Histiocitoza iz Langerhansovih ćelija (LCH, histiocitoza Langerhansovih ćelija, histiocitoza X; razne manifestacije LCH su također poznate pod nazivima kao npr. Hand-Schuller-Christian bolest, eozinofilni granulom, Letterer-Zieve bolest itd.) je bolest iz grupe histiocitoza. Ova grupa uključuje rijetke bolesti koje karakterizira abnormalna reprodukcija i nakupljanje posebnih stanica - histiocita, odnosno tkivnih makrofaga.

U GCR-u glavnu ulogu imaju tzv Langerhansove ćelije. Ovo je posebna vrsta ćelija imunog sistema koja se odnosi na histiocite. Kod LCH dolazi do nakupljanja abnormalnih Langerhansovih stanica u različitim organima i tkivima tijela, uključujući koštanu srž, pluća, jetru, slezenu, kožu, limfne čvorove, itd. Akumulacije ovih stanica u kombinaciji s drugim stanicama uzrokuju oštećenje tkiva , što daje tipičnu sliku LCH.

Postoje različiti oblici bolesti:

• Jednofokalni monosistemski: zahvaćen je jedan organ ili sistem organa, postoji samo jedna lezija (u određenoj kosti, na koži, u plućima, itd.).
• Multifokalni monosistemski: zahvaćen je jedan organ ili sistem organa, ali u obliku više žarišta.
• Polisistemski: Zahvaćena su dva ili više organa ili sistema organa.

Priroda LCL-a je još uvijek kontroverzna: raspravlja se i o imunološkoj (imunološka disregulacija) i o neoplastičnoj prirodi bolesti.

Učestalost pojavljivanja i faktori rizika

LCH se obično javlja u djetinjstvu (prije 15. godine života), češće kod dječaka nego kod djevojčica. Među djecom, učestalost je 2-4 slučaja na milion. Prosječna starost u vrijeme postavljanja dijagnoze je oko 3 godine.

LCH nije nasljedna bolest, iako se ponekad može govoriti o nasljednoj predispoziciji. Neki izvori sugeriraju da Letterer-Zieve bolest, koja je teška polisistemska LCH u ranom djetinjstvu, može biti nasljedna. Međutim, drugi stručnjaci to poriču.

Odrasli ponekad imaju neobičan oblik plućnog LCH, gdje je pušenje glavni faktor rizika. Ostali faktori rizika nisu detaljno proučavani, vjerovatno zbog rijetkosti bolesti.

Znakovi i simptomi

Simptomi LCH zavise od njegovog oblika i od toga koji su organi ili sistemi organa zahvaćeni bolešću.

Da, neuspjeh je uobičajen. kosti. U proces može biti uključena bilo koja kost, ali uglavnom su to kosti lubanje, rebra, karlice, pršljenova, kosti bedara i nogu. Koštana žarišta se manifestiraju bolom, uključujući i dodir, otokom i mogućom pojavom patoloških prijeloma; kod oštećenja čeljusti moguće je labavljenje i gubitak zuba, a kod oštećenja sljepoočne kosti, upale srednjeg uha ili oštećenja sluha.

Kada je poražen kože javlja se osip raznih vrsta, posebno na tjemenu i u kožnim naborima. Kada je poražen pluća mogući su uporan kašalj i otežano disanje. Može doći do povećanja limfnih čvorova, rjeđe - jetra i slezena. Proces takođe može uključivati gastrointestinalnog trakta i centralnog nervnog sistema.

U mnogim slučajevima, patološki proces utiče hipofizašto uzrokuje hormonalne probleme. Najčešća manifestacija ovih tegoba je takozvani insipidus dijabetesa, koji karakterizira intenzivna žeđ i pojačano izlučivanje mokraće. "Klasična trijada" simptoma multifokalne LCH (Hand-Schuller-Christian bolest) uključuje dijabetes insipidus, defekte kostiju (obično lubanje) i egzoftalmus, odnosno izbočenje oka zbog lezija u orbiti oka.

U uobičajenim oblicima bolesti, oštećenje koštane srži može dovesti do citopenije, odnosno nedostatka krvnih stanica.

Dijagnostika

Ako pacijent ima ove simptome, neophodna je histološka potvrda dijagnoze. Biopsija lezija i morfološki pregled uzoraka koriste se za identifikaciju Langerhansovih ćelija - velikih ćelija posebnog tipa (štaviše, abnormalne Langerhansove ćelije u lezijama se razlikuju od svojih normalnih kolega). Da bi se potvrdila priroda ovih ćelija, koristi se dalja elektronska mikroskopija ili imunocitokemijska analiza.

Za određivanje stepena oštećenja različitih organa i sistema u LCH koriste se slikovne metode: rendgenski snimak skeleta i pluća, kompjuterizovana tomografija (CT) i magnetna rezonanca (MRI).

Za otkrivanje ili isključenje oštećenja jetre koristi se biohemijski test krvi s jetrenim testovima. Klinički test krvi vam omogućava da procenite funkciju koštane srži. Analiza urina može potvrditi prisustvo dijabetesa insipidusa.

Tretman

Taktika liječenja pacijenata sa LCH ovisi o prevalenci lezije. Dakle, ako govorimo o jednom žarištu, onda je moguće iščekivanje, primjena hormona - glukokortikosteroida, lokalno zračenje ili kirurško uklanjanje zahvaćenog područja. Kod multifokalnih lezija kože, uz primjenu glukokortikosteroida, moguće je ultraljubičasto zračenje uz upotrebu fotosenzibilizatora (PUVA terapija); koristi se i kemoterapija.

Kod uobičajenih oblika bolesti s lošom prognozom neophodna je polikemoterapija uz primjenu citostatika (obično u kombinaciji s glukokortikoidima); hemoterapijski protokoli uključuju vinblastin, prednizolon, etopozid, merkaptopurin, metotreksat itd. Razmatra se upotreba drugih lijekova: na primjer, terapija kladribinom i citarabinom je korisna u nekim slučajevima. Ponekad se koriste i druge kombinacije lijekova.

Ako je prognoza loša, moguća je transplantacija koštane srži, ali se vrlo rijetko koristi u LCH.

Ako razvijete dijabetes insipidus, možda će vam trebati terapija za ovaj poremećaj (desmopresin). Kod zastoja u rastu indicirana je i odgovarajuća hormonska terapija.

Prognoza

Kod GCH, prognoza prvenstveno zavisi od stepena prevalencije bolesti. U pravilu, s jednom žarišnom lezijom ili čak s multifokalnom lezijom kostiju, gotovo svi pacijenti se oporavljaju, ponekad čak i bez specifičnog liječenja.

Ako govorimo o polisistemskoj leziji tijela s kršenjem funkcije vitalnih organa, onda mnogo ovisi o stupnju ovog kršenja. Najteži slučajevi su uočeni kod polisistemske bolesti sa teškim poremećajem funkcije organa (posebno kod djece mlađe od 2 godine); u ovoj grupi smrtnost može dostići 40-50%.

U prosjeku, međutim, LCH se smatra bolešću s dobrom prognozom: više od 90% pacijenata može se izliječiti.

Histiocitoza iz Langerhansovih ćelija (raniji nazivi: histiocitoza X, Hand-Schuller-Christian bolest, eozinofilni granulom, Taratynovova bolest, Letterer-Siweova bolest) je izuzetno raznolika bolest u smislu kliničkih manifestacija i toka, koju karakteriše akumulacija i/ili proliferacija u lezije ćelija sa karakteristikama epidermalnih histiocita - Langerhansove ćelije. Početkom 20. stoljeća različite varijante ove bolesti okarakterisane su kao samostalne nozološke cjeline. L. Lichtenstein je 1953. godine kombinovao prethodno opisane varijante pod opštim nazivom "Histiocitoza X". 1973. S. Nezelof et al. identificirali histiocite iz lezija kao ćelije koje nose strukturne i funkcionalne markere epidermalnih Langerhansovih stanica. Godine 1987. predloženo je da se povijesni naziv "Histiocitoza X" zamijeni terminom "Histiocitoza iz Langerhansovih ćelija", budući da potonji odražava histogenetsko porijeklo ćelija koje čine morfološko i patofiziološku osnovu ove bolesti. Epidemiologija Histiocitoza iz Langerhansovih stanica je rijetka bolest, u djetinjstvu se javlja s učestalošću od 3-4 slučaja na 1 milijun dječje populacije godišnje, kod odraslih je još rjeđa, s učestalošću ne većom od 1: 560.000 odraslih. Klasifikacija Postoje monosistemski (oštećenje jednog organa ili organskog sistema) i polisistemski (oštećenje dva ili više organa ili organskih sistema) oblici bolesti. Monosistemska bolest može se javiti sa jednom lezijom (singlefokalna) ili dva ili više žarišta (multifokalna), sa ili bez disfunkcije vitalnih organa. Tab. 1 Klinički oblici histiocitoze Langerhansovih ćelija (LCH) Monosistemska LCH Jednofokalna lezija kostiju skeleta Multifokalna lezija kostiju skeleta Izolovana lezija kože Lezije jedne ili više grupa limfnih čvorova Polisistemska LCH Sa disfunkcijom vitalnih organa Bez disfunkcije vitalnih organa LCH karakteriše talasasti tok sa rekurentnim epizodama aktivnosti koje traju po nekoliko meseci i beleže se širenjem kožnih lezija, pojavom tumorskih žarišta, razvojem funkcionalnih poremećaja unutrašnjih organa. U skladu s tim razlikuju se aktivni i neaktivni stadijum bolesti. Aktivni GCR se dijeli na regresivan, stabilan i progresivan. Izolacija ovih kliničkih oblika prema prevalenci i aktivnosti LCL ima značajnu vezu s prognozom i odgovorom na liječenje u pedijatrijskom obliku bolesti (ali ne i kod odraslih!) Etiologija i patogeneza Etiologija i patogeneza LCH nisu poznate. Raspravlja se o imunopatološkoj i tumorskoj prirodi bolesti. U prilog imunopatološke prirode LCH govori visoka učestalost spontanih remisija, nizak mortalitet (kod djece - 15%, kod odraslih - 3%), te odsustvo hromozomskih abnormalnosti u ćelijama iz lezija. U korist prirode tumora - klonska priroda proliferacije Langerhansovih ćelija u lezijama. U patogenezi različitih kliničkih i morfoloških manifestacija LCH vodeću ulogu imaju citokini, koje proizvode T-limfociti i Langerhansove stanice u lezijama i posreduju u lokalnoj akumulaciji inflamatornih infiltratnih stanica (eozinofili, makrofagi, gigantske višenuklearne stanice ), uništavanje i obnavljanje okolnih normalnih tkiva. Klinički znaci i simptomi Klinički simptomi i ishodi LCH variraju od spontano zarastajućih pojedinačnih lezija do brzo progresivnih diseminiranih oblika koji dovode do zatajenja više organa. Najčešće su pojedinačne ili višestruke lezije kostiju, uglavnom svoda lobanje, potkoljenica, rebara, karlice, pršljenova i donje vilice. Oštećenje kostiju se manifestuje bolom i oteklinom koji izviru iz žarišta destrukcije. Kada se žarišta nalaze u gornjoj i donjoj čeljusti, uočava se gubitak zuba. Poraz temporalne kosti i mastoidnog procesa praćen je razvojem upale srednjeg uha. Karakteristična manifestacija LCH je razvoj dijabetesa insipidusa, koji se povremeno kombinuje s disfunkcijom prednje hipofize ili hipotalamskom disfunkcijom (gojaznost, amenoreja). U 30-40% slučajeva javljaju se kožne lezije: dermatoze papulodeskvamoznog, seboroičnog, ekcematoznog i rjeđe ksantomatoznog tipa. Limfni čvorovi su zahvaćeni kod djece u 20-30% slučajeva, kod odraslih - znatno rjeđe (4%). Sa lokacijom patoloških žarišta, retroorbitalno se opaža jednostrani ili dvostrani egzoftalmus. Zahvaćenost pluća je rijedak (2%) početni i čest (60%) kasni, nepovoljan prognostički simptom kod djece. Naprotiv, u 50-60% odraslih pacijenata s LCH uočena je izolirana lezija pluća, koja je asimptomatska i otkrivena je slučajnim rendgenskim studijama u obliku žarišne diseminacije na pozadini pojačanog i mrežasto-lančanog plućni uzorak. Kako LCH napreduje, pojavljuju se klinički simptomi u obliku neproduktivnog kašlja i dispneje pri naporu. Sljedeću fazu oštećenja pluća karakterizira fibrozna zamjena lezija: promjene plućnog obrasca s njegovom grubom deformacijom se radiološki povećavaju, emfizematozne promjene se javljaju u obliku bula i formira se obrazac „pluća u saću“. Ove promjene su po pravilu lokalizirane duž periferije gornjeg i srednjeg plućnog polja i uzrok su recidivnih spontanih pneumotoraksa. Kasni fibro-sklerotični stadijum LCH pluća manifestuje se simptomima respiratorne insuficijencije i hroničnog cor pulmonale. Bolest u ovoj fazi gubi svoje karakteristične morfološke i radiološke karakteristike: slika "pluća u saću" služi kao odraz fibroznog alveolitisa, koji nema specifičnosti početnog procesa. Visoka temperatura, hepatosplenomegalija i citopenija nisu tipični za odrasle pacijente sa LCH, ali se javljaju kod djece s diseminiranim oblicima bolesti, koje karakterizira izuzetno nepovoljna prognoza. Dijagnostika Dijagnoza LCH zasniva se na sveobuhvatnoj procjeni kliničke i radiološke slike bolesti i podacima iz morfološke studije biopsijskih uzoraka zahvaćenih organa ili tkiva. Osnova morfološke dijagnoze LCH je identifikacija u lezijama velikih ćelija, 15-25 mikrona u prečniku, sa ovalnim, bubrežastim ili udubljenim jezgrom sa delikatnim, ravnomerno raspoređenim hromatinom i 1-2 obično mala jezgra. Dijagnoza LCH se smatra dokazanom kada se na ovim ćelijama identifikuje specifični marker Langerhansovih ćelija, površinski CD1a antigen ili se elektronskim mikroskopskim pregledom detektuju jedinstvene citoplazmatske organele, Birbeckove granule. Ako se dijagnoza zasniva samo na morfološkim kriterijima, dijagnoza LCH se smatra vjerojatnom. Pored Langerhansovih ćelija, lezije sadrže različit broj eozinofila, neutrofila, limfocita, fagocitnih makrofaga, kao i divovske multinuklearne ćelije, žarišta nekroze i fibroze. Histološka slika izgleda polimorfno i usko je povezana sa stadijem evolucije patološkog procesa. U ranim fazama se u lezijama nakuplja veliki broj Langerhansovih stanica, karakteristično je stvaranje granuloma (ali nije neophodno). Kako se proces razvija, smanjuje se broj Langerhansovih ćelija i stepen polimorfocelularne infiltracije. U završnim stadijumima granuloma preovlađuju fenomeni fibroze, dijagnostičke Langerhansove ćelije mogu biti odsutne, što onemogućava verifikaciju dijagnoze LCH. Morfološka studija punktata koštane srži obično otkriva normalan ćelijski sastav; mogu se naći pojedinačne Langerhansove ćelije, međutim njihova dijagnostička vrijednost je mala. Informativniji histološki pregled biopsije trefine koštane srži: kod pacijenata sa koštanim lezijama, x karakteristični granulomi, uključujući Langerhansove ćelije. Radiografija kostiju skeleta i pluća- neophodan je za identifikaciju i procjenu prevalencije GCH. Tipične lezije na kostima skeleta su litične, rijetko mješovite - osteolitičke i osteoplastične. CT i MRI su osjetljivije metode i omogućavaju otkrivanje oštećenja kostiju i pluća u fazama koje nisu dostupne za vizualizaciju radiografijom. Dijagnoza dijabetesa insipidusa zasniva se na karakterističnoj kliničkoj i laboratorijskoj slici: polidipsija, poliurija, izohipostenurija. Diferencijalna dijagnoza LCL se mora razlikovati od ostalih varijanti histiocitoze (hemofagocitni sindrom, ksantogranulom, sinusna histiocitoza sa masivnom limfadenopatijom) i bolesti koje se javljaju sa oštećenjem kostiju skeleta, kože, pluća, endokrinog sistema: - hemoblastoze i limfoblastne bolesti, prvenstveno mifolimaferativne bolesti limfogranulomatoza; - kožne bolesti (seboreični dermatitis, ekcem, psorijaza); - plućna tuberkuloza, sarkoidoza, fibrozirajući alveolitis; - adenom hipofize. Tretman Za solitarne lezije preporučuje se zbrinjavanje u iščekivanju, infiltracija lezija kortikosteroidima (40-200 mg metilprednizolona) ili lokalno zračenje niskim dozama od 5-6 Gy u slučajevima upornog bola, uz prijetnju disfunkcije vitalnog organa (za na primjer, kompresija optičkog živca) ili opasnost prijeloma kosti u području žarišta destrukcije. Za diseminirane kožne lezije koriste se lokalni ili sistemski kortikosteroidi, ultraljubičasto zračenje (PUVA), u rezistentnim slučajevima monokemoterapija vepezidom (100 mg/m2 dnevno 3 dana, kursevi se ponavljaju u intervalima od 3 sedmice). U drugim monosistemskim oblicima LCH (multifokalna bolest kostiju ili izolirana bolest pluća) nije razvijena jedinstvena strategija liječenja. Citostatska polikemoterapija je rezervisana za prognostički nepovoljne polisistemske oblike LCH koji nastaju oštećenjem vitalnih organa i razvojem disfunkcije potonjih. Najbolji rezultati postignuti su primjenom polikemoterapije, uključujući prednizolon, vepezid i vinblastin (protokol LCH-II). Eksperimentalni tretmani za LCH uključuju 2-hlordeoksiadenozin, retinoide, talidomid, ciklosporin A, interferon-alfa, međutim, nijedan od ovih lijekova nije dokazano djelotvoran. Cilj liječenja je spriječiti oštećenje vitalnih organa i razvoj ireverzibilnih komplikacija (diabetes insipidus i druge endokrinopatije, plućna fibroza). Učinkovitost liječenja određena je stanjem lezija dostupnih za vizualnu, ultrazvučnu ili rendgensku kontrolu. Regresija starih žarišta i odsustvo novih lezija ukazuje na efikasnost liječenja ili spontani prijelaz LCH u neaktivnu fazu. Primjena citostatske kemoterapije kod pojedinačnih lezija iu slučaju neaktivnog LCH s ireverzibilnim komplikacijama (npr. dijabetes insipidus, plućna fibroza) nije opravdana. Često (više od 1-2 puta u 12 mjeseci) rendgensko praćenje stanja lezija na kostima nije opravdano. Prognoza Kod unifokalnih LCH i multifokalnih lezija kostiju prognoza je povoljna, nema opasnosti po život, moguće su spontane remisije. Uz multisistemski LCH, ukupno preživljavanje je 80% kod djece i 95-97% kod odraslih. S razvojem ireverzibilnih komplikacija (endokrinopatija, oštećenje slušnog ili optičkog živca kao rezultat kompresije granulomatoznim tkivom, plućna fibroza, sklerozirajući kolangitis), prognoza je određena stupnjem disfunkcije zahvaćenog organa.

Rice. 6. Histiocitoza X.

Langerhansove ćelije diferenciraju se od stanične linije monocit-makrofag, pa je najpotpuniji naziv za bolest primarna histiocitoza Langerhansovih stanica pluća. Langerhansove ćelije odlikuju se blijedosivom citoplazmom, velikim jezgrom i nukleolima, te uključivanjem u citoplazmu Birbeckovih granula (Birbeckove granule), nazvanih X tijela, pa je jedno od naziva bolesti histiocitoza X. Langerhansove stanice normalno mogu se naći u koži, retikuloendotelnom sistemu, u plućima, u pleuri. Kod pušača se značajno povećava broj Langerhansovih ćelija, što je povezano sa povećanom proizvodnjom bombezina. Neuropeptid proizvode neuroendokrine ćelije, a stimulans za njegovu povećanu proizvodnju je udisanje duvanskog dima.

Kod histiocitoze X dolazi do značajnog povećanja broja Langerhansovih ćelija, one su raspoređene u obliku klastera. U ranim fazama upalnog procesa, stanice se nakupljaju oko bronhiola, među kojima se razlikuju eozinofili, limfociti i neutrofili. Učešće eozinofila u inflamatornom odgovoru omogućilo nam je da predložimo termin za ovu bolest, eozinofilni granulom, koji se trenutno vrlo rijetko koristi. Postoje tri patomorfološka procesa u histiocitozi X (R. Crausman, T. King, 2002). Pseudodeskvamativnu intersticijsku pneumoniju karakterizira nakupljanje alveolarnih makrofaga u parenhima pluća, među kojima se u velikom broju nalaze Langerhansove stanice. Druga varijanta morfoloških promjena histiocitoze X je bronhiolitis pušača, koji se karakterizira nakupljanjem pigmentiranih makrofaga oko bronhiola i alveola. Intraluminalnu fibrozu karakterizira rast fibroznog tkiva koje se proteže u alveole, obliterirajući alveolarni prostor. Za razliku od idiopatske intersticijske fibroze, u kojoj je patološki proces lokaliziran uglavnom u donjim dijelovima pluća, s histiocitozom X, proces zahvaća uglavnom srednju i gornju zonu pluća. U završnoj fazi upalnog procesa kod pacijenata sa histiocitozom X razvija se plućna fibroza i dolazi do cistične degeneracije plućnog parenhima. Velike morfološke promjene otežavaju postavljanje diferencijalne dijagnoze s drugim idiopatskim oblicima plućne fibroze.

Klinička slika Histiocitoza X nema karakteristične simptome. Pretpostavlja se da se, u prosjeku, nakon godinu dana od početka bolesti, na rendgenskom snimku grudnog koša mogu otkriti abnormalne promjene (nakon razvoja spontanog pneumotoraksa ili na temperaturi nepoznatog porijekla i gubitku težine). Pacijenti se mogu žaliti na neproduktivan kašalj, otežano disanje, bol u grudima, posebno u vezi sa spontanim pneumotoraksom, gubitak težine i groznicu. Fizikalni pregled ne otkriva nikakve karakteristične simptome; hripavi u plućima se ne čuju, ｫbubanj štapićiｻ se takođe ne primećuju. Rutinske laboratorijske pretrage ne otkrivaju značajne promjene, sadržaj eozinofila je unutar fiziološke norme. U uznapredovalim stadijumima patološkog procesa razvijaju se znaci plućne hipertenzije, respiratorne insuficijencije i dekompenziranog plućnog srca.

Prvi apel pacijenata liječnicima je zbog hitne situacije uzrokovane iznenadnim bolom u grudima i kratkim dahom. Klinička slika spontani pneumotoraks zahtijeva pružanje hitne pomoći i naknadno utvrđivanje uzroka koji je doveo do njegovog razvoja. Rentgenske metode istraživanja otkrivaju retikularne nodularne infiltrate, lokalizirane uglavnom u gornjim i srednjim zonama plućnih polja.

Sljedeća faza patološkog procesa je formiranje infiltrata ciste na mjestu i, na kraju, formiranje plućne strukture poput saća. Skreće se pažnja na očuvanje dobrih pokazatelja ventilacijske funkcije pluća, što je donekle u neskladu sa radiografskim podacima (slika 7). Uvođenjem kompjuterizovane tomografije (posebno njene modifikacije visokih rezolucija) u kliničku praksu otvorile su se nove dijagnostičke mogućnosti kod pregleda pacijenata sa histiocitozom X. Dakle, kompjuterizovanom tomografijom ciste, ćelijska degeneracija plućnog tkiva i njihova anatomska lokalizacija, kao i zadebljanje intersticijalnog tkiva bolje se vizualiziraju. Već je gore spomenuto da je pušenje faktor rizika za nastanak histiocitoze X. Dinamičko posmatranje pušača otkriva zadebljanje intersticijskog tkiva u početnim fazama razvoja histiocitoze. Nakon toga u plućnom parenhimu se pojavljuju čvorovi.

Rice. 7. Histiocitoza X.

Funkcionalne dijagnostičke metode važne su u dinamičkom praćenju bolesnika sa histiocitozom X. Dakle, u početnim stadijumima bolesti otkriva se umjereni stepen opstrukcije na nivou bronhija malog kalibra, au uznapredovalim stadijumima patološkog procesa. počinju dominirati znaci kršenja difuzijskog kapaciteta pluća. Tolerancija na fizičku aktivnost kod ove kategorije pacijenata je smanjena, što se mora uzeti u obzir pri pregledu pacijenata.

Nakon rendgenskih dijagnostičkih metoda, od velikog je značaja u dijagnostici histiocitoze X. bronhoalveolarno ispiranje i histološki pregled biopsije plućnog tkiva dobijene otvorenom biopsijom pluća. Langerhansove ćelije se mogu naći u tečnosti za ispiranje (dijagnostički je značajno kada ima više od 5% ovih ćelija). Za njihovu identifikaciju koristi se bojenje za protein S100 ili monoklonska antitijela MT1, koja se smatraju specifičnim za Langerhansove stanice. Iste imunohistohemijske metode se koriste u obradi komada plućnog tkiva.

Među ovom kategorijom pacijenata često se identifikuju pacijenti sa dijabetesom insipidusom i neoplastičnim oboljenjima, što bi trebalo da podstakne kliničare na sveobuhvatan pregled pacijenata sa histiocitozom X. S druge strane, pacijenti kod kojih je dijagnostikovan insipidus dijabetes treba da budu podvrgnuti detaljnijem pregledu. respiratornih organa kako bi se isključila histiocitoza X.

opšte prihvaćeno tretmani histiocitoza X ne postoji. Pacijenti često doživljavaju spontane remisije. Pacijentima se savjetuje da prestanu pušiti i izbjegavaju pasivno pušenje. Obično se preporučuje propisivanje glukokortikosteroida, posebno onim pacijentima koji su imali spontani pneumotoraks ili retikulonodularne infiltrate u plućima. Kod pacijenata sa ćelijskom degeneracijom pluća i teškim znacima respiratorne insuficijencije indikovana je transplantacija pluća.

Može se uočiti povećan sadržaj broja eozinofila u bronhoalveolarnoj tekućini kod drugih idiopatskih respiratornih bolesti: kod pacijenata sa idiopatskom plućnom fibrozom, plućnom sarkoidozom i sistemskim bolestima vezivnog tkiva. Sindrom hipereozinofilije može se javiti kod pacijenata sa limfomom, limfogranulomatozom, Sezarijevim sindromom, eozinofilnom leukemijom, kao i kod pacijenata inficiranih retrovirusima i citomegalovirusima.

PRINCIPI DIFERENCIJALNE DIJAGNOSTIKE INTERSTICIJALNIH BOLESTI PLUĆA (predavanje)

E.I.Shmelev Centralni istraživački institut za tuberkulozu RAMS, Moskva

apstraktno

Intersticijske bolesti pluća su heterogena grupa bolesti, koja broji više od 200 bolesti, udruženih rendgenskim sindromom bilateralne diseminacije. Date su karakteristike bolesti ove grupe i glavni dijagnostički pristupi njima.

Ključne riječi Ključne riječi: intersticijske bolesti pluća, klasifikacija, dijagnostika.

PRINCIPI DIFERENCIJALNE DIJAGNOSTIKE INTERSTICIJALNIH BOLESTI PLUĆA (LEKCIJA)

E.I.Shmelev Centralni institut za istraživanje tiberkuloze Ruske medicinske akademije

Intersticijalne bolesti pluća - heterogena grupa poremećaja, koja broji više od 200 bolesti, udruženih pod rendgenološkim sindromom bilateralne diseminacije. Date su karakteristike bolesti ove grupe i osnovni dijagnostički pristupi njima.

ključne reči: Intersticijalne bolesti pluća, klasifikacija, dijagnoza.

Intersticijska bolest pluća (ILD) je heterogena grupa bolesti koje objedinjuje rendgenski sindrom bilateralne diseminacije.

Danas postoji oko 200 bolesti koje imaju znakove ILD, što je oko 20% svih plućnih bolesti, a polovina njih je nejasne prirode. Stoga više nije moguće pripisati ILD grupi rijetkih bolesti, kao što je to ranije učinjeno. Dijagnostičke greške kod ovih pacijenata iznose 75-80%, a adekvatna specijalizirana njega obično im se pruža 1,5-2 godine nakon pojave prvih znakova bolesti, što negativno utiče na efikasnost liječenja i prognozu [1]. Dijagnostičke greške podrazumijevaju nepravilan tretman, a uz upotrebu agresivnih metoda: glukokortikoida, citostatika, antibiotika. Poznato je da kod većine pacijenata sa ILD-om čak i adekvatan set lijekova ne daje uvijek brz pozitivan učinak. Često se nedostatak neposrednog terapijskog učinka 1-2 tjedna nakon početka pogrešno propisane terapije (na primjer, antituberkuloznih lijekova za sarkoidozu) može smatrati manifestacijom nedovoljnog intenziteta terapije i dovesti do povećanja doze pogrešno propisanih lijekova. U tim uslovima često se razvijaju „druge“ bolesti – jatrogene bolesti koje značajno menjaju kliniku bolesti, što otežava dijagnostičku pretragu i često pogoršava prognozu. Smrtnost kod ILD je značajno veća nego kod većine drugih plućnih bolesti. Uzroke visoke smrtnosti određuju niska svijest ljekara, nedovoljna tehnička opremljenost medicinskih centara, poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi zbog odsustva patognomoničnih znakova, te fatalna priroda nekih ILD. Sve ovo uslovljava potrebu optimizacije dijagnostičkog rada sa ovom grupom pacijenata, počevši od terminoloških aspekata.

Najčešći termini za ovu grupu bolesti su "diseminirane bolesti pluća", "granulomatozne bolesti pluća", "intersticijske bolesti pluća", "difuzne parenhimske bolesti pluća". Koncept "diseminiranih plućnih bolesti" - uzima u obzir samo jedan, iako vrlo važan simptom bolesti - radiološki sindrom plućne diseminacije, bez naznake suštine procesa. Izraz "granulomatozne plućne bolesti" temelji se na stvaranju granuloma kod ovih bolesti, dok nekoliko najtežih bolesti ove grupe, koje su ranije bile objedinjene imenom idiopatski fibrozirajući alveolitis (IFA), uopće ne formiraju granulome. „Intersticijska bolest pluća“ je daleko najčešći pojam u svijetu za ovu grupu bolesti. Međutim, ovaj koncept implicira dominantnu leziju intersticijuma, dok se najozbiljniji procesi po ishodu javljaju u plućnom parenhimu sa čestim zahvaćanjem disajnih puteva. "Difuzne parenhimske bolesti pluća" - fokusira se na parenhimsku leziju - alveolitis, koji je jezgro i glavna arena za razvoj dramatičnih događaja

Sve ILD se po etiologiji mogu podijeliti na bolesti poznate etiologije, nepoznate prirode i sekundarne sistemske bolesti.

Tabela 1 odražava najčešće ILD poznate etiologije.

Tabela 1 Najčešći ILD poznate etiologije.

Otprilike polovina svih ILD spada u kategoriju bolesti nepoznate etiologije (Tabela 2).

tabela 2 Najčešći ILD neodređene prirode.

Budući da su se najveća neslaganja u terminologiji i klasifikaciji u ovoj grupi bolesti odnosila uglavnom na idiopatski fibrozirajući alveolitis (ELISA), 1999. godine usvojen je sporazum Američkog torakalnog društva i Evropskog respiratornog društva o ELISA-i, čija je suština da ELISA treba od sada nazivati ​​bolest sa morfološkom slikom obične intersticijske pneumonije. Deskvamativna intersticijska pneumonija, respiratorni bronhiolitis povezan sa ILD, nespecifična intersticijska pneumonija, akutna intersticijska pneumonija (Hamman-Rich sindrom), idiopatski bronhiolitis sa organizujućom pneumonijom ne spadaju u ELISA test i treba ih smatrati zasebnim oblicima.

Zbog morfofunkcionalnih karakteristika pluća, patološki procesi gotovo bilo koje lokalizacije odražavaju se na respiratorni sistem, čija težina i reverzibilnost ovisi o karakteristikama osnovne bolesti. U tabeli 3 prikazane su bolesti kod kojih se često razvija ILD, sa progresijom i formiranjem difuzne plućne fibroze sa respiratornom insuficijencijom i drugim znacima DLD.

Tabela 3 Sistemske bolesti koje uzrokuju ILD

Ova lista nije iscrpna za apsolutno sve bolesti koje mogu dovesti do ILD-a, ali daje one najčešće. Mogućnost postojanja takozvane „sekundarne“ ILD sugeriše da u procesu dijagnostike treba obratiti pažnju na ekstrapulmonalni simptomi , što je manifestacija osnovne bolesti, što podrazumijeva poznavanje ovih bolesti, tj. široku terapijsku pozadinu.

Dakle, glavne komponente diferencijalne dijagnoze ILD su proučavanje anamneze, procjena kliničkih simptoma, rendgenske, funkcionalne i laboratorijske studije i, na kraju, studija biopsije. Svaka od ovih glavnih komponenti doprinosi dijagnostičkom procesu, a važnost svake od njih ne treba zanemariti niti precijeniti.

Tabela 4 Ključna pitanja koja treba pažljivo razmotriti prilikom uzimanja anamneze kod pacijenata sa ILD

Tabela 4 navodi glavna pitanja čije je proučavanje od najveće dijagnostičke važnosti. Proučavanje utjecaja faktora agresivnosti okoline olakšava dijagnosticiranje pneumokonioza, egzogenog alergijskog alveolitisa i radijacijskih oštećenja pluća. Posebnu pažnju treba obratiti na faktor pušenja. Više od 90% pacijenata sa histiociozom-X (histiocitozom Langergasovih ćelija) su pušači. S druge strane, pušenje, kao glavni etiološki faktor kroničnog opstruktivnog bronhitisa, može promijeniti klasične simptome ILD zbog kombinacije dvije bolesti. Uzimanje u obzir prisutnosti koegzistirajućih bolesti omogućava dijagnosticiranje "sekundarne" ILD, na primjer, kod reumatskih bolesti. Osim toga, prisutnost koegzistirajuće kronične bolesti sugerira sustavnu primjenu odgovarajućih lijekova, od kojih neki mogu dovesti do stvaranja plućne fibroze, kako alergijske tako i toksične prirode. Klasičan primjer je amiodaron fibrozirajući alveolitis, koji se često javlja pri dugotrajnoj primjeni dobro poznatog antiaritmičkog lijeka. Procjena redoslijeda, brzine pojave i razvoja znakova bolesti može biti ključna u dijagnozi. Dakle, prvi znak ELISA-e najčešće je brzo rastuća dispneja bez znakova opstrukcije. Kod pacijenata sa sarkoidozom, naprotiv, otežano disanje se razvija u kasnijim fazama bolesti. Kod pacijenata sa egzogenim alveolitisom, kratkoća daha je mješovita (kombinacija opstrukcije s restrikcijama) i često ovisi o kontaktu s etiološkim faktorom (pluća farmera, peradara itd.). Važna u dijagnozi je analiza arhivskih radiografija, koja vam omogućava da objektivno utvrdite pravi početak bolesti i odredite prirodu njenog napredovanja, kao i kliničke i radiološke paralele. Budući da se velika većina pacijenata podvrgava terapiji lijekovima i prije nego što se dijagnoza potvrdi, važno je procijeniti odgovor na antibakterijske agense i kortikosteroide. Vrlo pokazan u tom pogledu je egzogeni alergijski alveolitis, posebno njegov pneumonični oblik. Prepisivanje antibiotika takvim pacijentima obično ne daje izražen terapijski učinak, a određeno ublažavanje simptoma povezanih s prestankom kontakta s kućnim ili profesionalnim alergenima zbog hospitalizacije liječnik ocjenjuje kao nedovoljnu efikasnost antibiotika i dolazi do povećanja intenzitet antibiotske terapije, što svakako mora pogoršati stanje pacijenta. Slične situacije su uočene zbog pogrešne primjene glukokortikosteroida kao monoterapije pacijentima s diseminiranom tuberkulozom, što je pogrešno zamijenjeno sa plućnom sarkoidozom. Nasuprot tome, djelotvornost glukokortikoida obično sugerira imunopatološku patogenezu bolesti.

Formalno, skup glavnih kliničkih znakova ILD-a je vrlo ograničen: kratak dah, kašalj, hemoptiza, pleuralne lezije i ekstrapulmonalni simptomi. U tom smislu, ne samo prisustvo ili odsustvo simptoma je od dijagnostičkog značaja, već i njegova težina, varijabilnost, kao i kombinacija s drugim, uključujući i vanplućne simptome.

dispneja je glavni simptom ILD. Kod ELISA-e se javlja rano, često čak i prije pojave radioloških znakova bolesti, inspirativne je prirode i stabilno napreduje. Kod pacijenata sa sarkoidozom, kratkoća daha je kasni znak. Često, kod pacijenata sa sarkoidozom, postoji neslaganje između težine radiografske diseminacije i potpunog odsustva dispneje. Kod pacijenata sa EAA, dispneja je obično mješovita, njena pojava je povezana s uzročnim faktorom (alergenom) i valovita je.

Kašalj- primećeno u mnogim ILD. Međutim, izolirana lezija alveola nije praćena kašljem zbog nepostojanja odgovarajućih nervnih završetaka u njima, pa je kašalj u većini slučajeva znak iritacije dišnih puteva. Za EAA i sarkoidozu, kašalj je manifestacija bronhocentričnog procesa.

Hemoptiza- znak destrukcije plućnog tkiva. Najtipičnija hemoptiza za plućnu tuberkulozu, Wegenerovu granulomatozu, Goodpastureov sindrom, plućnu hemosiderozu, za fibrozirajući alveolitis kod reumatskih bolesti. Kod ELISA - kasni znak, manifestira se u 13% slučajeva.

Povreda pleure. Pleuralni izljev se najčešće opaža kod reumatskih bolesti, bolesti pluća uzrokovanih lijekovima, azbestoze, lejomiomatoze. Pneumotoraks je karakterističan za histiocitozu-X i leiomiomatozu.

Rentgenska dijagnostika. Obična radiografija - glavna tehnika za sumnju na respiratornu bolest daje do 50% grešaka u ILD. Kompjuterizirana tomografija visoke rezolucije (CT) glavna je rendgenska tehnika za ILD, koja vam omogućuje procjenu ne samo prevalencije procesa, već i praćenje njegove dinamike. Ovisno o dijagnostičkim mogućnostima CT-a, sve IBL su podijeljene u 3 kategorije (Tabela 5).

Prikazani podaci karakteriziraju mogućnosti rješavanja CT-a i naglašavaju važnost integriranog pristupa u dijagnozi ILD koji uključuje kliničke, morfološke i druge podatke.

Funkcionalna studija pluća doprinosi dijagnostičkom procesu uglavnom procjenom stadijuma bolesti i prirode njenog napredovanja (tabela 6).

Tabela 6 Glavne funkcionalne karakteristike IBL-a

Istovremeno, treba uzeti u obzir da prisutnost popratnih plućnih bolesti (na primjer, kronični bronhitis pušača) često sama prilagođava rezultate funkcionalne studije pluća, narušavajući "klasičnu" sliku. . Osim toga, neke ILD karakterizira kombinacija ograničenja i opstrukcije. Ovo se odnosi na EAA, histiocitozu-X, sarkoidozu, uočenu sa kombinacijom fibroznog alveolitisa sa emfizemom, kod pacijenata sa sekundarnom ILD kod reumatskih bolesti, sa leiomiomatozom.

Imunološke metode za dijagnosticiranje ILD doprinose uspostavljanju etiologije u određivanju cirkulirajućih antigena ili antitijela na njih, te omogućavaju kvalitativnu i kvantitativnu karakterizaciju imunodeficijencije. Konačno, korisni su za otkrivanje aktivnosti imunopatološkog procesa određivanjem markera aktivacije imunokompetentnih ćelija, kao i za određivanje cirkulirajućih imunoglobulina i imunoloških kompleksa.

Mikrobiološke metode doprinose uspostavljanju etiološke dijagnoze infektivne ILD kulturološkim studijama i lančanom reakcijom polimeraze. Osim toga, moguće je procijeniti mikrobnu kolonizaciju respiratornog sistema i odrediti prirodu sekundarne flore u fazi plućnog saća.

Bronhološke metode omogućavaju pregled bronhijalnog stabla, ispiranje sa brojanjem ćelijskih elemenata, kao i razne vrste biopsija, uključujući transbronhijalnu biopsiju pluća. Proučavanje staničnog sastava bronhoalveolarnog sadržaja omogućava procjenu aktivnosti alveolitisa u relativno svježem patološkom procesu bez grubih fibroznih promjena koje iskrivljuju rezultate studije. Isto vrijedi i za transbronhijalnu biopsiju, koja je najinformativnija u odsustvu teške fibroze. Rana i precizna dijagnoza većine ILD-a je nemoguća bez pregleda biopsijskog materijala. Od 4 najčešće metode za dobijanje biopsijskog materijala (transbronhijalna biopsija, transtorakalna, video-tarakoskopska i korišćenje otvorene biopsije), izbor metode biopsije treba da bude multidisciplinaran uz učešće pulmologa, radiologa, patologa i torakalnog hirurga kako bi se dobio maksimalna informacija o pacijentu uz minimalnu traumatizaciju pacijenta.proces u plućima. Kvaliteta biopsije pluća je od posebne važnosti u morfološkoj verifikaciji brojnih fibrozirajućih alveolitisa, prethodno grupiranih pod naslovom "idiopatski fibrozirajući alveolitis": obična intersticijska pneumonija, deskvamativna intersticijska pneumonija, respiratorni bronhiolitis povezan sa ILD, nespecifična intersticijalna pneumonija intersticijska pneumonija (Hamman-Richov sindrom). ), idiopatski bronhiolitis s organiziranom pneumonijom. Zajednička karakteristika ovih bolesti je mozaični obrazac morfoloških promjena u plućnom parenhima. Glavne kliničke i morfološke razlike između ovih bolesti šematski su prikazane u tabeli 7.

Tabela 7 Glavne kliničke i morfološke razlike u fibrozirajućem alveolitisu

Gore navedene karakteristike upućuju na morfološko verifikaciju fibroznog alveolitisa kada se dobiju dovoljno veliki uzorci plućnog tkiva, koji se ne mogu dobiti transbronhijalnom biopsijom. Izbor optimalne veličine biopsijskih uzoraka i broja plućnih režnjeva za biopsiju vrši se uz učešće pulmologa, radiologa, patologa i hirurga. U ovoj fazi dijagnoze postavljaju se mnoga pitanja deontološke prirode u pogledu opravdanosti upotrebe invazivne metode istraživanja. U tom slučaju uvijek je potrebno uporediti količinu štete koju pacijentu nanese metodom istraživanja i štetu zbog netačne dijagnoze i grešaka u liječenju.

Indikacije za invazivne metode istraživanja su:

Međutim, u nizu kliničkih situacija nemoguće je izvršiti klinastu resekciju pluća radi morfološke verifikacije ILD. Uz ELISA, pretpostavlja se skup znakova (indirektnih) koji vam omogućavaju provjeru dijagnoze bez morfološke potvrde (tablica 8).

Tabela 8 Dijagnoza ELISA bez biopsije pluća.

U prisustvu sva 4 glavna i najmanje 3 manja znaka, dijagnoza ELISA je vrlo vjerovatna.

Dakle, diferencijalna dijagnoza ILD je ključni korak u radu pulmologa, čija efikasnost određuje sudbinu pacijenta. Prilikom postavljanja dijagnoze ILD-a preporučljivo je pridržavati se sljedećih principa:

Rana dijagnoza povećava efikasnost liječenja i štiti od velikog broja jatrogenih bolesti.

Dijagnozu ILD-a treba postaviti prije nego što se dobije dokaz da bolest pripada određenom nozološkom obliku.

Dijagnostiku IBL treba provoditi u specijalizovanim centrima sa odgovarajućim tehničkim mogućnostima.

Multidisciplinarni pristup verifikaciji dijagnoze ILD uz učešće pulmologa, radiologa, patologa i torakalnog hirurga je najbolji način da se poveća efikasnost invazivnih dijagnostičkih metoda.

Dijagnostički algoritam u radu s pacijentima s ILD trebao bi se sastojati od 3 obavezne komponente: detaljne studije anamneze i kliničkih simptoma bolesti, CT skeniranja i proučavanja biopsijskog materijala.

Sve ostale metode istraživanja daju svoj definitivan doprinos dijagnostičkom procesu i treba ih koristiti kao dodatne za detaljniji opis svakog pojedinačnog pacijenta.

M.M.Ilkovich. Intersticijalne bolesti pluća / U knj. Respiratorne bolesti. St. Petersburg. -1998. - S.109-318.

EI Shmelev Diferencijalna dijagnoza intersticijskih bolesti pluća // Consilium medicum. - 2003. - Tom 5. Dio 4. - S.176-181.

Intersticijske bolesti pluća. Ed. D. Oliveri, R. M. du Bois. H Eur.Resp.Monograph. Ch2000. - Vol.5. - pon.14. Ch 288 str.

Idiopatska plućna fibroza: dijagnoza i liječenje. Izjava o međunarodnom konsenzusu // Am.J.Respir.Crit.Care Med. - 2000. - Vol. 161. - P. 646-664.

Catad_tema Onkologija - članci

Histiocitoza iz Langerhansovih ćelija kod djece. Kliničke smjernice.

Histiocitoza iz Langerhansovih ćelija kod djece

MKB 10: D76.0, D96.0

Godina odobrenja (učestalost revizije): 2016 (revidirano svake godine)

ID: KR533

Stručna udruženja:

• Nacionalno društvo za pedijatrijsku hematologiju i onkologiju

Odobreno

Dogovoreno

Naučno vijeće Ministarstva zdravlja Ruske Federacije __ __________ 201_

osteoliza

Langerin

Imunohistohemija

Hemoterapija

Vinblastine

Prednizolon

2-hlorodeoksiadenozin

citozin arabinozid

trajne komplikacije

Spisak skraćenica

LCL - histiocitoza iz Langerhansovih ćelija

PCL - patološka Langerhansova ćelija

ALT-alanin aminotransferaza

AST - asparaginska aminotransferaza

GGTP - gama-glutamil transpeptidaza

LDH - laktat dehidrogenaza

CT - kompjuterizovana tomografija

MRI - magnetna rezonanca

Ultrazvuk - ultrazvuk

HIV - virus ljudske imunodeficijencije

PCR - lančana reakcija polimeraze

CMV - citomegalovirus

EBV - Epstein-Barr virus

MSOR+ - multisistemski oblik LCH sa zahvatanjem "rizičnih organa"

MSOR je multisistemski oblik LCH bez uključivanja "rizičnih organa"

NAD - neaktivna bolest

AD - aktivna bolest

Termini i definicije

Histiocitoza Langerhansovih ćelija je mijeloidni tumor čiji su morfološki supstrat patološke Langerhansove ćelije, fenotipski slične epidermalnim Langerhansovim ćelijama.

Neaktivna bolest (IDD) - status bolesti u kojem su sve reverzibilne lezije podvrgnute regresiji

Aktivna bolest (AD) - status bolesti u kojem originalne lezije perzistiraju ili se otkrivaju nove lezije

Reaktivacija bolesti - pojava novih lezija nakon postizanja statusa NAD

Rizični organi - organi (jetra, slezena, koštana srž), čije je uključivanje u patološki proces povezano s lošom prognozom bolesti

Trajne komplikacije (PO) su ireverzibilne promjene u strukturi i/ili funkciji organa u ishodu lezije u LCH.

Kriterijumi za odgovor na terapiju

1. Kratke informacije

1.1 Definicija

Histiocitoza Langerhansovih ćelija je neoplazma mijeloične histogeneze sa varijabilnim kliničkim tokom, koja se zasniva na aktivaciji MEK-ERK signalnog puta u dendritskim ćelijama progenitorima. Lokalizacija patoloških žarišta je promjenjiva: najčešće lezije su skelet, koža, stražnja hipofiza, limfni čvorovi, jetra, slezina, koštana srž, pluća i centralni nervni sistem.

1.2 Etiologija i patogeneza

Histiocitoza iz Langerhansovih stanica nastaje kao rezultat neoplastične transformacije prekursora dendritičnih stanica. Najdetaljniji i najčešći transformirajući molekularni događaj je somatska missense mutacija u BRAF genu, koja dovodi do zamjene valina glutaminom na poziciji 600 (označeno kao BRAF V600E) i otkrivena kod 50-60% pacijenata. Opisani su i alternativni mehanizmi transformacije, kao što su mutacije u genu MAP2K1, ARAF, rijetke delecije/insercije u gen.Pokazano je da svi identificirani transformacijski događaji dovode do aktivacije MEK-ERK signalnog puta. Da li je aktivacija ovog signalnog puta dovoljan mehanizam za formiranje kliničkog fenotipa, ili postoje dodatni modificirajući genetski ili epigenetski faktori koji određuju tok bolesti, ostaje predmet proučavanja. Fenotip progenitora u kojem se događaj ili događaji transformacije dešavaju također je predmet istraživanja. Prema jednoj teoriji, transformacija rezidentnih tkivnih DC formira fenotip lokaliziranih oblika LCH, dok transformacija prekursora DC koštane srži dovodi do razvoja diseminiranih oblika bolesti. LCL je karakteriziran infiltrirajućim rastom uz formiranje karakteristične ćelijske zajednice u lezijama, koja se, pored samih tumorskih ćelija, sastoji od polimorfnog pula leukocita. Sastav infiltrata je promjenjiv i može uključivati ​​eozinofile, T limfocite, gigantske multinuklearne ćelije i makrofage.

1.3 Epidemiologija

Podaci o incidenci i prevalenci LCH u Rusiji su ograničeni, ekstrapolacija međunarodnih podataka daje incidencu od 5-7 na 106 djece godišnje. Odnos polova je 2:1 (m:d).

1.4 Kodiranje po ICD-10

D76.0 Histiocitoza Langerhansovih ćelija, neklasifikovana na drugom mestu

C96.0 - Letterer-Zieve bolest

1.5 Klasifikacija

Histiocitoza iz Langerhansovih ćelija pripada grupi “L” u modernoj klasifikaciji histiocitoze. U zavisnosti od lokacije lezije razlikuje se monosistemski oblik LCH, multisistemski oblik LCH sa oštećenjem "rizičnih organa", multisistemski oblik LCH bez oštećenja "rizičnih organa" i izolovani plućni LCH. Rizični organi uključuju jetru, slezinu i koštanu srž. Prilikom postavljanja dijagnoze, osim oblika bolesti, uobičajeno je navesti i anatomsku lokalizaciju lezija.

2. Dijagnostika

Dijagnoza LCL obuhvata tri faze: 1) postavljanje kliničke dijagnoze i histološka verifikacija LCL; 2) utvrđivanje/etapiranje prevalencije; 3) proveru prirode transformacionog događaja;

U prvoj fazi, na osnovu karakterističnih kliničkih manifestacija (tegobe, fizikalni i primarni laboratorijski i instrumentalni pregledi), postavlja se klinička dijagnoza LCH. Provjera dijagnoze moguća je samo na temelju imunohistokemijske studije biopsijskog materijala dobivenog iz lezije. Izbor područja za biopsiju zasniva se na principu minimalne invazije. Radikalne kirurške intervencije usmjerene na radikalno uklanjanje tumora strogo su kontraindicirane. Dijagnoza se smatra potvrđenom ako karakteristična morfologija staničnog infiltrata na patološkim ćelijskim elementima otkrije ekspresiju CD1a ili langerina (CD207). Na osnovu sistematskog pregleda utvrđuje se prevalencija bolesti. Na osnovu molekularne genetske studije, utvrđeno je prisustvo ili odsustvo mutacije BRAF V600E. Primjer formulacije dijagnoze: histiocitoza iz Langerhansovih stanica, multisistemski oblik sa lezijama kože, skeleta i pluća, BRAF V600E-pozitivan.

2.1 Pritužbe i medicinska istorija

Klinička prezentacija FCL-a je raznolika i odražava prevalenciju procesa. Monosistemski oblici, posebno unifokalne lezije skeleta, imaju malo simptoma. Tegobe i simptomi u multisistemskom obliku LCH odgovaraju lokusima lezije.

• Glavne žalbe
  • Vrućica
  • Edem
  • Volumetrijsko obrazovanje
  • Poliurija
  • Polidipsija
  • Bol (leđa, udovi)
  • Povećanje volumena abdomena
  • Iscjedak iz vanjskog slušnog kanala
  • Dijareja
  • Smanjen apetit
  • Zakašnjeli fizički razvoj
  • Usporen psihomotorni razvoj
  • Gubitak stalnih zuba
  • Promjena ponašanja
    • Ekscitabilnost
    • Anksioznost
    • Pospanost
• Anamneza
  • Toddler
  • Trudnoća i porođaj bez patologije
  • Porodična istorija nije opterećena
  • Pušenje (sa izolovanim plućnim GCL)

2.2 Fizički pregled

Fizikalni pregled, pored procene težine stanja, fizičkog i psihičkog razvoja, treba da bude usmeren na identifikaciju karakterističnih znakova lezije u LCH

• Osip (infiltrativni makulopapulozni osip s pretežnom lokacijom u prirodnim naborima, na koži vlasišta)
• egzoftalmus
• Splenomegalija
• Hepatomegalija
• Limfadenopatija
• Hemoragični osip
• Hemoragije na sluzokožama
• žutica
• Volumetrijsko obrazovanje povezano sa strukturama kostiju
• Stanje stomatološkog aparata
• Znakovi respiratorne insuficijencije
• usporen seksualni razvoj
• Fokalni neurološki deficit
• Gubitak kutnjaka

2.3 Laboratorijska dijagnostika

• Automatski test krvi sa formulom leukocita
• Biohemijski test krvi
  • bilirubin ukupni/direktni
  • ALT/AST
  • Albumen
  • Trigliceridi (na prazan želudac)
  • Serumski feritin
  • elektroliti
  • Kreatinin
  • Urea
• Koagulogram
• Opća klinička analiza urina
• Uzorci Zimnitskog
• Morfološka i imunohistohemijska (CD1a i langerin (CD207)) biopsijska studija
• Mijelogrami
• Studije koncentracije imunoglobulina u serumu
• Detekcija virusnih genoma PCR-om u krvi (citomegalovirus, Epstein-Barr virus, HIV, herpes simplex tipovi 1 i 2, parvovirus B19)
• Molekularno genetičko istraživanje - istraživanje mutacija BRAF Metoda V600E s potvrđenom osjetljivošću od najmanje 5%.

2.4 Instrumentalna dijagnostika

Pacijentima sa sumnjom na histiocitozu Langerhansovih ćelija preporučuje se:

• MRI mozga T1, T2, FLAIR, sa kontrastom od gadolinijuma
• ultrazvuk abdomena
• Rendgen grudnog koša u direktnoj i bočnoj projekciji
• CT pluća

2.5 Ostala dijagnostika

Pacijentima kod kojih se sumnja na histiocitozu Langerhansovih ćelija preporučuje se:

• Biopsije volumetrijskih/osteolitičkih formacija sa morfološkim i imunohistohemijskim studijama
• Biopsije limfnog čvora sa morfološkim i imunohistohemijskim studijama
• Biopsije kože sa morfološkim i imunohistohemijskim studijama
• Biopsije jetre sa morfološkim i imunohistohemijskim studijama

3. Tretman

3.1 Konzervativno liječenje

Ciljevi konzervativnog liječenja LCH su izliječenje pacijenta, sprječavanje reaktivacije (relapsa) bolesti i sprječavanje nastanka trajnih komplikacija. Plan liječenja ovisi o obimu lezije. Kod monosistemske unifokalne lezije provodi se lokalna ili lokalna terapija. Kod multifokalnih lezija i multisistemskih oblika LCH neophodna je programska kemoterapija. Kada se bolest reaktivira, provodi se terapija druge linije, čiji sastav određuje lokalizacija lezije i zahvaćenost "rizičnih organa".

• Za pacijente s histiocitozom Langerhansovih stanica preporučuje se terapija prve linije prema shemi:

unifokalna lezija skeleta

• kiretaža osteolitičke lezije

  injekcija kortikosteroida u leziju (doza 2 mg/kg tjelesne težine prema prednizonu)

unifokalna lezija limfnih čvorova

• eksciziona biopsija zahvaćenog limfnog čvora

monosistemska lezija kože

• visokoefikasna lokalna terapija kortikosteroidima

multisistemski oblik ili monosistemska multifokalna lezija skeleta

• prednizolon u dozi od 40 mg/m2 oralno ili intravenozno 1-28 dana, u dozi od 20 mg/m2 28-35 dana, u dozi od 10 mg/m2 36-42 dana.

  Nivo uvjerljivosti preporuka B(nivo dokaza - 2)

• vinblastin u dozi od 6 mg/m2 intravenozno kap po kap 1,8,15,22,29,36 dana

  prednizolon u dozi od 40 mg/m2 oralno ili intravenozno 1-3, 8-10, 15-17, 22-24, 29-31, 36-38 dana.

komentar:kada se status neaktivne bolesti (IDD) postigne nakon početne faze terapije #1, treba započeti terapiju održavanja. Ako se odgovor postigne nakon početne faze terapije #1, AZ-srednje ili AD-poboljšanja, tada treba provesti početnu terapijsku fazu #2. Ako nema odgovora na početnu terapiju faze 1 (pogoršanje AD), treba započeti terapiju druge linije.

• ciklusi terapije održavanja se sprovode u intervalima od 21 dan u trajanju od 40-46 nedelja (ukupno trajanje terapije 52 nedelje)

Terapija druge linije za reaktivaciju LCL-a bez uključivanja "rizičnih organa" preporučuje se provoditi prema shemi:

Terapija druge linije uz uključivanje "rizičnih organa" preporučuje se provoditi prema shemi:

• intenzivna faza (3 ciklusa)

  2-hlorodeoksiadenozin (2-CdA) u dozi od 9 mg/m2/dan 1-5.

  citozin arabinozid (AraC) u dozi od 500 mg/m2/dan 1-5.

  metilprednizolon 2 mg/kg/dan 1-5 dana

  Terapija održavanja 1. faza (3 ciklusa)

  2-hlorodeoksiadenozin (2-CdA) u dozi od 5 mg/m2/dan 1-5.

  Faza terapije održavanja 2

  vinblastin u dozi od 6 mg/m2 intravenozno na dan 1. ciklusa

  prednizolon u dozi od 40 mg/m2 oralno ili intravenozno 1-5 dana ciklusa

  ciklusi vinblastin/prednizolon se provode u intervalima od 21 dan do kraja terapije (ukupno trajanje terapije je 52 nedelje)

Komentar: kombinovana hemoterapija u visokim dozama sa 2-CdA i AraC povezana je sa produženom aplazijom hematopoeze i nedostatkom ćelijskog imuniteta. Za realizaciju ovog programa potrebna je intenzivna prateća terapija koja uključuje, ali nije ograničena na sljedeće komponente:

Transfuzija ozračenih komponenti krvi preporučuje se pacijentima sa histiocitozom Langerhansovih ćelija

Kod pacijenata sa histiocitozom Langerhansovih stanica preporučuje se antifungalna terapija, uključujući lijekove za intravensku i enteralnu primjenu koji su aktivni protiv plijesni.

Pacijentima sa histiocitozom Langerhansovih ćelija savjetuje se da omoguće pristup jedinici intenzivne njege, uključujući tehnologije zamjenske bubrežne terapije. Ne preporučuje se sprovođenje ove terapije u klinici koja nema pristup ovim tehnologijama.

Ponovno izračunavanje doza kemoterapije za pacijente manje od 10 kg

vinblastin 6 mg/m2 = 0,2 mg/kg

prednizolon 40 mg/m2 = 1,3 mg/kg

2-CdA 9 mg/m2 = 0,3 mg/kg

2-CdA 5 mg/m2 = 0,15 mg/kg

Terapija u posebnim kliničkim situacijama

Pacijentima s histiocitozom iz Langerhansovih stanica s neurodegenerativnim lezijama CNS-a preporučuje se podvrgavanje terapiji prema shemi:

Dvije opcije liječenja po izboru ljekara

citozin arabinozid (AraC) u dozi od 150 mg/m2/dan 1-5 dana, 12 ciklusa sa intervalom od 28 dana

Imunoglobulin za intravensku primjenu u dozi od 0,5 mg / kg / tečaj, 12 ciklusa s intervalom od 28 dana

Pacijentima sa histiocitozom iz Langerhansovih ćelija s tumorskim lezijama centralnog nervnog sistema preporučuje se da se podvrgnu terapiji prema šemi:

• 2-hlorodeoksiadenozin (2-CdA) u dozi od 5 mg/m2/dan 1-5 dana, 6 ciklusa u razmaku od 28 dana

3.2 Hirurško liječenje

Hirurška pomoć za GCL izvodi se u fazi dijagnoze. Biopsija zahvaćenog organa/tkiva se radi u obimu potrebnom za morfološke, imunohistohemijske i molekularno biološke studije. U slučaju unifokalne monosistemske lezije skeleta, vrši se kiretaža formacije uz uvođenje prednizolona u dozi od 2 mg/kg u žarište.

3.3 Drugi tretman

Prateća antimikrobna i transfuzijska terapija provode se u skladu sa važećim kliničkim smjernicama

4. Rehabilitacija

Pristup rehabilitaciji i dispanzerskom opservaciji bolesnika sa LCH. Dispanzersko posmatranje uključuje sistematske preglede i ciljane laboratorijske i instrumentalne preglede sa ciljem procjene statusa početnih lezija i identifikacije novih lezija. Opseg pregleda i preporučeni intervali su navedeni u nastavku.

Klinički pregled jednom u tri mjeseca

Antropometrija 1 put u tri mjeseca

Procjena seksualnog razvoja 1 put godišnje

Klinički test krvi 1 put u tri mjeseca

Biohemijski test krvi 1 put u tri mjeseca

Rendgen zahvaćenih područja skeleta prema indikacijama

CT pluća (sa početnim zahvaćanjem) 1 put godišnje

Ultrazvuk jetre sa elastografijom 1 put godišnje

(sa početnim učešćem)

MRI mozga jednom godišnje

(pacijenti sa inicijalnom bolešću CNS-a, dijabetes insipidus)

Konsultacije neurologa jednom u šest meseci

Konsultacije endokrinologa jednom godišnje

5. Prevencija i praćenje

Primarna prevencija LCH nije moguća zbog niske incidencije i nepoznatih uzroka bolesti.

Prevencija reaktivacije bolesti i razvoja trajnih komplikacija zasniva se na potpunoj primjeni terapijskog protokola prve linije.

Sekundarna prevencija progresije trajnih posljedica uključuje isključivanje izlaganja dodatnim štetnim faktorima, kao što su pušenje kod plućne fibroze i infekcija virusima hepatitisa (A, B, C) kod fibroze jetre.

Kriterijumi za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite

Bibliografija

1. Rollins BJ. Genomske promjene u histiocitozi Langerhansovih ćelija. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):839-51.
2. Collin M, Bigley V, McClain KL, Allen CE. Ćelija(e) porijekla Langerhansove ćelijske histiocitoze. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):825-38.
3. Emile JF, Abla O, Fraitag S, Horne A, Haroche J, Donadieu J, et al. Revidirana klasifikacija histiocitoza i neoplazmi makrofagno-dendritskih staničnih linija. Krv. 2016;127(22):2672-81.
4. Arico M, Egeler RM. Klinički aspekti histiocitoze Langerhansovih ćelija. Hematol Oncol Clin North Am. 1998;12(2):247-58.
5. Monsereenusorn C, Rodriguez-Galindo C. Clinical Characteristics and Treatment of Langerhans Cell Histiocytosis. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):853-73.
6. Pikaršić J, Jaffe R. Nozologija i patologija histiocitoze Langerhansovih ćelija. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):799-823.
7. Schmitz L, Favara B.E. Nozologija i patologija histiocitoze Langerhansovih stanica. Hematol Oncol Clin North Am. 1998;12(2):221-46.
8. Meyer JS, De Camargo B. Uloga radiologije u dijagnozi i praćenju histiocitoze Langerhansovih ćelija. Hematol Oncol Clin North Am. 1998;12(2):307-26.
9. Gadner H, Grois N, Arico M, Broadbent V, Ceci A, Jakobson A, et al. Randomizirano ispitivanje liječenja multisistemske Langerhansove ćelijske histiocitoze. J Pediatr. 2001;138(5):728-34.
10. Gadner H, Grois N, Potschger U, Minkov M, Arico M, Braier J, et al. Poboljšani ishod histiocitoze multisistemske Langerhansove ćelije povezan je sa intenziviranjem terapije. Krv. 2008;111(5):2556-62.
11. Gadner H, Minkov M, Grois N, Potschger U, Thiem E, Arico M, et al. Produženje terapije poboljšava ishod multisistemske histiocitoze Langerhansovih ćelija. Krv. 2013;121(25):5006-14.
12. Donadieu J, Bernard F, van Noesel M, Barkaoui M, Bardet O, Mura R, et al. Kladribin i citarabin u refraktornoj multisistemskoj histiocitozi Langerhansovih ćelija: rezultati međunarodne studije faze 2. Krv. 2015;126(12):1415-23.
13. Imashuku S, Arceci RJ. Strategije za prevenciju komplikacija centralnog nervnog sistema kod pacijenata sa histiocitozom Langerhansovih ćelija: problem neurodegenerativnog sindroma. Hematol Oncol Clin North Am. 2015;29(5):875-93.

Aneks A1. Sastav radne grupe

Maschan M.A. - d.m.s., zam. Generalni direktor Federalne državne budžetske ustanove FNKTs DGOI im. Dmitry Rogacheva, profesor Odsjeka za hematologiju, onkologiju i radijacijsku terapiju, profesor Odsjeka za hematologiju, onkologiju i radijacijsku terapiju Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta. N.I. Pirogov RNIMU im. N.I. Pirogova

Novichkova G.A. - d.m.s., zam. Generalni direktor Federalne državne budžetske ustanove FNKTs DGOI im. Dmitry Rogacheva, profesor Odsjeka za hematologiju, onkologiju i radijacijsku terapiju, profesor Odsjeka za hematologiju, onkologiju i radijacijsku terapiju Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta. N.I. Pirogov RNIMU im. N.I. Pirogova

Maschan A.A. - d.m.s., zam. Generalni direktor Federalne državne budžetske ustanove FNKTs DGOI im. Dmitry Rogacheva, profesor Katedre za hematologiju, onkologiju i radijacijsku terapiju, Pedijatrijski fakultet Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta. N.I. Pirogova

Rumyantsev A.G., MD, akademik Ruske akademije nauka, generalni direktor Dmitry Rogacheva, profesor Katedre za hematologiju, onkologiju i radijacijsku terapiju, Pedijatrijski fakultet Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta. N.I. Pirogova

Nema sukoba interesa

Pedijatrija 31.08.19

1. Hematologija 31.08.29
2. Pedijatrijska onkologija 31.08.14
3. Alergologija i imunologija 31.08.26

Tabela P1– Nivoi dokaza

Tabela P2– Nivoi jačine preporuka

Dodatak B. Algoritmi upravljanja pacijentima

Algoritam za izbor terapije za multisistemski oblik histiocitoze iz Langerhansovih ćelija uz zahvatanje "rizičnih organa"

Dodatak B. Informacije za pacijente

Histiocitoza Langerhansovih stanica rijedak je poremećaj uzrokovan mutacijom u tipu bijelih krvnih stanica, dendritskim stanicama. Ova mutacija nije nasljedna, javlja se tijekom razvoja stanica koštane srži u tijelu pacijenta i dovodi do pojave novih svojstava u mutantnoj ćeliji i njenim potomcima: "pogrešne" dendritske stanice mogu migrirati u različite organe i uzrokovati njihovo oštećenje. Glavne vrste oštećenja su navedene u nastavku.

Oštećenje skeleta: u kostima se formiraju žarišta destrukcije, od pojedinačnih do višestrukih. Ponekad može doći do prijeloma na mjestu destrukcije.

Lezija kože: rašireni smeđi osip sa ljuskama, često lociran u naborima kože i na tjemenu

Oštećenje pluća: mala područja upale formiraju se u plućima, koja se pretvaraju u šupljine koje izgledaju kao mjehurići.

Koštana srž: kao rezultat oštećenja, koštana srž ne proizvodi dobro krvne stanice, zbog čega se u krvnom testu smanjuju hemoglobin, leukociti i trombociti.

Jetra: kao posljedica oštećenja jetre dolazi do poremećaja njene funkcije, javlja se promjena u biohemijskoj analizi krvi, žutica zbog povećanja bilirubina i edem zbog smanjenja proizvodnje albumina.

Stražnja hipofiza: poremećena je proizvodnja antidiuretičkog hormona, regulatora ravnoteže tekućine u tijelu, što rezultira naglo povećanim izlučivanjem urina (dijabetes) i žeđi. Ovo stanje se naziva "diabetes insipidus".

Mozak: kada je mozak oštećen, hod, pamćenje i drugi nervni procesi mogu biti poremećeni, ovisno o području mozga u kojem je došlo do lezije

Bolest može biti blaga, sa lokaliziranom lezijom, moguć je spontani oporavak. Uz raširenu leziju, disfunkcija organa predstavlja prijetnju životu pacijenta. Posebno su teški oblici bolesti kod kojih su zahvaćeni takozvani "rizični organi" - jetra, slezena i koštana srž. U bilo kojem obliku bolesti, kao posljedica oštećenja organa, ponekad može nastati trajna povreda njegove funkcije, koja se ne može ispraviti. Takve lezije uključuju fibrozu pluća i jetre, kao i dijabetes insipidus.

Za postavljanje dijagnoze potrebno je uraditi veliki broj krvnih pretraga, punkciju koštane srži, rendgenske i tomografske studije. Obavezno uradite biopsiju zahvaćenog organa. Najčešće se radi biopsija kože, kostiju ili limfnih čvorova. Bez rezultata biopsije, dijagnoza histiocitoze Langerhansovih ćelija ne može se potvrditi i ne može se započeti terapija.

Liječenje histiocitoze Langerhansovih stanica sastoji se od dvije faze: intenzivne faze terapije i terapije održavanja. Tokom intenzivne faze, kemoterapija se primjenjuje u kratkim intervalima, često zahtijevajući boravak u bolnici. Za vrijeme terapije održavanja potrebno je rjeđe davanje lijekova i krvne pretrage, liječenje se provodi ambulantno. Hemoterapija prve linije sastoji se od dva glavna lijeka: vinblastina i prednizolona. Za pacijente s rizičnim oštećenjem organa, često je potrebno provesti terapiju druge linije – kemoterapiju visokim dozama s drugim lijekovima.

Cilj terapije je izliječiti bolest, spriječiti recidive i kasne komplikacije. Ukupno trajanje terapije je 1 godina. Smanjenje trajanja terapije može dovesti do povećanog rizika od recidiva bolesti. Uz terapiju u skladu sa savremenim programima lečenja, verovatnoća oporavka je oko 90%, ali komplikacije ostaju kod 25-40% pacijenata nakon oporavka, a najčešći je dijabetes insipidus.

Langerhansove ćelije su bela krvna zrnca koja su dio imunološkog sistema i normalno igraju važnu ulogu u zaštiti tijela od virusa, bakterija i drugih štetnih mikroorganizama. Nalaze se u koži, limfnim čvorovima, slezeni, koštanoj srži i plućima.

Šta je Langerhansova histiocitoza?

U ovoj bolesti, ranije poznatoj kao histiocitoza X, Langerhansove ćelije počinju da se razmnožavaju abnormalno. Umjesto da štite tijelo, velike nakupine ovih ćelija narušavaju integritet tkiva, pa čak i uništavaju. Najčešće su zahvaćene kosti, pluća i jetra. Iako ovaj prekomjerni rast stanica ima mnogo zajedničkog s rakom, većina istraživača ne smatra histiocitozu X oblikom raka. Glavna razlika u ovom kontekstu je normalna struktura agresivnih ćelija, a jedini problem je njihov ubrzani rast. Trenutno je Langerhansova histiocitoza (kod djece, treba napomenuti da se javlja češće nego kod odraslih) prepoznata kao bolest imunološkog sistema, u kojoj se imunološke stanice pretjerano razmnožavaju i uzrokuju upalu i oštećenje obližnjih tkiva.

Ova bolest se može razviti u bilo kojem dijelu tijela iu bilo kojem organu. Može se čak pojaviti na nekoliko različitih područja u isto vrijeme. U većini slučajeva, međutim, patologija zahvaća nekoliko tjelesnih sistema odjednom samo kod djece mlađe od dvije godine. Usamljene lezije nalaze se i kod djece i kod odraslih.

Razlozi

Još uvijek nije poznato zašto se takva patologija javlja. Međutim, naučnici su fokusirani na testiranje sljedeće hipoteze: najvjerovatnije neka obična supstanca iz okoline, moguće virusna infekcija, pokreće razvoj poremećaja, izazivajući preintenzivnu reakciju imunološkog sistema. Međutim, trenutno se treba utvrditi izvor bolesti. Poznato je jedno zanimljivo zapažanje: gotovo svi pacijenti s lokalizacijom patologije u plućima su aktivni ili bivši pušači cigareta. Ipak, čak i uz masovnu rasprostranjenost pušenja u društvu, Langerhansova histiocitoza je vrlo rijetka. Čini se da nema razloga da se cigarete uvrsti na listu faktora rizika, jer često bolest uopće ne pogađa pluća. Najvjerovatnija pretpostavka je da se negativni efekti pušenja ostvaruju proliferacijom Langerhansovih stanica kod osoba s rijetkom genetskom predispozicijom za to. Prema drugoj teoriji, osnovni uzrok bolesti leži u urođenim poremećajima imunološkog sistema.

Širenje

Predmetna bolest je rijetka i javlja se u otprilike jednom slučaju na 250.000 djece i jednom slučaju na milion odraslih osoba. Iako se simptomi mogu pojaviti u bilo kojoj dobi, najčešće se dijagnosticira kod djece i adolescenata, pri čemu se 70% slučajeva histiocitoze javlja prije 17. godine života. U mlađoj starosnoj grupi pacijenata statistički pokazatelji rastu u dobi od jedne do tri godine.

Oblici bolesti

Histiocitoza iz Langerhansovih stanica kod djece i odraslih uključuje 3 oblika, koji su se ranije smatrali neovisnim patologijama. To su eozinofilni granulom, Hand-Schuller-Christian bolest i Letterer-Siwe bolest.

Simptomi

Bolest se može manifestovati sledećim simptomima:

• stalni bol i oticanje u kostima, posebno u ruci ili nozi;
• posebno ako mu nije prethodila povreda ili je prethodio lakši udarac;
• veliki razmaci između zuba u slučajevima kada se Langerhansova histiocitoza kod djece proširila na kosti vilice;
• infekcija uha ili iscjedak iz uha ako je bolest zahvatila kosti lubanje u blizini uha;
• kožni osip s pretežnom lokalizacijom na stražnjici ili vlasištu;
• otečeni limfni čvorovi;
• povećanje jetre, koje u nekim slučajevima može biti praćeno znacima disfunkcije organa (žutilo kože i očiju (žutica) ili patološko nakupljanje tekućine u trbušnoj šupljini - ascites);
• egzoftalmus - pomak očne jabučice prema naprijed uzrokovan histiocitozom s lokalizacijom iza očiju;
• kratak dah i kašalj s oštećenjem pluća;
• usporen rast i prekomjerno mokrenje zbog hormonalnih poremećaja.

Manje uobičajeni simptomi bolesti su:

• povećanje telesne temperature;
• gubitak težine;
• razdražljivost;
• nemogućnost održavanja težine, kao i održavanja tijela u formi.

Dijagnostika

Budući da je Langerhansova histiocitoza (fotografija manifestacija ove bolesti nije baš ugodan prizor) prilično rijetka i izražena je simptomima koje je lako zamijeniti sa znakovima mnogih drugih bolesti, dijagnoza je često složena i dugotrajna. Zbog toga će Vam ljekar vjerovatno postavljati pitanja vezana za druge bolesti kako bi bolje razlikovao sumnjivu histiocitozu.

Primarna dijagnostička studija je rutinski fizički pregled, u kojem liječnik procjenjuje opće stanje organizma i posebnu pažnju posvećuje onim područjima gdje se pojavljuju simptomi patologije. Ako pacijent osjeti bol u kostima ili se žali na oticanje kostiju, liječnik može naručiti standardni rendgenski snimak kostiju i scintigrafiju. X-zrake će otkriti područje razaranja koje se zove litička lezija, a scintigrafija će identificirati područja oštećenja na kojima se kost pokušava popraviti.

Metoda se koristi u proučavanju leđa i karlice u slučajevima kada liječnik sumnja da tamo mogu postojati žarišta destruktivnih promjena. Sa simptomima koji ukazuju na disfunkciju jetre, morat ćete uzeti krvne pretrage. Kod znakova oštećenja pluća ili u slučajevima kada specijalista na osnovu primarnog medicinskog pregleda posumnja da se u plućima može naći Langerhansova histiocitoza, propisuje se rendgenski ili kompjuterski CT glave za procjenu stanja mozak. Nova tehnologija snimanja, PET (pozitronska emisiona tomografija), također može biti od pomoći.

Ako se sumnja na Langerhansovu histiocitozu kod djece (pogledajte fotografiju na početku članka), može biti potrebna biopsija, jer je to jedina metoda za potvrdu navodne dijagnoze. U ovoj proceduri, doktor uzima mali uzorak tkiva ili kosti za kasniju analizu u laboratoriji. U većini slučajeva, uzorak biomaterijala se uzima iz područja gdje je Langerhansova histiocitoza direktno lokalizirana: kosti, koža i limfni čvorovi. Krvni testovi će pomoći da se utvrdi da li je zahvaćena koštana srž.

Trajanje

Teško je predvidjeti koliko će brzo teći bolest i kako će se manifestirati. U nekim slučajevima, patologija nestaje sama i ne zahtijeva medicinsku intervenciju. To se događa kada je poremećaj lokaliziran na jednom području (u kosti ili koži) ili kada pušač sa zahvaćenim plućima prestane da konzumira cigarete. Međutim, dešava se i da je bolest fatalna; smrtni ishod se može predvidjeti u onim slučajevima kada nakupine patološki rastućih stanica istovremeno napadaju više različitih organa ili dijelova tijela. Zdravstveno stanje pušača počinje da se poboljšava tek kada prestanu da puše.

Prevencija

Budući da je uzrok razvoja poremećaja i dalje misterija, u ovom trenutku ne postoje efikasne preventivne mjere. Međutim, s obzirom da su pluća zahvaćena samo kod pušača cigareta, odvikavanje od ovisnosti može se smatrati prevencijom histiocitoze s lokalizacijom u plućima.

Tretman

Ako pacijent ima potvrđenu dijagnozu histiocitoze Langerhansovih stanica, liječenje će ovisiti o težini i opsegu poremećaja.

Ako se patologija pronađe u samo jednom organizmu, liječnik će propisati kortikosteroide, posebno prednizolon. Osim toga, možda ćete morati na kemoterapiju. Osim toga, zahvaćeno područje kosti uklanja se kiretažom - struganjem. Ako su abnormalno proliferirajuće stanice koncentrirane na jednom dijelu kože, bolest se može izliječiti premazivanjem zahvaćenog područja dušičnim senfom, lijekom za kemoterapiju. Takođe se koristi i metotreksat. Radioterapija se daje kada je lezija kosti (kao što je natkoljenica ili kičma) oslabila cijeli dio skeleta. Osteoplastična operacija na kralježnici - spinalna fuzija - preporučuje se kod nestabilnosti kostiju u cervikalnoj regiji.

Generalizirana (sistemska) Langerhansova histiocitoza je mnogo teže stanje. Hemoterapija se također može koristiti za liječenje, ali je njena efikasnost značajno smanjena u odnosu na terapiju za jednu leziju. Iako su stručnjaci testirali efikasnost mnogih lijekova, optimalno liječenje lijekovima još uvijek nije otkriveno. Međutim, kako bi se kontrolirao razvoj bolesti, liječnik može propisati jedan od sljedećih lijekova:

• "Vinblastine";
• "Etopozid";
• "Merkaptopurin";
• "Cladribin";
• "Cytarabin";
• "Metotreksat".

Kada posjetiti ljekara?

Obavezno se obratite svom lokalnom pedijatru ako sumnjate na Langerhansovu histiocitozu kod djece. Očne manifestacije, bol ili oticanje kostiju i kronični osip na koži znakovi su ove rijetke bolesti. U prisustvu ovih ili simptoma patologije kod odraslih, trebate potražiti savjet terapeuta.

Histiocitoza spada u grupu rijetkih bolesti koje karakterizira pojava patoloških promjena u strukturi i broju histiocita, imunoloških krvnih stanica. Bolesti koje pripadaju ovoj grupi bolesti su prilično opasne, jer njihov razvoj dovodi do ozbiljnog oštećenja različitih tkiva. Iako je prevalencija histiocitoze vrlo niska (ne više od 5 dijagnoza na milion ljudi), ova bolest može pogoditi bilo koga, bez obzira na spol i dob.

Mehanizam nastanka patološkog procesa leži u činjenici da Langerhansove ćelije, specijalizovani elementi epiderme koji učestvuju u formiranju imunološkog odgovora, prolaze kroz abnormalne promene. Razvoj histiocitoze počinje mutacijom histiocita, matičnih stanica, prekursora bijelih krvnih stanica koje obavljaju zaštitnu funkciju u tijelu.

Patološki proces karakteriziraju sljedeće karakteristike:

1. Histiociti koji su prošli mutaciju počinju se intenzivno dijeliti i istovremeno gube sposobnost samouništenja nakon prolaska kroz puni životni ciklus.
2. U zahvaćenom organu dolazi do brzog rasta vezivnog tkiva, što dovodi do potpunog ili djelomičnog poremećaja njegovog funkcioniranja i razvoja ozbiljnih posljedica.

Bolesti povezane sa abnormalnom podjelom histocita (Langerhansova histiocitoza, Letterer-Zive bolest, eozinofilni granulom itd.) su manifestacije jednog patološkog procesa koji imaju različite kliničke manifestacije i životnu prognozu.

Kako se histiocitoza razvija kod djece?

Dijagnoza histiocitoze kod mladih pacijenata u prvim godinama života češće se postavlja nego u odraslih.

Kod djece se onkologija ove vrste može manifestirati u tri oblika:

• Langerhansova ćelija;
• maligni;
• sindrom hemofagocitoze povezane s virusom (nekontrolirana podjela ćelijskih elemenata počinje pod utjecajem određenih mikroorganizama, među kojima najčešće spada virus herpesa).

Najčešće, kod beba, histiocitoza postaje odgovor tijela na infektivnu leziju virusne mikroflore, zbog čega Langerhansove stanice koje su postale atipične hvataju zrela crvena krvna zrnca iz hematopoetskih tkiva koštane srži, jetre i slezene. Prema statistikama, histiocitoza se kod djece razvija uglavnom kod dječaka s učestalošću od 1 kliničkog slučaja na milijun beba.

Klasifikacija patološkog procesa

Da bi se propisao adekvatan tijek terapije, histiocitoza se obično klasificira u 3 oblika, od kojih svaki ima svoju taktiku liječenja.

Sve 3 vrste patologije razlikuju se po kliničkom toku i životnoj prognozi:

1. Taratynovova bolest (eozinofilni granulom) javlja se uz lokalno uništavanje koštanih struktura, ali ostali organi nisu uništeni.
2. Hand-Schuller-Christianova bolest, lipidna granulomatoza, prati dijabetes insipidus, a prisutne su lezije pršljenova, femura i lubanje.
3. Abt-Letterer-Siwe bolest, prava retikulohistiocitoza, karakterizira se pojavom opsežnih lezija (ljuskave papule koje prolaze kroz nekrozu) kože i sluzokože.

Unatoč razlikama u klinici, ove bolesti su vrste histiocitoze, stoga u kliničkoj praksi postoje dokazi o njihovim međusobnim prijelazima.

Osim ove podjele, razlikuje se nekoliko tipova ove bolesti ovisno o lokaciji i opsegu lezija:

• jednofokalna lezija koštanih struktura;
• multifokalno oštećenje skeleta;
• izolovani defekti kože.

Sa stanovišta kvantitativnog oštećenja, postoji klasifikacija ove bolesti na mono- i polisistemske tipove sa ili bez disfunkcije sistema i organa.

Uzroci patološkog stanja

Preduslovi koji izazivaju histiocitozu trenutno nisu pouzdani, ali postoji nekoliko teorija koje objašnjavaju zašto se Langerhansove ćelije počinju intenzivno dijeliti.

Glavni uzroci histiocitoze i negativni faktori koji ljude dovode u opasnost od razvoja ove bolesti, prema većini hematologa, su sljedeći:

1. Aktivno i pasivno pušenje. Većina odraslih pacijenata sa plućnim oboljenjima aktivni su pušači, a kod djece kojoj je dijagnosticirana ova strašna dijagnoza, jedan ili oba roditelja stalno puše.
2. genetska predispozicija. Učestalost bolesti je mnogo veća u porodicama sa porodičnom anamnezom onkoloških krvnih patologija.
3. Rasna pripadnost. Razvoj histiocitoze su isključivo predstavnici bijele rase.
4. Kongenitalne patologije imunološkog sistema.

Postoji još jedna verzija, prema kojoj uzroci ove bolesti leže u odgovoru imunološkog sistema na određeni vanjski podražaj. Uloga virusa nije isključena, ali virusni uzroci ove patologije i dalje se proučavaju, budući da je potraga za patogenim mikroorganizmima virusne etiologije u Langerhansovoj ćeliji od strane znanstvenika do sada bila neuspješna.

Rani simptomi histiocitoze

Klinički znakovi histiocitoze su raznoliki i izravno ovise o lokaciji patoloških žarišta.

U patološki proces, koji uzrokuje simptome bolesti, mogu biti uključeni sljedeći organi i sistemi:

1. Skeleton. Oštećenje kostiju je vrlo često, u gotovo 80% kliničkih slučajeva. Koštani simptomi histiocitoze su bol u kostima, prisustvo osteolitičkih žarišta na njima i česti prijelomi udova.
2. Koža. Kožni simptomi takve lezije podsjećaju na rašireni dermatitis s lokalizacijom papularnog osipa u pazuhu, ingvinalnim naborima, iza ušiju, na koži vlasišta.
3. Limfni čvorovi. Takve manifestacije histiocitoze javljaju se u 15% kliničkih slučajeva i podsjećaju na generaliziranu ili lokalnu limfadenopatiju.
4. Vanjsko uho. Histiocitoza je u ovom slučaju praćena produženim otitisom vanjskog uha, koji nije podložan antibakterijskom liječenju. Često se pacijentima pogrešno dijagnosticira otomikoza.
5. Jetra. Poraz najvećeg sekretornog organa na pozadini histiocitoze opažen je u 10% slučajeva. Prati ga žutica, hepatomegalija, hepatocelularna insuficijencija. Rezultat ove vrste patologije je dijabetes insipidus, portalna hipertenzija ili ciroza.

Isto tako, histiocitoza se može pojaviti praćena znacima patologija slezene, pluća ili centralnog nervnog sistema, međutim, sve ove manifestacije opasne bolesti javljaju se vrlo kasno, u posljednjim fazama razvoja patologije, kada je vrijeme za adekvatan tretman. je propušten, a većina pacijenata čeka smrt. Na osnovu kliničke statistike, kod gotovo četvrtine pacijenata u fazi nastanka bolesti, simptomi praćeni razvojem histiocitoze su potpuno nespecifični i u većini slučajeva ne izazivaju uzbunu.

Vrijedi znati! Stručnjaci snažno preporučuju odraslima i djeci da obrate veliku pažnju na pojavu dugotrajnog produktivnog kašlja, učestalog nedostatka zraka koji nije povezan s fizičkim naporima, naglog gubitka težine bez promjena u ishrani i stalnog neobjašnjivog umora. Bilo koji od ovih znakova koji dugo muče osobu i nisu podložni liječenju lijekovima može ukazivati ​​na oštećenje hematopoetskih organa histiocitozom. Vrijedi napomenuti da kod najmlađe djece prvi simptomi histiocitoze mogu biti povezani s učestalim mokrenjem, povraćanjem, napadima, mentalnom retardacijom i rastom.

Dijagnoza histiocitoze Langerhansovih ćelija

Iskusni specijalista već na inicijalnom pregledu može pretpostaviti postojanje histiocitoze kod pacijenta, na osnovu ispitivanja pacijenta, pregleda njegove kože i palpacije trbušne šupljine i limfnih čvorova. Ali da bi se postavila potpuna i ispravna dijagnoza, potrebna je specifična dijagnoza histiocitoze, koja se sastoji od laboratorijskih i instrumentalnih studija.

Da bi potvrdili ili opovrgli dijagnozu, pacijentima se propisuju sljedeće dijagnostičke mjere:

1. Opća analiza i biohemija krvi, koja omogućava određivanje funkcionalnog stanja koštane srži i jetre.
2. Test urina se radi kako bi se potvrdila ili opovrgla dijagnoza dijabetesa insipidusa.
3. Radioizotopsko skeniranje vam omogućava da dobijete potpune informacije o stanju kostiju.
4. Radi se rendgenski snimak grudnog koša kako bi se pronašle lezije na plućima.
5. CT i MRI slike vam omogućavaju da proučite stanje mozga i kičmene moždine.

Bez greške, za konačnu potvrdu ili opovrgavanje dijagnoze, provodi se histološka dijagnoza, uzima se biopsija - komadić tkiva iz sumnjivih područja za daljnje ispitivanje pod mikroskopom. Tek nakon što se dobiju svi rezultati dijagnoze, bolesnoj osobi može se propisati liječenje histiocitoze.

Terapijske mjere koje pomažu u uklanjanju patološkog stanja

Liječenje histiocitoze nema opću shemu. Sve terapijske mjere se propisuju za svakog pacijenta individualno, ovisno o obliku lezija i njegovom općem stanju. Kurs liječenja, usmjeren na zaustavljanje teških simptoma višestrane bolesti i sprječavanje njenog daljeg napredovanja, provodi se u stacionarnim uvjetima.

Histiocitoza se obično liječi sljedećim terapijama:

1. Kortikosteroidi () u kombinaciji sa citostaticima (,).
2. Simptomatski protuupalni i antipruritični lijekovi koji zaustavljaju razvoj alergija (, Celeston).
3. Mineralni i vitaminski kompleksi za jačanje mišićno-koštanog sistema (Calcemin, Osteogenon).
4. Lijekovi grupe antihistaminika i sulfanilamida koji pomažu kod fotosenzitivnosti.
5. Da bi se uklonile koštane lezije koje su izazvale histiocitozu, izvodi se operacija za uklanjanje zahvaćenog područja kosti ili tečajevi zračne terapije.

Vrijedi znati! Pušenje može pogoršati odgovor patologije na liječenje, pa stručnjaci snažno preporučuju isključivanje za cijeli tijek terapije. Idealna opcija bi bio potpuni prestanak pušenja.

Komplikacije krvne patologije

Tijek histiocitoze je aktivno progresivan, pa je bolest slabo izlječiva, što većinu pacijenata dovodi do smanjenja života ili invaliditeta zbog razvoja ozbiljnih komplikacija.

U kliničkoj praksi najčešće opasne posljedice ove bolesti su:

• akutna respiratorna insuficijencija, koja uzrokuje nedostatak kisika u tijelu i poremećaje mozga povezane s gladovanjem kisikom;
• emfizem pluća, izazvan kašnjenjem u alveolama zraka, što dovodi do povećanja prozračnosti plućnog tkiva;
• spontani pneumotoraks, najčešće fatalan.

Bitan! Bolne manifestacije koje prate ove komplikacije i ranu smrt izazvanu njihovim razvojem mogu se izbjeći pažljivim odnosom prema svom zdravlju i obaveznim posjetom specijalistu kada se pojave alarmantni znakovi.

životna prognoza

Histiocitoza je višestruka bolest i stoga je prognoza za nju dvosmislena. Dakle, u patologijama Taratynova ili Hand - Schuller - Christian, povoljnije je nego u patološkom stanju Abt - Letterer - Siwa.

Garanciju potpunog izlječenja daje prisustvo tri obavezne karakteristike kod pacijenta:

• histiocitoza je blagovremeno otkrivena, a liječenje je započelo odmah nakon postavljanja dijagnoze;
• starosna kategorija pacijenta je starija od dvije godine;
• patološki proces u razvoju ograničen je na koštane strukture, limfne čvorove i kožu.

U ovom slučaju, rezultat liječenja je potpuni oporavak pacijenta. U prisustvu multiorganskog oštećenja slezene, jetre, hematopoetskog sistema i pluća, posebno u prvim godinama života, prognoza postaje nepovoljna, jer je smrt od histiocitoze uzrokovana razvojem srčane ili respiratorne insuficijencije. U akutnom toku bolesti, smrt pacijenta može nastupiti u roku od nekoliko mjeseci.

Prevencija histiocitoze

Preventivne mjere koje sprječavaju histiocitozu ne postoje u modernoj hematologiji. Jedino što hematolozi savjetuju pacijentima u riziku je prolazak redovnih skrining studija, koje omogućavaju pravovremeno otkrivanje i liječenje bolesti. Također, stručnjaci snažno preporučuju potpuni prestanak pušenja - jedan od glavnih razloga koji mogu izazvati patološki proces mutacije histocita.

Informativan video