22.04.2019

Infektivna mononukleoza (infekcija virusom Epstein-Barr). Simptomi, dijagnoza, liječenje i prevencija

Sadržaj članka

Infektivna mononukleoza(sinonimi bolesti: glandularna groznica, Filatovljeva bolest, Pfeifferova bolest, Turkova bolest, monocitni tonzilitis, itd.) - akutni infekciona zaraza virusne prirode, uglavnom s mehanizmom infekcije putem zraka, koju karakterizira groznica, poliadenitis (posebno cervikalni), akutni tonzilitis s napadima, povećana jetra i slezena, leukocitoza, limfomonocitoza, prisustvo atipičnih mononuklearnih ćelija (virocita).

Istorijski podaci o infektivnoj mononukleozi

Godine 1885. str. N. F. Filatov je prvi opisao ovu bolest kao samostalnu nozološku jedinicu i dao joj naziv "idiopatska upala limfnih žlijezda". Godine 1889. str. E. Pfeiffer je opisao kliničku sliku bolest koja se zove glandularna groznica. Od 1962. godine koristi se jedan naziv za ovu bolest - infektivna mononukleoza. Godine 1964. str. M. Epstein i J. Vagg izolovali su virus sličan herpesu, koji se sa velikom postojanošću nalazi kod pacijenata sa infektivnom mononukleozom.

Etiologija infektivne mononukleoze

AT novije vrijeme najvjerovatnija je virusna priroda infektivne mononukleoze. Većina autora smatra da Epstein-Barr virus, koji pripada limfoproliferativnim virusima koji sadrže DNK, igra glavnu ulogu u etiologiji infektivne mononukleoze. Epstein-Barr virus se manifestira ne samo u infektivnoj mononukleozi, već iu drugim bolestima - Burkittovom limfomu, u kojem je prvi put izoliran, karcinomu nazofaringea, limfogranulomatozi. Antitijela protiv ovog virusa nalaze se i u krvi pacijenata sa sistemskim eritematoznim lupusom, sarkoidozom.

Epidemiologija infektivne mononukleoze

Izvor infekcije infektivne mononukleoze su bolesnici i nosioci virusa. Vjeruje se da je patogen sadržan u tajni usne šupljine i da se izlučuje pljuvačkom. Mehanizam prijenosa- pretežno u vazduhu. Ne poriče se mogućnost kontaktnih, alimentarnih i transfuzijskih puteva prenosa infekcije. Infektivna mononukleoza se bilježi uglavnom kod djece (2-10 godina) i mladih. U dobi preko 35-40 godina, bolest se gotovo ne opaža. Zaraznost pacijenata sa infektivnom mononukleozom je relativno niska. Incidencija je sporadična. Epidemije su rijetke. Sezonalnost nije definisana, ali se većina slučajeva bolesti javlja u hladnoj sezoni. Imunitet nakon bolesti je stabilan, o čemu svjedoči i odsustvo ponovljenih slučajeva bolesti.

Patogeneza i patomorfologija infektivne mononukleoze

Ulazna kapija infekcije je sluznica nazofarinksa i gornjeg dijela respiratornog trakta. Virus infektivne mononukleoze je tropski prema limfoidnim i retikularno tkivo, zbog čega su zahvaćeni limfni čvorovi, jetra, slezena, u određenoj mjeri - koštana srž, bubrezi. Limfogeno, patogen ulazi u regionalne limfne čvorove, gdje se razvija primarni limfadenitis. U slučaju uništenja limfne barijere dolazi do viremije i proces se generalizira. Sljedeća faza patogeneze je infektivno-alergijska, što predodređuje valoviti tok bolesti. Posljednja faza je formiranje imuniteta i oporavak.
Poraz limfoidnog i retikularnog tkiva dovodi do povećanja broja limfocita, monocita u krvi i prisutnosti limfocita sličnih monocitu, koji se različito nazivaju: atipične mononuklearne ćelije, ćelije žljezdane groznice, virociti i slični limfociti.
U posljednje vrijeme se velika pažnja poklanja infektivnoj mononukleozi kao bolesti imunološki sistem. Virus ne uništava inficirane stanice (B-limfocite), ali stimulira njihovu reprodukciju; može dugo peremetuvati u limfocitima. Fiksacija patogena na površini B-limfocita dovodi do aktivacije odbrambenih faktora organizma. To uključuje cirkulirajuća antitijela protiv površinskog antigena Epstein-Barr virusa, citotoksične limfocite, prirodne ubice. Glavni mehanizam uništavanja inficiranih stanica u infektivnoj mononukleozi je stvaranje specifičnih citotoksičnih T-ubojica sposobnih da prepoznaju inficirane stanice. Prilikom intenzivnog uništavanja B-limfocita moguće je da se oslobađaju tvari koje predodređuju groznicu i toksično djeluju na jetru. Osim toga, značajna količina virusnih antigena ulazi u limfni i krvotok, uzrokujući opću alergijska reakcija spor tip. Infektivnu mononukleozu karakterizira i aktivacija T-limfocita - supresora koji potiskuju reprodukciju i istovremeno diferencijaciju B-limfocita. To onemogućava razmnožavanje zaraženih ćelija.
Histološki se otkriva generalizovana hiperplazija limfnog i retikularnog tkiva svih organa i sistema, mononuklearna infiltracija, ponekad plitka fokalna nekroza u jetri, slezeni, bubrezima i centralnom nervnom sistemu.

Klinika za infektivnu mononukleozu

Period inkubacije zarazne mononukleoze kreće se od 6-18 dana (do 30-40 dana). Ponekad bolest počinje prodromalnim periodom koji traje 2-3 dana, tokom kojeg se javljaju umor, letargija, gubitak apetita, bolovi u mišićima, suhi kašalj.
U tipičnim slučajevima, početak bolesti je akutan, tjelesna temperatura raste na 38-39 °C. Pacijenti se žale na glavobolju, curenje iz nosa, grlobolju pri gutanju, znojenje.
Već u prvih 3-5 dana, karakteristično Klinički znakovi bolesti: groznica, upala krajnika (akutni tonzilitis), povećana limfni čvorovi, otežano nazalno disanje, povećanje jetre i slezene.
Skreće se pažnja na karakterističan izgled bolesnika za infektivnu mononukleozu – otečeni kapci i obrva, začepljenost nosa, poluotvorena usta, suvoća i crvenilo usana, glava blago zabačena unazad, promuklo disanje, izraženo povećanje limfnih čvorova. Groznica kod infektivne mononukleoze može biti konstantna, recidivirajuća ili nepravilna, ponekad valovita. Trajanje period groznice- od 4-5 dana do 2-4 sedmice ili više.
Limfadenopatija je najstabilniji simptom bolesti. Prije svega, povećavaju se cervikalni limfni čvorovi, posebno smješteni duž zadnja ivica sternokleidomastoidni mišić, pod uglom mandibula. Povećanje ovih čvorova primjetno je na daljinu pri okretanju glave u stranu. Ponekad limfni čvorovi izgledaju kao lanac ili paket i često su simetrično locirani, njihova veličina (prečnik) može doseći 1-3 cm.Elastični su, umjereno bolni na dodir, nisu zalemljeni, pokretni, koža iznad njih je nije promijenjeno. Moguća oteklina potkožnog tkiva(limfostaza), koja se proteže do submandibularnog područja, vrata, ponekad i do ključnih kostiju. Istovremeno se otkriva povećanje aksilarnih i ingvinalnih limfnih čvorova. Rijetko dolazi do povećanja bronhopulmonalnih, medijastinalnih i mezenteričnih limfnih čvorova.
Zbog poraza faringealnog krajnika pojavljuje se nazalna kongestija, poteškoće u nosnom disanju, mijenja se glas. Međutim, unatoč tome, iscjedak iz nosa u akutnom periodu bolesti gotovo se ne opaža jer se kod infektivne mononukleoze razvija stražnji rinitis - zahvaćena je sluznica donje nosne školjke, ulaz u nosni dio ždrijela. .
Istovremeno s adenopatijom pojavljuju se simptomi akutni tonzilitis. Angina može biti kataralna, folikularna, lakunarna, ulcerozno-nekrotična, ponekad sa stvaranjem biserno bijelog ili krem ​​boje plaka, au nekim slučajevima - fibrinoznih filmova koji podsjećaju na difteriju. Plakovi se mogu širiti izvan krajnika, praćeni porastom temperature ili oporavkom od prethodnog smanjenja tjelesne temperature. Opisani su slučajevi infektivne mononukleoze bez znakova angine.
Povećanje jetre i slezene je jedan od uporni simptomi infektivna mononukleoza. Kod većine pacijenata, povećana slezena se otkriva već od prvih dana bolesti, relativno je meke konzistencije, dostiže maksimalna veličina 4.-10. dana bolesti. Normalizacija njegove veličine nastaje ne ranije od 2-3. tjedna bolesti, nakon normalizacije veličine jetre. Jetra se takođe maksimalno povećava 4-10. dana bolesti. U nekim slučajevima (15%), povećanje jetre može biti popraćeno blagim poremećajem njene funkcije, umjerenom žuticom.
Kod 5-25% bolesnika s infektivnom mononukleozom javlja se osip koji može biti pjegavi, makulopapulozni, urtikarijalni, hemoragijski. Vrijeme pojave osipa je različito, zadržava se 1-3 dana i nestaje bez traga.
Karakteristične su promjene u krvi bolesnika s infektivnom mononukleozom. Leukopenija, koja se može manifestovati u prva 2 dana bolesti, menja se leukocitozom - 10-25 | 109 u 1 l. Značajno povećava (do 50-80%) broj mononuklearnih ćelija (limfociti, monociti); ESR-15-30 mm/god. Većina karakteristična karakteristika je prisustvo atipičnih mononuklearnih ćelija (limfocita sličnih monocitima) - zrelih atipičnih mononuklearnih ćelija, veličine od prosječnog limfocita do velikog monocita, koje imaju veliko spužvasto jezgro. Protoplazma ćelija je široka, bazofilna, sadrži delikatnu azurofilnu granularnost. Njihov broj može doseći 20% ili više. Atipične mononuklearne ćelije nalaze se u 80-85% pacijenata. Pojavljuju se 2-3. dana bolesti i posmatraju se u krvi 3-4 sedmice, ponekad i do 2 mjeseca ili više.
jedinstvena klasifikacija kliničke forme nema infektivne mononukleoze. Odredite tipične i atipične oblike. DO, atipične forme uključuju slučajeve bolesti kada postoje samo neki tipični simptomi (npr. poliadenitis) ili najznačajniji znakovi koji nisu tipični - egzantem, žutica, simptomi oštećenja nervni sistem i drugi. Postoji izbrisani, asimptomatski tok bolesti.
U 10-15% slučajeva moguć je recidiv bolesti (ponekad više), sa blažim tokom, sa manje dugotrajnom temperaturom. Mnogo rjeđe postoji dugotrajan tok bolesti - više od 3 mjeseca.
Komplikacije rijetko se razvijaju. Može doći do otitisa, paratonzilitisa, upale pluća, što je povezano s dodatkom bakterijske flore. U nekim slučajevima može doći do rupture slezine, akutne hemolitička anemija, meningoencefalitis, neuritis, poliradikuloneuritis slično.

Prognoza infektivne mononukleoze

Bolest se obično završava potpuni oporavak. Smrtonosni ishod se opaža vrlo rijetko.

Dijagnoza infektivne mononukleoze

Podržavajući simptomi klinička dijagnostika Infektivna mononukleoza je groznica, akutni tonzilitis, poliadenitis, hepatosplenomegalija, limfocitoza, monocitoza i prisustvo atipičnih mononuklearnih ćelija u krvi. U sumnjivim slučajevima koriste se serološke studije, koje su različite modifikacije heterohemaglutinacije. Među njima je najčešća Paul-Bunnell reakcija u Davidsonovoj modifikaciji, koja omogućava otkrivanje heterofilnih antitijela protiv eritrocita ovna u krvnom serumu pacijenata s infektivnom mononukleozom (dijagnostički titar 1: 32 i više).
Najjednostavnija i najinformativnija je Hoff-Bauerova reakcija s formaliziranim konjskim eritrocitima na stakalcu. Za njegovo izvođenje potrebna je samo jedna kap pacijentovog krvnog seruma. Odgovor je trenutan. Reakcija je pozitivna u 90% slučajeva. Koristi se i reakcija aglutinacije tripsiniziranih goveđih eritrocita sa krvnim serumom pacijenta koji je prethodno tretiran ekstraktom bubrega zamorca. Kod pacijenata sa infektivnom mononukleozom ova reakcija je pozitivna u 90% slučajeva. Također se koristi reakcija koja se temelji na sposobnosti krvnog seruma bolesnika s infektivnom mononukleozom da hemolizuje goveđe eritrocite. Ove reakcije su nespecifične, neke od njih mogu biti pozitivne na druge bolesti, smanjujući njihovu dijagnostičku informaciju.

Diferencijalna dijagnoza infektivne mononukleoze

Infektivna mononukleoza se razlikuje od difterije, tonzilitisa, limfogranulomatoze, felinoze, akutna leukemija, listerioza, virusni hepatitis, AIDS.
Plakovi na krajnicima kod infektivne mononukleoze često podsjećaju na difteriju. Međutim, racije difterije su gušće, glatke površine, sivkasto-bijele boje.
Uz infektivnu mononukleozu, napadi se lako uklanjaju. Regionalni limfni čvorovi kod difterije su neznatno uvećani, nema poliadenije i povećanja slezine. Sa strane krvi, difteriju karakterizira neutrofilna leukocitoza, a za infektivnu mononukleozu - limfomonocitoza i prisustvo atipičnih mononuklearnih stanica.
Kod angine, za razliku od infektivne mononukleoze, povećavaju se samo regionalni limfni čvorovi, slezena se ne povećava, opaža se neutrofilna leukocitoza.
Limfogranulomatoza ima dug tok sa talasastom temperaturnom krivom, znojenjem, svrabom kože. Limfni čvorovi dostižu veću veličinu nego kod infektivne mononukleoze, bezbolni su, u početku elastični, a zatim gusti. AT periferna krv nema promjena tipičnih za infektivnu mononukleozu, eozinofilija se često otkriva tijekom egzacerbacija. U sumnjivim slučajevima potrebno je izvršiti histološke studije punctate koštana srž, limfni čvorovi.
Kod felinoze (benigna limforetikuloza, bolest mačjih ogrebotina) moguća je limfocigoza i prisustvo atipičnih mononuklearnih ćelija u krvi, ali se, za razliku od infektivne mononukleoze, otkriva primarni afekt, izolovano povećanje limfnih čvorova, regionalno u odnosu na ulazna vrata. infekcije, nema upale grla i povećanja ostalih limfnih čvorova.
U nekim slučajevima infektivne mononukleoze sa visokom leukocitozom (30-109 u 1 l i više) i limfocitozom (do 90%), treba je razlikovati od akutne limfocitne leukemije. Aciklični tok bolesti, progresivno pogoršanje stanja pacijenta, izrazito bljedilo kože, smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina, trombocitopenija su glavne manifestacije limfocitne leukemije. Konačna dijagnoza se zasniva na podacima iz analize punktata limfnog čvora, prsne kosti.
Angino-septički oblik listerioze, poput infektivne mononukleoze, karakteriše značajna intoksikacija, upala krajnika, povećanje regionalnih limfnih čvorova, moguće je i povećanje drugih grupa limfnih čvorova, jetre, slezene i broja mononuklearnih ćelija u krv. Stoga je teško razlikovati ove dvije bolesti. Međutim, ako pacijent ima simptome gnojni konjuktivitis, curenje iz nosa sa intenzivnim sekretom, polimorfni osip na trupu, upala krajnika, meningealni simptomi, moguće je posumnjati na listeriozu.
Ako infektivnu mononukleozu prati žutica, mora se razlikovati od virusnog hepatitisa. Bolesnici s virusnim hepatitisom obično nemaju produženu temperaturu, poliadenitis, izražene biohemijske promjene u krvnom serumu (povećana aktivnost serumskih aminotransferaza i drugih pokazatelja), ubrzanu ESR, atipične mononuklearne ćelije u perifernoj krvi.
Ponekad postoji potreba da se infektivna mononukleoza razlikuje od AIDS-a, koji se također karakterizira povećanjem limfnih čvorova, groznicom. Međutim, za razliku od infektivne mononukleoze, AIDS se javlja uz produženu limfadenopatiju zbog povećanja dvije ili više grupa limfnih čvorova, intermitentne ili uporne groznice, proljeva, gubitka težine, znojenja, letargije i lezija kože. Imunološka ispitivanja krvi oboljelih od AIDS-a otkrivaju smanjenje broja pomagača T-limfocita, smanjenje omjera T-pomagača i T-supresora, povećanje nivoa serumskih imunoglobulina, povećanje broja imuni kompleksi, cirkulira.

Liječenje infektivne mononukleoze

Specifična terapija za infektivnu mononukleozu nije razrađena, stoga se u praksi provodi simptomatsko, desenzibilizirajuće, restorativno liječenje. Antibiotici se koriste samo u slučajevima kada temperatura traje duže od 6-7 dana, manifestacije angine su izražene i praćene značajnim povećanjem limfnih čvorova krajnika.
Za liječenje bolesnika s teškim oblicima koriste se glikokortikosteroidi, čija je osnova za imenovanje morfološki supstrat bolesti (hiperplazija limfoidnog tkiva). Detoksikacija je u toku. U svim slučajevima potrebno je grgljanje otopinama rivanola, jodinola, furacilina i drugih antiseptika.

Prevencija infektivne mononukleoze

Specifična profilaksa infektivna mononukleoza nije razvijena. Bolesnici se hospitaliziraju prema kliničkim indikacijama: Karantena nije uspostavljena. Mjere dezinfekcije u žarištu infekcije se ne provode.

Kada Epstein-Bar virus uđe sa pljuvačkom, orofarinks služi kao kapija infekcije i mjesto njene replikacije. Infekciju podržavaju B-limfociti, koji imaju površinske receptore za virus, oni se smatraju glavnom metom virusa. Replikacija virusa se dešava i u epitelu sluzokože orofarinksa i nazofarinksa, kanalima pljuvačne žlijezde. Tokom akutne faze bolesti, specifični virusni antigeni nalaze se u jezgrima više od 20% cirkulirajućih B-limfocita. Nakon slijeganja infektivnog procesa virusi se mogu otkriti samo u pojedinačnim B-limfocitima i epitelnim stanicama nazofarinksa.

Virusom inficirani B-limfociti pod utjecajem virusnih mutagena počinju brzo proliferirati, pretvarajući se u plazma stanice. Kao rezultat poliklonske stimulacije B-sistema, povećava se nivo imunoglobulina u krvi, a posebno se pojavljuju heterohemaglutinini koji mogu aglutinirati strane eritrocite (ovan, konj), što se koristi za dijagnostiku. Proliferacija B-limfocita također dovodi do aktivacije T-supresora i prirodnih ćelija ubica. T-supresori suzbijaju proliferaciju B-limfocita. U krvi se pojavljuju njihovi mladi oblici, koji su morfološki okarakterizirani kao atipične mononuklearne stanice (ćelije s velikim, poput limfocita, jezgrom i širokom bazofilnom citoplazmom). T-ubice uništavaju inficirane B-limfocite citolizom ovisnom o antitijelima. Aktivacija T-supresora dovodi do smanjenja imunoregulatornog indeksa ispod 1,0, što doprinosi dodavanju bakterijske infekcije. Aktivacija limfnog sistema se manifestuje povećanjem limfnih čvorova, krajnika, drugih limfoidnih formacija ždrijela, slezene i jetre. Histološki otkrivena proliferacija limfoidnih i retikularnih elemenata, u jetri - periportalna limfoidna infiltracija. U težim slučajevima moguća je nekroza limfnih organa, pojava limfoidnih infiltrata u plućima, bubrezima, centralnom nervnom sistemu i drugim organima.

Infektivna mononukleoza ima ciklični tok. Period inkubacije, prema različitim izvorima, varira od 4 do 50 dana.

Klasifikacija infektivne mononukleoze

Infektivna mononukleoza ima tipične i atipične oblike, prema težini - blage, umjerene i teški oblici bolest. Sada je opisan kronični oblik infektivne mononukleoze.

Glavni simptomi infektivne mononukleoze i dinamika njihovog razvoja

Odredite početni period bolesti, period vrhunca i period rekonvalescencije. U većini slučajeva, infektivna mononukleoza počinje akutno, s temperaturom, upalom grla i otečenim limfnim čvorovima. Sa postepenim početkom, bol i otečeni limfni čvorovi prethode groznici nekoliko dana, a zatim bol u grlu i groznica. U svakom slučaju, do kraja sedmice završava početni period bolesti i otkrivaju se svi simptomi infektivne mononukleoze.

Period vrhunca bolesti karakteriše:

    vrućica;

    poliadenopatija:

    • oštećenje orofarinksa i nazofarinksa:

      • hepatolienalni sindrom;

        hematološki sindrom.

Febrilna reakcija je raznolika kako po nivou tako i po trajanju groznice. Na početku bolesti, temperatura je često subfebrilna, na visini može dostići 38,5-40,0 C nekoliko dana, a zatim se smanjuje na subfebrilni nivo. U nekim slučajevima, subfebrilno stanje se bilježi tokom cijele bolesti, u rijetkim slučajevima nema povišene temperature. Temperatura traje od 3-4 dana do 3-4 sedmice, ponekad i duže. Uz dugotrajnu groznicu, otkriva se njegov monotoni tok. Značajka infektivne mononukleoze je slaba težina i originalnost sindroma intoksikacije. Pacijenti primjećuju simptome infektivne mononukleoze kao što su: gubitak apetita, mijastenija gravis, umor, u teškim slučajevima pacijenti zbog mijastenije gravis ne mogu stajati, jedva sjede. Intoksikacija traje nekoliko dana.

Poliadenopatija je stalni simptom infektivne mononukleoze. Najčešće se povećavaju bočni cervikalni limfni čvorovi, često su vidljivi oku, njihove veličine variraju od zrna pasulja do kokošijeg jajeta. U nekim slučajevima oko uvećanih limfnih čvorova pojavljuje se edem tkiva, mijenjaju se konture vrata (simptom "bikovskog vrata"). Koža nad limfnim čvorovima nije promijenjena, palpacijom su osjetljive, gusto elastične konzistencije, nisu zalemljene jedna na drugu i na okolna tkiva. Povećaju se i druge grupe čvorova: okcipitalni. submandibularni, kubitalni. U nekim slučajevima dominira povećanje ingvinalno-femoralne grupe. Istovremeno, bol u sakrumu, donjem dijelu leđa, jaka slabost, promjene u orofarinksu su blage. Poliadenopatija se polako povlači i. u zavisnosti od težine toka bolesti, perzistira od 3-4 sedmice do 2-3 mjeseca ili postaje perzistentna.

Također se primjećuju sljedeći simptomi infektivne mononukleoze: povećanje i oticanje palatinskih krajnika, koji se ponekad zbližavaju, što otežava disanje na usta. Istovremeno povećanje nazofaringealnog krajnika i oticanje sluznice donje nosne školjke otežava nosno disanje. Istovremeno se pojavljuje pastoznost lica, nazalni glas. Pacijent diše kroz otvorena usta. Može se razviti asfiksija. Stražnji zid ždrijela je također edematozan, hiperemičan, sa hiperplazijom bočnih stubova i limfnih folikula stražnjeg zida ždrijela (granulomatozni faringitis). Često se na palatinskim i nazofaringealnim tonzilima pojavljuju prljavo-sive ili žućkasto-bijele naslage u obliku otoka, pruga, ponekad potpuno prekrivaju cijelu površinu krajnika. Prekrivači su labavi, lako se uklanjaju lopaticom, otopljeni u vodi. Rijetko se primjećuju fibrinozne naslage ili površinska nekroza tkiva krajnika. Raidi se mogu pojaviti od prvih dana bolesti, ali češće 3-7. U ovom slučaju, pojavu racija prati bol u grlu i značajno povećanje tjelesne temperature.

Povećanje jetre i slezene gotovo je konstantan simptom infektivne mononukleoze, posebno kod djece. Jetra se povećava od prvih dana bolesti, minimalno na visini. Osetljiva je na palpaciju, gusta, splenomegalija traje do 1 meseca. Često se otkriva umjereno povećanje aktivnosti ALT i ACT, rjeđe - zatamnjenje urina, blaga žutica i hiperbilirubinemija. U tim slučajevima se primjećuju mučnina, gubitak apetita. Trajanje žutice ne prelazi 3-7 dana, tok hepatitisa je benigni.

Slezena se povećava 3.-5. dana bolesti, maksimalno do 2. nedelje bolesti, a prestaje da bude dostupna za palpaciju do kraja 3. nedelje bolesti. Postaje manje osjetljiv na palpaciju. U nekim slučajevima je izražena splenomegalija (rub se određuje na nivou pupka). U ovom slučaju postoji opasnost od njegovog pucanja.

Krvna slika je od odlučujućeg dijagnostičkog značaja. Karakteristična je umjerena leukocitoza (12-25x10 9 /l). Limfomonocitoza do 80-90%. neutropenija sa pomakom ulijevo. Često se nalaze plazma ćelije. ESR se povećava na 20-30 mm/h. Posebno je karakteristična pojava atipičnih mononuklearnih ćelija od prvih dana bolesti ili na njenom vrhuncu. Njihov broj varira od 10 do 50%, u pravilu se otkrivaju u roku od 10-20 dana, tj. može se otkriti u dvije analize koje se uzimaju u razmaku od 5-7 dana.

Ostali simptomi infektivne mononukleoze: osip, obično papulozan. Uočava se kod 10% pacijenata, au liječenju ampicilinom - kod 80%. Moguća je umjerena tahikardija.

Od atipičnih oblika opisana je izbrisana forma, u kojoj neki od glavnih simptoma izostaju, a za potvrdu dijagnoze potrebne su serološke pretrage.

U rijetkim slučajevima opaža se visceralni oblik bolesti s teškim višeorganskim lezijama i nepovoljnom prognozom.

Opisan je kronični oblik bolesti koji se razvija nakon akutne infektivne mononukleoze. Karakteriše ga slabost, umor, loš san, glavobolja, mijalgija, subfebrilno stanje, faringitis, poliadenopatija, egzantem. Dijagnoza je moguća samo uz korištenje konačnih laboratorijskih testova.

Komplikacije infektivne mononukleoze

Infektivna mononukleoza rijetko ima komplikacije, ali one mogu biti vrlo teške. Hematološke komplikacije uključuju autoimunu hemolitičku anemiju, trombocitopeniju i granulocitopeniju. Neurološke komplikacije: encefalitis, paralize kranijalnih živaca, uključujući Bellovu paralizu ili prozopoplegiju (paraliza mimičnih mišića zbog lezije facijalnog živca), meningoencefalitis, Guillain-Barréov sindrom, polineuritis, transverzalni mijelitis, psihoze. Moguće srčane komplikacije (perikarditis, miokarditis). Na dijelu respiratornog sistema ponekad se primjećuje intersticijska pneumonija.

U rijetkim slučajevima, u 2-3. sedmici bolesti dolazi do rupture slezine, praćene oštrim, iznenadnim bolovima u abdomenu. Jedini tretman u ovom slučaju je splenektomija.

Smrtnost i uzroci smrti

Uzroci smrti kod mononukleoze uključuju encefalitis, opstrukciju disajnih puteva i rupturu slezene.

Klasifikacija infektivne mononukleoze

I. Međunarodna statistička klasifikacija bolesti X revizija (MKB X)

B 27 - infektivna mononukleoza;

B 27.0 - mononukleoza uzrokovana virusom gama herpesa;

B 27.1 - citomegalovirusna mononukleoza;

B 27.8 - druga infektivna mononukleoza;

B 27.9 - infektivna mononukleoza, nespecificirana.

II. Klinička klasifikacija IM.

  • 1. Tipično.
  • 2. Atipični (asimptomatski, izbrisani, visceralni).

po gravitaciji:

  • 1. Lagana.
  • 2. Srednji.
  • 3. Teška.

Po prirodi toka:

  • 1. Glatko.
  • 2. Neglatko: sa komplikacijama, sa slojevitošću sekundarne infekcije, sa egzacerbacijom hronične bolesti, sa relapsima.

Prema trajanju toka:

  • 1. Akutni (do 3 mjeseca).
  • 2. Dugotrajno (3-6 mjeseci).
  • 3. Hronični (više od 6 mjeseci).

Kliničke karakteristike infektivna mononukleoza

Kliničke manifestacije IM su izuzetno raznolike, ovisno o dobi bolesnika i etiološkom faktoru, što otežava pravovremena dijagnoza bolesti. Početak bolesti može biti akutan (60-70%) ili postepen. Virus ostaje u tijelu nakon latentnog ili otvorenog IM doživotno. S tim u vezi, u nekim slučajevima, MI može poprimiti kronični recidivirajući tijek, a također se transformirati u stanje imunodeficijencije.

Kombinacija tonzilitisa, limfadenopatije, povećanja jetre, slezene i promjena bijele krvi u vidu limfocitoze i atipičnih mononuklearnih stanica na pozadini groznice je klasičan mononukleozni kompleks i karakterističan je za IM. Period inkubacije za mononukleozu kreće se od 20-50 dana. Obično bolest počinje prodromalnim fenomenima: javljaju se slabost, mijalgija, glavobolja, hlađenje, gubitak apetita, mučnina. Ovo stanje može trajati od nekoliko dana do 2 sedmice i može se protumačiti kao sindrom sličan mononukleozi. Javlja se kod adenovirusne infekcije, tonzilitisa, pseudotuberkuloze, klamidije, HIV infekcije, limfoproliferativnih bolesti. MI može poprimiti oblik akutne leukemije.

Najvažniji diferencijalno dijagnostički kriterij za IM je identifikacija šest glavnih kliničkih simptoma:

  • 1) Povišena temperatura i opća intoksikacija (sindrom opšte intoksikacije).
  • 2) Poliadenitis sa dominantnim porastom cervikalni limfni čvorovi(sindrom limfadenopatije.
  • 3) Angina (angina sindrom: tonzilitis, adenoiditis).
  • 4) Povećanje jetre, slezine (hepatolienalni sindrom).
  • 5) Začepljenost nosa i glas u nosu ( respiratorni sindrom: "suhi nazofaringitis).

Najčešći oblici infektivne mononukleoze sa karakterističnim kompleksom simptoma razvijaju se u bolesti izazvanoj EBV.

Limfadenopatija nije samo glavna karakterističan sindrom sa IM, ali i najdugotrajniji, čije je prosječno trajanje 20 dana. Pacijenti se češće žale na bolove u vratu nego u grlu, što je, očigledno, povezano s akutnim povećanjem limfnih čvorova na vratu. Cervikalni limfadenitis češće se bilježi duž cijele dužine vrata - od submandibularnih do donjih cervikalnih limfnih čvorova. Limfni čvorovi drugih grupa (subklavijski, aksilarni, ingvinalni) se manje značajno povećavaju.

Tonzilitis može biti kataralni, lakunarni ili ulcerozno-nekrotični sa stvaranjem fibrinoznih filmova, što zahtijeva diferencijalna dijagnoza sa difterijom orofarinksa. Na pozadini umjerene hiperemije ždrijela, dolazi do povećanja krajnika zbog njihove pastoznosti, edema i infiltracije uz prisustvo bijele, bijelo-žute ili sivkasti prepadi, pretežno dolazi iz lakuna. Plakovi na krajnicima traju mnogo duže nego kod bakterijskog tonzilitisa. LN veličine preko 2 cm detektuju se kod polovine pacijenata: jasno oblikovane, elastične, bezbolne ili blago bolne, pokretne, višestruke, ponekad u obliku „paketa“, „lančića“. Uglavnom su uvećani cervikalni limfni čvorovi. Pokrivanje kože preko njih se ne menja. Oko njih nema otoka potkožnog tkiva, ali se pastoznost utvrđuje kod 23% djece. Kao rezultat cervikalne limfadenopatije može se uočiti limfostaza, što dovodi do natečenosti lica, pastoznih kapaka. Kod 2/3 djece, uz inokulaciju jednog ili drugog mikroorganizma, dolazi i do porasta titra antitijela na njega, što nesumnjivo ukazuje na etiološku ulogu izolovanih mikroba. Česta pojava akutnog tonzilitisa kod IM može se objasniti EBV tropizmom za limfoidno tkivo, smanjenjem lokalne imunološke reaktivnosti krajnika uključenih u proizvodnju antitijela. Postoje i dokazi o sposobnosti EBV-a da blokira specifične imunoglobuline na površini krajnika, što dovodi do višestruke adsorpcije mikroorganizama na epitelnim stanicama i masovne bakterijske kolonizacije palatinskih krajnika.

Adenoiditis

Adenoiditis se manifestuje začepljenjem nosa, otežanim nosnim disanjem u odsustvu nazalnog sekreta, hrkanjem disanja, posebno tokom spavanja. Lice pacijenta dobija „adenoidni“ izgled (natečenost lica, pastoznost očnih kapaka, most nosa, disanje na otvorena usta, suhe usne). Uz rinofaringoskopiju, povećanje i racije faringealni krajnik, oticanje donje nosne školjke i nazofaringealne sluznice. Simptomi adenoiditisa obično traju 5-10 dana.

Začepljenost nosa, nazalni glas, u pravilu, nisu praćeni kataralnim pojavama. Događa se upala krajnika različitim stepenima ozbiljnosti, od kataralnog do značajnog povećanja krajnika s prisutnošću labavih žućkasto-sivih naslaga u prazninama. Ako se dijagnosticira upala krajnika, a limfni čvorovi nisu uvećani, to nije IM.

Hepatomegalija je postepena, karakterizirana blagom citolizom. Žutica se otkriva kod 5-7% pacijenata. Hepatolienalni sindrom je najizraženiji do desetog dana od početka bolesti. Oštećenje jetre je zabilježeno kao kod IM, pa se može javiti izolirani oblik EBV hepatitisa sa sindromom kolestaze.

Splenomegalija: slezina je često uvećana (kod 50% pacijenata), ali je nije uvijek moguće palpirati. Slezena je gusta, elastična, bezbolna. Uz značajno povećanje, javlja se osjećaj težine u lijevom hipohondrijumu. Gruba palpacija može dovesti do njenog pucanja. Ruptura slezene je jedna od najtežih komplikacija kod IM.

Makulopapulozni osip se javlja kod 3-5% pacijenata sa IM. Egzantema je najčešće uzrokovana uzimanjem ampicilina ili njegovih analoga prehospitalni stadijum, što je povezano sa prekomernom sintezom antitela heterogene specifičnosti, uglavnom IgM klase. Razlog za nastanak osipa je adsorpcija nastalih cikličkih imunoloških kompleksa (CIC) na zidovima malih arteriola. Trenutno postoje radovi koji pokazuju odsustvo povezanosti između antibiotika i razvoja osipa kod pacijenata sa infarktom miokarda. Najčešće je osip eksudativne prirode, rjeđe hemoragičan, s lokalizacijom na licu, tijelu, udovima, uključujući dlanove i tabane. Osip nema omiljenu lokalizaciju. Egzantema se pojavljuje 5-10. dana bolesti, ponekad i ranije - 1-2. Trajanje osipa je obično oko nedelju dana, ponekad kraći periodi. Obrnuti razvoj se javlja postepeno, moguće je ljuštenje. Kod nekih pacijenata se uočavaju ponovljeni osip, koji je praćen eozinofilijom i drugim hematološkim promjenama koje nisu povezane s osnovnom bolešću.

Kliničke manifestacije IM imaju određene karakteristike u zavisnosti od starosti pacijenata. Kod djece mlađe od 3 godine bolest se javlja pod dijagnozom akutne respiratorne virusne infekcije, bez upale krajnika, rinitis nije izražen, ne pojavljuju se "pakovanja" limfnih čvorova do 1,5 godine, trajanje hepatolienalnog sindroma ne prelazi sedmica.

Dijagnoza se postavlja na osnovu karakterističnih promena u krvi (limfomonocitoza, prisustvo atipičnih mononuklearnih ćelija).

Sa strane krvi žig MI je prisustvo atipičnih mononuklearnih ćelija (AM). U većini slučajeva nalaze se u prvim danima bolesti, posebno na njenom vrhuncu. U 40% AM ostaje u krvi do mjesec dana ili više. Rani AM su B-limfociti ovjekovječeni virusom. U narednim fazama kliničke manifestacije su T ćelije. Oni su odgovorni za lizu inficiranih B-limfocita. Količina AM u krvi pacijenata uveliko varira od 5-10 do 50% i više.

Citomegalovirusna mononukleoza se manifestuje istim kompleksom simptoma kao i MI uzrokovan EBV. Učestalost registracije CMV mononukleoze je 10-33% svih slučajeva infektivne mononukleoze. CMV mononukleozu karakterizira visoka temperatura do 39-40°C duže od 2 sedmice, znaci opće intoksikacije, mijalgija. Tonzilitis karakterizira odsustvo plaka, limfadenopatija je rjeđe generalizirana, povećanje jetre praćeno je blagi porast aktivnost transaminaza, limfocitoza sa AM kod CMVI je manje izražena. Mononukleoza citomegalovirusa obično počinje naglo nego mononukleoza Epstein-Barr virusa i sporije se povlači. Dokazano je da je do 30% hepatitisa nepoznate etiologije uzrokovano oštećenjem jetre HB, uglavnom citomegalovirusom i herpes simplex virusom. CMV hepatitis je težak sa visokom aktivnošću i holestazom. Komplikacije citomegalovirusne mononukleoze su relativno rijetke i mogu se manifestirati kao intersticijska ili segmentna pneumonija, pleuritis, miokarditis, artritis, encefalitis, Guillain-Barréov sindrom, koji su praćeni hepatosplenomegalijom i pancitopenijom. Reaktivacija CMVI dovodi do razvoja sialoadenitisa, hepatitisa s holestatskom komponentom, intersticijske pneumonije, ezofagitisa, enterokolitisa, uključujući ulcerozno-nekrotičnu.

Relativno nedavno, aktivna pažnja posvećena je proučavanju kliničkih karakteristika infekcije HHV-6, koja se može manifestirati kod djece. iznenadna egzantema, upala srednjeg uha, dijareja, encefalitis, hepatitis, sindrom hronični umor, infektivna mononukleoza. Infektivna mononukleoza uzrokovana HHV tipom VI ima sličnu kliničku sliku sa EBV- i CMV-indukovanom mononukleozom. Međutim, groznica je kratkotrajna, sa umjereno izraženim sindromom intoksikacije. Tonzilitis se otkriva kod svih pacijenata, dok samo u 50% slučajeva sa preklopima. Limfadenopatija u obliku višestrukih malih LN svih grupa se utvrđuje u gotovo svim slučajevima. Polovina djece ima povećanu jetru i slezinu, u svakom trećem slučaju se otkriva egzantem.

Infekciju uzrokovanu HSV-1 i HSV-2 karakterizira izražen klinički polimorfizam. Virusi utiču na centralni i periferni nervni sistem, kožu i mukozne membrane, oči, organe genitourinarnog sistema. S generalizacijom procesa dolazi do kršenja funkcije jetre, bubrega, može doći do kancerogenog efekta (rak grlića materice). Najčešće se herpetične lezije oralne sluznice kod djece razvijaju tijekom primarne infekcije i nastaju u obliku stomatitisa. U nekim slučajevima postoji nezavisna ili kombinirana sa stomatitisom herpetična lezija sluznice orofarinksa - herpetični faringitis, koji se manifestira groznicom, intoksikacijom, upalom grla i povećanjem gornjih prednjih cervikalnih limfnih čvorova. Manifestacije herpetične infekcije su limfadenopatija, sindrom intoksikacije, žutica, hepatomegalija, splenomegalija, hepatitis, meningoencefalitis, egzantem (u 35%). Unatoč uobičajenim kliničkim manifestacijama kod EBV i CMV infekcija, u strukturi etiološki faktori Infektivna mononukleoza tipa HSV I, II smatra se izuzetno rijetkom.

(inače nazvana benigna limfoblastoza, Filatovljeva bolest) je akutna virusna infekcija koju karakterizira dominantna lezija orofarinksa i limfnih čvorova, slezene i jetre. specifična karakteristika bolest je pojava u krvi karakteristične ćelije- atipične mononuklearne ćelije. Uzročnik infektivne mononukleoze je Epstein-Barr virus, koji pripada porodici herpesvirusa. Njegov prijenos od pacijenta vrši se aerosolom. Tipični simptomi infektivne mononukleoze su opšti infektivni fenomeni, tonzilitis, poliadenopatija, hepatosplenomegalija; mogući makulopapulozni osip različitim oblastima kože.

Komplikacije

Komplikacije infektivne mononukleoze uglavnom su povezane s razvojem pridružene sekundarne infekcije (stafilokokne i streptokokne lezije). Može se javiti meningoencefalitis, opstrukcija gornjih disajnih puteva hipertrofiranim krajnicima. Djeca mogu imati teški hepatitis, ponekad (rijetko) bilateralnu intersticijsku infiltraciju pluća. Također rijetke komplikacije uključuju trombocitopeniju, prekomjerno rastezanje lienalne kapsule može izazvati rupturu slezine.

Dijagnostika

Nespecifičan laboratorijska dijagnostika uključuje temeljno istraživanje ćelijski sastav krv. Kompletna krvna slika pokazuje umjerenu leukocitozu sa dominacijom limfocita i monocita i relativnu neutropeniju, pomak leukocitna formula nalijevo. U krvi se pojavljuju velike stanice različitih oblika sa širokom bazofilnom citoplazmom - atipične mononuklearne stanice. Za dijagnozu mononukleoze značajno je povećati sadržaj ovih ćelija u krvi na 10-12%, često njihov broj prelazi 80% svih elemenata bijele krvi. Prilikom pregleda krvi u prvim danima mogu biti odsutne mononuklearne ćelije, što, međutim, ne isključuje dijagnozu. Ponekad formiranje ovih ćelija može trajati 2-3 sedmice. Krvna slika se obično postepeno vraća u normalu tokom perioda rekonvalescencije, dok atipične mononuklearne ćelije često perzistiraju.

Specifična virološka dijagnostika se ne koristi zbog mukotrpnosti i neracionalnosti, iako je moguće izolirati virus u brisu iz orofarinksa i identificirati njegovu DNK pomoću PCR-a. Postoje serološke dijagnostičke metode: otkrivaju se antitijela na VCA antigene Epstein-Barr virusa. Serumski imunoglobulini tipa M često se određuju u periodu inkubacije, a na vrhuncu bolesti bilježe se kod svih pacijenata i nestaju najranije 2-3 dana nakon oporavka. Detekcija ovih antitijela služi kao dovoljan dijagnostički kriterij za infektivnu mononukleozu. Nakon prenošenja infekcije u krvi su prisutni specifični imunoglobulini G, koji traju doživotno.

Bolesnici sa infektivnom mononukleozom (ili osobe za koje se sumnja da imaju ovu infekciju) se podvrgavaju tri puta (prvi put - tokom perioda akutna infekcija, a sa intervalom od tri mjeseca - još dva puta) serološko testiranje za otkrivanje HIV infekcije, jer može pokazati i prisustvo mononuklearnih ćelija u krvi. Za diferencijalnu dijagnozu tonzilitisa kod infektivne mononukleoze od tonzilitisa druge etiologije neophodna je konzultacija otorinolaringologa i faringoskopija.

Liječenje infektivne mononukleoze

Infektivna mononukleoza pluća i umeren kurs liječi se ambulantno odmor u krevetu preporučuje se u slučaju teške intoksikacije, teške groznice. Ako postoje znaci poremećene funkcije jetre, propisuje se dijeta br. 5 po Pevzneru.

Etiotropno liječenje trenutno izostaje, kompleks indiciranih mjera uključuje detoksikaciju, desenzibilizaciju, restorativnu terapiju i simptomatska sredstva, ovisno o raspoloživoj klinici. Teški hipertoksični tijek, opasnost od gušenja kada je larinks stegnut hiperplastičnim tonzilima indikacija su za kratkotrajnu primjenu prednizolona.

Antibiotska terapija propisuje se kod nekrotizirajućih procesa u ždrijelu radi suzbijanja lokalne bakterijske flore i sprječavanja sekundarnih bakterijskih infekcija, kao iu slučaju postojećih komplikacija (sekundarne upale pluća i sl.). Kao lekovi izbora propisuju se penicilini, ampicilin i oksacilin, tetraciklinski antibiotici. Sulfanilamidni preparati i hloramfenikol su kontraindicirani zbog nuspojave inhibicije na hematopoetski sistem. Puknuta slezena je indikacija za hitnu splenektomiju.

Prognoza i prevencija

Nekomplikovana infektivna mononukleoza ima povoljnu prognozu, opasne komplikacije koje je mogu značajno pogoršati, a ova bolest se javlja prilično rijetko. Razlog za to su rezidualni efekti u krvi dispanzersko posmatranje u roku od 6-12 meseci.

Preventivne mjere usmjerene na smanjenje incidencije infektivne mononukleoze slične su mjerama za akutne respiratorne zarazne bolesti, pojedinačne mjere nespecifične prevencije su podizanje imuniteta, kako uz pomoć općih zdravstvenih mjera, tako i uz primjenu blagih imunoregulatora i adaptogena. u nedostatku kontraindikacija. Specifična profilaksa (vakcinacija) za mononukleozu nije razvijena. Mere hitne prevencije primenjuju se u odnosu na decu koja su komunicirala sa pacijentom, sastoje se u propisivanju specifičnog imunoglobulina. U fokusu bolesti, temeljna mokro čišćenje lične stvari se dezinfikuju.

Virus su izolovali tek 1964. Epstain i Vagg iz Burkittovih limfomskih ćelija. U čast otkrića, dobio je ime Epstain-Barr virus (EBV). Kod pacijenata sa Burkittovim limfomom takođe su otkriveni visoki titri antitela na EBV. Ovaj virus, kao i visoki titri antitijela na njega, sa velikom postojanošću nalazili su se u infektivnoj mononukleozi.

Infektivna mononukleoza se može pripisati grupi relativno "novih" zaraznih bolesti XX veka. Njegovo proučavanje se nastavlja.

Aktuelnost problema mononukleoze povezana je prvenstveno sa sveprisutnim širenjem bolesti i visokim stepenom zaraženosti stanovništva virusom, posebno u zemljama u razvoju, gdje infekcija djece mlađe od 3 godine dostiže 80%.

Otkrivena je sposobnost virusa da perzistira doživotno, njegova povezanost sa sporim infekcijama, kao i sa neoplastičnim bolestima (Burkittov limfom, nazofaringealni karcinom).

Osim toga, kako se pokazalo posljednjih godina, EBV je marker oportunističke infekcije kod AIDS-a. Ova činjenica dala je novi poticaj proučavanju svojstava EBV-a, njegovog odnosa s virusom ljudske imunodeficijencije.

Postalo je poznato da se EBV nalazi u gotovo 50% pacijenata nakon transplantacije bubrega. Razlog za ovaj fenomen, njegov utjecaj na ishod operacije zahtijevaju pojašnjenje i proučavanje.

Možda postoji neka opasnost darovana krv, budući da je prijenos EBV-a na ovaj način moguć. Stoga je EBV važno pitanje i za transfuziologiju.

Teškoća proučavanja ove sveprisutne bolesti leži u činjenici da još nije pronađen eksperimentalni životinjski model na kojem bi bilo moguće proučavati tok i posljedice infektivne mononukleoze.

Uzroci mononukleoze

EBV pripada grupi herpesvirusa. Veličina virusa je 180-200 nm. Sadrži dvolančanu DNK, ima 4 glavna antigena:

Rani antigen (rani antigen - EA), koji se pojavljuje u jezgru i citoplazmi, prethodi sintezi virusnih čestica, sadrži D- i R-komponente;

Kapsidni antigen (virusni kapcidni antigen - VCA), sadržan u nukleokapsidu virusa; u inficiranim stanicama koje sadrže EBV genom, ali u čijoj citoplazmi nema VCA, replikacija virusa se ne događa;

Membranski antigen (MA);

Nuklearni antigen (Epstain-Barr Nuclea antigen - EBNA), koji se sastoji od kompleksa polipeptida.

Odredite A i B sojeve EBV-a. Nalaze se u različitim geografskim područjima, ali značajne razlike između samih sojeva, u prirodi i toku patoloških stanja uzrokovanih njima, još nisu utvrđene.

EBV dijeli antigene sa virusom herpes simpleksa.

Virus je tropan za B-limfocite koji imaju površinske receptore za njega. Oni ili sintetiziraju kompletne čestice virusa, ili samo njegove pojedinačne komponente (antigene). Za razliku od drugih herpesvirusa, EBV ne uništava stanice u kojima se replicira. Može se uzgajati samo u ćelijskoj kulturi (B-limfociti) ljudi i primata.

EBV je sposoban za dugotrajnu perzistenciju u ljudskom tijelu u B-limfocitima (glavnim ciljnim stanicama). Ali nedavne studije su dokazale prisustvo virusa u epitelnim ćelijama orofarinksa i nazofarinksa.

Epidemiologija

Jedini izvor infekcije je osoba (bolesnik ili nosilac virusa). EBV se može izlučiti pljuvačkom do 12-18 mjeseci nakon kliničkog oporavka. Štoviše, sposobnost virusa da dugo opstane u tijelu, ponekad i doživotno, može izazvati još jedan "prskanje" izolacije virusa u pozadini bolesti praćenih imunosupresijom.

Ulazna kapija za virus je sluzokoža nazofarinksa. Bolest nije visoko zarazna i javlja se samo u bliskom kontaktu sa pacijentom, kada kapljice sline koje sadrže virus padaju na sluznicu nazofarinksa. Najlakše se zaraziti kapljicama u vazduhu (pri kašljanju, kijanju), poljupcima, zbog čega je ova bolest dobila neobičan naziv "bolest ljubavnika", "bolest nevjesta i mladoženja". Možete se zaraziti i putem zaraženih kućnih predmeta (šolje, kašike, igračke). Dozvoljena je mogućnost transfuzije i seksualnog prijenosa.

Ljudi bilo koje dobi mogu se razboljeti. Od mononukleoze najčešće obolijevaju djeca od 2 do 10 godina. Sljedeće povećanje incidencije opaženo je među ljudima u dobi od 20-30 godina. U dobi od 2 godine djeca rijetko obolijevaju, bolest koja se pojavila kod njih često se odvija subklinički. 20-30 godina je "dob ljubavi", ovo, možda, može objasniti sljedeći porast incidencije. Do 40. godine većina ljudi je zaražena, što se i otkriva serološke reakcije. U zemljama u razvoju, u dobi od 3 godine, gotovo sva djeca su zaražena.

Obično je incidencija sporadična, zabilježena u obliku porodičnih izbijanja. Ali epidemije su moguće u zatvorenim grupama (vrtići, vojne škole itd.). Vrhunac incidencije obično se javlja tokom hladne sezone.

Bolesti uzrokovane sojem A su sveprisutne, u Evropskoj regiji se javljaju uglavnom u obliku klinički izraženih ili inaparentnih oblika infektivne mononukleoze. Soj B nalazi se uglavnom u azijskim i afričkim zemljama, gdje su registrovani karcinom nazofarinksa (Kina) i Burkittov limfom (afričke zemlje), ali je u ovim regijama učestalost infektivne mononukleoze mnogo veća nego u razvijenim zemljama.

Klasifikacija mononukleoze

Postoji mnogo klasifikacija infektivne mononukleoze, ali nijedna od njih nije općenito prihvaćena zbog glomaznosti i nesavršenosti.

Treba slijediti najjednostavniju klasifikaciju infektivne mononukleoze.

1. Manifestni oblici, koji se mogu okarakterisati blagim, umjerenim i teškim tokom. Manifestni oblici se odvijaju tipično ili atipično (izbrisani, visceralni).

2. Subklinički oblici (obično se dijagnostikuju slučajno ili tokom ciljanog pregleda kontaktnih osoba).

Infektivna mononukleoza se može javiti kao akutna, produžena ili kronična infekcija. Na osnovu kliničkih manifestacija, pa čak i imunoloških studija kod prvobitno dijagnosticirane mononukleoze, može biti teško procijeniti je li riječ o novoj infekciji ili pogoršanju latentne infekcije. Stoga se pri formuliranju dijagnoze pojam "akutna" obično izostavlja. Ponovna bolest sa dokumentiranim prvim slučajem, može se smatrati recidivom.

Približna dijagnoza. 1. Infektivna mononukleoza, blagi tok. 2. Infektivna mononukleoza (relaps), umjereni tok.

Zbog nedostatka eksperimentalnog modela, patogeneza mononukleoze nije dovoljno proučena, mnoge odredbe su hipotetske prirode i potrebno ih je detaljno proučavati i potvrditi. Do unošenja patogena dolazi kroz sluzokožu nazofarinksa u faringealne limfne čvorove, gdje se nalaze B-limfociti. Zbog prisustva specifičnih receptora na površini B-limfocita, EBV se veže i ulazi u ćeliju, a EBNA prodire u jezgro inficiranog limfocita. Sinteza virusa počinje replikacijom više kopija virusnog genoma. Inficirane ćelije se umnožavaju i primaju svoj dio EBV genokopija u latentnom obliku. U citoplazmi se virus sastavlja i samo u prisustvu svih komponenti, prvenstveno VCA, formira se punopravni virus, koji je zauzvrat sposoban proizvesti potomstvo. Povećanjem broja inficiranih ćelija koje sadrže viruse, sposobnih za reprodukciju i nesposobnih (tj. bez VCA), akumulacija virusa je relativno spor proces. Osim toga, EBV ima još jedno svojstvo - može se integrirati u gen inficirane stanice (integrativni put). Histološkim pregledom biopsijskih uzoraka uzetih od pacijenata sa infektivnom mononukleozom, karcinomom nazofarinksa, Burkittovim limfomom mogu se istovremeno otkriti različite varijante oštećenja limfocita. Bez obzira na sve put ide odnos između virusa i ćelije domaćina, zahvaćena ćelija ne umire.

Kako se virus razmnožava i akumulira, prodire u regionalne limfne čvorove, a nakon 30-50 dana od trenutka infekcije ulazi u krvotok, gdje inficira B-limfocite i prodire u sve organe koji sadrže limfoidno tkivo. Tako dolazi do generalizacije procesa i širenja virusa.

U limfocitima zahvaćenih organa i tkiva, u limfocitima krvi, dešava se proces sličan onom koji se odvijao u nazofarinksu prilikom početne infekcije.

Šta je uzrok razvoja bolesti? Vjeruje se da je glavna uloga odigrana imuni mehanizmi. Već u fazi replikacije virusa i akumulacije u orofarinksu, EBV aktivno stimulira proizvodnju IgM, IgA, IgG. U infektivnoj mononukleozi, raznolikost proizvedenih antitijela je upečatljiva, čija uloga većine u patogenezi još nije proučavana. Dakle, uz specifična antitijela usmjerena protiv virusa i njegovih pojedinačnih fragmenata, pojavljuju se heterofilna antitijela koja, kako se ispostavilo, uzrokuju hemolizu eritrocita bikova i aglutinaciju eritrocita ovaca i konja. Njihova uloga je tim više nerazumljiva jer ne postoji korelacija između težine bolesti i titra heterofilnih antitijela. Antitijela se također otkrivaju protiv vlastitih neutrofila, limfocita, ampicilina (čak i ako nije korišten kao terapeutski lijek), na različita tkiva. To, naravno, utiče na tok bolesti i od posebnog je značaja, doprinoseći nastanku raznih komplikacija.

Reakcija takođe igra značajnu ulogu. Imunitet T ćelija. U akutnom stadijumu bolesti dolazi do stimulacije T-limfocita, usled čega T-ubice i T-supresori nastoje suzbiti proliferaciju B-limfocita, T-ubice liziraju ćelije inficirane EBV-om, što dovodi do postepeno oslobađanje od patogena. Istovremeno, prisustvo različitih izoantigena doprinosi učešću T-limfocita u sprovođenju reakcije domaćin protiv transplantata.

Poslije prošla bolest antitela protiv kapsidnih (VCA) i nuklearnih (EBNA) antigena mogu opstati tokom celog života, najverovatnije zbog postojanosti EBV-a u telu. Dakle, klinički oporavak se vremenski ne poklapa sa čišćenjem organizma od virusa.

Prisustvo antitijela na kapsidni antigen (CA) štiti tijelo od moguće superinfekcije EBV-om. Ovo može igrati vrlo važnu ulogu, jer, kako se pokazalo u eksperimentu in vitro, B-limfociti inficirani EBV-om stiču sposobnost beskonačne diobe. Ovo svojstvo "besmrtnosti" otkrivaju samo limfociti dobijeni od ljudi koji su ranije imali infektivnu mononukleozu. Da li to doprinosi nastanku malignih oblika in vivo?

Subklinički tok bolesti nije praćen izraženim imunološkim promjenama, ali može preći i u latentni oblik. U imunosupresivnim stanjima može doći do aktivacije infekcije sa izraženim kliničkim manifestacijama. Klinička egzacerbacija pod utjecajem imunosupresivne terapije može se javiti kod osoba koje su imale infektivnu mononukleozu prije mnogo godina.

Patogeneza malignih oblika - karcinoma nazofarinksa i Burkitovog limfoma - nije proučavana. Moguće je da su sposobnost virusne DNK da se integriše u DNK ćelije domaćina, sposobnost ćelija za „besmrtnost“ tokom superinfekcije EBV-om, kao i uslovi za takvu superinfekciju u zemljama u razvoju, deo faktora koji izazivaju ovo nepovoljno stanje. proces.

Štaviše, sve je više moguće otkriti antitijela na EBV kod pacijenata sa limfogranulomatozom, sarkoidozom, sistemskim eritematoznim lupusom, što tek treba objasniti.

Infektivna mononukleoza je bolest povezana sa HIV-om. Razmatrati visok stepen infekcijom stanovništva cijelog svijeta, možemo govoriti o egzacerbaciji latentne infekcije na pozadini imunodeficijencije, što je prirodno za HIV infekciju.

Dosadašnji nedostatak jasnih saznanja o karakteristikama patogeneze infektivne mononukleoze omogućava nam da sa određenim stepenom sigurnosti govorimo o patogenezi nekih od najperzistentnijih simptoma.

Klinički tok mononukleoze

Period inkubacije za mononukleozu kreće se od 20-50 dana. Obično bolest počinje prodromalnim fenomenima: javljaju se slabost, mijalgija, glavobolja, hlađenje, gubitak apetita, mučnina. Ovo stanje može trajati od nekoliko dana do 2 sedmice. U budućnosti se javlja bol u grlu i postepeno se povećava, temperatura doseže 38-39 ° C. Do tog vremena većina pacijenata ima kliničku trijadu simptoma koji se smatraju klasičnim za infektivnu mononukleozu - groznica, limfadenopatija, upala grla.

Groznica je veoma konstantan znak. Uočava se kod 85-90% pacijenata, iako se mogu javiti slučajevi sa subfebrilnom, pa čak i normalnom temperaturom. Drhtavica i znoj nisu karakteristični. Priroda temperaturne krivulje je vrlo različita - konstantna, remitirajuća, trajanje - od nekoliko dana do 1 mjeseca ili više. Obično ne postoji jasna korelacija između prirode krivulje temperature i težine drugih kliničkih simptoma.

Limfadenopatija je jedna od najtipičnijih i rani znaci infektivne mononukleoze, nestaje kasnije od ostalih patološke manifestacije. Prvi se povećavaju cervikalni limfni čvorovi, koji se nalaze u obliku vijenca duž m.sternoclei-domastoideus. Već na vrhuncu bolesti kod većine pacijenata moguće je otkriti povećanje drugih grupa limfnih čvorova - perifernih (aksilarni, ingvinalni), unutarnjih (mezenterični, peribronhijalni). Povećanje unutrašnjih limfnih čvorova može uzrokovati dodatne kliničke simptome - bol u trbuhu, kašalj, pa čak i otežano disanje. Bol u trbuhu lokaliziran u desnoj ilijačnoj regiji može simulirati akutni apendicitis, posebno kod djece.

Uvećani limfni čvorovi mogu biti veličine od zrna graška do orah. Između sebe i podložnih tkiva nisu zalemljene, umjereno bolne, nisu sklone nagnojenju, koža nad njima nije promijenjena.

Grlobolja je uzrokovana lokalnim upalnim promjenama. Sluzokoža zadnjeg zida ždrela je hiperemična, edematozna, vidljivi su hipertrofirani folikuli (granularni faringitis). Krajnici su uvećani, lomljivi, često pokazuju nježnu bjelkastu prevlaku zbog lokalnog izlučivanja. Moguća je i aktivacija sekundarne infekcije (obično streptokokne), u tom slučaju na krajnicima se pojavljuju prljavo sivi plakovi koji se lako uklanjaju, vidljivi su gnojni folikuli. Zbog povećanja adenoida, glas može dobiti nazalni ton.

Čest simptom infektivne mononukleoze je hepato-splenomegalija.

Povećanje jetre može se otkriti palpacijom kod 50-60% pacijenata, ultrazvukom - u 85-90%. Istovremeno, uvijek dolazi do umjerenog (nekoliko puta) povećanja aktivnosti citolitičkih enzima, a kod manjeg dijela pacijenata nalazi se i blagi ikterus, ponekad uočljiv samo na skleri. Kako se jetra oporavlja, postepeno se smanjuje, ali ponekad ostaje uvećana i nekoliko sedmica, enzimski parametri se normalizuju ranije. Slezena je isto tako često uvećana, ali je nije uvek moguće palpirati. Povećana slezena je gusta, elastična, bezbolna pri palpaciji, njeno značajno povećanje izaziva osjećaj težine, nelagode u lijevom hipohondrijumu. U rijetkim slučajevima moguće je tako značajno povećanje da duboka ili gruba palpacija može dovesti do njegovog pucanja. To bi trebalo da ima na umu svaki lekar koji započinje ručni pregled pacijenta. Hepatolienalni sindrom je maksimalno izražen, obično do 5-10 dana bolesti.

Kod 10-15% pacijenata pojavljuju se osip na koži i sluznicama. Osip može biti vrlo različit - urtikarijalni, pegavi, hemoragični, šarlah. Vrijeme njegovog pojavljivanja je veoma različito. Možda pojava enanteme na mekom nepcu.

Trajanje bolesti je obično najmanje 2-4 sedmice. Prve 2 sedmice odgovaraju visini bolesti, u tom trenutku perzistira temperatura, pojave opće intoksikacije (slabost, mučnina, glavobolja, mijalgija, artralgija). Komplikacije karakteristične za infektivnu mononukleozu (vidi dolje) obično se razvijaju 2-3 tjedna, otprilike u isto vrijeme počinje period rekonvalescencije: tjelesna temperatura se smanjuje, pojave intoksikacije se smanjuju, limfni čvorovi, jetra, slezena se smanjuju, hemogram se postupno normalizira. Ali proces može biti odložen za 2-3 mjeseca ili čak i duže, u kom slučaju se smatra dugotrajnim.

Kod djece mlađe od 2 godine bolest je često asimptomatska. Kako mlađe dijete, što manje jasnije ima sliku infektivne mononukleoze. Kod odraslih, odnos klinički izraženih i asimptomatskih oblika 1:3 pa čak i 1:10.

Atipične oblike infektivne mononukleoze karakterizira odsustvo bilo kojeg vodećeg simptoma bolesti (groznica, hepatosplenomegalija, limfadenopatija, tonzilitis) ili neuobičajena jačina bilo kojih simptoma (izražena generalizirana limfadenopatija, značajno povećanje limfnih čvorova, izražena samo jedna lokalizacija žutica itd.).

S izbrisanim tokom, kliničke manifestacije nisu dovoljno jasne i one su uzrok najveći broj dijagnostičke greške (posebno u slučajevima kada pacijent nije čak ni uradio opći test krvi).

Kriterijumi težine su težina sindroma opće intoksikacije, trajanje tijeka bolesti, prisutnost i priroda komplikacija.

O produženom toku infektivne mononukleoze možemo govoriti ako hematološke promene i limfadenopatija traju i do 6 meseci.

Hronični oblici infektivne mononukleoze tek počinju da se proučavaju. Dugotrajna perzistencija EBV-a može biti posljedica imunodeficijencije, uključujući HIV infekciju. Osim toga, ne treba zaboraviti na sposobnost EBV-a da izazove razvoj neoplastičnih procesa, autoimune bolesti. Dakle, u svim slučajevima kada pacijent ima rezidualne efekte u vidu izraženog astenovegetativnog sindroma, dispeptičkih simptoma, subfebrilnog stanja i sl. duže vrijeme (6 mjeseci i više) nakon infektivne mononukleoze, čak i u odsustvu izražene limfadenopatije i hepatosplenomegalije, mora se podvrgnuti dubinskom pregledu na prisustvo EBV markera, a ponekad i histološkim studijama punkcija koštane srži, limfnih čvorova, jetre. Samo u ovom slučaju će se sa određenim stepenom verovatnoće moći reći da li pacijent ima hroničnu mononukleozu ili njene posledice, koje su dovele do razvoja kvalitativno nove patološko stanje. S obzirom na sposobnost EBV-a da djeluje kao imunosupresiv, ne treba zaboraviti na mogućnost razvoja mješovite patologije na pozadini perzistentnosti EBV-a. U ovim slučajevima potrebno je razjasniti odnos pojedinih kliničkih manifestacija sa svakim od etioloških faktora patologije.

Komplikacije

Nekomplicirana infektivna mononukleoza prolazi relativno povoljno i gotovo ne daje smrtonosne ishode.

Međutim, uz dodatak komplikacija, koje su prilično rijetke, prognoza se značajno pogoršava. Najčešće su zahvaćeni nervni sistem, srčani mišić, jetra, slezina, ima ih drugacije prirode hematoloških poremećaja. U većini slučajeva baziraju se na autoimunim reakcijama, djelovanju imunoloških kompleksa, intoksikaciji i direktnom utjecaju virusa. Mnogi razlozi još uvijek nisu dobro shvaćeni.

Neurološke komplikacije, koje se najčešće javljaju u obliku aseptičnog meningitisa, encefalitisa, meningoencefalitisa, češće su kod djece i mladih.

Meningitis se razvija u akutnom periodu bolesti (kraj 1.-2. sedmice bolesti). Bolesnici se žale na upornu glavobolju, mučninu, povraćanje koje ne donosi olakšanje, konvulzije, gubitak svijesti, mogu se javiti meningealni znaci. Klinika meningitisa može biti toliko svijetla da kliničke manifestacije same infektivne mononukleoze nestaju u pozadini, ne pridaju im se veliki značaj dok se ne dobije karakterističan test krvi. Prilikom istraživanja cerebrospinalnu tečnost naći limfocitnu pleocitozu (umjerenu), ponekad uz prisustvo mononuklearnih ćelija, šećer i proteini su obično normalni. Trajanje takvog meningitisa je od nekoliko dana do nekoliko sedmica. Mogući su smrtni ishodi, ali češće se proces završava potpunim oporavkom.

Mnogo opasniji je encefalitis koji se javlja u pozadini infektivne mononukleoze. Lokalizacija procesa može biti vrlo različita (korteks, mali mozak, oblongata medulla), što uzrokuje veliki polimorfizam kliničkih simptoma (koreoidni pokreti, paraliza, lezije respiratorni centar sa respiratornom insuficijencijom koma). Pojave encefalitisa mogu se kombinirati s oštećenjem kičmene moždine, perifernih i kranijalnih živaca, što povećava raspon kliničkih manifestacija. Ponekad ovi pacijenti razviju mentalne poremećaje ( psihomotorna agitacija, halucinacije, duboka depresija i sl.). Prognoza je određena lokalizacijom, rasprostranjenošću procesa, pravovremenošću njegovog prepoznavanja i liječenja. No, encefalitis predstavlja najveću opasnost za život pacijenta, jer može brzo napredovati. U ovom slučaju, ako se proces može brzo riješiti, rezidualni efekti obično se ne dešava.

Uz primarnu infekciju, druge lezije nervnog sistema kao što je Guillain-Barréov sindrom (uzlazni akutni poliradikuloneuritis sa disocijacijom proteina u cerebrospinalnoj tečnosti), Bellova paraliza (paraliza mišiće lica zbog lezija facijalnog živca), transverzalni mijelitis.

Hematološke komplikacije koje proizlaze iz infektivne mononukleoze uglavnom su posljedica autoimunih reakcija. U rijetkim slučajevima, bolest može biti praćena leukopenijom, teškom agranulocitnom reakcijom, trombocitopenijom. Značajna trombocitopenija može biti praćena krvarenjem, trombocitopenijskom purpurom, a u krvi se nalaze antitijela protiv trombocita. Hemoragijski sindrom ponekad praćena krvarenjem u retinu. Može se razviti teška autoimuna anemija.

Ozbiljna komplikacija, koja u većini slučajeva dovodi do smrti pacijenta, je ruptura slezene, koja se kod pacijenata s infektivnom mononukleozom može povećati nekoliko puta. Razlog za prekid bi mogao biti flick pacijent, gruba palpacija. Obično se takva komplikacija javlja u 2-3. tjednu bolesti, a ponekad može biti i prva manifestacija bolesti.

Povećanje jetre jedna je od najperzistentnijih manifestacija infektivne mononukleoze. Ali kod nekih pacijenata je praćena žuticom (blaga ili značajna) i izrazitim povećanjem aktivnosti citolitičkih enzima, što se može okvalifikovati kao hepatitis.

Često se kod infektivne mononukleoze otkriva lagana gluhoća srčanih tonova, pojavljuje se umjerena tahikardija. Ali neki pacijenti mogu imati miokarditis, perikarditis, što potvrđuju EKG studije.

Tok bolesti, posebno kod djece, može biti zakompliciran oštrim oticanjem krajnika i sluznice ždrijela, što je praćeno razvojem opstrukcije dišnih puteva. Uzrok opstrukcije (češće kod male djece) je i povećanje paratrahealnih limfnih čvorova, u tim slučajevima može biti potrebna čak i hirurška intervencija.

U periodu rekonvalescencije moguć je razvoj intersticijalnog nefritisa autoimune geneze. Ređa komplikacija je endokrine žlezde s razvojem zaušnjaka, orhitisa, pankreatitisa, tiroiditisa.

Tijek infektivne mononukleoze može biti kompliciran dodatkom egzogene ili aktivacijom endogene infekcije.

Ishodi. Kod 90-95% pacijenata, u nedostatku komplikacija, bolest završava oporavkom. Prisustvo komplikacija (posebno hematoloških i povezanih s oštećenjem CNS-a) dramatično pogoršava prognozu.

Posebno je zanimljiva sposobnost virusa da perzistira dugo vremena nakon kliničkog oporavka. Uloga perzistentnosti EBV-a još nije dobro shvaćena.

Efekat EBV-a kao onkogena je ubedljivo dokazan. Kod pacijenata sa Burkittovim limfomom i karcinomom nazofarinksa, EBV genom se nalazi u uzorcima biopsije, a visoki titri antitijela na ovaj virus nalaze se u krvi. EBNA se konzistentno nalazi u jezgru ćelija Burkittovog limfoma na biopsiji. Možda u specifičnostima interakcije virusa s tijelom, s obzirom na ograničeno širenje ovih bolesti, značajno mjesto pripada etničkim, genetskim faktorima. Tome u prilog govore i podaci o povezanosti nekih varijanti teškog tijeka infektivne mononukleoze sa X hromozomom (Duncanov sindrom), dok se češće javljaju teške hematološke i autoimune komplikacije, limfocitni limfom. EBV se također nalazi u nekoliko drugih malignih bolesti koje su sveprisutne.

Posljednjih godina pažnju kliničara privukao je takozvani "sindrom kroničnog umora", kod kojeg se antitijela na EBV često nalaze u krvi. Međutim, s obzirom na raširenu prevalenciju infektivne mononukleoze i mogućnost dugotrajne perzistencije patogena u tijelu, uvjerljiva povezanost ovog sindroma s EBV infekcijom još uvijek nije dokazana.

1 0 0
Ako pronađete grešku, odaberite dio teksta i pritisnite Ctrl+Enter.