22.04.2019
Infektiøs mononukleose (Epstein-Barr-virusinfektion). Symptomer, diagnose, behandling og forebyggelse
Artiklens indhold
Infektiøs mononukleose(synonymer af sygdommen: kirtelfeber, Filatovs sygdom, Pfeiffers sygdom, Turks sygdom, monocytisk tonsillitis osv.) - akut smitsom sygdom viral natur, overvejende med en luftbåren infektionsmekanisme, karakteriseret ved feber, polyadenitis (især cervikal), akut tonsillitis med raids, forstørret lever og milt, leukocytose, lymfomonocytose, tilstedeværelsen af atypiske mononukleære celler (virocytter).Historiske data om infektiøs mononukleose
I 1885 s. N. F. Filatov var den første til at beskrive denne sygdom som en uafhængig nosologisk enhed og gav den navnet "idiopatisk betændelse i lymfekirtlerne." I 1889 s. E. Pfeiffer beskrevet klinisk billede sygdom kaldet kirtelfeber. Siden 1962 er et enkelt navn for denne sygdom blevet brugt - infektiøs mononukleose. I 1964 s. M. Epstein og J. Vagg isolerede en herpes-lignende virus, som findes med høj konstans hos patienter med infektiøs mononukleose.Ætiologi af infektiøs mononukleose
V På det sidste den mest sandsynlige er den virale natur af infektiøs mononukleose. De fleste forfattere mener, at Epstein-Barr-virussen, som tilhører DNA-holdige lymfoproliferative vira, spiller hovedrollen i ætiologien af infektiøs mononukleose. Epstein-Barr-viruset manifesteres ikke kun i infektiøs mononukleose, men i andre sygdomme - Burkitts lymfom, hvor det først blev isoleret, nasopharyngeal carcinom, lymfogranulomatose. Antistoffer mod denne virus findes også i blodet hos patienter med systemisk lupus erythematosus, sarkoidose.Epidemiologi af infektiøs mononukleose
Kilden til infektion i infektiøs mononukleose er patienter og virusbærere. Det antages, at patogenet er indeholdt i mundhulens hemmelighed og udskilles med spyt. Overførselsmekanisme- overvejende luftbåren. Muligheden for kontakt-, fordøjelses- og transfusionsveje for smitteoverførsel nægtes ikke. Infektiøs mononukleose registreres hovedsageligt hos børn (2-10 år) og unge. I en alder af over 35-40 år observeres sygdommen næsten ikke. Smitsomheden hos patienter med infektiøs mononukleose er relativt lav. Forekomsten er sporadisk. Epidemiske udbrud er sjældne. Sæsonbestemthed er ikke defineret, men de fleste tilfælde af sygdommen opstår i den kolde årstid. Immuniteten efter sygdommen er stabil, som det fremgår af fraværet af gentagne tilfælde af sygdommen.Patogenese og patomorfologi af infektiøs mononukleose
Indgangsporten til infektion er slimhinden i nasopharynx og øvre luftrør. Den infektiøse mononukleosevirus er tropisk til lymfoid og retikulært væv, som følge heraf påvirkes lymfeknuderne, leveren, milten til en vis grad - knoglemarven, nyrerne. Lymfogent går patogenet ind i de regionale lymfeknuder, hvor primær lymfadenitis udvikles. I tilfælde af ødelæggelse af lymfebarrieren opstår viræmi, og processen generaliseres. Den næste fase af patogenesen er infektiøs-allergisk, som forudbestemmer sygdommens bølgende forløb. Den sidste fase er dannelsen af immunitet og genopretning.Nederlaget for det lymfoide og retikulære væv fører til en stigning i antallet af lymfocytter, monocytter i blodet og tilstedeværelsen af monocytolignende lymfocytter, som kaldes anderledes: atypiske mononukleære celler, kirtelfeberceller, virocytter og lignende lymfocytter.
For nylig har der været meget opmærksomhed på infektiøs mononukleose som en sygdom immunsystem. Virusset ødelægger ikke inficerede celler (B-lymfocytter), men stimulerer deres reproduktion; kan lang peremetuvation i lymfocytter. Fiksering af patogenet på overfladen af B-lymfocytter fører til aktivering af kroppens forsvarsfaktorer. Disse omfatter cirkulerende antistoffer mod overfladeantigenet fra Epstein-Barr-virussen, cytotoksiske lymfocytter, naturlige dræbere. Hovedmekanismen for ødelæggelse af inficerede celler i infektiøs mononukleose er dannelsen af specifikke cytotoksiske T-dræbere, der er i stand til at genkende inficerede celler. Under den intense ødelæggelse af B-lymfocytter er det muligt, at der frigives stoffer, der forudbestemmer feber og har en giftig effekt på leveren. Derudover kommer en betydelig mængde virusantigener ind i lymfe- og blodbanen, hvilket forårsager en generel Allergisk reaktion langsom type. Infektiøs mononukleose er også karakteriseret ved aktivering af T-lymfocytter - suppressorer, der undertrykker reproduktionen og samtidig differentiering af B-lymfocytter. Dette gør det umuligt for inficerede celler at formere sig.
Histologisk påvises generaliseret hyperplasi af lymfe- og retikulært væv i alle organer og systemer, såvel som mononukleær infiltration, nogle gange overfladisk fokal nekrose i leveren, milten, nyrerne og centralnervesystemet.
Klinik for infektiøs mononukleose
Inkubationsperioden for infektiøs mononukleose varierer fra 6-18 dage (op til 30-40 dage). Nogle gange begynder sygdommen med en prodromal periode, der varer 2-3 dage, hvor træthed, sløvhed, appetitløshed, muskelsmerter, tør hoste opstår.I typiske tilfælde er sygdommens begyndelse akut, kropstemperaturen stiger til 38-39 ° C. Patienter klager over hovedpine, løbende næse, ondt i halsen, når de synker, svedtendens.
Allerede i de første 3-5 dage, karakteristisk Kliniske tegn sygdomme: feber, tonsillitis (akut tonsillitis), øget lymfeknuder, besvær med nasal vejrtrækning, forstørrelse af lever og milt.
Opmærksomheden henledes på patientens karakteristiske udseende for infektiøs mononukleose - hævede øjenlåg og pandekamme, tilstoppet næse, halvåben mund, tørhed og rødme af læberne, hovedet let kastet tilbage, hæs vejrtrækning, markant forstørrelse af lymfeknuderne. Feber ved infektiøs mononukleose kan være konstant, recidiverende eller uregelmæssig, nogle gange bølgende. Varighed feberperiode- fra 4-5 dage til 2-4 uger eller mere.
Lymfadenopati er det mest stabile symptom på sygdommen. Først og fremmest øges de cervikale lymfeknuder, især placeret langs bagkant sternocleidomastoideus muskel, i en vinkel mandible. Stigningen i disse noder er mærkbar på afstand, når hovedet drejes til siden. Nogle gange ligner lymfeknuderne en kæde eller en pakke og er ofte symmetrisk placeret, deres størrelse (diameter) kan nå 1-3 cm De er elastiske, moderat smertefulde at røre ved, ikke loddet sammen, mobile, huden over dem er ikke ændret. Mulig hævelse subkutant væv(lymphostasis), som strækker sig til det submandibulære område, hals, nogle gange op til kravebenene. Samtidig påvises en stigning i de aksillære og inguinale lymfeknuder. Sjældent er der en stigning i bronkopulmonære, mediastinale og mesenteriske lymfeknuder.
På grund af nederlaget for pharyngeal tonsillen vises næsestop, besvær med nasal vejrtrækning, stemmen ændres. På trods af dette observeres udledning fra næsen i den akutte periode af sygdommen næsten ikke, fordi med infektiøs mononukleose udvikler posterior rhinitis - slimhinden i den nedre nasale concha, indgangen til næsedelen af svælget, påvirkes .
Samtidig med adenopati opstår symptomer akut tonsillitis. Angina kan være katarral, follikulær, lakunær, ulcerativ-nekrotisk, nogle gange med dannelse af perlehvid eller cremefarvet plak, og i nogle tilfælde - fibrinøse film, der ligner difteri. Plaques kan spredes ud over mandlerne, ledsaget af en stigning i feber eller dens genopretning fra et tidligere fald i kropstemperaturen. Tilfælde af infektiøs mononukleose uden tegn på angina er beskrevet.
Forstørrelse af lever og milt er en af de vedvarende symptomer infektiøs mononukleose. Hos de fleste patienter opdages en forstørret milt allerede fra de første dage af sygdommen, den har en relativt blød konsistens, når maksimal størrelse på 4.-10. sygedag. Normalisering af dens størrelse sker ikke tidligere end den 2-3. uge af sygdommen, efter normalisering af leverens størrelse. Leveren stiger også så meget som muligt på 4-10. sygedag. I nogle tilfælde (15%) kan en stigning i leveren være ledsaget af en lille krænkelse af dens funktion, moderat gulsot.
Hos 5-25 % af patienterne med infektiøs mononukleose fremkommer et udslæt, som kan være pletvis, makulopapulært, urticarielt, hæmoragisk. Tidspunktet for udseendet af udslæt er anderledes, det er indeholdt i 1-3 dage og forsvinder uden spor.
Ændringer i blodet hos patienter med infektiøs mononukleose er karakteristiske. Leukopeni, som kan vise sig i de første 2 dage af sygdom, ændres ved leukocytose - 10-25 | 109 på 1 l. Væsentligt øger (op til 50-80%) antallet af mononukleære celler (lymfocytter, monocytter); ESR-15-30 mm / år. Mest karakteristisk træk er tilstedeværelsen af atypiske mononukleære celler (monocytlignende lymfocytter) - modne atypiske mononukleære celler, der varierer i størrelse fra en gennemsnitlig lymfocyt til en stor monocyt, som har en stor svampet kerne. Cellernes protoplasma er bred, basofil, indeholder en delikat azurofil granularitet. Deres antal kan nå op på 20 % eller mere. Atypiske mononukleære celler findes hos 80-85 % af patienterne. De vises på 2-3 sygedag og observeres i blodet i 3-4 uger, nogle gange op til 2 måneder eller mere.
samlet klassifikation kliniske former ingen infektiøs mononukleose. Tildel typiske og atypiske former. TIL, atypiske former omfatte tilfælde af sygdommen, når der kun er nogle typiske symptomer (f.eks. polyadenitis) eller de vigtigste tegn, der ikke er typiske - eksantem, gulsot, symptomer på skade nervesystem og andre. Der er et slettet, asymptomatisk sygdomsforløb.
I 10-15% af tilfældene er et tilbagefald af sygdommen muligt (nogle gange flere), med et mildere forløb, med en mindre langvarig feber. Meget sjældnere er der et langvarigt sygdomsforløb - mere end 3 måneder.
Komplikationer udvikler sig sjældent. Otitis, paratonsilitis, lungebetændelse kan forekomme, som er forbundet med tilsætning af bakterieflora. I nogle tilfælde kan der være et brud på milten, akut hæmolytisk anæmi, meningoencephalitis, neuritis, polyradiculoneuritis lignende.
Prognose for infektiøs mononukleose
Sygdommen ophører normalt fuld bedring. Dødeligt udfald observeres meget sjældent.Diagnose af infektiøs mononukleose
Understøttende symptomer klinisk diagnostik infektiøs mononukleose er feber, akut tonsillitis, polyadenitis, hepatosplenomegali, lymfocytose, monocytose og tilstedeværelsen af atypiske mononukleære celler i blodet. I tvivlsomme tilfælde anvendes serologiske undersøgelser, som er forskellige modifikationer af heterohæmagglutination. Blandt dem den mest almindelige Paul-Bunnell-reaktion i Davidsons modifikation, som gør det muligt at påvise heterofile antistoffer mod ram-erythrocytter i blodserumet hos patienter med infektiøs mononukleose (diagnostisk titer 1:32 og højere).Den enkleste og mest informative er Hoff-Bauer-reaktionen med formaliserede hesteerythrocytter på et objektglas. For at udføre det kræves kun én dråbe af patientens blodserum. Svaret er øjeblikkeligt. Reaktionen er positiv i 90 % af tilfældene. Agglutinationsreaktionen af trypsiniserede bovine erytrocytter med patientens blodserum, som er forbehandlet med et ekstrakt af marsvinenyrer, anvendes også. Hos patienter med infektiøs mononukleose er denne reaktion positiv i 90% af tilfældene. En reaktion baseret på evnen af blodserum fra en patient med infektiøs mononukleose til at hæmolysere bovine erytrocytter anvendes også. Disse reaktioner er uspecifikke, nogle af dem kan være positive ved andre sygdomme, hvilket reducerer deres diagnostiske information.
Differentialdiagnose af infektiøs mononukleose
Infektiøs mononukleose er differentieret fra difteri, tonsillitis, lymfogranulomatose, fellinose, akut leukæmi, listeriose, viral hepatitis, AIDS.Plaques på mandlerne ved infektiøs mononukleose ligner ofte difteri. Men difteri raids er mere tætte, glat overflade, grålig-hvid farve.
Med infektiøs mononukleose fjernes raids let. Regionale lymfeknuder i difteri er let forstørrede, der er ingen polyadeni og udvidelse af milten. På den del af blodet er difteri karakteriseret ved neutrofil leukocytose, og for infektiøs mononukleose - lymfomonocytose og tilstedeværelsen af atypiske mononukleære celler.
Med angina, i modsætning til infektiøs mononukleose, øges kun regionale lymfeknuder, milten øges ikke, neutrofil leukocytose observeres.
Lymfogranulomatose har et langt forløb med en bølgelignende temperaturkurve, svedtendens, kløe i huden. Lymfeknuder når en større størrelse end ved infektiøs mononukleose, smertefri, til at begynde med elastiske og derefter tætte. V perifert blod der er ingen typiske ændringer for infektiøs mononukleose; eosinofili opdages ofte under eksacerbationer. I tvivlstilfælde er det nødvendigt at udføre histologiske undersøgelser punktum knoglemarv, lymfeknuder.
Med fellinose (godartet lymforetikulose, katteskrabesygdom) er lymfocygose og tilstedeværelsen af atypiske mononukleære celler i blodet mulig, men i modsætning til infektiøs mononukleose påvises primær affekt, en isoleret stigning i lymfeknuder, regionalt i forhold til indgangsporten til infektion, er der ingen ondt i halsen og en stigning i andre lymfeknuder.
I nogle tilfælde af infektiøs mononukleose med høj leukocytose (30-109 i 1 l og derover) og lymfocytose (op til 90%), bør det differentieres fra akut lymfatisk leukæmi. Sygdommens acykliske forløb, progressiv forværring af patientens tilstand, alvorlig bleghed i huden, et fald i antallet af røde blodlegemer og hæmoglobin, trombocytopeni er de vigtigste manifestationer af lymfatisk leukæmi. Den endelige diagnose er baseret på data fra analysen af det punkterede lymfeknude, brystbenet.
Anginal-septisk form for listeriose, ligesom infektiøs mononukleose, er karakteriseret ved betydelig forgiftning, tonsillitis, en stigning i regionale lymfeknuder, det er også muligt at øge andre grupper af lymfeknuder, lever, milt og antallet af mononukleære celler i blod. Derfor er det svært at skelne mellem disse to sygdomme. Men hvis patienten har symptomer purulent konjunktivitis, løbende næse med intens udflåd, polymorfisk udslæt på stammen, tonsillitis, meningeale symptomer, er det muligt at mistænke listeriose.
Hvis infektiøs mononukleose er ledsaget af gulsot, skal den differentieres fra viral hepatitis. Patienter med viral hepatitis har normalt ikke langvarig feber, polyadenitis, udtalte biokemiske ændringer i blodserum (øget aktivitet af serumaminotransferaser og andre indikatorer), accelereret ESR, atypiske mononukleære celler i perifert blod.
Nogle gange er der behov for at differentiere infektiøs mononukleose med AIDS, som også er karakteriseret ved hævede lymfeknuder, feber. Men i modsætning til infektiøs mononukleose opstår AIDS med langvarig lymfadenopati på grund af en stigning i to eller flere grupper af lymfeknuder, intermitterende eller vedvarende feber, diarré, vægttab, svedtendens, sløvhed og hudlæsioner. Immunologiske undersøgelser af blod fra AIDS-patienter viser et fald i antallet af T-lymfocyt-hjælpere, et fald i forholdet mellem T-hjælpere og T-suppressorer, en stigning i niveauet af serum-immunoglobuliner, en stigning i antallet immunkomplekser, cirkulerer.
Behandling af infektiøs mononukleose
Specifik terapi for infektiøs mononukleose er ikke blevet udarbejdet, derfor udføres i praksis symptomatisk, desensibiliserende, genoprettende behandling. Antibiotika bruges kun i tilfælde, hvor feberen varer længere end 6-7 dage, manifestationerne af angina er udtalte og ledsages af en signifikant stigning i tonsillære lymfeknuder.Til behandling af patienter med alvorlige former anvendes glykokortikosteroider, hvis udnævnelse er det morfologiske substrat for sygdommen (hyperplasi af lymfoidvævet). Afgiftning er i gang. I alle tilfælde er det nødvendigt at gurgle med opløsninger af rivanol, iodinol, furacilin og andre antiseptiske midler.
Forebyggelse af infektiøs mononukleose
Specifik profylakse infektiøs mononukleose er ikke blevet udviklet. Patienter er indlagt i henhold til kliniske indikationer: Karantæne er ikke etableret. Desinfektionsforanstaltninger i fokus for infektion udføres ikke.Når Epstein-Bar-virus kommer ind med spyt, fungerer oropharynx som infektionsporten og stedet for dets replikation. Infektionen understøttes af B-lymfocytter, som har overfladereceptorer for virussen, de betragtes som hovedmålet for virussen. Virusreplikation forekommer også i epitelet af slimhinden i oropharynx og nasopharynx, kanaler spytkirtler. I den akutte fase af sygdommen findes specifikke virale antigener i kernerne i mere end 20% af cirkulerende B-lymfocytter. Efter nedsynkningen infektiøs proces vira kan kun påvises i enkelte B-lymfocytter og epitelceller i nasopharynx.
Virusinficerede B-lymfocytter under påvirkning af virusmutagener begynder hurtigt at formere sig og transformeres til plasmaceller. Som følge af polyklonal stimulering af B-systemet stiger niveauet af immunglobuliner i blodet, især opstår heterohæmagglutininer, der kan agglutinere fremmede erytrocytter (vædder, hest), som bruges til diagnosticering. Spredning af B-lymfocytter fører også til aktivering af T-suppressorer og naturlige dræberceller. T-suppressorer undertrykker proliferationen af B-lymfocytter. Deres unge former vises i blodet, som er morfologisk karakteriseret som atypiske mononukleære celler (celler med en stor, som en lymfocyt, kerne og bred basofil cytoplasma). T-dræbere ødelægger inficerede B-lymfocytter ved antistofafhængig cytolyse. Aktivering af T-suppressorer fører til et fald i det immunregulerende indeks under 1,0, hvilket bidrager til tilføjelsen af en bakteriel infektion. Aktivering af lymfesystemet manifesteres af en stigning i lymfeknuder, mandler, andre lymfoide formationer i svælget, milten og leveren. Histologisk afsløret proliferation af lymfoide og retikulære elementer, i leveren - periportal lymfoid infiltration. I alvorlige tilfælde er nekrose af lymfoide organer, udseendet af lymfoide infiltrater i lungerne, nyrerne, centralnervesystemet og andre organer mulig.
Infektiøs mononukleose har et cyklisk forløb. Inkubationsperioden varierer ifølge forskellige kilder fra 4 til 50 dage.
Klassificering af infektiøs mononukleose
Infektiøs mononukleose har typiske og atypiske former, alt efter sværhedsgrad - mild, moderat og svære former sygdom. En kronisk form for infektiøs mononukleose er nu blevet beskrevet.
De vigtigste symptomer på infektiøs mononukleose og dynamikken i deres udvikling
Tildel den indledende periode af sygdommen, spidsperioden og perioden for rekonvalescens. I de fleste tilfælde begynder infektiøs mononukleose akut med feber, ondt i halsen og hævede lymfeknuder. Med en gradvis indtræden kommer ømhed og hævede lymfeknuder flere dage forud for feber, efterfulgt af ondt i halsen og feber. Under alle omstændigheder, ved udgangen af ugen, slutter den indledende periode af sygdommen, og alle symptomer på infektiøs mononukleose afsløres.
Perioden med toppen af sygdommen er karakteriseret ved:
skader på oropharynx og nasopharynx:
hepatolienalt syndrom;
hæmatologisk syndrom.
feber;
polyadenopati:
Den feberreaktion er forskellig både hvad angår feberens niveau og varighed. Ved sygdommens begyndelse er temperaturen ofte subfebril, i højden kan den nå 38,5-40,0 C i flere dage, derefter falder den til et subfebril niveau. I nogle tilfælde noteres subfebril tilstand under hele sygdommen, i sjældne tilfælde er der ingen feber. Varigheden af feber er fra 3-4 dage til 3-4 uger, nogle gange mere. Ved langvarig feber afsløres dens monotone forløb. Et træk ved infektiøs mononukleose er den svage sværhedsgrad og originalitet af forgiftningssyndromet. Patienter bemærker sådanne symptomer på infektiøs mononukleose som: tab af appetit, myasthenia gravis, træthed, i alvorlige tilfælde kan patienter på grund af myasthenia gravis ikke stå, de sidder næsten ikke. Forgiftning varer ved i flere dage.
Polyadenopati er et konstant symptom på infektiøs mononukleose. Oftest øges de laterale cervikale lymfeknuder, de er ofte synlige for øjet, deres størrelser varierer fra en bønne til et hønseæg. I nogle tilfælde opstår vævsødem omkring forstørrede lymfeknuder, konturerne af nakken ændres (symptom på "tyrehals"). Huden over lymfeknuderne ændres ikke, ved palpation er de følsomme, tæt elastisk konsistens, ikke loddet til hinanden og til det omgivende væv. Andre grupper af noder øges også: occipital. submandibulær, cubital. I nogle tilfælde dominerer stigningen i lyske-lårbensgruppen. Samtidig er smerter i korsbenet, lænden, svær svaghed, ændringer i oropharynx milde. Polyadenopati går langsomt tilbage og. afhængig af sværhedsgraden af sygdomsforløbet varer den fra 3-4 uger til 2-3 måneder eller bliver vedvarende.
Følgende symptomer på infektiøs mononukleose er også bemærket: en stigning og hævelse af palatin-mandlerne, som nogle gange lukker sammen, hvilket gør det svært at trække vejret gennem munden. Samtidig forstørrelse af nasopharyngeal tonsillen og hævelse af slimhinden i den inferior turbinat gør nasal vejrtrækning vanskelig. Samtidig vises en pastositet i ansigtet, en nasal stemme. Patienten trækker vejret gennem en åben mund. Asfyksi kan udvikle sig. Den bageste svælgvæg er også ødematøs, hyperæmisk, med hyperplasi af de laterale søjler og lymfoide follikler i den bageste svælgvæg (granulomatøs pharyngitis). Ofte på palatine og nasopharyngeal mandler vises beskidte-grå eller gullig-hvide overlejringer i form af øer, striber, nogle gange dækker de fuldstændigt hele overfladen af mandlerne. Overlejringer er løse, fjernes let med en spatel, opløst i vand. Sjældent noteres fibrinøse aflejringer eller overfladisk nekrose af tonsilvævet. Raids kan forekomme fra de første sygdomsdage, men oftere på 3.-7. dagen. I dette tilfælde er udseendet af raids ledsaget af ondt i halsen og en betydelig stigning i kropstemperaturen.
Forstørrelse af lever og milt er et næsten konstant symptom på infektiøs mononukleose, især hos børn. Leveren stiger fra de første dage af sygdommen, minimalt i højden. Det er følsomt over for palpation, tæt, splenomegali vedvarer i op til 1 måned. Ofte påvises en moderat stigning i ALT- og ACT-aktivitet, sjældnere - mørkfarvning af urinen, mild gulsot og hyperbilirubinæmi. I disse tilfælde er kvalme, appetitløshed noteret. Varigheden af gulsot overstiger ikke 3-7 dage, forløbet af hepatitis er godartet.
Milten forstørres på 3.-5. dag af sygdommen, maksimalt ved 2. uge af sygdommen, og ophører med at være tilgængelig for palpation ved udgangen af 3. uge af sygdommen. Det bliver mindre følsomt over for palpation. I nogle tilfælde er splenomegali udtalt (kanten bestemmes på niveau med navlen). I dette tilfælde er der en trussel om dets brud.
Blodbilledet er af afgørende diagnostisk betydning. Moderat leukocytose (12-25x10 9 /l) er karakteristisk. Lymfomonocytose op til 80-90%. neutropeni med et skift til venstre. Plasmaceller findes ofte. ESR stiger til 20-30 mm/t. Særligt karakteristisk er udseendet af atypiske mononukleære celler fra de første dage af sygdommen eller på dens højde. Deres antal varierer fra 10 til 50%, som regel opdages de inden for 10-20 dage, dvs. kan påvises i to analyser taget med et interval på 5-7 dage.
Andre symptomer på infektiøs mononukleose: udslæt, normalt papulært. Det observeres hos 10% af patienterne og i behandlingen af ampicillin - hos 80%. Moderat takykardi er mulig.
Af de atypiske former beskrives en slettet form, hvor nogle af hovedsymptomerne er fraværende, og serologiske tests er nødvendige for at bekræfte diagnosen.
I sjældne tilfælde observeres en visceral form af sygdommen med alvorlige multiple organlæsioner og en ugunstig prognose.
En kronisk form for sygdommen, der udvikler sig efter at have lidt akut infektiøs mononukleose, beskrives. Det er karakteriseret ved svaghed, træthed, dårlig søvn, hovedpine, myalgi, subfebril tilstand, pharyngitis, polyadenopati, exanthema. Diagnose er kun mulig ved brug af afgørende laboratorietests.
Komplikationer af infektiøs mononukleose
Infektiøs mononukleose har sjældent komplikationer, men de kan være meget alvorlige. Hæmatologiske komplikationer omfatter autoimmun hæmolytisk anæmi, trombocytopeni og granulocytopeni. Neurologiske komplikationer: hjernebetændelse, kranienerveparese, herunder Bells parese eller prosopoplegi (lammelse af de mimic muskler på grund af en læsion ansigtsnerven), meningoencephalitis, Guillain-Barré syndrom, polyneuritis, tværgående myelitis, psykose. Mulige hjertekomplikationer (pericarditis, myocarditis). På den del af åndedrætssystemet, er interstitiel lungebetændelse nogle gange noteret.
I sjældne tilfælde, på 2-3. uge af sygdommen, brister milten, ledsaget af skarpe, pludselige smerter i underlivet. Den eneste behandling i dette tilfælde er splenektomi.
Dødelighed og dødsårsager
Dødsårsager ved mononukleose omfatter encephalitis, luftvejsobstruktion og sprængt milt.
Klassificering af infektiøs mononukleose
I. International statistisk klassifikation af sygdomme X revision (ICD X)
B 27 - infektiøs mononukleose;
B 27.0 - mononukleose forårsaget af gamma herpetisk virus;
B 27.1 - cytomegalovirus mononukleose;
B 27,8 - anden infektiøs mononukleose;
B 27.9 - infektiøs mononukleose, uspecificeret.
II. Klinisk klassificering af MI.
- 1. Typisk.
- 2. Atypisk (asymptomatisk, slettet, visceral).
Efter sværhedsgrad:
- 1. Letvægts.
- 2. Medium.
- 3. Tung.
Af strømmens natur:
- 1. Glat.
- 2. Ikke-glat: med komplikationer, med lagdeling af sekundær infektion, med eksacerbation kroniske sygdomme, med tilbagefald.
Afhængig af flowets varighed:
- 1. Akut (op til 3 måneder).
- 2. Langvarig (3-6 måneder).
- 3. Kronisk (mere end 6 måneder).
Kliniske karakteristika infektiøs mononukleose
Kliniske manifestationer af MI er ekstremt forskellige, afhængigt af patienternes alder og den ætiologiske faktor, hvilket gør det vanskeligt rettidig diagnose sygdomme. Sygdommens begyndelse kan være akut (60-70%) eller gradvis. Virussen forbliver i kroppen efter en latent eller åbenlys MI for livet. I denne henseende kan MI i nogle tilfælde tage et kronisk tilbagefaldsforløb og også forvandle sig til en immundefekt tilstand.
Kombinationen af tonsillitis, lymfadenopati, forstørrelse af lever, milt og ændringer i hvidt blod i form af lymfocytose og atypiske mononukleære celler på baggrund af feber er et klassisk mononukleosekompleks og er karakteristisk for MI. Inkubationsperioden for mononukleose varierer fra 20-50 dage. Normalt begynder sygdommen med prodromale fænomener: svaghed, myalgi, hovedpine, nedkøling, tab af appetit, kvalme vises. Denne tilstand kan vare fra flere dage til 2 uger og kan tolkes som et mononukleose-lignende syndrom. Det forekommer med adenovirusinfektion, tonsillitis, pseudotuberkulose, klamydia, HIV-infektion, lymfoproliferative sygdomme. MI er i stand til at tage form af akut leukæmi.
Det vigtigste differentialdiagnostiske kriterium for MI er identifikation af seks kliniske hovedsymptomer:
- 1) Feber og generel forgiftning (generelt russyndrom).
- 2) Polyadenitis med overvejende stigning cervikale lymfeknuder(lymfadenopati syndrom.
- 3) Angina (angina syndrom: tonsillitis, adenoiditis).
- 4) Forstørrelse af lever, milt (hepatolienalt syndrom).
- 5) Tilstoppet næse og nasal stemme ( respiratorisk syndrom: "tør nasopharyngitis).
De mest almindelige former for infektiøs mononukleose med et karakteristisk symptomkompleks udvikler sig ved EBV-induceret sygdom.
Lymfadenopati er ikke kun den vigtigste karakteristisk syndrom med MI, men også den længstvarende, hvis gennemsnitlige varighed er 20 dage. Patienter klager oftere over smerter i nakken end i halsen, hvilket tilsyneladende er forbundet med en akut stigning i lymfeknuderne i nakken. Cervikal lymfadenitis er oftere noteret langs hele halsens længde - fra submandibulær til de nedre cervikale lymfeknuder. Lymfeknuder fra andre grupper (subclavia, aksillære, inguinale) øges mindre signifikant.
Tonsillitis kan være katarral, lakunær eller ulcerativ-nekrotisk med dannelse af fibrinøse film, hvilket kræver differential diagnose med difteri i oropharynx. På baggrund af moderat hyperæmi i svælget er der en stigning i mandlerne på grund af deres pastiness, ødem og infiltration med tilstedeværelsen af hvid, hvid-gul eller grålige raids, overvejende kommer fra lakuner. Plaques på mandlerne varer meget længere end ved bakteriel tonsillitis. LN-størrelser over 2 cm detekteres hos halvdelen af patienterne: tydeligt kontureret, elastisk, smertefrit eller let smertefuldt, mobilt, multiple, nogle gange i form af "pakker", "kæder". De cervikale lymfeknuder er hovedsageligt forstørrede. Huddækning over dem er ikke ændret. Der er ingen hævelse af det subkutane væv omkring dem, men pastositet bestemmes hos 23 % af børnene. Som et resultat af cervikal lymfadenopati kan lymfhostasis observeres, hvilket fører til hævelse i ansigtet, dejagtige øjenlåg. Hos 2/3 af børnene, sammen med podningen af en eller anden mikroorganisme, er der også en stigning i antistoftitre til den, hvilket utvivlsomt indikerer den ætiologiske rolle af de isolerede mikrober. Den hyppige forekomst af akut tonsillitis i MI kan forklares med EBV-tropisme for lymfoidt væv, et fald i den lokale immunologiske reaktivitet af mandlerne involveret i produktionen af antistoffer. Der er også tegn på EBV's evne til at blokere specifikke immunglobuliner på overfladen af mandlerne, hvilket fører til multipel adsorption af mikroorganismer på epitelceller og massiv bakteriel kolonisering af de palatinske mandler.
Adenoiditis
Adenoiditis er manifesteret ved tilstoppet næse, besvær med nasal vejrtrækning i fravær af nasal udflåd, snorken vejrtrækning, især under søvn. Patientens ansigt får et "adenoid" udseende (hævelse i ansigtet, pastositet af øjenlågene, næseryggen, vejrtrækning gennem en åben mund, tørre læber). Med rhinopharyngoscopy, en stigning og raids på pharyngeal tonsil, hævelse af den inferior nasale concha og nasopharyngeal slimhinde. Symptomer på adenoiditis varer normalt i 5-10 dage.
Tilstoppet næse, nasal stemme er som regel ikke ledsaget af katarral fænomener. Tonsillitis opstår varierende grader sværhedsgrad, fra katarrhal til en betydelig stigning i mandlerne med tilstedeværelsen af løse gulliggrå overlejringer i hullerne. Hvis der er diagnosticeret tonsillitis, og lymfeknuderne ikke er forstørrede, er dette ikke MI.
Hepatomegali er gradvis, karakteriseret ved en let cytolyse. Gulsot påvises hos 5-7 % af patienterne. Hepatolienalt syndrom er mest udtalt på den tiende dag fra sygdommens begyndelse. Leverskade noteres som ved MI, så en isoleret form for EBV-hepatitis med kolestasesyndrom kan forekomme.
Splenomegali: milten er ofte forstørret (hos 50 % af patienterne), men det er ikke altid muligt at palpere den. Milten er tæt, elastisk, smertefri. Med en betydelig stigning i det er der en følelse af tyngde i venstre hypokondrium. Grov palpation kan føre til brud. Ruptur af milten er en af de mest alvorlige komplikationer ved MI.
Et makulopapulært udslæt forekommer hos 3-5 % af patienter med MI. Exanthema er oftest forårsaget af at tage ampicillin eller dets analoger for en anden præhospital fase, som er forbundet med overdreven syntese af antistoffer med heterogen specificitet, hovedsageligt af IgM-klassen. Årsagen til dannelsen af udslæt er adsorptionen af de resulterende cykliske immunkomplekser (CIC) på væggene af små arterioler. I øjeblikket er der værker, der viser fraværet af en sammenhæng mellem antibiotika og udvikling af udslæt hos patienter med myokardieinfarkt. Oftest er udslættet eksudativt af natur, sjældnere hæmoragisk, med lokalisering på ansigt, krop, lemmer, herunder håndflader og såler. Udslættet har ingen favoritlokalisering. Exanthema vises på den 5-10. dag af sygdommen, nogle gange på et tidligere tidspunkt - på den 1-2. dag. Varigheden af udslættet er normalt omkring en uge, nogle gange kortere perioder. Den omvendte udvikling sker gradvist, afskalning er mulig. Hos nogle patienter observeres gentagne udslæt, som er ledsaget af eosinofili og andre hæmatologiske ændringer, der ikke er forbundet med den underliggende sygdom.
Kliniske manifestationer af MI har nogle funktioner afhængigt af patienternes alder. For børn under 3 år opstår sygdommen under diagnosen akutte respiratoriske virale infektioner, uden tonsillitis, rhinitis er ikke udtrykt, "pakker" af lymfeknuder op til 1,5 år forekommer ikke, varigheden af hepatolienalt syndrom overstiger ikke en uge.
Diagnosen stilles på grundlag af karakteristiske ændringer i blodet (lymphomonocytose, tilstedeværelsen af atypiske mononukleære celler).
Fra siden af blodet kendetegn MI er tilstedeværelsen af atypiske mononukleære celler (AM). I de fleste tilfælde findes de i de første dage af sygdommen, især på højden af den. Hos 40 % forbliver AM i blodet i op til en måned eller mere. Tidlige AM'er er B-lymfocytter udødeliggjort af virussen. I efterfølgende faser kliniske manifestationer er T-celler. De er ansvarlige for lysis af inficerede B-lymfocytter. Mængden af AM i blodet hos patienter varierer meget fra 5-10 til 50 % og mere.
Cytomegalovirus mononukleose manifesteres af det samme symptomkompleks som MI forårsaget af EBV. Hyppigheden af registrering af CMV mononukleose er 10-33% af alle tilfælde af infektiøs mononukleose. CMV mononukleose er karakteriseret ved høj feber op til 39-40 ° C i mere end 2 uger, tegn på generel forgiftning, myalgi. Tonsillitis er karakteriseret ved fravær af plak, lymfadenopati er sjældnere generaliseret, leverforstørrelse ledsages af let stigning transaminaseaktivitet, lymfocytose med AM i CMVI er mindre udtalt. Cytomegalovirus mononukleose begynder normalt mere pludseligt end Epstein-Barr virus mononukleose og forsvinder langsommere. Det er blevet bevist, at op til 30% af hepatitis af ukendt ætiologi er forårsaget af leverskade HB, hovedsageligt cytomegalovirus og herpes simplex virus. CMV-hepatitis er alvorlig med høj aktivitet og kolestase. Komplikationer af cytomegalovirus mononukleose er relativt sjældne og kan manifestere sig som interstitiel eller segmentel lungebetændelse, pleuritis, myocarditis, arthritis, encephalitis, Guillain-Barré syndrom, som er ledsaget af hepatosplenomegali og pancytopeni. Reaktivering af CMVI fører til udvikling af sialoadenitis, hepatitis med en kolestatisk komponent, interstitiel lungebetændelse, esophagitis, enterocolitis, herunder ulcerativ nekrotisk.
Relativt for nylig er der blevet fokuseret aktivt på undersøgelsen af de kliniske træk ved HHV-6-infektion, som hos børn kan manifestere sig pludselig eksantem, otitis media, diarré, encephalitis, hepatitis, syndrom kronisk træthed, infektiøs mononukleose. Infektiøs mononukleose forårsaget af HHV type VI har et lignende klinisk billede med EBV- og CMV-induceret mononukleose. Feberen er dog kortvarig med et moderat udtalt forgiftningssyndrom. Tonsillitis påvises hos alle patienter, mens kun i 50% af tilfældene med overlejringer. Lymfadenopati i form af flere små LN'er af alle grupper bestemmes i næsten alle tilfælde. Halvdelen af børnene har en forstørret lever og milt, i hvert tredje tilfælde opdages et eksantem.
Infektion forårsaget af HSV-1 og HSV-2 er karakteriseret ved udtalt klinisk polymorfi. Virus påvirker det centrale og perifere nervesystem, hud og slimhinder, øjne, organer genitourinært system. Med generaliseringen af processen er der krænkelser af leverens funktion, nyrerne, en kræftfremkaldende effekt (livmoderhalskræft) kan forekomme. Oftest udvikles herpetiske læsioner af mundslimhinden hos børn under primær infektion og fortsætter i form af stomatitis. I nogle tilfælde er der en uafhængig eller kombineret med stomatitis herpetisk læsion af slimhinden i oropharynx - herpetisk pharyngitis, manifesteret af feber, forgiftning, ondt i halsen og en stigning i de øvre forreste cervikale lymfeknuder. Manifestationer af herpetisk infektion er lymfadenopati, forgiftningssyndrom, gulsot, hepatomegali, splenomegali, hepatitis, meningoencephalitis, exanthema (hos 35%). På trods af de almindelige kliniske manifestationer med EBV- og CMV-infektioner, i strukturen ætiologiske faktorer infektiøs mononukleose af HSV I, II-typer betragtes som yderst sjældent.
(også kaldet benign lymfoblastose, Filatovs sygdom) er en akut virusinfektion karakteriseret ved en overvejende læsion af oropharynx og lymfeknuder, milt og lever. specifik funktion sygdom er udseendet i blodet karakteristiske celler- atypiske mononukleære celler. Det forårsagende middel til infektiøs mononukleose er Epstein-Barr-virussen, der tilhører herpesvirusfamilien. Dets transmission fra patienten udføres med aerosol. Typiske symptomer på infektiøs mononukleose er generelle infektiøse fænomener, tonsillitis, polyadenopati, hepatosplenomegali; muligt makulopapulært udslæt på forskellige områder hud.
Komplikationer
Komplikationer af infektiøs mononukleose er hovedsageligt forbundet med udviklingen af en associeret sekundær infektion (stafylokok- og streptokoklæsioner). Meningoencephalitis, en obstruktion af de øvre luftveje af hypertrofierede mandler, kan forekomme. Børn kan have svær hepatitis, nogle gange (sjældent) dannes bilateral interstitiel infiltration af lungerne. Sjældne komplikationer omfatter også trombocytopeni, overstrækning af den lienale kapsel kan fremkalde brud på milten.
Diagnostik
Uspecifik laboratoriediagnostik omfatter grundig research cellulær sammensætning blod. En komplet blodtælling viser moderat leukocytose med en overvægt af lymfocytter og monocytter og relativ neutropeni, et skift leukocytformel til venstre. Store celler af forskellige former med et bredt basofilt cytoplasma vises i blodet - atypiske mononukleære celler. For diagnosen mononukleose er det vigtigt at øge indholdet af disse celler i blodet til 10-12%, ofte overstiger deres antal 80% af alle elementer af hvidt blod. Ved undersøgelse af blod i de første dage kan mononukleære celler være fraværende, hvilket dog ikke udelukker diagnosen. Nogle gange kan dannelsen af disse celler tage 2-3 uger. Blodbilledet vender normalt gradvist tilbage til det normale i løbet af rekonvalescensperioden, mens atypiske mononukleære celler ofte består.
Specifik virologisk diagnostik anvendes ikke på grund af besværlighed og irrationalitet, selvom det er muligt at isolere virussen i podepinden fra oropharynx og identificere dens DNA ved hjælp af PCR. Der er serologiske diagnostiske metoder: antistoffer mod VCA-antigenerne fra Epstein-Barr-virussen påvises. Serumimmunoglobuliner type M bestemmes ofte i inkubationsperioden, og på højden af sygdommen noteres hos alle patienter og forsvinder tidligst 2-3 dage efter bedring. Påvisningen af disse antistoffer tjener som et tilstrækkeligt diagnostisk kriterium for infektiøs mononukleose. Efter infektionen er blevet overført, er specifikke immunglobuliner G til stede i blodet, som varer ved livet ud.
Patienter med infektiøs mononukleose (eller personer, der mistænkes for at have denne infektion) udsættes for tre gange (for første gang - i perioden akut infektion, og med et interval på tre måneder - to gange mere) serologisk testning til påvisning af HIV-infektion, da den også kan vise tilstedeværelsen af mononukleære celler i blodet. Til differentialdiagnose af tonsillitis i infektiøs mononukleose fra tonsillitis af en anden ætiologi er konsultation med en otolaryngolog og pharyngoskopi nødvendig.
Behandling af infektiøs mononukleose
Infektiøs mononukleose i lungen og moderat forløb behandles ambulant sengeleje anbefales i tilfælde af alvorlig forgiftning, svær feber. Hvis der er tegn på nedsat leverfunktion, ordineres diæt nr. 5 ifølge Pevzner.
Etiotropisk behandling er i øjeblikket fraværende, komplekset af indikerede foranstaltninger omfatter afgiftning, desensibilisering, genoprettende terapi og symptomatiske midler, afhængigt af den tilgængelige klinik. Svært hypertoksisk forløb, truslen om asfyksi, når strubehovedet er fastspændt af hyperplastiske mandler, er en indikation for den kortsigtede udnævnelse af prednisolon.
Antibiotisk terapi er ordineret til nekrotiserende processer i svælget for at undertrykke den lokale bakterieflora og forhindre sekundære bakterielle infektioner, såvel som i tilfælde af eksisterende komplikationer (sekundær lungebetændelse osv.). Penicilliner, ampicillin og oxacillin, tetracyclin antibiotika er ordineret som lægemidler. Sulfanilamidpræparater og chloramphenicol er kontraindiceret på grund af den sidehæmmende virkning på det hæmatopoietiske system. En sprængt milt er en indikation for akut splenektomi.
Prognose og forebyggelse
Ukompliceret infektiøs mononukleose har en gunstig prognose, farlige komplikationer, der kan forværre det betydeligt, hvor denne sygdom forekommer ret sjældent. Restpåvirkninger i blodet er årsagen til dispensær observation inden for 6-12 måneder.
Forebyggende foranstaltninger rettet mod at reducere forekomsten af infektiøs mononukleose ligner dem for akutte respiratoriske infektionssygdomme, individuelle foranstaltninger til ikke-specifik forebyggelse er at øge immuniteten, både ved hjælp af generelle sundhedsforanstaltninger og ved brug af milde immunoregulatorer og adaptogener i mangel af kontraindikationer. Specifik profylakse (vaccination) for mononukleose er ikke udviklet. Foranstaltninger til nødforebyggelse anvendes i forhold til børn, der kommunikerede med patienten, de består i at ordinere specifikt immunglobulin. I fokus for sygdommen, en grundig våd rengøring personlige ejendele desinficeres.
Virusset blev først isoleret i 1964 af Epstain og Vagg fra Burkitts lymfomceller. Til ære for opdagerne fik den sit navn Epstain-Barr-virus (EBV). Hos patienter med Burkitts lymfom blev der også påvist høje titere af antistoffer mod EBV. Denne virus, såvel som høje titere af antistoffer mod den, blev fundet med stor konstanthed ved infektiøs mononukleose.
Infektiøs mononukleose kan tilskrives gruppen af relativt "nye" infektionssygdomme i det XX århundrede. Hans undersøgelse fortsætter.
Det haster med problemet med mononukleose er primært forbundet med den allestedsnærværende spredning af sygdommen og den høje grad af infektion af befolkningen med virussen, især i udviklingslande, hvor infektion hos børn under 3 år når 80%.
Virussens evne til at vare ved livet ud, dens forbindelse med langsomme infektioner såvel som med neoplastiske sygdomme (Burkitts lymfom, nasopharyngeal carcinom) blev afsløret.
Derudover, som det har vist sig i de senere år, er EBV en markør for opportunistisk infektion i AIDS. Denne kendsgerning gav et nyt skub til studiet af egenskaberne ved EBV, dets forhold til det humane immundefektvirus.
Det er blevet kendt, at EBV findes hos næsten 50 % af modtagerne efter nyretransplantation. Årsagen til dette fænomen, dets indflydelse på resultaterne af operationen kræver afklaring og undersøgelse.
Der kan være en vis fare doneret blod, da transmission af EBV på denne måde er mulig. Derfor er EBV også et vigtigt emne for transfusiologi.
Vanskeligheden ved at studere denne allestedsnærværende sygdom ligger i, at der endnu ikke er fundet en dyreforsøgsmodel, hvorpå det ville være muligt at studere forløbet og konsekvenserne af infektiøs mononukleose.
Årsager til mononukleose
EBV tilhører gruppen af herpesvirus. Størrelsen af virussen er 180-200 nm. Den indeholder dobbeltstrenget DNA, har 4 hovedantigener:
Tidlig antigen (tidlig antigen - EA), som optræder i kernen og cytoplasmaet, forud for syntesen af virale partikler, indeholder D- og R-komponenter;
Capsidantigen (viralt capcidantigen - VCA), indeholdt i virusets nukleocapside; i inficerede celler, der indeholder EBV-genomet, men i cytoplasmaet, hvoraf der ikke er nogen VCA, forekommer virusreplikation ikke;
Membranantigen (MA);
Nuklear antigen (Epstain-Barr Nuclea antigen - EBNA), bestående af et kompleks af polypeptider.
Tildel A- og B-stammer af EBV. De findes i forskellige geografiske områder, men væsentlige forskelle mellem stammerne selv, i arten og forløbet af de patologiske tilstande forårsaget af dem, er endnu ikke blevet identificeret.
EBV deler antigener med herpes simplex virus.
Virusset er tropisk for B-lymfocytter, der har overfladereceptorer for det. De syntetiserer enten komplette partikler af virussen eller kun dets individuelle komponenter (antigener). I modsætning til andre herpesvirus ødelægger EBV ikke de celler, hvori det replikerer. Det kan kun dyrkes i cellekultur (B-lymfocytter) af mennesker og primater.
EBV er i stand til langvarig persistens i den menneskelige krop i B-lymfocytter (de vigtigste målceller). Men nyere undersøgelser har bevist tilstedeværelsen af virussen i epitelcellerne i oropharynx og nasopharynx.
Epidemiologi
Den eneste smittekilde er en person (syg eller virusbærer). EBV kan udskilles i spyt op til 12-18 måneder efter klinisk bedring. Desuden kan virussens evne til at vare ved i kroppen i lang tid, nogle gange for livet, forårsage endnu et "stænk" af virusisolering på baggrund af sygdomme ledsaget af immunsuppression.
Indgangsporten til virussen er slimhinden i nasopharynx. Sygdommen er ikke meget smitsom og opstår kun i tæt kontakt med patienten, når dråber af spyt indeholdende virus falder på slimhinden i nasopharynx. Det er nemmest at blive smittet af luftbårne dråber (når man hoster, nyser), mens man kysser, det er det, der førte til det ejendommelige navn på denne sygdom "lovers sygdom", "sygdom hos brude og gomme". Du kan også blive smittet gennem inficerede husholdningsartikler (kopper, skeer, legetøj). Muligheden for transfusion og seksuel overførsel er tilladt.
Folk i alle aldre kan blive syge. Oftest rammer mononukleose børn i alderen 2-10 år. Den næste stigning i forekomsten observeres blandt personer i alderen 20-30 år. I en alder af 2 år bliver børn sjældent syge, den sygdom, der er opstået hos dem, forløber ofte subklinisk. 20-30 år er "kærlighedens alder", dette kan måske forklare den næste stigning i forekomsten. Ved 40-års alderen er de fleste smittet, hvilket opdages serologiske reaktioner. I udviklingslandene er næsten alle børn smittet i en alder af 3 år.
Normalt er forekomsten sporadisk, registreret i form af familieudbrud. Men epidemiske udbrud er mulige i lukkede grupper (børnehaver, militærskoler osv.). Den højeste forekomst forekommer normalt i den kolde årstid.
Sygdomme forårsaget af stamme A er allestedsnærværende, i den europæiske region forekommer de hovedsageligt i form af klinisk udtrykte eller usynlige former for infektiøs mononukleose. Stamme B findes hovedsageligt i asiatiske og afrikanske lande, hvor nasopharynxcarcinom (Kina) og Burkitts lymfom (afrikanske lande) er registreret, men i disse regioner er forekomsten af infektiøs mononukleose meget højere end i udviklede lande.
Klassificering af mononukleose
Der er mange klassifikationer af infektiøs mononukleose, men ingen af dem er generelt accepteret på grund af omfanget og ufuldkommenheden.
Den enkleste klassificering af infektiøs mononukleose bør følges.
1. Manifeste former, som kan karakteriseres ved mildt, moderat og alvorligt forløb. Manifestede former forløber typisk eller atypisk (slettet, visceralt).
2. Subkliniske former (de diagnosticeres normalt ved et tilfælde eller under en målrettet undersøgelse af kontakter).
Infektiøs mononukleose kan forekomme som en akut, langvarig eller kronisk infektion. Baseret på kliniske manifestationer og endda immunologiske undersøgelser i initialt diagnosticeret mononukleose, kan det være svært at bedømme, om der er tale om en frisk infektion eller en forværring af en latent infektion. Når man formulerer en diagnose, udelades udtrykket "akut" derfor normalt. Gensygdom med et dokumenteret første tilfælde kan det betragtes som et tilbagefald.
Omtrentlig diagnose. 1. Infektiøs mononukleose, mildt forløb. 2. Infektiøs mononukleose (tilbagefald), moderat forløb.
På grund af manglen på en eksperimentel model er patogenesen af mononukleose ikke blevet undersøgt nok, mange bestemmelser er hypotetiske og kræver detaljeret undersøgelse og bekræftelse. Introduktionen af patogenet sker gennem slimhinden i nasopharynx ind i pharyngeal lymfeknuder, hvor der er B-lymfocytter. På grund af tilstedeværelsen af specifikke receptorer på overfladen af B-lymfocytter, binder EBV sig til og trænger ind i cellen, og EBNA trænger ind i kernen af den inficerede lymfocyt. Virussyntese begynder med replikation af flere kopier af det virale genom. Inficerede celler formerer sig og modtager deres andel af EBV-genokopier i en latent form. I cytoplasmaet samles virussen, og kun i nærværelse af alle komponenter, primært VCA, dannes et fuldgyldigt virus, som igen er i stand til at producere afkom. En stigning i antallet af inficerede celler, der indeholder vira, i stand til at reproducere og ude af stand (dvs. uden VCA), er akkumuleringen af virussen en relativt langsom proces. Derudover har EBV en anden egenskab - den kan integreres i genet af en inficeret celle (integrativ pathway). Histologisk undersøgelse af biopsiprøver taget fra patienter med infektiøs mononukleose, nasopharyngeal carcinom, Burkitts lymfom kan samtidigt påvise forskellige varianter af lymfocytskader. Uanset hvad vejen går forholdet mellem virus og værtscelle, dør den berørte celle ikke.
Efterhånden som virussen formerer sig og akkumuleres, trænger den ind i de regionale lymfeknuder, og efter 30-50 dage fra infektionsøjeblikket kommer den ind i blodbanen, hvor den inficerer B-lymfocytter og trænger ind i alle organer, der indeholder lymfoidt væv. Således sker generaliseringen af processen og spredningen af virussen.
I lymfocytterne i de berørte organer og væv, i blodlymfocytterne, sker der en proces, der ligner den, der fandt sted i nasopharynx under den indledende infektion.
Hvad er årsagen til udviklingen af sygdommen? Det menes, at hovedrollen spilles immunmekanismer. Allerede på stadiet af virusreplikation og akkumulering i oropharynx stimulerer EBV aktivt produktionen af IgM, IgA, IgG. Ved infektiøs mononukleose er mangfoldigheden af producerede antistoffer slående, hvoraf de flestes rolle i patogenesen endnu ikke er blevet undersøgt. Så sammen med specifikke antistoffer rettet mod virussen og dets individuelle fragmenter opstår heterofile antistoffer, som, som det viste sig, forårsager hæmolyse af erytrocytter fra tyre og agglutination af erytrocytter fra får og heste. Deres rolle er så meget desto mere uforståelig, fordi der ikke er nogen sammenhæng mellem sygdommens sværhedsgrad og titrene af heterofile antistoffer. Antistoffer påvises også mod deres egne neutrofiler, lymfocytter, ampicillin (selvom det ikke blev brugt som et terapeutisk lægemiddel), til forskellige væv. Dette påvirker selvfølgelig sygdomsforløbet og er af særlig betydning, hvilket bidrager til forekomsten af forskellige komplikationer.
Reaktionen spiller også en væsentlig rolle. T-celle immunitet. I sygdommens akutte stadie sker der stimulering af T-lymfocytter, hvorved T-dræbere og T-suppressorer søger at undertrykke proliferationen af B-lymfocytter, T-dræbere lyserer celler inficeret med EBV, hvilket fører til en gradvis frigivelse fra patogenet. På samme tid bidrager tilstedeværelsen af forskellige isoantigener til deltagelse af T-lymfocytter i implementeringen af vært-versus-transplantat-reaktionen.
Efter tidligere sygdom antistoffer mod capsid (VCA) og nukleare (EBNA) antigener kan vare ved hele livet, højst sandsynligt på grund af persistensen af EBV i kroppen. Således falder klinisk genopretning ikke sammen i tid med udrensning af kroppen fra virussen.
Tilstedeværelsen af antistoffer mod capsid-antigenet (CA) beskytter kroppen mod mulig superinfektion med EBV. Dette kan spille en meget vigtig rolle, da B-lymfocytter inficeret med EBV, som det viste sig i eksperimentet in vitro, opnår evnen til at dele sig uendeligt. Denne egenskab af "udødelighed" afsløres kun af lymfocytter opnået fra mennesker, der tidligere har haft infektiøs mononukleose. Bidrager dette til fremkomsten af maligne former in vivo?
Sygdommens subkliniske forløb er ikke ledsaget af udtalte immunforandringer, men det kan også gå over i en latent form. I immunsuppressive tilstande kan aktivering af infektionen med udtalte kliniske manifestationer forekomme. Klinisk eksacerbation under påvirkning af immunsuppressiv terapi kan forekomme hos personer, der har haft infektiøs mononukleose for mange år siden.
Patogenesen af maligne former - nasopharyngeal carcinom og Burkitt's lymfom - er ikke blevet undersøgt. Det er muligt, at virus-DNA's evne til at integrere i værtscellens DNA, cellers evne til at "udødelighed" under superinfektion med EBV og betingelserne for en sådan superinfektion i udviklingslande er en del af de faktorer, der forårsager dette ugunstige behandle.
Desuden er det i stigende grad muligt at påvise antistoffer mod EBV hos patienter med lymfogranulomatose, sarkoidose, systemisk lupus erythematosus, hvilket stadig mangler at blive forklaret.
Infektiøs mononukleose er en HIV-associeret sygdom. Overvejer en høj grad infektion af befolkningen i hele kloden, kan vi tale om forværring af latent infektion på baggrund af immundefekt, som er naturligt for HIV-infektion.
Manglen på klar viden om funktionerne i patogenesen af infektiøs mononukleose indtil videre giver os mulighed for at tale med en vis grad af sikkerhed om patogenesen af nogle af de mest vedvarende symptomer.
Klinisk forløb af mononukleose
Inkubationsperioden for mononukleose varierer fra 20-50 dage. Normalt begynder sygdommen med prodromale fænomener: svaghed, myalgi, hovedpine, nedkøling, tab af appetit, kvalme vises. Denne tilstand kan vare fra flere dage til 2 uger. I fremtiden opstår smerter i halsen og stiger gradvist, temperaturen når 38-39 ° C. På dette tidspunkt har de fleste patienter en klinisk triade af symptomer, der anses for klassiske for infektiøs mononukleose - feber, lymfadenopati, ondt i halsen.
Feberen er meget konstant tegn. Det observeres hos 85-90% af patienterne, selvom der kan være tilfælde, der forekommer med subfebril og endda normal temperatur. Kuldegysninger og sved er ikke karakteristiske. Karakteren af temperaturkurven er meget forskellig - konstant, remitterende, varighed - fra flere dage til 1 måned eller mere. Normalt er der ingen klar sammenhæng mellem karakteren af temperaturkurven og sværhedsgraden af andre kliniske symptomer.
Lymfadenopati er en af de mest typiske og tidlige tegn infektiøs mononukleose, forsvinder den senere end andre patologiske manifestationer. De første til at øge er de cervikale lymfeknuder, der ligger i form af en guirlande langs m.sternoclei-domastoideus. Allerede på højden af sygdommen hos de fleste patienter er det muligt at opdage en stigning i andre grupper af lymfeknuder - perifere (aksillære, inguinale), interne (mesenteriske, peri-bronchiale). En stigning i interne lymfeknuder kan forårsage yderligere kliniske symptomer - mavesmerter, hoste og endda åndedrætsbesvær. Mavesmerter lokaliseret i højre bækkenregion kan simulere akut appendicitis, især hos børn.
Forstørrede lymfeknuder kan variere i størrelse fra en ært til valnød. Mellem sig selv og med de underliggende væv er de ikke loddet, moderat smertefulde, ikke tilbøjelige til suppuration, huden over dem ændres ikke.
Ondt i halsen er forårsaget af lokale betændelsesændringer. Slimhinden i den bageste svælgvæg er hyperæmisk, ødematøse, hypertrofierede follikler er synlige (granulær pharyngitis). Mandlerne er forstørrede, sprøde, ofte viser de en delikat hvidlig belægning på grund af lokal ekssudation. Aktivering af en sekundær infektion (normalt streptokok) er også mulig, i hvilket tilfælde snavsede grå plaques vises på mandlerne, som let fjernes, og der er synlige follikler. På grund af udvidelsen af adenoiderne kan stemmen få en nasal tone.
Et almindeligt symptom på infektiøs mononukleose er hepato-splenomegali.
En stigning i leveren kan påvises ved palpation hos 50-60% af patienterne, med ultralyd - hos 85-90%. Samtidig er der altid en moderat (flere gange) stigning i aktiviteten af cytolytiske enzymer, og hos en lille del af patienterne findes en let ikterus, nogle gange kun mærkbar på sclera. Når leveren kommer sig, krymper den gradvist, men nogle gange forbliver den forstørret i flere uger, enzymatiske parametre normaliseres tidligere. Milten er lige så ofte forstørret, men det er ikke altid muligt at palpere den. Den forstørrede milt er tæt, elastisk, smertefri ved palpation, dens betydelige stigning forårsager en følelse af tyngde, ubehag i venstre hypokondrium. I sjældne tilfælde er en så betydelig stigning mulig, at dyb eller grov palpation kan føre til brud. Dette bør huskes af enhver læge, der starter en manuel undersøgelse af patienten. Hepatolienalt syndrom er maksimalt udtalt, normalt på 5-10. sygdomsdagen.
Hos 10-15 % af patienterne opstår der udslæt på hud og slimhinder. Udslættet kan være meget forskelligt - urticarial, plettet, hæmoragisk, skarlagensfeber. Tidspunktet for dets udseende er meget anderledes. Måske udseendet af et enanthem på den bløde gane.
Sygdommens varighed er normalt mindst 2-4 uger. De første 2 uger svarer til sygdommens højde, på hvilket tidspunkt temperaturen fortsætter, fænomenerne med generel forgiftning (svaghed, kvalme, hovedpine, myalgi, artralgi). Komplikationer, der er karakteristiske for infektiøs mononukleose (se nedenfor) udvikler sig sædvanligvis på 2-3. uge, på omtrent samme tid begynder en periode med rekonvalescens: kropstemperaturen falder, forgiftningsfænomener falder, lymfeknuder, lever, milt bliver mindre, hæmogrammet normaliseres gradvist. Men processen kan blive forsinket i 2-3 måneder eller endda længere, og i så fald betragtes den som langvarig.
Hos børn under 2 år er sygdommen ofte asymptomatisk. Hvordan yngre barn, jo mindre tydeligt har han et billede af infektiøs mononukleose. Hos voksne er forholdet mellem klinisk udtrykte og asymptomatiske former 1:3 og endda 1:10.
Atypiske former for infektiøs mononukleose er karakteriseret ved fraværet af et ledende symptom på sygdommen (feber, hepatosplenomegali, lymfadenopati, tonsillitis) eller den usædvanlige sværhedsgrad af symptomer (udtalt generaliseret lymfadenopati, en signifikant stigning i lymfeknuder af kun én lokalisering, alvorlig gulsot osv.).
Med et slettet forløb er kliniske manifestationer ikke tydelige nok, og det er dem, der forårsager største antal diagnostiske fejl (især i tilfælde, hvor patienten ikke engang havde en generel blodprøve).
Sværhedskriterierne er sværhedsgraden af det generelle forgiftningssyndrom, varigheden af sygdomsforløbet, tilstedeværelsen og arten af komplikationer.
Vi kan tale om et langvarigt forløb af infektiøs mononukleose, hvis hæmatologiske ændringer og lymfadenopati fortsætter i op til 6 måneder.
Kroniske former for infektiøs mononukleose er lige begyndt at blive undersøgt. Langvarig persistens af EBV kan skyldes immundefekt, herunder HIV-infektion. Derudover bør man ikke glemme EBV's evne til at inducere udviklingen af neoplastiske processer, autoimmune sygdomme. Derfor, i alle tilfælde, når en patient har resteffekter i form af et udtalt asthenovegetativt syndrom, dyspeptiske symptomer, subfebrile tilstande osv. i lang tid (6 måneder eller mere) efter infektiøs mononukleose, selv i fravær af tydelig lymfadenopati og hepatosplenomegali, skal det underkastes en dybdegående undersøgelse for tilstedeværelsen af EBV-markører, og nogle gange for at lave histologiske undersøgelser af knoglemarvspunkteringer, lymfeknuder, lever. Kun i dette tilfælde vil det være muligt med en vis grad af sandsynlighed at sige, om patienten har kronisk mononukleose eller dens konsekvenser, hvilket førte til udviklingen af en kvalitativ ny patologisk tilstand. I betragtning af EBV's evne til at fungere som et immunsuppressivt middel, bør man ikke glemme muligheden for at udvikle blandet patologi på baggrund af EBV persistens. I disse tilfælde er det nødvendigt at afklare forholdet mellem individuelle kliniske manifestationer med hver af de ætiologiske faktorer af patologi.
Komplikationer
Ukompliceret infektiøs mononukleose forløber relativt gunstigt og giver næsten ikke dødelige udfald.
Men med tilføjelse af komplikationer, som er ret sjældne, forværres prognosen betydeligt. Nervesystemet, hjertemusklen, leveren, milten er oftest ramt, der er anderledes natur hæmatologiske lidelser. I de fleste tilfælde er de baseret på autoimmune reaktioner, virkningen af immunkomplekser, forgiftning og den direkte påvirkning af virussen. Mange årsager er stadig ikke godt forstået.
Neurologiske komplikationer, der normalt opstår i form af aseptisk meningitis, encephalitis, meningoencephalitis, er mere almindelige hos børn og unge.
Meningitis udvikler sig i den akutte periode af sygdommen (slutningen af 1.-2. uge af sygdommen). Patienter klager over vedvarende hovedpine, kvalme, opkastninger, der ikke giver lindring, kramper, bevidsthedstab, meningeale tegn kan forekomme. Meningitisklinikken kan være så lys, at de kliniske manifestationer af infektiøs mononukleose i sig selv falder i baggrunden, de tillægges ikke stor betydning, før en karakteristisk blodprøve er opnået. Når man forsker cerebrospinalvæske finde lymfocytisk pleocytose (moderat), nogle gange med tilstedeværelsen af mononukleære celler, sukker og protein er normalt normale. Varigheden af en sådan meningitis er fra flere dage til flere uger. Dødelige udfald er mulige, men oftere ender processen med en fuldstændig genopretning.
Meget mere farlig er encephalitis, der opstår på baggrund af infektiøs mononukleose. Lokalisering af processen kan være meget forskellig (cortex, cerebellum, medulla oblongata), hvilket forårsager en stor polymorfi af kliniske symptomer (choreoidebevægelser, lammelser, læsioner åndedrætscenter med respirationssvigt koma). Fænomenerne encephalitis kan kombineres med skader på rygmarven, perifere og kranienerver, hvilket øger rækken af kliniske manifestationer. Nogle gange udvikler disse patienter psykiske lidelser ( psykomotorisk agitation, hallucinationer, dyb depression og osv.). Prognosen bestemmes af lokaliseringen, udbredelsen af processen, rettidigheden af dens anerkendelse og behandling. Men det er hjernebetændelse, der udgør den største fare for patientens liv, da den er i stand til at udvikle sig hurtigt. I dette tilfælde, hvis processen hurtigt kan håndteres, resterende effekter sker normalt ikke.
Ved primær infektion, andre læsioner i nervesystemet, såsom Guillain-Barrés syndrom (ascenderende akut polyradiculoneuritis med protein-celle-dissociation i cerebrospinalvæsken), Bells parese (lammelse) ansigtsmuskler på grund af læsioner af ansigtsnerven), tværgående myelitis.
Hæmatologiske komplikationer som følge af infektiøs mononukleose skyldes hovedsageligt autoimmune reaktioner. I sjældne tilfælde kan sygdommen være ledsaget af leukopeni, alvorlig agranulocytisk reaktion, trombocytopeni. Betydelig trombocytopeni kan være ledsaget af blødning, trombocytopenisk purpura, og der findes antistoffer mod blodplader i blodet. Hæmoragisk syndrom nogle gange ledsaget af nethindeblødning. Svær autoimmun anæmi kan udvikle sig.
En alvorlig komplikation, der i de fleste tilfælde fører til patientens død, er brud på milten, som hos patienter med infektiøs mononukleose kan øges flere gange. Årsagen til pausen kunne være svirp tålmodig, hård palpation. Normalt opstår en sådan komplikation på den 2-3. uge af sygdommen, og nogle gange kan det være den første manifestation af sygdommen.
Leverforstørrelse er en af de mest vedvarende manifestationer af infektiøs mononukleose. Men hos nogle patienter er det ledsaget af gulsot (mild eller signifikant) og en tydelig stigning i aktiviteten af cytolytiske enzymer, som kan betegnes som hepatitis.
Ofte, med infektiøs mononukleose, opdages en let døvhed af hjertetoner, moderat takykardi vises. Men nogle patienter kan opleve myokarditis, perikarditis, hvilket bekræftes af EKG-undersøgelser.
Sygdomsforløbet, især hos børn, kan kompliceres af en skarp hævelse af mandlerne og svælgets slimhinde, som er ledsaget af udviklingen af luftvejsobstruktion. Årsagen til obstruktion (oftere hos små børn) er også en stigning i paratracheale lymfeknuder, i disse tilfælde kan endda kirurgisk indgreb være påkrævet.
I løbet af rekonvalescensperioden er udviklingen af interstitiel nefritis af autoimmun genese mulig. En sjældnere komplikation er endokrine kirtler med udvikling af fåresyge, orchitis, pancreatitis, thyroiditis.
Forløbet af infektiøs mononukleose kan kompliceres ved tilføjelse af en eksogen eller aktivering af en endogen infektion.
Resultater. Hos 90-95% af patienterne, i fravær af komplikationer, ender sygdommen i bedring. Tilstedeværelsen af komplikationer (især hæmatologiske og forbundet med CNS-skader) forværrer dramatisk prognosen.
Af særlig interesse er virussens evne til at vare ved i lang tid efter klinisk bedring. Rollen af EBV persistens er endnu ikke godt forstået.
Effekten af EBV som et onkogen er blevet overbevisende bevist. Hos patienter med Burkitts lymfom og nasopharyngeal carcinom findes EBV-genomet i biopsiprøver, og der findes høje titere af antistoffer mod denne virus i blodet. EBNA findes konsekvent i kernen af Burkitts lymfomceller ved biopsi. Måske, i detaljerne ved virussens interaktion med kroppen, i betragtning af den begrænsede spredning af disse sygdomme, hører et betydeligt sted til etniske, genetiske faktorer. Dette understøttes af data om forholdet mellem nogle varianter af det alvorlige forløb af infektiøs mononukleose med X-kromosomet (Duncans syndrom), mens alvorlige hæmatologiske og autoimmune komplikationer, lymfocytisk lymfom forekommer oftere. EBV findes også i flere andre maligne sygdomme, der er allestedsnærværende.
I de senere år har det såkaldte "kronisk træthedssyndrom" tiltrukket sig opmærksomhed fra klinikere, hvor antistoffer mod EBV ofte findes i blodet. Men i betragtning af den udbredte forekomst af infektiøs mononukleose og muligheden for langvarig persistens af patogenet i kroppen, er en overbevisende sammenhæng mellem dette syndrom og EBV-infektion endnu ikke blevet bevist.
