Povreda bilijarnog sistema. Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta

Funkcionalne bolesti bilijarnog trakta- kompleks kliničkih simptoma uzrokovanih motorno-toničkom disfunkcijom žučne kese, sfinktera bilijarnog trakta, koji se očituje kršenjem odljeva žuči u duodenumu, praćeno pojavom boli u desnom hipohondrijumu.

Relevantnost.

Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta su najčešći poremećaji žučnog lučenja (70%), koji često značajno narušavaju kvalitet života pacijenata. Asimptomatski dugotrajni tok bolesti često dovodi do kasne dijagnoze, kada je efikasno samo hirurško lečenje, kao i do organskog oštećenja pankreasa, žučne kese, dvanaestopalačnog creva, želuca i creva. Češće kod žena.

Klasifikacija.

Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta (žučne kese i Odijevog sfinktera) prema III Rimskom konsenzusu klasifikuju se na:

funkcionalni poremećaji žučne kese(po hipo- ili hiperkinetičkom tipu);

funkcionalni bilijarni poremećaj Oddijevog sfinktera,

funkcionalni poremećaj sfinktera pankreasaOddy.

Etiologija i patogeneza.

Postoje primarni i sekundarni uzroci kršenja pražnjenja žučne kese.

Primarni uzroci (10-15%):

• nasljedna predispozicija;
• patologija glatkih mišićnih stanica žučne kese;
• smanjena osjetljivost na neurohormonske podražaje;
• neusklađenost žučne kese i cističnog kanala;
• povećan otpor cističnih kanala.

Sekundarni (više od 80%):

• kronične bolesti jetre;
• kolelitijaza, holecistektomija;
• hormonalne bolesti i stanja - dijabetes, trudnoća, terapija somatostatinom;
• postoperativna stanja - resekcija želuca, crijeva, anastomoze, vagotomija;
• upalne bolesti trbušnih organa (viscero-visceralni refleksi);
• virusne infekcije.

Vodeću ulogu u nastanku disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta imaju psihoemocionalno preopterećenje i stresne situacije. Disfunkcije žučne kese i Oddijevog sfinktera mogu biti manifestacije opće neuroze.

Poremećaji prolaza žuči u dvanaestopalačnom crijevu dovode do poremećaja probavnog procesa u lumenu crijeva, razvoja duodenalne hipertenzije i duodenalno-želudačnog refluksa, mikrobne kontaminacije tankog crijeva, prerane bakterijske dekonjugacije žučnih kiselina, što je praćeno stimulacija crijevne sekrecije vode i gubitak tekućine i elektrolita, oštećenje crijevne sluznice, kršenje hidrolize i apsorpcije sastojaka hrane, sekundarno oštećenje pankreasa, zbog otežanog odljeva njegove tajne.

kliničku sliku.

U skladu s rimskim kriterijima, može se odabrati nekoliko uobičajenih znakova funkcionalnih poremećaja, bez obzira na razinu lezije:

• trajanje glavnih simptoma mora biti najmanje 3 mjeseca tokom prošle godine;
• odsutnost organske patologije;
• višestruka priroda tegoba (ne samo za poremećaje hepatobilijarnog sistema) uz općenito dobro stanje i povoljan tok bolesti bez primjetne progresije;
• učešće psihoemotionalnih faktora poremećaja neurohumoralne regulacije u formiranju glavnih simptoma i, kao rezultat, visoka učestalost psihoneurotičkih devijacija (osjećaj anksioznosti i straha, depresija, histerične reakcije, opsesivno-kompulzivna stanja).

Postoje i grupe simptoma koji formiraju odgovarajuće sindrome.

Bolni sindrom

(ponavljajući napadi bola do 30 minuta ili više u epigastrijumu i desnom hipohondrijumu sa zračenjem u desnu lopaticu - sa bilijarnim tipom; u lijevom hipohondrijumu sa zračenjem u leđa - sa tipom pankreasa. Bol nakon jela, često usred noći. Bol se ne smanjuje nakon stolice, uzimanja antacida, promjene položaja tijela.

Dispeptički sindrom

— bilijarna dispepsija: gorčina u ustima, eruktacije zraka, osjećaj brze sitosti, težina i bol u epigastrijumu, mučnina i povremeno povraćanje koje donosi olakšanje;

- crijevna dispepsija: nestabilna stolica (bezbolna dijareja, naizmjenično sa zatvorom, s nelagodom u trbušnoj šupljini).

holestatski sindrom

(povećana aktivnost alkalne fosfataze, direktni bilirubin u vremenu povezan sa dvije epizode boli - s funkcionalnim bilijarnim poremećajem Oddijevog sfinktera).

Astenovegetativni sindrom

(razdražljivost, umor, glavobolja, pretjerano znojenje).

Dijagnostičke metode

1) klinička metoda uz procjenu subjektivnih i objektivnih znakova.

2) Laboratorijske metode(ALT, AST, GGTP - kod bilijarnog poremećaja; amilaza - kod poremećaja pankreasa - povećana 2 puta - najkasnije do <1 sati nakon napada bola).

3) Ultrazvuk i endosonografija(uključujući i nakon masnog doručka) - proširenje zajedničkog žučnog kanala i kanala pankreasa.

4) Biscintigrafija sa holecistokininom.

5) ERCP(širenje holedoha više od 12 mm, kašnjenje kontrasta u njemu duže od 45 minuta).

6) FGDS

7) Odijeva manometrija sfinktera.

8) Magnetna rezonanca holangiopankreatografija.

9) Frakcijsko duodenalno sondiranje.

Prevencija funkcionalnih bilijarnih poremećaja

Primarna prevencija funkcionalnih bilijarnih poremećaja

uključuje isključivanje uzroka koji dovode do razvoja bilijarnih diskinezija. Program primarne prevencije uključuje aktivnu identifikaciju faktora rizika i osoba predisponiranih za nastanak ove bolesti, njihovo dispanzersko praćenje, poštovanje preporuka za promjenu načina života i načina života, kao i ishrane i ishrane.

Aktivna identifikacija zdravih osoba s povećanim rizikom od funkcionalnih bilijarnih poremećaja uključuje upitnik za identifikaciju predmorbidnih stanja (abdominalna nelagoda, dispepsija, astenija), otkrivanje faktora rizika.

Faktori rizika:

1) Emocionalno prenaprezanje.

2) Konstitucijska predispozicija (astenični tip tijela ili gojaznost).

3) Nasljedno opterećenje.

4) Sjedilački način života, sjedilačka priroda posla.

5) Neuhranjenost (nedostatak mineralnih soli, vitamina, proteina).

6) Hormonski poremećaji (dijabetes melitus, hiperhipotireoza, hiperestrogenemija).

7) Hronične bolesti jetre, žučne kese, pankreasa.

8) Postoperativna stanja - holecistektomija, resekcija želuca, creva, anastomoze, vagotomija.

10) Hronična žarišta infekcije.

Dispanzersko praćenje osoba sa rizikom od bilijarne diskinezije

uz implementaciju kompleksa društvenih i individualnih mjera za otklanjanje faktora rizika. U ovom slučaju od najveće je važnosti isključenje neuropsihičkog preopterećenja, racionalna prehrana, odbacivanje loših navika, borba protiv tjelesne neaktivnosti, korekcija funkcionalnog stanja jetre, gušterače i crijeva.

Za upotrebu u terapiji lijekovima:

/. antispazmodici:

— Holinolitici - gastrocepin, buskopan;

- blokatori sporih kalcijumovih kanala - pinoverijum bromid, otilo-niya bromid (spazmomen);

- Miotropno - no-shpa, mebeverin, odeston.

Prednost treba dati selektivnim antispazmodicima koji djeluju na bilijarni trakt, a posebno se dusatalin, koji ima eukinetički učinak, propisuje 200 mg 20 minuta prije doručka i prije večere 2-4 tjedna.

1. prokinetika: metoklopramid (cerucal, raglan), domperidon (motilium), trimebutin (trimedat).
2. Smanjenje duodenalne hipertenzije:

— WPC dekontaminacija (eubiotici, probiotici, prebiotici): doksiciklin 0,1-2 r / dan 5-7 dana (tsiprolet 250 -2 r / dan ili biseptol 2 tablete 2 r / dan), alfa normix 200 mg 3 r / dan. Zatim - Mucofalk 1 kesica 1 put dnevno, bion-3-1 tab. 1 r / dan 4 sedmice + normaza.

— Antacidi(maaloks, fosfalugel) - 1 sat nakon jela i noću 7 dana.

— Enzimi(Ermital 10.000 BD 3 puta dnevno uz obroke, pancitrat).

1. Sedativni lijekovi. Farmakološka korekcija neuropsihijatrijskih poremećaja provodi se amitriptilinom, lijekovima s mehanizmom ponovnog preuzimanja serotonina (framex i dr.). Kod vegetovaskularne distonije, sindroma neurotične neuroze, preporučuju se "mali" lijekovi za smirenje (elenium, tazepam i dr.), sedativi: tinktura valerijane, matičnjaka, 40 kapi 3-4 puta dnevno ili infuzija ovih biljaka (od 10 g pa 200 ml) 1 supena kašika 4 puta dnevno.

S disfunkcijom mokraćnog mjehura uzrokovanom povećanjem tonusa sfinktera bilijarnog sistema, ograničavaju unos lijekova koji imaju koleretsko i hidroholeretsko djelovanje (žučne kiseline, enzimski pripravci koji ih sadrže (festal), infuzije i dekocije koleretskog bilja, sintetički holeretici, želudačni sok itd.).

Kod hipotenzije žučne kese preporučljivo je koristiti epruvete bez sonde sa odvarom divlje ruže, kukuruznih stigmi, toplom mineralnom vodom, 10-25% rastvorom magnezijum sulfata 1-2 kašike 2 puta dnevno ili 10% rastvorom sorbitola (ksilitola) .

Kod neefikasne terapije lijekovima, rekurentnog pankreatitisa, otkrivanja stenoze Oddijevog sfinktera, pacijentima se preporučuje endoskopska sfinkteropapilotomija.

Dispanzersko posmatranje bolesnika sa bilijarnom disfunkcijom i prorekurentno liječenje, koje se provodi prema indikacijama, važan je pravac sekundarne prevencije.

Svrha kliničkog pregleda funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta je zaustaviti razvoj organskih promjena u bilijarnom traktu, spriječiti nastanak komplikacija i uključivanje drugih organa i sistema u proces.

Bolesnici bi trebali biti podvrgnuti redovnom, najmanje jednom godišnje, kontrolnom pregledu kod lokalnog ljekara, uključujući kliničku i biohemijsku analizu krvi, ultrazvuk bilijarnog trakta, ako je indicirano, fibrogastroduodenoskopiju, multifrakciono duodenalno sondiranje, holecistografiju. Pacijentima je prikazana sanacija usne šupljine i nazofarinksa. Liječnik individualno određuje smjer liječenja protiv recidiva.

Tretman protiv recidiva

1. Najvažniji u prevenciji razvoja recidiva bolesti je pridržavanje dijete. Osnovni princip dijete je ishrana sa čestim obrocima malih porcija (4-6 obroka dnevno) sa poslednjim obrokom neposredno pre spavanja, što doprinosi redovnom pražnjenju bilijarnog trakta, eliminišući zastoj žuči. Potrebno je ograničiti (ali ne i potpuno isključiti) proizvode koji sadrže holesterol (masti životinjskog porekla), masne kiseline (masti koje su podvrgnute termičkoj obradi preko 100°C, prženu hranu, sporo mršavljenje, dodavanje dijetalnih vlakana u obliku proizvoda biljnog porijekla u ishrani ili dodacima ishrani (mekinje). Povrće, voće je najbolje koristiti termički obrađeno. Potrebno je nastojati osigurati svakodnevnu efikasnu stolicu.
2. Osim toga, potrebno je provoditi aktivnosti usmjerene na eliminacija faktora rizika.
3. Medicinski preventivni tretman sprovedeno prema indikacijama. Za normalizaciju tonusa Oddijevog sfinktera koriste se selektivnoantispazmodici(duspatalin 200 mg 2 puta dnevno 20 minuta prije jela u trajanju do 2-4 sedmice).

U cilju dekontaminacije DNK sprovode se jedan ili dva kursa antibiotske terapije sa promenom tokom sledećeg kursa lečenja. Antibakterijski lijekovi se biraju, u pravilu, empirijski.

Lijekovi izbora su:

Rifaksimin 200 mg 3 puta dnevno;

Tetraciklin 0,25 g 4 puta dnevno; doksiciklin 0,1 g 2 puta dnevno;

- Ciprolet 0,25 g 2 puta dnevno;

- Cefaleksin 0,25 g 4 puta dnevno;

- Biseptol 0,960 g 2 puta dnevno;

- Furazolidon 0,1 g 3 puta dnevno;

- Metronidazol 0,5 g 2 puta dnevno;

- Enterol 2-4 kapsule dnevno, bactisubtil 1-2 kapsule 3-4 puta dnevno.

Nakon antibiotske terapije prikazani su probiotici (koji sadrže normalne sojeve crijevne flore) Linex 2 caps. 3 puta dnevno, 2 sedmice. prebiotici (pospješuju rast normalne flore) - Mucofalk 1 pak. 1 put dnevno, 1 mjesec; Zakofalk 1 tab. 3 puta dnevno.

Koriste se i antacidi koji sadrže aluminijum (alugastrin, alumag, maalox, fosfalugel itd.) 1 doza 1 sat posle jela i pred spavanje 5-7 dana; enzimski preparati (Ermital, pancitrat, mezim-forte, itd.) ali vrijeme jela 10 ili više dana.

Poznato je da uklanjanje žučne kese zbog kolelitijaze ne oslobađa pacijenta od metaboličkih poremećaja, uključujući hepatocelularnu diskoliju, koja određuje litogenost žuči, te je stoga preporučljivo koristiti preparate ursodeoksiholne kiseline (Ursofalk) noću u dozi od 10 -15 mg/dan kg, u kursevima od 3-6 meseci, kao i sa uključenošću u patološki proces jetre.

1. Koristi se u liječenju disfunkcije žučne kese fizioterapijske procedure. Za poboljšanje mikrocirkulacije i trofičkih procesa u bolesnika s hipertenzivnom diskinezijom koristi se induktotermija. Mikrotalasna terapija poboljšava protok krvi, trofizam tkiva, zbog pojačanja redoks procesa, ima protuupalno i analgetsko djelovanje, ublažava grčeve bilijarnog trakta. Primjene parafina, ozokerita poboljšavaju protok krvi i trofizam tkiva, djeluju razrjeđujuće i imaju sposobnost da izazovu spazmolitički učinak kod hipertenzivne bilijarne diskinezije. Osim toga, kod hipertenzivne diskinezije indicirana je elektroforeza 5% otopine novokaina, 10% otopine magnezijum sulfata. Kod hipotenzije propisuju se dijadinamičke struje, faradizacija žučne kese. UHF ima protuupalno i baktericidno djelovanje.
2. Tretman mineralnim vodama se široko koristi u fazi remisije i poboljšava fizičko-hemijska svojstva žuči, žučnih kanala. Za funkcionalne poremećaje žučne kese prema hipotoničnom tipu koriste se vode Arzni, mineralne vode Berezovski, Borjomi, Truskavets, Essentuki br. 17 vode na sobnoj temperaturi do 500 ml dnevno 30 minuta pre obroka. Sa hipertenzivnom diskinezijom, Slavyanovskaya, Essentuki br. 4, Narzan br. 7 propisuju se u toplom obliku prema Uhčaša 3 puta dnevno 1,5 sat prije jela.
3. Spa tretman održava se u balneološkim odmaralištima Essentuki, Zheleznovodsk, Borjomi, Truskavets, Iževsk mineralne vode, kao iu lokalnim sanatorijumima gde su dostupne mineralne vode sličnog sastava. Glavni terapeutski faktori u odmaralištima su terapeutska ishrana, fizioterapija, biljna medicina, mineralne vode, terapija balneo-blatom, specijalni kompleksi terapeutske fizikalne terapije.

Korovina N.A., Zakharova I.N., Kataeva L.A., Shishkina S.V.

Najnovija istraživanja ukazuju na široku rasprostranjenost bolesti bilijarnog trakta kod djece. U pedijatrijskoj praksi najčešći su funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta, rjeđe - bolesti upalne prirode (holecistitis, holangitis).

Bolesti bilijarnog trakta su jedan od čestih uzroka abdominalnog sindroma i češće se dijagnosticiraju kod djevojčica od 6-10 godina. Funkcionalni poremećaji prolaza žuči mogu dovesti do organske patologije bilijarnog sistema, jetre, pankreasa i dvanaestopalačnog creva, a nije uvek moguće utvrditi primat bolesti nekog od organa gastro-hepato-pankreato-duodenuma. zone, jer se među njima razvijaju veoma složeni funkcionalni odnosi.

Poremećaji funkcija bilijarnog sistema su zasnovani na poremećajima koje karakteriše nedosledna, neblagovremena, nedovoljna ili prekomerna kontrakcija žučne kese, žučnih puteva i (ili) sfinktera ekstrahepatičnih žučnih puteva. Termin "disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta" usvojen je za označavanje ovih stanja; (Rimski konsenzus, 1999). Disfunkcija bilijarnog trakta prema međunarodnoj klasifikaciji podijeljena je u dvije vrste: disfunkcija žučne kese i disfunkcija Oddijevog sfinktera.

Prema Rimskom konsenzusu o funkcionalnim poremećajima probavnih organa (1999.), disfunkcija žučne kese kod odraslih definira se kao kompleks funkcionalnih poremećaja koji traju više od tri mjeseca, čiji su glavni klinički simptomi bol u trbuhu lokaliziran u desnom hipohondrijumu. Sindrom boli karakteriziraju različite manifestacije: od konstantnih, produženih do paroksizmalnih. Pridruženi simptomi su mučnina, povraćanje i poremećaj stolice. Ovi pacijenti imaju povećanu anksioznost i psiho-emocionalne poremećaje.

Dijagnostički kriteriji za Oddijevu disfunkciju sfinktera definiraju se kao kompleks funkcionalnih poremećaja koji traju duže od tri mjeseca, čiji su glavni klinički simptomi ponavljajući napadi jake ili umjerene boli u trajanju od 20 minuta ili više, lokalizirani u epigastriju ili desnom hipohondrijumu (žučnjak). vrsta); u lijevom hipohondrijumu, smanjuje se pri savijanju naprijed (tip gušterače); pojas (kombinovani tip). Bol može biti povezan sa sljedećim simptomima: početak nakon jela, početak noću, mučnina i/ili povraćanje.

Postoje primarne i sekundarne disfunkcije bilijarnog trakta.

Primarne bilijarne disfunkcije obuhvataju bolesti zasnovane na funkcionalnim poremećajima bilijarnog sistema na osnovu poremećaja neurohumoralnih regulacionih mehanizama, koji dovode do poremećaja odliva žuči i/ili sekreta pankreasa u duodenum u odsustvu organskih opstrukcija. Sekundarne diskinezije bilijarnog trakta kombinuju se sa organskim promenama u žučnoj kesi, Oddijevom sfinkteru ili se javljaju kod različitih bolesti trbušnih organa.

Postoji nekoliko varijanti poremećaja motoričke aktivnosti žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog trakta: hipotonični, hipertonični i hiperkinetički. Hipotonična diskinezija je uzrokovana slabom kontrakcijom žučne kese u normalnom ili spastičnom stanju sfinkternog aparata. Hipokinetičku diskineziju karakterizira slaba kontrakcija žučne kese u kombinaciji sa slabošću sfinktera. Hipertenzivnu (hiperkinetičku) diskineziju karakterizira snažna kontrakcija žučne kese s nedovoljnim ili normalnim stanjem sfinkternog aparata.

Kod djece s prevladavanjem tonusa simpatičkog nervnog sistema češće se uočavaju hipomotoričke disfunkcije, s prevlašću parasimpatikusa - hipermotorika.

Anatomske i fiziološke karakteristike bilijarnog sistema u djece

Žuč, formirana u hepatocitima, ulazi u žučne kapilare, zatim u intralobularne žučne kapilare, desni i lijevi lobarni kanal i zajednički jetreni kanal. Zajednički žučni kanal, čiji se početak smatra ušćem jetrenog kanala u cistični kanal, spaja se sa kanalom pankreasa unutar zida duodenuma 12. Često se oba kanala ulijevaju u zajedničku ampulu, koja se završava uskim kanalom na vrhu Vaterove bradavice.

Žučni kanali imaju složen sfinkterni aparat, koji je snop uzdužnih i kružnih mišića:

Lyutkinsov sfinkter - na ušću cističnog kanala u vrat žučne kese;

Mirizzijev sfinkter na ušću cističnog i zajedničkog žučnog kanala;

Oddijev sfinkter - nalazi se na kraju zajedničkog žučnog kanala i reguliše ne samo protok žuči, pankreasnog soka u dvanaestopalačno crijevo 12, već štiti i kanale od refluksa crijevnog sadržaja.

Oddijev sfinkter - fibromuskularna formacija, koja se sastoji od:

pravi sfinkter glavne duodenalne papile (Westphalov sfinkter), koji omogućava odvajanje kanala od duodenuma 12;

pravilan sfinkter zajedničkog žučnog kanala;

sfinktera kanala pankreasa.

Za normalno funkcioniranje bilijarnog trakta izuzetno je važna sinhrona, dosljedna aktivnost cijelog sfinkternog aparata.

Žučna kesa novorođenčeta duga je oko 3 cm i vretenastog oblika. U dobi od 6-7 mjeseci žučna kesa poprima kruškoliki ili lijevkasti oblik, koji se zadržava u narednim godinama.

Fiziološki značaj žuči je:

neutralizacija hlorovodonične kiseline, pepsina;

aktivacija enzima crijeva i pankreasa;

fiksacija enzima na resicama;

emulgiranje masti;

povećana apsorpcija vitamina A, D, E, K;

povećana pokretljivost crijeva, povećan tonus crijeva;

smanjenje reprodukcije truležnih bakterija;

stimulacija kolereze u jetri;

izlučivanje ljekovitih, toksičnih tvari, otrova itd.

Sa nedostatkom žuči u lumenu crijeva:

motorna funkcija crijeva je inhibirana;

smanjuje se apsorpcija kalcija i vitamina;

povećava rizik od razvoja osteoporoze;

nivo fibrinogena se smanjuje;

nivo hemoglobina se smanjuje;

mogući razvoj ulkusa, disfunkcija polnih žlijezda, ciroza jetre.

Klinički pregled bolesnika s disfunkcijom bilijarnog trakta

Prema našim podacima (Reshetnyak G.P., 1991.), kronični gastroduodenitis kod djece bio je 100% kombinovan sa bilijarnom diskinezijom. Kod svakog trećeg bolesnika sa bilijarnom diskinezijom, nasljednost je pogoršana peptičkim ulkusom želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Većina djece je bila na ranom vještačkom hranjenju (76%), 52% njih je imalo alergije u anamnezi. Svako četvrto dijete je ranije imalo akutnu crijevnu infekciju, imalo je hronična žarišta infekcije, svako treće dijete je često imalo ARVI i primalo antibiotsku terapiju. Neurološki poremećaji otkriveni su kod 24% pacijenata sa bilijarnom diskinezijom.

Prilikom intervjuisanja pacijenta sa sumnjom na patologiju bilijarnog sistema, treba obratiti pažnju na sledeće: bol u stomaku je lokalizovan uglavnom u desnom hipohondrijumu, rjeđe u pupčanom ili epigastričnom regionu; su kratkoročne (paroksizmalne) ili dugotrajne (bolne); javljaju se najčešće nakon greške u prehrani (jedenje masne, pržene hrane); Mogući su dispeptički simptomi - mučnina (povremeno može doći do povraćanja), anoreksija (smanjena ili selektivna), poremećaj prirode stolice (češće zatvor, rjeđe - nestabilna); simptomi autonomne disfunkcije - glavobolja, vrtoglavica, umor, poremećaj sna, smanjena mentalna i fizička sposobnost.

Prilikom pregleda pacijenta češće se uočava bljedilo, rjeđe suhoća kože. Jezik može biti obložen žuto-smeđim premazom. Može doći do nadutosti, povećanja veličine jetre, pozitivnih simptoma jetre ili mjehura.

Kod prolazne kolestaze moguće je subikterično bojenje kože i vidljivih sluznica, povećanje jetre do 2-3 cm ispod ruba obalnog luka, periodično javljanje aholije stolice.

Laboratorijske metode istraživanja

S disfunkcijom bilijarnog trakta u kliničkom testu krvi, u pravilu se promjene ne utvrđuju. Kod upalnih bolesti (holangitis, holecistitis) u krvi se opaža leukocitoza s neutrofilijom i ubodnim pomakom, ubrzana ESR.

U biokemijskoj studiji krvi u kolestazi najčešće se primjećuje povećanje razine ukupnog i direktnog bilirubina, kolesterola, alkalne fosfataze, laktat dehidrogenaze, a ponekad i umjereno povećanje aktivnosti transaminaza.

Prilikom provođenja duodenalnog sondiranja, prije svega, vrši se vizualna procjena duodenalnog sadržaja - boja, konzistencija (prisutnost zamućenja, ljuskica, sluzi, sedimenta) s naknadnim mikroskopskim pregledom. Treba imati na umu da je dijagnostička vrijednost otkrivenih ćelijskih elemenata pod mikroskopom ograničena, jer ih žuč uništava u roku od nekoliko minuta. Kod disfunkcija bilijarnog trakta u žuči se određuju male količine sluzi, kristala holesterola, mikroba.

U biohemijskoj analizi žuči vrši se studija "B" i "C" porcija uz određivanje koncentracije fosfolipida, fosfolipaza, alkalne fosfataze, kreatinin kinaze, ukupnog sadržaja žučnih kiselina, koeficijenta holat-holesterol. .

Takođe je preporučljivo odrediti u žuči produkte peroksidacije lipida (malondialdehid) i antioksidativnog sistema (tokoferol, retinol itd.).

Koristeći savremeni nivo dijagnostičkih studija, moguće je utvrditi prirodu funkcionalnih ili organskih bolesti bilijarnog sistema, odrediti prirodu toka bolesti i razviti optimalan kompleks liječenja.

Ultrazvučni pregled zauzima vodeće mjesto među ostalim metodama koje se koriste za dijagnosticiranje patologije bilijarnog trakta. Metoda se može primijeniti na dijete bilo koje dobi i praktički nema kontraindikacija. Sonografija vam omogućava da odredite lokaciju i oblik žučne kese, njene vanjske konture, stanje zida, intravezikalne patološke strukture, kao i da odredite stanje jetre, gušterače i slezene. Da bi se razjasnilo funkcionalno stanje bilijarnog trakta, ultrazvuk se koristi za procjenu funkcije žučne kese i Oddijevog sfinktera. U slučaju hipermotorne diskinezije, u 30. minuti studije, uočava se smanjenje žučne kese za više od 60%, a kod hipomotorne diskinezije smanjenje se javlja za manje od 40%. Sa spazmom kanala, žučna kesa se skuplja za 10-20 minuta.

Dinamička hepatoscintigrafija je najpreciznija metoda u pogledu diferencijalne dijagnoze različitih oblika bilijarne disfunkcije. Ovom metodom moguće je dijagnosticirati inicijalne funkcionalne promjene u bilijarnom traktu, reflukse u žučne kanale i utvrditi nefunkcionalnu žučnu kesu. Međutim, kod djece je primjena ove metode moguća tek od 12. godine.

Indikacije za testiranje jetre sa Tc-99m-IDA kod djece su bol u abdomenu i hepatomegalija ako ultrazvuk ne dozvoljava dijagnozu.

Relativna kontraindikacija za hepatoholescintigrafiju je povećan nivo direktnog bilirubina u serumu, budući da se neki derivati ​​IDA (HIDA, MESID) natječu s bilirubinom za vezivanje za proteine ​​krvi, čime se smanjuje informativnost metode kod djece s hiperbilirubinemijom.

Kod odraslih je posljednjih godina moguće mjeriti količinu žuči koja se izlučuje iz različitih dijelova bilijarnog sistema, manometrijskim studijama, što je omogućilo da se govori o povredi Oddijevog sfinktera u vidu mišićne diskinezije ili u kombinaciji sa njegovim strukturnim poremećajima. Manometrija može poslužiti kao "zlatni standard" u dijagnostici poremećaja pokreta Oddijevog sfinktera.

Liječenje disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta kod djece

Liječenje disfunkcija bilijarnog trakta kod djece treba biti pravovremeno, patogenetski utemeljeno, kompleksno, uzimajući u obzir oblik i prirodu toka bolesti, kao i stanje drugih organa za varenje. Sanacija kroničnih žarišta infekcije, otklanjanje funkcionalnih poremećaja crijeva, obnavljanje metaboličkih i energetskih poremećaja je neophodna.

Rehabilitacijska terapija predviđa racionalnu primjenu fizioterapijskih vježbi, ovisno o vrsti živčane aktivnosti (ubrzanim tempom - za kolerične osobe, sporim tempom - za flegmatike). Za vraćanje narušenog držanja potrebno je 1-2 puta godišnje raditi masažu leđa. Prikaz vodenih tretmana (kupke, tuševi, podvodna masaža), masaža ruku i stopala.

Kod patologije jetre i žučne kese preporučuje se dijeta br. 5. Poznato je da je sama činjenica da jedete dobar stimulans za protok žuči u dvanaestopalačno crevo. Stoga obroci treba da budu redovni, ne obilni, do 5-6 puta dnevno, najbolje u isto vreme. Ishrana treba da bude fiziološka za uzrast, lako svarljiva, sa optimalnim unosom proteina i ugljenih hidrata, vitamina i elemenata u tragovima.

Kod disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta liječenje ne može biti standardno, mora biti složeno, ovisno o njihovom obliku i prirodi osnovne bolesti gastrointestinalnog trakta. Ako se utvrde disfunkcionalni poremećaji, potrebno je odrediti individualni plan liječenja u periodu egzacerbacije i rehabilitacijske terapije. S obzirom na veliku ulogu poremećaja autonomnog i centralnog nervnog sistema, stresnih situacija u sprovođenju poremećaja pokreta bilijarnog sistema kod dece, neophodno je koristiti sredstva za obnavljanje sna, reakcija ponašanja, neurotičnih poremećaja, autonomnih poremećaja. Dobar učinak kod vegetativne distonije pružaju biljni pripravci na bazi valerijane, paprene metvice i limunove mente.

U liječenju disfunkcije žučne kese uzrokovane povećanjem tonusa sfinktera bilijarnog sistema, u ishrani treba smanjiti masnoće (0,5-0,6 g/kg/dan). Preporučuju se masti pretežno biljnog porijekla. Takođe je prikazana upotreba suve toplote na mestu projekcije žučne kese; ograničavanje unosa koleretskih lijekova; uzimanje miotropnih lijekova u kratkom kursu, tk. nemaju selektivno djelovanje na sfinktere, ali utječu i na crijeva. Nakon uklanjanja grča i boli, preporučuje se korištenje postupaka i lijekova koji osiguravaju mehaničko pražnjenje žučne kese 3-6 mjeseci prema individualnom planu.

Kod poremećaja funkcije žučne kese zbog hipomotorne diskinezije preporučuje se dijeta s dovoljnim sadržajem biljnih masti (do 1,0-1,2 g / kg / dan). Da bi se obnovila pokretljivost probavnog trakta, prokinetici su propisani: domperidon, metoklopromid; holecistokinetika.

Među širokim spektrom lijekova koji se koriste u bolestima hepatobilijarnog sistema, Gepabene zaslužuje pažnju. Prednost lijeka je biljno porijeklo, 1 kapsula sadrži: ekstrakt dima 275 mg i suvi ekstrakt čička 70-100 mg. Ekstrakt ploda čička, čiji je glavni aktivni sastojak silimarin, uz produženu upotrebu je u stanju da veže slobodne radikale u tkivu jetre, stimuliše sintezu proteina i fosfolipida, stabilizuje ćelijske membrane, čime se smanjuje njihova propusnost. Kao rezultat toga, primjena silimarina dovodi do prevencije gubitka staničnih komponenti, uključujući transaminaze, što se klinički manifestira smanjenjem citolitičkog sindroma. Alkaloid fumarina stimulira proizvodnju endogenog holecistokinina, normalizira proizvodnju žuči, eliminira bilijarnu diskineziju i hipo- i hiperkinetičkog tipa, djeluje antispazmodično na Oddijev sfinkter i stoga povećava prolaz žuči i izlučivanje žučnih kiselina kroz creva. Osim toga, putem povratnog mehanizma, Gepabene smanjuje apsorpciju kolesterola u crijevima, izlučivanje kolesterola u žuč i sintezu kolesterola u jetri, čime se smanjuje litogenost žuči.

Lijek se propisuje za djecu od 6 do 10 godina, 1 kapsula 2 puta uz obrok, za djecu od 10 do 14 godina - 1 kapsula 3 puta dnevno uz obrok. Gepabene kapsule se uzimaju oralno u cjelini, tokom obroka, sa malom količinom tečnosti. Biljni preparat Gepabene može se koristiti za liječenje bilijarne disfunkcije kod djece kao koleretik, antispazmodik i hepatoprotektivno sredstvo.

Dakle, rana dijagnoza i pravovremeno liječenje disfunkcije bilijarnog trakta mogu spriječiti težu patologiju bilijarnog sistema. Širok arsenal lijekova pruža mogućnost odabira najefikasnijeg i najsigurnijeg lijeka ili kombinacije lijekova, ovisno o patogenetskim karakteristikama bilijarne disfunkcije.

Književnost
1. Korovina N.A., Zakharova I.N. Holopatije kod djece i adolescenata M-2003.-68 str.
2. Reshetnyak G.P. Strukturno-funkcionalni poremećaji i diskolija u bolestima bilijarnog sistema kod djece. Diss..c.m.s.M.-1991.-131 str.
3. Ursova N.I. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta u djece: kriteriji za dijagnozu i korekciju Pedijatrija. 2002. br. 1. str. 23-24.
4. Sapozhnikov V.G. Savremene metode dijagnoze i liječenja gastroduodenalne patologije kod djece Arkhangelsk.1997.-263

Odgovoran za uklanjanje žuči i nekih drugih organskih supstanci iz organizma, bilijarni trakt je prilično slaba tačka u ljudskom tijelu. Prije ili kasnije, patološka stanja ovog područja uznemire gotovo svakog stanovnika naše planete. Vjerojatnost kršenja određena je načinom života i popratnim bolestima, zdravstvenim nijansama i drugim aspektima. Iz medicinske statistike je poznato da su ljudi najčešće zabrinuti zbog bolesti žučnog kamenca.

opće informacije

Prije nego što razmotrite koji su poremećaji bilijarnog trakta, prvo treba obratiti pažnju na ovaj element ljudskog tijela. Relevantnost ovog pitanja je prevalencija patologija koje značajno narušavaju kvalitetu ljudskog života. Posljednje decenije za medicinu su obilježene napretkom u liječenju disfunkcionalnih stanja, a najnovije metode i alati se aktivno razmatraju i raspravljaju na svjetskim simpozijumima i konferencijama koje redovno organiziraju ugledni univerziteti i klinike.

Žučni trakt se formira od žučne kese i kanala dizajniranih da odvode tekućinu koju izlučuju žlijezde iz njega. Lobarni kanali variraju u proseku u prečniku od oko 2 mm, a zajednički kanal jetre dostiže 5 mm. Dimenzije zajedničkog žučnog kanala su slične. Relativno mala veličina čini stranicu prilično ranjivom, što utiče na statističke podatke: liječnici primjećuju da uspjeh farmaceutskog tržišta i novih tehnologija liječenja ne dovode do smanjenja incidencije gastrointestinalnih poremećaja, uključujući bilijarni sistem. Učestalost patoloških stanja razmatranog elementa tijela varira, prema različitim procjenama, od 12% do 58%. Specifični pokazatelji određuju se karakteristikama životnog stila osobe i nijansama njegovog tijela. Dakle, za žene je opasnost veća, u prosjeku, tri puta, u poređenju sa predstavnicima jake polovine.

Question Features

Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta, poremećaji mokraćne bešike, sfinktera često se prvo javljaju spontano. Uzrok mogu biti različiti aspekti rada organizma, a kliničke manifestacije kvarova se s vremena na vrijeme razlikuju. Slučajevi se razlikuju po težini i trajanju, pitanjima razjašnjenja.

Kao što se može vidjeti iz statistike, većina ljudi koji se susreću s takvim poteškoćama gotovo odmah odlazi na kliniku. Loše stanje se pogoršava ako osoba odmah ne dođe kod doktora, već se u početku sama pokuša nositi s patologijom. Ako je slučaj među dijagnostikovanim problematičnim, a otkrivanje somatskog, neurološkog poremećaja traje dugo, povećava se rizik od razvoja hipohondrijalnog stanja. Postoji rizik od depresije.

Stručnjaci pozivaju da se posebna pažnja posveti pacijentu ako postoji sumnja na funkcionalne smetnje i poremećaje u radu bilijarnog trakta kod djece i odraslih. Što je više vremena bilo potrebno za razjašnjavanje dijagnoze, što je kasnije odabran odgovarajući program liječenja, to će biti lošija kvaliteta života pacijenta.

Mnogi su uvjereni da imaju izuzetno tešku, smrtonosnu i neizlječivu bolest. Uz to, pogrešno dijagnosticirano i pogrešno odabrano liječenje obično prati i preporuka za pridržavanje stroge dijete, što također negativno utječe na osobu, posebno uz dugotrajno pridržavanje prisilnih ograničenja, koja su zapravo neprimjerena trenutnoj bolesti.

Holelitijaza

GSD je najčešći poremećaj bilijarnog trakta kod djece i odraslih. Patološko stanje se smatra možda najtipičnijim za ljude bilo koje dobi, koji žive u različitim lokalitetima i zemljama. U razvijenim zemljama broj oboljelih se procjenjuje na 10-40% ukupne populacije. U prosjeku se ovaj parametar udvostručuje svakih 10 godina. U našoj zemlji učestalost kolelitijaze varira između 5-20%, specifični pokazatelji su određeni regionom i karakteristikama grupe uzorka.

Prevalencija problema, uporni trend porasta slučajeva dovode do povećanja učestalosti hirurških mjera usmjerenih na eliminaciju holecistolitijaze. Češće se operacija izvodi samo kada je neophodna za liječenje upala slijepog crijeva. GSD je u medicinskoj zajednici prepoznat kao društveni, medicinski i ekonomski fenomen koji uvelike utiče na dobrobit stanovništva svih krajeva planete.

Probavni sistem i prekomjerna težina

Nedavno je pažnju liječnika privukla međusobna povezanost disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta kod djece i odraslih te višak kilograma. Kao što pokazuje medicinska statistika, višak kilograma negativno utječe na stanje tijela u svim njegovim aspektima. Stradaju različiti unutrašnji sistemi i organi. Što je osoba veća, to je češće bolestan od dijabetesa, apneje u snu, vaskularnih bolesti, bolesti srca. Prekomjerna težina povezana je s povećanim rizikom od PCOS-a. Gotovo 88% pacijenata sa prekomjernom težinom pati od visokog krvnog tlaka. Istovremeno se povećavaju rizici od razvoja i dislipidemije. Steatoza jetre zabrinjava sve osobe sa prekomjernom težinom bez izuzetka.

Vjerovatnoća razvoja kolelitijaze u prisustvu viška kilograma procjenjuje se na 20%. A žučna holesteroza brine svaku desetu gojaznu osobu. Vjerojatnost patoloških poremećaja bilijarnog trakta uvelike je povezana s karakteristikama prehrane. Što je ishrana više zasićena životinjskim mastima, to je veći rizik od metaboličkog sindroma, koji podrazumeva prvo prekomernu težinu, a potom i stvaranje žučnih kamenaca.

Danas se najčešća kolelitijaza uočava kod Amerikanaca. Broj operacija ovom prilikom u našoj zemlji manji je nego što je tipično za zapadnu medicinu, otprilike sedam puta. Istina, neki stručnjaci smatraju da to nije samo zbog pojave kolelitijaze, već i zbog tipičnog ponašanja običnog pacijenta: među Amerikancima je češća praksa odlaska u klinike zbog zabrinjavajućih bolesti.

Opasnosti i patologije

Vjerojatnije je da ćete iz vlastitog iskustva naučiti kakav funkcionalni poremećaj bilijarnog trakta može biti, kakvi se simptomi manifestiraju i koje liječenje zahtijeva ako osoba pati od viška kilograma. Rizična grupa uključuje prvenstveno žene, kod kojih se kolelitijaza javlja približno tri puta češće nego kod muškaraca. To je zbog hormonalnih poremećaja, karakterističnih za mnoge predstavnice ljepše polovice. Sve to ispravlja metabolizam, utiče na bilijarni sistem. Kod policističnih jajnika studije su pokazale da se masna jetra formira kod 42% pacijenata, a to gotovo uvijek uzrokuje pojavu kamenca u žučnoj kesi.

Faktori rizika za funkcionalne poremećaje bilijarnog trakta uključuju starost osobe i upotrebu kontraceptiva koji kontroliraju količinu estrogena u tijelu. Češće se kamenci formiraju tokom trudnoće i kod osoba koje brzo i aktivno gube na težini na agresivnom programu mršavljenja.

Kod metaboličkog sindroma rizik od stvaranja kamenca je 5,54 puta veći nego kod drugih ljudi. Rizici su utoliko značajniji, što su svi simptomi sindroma izraženiji. Visok krvni pritisak, visoki serumski trigliceridi, gojaznost i nizak procenat lipoproteina visoke gustine ukazuju na velike opasnosti. Metabolički sindrom se javlja kod svakog drugog bolesnika sa žučnim kamencima.

Karakteristike kućišta

Ako je žučni trakt ugrožen, simptomi uključuju bol nakon jela u epigastrijumu i/ili grčeve u desnom hipohondrijumu. Manifestacije patologije ukazuju na diskineziju puteva žuči. Studije su pokazale da su oko 90% slučajeva pojave kamenaca na pozadini metaboličkog sindroma formacije koje su se pojavile na bazi holesterola: procesi su usko povezani s aktivnim stvaranjem holesterola i izlučivanjem ovog spoja u žuč. . Putevi luče mucin, smanjuje se sposobnost kontrakcije mjehura.

Kao što su zapažanja pokazala, vegetativni nedostaci su još jedan značajan faktor u stvaranju kamena u žučnoj kesi. Parasimpatički, simpatički NS rade neadekvatno, ravnoteža između njih se gubi, formira se stanje poznato kao hipersimpatikotonija. Zbog toga se javlja hipomotorna diskinezija bilijarnog trakta, povećava se simpatički učinak, a parasimpatički se patološki smanjuje.

Težina i kamenje: postoje li opcije?

Liječnici aktivno rade ne samo na proučavanju karakteristika poremećaja bilijarnog trakta, već i na metodama za prevenciju takvog stanja. Posebno se posebna pažnja poklanja pacijentima sa prekomjernom težinom. Trenutno se koristi ursodeoksiholna kiselina, koja je u ljekarnama predstavljena pod trgovačkim imenom Ursosan. Aktivni spoj ovog lijeka djeluje na membrane hepatocita, gastrointestinalne epiteliocite, holangiocite. Zahvaljujući njemu, stabilizira se struktura ćelijskih elemenata, smanjuje agresivni vanjski utjecaj toksičnih tvari, smanjuje se koncentracija kolesterola u žuči, jer se inhibira njegova proizvodnja od strane jetrenih struktura. Osim toga, pod uticajem kiseline, holesterol se efikasnije otapa. Lijek stimulira otapanje čvrstih struktura i sprječava nastanak novih. Klinička ispitivanja su pokazala da ursodeoksiholna kiselina daje dobar učinak u 80% slučajeva.

Profilaktički kurs uz upotrebu ovog farmaceutskog proizvoda preporučuje se i u slučaju velike vjerovatnoće poremećaja bilijarnog trakta zbog bilijarne litogenosti. Lijekovi su indicirani ako su studije otkrile brojne kolesterolske kamenje, čiji je promjer manji od 5 mm. Ova kiselina štiti ćelije jetre, smanjuje aktivnost žarišta upale inhibirajući stvaranje citokina. Lijek ima antiapoptotičko, antifibrotičko djelovanje. Sredstvo utiče na aktivno izlučivanje lipoproteina vrlo niske gustine iz organizma.

Funkcionalni poremećaji

Različite varijante disfunkcije bilijarnog trakta u ICD kodirane su kodovima K80-K87. Kako su liječnici ustanovili, prije nego što se kod pacijenta otkrije žučni kamen, nastaje bilijarni mulj, kojem prethodi stanje funkcionalnog poremećaja. Ako se zna prilično tačna statistika o učestalosti žučnih kamenaca, onda za funkcionalne poremećaje tako jasna slika ne postoji.

Neki stručnjaci koji su se bavili ovom problematikom utvrdili su da pojave i simptomi ukazuju na funkcionalne poremećaje, o čemu se može izvršiti približna statistička studija. Dakle, patološke promjene na organu, otkrivene ultrazvukom, u 70% su različite deformacije, te se sa sigurnošću može reći da svi ti ljudi imaju funkcionalni poremećaj. Osim žučnih poremećaja, postoje i poremećaji pankreasa.

Dijagnoza i fenomeni

Stanja koja su prethodila disfunkcijama žučnih puteva kodiranih ICD-om razmatrana su u okviru medicinskog kongresa koji su u Rimu organizovali stručnjaci koji se bave digestivnim sistemom ljudskog tela. Događaj održan 2006. godine bio je posvećen radu bilijarnog sistema.

Ovdje je odlučeno da se pritužbe pacijenata na bol, nelagodu, koje se ponekad manifestiraju u epigastričnoj regiji, ispod rebara odozgo desno ili lijevo, smatraju glavnim dijagnostičkim znakovima patologije. Svaki od fenomena može se pojaviti samostalno, moguć je kompleksan simptom. Napadi bola, koji nam omogućavaju da govorimo o funkcionalnim poremećajima, trebali bi trajati pola sata ili više. Prilikom postavljanja dijagnoze potrebno je razjasniti kada se točno javlja bol: na patološko stanje koje se razmatra indiciraju senzacije koje se pojavljuju ubrzo nakon obroka (u rasponu od četvrt sata do tri sata).

Prilikom dijagnosticiranja funkcionalnog poremećaja koji prethodi stanjima označenim kao K80-K87 u ICD 10 kodovima (disfunkcija žučnih puteva), potrebno je razjasniti koju vrstu boli pacijent ima. Intenzitet koji ukazuje na ozbiljnu patologiju - nivo na kojem osoba ne može normalno funkcionirati i mora biti hospitalizirana. U početku, bolovi dolaze u epizodama, postepeno prelaze u trajne. Nakon defekacije, senzacije ne slabe. Ni promjena držanja ni uzimanje antacida ne pomažu u ublažavanju stanja.

Karakteristike i pojave

Ako se sumnja na funkcionalne poremećaje bilijarnog trakta, na prvom mjestu je diferencijalna dijagnoza. Poznato je da se ranije opisani simptomi mogu pojaviti sa širokim spektrom patoloških stanja koja zahvaćaju gastrointestinalni trakt. Samo cijeli niz testova i instrumentalnih pregleda pomoći će u postavljanju ispravne dijagnoze.

Kod nekih pacijenata, patologija dovodi do mučnine ili izaziva gag refleks. Bol se može dati ispod lopatice sa desne strane ili u leđima. Postoji mogućnost noćnih napada: u pravilu se javljaju ne prije dva sata ujutro. Kao prateći simptomi izdvajaju se dispeptični, astenoneurotični fenomeni.

Nijanse dijagnoze

Službeno, na kongresu 2006. godine, ne samo da su utvrdili kakav bi to funkcionalni poremećaj mogao biti, koje se nijanse manifestira u radu bilijarnog trakta, već su razmatrali i kako ispravno uneti zaključke u dijagram pacijenta.

Moguće opcije: FRZHP, FBRSO, FPRSO. Alternativni kodiranja: E1, E2, E3. U prvom slučaju govorimo o funkcionalnom poremećaju, u drugom postoji jasna indikacija žučnih poremećaja u radu Oddijevih sfinktera, u trećem - gušterače.

Bol: uzroci i posljedice

Ako osoba razvije disfunkciju bilijarnog trakta prema hipotoničnom scenariju, pacijent će vjerovatno redovito primijetiti izraženu nelagodu i nelagodu. Sistematska patnja dovodi do depresivnih poremećaja, što smanjuje sposobnost podnošenja boli i pojačava je, a također inicira prelazak procesa u kroničnost. Funkcionalne bolesti koje zahvaćaju područje koje se razmatra često su neurotične manifestacije, iako postoji mogućnost viscero-visceralnog refleksa patološke prirode. Isto je moguće i kod poremećaja gastrointestinalnog trakta i drugih sistema, organa.

Kliničke studije poremećaja na radu su posebno zanimljive jer daju uvid u razvoj i napredak mnogih organskih patoloških stanja. Često je disfunkcija praćena upalnim procesom lokaliziranim u protoku žuči. Gube se koloidne osobine izlučene tvari, što prije ili kasnije tjera na hitnu hiruršku intervenciju.

Disfunkcija bilijarnog trakta prema hipotoničnom tipu, kao i razvoj prema drugim scenarijima toka, klasičan je obavezan faktor litogeneze, posebno izražen na početku procesa. Najbrža dijagnoza i uspješan izbor programa za korekciju stanja najvažniji je klinički zadatak, smatraju svi savremeni ljekari.

Odlučeno je da se funkcionalni poremećaji smatraju trajnim ili privremeno ispoljenim kompleksima kliničkih simptoma izraženih u različitim dijelovima probavnog sistema. To uključuje probleme koji se ne mogu objasniti nijansama biohemije ili strukturnim karakteristikama unutrašnjih organa. Što se tiče bilijarnog trakta, za funkcionalna patološka stanja se kaže da su simptomatski kompleks uzrokovan poremećajima motorno-toničke funkcije mokraćne bešike, sfinktera koji se nalazi u njemu i puteva protoka žuči.

Problemi i rješenja

Prilikom utvrđivanja karakteristika disfunkcije bilijarnog trakta kod djece i odraslih, iako je važno utvrditi etiologiju procesa, to se praktički ne uzima u obzir u daljnjoj korekciji. Zadatak doktora je normalizacija žučnog kanala, bez obzira na to što je postalo osnovni uzrok problema. Pacijenti se po pravilu liječe ambulantno. Uz polimorfizam poremećaja, konflikt na poslu, u svakodnevnim situacijama, uz poteškoće u razjašnjavanju stanja i prisutnost pratećeg patološkog procesa koji zahtijeva temeljit pristup terapiji, pacijent može biti upućen u bolnicu. U pravilu je hospitaliziran jednu i po ili dvije sedmice - obično je ovaj period dovoljan.

Ponekad je disfunkcija bilijarnog trakta kod djece i odraslih povezana s neurotičnim poremećajima. To zahtijeva upotrebu sedativa, tonizirajućih medicinskih formulacija i sredstava za stabilizaciju sna.

Važan aspekt terapijskog programa je povjerljiva i bliska komunikacija između doktora i pacijenta – doktor mora klijentu objasniti šta je izazvalo nelagodu i ozbiljne posljedice, kako ispraviti povrede. Nije neuobičajeno da pacijentu treba konsultacija ili programska supervizija psihoterapeuta.

Jedite ispravno

Kod disfunkcije bilijarnog trakta jedan od najvažnijih aspekata je ispravan, uravnotežen jelovnik koji je dovoljan po svom kalorijskom sadržaju i nutritivnoj vrijednosti. Dijeta se formira uzimajući u obzir kakve smetnje u radu gastrointestinalnog trakta uznemiravaju. Osoba koja se pridržava programa koji je izradio nutricionist se znatno brže rehabilitira, a kvalitet života se popravlja već u prvim danima nakon početka novog režima uzimanja hrane. Najbolja opcija se smatra čestim, frakcijskim obrocima - do šest porcija dnevno. Ovo stimuliše žučnu kesu da se redovno prazni, normalizuje unutrašnji pritisak u kanalima i crevima. Posljednji obrok se preporučuje da se konzumira neposredno prije odlaska na spavanje.

Uz disfunkciju bilijarnog trakta, alkohol i gazirana pića strogo su zabranjeni. Zabrana je na dimljeno meso, prženu hranu, kao i hranu sa visokim sadržajem životinjske masti. Ne možete koristiti ljuto. Morat ćete isključiti sve začine iz prehrane, jer je velika vjerovatnoća da će takvi proizvodi izazvati grčeve sfinktera.

Previše aktivan i preslab

Prilikom sastavljanja dijete treba uzeti u obzir kako tvari sadržane u prehrambenim proizvodima mogu ispraviti motilitet probavnog trakta. Konkretno, hiperkinetička disfunkcija zahtijeva ograničavanje ulaska u tijelo spojeva koji mogu aktivirati kontrakcije. To obavezuje da se iz jelovnika isključe biljne masti, bogate čorbe od gljiva, ribe i mesa, kao i ulja iscijeđena iz biljaka. Pacijentima će koristiti namirnice bogate magnezijumom koje snižavaju mišićni tonus - heljda, proso, kupus. Trebali biste ili potpuno napustiti ili značajno smanjiti potrošnju žumanjaka. Od pića, kafa, čaj, posebno u jakom obliku, podliježu ograničenjima. Pacijentima se savjetuje da prestanu jesti kreme, orašaste plodove, mafine.

Ako se disfunkcija razvija prema hipokinetičkom scenariju, razumno je revidirati prehranu na način da tijelo dobije dovoljnu količinu korisnih proizvoda koji pozitivno djeluju na kontraktilnost tkiva.

Pacijentima se prikazuju ne prejako čorbe na mesu, bogata riblja čorba. Kiselo vrhnje i vrhnje smatraju se korisnim. Da biste aktivirali kontrakciju sfinktera, trebate jesti salate začinjene biljnim uljem, skuvati meko kuhana jaja. Biljno ulje možete koristiti kao hranu kao samostalan proizvod - 30 minuta prije jela, kašičicu, dnevno, tri puta. Trajanje programa je do tri sedmice.

Da biste otklonili zatvor, trebali biste jesti hranu koja aktivira crijevni trakt. Šargarepa i cvekla, lubenice i razno zelje odlikuju se izraženim efektom. Pacijentima se preporučuje da jedu dinje, tikvice, kuvaju jela od bundeve. Od sušenog voća najkorisnije su suhe kajsije i šljive, a od svježeg treba obratiti pažnju na kruške i narandže. Prilikom sastavljanja dijete, doktor će svakako preporučiti uključivanje meda u prehranu. Aktivacija pokretljivosti je moguća uz upotrebu mekinja.

Opšte stanje

Često disfunkcija bilijarnog sistema negativno utječe na psihoemocionalni status, izazivajući razne vrste poremećaja. Klinička pojava postaje osnova za identifikaciju endogene depresije. Da bi se to ispravilo, sredstva se biraju procjenom stanja nervnog sistema, uključujući autonomne, kao i psiho-emocionalne manifestacije.

Pacijentima se pokazuju lijekovi koji olakšavaju prilagođavanje vanjskim uvjetima, lijekovi za smirenje i antidepresivi. U teškim slučajevima mogu se koristiti antipsihotici. U nekim slučajevima preporuča se korištenje sedativa, ganglio blokatora. Posebni gimnastički kompleksi i fizioterapija će imati koristi.

Nedavno se antidepresivi smatraju najefikasnijom opcijom za suzbijanje visceralne hiperalgezije. Među antipsihoticima prednost se daje lijekovima koji sadrže sulpirid. Program lijekova pomaže blokirati dopamin D2 recepte, eliminira povraćanje i stabilizira gastrointestinalni motilitet. Ovaj tečaj treba propisati odraslima, ali u starijoj dobi dopušteno je samo ako je moguće redovito pratiti napredak stanja pacijenta. Poznato je da s godinama rizici od preosjetljivosti postaju sve veći, što znači da uzimanje sulpirida može izazvati neželjene posljedice.

To je prvenstveno zbog poteškoća u razumijevanju pojma "funkcionalna patologija" kao takvog, njegove diskutabilnosti, nedostatka zajedničkih kliničkih i dijagnostičkih kriterija, te terapijskih pristupa.

Trenutno se pod disfunkcijama bilijarnog trakta podrazumijevaju poremećaji motorno-evakuacijske funkcije žučne kese, žučnih kanala i tonusa Oddijevog sfinktera, što dovodi do stagnacije žuči.

Često se disfunkcija bilijarnog trakta javlja kod djece s višestrukim žarištima sekundarne infekcije, s helmintičkom invazijom, nakon virusnog hepatitisa, dizenterije, s nepravilnom dnevnom rutinom (sjedeći način života, prekomjeran rad u školi), poremećenom prehranom (neredovni ili rijetki obroci). u dugim intervalima), rezultat su neuroze, prisilnog hranjenja, konfliktnih situacija u školi, porodici.

Disfunkcije bilijarnog trakta prema međunarodnoj klasifikaciji podijeljene su u dvije vrste: disfunkcija žučne kese i disfunkcija Oddijevog sfinktera. Postoje primarne i sekundarne disfunkcije bilijarnog trakta.

Primarne bilijarne disfunkcije obuhvataju bolesti zasnovane na funkcionalnim poremećajima bilijarnog sistema na osnovu poremećaja neurohumoralnih regulacionih mehanizama koji uzrokuju kršenje odliva žuči i/ili sekrecije pankreasa u duodenum u odsustvu organskih opstrukcija.

Sekundarne diskinezije bilijarnog trakta se kombinuju sa organskim promenama u žučnoj kesi, Oddijevom sfinkteru ili se refleksno javljaju kod raznih bolesti trbušnih organa.

Postoji nekoliko varijanti kršenja motoričke aktivnosti žučne kese i sfinkternog aparata bilijarnog trakta: hipotonična, hipertonična i hiperkinetička. Kod djece s preovlađujućim tonusom simpatičkog nervnog sistema češće se uočavaju hipomotoričke disfunkcije bilijarnog trakta, uz dominaciju parasimpatičkih hipermotoričkih disfunkcija. Međutim, treba napomenuti da, s obzirom na posebnost fiziologije žučne kese, odnosno nemogućnost određivanja njenog početnog volumena zbog stalne reapsorpcije vode iz žučne kese, ova podjela ima veći klinički značaj. Pacijenti imaju sindrom boli koji nastaje zbog rastezanja stijenke žučne kese, što doprinosi prekomjernom oslobađanju acetilholina, što značajno smanjuje stvaranje holecistokinina u duodenumu. To usporava kontraktilnu funkciju žučne kese.

Najpreciznija metoda u smislu razlikovanja različitih oblika bilijarne disfunkcije je dinamička hepatobilijarna scintigrafija, koja omogućava dijagnosticiranje početnih funkcionalnih promjena u bilijarnom traktu, refluksa u žučne kanale i utvrđivanje nefunkcionalnog žučnog mjehura. Međutim, kod djece je primjena ove metode moguća tek od 12. godine. Jedno od vodećih mjesta u dijagnostici patologije bilijarnog trakta zauzima ultrazvuk (sonografija). Omogućava vam da odredite lokaciju i oblik žučne kese, njene vanjske konture, stanje zida žučne kese, intravezikalne patološke strukture (pregrade, kamenci, polipi itd.), Odredite stanje žučnih kanala, kao i jetra, gušterača, slezena, identificirati oštećenu žučnu kesu i njene uzroke. Metoda se može primijeniti na dijete bilo koje dobi i praktički nema kontraindikacija. Istaknuto mjesto u dijagnostici patologije bilijarnog trakta zauzima holecistografija (oralna i intravenska). Trenutno se, zbog invazivnosti i teške podnošljivosti metode, frakcijsko duodenalno sondiranje koristi relativno rijetko, što omogućava dijagnosticiranje diskinetičkih poremećaja organa bilijarnog trakta.

S obzirom na navedeno, diferencirana terapija bilijarnih disfunkcija predstavlja velike poteškoće. Poznato je da je uslov za normalno funkcionisanje ćelija jetre, a time i čitavog hepatobilijarnog sistema, apsolutni integritet membrana i fiziološka struktura ćelijskih organela. Stabilizacija ćelijskih membrana osigurava fiziološku sekreciju žuči, a obnavljanje međućelijskih veza normalizira njen odljev. Stoga je cilj ovog rada bio da se razviju optimalni režimi za liječenje bilijarne disfunkcije primjenom suvremenog multifunkcionalnog lijeka hepabena.

materijali i metode

Pod našim nadzorom bilo je 130 djece od 4 do 14 godina sa bilijarnom disfunkcijom: 30 djece od 4 do 7 godina, 50 djece od 7 do 10 godina, 50 djece preko 10 godina.

Dijagnoza je postavljena na osnovu rezultata kliničkog pregleda pacijenata, laboratorijskih (koprogram, biohemijski test krvi) i instrumentalnih metoda istraživanja (ultrazvučni pregled jetre, žučne kese, pankreasa). Bolesnici su imali prateće bolesti probavnog sistema (gastritis, duodenitis, peptički ulkus, funkcionalni poremećaji crijeva).

Rezultati istraživanja

Hipertenzivni oblik disfunkcije dijagnosticiran je kod 90 djece (69,2%), od čega su 63 slučaja (70,0%) bila mlađa od 10 godina. Hipotonični oblik je utvrđen kod 40 djece (30,8%), od čega je 23 djece (57,5%) starije od 10 godina. Infleksije žučne kese utvrđene su kod 41 djeteta (31,5%). Znaci upale u žučnoj kesi dijagnosticirani su u 21 slučaju (16,2%), od čega je 13 djece (61,9%) starije od 10 godina.

Klinički, poremećaji bilijarnog trakta kod djece mlađe od 7 godina bili su praćeni smanjenjem apetita, poremećenom stolicom (uglavnom zatvorom), epizodičnom mučninom. 22 djece ove grupe imalo je bolove u abdomenu, uglavnom paroksizmalne prirode, po pravilu, nakon jela. Kod 20 djece ove grupe (66,7%) ultrazvukom su utvrđene promjene na gušterači (njeno povećanje, umjerena heterogenost ehostrukture, pojava neutralne masti). Kod 11 djece ove grupe otkrivene su funkcionalne promjene u kardiovaskularnom sistemu, praćene prigušenim srčanim tonovima, mekim sistolnim šumom funkcionalne prirode i sniženjem krvnog tlaka. Na elektrokardiogramu (EKG) uočeno je povećanje broja otkucaja srca, skraćivanje PQ intervala, smanjenje napona, u 5. i 6. grudnim odvodima, T talas je bio visok, šiljast, a P talas nizak u II standardni vod.

Dobijeni podaci govore u prilog sindromu autonomne disfunkcije, nasuprot kojeg se javljaju manifestacije disfunkcije bilijarnog trakta. Istovremeno, prevlast vagotonije prati hiperkinetički oblik disfunkcije bilijarnog trakta. Kod hipotoničnog oblika disfunkcije žučne kese bolovi su češće bili tupe prirode i dugotrajni.

Kod djece starije od 10 godina, na pozadini vegetativne disfunkcije u 13 slučajeva (26,0%), uočene su upalne promjene u žučnoj kesi, a kod 5 izraženih fibrofokalnih promjena u gušterači prema ultrazvuku velika količina neutralne masti, jodofilne. flore, sapun u koprogramu. Odnosno, kod djece od 7 do 10 godina, u pozadini bilijarne disfunkcije, povećava se rizik od razvoja upalnih promjena u žučnoj kesi, dijagnosticiranih ultrazvukom kao zadebljanje njenog zida, pojava sedimenta u šupljini.

Provedena istraživanja pokazuju da je formiranje disfunkcije bilijarnog trakta kod djece usko povezano sa težinom i trajanjem sindroma autonomne disfunkcije i manifestuje se u vidu funkcionalnih poremećaja u predškolskom uzrastu, napreduje u ranom školskom periodu, te u dobi od preko 10 godina često se registruje kao hronična bolest.

Sveobuhvatno liječenje u dnevnoj bolnici uključivalo je korekciju autonomne disfunkcije: ograničavanje emocionalnog i fizičkog stresa, izvođenje kurseva fizioterapijskih vježbi, fizioterapije, masaže okovratne zone, vodenih postupaka (kontrastni tuš, umirujuće kupke s eteričnim uljima ljekovitog bilja). Provedeni povremeni tečajevi koleretske terapije: izmjena koleretskih lijekova i dekocija koleretskih biljaka. Prema indikacijama, rađeni su povremeni kursevi enzimske terapije, miotropni antispazmodici (duspatalin).

U liječenju hiperkinetičkog oblika bilijarne disfunkcije korišćeni su sedativi i antispazmodici (Duspatalin, Noshpa).

Kada su ultrazvukom ili holecistografijom otkriveni pregibi, suženja žučne kese, propisivani su antispazmodici u ponovljenim kursevima od 10-14 dana mjesečno tokom 34 mjeseca. Ubuduće, prema indikacijama, kurs po kvartalu. Tubaž nije prikazan. Terapija vježbanjem se propisuje nakon uklanjanja fenomena egzacerbacije.

Kod hipotoničnih oblika disfunkcije bilijarnog trakta, Tubage prema Demyanovu korišćen je 23 puta nedeljno (za kurs od 1012 procedura), u kombinaciji sa unosom koleretika 2 nedelje mesečno tokom šest meseci, terapijsko fizičko vaspitanje tonika tip s postupnim povećanjem opterećenja, fizioterapiju, vitamine.

Proučavali smo učinak lijeka hepabena na funkciju stvaranja žuči i lučenja žuči kod bilijarnih disfunkcija kod djece. Lijek je primilo 40 pacijenata iz studijske grupe u dobi od 6 do 14 godina, koji pate od disfunkcije bilijarnog trakta.

Ovisno o dobi, hepabene je davan u dozi od 1 kap. x 2 puta (djeca od 6 do 10 godina) do 1 kap. x 3 puta (djeca starija od 10 godina) nakon jela 10-14 dana. Analizom dobijenih podataka otkriveno je sljedeće: sindrom boli je nestao 3-4. dana od početka uzimanja lijeka; normalizacija stolice sa sklonošću ka zatvoru uočena je 5-6 dana od početka uzimanja lijeka; kod 21 djece od 30 (70%) sa smanjenim apetitom - poboljšan apetit do kraja 1. sedmice liječenja; u koprogramu je uočen nestanak masnih kiselina kod 16 djece od 24 (66,7%), gdje je konstatovan njihov sadržaj od umjerenih do velikih količina; neutralna masnoća u izmetu smanjena je sa umjerene i visoke do zanemarljive u 18 od 26 (69,2%); smanjila se veličina jetre kod sve djece (34 bolesnika) koja su u trenutku prijema imala povećanje od 1,5 do 3,0 cm ispod ruba obalnog luka; smanjenje veličine uvećane žučne kese zabilježeno je kod 25 djece od 32 (78,1%) koja su imala povećanje u trenutku prijema; prisustvo sedimenta u žučnoj kesi konstatovano je kod 12 pacijenata, nakon 2 nedelje od početka lečenja, njegov nestanak je zabeležen kod 3 dece (25,0%), što zahteva nastavak lečenja; nivo ukupnog bilirubina je smanjen sa 14,8±3,8 µmol/l na 7,5±2,3 µmol/l; nivo direktnog bilirubina se smanjio sa 3,5±1,2 µmol/l do njegovog potpunog nestanka; nivo ALT se smanjio sa 25±5,0 IU/l na 17,0±2,0 IU/l.

Diskusija

Rezultati istraživanja pokazuju da kod djece sa bilijarnom disfunkcijom tokom liječenja uključivanjem lijeka hepabene u terapijski kompleks dolazi do kliničkog poboljšanja toka bolesti, praćenog smanjenjem boli, normalizacijom stolice, poboljšan apetit i smanjenje veličine jetre. Rezultati laboratorijskih studija pokazali su poboljšanje pokazatelja koprograma u vidu smanjenja količine neutralnih masti i masnih kiselina, smanjenje nivoa bilirubina i ALT u biohemijskim testovima krvi; smanjenje veličine žučne kese na ultrazvuku u 78,1% slučajeva, au nekim slučajevima i nestanak sedimenta u žučnoj kesi (u 25% slučajeva).

Djeca su tokom liječenja dobro podnijela lijek hepabene, nisu nađene alergijske reakcije i nuspojave. Međutim, ne preporučuje se pacijentima sa Wilsonovom bolešću kao hepatoprotektivno sredstvo zbog nakupljanja bakra u mlečnom čičku, koji je sastavni deo leka.

Tako se biljni preparat hepabene može preporučiti za lečenje bilijarne disfunkcije kod dece kao koleretik, antispazmodik i hepatoprotektivni agens.

književnost:

1. Antropov Yu.F. Neurotična depresija kod male djece. Dječija gastroenterologija 2001. Zbornik materijala 8. konferencije Aktualni problemi abdominalne patologije kod djece. Od 2934.

2. Dijagnostički programi za različite bolesti i fiziološke norme djetetovog organizma. (Baranov A.A., Shilyaev R.R., Chemodanov V.V., Baklushin A.E., Bezmaternykh N.A., Lomoskov V.A., Fadeeva O.Yu., Kopilova E.B.) Ivanovo, 1997., str. 83.

3. Međunarodni bilten: Gastroenterologija. 2001. br. 5

4. Neudakhin E.V. Patogenetska uloga hronične stresne reakcije u razvoju abdominalne patologije kod djece. Dječija gastroenterologija 2001. Zbornik materijala 8. konferencije Aktualni problemi abdominalne patologije kod djece. Od 1012.

5. Ursova N.I. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta u djece: kriteriji za dijagnozu i korekciju Consilum. Application Pediatrics, 2002, br. 1, str. 2324

6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322:9194.

7. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. at al. Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta i pankreasa.//Gut. 1999 Vol. 45 (Suppl. 2). P. 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Transcelularni transport organskih anjona u hepatocitima: još je dug put do toga. Hepatology 1991; 14:192.

9 Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Prikaz slučaja: hepatolitijaza povezana s anomalnom bilijarnom anatomijom i vaskularnom kompresijom. H.P.B. Surg. 1991; 3:129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Prisustvo autonomne neuropatije je loš prognostički pokazatelj kod pacijenata sa uznapredovalom bolešću jetre. Hepatology 1996; 23:471.

11. Health and Policy Committee, American. College of Physicians. Kako proučavati žučnu kesu. Ann. Intern. Med. 1988; 109:752.

12. Hofmann A.F. Sekrecija žučne kiseline, protok žuči i lučenje žučnih lipida kod ljudi. Hepatologi. 1990; 12; 17S

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Uloga holecistokinina i holinergičkog sistema u crijevnoj stimulaciji kontrakcije žučne kese kod čovjeka. J. Hepatology. 1990; 11:261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Enterički nervni sistem ii. Fiziologija i patofiziolog žučne kese. Dig. Dis. sci. 1989; 34:284..;

15. Meier PJ. Sekretorni polaritet žučne soli hepatocita. J. Hepatol. 1989; 9:124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. funkcija mukoze ljudske žučne kese. Gastroenterology 1990; 99:1452.

M.D. Ardatskaya

Federalna državna budžetska ustanova "Obrazovno-naučni medicinski centar" Uprave predsjednika Ruske Federacije, Moskva

Posljednjih godina došlo je do naglog porasta prevalencije disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta. Članak daje definiciju, predstavlja klasifikaciju funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta. Kriterijumi za disfunkciju žučne kese i Oddijevog sfinktera prikazani su sa pozicije Rimskih kriterijuma iz 2006. godine. Razmatraju se glavne metode dijagnoze i principi terapijske korekcije funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta. Posebna pažnja posvećena je mjestu i ulozi selektivnih miotropnih antispazmodika, posebno mebeverina (Duspatalin), u liječenju funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta.

Ključne riječi: funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta, žučne kese, miotropni spazmolitici, mebeverin, duspatalin

Posljednjih godina došlo je do naglog porasta prevalencije disfunkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta. Članak daje definiciju i klasifikaciju funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta. Na osnovu kriterijuma Rome III, 2006, prikazani su kriterijumi za disfunkciju žučne kese i Oddijevog sfinktera.Opisani su osnovni principi dijagnostike i terapijske korekcije funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta.Posebna pažnja posvećena je mestu i ulozi selektivnog miotropnog antispazmodici, uključujući mebeverin (Duspatalin), u liječenju funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta.

ključne riječi: funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta, žučne kese, miotropni spazmolitici, mebeverin, duspatalin

Poslednjih decenija među bolestima gastrointestinalnog trakta (GIT) veliki značaj dobijaju funkcionalni poremećaji digestivnog sistema, posebno funkcionalni poremećaji bilijarnog sistema, zbog brzog porasta njihove prevalencije. Trenutno je udio ovih bolesti u terapijskoj praksi 0,2-1,7%, au gastroenterologiji 25,3-45,5%.

Etiologija i klasifikacija

Funkcionalne bolesti bilijarnog trakta su kompleks kliničkih simptoma koji su nastali kao rezultat motoričke disfunkcije žučne kese (GB), žučnih puteva i sfinktera.

Ovisno o uzroku koji ih je izazvao, disfunkcija bilijarnog trakta se dijeli na primarnu i sekundarnu. Primarne disfunkcije žučne kese i Oddijevog sfinktera (SO), koje se javljaju nezavisno, relativno su rijetke - u prosjeku, u 10-15% slučajeva. U isto vrijeme, slabljenje kontraktilne funkcije žučne kese može biti povezano sa smanjenjem mišićne mase, posebno zbog patologije njegovih glatkih mišićnih stanica (rijetko); smanjena osjetljivost receptorskog aparata na neurohumoralnu stimulaciju; neusklađenost žučne kese i cističnog kanala, kao i povećana otpornost potonjeg.

Sekundarni disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta (85-90%) se javljaju kod hormonalnih poremećaja, liječenja somatostatinom, predmenstrualnog sindroma, trudnoće, sistemskih bolesti, dijabetesa, hepatitisa, ciroze jetre, jejunostomije, kao i upale i kamenca u žučnoj kesi.

Posebno, neravnoteža u proizvodnji holecistokinina, sekretina i drugih neuropeptida ima određeni učinak na kontraktilnu funkciju žučne kese i sfinkternog aparata (vidi tabelu); nedovoljno stvaranje tiroidina, oksitocina, kortikosteroida i polnih hormona također dovodi do smanjenja mišićnog tonusa žučne kese i funkcionalnih poremećaja sfinkternog aparata.

Često se nakon hirurških intervencija razvijaju disfunkcionalni poremećaji bilijarnog motiliteta. Dakle, nakon holecistektomije oni se opažaju u 70-80% slučajeva. Resekcija želuca uz isključenje dijela želuca i dvanaestopalačnog crijeva iz čina probave uzrokuje sekretorne i motorno-evakuacijske poremećaje zbog smanjenja proizvodnje hormona, uklj. holecistokinin-pankreozimin i motilin. Nastali funkcionalni poremećaji mogu postati trajni i, u prisustvu litogene žuči, doprinijeti brzom stvaranju žučnih kamenaca. U prvih 6 mjeseci nakon vagotomije dolazi do izražene hipotenzije bilijarnog trakta, žučne kese i sluznice.

Osim toga, određena (a ponekad i vodeća) uloga u nastanku funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta pripada psihoemocionalnim faktorima. Tako, na primjer, disfunkcije GB i SO mogu biti manifestacija opće neuroze.

Table. Utjecaj hormona na motoričku funkciju žučne kese i SO tonus

Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta prema smjeru promjena dijele se na hipo- i hiperfunkciju.

Funkcionalnim poremećajima su podložne sljedeće strukture:

• ZhP (po hiper- ili hipokinetičkom tipu);
• SO, Lutkensov sfinkter (hipertenzija-spazam, hipotenzija, atonija).

Hipermotornu disfunkciju žučne kese treba smatrati stanjem u kojem nema znakova upale bilijarnog trakta, povećane motoričke i smanjene koncentracijske funkcije mokraćne bešike (izračunato omjerom koncentracije bilirubina u cističnom dijelu prema njegovoj koncentraciji u jetreni dio duodenalne žuči). Hipomotorička disfunkcija je praćena izostankom znakova upale žučne kese, smanjenjem njegove motorike i povećanjem koncentracijskih funkcija. Vrlo važan objektivni simptom poremećene pokretljivosti žučne kese je ultrazvučni fenomen mulja (difuznog ili parijetalnog).

U najnovijoj Međunarodnoj klasifikaciji bolesti (ICD-10), pod naslovom K82.8, "diskinezija žučne kese i cističnih kanala" i pod naslovom K83.4 "disfunkcija Odijevog sfinktera-spazam Odijevog sfinktera" dodijeljeno.

Radna grupa stručnjaka za funkcionalne poremećaje gastrointestinalnog trakta je 2006. godine pripremila Rimski konsenzus III, prema kojem naslov E „Funkcionalni poremećaji žučne kese i Oddijevog sfinktera“ uključuje odjeljke:

• E1 - funkcionalni poremećaj žučne kese;
• E2 - funkcionalni bilijarni poremećaj CO;
• E3 - funkcionalni poremećaj pankreasa SO.

Povrede uključene u odjeljke E2 i E3, preporučljivo je označiti kao funkcionalni poremećaj SO žučnog i pankreasnog tipa.

Pojašnjeni su opšti dijagnostički kriterijumi za disfunkciju GB i SO (rubrika E) i varijante E1-E3.

E. Dijagnostički kriteriji za funkcionalne poremećaje GB i SO

Epizode bola lokalizovane u epigastrijumu ili desnom gornjem kvadrantu abdomena, koje traju najmanje 3 meseca tokom poslednjih šest meseci i sa sledećim kriterijumima:

1. Epizode traju 30 minuta ili više.
2. Simptomi se ponavljaju i javljaju u različitim intervalima (ne svakodnevno).
3. Bol se pojačava do konstantnog nivoa.
4. Bol je umjeren do jak, ometa dnevne aktivnosti ili vodi u hitnu pomoć.
5. Bol se ne smanjuje nakon pražnjenja crijeva.
6. Bol se ne smanjuje promjenom položaja tijela.
7. Bol se ne smanjuje nakon uzimanja antacida.
8. Isključena je organska patologija, uz objašnjenje simptoma.

Dodatni kriterij je da je bol povezan s jednim ili više od sljedećih simptoma:

• Mučnina i povraćanje.
• Zračenje u leđa i/ili desnu subskapularnu regiju.
• Bol budi pacijenta noću.

E1. Dijagnostički kriteriji za funkcionalne poremećaje žučne kese:

1. ZhP je prisutan.
2. Normalni enzimi jetre, konjugirani bilirubin i amilaza/lipaza.

E2. Dijagnostički kriteriji za bilijarne funkcionalne poremećaje SO:

1. Dijagnostički kriteriji za funkcionalne poremećaje žučne kese i SO.
2. Normalni nivoi amilaze/lipaze.

Potvrdni kriterijumi: povišeni nivoi transaminaza (ALT, ACT), alkalne fosfataze (AP) ili konjugovanog bilirubina, vremenski povezani sa najmanje dve epizode bola.

Što se tiče bilijarnih funkcionalnih poremećaja CO, razlikuju se tri klinička i laboratorijska tipa:

1. Bilijarna disfunkcija tip 1 SO: napad bilijarnog tipa bola u kombinaciji sa sljedeća 2 znaka:

• povišenje ACT, ALT, bilirubina i/ili alkalne fosfataze >
• Dilatacija zajedničkog žučnog kanala > 8 mm (ultrazvukom [US]; kriterijumi Rim II > 12 mm endoskopskom retrogradnom holangiopankreatografijom [ERCP]).

U kriterijumima Rim II prisutan je 3. znak: odloženo klirens kontrastnog sredstva tokom ERCP (više od 45 minuta).

2. Bilijarna disfunkcija SO tip 2: napad bola bilijarnog tipa u kombinaciji s jednim od sljedećih simptoma:

• porast nivoa ACT, ALT, bilirubina i/ili alkalne fosfataze > 2 norme sa 2-strukim studijama;
• proširenje zajedničkog žučnog kanala > 8 mm (prema ultrazvuku).

3. Bilijarna disfunkcija SO tip 3: samo napadi bilijarnog bola.

EZ. Dijagnostički kriteriji za funkcionalno oštećenje SO pankreasa:

1. Dijagnostički kriteriji za funkcionalne poremećaje žučne kese i SO.
2. Povišeni nivoi amilaze/lipaze.

Klinika i dijagnostika

Gušteračni tip CO disfunkcije klinički se manifestira epigastričnim bolom karakterističnim za pankreatitis, koji često zrači u leđa i praćen značajnim povećanjem aktivnosti serumske amilaze i lipaze. Budući da ne postoje tradicionalni uzroci pankreatitisa (kolelitijaza, zloupotreba alkohola itd.), u tim slučajevima se obično postavlja neodređena dijagnoza idiopatskog rekurentnog pankreatitisa. U opštoj grupi pacijenata sa ovom dijagnozom, SO disfunkcija se otkriva u 39-90% slučajeva.

Kao što je već spomenuto, u većini slučajeva SO disfunkcija je posljedica kolecistektomije i manifestira se narušavanjem tonusa sfinktera holedohusa, ili kanala gušterače, ili zajedničkog sfinktera. Karakterizira ga djelomična opstrukcija kanala na nivou sfinktera i klinički se manifestira kršenjem odljeva žuči i pankreasnog soka.

Mehanizam boli u ovoj patologiji je razvoj spazma mišićnih vlakana sfinktera i povećanje pritiska u sistemu žučnih i/ili pankreasnih kanala. Faktori koji uzrokuju produženi spazam CO nisu precizno utvrđeni. Možda to uključuje duodenitis, upalu oko papile ili u samoj papili (na primjer, papilitis ili fibroza).

Stoga su razlozi za dubinsko ispitivanje radi utvrđivanja SO disfunkcije:

• epizodni bol, sličan bolu kod bolesti žučne kese, sa negativnim rezultatima dijagnostičkih testova (uključujući ultrazvuk i pregled žuči na mikrokristale);
• bol u abdomenu nakon holecistektomije;
• dijagnoza idiopatskog rekurentnog pankreatitisa. Dijagnostički testovi za bolesti bilijarnog trakta mogu se podijeliti u dvije grupe: skrining i razjašnjavanje.

Metode skrininga uključuju:

• fizikalni pregled: identifikacija karakterističnih tegoba, bol palpacije u desnom hipohondrijumu;
• laboratorijske pretrage: opšti testovi krvi i urina, biohemijske studije sa naglaskom na funkcionalno stanje jetre i pankreasa (glukoza, ACT, ALT, alkalna fosfataza, bilirubin, amilaze i nivoi lipaze);
• instrumentalne metode: ultrazvuk, ezofagogastroduodenoskopija (EGDS) sa pregledom duodenalne papile (za otkrivanje edema, stenoze, divertikuluma).

Metode prečišćavanja uključuju:

1. Ultrazvuk s procjenom funkcionalnog stanja žučne kese i SO (holeretski doručak - 20 g sorbitola u 100 ml vode) - smanjenje žučne kese za manje od 40%, povećanje promjera zajedničkog žučnog kanala nakon konzumiranje masne hrane;
2. duodenalno sondiranje - slabljenje cističnog refleksa (količina žučne kese se povećava na 100-150 ml, žuč se luči sporo, u malim porcijama, izlučivanje žuči je odloženo više od 45 minuta);
3. endoskopska ultrazvuk;
4. ERCP s intraholedohalnom manometrijom - karakterizira proširenje zajedničkog žučnog kanala za više od 12 mm, povećanje tlaka u zajedničkom žučnom kanalu;
5. dinamička holescintigrafija (omogućava kontinuirano dugotrajno praćenje procesa preraspodjele označenog lijeka u hepatobilijarnom sistemu, omogućava indirektnu procjenu funkcionalnog stanja hepatocita, kvantificiranje kapaciteta evakuacije žučne kese, identifikaciju kršenja odljeva žuči povezano sa mehaničkom opstrukcijom u bilijarnom sistemu i spazmom SO);
6. magnetna rezonantna holangiopankreatografija (MRCP; poželjno uz uvođenje sekretina) je sigurna metoda za vizualizaciju žučnih i pankreasnih kanala, omogućava isključivanje drugih bolesti pankreasa i bilijarnog trakta (kronični pankreatitis, začepljenje kanala kamencem, kanal strikture, tumori Vaterove bradavice, itd.) d.); preporučljivo je koristiti ga kod disfunkcije 2. i 3. tipa CO, kod kojih se preporučuje izbjegavanje invazivnih pregleda (ERCP i endoskopska SO manometrija);
7. testovi na droge sa holecistokininom ili morfijumom (Debray-ov morfijum-koleretički test ili Nardi-jev morfijum-neostigminski test) - pojava tipičnog napada žučnih kolika;
8. transendoskopska manometrija je najpouzdanija metoda za proučavanje funkcije SO; obuhvata određivanje bazalnog pritiska sfinktera, nakon čega sledi proučavanje faznih talasnih promena pritiska (amplituda, frekvencija i smer širenja faznih talasa). Upotreba metode je najopravdanija u slučajevima disfunkcije SO tipa 2, kod kojih je nivo bazalnog sfinkternog pritiska povećan u 50% slučajeva. Pacijenti s tipom bolesti pankreasa imaju veću vjerovatnoću da će razviti pankreatitis povezan s ispitivanjem. S obzirom da vodeću ulogu u nastanku funkcionalnih bolesti bilijarnog trakta imaju psihoemocionalni poremećaji i endokrini poremećaji, pacijentima su prikazane konsultacije psihoneurologa i endokrinologa. U nekim slučajevima potrebna je konsultacija s kirurgom kako bi se riješilo pitanje endoskopskog (papilosfinkterotomija - kod SO disfunkcije tipa 1) ili kirurškog (holecistektomija, kirurška sfinkteroplastika itd.) liječenja.

Dijagnostički algoritmi pretraživanja u liječenju pacijenata sa funkcionalnim poremećajima GB i SO prikazani su na Sl. 1 i 2.

Rice. 1. Algoritam za dijagnostičko pretraživanje i liječenje funkcionalnih poremećaja žučne kese

Tretman

Glavni cilj liječenja pacijenata s disfunkcijom bilijarnog trakta je obnavljanje normalnog protoka žuči i pankreasne sekrecije kroz kanale. S tim u vezi, ciljevi liječenja uključuju obnavljanje proizvodnje žuči, obnavljanje motoričke funkcije žučne kese, obnavljanje tonusa sfinkternog aparata i obnavljanje tlaka u duodenumu.

Dijetoterapija i dalje zauzima značajno mjesto u liječenju ove kategorije pacijenata. Opšti princip dijete je ishrana sa čestim obrocima malih količina hrane (5-6 obroka dnevno), što doprinosi normalizaciji pritiska u duodenumu, reguliše pražnjenje žučne kese i duktalnog sistema. Pacijentima je prikazana konzumacija dijetalnih vlakana (posebno psyllium [Mukofalk]) za obnavljanje motorno-evakuacijske funkcije crijeva, tk. normalizacija intraabdominalnog pritiska doprinosi normalnom kretanju žuči u duodenum, što je posebno važno u prisustvu sedimenta u žučnoj kesi. Osim toga, sekundarni metabolizam žučnih kiselina se normalizira zbog obnove populacije mikroorganizama koji su uključeni u njega.

Kod hipokinetičkog oblika disfunkcije indicirane su mineralne vode srednje mineralizacije (sobne temperature), ovisno o kiselotvornoj funkciji želuca. U hiperkinetičkom obliku preporučuju se vode niske mineralizacije (2-5 g/l), negazirane ili blago gazirane.

Farmakoterapija treba prvenstveno biti usmjerena na ublažavanje spazma glatkih mišića i vraćanje motoričke aktivnosti žučne kese.

Trenutno se za ublažavanje boli koriste relaksanti glatkih mišića, koji uključuju nekoliko grupa lijekova:

1. Antiholinergici - M-antiholinergici (preparati Belladonna, platifilin, metacin itd.), čiji je obim ograničen zbog teških nuspojava; hioscin butil bromid (Buscopan), koji, za razliku od gore navedenih sredstava, ne prodire kroz krvno-moždanu barijeru i ima nisku (8-10%) sistemsku bioraspoloživost. Unatoč tome, može uzrokovati nuspojave tipične za M-antiholinergike, koje prolaze same. Stoga je Buscopan kontraindiciran kod glaukoma, benigne hiperplazije prostate, organske stenoze gastrointestinalnog trakta, tahiaritmija.

2. Nitrati (nitroglicerin, nitrosorbitol, itd.); zbog izraženih kardiovaskularnih efekata i razvoja tolerancije, teško su pogodni za dugotrajnu terapiju bilijarne diskinezije.

3. Blokatori kalcijumskih kanala:

• neselektivni (nifedipin, verapamil, diltiazem itd.) izazivaju opuštanje glatkih mišića, a imaju brojne kardiovaskularne efekte. Za postizanje gastroenteroloških učinaka potrebne su visoke doze, što praktično isključuje njihovu upotrebu;
• selektivni - pinaverijum bromid (Dicetel), koji uglavnom deluje na nivou debelog creva. Samo 5-10% lijeka djeluje na nivou bilijarnog trakta, ispoljavajući efekte povezane sa smanjenjem intraluminalnog tlaka, što olakšava prolaz žuči.

4. Miotropni antispazmodici:

• neselektivni: drotaverin (No-shpa), otilonijum bromid itd. Lišeni su nuspojava M-antiholinergika, ali nisu selektivni u odnosu na gastrointestinalni trakt, imaju sistemski učinak na sva glatka mišićna tkiva. Primjena neselektivnih antispazmodika u bolesnika s hipomotornim i hipotoničnom disfunkcijom bilijarnog trakta može ih pogoršati. Stoga se lijekovi ove grupe koriste kratko i uglavnom u spastičnim stanjima;
• selektivni - gimekromon (Odeston), koji ima selektivni antispazmodični učinak na SO i sfinkter žučne kese; mebeverin hidrohlorid (Duspatalin).

5. Intersticijski hormoni (holecistokinin, glukagon) - mogu privremeno smanjiti CO ton.

6. Botulinum toksin je jak inhibitor oslobađanja acetilholina. Kada se koristi kao injekcija u CO, smanjuje pritisak CO, poboljšava protok žuči i pruža ublažavanje simptoma. Odgovor na liječenje je prolazan, s malo ili nimalo prijavljenih dugotrajnih tretmana.

U ublažavanju boli posebnu ulogu imaju lijekovi koji utiču na visceralnu osjetljivost i mehanizme percepcije bola. Trenutno se raspravlja o mogućnosti propisivanja antidepresiva, antagonista 5-HT3 receptora i agonista x-opioidnih receptora za bol u žuči.

Međutim, lijek izbora za patogenetsku terapiju bolesnika s funkcionalnim oboljenjima bilijarnog trakta svakako su lijekovi koji selektivno opuštaju glatke mišiće gastrointestinalnog trakta. Prednost lijekova iz ove grupe, posebno Duspatalina (mebeverin), je opuštajuća selektivnost za CO, 20-40 puta veća od efekta papaverina. Istovremeno, Duspatalin ima normalizirajući učinak na crijevne mišiće, eliminirajući funkcionalnu duodenostazu, hiperperistaltiku, spazam, bez izazivanja neželjene hipotenzije.

Dakle, Duspatalin nije samo lijek patogenetskog djelovanja u patologiji bilijarnog trakta, već i sredstvo koje podržava sanogenezu, normalizaciju poremećenih funkcionalnih mehanizama. Ovaj učinak Duspatalina moguć je zbog dvostrukog mehanizma djelovanja lijeka: smanjenje permeabilnosti glatkih mišićnih stanica za Na+, što uzrokuje antispastičko djelovanje, i sprječavanje razvoja hipotenzije smanjenjem odljeva K+ iz ćelije (slika 3). Direktno blokirajuće djelovanje lijeka na brze natrijeve kanale stanične membrane miocita dovodi do poremećaja protoka natrijuma u ćeliju, što usporava procese depolarizacije i sprječava slijed događaja koji dovode do mišićnog spazma i, posljedično, do razvoja bola. Efekat upotrebe Duspatalina nastupa brzo (nakon 20-30 minuta) i traje 12 sati, što omogućava uzimanje dva puta dnevno (produženi oblik). Dodatno, treba napomenuti da se Duspatalin aktivno metabolizira kada prolazi kroz jetru, svi njegovi metaboliti se brzo izlučuju urinom, a potpuna eliminacija lijeka se događa unutar 24 sata nakon uzimanja jedne doze. Stoga se Duspatalin ne akumulira u tijelu, pa čak ni za starije pacijente nije potrebno prilagođavanje doze. S tim u vezi, Duspatalin se može koristiti duže vrijeme, što je posebno važno za pacijente sa SO disfunkcijom nakon holecistektomije.

Sigurnost i podnošljivost mebeverina procijenjena je u studijama koje su uključivale više od 3500 pacijenata, a u svim studijama pacijenti su lijek dobro podnosili: većina istraživača nije primijetila razvoj nuspojava čak ni uz povećanje doze lijeka. Istovremeno je uočeno da Duspatalin nije aktivan u odnosu na autonomni nervni sistem, ne izaziva hematološke i biohemijske promene, nema tipične antiholinergičke efekte, te se stoga može bezbedno prepisivati ​​pacijentima sa hipertrofijom prostate i glaukomom. , kao i trudnicama. Duspatalin se može preporučiti za široku upotrebu u kliničkoj praksi u liječenju funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta. Rezultati kontrolisanih studija pokazuju da terapijska doza Duspatalina pruža efikasan antispazmodični efekat, brzo ublažava simptome hipertenzivne disfunkcije bilijarnog trakta: bol u desnom hipohondrijumu, mučninu, nadutost.

Glavna sredstva farmakoterapije za hipofunkciju žučne kese treba uzeti u obzir:

• koleretici - preparati koji sadrže žuč ili žučne kiseline (Allohol, henodeoksiholna i ursodeoksiholna [Ursofalk] kiselina, Cholenzim, Liobil); sintetičke droge (oksafenamid, nikodin, cikvalon); biljni preparati (Flamin, Holagogum, Gepabene, Hepel, Hepatofalk biljka itd.);
• holekinetika - holecistokinin, magnezijum sulfat, maslinovo ulje, sorbitol, ksilitol, Holosas.

U slučaju hipomotornih poremećaja indikovana je primjena prokinetika - sulpirid, domperidon, metoklopramid, trimebutin (Trimedat) u terapijskim dozama do stabilizacije motoričkih sposobnosti.

Koriste i lijekove koji smanjuju upalu i visceralnu hiperalgeziju - nesteroidni protuupalni lijekovi: acetilsalicilna kiselina, ketoprofen, meloksikam, niske doze tricikličkih antidepresiva (amitriptilin, imipramin, tianeptin itd.).

Funkcionalne bolesti bilijarnog trakta praćene su smetnjama u procesima probave i apsorpcije i razvojem mikroekoloških poremećaja u tankom crijevu (pretjerani rast bakterija), što također zahtijeva medicinsku korekciju.

U prvom slučaju propisuju se preparati pankreatina. Nesumnjiva prednost ovih lijekova je povratni efekat koji se uočava prilikom njihove upotrebe, a sastoji se u činjenici da kada enzimi pankreasa uđu u dvanaestopalačno crijevo, smanjuje se lučenje pankreasa i intraduktalni tlak, što je samo po sebi pozitivan faktor u patologiji bilijarnog trakta, posebno SO. Osim toga, primjena preparata pankreatina može zaustaviti sindrom boli povezan s intraduktalnom hipertenzijom, posebno u pankreasnoj varijanti SO disfunkcije.

Trenutno, lijek izbora koji ispunjava sve savremene zahtjeve za enzimske lijekove je Creon (10000, 25000, 40000), koji sadrži mikrosfere obložene kiselo-zaštitnom (enteričnom) oblogom.

U drugom slučaju, u prisustvu mikrobne kontaminacije tankog crijeva, potrebno je provesti dekontaminirajuću terapiju – primjenu neapsorbirajućih crijevnih antibiotika, poput rifaksimina, ili crijevnih antiseptika nitrofuranske serije (nifuroksazid), ili kinoli (Intetrix) uz istovremenu i/ili uzastopnu upotrebu probiotika (Linex, Acipol, Normospectrum, itd.) i prebiotika (preparati laktuloze kao što je Duphalac), lijekovi na bazi dijetalnih vlakana - psyllium (Mucofalk).

U prisustvu žučne insuficijencije, preparati ursodeoksiholne kiseline (Ursofalk i drugi) se propisuju u dozi od 5-7 mg / kg tokom 1-3 mjeseca.

Dakle, pravovremena i ispravna procjena kliničkih simptoma primjenom savremenih metoda za dijagnosticiranje funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta i imenovanje adekvatne kompleksne terapije može značajno poboljšati dobrobit i kvalitetu života pacijenata.

Književnost

1. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Bol u abdomenu kod funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta: glavni mehanizmi i načini eliminacije // Eksperimentalna i klinička gastroenterologija 2002. br. 1. str. 13-8.
2. Vishnevskaya V.V., Loranskaya I.D., Malakhova E.V. Bilijarne disfunkcije - principi dijagnoze i liječenja // BC 2009. V. 17. br. 4. P. 246-50.
3. Ilchenko A.A. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta // Consilium medicum 2002. br. 1. str. 20-3.
4. Ilchenko A.A. Bolesti žučne kese i žučnih puteva: Vodič za liječnike. M., 2006. 448 str.
5. Ilchenko A.A. Učinkovitost mebeverin hidrohlorida u bilijarnoj patologiji // RMJ 2003. V. 11. br. 4.
6. Kalinin A.V. funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta i njihovo liječenje. Kliničke perspektive gastroenterologije, hepatologije 2002. br. 3. S. 25-34.
7. Leishner U. Praktični vodič za bolesti bilijarnog trakta. Moskva, 2001. 264 str.
8. Maev I.V., Samsonov A.A., Salova L.M. i dr. Dijagnoza i liječenje bolesti bilijarnog trakta: priručnik. M., 2003. 96 str.
9. Maksimov V.A. i drugi Funkcionalni poremećaji i akutne neinfektivne bolesti probavnog sistema. M., 2009. 383 str.
10. Makhov V.M., Romasenko L.V., Turko T.V. Komorbiditet disfunkcionalnih poremećaja probavnog sistema // BC 2007. V. 9. br. 2. P. 37-42.
11. Minuškin O.N. Disfunkcionalni poremećaji bilijarnog trakta. Patofiziologija, pristupi dijagnostici i liječenju. Moskva, 2003. 23 str.
12. Minuškin O.N. farmakoterapija poremećaja motiliteta žuči // Farmateka 2004. br. 13. str. 1-4.
13. Minuškin O.N., Maslovsky L.V. Dijagnoza i liječenje funkcionalnih poremećaja bilijarnog trakta // BC 2010. V. 18. br. 5. str. 277-83.
14. Konsenzus Rima III: Odabrani odjeljci i komentari. Priručnik za ljekare / Priručnik. Pimanov S., Silivonchik N.N. Vitebsk, 2006. 160 str.
15. Funkcionalne bolesti crijeva i bilijarnog trakta: pitanja klasifikacije i terapije // Međunarodni bilten: Gastroenterologija 2001. br. 5. str. 1-4.
16. Sherlock S., Dooley J. Bolesti jetre i žučnih puteva: Prakt. Menadžment. Per sa engleskog. M., 1999. 864 str.
17. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Hronične bolesti ekstrahepatičnog bilijarnog trakta. Dijagnoza i liječenje / Metoda, vodič za liječnike. M., 2001. 31 str.
18. Corazziari E, Shatter EA, Hogan WJ, et al. Funkcionalni poremećaji bilijarnog trakta i pankreasa. Romell. Funkcionalni gastrointestinalni poremećaji. Dijagnoza, patofiziologija i liječenje. Drugo izdanje, 1999:433-81.
19. Behar J, Corazzian E, Guelrud M, et al. Funkcionalni poremećaji žučne kese i sfinktera Oddi. Gastroenterology 2006, 130: 1498-509.
20. Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegser-krankungen. Bremen, 1999:134.
21. Smith M.T. Disfunkcija Oddijevog sfinktera. Tajne gastroenterologije: Per. sa engleskog. M., Sankt Peterburg: Binom, Nevski dijalekt, 1998. S. 357-72.

Ardatskaya Maria Dmitrievna- Doktor medicinskih nauka, profesor Odsjeka za gastroenterologiju Federalne državne ustanove "Obrazovno-naučni medicinski centar" Uprave predsjednika Ruske Federacije