Peritonitis: simptomi kod odraslih, liječenje. Hirurške komplikacije

Na pregledu pacijent sa difuznim peritonitisom pažnju privlače zašiljene crte lica, upale oči, blijede, često sivo-zemljaste s pomalo cijanotičnom nijansom, oblivene hladnim znojem (Hipokratovo lice). Ekstremiteti su hladni, akrocijanoza je izražena. U posebno teškim slučajevima pojavljuje se subikterična koža i sklera. Postoji grudni tip disanja, nadimanje, neučestvovanje u činu disanja! suve sluzokože, suv dlakavi jezik, tup glas, ponovljeno povraćanje; svijest je obično očuvana. Bolesnici se žale na bolove u trbuhu, slabost, žeđ, otežano disanje. Najstalniji rani simptomi difuznog gnojnog peritonitisa su: bol u abdomenu, Blumberg-Shchetknov simptom, zaštitna napetost trbušnih mišića, mučnina i povraćanje, izljev u trbušnu šupljinu, pareza crijeva.

Sa perforacijom šupljih organa bol se javlja iznenada; poredi se sa udarcem bodeža. Gnojno-upalne bolesti trbušnih organa karakterizira postepeni razvoj boli. Kod postoperativnog peritonitisa, ako erupcija šavova nije praćena izlivanjem sadržaja iz šupljeg organa, bolovi se javljaju postepeno.

Lokalizacija boli u početku obično odgovara izvoru infekcije. Sa širenjem gnojnog eksudata u trbušnoj šupljini, bol postaje manje intenzivan, ali konstantan, ima difuzni karakter.

Karakterističan i rani znak peritonitisa je simptom Blumberg - Shchetkin, koji se sastoji u činjenici da se bol naglo povećava brzim uklanjanjem ruke s trbušnog zida nakon njegove duboke palpacije. Važan, konstantan simptom je napetost trbušnih mišića. Ovaj simptom se javlja u početnim fazama razvoja peritonitisa i izraženiji je u predjelu organa koji je izvor upale peritoneuma. Zbog toga mu se daje ne samo dijagnostička, već i diferencijalno dijagnostička vrijednost. Stepen napetosti trbušnih mišića može biti različit - od slabe do izražene (trbuh u obliku daske). Mišićna napetost se otkriva pažljivom komparativnom palpacijom desne i lijeve strane abdomena. Simptomi mišićne napetosti kod starijih osoba i onih koji primaju antibiotike mogu biti blagi.

Iz početak peritonitisa primećuju se mučnina i povraćanje. Isprva su refleksne prirode, a kako se proces razvija, postaju rezultat paralize opstrukcija crijeva. Paraliza želuca i crijeva ne nastaje odmah. Na početku bolesti peristaltika je očuvana, kasnije nestaje, a u abdomenu nastupa "smrtonosna tišina". Kada se primeni velike doze antibiotici, peristaltika može perzistirati čak i kod difuznog peritonitisa. Teški toksični perforirani peritonitis sa izraženom intoksikacijom ponekad se javlja od samog početka u odsustvu peristaltike. Karakterističan znak peritonitisa je nakupljanje eksudata u trbušnoj šupljini, koje se pojavljuje u prvim satima razvoja procesa.

Položaj pacijenata u krevetu miran. Obično leže nepomično na leđima sa kukovima donekle privedenim (kako bi ublažili bol) u stomak. U ponašanju pacijenata prvo se uočavaju anksioznost i strah; ova faza prelazi u euforiju. Povremeno dolazi do poluzaborava ili lutanja. Povećan broj otkucaja srca na 120-140 u minuti i njegovo slabo punjenje jedan je od najstalnijih simptoma upale peritoneuma.

Drhtavica sa peritonitisom ukazuje na nepovoljan septički tok istog i prijelaz gnojni proces na vene intraperitonealnih organa s razvojem tromboflebitisa.

Pojava proteina u urinu, eritrociti, cilindri ukazuje na kršenje funkcije bubrega. U teškim oblicima peritonitisa količina mokraće se smanjuje, ona dobiva tamne boje, sadrži puno soli, šećera i pojavljuje se puno leukocita. Smanjenje količine dnevnog urina je loš prognostički znak i. naprotiv, značajan porast ce ukazuje na početak oporavka.

Opisana klinička slika je tipična za već razvijeni difuzni gnojni peritonitis. Međutim, praktički je najvažnije dijagnosticirati pojavu same početne faze patološkog procesa. Da bi se to postiglo, potrebno je detaljnom anamnezom i objektivnim pregledom identifikovati simptome primarne bolesti koja je bila izvor peritonitisa, budući da su rani simptomi upale potrbušnice usko povezani sa žarištem ove primarne bolesti. . Dakle, kod peritonitisa koji je rezultat upale slijepog crijeva, bol i napetost trbušnih mišića u početku se uočavaju samo u desnoj ilijačnoj regiji, a tek onda se šire po cijelom abdomenu. Perforativni peritonitis u početku karakterizira oštar, "bodež" bol u predjelu bolesnog organa, praćen simptomima šoka; naknadno se razvija tipična klinička slika upale peritoneuma. Ozbiljne poteškoće predstavlja dijagnoza postoperativnog peritonitisa, jer su njegove manifestacije maskirane reakcijom peritoneuma na kiruršku traumu. Teško je prepoznati peritonitis ako se javlja sa zamagljenim glavnim kliničkim simptomima.

Postavljanje dijagnoze upale peritoneuma rendgenski snimak može pomoći. Dakle, čak i uz konvencionalnu fluoroskopiju abdomena, ponekad se može otkriti prisustvo plinova u trbušnoj šupljini (perforirani peritonitis). Kod apscesa lokaliziranih u području subfreničnog prostora, nalazi se povišena kupola dijafragme i plinski mjehur s horizontalnim nivoom tekućine. U predjelu crijeva mogu se uočiti područja intenzivnog zatamnjenja, često sa prisustvom nivoa tečnosti i gasa iznad njih, što ukazuje na prisustvo izliva. Sa parezom creva, horizontalni nivoi tečnosti sa mehurići gasačesto u međusobnoj interakciji. U teškim slučajevima, laparoskopija se može koristiti za prepoznavanje peritonitisa.

U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je imati na umu crijevnu opstrukciju, krvarenja u trbušnoj šupljini, pankreatitis, trombozu žila mezenterija, napad jetrene ili bubrežne kolike, intoksikacija hranom i druge akutne bolesti.

Akutna opstrukcija crijeva može se razlikovati od peritonitisa samo na početku bolesti, jer se u budućnosti opstrukcija komplikuje peritonitisom. Kod opstrukcije crijeva javljaju se jaki paroksizmalni bolovi u abdomenu, pojačana peristaltika, koji se često dobro čuje i može se vizuelno odrediti tokom pregleda. Temperatura je obično normalna, nema promjena u sastavu krvi. Peritonitis karakterizira uporni bol, nedostatak peristaltike, groznica, pomaknuta leukocitoza leukocitna formula nalijevo. Krvarenje u trbušnu šupljinu praćeno je iritacijom peritoneuma, ali nema napetosti u trbušnim mišićima, što je karakteristično za peritonitis, brzo se razvija akutna anemija. Akutni pankreatitis i tromboza mezenteričnih žila brzo se komplikuju peritonitisom, pa se mogu razlikovati tek na samom početku, prije razvoja upale peritoneuma. Od velike pomoći u diferencijalnoj dijagnozi akutnog pankreatitisa je hitan pregled urina i krvi na dijastazu ( nagli porast To ukazuje na prisustvo pankreatitisa). Kod tromboze mezenteričnih žila najčešće se mogu otkriti srčane bolesti (endokarditis, postinfarktna aneurizma) ili izražena skleroza krvnih žila.

Isporučeno na vrijeme klinička dijagnoza je ključ uspješnog liječenja, međutim, dugo vremena utrošeno na razjašnjavanje dijagnoze kod navedenih bolesti nije opravdano, jer sve zahtijevaju hitnu operaciju.

Bubrežne i jetrene kolike mogu se razlikovati od peritonitisa po simptomima karakterističnim za ove bolesti: bol u njima nastaje iznenada, ima intenzivan paroksizmalni karakter, sa tipičnim zračenjem. Pacijent ne nalazi mjesto u krevetu. Temperatura tokom napada je obično normalna. Ponekad je teško razlikovati tešku intoksikaciju hranom od peritonitisa. U ovom slučaju pomaže pažljivo prikupljena anamneza. Povraćanje u kombinaciji s proljevom karakteristični su simptomi intoksikacije hranom.

Treba imati na umu i druge bolesti koji mogu simulirati peritonitis: bazalna pneumonija, dijafragmalni pleuritis, infarkt miokarda (stražnji zid), uremija, dijabetes, višestruki prelomi rebra itd.

Ova bolest igra važnu ulogu u klinici akutnog abdomena, prati gotovo sve akutne bolesti trbušnih organa i njihov je konačni. Peritonitis nastaje postupnim prijelazom upalno-nekrotičnog procesa iz debljine zida zahvaćenog organa u njegov peritonealni omotač ili zbog naglog proboja sadržaja organa u slobodnu trbušnu šupljinu.

Simptomi razvoja peritonitisa

Bolest se klinički i anatomski dijeli na dva glavna oblika:

• lokalno ograničeno ili lokalizirano u obodu žarišta upale,
• i generalno, ili prosuto.

Ovo posljednje je uvijek posljedica i ishod lokalnog peritonitisa. Sa daleko naprednim procesom, izuzetno je teško, a ponekad i nemoguće, odrediti njegov primarni fokus.

Povraćanje kao znak abdominalnog peritonitisa

Povraćanje je rani i čest simptom bolesti. Često se ponavlja, isprva sadrži ostatke neprobavljene hrane i prestaje kada se proces smiri ili ograniči. Sa svojim napredovanjem i razvojem difuznog peritonitisa, povraćanje postaje ponavljano i stalno, obilno povraćanje se sastoji od smrdljive tamne tekućine pomiješane sa žuči.

Sličan simptom je posljedica pareze crijeva koja prati difuzni peritonitis, razvoj takozvane dinamičke crijevne prohodnosti. Peristaltika crijeva prestaje, javlja se oštra, obično ujednačena nadutost. Prilikom auskultacije abdomena crijevni šumovi se ne čuju, u abdomenu vlada tzv. smrtonosna tišina, velika količina ustajalog sadržaja se nakuplja u petljama tankog crijeva, što podržava tešku intoksikaciju. Pilorus u želucu zjapi, smrdljivi sadržaj tankog crijeva se baca u njega i periodično povrati u obliku fekalne povraćanja. Iako je slična slika karakteristična za difuzni peritonitis, usporavanje crijevnu peristaltiku, blago nadutost i zadržavanje stolice karakteristični su za većinu lokalnog peritonitisa.

Bol povezan s peritonitisom

Lokalni bol u abdomenu s lokalnim peritonitisom se postepeno povećava, kako upalni proces napreduje i prelazi na seroznu membranu. Bolovi se pojačavaju pri okretanju u krevetu na stranu suprotnu žarištu upale, pri hodu, pa bolesnici vrlo oprezno i ​​polako pokušavaju da ustanu na noge i koračaju, savijajući trup i podupirući stomak rukama. Ovo poštedjenje abdomena je vrlo vrijedan dijagnostički simptom peritonitisa. Upada u oči i prije pregleda pacijenta. Štednja abdomena se manifestuje i smanjenjem, a ponekad i potpunim prestankom pokretljivosti prednjeg trbušnog zida tokom disanja, što se otkriva pažljivim posmatranjem ležećeg pacijenta.

Bol u abdomenu može se razviti iznenada, uz prividno zdravlje (sa perforacijom čira na želucu i duodenum); čak i uz prisustvo lokalnog žarišta upale koje je često postojalo nekoliko dana (akutni gnojni apendicitis, holecistitis, gnojni salpingitis), pacijenti jasno osjećaju perforaciju zahvaćenog organa naglim naglim pojačavanjem boli koja je već postojala. Tek u uznapredovalim slučajevima difuznog peritonitisa trbušne šupljine, pacijentov osjećaj boli u trbuhu ponekad nestaje. U svim ostalim slučajevima bol u trbuhu je vodeći subjektivni znak bolesti.

Vrste peritonitisa i njihove manifestacije

Osim mikrobnog peritonitisa razlikuju se i aseptični (abakterijski) oblici bolesti uzrokovani ulaskom u trbušnu šupljinu različitih neinfektivnih agenasa koji agresivno djeluju na peritoneum (urin, žuč, želučani i pankreasni sokovi, krv ). Već nakon 1-2 dana abakterijski peritonitis postaje bakterijski zbog ulaska (translokacije) mikroorganizama iz crijeva zbog povrede zaštitna funkcija njegove sluzokože.

Dodijelite također posebne forme bolesti:

• karcinomatozni (karcinomatoza peritoneuma),
• reumatik,
• fibroplastika,
• koje nastaju u kontaktu sa peritoneumom talka ili škroba iz rukavica kirurga.

Bolest može nastati zbog infekcije ascitične tekućine. Opasnost od infekcije trbušne šupljine nastaje tokom peritonealne dijalize kod pacijenata sa hroničnim zatajenjem bubrega.

Po prirodi izliva razlikuju se:

serozno,

fibrinozni,

fibrinozno-gnojni, gnojni,

hemoragični

i truli.

Difuzni peritonitis trbušne šupljine u svim fazama, lokaliziran samo u neposrednoj blizini izvora infekcije u jednoj anatomskoj regiji abdomena, naziva se lokalnim. Difuzni peritonitis, koji zauzima nekoliko anatomskih područja abdomena, naziva se uobičajenim. Poraz cijelog peritoneuma naziva se opći peritonitis. Ne preporučuje se korištenje izraza "difuzni peritonitis", jer se radi o dva različita procesa - difuznoj prirodi upale peritoneuma i prevalenci upale u trbušnoj šupljini. Upala se ne može "proliti", može se širiti samo kroz peritoneum, u meka tkiva, u pluća.

Vrste peritonitisa prema kliničkom toku

Prema kliničkom toku, razlikuju se:

subakutna

i hronični peritonitis. Najčešći oblik je akutni peritonitis. Za brzinu razvoja i težinu procesa važni su faktori kao što su brzina ulaska infektivnog materijala u slobodnu trbušnu šupljinu, njegova količina. Prilikom perforacije šupljeg organa bitna je razina perforacije: što je niže smještena duž gastrointestinalnog trakta, to je veći sadržaj mikrobnih tijela, to je više anaerobne flore u svakom mililitru sadržaja.

Prilikom postavljanja dijagnoze na prvo mjesto stavlja se glavna bolest (destruktivni upala slijepog crijeva, holecistitis, perforirani čir na želucu itd.), a zatim njena komplikacija je peritonitis (serozno-gnojni, gnojni, gnojni i dr.), što ukazuje na prevalenciju, a zatim prateće i pozadinske bolesti koje ukazuju na stepen kompenzacije.

Razvoj peritonitisa trbušne šupljine kod porodilja

Postoji podjela bolesti prema vremenu nastanka i mehanizmu kojim infektivni agens ulazi u trbušnu šupljinu žene.

Prva opcija - rani peritonitis, koji se razvija tokom infekcije peritoneuma tokom porođaja, što se može pojaviti u pozadini već postojećeg zarazna upalaškoljke ili nakon dužeg bezvodnog perioda (više od 6 sati). Ova varijanta kod žena povezana je, u pravilu, s prisutnošću u tijelu kronične ili akutne inflamatorna bolest(pijelonefritis, upala pluća, itd.). U ovom slučaju, prvi klinički simptomi peritonitisa mogu se pojaviti već 1-2 dana nakon porođaja, a težina ovih manifestacija ovisi o stupnju infekcije žene tijekom trudnoće i porođaja.

Druga opcija- pojava bolesti zbog nadimanja crijeva (intestinalne pareze) kod puerpera sa postporođajni endometritis. To je zbog činjenice da se u ovom stanju propusnost crijevnog zida za toksine i bakterije dramatično povećava, a kao rezultat toga može se razviti peritonitis.

Treća najčešća opcija- pojava tegoba zbog otkazivanja šavova na maternici nakon carskog reza. Statistički podaci govore da je, bez obzira na uzrok peritonitisa, 83% pacijenata hitno operisano, a kompleksno preventivne mjere dovela do izbrisanog toka ovog procesa u 40% puerpera u postoperativnom periodu.

U početnim fazama razvoja bolesti ponekad je vrlo teško razlikovati kliničku sliku endometritisa i započetog peritonitisa. U postporođajnom periodu razvoj bolesti je prilično dobar retka stvar. Bolest se u većini slučajeva razvija nakon operacije na trbušnim organima, pa se rizik od ove komplikacije značajno povećava kada se žena porađa operacijom.

Dijagnoza peritonitisa

Prilikom pregleda pacijenta u bolnici važnu ulogu prvo nabavite dostavljene informacije medicinski radnik koji je pregledao pacijenta i hospitalizirao ga. Ova informacija je veoma važna kako za postavljanje dijagnoze tako i za odabir najprikladnijeg pristupa tokom operacije. Klinički simptomi bolesti sastoje se od lokalnih, obično ranih simptoma i općih, najčešće kasnih simptoma. znakovi toksičnosti.

Najvažniji objektivni lokalni simptomi peritonitisa trbušne šupljine su

• bolnost abdomena pri palpaciji (lokalna, prema leziji ili izlivena)
• i napetost u trbušnim mišićima, ponekad uzrokovana kontrakcijom ili kontrakcijom.

Posljednji simptom, figurativno nazvan "super-znakom abdominalne katastrofe", najbolji je kriterij za težinu i učestalost peritonealne upale.

U praksi se javlja napetost mišića različitog stepena: od lagane i neprimjetne pri površnom pregledu do tvrdoće koja se naziva „drveni trbuh“. Da bi se otkrila napetost mišića, često je potrebno pribjeći ponovnoj palpaciji abdomena u kratkim intervalima. Čak i mala napetost mišića u ograničenom području trbušnog zida trebala bi biti vrlo sumnjiva na lokalni peritonitis. Karakteristični su i Shchetkin-Blumbergov sindrom, simptom kašlja, perkusiono otkrivanje eksudata u nagnutim dijelovima trbušne šupljine, koji su toliko važni za prepoznavanje bolesti.

Najvažniji uobičajene manifestacije bolesti su hemodinamski poremećaji. Poseban značaj pridaje se pulsu. Povećana tahikardija, u pravilu, ukazuje na napredovanje upalnog procesa u trbušnoj šupljini i njegov nepovoljan tok. Posebno snažan simptom je smanjenje tjelesne temperature, obično umjereno povišeno (do 38-38,5 ° C) s peritonitisom, praćeno naglim povećanjem srčane frekvencije. Progresivni, posebno perforirani, difuzni peritonitis često je praćen šokom, koji se temelji na smanjenju volumena cirkulirajuće krvi, njenoj preraspodjeli i taloženju u trbušnim organima zbog pada tonusa njihovih žila.

Nakupljanje značajne količine eksudata u kongestivnim crijevnim petljama i upalni eksudat u trbušnoj šupljini uzrokuju dehidraciju i zgrušavanje krvi. To je ono što uzrokuje oštru suhoću jezika i sluzokože, bolnu žeđ koja stalno uznemirava bolesne, lice poput maske („Hipokratovo lice“) u uznapredovalim slučajevima.

Test krvi obično otkriva povećanje broja leukocita (do 15.000-20.000 u 1 μl) s pomakom formule ulijevo. Uz pogoršanje dugotrajnog upalnog procesa u trbušnoj šupljini (kronični empiem žučne kese, kronični gnojni salpingitis), obično se s razvojem bilježi značajno povećanje brzine sedimentacije eritrocita.

Rendgenskim pregledom u bolnici može se otkriti nakupljanje gasa ispod kupole dijafragme (sa perforacijom šupljeg organa), nivoi tečnosti sa gasom u crevnim petljama (Kloiberova posuda). Kada je proces lokaliziran u gornjim dijelovima trbušne šupljine, može se utvrditi ograničenje pokretljivosti dijafragme i visoko stajanje kupole dijafragme na strani lezije, pleuritis, diskoidna atelektaza u plućima.

Uz upitnu kliničku sliku i neuvjerljive podatke iz neinvazivnih metoda pregleda, radi se laparoskopija za potvrdu ili isključenje dijagnoze.

Dodatne metode za dijagnosticiranje peritonitisa trbušne šupljine

Za precizniju dijagnozu koriste se razne dodatne metode istraživanja. Ove metode uključuju ultrazvučni pregled, endoskopski pregled (pregled trbušne šupljine pomoću posebnog uređaja - endoskopa, pomoću kojeg možete vizualno pregledati sve promjene koje su se dogodile u trbušnoj šupljini).

Krvni testovi pokazuju smanjenje količine hemoglobina, povećanje broja leukocita i ubrzanje ESR. Kod peritonitisa, toksini proteinske prirode i otpadni produkti bakterija, biogeni amini, apsorbirajući se u krv, uzrokuju duboke promjene u tijelu. S tim u vezi povećavaju se patološke promjene u krvi: smanjenje količine proteina ili njegovih pojedinačnih frakcija, pomak u reakciji krvi, prvo na alkalnu, a zatim na kiselu stranu. Dolazi do smanjenja nivoa ukupnih lipida (masti), holesterola, esencijalnog masne kiseline itd.

Bolesnici sa peritonitisom pokazuju promjene imunološki sistem organizam. Prema nekim istraživačima, već ranim fazama upalni proces u trbušnoj šupljini, razvijaju se kronični i subakutni oblici DIC-a, što također uzrokuje oštećenja prije svega cirkulatorni sistem organizam. Često postoje promjene u sastavu urina, što je povezano s kršenjem filtracijske funkcije bubrega pod utjecajem intoksikacije.

Veliku vrijednost u dijagnostici ima rendgenski pregled koji otkriva prenaprezanje crijevnih petlji ispunjenih plinom i tekućinom, karakteristične horizontalne razine koje ne mijenjaju svoj položaj. Općenito, slika difuznog peritonitisa na rendgenskom snimku ne uzrokuje poteškoće u određivanju radiologa, čak i uz malo radnog iskustva.

Dijagnoza flacidnog peritonitisa

Značajne poteškoće u postavljanju dijagnoze predstavljaju tromi oblici ograničenog, obično encistiranog peritonitisa i tzv. rezidualni ulkusi trbušne šupljine nakon laparotomije (subdijafragmatični, karlični, interloop apscesi, apscesi desne ilijačne jame). Nastaju često nakon kratkotrajnih i neintenzivnih bolova u abdomenu, na koje pacijenti ne obraćaju dužnu pažnju, kasnije se manifestuju simptomima opšti poredak(trajna groznica, opšta slabost, mršavljenje i anemija) bez izraženih lokalnih pojava.

Ovi znakovi se ponekad pogrešno smatraju znakovima infektivnog ili neoplastičnog procesa. Dijagnoza ovakvih encistiranih abdominalnih apscesa često je moguća samo u stacionarnim uvjetima, međutim, pažljivo prikupljena anamneza i pažljiv objektivni pregled pacijentice, uključujući rektalni i vaginalni, u većini slučajeva nam omogućavaju da prepoznamo ove subakutne i prijeteće generalizacijske peritonitise.

Dakle, dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike (prvenstveno simptoma iritacije peritoneuma i znakova teške intoksikacije), potvrđene laboratorijskim i radiološkim studijama, a verifikovane laparoskopijom.

Kako liječiti abdominalni peritonitis

Pacijentu je potrebna hitna hospitalizacija. Čak i u slučajevima potpuno jasne dijagnoze, uvod u prehospitalna faza lijekovi su nepoželjni za ove pacijente, jer mogu otežati postavljanje dijagnoze prilikom naknadnog pregleda pacijenta u bolnici. Kao prva pomoć, radi se lokalna hipotermija (pakivanje leda na želudac) za suzbijanje dehidracije i hemodinamskih poremećaja (toksični šok), kao i za njihovu prevenciju, poliglukin (400-800 ml) se daje intravenozno pacijentima sa difuznim ili teški lokalni peritonitis.), izotonični rastvor natrijum hlorid i 5% rastvor glukoze.

Ovo poboljšava stanje pacijenta, smanjuje rizik od transporta i predstavlja pripremu za neophodna operacija. Rašireni gnojni peritonitis je apsolutna indikacija za hitnu operaciju.

Principi terapije peritonitisa

Savremeni tretman predviđa osnovne principe:

rano uklanjanje zahvaćeni organ koji je izazvao razvoj peritonitisa ili drenažu apscesa;

suzbijanje rezidualne infekcije na različite načine:

• aspiracija eksudata i temeljito ispiranje trbušne šupljine rastvorima (sanacija šupljine) tokom operacije;
• programirano ispiranje (resanacija) i revizija trbušne šupljine nakon operacije;
• produženo ispiranje kroz odvode;
• drenaža sa 1-2 drenaže;
• izrada laparostomije;

adekvatan antibiotska terapija prije i poslije operacije;

likvidacija paralitički ileus crijeva (aspiracija želučanog i crijevnog sadržaja kroz gastrointestinalnu cijev, ispiranje i stimulacija crijevne pokretljivosti);

intenzivan tretman koji ima za cilj nadoknadu BCC deficita, ispravljanje poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, acidobaznog stanja, metabolizma proteina uz pomoć masovne infuzijske terapije, parenteralne prehrane, ekstrakorporalne detoksikacije;

održavanje uključeno optimalan nivo funkcionalno stanje kardiovaskularnog sistema, pluća (blagovremena vještačka ventilacija), jetra, bubrezi (hemodijaliza).

Kako se izvodi hirurško uklanjanje peritonitisa?

U početnoj fazi bolesti, pristup bi trebao biti u mogućnosti eliminirati izvorni uzrok bolesti. Ako je pacijent primljen sa simptomima difuznog peritonitisa, radi se srednja laparotomija, koja omogućava neophodan pristup svim organima trbušne šupljine. Početni zadatak operacije je uklanjanje neposrednog uzroka razvoja bolesti. Ovo je uklanjanje gnojno izmijenjene dodatak, žučna kesa, gnojna cista jajnika, šivanje perforacije čira na želucu ili crevu i druge hirurške intervencije. Zatim je potrebno ukloniti eksudat i sanirati peritonealnu šupljinu.

Tretman se završava ugradnjom odvoda. Osim toga, potrebno je prije, za vrijeme i nakon operacije ispraviti poremećaje u metabolizmu vode i soli i elektrolita. To se radi intravenskom infuzijom. slane otopine, Hemodez rastvor za detoksikaciju, rastvor reopoliglucina za poboljšanje mikrocirkulacijskih poremećaja, infuzija plazme. Otopina antibiotika se ubrizgava u peritonealnu šupljinu (antibiotici se daju intravenozno prema općeprihvaćenim shemama). U nekim slučajevima indicirana je peritonealna dijaliza, hemodijaliza.

Savremeno liječenje abdominalnog peritonitisa hirurškom metodom

Srednja laparotomija se koristi kao operativni pristup u liječenju peritonitisa. Eksudat se aspirira, duga dvolumenska sonda se ubacuje u tanko crijevo kako bi se aspirirao crijevni sadržaj. To stvara povoljnim uslovima za reviziju svih dijelova trbušne šupljine, uključujući prethodno nametnute anastomoze. Ako je izvor peritonitisa organ koji se može ukloniti (slijepo crijevo, žučna kesa, nekrotični dio crijeva), a uslovi dozvoljavaju da se to uradi, zatim se uklanja (apendektomija, holecistektomija, resekcija crijeva itd.).

U slučaju perforacije šupljeg organa (čir na želucu, dvanaestopalačno crijevo) šije se perforirana rupa ili se radi radikalnija operacija očuvanja organa na želucu. Reseciraju se nekrotizirani dijelovi crijeva sa mehaničkom opstrukcijom crijeva ili trombozom mezenteričnih žila. Ako uslovi dozvoljavaju, onda se krajevi reseciranog tankog crijeva povezuju anastomozom. Nakon resekcije debelog crijeva, njegovi krajevi se dovode do prednjeg trbušnog zida. Aboralni kraj crijeva u liječenju peritonitisa ponekad se čvrsto zatvori, odnosno primjenjuje se jednocijevna kolostoma. Nekoliko sedmica nakon oporavka, obnavlja se kontinuitet crijeva.

Ako se organ koji je izazvao peritonitis ne može ukloniti ili dovesti do trbušne stijenke, onda se treba ograničiti na uklanjanje gnoja, polaganje drenaza za aspiraciju gnojnog ili crijevnog sadržaja. Tamponi se rijetko koriste za odvajanje žarišta infekcije od ostatka trbušne šupljine, prema posebnim indikacijama.

Trbušna šupljina se temeljito ispere sa 10-15 litara izotonične otopine natrijum hlorida do čista voda. U 1 litar rastvora natrijum hlorida dodajte 100 ml 3% rastvora vodikovog peroksida. Aktivni kisik koji se oslobađa u kontaktu s upaljenim tkivom ima štetan učinak na anaerobne patogene. U posljednju porciju tekućine za pranje dodaje se antiseptička otopina (dioksidin, klorheksidin, natrijum hipoklorit, furatsilin). U procesu sanitacije trbušne šupljine uklanjaju se labave naslage fibrina, koje u pravilu sadrže veliki broj mikroorganizama.

Dekompresija crijeva za peritonitis

Za dekompresiju crijeva u liječenju peritonitisa, duga dvolumenska sonda s više otvora se ubacuje u tanko crijevo kroz usta ili nazalni prolaz. Tečnost i gasovi se aspiriraju iz lumena creva sondom, creva se periodično ispiru, daju se enterosorbenti i antibakterijske supstance. Preporučuje se uvođenje sonde u rektum na neko vrijeme kako bi se uklonio sadržaj debelog crijeva u kojem je najveća koncentracija mikroorganizama.

Ako je u nekim hirurškim ustanovama nemoguće proći sondu u crijevo, primjenjuje se ileostomija. Izvođenje ileostomije ili enterotomije za pražnjenje crijeva kod peritonitisa je nepoželjno, jer ovaj zahvat često dovodi do opasnih komplikacija.

U korijen mezenterija tankog crijeva u liječenju peritonitisa na početku ili na kraju operacije ubrizgava se 100-120 ml 0,25% otopine novokaina radi sprječavanja pareze crijeva.

Za drenažu trbušne šupljine sa raširenim gnojnim ili gnojnim peritonitisom, drenaža se uvodi u karličnu šupljinu (desno i lijevo), ispod dijafragme (s obje strane) i ispod jetre. Svi dreni se uklanjaju kroz zasebne punkcije trbušnog zida duž prednje aksilarne linije. Na operacionom stolu se u trbušnu šupljinu ubrizgava 1-2 litre rastvora kako bi se osiguralo da je odliv tečnosti i eksudata kroz drenaže završen. Rana prednjeg trbušnog zida se zašije čvrsto ili samo za potkožno tkivo kako bi se izbjeglo rano nagnojenje. Nakon 3-4 dana rana se dobro zatvori. Eksudat koji se nakuplja nakon operacije će teći pasivno kroz ugrađene drenaže.

Postoperativna njega peritonitisa

Ako se tijekom operacije otkrije rašireni gnojni peritonitis, a izvor infekcije je uklonjen, tada se radi suzbijanja rezidualne infekcije provodi kontinuirano pranje (peritonealna dijaliza / ispiranje) trbušne šupljine kroz ugrađene drenažne cijevi. Vjeruje se da se time postiže daljnje mehaničko čišćenje od rezidualne infekcije. Prvog dana se u gornje drenaže ukapa izotonična otopina natrijum hlorida uz dodatak kalijuma, natrijuma, hlora, kalcijuma, uzimajući u obzir njihov sadržaj u krvi.

Istjecanje otopine se odvija kroz donje odvode. Potrebno je osigurati da se tekućina ne nakuplja u trbušnoj šupljini, a da količina ubrizgane i izlučene tekućine bude ista. Ova metoda ispiranja (dijaliza) naziva se protočna. Ako je količina tečnosti koja izlazi značajno manja od količine ubrizgane tečnosti, tada se radi sprečavanja zadržavanja tečnosti u abdomenu prelaze na frakciono ispiranje.

U tom slučaju, otopina se ubrizgava u jednu ili drugu drenažu i blokira nekoliko sati, a zatim se tečnost i eksudat aspiriraju. Frakciono pranje je inferiorno u efikasnosti od protočnog pranja. Uz protočno pranje tokom dana, 8-10 litara rastvora se ukapa u trbušnu šupljinu, sa frakcijskim pranjem - 2-3 litre. Protočno pranje se vrši 2-3 dana. Za to vrijeme, u pravilu, moguće je manje-više dobro isprati trbušnu šupljinu, ukloniti nagomilani eksudat i filmove fibrina. Uprkos ispiranju u trbušnoj šupljini, stvaraju se labave adhezije koje ograničavaju drenažu iz slobodne trbušne šupljine, sprečavajući navodnjavanje svih njenih odjela. Dalje pranje postaje nepraktično.

Nedostaci protočne i frakcijske lavaže su visoka učestalost (do 20%) formiranja interintestinalnih, subdijafragmalnih i zdjeličnih apscesa zbog adhezije crijevnih petlji i razgraničenja eksudata u nastalom prostoru. Otprilike isto toliko često se apscesi javljaju tokom drenaže bez pranja.

Planirano ispiranje u savremenoj terapiji peritonitisa trbušne šupljine

Trenutno se uspješno koristi programirano, odnosno unaprijed planirano pranje (ponovljena revizija i saniranje) trbušne šupljine. U ovom slučaju, nakon operacije, rubovi rane trbušnog zida se spajaju samo šavovima na posebnim jastučićima. Ponekad se na rubove aponeuroze mišića rectus abdominis zašije patent zatvarač ili najlonska mrežica kako bi se brzo, bez dodatnih ozljeda tkiva, otvorila i zatvorila rana prednjeg trbušnog zida prilikom ponovljenih revizija i saniranja. Kroz ne u potpunosti zatvorena rana(laparostomija) dolazi do izliva eksudata iz trbušne duplje.

U zavisnosti od opšte stanje pacijentu nakon 24-48 sati ponovo se pregleda trbušna šupljina, ispira se kao i tokom operacije. Kod pacijenata sa uznapredovalim oblicima bolesti potrebno je u proseku 3-5 sesija postupnog pranja. Ponovljene revizije se prekidaju kada trbušna šupljina postane čista, a eksudat proziran. Ova tehnika omogućava radikalnije suočavanje sa rezidualnom infekcijom, sprečava nastanak apscesa i značajno poboljšava rezultate terapije.

Reč "peritonitis" dolazi od latinskog izraza peritoneum - peritoneum, trbušna šupljina i karakterističnog sufiksa itis, koji označava upalni proces. Izvor patološkog procesa su bakterije koje ulaze u šupljinu želuca ili crijeva, gdje se stalno nalaze, u sterilni prostor između ovih organa. Ponekad mikroorganizmi mogu prodrijeti izvana, što također dovodi do peritonitisa trbušne šupljine.

Šta je peritonitis?

Normalno, peritoneum je sterilan, uprkos činjenici da je tanak i debelo crijevo gusto naseljen kako korisnom tako i uslovno patogenom mikroflorom, gdje se mogu naći čak i pojedinačni sojevi patogenih bakterija. U ovoj sredini postoji stabilno stanje, što podrazumeva da se mikroorganizmi nalaze striktno u svom okruženju, gde dobijaju korisne supstance iz pristigle hrane.

Unatoč obilju bakterija koje žive u crijevima, pa čak i u želucu, prostor između petlji apsolutno sterilno. Da bi se isključio slučajni prodor potencijalno štetnih agenasa, organi su zatvoreni u posebno elastično tkivo, svojevrsni "film".

Dakle, peritonitis trbušne šupljine znači:

1. Povreda integriteta bilo kojeg organa probavnog sistema.
2. Upalni proces u ovom organu ili vanjska kontaminacija kao posljedica ozljeda ili loše izvedenih hirurških operacija.
3. Jednom u nekarakterističnom okruženju, mikroorganizmi počinju nasilno da se razmnožavaju.
4. To uzrokuje živopisnu kliničku sliku sistemske upale, infekcija prodire u krvožilni sustav.
5. Osim toga, može doći do prodiranja gnoja, nekrotičnih područja sa crijevnim peritonitisom.
6. Počinje opća intoksikacija, sepsa.

peritoneum - tanka ljuska, koji osigurava klizno i ​​sigurno funkcioniranje svih organa gastrointestinalnog trakta, izuzetno je podložan razvoju upale zbog ogromnog broja malih krvnih žila dizajniranih da brzo prenose korisne tvari u unutrašnje organe. Dakle, opća sepsa kao komplikacija upalnog procesa već počinje tokom prvog dana, a do kraja trećeg dana bez odgovarajuće intervencije ljekara stanje pacijenta može postati beznadežno.

Peritonitis je izuzetno opasna po život. Bez liječenja, smrtonosna je u 95% slučajeva. Prije pronalaska antibiotika, čak i uz pravovremeno liječenje, smrtnost je dostizala 70-80%.

Trenutno sve zavisi isključivo od blagovremenog odlaska pacijenta kod lekara, adekvatnih mera za uklanjanje lezije zajedno sa izvorom infekcije, mera čišćenja i detoksikacije.

Uzroci peritonitisa

Uobičajeni uzrok crijevnog ili abdominalnog peritonitisa je uvijek perforacija filma podstava pojedinačna tijela i prodiranje u sterilnu šupljinu gnoja, nekrotičnog tkiva sa ogromnom količinom štetnih bakterija i druge štetne mikroflore. S obzirom da ovo područje ljudskog tijela praktički nije zaštićeno od opasnih "stranaca", upala počinje u 90% slučajeva.

Neposredni uzroci bolesti su:

1. Upala slijepog crijeva. Upala procesa cekuma u 87% slučajeva završava se peritonitisom u nedostatku pravovremenog hirurška intervencija. Mala površina crijeva je začepljena, brzo se razvija patogena trulna mikroflora. Nakon nekoliko sati, proces se pretvara u rezervoar sa gnojem i nekrotičnim tkivom, a zatim ovaj fokus puca, šireći se kroz trbušnu šupljinu. Upala slijepog crijeva je najčešći i najčešći uzrok peritonitisa opasna komplikacija zapaljenje slepog procesa.
2. Perforacija čira na želucu ili duodenum. Sam čir, iako se odnosi na dovoljno ozbiljna bolest gastrointestinalnog trakta, ne izaziva peritonitis. Epigastrični epitel je prilično gusto i stabilno tkivo, pa se uništavanje odvija sporo. Perforacija znači rupu kroz koju kaustični želučani sok, enzimi, bakterije ulaze u trbušnu šupljinu.
3. Pankreasna nekroza. Ovo je teška, po život opasna komplikacija akutnog pankreatitisa: gušterača u potpunosti ili djelomično umire, umjesto ćelija koje formira gnojni fokus, što je pogoršano obiljem enzima. Ova tvar brzo truje tijelo, izazivajući opću sepsu.
4. Intestinalna opstrukcija a blokada tankog ili debelog crijeva izaziva odumiranje čitavih petlji. Nekrotizacija počinje unutar petlji, ali brzo zahvaća peritoneum. Poseban faktor rizika je megakolon – stanje preopterećenog debelog crijeva ili rektuma, u kojem motoričke sposobnosti gotovo potpuno izostaju i razvija se žarište infekcije.
5. Povrede, prodorne rane. Peritonitis trbušne šupljine moguć je i kao rezultat rupture crijeva, i bez oštećenja unutrašnjih organa - infekcija jednostavno ulazi u sterilni prostor izvana.
6. Maligni tumoriželudac ili crijeva često postaju direktni uzrok peritonitisa tokom njihovog propadanja. Ovo je jedna od najtežih vrsta bolesti, jer zajedno s gnojem u krvotok ulaze proizvodi razaranja i toksini.

Žene i muškarci podjednako su podložni nastanku bolesti, međutim, ginekološke bolesti mogu biti dodatni rizik od razvoja peritonitisa. Specifične "ženske bolesti", koje su, bez liječenja, također sposobne izazvati prodor infektivnih agenasa u peritoneum:

• ektopična trudnoća i ruptura jajovoda;
• težak gnojna upala jajnici;
• smrt fetusa u materici dalji razvoj opšta sepsa.

Smatra se i da žene teže i teže podnose bolest zbog relativno gušćeg položaja svih organa u peritoneumu i povezanog ubrzanog širenja infekcije.

Pacijenti s kroničnim ulceroznim bolestima crijeva kao što su Crohnova bolest i ulcerozni kolitis također su posebno rizični. Ova stanja su češća uzrokuju fistule, jer su crijeva stalno u aktivnoj fazi transporta bolusa hrane. Bolesnicima s kroničnim bolestima savjetuje se da pažljivo prate svoje stanje.

Vrste peritonitisa

U velikoj većini slučajeva bolest postaje akutna, razvija se za nekoliko sati. Subakutni i kronični oblici su nekarakteristični, vrlo su rijetki zbog posebnosti strukture trbušne šupljine.

Ovisno o patogenezi, razlikuju se sljedeće vrste bolesti:

1. Primarni - izazvan žarištima infekcije koja se ne nalaze direktno u peritoneumu. Ponekad se javlja kod pacijenata sa tuberkulozom, češće kod pacijenata sa cirozom jetre. Tokom primarni oblik infekcija ulazi kroz krvotok iz žarišta koja nisu povezana s organima gastrointestinalnog trakta. Ova vrsta se ne smatra uobičajenom.
2. Sekundarni - javlja se najčešće, u više od 70% slučajeva direktni uzrok postaje upala slijepog crijeva. Također, izazivaju ga bilo koje bolesti gastrointestinalnog trakta u fazi prodiranja infekcije u peritoneum, ozljede, nedovoljno sterilne hirurške intervencije.
3. Tercijarni - javlja se kod pacijenata sa teškim imunološkim poremećajima, obično kod pacijenata sa AIDS-om. Ponekad može biti kronična jer se upala razvija relativno sporo.

Jednako važan je i tip toka bolesti, u zavisnosti od prisustva gnoja i njegove količine:

1. Purulentni peritonitis- najteži oblik, sepsa se vrlo brzo širi, štetni mikroorganizmi se aktivno razvijaju u trbušnoj šupljini. Peritonitis crijeva na pozadini opstrukcije, upala slijepog crijeva izazivaju ovu vrstu curenja.
2. Aseptično - može se manifestirati na pozadini perforacije čira na želucu, toksično-hemijskog oštećenja peritoneuma ( hlorovodonične kiselineželudačni sok).
3. Hemoragični- pridruživanje velike količine krvi, unutrašnje krvarenje.
4. Suha - s malom količinom izljeva (eksudata), manifestira se kod pacijenata s oslabljenim imunitetom i slabim odgovorom leukocita tijela.

Bolest može započeti s lokalnim područjem, a zatim prijeći u fazu opće infekcije. Lokalni ili lokalizirani peritonitis je manje opasan, prognoza za život bolesnika je bolja. Postoji i totalna forma sa potpunom lezijom peritoneuma, koja najčešće završava smrću pacijenta.

Simptomi peritonitisa

Upala peritoneuma nije bolest koja se može propustiti. Ovo je akutno stanje sa sistemskom lezijom i brzim, ponekad fulminantnim razvojem.

Već postaju svijetle i karakteristične rani znaci peritonitis:

1. Jak bol u peritoneumu, koji se povećava svakim satom. Simptomi peritonitisa uključuju upornu, nespazmodičnu bol.
2. Mučnina i povraćanje, bez obzira na unos hrane i tečnosti. Ovaj proces ne donosi olakšanje pacijentu.
3. TO karakteristični simptomi nose napetost trbušnog zida - stomak postaje tvrd na dodir.
4. Pacijent doživljava intenzivna žeđ. Mora se imati na umu da je zabranjeno piti, kao i jesti, a sve tečnosti ili čvrste materije će se odmah vratiti povraćanjem.
5. Ponekad dolazi do proljeva ili potpunog izostanka stolice, kao i prolaska crijevnih plinova, posebno na pozadini začepljenja crijeva.
6. Još jedan karakterističan simptom: kada pokušate osluškivati ​​želudac, nema zvukova normalnog crijevnog motiliteta.
7. Temperatura raste do kritičnih vrijednosti. Primjećuje se drhtavica, opća slabost, stanje bolesnika je loše i brzo postaje kritično.

Kod prvih znakova peritonitisa ili sumnje na njega, neophodno je odmah nazovi" hitna pomoć» . Brzina razvoja peritonealne infekcije je dva do tri dana, do kraja prvog dana mogu se razviti djeca, starije osobe ili oslabljene osobe. koma na pozadini opšte sepse. Bez tretmana fatalni ishod praktično neizbežna.

Prevencija peritonitisa

Unatoč činjenici da postoji mnogo uzroka bolesti, najčešća je komplikacija upala slijepog crijeva. Upalu procesa cekuma prilično je teško propustiti, jer je karakterizira intenzivan bol.

S tim u vezi, sljedeće preventivne mjere uključuju:

1. Bol u abdomenu ne treba pokušavati "utopiti" lijekovima protiv bolova.
2. Obavezno utvrdite uzrok, čak i ako se čini očiglednim.
3. Svaki od znakova upale slijepog crijeva, crijevne opstrukcije i drugih hitnih stanja razlog je da odmah pozovete hitnu pomoć, bez čekanja jutra, kraja radnog dana itd.
4. Rane i ozljede trbušne šupljine, čak i zatvorene, uvijek su opasne za razvoj peritonitisa.

Ostala prevencija se svodi na pravovremeno i adekvatno liječenje. hronične bolesti- čir na želucu i dvanaesniku, Crohnova bolest, ulcerozni kolitis. Potrebno je pratiti prisutnost žarišta infekcije, čak i kronične: pankreatitis, ciroza jetre, čak i relativno bezopasni pijelonefritis mogu dati komplikaciju u vidu upale peritoneuma.

Liječenje peritonitisa

Peritonitis se leči samo hirurški. Operacija uključuje otvaranje trbušne šupljine pod općom anestezijom, uklanjanje žarišta infekcije zajedno sa zahvaćenim i nekrotičnim tkivom. Prognoza ovisi o fazi razvoja patologije.

Ukupno ih ima tri:

• Reaktivno - prvih 12 sati, uz tačno postavljenu dijagnozu i operaciju, oporavak pacijenta je gotovo zagarantovan.
• Toksično - nakon 24 sata od razvoja peritonitisa. Počinje opšta sepsa. Prognoza je sumnjiva čak i uz dobro obavljenu hiruršku intervenciju.
• Terminalni - javlja se nakon 72 sata, nepovratan, u 99% se završava smrću pacijenta, bez obzira na medicinske mjere.

Nakon operacije propisuje se kurs antibiotika koji se prvo provodi u bolnici, a zatim se nastavlja ambulantno. Ishrana pacijenata je parenteralna kako bi se izbjeglo prodiranje u gastrointestinalni trakt. Moguće su komplikacije u vidu potrebe za uklanjanjem dijela crijeva, želuca, pojave fistula.

Znakovi peritonitisa uvijek se odvijaju s najakutnijim simptomima, a u akutnom obliku patologija može uzrokovati ozbiljne rizike po zdravlje i život ljudi. Bolest nije klasifikovana prema spolu i dobi, a pojava bolesti je često uzrokovana različitim predisponirajućim faktorima. Peritonitis je oblast proučavanja gastroenterologije i praktične hirurgije.

Anatomske karakteristike peritoneuma

Karakteristike patologije

Čini se da je peritonitis rasprostranjeni (difuzni, difuzni) ili lokalni upalni proces seroznog sloja peritoneuma. Znakove peritonitisa karakteriše ozbiljno stanje, povećan tonus mišićne strukture, problematična stolica, zadržavanje gasova, visoka temperatura, simptomi teška intoksikacija. U primarnoj dijagnozi akutnog stanja često postoji opterećena gastroenterološka anamneza, sindrom "akutnog abdomena", dr. patološka stanja nekih organa ili sistema. Liječenje peritonitisa je uvijek hitno kirurško, što je posljedica ne samo opasnosti od tijeka upalnog procesa, već i anatomske strukture peritonealnog prostora.

Peritoneum (od latinskog "peritoneum") je anatomski formiran od seroznih slojeva (inače, visceralnih i parijetalnih listova), koji prelaze jedan u drugi, čineći neku vrstu zaštite za organe i zidove peritoneuma. Trbušni prostor je kontinuirano funkcionalna polupropusna membrana, koja se temelji na brojnim funkcijama:

• resorptivni (apsorpcija mrtvih tkiva, metaboličkih proizvoda, eksudata);
• eksudativni (odvajanje serozne organske tečnosti);
• barijera (zaštita epigastričnih organa).

Glavno zaštitno svojstvo peritoneuma je sposobnost da se ograniči upalni proces u abdominalnoj regiji, da se neko vrijeme spriječi njegovo širenje po tijelu i susjednim organima. Mogućnost je zbog prisustva adhezivnih elemenata u strukturi peritoneuma, fibroznog tkiva, ćelijski i hormonski mehanizmi.

Visoku smrtnost od peritonitisa kliničari objašnjavaju trajanjem patološkog procesa, povećanjem broja starijih pacijenata, teškoćom i specifičnošću diferencijalne dijagnoze, neadekvatnom terapijom i težinom komplikacija. Prema statistikama, peritonitis se bilježi kod 20% pacijenata sa sindromom "akutnog abdomena", u gotovo 43% slučajeva uzrok je ekscizije tkiva gotovo svih organa epigastričnog prostora. Uspjeh liječenja peritonitisa ne smanjuje statistiku mortaliteta pacijenata zbog karakteristika anamneze, težine patologije i karakteristika organizma. Peritonitis trbušne šupljine nakon operacije zahtijeva posebnu pažnju zbog rizika od nastavka upalnog procesa.

Simptomi peritonitisa

Glavna poteškoća u primarnoj dijagnozi peritonitisa leži u sličnosti simptoma manifestacije peritonitisa i bolesti koja ga izaziva. Vanjske manifestacije patologije mogu ukazivati ​​na pogoršanje prateće bolesti gastrointestinalnog trakta, što mogu pogrešno percipirati i pacijenti i ljekari. Ovo je posebno tačno kada hronične forme gastroenterološke bolesti u periodima egzacerbacija. Znakovi razvoja peritonitisa sa akutno stanje i kronične patologije su različite.

Prisilni položaj tijela sa peritonitisom

Opće faze razvoja

Klinička slika peritonitis u potpunosti ovisi o trajanju bolesti, o prirodi upalnog procesa, o dobi pacijenta i povijesti njegove bolesti. U hirurškoj i gastroenterološkoj praksi razlikuju se faze peritonitisa.

Prva faza

Prva faza (reaktivna faza) se brzo razvija i traje oko jedan dan. Simptomi su lokalne prirode, opće stanje bolesnika je teško, na licu je izražen izraz očigledne patnje. Glavne karakteristike uključuju:

• jaka bol;
• prisilni položaj tijela pacijenta;
• bljedilo ili cijanoza kože;
• znojenje;
• neukrotivo povraćanje;
• znakovi intoksikacije;
• povećanje telesne temperature.

Bol je trajna, često lokalizirana u području upale, ali postoji generalizacija žarišta boli. Ponekad pacijenti doživljavaju zamišljeno blagostanje zbog smanjenja intenziteta bolova, ali sljedeći napadi boli se javljaju nakon nekoliko sati. Prilikom palpacije, bol se pojačava odmah nakon uklanjanja ruke iz peritoneuma (Shchetkin-Blumbergov simptom). Muka od svih mogući načini pokušava smanjiti patnju usvajanjem prisilnog položaja tijela. Uobičajene poze su na boku ili na leđima sa nogama podignutim do stomaka.

Druga faza

Druga faza (toksična faza) počinje 72 sata nakon prvih znakova peritonitisa. lokalni znakovi nestaju ili potpuno nestaju. Crte lica pacijenta su primjetno izoštrene, bljedilo kože postaje izraženo, ploče nokta postaju plave. Ekstremiteti postaju hladni ili čak hladni. Pacijenti su zbunjeni, pokazuju potpunu ravnodušnost prema onome što se dešava (rijetko postoji pretjerano emocionalno uzbuđenje). Uzbuđenje je obično karakteristično za malu djecu, kojoj je plač jedini način da skrene pažnju na bol i patnju. Dolazi do epizodnog gubitka svijesti. Trbuh je bezbolan na palpaciju. Žeđ i suhoća u ustima postaju bolni, a stalno duboko povraćanje ne donosi nikakvo olakšanje. Povraćanje postaje tamno smeđe boje s primjesom krvi, ima smrad propadanje. Često se opaža retencija mokraće, sve do potpunog gubitka urinarne funkcije. Temperatura dostiže 42 stepena, puls je jedva opipljiv.

Treća faza

Završna faza je nepovratna. Odbrojavanje počinje 3-4 dana od početka bolesti. U nekim slučajevima, treća faza peritonitisa gotovo uvijek završava smrću pacijenta. Stanje je posebno teško po prirodi bolesti, spoljašnje manifestacije peritonitis je isti za sve pacijente:

• blijeda koža s plavičastom nijansom;
• oštre crte lica;
• odsustvo boli;
• nedostatak mišićne napetosti u peritoneumu;
• respiratorna insuficijencija, sve do njegovog odsustva;
• nema pulsa i krvni pritisak.

IN terminalni stepen peritonitis, pacijenti borave na jedinicama intenzivne nege, priključene na veštačke uređaje za održavanje života. U posljednjoj fazi razvija se teško višeorgansko zatajenje s disfunkcijom gotovo svih organa i sistema.

Bitan! Akutni difuzni peritonitis razvija se upravo u drugoj fazi razvoja patologije, kada intoksikacija postaje izraženija. Jetra prestaje obavljati svoju funkciju detoksikacije, javljaju se nepovratne promjene u strukturama bubrega.

Peritonealna dijaliza ili hemodijaliza je neefikasna. IN laboratorijske pretrage otkrivena je krv karakteristike difuzni peritonitis (povećana brzina sedimentacije eritrocita, izražena leukocitoza, itd.).

Znakovi hroničnog peritonitisa

Hronični peritonitis može nastati kao rezultat sistematskog djelovanja infektivnih agenasa na strukture trbušne šupljine ili kao rezidualna komplikacija nakon akutnog difuznog procesa. Do kronizacije peritonitisa često dolazi zbog tuberkuloze organa ili tjelesnih sistema. Znakovi kroničnog peritonitisa su često zamagljeni, nemoguće je točno odrediti vrijeme početka egzacerbacije. Obično je period egzacerbacije određen početkom intoksikacije. Tipični simptomi uključuju:

• brza zamornost;
• emocionalna nestabilnost;
• pogoršanje opšteg blagostanja;
• gubitak težine;
• uporno povećanje tjelesne temperature;
• poremećaj stolice (proljev zajedno sa zatvorom);
• jak otok, bol.

Bilješka! Klasični simptom je crijevna opstrukcija i ozbiljni problemi sa stolicom. Kod hroničnog peritonitisa važno je da se kvalitetan tretman provokativna stanja, jer kada se ukloni samo gnojni eksudat, patologija će napredovati. Kako se broj epizoda povećava, pogoršava se ne samo prognoza kvaliteta života, već i njegova prijetnja.

Znakovi postoperativnog peritonitisa

Postoperativna upala peritoneuma je česte komplikacije nakon operacije u epigastričnoj regiji. Glavni uzroci nastanka su sljedeći:

• kvar komponenti šava;
• nekroza tkiva želuca;
• perforacija ulceroznih lezija;
• infekcija tokom operacije;
• nedovoljno antiseptičko liječenje nakon operacije.

Opsežna lokalizacija boli

Peritonitis nakon operacije javlja se prilično često, jer je kod difuzne upale problematično postići apsolutno uklanjanje gnojnog eksudata iz svih dijelova trbušnog prostora. Klinička slika postoperativnog peritonitisa nije izdvojena u posebnu karakterističnu shemu, što uvelike otežava dijagnozu patologije. U pozadini operacije peritonitisa, još je teže identificirati postoperativni oblik od tekuće upale. Dodatne probleme u preciznoj dijagnozi dodaju lijekovi protiv bolova, hormoni, antibiotici, a pacijent je već u teškom stanju. Uz opterećenu gastroenterološku anamnezu pacijenta, uz prisustvo pratećih patologija organa ili sistema, važno je sa posebnom pažnjom pristupiti svim promjenama u organizmu.

Bitan! Ishod komplikacija u potpunosti zavisi od stepena zbrinjavanja pacijenata u postoperativnom periodu, dinamičkog praćenja, redovnog uzorkovanja radi isključivanja rasta endogene intoksikacije.

Uobičajeni simptomi peritonitisa

Pouzdan znak peritonitisa je opća slabost i simptomi intoksikacije (povraćanje, mučnina, proljev ili zatvor). Poseban momenat u dijagnozi peritonitisa su specifični opšti znaci koji karakterišu promene u centralnom nervnom sistemu i opšte stanje bolesnika. Uobičajene karakteristike uključuju:

• drhtavica, uporna temperatura (visoka ili subfebrilna);
• slabost, ravnodušnost, apatija;
• skokovi krvnog pritiska (do 140 i više mm Hg);
• izoštravanje crta lica;
• bljedilo i vlažnost kože;
• poremećaji spavanja;
• bol različitog intenziteta.

Komplikacije patologije

Akutni lokalizirani ili difuzni peritonitis gotovo uvijek ostavlja traga u životu svakog pacijenta. To se izražava u komplikacijama različite težine. Razvoj komplikacija izravno ovisi o prirodi patologije, zanemarivanju upalnog procesa, dobi i kliničkoj anamnezi pacijenta. Među komplikacijama peritonitisa su izolirane.

Peritonitis

Peritonitis je akutni ili hronična upala peritoneuma, praćeno lokalnim i općim simptomima bolesti s disfunkcijom organa i sistema tijela (Kuzin M.I., 1982).

Peritonitis je jedna od najtežih komplikacija raznih bolesti i povreda trbušnih organa. Progresivni razvoj gnojnog procesa u zatvorenoj, anatomski složenoj trbušnoj šupljini, brz rast intoksikacija i rezultirajuća teška kršenja hemodinamike i disanja, oštro poremećen metabolizam, izuzetno otežava liječenje gnojnog peritonitisa. Otuda visoka stopa smrtnosti. Prema M. I. Kuzinu (1982), stopa smrtnosti se kretala od 25-90%, drugi autori ukazuju na granicu od 50-60% (Savchuk B.D., 1979; Shalimov A.N., 1981; Savelyev V.S. et al., 1986). Prema Sh.I. Karimov, stopa mortaliteta je bila 13 - 60%.

U proučavanju i razvoju metoda za liječenje bolesnika sa peritonitisom značajan doprinos daje i domaća škola hirurga. Godine 1881. A.I. Schmidt je napravio prvu laparotomiju u svijetu, a 1924. S.I. Spasokukotski je prvi put čvrsto zašio laparotomsku ranu. Više od stotinu godina peritonitis je privlačio pažnju hirurga, ali čak i danas, prema A.N. Bakuleva - "Peritonitis ostaje problem koji nikad ne stari."

Epidemiologija, klasifikacija i etiološka struktura peritonitisa

Incidencija peritonitisa je 3-4,5% od broja pacijenata sa hirurškim oboljenjima. Prema obdukcijama, ova brojka je veća i iznosi 11-13%. Akutna hirurška oboljenja trbušnih organa u 80% slučajeva uzrok su peritonitisa, 4-6% su zatvorene povrede abdomena, au 12% slučajeva peritonitis nastaje kao komplikacija nakon operacije. Smrtnost kod difuznih oblika peritonitisa u Rusiji iznosi više od 33%.

Modernu klasifikaciju peritonitisa predložio je V.S. Saveljev i drugi (2002):

KLASIFIKACIJA PERITONITISA

1. Primarni peritonitis

A. Spontani peritonitis kod djece

B. Spontani peritonitis kod odraslih

C. Peritonitis kod pacijenata sa trajnom peritonealnom dijalizom

D. Tuberkulozni peritonitis

2. Sekundarni peritonitis

A. Uzrokovano perforacijom i destrukcijom trbušnih organa

B. Postoperativni peritonitis

C. Posttraumatski peritonitis

D. Peritonitis zbog curenja anastomoze

3. Tercijarni peritonitis

A. Peritonitis bez identifikacije patogena

B. Peritonitis zbog gljivične infekcije

C. Peritonitis uzrokovan mikroorganizmima niske patogenosti

4. Intraabdominalni apscesi

A. Povezano sa primarnim peritonitisom

B. Povezano sa sekundarnim peritonitisom

C. Povezano sa tercijarnim peritonitisom

Primarni peritonitis je izuzetno rijedak oblik peritonitisa hematogenog porijekla sa infekcijom peritoneuma iz ekstraperitonealnog izvora. Najčešće se javlja kod pacijenata sa cirozom jetre, kao i kod genitalnih patologija žena. Vrlo često se patogen ne provjerava. Kod djece, primarni peritonitis se javlja ili u neonatalnom periodu, ili u dobi od 4-5 godina u pozadini sistemskih bolesti (sistemski eritematozni lupus). Najčešći uzročnici bolesti su streptokoki i pneumokoki.

Sekundarni peritonitis je najčešći oblik abdominalne infekcije. U 80% slučajeva nastaje zbog destrukcije trbušnih organa, a u 20% zbog postoperativnog peritonitisa.

Termin tercijarni peritonitis uveo je O.D. Potstein, J.L. Meakius (1990) za karakterizaciju raširene lezije peritoneuma u slučajevima kada nije moguće jasno lokalizirati izvor, a iz peritonitisa se sije flora atipična za peritonitis rezistentna na mnoge antibiotike. Skoro 100% smrtnost.

Donedavno smo u svom radu koristili klasifikaciju B.D. Savchuk, koji je dat u nastavku.

Faze gnojnog peritonitisa

1. Reaktivan (prva 24 sata, za perforirane forme do 6 sati)

2. Toksičan (24-72 sata, za perforirane oblike 6 - 24 sata)

3. Terminal (preko 72 sata za perforirane forme preko 24 sata)

Prema ovoj klasifikaciji, lokalni ograničeni peritonitis ima jasnu intraperitonealnu lokalizaciju u jednom ili više područja trbušne šupljine, lokalni neograničeni peritonitis ne zauzima više od dvije anatomske regije trbušne šupljine. Kod difuznog peritonitisa patološki proces zauzima 2-5 područja, a kod difuzne upale širi se na više od 5 područja trbušne šupljine.

Po prirodi eksudata razlikuju se:

Serous;

Serozno - fibrinozno;

Serozno-hemoragični

• Enzymatic;

  Hemijski peritonitis.

Posljednja 4 oblika klasificirana su kao abakterijska.

Postoje i posebni oblici peritonitisa: karcinomatozni i fibroplastični (jatrogeni).

Po prirodi flore posijane iz trbušne šupljine razlikuje se peritonitis uzrokovan:

patogena flora. A češće je to mješovita aerobno - anaerobna flora. Kod svih vrsta peritonitisa dominira gram-negativna flora (Enterobacteriacaeas), najčešće u kombinaciji sa anaerobima (Bacteriodes spp., Clostridium spp., itd.), rjeđe su stafilokoki i enterokoki.

2. Tuberkulozna infekcija, gonokok, pneumokok

Razlozi za razvoj peritonitisa:

1. Destruktivni apendicitis - 15 - 60%;

2. Destruktivni holecistitis - 3,7 – 10%;

3. Perforirani gastroduodenalni ulkusi - 7 - 24%;

4. Povreda trbušnih organa - 8 - 10%;

5. Perforacija crijeva - 3%;

6. O. pankreatitis - 3 - 5%;

7. OKN - 13%;

8. Mezenterična tromboza - 2%;

9. Ginekološki peritonitis - 3%

Patogeneza peritonitisa

Zahvaćeni peritoneum upija tečnosti više od ljudskog BT, njegova površina je veća od 2,6 m 2, više od BT prosječne osobe. Normalno, različiti dijelovi peritoneuma imaju lokalnu specijalizaciju: postoje transudirajuća područja (peritoneum crijeva, jajovodi), usisna područja (peritoneum dijafragme, cekum), indiferentna područja (peritoneum koji pokriva želudac, prednji dio trbušni zid). S razvojem peritonitisa, peritoneum počinje intenzivno lučiti tekućinu, smanjujući koncentraciju mikroorganizama i njihovih metaboličkih proizvoda. U isto vrijeme, peritoneum je vrlo plastičan i brzo se lijepi na mjestu oštećenja organa, čime se ograničava žarište upale. Izražena baktericidna svojstva peritoneuma i omentuma također su mehanizmi za lokalizaciju upale u trbušnoj šupljini.

Nakon infekcije trbušne šupljine, počinje proces lokalne upale kako bi se lokalizirala infekcija i ograničila upala peritoneuma. Ovaj proces se manifestuje klasičnom upalom sa karakterističnih pet znakova (bol, otok, hiperemija, hipertermija, disfunkcija). Proinflamatorni citokini (TNFa, IL–1, IL–6, IL–8) se oslobađaju u žarište upale, koji su dizajnirani da smanje ozbiljnost upale i poboljšaju procese oporavka. S obzirom na izraženu virulentnost flore, veliku količinu oštećenja peritoneuma, veliki broj mikroorganizama u žarištu upale i nemogućnost makroorganizma da lokalizuje žarište upale (osobe sa određenim genotipom ili imunodeficijentnim stanjem), proupalni citokini ulaze u krevete. To dovodi do aktivacije makrofaga, trombocita, adhezionih faktora sa razvojem akutne faze upale s naknadnom generalizacijom upale. Istovremeno je zahvaćen vaskularni endotel, što pojačava sintezu dušikovog oksida i razvija se septička kaskada indukcijom sistema komplementa, kaskade koagulacije, produkata arahidne kiseline i, u konačnici, razvojem organskih poremećaja. Nakon povećanja sinteze proinflamatornih citokina dolazi do oslobađanja protuupalnih citokina (IL-4, IL-10, IL-14 itd.). Dominacija proinflamatornih citokina u krvi uzrokuje razvoj SIRS-a, koji se manifestuje groznicom, tahikardijom, kratkim dahom i leukocitozom. Ako dominiraju protuupalni citokini, tada se formira sindrom kompenzacijskog protuupalnog odgovora, što dovodi do imunosupresije i povećanja broja infektivnih komplikacija. Ravnoteža djelovanja ovih sindroma je put do oporavka pacijenta.

Masivno oslobađanje dušikovog oksida i drugih faktora upalne kaskade dovodi do vazodilatacije, povećanog kapilarnog curenja i stvaranja sindroma:

Hipovolemija zbog preraspodjele tekućine i smanjenog predopterećenja

Inotropna insuficijencija zbog direktnih i indirektnih efekata inflamatornih faktora na miokard

Endogena intoksikacija (djelovanje otpadnih produkata mikroorganizama, produkti izopačenog metabolizma)

Poremećaj perfuzije tkiva (poremećena svijest, metabolička acidoza, oligurija, razvoj stresnih ulkusa)

Klinička slika se održava zbog kontaminacije endotoksina i samih mikroorganizama od crijeva do krevetića (MOT).

Tanatogeneza peritonitisa je razvoj septičkog šoka i MODS-a.

Klinika za peritonitis

Pritužbe pacijenata su tipične za bolest jednog ili drugog organa trbušne šupljine, što je izazvalo peritonitis.

Kliničke manifestacije peritonitisa sastoje se od kombinacije simptoma osnovne bolesti i klinike samog peritonitisa. U slučajevima razvoja peritonitisa, bilježi se povećanje težine stanja pacijenta. To su, prije svega, fenomeni endogene intoksikacije (groznica, tahikardija, povraćanje, mučnina). Na toj pozadini, sindrom boli se intenzivira. Bolovi su difuzne prirode i pojačavaju se promjenom položaja tijela. Lokalizacija boli ovisi o lokalizaciji primarnog žarišta upale. Kako bi smanjili bol, pacijenti pokušavaju nepomično ležati na boku s nogama privedenim trbuhu, izbjegavajući nepotrebne pokrete. Kliničku sliku peritonitisa karakterizira povraćanje, koje ne donosi olakšanje pacijentu.

Objektivnim pregledom uočava se bljedilo kože, au terminalnoj fazi spaja se akrocijanoza, izoštravaju se crte lica, očne jabučice tonu (Hipokratovo lice). Sluzavo usnoj šupljini suv, jezik suv i obložen tamnim premazom. Bolesnike sa peritonitisom karakterizira tahikardija, nizak krvni tlak.

Prilikom pregleda abdomena uočava se ograničena pokretljivost trbušnog zida tokom disanja. S perkusijama, timpanitisom zbog pareze crijeva, tupošću perkusionog zvuka s nakupljanjem značajne količine eksudata u jednom ili drugom području trbušne šupljine. Površnom palpacijom abdomena uočava se zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida, koja odgovara zoni upalno modificiranog parijetalnog peritoneuma. Dubokom palpacijom može se utvrditi upalni infiltrat. Karakterističan simptom peritonitisa je Shchetkin-Blumbergov simptom, koji je izraženiji u području glavnog žarišta upale. U slučajevima perforiranog peritonitisa uočava se trijada simptoma: Dieulafoyev simptom (oštro izražen bol), Krasnobajevljev simptom (abdomen nalik dasci) i Jaubert (trijada simptoma: Dieulafoyev simptom (oštro izražen bol), Krasnompovajev (oštro izražen bol) oblikovan abdomen) i Jaubert (smanjenje ili odsustvo tuposti jetre).

Dijagnoza peritonitisa

Za postavljanje dijagnoze peritonitisa potrebno je osloniti se na sljedeće simptome:

Bol je difuzne prirode sa dominacijom boli, ovisno o lokalizaciji zahvaćenog organa. Bol se pojačava promjenom položaja tijela, pacijent zauzima prisilni položaj na leđima ili na boku sa podignutim nogama. Difuzna priroda boli povezana je s posebnošću inervacije peritoneuma, koja prima osjetljivu percepciju od interkostalnih živaca, koji reagiraju na sve vrste izlaganja. Zdjelični peritoneum nema somatsku inervaciju, stoga kod karličnog peritonitisa nema simptoma peritonealne napetosti;

tahikardija;

Promjena krvnog tlaka; s mezenteričnom trombozom, u pravilu, to je hipertenzija, a s perforacijom šupljeg organa, naprotiv, hipotenzija;

Groznica: obično febrilna, rijetko hektična, trajna;

Dehidracija zbog povraćanja, mučnine, ponekad i dijareje. Suh jezik, smanjen turgor tkiva, smanjena diureza;

Timpanitis (sa pojavom gasova u trbušnoj šupljini) ili skraćivanje perkusionog zvuka u prisustvu eksudata;

Prilikom rektalnog pregleda, nadvijenost rektuma sa zdjeličnim peritonitisom;

Pri palpaciji abdomena utvrđuje se izražena mišićna zaštita, bol (Shchetkin-Blumbergov simptom);

Gefterov simptom - Shipitsin (šum prskanja u abdomenu);

Perforirani peritonitis karakterizira trijada simptoma: Dieulafoyev simptom („bol bodeža“), Krasnobajevov simptom („abdomen nalik dasci“) i Jaubertov simptom (smanjenje ili odsustvo tuposti jetre);

I na kraju izgled pacijent - Hipokratovo lice, izopačen tip disanja (Baileyjev simptom).

Za potvrdu dijagnoze potrebno je:

Kompletna krvna slika (leukocitoza, sa neutrofilijom);

Radiografija trbušnih organa (gas ispod dijafragme, visok položaj dijafragme na strani lezije, Kloiberova posuda sa OKN).

Ultrazvuk trbušne šupljine (gas i/ili tekućina);

Laparocenteza (prisustvo patološke tečnosti u trbušnoj šupljini);

Laparoskopija (prisutnost žarišta upale u trbušnoj šupljini, promjena boje peritoneuma, prisutnost patološkog eksudata u trbušnoj šupljini);

Laparotomija

Značajke dijagnoze faza peritonitisa

Reaktivna faza: prevlast lokalnog lokalni simptomi nad opštim, iako su mogući tahikardija, hipertermija i povraćanje.

Toksična faza: karakterizira ga prevlast općih simptoma nad lokalnim: povraćanje, pareza crijeva, poremećaj cirkulacijskog sustava, napetost mišića trbušnog zida je donekle oslabljena zbog iscrpljivanja visceromotornih refleksa. Povećava metaboličku acidozu, hipokalemiju, hipoproteinemiju. Ako se pridruži akutna bubrežna insuficijencija, tada se hiperkalemija kombinira s metaboličkom acidozom.

Terminalna faza: klinika za septički šok.

Objektivna procjena težine stanja

Mora se imati na umu da volumen peritonealnih lezija u peritonitisu nije uvijek u korelaciji s ozbiljnošću stanja pacijenta. Razlozi za to su višefaktorni i zavise od stanja samog pacijenta – starosti, pola, komorbiditeta, kao i uzročnika infekcije – virulencije, rezistencije na antibiotike i dr.

Za objektivnu procjenu težine stanja koriste se različite skale. Najjednostavnije je određivanje leukocitnog indeksa intoksikacije (LII)

(4M + 3Yu + 2P + S) x (Pl + 1) ____ Povoljan ishod - 4.1 + 0,6

LII \u003d (limfociti + monociti) x (E + 1) Nepovoljan ishod - 3,2 + 0,6

Mayhamerov indeks, koji u poenima uzima u obzir:

Starost preko 50 godina - 5 bodova

Žensko - 4 boda

Prisutnost tumora - 4 boda

Temperatura preko 24 sata - 4 boda

Povreda debelog creva - 4 boda

Difuzni peritonitis - 6 bodova

Eksudat: - serozan - 0 bodova

Gnojni - 6 bodova

Fekalno - 12 bodova

Indikator kritičnog statusa i prognoze 29 + 0,6 bodova.

Trenutno se težina i prognoza stanja pacijenata sa peritonitisom procjenjuje pomoću skale APACHEIIuAPACHEIII, koje uzimaju u obzir demografske pokazatelje, stanje cirkulacijskog i respiratornog sistema, metabolizam i premorbidnu pozadinu pacijenta. Kritična vrijednost je veća od 20 bodova.

Komplikacije peritonitisa

Postoje intraabdominalne i ekstraabdominalne komplikacije peritonitisa. Prvi uključuju:

Suppuracija postoperativne rane

eventration

Abdominalni infiltrat

Apscesi

Intestinalne fistule

Ekstra-abdominalni:

bolnička pneumonija;

Abdominalna sepsa;

Sindrom abdominalnog odjeljka ili sindrom visokog intraabdominalnog tlaka.

Lokalne komplikacije

Subdijafragmatični apsces;

Interintestinalni apsces;

Zdjelični apsces.

Subdijafragmatični apsces. Uzrok je akutni holecistitis, akutni apendicitis, perforirani čir na želucu, otkazivanje šava i potkožna ruptura duodenuma. Na lijevoj strani nastaje apsces sa neuspjehom anastomoza jednjaka, pankreasnom nekrozom.

Klinički se manifestuje subdijafragmatični apsces sindrom bola. Bol se širi u predelu ramena i bočnu površinu vrata na strani lezije. Također je zabilježeno povećanje temperature, otporne na tekuću antibiotsku terapiju. Dijagnoza je potvrđena ultrazvučnim podacima. Liječenje je operativno. Jedna od opcija je dreniranje apscesa pod nadzorom ultrazvuka. U slučajevima neefikasnosti prikazana je Clermontova operacija, koja vam omogućava da odmah prodrete u prednji i stražnji subfrenični prostor. Rez je 12-14 cm duž bočne površine abdomena paralelno sa obalnim lukom. Prilikom seciranja trbušnog zida rizik od otvaranja trbušne šupljine je minimalan, ali je istovremeno moguća drenaža subdijafragmatičnog prostora i lateralnog kanala.

Zdjelični apsces. Najčešći uzroci su destruktivni apendicitis, gnojni salpingitis i neuspjeh šavova debelog crijeva. Klinika: bol u donjem delu stomaka, toplota, dizurični poremećaji, moguće dijareja. Za pelvični apsces karakterističan je Copeov simptom, kao i nadvijanje rektuma prilikom rektalnog ili vaginalnog pregleda. Apsces se otvara kroz rektum, a kod žena kroz stražnji forniks vaginu pod kontrolom igle ubačene u područje najveće fluktuacije. U šupljini apscesa ostavlja se drenažna cijev koja se fiksira katgutom na sluznicu rektuma. U budućnosti, 3-4 dana, šupljina apscesa se ispere i, u nedostatku gnoja, drenaža se uklanja.

Interintestinalni apsces. Druga komplikacija peritonitisa često se javlja kod nedovoljne sanitacije trbušne šupljine, kao i kod perforiranog divertikulitisa, perforiranog gastroduodenalnog ulkusa, neuspjeha šava i anastomoza debelog crijeva i tanko crijevo. Dijagnoza je teška. Znakovi endogene intoksikacije zauzimaju prvo mjesto, a tek kada se formira gnojni infiltrat, pojavljuje se klinika lokalnog gnojnog procesa. Liječenje je operativno. Rez se radi u projekciji najvećeg otoka apscesa. Interintestinalni apsces se otvara tupim putem, pažljivo odgurujući petlje zalemljenih crijeva. Šupljina apscesa je tamponirana.

Hirurško liječenje peritonitisa. Relaparotomija

Peritonitis je apsolutna indikacija za operaciju, a više od 85% uspjeha liječenja peritonitisa je hirurška intervencija čiji su zadaci:

Uklanjanje izvora infekcije;

Uklanjanje eksudata i infiltriranog materijala;

Mehaničko čišćenje trbušne šupljine;

dekompresija crijeva;

Drenaža trbušne šupljine;

Zatvaranje postoperativne rane.

Pristup za peritonitis je gotovo uvijek srednja laparotomija, zbog koje je moguća potpuna revizija trbušne šupljine. Obim same operacije je minimalan: za upalu slijepog crijeva - apendektomija, holecistitis - holecistektomija, za perforaciju gastroduodenalnih ulkusa - ekscizija ili šivanje čira. Za tumore crijeva - stoma, tamponiranje, drenaža. Velike operacije na pozadini peritonitisa strogo su kontraindicirane. Nakon uklanjanja izvora infekcije, drenira se trbušna šupljina, uklanja se labav fibrin, a sama šupljina se ispere antiseptikom. Sledeći korak u svrhu dekompresije je intubacija creva sa dve luminalne sonde, pokušavajući da se sonda dovede do Treitzovog ligamenta, i uvođenje 0,25% rastvora novokaina (100 - 120 ml) u koren mezenterija. Trbušnu šupljinu drenira 4-5 drenova: desno - ispod jetre, lijevo ispod dijafragme, desni bočni kanal i karlična šupljina.

Dakle, filozofija vođenja pacijenata sa peritonitisom je jednostavna i u osnovi se svodi na dvije vrste kontrole: kontrolu nad izvorom infekcije i kontrolu štete uzrokovane ovom infekcijom (Shine M., 2003).

Kontrola izvora infekcije Pravovremena hirurška intervencija, čija je svrha da se zaustavi širenje infekcije.

Kontrola oštećenja Uključuje toalet za stomak. Dokazano je da peritonealna dijaliza ne smanjuje stopu mortaliteta (Shine M., 2003), kao ni intraabdominalna primjena antibiotika. Odvodnjavanje može stvoriti lažni osjećaj sigurnosti.

Prva operacija nije uvijek uspješna, ali nije potrebno čekati na znakove uporne infekcije i zatajenja organa kao indikacije za relaparotomiju. Da bi se poboljšali rezultati liječenja peritonitisa, treba se obratiti na dva koncepta:

Ponovite intervenciju i budite zadovoljni kontrolom izvora infekcije, a drugo je nastavak kontrole morfoloških promjena (Damagecontrol). Prva je planirana laparotomija, koja se planira već prilikom prve operacije, a može poslužiti i kao priprema za radikalnu operaciju.

Relaparotomija se provodi 24-48 sati nakon prve operacije, ali indikacije ne bi trebale biti jasno pogoršanje stanja pacijenta, već kršenje funkcije organa, odsutnost dinamike stanja.

Prema G.E. Grigorievu i saradnicima (1991.), G.R. Askerkhanovu i dr. (2000.), S.A. Sovtsovu (2001.), planirane sanitarne laparotomije su indicirane u sljedećim situacijama:

1. U terminalnoj fazi peritonitisa.

2. U slučaju postoperativnog peritonitisa zbog nesolventnosti šavova šupljih organa i anastomoza.

3. Sa kliničkom slikom anaerobnog peritonitisa.

4. Kada se ostavi izvor peritonitisa (nekroza pankreasa, neresektabilni tumor).

5. Toksični oblik peritonitisa sa simptomima zatajenja više organa.

Ovi autori predlažu da se ne zanemaruju tradicionalno zatvorene metode liječenja gnojnog peritonitisa. To uključuje peritonealno i retroperitonealno ispiranje. slane otopine i antiseptike kroz drenažni sistem koji radi u protočnom ili frakcionom režimu.

U savremenim uslovima, metoda sanacione programabilne relaparotomije ili nekreskverektomije je prilično efikasno sredstvo za eliminaciju raširenog peritonitisa, pomaže u sprečavanju razvoja septičkih udaljenih komplikacija samo uz pravilno određivanje indikacija koje se zasnivaju na pozitivnim i negativni aspekti ovu metodu i objektivno stanje pacijenta.

PROGRAMIRAJUĆE SANACIONE RELAPAROTOMIJE.

Prema B.R. Gelfandu, V.A. Gologorsky (1997), V.S. Savelyev (1990), sa peritonitisom komplikovanim zatajenjem više organa sa oštećenjem više od tri sistema i organa, metoda programirane laparotomije gubi svoje prednosti, a zadržava značajne nedostatke.

Drugi koncept. Nastala je davno i bila je rezultat nezadovoljavajućeg rezultata liječenja peritonitisa. Stoga se pojavila ideja o otvorenom trbuhu (Mikulich N.). Laparostomija, pored moguće kontrole, smanjuje broj relaparotomija, smanjuje IAP (profilaksa ACS), ali je tokom laparostomije nastao veliki broj komplikacija i stoga su indikovane samo:

At kritično stanje pacijent;

Prekomjerni visceralni edem koji sprečava zatvaranje trbušne šupljine;

Sa opsežnim defektima u trbušnoj šupljini;

Nepotpuna nekrektomija;

Sa nesigurnošću u pogledu održivosti lijevih crijevnih petlji.