tid og i dette øjeblik kobles sprøjten fra kateterkanylen og lukkes med en speciel prop. Kateteret fastgøres til huden og en aseptisk bandage påføres. For at kontrollere placeringen af ​​enden af ​​kateteret og udelukke pneumothorax udføres radiografi.

Mulige komplikationer.

1. Punktering af pleura og lunge med udviklingen i forbindelse med denne pneumothorax eller hæmotorax, kutan emfysem, hydrothorax, på grund af intrapleural infusion.

2. Punktering af arterie subclavia, dannelse af paravasalt hæmatom, mediastinalt hæmatom.

3. Med en punktering til venstre - skade på thorax lymfekanal.

4. Skader på elementerne i plexus brachialis, luftrøret, skjoldbruskkirtlen, når du bruger lange nåle og vælger den forkerte punkturretning.

5 Luftemboli.

6. En gennemgående punktering af væggene i venen subclavia med en elastisk leder under dens indføring kan føre til dens ekstravaskulære placering.

Punktering af venen subclavia.

a - anatomiske vartegn for punkturstedet, punkter:

1 (billede nedenfor) - Ioffe point; 2-Aubaniac; 3 - Wilson;

b - nålens retning.

Ris. 10. Punkturpunkt i venen subclavia og den subclavia vej retningen af ​​injektionen af ​​nålen

Ris. 11. Punktering af venen subclavia på subclavia måde

Subclavia-venepunktur i supraclavikulær måde fra Ioffe-punktet

Punktering af venen subclavia.

Kateterisering af venen subclavia ifølge Seldinger. a - at føre lederen gennem nålen; b - fjernelse af nålen; c - at holde kateteret langs lederen; d - fiksering af kateteret.

1- kateter, 2- nål, 3- "J"-formet leder, 4- dilatator, 5- skalpel, 6- sprøjte - 10 ml

Billet 77

1. Interstitielt rum i nakken: grænser, indhold. 2. Subclavia arterie og dens grene, plexus brachialis.

Det tredje intermuskulære rum er den interscalene fissur (spatium interscalenum), mellemrummet mellem de forreste og midterste skalamuskler. Her ligger den anden sektion af arteria subclavia med den udgående costal-cervikale trunk og bundter af plexus brachialis.

Indad fra arterien ligger en vene, posteriort, over og udad 1 cm fra arterien - bundter af plexus brachialis. Den laterale del af venen subclavia er placeret anterior og inferior i forhold til arterien subclavia. Begge disse kar krydser den øvre overflade af 1. ribben. Bag arterien subclavia er kuppelen af ​​lungehinden, som hæver sig over brystbenets ende af kravebenet.