Symptomatisk patient. IV

I onkologisk praksis er der tre typer behandling: radikal, palliativ og symptomatisk. Under den radikale forstå behandlingen, ledsaget af den højeste procentdel af succes med at helbrede en bestemt type tumor med den maksimale observationsperiode. Følges typisk op i fem år eller mere. Palliativ pleje er beregnet til at være midlertidig. Navnet kommer fra roden af ​​sprogene i den romersk-germanske gruppe palliare - til at dække. Det bruges i betydningen en halv foranstaltning eller et middel, der midlertidigt lindrer manifestationen af ​​sygdommen, men ikke helbreder den. Symptomatisk behandling er et sæt terapeutiske foranstaltninger, der sigter på at eliminere de mest smertefulde manifestationer af tumorprocessen eller på at behandle komplikationer eller korrigere konsekvenserne forbundet med antitumorbehandling.

For hver primær patient skal en konsultation (bestående af kirurg, stråle- og kemoterapeut) fastlægge retningen for det kommende behandlingsforløb, hvilket er meget vigtigt for vurderingen af ​​den efterfølgende effekt og de tilsvarende kliniske og videnskabelige konklusioner. Hvis det er umuligt at gennemføre radikal behandling, er den førende rettesnor i valget af både palliativ og symptomatisk behandling "livskvalitet".

Behovet for symptomatisk behandling forekommer hos næsten alle kræftpatienter. For eksempel, hos en patient i stadium I af sygdommen, efter at han lærte om tilstedeværelsen af ​​en tumor, er der så udtalte depressive tilstande, at dette ikke kun kræver en gentagen, detaljeret samtale med en læge, men også passende medicinrecepter. Symptomatisk behandling, oftere medicin, udført parallelt med radikal eller palliativ behandling, forårsager som regel ikke alvorlige problemer, da hovedopmærksomheden er rettet mod de faktiske antitumorforanstaltninger. Det skal bemærkes, at symptomatisk behandling kan være påkrævet både i mangel af tegn på den underliggende sygdom og i nærvær af sådanne.

Således udføres symptomatisk behandling:

Ved udførelse af radikal behandling;

Under palliativ pleje;

Hvis speciel antitumorbehandling er umulig;

For at eliminere konsekvenserne af særbehandling, dvs. som et kompleks af genoprettende behandling i fravær af tegn på en tumor. I form af længerevarende eller gentagne behandlingsforløb, der giver en tilfredsstillende livskvalitet for patienten (se kapitel 29 "Rehabiliteringsbehandling").

Symptomatisk behandling kræver særlig opmærksomhed hos patienter i den kliniske IV-gruppe, når denne type terapi bliver den vigtigste. Den væsentligste forskel mellem palliativ og symptomatisk behandling er, at en sådan behandling ikke påvirker overlevelsen. Det skal bemærkes, at nogle gange er grænsen mellem palliativ og symptomatisk behandling ret svær at trække. For eksempel er det kendt, at ikke-radikal fjernelse af den primære tumor med henblik på dekompression, eliminering af infektionsfokus, standsning af blødning med sutur af blodkar osv. føre til et fald i metastaser, selvom målet i dette tilfælde ikke er at påvirke tumorvævet for at reducere dets volumen. For denne effekt beregnes udnævnelsen af ​​symptomatisk terapi som en bivirkning, da tumormassen fremkalder forekomsten af ​​et bestemt symptom, og effekten af ​​behandlingen forventes at være rent symptomatisk, forbundet med et fald i tumorvolumen. Med samme beregning kan enhver anden speciel antitumorbehandling anvendes - et kemoterapilægemiddel eller stråling.

28.1. TYPER AF SYMPTOMATISK BEHANDLING

Symptomatisk behandling er af følgende typer. *Ikke-specifik(ikke ledsaget af en effekt på tumorvævet):

- kirurgiske indgreb - udføres normalt uden for tumorlokaliteten, for eksempel når stenose af hule organer, forskellige dele af mave-tarmkanalen, samt stenose af luftveje og urinveje, med kompression af blodkar og nerver, blødning osv.;

- medicin - smertestillende midler, antiemetika, antiinflammatoriske, psykotrope, vitaminer, anabolske hormoner, kortikosteroider osv. Næsten hele arsenalet af lægemidler nævnt i den russiske farmakopé er til rådighed for onkologer.

bestemt(ledsaget af en effekt på tumorvævet):

- "saneringsoperation". - tydeligvis ikke en radikal fjernelse af tumoren;

- strålebehandling - udføres på området med knoglemetastase med analgetiske og antiinflammatoriske formål eller bestråling af mediastinum for at eliminere syndromet af den overordnede pudendalvene;

- cytotoksiske midler (kemoterapi) - bruges udelukkende med det formål at eliminere ethvert symptom.

Vigtigheden af ​​at introducere rationelle metoder til symptomatisk terapi i klinisk praksis skyldes det store antal patienter, der er tildelt den IV kliniske gruppe af dispensatorregistrering.

Udenlandsk speciallitteratur skelner ikke mellem begreberne "lindrende" og "symptomatisk behandling". I hjemlig praksis er denne opdeling ret klart defineret. Symptomatisk behandling er rettet mod at eliminere de komplikationer, der er forbundet med væksten af ​​maligne tumorer, mens virkningen på tumorvæv eller metastaser ikke forventes eller minimeres. Symptomatisk kirurgi omfatter sådanne operationer som pålæggelse af bypass-anastomoser, ekstern dræning af galdevejene, blødningsstop, trakeotomi, gastrostomi, kolostomi osv.

Mens "palliativ pleje" er en række foranstaltninger, der har til formål at forbedre livskvaliteten og dens varighed, herunder brugen af ​​stråling og kemoterapi. Denne type behandling forudsætter, at specielle metoder vil bremse udviklingen af ​​tumoren i nogen tid, og måske vil der skabes betingelser for anvendelse af mere radikale metoder. Udtrykket "lindrende behandling" bruges i udenlandsk litteratur og antyder, at med sygdommens fremskridt er alle særlige metoder til palliativ behandling udtømt, og patienten er indiceret

kun omsorg og opmærksomhed fra slægtninge og venner. I denne situation, på et bestemt stadium, om nødvendigt, er symptomatisk behandling forbundet.

Onkologiske sygdomme er ofte ledsaget infektiøse komplikationer, som drastisk forringer livskvaliteten, fremtvinger gentagne behandlingsforløb under stationære tilstande og er den hyppigste direkte dødsårsag for kræftpatienter. Forudsætningerne for udvikling af infektiøse komplikationer er både interne (et kraftigt fald i immunitet, udmattelse, anæmi) og eksterne årsager (stort kirurgisk traume med massivt blodtab, kemoterapi og/eller strålebehandling). Brugen af ​​glukokortikoider på næsten alle stadier af patientbehandlingen reducerer også immuniteten. Spektret af infektiøse komplikationer er meget forskelligartet. Udvikler ofte sårinfektioner, lungebetændelse, genitourinære infektioner, op til sepsis. "Nosokomial" infektion, som forårsager inflammatoriske processer, har ofte en blandet bakterie-svampekarakter og er som regel meget modstandsdygtig over for terapi med de mest moderne midler.

Den næsthyppigste dødsårsag hos kræftpatienter er tromboemboliske komplikationer. Tendensen til øget trombedannelse i onkologisk patologi blev bemærket af klinikere i det 19. århundrede. Armand Throusseau introducerede dette syndrom i 1861 i sit berømte foredrag om kombination phlegmasia alba dolens og tumor kakeksi. Paradoksalt nok diagnosticerede foredragsholderen selv senere sig selv med dissemineret mavekræft på baggrund af udviklingen af ​​migrerende dyb venetrombose i underbenet. Siden da har kombinationen af ​​migrerende venetrombose hos en patient og tilstedeværelsen af ​​tumorpatologi været kendt i medicin under navnet "Trousseaus syndrom", og forekomsten af ​​trombotiske komplikationer forud for manifestationen af ​​en tumor er blevet kaldt en "trombotisk maske" (citeret fra "Praktisk onkologi": udvalgte foredrag / redigeret af S. .A. Tyulyandina og VM Moiseenko) Så de mest forskelligartede lokaliseringer af tumorer, latente former for cancer manifesterer ofte udviklingen af ​​migrerende trombotiske komplikationer. Som med enhver type trombose er udløseren en kombination af patologiske faktorer, kendt som Virchow-triaden: stase, beskadigelse af endotelslimhinden i blodkar, blodhyperkoagulabilitet. Problemet med patogenese og forebyggelse af trombotiske

komplikationer forbliver relevante. Dyb venetrombose i underekstremiteterne og bækkenet er fortsat hovedkilden til lungeemboli, som udvikler sig hos 40-66% af patienterne efter operationen.

I tilfælde af onkologisk patologi er hovedfaktoren tilstanden af ​​hyperkoagulabilitet på grund af udviklingen af ​​selve tumoren og tilhørende hæmostaseforstyrrelser. Mekanismen for krænkelse af hæmostasesystemet er ret kompleks og inkluderer mange indbyrdes forbundne faktorer på forskellige niveauer af hæmokoagulation. Udløsende faktorer kan både være kroppens faktiske reaktion på udviklingen af ​​neoplasi og mere specifikke faktorer: frigivelsen af ​​højaktivt vævstromboplastin, fibrinolyseaktivatorer i blodbanen samt indtrængen af ​​specifikke prokoagulanter i blodbanen. Desuden er en stigning i niveauet af tumorafhængigt vævstromboplastin en markør for tumorvækst og er karakteristisk for næsten alle solide tumorer. Den næstvigtigste faktor er stasis på grund af flere årsager. Først og fremmest er dette en langsigtet immobilisering af patienter, enten på grund af volumen og arten af ​​det kirurgiske indgreb eller på grund af forekomsten af ​​processen.

28.2. SYMPTOMER OG SYNDROMER, DER KRÆVER SYMPTOMATISK BEHANDLING I ONKOLOGISK PRAKSIS. DERES OPRINDELSE OG BEHANDLING

Syndromer og symptomer anført nedenfor kræver oftest tilstrækkelig behandling. De kombineres i flere grupper i henhold til ligheden mellem manifestationer og konsekvenser i udviklingen af ​​sygdommen. Til gruppen af ​​symptomer, der bestemmer generel ernæring patient, omfatter kakeksi, anoreksi, forstoppelse, diarré, opkastning. Symptomer kompression forårsager dysfunktion af organet; mekaniske absorptionsforstyrrelser, som normalt øges efterhånden som tumoren udvikler sig. Hypercalcæmi, nyre- og leversvigt og som et resultat ledsager endogen forgiftning udviklingen af ​​en tumorsygdom og observeres som regel under generaliseringen af ​​processen. Eksogen forgiftning normalt udvikler sig

på baggrund af lægemiddelbehandling, oftere kemoterapi. Smertesyndrom, psykiske lidelser er normalt forbundet med funktionerne i udviklingen af ​​tumorprocessen og patientens personlige egenskaber. Adskillelsen af ​​symptomer er kunstig, da man skal huske på, at de alle udvikler sig hos én patient. Indvirkningen på et symptom indebærer forværring eller, hvilket sker meget sjældnere, reduktion af manifestationer eller eliminering af et andet symptom.

Bemærk venligst, at symptomer kan være forårsaget af selve tumoren- spiring af knogler, kar, nerver, organer, blødt væv; kompression, forskydning, udskiftning, strækning af dem, aflejring af proteiner udskilt af tumoren i forskellige vitale organer: lever, nyrer, hjerte, mave (amyloidose og andre paraproteiner). TIL komplikationer af tumorprocessen, der også kræver særlig behandling bør omfatte patologiske frakturer, muskelspasmer i knoglelæsioner, tumornekrose, betændelse og infektion af organer, perforationer, peritonitis, arteriel og venøs trombose på grund af kompression, tromboflebitis. Astenisering af kroppen forekomsten af ​​symptomer såsom forstoppelse, liggesår, trofiske sår bør forklares. Resultatet af de toksiske virkninger af tumoren er paraneoplasi; de viser sig normalt som polymyositis, slidgigt, neuroendokrine lidelser, forskellige hudmanifestationer med ledsagende symptomer. Både tumor og terapeutiske tiltag kan skyldes krænkelser naturlige funktioner afgiftningssystemer.

Symptomatisk behandling er rettet mod at forbedre kvaliteten og øge den forventede levetid ved at forebygge og behandle disse fænomener, der ledsager den "naturlige" udvikling af tumorprocessen. Eliminering af komplikationer af sygdommen opnås som regel uden direkte indvirkning på det primære fokus eller metastaser. Princippet for symptomatisk behandling er, at der ikke er nogen "uhelbredelige" patienter, der er kun uhelbredelige stadier af tumoren.

Symptomatisk behandling som et selvstændigt og vigtigt stadie kommer i højsædet i nogles udvikling nødforhold og udføres i overensstemmelse med de almindeligt anerkendte kanoner for genoplivning. I onkologiske sygdomme kan der opstå nødsituationer i sådanne situationer:

1) indtil påvisningstidspunktet blev patienten diagnosticeret med en tumor. For eksempel udviklingen af ​​syndromet af vena cava superior i lungekræft eller lymfom. Derefter udføres de nødvendige akutte terapeutiske foranstaltninger for ikke at påvirke potentialet for efterfølgende specifik behandling;

2) livstruende tilstande kan forekomme hos en patient, der modtager særlig behandling. I denne situation er det vigtigt at undgå at ændre behandlingsplanen;

3) hos en patient med klinisk tydelige tegn på det terminale stadium af onkologisk sygdom. Beslutningen om at anvende hele mængden af ​​moderne terapeutiske interventioner for at patienten kan fortsætte med at leve, bør ikke kun baseres på dataene fra en grundig diagnostisk undersøgelse, men også på en analyse af prognosen for det videre sygdomsforløb.

I udenlandsk litteratur anbefales det kun at anvende hele det mulige arsenal af "rednings"-foranstaltninger, hvis der er sandsynlighed for en helbredelse eller opnåelse af en relativt lang remission (mindst to uger). I hjemmepraksis, i kliniske omgivelser, træffes sådanne beslutninger normalt kollegialt. Dødshjælp er generelt i modstrid med synspunktet om moderne indenlandsk medicin.

Symptom på kakeksi, dens mekanisme og behandling

Kakeksi er kendt som en af ​​de mest almindelige og karakteristiske konsekvenser af en udbredt tumorproces. Det er ikke et obligatorisk symptomkompleks i klinikken for maligne neoplasmer og kan samtidig forekomme i en række andre sygdomme (tuberkulose, mavesår, pancreatitis osv.). Kakeksi hos cancerpatienter har ingen specifikke træk. Der er to mulige forklaringer på mekanismen bag dets tilblivelse i maligne neoplasmer:

1) den mekaniske faktor er forbundet med udskiftning og ødelæggelse af et vitalt organ;

2) toksisk, systemisk, hormonlignende virkning på grund af tumorens frigivelse af toksiner.

Mekanisk forstyrre processen med at fodre tumorer i enhver del af tarmrøret, startende fra mundhulen og svælget. Disse tumorer, på grund af smerte og svækket synke, forhindrer tilstrækkelig ernæring. Stenoserende tumorer i forskellige dele af svælget

og spiserøret forstyrrer passagen af ​​fødebolusen. Kompression af spiserøret udefra ved metastaser til lymfeknuderne i mediastinum fører til de samme konsekvenser. Betændelse forbundet med tumorer i mund, svælg, mave, spiserør og tarme, forårsaget af en forskelligartet (ofte svampe) flora, forårsager smerte, der forstyrrer ernæringsprocessen (spisevægring, nedsat optagelse). Mekaniske obstruktioner i passage af mad kan forekomme på grund af cicatricial stenose af anastomotiske zoner efter operationer i forskellige områder af mave-tarmkanalen, samt på grund af stråling og toksisk stomatitis og esophagitis.

Forstyrrelser i processen med madpassage kræver anti-inflammatorisk behandling, udnævnelse af antispastiske midler, sårheling (for sår i mundhulen, svælget, spiserøret). For at sikre adgang til mad til maven og tarmene, kan en gastrostomi, gastrointestinale (bypass) anastomoser påføres for at sikre passage af madhumus, uden om tumoren. For eksempel, med tumorer, der forhindrer passage af mad på niveau med udløbssektionen af ​​maven, er det hos en række patienter muligt at anvende en bypass gastroenteroanastomose. Eller i betragtning af den langsomme væksthastighed af tumorer i spiserøret og deres relativt lave tendens til generalisering, en "symptomatisk operation" - en gastrostomi er acceptabel. Disse indgreb kan forlænge patientens liv i flere måneder og endda år.

Ved beskadigelse af mund- og spiserørets slimhinde ved cytostatika, med bestråling og samtidig betændelse, anvendes der udover antiinflammatorisk antibiotikabehandling i henhold til de påviste flora- og følsomhedsundersøgelser astringerende, omsluttende midler, som f.eks. et afkog af kamille, egetræsbark, tannin, hønseægproteinapplikationer. Ved svær sårdannelse i mundslimhinden anbefales behandling af sår med B-vitamin. 12, 5% opløsning af methyluracil. Det skal huskes, at stomatitis normalt ledsages af agranulocytose og kræver en akut blodprøve og passende terapi. I tilfælde af krænkelse af fødevareabsorption i de indledende stadier af udviklingen af ​​udskiftning af organerne i mave-tarmkanalen, kan udnævnelsen af ​​mavesaft, enzympræparater (panzinorm, pancreatin), koleretiske midler være effektive. Mad kan være dårligt fordøjet som følge af tumorlæsioner i mave og tarme, flere levermetastaser, leverdysfunktion

på grund af forgiftning, på grund af amyloidose i tyndtarmen, som følge af agastrisk syndrom (dumping syndrom) eller efter resektion af tyndtarmen.

Det er kendt, at tilstedeværelsen af ​​en tumor selv uden for fordøjelseskanalen uden påviselige metastaser ret ofte forårsager et progressivt vægttab af patienten, hvilket indikerer en metabolisk forstyrrelse i retning af katabolisme. Tumorforgiftning genkendes og får et biokemisk "ansigt". Nogle tumorer producerer således såkaldte ektopiske hormoner, som ikke er karakteristiske for normalt oprindeligt væv. De systemiske virkninger af denne proces omfatter en lang række metaboliske lidelser hos cancerpatienter. Det er kendt om produktionen af ​​corticotropin af neoplasmer: havrecelle lungekræft, bugspytkirtelkræft, thymomer og carcinoider, fæokromocytom, gangliomer og paragangliomer; mindre ofte maligne tumorer i skjoldbruskkirtlen, binyrebarken, lever, prostata, æggestokke, bryst, spiserør. Ektopisk gonadotropin produceres af hepatom, mediastinale teratomer, lungecarcinom; antidiuretisk hormon - en tumor i lungen og bugspytkirtlen.

Produktionen af ​​antidiuretisk hormon af tumorer er ledsaget af vandretention, hyponatriæmi (et fald i koncentrationen på grund af plasmafortynding). Når natriumniveauet falder til under 135 mmol/l, udvikles et neurologisk syndrom (svaghed, forvirring, kvalme, opkastning, koordinationsforstyrrelse). For at eliminere disse fænomener, langsomt i / i 10% opløsning af natriumchlorid og begrænse vandindtaget.

Med et overskud af parathyroidhormon er den førende patologi hypercalcæmi, ledsaget af svaghed, opkastning og EKG-ændringer. Hypercalcæmi bør overvejes ved brystkræft med knogle-osteolytiske metastaser, ved diffust myelom med omfattende knoglelæsioner. Små skift stoppes relativt nemt af vandmængder (drik op til tre liter væske om dagen) og en kost, der udelukker mælk, smør og ost. Generelt er forekomsten af ​​den anden kakeksimekanisme en indikation for afgiftningsterapi. Kræftceller forbruger intensivt vævsnitrogen, hvilket resulterer i et fald i nitrogenindholdet i musklerne, myokardiet og huden. Desuden bruger tumoren produkterne fra opløsning af disse væv til sin vækst.

Klinisk fører væksten af ​​tumormassen altid til en stigning i glukoseforbruget, som er ledsaget af et fald i blodsukkerniveauet. Hos patienter med diabetes mellitus, der lider af kræft, normaliseres blodsukkerniveauet, og hos patienter med normale blodsukkerniveauer kan der være anfald af hypoglykæmi, ledsaget af svaghed, svimmelhed, hjertebanken og psykiske lidelser. I vid udstrækning er dette en konsekvens af de særlige forhold ved metabolismen af ​​tumorceller. En voksende tumor hæmmer de normale processer af oxidativ phosphorylering og aktiverer anaerob glykolyse. Denne proces er kendetegnet ved en mindre økonomisk brug af kulhydraternes energi med frigivelse af kun en del af energien i dem. Tumoren har derfor brug for en øget konstant tilførsel af glukose. Kræftpatienter skal have store mængder glukose. I eksperimentet stimulerer moderat hyperglykæmi ikke kun tumorvækst, men hæmmer den betydeligt og hæmmer spredningen af ​​tumorceller. Denne effekt bruges til at gennemføre "kurser" af symptomatisk behandling hos uhelbredelige patienter i form af intravenøse injektioner af glucoseopløsning. Dette bruges ofte ved helbredelse af patienter derhjemme.

Terapeutisk taktik for kakeksi, hvor det er muligt, bør omfatte eliminering af årsagerne til lidelser, for eksempel passage af mad og eliminering af purulente infektioner. Optimal er enteral ernæring, som kompenserer for mangel på plastik- og mineralstoffer, energibalance og vitaminer. Nogle gange er parenteral ernæring påkrævet, som kun udføres, hvis det er umuligt at give tilstrækkelig ernæring gennem den enterale vej. For at forbedre optagelsen af ​​plastikstoffer fra mad, er anabolske hormoner meget brugt - retabolil (5 mg 1 gang om ugen), nerobol. Objektive indikatorer for effektiviteten af ​​terapeutiske foranstaltninger til normalisering af ernæring er normaliseringen af ​​niveauet af albumin i blodserumet, en positiv nitrogenbalance, en forbedring af immunstatus, patienternes generelle velvære og vægtøgning.

Vitaminer og biogene stimulanser har ikke været brugt i lang tid i behandlingen af ​​kræftpatienter, man mente, at de stimulerer tumorvækst. På nuværende tidspunkt er en autonom proces til regulering af tumorvækst blevet bevist, og en sådan stimulering forekommer ikke med et tilstrækkeligt indtag af plastikstoffer udefra.

Anoreksi, opkastning og diarré er almindelige årsager til kakeksi hos kræftpatienter. Deres behandling er normalt nærmet med den obligatoriske overvejelse af udviklingsmekanismen, og behandlingen kan tilskrives foranstaltninger til at eliminere årsagerne til ernæringsmæssig tilbagegang.

Symptom på anoreksi, hypercalcæmi

Årsagerne til anoreksi – tab af appetit – er forskellige. Det opstår som følge af tumorforgiftning, nedsat lugte- og smagssans, ophobning af ufuldstændigt oxiderede produkter i kroppen, såsom mælkesyre, ketoner, på grund af den direkte effekt på appetitcentret af tumortoksiner - tumorhenfaldsprodukter eller dets stofskifte, og også på grund af psykologiske faktorer - nægtelse af at spise, op til udviklingen af ​​depressive tilstande. Anoreksi opstår med en tumorlæsion af maveslimhinden, neoplasmer i centralnervesystemet. Endogen forgiftning kan være resultatet af infektion, uræmi, unormal leverfunktion, feberreaktioner, forstoppelse. Eksogene årsager til appetitforstyrrelser - brugen af ​​cytostatika, narkotiske analgetika, barbiturater.

Anoreksi behandling. I de indledende stadier af manifestationen af ​​dette symptom bruges bitterhed, der stimulerer appetitten: tinkturer af urter af malurt, centaury og oregano, trefoil blad. Smagstilsætningsstoffer kan stimulere appetitten: spidskommen, mynte, ingefær, kanel, nelliker, vanilje, muskatnød, peber, sennep, vindruevin, øl. En vis rolle i behandlingen af ​​anoreksi kan have indtagelse af naturlig mavesaft, sure drikkevarer - kvass, sirupper, fermenterede mælkeprodukter samt sure og syltede grøntsager. Glukokortikoider er i stand til at øge appetitten, men samtidig øge proteinkatabolismen, derfor er en uundværlig betingelse for deres udnævnelse et tilstrækkeligt indhold af proteiner i kosten og begrænsning af let fordøjelige kulhydrater. En feberreaktion, der nedsætter patientens appetit, bør stoppes ved brug af febernedsættende midler.

Betydningen af ​​paraneoplastiske syndromer i udviklingen af ​​anoreksi tages ikke altid i betragtning. Sidstnævnte er ofte et af de tidlige tegn på hypercalcæmi observeret med multiple osteolytiske knoglemetastaser eller produktion af ektopisk parathyreoideahormon af maligne tumorer - cancer i lunge, bugspytkirtel, lever, tyktarm, supra-

chechnik, æggestok, vagina, livmoder, blære og nyre. Hypercalcæmi påvirker nerver og muskler, hvilket fører til svaghed og svimmelhed. Almindelige manifestationer af hypercalcæmi: anoreksi, kvalme, opkastning, forstoppelse, polyuri, hypotension, muskelsvaghed, elektrolytforstyrrelser i hjertet, nyresvigt. Sidstnævnte kræver rettidig diagnose og passende behandling, ellers kan der udvikles koma. Med hypercalcæmi ikke højere end 2,75 mol / l er en rigelig drink eller infusion af en isotonisk natriumchloridopløsning tilstrækkelig. Brugen af ​​mejeriprodukter er aflyst. Bisphosphonater er syntetiske analoger af pyrophosphater, der regulerer mineraliseringsprocessen i kroppen. Med deres brug forekommer normalisering af serumcalciumniveauer og forsvinden af ​​symptomer på hypercalcæmi (opkastning, døsighed, forstoppelse, bradykardi, polyuri).

Symptom på opkastning og behandling heraf

Den mest almindelige årsag til opkastning er stenose af den distale esophagus, cardia, pylorus og den nedre mave-tarmkanal. Dette symptom forekommer også med hjernemetastaser, endogen forgiftning med henfaldsprodukter og tumormetabolisme, med hypercalcæmi og hyponatriæmi, forgiftning fra cytostatika og anden medicin.

Den perifere mekanisme ved opkastning i almindelige former for mavekræft er forbundet med infiltrerende tumorvækst, betændelse i slimhinden, mekanisk overstrækning af fødemasser og sekreter i pylorusstenose eller ar i mave-tarm- eller esophago-intestinal anastomose. En af årsagerne til opkastning kan være lægemiddel gastritis, som opstår ved langvarig brug af ikke-narkotiske analgetika eller som følge af behandling med cytostatika.

Den centrale mekanisme for opkastning er som regel forbundet med eksogen og endogen forgiftning såvel som med en stigning i intrakranielt tryk på grund af udviklingen af ​​primære og metastatiske intrakranielle tumorer. En analyse af årsagerne til opkastning fremtvinger en differentieret tilgang til ordinering af symptomatisk behandling. Så med den centrale mekanisme til opkastning udføres dehydrering: begrænsning af væskeindtagelse, administration af glukokortikoider, intravenøs mannitolopløsning og hyperosmolære opløsninger osv. På

symptomer på alvorlig dehydrering på grund af opkastning af perifer oprindelse viser transfusioner af opløsninger af isotonisk NaCL og 5% glucose med tilsætning af 4-6 ml 5% opløsning af ascorbinsyre. Lokalbedøvelsesmidler anvendes: novocain, anestezin, almagel, belladonna-præparater, atropinalkaloider, antihistaminer; beroligende midler, der reducerer excitabiliteten af ​​hjernebarken, herunder opkastningscentret. Antiemetika har den stærkeste antiemetiske effekt, men de virker deprimerende på åndedrætscentret og har begrænset brug i onkologi. Methaclopramidpræparater (cerucal, raglan) er for tiden meget udbredt.

Forstoppelse symptom og dets behandling

Tendensen til forstoppelse observeres ret ofte hos kræftpatienter, som er forbundet med en stillesiddende livsstil, en sparsom kost, hovedsageligt repræsenteret af let fordøjelige fødevarer med en lille mængde fiber. Forstoppelse følger med behandling med kodeinholdige og morfinholdige lægemidler. I de fleste tilfælde begynder behandlingen med udnævnelsen af ​​en diæt med mange fibre samt vaseline, olivenolie osv., da vegetabilske olier blødgør indholdet af tarmen. Tangpulver og saltvandslaksantia, øger mængden af ​​tarmindhold, stimulerer peristaltikken. Kontaktstimulerende midler bruges også: ricinusolie, purgen, isafenin, rabarberpræparater, havtorn osv. Generelt bør udnævnelsen af ​​afføringsmidler behandles med stor forsigtighed. Kun med fuld tillid til, at mave-tarmkanalen er intakt, kan kontakt "stimulerende" afføringsmidler anvendes. Det er nødvendigt at tage højde for faren for rigelig blodfyldning af bækkenorganerne, når du tager visse afføringsmidler hos patienter med tumorer i det kvindelige kønsorgan, da indtagelse af afføringsmidler kan forårsage livmoder- eller tarmblødning med passende lokalisering af tumoren. Det er klart, at kontraindikationer til udnævnelsen af ​​visse afføringsmidler er næsten vigtigere end indikationer. Farerne ved nedsat tarmmotilitet, vand-, elektrolyt- og vitaminbalance på grund af lokal og systemisk virkning bliver virkelig farlige ved længere tids brug. I mangel af kontraindikationer er lavementer ordineret.

Diarré og dens behandling

Diarré (diarré) er en sjældnere komplikation. Det forekommer i læsioner i tyndtarmen på grund af lymfogranulomatose, hæmatosarkom, i kræft i tyktarmen, bugspytkirtlen, kræft i skjoldbruskkirtlen (medullær form), amyloidose i tyndtarmen.

Mere naturligt opstår diarré som en komplikation af særlig kræftbehandling; som følge af strålingsskader i tyndtarmen, kirurgiske indgreb (gastrektomi, subtotal resektion af maven, kolektomi), ledsaget af nedsat optagelse af vand fra tarmen, enterocolitis, og også på grund af specifik behandling med cytostatika. Dysbakteriose kan forekomme som en bivirkning af antibiotikabehandling med en manifestation i form af diarré.

Principperne for diæternæring bruges i behandlingen, som ved kronisk ansyre gastritis og enterocolitis - højkalorie, mekanisk og kemisk skånende mad med en tilstrækkelig mængde proteiner og vitaminer. Med dysbacteriosis er brugen af ​​biologiske præparater fra mikrober, repræsentanter for den normale tarmmikroflora angivet: colibacterin, bifidumbacterin, lactobacterin, bifikol.

Symptomatisk behandling af nyre- og leverinsufficiens

Akut og kronisk nyre- og leverinsufficiens ledsager ofte udviklingen af ​​cancer på forskellige stadier, især i terminalstadiet.

Nyresvigt fører til akkumulering af slutprodukter af nitrogenmetabolisme i blodet med den progressive udvikling af nefrotisk syndrom. Nedsat nyrefunktion kan være forårsaget i onkologisk praksis af en række årsager.

1. Tumorinvasion: udskiftning af nyreparenkymet - nyrekræft, leukæmi, Hodgkins sygdom, hæmatosarkom; obstruktiv nefropati - kompression af urinlederne ved metastatisk ændrede retroperitoneale lymfeknuder eller udvikling af obstruktiv urinsyrenefropati med hurtig lysis af tumorceller (lysis syndrom).

2. Funktioner af metabolismen af ​​maligne tumorer: ophobning af paraproteiner og urinsyre i blodet.

3. Komplikationer af behandlingen: cytostatisk terapi - platinderivater, methotrexat, på grund af strålingsnefritis; antibiotikabehandling - aminoglykosider, cephalosporiner.

Forebyggelse og behandling. Hyperhydrering med indførelse af 2,5-3 liter væske, alkalisering af urin - indførelse af natriumbicarbonat, vitamin C, B 6, ATP, cocarboxylase, hjerteglykosider, diuretika, rheopolyglucin. I nærvær af urinsyrenefropati, hvis bevis er en stigning i indholdet af urinsyre i blodserumet og urinsyrekrystaller i urinsedimentet, anvendes xanthinoxidasehæmmere - allopurinol, ziloric: 400-600 mg pr. mundtligt.

Nefrotisk syndrom bidrager til tabet af protein i urinen. Det kan forekomme i paraneoplastiske processer i en række tumorer og lymfomer, især ved myelomatose. Det er baseret på glomerulonefritis og amyloidose i nyrerne. Dette syndrom ses også ved fremskreden lungekræft, lymfogranulomatose, brysttumorer og andre lokaliseringer. Uanset årsagen til nitrogenubalance eller proteintab, har kræftpatienter næsten altid hypoproteinæmi, hypoalbuminæmi og anæmi.

TIL leverdysfunktion er følgende årsager.

Primær leverkræft eller levermetastaser, cytostatikabehandling, udvikling af akut eller kronisk infektiøs eller serumhepatitis. I hjertet af leversvigt er en krænkelse af metaboliske processer på grund af virkningerne af en tumor eller den direkte skadelige virkning af cytostatika. I blodet manifesteres en overtrædelse af indikatorer, der bekræfter leverens normale funktion: indholdet af transaminaser, LDH, alkalisk fosfatase stiger. På samme tid, på grund af hæmningen af ​​albuminsyntese i leveren, falder deres koncentration i blodet.

Leversvigt, som udvikler sig på baggrund af udskiftning af dets specifikke væv med tumorvæv, på grund af udviklingen af ​​enten primær leverkræft eller levermetastaser, korrigeres praktisk talt ikke ved symptomatisk terapi. I tilfælde af lægemiddel eller infektiøs hepatitis omfatter behandlingen udnævnelse af en diæt (tabel? 5), enzymer, krampestillende midler, kolagogues, kortikosteroider, C-vitaminer, gruppe

py B, samt introduktion af en 5-20% glukoseopløsning med insulin. Udnævnelsen af ​​interferonpræparater (reaferon, realderon, velferon, intron-A) bør utvivlsomt betragtes som lovende. I tilfælde af metabolisk acidose er administration af natriumbicarbonat indiceret. Det skal huskes, at indolent infektiøs hepatitis eller serumhepatitis kan forværre leverfunktionen i lang tid, derfor er det i hvert tilfælde, hvis der opstår tegn på leversvigt, nødvendigt at udelukke tilstedeværelsen af ​​hepatitis af enhver genese. detox metoder.

1. Styrkelse af naturlige afgiftningssystemer:

a) tage afføringsmidler, der renser tarmene og forhindrer absorption af giftige produkter;

b) infusion af lægemidler, der binder giftige stoffer (opløsning af albumin, gemodez) og transporterer dem til udskillelses- og afgiftningsorganerne;

c) kunstig hæmodillusion (blodfortynding), som gør det muligt at reducere koncentrationen af ​​giftige produkter i kroppen ved at forbedre mikrocirkulationen og "vaske" dem ud af vævene, hvilket fører til en forbedring af funktionen af ​​dekontaminerings- og udskillelsesorganerne;

d) fremtvinge diurese ved at administrere hypertone glucoseopløsninger, diuretika (lasix, furosemid, mannitolopløsning);

e) stimulering af lymfedannelse og lymfecirkulation (i / i introduktionen af ​​mannitol og andre hyperosmolære opløsninger - 40% glucose, 10% natriumchloridopløsning);

f) hjælpeterapi - iltindånding for at bekæmpe hypoxi, indførelse af antihistaminer, inhibitorer af proteolytiske enzymer (kontrykal 20 tusind enheder i.v., splenin 1 ml i.m., 5% opløsning af aminocapronsyre - 100 i.v. ), lægemidler, der forbedrer aktiviteten åndedrætssystem, blodcirkulation, lever, nyrer, ekstern respiration (sirepara 2-3 ml, vitgepat 1-2 ml i/m, 5% ascorbinsyreopløsning i/v, 2,4% r- ra eufillin i.v.).

3. Fjernelse af giftige stoffer ved udvekslingstransfusion, lymfedrænage ved thoraxkanaldræning, fjernelse af ekssudat eller peritonealdialyse.

4. Brugen af ​​hæmosorption og lymfosorption (Panchenkov R.T., 1982).

28.3. PARANEOPLASTISKE SYNDROMER

Paraneoplastiske syndromer er meget forskelligartede, ledsager ofte neoplasmer, går ofte forud for diagnosen af ​​selve tumorerne, der forårsagede udviklingen af ​​syndromet. De fleste paraneoplastiske syndromer reduceres til manifestation af virkningen af ​​forskellige biologisk aktive proteiner eller polypeptider, vækstfaktorer, cytokiner, hormonlignende stoffer, der optræder i kropsvæsker i forbindelse med tumormassens vitale aktivitet. Paraneoplasier skyldes de fleste tumorers evne til at danne immun- og autoimmunkomplekser i nærvær af immunundertrykkelse. Tumorer kan syntetisere en række biologisk aktive stoffer, der ligner nogle humane hormoner, hvoraf de vigtigste er hypofyse-adrenokortikotropt hormon (ACTH), antidiuretisk hormon (ADH), hypofyse-thyreoideastimulerende hormon (TSH), parathyreoideahormon (PTH), somatotropin, glucagon, prolaktin. Disse biologisk inaktive hormoner, pseudohormoner produceret af tumoren, skaber en kompetitiv blokering af virkningen af ​​normale hormoner. De fleste menneskelige tumorer har den egenskab, at de fremkalder paraneoplastiske symptomer: kræft i lunge, lever, nyrer, bryst, mave, tarm osv.

Aktiviteten af ​​produktionen af ​​hormonlignende stoffer er omvendt proportional med graden af ​​tumordifferentiering. Paraneoplastiske manifestationer er normalt forbundet med polymyositis, osteoartropati, neuroendokrine lidelser, forskellige hudmanifestationer med tilhørende symptomer. Multiple hæmangiomer og papillomer i huden, udviklingen af ​​multiple hyper- og parakeratoser bør være alarmerende og give anledning til udelukkelse af tumorer af interne lokaliseringer (Fig. 28.1).

Et af de paraneoplastiske syndromer, der viser sig på mundslimhinden, er paraneoplastisk pemphigus. Dette er en ret sjælden patologisk tilstand af slimhinderne i munden og andre slimhinder. Det er et symptom på maligne lymfomer af forskellig lokalisering. Paraneoplastisk pemphigus er vanskelig at diagnosticere på grund af det faktum, at kliniske tegn kan svare til akantolytisk pemphigus (pemphigus), ikke-acantholytisk pemphigus (pemphigoid). I ret lang tid kan disse fænomener kun udvikle sig på slimhinder.

Ris. 28.1.Paraneoplasi. Seborrheisk keratose hos en patient med tyktarmskræft

membraner i mundhulen, øjnene, kønsorganerne. I nogle tilfælde opstår paraneoplastisk pemphigus på den røde kant af læberne og huden, meget lig de kliniske manifestationer svarende til erythema multiforme exudative.

Hos patienter med lungekræft kan man spore tilstedeværelsen af ​​paraneoplastiske syndromer forbundet med hyperproduktion af hormoner (syndrom af sekretion af adrenokortikotropiske antidiuretiske parathyroidhormoner, østrogen, serotonin). Den mest typiske manifestation er alvorlig hypokalæmisk alkalose, nogle gange med udvikling af kramper og koma. Neuromuskulære og hudparaneoplastiske symptomer er ikke ualmindeligt ved lungekræft, som nogle gange optræder før starten af ​​kliniske manifestationer og derfor før diagnosen af ​​den underliggende sygdom er etableret. Bazeks akrokeratose er kendt, manifesteret af hyperkeratose af fødder og hænder, som er forbundet med lungeinsufficiens forårsaget af en tumorproces i lungerne.

Der kan være fænomener med tromboflebitis, forskellige varianter af neuro- og myopati, forstyrrelser i fedt- og lipidmetabolismen. Typisk hypertrofisk osteoarthropati, karakteriseret ved periostitis af lange knogler (skinneben, ulna og radius), såvel som små (metacarpal, metatarsal, phalangeal). Når de palperes, noteres smerter og feber. Reumatoid-lignende tilstande, hævelse og ømhed i håndled, ankel

nyh og knæled ledsager ofte lungekræft. Marie-Brombergs syndrom er velkendt, som viser sig i fortykkelse af de terminale phalanges i hænderne i form af "trommestikker", der er også hævelse af leddene ikke kun i hænderne, men også af de små led i lemmer, fortykkelse og sklerose af lange rørknogler. Med en radikal kur mod den underliggende sygdom går "trommefingre" og hypertrofisk artropati hurtigt tilbage.

Paraneoplasi ses ofte ved leverkræft, især i terminalstadiet. Hypoglykæmi er noteret, som er forbundet med en krænkelse af insulininaktivering i leverceller. Karakteriseret ved kløe uden gulsot, tør hud og slimhinder. Måske udviklingen af ​​hyperparathyroidisme, som har en typisk manifestation i form af hypercalcæmi og osteoporose. Typisk hypercortisolisme og hypokaliæmi, manifesteret af elektrolytændringer i hjerteaktivitet, og et detaljeret billede af Itsenko-Cushings syndrom. Itsenko-Cushings syndrom har en række karakteristiske symptomer: fedme med en karakteristisk fordeling af fedt (et "måneformet ansigt" er typisk), udtynding af huden og atrofi af elastiske fibre udvikler som et resultat et karakteristisk striatalmønster i formen af ​​rødlige striber vises på huden af ​​mave, lår og balder. Muskler svækkes, osteoporose og sklerotiske ændringer i karrene, arteriel hypertension opstår. Steroid diabetes udvikler sig ofte, hvilket forårsager øget appetit og polyuri.

Nyrekræft er karakteriseret ved en lang række paraneoplastiske syndromer, som ses hos mere end halvdelen af ​​patienterne. Normalt producerer nyreparenkymet mange biologisk aktive stoffer - renin, prostaglandiner, den aktive form af D-vitamin eller andre biologisk aktive forbindelser, der virker som ekstrarenale hormoner. Disse stoffer har egenskaberne som parathyroidhormon, glukagon, insulin, humant choriongonadotropin osv. Tumoren producerer dem normalt i øgede mængder. Konsekvensen af ​​dette er arteriel hypertension, erytrocytose, hypercalcæmi, hypertermi osv. Nogle gange er disse symptomer den eneste manifestation af en nyre-neoplasma, derfor bør for eksempel i tilfælde af "uforårsaget" hypertermi inkluderes foranstaltninger i undersøgelsen for at udelukke en nyretumor.

Osteogene sarkommetastaser forårsager ofte osteoartropati, som kan forsvinde efter fjernelse af den primære tumor eller metastaser og gentage sig efterhånden som tumoren skrider frem. Manifestationer af osteoartropati er smerter langs de lange knogler, smerter og hævelse af leddene med samtidig hypertermisk reaktion. Smerter er måske ikke konstante og "flygtige", dvs. ikke lang, karakter. Udnævnelsen af ​​ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler såvel som afgiftningsterapi er ret effektiv.

28.4. BEHANDLING AF SMERTESYNDROM

Det er ikke tilfældigt, at når det kommer til symptomatisk terapi, ser det i de fleste tilfælde ud til, at det normalt er begrænset til smertebehandling. Og faktisk er kronisk smertesyndrom det førende i de fleste uhelbredelige tilstande inden for onkologi, men ikke nødvendigvis. Omkring 30 % af kræftpatienterne rapporterer ikke om smerter.

Definitionen af ​​denne tilstand, der tilbydes af International Association for the Study of Pain, er: "Smerte er en ubehagelig fornemmelse eller følelsesmæssig følelse forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade eller beskrevet i form af en sådan skade." Smerte er altid subjektivt, det er altid en ubehagelig og derfor følelsesmæssig oplevelse.

Som regel opstår smerter som følge af udsættelse for superstærke stimuli, der forårsager funktionelle og organiske ændringer i kroppen. Smerter advarer kroppen om overhængende fare, gør det muligt for kroppen at overleve under ugunstige miljøforhold. Dette er en beskyttende mekanisme, når smerte opstår, mobiliserer kroppen forskellige funktionelle systemer, og der opstår forskellige adfærdsmæssige, somatiske og vegetative reaktioner.

Behandlingen af ​​kroniske smerter kræver overholdelse af visse principper, der adskiller sig væsentligt fra dem, der gælder for behandling af akutte smerter. For eksempel ved akutte postoperative smerter er yderligere sedation ofte ønskelig, mens det hos cancerpatienter bør undgås. Undtagelsen er uudholdelige smerter i terminalstadiet. Koanalgetikas rolle er meget stor;

min "adjuverende midler", såsom psykoterapi eller kortikosteroider. Mens disse lægemidler sjældent bruges til behandling af akutte smerter.

Hos en onkologisk patient har smerte ikke en beskyttende signalkarakter, denne følelse er meget afhængig af den følelsesmæssige tilstand. Den psykologiske faktor er meget vigtig i dannelsen af ​​smerte. Smerter, der varer i 3 måneder, kan klassificeres som kronisk smertesyndrom. Det bliver en uafhængig sygdom og kan fortsætte selv efter elimineringen af ​​årsagen, der forårsagede den. Depression er en ekstremt belastende oplevelse af kroniske smerter.

Smertefornemmelsen er altid subjektiv og afhænger ikke kun af årsagen, men også af patientens individuelle smertereaktivitet og følelsesmæssige tilstand. Smerter forværres af søvnløshed, angst, depression, indadvendthed, social afhængighed, isolation og langvarig inaktivitet hos patienten. Kronisk smertesyndrom er normalt ledsaget af frygt for fremtiden, en tilstand af håbløshed, hjælpeløshed og fortvivlelse. Uden eliminering eller dæmpning af disse faktorer kan efterfølgende smertebehandling, selv med potente analgetika, være ineffektiv. Det bemærkes, at den subjektive reaktion på smertesyndromet er den mest udtalte i sammenligning med opfattelsen af ​​andre symptomkomplekser, der udvikler sig hos alvorlige kræftpatienter.

Typer af smerte

Smerter opdeles efter varighed i akut og kronisk, og efter intensitet - i svag, moderat, stærk og meget stærk. Subjektiv smerte bør karakteriseres af patienten for at ordinere tilstrækkelig behandling. For differentieret farmakoterapi er det nødvendigt at opdele smerter i følgende typer.

Nociceptive (fysiologiske) smerter, som er forårsaget af overførsel af en smertefuld stimulus fra de perifere nerver til centralnervesystemet. Opdel til gengæld i visceral og somatisk. Sidstnævnte er opdelt i blødt væv og knogler. Visceral smerte- en konsekvens af beskadigelse og overstrækning af hule og parenkymale organer, carcinomatose af serøse membraner, ascites, hydrothorax, obstipation, strækning af organkapslen, obturation eller kompression fra ydersiden af ​​hule organer mv. Somatisk WHO-

hakker med skader på hud, subkutant væv, periost, led, med muskelspasmer mv. Ofte beskrevet som kedelig, ømme. Disse typer smerter kan normalt behandles med traditionelle analgetika.

Neuropatisk deafferent smerte - forårsaget af dysfunktion af nervesystemet på det perifere eller centrale niveau. Vises i fravær af en smertefuld stimulus og er forårsaget af beskadigelse, kompression eller dysfunktion af de perifere nerver, nervestammer eller enhver del af centralnervesystemet, er derfor forbundet med en krænkelse af mekanismerne for transmission af nerveimpulsen. Det kan være resultatet af et fuldstændigt brud eller en delvis nerveskade, kompression eller spiring af nervefibre ved selve tumoren eller deres forskydning af forstørrede lymfeknuder, såvel som på grund af infektiøse (f.eks. herpes zoster), inflammatoriske eller iskæmiske processer . Sådanne smerter vurderes som brændende, skarpe, skærende, skydende osv. For at eliminere det er det normalt nødvendigt at tilføje antikonvulsiva og antidepressiva til kompleks lægemiddelbehandling.

Forskellige typer smerte kan være til stede eller domineret i strukturen af ​​kronisk smertesyndrom: somatisk, visceral, deafferentation. Hos uhelbredelige kræftpatienter kan flere typer smerter observeres samtidigt, og deres differentialdiagnose er vanskelig. Årsagerne til smertesyndromet er de samme som dem, der forårsager forekomsten af ​​andre symptomer, der kræver symptomatisk behandling: kompression og infiltration af nervestrukturerne af tumoren, kompression og obstruktion af organer, strækning af kapslen, vaskulær okklusion, inflammatorisk infiltration af tumoren og omgivende væv osv. Der bør skelnes mellem smerter på grund af:

1) selve tumoren, dvs. kompression og infiltration af omgivende væv som følge af tumorvækst;

2) på grund af tumorreducerende terapi;

3) tumor-associeret, dvs. som følge af fænomener forbundet med kræft: betændelse, nekrose, paraneoplasi osv.

Man skal huske på, at patienten kan have smerter, der ikke er forbundet med tumoren og den specifikke behandling af denne sygdom. Derfor bør fastlæggelse af årsagen til smerte forudgås af visse diagnostiske teknikker.

Behandlingen af ​​smertesyndrom bør baseres på det organ, hvor det forekommer, og hvilken mekanisme for dets dannelse hersker. Hvis det er muligt at bruge foranstaltninger, der eliminerer årsagen til smerte, begynder smertebehandling med dem. Således elimineres hævelse og infiltration af blødt væv, ledsaget af smerte, mere effektivt ved brug af diuretika og steroidbehandling. Med knoglemetastaser produceres prostaglandiner, derfor vil non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID), som har udtalte anti-prostaglandin egenskaber, være de mest effektive. Visceral smerte er forbundet med en stigning i tumorvolumen, normalt ledsaget af strækning af organkapslen. I dette tilfælde er den mest effektive palliativ kirurgisk behandling, som reducerer strækningen af ​​kapslen. Smerter forårsaget af nekrose og ulceration i tumorområdet behandles mest effektivt med lokal påvirkning: sårbehandling, kirurgiske tiltag mv. I denne forstand bidrager enhver behandling, der tager sigte på at eliminere ethvert symptom, som regel til reduktion af smerte. Antispasmodika, beroligende midler, hypnotika, antipsykotika, større og mindre beroligende midler, antihistaminer, hormonelle midler, især glukokortikoider, har denne virkning.

Vurdering af intensiteten af ​​kronisk smertesyndrom udføres af patienten selv. For at gøre dette foreslås to metoder til at konstatere smerter hver time i forbindelse med indtagelse af et bestemt lægemiddel i en bestemt dosis. Den enkleste og mest bekvemme måde at vurdere smerte på er på en 4-punkts skala. verbal vurderingsskala(SHVO):

0 - ingen smerte;

1 - svag;

2 - moderat;

3 - stærk;

Ofte brugt visuel analog skala(DIT)

smerteintensiteten fra 0 til 10, som tilbydes patienten, og han selv noterer graden af ​​hans smerte på den. Disse skalaer gør det muligt at kvantificere dynamikken i kronisk smertesyndrom under behandling. En sådan dagbog er nødvendig for, at den tilsynsførende læge kan vælge en passende behandling. De grundlæggende principper for lægemiddelbehandling af smerte er som følger:

tage medicin pr. time, ikke efter anmodning; behandling fra et svagere analgetikum til et stærkere (dvs. fra ikke-narkotiske analgetika, derefter til svage narkotiske og, efter at deres virkning er opbrugt, anvendes stærke opiater); streng overholdelse af regimet; bekvem måde at modtage på, dvs. bruge så længe som muligt pr os.

Kronisk smertesyndrom kræver kompleks behandling. Afhængigt af intensiteten af ​​kronisk smerte anvendes forskellige behandlingsmetoder.

1. SPECIFIKKE metoder til anticancerterapi - stråling, kemoterapi og hormonbehandling kan bruges til rent symptomatiske formål. Eksempler på sådan brug af specifik terapi: strålebehandling bruges til metastaser i knogler, lever, retroperitoneale lymfeknuder og på området af de berørte nervestammer og plexus for at eliminere smerte. I dette tilfælde er behandlingen udelukkende symptomatisk. En af de mest sparsomme og effektive metoder til smertelindring hos patienter med generaliseret tumorproces er en massiv, målrettet bestråling af hypofysen med højenergiprotoner. Det er muligt at eliminere smerte ved at udføre strålebehandling rettet mod det primære fokus eller individuelle metastaser. Kemohormonterapi anvendes som systemisk antitumoreffekt ved udtalt betændelse med samtidig smertesyndrom. Ofte, i inflammatoriske processer, anvendes terapi med specifikke antibiotika. Denne behandling er mest effektiv til lymfomer og hormonafhængige tumorer. Kortikosteroider øger smertetærsklen og bruges næsten altid som adjuvanser.

2. REGIONAL AÆSTESI OG KEMISK DENERVATION på forskellige niveauer af nervesystemet. Regional anæstesi omfatter spinal, epidural og lokal, intravenøs, intraossøs og ledningsbedøvelse. Sidstnævnte er underopdelt i stamme, plexus og ganglion. Den vigtigste virkningsmekanisme for regional anæstesi er undertrykkelsen af ​​afferente nociceptive impulser fra læsionen på niveauet af nervestammerne og rygmarven.

Epidural-sakral, sakral blokade, anæstesi af individuelle nerver og plexus med lægemidler til lokalbedøvelse (novokain, lidokain, trimecain) bruges også. Altså i onkologi

I klinisk praksis er epidural anæstesi med lokalbedøvelse og narkotiske analgetika i små doser blevet udbredt på grund af brugen af ​​kateterisering af epiduralrummet. Graden af ​​punktering hos uhelbredelige patienter afhænger af lokaliseringen af ​​smerte. Langvarig epidural anæstesi giver en vedvarende smertestillende effekt i 12-36 timer Smertelindring med kemisk denervering forekommer hos 80-83% af patienterne og varer fra 2 til 6 måneder. Niveauet af punktering under epidural og intratekal administration af neurolytiske midler afhænger af lokaliseringen af ​​smerte og segmental innervation af organer. Komplikationer er mulige med denne type anæstesi: aseptisk betændelse, irritation af dura mater, sklerose af nervefibre. Indtrængen af ​​antipsykotika i det subarachnoidale rum kan forårsage dysfunktion af bækkenorganerne: lammelse af lukkemusklerne i endetarmen, blæren samt et fald i tonen i underekstremiteterne.

Alkoholisering af hypofysen gennem transnasal og transsphenoidal adgang giver delvis eller fuldstændig anæstesi hos 95 % af patienterne. Mekanismen for anæstesi som følge af kemisk hypofysektomi er ikke godt forstået. Hyperproduktion af endorfiner betragtes som en faktor, der bidrager til udviklingen af ​​analgesi.

3. REFLEKSOTERAPI (akupunktur, elektropunktur, transkutan elektrisk stimulering af visse strukturer i hjernen). Elektrisk stimulationsanalgesi er effektiv hos 50-60 % af patienter med milde eller moderate smerter. Effektiviteten af ​​denne metode falder gradvist efter 2-3 uger. Med en tilfredsstillende tilstand af patienten og ikke stærke smerter, kan akupunktur anvendes. Mekanismen for smertelindring fra akupunktur er langt fra klar. Det menes, at akupunktur også frigiver endorfiner fra hypofysen og mellemhjernen. Elektrisk stimulering af akupunkturpunkter anvendes også, hovedsageligt efter operation eller som en ekstra metode til smertelindring hos patienter med fremskredne former for ondartede tumorer.

4. KIRURGISK metode (tumorfjernelse, dekompressionsforanstaltninger, immobilisering, trækkraft). Operationer af "fortvivlelse" er forskellige kirurgiske indgreb, der udføres med ineffektiviteten af ​​ovennævnte metoder til behandling af smerter hos uhelbredelige patienter, herunder

herunder neurokirurgiske. Ved hormonafhængige tumorer udføres bryst- og prostatacancer, binyre- og hypofysektomi. Til smertelindring i brystet og øvre del af maven udføres en posterior rhizotomi.

5. MEDICINSK terapi med analgetika, neuroleptika, sedativa, antidepressiva og antikonvulsiva. Det bør skelnes afhængigt af intensiteten af ​​smertesyndromet:

mild smerte- ikke-narkotiske analgetika, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (acetylsalicylsyre, diclofenac, ibuprofen, indomethacin, ketorolac, analgin, paracetamol; kombinerede præparater: baralgin, pentalgin, sedalgin, tempalgin).

moderate smerter- svagt opiat (codein, dihydrocodein), syntetisk opioid (tramadol).

Stærk smerte- et potent opiat (morfinhydrochlorid, langtidsvirkende morfinsulfat). Syntetisk opioidlægemiddel: buprenorphin.

For at undgå ukontrolleret kumulativ virkning af lægemidler ved brug af smertestillende midler skal følgende grundlæggende regler tages i betragtning: rækkefølgen af ​​brug, i stigende dosis, gradvist med stigende lægemiddeleffekt, der tages i henhold til en streng ordning i overensstemmelse med varigheden af ​​den foreskrevne medicin, rettidig behandling og forebyggelse af bivirkninger, konsekvent brug af samtidige analgetika, ordinering af yderligere medicin efter behov og regelmæssig kontakt med patienten for at overvåge effekt og bivirkninger.

Bivirkninger af lægemiddelbehandling

Narkotiske analgetika er oftest karakteriseret ved kvalme og opkastning, døsighed, svaghed og adynami, appetitløshed, forstoppelse, svimmelhed, mundtørhed. Mindre almindelige er dysfori, desorientering, hallucinationer, kløe, vandladningsbesvær. I tilfælde af en overdosis bemærkes en dyb generel central depression: søvn, bradykardi, bradypnø, op til apnø. Elever

på baggrund af kronisk opiatbrug indsnævret til punkt. Ikke-narkotiske analgetika og forskellige ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler kan føre til irritation og erosion i maveslimhinden, granulocytopeni, hæmoragiske komplikationer. Allergiske reaktioner på hud og slimhinder er mulige. Ved vurdering af bivirkninger af smertebehandling skal man huske på, at mange af sygdommens symptomer ligner bivirkninger ved medicin (anoreksi, kvalme, opkastning, forstoppelse), dette bør tages i betragtning før og under behandling. Manifestationen af ​​bivirkninger af lægemidler vises normalt med starten af ​​den passende behandling eller er ledsaget af en stigning i nogle symptomer. Ganske ofte øges adskilte symptomer på baggrund af smertestillende terapi ikke og falder endda.

Brugen af ​​kortikosteroider til symptomatiske formål har en mangefacetteret begrundelse. Glukokortikoider har en stærk anti-inflammatorisk og anti-allergisk effekt. De har også anti-chok og anti-toksiske egenskaber. Glukokortikoider forårsager hyperglykæmi, som på grund af tendensen til anaerob glykolyse hos cancerpatienter, den øgede efterspørgsel efter glukose i denne henseende, opretholder et tilfredsstillende blodsukkerniveau. Ved brug af glukokortikoider falder kapillærpermeabiliteten, blodkoagulering øges med mulig trombedannelse, hvilket er nyttigt i nærvær af en henfaldende tumor med trussel om blødning. Glukokortikoider fremmer udskillelsen af ​​calcium, som bruges ved hypercalcæmi. Tilsyneladende er den anabolske effekt forbundet med den accelererede nedbrydning af proteiner og forsinkelsen i deres syntese. Hormoner i binyrebarken forårsager en vis spænding, eufori, patienten bliver mere aktiv, stemningen stiger. Kortikoider er mest effektive i hjernetumorer (ledsaget af øget intrakranielt tryk), kompression af perifere nervestammer og hoved- og halstumorer. De er ordineret i en dosis, der ikke overstiger 1 mg / kg kropsvægt, i kombination med Ca-præparater (panangin, asparkam). Ved ekssudation ordineres glukokortikoider oralt eller ved injektion. Måske indførelsen af ​​hydrocortison (100-120 mg intrapleuralt). Glukokortikoider sprøjtes ikke ind i bughulen. Uønskede bivirkninger ved brugen af ​​glukokortikoider: ulceration i mave-tarmkanalen, nedsat modstandsdygtighed over for infektioner, arteriel hypertension.

Metoder til smertelindring for forskellige typer smerter varierer. Ved nociceptive smerter:

SOMATISK (knogle og blødt væv) - farmakoterapi, elektrisk stimulationsanalgesi, afgiftning.

VISCERAL - det samme + palliativ kirurgi (laparocentese, gastrostomi, enterostomi, epicystostomi, tumorudskæring).

Med NEUROPATISK smerte - det samme + regionale blokader, med ineffektivitet - kemisk denervering (alkohol, phenol), cordotomy.

Vanskeligheder, man ofte støder på ved smertebehandling, er, at lægemidler ordineres "efter behov", standarddosering, for svag smertestillende, undervurdering af smerteintensitet, frygt for stofmisbrug, utilstrækkelig viden om koanalgetika. Fra patientens og hans pårørendes side opstår der ofte problemer forbundet med følgende misforståelser: tumorsmerter er ikke modtagelige for terapi, smertestillende midler kan kun tages, når det er "absolut" nødvendigt, frygt for stofafhængighed (narkotikaafhængighed), frygt at udvikle tolerance over for lægemidlet osv. . I denne forbindelse er det nødvendigt at udføre passende pædagogisk arbejde med patienten og dennes pårørende.

Symptomatisk terapi - Symptomatisk terapi neuropsykiatriske lidelser i akut forgiftning udføres på baggrund af modgift og afgiftningsbehandling. Hovedprincippet i behandlingen af ​​toksisk koma er at opretholde funktionen af ​​det respiratoriske og det kardiovaskulære system. Brugen af ​​analeptika til dette formål (bemegride, corazol, stryknin, lobelin osv.) fører ofte til en forværring af den kliniske tilstand på grund af udviklingen af ​​hjertearytmier, kramper, psykoser, hallucinationer og irreversibelt transcendentalt koma. Det er kun muligt at forbedre funktionen af ​​vitale centre i denne situation ved hjælp af foranstaltninger rettet mod at forhindre hjerneødem: dehydrering med osmodiuretika (mannitol, urinstof, mannitol), indføring af glycerol (50 - 100 ml) i maven gennem et rør efter foreløbig skylning, kryopypotermi med Cold2-apparatet".

Symptomatisk terapi er opdelt efter typen og lokaliseringen af ​​symptomer:

Ved delirium og ruspsykoser er differentieret brug af forskellige beroligende og neuroleptika på de tidligst mulige stadier af stor betydning.

I tilfælde af krampesyndrom forårsaget af forgiftning med tubazid, stryknin, kamfer, ethylenglycol og andre toksiske stoffer med krampevirkning, sammen med foranstaltninger til forebyggelse af hjerneødem, administreres 4-5 mg af en 2,5% opløsning af hexenal eller natrium thiopeptal. gentagne gange med intervaller på 30-40 min, og i svære tilfælde med krampetilstand er endotracheal anæstesi med muskelafslappende midler indiceret. Konvulsive tilstande kompliceres ofte af hypertermisk syndrom, som klart bør skelnes fra febertilstande forårsaget af infektiøse komplikationer. Ved en kropstemperatur over 39 °C er hypotermiske foranstaltninger angivet (is på passageområdet for store kar, våd indpakning med et vådt lag, crapiohypotermi, introduktion af lytiske blandinger).

Behandling af toksisk polyneuritis kræver langvarig brug af injektioner af B-vitaminer, ATP, proserip. De mest effektive sorptionsmetoder til afgiftning.

Syndromet af respirationssvigt kan være forbundet med beskadigelse af mekanismen for åndedrætshandlingen, obstruktive og aspirationshindringer, patologiske processer i lungerne og en krænkelse af ilttransport af blodet. Krænkelse af mekanismen for åndedrætshandlingen kan manifesteres ved hæmning af respirationscentrets aktivitet, nedsat innervation af åndedrætsmusklerne, desorganisering af åndedrætsrytmen på grund af kliniske kramper. Hæmning af respirationscentrets aktivitet ses oftest i tilfælde af forgiftning med stoffer med hypnotiske og narkotiske virkninger; i tilfælde af skrot svarer åndedrætslammelse til dybden af ​​koma. Undtagelsen er forgiftning med narkotiske stoffer (kodein, morfin), hvor graden af ​​respirationsdepression råder over dybden af ​​koma og central respiratorisk lammelse kan observeres selv med bevaret patientens bevidsthed. Hæmning af respirationscentrets aktivitet kan forekomme på grund af hypoxi og hjerneødem forårsaget af toksiske skader.

Succesen med behandling af central respiratorisk lammelse afhænger af effektiviteten af ​​afgiftningsforanstaltninger og modgiftbehandling. Med et udtalt fald i minutvolumen af ​​vejrtrækning og udvikling af respiratorisk acidose er kunstig lungeventilation (ALV) indiceret. Sen overførsel af patienter til mekanisk ventilation og et forsøg på at erstatte det med iltindånding er uacceptabelt; i dette tilfælde mister respirationscentret sin følsomhed over for hyperkapni.

I tilfælde af forgiftning med klorerede kulbrinter øger IVL væsentligt fjernelsen af ​​gift med udåndingsluft.

Luftvejsforstyrrelser forårsaget af skader på åndedrætsmuskulaturen skyldes primært nedsat nerveledning i de autonome ganglier og postganglionfibre. I tilfælde af forgiftning med organophosphorforbindelser er årsagen til åndedrætsbesvær hæmning af cholinesteraseaktivitet; i tilfælde af forgiftning med pachycarpin fortrænges acetylcholin fra cholinreaktive systemer, hvilket forårsager ganglion- og neuromuskulær blokade.

For at eliminere denne type åndedrætsforstyrrelser sammen med mekanisk ventilation er aktiv specifik terapi nødvendig: introduktion af cholinesterase-reaktivatorer (dipyroxin) i tilfælde af forgiftning med organophosphorforbindelser, anticholinesterase-lægemidler (prozerin) i tilfælde af pachycarpin-forgiftning.

Den obstruktive-aspirationsform af respiratoriske lidelser opstår på grund af tilbagetrækning af tungen, hypersalivation, aspiration i luftvejene, laryngobronkospasme og bronkoré. I sin behandling er den vigtigste forebyggende og terapeutiske foranstaltning rettidig intubation eller trakeostomi. For at stoppe hyperejakulation og bronkoré er fraktioneret administration af antikolinergika nødvendig.

I tilfælde af forgiftning med kemikalier, såvel som i de mest avancerede stadier af behandling af forgiftning, kan der forekomme toksisk lungeødem, akut lungebetændelse, massiv purulent tracheobropchitis. Behandlingen af ​​disse lidelser er rettet mod at forbedre lungeventilation, normalisere permeabiliteten af ​​karvæggen, reducere inflammation og dehydreringsterapi.

Den hypoxiske form for luftvejslidelser (hemisk hypoxi) er forbundet med nedsat ilttransport i blodet, som er forårsaget af hæmolytiske og methæmoglobin-dannende gifte.

Syndromet af kredsløbsforstyrrelser ledsager som regel forgiftning og manifesteres af hjerte- eller vaskulær insufficiens eller en kombination af dem. I patogenesen af ​​disse lidelser, hæmning af det vaskulære center, ganglionblokade, toksiske virkninger på karvæggen, dehydrering og plasmatab (øget permeabilitet af karvæggene, kraftig gentagne opkastninger, diarré, ukorrekt forcering af diurese), akut binyrebarkinsufficiens , hypoxi og acidose spiller en rolle. Hypovolæmi fører til et fald i blodcirkulationens minutvolumen og udviklingen af ​​cirkulatorisk hypoxi. Behandlingen reduceres til genoprettelse af BCC.

Akut hjertesvigt kan udvikle sig med mange forgiftninger på grund af giftens direkte virkning på hjertet og som følge af hypoxi, mens myokardiekontraktiliteten er forstyrret, er ændringer i excitabilitet, ledningsevne og automatisme mulige.

Leverdysfunktion ved akut forgiftning kan være forbundet både med den direkte virkning af hepatotoksiner på leverparenkymet og med sekundær skade på organet som følge af en ændring i homeostase. Til gengæld fører tabet af adskillige leverfunktioner til grove stofskifteforstyrrelser og øgede homeostaseforstyrrelser. Klinisk manifesteres overtrædelser af leversvigt. I dette tilfælde skelnes følgende syndromer: cytolytisk, mesenchymal-inflammatorisk, hepatorenal, gulsot, hepatomegali, kolestase, portal hypertension. Forstyrrelser af mental aktivitet - et af de konstante tegn på alvorlige lidelser i leverens antitoksiske funktion - ved akut forgiftning kan udvikle sig ikke kun som følge af nedsat leverfunktion, men også på grund af den direkte psykotrope narkotiske virkning af mange hepatokeiske stoffer. De mest konstante laboratorieindikatorer for toksisk hepatopati er: hypo og dysproteinæmi, hyperbilirubinæmi, en stigning i indholdet af enzymer.

Behandling af leversvigt består af tre hovedtyper: ætiologisk behandling, patogenetisk og symptomatisk terapi. Ætiologisk behandling, herunder modgiftbehandling, accelereret eliminering af gift fra kroppen, er mest effektiv i de første timer af sygdommen. Patogenetisk terapi er også mere effektiv, når den anvendes så tidligt som muligt. Et særligt sted er optaget af hepato-lipotrope stoffer, som kan reducere den udviklende fedtinfiltration af leveren, der er beskadiget af toksiner. Disse er B-vitaminer, kaliumpræparater, lipocain, methionin, cholinchlorid, vitogepat.

Afgiftningsprocesser under forskellige patologiske tilstande er i høj grad bestemt af effektiviteten af ​​transport af stofskifteprodukter og xenobiotika fra væv til afgiftningsorganer. Alle metoder til behandling af denne patologi, rettet mod afgiftning, bør forbedre kroppens transportfunktion.

Det er muligt at ændre de fysisk-kemiske egenskaber af kroppens transportmedium: ved transfusion af albuminpræparater, ved introduktion af kunstige bærere af hæmodez, neocompensan osv., samt ved at forbedre transportfunktionen af ​​eget serumalbumin. Sidstnævnte blev muligt på grund af den brede udvikling og introduktion i klinisk praksis af sorptionsmetoder til afgiftning, da en af ​​de førende mekanismer for den positive effekt af disse behandlingsmetoder er forbedringen af ​​kroppens transportfunktion på grund af sorption af hydrofobe metabolitter fra albuminmolekylet. Hertil kommer, at hos patienter med forskellige forgiftninger øges aktiviteten af ​​proteaser betydeligt, hvilket fører til ophobning i kroppen af ​​produkter med begrænset proteolyse - peptider med en gennemsnitlig molekylvægt, der har en udtalt patofysiologisk effekt. Esteraseaktiviteten kan reduceres ved at introducere inhibitorer af protsolytiske enzymer (trasilol, kontrical) og ved at anvende sorptionsafgiftningsmetoder.

Effektiviteten af ​​patogenetisk terapi af akut forgiftning øges betydeligt med intraumbilical administration af medicinske stoffer, hvilket gør det muligt betydeligt at øge deres koncentration i levervævet.

Kompleks af begivenheder symptomatisk terapi Det er rettet mod at opretholde homeostase, som er af stor betydning i forhold til udvikling af insufficiens af leverfunktion.

Vand-elektrolytbalancen opretholdes under hensyntagen til dynamikken i indholdet af elektrolytter i blodserum og urin, og syre-basebalanceforstyrrelser (ACH) korrigeres med kaliumpræparater (op til 10-12 r/dag) med metabolisk alkalose eller natriumbicarbonat med acidose.

Nyreskade. Funktionelle og destruktive forandringer i nyrerne, som konstateres i mere end 1/3 af tilfældene af forskellige akutte forgiftninger, kombineres normalt med udtrykket "toksisk nefropati".

Fra et patogenetisk synspunkt kan der skelnes mellem 3 hovedgrupper af giftige stoffer, hvor den samme type patologiske tegn observeres. Disse omfatter primært nefrotoksiske kemikalier (ethylenglycol, forbindelser af mange tungmetaller osv.), der forårsager toksisk nefronekrose. Den anden gruppe af nefrotrope stoffer består af hæmolytiske lægemidler, forgiftning, hvormed udvikler alvorlig hæmolyse, mikrocirkulationsforstyrrelser i nyrerne og leveren. Den tredje gruppe omfatter hepatotoksiske forbindelser, i tilfælde af forgiftning, hvor graden af ​​nyreskade i høj grad bestemmes af nedsat leverfunktion. Forgiftning med næsten ethvert kemisk stof kan føre til toksisk nefropati, især med en ugunstig kombination af homeostaseforstyrrelser, som er af primær betydning i patogenesen af ​​leverdysfunktioner, nemlig: et kraftigt fald i LD med nedsat regional blodcirkulation i nyrer og lever , nedsat vand- og elektrolytbalance i kroppen, ukompenseret metabolisk acidose, hypoprotsinæmi, blodtab mv.

I patogenesen af ​​udviklingen af ​​toksisk nefropati spilles den førende hær af overdrevne koncentrationer af peptider med en gennemsnitlig molekylvægt. Det skal bemærkes, at det er akkumulering af unormalt høje mængder af peptidbioregulatorer som et resultat af intensiv proteolyse og utilstrækkelig funktion af exopeptidaser, der fører til svækkede udskillelses- og sekretoriske funktioner i nyrerne, dvs. hyperoligopeptidæmi er primær.

Hovedopmærksomheden i diagnosticeringen af ​​toksisk nefropati er givet til måling af daglig og timelig diurese. Et fald i diurese til 700 - 500 ml / dag (20 ml / h) indikerer udviklingen af ​​oliguri og op til 100 ml / dag (4 - 5 ml / h) - anuri.

En af de enkleste indikatorer for nyrernes koncentrationsevne er urinens vægtfylde. Høje rater af relativ tæthed af urin observeres ved toksisk nefropati forårsaget af virkningen af ​​hæmolytiske stoffer, såsom eddikesyreessens, og tjener som et dårligt prognostisk tegn. Et fald i den relative tæthed af urin med oliguri indikerer også alvorlig nyreinsufficiens.

Moderne metoder til bestemmelse af nyrefunktion omfatter: måling af det osmotiske tryk af plasma og urin, undersøgelse af forholdet mellem elektrolytsammensætningen af ​​blodplasma og urin, syre-base balance (ACH), glomerulær filtration og tubulær reabsorption, toksikologiske undersøgelser af det kvantitative indhold af giftige stoffer i blod og urin, og også metoder til radioisotopdiagnostik af nyrefunktioner. Normalt er akut forgiftning karakteriseret ved en kombineret krænkelse af leverens og nyrernes funktioner, manifesteret af lever-nyreinsufficiens.

Moderne fremskridt i behandlingen af ​​akut nyresvigt skyldes i høj grad den komplekse brug af afgiftningsmetoder såsom tvungen diurese, hæmodialyse, hæmo-, lymfe- og plasmasorption, som tillader korrigering af overtrædelser af vand-salt- og syre-base-tilstanden, fjernelse af ende. og mellemliggende stofskifteprodukter fra kroppen.
læs også

Symptomatisk terapi omfatter brugen af ​​forskellige grupper af lægemidler, såsom antikolinergika (se Allergisk rhinitis), P-agonister (se Bronkial astma), methylxanthiner, antikolinergika, slimløsende midler (se.

Kronisk bronkitis), sympatomimetika.

Sympatomimetika

Historien om brugen af ​​sympatomimetika begynder i 1926, da efedrin og adrenalin blev syntetiseret. Imidlertid er det videnskabeligt baserede koncept for deres anvendelse forbundet med arbejdet fra Ahlquist, som først foreslog eksistensen af ​​calamus-receptorer, der viser så forskellige fysiologiske virkninger som reaktion på eksponering for de samme katekolaminer.

Denne antagelse blev bekræftet af opdagelsen af ​​a-adrenerge receptorer i de glatte muskler i blodkar, myokardium, CNS, lever og distale åndedrætsorganer.

pt-adrenerge receptorer er inkorporeret i hjertets strukturer. p2-adrenerge receptorer dominerer i mellemstore og små bronkier, epitelceller, kirtelstrukturer, mastceller i luftvejene.

Sammen med dette er den maksimale tæthed af p2-adrenerge receptorer noteret i midten og især små bronkier, de råder over a-adrenerge receptorer. Imidlertid ændrer p2-adrenerge receptorer kvantitativt og kvalitativt sig under normale og patologiske forhold. Fænomenet desensibilisering observeres - et fald i antallet af p2-adrenerge receptorer eller deres transformation til a-adrenerge receptorer under langvarig stimulering med agonister.

p2-agonister direkte gennem P-adrenerge receptorer har en antispasmodisk virkning, hæmmer frigivelsen af ​​en række inflammatoriske cytokiner fra epitelceller, makrofager.

Universelle sympatomimetika omfatter epinephrin og efedrin. Lægemidlerne i denne gruppe bruges i akutbehandling i tilfælde af anafylaktisk shock - de eliminerer hypotension, bronkospasme og har en kardiotonisk effekt. Efedrin, som et langsomt nedbrydende lægemiddel, er en del af broncholithin, har ikke kun en bronkodilatator, men også en dekongestiv (lindrer hævelse af slimhinderne) virkning.

Isoprenalin (novodrin, isuprel, isadrin) har en kardiotonisk og bronkodilaterende effekt.

Den maksimale bronkodilatatoreffekt ved inhalation af isoprenapin-aerosoler opstår efter 1-3 minutter, varer ikke mere end 1-1,5 timer, dosis pr. vejrtrækning er 0,5 mg af lægemidlet.

En forlænget form i form af sublinguale tabletter (saventrin) indeholdende 30 mg isoprenalin anvendes i kardiologisk praksis til behandling af blokader (med Adams-Stokes-angreb osv.) med kardiogent shock.

Selektive sympatomimetika omfatter salbutamol (ventolin), fenoterol (berotek), terbutalin (bricanil) og forlængede former - salbutamol (volmax), saventol (saltos), salmeterol, formoterol.

Salbutamol (ventolin) er ordineret til øget vejrtrækningsbesvær hos patienter med kronisk bronkitis. Dette er det sikreste lægemiddel, det omdannes ikke i lungerne til en metabolit (i modsætning til isoprenalin og adrenalin) med beta-blokerende aktivitet.

Den bronkodilaterende effekt af salbutamol indtræder efter 4-5 minutter med en halveringstid på 3-4 timer Ved inhalation når kun 20% af lægemidlet de små bronkier, som er ekstremt involverede, når der opstår astmaanfald ved bronkial astma.

Derfor giver brugen af ​​aerosoler af lægemidlet i form af tørt pulver, sprøjtet med en diskhaler, dybere penetration og større vægtfylde-retention af salbutamol-mikrokrystaller i små bronkier.

En ny forlænget form for salbutamol i form af tabletter - Volmax med en osmotisk styret frigivelsesmekanisme af lægemidlet bruges med succes til at forhindre natlige angreb af bronkial astma såvel som i tilfælde af reversibel obstruktion i kronisk bronkitis.

Intal plus (chromoglykatdinitrat 1 mg + salbutamol 100 mg) er beregnet til behandling af patienter med bronkial astma.

Fenoterol (Berotek) - doseret aerosol (1 åndedrag - 200 mcg) har samme affinitet for (N-adrenerge receptorer som salbutamol, men adskiller sig fra sidstnævnte med 10 gange større affinitet for P1-adrenerge receptorer. Berotek 100 (1 åndedræt 100 mcg) ) har færre bivirkninger, som ditek (0,05 mg fenogerol + 1 mg natriumchromoglykat), fra det kardiovaskulære system.

Terbutalin - 1 åndedrag - 100 mcg eller 250 mcg, bronkodilaterende virkning varer op til 4,5 timer.

Langvarige former for p2-sympathomimetika kan forlænge den bronkodilatatoriske virkning op til 12 timer.

Salmeterol (Serevent) i en dosis på 50 μg 2 gange dagligt giver en mere udtalt terapeutisk effekt sammenlignet med salbutamol, forlængede former for euphyllia, har høj p2-selektivitet, overstiger salbutamol i lipofilicitet med 10.000 gange, trænger ind i den klæbende membran.
nuværende, reducerer den høje følsomhed af receptorer i bronkial slimhinde over for methacholin, histamin hos patienter med bronkial astma.

Klassifikationen af ​​sympatomimetika er angivet i tabel. ni.

Semiselektive adrenomimetika Isoprenalin, orciprenalin

Bredbånd adrenomimetika - adrenalin, efedrin

Således kan sympatomimetika væsentligt svække paroksysmale spastiske reaktioner fra små bronkiale strukturer, hvilket er af stor betydning i behandlingen af ​​patienter med bronkial astma. Ved kronisk bronkitis er denne gruppe af lægemidler ikke grundlæggende (i modsætning til antikolinergika), men kun symptomatisk terapi.

MD MIG. Isakov
Russisk Cancer Research Center. N.N. Blokhin RAMS

Verdenssundhedsorganisationen (WHO) er et specialiseret agentur under FN, hvis hovedfunktion er at håndtere internationale sundhedsproblemer og folkesundhed. Gennem denne organisation deler sundhedsprofessionelle i 165 lande viden og erfaring for at gøre det muligt at opnå et sundhedsniveau for alle jordens indbyggere, som giver dem mulighed for at leve et fuldt socialt og økonomisk liv.

Antallet af kræftpatienter vokser over hele verden. Ud af de 9 millioner nye tilfælde, som WHO anslår forekommer hvert år, er mere end halvdelen i udviklingslande. På tidspunktet for diagnosen er de fleste tilfælde uhelbredelige - kræftdødsfald forventes at stige i de fleste regioner i verden, hovedsagelig på grund af en aldrende befolkning.

Kampen mod smerter og andre symptomer på kræft er en af ​​prioriteterne i WHO's kræftkontrolprogram.

På grund af manglen på både tilstrækkeligt effektive forebyggelsesforanstaltninger, tidlig opsporing og radikal kræftbehandling, samt et tilfredsstillende medicinsk grundlag og uddannet personale i de kommende år aktiv vedligeholdelsesterapi vil være den eneste rigtige hjælp og manifestation af humanisme i forhold til mange kræftpatienter. I den forbindelse kan formidling og anvendelse af allerede eksisterende viden om bekæmpelse af smerter og andre symptomer på denne sygdom i størst grad gøre livet lettere for patienterne.

Blandt dem, der lider af ondartede neoplasmer, er der et kontingent af patienter, som på grund af forekomsten af ​​tumorprocessen eller på grund af tilstedeværelsen af ​​alvorlige samtidige sygdomme ikke er genstand for kirurgiske, strålings- og kemoterapeutiske behandlingsmetoder. I mellemtiden fører sygdommens progression til udviklingen af ​​en række smertefulde symptomer, der kræver palliativ behandling.

Det skal også bemærkes, at nogle patienter, der har gennemgået radikal kirurgi for kræft, såvel som tidligere har modtaget stråling eller kemoradioterapi, på et bestemt stadium af sygdommen oplever tilbagefald, tumormetastaser til forskellige organer og væv, ledsaget af alvorlige kliniske manifestationer. De har også brug for symptomatisk behandling for at lindre de mest alvorlige symptomer på sygdommen.

I de senere år er der sket nogle fremskridt med at lindre disse patienters lidelser. Dette skyldes ikke så meget fremkomsten af ​​nye anæstesimetoder, men på forbedringen af ​​de kvalitative egenskaber ved eksisterende.

De etiske aspekter af problemet med at hjælpe disse patienter er rettet mod at forbedre livskvaliteten. Vanskeligheder med at gennemføre symptomatisk terapi opstår, når patienten har brug for hjælp i hjemmet.

Symptomatisk behandling er en aktiv generel hjælp til en kræftpatient på det stadium af sygdommen, hvor kræftbehandling er ineffektiv. I denne situation er kampen mod smerte og andre somatiske manifestationer såvel som løsningen af ​​patientens psykologiske, sociale eller spirituelle problemer af afgørende betydning.

Målet med symptomatisk behandling er at give de mest tilfredsstillende levevilkår med en minimal gunstig prognose.

Palliativ pleje har sit udspring i hospicebevægelsen. I de senere år har palliativ pleje modtaget officiel anerkendelse i mange lande, herunder Rusland. I Storbritannien er det nu blevet til et medicinsk speciale.

Og selvom palliativ pleje er den eneste reelle hjælp for de fleste kræftpatienter, er det kun en lille del af de midler, der er beregnet til at bekæmpe kræft, der bruges til palliativ pleje. Derudover afsættes for få eller ingen midler til at uddanne sundhedspersonale i denne form for pleje.

Den sidste livsperiode for dødsdømte patienter kan kvalitativt forbedres ved at anvende moderne viden inden for palliativ pleje, som ofte ignoreres eller betragtes som et uværdigt alternativ ved valg af behandlingsmetode.

Det palliative udviklingsprogram omfatter: hjemmepleje, rådgivning, dagpleje, døgnbehandling, støtte efter patientens død.

Grundlaget for samfundsplejen er konstant professionel supervision. Palliativ indsats kræver inddragelse af sundhedsprofessionelle af forskellige kategorier, som er i stand til at vurdere patienters behov og muligheder, som er i stand til at rådgive både patienten og dennes pårørende, som kender de grundlæggende principper for brugen af ​​medicin mod smerte. lindring og symptomatisk behandling, og som er i stand til at yde psykologisk støtte til både patienter og og medlemmer af deres familier.

Den ideelle hjemmepleje indebærer en løbende kontinuitet i plejen mellem hospitalet og hjemmet. Byrden med at tage sig af patienter med fremskreden sygdom i hjemmet påhviler familien. Familiemedlemmer skal derfor læres, hvordan man vælger og tilbereder mad, hvordan man administrerer smertestillende medicin og anden nødvendig medicin, og hvordan man håndterer visse specifikke medicinske problemer.

Uvidenhed eller frygt i det syge hjem kan være en væsentlig årsag til, at selv et ret velorganiseret palliativt system vil fejle.

Palliativ terapi har til formål at forbedre patientens livskvalitet, men dens effektivitet kan kun vurderes efter meget betingede "kriterier".

Det er ikke tilfældigt, at subjektiviteten af ​​de fleste vurderinger af livskvalitet ofte betragtes som en faktor, der begrænser deres anvendelse. Som regel er fysiske symptomer, sikkerheden af ​​kropsfunktioner såvel som patientens psykologiske status og socialt velvære komponenter i vurderingen af ​​hans tilstand. Enhver test, der evaluerer livskvaliteten, bør ideelt set være baseret på universelle menneskelige værdier.

Varigheden af ​​"overlevelse" bruges ofte som det eneste kriterium for at vurdere behandlingens succes. En gennemgang af undersøgelser inden for kemoterapi hos uhelbredelige cancerpatienter afslørede ingen data, der tydede på en forbedring af patienternes generelle tilstand.

Og alligevel, hvordan kan man værdsætte de få ekstra måneder af livet, der modtages som følge af dyr behandling og ledsaget af alvorlige bivirkninger, der lider af smerte og håbløshed? Og alligevel tøver læger med at opgive brugen af ​​kræftbehandling, hvilket er mislykket.

Ifølge andre forfattere har onkologer i dag stor viden og teknologiske evner. I et halvt århundrede er kræft holdt op med at være en dødelig diagnose. Levetid - 5 år steg fra 40% i 60'erne til 50% i 90'erne, og hos børn nåede den 67% i stedet for 28%, inklusive alle tumorer og alle stadier. Procentdelen af ​​helbredelse for en række tumorer hos voksne og børn har nået 80 % .

For patienter, der tidligere blev anset for uhelbredelige, er der nu en specifik behandling, der er blevet rutine, såsom tumorvolumenreduktion efterfulgt af strålebehandling eller kemoradiationsbehandling, kirurgiske indgreb for tumorhenfald - nekrektomi, nefrektomi trods nyrekræftmetastaser, kemoembolisering for levermetastaser.

Med solitære metastaser af sarkomer i lungerne, leveren, screeninger af melanom, når der udvikles alvorlige symptomer på obstruktion (kompression af lungen, smerter i leveren, truslen om knoglebrud), er kirurgisk indgreb også indiceret for at sikre den mest asymptomatiske overlevelse .

Ortopædkirurgi er forbundet med både fjernelse af tumoren og terapeutisk osteosyntese med efterfølgende stråling (kompression af hvirvlerne, ustabilitet af bækkenknoglerne, risiko for fraktur af lange eller flade knogler).

Strålebehandling

Ekstern strålebehandling

Lokal bestråling er en effektiv måde at lindre knoglesmerter hos 85% af patienterne, med fuldstændig forsvinden af ​​smerten bemærket i 50% af tilfældene. Smerter forsvinder som regel hurtigt, i 50% eller mere observeres effekten efter 1-2 uger. Hvis der ikke ses bedring 6 uger efter behandlingen, er sandsynligheden for en smertestillende effekt lav.

Indtil videre er eksperter ikke nået til enighed om de mest effektive doser og måder for fraktioneret bestråling. Effektiviteten af ​​forskellige bestrålingsregimer afhænger af institutionens tekniske udstyr samt af formen, placeringen, størrelsen af ​​tumoren og sygdomsstadiet.

Nogle forfattere er tilbøjelige til at udføre en enkelt bestråling i en alvorlig gruppe patienter med alvorligt smertesyndrom, idet de bemærker, at det ikke er mindre effektivt end fraktioneret forløb og ikke udelukker muligheden for gentagen bestråling af det samme område i tilfælde af tilbagevendende smerte.

I tilfælde af multiple lokalisering af smerte anvendes strålebehandling med et udvidet strålefelt eller stråling af halvdelen af ​​kroppen.

Analgetisk effekt blev observeret hos 75 % af patienterne, men 10 % observerede toksicitet med undertrykkelse af knoglemarvsfunktion, komplikationer fra mave-tarmkanalen, lungebetændelse.

Målrettet radioisotopbehandling

Det sørger for præcis dosislevering til tumoren for at opnå den maksimale terapeutiske effekt og reducere toksicitet.

Radioisotop strontium-89, som udsender b-stråler, bruges normalt til flere mts i knoglen. Den smertestillende effekt kan opnås hos 80% af patienterne, hvoraf 10-20% rapporterer fuldstændig forsvinden af ​​smerte.

Samarium-153 udsender b- og g-stråler og bruges til diagnostiske og terapeutiske formål. Isotopen er mærket med EDTMP (ethylendiamintetra - methylenphosphonat) og dermed opnås et farmakologisk præparat, der selektivt ophobes i knoglemetastaser. Der er separate rapporter om, at lægemidlet i en enkelt dosis på 1,9 mC/kg gav hurtig smertelindring hos næsten 60 % af patienterne. Den smertestillende virkning varede i omkring 16 uger.

Ved smerter som følge af skader på hjernens membraner, kranienerver og rygmarv er stråling den foretrukne terapi, både i den primære læsion og i tilfælde af metastaser.

Kemoterapi er anerkendt i de fleste lande som en selvstændig disciplin. Effektiviteten af ​​kemoterapibehandling er høj, men udviklingen af ​​bivirkninger forværrer patienternes livskvalitet kraftigt. Uønskede virkninger af specifik behandling kan være akutte (umiddelbare reaktioner), tidlige (polyneuritis, mucits) og forsinkede (sekundære tumorer, neuropatier, psykiske lidelser).

Bisfosfonater

Selvom virkningsmekanismen for bisfosfonater ikke er blevet klart fastlagt, er disse lægemidler med succes blevet brugt i onkologi og er de foretrukne lægemidler til smertelindring. Der er endnu ikke fremlagt overbevisende data til fordel for brugen af ​​orale bisfosfonater til at reducere intensiteten af ​​knoglesmerter.

Gentagne forløb med intravenøs administration af pamidronat gav smertelindring hos 50 % af patienterne ved en dosis på 120 mg. Brugen af ​​pamidronat i højere doser (op til 600 mg pr. dag) havde en mere udtalt effekt, men lægemidlets gastrointestinale toksicitet forhindrer dets udbredte anvendelse.

Baseret på foreløbige data er den bedst egnede population til at modtage bisfosfonater patienter med skeletmetastaser af brystkræft. Median overlevelse i denne gruppe af patienter er 2 år.

Livskvalitet og varigheden af ​​specifik behandling er dog kun blevet undersøgt lidt, såvel som effekten af ​​at stoppe palliativ behandling på kvaliteten af ​​det resterende liv. Det førende symptom hos patienter med trin III-IV er moderate til svære smerter.

Patienten lider ikke så meget, fordi han kender sin diagnose og en dårlig prognose for livet, men på grund af bevidstheden om, hvilken helvedes smerte han vil opleve. Selvom lidelse er et bredere begreb end smerte, skal dette begreb forstås som en trussel mod den enkelte patients mentale, kropslige og sociale integritet.

Smerter er en af ​​de frygtelige konsekvenser for en kræftpatient. For klinikere er dette et af de sværeste diagnostiske og behandlingsmæssige problemer inden for onkologi.

Smerter opstår sjældent tidligt i sygdommen (10-20%). Publicerede data viser, at omkring 4 millioner mennesker i øjeblikket lider dagligt af smerter af varierende intensitet, heraf omkring 40% af patienterne med mellemstadier af processen og 60-87% med generalisering af sygdommen.

Ved et udtalt smertesyndrom mister smerte sin fysiologiske beskyttende funktion og bliver en meningsløs faktor, der belaster livet og udvikler sig dermed til et komplekst medicinsk og socialt problem. Patienter i generaliseringsstadiet af tumorprocessen tilbringer de sidste uger og måneder af livet i en tilstand af ekstremt ubehag. Derfor bliver smertebehandlingen yderst vigtig, selvom det er en lindrende foranstaltning i forhold til den underliggende sygdom.

I begyndelsen af ​​det tredje årtusinde bliver kræftbehandling mere og mere kompleks, hvilket vil helbrede eller forlænge livet for et stigende antal patienter og samtidig opretholde acceptable levevilkår.

Mange onkologiske klinikker i vores land har uddannede specialister i symptomatisk terapi, som er kvalificerede i diagnosticering og behandling af smerter. Sammen med onkologer koordinerer de specialiseret smertebehandling med andre behandlinger.

Smerter er i nogle tilfælde direkte relateret til tumoren eller er en konsekvens af dens behandling. Smerten kan være konstant eller intensivere, forsvinde eller dukke op over tid, ændre lokalisering.

I betragtning af alsidigheden af ​​kroniske smertemanifestationer og mangfoldigheden af ​​diagnostiske metoder til vurdering af effektiviteten af ​​terapeutiske foranstaltninger, er det nødvendigt at bruge en integreret tilgang, der kan overvejes inden for tre hovedområder: vurdering af smertens art, terapeutisk taktik og løbende pleje .

I strukturen af ​​kronisk smertesyndrom kan forskellige typer smerte være til stede eller domineret: somatisk, visceral, deafferentation. Hver type smerte er forårsaget af forskellige grader af vævs- og organskade, både af selve tumoren og af dens metastaser.

Hos kræftpatienter, især i de senere stadier af sygdommen, kan flere typer smerter observeres samtidigt, hvilket gør det vanskeligt at skelne dem. Så principperne for omfattende og tilstrækkelig behandling af smertesyndrom hos kræftpatienter er først og fremmest baseret på at tage hensyn til årsagerne og mekanismerne for opståen og udviklingen af ​​smerte i hvert enkelt tilfælde.

Smertebehandling

Målet med smertebehandling er at lindre smerten hos kræftpatienten, så han ikke oplever unødig lidelse i de resterende måneder og dage af sit liv. Den enkleste og mest tilgængelige for patienter og læger af alle specialer er metoden til farmakoterapi. Viden om analgetikas farmakologi kan være effektiv behandling af kræftsmerter.

Behandlingen bør tilpasses patientens individuelle karakteristika, og brugen af ​​lægemiddelterapi, analgetika, neurokirurgiske, psykologiske og adfærdsmæssige metoder - i fuld overensstemmelse med dennes behov. Beviste det lægemidler er effektive hos 80 % af patienterne med deres korrekte brug: hver patient modtager det lægemiddel, han har brug for, i en passende dosis med korrekt valgte tidsintervaller.

I øjeblikket anvendes ikke-narkotiske og narkotiske analgetika i smertebehandling i henhold til WHO's tretrinsskema, bestående af sekventiel brug af analgetika med stigende styrke i kombination med adjuverende terapi i takt med at smerteintensiteten øges. Samtidig med udnævnelsen af ​​anæstesi er det nødvendigt at begynde terapi for tumorprocessen.

Opnåelse af tilstrækkelig smertelindring bestemmes af 3 grundlæggende regler:

1. Vælg et lægemiddel, der eliminerer eller reducerer smerte markant på 2-3 dage.
2. Foreskriv analgetika strengt efter urmønsteret, dvs. patienten skal have den næste dosis af lægemidlet, indtil den forrige dosis stopper.
3. Modtagelse af smertestillende medicin bør ske i en "stigende" - fra den maksimale svagt effektive dosis til den minimale potente.

Når man vælger et smertestillende middel til en patient og den initiale dosis, bør man tage hensyn til: generel tilstand, alder, udmattelsesgrad, smerteintensitet, tidligere anvendte smertestillende midler og deres effektivitet, tilstanden af ​​lever- og nyrefunktion, graden af ​​absorption af lægemidlet, især når det administreres oralt.

Estimering af patientens mulige levealder bør ikke påvirke valget af smertestillende middel. Uanset sygdomsstadiet og prognose patienter med stærke smerter bør modtage stærke smertestillende medicin . Brugen af ​​narkotiske analgetika er fortsat den mest almindelige, enkle og effektive til at lindre svær smerte. Den korrekte dosis er den dosis, der giver en god effekt.

Brugen af ​​opioidanalgetika er forbundet med udviklingen af ​​fysisk afhængighed af dem og tolerance over for dem. Disse er normale farmakologiske reaktioner på fortsat administration af disse lægemidler. Patienter med vedvarende smerter kan tage den samme effektive dosis i mange uger og endda måneder.

Ganske vist fører overbekymring over problemet med mental afhængighed læger og patienter til at bruge opioider i utilstrækkeligt høje doser, hvilket desværre ikke fører til smertelindring. Det er nødvendigt at evaluere effektiviteten af ​​behandlingen hver 24. time og tilpasse doserne i henhold til patientens tilstand, effektiviteten af ​​analgesi og sværhedsgraden af ​​bivirkninger.

Mellem faste indsprøjtninger af morfinpræparater, efter behov ("tilbageslag" af smerte), anvendes et korttidsvirkende smertestillende middel, f.eks. prosidol, som også bruges til at forebygge planlagte smerter (smertefuldt indgreb, endoskopisk undersøgelse) og andre smertefulde kortere. -term manipulationer, samt at kontrollere enhver ny smerte.

Konverteringsfaktoren for opioider er ret svær at bestemme, så den er rationel ordinere narkotiske analgetika på en stigende stige - promedol, omnopon, morfin.

Risikoen for overdosering af lægemidler er lav, hvis patienten er under konstant lægetilsyn.

Ifølge vores mange års erfaring udvikles der ikke mental afhængighed hos patienter, der får tilstrækkelige doser af narkotiske analgetika i lang tid. Opioider kan seponeres, hvis smerteproblemet med succes behandles med strålebehandling eller kemoradioterapi, og dosis bør gradvist reduceres, indtil behandlingen seponeres helt for at forhindre opståen af ​​abstinenssymptomer.

Videnskabelig forskning i kampen mod kræftsmerter har givet ny information om årsager og karakteristika for smerte, og vigtigst af alt, at studere opioiders virkningsmekanisme på kræftsmerter. Det er bevist, at patienter, der tager narkotiske stoffer i lang tid, sjældent udvikler tolerance, fysisk og mental afhængighed.

Derfor bør risikoen for at udvikle en sådan afhængighed ikke være en faktor i beslutningen om, hvorvidt der skal bruges opioider til patienter med stærke smerter.

Morfinpræparater kan sikkert administreres i stigende mængder, indtil tilstrækkelig smertelindring opnås. Den "korrekte dosis" er den dosis morfin, der effektivt lindrer smerte, så længe de bivirkninger, det forårsager, tolereres af patienten. Der er ingen standarddosis af morfin (WHO, 1996)

Samlet set tyder resultaterne af undersøgelser af brugen af ​​opioider hos kræftpatienter på, at både offentligheden og sundhedspersonalet bør sætte meget mere håb, end der er nu, til mulighederne for tilgængelige kræftsmertebehandlinger.

Men i dag er der mange grunde til, at en fuldgyldig behandling af smerte hos kræftpatienter ikke udføres:

1. Mangel på en samlet, målrettet politik inden for smertelindring og palliativ indsats.
2. Dårlig bevidsthed hos sundhedsarrangører om mulighederne for smertelindringsmetoder.
3. Brugen af ​​opioider mod smerter hos kræftpatienter fører til udvikling af psykisk afhængighed og deres misbrug.
4. Lovlige restriktioner for brugen af ​​opioidanalgetika og systemet for levering af dem.

På hvert trin af behandlingen, før du øger dosis af et smertestillende middel, er det nødvendigt at bruge co-analgetika (en gruppe lægemidler, der ud over hovedvirkningen har virkninger, som lindrer smerten): tricyklin antidepressiva, kortikosteroider , hypnotika, antipsykotika.

Ved vedvarende smerter af ulidelig karakter er de såkaldte neuropatiske opioider ikke særlig effektive. I behandlingen af ​​smerter i denne gruppe af patienter med succes brugt Tramal - startdosis på 50 mg hver 6. time, øgning af dosis til 100-150 mg og reduktion af administrationsintervallerne hver 4. time, den maksimale daglige dosis er 900-1200 mg.

Samtidig blev amitriptylin brugt i en startdosis på 10-25 mg om morgenen; hvis det blev godt tolereret, blev dosis øget til 150-200 mg. Carbamazepin 10 mg x 2 r om dagen, dosis blev også gradvist øget, indtil en smertestillende effekt blev opnået. Efter 7-10 dage opstår som regel smertelindring. Bivirkninger er korreleret med dosis af hvert anvendt lægemiddel.

Til konservativ behandling af smertesyndromer er tramadolhydrochlorid (Tramal) mest udbredt, som ifølge WHOs anbefalinger tilhører anden fase af smertebehandling, der indtager en mellemposition mellem terapi med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og narkotiske midler. analgetika.

Lægemidlet har en unik dobbelt virkningsmekanisme, som realiseres gennem binding til m-opioid-receptorer og samtidig hæmning af serotonin- og noradrenalin-genoptagelse. Det er synergien mellem begge virkningsmekanismer, der bestemmer den høje smertestillende effekt af Tramal i behandlingen af ​​smertesyndromer.

Derudover er det klinisk vigtigt, at der ikke er nogen synergi af bivirkninger, hvilket forklarer lægemidlets større sikkerhed sammenlignet med klassiske opioidanalgetika. I modsætning til morfin fører Tramal ikke til luftvejs- og kredsløbsforstyrrelser, motilitet i mave-tarmkanalen og urinvejene, og med langvarig brug fører det ikke til udvikling af lægemiddelafhængighed.

Brugen af ​​Tramal er indiceret i mangel af effekt fra tidligere behandling med ikke-opioide lægemidler til onkologisk smerte af moderat intensitet.

Tramals analgetiske potentiale varierer ifølge forskellige forfattere fra 0,1 til 0,2 af potentialet for morfin, det er lig med eller lidt større end potentialet for kodein; med hensyn til effektivitet svarer 50 mg Tramal til 1000 mg metamizol. Tramal er især indiceret til lindring af smerte i somatiske og viscerale tumorformationer.

Lægemidlet anvendes i forskellige injektionsformer: injektionsopløsninger (1 og 2 ml ampuller), 50 mg pr. 1 ml, 50 mg kapsler, 100 mg rektale suppositorier og 100 og 150 mg tabletformer, hvilket er optimalt ved valg af indgivelsesmetode til forskellige tumorlokaliteter.

Den maksimale daglige dosis er 400 mg pr. dag. Hvis den maksimale dosis er ineffektiv, er en overgang til opioidanalgetika (morfinhydrochlorid, promedol osv.) indiceret med bevarelse af non-opioid terapi eller yderligere udnævnelse af et andet ikke-opioid analgetikum.

Behandling med Tramal tolereres godt af patienter: Livskvaliteten forbedres (søvn og appetit normaliseres), hvilket adskiller stoffet fra narkotiske analgetika, der undertrykker patienternes fysiske og mentale aktivitet. Derudover kan man ikke ignorere det psykosociale aspekt ved at ordinere lægemidlet til svære kræftpatienter, hvilket forbedrer deres livskvalitet og letter det medicinske personales arbejde i forhold til kommunikationen med patienten.

I tilfælde, hvor muligheden for lægemiddelbehandling er udtømt, bør der anvendes særlige, såkaldte invasive anæstesimetoder (epidural, subaraknoidal blokade).

Somatiske symptomer

Det mest almindelige symptom hos cancerpatienter med fremskreden cancer er asteni (svækkelse), normalt ledsaget af appetitløshed og underernæring. Imidlertid er den underliggende mekanisme for nogle symptomer, såsom kakeksi-anoreksi-asteni, i øjeblikket ikke godt forstået. Sådanne patienter bør være på hospitalet for parenteral ernæring (fedtemulsioner, aminosyrer, kulhydrater, vitaminer osv.) under lægeligt tilsyn.

Der er et presserende behov for at støtte forskning på dette område for at udvikle rationel terapi.

Terapeutisk indsats skal tage højde for interaktionen af ​​symptomer, rollen som den forårsagende faktor i at reducere manifestationerne af disse symptomkomplekser. Denne opgave udføres bedst, når den palliative indsats udføres af læger, der er specialiserede inden for dette område.

Som for andre områder af kræftbehandlingen bør fokus være på forebyggelse og tidlig opsporing af uønskede symptomer gennem regelmæssig patientopfølgning.

Når en patient med vedvarende symptomer behandles, bør der tages medicin regelmæssigt for at forhindre kvalme, opkastning og forstoppelse. At tage medicin efterhånden som de er "nødvendige" i stedet for at tage dem regelmæssigt er ofte årsagen til megen lidelse, der ikke kan behandles.

Samtidig behandling med flere lægemidler, selvom behovet herfor ofte opstår, kan skabe yderligere vanskeligheder for patienten, pga. hans svækkede tilstand forstyrrede det normale stofskifte af lægemiddeludskillelse.

Udover medicinsk behandling kan en række fysiske og psykiske indgreb bidrage til patientens komfort. Dygtig brug af ikke-lægemiddelterapi kan supplere virkningen af ​​lægemidler, som nogle gange gør det muligt at reducere dosis af lægemidlet og risikoen for bivirkninger.

Psykiske manifestationer: reaktiv angst (forringelse af fitness) observeres fra 20-32% af tilfældene. Depression - fra 50 til 65%, observeres hos patienter, der lærer om diagnosen, når de først står ansigt til ansigt med uundgåelighed og død. Ofte er dette ledsaget af en tilstand af følelsesløshed, fuldstændig løsrivelse og derefter en psykisk lidelse. Det er i denne periode, mere end nogensinde, at patienten har brug for støtte (emotionel, social, spirituel).

På trods af den store opmærksomhed, der er rettet mod forebyggelse og behandling af præcancerøse tilstande, er introduktionen af ​​moderne diagnostiske metoder i klinisk praksis (ultralyd, angiografi, røntgencomputertomografi og magnetisk resonansbilleddannelse osv.) hos ≈ 20 % af nydiagnosticerede patienter , diagnosticeres et fremskredent stadium af sygdommen, når radikal behandling, som involverer fuldstændig fjernelse af tumoren eller en forsinkelse i dens vækst, ikke er mulig. Derudover vokser antallet af tilfælde af sådanne typer af ondartede neoplasmer, som har evnen til at vokse hurtigt og metastasere tidligt. Disse patienter har kun brug for palliativ behandling. Hos en bestemt del af radikalt behandlede patienter kan der dog enten opstå et tilbagefald af sygdommen, eller en generalisering af forløbet og fjernmetastaser, og så bør de også klassificeres som personer med behov for palliativ behandling.Ifølge WHO-definitionen givet i 1990 er palliativ behandling "den aktive behandling af patienter, hvis sygdomme ikke kan helbredes, men det er muligt at kontrollere smerten, mentale, sociale og åndelige aspekter af disse patienters liv for at opnå bedste livskvalitet for patienten og dennes familie."Palliativ pleje involverer fuld symptomatisk terapi, det vil sige eliminering af de mest smertefulde manifestationer (symptomer) af sygdommen forårsaget af neoplasma og komplikationer af specifik terapi, og ikke indvirkningen på tumorprocessen. Det udføres af ambulante læger, primært af terapeuter (med råd fra onkologer).Grundlæggende principper for symptomatisk terapi:1. Identifikation af hovedårsagerne til forringelse af patientens velbefindende og tilstand (smerte, underernæring og metaboliske processer, forstyrrelser i den neuropsykiske sfære, kompression af vitale organer, kakeksi, dyspeptisk syndrom og andre syndromer).2. Bestemmelse af det førende led, der forårsager forekomsten af ​​syndromet (manifestation af selve tumorprocessen, dens uspecifikke komplikationer, paraneoplastiske lidelser, konsekvenserne af tidligere antitumor eller symptomatisk behandling, forværring af samtidig sygdom, neuropsykiske reaktioner).3. Rettidig diagnosticering af akutte reversible tilstande, herunder dem, der kræver kirurgisk indgreb, hospitalsindlæggelse, hvis det er nødvendigt, til intensivbehandling eller kirurgisk symptomatisk behandling.4. Organisering af et plejesystem, generel kur, ernæring af patienten, foranstaltninger til at skabe et gunstigt psykologisk klima.5. Korrektion af psyko-emotionelle lidelser hos en patient.6. Ordinering af lægemidler i henhold til indikationer ved hjælp af en trinvis ordning - fra milde til potente lægemidler med en rettidig ændring af lægemidler for at forhindre afhængighed og udvikling af afhængighed.7. Valget af rationelle og bekvemme til brug hjemme ruter for administration af lægemidler under hensyntagen til arten af ​​funktionelle lidelser, der forhindrer manifestationen af ​​de sædvanlige farmakologiske virkninger.8. Overholdelse af reglerne for onkologisk deontologi.De fleste patienter i den terminale fase af sygdommen lider af manifestationen af ​​svær smerte, ofte svær at stoppe. Ifølge N.N. Petrov, "af alle symptomer på ondartede tumorer, er smerte i første omgang."Smertesyndrom i henhold til mekanismerne for forekomst og varighed er opdelt i akut og kronisk.Akut smertesyndrom (APS) er forårsaget af kirurgisk eller traumatisk vævsskade, det er karakteriseret ved en midlertidig karakter og et fald i intensitet, da årsagerne til dets forekomst elimineres.Kronisk smertesyndrom (CPS) er forbundet med generalisering af maligne neoplasmer.Følgende årsager til kroniske smerter hos cancerpatienter skelnes (ifølge M.L. Gershanovich, M.D. Paikin, 1986).1. Primære smerter forårsaget direkte af tumorprocessen:. kompression, infiltration og ødelæggelse af perifere og centrale nervestrukturer (nerveplexus, trunke, rødder, rygmarv og hjerne);. infiltration, ødelæggelse, strækning eller kompression af væv med rig sensorisk innervation (involvering af knogler, serøse meninges, kapsler af parenkymale organer osv.);. muskelspasmer på grund af knogleskader; kompression, strækning, ødelæggelse af hule organer (fordøjelseskanalen, urinvejen osv.);. okklusion eller kompression af blodkar (iskæmisk smerte), okklusion eller kompression af lymfekar (lymfostase).2. Smerter sekundær, forårsaget af komplikationer af tumorprocessen:. patologiske frakturer af knogler (lemmer, rygsøjle osv.);. tumornekrose med betændelse, infektion, dannelse af sår og henfaldshuler;. perifokal betændelse med infektion, dannelse af sår og henfaldshuler;. betændelse og infektion af organer fjernt fra tumoren på grund af nedsat udstrømning (urin, galdeveje, kanaler af eksterne sekretkirtler) og perforation (peritonitis osv.);. arteriel og venøs trombose på grund af kompression (iskæmisk smerte, tromboflebitis).3. Smerter forbundet med asteni, langvarig immobilisering (forstoppelse, liggesår, trofiske sår).4. Smerter forbundet med paraneoplastiske syndromer (polymyositis, carcinomatøs sensorisk neuropati, osteoartropati).fem. Smerter forårsaget af kræftbehandling:. komplikationer af kirurgisk behandling (smerter i området af det postoperative ar, post-amputationssmerter, post-thorakotomismerter, postmastektomismerter, smerter efter operation i hoved og nakke, anastomoser, dannelse af sammenvoksninger i de serøse hulrum, hævelse af ekstremiteterne efter lymfadenektomi);. postkemoterapeutisk smerte (stomatitis, mucositis, perifer toksisk polyneuropati, steroid pseudorheumatisme, aseptisk knoglenekrose, postherpetisk neuralgi, perineal smerte);. smerter efter stråling (strålingsskader på hud, subkutant væv, knogler, slimhinder, mave-tarmkanal, urinveje, rygmarv; fibrose af nærliggende væv med sekundær skade på nervestrukturer; plexitis; myelopati).For at opnå en effekt i behandlingen af ​​smertesyndrom er det nødvendigt at tage hensyn til lokalisering og bestråling af smerte, graden af ​​dens intensitet, for at identificere krænkelser af de sensoriske og motoriske funktioner, at etablere forværrende og lindrende smertefaktorer, for at bestemme patientens fysiske og mentale tilstand, hans alder, kropsvægt, levertilstand og nyrer.Metoderne til radikal eliminering af smerte og dens årsager omfatter antitumorbehandling (kirurgisk, kemoterapi, strålebehandling). Med generaliseringen af ​​processen bliver farmakoterapi den vigtigste måde at lindre smerter på.Grundlæggende principper for symptomatisk behandling af smertesyndrom hos cancerpatienter (ifølge Osipova N.A., 2001):1. Brugen af ​​en enkelt taktik til at vurdere styrken af ​​smerte (algoritme) ved hjælp af en verbal vurderingsskala (0 point - ingen smerte; 1 point - mild smerte; 2 point - moderat (gennemsnitlig) smerte; 3 point - svær smerte; 4 point - uudholdelig smerte).2. Brugen af ​​en enkelt taktik for smertebehandling baseret på den strenge overholdelse af smertestillende midler med smerteintensitet.Ved mild smerte (1 point) bør hovedanalgetikumet betragtes som non-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID'er) i en passende dosis i kombination med adjuverende terapi (psykotrope, antikonvulsiva, glukokortikoider).Hvis NSAID svigter, og der er moderate smerter (score 2), ordineres tramadol (et ikke-narkotisk syntetisk centralt virkende opioid) eller kodein (et svagt opiat). Deres kombination med NSAID'er og adjuvanser er obligatorisk.Stærke narkotiske stoffer (stærke opiater) bruges kun til svære eller uudholdelige (3-4 point) smerter. Disse lægemidler er også kombineret med NSAID'er og adjuvanser.3. Behandling af smerte bør være etiopatogenetisk i det omfang det er muligt, dvs. rettet mod at fjerne årsagen til smerten. En undtagelse er symptomatisk smertebehandling hos uhelbredelige kræftpatienter.Behandling af akut smertesyndromForekomsten af ​​akut smertesyndrom er forbundet med irritation af perifere receptorer af prostaglandiner, kininer, frigivet i det berørte væv. Dette fører til brugen af ​​perifere analgetika: ikke-narkotiske analgetika, NSAID'er (ketorolac, diclofenac, analgin, baralgin). Ved OPS af moderat intensitet efter eksterne og små mængder af intrakavitære operationer, anvendes opioider med middel styrke (tramadol, prosidol) i kombination med NSAID'er. Ved svær OPS forbundet med omfattende intrakavitær kirurgi anvendes potente opiater (buprenorphin) i kombination med NSAID'er, normalt i 5-7 dage. Ved OPS, som har en spastisk, iskæmisk, inflammatorisk genese, udøves den smertestillende effekt af lægemidler, der fjerner henholdsvis spasmer, iskæmi eller virker antiinflammatorisk.Behandling af kronisk smertesyndromModerne medicin har en række forskellige metoder til behandling af CPS, hvis valg bestemmes af dens art og intensitet, tumorlokalisering osv. Med en integreret tilgang kan tilfredsstillende resultater i CPS-behandling opnås hos 80-90 % af uhelbredelige kræftpatienter .Principper for farmakoterapi til kronisk smerte ("Cancer Pain Management", Genève, WHO, 1989):1. Udvælgelse af analgetika "i stigende rækkefølge", dvs. trinvist, fra et svagere lægemiddel til et stærkere.2. Vælg dosis af smertestillende middel individuelt, øg den trinvist, dvs. efterhånden som smerten tiltager. En effektiv dosis af et smertestillende middel er en dosis, der reducerer smerten tilstrækkeligt i en acceptabel periode (mere end 4-6 timer).3. Indførelse af lægemidler "på timebasis", og ikke "efter anmodning fra patienten", dvs. efter at have bestemt virkningstidspunktet for analgetikaet, tag det 15-20 minutter før den forventede smerte. Hver efterfølgende dosis af lægemidlet administreres før smertestart.4. Øg dosis af smertestillende midler afhængigt af tidspunktet på dagen (om aftenen, om natten) eller under andre omstændigheder, der øger smerter (f.eks. ved bevægelse).5. Giv præference til udnævnelsen af ​​ikke-invasive former for lægemidler (i fravær af dyspeptisk syndrom).6. Aktiv brug på alle niveauer af adjuvanser.7. Evaluer effekten af ​​igangværende analgesi for rettidigt at korrigere ordinationer.I henhold til WHO's anbefalinger bør farmakoterapien af ​​smerte hos cancerpatienter udføres efter et princip i tre stadier: ikke-narkotiske analgetika, "små" narkotiske lægemidler og "stærke" narkotiske analgetika.Ved moderate smerter (stadie 1) anvendes analgetika, der virker antiinflammatorisk. Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler hæmmer syntesen af ​​prostaglandiner E1 og E2 involveret i udviklingen af ​​smerte forårsaget af den inflammatoriske proces. De er effektive til metastaser i skelettets knogler, med mekanisk strækning af væv, med peritumorale inflammatoriske processer ledsaget af vævsødem. Aspirin er ordineret 250-500 mg hver 3-4 timer, paracetamol 200-400 mg 4-6 gange om dagen, indomethacin - 25-50 mg op til 6 gange om dagen, ibuprofen - 200-400 mg hver 4. time, butadion - 200-400 mg, xefocam 4-8 mg 2-3 gange dagligt. Bivirkninger af ikke-narkotiske analgetika omfatter fænomenerne med lægemiddelgastritis, dannelsen af ​​erosioner og sår i maveslimhinden, maveblødninger, leukopeni, anæmi.I tilfælde af utilstrækkelig analgesi med ovenstående lægemidler går de til trin 2 - svage narkotiske lægemidler er ordineret. Disse omfatter kodein (30 mg 3-4 gange dagligt), dionin (10-15 mg op til 8 gange dagligt), promedol (25-50 mg 4 gange dagligt eller 1 ml af en 2% opløsning op til 8 gange dag), tramadol (50-100 mg op til 4 gange om dagen), prosidol (sublingualt eller bukkalt i tabletter på 20 mg eller intramuskulært i ampuller indeholdende 20 mg af lægemidlet) 20-40 mg op til 6 gange om dagen, lexir, pentazocin. I første omgang bruges lave doser af narkotiske analgetika, derefter flyttes de til mellemstore og høje doser. Injicerbare indgivelsesmetoder anvendes i tilfælde, hvor andre behandlingsmetoder ikke længere har en smertestillende effekt.Hvis det ønskede resultat ikke opnås, er det tilrådeligt at bruge kombinationer af lægemidler i gruppe 1 og 2 eller skifte til trin 3 - udnævnelsen af ​​"stærke" narkotiske analgetika, såsom morfin (10 mg op til 5 gange om dagen eller 1) ml af en 1% opløsning subkutant eller intramuskulært), omnopon (1 ml af en 2% opløsning parenteralt op til 5 gange dagligt), buprenorphin (sublinguale tabletter på 0,2 mg eller opløsning til injektion indeholdende 1 ml på 0,3 mg op til 6 gange en dag, maksimal daglig dosis på 3,6 mg), morphilong, MST-continus, durogesic.

I MNIOI dem. P.A. Herzen foreslog en ændring af det trinvise skema for smertelindring (tabel 1).

tabel 1

Optimal farmakoterapi taktik

kroniske kræftsmerter (ifølge Osipova N.A., 2001)

For at øge den smertestillende effekt, brugen af ​​den såkaldte. "co-analgetika". Disse omfatter glukokortikoider, antidepressiva, antikonvulsiva, som har en signifikant analgetisk virkning forbundet med anti-ødematøse, antiinflammatoriske og beroligende virkninger. Glukokortikoider (prednisolon, dexamethason) bruges i nærvær af fænomener med perifokalt ødem, betændelse, læsioner i det perifere og centrale nervesystem, lymfhostasis, læsioner af knogler og led. Antidepressiva (amitriptylin) - mod depression, søvnløshed, neuropatiske smerter med paræstesi og dysestesi, med sidstnævnte er antikonvulsiva (carbamazepin) også effektive. Antipsykotika (haloperidol), små beroligende midler (diazepam), muskelafslappende midler (baclofen, midocalm), samt bisfosfonater (clodronat, bonefos) og calcitonin i knoglemetastaser er effektive som hjælpestoffer.Det skal huskes, at brugen af ​​lægemidler fører til bevidsthedsdepression, respiration, udvikling af forstoppelse, urinretention, et fald i den sociale og fysiske aktivitet hos patienter, tolerance udvikler sig hurtigt over for dem, hvilket kræver en progressiv stigning i dosering og administrationshyppighed, hvilket ikke bør betragtes som udvikling af lægemiddelafhængighed, da behovet for opiater oftere opstår hos patienter i det terminale stadium af sygdommen, hvis forventede levetid er begrænset.Nygenerations analgetika, som adskiller sig fra morfin i en mere selektiv virkning og færre bivirkninger, omfatter opioider fra en række agonister og agonister-antagonister af opiatreceptorer (tramadol, prosidol, moradol, buprenorphin).En kontraindikation for brugen af ​​narkotiske lægemidler er CNS-depression af enhver oprindelse og respirationssvigt i mangel af mulighed for kontinuerlig overvågning af patienten, mekanisk ventilation og brug af opiatantagonisten naloxon. Udnævnelsen af ​​NSAID'er er ikke indiceret ved samtidig mavesår, bronkial astma, trombocytopeni.I tilfælde af involvering af nervestammer og -ender i tumorprocessen virker brugen af ​​adrenopitive lægemidler (sirdalul, clonidin), excitatoriske aminosyreantagonister (ketamin, lamotrigin) og calciumkanalblokkere (verapamil) lovende.Ikke-medikamentelle metoder til smertebehandling omfatter massage, akupunktur, afspænding, bestråling af knoglemetastaser med den såkaldte smertedosis, novokainblokade under kompression af nervestammerne, epidural anæstesi, kemisk eller kirurgisk denervering mv.Psykoemotionelle lidelser hos cancerpatienter kan være forårsaget af psykogene faktorer (emotionel stress), somatogene faktorer (forgiftning, smerte, kakeksi) såvel som deres kombination. Disse tilstande kan føre til appetitforstyrrelser, søvn, øget smerte, afvisning af behandling og depression.Komplekset af foranstaltninger, der bruges til at korrigere psykiske lidelser, omfatter psykoterapi udført af den behandlende læge og en psykoterapeut, og sigter på at udvikle en aktiv holdning til sygdommen hos patienten, tro på bedring. Efter behov suppleres psykoterapi med medicin: beroligende midler (seduxen, elenium, tazepam), antidepressiva (amitriptylin), biologisk aktive kosttilskud, der indeholder ekstrakter af baldrian, humle.Kakeksi - progressiv udtømning af patientens krop, ledsaget af svaghed, tab af appetit, metaboliske forstyrrelser. Årsager, der fører til udvikling af kakeksi:. underernæring af patienten på grund af dårlig appetit;. mekanisk skade på fordøjelseskanalens organer, hvilket forårsager krænkelser af processerne med evakuering, fordøjelse og absorption af næringsstoffer;. feberreaktion;. infektiøse komplikationer;. humoral effekt på stofskiftet af tumorproducerede cachexiner, som har en systemisk katabolisk effekt.En alvorlig årsag til kakeksi er anoreksi af forskellig grad – fra en følelse af hurtig mæthed til udseendet af opkastning ved synet eller lugten af ​​mad. For at forbedre appetitten bruges midler, der irriterer slimhinden i mundhulen, spiserøret, maven og derved fremmer produktionen af ​​mavesaft, såsom infusioner af malurt, oregano, centaury, afkog eller ekstrakt af chaga, naturlig mavesaft og dens analoger. Kvass, sur juice, mineralvand Essentuki nr. 4, 17, Minskaya nr. 3, 4, tørre druevine, krydderier og krydderier (spidskommen, dild, peber) stimulerer appetitten. Øge appetitten befungin, eleutherococcus, ginseng.Hvis de er ineffektive, er det muligt at bruge hormonelle lægemidler, der påvirker de centrale mekanismer for appetit og sult: androgener (testosteron-propionat - 2 ml af en 1% opløsning intramuskulært hver anden dag, methyltestosteron - 0,005 g 3 gange om dagen sublingualt) , glukokortikoider (prednisolon - 25 -30 mg hver anden dag eller 10-20 mg dagligt, dexamethason - 4 mg dagligt).Med kakeksi forårsaget af mekanisk skade på slimhinden i munden, svælget og spiserøret er febril reaktion, infektiøse komplikationer, antispasmodika (no-shpa, baralgin) effektive; omsluttende, antiinflammatoriske og helbredende midler (havtorn- og hybenolie, fiskeolie); ikke-absorberbare antacida (almagel, maalox).Efter omfattende resektion af tyndtarmen eller ekstirpation af maven er erstatningsterapi med mavesaft, fordøjelsesenzympræparater (mezim-forte, pancreatin, panzinorm) indiceret.Kræftpatienters kost bør indeholde en tilstrækkelig mængde proteiner og frie aminosyrer, glucose. Det er tilrådeligt at inkludere friske grøntsager og frugter, mejeriprodukter, honning, nødder i kosten; overdreven indtagelse af fedt bør undgås. I tilfælde af udvikling af hypercalcæmi anbefales det at udelukke fødevarer rige på calcium og øge drikkeregimet.Med udvikling af kakeksi er anabolske lægemidler (riboxin, kaliumorotat, methyluracil), vitamin A, B1, B6, E, D, C, splenin, aloeekstrakt, autohæmoterapi indiceret. Præparater til parenteral ernæring er meget udbredt, såsom aminopeptin, aminocrovin, polyglucin, reopoliglyukin, hæmodez.Dyspeptisk syndrom, manifesteret ved kvalme, opkastning, anoreksi, en følelse af mæthed i maven, forstoppelse, diarré, forekommer ret ofte hos kræftpatienter. Det spiller en vis rolle i udviklingen af ​​kræftkakeksi, forværrer stofskifteforstyrrelser og fører til en svækkelse af patienten.Symptomatisk behandling af kvalme og opkastning omfatter et forsøg på at eliminere eller reducere virkningen af ​​årsagerne, der forårsager dem, trinvis brug af antiemetiske lægemidler under hensyntagen til patogenesen af ​​symptomer og korrektion af lidelser forårsaget af opkastning.Udviklingen af ​​kvalme og opkastning hos patienter med ondartede neoplasmer kan være forbundet med eksogen (lægemiddel) og endogen forgiftning, øget intrakranielt tryk (den centrale mekanisme ved opkastning); med refleksirritation af opkastningscentret med medicinsk gastritis, irritation af receptorerne i maven og andre dele af fordøjelseskanalen, peritoneum (perifer opkastningsmekanisme); udvikler ofte kvalme og opkastning af psykogen karakter.Lokalbedøvelsesmidler og præparater med antikolinerge egenskaber har en antiemetisk (antiemetisk) effekt. Disse er almagel-A, novocain (1-2 spiseskefulde af en 1% opløsning indeni), anæstesin, bellastezin (i tabletter), platyfillin (1-2 ml af en 0,2% opløsning subkutant, oralt eller i stikpiller op til 0,005 g) , metacin (0,002 g oralt eller 1 ml af en 0,1 % opløsning subkutant eller intramuskulært).For at reducere manifestationen af ​​kvalme og opkastning anvendes antihistaminer: diphenhydramin (i tabletter på 0,03-0,05 g fra 1 til 3 gange om dagen, i stearinlys - 0,01 og 0,02 g, i opløsning - 1 ml), pipolfen (0,025 g 2). -3 gange om dagen indeni, 1-2 ml 2,5% opløsning intramuskulært, 5-10 ml 0,5% eller 2 ml 2,5% opløsning intravenøst), suprastin (ifølge 25 mg 2-3 gange dagligt oralt eller 1- 2 ml af en 2% opløsning intramuskulært eller intravenøst), tavegil (1 mg 2 gange dagligt indeni).Prokinetik (lægemidler, der regulerer motiliteten af ​​fordøjelseskanalen) er meget udbredt: metoclopramid (cerucal), motilium (domperidon), cisaprid - 10 mg 3-4 gange dagligt oralt eller intramuskulært (cerucal), dimetpramid (20 mg oralt eller 1 ml 2% opløsning intramuskulært 3-4 gange dagligt).Ovenstående grupper af lægemidler er effektive i den perifere genese af kvalme og opkastning.Selektive serotoninreceptorantagonister, der virker på niveauet for perifer modtagelse og kemoreceptortriggerzone, er ondansetron (zofran), granisetron (kytril), der anvendes intravenøst, oralt eller rektalt (zofran). Disse lægemidler bruges til lægemiddelinduceret opkastning (under kemoterapi), opkastning af metabolisk oprindelse (med uræmi, hypercalcæmi), opkastning forårsaget af nedsat gastrisk motilitet.En effektiv metode til behandling af dette syndrom er brugen af ​​phenothiaziner: chlorpromazin (10-25 mg oralt eller 25-50 mg intramuskulært hver 6.-8. time), etaperazin (4-8 mg oralt 3-4 gange om dagen) osv.Ved opkastninger af central oprindelse er det tilrådeligt at bruge barbiturater (phenobarbital, etaminalnatrium), haloperidol (0,5-1,5 mg op til 4 gange dagligt oralt eller intramuskulært), beroligende midler (diazepam, oxyzepam, elenium, meprobamat), bromider, lægemidler baldrian, cyclizin.Med opkastning forbundet med en stigning i intrakranielt tryk anbefales diuretika, begrænsning af væskeindtagelse (op til 1,5 liter pr. dag).En vigtig rolle i dyspeptisk syndrom spilles af afføringsforstyrrelser: afføringsretention og diarré.Stagnation af tarmindholdet bidrager til intensiveringen af ​​fænomenerne for forgiftning, udviklingen af ​​flatulens, som forårsager smerter i maven, fører til et yderligere fald i appetit og progression af udmattelse.Af årsagerne til forstoppelse, direkte relateret til væksten af ​​neoplasma, kan man udskille stenose af rectosigmoid colon ved en primær eller tumor i bækkenorganerne, der vokser ind i tarmvæggen. Nogle gange er der kompression af tarmen af ​​en tumor udefra og forstoppelse på grund af kompression af rygmarven med tumorlæsioner af hvirvlerne. Forstoppelse kan skyldes patienternes generelle svækkede tilstand, sengeleje, en skånsom kost, brug af narkotiske analgetika fra opiatgruppen og systematisk brug af afføringsmidler.Ved behandling af forstoppelse, hvis det ikke skyldes årsager, der kræver kirurgisk indgreb, er det prioriteret at ordinere en kost, der indeholder vegetabilske fibre: friske grøntsager og frugter, kogte rødbeder, svesker, mejeriprodukter, vegetabilske olier, klid. Samtidig med at aktiviteten opretholdes, er det tilrådeligt at udvide patientens motoriske regime. Hvis disse tiltag ikke giver den ønskede effekt, er der behov for afføringsmidler.Afhængigt af virkningsmekanismen skelnes følgende grupper af lægemidler:. afføringsblødgøringsmidler (vaselineolie 15-45 ml om natten, olivenolie 25-30 ml og andre vegetabilske olier);. betyder, at øge mængden af ​​afføring på grund af hævelse af chyme og efterfølgende stimulering af peristaltikken (tang, agar-agar);. osmotiske midler, der fortynder afføring (natriumsulfat, Karlovy Vary salt, magnesiumsulfat);. kontaktstimulerende midler, der irriterer tarmslimhinden og øger peristaltikken (phenolphtalein, ricinusolie, rabarber, havtorn, senade).Ved alvorlige forstyrrelser af tarmmotilitet er det muligt at ordinere proserin (1 ml af en 0,05% opløsning subkutant).Flatulens, ofte kombineret med forstoppelse, forårsager betydeligt ubehag for patienten, hvilket er forbundet med øget dannelse af gasser i tarmene eller besvær med deres udledning. For at fjerne det, er det tilrådeligt at tilføje kommenfrø, dildolie (2-3 dråber hver) til maden. En god symptomatisk effekt er givet af dildvand (1 spsk op til 3-6 gange om dagen), anisolie (1-2 dråber op til 6 gange om dagen), pebermyntetinktur (15 dråber hver), kamilleinfusion. Ud over naturlægemidler, aktivt kul og andre adsorbenter anvendes lægemidlet espumizan (1-2 kapsler 3 gange om dagen).Diarré, der er direkte relateret til tilstedeværelsen af ​​en udbredt tumorproces, er sjælden (med kræft i den stigende tyktarm, læsioner i tyndtarmen på grund af lymfogranulomatose, maligne lymfomer). Oftere opstår diarré som en komplikation af speciel anticancerbehandling eller på grund af forværring af samtidige sygdomme (kronisk ansyre gastritis, enterocolitis, candidalinfektion, dysbakteriose). Symptomatisk terapi for diarré hos kræftpatienter udføres under hensyntagen til dens specifikke patogenese og består i at ordinere en diæt, lægemidler, der reducerer tarmmotilitet, anti-inflammatorisk, astringerende, normaliserende tarmflora, fordøjelsesenzymer.Fødevarer (højkalorieholdige, mekanisk og kemisk sparsomme) skal opfylde kravene til diæt nr. 4 ifølge Pevzner. Der vises safter fra solbær, tyttebær og aronia, der indeholder anti-fermentative og astringerende stoffer. Frugter og juice, der fremmer gæringsprocesser (druer, ferskner, pærer, blommer), er udelukket. Græskarretter, tyktflydende korn på vandet, afkog fra skrællen af ​​modne æbler, en suspension af stivelse i vand (1 tsk pr. ½ kop vand), muskatnødpulver har en antidiarré effekt. En astringerende og anti-inflammatorisk virkning ved diarré gives ved brug af naturlægemidler (te fra kamilleblomster, infusion af ellefrøplanter, fuglekirsebærfrugter, afkog af perikon, egebark). Ved dysbakteriose er brugen af ​​bakterielle præparater, såsom bifidumbacterin, bifikol, hilak, indiceret.Ofte har kræftpatienter effusioner i mave- og pleurahulerne.Den mest almindelige årsag til ekssudativ pleurisy er metastase til pleura og mediastinale lymfeknuder. Oftest observeres metastatisk pleuritis ved lungekræft (24-50% af patienterne), brystkræft (op til 48%), lymfomer (op til 26%), ovariecancer (op til 10%).Dannelsen af ​​pleural effusion er forbundet med tumorens direkte indflydelse - en stigning i permeabiliteten af ​​pleurale kapillærer på grund af deres betændelse eller ruptur af endotelet, samt forringelse af lymfedrænage på grund af obstruktion af lymfebanerne af tumoren og tumorspiring i lungehinden. Ophobningen af ​​effusion hos cancerpatienter kan lettes af fejlernæring og et fald i indholdet af protein i blodserumet.I nærvær af ekssudat i pleurahulen er dets cytologiske undersøgelse nødvendig. Efter evakuering injiceres cytostatika (bleomycin, cisplatin, cyclophosphamid, etc.), hydrocortison i pleurahulen.Evakuering af ascites er indiceret, når der opstår alvorlig åndenød; til morfologisk verifikation af en ondartet neoplasma og afgørelsen af ​​spørgsmålet om tilrådeligheden af ​​intraperitoneal administration af kemoterapilægemidler er en cytologisk undersøgelse af ascitisk væske nødvendig. En vis reduktion af ascites kan opnås ved brug af diuretika.Det skal dog tages i betragtning, at evakuering af pleuraindhold og ascites forårsager et stort tab af protein, som kan føre til hypoproteinæmi.Udviklingen af ​​hæmoragisk syndrom hos cancerpatienter er forbundet med hyppige tumorlæsioner i slimhinderne, organer involveret i produktionen af ​​koagulationsfaktorer og funktionel insufficiens af det hæmatopoietiske system.Ved kapillærblødning er lokal påføring af en hæmostatisk svamp, trombinopløsning, vasokonstriktorer (naphthyzinum, efedrin, galazolin) effektiv.