PROTOKOL

diagnose og behandling af invasiv diarré hos børn

ICD-10 kode

AOO - A09

Intestinale infektionssygdomme

A01 Tyfus og paratyfus

A02 Andre Salmonella-infektioner

A03 Shigellose

A04 Andre bakterielle tarminfektioner

De mest almindelige årsager til invasiv infektiøs diarré hos børn

bakterie:

Echerichiacoli (enteroinvasive og enterohemoragiske stammer)

Yersinia enterocolitica

Protozoer:

• Etmoeba histolytica

DIAGNOSTISKE KRITERIER

Klinisk:

akut indtræden;

stigning i kropstemperatur op til 38-40°C;

symptomer på infektiøs toksikose, mulig udvikling af toksisk encefalopati (svækket bevidsthed, kramper);

• krampesmerter i maven;

  tenesmus eller tenesmus-ækvivalenter;

  krampagtig sigmoid, tyktarm;

  flydende afføring med en lille smule afføring, ofte grøn;

  i afføringen er der en blanding af slim, blod, mindre ofte - pus

Kriterier for sværhedsgrad:

sværhedsgraden af ​​symptomer på forgiftning;

arten, hyppigheden af ​​afføring, tilstedeværelsen af ​​hæmocolitis;

intensiteten af ​​mavesmerter;

tilstedeværelsen og arten af ​​komplikationer

Paraklinisk forskning

Coprogram (slim, leukocytter, erytrocytter, cylindriske epitelceller).

Såning af afføring (med salmonellose - sår desuden urin, blod).

Agglutinationsreaktion, passiv hæmagglutinationsreaktion (stigning i antistoftiter over tid). De tilrådes at udføre hos børn ældre end 1 år i fravær af positive resultater bakteriologisk forskning.

BEHANDLING:

1. Antibakteriel terapi.

Indikationer for antibiotikabehandling:

Alle alvorlige former for sygdommen, uanset barnets ætiologi og alder

Hæmocolitis, uanset barnets alder og sværhedsgraden af ​​sygdommen

Moderate former for sygdommen i:

børn under et år

børn ældre end 1 år med immundefekt tilstande; HIV-smittede børn; børn, der er i immunsuppressiv behandling; børn med hæmolytisk anæmi; shigellose; amøbiasis; i nærvær af sekundære bakterielle komplikationer; i nærværelse af ekstraintestinale infektionsfoci

Milde former for sygdommen i:

børn 1 år med: immundefekt tilstande; HIV-inficeret; børn med hæmolytisk anæmi; med shigellose; amøbiasis; tilstedeværelsen af ​​sekundære bakterielle komplikationer.

Antibakteriel terapi er ikke indiceret til invasive tarminfektioner:

Syg lette former andre infektioner end de ovenfor nævnte.

Patienter med slettede formularer.

Med bakteriel transport af enhver ætiologi (forbigående, post-infektiøs).

Patienter med dysfunktion af mave-tarmkanalen, som er forbundet med konsekvenserne af akutte tarminfektioner (tarmdysbiose, laktasemangel, cøliakisyndrom, sekundær fermentopati osv.).

Antibakterielle lægemidler i 1. række (startende) ordineres til patienter med milde og moderate former for sygdommen, empirisk ved det første møde med patienten. Disse omfatter: lægemidler af nitrofuran-serien og trimethoprim / sulfamethaxazol.

Antibakterielle lægemidler af 2. linje (alternativ) er ordineret: med ineffektiviteten af ​​1. linje-lægemidler, hos patienter med moderate og svære former; med sen indlæggelse som startmedicin, hovedsageligt på et hospital. Disse omfatter: nalidixinsyrepræparater og 2. generations aminoglykosider (amikacin, netilmicin), bortset fra salmonellose.

Antibakterielle lægemidler af 3. linje er ordineret: i alvorlige former, moderate former hos børn med immundefekttilstande, børn fra børnehjem, der er født fra forældre til stofmisbrugere og alkoholikere, med ineffektiviteten af ​​2. linje stoffer, forekomsten af ​​sekundære bakterielle komplikationer, tilstedeværelsen af ​​ekstraintestinale infektionsfoci, mistanke om hospitalsinfektionsformer, kun på hospitalet. Disse omfatter: a) aminopenicilliner beskyttet mod beta-lactamase-aktivitet af patogener (i nærvær af flora, der er følsom over for dem); b) 3. generations cephalosporiner (cefotaxim, ceftriaxon); c) carbopenemer (imipenem, meropenem); d) fluorquinoloner (kun af sundhedsmæssige årsager).

Ved alvorlige septiske former for akutte tarminfektioner er den kombinerede brug af 2-3 antibiotika mulig:

a) 3. generations cephalosporiner + aminoglykosider;

b) aminopenicilliner beskyttet mod virkningen af ​​beta-lactamaser + aminoglykosider.

Forløbet af antibiotikabehandling er 5-7 dage.

Med giardiasis, amoebiasis, balantidiasis - metronidazol.

Indikationen for at erstatte lægemidlet er dets ineffektivitet inden for 3 dage.

I septiske former (salmonellose, yersiniosis, campylobacteriosis) udføres behandlingen i henhold til protokollen til behandling af sepsis.

2. Rehydreringsterapi. Med invasiv AII er dehydrering af barnets krop relativt sjælden. I dets tilstedeværelse foretrækkes orale metoder til rehydrering ved hjælp af glucose-saltopløsninger.

3. Afgiftningsterapi udføres i nærvær af symptomer på infektiøs toksikose. I milde og moderate former anvendes orale rehydreringsopløsninger til dette formål; i alvorlige former - intravenøs administration af isotoniske opløsninger af glucose, natriumchlorid, kolloide opløsninger (dextraner).

4. Understøttende terapi:

a) enterosorption: Fortrinsret gives til silikatsorbenter, som er ordineret fra de første dage af sygdommen. Enterosorptionsforløbet med OKI er 5-7 dage. Kriteriet for tidlig seponering af lægemidlet er normalisering af afføring eller en forsinkelse af afføring i 2 dage.

b) probiotisk terapi som etiotropisk i fravær af antibakterielle lægemidler på recepter. Forløbet af probiotisk terapi i den akutte periode med AEI varer 5-7 dage. Probiotisk terapi er også indiceret i perioden med rekonvalescens af akutte tarminfektioner med fysiologiske probiotika (de indeholder normal mikroflora i deres sammensætning) for at genoprette tarmmikrofloraen inden for 3-4 uger.

c) enzymterapi er ordineret på stadiet af rekonvalescens af akutte tarminfektioner i nærvær af tegn på dysfermentopati. Pancreaspræparater (pancreatin osv.) anvendes. Forløbet af enzymterapi er 2-3 uger.

5. Kostterapi.

I den akutte periode med akutte tarminfektioner anbefales det at reducere den daglige mængde mad med 1/3-1/4. Det er muligt at øge hyppigheden af ​​fodring op til 8-10 gange om dagen hos børn spæde barndom og trang til at kaste op. I dag anses det mest fysiologiske for at være en tidlig, gradvis genoprettelse af ernæring. Restaurering af den kvalitative og kvantitative sammensætning af fødevarer udføres så hurtigt som muligt.

Hos børn under 1 år bør amningen fortsættes. Børn, der får flaske i den akutte periode med AII, efterlades med de sædvanlige tilpassede mælkeblandinger. Fodring med lav-laktose blandinger er mulig. Du kan ordinere bagte æbler, surmælksprodukter, kartoffelmos, gulerødder på vandet. Introduktion til kosten af ​​fødevarer rige på pektiner (bagte æbler, bananer, æblemos).

KOMPLIKATIONER

(behandlingen udføres i henhold til de relevante protokoller):

prolaps af slimhinden i endetarmen;

intestinal blødning;

perforering af tarmsår;

peritonitis;

intestinal intussusception;

analfissurer;

erosion af anus;

intestinal parese;

toksisk-exicosis syndrom;

neurotoksikose syndrom;

akut ødem-hævelse af hjernen;

konvulsivt syndrom;

tiltrædelse af en sekundær bakteriel infektion og udvikling af otitis, lungebetændelse, infektion Urinrør stomatitis, etc.;

infektiøs-toksisk shock;

akut nyresvigt;

DIC;

Intestinal dysbiose

At opbygge en rationel etiotropisk og patogenetisk underbygget terapi for AEI i indledende periode sygdom (indtil resultater er tilgængelige) laboratorieforskning) først og fremmest er det nødvendigt at bestemme sværhedsgraden af ​​sygdommen (mild, moderat, svær), topisk diagnose (enteritis, colitis, enterocolitis osv.) og typen af ​​diarré - invasiv, sekretorisk, osmotisk eller blandet (ifølge til klassifikationen).

Invasiv type - ætiologisk faktor er patogene eller opportunistiske bakterier. udløser for diarré og infektiøs proces- betændelse i enhver del af tarmen.

Den mest almindelige topiske diagnose er colitis (inklusive distal), enterocolitis, gastroenterocolitis. Sygdommens bakterielle ætiologi bekræftes af tilstedeværelsen af ​​et neutrofilt stikskifte i blodtallet, accelereret ESR og tegn på betændelse under en skatologisk undersøgelse.

Sværhedsgraden af ​​sygdommen afhænger af sværhedsgraden inflammatorisk proces og endotoksikose. I moderate og svære former er det muligt at udvikle ethvert klinisk syndrom af toksikose - neurotoksikose, toksikose med exsicosis, op til infektiøs-toksisk shock og hæmolytisk-uremisk syndrom.

hovedretning medicinske foranstaltninger er lindring af endotoksikose og forgiftning (udnævnelse af enterosorbenter, infusionsbehandling) og etiotropisk antibiotikabehandling. I nærvær af syndromer af infektiøs toksikose er generelle presserende foranstaltninger nødvendige.

sekretorisk type("vandig" diarré uden flatulens) - den ætiologiske faktor er ikke-invasive patogene eller opportunistiske bakterier, der producerer enterotoksin (Vibrio cholerae, enterotoksigen Escherichia, Klebsiella, etc.). Udløsermekanismen for udviklingen af ​​diarré og den infektiøse proces er hypersekretion af vand og elektrolytter af enterocytter uden en inflammatorisk proces i tarmen.

Den aktuelle diagnose er enteritis eller gastroenteritis uden patologiske urenheder i afføringen, bortset fra ufordøjede madklumper. Sværhedsgraden af ​​sygdommen bestemmes af sværhedsgraden af ​​toksikose med exsicosis. I moderate og svære former kan der udvikles hypovolæmisk shock.

Hovedretningen for terapeutiske foranstaltninger er oral eller infusionsrehydrering. Antibiotika er ikke ordineret. effektive midler etiotropisk terapi er probiotika og enterosorbenter.

Osmotisk type("Vandagtig" diarré med flatulensfænomener) - den ætiologiske faktor er rota-, noro-, astro-, enterovirus osv. udløser udvikling af diarré og infektiøs proces er disaccharidase (hovedsageligt laktase) mangel, chyme hyperosmolaritet og malabsorption af vand og elektrolytter i tarmen.

Den aktuelle diagnose er enteritis eller gastroenteritis med alvorlige manifestationer af flatulens allerede på sygdommens første dag. Sværhedsgraden af ​​sygdommen bestemmes af sværhedsgraden af ​​toksikose og eksikose.

Hovedretningen for terapeutiske foranstaltninger er lindring af disaccharidasemangel, flatulensfænomener (udnævnelse af en lav-laktose- eller laktosefri diæt, enzymer, "skumdæmpende midler" osv.), oral rehydrering og etiotropisk antiviral terapi(Arbidol, Cycloferon, KIP osv.). Enterosorbenter og probiotika er også effektive midler til etiopatogenetisk terapi.

De vigtigste retninger for kompleks terapi

Terapeutisk ernæring (diæt)

Terapeutisk ernæring er en konstant og førende komponent i AII-terapi på alle stadier af sygdommen. Et grundlæggende vigtigt punkt i tilrettelæggelsen af ​​ernæring af syge børn er afvisningen af ​​at gennemføre en vand-te-pause. Det er bevist, at selv ved svære former for diarré bevares fordøjelsesfunktionen i de fleste af tarmene, og udsultningsdiæter hjælper med at bremse reparationsprocesser, bidrager til fejlernæring og svækkes væsentligt. defensive styrker organisme.

Aflæsning i ernæring. Børn tidlig alder skal fodre oftere, men i små portioner. På den 1. behandlingsdag er aflæsning i ernæring ordineret - et fald i mængden af ​​mad i milde former med 15-20%, moderat - 20-30%, alvorlig - 30-50% af fysiologisk behov og øge hyppigheden af ​​fodring - doseret ernæring.

Volumenet af en enkelt fodring bestemmes ikke kun af barnets alder, men også af sværhedsgraden af ​​tilstanden, tilstedeværelsen af ​​appetit og hyppigheden af ​​opkastning. Sørg for at holde en natlig pause med at fodre børn.

Med positiv dynamik, startende fra den 2. dag, øges volumen af ​​et enkelt måltid dagligt med 20-30 ml, og intervallet mellem fodringerne forlænges. I 3-5 dage skal den daglige mængde ernæring af et spædbarn bringes til den fysiologiske norm.

I den akutte fase af AII kan alderssvarende fødevarer og modermælkserstatninger fra almindelige diæter bruges, men fortrinsret bør gives til:

• terapeutiske og profylaktiske probiotiske fødevarer. De bifido- og/eller lactobaciller, der er inkluderet i deres sammensætning, har en udtalt antagonistisk aktivitet mod patogener, patogener af akutte tarminfektioner, normaliserer mikrobiocenose og forhindrer yderligere progression af intestinal dysbakteriose, deltager aktivt i fordøjelsen, har en immunmodulerende effekt og øger den kliniske effektivitet betydeligt. af terapien;

• modermælkserstatninger med nukleotider, som er den indledende komponent til opbygning af RNA og DNA Nukleotider spiller også en vigtig rolle i udviklingen af ​​immunresponset, stimulering af vækst og differentiering af enterocytter;

• lavtose- eller laktosefri produkter og modermælkserstatninger til tarminfektioner af den osmotiske og invasiv-osmotisk type, der forekommer med udtalte fænomener som "fermentativ dyspepsi" og flatulens.

Rehydreringsterapi

Kompensation for patologiske tab af vand og elektrolytter, sammen med korrekt ernæring, er grundlaget for rationel behandling af patienter med akutte tarminfektioner, uanset typen af ​​diarré. Rehydreringsterapi udføres i nærværelse af dehydrering af kroppen - dehydreringssyndrom (toksikose med exsicosis) i henhold til generelle regler.

Til oral rehydrering i tilfælde af AII af ikke-kolera-ætiologi anbefaler WHO brugen af ​​hypoosmolære glucose-saltvandsopløsninger - i Rusland er det Humana Electrolyte, Hydrovit, og til spædbørn, gulerod-ris bouillon ORS-200.

Regidron drikkepulver, der er meget udbredt i vores land, er hyperosmolært, så det bør ikke bruges til viral diarré, hvor diarré er baseret på chyme hyperosmolaritet.

Effektiviteten af ​​oral rehydrering vurderes ved forsvinden og reduktion af symptomer på dehydrering, ophør af vandig diarré og vægtøgning. Med exicosis på 2-3 grader, ukuelig opkastning, en alvorlig tilstand af barnet, suppleres oral rehydrering med infusion.

Enzymterapi

Enzymterapi udføres for at korrigere fordøjelses- og absorptionsfunktionerne i mave-tarmkanalen:

• med "invasiv" diarré opstår behovet for at ordinere enzymer som regel på den 3.-4. sygdomsdag - lægemidlet til "start" terapi er pancreatin eller dets analoger (Mezim forte, Creon osv.);
• med den "osmotiske type" diarré fra de første dage, bør enzymer med høj amylolytisk aktivitet ordineres (Lactase Baby, Pancytrat, Unienzym osv.):
• i nærvær af flatulens, uanset typen af ​​diarré, er præparater baseret på pancreatin med di- eller simethicon (Pancreoflat) eller Unienzym effektive, fordi. De "skummende midler" di- og simethicon, som er en del af disse lægemidler, forhindrer gasdannelse.

I den akutte periode af sygdommen bør ikke ordineres:

• enzympræparater baseret på pancreatin med bovine galdekomponenter (Festal, Enzistal, etc.), fordi de kan forværre diarrésyndrom. Komponenter af bovin galde (galdesyrer osv.) stimulerer tarm- og galdeblæremotilitet, forbedrer osmotisk tryk chyme, har en skadelig virkning på slimhinden og bidrager under mikrobiel dekonjugation til aktiveringen af ​​cAMP af enterocytter med den efterfølgende udvikling eller forstærkning af hypersekretion eller den osmotiske komponent af diarré;

• enzympræparater med høj proteolytisk aktivitet (Abomin, Panzinorm forte osv.), fordi i de fleste tilfælde, i den akutte periode med AEI, øges den proteolytiske aktivitet af chymen. Dette bevises af tilstedeværelsen klart slim i afføringen, irritation af huden omkring anus, samt fermentativ dyspepsi (flatulens). Administration af proteolytiske enzymer ved rotavirusinfektion kan stimulere viral reproduktion, forværre diarrésyndromet og sygdommens sværhedsgrad.

Symptomatisk terapi

Antipyretisk aktiviteter udføres efter generelle principper.

Antiemetiske foranstaltninger. I nærvær af hyppige opkastninger effektiv er aflæsning i ernæring, fraktioneret doseret fodring og maveskylning, især med fødevejen for infektion, og i mangel af effekt ordineres antiemetika.

Lindring af flatulens. Terapeutiske foranstaltninger rettet mod at stoppe fænomenerne flatulens forbundet med tarminfektioner med fermenteringsprocessen (disaccharidasemangel) skal nødvendigvis omfatte en lav-laktose- eller laktosefri diæt, enzymterapi. Som medicin symptomatisk terapi carminativer, især "skumdæmpende midler", såsom simethicon, kan ordineres.

"Defoamers" reducerer overfladespændingen af ​​gasbobler dannet i indholdet af maven og tarmslimet og forårsager deres ødelæggelse. De frigjorte gasser absorberes af tarmvæggen eller fjernes fra tarmen. Således eliminerer disse lægemidler ikke kun flatulens, men også associerede mavesmerter.

Lindring af mavesmerter. Årsagen til mavesmerter ved tarminfektioner kan også være en inflammatorisk proces, øget peristaltik eller spasmer af glatte tarmmuskler. Til cupping smerte syndrom du kan bruge myotrope antispasmodika eller blokkere af M-cholinerge receptorer.

Med spasmer af glatte muskler i tarmen er myotrope antispasmodika eller blokkere af M-cholinerge receptorer effektive. Når du vælger antispasmodiske lægemidler, bør der gives præference til dem, der selektivt virker på musklerne i mave-tarmkanalen (Buscopan, Duspatalin): de gør det ikke bivirkninger og generelt hypotensiv virkning, i modsætning til drotaverin og papaverin.

Til lindring af mavesmerter med flatulens bruges også karminative stoffer, enzympræparater og enterosorbenter (Smectite, Filtrum-STI, etc.), mod smerter forbundet med den inflammatoriske proces i den distale tyktarm, Viburcol eller Sodium alginate suppositorier.

Antidiarré foranstaltninger. Næsten hele komplekset af terapeutiske foranstaltninger, der udføres for tarminfektioner (herunder diæt, udnævnelse af enzymer, etiotropisk terapi osv.) er rettet mod at eliminere sygdommens førende syndrom - diarré. Af de antidiarrélægemidler kan loperamid (Imodium) og dets analoger anvendes.

Enterosorbenter (Filtrum-STI, Neosmectin, Enterosgel, Enterodez, etc.) og probiotika (Probifor, Bifiform, Bifistim, Enterol, Sporobacterin, Polybacterin, etc.) har også en hurtig og udtalt antidiarré effekt, og med flatulens - "skumdæmpere" og kombinerede enzympræparater (Pancreoflat, Unienzym). Disse lægemidler, med undtagelse af loperamid, kan bruges til at behandle næsten alle typer diarré, uanset patienternes alder og med svær flatulens.

Etiotropisk terapi

Valget af midler til etiotropisk terapi udføres under hensyntagen til den påståede ætiologi af AII (shigellose, salmonellose, rotavirusinfektion og andre), sværhedsgraden af ​​sygdommen og typen af ​​diarré (invasiv, sekretorisk osv.), samt hensyntagen til aldersbegrænsninger for etiotrope lægemidler, sygdomsperioden og komorbiditeter.

"Startende" etiotropisk behandling af milde, moderate og endda svære former bør begynde med "alternative" antibiotika, der har en direkte eller indirekte "etiotropisk" effekt på AEI-patogener af både bakteriel og viral ætiologi.

Meget effektive midler til "etiotrop monoterapi" af milde og moderate former for akutte tarminfektioner hos børn, uanset deres ætiologi og type diarré, som fastslået af kliniske undersøgelser, kan være probiotika: Bifidumbacterin forte og Probifor, Bifiform, Polybacterin, Sporobacterin, Enterol, Bifistim.

Den etiotropiske virkning af probiotika skyldes både den "direkte" effekt på patogenerne af akutte tarminfektioner (på grund af den høje antagonistiske aktivitet af probiotiske stammer) og "indirekte" gennem stimulering af den lokale (tarm) forbindelse af immunitet og normaliseringen af ​​det kvantitative og kvalitetssammensætning tarmens mikroflora. Som et middel til etiotropisk terapi, uanset typen af ​​diarré, kan probiotika anvendes.

I løbet af kliniske studier blev det også fundet, at som et middel til etiotropisk monoterapi til milde og moderate former for akutte tarminfektioner bakteriel ætiologi, såvel som til behandling af alvorlige former for viral diarré, kan enterosorbenter anvendes - Smektu, Neosmectin osv.

Den direkte etiotropiske virkning af enterosorbenter skyldes adsorption og eliminering fra tarmen af ​​ikke kun patogene og betingede patogene bakterier, men også vira, forårsagende stoffer til akutte tarminfektioner, er den indirekte effekt, at enterosorbenter forhindrer adhæsion og kolonisering af bakterier, replikation af vira og normaliserer tarmens modstand mod kolonidannelse af patogener.

Enterosorbenter har i modsætning til antibakterielle lægemidler også en patogenetisk virkning (afgiftning, antidiarré, har en normaliserende effekt på tarmmikrobiocenose osv.). På kombineret anvendelse enterosorbenter og antibakterielle lægemidler, er den kliniske og desinficerende effekt af AII-terapi hos børn væsentligt øget.

I mangel af positiv dynamik af symptomer i løbet af de første 2-3 dage af behandling med "start" alternativ etiotropisk terapi, såvel som i alvorlige former for AII af bakteriel ætiologi af den invasive type diarré fra de første dage af sygdommen, antibakterielle kemoterapilægemidler eller antibiotika kan anvendes som etiotropisk terapi.

Antibiotika af "start" terapi har en bred vifte handlinger på patogener af akutte tarminfektioner, lokaliseret både i tarmen og i blodet i nærvær af bakteriæmi. Ulempen ved deres brug er udviklingen bivirkninger, immunsuppression og tarmdysbakteriose.

På grund af den udbredte cirkulation af resistente bakteriestammer, især repræsentanter for opportunistisk mikroflora, i de sidste år den kliniske og desinficerende effektivitet af disse præparater falder. For at forbedre den kliniske og desinficerende effekt i kompleks terapi bør der anvendes enterosorbenter eller lægemidler, der har en immunmodulerende effekt (Cycloferon, Likopid, Gepon, etc.).

Med fravær klinisk effekt og en stigning i sværhedsgraden af ​​sygdommen i de første 2-3 dage af behandlingen i henhold til et af ovenstående skemaer for etiotropisk terapi af AII af den invasive type, såvel som i alvorlige former, er "reserve" antibiotika ordineret.

Reserveantibiotika anvendes både oralt og parenteralt. De har et bredt spektrum af virkninger og er yderst effektive mod næsten alle AEI-patogener, inkl. intracellulært lokaliseret og resistent over for antibakterielle lægemidler af "start" terapi.

På parenteral administration udskilles godt af tarmene, og når de indtages oralt, absorberes de godt, hvilket skaber høje koncentrationer både i blodet og i tarmslimhinden. Ulempen er den hyppige udvikling af bivirkninger og aldersbegrænsninger(f.eks. gives fluorquinoloner ikke til børn).

Antibakterielle lægemidler af "reserven" anbefales kun at blive brugt under stationære forhold (hovedsageligt i ICU). Som "starter" bruges de ved alvorlige, septiske former for akutte tarminfektioner hos små børn, såvel som hos børn fra "risiko"-gruppen: med en belastet obstetrisk historie, medfødt patologi CNS og andre organer, samt med bakterielle blandingsinfektioner.

Den kliniske og desinficerende effekt af disse lægemidler øges væsentligt, når de bruges sammen med enterosorbenter (Filtrum, Neosmectin, Smecta, etc.) eller lægemidler med immunmodulerende virkning (Gepon, Cycloferon, etc.).

Antibakteriel etiotropisk terapi udføres som regel med et 5-7-dages kursus. Udnævnelsen af ​​gentagne kurser, selv under hensyntagen til følsomheden af ​​den isolerede bakteriestamme over for antibiotika og kemoterapimedicin, er upraktisk, fordi. bidrager kun til udviklingen af ​​intestinal dysbacteriosis og kan føre til udvikling af endogen infektion på grund af væksten af ​​repræsentanter for opportunistisk flora, der ikke er følsomme over for dette antibiotikum.

Antibiotisk behandling af moderate og svære former skal nødvendigvis ledsages af udnævnelse af enterosorbenter og / eller immunmodulerende lægemidler (Cycloferon, Gepon, etc.), som signifikant øger den kliniske, desinficerende effektivitet af terapien og forhindrer progression af intestinal dysbakteriose.

Ved gensåning af patogene bakterier bør der anvendes bakteriofager (Salmonella, dysenteri, etc.) eller specifikke lactoglobuliner.

Når du vælger et middel til etiotropisk terapi, er det også nødvendigt at tage højde for, at hos små børn, især i efteråret-vinter-foråret, tager viral diarré op til 70-80% i strukturen tarminfektioner. Ofte, især hos små børn, opstår de som en viral-bakteriel blandingsinfektion af den invasive-osmotiske type diarré.

Brugen af ​​antibakterielle lægemidler i dette tilfælde bidrager til dannelsen eller progressionen af ​​tarmdysbakteriose, funktionelle lidelser fra mave-tarmkanalen og dermed forsinke den akutte periode af sygdommen.

I stedet for at bruge antibiotika eller kemoterapi til indledende etiotropisk behandling, inkl. og alvorlige former for viral mono- og viral-bakteriel blandingsinfektion, er det mere hensigtsmæssigt at ordinere, ud over probiotika og enterosorbenter, som etiotropisk monoterapi specifikke immunglobuliner(KIP), immunmodulerende og antivirale lægemidler.

Hvis der er en ustabil karakter af afføringen i slutningen af ​​forløbet af etiotropisk terapi, normalt forbundet med intestinal dysbakteriose, ordineres probiotika (Probifor, Polibakterin, Bifiform, Bifistim, Enterol osv.) til et forløb på mindst 7- 10 dage eller terapeutiske og profylaktiske fødevarer beriget med bifido - eller lactobaciller (børnekefir "Bifidok", "NAN fermenteret mælk" osv.).

For at vedligeholde normal mikroflora tarme også bruge stoffet Primadophilus, som indeholder Lactobacillus og Bifidobacterium. Ved hjælp af lactobaciller nedbrydes kulhydrater, fedtstoffer og proteiner, reproduktionen af ​​forrådnelsesbakterier og såning undertrykkes. patogene mikroorganismer. Primadophilus sænker miljøets pH-værdi, hvilket bidrager til døden af ​​sådanne pyogene organismer som salmonella, streptokokker og staphylococcus aureus.

Bifidobakterier forhindrer vækst og udvikling af opportunistiske og patogene mikroorganismer, syntetiserer aminosyrer, vitaminer og regulerer tarmens motilitet.

Uanset typen af ​​diarré, bør probiotika, enterosorbenter og immunmodulerende lægemidler samt deres kombinerede anvendelse betragtes som alternativ antibakteriel "startende" etiotropisk mikrobiocenose-besparende behandling til milde, moderate og endda alvorlige former for AII hos børn. Spørgsmålet om at ordinere antibiotika bør kun afgøres i mangel af en klinisk effekt i de første 2-3 dage af behandlingen eller en stigning i sværhedsgraden af ​​patientens tilstand.

A.A. Novokhonov, N.V. Sokolova, V.F. Uchaikin

Akutte tarminfektioner (AII) er en af ​​de mest almindelige sygdomme i verden, hvis hyppighed ifølge WHO er 1-1,2 milliarder tilfælde om året. Dette problem er især relevant for børn. Altså ifølge incidensraten blandt yngre børn aldersgrupper AII er på andenpladsen kun næst efter akutte luftvejsinfektioner. virale infektioner, og hvad angår dødelighed fra smitsomme årsager denne patologi indtager en førende position.

OKI er stor gruppe sygdomme forbundet med udviklingen af ​​diarrésyndrom. Antallet af kliniske former overstiger 30 nosologiske enheder, hvis årsager kan være bakterier, vira og protozoer.

I overensstemmelse med International Statistical Classification of Diseases omfatter gruppen af ​​tarminfektioner følgende sygdomme: kolera; tyfus og paratyfus A, B, C; andre salmonellainfektioner; shigellose; escherichiosis, campylobacteriosis, intestinal yersiniosis, clostridiosis forårsaget af Cl. vanskelig; bakteriel madforgiftning, herunder stafylokokker, botulisme, clostridium forårsaget af Cl. perfringens, Vibrio parahaemolyticus, Bac. cereus, bakteriel madforgiftning uspecificeret ætiologi; amøbiasis; balantidiasis, giardiasis, kryptosporidiose, isosporiasis; virale tarminfektioner, herunder rotavirus enteritis forårsaget af midlet Norfolk, adenovirus gastroenteritis; diarré og gastroenteritis af formodentlig infektiøs oprindelse.

For AEI i det kliniske billede er tilstedeværelsen af ​​3 syndromer karakteristisk:

• gastroenteritis eller gastroenterocolitis, enterocolitis eller colitis;
• forgiftning;
• dehydrering.

OCI'er bestemmer et nummer kliniske syndromer, som adskiller sig i den overvejende lokalisering af processen i mavetarmkanalen, samt graden af ​​dehydrering og giftige manifestationer.

Akut gastritis Det viser sig normalt ved bøvsen, kvalme, gentagne opkastninger, smerter i den øvre del af maven, tungens pels og mavesmerter ved palpation. Udseendet af diarré indikerer gastroenteritis.

Akut enteritis kendetegnet ved hyppig løs, vandig afføring, hvilket fører til varierende grader af dehydrering. Diarré er normalt ledsaget af tab af appetit, kvalme, oppustethed, rumlen, sprøjtende lyde og mavesmerter.

Akut colitis manifesteret ved hurtig afføring med en blanding af slim og eventuelt blod. Distal colitis er karakteriseret ved tenesmus, kramper mavesmerter, spastisk sigmoid colon, hos børn yngre alder- bøjelighed eller gabning af anus.

Et af symptomerne på AII er diarré. Der er 4 typer diarré, som er baseret på forskellige patogenetiske mekanismer. Desuden er hver sygdom karakteriseret ved en eller anden type diarré, og nogle gange en kombination af dem. At bestemme typen af ​​diarré ved udviklingsmekanismen vil hjælpe dig med at vælge den mest passende behandlingstaktik.

De vigtigste mekanismer for patogenesen af ​​diarré

sekretorisk diarré. Hovedårsagen til hypersekretion er bakterielle eksotoksiner (enterotoksiner). Sekretorisk diarré er forårsaget af en krænkelse af elektrolyttransporten i tarmen. Patologisk proces lokaliseret i tyndtarmen.

Sekretorisk diarré kan observeres med tarminfektioner (eksponering for slimhinden af ​​bakterielle eller virale enterotoksiner), indtagelse af afføringsmidler af anthraquinongruppen (sennablad, havtornbark), prostaglandiner, 5-fluorouracil, tumorer, der udskiller polypeptidhormoner.

Osmotisk diarré. Forårsaget af dannelse i tarmen osmotisk aktive stoffer der holder væske i tarmhulen. Det skal også tages i betragtning, at den "osmotiske" komponent kan udvikle sig i løbet af sygdomsforløbet og med en anden type diarré på grund af enzymmangel som følge af en inflammatorisk proces eller insufficiens. eksokrin funktion bugspytkirtlen.

En stigning i osmolariteten af ​​tarmindholdet på grund af mangel på sakkarolytiske enzymer og laktoseintolerance fører til hyperosmolær diarré. Denne type diarré kan forekomme ved overdreven brug af saltvandslaksantia.

Invasiv diarré (hypereksudation i tarmen). Invasion af nogle patogener i tarmvæggen fører til udvikling af betændelse. Der er en stigning i permeabiliteten cellemembraner. Den patologiske proces er lokaliseret i tyktarmen.

Denne mekanisme dominerer ved nogle akutte tarminfektioner (shigellose), inflammatoriske sygdomme tarme (uspecifik) colitis ulcerosa, Crohns sygdom), intestinal tuberkulose, iskæmisk colitis, ondartede neoplasmer tarme, hæmorider.

I strid med tarmmotiliteten opstår hypo- eller hyperkinetisk diarré. Serotonin, prostaglandiner, secretin, pancreozymin, gastrin, motilin, thyroxin, nervøs dysregulering, overskydende grove fibre, afføringsmidler og nogle antacida kan stimulere intestinal transit. Især ofte observeres hyperkinetisk diarré hos patienter med irritabel tyktarm. Osmolariteten af ​​afføring i denne form for diarré svarer til plasmaets osmolaritet. Sværhedsgraden af ​​smertesyndromet er nogle gange sådan, at patienter i nogle tilfælde er tvunget til at nægte mad for at forhindre diarré, der opstår som reaktion på at spise.

Dehydrering er et syndrom forårsaget af tab af kropsvæsker og salte, som opstår ved opkastning og diarré. Hos voksne patienter med akutte tarminfektioner ses en isotonisk type dehydrering. I dette tilfælde går ikke kun vand tabt, men også elektrolytter Na + , K + , Cl - .

Der er 4 grader af dehydrering i AII (V.I. Pokrovsky; 1978):

• ved I-graden overstiger tabet af kropsvægt ikke 3%,
• med II - 4-6 %,
• med III - 7-9 %,
• med IV - 10% eller mere.

Typer af dehydrering

Den isotoniske type dehydrering er karakteriseret ved et proportionalt tab af vand og elektrolytter. Klinisk observeret sløvhed, døsighed. Huden og slimhinderne er tørre, vævsturgor reduceres, diurese reduceres. Niveauet af elektrolytter i blodet er normalt, blodkoagulering er udtalt.

Saltmangel type dehydrering udvikles normalt med langvarig diarré, utilstrækkelig væskebehandling, behandling med kortikosteroider. En alvorlig tilstand er klinisk noteret: sløvhed, svaghed, sløvhed, gentagne opkastninger, oppustethed, huden er kold, bleg med marmormønster, muskeltonus er reduceret, diurese er reduceret, arterielt tryk lave, dæmpede hjertelyde, vejrtrækning sjælden. Blodkoagulation er udtalt. Niveauet af kalium og natrium i blodet reduceres.

Vandmangel type dehydrering manifesteret ved intens tørst, rastløshed, agitation. Huden og slimhinderne er tørre, muskeltonus er moderat nedsat, vejrtrækningen er hurtig, diuresen er let reduceret. Niveauet af elektrolytter i blodet er højt, blodkoagulationen er mild.

Generelle principper for behandling

Taktikken til at behandle en patient med AII bestemmes på grundlag af en detaljeret samling af klager, en anamnese af sygdommen, en livsanamnese, en tilstrækkelig vurdering af fysiske data samt data fra yderligere forskningsmetoder. Derfor bør behandlingen udføres af en læge, og jo hurtigere en passende behandling af sygdommen påbegyndes, jo mere gunstig er prognosen. Derudover er der mange frygtelige komplikationer af akutte tarminfektioner, som kun en læge kan genkende.

Vi må ikke glemme behovet for rettidig implementering af anti-epidemiforanstaltninger, der sigter mod at forhindre spredning af infektion. De omfatter: identifikation af infektionskilden, isolering af patienter, overvågning af kontakter, aktuel og endelig desinfektion mv. Disse problemer behandles også af lægen.

Behandling for AII omfatter:

• diætterapi;
• rehydreringsterapi (oral, parenteral);
• antibakteriel terapi;
• hjælpeterapi (enterosorbenter, probiotika, enzympræparater, krampeløsende midler).

Kostterapi - permanent og vigtig komponent behandling af akutte tarminfektioner på alle stadier af sygdommen. En grundlæggende vigtig pointe er afvisningen af ​​det traditionelle princip om at udelukke næsten alle madvarer, undtagen stærk te og kiks eller kiks. For det er bevist, at selv ved svære former for diarré bevares fordøjelsesfunktionen i de fleste af tarmene, og udsultningsdiæter hjælper med at bremse reparationsprocesser, forstyrre fordøjelsen og svække kroppens forsvar betydeligt. Arten og mængden af ​​mad afhænger af patientens alder, vægt, sværhedsgraden af ​​diarrésyndromet, tilstedeværelsen af samtidige sygdomme. Fedt, stegt, røget mad er udelukket fra kosten. I den akutte periode med gastroenteritis anbefales det at reducere den daglige mængde mad med 1/2-1/3, i den akutte periode med colitis - med 1/2-1/4.

Rettidig og tilstrækkelig rehydreringsterapi er en prioriteret foranstaltning i behandlingen af ​​akutte tarminfektioner. Tidlig påbegyndelse af rehydreringsterapi er hovedbetingelsen for hurtig og vellykket behandling. Rehydreringsterapi er skræddersyet til typen og sværhedsgraden af ​​dehydrering. Det er umuligt at bestemme typen og sværhedsgraden af ​​dehydrering på egen hånd, så tidlig lægehjælp er nødvendig.

Det skal bemærkes, at oral rehydrering normalt er opdelt i to faser: jeg iscenesætter- de første 6 timer fra behandlingens start; det er nødvendigt at eliminere vand-saltmangel i kroppen som følge af dehydrering, og II fase- dette er vedligeholdelsesrehydrering, som udføres i hele den efterfølgende behandlingsperiode under hensyntagen dagligt behov patienten i væske og salte og deres fortsatte tab med opkastning, flydende afføring. Den anden fase af oral rehydrering udføres, indtil diarréen og opkastningen stopper. Det omtrentlige volumen af ​​opløsning til vedligeholdelsesrehydrering er fra 80 til 100 ml/kg kropsvægt pr. dag.

Det vigtigste princip for oral rehydrering er fragmentering af væskeadministration. For at gøre dette administreres orale rehydratorer i små portioner efter 10-12 minutter. Et barn under et år kan få op til 5,0 ml (1 tsk) væske ad gangen, fra 1 til 3 år - op til 10,0 ml (to teskefulde eller 1 dessertske), ældre børn - op til 15,0 ml (1 spsk).

Et af de effektive rehydreringsmidler er BioGaia ORS. Lægemidlet er en unik sammensætning af aktive ingredienser: en kombination af salte, zinksulfat og lactobaciller, og derfor udviser lægemidlet en direkte antibakteriel effekt, udover rehydreringseffekten, hjælper med at genoprette enterocytter (tarmceller) og normaliserer deres fordøjelsesfunktion .

Kombinationen af ​​BioGay ORS-salte (trinatriumcitrat, kaliumchlorid, natriumchlorid) opfylder anbefalingerne fra European Society of Pediatrics, Gastroenterology and Nutritionists (ESPGAN) for sammensætning og osmolaritet af orale rehydreringsopløsninger

Saltene i BioGaia ORS stimulerer optagelsen af ​​vand og elektrolytter fra tarmene og stopper derved diarré.

Zink, som er en del af lægemidlet, anbefales af WHO og FN's Børnefond (UNICEF) som en væsentlig komponent i en oral rehydreringsopløsning. BioGaya ORS er den eneste rehydrant på det ukrainske farmaceutiske marked, der indeholder zink.

Zink har vist sig at hjælpe mod diarré

• forbedrer absorptionen af ​​vand og elektrolytter i tarmen;
• accelererer regenereringen af ​​enterocytter;
• øger mængden af ​​enzymer på børstekanten;
• forbedrer immunresponset.

Dette sporstof er en del af mange enzymer og andre biologisk aktive stoffer.

Anbefalinger for tilsætning af zink til orale rehydreringsopløsninger er baseret på en meta-analyse af 22 klinisk forskning med 17.500 deltagere, der beviser effektiviteten af ​​zink ved akut og vedvarende diarré.

Zink forstærker/aktiverer processerne for vandoptagelse i tarmene, aktiverer fordøjelsesenzymer, genopretter tarmceller, aktiverer immunsystemet.

Zink neutraliserer den barske salte og søde smag, og derfor har BioGay ORS-løsningen en neutral smag, hvilket helt sikkert bidrager til fordelene ved brugervenlighed.

I forbindelse med kompleks sammensætning BioGaia ORS anbefales i terapi:

• diarré;
• opkastning;
• acetonemisk syndrom;
• forgiftning af enhver oprindelse.

Beslutningen om hensigtsmæssigheden af ​​antibiotikabehandling bestemmes af lægen.

Enterosorbenter (tabel 1), probiotika (tabel 2), antispasmodika (tabel 3) og enzympræparater (tabel 4) bruges til at korrigere gastrointestinale lidelser, der udvikler sig med AII.

Enterosorbenter er stoffer, der har en høj sorptionskapacitet, ikke ødelægges i mave-tarmkanalen, effektivt binder og fjerner fra kroppen endogene og eksogene toksiske forbindelser, supramolekylære strukturer og celler, der bruges til at behandle og forebygge sygdomme.

Interaktionen mellem sorbenter og fjernede komponenter realiseres på fire hovedmåder: adsorption, absorption, ionbytning og kompleksdannelse. Under adsorptionen sker interaktionen mellem sorbenten og stoffet, der skal fjernes, ved grænsefladen mellem medierne. Absorption - processen med absorption af et stof af en flydende sorbent som følge af opløsning. Ionbytning er processen med at erstatte ioner på overfladen af ​​en sorbent med sorbationer. De patogenetiske mekanismer for enterosorption afhænger af typen af ​​sorbent og strukturen af ​​de sorberede partikler.

Sorbenter har forskellige egenskaber og kan afvige på flere måder.

Ved doseringsform Og fysiske egenskaber: granulat, pulvere, tabletter, pastaer, geler, suspensioner, kolloider, indkapslede materialer, fødevaretilsætningsstoffer.

I henhold til den kemiske struktur kan sorbenter opdeles i flere grupper:

• Carbon sorbenter

Carbon sorbenter baseret på aktivt kul, granulerede kul og kulfibermaterialer, som en svamp, absorberer gasser, toksiner, metalsalte, stofskifteprodukter. Aktivt kulpræparater kan være traumatiske for slimhinden fordøjelsessystemet, så deres brug anbefales ikke til eroderende og ulcerative læsioner Gastrointestinal, hæmoride blødning.

• Siliciumholdige enterosorbenter

Blandt siliciumholdige enterosorbenter skelnes naturlige og syntetiske. Af de naturlige er den mest berømte hvid ler (Kaolin), hvis suspension har omsluttende og adsorberende egenskaber. Udover Kaolin bruges smectitter og siliciumdioxid i medicin.

• Sorbenter af kemisk oprindelse
• Sorbenter baseret på naturlige og syntetiske harpikser, syntetiske polymerer og ufordøjelige lipider

Enterosorbenter baseret på harpikser, polymerer og ufordøjelige lipider er ionbyttermaterialer, der er i stand til at binde specifikke stoffer (anionbyttere reducerer surhedsgraden godt mavesaft adsorberer pepsin og bakterielle toksiner; kolesterol binder galdesyrer; kationbyttere er i stand til at reducere indholdet af natrium, kalium, calciumioner).

• Naturlige organiske sorbenter baseret på kostfibre, hydrolyselignin, kitin, pektiner og alginater (mikrokrystallinsk cellulose)

Kostfibre - polysaccharider og lignin. Naturlige kostfibre fordøjes ikke fordøjelsesenzymer, absorberes ikke af det menneskelige fordøjelsessystem, fermenteres tarmbakterier. Den vigtigste egenskab ved kostfibre er evnen til aktivt at absorbere og tilbageholde vand (adsorption) og andre stoffer: nitritter, nitrater, kræftfremkaldende stoffer, bakterielle toksiner.

• Kombinerede sorbenter indeholder to eller flere typer sorbenter eller yderligere komponenter (vitamin C, enzymer, probiotika, fructooligosaccharider, lactulose osv.), der udvider rækkevidden af ​​terapeutiske eller forebyggende indsats enterosorbent

Ved selektivitet skelnes sorbenter som ikke-selektive, selektive monofunktionelle, selektive, bi- og polyfunktionelle.

Den terapeutiske virkning af enterosorbenter udføres som et resultat af deres direkte og indirekte virkninger på patogenetiske mekanismer.

Den direkte virkning af enterosorbenter er rettet mod at binde og eliminere fra mave-tarmkanalen toksiske metaboliske produkter og den inflammatoriske proces, patogene bakterier og deres toksiner, vira, biologisk aktive stoffer, bindende gasser, der dannes i overskud under den forrådnende proces.

Indirekte handling skyldes forebyggelse eller afbødning kliniske manifestationer endotoksikose, toksisk-allergiske reaktioner, diarrésyndrom. Brugen af ​​enterosorbenter reducerer den metaboliske belastning af lever og nyrer, bidrager til normalisering af motorik, evakuering og fordøjelsesfunktion Mave-tarmkanalen, påvirker positivt immunsystemets funktionelle tilstand.

I forbindelse med tilstedeværelsen af ​​tarmdysbakteriose ved akutte tarminfektioner er probiotika indiceret. Det skal bemærkes, at virkningen af ​​probiotika ikke er begrænset til en simpel kolonisering af tarmen, som man ofte tror. Deres indflydelse er mere kompleks og mangefacetteret. Det her:

• konkurrence med patogen og betinget patogen mikroflora
• adhæsion til tarmslimhinden og interaktion med epitheliocytter
• immunmodulerende effekt

Probiotikas konkurrencevirkning skyldes:

1. evnen til at syntetisere bakteriedræbende stoffer (mælkesyre og SCFA, hydrogenperoxid, hydrogensulfid);
2. konkurrence om næringsstoffer og vækstfaktorer;
3. fald i intrakavitær pH ​​(mælkesyre);
4. forebyggelse af adhæsion og invasion i slimhinden af ​​patogene mikrober.

Brugen af ​​probiotika ved infektiøs diarré

Probiotika har beskyttende handling i forhold til fremmedsygdomsfremkaldende og betinget patogen mikroflora gennem flere mekanismer. De konkurrerer direkte med det om næringsstoffer og adhæsionssteder, producerer metabolitter, der hæmmer dets vækst (flygtige fedtsyrer, mælkesyre, hydrogenperoxid, pyroglutamat). Mange stammer producerer såkaldte bakteriociner, antibakterielle stoffer, der også hæmmer væksten af ​​andre mikrober. I denne henseende har probiotika en direkte antitoksisk virkning. De er i stand til at neutralisere cyto- og enterotoksiner fra vira og bakterier.

Probiotika BioGaia, BioGaia ORS har sådan en effekt.

For at normalisere den motoriske evakueringsaktivitet af tarmen, krampeløsende og astringerende midler(papaverin, noshpa, vismut, tanalbin, blåbærafkog eller egetræsbark). Antispasmodika er indiceret, hvis de er til stede krampesmerter i en mave.

Diarré og opkastning hos AII - defensiv reaktion organisme, rettet mod at fremskynde fjernelse af patogene mikroorganismer og deres toksiner fra den. Et fald i tarmperistaltikken ved akutte tarminfektioner kan føre til en forringelse af patientens tilstand, en stigning i toksikose. Af ovenstående grund skal man med AII være forsigtig med brugen af ​​krampeløsende midler og nogle enterosorbenter, især kulstof, som også kan forværre tarmmotiliteten.

Antispasmodika med myotropisk virkning eller myolytika, som er meget udbredt, omfatter: papaverin, drotaverin, mebeverin, trimebutin.

Myolytika sænker glat muskeltonus ved direkte at påvirke biokemiske intracellulære processer. De fører enten til en stigning i intracellulær cAMP eller et fald i intracellulær cGMP. cAMP aktiverer frigivelsen af ​​Ca++ fra cellen og dens aflejring, hvilket fører til et fald i cellens kontraktilitet. cGMP derimod øger kontraktiliteten på grund af stimulering af Ca++ frigivelse fra depotet.

Antispasmodika med myotrop virkning omfatter også calciumantagonister. Selektive blokkere af calciumkanaler i glatte muskler i mave-tarmkanalen er: otiloniumbromid og pinaveriumbromid.

M-cholinerge blokkere med antispasmodisk virkning er også isoleret. Disse omfatter: hyoscin butylbromid, prifiniumbromid.

Ved behandling af akutte tarminfektioner kan antipyretiske lægemidler anvendes ved feber over 38°C, for eksempel paracetamol (Efferalgan, som er godkendt til børn fra 1 måneds alderen).

Det skal bemærkes, at ved de første manifestationer af AEI er det nødvendigt at kontakte en specialist for at ordinere en omfattende behandling under hensyntagen til alle egenskaberne ved patientens krop!

Diarré (diarré; dia - bevægelse igennem, + rhoia - udånding).

Diarré - hyppige afføringer, hvor afføringen har en flydende konsistens. Årsagerne til diarré kan være forskellige sygdomme:

Funktionel karakter (overtrædelse tarmmotilitet, overfodring, at give utilstrækkelig alder mad osv.).

Arvelig-konstitutionel karakter (diverse fermentopati, fødevareallergi, endokrinopati, neoplasmer osv.).

Infektiøs natur (vira, bakterier, protozoer osv.).

På trods af de mange forskellige patogener, der kan forårsage akut tarmsygdom, er diarré det vigtigste kliniske og patogenetiske syndrom. Fra arten af ​​diarré og dens sværhedsgrad udvikler patienten dehydrering og elektrolytforstyrrelser, der kræver øjeblikkelig korrektion.

Diarré patogenese

Patogenetisk kan diarré være af forskellige typer.

Observationsdiarré.

Denne type diarré er normalt forårsaget af enteropatogene vira (rotovirus, reovirus osv.). Den funktionelt aktive overflade af tyndtarmens apikale villi er beskadiget. Villi eksfolieres, hvilket fører til et fald i absorptionsoverfladen af ​​slimhinden, til et fald i disaccharidaser, Na + , K + , -ATPase, glukose-stimuleret transport, bevarelse af osmotisk aktive disaccharidaser i tarmlumen, væske retention i tyndtarmens lumen og nedsat reabsorption af vand og salte.

Afføring - voluminøs, vandig med elementer af afskallet epitel. Med sådan en stol er tabt et stort antal af vand: tab af Na + - vil ikke overstige normen. Efter 3-5 dage begynder sekretorisk Ig klasse A at blive produceret, hvilket vil bidrage til regenerering af tarmen og genoprettelse af dens funktion. Mængden af ​​Na + i afføringen er inden for normalområdet (N - 10-50 mmol/l).

sekretorisk diarré.

Denne type diarré ses ved kolera, escherichiosis (ETCH). På nuværende tidspunkt er virkningsmekanismen for koleratoksiner (CT, OT, ACE) blevet dechiffreret.

Koleratoksin (CT) fører til aktivering af adenylcyclase, som forårsager cAMP-afhængig proteinphosphorylering, hvilket resulterer i øget transport af klorider og natrium ind i tarmens lumen.

Toxin ZOT (Zonula occludens toxin) i kontaktzonen med cellen øger permeabiliteten af ​​slimhinden i tyndtarmen, øger det paracellulære flow.

Yderligere kolera enterotoxin ACE (Accessory cholera enterotocini) er indlejret i den apikale del af tarmepiteliocytmembranen og udfører en transportfunktion - overførsel af chlorider ind i tarmens lumen. Derved øges vandgennemstrømningen.

Taburet: omfangsrig, vandig. En sådan stol mister en stor mængde vand og salte (kalium, natrium, klor, bikarbonater osv.). I afføringen er mængden af ​​natrium 2-3 gange højere end normalt (80-120 mmol/l).

Enterotoksigen Escherichia (ETEC) udskiller et enterotoksin, der stimulerer aktiveringen af ​​cGMP i cellen - samme effekt.

Invasiv diarré.

Denne type diarré er forårsaget af shigellose, salmonella, EPKD, EGKP. I tarmepitelet formerer patogenet sig, hvilket forårsager inflammatorisk (ødem og hyperæmi) og destruktive ændringer fører til afskalning af mikrovilli af enterocytter, nekrose og ulceration. Dette fører til nedsat fordøjelse og absorption; øget sekretion af elektrolytter og vand i tarmens lumen. På grund af prostaglandiner hæmmes processen med reabsorption af vand og elektrolytter. Afføringen er mindre rigelig, mindre vandig, nogle gange sparsom, nogle gange stribet med slim og blod. Med sådan en stol går den samme mængde vand og elektrolytter tabt. Mængden af ​​natrium i afføringen er 45-60 mmol/l.

Stædig eller dvælende diarré, den såkaldte diarré, der varer mere end 2 uger (14 dage), ætiologisk ikke forbundet med et specifikt patogen.

Årsagerne til vedvarende diarré kan være:

a) persistens af denne infektion;

b) superinfektion;

c) aktivering af nosokomiel infektion;

d) udvikling af intestinal dysbakteriose;

e) funktionelle forstyrrelser af membran og abdominal fordøjelse.

sekundært malabsorptionssyndrom .

Efter forskellige tarmsygdomme kan det udvikle sig klinisk billede sekundært malabsorptionssyndrom (SMS). Den vigtigste manifestation er diarré.

Diarré udvikler sig som følge af nedsat fordøjelse og optagelse af næringsstoffer. Intensiteten af ​​diarré i disse tilfælde er forbundet med lokaliseringen og forekomsten af ​​den patologiske proces, arten af ​​ændringer i slimhinden i tyndtarmen.

De vigtigste patogenetiske mekanismer for diarré ved sekundært malabsorptionssyndrom er:

Intestinal hypersekretion.

Øget resttryk i tarmhulen.

Intestinal hypereksudation (eksudativ enteropati).

Fremskyndelse af transit af tarmindhold.

Derfor navnene på diarré med VCM:

Sekretær

Osmotisk

Exudativ

Motor.

Patofysiologien af ​​intestinal hypersekretion ligner den for kolera diarré. Når kolera-lignende midler selektivt øger permeabiliteten af ​​enterocytmembraner for vand, chlorid og natriumioner ind i tarmens lumen, mens de hæmmer absorptionen af ​​natriumioner. Det beskyttende parietale slimlag er beskadiget, vand og elektrolytter går tabt, enzymernes aktivitet falder.

Den osmotiske karakter af diarré skyldes en krænkelse af kavitær eller membranfordøjelse og akkumulering af osmotisk aktive ufordøjede næringsstoffer i tarmens lumen.

Dette kompleks af ændringer i fordøjelse og absorption kombinerer ifølge international terminologi begreberne "malassimilation", fordi som et resultat lider assimileringen af ​​essentielle næringsstoffer. Vi kender det under navnet malabsorptionssyndrom.

Skelne mellem primær og sekundær SM. De primære omfatter medfødt eller arvelig fermentopati. Årsagerne til sekundært (erhvervet) malabsorptionssyndrom er forskellige og præsenteres i skema nr. 2.

Ordning nr. 2

Sekundært malabsorptionssyndrom ses hos næsten 90 % af patienterne, der er kommet sig efter akutte tarminfektioner (AII), hos 70 % af børnene i perioden med overførsel af barnet til kunstig fodring, hos 19,3 % af patienterne med kirurgisk antibiotikabehandling osv.

Den mest almindelige mangel på disaccharidaser (lactase, maltase, isomaltase, invertase, tregilase) viser sig klinisk ved syndromet intolerance og malabsorption af fødevarer, der indeholder disse kulhydrater. Lactase-mangel manifesterer sig og er karakteriseret ved ophobning af usplittet mælkesukker i tarmens lumen. Dette fører til en stigning i mængden af ​​tarmindhold (ifølge den osmotiske trykgraf) eller dets accelererede udskillelse.

Ordning nr. 3

L.N. - Manifesteret ved diarré af fermenteringstypen. Med en generel mild tilstand og en relativt gunstig sundhedstilstand bliver afføringen pludselig hyppigere op til 10-15-20 gange om dagen, vandig, med klumper af ufordøjet mad, med en sur lugt.

På den baggrund satte tegn på dehydrering hurtigt ind. Hos 35% af patienterne observeres opkastning, hos 65% af patienterne - flatulens. Tegn på inflammatoriske forandringer i tarmen blev noteret hos 57% af patienterne, pga på denne baggrund udvikler alle patienter tarmdysbakteriose med aktivering af repræsentanter for den resterende flora.

Ciliac sygdom (gluten enteropati) indtager en særlig plads blandt årsagerne til VSM. Det er karakteriseret ved fraværet eller faldet i aktiviteten af ​​peptidaser i tyndtarmens børstekant, som nedbryder gliadin (gluten) - konstituerende del protein af forskellige kornsorter. Samtidig spilles en væsentlig rolle af et fald i den kavitære hydrolyse af fedtstoffer og proteiner manifesteret af steatorrhea og creatorrhoea. Sygdommen er kronisk og alvorlig. Barnet halter bagud i vægt, i vækst; hypomeisk turgor falder; tegn på hypovitaminose af vitamin A gr.B; atrofi af de proksimale muskelgrupper, rakitis, osteoporose, muskelhypotension. Der kan være hypocalcæmiske anfald. Alle har en forstørret mave, alle kaster op.

Komælksproteinintolerance (CMP) - opstår på grund af fraværet af det tilsvarende enzym. Det manifesteres af intermitterende dyspepsi - forstoppelse erstattes af diarré. Diarré ses hos 60 % af patienterne. Barnet halter bagud i vægt, tør hud på øjenlågene; gnejs i hovedbunden. Uforklarlig lav feber. Ofte bekymret for det respiratoriske syndrom (rhinitis, pharyngitis, tracheitis). Afføring - voluminøs, hyppig.

På co-programmet: - neutralt fedt, ufordøjede fibre, stivelse, et stort antal jodofile bakterier. pH 6,0-7,0. Intestinal dysbakteriose er obligatorisk, med overvejende aktivering af enterobakterier og proteus.

Krænkelse af abdominal fordøjelse og malabsorption af fedt er ledsaget af steatorrhea - dvs. tab af neutralt fedt i afføringen. Normal hydrolyse af triglycerider forekommer under påvirkning af bugspytkirtellipase. Hvis der er mangel på lipase, gennemgår triglycerider ikke fuldstændig spaltning, neutralt fedt vises i afføringen.

Det konstante tab af fedt fører over tid til et fald i serumniveauet af alle lipidkomponenter - kolesterol, fedtsyrer, og det overordnede fedtstofskifte er forstyrret. Ændringer udseende afføring: grålig-hvid farve, fedtet nuance, har en ubehagelig lugt.

Motorisk diarré praktisk talt til stede i alle tilfælde af SCM. Det manifesteres af en stigning i tarmmotilitet på grund af tarmstrækning og irritation af osmo- og baroreceptorer med et stort indholdsvolumen og syntesen af ​​hormonelt aktive stoffer, der forbedrer tarmmotiliteten (mobilin, serotonin osv.). Svækkelse af peristaltik og stase af tarmindhold kan observeres over det berørte område, hvilket vil bidrage til tarmdysbiose og tilføjelse af andre mekanismer for diarré.

Diarré ved diabetes er kompleks i sin patogenese. Diabetisk enteropati er en manifestation af polyneuropati. I dette tilfælde forekommer kolinerg degeneration af tyndtarmen, hvilket forstyrrer de toniske og fremdrivende komponenter af motilitet. Samtidig forårsager adrenerg denervering malabsorption og øget sekretion af vand og elektrolytter i tarmens lumen.

Grundlaget for diabetisk enteropati er en blandet motorisk sekretorisk mekanisme af diarré. Men svækkelsen af ​​tarmmotilitet, tarmstase og dysbakteriose vil helt sikkert bestemme den osmotiske karakter af diarré.

Intestinal hypereksudation- (eksudativ enteropati) observeres ved inflammatoriske sygdomme i tyktarmen. I sig selv fører det ikke til udvikling af forstyrrelser i fordøjelsen og absorptionen i tyndtarm, men under inflammation med ekssudat går en stor mængde protein (albumin, gammaglobulin) tabt, hvilket fører til hypoproteinæmi. Tilføjelsen af ​​motoriske lidelser og tarmdysbiose fører til nedsat fordøjelse og absorption, dvs. til dannelsen af ​​et sekundært malabsorptionssyndrom.

Derfor diarré- dette er et komplekst klinisk og patogenetisk syndrom, der udvikler sig i akutte tarmsygdomme, forårsager betydelige ændringer i vand- og elektrolytbalancen i kroppen. Det er ledsaget af en betydelig belastning på fordøjelsessystemet, hvor der også er krænkelser af alle typer fordøjelse - kavitær, membran og cellulær (vakuolær og pinocytose) samt absorption.

Under disse forhold er rettidig og effektiv korrektion af alle større lidelser en uundværlig betingelse for genopretning, som vil være genstand for anden del af manualen.

INTRODUKTION

Ifølge WHOs terminologi er "diarrésygdomme" en gruppe infektionssygdomme, der er klinisk karakteriseret ved akut diarrésyndrom.

Uanset det ætiologiske middel, der forårsagede diarré, bestemmes sværhedsgraden af ​​sygdommen ikke af sværhedsgraden af ​​infektiøs toksikose, men af ​​udviklingen af ​​dehydrering og vand- og elektrolytforstyrrelser.

Glucose-saltopløsningen foreslået af WHO til oral rehydrering (ORS) af patienter med diarré, tilladt i 90 lande fra 1984 til 1988. redde 1 million børns liv hvert år.

For at forbedre omsorgen for børn satte WHO mål inden år 2000 at reducere forekomsten af ​​AII med 25 % og med 70 % dødsraten fra diarrésygdomme hos børn.

Denne manual hjælper læger med at vurdere graden af ​​dehydrering korrekt og rettidigt og, hvilket er meget vigtigt, at mestre metoderne til rehydreringsterapi til forskellige diarréinfektioner hos børn.

Diarré er en tilstand, hvor der er en stigning i afføringsmasse og antallet af afføringer. Diarré kan føre til problemer vand-salt balance. Fire typer diarré skelnes efter type og mekanisme: sekretorisk, osmotisk, blandet og invasiv. Invasiv diarré eller intestinal hypereksudation er forårsaget af nogle patogener i tarmvæggene, hvor permeabiliteten af ​​cellemembraner øges.

Patologiske processer er lokaliseret i tyktarmen og manifesteres af visse symptomer:

• hyppig afføring med blod og slim;
• lille mængde afføring (rektalt spyt);
• krænkelser af vand-elektrolytbalancen vises ikke;
• alvorlig og hyppig forgiftning;
• smerte er lokaliseret i den nedre del af maven;
• tenesmus - hyppig og ineffektiv trang til afføring;

Sekretorisk diarré eller intestinal hypersekretion opstår på grund af bakterielle eksotoksiner. Det er forårsaget af en krænkelse af transporten af ​​elektrolytter. Processen er lokaliseret i afdelingen tyndtarm. karakteristiske symptomer er:

• hyppig, vandig, undertiden grønlig løs afføring;
• tilstedeværelsen af ​​ufordøjede madrester i afføringen;
• smerte og spasmer mærkes ikke;
• en let stigning i temperaturen;
• fravær falske opkald til afføring;
• elektrolyt ubalance.

Osmotisk diarré opstår på baggrund af aktive stoffer i tarmen, som bevarer væske med mangel på enzymer, såvel som i nærvær af en inflammatorisk proces. Bidrager til denne tilstand og tager afføringsmidler, som indeholder dårligt adsorberede negativt ladede ioner.

Symptomer på osmotisk diarré

TIL typiske symptomer osmotisk diarré omfatter:

• let stigning i afføringsvolumen;
• skummende afføring med rester af ufordøjet mad;
• øget kropstemperatur;
• let dehydrering;
• moderate smertespasmer.

Behandling af osmotisk diarré

Behandling af osmotisk diarré begynder med den korrekte kost. Nogle fødevarer må ikke indtages. Disse omfatter:

• stimulerende tarmmotilitet - friske grøntsager, sort brød;
• stimulerende refleks peristaltik - kaffe, krydrede og krydrede retter;
• indeholdende osmotisk aktive komponenter - chips, nødder, salte supper;
• disaccharider - søde kulsyreholdige drikkevarer, mælk;
• indeholder mange enzymer fedtholdige fødevarer– honning

Tilladte produkter omfatter:

• hvidt brød kiks;
• supper på en let grøntsags-, fisk- eller kødbouillon;
• fedtfattig hytteost;
• risengrød på vandet;
• bagte æbler;

Selv helt sund person kan være laktoseintolerant. Dette er mere almindeligt i regioner, hvor der ikke er nogen lang tradition for mejeri. Sådanne mennesker kan kun spise let hytteost i små mængder.

I lægemiddelbehandling regenerative opløsninger bruges til at behandle osmotisk diarré. Disse er Regidron, Kodeinfosfat, Imodium eller Loperamid. Antibakteriel terapi er ordineret. Brug Biseptol, Bactrim. Hvis der opdages en infektion, vil lægen ordinere en antibiotikakur. Eubiotika er meget udbredt. Disse er lægemidler med bred svampedræbende og antibakteriel virkning. Normalt bruges de i fem til syv dage, men i nogle tilfælde er mere muligt. langvarig behandling. Efter infektion kan diarré forblive i nogen tid. Årsager til dette kan være:

• laktose mangel;
• eksacerbation tidlige sygdomme- Crohns sygdom, colitis ulcerosa;