empirijska terapija. Iskustvena porodična terapija: terapija zasnovana na intenzivnom iskustvu

Empirijska antibiotska terapija zasniva se na dokazima o polimikrobnoj etiologiji abdominalne infekcije koja uključuje E. coli, druge enterobakterije i anaerobne mikroorganizme, uglavnom Bacteroides fragilis. Učinkovita kontrola ovih patogena može se postići korištenjem dvije taktike antibiotske terapije: kombinovane ili monoterapije.
Široka upotreba kombinovanog, tj. uz pomoć dva ili više lijekova, antibiotska terapija u abdominalnoj kirurgiji opravdana je sljedećim preduvjetima:

• spektar antimikrobnog djelovanja kombinovane terapije je širi nego kada se koristi jedna od komponenti kombinacije;
• kombinacija antibakterijskih lijekova stvara sinergijski učinak protiv slabo osjetljivih mikroorganizama;
• kombinacija antibakterijskih sredstava blokira ili Ll inhibira razvoj bakterijske rezistencije u procesu Ll

• kombinovanom terapijom smanjuje se rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti i superinfekcije.

• aminoglikozid + ampicilin;
• aminoglikozid + piperacilin ili azlocilin;
• aminoglikozid + cefalosporin I, II;
• aminoglikozid + linkomicin (kombinacije 1, 3, 4 se kombiniraju s antianaerobnim lijekom iz serije imidazola);
• aminoglikozid + klindamicin.

• polimikrobna etiologija patološkog procesa;
• rašireni peritonitis;
• teška sepsa i septički šok (ITS);
• prisutnost imunodeficijencije kod hirurškog pacijenta;
• izolacija multirezistentnih patogena;

Principi antibakterijske terapije

• pojava sekundarnih ekstra-abdominalnih žarišta infekcije povezanih s bolničkom infekcijom.

Abdominalna hirurška infekcija

• smanjenje rizika od nepredvidivog antagonizma antibiotika;
• smanjenje rizika od interakcije s drugim lijekovima;
• smanjenje rizika od toksičnih oštećenja organa;
• smanjenje opterećenja medicinskog osoblja.

1. generacije (cefoperazon/sulbaktam) i karbapenema (imipenem/cilastatin, meropenem) (S. V. Sidorenko, 1998).

• aktivan u kiseloj sredini (pH lt; 6):

• nitrofurani;

• tetraciklini;

• aktivan u alkalnoj sredini (pH gt; 7):

• sulfonamidi;
• aminoglikozidi;
• eritromicin;
• linkomicin;
• klindamicin.

Klasifikacija abdominalnih hirurških infekcija
Ne možete koristiti cefalosporine prve generacije, penicilin, kloksacilin, antistafilokokne peniciline, ampicilin, eritromicin, vankomicin, aminoglikozide, aztreonam, polimiksin, cefuroksim, cefamandol, klindamicin, karbenicikalnu monoterapiju.
apstraktna recenzija

U dermatovenerologiji sindromi slični po lokalizaciji i kliničkim manifestacijama često uzrokuju poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Predmet ove studije je kompleks simptoma lezija velikih kožnih nabora, koji uključuje: svrab različitog intenziteta, hiperemiju, infiltraciju, otok, ljuštenje, pukotine, erozije i neke druge manifestacije, čija će specifičnost omogućiti iskusnom specijalistu da identificirati ih kao specifičnu bolest. Unatoč dostupnosti istraživanja etiologije ovakvih lezija, klinička slika lezija ima slične simptome kod različitih bolesti, što čini mogućim dijagnostičke pogreške, između ostalog i zbog nejasnoće u određivanju primarne ili sekundarne prirode otkrivenih promjena. U članku se razmatraju aspekti primjene sindromskog pristupa i empirijske terapije za grupu bolesti s lezijama kože velikih nabora, čija klinička slika otežava vizualnu diferencijalnu dijagnozu. Procijenjene su mogućnosti primjene fiksnih topikalnih kombinacija glukokortikosteroida, antibiotika i antimikotika za ovaj pristup liječenju. Prikazani su podaci studije i izvedeni zaključci o mogućnosti primjene Triderma za empirijsku terapiju sindroma lezija velikih kožnih nabora.

Ključne riječi: empirijska terapija, sindromski pristup, veliki kožni nabori, bolesti kožnih nabora, Triderm.

Za citiranje: Ustinov M.V. Empirijska terapija upalnih lezija kože velikih nabora // BC. 2016. br. 14. str. 945–948.

Za citiranje: Ustinov M.V.M.V. Empirijska terapija upalnih lezija kože velikih nabora // BC. 2016. br. 14. str. 945-948

Empirijska terapija upalnih lezija velikih kožnih nabora
Ustinov M.V.

Centralna vojna klinička bolnica P.V. Mandryka, Moskva

Dermatološki sindromi slične lokalizacije i kliničkih manifestacija često uzrokuju poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Ova studija bavi se problemom lezija velikih kožnih nabora koji se sastoji od: svraba različitog intenziteta, hiperemije, infiltracije, edema, ljuštenja, pukotina, erozije i drugih simptoma. Doktor sa dobrim iskustvom može postaviti dijagnozu na osnovu njihove specifičnosti. Klinička slika lezija je prilično slična kod različitih bolesti, što dovodi do dijagnostičkih grešaka. Primarna ili sekundarna priroda uočljivih promjena nije uvijek očigledna. U radu se razmatraju aspekti primjene sindromskog pristupa i empirijskog liječenja bolesti s oštećenjem velikih kožnih nabora, što stvara poteškoće za vizuelnu diferencijalnu dijagnozu. Pregledane su fiksne kombinacije topikalnih glukokortikosteroida, antibiotika i antimikotika. Prikazani su rezultati istraživanja i zaključci o mogućnosti primjene Triderma za empirijsku terapiju sindroma s lezijom velikih kožnih nabora.

ključne riječi: empirijska terapija, sindromski pristup, veliki kožni nabori, bolesti kožnih nabora, Triderm.

Za citat: Ustinov M.V. Empirijska terapija upalnih lezija velikih kožnih nabora // RMJ. 2016. br. 14. str. 945–948.

Članak je posvećen empirijskoj terapiji upalnih lezija kože velikih nabora.

Empirijska terapija je metoda koja se najčešće koristi kod bakterijskih lezija kada je etiološki uzročnik nepoznat, identifikacija njegove vrste otežana ili produžena, a početak liječenja ne može se odgoditi, često iz zdravstvenih razloga. Međutim, u širem smislu, empirijska terapija ne može biti samo antibakterijska. U različitim granama medicine postoje bolesti koje su izuzetno slične ne samo po simptomima, već i po pristupima terapiji, a pritom su zasebne nozološke jedinice. Empirijska terapija obično prethodi etiotropnoj terapiji (ako je moguće), sastoji se od etioloških agenasa sa preklapajućim spektrom djelovanja i često sadrži patogene i/ili simptomatske komponente. Nije neuobičajeno da terapija započeta kao empirijska terapija dovede do oporavka, pa čak i oteža postavljanje konačne dijagnoze.
Orijentacija na određene komplekse simptoma - sindrome - dovela je do pojave tzv. sindromskog pristupa terapiji, koji je u stvari svojevrsna empirijska terapija. Sindrom je grupa subjektivnih i objektivnih simptoma, odnosno pritužbi pacijenata i simptoma koje ljekar uočava prilikom pregleda pacijenta. Sindromski pristup podrazumijeva liječenje jednog kompleksa simptoma različitih bolesti lijekom s maksimalnom terapijskom širinom za ovu grupu bolesti. Obično se ne koristi sindromski pristup, a ponekad je neprihvatljiv ako postoji laboratorijsko-instrumentalni ili drugi brzi način za postavljanje etiološke dijagnoze. Ali čak i stručnjaci SZO u slučajevima kada etiološka dijagnoza nije moguća u određenom trenutku, upotreba sindromskog pristupa liječenju je dozvoljena, a posebno je sindromski pristup u liječenju spolno prenosivih infekcija nadaleko poznat po dijagramima toka. Štaviše, postoje dodatni argumenti u prilog ovom pristupu:
hitnost liječenja, jer se medicinska njega može pružiti u ustanovama primarne zdravstvene zaštite; stoga pacijenti mogu započeti liječenje već prilikom prve posjete zdravstvenoj ustanovi;
Širi pristup liječenju tako što se može pružiti u više ustanova.
Postoje situacije kada je sindromski pristup posebno tražen, na primjer: kada je specijalizirana medicinska pomoć nedostupna, na godišnjem odmoru, u hitnim situacijama ili u vojnoj situaciji itd.
U dermatovenerologiji sindromi slični po lokalizaciji i kliničkim manifestacijama često uzrokuju poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Predmet ovog istraživanja je kompleks simptoma lezija velikih kožnih nabora, koji uključuje: svrab različitog intenziteta, hiperemiju, infiltraciju, otok, ljuštenje, pukotine, erozije i neke druge poremećaje, čija će specifičnost omogućiti iskusnom specijalistu da identificirati ih kao specifičnu bolest. Lezije velikih kožnih nabora nisu neuobičajene i pokazuju određenu sezonalnost, češće se javljaju u toploj sezoni. Unatoč dostupnosti istraživanja etiologije ovakvih lezija, klinička slika lezija ima slične simptome za različite bolesti, što čini mogućim dijagnostičke greške, između ostalog i zbog nejasnoće u određivanju primarne ili sekundarne prirode otkrivenih promjena.
Veliki kožni nabori tradicionalno uključuju: pazuhe, nabore laktova, ingvinalno područje (ingvinalno-femoralno, ingvinalno-skrotalno kod muškaraca), interglutealno, femoralno-skrotalno kod muškaraca, femoralno-stražnjicu, sam perineum, poplitealno i nabore ispod mliječnih žlijezda kod žena. Osim toga, gojazni ljudi imaju velike kožne nabore formirane od nabora potkožnog masnog tkiva izvan ovih anatomskih zona, dok sam višak tjelesne težine također služi kao faktor rizika za kožna oboljenja u velikim naborima.
Sindrom može imati inflamatornu, gljivičnu ili bakterijsku etiologiju, biti posljedica kronične dermatoze, trenja ili iritacije. Najčešće lezije (klasifikacija prema ICD-10):
1) infekcije kože i potkožnog tkiva: eritrazma, bakterijski intertrigo;
2) druge bakterijske bolesti: aktinomikoza, nokardioza;
3) mikoze: dermatofitoza velikih nabora, kandidijaza velikih nabora, malasezioza;
4) dermatitis i ekcem: eritematozni pelenski osip, iritantni dermatitis, infektivni dermatitis, atopijski dermatitis, rjeđe - seboroični dermatitis (u pregibima kože iza ušiju);
5) papuloskvamozni poremećaji: inverzna psorijaza;
6) bulozni poremećaji: porodični benigni hronični pemfigus (Hailey-Haileyeva bolest);
7) bolesti privjesaka kože: inverzne akne, hidradenitis.
U kožnim naborima se mogu dijagnosticirati i druge bolesti: vitiligo, tumori kože, kožne hemoblastoze i dr. Ali one, kao i nabrojane bakterijske bolesti i bolesti privjesaka kože, ne zadovoljavaju kriterij odabira po sličnosti kliničkih simptoma i sindromski pristup se ne može primijeniti na njih.predloženo u nastavku.
Anatomske i fiziološke karakteristike kože velikih nabora čine je osjetljivijom na vanjske utjecaje, a također stvaraju uvjete za stvaranje posebne mikrobiocenoze na površini. Kao što se može vidjeti na karti mikroflore ljudske kože (slika 1), flora velikih nabora je normalno raznovrsnija nego na glatkoj koži i često uključuje oportunističke sojeve bakterija i gljivica kao nosioce. Patogeni mikrobni sojevi često se prolazno pridružuju dominantnim rezidentnim vrstama bakterija i gljivica (slika 2).

Kao rezultat toga, u praksi često vidimo da su upalne neinfektivne dermatoze u velikim naborima podložne sekundarnoj infekciji, a dermatoze infektivne etiologije često dovode do izražene žarišne upalne reakcije. Osim toga, upalni i infektivni procesi u kožnim naborima su u dinamičnoj interakciji, podržavajući jedni druge i stvarajući začarani krug u patogenezi bolesti.
Razmatraju se glavni i dodatni scenariji prema kojima se ova interakcija uglavnom događa, i to:
a) glavni scenariji:
sekundarna infekcija komplikuje tok postojeće primarne neinfektivne dermatoze,
početno usporena infekcija kože uzrokuje neadekvatan i nepotpun imunološki odgovor, koji se manifestuje senzibilizacijom, a klinički - ekcematizacijom;
b) dodatni scenariji:
infekcija može biti okidač za kroničnu imunološku dermatozu,
primarnu tromu dugotrajnu infekciju kože sa sporim upalnim odgovorom nadoveže agresivnija infekcija koja izaziva izraženu inflamatornu reakciju, ekcematizaciju.
Opisani scenariji su klasičan prikaz grupe dermatoza kombinirane etiologije, što joj omogućava pripisati većinu bolesti sa sindromom lezija velikih nabora. Kao što je poznato, kod dermatoza kombinirane etiologije, kompleks lijekova ili kompleksni lijek koji istovremeno ima za cilj glavne opće etiopatogenetske mehanizme imat će maksimalnu terapijsku širinu. Empirijsko liječenje kožnih lezija treba liječiti samo lokalnim tretmanima kako bi se izbjegle interakcije lijekova i nuspojave. S obzirom na niz mogućih oboljenja velikih kožnih nabora, u sindromskom pristupu empirijske terapije preferiraju se kombinacije lijekova sa sljedećim djelovanjem:
protuupalno;
antialergijski;
antipruritic;
antiproliferativno;
dekongestiv;
stabilizacija membrane;
antibakterijski;
antifungalni.
Ovi efekti se postižu samo primjenom lokalnih glukokortikosteroida u kombinaciji s lokalnim oblicima antibiotika i antimikotika. Primijenjeni značaj sindromskog pristupa empirijske terapije je u tome što se razlikuju mehanizmi bolesti (u našem slučaju s jednom lokalizacijom) i lijek se propisuje uzimajući u obzir raspon mogućih konačnih dijagnoza. Prednost treba dati fiksnim službenim lokalnim trokomponentnim kombinacijama, od kojih svaki pacijent mora dobiti u obliku jednog pakiranja - to značajno povećava usklađenost, a shodno tome i konačnu učinkovitost terapije.
Lokalni lijek za povećanje pridržavanja propisanog liječenja mora ispunjavati sljedeće kriterije:
snažan, dovoljno brz terapeutski učinak;
produženo djelovanje (učestalost primjene - ne više od 2 puta dnevno);
dobra kozmetička tolerancija;
minimalan rizik od sistemskih neželjenih reakcija.
Zadovoljavajuća sve navedeno i kao rezultat toga najtraženija od trenutka kada se pojavila na tržištu, a samim tim i najviše proučavana, ostaje aktuelna originalna kombinacija koja uključuje: glukokortikosteroid betametazon dipropionat, antibiotik gentamicin i antimikotik klotrimazol (Triderm ®, Bayer). Popularnost ovog lokalnog agensa je tolika da je njegovo ime postalo poznato za veliki broj vanjskih kombiniranih agenasa koji sadrže kortikosteroidne i antimikrobne komponente. Lijek je postao mjerilo u evaluaciji ostalih trokomponentnih lijekova. Uz strogo pridržavanje uputa za upotrebu, lijek nije samo vrlo efikasan, već i siguran. Dermatolozi često koriste ovu kombinaciju za probni ili početni tretman kada je teško razlikovati upalne i inficirane dermatoze, bez obzira na lokaciju, što je, zapravo, empirijska terapija. No, lezije velikih kožnih nabora, po našem mišljenju, jedna su od onih lokalizacija gdje se ova taktika zaista može opravdati.
Kako bi se pokazala mogućnost empirijske terapije u kratkom vremenskom periodu, ambulantno je odabrano 20 uzastopnih pacijenata sa lezijama velikih kožnih nabora, koji su ispunjavali sljedeće kriterije:
akutni početak bolesti ili pogoršanje bolesti u pozadini potpune remisije;
prisutnost subjektivnih sindroma: lokalni svrab, bol, peckanje, nelagoda, što utječe na kvalitetu života pacijenata;
kliničke manifestacije u obliku: hiperemije, infiltracije, otoka, ljuštenja, pukotina, erozije;
starost preko 2 godine;
nedostatak prethodne terapije od početka akutne bolesti i najmanje 1 mjesec. s pogoršanjem kronične;
striktno pridržavanje naredbi.
Ovaj uzorak se ne može nazvati rafiniranim; u procesu regrutovanja pacijenata sa naboranim lezijama, 2 pacijenta identificirana tokom perioda istraživanja nisu ispunila njegove kriterije. Starost u uzorku bila je od 18 do 64 godine. Distribucija pacijenata prema spolu i dominantnoj lokalizaciji lezija prikazana je u Tabeli 1.

Uprkos anamnestičkim i klinički očiglednim dijagnozama kod nekih pacijenata, niko od njih nije dobio dodatne lekove i sistemska terapija je potpuno isključena. Pacijentima je preporučen racionalan higijenski režim i njega kože zahvaćenih područja, monoterapija jednog od oblika lijeka (krema ili mast, ovisno o prevladavajućim simptomima) originalne fiksne kombinacije betametazon dipropionata, gentamicina i klotrimazola uz primjenu 2 puta dnevno. dan do potpunog povlačenja kliničke slike plus 1-3 dana, ali ne duže od 14 dana.
Ne uzimajući u obzir pristigle preliminarne dijagnoze, kao rezultat lečenja, 18 od 20 pacijenata je postiglo remisiju u naznačenim periodima, a 2 su imala značajno poboljšanje. Prosječno vrijeme za postizanje remisije je 8-10 dana, ublažavanje subjektivnih simptoma je 1-3 dana od početka liječenja. Konstatovana je visoka privrženost pacijenata terapiji, što se objašnjava izraženim efektom već na njenom početku. Podnošljivost originalne fiksne kombinacije betametazon dipropionata, gentamicina i klotrimazola, kako u obliku masti, tako iu obliku kreme, nije izazvala nikakve komentare kod pacijenata, nisu zabilježena neželjena dejstva.
Dobijeni rezultati nam omogućavaju da zaključimo da je u liječenju dermatoza kombinirane etiologije, lokaliziranih u velikim kožnim naborima, Triderm krema/mast efikasan lijek za empirijsku terapiju. Dugogodišnje pozitivno iskustvo upotrebe, visok stepen sigurnosti, dobra kozmetička i organoleptička svojstva, povjerenje u proizvođača povećavaju usklađenost, što je neophodno za postizanje stabilnog efekta i postizanje održive remisije kod bolesti s različitim etiopatogenetskim mehanizmima, ali sličnim kliničkim simptomima. i lokalizacija. Ovom demonstracijom ne pozivamo na široko uvođenje sindromskog pristupa i empirijske terapije trokomponentnim topikalnim preparatima u praksu dermatovenerologa, ali u isto vrijeme svaki specijalista treba biti svjestan postojanja takve mogućnosti u slučaj oštećenja kože velikih nabora (i ne samo).

Književnost

1. Gladko V.V., Shegay M.M. Sindromski pristup u liječenju bolesnika sa spolno prenosivim infekcijama (priručnik za liječnike). M.: GIUV MO RF, 2005. 32 str. .
2. Bijal Trivedi. Mikrobiom: Površinska brigada // Nature 492. 2012. S60–S61.
3. Rudaev V.I., Kuprienko O.A., Mikrobni pejzaž opekotina: principi liječenja i prevencije gnojno-septičkih komplikacija kod pacijenata s opekotinama u fazama liječenja // Prezentacija. Slajd broj 4. 2015. .
4. Kotrekhova L.P. Dijagnoza i racionalna terapija dermatoza kombinirane etiologije // Consilium medicum (primjena "Dermatologija"). 2010. br. 4. S. 6–11.
5. Belousova T.A., Goryachkina M.V. Algoritam za eksternu terapiju dermatoza kombinovane etiologije Vestnik dermatol. 2011. br. 5. S. 138–144.
6. Ustinov M.V. Izbor lokalnog lijeka za liječenje kombiniranih dermatoza pretežno gljivične etiologije.Napredak medicinske mikologije. T. XIV: mater. III Intern. mikološki forum. M.: Nacionalna akademija za mikologiju, 2015.
7. Dikovitskaya N.G., Korsunskaya I.M., Dordzhieva O.V., Nevozinskaya Z. Terapija sekundarnih infekcija kože kod kroničnih dermatoza // Efikasna farmakoterapija. Dermatologija. 2014. br. 2. S. 10–11.
8. Kolyadenko V.G., Chernyshov P.V. Kombinirani pripravci grupe betametazona u liječenju alergijske dermatoze // Ukrajinski časopis za dermatologiju, venerologiju, kozmetologiju. 2007. br. 1. S. 31–34.
9. Tamrazova O.B., Molochkov A.V. Kombinirani lokalni kortikosteroidi u pedijatrijskoj praksi: indikacije za primjenu i greške u vanjskoj terapiji // Consilium medicum (Dermatološki dodatak). 2013. br. 4.

Empirijski podrazumeva uvođenje antibiotika sa jasnim znacima infekcije i pre identifikacije uzročnika. Temelji se na osjetljivosti mogućeg patogena koji je izazvao zarazni proces. Vrijedne informacije daje bakterioskopska studija biološkog materijala dobivenog iz infektivnih žarišta tijekom njihove sanitacije uz obavezno bojenje po Gramu. Rezultati ove studije mogu se dobiti već 30 minuta nakon uzorkovanja materijala i na osnovu njih se može propisati empirijska terapija. Kao empirijska terapija, u pravilu se propisuju antibiotici širokog spektra.

Precizna terapija

Precizna terapija je usmjerena na jedan ili više organizama čija je uloga kod pacijenata definirana (izolacija patogena iz krvi i potvrda izolovanim testom aglutinacije patogena). Odabire se najspecifičniji i najmanje toksični lijek. Pozitivne rezultate hemokulture smo dobili u oko 30% slučajeva, što odgovara podacima dostupnim u literaturi.

Međutim, posljednjih godina bilježi se nagli pad učestalosti pozitivnih rezultata kulture (20,1%), što se objašnjava moguće snažnom antibakterijskom terapijom koju su pacijenti provodili prije prijema u našu bolnicu. S tim u vezi, vršimo detaljnu analizu rezultata hemokulture kod pacijenata koji su primljeni u antiseptički centar. Usevi se obavljaju prvog dana boravka pacijenta u bolnici. Izolaciju i identifikaciju mikroorganizama vrši Bactek-Phoenix sistem. Početak precizne terapije bio je moguć najkasnije 72 sata kasnije. Još prije 5-7 godina preovladavala je Gram+ flora (73,6%), čija je osjetljivost na tienam bila 98,8%, na cefalotin - 96%, na netromicin - 79,7%. gram - flora je iznosila 26,4%, a bila je osjetljiva gotovo samo na tienam. . Od 209 hemokultura tokom 2006. godine pozitivan rezultat je dobijen u 42 slučaja, što je 20,1%. Gram-pozitivni mikroorganizmi (59%), kao što su predstavnici roda Staphylococcus: St. aureus, sv. haemolyticus, sv. hominis, St. epidermidis. Procenat gram-negativnih organizama iznosio je 31% i bili su zastupljeni od porodice Enterobacteriaceae, rodova Escherichia (E. Coli), Proteus, Morganella, kao i Pseudomonas aeruginosa % - makrolidi. Na gram-negativne bakterije najefikasnije su djelovali karbapenemi, najnoviji aminoglikozidi, fluorokinoloni, monobaktami, cefalosporini III generacije i zaštićeni penicilini. Dobijeni podaci omogućavaju optimizaciju antibiotske terapije.

Druga važna stvar je da se endotoksin oslobađa kada mikroorganizmi umru pod dejstvom antibiotika. Štaviše, stepen oslobađanja endotoksina nije isti. Formiranje toksina se povećava sljedećim redoslijedom: tienami - aminoglikozidi - fluorokinoloni - cefalosporini (najviše). Na osnovu toga, prilikom propisivanja antibiotika septičkom bolesniku, treba voditi računa o stepenu endotoksikoze koju ima, kao io njenom mogućem pogoršanju kao rezultat djelovanja ovog lijeka.

U osnovi, pridržavali smo se empirijske terapije antibioticima, koristeći antibiotike širokog spektra, uzimajući u obzir njihov učinak na stvaranje toksina.

TERAPIJA DETOKSIKACIJE. Kod teških bolesnika sa teškom endotoksemijom smatramo da je obavezna primjena metoda ekstrakorporalne detoksikacije (plazmafereza, hemoperfuzija, hemodijafiltracija). Izbor metode i učestalosti ekstrakorporalne detoksikacije zavisio je od težine stanja i prirode razvoja višeorganske disfunkcije. Najproduktivniji način da se prekine kaskada citokina je plazmafereza. U našoj ordinaciji se izvodi kontinuirana plazmafereza na aparatima Fresenius kompanije ili plazma filtracija pomoću plazma filtera iste firme. Kod teške fermentemije i proteolize (peritonitis, pankreatitis itd.) višestruka perfuzija krvi kroz Ovosorb postaje metoda izbora. Višeorganska disfunkcija s oštećenom funkcijom bubrega zahtijeva primjenu hemodijafiltracije korištenjem membrana povećane permeabilnosti. Ekstrakorporalna detoksikacija je gotovo uvijek dovela do poboljšanja općeg stanja pacijenata i značajno uticala na ishod bolesti. Rana primjena ekstrakorporalne detoksikacije značajno poboljšava medikamentoznu terapiju i prije svega antibakterijsku terapiju, jer mijenja stepen blokade svih sistema za održavanje života toksinima.

Primena TNF inhibitora i nesteroidnih antiinflamatornih lekova, po našem mišljenju, nije uticala na tok sepse i ishod.

IMUNOTERAPIJA. Poslednjih deset godina u našoj klinici koristi se dozirana citokinska terapija ronkoleukinom (rekombinantni humani interleukin-2). Upotreba IL-2 za korekciju imunosupresije kod teških i generaliziranih oblika hirurške infekcije prvi put je predložena i patentirana 1989. godine u Njemačkoj. U Rusiji se 1995. pojavio preparat rekombinantnog IL-2. Ovo je praktički fundamentalno novi smjer - citokinska imunokorekcija kod sepse. Ovaj pravac se trenutno aktivno razvija u Rusiji i Bjelorusiji.

Kao rezultat uključivanja ronkoleukina u kompleksnu terapiju sepse kod pacijenata, tjelesna temperatura se smanjuje 2-3 dana, smanjuje se tahikardija, poboljšava se opće stanje, javlja se apetit i san se normalizira. Sa strane gnojnih rana dolazi do njihovog brzog čišćenja i stvaranja granulacija.

Kao rezultat toga, treba napomenuti da upotreba lijeka dovodi do smanjenja integralnog pokazatelja težine stanja prema APACHE II i smanjenja mortaliteta.

Međutim, uz prednosti lijeka, treba istaknuti reakcije i komplikacije koje su se javile kod pacijenata koji su uzimali lijek. Najčešća od njih bila je groznica, koju smo uočili pri prvoj primjeni Roncoleukina kod 85% pacijenata. Ponovljene injekcije lijeka uzrokovale su ovu reakciju kod gotovo 100% pacijenata.

Poznato je da pirogeni peptidi sadržani u slabo pročišćenim proteinskim preparatima izazivaju groznicu. Povišena temperatura povećava nivo kortikosteroida u krvi, tj. imunosupresivnih hormona. Možda bi, sprečavanjem razvoja ove komplikacije, bilo moguće povećati anti-smrtonosni učinak Roncoleukina. Ova metoda je razvijena u našoj klinici i patentirana. Već oko 25 godina u kompleksnoj terapiji sepse koristimo metode ekstrakorporalne detoksikacije, kao što su plazmafereza i hemosorpcija. Posebno je visoka anticitokinska orijentacija plazmafereze, čija je upotreba posljednjih godina ograničila široko rasprostranjenost AIDS-a.

Sepsa je sistemska bolest sa višestrukim defektima u homeostazi i, prije svega, u humoralnoj vezi njene regulacije. Ovdje dolazi do izražaja odnos hormonskog i imunološkog sistema koji se, sa aspekta sepse, zapravo ne analizira u literaturi i ne uzima u obzir u kliničkoj praksi, što, naravno, umanjuje efikasnost liječenja. . Tradicionalna intenzivna terapija sepse (radikalna sanacija žarišta, antibiotici, ekstrakorporalna detoksikacija, imunoreplacementna terapija) ne otklanja početnu imunodeficijenciju i ne smanjuje mortalitet. Štaviše, prema podacima dostupnim u literaturi, ove mjere ga mogu čak i pogoršati.

Metode ekstrakorporalne detoksikacije uzrokuju posebno jak odgovor na stres nadbubrežne žlijezde.

Zašto se to događa može se pokazati na primjeru hemosorpcije. Hemosorpcija (HS), koja omogućava eliminaciju iz krvi supstanci molekularne mase od 500 do 5000 daltona, takozvanih srednjih molekula, uključujući peptide, čije je nakupljanje povezano s razvojem endotoksikoze i imunosupresije, je danas jedna od metoda u kompleksnoj shemi intenzivnog liječenja sepse. Ipak, GS ne samo da ne nadoknađuje insuficijenciju T i B-linka imuniteta koja se javlja tokom sepse, već izaziva određenu tendenciju njenog produbljivanja, kao rezultat stimulacije steroidogeneze. Aktivacija nadbubrežnih žlijezda je fiksirana već nakon prve procedure i traje tijekom cijelog perioda ekstrakorporalne detoksikacije, formirajući stanje stabilnog hiperkortizolizma.

Eliminacija glukokortikosteroida iz krvi tokom GS dovodi do superkompenzacije gubitaka zbog dezinhibicije hipofize (eliminacija negativne povratne sprege) i razvoja normalne reakcije na stres.

Poznato je da kortikosteroidi inhibiraju migraciju matičnih i B ćelija iz koštane srži, saradnju T i B ćelija i izazivaju prolaznu limfopeniju. Pod stresom se mijenja ne samo spektar limfocita, već i ukupna masa limfoidnog tkiva u organizmu (atrofija timusa, involucija slezene itd.), što je morfološka osnova za nastanak imunodeficijencije.

Dakle, problem imunokorekcije kod sepse u velikoj mjeri predstavlja problem optimizacije stresa, koji se u praktičnom smislu odnosi na rješavanje sljedećih pitanja: 1. Smanjena biosinteza steroida 2. Smanjena recepcija steroida 3. Aktivacija katabolizma steroida; 4. Uklanjanje imunosupresivnog efekta steroida. Na osnovu koncepta vitaminsko-hormonskih odnosa i dostupnih podataka da: 1. Vitamin B 1 je antistres, aktivira otočni aparat pankreasa, normalizuje metabolizam ugljikohidrata 2. Vitamin B 6 blokira steroidne receptore, i, posljedično, biološki efekat hormona; 3. Vitamin B 12 aktivira katabolizam steroida i metabolički je antagonist steroidnih hormona, normalizuje metabolizam proteina i masti; 4. T-aktivin ima recipročno imunomodulirajuće dejstvo u odnosu na glukokortikosteroide – pretpostavljeno je da ova kombinacija (B 1 + B 6 + B 12 + T-aktivin) može dati antistresni imunokorektivni efekat kod sepse.

Klinička ispitivanja su potvrdila ovu pretpostavku. Provedene su studije na pacijentima sa sepsom, u čijem liječenju se široko koristila detoksikacijska hemosorpcija. Upotreba antistresnih sredstava ovdje je regulirana činjenicom da su sama patologija (sepsa) i liječenje (snažna antibiotska terapija, kirurški debridman lezija, primjena raznih vrsta ekstrakorporalne detoksikacije) veliki, a u kombinaciji, moguće, prekomjerno stresno opterećenje nadbubrežne žlijezde (aktivacija steroidogeneze), što zauzvrat, imunosupresija već prisutna kod sepse. Razlozi za smanjenje funkcionalne aktivnosti limfocita pod stresom su: prolazna limfopenija, koja uzrokuje iscrpljivanje intravaskularnog bazena limfocita zbog selektivne imigracije recirkulacijskih stanica, kao i direktna inhibicija proliferacije pojedinih subpopulacija limfocita glukokortikosteroidima. .

Upotreba kompleksa vitamina grupe B s imunomodulatorom uzrokuje izražen antistresni učinak (smanjenje funkcionalnog odgovora nadbubrežnih žlijezda) i eliminaciju početne imunodeficijencije (značajno povećanje sadržaja imunokompetentnih stanica u krvi). ). Jasna zrcalna slika pomaka ukazuje na njihovu međusobnu uslovljenost. Dobro je poznato da se biološki učinak hormona timusa naglo povećava na pozadini hipokorticizma i često je čak i kratkotrajno smanjenje nivoa glukokortikosteroida u krvi često dovoljno da se stvore uvjeti koji osiguravaju dugotrajno stimulativno djelovanje timozina. na ćelijski imunološki sistem. Naši podaci pokazuju da imunomodulacija i nivelisanje hormonski posredovane imunosupresije izazvane kompleksom vitamina grupe B i T-aktivinom ili ronkoleukinom može značajno smanjiti nivo mortaliteta kod pacijenata u uslovima intenzivnog kompleksnog lečenja sepse. S tim u vezi, skrećem pažnju na sljedeći problem. Od 1986. godine, prijem u jedinicu intenzivne njege Grodno regionalne bolnice za septičke bolesnike u stalnom je porastu. Ako je prije 20 godina ova brojka bila 4-5 pacijenata godišnje, sada se prima 3 puta više pacijenata mjesečno, tj. s obzirom na porast imunodeficijencije u populaciji.

Razlog tako značajnog povećanja broja septičkih pacijenata može biti ne samo izloženost zračenju hematopoetskog tkiva kao posljedica nesreće u nuklearnoj elektrani u Černobilju, već i stresno opterećenje limfnog tkiva. Pozitivno iskustvo korištenja kompleksa vitamina B u kombinaciji s imunomodulatorima u sepsi ukazuje ne samo na načine za ispravljanje imunodeficijencije uzrokovane stresom, već i na načine njezine prevencije.

Opisani pristup liječenju sepse i široka primjena metoda ekstrakorporalne detoksikacije omogućili su smanjenje smrtnosti sa 36 na 18-22% i održavanje na ovom nivou dugi niz godina.

Analiza rezultata liječenja sepse nam omogućava da zaključimo da liječenje ove teške patologije treba biti sveobuhvatno. Na samom početku bolesti od suštinskog je značaja eliminacija primarnog žarišta infekcije i antibiotska terapija antibioticima širokog spektra. U našim uslovima povoljan utisak ostavlja monoterapija tienamom u prvih 4-5 dana. U budućnosti dolazi do izražaja potreba za imunokorekcijom, kao i intenzivnim tretmanom koji ima za cilj obnavljanje poremećene homeostaze organizma. Sumirajući navedeno, treba napomenuti da je kompleks vitamina (B 1 + B 6 + B 12) u kombinaciji sa medikamentoznom ili nemedikamentnom imunostimulirajućom terapijom, po našem mišljenju, osnovni recept za liječenje septičkih bolesnika. Sa razvojem septičkog šoka i ARDS-a u klinici, u EAPO su razvijene i patentirane metode liječenja primjenom ekstrakorporalne magnetne obrade krvi.

Suština metoda liječenja opisana je u drugim odjeljcima (liječenje septičkog šoka i ARDS-a).

Složenost problema koji se razmatra određena je njegovom multifaktorskom prirodom i nedostatkom znanja o patofiziološkim procesima koji se razvijaju u sepsi.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod

Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

MINISTARSTVO POLJOPRIVREDE

Ivanovska akademija koja nosi ime akademika D.K. Belyaeva

u oblasti virusologije i biotehnologije

Empirijsko i etiotropno propisivanje antibiotika

Završeno:

Kolčanov Nikolaj Aleksandrovič

Ivanovo, 2015

Antibiotici (od dr. grčkog ?nfYa - protiv + vYapt - život) - supstance prirodnog ili polusintetičkog porijekla koje inhibiraju rast živih stanica, najčešće prokariotske ili protozojske. Neki antibiotici imaju snažan inhibicijski učinak na rast i razmnožavanje bakterija i istovremeno relativno malo ili nimalo oštećuju stanice makroorganizma, pa se stoga koriste kao lijekovi. Neki antibiotici se koriste kao citotoksični lijekovi u liječenju raka. Antibiotici obično ne djeluju protiv virusa i stoga su beskorisni u liječenju bolesti uzrokovanih virusima (npr. gripa, hepatitis A, B, C, vodene boginje, herpes, rubeola, boginje). Međutim, brojni antibiotici, prvenstveno tetraciklini, djeluju i na velike viruse. Trenutno u kliničkoj praksi postoje tri principa za propisivanje antibakterijskih lijekova:

1. Etiotropna terapija;

2. Empirijska terapija;

3. Profilaktička upotreba AMP.

Etiotropna terapija je ciljana primjena antimikrobnih lijekova zasnovana na izolaciji infektivnog agensa od izvora infekcije i utvrđivanju njegove osjetljivosti na antibiotike. Dobivanje tačnih podataka moguće je samo uz kompetentno izvođenje svih dijelova bakteriološkog istraživanja: od uzimanja kliničkog materijala, transporta u bakteriološku laboratoriju, identifikacije patogena do određivanja njegove osjetljivosti na antibiotike i interpretacije rezultata.

Drugi razlog potrebe za utvrđivanjem osjetljivosti mikroorganizama na antibakterijske lijekove je dobivanje epidemioloških/epizootskih podataka o strukturi i otpornosti infektivnih agenasa. U praksi se ovi podaci koriste za empirijsko propisivanje antibiotika, kao i za formiranje bolničkih formulara. Empirijska terapija je primjena antimikrobnih lijekova dok se ne sazna poznavanje patogena i njegova osjetljivost na te lijekove. Empirijsko propisivanje antibiotika zasniva se na poznavanju prirodne osjetljivosti bakterija, epidemiološkim podacima o otpornosti mikroorganizama u regiji ili bolnici, kao i rezultatima kontroliranih kliničkih ispitivanja. Nesumnjiva prednost empirijskog propisivanja antibiotika je mogućnost brzog početka terapije. Osim toga, ovaj pristup eliminira troškove dodatnog istraživanja. Međutim, uz neefikasnost antibiotske terapije, infekcije, kada je teško pretpostaviti uzročnika i njegovu osjetljivost na antibiotike, traži se etiotropna terapija. Najčešće se u ambulantnoj fazi medicinske njege, zbog nedostatka bakterioloških laboratorija, koristi empirijska antibiotska terapija, koja od liječnika zahtijeva poduzimanje čitavog niza mjera, a svaka njegova odluka određuje efikasnost propisanog liječenja.

Postoje klasični principi racionalne empirijske terapije antibioticima:

1. Uzročnik mora biti osjetljiv na antibiotik;

2. Antibiotik mora stvoriti terapeutske koncentracije u žarištu infekcije;

3. Nemoguće je kombinovati baktericidne i bakteriostatske antibiotike;

4. Nemojte dijeliti antibiotike sa sličnim nuspojavama.

Algoritam za propisivanje antibiotika je niz koraka koji vam omogućava da odaberete jedan ili dva od hiljada registrovanih antimikrobnih preparata koji ispunjavaju kriterijume efikasnosti:

Prvi korak je sastavljanje liste najvjerovatnijih patogena.

U ovoj fazi postavlja se samo hipoteza koja bakterija može izazvati bolest kod određenog pacijenta. Opšti zahtjevi za "idealnu" metodu identifikacije patogena su brzi i laki za korištenje, visoka osjetljivost i specifičnost, te niska cijena. Međutim, još nije bilo moguće razviti metodu koja ispunjava sve ove uslove. Trenutno, boja po Gramu, razvijena krajem 19. stoljeća, u većoj mjeri zadovoljava navedene zahtjeve, te se široko koristi kao brza metoda za preliminarnu identifikaciju bakterija i nekih gljivica. Bojenje po Gramu vam omogućava da odredite tinktorijalna svojstva mikroorganizama (tj. sposobnost percepcije boje) i odredite njihovu morfologiju (oblik).

Drugi korak je sastavljanje liste antibiotika koji su aktivni protiv patogena koji su bili pod sumnjom u prvoj fazi. Da bi se to postiglo, iz generiranog pasoša otpornosti, u skladu s patologijom, odabiru se mikroorganizmi koji najpotpunije zadovoljavaju karakteristike predstavljene u prvom koraku.

Treći korak - za antibiotike aktivne protiv mogućih patogena procjenjuje se sposobnost stvaranja terapijskih koncentracija u žarištu infekcije. Lokalizacija infekcije je izuzetno važna točka u odlučivanju ne samo o izboru specifičnog AMP-a. Da bi se osigurala efikasnost terapije, koncentracija AMP u žarištu infekcije treba da dostigne adekvatan nivo (u većini slučajeva, barem jednak MIC-u (minimalna inhibitorna koncentracija) u odnosu na patogen). Koncentracije antibiotika nekoliko puta veće od MIC obično daju bolju kliničku efikasnost, ali ih je često teško postići u nekim žarištima. Istovremeno, nemogućnost stvaranja koncentracija jednakih minimalnoj inhibitornoj koncentraciji ne dovodi uvijek do kliničke neefikasnosti, jer subinhibitorne koncentracije AMP mogu uzrokovati morfološke promjene, otpornost na opsonizaciju mikroorganizama, kao i dovesti do povećane fagocitoze i unutarćelijske lize bakterije u polimorfonuklearnim ćelijama.leukociti. Međutim, većina stručnjaka iz područja infektivne patologije smatra da optimalna antimikrobna terapija treba dovesti do stvaranja koncentracija AMP u žarištima infekcije koje premašuju MIC za patogena. Na primjer, ne prodiru svi lijekovi u organe zaštićene histohematskim barijerama (mozak, intraokularna sfera, testisi).

Četvrti korak - potrebno je uzeti u obzir faktore povezane s pacijentom - starost, funkciju jetre i bubrega, fiziološko stanje. Starost pacijenta, vrsta životinje jedan je od bitnih faktora pri odabiru AMP. To, na primjer, uzrokuje kod pacijenata s visokom koncentracijom želučanog soka, posebno povećanje njihove apsorpcije oralnih penicilina. Drugi primjer je smanjena funkcija bubrega. Kao rezultat toga, doze lijekova, čiji je glavni put eliminacije bubrežni (aminoglikozidi itd.), trebaju biti podvrgnute odgovarajućoj prilagodbi. Osim toga, određeni broj lijekova nije odobren za upotrebu u određenim starosnim grupama (na primjer, tetraciklini kod djece mlađe od 8 godina, itd.). Prisustvo genetskih i metaboličkih razlika također može imati značajan utjecaj na upotrebu ili toksičnost nekih AMP-ova. Na primjer, stopa konjugacije i biološke inaktivacije izoniazida je genetski određena. Takozvani "brzi acetilatori" najčešće se nalaze među azijskom populacijom, "spori" - u SAD-u i sjevernoj Evropi.

Sulfonamidi, hloramfenikol i neki drugi lijekovi mogu uzrokovati hemolizu kod pacijenata s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Izbor lijekova kod gravidnih životinja i životinja u laktaciji također predstavlja određene poteškoće. Vjeruje se da svi AMP mogu proći kroz placentu, ali stepen penetracije među njima značajno varira. Kao rezultat toga, upotreba AMP-a kod trudnica osigurava njihov direktan učinak na fetus. Unatoč gotovo potpunom odsustvu klinički potvrđenih podataka o teratogenom potencijalu antibiotika kod ljudi, iskustvo pokazuje da je većina penicilina, cefalosporina i eritromicina sigurna za primjenu u trudnica. U isto vrijeme, na primjer, metronidazol je imao teratogeni učinak na glodare.

Gotovo svi AMP prelaze u majčino mlijeko. Količina lijeka koja prodire u mlijeko ovisi o stepenu njegove jonizacije, molekularnoj težini, rastvorljivosti u vodi i lipidima. U većini slučajeva, koncentracija AMP u majčinom mlijeku je prilično niska. Međutim, čak i niske koncentracije određenih lijekova mogu dovesti do štetnih učinaka na štene. Tako, na primjer, čak i niske koncentracije sulfonamida u mlijeku mogu dovesti do povećanja nivoa nevezanog bilirubina u krvi (izmještajući ga iz povezanosti s albuminima. Sposobnost pacijentove jetre i bubrega da metaboliziraju i eliminišu primijenjene AMP-ove jedan je od najvažnijih faktora u odlučivanju da li da se propisuju, posebno ako su visoke koncentracije lijeka u serumu ili tkivu potencijalno toksične. potrebno je prilagođavanje doze za oštećenu funkciju jetre. Izuzeci od navedenih pravila su lijekovi s dvostrukim putem eliminacije (na primjer, cefoperazon), čija je prilagodba doze potrebna samo u slučaju kombiniranog oštećenja funkcije jetre i bubrega.

Peti korak je izbor AMP-a na osnovu težine toka infektivnog procesa. Antimikrobna sredstva mogu imati baktericidno ili bakteriostatsko djelovanje po dubini utjecaja na mikroorganizam. Baktericidno djelovanje dovodi do smrti mikroorganizma, na primjer djeluju beta-laktamski antibiotici, aminoglikozidi. Bakteriostatski učinak sastoji se u privremenom suzbijanju rasta i razmnožavanja mikroorganizama (tetraciklini, sulfonamidi). Klinička efikasnost bakteriostatskih agenasa zavisi od aktivnog učešća u uništavanju mikroorganizama od strane sopstvenih odbrambenih mehanizama domaćina.

Štoviše, bakteriostatski učinak može biti reverzibilan: kada se lijek prekine, mikroorganizmi nastavljaju svoj rast, infekcija ponovo daje kliničke manifestacije. Stoga, bakteriostatske agense treba koristiti duže kako bi se osigurala konstantna terapijska razina koncentracije lijeka u krvi. Bakteriostatske lijekove ne treba kombinirati s baktericidnim. To je zbog činjenice da su baktericidni agensi djelotvorni protiv mikroorganizama koji se aktivno razvijaju, a usporavanje njihovog rasta i reprodukcije statičkim agensima stvara otpornost mikroorganizama na baktericidna sredstva. S druge strane, kombinacija dva baktericidna agensa je obično vrlo efikasna. Slijedom navedenog, u teškim infektivnim procesima prednost se daje lijekovima koji imaju baktericidni mehanizam djelovanja i, shodno tome, imaju brži farmakološki učinak. U blagim oblicima mogu se koristiti bakteriostatski AMP, kod kojih će farmakološki učinak biti odgođen, što zahtijeva kasniju procjenu kliničke efikasnosti i duže tokove tekuće farmakoterapije.

Šesti korak - sa liste antibiotika sastavljene u drugom, trećem, četvrtom i petom koraku biraju se lijekovi koji ispunjavaju sigurnosne zahtjeve. Neželjene nuspojave (ADR) se u prosjeku razvijaju kod 5% pacijenata liječenih antibioticima, što u nekim slučajevima dovodi do produženja trajanja liječenja, povećanja troškova liječenja, pa čak i smrti. Na primjer, primjena eritromicina kod trudnica u trećem tromjesečju uzrokuje pojavu pilorospazma kod novorođenčeta, što dodatno zahtijeva invazivne metode za ispitivanje i korekciju nastalog ADR-a. U slučaju da se nuspojave razviju pri korištenju kombinacije AMP-a, izuzetno je teško odrediti koji lijek ih uzrokuje.

Sedmi korak - među lijekovima koji su pogodni po djelotvornosti i sigurnosti, prednost se daje lijekovima užeg antimikrobnog spektra. Ovo smanjuje rizik od rezistencije patogena.

Osmi korak - od preostalih antibiotika bira se AMP sa najoptimalnijim putem davanja. Oralna primjena lijeka je prihvatljiva za umjerene infekcije. Parenteralna primjena je često neophodna u akutnim infektivnim stanjima koja zahtijevaju hitno liječenje. Oštećenje nekih organa zahtijeva posebne načine primjene, na primjer, u kičmeni kanal kod meningitisa. U skladu s tim, za liječenje određene infekcije, liječnik je suočen sa zadatkom da odredi najoptimalniji način primjene za određenog pacijenta. U slučaju odabira određenog načina primjene, liječnik mora biti siguran da se AMP uzima u strogom skladu sa receptima. Tako se, na primjer, apsorpcija nekih lijekova (na primjer, ampicilina) značajno smanjuje kada se uzimaju s hranom, dok se za fenoksimetilpenicilin takva ovisnost ne opaža. Osim toga, istodobna primjena antacida ili lijekova koji sadrže željezo značajno smanjuje apsorpciju fluorokinolona i tetraciklina zbog stvaranja netopivih spojeva - kelata. Međutim, ne mogu se svi AMP uzimati oralno (npr. ceftriakson). Osim toga, za liječenje bolesnika s teškim infekcijama češće se koristi parenteralna primjena lijekova, što omogućava postizanje većih koncentracija. Dakle, natrijeva sol cefotaksima može se efikasno koristiti intramuskularno, jer se ovim putem primjene postižu terapijske koncentracije u krvi. U izuzetno rijetkim slučajevima, intratekalna ili intraventrikularna primjena određenih AMP-ova (npr. aminoglikozida, polimiksina), koji ne prodiru dobro kroz krvno-moždanu barijeru, moguća je u liječenju meningitisa uzrokovanog sojevima rezistentnim na više lijekova. U isto vrijeme, / m i / u uvođenju antibiotika omogućuje postizanje terapijskih koncentracija u pleuralnoj, perikardijalnoj, peritonealnoj ili sinovijalnoj šupljini. Zbog toga se ne preporučuje uvođenje lijekova direktno u gore navedena područja.

Deveti korak je odabir AMP-a za koje je prihvatljiva mogućnost primjene postupne antibiotske terapije. Najlakši način da se osigura da se pacijentu daje pravi antibiotik je parenteralno davanje od strane savjesnog ljekara. Bolje je koristiti lijekove koji su efikasni kada se daju jednom ili dvaput. Međutim, parenteralni način primjene je skuplji od oralne primjene, prepun je komplikacija nakon injekcije i neugodan je za pacijente. Takvi problemi se mogu zaobići ako su dostupni oralni antibiotici koji ispunjavaju prethodne zahtjeve. S tim u vezi, posebno je relevantna primjena step terapije - dvostepena primjena antiinfektivnih lijekova s ​​prijelazom s parenteralnog na, po pravilu, oralni put primjene što je prije moguće, uzimajući u obzir kliničko stanje pacijent. Osnovna ideja postupne terapije je smanjenje trajanja parenteralne primjene antiinfektivnog lijeka, što može dovesti do značajnog smanjenja troškova liječenja, smanjenja dužine boravka u bolnici uz održavanje visoke kliničke slike. efikasnost terapije. Postoje 4 opcije za postupnu terapiju:

Ja sam opcija. Isti antibiotik se propisuje parenteralno i oralno, oralni antibiotik ima dobru bioraspoloživost;

II - Isti antibiotik se propisuje parenteralno i oralno - oralni lijek ima nisku bioraspoloživost;

III - Različiti antibiotici se propisuju parenteralno i oralno - oralni antibiotik ima dobru bioraspoloživost;

IV - Razni antibiotici se propisuju parenteralno i oralno - oralni lijek ima nisku bioraspoloživost.

Sa teorijske tačke gledišta, prva opcija je idealna. Druga varijanta postupne terapije je prihvatljiva za infekcije blage ili umjerene težine, kada je uzročnik visoko osjetljiv na oralni antibiotik koji se koristi, a pacijent nije imunodeficijen. U praksi se najčešće koristi treća opcija, jer nemaju svi parenteralni antibiotici oralni oblik. Opravdano je koristiti oralni antibiotik najmanje iste klase kao i parenteralni lijek u drugoj fazi postupne terapije, jer primjena antibiotika druge klase može uzrokovati klinički neuspjeh zbog rezistencije patogena, neekvivalentne doze ili nove neželjene reakcije. Važan faktor u postupnoj terapiji je tajming prelaska pacijenta na oralni put primjene antibiotika, a stadij infekcije može poslužiti kao vodič. Postoje tri faze infektivnog procesa u liječenju:

I stadijum traje 2-3 dana i karakteriše ga nestabilna klinička slika, uzročnik i njegova osetljivost na antibiotik u pravilu nisu poznati, antibiotska terapija je empirijska, najčešće se propisuje lek širokog spektra;

U stadijumu II klinička slika se stabilizuje ili poboljšava, može se ustanoviti patogen i njegova osjetljivost, što omogućava korekciju terapije;

U III fazi dolazi do oporavka i antibiotska terapija se može završiti.

Odrediti kliničke, mikrobiološke i farmakološke kriterije za prelazak pacijenta u drugu fazu postupne terapije.

Odabir optimalnog antibiotika za postupnu terapiju nije lak zadatak. Postoje određene karakteristike "idealnog" oralnog antibiotika za drugu fazu postupne terapije:

Oralni antibiotik je isti kao i parenteralni;

Dokazana klinička efikasnost u liječenju ove bolesti;

Prisutnost različitih oralnih oblika (tablete, otopine itd.);

Visoka bioraspoloživost;

Odsustvo interakcija lijekova na nivou apsorpcije;

Dobra oralna tolerancija;

Dug interval doziranja;

Jeftino.

Prilikom odabira oralnog antibiotika potrebno je uzeti u obzir njegov spektar djelovanja, farmakokinetičke karakteristike, interakciju s drugim lijekovima, podnošljivost, kao i pouzdane podatke o njegovoj kliničkoj djelotvornosti u liječenju određene bolesti. Jedan antibiotik je mjera bioraspoloživosti.

Prednost treba dati lijeku s najvećom bioraspoloživošću, to se mora uzeti u obzir pri određivanju doze. Prilikom propisivanja antibiotika, liječnik mora biti siguran da će njegova koncentracija u žarištu infekcije premašiti minimalnu inhibitornu koncentraciju (MIC) za patogen. Uz to treba uzeti u obzir i takve farmakodinamičke parametre kao što su vrijeme održavanja koncentracije iznad MIC, površina ispod farmakokinetičke krivulje, površina ispod farmakokinetičke krive iznad MIC i dr. Nakon odabira oralnog antibiotika i prelaska pacijenta u drugu fazu postupne terapije, potrebno je nastaviti dinamičko praćenje njegovog kliničkog stanja, tolerancije antibiotika i pridržavanja terapije. Steping terapija pruža kliničke i ekonomske koristi i za pacijenta i za zdravstvenu ustanovu. Prednosti za pacijenta su povezane sa smanjenjem broja injekcija, što liječenje čini ugodnijim i smanjuje rizik od komplikacija nakon injekcije - flebitisa, post-injekcionih apscesa, infekcija povezanih s kateterom. Dakle, postupna terapija se može koristiti u bilo kojoj medicinskoj ustanovi, ne podrazumijeva dodatna ulaganja i troškove, već samo zahtijeva promjenu uobičajenih pristupa liječnika antibiotskoj terapiji.

Deseti korak - od preostalih antibiotika izaberite najjeftiniji. Sa izuzetkom benzilpenicilina, sulfonamida i tetraciklina, AMP su skupi lijekovi. Kao rezultat toga, neracionalna upotreba kombinacija može dovesti do značajnog i neopravdanog povećanja troškova terapije pacijenata.

Jedanaesti korak je osigurati da je pravi lijek dostupan. Ako se prethodni i naredni koraci odnose na medicinska pitanja, onda se ovdje često javljaju organizacijski problemi. Stoga, ako se liječnik ne potrudi da uvjeri ljude o kojima ovisi dostupnost potrebnih lijekova, tada nisu potrebni svi prethodno opisani koraci.

Dvanaesti korak je određivanje efikasnosti antibiotske terapije. Glavna metoda za procjenu efikasnosti antimikrobne terapije kod određenog pacijenta je praćenje kliničkih simptoma i znakova bolesti trećeg dana („pravilo 3. dana“). Njegova suština je da se drugog ili trećeg dana proceni da li pacijent ima pozitivan trend. Na primjer, možete procijeniti kako se temperaturna kriva ponaša. Za neke antibiotike (npr. aminoglikozide) preporučuje se praćenje serumskih koncentracija kako bi se spriječio razvoj toksičnih efekata, posebno kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega.

Trinaesti korak je potreba za kombinovanom antimikrobnom terapijom. Iako se većina zaraznih bolesti može uspješno liječiti jednim lijekom, postoje određene indikacije za kombiniranu terapiju.

Kombinacijom više AMP-ova moguće je postići različite efekte in vitro protiv određenog mikroorganizma:

Aditivni (indiferentni) efekat;

Synergy;

Antagonizam.

Kaže se da se aditivni efekat javlja ako je AMP aktivnost u kombinaciji ekvivalentna njihovoj ukupnoj aktivnosti. Pojačani sinergizam znači da je aktivnost lijekova u kombinaciji veća od njihove ukupne aktivnosti. Ako su dva lijeka antagonisti, onda je njihova aktivnost u kombinaciji niža u odnosu na odvojenu primjenu. Moguće varijante farmakološkog učinka u kombiniranoj primjeni antimikrobnih lijekova. Ovisno o mehanizmu djelovanja, svi AMP se mogu podijeliti u tri grupe:

Grupa I - antibiotici koji remete sintezu mikrobnog zida tokom mitoze. (Penicilini, cefalosporini, karbapenemi (tienam, meropenem), monobaktami (aztreonam), ristomicin, glikopeptidni lijekovi (vankomicin, teikoplanin));

Grupa II - antibiotici koji remete funkciju citoplazmatske membrane (polimiksini, polienski lijekovi (nistatin, levorin, amfotericin B), aminoglikozidi (kanamicin, gentamin, netilmicin), glikopeptidi);

Grupa III - antibiotici koji remete sintezu proteina i nukleinskih kiselina (levomicetin, tetraciklin, linkozamidi, makrolidi, rifampicin, fusidin, grizeofulvin, aminoglikozidi).

Zajedničkim imenovanjem antibiotika iz grupe I dolazi do sinergizma prema vrsti zbrajanja (1 + 1 = 2).

Antibiotici grupe I mogu se kombinovati sa lekovima grupe II, dok su njihovi efekti potencirani (1 + 1 = 3), ali se ne mogu kombinovati sa lekovima grupe III, koji remete deobu mikrobnih ćelija. Antibiotici grupe II mogu se kombinovati međusobno i sa lekovima grupe I i III. Međutim, sve ove kombinacije su potencijalno toksične, a sumiranje terapijskog efekta će uzrokovati zbir toksičnog efekta. Antibiotici grupe III mogu se međusobno kombinovati ako utiču na različite podjedinice ribozoma, a efekti se zbrajaju.

Ribosomske podjedinice:

Levomicetin - 50 S podjedinica;

Linkomicin - 50 S podjedinica;

Eritromicin - 50 S podjedinica;

Azitromicin - 50 S podjedinica;

Roksitromicin - 50 S podjedinica;

Fusidin - 50 S podjedinica;

Gentamicin - 30 S podjedinica;

Tetraciklin - 30 S podjedinica.

Inače, ako dva AMP djeluju na istu podjedinicu ribosoma, dolazi do indiferencijacije (1 + 1 = 1) ili antagonizma (1 + 1 = 0,75).

Četrnaesti korak je nastavak terapije ili prilagođavanje ako je potrebno. Ako je prethodni korak pokazao pozitivan trend, liječenje se nastavlja. A ako ne, onda je potrebno promijeniti antibiotike.

Zamjena jednog AMP-a drugim opravdana je u sljedećim slučajevima:

Uz neefikasnost liječenja;

S razvojem nuspojava koje ugrožavaju zdravlje ili život pacijenta, a koje su uzrokovane antibiotikom;

Kada koristite lijekove koji imaju ograničenja u trajanju upotrebe, na primjer, aminoglikozidi.

U nekim slučajevima potrebno je revidirati cjelokupnu taktiku vođenja pacijenata, uključujući i razjašnjavanje dijagnoze. Ako trebate odabrati novi lijek, trebali biste se vratiti na korak broj jedan i ponovo kreirati listu sumnjivih mikroba. Mikrobiološki rezultati bi mogli stići do tog vremena. Oni će pomoći ako je laboratorija uspjela identificirati patogene i ako postoji povjerenje u kvalitet analiza. Međutim, čak ni dobra laboratorija ne može uvijek izolirati patogene, a onda je sastavljanje liste vjerojatnih patogena opet spekulativno. Zatim se ponavljaju svi ostali koraci, od prvog do dvanaestog. Odnosno, algoritam odabira antibiotika radi u obliku zatvorenog ciklusa, sve dok postoji potreba za imenovanjem antimikrobnih sredstava. Želio bih da vas podsjetim da je prilikom mijenjanja AMP-a najlakše promijeniti ga, a najteže je razumjeti zašto se pojavila potreba za promjenom AMP-a (značajne interakcije AMP-a sa drugim lijekovima, neadekvatan izbor, niska usklađenost pacijenata , niske koncentracije u oštećenim organima itd.).

Zaključak

Na papiru, algoritam izgleda veoma glomazan, ali u stvari, uz malo vežbe, ceo ovaj lanac misli brzo i gotovo automatski prolazi kroz um. antibiotik za terapiju bakterijama

Naravno, neki koraci u propisivanju antibiotika se ne dešavaju u mislima, već zahtijevaju stvarnu interakciju između nekoliko ljudi, na primjer, između liječnika i domaćina.

No, ispravan plan liječenja sastavljen na vrijeme pomaže u smanjenju materijalnih troškova i ubrzavanju oporavka pacijenta uz minimalne nuspojave od upotrebe ovih lijekova.

Hostirano na Allbest.ru

Slični dokumenti

Antibiotici kao supstance prirodnog, polusintetičkog porekla koje inhibiraju rast živih ćelija. Mehanizam djelovanja i toksični učinak aktoriostatskih lijekova širokog spektra. Upotreba antifungalnih i antivirusnih lijekova.

prezentacija, dodano 16.09.2014


Antimikrobna kemoterapija. Grupe i klase antimikrobnih lijekova. Etiotropna, empirijska terapija. Profilaktička upotreba antibiotika. Algoritam propisivanja antibiotika. Testiranje osjetljivosti na antibiotike.

prezentacija, dodano 23.11.2015


Optimizacija farmakodinamike antibakterijskih lijekova. Farmakokinetika polusintetičkih penicilina, cefalosporina III i IV generacije, aminoglikozidnih antibiotika. Određivanje antibiotika u krvnom serumu i miješanoj nestimuliranoj pljuvački.

seminarski rad, dodan 28.01.2011


Karakterizacija kromatografskih metoda za identifikaciju antibiotika i njihovo određivanje određenoj grupi antibakterijskih lijekova. Analiza istraživanja svjetskih naučnika u oblasti detekcije i klasifikacije antibiotika u različitim medicinskim preparatima.

seminarski rad, dodan 20.03.2010


Spektar djelovanja antimikrobnih sredstava. Princip djelovanja antibakterijskih, antifungalnih i antiprotozoalnih lijekova. Metode za dobijanje antibiotika. Stanične strukture koje služe kao mete za antibakterijske lijekove za kemoterapiju.

prezentacija, dodano 27.09.2014


Koncept antibiotika - hemikalije biološkog porijekla koje inhibiraju aktivnost mikroorganizama. Funkcije citoplazmatskih membrana i djelovanje antibiotika na njih. Karakterizacija grupa antibiotika koji remete strukturu i funkciju CMP.

sažetak, dodan 12.05.2011


Pioniri antibiotika. Rasprostranjenost antibiotika u prirodi. Uloga antibiotika u prirodnim mikrobiocenozama. Djelovanje bakteriostatskih antibiotika. Otpornost bakterija na antibiotike. Fizička svojstva antibiotika, njihova klasifikacija.

prezentacija, dodano 18.03.2012


Karakterizacija grupa antibakterijskih lijekova u odnosu na glavne uzročnike urogenitalnih infekcija: beta-laktamske antibiotike, aminoglikozide, makrolide i kinolone. Imenovanje antibakterijskih lijekova za cistitis, pijelonefritis i uretritis.

sažetak, dodan 06.10.2009


Značajke upotrebe antibakterijskih sredstava za liječenje i prevenciju zaraznih bolesti uzrokovanih bakterijama. Klasifikacija antibiotika prema spektru antimikrobnog djelovanja. Opisi štetnih efekata upotrebe antibiotika.

prezentacija, dodano 24.02.2013


Istorija otkrića antibiotika. Farmakološki opis antibakterijskih sredstava selektivnog i neselektivnog djelovanja kao oblika lijekova. Principi racionalne kemoterapije i svojstva antimikrobnih hemoterapeutskih sredstava.

U nekim slučajevima, već tokom mikroskopije testnog uzorka (u roku od 1-2 sata nakon uzimanja materijala), laboratorijski asistent uspije da napravi pretpostavku o identifikaciji patogena. Ovi podaci pružaju značajnu pomoć u odabiru optimalnog antimikrobnog sredstva, jer bakteriološka istraživanja, koja omogućavaju izolaciju patogena iz specifičnog biološkog supstrata, zahtijevaju mnogo više vremena (od 2 dana ili više); osim toga, potrebno je određeno vrijeme da se odredi osjetljivost izolovanog mikroba na antibakterijske agense. Međutim, imenovanje antibakterijskih lijekova najčešće je hitno, tako da liječnik mora odabrati antibakterijsko sredstvo, u pravilu, ne čekajući rezultate bakteriološke studije. U ovom slučaju, liječnik, prilikom odabira antimikrobnog lijeka, treba se usredotočiti na najvjerovatnije etiologiju sumnjive bolesti. Dakle, pneumonija stečena u zajednici najčešće je uzrokovana pneumokokom.

Stoga se kao empirijska antibiotska terapija mogu koristiti lijekovi efikasni protiv Streptococcus pneumoniae - penicilini, makrolidi itd.. Kod meningokokne infekcije lijek izbora je penicilin; kod akutnih infekcija bubrega i urinarnog trakta najcelishodnije je izabrati cefalosporine II-III generacije, inhibitore zaštićene peniciline ili fluorokinolone, jer je najčešće izolovani patogen u ovoj patologiji E. coli (ranije korišćeni ampicilin je izgubio njegova efikasnost zbog pojave velikog broja sojeva E, coli otpornih na ampicilin).

U teškom toku bolesti, ako je njena etiologija nejasna, a može biti uzrokovana raznim uzročnicima (pneumonija, sepsa i sl.), potrebno je propisati hitnu antibiotsku terapiju uz primjenu više antimikrobnih sredstava. U budućnosti, nakon izolacije patogena, možete prijeći na monoetiotropnu terapiju. Kombinovana etiotropna terapija se koristi i kod udruživanja dva ili više patogena, u prisustvu slabo osetljivih sojeva mikroorganizama, kada se antibiotici kombinuju na osnovu sinergističkog dejstva i povećanja baktericidnog dejstva. Promjena antibakterijskog lijeka zbog njegove neefikasnosti moguća je ne prije 2-3 puna dana liječenja, jer se o djelotvornosti tekuće antimikrobne terapije ne može suditi ranije od ovih datuma.

Prilikom odabira antimikrobnog sredstva potrebno je uzeti u obzir lokalizaciju patološkog procesa. U slučaju da se žarište upale nalazi iza biološke barijere (BBB, krvno-oftalmološka barijera, itd.), potrebno je da lijek dobro prodre kroz biološku barijeru, stvarajući potrebnu koncentraciju u leziji. Na primjer, upotreba kloramfenikola ili ko-trimoksazola, čak i u uobičajenoj dnevnoj dozi, omogućava vam da stvorite terapeutsku koncentraciju antimikrobnog sredstva u CSF. Da bi se postigla željena koncentracija penicilina, fluorokinolona, ​​cefalosporina treće generacije ili meropenema, potrebno je koristiti maksimalne doze ovih lijekova; makrolidi, amioglikozidi, cefalosporini prve generacije i linkozamidi slabo prodiru kroz BBB čak i u prisustvu upale u moždanim ovojnicama.

Stoga, uprkos osjetljivosti nekih uzročnika gnojnog meningitisa na ove antibiotike, njihova primjena u liječenju gnojnog meningitisa je nepraktična. Kod bronhitisa je bolje propisati lijekove koji dobro prodiru u sputum (npr. amoksicilin stvara mnogo veće i stabilnije koncentracije u sputumu od ampicilina, a amioglikozidi nedovoljno dobro prodiru u sputum).