Gornji medijastinum šta. Granica prednjeg i zadnjeg medijastinuma

Medijastinum je anatomski prostor, srednji dio grudnog koša. Medijastinum je sprijeda omeđen sternumom, a pozadi kralježnicom. Sa strane ovog organa nalaze se pleuralne šupljine.

Za različite svrhe (hirurške intervencije, planiranje zračne terapije, opis lokalizacije patologije), medijastinum, u skladu sa shemom koju je predložio Twining 1938., podijeljen je na gornji i donji, kao i na prednji, stražnji i srednji dio. .

Prednji, srednji, zadnji medijastinum

Prednji medijastinum je sprijeda omeđen sternumom, a straga brahiocefalnim venama, perikardom i brahiocefaličnim trupom. U ovom prostoru su unutrašnje torakalne vene, torakalna arterija, medijastinalni limfni čvorovi i timus - timusna žlijezda.

Struktura srednjeg medijastinuma: srce, šuplja vena, brahiocefalne vene i brahiocefalno stablo, luk aorte, ascendentna aorta, dijafragmatske vene, glavni bronhi, dušnik, plućne vene i arterije.

Stražnji medijastinum je u prednjem dijelu omeđen dušnikom i perikardom, a u stražnjem dijelu kralježnice. U ovom dijelu tijela nalaze se jednjak, silazna aorta, torakalni limfni kanal, poluneparne i nesparene vene, kao i stražnji limfni čvorovi medijastinuma.

Gornji i donji medijastinum

Sve anatomske strukture koje leže iznad gornjeg ruba perikarda pripadaju gornjem medijastinumu: njegove granice su gornji otvor sternuma i linija povučena između ugla grudnog koša i intervertebralnog diska Th4-Th5.

Donji medijastinum ograničen je gornjim rubovima dijafragme i perikarda, a zauzvrat je također podijeljen na prednji, srednji i stražnji dio.

Klasifikacija neoplazmi medijastinuma

Neoplazme organa smatraju se ne samo pravim tumorima medijastinuma, već i tumorskim bolestima i cistama koje se razlikuju po etiologiji, lokalizaciji i toku bolesti. Svaka od neoplazmi medijastinuma dolazi iz tkiva različitog porijekla, ujedinjenih samo anatomskim granicama. Dijele se na:

Tumori medijastinuma se otkrivaju uglavnom u mlađoj i srednjoj životnoj dobi sa istom učestalošću, i kod muškaraca i kod žena. Unatoč činjenici da se bolesti medijastinuma možda neće dugo manifestirati i otkriti samo preventivnom studijom, postoji nekoliko simptoma koji karakteriziraju kršenje ovog anatomskog prostora:

• Neintenzivna bol lokalizirana na mjestu neoplazme i zrači u vrat, rame, interskapularnu regiju;
• Proširenje zenice, spuštanje kapka, povlačenje očne jabučice - može se javiti ako tumor raste u graničnom simpatičkom stablu;
• Promuklost glasa - potiče od oštećenja povratnog laringealnog živca;
• Težina, šum u glavi, otežano disanje, bol u grudima, cijanoza i otok lica, oticanje vena grudnog koša i vrata;
• Kršenje prolaza hrane kroz jednjak.

U kasnim stadijumima bolesti medijastinuma primećuje se povećanje telesne temperature, opšta slabost, artralgični sindrom, poremećaj srčanog ritma i oticanje ekstremiteta.

Medijastinalna limfadenopatija

Limfadenopatija ili povećanje limfnih čvorova ovog organa se opaža kod metastaza karcinoma, limfoma, kao i nekih netumorskih bolesti (sarkoidoza, tuberkuloza itd.).

Glavni simptom bolesti je generalizirano ili lokalizirano povećanje limfnih čvorova, međutim, medijastinalna limfadenopatija može imati takve dodatne manifestacije kao:

• Povećana tjelesna temperatura, znojenje;
• gubitak težine;
• Česte infekcije gornjih disajnih puteva (tonzilitis, faringitis, tonzilitis);
• Hepatomegalija i splenomegalija.

Poraz limfnih čvorova, karakterističan za limfome, može se izolirati, ili kombinirati klijanje tumora u drugim anatomskim strukturama (dušnik, krvni sudovi, bronhi, pleura, jednjak, pluća).

Medijastinumje kompleks organa sprijeda omeđen drškom i tijelom grudne kosti, iza - tijelima torakalnih pršljenova, sa strane - medijastinalnim pleurom, odozdo - dijafragmom, na vrhu - uslovna ravan koja prolazi kroz gornji torakalni otvor. U praksi, gornja granica izostaje zbog prolaska velikih žila i živaca, jednjaka i dušnika, kao i zbog direktne komunikacije retrovisceralnog i pretrahealnog ćelijskog prostora vrata s tkivom prednjeg i stražnjeg medijastinuma.

Frontalna ravnina koja prolazi kroz stražnju površinu korijena pluća, medijastinum se konvencionalno dijeli na prednju i stražnju.

Rice. 43. Pogled na medijastinum sa strane desne pleuralne šupljine.
Uklonjena desna strana grudnog koša i desno plućno krilo.

U prednjem medijastinumu su: srce, okruženo perikardom, a iznad njega (sprijeda prema nazad) timusna žlijezda (ili masno tkivo koje je zamjenjuje), brahiocefalična i gornja šuplja vena, završni dio nesparene vene, frenična nervi, limfni čvorovi, ascendentna aorta, luk aorte sa odlazećim arterijama, plućni trup, arterije i vene, traheja i glavni bronhi.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: torakalna aorta, jednjak, neparne i poluneparne vene, torakalni kanal, torakalni dio simpatičkog stabla, limfni čvorovi. Vagusni nervi u gornjem dijelu grudnog koša nalaze se u prednjem medijastinumu, odakle se spuštaju i vraćaju u jednjak i prelaze u stražnji medijastinum.

U medijastinumu, pored već navedenih velikih arterija, brojne manje arterije prolaze do organa, sudova, nerava i limfnih čvorova medijastinuma. Odliv venske krvi iz organa medijastinuma odvija se duž istoimenih vena sa arterijama u brahiocefaličnu, gornju šuplju venu, nesparene, poluneparne i dodatne poluneparne vene.

Odljev limfe iz organa medijastinuma i pluća provodi se u brojnim prednjim i stražnjim medijastinalnim čvorovima, plućnim čvorovima koji se nalaze u blizini traheobronhalnog stabla - sve su to čvorovi visceralne grupe. Potonji su povezani s parijetalnim, ili parijetalnim, čvorovima koji se nalaze ispred (nodi lymphatici parasternales) i iza (interkostalni i paravertebralni čvorovi).

Rice. 44. Pogled na žile, živce i organe medijastinuma sa strane desne pleuralne šupljine.

Isto kao na sl. 43. Pored toga, uklonjena je medijastinalna i dijafragmatska pleura i dio medijastinalnog tkiva.

Limfni čvorovi koji se nalaze u blizini traheobronhijalnog stabla predstavljeni su u nekoliko grupa: unutar pluća - nodi lymphatici pulmonales; na vratima pluća - nodi lymphatici broncho-pulmonales; duž površine glavnih bronha u plućnim korijenima - nodi lymphatici tracheobronchiales superiores; ispod bifurkacije dušnika između početnih dijelova glavnih bronha - nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores (bifurkacijski čvorovi); duž traheje - nodi lymphatici tracheales, koji se sastoji od laterotrahealnih, paratrahealnih i retrotrahealnih čvorova.

Desno laterotrahealno Limfni čvorovi, uključujući 3-6, nalaze se desno od traheje iza gornje šuplje vene duž dužine od luka nesparene vene do subklavijske arterije. Lijevi laterotrahealni čvorovi, 4-5 u broju, leže duž lijevog povratnog laringealnog živca. Nestalni retrotrahealni čvorovi nalaze se na putu limfnih sudova, kroz koje se limfa iz donjih traheobronhalnih čvorova uliva u desne laterotrahealne čvorove. U gornjim desnim laterotrahealnim čvorovima, koso prelazeći dušnik, usmjerena je i većina eferentnih žila iz lijevog laterotrahealnog čvora u koje se usmjerava limfni tok iz lijevog pluća, dušnika i jednjaka. Manji dio eferentnih žila ovih čvorova ulijeva se u cervikalni dio torakalnog kanala ili se približava donjim dubokim cervikalnim čvorovima. Tako su desni laterotrahealni čvorovi glavna stanica limfe oba pluća, traheje i jednjaka. Od njih nastaje jedan ili dvostruki desni stražnji truncus bronchomediastinalis, koji ide gore i lateralno iza desne brahiocefalne i unutrašnje jugularne vene, a ponekad i iza brahiocefalnog trupa, desne zajedničke karotidne ili subklavijske arterije. Ovo limfno stablo se uliva u truncus jugularis ili u jedan od donjih dubokih cervikalnih čvorova, rjeđe u truncus suhclavius ​​ili u venu.

Stražnji medijastinalni limfni čvorovi (nodi lymphatici mediastinales poste-riores) su paraezofagealni (2-5 čvorova), interaortoezofagealni (1-2 čvora), koji se nalaze na nivou donjih plućnih vena i nestalni čvorovi blizu dijafragme u blizini aorte i jednjaka. Prisutnost brojnih veza između medijastinalnih čvorova i mogućnost (pod određenim uvjetima) protoka limfe u istim žilama u suprotnim smjerovima stvaraju opsežne kolateralne puteve koji preko medijastinalnih čvorova povezuju početni i završni segment torakalnog kanala, torakalnog kanala i desni limfni kanal ili njegovi korijeni, čvorovi prsne šupljine i čvorovi donjih dijelova vrata.

Nervi medijastinuma su složeni jedinstveni kompleks koji se sastoji od intraorganskih i ekstraorganskih nervnih formacija (nervni završeci, čvorovi, pleksusi, pojedinačni nervi i njihove grane). U inervaciji medijastinalnih organa učestvuju frenični, vagusni, simpatički i kičmeni nervi.

Frenični nervi (pp. phrenici) su grane cervikalnog pleksusa i usmereni su ka abdominalnoj opstrukciji kroz prednji medijastinum (sl. 44, 46).

Desni frenični nerv u gornjem medijastinumu leži između početka subklavijske vene i arterije, lociran lateralno od vagusnog živca. Ispod, sve do dijafragme, sa vanjske strane, živac se nalazi uz medijastinalnu pleuru, iznutra - na lateralnu površinu desne brahiocefalne i gornje
šuplja vena, perikard i lateralna površina donje šuplje vene.

Lijevi frenični nerv se u početku nalazi između lijeve subklavijske vene i arterije. Ispod, do same dijafragme, na bočnoj strani, živac se nalazi uz lijevu medijastinalnu pleuru. Na medijalnoj strani živca nalaze se: lijeva zajednička karotidna arterija, luk aorte i lijeva lateralna površina perikarda. Na vrhu srca, živac ulazi u dijafragmu. Prilikom podvezivanja ductus arteriosus, lijevi frenični živac služi kao vodič za inciziju medijastinalne pleure. Rez se pravi 1-1,5 cm iza živca. Od freničnih živaca u medijastinumu, osjetljive grane odlaze do pleure, timusne žlijezde, do brahiocefalične i gornje šuplje vene, unutrašnje torakalne arterije, perikarda, plućnih vena, visceralne pleure i pleure korijena pluća.

Desni vagusni nerv ulazi u grudni koš, koji se nalazi na prednjoj površini početnog dijela desne subklavijske arterije i iza desne brahiocefalne vene. Idući prema dolje i medijastinalno medijastinalno od medijastinalne pleure, živac prelazi ukoso preko brahiocefaličnog trupa i dušnika izvana i leži iza korijena desnog pluća, gdje se približava jednjaku, a zatim ide duž njegove stražnje ili posterolateralne površine.

Lijevi vagusni nerv ulazi u grudni koš, lociran lateralno od lijeve zajedničke karotidne arterije, anteriorno od lijeve subklavijske arterije, posteriorno od lijeve brahiocefalne vene i medijastinalno od medijastinalne pleure. Krećući se prema dolje i nazad, živac prelazi preko luka aorte i leži iza korijena lijevog pluća i anteriorno od silazne aorte, zatim skreće na medijalnu stranu, približava se jednjaku i leži na njegovoj prednjoj ili lijevoj anterolateralnoj površini.

Rice. 45. Pogled na medijastinum sa strane lijeve pleuralne šupljine. Uklonjena lijeva strana grudnog koša i lijevo plućno krilo.

U gornjem medijastinumu, oba vagusna nerva su jednostruka stabla. Na nivou korijena pluća, a ponekad iznad ili ispod njih, oba živca su podijeljena na 2-3, a ponekad i više grana, koje, spajajući se jedna s drugom, čine pleksus jednjaka oko jednjaka. U donjem dijelu torakalnog jednjaka, grane pleksusa se spajaju, tvoreći prednje i stražnje tetive (truncus vagalis anterior i posterior), prolazeći zajedno s jednjakom kroz hiatus esophageus dijafragme. Ova debla su najčešće pojedinačna, ali mogu biti dvostruka, trostruka ili se sastoje od većeg (do 6) broja grana.

U grudnoj šupljini od vagusnih nerava odlaze brojne grane. Desni povratni laringealni nerv (n. laryngeus recurrens dexter) počinje od nerva vagusa na donjem rubu subklavijske arterije i, zaokružujući ga odozdo i pozadi, ide do vrata. Nivo nervnog pražnjenja s godinama može se spustiti u grudnu šupljinu, dosežući u nekim slučajevima donji rub brahiocefaličnog trupa.

Lijevi povratni laringealni živac (n. laryngeus recurrens sinister) polazi od n. vagus na nivou donjeg ruba luka aorte, lateralno od arterijskog ligamenta. Zaokružujući luk aorte iza arterijskog ligamenta u smjeru izvana prema unutra, živac leži u traheoezofagealnom žlijebu i ide prema gore.

Ispod odlaska povratnih nerava od nerava vagusa, češće za 3-4 cm, grane idu do jednjaka (2-6), dušnika, srca (gg. cardiaci inferiores). Brojne grane do jednjaka, pluća (od 5 do 20 desno i 5 do 18 lijevo), perikarda, aorte polaze od pleksusa jednjaka i uglavnom do jednjaka - od prednjih i stražnjih akorda u otvoru jednjaka. dijafragma.

Torakalni region simpatičkog nervnog sistema. Simpatički trup se najčešće sastoji od 9-11 ganglia thoracica povezanih rr. interganglionares. Broj čvorova može se smanjiti na 5-6 (spajanje čvorova) ili povećati na 12-13 (disperzija). Gornji torakalni čvor se spaja sa donjim cervikalnim čvorom u 3/4 slučajeva, formirajući zvjezdasti čvor. Od čvorova i internodalnih grana do torakalnih nerava polaze rr. communicantes. Broj veznih grana (do 6), njihova debljina (od 0,1 do 2 mm) i dužina (do 6-8 cm) su vrlo varijabilni. Brojne visceralne grane protežu se ventralno od graničnog debla, koje su dio nervnih pleksusa prednjeg i stražnjeg medijastinuma. Najveće visceralne grane su celijakijski nervi.

Rice. 46. ​​Pogled na žile, nerve i organe medijastinuma sa strane lijeve pleuralne šupljine.Isti kao na sl. 45. Pored toga, uklonjena je medijastinalna i dijafragmatska pleura i dio medijastinalnog tkiva.

Veliki celijakijski nerv (n. splanchnicus major) formira se od 1-8 (obično 2-4) visceralnih grana (korijena) koji se protežu od V, VI-XI torakalnih čvorova i internodalnih grana. Desni celijakijski nerv se češće formira većim brojem korijena nego lijevi. Najveći glavni korijen (obično gornji) polazi od VI ili VII čvora. Krećući se naprijed, dolje i medijalno duž lateralne površine kičmenog stuba, korijeni se postupno spajaju jedan s drugim i formiraju veliki celijakijski nerv, koji prodire u retroperitonealni prostor kroz otvor u pedikuli dijafragme i ulazi u solarni pleksus. Mali celijakijski nerv (n. splanchnicus minor) formiraju 1-4 (obično jedan) korijena iz IX-XI torakalnih čvorova. Najniži celijakijski nerv (n. splanchnicus imus) se češće nalazi na lijevoj strani (u 72% slučajeva) nego na desnoj" (u 61,5% slučajeva). Češće se formira jednim korijenom koji se proteže od X- XII torakalni čvorovi I mali i najniži celijakijski nervi nalaze se lateralno od većeg celijakijskog živca i prodiru kroz dijafragmu u retroperitonealni prostor, gdje ulaze u bubrežni ili celijakijski pleksus. Oba simpatička stabla nalaze se na glavama 6- 7 gornjih rebara; ispod ovog nivoa postupno odstupaju naprijed i idu duž bočne površine pršljena. Stabla su od pleuralne šupljine odvojena parijetalnom pleurom, slojem vlakana i intratorakalnom fascijom. trup sa lateralne strane. Stražnje interkostalne arterije i vene prelaze trup sa zadnje medijalne površine, a neparne i poluneparne vene leže ispred i medijalno od graničnih stabala.

Rice. 47. Limfni sudovi i čvorovi medijastinuma.

Veliki celijakijski nerv na desnoj strani prelazi nesparenu venu i leži ispred ili medijalno na prednjoj površini kičmenog stuba, lijevo prelazi preko dodatne nesparene vene i spušta se između nje i aorte. Kroz koru dijafragme, simpatički trup prolazi bočno i nešto iza celijakijskih nerava.

Nervni pleksusi medijastinuma 1. Gore opisani živci i njihove grane, kao i srčani živci simpatičkih stabala i srčane grane vagusnih živaca, prodiru u medijastinum iz vrata, sudjeluju u formiranju nervnih pleksusa prednjeg i stražnjeg medijastinuma. U prednjem medijastinumu formira se ekstenzivni kardiopulmonalni pleksus koji se nalazi oko aorte i na prednjim površinama korijena pluća. Površinski dio ovog pleksusa leži na prednjoj površini luka aorte, njegovih velikih grana i korijena lijevog pluća.

Oblik pleksusa: lijevo br. cardiaci cervicales superior, medius i inferior od odgovarajućih cervikalnih simpatičkih čvorova, nn. cardiaci thoracici iz grudnih čvorova, rr. cardiaci superiores i inferiores od lijevog vagusnog živca i odvojene nestalne grane od desnih gornjih srčanih nerava i grana. Grane pleksusa inerviraju perikard, lijevu plućnu arteriju, lijevu gornju plućnu venu, zid luka aorte, dijelom timusnu žlijezdu i lijevu brahiocefaličnu venu.

Duboki dio kardiopulmonalnog pleksusa, razvijeniji od površinskog, nalazi se između aorte i traheje i duž prednje površine korijena desnog pluća, smješten uglavnom na desnoj plućnoj arteriji i desnom glavnom bronhu. Pleksus čine desni i lijevi srčani živci cervikalnih i torakalnih simpatičkih čvorova, srčane grane vagusa i povratni laringealni živci. Grane pleksusa šalju se do perikarda, desne plućne arterije i gornje plućne vene, zida luka aorte, desnog glavnog i gornjeg bronha i plućne pleure. Nestalne grane idu do desne brahiocefalne i gornje šuplje vene i do lijevog glavnog bronha.

Sastav kardiopulmonalnog pleksusa uključuje mnoge male živčane ganglije, od kojih najveći - Vrisbergov čvor - leži na prednjoj površini luka aorte. Drugi čvor se nalazi u vezivnom tkivu između luka aorte i plućnog debla, na mjestu njegove podjele na desnu i lijevu plućnu arteriju. Grane iz vagusnog nerva i simpatičkog debla približavaju se čvoru, a 3-7 grana izlaze u plućno deblo.

Intraorganski pleksusi srca (plexus cardiacus) i pluća (plexus pulmonalis) potiču iz površinskih i dubokih dijelova kardiopulmonalnog pleksusa. Brojne veze površinskih i dubokih presjeka pleksusa međusobno su povezane. Zauzvrat, pleksus kao cjelina povezan je s nervnim pleksusima stražnjeg medijastinuma. Ove karakteristike inervacije organa grudnog koša svakodnevno se potvrđuju u klinici - oštećenje ili ozljeda bilo kojeg dijela pleksusa dovodi do disfunkcije ne jednog, već više organa inerviranih pleksusima.

Pleksusi zadnjeg medijastinuma formiraju vagusne nerve i grane graničnih simpatičkih stabala. U stražnjem medijastinumu razlikuju se nervni pleksusi u blizini jednjaka i u blizini krvnih žila (neparne i polu-neparne vene, aorta, torakalni kanal), smješteni na prednjoj i bočnoj površini kičmenog stuba.

Pleksus jednjaka (plexus oesopha-geus), formiran od grana vagusnih nerava i simpatičkih stabala, leži u tkivu oko jednjaka od nivoa bifurkacije dušnika do dijafragme. Grane od torakalnih simpatičkih čvorova i internodalnih grana do pleksusa jednjaka protežu se od zvjezdanog do X torakalnog čvora; grane velikih celijakijskih nerava također mogu ući u pleksus. Grane polaze od pleksusa do jednjaka, pluća, aorte, perikarda i drugih pleksusa stražnjeg medijastinuma.

Rice. 48. Pogled na područje grudi, leđa i vrata na horizontalnom rezu. Pogled odozgo
Rez je napravljen direktno iznad sternoklavikularnog zgloba.

Prevertebralni pleksus formiraju visceralne grane torakalnog simpatičkog stabla, kao i grane koje se protežu od velikih celijakijskih nerava. Gornjih 5-6 torakalnih čvorova daju više visceralnih grana od donjih. Idući naprijed, dolje i medijalno, visceralne grane se spajaju i prije približavanja organima, a na torakalnoj aorti, nesparenim i poluneparnim venama i torakalnom kanalu formiraju pleksuse, od kojih je plexus aorticus thoracicus najveći i najefikasniji. definisano. Spaja grane desnog i lijevog simpatičnog debla. Grane polaze od pleksusa do sudova zadnjeg medijastinuma, jednjaka i pluća. Grane iz 2-5 gornjih torakalnih čvorova šalju se u pluća. Ove grane se obično spajaju u jedno deblo koje je povezano sa pleksusom jednjaka i usmjereno je duž bronhijalne arterije do stražnje površine korijena pluća. U prisustvu dve simpatičke grane do korena pluća, druga grana potiče ili iz donjih torakalnih čvorova (do D VI), ili iz torakalnog aortnog pleksusa.

Povezani sadržaj:

Medijastinum- Ovo je kompleks organa koji se nalazi između desne i lijeve pleuralne šupljine. Medijastinum je sprijeda omeđen sternumom, straga torakalnom kičmom, bočno desnom i lijevom medijastinalnom pleurom. Iznad se medijastinum proteže do gornjeg otvora grudnog koša, ispod - do dijafragme.

U operaciji se medijastinum dijeli na prednji i stražnji. Granica između odjela je frontalna ravan koja se povlači kroz dušnik i korijen pluća. U prednjem medijastinumu nalaze se srce sa velikim žilama koje izlaze i ulaze u njega, perikard, luk aorte, timus, frenični nervi, dijafragmatično-perikardijalni krvni sudovi, unutrašnji torakalni krvni sudovi, parasternalna, medijastinalna i gornja dijafragma limfni čvorovi. U stražnjem medijastinumu su jednjak, torakalna aorta, torakalni limfni kanal, nesparene i poluneparene vene, desni i lijevi vagusni i splanhnički nervi, simpatička stabla, stražnja medijastinalna i prevertebralna limfa.

Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi, medijastinum je podijeljen na gornji i donji, granica između njih je horizontalna ravnina povučena kroz spoj drške s tijelom prsne kosti ispred i intervertebralnog diska između IV i V torakalnog pršljena. . Gornji medijastinum sadrži timus, desnu i lijevu brahiocefalnu venu, gornji dio gornje šuplje vene, luk aorte i žile koje se iz njega protežu (brahiocefalično stablo, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijska arterija), dušnik, gornji dio jednjaka i odgovarajući dijelovi torakalnog (limfnog) kanala, desno i lijevo simpatikus, vagusni i frenični živci.

Donji medijastinum je zauzvrat podijeljen na prednji, srednji i stražnji. Prednji medijastinum, koji leži između tijela sternuma sprijeda i prednjeg zida perikarda iza, sadrži unutrašnje torakalne žile (arterije i vene), parasternalne, prednje medijastinalne i preperikardijalne limfne čvorove. U srednjem medijastinumu su perikard sa srcem koje se nalazi u njemu i intrakardijalni dijelovi velikih krvnih žila, glavni bronhi, plućne arterije i vene, frenični nervi sa svojim popratnim freničko-perikardijalnim žilama, donji traheobronhijalni i lateralni perikardni limfni čvorovi. Stražnji medijastinum je omeđen perikardijalnim zidom sprijeda i kralježnicom sa stražnje strane. Organi stražnjeg medijastinuma uključuju torakalnu silaznu aortu, nesparene i polu-neparne vene, odgovarajuće dijelove lijevog i desnog simpatičkog stabla, splanhnične živce, vagusne živce, jednjak, torakalni limfatičko-srednji novod i posteriortebralni kanal.

Ćelijski prostori grudnog koša

Ćelijski prostori grudnog koša dijele se na parijetalne (iza grudne kosti, iznad dijafragme, blizu kičme i na bočnim stijenkama grudnog koša) i na prednje i stražnje medijastinalne.

Parietalni ćelijski prostori

Parietalna vlakna nazivaju se i ekstrapleuralnim, subpleuralnim, retropleuralnim. Mogu se razlikovati četiri područja parijetalnog tkiva.

Područje gornjih rebara i kupole pleure odlikuje se prisustvom značajnog sloja labavih vlakana, što omogućava da se pleura slobodno ljušti.

Drugo područje se nalazi 5-6 cm desno i lijevo od kičme. Ima dobro izražen sloj labavih vlakana i prelazi u sljedeće područje bez oštrih granica.

Treće područje je prema dolje od IV rebra do dijafragme i anteriorno do mjesta gdje rebra prelaze u obalne hrskavice. Ovdje je slabo izraženo labavo vlakno, zbog čega se parietalna pleura teško odvaja od intratorakalne fascije, što se mora imati na umu prilikom operacija na zidu grudnog koša.

Četvrta regija obalne hrskavice, gdje se samo na vrhu (do III rebra) nalazi značajan sloj labavog vlakna, a prema dolje vlakno nestaje, zbog čega je parietalna pleura ovdje čvrsto srasla s vlaknima. poprečnog mišića grudnog koša, a desno - sa mišićno-dijafragmatičnim vaskularnim snopom.

Retrosternalni ćelijski prostor- sloj labavog vlakna, omeđen sprijeda - fascia endothoracica, sa strana - medijastinalnom pleurom, iza - nastavak lista cervikalne fascije (fascia retrosternalis), ojačan sa strane snopovima koji dolaze iz fascia endothoracica. Ovdje se nalaze istoimeni parijetalni limfni čvorovi, unutrašnje torakalne žile sa prednjim interkostalnim granama koje izlaze iz njih, kao i prednji interkostalni limfni čvorovi.

Ćelijsko tkivo retrosternalnog prostora odvojeno je od ćelijskih prostora vrata dubokim slojem vlastite fascije vrata, koji je pričvršćen za unutrašnju površinu grudne kosti i hrskavice 1. i 2. rebra. Naniže, retrosternalno tkivo prelazi u subpleuralno tkivo, koje ispunjava prazninu između dijafragme i rebara prema dolje od kostofrenog sinusa pleure, takozvanih Luschka masnih nabora, koji leže u podnožju prednjeg zida perikarda. . Sa strane, masni nabori Lyushke izgledaju kao greben visine do 3 cm i, postepeno se smanjujući, dosežu prednje aksilarne linije. Nakupljanje masnog tkiva na gornjoj površini sternokostalnih trokuta dijafragme odlikuje se velikom postojanošću. Ovdje vlakna ne nestaju ni kada nema izraženih trouglova. Retrosternalni ćelijski prostor je ograničen i ne komunicira sa ćelijskim prostorima i fisurama prednjeg i zadnjeg medijastinuma.

Prevertebralni ćelijski prostor nalazi se između kičmenog stuba i intratorakalne fascije; ispunjena je malom količinom vlaknastog vezivnog tkiva. Prevertebralna ćelijska pukotina nije nastavak ćelijskog prostora istoimenog vrata. Vratni prevertebralni prostor omeđen je na nivou II-III torakalnih pršljenova pričvršćivanjem dugih mišića vrata i prevertebralne fascije vrata, koja za njih formira kućište.

Ispred intratorakalne fascije nalazi se parijetalni prevertebralni prostor, koji sadrži posebno veliku količinu labavih vlakana u predjelu paravertebralnih žljebova. Ekstrapleuralno tkivo s obje strane odvojeno je od stražnjeg medijastinuma fascijalnim pločama koje idu od medijastinalne pleure do anterolateralnih površina tijela torakalnih kralježaka - pleuro-vertebralnih ligamenata.

Ćelijski prostori prednjeg medijastinuma

Fascijalna ovojnica timusa ili masno tkivo koje ga zamjenjuje (corpus adiposum retrosternale) nalazi se najpovršnije u prednjem medijastinumu. Kućište je formirano od tanke fascije, kroz koju obično sija supstanca žlezde. Fascijalna ovojnica je povezana tankim fascijalnim ostrugama s perikardom, medijastinalnom pleurom i fascijalnim ovojnicama velikih krvnih žila. Gornje fascijalne ostruge su dobro definisane i uključuju krvne sudove žlezde. Fascijalni slučaj timusa zauzima gornje interpleuralno polje, čija veličina i oblik ovise o vrsti strukture grudnog koša.

Gornje i donje interpleuralno polje imaju oblik trokuta okrenutih jedan prema drugom sa vrhovima. Donje interpleuralno polje, koje se nalazi prema dolje od IV rebra, varira po veličini i češće se nalazi lijevo od srednje linije. Njegova veličina i oblik zavise od veličine srca: kod velikog i poprečno smještenog srca, donje interpleuralno polje odgovara cijelom tijelu sternuma kroz IV, V i VI interkostalni prostor; sa vertikalnim rasporedom malog srca, zauzima malu površinu donjeg kraja prsne kosti.

Unutar ovog polja, prednji zid perikarda graniči sa retrosternalnom fascijom, a između fibroznog sloja perikarda i ove fascije formiraju se fibrozne ostruge, opisane kao perikardni ligamenti.

Uz vrstu strukture grudnog koša, za određivanje oblika i veličine gornjih i donjih interpleuralnih ćelijskih prostora važan je i opći razvoj masnog tkiva kod čovjeka. Čak i na mjestu maksimalne konvergencije pleuralnih vreća na nivou III rebra, međupleuralni razmak dostiže 2-2,5 cm sa debljinom potkožne masti od 1,5-2 cm. Kada se osoba iscrpi, pleuralne vrećice dolaze u kontakt, a uz naglo iscrpljivanje se preklapaju. U skladu sa ovim činjenicama mijenja se oblik i veličina interpleuralnih polja, što je od velike praktične važnosti u operativnom pristupu srcu i velikim žilama prednjeg medijastinuma.

U gornjem dijelu prednjeg medijastinuma oko formiraju se velike žile fascijalni slučajevi, koji su nastavak fibroznog sloja perikarda. U istoj fascijalnoj ovojnici nalazi se ekstraperikardijalni dio arterijskog (Botalovog) kanala.

Izvan fascijalnih slučajeva velikih krvnih sudova nalazi se masno tkivo prednjeg medijastinuma, koje prati ove sudove do korena pluća.

Vlakna prednjeg medijastinuma okružuje traheju i bronhije, formirajući peritrahealni prostor. Donju granicu peritrahealnog staničnog prostora formiraju fascijalni slučaj luka aorte i korijena pluća. Peritrahealni ćelijski prostor je zatvoren u nivou luka aorte.

Dolje od oba bronha nalazi se fascijalno-ćelijska praznina ispunjena masnim tkivom i traheobronhijskim limfnim čvorovima.

U peritrahealnom ćelijskom prostoru, pored krvnih sudova, limfnih čvorova, grana vagusa i simpatičkih nerava, nalaze se i vanorganski nervni pleksusi.

Fascijalno-ćelijski aparat korijena pluća Predstavljena je fascijalnim slučajevima plućnih sudova i bronha, gotovo svuda okruženi listovima visceralne pleure. Osim toga, prednji i stražnji limfni čvorovi i nervni pleksusi uključeni su u pleuralno-fascijalnu ovojnicu korijena pluća.

Od prednje i stražnje površine korijena pluća, pleuralni listovi se spuštaju prema dolje i pričvršćuju se za dijafragmatičnu fasciju na granici mišićnog i tetivnog dijela dijafragme. Tako formirani plućni ligamenti (lig. pulmonale) ispunjavaju čitav prostor u obliku proreza od korijena pluća do dijafragme i rastegnuti su između unutrašnje ivice donjeg režnja pluća i medijastinuma. U nekim slučajevima, vlakna plućnog ligamenta prelaze u adventiciju donje šuplje vene i u fascijalnu ovojnicu jednjaka. U labavom tkivu između listova plućnog ligamenta nalaze se donja plućna vena, koja je udaljena 2-3 cm (do 6) od ostalih komponenti korijena pluća, i donji limfni čvorovi.

Vlakno prednjeg medijastinuma ne prelazi u stražnji medijastinum, jer su međusobno odvojene dobro izraženim fascijalnim formacijama.

Ćelijski prostori stražnjeg medijastinuma

Perioezofagealni ćelijski prostor ograničen sprijeda preezofagealnom fascijom, pozadi - stražnjom ezofagealnom i sa strane - parijetalnom (medijastinalnom) fascijom. Fascijalne mamze se protežu od jednjaka do zidova fascijalnog ležaja, u kojima prolaze krvni sudovi. Periesophageal prostor je nastavak retrovisceralnog tkiva vrata i lokaliziran je u gornjem dijelu između kičmenog stuba i jednjaka, a ispod - između silaznog dijela luka aorte i jednjaka. U isto vrijeme, vlakna se ne spuštaju ispod IX-X torakalnih pršljenova.

Bočne faringealno-vertebralne fascijalne ostruge ucrtane na glavi i vratu, koje odvajaju retrofaringealni prostor od bočnih, nastavljaju se u grudnu šupljinu. Ovdje su istanjeni i pričvršćeni za fascijalnu ovojnicu aorte s lijeve strane i za prevertebralnu fasciju s desne strane. U labavom vlaknu periezofagealnog prostora, pored vagusnih nerava i njihovih pleksusa, nalazi se i venski paraezofagealni pleksus.

Fascijalna ovojnica descendentne torakalne aorte formirana iza stražnje aortne fascije, sprijeda - stražnja jednjaka, a sa strane - medijastinalne ostruge parijetalne fascije. Tu se nalaze torakalni limfni kanal i neparna vena, a bliže dijafragmi tu ulaze i poluneparna vena i veliki celijakijski nervi. Iznad, odnosno u gornjem dijelu grudnog koša, sve ove formacije imaju svoje fascijalne kutije i okružene su manje ili više labavim ili masnim tkivom. Najveća količina vlakana nalazi se oko limfnog kanala i nesparene vene, najmanja - oko simpatičkog trupa i celijakijskih živaca. Vlakna oko torakalnog limfnog kanala i nesparene vene probijaju se fascijalnim ostrugama koji se protežu od adventicije ovih formacija do njihovih fascijalnih slučajeva. Ostruge su posebno dobro izražene u peri-aortalnom tkivu.

MEDIASTINUM [medijastinum(PNA, JNA), septum mediastinale(BNA)] - dio prsne šupljine, omeđen stražnjom površinom grudne kosti - sprijeda, torakalnom kičmom - iza, desnom i lijevom medijastinalnom pleurom - sa strane, gornjim otvorom grudnog koša - odozgo i dijafragmom - odozdo. Topografski anatomi definišu medijastinum kao kompleks organa koji se nalazi u grudnoj šupljini između desne i lijeve medijastinalne pleure.

Anatomija

Projekcija medijastinuma sprijeda poklapa se sa sternumom (bez ksifoidnog nastavka), iza nje pada na I-X (XI) torakalne pršljenove. A. A. Bobrov (1890) predložio je podjelu medijastinuma duž horizontalne ravnine koja se provlači kroz gornji rub trećeg rebra na gornji i donji (mediastinum sup. et inferius). U donjem medijastinumu su srce (vidi) i perikard (vidi). Sa uslovnom ravninom koja prolazi frontalno kroz traheju i glavne bronhije, S. se dijeli na prednju i stražnju (mediastinum ant. et post.). Ponekad se govori o prosječnom S. (mediastinum med.), misleći na dušnik i glavne bronhije.

U prednji S. nalaze se (od naprijed prema nazad): timusna žlijezda (vidi), ili tkivo koje je zamjenjuje, gornja šuplja vena i njeno porijeklo - brahiocefalna i neparna (djelimično) vena (vidi šuplja vena), uzlazni dio i luk aorte sa svojim granama (vidi Aorta), plućno deblo (vidi) i njegove grane, plućne vene (vidi Pluća), frenični živci, limf. čvorovi, traheja (vidi) i glavni bronhi (vidi); u donjem dijelu - srce i perikard (cvjetn. sl. 1). U stražnjem S. nalaze se jednjak (vidi), limf. torakalni kanal (vidi), torakalna aorta (vidi Aorta), neparne i polu-neparne vene (vidi Vene), vagusni nervi (vidi), simpatička stabla i njihove grane, torakalni aortni pleksus (cvetn. sl. 2).

Poprečna veličina gornjeg i donjeg S. veća je od prosjeka. Anteroposteriorna dimenzija se povećava od vrha do dna. Oblik S. zavisi od oblika grudnog koša (vidi).

Labavo vezivno tkivo koje okružuje S. organe je jedinstvena cjelina. Na vrhu se povezuje sa retro- i previsceralnim ćelijskim prostorima vrata (vidi Ćelijski prostori), na dnu - kroz otvore dijafragme duž paraezofagealnog i paravazalnog tkiva - sa retroperitonealnim prostorom (vidi). Labavo vezivno tkivo je najizraženije neposredno ispred kičme i direktno iza drške grudne kosti, najmanje - između listova medijastinalne pleure (vidi) i organa S. Između organa koji se nalaze u S., broj ćelijskih prostora se razlikuju. Retrosternalni (retrosternalni) prostor se nalazi između zadnje površine sternuma i luka aorte. Sadrži timus i brahiocefalne vene, limfu. čvorovi, površinski ekstrakardijalni nervni pleksus. Pretrahealni ćelijski prostor se nalazi između prednje površine dušnika i luka aorte, gornje šuplje vene i plućnih arterija. Sadrži duboki ekstrakardijalni nervni pleksus. Desni paratrahealni prostor je sa strane ograničen trahejom i medijastinalnom pleurom, a sprijeda gornjom šupljom venom. Sadrži limf, čvorove, djelomično nesparenu venu, desnu freničnu i gornji dio torakalnog dijela desnog vagusnog živca (cvjetn. sl. 3). Lijevi paratrahealni prostor je medijalno omeđen dušnikom i jednjakom. bočno - luk aorte, lijeva zajednička karotidna i subklavijska arterija. Sadrži djelomično lijevi vagusni nerv, grudni kanal i limf, čvorove (cvjetn. sl. 4). U preezofagealnom ćelijskom prostoru, formiranom iza jednjaka, ispred - stražnjom površinom dušnika, a ispod njegove bifurkacije - stražnjom površinom perikarda (ovaj dio prostora naziva se iza srca), nalazi se su limfni. čvorovi. Stražnji ćelijski prostor jednjaka nalazi se posteriorno od jednjaka. U njemu se nalaze ezofagealni pleksus i limf, čvorovi. Stražnji prostor jednjaka prelazi u paravertebralne prostore koji se nalaze na bočnim stranama tijela torakalnih kralježaka; sadrže simpatična debla, nesparene i polu-neparne vene.

Inervaciju organa S. vrši torakalni aortni pleksus (plexus aorticus thoraci-cus) i njegovi derivati ​​- srčani (plexus cardiacus), jednjački (plexus esophageus) i plućni pleksusi (plexus pulmonalis).

Opskrbu S. krvlju obavljaju brojne arterijske grane koje polaze i direktno iz aorte - medijastinalne (rr. mediastinales), bronhijalne (rr. bronchiales), jednjaka (rr. esophagea-les), perikardne (rr. pericardiaci), a od njenih grana - zadnje interkostalne arterije (aa. intercostales post.), od unutrašnjih torakalnih arterija - medijastinalne, timusne (rr. thymici), bronhijalne grane. Odliv venske krvi se javlja u neparnoj, poluneparnoj i unutrašnjoj torakalnoj veni.

Limfa, sudovi iz S. organa idu u sledeće limf, čvorove: parasternalni (nodi lymphatici parasternales), preperikardni (nodi lymphatici prepericardiales), lateralni perikardni (nodi lymphatici pericardiales lat.), prevertebralni (nodi lymphatici prevertebrales) ), prednji i zadnji medijastinalni (nodi lymphatici medi-astinales ant. et post.).

Rentgenska anatomija

U direktnoj projekciji, uslovi za proučavanje S.-ove rendgenske anatomije su nepovoljniji, jer se svi njeni organi spajaju u jednu intenzivnu senku. Najbolji uslovi za rentgenol. S.-ova istraživanja su kreirana u kosim i bočnim projekcijama. Na rendgenskom snimku u bočnoj projekciji vidljiva je senka srca i velikih krvnih sudova koja zauzima srednji deo slike grudnog koša (slika 1). Ispred ove sjene u odnosu na stražnji zid grudne kosti nalazi se retrosternalni prostor u obliku svijetle trake. Stražnje od sjene srca i velikih krvnih žila do kralježnice, ucrtan je retrokardijalni prostor u obliku osvjetljenja nepravilnog trakastog oblika. Ovdje su također prikazani organi stražnje S. i stražnji dijelovi pluća. Kod starijih osoba jasno je vidljiva sjena descendentne aorte.

Za rentgenol. gornji dio S. posebno je težak za proučavanje, počevši od nivoa prvog međurebarnog prostora, zasjenjenog nametanjem mišića, kostiju ramenog pojasa (pojas gornjeg ekstremiteta, T.) i koji sadrži velike krvne žile. Na stražnjoj ivici vaskularne sjene u gornjem dijelu vidljiva je svijetla traka traheje koja prelazi sjenu luka aorte. Uvjetna linija povučena duž zadnje konture dušnika dijeli gornji S. na prednji i stražnji dio. Normalno na uobičajeni rentgenol. u istraživanju se ne vide jednjak, limf, čvorovi i nervi.

Metode ispitivanja

Prilikom pregleda pacijenta potrebno je uzeti u obzir tu patolu. procesi koji se razvijaju u S. izazivaju teški kompleks simptoma - tzv. medijastinalni sindrom: cijanoza, otežano disanje, srčana disfunkcija, bol u grudima, oticanje vrata, lica i gornjih ekstremiteta, proširenje vena safene grudnog koša, itd. (vidi Medijastinalni sindrom). Osim ovih simptoma, općih za sve S. bolesti, postoje i drugi povezani s karakterom ili lokalizacijom patola. procesa kod ovog pacijenta. Dakle, gnojni procesi S. praćeni su grozničavim stanjem, visokom leukocitozom, dinamika gematola je karakteristična za limfogranulomatozu. promjene, za ehinokokozu - eozinofilija, pozitivan test lateks aglutinacije, Casonijev test. Utjecaj karakteristika lokalizacije patola. procesa na klinu, slika je najuočljivija kod tumora S.

U znak priznanja patol. S.-ovi procesi su od velikog značaja kao metode istraživanja kao što su radiološke, bronhološke, hirurške, itd.

Rendgenske metode: medijastinografija (vidi), pneumomedijastinografija (vidi), dijagnostički pneumotoraks (vidi), angiokardiografija (vidi), kontrastni rendgenski pregled gornje i donje šuplje vene (vidi Kavografiju), aortografija (vidi). Pneumomedijastinografija, a posebno tomopnevmomedijastinografija, omogućava da se dobije simptom omotača plinskim patolom. senke, da se pronađe "noga" koja spaja novi rast sa S., ili odsustvo uobičajenih slojeva gasa u njegovoj celulozi. Dijagnostički feumotoraks koji se može nametnuti u prisutnosti pleuralne šupljine slobodne od spojeva omogućava razlikovanje novotvorine S. od tumora ili ciste pluća. Uvjerljiviji podaci se obično mogu dobiti kod neoplazmi lociranih u gornjim stražnjim dijelovima S. Angiokardiografija i aortografija su važne u diferencijalnoj dijagnozi između S. neoplazmi i kongenitalnih anomalija arterijskog sistema, aneurizme plućnog stabla i aorte.

Kontrastiranje šupljih vena važno je za procjenu prevalencije tumorskog procesa u S., kao i za otkrivanje kompresije i klijanja susjednih formacija.

Veoma efikasna metoda istraživanja S. je kompjuterska tomografija (vidi. Kompjuterska tomografija). Bronhološke metode - bronhoskopija (vidi) i bronhografija (vidi) - koriste se za isključivanje intrapulmonalne lokalizacije tumora ili ciste.

Hirurške metode - biopsija punkcije kroz zid grudnog koša ili bronhoskopom, medijastinoskopija (vidi) ili torakoskopija (vidi) sa biopsijom - usmjerena na hl. arr. da se dobije materijal iz neoplazme za citološki ili histološki pregled i postavi najpreciznija dijagnoza. Ubod kroz zid grudnog koša razumna je kod neoplazmi, koje su blizu njega. Kroz bronhoskop se punktiraju uglavnom neoplazme koje izlaze iz limfnih čvorova koji se nalaze uz traheju i bronhije. Medijastinoskopija je dijagnostička operacija koja se izvodi u endotrahealnoj anesteziji, koja omogućava reviziju prednjeg S. pomoću posebnog endoskopskog aparata - medijastinoskopa.

Standardne metode su fluoroskopija, radiografija, tomografija, au slučaju patologije stražnjeg S. - rendgenski pregled jednjaka (vidi). Najbolji rentgenol. Dokumentacija S. neoplazmi se često postiže ne radiografijom, već elektrorentgenografijom (vidi). Precizna preoperativna dijagnoza novotvorina S. sa njihovim morfol. provjera nije uvijek moguća čak ni uz korištenje brojnih posebnih istraživačkih metoda. U tim slučajevima konačna dijagnoza se postavlja tek tokom operacije.

Patologija

Patologija S. uključuje malformacije S. organa, oštećenja, upalne bolesti, ciste i tumore.

Malformacije S. organi su relativno rijetki (vidi Aorta, Ezofagus, Srce).

Šteta

Postoje otvorene i zatvorene lezije S.

Zatvorene ozljede mogu nastati s teškim modricama ili kompresijom grudnog koša, sa zatvorenim prijelomima grudne kosti, ponekad u kombinaciji s općom kontuzijom (vidi). Kod zatvorene ozljede S. priroda promjena ovisi uglavnom o krvarenju u vlakno S., o prodiranju zraka i infektivnih agenasa (sa rupturom bronha, jednjaka). Hemoragije i S.-ov emfizem često se javljaju istovremeno.

Sa malim hematomom S. krvarenje prestaje spontano. Umjerena otežano disanje, bol u grudima, blaga cijanoza, blago oticanje jugularnih vena, uočeno u prvih 2-5 dana. nakon ozljede, postepeno nestaju. Puknuće većih žila S. dovodi do stvaranja opsežnog hematoma i imbibicije organa i tkiva S. krvlju.Posebno je opasna imbibicija vagusnih nerava krvlju, praćena respiratornom insuficijencijom i cirkulatornom dekompenzacijom (vagalni sindrom) . Potonje se često javlja kod progresivnih medijastinalnih hematoma. Vrlo često se u sličnim slučajevima opažaju teške drenažne pneumonije (tzv. vagusna pneumonija). Povremeno se S.-ov hematom gnoji s razvojem difuznog medijastinitisa (vidi) ili formiranjem apscesa. Kod opsežnih hematoma S. prikazane su njegove punkcije, uklanjanje izlivene krvi i uvođenje antibiotika.

Dugoročne posledice medijastinalnog hematoma su ožiljci, adhezije koje dovode do skleroze vlakana, kompresije nerava i krvnih sudova, medijastinperikarditisa. U nekim slučajevima postoji perineuritis vagusnih živaca koji dovodi do poremećaja sekrecije, motiliteta i trofizma. trakt.

Medijastinalni emfizem se opaža s rupturom bronha, plućnih segmenata koji čine njegovu medijastinalnu površinu, jednjaka i rjeđe retroperitonealno lociranih dijelova crijeva. Emfizem bez značajnog povećanja pritiska u S. obično je asimptomatski (vidi Pneumomedijastinum). Progresivni medijastinalni emfizem razvija hl. arr. sa unutrašnjim valvularnim pneumotoraksom (vidi). Nastala oštar nedostatak daha, cijanoza, poremećaji cirkulacije, sve veći potkožni emfizem lica, vrata, grudi naglo pogoršavaju stanje pacijenta. Liječenje je hitna punkcija pleuralne šupljine i S. uz stalnu aspiraciju zraka, novokain cervikalna vagosimpatička blokada, torakotomija i šivanje rupture bronha.

Otvorene povrede (rane) S. i njegovih organa u mirnodopskim uslovima najčešće se javljaju kod otvorenih povreda grudnog koša. Nakupljanje krvi i krvnih ugrušaka u kanalu rane i S.-ovom tkivu može se kombinovati sa krvarenjima u pleuralnim šupljinama, perikardu i trbušnoj duplji (vidi Torakoabdominalne povrede). Ovi hematomi, u nedostatku ozljede velikog suda i infekcije, nastaju na isti način kao i kod zatvorene ozljede S.

Rane velikog suda obično su praćene teškim simptomima kompresije S. organa i najčešće završavaju nepovoljno. Infekcija rane S. uzrokuje razvoj medijastinitisa koji se odvija kao flegmon ili apsces.

Slijepe rane S. čine posebnu grupu (otprilike 0,5 svih rana na ovom području). Čak i uz inicijalno povoljan tok i nesmetano zarastanje rane, boravak stranog tela u S. u budućnosti često dovodi do infekcije vlakna, kompresije nerava, krvnih sudova i organa S., što je indikacija za njegovo brzo uklanjanje.

S. rane mogu biti praćene oštećenjem vagusnih nerava i simpatičkih stabala, srca i krvnih sudova, bronha i torakalnog kanala. Posebno treba istaći tzv sindrom gornje šuplje vene, to-ry nastaje kada se hematom kompresuje, tromboza ili ruptura ove vene uz njenu potpunu ili djelomičnu blokadu (vidjeti šuplju venu). Kirurško liječenje - nametanje premosnih anastomoza ili ranžiranje plastičnim valovitim protezama.

Borbene ozljede S., u pravilu, kombiniraju se s prodornim ranama grudnog koša i oštećenjem njegovih organa. Obim prve predmedicinske i prve medicinske pomoći za ove povrede je identičan onoj za prodorne rane grudnog koša. Priroda kvalificirane i specijalizirane njege, indikacije za hiruršku intervenciju ovise o oštećenju pojedinih organa medijastinuma i komplikacijama.

Inflamatorne bolesti- vidi Medijastinitis.

Ciste i tumori

Prije otkrića rendgenskih snimaka, ciste i tumori S. su prepoznati samo obdukcijom. Uvod rentgenol. Metoda istraživanja u klinu, praksa je omogućila Ya. A. Lovtskyju da generalizira klin do 1908. godine, opservacije 520 pacijenata sa patologijom S. Učestalost tumora i cista S. je 1-3% u odnosu na sve lokalizacije od tumora. One se podjednako često primjećuju kod muškaraca i žena; javljaju se pretežno u mladoj i odrasloj dobi. Prema V. R. Braitsev-u, većina njih pripada kongenitalnim dizontogenetskim neoplazmama (vidi Dizontogenetski tumori). Benigni tumori i S. ciste značajno prevladavaju nad malignim.

Prema L. A. Gitermanu i N. I. Malyukovu, pacijenti sa specifičnim lezijama intratorakalnih limfnih čvorova čine oko polovinu svih pacijenata sa S. bolestima; ).

U klinu, praksi se najčešće susreću primarni tumori i ciste. Zapažene su kod više od 90% pacijenata sa neoplazmama S.: retrosternalna struma - 17%, neurogeni tumori - 15% (kod djece do 51%), teratoidne formacije - 8%, neoplazme timusa (timoma) - 12 %, perikardijalne ciste - 7%, lipomi - 7%. Fibromi, hibernomi, hemangiomi i limfangiomi su rijetki.

Nešto drugačije podatke daje A. R. Wychulis sa klinike Mayo (SAD): benigne ciste čine 16,2%, tumori timusa - 21,7%, teratomi i dermoidne ciste - 9,3%, neurinomi - 19,9%, maligni limfomi - 10%.

ciste. Celomične perikardne ciste su okrugle, ovalne ili nepravilnog oblika tankozidne formacije ispunjene bezbojnom ili žućkastom bistrom tekućinom. Oni nastaju kao rezultat kršenja procesa fuzije embrionalnih lakuna u zoni formiranja perikardnog celima (vidi Perikard). Ciste su obično prečnika 4-5 cm, prozirne su i ponekad komuniciraju sa perikardijalnom šupljinom. Zidovi ciste su iznutra obloženi mezotelom od kuboidnih ili epitelnih ćelija, a spolja prekriveni pleurom. Kod 30% pacijenata nema klinastih manifestacija kod ovih cista, ostali mogu osjetiti tup bol u predjelu srca, kašalj, otežano disanje, a kod velikih cista jak bol i druge teške simptome, kompresiju organa C. Pukotine celimskih cista, razvoj u njima supurativni proces ili malignitet su rijetki. U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je prije svega isključiti aneurizmu aorte (vidi) i aneurizmu srca (vidi), kao i tumor pluća (vidi), dermoidnu cistu (vidi Dermoid), dijafragmatičnu kilu (vidi Dijafragma). U dijagnozi celimskih cista perikarda važna je njihova karakteristična lokalizacija u donjem dijelu prednjeg S. (obično desno), jasne i ujednačene konture, te identifikacija veze s perikardom na pneumomedijastinogramima. S lokalizacijom u gornjem ili stražnjem S., diferencijalna dijagnoza s drugim cističnim formacijama je teška, a često i nemoguća. Operacija celiomske ciste je jednostavna i sastoji se u transpleuralnom uklanjanju ciste. Rezultati intervencije su obično dobri.

U grupi bronhogenih (bronhijalnih) cista opisane su i enterogene (ezofagealne i gastrogene) ciste S. i timusne ciste, koje su slične po embriogenezi, obliku i klinastim manifestacijama. Sve ove ciste su urođene i nastaju iz ektopičnih rudimenata epitela primarnog crijeva. Ponekad se primjećuju mješovite varijante strukture njihovog zida, koje sadrže tkivne elemente respiratornog sistema i zhel.-kish. trakt. To su zaobljene ciste relativno tankih zidova ispunjene tečnim viskoznim svijetlim sadržajem. Ponekad se u cisti nađe krv ili gnoj, češće kada cista komunicira sa lumenom bronha.

Klinast, simptomatologija bronhogenih i enterogenih cista (enterokistoma) u mnogome ovisi o njihovoj veličini. Često klin, simptomi se pojavljuju već u djetinjstvu i uzrokovani su kompresijom dušnika, bronha, jednjaka, velikih vena. Ozbiljne komplikacije cista su gnojenje s naknadnim probijanjem njihovog sadržaja u lumen respiratornog trakta, pleuralne i perikardijalne šupljine, jednjak, krvarenje iz zida ciste, kao i razvoj masivnih adhezija. Poznati su slučajevi raka na zidu ciste. Kod enterogenih, posebno gastrogenih cista, zbog sekretorne aktivnosti žlijezda, moguća je i ulceracija zida s perforacijom ili prodiranjem u susjedne organe.

In rentgenol. dijagnoza bronhogenih i enterogenih cista igra važnu ulogu u njihovoj lokalizaciji u stražnjem C. Najpouzdaniji znak bronhogene ciste je otkrivanje "noge" na pneumomedijastinogramima koja povezuje cistu sa dušnikom ili bronhom.

Ciste timusa su češće kod djece. Mogu se djelomično nalaziti na vratu i, zadirajući u gornji otvor grudnog koša, dovesti do kompresije dušnika i poremećaja vanjskog disanja.

Liječenje se sastoji u uklanjanju ciste, rez je potrebno napraviti što je prije moguće.

Echinococcus S. je rijedak, obično s diseminiranom ehinokokozom. Najčešće zahvaća S. vlakno i perikard. M. Yu. Gilevich i V. S. Krishtopin opisali su pacijenta sa hepato-medijastinalnim oblikom ehinokokoze jetre, kod kojeg je cista migrirala u S. kroz otvor jednjaka dijafragme.

Dijagnoza ehinokoka S. je jednostavna ako postoji primarna cista u jetri ili plućima. Matter rentgenol. podaci, pozitivni testovi aglutinacije sa lateksom i Casonijev test. Liječenje - operativno (vidi. Ehinokokoza).

Prognoza za pravovremeno operativno liječenje S. cista je povoljna.

Tumori. Postoje benigni i maligni tumori S. Klina, simptomi benignih tumora S. zavise od mnogih faktora - brzine rasta i veličine tumora, njegove lokalizacije, stepena kompresije susjednih anatomskih formacija itd. većina S. tumora u početnom periodu je asimptomatska. Simptomi se javljaju samo s povećanjem tumora i pomjeranjem, kompresijom i destrukcijom S. organa povezanih s tim, kao i drugih tkiva i organa prsne šupljine koji se nalaze uz njih.

Postoje dva glavna sindroma u S. patologiji - kompresijski i neuroendokrini. Stepen ispoljavanja kompresijskog medijastinalnog sindroma zavisi od lokalizacije (prednja ili zadnja S., centralna ili marginalna lokacija), oblika i intenziteta rasta, benignosti ili maligniteta procesa. Uz marginalnu lokaciju i spor rast, tumor se možda neće manifestirati dugo vremena. Najčešći simptomi značajnog patola rasta. formacije su osjećaj punoće i pritiska iza grudne kosti, kao i tup bol. Nakon toga slijede znaci disfunkcije pojedinih organa S. kao rezultat njihove kompresije.

Postoje tri vrste simptoma kompresije: organski (pomak i kompresija srca, dušnika, glavnog bronha, jednjaka), vaskularni (kompresija brahiocefalne i gornje šuplje vene, torakalnog kanala, pomak luka aorte) i neurogeni (kompresija sa poremećena provodljivost vagusa, freničnih i interkostalnih nerava, simpatičkog stabla). Najčešći neurogeni tumori se pokazuju neurol. simptomi (bol, hipestezija ili hiperestezija, vegetativni poremećaji), sindrom gornje šuplje vene kod tumora prednjeg dijela gornjeg C.

Neuroendokrini sindrom se manifestuje oštećenjem zglobova nalik na reumatoidni artritis (vidi), kao i oštećenjem velikih i malih tubularnih kostiju - Bamberger-Marie sindrom (vidi Bamberger-Marie periostoza). Postoje različite promjene u otkucaju srca, angina pektoris (vidi).

Tokom S. novotvorina razlikuju se dva perioda - asimptomatski i period sa klinom, manifestacijama. Benigni tumori se dugo razvijaju asimptomatski, ponekad godinama, pa čak i decenijama.

Dijagnoza tumora S. predstavlja poznate poteškoće. Istovremeno, prvo, isključuju različite procese (tumorske i upalne) u pleuralnoj šupljini, segmentima pluća uz S., zidu grudnog koša, kao i bolesti S. organa, dijafragme, štitne žlijezde, to-rye. može simulirati tumor S. (aneurizma aorte, srca, dijafragmatska kila, retrosternalna i intratorakalna struma); drugo, utvrđuju prirodu tumorskog procesa (benigni ili maligni); treće, na osnovu analize kliničkih i radioloških karakteristika bolesti precizira se vrsta tumora.

Neurogeni tumori S. nastaju na temelju preostalih embrionalnih elemenata, od to-rykh živaca i formiraju se njihovi omoti. Češće se tumori razvijaju iz simpatičkog trupa i interkostalnih živaca i nalaze se u stražnjoj S., tačnije u kostovertebralnom produbljivanju (plućna brazda, T.). Prema morfol. struktura neurogeni tumori mogu biti neuromi (vidi), neurofibromi (vidi), ganglioneuromi (vidi). Rijetki tumori S. uključuju feohromocitome (vidi) i hemodektome (vidi paragangliome).

Kod neurogenih tumora simptomi su izraženiji nego kod svih drugih benignih tumora C. Javljaju se bolovi iza grudne kosti, u leđima, glavobolja, u nekim slučajevima - senzitivni, sekretorni, vazomotorni, pilomotorički i trofični poremećaji na koži grudnog koša od lokacije tumora. Ove promjene se dobro bilježe korištenjem Minorovog testa (pogledajte Znojenje). Rjeđe se opaža Bernard-Hornerov sindrom (vidi Bernard-Hornerov sindrom), znaci kompresije povratnog laringealnog živca itd.

Radiografski, neurogene tumore karakterizira homogena intenzivna ovalna ili zaobljena sjenka, usko uz kičmu. Važan je i simptom ljuštenja pleure, koji se ponekad otkriva na tomogramima. Pritisak tumora na susjedne koštane formacije dovodi do širenja intervertebralnih otvora, pojave uzurpira na rebrima i kralješcima.

Ganglioneuromi mogu imati oblik pješčanog sata ako je dio tumora lociran u kičmenom kanalu i povezan je uskom drškom sa tumorom u C. U takvim slučajevima se kombinuju znaci kompresije kičmene moždine (vidi) do paralize. medijastinalnih simptoma. Tumori koji izlaze iz vagusa i rekurentnih laringealnih nerava su rijetki, praćeni promuklošću. Tumori freničnog živca su također rijetki. U određenog broja pacijenata, neurogeni tumori S. nastaju kao manifestacija neurofibromatoze (vidi).

Liječenje - operativno. Standardni operativni pristup za uklanjanje neurogenih tumora S. je lateralna torakotomija (vidi). Kod tumora poput pješčanog sata napravite torakotomiju i laminektomiju (vidi) za istovremeno uklanjanje neoplazme iz S. i spinalnog kanala (vertebralni kanal, T.).

Od tumora mezenhimalnog porijekla češće se opažaju lipomi (vidi Lipom), rjeđe fibromi (vidi Fibrom), hemangiomi (vidi Hemangiom), limfangiomi (vidi), još rjeđe - hondromi (vidi Hondroma), osteomi (vidi Osteomi). ) i hibernome (vidi). Svaki od ovih tumora nije čest, ali ukupno čine prilično veliku grupu.

Lipomi se u većini slučajeva javljaju kod žena sklonih punoći. Tipična lokalizacija lipoma je desni kardiodijafragmatični ugao, iako se mogu locirati i u drugim dijelovima C. Prema svojoj lokalizaciji mogu se podijeliti u pet grupa: medijastinalni (nalaze se samo u C.), cervikalno-medijastinalni, abdomino-medijastinalni, intramuralni (u C. . i u organima grudnog koša), parasternalni - medijastinalni (nalazi se u obliku pješčanog sata u prednjem C.).

Ovi tumori rastu sporo i samo u velikim veličinama ili sa obostranim širenjem dovode do kompresije vitalnih organa i sudova grudnog koša. Njihov malignitet je izuzetno rijedak.

rendgenski snimak. sliku s lipomima kardiodijafragmatičnog ugla karakterizira polukružna sjena uz sjenku srca, dijafragme i prednjeg zida grudnog koša. Diferencijalna dijagnoza između S. lipoma, celomične perikardijalne ciste i Larreyeve dijafragmalne kile (vidi Dijafragma) provodi se uglavnom primjenom pneumomedijastinuma: plin okružuje lipom i eksfolira ga u lobule. Ovaj simptom lobulacije i odsustvo pedikule koji se proteže ispod dijafragme patognomonični su za lipome C.

Kao i svi tumori S., lipomi su u pravilu podložni uklanjanju. Međutim, na tipičnom rentgenolu. slika i odsutnost klina, manifestacije je dopušteno suzdržati se od operacije i ograničiti se na godišnji rentgenol. kontrolu. Operacija ne predstavlja velike poteškoće, osim uklanjanja tumora u obliku pješčanog sata, ponekad su potrebni bilateralni ili kombinirani pristupi.

S. fibrom se susreće prilično rijetko. Najčešće su ovi tumori lokalizovani u prednjem C. Potiču iz fibroznih slojeva pleure, perikarda, strome timusa itd. Veličine su obično male (4-5 cm u prečniku), konzistencije guste, oblika je okrugao, tumor je inkapsuliran. Klin. generalno povoljan kurs. Kod malog tumora simptomi nisu jako izraženi. Povećanje tumora dovodi do kompresije simpatičkog trupa i razvoja Bernard-Hornerovog sindroma. Uklanjanje tumora obično dovodi do oporavka.

Vaskularni tumori S. - limfangiomi, hemangiomi - susreću se rijetko. Njihova preoperativna dijagnoza je izuzetno teška. Gistol. struktura se ne razlikuje od strukture vaskularnih tumora drugih lokalizacija. Liječenje - operativno. Prognoza je obično povoljna. Tumori kostiju (osteomi) i hrskavični (hondromi) tumori se rijetko primjećuju.

Castleman (V. Castleman) opisao je relativno rijetku bolest - ganglionsku hiperplaziju limfnih čvorova C. (angiofolikularni limfom). Postoje plazmacitni (cca 10%), vaskularni hijalinski, pravilni limfocitni (do 90%) i mešoviti intermedijarni oblici. Tumori su obično jajoliki ili sferični, veliki, inkapsulirani. Liječenje se sastoji u uklanjanju zahvaćenog limfoidnog tkiva, posjekotina, uprkos činjenici da je tumor obično inkapsuliran, ponekad predstavlja poteškoće u vezi sa obilnom vaskularizacijom. Nema recidiva.

Skupni izraz "timoma" se primjenjuje za označavanje različitih tumora timusa (vidi). Gistol. struktura timoma je vrlo raznolika. Otkriveno na gistolu. proučavanje osobina zrelosti (dobar kvalitet) često ne odgovara sklonosti timoma ka infiltriranju rasta, metastazama i recidivu nakon uklanjanja. Sve timome treba smatrati potencijalno malignim tumorima. Obično su to veliki tumori nepravilnog oblika, lokalizovani, po pravilu, u gornjem ili srednjem delu prednjeg C. Kod rentgenola. Najveću dijagnostičku vrijednost imaju studija, pneumomedijastinografija i biopsija punkcije kroz zid grudnog koša.

Od pravih tumora - timusa - potrebno je razlikovati hiperplaziju timusa, rubovi nastaju kod djece i odraslih zbog poremećaja njegovih fiziolnih procesa. involucije.

Tumori timusa mogu se kombinovati sa Itsenko-Cushingovim sindromom (vidi Itsenko-Cushing-ovu bolest) i lezijama štitne žlijezde (vidi).

Klin, tok timoma se obično ne razlikuje od toka drugih tumora S.

Operativno liječenje timoma. Obično koristite interkostalni pristup na strani lezije. Sa srednjom lokacijom tumora i njegovom velikom veličinom, prikazana je longitudinalna disekcija sternuma. Uz kombinaciju timoma i mijastenije gravis (vidi), simptomi mišićne slabosti obično nestaju nakon uklanjanja tumora. U slučajevima hiperplazije timusne žlijezde sa nenaglašenim klinom, manifestacijama mijastenije gravis, koristi se hormonska ili radijacijska terapija.

Retrosternalna struma se takođe odnosi na S. tumore, s obzirom na njenu topografiju. Postoje tri tipa retrosternalne strume: "ronilačka", od kojih se većina nalazi u S., a manja - na vratu, djeluje pri gutanju; zapravo retrosternalna struma, lokalizovana u potpunosti iza grudne kosti (njegov gornji pol je opipljiv iza zareza drške sternuma); intratorakalni - nalazi se duboko u S. i nedostupan palpaciji. Ove vrste retrosternalne strume imaju drugačiji tok. Dakle, „ronilačku“ gušu karakterizira periodično javljanje gušenja povezano s devijacijom traheje, kao i simptomi kompresije jednjaka (disfagija). Kod retrosternalne i intratorakalne strume javljaju se simptomi kompresije velikih žila, posebno vena. U tim slučajevima dolazi do oticanja lica i vrata, otoka vena, krvarenja u skleri, proširenja vena vrata i grudnog koša. Venski pritisak kod ovih pacijenata je povećan, primećuju se glavobolja, slabost, otežano disanje. U dijagnozi retrosternalne i intratorakalne strume, multiaksijalna fluoroskopija je neophodna. 131 I radioizotopsko skeniranje koristi se za potvrdu dijagnoze, ali negativni nalazi ove studije ne isključuju prisustvo prehlade ili koloidnog čvora.

Retrosternalna i intratorakalna struma, pored kompresije dušnika, jednjaka i velikih venskih stabala, može biti maligna, pa je njeno rano radikalno uklanjanje obavezno. Retrosternalna guša se uklanja iz cervikalnog pristupa, a intratorakalna guša se uklanja iz lateralnog interkostalnog pristupa ili cervikalne incizije u kombinaciji s djelomičnom uzdužnom ili uzdužno-poprečnom sternotomijom.

Teratoidne formacije S. prihvaćeno je da se odnosi na tumore, s obzirom na njihov morfol. strukturu i mogućnost maligniteta (vidjeti Teratom). Izgledaju kao čvrste ili cistične formacije (slika 2). Uz gnojenje dermoidne ciste (vidi Dermoid), sadržaj postaje tečan, gnojan. Tok S.-ovih dermoidnih cista je dug. Veličina ciste se polako povećava. Patognomoničan znak - iskašljavanje kašastih masa i dlaka (sa probijanjem ciste u bronhu), suprotno uvriježenom mišljenju, rijetko je.

At rentgenol. istraživanjem je ponekad uočljiva traka kalcifikacije konture ciste. Yu. Yu. Dzhanelidze je 1947. opisao tzv. pseudoaneurizmalni oblik dermoidne ciste C. Na rentgenol. U studiji, sjena takve ciste pulsira, a tokom auskultacije stvara se dojam sistoličkog šuma.

Malignost s teratomima, zabilježena u 8-27% slučajeva, popraćena je brzim porastom klinastih simptoma.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa cistama, apscesom i karcinomom pluća, tumorima zida grudnog koša, eksudativnim pleuritisom, aneurizmom aorte i srca.

Indikacije za uklanjanje S. teratoma su široko postavljene zbog njihove sklonosti malignitetu. Ekstirpacija tumora se vrši interkostalnim pristupom ili srednjom uzdužnom disekcijom sternuma. Poteškoće pri uklanjanju ovih tumora su mogući nedostatak kapsule, bliske veze sa korijenom pluća, velikim žilama, organima C. U tim slučajevima je preporučljivo ostaviti dio vanjske ovojnice ciste ili tumora. , a zatim ga tretirati oštrom kašikom i koagulirati površinu hirurškom dijatermijom . Kod teratoma bez znakova maligniteta operacija daje dobre dugoročne rezultate.

Maligni tumori S. mogu biti primarni i metastatski. Od primarnih tumora preovlađuju medijastinalni oblik limfogranulomatoze, limfo- i retikulosarkomi, tu su S. ćelijski sarkomi (fibro- i liposarkomi, maligni hibernomi i mezenhimomi), nezreli vaskularni tumori (angiosarkomi, angioendoteliom malignom nebuloblastom i hemoendoteliomom ), tumori timusa i teratoblastoma. Povući jasnu granicu između niza benignih i malignih tumora S. na osnovu morfol. podaci nisu uvijek mogući, jer čak i nezreli tumori u djetinjstvu mogu imati benigni tok. Međutim, kod djece velika većina nezrelih tumora, koji se javljaju u ovoj starosnoj grupi kod 23,9% pacijenata sa tumorima i S. cistama, su maligni ili potencijalno maligni.

Zračenje se provodi na gama terapijskim uređajima (vidi Gama uređaji) i linearnim akceleratorima elektrona (vidi Ubrzivači čestica). Koriste se suprotna polja, čija konfiguracija ovisi o volumenu lezije i kreira se pojedinačno za svakog pacijenta uz pomoć zaštitnih blokova. Pojedinačna fokalna doza je 200-220 rad (2-2,2 Gy), sedmična (5 sesija) - 1000-1100 rad (10-I Gy). Po dostizanju doze od 2000 rad (20 Gy), propisuje se sedmična pauza u zračenju kako bi se ostvario efekat terapije. Nakon toga na osnovu ponovljenog rentgenola. studije formiraju manja polja. Ukupna fokalna doza se prilagođava na 4000-4500 rad (40-45 Gy), au nekim slučajevima (kod limfosarkoma) do 5000-5500 rad (50-55 Gy).

U liječenju karcinoma jednjaka i pluća sa metastazama u limfi formiraju se S. čvorovi polja zračenja u skladu sa temom lezije. Ukupna fokalna doza za radikalni tok je u pravilu 6000 rad (60 Gy), za palijativnu - 4000 rad (40 Gy). Pokušaj terapije zračenjem moguć je i kod primarnog ćelijskog sarkoma C. Glavne komplikacije zračne terapije su pulmonitis (vidi Pneumonija), radijacijska fibroza, perikarditis (vidi).

Kombinirano liječenje malignih neoplazmi S. može se planirati samo za maligne tumore timusne žlijezde ili, u rijetkim slučajevima, za retrosternalnu strumu.

Kod svih benignih neoplazmi S. indicirana je najranija moguća radikalna operacija. Izuzetak su samo neoplazme desnog kardiodijafragmatičnog ugla (celomična perikardijalna cista, medijastinalni lipom) u odsustvu klina, simptoma i tendencije povećanja patola. sjene kod rentgenola. istraživanja. Za takve pacijente može se uspostaviti dinamički nadzor sa godišnjim rentgenolom. kontrolu.

Kod malignih tumora S. indikacije za operaciju određuju mnogi faktori, a prije svega - prevalencija i morfol. karakteristike procesa. Čak i djelomično uklanjanje malignog tumora S. poboljšava stanje mnogih pacijenata. Osim toga, smanjenje tumorske mase stvara bolje uslove za naknadno zračenje i kemoterapiju.

Kontraindikacije za operaciju određene su težinom stanja pacijenta (izuzetna iscrpljenost, teška jetrena, bubrežna, plućno-srčana insuficijencija, nepodložna terapijskim učincima) ili znakovima očigledne neoperabilnosti (prisustvo udaljenih metastaza, diseminacija malignog tumora duž parijetalne pleura itd.).

Prognoza zavisi od oblika tumora i pravovremenosti lečenja.

Operacije

Operacije na medijastinumu su trenutno dobro razvijene. Njima treba da prethodi detaljan preoperativni pregled, koji obezbeđuje ispravan izbor operativnog pristupa S. - transpleuralni ili longitudinalni transsternalni (videti Medijastinotomija). Nakon utvrđivanja indikacija za operaciju mora se poduzeti energična preoperativna priprema s obzirom na individualne karakteristike organizma pacijenta i prirodu promjena na tijelu uzrokovanih razvojnom patolom. proces. Posebnu pažnju treba posvetiti sanitaciji usne šupljine i nazofarinksa (nosni dio ždrijela, T.) i liječenju bolesti srca i pluća. U prisustvu upalnog procesa u S. preporuča se kratkotrajna intenzivna primjena antibiotika.

Racionalna metoda anestezije je kombinirana endotrahealna anestezija s upotrebom mišićnih relaksansa. U nekim slučajevima koristi se lokalna infiltracijska anestezija prema Vishnevskyju.

Operativna mjera je prikazana kod tumora i cista S., kao i kod akutnih medijastinitisa i stranih tijela S. koja se prate hron. upala, bol ili hemoptiza.

Posebnu pažnju zaslužuju dvije operacije: uklanjanje velike retrosternalne strume samo iz cervikalnog pristupa, odnosno bez sternotomije ili torakotomije (za uklanjanje strume iz grudnog koša na vrat koristi se etapno nametanje šavova-držača na čvor); uklanjanje paravertebralnog neuroma

u obliku pješčanog sata iz dva pristupa - standardna lateralna torakotomija i laminektomija.

Rezultati hirurškog uklanjanja tumora i cista S., kao i stranih tela S., uglavnom su povoljni. Operativni mortalitet je 2-4%.

Vishnevsky A. A. i Adamyan A, A. Hirurgija medijastinuma, M., 1977, bibliogr.; Golbert 3. V. i Lavnikova G. A. Tumori i ciste medijastinuma, M., 1965, bibliogr.; Elizarovsky S. I. i Kondratiev G. I. Atlas "Hirurška anatomija medijastinuma", M., 1961; Isakov Yu. F. i Stepanov E. A. Tumori i ciste grudnog koša u djece, M., 1975; Korolev B. A., Korepanova N. V. i Shabaev N. G. Benigne neoplazme medijastinuma, Grudn. hir., br. 1, str. 101.1974; oni, Teratodermoidi medijastinuma, Hirurgija, br. 8, str. 104, 1978; Krotkov F. F., Purizhansky I. I. i Korsunsky V. N. Dijagnoza malignih neoplazmi pomoću 111 In-bleomycin, Med. radiol., tom 25, br.12, str. 28, 1980; Krotkov F. F. i dr. Klinička procjena nekih tumorotropnih radiofarmaceutika, ibid., t. 27, br. 10, str. 42, 1982; Kuznetsov I. D. i Rosen-Shtraukh L. S. Radiodijagnostika tumora medijastinuma, M., 1970, bibliogr.; Lukyanchenko B. Ya. Prepoznavanje tumora i cista medijastinuma, M., 1958, bibliogr.; Višetomni vodič za hirurgiju, ur. B. V. Petrovsky, v. 6, knj. 2, str. 488, 536, M., 1966; Iskustvo sovjetske medicine u Velikom otadžbinskom ratu 1941-1945, tom 9, str. 424, M., 1949; Osipov B. K. Hirurgija medijastinuma, M., 1960, bibliogr.; Prevoditelj N. I. Klinička kemoterapija tumorskih bolesti, M., 1976; Perelman M. I. i Domrachev A. S. Enterogene medijastinalne ciste, Vestn. hir., t. 103, br. 10, str. 14, 1969; PeresleginI. A. Radioterapija malignih tumora medijastinuma, M., 1959, bibliogr.; Petrovsky B. V. Hirurgija medijastinuma, M., 1960, bibliogr.; Petrovsky B. V., Perelman M. I. i Domrachev A. S. Neoplazme medijastinuma, Hirurgija, br. 2, str. 88, 1969; Suvorova T. A. et al. Tumori i ciste medijastinuma, Grudn. hir., br. 3, str. 133, 1968; Uglov F. G., Seleznev E. K. i Ignatiev A. S. O malignim medijastinalnim teratomima, Vopr. na-kol., tom 17, br.7, str. 21, 1971; Hirurška anatomija grudnog koša, ur. A. N. Maksimenkova, str. 143, L., 1955; Angeletti C. A. a. o. Klasifikacija i distribucija medijastinalnih tumora i cista, Surg. u Italiji, v. 9, str. 248, 1979; Bariety M. et Coury Ch. Le medias-tin et sa pathologie, P., 1958; Baudesson D., Borrelly J. et Duprez A. Hyperplasie ganglionnaire geante du mediastin, Ann. Chir., t. 34, str. 619, 1980; Edwards C. L. a. Hayes R. L. Skeniranje tumora sa 67 Ga citratom, J. nucl. Med., v. 10, str. 103, 1969; Gelrud L. G., Arseneau J. C. a. Johnston G. S. Gallium-67 lokalizacija u eksperimentalnim i kliničkim apscesima, Clin. Res., v. 21, str. 600, 1973; Hasse W. u. Waldschmidt I. Medi-astinaltumoren im Kindesalter, Zbl. Chir., Bd 92, S. 573, 1967; Merlier M. et Eschapasse H. Les goitres k deve-loppement thoracique, P., 1973; Rubush J. L. a. o. Medijastinalni tumori, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 65, str. 216, 1973; Sabi st na D. C. a. Scott H. W. Primarne neoplazme i ciste medijastinuma, Ann. Surg., v. 136, str. 777, 1952; Tondury G. Angewandte und topografische Anatomie, Stuttgart, 1970; Wychulis A. R. a. o. Hirurško liječenje tumora medijastinuma, J. thorac. cardiovasc. Surg., v. 62, str. 379, 1971.

B. V. Petrovsky; G. D. Baysogolov (rad.), R. I. Gabunia (radioizotopska dijagnostika), S. S. Mikhailov (an.), A. I. Pirogov (onc.), I. Kh. Rabkin (iznajmljuje).

21.02.2017

Medijastinum, medijastinum, - dio prsne šupljine, omeđen odozgo gornjim otvorom grudnog koša, dolje - dijafragmom, sprijeda - prsnom kosti, pozadi - kičmenom stubom, sa strane - medijastinalnom pleurom.

Medijastinum, medijastinum - dio prsne šupljine, omeđen na vrhu gornjim otvorom grudnog koša, odozdo - dijafragmom, sprijeda - prsnom kosti, pozadi - kičmenom stubom, sa strane - medijastinalnom pleurom. Medijastinum sadrži vitalne organe i neurovaskularne snopove. Organi medijastinuma okruženi su labavim masnim tkivom, koje komunicira s tkivom vrata i retroperitonealnog prostora, a kroz vlakno korijena - s intersticijskim tkivom pluća. Medijastinum odvaja desnu i lijevu pleuralnu šupljinu. Topografski, medijastinum je jedinstven prostor, ali je u praktične svrhe podijeljen na dva dijela: prednji i stražnji medijastinum, mediastinum anterius et posterius.

Granica između njih odgovara ravni bliskoj frontalnoj i ide u nivou zadnje površine dušnika i korena pluća (Sl. 229).

Rice. 229. Topografski omjeri u medijastinumu (lijevo pogled prema V. N. Shevkunenku)

1 - jednjak; 2 - vagusni nerv; 3 - torakalni limfni kanal; 4 - luk aorte; 5 - lijevi povratni nerv; 6 - lijeva plućna arterija; 7 - lijevi bronh; 8 - polu-neparna vena; 9 - simpatički trup; 10 - dijafragma; 11 - perikard; 12 - torakalna aorta; 13 - plućne vene; 14 - perikardno-frenične arterije i vene; 15 - vrisberg čvor; 16 - pleura; 17 - frenični nerv; 18 - lijeva zajednička karotidna arterija; 19 - lijeva subklavijska arterija.

U prednjem medijastinumu nalaze se: srce i perikard, ascendentna aorta i njen luk sa mrežama, plućno stablo i njegove grane, gornja šuplja vena i brahiocefalne vene; bronhijalne arterije i vene, plućne vene; dušnik i bronhije; torakalni dio vagusnih živaca, koji leži iznad nivoa korijena; frenični živci, limfni čvorovi; kod djece, u podjeznoj žlijezdi, a kod odraslih, masno tkivo koje ga zamjenjuje.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: jednjak, silazna aorta, donja šuplja vena, neparne i poluneparne vene, torakalni limfni kanal i limfni čvorovi; torakalni dio vagusnih nerava, koji se nalazi ispod korijena pluća; granični simpatički trup zajedno sa celijakijskim nervima, nervnim pleksusima.

Limfni čvorovi prednjeg i zadnjeg medijastinuma anastomiraju jedan s drugim i sa limfnim čvorovima vrata i retroperitonealnog prostora.

Uzimajući u obzir posebnosti lokacije pojedinih anatomskih formacija i patoloških procesa, posebno limfnih čvorova, u praktičnom radu je prihvaćeno da se prednji medijastinum podijeli na dva dijela: prednji, zapravo retrosternalni prostor, i stražnji, tzv. srednji medijastinum, u kojem se nalazi dušnik i okolni limfni čvorovi. Granica između prednjeg i srednjeg medijastinuma je frontalna ravan povučena duž prednjeg zida dušnika. Osim toga, konvencionalno nacrtana horizontalna ravnina koja prolazi na nivou bifurkacije dušnika, medijastinum je podijeljen na gornji i donji.

Limfni čvorovi. Prema Međunarodnoj anatomskoj nomenklaturi razlikuju se sljedeće grupe limfnih čvorova: trahealni, gornji i donji traheobronhijalni, bronhopulmonalni, plućni, prednji i stražnji medijastinalni, peristernalni, interkostalni i dijafragmatični. Međutim, u praktične svrhe, s obzirom na različitu lokalizaciju pojedinih grupa limfnih čvorova u odgovarajućim dijelovima medijastinuma i karakteristike regionalnog limfnog odljeva, smatramo prikladnim koristiti klasifikaciju intratorakalnih limfnih čvorova koju je predložio Rouviere i dopunio D. A. Zhdanov.

Prema ovoj klasifikaciji razlikuju se parijetalni (parietalni) i visceralni (visceralni) limfni čvorovi. Parietalni se nalaze na unutrašnjoj površini zida grudnog koša između unutrašnje torakalne fascije i parijetalne pleure, visceralni - gusto uz medijastinalne organe. Svaka od ovih grupa se zauzvrat sastoji od zasebnih podgrupa čvorova, čiji su naziv i lokacija prikazani u nastavku.

Parietalni limfni čvorovi. 1. Prednji, parasternalni, limfni čvorovi (4-5) nalaze se sa obe strane grudne kosti, duž unutrašnjih torakalnih krvnih sudova. Oni primaju limfu iz mliječnih žlijezda i prednjeg zida grudnog koša.

Stražnji, paravertebralni, limfni čvorovi nalaze se ispod parijetalne pleure duž bočnih i prednjih površina pršljenova, ispod nivoa VI torakalnog pršljena.

Interkostalni limfni čvorovi nalaze se duž brazdi II - X rebara, svaki od njih sadrži od jednog do šest čvorova.

Stražnji interkostalni čvorovi su konstantni, lateralni čvorovi su manje konstantni.

Peristernalni, perivertebralni i interkostalni limfni čvorovi primaju limfu sa zida grudnog koša i anastomoziraju sa limfnim čvorovima vrata i retroperitonealnog prostora.

Unutrašnji limfni čvorovi. U prednjem medijastinumu razlikuje se nekoliko grupa limfnih čvorova.

Gornji prevaskularni limfni čvorovi su raspoređeni u tri lanca:

a) prevenozna - duž gornje šuplje vene i desne brahiocefalne vene (2-5 čvorova);

b) preaortokarotidni (3-5 čvorova) počinju čvorom arterijskog ligamenta, prelaze luk aorte i nastavljaju do vrha, lobarne karotidne arterije;

c) poprečni lanac (1-2 čvora) nalazi se duž lijeve brahiocefalne vene.

Preaskularni limfni čvorovi primaju limfu iz vrata, dijelom iz pluća, štitne žlijezde
i srca.

Donja dijafragma - sastoji se od dvije grupe čvorova:

a) preperikardijalni (2-3 čvora) nalaze se iza tijela grudne kosti i ksifoidnog nastavka na mjestu spajanja dijafragme za sedmu rebrnu hrskavicu;

b) lateroperikardijalni (1-3 čvora) sa svake strane su grupisani iznad dijafragme, duž bočnih površina perikarda; desni čvorovi su trajniji i nalaze se uz donju šuplju venu.

Donji dijafragmalni čvorovi primaju limfu iz prednjih dijelova dijafragme i dijelom iz jetre.

Sljedeće grupe limfnih čvorova nalaze se u srednjem medijastinumu.

Peritrahealni limfni čvorovi (desni i lijevi) leže duž desnog i lijevog zida dušnika, nestalni (posteriorni) - posteriorno od njega. Desni lanac peritrahealnih limfnih čvorova nalazi se iza gornje šuplje vene i brahiocefalnih vena (3-6 čvorova). Najniži čvor ovog lanca nalazi se neposredno iznad ušća nesparene vene u gornju šuplju venu i naziva se čvor nesparene vene. Na lijevoj strani, peritrahealna grupa se sastoji od 4-5 malih čvorova i blizu je lijevo u povratnom živcu. Limfni čvorovi lijevog i desnog peritrahealnog kruga anastoziraju.

Traxeo - bronhijalni (1-2 čvora) nalaze se u vanjskim uglovima koje formiraju dušnik i glavni bronhi. Desni i lijevi traheobronhijalni limfni čvorovi uglavnom su susjedni anterolateralnim površinama dušnika i glavnih bronha.

Bifurkacije (3-5 čvorova) nalaze se u intervalu između bifurkacije traheje i plućnih vena, uglavnom duž donjeg zida desnog glavnog bronha.

Bronho - plućni leže u predjelu korijena pluća, u uglovima odjeljenja glavnog, lobarnog i segmentnog bronha. U odnosu na lobarne bronhije razlikuju se gornji, donji, prednji i stražnji bronhopulmonalni čvorovi.

Čvorovi plućnih ligamenata su nestabilni, nalaze se između listova plućnog ligamenta.

Intrapulmonalni čvorovi nalaze se duž segmentnih bronha, arterija, na uglovima njihovog grananja u subsegmentne grane.

Limfni čvorovi srednjeg medijastinuma primaju limfu iz pluća, dušnika, larinksa, ždrijela, jednjaka, štitne žlijezde i srca.

Postoje dvije grupe limfnih čvorova u stražnjem medijastinumu.

1.0 koloezofagealno (2-5 čvorova) postavljeno duž donjeg jednjaka.

2. Interaortoezofagealni (1-2 čvora) duž descendentne aorte na nivou donjih plućnih vena.

Limfni čvorovi stražnjeg medijastinuma primaju limfu iz jednjaka i dijelom iz trbušnih organa.

Limfu iz pluća i medijastinuma prikupljaju eferentne žile, koje upadaju u torakalni limfni kanal (ductus thoracicus), ulivajući se u lijevu brahiocefaličnu venu.

Normalno, limfni čvorovi su mali (0,3-1,5 cm). Bifurkacijski limfni čvorovi dostižu 1,5-2 cm.