Vitamin K-mangel hæmoragisk syndrom hos nyfødte og børn i de første måneder af livet. K-vitamin til nyfødte

Artiklen er afsat til blødningssygdom hos nyfødte (HRD). Data om den biologiske rolle af vitamin K og dets metabolisme hos nyfødte præsenteres. Hyppigheden af ​​udvikling, årsager og kliniske symptomer tidligt, klassisk og sen form sygdom. Baseret på en gennemgang af indenlandske og udenlandske publikationer, problemstillingerne laboratoriediagnostik, forebyggelse og behandling af HRD.Af hensyn til risikoen for livstruende blødninger lægges der vægt på behovet for maksimal dækning af nyfødte med profylaktisk administration af K-vitamin iht. kliniske retningslinjer om diagnosticering og behandling af blødningssygdom hos nyfødte, udviklet af MOO"Foreningen af ​​neonatologer" (2015). Beskrevet klinisk tilfælde udvikling af den sene form for HrDN hos et barn, der udelukkende blev ammet og ikke fik vitamin K til profylakse efter fødslen.

hæmoragisk sygdom hos nyfødte, vitamin K-mangel hæmoragisk syndrom, nyfødte, vitamin K

Neonatologi: nyheder, meninger, træning. 2015. nr. 3. S. 74-82.

Hæmoragisk sygdom hos nyfødte (HrDN) (ICD-10 kode - R53), eller vitamin K-mangel hæmoragisk syndrom, er en sygdom, der viser sig øget blødning hos nyfødte og børn i de første måneder af livet på grund af insufficiens af blodkoagulationsfaktorer (II, VII, IX, X), hvis aktivitet afhænger af vitamin K.

Udtrykket "hæmoragisk sygdom hos den nyfødte" dukkede op i 1894 (Townsend, 1894) for at henvise til blødning hos nyfødte, der ikke er forbundet med traumatisk eksponering eller hæmofili. K-vitaminmangel viste sig senere at være årsagen til mange af disse blødninger, hvilket førte til, at det mere præcise udtryk var "K-vitaminmangelblødning" (VKDB).

Biologisk rolle K-vitamin og dets stofskifte hos nyfødte

K-vitamins biologiske rolle er at aktivere gamma-carboxylering af glutaminsyrerester i prothrombin (faktor II), proconvertin (faktor VII), antihæmofil globulin B (faktor IX) og Stuart-Prower faktor (faktor X), samt i plasma antiproteaser C og S spiller vigtig rolle i et antikoagulant system.

Med mangel på vitamin K i leveren er der en syntese af inaktive decarboxylerede former af K-afhængige faktorer, som ikke er i stand til at binde calciumioner og fuldt ud deltager i blodkoagulationen (PIVKA - proteininduceret ved vitamin K fravær eller antagonisme ). I undersøgelser anvendes sædvanligvis bestemmelse af niveauet af PIVKA-II, en decarboxyleret form af prothrombin.

I 1929 isolerede den danske biokemiker H. Dam fedtopløseligt vitamin, som i 1935 blev navngivet K-vitamin, men til dato har man ikke fuldt ud forstået omsætningsvejene for K-vitamin.

K-vitamin er den vigtigste ernæringskilde for kroppen. planteoprindelse som kaldes K-vitamin 1 eller phylloquinon. Det kommer med mad - grønne grøntsager, vegetabilske olier, mejeriprodukter. En anden form for K-vitamin er K-vitamin 2 , eller menaquinon, er af bakteriel oprindelse. Vitamin K 2 hovedsageligt syntetiseret tarmens mikroflora. K-vitamins rolle 2 meget lidt er blevet undersøgt. Dens største mængde er placeret inde i bakteriemembraner og er muligvis dårligt absorberet. Det menes, at vitamin K 2 har ikke af stor betydning for kroppen. Det er kendt, at aflejringen af ​​vitamin K sker i form af menaquinon-4 (MK-4) i bugspytkirtlen, spytkirtler, hjernen. I øjeblikket er der undersøgelser i gang for at studere metabolismens veje forskellige former vitamin K. En af måderne at omdanne K-vitaminer på 1 og K 2 i den aflejrede form er deres metabolisering i tarmen til et mellemstof - menadion (K-vitamin 3 ). Fra menadionet, der cirkulerer i blodet, syntetiseres den aflejrede form af menaquinon-4 i det ekstrahepatiske væv.

Alle nyfødte er relativt mangelfulde i vitamin K. Vitamin K overførsel 1 gennem moderkagen er yderst begrænset. Moder-føtal gradient for K-vitamin 1 er 30:1, hvilket resulterer i, at koncentrationen af ​​vitamin K i fosterets blod og dets reserver på fødslen er ekstremt lille. Vitamin K niveau 1 i navlestrengsblod varierer fra meget lav (<2 мг/мл) до неопределяемого. Витамин К 2 i leveren hos nyfødte er praktisk talt ikke opdaget eller forekommer i ekstremt lave mængder. Denne form for vitamin begynder at akkumulere gradvist i løbet af de første måneder af livet. Måske hos ammede babyer, vitamin K 2 akkumuleres langsommere, da deres overvejende tarmmikroflora (Bifidumbacterium, Lactobacillus) syntetiserer ikke vitamin K 2 .

Bakterier, der producerer K-vitamin 2 , - Bacteroides fragilis, E colier mere almindelige hos spædbørn, der får modermælkserstatning.

På samme tid, hos 10-52% af nyfødte, bestemmes et forhøjet niveau af PIVKA-II i navlestrengsblodet, hvilket indikerer en mangel på vitamin K, og på den 3-5. levedag et højt niveau af PIVKA- II findes hos 50-60 % af børn, der ammer og ikke får K-vitaminprofylakse. For nyfødte er den eneste kilde til K-vitamin således dets eksogene indtag: med modermælk, kunstig ernæringsformel eller i form af et lægemiddel.

Det er kendt, at HrDN udvikles oftere hos børn, der ammes, da indholdet af K-vitamin 1 i modermælk er meget lavere end i kunstige mælkeblandinger, normalt beløber sig til<10 мкг/л . Тогда как в искусственных молочных смесях для доношенных детей содержится около 50 мкг/л витамина К, а в смесях для недоношенных - до 60-100 мкг/л.

Klassificering af hæmoragisk sygdom hos den nyfødte

Der er 3 former for HRD afhængigt af alderen for symptomdebut:tidlig, klassisk og sent .

K-vitaminmangel ligger til grund for udviklingen af ​​blødning i alle former for sygdommen, men risikofaktorer og årsager til udvikling af symptomer er forskellige i forskellige former.

Tidlig form for HRD

Ikke studeret nok. Forekommer sjældent. Manifesterer i de første 24 timer af et barns liv.

Som regel er årsagen til udviklingen af ​​den tidlige form for HRD, at moderen under graviditeten tager lægemidler, der forstyrrer metabolismen af ​​vitamin K, såsom indirekte antikoagulantia ( , ), antikonvulsiva (barbiturater, ), anti-tuberkulosemedicin ( , ).

Forekomsten af ​​denne form hos børn, hvis mødre modtog disse lægemidler under graviditeten uden vitamin K-tilskud, når 6-12%. Generelt var hyppigheden af ​​den tidlige form for HRD, ifølge en 6-årig opfølgning i Schweiz fra 2005 til 2011, 0,22 pr. 100.000.

I den tidlige form er blødning af enhver lokalisering, herunder i hjernen, mulig. Blødning forbundet med fødselstraumer er karakteristisk. Det menes, at denne form for sygdommen normalt ikke kan forebygges ved profylaktisk administration af K-vitamin efter fødslen.

Den klassiske form for HRD

Manifesteret ved blødning på 2-7. levedag.

Ud over ovenstående årsager til K-vitaminmangel hos foster og nyfødte, er der 2 vigtigere årsager til udviklingen af ​​denne form: 1) manglende profylaktisk brug af K-vitamin umiddelbart efter fødslen og 2) utilstrækkelig mælkeforsyning.

Gastrointestinal blødning, hudblødninger, blødning fra injektions-/invasionssteder, fra navlestrengssåret og fra næsen er karakteristiske. Intrakranielle blødninger er mindre almindelige.

Den estimerede hyppighed af den klassiske form for HRD uden profylaktisk brug af vitamin K er 0,25-1,5%. Profylaktisk administration af vitamin K umiddelbart efter fødslen af ​​et barn gør det muligt praktisk talt at eliminere denne form for HrDN.

Sen HRD

Det diagnosticeres i tilfælde af udvikling af symptomer på blødning i perioden fra den 8. dag til 6 måneder af livet, selvom manifestationen som regel opstår i en alder af 2-12 uger.

Der er 3 hovedgrupper af børn, som er i risiko for at udvikle en sen form for HRD.

Den første gruppe består af børn med K-vitaminmangel: dem, der udelukkende ammes, og som ikke har fået K-vitaminprofylakse efter fødslen.

Gruppe 2 omfatter børn med malabsorption af vitamin K i mave-tarmkanalen. Denne tilstand observeres ved kolestatiske sygdomme og tarmsygdomme ledsaget af malabsorption (diarré i mere end 1 uge, cystisk fibrose, korttarmssyndrom, cøliaki).

Den 3. gruppe omfatter børn, der modtager langvarig parenteral ernæring med utilstrækkelig forsyning af K-vitamin.

Et træk ved det kliniske billede af den sene form for HRD er udviklingen af ​​intrakranielle blødninger med en frekvens på 30 til 75%, som i 30-50% af tilfældene fører til invaliditet eller død.

Hos nogle børn, et stykke tid før en hjerneblødning (fra en dag til en uge), observeres små "advarsels"-blødninger.

Uden profylaktisk brug af vitamin K umiddelbart efter fødslen af ​​et barn, er hyppigheden af ​​den sene form af HRD i området 5-20 pr. 100.000 nyfødte. Intramuskulær profylaktisk administration af vitamin K kan reducere forekomsten af ​​den sene form betydeligt, hvilket praktisk talt eliminerer muligheden for dets udvikling hos børn uden kolestase og malabsorptionssyndrom. I Schweiz, 6-års opfølgning af udviklingen af ​​HrDN fra 2005 til 2011 under forhold. af tre orale profylaktiske doser af en vandopløselig form af vitaminet

K (2 mg på 1., 4. dag og 4 uger) viste, at hyppigheden af ​​den sene form er 0,87 pr. 100 tusind, mens alle tilfælde af sen blødning optrådte hos børn, der ammes og har kolestatiske sygdomme. Udviklingen af ​​den klassiske form er ikke registreret.

Laboratorietegn på HRD

Laboratorietegn på HRD er primært ændringer i protrombintests: forlængelse af protrombintid (PT), fald i protrombinindeks (PTI), stigning i international normaliseret ratio (INR). En signifikant ændring i protrombintest er karakteristisk - 4 gange eller mere. I mere alvorlige tilfælde tilføjes forlængelse af aktiveret partiel tromboplastintid (APTT).

Niveauerne af fibrinogen, blodplader, trombintid ændres som regel ikke. Men med massiv blødning og kritiske tilstande kan disse indikatorer også blive patologiske, hvilket oftere observeres i den sene form af HRD.

Diagnosen bekræftes ved normalisering af protrombinprøver og ophør af blødning efter administration af K-vitamin. Ifølge russiske forfattere fører den komplekse behandling af den sene form for HRD (administration af menadion og frisk frosset plasma) til normalisering af protrombintests i området fra 6-8 til 18-24 timer.

Ved evaluering af koagulogrammet skal det tages i betragtning, at de normative værdier af hæmostase hos nyfødte og børn i de første måneder af livet adskiller sig fra referenceværdierne hos voksne og er genstand for betydelige ændringer umiddelbart efter fødslen. Og for tidligt fødte babyer har deres egne særegenheder ved hæmostase afhængigt af svangerskabsalderen, karakteriseret ved en betydelig række værdier. Nyfødte og for tidligt fødte børn er karakteriseret ved en hypokoagulativ orientering af plasmakoagulationsforbindelsen af ​​hæmostase på baggrund af en stigning i intravaskulær blodkoagulation og fibrinolyseaktivitet [en stigning i niveauet af fibrinnedbrydningsprodukter (PDF) og D-dimerer].

De absolutte værdier af hæmostaseparametre afhænger af reagenset og analysatoren, derfor anbefales det, at hvert laboratorium bestemmer sine egne referenceværdier for nyfødte og for tidligt fødte spædbørn i overensstemmelse med den anvendte metode.

Bestemmelse af vitamin K er ikke af diagnostisk værdi på grund af dets lave koncentration hos nyfødte.

Niveauet af PIVKA-II kan hjælpe med diagnosticering af latent vitamin K-mangel, men det er ikke klassificeret som den vigtigste diagnostiske markør for HrDN i praksis og bruges hovedsageligt i videnskabelige artikler.

HrDN behandling

Det er baseret på principperne om at stoppe blødning og eliminere mangel på K-vitamin.

Ethvert barn med mistanke om HRDN bør straks gives vitamin K uden at vente på laboratoriebekræftelse. I Den Russiske Føderation er fremstillingen af ​​vitamin K (vikasol) - en vandopløselig syntetisk analog af vitamin K 3 . Det skal huskes, at dets handling begynder efter 8-24 timer.

Ved vedvarende og livstruende blødninger er introduktion af frisk frossen plasma indiceret. I stedet for plasma er det muligt at anvende et koncentreret præparat af prothrombinkomplekset. Dets udnævnelse bør overvåges på grund af risikoen for tromboemboliske komplikationer.

Forebyggelse af HRD

Forebyggelse af HrDN er en prioritet for neonatale og pædiatriske tjenester.

For at øge koncentrationen af ​​vitamin K i en gravid kvindes krop og i modermælk, anbefales en kvinde en diæt med fødevarer rige på vitamin K. 1 , samt at tage multivitaminkomplekser.

Gravide kvinder, der tager medicin under graviditeten, der forstyrrer vitamin K-metabolismen, rådes til at tage vitamin K-tilskud:i III trimester med en dosis på 5 mg/dag eller 2 uger før levering med en dosis på 20 mg/dag. Alle disse foranstaltninger anses dog ikke for at være tilstrækkelige til fuld forebyggelse af alle former for HRD.

Under hensyntagen til koagulationssystemets fysiologi og metabolismen af ​​vitamin K hos nyfødte, i udviklede lande, er profylaktisk administration af et vitamin K-præparat til alle nyfødte blevet vedtaget, og siden 1960'erne. der anvendes kun vitamin K-præparater 1 . Hidtil udførte undersøgelser har vist, at menadion har en oxiderende virkning på fosterhæmoglobin, hvilket fører til hæmolyse, dannelse af methæmoglobin og Heinz-legemer i erytrocytter, som er forbundet med nedsat glutathionmetabolisme på baggrund af utilstrækkelig antioxidantbeskyttelse hos nyfødte og især, hos for tidligt fødte børn. Den toksiske virkning af menadion er blevet identificeret ved brug af høje doser (mere end 10 mg).

Profylaktisk brug af K-vitaminpræparater 1 har vist sin effektivitet i adskillige undersøgelser. Det menes, at en enkelt parenteral administration af vitamin K 1 efter fødslen af ​​et barn er tilstrækkelig til at forhindre de klassiske og sene former for HRD hos børn, der ikke har symptomer på kolestase og malabsorption. I nogle lande anvendes enteralt tilskud af K-vitamin til samme formål. 1 Men i disse tilfælde er der behov for flere doser af vitamin K. 1 inde efter bestemte mønstre. Ved tilstedeværelse af kolestasesyndrom eller malabsorption vil barnet have behov for yderligere administration af vitamin K.

I betragtning af manglen på et vitamin K-præparat, der i øjeblikket er registreret i Den Russiske Føderation 1 , til forebyggelse af vitamin K-manglende hæmoragisk syndrom i vores land, anvendes intramuskulær injektion af en 1% opløsning af menadionnatriumbisulfit, som administreres i de første timer efter fødslen. Under kirurgiske indgreb hos nyfødte med mulig alvorlig parenkymblødning, samt hos børn med kolestase eller malabsorptionssyndrom, er yderligere administration af K-vitamin nødvendig (se figur).

Effektiviteten af ​​menadion kan anses for bevist til forebyggelse af den klassiske form af HRDN hos fuldbårne spædbørn, da mange undersøgelser har opnået identiske resultater: administration af menadion intramuskulært (inklusive i en dosis på 1 mg) førte til en signifikant stigning i PTI, et fald i APTT, PT, PIVKA-II, for at reducere hyppigheden af ​​blødninger, mens der ikke blev registreret toksiske effekter.

Den høje frekvens af intrakranielle blødninger i den sene form for blødningssygdom hos børn, der udelukkende ammes, gør forebyggelsen af ​​denne form særligt relevant. Talrige udenlandske undersøgelser har vist effektiviteten af ​​en enkelt parenteral administration af vitamin K. 1 umiddelbart efter fødslen af ​​et barn for at forhindre denne form for sygdommen. Der er praktisk talt ingen undersøgelser af effektiviteten af ​​stoffet menadion til forebyggelse af den sene form for HRD i den moderne litteratur, som til en vis grad forklares af, hvad der skete i 1960'erne. i mange lande ved at erstatte det med et K-vitaminpræparat 1 . Ikke desto mindre er der få publikationer i den hjemlige litteratur, der indikerer, at tilfældene af den sene form for HRD udviklede sig hos udelukkende ammede børn, som ikke modtog profylaktisk administration af menadion på barselshospitalet.

En af publikationerne præsenterer en analyse af 9 tilfælde af sen hæmoragisk sygdom ledsaget af intrakranielle blødninger. Sygdommen udviklede sig hos børn i alderen 1 måned til 2 måneder og 20 dage, som blev ammet og ikke havde en alvorlig somatisk patologi. Sygdommen endte ugunstigt hos 7 (78%) patienter: død skete hos 6 børn, invaliditet - hos 1. Forfatterne forsøger at gøre opmærksom på, at ingen af ​​patienterne fik profylaktisk administration af K-vitamin på barselshospitalet.

En anden gennemgang præsenterer en analyse af 34 tilfælde af sen HRD med udviklede intrakranielle blødninger.

Sygdommen manifesterede sig fra 3. til 8. uge. Alle børn blev ammet og fik ikke K-vitaminprofylakse.

Klinisk tilfælde af sen form for HRD

Dreng D. blev født fra 3. graviditet (1. - savnet, 2. - levering til tiden, barnet er rask), forløber uden træk, fra 2 fødsler i 39. uge med en kropsvægt på 2820 g, en højde på 50 cm. Vurdering vedr. Apgar-skalaen var 9/10 point. Fastgjort til brystet på fødegangen. Vaccineret med BCG og hepatitis B-vaccine på barselshospitalet. K-vitamin blev ikke administreret profylaktisk. Han blev udskrevet fra fødestuen i en tilfredsstillende tilstand med et bilirubinniveau på 200 µmol/l. Blev ammet. I den første måned tilføjede jeg 500 g i vægt.

Ved 2-3. leveuge var der en let navleblødning, han fik ikke behandling. I en alder af 27 dage var der et let blodigt udflåd fra næsen og en hæmoragisk skorpe i næsen. Dagen efter, i en alder af 28 dage, bemærkede moderen hos barnet et lille hæmatom på ryggen under skulderbladet, der målte omkring 1,5 cm. Vagtlægen på poliklinikken konstaterede tarmkolik.

Om aftenen blev barnet sløvt, bleg, opkastning blev observeret som et springvand. Om morgenen den 30. levedag blev han på grund af den progressive forværring af hans tilstand indlagt på hospitalet med en diagnose af langvarig gulsot, tarmkolik, hydrocephalic syndrom.

Ved indlæggelse på hospitalet. Tilstanden er ekstremt vanskelig. kropstemperatur 38 O C. Barnet reagerede praktisk talt ikke på undersøgelsen. Der var en dekorationsstilling, udtalt hyperæstesi, et irriteret monotont skrig, udbuling af den store fontanel, anisocoria til højre, huden var af en bleg ikterisk farve, på bagsiden var der et hæmatom 1,8-2,0 cm i diameter, det subkutane fedtlaget blev fortyndet, takykardi blev noteret. På andre kroppe - uden synlige afvigelser.

Undersøgelsesdata

I en klinisk blodprøve: Hb 99 g/l, erytrocytter 2,71 Ch 10 12 /l, blodplader 165 Ch 10 9 / l. I en biokemisk blodprøve: totalt protein 57 g/l, total bilirubin 227 µmol/l, direkte 16,1 µmol/l, glucose 5,1 mmol/l, ALT 12 U/l, AST 13,4 U/l.

Koagulogram.Konklusion: hypokoagulation forbundet med mangel på K-afhængige koagulationsfaktorer (se tabel).

På baggrund af anamnesen, det kliniske billede og den supplerende undersøgelse blev der stillet diagnosen HRD (K-vitaminmangel blødning), sen form.

Intraventrikulær blødning III grad. "Postemorragisk anæmi.

Vedrørende hoveddiagnosen blev der udført behandling: vikasol 1 mg/kg 1 r/dag i 3 dage, dicynon, to transfusioner af frisk frosset plasma, transfusion af erytrocytmasse.

På baggrund af behandlingen vendte koagulogramparametrene 1 dag efter indlæggelsen tilbage til normale (se tabel).

Efter 1 måned blev barnet på grund af udviklingen af ​​okklusiv tetraventrikulær hydrocephalus overført til et neurokirurgisk hospital, hvor det gennemgik ventrikuloperitoneal shunting.

Konklusion

HRD er en alvorlig sygdom, der kan føre til død eller handicap, især hvis den udvikler sig i en sen form. Det bør tages i betragtning, at dannelsen af ​​alvorlige intrakranielle blødninger i den sene form af HRD kan forhindres ved rettidig profylakse.

Den akkumulerede erfaring overbeviser om behovet for profylaktisk administration af vitamin K-præparater til alle nyfødte i de første timer efter fødslen og for at opretholde årvågenhed i forhold til den sene form for HRD.

I den forbindelse udviklede NGO'en "Association of Neonatologists" i 2015 kliniske retningslinjer for diagnosticering og behandling af HRD. Et HrDN-profylakseregime er også blevet foreslået. Desværre i Den Russiske Føderation er 100% rutinemæssig HRD-forebyggelse vanskelig at implementere, da hæmolytisk sygdom hos en nyfødt er en officiel kontraindikation for at ordinere det eneste vitamin K-lægemiddel, der er registreret i vores land, menadione; dets udnævnelse i denne gruppe børn er kun mulig, hvis der er alvorlige argumenter (se figur).

Forebyggelse af den sene form af HRD bør omfatte administration af vitamin K på fødestuen og opretholdelse af årvågenhed over for denne sygdom hos børn i de første seks måneder af livet fra højrisikogrupper: dem, der ammes, dem med kolestasesyndrom og malabsorption syndrom. I denne henseende kræver forekomsten af ​​blødninger hos børn i løbet af de første måneder af livet øjeblikkelig differentialdiagnose og udelukkelse af vitamin K-mangel blødning.

Disse advarselsblødninger omfatter:

✧ næseblod;

✧ blødning fra navlestrengssåret;

✧ petekkier og ekkymose på huden eller slimhinderne;

✧ intermuskulære hæmatomer eller blødning fra steder med invasive indgreb (injektioner, vaccinationer, blodprøvesteder, omskæring, operationer).

Hvis der er mistanke om udvikling af HRD, er øjeblikkelig administration af menadion indiceret for at undgå udvikling af livstruende blødninger.

Efter registrering i Rusland af vitamin K-præparat 1 kliniske retningslinjer for forebyggelse og behandling af blødning med K-vitaminmangel hos børn vil blive revideret, og brug af K-vitamintilskud vil blive anbefalet 1 .

Marina Viktorovna Narogan- Doktor i medicinske videnskaber, ledende forsker ved afdelingen for patologi af nyfødte og for tidligt fødte børn, føderale statsbudgetinstitution "Videnskabeligt center for obstetrik, gynækologi og perinatologi opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov" fra det russiske sundhedsministerium, Moskva

Ansættelsessted: FGBU "Videnskabeligt Center for Obstetrik, Gynækologi og Perinatologi opkaldt efter akademiker V.I. Kulakov" fra Ruslands sundhedsministerium, Moskva

e-mail: [e-mail beskyttet]

Anna Lvovna Karpova- Kandidat for medicinske videnskaber, assistent for afdelingen for poliklinisk terapi og klinisk laboratoriediagnostik ved EITI

Ansættelsessted: Sfor videregående faglig uddannelse "Yaroslavl State Medical University" under Ruslands sundhedsministerium

e-mail: [e-mail beskyttet]

Larisa Emelyanovna Stroeva- Kandidat for medicinske videnskaber, lektor ved Institut for Pædiatri EITI