Dette kapitel diskuterer spørgsmål relateret til manifestationer af uønsket immunogenicitet af monoklonale antistofpræparater (herefter benævnt Mab) beregnet til klinisk brug. Disse omfatter faktorer, der påvirker immunogeniciteten af ​​mAb'er, kliniske implikationer af immunogenicitet, analytiske spørgsmål, evaluering af neutraliserende antistoffer for monoklonale antistoffer og spørgsmål om en risikobaseret tilgang til analyse af mAb-immunogenicitet.

1. Introduktion

Manifestationen af ​​uønsket immunogenicitet kan være et væsentligt problem i behandlingen af ​​patienter med biologiske lægemidler. Anbefalinger til vurdering af immunogenicitet af lægemidler baseret på proteiner opnået ved hjælp af bioteknologi er præsenteret i kapitel 11 i disse regler, som også gælder for Mab-lægemidler. Selvom mange aspekter af immunogeniciteten af ​​mAb'er ikke adskiller sig fra dem af andre terapeutiske proteiner, kræver nogle af dem nærmere overvejelse. Induktion med monoklonale antistoffer af antistoffer, der ville krydsreagere og neutralisere endogene antistoffer (som f.eks. er tilfældet med erythropoietin), forventes ikke, da de ikke anvendes som erstatningsterapi.

Oftest bruges mAb-lægemidler som terapeutiske eller diagnostiske midler, når der er et terapeutisk eller diagnostisk alternativ. Visse specifikke aspekter af immunogenicitet er dog eksklusive eller dominerende for mAb-præparater eller nye mAb-modificerede præparater (f.eks. Fab-fragmenter, scFv-enkeltkædede Fv-fragmenter, nanobodies, miniantistoffer) diskuteret i dette kapitel. Mab-præparater repræsenterer en betydelig og meget vigtig undergruppe af biologiske lægemidler.

Udvalget af indikationer for brug af mAb til behandling af sygdomme er meget bredt. Anvendelsen af ​​mange mAb-præparater er ledsaget af manifestationer af uønsket immunogenicitet, i nogle tilfælde fører dette til en utilstrækkelig klinisk respons eller udvikling af sjældne alvorlige bivirkninger, der kræver klinisk intervention. En bred vifte af lægemidler udviklet og registreret til forskellige indikationer for brug af mAbs forhindrer udarbejdelse af private anbefalinger gældende i alle situationer.

2. Omfang

De generelle principper vedrører udvikling og gennemførelse af en systematisk vurdering af et uønsket immunrespons hos recipienter efter introduktion af et terapeutisk eller in vitro diagnostisk mAb. Kravene gælder for MAb-præparater, deres derivater (f.eks. Fab-fragmenter, ScFv, nanoantistoffer, miniantistoffer) og produkter, der indeholder MAb-komponenter (f.eks. konjugater, Fc-bundne fusionsproteiner).

Dette kapitel diskuterer de vigtigste kvalitetsaspekter og kliniske manifestationer, der er vigtige for tilstrækkeligt at imødegå problemerne med at identificere og vurdere risikoen for at udvikle et uønsket immunrespons på brugen af ​​et bestemt mAb-lægemiddel hos patienter med en specifik angivet indikation for brug. Bestemmelserne i dette kapitel gælder for produkter på det sidste udviklingsstadium, især på tidspunktet for ansøgning om registrering, men mange af bestemmelserne gælder for tidligere udviklingsstadier af mAb-produkter.

3. Almindelige bestemmelser

Dette kapitel bør betragtes i sammenhæng med andre kapitler i disse regler og andre relevante retsakter, der er en del af unionsretten.

4. Problemer med screening og bekræftende undersøgelser anvendt til at vurdere immunogeniciteten af ​​monoklonale antistofpræparater

4.1. Analytiske metoder til påvisning af antistoffer

For at bestemme indholdet af antistoffer mod Mab-præparatet kan et hvilket som helst format af immunologiske assaymetoder anvendes. Imidlertid er analysemetoder, der anvender simple metoder, såsom ELISA eller radioimmunpræcipitation, uegnede til mAb'er, medmindre de er blevet tilpasset til at overvinde denne vanskelighed. I denne henseende er det nødvendigt at udvikle andre tilgange til definitionen af ​​mAb.

Den generelle tilgang er at bruge et "bridging"-format, såsom til ELISA eller elektrokemiluminescens (ECL), som ikke kræver anti-immunoglobulinreagenser og derfor kan anvendes direkte i undersøgelser med mAbs. I nogle tilfælde kan denne metode være mindre følsom end andre immunologiske metoder og kræve en betydelig udviklingsindsats for at skabe en passende analysemetode. Det detekterer heller ikke effektivt IgG4-antistoffer, der dannes i nogle tilfælde.

En anden tilgang er at bruge overfladeplasmonresonans (SPR) metoden. Det kræver ikke brug af anti-immunoglobulinreagenser til påvisning af anti-MAb-antistoffer. Denne metode er real-time, så den er hurtig og tillader påvisning af hurtigt dissocierende antistoffer, som kan gå glip af andre metoder.

Da PPR blot detekterer bindingen af ​​proteinet til den coatede chip, skal det bekræftes, at signalet kommer fra antistoffer. Det kan være mindre følsomt end andre metoder til påvisning af højaffinitetsantistoffer, og i fravær af et automatiseret prøveforberedelsessystem kan det have dårlig gennemløb (lavt udbytte). Prøver (normalt serum eller plasma) kan indeholde stoffer, der kan forvrænge resultaterne af analysen, dvs. forårsage en matrixeffekt, som består i at opnå falsk positive eller falsk negative resultater og/eller forkert vurdering af antistofniveauer.

4.2. Tilstedeværelse af et monoklonalt antistofpræparat i prøver til analyse

Intakte mAb-præparater har relativt lange halveringstider og forbliver i blodbanen i lang tid. Selv deres fragmenter kan blive i blodet i flere dage. Dette kan betydeligt komplicere påvisningen af ​​et immunrespons på grund af tilstedeværelsen af ​​mAb-præparatet i prøver indsamlet med det formål at påvise antistoffer. Dette resulterer typisk i et artefaktuelt lavt estimat af antistofniveauer i de relevante (berørte) prøver og kan være så udtalt, at det fører til falsk negative resultater. Adskillige tilgange er blevet foreslået til at overvinde disse vanskeligheder.

Den første fremgangsmåde er at forsinke prøvetagningen, indtil mAb-præparatet er blevet reduceret til niveauer, der ikke er problematiske. Denne tilgang løser problemet med nogle mAb-præparater, men kræver omhyggelig undersøgelse, da det kan føre til manglende påvisning af immunogenicitet på grund af reduktionen af ​​niveauet af inducerede antistoffer til upåviselige mængder på prøveudtagningstidspunktet.

En anden tilgang er at bruge en metode, der er mindst påvirket af det specificerede problem. ECL-baserede metoder ser ud til at være meget mindre påvirket af lægemiddelrester i prøver end andre metoder, herunder standard ELISA-bindere. En bredt beskrevet teknik til at løse problemet er at inkludere i Et dokument, der beskriver formålet med og metoden med eksperimentet til at udføre undersøgelsen, og herunder eventuelle ændringer, der er foretaget i det. studieplan et foreløbigt trin af dissociation af antigen-antistof-komplekset for at ødelægge alle komplekser før påvisning af antistoffer.

Forskellige versioner af metoderne er blevet beskrevet, herunder syreinkubation, i nogle tilfælde sammen med affinitetsseparation af lægemidlet, men deres resultater bør analyseres med forsigtighed, da yderligere trin kan føre til invaliditet af metoden. I en tredje tilgang kan prøver fortyndes for at opnå et resterende lægemiddelindhold, som ikke påvirker metoden. Denne tilgang kræver stor omhu, da den kan føre til en falsk negativ konklusion om immunogenicitet på grund af den manglende følsomhed ved påvisning af antistoffer i fortyndede prøver ved brug af denne teknik. I nogle tilfælde skal restindholdet af Mab i prøver underkastes kvantitativ bestemmelse. I mange tilfælde bruges en kombination af alle tre tilgange til påvisning, validering og test af antimonoklonale antistoffer for at reducere lægemiddelforvirring.

4.3. Bekræftende test

Bekræftende assays er underlagt de samme problemer som screeningsassays. Den korrekte bekræftende kvantificeringsmetode skal vælges under hensyntagen til den anvendte screeningsmetode. Protein A og protein G kan bruges i bekræftende metoder til at bekræfte, at et positivt resultat faktisk skyldes immunglobulin, men andre tilgange kan bruges til dette formål.

4.4. Kontrolprøver

Et nøgleproblem i Mab immunogenicitetsundersøgelser er genereringen af ​​sera, der vil tjene som en positiv kontrol. Et udvalgt positivt kontrolserum eller oprenset antistof er nødvendig for at overvåge analysens sensitivitet og specificitet. Hvis humant serum ikke kan opnås (for eksempel i de tidlige faser af lægemiddeludvikling), så er den eneste udvej at bruge animalsk serum.

Valget af dyrearter til disse formål har vigtige konsekvenser. Ikke-menneskelige primater udvikler en udtalt anti-CDR- og anti-stillads-respons på humane og humaniserede mAbs, der kan efterligne den humane respons meget tæt og tjene som en passende positiv kontrol. Mens ikke-primater producerer antistoffer hovedsageligt mod de konstante områder af mAb, hvilket ikke er typisk for det humane immunrespons. I nogle tilfælde kan brugen af ​​anti-idiotypiske antisera eller mAb tjene som en positiv kontrol. De korrekte negative kontroller skal vælges. For at bekræfte specificiteten af ​​bekræftende assays kan prøver indeholdende irrelevante mAbs anvendes.

5. Evaluering af den neutraliserende evne af antistoffer induceret af lægemidlet af monoklonale antistoffer

MAb udøver deres virkning gennem en række forskellige mekanismer, lige fra simpel antigenbinding, som i sig selv medierer den kliniske effekt, til antigenbinding og mediering af en eller flere immunbiologiske mekanismer, som tilsammen bestemmer det overordnede kliniske respons. Derfor, selvom det kan se ud til, at simpel binding er den eneste mekanisme, der bestemmer klinisk effekt, kan andre effekter også bidrage. I nogle tilfælde virker de multiple funktioner af mAb additivt eller synergistisk, hvilket fører til en kombineret kombineret klinisk effekt, som i nogle tilfælde giver sig selv til vanskelig eksperimentel differentiering for at fastslå, hvordan mAb'en udøver sin kliniske effekt.

I denne henseende skal man, når man bruger intakte mAb'er, sørge for at antyde, at de Fc-medierede immunbiologiske virkninger af lægemidlet ikke bidrager til klinisk effektivitet, selv om simpel antigenbinding betragtes som den vigtigste virkningsmekanisme. I denne henseende er cellebaseret kvantificering fordelagtig til bestemmelse af neutralisering. I sådanne tilfælde er det ved anvendelse af biologiske og immunologiske kvantificeringsmetoder nødvendigt at udføre en grundig karakterisering af den biologiske karakterisering af mAbs. Egenskaberne af mAb'et skal derefter evalueres for at vælge den passenderategi. Antistoffer, der neutraliserer biologiske lægemidlers biologiske aktivitet, kan reducere deres kliniske effektivitet. Det er nødvendigt at bestemme neutraliseringsevnen af ​​alle producerede antistoffer. Fraværet af sådanne data kræver begrundelse.

For de fleste biologiske produkter er den mest passende metode til at kvantificere antistoffers neutraliserende evne en kvantitativ biologisk metode, som bestemmer neutraliseringen af ​​antistoffer af lægemidlets biologiske aktivitet. Samtidig antyder arten af ​​den kliniske virkningsmåde for mAb, at det mest udtalte fald i klinisk effektivitet frembringes af antistoffer, der blokerer mAb-binding til målet.

De valgte metoder til bestemmelse af mAb'ers neutraliserende evne er således kompetitive ligandbindingsmetoder snarere end klassiske kvantitative biologiske metoder. Dette adskiller mAb med hensyn til vurdering af immunogenicitet fra andre klasser af biologiske lægemidler.

6. Risikostyring af immunogenicitet af monoklonale antistofpræparater

6.1. Risikoidentifikation Immunogenicitet

mAb er et komplekst fænomen: der er en række faktorer, som er svære at forstå, som gør det vanskeligt nøjagtigt at forudsige en klinisk signifikant immunrespons på et terapeutisk eller diagnostisk monoklonalt antistof. In vitro prækliniske tilgange rettet mod at påvise uddannede T-celleepitoper er blevet udviklet, men de har en begrænset evne til at forudsige immunogeniciteten af ​​et lægemiddel hos mennesker. Samtidig kan sådanne teknikker være nyttige til at udvælge kandidatmolekyler til videreudvikling. Som angivet i kapitel 11 i disse regulativer er det nødvendigt at undersøge standardaspekterne af immunogeniciteten af ​​hvert nyt mAb til medicinsk brug under hensyntagen til dets egenskaber, arten af ​​den foreslåede anvendelse og indikationen for brug. Planlægning af fremtidige undersøgelser er baseret på foreløbige data om immunogenicitet fra tidlige kliniske undersøgelser, såsom præstationsundersøgelser af bioanalytiske teknikker, påvisning af allerede eksisterende antistoffer eller andre faktorer, der kan forvirre påvisning af anti-MAB-antistoffer induceret ved brugen heraf.

Baseret på risikoidentifikations- og vurderingsstrategien beskrevet nedenfor, kan standard immunogenicitetsundersøgelsesprogrammet, afhængigt af niveauet af identificerede risici, reduceres (med detaljeret begrundelse) eller skal muligvis styrkes. I alle tilfælde skal ansøgeren foretage en grundig risikoidentifikation under hensyntagen til produktets egenskaber og dets påtænkte anvendelse. Foreløbige data Eksisterende eller mangel på data om andre lignende mAbs (f.eks. binding til den samme klasse af mål, udtrykt af de samme ekspressionssystemer) bør tages i betragtning. Hvis metoden til påvisning af antistoffer mod mAb'er eller påvisning af kliniske konsekvenser (f.eks. mAb-restkoncentration, PD-parametre og effekt af mAb-terapi) af antistoffer mod mAb'er ikke er følsom nok, kan risikoopfattelsen være overvurderet.

I sådanne tilfælde er det tilrådeligt at overvåge dynamikken i anti-MAB-responset mere omhyggeligt og korrelere det med terapeutiske resultater. MAb-struktur Antistoffer kan produceres mod forskellige epitoper, som er forskellige dele af MAb-molekylet, for eksempel variable eller konstante regioner.

Genkendelse af heterologe (f.eks. gnaversekvenser eller kimære mAbs) antistoffer som fremmede er hovedårsagen til antistofmedieret immunitet, og selvantistoffer kan produceres mod enhver del af dem. I tilfælde af humaniserede eller fuldt humane mAb-sekvenser, der kun har aminosyresekvenser af humant immunglobulin, manifesteres immunresponset ved dannelsen af ​​hovedsagelig anti-idiotypiske antistoffer, der er specifikke for den hypervariable sekvens af regioner og bestemmer komplementariteten af ​​binding til antigenet , hvilket med en høj grad af sandsynlighed kan føre til et fald i klinisk effekt og respons på mAb-behandling. I nogle tilfælde kan antistoffer imidlertid produceres mod den konstante region af humane og humaniserede mAbs, hvilket kan påvirke deres effektorfunktioner og påvirke den kliniske effektivitet af mAbs.

Klinisk erfaring med nye Mab-baserede konstruktioner er begrænset, hvilket også kan øge risikoopfattelsen. Der bør lægges særlig vægt på næste generations lægemidler, såsom bispecifikke mAb og mAb-fragmenter, såvel som deres evne til at afsløre skjulte antigene determinanter. Ændrede glycosyleringsprofiler kan reducere eller øge molekylets immunogene egenskaber (f.eks. ændret proteinrygradsafskærmning). Atypiske glykosyleringsprofiler, såsom dem, man støder på tidligt i brugen af ​​nye ekspressionssystemer, kan udgøre en øget risiko for immunogenicitet sammenlignet med almindeligt anvendte ekspressionssystemer.

Andre faktorer, der påvirker immunogenicitet, omfatter fremstillingsurenheder og andre kvalitetsfaktorer. Derfor kan der være behov for mere dybdegående analytiske og kliniske tilgange for at vurdere, karakterisere og muligvis afbøde disse potentielle risici, og kvalitetsbaserede risici skal identificeres korrekt. For eksempel kan en mAb til et mål med betydelig erfaring, men som er produceret af et nyt ekspressionssystem, have en mindre opfattet risiko i forhold til dets virkningsmekanisme, men en øget risiko i forhold til den potentielle påvirkning af urenheder pga. utilstrækkelig viden om deres sikkerhed.

Virkningsmekanisme. Virkningsmekanismen for mAb'et (f.eks. cytolytisk, apoptotisk) og især egenskaberne af målmolekylet (f.eks. immunsuppression eller stimulering) skal karakteriseres ordentligt og studeres grundigt. Anti-MAB-antistoffer, der retter sig mod MAb-idiottypen, har en tendens til at reducere effektiviteten. Tilsvarende bør virkningen af ​​antistoffer mod mAb'er, der genkender allotypiske eller andre steder, undersøges omhyggeligt, da dannelsen af ​​immunkomplekser kan føre til uønskede reaktioner hos modtageren. Indirekte virkninger af antistoffer produceret som reaktion på mAbs kan også være vigtige, for eksempel kan mAbs, der målretter mod molekyler involveret i signaleringskaskader, inducere antistoffer, der tværbinder med målmolekyler, der fungerer som en agonist, hvilket kan føre til øget aktivering af immunforsvaret system og muligvis resultere i cytokinfrigivelsessyndromer. På individuel patientniveau er dette ret svært at forudsige. For mAb-agonister og mAb, hvis tværbinding kan føre til immunaktivering, bør ansøgere overveje omhyggelig overvågning af patienter under tidlige kliniske forsøg for sådanne hændelser.

kliniske faktorer. Kliniske faktorer har en væsentlig indflydelse på immunogenicitet. Immunogenicitet over for mAbs kan være aldersafhængig, f.eks. er proteinmetabolismen forskellig mellem børn og voksne, hvilket kan føre til forskelle i immunogenicitet, f.eks. antistoffer anvendt ved juvenil arthritis versus rheumatoid arthritis ved sammenlignelige doser. Introduktionen af ​​lignende (lignende) eller relaterede antistoffer i historien kan også påvirke immunogeniciteten. MAb-lægemidler, der anvendes med et intermitterende (intermitterende) doseringsregime (f.eks. forskellige intervaller mellem lægemiddeladministrationer), kan være mere tilbøjelige til at være immunogene end dem, der anvendes i almindelige doserings- eller cykliske regimer. Tilstedeværelsen af ​​klinisk signifikante virkninger i antistoffer mod mAbs bestemmes af antistoffets bindingssted, dets affinitet for mAbs og dets titer.

Antistoffer mod mAb'er kan være forbigående og forsvinde under behandlingen, eller omvendt fortsætte gennem hele behandlingsforløbet og endda længere. Produktionen af ​​antistoffer mod nogle mAb'er fører ikke til væsentlige kliniske konsekvenser, mens deres produktion til andre kan manifesteres af et fald i effektivitet eller behandlingsrelaterede bivirkninger.

6.2. Risikovurdering

Mange faktorer bidrager til dannelsen af ​​immunresponset mod Mab, hvilket skal tages i betragtning i løbet af risikovurderingen. Faktorer, der påvirker frekvensen og sværhedsgraden af ​​immunresponset på mAb (risikofaktorer afhængigt af lægemidlet, fremstillingsprocessen og sygdommens og (eller) patienternes specifikationer) kan bruges som grundlag for den tilgang, hvorefter disse risikofaktorer er karakteriseret ud fra deres tilgængelighed og gennemførlighed minimering i risikovurderings- (eller identifikations-) strategier.

Risikoidentifikation baseret på faktorerne diskuteret ovenfor fører til en vurdering, der integrerer individuelle kliniske risici og et veldesignet immunogenicitetsstudieprogram, der er en del af den kliniske udvikling. Risikovurdering kræver en multidisciplinær tilgang, der tager højde for alle identificerede risici, for eksempel på grund af produktets kvalitetskontrolstrategi, herunder produktets sammensætning, begrundelse af acceptable grænser for relaterede varianter og relaterede urenheder. Det indebærer også, at hvis der er en ændring i mAb på forskellige stadier af produktudviklingen, bør der udføres en overordnet risikovurdering for hver sammenlignelighedsundersøgelse, der udføres under udviklingen.

Hovedsiden af ​​risikovurderingen er således analysen af ​​hyppigheden af ​​forekomst og kliniske konsekvenser af et uønsket immunrespons, samt muligheden for at forhindre sådanne konsekvenser, deres korrekte bestemmelse og (eller) medicinsk korrektion. Afhængigt af de identificerede risici og tilgængelige foranstaltninger til at overvåge og reducere sådanne risici, kan immunogenicitetsundersøgelsesprogrammet være mindre end eller større end det, der er beskrevet i kapitel 11 i disse regulativer. Ansøgere bør begrunde og analysere den valgte tilgang. Afhængigt af klassen og underklassen af ​​mAb'er (som påvirker immunbiologiske funktioner, såsom binding til Fc-receptorer) eller virkningsmekanisme, kan de kliniske konsekvenser forbundet med et uønsket immunrespons på individuelle Mab-præparater variere. For eksempel kan mAb'er neutraliseres af antistoffer, hvilket resulterer i nedsat effektivitet eller forårsager uønskede hændelser, såsom infusionsreaktioner og/eller immunkompleksdannelse. Disse infusionsreaktioner kan være alvorlige, men (ikke-allergiske overfølsomhedsreaktioner) kan reduceres ved passende kliniske foranstaltninger såsom præmedicinering. Når effektiviteten aftager, kan tilstedeværelsen af ​​andre mAbs eller relaterede terapeutiske proteiner som en alternativ behandling også være en vigtig faktor i risikoreduktionsstrategien.

Det overordnede princip er, at når der ansøges om registrering, skal der gives tilstrækkelige data til at give mulighed for en vurdering af alvorligheden, hyppigheden af ​​hændelsen og identificerbare risici. Derefter (om nødvendigt) kan sådanne risici studeres mere dybdegående gennem post-marketing undersøgelser og overvågning.

Som udgangspunkt for risikovurdering og afbødning kan følgende faktorer være af værdi:

• risikostratificering baseret på principperne for detektion beskrevet i det foregående afsnit, kombineret med produktspecifikke faktorer, fx identifikation af interne immunogene sekvenser, fysisk-kemisk profil inklusive aggregater og andre relaterede og fremstillingsmuligheder, formuleringsudviklingsdetaljer, fx opløselighed ved fysiologisk pH, placering af målantigenet osv.;
• oplysninger om udførelsen af ​​analysemetoden beskrevet i dette kapitel, især i hvilket omfang selektiviteten af ​​det valgte mAb-analyseformat er reduceret på grund af resterende cirkulation af lægemidlet;
• med den uundgåelige ufuldkommenhed af metoden til kvantitativ bestemmelse: tilgængeligheden af ​​foranstaltninger til at supplere kontrollen af ​​antistoffer mod Mab, for eksempel bestemmelse af PD- eller PK-parametre; tilgængelighed af kvantificeringsmetoder til at detektere et tidligt immunrespons (f.eks. tidlig påvisning af bindende Mab, påvisning af IgM for at påvise et tidligt immunrespons);
• patientpopulationens modtagelighed, terapeutisk indeks, autoimmun status, samtidig brug af immunsuppressiva osv.;
• Sammenlignet med andre kliniske områder er reduktionseffekter i onkologi sværere at påvise, fordi tumorprogression er svær at korrelere med antistofproduktion.

Progression af sygdommen og deraf følgende fald i respons på terapi efter nogen tid ses generelt hos næsten alle patienter, hvilket kan gøre det vanskeligt at skelne fra virkninger medieret af immunogenicitet. Som følge heraf kan kliniske forsøg kræve mere intensive undersøgelser for at bestemme, hvad man kan forvente i post-marketing-miljøet, især når alternative behandlinger er tilgængelige; administration af mAb i hjemmet og på hospitalet: fordelene ved indførelse af mAb på hospitalet er den øjeblikkelige lindring af infusionsreaktioner og anafylaksi (hvis nogen), men subkutan administration af mAb derhjemme er mere bekvemt for patienten.

Ansøgeren skal således afveje risikoen for et uønsket immunrespons og dets konsekvenser med den foreslåede kliniske anvendelse. For eksempel er mAb'er med en øget reaktionshastighed efter subkutan administration mindre egnede til hjemmeadministration; tilgængelighed af alternative behandlinger eller diagnostiske procedurer i tilfælde af nedsat effekt eller infusionsreaktioner eller anafylaksi.

6.3. Overvågning og risikobegrænsning

Efter denne risikoidentifikations- og vurderingstilgang bør ansøgere omhyggeligt planlægge dette koncept tidligt i produktudviklingen og derefter, efterhånden som nye data bliver tilgængelige, regelmæssigt gennemgå og opdatere dem under udviklingsprocessen og gennem lægemidlets livscyklus. Ved starten af ​​den kliniske udvikling kan ansøgere, hvis andre faktorer kræver det, for eksempel tildele en øget risiko for mAb, selvom virkningsmekanismen i sig selv ikke nødvendigvis indebærer en øget risiko. Baseret på resultaterne af store kliniske forsøg kan det være nødvendigt at genoverveje risikoens størrelse. Under registreringen skal ansøgere omhyggeligt begrunde og gennemgå det overordnede koncept for designet og omfanget af de immunogenicitetsundersøgelser, der er udført under udviklingsprogrammet. Hvis lægemidler er indiceret til at have et gunstigt immunogent potentiale (f.eks. indikationen i lægemidlets generelle karakteristika), er det nødvendigt at fremlægge yderligere data, der begrunder en sådan indikation.

Afhængigt af resultaterne af risikovurderingen kan der i nogle tilfælde være behov for mere grundige og dybdegående undersøgelser under den kliniske udvikling. For eksempel, hvis mAb'et indeholder ikke-humane kulhydratstrukturer, såsom galactose-a-1,3-galactose, for at forhindre alvorlig anafylaksi, skal patienter i nogle tilfælde testes for IgE før administration af lægemidlet. Et andet eksempel på behovet for IgE-testning er den høje frekvens af allergiske reaktioner på den første injektion af et lægemiddel under tidlig klinisk lægemiddeludvikling. Selvom bestemmelse af IgG-underklasser eller andre Ig-klasser, såsom IgA, generelt ikke er et standardkrav for mAb-immunogenicitetsundersøgelser, kan sådanne undersøgelser være nødvendige, hvis der findes visse risici (f.eks. nasal administration). Samtidig kræves der som regel flere prøver for at fastslå den neutraliserende evne og den forbigående (vedvarende) natur af mAbs.

Afhængigt af graden af ​​identificeret relativ risiko, kan hyppigheden og tidspunktet for prøveudtagning og analyse variere. I de senere udviklingsstadier er det acceptabelt at reducere hyppigheden af ​​mAb-prøvetagning med mindre risiko, forudsat at der ikke er observeret nogen bivirkninger eller reduceret effekt. Men gennem hele udviklingsprogrammet er det nødvendigt at sørge for vedligeholdelse af en prøvebank på standardbasis.

For mAb-præparater med en højere risiko for brug, kan prøvetagning være hyppigere under hele perioden med kliniske forsøg. I dette tilfælde anbefales det at analysere prøverne i realtid. Under den kliniske udvikling kan det være nødvendigt samtidig, såvel som i perioden med regelmæssig administration, at bestemme indholdet af antistoffer, FC-, PD-markører, effekt, sikkerhed. Dette gør det muligt at vurdere den kliniske betydning af antistofproduktion, såvel som ændringen i deres effekt over tid, hvilket kan skyldes en stigning i deres titer og (eller) en ændring i isotypen / modningen af ​​affiniteten af ​​antistoffer . Antimonoklonale antistoffer, som ikke har en neutraliserende evne, kan indirekte påvirke effektiviteten ved at binde til mAb-præparatet eller ændre dets farmakokinetiske egenskaber. Derfor kan bestemmelsen af ​​PK-parametre bidrage til planlægningen af ​​metoder til bestemmelse af antimonoklonale antistoffer.

Resultaterne af kvantificeringen kan bruges til risikostyringsformål. For eksempel, hvis en identifikation og risikovurdering konkluderer, at en tidlig påvisning af et immunrespons er nødvendig, og muligheden for seponering af mAb-behandling er tilladt, kan produktionen af ​​lavaffinitets-IgM tjene som en indikator for et tidligt immunrespons, og Bestemmelsen af ​​IgM kan bidrage til tidlig identifikation af patienter, som udvikler et immunrespons. Ligeledes kan påvisningen af ​​bindende antistoffer, der ikke har neutraliserende evne, tjene som en tidlig forudsigelse for den efterfølgende dannelse af neutraliserende antistoffer.

Risikobegrænsende strategier kan f.eks. omfatte undersøgelse af, hvordan man håndterer patienter, som har et immunrespons, såsom muligheden for at øge hyppigheden af ​​lægemiddeladministration uden at kompromittere dets sikkerhed osv. Imidlertid skal gennemførligheden af ​​sådanne handlinger overvejes. Ved indsendelse af et registreringsdossier opfordres ansøgere til at indsende en kombineret, generaliseret strategi til identifikation, beskrivelse, overvågning, minimering og reduktion af risici. En sådan risikobaseret tilgang bør også tage højde for risikostyringsplanen, som analyserer, hvordan risici identificeres ud fra data fra udviklingsprogrammet, og potentielle risici samt manglende information, som skal indhentes i post-marketing-stadiet.

Patogenese.

en. Dannelse af immunkomplekser.Immunkomplekser bestående af et lægemiddel og et antistof binder uspecifikt til erytrocytmembraner efterfulgt af komplementaktivering. Den direkte Coombs-test med komplementantistoffer er normalt positiv, men med anti-IgG-antistoffer er den negativ. Antistoffer mod lægemidlet kan påvises ved at inkubere patientens serum med normale røde blodlegemer i nærværelse af komplement og lægemidlet. De fleste tilfælde af lægemiddel-induceret immun hæmolytisk anæmi skyldes denne mekanisme. Gentagen administration af lægemidlet, selv i en lille dosis, forårsager akut intravaskulær hæmolyse, manifesteret af hæmoglobinæmi, hæmoglobinuri og akut nyresvigt.

b. Dannelse af cytotoksiske antistoffer.Når det bindes til røde blodlegemer, bliver lægemidlet immunogent og stimulerer produktionen af ​​antistoffer, normalt IgG. Kun en direkte Coombs-test med antistoffer mod immunglobuliner er positiv. Antistoffer mod lægemidlet bestemmes som følger. Efter inkubation af normale røde blodlegemer med dette lægemiddel blandes de med patientens serum. I nærvær af antistoffer mod lægemidlet udvikles hæmolyse. Et klassisk eksempel på immun hæmolytisk anæmi forårsaget af cytotoksiske antistoffer er anæmi med benzylpenicillin. Det forekommer sjældent og kun ved ordinering af lægemidlet i høje doser (mere end 10 millioner enheder / dag / dag): en direkte Coombs-test med antistoffer mod immunglobuliner er positiv hos omkring 3% af patienterne, hæmolyse udvikler sig endnu sjældnere. Benzylpenicillin forårsager ekstravaskulær hæmolyse. Forekomsten af ​​IgG over for benzylpenicillin er ikke forbundet med IgE-induceret allergi over for penicilliner.

v. Nogle lægemidler, såsom cephalosporiner, forårsager ikke-specifik IgG- og komplementaggregering, selvom dette sjældent er forbundet med hæmolytisk anæmi. Den direkte Coombs-test kan være positiv, den indirekte Coombs-test er altid negativ.

G. Dannelse af autoantistoffer.Lægemidler kan stimulere dannelsen af ​​autoantistoffer mod antigener i Rh-systemet. Dette skyldes sandsynligvis hæmningen af ​​aktiviteten af ​​T-suppressorer og proliferationen af ​​kloner af B-lymfocytter, der producerer de tilsvarende antistoffer. Direct Coombs test med antistoffer mod immunglobuliner er positiv. Inkubation af patientserum med normale erytrocytter i fravær af lægemiddel fører til absorption af IgG på erytrocytter. Syntese af autoantistoffer mod erytrocytter er forårsaget af methyldopa, levodopa og mefenaminsyre. Den direkte Coombs-test er positiv hos omkring 15 % af patienterne, der tager methyldopa, men mindre end 1 % af patienterne udvikler hæmolytisk anæmi. Virkningen af ​​methyldopa på dannelsen af ​​autoantistoffer mod erytrocytter ser ud til at være dosisafhængig. Anæmi udvikler sig gradvist over flere måneders stofbrug og skyldes ekstravaskulær hæmolyse.

2. Behandling.Det første og vigtigste trin i behandlingen af ​​lægemiddel-induceret immun hæmolytisk anæmi er afskaffelsen af ​​det lægemiddel, der forårsagede det. Med hæmolyse forårsaget af immunkomplekser, så opstår genopretning hurtigt. I alvorlige tilfælde observeres akut nyresvigt. Med hæmolyse forårsaget af autoantistoffer er restitutionen langsommere (normalt flere uger). Coombs' test kan forblive positiv i 1-2 år.

Immunbiologiske præparater

til diagnosticering, forebyggelse og

behandling af infektionssygdomme

Yurova V.A., Butakova L.Yu., Kraft L.A., Kuklina N.V., Sazanskaya A.A., Karabasova E.B., Vinnikova Yu.V., Ilinskaya B.V., Prokopiev V.V.

Signeret til tryk offset papir. Oplag: 500 eksemplarer.

Trykt i trykkeriet::;

GOU VPO Altai State Medical University i Federal Agency for Health and Social Development.

Immunbiologiske præparater

til diagnosticering, forebyggelse og

behandling af infektionssygdomme

Lærebog til selvforberedelse af elever til praktiske timer i mikrobiologi

Barnaul, 2011

Anmeldere:

Lærebogen opridser teoretiske problemstillinger relateret til karakteren og anvendelsen af ​​immunbiologiske præparater - diagnostisk og behandlings-og-profylaktisk: vacciner, sera, bakteriofager mv.

Studerende af medicinske fakulteter (medicinske, pædiatriske, tandlæger) har brug for en dybere undersøgelse af virkningsmekanismerne for bakteriologiske præparater, kroppens reaktion på administration af vaccine og serumpræparater og komplikationer, der opstår ved brugen af ​​visse lægemidler.

Immunbiologiske præparater til diagnosticering, forebyggelse og behandling af infektionssygdomme: Yurova V.A., Butakova L.Yu., Kraft L. .EN., Kuklina N.V., Sazanskaya A.A., Karabasova E.B., Vinnikova Yu.V., Ilinskaya B.V. - Barnaul, 2002. - 46 s.

(c) Altai State Medical University, 2002

© Yurova V.A., Butakova L.Yu., KraftL.A., Kuklina N.V., Sazanskaya

A.A., Karabasova E.B., Vinnikova Yu.V., Ilinskaya B.V., 2002

Til forebyggelse, diagnosticering og behandling af infektionssygdomme anvendes immunbiologiske præparater i vid udstrækning, fremstillet af levende og dræbte mikroorganismer (bakterier, rickettsia, vira), deres metaboliske produkter (toksiner) samt individuelle mikrobielle celleantigener ekstraheret ved forskellige metoder . Serum og specifikke gammaglobuliner og immunglobuliner anvendes også til terapeutiske og diagnostiske formål. Derudover er bakteriofagpræparater i vid udstrækning anvendt til diagnostiske og terapeutiske formål.

Oplysninger om sammensætningen, forberedelsen, virkningsmekanismen af ​​immunbiologiske præparater er nødvendig for lægen i sin praksis. Samtidig har praktiserende læger ikke altid mulighed for at stifte bekendtskab med de nyoprettede vaccine- og serumpræparater, de særlige forhold ved deres brug. Derudover afspejler moderne lærebøger ikke fuldt ud spørgsmål relateret til forberedelse, virkningsmekanisme og brug af immunbiologiske præparater.

Alt ovenstående førte til behovet for at oprette en lærebog indeholdende information om immunbiologiske præparater. Denne vejledning indeholder information om præparatet, det aktive stof, brugen af ​​immunbiologiske præparater og komplikationer, der opstår ved brugen af ​​nogle af dem. Manualen er beregnet til at forberede tredjeårsstuderende på medicinske, pædiatriske, dentale og medicinsk-profylaktiske fakulteter til praktiske timer i privat mikrobiologi.

Klassificering af immunbiologiske præparater

I. Diagnostiske præparater.

Præparater indeholdende antigener - diagnosticums, allergener, toksiner.

Præparater indeholdende antistoffer - diagnostiske sera.

Diagnostiske bakteriofager.

• II. Terapeutiske og profylaktiske lægemidler.

Præparater indeholdende antigener - vacciner.

Præparater indeholdende antistoffer - terapeutiske sera og gammaglobuliner og immunglobuliner.

Bakteriofager.

mikrobielle antagonister.

Interferoner og andre cytokiner.

Afsnit I

Diagnostiske lægemidler

Diagnostiske lægemidler bruges til laboratoriediagnostik af en række sygdomme, hvis nøjagtige diagnose kun kan stilles ved hjælp af bakteriologiske og virologiske undersøgelser. Derudover er diagnostiske præparater nødvendige, når man ved laboratoriemetoder bekræfter diagnosen af ​​en sygdom, der har et atypisk forløb, eller en sygdom karakteriseret ved polymorfi af symptomer. Derudover skal diagnosen af ​​sygdomme, der ikke findes i et givet territorium og på et givet tidspunkt, bekræftes ved laboratoriemetoder.

Ved diagnosticering af infektionssygdomme anvendes mikrobiologiske diagnostiske metoder i vid udstrækning. I dette tilfælde anvendes bakteriologiske, virologiske, serologiske, allergiske, immunologiske diagnostiske metoder såvel som metoder til molekylær hybridisering og PCR. Hver af disse metoder kræver visse diagnostiske immunbiologiske præparater: diagnostiske, diagnostiske sera (arter, typiske, komplekse, adsorberede osv.), komplement, allergener, bakteriofager, systemer til RIF og ELISA, nukleinsyreprober.

Klassificering af diagnostiske præparater

1. Præparater indeholdende antistoffer - diagnostiske sera:

agglutinerende;

udfældning;

antitoksisk;

hæmolytisk;

antiviral;

selvlysende;

antiglobulin.

2. Præparater indeholdende antigener:

2.1) diagnostik:

2.1.1 bakteriel;

2.1.2 erytrocytter;

2.1.3 viral;

2.2.) toksiner;

2.3.) allergener.

3. Diagnostiske bakteriofager.

1. Diagnostiske sera

Ved diagnosticering af infektionssygdomme bruges immunreaktioner i vid udstrækning til at identificere mikroorganismer (bakterier og vira) eller toksiner. Til formulering af sådanne reaktioner er specifikke diagnostiske sera nødvendige.

1.1. Agglutinerende serum.

Agglutinerende sera opnås ved at immunisere kaniner med en suspension af dræbte mikroorganismer eller deres antigener, efterfulgt af blodprøvetagning og fremstilling af serum. Agglutinerende sera bruges til at identificere mikroorganismer i agglutinationsreaktionen. Ulempen ved sådanne sera er, at de er i stand til at frembringe gruppeagglutinationsreaktioner, tk. de indeholder antistoffer mod bakterier, der har fælles antigener. Derfor bruges de fleste sera pt adsorberet Adsorberede sera indeholder kun type eller art antistoffer svarende til en bestemt type eller type antigen. For at opnå sådanne sera anvendes Castellani-metoden - adsorptionsmetoden. Denne metode består i udtømning af serum for gruppeagglutininer ved at mætte det med beslægtede heterogene bakterier. I dette tilfælde sker adsorptionen af ​​gruppeantistoffer, og specifikke antistoffer forbliver i serumet. På denne måde kan man opnå monoreceptorsera - sera indeholdende antistoffer mod kun ét antigen og polyvalente sera, der giver agglutinationsreaktioner med to eller tre beslægtede bakterier, der har et fælles antigen. Titeren af ​​agglutinerende serum er den højeste fortynding, ved hvilken agglutinationsreaktionen forekommer.

Agglutinerende sera anvendes i vid udstrækning, for eksempel til diagnosticering af sygdomme forårsaget af Escherichia, Salmonella og andre medlemmer af Enterobacteriaceae-familien.

1.2. udfældende serum.

Udfældende sera opnås ved at immunisere kaniner med bakterielle antigener, deres ekstrakter og toksiner. Titeren for udfældningsserum er den maksimale fortynding af antigenet, ved hvilken udfældningsreaktionen finder sted. Udfældende sera produceres med en høj titer - mindst 1:100.000. Dette skyldes, at antigenet bestemt i udfældningsreaktionen har en fint spredt struktur, og det kan indeholde flere antistoffer pr volumenhed end i samme volumen serum - antistoffer.

Specifikke udfældningssera anvendes til diagnosticering af infektionssygdomme (miltbrand, pest, tularæmi, difteri osv.), i retsmedicinsk undersøgelse for at bestemme typen af ​​protein, i sanitær praksis for at påvise overensstemmelsen af ​​proteinstoffer i produkter (hvis forfalskning) er mistænkt).

Fældningsreaktionen kan leveres som en ringfældnings- eller gelfældningsreaktion.

1.3 Hæmolytiske sera.

Hæmolytiske sera opnås ved at immunisere kaniner med en suspension af ram-erythrocytter. Serumtiter er dens maksimale fortynding, som i nærvær af komplement forårsager hæmolyse af en 3% suspension af ram-erythrocytter. Hæmolytiske sera bruges til komplementtitrering og ved opsætning af komplementfikseringsreaktionen i et indikatorsystem.

1.4 Antivirale sera.

Immune antivirale sera opnås ved at immunisere forskellige dyr, afhængigt af typen af ​​virus. For eksempel opnås serum mod adenovira ved immunisering af kaniner, serum mod influenzavirus ved immunisering af hvide fritter osv.

Diagnostiske antivirale sera bruges til at bestemme typen eller typen af ​​virus i RTGA, RSK., RN.

1,5 Selvlysende serum. Luminescerende sera er immunsera indeholdende specifikke antistoffer mærket med fluorescerende farvestoffer. Ved fremstillingen af ​​selvlysende sera er forskellige fluorokromer knyttet til globulinfraktionen af ​​immunserumet ved en stærk kemisk binding. Selvlysende serum bruges i produktionen af ​​RIF.

1.6. Antiglobulinserum.

Antiglobulinsera (AGS) indeholder antistoffer mod humane eller kaninserumimmunoglobuliner, afhængigt af hvilket immunserum der anvendes i reaktionen. AGS opnås ved at immunisere dyr med humane eller kanin immunoglobuliner. Sådanne sera bruges til at sætte indirekte RIF, ELISA reaktion, Coombs reaktion.

Lægemiddelinduceret immunhæmolytisk anæmi tegner sig for omkring 20 % af alle erhvervede immunhæmolytiske anæmier.I de fleste andre lægemiddelinducerede immunhæmolytiske anæmier er antistoffer rettet mod lægemiddelmembran-glycoproteinkomplekset. Hæmolyse observeres kun under administration af lægemidlet og stopper normalt hurtigt efter dets tilbagetrækning.

Dannelse af immunkomplekser. Immunkomplekser bestående af et lægemiddel og et antistof binder uspecifikt til erytrocytmembraner efterfulgt af komplementaktivering. Den direkte Coombs-test med komplementantistoffer er normalt positiv, og med antistoffer mod IgG er den negativ. Antistoffer mod lægemidlet kan påvises ved at inkubere patientens serum med normale røde blodlegemer i nærværelse af komplement og lægemidlet. De fleste tilfælde af lægemiddelinduceret immun hæmolytisk anæmi skyldes denne mekanisme (tabel 16.3). Gentagen administration af lægemidlet, selv i en lille dosis, forårsager akut intravaskulær hæmolyse, manifesteret ved hæmoglobinæmi, hæmoglobinuri og akut nyresvigt.

Med hæmolyse forårsaget af autoantistoffer er restitutionen langsommere (normalt flere uger). Coombs' test kan forblive positiv i 1-2 år.

Lægemidler, der forårsager immun hæmolytisk anæmi, afhængigt af virkningsmekanismen, er opdelt i to grupper.

Den første inkluderer