Policitemija - stadijumi i simptomi bolesti, hardverska dijagnostika i metode terapije. Polycythemia vera

Sadržaj članka:

Eritremija (Vakezova bolest, polycythemia vera) je hemoblastoza koju karakterizira hiperplazija koštane srži (uglavnom eritroidne klice) i praćena eritrocitozom, leukocitozom i trombocitozom. Prevalencija je 29:100.000. Bolest se otkriva u različitim dobnim skupinama - od 15 do 80 godina, opisani su slučajevi obiteljske eritremije. I muškarci i žene obolijevaju jednakom učestalošću, iako postoje dokazi o češćoj incidenciji kod muškaraca.

Etiologija

Etiologija bolesti je nepoznata. Koštana srž funkcioniše bez obzira na nivo eritropoetina. Eritremija je neoplazma matičnih ćelija koštane srži, u kojoj je broj ćelija naglo povećan. Javlja se hiperplazija svih elemenata koštane srži, koji se istiskuju masno tkivo. Otkriva se ubrzana obnova i prekomjerno stvaranje eritrocita, granulocita i trombocita.

Klonska priroda eritremije dokazana je rezultatima studije heterozigota za lokus glukoza-6-fosfat dehidrogenaze ( G-6-FD) bolesne žene kod kojih je pronađena samo jedna izoforma G-6-PD u eritrocitima, granulocitima i trombocitima. Tumorske ćelije koje pripadaju klonu potiskuju proliferaciju normalnih ćelija. Eritropoeza se postepeno smanjuje, što dovodi do anemije i osteomijelofibroze.

AT novije vrijeme zasnovano epidemiološka zapažanja postavljaju se hipoteze o odnosu bolesti sa transformacijom matičnih ćelija. Uočena je mutacija tirozin kinaze JAK2, gdje je na poziciji 617 valin zamijenjen fenilalaninom. Iako se ova mutacija uočava i kod drugih hematoloških bolesti, najčešće se javlja kod eritremije.

Patogeneza

Patogeneza eritremije povezana je s kršenjem procesa hematopoeze (hematopoeze) na razini matične stanice. Hemopoeza dobija neograničenu proliferaciju progenitornih ćelija karakterističnih za tumor, čiji potomci formiraju specijalizovani fenotip u svim hematopoetskim linijama.

Eritremiju karakterizira stvaranje kolonija eritrocita u odsustvu egzogenog eritropoetina (pojava endogenih kolonija neovisnih o eritropoetinu je znak koji razlikuje eritremiju od sekundarne eritrocitoze).

Formiranje eritroidnih kolonija ukazuje na kršenje implementacije regulatornih signala koje mijeloidna stanica prima od spoljašnje okruženje. Osnova patogeneze eritremije su defekti u genima koji kodiraju proteine ​​koji su odgovorni za održavanje mijelopoeze u granicama normale.

Simptomi

Bolest je karakterizirana dug kurs. Početne manifestacije bolesti mogu biti sve veća slabost, glavobolja, vrtoglavica, tinitus, zamagljen vid, nesanica, uzrokovana hipervolemijom i povećanjem viskoziteta krvi. Mnogi pacijenti se žale na svrab i utrnulost prstiju. Koža lica, vrha nosa, šaka i stopala može biti hiperemična.

Ponekad se razvija eritromelalgija - sindrom karakteriziran svijetlom hiperemijom i pekućim bolom u distalnim dijelovima nogu i kod nekih pacijenata s gangrenom vrhova prstiju. U 80% bolesnika slezena je povećana, često se otkriva hepatomegalija.

Često se razvijaju komplikacije: paraliza, epileptoidni napadi, trofični ulkusi, tromboza, Budd-Chiari sindrom (tromboza jetrenih vena), krvarenje (intradermalna krvarenja, krvarenje iz nosa, desni i gastrointestinalno krvarenje), sekundarna arterijska hipertenzija.

Na kasne faze razvija se bolest sa smanjenjem eritropoetske aktivnosti koštane srži anemični sindrom. Neki pacijenti imaju nefrolitijazu i giht uzrokovane hiperurikemijom.

Faze bolesti

Prva faza (početna). Traje oko 5 godina (možda i više dugoročno). Karakteriziraju ga umjerene manifestacije pletoričnog sindroma, veličina slezene ne prelazi normu. Opći test krvi otkriva umjereno povećanje broja crvenih krvnih zrnaca, uočeno je pojačano stvaranje crvenih krvnih stanica u koštanoj srži (moguć je i porast broja svih krvnih stanica, osim limfocita) . U ovoj fazi, komplikacije praktički ne nastaju.

Druga faza. Ovaj stadijum se može javiti u dva oblika: policitemijski (II A) i policitemijski sa mijeloidnom metaplazijom slezine (II B).

• Forma II A, koja traje od 5 do 15 godina, praćena je izraženim pletoričnim sindromom, povećanjem jetre i slezene, prisustvom tromboze i krvarenja. Rast tumora u slezeni nije otkriven. Mogući nedostatak gvožđa zbog čestih krvarenja. Opći test krvi otkriva povećanje broja eritrocita, trombocita i leukocita. Postoje cicatricijalne promjene u koštanoj srži.
• Formu II B karakterizira progresivno povećanje jetre i slezene, prisustvo tumorskog rasta u slezeni, tromboza, opća iscrpljenost i krvarenje. Kompletna krvna slika može otkriti povećanje broja svih krvnih stanica, s izuzetkom limfocita. Eritrociti poprimaju različite veličine i oblike, pojavljuju se nezrele krvne stanice. Cikatrične promjene u koštanoj srži postepeno se povećavaju.

Treća faza (anemija). Razvija se 15-20 godina nakon pojave bolesti i praćen je izraženim povećanjem jetre i slezene, opsežnim cicatricijalnim promjenama u koštanoj srži, poremećajima cirkulacije i smanjenjem broja crvenih krvnih zrnaca, trombocita i bijelih krvne ćelije. Moguća je transformacija u akutnu ili kroničnu leukemiju.

Komplikacije

Komplikacije bolesti nastaju zbog tromboze i embolije arterijskih i venskih sudova mozga, slezene, jetre, donjih ekstremiteta rjeđe nego u drugim dijelovima tijela. Razvija se infarkt slezene ishemijski moždani udar, srčani udar, ciroza jetre, duboka venska tromboza natkoljenice. Uz trombozu, bilježe se krvarenje, anemija, erozija i čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Često se razvija žučni kamen i bolest urolitijaze zbog povećane koncentracije mokraćne kiseline, nefroskleroza.

Dijagnostika

U postavljanju dijagnoze vere policitemije od velikog je značaja sledeće:

• Procjena kliničkih, hematoloških i biohemijskih parametara (promjene hematokrita, broja eritrocita, leukocita, trombocita, povišenog viskoziteta krvi, smanjenje ESR-a, povećanje sadržaja alkalne fosfataze, serumski vitamin B 12);
• Karakteristično izgled pacijent: specifična obojenost kože i sluzokože, povećanje slezine, jetre;
• Pacijentova sklonost trombozi.

Potrebno je isključiti bolesti kod kojih postoji hipoksija i neadekvatan tretman vitamin B 12. Da bi se razjasnila dijagnoza, moguće je izvršiti trepanobipsiju i histološki pregled koštana srž.

Laboratorijsko istraživanje

Laboratorijski podaci: broj eritrocita je veći od 6,0x10 9/l, hematokrit kod muškaraca je iznad 54%, a kod žena iznad 49%.

Hematokrit odražava broj crvenih krvnih zrnaca po jedinici volumena krvi. Može se povećati sa smanjenjem volumena plazme. Stoga je za utvrđivanje prave eritrocitoze potrebno izmjeriti masu crvenih krvnih zrnaca. Mjeri se pomoću 51 Cr. Kod muškaraca, masa eritrocita je 28,3±2,8 ml/kg, kod žena - 25,4±2,6 ml/kg. Prava policitemija dijagnostikuje se kada je masa eritrocita veća od 36 ml/kg kod muškaraca i više od 32 ml/kg kod žena.

S progresijom bolesti u krvi se otkriva umjerena trombocitoza i leukocitoza s pojedinačnim metamijelocitima i mijelocitima. S razvojem anemije u perifernoj krvi, otkrivaju se nezreli prekursori eritrocita, anizo- i poikilocitoza, mikrociti i ovalociti. Koštanu srž karakteriše hiperplazija tri klica mijelopoeze, broj eritro- i normoblasta može biti povećan.

Zasićenost hemoglobina kiseonikom u arterijskoj krvi (SaO 2) je normalna, aktivnost alkalne fosfataze u leukocitima je kod većine pacijenata povećana. Nivo eritropoetina u serumu je nizak ili se ne može detektirati. Povećava se nivo vezivanja vitamina B 12 i B 12 u krvnom serumu.

Dijagnostički kriterijumi

• Glavni kriteriji su povećanje mase eritrocita (kod muškaraca više od 36 ml/kg, kod žena više od 32 ml/kg), SaO 2 je više od 92%, splenomegalija.
• Dodatni kriterijumi su leukocitoza, trombocitoza, povećana aktivnost leukocitne alkalne fosfataze, povećanje nivoa vitamina B 12 u serumu više od 900 pg/ml.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza eritremije provodi se sa sekundarnom eritrocitozom i relativnom (lažnom) eritrocitozom.

Sekundarna eritrocitoza (sekundarna policitemija) razvija se uz hipoksiju tkiva zbog stvaranja karboksihemoglobina, koji nije u stanju transportirati O2. Glavni razlog njegovog nastanka je pušenje. Eritrocitoza se razvija kod kronične opstruktivne bolesti pluća i urođenih srčanih mana sa šantiranjem krvi zdesna nalijevo, praćeno hipoksemijom.

Sekundarna eritrocitoza se otkriva tokom dužeg boravka velike visine i hipoventilacija povezana s ozljedom respiratorni centar i apneja za vrijeme spavanja. Eritrocitoza može biti sa porodičnim hemoglobinopatijama sa visokim afinitetom hemoglobina za O2.

Sekundarna eritrocitoza se često razvija uz tumore i ciste bubrega koji mogu lučiti eritropoetin, hepatocelularni karcinom, feohromocitom, cerebelarni hemangioblastom, miom maternice.

Diferencijalna dijagnoza između primarne i sekundarne eritrocitoze temelji se na razlici u kliničkim manifestacijama i određivanju koncentracije eritropoetina, glikoproteinskog hormona koji se proizvodi uglavnom u bubrezima i dijelom u jetri. Sa sekundarnom eritrocitozom, njegova koncentracija u plazmi je naglo povećana. Ali kod kronične opstruktivne plućne bolesti i srčanih mana, koncentracija eritropoetina u plazmi može biti normalna.

Za diferencijalna dijagnoza eritremije i sekundarne eritrocitoze, aktivnost leukocitne alkalne fosfataze je od velikog značaja, što je obično normalno kod sekundarne eritrocitoze. Visok afinitet hemoglobina prema O 2 određen je indikatorom P 50 - parcijalnim tlakom kisika pri kojem je hemoglobin njime zasićen za 50%.

Relativnu (lažnu) eritrocitozu karakterizira normalna masa crvenih krvnih stanica i smanjen volumen plazme. Ovo stanje se razvija kada dugotrajna upotreba diuretike, opsežne opekotine ili dijareju, i tzv stresna policitemija ili Gaisbeck-ov sindrom.

Tretman

Cilj liječenja je smanjenje viskoznosti krvi i suzbijanje trombohemoragijskih komplikacija. Viskoznost krvi je direktno povezana s brojem eritrocita, stoga se koriste metode liječenja koje smanjuju masu eritrocita: puštanje krvi i kemoterapija (citoreduktivna terapija). Dodatno se koriste simptomatska sredstva. Liječenje pacijenta i njegovo promatranje treba obaviti hematolog.

Glavna metoda eliminacije eritrocita je puštanje krvi. Puštanje krvi smanjuje volumen krvi i normalizira hematokrit. U početnoj fazi bolesti, svaki drugi dan se uzima 300-500 ml krvi. Kod visokog krvnog pritiska, ateroskleroze cerebralnih sudova, koronarne bolesti i kod starijih - 250 ml krvi 2 puta nedeljno. Nakon smanjenja hematokrita na normalne vrijednosti (ispod 45%), on se prati mjesečno, a ako poraste, vrši se puštanje krvi. Ako je potrebno, nakon puštanja krvi, volumen intravaskularne plazme se nadopunjuje uvođenjem reopoliglucina ili izotonične otopine.

Puštanje krvi može se uspješno zamijeniti eritrociteferezom. Eritrocitafereza je metoda ekstrakorporalne hemokorekcije koja vam omogućava da uklonite višak crvenih krvnih zrnaca i trombocita. Postupak se izvodi u intervalima od 5-7 dana.

Hemoterapija je indikovana u uznapredovalom stadijumu bolesti. Alkilacijska sredstva (klorambucil, ciklofosfamid, busulfan) propisuju se kod trombocitoze veće od 1 milion/μl, tromboze, splenomegalije, neliječenog svraba, starijih pacijenata i pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima koji ne podnose puštanje krvi. Ali mijelosupresivi imaju leukemijski efekat.

Trenutno se oralna hidroksiurea u dozi od 10-15 mg/kg/dan ili interferon alfa-2a IV ili IM koristi za smanjenje broja trombocita i za splenomegaliju, počevši od doze od 3 miliona IU/dan, nakon čega slijedi postepeno povećanje do 6-9 miliona IU/dan. Sa smanjenjem broja leukocita ispod 4000 / μl ili broja trombocita ispod 100 000 / μl, lijek se zaustavlja. Njihovo ponovno imenovanje moguće je nakon normalizacije krvne slike. Oba lijeka imaju ozbiljne nuspojave.

Radioaktivni fosfor (32 P) se efikasno koristi za regulaciju hematopoeze koštane srži, posebno kod pacijenata starijih starosnih grupa. Nakon intravenske primjene 32 P, remisija se opaža kod 80% pacijenata u roku od 6 mjeseci. Ali radioaktivni fosfor doprinosi transformaciji prave policitemije u akutnu leukemiju, u kojoj se obično otkriva otpornost na kemoterapiju.

Za prevenciju tromboze i embolije koristi se terapija dezagregacije: acetilsalicilna kiselina u malim dozama (50-100 mg/dan), klopidogrel (Plavix), dipiridamol (Kurantil), tiklopidin, pentoksifilin (Trental). Istovremeno se propisuje heparin ili nadroparin (Fraxiparin). Upotreba pijavica je neefikasna.

Kod hiperurikemije, alopurinol se propisuje oralno u dozi od 300 mg / dan. Generalizirani svrab u kasnijim stadijumima bolesti se eliminira antihistaminici, kolestiramin, cimetidin i hidroksiurea. Antihipertenzivi se propisuju za povišen krvni pritisak (obično ACE inhibitori). Salicilati se propisuju samo za eritromelalgiju.

Prehrana za eritremiju mora ispunjavati zahtjeve sto za tretman prema Pevzneru br. 6 (smanjite količinu proteinske hrane, isključite crveno voće i povrće i hranu koja sadrži boje).

Transplantacija koštane srži se rijetko koristi za policitemiju jer sama transplantacija koštane srži može dovesti do loših ishoda. Splenektomija je moguća samo u slučaju teškog hipersplenizma. Ako se sumnja na akutnu leukemiju, operacija je kontraindicirana.

Prognoza

Ukupno trajanje bolesti je 8-10 godina, ali 50% pacijenata sa teškim kliničke manifestacije policitemija umire u roku od 2 godine nakon dijagnoze. Glavni uzrok smrti su vaskularne komplikacije, rjeđe krvarenje, transformacija bolesti u mijelofibrozu i razvoj akutne leukemije. Akutna leukemija se često razvija kod pacijenata liječenih radioaktivnim fosforom (32 P) ili alkilirajućim agensima.

Policitemija (Wakezova bolest) je hronična bolest hematopoetski sistem, u kojem se krv pacijenta povećava: broj crvenih krvnih zrnaca, volumen cirkulirajuće krvi, nivo hemoglobina i hematokrita.

Ova bolest spada u grupu hroničnih leukemija.

Patološka anatomija otkriva oštru množinu unutrašnjih organa, često vaskularne trombove, srčane udare, krvarenja. U koštanoj srži, fenomen hiperplazije (povećanje ćelijskih elemenata) eritroblastične klice, u dijafizi cjevaste kosti- transformacija masne koštane srži u crvenu.

Uzroci policitemije : kao brojni urođeni ili stečeni poremećaji proizvodnje crvenih krvnih zrnaca (ovo se naziva primarna policitemija). Ako je policitemija uzrokovana nekom drugom izvornom bolešću, to je sekundarna policitemija. Većina slučajeva policitemije je sekundarna, odnosno uzrokovana drugim bolestima.

Policitemija kod novorođenčadi (neonatalna policitemija) često je uzrokovana prijenosom krvi majke iz posteljice. Produžena nedovoljna opskrba fetusa kisikom (intrauterina hipoksija) zbog problema s placentom također dovodi do neonatalne policitemije.

Primarna policitemija je rijetka.

Policitemija ima dva oblika:

- relativna policitemija (lažno, stres, pseudocitemija, Gaisbeckov sindrom) - ukupna masa eritrocita podržava normalan nivo, a povećanje ROE je posljedica smanjenja volumena plazme.

- prava policitemija (crvena policitemija) - karakterizira uporno povećanje mase crvenih krvnih stanica, povećanje slezene i povećana aktivnost koštane srži, a hiperplastični proces se ne odnosi samo na eritropoezu, već i na leuko- i trombocitopoezu.

Postoje tri stadijuma vere policitemije.

Prva faza policitemije(početno) - karakterizira umjerena eritrocitoza u krvi, panmijeloza u crvenoj koštanoj srži. Vaskularne i visceralne komplikacije su rijetke. Slezena je nešto uvećana, ali se obično ne može palpirati (do povećanja slezine dolazi zbog pojačanog sekvestracije trombocita i eritrocita u njoj). Trajanje prve faze može biti duže od 5 godina.

Druga faza policitemije. Prošireni (proliferativni) stadijum karakteriše izražena pletora, hepatosplenomegalija zbog mijeloidne metaplazije ovih organa, tromboza se ponavlja, bolesnici su mršavi. U krvi se otkrivaju eritrocitoza, eritrocitoza i trombocitoza ili panmijeloza, neutrofilija s pomakom formule leukocita ulijevo, povećanje sadržaja bazofila. U crvenoj koštanoj srži otkriva se totalna hiperplazija tri hematopoetske klice sa izraženom megakariocitozom, moguća je retikulinska i fokalna kolagenska mijelofibroza. U krvnom serumu je povećana koncentracija mokraćne kiseline.

Treća faza policitemije- anemična (iscrpljenost). Jetra i slezena su uvećane i pokazuju mijeloidnu metaplaziju. Pancitopenija se povećava u krvi, mijelofibroza napreduje u crvenoj koštanoj srži.

Simptomi policitemije : javlja se crvenilo kože lica, težina u glavi arterijska hipertenzija, povećava se veličina slezene, pojavljuje se svrab, koji se pojačava nakon kupanja. Takođe, bolest karakteriše: glavobolja, zujanje u ušima, vrtoglavica, rasejanost, smanjen vid, razdražljivost.

Ponekad prvi simptomi bolesti mogu biti periferna tromboza, infarkt miokarda.

Moguće krvarenje iz desni, želuca, crijeva, materice; slezina i jetra su uvećane; otkrivena arterijska hipertenzija, sklonost trombozi.

Kao rezultat poraza kardiovaskularnog sistema javlja se kratak dah, angina pektoris, a ponekad i infarkt miokarda. Oštećenje perifernih sudova manifestuje se venskom i arterijskom trombozom, eritromelalgijom, Raynaudovim fenomenom. Sa poremećajima cirkulacije u gastrointestinalnog trakta javlja se nadutost, peptički ulkusi.

Sa relativnom policitemijom: jako povraćanje, dijareja, znojenje.

Hipertenzija je jedna od najvažnijih uobičajeni simptomi policitemija.

Od velikog značaja su lezije perifernih sudova sa razvojem obliteracionog tromboangiitisa, a ponekad i začepljenje arterija sa gangrenom, trombozom cerebralne žile, koronarne arterije, slezena i bubrežne arterije sa formiranjem srčanih udara, tromboze portalna vena i njene grane.

Javljaju se krvarenja iz nosa, desni, želuca, crijeva, materice itd., krvarenja u mozgu, trbušnoj šupljini, slezeni.

Poremećaji nervnog sistema javljaju se od samog početka bolesti. U zbiru neurološki simptomi mogu se razlikovati odvojeni sindromi: insuficijencija cerebralnu cirkulaciju, neurastenična, diencefalna, vegetativno-vaskularna, polineuritska i eritromelalgija.

Splenomegalija se uočava u 2/3-¾ svih slučajeva. Povećanje i zadebljanje jetre je zabilježeno kod 1/3-½ pacijenata.

Nema izraženih promjena u stanju bubrega.

U krvi se povećava sadržaj eritrocita na 6-8 × 109 g/l (6-8 miliona u 1 μl krvi), hemoglobina (180-200 g/l), ESR se smanjuje na 1-3 mm/ h.

Faktori rizika za policitemiju:

- hronična hipoksija.

- plućna hipertenzija.

- produženo pušenje.

- hipoventilacijski sindrom.

- porodična predispozicija.

- kongestivnog zatajenja srca.

- živi visoko u planinama.

živi u zagađenom gradu.

- HOBP (emfizem, hronični bronhitis).

- kršenje protoka krvi u bubrezima.

Policitemija nastaje kao rezultat mutacije matične pluripotentne ćelije. Pregledom koštane srži kod žena sa verom policitemijom dokazuje se prisustvo dve vrste eritroidnih ćelija u ovoj bolesti. Ćelije jedne populacije su autonomne i rastu i u nedostatku eritropoetina, dok se druga populacija ponaša apsolutno normalno, a ostaje zavisna od eritropoetina. I tako se, kao rezultat istraživanja, pokazalo da je prva populacija neka vrsta autonomnog mutiranog klona.

Nivo eritropoetina u plazmi i urinu pacijenata s pravom policitemijom stalno varira od prihvatljivih vrijednosti do nule, povećavajući se u skladu s tim kao rezultat puštanja krvi. Nizak nivo eritropoetina se objašnjava inhibicijom njegove proizvodnje kao povratnom spregom, zbog povećanja mase eritrocita.

Policitemija se najčešće razvija u starijoj životnoj dobi (40-60 godina), međutim, slučajevi bolesti kod mladih, pa čak i u djetinjstvo. Bolest se obično razvija sporo. Očekivani životni vijek pacijenata od trenutka otkrivanja bolesti sada doseže u prosjeku 13,3 godine [Lawrence (J. N. Lawrence)], au nekim slučajevima čak i do 30 godina ili više (E. D. Oak i M. A. Yasinovski).

Prognoza je, s obzirom na progresivnu prirodu toka bolesti, izostanak spontanih remisija i spontanog izlječenja, uglavnom nepovoljna, iako sa savremena terapija vek trajanja i performanse se duže čuvaju. Uzrok smrti najčešće su vaskularne komplikacije - tromboza, krvarenje, krvarenje, cirkulatorna insuficijencija ili prelazak na sliku mijeloze ili rjeđe u hemocitoblastozu, aplastičnu anemiju zbog razvoja mijelofibroze i osteomijeloskleroze.

Liječenje policitemije.

Liječenje se odvija u bolnici i uključuje: eritrocitaferezu, ponovljeno puštanje krvi, imenovanje citostatika (mijelosan, imifos, mijelobromol).

Cilj liječenja je smanjenje vjerovatnoće vaskularnih komplikacija smanjenjem ROE i održavanjem na prihvatljivom nivou, kao i suzbijanjem popratne trombocitoze.

Postojeći tretmani su kontroverzni. Brzo poboljšanje se javlja kao rezultat puštanja krvi. Ova procedura at starije osobe treba provoditi vrlo pažljivo, ne zaboravljajući da takvi pacijenti često pate od kardiovaskularnih bolesti.

Preporučuje se vađenje 250-300 ml krvi sedmično dok se ROE ne smanji na pravi nivo. U slučaju da smanjenje volumena krvi nije moguće, umjesto uklonjene krvi moguće je uvesti ekvivalentni volumen dekstrana visoke molekularne težine. Provođenje primarnih kurs tretmana, potrebno je posmatrati rast ROE. Treba imati na umu da puštanje krvi dovodi do pojave anemije zbog nedostatka željeza.

Nije uvijek moguće održati broj crvenih krvnih zrnaca na prihvatljivom nivou puštanjem krvi, jer oni ne potiskuju proizvodnju ovih stanica u koštanoj srži. U tom slučaju potrebno je koristiti mijelodepresivnu terapiju.

Policitemija vera (eritremija, Wakezova bolest, policitemija eritem) - PV - kronična neoplastična mijeloproliferativna bolest s oštećenjem matičnih stanica, proliferacijom tri hematopoetske linije, povećanom proizvodnjom crvenih krvnih zrnaca i, u manjoj mjeri, bijelih krvnih zrnaca i trombocita. U određenom stadijumu bolesti spaja se mijeloična metaplazija slezene.

Incidencija vere policitemije je otprilike 1 slučajni slučaj na 100.000 stanovnika godišnje i poslednjih godina ima jasan uzlazni trend. Muškarci obolijevaju nešto češće od žena (1,2:1). Prosječna starost pacijenti - 60 godina, pacijenti ispod 40 godina čine samo 5%.

Etiopatogeneza. Policitemija vera je klonska neoplastična bolest koja se zasniva na transformaciji hematopoetskih matičnih ćelija. Budući da se maligna transformacija događa na nivou pluripotentne matične ćelije, sve tri hematopoetske loze su uključene u proces. Kod pacijenata koji pate od PV, postoji povećan sadržaj CFU-GEMM (jedinice koje formiraju kolonije - granulocitne, eritroidne, makrofagne i megakariocitne) - prekursora stanica blizu pluripotentne matične ćelije. U kulturi ćelija, ove ćelije aktivno proliferiraju u odsustvu eritropoetina. Nizak nivo eritropoetina u serumu je specifična karakteristika PV. U koštanoj srži se uočava hiperplazija pretežno eritroidnih ćelija, kao i granulocitnih i megakariocitnih klica. Karakteristična karakteristika je prisustvo klastera polimorfnih megakariocita (od malih do divovskih). Mijelofibroza se rijetko uočava u vrijeme postavljanja dijagnoze, ali se jasno manifestira dugim tokom bolesti. Postepeno dolazi do povećanja broja retikulinskih i kolagenih vlakana, razvija se mijelofibroza i smanjuje se mijelopoeza. Povećava se masa cirkulirajućih eritrocita (MCE), hematokrit raste, viskoznost krvi se povećava (postoji značajno povećanje sadržaja hemoglobina u krvi (sa 180 g/l i više), eritrociti (od 6,6 x 10 12/l) i indeks hematokrita (od 55% i više).Ovi faktori uz trombocitozu dovode do poremecaja mikrocirkulacije i tromboembolijskih komplikacija.Paralelno se spaja mijeloidna metaplazija slezene.U PV nema specificnog citogenetskog markera anomalije.

Klinička slika mijenja se s tokom bolesti i uglavnom je određen stadijumom bolesti. U domaćoj literaturi uobičajeno je razlikovati četiri stadijuma PV, koji odražavaju patološke procese koji se javljaju u koštanoj srži i slezeni pacijenata.

Faze:

I - početni, asimptomatski (5 godina ili više):

slezena nije palpabilna

umjerena eritrocitoza

umjereno obilje

panmijeloze u koštanoj srži

vaskularne i trombotičke komplikacije su moguće, ali nisu česte

Spoljašnje manifestacije bolesti - pletora, akrocijanoza, eritromelalgija (peckanje, parestezija u vrhovima prstiju) i svrab kože nakon pranja. Povećanje MCE i, posljedično, volumena cirkulirajuće krvi dovodi do arterijske hipertenzije. Ako je pacijent ranije patio od hipertenzije, tada dolazi do povećanja krvnog tlaka, antihipertenzivna terapija postaje neučinkovita. Manifestacije koronarne bolesti srca, cerebralne ateroskleroze su pogoršane. Kako se MCE postepeno povećava, pletora, povećanje broja eritrocita i hemoglobina, znaci poremećaja mikrocirkulacije kod jednog broja pacijenata javljaju se 2-4 godine prije postavljanja dijagnoze.

II - eritremična, raspoređena (10-15 godina):

A. Bez mijeloične metaplazije slezine

opšte stanje je poremećeno

teška pletora (Hb 200 g/l ili više)

trombotičke komplikacije (moždani udar, infarkt miokarda, nekroza vrhova prstiju)

panmijeloze

eritromelalgija (bol u udovima i kostima)

Na slici periferne krvi, pored eritrocitoze, često je prisutna i neutrofilija sa pomakom formule leukocita ulijevo na pojedinačne mijelocite, kao i bazofilija i trombocitoza. U koštanoj srži se otkriva totalna trostruka hiperplazija sa izraženom megakariocitozom, a moguća je i retikulinska mijelofibroza. Ali u ovoj fazi bolesti još uvijek nema mijeloične metaplazije slezene (MMS), a uočena splenomegalija je posljedica povećane sekvestracije eritrocita i trombocita. Vaskularne komplikacije su češće i teže nego u prvom stadijumu bolesti. U patogenezi tromboze važnu ulogu igra povećanje MCE, što dovodi do povećanja viskoznosti krvi i usporavanja krvotoka, trombocitoze i endotelne disfunkcije. Ishemija povezana s oštećenjem arterijskog krvotoka javlja se u 24-43% pacijenata. Prevladava tromboza krvnih žila mozga, koronarnih i krvoopskrbnih organa trbušne duplje arterije. Venska tromboza se javlja kod 25-30% pacijenata i uzrok je smrti oko trećine pacijenata sa PV. Česte tromboze vena portalnog sistema i mezenteričnih vena. Kod određenog broja pacijenata upravo trombotičke komplikacije postaju manifestacija PV. Policitemija vera može biti praćena hemoragijskim sindromom: čestim krvarenjem iz nosa i krvarenjem nakon vađenja zuba. Hipokoagulacija se zasniva na usporavanju konverzije fibrinogena u fibrin, što se javlja proporcionalno povećanju hematokrita i kršenju retrakcije krvnog ugruška. Erozije i čirevi na želucu i dvanaestopalačnom crijevu smatraju se visceralnim komplikacijama PV.

B. Sa mijeloidnom metaplazijom slezine (MMS).

hepatosplenomegalija

pletora je umjereno izražena

panmijeloze

pojačano krvarenje

trombotičke komplikacije

Povećava se splenomegalija, povećava se broj leukocita, pomak formule leukocita ulijevo postaje sve izraženiji. U koštanoj srži - panmijeloza; postepeno razvija retikulinsku i fokalnu kolagensku mijelofibrozu. Broj eritrocita i trombocita je donekle smanjen zbog njihovog pojačanog razaranja u slezeni, kao i postupne zamjene hematopoetskog tkiva fibroznim tkivom. U ovoj fazi može se uočiti stabilizacija stanja pacijenata, nivo hemoglobina, eritrocita i trombocita približava se normi bez terapijskih mjera.

III - anemična:

anemični s-m (čak i pancitopenija)

izražena mijelofibroza

jetra, slezina uvećana

U koštanoj srži se povećava mijelofibroza kolagena, a smanjuje se mijelopoeza. Hemogram pokazuje anemiju, trombocitopeniju, pancitopeniju. AT kliničku sliku bolesti, mogu biti prisutni anemični i hemoragični sindromi, splenomegalija i kaheksija su u porastu. Ishod bolesti može biti transformacija u akutnu leukemiju i mijelodisplastični sindrom (MDS).

Dijagnostika. Trenutno se za postavljanje dijagnoze vere policitemije koriste kriterijumi koje je razvila Američka studijska grupa policitemije vere (PVSG). ti-

1) povećanje mase cirkulirajućih eritrocita (više od 36 ml / kg za muškarce i više od 32 ml / kg za žene);

2) normalno zasićenje arterijske krvi kiseonikom (pO2 preko 92%);

3) splenomegalija.

1) trombocitoza (broj trombocita preko 400 x 10 9 /l);

2) leukocitoza (broj leukocita je veći od 12 x 10 9 / bez znakova infekcije);

3) aktivnost alkalne fosfataze (neutrofili iznad 100 jedinica u odsustvu groznice ili infekcije);

4) visok sadržaj vitamina B12 (više od 900 pg/ml).

Dijagnoza PV se smatra pouzdanom ako pacijent ima sva tri znaka kategorije A, odnosno ako su prisutni prvi i drugi znak kategorije A i bilo koja dva znaka kategorije B.

Trenutno se karakteristična histološka slika koštane srži smatra najvažnijim dijagnostičkim znakom; hiperplazija stanica eritroidnih, granulocitnih i megakariocitnih klica s prevlastom eritroida, nakupine polimorfnih megakariocita (od malih do divovskih). Mijelofibroza se rijetko uočava u vrijeme postavljanja dijagnoze, ali postaje izražena s dugim tokom bolesti.

U stadijumu I, istinska policitemija, koju karakteriše izolirana eritrocitoza, mora se razlikovati od sekundarne eritrocitoze, koja je odgovor na bilo koji patološki proces u tijelu i može biti istinita i relativna.

Relativna eritrocitoza je posljedica hemokoncentracije, odnosno MCE je normalan, ali je smanjen volumen plazme, što se opaža kada je tijelo dehidrirano (na primjer, uzimanje diuretika, poliurija kod pacijenata sa šećernom bolešću, povraćanje i dijareja), gubitak velike količine plazme tokom opekotina.

Prava sekundarna eritrocitoza (MCE je povećan, hematokrit povećan) je posljedica povećane proizvodnje eritropoetina. Potonji je kompenzatorne prirode i uzrokovan je hipoksijom tkiva kod ljudi koji žive na značajnoj nadmorskoj visini, kod pacijenata sa patologijom kardiovaskularnog i respiratornog sistema, te kod pušača. U ovu kategoriju spadaju i pacijenti sa nasljednim hemoglobinopatijama, koje karakterizira povećan afinitet hemoglobina za kisik, koji se u tkivima tijela oslobađa u manjoj količini. Neadekvatna proizvodnja eritropoetina uočena je kod bolesti bubrega (hidronefroza, vaskularna patologija, ciste, tumori, kongenitalne anomalije), hepatocelularnog karcinoma, mioma velikog uterusa. Bitan diferencijalno dijagnostički znak je nivo eritropoetina u krvnom serumu.

Tretman. AT početnim fazama bolesti, preporučuje se korištenje puštanja krvi, što uvelike olakšava manifestacije sindroma pletorike. Metoda izbora za snižavanje hematokrita (i hemoglobina na normalne vrijednosti) je flebotomija (eksfuzija), koja se preporučuje ako hematokrit prelazi 0,54. Cilj lečenja je hematokrit manji od 0,42 za žene i 0,45 za muškarce.U savremenim uslovima puštanje krvi se može zameniti eritrocitaferezom. Osim toga, kako bi se olakšalo puštanje krvi i spriječile trombotske komplikacije, pacijentima se daju kursevi antiagregacijske terapije (aspirin, reopoligljukin itd.). Izbor metode liječenja u uznapredovalom stadijumu II PV je možda najteži zadatak. Osim eritrocitoze, bolesnici imaju leukocitozu i trombocitozu, a potonje mogu dostići vrlo visoke brojke. Neki pacijenti su već imali bilo kakve trombotske komplikacije, a eksfuzije povećavaju rizik od tromboze.

Prilikom individualizacije terapije treba uzeti u obzir dob pacijenata. Dakle, liječenje pacijenata mlađih od 50 godina, bez anamneze trombotičkih komplikacija i teške hipertrombocitoze (< 1000,0 х 10 9 /л) может быть ограничено только кровопусканиями в сочетании с терапией аспирином (или без него) в дозе 100-375 мг в день.

Pacijenti stariji od 70 godina s istorijom trombotičkih komplikacija i teškom hipertrombocitozom liječe se mijelosupresivnim lijekovima. Bolesnici u dobi od 50-70 godina bez trombotičkih komplikacija i teške hipertrombocitoze mogu se liječiti mijelosupresivnim lijekovima ili flebotomijom, iako potonje može povećati rizik od trombotičkih komplikacija.

Trenutno se, pored sredstava za puštanje krvi i antiagregacije, za liječenje PV uglavnom koriste hidroksiurea i interferon alfa, rjeđe busulfan, a u inostranstvu se koristi anagrelid. Hidroksiurea može biti lijek izbora ako pacijenti sa PV imaju tešku leukocitozu i trombocitozu. Ali za mlade pacijente, upotreba hidroksiureje ograničena je njenim mutagenim i leukozogenim efektima. Pored hidroksiureje, interferon-alfa se široko koristi u liječenju PV. Prvo, IF-a dobro suzbija patološku proliferaciju i nema leukemogeni učinak. Drugo, kao i hidroksiurea, značajno smanjuje proizvodnju trombocita i leukocita. posebnu pažnju zaslužuje sposobnost IF-a da otkloni svrab uzrokovan uzimanjem vodenih procedura.

aspirin in dnevna doza 50-250 mg, u pravilu, eliminira poremećaje mikrocirkulacije. Uzimanje ovog lijeka ili drugih antiagregacijskih sredstava za medicinske ili preventivne svrhe preporučuje se svim pacijentima sa PV.

Nažalost, trenutno nema efikasan tretman za III anemični stadijum IP. Terapija je ograničena na palijativno zbrinjavanje. Anemični i hemoragični sindrom se koriguje transfuzijama krvnih komponenti. Prijavljena je efikasnost transplantacije hematopoetskih matičnih ćelija kod pacijenata sa PV u fazi mijelofibroze sa splenomegalijom i pancitopenijom i transformacijom u akutnu leukemiju ili MDS. Trogodišnje preživljavanje pacijenata nakon transplantacije iznosilo je 64%.

Prognoza. Uprkos dugom i u nekim slučajevima povoljnom toku, IP jeste ozbiljna bolest i prepuna je fatalnih komplikacija koje smanjuju životni vijek pacijenata. Najčešći uzrok smrti pacijenata su tromboza i embolija (30-40%). Kod 20-50% pacijenata u stadijumu postpolicitemičke mijelofibroze (stadijum III PV) dolazi do transformacije u akutnu leukemiju, koja ima nepovoljnu prognozu - trogodišnje preživljavanje od samo 30%.

19.10.2017

Wakezova bolest, inače poznata kao policitemija vera, kronična je benigna patologija. Karakteristika oblika je povećanje broja eritrocita, viskoziteta krvi i hematokrita.

Da prepozna eritrocitozu kod pacijenta, liječnik je u mogućnosti eksterni pregled- lice poprima bogatu crvenu nijansu, ravnomjerno raspoređenu po cijeloj površini kože. Stanje ne prolazi samo od sebe (kao u slučaju emocionalnog stresa, valunga u menopauzi ili izlaganja vrućini), ali zahtijeva liječenje.

Uzroci policitemije

Liječenje eritrocitoze se provodi u bez greške jer inače stanje dovodi do tromboze i teških stanja. Često se bolest otkriva kod muškaraca starijih od 60 godina. Patologija se ne smatra uobičajenom, javlja se kod 1 od 25 hiljada ljudi.
Tačan uzrok patologije još nije utvrđen, postoji pretpostavka da su krive genetske abnormalnosti. Krivac problema ovog trenutka nije uspjela instalacija.

Provocirajući faktori koji pogoduju razvoju primarne policitemije uključuju:

• jonizujuće, rendgensko zračenje;
• dugotrajna upotreba određenih lijekova;
• kontakt sa bojom i drugim toksičnim supstancama;
• hirurške operacije;
• stres;
• tuberkuloza, kao i crijevne i virusne infekcije.

Sekundarna policitemijska bolest razvija se pod utjecajem sljedećih razloga:

• smanjenje 2,3-difosfoglicerata;
• povećan afinitet hemoglobina za kiseonik;
• autonomna sinteza eritropoetina;
• kod pušenja, bolesti pluća, srčanih mana itd.;
• hidronefroza, cista, arterijska stenoza i druge bolesti bubrega;
• fibrom materice, bronhijalni karcinom, cerebelarni hemangioblastom i drugi tumori;
• endokrine patologije;
• hepatitis, ciroza i druga oboljenja jetre.

Simptomi eritrocitoze

Ako se sumnja na policitemiju, simptome i liječenje određuje liječnik na osnovu pritužbi pacijenta, rezultata dijagnostike. Patologija se manifestuje bolestima:

• oštećenje sluha i vida;
• oštećenje pamćenja;
• pojačano znojenje;
• stalni osjećaj slabosti;
• niske performanse;
• vrtoglavica i glavobolja.

Kako se razvija vera policitemija izaziva bolove u prstima zbog začepljenja malih krvnih sudova, bolove u udovima, svrab po cijelom tijelu zbog, ponekad se javlja i osip na koži zbog poremećene cirkulacije krvi. U budućnosti simptomi policitemije pokazuju sljedeće:

• kapilare se šire, sluznice postaju crvene;
• postoji osjećaj angine pektoris;
• trombociti se nakupljaju u uvećanoj slezeni, nelagoda se javlja ispod rebra;
• možda boli uvećana jetra;
• zbog mokrenja javlja se bol u lumbalnoj regiji;
• proliferacija koštane srži dovodi do bolova u zglobovima i kostima;
• ima krvarenja iz desni, nosa;
• imunitet se smanjuje, što rezultira razvojem infektivnih i upalnih procesa;
• poremećaji u radu centralnog nervnog sistema - nesanica, problemi sa pamćenjem, u vidu cerebralnih krvarenja.

Faze policitemije

Do prave policitemije dolazi ne odmah, bolest se razvija postepeno, znaci se pojavljuju u porastu. Doktori razlikuju tri faze patologije:

1. Traje 5 ili više godina. Veličina slezene je unutar normalnog raspona; blagi porast broj eritrocita. Koštana srž proizvodi više crvenih krvnih zrnaca i drugih stanica, ali ne i limfocite. U početnoj fazi praktički nema komplikacija.
2. Podijeljen je u 2 podstadijuma: prvi se naziva policitemijski i piše II A, drugi se naziva policitemijski sa mijeloidnom metaplazijom u slezeni i piše se II B.

Prvi od ovih oblika traje 5-15 godina. Karakteristične manifestacije bit će: uvećana slezena i jetra, tromboza i krvarenje, pletorični sindrom. Istovremeno, rast tumora se ne otkriva u slezeni. U nalazu krvi primetan je nedostatak gvožđa, što se objašnjava čestim krvarenjima. U OVK dolazi do povećanja broja svih vrsta krvnih zrnaca, au koštanoj srži - cicatricijalni poremećaji.

Drugi oblik karakterizira povećan volumen jetre i slezene, a patološko stanje napreduje. Vidljivo u slezeni tumorski proces, pacijentu se utvrđuje: iscrpljenost organizma, tromboza, krvarenje.

U rezultatima OVK primetno je povećanje krvnih ćelija, ali ne i limfocita. Eritrociti se razlikuju po veličini i obliku, ima ih mnogo nezrelih krvne ćelije. Povećanje ožiljaka u koštanoj srži.

1. Završna faza ili anemija razvija se otprilike 15-20 godina nakon pojave bolesti i karakterizira je značajno povećanje veličine slezene i jetre. U koštanoj srži se otkrivaju globalne cicatricijalne promjene, prisutni su poremećaji cirkulacije, opada broj leukocita, eritrocita i trombocita. U ovoj fazi razvoja bolest se može transformisati u hroničnu / oštar oblik leukemija.

Uprkos teškom toku, policitemija vera ima dobru prognozu. Osoba s takvom dijagnozom može živjeti i nekoliko decenija, a s obzirom na otkrivanje bolesti nakon 60 godina, to je normalan period. Važan faktor, koji utječe na očekivani životni vijek, oblik je leukemije u koji se transformira vera policitemija.

Dijagnoza eritrocitoze

Doktor postavlja tačnu dijagnozu na osnovu rezultata laboratorijskih pretraga. U općoj analizi, patologija se otkriva prema sljedećim pokazateljima:

• nivo hemoglobina - oko 180 g / l;
• prekoračena je norma eritrocita;
• omjer crvene krvi i plazme prelazi normalnu vrijednost;
• povećana je veličina leukocita i trombocita, kao i njihov broj;
• ESR je ispod normalnog ili jednak nuli.

Policitemija vera nije uvijek praćena promjenom oblika crvenih krvnih zrnaca, u nekim slučajevima ne odstupaju od norme, ali se krvna zrnca mogu otkriti različite veličine. Ozbiljnost tijeka patologije i približna prognoza mogu se procijeniti trombocitima. Veliki broj njih ukazuje na težak tok bolesti.

Uz opći laboratorijski test krvi, potrebno je podvrgnuti se sljedećim studijama:

• radiološki. Omogućuje procjenu broja cirkulirajućih crvenih krvnih zrnaca u krvi;
• biohemijsko istraživanje. Omogućuje vam da identificirate indikator alkalne fosfataze i mokraćne kiseline. U pravilu, količina uree u krvi uvelike premašuje normu tokom policitemije. To ukazuje da je patologija dovela do takve komplikacije kao što je giht;
• trepanobiopsija. Trebat će vam biomaterijal iz ilium koji se šalje na histološki pregled. Zahvaljujući analizi moguće je precizno dijagnosticirati policitemiju;
• sternalna punkcija. Trebat će vam koštana srž uzeti iz grudne kosti. Šalje se na citološki pregled;
• Ultrazvuk organa u trbušnoj šupljini. Ultrazvučni pregled otkriva abnormalnosti u stanju jetre i slezene, povećanje njihove veličine itd.

Liječenje policitemije

Kod takvog oblika eritrocitoze kao što je policitemija, liječenje se provodi uz pomoć mijelosupresivne terapije. S obzirom na djelovanje lijekova na organizam, oni se propisuju nakon dijagnoze. Liječnik će uzeti u obzir dob i prisutnost drugih bolesti kod pacijenta, hematološke parametre, prisustvo određenih simptoma.

Možete odabrati liječenje policitemije, ako je moguće - štedljivo. Jake droge propisuje se samo u slučaju težeg stadijuma bolesti.

Flebotomija (krvarenje) je ponekad jedina opcija za ublažavanje stanja bolesne osobe. Postupak se provodi samo za one koji su mlađi od 40 godina. Na početku takve terapije pacijentu se uzima 500 ml krvi svaki drugi dan. U ekstremnim slučajevima, stariji pacijent može da se podvrgne zahvatu, tada se krv uzima upola manje, samo 2 puta u toku nedelje.

Puštanje krvi se nastavlja sve dok testovi ne potvrde smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca. Na kraju zahvata, jednom mjesečno, radi se analiza hematokrita, a ako se ukaže takva potreba, opet se pribjegava flebotomiji. Operacija je još jedna indikacija za proceduru.

Mijelosupresivna terapija je liječenje vere policitemije lijekovima. Terapija je indikovana kod tromboze, nekontrolisanog svraba i metabolički sindrom. Indikacija može biti starija dob i loš osjećaj nakon flebotomije.

Lijekovi za mijelosupresivnu terapiju su:

• Anagrelid. Relativno moderan lijek, čija svojstva još nisu u potpunosti proučena. Uz stabilan tok patologije, lijek se dobro podnosi. Smatra se da se može uzimati dugo, jer ne izaziva leukemiju. Među nuspojavama uzimanja lijeka, pacijenti češće navode glavobolja, tahikardija i zadržavanje tečnosti u organizmu. Kako bi se uklonio rizik od nuspojava, liječenje počinje s minimalnim dozama, postupno ih povećavajući;
• radioaktivnog fosfora. imenovan u većini slučajeva. Daje stabilnu remisiju šest mjeseci ili više. Uzimanje lijeka povećava rizik od razvoja leukemije, koja nije podložna liječenju kemoterapijskim lijekovima. Doktori radije prepisuju radioaktivni fosfor onim pacijentima koji imaju lošu prognozu – tačnije onima koji mogu umrijeti u roku od nekoliko godina;
• Interferon se propisuje subkutano 3 puta sedmično umjesto Hydroxyurea;
• Hidroksiurea se već dugo koristi u liječenju, ali svojstva lijeka nisu u potpunosti proučena. Prije nego što prepišu ovaj lijek, liječnici tjeraju pacijenta da krvari. Lijek se primjenjuje 1 put dnevno, jednom sedmično potrebno je napraviti analizu krvi.

Kada se stanje osobe poboljša tokom terapije, onda je potrebno ređe raditi testove - prvo se rade nakon 2 sedmice, zatim nakon 4. Nakon što se broj trombocita i leukocita u krvi vrati u normalu, Hydroxyurea se poništava.

Nakon pauze, liječenje se nastavlja, smanjujući dozu u potrebnim granicama. Kod teške patologije i potrebe za čestim puštanjem krvi, doza lijeka se povećava mjesečno za nekoliko mg. Obično nuspojave se rijetko otkrivaju. To može biti osip na koži, kvar probavnog trakta, čirevi kože, groznica, pogoršanje stanja noktiju. U prisustvu neželjene reakcije liječenje lijekovima je prekinuto.

Neki lijekovi koji se propisuju za vrijeme mijelosupresivne terapije mogu izazvati razvoj leukemije, zbog čega je najbolje izbjegavati njihovo propisivanje ako je moguće.

Upotreba eritrocitefereze u liječenju

Za vrijeme primjene lijekova za mijelosupresivnu terapiju i tokom puštanja krvi, preporučljivo je uzimati svakodnevno acetilsalicilna kiselina za smanjenje rizika od krvnih ugrušaka i krvnih ugrušaka. Prije uzimanja, morate se uvjeriti da nema kontraindikacija.

Eritrocitafereza je postupak u kojem se pacijentu uzima 1-1,5 litara krvi, nakon čega se iz njega odstranjuju crvena krvna zrnca pomoću posebne opreme. Dobivena plazma se razrijedi fiziološkom otopinom kako bi se dobio originalni volumen i zatim se vraća pacijentu. Ovaj postupak je alternativa puštanju krvi, provodi se jednom u nekoliko godina.

Tokom lečenja vere policitemije propisuju se lekovi koji imaju za cilj eliminisanje i prevenciju moguće komplikacije. Ovo su lekovi:

• Alopurinol - lijek koji će smanjiti količinu mokraćne kiseline u krvi;
• antihistaminici iz svrab kože. S obzirom da takvi lijekovi ne pomažu u svakom slučaju, mijelosupresivna terapija ostaje jedina opcija. Posle vode higijenske procedure pacijentima sa svrabom se savjetuje da se obrišu što je moguće pažljivije bez iritacije kože;
• Aspirin se propisuje za jaku ekspanziju malih krvni sudovi udovi praćeni bolom.

Tek nakon smanjenja broja trombocita u krvi se propisuje operacija ako lekar vidi potrebu.

Zdrava hrana

Osim lijekovi, doktor zakazuje termine za korekciju ishrane i načina života pacijenta. Izbor prehrane ovisi o stadiju patologije:

• u prvoj fazi policitemije dopušteni su svi proizvodi, osim onih koji povećavaju hematopoezu;
• u drugoj fazi, meso i riba, kiseljak i mahunarke su ograničeni ili potpuno napušteni. A nakon što je pacijent otpušten iz bolnice, potrebno je pridržavati se preporuka liječnika i redovno dolaziti na preglede.

Ljubitelji tradicionalne medicine nemaju čime ugoditi - neće uspjeti liječiti krvne bolesti biljem. Da, postoje biljke koje podižu nivo hemoglobina i razrjeđuju krv, ali nema onih koje bi pomogle da se izbore sa eritrocitozom. Stoga je bolje ne pokušavati sami da se oporavite kako ne biste pogoršali situaciju. Važan uslov za očuvanje zdravlja je pravovremeni pristup lekaru i kompetentna terapija. Od toga zavisi buduća prognoza.

Osobe s takvom dijagnozom trebaju kontrolirati zdravstveno stanje ne samo kada dođe do pogoršanja dobrobiti, već stalno, čak i kada se čini da je sve u redu. Kontrola zdravlja se sastoji od redovnog testiranja i pregleda.

Kao takva, ne postoji prevencija protiv policitemije, jer medicina još nije razvila načine za sprečavanje mutacije gena. Ali to nije razlog da odbijete održavati svoje zdravlje u najboljem slučaju.

Policitemija je povećanje broja ćelijskih elemenata u krvi po jedinici volumena. Postoje dvije vrste ove bolesti: prava (ili primarna) i relativna (ili sekundarna) policitemija. Ova bolest može imati mnogo uzroka: od bolesti hematopoetskog sistema do fiziološkog povećanja crvenih krvnih zrnaca tokom hipoksije.

Definicija

Policitemija vera je bolest povezana sa benignim tumorskim promjenama u hematopoetskom sistemu. Uočava se prekomjerna dioba stanica mijeloične klice, posebno u bazenu crvenih krvnih zrnaca. AT periferna krv odmah izbačen veliki broj zreli eritrociti, trombociti i neutrofili.

Policitemija (ICD-10 joj dodjeljuje kod D 45) dovodi do promjene onkotskog tlaka i povećanja viskoziteta krvi. Zbog toga dolazi do cirkulacije krvi perifernih sudova usporava, u kapilarama se mogu stvoriti krvni ugrušci i mulj. Na kraju, organi i tkiva podležu gladovanju kiseonikom i ishemiji.

Prvi spomen ove bolesti pojavio se 1892. godine. Deset godina kasnije dat je prijedlog o uzrocima ovog stanja, a još kasnije je uvršten u klasifikacije kao posebna nozologija. Najčešće, policitemija pogađa odrasle i starije osobe. obično, dugo vremena nema simptoma bolesti ili su neznatni i ne izazivaju zabrinutost.

Etiologija i klinika

Uzroci policitemije nisu u potpunosti poznati. Naučnici su u tom pogledu iznijeli nekoliko teorija. Najpouzdanije od ovih stanja je da matične ćelije prolaze kroz promjene kao rezultat mutacija. Zašto se dešavaju mutacije? moderne medicine ne zna. Ali sama činjenica da su otkrivene tačne koordinate promjena pokazuje kakav je iskorak u studiji ovu bolest je napravljen.

U početnim fazama bolest se slabo manifestira, a pacijenti traže pomoć već u vrijeme pojave komplikacija. U pravilu, to je obilje i simptomi povezani s trombozom:

1. promjena boje kože, izgleda vaskularna mreža. Na mjestima gdje je koža tanka (na vratu, obrazima, trbuhu) dobro se provlače proširene žile, a integument postaje boje trešnje. U ovom slučaju, usne i jezik mogu biti plavkasto-ljubičasti, a također se opaža injekcija očnih žila.
2. Svrab kože. To je zbog činjenice da je u krvi povećana količina medijatora upale - serotonina i histamina.
3. Bol u vrhovima prstiju, koji prati akrocijanozu. Ovaj simptom se javlja zbog stvaranja krvnih ugrušaka i područja nekroze kože.
4. Povećanje slezine. Budući da je ovaj organ odgovoran za "uništenje" crvenih krvnih zrnaca, s povećanjem njihovog broja, prisiljen je raditi i sa više snage. To dovodi do njegovog kompenzacijskog povećanja.
5. Čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. Ovaj simptom je također povezan s stvaranjem krvnih ugrušaka. Gastrointestinalna sluznica je vrlo osjetljiva na hipoksiju, pa ako je poremećena njena opskrba krvlju, čirevi nastaju brže nego u drugim organima.
6. Krvarenje. Koliko god to izgledalo paradoksalno, ali visok viskozitet krvi, zidovi prenapregnutih žila postaju osjetljivi na mehanička oštećenja, pa gruba hrana može uzrokovati, na primjer, krvarenje iz vena jednjaka.
7. Gihtna bol povezana s povećanjem količine mokraćne kiseline.
8. Bol u donjim ekstremitetima zbog vaskularne tromboze.

Pored svih navedenih simptoma, pacijenti se mogu žaliti na pogoršanje stanja opšte stanje, kratak dah, umor, vrtoglavica, zujanje u ušima, glavobolja, povećan pritisak pa čak i smanjen vid.

Laboratorijski testovi

Istinsku policitemiju karakterizira ne samo kompleks subjektivnih simptoma, već i rezultati objektivnih studija. U općem testu krvi uočit će se povećan broj crvenih krvnih zrnaca (do 6-8 miliona po kubnom mm pri stopi od 4), uz broj crvenih krvnih zrnaca povećava se i hemoglobin, ali indikator u boji, naprotiv, opada. Zato što je hemoglobin rasut u velikom broju ćelija.

Ukupni volumen krvi je više nego udvostručen, hematokrit postaje naglo pomjeren prema ćelijskim elementima i dostiže 65 posto ili više. U perifernom obliku počinju se pojavljivati ​​mladi oblici krvnih stanica - retikulociti. Ako su normalno do jednog ppm, onda kod Wakezove bolesti ovaj pokazatelj varira između 15 i 20. To ukazuje na patološki povećanu regeneraciju crvenih krvnih zrnaca. Ponekad se u razmazu mogu naći i blast ćelije. U ovom slučaju, dijagnoza leukemije može biti pogrešno postavljena.

U formuli leukocita dolazi do oštrog pomaka ulijevo zbog ubodnih stanica, kao i povećanja neutrofila i eozinofila. Broj trombocita može preći skalu u rasponu od 600 miliona. S obzirom na to, dolazi do usporavanja brzine sedimentacije eritrocita na jedan milimetar na sat.

Komplikacije

Prava policitemija se manifestira ne samo i ne toliko kao simptomi, već kao komplikacije. Najčešće su uzrokovane povećanim stvaranjem tromba u žilama koje opskrbljuju centralno nervni sistem, organa za varenje i donjih ekstremiteta. To se manifestuje srčanim i moždanim udarima, cirozom jetre, akutnim i hronična tromboza duboke vene.

Istovremeno s posljedicama tromboze potrebno je rješavati i krvarenje. Zbog stalne ishemije na tankim dijelovima sluznice i kože pojavljuju se mrlje nekroze i čirevi, koji uz mehaničku iritaciju počinju krvariti.

U vezi s povećanjem mokraćne kiseline, pacijenti često imaju urolitijazu, upalu žučne kese i sklerozu bubrežne tvari.

Dijagnostika

Policitemija je polietiološka bolest čija je dijagnoza prilično teška. Da bi se uverio da je dijagnoza tačna, lekar mora:

Procijeniti klinički test krvi, biohemijske parametre i hemogram;

vidi karakteristiku vizuelni znakovi bolesti (boja kože, uvećana slezena);

Uradite testove za povećanu trombozu.

Wakezova bolest je izuzetak. U početku, specijalist pretpostavlja češće patologije i mora se uvjeriti da nisu. To uključuje, na primjer, hipoksiju i nekontrolirani unos vitamina B12. Doktoru će možda trebati punkcija koštane srži da potvrdi svoj zaključak. Ovo će odrediti funkciju koštane srži. Ukupno, da biste postavili dijagnozu "policitemije", možda će vam trebati dvadesetak različitih indikatora.

Oblici bolesti

Kako se policitemija razvija tokom vremena? Faze patologije koje se razlikuju prema kliničkom toku:

1. Prvo, ili inicijalno. Može trajati više od pet godina, očituje se u vidu povećane prokrvljenosti organa, opći test krvi je praktički nepromijenjen i nema komplikacija.
2. Druga A, ili policitemijska faza. Razvija se u intervalu od pet do petnaest godina iskustva bolesti. Bolesnici imaju značajno povećanje slezine, česte arterijske i venske tromboze, patološko krvarenje. U testu krvi raste broj mijeloidnih zametnih stanica.
3. Druga faza B, ili mijeloična metaplazija slezine. Pojava tumora ne samo u koštanoj srži, već iu drugim hematopoetskim organima. Povećanje jetre, uporna tromboza. AT laboratorijske pretrage primećuje se anizocitoza.
4. Treća ili anemična faza. Bolest prelazi u terminalni stepen. Hemoglobin više nije dovoljan za povećan broj crvenih krvnih zrnaca. Jetra i slezena su jako uvećane, uočene su cicatricialne promjene u koštanoj srži. U tom periodu se pridružuje leukemija, koja postaje uzrok smrti pacijenata.

Glavni i sporedni kriterijumi

Prije svega, morate se uvjeriti da pacijent zaista ima policitemiju, čiji su simptomi i liječenje obrađeni u našem pregledu. Kako ne bi pogriješili, liječnici su razvili cijeli algoritam radnji, nakon čega možete postaviti dijagnozu.

Prvo morate prikupiti anamnezu i provesti istraživanje. Ako pacijent ima:

Povišen hemoglobin ili hematokrit;

Povećanje slezene;

Tromboza jetrenih vena, tada je vjerovatnoća ispravne dijagnoze velika.

Sljedeći korak je isključivanje sekundarne policitemije. Za to su izvedeni veliki i mali kriterijumi.

Veliki kriterijumi:

1. Povećanje ukupne mase eritrocita u perifernoj krvi.
2. Smanjenje zasićenosti kiseonikom manje od 92 posto.
3. Povećanje slezine.

Manji ili dodatni kriterijumi:

1. Povećanje broja ostalih formiranih elemenata (trombocita, leukocita).
2. Povećanje nivoa alkalne fosfataze.
3. Povećanje vitamina B12 u krvnom serumu.

Ako pacijent ima sve glavne kriterije ili dva glavna i dva manja kriterija, onda se s vjerovatnoćom od 90 posto može tvrditi da se radi o policitemiji vera.

Tretman

Da bi odabrao pravu taktiku, liječnik treba zapamtiti koje patofiziološke procese pokreće policitemija. Simptomi i liječenje su usko povezani. Prije svega, terapija je usmjerena na suzbijanje prekomjerne viskoznosti krvi i krvarenja.

Da bi se smanjio broj crvenih krvnih zrnaca, koristi se flebotomija ili, jednostavnije, puštanje krvi. Unatoč činjenici da je metoda stara, ako ne i drevna, u ovom slučaju odlično funkcionira. Napušta vaskularni krevet višak tečnosti i oblikovani elementi. Do pola litre krvi se vadi u porcijama svaka dva do četiri dana dok se hematokrit ne zadrži unutar četrdeset pet posto, a nivo hemoglobina se ne vrati u normalu. Da bi se poboljšao protok krvi, pacijentu se prije zahvata daje 400 mililitara reopoliglucina i pet hiljada jedinica heparina.

Druga metoda liječenja je eritrocitoforeza. Moderne tehnologije omogućavaju vam da uklonite jednu vrstu stanica iz tijela, u ovom slučaju crvena krvna zrnca. Hemoterapija se također koristi za ograničavanje proizvodnje krvnih stanica.

Postoje različite kombinacije metoda koje se pojedinačno biraju za svaki slučaj bolesti. To vam omogućava da postignete maksimalan uspjeh.

Šta se dešava sa osobama sa dijagnozom policitemije? Prognoza se ne može nazvati fatalnom, ali neće biti ni optimistična. U budućnosti će ti ljudi imati sklerozu koštane srži i cirozu jetre. Ako bolest počne da napreduje, sve će se završiti hroničnom mijeloidnom leukemijom. Pacijenti u prosjeku žive ne više od deset godina.

Sekundarna policitemija

Ne postoje fundamentalne razlike u patogenetskim terminima između prave i lažne (ili relativne) policitemije. Krv postaje gusta, viskozna, puni male žile i dovodi do tromboze. Sekundarna policitemija je Gaisbeckov sindrom, to je i stresna pseudopolicitemija, može biti i urođena i stečena, ali funkcije crvenog mozga nisu promijenjene.

Zašto se javljaju sekundarni poremećaji hematopoeze? Najčešće je povezan s defektima kardiovaskularnog sistema koja se pojavila u maternici ili u rano djetinjstvo. Prisutnost nasljednih bolesti krvi kod najbližih rođaka također povećava vjerojatnost manifestacije patologije. Ali, u pravilu, kod pacijenata sa sekundarnom policitemijom porodična historija nije opterećen. U ovom slučaju, liječnik treba tražiti uzroke gladovanja tkiva kisikom.

Simptomi i liječenje

Dijagnoza policitemije postavlja se na osnovu prisustva niza simptoma. Nažalost, među njima nema patognomoničnih, pa je dijagnoza ove bolesti prilično naporan zadatak.

Najčešće manifestacije uključuju:

Česte tromboze;

Bol u zglobovima i kostima (nije povezan s ozljedama);

Perzistentne glavobolje, vrtoglavica;

Svrab nakon kupanja;

nesanica, umor, nedostatak daha;

gubitak težine, prekomjerno znojenje;

Povećanje slezine.

Ovo nije potpuna lista mogućih pritužbi pacijenata. Kao što se vidi iz liste, pojedinačno se mogu javiti u kliničkoj slici neuroloških, kardioloških, reumatoloških oboljenja.

Kao i kod vere policitemije, za uklanjanje simptoma bolesti koriste se hirudoterapija, davanje krvi i razrjeđivači krvi. izuzeće u vezi mala količina krv pomaže u smanjenju sistemskog pritiska, poboljšanju cirkulacije krvi u tkivima, povećanju isporuke kiseonika organima. Pacijenti osjećaju vrtoglavicu i glavobolju, san se normalizira, otežano disanje nestaje. Ali to su palijativne mjere, ne mogu se provoditi u nedogled, tako da liječnik ipak mora pronaći uzrok hipoksije i, ako je moguće, ukloniti ga što je prije moguće.

Policitemija u novorođenčadi

Policitemija se ne nalazi samo kod odraslih. U vrlo rijetkim slučajevima mogu biti pogođena i djeca. Ako je fetus tokom trudnoće patio od teške hipoksije, tada će nakon rođenja imati povećan broj crvenih krvnih zrnaca. Izgladnjivanje djeteta kisikom može biti uzrokovano različitim razlozima:

Prisutnost ekstragenitalne patologije kod majke (bolesti srca, bolesti bubrega, anemija);

Eklampsija;

Feto-fetalni sindrom;

Insuficijencija posteljice i drugi.

Nakon rođenja može se isprovocirati policitemija urođene mane srca koja je teško ispraviti, kao što je transpozicija glavna plovila ili otvoreni aortni kanal. Mala djeca teže podnose hipoksiju, pa pravovremenost liječenja igra ulogu. velika uloga. Od komplikacija ovog stanja razlikuju se hipoplazija koštane srži, nepovratna degeneracija nervnog i respiratornog sistema.