Krænkelse af galdesystemet. Funktionelle lidelser i galdevejene

Funktionelle sygdomme i galdevejene- et kompleks af kliniske symptomer forårsaget af motor-tonisk dysfunktion af galdeblæren, galdevejssfinkter, manifesteret ved en krænkelse af udstrømningen af ​​galde i duodenum, ledsaget af udseendet af smerte i højre hypokondrium.

Relevans.

Dysfunktionelle lidelser i galdevejene er de mest almindelige lidelser i galdesekretionssystemet (70 %), som ofte forringer patienternes livskvalitet betydeligt. Et asymptomatisk langvarigt sygdomsforløb fører ofte til sen diagnose, hvor kun kirurgisk behandling er effektiv, samt til organiske skader på bugspytkirtlen, galdeblæren, tolvfingertarmen, maven og tarmene. Mere almindelig hos kvinder.

Klassifikation.

Funktionelle lidelser i galdevejene (galdeblære og sphincter af Oddi) i henhold til III Rom-konsensus er klassificeret som:

funktionelle lidelser i galdeblæren(efter hypo- eller hyperkinetisk type);

funktionel galdelidelse i Oddis lukkemuskel,

funktionel bugspytkirtelsfinkterlidelseMærkeligt.

Ætiologi og patogenese.

Der er primære og sekundære årsager til krænkelser af tømning af galdeblæren.

Primære årsager (10-15%):

• arvelig disposition;
• patologi af glatte muskelceller i galdeblæren;
• nedsat følsomhed over for neurohormonelle stimuli;
• diskoordination af galdeblæren og cystisk kanal;
• øget modstand mod cystisk kanal.

Sekundær (mere end 80%):

• kroniske leversygdomme;
• cholelithiasis, cholecystektomi;
• hormonelle sygdomme og tilstande - diabetes, graviditet, somatostatinbehandling;
• postoperative forhold - resektion af mave, tarme, anastomoser, vagotomi;
• inflammatoriske sygdomme i maveorganerne (viscero-viscerale reflekser);
• virale infektioner.

Den ledende rolle i udviklingen af ​​dysfunktionelle lidelser i galdevejene hører til psykoemotionel overbelastning og stressende situationer. Dysfunktioner i galdeblæren og lukkemusklen af ​​Oddi kan være manifestationer af en generel neurose.

Overtrædelser af passagen af ​​galde i duodenum fører til forstyrrelser i fordøjelsesprocessen i tarmens lumen, udvikling af duodenal hypertension og duodeno-gastrisk refluks, mikrobiel forurening af tyndtarmen, for tidlig bakteriel dekonjugering af galdesyrer, som er ledsaget af stimulering af intestinal sekretion af vand og tab af væske og elektrolytter, beskadigelse af tarmslimhinden , krænkelse af hydrolyse og absorption af fødevarekomponenter, sekundær skade på bugspytkirtlen, på grund af vanskeligheder med udstrømningen af ​​dens hemmelighed.

klinisk billede.

I overensstemmelse med de romerske kriterier kan flere almindelige tegn vælges for funktionelle lidelser, uanset niveauet af læsionen:

• varigheden af ​​de vigtigste symptomer skal være mindst 3 måneder i løbet af det sidste år;
• fravær af organisk patologi;
• flere typer af klager (ikke kun for lidelser i hepatobiliærsystemet) med en generelt god tilstand og et gunstigt sygdomsforløb uden mærkbar progression;
• deltagelse af psyko-emotionelle faktorer af neurohumorale reguleringsforstyrrelser i dannelsen af ​​hovedsymptomerne og som følge heraf en høj frekvens af psykoneurotiske afvigelser (følelse af angst og frygt, depression, hysteriske reaktioner, tvangstilstande).

Der er også grupper af symptomer, der danner de tilsvarende syndromer.

Smerte syndrom

(tilbagevendende smerteanfald i op til 30 minutter eller mere i epigastrium og højre hypokondrium med bestråling til højre skulderblad - med galdetype; i venstre hypokondrium med bestråling til ryggen - med pancreas type. Smerter efter at have spist, ofte midt om natten. Smerten aftager ikke efter afføring, tager antacida, ændrer kroppens position.

Dyspeptisk syndrom

— galdedyspepsi: bitterhed i munden, luftudbrud, en følelse af hurtig mæthed, tyngde og smerter i epigastrium, kvalme og lejlighedsvis opkastning, der bringer lindring;

- intestinal dyspepsi: ustabil afføring (smertefri diarré, vekslende med forstoppelse, med ubehag i bughulen).

kolestatisk syndrom

(øget aktivitet af alkalisk fosfatase, direkte bilirubin i tide forbundet med to episoder af smerte - med en funktionel galdelidelse i Oddis sphincter).

Asthenovegetativt syndrom

(irritabilitet, træthed, hovedpine, overdreven svedtendens).

Diagnostiske metoder

1) klinisk metode med en vurdering af subjektive og objektive tegn.

2) Laboratoriemetoder(ALT, AST, GGTP - ved galdesygdom; amylase - ved bugspytkirtellidelse - øget med 2 gange - senest kl. <1 timer efter smerteanfaldet).

3) Ultralyd og endosonografi(inklusive efter en fed morgenmad) - udvidelse af den fælles galdegang og bugspytkirtelgang.

4) Biscintigrafi med kolecystokinin.

5) ERCP(udvidelse af choledochus mere end 12 mm, kontrastforsinkelse i den i mere end 45 minutter).

6) FGDS

7) Sphincter af Oddi manometri.

8) Magnetisk resonans kolangiopankreatografi.

9) Fraktionel duodenal lydende.

Forebyggelse af funktionelle galdelidelser

Primær forebyggelse af funktionelle galdelidelser

involverer udelukkelse af de årsager, der fører til udvikling af galdedyskinesier. Det primære forebyggelsesprogram omfatter aktiv identifikation af risikofaktorer og personer, der er disponerede for forekomsten af ​​denne sygdom, dispensær observation af dem, overholdelse af anbefalinger til ændring af livsstil og livsstil samt kost og kost.

Aktiv identifikation af raske personer med øget risiko for funktionelle galdelidelser omfatter et spørgeskema til at identificere præmorbide tilstande (abdominalt ubehag, dyspepsi, asteni), påvisning af risikofaktorer.

Risikofaktorer:

1) Følelsesmæssig overbelastning.

2) Konstitutionel disposition (astenisk kropstype eller fedme).

3) Arvelig byrde.

4) Stillesiddende livsstil, stillesiddende karakter af arbejdet.

5) Underernæring (mangel på mineralsalte, vitaminer, proteiner).

6) Hormonelle lidelser (diabetes mellitus, hyperhypothyroidisme, hyperøstrogenæmi).

7) Kroniske sygdomme i leveren, galdeblæren, bugspytkirtlen.

8) Postoperative forhold - kolecystektomi, resektion af mave, tarme, anastomoser, vagotomi.

10) Kroniske infektionsfoci.

Dispensærobservation af personer med risiko for galdedyskinesi

med implementering af et kompleks af sociale og individuelle foranstaltninger for at eliminere risikofaktorer. I dette tilfælde er udelukkelse af neuropsykisk overbelastning, rationel ernæring, afvisning af dårlige vaner, kampen mod fysisk inaktivitet, korrektion af den funktionelle tilstand af leveren, bugspytkirtlen og tarmene af afgørende betydning.

Til brug af lægemiddelterapi:

/. Antispasmodika:

— Cholinolytika - gastrocepin, buscopan;

- Blokkere af langsomme calciumkanaler - pinoveriumbromid, otilo-niya bromid (spasmomen);

- Myotropic - no-shpa, mebeverine, odeston.

Selektive krampeløsende midler, der virker på galdevejene, bør foretrækkes, især dusatalin, som har en eukinetisk effekt, ordineres 200 mg 20 minutter før morgenmad og før middag i 2-4 uger.

1. Prokinetik: metoclopramid (cerucal, raglan), domperidon (motilium), trimebutin (trimedat).
2. Reduktion af duodenal hypertension:

— WPC dekontaminering (eubiotika, probiotika, præbiotika): doxycyclin 0,1-2 r / dag i 5-7 dage (tsiprolet 250 -2 r / dag eller biseptol 2 tabletter 2 r / dag), alfa normix 200 mg 3 r / dag. Derefter - Mucofalk 1 pose 1 gang om dagen, bion-3-1 tab. 1 r/dag i 4 uger + normase.

— Antacida(maalox, phosphalugel) - 1 time efter spisning og om natten i 7 dage.

— Enzymer(Ermital 10.000 BD 3 gange om dagen med måltider, pancitrat).

1. Beroligende medicin. Farmakologisk korrektion af neuropsykiatriske lidelser udføres af amitriptylin, lægemidler med en serotonin-genoptagelsesmekanisme (framex osv.). Ved vegetativ-vaskulær dystoni, neurotisk-neurose-lignende syndrom, "små" beroligende midler (elenium, tazepam osv.), anbefales beroligende midler: tinktur af baldrian, moderurt, 40 dråber 3-4 gange om dagen eller en infusion af disse planter (fra 10 g pa 200 ml) 1 spsk 4 gange dagligt.

Med blæredysfunktion forårsaget af en stigning i tonus i galdesystemets lukkemuskler er indtaget af lægemidler med en koleretisk og hydrokoleretisk effekt begrænset (galdesyrer, enzympræparater indeholdende dem (festal), infusioner og afkog af koleretiske urter, syntetiske koleretiske stoffer, mavesaft osv.).

Ved hypotension af galdeblæren er det tilrådeligt at bruge sondeløse rør med et afkog af hyben, majsstigmas, varmt mineralvand, 10-25% magnesiumsulfatopløsning 1-2 spiseskefulde 2 gange om dagen eller 10% sorbitol (xylitol) opløsning .

Med ineffektiv lægemiddelbehandling, tilbagevendende pancreatitis, påvisning af stenose af Oddis sphincter, anbefales patienter endoskopisk sphincteropapillotomi.

Dispensær observation af patienter med galdedysfunktion og pro-recidivbehandling, udført efter indikationer, er en vigtig retning for sekundær forebyggelse.

Formålet med klinisk undersøgelse for funktionelle lidelser i galdevejene er at standse udviklingen af ​​organiske forandringer i galdevejene, forhindre forekomst af komplikationer og inddragelse af andre organer og systemer i processen.

Patienter skal gennemgå regelmæssig, mindst 1 gang om året, kontrolundersøgelse af en lokal læge, herunder en klinisk og biokemisk blodprøve, ultralyd af galdevejene, hvis indiceret, fibrogastroduodenoskopi, multifraktionel duodenal sondering, kolecystografi. Patienter er vist sanitet af mundhulen og nasopharynx. Individuelt bestemmer lægen retningen af ​​anti-tilbagefaldsbehandling.

Anti-tilbagefaldsbehandling

1. Det vigtigste for at forhindre udviklingen af ​​tilbagefald af sygdommen er diætoverholdelse. Hovedprincippet i diæten er en diæt med hyppige måltider af små portioner mad (4-6 måltider om dagen) med det sidste måltid lige før sengetid, hvilket bidrager til regelmæssig tømning af galdevejene, hvilket eliminerer galdestase. Det er nødvendigt at begrænse (men ikke helt udelukke) produkter, der indeholder kolesterol (fedtstoffer af animalsk oprindelse), fedtsyrer (fedtstoffer, der har gennemgået varmebehandling over 100 ° C, stegte fødevarer, langsomt vægttab, tilsætning af kostfibre i form af produkter af vegetabilsk oprindelse til kosten eller kosttilskud (klid).Grøntsager, frugter er bedst brugt termisk behandlet.Det er nødvendigt at stræbe efter at sikre daglig effektiv afføring.
2. Derudover er det nødvendigt at udføre aktiviteter rettet mod eliminering af risikofaktorer.
3. Medicinsk forebyggende behandling udføres efter indikationer. For at normalisere tonen i sphincter af Oddi bruges selektivkrampeløsende midler(duspatalin 200 mg 2 gange dagligt 20 minutter før måltider i et forløb på op til 2-4 uger).

For at dekontaminere DNA udføres et eller to forløb med antibiotikabehandling med en ændring i løbet af det næste forløb med lægemiddelbehandling. Antibakterielle lægemidler vælges som regel empirisk.

De valgte lægemidler er:

Rifaximin 200 mg 3 gange dagligt;

Tetracyclin 0,25 g 4 gange om dagen; doxycyclin 0,1 g 2 gange om dagen;

- Tsiprolet 0,25 g 2 gange om dagen;

- Cefalexin 0,25 g 4 gange om dagen;

- Biseptol 0,960 g 2 gange om dagen;

- Furazolidon 0,1 g 3 gange om dagen;

- Metronidazol 0,5 g 2 gange om dagen;

- Enterol 2-4 kapsler om dagen, bactisubtil 1-2 kapsler 3-4 gange om dagen.

Efter antibiotikabehandling er probiotika (indeholdende normale stammer af tarmfloraen) Linex 2 caps indiceret. 3 gange om dagen, 2 uger. præbiotika (fremme væksten af ​​normal flora) - Mucofalk 1 pakke. 1 gang om dagen, 1 måned; Zakofalk 1 fane. 3 gange om dagen.

Aluminiumholdige antacida anvendes også (alugastrin, alumag, maalox, phosphalugel osv.) 1 dosis 1 time efter måltider og ved sengetid i 5-7 dage; enzympræparater (Ermital, pancitrat, mezim-forte osv.), men spisetid i 10 dage eller mere.

Det er kendt, at fjernelse af galdeblæren for kolelithiasis ikke fritager patienten fra metaboliske lidelser, herunder hepatocellulær dyscholia, som bestemmer litogeniciteten af ​​galde, og derfor er det tilrådeligt at bruge ursodeoxycholsyrepræparater (Ursofalk) om natten i en dosis på 10 -15 mg / dag kg, i forløb på 3-6 måneder, samt med involvering i leverens patologiske proces.

1. Anvendes til behandling af galdeblære dysfunktion fysioterapeutiske procedurer. For at forbedre mikrocirkulationen og trofiske processer hos patienter med hypertensiv dyskinesi anvendes induktotermi. Mikrobølgeterapi forbedrer blodgennemstrømningen, vævstrofisme, på grund af stigningen i redoxprocesser har den antiinflammatoriske og smertestillende virkninger, lindrer spasmer i galdevejene. Anvendelser af paraffin, ozokerit forbedrer blodgennemstrømningen og vævstrofisme, har en opløsende virkning og evnen til at forårsage en krampeløsende effekt ved hypertensiv galdedyskinesi. Derudover, med hypertensiv dyskinesi, er elektroforese af en 5% opløsning af novocain, 10% opløsning af magnesiumsulfat indiceret. Med hypotension er diadynamiske strømme, faradisering af galdeblæren foreskrevet. UHF har anti-inflammatorisk og bakteriedræbende virkning.
2. Behandling med mineralvand er meget udbredt i remissionsfasen og forbedrer de fysisk-kemiske egenskaber af galde, galdegang. Til funktionelle lidelser i galdeblæren i henhold til den hypotoniske type, anvendes Arzni-vand, Berezovsky-mineralvand, Borjomi, Truskavets, Essentuki nr. 17 vand ved stuetemperatur op til 500 ml om dagen 30 minutter før måltider. Med hypertensiv dyskinesi er Slavyanovskaya, Essentuki nr. 4, Narzan nr. 7 ordineret i en varm form iht. Øh glas 3 gange om dagen 1,5 time før måltider.
3. Spa behandling udføres på de balneologiske feriesteder i Essentuki, Zheleznovodsk, Borjomi, Truskavets, Izhevsk mineralvand samt i lokale sanatorier, hvor mineralvand af lignende sammensætning er tilgængeligt. De vigtigste terapeutiske faktorer på feriestederne er terapeutisk ernæring, fysioterapi, fytoterapi, mineralvand, balneo-mudderbehandling, specielle komplekser af terapeutisk fysioterapi.

Korovina N.A., Zakharova I.N., Kataeva L.A., Shishkina S.V.

Nylige undersøgelser viser en bred spredning af sygdomme i galdevejene hos børn. I pædiatrisk praksis, de mest almindelige funktionelle lidelser i galdevejene, mindre ofte - sygdomme af inflammatorisk karakter (cholecystitis, cholangitis).

Sygdomme i galdevejene er en af ​​de almindelige årsager til abdominalt syndrom og diagnosticeres oftere hos piger i alderen 6-10 år. Funktionelle lidelser i passage af galde kan føre til organisk patologi af galdesystemet, leveren, bugspytkirtlen og tolvfingertarmen, og det er ikke altid muligt at fastslå forrangen af ​​sygdommen i nogen af ​​organerne i gastro-hepato-pancreato-duodenal. zone, da der udvikles meget komplekse funktionelle forhold mellem dem.

Forstyrrelser i galdesystemets funktioner er baseret på lidelser karakteriseret ved inkonsekvent, utidig, utilstrækkelig eller overdreven sammentrækning af galdeblæren, galdegangene og (eller) lukkemusklerne i de ekstrahepatiske galdegange. Udtrykket "dysfunktionelle lidelser i galdevejene" er blevet vedtaget for at betegne disse tilstande; (Rom-konsensus, 1999). Dysfunktion af galdevejene i henhold til den internationale klassifikation er opdelt i to typer: dysfunktion af galdeblæren og dysfunktion af sphincter af Oddi.

Ifølge Rom-konsensus om funktionelle lidelser i fordøjelsesorganerne (1999) er galdeblæredysfunktion hos voksne defineret som et kompleks af funktionelle lidelser, der varer mere end tre måneder, hvoraf de vigtigste kliniske symptomer er mavesmerter lokaliseret i højre hypokondrium. Smertesyndrom er karakteriseret ved en række forskellige manifestationer: fra konstant, langvarig til paroxysmal. Tilknyttede symptomer er kvalme, opkastning og afføringsforstyrrelser. Disse patienter har øget angst og psyko-emotionelle lidelser.

Diagnostiske kriterier for sphincter of Oddi dysfunktion er defineret som et kompleks af funktionelle lidelser, der varer mere end tre måneder, hvor de vigtigste kliniske symptomer er tilbagevendende anfald af svær eller moderat smerte, der varer 20 minutter eller mere, lokaliseret i epigastrium eller højre hypokondrium (galdevejen). type); i venstre hypokondrium, aftagende, når man bøjer fremad (pancreastype); bælte (kombineret type). Smerter kan være forbundet med følgende symptomer: debut efter spisning, debut om natten, kvalme og/eller opkastning.

Der er primære og sekundære dysfunktioner i galdevejene.

Primære galdedysfunktioner omfatter sygdomme baseret på funktionelle lidelser i galdesystemet på grundlag af en forstyrrelse af neurohumorale reguleringsmekanismer, hvilket fører til en krænkelse af udstrømningen af ​​galde og/eller bugspytkirtelsekretion i tolvfingertarmen i fravær af organiske obstruktioner. Sekundære dyskinesier i galdevejene er kombineret med organiske ændringer i galdeblæren, sphincter af Oddi, eller forekommer med forskellige sygdomme i maveorganerne.

Der er flere varianter af krænkelser af galdeblærens motoriske aktivitet og sphincter-apparatet i galdevejene: hypotonisk, hypertonisk og hyperkinetisk. Hypotonisk dyskinesi er forårsaget af en svag sammentrækning af galdeblæren i en normal eller spastisk tilstand af sphincter-apparatet. Hypokinetisk dyskinesi er karakteriseret ved svag sammentrækning af galdeblæren kombineret med svaghed i lukkemusklene. Hypertensiv (hyperkinetisk) dyskinesi er karakteriseret ved en stærk sammentrækning af galdeblæren med en utilstrækkelig eller normal tilstand af sphincter-apparatet.

Hos børn med en overvægt af tonen i det sympatiske nervesystem observeres oftere hypomotoriske dysfunktioner, med en overvægt af den parasympatiske - hypermotoriske.

Anatomiske og fysiologiske træk ved galdesystemet hos børn

Galde, dannet i hepatocytter, trænger ind i galdekapillærerne og derefter ind i de intralobulære galdekapillærer, højre og venstre lobargange og den fælles levergang. Den fælles galdegang, hvis begyndelse anses for at være sammenløbet af leverkanalen med den cystiske kanal, forbindes med bugspytkirtelgangen inde i væggen af ​​tolvfingertarmen 12. Ofte løber begge kanaler ud i en fælles ampulla, som ender i en smal kanal i toppen af ​​Vater brystvorten.

Galdekanalerne har et komplekst sphincter-apparat, som er et bundt af langsgående og cirkulære muskler:

sphincter af Lyutkins - ved sammenløbet af den cystiske kanal ind i halsen af ​​galdeblæren;

sphincter af Mirizzi ved sammenløbet af de cystiske og almindelige galdegange;

sphincter of Oddi - placeret for enden af ​​den fælles galdegang og regulerer ikke kun strømmen af ​​galde, bugspytkirtelsaft ind i duodenum 12, men beskytter også kanalerne mod tilbagesvaling af tarmindhold.

Sphincter of Oddi - fibromuskulær dannelse, bestående af:

den egentlige lukkemuskel af tolvfingertarmens hovedpapille (Westphals sphincter), som sørger for adskillelse af kanalerne fra tolvfingertarmen 12;

korrekt lukkemuskel af den fælles galdegang;

lukkemuskel af bugspytkirtelkanalen.

For den normale funktion af galdevejene er den synkrone, konsekvente aktivitet af hele lukkemuskelapparatet ekstremt vigtig.

Galdeblæren hos en nyfødt er omkring 3 cm lang og spindelformet. I en alder af 6-7 måneder får galdeblæren en pære- eller tragtformet form, som vedvarer i de efterfølgende år.

Den fysiologiske betydning af galde er:

neutralisering af saltsyre, pepsin;

aktivering af tarm- og bugspytkirtelenzymer;

fiksering af enzymer på villi;

emulgering af fedtstoffer;

øget absorption af vitamin A, D, E, K;

øget tarmmotilitet, øget tarmtonus;

reduktion af reproduktion af putrefaktive bakterier;

stimulering af kolerese i leveren;

udskillelse af lægemidler, giftige stoffer, gifte mv.

Med mangel på galde i tarmens lumen:

tarmens motoriske funktion hæmmes;

absorptionen af ​​calcium og vitaminer falder;

øger risikoen for at udvikle osteoporose;

niveauet af fibrinogen falder;

niveauet af hæmoglobin falder;

mulig udvikling af sår, dysfunktion af kønskirtlerne, skrumpelever.

Klinisk undersøgelse af en patient med dysfunktion af galdevejene

Ifølge vores data (Reshetnyak G.P., 1991) var kronisk gastroduodenitis hos børn 100 % kombineret med biliær dyskinesi. Hos hver tredje patient med galdedyskinesi forværres arveligheden af ​​mavesår i maven og tolvfingertarmen. De fleste af børnene fik tidlig kunstig fodring (76 %), 52 % af dem havde en historie med allergi. Hvert fjerde barn havde tidligere haft en akut tarminfektion, havde kroniske infektionsfoci, hvert tredje barn havde ofte ARVI og fik antibiotikabehandling. Neurologiske lidelser blev påvist hos 24 % af patienterne med galdedyskinesi.

Når man interviewer en patient med mistanke om patologi i galdesystemet, skal man være opmærksom på følgende: mavesmerter er hovedsageligt lokaliseret i højre hypokondrium, sjældnere i navle- eller epigastrisk region; har karakter af kortvarig (paroxysmal) eller langvarig (smerter); opstår oftest efter en fejl i kosten (spiser fed, stegt mad); dyspeptiske symptomer er mulige - kvalme (ind imellem kan der være opkastning), anoreksi (reduceret eller selektiv), en krænkelse af afføringens natur (oftere forstoppelse, sjældnere - ustabil); symptomer på autonom dysfunktion - hovedpine, svimmelhed, træthed, søvnforstyrrelser, nedsat mental og fysisk ydeevne.

Ved undersøgelse af en patient observeres bleghed oftere, sjældnere tørhed i huden. Tungen kan være belagt med en gul-brunlig belægning. Der kan være oppustethed, en stigning i leverstørrelse, positive lever- eller blæresymptomer.

Med forbigående kolestase er subikterisk farvning af huden og synlige slimhinder mulig, en stigning i leveren op til 2-3 cm fra under kanten af ​​kystbuen, periodisk forekommende acholia af afføringen.

Laboratorieforskningsmetoder

Med dysfunktion af galdevejene i en klinisk blodprøve er ændringer som regel ikke bestemt. Ved inflammatoriske sygdomme (cholangitis, cholecystitis), leukocytose med neutrofili og stab shift observeres accelereret ESR i blodet.

I en biokemisk undersøgelse af blod i kolestase er en stigning i niveauet af total og direkte bilirubin, kolesterol, alkalisk phosphatase, lactatdehydrogenase og nogle gange en moderat stigning i transaminaseaktivitet oftest noteret.

Ved udførelse af duodenal-sounding udføres først og fremmest en visuel vurdering af duodenalindholdet - farve, konsistens (tilstedeværelsen af ​​turbiditet, flager, slim, sediment) med den efterfølgende mikroskopiske undersøgelse. Det skal huskes, at den diagnostiske værdi af de detekterede cellulære elementer under mikroskopi er begrænset, da galde ødelægger dem inden for få minutter. Med dysfunktioner i galdevejene bestemmes små mængder slim, kolesterolkrystaller, mikrober i galden.

I den biokemiske analyse af galde udføres en undersøgelse af "B" og "C" portioner med bestemmelse af koncentrationen af ​​phospholipider, phospholipaser, alkalisk phosphatase, kreatininkinase, det totale indhold af galdesyrer, cholat-kolesterol-koefficienten .

Det er også tilrådeligt at bestemme i galde produkterne af lipidperoxidation (malondialdehyd) og antioxidantsystemet (tocopherol, retinol osv.).

Ved hjælp af det moderne niveau af diagnostiske undersøgelser er det muligt at fastslå arten af ​​funktionelle eller organiske sygdomme i galdesystemet, bestemme arten af ​​sygdomsforløbet og udvikle et optimalt behandlingskompleks.

Ultralydsundersøgelse indtager en førende plads blandt andre metoder, der bruges til at diagnosticere galdevejens patologi. Metoden kan anvendes på et barn i enhver alder og har praktisk talt ingen kontraindikationer. Sonografi giver dig mulighed for at bestemme placeringen og formen af ​​galdeblæren, dens ydre konturer, væggens tilstand, intravesikale patologiske strukturer samt bestemme tilstanden af ​​leveren, bugspytkirtlen og milten. For at afklare galdevejens funktionelle tilstand bruges ultralyd til at vurdere funktionen af ​​galdeblæren og sphincter af Oddi. Ved hypermotorisk dyskinesi trækker galdeblæren sig i det 30. minut af undersøgelsen sammen med mere end 60 %, ved hypomotoriske dyskinesier sker sammentrækningen med mindre end 40 %. Med spasmer i kanalerne trækker galdeblæren sig sammen efter 10-20 minutter.

Dynamisk hepatoscintigrafi er den mest præcise metode med hensyn til differentialdiagnose af forskellige former for galdedysfunktion. Ved hjælp af denne metode er det muligt at diagnosticere indledende funktionelle ændringer i galdevejene, tilbageløb i galdekanalerne og bestemme en ikke-fungerende galdeblære. Men hos børn er brugen af ​​denne metode kun mulig fra 12 års alderen.

Indikationer for levertest med Tc-99m-IDA hos børn er mavesmerter og hepatomegali, hvis ultralyd ikke tillader en diagnose.

En relativ kontraindikation for hepatocholescintigrafi er et øget niveau af direkte serumbilirubin, da nogle IDA-derivater (HIDA, MESID) konkurrerer med bilirubin om binding til blodproteiner og derved reducerer metodens informationsindhold hos børn med hyperbilirubinæmi.

Hos voksne har det i de senere år været muligt at måle mængden af ​​galde udskilt fra forskellige dele af galdesystemet, manometriske undersøgelser, som gjorde det muligt at tale om en krænkelse af Oddis sphincter i form af muskulær dyskinesi eller i kombination med dets strukturelle lidelser. Manometri kan tjene som "guldstandarden" til diagnosticering af bevægelsesforstyrrelser i Oddis sphincter.

Behandling af dysfunktionelle lidelser i galdevejene hos børn

Behandling af dysfunktioner i galdevejene hos børn bør være rettidig, patogenetisk underbygget, kompleks under hensyntagen til formen og arten af ​​sygdomsforløbet samt tilstanden af ​​andre fordøjelsesorganer. Sanering af kroniske infektionsfoci, eliminering af funktionelle forstyrrelser i tarmene, genoprettelse af metaboliske og energiforstyrrelser er nødvendige.

Rehabiliteringsterapi giver mulighed for rationel brug af fysioterapiøvelser, afhængigt af typen af ​​nervøs aktivitet (i et accelereret tempo - for koleriske mennesker, i et langsomt tempo - for flegmatiske mennesker). Det er nødvendigt at foretage en rygmassage 1-2 gange om året for at genoprette nedsat kropsholdning. Viser vandbehandlinger (bade, brusere, undervandsmassage), massage af hænder og fødder.

Med patologi i leveren og galdeblæren anbefales diæt nr. 5. Det er kendt, at selve det at spise er et godt stimulerende middel for strømmen af ​​galde ind i tolvfingertarmen. Derfor bør måltiderne være regelmæssige, ikke rigelige, op til 5-6 gange om dagen, helst på samme tid. Kosten skal være fysiologisk for alderen, let fordøjelig, med optimal introduktion af protein og kulhydrater, vitaminer og sporstoffer.

Med dysfunktionelle lidelser i galdevejene kan behandlingen ikke være standard, den skal være kompleks, afhængig af deres form og arten af ​​den underliggende sygdom i mave-tarmkanalen. Hvis dysfunktionelle lidelser identificeres, er det nødvendigt at fastlægge en individuel behandlingsplan i perioden med eksacerbation og rehabiliteringsterapi. I betragtning af den høje rolle, som forstyrrelser i det autonome og centrale nervesystem spiller, stressende situationer i implementeringen af ​​bevægelsesforstyrrelser i galdesystemet hos børn, er det nødvendigt at bruge midler, der tager sigte på at genoprette søvn, adfærdsreaktioner, neurotiske lidelser, autonome lidelser. En god effekt i vegetativ dystoni er givet af urtepræparater baseret på baldrian, pebermynte og citronmynte.

Ved behandling af galdeblæredysfunktion forårsaget af en stigning i tonus i galdesystemets lukkemuskler, bør kosten reduceres i fedt (0,5-0,6 g / kg / dag). Fedtstoffer af overvejende vegetabilsk oprindelse anbefales. Også vist er brugen af ​​tør varme på stedet for fremspringet af galdeblæren; begrænsning af indtaget af koleretiske stoffer; tager myotrope lægemidler i et kort forløb, tk. de har ikke en selektiv effekt på lukkemusklene, men påvirker også tarmene. Efter fjernelse af spasmen og smerten anbefales det at bruge procedurer og lægemidler, der giver mekanisk tømning af galdeblæren i 3-6 måneder efter en individuel plan.

Med dysfunktion af galdeblæren på grund af hypomotorisk dyskinesi anbefales en diæt med et tilstrækkeligt indhold af vegetabilsk fedt (op til 1,0-1,2 g / kg / dag). For at genoprette motiliteten af ​​fordøjelseskanalen er prokinetik ordineret: domperidon, metoclopromid; kolecystokinetik.

Blandt den brede vifte af lægemidler, der bruges til sygdomme i hepatobiliærsystemet, fortjener Gepabene opmærksomhed. Fordelen ved lægemidlet er dets vegetabilske oprindelse, 1 kapsel indeholder: røgekstrakt 275 mg og mælketistel tørekstrakt 70-100 mg. Marietidselfrugtekstrakt, hvis vigtigste aktive ingrediens er silymarin, er med langvarig brug i stand til at binde frie radikaler i levervævet, stimulere syntesen af ​​proteiner og fosfolipider, stabilisere cellemembraner og derved reducere deres permeabilitet. Som et resultat fører brugen af ​​silymarin til forebyggelse af tab af cellekomponenter, herunder transaminaser, som er klinisk manifesteret ved et fald i det cytolytiske syndrom. Fumarinalkaloid stimulerer produktionen af ​​endogent cholecystokinin, normaliserer produktionen af ​​galde, eliminerer galdedyskinesi af både hypo- og hyperkinetiske typer, har en krampeløsende virkning på Oddis sphincter og øger derfor passagen af ​​galde og udskillelsen af ​​galdesyrer gennem tarmene. Derudover reducerer Gepabene gennem feedbackmekanismen absorptionen af ​​kolesterol i tarmen, udskillelsen af ​​kolesterol til galden og syntesen af ​​kolesterol i leveren, hvilket reducerer galdens litogenicitet.

Lægemidlet er ordineret til børn fra 6 til 10 år, 1 kapsel 2 gange med måltider, til børn fra 10 til 14 år - 1 kapsel 3 gange om dagen med måltider. Gepabene kapsler tages oralt som helhed under måltider med en lille mængde væske. Urtepræparat Gepabene kan bruges til at behandle galdedysfunktion hos børn som et koleretisk, krampeløsende og hepatobeskyttende middel.

Således kan tidlig diagnose og rettidig behandling af galdevejsdysfunktion forhindre mere alvorlig patologi i galdesystemet. Et bredt arsenal af lægemidler giver mulighed for at vælge det mest effektive og sikre lægemiddel eller kombination af lægemidler, afhængigt af de patogenetiske træk ved galdedysfunktion.

Litteratur
1. Korovina N.A., Zakharova I.N. Kolepatier hos børn og unge M-2003.-68 s.
2. Reshetnyak G.P. Strukturelle og funktionelle lidelser og dyscholia ved sygdomme i galdesystemet hos børn. Diss..c.m.s.M.-1991.-131 s.
3. Ursova N.I. Dysfunktionelle lidelser i galdevejene hos børn: kriterier for diagnose og korrektion Pædiatri. 2002. Nr. 1. s. 23-24.
4. Sapozhnikov V.G. Moderne metoder til diagnosticering og behandling af gastroduodenal patologi hos børn Arkhangelsk.1997.-263

Ansvarlig for fjernelse af galde og nogle andre organiske stoffer fra kroppen, galdevejene er et ret svagt punkt i den menneskelige krop. Før eller senere forstyrrer de patologiske forhold i dette område næsten enhver indbygger på vores planet. Sandsynligheden for krænkelser bestemmes af livsstil og følgesygdomme, sundhedsnuancer og andre aspekter. Fra medicinsk statistik er det kendt, at folk oftest er bekymrede for galdestenssygdom.

generel information

Før du overvejer, hvilke lidelser i galdevejene er, bør du først være opmærksom på dette element i menneskekroppen. Problemets relevans er forekomsten af ​​patologier, der væsentligt forringer menneskets livskvalitet. De sidste årtier har været præget af medicin af gennembrud i behandlingen af ​​dysfunktionelle tilstande, og de nyeste metoder og værktøjer bliver aktivt overvejet og diskuteret på verdensklassesymposier og konferencer, der regelmæssigt arrangeres af fremtrædende universiteter og klinikker.

Galdevejene er dannet af galdeblæren og kanaler designet til at dræne væsken, der udskilles af kirtlerne, fra den. Lobarkanalerne varierer i gennemsnit i diameter på omkring 2 mm, og leverens fælles kanal når 5 mm. Dimensionerne af den fælles galdegang er ens. Den relativt lille størrelse gør webstedet ret sårbart, hvilket påvirker de statistiske oplysninger: læger bemærker, at succesen med det farmaceutiske marked og nye behandlingsteknologier ikke fører til et fald i forekomsten af ​​mave-tarm-sygdomme, herunder galdesystemet. Hyppigheden af ​​patologiske tilstande i det betragtede element i kroppen varierer ifølge forskellige skøn fra 12% til 58%. Specifikke indikatorer bestemmes af egenskaberne ved en persons livsstil og nuancerne i hans krop. Så for kvinder er faren højere i gennemsnit tre gange sammenlignet med repræsentanterne for den stærke halvdel.

Spørgsmålsfunktioner

Dysfunktionelle lidelser i galdevejene, lidelser i blæren, lukkemuskel opstår ofte først spontant. Årsagen kan være forskellige aspekter af kroppens arbejde, og de kliniske manifestationer af svigt varierer fra gang til gang. Sager varierer i sværhedsgrad og varighed, spørgsmål om afklaring.

Som det kan ses af statistikken, går de fleste af de mennesker, der støder på sådanne vanskeligheder, næsten øjeblikkeligt til klinikken. En dårlig tilstand forværres, hvis en person ikke straks kommer for at se en læge, men først prøver at klare patologien på egen hånd. Hvis tilfældet er blandt de problematiske diagnosticerede, og opdagelsen af ​​en somatisk, neurologisk lidelse tager lang tid, øges risikoen for at udvikle en hypokondrisk tilstand. Der er risiko for depression.

Eksperter opfordrer til at være særlig opmærksom på patienten, hvis der er mistanke om funktionssvigt og arbejdsforstyrrelser i galdevejene hos børn og voksne. Jo længere tid det tog at afklare diagnosen, jo senere et passende behandlingsprogram blev valgt, jo dårligere vil patientens livskvalitet være.

Mange er overbeviste om, at de har en ekstremt alvorlig, dødelig og uhelbredelig sygdom. Derudover er forkert diagnosticeret og forkert valgt behandling normalt ledsaget af en anbefaling om at overholde en streng diæt, hvilket også påvirker personen negativt, især med langvarig overholdelse af tvungne restriktioner, som faktisk er uhensigtsmæssige for den aktuelle sygdom.

Kolelithiasis

GSD er den mest almindelige lidelse i galdevejene hos børn og voksne. Den patologiske tilstand anses for at være den mest typiske for mennesker i alle aldre, der bor i en række forskellige lokaliteter og lande. I udviklede lande anslås antallet af patienter til 10-40% af den samlede befolkning. I gennemsnit fordobles denne parameter hvert 10. år. I vores land varierer hyppigheden af ​​kolelithiasis mellem 5-20%, specifikke indikatorer bestemmes af regionen og prøvegruppens egenskaber.

Udbredelsen af ​​problemet, en vedvarende tendens i retning af en stigning i tilfælde fører til en stigning i hyppigheden af ​​kirurgiske foranstaltninger rettet mod at eliminere cholecystolithiasis. Oftere udføres kirurgi kun, når det er nødvendigt for at behandle blindtarmsbetændelse. GSD er anerkendt af det medicinske samfund som et socialt, medicinsk og økonomisk fænomen, der i høj grad påvirker velfærden for befolkningen i alle hjørner af planeten.

Fordøjelsessystem og overvægt

For nylig er lægernes opmærksomhed blevet tiltrukket af sammenkoblingen af ​​dysfunktionelle lidelser i galdevejene hos børn og voksne og ekstra kilo. Som medicinsk statistik viser, påvirker overskydende vægt negativt kroppens tilstand i alle dens aspekter. Forskellige indre systemer og organer lider. Jo større vægten af ​​en person er, jo oftere er han syg med diabetes, søvnapnø, vaskulær sygdom, hjertesygdom. Overvægt er forbundet med en øget risiko for PCOS. Næsten 88 % af overvægtige patienter lider af forhøjet blodtryk. Samtidig øges risikoen for udvikling og dyslipidæmi. Hepatisk steatose bekymrer alle overvægtige mennesker uden undtagelse.

Sandsynligheden for at udvikle kolelithiasis i nærvær af ekstra kilo anslås til 20%. Og galdekolesterose bekymrer hver tiende overvægtige person. Sandsynligheden for patologiske lidelser i galdevejene er i høj grad relateret til kostens egenskaber. Jo mere kosten er mættet med animalsk fedt, jo højere er risikoen for metabolisk syndrom, som først medfører overvægt og derefter dannelse af galdesten.

I dag er den mest almindelige kolelithiasis observeret hos amerikanere. Antallet af operationer ved denne lejlighed i vores land er mindre end typisk for vestlig medicin, cirka syv gange. Sandt nok mener nogle eksperter, at dette ikke kun skyldes forekomsten af ​​kolelithiasis, men også den typiske adfærd hos en almindelig patient: blandt amerikanere er praksis med at gå til klinikker for bekymrende lidelser mere almindelig.

Farer og patologier

Det er mere sandsynligt at lære af din egen erfaring, hvad en funktionel lidelse i galdevejene kan være, hvilke symptomer den viser sig, og hvilken behandling det kræver, hvis en person lider af overvægt. Risikogruppen omfatter primært kvinder, hvor kolelithiasis forekommer cirka tre gange hyppigere end hos mænd. Dette skyldes hormonelle forstyrrelser, karakteristisk for mange repræsentanter for den retfærdige halvdel. Alt dette korrigerer stofskiftet, påvirker galdesystemet. Med polycystiske æggestokke har undersøgelser vist, at der dannes en fedtlever hos 42% af patienterne, og dette forårsager næsten altid fremkomsten af ​​sten i galdeblæren.

Risikofaktorer for funktionelle lidelser i galdevejene omfatter en persons alder og brugen af ​​præventionsmidler, der kontrollerer mængden af ​​østrogen i kroppen. Oftere dannes sten under graviditet og hos personer, der hurtigt og aktivt taber sig på et aggressivt vægttabsprogram.

Ved metabolisk syndrom er risikoen for stendannelse 5,54 gange højere end for andre mennesker. Risiciene er jo større, jo mere udtalte er alle symptomerne på syndromet. Højt blodtryk, høje serumtriglycerider, fedme og en lav procentdel af high-density lipoproteiner indikerer store farer. Metabolisk syndrom observeres hos hver anden patient med galdesten.

Case funktioner

Hvis galdevejene er kompromitteret, omfatter symptomerne smerter efter spisning i epigastrium og/eller spasmer i højre hypokondrium. Manifestationer af patologi indikerer dyskinesi af galdestrømningsvejene. Undersøgelser har vist, at omkring 90% af tilfældene af forekomsten af ​​sten på baggrund af det metaboliske syndrom er formationer, der optrådte på basis af kolesterol: processerne er tæt forbundet med den aktive generering af kolesterol og udskillelsen af ​​denne forbindelse i galden . Stier udskiller mucin, blærens evne til at trække sig sammen falder.

Som observationer har vist, er vegetative svigt en anden væsentlig faktor i dannelsen af ​​sten i galdeblæren. Parasympatiske, sympatiske NS fungerer utilstrækkeligt, balancen mellem dem går tabt, en tilstand kendt som hypersympatikotoni dannes. Af denne grund opstår hypomotorisk dyskinesi i galdevejene, den sympatiske effekt øges, og den parasympatiske falder patologisk.

Vægt og sten: er der muligheder?

Læger arbejder aktivt ikke kun på undersøgelsen af ​​funktionerne i galdevejssygdomme, men også på metoder til at forhindre en sådan tilstand. Især er der særlig opmærksomhed på overvægtige patienter. I øjeblikket bruges ursodeoxycholsyre, som præsenteres på apoteker under handelsnavnet Ursosan. Den aktive forbindelse af dette lægemiddel påvirker hepatocytmembraner, gastrointestinale epitheliocytter, cholangiocytter. Takket være det stabiliseres strukturen af ​​cellulære elementer, den aggressive ydre påvirkning af giftige stoffer reduceres, koncentrationen af ​​kolesterol i galde reduceres, da dens produktion af leverstrukturer hæmmes. Derudover, under påvirkning af syre, opløses kolesterol mere effektivt. Lægemidlet stimulerer opløsningen af ​​faste strukturer og forhindrer udseendet af nye. Kliniske forsøg har vist, at ursodeoxycholsyre giver god effekt i 80 % af tilfældene.

Et profylaktisk kursus med brug af dette farmaceutiske produkt anbefales også i tilfælde af høj sandsynlighed for galdevejsforstyrrelser på grund af galdelitogenicitet. Lægemidlerne er angivet, hvis undersøgelser har afsløret adskillige kolesterolsten, hvis diameter er mindre end 5 mm. Denne syre beskytter leverceller, reducerer aktiviteten af ​​det inflammatoriske fokus ved at hæmme dannelsen af ​​cytokiner. Lægemidlet har antiapoptotisk, antifibrotisk virkning. Midlet påvirker den aktive udskillelse af meget lavdensitetslipoproteiner fra kroppen.

Funktionelle lidelser

Forskellige varianter af dysfunktion af galdevejene i ICD er kodet med koder K80-K87. Som læger har fastslået, udvikler der galdeslam, før der opdages galdesten hos en patient, og det er forudgået af en tilstand af funktionel lidelse. Hvis der kendes ret nøjagtige statistikker vedrørende forekomsten af ​​galdesten, eksisterer der ikke et så klart billede for funktionelle lidelser.

Nogle eksperter, der har beskæftiget sig med dette problem, har fundet ud af, at fænomener og symptomer indikerer funktionelle lidelser, hvorpå der kan udføres en omtrentlig statistisk undersøgelse. Således er patologiske ændringer i organet opdaget under ultralyd 70% af forskellige deformiteter, og det er sikkert at sige, at alle disse mennesker har en funktionel lidelse. Ud over galdelidelser er der bugspytkirtellidelser.

Diagnose og fænomener

Tilstande forud for ICD-kodede dysfunktioner i galdevejene blev overvejet inden for rammerne af en medicinsk kongres arrangeret i Rom af specialister, der beskæftiger sig med menneskekroppens fordøjelsessystem. Arrangementet afholdt i 2006 var dedikeret til galdesystemets arbejde.

Her blev det besluttet at overveje patientens klager over ømhed, ubehag, nogle gange manifesteret i den epigastriske region, under ribbenene fra øverst til højre eller venstre, som de vigtigste diagnostiske tegn på patologi. Hvert af fænomenerne kan opstå alene, et komplekst symptom er muligt. Smerteanfald, der giver os mulighed for at tale om funktionelle lidelser, bør vare en halv time eller mere. Ved diagnosticering er det nødvendigt at afklare præcis, hvornår smerten kommer: den patologiske tilstand, der overvejes, er indikeret af fornemmelser, der vises kort efter et måltid (i området fra et kvarter til tre timer).

Ved diagnosticering af en funktionel lidelse forud for tilstandene angivet som K80-K87 i ICD 10-koder (galdevejsdysfunktion), er det nødvendigt at afklare, hvilken type smerte patienten har. Intensitet, der indikerer alvorlig patologi - det niveau, hvor en person ikke kan fungere normalt og skal indlægges. Først kommer smerterne i episoder, efterhånden bliver de til permanente. Efter afføring svækkes fornemmelserne ikke. Hverken at ændre kropsholdning eller tage antacida hjælper med at lindre tilstanden.

Træk og fænomener

Ved mistanke om funktionelle lidelser i galdevejene, kommer differentialdiagnostik først. Det er kendt, at de tidligere beskrevne symptomer kan forekomme med en lang række patologiske tilstande, der påvirker mave-tarmkanalen. Kun et komplet udvalg af tests og instrumentelle undersøgelser vil hjælpe med at stille den korrekte diagnose.

Hos nogle patienter fører patologien til kvalme eller fremkalder en gagrefleks. Smerter kan gives under skulderbladet til højre eller i ryggen. Der er mulighed for natteangreb: som regel forekommer disse ikke tidligere end to om morgenen. Dyspeptiske, asthenoneurotiske fænomener skelnes som samtidige symptomer.

Nuancerne i diagnosen

Officielt bestemte de på kongressen i 2006 ikke kun, hvad en funktionel lidelse kunne være, hvilke nuancer den manifesterer sig i galdevejens arbejde, men overvejede også, hvordan man korrekt indtaster konklusionerne i patientens diagram.

Mulige muligheder: FRZHP, FBRSO, FPRSO. Alternative indkodninger: E1, E2, E3. I det første tilfælde taler vi om en funktionel lidelse, i det andet er der en klar indikation af galdelidelser i arbejdet med sphincter af Oddi, i den tredje - bugspytkirtel.

Smerter: årsager og konsekvenser

Hvis en person udvikler dysfunktion af galdevejene i henhold til det hypotoniske scenarie, vil patienten sandsynligvis regelmæssigt bemærke udtalt ubehag og ubehag. Systematisk lidelse fører til depressive lidelser, som reducerer evnen til at udholde smerte og intensiverer den, og som også indleder processens overgang til en kronicitet. Funktionelle sygdomme, der påvirker det pågældende område, er ofte neurotiske manifestationer, selvom der er mulighed for en viscero-visceral refleks af patologisk karakter. Det samme er muligt med krænkelser af mave-tarmkanalen og andre systemer, organer.

Kliniske undersøgelser af arbejdsforstyrrelser er særligt interessante, fordi de giver indsigt i udviklingen og forløbet af mange organiske patologiske tilstande. Ofte er dysfunktion ledsaget af en inflammatorisk proces lokaliseret i strømmen af ​​galde. Det udskilte stofs kolloide kvaliteter går tabt, hvilket før eller siden fremtvinger et akut kirurgisk indgreb.

Dysfunktion af galdevejene i henhold til den hypotoniske type, såvel som udvikling i henhold til andre flowscenarier, er en klassisk obligatorisk faktor i litogenese, især udtalt i begyndelsen af ​​processen. Den mest hurtige diagnose og et vellykket valg af et program til at korrigere tilstanden er den vigtigste kliniske opgave ifølge alle moderne læger.

Det blev besluttet at betragte funktionelle lidelser som permanente eller midlertidigt manifesterede komplekser af kliniske symptomer udtrykt i forskellige dele af fordøjelsessystemet. Disse omfatter problemer, der ikke kan forklares af nuancerne i biokemi eller de strukturelle træk ved indre organer. Hvad angår galdevejene, siges funktionelle patologiske tilstande at være et symptomatisk kompleks forårsaget af funktionsfejl i blærens motor-toniske funktion, lukkemusklen, der er til stede i den, og galdestrømningsbanerne.

Problemer og løsninger

Ved bestemmelse af egenskaberne ved galdevejsdysfunktion hos børn og voksne, selvom det er vigtigt at bestemme processens ætiologi, tages det praktisk talt ikke i betragtning ved yderligere korrektion. Lægens opgave er at normalisere galdegangen, uanset hvad der blev årsagen til problemet. Patienterne får som udgangspunkt ambulant behandling. Ved polymorfi af lidelser, konflikt på arbejdet, i hverdagssituationer, med vanskeligheder med at afklare tilstanden og tilstedeværelsen af ​​en tilhørende patologisk proces, der kræver en grundig tilgang til terapien, kan patienten blive henvist til et hospital. Som regel er han indlagt i halvanden eller to uger - normalt er denne periode nok.

Nogle gange er dysfunktion af galdevejene hos børn og voksne forbundet med neurotiske lidelser. Dette kræver brug af beroligende, styrkende lægemidler og søvnstabiliserende midler.

Et vigtigt aspekt af det terapeutiske program er den tillidsfulde og tætte kommunikation mellem lægen og patienten - lægen skal forklare klienten, hvad der forårsagede ubehaget og de alvorlige konsekvenser, hvordan man retter krænkelserne. Det er ikke ualmindeligt, at en patient har behov for en konsultation eller programsupervision hos en psykoterapeut.

Spis rigtigt

Med dysfunktion af galdevejene er et af de vigtigste aspekter en korrekt, afbalanceret menu, der er tilstrækkelig med hensyn til kalorieindhold og næringsværdi. Diæten dannes under hensyntagen til, hvilken slags forstyrrelser i mave-tarmkanalens arbejde er forstyrrende. En person, der overholder det program, der er udviklet af en ernæringsekspert, bliver rehabiliteret meget hurtigere, og livskvaliteten forbedres i de første par dage efter starten på en ny madindtagelseskur. Den bedste mulighed betragtes som hyppige, fraktionerede måltider - op til seks portioner om dagen. Dette stimulerer galdeblæren til at tømme regelmæssigt, normaliserer det indre tryk i kanalerne og tarmene. Det sidste måltid anbefales at indtages kort før sengetid.

Med dysfunktion af galdevejene er alkohol og kulsyreholdige drikke strengt forbudt. Forbuddet er pålagt røget kød, stegte fødevarer, samt dem med et højt indhold af animalsk fedt. Du kan ikke bruge krydret. Du bliver nødt til at udelukke alle krydderier fra kosten, da sådanne produkter med stor sandsynlighed vil fremkalde sphincter spasmer.

For aktiv og for svag

Når man sammensætter en diæt, er det meningen, at den skal tage højde for, hvordan stofferne i fødevarer kan korrigere fordøjelseskanalens motilitet. Især kræver hyperkinetisk dysfunktion at begrænse adgangen til kroppen af ​​forbindelser, der kan aktivere sammentrækninger. Dette forpligter til at udelukke vegetabilsk fedt, rige bouillon på svampe, fisk og kød samt olier presset fra planter fra menuen. Patienterne vil nyde godt af magnesiumrige fødevarer, der sænker muskeltonus - boghvede, hirse, kål. Du bør enten helt opgive eller reducere forbruget af æggeblommer betydeligt. Af drikkevarer er kaffe, te, især i en stærk form, underlagt restriktioner. Patienter rådes til at stoppe med at spise cremer, nødder, muffins.

Hvis der udvikles dysfunktion i henhold til et hypokinetisk scenarie, er det rimeligt at revidere diæten på en sådan måde, at kroppen modtager en tilstrækkelig mængde nyttige produkter, der positivt påvirker vævskontraktiliteten.

Patienter er vist ikke for stærke bouillon på kød, rig fiskesuppe. Creme fraiche og fløde anses for nyttige. For at aktivere sammentrækningen af ​​sphincteren skal du spise salater krydret med vegetabilsk olie, koge blødkogte æg. Du kan bruge vegetabilsk olie som mad som et selvstændigt produkt - 30 minutter før et måltid, en teskefuld, dagligt, tre gange. Programmets varighed er op til tre uger.

For at fjerne forstoppelse bør du spise fødevarer, der aktiverer tarmkanalen. Gulerødder og rødbeder, vandmeloner og forskellige grøntsager er kendetegnet ved en udtalt effekt. Patienter rådes til at spise meloner, zucchini, tilberede græskarretter. Blandt tørrede frugter er tørrede abrikoser og blommer de mest nyttige, og fra friske skal du være opmærksom på pærer og appelsiner. Når man sammensætter en diæt, vil lægen helt klart anbefale at inkludere honning i kosten. Aktivering af motilitet er mulig ved brug af klid.

Generel tilstand

Ofte påvirker dysfunktion af galdesystemet negativt den psyko-emotionelle status, hvilket fremkalder forskellige former for lidelser. Klinisk udseende bliver grundlaget for at identificere endogen depression. For at rette op på det vælges midlerne ved at vurdere nervesystemets tilstand, herunder de autonome såvel som psyko-emotionelle manifestationer.

Patienterne får vist lægemidler, der forenkler tilpasningen til ydre forhold, beroligende midler og antidepressiva. I svære tilfælde kan antipsykotika anvendes. I nogle tilfælde anbefales det at bruge beroligende midler, ganglionblokkere. Særlige gymnastiske komplekser og fysioterapi vil gavne.

For nylig er antidepressiva blevet betragtet som den mest effektive mulighed for at bekæmpe visceral hyperalgesi. Blandt antipsykotika foretrækkes lægemidler, der indeholder sulpirid. Lægemiddelprogrammet hjælper med at blokere dopamin D2-recepter, eliminerer opkastning og stabiliserer gastrointestinal motilitet. Dette kursus bør ordineres til voksne, men i alderdommen er det kun tilladt, hvis det er muligt regelmæssigt at overvåge udviklingen af ​​patientens tilstand. Det er kendt, at risikoen for overfølsomhed med årene bliver større, hvilket betyder, at indtagelse af sulpirid kan fremkalde uønskede konsekvenser.

Dette skyldes primært vanskelighederne med at forstå begrebet "funktionel patologi" som sådan, dets diskutabilitet, manglen på fælles kliniske og diagnostiske kriterier og terapeutiske tilgange.

I øjeblikket forstås dysfunktioner i galdevejene som krænkelser af den motoriske evakueringsfunktion af galdeblæren, galdekanalerne og tonen i sphincter af Oddi, hvilket fører til stagnation af galde.

Ofte forekommer dysfunktion af galdevejene hos børn med flere foci af sekundær infektion, med helminthic invasion, efter viral hepatitis, dysenteri, med en forkert daglig rutine (en stillesiddende livsstil, overarbejde i skolen), en forstyrret kost (uregelmæssige eller sjældne måltider) med lange intervaller), er resultatet af neurose, tvangsfodring, konfliktsituationer i skolen, familien.

Dysfunktioner i galdevejene i henhold til den internationale klassifikation er opdelt i to typer: dysfunktion af galdeblæren og dysfunktion af sphincter af Oddi. Der er primære og sekundære dysfunktioner i galdevejene.

Primære galdedysfunktioner omfatter sygdomme baseret på funktionelle forstyrrelser i galdesystemet på grundlag af forstyrrelser i neurohumorale reguleringsmekanismer, der forårsager en krænkelse af udstrømningen af ​​galde og / eller bugspytkirtelsekretion i tolvfingertarmen i fravær af organiske obstruktioner.

Sekundære dyskinesier i galdevejene er kombineret med organiske ændringer i galdeblæren, sphincter af Oddi, eller refleksivt forekommer i forskellige sygdomme i abdominale organer.

Der er flere varianter af krænkelse af galdeblærens motoriske aktivitet og sphincter-apparatet i galdevejene: hypotonisk, hypertonisk og hyperkinetisk. Hos børn med en overvægt af tonen i det sympatiske nervesystem observeres oftere hypomotoriske dysfunktioner i galdevejene, med en overvægt af parasympatiske hypermotoriske dysfunktioner. Det skal dog bemærkes, at i betragtning af det særlige ved galdeblærens fysiologi, det vil sige umuligheden af ​​at bestemme dens oprindelige volumen på grund af den konstante reabsorption af vand fra galdeblærens galde, har denne underopdeling mere klinisk betydning. Patienter har et smertesyndrom, der opstår på grund af strækning af galdeblærens væg, hvilket bidrager til overdreven frigivelse af acetylcholin, som væsentligt reducerer dannelsen af ​​cholecystokinin i tolvfingertarmen. Dette sænker galdeblærens kontraktile funktion.

Den mest præcise metode i forhold til at differentiere forskellige former for galdedysfunktion er dynamisk hepatobiliær scintigrafi, som gør det muligt at diagnosticere initiale funktionsændringer i galdevejene, tilbageløb i galdevejene og bestemme en ikke-fungerende galdeblære. Men hos børn er brugen af ​​denne metode kun mulig fra 12 års alderen. Et af de førende steder i diagnosen af ​​patologi i galdevejene er optaget af ultralyd (sonografi). Det giver dig mulighed for at bestemme placeringen og formen af ​​galdeblæren, dens ydre konturer, tilstanden af ​​galdeblærens væg, intravesikale patologiske strukturer (septa, calculi, polypper osv.), bestemme tilstanden af ​​galdekanalerne samt lever, bugspytkirtel, milt, identificere en handicappet galdeblære og dens årsager. Metoden kan anvendes på et barn i enhver alder og har praktisk talt ingen kontraindikationer. Et fremtrædende sted i diagnosen af ​​galdevejens patologi er optaget af kolecystografi (oral og intravenøs). På nuværende tidspunkt, på grund af metodens invasivitet og vanskelige tolerabilitet, anvendes fraktioneret duodenal sondering relativt sjældent, hvilket gør det muligt at diagnosticere dyskinetiske lidelser i galdevejsorganerne.

I betragtning af det foregående er den differentierede terapi af galdedysfunktioner af stor vanskelighed. Det er kendt, at betingelsen for normal funktion af leverceller, og dermed hele hepatobiliærsystemet, er membranernes absolutte integritet og celleorganellernes fysiologiske struktur. Stabilisering af cellemembraner sikrer den fysiologiske sekretion af galde, og genoprettelsen af ​​intercellulære forbindelser normaliserer dens udstrømning. Derfor var formålet med dette arbejde at udvikle optimale regimer til behandling af galdedysfunktion ved hjælp af det moderne multifunktionelle lægemiddel hepabene.

Materialer og metoder

Under vores opsyn var der 130 børn fra 4 til 14 år med galdedysfunktion: 30 børn fra 4 til 7 år, 50 børn fra 7 til 10 år, 50 børn over 10 år.

Diagnosen var baseret på resultaterne af en klinisk undersøgelse af patienter, laboratorium (samprogram, biokemisk blodprøve) og instrumentelle metoder til forskning (ultralydsundersøgelse af lever, galdeblære, bugspytkirtel). Patienterne havde samtidige sygdomme i fordøjelsessystemet (gastritis, duodenitis, mavesår, funktionelle forstyrrelser i tarmen).

Forskningsresultater

Den hypertensive form for dysfunktion blev diagnosticeret hos 90 børn (69,2 %), hvoraf 63 tilfælde (70,0 %) var under 10 år. Den hypotoniske form blev fundet hos 40 børn (30,8%), hvoraf 23 børn (57,5%) var ældre end 10 år. Bøjninger af galdeblæren blev fundet hos 41 børn (31,5%). Tegn på betændelse i galdeblæren blev diagnosticeret i 21 tilfælde (16,2 %), hvoraf 13 børn (61,9 %) var ældre end 10 år.

Klinisk var dysfunktioner i galdevejene hos børn under 7 år ledsaget af et fald i appetit, nedsat afføring (hovedsageligt forstoppelse), episodisk kvalme. 22 børn af denne gruppe havde smerter i underlivet, for det meste paroxysmal karakter, som regel efter at have spist. Hos 20 børn i denne gruppe (66,7%) afslørede ultralyd ændringer i bugspytkirtlen (dens udvidelse, moderat heterogenitet af ekkostrukturen; udseendet af neutralt fedt). Hos 11 børn i denne gruppe blev der påvist funktionelle ændringer i det kardiovaskulære system, ledsaget af dæmpede hjertetoner, mild funktionel systolisk mislyd og et fald i blodtrykket. På elektrokardiogrammet (EKG) var der en stigning i hjertefrekvensen, en forkortelse af PQ-intervallet, et fald i spændingen, i 5. og 6. brystafledninger, T-bølgen var høj, spids, og P-bølgen var lav i II standard ledning.

De opnåede data vidner til fordel for syndromet af autonom dysfunktion, mod hvilket der er manifestationer af dysfunktion i galdevejene. På samme tid er overvægten af ​​vagotoni ledsaget af en hyperkinetisk form for dysfunktion af galdevejene. I den hypotoniske form for galdeblæredysfunktion var smerterne oftere af kedelig karakter og var langvarige.

Hos børn over 10 år, på baggrund af vegetativ dysfunktion i 13 tilfælde (26,0%), blev der påvist inflammatoriske ændringer i galdeblæren, og i 5 udtalte fibrofokale ændringer i bugspytkirtlen ifølge ultralyd, en stor mængde neutralt fedt, iodofilt flora, sæbe i coprogrammet. Det vil sige, hos børn fra 7 til 10 år, på baggrund af galdedysfunktion, øges risikoen for at udvikle inflammatoriske ændringer i galdeblæren, diagnosticeret ved ultralyd som en fortykkelse af dens væg, udseendet af sediment i hulrummet.

De gennemførte undersøgelser viser, at dannelsen af ​​galdevejsdysfunktion hos børn er tæt forbundet med sværhedsgraden og varigheden af ​​autonomt dysfunktionssyndrom og viser sig i form af funktionelle lidelser i førskolealderen, skrider frem i den tidlige skoleperiode og i alderen over 10 år er ofte registreret som en kronisk sygdom.

Omfattende behandling på et daghospital inkluderede korrektion af autonom dysfunktion: begrænsning af følelsesmæssig og fysisk stress, afholdelse af kurser med fysioterapiøvelser, fysioterapi, massage af kravezonen, vandprocedurer (kontrastbruser, beroligende bade med æteriske olier af medicinske urter). Gennemførte intermitterende kurser af koleretisk terapi: vekslen af ​​koleretiske stoffer og afkog af koleretiske urter. Ifølge indikationer blev der udført intermitterende forløb med enzymterapi, myotrope antispasmodika (duspatalin).

Under behandlingen af ​​den hyperkinetiske form for galdedysfunktion blev der brugt beroligende og krampeløsende lægemidler (Duspatalin, Noshpa).

Når ultralyd eller kolecystografi afslørede knæk, forsnævringer af galdeblæren, blev antispasmodiske lægemidler ordineret i gentagne kurser på 10-14 dage om måneden i 34 måneder. I fremtiden, ifølge indikationerne, kurset pr. kvartal. Rør ikke vist. Træningsterapi er ordineret efter fjernelse af eksacerbationsfænomener.

I hypotoniske former for dysfunktion af galdevejene blev Tubage ifølge Demyanov brugt 23 gange om ugen (i et forløb på 1012 procedurer), kombineret med indtagelse af koleretika 2 uger om måneden i seks måneder, terapeutisk fysisk uddannelse af en tonisk type med en gradvis stigning i belastning, fysioterapi, vitaminer.

Vi undersøgte effekten af ​​lægemidlet hepaben på funktionen af ​​galdedannelse og galdesekretion ved galdedysfunktioner hos børn. Lægemidlet blev modtaget af 40 patienter fra undersøgelsesgruppen i alderen 6 til 14 år, der led af dysfunktion i galdevejene.

Afhængigt af alderen blev hepaben administreret i en dosis på 1 caps. x 2 gange (børn fra 6 til 10 år) op til 1 kap. x 3 gange (børn over 10 år) efter måltider i 10-14 dage. Ved analyse af de opnåede data blev følgende afsløret: smertesyndromet forsvandt på den 3-4. dag fra starten af ​​lægemidlet; normalisering af afføringen med en tendens til forstoppelse blev observeret på den 5-6. dag fra starten af ​​lægemidlet; hos 21 børn ud af 30 (70 %) med nedsat appetit - forbedret appetit ved udgangen af ​​1. behandlingsuge; i co-programmet blev forsvinden af ​​fedtsyrer noteret hos 16 børn ud af 24 (66,7%), hvor deres indhold blev noteret fra moderate til store mængder; neutralt fedtindhold i fæces faldt fra moderat og højt til ubetydeligt hos 18 ud af 26 (69,2%); leverens størrelse faldt hos alle børn (34 patienter), som havde en stigning fra 1,5 til 3,0 cm under kanten af ​​kystbuen på indlæggelsestidspunktet; et fald i størrelsen af ​​den forstørrede galdeblære blev noteret hos 25 børn ud af 32 (78,1%), som havde en stigning i den på indlæggelsestidspunktet; tilstedeværelsen af ​​sediment i galdeblæren blev noteret hos 12 patienter, efter 2 uger fra behandlingsstart blev dets forsvinden noteret hos 3 børn (25,0%), hvilket nødvendiggør fortsættelse af behandlingsforløbet; niveauet af total bilirubin faldt fra 14,8±3,8 µmol/l til 7,5±2,3 µmol/l; niveauet af direkte bilirubin faldt fra 3,5±1,2 µmol/l indtil dets fuldstændige forsvinden; ALT-niveauet faldt fra 25±5,0 IE/l til 17,0±2,0 IE/l.

Diskussion

Resultaterne af undersøgelserne viser, at der hos børn med galdedysfunktion under behandling med inkludering af lægemidlet hepaben i det terapeutiske kompleks er en klinisk forbedring i sygdomsforløbet, ledsaget af et fald i smerte, normalisering af afføringen, forbedret appetit og et fald i leverens størrelse. Resultaterne af laboratorieundersøgelser indikerede en forbedring af indikatorerne for co-programmet i form af et fald i mængden af ​​neutrale fedt- og fedtsyrer, et fald i niveauet af bilirubin og ALT i biokemiske blodprøver; et fald i størrelsen af ​​galdeblæren ved ultralyd i 78,1 % af tilfældene, og i nogle tilfælde forsvinden af ​​sediment i galdeblæren (i 25 % af tilfældene).

Under behandlingen tolererede børnene stoffet hepabene godt, ingen allergiske reaktioner og bivirkninger blev fundet. Det anbefales dog ikke til patienter med Wilsons sygdom som leverbeskyttende middel på grund af ophobning af kobber i marietidsel, som er en integreret del af lægemidlet.

Således kan urtepræparatet hepabene anbefales til behandling af galdedysfunktion hos børn som et koleretisk, krampeløsende og leverbeskyttende middel.

Litteratur:

1. Antropov Yu.F. Neurotisk depression hos små børn. Børns gastroenterologi 2001. Indsamling af materialer fra den 8. konference Faktiske problemer med abdominal patologi hos børn. Fra 2934.

2. Diagnostiske programmer for forskellige sygdomme og fysiologiske normer for barnets krop. (Baranov A.A., Shilyaev R.R., Chemodanov V.V., Baklushin A.E., Bezmaternykh N.A., Lomoskov V.A., Fadeeva O.Yu., Kopilova E.B.) Ivanovo, 1997, s. 83.

3. International Bulletin: Gastroenterologi. 2001. Nr. 5

4. Neudakhin E.V. Patogenetisk rolle af kronisk stressreaktion i udviklingen af ​​abdominal patologi hos børn. Børns gastroenterologi 2001. Indsamling af materialer fra den 8. konference Faktiske problemer med abdominal patologi hos børn. Fra 1012.

5. Ursova N.I. Dysfunktionelle lidelser i galdevejene hos børn: kriterier for diagnose og korrektion Consilum. Ansøgning Pediatrics, 2002, nr. 1, s. 2324

6. Beckingham I. J. BMJ 2001; 322:9194.

7. Corazziari E., Shaffer E.A., Hogan W.J. et al. Funktionelle lidelser i galdeveje og bugspytkirtel.//Tarm. 1999 bind. 45 (Suppl. 2). S. 1148 1154.

8. Crawford JM, Gollan JL. Transcellulær transport af organiske anioner i hepatocytter: stadig lang vej igen. Hepatology 1991; 14:192.

9 Cullingford G, Davidson B, Dooley J et al. Caserapport: hepatolithiasis forbundet med anomal galdeanatomi og en vaskulær kompression. H.P.B. Surg. 1991; 3:129.

10. Flecktnstein JF, Frank SM, Thuluvath PJ. Tilstedeværelsen af ​​autonom neuropati er en dårlig prognostisk indikator hos patienter med fremskreden leversygdom. Hepatology 1996; 23:471.

11. Sundheds- og politikudvalg, amerikansk. Lægekollegiet. Hvordan man studerer galdeblæren. Ann. Praktikant. Med. 1988; 109:752.

12. Hofmann A.F. Galdesyresekretion, galdeflow og galdelipidsekretion hos mennesker. Hepatologi. 1990; 12; 17S

13. Hopman WPM, Jansen JBMJ, Rosenbusch G et al. Rolle af cholecystokinin og det kolinerge system i tarmstimulering af galdeblærekontraktion hos mennesker. J. Hepatologi. 1990; 11:261.

14. Lundgren O, Svanvik J, Jivegard L. Det enteriske nervesystem ii. Galdeblærens fysiologi og patofysiologi. Grave. Dis. sci. 1989; 34:284.;

15. Meier PJ. Den galdesaltsekretoriske polaritet af hepatocytter. J. Hepatol. 1989; 9:124.

16. Shiffman ML, Sugtrman HJ, Moore EW. menneskelig galdeblære slimhindefunktion. Gastroenterology 1990; 99:1452.

M.D. Ardatskaya

Federal State Budgetary Institution "Educational and Scientific Medical Center" under administrationen af ​​præsidenten for Den Russiske Føderation, Moskva

I de senere år er der sket en hurtig stigning i forekomsten af ​​dysfunktionelle lidelser i galdevejene. Artiklen giver en definition, præsenterer en klassifikation af funktionelle lidelser i galdevejene. Kriterierne for dysfunktion af galdeblæren og sphincter af Oddi er skitseret fra placeringen af ​​Rom-kriterierne fra 2006. De vigtigste metoder til diagnose og principper for terapeutisk korrektion af funktionelle lidelser i galdevejene overvejes. Der lægges særlig vægt på stedet og rollen af ​​selektive myotrope antispasmodika, især mebeverin (Duspatalin), i behandlingen af ​​funktionelle lidelser i galdevejene.

Nøgleord: funktionelle lidelser i galdevejene, galdeblæren, myotrope antispasmodika, mebeverin, Duspatalin

I de senere år er der sket en hurtig stigning i forekomsten af ​​dysfunktionelle lidelser i galdevejene. Artiklen giver en definition og klassificering af funktionelle lidelser i galdevejene. Med udgangspunkt i Rom III kriterier, 2006, præsenteres kriterier for dysfunktion af galdeblæren og Oddis sphincter.Der beskrives de grundlæggende principper for diagnose og terapeutisk korrektion af funktionelle forstyrrelser i galdevejene. Der lægges særlig vægt på selektive myotropes sted og rolle. krampeløsende midler, herunder mebeverin (Duspatalin), til behandling af funktionelle lidelser i galdevejene.

nøgleord: funktionelle lidelser i galdevejene, galdeblære, myotrope antispasmodika, mebeverin, Duspatalin

I de seneste årtier, blandt sygdomme i mave-tarmkanalen (GIT), er funktionelle lidelser i fordøjelsessystemet, især funktionelle lidelser i galdesystemet, blevet af stor betydning på grund af den hurtige stigning i deres udbredelse. I øjeblikket er andelen af ​​disse sygdomme i terapeutisk praksis 0,2-1,7%, og i gastroenterologi - 25,3-45,5%.

Ætiologi og klassifikation

Funktionelle sygdomme i galdevejene er et kompleks af kliniske symptomer, der er udviklet som følge af motor-tonisk dysfunktion af galdeblæren (GB), galdeveje og lukkemuskler.

Afhængigt af årsagen, der forårsagede dem, er dysfunktion af galdevejene opdelt i primær og sekundær. Primære dysfunktioner i galdeblæren og sphincter af Oddi (SO), der forekommer uafhængigt, er relativt sjældne - i gennemsnit i 10-15% af tilfældene. Samtidig kan svækkelsen af ​​galdeblærens kontraktile funktion være forbundet med et fald i muskelmasse, især på grund af patologien af ​​dens glatte muskelceller (sjældent); nedsat følsomhed af receptorapparatet over for neurohumoral stimulering; diskordination af galdeblæren og cystisk kanal, samt med øget modstand af sidstnævnte.

Sekundære dysfunktionelle lidelser i galdevejene (85-90%) observeres med hormonelle lidelser, behandling med somatostatin, præmenstruelt syndrom, graviditet, systemiske sygdomme, diabetes, hepatitis, levercirrhose, jejunostomi samt betændelse og sten i galdeblæren.

Især en ubalance i produktionen af ​​cholecystokinin, sekretin og andre neuropeptider har en vis effekt på den kontraktile funktion af galdeblæren og sphincter-apparatet (se tabel); utilstrækkelig dannelse af thyroidin, oxytocin, kortikosteroid og kønshormoner fører også til et fald i galdeblærens muskeltonus og funktionelle lidelser i sphincter-apparatet.

Ofte udvikles dysfunktionelle galdemotilitetsforstyrrelser efter kirurgiske indgreb. Så efter cholecystektomi observeres de i 70-80% af tilfældene. Resektion af maven med udelukkelse af en del af maven og tolvfingertarmen fra fordøjelseshandlingen forårsager sekretoriske og motoriske evakueringsforstyrrelser på grund af et fald i hormonproduktionen, inkl. cholecystokinin-pancreozymin og motilin. De resulterende funktionelle lidelser kan blive permanente og i nærværelse af litogen galde bidrage til hurtig dannelse af galdesten. I de første 6 måneder efter vagotomi er der en udtalt hypotension i galdevejene, galdeblæren og slimhinden.

Derudover hører en vis (og nogle gange ledende) rolle i forekomsten af ​​funktionelle forstyrrelser i galdevejene til psyko-emotionelle faktorer. Så for eksempel kan dysfunktioner i GB og SO være en manifestation af en generel neurose.

Bord. Påvirkning af hormoner på motorisk funktion af galdeblæren og SO-tonus

Funktionelle lidelser i galdevejene i henhold til ændringernes retning er opdelt i hypo- og hyperfunktion.

Følgende strukturer er underlagt funktionelle lidelser:

• ZhP (af hyper- eller hypokinetisk type);
• SO, lukkemuskel af Lutkens (hypertension-spasme, hypotension, atoni).

Hypermotorisk dysfunktion af galdeblæren bør betragtes som en tilstand, hvor der ikke er tegn på betændelse i galdevejene, øgede motoriske og nedsatte koncentrationsfunktioner i blæren (beregnet ved forholdet mellem koncentrationen af ​​bilirubin i den cystiske del og dens koncentration i leverdelen af ​​duodenal galde). Hypomotorisk dysfunktion er ledsaget af fraværet af tegn på betændelse i galdeblæren, et fald i dens motor og en stigning i koncentrationsfunktioner. Et meget vigtigt objektivt symptom på nedsat motilitet af galdeblæren er ultralydsfænomenet slam (diffus eller parietal).

I den seneste International Classification of Diseases (ICD-10), under rubrik K82.8, er "dyskinesi i galdeblæren og cystisk duct" og under overskrift K83.4 "dysfunktion af sphincter of Oddi-spasme of the sphincter of Oddi" tildelt.

I 2006 blev Rom-konsensus III udarbejdet af en arbejdsgruppe af eksperter om funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen, ifølge hvilken overskriften E "Funktionelle lidelser i galdeblæren og lukkemusklen i Oddi" omfatter sektioner:

• E1 - funktionel lidelse i galdeblæren;
• E2 - funktionel galdesygdom CO;
• E3 - funktionel bugspytkirtellidelse SO.

De overtrædelser, der er inkluderet i afsnit E2 og E3, er tilrådeligt at udpege som en funktionel lidelse af SO af galde- og bugspytkirteltypen.

De generelle diagnostiske kriterier for dysfunktion af GB og SO (rubrik E) og varianter E1-E3 blev afklaret.

E. Diagnostiske kriterier for funktionelle lidelser i GB og SO

Smerteepisoder lokaliseret i epigastriet eller højre øvre kvadrant af abdomen, der varer mindst 3 måneder i løbet af de sidste seks måneder og med følgende kriterier:

1. Episoder varer 30 minutter eller mere.
2. Symptomerne kommer igen og opstår med varierende intervaller (ikke dagligt).
3. Smerten intensiveres til et konstant niveau.
4. Smerten er moderat til svær, forstyrrer daglige aktiviteter eller fører til skadestuen.
5. Smerterne aftager ikke efter en afføring.
6. Smerterne aftager ikke med en ændring i kropsstilling.
7. Smerter forbedres ikke efter indtagelse af antacida.
8. Udelukket organisk patologi, der forklarer symptomerne.

Et yderligere kriterium er, at smerte er forbundet med et eller flere af følgende symptomer:

• Kvalme og opkast.
• Bestråling til ryggen og/eller højre subscapular region.
• Smerten vækker patienten om natten.

E1. Diagnostiske kriterier for funktionelle lidelser i galdeblæren:

1. ZhP er til stede.
2. Normale leverenzymer, konjugeret bilirubin og amylase/lipase.

E2. Diagnostiske kriterier for galdefunktionelle forstyrrelser af SO:

1. Diagnostiske kriterier for funktionelle lidelser i galdeblæren og SO.
2. Normale amylase/lipase niveauer.

Bekræftende kriterier: forhøjede niveauer af transaminaser (ALT, ACT), alkalisk fosfatase (AP) eller konjugeret bilirubin, tidsmæssigt forbundet med mindst to episoder med smerte.

Med hensyn til galdefunktionelle forstyrrelser af CO skelnes der mellem tre kliniske og laboratorietyper:

1. Biliær dysfunktion type 1 SO: et anfald af galdetype smerte i kombination med følgende 2 tegn:

• forhøjelse af ACT, ALT, bilirubin og/eller alkalisk fosfatase >
• Dilatation af den almindelige galdegang > 8 mm (ved ultralyd [US]; Rom II-kriterier > 12 mm ved endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi [ERCP]).

I Rom II-kriterierne var det 3. tegn til stede: forsinket clearance af kontrastmiddel under ERCP (mere end 45 minutter).

2. Galdedysfunktion SO type 2: et anfald af galdesmerter i kombination med et af følgende tegn:

• stigning i niveauer af ACT, ALT, bilirubin og/eller alkalisk fosfatase > 2 normer med 2-fold undersøgelser;
• udvidelse af den fælles galdegang> 8 mm (ifølge ultralyd).

3. Galdedysfunktion SO type 3: kun anfald af galdesmerter.

EZ. Diagnostiske kriterier for pancreas funktionsnedsættelse af SO:

1. Diagnostiske kriterier for funktionelle lidelser i galdeblæren og SO.
2. Forhøjede amylase/lipase niveauer.

Klinik og diagnostik

Den bugspytkirteltype af CO-dysfunktion manifesteres klinisk af epigastrisk smerte, der er karakteristisk for pancreatitis, som ofte udstråler til ryggen og ledsages af en signifikant stigning i aktiviteten af ​​serumamylase og lipase. Da der ikke er traditionelle årsager til pancreatitis (cholelithiasis, alkoholmisbrug osv.), er der i disse tilfælde normalt etableret en ubestemt diagnose af idiopatisk tilbagevendende pancreatitis. I den generelle gruppe af patienter med denne diagnose påvises SO-dysfunktion i 39-90% af tilfældene.

Som nævnt ovenfor er SO-dysfunktion i de fleste tilfælde en konsekvens af kolecystektomi og manifesteres ved en krænkelse af tonus af sphincteren af ​​choledocus, eller bugspytkirtelkanalen eller den fælles sphincter. Det er karakteriseret ved en delvis obstruktion af kanalerne på niveau med sphincter og manifesteres klinisk ved en krænkelse af udstrømningen af ​​galde og bugspytkirtelsaft.

Smertemekanismen i denne patologi er udviklingen af ​​en spasme af sphincter muskelfibre og en stigning i trykket i systemet af galde og / eller bugspytkirtelkanaler. De faktorer, der forårsager langvarig CO-spasme, er ikke blevet præcist fastlagt. Måske omfatter disse duodenitis, betændelse omkring papillen eller i selve papillen (for eksempel papillitis eller fibrose).

Derfor er årsagen til en dybdegående undersøgelse for at identificere SO-dysfunktion:

• episodisk smerte, der ligner smerter ved sygdomme i galdeblæren, med negative resultater af diagnostiske tests (herunder ultralyd og undersøgelse af galdeblærens galde for mikrokrystaller);
• postcholecystektomi mavesmerter;
• diagnose af idiopatisk tilbagevendende pancreatitis. Diagnostiske tests for sygdomme i galdevejene kan opdeles i to grupper: screening og afklaring.

Screeningsmetoder omfatter:

• fysisk undersøgelse: identifikation af karakteristiske klager, palpationssmerter i højre hypokondrium;
• laboratorieprøver: generelle blod- og urinprøver, biokemiske undersøgelser med vægt på den funktionelle tilstand af leveren og bugspytkirtlen (glukose, ACT, ALT, alkalisk fosfatase, bilirubin, amylase og lipaseniveauer);
• instrumentelle metoder: ultralyd, esophagogastroduodenoskopi (EGDS) med undersøgelse af duodenal papilla (for at påvise ødem, stenose, divertikel).

Forfiningsmetoder omfatter:

1. Ultralyd med en vurdering af galdeblærens funktionelle tilstand og SO (koleretisk morgenmad - 20 g sorbitol i 100 ml vand) - et fald i galdeblæren med mindre end 40%, en stigning i diameteren af ​​den fælles galdegang efter spise fed mad;
2. tolvfingertarmen - svækkelse af den cystiske refleks (mængden af ​​galdeblæregalde øges til 100-150 ml, galde udskilles langsomt, i små portioner er galdesekretion forsinket i mere end 45 minutter);
3. endoskopisk ultralyd;
4. ERCP med intracholedochal manometri - karakteriseret ved en udvidelse af den fælles galdegang med mere end 12 mm, en stigning i trykket i den fælles galdegang;
5. dynamisk kolescintigrafi (giver kontinuerlig langsigtet overvågning af processerne for omfordeling af det mærkede lægemiddel i hepatobiliærsystemet, gør det muligt indirekte at bedømme den funktionelle tilstand af hepatocytter, kvantificere galdeblærens evakueringskapacitet, identificere galdeudstrømningsforstyrrelser forbundet med begge en mekanisk obstruktion i galdesystemet og spasme af SO) ;
6. magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP; helst med introduktion af sekretin) er en sikker metode til at visualisere galde- og bugspytkirtelgangene, gør det muligt at udelukke andre sygdomme i bugspytkirtlen og galdevejene (kronisk pancreatitis, blokering af kanalen ved calculus, duct) forsnævringer, svulster i Vater brystvorten osv.) d.); det er tilrådeligt at bruge det til dysfunktion af 2. og 3. type CO, hvor det anbefales at undgå invasive undersøgelser (ERCP og endoskopisk SO-manometri);
7. lægemiddelprøver med cholecystokinin eller morfin (Debrays morfin-koleretiske test eller Nardis morfin-neostigmin-test) - udseendet af et typisk anfald af galdekolik;
8. transendoskopisk manometri er den mest pålidelige metode til at studere SO-funktionen; omfatter bestemmelse af det basale tryk i lukkemusklen, efterfulgt af undersøgelse af fasebølgeændringer i tryk (amplitude, frekvens og udbredelsesretning af fasebølger). Anvendelsen af ​​metoden er mest berettiget i tilfælde af SO type 2 dysfunktion, hvor niveauet af basalt lukkemuskeltryk øges i 50 % af tilfældene. Patienter med en pancreastype sygdom er mere tilbøjelige til at udvikle undersøgelsesassocieret pancreatitis. Da den ledende rolle i forekomsten af ​​funktionelle sygdomme i galdevejene spilles af psykoemotionelle lidelser og endokrine lidelser, bliver patienter vist konsultationer af en psykoneurolog og en endokrinolog. I nogle tilfælde er det nødvendigt at konsultere en kirurg for at løse spørgsmålet om endoskopisk (papillosfinkterotomi - med type 1 SO dysfunktion) eller kirurgisk (kolecystektomi, kirurgisk sphincteroplasty, etc.) behandling.

Diagnostiske søgealgoritmer til behandling af patienter med funktionelle lidelser i GB og SO er vist i fig. 1 og 2.

Ris. 1. Algoritme til diagnostisk søgning og håndtering af funktionelle lidelser i galdeblæren

Behandling

Hovedmålet med behandling af patienter med galdevejsdysfunktion er at genoprette den normale strøm af galde og bugspytkirtelsekretion gennem kanalerne. I denne henseende omfatter behandlingsmålene genoprettelse af galdeproduktion, genoprettelse af galdeblærens motoriske funktion, genoprettelse af tonus i sphincter-apparatet og genoprettelse af tryk i tolvfingertarmen.

Diætterapi indtager stadig en væsentlig plads i behandlingen af ​​denne kategori af patienter. Det generelle princip for diæten er en diæt med hyppige måltider af små mængder mad (5-6 måltider om dagen), som bidrager til normalisering af trykket i tolvfingertarmen, regulerer tømningen af ​​galdeblæren og kanalsystemet. Patienterne får vist forbruget af kostfibre (især psyllium [Mukofalk]) for at genoprette tarmens motoriske evakueringsfunktion, tk. normalisering af det intraabdominale tryk bidrager til den normale bevægelse af galde ind i tolvfingertarmen, hvilket er særligt vigtigt ved tilstedeværelse af sediment i galdeblæren. Derudover normaliseres den sekundære metabolisme af galdesyrer på grund af genoprettelse af populationen af ​​mikroorganismer involveret i den.

Med en hypokinetisk form for dysfunktion er mineralvand med middel mineralisering (stuetemperatur) angivet afhængigt af mavens syredannende funktion. I den hyperkinetiske form anbefales vand med lav mineralisering (2-5 g/l), ikke-kulsyreholdigt eller let kulsyreholdigt.

Farmakoterapi bør primært sigte mod at lindre spasmer i glatte muskler og genoprette galdeblærens motoriske aktivitet.

I øjeblikket bruges glatte muskelafslappende midler til at lindre smerter, som omfatter flere grupper af lægemidler:

1. Anticholinergika - M-antikolinergika (Belladonna-præparater, platifillin, metacin osv.), hvis omfang er begrænset på grund af alvorlige bivirkninger; hyoscin butylbromid (Buscopan), som i modsætning til de ovennævnte midler ikke trænger ind i blod-hjerne-barrieren og har en lav (8-10%) systemisk biotilgængelighed. På trods af dette kan det give bivirkninger, der er typiske for M-antikolinergika, som går over af sig selv. Derfor er Buscopan kontraindiceret ved glaukom, benign prostatahyperplasi, organisk stenose i mave-tarmkanalen, takyarytmier.

2. Nitrater (nitroglycerin, nitrosorbitol osv.); på grund af udtalte kardiovaskulære effekter og udvikling af tolerance er de næppe egnede til langtidsbehandling af galdedyskinesi.

3. Calciumkanalblokkere:

• ikke-selektive (nifedipin, verapamil, diltiazem, etc.) forårsager afslapning af glatte muskler, mens de har talrige kardiovaskulære virkninger. For at opnå gastroenterologiske virkninger kræves høje doser, hvilket praktisk talt udelukker deres anvendelse;
• selektiv - pinaveriumbromid (Dicetel), hovedsageligt virker på tyktarmens niveau. Kun 5-10% af lægemidlet virker på niveauet af galdevejene og udøver virkninger forbundet med et fald i det intraluminale tryk, hvilket letter passagen af ​​galde.

4. Myotrope antispasmodika:

• ikke-selektive: drotaverin (No-shpa), otiloniumbromid osv. De er frataget bivirkningerne af M-antikolinergika, men er ikke selektive i forhold til mave-tarmkanalen, idet de har en systemisk effekt på alt glat muskelvæv. Brugen af ​​ikke-selektive antispasmodika hos patienter med hypomotoriske og hypotoniske dysfunktioner i galdevejene kan forværre dem. Derfor bruges stofferne fra denne gruppe i kort tid og hovedsageligt under spastiske forhold;
• selektiv - gimecromon (Odeston), som har en selektiv antispasmodisk virkning på SO og sphincter af galdeblæren; mebeverinhydrochlorid (Duspatalin).

5. Interstitielle hormoner (cholecystokinin, glukagon) - kan midlertidigt reducere CO-tonus.

6. Botulinumtoksin er en stærk hæmmer af acetylcholinfrigivelse. Når det bruges som en injektion i CO, reducerer det CO-trykket, forbedrer galdestrømmen og giver symptomatisk lindring. Respons på behandlingen er forbigående, med ringe eller ingen langtidsbehandling rapporteret.

I lindring af smerte gives en særlig rolle til lægemidler, der påvirker visceral følsomhed og mekanismer for smerteopfattelse. I øjeblikket diskuteres muligheden for at ordinere antidepressiva, 5-HT3-receptorantagonister og x-opioidreceptoragonister mod galdesmerter.

Imidlertid er det foretrukne lægemiddel til patogenetisk terapi af patienter med funktionelle sygdomme i galdevejene bestemt lægemidler, der selektivt slapper af de glatte muskler i mave-tarmkanalen. Fordelen ved lægemidler i denne gruppe, især Duspatalin (mebeverin), er en afslappende selektivitet for CO, 20-40 gange større end effekten af ​​papaverin. På samme tid har Duspatalin en normaliserende effekt på tarmmusklerne, eliminerer funktionel duodenostase, hyperperistalsis, spasmer uden at forårsage uønsket hypotension.

Duspatalin er således ikke kun et lægemiddel med patogenetisk virkning i galdevejens patologi, men også et middel, der understøtter sanogenese, normalisering af svækkede funktionelle mekanismer. Denne virkning af Duspatalin er mulig på grund af lægemidlets dobbelte virkningsmekanisme: et fald i permeabiliteten af ​​glatte muskelceller for Na +, hvilket forårsager en antispastisk virkning, og forebyggelse af hypotension ved at reducere udstrømningen af ​​K + fra celle (fig. 3). Den direkte blokerende virkning af lægemidlet på de hurtige natriumkanaler i myocytcellemembranen fører til en forstyrrelse i strømmen af ​​natrium ind i cellen, hvilket bremser depolariseringsprocesserne og forhindrer sekvensen af ​​begivenheder, der fører til muskelspasmer og som følge heraf, til udvikling af smerte. Virkningen af ​​brugen af ​​Duspatalin indtræder hurtigt (efter 20-30 minutter) og varer i 12 timer, hvilket gør det muligt at tage det to gange dagligt (forlænget form). Derudover skal det bemærkes, at Duspatalin metaboliseres aktivt, når det passerer gennem leveren, alle dets metabolitter udskilles hurtigt i urinen, og fuldstændig eliminering af lægemidlet sker inden for 24 timer efter indtagelse af en enkelt dosis. Derfor ophobes Duspatalin ikke i kroppen, og selv for ældre patienter er dosisjustering ikke nødvendig. I den forbindelse kan Duspatalin bruges i lang tid, hvilket er særligt vigtigt for patienter med SO-dysfunktion efter kolecystektomi.

Sikkerheden og tolerabiliteten af ​​mebeverin blev vurderet i undersøgelser, der involverede mere end 3500 patienter, og i alle undersøgelser blev lægemidlet godt tolereret af patienter: de fleste forskere bemærkede ikke udviklingen af ​​bivirkninger, selv med stigende doser af lægemidlet. Samtidig blev det bemærket, at Duspatalin ikke er aktiv i forhold til det autonome nervesystem, ikke forårsager hæmatologiske og biokemiske ændringer, ikke har typiske antikolinerge virkninger, og derfor kan det sikkert ordineres til patienter med prostatahypertrofi og glaukom , samt til gravide kvinder. Duspatalin kan anbefales til udbredt brug i klinisk praksis til behandling af funktionelle lidelser i galdevejene. Resultaterne af kontrollerede undersøgelser indikerer, at den terapeutiske dosis af Duspatalin giver en effektiv krampeløsende virkning, hurtigt lindrer symptomerne på hypertensive galdevejsdysfunktioner: smerter i højre hypokondrium, kvalme, flatulens.

Det vigtigste middel til farmakoterapi til hypofunktion af galdeblæren bør overvejes:

• choleretics - lægemidler, der indeholder galde eller galdesyrer (Allochol, chenodeoxycholsyre og ursodeoxycholsyre [Ursofalk] syrer, Cholenzim, Liobil); syntetiske lægemidler (Oxafenamid, Nicodin, Tsikvalon); urtepræparater (Flamin, Holagogum, Gepabene, Hepel, Hepatofalk-plante osv.);
• kolekinetik - cholecystokinin, magnesiumsulfat, olivenolie, sorbitol, xylitol, Holosas.

I tilfælde af hypomotoriske lidelser, brug af prokinetik - sulpirid, domperidon, metoclopramid, trimebutin (Trimedat) i terapeutiske doser, indtil stabilisering af motoriske færdigheder er indiceret.

De bruger også lægemidler, der reducerer inflammation og visceral hyperalgesi - ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler: acetylsalicylsyre, ketoprofen, meloxicam, lave doser af tricykliske antidepressiva (amitriptylin, imipramin, tianeptin osv.).

Funktionelle sygdomme i galdevejene er ledsaget af forstyrrelser i fordøjelses- og absorptionsprocesserne og udviklingen af ​​mikroøkologiske lidelser i tyndtarmen (overdreven bakterievækst), hvilket også kræver medicinsk korrektion.

I det første tilfælde er pancreatinpræparater ordineret. Den utvivlsomme fordel ved disse lægemidler er feedback-effekten observeret under deres brug, som består i det faktum, at når bugspytkirtelenzymer kommer ind i duodenum, falder bugspytkirtelsekretionen og det intraduktale tryk, hvilket i sig selv er en positiv faktor i galdevejens patologi, især SO. Derudover kan brugen af ​​pancreatinpræparater stoppe smertesyndromet forbundet med intraduktal hypertension, især i pancreasvarianten af ​​SO-dysfunktion.

I øjeblikket er det foretrukne lægemiddel, der opfylder alle moderne krav til enzymlægemidler, Creon (10000, 25000, 40000), der indeholder mikrosfærer coatet med en syrebeskyttende (enterisk) belægning.

I det andet tilfælde, i nærværelse af mikrobiel forurening af tyndtarmen, er det nødvendigt at udføre dekontaminerende terapi - brugen af ​​ikke-absorberbare intestinale antibiotika, såsom rifaximin, eller intestinale antiseptika af nitrofuran-serien (nifuroxazid), eller quinoler (Intetrix) med samtidig og/eller sekventiel brug af probiotika (Linex, Acipol, Normospectrum osv.) og præbiotika (lactulosepræparater som Duphalac), kostfiberbaserede lægemidler - psyllium (Mucofalk).

I nærvær af galdeinsufficiens ordineres ursodeoxycholsyrepræparater (Ursofalk og andre) ved 5-7 mg / kg i 1-3 måneder.

Således kan rettidig og korrekt vurdering af kliniske symptomer ved hjælp af moderne metoder til diagnosticering af funktionelle lidelser i galdevejene og udnævnelse af tilstrækkelig kompleks terapi forbedre patienternes velvære og livskvalitet betydeligt.

Litteratur

1. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Mavesmerter ved funktionelle lidelser i mave-tarmkanalen: de vigtigste mekanismer og elimineringsmåder // Eksperimentel og klinisk gastroenterologi 2002. Nr. 1. S. 13-8.
2. Vishnevskaya V.V., Loranskaya I.D., Malakhova E.V. Galdedysfunktioner - principper for diagnose og behandling // BC 2009. V. 17. Nr. 4. S. 246-50.
3. Ilchenko A.A. Dysfunktionelle lidelser i galdevejene // Consilium medicum 2002. Nr. 1. S. 20-3.
4. Ilchenko A.A. Sygdomme i galdeblæren og galdevejene: En vejledning til læger. M., 2006. 448 s.
5. Ilchenko A.A. Effektiviteten af ​​mebeverinhydrochlorid i galdepatologi // RMJ 2003. V. 11. Nr. 4.
6. Kalinin A.V. funktionelle lidelser i galdevejene og deres behandling. Clinical perspectives of gastroenterology, hepatology 2002. Nr. 3. S. 25-34.
7. Leishner U. En praktisk guide til sygdomme i galdevejene. Moskva, 2001. 264 s.
8. Maev I.V., Samsonov A.A., Salova L.M. og andre Diagnose og behandling af sygdomme i galdevejene: en tutorial. M., 2003. 96 s.
9. Maksimov V.A. og andre funktionelle lidelser og akutte ikke-infektionssygdomme i fordøjelsessystemet. M., 2009. 383 s.
10. Makhov V.M., Romasenko L.V., Turko T.V. Comorbiditet af dysfunktionelle lidelser i fordøjelsessystemet // BC 2007. V. 9. Nr. 2. S. 37-42.
11. Minushkin O.N. Dysfunktionelle lidelser i galdevejene. Patofysiologi, diagnose og behandlingstilgange. Moskva, 2003. 23 s.
12. Minushkin O.N. farmakoterapi af galdemotilitetsforstyrrelser // Farmateka 2004. nr. 13. S. 1-4.
13. Minushkin O.N., Maslovsky L.V. Diagnose og behandling af funktionelle lidelser i galdevejene // BC 2010. V. 18. Nr. 5. s. 277-83.
14. Rom III-konsensus: Udvalgte afsnit og kommentarer. Manual for læger / Manual. Pimanov S., Silivonchik N.N. Vitebsk, 2006. 160 s.
15. Funktionelle sygdomme i tarm og galdeveje: spørgsmål om klassificering og terapi // International Bulletin: Gastroenterology 2001. Nr. 5. S. 1-4.
16. Sherlock S., Dooley J. Sygdomme i lever og galdeveje: Prakt. Ledelse. Per fra engelsk. M., 1999. 864 s.
17. Yakovenko E.P., Grigoriev P.Ya. Kroniske sygdomme i de ekstrahepatiske galdeveje. Diagnose og behandling / Metode, en vejledning til læger. M., 2001. 31 s.
18. Corazziari E, Shatter EA, Hogan WJ, et al. Funktionelle lidelser i galdevejen og bugspytkirtlen. Romell. De funktionelle gastrointestinale lidelser. Diagnose, patofysiologi og behandling. Anden udgave, 1999:433-81.
19. Behar J, Corazzian E, Guelrud M, et al. Funktionel galdeblære og sphincter af ulige lidelser. Gastroenterology 2006,130: 1498-509.
20. Leuschner U. Praxisratgeber gallenwegser-krankungen. Bremen, 1999:134.
21. Smith M.T. Dysfunktion af sphincter af Oddi. Gastroenterologiens hemmeligheder: Pr. fra engelsk. M., St. Petersborg: Binom, Nevsky-dialekt, 1998. S. 357-72.

Ardatskaya Maria Dmitrievna- Doktor i medicinske videnskaber, professor ved afdelingen for gastroenterologi i den føderale statsinstitution "Educational and Scientific Medical Center" i administrationen af ​​præsidenten for Den Russiske Føderation