Nespecifični ulcerozni kolitis: liječenje i kliničke smjernice. Nespecifični ulcerozni kolitis u djece: kliničko iskustvo i suvremeni pristupi dijagnostici i liječenju

UDK 616.348-002.44-07-08

nespecifični ulcerozni kolitis: trenutni pristupi dijagnostici i liječenju

S.R.Abdulkhakov1, R.A.Abdulkhakov2

1 Odjel opšte medicinske prakse, 2 Zavod za bolničku terapiju

Gou VPO "Kazanski državni medicinski univerzitet Roszdrava", Kazanj

Sažetak. U članku se razmatraju klasifikacija, klinička slika, pristupi dijagnostici i savremeni standardi za liječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa, na osnovu međunarodnih i ruskih preporuka. Dati su kriterijumi za procenu težine ulceroznog kolitisa prema Truelove/Witts i Mayo skali, preporučeni u zavisnosti od težine doze 5-ASA i glukokortikosteroida; indikacije za hirurško lečenje.

Ključne riječi: nespecifični ulcerozni kolitis, procjena aktivnosti i težine, liječenje.

NESPEOIFIKACIJSKI ULOERATIVNI KOLITIS: SAVREMENI PRISTUPI DIJAGNOSTICI I LIJEČENJU

S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2

1 Odjel opšte medicinske prakse, 2 Zavod za bolničku terapiju,

Državni medicinski univerzitet ^zan, Kazanj

apstraktno. Članak se bavi klasifikacijom, klinikom, pristupima dijagnostici i savremenim standardima lečenja nespecifičnog ulceroznog kolitisa, na osnovu međunarodnih i ruskih preporuka. Kriterijumi za procjenu stepena ozbiljnosti nespecifičnog ulceroznog kolitisa prema Truelove/Witts i Mayo skoru; Preporučene doze 5-ASA i kortikosteroida u zavisnosti od stadijuma težine; i prikazane su indikacije za hirurško liječenje.

Ključne riječi: nespecifični ulcerozni kolitis, procjena aktivnosti i težine, liječenje.

Nespecifični ulcerozni kolitis (NUC) je kronična upalna bolest debelog crijeva, koju karakteriziraju ulcerozno-destruktivne promjene na njegovoj sluznici.

Prevalencija u svijetu je 50-230 slučajeva na 100 hiljada stanovnika. Epidemiologija NUC-a u Rusiji u cjelini je nepoznata; Prevalencija u moskovskoj regiji je 22,3 slučaja na 100.000 stanovnika. Godišnji porast oboljelih od UC u svijetu je 5-20 slučajeva na 100.000 stanovnika. Epidemiološke studije u Sjedinjenim Državama pokazale su da se UC javlja 3-5 puta češće kod bijele populacije nego kod Afroamerikanaca, a kod Židova - 3,5 puta češće nego kod nejevreja. Bolest se javlja u svim starosnim grupama, ali glavni vrhunac incidencije se javlja u 20-40 godina. Muškarci i žene obolijevaju sa istom učestalošću. Kod pušača, NUC se javlja 2 puta rjeđe nego kod nepušača. Smrtnost od upalnih bolesti crijeva, uključujući UC, iznosi 6 slučajeva na milion stanovnika u svijetu, a 17 slučajeva na milion stanovnika u Rusiji. U Rusiji se u većini slučajeva dijagnoza postavlja nekoliko godina nakon pojave prvih kliničkih simptoma bolesti.

Klasifikacija

I. Prema kliničkom toku:

Oštra forma.

Fulminantni (munjeviti) oblik.

Hronični oblik.

Ponavljajuće (epizode egzacerbacije koje traju 4-12 sedmica zamjenjuju se periodima remisije).

Kontinuirano ( kliničkih simptoma traju duže od 6 mjeseci).

II. Po lokalizaciji:

Distalni kolitis (proktitis, proktosigmoiditis).

Lijevostrani kolitis (do nivoa sredine poprečnog kolona).

Totalni kolitis (u nekim slučajevima sa retrogradnim ileitisom).

III. Gravitacijom kliničke manifestacije(aktivnost bolesti):

Lagana forma.

Srednja forma.

Teška forma.

IV. Kao odgovor na terapiju steroidima1:

Ovisnost o steroidima.

Steroidna rezistencija.

Ozbiljnost egzacerbacije NUC-a procjenjuje se prema kriterijima Truelovea i Wittsa (1955), koje je dopunio M.Kh. Levitan (Tabela 1).

Osim toga, može se koristiti Mayo Clinic Scoring System ozbiljnosti (Mayo Index).

Mayo indeks \u003d učestalost stolice + prisutnost rektalnog krvarenja + endoskopski podaci + opće medicinsko mišljenje

Učestalost stolice:

0 - frekvencija stolice normalna za ovog pacijenta;

1 Važno za odlučivanje da li dodati

imunosupresivi, biološki agensi ili hirurški tretman.

Procjena težine UC

Znaci blagi umjereni teški

Učestalost stolice< 4 раз в сут >4 puta dnevno > 6 puta dnevno

Rektalno krvarenje beznačajno Izraženo Izraženo

Temperatura Normal< 37,8°С >37,8°C tokom 2 od 4 dana

Brzina pulsa Normalna< 90 в мин >90 po min

Hemoglobin, g/l Više od 111 105-111 Manje od 105

ESR, mm/h Manje od 20 20-30 Više od 30

1 - učestalost stolice je veća od uobičajene za 1-2 inča

2 - učestalost stolice je veća od uobičajene za 3-4 inča

3 - učestalost stolice prelazi uobičajenu za 5 ili više dnevno.

Rektalno krvarenje:

0 - nema vidljive krvi;

1 - tragovi krvi u manje od polovine pražnjenja crijeva;

2 - vidljiva krv u stolici kod većine pražnjenja crijeva;

3 - dominantna alokacija krvi.

Endoskopska slika:

0 - normalna sluznica (remisija);

1 - blagi stepen (hiperemija, zamagljen vaskularni uzorak, zrnastost sluzokože);

2 - srednji stepen (teška hiperemija, nedostatak vaskularnog uzorka, granularnost, erozija sluzokože);

3 - teška (ulceracija, spontano krvarenje).

Generale klinička karakteristika(na osnovu zaključka lekara prema tri kriterijuma: dnevni izveštaji pacijenta o senzacijama u stomaku, opšte stanje pacijenta i karakteristike objektivnog statusa pacijenta):

0 - norma (remisija);

1 - laka forma;

2 - umjerena forma;

3 - teški oblik.

Tumačenje Mayo indeksa:

0-2 - remisija/minimalna aktivnost bolesti;

3-5 - blagi oblik UC;

6-10 - umjereni oblik UC;

11-12 - teški oblik UC.

Etiologija i patogeneza. Etiologija NUC nije u potpunosti poznata. U patogenezi bolesti značajne su promjene imunološke reaktivnosti, disbiotičke promjene, alergijske reakcije, genetski faktori, neuropsihijatrijski poremećaji.

Postoji genetska predispozicija za UC (porodični slučajevi ulceroznog kolitisa) i povezanost UC sa antigenima HLA histokompatibilnog kompleksa. Među najbližim rođacima, UC se javlja 15 puta češće nego u općoj populaciji.

Patološka anatomija. Morfološki se utvrđuje upala različitih dijelova debelog crijeva. Sluzokoža je hiperemična, edematozna, ulcerirana; čirevi zaobljenog oblika, različitih veličina. Mikroskopske promjene karakteriziraju infiltracija lamine propria plazma ćelijama, eozinofilima, limfocitima, mastocitima i neutrofilima.

Klinička slika. U kliničkoj slici postoje tri vodeća sindroma povezana s oštećenjem crijeva: poremećaj stolice, hemoragijski i bolni sindrom (tabela 2). Početak bolesti može biti akutan ili postepen.

Glavni simptom je višestruka (u težim slučajevima i do 20 puta dnevno) vodenasta stolica pomiješana s krvlju, gnojem i sluzi, u kombinaciji s tenezmom i lažnim nagonom za defekaciju. Često se samo krvava sluz izlučuje kada postoji potreba za defekacijom. Proliv je najizraženiji kada je zahvaćena desna polovina debelog creva, gde se apsorbuju voda i elektroliti. U slučaju širenja upalnog procesa u proksimalnom smjeru na veći dio debelog crijeva, bolest je praćena značajnim krvarenjem. U početnom periodu bolesti, koji se javlja u obliku proktosigmoiditisa, može doći do zatvora, uglavnom zbog spazma sigmoidnog kolona. Tokom remisije, dijareja može potpuno prestati.

Bol u abdomenu - obično bolan, rjeđe - grčevi. Lokalizacija boli ovisi o obimu patološkog procesa. Najčešće je to područje sigmoida, debelog crijeva i rektuma, rjeđe - paraumbilikalna ili desna ilijačna regija. Tipično, bol se pojačava prije pražnjenja crijeva i popušta nakon pražnjenja crijeva. Kod mnogih pacijenata, intenzitet boli se povećava 30-90 minuta nakon jela. Kako se bolest razvija, veza između obroka i bolova u trbuhu se gubi (tj. blijedi gastrokolitički refleks, u kojem nakon jela dolazi do pojačana peristaltika crijeva).

Tenesmus - lažni nagoni sa oslobađanjem krvi, sluzi i gnoja („rektalna pljuvačka“) sa malo ili bez stolice; su znak visoke aktivnosti upalnog procesa u rektumu.

Zatvor (obično u kombinaciji s tenezmom) zbog spastične kontrakcije intestinalnog segmenta iznad lezije, karakterističan je za ograničene distalne oblike UC.

Kasnije se pridružuju opći simptomi: anoreksija, mučnina i povraćanje, slabost, gubitak težine, groznica, anemija.

Fulminantni oblik gotovo uvijek karakterizira totalna lezija debelog crijeva, razvoj komplikacija (toksična dilatacija debelog crijeva, perforacija), u većini slučajeva zahtijeva hitno hirurška intervencija. Bolest počinje akutno, u roku od 1-2 dana razvija se izražena klinička slika sa učestalošću krvava stolica više od 10 puta dnevno, smanjenje razine hemoglobina manje od 60 g / l, povećanje ESR više od 30 mm / h.

Tabela 2. Učestalost crijevnih simptoma na početku bolesti i godinu dana nakon pojave bolesti (prema M. Roth, V. Bernhartd, 2006.)

Ekstraintestinalne manifestacije se otkrivaju kod 10-20% pacijenata sa UC, češće sa totalnim oštećenjem debelog creva (tabela 3).

Eritem nodozum i pioderma gangrenozum nastaju zbog prisustva cirkulirajućih imuni kompleksi, bakterijski antigeni i krioproteini.

Aftozni stomatitis se opaža kod 10% pacijenata sa UC, afte nestaju kako se aktivnost osnovne bolesti smanjuje.

Oštećenje oka - episkleritis, uveitis, konjuktivitis, keratitis, retrobulbarni neuritis, koroiditis - javlja se u 5-8% slučajeva.

Upalne lezije zglobova (sakroiliitis, artritis, ankilozantni spondilitis) mogu se kombinirati s kolitisom ili se javiti prije pojave glavnih simptoma.

Koštane manifestacije: osteoporoza, osteomalacija, ishemijska i aseptična nekroza su među komplikacijama terapije kortikosteroidima.

Sve ekstraintestinalne manifestacije, s izuzetkom ankilozirajućeg spondilitisa i hepatobilijarne bolesti, nestaju nakon koloproktektomije.

Komplikacije UC: toksična dilatacija debelog crijeva, perforacija, obilno krvarenje, strikture, malignitet, sepsa, tromboza i tromboembolija.

Toksična dilatacija debelog crijeva je akutna ekspanzija debelog crijeva, pretežno silazno i ​​poprečno, uz povećanje tlaka u njegovom lumenu. Klinički karakterizira oštro i progresivno pogoršanje stanja bolesnika: hipertermija, brzo rastuća slabost, bol u trbuhu, česta rijetka stolica s obilnim iscjedanjem krvi, gnoj, tahikardija, arterijska hipotenzija, nadutost i slabljenje/odsustvo crijevne buke tijekom auskultacije. U pozadini terapije steroidima, klinički simptomi mogu biti izbrisani. Dijagnoza se potvrđuje sa

Obična radiografija abdominalnih organa. U zavisnosti od prečnika debelog creva,

3 stepena toksične dilatacije:

I stepen - prečnik creva je manji od 8 cm;

II stepen - prečnik creva 8-14 cm;

III stepen - prečnik creva je veći od 14 cm.

Perforacija se obično razvija u pozadini toksične dilatacije debelog crijeva i dijagnosticira se prisustvom slobodnog plina u trbušnoj šupljini tokom rendgenskog pregleda. Karakteristični simptomi- bol u trbuhu, nadutost, osjetljivost pri palpaciji, simptomi iritacije peritonea - mogu se izbrisati tijekom uzimanja steroidnih lijekova.

Tromboza i tromboembolija su manifestacija visoke aktivnosti upalnog procesa i razvijaju se u pozadini hiperkoagulacije. Najčešće se opaža tromboza površinskih ili dubokih vena potkoljenice ili iliofemoralna tromboza. Prisustvo rekurentne tromboembolije je indikacija za kolektomiju.

Dijagnostika

Endoskopski pregled (kolonoskopija) sa biopsijom je glavna metoda za potvrdu dijagnoze, procjenu stepena aktivnosti upalnog procesa, utvrđivanje obima procesa i praćenje efikasnosti liječenja. NUC karakteriše odsustvo vaskularnog uzorka, granularnost, hiperemija i edem sluzokože, prisustvo kontaktnog krvarenja i/ili erozija i čireva. Histološki pregled Biopsijski uzorci se rade za potvrdu dijagnoze: otkrivaju se znaci nespecifične imunološke upale, koji, međutim, nisu patognomonični za UC.

U fazi remisije endoskopske promjene mogu u potpunosti izostati.

Kod teških egzacerbacija kolonoskopija nije uvijek moguća zbog rizika od komplikacija.

Prilikom dirigovanja endoskopski pregled procjenjuje se aktivnost inflamatornog procesa u NUC-u (tabela 4, sl. 1).

Rentgenski pregled (irigoskopija, irigografija) omogućava vam da utvrdite dužinu procesa prema karakterističnim karakteristikama: glatkoća ili odsustvo gaustre (simptom "vodovodne cijevi"), skraćivanje debelog crijeva; moguće je identificirati depoe barija koji odgovaraju ulcerativnim defektima, pseudopolipima, strikturama (slika 2).

Simptomi Na početku bolesti, % Nakon 1 godine, %

Crijevno krvarenje 80 100

Dijareja 52 85

Bol u abdomenu 47 35

Analne fisure 4 4

Analne fistule 0 0

Tabela 3

Simptomi Učestalost 5-20% Učestalost ispod 5%

Povezan sa aktivnošću upalnog procesa u crevima Aftoznog stomatitisa. Nodularni eritem. Artritis. Oštećenje oka. Tromboza, tromboembolija Pyoderma gangrenosum

Nije povezano s aktivnošću upalnog procesa u crijevima sakroiliitisa. Psorijaza Ankilozantni spondilitis. Reumatoidni artritis. Sklerozirajući holangitis. Holangiogeni karcinom. Amiloidoza

Posljedice malapsorpcije, upale itd. Steatohepatitis. Osteoporoza. Anemija. Holelitijaza

Aktivnost UC prema endoskopskom pregledu

Aktivnost

Znak minimalan (I stepen) umeren (II stepen) visok (III stepen)

Hiperemija Difuzna Difuzna Difuzna

Zrnatost Ne Da Izraženo

Edem Da - -

Vaskularni uzorak Odsutan Odsutan Odsutan

Krvarenje Petehijalna krvarenja Kontaktna, umjerena Spontana, teška

Erozije Pojedinačne Višestruke Višestruke sa ulceracijom

Čirevi Nijedan Pojedinačni Višestruki

Fibrin Ne Da U izobilju

Gnoj (u lumenu i na zidovima) Ne Ne ili mala količina Mnogo

Rice. 1. Endoskopska slika u UC (a - minimalna, b - umjerena, c - visoka aktivnost)

Rice. 2. Rendgenska slika u NUC-u (simptom "vodovodne cijevi")

Bakteriološki pregled fecesa se provodi kako bi se isključio infektivni kolitis.

Laboratorijske metode istraživanja su važne za utvrđivanje težine NUC-a. Osim toga, s dugim tijekom bolesti zbog proljeva, razvijaju se hiponatremija, hipokloremija, hipoalbuminemija, gubitak težine napreduje; često se opaža anemija. Karakteriziraju se teški oblici bolesti povećanje ESR-a, prisustvo leukocitoze.

Diferencijalna dijagnoza

Nespecifični ulcerozni kolitis se prvenstveno razlikuje od infektivnih lezija crijeva, ishemijskog kolitisa, Crohnove bolesti.

U diferencijalnoj dijagnozi sa zarazne patologije Prvu vrijednost ima mikrobiološka istraživanja kala.

Ishemijski kolitis. karakteristika starije dobi bolesnika, tipični radiološki znaci (simptom „otisaka prstiju“, pseudodivertikule), otkrivanje makrofaga koji sadrže hemosiderin u histološkom pregledu biopsijskih uzoraka sluznice debelog crijeva.

Najveće poteškoće mogu nastati pri razlikovanju nespecifičnog ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti (granulomatozni kolitis) s lokalizacijom u debelom crijevu (Tablica 5).

Diferencijalna dijagnoza ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti

Znakovi UC Crohnove bolesti

Klinički: krvava dijareja 90-100% 50%

Mase nalik tumoru u trbušnoj šupljini Vrlo rijetko Često

Perianalna lokalizacija se ne dešava 30-50%

Kolonoskopija: Prisustvo proktitisa 100% 50%

Histologija: Transmuralna sluznica širenja

Ćelijski infiltrati Polimorfonuklearni limfocitni

Poremećene žlezde Normalno

Smanjenje peharastih ćelija Često kada je proces aktivan, odsutan

Granulomi odsutni Imaju dijagnostičku vrijednost

Rendgen: Izražena distribucija lokalizovana

Simetrija Da Ne

Površinski duboki čirevi

Strikture Vrlo rijetko Česte

Fistule nikad često

Tretman. Dijeta

Propisane su različite opcije dijete koje usporavaju crijevni tranzit (4, 4a, 4b), bogat proteinima sa ograničenjem masti.

Ciljevi liječenja UC su indukcija i održavanje kliničke i endoskopske remisije, poboljšanje kvalitete života pacijenata, prevencija recidiva i prevencija komplikacija.

Medicinska terapija

Trenutno, doktor ima na raspolaganju prilično veliki arsenal. lijekovi efikasna u liječenju pacijenata s kroničnom inflamatornom bolešću crijeva. Izbor lijekova i metode liječenja ovisi o sljedećim karakteristikama bolesti kod određenog pacijenta:

1. Prevalencija (lokalizacija) patološkog procesa u crijevima.

2. Ozbiljnost egzacerbacije (blaga, umjerena, teška), koja nije uvijek u korelaciji sa prevalencijom upalnog procesa. Utvrđivanje težine bolesti potrebno je prije svega da se riješi pitanje potrebe hospitalizacije pacijenta i imenovanja hormonske terapije.

3. Efikasnost prethodno korišćenih lekova (sa prethodnom egzacerbacijom i pre početka propisane terapije).

4. Prisutnost komplikacija.

Osnovne u liječenju NUC-a su dvije grupe lijekova:

Preparati 5-aminosalicilne kiseline (sulfasalazin, mesalazin).

Glukokortikosteroidi (GCS).

Preparati 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA)

Prije pojave mesalazina, lijek izbora u liječenju pacijenata sa UC bio je sulfasalazin, uveden u kliničku praksu ranih 1940-ih. Nakon ulaska u debelo crijevo, oko 75% sulfasalazina se djelovanjem bakterijskih azoreduktaza cijepa na dvije komponente - 5-aminosalicilnu kiselinu i sulfonamidnu komponentu sulfapiridin. Kasne 70-te - početak

80s pokazalo se da sulfapiridin nema intrinzično protuupalno djelovanje. Večina nuspojave kod uzimanja sulfasalazina povezuje se upravo sa sistemskim djelovanjem sulfapiridina i uočavaju se najčešće kod osoba sa genetski uslovljenom "sporom" acetilacijom u jetri sulfapiridina u N-acetilsulfapiridin. Učestalost nuspojava pri upotrebi sulfasalazina (mučnina, povraćanje, svrab, vrtoglavica, glavobolja, alergijske reakcije itd.) dostiže, prema nekim izvještajima, 55%, u prosjeku 20-25%. Ovi efekti često ovise o dozi, stoga se preporučuje prestanak uzimanja sulfasalazina na 1-2 sedmice, nakon čega slijedi nastavak primjene lijeka u dozi od 0,125-0,25 g / dan, postupno povećavajući dozu za 0,125 g / sedmično. dok se ne postigne doza održavanja od 2 g/dan. Ozbiljne nuspojave (agranulocitoza, leukopenija, impotencija) pri primjeni sulfasalazina opažene su kod 12-15% pacijenata. Nakon što je ustanovljeno da je jedina aktivna protuupalna komponenta sulfasalazina 5-aminosalicilna kiselina (5-ASA), daljnji izgledi su u razvoju efikasan lek za liječenje kronične upalne bolesti crijeva su povezane s njim.

Preparati "čiste" 5-ASA predstavljeni su sa tri grupe farmakoloških agenasa. Prvi od njih je mesalazin (salofalk, pentasa, mesacol), u kojem je 5-ASA zatvorena u ljuske različitog hemijskog sastava, postepeno se rastvarajući u gastrointestinalnom traktu.nastaje pod dejstvom mikroorganizama debelog creva. Preparati treće grupe sastoje se od 5-ASA i inertnog neupijajućeg provodnika; oslobađanje 5-ASA također se događa pod djelovanjem crijevne mikroflore. Ipak, uprkos postojanju većeg broja 5-ASA preparata, preparati mesalazina čine osnovu medikamentne terapije za UC.

Što se tiče mehanizma djelovanja preparata 5-ASA, većina studija je posvećena istraživanju

učinak ovih lijekova na metabolizam arahidonske kiseline i supresiju aktivnosti ciklooksigenaze. Međutim, s obzirom na to da nesteroidni protuupalni lijekovi, koji se zasnivaju na inhibiciji ciklooksigenaze, ne utiču na tok upalnog procesa u crijevima, ovaj mehanizam se teško može smatrati vodećim. Istovremeno, pokazalo se da i sulfasalazin i “čisti” preparati 5-ASA povećavaju lokalnu koncentraciju prostaglandina, za koje je poznato da imaju citoprotektivni učinak. Između ostalih mogući mehanizmi akcije primjećuju učinak 5-ASA na proizvodnju imunoglobulina, interferona, proinflamatornih citokina, supresiju aktivnosti slobodnih radikala kisika, smanjenje povećane propusnosti stanica itd.

Trenutno su pripravci mesalazina dostupni u obliku 3 dozna oblika: tablete, supozitorije i mikroklistere.

Lokalna primjena 5-ASA preparata

Lokalno liječenje indicirano je u slučaju distalnog kolitisa (proktitis, proktosigmoiditis ili lijevostrani kolitis) i kao dio kombinovane terapije za uznapredovali kolitis (s obzirom da upalni proces u UC uvijek zahvaća distalno crijevo).

Placebo kontrolisane kliničke studije pokazale su visoku efikasnost mesalazina u obliku klistira u dozi od 1-4 g/dan i rektalnih supozitorija u dozi od 0,5-1,5 g/dan u izazivanju remisije kod pacijenata sa blagim do umerenim levim -bočni kolitis, proktosigmoiditis i proktitis težine bolesti. Klinički učinak rektalne metode primjene lijeka u liječenju lijevostranih lezija gotovo je uvijek veći nego kod oralne primjene, a maksimalni učinak postiže se kombiniranom primjenom oralnih i rektalnih oblika mesalazina. Pjena se distribuira u rektum i sigmoidno crijevo, supozitorije - samo u rektum. Sa uvođenjem 5-ASA u klistir, 20-30% ukupne doze se apsorbira i ima sistemski učinak, većina lijeka ima lokalni učinak.

Salofalk u klistirima od 2 i 4 g (30 i 60 ml) koristi se za liječenje lijevostranih oblika ulceroznog kolitisa. Klistir koji sadrži 2 g salofalka (30 ml) može se propisati za blage i umjerene oblike ulceroznog kolitisa, posebno u slučajevima kada je lezija ograničena na rektum i sigmoidni kolon. Sadržaj klistiranja se daje dnevno uveče prije spavanja [klistir od 60 ml (4 g) može se koristiti u dvije doze: drugi dio klistir se daje nakon pražnjenja crijeva iz prvog, ili sljedećeg dana u jutro].

U poređenju različitih opcija liječenja distalnog kolitisa, utvrđeno je da je rektalni mesalazin uporediv, au nekim izvještajima čak i bolji od kortikosteroidnih klistira i oralnog mesalazina. Meta-analiza klinička istraživanja pokazalo je da je rektalni mesalazin učinkovitiji u izazivanju remisije kod lijevostranih lezija u odnosu na rektalne steroide.

Zanimljivo je da upotreba 5-ASA klistira daje značajan terapeutski učinak čak i u liječenju pacijenata otpornih na prethodnu oralnu primjenu.

liječenje sulfasalazinom, sistemskim i lokalnim kortikosteroidima.

Što se tiče terapije održavanja lokalnim oblicima mesalazina, pokazalo se da češća upotreba lijekova (čepići 2 puta dnevno ili klistiri dnevno) dovodi do manje učestalosti recidiva u odnosu na rjeđu upotrebu lijekova (čepići 1 put po dan ili klistir 1 put u 2-3 dana). Oralna primjena preparata 5-ASA Placebo kontrolirane studije pokazale su visoku efikasnost mesalazina u dozi od 1,6-4,8 g/dan u izazivanju remisije kod pacijenata sa blagim do umjerenim UC. Rezultati meta-analize potvrđuju postojanje zavisnosti od doze kod oralnog mesalazina. Efikasnost mesalazina u dozi od 0,8-4,0 g / dan i sulfasalazina u dozi od 4-6 g / dan je približno ista, međutim, kada se koristi potonji, uočava se značajno veći broj nuspojava. U blagim i umjerenim oblicima, prosječna doza sulfasalazina je 4-6 g / dan, mesalazina - 2-4 g / dan. Nakon postizanja učinka, preporučuje se postupno smanjenje doze lijeka. Studije pokazuju da su visoke doze mesalazina korištene u fazi egzacerbacije, u nekim slučajevima, po djelotvornosti gotovo jednake glukokortikoidima. Međutim, visoke doze preparata 5-ASA se preporučuju da se koriste ne duže od 8-12 nedelja.

Maksimalni učinak terapije može se postići kombinacijom oralnih i lokalnih oblika mesalazina.

U slučaju dugotrajne primjene, imenovanje mesalazina je poželjnije u odnosu na sulfasalazin zbog manje nuspojava. Nuspojave pri uzimanju mesalazina Nuspojave su prilično rijetke. Opisani su slučajevi toksičnog hepatitisa, pankreatitisa, perikarditisa, intersticijalnog nefritisa. Međutim, zapažanja Hanauera et al. (1997) za pacijente koji su uzimali mesalazin u različitim dozama do 7,2 g/dan do 5,2 godine, nisu otkrili nikakve štetne učinke na funkciju bubrega. Kod malog broja pacijenata opisani su neželjeni događaji u obliku pojačane dijareje i bolova u trbuhu, koji su obično povezani s preosjetljivošću na 5-ASA.

Primjena mesalazina kod djece Kod pogoršanja bolesti, ovisno o težini bolesti i dobi djeteta, preporučene doze mesalazina su 30-50 mg/kg tjelesne težine dnevno za 3 doze. U slučaju upale ograničene na lijevu polovinu debelog crijeva, moguća je primjena lokalnih oblika doziranja (čepići, klistiri). Za prevenciju recidiva, ovisno o dobi, mesalazin se propisuje u dozi od 15-30 mg/kg tjelesne težine dnevno za 2 doze. Ako dijete ima više od 40 kg, propisuje se uobičajena doza mesalazina za odrasle. Zvanične preporuke za liječenje odojčadi i nema male djece, što je povezano sa nedovoljnim iskustvom u primjeni mesalazina u ovoj starosnoj grupi. Starost ispod 2 godine smatra se kontraindikacijom za uzimanje mesalazina.

Upotreba mesalazina tokom trudnoće i dojenja

Trudnoća nije kontraindikacija za upotrebu mesalazina. Štaviše, u mnogim radovima

preporučuje se nastavak terapije NUC-om bez smanjenja doze mesalazina tokom trudnoće. Upotreba preparata 5-ASA tokom dojenja takođe se smatra bezbednom, jer samo mala količina leka prelazi u mleko.

Glukokortikosteroidi

Učinak glukokortikosteroida (GCS) može biti povezan sa sistemskim (i.v., oralna ili rektalna primjena prednizolona, ​​hidrokortizona) ili lokalnim (nesistemskim) djelovanjem (rektalna ili oralna primjena budezonida). Glukokortikoidi se primjenjuju kod teških UC ili u slučaju neefikasnosti prethodne terapije lijekovima 5-ASA. Lijekovi izbora su prednizolon i njegovi metilirani analozi. Najefikasnija doza prednizolona je 1 mg/kg dnevno, međutim, u teškim slučajevima, veće (do 1,5-2 mg/kg dnevno) doze prednizolona se mogu koristiti 5-7 dana, nakon čega slijedi smanjenje doze. do 1 mg/dan kg U slučaju akutnog napada UC, efikasni su kratki kursevi (7 dana) intravenskih steroida (prednizolon 240-360 mg/dan ili hidrokortizon sukcinat 400-500 mg/dan). Smanjenje doze hormonskih lijekova počinje kada se postigne kliničko poboljšanje (u prosjeku nakon 2-3 sedmice terapije).

Sistemsko djelovanje glukokortikosteroida

S obzirom da je u fiziološkim uslovima nivo kortizola u plazmi najviši između 6 i 8 sati ujutro, velika doza Glukokortikoide se preporučuje uzimati ujutru. Jutarnja oralna primjena od 40 mg je uporediva po djelotvornosti sa 4 odvojene doze od 10 mg tokom dana U slučajevima bolesti otporne na hormonsku terapiju, može biti efikasno odvajanje dnevna doza na veću jutarnju dozu (2/3 dnevne doze) i nižu večernju dozu (1/3 dnevne doze). Oralna primjena prednizolona počinje s dozama od 40-60 mg dnevno (do postizanja remisije, obično od 2 sedmice do 1 mjeseca) uz postupno smanjenje do 5 mg i naknadno ukidanje tijekom terapije lijekovima mesalazina.

Hidrokortizon se primjenjuje rektalno (u mikroklisterima) ili intravenozno. Kod ulceroznog proktitisa ili proktosigmoiditisa efikasna je primjena hidrokortizona u mikroklisterima, 125 mg 1-2 puta dnevno. U teškim slučajevima koristi se parenteralna primjena hidrokortizona u dnevnim dozama od 300-500 mg.

Indikacije za intravensku primjenu kortikosteroida su teški UC i refraktornost na oralne kortikosteroide, budući da pacijenti sa UC često imaju poremećenu apsorpciju i metabolizam oralno uzetih kortikosteroida. Na primjer, osobe s teškim UC imaju nižu vršnu koncentraciju kortikosteroida u plazmi i sporije smanjenje nakon pojedinačne doze od 40 mg prednizolona u usporedbi sa zdravim dobrovoljcima. Intravenska primjena dovodi do istog nivoa GCS u plazmi kao kod zdravih osoba. Intravenska primjena kortikosteroida u trajanju od 5 dana dovodi do postizanja kliničke remisije kod 55-60% pacijenata s teškim pogoršanjem ulceroznog kolitisa.

U slučaju da parenteralna primjena GCS-a u trajanju od 7-10 dana ne dovede do postizanja kliničke remisije, preporučuje se postaviti pitanje preporučljivosti kirurškog liječenja.

IN U poslednje vreme Velika pažnja se poklanja glukokortikoidima nove generacije (flutikazon

propionat, beklometazon dipropionat, budezonid), čija je lokalna aktivnost značajno veća od metilprednizolona. Osim toga, kao rezultat brzog metabolizma pri prvom prolasku kroz jetru, težina njihovih nuspojava uslijed sistemskog djelovanja znatno je manja od one kod hormona koji se uobičajeno koriste u praksi. Najviše proučavan među njima je budezonid. Dakle, afinitet za GCS receptore u budezonidu je 195 puta veći nego kod metilprednizolona. Samo 2% prihvaćene doze lijeka cirkulira u sistemskoj cirkulaciji, više od 95% lijeka se veže za tkiva. Trenutno se budezonid preporučuje za uključivanje u režime liječenja upalnih bolesti crijeva.

Oralni glukokortikosteroidi nesistemskog djelovanja

Uporedne studije koje su koristile budezonid 10 mg/dan i prednizolon 40 mg/dan pokazale su uporedivu efikasnost; razlika u dvije grupe pacijenata bila je samo u manjem broju nuspojava pri uzimanju budezonida.

Lokalna terapija glukokortikosteroidima (sistemsko dejstvo)

Hidrokortizon, prednizolon, metilprednizolon i drugi steroidni lijekovi koji se daju rektalno u obliku klistira ili supozitorija apsorbiraju se kao i lijek koji se uzima oralno, te shodno tome mogu biti uzrok svih nuspojave karakteristika sistemskog GCS.

Mali broj studija koje su uspoređivale rektalno primijenjenu 5-ASA sa rektalnim hidrokortizonom 100-175 mg/dan ili prednizolonom 20-30 mg/dan pokazalo je sličnu kliničku efikasnost ovih opcija liječenja kod pacijenata s aktivnim ulceroznim proktitisom i proktosigmoiditisom. Međutim, ova meta-analiza je pokazala prednost rektalno primijenjenih preparata mesalazina u odnosu na rektalne steroide u izazivanju remisije UC.

Učinkovitost lokalne glukokortikoidne terapije ovisi o dubini prodiranja lijeka i trajanju njegovog boravka u lumenu crijeva. Istraživanja su pokazala da uvođenjem GCS-a u obliku klistir, lijek ulazi u sigmoidni kolon i dospijeva u distalni silazni kolon, a pod povoljnim uvjetima - u ugao slezene. Dubina prodiranja lijeka ovisi o zapremini klistir. Međutim, kada se koriste klistiri velikog volumena, pacijenti ih često ne mogu dugo držati. Uvođenje GCS-a u obliku rektalne pjene doprinosi zadržavanju lijeka u crijevima i na taj način omogućava smanjenje doze primijenjenog lijeka.

Dakle, kratki kursevi rektalno primijenjenih kortikosteroida (prednizolon 20-40 mg/dan, hidrokortizon 100-250 mg/dan, itd.) su efikasni u liječenju distalnog ulceroznog kolitisa bilo koje težine, ali se ne preporučuju za kontinuiranu primjenu zbog na mogućnost neželjenih efekata..

Rektalni glukokortikosteroidi (lokalno djelovanje)

U placebom kontroliranim studijama, pokazalo se da rektalna (u obliku klistira) primjena budezonida u dozi od 2-8 mg/dan dovodi do kliničkog poboljšanja kod pacijenata s blagim do umjerenim

ozbiljnosti i lijevostrane lezije debelog crijeva. Pokazalo se da klistir sa 2 mg budezonida ima isti pozitivan učinak na kliničku i endoskopsku sliku bolesti kao klistir sa 4 g 5-ASA.

Nuspojave povezane sa upotrebom sistemskih kortikosteroida uključuju lice u obliku mjeseca, akne, infektivne komplikacije, ekhimozu, hipertenziju, hirzutizam, itd. Dugotrajna terapija sistemskim kortikosteroidima može uzrokovati hipertenziju kod 20% osoba, osteoporozu povezanu sa steroidima kod 50% pacijenata, neurološke komplikacije- kod 3-5% pacijenata. Incidencija dijabetesa melitusa, koji zahtijeva propisivanje hipoglikemijskih lijekova, kod osoba koje dugo uzimaju GCS je 2,23 puta veća od prosjeka u populaciji.

U zavisnosti od odgovora na terapiju steroidima, razlikuju se sljedeća stanja: rezistencija na steroide i ovisnost o steroidima.

Steroidna rezistencija - nedostatak efekta adekvatne terapije, uključujući prednizolon 0,75 mg / kg / dan tokom 4 nedelje, infuzijsku terapiju (eritromasa, rastvori proteina, itd.), Ako je potrebno, antibiotike širokog spektra.

Zavisnost od steroida: 1) nemogućnost smanjenja doze steroida na manje od 10 mg/dan (u smislu prednizolona) u roku od 3 meseca od početka terapije GCS bez pogoršanja bolesti; 2) prisutnost relapsa bolesti u roku od 3 mjeseca nakon ukidanja GCS.

Imunosupresivi (azatioprin, metatreksat, ciklosporin) u liječenju UC su rezervni lijekovi. Indikacije za njihovo imenovanje su ovisnost o steroidima i rezistencija na steroide.

Azatioprin se koristi u UC kao monoterapija za steroide rezistentne i steroidno zavisne oblike bolesti; kao tretman protiv recidiva kod pacijenata sa čestim egzacerbacijama tokom terapije održavanja lekovima 5-ASA; u slučaju aktivacije upale sa smanjenjem doze hormona. Preporučena doza azatioprina je 2 mg/kg dnevno (ne više od 150 mg). Terapeutski efekat- nakon 12 sedmica; trajanje lečenja - najmanje 12 meseci. U nedostatku nuspojava, može se koristiti duže vrijeme kao terapija održavanja u minimalnoj dozi od 50 mg/dan.

Metatreksat se koristi kod oblika UC rezistentnih na steroide; 25 mg intramuskularno se propisuje jednom tjedno tokom 2 sedmice, a zatim se doza može smanjiti na 7,5-15 mg. Vrijeme očekivanog terapijskog efekta je 3-4 sedmice, trajanje aktivne faze je 12-16 sedmica, trajanje faze održavanja je

12-16 sedmica (doza 7,5 mg sedmično). Trenutno se upotreba metatreksata u UC preporučuje samo u slučaju odsustva efekta ili nemogućnosti propisivanja azatioprina.

Ciklosporin je efikasan kod fulminantnog toka i teške egzacerbacije UC, primijenjen intravenozno u dozi od 2-3 mg/kg dnevno tokom 5-7 dana. Uzrokuje remisiju kod 50% pacijenata rezistentnih na steroide.

Efikasnost aminosalicilata se procjenjuje 14-21. dana terapije, kortikosteroida - 7-21. dana, azatioprina - nakon 2-3 mjeseca.

Biološka terapija za upalne bolesti crijeva

Infliksimab (Remicade) je anti-citokinski lijek biološkog porijekla, koji

je himerno monoklonsko antitijelo ljudskog miša (!d G) na proinflamatorni citokin - faktor nekroze tumora alfa (TNF-a). Infliksimab je 75% ljudskih i 25% mišjih proteina. Zahvaljujući varijabilnom "mišjem" fragmentu, osiguran je visok afinitet antitijela na TNF-a i sposobnost infliksimaba da neutralizira djelovanje citokina. "Ljudska" komponenta antitela obezbeđuje nisku imunogenost himernog molekula.

TNF-a postoji u organizmu u rastvorljivom obliku, a delimično je fiksiran i na membranama imunokompetentnih ćelija. U tom smislu, značajna prednost infliksimaba je njegova sposobnost da neutrališe oba oblika TNF-a.

Klinička efikasnost infliksimaba povezana je s njegovim protuupalnim i imunomodulatornim efektima na crijevnu sluznicu; međutim, nema supresije sistemskog imunološkog odgovora. Nakon intravenske primjene infliksimaba dugo vrijeme cirkulira u krvi, što vam omogućava da ga unesete jednom u 4-8 sedmica. Poznato je da pacijenti sa UC imaju povišene koncentracije TNF-a u serumu, koje se smanjuju tokom remisije bolesti.

Indikacije za propisivanje infliksimaba za UC (od 2006. godine) su umjereni i teški oblici bolesti (Mayo indeks - od 6 do 12) sa neefikasnošću, netolerancijom na standardnu ​​terapiju ili prisustvom kontraindikacija za njenu primjenu. Infliximab (Remicade) za UC se preporučuje da se primjenjuje svakih 8 sedmica nakon uvodne terapije (indukcijska shema - 0, 2, 6 sedmica).

Terapija održavanja i održavanje remisije

Stopa recidiva ulceroznog kolitisa nakon prekida oralne terapije ili lokalnog liječenja sulfasalazinom ili "čistim" 5-ASA preparatima dostiže 74% u roku od godinu dana. Učestalost recidiva nakon prekida lokalnog liječenja još je veća kod pacijenata s distalnim kolitisom.

Pouzdano je pokazano da glukokortikoidi ne sprječavaju ponovnu pojavu ulceroznog kolitisa. Efikasnost preparata 5-ASA u prevenciji relapsa smatra se nedvosmisleno dokazanom, sa dozama u rasponu od 0,75 do 4 g dnevno jednako efikasnim u održavanju remisije. Trenutno se pacijentima sa UC preporučuje dugotrajna terapija održavanja uz moguće niže doze sulfasalazina (2 g/dan) ili mesalazina (1-1,5 g/dan). Upotreba mesalazina kao terapije održavanja je poželjna zbog manje nuspojava u odnosu na sulfasalazin. Klistiranje i oralni preparati mogu biti podjednako uspješni u produžavanju remisije; u slučaju distalne lezije, lokalni 5-ASA preparati mogu biti ograničeni. Na primjer, za prevenciju ponovnog pojavljivanja ulceroznog kolitisa, ograničenog na oštećenje rektuma, obično je dovoljna upotreba salofalk supozitorija 250 mg 3 puta dnevno.

Dugotrajna upotreba(do 2 godine) doza održavanja mesalazina, u pravilu, osigurava održavanje stabilne remisije; naprotiv, kod pacijenata sa remisijom koja traje godinu dana tokom uzimanja leka, kada se pređe na placebo, recidivi se primećuju u 55%

slučajeva u narednih 6 mjeseci. Uz kontinuiranu terapiju održavanja, stopa recidiva u istom periodu je samo 12%. Osim toga, redovita primjena mesalazina smanjuje rizik od kolorektalnog karcinoma, koji je značajno češći kod ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti. U pozadini dugotrajne upotrebe mesalazina, incidencija karcinoma postaje uporediva sa prosjekom u populaciji. Zato se pitanje prekida terapije održavanja nakon 1-2 godine u nedostatku recidiva treba odlučiti u svakom slučaju pojedinačno.

T a b l e 6 Doze lijekova preporučenih u liječenju ulceroznog kolitisa

* Preporučljivo je smanjiti dozu prednizolona za 10 mg/tjedno na dozu od 30 mg, a zatim smanjiti za 5 mg tjedno na dozu od 10 mg/dan itd., uz preporučenu dozu od 20 mg/dan za mjesec dana. Nakon postizanja remisije, GCS treba otkazati; otkazivanje GCS - dok uzimate mesalazin.

Ne postoji jednoznačno mišljenje o preporučljivosti primjene lijekova protiv dijareje kod pacijenata sa UC; neki autori ne preporučuju njihovo imenovanje zbog mogućnosti razvoja toksične dilatacije debelog crijeva i beznačajnog terapijskog učinka.

U sklopu liječenja UC provodi se korekcija disbiotskih poremećaja. Dodatni tretmani za UC također uključuju hiperbaričnu oksigenaciju (HBO), plazmaferezu i hemosorpciju.

Distal UC

Blagi oblik - mesalazin 1-2 g / dan rektalno u obliku supozitorija ili klistir.

Umjereni oblik - mesalazin rektalno (2-4 g/dan u obliku klistira ili supozitorija) ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg/dan ili hidrokortizon 125 mg/dan) u obliku klistiranja. Kod proktitisa indicirano je uvođenje steroida u supozitorije.

Uz neučinkovitost lokalne terapije - kombinacija aminosalicilata (sulfasalazin, mesalazin)

2-3 g/dan oralno uz njihovu rektalnu primjenu ili kortikosteroide u obliku klistiranja.

Teški oblik - oralni prednizolon 0,5-1 mg / kg tjelesne težine dnevno u kombinaciji s rektalnim kortikosteroidima (prednizolon - 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125 mg / dan).

Lijeva strana UC

Blagi oblik - aminosalicilati (sulfasalazin 3-4 g/dan, mesalazin 2-3 g/dan) oralno i mesalazin

2-4 g / dan rektalno.

Umjereni oblik - aminosalicilati (sulfasalazin 4-6 g / dan, mesalazin - 3-4,8 g / dan) oralno i mesalazin 2-4 g / dan rektalno ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125-250 mg / dan ) u obliku klistira.

U nedostatku kliničkog efekta - prednizolon 1 mg/kg tjelesne težine dnevno oralno u kombinaciji sa rektalnim davanjem kortikosteroida i mesalazina (prednizolon - 20-30 mg / dan ili hidrokortizon - 125-250 mg / dan, ili mesalazin - 2-4 g/dan).

Teški oblik - prednizolon 1-1,5 mg/kg tjelesne težine na dan IV i mesalazin 2-4 g/dan rektalno ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg/dan ili hidrokortizon 125-250 mg/dan) u obliku klistiranja.

Total NUC

Blagi oblik - aminosalicilati (sulfasalazin

3-4 g / dan, mesalazin - 2-3 g / dan) oralno i mesalazin 2-4 g rektalno ili kortikosteroidi (prednizolon 20-30 mg / dan ili hidrokortizon 125 mg / dan) u obliku klistiranja.

Umjereni oblik - prednizolon 1-1,5 mg/kg tjelesne težine dnevno.

Teški oblik - intravenski prednizolon 160 mg/dan ili metipred 500 mg ili hidrokortizon/m 500 mg/dan (125 mg 4 puta) 5-7 dana, zatim prednizolon 1,5-

2 mg/kg tjelesne težine dnevno oralno (ali ne više od 100 mg dnevno).

U slučaju neefikasnosti konzervativne terapije, izvodi se hirurško liječenje.

Indikacije za hirurško liječenje

Sumnja na perforaciju crijeva potkrijepljena kliničkim znacima;

Nije podložan ciljanoj kompleksnoj terapiji toksične dilatacije debelog crijeva;

Rijetki slučajevi obilnog crijevnog krvarenja;

Nedostatak efekta adekvatnog konzervativnog liječenja:

Hormonska rezistencija i hormonska ovisnost;

Neefikasnost ili teške nuspojave prilikom uzimanja imunosupresiva (azatioprin, metotreksat, ciklosporin);

Stalna opasnost od razvoja komplikacija hormonske terapije (osteoporoza, steroidni dijabetes, arterijska hipertenzija, zarazne komplikacije);

Razvoj upornih striktura sa simptomima djelomične opstrukcije crijeva;

Rak na pozadini kroničnog upalnog procesa.

Najpoželjnija operacija je proktokolektomija uz očuvanje prirodnog anusa.

Prognoza za NUC je određena težinom same bolesti, prisustvom komplikacija koje zahtijevaju hiruršku intervenciju, kao i visokim rizikom od razvoja raka debelog crijeva.

Rizik od maligniteta u NUC-u određuju 4 glavna faktora:

Trajanje bolesti (više od 8 godina sa totalnim kolitisom, više od 15 godina sa levostranim kolitisom);

Drug Dose

Pogoršanje bolesti Glukokortikosteroidi 60 mg ^ 0 mg ^ 10 mg *

Sulfasalazin E-4 g/dan

5-ASA 2-4 g/dan

5-ASA u klistirima 1-2 g/dan

5-ASA u supozitorijama 500 mg 2 puta dnevno

Prevencija recidiva Sulfasalazin 2 g/dan

5-ASA 1,5 g/dan

5-ASA u klistirima 1 g/dan

Prevalencija upalnog procesa (totalni kolitis) i težina bolesti;

Dob prve egzacerbacije (ispod 30 godina);

Kombinacija sa primarnim sklerozirajućim holangitisom.

Rizik od nastanka karcinoma u UC

Trajanje preko 10 godina 2%

bolest (vjerovatnoća 20 godina 9%

razvoj karcinoma) 30 godina 19%

Prevalencija proproktitisa *1.7

proces (povećan rizik od levostranog kolitisa *2.8

populacija) Ukupni kolitis *14.8

Rak u NUC-u može se razviti u bilo kojem području

debelo crijevo; najvećim dijelom su pojedinačni i lokalizirani su u distalnim dijelovima. Međutim, 10-25% pacijenata može imati dva ili više karcinoma u isto vrijeme.

Kod neoperisanih pacijenata sa pankolitisom nakon 20 godina u 12-15% slučajeva nastaje karcinom debelog creva. Histološki, karcinome na pozadini UC najčešće predstavljaju adenokarcinomi.

Sa trajanjem UC bolesti od 10 godina ili više u slučaju levostranog kolitisa i 8 godina ili više sa totalnom lezijom, preporučuje se kolonoskopija jednom godišnje ili jednom u 2 godine za prevenciju raka debelog creva (uz uzimanje 3 -4 biopsije na svakih 10-15 cm crijeva, kao i iz svih makroskopski sumnjivih područja).

Prisutnost znakova teške displazije indikacija je za preventivnu kolektomiju. Ako se otkrije blaga displazija, preporučuje se kontrolna studija nakon 3 mjeseca sa histološkom verifikacijom. U slučaju potvrde displazije niskog stepena, preporučuje se kolektomija, u nedostatku kolonoskopije nakon godinu dana. U slučaju histoloških promjena, kada je sumnjivo prisustvo displazije, preporučuje se ponavljanje kolonoskopije nakon godinu dana, u nedostatku displastičnih promjena - nakon 1-2 godine.

Dokazana je mogućnost hemoprofilakse kolorektalni karcinom pacijenti sa UC: dugotrajno (5-10 godina) uzimanje mesalazina u dozi od najmanje

1,2 g/dan rezultiralo je smanjenjem rizika od razvoja raka za 81% (u poređenju sa pacijentima koji nisu uzimali mesalazin). U manjim dozama, kao i prilikom uzimanja

2 g sulfasalazina dnevno, efekat je bio značajno manji. Osobe sa UC i primarnim sklerozirajućim kolangitisom imaju povećan rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma u poređenju sa pacijentima sa UC bez kolangitisa. Primjena preparata ursodeoksiholne kiseline u dozi

13-15 mg/kg dnevno dovodi do značajnog smanjenja rizika od razvoja karcinoma kod ovih pacijenata.

LITERATURA

1. Adler, G. Crohnova bolest i ulcerozni kolitis / G. Adler; per. s njim. A.A.Šeptulina.-M.: GEOTAR-MED, 2001.-500 str.

2. Belousova, E.A. Ulcerozni kolitis i Crohnova bolest / E.A. Belousova.-M.: Triada, 2002.-130 str.

3. Goigoriev, P.Ya. Referentni vodič za gastroenterologiju / P.Ya.Grigoriev, E.P.Yakovenko.-M.: Med. informisati. agencija, 1997.-480 str.

4. Goigorjeva, G.A. Nespecifični ulcerozni kolitis i Crohnova bolest: dijagnoza i liječenje kompliciranih oblika / G. A. Grigorieva, N. Yu. Meshalkina, I. B. Repina // Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije.-2002.- br. 5.-C.34-39.

5. Masevich, Ts.G. Savremena farmakoterapija kroničnih upalnih bolesti crijeva / Ts.G.Masevich,

S.I.Sitkin // Aqua Vitae.-2001.-br.1.-S. 37-41.

6. Rumyantsev, V. G. Lokalna terapija distalnih oblika ulceroznog kolitisa / V. G. Rumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, br.

7. Sitkin, S.I. Mesalazin u liječenju upalnih bolesti crijeva. Farmakokinetika i klinička učinkovitost / S.I. Sitkin // Gastroenterologija Sankt Peterburga.-2002.-№ 1.-S. 15.

8. Khalif, I.L. Upalna bolest crijeva (nespecifični ulcerozni kolitis i Crohnova bolest): klinika, dijagnoza i liječenje / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya.-M.: Miklosh, 2004.-88 str.

9. Shifrin, O.S. Moderni pristupi liječenju bolesnika s nespecifičnim ulceroznim kolitisom / O.S. Shifrin // Consilium-medicum.-2002.-T. 4, br. 6.-S.24-29.

10 Hanauer, S.B. Bubrežna sigurnost dugotrajne terapije mesalaminom u inflamatornoj bolesti crijeva (IBD) / S. B. Hanauer, C. Verst-Brasch, G. Regalli // Gastroenterology.-1997.-Vol. 112.-A991.

11. Inflamatorna bolest crijeva: od klupe do kreveta / ur. S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp.- 2. izd.-Kluwer Academic Publishers, 2003.-904 str.

12. Lamers, C. Komparativna studija topikalnog djelovanja glukokortikoidnog budezonida i 5-ASA klistirne terapije kod proktitisa i proktosigmoiditisa / C. Lamers, J. Meijer, L. Engels // Gastroenterology.-1991.-Vol. 100.-A223.

13. Lofberg, R. Oralni budezonid naspram prednizolona u apatijima s aktivnim ekstenzivnim i lijevostranim ulceroznim kolitisom / R.Lofberg, A.Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology.- 1996.-Vol. 110.-p. 1713-1718.

14. Marshall, J.K. Rektalni kortikosteroidi u odnosu na alternativno liječenje ulceroznog kolitisa: meta-analiza / J.K. Marshall, E.J. Irvine // Gut.-1997.- Vol. 40.-p. 775-781.

15. Murch, S.H. Lokacija faktora tumorske nekroze alfa imunohistohemijom u kroničnoj inflamatornoj bolesti crijeva / S.H.Murch // Gut.-1993.-Vol. 34(12).-P.1705-1709.

16. Sutherland, L.R. Sulfasalazin ponovno: meta-analiza 5-aminosalicilne kiseline u liječenju ulceroznog kolitisa / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Intern. Med.- 1993.-Vol. 118.-P.540-549.

17. Sutherland, L.R. Alternative sulfasalazinu: meta-analiza 5-ASA u liječenju ulceroznog kolitisa / L.R.Sutherland,

D.E. Roth, P.L. Beck // Inflam. crijeva. Dis.-1997.-Vol. 3.-P.5-78.

UDK 616.36-004-06-07-08

DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE KOMPLIKACIJA CIROZE JETRE. VOĐENJE BOLESNIKA SA SINDROMOM EDEMATE-ASCITISA

I.A. Gimaletdinova

Klinička bolnica Ministarstva unutrašnjih poslova Republike Tatarstan, Kazanj

Sažetak: Klinička slika ciroze jetre u velikoj mjeri je određena razvojem komplikacija: edematozno-ascitičnog sindroma, hepatične encefalopatije, krvarenja iz varikoziteta jednjaka i dr.

Nespecifični ulcerozni kolitis je crijevna bolest lokalizirana u sluznici i karakterizirana pojavom upalnog procesa. Sluzokože debelog crijeva su zahvaćene, a tanki presjek procesom uopće nije zahvaćen. Po pravilu, poremećena prehrana, stres, bolesti želuca dovode do poremećaja u radu crijeva. Ulcerozni kolitis može biti jedna od posljedica neliječene upalne bolesti. Uz neblagovremenu terapiju, bolest postaje hronična.

Prema statistikama, žene češće obolijevaju od ove bolesti nego muškarci. Što se tiče starosne kategorije, najčešće obolevaju osobe od 16 do 45 godina. Bolest se rijetko otkriva nakon 55 godina. Istraživanja pokazuju da 70 od 100.000 ljudi ima neki oblik ulceroznog kolitisa. Što se tiče regionalne prevalencije bolesti, Evropljani obolijevaju 2 puta rjeđe od Amerikanaca. Na osnovu etničke pripadnosti građana, među populacijom afričkih korijena, ova vrsta crijevnih bolesti javlja se 2 puta rjeđe nego kod "bijelaca", a 3 puta rjeđe nego kod jevrejskih naroda.

Medicinska klasifikacija nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Medicinska klasifikacija bolesti zvane ulcerozni kolitis na mjestu lokalizacije:

1. Distalno.
2. Lijeva strana.
3. Međuzbroj.
4. Ukupno.

Po prirodi toka:

1. Začinjeno.
2. Hronični.
3. Ponavljajući ulkus.

Prema težini, dijeli se na:

1. Lagana forma (početna faza).
2. Srednjeg oblika.
3. Teški oblik bolesti.

Stepen aktivnosti upalnog procesa je:

1. Minimum.
2. Umjereno.
3. Maksimum.

Prema fazama toka bolesti razlikuju se dva stadijuma:

1. Pogoršanje.
2. Remisija.

Patogeneza nespecifičnog ulceroznog kolitisa: vrste bolesti debelog crijeva

U pravilu, patogeneza bolesti nespecifičnog ulceroznog kolitisa počinje s prvim tipom - distalnim. Infekcija se javlja kroz rektum i postepeno se širi do fleksure slezene. Kada upala dostigne ovu fazu, onda je to druga vrsta bolesti - lijevostrana. U osnovi, ova faza se opaža u 75% slučajeva. Kod većih područja infekcije, upala se širi uzlaznim crijevom i javlja se tip 3 i 4 bolesti.

Simptomi i liječenje ulceroznog kolitisa ovise o vrsti bolesti koja zahvaća debelo crijevo. Budući da su sve podvrste bolesti različite, osim glavnih simptoma, mogu se uočiti i dodatni. U skladu s tim, metodologiju liječenja određuje ljekar koji prisustvuje, na osnovu kliničke slike.

Distalni kolitis- Ovo je vrsta bolesti kod koje je u upalni proces zahvaćena membrana lijevog crijeva, sigmoide i rektuma. Ovaj proces je masovno rasprostranjen, praćen periodičnim bolnim sindromima i poremećenom stolicom.

Nespecifični levostrani ulcerozni kolitis debelog creva je vrsta bolesti u kojoj upala zahvata obod creva. U pravilu ga prate sindromi boli na lijevoj strani i nedostatak apetita.

Subtotalni i totalni kolitis su najopasniji tipovi bolesti, jer prijete komplikacijama, jakim bolovima, kontinuiranim proljevom i velikim gubitkom krvi.

Šta je karakteristično za hronični ulcerozni kolitis?

Hronični tip ulceroznog kolitisa je najbolniji i najdugotrajniji oblik bolesti, karakteriziran preljevom debelog crijeva krvnim žilama koje pucaju i stvaraju krvareće čireve i suze.

Što se tiče stepena ozbiljnosti, takva klasifikacija kolitisa uvedena je 1955. (autori - Truelove i Witts). I danas se koristi, jer omogućava odvajanje metoda liječenja u različitim fazama.

Bolest nespecifičnog ulceroznog kolitisa karakterizira ciklični tok i privremena manifestacija simptoma. Odnosno, simptomi se mogu pojaviti ili nestati na neko vrijeme. Faze egzacerbacije se zamjenjuju fazama remisije.

Etiologija nespecifičnog ulceroznog kolitisa: uzroci

Etiologija ulceroznog kolitisa još nije u potpunosti utvrđena. Ali postoji nekoliko glavnih teorija za pojavu ove vrste upale crijeva.

Prvi faktor koji utječe na razvoj crijevne upale je genetska predispozicija. Smatra se da se u prisustvu bliskih srodnika sa ovom bolešću šansa za razvoj bolesti povećava za 35%. Naučnici su došli do zaključka da ova vrsta bolesti može uzrokovati mutacije gena, što će dovesti do infekcije potomstva.

Drugi naučnici i doktori pobijaju prethodnu teoriju o pojavi bolesti zvane ulcerozni kolitis i tvrde da je bolest uzrokovana mikrobiološkim faktorom, odnosno infekcijom. Ali čak i ovdje njihovo mišljenje je podijeljeno, formirajući nekoliko mogućih opcija.

Neki istraživači smatraju da se upala javlja sama od sebe zbog razvoja patogenih mikroorganizama. Vjeruje se da je to kompleks Actinobacteria avium koji izaziva zaraznu bolest debelog crijeva.

Drugi dio ljekara je siguran da je uzrok nespecifičnog ulceroznog kolitisa kršenje imunološkog sistema, odnosno autoimuni faktori. Normalno, imuni sistem ne proizvodi antitela na sopstvene antigene. Ali u slučaju kvarova, on može prestati "prepoznati svoje", što će izazvati oslobađanje antitijela koja se vežu za ćelije antigena i uništavaju ih. Kada se dogode takvi destruktivni procesi, dolazi do upale u tijelu.

Intestinalne i ekstraintestinalne manifestacije nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Opće manifestacije bolesti nespecifični ulcerozni kolitis karakteristične za 65% slučajeva:

1. Dijareja.
2. Stolica sa krvlju, gnojem i sluzavim sekretom.
3. Različite vrste bolova u donjem dijelu trbuha.
4. Nadutost i pojačano stvaranje plinova.
5. Temperatura 38 stepeni (ponekad se manifestuje).
6. Opća slabost.
7. Nedostatak apetita.
8. Gubitak težine.

Takvi simptomi kod ulceroznog kolitisa, međutim, mogu biti blagi. Proljev se opaža u 96% slučajeva bolesti, vrlo rijetko se ovaj simptom može zamijeniti suprotnim simptomom -. Različite vrste nečistoća u izmetu pojavljuju se zbog prisustva čireva u crijevima koji krvare. Bol u prirodi može biti akutna, blaga u obliku grčeva ili grčeva glatkih mišića crijeva. Povišena temperatura se javlja samo u teškim oblicima bolesti. Opća slabost i gubitak težine provocirani su nedostatkom apetita, koji je, pak, uzrokovan dehidracijom.

Postoje posebni znaci nespecifičnog ulceroznog kolitisa različitog stepena težine. početna faza karakterizira tečna konzistencija stolice do 5 puta dnevno i mala količina krvi sa sluzi u iscjetku. Ali u isto vrijeme, opće stanje je normalno.

Simptomi pojave nespecifičnog ulceroznog kolitisa crijeva za srednjeg oblika ozbiljnost karakteriše krvavi iscjedak sa sluzi, rijetka stolica do 8 puta dnevno, blaga temperatura do 37,5 stepeni i anemija. Opšte stanje je zadovoljavajuće.

U trećem obliku težine, proljev se opaža više od 8 puta dnevno, obilno izlučivanje nečistoća krvi, sluzi i gnoja, temperatura od 38 stepeni i više, smanjenje hemoglobina i tahikardija. Opšte stanje je teško, oseća se bol u stomaku, opšti umor, moguća je vrtoglavica.

Pored crijevnih faktora, kod ove vrste bolesti postoje različite vancrevne manifestacije bolesti nespecifičnog ulceroznog kolitisa. To može biti formiranje čvorića ispod kože, koji su opipljivi, ili nekroza kože na nekim mjestima. Također među kožne manifestacije može se uočiti dermatitis s različitim vrstama osipa. Što se tiče usne šupljine i ždrijela, vrlo je vjerojatan razvoj afti, glositisa ili. Rijetka, ali moguća manifestacija očne bolesti vrsta iridociklitisa i sl.

Testovi za dijagnozu nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Kada se pojave prvi simptomi, potrebno je da se obratite lekaru. Ovu vrstu bolesti liječi gastroenterolog. Dijagnoza nespecifičnog ulceroznog kolitisa podijeljena je u sljedeće faze:

• Inspekcija.
• Palpacija abdomena.
• Imunološka analiza.
• Analiza fecesa.
• Endoskopski pregled debelog crijeva.
• Rentgenska studija.
• Zaključak dijagnoze.

Medicinski pregled počinje procjenom stanja očne školjke. U prisustvu upalnih procesa, gastroenterolog može istovremeno ispisati uputnicu za liječenje kod oftalmologa. vizuelni pregled donji deo stomaka može ukazivati ​​na prisustvo nadutosti.

Nakon toga slijedi proces sondiranja abdomena, u kojem se mogu pojaviti bolne senzacije. Takođe, lekar može da utvrdi da li je debelo crevo prošireno.

Opća analiza krv se radi za određivanje nivoa hemoglobina i za otkrivanje anemije, koja je jedan od simptoma bolesti.

Biohemijska analiza može otkriti nedostatak C-proteina, što ukazuje na prisustvo upalnog procesa. Takođe će vam pomoći da saznate da li postoji nedostatak kalcijuma, magnezijuma i albumina.

Imunološka analiza može pokazati precijenjenu količinu antitijela, što će biti znak nenormalnog funkcionisanja imunološkog sistema. Analiza izmeta s krvavo-gnojnim nečistoćama otkrit će prisutnost patogene mikroflore.

Osnovni testovi za dijagnosticiranje ulceroznog kolitisa su endoskopija i rendgenske snimke. Za endoskopsku analizu pacijent se unaprijed priprema čišćenjem crijeva uz pomoć nekoliko klistiranja. Uređaj za istraživanje naziva se endoskop i predstavlja cijev sa kamerom i lampom na kraju. Slika se prikazuje na ekranu, što vam omogućava da vidite problem iznutra. Uz pomoć zahvata dijagnoza je 80% preciznija.

Rendgen, zauzvrat, pomaže da se vidi prisutnost perforacija, fistula itd., što radikalno mijenja proces liječenja.

Diferencijalna dijagnoza ulceroznog kolitisa: razlike od Crohnove bolesti (sa tabelom)

Diferencijalna dijagnoza nespecifičnog ulceroznog kolitisa pomaže da se utvrdi istinitost dijagnoze. Budući da su neke crijevne infekcije i Crohnova bolest vrlo slične po svojoj manifestaciji simptoma, važno je provjeriti pouzdanost dijagnostičkog zaključka.

Za nespecifični ulcerozni kolitis crijeva i Crohnovu bolest karakteristične su razlike čak iu mogućim komplikacijama. Za kolitis - rak crijeva, a za Crohnovu bolest - stvaranje limfoma. Ako su u prvom slučaju difuzno zahvaćeni samo dijelovi debelog crijeva, onda se u drugom slučaju upala širi na cijeli probavni trakt.

Razlike između Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa mogu se sažeti u tabeli:

Osnovni tretmani i ishrana za ulcerozni kolitis

Glavne metode liječenja u slučaju nespecifičnog ulceroznog kolitisa dijele se na:

1. Konzervativni tretman.
2. Medicinski.
3. Hirurška intervencija.
4. potporna terapija.

Koju metodologiju primijeniti određuje ljekar koji prisustvuje. A kako bi se izbjegle komplikacije, potrebno je pažljivo pridržavanje uputa.

Konzervativno liječenje u slučaju nespecifičnog ulceroznog kolitisa temelji se na pridržavanju posebna dijeta. U akutnoj fazi pacijent je ograničen u hrani, a pije samo filtriranu vodu. Kada pogoršanje nestane, možete preći na proteinsku dijetu s niskim udjelom masti. To su jaja, svježi sir, kuhani pileći file, posna riba na pari itd.

Kod nespecifičnog ulceroznog kolitisa nije preporučljivo jesti povrće i voće u ishrani, jer. gruba vlakna će oštetiti upaljenu crijevnu sluznicu. Dozvoljeno je uzimanje viskoznih žitarica, pirea, dekocija i kompota. U težim slučajevima bolesti, pacijenti se hospitalizuju i prebacuju na vještačku ishranu. Kao vitamini, pacijentu se propisuju mineralni dodaci i vitaminski kompleksi.

Glavna preporuka za nespecifični ulcerozni kolitis je unos meke i lako svarljive hrane (prikladna je tekuća, polutečna i pasirana hrana). Preporučljivo je pratiti temperaturu konzumirane hrane. Previše hladna ili prevruća hrana iritira crijeva, izazivajući komplikacije. Najprikladnija temperatura je 30-40 stepeni. Učestalost obroka određuje lekar, ali je preporučljivo napraviti dijetu sa delimičnim i čestim obrocima. Zabranjena je začinjena, kisela, pržena i gruba hrana.

Lijekovi za nespecifični ulcerozni kolitis

Uz umjerenu težinu simptoma nespecifičnog ulceroznog kolitisa crijeva, propisano je liječenje lijekovima. Ciljevi ove terapije su:

1. Eliminacija akutne faze bolesti.
2. Održavanje stabilnog stanja i remisije.
3. Prevencija i prevencija komplikacija bolesti.

Sulfasalazin i glukokortikoidi su protuupalni lijekovi koji se koriste za postizanje remisije. "Sulfasalazin" savršeno se bori protiv upalnog procesa, zaustavljajući njegovo širenje i blokirajući naknadne egzacerbacije. "Salofalk" je vrsta analoga prethodnog lijeka s mesalazinom, koji je dio sastava, koji se postepeno otapa u svakom dijelu crijeva zbog tri vrste ljuske. Dozu i trajanje primjene propisuje ljekar koji prisustvuje, ovisno o težini lezije crijevnog sistema.

Za liječenje ulceroznog kolitisa crijeva, preparati na bazi 5-aminosalicilne kiseline se široko koriste i kao samostalna komponenta liječenja i kao dodatna. Zavisi od težine bolesti. Takvi lijekovi ne samo da ublažavaju upalu, već su i preventivna mjera za sprječavanje nastanka kanceroznih tumora.

Druga glavna komponenta medikamentoznog liječenja nespecifičnog ulceroznog kolitisa su glukokortikoidni pripravci. To uključuje prednizolon i hidrokortizon. Koristi se u obliku klistiranja ili parenteralno. Ali ovi lijekovi imaju niz nuspojava (gojaznost, dijabetes, čir na želucu itd.), pa ih sve više zamjenjuju novim steroidima.

Za liječenje nespecifičnog ulceroznog kolitisa kod odraslih koriste se steroidni lijekovi, Budezonid, Fluticasone. Ovi lijekovi su vrlo efikasni i imaju minimalne nuspojave.

Metronidazol se široko koristi kao antiinfektivno i antibakterijsko sredstvo. Ali njegova dugotrajna upotreba izaziva niz nuspojava, pa se njegova primjena propisuje u obliku suspenzije i to ne duže od 3 dana.

Kao lekove protiv dijareje, lekar pažljivo propisuje "Loperamid" ili "Imodium", ali se reakcija organizma pažljivo posmatra, jer. takve tvari mogu poremetiti crijevni tonus. A kao anestetik mogu se koristiti Ibuprofen ili Paracetamol.

Prema kliničkim smjernicama, antibiotici "Clindamycin", "Cefobide", "Ampicilin" mogu se propisati za nespecifični ulcerozni kolitis. Sa strane imunološkog sistema koristi se ciklosporin koji modulira oslobađanje antitijela u tijelu. Prema statistikama, ovaj lijek je doprinio nastanku održive remisije kod 70% pacijenata s akutnim kolitisom.

Kako liječiti ulcerozni kolitis: operacija za egzacerbaciju

Uz pogoršanje nespecifičnog ulceroznog kolitisa, liječnik može propisati neophodnu hiruršku intervenciju. Operacija je potrebna ako:

1. Neefikasnost dijete i konzervativne terapije.
2. razvoj komplikacija.
3. Otkrića koja krvare.
4. Perforacije debelog crijeva.
5. Maligne neoplazme itd.

Operacija se sastoji u uklanjanju zahvaćenog dijela crijevnog trakta ili spajanju slobodnog kraja ileuma na analni kanal. Ove hirurške opcije su najefikasnije kao tretman za ovu bolest.

Kao pomoćna terapija za ulcerozni kolitis, propisuje se antibiotik širokog spektra za uklanjanje prijetnje u obliku apscesa, edema i drugih upalnih procesa. To mogu biti "Metronidazol", "Ciprofloksacin" i "Trimetoprim-sulfametoksazol". Probiotički preparati se mogu preporučiti, ali je njihovo dejstvo kod ovakvih bolesti slabo izraženo.

Moguće komplikacije nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Uz neblagovremeno liječenje bolesti, mogu se pojaviti komplikacije nespecifičnog ulceroznog kolitisa:

1. Dilatacija crijeva.
2. Perforacija crijeva.
3. Opstruktivne lezije crijeva.
4. Krvarenje.
5. Fistula.
6. Malapsorpcija.
7. tromboembolijske komplikacije.
8. Displazija.
9. Bolesti raka.
   

   Izbjeći moguće komplikacije potrebno je podvrgnuti redovnom pregledu kod specijaliste i, kod prvih manifestacija kršenja crijeva, potražiti pomoć od gastroenterologa. Pokretanje bolesti može dovesti do krvarenja.

Prevencija nespecifičnog ulceroznog kolitisa

Kako točno vrijedi liječiti ulcerozni kolitis, naučili ste gore, ali ni u kojem slučaju ne biste se trebali samoliječiti kako biste izbjegli nanošenje nepopravljive štete tijelu. Najbolja opcija je spriječiti infekciju jednostavnim mjerama prevencije bolesti. gastrointestinalnog trakta. Da biste to učinili, prvo vodite računa o prehrani. Mora biti pravilna, razlomka i u malim porcijama. Jedite zdravu, prirodnu hranu. Ne zaboravite na raznovrsnost nutrijenata. Preventivno jedite hranu kuvanu na pari, pire krompir, smutije, pudinge, kašice i drugu hranu pripremljenu bez masti.

Redovno dajte krv i izmet na analizu, to će vam pomoći da uočite zdravstvene probleme i započnete liječenje u ranoj fazi. I, naravno, morate se riješiti loše navike poput pušenja i alkohola - slabe imunološki sistem i doprinose razvoju mnogih bolesti. Stres za tijelo je još jedan negativan faktor, pokušajte se kontrolisati i ne podleći osjećajima. Pokušajte izbjegavati uzimanje oralnih kontraceptiva, oni mogu uzrokovati stvaranje mikrougrušaka. Dugotrajna upotreba antibiotika utiče i na zdravlje crijeva, pa nakon ciklusa liječenja ovakvim lijekovima vodite računa o „naseljenju“ mikroflore korisnim mikroorganizmima.

Članak je pročitan 1.150 puta.

Iako prevalencija ulceroznog kolitisa nije visoka, postoji redovan porast slučajeva. U protekle 4 decenije broj oboljelih od ove bolesti u procentu zdravih ljudi porastao je za više od 6 puta.

Hajde da definišemo pojmove. Ulcerozni kolitis je kronična bolest debelog crijeva imunološka upala sluzokože. Zahvaćeno je samo debelo crijevo, dok je rektum ograničen na upalu sluznice.

Pogoršanje ili recidiv bolesti - pojava simptoma u remisiji.

Kod nespecifičnog ulceroznog kolitisa kliničke preporuke se svode na to da se u liječenju bolesti koriste kirurška intervencija, liječenje lijekovima, psihološka podrška bolesniku i dijeta.

Ozbiljnost relapsa određuje izbor specifične metode terapije. Sljedeći faktori također utiču:

dužina zahvaćenog područja crijeva; trajanje istorije; postojeće vancrevne manifestacije; rizik od komplikacija; efikasnost prethodne terapije.

Za procjenu ozbiljnosti recidiva koriste se različiti parametri, uključujući Mayo indeks.

Mayo indeks je jednak učestalosti stolice + prisutnosti rektalnog krvarenja + podacima endoskopskog pregleda + opštem mišljenju ljekara. Svi ovi parametri su naznačeni u numeričkom obliku - svaki digitalni kod označava određeni stepen ozbiljnosti.

Ulcerozni kolitis u djece: vrste, simptomi i liječenje

Bebe obolijevaju od ulceroznog kolitisa prilično rijetko (15 osoba od 100), ali su posljednjih godina takvi slučajevi sve češći. Istovremeno, kod polovine njih bolest ima kronični oblik i liječi se dovoljno dugo.

Ulcerozni kolitis u djece različite dobi je poseban oblik bolesti sluznice debelog crijeva. Uz njega se u naznačenom organu pojavljuju gnojne i erozivne upale krvi nepoznatog porijekla i ometaju normalan rad gastrointestinalnog trakta. Kao rezultat toga, čestice takvih formacija mogu izaći s djetetovim izmetom. Zajedno s njima moguće su komplikacije lokalne prirode ili koje pokrivaju cijelo tijelo.

Vrste ulceroznog kolitisa kod djece

Postoji nekoliko varijanti ove bolesti:

Nespecifičan. Spastic. Kronova bolest. Iritacija debelog crijeva. Nediferencirano.

Prva vrsta bolesti nema jasnu lokaciju i može se manifestirati u cijeloj sluznici debelog crijeva. Treba napomenuti da je kod djece mlađe od 2 godine ulcerozni kolitis češći kod dječaka, a u starijoj dobi kod djevojčica. Istovremeno, vrlo je opasno i za prve i za druge, a tok bolesti je obično umjeren ili težak.

Spastičan izgled se manifestuje prisustvom suvog izmeta u malim količinama sa uočavanje, gasovi i grčeviti bol u abdomenu. Može se izliječiti pravilnom prehranom. Smatra se najblažim oblikom bolesti.

Treća sorta se može lokalizirati na nekoliko mjesta. U tom slučaju nastaju rane-pukotine, zidovi debelog crijeva postaju deblji, osjeća se bol u abdomenu s desne strane. Nakon studije tkiva, bolest se identifikuje prema nastalim granulomima.

Za ulcerozni kolitis s iritacijom debelog crijeva kod djeteta karakteristične su česte fekalne izlučevine (do 6 puta dnevno), praćene bolnim osjećajima. U isto vrijeme, hrana nema vremena da se potpuno probavi. Prvo dolazi do pražnjenja crijeva u velikom volumenu, a zatim - malo po malo. Kod prvih znakova ove vrste bolesti treba potražiti pomoć od specijaliste kako biste izbjegli teške posledice i spriječiti da postane kronična.

Posljednja vrsta bolesti kombinuje one kolitise koje je prema rezultatima testova teško pripisati bilo kojoj drugoj skupini (1 od 10 slučajeva). Njegovi simptomi su slični raznim gore opisanim, pa ga treba liječiti štedljivim lijekovima, birajući ih pojedinačno.

Faktori koji izazivaju ulcerozni kolitis kod djeteta

Naučnici još uvijek proučavaju etiologiju ove bolesti, ali ne mogu doći do konsenzusa. Do danas se vjeruje da su faktori koji izazivaju ulcerozni kolitis:

Smanjen imunitet. Nepravilna ishrana. Prisustvo raznih infekcija u organizmu (dizenterijski bacili, salmonela, SARS, vodene kozice itd.). Uzimanje određenih lijekova za upalu. Psihička trauma. Prenos bolesti putem gena (rizik od obolijevanja se povećava pet puta).

Svaki od ovih razloga je mogući faktor koji može izazvati razvoj bolesti.

Glavni simptomi ulceroznog kolitisa kod djece

Ovisno o tome koje simptome manifestira ulcerozni kolitis crijeva kod djece, propisuje se liječenje određene vrste bolesti. Kod djeteta bolest obično brzo napreduje, stoga, kako bi se izbjegla hirurška intervencija, potrebno je uočiti prve znakove bolesti, bez gubljenja vremena da se obratite specijalistu. Zato je veoma važno znati kako se ova bolest manifestuje u konkretnom slučaju, kako bismo je mogli što prije dijagnosticirati i početi liječiti, sprječavajući da pređe u kronični oblik i nastanak raznih komplikacije.

Glavni simptomi ulceroznog kolitisa debelog crijeva kod djece su:

Dijareja (stolica do 6-10 puta dnevno) ili zatvor. Krvni iscjedak iz anusa i fecesa. Izmet nema jasne oblike, izlazi sa sluzi ili gnojnim sekretom. Stalni opšti zamor djeteta. drastičan gubitak tjelesne težine. Značajno smanjenje apetita. Čolike u stomaku. Bol u abdomenu ili oko pupka. Disbakterioza.

Tokom česti pozivi samo tečnost sa sluzi i krvlju izlazi na nuždu. Zbog čestih pražnjenja crijeva pojavljuju se iritacija, svrab, pukotine u anusu. Kao rezultat smanjenja broja bifidobakterija u crijevima, rad drugih unutrašnjih organa može se promijeniti.

Jedan od simptoma ulceroznog kolitisa crijeva kod djece različite dobi je blijeda koža lica sa modricama ispod očiju. Gubi zdrav izgled, poprima sivkasto-zelenkasti ton. Javljaju se osip, ponekad dermatitis, kod težih oblika bolesti mogu nastati apscesi. Prilikom slušanja srca, aritmija je opipljiva.

Kada se propisuje ultrazvuk unutrašnjih organa, kod ove bolesti može se primijetiti povećanje jetre ili slezene. Zahvaćeni su žučna kesa i kanali.

Simptomi nespecifičnog ulceroznog kolitisa kod male djece mogu biti izraženi, osim ovih manifestacija, i:

Stomatitis. Urtikarija. Visoka tjelesna temperatura (oko 38°C). konjuktivitis. Crvenilo irisa. Bolovi u zglobovima.

Zbog bolesti kod djece može doći do zastoja u seksualnom i fizičkom razvoju.

Čim se uoči bilo koji od gore navedenih simptoma ulceroznog kolitisa kod djece, potrebno je odmah konzultirati liječnika radi imenovanja liječenja. Ni u kom slučaju se ne smijete samoliječiti, jer, prvo, potrebna je točna dijagnoza, a drugo, neke vrste ulceroznog kolitisa kod djece mogu se razviti brzinom munje, pa čak i dovesti do smrti.

Dijagnoza ulceroznog kolitisa kod djeteta

Dijagnoza ulceroznog kolitisa od strane specijaliste se javlja kroz komunikaciju s roditeljima pacijenta, identifikujući pritužbe. Nakon toga slijedi zadatak:

Opšti test krvi. Studije fecesa. Ultrazvuk abdomena. Sounding. biopsije. Kolonoskopija. Sigmoidoskopija. Sigmoskopija. Irigografija (rendgenski snimak debelog crijeva).

IN klinička analiza krvi, dolazi do smanjenja hemoglobina, povećanja ukupnog broja leukocita i ubodnih ćelija, povećanja brzine sedimentacije eritrocita u krvi pacijenta. U fecesu se otkriva povećanje broja leukocita i eritrocita, sluzi, neprobavljene hrane.

Liječenje i prevencija ulceroznog kolitisa kod djece

Liječenje ulceroznog kolitisa crijeva kod djece propisuje ljekar nakon utvrđivanja razloga zbog kojih bi se bolest mogla pojaviti. Bolest se može liječiti na dva načina:

U prvom slučaju, bebi se propisuje terapija lijekovima 5-aminosalicilnom kiselinom za smanjenje upalnog procesa u sluznici (na primjer, Sulfasalazin), imunosupresivi (Azatioprin). Dostupni su u tabletama i u obliku čepića. Ako njihov učinak nije dovoljan, kliničke preporuke za ulcerozni kolitis kod djece bit će glukokortikoidni agensi („Prednizolon“), osmišljeni za snižavanje lokalnog imuniteta, zbog čega će tjelesna antitijela prestati reagirati na sluznicu rektuma. Ukoliko postoje kontraindikacije za hormonske lekove, deci se retko mogu prepisivati ​​lekovi iz grupe citostatika („Azatioprin“). Dozu i period upotrebe ovih lijekova određuje liječnik na individualnoj osnovi i ovisi kako o dobi djeteta tako i o složenosti oblika bolesti.

Operacija nespecifičnog ulceroznog kolitisa kod djece kao liječenje je moguća ako se bolest prebrzo pogorša i lijekovi nemaju željeni učinak. U tom slučaju se uklanja dio crijeva u kojem je došlo do upale, što omogućava djetetu da nastavi s normalnom ishranom, a ponekad postaje i vitalna potreba.

Pridržavajte se potrebne dijetetske medicinske ishrane. Dajte djetetu piće u obliku negazirane mineralne vode i biljnih ljekovitih infuzija i dekocija.

Uz ishranu (hrana treba da bude što kaloričnija), važno je minimalizovati fizičku aktivnost deteta, a ne prehlađenje mladog organizma. Također je potrebno što je više moguće zaštititi od mogućih zaraznih bolesti, psihičkog stresa i preopterećenja. Lekar može pored terapije prepisati i vitamine, preparate koji sadrže gvožđe, Smectu i dijetetske suplemente.

Prevencija ulceroznog kolitisa kod djeteta sastoji se u održavanju pravilne prehrane, potpunom oporavku od raznih zaraznih bolesti i izbjegavanju kontakta s prenosiocima infekcija. Stvrdnjavanje i punjenje će također pomoći u otklanjanju bolesti. Vježbajte i budite zdravi!

Upalne bolesti crijeva, koje uključuju ulcerozni kolitis i Crohnovu bolest, bile su i ostale jedan od najozbiljnijih problema moderne gastroenterologije. Unatoč činjenici da su po učestalosti upalnih bolesti crijeva značajno inferiorne u odnosu na druge gastroenterološke bolesti, one zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi bolesti gastrointestinalnog trakta po težini tijeka, učestalosti komplikacije i smrtnost u cijelom svijetu. Stalni interes za upalne bolesti crijeva prvenstveno je posljedica činjenice da, uprkos dugoj istoriji proučavanja, njihova etiologija ostaje nepoznata, a patogeneza nije dovoljno otkrivena.

Ulcerozni kolitis je kronična bolest koja zahvaća samo debelo crijevo i nikada se ne širi na tanko crijevo. Izuzetak je stanje koje se naziva "retrogradni ileitis", ali ova upala je privremena i nije prava manifestacija ulceroznog kolitisa.

Prevalencija ulceroznog kolitisa je 21 do 268 slučajeva na 100.000 stanovnika.

stanovništva. Godišnji porast incidencije je 5-20 slučajeva na 100 hiljada stanovništva, a ova brojka nastavlja rasti (otprilike 6 puta u posljednjih 40 godina).

Društveni značaj ulceroznog kolitisa određen je dominacijom bolesti među osobama mlađe radne dobi - vrhunac incidencije ulceroznog kolitisa se javlja u dobi od 20-30 godina, kao i pogoršanjem kvalitete života uslijed kroničnosti bolesti. proces, a samim tim i često bolničko liječenje.

OBIM PREPORUKA
Ove kliničke preporuke primjenjive su u provođenju medicinskih aktivnosti u okviru Procedura za pružanje medicinske zaštite odrasloj populaciji sa oboljenjima debelog crijeva, analnog kanala i perineuma koloproktološkog profila, kao iu okviru Postupak za pružanje zdravstvene zaštite stanovništvu sa oboljenjima gastroenterološkog profila.

Definicije
Ulcerozni kolitis je kronična bolest debelog crijeva koju karakterizira imunološka upala njegove sluznice.

Kod ulceroznog kolitisa zahvaćeno je samo debelo crijevo (osim retrogradnog ileitisa), u proces je nužno uključen rektum, upala je najčešće ograničena na sluznicu (osim fulminantnog kolitisa) i difuzna.

Pod egzacerbacijom (relapsom, napadom) ulceroznog kolitisa podrazumijeva se izgled tipične simptome bolesti kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom u fazi kliničke remisije, spontane ili podržane lijekovima.

Rani recidiv se definiše kao relaps koji se javlja manje od 3 mjeseca nakon medicinski postignute remisije. U praksi, znakovi kliničke egzacerbacije su povećanje učestalosti defekacije krvlju i/ili karakteristične promjene uočene tijekom endoskopskog pregleda debelog crijeva. Remisijom ulceroznog kolitisa smatra se nestanak glavnih kliničkih simptoma bolesti i zacjeljivanje sluznice debelog crijeva.

dodijeliti:
- klinička remisija - odsustvo krvi u stolici, odsutnost imperativnih / lažnih nagona s učestalošću pražnjenja crijeva ne više od 3 puta dnevno;
- endoskopska remisija - odsustvo vidljivih makroskopskih znakova upale tokom endoskopskog pregleda debelog crijeva;
- histološka remisija - odsustvo mikroskopskih znakova upale.

Klasifikacija
Pravilna klasifikacija ulceroznog kolitisa prema obimu lezije, prirodi toka, težini napada i prisutnosti komplikacija određuje vrstu i oblik primjene lijeka, kao i učestalost skrininga na kolorektalni karcinom.

Za opisivanje obima lezije koristi se Montrealska klasifikacija koja procjenjuje stepen makroskopskih promjena tokom endoskopskog pregleda debelog crijeva.

Prema prirodi toka razlikuju se:
- akutni (manje od 6 mjeseci od početka bolesti):
- sa fulminantnim početkom;
- sa postepenim početkom;
- hronična kontinuirana (nedostatak više od 6-mjesečnih perioda remisije u pozadini adekvatne terapije);
- hronični recidiv (prisustvo perioda remisije duže od 6 meseci):
- retko se ponavlja (jednom godišnje ili manje);
- često se ponavlja (2 puta ili više godišnje). Ozbiljnost bolesti općenito je određena težinom trenutnog napada, prisustvom vancrevnih manifestacija i komplikacija, refraktornošću na liječenje, posebno razvojem hormonske ovisnosti i rezistencije. Međutim, da bi se formulirala dijagnoza i odredila taktika liječenja, potrebno je odrediti težinu trenutne egzacerbacije (napada), za koju se obično koriste jednostavni Truelove-Wittsovi kriteriji, koji se obično koriste u svakodnevnoj kliničkoj praksi, i indeks aktivnosti ulceroznog kolitisa, obično koji se koriste u kliničkim ispitivanjima, koriste se. Postoje blagi, umjereni i teški napadi ulceroznog kolitisa.

Klasifikacija ulceroznog kolitisa u zavisnosti od odgovora na hormonsku terapiju olakšava izbor racionalne taktike lečenja, jer je cilj konzervativnog lečenja postizanje stabilne remisije uz prestanak terapije glukokortikosteroidima. U ove svrhe razlikuju se sljedeće.
1. Hormonska rezistencija
- u slučaju teškog napada, postojanost aktivnosti bolesti uprkos intravenskoj primjeni glukokortikosteroida u dozi koja odgovara 2 mg/kg dnevno prednizona duže od 7 dana, ili
- u slučaju umjerenog napada, perzistiranje aktivnosti bolesti uz oralnu primjenu glukokortikosteroida u dozi ekvivalentnoj 1 mg/kg dnevno prednizolona tijekom 4 tjedna.

2. Hormonska ovisnost
- Povećanje aktivnosti bolesti sa smanjenjem doze glukokortikosteroida ispod doze ekvivalentne 10-15 mg prednizolona dnevno tokom 3 mjeseca od početka liječenja.
- pojava relapsa bolesti u roku od 3 mjeseca nakon završetka liječenja glukokortikosteroidima.

Formulacija dijagnoze
Prilikom postavljanja dijagnoze, prirodu tijeka bolesti, opseg lezije, težinu trenutnog napada ili prisutnost remisije, prisutnost hormonske ovisnosti ili rezistencije, te prisutnost ekstraintestinalnih ili crijevnih komplikacija ulcerativne bolesti. kolitis bi se trebao odraziti. Slijede primjeri formulacije dijagnoze.
- Ulcerozni kolitis, hronični recidivirajući tok, proktitis, umereni napad.
- Ulcerozni kolitis, hronični kontinuirani tok, levostrana lezija, umeren napad. Hormonska ovisnost. Ekstraintestinalne manifestacije (periferna artropatija).
- Ulcerozni kolitis, hronični recidivirajući tok, totalni poraz, teški napad. Hormonska rezistencija. Toksični megakolon.

Dijagnostika
KLINIČKI DIJAGNOSTIČKI KRITERIJI

Glavni klinički simptomi ulceroznog kolitisa uključuju dijareju i/ili lažne porive s krvlju, tenezme i nagon za defekacijom, te noćnu defekaciju. S teškim napadom ulceroznog kolitisa mogu se pojaviti opći simptomi kao što su gubitak težine, opća slabost, anoreksija i groznica. Intestinalne komplikacije ulceroznog kolitisa uključuju crijevno krvarenje, toksičnu dilataciju i perforaciju debelog crijeva i kolorektalni karcinom.

Ako je neophodna diferencijalna dijagnoza, provode se sljedeće dodatne studije:
- magnetna rezonanca;
- kompjuterizovana tomografija;
- transabdominalno ultrazvučno skeniranje tankog i debelog crijeva;
- transrektalni ultrazvuk rektuma i analnog kanala;
- RTG kontrastna studija tankog crijeva sa suspenzijom barija;
- fibrogastroduodenoskopija;
- kapsulna endoskopija;
- jednostruka ili dvostruka balon enteroskopija.

U svrhu diferencijalne dijagnoze i odabira terapije za ekstraintestinalne manifestacije ulceroznog kolitisa i popratnih bolesti, mogu biti potrebne konsultacije:
- psihoterapeut, psiholog (neuroze, planirana operacija sa stomom i sl.);
- endokrinolog (steroidni dijabetes melitus, adrenalna insuficijencija kod pacijenata na dugotrajnoj hormonskoj terapiji);
- dermatolog ( diferencijalna dijagnoza nodozni eritem, pioderma itd.);
- reumatolog (artropatije, sakroiliitis, itd.);
- akušer-ginekolog (trudnoća).

Endoskopski pregled debelog crijeva je glavna metoda za dijagnosticiranje ulceroznog kolitisa, ali nema specifičnih endoskopskih znakova. Najkarakterističnije su kontinuirane upale, ograničene na mukoznu membranu, koje počinju u rektumu i šire se proksimalno, sa jasnom granicom upale. Endoskopska aktivnost ulceroznog kolitisa najbolji način odražavaju kontaktnu ranjivost (krvarenje pri kontaktu s endoskopom), odsustvo vaskularnog uzorka i prisustvo ili odsustvo erozija i ulceracija. Otkrivanje trajnog suženja crijeva na pozadini ulceroznog kolitisa zahtijeva obavezno isključenje kolorektalnog karcinoma.

Mikroskopski znaci ulceroznog kolitisa uključuju deformitet kripti (grananje, višesmjernost, pojava kripti različitog promjera, smanjenje gustine kripti, „skraćenje kripti“, kripte ne dopiru do donjeg sloja muskularne sluznice ), "neravna" površina u biopsiji sluznice, smanjenje broja peharastih ćelija, bazalna plazmocitoza, infiltracija lamine propria, prisustvo apscesa kripte i bazalnih limfoidnih akumulacija. Stupanj inflamatorne infiltracije obično se smanjuje s udaljavanjem od rektuma.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Upalna bolest crijeva je grupa kroničnih inflamatornih bolesti crijeva nepoznate etiologije. Ulcerozni kolitis spada u grupu ovih bolesti.

Ako se sumnja na ulcerozni kolitis, diferencijalna dijagnoza počinje isključivanjem upalnih bolesti debelog crijeva koje ne spadaju u grupu upalnih bolesti crijeva. To su infektivne, vaskularne, ozljede uzrokovane lijekovima, toksične i radijacijske ozljede, kao i divertikulitisi i dr. U sljedećoj fazi diferencijalne dijagnoze postavljaju se kliničke dijagnoze ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, koje spadaju u grupu upalnih bolesti crijeva. su verifikovani.

Tretman
KONZERVATIVNO LIJEČENJE
Principi terapije
Opcije liječenja ulceroznog kolitisa uključuju lijekove, operaciju, psihosocijalnu podršku i savjete o ishrani.

Izbor vrste konzervativnog ili hirurškog lečenja određen je težinom napada, obimom lezije debelog creva, prisustvom ekstraintestinalnih manifestacija, dužinom trajanja anamneze, efikasnosti i bezbednosti prethodne terapije, kao i rizik od komplikacija ulceroznog kolitisa.

Cilj terapije je postizanje i održavanje remisije bez steroida (prestanak uzimanja glukokortikosteroida u roku od 12 sedmica nakon početka terapije), prevencija komplikacija ulceroznog kolitisa, prevencija operacije, te sa napredovanjem procesa, kao i razvoj po život opasnih komplikacija, pravovremeno imenovanje kirurškog liječenja. Budući da se potpuno izlječenje bolesnika s ulceroznim kolitisom postiže samo uklanjanjem supstrata bolesti (koloproktektomija), kada se postigne remisija, neoperirani pacijent treba ostati na stalnoj terapiji održavanja (antirelapsa). Posebno treba napomenuti da se glukokortikosteroidi ne mogu koristiti kao terapija održavanja. U nastavku su date preporuke o izboru lijekova za indukciju i održavanje remisije, ovisno o obimu lezije i težini napada.

Proktitis
Lagani i srednji napad
Terapija se sastoji u propisivanju mesalazinskih supozitorija (1-2 g/dan) ili mesalazinske rektalne pjene (1-2 g/dan). Terapijski odgovor se procjenjuje u roku od 2 sedmice. Kada reaguje, terapija u naznačenim dozama se produžava do 6-8 nedelja.

U slučaju neuspjeha liječenja, efikasno je povezivanje rektalnih oblika kleokortikosteroida (čepići sa prednizolonom 10 mg x 1-2 puta dnevno). Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja - lokalna primjena mesalazina (svijeće ili rektalna pjena) 1-2 g x 3 puta tjedno kao monoterapija (najmanje 2 godine). Ako je liječenje neučinkovito, treba dodati oralne oblike mesalazina u dozi od 3-4 g/dan. Ako nema efekta, indikovano je imenovanje sistemskih kortikosteroida (prednizolon 0,75 mg/kg) u kombinaciji sa azatioprinom 2 mg/kg ili 6-merkaptopurinom (6-MP) 1,5 mg/kg. Lokalna terapija (čepići sa prednizolonom 10 mg x 1-2 puta dnevno) se može nastaviti. Kada se postigne remisija izazvana glukokortikosteroidima, provodi se terapija održavanja azatioprinom 2 mg/kg ili 6-MP 1,5 mg/kg u trajanju od najmanje 2 godine.

Teški napad (razvija se izuzetno rijetko)
Liječenje napadaja se sastoji u imenovanju sistemskih kortikosteroida u dozi ekvivalentnoj 1 mg/kg prednizolona u kombinaciji s lokalnom terapijom mesalazinom ili prednizolonom (čepići, rektalna pjena). Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja lokalni preparati mesalazin (čepići, rektalna pjena) 1-2 g x 3 puta sedmično kao monoterapija ili u kombinaciji sa oralnim mesalazinom 1,5-2 g - najmanje 2 godine. U slučaju relapsa koji zahtijeva ponovnu primjenu glukokortikosteroida, dodatno se propisuje azatioprin 2 mg/kg (ili 6-MP 1,5 mg/kg), a dalja terapija održavanja provodi se imunosupresivima (azatioprin ili 6-MP) u trajanju od najmanje 2 godine. .

Lijevostrani i totalni kolitis
Lagani napad
Prvi napad ili recidiv zahtijeva oralnu primjenu mesalazina 3 g/dan u kombinaciji sa klistirima mesalazina 2-4 g/dan (ovisno o endoskopskoj aktivnosti). Terapijski odgovor se procjenjuje u roku od 2 sedmice. Uz odgovor, terapija se nastavlja do 6-8 sedmica. U nedostatku efekta lokalnih i oralnih preparata 5-aminosalicilne kiseline, preporučljivo je povezati rektalne oblike glukokortikosteroida (klistire sa suspenzijom hidrokortizona 125 mg x 1-2 puta dnevno). Nereagiranje na oralnu terapiju 5-ASA u kombinaciji sa lokalni tretman, u pravilu, je indikacija za imenovanje sistemskih glukokortikosteroida.

Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja primjenom oralnog mesalazina 1,5 g / dan. Dodatna primjena mesalazina u klistirima 2 g 2 puta sedmično (tzv. vikend terapija) povećava vjerovatnoću dugotrajne remisije. Prihvatljivo je prepisati sulfasalazin (3 g) umjesto mesalazina.

Srednji napad
Pri prvom napadu ili recidivu potrebno je prepisati tablete mesalazina 4-5 g/dan u kombinaciji sa klistirima mesalazina 2-4 g/dan (u zavisnosti od endoskopske aktivnosti). Terapijski odgovor se procjenjuje u roku od 2 sedmice. Sa odgovorom, terapija se produžava do 6-8 sedmica. Kada se postigne remisija, provodi se terapija održavanja mesalazinom 1,5-2 g/dan oralno + mesalazinom u klistirima 2 g 2 puta sedmično. Prihvatljivo je prepisati sulfasalazin 3 g dnevno umjesto mesalazina.

U nedostatku efekta od 5-ASA, indikovana je primjena sistemskih steroida u dozi koja je ekvivalentna 1 mg/kg prednizolona u kombinaciji sa aza-tioprinom 2 mg/kg ili 6-MP 1,5 mg/kg. Kada se postigne remisija, provodi se dalja terapija održavanja sa azatioprinom 2 mg/kg dnevno ili 6-MP 1,5 mg/kg u trajanju od najmanje 2 godine. Ako sistemski steroidi nemaju efekta 4 sedmice, indikovana je biološka terapija (infliksimab 5 mg/kg 0, 2, 6 sedmica ili golimumab 200 mg u sedmici 0, 100 mg u sedmici 2, a zatim 50 ili 100 mg dnevno). zavisno od tjelesne težine mjesečno) u kombinaciji sa azatioprinom 2 mg/kg ili 6-MP 1,5 mg/kg. Terapija održavanja je sa azatioprinom (ili 6-MP) plus infliksimabom svakih 8 sedmica ili golimumabom svakog mjeseca u trajanju od najmanje 1 godine. Ako produžena primjena infliksimaba/golimumaba nije moguća, terapija održavanja se provodi samo tiopurinima, u slučaju netolerancije na tiopurine - infliksimab/golimumab kao monoterapija.

težak napad
U slučaju teškog pogoršanja bolesti, praćenog dijarejom više od 5 puta dnevno, tahikardijom preko 90 u minuti, povišenom temperaturom preko 37,8°C, anemijom manjom od 105 g/l, bolesnika sa ulceroznim kolitisom treba hospitalizirati u multidisciplinarnom bolnica sa naknadnim obaveznim nadzorom od strane specijaliste - gastroenterologa i koloproktologa. Kod teškog napada ulceroznog kolitisa potrebne su sljedeće mjere:
- Intravenska primjena glukokortikosteroida: prednizolon 2 mg/kg dnevno.
- Lokalna terapija klistirima sa mesalazinom 2-4 g/dan ili hidrokortizonom 125 mg/dan.
- Infuziona terapija: korekcija poremećaja proteina i elektrolita, detoksikacija (hipokalemija i hipomagneziemija povećavaju rizik od toksične dilatacije debelog crijeva).
- Korekcija anemije (transfuzija krvi kod anemije ispod 80 g/l, zatim terapija gvožđem, najbolje parenteralno).
- Endoskopski pregled debelog crijeva na prijemu treba obaviti bez pripreme, jer povećava rizik od toksične dilatacije.
- Povezivanje dodatne enteralne ishrane kod pothranjenih pacijenata. Potpuno parenteralnu ishranu i/ili privremeno ograničenje unosa hrane je neprikladno.
- U prisustvu povišene temperature ili sumnje na crijevnu infekciju - imenovanje antibiotika.
- 1. linija - metronidazol 1,5 g/dan + fluorokinoloni (ciprofloksacin, ofloksacin) IV 10-14 dana;
- 2. linija - intravenski cefalosporini 7-10 dana.

Nastavak hormonske terapije duže od 7 dana u nedostatku efekta je nepraktičan. S kliničkim odgovorom nakon 7 dana, indiciran je prelazak pacijenta na oralne glukokortikosteroide: prednizolon 1 mg/kg ili metilprednizolon 0,8 mg/kg, nakon čega slijedi smanjenje do potpunog ukidanja 5-10 mg pre-nizolona ili 4- 8 mg metilprednizolona sedmično (u toku prvih 5-7 dana kombinirati s dodatnom intravenskom primjenom prednizolona 50 mg / dan). Treba imati na umu da ukupno trajanje kursa glukokortikosteroida ne bi trebalo da prelazi 12 nedelja. Kada se doza steroida smanji na 30-40 mg, kao terapiju održavanja treba priključiti mesalazin u dozi od 3 g. Kada se postigne remisija, terapija održavanja se provodi sa 1,5-2 g oralnog mesalazina tokom 2 godine. Prihvatljivo je prepisati sulfasalazin 3 g umjesto mesalazina.

U nedostatku efekta terapije steroidima nakon 7 dana, indikovana je terapija 2. linije koja uključuje sljedeće mogućnosti liječenja:
- biološka terapija infliksimabom 5 mg/kg (primjena kao dio uvodnog kursa u 0, 2 i 6 sedmici) ili golimumabom u dozi od 200 mg u sedmici 0, zatim 100 mg u sedmici 2, a zatim mjesec dana nakon druga injekcija (u dozi od 100 mg s tjelesnom težinom većom od 80 kg ili 50 mg s tjelesnom težinom manjom od 80 kg);
- uvođenje ciklosporina A in / in ili oralno 2-4 mg / kg tokom 7 dana uz praćenje funkcije bubrega i određivanje koncentracije lijeka u krvi.

Kada se odgovori na indukcioni kurs infliksimaba, dalja terapija održavanja se sprovodi infuzijama svakih 8 nedelja tokom najmanje 1 godine u kombinaciji sa azatioprinom 2 mg/kg (ili 6-MP 1,5 mg/kg). U slučaju odgovora na indukcijski tok golimumaba, dalja terapija održavanja provodi se mjesečnim injekcijama od 100 mg kod pacijenata s težinom većom od 80 mg i 50 mg kod pacijenata s težinom manjom od 80 mg. S učinkom terapije ciklosporinom A, nakon 7 dana, potrebno je prijeći na uzimanje azatioprina 2 mg/kg u kombinaciji sa oralnim ciklosporinom (naspram terapijske doze steroida) uz postupno ukidanje steroida tijekom 12 sedmica. Terapija održavanja se provodi oralnim ciklosporinom 3 mjeseca dok se ne postigne terapeutska koncentracija azatioprina. Dalja terapija održavanja provodi se sa azatioprinom 2 mg/kg najmanje 2 godine. Ako nema odgovora na 2. infuziju infliksimaba, 2. injekciju golimumaba ili 7-dnevnu terapiju ciklosporinom A, potrebno je razmotriti hirurške opcije.

Predviđanje efikasnosti konzervativne terapije u teškom napadu ulceroznog kolitisa
Zajedničko promatranje pacijenta od strane iskusnog gastroenterologa i koloproktologa ostaje ključno za sigurno liječenje teškog napada ulceroznog kolitisa. Iako je terapija lijekovima efikasna u mnogim slučajevima, postoje dokazi da je odgađanje potrebnog kirurškog liječenja štetno za ishod pacijenta, posebno povećavajući rizik od kirurških komplikacija. Većina studija o prediktorima kolektomije provedena je prije široke upotrebe biološke terapije i ciklosporina i predviđaju neefikasnost glukokortikosteroida, a ne infliksimaba i imunosupresiva.
- Učestalost stolice >12 puta dnevno 2. dana IV hormonske terapije povećava rizik od kolektomije do 55%.
- Ako 3. dana hormonske terapije učestalost stolice prelazi 8 puta dnevno ili je od 3 do 8 puta dnevno, a nivo C-reaktivnog proteina prelazi 45 mg/l, vjerovatnoća kolektomije je 85% ( takozvani Oksfordski indeks).
- Treći dan možete odrediti i švedski indeks po formuli: učestalost stolice x 0,14 x nivo C-reaktivnog proteina. Njegova vrijednost od 8 ili više povećava vjerovatnoću kolektomije do 75%.
- Rizik od kolektomije je takođe povećan za 5-9 puta u prisustvu hipoalbuminemije i povišene temperature na prijemu, te u odsustvu više od 40% smanjenja učestalosti stolice nakon 5 dana IV hormonske terapije.
- Prisustvo duboke ulceracije debelog crijeva (nasuprot kojoj se rezidualna sluznica određuje samo u obliku "otočića") povećava rizik od kolektomije na 86-93%.

Efikasnost infliksimaba kod hormonske rezistencije, prema različitim izvorima, kreće se od 25 do 80%, što može biti posljedica razlika u djelotvornosti lijeka kod pojedinih pacijenata. Istraživanja o predviđanju efikasnosti biološke terapije i dalje su ograničena, ali je utvrđeno:
- efikasnost infliksimaba kod hormonski rezistentnih teških napada ulceroznog kolitisa opada sa godinama, u prisustvu totalnog oštećenja debelog creva, kao i kod teške hipoalbuminemije, nivoa hemoglobina ispod 95 g/l i nivoa C-reaktivnog proteina više od 10 mg/l u vrijeme prve injekcije infliksimaba;
- efikasnost infliksimaba je značajno manja kod pacijenata kod kojih su se indikacije za terapiju anticitokinima pojavile već tokom prvog napada ulceroznog kolitisa;
- prisustvo ekstenzivnih ulceroznih defekata sluznice debelog crijeva tokom kolonoskopije prije terapije infliksimabom predviđa njegovu dalju neefikasnost sa 78% tačnosti.

Kod pacijenata s visokim rizikom od kolektomije, treba donijeti individualnu odluku da li nastaviti s terapijom 2. linije ciklosporinom ili infliksimabom ili kirurškim liječenjem odmah nakon neefikasne terapije IV glukokortikosteroida.

Prevencija komplikacija terapije
Prilikom propisivanja hormonske terapije treba uzeti u obzir sljedeće:
- postupno smanjenje doze steroida do potpunog ukidanja je strogo neophodno;
- ukupno trajanje hormonske terapije ne bi trebalo da prelazi 12 nedelja;
- obavezan je istovremeni unos kalcijuma, vitamina D, inhibitora protonske pumpe;
- tokom perioda lečenja neophodno je redovno praćenje nivoa glukoze u krvi.

Prilikom propisivanja imunosupresiva i biološke terapije potrebno je:
- prije početka biološke terapije, konsultacija sa ftizijatrom - skrining na tuberkulozu (radiografija organa grudnog koša, kvantiferonski test, ako je nemoguće provesti - Mantoux test, Diaskin test);
- biološka terapija zahtijeva striktno pridržavanje doza i rasporeda primjene (nepravilna primjena povećava rizik od reakcija na infuziju i neefikasnosti);
- na pozadini imunosupresivne terapije, obavezna je kontrola nivoa leukocita (opšta krvna slika mjesečno).

Prevencija oportunističkih infekcija
Faktori rizika za razvoj oportunističkih infekcija uključuju:
- uzimanje lijekova: azatioprina, intravenozno hormonska terapija 2 mg/kg ili više od 20 mg oralno dnevno duže od 2 sedmice, biološka terapija;
- starost preko 50 godina;
- prateće bolesti: hronične plućne bolesti, alkoholizam, organske bolesti mozga, dijabetes melitus.U skladu sa evropskim konsenzusom o prevenciji, dijagnostici i liječenju oportunističkih infekcija kod upalnih bolesti crijeva, takvi pacijenti podliježu obaveznoj vakcinaciji.

Potrebna minimalna vakcinacija:
- rekombinantna HBV vakcina;
- polivalentna inaktivirana pneumokokna vakcina;
- trovalentno inaktivirana vakcina protiv virusa gripa. Za žene mlađe od 26 godina, u odsustvu virusa u vrijeme skrininga, preporučuje se vakcinacija protiv humanog papiloma virusa.

HIRURGIJA
Indikacije za hirurško liječenje
Indikacije za hirurško lečenje ulceroznog kolitisa su neefikasnost konzervativne terapije (hormonska rezistencija, neefikasnost biološke terapije) ili nemogućnost njenog nastavka (hormonska zavisnost), crevne komplikacije ulceroznog kolitisa (toksična dilatacija, perforacija creva, crevna perforacija), kao i kao i rak debelog crijeva ili visok rizik njegove pojave.

O neefikasnosti konzervativne terapije svjedoče:
- hormonska rezistencija;
- hormonska zavisnost.

Hormonska ovisnost može se efikasno prevladati uz pomoć bioloških lijekova i/ili imunosupresiva u 40-55% slučajeva, a uz hormonsku rezistenciju, imenovanje ciklosporina A ili biološke terapije može izazvati remisiju u 43-80% slučajeva. Međutim, kod nekih pacijenata sa visokim rizikom od komplikacija i neefikasnošću konzervativne terapije uz razvoj hormonske rezistencije ili zavisnosti, moguće je izvesti hirurško lečenje bez pokušaja upotrebe bioloških agenasa ili imunosupresiva. Ovo pitanje je detaljno opisano u odjeljku “Predviđanje efikasnosti konzervativne terapije u teškom napadu ulceroznog kolitisa.” Crijevne komplikacije

Crijevne komplikacije ulceroznog kolitisa koje zahtijevaju kirurško liječenje uključuju:
- crijevno krvarenje čije se prisustvo konstatuje gubitkom više od 100 ml krvi dnevno, objektivnim laboratorijskim metodama (scintigrafija, određivanje hemoglobina u fecesu metodom hemoglobin cijanida), ili zapreminom fecesa sa vizualno određena primjesa krvi više od 800 ml / dan. indirektno o crijevno krvarenje dokazi o progresivnom smanjenju razine hemoglobina u pozadini adekvatne terapije, međutim, jasne granične vrijednosti za smanjenje njegove razine, što ukazuje na crijevno krvarenje, nisu utvrđene. Sa razvojem ovu komplikaciju naznačena je hitna operacija;
- toksična dilatacija debelog crijeva (toksični megakolon), što je proširenje debelog crijeva koje nije povezano s opstrukcijom do 6 cm ili više sa simptomima intoksikacije. Faktori rizika za toksičnu dilataciju uključuju hipokalemiju, hipomagnezemiju, pripremu crijeva za kolonoskopiju osmotskim laksativima i lijekove protiv dijareje. Posredno, razvoj toksične dilatacije dokazuje se naglim smanjenjem učestalosti stolice na pozadini proljeva, nadutosti, kao i naglim smanjenjem ili nestankom boli i povećanjem simptoma intoksikacije (pojačanje tahikardije, smanjenje arterijskog tlaka). ):
- s razvojem toksične dilatacije na pozadini adekvatne intenzivne njege naznačena je hitna operacija;
- ako se otkrije toksična dilatacija kod pacijenta koji prethodno nije primao potpunu medikamentoznu (prvenstveno hormonsku) terapiju, moguće je konzervativno liječenje: intravenski glukokortikosteroidi u dozi koja odgovara 2 mg/kg prednizolona dnevno, infuzijska terapija (korekcija poremećaji elektrolita), metronidazol 1,5 g/dan IV. U nedostatku pozitivne dinamike (normalizacija promjera crijeva), indikovana je kolektomija tokom dana;
- Perforacija debelog crijeva je najopasnija komplikacija ulceroznog kolitisa sa skoro 50% smrtnosti. Ako se otkriju prijeteći simptomi (peritonealni simptomi, slobodni plin u trbušnoj šupljini prema običnoj radiografiji) indicirana je hitna kolektomija.

Kolorektalni karcinom i preporuke za skrining
Kod pacijenata sa dugom anamnezom ulceroznog kolitisa rizik od raka debelog creva je značajno povećan, što zahteva redovne preglede radi otkrivanja displazije epitela debelog creva. Sljedeći faktori utiču na vjerovatnoću razvoja raka.
- Trajanje istorije ulceroznog kolitisa: Rizik od raka debelog crijeva je 2% na 10 godina, 8% na 20 godina i 18% na 30 godina.
- Početak u djetinjstvu i adolescenciji, iako ovaj faktor može odražavati samo trajanje anamneze i nije nezavisni prediktor raka debelog crijeva.
- Obim lezije: rizik je najviše povećan kod pacijenata sa totalnim ulceroznim kolitisom, dok se kod pacijenata sa proktitisom rizik ne razlikuje od proseka u populaciji.
- Prisustvo primarnog sklerozirajućeg holangitisa.
- Porodična historija kolorektalni karcinom.
- Teške egzacerbacije ulceroznog kolitisa u anamnezi ili kontinuirani tok ulceroznog kolitisa. Posljedica visoke aktivnosti ulceroznog kolitisa može biti inflamatorna polipoza, koja je i faktor rizika za nastanak kolorektalnog karcinoma.

Općenito, skrining na kolorektalni karcinom kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom treba započeti nakon 6-8 godina od početka bolesti. Kod pacijenata koji boluju od primarnog sklerozirajućeg holangitisa, redovne kontrolne preglede treba započeti ranije zbog visokog rizika od raka. Pacijenti s lezijama ograničenim na rektum mogu se vidjeti s istom učestalošću kao zdravi ljudi, pod uslovom da se endoskopskim pregledom i biopsijom preostalih dijelova crijeva isključi prošla ili aktivna upala proksimalno od rektuma. učestalost rutine endoskopske studije diktira stepen rizika procijenjen na kolonoskopiji 6-8 sedmica nakon pojave ulceroznog kolitisa.

Dva pristupa se koriste za skrining neoplastičnih promjena sluznice.
1. Biopsija sluznice, 4 fragmenta sa svakih 10 cm debelog crijeva i rektuma (sa endoskopijom na bijelom svjetlu). Ovaj pristup ne isključuje obaveznu biopsiju svih sumnjivih formacija.
2. Uz odgovarajuću kvalifikaciju endoskopista i dostupnost endoskopa visoke rezolucije, hromoendoskopija sa ciljanom biopsijom područja za koja se sumnja na neoplaziju.

Rezultati skrining biopsije utiču na taktiku daljeg lečenja i praćenja.
- Displazija visokog stepena pronađena u intaktnoj sluznici (tj. ne u podignutim masama) je apsolutna indikacija za kolektomiju. Prisustvo displazije mora potvrditi drugi nezavisni patolog.
- Za blagu displaziju intaktne sluznice (ne u povišenim masama), odluka se donosi od slučaja do slučaja: treba razgovarati o kolektomiji, ali nastavak redovnog endoskopskog skrininga sa smanjenjem intervala između studija na 1 godinu može biti prihvatljiv.
- Ako se adenomatozni polip pronađe proksimalno od lezije (što se utvrđuje endoskopskim/histološkim pregledom), tada se može uraditi standardna polipektomija, nakon čega slijedi rutinsko praćenje.
- Prisutnost polipa sa displazijom u predjelu debelog crijeva zahvaćenom ulceroznim kolitisom nije indikacija za kolektomiju, pod uslovom da njegova histološka struktura odgovara adenomu, te da nema znakova displazije u okolnoj intaktnoj sluznici ili bilo gdje u crijevu, kao i na rubovima udaljenog polipa Vrste hirurških intervencija

Kod većine pacijenata sa ulceroznim kolitisom moderna konzervativna terapija omogućava kontrolu tijeka upalnog procesa, međutim, kod 10-30% pacijenata, zbog neefikasnosti liječenja lijekovima, mora se pribjeći hirurškoj intervenciji s ciljem uklanjanja debelo crijevo. Sve do ranih 1980-ih. Koloproktektomija s ileostomijom bila je standard njege uprkos povremenoj upotrebi ileorektalne anastomoze. U proteklih 20 godina, novi "zlatni standard" postala je rekonstruktivna plastična hirurgija - koloproktektomija sa anastomozom ileoanalnog rezervoara. Ukoliko se uspješno izvede, ova operacija pruža mogućnost kontrolirane defekacije kroz anus uz zadovoljavajući kvalitet života: prosječna učestalost defekacije nakon formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara je od 4 do 8 puta dnevno, dnevni volumen polu- formirana / tečna stolica iznosi oko 700 ml/dan (u poređenju sa 200 ml/dan kod zdrave osobe).

Izbor vrste hirurškog lečenja
Restorativna plastična kirurgija s formiranjem anastomoze ileoanalnog rezervoara, unatoč očitoj privlačnosti za pacijenta, nije moguća u svim slučajevima, jer niz faktora pogoršava funkcionalni ishod operacije i povećava rizik od komplikacija, što dovodi do potrebe za uklanjanje rezervoara u 3,5-10,0% bolesnih.

Faktori koji utiču na mogućnost formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara
Uprkos većoj incidenci komorbiditeta nakon 65. godine, sama operacija anastomoze ileoanalnog rezervoara je sigurna i efikasna kod starijih osoba. Međutim, funkcija analnog držanja, koja igra ključnu ulogu u normalnom funkcioniranju anastomoze ileoanalnog rezervoara, očito se pogoršava sa starijom dobi. Osim toga, kod starijih pacijenata je veća vjerovatnoća da će razviti komplikacije, posebno pouchitis i anastomotske strikture. Istovremeno, ne postoji specifičan starosni prag za odbijanje formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara. Formiranje anastomoze ileoanalnog rezervoara za 30-70% povećava rizik od neplodnosti kod žena reproduktivnu dob s ulceroznim kolitisom, vjerovatno zbog adhezija koje uključuju jajovode. Planirana trudnoća i mlada dob žene nisu kontraindikacije za formiranje anastomoze ileoanalnog rezervoara, međutim, pacijentkinju treba upozoriti na potencijalni rizik od neplodnosti. U nekim slučajevima moguće je formiranje ileorektalne anastomoze smatrati međufazom kirurškog liječenja.

Približno 10% pacijenata sa kolitisom, čak i kada se proučava hirurški materijal dobijen tokom kolektomije, ne uspeva da napravi diferencijalnu dijagnozu između Crohnove bolesti i ulceroznog kolitisa, pa im se stoga dijagnosticira nediferencirani nespecifični kolitis. Odluka o formiranju anastomoze ileoanalnog rezervoara u takvim slučajevima se donosi individualno, a pacijenta treba upozoriti na rizike neučinkovite plastične operacije i drugih komplikacija povezanih s Crohnovom bolešću. Očigledne kontraindikacije za stvaranje anastomoze ileoanalnog rezervoara su rak debelog crijeva i teška insuficijencija analnog sfinktera.

Hirurško liječenje u dva i tri stupnja sa formiranjem anastomoze ileoanalnog rezervoara
Trostepeno liječenje (sa kolektomijom u prvoj fazi) preporučuje se u slučajevima teškog napada kod pacijenata koji nisu odgovorili na konzervativno liječenje ili ako pacijent uzima 20 mg prednizolona duže od 6 sedmica. Subtotalna kolektomija s ileostomijom ublažava intoksikaciju uzrokovanu kolitisom, što poboljšava opće stanje pacijenta, obnavlja metabolizam, a proučavanje kirurškog preparata također omogućava razjašnjavanje dijagnoze i isključivanje Crohnove bolesti. Subtotalna kolektomija je relativno sigurna intervencija čak i kod kritično bolesnih pacijenata, dok su minimalno invazivne ili laparoskopske operacije također sigurne ako je kirurg dovoljno vješt.

Ileorektalna anastomoza
Formiranje ileorektalne anastomoze ne dovodi do izlječenja za pacijenta i ne isključuje mogućnost ponovnog pojave upale u rektumu i razvoja raka. Ova operacija kod ulceroznog kolitisa može se izvesti samo u izuzetnim slučajevima kod žena koje planiraju trudnoću. Preduvjet je pristanak pacijenta na redoviti pregled rektuma uz biopsiju sluznice.

Značajke hirurške intervencije u formiranju anastomoze ileoanalnog rezervoara
Rekonstruktivnu plastičnu hirurgiju sa formiranjem anastomoze ileoanalnog rezervoara kod ulceroznog kolitisa treba izvoditi u specijalizovanim bolnicama, jer učestalost komplikacija i funkcionalni ishod takvih operacija značajno ovise o kvalifikacijama hirurga (posebno o broju izvedenih sličnih intervencija). ).

Dužina zadržanog rektuma i/ili sigmoidnog kolona
Ako se planira anastomoza ileoanalnog rezervoara nakon kolektomije radi urgentnih indikacija ulceroznog kolitisa, potrebno je sačuvati cijeli rektum i donje mezenterične žile. Preporučljivo je preći rektum na nivou promontorija (tj. na nivou „rektosigmoidnog spoja”) ili dodatno očuvati distalni sigmoidni kolon (odluku donosi operacioni hirurg). Dok se održava distalni sigmoidni kolon, on se prikazuje na prednjem trbušnom zidu u obliku sigmostoma. Posljednja opcija je najsigurnija, jer u trbušnoj šupljini nema crijevnog panja. Prilikom višednevnog prelaska rektuma u nivou rta, preporučuje se dreniranje batrljka kroz anus kako bi se spriječilo neuspjeh šava zbog nakupljanja sluzi u panjevima.crijeva. Kontrolirana ispitivanja lijekova kod pacijenata nakon kolektomije nisu provedena, empirijsko liječenje se sastoji u primjeni lokalnog mesalazina, prednizolona, ​​ispiranju odspojenog rektuma antiseptičkim otopinama.

Nametanje anastomoze u formiranju anastomoze ileoanalnog rezervoara
Očuvanje proširenog rektalnog područja (više od 2 cm iznad linije zubaca) pri korištenju klamerice za formiranje anastomoze ileoanalnog rezervoara može uzrokovati kroničnu upalu rektuma s disfunkcijom rezervoara, a također doprinosi postojanju rizika od displazije i ( veoma retko) rak. Maksimalna dužina anorektalne sluznice između zupčaste linije i anastomoze ne smije biti veća od 2 cm. Iako je mali komad sluznice sačuvan pomoću uređaja za spajanje, rizik od raka je nizak i sličan onom kod ručne anastomoze). Formiranje anastomoze ileoanalnog rezervoara u velikoj većini slučajeva provodi se pod pokrovom ileostome petlje.

Praćenje pacijenata sa anastomozom ileoanalnog rezervoara
Morfološke promjene u epitelnoj sluznici vrećice obično se razvijaju 12-18 mjeseci nakon zatvaranja ileostome i karakteriziraju ih spljoštavanje i smanjenje broja resica, što dovodi do njihove atrofije (“metaplazije kolona”), što je potencijalno povezano sa rizik od maligne transformacije sluznice vrećice. Osim toga, prilikom primjene hardverske anastomoze ileoanalnog rezervoara, očuvana je mala površina sluznice rektuma. Rizik od karcinoma rezervoara je povećan kod pacijenata operisanih zbog karcinoma ili displazije u pozadini ulceroznog kolitisa (i kada se otkrije displazija u hirurškom materijalu), kao i kod pacijenata sa primarnim sklerozirajućim kolangitisom. Naučno utemeljenje učestalosti kontrolnih pregleda pacijenata sa anastomozom ileoanalnog rezervoara nije urađeno, međutim, kod pacijenata sa navedenim faktorima rizika preporučljivo je da se najmanje jednom u svakoj od njih sprovedu kontrolna endoskopska studija (rezervoiroskopija) sa biopsijom sluzokože. 2 godine.Terapija lekovima tokom hirurškog lečenja

Utjecaj terapije lijekovima na rizik hirurške komplikacije
Uzimanje prednizona veće od 20 mg duže od 6 sedmica povećava rizik od hirurških komplikacija. Preoperativni azatioprin ne pogoršava ishod hirurškog lečenja, dok uvođenje infliksimaba i ciklosporina neposredno pre operacije može povećati incidencu postoperativne komplikacije, iako podaci o infliksimabu ostaju kontroverzni.

Hormonska terapija prije operacije i u ranom postoperativnom periodu
Nagli prekid terapije glukokortikosteroidima može uzrokovati sindrom ustezanja (akutna insuficijencija nadbubrežne žlijezde, tzv. Addisonova kriza), što zahtijeva privremeni nastavak hormonske terapije nakon operacije do potpune apstinencije. U vrijeme operacije i u ranom postoperativnom periodu dok pacijent ne bude mogao uzimati oralne glukokortikosteroide, preporučuje se intravenska primjena glukokortikosteroida u dozi koja je ekvivalentna 2 mg/kg prednizolona (doza stoga može premašiti onu uzetu prije operacije).

Trenutno ne postoji pouzdana naučna osnova koja bi opravdala bilo kakav režim za prekid hormonske terapije nakon kolektomije zbog ulceroznog kolitisa. Doza glukokortikosteroida za dalju oralnu primjenu u periodu prekida hormonske terapije određena je trajanjem prethodne terapije i veličinom primijenjenih doza. Prema preporukama Evropskog društva za proučavanje ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, ako je hormonska terapija provedena prije operacije ne duže od 1 mjesec, moguće je prestati s uzimanjem glukokortikosteroida odmah nakon operacije.

Ako je pacijent primao glukokortikosteroide duže od 1 mjesec prije operacije, nakon operacije preporučljivo je prijeći s visoke parenteralne doze glukokortikosteroida opisanih gore na oralnu primjenu glukokortikosteroida u dozi koja nije niža od gornja granica dnevna proizvodnja kortizola, tj. ne manje od 20 mg prednizolona. Daljnje smanjenje doze i ukidanje glukokortikosteroida provode se pod nadzorom endokrinologa.

Kolostomske vrećice i njega stome
Hirurško liječenje ulceroznog kolitisa neraskidivo je povezano s potrebom za privremenom ili trajnom ileostomom. Postoji širok raspon proizvoda za njegu ileostome koji omogućavaju pacijentu praktičnu socijalnu rehabilitaciju. Na sredstva medicinska rehabilitacija pacijenti s ileostomom (ili kolostomom) uključuju adhezivne (adhezivne) vrećice za kolostomu i njihov pribor.

Sve vrećice za kolostomu mogu se podijeliti u dvije glavne vrste - jednokomponentne i dvokomponentne. Uz njih se koristi i njega stome pomagala(medicinska ili adhezivna pasta, puder, dezodoransi, apsorberi mirisa, zaštitne folije, o-prstenovi, dvocijevni štapići za stomu, irigatori, apsorbenti, itd.) i proizvodi za njegu kože oko stome. Stomatiziranim pacijentima potreban je sveobuhvatan program medicinske i socijalne rehabilitacije. Njegova osnova je individualni program rehabilitacije pacijenata - skup mjera usmjerenih na nadoknadu oštećenih ili izgubljenih tjelesnih funkcija i vraćanje sposobnosti za obavljanje određenih vrsta aktivnosti.

Rezervoar i druge komplikacije hirurškog lečenja sa formiranjem rezervoara tankog creva
Rezervoar je nespecifična upala rezervoara tankog creva i većina česte komplikacije anastomoza ileoanalnog rezervoara. Učestalost njegove pojave varira u širokom rasponu od 15 do 50% unutar 10 godina nakon formiranja anastomoze ileoanalnog rezervoara u velikim specijaliziranim centrima. Takve razlike mogu biti posljedica značajno većeg rizika od pouchitisa kod ulceroznog kolitisa, koji premašuje učestalost ove komplikacije u formiranju anastomoze ileoanalnog rezervoara za druge bolesti.

Dijagnoza pouchitisa
Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničkih simptoma, kao i karakterističnih endoskopskih i histoloških promjena. Čini se da je rizik od pouchitisa veći kod nepušača i korisnika NSAIL, kao i kod pacijenata sa uznapredovalim ulceroznim kolitisom i ekstraintestinalnim manifestacijama (primarni sklerozirajući holangitis).

Simptomi pouchitisa uključuju pojačano pražnjenje crijeva, uključujući i tečno. stolica, spastični bol u abdomenu, inkontinencija stolice (može biti samostalan simptom) i tenezmi. U rijetkim slučajevima može doći do groznice i vancrevnih manifestacija. Oslobađanje krvi nije karakteristično i u pravilu se javlja uz upalu očuvane sluznice rektuma.

Kod pacijenata sa simptomima koji su u skladu s pouchitisom, treba uraditi pouhoskopiju s biopsijom sluznice vrećice kako bi se potvrdila dijagnoza. Pacijenti sa ileoanalnom rezervoarskom anastomozom često imaju strikturu rezervoarno-analne anastomoze, pa je poželjnije koristiti fistuloskop, a ne kolonoskop za rezervoiroskopiju. Uvijek treba pokušati provući uređaj u aferentni ileum. Treba napomenuti da kada se postigne klinička remisija, rutinska rezervoaroskopija nije potrebna.

Endoskopski nalazi koji su u skladu s pouchitisom uključuju difuzni eritem, koji može biti žarišni, za razliku od ulceroznog kolitisa. Edem i granulacija sluznice, spontana i kontaktna krvarenja, erozije i ulceracije također su karakteristične endoskopske manifestacije. Erozije i/ili čirevi duž linije spajanja nisu nužno indikativni za pouchitis. Biopsijske uzorke treba uzeti iz sluznice rezervoara i aferentne petlje iznad rezervoara, ali ne i iz linije bravica.Histološke manifestacije pouchitisa su također nespecifične i uključuju znakove akutne upale sa polimorfonuklearnom infiltracijom leukocita i apscesom u kripti. pozadini kronične upalne infiltracije.

Komplikacije pouchitisa uključuju apscese, fistule, stenozu vrećice i adenokarcinom vrećice. Posljednja komplikacija je izuzetno rijetka i gotovo uvijek se javlja kada se u hirurškom preparatu dobijenom tokom kolektomije otkrije displazija ili rak.

Diferencijalna dijagnoza za sumnju na pouchitis je sa sindromom iritabilne vrećice, ishemijskim lezijama, Crohnovom bolešću i drugim rijetkim uzrocima disfunkcije vrećice kao što su kolagen, citomegalovirus i Cl. difficile povezan pouchitis. Treba uzeti u obzir mogućnost razvoja nespecifičnog ileitisa uzrokovanog primjenom nesteroidnih protuupalnih lijekova i sindromom pretjeranog rasta bakterija.

Liječenje pouchitisa i održavanje remisije
Antibiotici ostaju glavni lijekovi koji se koriste u liječenju pouchitisa, što omogućava klasificiranje pouchitisa kao osjetljivog na antibiotike, zavisan od antibiotika i otporan na antibiotike. Prva linija terapije uključuje 14-dnevni kurs oralnog metronidazola (15-20 mg/kg dnevno) ili ciprofloksacina (1000 mg/dan). Neželjeni događaji su mnogo češći kada se uzima metronidazol. U nedostatku efekta ili uz razvoj ovisnosti o unosu ovih lijekova, moguće je prepisati rezervne lijekove - rifaksimin (2000 mg / dan), tinidazol, rektalni glukokortikosteroidi, rektalni mesalazin, azatioprin. U slučajevima pouchitisa otpornog na antibiotike, oralni budezonid (9 mg) se može davati 8 sedmica. efikasnu terapiju rezistentni pouchitis je pouzdano isključivanje alternativnih uzroka disfunkcije rezervoara.

Upala sluznice očuvanog područja rektuma i sindrom iritabilnog rezervoara
Još jedna potencijalna komplikacija anastomoze ileoanalnog rezervoara je upala rektalne sluznice, koja je očuvana kada se radi instrumentalna anastomoza. Liječenje upale manžete provodi se čepićima mesalazina 500 mg 2 puta dnevno i/ili rektalnim glukokortikosteroidima.

Sindrom iritabilne vrećice je funkcionalni poremećaj sa simptomima sličnim onima kod pouchitisa. Javlja se kod pacijenata koji su prije kolektomije uzimali anksiolitike ili antidepresive, što indirektno ukazuje na manifestacije sindroma iritabilnog crijeva kod takvih pacijenata prije operacije. Tretmani za ovo dvoje funkcionalni poremećaji preklapaju i uključuju psihoterapeutsku njegu i prepisivanje antidepresiva, dijetalnih vlakana, antidijareika, antispazmodika i neapsorbirajućih antibiotika za korekciju sindroma prekomjernog rasta bakterija.

Prognoza
Doživotni rizik od teške egzacerbacije ulceroznog kolitisa je 15%, dok je vjerovatnoća ozbiljnog napada veća kod pacijenata s totalnim oštećenjem debelog crijeva. Provođenjem adekvatne antirelapsne terapije tijekom 5 godina, egzacerbacije se mogu izbjeći kod polovine pacijenata, a unutar 10 godina - kod 20% pacijenata. U roku od 1 godine nakon dijagnoze, vjerovatnoća kolektomije je 4-9% (sa teškim napadom - oko 50%), u budućnosti, sa svakom godinom bolesti, rizik od kolektomije se povećava za 1%. Privremeni, proceduralni i preventivni kriterijumi se koriste za procenu kvaliteta medicinske zaštite. Privremene karakteriziraju blagovremenost pružanja određenih faza medicinske zaštite. Izvođenje reda za pacijenta medicinske manipulacije, instrumentalne i laboratorijske studije neophodne za pružanje visokokvalitetne medicinske zaštite vrednuju se proceduralnim kriterijumima. Preventivni kriteriji se koriste za analizu mjera usmjerenih na sprječavanje razvoja komplikacija.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2010 (Naredba br. 239)

Ulcerozni kolitis, nespecificiran (K51.9)

opće informacije

Kratki opis

(NUC) je kronična upalna bolest debelog crijeva, koju karakteriziraju ulcerozno-nekrotične promjene na sluznici, koja je lokalizirana uglavnom u njegovim distalnim dijelovima. Promjene se u početku javljaju u rektumu, zatim se uzastopno šire u proksimalnom smjeru i u oko 10% slučajeva zahvataju cijelo debelo crijevo.

kronova bolest- nespecifična primarna kronična, granulomatozna upalna bolest koja uključuje sve slojeve crijevnog zida u proces, karakterizirana povremenim (segmentarnim) lezijama različitih dijelova gastrointestinalnog trakta. Posljedica transmuralne upale je stvaranje fistula i apscesa.

Protokol"Nespecifični ulcerozni kolitis. Crohnova bolest. Ulcerozni kolitis"

ICD-10 kodovi: K 50; K 51

K50.0 Crohnova bolest tankog crijeva

K50.1 Crohnova bolest debelog crijeva

K50.8 Druge vrste Crohnove bolesti

K51.0 Ulcerozni (hronični) enterokolitis

K51.2 Ulcerozni (hronični) proktitis

K51.3 Ulcerozni (hronični) rektosigmoiditis

Klasifikacija

Klasifikacija(ovisno o lokaciji lezije)

Nespecifični ulcerozni kolitis:

1. Po lokalizaciji: distalni kolitis (proktitis, proktosigmoiditis), levostrani kolitis (oštećenje fleksure slezene), subtotalni kolitis, totalni kolitis, totalni kolitis sa retrogradnim ileitisom.

2. Po obliku: akutni (1 napad), fulminantni (fulminantni tok - groznica, krvarenja, levostrani ili totalni kolitis sa komplikacijama: toksični megakolon, perforacije); hronični recidiv; hronično kontinuirano. Hronični oblik - klinički simptomi preko 6 mjeseci.

3. Po fazama: egzacerbacije, remisije.

4. Nizvodno (ozbiljnost):

4.1 Pluća: stolica do 4 puta dnevno sa blagom primjesom krvi, povišena temperatura i tahikardija su odsutni, umjerena anemija, ESR nije veći od 30 mm/sat, komplikacije i vancrevne manifestacije nisu tipične.

4.2 Srednje: stolica 4 do 8 puta dnevno sa ugrušcima ili jarko crvenom krvlju, subfebrilna temperatura, tahikardija preko 90 otkucaja/min, anemija 1-2 kašike, ESR unutar 30 mm/h, gubitak težine do 10%, komplikacije su nije tipično, mogu postojati vancrevne manifestacije.

4.3 Teška: stolica više od 8 puta dnevno sa gubitkom krvi preko 100 ml, febrilna temperatura, anemija 2-3 stepena, ESR preko 30 mm/h, teška tahikardija, gubitak težine preko 10%, tipične su komplikacije i vancrevne manifestacije.

Dijagnostika

Dijagnostički kriteriji za CD i UC

Pritužbe i anamneza
Crohnova bolest - dijareja, bol u desnoj ilijačnoj regiji, perianalne komplikacije, groznica, ekstraintestinalne manifestacije (ankilozantni spondilitis, artritis, lezije kože), unutrašnje fistule, gubitak težine.

Nespecifični ulcerozni kolitis - krvarenje iz rektuma, učestalo pražnjenje crijeva, stalni nagon za defekacijom, stolica uglavnom noću, bol u trbuhu uglavnom u lijevoj ilijačnoj regiji, tenezmi.

Pregled: nedostatak tjelesne težine, simptomi intoksikacije, polihipovitaminoza; bol pri palpaciji abdomena uglavnom u desnoj i lijevoj ilijačnoj regiji.

Laboratorijsko istraživanje: ubrzana ESR, leukocitoza, trombocitoza, anemija, hipoproteinemija, hipoalbuminemija, CRP, povećanje alfa-2 globulina, retikulocitoza.

Instrumentalno istraživanje: kolonoskopija, sigmoidoskopija - prisutnost poprečnih ulkusa, afti, ograničenih područja hiperemije, edema u obliku "geografske karte", fistula s lokalizacijom u bilo kojem dijelu gastrointestinalnog trakta.

Kontrastna radiografija sa barijumom - rigidnost crijevnog zida i njegovih rubnih obrisa, strikture, apscesi, tumorski konglomerati, fistulozni prolazi, neravnomjerno suženje crijevnog lumena do simptoma "čipke".
Sa NUC: granulacija (granularnost) sluznice, erozije i čirevi, nazubljene konture, bore.

Histologija (po dogovoru sa roditeljima) - edem i infiltracija limfoidnih i plazma ćelija submukoznog sloja, hiperplazija limfoidnih folikula i Peyerovih fleka, granulomi. Sa progresijom bolesti dolazi do suppurationa, ulceracije limfnih folikula, širenja infiltracije na sve slojeve crijevnog zida, hijalinske degeneracije granuloma.

Ultrazvuk - zadebljanje zida, smanjenje ehogenosti, anehogeno zadebljanje crijevnog zida, suženje lumena, slabljenje peristaltike, segmentni nestanak haustre, apscesi.

Indikacije za savjet stručnjaka:

Zubar;

fizioterapeut;

Hirurg (prema indikacijama).

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:

1. Kompletna krvna slika (6 parametara).

2. Ispitivanje fecesa na skrivenu krv.

3. Koprogram.

4. Ezofagogastroduodenoskopija.

5. Sigmoidoskopija.

6. Kolonoskopija.

7. Kontrastna radiografija sa barijumom.

8. Histološki pregled biopsije.

9. Određivanje ukupnog proteina.

10. Određivanje proteinskih frakcija.

11. Koagulogram.

12. Zubar.

14. Fizioterapeut.

15. Hirurg (prema indikacijama).

Dodatno dijagnostičkih testova:

1. Određivanje bilirubina.

2. Određivanje holesterola.

3. Određivanje glukoze.

4. Definicija ALT, AST.

5. Određivanje C-reaktivnog proteina.

6. Rendgen želuca.

7. Ultrazvuk trbušnih organa.

8. Određivanje željeza.

9. Kolonoskopija.

Diferencijalna dijagnoza

Medicinski turizam

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Medicinski turizam

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Taktike liječenja

Svrha tretmana:

Osiguravanje remisije;

Prevencija komplikacija.

Tretman bez lijekova

Liječenje

U liječenju UC i CD dokazana je efikasnost 5-aminosalicilne kiseline, glukokortikoida i citostatika.

Osnovna terapija se sastoji u propisivanju preparata 5-aminosalicilne kiseline. Koristite mesalazin u dozi od 2-4 g/dan. uglavnom u obliku tableta ili sulfasalazin (2-8 g/dan, uvijek u kombinaciji sa folnom kiselinom 5 mg/dan). Mesalazin je poželjniji jer je manje toksičan i ima manje nuspojava.

U prisustvu perianalnih lezija, kompleks terapijskih mjera uključuje metronidazol u dozi od 1-1,5 g / dan.
Dodatni lijekovi (antibiotici, prebiotici, enzimi itd.) se propisuju prema indikacijama.
Kada se postigne remisija, pacijenti treba da primaju terapiju održavanja mesalazinom ili sulfasalazinom 2 g/dan najmanje 2 godine.

U slučaju intolerancije na preparate 5-aminosalicilne kiseline koristi se prednizolon (10-30 mg svaki drugi dan). Azatioprin se propisuje kao terapija održavanja pacijentima kod kojih je njegovom upotrebom (50 mg/dan) postignuta remisija.

Preventivne radnje:

Prevencija krvarenja;

prevencija fistula;

Prevencija stvaranja striktura;

Prevencija gnojno-infektivnih komplikacija;

Prevencija razvoja deficitarnih stanja (anemija, polihipovitaminoza).

Dalje upravljanje: pacijenti sa UC i CD podložni su dispanzersko posmatranje uz obaveznu godišnju posjetu ljekaru i sigmoidoskopiju sa ciljanom biopsijom sluznice rektuma radi utvrđivanja stepena upale i displazije. Kolonofibroskopija sa višestrukom ciljanom biopsijom radi se za totalni kolitis koji postoji više od 10 godina. Krvni testovi i testovi funkcije jetre rade se jednom godišnje. U remisiji, pacijentima sa UC i CD propisuje se salofalk 0,5 x 2 r doživotno. na dan ili sulfasalazin 1 g x 2 str. u d.

Spisak esencijalnih lekova:

1. Mesalazin 250 mg, 500 mg, tab.

2. Sulfasalazin 500 mg, tab.

3. Prednizolon 0,05, tab.

4. Metronidazol 250 mg, tab.

Spisak dodatnih lekova:

1. Azatioprin 50 mg tab.

2. Tiamin bromid 5%, 1,0

3. Piridoksin hidrohlorid 5%, 1,0

4. Aevit, kap.

5. Aktiferin, sirup, kapi, tablete

6. Metiluracil, 0,25 tab., supozitorije 0,5

7. Duphalac, sirup

8. Dicinon, rastvor 12,5%, 2,0 ml, tab. 0,250

9. Epsilon-aminokaproična kiselina, rastvor 5%, 100 ml

Indikatori efikasnosti tretmana: nestanak patoloških nečistoća u izmetu, ublažavanje bolova u trbuhu, normalizacija stolice, regresija sistemskih manifestacija.

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju (planirana):

1. Prva postavljena dijagnoza UC i CD.

2. Pogoršanje bolesti (umjereni i teški tok, laboratorijski znaci aktivnosti procesa, prisustvo sistemskih manifestacija).

3. Prisutnost komplikacija i rizik od razvoja aktivnosti procesa.

Potrebna količina istraživanja prije planirane hospitalizacije:

Kompletna krvna slika (6 indikatora);

Ukupni proteini i frakcije, CRP;

Koagulogram;

Sigmoidoskopija, irigoskopija ili kolonoskopija;

Fibrogastroduodenoskopija.

Informacije

Izvori i literatura

1. Protokoli za dijagnostiku i liječenje bolesti Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (Naredba br. 239 od 07.04.2010.)
   1. 1. Guido Adler. Crohnova bolest i ulcerozni kolitis. M., "Geotar - med", 2001. 2. Liječenje ulceroznog kolitisa. Društvo hirurga probavnog trakta. 2001. 3. American College of Radiology. Preporuke za snimanje pacijenata sa Crohnovom bolešću. 2001. 4. Kliničke smjernice za praktične ljekare. M, 2002. 5. Praktična gastroenterologija za pedijatra, M.Yu. Denisov, M., 2004 6. Bolesti starije djece, vodič za ljekare, R.R. Shilyaev et al., M, 2002. 7. Praktična gastroenterologija za pedijatra, V.N. Preobraženski, Almati, 1999

Informacije

Spisak programera:

1. Šef Odjeljenja za gastroenterologiju RCCH "Aksay", F.T. Kipshakbaeva.

2. Asistent Katedre za dječje bolesti KazNMU im. S.D. Asfendijarova, dr, S.V. Choi.

Skinuti: Google Play prodavnica | Prodavnica aplikacija

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa ne mogu i ne smiju zamijeniti ličnu liječničku konsultaciju. Obavezno se obratite medicinskoj ustanovi ako imate bilo kakvu bolest ili simptome koji vas muče.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi treba razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica je samo informativni i referentni resurs. Informacije objavljene na ovoj stranici ne bi trebalo koristiti za proizvoljno mijenjanje liječničkih recepata.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakvu štetu po zdravlje ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.