Preosjetljivost nervnog i imunološkog sistema. Šta su reakcije preosetljivosti organizma

Pretjerane reakcije preosjetljivosti ispunjene su ne samo općom nelagodom - disfunkcija imunološkog sustava može dovesti do najnegativnijih posljedica. Postoji pet glavnih tipova preosjetljivosti u tijelu, a svaki od njih izaziva različite bolesti. Na primjer, preosjetljivost trenutnog tipa može uzrokovati anafilaksiju, dok preosjetljivost odgođenog tipa može uzrokovati kontaktni dermatitis. Više informacija o tome šta su to - reakcije preosjetljivosti i koji je faktor njihovog nastanka opisano je u ovom materijalu.

Šta su reakcije preosetljivosti organizma

Šta je preosjetljivost medicinske priručnike opisano kako slijedi. Preosjetljivost je pretjerana reakcija imunog sistema na supstancu. Nekoliko mehanizama preosjetljivosti igra važnu ulogu u nastanku alergijskih bolesti.

Postoji pet glavnih tipova preosjetljivosti i prema tome se klasificiraju imunološki uzrokovane bolesti:

Reakcija preosjetljivosti trenutnog tipa - šta je to?

Većina alergijskih upalnih procesa bazira se na neposrednim reakcijama preosjetljivosti - anafilaktički šok i kolaps, alergijska bronhijalna astma, atopijski dermatitis, peludna groznica, alergijski rinitis, većina urtikarija, neki oblici alergije na lijekove.

Preosjetljivost neposrednog tipa je reakcija tokom koje se, pri prvom kontaktu s alergenom, sintetiše veliki broj IgE antitijela koja ciljaju na taj određeni alergen. Sinteza IgE zahtijeva lančanu interakciju makrofaga, T- i B-limfocita. Prvo, antigeni ulaze kroz sluzokože respiratornog trakta i gastrointestinalnog trakta (GIT), kao i kroz kožu, gdje ih susreću makrofagi. Makrofagi šalju signal T-limfocitima, koji zauzvrat aktiviraju B-limfocite. Zatim se B-limfociti pretvaraju u plazma ćelije koje sintetiziraju IgE za ove antigene.

Antitijela tipa IgE se gotovo nikada ne nalaze u slobodnom obliku. Imaju jaku tendenciju da se vežu za receptore membrane mastocita. Mastociti, ili mastociti, prisutni su u svim organima i tkivima, posebno u labavom vezivnom tkivu koje okružuje sudove. U drugom kontaktu (ili bilo kom sledećem u nizu), alergen se susreće sa mastocitima, već „naoružanim“ IgE. Antigen može umrežiti IgE molekule na površini mastocita, povezujući Fc receptore mastocita. Ovo grupiranje Fc receptora (dimerizacija) upućuje mastocite da oslobađaju granule sa jakim hemikalijama u okolna tkiva. Granule mastocita sadrže histamin i druge spojeve koji uzrokuju upalu i odgovorni su za neposredne simptome alergijske reakcije.

Mastociti su glavni izvor histamina u alergijskoj reakciji. Ali oslobađanje histamina iz njih se ne događa uvijek pod utjecajem IgE. Mastociti se mogu aktivirati neimunim mehanizmima, kao što su fizički faktori: hladnoća (hladna urtikarija), mehanička iritacija (urtikarijalni dermografizam), sunčeva svjetlost (solarna urtikarija), vrućina i vježba (holinergična urtikarija).

Histamin, prvi uspostavljeni medijator alergije, također se nalazi u krvnim bazofilima, ali u manjim količinama. Vrhunac djelovanja histamina se opaža 1-2 minute nakon njegovog oslobađanja, trajanje je do 10 minuta. Histamin oslobođen iz depoa djeluje preko receptora u koži i glatkim mišićima, sluznici želuca i mozgu. Stimulacija ovih receptora uzrokuje kontrakciju glatkih mišića bronha i gastrointestinalnog trakta, povećanu vaskularnu permeabilnost, pojačano lučenje sluzi od strane žlijezda sluznice nosa, iritaciju nervnih završetaka i svrab, pojačano lučenje želudačnog soka i povećanje njegovog kiselosti i kontrakcije glatkih mišića jednjaka. U ovoj vrsti reakcije preosjetljivosti, drugi medijatori se također oslobađaju iz mastocita, koji pojačavaju upalu.

Alergijske reakcije preosjetljivosti obično imaju dvije faze: ranu i kasnu. Mastociti i bazofili su odgovorni za trenutnu reakciju. Kasnije se pridružuju i drugi važni učesnici alergijske reakcije - eozinofili. Poput mastocita sa bazofilima, eozinofili sadrže granule jakih hemikalija koje mogu oštetiti tkivo kada se otpuste. Prije nego što alergen uđe u tkiva i krv, postoji relativno malo eozinofila. Ali kada počne alergijska reakcija, pomoćne T stanice oslobađaju citokine kao što je interleukin-5, koji stimuliraju proizvodnju i aktivaciju eozinofila. Budući da se eozinofili moraju mobilizirati iz koštane srži, u odnosu na reakciju mastocita i bazofila, oni reagiraju nešto kasnije.

Tako se razvijaju neke bolesti nedostatka krvnih zrnaca - anemija, trombocitopenija (pojačano krvarenje) i druge. Mnoge manifestacije alergije na lijekove odvijaju se prema ovoj vrsti reakcija, na primjer, reakcije na penicilin, sulfonamide, kinidin, antihistaminike.

Šta su alergijske reakcije imunološkog kompleksa?

Jednom u krvotoku, antigeni se vezuju za IgG i IgM antitela, formirajući imune komplekse. Normalno, imunokompleksne reakcije su zaštitne prirode i ne predstavljaju opasnost, jer se spojevi antigen-antitijelo blagovremeno uklanjaju iz organizma. Ali u patološkom toku reakcije imuni sistem ne može eliminisati formirane komplekse i oni se počinju taložiti u tkivima, posebno u epitelu i krvnim sudovima, izazivajući aktivaciju sistema komplementa. Kao rezultat preosjetljivosti imunološkog sistema, povećava se vaskularna permeabilnost, granulociti i makrofagi se privlače na mjesto upale, koji oslobađaju sekundarne medijatore i oštećuju tkiva. Prije svega, oštećuju se organi bogati kapilarima (pluća, bubrezi, koža) i vezivno tkivo. Vrlo često se razvija vaskulitis (upala zidova krvnih žila).

Nemogućnost tijela da otkloni alergijske reakcije imunološkog kompleksa povezana je sa strukturnim karakteristikama spoja antigen-antitijelo. Patološki kompleksi su topljivi (dakle, makrofagi ih ne mogu apsorbirati) i nastaju u određenom višku antigena u odnosu na antitijelo.

Bakterijski, gljivični i virusni elementi, strani proteini i autoantigeni mogu djelovati kao antigeni.

Reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa - šta je to?

Odgođena preosjetljivost je grupa reakcija koje se razvijaju u tijelu dan ili dva nakon kontakta s alergenom. Za razliku od drugih vrsta alergijskih reakcija, one ne uključuju proizvodnju antitijela.

T-limfociti, koji su već zapamtili alergen nakon prethodnog kontakta, vezuju se za njega i oslobađaju citokine. citokini doprinose mobilizaciji i aktivaciji makrofaga. Aktivirani makrofagi preuzimaju antigene, ali nisu ciljani, i mogu oštetiti normalne stanice u isto vrijeme.

Klasični primjeri reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa su tuberkulinski testovi i alergijski kontaktni dermatitis.

Preosjetljivost odgođenog tipa igra ulogu u antitumorskom imunitetu, odbacivanju transplantata i autoimunim bolestima.

Reakcije izazvane djelovanjem antireceptorskih ili antiefektorskih antitijela

Reakcije izazvane djelovanjem antireceptorskih ili antiefektorskih antitijela karakteristične su za autoimune bolesti. U reakciju su uključena antitijela na receptore ćelijske membrane. Takva antitijela mogu blokirati ili, obrnuto, pretjerano stimulirati imunološki odgovor. U proces su uključene supstance koje su posrednici centralnog i perifernog nervnog sistema, kao i endokrinog sistema. Po prvi put su opisane reakcije ovog tipa posebno za endokrine bolesti.

Akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor, Ivaškin V.T.

Dakle, drage kolege, razgovaraćemo o reakcijama preosjetljivosti na lijekove. Važno je da lekar internista zna šta je nuspojava leka. U skladu sa definicijama koje su dali poznati kanadski farmakolozi Rollins i Thompson, pod nuspojavom lijeka podrazumijevamo patološku reakciju organizma na primijenjeni ili uzet lijek koji se koristi u standardnoj dozi. Sve nuspojave lijekova mogu se podijeliti, a ova dva poznata farmakologa dijele na 2 tipa ili klase. Tip A je dozno zavisna i predvidljiva nuspojava lijekova, oni čine ogromnu većinu onih problema s lijekovima s kojima se susrećemo u klinici - 85-90%, a tip B su dozno nezavisne i nepredvidive nuspojave lijekova. Njihov broj je manji - 10-15%, ali dovode do najneugodnijih i najtežih posljedica za naše pacijente.

Zadržat ću se na shemi toksičnosti paracetamola samo da bih u ovom primjeru ilustrovao doze zavisne i očekivane nuspojave lijekova. Paracetamol je omiljeni lijek koji Britanci koriste za samoubistvo, značenje djelovanja ovog lijeka je da, kada uđe u organizam u velikim dozama (npr. u rukama samoubice), dolazi do transformacije paracetamola u jetra u sistemu citokroma P450 dovodi do stvaranja N-acetil-P-benzohinon imina. Ovo jedinjenje u konačnici dovodi do čitave kaskade štetnih nuspojava, posebno, ovo jedinjenje se vezuje za glutation, glavni pregovarački čip hepatocita, posebno kada su svi transportni procesi osigurani. Nadalje, N-acetil-P-benzohinonimin se vezuje za intracelularne proteine, formira ireverzibilne komplekse, pod utjecajem ovog spoja pojačava se lipidna peroksidacija ćelijskih membrana, citoplazmatske membrane, intracelularne membrane, mitohondrijalnu membranu i tako dalje, a ćelijski kalcij se stalno povećava zbog oslobađanja kalcija iz intracelularnih depoa.

Na kraju, ovo djelovanje N-acetil-P-benzokinon imina dovodi do iscrpljivanja staničnih zaliha glutationa, što je, u stvari, osnova oksidativnog stresa. Nadalje, povećava se propusnost membrane, a pod utjecajem visokih koncentracija intracelularnog kalcija stimulira se aktivnost proteinaza zavisnih o kalciju, što u konačnici dovodi do smrti stanice kroz mehanizam ili nekroze ili apoptoze. Dakle, ovo je klasičan primjer doze ovisnog ili očekivanog nuspojava lijeka u predoziranju.

Sada ćemo govoriti o dozi nezavisnim i nepredvidivim nuspojavama lijekova. Također se mogu podijeliti u dvije grupe. Prva je alergijska reakcija na lijek ili reakcija preosjetljivosti na lijek, koju Rang definira kao "nepoželjnu nuspojavu lijeka zasnovanog na dokazanom imunološkom mehanizmu", to treba naglasiti: potrebno je dokazati prisustvo imunološkog mehanizma. .

A drugi tip je reakcija idiosinkrazije na lijekove ili pseudoalergije na lijekove, to je patološka, ​​najčešće štetna reakcija čiji imunološki mehanizam nije dokazan, a uočava se kod malog broja osoba.

Zauzvrat, alergijske reakcije ili reakcije preosjetljivosti na lijekove podijeljene su u 4 podvrste. Svi ovi tipovi su zasnovani na disbalansu aktivnosti T-ćelija, T-limfocita.

Dakle, prva vrsta je imunoglobulin-E posredovana ili anafilaktička preosjetljivost, evo nekoliko primjera - to je peludna groznica, bronhijalna astma ili bronhoopstruktivna reakcija, urtikarija i, obratite pažnju, anafilaktički šok. Na kraju predavanja dat će se primjer neželjene reakcije, gdje je u kliničkoj slici prisutan anafilaktički šok.

Tip 2 - preosjetljivost zavisna od antitijela, ostvaruje se na kliničkom nivou neželjenim reakcijama kao što su agranulocitoza, trombocitopenična purpura ili autoimuni tireoiditis i tako dalje.

Treći tip je preosjetljivost posredovana imunološkim kompleksom. Ova vrsta se često sreće u lekarskoj praksi – radi se o egzogenom alergijskom alveolitisu, najčešće antibiotskom ovisanom, autoimunom glomerulonefritisu, vaskulitisu, skrećem pažnju na to, jer će klinički primer imunokompleksnog vaskulitisa kod pacijenta u našoj klinici u nastavku, ovo može biti sistemski eritematozni lupus; kao klasičan eksperimentalni patofiziološki primjer - Arthusov fenomen, nama dobro poznat iz kursa patološke fiziologije.

I na kraju, četvrti tip reakcije preosjetljivosti na lijekove je stanično posredovana preosjetljivost, a dobro nam je poznata i na primjeru tuberkulinske reakcije, na primjeru raznih kožnih osipa, reumatoidnog artritisa, multiple skleroze i dijabetesa ovisnog o inzulinu. mellitus, dijabetes melitus tipa 1.

Sada razgovarajmo o reakcijama idiosinkrazije lijekova ili pseudoalergijskih reakcija na lijekove. Mogu se podijeliti na dva velike grupe: idiopatske reakcije, čija priroda praktički nije utvrđena. Kao primjer tako teške idiopatske reakcije mogu se navesti rijetko uočene, ali, po pravilu, vrlo tužne, primjere teške aplastične anemije u uvodu. razni lijekovi posebno za hloramfenikol.

I, konačno, četiri varijante genetski uvjetovanih reakcija idiosinkrazije lijekova. Prvi podtip se zasniva na nedostatku glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Ovakva situacija se opaža, recimo, razvojem teške anemije, najčešće hemolitičke anemije, uz uzimanje niza lijekova - Primaquine, Dapsone, Doxorubicin. Grah Vicia faba izaziva sličnu anemiju, pa pacijenti kojima nedostaje glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, prilikom uzimanja ovih mahunarki ili navedenih lijekova, razvijaju tešku anemiju koja se naziva i "favizam".

Dalje, tip zbog postojanja jetrenih porfirija, koje se zasnivaju na kršenju sinteze hema, i akumulaciji prekursora hema koji sadrže porfirin. U prisustvu latentne jetrene porfirije, uzimanje niza lijekova - barbiturata, karbamazepina, estrogena - može dovesti do akutni napadi bol u trbuhu, koji često dovodi pacijente do kirurškog stola, ili do teških prolaznih neuropsihijatrijskih poremećaja.

Treći podtip idiosinkrazije lijekova su reakcije uzrokovane nedostatkom kanala za oslobađanje kalcija iz sarkoplazmatskog retikuluma skeletnih mišića i srca, takozvanih rijanodinskih receptora. Klasičan primjer je maligna hipertenzija koja se razvija kod ovih pacijenata s jednom dozom suksametonija.

I na kraju, prilično čest primjer reakcije na idiosinkraziju narkotika koju svi viđamo u praksi, ali rijetko sumnjamo da je riječ o idiosinkraziji narkotika, je crvenilo i mučnina izazvana alkoholom, koja se najčešće razvija kod ljudi orijentalnog porijekla. Na pozadini uzimanja alkohola, dodatno propisivanje određenih lijekova, posebno hlorpropamida, zbog inhibicije aldehid dehidrogenaze, dovodi do ovog „crvenjenja“, do ovog teškog izbijanja neugodne, uglavnom hiperemije kod takvih pacijenata.

Koliko su česte nuspojave lijekova u bolnicama? Nažalost, što se tiče mnogih pokazatelja, u našoj ruskoj stvarnosti nemamo takve statistike, ali evo primjera iz drugih zemalja. Konkretno, u Engleskoj je provedeno istraživanje na oko 19.000 pacijenata liječenih u različitim bolnicama, a nuspojave lijekova otkrivene su u 6,5%, pri čemu su dominirale dozno zavisne, odnosno predvidive reakcije - 95%, a doze nezavisne, uočene su nepredvidive reakcije - u 5% slučajeva.

U jednoj francuskoj studiji koja je koristila francuski registar anafilakse tokom opšte anestezije, praćenje je nastavljeno 2 godine, od 13.000 slučajeva opšte anestezije, anafilaksija i idiosinkrazija su otkriveni u 6% slučajeva, odnosno otprilike 1 od 16 slučajeva anestezije, osim toga, idiosinkrazija lijekova je uočena u 34% slučajeva, a imunoglobulin-E posredovana anafilaksa - u 66% slučajeva. Zanimljive podatke u svom radu daju Gomez i Donnelly, koji su proučavali i učestalost nuspojava lijekova u bolnicama. Ispostavilo se da nuspojave lijekova dovode do bolnice, do hospitalizacije, oko 5% pacijenata. Među samim hospitaliziranim pacijentima, nuspojave se razvijaju kod 7 ili više posto pacijenata. Treba napomenuti da gotovo 60% pacijenata sa nuspojavama lijekova koji ulaze u bolnicu nije prepoznato od strane ljekara, odnosno ljekari ne poznaju simptome nuspojava lijekova, te malo razmišljaju o mogućnosti nuspojava lijekova. droga kao razlog za hospitalizaciju. Skreće se pažnja na nisku izjavu ljekara o nuspojavama lijekova koje se razvijaju kod njihovih pacijenata u bolnicama, to je samo 12%. Općenito, nuspojave lijekova u bolnicama su raspoređene prema težini kao teške - u 33%, a mortalitet kod pacijenata sa nuspojavama lijekova je prilično visok i u prosjeku iznosi 3,3%, ali su podaci znatno veći - 8,5%.

Nastavljajući sa razmatranjem problema nuspojava lijekova u bolnicama, treba napomenuti da su najčešći provocirajući faktori koji dovode do nuspojava uzrokovani antibioticima, među kojima su penicilin i beta-laktami, nesteroidni protuupalni lijekovi, diuretici. dominiraju, na ovoj listi, klase lijekova date su po učestalosti, nuspojave uzrokovane njima, sedativi, antikoagulansi, antiepileptici, neuromuskularni blokatori i radionepropusni agensi.

U velikoj hongkonškoj studiji koju je sproveo Tong, pokazalo se da se u bolnicama alergija na lijekove javlja u oko 4,2 slučaja na 1000 hospitaliziranih, a spektar nuspojava lijekova uključuje i takve kliničke manifestacije kao što je kožna reakcija – kod gotovo svih pacijenata, dalje , sistemski simptomi razna tijela i sistemi - 30%, teške reakcije - više od 5%. Među teškim reakcijama, Tong ističe prisustvo Stephena Jonesovog sindroma, toksičnu epidermalnu nekrozu i generalizirani eksfolijativni dermatitis.

Šta možemo primijetiti među ambulantnim pacijentima? Među ambulantnim pacijentima, učestalost alergija na lijekove kreće se, prema Gomezu, od 2 do 8%, u prosjeku 5,5%, pri čemu dominiraju imunološki posredovane reakcije neposrednog tipa, odnosno dozno nezavisne - 43%. Prvog dana liječenja njihova učestalost je 79%, među njima 64% pacijenata ima kožne reakcije, najčešći provocirajući faktori su penicilini i drugi antibiotici - 45%, aspirin i nesteroidni protuupalni lijekovi - 12%. drugi grupe droga- 15%, au pojedinim slučajevima zbog polifarmacije nije moguće identificirati određeni lijek u opštoj grupi lijekova koji se prepisuju pacijentima, što uzrokuje nuspojavu lijeka. Moram reći da je najteža komplikacija anafilaktički šok. Prema engleskim autorima, akutna anafilaksija se javlja kod 8,4 na 100 hiljada stanovnika godišnje, u Sjedinjenim Državama bilježi se 1500 smrtnih slučajeva godišnje među osobama s akutnom anafilaksijom lijekova, u Holandiji je stopa smrtnosti 2,5% među osobama s akutnim drogama anafilaksija, u Danskoj, stopa smrtnosti od anafilakse je 0,3 na milion stanovnika godišnje. Najčešći faktori precipitacije, prema brojnim ovdje citiranim autorima, su lijekovi, hrana i ugrizi insekata.

Koja je struktura najčešćih uzroka smrti od akutne anafilaksije lijekova i idiosinkrazije u općim terapijskim bolnicama? Ovdje dajem svoje podatke, oni su zasnovani na studijama u nizu vojnih bolnica. Dakle, anafilaktički šok je prisutan u 37% slučajeva, alergijski alveolitis - 37% slučajeva, fulminantni zatajenje jetre- 11%, akutna aplazija koštane srži - 7,5%, Steven Johnsonov sindrom - 3,7%, i toksična epidermalna nekroliza - 3,7%.

Koji su faktori rizika, može li ljekar predvidjeti pojavu reakcije preosjetljivosti na lijekove? U nekim slučajevima, lekar može pokazati takvu budnost. Faktori rizika su faktori koji direktno zavise od lekova, dalje - faktori koji zavise od režima lečenja, i faktori koji zavise od pacijenta. Od ovih potonjih potrebno je razlikovati dob – što je pacijent stariji, to je veći rizik od nuspojava, spol – češće kod žena nego kod muškaraca, kompetitivne bolesti, odnosno polimorbiditet i, konačno – alergijska anamneza o drogama iz prošlosti i novim drogama reakcije na lijekove. Ovu posljednju odredbu liječnici često potcjenjuju, a pažljivim sagledavanjem anamneze života takvih pacijenata, otkriva se da su u djetinjstvu imali vrlo teške nuspojave na lijekove, a često se, nažalost, o tome mora saznati od njihovih majke čak i kada stanje pacijenta postane praktično beznadežno.

Govoreći o ovisnosti o drogama, treba napomenuti da je velika većina samih droga hapten, a molekularne mase lijekove manje od 1000 daltona, a u ovoj situaciji lijek ne može biti alergen. Nadalje, kada se kombinira s proteinom - s glikoproteinom ili s nukleinskom kiselinom, lijek formira kompleks, a ovaj kompleks s molekulskom težinom većom od 1000 daltona već je potpuni alergen koji može izazvati jednu ili drugu vrstu reakcije na lijek. . Kao rezultat formiranja kompletnog alergena, u konačnici se možemo nositi ili s antitijelima i reakcijom ovisnom o antitijelima, ili s imunološkim kompleksima, i, shodno tome, s imunokompleksnom patologijom, ili sa senzibiliziranim limfocitima, s citotoksičnim limfocitima. U slučaju preosjetljivosti zavisne od antitijela, možemo govoriti o hemolitičkoj anemiji, aplaziji crvenih krvnih zrnaca koštane srži, navodim samo nekoliko primjera, ili akutnoj anafilaksiji imunoglobulina-E. U slučaju imunokompleksne patologije, možemo govoriti o serumskoj bolesti ili alergijskom bronhoalveolitisu. Na primjer, reakcije mogu biti vrlo različite. I, konačno, kod senzibilizacije limfocita možemo govoriti o kožnim reakcijama, od relativno nevinih, posebno neurovasomotornih, do teške, totalne nekrolize.

Režim liječenja je također od velike važnosti. Prema Rodinovim riječima, faktori rizika za razvoj preosjetljivosti uključuju povremeno i ponovljeno propisivanje lijekova, a posebno je opasnije od kontinuiranog liječenja. Nadalje, parenteralna primjena je faktor rizika, lokalna primjena - čak i primjena kapi za oči može dovesti do teških reakcija na lijek. I na kraju, polifarmacija, recimo kada pacijent uzima šest različitih lijekova, rizik od nuspojava je 5%, ali kada se uzima 15 različitih lijekova, govorimo o prijemu tokom hospitalizacije ili ambulantnog liječenja, ne nužno istovremeno, rizik nuspojava lijekova može porasti i do 40% za svakog pacijenta. Preosjetljivost pacijenata je određena spolom, prvo žene češće reaguju, kao što sam rekao, nego muškarci, a omjer je dosta izražen - 70% i 30, redom, zatim - poodmakloj dobi i, konačno - polimorbiditetu, posebno , poodmakloj dobi je u mnogim aspektima faktor rizika za preosjetljivost. Od velike važnosti su genetske karakteristike pacijenata, posebno postoje etničke razlike u metabolizmu lijekova. Na primjer, uz upotrebu inhibitora enzima koji konvertuje angiotenzin, urtikarija je češća kod Afroamerikanaca, a jak kašalj je češći u populaciji Afrike i Dalekog istoka. Kinesko porijeklo, prisustvo bilo koje kronične bolesti i prisustvo bronhijalne astme su nezavisni faktori rizika za razvoj nuspojava lijekova. Genetski polimorfizam je važan, posebno s obzirom na distribuciju svih na brze i spore acetilatore, može se pretpostaviti da spori acetilatori daju mnogo više neželjenih reakcija na lijekove, a takve reakcije su reakcije na hidralazin, na prokainamid, izoniazid, kožne reakcije i tako dalje. Dalje, važno je, kao što je otkriveno u novije vrijeme, polimorfizam tumor-nekrotizujućeg faktora, a kod takvih pacijenata se utvrđuje teška preosjetljivost na karbamazepin, polimorfizam citokroma P-450 - ovi pacijenti imaju preosjetljivost na nesteroidne protuupalne lijekove.

U zaključku želim navesti primjer teške preosjetljivosti na lijekove kod bolesnika s cirozom jetre i ulceroznim kolitisom. Riječ je o pacijentu starom 68 godina.

U našu ambulantu je došla sa pritužbama na bolove u lijevom i desnom hipohondrijumu trajne prirode, povećanje volumena trbuha, oticanje nogu i stopala, osip na koži trbuha i lijeve noge - bolni osip, mučnina i povraćanje nakon jela, žeđ, suvoća u ustima i izražena opšta slabost.

Povijest bolesti uključuje dijagnozu prije 2002. godine kod bolesnika sa nespecifičnim ulceroznim kolitisom i cirozom jetre uzrokovane infekcijom virusom hepatitisa B, uz uzimanje 5-aminosalicilne kiseline, posebno salofalka, to nije totalni kolitis - distalni kolitis, aktivnost ovog distalnog ulceroznog kolitisa je značajno smanjena. Pacijent je praktično ušao u remisiju. Uzimanje Zeffixa dovelo je do eliminacije virusa hepatitisa B kod pacijenta u toku dvije godine prema laboratorijskim podacima koje smo imali, a do 2004. godine pacijent se osjećao relativno dobro. 2004. godine ponovo je otkriveno prisustvo virusa hepatitisa B u DNK i ponovo je pacijentu prepisan Zeffix, Lamivudin u dozi od 100 mg dnevno. 2005. godine ultrazvučnim pregledom pacijenta utvrđena je fokalna masa u sedmom segmentu jetre, urađena je biopsija, a morfolog je u biopsijskom materijalu otkrio benignu nodularnu hiperplaziju jetre. U ožujku 2006. pacijent je doživio pogoršanje bolesti: edem je počeo da se povećava, abdomen se povećao u volumenu, povećao se ascites, pacijent je primijetio nagli porast slabosti, bolovi u trbuhu su se pridružili u svibnju. Pojava bolova u stomaku, nadimanja i zadržavanja stolice doveli su do toga da je lekar klinike, a potom i lekar ekipe Hitne pomoći, ustanovio dijagnozu „crevna opstrukcija“, te je pacijentkinja upućena na hospitalizaciju u jednu od bolnica. . Po prijemu u bolnicu na prijemnom odjeljenju pacijent se isključuje akutni abdomen, sprovedena je detoksikaciona terapija, a zbog povišene telesne temperature pacijentu je prepisan ampicilin - povećanje temperature je ocenjeno kao prisustvo upale pluća. 2 sata nakon primjene antibiotika, kod pacijenta su se pojavili hemoragični osip na trbuhu, a nakon toga, dva dana, zabilježena je retencija mokraće, pojačana oligurija, pojačani fenomeni intoksikacije: nedostatak apetita, mučnina i povraćanje. Ovu situaciju liječnici su ocijenili kao neučinkovitost antibiotske terapije u liječenju upale pluća ampicilinom, a ampicilin je zamijenjen cefazolinom. Prilikom uzimanja cefazolina došlo je do širenja hemoragijskih osipa: postali su opsežniji, pojavili su se osip na lijevoj nozi, intenzivirali su se fenomeni intoksikacije, oligurija se praktički transformirala u anuriju.

U ovom stanju pacijent je hospitalizovan u našoj klinici. Prilikom prijema, objektivni status je bio teško stanje pacijenta, normalna temperatura, konfluentni hemoragični osip na koži abdomena i prednje površine potkolenice, ritmičan srčani puls, nizak krvni pritisak - 80/60 mm Hg. Bilo je teško odrediti koji je krvni pritisak uočen u prethodna dva dana. Odnosno, pacijent je praktično primljen u stanju šoka. Abdomen je povećan zbog ascitesa, jetra je izbočena za 2 cm, uočena je oligurija. Prisutnost ovako niskog krvnog tlaka, po svoj prilici, moglo bi se objasniti razvojem kod pacijenta alergijske reakcije na lijekove prve vrste, odnosno imunoglobulin E zavisne reakcije, koja je dovela do razvoja kolapsa.

Ovako je izgledala koža, kožne erupcije kod našeg pacijenta, hemoragične konfluentne erupcije kod ovog pacijenta, koje su se postepeno širile.

Postavljena je preliminarna dijagnoza - ciroza jetre, virusna etiologija, portalna hipertenzija, proširene vene, zatajenje jetre i spontani bakterijski peritonitis pojavili su se kao komplikacija - međutim, liječnici klinike su povećanje temperature koje se dešavalo u prošlosti ocijenili kao spontano. bakterijski peritonitis, a kao popratne bolesti figurira nespecifično ulcerozni kolitis u kliničkoj remisiji. Prisutnost osipa na koži, naravno, svjedoči o razvoju vaskulitisa - alergijskog vaskulitisa. Uz dodatne studije, došlo je do blagih promjena u krvi, blagog povećanja ESR. Nadalje, aktivnost jetrenih enzima bila je relativno niska: alanin transaminaza - 70, asparaginska - 87, nizak nivo albumin, niska kolinesteraza, visoki bilirubin - veći od 4 normalne, i visok kreatinin - skoro 4 mg/dl, što ukazuje na zatajenje jetre i bubrega.

Tokom opservacije od 11. do 12. maja došlo je do širenja hemoragičnih osipa na nogama, stomaku, lumbalni region, pojava bula na lijevoj potkoljenici, odnosno počela je epidermoliza, povećana adinamija kod pacijenta, a u skladu sa Glasgowskim kriterijima, pojačani su fenomeni encefalopatije - do kome. Tijekom cijelog perioda javljala se anurija, i, unatoč aktivno poduzetim mjerama - uvođenju vazotonika, glukokortikosteroida - krvni tlak pacijenta je ostao nizak od prvobitno normalnog, pa čak i sklonost ka visokom.

Tako je pacijentu klinički dijagnosticirana osnovna bolest, komorbiditet, sistemski alergijski vaskulitis, najvjerovatnije zbog primjene ampicilina, i dalje - ciroza jetre virusne etiologije - Child-Pugh klasa C. Komplikacije osnovne bolesti uključivale su anafilaktički šok, najvjerovatnije baziran na alergijskoj reakciji prvog tipa, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, komu mješovite geneze, akutno zatajenje bubrega kao rezultat razvijenog šoka. Dalje - portalna hipertenzija, zatajenje jetre, trombocitopenija, leukopenija, spontani bakterijski peritonitis. Kao prateća bolest - nespecifični ulcerozni kolitis. Tako su kod ovog bolesnika, po svoj prilici, dominirale i reakcije prve vrste (nagli pad krvnog pritiska) i reakcija trećeg tipa, imunokompleksna naknadna reakcija u vidu sistemskog vaskulitisa.

Pacijent je preminuo uprkos svim preduzetim mjerama.

U zaključku, treba napomenuti da se reakcija preosjetljivosti na lijekove bilježi kod otprilike 10-20% hospitaliziranih i 7% ambulantnih pacijenata, te je prema našim stranim kolegama teško doći do tačnih epidemioloških podataka, uglavnom iz dva razloga: prvo, zbog podcjenjivanje zbog nespremnosti ili nemogućnosti ljekara da prijave nuspojave lijeka svojim pacijentima, i, drugo, preraspodjela zbog ne uvijek opravdane upotrebe termina “alergija”, jer u velikoj većini slučajeva nismo Govoreći o istinskim alergijama, jer je vrlo teško dokazati učešće imunoloških mehanizama. I, konačno, zbog pogrešnog tumačenja istorije takozvane alergije na lekove. To dovodi do nepovoljnih rezultata u odnosu na pacijente: prvo, počinju se primjenjivati ​​pogrešne taktike liječenja, a drugo, ukidaju se lijekovi koji zapravo i nisu krivci takozvane alergije na lijekove. Hvala vam na pažnji.

Za razliku od reakcija preosjetljivosti posredovanih antitijelima o kojima se raspravljalo u prethodna dva poglavlja, preosjetljivost posredovana T-ćelijama, također tzv. preosjetljivost odgođenog tipa (DTH) ili tip IV, određena je imunološkim odgovorima iniciranim uglavnom antigen-specifičnim T ćelijama. Međutim, reakcije preosjetljivosti posredovane antitijelima mogu se reproducirati ako se neimuniziranoj osobi primjenjuje serum uzet od imunizirane ili senzibilizirane osobe. A reakcije preosjetljivosti tipa IV mogu se reproducirati samo uz pomoć T stanica, što je pokazano u eksperimentima na životinjama.

Kao i kod preosjetljivosti posredovane antitijelima, reakcije preosjetljivosti posredovane T stanicama ponekad su patogene. Kada se aktiviraju kontaktom sa antigenom predstavljenim ćelijama koje predstavljaju antigen, reaktivne T ćelije oslobađaju nepotrebno veliki broj citokina, neki od njih privlače i aktiviraju druge mononuklearne ćelije koje nisu specifične za antigen (monocite i makrofage). Ovo u osnovi određuje konačni patogeni učinak ovih reakcija.

Glavni događaji koji dovode do pojave ovakvih reakcija sastoje se od tri faze: 1) aktivacija antigen-specifičnih Th1 ćelija kod prethodno senzibilizovane osobe; 2) proizvodnja proinflamatornih citokina od strane antigen-specifičnih Tn1 ćelija; 3) regrutovanje i aktivacija antigen-specifičnih inflamatornih leukocita. Ovi procesi se obično javljaju u roku od nekoliko dana (24 - 72 sata), zbog čega se pojavio termin "preosjetljivost odgođenog tipa". Ova udaljenost u vremenu je karakteristična razlika između DTH i reakcija posredovanih antitijelima, koje se pojavljuju mnogo brže.

Mehanizmi odložene preosjetljivosti

Rice. 16.1. Reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa. U fazi senzibilizacije na antigen dolazi do prezentacije APC antigena, što dovodi do oslobađanja citokina i diferencijacije T ćelija u Th1 ćelije. Nakon kontakta sa antigenom, APC antigen se predstavlja Tn1 ćelijama, što dovodi do aktivacije Tn1, oslobađanja citokina i regrutacije i aktivacije makrofaga: LAB - protein kofaktor membrane; TNF - faktor tumorske nekroze

Ove faze su prikazane na sl. 16.1. Faza senzibilizacije obično traje 1-2 sedmice, tokom kojih djeluju uobičajeni mehanizmi aktivacije T-ćelija. Nasuprot tome, regrutovanje i aktivacija takvih ćelija nakon izlaganja antigenu u fazi manifestacije zahteva otprilike 24-72 sata – period koji se završava pojavom histoloških i kliničkih znakova DTH. Kliničke manifestacije HNL-a mogu potrajati nekoliko sedmica ili u nekim slučajevima biti trajno opažene (na primjer, preosjetljivost odgođenog tipa kod nekih autoimunih bolesti).

Tokom faze manifestacije, Th1 ćelije koje su kontaktirane antigenom luče brojne citokine, posebno hemokine i interferon-y (IFNy), koji induciraju hemotaksiju i aktivaciju makrofaga (slika 16.2).

Rice. 16.2. Djelovanje IFNy na peritonealne makrofage. (A) Normalni makrofagi u kulturi; tek počinju da se lepe (za staklo ili plastiku). (B) Makrofagi, nakon što su aktivirani svojim IFNy-om, raširili su se na stakalcu, ispružili i formirali brojne pseudopodije i povećali veličinu (Ljubavošću M. Stadeckera, Medicinski fakultet Univerziteta Tufts)

Regrutovanje i aktivacija ne-antigen-specifičnih ćelija od strane antigen-specifičnih Tn1 stanica je primjer interakcije između stečenih i urođeni imunitet razmatrano u pogl. 2. Drugi citokin koji luče ove ćelije je IL-12. On potiskuje TH2 subpopulaciju i potiče rast TH1 subpopulacije, usmjeravajući tako odgovor na povećanje sinteze citokina koji aktiviraju makrofage od strane TH1 stanica. Stoga IL-12 igra važnu ulogu u HNL-u. U tabeli. 16.1 navodi najznačajnije citokine uključene u DTH reakcije.

Tabela 16.1. Citokini uključeni u reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa

DTH reakcije također uključuju CD8+ T ćelije, koje se prve aktiviraju i proliferiraju tokom faze senzibilizacije reakcije. Ove ćelije mogu oštetiti tkiva putem mehanizama citotoksičnosti posredovane ćelijama. Aktivacija CD8+ T ćelija se događa jer su mnoge hemikalije topljive u mastima sposobne inducirati DTH reakcije i prodrijeti kroz staničnu membranu (na primjer, pentadekatehol je hemijski spoj koji dovodi do razvoja dermatitisa uzrokovanog kontaktom s otrovnim bršljanom (korijenje sumaka)) .

Unutar ćelije, ova hemijska jedinjenja reaguju sa citosolnim proteinima da bi formirali modifikovane peptide koji se kreću u endoplazmatski retikulum, a zatim na površinu ćelije kao deo molekula MHC klase I. Ćelije koje predstavljaju takve modificirane vlastite proteine ​​zatim oštećuju ili ubijaju CD8+ T ćelije.

Posljedice odgođene preosjetljivosti

Primjeri odgođene preosjetljivosti

Kontaktna preosjetljivost

Supstanca koja izaziva reakciju sadržana je u ulju koje luče listovi otrovnog bršljana ili druge srodne biljke. Takva ulja sadrže katehole (dihidroksifenole) s dugim ugljikovodičnim bočnim lancima. Ove karakteristike omogućavaju supstanci da prodre u kožu zbog svoje lipofilnosti (što joj omogućava da se otapa u mastima koje se nalaze u koži), kao i sposobnosti da se kovalentno veže (formiranjem kinona) za proteine ​​vezane za ćelije (na primer, nosač molekule na površini ćelija). Drugi kontaktni senzibilizatori su obično takođe hapteni rastvorljivi u mastima. Različiti po hemijskom obliku, dijele svojstvo prodiranja u kožu i formiranja konjugata hapten-nosač.

Hemijska jedinjenja poput 2,4-dinitrohlorobenzena koriste se za izazivanje kontaktne senzibilizacije. Budući da gotovo svaka normalna osoba može biti hipersenzibilizirana izlaganjem test dozi ovog spoja, često se koristi za procjenu sklonosti pacijenata da razviju T-ćelijske odgovore (ćelijski posredovani imunitet). Različiti metali kao što su nikl i hrom, koji se nalaze u kopčama za nakit i donje rublje, takođe mogu izazvati kožne reakcije pri kontaktu, verovatno kroz helaciju (jonska interakcija) sa kožnim proteinima.

Vjeruje se da do indukcije kontaktne osjetljivosti dolazi kroz prezentaciju uzročnika alergena Langerhansovim ćelijama (APC u koži). Još nije jasno da li se agens za senzibilizaciju vezuje direktno za komponente površine Langerhansovih ćelija ili se prvo veže za krvni serum ili proteine ​​tkiva i tek onda ga ove ćelije preuzimaju.

Rice. 16.3. (A) Kontaktna reakcija preosjetljivosti tipa IV je izrazita manifestacija reakcije na otrovni bršljan. (B) Kontaktna reakcija preosjetljivosti tipa IV - histološka prezentacija intraepitelne vezikule i mononuklearnog infiltrata u dermisu. (B) Kožna reakcija posredovana bazofilima; bazofili i neke mononuklearne ćelije 24 sata nakon kožnog testa (sve slike ljubaznošću M. Stadeckera, Medicinski fakultet Univerziteta Tufts)

Inicijalni kontakt rezultira ekspanzijom Th1 ćelijskih klonova sposobnih da prepoznaju specifičan kontaktni senzibilizirajući antigen. Naknadni kontakt sa senzibilizirajućim antigenom pokreće fazu manifestacije DTH, kao što je prethodno navedeno. Ako se kod ove varijante izvrši histologija preosjetljivosti odgođenog tipa, tada se može uočiti stvaranje mjehura u epitelu i mononuklearnih infiltrata u dermisu (Sl. 16.3, B). U tom slučaju dolazi do odvajanja epidermalnih ćelija, spongioze (upalnog intercelularnog edema epiderme) i stvaranja mjehurića (vidi sliku 16.3, A).

U mnogim slučajevima, dovoljna količina senzibilizirajućeg antigena ostaje na mjestu početnog kontakta. Dakle, oko 1 sedmice, dok se posmatra ekspanzija T ćelija, preostali antigen služi kao okidač, a reakcija na ovom mjestu će se pojačati. Stoga se faza manifestacije može dogoditi bez novog izlaganja senzibilizirajućem antigenu.

Uobičajena procedura za ispitivanje prisutnosti kontaktne osjetljivosti je kožni test, u kojem se otopina s vjerovatnim antigenom nanosi na kožu i prekriva čvrstim zavojem. Pojava induracije i eritema na ovom području u roku od 3 dana ukazuje na osjetljivost na antigen.

Granulomatozna preosjetljivost

Maksimalno vrijeme reakcije s formiranjem granuloma je 21-28 dana. Patološke promjene nastaju zbog nesposobnosti makrofaga da unište fagocitirane patogene (npr. Mycobacterium leprae) ili da cijepaju velike inertne antigene. Granulomi mogu biti štetni zbog činjenice da se istiskuju normalno tkivo i dovode do kazeozne (zgrušane) nekroze. Ova pojava je tipična za bolesti kao što je tuberkuloza uzrokovana M. tuberculosis, kod koje limfociti zvone oko jezgra i može se uočiti značajna fibroza.

Međutim, važno je napomenuti da rastvorljivi antigeni iz drugih organizama (kao što su M. leprae i Leishmania tropica) izazivaju iste DTH odgovore tuberkulinskog tipa. Trenutno se testovi na tuberkulozu rade intradermalnim ubrizgavanjem pročišćenijeg ekstrakta lipoproteina izolovanog iz M. tuberculosis i tzv. Pročišćeni proteinski derivat (PPD).

Rice. 16.4. (A) Odgođena reakcija preosjetljivosti tipa IV (tuberkulinska reakcija) - opća slika koja pokazuje induraciju i eritem 48 sati nakon tuberkulinskog testa (ljubaznošću A. Gottleiba, Medicinski fakultet Univerziteta Tulane). (B) Odgođena reakcija preosjetljivosti tipa IV - histološki rez koji pokazuje infiltraciju mononuklearnih ćelija dermisa i perivaskularnih mufova (Ljubavošću M. Stadeckera, Medicinski fakultet Univerziteta Tufts)

PPD test (koji se naziva i Mantoux test) se često koristi za skrining populacije na tuberkulozu. Ako je osoba već bila senzibilizirana antigenima M. tuberculosis kao rezultat infekcije ovim mikroorganizmom, tada će se u roku od 48-72 sata na mjestu injekcije pojaviti karakteristična lezija tuberkulinskog tipa. Reakcija u vidu eritema (crvenilo) i induracije (povećana induracija), koji se javljaju nakon kontakta, dostiže maksimum nakon 72 sata (Sl. 16.4, A). Induracija se lako razlikuje od edema (nakupljanje tečnosti) po odsustvu depresije nakon pritiska. Ove reakcije, koliko god bile teške, rijetko dovode do nekrotičnih lezija i polako se povlače.

Biopsija uzeta u ranoj fazi reakcije otkriva pretežno mononuklearne ćelije monocita-makrofaga sa mala količina rasuti limfociti. Karakteristično je da se mononuklearni infiltrati pojavljuju u obliku perivaskularnog rukava prije intenzivnog punjenja mjesta antigena (slika 16.4, B). Neutrofili nisu karakteristični učesnici u ranim fazama reakcije. teški oblici reakcije preosjetljivosti tuberkulinskog tipa mogu napredovati u granulomatozne reakcije. Biopsija tkiva u takvim slučajevima otkriva složeniju sliku, koju karakteriše pojava B ćelija i formiranje granuloma u slučajevima hroničnih lezija. Zbijanje tkiva ili induracija nastaje zbog taloženja fibrina na mjestu ozljede.

Iako je PPD test obično vrlo pouzdan, u nekim slučajevima se javljaju lažno negativne i lažno pozitivne reakcije. Ljudi koji su imunosupresivni (npr. oni zaraženi HIV-om ili su podvrgnuti intenzivnoj kemoterapiji) ponekad doživljavaju lažno negativne reakcije s PPD-om, zbog nemogućnosti da reaguju iz antigen specifičnih T ćelija (anergija).

U situacijama kada se PPD test koristi da se utvrdi da li je pojedinac ranije bio izložen M. tuberculosis, kod ljudi vakcinisanih nepatogenim atenuiranim sojevima organizama koji uzrokuju tuberkulozu kod stoke (npr. M. bovis - Bacilli Calmette-Guérin ( BCG)) mogu se javiti lažno pozitivne reakcije. Efikasnost BCG vakcine protiv plućne tuberkuloze kod ljudi uveliko varira u različitim populacijama.

Smatra se da je glavno objašnjenje ove razlike interakcije između vakcine i mikobakterija koje su specifične za specifična stanja, ali tačan mehanizam toga još uvek nije jasan. Mnoge zemlje, uključujući Sjedinjene Američke Države, ne koriste BCG vakcinaciju univerzalno zbog njene upitne efikasnosti i prijavljenog uticaja na rezultate testova kako bi se utvrdilo da li je osoba ranije bila zaražena M. tuberculosis.

Odbacivanje alografta

Drugi primjeri odgođene preosjetljivosti

Eksperimenti na zamorcima su pokazali da je odgovor prvenstveno posredovan T-ćelijama i da je bio povezan sa restrikcijom MHC-a, kao i klasični odgovori posredovani T-ćelijama. U prisustvu klasične HNL-a, međutim, nisu uočeni bazofilni infiltrati. Stoga se kožna bazofilna preosjetljivost smatra varijantom reakcija posredovanih T-ćelijama, ali njen tačan mehanizam nije poznat. Ukupna slika postala je još složenija kada se pokazalo da pod određenim uvjetima pasivni prijenos krvnog seruma može izazvati bazofilnu reakciju.

U novije vrijeme, bazofilni infiltrati su također pronađeni u slučajevima kontaktnog dermatitisa uzrokovanog alergenima kao što je otrovni bršljan, kao i u slučajevima odbacivanja transplantata bubrega i u nekim oblicima konjuktivitisa. Ova zapažanja sugeriraju da bazofili također mogu igrati ulogu u nekim vrstama bolesti povezanih s preosjetljivošću odgođenog tipa.

Drugi primjeri HNL-a su odgovori na autoantigene kod određenih autoimunih bolesti. Kao i kod kroničnih infekcija koje mogu uzrokovati kronične reakcije HNL-a, ove reakcije su često kronične i rezultat su kontinuirane aktivacije autoreaktivnih klonova Th1 stanica. Primjeri autoimunih bolesti u koje su uključene reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa uključuju reumatoidni artritis, dijabetes tipa I i multiplu sklerozu.

Liječenje odgođene preosjetljivosti

2. Reakcije preosjetljivosti odgođenog tipa i odgovore posredovane T-ćelijama R. Coombs i P. Jell klasificiraju kao tip IV preosjetljivosti.

3. Glavni događaji koji dovode do ovakvih reakcija podeljeni su u tri faze: 1) aktivacija antigen specifičnih inflamatornih Tn1 ćelija kod već senzibilizovane osobe; 2) proizvodnja proinflamatornih citokina (posebno IFNy, koji aktivira makrofage) antigen-specifičnim T ćelijama; 3) privlačenje i aktivacija antigen-specifičnih inflamatornih leukocita.

4. Postoji nekoliko varijanti HNL-a uključujući: 1) kontaktnu preosjetljivost, koju karakterizira ekcem, koji postaje najizraženiji 48 - 72 sata nakon izlaganja alergenu; 2) granulomatozna preosetljivost, koju karakteriše granulom sa vrhuncem razvoja 21-28 dana nakon kontakta sa antigenom; 3) preosjetljivost tuberkulinskog tipa, karakterizirana pojavom područja perzistentnog eritema (crvenilo) i induracije (povišene induracije) s maksimalnom jačinom 48-72 sata nakon kontakta. Druge varijante uključuju neke autoimune bolesti posredovane T-ćelijama, kao i one koje se vide nakon alotransplantacije.

5. Citotoksične CD8+ T ćelije također mogu biti uključene u oštećenje tkiva povezano s DTH reakcijama.

6. Fagocitni makrofagi su glavni histološki znak preosjetljivosti odgođenog tipa i odgovorni su za protektivni učinak ako je patogen uključen u ovaj oblik preosjetljivosti.

7. U slučajevima kada makrofagi nisu u stanju da unište patogen, nastaje granulom (granulomatozna preosjetljivost). Granulomi se mogu razviti i nakon fagocitoze inertnih supstanci. Histološki, granulome karakteriše prisustvo makrofaga, epiteloidnih ćelija, gigantskih ćelija i CD4+ i CD8+ limfocita.

R. Koiko, D. Sunshine, E. Benjamini

Prilikom upotrebe bilo kojeg lijeka mogu se razviti neželjeni događaji koji mogu utjecati na tok bolesti i stanje pacijenta.

Organizovani su međunarodni, nacionalni, regionalni centri za kontrolu štetnih efekata lekova (AELS), odnosno svih štetnih efekata koji se javljaju prilikom upotrebe droga. Da bi opisali NELS, stručnjaci koriste brojne termine kako bi specificirali događaje koji su se dogodili tokom terapije lijekovima:

• Neželjeni događaji su bilo koje medicinski nepovoljne manifestacije koje se javljaju tokom liječenja lijekom, ali koje nemaju nužno uzročno-posljedičnu vezu s ovim tretmanom. Moguće je da se neželjene manifestacije vremenski poklapaju s uzimanjem lijeka;
• nuspojava - svaka nenamjerna i štetna reakcija za ljudski organizam koja se javlja kada se lijek koristi u normalnim dozama u svrhu prevencije, liječenja i dijagnoze;
• nuspojava lijekova (DEP), nuspojava - svako neželjeno djelovanje lijeka (izvan izračunatog terapijskog efekta), zbog njegovih farmakoloških svojstava, uočeno pri primjeni lijeka u preporučenim dozama. Glavni elementi ove definicije su farmakološka priroda efekta, njegova nenamjernost, a ne rezultat predoziranja.

Neželjena reakcija na lijek je neočekivana i nepoželjna pojava koja se manifestira kod pacijenta kada uzima lijekove u terapijskoj (dijagnostičkoj, profilaktičkoj) dozi.

Među raznim neželjene reakcije važnu ulogu spada u reakcije preosjetljivosti na lijekove, koje mogu biti alergijske i nealergijske i različitog stepena težine:

• ozbiljna - očekuje se značajna šteta ili šteta za pacijenta zbog razvoja stanja predviđenih definicijom "ozbiljnih nuspojava" (smrt ili životna opasnost, invalidnost, hospitalizacija ili njeno produženje, itd.);
• teški - očekuje se stepen ozbiljnosti nuspojava;
• neozbiljne nuspojave - svaka od nuspojava koja ne ispunjava kriterije za "ozbiljnu nuspojavu";
• lokalne reakcije- reakcije na mjestu primjene lijeka.

Alergija na lekove je povećana osetljivost organizma na lek, koja se zasniva na imunološkim mehanizmima. Upravo učešće imunološkog mehanizma razlikuje alergiju na lijekove od ostalih neželjenih efekata lijekova.

Osim alergije na lijekove, u ljekarskoj praksi se mogu javiti i nealergijske (neimunološke) reakcije koje su slične kliničkim manifestacijama, ali se razlikuju po mehanizmima razvoja. Za reakcije koje uključuju neimunološke mehanizme koriste se termini "nealergijska preosjetljivost" i "nealergijska anafilaksija" (umjesto zastarjelih "pseudoalergija", "anafilaktoid").

Imitacija nealergijske preosjetljivosti alergijskih simptoma, može biti uzrokovano nespecifičnim oslobađanjem histamina (opijati, radiokontrasti, vankomicin); uključenost bradikinina (inhibitori enzima koji konvertuje angiotenzin (ACE)); aktivacija komplementa (radiokontrastna sredstva, protamin); indukcija sinteze leukotriena (aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)); iritativno dejstvo (indukcija bronhospazma sa oslobađanjem SO2).

Značaj problema

Reakcije preosjetljivosti na lijekove koje se razvijaju u pre-, intra- i postoperativnom periodu karakteriziraju visoka prevalencija, razvoj po život opasnih reakcija i visoki troškovi njihovog liječenja. Simptomi se kreću od blage koprivnice do smrtonosne anafilaktički šok(3-10% smrtnih slučajeva tokom hirurških intervencija su posledica ovakvih reakcija). Rizik od razvoja perioperativne anafilaksije sa općim anesteticima procjenjuje se od 1 na 3.500-13.000 intervencija do 1. na 10.000-20.000 anestezija. U teškim reakcijama može biti zahvaćen samo jedan sistem, obično kardiovaskularni sistem. Oko 60% neposrednih reakcija preosjetljivosti tokom anestezije povezano je s IgE reakcijama na lijekovi(LP), međutim, 16-50% pacijenata nije imalo prethodnu upotrebu anestetika, a samim tim i mogućnost senzibilizacije. 28% pokazuje simptome koji se ponavljaju u narednih 8 sati.

Otkrivanje alergijske reakcije tokom operacije je veoma težak zadatak. S jedne strane, već u preoperativnom periodu pacijent može biti izložen nizu faktora koji mogu izazvati reakcije preosjetljivosti (profilaktička primjena antibiotika, kontakt sa antisepticima, lateksom, prethodni pregled uz primjenu radionepropusnih sredstava, primjena analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi, sedativi, biološki aktivni aditivi itd.). S druge strane, sama operacija, opća anestezija, anestezija su posebna stanja koja predstavljaju potencijalnu opasnost zbog promjena vitalnih funkcija tokom anestezije. U ovoj fazi, kada pacijent nije dostupan za kontakt zbog anestezije, ne može se požaliti, kada je nemoguće prepoznati rane simptome (svrbež, mučnina, osjećaj "plime", lupanje srca, gušenje itd.) ili kožne manifestacije (pacijent je prekriven sterilnim plahtama), gotovo je nemoguće identificirati „krivi“ faktor.

Stoga je neophodna bliska interdisciplinarna interakcija između bolničkih specijalista i alergologa kako bi se razvile strategije za prevenciju preosjetljivosti na lijekove kod visokorizičnih pacijenata.

Glavni uzroci preosjetljivosti na lijekove tijekom hirurških intervencija

Analiza uzroka anafilaksije tokom hirurških intervencija pokazuje da su neuromuskularni blokatori (NMBA) na prvom mjestu po učestalosti reakcija preosjetljivosti (50-70% svih uzroka perioperativne anafilakse).

Drugo mjesto po učestalosti pojave reakcija preosjetljivosti zauzima lateks (16,7-22,3%); slijede antibiotici (10-20%) i znatno rjeđe drugi lijekovi (koloidi - albumin, dekstran, želatin, hetaskrob - 1-2%; aprotinin - polipeptidni inhibitor serumske proteaze - 0,5-5%; protamin sulfat< 0,5%; антисептики — хлоргексидин, повидон-йод) < 0,5%; красители (патентованый голубой, Isosulfan) < 0,5% .

Pitanja preosjetljivosti na radionepropusne agense, nesteroidne protuupalne lijekove i lokalne anestetike ne razmatraju se u ovom članku, jer njihova primjena nije povezana samo s perioperativnim zahvatima i zahtijeva posebnu analizu.

Faktori rizika za preosjetljivost na lijekove

genetska predispozicija

Sklonost alergijama, brzina acetilacije, slučajevi alergije na lekove u porodici, prisustvo određenih genetskih markera (kod osoba sklonih alergijama na lekove određuju se DR-4, B-13 HLA antigeni, sa otpornošću na razvoj alergijskih reakcija, DQW 1, B- 12 HLA antigeni, sa visokim rizikom od razvoja alergijskih reakcija na lateks – HLA antigeni DRB 1*04, DQB1*0302) – svaki od ovih ili u kombinaciji – mogu uticati na razvoj senzibilizacije i formiranje klinički izražene reakcije na lijekove.

G protein-coupled receptori (GPCRs), koji su povezani sa prijenosom ekstracelularnih signala kroz ćelijsku membranu specifičnim prepoznavanjem i vezivanjem liganada različitih hemijskih struktura, uključujući fotone (svjetlosne stimuluse), ione, neurotransmitere, peptide. Genetska regulacija signalnog puta aktivacije ćelije je kritična.

Dob

Najčešća alergija na lijekove javlja se u mlađoj i srednjoj dobi: preosjetljivost na aspirin se češće formira između 30-40 godina; reakcija na radionepropusne agense (RCD) češće se dijagnosticira kod osoba u dobi između 20-50 godina; alergija na penicilin između 20-50 godina.

Alergije na lijekove su češće kod žena. Od svih prijavljenih slučajeva, 80% reakcija na mišićne relaksante, 75% na tiopental, 80% na ACE inhibitore, 66% na lokalne anestetike, 75% na himopapain javilo se kod žena.

Faktori rizika vezani za drogu

Kvalitativne karakteristike lijeka (hapten ili punopravni alergen), njegove strukturne karakteristike, molekularna težina, prisutnost ogromnog broja dodatnih komponenti koje se pojavljuju tijekom proizvodnje u komercijalnom lijeku, prisutnost optičkih izomera u njima itd. značajno utiču na razvoj reakcija preosjetljivosti. Osim toga, karakteristike metabolizma (sposobnost biorazgradnje, polimerizacije, pojava raznih međuprodukta i finalnih proizvoda) i konjugacije (sa proteinima, polisaharidima, aminokiselinama, ćelijskim membranama, raznim mehanizmima vezivanja - preko imidazola, karbodiimida i drugih veza) su važni.

Sposobnost lijekova da aktiviraju imunološki sistem može biti povezana sa načinom primjene, dozom, trajanjem djelovanja, učestalošću upotrebe lijeka.

Faktori koji otežavaju preosjetljivost na lijekove

Neke bolesti predisponiraju češćem stvaranju preosjetljivosti na lijekove (HIV, Epstein-Barr-ove virusne infekcije, cistična fibroza). Bronhijalna astma doprinosi težim reakcijama na lijekove. U atopijskim bolestima povećava se rizik od komplikacije lijeka od primjene formaldehida, etilen oksida, ftalnog anhidrida (navedeni lijekovi se koriste u dijalizi), te primjene protamin-cink-inzulina. Među pacijentima sa alergijskim reakcijama na radionepropusne agense, 56% su atopične osobe (u kontrolnoj grupi bez atopije, reakcije na radionepropusne agense zabilježene su samo kod 22%).

Liječenje beta-blokatorima povećava rizik od fatalnih anafilaktičkih reakcija zbog neučinkovitosti terapije adrenalinom.

Pripreme za opštu anesteziju, anestetici

Smatra se da inhalacijski opći anestetici (halotan, enfluran, izofluran) ne izazivaju reakcije preosjetljivosti, za razliku od onih koji se koriste za indukcijsku anesteziju.

Za neinhalacionu anesteziju koriste se derivati ​​barbiturne kiseline, tiobarbiturne kiseline (tiopental natrijum) i predstavnici drugih hemijskih grupa: propanidid (Epontol, Sombrevin), ketamin hidrohlorid (Calypsol, Ketalar); propofol (Diprivan); Altezin (mješavina alfaksolona i alfadolona); midazolam; natrijum hidroksid sukcinat (Predion, Viadryl), natrijum oksibutirat, itd.

Natrijum tiopental. Uprkos čestoj upotrebi leka, nuspojave su retke (1/23.000-1/29.000). Faktori rizika za razvoj preosjetljivosti su prethodna upotreba, ženski spol. Kod žena se reakcije uočavaju 3 puta češće nego kod muškaraca. Glavne kliničke manifestacije: anafilaktički šok, bronhospazam, kožni osip (generalizirani eritem, angioedem, fiksni eritem. Mogu se razviti odgođene reakcije, sa strane krvi - hemolitička anemija. Mehanizmi razvoja - alergijski (obično zavisni od IgE) i nealergijski reakcije (oslobađanje histamina neimunološki).

Propanidid (Epontol, Sombrevin). Ovaj kratkodjelujući anestetik se često koristi u stomatološkoj praksi za vađenje zuba. Često se primjećuju reakcije preosjetljivosti (1 slučaj na 500-700 anestezija), teške reakcije - 0,007-0,13%. Glavne kliničke manifestacije: anafilaktički šok, bronhospazam, razne odgođene kožne reakcije. Mogući su gastrointestinalni simptomi (mučnina, povraćanje, dijareja). Budući da je lijek nerastvorljiv u vodi, za otapanje i stabilizaciju koristi se poseban deterdžent (surfaktant) Cremophor EL. Potonji inducira aktivaciju komplementa klasičnim ili alternativnim putem, oslobađajući aktiviranu komponentu komplementa C3a i promovišući neimunološko oslobađanje histamina.

Ketamin hidrohlorid (Calypsol, Ketalar) - reakcije preosjetljivosti su izuzetno rijetke. Kliničke manifestacije - anafilaktički šok, kožni osip, urtikarija, laringospazam. Mogući mehanizam razvoja je IgE posredovana preosjetljivost.

Propofol (Diprivan). Učestalost reakcija preosjetljivosti je niska (1/60.000), od svih uzroka anafilaktičkih šokova tokom hirurških intervencija čini samo 1,2%. Faktori rizika za razvoj reakcija preosjetljivosti su prethodna alergija na lijekove, preosjetljivost na miorelaksante, istovremena primjena s artrakurijem. U većini slučajeva postoji IgE-ovisna alergija na lijekove (propofol sadrži 2 izopropilne grupe, koje se smatraju epitopima).

Altezin je mješavina dva derivata pregnandiona: steroida I - alfaksolon i steroida II - alfadolona, ​​otopljenog u Cremophoru - 20% otopini polioksietiliranog ricinusovog ulja u vodi. Mogući mehanizam za nastanak reakcija preosjetljivosti povezan je s kremoforom – aktivacija komplementa na klasični ili alternativni put, oslobađanje aktivirane komponente komplementa C3a, neimunološko oslobađanje histamina.

Midazolam rijetko uzrokuje osip, urtikariju, pruritus i nealergijske anafilakse.

Natrijum hidroksidion sukcinat (Predion, Viadril) trenutno se praktično ne koristi.

Natrijum hidroksibutirat se generalno dobro podnosi.

Neuromišićni blokatori (mišićni relaksanti)

Klinika naširoko koristi depolarizirajuće (suksametonijum, listenon, ditilin, sukcinilholin) i nedepolarizirajuće, kompetitivne NMBA - ankuronijum, vekuronijum, atrakurij, cisatrakurijum, pancuronijum, tubokurarin.

Prevalencija anafilakse od NMBA tokom hirurških intervencija je visoka i iznosi 1 slučaj na 6500 prepisanih relaksansa mišića. Kod žena se preosjetljivost na NMBA češće primjećuje nego kod muškaraca (80% u odnosu na 20%).

Kliničke manifestacije mogu biti različite: sistemske (kolaps, tahikardija, aritmija, akutni infarkt); respiratorni (bronhospazam); na dijelu kože i sluznica - osip, difuzni eritem, generalizirana urtikarija, angioedem; opisane su gastrointestinalne (proljev), hematološke komplikacije (DIC).

U početku je postojalo stajalište da je glavni mehanizam preosjetljivosti na mišićne relaksante posljedica njihovog djelovanja na oslobađanje histamina. Djelovanje oslobađanja histamina svojstveno je nedepolarizirajućim mišićnim relaksansima iz grupe benzilizohinolina (Atracurium, Mivacurium), s izuzetkom cisatracuriuma. Prema stepenu oslobađanja histamina (u opadajućem redoslijedu), lijekovi se mogu rasporediti u sljedećem redoslijedu: tubokurarin> metokurin (dimetiltubokurarin)> atrakurij> mivakurij. Mivacurium i tubocurarin se sada praktično ne koriste zbog ove česte nuspojave.

Struktura molekula lijeka u velikoj mjeri određuje mnoge od njih Hemijska svojstva. Benzilizohinolinska jedinjenja se sastoje od kvaternarnih amonijum grupa povezanih tankim lancem metil grupa. Zbog ove strukture, vjerojatnije je da će od aminosteroida biti podvrgnuti djelomičnom uništenju u plazmi i uzrokuju veće oslobađanje histamina. Aminosteroidi (vekuronijum, pancuronijum, pipekuronijum, rokuronijum) nemaju efekat oslobađanja histamina.

Kasnije je ustanovljeno da su kod većine pacijenata reakcije na miorelaksante posredovane IgE, iako se atopijska konstitucija ne otkriva uvijek. Faktor prethodne primene leka je od većeg značaja. Odgovor ovisan o IgE potvrđen je i kožnim i in vitro testovima. NMBA su tercijarna i kvarterna jedinjenja amonijuma i imaju značajnu unakrsnu reaktivnost.

Ovakva jedinjenja su široko rasprostranjena i uključena su u mnoge lekove, kozmetiku, prehrambene proizvode, dezinfekciona sredstva itd. Stoga je moguća senzibilizacija pri kontaktu sa ovim materijalima. Ovo može biti objašnjenje za činjenicu da se reakcije preosjetljivosti mogu razviti kod onih pacijenata koji prethodno nisu primali NMBA. Nedavne studije su pokazale da se alergijske reakcije na NMBA mogu razviti kod pacijenata koji uzimaju antitusivne sirupe koji sadrže folkodin (Galenfol, Folcomed, Hexapnevmin). Ova komponenta stimuliše asimptomatsku proizvodnju antitela koja imaju unakrsnu reaktivnost sa NMBA. Zbog ovih okolnosti Tuxi antitusivni sirup je postupno ukinut u Norveškoj u proljeće 2007. godine.

Latex

Lateks je mliječni sok kaučukovca (Hevea brasiliensis). Lateks se sastoji od cis-1,4-poliizoprena, bezopasnog organskog polimera koji lateksu daje snagu i elastičnost. Lateks takođe sadrži nekoliko vrsta šećera, lipida, nukleinskih kiselina i alergenih proteina.

Kliničke manifestacije: anafilaktički šok se u pravilu razvija 15-20 minuta nakon uvođenja u anesteziju. Simptomi osipa ili urtikarije se javljaju 2-3 minute nakon kolapsa i bronhospazma (ili bez bronhospazma). Anafilaktički šok se može razviti nakon kontakta sa hirurškim rukavicama. Postoje izvještaji o razvoju anafilaktičkog šoka tijekom ginekološkog pregleda ili stomatoloških zahvata. Ostale kliničke manifestacije su crvenilo, kontaktni dermatitis ili urtikarija, angioedem, rinitis, astma, konjuktivitis.

Više od 200 tipova polipeptida je izolovano iz lateksa. Proteini koje lateks sadrži izazivaju alergijsku reakciju različite težine. Sastav proteina zavisi od zemlje u kojoj se kaučuk uzgaja, kao i od procesa proizvodnje. Poznavanje procesa proizvodnje lateksa pomaže u dijagnosticiranju bolesti uzrokovanih lateksom. Glavni alergeni lateksa su Hev b 1; Hev b 3; Hev b 5; Hev b 6; Hev b 7.

Mnogi predmeti koji se koriste u medicinskoj praksi sadrže lateks: hirurške rukavice, klistir, endotrahealne cijevi, gumene proteze, dreni, kateteri itd. Alergijska reakcija može nastati nakon kontakta lateksa sa kožom, sluznicom, respiratornim traktom (oralnim, nazalnim, endotrahealnim tkiva), kao i nakon određenih medicinske procedure. Pacijent također može udahnuti čestice lateksa direktno u medicinskoj ustanovi, gdje je prah koji se nalazi u lateks rukavicama u zraku.

Rizičnu grupu čine pacijenti sa alergijskim oboljenjima, čestim hirurškim intervencijama, kao i deca sa spina bifidom, meningomijelocelom, gumastim i Prehrambena industrija, medicinski radnici u kontaktu sa proizvodima od lateksa. Prevalencija alergije na lateks među zdravstvenim radnicima kreće se od 10% do 17% (podaci iz SAD). Prilikom pregleda medicinskih radnika u kontaktu sa proizvodima od lateksa, kod doktora senzibilizacija na lateks otkrivena je u 1,5%, među medicinskim sestrama - u 1,2%, među laboratorijskim asistentima - u 5,4% (podaci Državnog istraživačkog centra Imunološkog instituta Ministarstva zdravstva Ruske Federacije). Kod pacijenata sa spinom bifidom i urogenitalnom patologijom, koji su često podvrgnuti hirurškim intervencijama, alergija na lateks otkrivena je kod 24-60% pacijenata i u direktnoj je korelaciji sa brojem hirurških intervencija. Kod pacijenata sa meningomijelocelom, prevalencija alergije na lateks kreće se od 12% do 67%.

Pored ovih rizičnih grupa, treba pomenuti osobe sa alergije na hranu(za banane, avokado, kestene, kajsije, kivi itd.). Međutim, neće svi pacijenti s alergijama na hranu zahtijevati izbjegavanje lateksa, a neće svi pacijenti s alergijama na lateks imati unakrsnu alergiju na lateks i voće. Unakrsnu reaktivnost sa lateksom imaju i druge biljke (npr. fikusi), kontakt sa kojima može izazvati senzibilizaciju.

U svijetu je došlo do povećanja prevalencije alergije na lateks (sa 0,5% u 1980. na 20% u 2002.). Prema kliničkim i epidemiološkim podacima, sistemske reakcije na lateks mogu poprimiti životno ugrožavajući tok sa visokom stopom mortaliteta (1% svih reakcija na lateks). Lateks čini 20% svih slučajeva perioperativne anafilakse.

Antibiotici

Alergija na beta-laktame javlja se češće nego na druge antibiotike. Najčešće kliničke manifestacije su makulopapulozni osip, a zatim urtikarija, anafilaksa i Stevens-Johnsonov sindrom. Tokom metabolizma beta-laktama nastaju različiti hapteni, od kojih svaki može uzrokovati razvoj bilo kojeg oblika alergije na lijekove (od tipa I do IVa-d).

Postoji unakrsna reaktivnost između lijekova iz ove grupe. Između penicilina i cefalosporina u neposrednim IgE zavisnim reakcijama 1. tipa, unakrsna reaktivnost je dokumentovana kod 4-11% pacijenata, studije se odnose uglavnom na cefalosporine 1. generacije (cefalotin, cefaloridin). Kod odgođenih reakcija, unakrsna reaktivnost je vrlo rijetka ili izostaje.

Vankomicin je uzrok "sindroma crvenog čovjeka" zbog otpuštanja histamina, posebno brzog intravenozno davanje. Aktivnost oslobađanja histamina imaju i neki cefalosporini, tetraciklini.

Generalizirane reakcije zabilježene su pri korištenju bacitracina, koji se koristi za liječenje rana u završnim fazama operacije.

Opioidni analgetici

Učestalost reakcija preosjetljivosti na morfin, kodein, meperidin, fentanil i njihove derivate je izuzetno rijetka. Kliničke manifestacije - anafilaksija, urtikarija, bronhospazam. Osnovni mehanizam je zbog nespecifičnog oslobađanja histamina iz mastocita kože. Mastociti u drugim tkivima gastrointestinalnog trakta, pluća), bazofili su manje osjetljivi na djelovanje opioida koji oslobađaju histamin. Većina kožnih osipa izazvanih opioidima spontano se povlači.

IgE posredovana preosjetljivost je opisana za morfin, a antigenska determinanta može biti cikloheksilni prsten sa hidroksilnom grupom na C6 i N-supstituiranom metil grupom.

Proizvodi krvi i plazme

Izaziva trenutne generalizirane reakcije u 0,1-0,2% svih transfuzijskih procedura. Anafilaktički šok se razvija u 1 od 20.000-50.000 pacijenata koji primaju transfuziju krvi. Rizična grupa su pacijenti sa nedostatkom IgA, u čijem krvnom serumu mogu biti prisutna antitijela (IgE ili IgG klase) na IgA. Mogu izazvati anafilaktičke reakcije uz ponovljene injekcije krvi ili zamjenskih lijekova.

Koloidne otopine, zamjene za plazmu

Dextrans (Polyglusol, Ronde-ferrin, Rondex, Rondex-M, Polyfer, Longasteril 70 sa elektrolitima, monovalentni dekstran-1 Fresenius, itd.) i želatine (Geloplasma balance, Gelofusin, Gelatinol, HAES-steril - 6%, HAES - 10%, Plasmasteril Fresenius, Refortan, Refortan-plus, Stabizol, Volekam, itd.) imaju široku primjenu u kliničkoj praksi. Osim glavnog djelovanja zamjene volumena, sintetičke koloidne otopine poboljšavaju reološka svojstva krvi i mikrocirkulaciju. Koloidne otopine u 0,03-0,22% slučajeva mogu izazvati reakcije preosjetljivosti različite težine. Ove reakcije se javljaju kao kožni simptomi (urtikarija) ili mogu dovesti do crvenila lica i vrata. U rijetkim slučajevima može doći do pada krvnog tlaka, razvoja anafilaktičkog šoka (često nealergijskog) zbog neimunološkog oslobađanja histamina. Smrtni slučajevi su opisani.

Druge droge

Aprotinin (Kontrykal, Trasilol, Gordox, itd.) je polivalentni inhibitor proteaze. Kod primjene aprotinina moguće su reakcije preosjetljivosti i anafilaktičke reakcije. Simptomi anafilaktičke reakcije ili reakcije preosjetljivosti mogu varirati od crvenila, urtikarije, svrbeža, mučnine, hipotenzije, tahikardije ili bradikardije, bronhospazma i edema larinksa do teške hipotenzije i anafilaktičkog šoka s smrtni ishod u rijetkim slučajevima. U slučaju ponovljene primjene aprotinina, rizik od razvoja alergijskih/anafilaktičkih reakcija povećava se na 5%, posebno kod pacijenata s ponovljenom primjenom aprotinina tijekom 6 mjeseci. Mehanizam razvoja anafilaksije povezan je sa stvaranjem IgE i IgG antitijela.

Protamin je antagonist heparina. Može povećati intenzitet i trajanje djelovanja nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Farmaceutski nekompatibilan sa cefalosporinima i penicilinima. Kliničke manifestacije - osip, urtikarija, bronhospazam, anafilaksija. Ne postoje tačni podaci o učestalosti ovakvih reakcija (otprilike od 0,19% do 0,69% onih koji su primili lijek). Rizik od razvoja neželjenih reakcija na intravenoznu infuziju je 40 puta veći kod pacijenata sa dijabetesom koji su primali preparate inzulina koji sadrže protamin. Glavni mehanizmi su IgE i IgG posredovane reakcije i uključenost komplementa.

Dijagnoza preosjetljivosti na lijekove

Poteškoće u dijagnosticiranju perioperativne preosjetljivosti na lijekove nastaju ne samo zbog posebnog stanja pacijenta, već i zbog nedostatka standardiziranih rutinskih i validiranih metoda za dijagnosticiranje preosjetljivosti na većinu lijekova.

U posljednje dvije decenije na ovu problematiku je prikovana pažnja mnogih specijalista, razvijen je poseban upitnik za dobijanje baze podataka o preosjetljivosti na lijekove - Upitnik o preosjetljivosti na lijekove; stvorena su udruženja specijalista iz evropskih zemalja: ENDA - Evropska mreža alergija na lekove (prof. A. de Weck); interesna grupa u EAACI - interesna grupa za preosjetljivost na lijekove. Godine 2009. objavljen je radni dokument o korištenju Jedinstvene baze podataka o pitanjima preosjetljivosti na lijekove.

Glavni pristupi dijagnozi preosjetljivosti na lijekove mogu se formulirati na sljedeći način.

Krivac se identifikuje na osnovu kombinacije anamneze, kliničke prezentacije i ciljanih dijagnostičkih testova. Kožni testovi se mogu obaviti 6 sedmica nakon akutne reakcije (sa izuzetkom određivanja triptaze, histamina kod anafilakse, koji se rade u prvim satima nakon reakcije). Vrsta ispitivanja ovisi o prirodi reakcije (neposredna ili odgođena), ako je potrebno, može se izvršiti i dozirani test.

Kožni i provokativni testovi provode se samo prema strogim indikacijama za vitalne lijekove, čije bi uvođenje moglo biti potrebno u budućnosti. Izvodi ih obučeni specijalista u strogom redoslijedu od manje opasnih do opasnijih - kap po kap, ubod ili skarifikacija, intradermalno. U kožnim testovima mogu se koristiti samo standardizirani alergeni na lijekove.

Dijagnoza pomoću kožnih testova provodi se samo u posebnoj prostoriji, gdje postoji sve što je potrebno za liječenje anafilaktičke reakcije. Dugotrajno promatranje pacijenta nakon provedenog testa ili provokacije. Prije testiranja provodi se obavezna procjena rizika/koristi.

Kožne i provokativne testove ne treba izvoditi ako se sumnjivi lijek rijetko koristi, ako postoji alternativa za lijek, ako su pacijenti imali Stevens-Johnsonov sindrom, toksičnu epidermalnu nekrolizu ili visceralne (organske) manifestacije. Testovi se ne smiju izvoditi da bi se zadovoljila radoznalost pacijenta, jer in vivo testovi mogu biti opasni. Oni zahtijevaju informirani pristanak pacijenta. Kožni testovi imaju ograničenu upotrebu. Za perioperativnu preosjetljivost razvijeni su protokoli kožnih testova s ​​relaksantima mišića (osjetljivost je približno 94%), lateksom i beta-laktamskim antibioticima.

Specifični alergološki pregled (kožni testovi) - omogućava vam da identificirate znakove specifične vrste imunološkog odgovora - proizvodnju antitijela ili ćelijski posredovani odgovor na određeni agens.

Ovi testovi sami po sebi ne postavljaju dijagnozu niti predviđaju prisustvo alergijske bolesti, ali kada su u korelaciji s anamnezom, pomažu kliničaru u dijagnosticiranju alergijske bolesti.

Provokativni testovi mogu biti pozitivni i kod alergijske i kod nealergijske preosjetljivosti. Opioidi, protamin, plazma ekspanderi i druge supstance s učinkom oslobađanja histamina ne mogu se koristiti za kožno testiranje zbog neprihvatljivo visoke stope lažno pozitivnih rezultata.

Testovi doziranja su dizajnirani za lokalne anestetike.

Kao in vivo dijagnostički test, Istraživački institut za imunologiju SRC FMBA koristi test inhibicije prirodne emigracije leukocita u usnoj šupljini.

Laboratorijski testovi su alternativa in vivo testovima.

In vitro testovi nisu uvijek dizajnirani da identifikuju alergen krivca. Za kasne reakcije preporučuju se neke laboratorijske pretrage kako bi se procijenila težina procesa. Ovi testovi ne identificiraju alergen lijeka. To uključuje: analizu ćelijskih elemenata krvi (eozinofilija i limfocitoza, leukocitoza); testovi za razjašnjavanje funkcije jetre (ALT, AST, GGT, ALP); određivanje serumskog kreatinina; analiza urina (mikroskopija, itd. - nefritis, proteinurija).

Najefikasnije laboratorijske dijagnostičke metode za identifikaciju alergena su: testovi oslobađanja histamina iz bazofila i leukocita u kontrolisanim uslovima; određivanje oslobađanja interleukina (IL) nakon provokacije in vitro; CAP tehnika (Pharmacia, Uppsala, Švedska) za peniciloide G, V, ampicilin, amoksicilin; CAST - Test stimulacije staničnih alergena i FAST - Flowcitometrijski test stimulacije bazofila FLOW-CAST.

Tehnologija CAST (Test stimulacije ćelijskog antigena) zasniva se na određivanju sulfidoleukotriena (LTC4, LTD4, LTE4) koje luče IL-3-primed bazofili pod dejstvom alergena in vitro. Naziva se i provokativnim in vitro testom. Metoda je patentirana, autori su prof. De Weck i dr. Sainte-Laudy. Zbog de novo sinteze sulfidoleukotriena (SLT), CAST® test ima najveću specifičnost u poređenju sa klasičnim testom oslobađanja histamina.

Buhlmann laboratorije su također razvile citometrijsku verziju testa stimulacije bazofila, FLOW-CAST® (FAST). Faze izolacije limfocita i stimulacije alergenima za obje opcije, enzimski imunotest i citometrijski, su identične. Ali umjesto SLT, treća faza određuje broj aktiviranih bazofila koji eksprimiraju CD63 antigen (gp53) na površini kao odgovor na stimulaciju alergenom. Test je vrlo osjetljiv i specifičan, posebno kod preosjetljivosti na lijekove.

Kod odgođenih reakcija - test za transformaciju limfocita. Određivanje proliferacije T ćelija po lijeku in vitro. Prednosti testa su mogućnost upotrebe sa raznim lekovima sa drugačija opcija imunološki odgovor, budući da su T ćelije specifične za lijek gotovo uvijek uključene u reakcije preosjetljivosti na lijek. Nedostaci - sam test je prilično glomazan i tehnički složen, osjetljivost je ograničena.

Opći principi za vođenje pacijenata s reakcijama preosjetljivosti

Nakon procjene stepena rizika, obavezno ukidanje sumnjivog lijeka (važna terapijska i korisna dijagnostika i prijem).

• Za anafilaksiju: ​​koristite ABC algoritam (Dišni put - disajni putevi, Disanje - disanje, Cirkulacija - cirkulacija krvi).
• obriši sve potencijalni uzroci reakcije (uključujući lateks, intravenske koloide, antibiotike, itd.) i nastaviti anesteziju, ako je potrebno, inhalacijskim lijekovima.
• Dajte intravenski adrenalin. To je injekcija koja spašava život za anafilaksiju. Početna doza za odrasle je 0,3-0,5 ml 0,1% rastvora. Više doza može biti potrebno za tešku hipotenziju ili bronhospazam.
• Ako je potrebno više doza, razmislite o započinjanju intravenske infuzije epinefrina (adrenalin ima kratko poluvrijeme).
• Postavite dovod kiseonika. Intubirajte dušnik ako je potrebno i započnite ventilaciju kiseonikom.
• Podignite noge pacijenta sa hipotenzijom.
• Ako je potrebno, započnite kardiopulmonalnu reanimaciju u skladu sa smjernicama za ALS.
• Dopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi.

Simptomatsko liječenje prema indikacijama: antihistaminici unutar ili u / m s histaminergičkim procesima; sistemski glukokortikosteroidi za preosjetljivost uzrokovanu lijekovima (DiHS) i Stevens-Johnsonov sindrom; visoke doze IV IgG 1 g/kg/dan × 2 dana: za toksičnu epidermalnu nekrolizu.

Prevencija

Ako se u preoperativnom periodu otkrije alergija na lateks, preduzimaju se sve mere za sprečavanje dodatnih, nezavisnih faktora rizika: potrebno je upisati alergiju na lateks u anamnezu i na narukvici pacijenta; treba upozoriti hirurški tim, medicinske sestre i anesteziologe. Operacionu salu treba pripremiti dan ranije kako bi se spriječilo oslobađanje čestica lateksa, a pacijent bi trebao biti prvi na operacijskoj listi. Na vratima operacione sale mora biti istaknut natpis "Alergičan na lateks".

Za pacijente koji imaju reakciju na oslobađače histamina radi se premedikacija antihistaminicima i steroidima. Pacijente koji su imali komplikacije tokom anestezije kao što su alergijska ili nealergijska anafilaksija, bronhospazam, urtikarija treba pregledati alergolog. Konsultacija sa alergologom je neophodna ako postoji sumnja u dijagnozu alergije na lekove; u slučaju sumnje u ulogu lijeka kao krivog alergena; za odgovarajuću procjenu i specifično testiranje na alergiju; ako je potrebno, desenzibilizacija lijekom.

Zaključak

Pojava reakcija preosetljivosti tokom hirurških intervencija predstavlja ozbiljan medicinski i socijalni problem. Dramatične posljedice nastalih nepredvidivih komplikacija terapije lijekovima često su predmet pritužbi i sudskih sporova. Uzimajući u obzir visok medicinski, pravni i osiguravajući rizik tokom hirurških intervencija, uključujući i one povezane sa netolerancijom, zahtevaju jasnu dokumentaciju od lekara u svim fazama vođenja pacijenata.

Ova dokumentacija treba da sadrži detaljan opis slučaja (semiologiju, vremenski okvir za sve uzete lekove), detaljan opis težine simptoma, uključujući laboratorijske testove (ako se sumnja na ozbiljne reakcije, npr. triptaza u anafilaksiji). Doktor treba da procijeni vremenski odnos između uzimanja lijeka i nastalih simptoma (raspored uzimanja lijekova u posljednjih mjesec dana), faktore rizika (povezani sa bolešću i samim pacijentom), izradi smjernice za diferencijalnu dijagnozu. Nakon postavljanja dijagnoze i identifikacije uzročno značajnog alergena na lijek (identifikacija - in vitro i in vivo testovi), potrebno je pacijentu dati preporuke o sigurnim algoritmima liječenja, te po potrebi riješiti pitanje desenzibilizacije. Važno je naučiti pacijenta principima prevencije, koji uzimaju u obzir individualne faktore rizika.

Unatoč činjenici da atopijska konstitucija ne povećava rizik od razvoja preosjetljivosti na penicilin, pacijentima koji pate od bronhijalne astme, dermatitisa, lijekovi se ne propisuju. serija penicilina i njihovi derivati. To je zbog činjenice da su stečene reakcije na beta-laktame teže kod atopičara. Pacijente koji su imali komplikacije tokom anestezije kao što su alergijska ili nealergijska anafilaksija, bronhospazam, urtikarija treba pregledati alergolog. Glavna metoda liječenja alergija na lijekove je eliminacija uzroka alergena, a racionalno rješenje problema preosjetljivosti na lijekove je (skoro uvijek) traženje vredna alternativa nepodnošljiv lek.

Razvijanje kolaborativnog odnosa s pacijentom, razumijevanje mehanizama razvoja alergija, poznavanje obrazaca preosjetljivosti na lijekove i edukacija pacijenata će minimizirati broj komplikacija terapije lijekovima i ublažiti posljedice alergijske reakcije.

Svi štetni efekti terapije lijekovima koji su nastali moraju se prijaviti Federalnom centru za nadzor i sigurnost lijekova (FCMBLS) i odgovarajućem regionalnom centru.

Književnost

1. BSACI smjernice za liječenje alergije na lijekove //Clinical and Experimental Allergy. 2008, 39, 43-61.
2. Goryachkina L.A., Astafieva N.G., Peredkova E.V. Alergija na lijekove. U: Klinička alergologija i imunologija: Vodič za praktične liječnike. Ed. L. A. Goryachkina i K. P. Kashkin. M.: Mikloš, 2009. S. 363-381.
3. Gomes E. R., Demoly P. Epidemiologija reakcija preosjetljivosti na lijekove // ​​Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005; 5:309-316.
4. Mirakian R., Ewan P. W., Durhamw S. R. et al. BSACI smjernice za liječenje alergije na lijekove // ​​Clinical and Experimental Allergy. 2009, 39, 43-61.
5. Bousquet P.-J., Demoly P. et al. pozicijski papir. Farmakovigilancija alergije na lijekove i preosjetljivosti korištenjem ENDA-DAHD baze podataka i GA2 LEN platforme. Projekt Galenda // Alergija. 2009:64:194-203. Evropska mreža za alergije na lijekove (ENDA) pod okriljem Europske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju i SOP su objavljeni. Na osnovu ENDA i Globalne evropske mreže za alergije i astmu (GA2 LEN, EU Okvirni program 6) SOP-a, osnovana je baza podataka o alergijama i preosjetljivosti na lijekove (DAHD) pod FileMaker Pro.
6. Ewan P. W., Dugue P., Mirakian R., Dixon T. A., Harper J.. N., Nasser S. M.BSACI. BSACI smjernice za ispitivanje sumnje na anafilaksiju tijekom opće anestezije // Clin Exp Allergy. Jan 2010; 40(1):15-31.
7. Lobera T., Audicana M. T., Pozo M. D. et al. Studija reakcija preosjetljivosti i anafilakse tijekom anestezije u Španjolskoj // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; Vol. 18(5): 350-356.
8. Anafilaksija. Ed. J. Ring Minhen. XXVI+228p. 2010 // Chem Immunol Allergy. Basel, Karger, 2010, vol. 95.
9. King A. R., Russett F. S., Generali J. A., Grauer D. W. Evaluacija i implikacije upotrebe prirodnih proizvoda u preoperativnih pacijenata: retrospektivni pregled // BMC Complementary and Alternative Medicine. 2009, Oct 13-38, 9. http://www.biomedcentral.com/1472-6882/9/38.
10. Caballero M. R., Lukawska J., Dugue P., Hidden A. Uzrok perioperativne anafilakse // J Investig Allergol Clin Immunol. 2010; Vol. 20(4): 353-354.
11. Brockow K. et al. Liječenje reakcija preosjetljivosti na jodirane kontrastne tvari // Alergija. 2005:60:150-158.
12. Langer M. Perioperativna antibiotska profilaksa kod odraslih: ažuriranje talijanskih smjernica iz 2008./Kako mi kao anesteziologi možemo doprinijeti smanjenju infekcija kirurškog mjesta // Minerva Anestesiologica. 2009, septembar, 540-542.
13. Lobera T. 1 MT Audicana,2 MD Pozo i dr. Studija reakcija preosjetljivosti i anafilakse tijekom anestezije u Španjolskoj // J Investig Allergol Clin Immunol. 2008; Vol. 18(5): 350-356.
14. Mertes P. M., Lambert M., Gueant-Rodriguez R. M. et al. Perioperativna anafilaksa // Immunol Allergy Clin North Am. 2009, avgust; 29(3):429-451.
15. Mertes P. M., Tajima K., Regnier-Kimmoun M. A. et al. Perioperativna anafilaksija // Med Clin North Am. 2010 Jul; 94(4): 761-789.
16. Mertes P. M., Aimone-Gastin I., Gueant-Rodriguez R. M., Mouton-Faivre C., Audibert G., O'Brien J., Frendt D., Brezeanu M., Bouaziz H., Gueant J. . L, Reakcije preosjetljivosti na neuromišićne blokatore, Curr Pharm Des. 2008; 14(27): 2809-2825.
17. Moneret-Vautrin D. A., Mertes P. M Anafilaksija prema općim anesteticima // Chem Immunol Allergy. 2010; 95:180-189.
18. Nanavaty M. A., Wearne M. J. Perioperativna antibiotska profilaksa tijekom fako-emulzifikacije i implantacije intraokularnih leća: nacionalno istraživanje manjih očnih jedinica u Engleskoj // Clin Experiment Ophthalmol. 2010 Jul; 38(5): 462-466.
19. Khan D. A., Solensky R. Alergija na lijekove // ​​J Allergy Clin Immunol. februar 2010 125 (2 Suppl 2): ​​S126-137.
20. Bernard Thong Cassim Motala Daniel Vervloet Alergije na lijekove Objavljeno: januar 2007. www.worldallergy.org/gloria.
21. Dewachter P., Mouton-Faivre C. Alergijski rizik tokom pedijatrijske anestezije // Ann Fr Anesth Reanim. 2010 Mar; 29(3):215-226.
22. Guttormsen A. B., Harboe T., Pater G., Florvaag E. Anafilaksija tijekom anestezije // Tidsskr Nor Laegeforen. 2010, 11. mart; 130(5): 503-506.
23. www.latexallergyresources.org.
24. Heitz J. W., Bader S. O. Pristup pripremanju lijekova za hirurške pacijente s rizikom od alergije na lateks zasnovan na dokazima: da li je vrijeme da prestanemo biti papučari // J Clin Anesth. 2010, Sep; 22(6):477-483.
25. Gordon Susman, M.D., Milton Gold. Smjernice za upravljanje alergijama na lateks i sigurnu upotrebu lateksa u zdravstvenim ustanovama American College of Allergy, Asthma & Immunology. 1996.
26. Evropska akademija za alergologiju, astmu i imunologiju (EAACI). Dijagnoza trenutnih reakcija na beta-laktamske antibiotike http://www.eaaci.net/media/LACTAM_DIAGNOSIS. PDF/B/234.lactam_diagnosis.pdf.
27. Posadas S. J., Pichler W. J. Odgođene reakcije preosjetljivosti na lijekove - novi koncepti // Clin Exp Allergy. 2007; 37:989-999.
28. Pichler W. J., Tilch J. Test transformacije limfocita u dijagnozi preosjetljivosti na lijekove // ​​Alergija. 2004; 59:809-820.
29. Demoly P., Kropf R., Bircher A., ​​Pichler W. J. Preosjetljivost na lijekove: upitnik. EAACI interesna grupa o preosjetljivosti na lijekove // ​​Alergija. 1999; 54:999?10?03.
30. Gomes E. R., Pichler W. J., Demoly P. et al. Projekat Ambasador droge. Raznolikost dijagnostike za alergije na lijekove širom Europe/za ENDA,* i EAACI interesnu grupu o postupcima preosjetljivosti na lijekove // ​​Allergy Clin Immunol Int - J World Allergy Org. 2005, 17, 1.
31. Aberer W., Bircher A., ​​Romano A. et al. pozicijski papir. Testiranje provokacije drogom u dijagnozi reakcija preosjetljivosti na lijekove: opća razmatranja. Za ENDA* i EAACI interesnu grupu o preosjetljivosti na lijekove // ​​Alergija. 2003:58:854-863.
32. Alergologija i imunologija: nacionalni vodič. Ed. R. M. Khaitova, N. I. Ilyina. M.: GEOTAR-Media, 2009. S. 482-491.
33. Aberer W., Bircher A., ​​Romano A., Blanca M., Campi P., Fernandez J. et al. Za ENDA, EAACI interesnu grupu za preosjetljivost na lijekove. Testiranje na provokaciju lijekova u dijagnostici reakcija preosjetljivosti na lijekove: Opća razmatranja // Alergija. 2003; 58:854-863.
34. Dewachter P., Mouton-Faivre C. Pacijente koji dožive perioperativnu anafilaktičku reakciju ne treba testirati prerano // Can J Anaesth. 2007, Sep; 54(9): 768-769.
35. Evropska akademija za alergologiju, astmu i imunologiju (EAACI). Testiranje na provokaciju drogom u dijagnozi reakcija preosjetljivosti na lijekove: Opća razmatranja http://www.eaaci.net/site/Drug_provocation.pdf.
36. Muraro A., Roberts G., Clark A. et al. Liječenje anafilaksije u djetinjstvu: stav Europske akademije za alergologiju i kliničku imunologiju // Alergija. 2007:62:857-871.
37. Sheikh A., Shehata Y. A., Brown S. G. A., Simons F. E. R. Adrenalin (epinefrin) za liječenje anafilaksije sa i bez šoka /C ochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4, 2008.
38. Kemp S. F., Lockey R. F., Simons F. E. R. Epinefrin: Lijek izbora za anafilaksiju - izjava Svjetske organizacije za alergije // WAO Journal & July. 2008, Suppl. 2, s. 18-26.
39. Jensen A.G., Callesen T., Hagemo J.S. et al. Odbor za kliničku praksu Skandinavskog društva za anesteziologiju i intenzivnu medicinu. Smjernice skandinavske kliničke prakse o općoj anesteziji za hitne situacije // Acta Anaesthesiol Scand. 2010, Sep; 54(8): 922-950.
40. Stephen F. Kemp, Richard F. Lockey, F. Estelle R. Simons. Epinefrin: Lijek izbora za anafilaksiju - Izjava Svjetske organizacije za alergije, u ime ad hoc komiteta Svjetske alergijske organizacije za epinefrin u anafilaksiji, WAO Journal. jul 2008, Suppl. 2: S18 YS26.
41. Burburan S. M., Xisto D. G., Rocco R. M. Anestezija za pacijente s astmom // Minerva Anestesiologica. 2007; 73(6): 357-365.
42. Američka akademija za alergiju, astmu i imunologiju. Smjernice za konsultacije i upućivanje uz navođenje dokaza: Kako alergolog-imunolog može pomoći // J Allergy Clin Immunol. 2006; 117 (2 dopunske konsultacije): S495-S523.
43. Pichler W., Thong B. Alergija na lijekove. GLORIA MODUL 11 (dio 1, 2). www.worldallergy.org/gloria.

N. G. Astafieva,doktore medicinske nauke, profesore
I. V. Gamova, Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
D. Yu. Kobzev
E. N. Udovičenko, Kandidat medicinskih nauka
I. A. Perfilova

SSMU im. V. I. Razumovsky, Saratov

Glavne vrste reakcija preosjetljivosti

Tip I - anafilaktički. Nakon početnog kontakta sa antigenom, formiraju se IgE, koji se Fc fragmentom vezuju za mastocite i bazofile. Ponovno uvedeni antigen umrežava se sa IgE na stanicama, uzrokujući njihovu degranulaciju, oslobađajući histamin i druge medijatore alergije.

Primarni unos alergena uzrokuje proizvodnju IgE, IgG4 od strane plazma ćelija. Sintetizirani IgE je vezan Fc fragmentom za Fc-pe receptore (FceRl) bazofila u krvi i mastocita u sluznicama i vezivnom tkivu. Ponovljenim unosom alergena u mastocite i bazofile nastaju IgE kompleksi sa alergenom (poprečno povezivanje FceRl antigena), što uzrokuje degranulaciju ćelija.

Kliničke manifestacije preosjetljivosti tipa I mogu se pojaviti u pozadini atopije. atopija- nasljedna predispozicija za razvoj GNT-a, zbog povećane proizvodnje IgE antitijela na alergen, povećanog broja Fc receptora za ova antitijela na mastocitima, osobina distribucije mastocita i povećane permeabilnosti tkivnih barijera.

Anafilaktički šok- teče akutno s razvojem kolapsa, edema, grča glatkih mišića; često završava smrću. Koprivnjača- povećava se vaskularna propusnost, koža postaje crvena, pojavljuju se plikovi, svrbež. Bronhijalna astma- razvijaju se upala, bronhospazam, pojačano lučenje sluzi u bronhima.

II tip - citotoksični. Antigen koji se nalazi na ćeliji "prepoznaju" antitela klase IgG, IgM. U interakciji tipa “ćelija-antigen-antitijelo”, aktivacija komplementa i destrukcija ćelije se javljaju u tri smjera: citoliza zavisna od komplementa; fagocitoza; ćelijska citotoksičnost zavisna od antitijela. Vrijeme reakcije je minuta ili sati.

Antireceptorske reakcije (tzv. preosjetljivost tipa IV), koje se zasnivaju na antireceptorskim antitijelima, na primjer, antitijelima protiv hormonskih receptora, bliske su preosjetljivosti tipa II.

Kliničke manifestacije tipa II. Pojavljuje se preosjetljivost tipa II autoimune bolesti uzrokovane pojavom autoantitijela na antigene vlastitog tkiva: mijastenija gravis, autoimuna hemolitička anemija, pemphigus vulgaris, Goodpastureov sindrom, autoimuni hipertireoza, inzulinski ovisni dijabetes tipa II.

Autoimuna hemolitička anemija izazivaju antitijela protiv Rh antigena eritrocita; RBC se uništavaju aktivacijom komplementa i fagocitozom. Hemolitička anemija, granulocitopenija i trombocitopenija uzrokovana lijekovima praćeno pojavom antitijela protiv lijeka - haptena i citolizom stanica koje sadrže ovaj antigen.

III tip - imunokompleks. Antitijela klasa IgG, IgM formiraju imune komplekse sa rastvorljivim antigenima, koji aktiviraju komplement. Uz višak antigena ili nedostatak komplementa, imunološki kompleksi se talože na zidu krvnih sudova, bazalnim membranama, odnosno strukturama koje imaju Fc receptore.

Primarne komponente preosetljivosti tipa III su rastvorljivi imuni kompleksi antigen-antitelo i komplement (anafilatoksini C4a, C3a, C5a). Uz višak antigena ili nedostatak komplementa, imunološki kompleksi se talože na zidovima krvnih sudova, bazalnim membranama, tj. strukture sa Fc receptorima. Oštećenje izazivaju trombociti, neutrofili, imuni kompleksi, komplement. Regrutiraju se proinflamatorni citokini, uključujući TNF-a i hemokine. U kasnijim fazama, makrofagi su uključeni u proces.

Reakcija može biti opća (npr. serumska bolest) ili zahvatiti specifične organe, tkiva, uključujući kožu (npr. sistemski eritematozni lupus, Arthusova reakcija), bubrege (npr. lupus nefritis), pluća (npr. aspergiloza) ili druge organe . Ovu reakciju mogu izazvati mnogi mikroorganizmi. Razvija se 3-10 sati nakon izlaganja antigenu, kao kod Arthusove reakcije. Antigen može biti egzogeni (kronične bakterijske, virusne, gljivične ili protozojske infekcije) ili endogeni, kao kod sistemskog eritematoznog lupusa.

Kliničke manifestacije tipa III. Serumska bolest javlja se uvođenjem visokih doza antigena, kao što je toksoid konjskog tetanusa. Nakon 6-7 dana u krvi se pojavljuju antitijela protiv konjskog proteina, koja u interakciji s ovim antigenom formiraju imunološke komplekse koji se talože u zidovima krvnih žila i tkiva. Razvijaju se sistemski vaskulitis, artritis (taloženje kompleksa u zglobovima), nefritis (taloženje kompleksa u bubrezima).

Artusova reakcija razvija se uz ponovljenu intradermalnu primjenu antigena, koji lokalno formira imunološke komplekse s prethodno akumuliranim antitijelima. Manifestuje se edemom, hemoragijskom upalom i nekrozom.

br. 68 Anafilaktički šok i serumska bolest. Uzroci nastanka. Mehanizam. Njihovo upozorenje.

Anafilaksija je reakcija neposrednog tipa koja se javlja tijekom parenteralne ponovljene primjene antigena kao odgovor na štetno djelovanje kompleksa antigen-antitijelo i karakterizira je stereotipna klinička i morfološka slika.

Glavnu ulogu u anafilaksiji igra citotropni IgE, koji ima afinitet za ćelije, posebno bazofile i mastocite. Nakon prvog kontakta tijela sa antigenom nastaje IgE, koji se zbog citotropije adsorbira na površini gore navedenih stanica. Kada isti antigen ponovo uđe u tijelo, IgE veže antigen formiranjem IgE-antigen kompleksa na ćelijskoj membrani. Kompleks oštećuje ćelije, koje kao odgovor na to oslobađaju medijatore - histamin i histaminu slične supstance (serotonin, kinin). Ovi medijatori se vezuju za receptore prisutne na površini funkcionalnih mišićnih, sekretornih, mukoznih i drugih ćelija, uzrokujući njihove reakcije. To dovodi do kontrakcije glatkih mišića bronha, crijeva, mjehura, povećane vaskularne permeabilnosti i drugih funkcionalnih i morfoloških promjena koje su praćene kliničkom manifestacijom. Klinički, anafilaksija se manifestuje u obliku kratkoće daha, gušenja, slabosti, anksioznosti, konvulzija, nevoljnog mokrenja, defekacije itd. Anafilaktička reakcija se odvija u tri faze: u 1. fazi dolazi do same reakcije antigen-antitijelo; u 2. fazi oslobađaju se medijatori anafilaktičke reakcije; u 3. fazi se javljaju funkcionalne promjene.

Anafilaktička reakcija javlja se nekoliko minuta ili sati nakon ponovnog uvođenja antigena. Teče u obliku anafilaktičkog šoka ili kao lokalne manifestacije. Intenzitet reakcije ovisi o dozi antigena, broju formiranih antitijela, vrsti životinje i može rezultirati oporavkom ili smrću. Anafilaksa se lako može izazvati u eksperimentima na životinjama. Optimalni model za reprodukciju anafilakse je cavy. Anafilaksija može nastati unošenjem bilo kojeg antigena bilo kojom metodom (supkutano, kroz respiratorni trakt, probavni trakt), pod uslovom da antigen izaziva stvaranje imunoglobulina. Doza antigena koja izaziva senzibilizaciju, odnosno preosjetljivost, naziva se senzibilizirajuća. Obično je vrlo mala, jer velike doze mogu uzrokovati ne senzibilizaciju, već razvoj imunološke zaštite. Doza antigena koja se daje životinji koja je već senzibilizirana na njega i koja uzrokuje manifestaciju anafilakse naziva se razrješenje. Razlučujuća doza bi trebala biti znatno veća od doze za senzibilizaciju.

Stanje senzibilizacije nakon susreta s antigenom traje mjesecima, ponekad i godinama; intenzitet senzibilizacije se može umjetno smanjiti uvođenjem malih permisivnih doza antigena, koje vežu i uklanjaju dio antitijela iz cirkulacije u tijelu. Ovaj princip je korišten za desenzibilizaciju (hiposenzitizaciju), tj. prevencija anafilaktičkog šoka ponovljenim injekcijama antigena. Po prvi put metodu desenzibilizacije predložio je ruski naučnik A. Bezredka (1907), pa se naziva metoda Bezredka. Metoda se sastoji u tome da se osobi koja je prethodno primila bilo koji antigenski lijek (vakcinu, serum, antibiotike, krvne produkte, itd.), nakon ponovljenog davanja (ako ima preosjetljivost na lijek), prvo ubrizgava mala doza. (0,01 ; 0,1 ml), a zatim, nakon 1-1 "/ 2 sata, glavna. Ova tehnika se koristi u svim klinikama kako bi se izbjegao razvoj anafilaktičkog šoka; ova tehnika je obavezna.

Moguća je pasivna transmisija anafilaksije sa antitelima.

Serumska bolest naziva se reakcija koja se javlja s jednom parenteralnom primjenom velikih doza seruma i drugih proteinskih lijekova. Obično se reakcija javlja nakon 10-15 dana. Mehanizam nastanka serumske bolesti povezan je sa stvaranjem antitijela protiv unesenog stranog proteina (antigena) i štetnim djelovanjem kompleksa antigen-antitijelo na stanice. Klinički, serumska bolest se manifestuje oticanjem kože i sluzokože, povišenom temperaturom, oticanjem zglobova, osipom i svrabom kože; postoje promjene u krvi (povećanje ESR, leukocitoza itd.). Vrijeme manifestacije i težina serumske bolesti zavise od sadržaja cirkulirajućih antitijela i doze lijeka. To se objašnjava činjenicom da se do 2. sedmice nakon primjene serumskih proteina stvaraju antitijela na proteine ​​seruma i formira kompleks antigen-antitijelo. Prevencija serumske bolesti sprovodi se po Bezredkinoj metodi.

br. 69 Teorije imuniteta.

Mečnikovljeva teorija imuniteta- teorija prema kojoj odlučujuću ulogu u antibakterijskom imunitetu ima fagocitoza.

Prvo je I. I. Mechnikov, kao zoolog, eksperimentalno proučavao morske beskičmenjake crnomorske faune u Odesi i skrenuo pažnju na činjenicu da određene ćelije (celomociti) ovih životinja apsorbiraju strane tvari ( čestice i bakterije) koje su prodrle u unutrašnju sredinu. Zatim je vidio analogiju između ovog fenomena i apsorpcije mikrobnih tijela bijelim krvnim zrncima kralježnjaka. Ovi procesi su promatrani i prije I. I. Mečnikova od strane drugih mikroskopista. Ali samo I. I. Mechnikov je shvatio da ovaj fenomen nije proces ishrane jedne ćelije, već zaštitni proces u interesu cijelog organizma. I. I. Mechnikov je prvi koji je upalu smatrao zaštitnim, a ne destruktivnim fenomenom. Protiv teorije I. I. Mečnikova na početku 20. veka. bili su većina patologa, jer su uočili fagocitozu u žarištima upale, tj. u oboljelim područjima, a leukocite (gnoj) smatraju uzročnicima bolesti, a ne zaštitnim stanicama. Štoviše, neki su vjerovali da su fagociti prenosioci bakterija u cijelom tijelu, odgovorni za širenje infekcija. Ali ideje I. I. Mečnikova su se opirali; naučnik je nazvao one koji se ponašaju na ovaj način zaštitnićelije "proždirajući ćelije". Njegove mlade francuske kolege su predložile korištenje grčkih korijena istog značenja. I. I. Mechnikov je prihvatio ovu opciju i pojavio se termin "fagocit". Ovi radovi i teorija Mečnikova izuzetno su se svidjeli L. Pasteuru, te je pozvao Ilju Iljiča da radi u svom institutu u Parizu.

Ehrlichova teorija imuniteta- jedna od prvih teorija stvaranja antitela, prema kojoj ćelije imaju receptore specifične za antigen koji se oslobađaju kao antitela pod dejstvom antigena.

U članku Paula Ehrlicha, autor je antimikrobne tvari krvi nazvao terminom "antitijelo", budući da su se bakterije u to vrijeme nazivale terminom "korper" - mikroskopska tijela. Ali P. Erlich je "posetio" dubok teorijski uvid. Unatoč činjenici da su činjenice tog vremena svjedočile da se antitijela protiv ovog mikroba ne otkrivaju u krvi životinje ili osobe koja nije bila u kontaktu sa određenim mikrobom, P. Ehrlich je nekako shvatio da čak i prije kontakta sa određenim mikrobom u telu već je antitela u onome što je nazvao "bočnim lancima". Kao što sada znamo, to je upravo slučaj, a Ehrlichovi "bočni lanci" su oni koji su detaljno proučavani u naše vrijeme. limfocitni receptori za antigene. Kasnije je P. Ehrlich "primjenio" isti način razmišljanja na farmakologiju: u svojoj teoriji kemoterapije pretpostavio je postojanje receptora za ljekovite tvari u tijelu. 1908. P. Erlich je dobio Nobelovu nagradu za humoralna teorija imuniteta.

Postoje i neke druge teorije..

Bezredkina teorija imuniteta- teorija koja objašnjava zaštitu organizma od niza zaraznih bolesti pojavom specifičnog lokalnog ćelijskog imuniteta na patogene.

Poučne teorije imuniteta- opći naziv teorija stvaranja antitijela, prema kojima se vodeća uloga u imunološkom odgovoru pripisuje antigenu, koji je direktno uključen kao matrica u formiranje specifične konfiguracije antideterminante ili djeluje kao faktor koji usmjereno mijenja biosintezu imunoglobulina plazma ćelijama.

№ 70 Osobine antivirusnog, antibakterijskog, antifungalnog, antitumorskog, transplantacijskog imuniteta.

Antivirusni imunitet. Osnova antivirusnog imuniteta je ćelijski imunitet. Ciljne ćelije inficirane virusom uništavaju citotoksični limfociti, kao i NK ćelije i fagociti koji su u interakciji sa Fc fragmentima antitijela vezanih za virus specifične proteine ​​inficirane stanice. Antivirusna antitijela mogu neutralizirati samo ekstracelularno locirane viruse, kao i nespecifične faktore imuniteta - serumske antivirusne inhibitore. Takvi virusi, okruženi i blokirani tjelesnim proteinima, apsorbiraju se od strane fagocita ili se izlučuju urinom, znojem itd. (tzv. "imunitet na izlučivanje"). Interferoni pojačavaju antivirusnu otpornost indukcijom sinteze enzima u stanicama koji inhibiraju stvaranje nukleinskih kiselina i proteina virusa. Osim toga, interferoni imaju imunomodulatorni učinak, pojačavaju ekspresiju antigena glavnog histokompatibilnog kompleksa (MHC) u stanicama. Antivirusna zaštita sluznice je zahvaljujući sekretornom IgA, koji u interakciji s virusima sprječava njihovo prianjanje na epitelne stanice.

Antibakterijski imunitet usmjerena i protiv bakterija i njihovih toksina (antitoksični imunitet). Bakterije i njihovi toksini neutraliziraju se antibakterijskim i antitoksičnim antitijelima. Kompleksi bakterija (antigeni)-antitijelo aktiviraju komplement, čije su komponente vezane za Fc fragment antitijela, a zatim formiraju membranski napadni kompleks koji uništava vanjsku membranu ćelijskog zida gram-negativnih bakterija. Lizozim uništava peptidoglikan bakterijskih ćelijskih zidova. Antitijela i komplement (C3b) obavijaju bakterije i „zalijepe“ ih za Fc i C3b receptore fagocita, djelujući kao opsonini zajedno s drugim proteinima koji pojačavaju fagocitozu (C-reaktivni protein, fibrinogen, lektin koji veže manan, serumski amiloid).

Glavni mehanizam antibakterijskog imuniteta je fagocitoza. Fagociti se kreću prema objektu fagocitoze, reagujući na hemoatraktante: mikrobne supstance, aktivirane komponente komplementa (C5a, C3a) i citokine. Antibakterijska zaštita mukoznih membrana je zahvaljujući sekretornom IgA, koji u interakciji s bakterijama sprječava njihovo prianjanje na epiteliocite.

Antifungalni imunitet. Antitijela (IgM, IgG) u mikozama se otkrivaju u niskim titrima. Osnova antifungalnog imuniteta je ćelijski imunitet. U tkivima se javlja fagocitoza, razvija se epiteloidna granulomatozna reakcija, a ponekad i tromboza krvnih žila. Mikoze, posebno oportunističke, često nastaju nakon produžene antibiotske terapije i kod imunodeficijencije. Praćene su razvojem preosjetljivosti odgođenog tipa. Moguća je pojava alergijskih bolesti nakon respiratorne senzibilizacije fragmentima oportunističkih gljiva rodova Aspergillus, Penicillium, Mucor, Fusarium itd.

Antitumorski imunitet baziran na Th1-ovisnom ćelijskom imunološkom odgovoru koji aktivira citotoksične T-limfocite, makrofage i NK stanice. Uloga humoralnog (antitijela) imunološkog odgovora je mala, jer antitijela, povezujući se sa antigenskim determinantama na tumorskim stanicama, štite ih od citopatogenog djelovanja imunih limfocita. Antigen tumora prepoznaju ćelije koje predstavljaju antigen (dendritske ćelije i makrofagi) i prezentiraju se direktno ili preko T-pomagača (Th1) citotoksičnim T-limfocitima koji uništavaju ciljnu tumorsku ćeliju.

Pored specifičnog antitumorskog imuniteta, imunološki nadzor normalnog sastava tkiva ostvaruje se i zbog nespecifičnih faktora. Nespecifični faktori koji oštećuju tumorske ćelije: 1) NK ćelije, sistem mononuklearnih ćelija, čija je antitumorska aktivnost pojačana interleukinom-2 (IL-2) i α-, β-interferonima; 2) LAK ćelije (mononuklearne ćelije i NK ćelije aktivirane IL-2); 3) citokini (α- i β-interferoni, TNF-α i IL-2).

transplantacijski imunitet naziva se imunološki odgovor makroorganizma usmjeren protiv stranog tkiva koje je u njega presađeno (graft). Poznavanje mehanizama transplantacijskog imuniteta neophodno je za rješavanje jednog od najvažnijih problema moderne medicine - transplantacije organa i tkiva. Dugogodišnje iskustvo je pokazalo da uspješnost transplantacije stranih organa i tkiva u velikoj većini slučajeva ovisi o imunološkoj kompatibilnosti tkiva donora i primaoca.

Imunološki odgovor na strane ćelije i tkiva nastaje zbog činjenice da oni sadrže antigene koji su genetski strani organizmu. Ovi antigeni, koji se nazivaju transplantacijski ili antigeni histokompatibilnosti, najpotpunije su zastupljeni na CPM stanica.

Reakcija odbacivanja se ne događa ako su donor i primatelj potpuno kompatibilni u smislu antigena histokompatibilnosti - to je moguće samo za identične blizance. Ozbiljnost reakcije odbacivanja u velikoj meri zavisi od stepena stranosti, zapremine transplantiranog materijala i stanja imunoreaktivnosti primaoca.

U kontaktu sa stranim transplantacijskim antigenima, tijelo reagira s faktorima ćelijskog i humoralnog imuniteta. Glavni faktor Imunitet ćelijske transplantacije su T-ubice. Ove ćelije, nakon što su senzibilizirane donorskim antigenima, migriraju u transplantirano tkivo i na njih ispoljavaju citotoksičnost posredovanu ćelijama nezavisnu od antitijela.

Specifična antitijela koja se stvaraju protiv stranih antigena (hemaglutinina, hemolizina, leukotoksina, citotoksina) važna su u formiranju transplantacijskog imuniteta. Oni pokreću citolizu transplantata posredovanu antitijelima (citotoksičnost posredovana komplementom i ćelijski zavisna od antitijela).

Moguć je adoptivni prijenos transplantacijskog imuniteta uz pomoć aktiviranih limfocita ili sa specifičnim antiserumom sa senzibilizirane osobe na intaktni makroorganizam.

Mehanizam imunološkog odbacivanja transplantiranih ćelija i tkiva ima dvije faze. U prvoj fazi se uočava nakupljanje imunokompetentnih ćelija (limfoidna infiltracija), uključujući T-ubice, oko transplantata i krvnih žila. U drugoj fazi, ćelije grafta se uništavaju T-ubicama, aktiviraju se veza makrofaga, prirodni ubice i geneza specifičnog antitijela. Nastaje imunološka upala, tromboza krvnih žila, poremeti se ishrana transplantata i dolazi do njegove smrti. Uništena tkiva koriste fagociti.

Tokom reakcije odbacivanja formira se klon T- i B-ćelija imunološke memorije. Ponovljeni pokušaji transplantacije istih organa i tkiva izazivaju sekundarni imunološki odgovor, koji se odvija vrlo brzo i brzo završava odbacivanjem transplantata.

Sa kliničke tačke gledišta, razlikuju se akutno, hiperakutno i odloženo odbacivanje grafta. Razlikuju se po vremenu realizacije reakcije i pojedinačnim mehanizmima.

№ 71 Koncept kliničke imunologije. Imuni status osobe i faktori koji na njega utiču.

imunološki status- ovo je strukturno i funkcionalno stanje imunološkog sistema pojedinca, određeno kompleksom kliničkih i laboratorijskih imunoloških parametara.

Dakle, imuni status karakteriše anatomsko i funkcionalno stanje imunog sistema, odnosno njegovu sposobnost da imunološki odgovor na određeni antigen u ovog trenutka vrijeme.

za imunološki status na njih utiču sledeći faktori:

Klimatsko-geografski; društveni; okoliš (fizički, hemijski i biološki); "medicinski" (uticaj lijekova, hirurških intervencija, stresa itd.).

Među klimatskim i geografskim faktorima na imunološki status utiču temperatura, vlaga, sunčevo zračenje, dnevna svjetlost itd. Na primjer, fagocitna reakcija i alergijski kožni testovi su manje izraženi kod stanovnika sjevernih regija nego kod južnjaka. Epstein-Barr virus kod bijelaca izaziva zaraznu bolest - mononukleozu, kod crnaca - onkopatologiju (Burkittov limfom), a kod žutih - potpuno drugačiju onkopatologiju (karcinom nazofarinksa), i to samo kod muškaraca. Afrikanci su manje podložni difteriji od Evropljana.

Društvenim faktorima koji utiču na imunološki status uključuju ishranu, uslove života, profesionalne štetnosti itd. Važna je uravnotežena i racionalna ishrana, jer sa hranom organizam dobija supstance neophodne za sintezu imunoglobulina, za izgradnju imunokompetentnih ćelija i njihovo funkcionisanje. Posebno je važno da u ishrani budu prisutne esencijalne aminokiseline i vitamini, posebno A i C.

Uslovi života imaju značajan uticaj na imunološki status organizma. Život u lošim uslovima stanovanja dovodi do smanjenja ukupne fiziološke reaktivnosti, odnosno imunoreaktivnosti, što je često praćeno povećanjem nivoa infektivnog morbiditeta.

Profesionalne opasnosti imaju veliki uticaj na imunološki status, budući da osoba značajan dio svog života provodi na poslu. Proizvodni faktori koji mogu negativno uticati na organizam i smanjiti imunoreaktivnost uključuju jonizujuće zračenje, hemikalije, mikrobe i produkte njihovog metabolizma, temperaturu, buku, vibracije, itd. Izvori zračenja danas su veoma rasprostranjeni u raznim industrijama (energetika, rudarstvo, hemijska industrija). , vazduhoplovstvo, itd.).

Soli teških metala, aromatična, alkilirajuća jedinjenja i druge hemikalije, uključujući deterdžente, dezinfekciona sredstva, pesticide, pesticide, koji se široko koriste u praksi, negativno utiču na imunološki status. Takve profesionalne opasnosti pogađaju radnike u hemijskoj, petrohemijskoj, metalurškoj industriji itd.

Negativni uticaj na imunološki status organizma imaju mikrobi i njihovi metabolički produkti (najčešće proteini i njihovi kompleksi) kod radnika biotehnološke industrije povezanih sa proizvodnjom antibiotika, vakcina, enzima, hormona, proteina hrane itd.

Faktori kao što su niska ili visoka temperatura, buka, vibracije, slabo osvetljenje, mogu smanjiti imunoreaktivnost indirektnim uticajem na imuni sistem preko nervnog i endokrinog sistema, koji su usko povezani sa imunološkim sistemom.

Faktori okoline imaju globalni uticaj na imunološki status osobe Prije svega, zagađenje okruženje radioaktivne materije (istrošeno gorivo iz nuklearnih reaktora, curenje radionuklida iz reaktora tokom nesreća), rasprostranjena upotreba pesticida u poljoprivredi, emisije iz hemijskih preduzeća i vozila i biotehnološke industrije.

Na imunološki status utječu različite dijagnostičke i terapijske medicinske manipulacije., terapija lijekovima, stres. Nerazumna i česta upotreba radiografije, radioizotopskog skeniranja može uticati na imunološki sistem. Promjene imunoreaktivnosti nakon traume i operacije. Mnogi lijekovi, uključujući antibiotike, mogu imati imunosupresivne nuspojave, posebno ako se uzimaju duže vrijeme. Stres dovodi do poremećaja u radu T-sistema imuniteta, delujući prvenstveno preko centralnog nervnog sistema.

№ 72 Procjena imunološkog statusa: glavni indikatori i metode za njihovo određivanje.

Uprkos varijabilnosti imunoloških parametara u normi, imunološki status se može utvrditi postavljanjem seta laboratorijskih testova, uključujući procjenu stanja faktora nespecifične rezistencije, humoralnog (B-sistem) i ćelijskog (T-sistem) imuniteta. .

Procjena imunološkog statusa sprovodi se u Klinici za transplantaciju organa i tkiva, autoimune bolesti, alergije, za otkrivanje imunološkog deficita kod raznih infektivnih i somatskih bolesti, za praćenje efikasnosti lečenja bolesti povezanih sa poremećajima imunog sistema. U zavisnosti od mogućnosti laboratorije, procena imunološkog statusa najčešće se zasniva na određivanju seta sledećih indikatora:

1) opšti klinički pregled;

2) stanje prirodnih faktora otpornosti;

3) humoralni imunitet;

4) ćelijski imunitet;

5) dodatna ispitivanja.

Opšti klinički pregled uzeti u obzir pacijentove pritužbe, anamnezu, kliničke simptome, rezultate općeg testa krvi (uključujući apsolutni broj limfocita), podatke iz biokemijske studije.

humoralni imunitet određuje se nivoom imunoglobulina klasa G, M, A, D, E u krvnom serumu, brojem specifičnih antitijela, katabolizmom imunoglobulina, preosjetljivošću neposrednog tipa, indeksom B-limfocita u perifernoj krvi, blastnom transformacijom B -limfociti pod uticajem mitogena B-ćelija i drugih testova.

Stanje ćelijskog imuniteta procjenjuje se brojem T-limfocita, kao i subpopulacijama T-limfocita u perifernoj krvi, blastnom transformacijom T-limfocita pod utjecajem mitogena T-ćelija, određivanjem hormona timusa, nivoa izlučenih citokina, kao i kožni testovi sa alergenima, kontaktna senzibilizacija dinitrohlorobenzenom. Alergijski kožni testovi koriste antigene na koje bi inače trebalo da postoji preosjetljivost, na primjer, Mantouxov test s tuberkulinom. Sposobnost tijela da izazove primarni imunološki odgovor može se dati kontaktnom senzibilizacijom sa dinitroklorobenzenom.

Kao dodatni testovi za procjenu imunološkog statusa, testovi kao što su određivanje baktericidnog™ krvnog seruma, titracija C3-, C4-komponenti komplementa, određivanje sadržaja C-reaktivnog proteina u krvnom serumu, određivanje reumatoidnih faktora i drugih autoantitijela može se koristiti za procjenu imunološkog statusa.

Na ovaj način, procjena imunološkog statusa se vrši na osnovu velikog broja laboratorijskih testova koji omogućavaju procjenu stanja kako humoralnog, tako i ćelijskog dijela imunog sistema, kao i faktora nespecifične rezistencije. Svi testovi su podijeljeni u dvije grupe: testovi 1. i 2. nivoa. Testovi nivoa 1 mogu se obaviti u bilo kojoj kliničkoj imunološkoj laboratoriji primarne zdravstvene zaštite i koriste se za početnu identifikaciju osoba s očitom imunopatologijom. Za precizniju dijagnozu koriste se testovi 2. nivoa.

№ 73 Poremećaji imunog sistema: primarne i sekundarne imunodeficijencije.

Imunodeficijencije- Radi se o narušavanju normalnog imunološkog statusa zbog defekta u jednom ili više mehanizama imunološkog odgovora.

Razlikovati primarne ili kongenitalne (genetske) i sekundarne ili stečene imunodeficijencije.

Primarne, ili kongenitalne, imunodeficijencije.

Kao primarne imunodeficijencije razlikuju se takva stanja u kojima je povreda imunih humoralnih i staničnih mehanizama povezana s genetskim blokom, odnosno genetski determiniranim nesposobnošću tijela da implementira jednu ili drugu vezu imunološke reaktivnosti. Poremećaji imunološkog sistema mogu uticati kako na glavne specifične karike u funkcionisanju imunološkog sistema, tako i na faktore koji određuju nespecifična rezistencija. Moguće su kombinovane i selektivne varijante imunoloških poremećaja. U zavisnosti od stepena i prirode poremećaja, razlikuju se humoralne, ćelijske i kombinovane imunodeficijencije.

Sindromi i bolesti kongenitalne imunodeficijencije su prilično rijetke. Uzroci kongenitalnih imunodeficijencija mogu biti udvostručenje hromozoma, tačkaste mutacije, defekt enzima metabolizma nukleinskih kiselina, genetski uvjetovani poremećaji membrane, oštećenja genoma u embrionalnom periodu itd. Primarne imunodeficijencije se po pravilu javljaju u ranim fazama postnatalnog perioda. i nasljeđuju se na autosomno recesivan način. manifest primarne imunodeficijencije može u obliku insuficijencije fagocitoze, sistema komplementa, humoralnog imuniteta (B-sistem), ćelijskog imuniteta (T-sistem) ili u obliku kombinovanog imunološkog nedostatka.