29.06.2020

Ovo je radikalna operacija. Hirurška operacija - šta je to? Vrste i faze hirurških operacija Pojam radikalnih i palijativnih operacija

Čini se da je koncept "radikalne operacije" kod pacijenata sa rakom donekle relativan. Ipak, operacije ovog tipa, ukoliko se mogu izvesti i poštovati osnovni principi radikalizma, daju visoku efikasnost i najstabilnije onkološke rezultate. Radikalizam je onkološki opravdano uklanjanje zahvaćenog organa unutar zdravih tkiva, zajedno sa područjima regionalnih metastaza.

Dugi niz decenija u onkologiji se razvija i postaje strogo obavezna želja za radikalnom intervencijom i njenom primenom u ablastnim i antiblastičnim uslovima. Kao što je već rečeno, da bi operacija bila radikalna, potrebno je striktno voditi računa o principima anatomske zonalnosti i omotača tkiva, da se tumor ukloni kao jedan blok sa regionalnim limfnim čvorovima, nakon podvezivanja žila koje se protežu od zoni tumora. Princip ablastičnosti operacije postiže se pravljenjem rezova na zdravim tkivima. Princip antiblastičnosti je obezbeđen upotrebom različitih hemijskih i fizičkih faktora tokom operacije u cilju uticaja na tumorske ćelije koje se nalaze u rani.

Često postoje slučajevi kada se operacija izvodi na granici usklađenosti s ablastikom. Na primjer, granice resekcije nisu dovoljno udaljene od primarnog tumora, otkrivene su metastaze u svim regionalnim limfnim čvorovima, ali operacijom nije otkriveno preostalo tumorsko tkivo koje nije uklonjeno. Formalno, ovakvu operaciju treba klasifikovati kao radikalnu hiruršku intervenciju, ali zapravo se u takvim slučajevima može govoriti o sumnjivo radikalnoj, ili uslovno radikalnoj operaciji. Treba imati na umu da takve operacije, po pravilu, koje se izvode u III stadijumu malignih neoplazmi, daju nezadovoljavajuće rezultate i da ih treba barem dopuniti medicinskim i/ili radijacijskim efektima.

Želja za maksimalnim radikalizmom u pravilu je povezana s uklanjanjem velikih površina ili cijelog zahvaćenog organa, kao i okolnih tkiva i organa uključenih u proces. Stoga u onkologiji, pored standardnih radikalnih operacija, postoje koncepti kombiniranih i proširenih kirurških intervencija. Savremeni anestetički tretman, kao i progresivne metode kemoradijacije, u nekim slučajevima imuno-, hormonske i druge vrste dodatnog liječenja, omogućavaju da se ove opsežne operacije uspješno izvedu i da se dobiju znatno bolji dugoročni rezultati liječenja nego rutinskim metodama liječenja. terapija.

Kombinirane hirurške intervencije uključuju operacije u kojima se uklanjaju glavni organ zahvaćen neoplazmom i (potpuno ili djelomično) susjedni organi na koje se tumor proširio. Primjena kombiniranih operacija opravdana je u slučajevima kada nema udaljenih metastaza, već samo širenja tumora na susjedne anatomske strukture. Proširene operacije su takve operacije u kojima su dodatni limfni kolektori uključeni u blok tkiva koji se uklanjaju, granice resekcije organa i ekscizije limfnih barijera su šire od tipičnih shema. Takvo tumačenje pojmova kombiniranih i proširenih radikalnih operacija prilično je jednostavno i razumljivo, druge definicije zbunjuju suštinu stvari i otežavaju onkolozima međusobno razumijevanje.

Treba naglasiti da se hirurške intervencije kod onkoloških bolesnika značajno razlikuju od općehirurških. Dakle, bolesnici s karcinomom želuca, ovisno o lokalizaciji i lokalnoj prevalenci tumorskog procesa, nužno se podvrgavaju operacijama kao što su subtotalne, total-subtotal resekcije i gastrektomija s uklanjanjem većeg i malog omentuma pa čak i resekcija gušterače, jetre, poprečne debelo crijevo. Ako je zahvaćen proksimalni želudac i tumorski proces se proširio na jednjak, u većini slučajeva slezena se uklanja zajedno s tumorom transpleuralnim ili kombiniranim (torakoabdominalnim) pristupom. Kod karcinoma pluća najmanja hirurška intervencija će biti lobektomija ili bilobektomija sa odvojenim tretmanom korena pluća i uklanjanjem medijastinalnih limfnih čvorova i tkiva. Češće je potrebno ukloniti čitavo plućno krilo, ponekad i resekcijom rebara, traheje i perikarda. Kod pacijenata sa malignim tumorima udova, u nekim slučajevima je neophodna amputacija ekstremiteta na različitim nivoima, uz istovremeno uklanjanje regionalnog limfnog aparata (jednostavna ili proširena ingvinalno-ilijakalna ili aksilarno-subklavijsko-subskapularna limfadenektomija). Ponekad se život pacijenta može spasiti samo takvim mutilirajućim operacijama kao što su interskapularno-sternalna ili interilijakalno-sakralna dezartkulacija. Maligna lezija gušterače i dvanaestopalačnog crijeva prisiljava kirurga ne samo da ukloni ove organe, već i da nametne nekoliko tehnički teško formiranih anastomoza.

Kao što je poznato, razvijene su standardne hirurške operacije za sve lokalizacije malignih tumora. To su tipične radikalne hirurške intervencije koje su izdržale test vremena i glavna su baza za onkologe praktičare.

Istovremeno, u procesu dugotrajne upotrebe standardnih operacija, otkriveni su i njihovi nedostaci. Na nivou savremenih saznanja i dostignuća u oblasti hirurške tehnike, lekova, zračenja i drugih antitumorskih efekata, stvoreni su realni uslovi za razvoj novih vidova hirurških operacija.

Ovi razvoji idu u dva smjera. S jedne strane, unapređuju se i aktivno uvode u kliničku praksu različite operacije sa resekcijom ili potpunim uklanjanjem više organa uključenih u tumorski proces, dopunjene metodama liječenja zračenjem i lijekovima. S druge strane, u sklopu poboljšanja kvaliteta i životnog vijeka pacijenata, odnosno u smislu provođenja programa rehabilitacije u širem smislu, najvažniji i sve veći značaj pridaje se operacijama očuvanja organa i funkcionalno štedećih operacija koje zadovoljavaju sve potrebne zahtjeve onkološkog radikalizma, posebno kod početnih oblika raka (V. I. Chissov, 1999). To uključuje, na primjer, operacije traheobronhoplastike s mono- i polibronhijalnim anastomozama, operacije očuvanja organa na mliječnoj žlijezdi, udovima itd. Štoviše, u modernoj kliničkoj onkologiji uspješno se razvija takav novi smjer kao što je očuvanje organa i funkcionalno štedljivo liječenje pacijenata s čak i lokalno uznapredovalim tumorskim procesom, uključujući III, pa čak i IV stadij tumora, kao i relapse neoplazmi. To je postalo moguće ne samo zahvaljujući primjeni naprednih tehnologija u području kemoradijacije i drugih antitumorskih učinaka, već uglavnom u vezi s razvojem progresivnih metoda plastične kirurgije, posebno metoda mikrohirurške autotransplantacije organa i tkiva, koje omogućavaju neposredna plastična rekonstrukcija organa odmah nakon uklanjanja tumora uz vraćanje njegove funkcije. Nove metode mikrohirurške autotransplantacije organa i tkiva uspješno se koriste u liječenju malignih tumora glave i vrata, laringofarinksa, cervikotorakalnog jednjaka, udova, trupa itd. Istraživački institut za onkologiju i medicinsku radiologiju. N.N. Aleksandrov (I.V. Zalutsky, 1994) i Moskovski NIOI. P.A. Herzen (V.I. Chissov, 1992, 1999), provedena su opsežna istraživanja velikih razmjera u kojima su identificirane zone donora u ljudskom tijelu sa izoliranom cirkulacijom krvi. U tim područjima, transplantat se može izrezati na izoliranom vaskularnom pedikulu i premjestiti u područje defekta rane nastalog kao rezultat široke resekcije tumora, uz održavanje cirkulacije krvi (zbog mobilizacije tkiva i vaskularne pedikule) ili sa trenutnim obnavljanjem cirkulacije krvi anastomoziranjem vaskularne pedikule režnja i izvora opskrbe krvlju u području operiranog organa. Razvijene su brojne vrste i metode autotransplantacije koje se koriste za zamjenu opsežnih defekata rane i obnavljanje anatomskih struktura, čime se osigurava očuvanje organa i funkcionalno štedljivo liječenje niza nozoloških oblika malignih neoplazmi.

Dakle, radikalne kirurške intervencije u onkologiji u sadašnjoj fazi dobivaju "drugi vjetar". Međutim, treba naglasiti da se u isto vrijeme primjenjuju koncepti “operabilnosti”, odnosno stanja pacijenta koje omogućava hirurško liječenje, i “inoperabilnosti”, odnosno stanja koje isključuje mogućnost kirurškog liječenja (za anatomske -topografski, fiziološki i patofiziološki razlozi) ostaju nepokolebljivi. Naravno, ovi koncepti su uslovni i u svakom konkretnom slučaju zahtijevaju individualni pristup, dubinsku analizu i kolegijalnu odluku. Treba naglasiti da je zbog svrsishodne racionalne preoperativne pripreme, pravilnog izbora anestezije i odgovarajućeg vođenja pacijenta u postoperativnom periodu moguće proširiti indikacije za hirurške intervencije i povećati radikalnost hirurške pomoći.

U zaključku prenosimo izjavu N.N. Blokhin (1977), koja ostaje vrlo relevantna i danas kada se razmatraju brojna pitanja radikalnog kirurškog liječenja: „Prisustvo savremenom onkologu na raspolaganju niza metoda liječenja koje se mogu dopuniti ili čak zamijeniti hirurškom intervencijom, nesumnjivo podiže u principu nije pitanje proširenja obima onkoloških operacija, već nastojanja da se razviju dovoljno radikalne i istovremeno manje osakaćene operacije.

U kirurgiji se koriste dvije metode rješavanja različitih patologija, od kojih je jedna pomoćna (palijativna). Radikalna operacija je odlučujuća hirurška intervencija u cilju otklanjanja osnovnog procesa bolesti.

Ako je terapijsko liječenje patologija organa nemoguće, zamjenjuje se ekstremnijim mjerama. Uz pomoć hirurškog uklanjanja ovih organa ili uklanjanja patoloških područja, moguće je riješiti se ovih tegoba. Ovisno o stupnju razvoja patologije i toku bolesti, radikalne mjere imaju jedan ili drugi stupanj ograničenja.

palijativna hirurgija

Ako je nemoguće radikalno riješiti problem potpunim uklanjanjem organa radikalnim operacijama, tada se koriste palijativne intervencije. Takve operacije ne eliminiraju glavne uzroke određenih bolesti, ali je razvoj patologije suzdržaniji.

Na putu liječenja i suzbijanja patologije, palijativna kirurgija može biti samo posredna karika, namijenjena ublažavanju ozbiljnog stanja pacijenta.

Na primjer, ako tumor u želucu dovodi do razvoja metastaza i, osim toga, započeo je proces razgradnje tkiva i krvarenja krvnih žila, tada je korištenje radikalne operacije nemoguće. U tom slučaju se radi resekcija, a ekscizijom na klinasti način olakšava se opšte stanje pacijentovog želuca.

Ako metastaze u jednjaku prijete da svojim širenjem "zatvore" (to jest, zatvore) jednjak, tada hrana s vodom možda neće ući u želudac. Takva opstrukcija može dovesti do smrti od dehidracije i gladovanja. Uz pomoć gastrostome uspostavlja se prohodnost jednjaka. Palijativna hirurgija samo pomaže da se ovaj proces provede. Iako se stanje bolesnika poboljšava, bolest ne nestaje nikuda. Palijativne operacije se s uspjehom koriste i u mnogim drugim slučajevima.

A ako palijativna metoda dovede do olakšanja pacijentovog blagostanja, onda sljedeći trenutak može biti korištenje radikalne operacije. Stoga, palijativna intervencija može biti odlična pomoćna metoda.

Nazad na Zmistu

Radikalna operacija uha radi se kako bi se zaustavio razvoj gnojnih promjena. Oboljelo uvo se obnavlja stvaranjem glatke šupljine njegovog koštanog dijela. Budući da procesi povezani sa gnojnim pojavama oštećuju sistem srednjeg uha.

Mastoidni nastavak, bubna šupljina i antrum se spajaju u tzv. operativnu šupljinu. Takav prostor se stvara uklanjanjem svega što se nalazilo u bubnom dijelu uha. Uklanja se i ono što je ostalo od membrane. Čak se mora ukloniti i netaknuti mastoidni nastavak. Tako se stvara novi prostor unutar uha čišćenjem ne samo oštećenih, već i potpuno zdravih tkiva.

Takve radikalne mjere dovode do stvaranja prostranog volumena, koji omogućava povezivanje ušnog kanala u vanjskom dijelu uha s njegovim koštanim prostorom. Spajanje se vrši pomoću plastike. To omogućava epidermu da ispuni volumen cijele operativne šupljine i pokrije je tankom površinom.

Takva operacija timpano-mastoidotomije je dizajnirana da zaustavi procese propadanja. Radikalna metoda liječenja samo spašava pacijenta od pojava povezanih s takvim procesima, te štiti od komplikacija pratećih truležnih procesa. Kost u temporalnom dijelu oslobađa se opasnosti od opasnog izlaganja stajnjaku. Vrlo često operacija i potpuno je isključuje.

Pored prednosti, postoje i negativne nuspojave takvih odlučnih akcija. Iako su se pacijenti riješili komplikacija, nisu mogli čuti okolne zvukove. I nakon operacije pacijenti su kupili gluvoću na operirano uho. Ovaj fenomen često prati takve operacije i karakterizira ga postoperativni gubitak sluha.

Osim toga, gnoj iz šupljine često se opaža na operiranom mjestu. Razlog tome je nepostojanje potpune pokrivenosti kaviteta epidermom. A na mjestu gdje se nalazi Eustahijeva cijev, koja je u kontaktu sa sluzokožom, nema epiderme. To dovodi do gnojnog sekreta. Stoga bi pacijent nakon operacije trebao biti pod nadzorom ljekara.

Povratak na zmistu Radikalna hirurgija u liječenju patologije uha

Najčešća upotreba ovakvih operacija javlja se uz određene komplikacije, uglavnom kod problema unutrašnjeg dijela lubanje. Ako patološke promjene dovode do narušavanja normalnog funkcioniranja sustava za provođenje zvuka, onda je radikalna operacija jedini način da se spasi sluh pacijenta.

Rjeđe su moguće operacije u liječenju upale srednjeg uha u akutnim fazama, ako su bubnjići unutar šupljine zahvaćeni nekrozom ili se pojave problemi u gornjem dijelu piramide.

Povratak na zmistudodatkovi momenti

Miom materice. U liječenju ove bolesti koristi se nekoliko metoda radikalne operacije. Glavna metoda je kada se ukloni cijeli organ zajedno s dijelovima materice zahvaćenim miomom. Za njegovu provedbu koriste se vaginalna metoda, laparoskopske i abdominalne metode. Najpreporučljivija opcija za upotrebu smatra se vaginalnim. Potpuno uklanjanje je uklanjanje susjednih tkiva.

Abdominalna metoda se dijeli na potpuno i nepotpuno uklanjanje maternice i tzv. suprapubičnu amputaciju, a uključuje i uklanjanje maternice sa jajovodima i jajnicima.
Ako se tijekom upalnog procesa primijeti promjena vanjskih oblika dodataka, to je signal za njihovo uklanjanje, jer se javlja sumnja na maligni razvoj bolesti. A kako bi se spriječilo daljnje oštećenje metastazama na jajnicima, upaljeni dodaci se uklanjaju.

Koriste se i radikalne onkološke operacije. Kod malignih tumora ovo ostaje jedini efikasan način, kada se ne uklanjaju samo organi i njihovi dijelovi, već i limfni čvorovi koji se nalaze uz njih.

Prilikom pravovremenog obavljanja onkoloških operacija potrebno je uzeti u obzir nekoliko uslova:

Treba ih provoditi uzimajući u obzir maksimalnu mogućnost očuvanja organa, ali ne na štetu rješavanja ovog ili onog zadatka na radikalan način. To se postiže mikrohirurškim tehnikama i transplantacijom organa.

Osim toga, pored očuvanja samih organa, poduzimaju se mjere za očuvanje njihovog pravilnog funkcionisanja. Radikalna intervencija ne bi trebala utjecati na njihove funkcije.

Trebalo bi široko koristiti obavezne metode radikalnih operacija, kao što je izolacija mjesta manipulacije od reza na glavi, upotreba antikancerogenih sredstava u vrijeme tretmana odgovarajućih zona, proučavanje linija rezova odstranjenih organa i preventivne mjere za spriječiti razvoj metastaza.

Stepen radikalizma tokom operacija u onkologiji obično se mjeri kvantitativnim pokazateljima.

Ovaj pristup je bio svojstven hirurgiji prošlosti. Ali moderni pristup uzima u obzir činjenicu da je pojava metastaza određena ne toliko lokalnom pojavom recidiva tumora koliko pojavom relapsa koji proizlaze iz udaljenih metastaza. Iako je postotak lokalnih metastaza s radikalnom intervencijom postao znatno manji. Međutim, većina smrtnih slučajeva dolazi od udaljenih recidiva.

Stoga se postavlja pitanje adekvatnosti i neadekvatnosti radikalnih operacija. Na primjer, ako se tumor diferencira tokom početnog razvoja karcinoma, tada je adekvatna radikalna metoda.

Radikalna hirurgija u različitim oblastima hirurgije je glavna i najefikasnija metoda u borbi za zdravlje pacijenata. Zadatak kirurgije je da minimizira i svede na nulu nedostatke i nedostatke u primjeni ove metode.

Ako je terapijsko liječenje patologija organa nemoguće, zamjenjuje se ekstremnijim mjerama. Uz pomoć hirurškog uklanjanja ovih organa ili uklanjanja njihovih patoloških područja, moguće je riješiti se ovih tegoba. Ovisno o stupnju razvoja patologije i toku bolesti, radikalne mjere imaju jedan ili drugi stupanj ograničenja.

Palijativne operacije

Na putu izlječenja i borbe protiv patologije, palijativna kirurgija može biti samo posredna karika, osmišljena da olakša ozbiljno stanje pacijenta.

Ako metastaze u jednjaku prijete da svojim širenjem "zatvore" (to jest, zatvore) jednjak, tada hrana s vodom možda neće ući u želudac. Takva opstrukcija može dovesti do smrti od dehidracije i gladovanja. Uz pomoć gastrostome uspostavlja se prohodnost jednjaka. Palijativna hirurgija samo pomaže da se ovaj proces provede. Iako se stanje bolesnika poboljšava, bolest ne nestaje nikuda. S uspjehom, palijativne operacije se koriste u mnogim drugim slučajevima.

A ako palijativna metoda dovede do poboljšanja dobrobiti operirane osobe, onda sljedeći trenutak može biti korištenje radikalne operacije. Stoga, palijativna intervencija može biti odlična pomoćna metoda.

Liječenje uha radikalnom operacijom

Takve radikalne mjere dovode do stvaranja prostranog volumena, koji omogućava povezivanje ušnog kanala u vanjskom dijelu uha s njegovim koštanim prostorom. Spajanje se vrši pomoću plastike. To omogućava epidermisu da ispuni volumen cijele operativne šupljine i pokrije je tankom površinom.

Takva operacija timpano-mastoidotomije je dizajnirana da zaustavi procese propadanja. Radikalna metoda liječenja samo spašava pacijenta od pojava povezanih s takvim procesima, te štiti od komplikacija pratećih truležnih procesa. Kost u temporalnom dijelu oslobađa se opasnosti od opasnog izlaganja gnoju. Vrlo često operacija i potpuno je isključuje.

Pored prednosti, postoje i negativne nuspojave takvih odlučnih akcija. Iako su se pacijenti riješili komplikacija, nisu mogli čuti okolne zvukove. A nakon operacije pacijenti su dobili gluvoću na operirano uho. Ovaj fenomen često prati takve operacije i karakterizira ga postoperativni gubitak sluha.

Radikalne operacije u liječenju patologije uha

Rjeđe su moguće operacije u liječenju upale srednjeg uha u akutnim fazama, ako su bubnjići unutar šupljine zahvaćeni nekrozom ili se pojave problemi u gornjem dijelu piramide.

Dodatne točke

Abdominalna metoda se dijeli na potpuno i nepotpuno uklanjanje materice i tzv. supravaginalnu amputaciju, a uključuje i uklanjanje maternice sa jajovodima i jajnicima.
Ako se tijekom upalnog procesa primijeti promjena vanjskih oblika dodataka, to je signal za njihovo uklanjanje, jer se javlja sumnja na maligni razvoj bolesti. A kako bi se spriječilo naknadno oštećenje metastazama na jajnicima, uklanjaju se upaljeni dodaci.

Koriste se i onkološke radikalne operacije. Kod malignih tumora, ovo ostaje jedini efikasan način, kada se ne uklanjaju samo organi i njihovi dijelovi, već i limfni čvorovi koji se nalaze uz njih.

Prilikom pravovremenog obavljanja onkoloških operacija potrebno je uzeti u obzir nekoliko uslova:

Treba ih provoditi uzimajući u obzir maksimalnu mogućnost očuvanja organa, ali ne na štetu rješavanja ovog ili onog problema na radikalan način. To se postiže mikrohirurškim tehnikama i transplantacijom organa. Osim toga, pored očuvanja samih organa, poduzimaju se mjere za očuvanje njihovog pravilnog funkcionisanja. Radikalna intervencija ne bi trebala utjecati na njihove funkcije.

Trebalo bi široko koristiti obavezne metode radikalnih operacija, kao što je izolacija mjesta manipulacije od glavnog reza, upotreba antikancerogenih sredstava u vrijeme tretmana odgovarajućih zona, proučavanje linija rezova odstranjenih organa i preventivne mjere za spriječiti razvoj metastaza.

Stepen radikalizma tokom operacija u onkologiji obično se mjeri kvantitativnim pokazateljima.

Ovaj pristup je bio karakterističan za hirurgiju u prošlosti. Ali moderni pristup uzima u obzir činjenicu da je pojava metastaza određena ne toliko lokalnom pojavom recidiva tumora koliko pojavom relapsa koji proizlaze iz udaljenih metastaza. Iako je postotak lokalnih metastaza s radikalnom intervencijom postao znatno manji. Međutim, većina smrtnih slučajeva dolazi od udaljenih recidiva.

Stoga se postavlja pitanje adekvatnosti i neadekvatnosti radikalnih operacija. Na primjer, ako se tumor diferencira tokom početnog razvoja karcinoma, tada je radikalna metoda adekvatna.

Radikalna hirurgija u različitim oblastima hirurgije je glavna i najefikasnija metoda u borbi za zdravlje pacijenata. Zadatak hirurgije je da minimizira i svede na nulu nedostatke i nedostatke u primeni ove metode.

1) operacija koja se izvodi odjednom

2) operacija koja potpuno eliminira patološki fokus

3) operacija koja uklanja bol

4) tehnički jednostavan rad

5) operacija koju svaki hirurg može da uradi

057. Palijativna hirurgija je:

1) operacija koja eliminira po život opasan glavni simptom bolesti

2) uklanjanje patološkog žarišta

3) najjednostavniji u tehnici izvođenja

4) svaku operaciju koja je urađena zbog prateće bolesti

5) pogrešno odabrana operacija

058. Kako hemostatsku stezaljku staviti na kraj krvarenja?

1) preko puta plovila

2) duž toka plovila - stega je njegov nastavak

3) pod uglom od 45

4) ne postoji određeno pravilo

5) kako se ispostavilo, važno je zaustaviti krvarenje

059. Gdje se može odrediti pulsacija brahijalne arterije?

1) na vanjskoj ivici biceps mišića ramena

2) na mestu vezivanja za humerus deltoidnog mišića

3) na unutrašnjoj ivici deltoidnog mišića

4) na sredini medijalne površine ramena

5) pulsiranje arterije se ne može palpirati na ramenu

060. Sastav vlasišta uključuje tkiva:

1) koža i potkožno tkivo

2) šlem za kožu, potkožno tkivo i tetive

3) sva meka tkiva, uključujući periosteum

4) meka tkiva frontalno-parijetalno-okcipitalne regije i elementi kostiju svoda lobanje

061. Šta karakteriše hematom potkožnog tkiva fronto-parijeto-okcipitalne regije?

1) ima oblik konusa

4) slobodno se proteže do potkožnog tkiva temporalne regije i lica

5) teško je dati konkretnu karakteristiku

062. Čime se karakteriše subperiostalni hematom fronto-parijeto-okcipitalne regije?

1) ima oblik konusa

2) širi se unutar jedne kosti

3) ima difuzni karakter i slobodno se kreće unutar fronto-parijeto-okcipitalne regije

4) slobodno se distribuira na tkivo lica

5) teško je dati jasan opis

063. Šta karakteriše subgalealni hematom fronto-parijeto-okcipitalne regije?

1) ima pulsirajući karakter

2) ima oblik ovalnog orijentiranog u uzdužnom smjeru

3) slobodno se kreće unutar fronto-parijeto-okcipitalne regije

4) teško je dati jasan opis

5) odgovara obliku osnovne kosti

064. Koji slojevi kostiju su u najvećoj mjeri oštećeni u slučaju prijeloma kostiju svoda lobanje?

1) svi slojevi

2) spoljna ploča

3) unutrašnja ploča

4) spužvasta supstanca

5) ne postoji obrazac

065. Tačka digitalnog pritiska facijalne arterije je:

1) 1 cm ispod tragusa uha

2) 0,5–10 cm ispod sredine donje ivice orbite

3) iza ugla donje vilice

4) u sredini tijela donje vilice na prednjoj ivici žvačnog mišića

5) 1 cm ispod sredine zigomatskog luka

066. Najčešće je moguće otkriti i izolovati torakalni kanal za limfosorpciju u:

1) Pirogovljev venski ugao sa leve strane

2) venski ugao na desnoj strani

3) područja lijeve unutrašnje jugularne vene

4) područja leve subklavijske vene

5) područja desne subklavijske vene

067. U odnosu na koju anatomsku formaciju se razlikuju gornja, srednja i donja traheotomija?

1) u odnosu na krikoidnu hrskavicu

2) u odnosu na tiroidnu hrskavicu

3) u odnosu na hioidnu kost

4) u odnosu na isthmus štitaste žlezde

5) u odnosu na trahealne prstenove - gornji, srednji i donji

068. Flegmona kog ćelijskog prostora vrata može biti zakomplikovana zadnjim medijastinitisom?

1) suprasternalni interaponeurotski

2) previsceralni

3) retrovisceralni

4) paraangijalni

5) ćelijski prostori vrata ne komuniciraju sa ćelijskim tkivom zadnjeg medijastinuma

069. Navedite lokaciju Zorgiusovog limfnog čvora, koji je jedan od prvih zahvaćen metastazama kod raka dojke:

1) iznad ključne kosti iza spoljne ivice sternokleidomastoidnog mišića

2) duž unutrašnje mliječne arterije

3) u sredini pazuha

4) ispod spoljne ivice velikog prsnog mišića na nivou III rebra

5) ispod ivice latissimus dorsi

070. Na koju ivicu rebra je ubačena igla prilikom punkcije pleuralne šupljine?

1) duž gornje ivice rebra

2) duž donje ivice rebra

3) u sredini interkostalnog prostora

4) u bilo kojoj od gore navedenih tačaka

5) izbor tačke zavisi od punkcije u prednjem ili zadnjem interkostalnom prostoru

071. Na kom nivou se radi punkcija u slučaju slobodnog izliva u pleuralnu šupljinu?

1) na nivou gornje ivice izliva

2) u centru izliva

3) na najnižoj tački izliva

4) izbor nivoa nije bitan

5) iznad gornje ivice tečnosti

072. U kom položaju pacijenta se radi punkcija pleuralne šupljine?

1) ležeći na boku

2) ležeći na stomaku

3) u sedećem položaju sa savijenim trupom

4) u polusjedećem položaju

5) položaj pacijenta nije bitan

073. Kod koje vrste pneumotoraksa su uočeni najteži poremećaji?

1) kada je otvoren

2) kada je zatvoren

3) sa ventilom

4) sa spontanim

5) sa kombinovanim

074. Broj seroznih šupljina u grudnoj šupljini:

075. Broj elemenata u ingvinalnom kanalu:

1) 3 zida i 3 rupe

2) 4 zida i 4 rupe

3) 4 zida i 2 rupe

4) 2 zida i 4 rupe

5) 4 zida i 3 rupe

076. Inguinalni jaz je:

1) udaljenost između vanjskog i unutrašnjeg prstena ingvinalnog kanala

2) udaljenost između ingvinalnog ligamenta i donjeg ruba unutrašnjih kosih i poprečnih mišića

3) udaljenost između ingvinalnog ligamenta i poprečne fascije

4) udaljenost između prednjeg i stražnjeg zida ingvinalnog kanala

5) nema ingvinalnog jaza

077. Najvažniji anatomski preduslov za nastanak ingvinalnih kila je:

1) prisustvo ingvinalnog jaza

2) prisustvo visokog ingvinalnog jaza

3) prisustvo uskog ingvinalnog jaza

4) nedostatak ingvinalnog jaza

5) nedostatak intraabdominalne fascije

078. Granica između gornjeg i donjeg sprata trbušne duplje je:

1) horizontalna ravnina povučena kroz donje ivice obalnih lukova

2) horizontalna ravan povučena kroz pupak

3) poprečni kolon i njegov mezenterijum

4) mali pečat

5) velika uljna brtva

079. Znakovi za razlikovanje poprečnog debelog crijeva od ostalih dijelova debelog crijeva:

1) veliki broj masnih suspenzija

2) prisustvo mišićnih traka

3) prisustvo velike žlezde

4) orijentacija u poprečnom pravcu

5) pokriva peritoneum sa svih strana

080. Na kojoj površini podlaktice se prave rezovi prilikom otvaranja flegmona Pirogovljevog ćelijskog prostora?

1) na prednjoj strani

2) na poleđini

3) na bočnoj strani

4) na medijalnoj

5) na bočnim površinama podlaktice

081. Rez u zabranjenoj zoni šake može biti komplikovan oštećenjem:

1) tetive fleksora prstiju

2) tetive dugog fleksora palca

3) motorička grana srednjeg živca sa kršenjem opozicije palca

4) površinski arterijski palmarni luk

5) mišići elevacije palca

082. Preko komisuralnih otvora palmarne aponeuroze, potkožno tkivo dlana komunicira sa:

1) subaponeurotski ćelijski prostor dlana

2) suvi ćelijski prostori dlana

3) sinovijalne ovojnice 2-5 prstiju

4) Pirogovljev ćelijski prostor

5) slučajevi crvolikih mišića

083. Flegmona u obliku slova V je:

1) gnojni tendobursitis 1 i 5 prstiju

2) gnojni tendovaginitis 2 i 4 prsta

3) gnojni tendovaginitis 2 i 3 prsta

4) gnojna lezija međumišićnih prostora uzvišenja 1. i 5. prsta

5) sve gore navedene stavke

084. Potreba za hitnim hirurškim zahvatom u slučaju gnojnog tendovaginitisa tetiva fleksora 2., 3., 4. prsta obrazložena je:

1) mogućnost širenja gnoja u Pirogovljev ćelijski prostor

2) mogućnost prenošenja procesa na koštano tkivo

3) mogućnost nekroze tetiva zbog kompresije njihovog mezenterija

4) mogućnost razvoja sepse

5) mogućnost uzlaznog širenja gnoja kroz ćelijske prostore gornjeg ekstremiteta

085. Prostor ispod ingvinalnog ligamenta se deli na:

1) hernijalne, mišićne i vaskularne lakune

2) hernijalne i mišićne praznine

3) hernijalne i vaskularne lakune

4) mišićne i vaskularne praznine

5) mišićne, vaskularne lakune i femoralni kanal

086. Koji položaj treba dati ekstremitetu da bi se odredila pulsacija poplitealne arterije?

1) ispravite nogu u kolenskom zglobu

2) savijte nogu u zglobu kolena

3) rotirajte nogu prema van

4) rotirajte nogu prema unutra

5) podići pod uglom od 30

087. Kolateralni promet je:

1) smanjena cirkulacija krvi u ekstremitetu nakon istovremenog podvezivanja arterije i vene

2) protok krvi kroz bočne grane nakon prestanka protoka krvi kroz glavni sud

3) kretanje krvi u pravcu prema gore

4) obnovljena cirkulacija krvi u udovima

5) sve navedeno

088. Nacrtana je projekcijska linija išijadičnog živca:

1) od ishijalnog tuberoziteta do medijalnog epikondila femura

2) od velikog trohantera do lateralnog epikondila femura

3) od sredine razmaka između ishijalnog tuberoziteta i većeg trohantera do sredine poplitealne jame

4) od sredine razmaka između ishijalnog tuberoziteta i velikog trohantera do vanjskog epikondila femura

5) od sredine razmaka između ishijalnog tuberoziteta i većeg trohantera do medijalnog epikondila femura

Tipična hirurška intervencija kod kronične upale srednjeg uha je takozvana opća šupljina, tj radikalna, operacija uha. Njegova svrha je da zaustavi gnojni proces stvaranjem glatke koštane šupljine obložene kožom umjesto složenog sistema srednjeg uha. Operativna šupljina nastaje spajanjem bubne šupljine, antruma i mastoidnog nastavka. Uklonite ne samo zahvaćene dijelove, već i cijeli sadržaj bubne šupljine, zajedno sa ostacima bubne opne i zdravim dijelovima mastoidnog nastavka.

Nakon toga se uz pomoć plastike stvara široka komunikacija koštane šupljine sa vanjskim slušnim prolazom, zbog čega je zajednička operativna šupljina prekrivena tankim slojem epiderme. Koristeći anatomsku terminologiju, ova operacija se može nazvati timpano-mastoidotomija.

Radikalna operacija se opravdala u smislu prevencije po život opasnih komplikacija i zaustavljanja progresije gnojnog procesa u sljepoočnoj kosti, a ponekad i potpunog uklanjanja istog. Njegova negativna strana je loš funkcionalni rezultat. Sluh se po pravilu ne samo da se nakon operacije nije poboljšao, već se čak i pogoršavao, a često je dolazilo do tako izraženog postoperativnog gubitka sluha da su pacijenti praktički bili gluvi na operirano uvo. Često su se tome dodavali i simptomi vestibulopatije. Osim toga, ne uočava se uvijek potpuna epidermizacija zidova operativne šupljine, posebno u predjelu ušća Eustahijeve cijevi, gdje epidermis kože dolazi u kontakt sa sluzokožom i izlučevinama iz cijevi. Ali u drugim područjima često ostaju žarišta osteitisa, prekrivena granulacijama. Sve je to uzrok stalnog gnojenja iz operativne šupljine i zahtijeva stalnu njegu i kontrolu.

Novi period hirurgije uha karakteriše jasno izražen funkcionalni pravac - svrha operacije je, uz izlečenje gnojnog procesa, poboljšanje ili barem očuvanje sluha. Stoga su indikacije za tipičnu radikalnu operaciju postale sužene. Ukoliko je potrebno operirati, intervencija se provodi po štedljivom principu - uklanja se samo ono što je potpuno izgubilo vitalnost, a po mogućnosti se čuvaju sve funkcionalno važne strukture srednjeg uha.

Konačno, u današnje vrijeme, zahvaljujući uvođenju mikrooperativnih tehnika, kao i profilaktičkoj primjeni antibiotika, postalo je moguće proširiti obim funkcionalne kirurgije. Pitanje je postavljeno o restauraciji funkcionalne strukture aparata za provodenje zvuka, odnosno jedan od glavnih ciljeva operacije je poboljšanje slušne funkcije.

Tipična opća operacija šupljine sastoji se od sljedećih koraka:

1) iza ušne incizije i ekspozicije mastoidnog nastavka odvajanjem mekih tkiva u predelu zadnjeg i postero-gornjeg zida koštanog slušnog kanala;

2) trepanacija koštanih delova radi otvaranja antruma i atika i obaranja zadnjeg zida koštanog slušnog kanala zajedno sa mostom, odnosno sa najdubljim delom koštanog slušnog kanala na prelaznoj tački zadnjeg zida u gornji;

3) uklanjanje patološkog sadržaja iz antruma i bubne duplje;

4) plastičnost ušnog kanala;

5) šivanje vanjske rane.

Za svaku od ovih faza predložen je veliki broj opcija koje, kada se kombiniraju, pružaju veliki broj metoda za radikalnu operaciju - timpano-mastoidotomija.

Anestezija za radikalnu operaciju, u pravilu, je lokalna - 1% otopina novokaina s adrenalinom uz preliminarnu injekciju u kožu 1,0 ml 1% otopine morfija. Prve injekcije se rade na isti način kao kod jednostavne trepanacije mastoidnog nastavka. Zatim se sa 3 injekcije rastvor ubrizgava kroz zaušni nabor u dubinu ušnog kanala. Igla je napredovala skoro do ivice koštanog slušnog prolaza. Uspješnom injekcijom, poklopci membranoznog dijela slušnog kanala izboče se u lumen kanala, gotovo ga zatvarajući. Istovremeno se postiže infiltracija kože koštanog slušnog kanala. Zatim se tanka duga igla provlači kroz ušni kanal i ubrizgava u gornji-zadnji zid ušnog kanala na samom rubu koštanog ušnog kanala i pod pritiskom (jer je koža koštanog ušnog kanala usko zalemljena za periosta), ubrizgava se rastvor. To dovodi do blagog oticanja kože. Uspješna anestezija odmah utiče na to da sondiranje bubne šupljine postaje bezbolno. Zatim se u perforaciju ili (sa velikom rupom) u bubnu šupljinu ubacuje vata natopljena 2-3% rastvorom dikaina. Zatim se tanka igla ubrizgava u razmak između tragusa i kovrče i ubrizgava se 2-3 ml 1% otopine novokaina, pomičući iglu prema unutra, zbog čega se infiltrira gornji prednji zid slušnog kanala. Prilikom povlačenja tragusa prema naprijed, mala količina otopine se ubrizgava duž prednjeg i donjeg obima vanjskog slušnog kanala (u dubinu koštanog dijela). Podižući režanj prema gore, ubrizgajte malo rastvora ispod dna ušnog kanala. Istovremeno, ponekad dolazi do brzo prolazne paralize facijalnog živca, što onemogućuje kontrolu njegove motoričke funkcije tokom operacije. U tim slučajevima se opaža posebno savršena anestezija (prelom osjetljivih grana facijalnog živca i njegovih anastomoza sa glosofaringealnim živcem).

Tehnika proizvodnje faze I. Rez iza uha (duž nabora iza samog uha ili nekoliko milimetara iza njega); odvajanje mekih tkiva dok se ne otkrije stražnja-gornja ivica koštanog slušnog kanala; odvajanje kože od stražnjeg gornjeg koštanog zida ušnog kanala do annulus tympaticus.

II faza operacije - trepanacija kosti. Trepanacija se izvodi pomoću čekića i dlijeta, ili na nježniji način - dlijeta ili rezača. Potonji imaju složeniju opremu i zagrijavaju se, što zahtijeva posebne mjere opreza prilikom manipulacije u blizini facijalnog živca i lavirinta.

Antrum i potkrovlje se otvaraju prema tri opcije:

a) antrum se otvara kroz vanjsku površinu mastoidnog nastavka (kao kod mastoidektomije); zatim se kost odstranjuje iznad aditus ad antrum i ruši most - najdublje područje gdje stražnji koštani zid prelazi u gornji, i na kraju se obara bočni zid atika (prema Schwartzu);

b) prema Shtakki, naprotiv, prvo obaraju bočni zid tavana u dubini slušnog kanala, zatim kost iznad aditus ad antrum i zadnji otvaraju antrum;

c) na kraju, kod treće metode, zadnji-gornji zid koštanog slušnog kanala se odmah ruši prema aditusu ad antrum; istovremeno otvaraju ulaz u pećinu i tavan (prema Vuku i drugima).

V. I. Voyachek češće koristi pristup trepanacije prema Shtakki: nakon proširenja koštanog prstena ušnog kanala uz pomoć žljebljenog dlijeta, bočni zid potkrovlja se uklanja uz pomoć Tisovih dlijeta.

L. T. Levin savjetuje korištenje treće metode, te predlaže trepaniranje kosti u obodu ušnog kanala, počevši na lučni način odozdo i nastavljajući trepanaciju do bočne stijenke tavana.

III. Uklanjanje sadržaja srednjeg uha. U „klasičnoj“ opštoj operaciji bubnjića smatra se obaveznim uklanjanje cijelog sadržaja bubne šupljine (slušne koščice sa ostacima bubnjića), kao i struganje cijele sluzokože kako bi se epidermizirali zidovi bubnjića. radna šupljina.

IV. Plastika ušnog kanala proizvodi prema jednoj od mnogih opcija koje su predložili različiti autori. Neki radije izrezuju veliki donji preklop, drugi veliki gornji poklopac. Poklopci treba da prianjaju čvrsto uz zidove koštane rane bez napetosti. Plastična kirurgija počinje ili uzdužnim rezom stražnjeg zida, ili poprečnim rezom (A. G. Likhachev). Neki autori nastoje ubrzati epidermizaciju pomoću Thiersch epidermis transplantata ili kožnog režnja na pedunculama koji se nalazi u blizini reza uha, kao i slobodnim kožnim transplantatom.

Nakon ispiranja rane penicilinom, u postoperativnu šupljinu se kroz slušni kanal ubacuje uska turunda impregnirana vazelinom i njome se pritiskaju klapni. Druga, suha turunda je uvedena u blizini (površnije). Nakon toga, penicilin se ubrizgava u rubove rane i stavlja se slijepi šav, ili se u donji neušiveni kut rane (prije prvog zavoja) ubacuje uska turunda. U slučaju nekomplikovanog toka postoperativnog perioda, površno ležeća turunda se uklanja 5-6. dana, a turunda koja pritiska zaliske uklanja se 9-10. Kod jake postoperativne reakcije, kao i tokom operacija koje se izvode tokom pogoršanja bolesti, preporučuje se opća terapija penicilinom u postoperativnom periodu.

Tipična radikalna operacija indikovana je za intrakranijalne i labirintne komplikacije. Mora se koristiti i ako postoje indikacije za hiruršku intervenciju na uhu, kada su strukture zvučno provodnog sistema toliko uništene patološkim procesom da su izgubile svaki značaj za funkciju sluha. Povremeno se koristi kod akutnog otitisa, na primjer, sa opsežnom nekrozom sadržaja i zidova bubne šupljine, ili kao pripremna faza za operaciju na vrhu piramide.

Oštećenje sluha, tako često uočeno nakon tipične opće karijesne operacije, svojevremeno se pripisivalo činjenici da se ne postiže uvijek potpuna epidermizacija šupljina, već češće dolazi do djelomične epidermizacije, te na spoju sluznice sa kožom. U pravilu se uočava upalna reakcija sa stvaranjem granulacija, sitnih cista, žarišta osteitisa itd. Međutim, ubrzo je postalo jasno da sluh kod pacijenata s potpunom epidermizacijom zida šupljine ne samo da nije bolji, već ponekad čak i gore nego kod pacijenata sa kontinuiranim gnojenjem iz uha. To se objašnjava činjenicom da su nakon pažljivog struganja sluznice srednjeg uha, a posebno područja prozora, stvoreni uvjeti koji su doprinijeli pogoršanju slušne funkcije. Glavna je krutost prozora zbog njihove fiksacije ožiljnim tkivom. Prilikom struganja sluzokože dolazi do prekida njezinih vaskularnih veza sa labirintnom kapsulom, uništavanja živčanih pleksusa, što dovodi do trofičkih i vaskularnih poremećaja u unutrašnjem uhu.

Od funkcionalnih opcija, prije svega, treba spomenuti tzv konzervativna radikalna operacija uha. Indiciran je za izolirane lezije atika i antruma (posebno s kolesteatomom u ovom području). Tokom ove operacije otvaraju se samo antrum i atik, pa je ispravnije nazvati atikom-antrotomijom. Budući da se radi i plastika ušnog kanala, a tavanska šupljina obložena epidermom, ovu operaciju treba označiti kao radikalna atička antrotomija. Bubna opna, kosti i druge strukture bubne šupljine su potpuno očuvane.

Preporučujemo početak operacije endauralnim rezom koji omeđuje bubnu opnu odozgo i pozadi, jer se na taj način najpouzdanije čuva integritet bubnjića, nakon čega slijedi uobičajeni rez iza uha, otvaranje antruma i tavan, otkrivajući tijelo inkusa i glavu malleusa. Pažljivo ukloniti granulacije, holesteatom i drugi patološki sadržaj bez prekidanja lanca kostiju i integriteta bubne opne; most se ili uklanja ili ostavlja kao tanka ploča preko kostiju, ovisno o veličini oštećenja. Glavna indikacija za radikalnu atičnu antrotomiju su izolirane lezije atika i antruma, koje se relativno često uočavaju kod kolesteatoma. Rezultati operacije u velikoj mjeri ovise o tome koliko je prostor mezotimpanona potpuno odvojen od potkrovlja. Takva izolacija se često opaža kao rezultat upalnih adhezija koje omeđuju tavan od ostatka bubne šupljine. Ako do takvog razgraničenja ne dođe, upalna reakcija sa mukozne strane mezotimpanona može drastično smanjiti rezultate ove operacije. U takvim slučajevima preporučujemo radikalnu atik-antrotomiju meato-timpanoplastikom (vidi poglavlje Timpanoplastika).

Prema V. I. Voyacheku, princip štednje je osnova varijante radikalne operacije. U ušnom pregibu je napravljen rez dužine 3 cm, kost je trepanirana dlijetom i mikrodlijetom. Dletima proširuju spoljašnji prsten koštanog slušnog prolaza, a zatim uz pomoć dleta Tise otvaraju tavan, ulaz u pećinu i antrum. U budućnosti, operater je ograničen na uklanjanje samo jasno patoloških: na primjer, karijesnih kostiju, polipa, prekomjernih granulacija, holesteatomskih masa. Struganje medijalnog zida, a posebno područja prozora, po pravilu se ne radi. Iz ušća Eustahijeve cijevi pažljivo se uklanjaju samo granulacije koje je prekrivaju, a sluznica se ne struže. Funkcionalni rezultati kod ove operacije su mnogo bolji nego kod konvencionalne radikalne operacije. Ciste i keloidi se ponekad uočavaju na mjestu ožiljka iza uha nakon radikalne operacije.

Prilikom intraušne hirurgije prave se rezovi na koži ušnog kanala kako bi se formirao režanj, koji kada se gurne unazad otkriva stražnji, a dijelom i gornji zid koštanog ušnog kanala.

Tisa (Thiess) pravi dva paralelna reza na originalu stražnjeg zida slušnog kanala i skreće izrezanu traku kože prema vanjskom otvoru slušnog kanala ili je potpuno isiječe. Dva reza okomita jedan na drugi pokazala su se zgodnim: prvi - duž dužine slušnog kanala, počevši od annulus tympanicus prema van, usmjeren je u razmak između tragusa i uvojka, drugi rez počinje od prvog u dubinu na nivou ruba koštanog slušnog kanala i izvodi se okomito na prvi duž cijelog obima stražnjeg zida prema dolje. Lempert (Lempert) predlaže eksciziju trokutastog režnja sa gornje-zadnjeg zida kožno-membranoznog dijela. Drugi prave rez na nivou koštanog slušnog prolaza u sagitalnoj ravni, duž čitavog zadnjeg zida i dovode ga anteriorno do kore kovrdža (Shambaugh; B. L. Frantsuzov, Ya. S. Genkin, itd.). U endauralnoj hirurgiji najčešće se koristi Stacca trepanacija kosti.

Neki autori preferiraju inicijalno otvaranje antruma sa strane ušnog kanala, jer se antrum približava njegovom zidu. Identifikaciona tačka je sredina linije koja povezuje spinu Henle sa gornjim rubom bubne opne.

Intra-ušni pristup omogućava i atiko-antrotomiju i izlaganje ostatka šupljina srednjeg uha i dozvoljava bilo koji stepen radikalizma u odnosu na strukture uha. Kao što znate, endauralno se može izvesti čak i operacija lavirinta (fenestracija). Međutim, intraušni pristup operaciji još uvijek ne određuje funkcionalnu prirodu ovih intervencija. Samo u skladu sa principom maksimalnog očuvanja svih održivih struktura, ovi zahvati daju očekivane funkcionalne rezultate. Tako, na primjer, nakon endauralne atik-antrotomije sa očuvanjem bubne opne, sluh ne pati i ne razvija se labirintopatija.

Glavne vrste hirurških operacija

Operacija - vršenje posebnog mehaničkog uticaja na organe ili tkiva u terapijske ili dijagnostičke svrhe.

Klasifikacija hirurških operacija

Operativni zahvati se obično dijele prema hitnosti izvođenja i, ako je moguće, potpunom izlječenju ili ublažavanju stanja pacijenta.

Prema hitnosti izvršenja razlikuju se:

1) hitan slučaj operacije se izvode odmah ili u narednih nekoliko sati od trenutka kada pacijent uđe u hirurški odjel;

2) hitno operacije, koje se izvode u narednim danima nakon prijema;

3) planirano operacije, izvode se na planski način (vremenski rok njihove realizacije nije ograničen).

Odredite operacije radikalne i palijativne.

Radikalan razmotrite operaciju u kojoj je uklanjanjem patološke formacije, dijela ili cijelog organa, isključen povratak bolesti. Obim hirurške intervencije, koji određuje njen radikalizam, određen je prirodom patološkog procesa. Kod benignih tumora (fibroma, lipoma, neuroma, polipa itd.), njihovo uklanjanje dovodi do izlječenja za pacijenta. Kod malignih tumora radikalnost intervencije nije uvijek postignuta uklanjanjem dijela ili cijelog organa, s obzirom na mogućnost metastaziranja tumora. Stoga radikalne onkološke operacije često, uz uklanjanje organa, uključuju uklanjanje (ili resekciju) susjednih organa, regionalnih limfnih čvorova. Dakle, radikalnost operacije raka dojke postiže se uklanjanjem ne samo cijele mliječne žlijezde, već i velikih i malih prsnih mišića, masnog tkiva, kao i limfnih čvorova aksilarne i subklavijske regije. Kod upalnih bolesti obim intervencije koji određuje radikalnost operacije ograničen je na uklanjanje patološki izmijenjenih tkiva: na primjer, osteonekrektomija se radi kod kroničnog osteomijelitisa ili odstranjivanja patološki promijenjenog organa - apendektomija, kolecistektomija itd.

Palijativno nazivaju se operacije koje se izvode radi otklanjanja neposredne opasnosti po život pacijenta ili ublažavanja njegovog stanja. Dakle, u slučaju propadanja i krvarenja iz tumora želuca s metastazama, kada je radikalna operacija nemoguća zbog prevalencije procesa, resekcija želuca ili klinasto izrezivanje želuca s tumorom i krvarećom žilom poduzima se kako bi se spasio život. Kod raširene neoplazme jednjaka s metastazama, kada tumor potpuno začepi lumen jednjaka, te postaje neprohodan za hranu, pa čak i vodu, kako bi se spriječilo gladovanje, radi se palijativna operacija - postavlja se fistula na želudac. (gastrostoma), putem koje se u njega unosi hrana. Palijativnim operacijama zaustavlja se krvarenje ili je moguća prehrana, ali se sama bolest ne eliminira jer ostaju tumorske metastaze ili sam tumor. Kod upalnih ili drugih bolesti radi se i palijativna operacija. Na primjer, kod paraosalne flegmone koja komplicira osteomijelitis, flegmon se otvara, rana se drenira kako bi se uklonila intoksikacija, spriječio razvoj opće gnojne infekcije, a glavni žarište upale u kosti ostaje. Kod akutnog gnojnog kolecistitisa kod starijih osoba, osoba koje pate od zatajenja srca, rizik od radikalne operacije je visok. Da bi se spriječio razvoj gnojnog peritonitisa, teške intoksikacije, provodi se palijativna operacija - holecistostomija: fistula se postavlja na žučni mjehur. Palijativne operacije mogu igrati ulogu određene faze u liječenju pacijenata, kao u navedenim primjerima (otvaranje flegmona kod osteomijelitisa ili holecistostoma kod akutnog holecistitisa). Nakon toga, uz poboljšanje općeg stanja pacijenta ili stvaranje lokalnih povoljnih uvjeta, može se izvesti radikalna operacija. Kod neoperabilnih onkoloških bolesti, kada je radikalna intervencija nemoguća zbog rasprostranjenosti procesa, palijativna operacija je jedino sredstvo koje može privremeno ublažiti stanje pacijenta.

Operacije mogu biti jednostepene i višestepene (dvostepene ili trostepene). At simultano operacije, sve njene faze se izvode direktno jedna za drugom bez prekida u vremenu. Svaki od multi-momentaran Operacija se sastoji od određenih faza hirurškog tretmana pacijenta, vremenski razdvojenih. Primjer su operacije u više faza u ortopediji ili u onkološkoj praksi. Na primjer, kod tumora debelog crijeva koji je izazvao opstrukciju crijeva, prvo se postavlja anastomoza između aferentne i eferentne petlje crijeva ili fistula na aferentnoj petlji (faza 1), a zatim, nakon što se stanje bolesnika poboljša, crijevo se resecira zajedno sa tumorom (2. stadij). stadijum).

U savremenim uslovima, razvojem anestezije, intenzivne nege, postalo je moguće istovremeno obavljanje dve ili više operacija na pacijentu - simultano(simultane) operacije. Na primjer, kod pacijenta s ingvinalnom hernijom i proširenim venama velike vene safene mogu se u jednom koraku izvesti dvije operacije: sanacija kile i flebektomija. Kod bolesnika sa želučanim ulkusom i kroničnim kalkuloznim holecistitisom, resekcija želuca i holecistektomija u dobrom stanju bolesnika mogu se obaviti istovremeno jednim kirurškim pristupom.

U hirurškoj praksi moguće su situacije kada se o pitanju mogućnosti izvođenja operacije odlučuje tek tokom same hirurške intervencije. Ovo se odnosi na onkološke bolesti: ako se dijagnosticira tumor određenog organa, treba se izvršiti radikalna operacija; tokom intervencije se ispostavi da je planirana operacija nemoguća zbog metastaziranja tumora u udaljene organe ili klijanja u susjedne. Takva operacija se zove suđenje.

Trenutno do dijagnostički operacije se rijetko pribjegavaju zbog prisutnosti visoko informativnih dijagnostičkih metoda istraživanja. Međutim, mogu postojati slučajevi u kojima je operacija posljednje sredstvo za postavljanje dijagnoze. Ako je dijagnoza potvrđena, takva operacija obično završava kao ljekovita. Dijagnostičke operacije uključuju biopsiju: uzimanje za histološki pregled formacije, organa ili njegovog dijela. Ova dijagnostička metoda igra važnu ulogu u diferencijalnoj dijagnozi između benigne i maligne neoplazme, tumora i upale, itd. Takve studije pomažu da se razjasne indikacije za operaciju ili da se izabere adekvatan volumen, kao na primjer kod raka ili želuca. čir: u prvom slučaju gastrektomija (uklanjanje cijelog želuca), u drugom - resekcija želuca (uklanjanje dijela).

Razlikujte operacije tipične (standardne) i netipične. Tipično operacije se izvode prema jasno razvijenim shemama, metodama hirurške intervencije. Atipično situacije nastaju u slučaju neobične prirode patološkog procesa koji je izazvao potrebu za kirurškim liječenjem. To uključuje teške traumatske povrede, posebno kombinovane, kombinovane povrede, rane od vatrenog oružja. U tim slučajevima operacije mogu prevazići standardne, zahtijevati kreativne odluke kirurga pri određivanju obima operacije, izvođenju plastičnih elemenata, izvođenju simultanih intervencija na više organa: žile, šuplji organi, kosti, zglobovi itd.

Razlikovati zatvorene i otvorene operacije. TO zatvoreno uključuju repoziciju koštanih fragmenata, neke vrste specijalnih operacija (endoskopske), okretanje fetusa na nozi u akušerstvu itd.

Razvojem hirurške tehnike pojavio se niz specijalnih operacija.

Microsurgical operacije se izvode pod povećanjem od 3 do 40 puta pomoću lupe ili operativnog mikroskopa. U ovom slučaju koriste se specijalni mikrohirurški instrumenti i najfiniji konci za šavove. Mikrohirurške operacije se sve više uvode u praksu vaskularne hirurgije i neurohirurgije. Uz njihovu pomoć uspješno se izvodi replantacija udova i prstiju nakon traumatske amputacije.

Endoskopski operacije se izvode pomoću endoskopskih instrumenata. Endoskopom se uklanjaju polipi želuca, crijeva, mjehura, zaustavlja se krvarenje iz sluznice ovih organa koagulacijom krvareće žile laserskim snopom ili zatvaranjem njenog lumena posebnim ljepilom. Uz pomoć endoskopa uklanjaju se kamenci iz žučnih puteva, mjehura, strana tijela iz bronhija, jednjaka.

Korištenjem endoskopskih instrumenata i televizijske opreme izvode se laparoskopske i torakoskopske operacije (holecistektomija, apendektomija, šivanje perforiranih ulkusa, resekcija želuca, pluća, šivanje bula u plućima kod bulozne bolesti, sanacija kile i dr.). Ovakve zatvorene endoskopske operacije postale su glavne kod brojnih bolesti (npr. kolecistektomija, marginalna resekcija pluća) ili su alternativa otvorenim operacijama. Uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije, ova vrsta operacije se sve više koristi u kirurgiji.

Endovaskularni operacije - vrsta zatvorenih intravaskularnih hirurških intervencija koje se izvode pod rendgenskom kontrolom: proširenje suženog dijela žile uz pomoć posebnih katetera, umjetna blokada (embolizacija) krvarenja, uklanjanje aterosklerotskih plakova itd.

Ponovljeno operacije mogu biti planirane (operacije u više faza) i prisilne - s razvojem postoperativnih komplikacija, čije je liječenje moguće samo kirurškim putem (na primjer, relaparotomija u slučaju neuspjeha šavova interintestinalne anastomoze s razvojem peritonitisa) .

Faze hirurške operacije

Hirurška operacija se sastoji od sljedećih glavnih koraka:

hirurški pristup;
glavna faza operacije (hirurški prijem);
šivanje rane.

Hirurški pristup

Zahtevi za hirurški pristup su minimalna trauma, obezbeđivanje dobrog ugla operativne aktivnosti, kao i uslovi za temeljno sprovođenje glavne faze operacije. Dobar pristup određuje minimalnu traumatizaciju tkiva kukicama, omogućava dobar pregled hirurškog polja i temeljitu hemostazu. Za sve postojeće tipične operacije razvijeni su odgovarajući hirurški pristupi, samo za atipične operacije (npr. kod velikih oštećenja tkiva u traumi, prostrelnih rana) potrebno je izabrati hirurški pristup uzimajući u obzir gore navedene zahtjeve.

Hirurški prijem

Glavne tehnike izvođenja operacije, tehnika specifičnih hirurških intervencija utvrđuju se u toku operativne hirurgije, završetak glavne faze operacije (prije šivanja rane) obavezno uključuje detaljnu provjeru hemostaze - zaustavljanje krvarenja, što je važna tačka u prevenciji sekundarnog krvarenja.

Zatvaranje rane

Završna faza operacije je šivanje rane. Treba ga provoditi pažljivo kako bi se izbjeglo izbijanje šavova, odvezivanje ligatura, divergencija rubova hirurške rane. Značajne poteškoće sa šivanjem rane nastaju prilikom atipičnih operacija, kada je potrebno zatvoriti ranu pomaknutim tkivom, kožom ili slobodnim kožnim graftom.

Prilikom izvođenja svih faza operacije neizostavan je uslov pažljivo rukovanje tkaninama gruba kompresija tkiva instrumentima, njihovo prenatezanje, suze su neprihvatljive. Pažljiva hemostaza je izuzetno važna. Usklađenost s gore navedenim uvjetima pomaže u sprječavanju razvoja komplikacija nakon operacije - sekundarnog krvarenja, gnojno-upalnih komplikacija koje proizlaze iz endo- i egzogene infekcije rana.

Prevencija infekcija rana tokom operacije - neophodan uslov za njegovu implementaciju. Preventivne mjere se sastoje od primjene pravila asepse (vidi. asepsa) i posebne mjere tokom operacije. Osiguravanje asepse operacije počinje obradom kirurškog polja, koji se provodi nakon uvođenja pacijenta u anesteziju ili prije lokalne anestezije. Nakon prethodnog ispiranja kože otopinom amonijaka, dietil etera, kirurško polje se tretira prema Grossikh-Filonchikovu ili na drugi način. U posljednje vrijeme, za zatvaranje kirurškog polja nakon njegovog tretmana, koriste se samoljepljive sterilne folije (lijepe se na kožu). Direktno mjesto hirurškog pristupa izoluje se sterilnim plahtama za velike operacije ili peškirima za male. Plahte ili ručnici se polažu na kožu ili na zalijepljenu foliju. Nakon toga, izolirano područje kože tretira se alkoholnom otopinom joda, klorheksidina.

U slučajevima kada postoji izvor moguće kontaminacije rane (gnojne, crevne fistule, gangrena ekstremiteta), ona se prethodno izoluje: stavljaju se sterilne maramice, stopalo se umotava u peškir sa gangrenom, a ponekad se fistula zašiveni.

U toku operacije svaki njen učesnik – asistent (pomoćni hirurg), operaciona sestra – mora jasno poznavati svoje dužnosti. Instrukcije hirurga implicitno provode svi učesnici u operaciji.

Nakon izvršenog hirurškog pristupa, rubovi i zidovi hirurške rane se prekrivaju salvetama ili ručnikom kako bi se spriječila mogućnost slučajne infekcije rane kontaktom ili zrakom.

Kako bi se spriječila infekcija vazdušnim putem, zabranjeni su nepotrebni razgovori učesnika operacije, hodanje u operacionoj sali; upotreba maske je obavezna ne samo za direktne učesnike operacije, već i za sve u operacionoj sali.

Prevencija kontaktne i implantacijske infekcije postiže se obaveznom promjenom instrumenata kada su kontaminirani. Postoje osnovni koraci koji zahtijevaju promjenu svih instrumenata, hirurških igala, držača igala, razgraničavajućih salveta, peškira. Konkretno, ovo je prijelaz iz inficirane faze operacije (na primjer, šivanje crijeva) na manje inficiranu (nanošenje drugog reda seroznih šavova, šivanje rane). Prilikom rada na inficiranom organu (odstranjivanje slijepog crijeva, žučne kese sa njihovom gnojnom upalom, otvaranje šupljeg organa, kao što je debelo crijevo), potrebno je izolirati okolna tkiva gazom i poduzeti mjere da se izbjegne kontakt upaljenog organ sa ranom, kako bi se spriječilo da sadržaj organa uđe u gnoj na okolna tkiva.

Nakon završene glavne faze operacije, uklanjaju se sve salvete kojima su izolovana tkiva, menjaju se instrumenti, koža se tretira rastvorom joda, joda + kalijum jodida, a zatim se rana šije. Hiruršku ranu treba zašiti tako da u njoj nema džepova ili zatvorenih šupljina; ivice rane treba da budu dobro poravnate jedna s drugom. Konci se zatežu dok se zidovi i rubovi rane ne dodiruju uz umjerenu napetost. Nedovoljno zategnuti šavovi mogu dovesti do divergencije rubova rane, a jako zategnuti šavovi mogu dovesti do nekroze (odumiranja) rubova i zidova rane.

Razvijene su različite metode zatvaranja rana u zavisnosti od prirode operacije, tretmana pacijenta u postoperativnom periodu, stanja tkiva i prisutnosti upalnih promjena:

1) čvrsto zašivanje rane;

2) drenaža kaviteta, rane;

3) nametanje privremenih šavova, uzimajući u obzir ponovljene intervencije;

4) ostaviti ranu otvorenom.

Preoperativni period- vrijeme od prijema pacijenta u bolnicu do početka operacije. Njegovo trajanje varira i ovisi o prirodi bolesti, ozbiljnosti stanja pacijenta, hitnosti operacije.

Main zadataka preoperativni period: 1) postavljanje dijagnoze; 2) utvrđuje indikacije, hitnost izvođenja i prirodu operacije; 3) pripremiti pacijenta za operaciju. Main svrha preoperativna priprema pacijenta - kako bi se smanjio rizik od nadolazeće operacije i mogućnost razvoja postoperativnih komplikacija.

Nakon utvrđivanja dijagnoze kirurške bolesti, potrebno je u određenom slijedu izvršiti glavne radnje koje osiguravaju pripremu pacijenta za operaciju:

1) utvrdi indikacije i hitnost operacije, utvrdi kontraindikacije;

2) sprovodi dodatne kliničke, laboratorijske i dijagnostičke studije radi utvrđivanja stanja vitalnih organa i sistema;

3) utvrđuje stepen anesteziologije i operativnog rizika;

4) vrši psihološku pripremu pacijenta za operaciju;

5) pripremiti organe, ispraviti poremećaje sistema homeostaze;

6) za sprečavanje endogene infekcije;

7) bira metodu anestezije, sprovodi premedikaciju;

8) vrši prethodnu pripremu hirurškog polja;

9) transportuje pacijenta u operacionu salu;

10) staviti pacijenta na operacioni sto.

Određivanje hitnosti operacije

Vrijeme operacije određuje se prema indikacijama, koje mogu biti vitalne (vitalne), apsolutne i relativne.

Vitalne indikacije Operacija se javlja kod takvih bolesti kod kojih i najmanja odgoda operacije ugrožava život pacijenta. Takve operacije se izvode u hitnim slučajevima. Vitalne indikacije za operaciju javljaju se u sljedećim patološkim stanjima.

Nastavak krvarenja sa rupturom unutrašnjeg organa (jetra, slezena, bubreg, jajovod sa razvojem trudnoće u njemu), povreda velikih krvnih sudova, čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu. U tim slučajevima, ako se krvarenje koje je u toku hitno ne zaustavi tokom operacije, može brzo dovesti do smrti pacijenta.
Akutne bolesti trbušnih organa upalne prirode - akutni apendicitis, zadavljena kila, akutna opstrukcija crijeva, tromboembolija. Ove bolesti su ispunjene razvojem gnojnog peritonitisa ili gangrene organa s tromboembolijom, što predstavlja opasnost za život pacijenta.
Gnojno-upalne bolesti - apsces, flegmona, gnojni mastitis, akutni osteomijelitis i dr. U tim slučajevima odgađanje operacije može dovesti do razvoja opće gnojne infekcije kod pacijenata - sepse.

Apsolutna očitavanja da se operacije javljaju kod takvih bolesti, kod kojih neizvršavanje operacije, dugo odlaganje može dovesti do životno opasnog stanja pacijenta. Ove operacije se rade hitno, nekoliko dana ili sedmica nakon što pacijent uđe u hirurški odjel. Takve bolesti uključuju maligne neoplazme, pilorične stenoze, opstruktivnu žuticu, hronični apsces pluća itd. Dugo odlaganje operacije može dovesti do pojave tumorskih metastaza, opšte iscrpljenosti, zatajenja jetre i drugih ozbiljnih komplikacija.

Relativna očitavanja operacija može biti za bolesti koje ne predstavljaju prijetnju životu pacijenta (kila, proširene vene donjih ekstremiteta, benigni tumori). Ove operacije se izvode na planski način.

Prilikom utvrđivanja potrebe za operacijom, saznajte kontraindikacije za njegovu implementaciju: srčana, respiratorna i vaskularna insuficijencija (šok), infarkt miokarda, moždani udar, hepatičko-bubrežna insuficijencija, tromboembolijska bolest, teški metabolički poremećaji (dekompenzacija dijabetes melitusa, prekoma, koma), teška anemija, teška kaheksija. Ove promjene na vitalnim organima treba procijeniti pojedinačno, prema obimu i težini predložene operacije. Procjena stanja pacijenta vrši se zajedno sa relevantnim specijalistima (terapeut, neuropatolog, endokrinolog). Uz relativne indikacije za operaciju i prisustvo bolesti koje povećavaju njen rizik, intervencija se odlaže, a odgovarajući specijalisti leče bolesti.

Prilikom izvođenja operacije iz zdravstvenih razloga, kada je preoperativna priprema ograničena na nekoliko sati, procjenu stanja pacijenta i njegovu pripremu za operaciju provode zajednički kirurg, anesteziolog-reanimator i terapeut. Potrebno je odrediti obim operacije, način anestezije, sredstva za medikamentoznu i transfuzijsku terapiju. Obim operacije treba biti minimalan, s ciljem spašavanja života pacijenta. Na primjer, kod teško bolesnog pacijenta sa akutnim holecistitisom, operacija je ograničena na holecistostomiju; kod bolesnika sa akutnom opstrukcijom crijeva uzrokovanom tumorom debelog crijeva, operacija se sastoji u nametanju kolostome (kolonska fistula) itd.

Izbor metode anestezije kod ovih pacijenata treba biti strogo individualan. Prednost treba dati ONA.

Kod bolesti pluća, bronhijalne astme indikovana je anestezija halotanom, u slučaju srčane insuficijencije neke operacije se mogu obaviti u lokalnoj anesteziji.

Procjena operativnog i anestetičkog rizika

Operacija i anestezija predstavljaju potencijalnu opasnost za pacijenta. Stoga je objektivna procjena operativnog i anestetičkog rizika vrlo važna u određivanju indikacija za operaciju i odabiru metode anestezije. Time se smanjuje rizik od operacije zbog adekvatne preoperativne pripreme, izbora racionalne količine hirurške intervencije i vrste anestezije. Obično se koristi bodovanje operativnog i anestetičkog rizika koje se provodi uzimajući u obzir tri faktora: opće stanje pacijenta, obim i prirodu operacije te vrstu anestezije.

Procjena općeg stanja pacijenta:

1) opšte zadovoljavajuće stanje bolesnika sa lokalizovanim hirurškim oboljenjima u odsustvu pratećih bolesti i sistemskih poremećaja - 0,5 poena;

2) stanje srednje težine: pacijenti sa lakšim ili umerenim sistemskim poremećajima - 1 bod;

3) teško stanje: pacijenti sa teškim sistemskim poremećajima povezanim sa hirurškim ili pratećim oboljenjima - 2 boda;

4) izuzetno teško stanje: pacijenti sa izrazito teškim sistemskim poremećajima uzrokovanim osnovnom ili pratećom bolešću, koji predstavljaju opasnost po život pacijenta bez operacije ili tokom njenog sprovođenja - 4 boda;

5) terminalno stanje: pacijenti sa dekompenzacijom funkcija vitalnih organa i sistema, koji određuju vjerovatnoću smrti tokom operacije i u narednih nekoliko sati po njenom završetku - 6 bodova.

Procjena obima i prirode operacije:

1) operacije na površini tela i male gnojne operacije - 0,5 poena;

2) složenije operacije na površini tela, unutrašnjih organa, kičme, perifernih nerava i krvnih sudova - 1 bod;

3) duge i opsežne operacije unutrašnjih organa, u traumatologiji, urologiji, onkologiji, neurohirurgiji - 1,5 boda;

4) složene operacije srca, velikih krvnih sudova, produžene operacije u onkologiji, ponovljene i rekonstruktivne operacije - 2 boda;

5) složena operacija srca pod kardiopulmonalnim bajpasom (uz upotrebu aparata srce-pluća - AIC), transplantacija unutrašnjih organa - 2,5 boda.

III. Procjena prirode anestezije:

1) lokalna potencirana anestezija - 0,5 poena;

2) regionalna, spinalna, epiduralna, intravenska anestezija, inhalaciona maska anestezija sa spontanim disanjem - 1 bod;

3) standardna kombinovana endotrahealna anestezija — 1,5 poena;

4) kombinovana endotrahealna anestezija u kombinaciji sa veštačkom hipotermijom, kontrolisanom arterijskom hipotenzijom, masivnom infuzionom terapijom, pejsingom - 2 boda;

5) kombinovana endotrahealna anestezija u kombinaciji sa kardiopulmonalnim bajpasom (pomoću AIC), hiperbarična terapija kiseonikom, intenzivna terapija, reanimacija - 2,5 boda.

Stepen rizika ocjenjuje se zbirom bodova: I stepen (neznatan rizik) - 1,5 bodova; II stepen (umjereni rizik) - 2-3 boda; III stepen (značajan rizik) - 3,5-5 bodova; IV stepen (visok rizik) - 8,5-11 bodova.

Dobiveni pokazatelj omogućava smanjenje rizika od hirurške intervencije smanjenjem njenog volumena, ispravnim izborom prirode operacije i anestezijom sa najnižim stepenom rizika.

Dodatna istraživanja

Temeljito ispitivanje pomaže da se ispravno procijeni stanje pacijenta prije operacije. U periodu preoperativne pripreme postoji potreba za dodatnim istraživanjima.

Iz anamneze je potrebno utvrditi prisustvo žeđi, zapreminu gubitka tečnosti uz povraćanje, zapreminu hematemeze i približni volumen gubitka krvi pri spoljašnjem krvarenju. Pojašnjava se alergološka i transfuziološka anamneza: tolerantnost bolesnika na transfuzijske agense u prošlosti, kao i prisustvo bolesti jetre i bubrega, količina izlučenog urina u vezi sa nastalom bolešću.

Prilikom pregleda kože i sluzokože treba obratiti pažnju na njihovu suhoću, kolaps površinskih vena, što ukazuje na dehidraciju, te na Volemične poremećaje. Cijanoza vrhova prstiju, mramornost kože ukazuju na kršenje mikrocirkulacije, respiratornu insuficijenciju.

Obavezno je određivanje frekvencije i prirode pulsa, krvnog pritiska, a kod teško oboljelih - CVP (normalno - 50-150 mm vodenog stupca), kao i EKG studija. Odredite dubinu i učestalost disanja, zabilježite prisutnost kratkog daha, buke i zviždanja tokom auskultacije pluća.

Da bi se procijenila ekskretorna funkcija bubrega, određuje se diureza - dnevna i po satu (normalno 30-40 ml/h), relativna gustina urina.

Za procjenu stanja homeostaze, koncentracija Hb, indeks hematokrita, kiselo-bazno stanje, sadržaj bazičnih elektrolita (Na+, K+, Ca 2+, Mg 2+, C1-), BCC i njegove komponente se periodično određuju u više navrata. Promjene u homeostazi nisu specifične, javljaju se kod raznih hirurških bolesti (traume, krvarenja, hirurške infekcije).

U hitnim situacijama potrebno je ograničiti laboratorijske pretrage kako se ne bi odgodila operacija. Uz postavljenu dijagnozu, analize krvi i urina (opće pretrage) omogućavaju vam da odredite težinu upalnih promjena i gubitak krvi (sadržaj Hb, hematokrit). Općom analizom urina procjenjuje se stanje funkcije bubrega. Ako je moguće, ekspresnom metodom se ispituje elektrolitski sastav krvi, BCC. Ovi podaci su važni za transfuzijsku terapiju kako u svrhu detoksikacije (kod gnojne upale) tako i supstitucije (za gubitak krvi). Utvrđuje se prisustvo hroničnih upalnih bolesti kod pacijenta (upala zuba, hronični tonzilitis, faringitis, pustularna oboljenja kože, upala materničnih priraslica, prostate i dr.) i saniraju žarišta hronične infekcije. Ako se operacija izvodi prema relativnim indikacijama, pacijent može biti otpušten radi liječenja kroničnih upalnih bolesti.

Vrijeme pripreme za operaciju je krajnje ograničeno u slučaju hitnih intervencija i praktički izostaje u ekstremnim situacijama (kada je povrijeđeno srce, veliko unutrašnje krvarenje), kada se pacijent odmah odvodi u operacijsku salu.

Priprema za operaciju

Priprema za operaciju počinje prije nego što pacijent uđe u hirurški odjel. Liječnik poliklinike ili ambulante pri prvom kontaktu sa pacijentom utvrđuje preliminarne indikacije za operaciju, provodi studije koje omogućavaju postavljanje dijagnoze, vrši psihološku pripremu pacijenta, objašnjavajući mu potrebu za operacijom i uvjerivši ga u njegov povoljan ishod. Ako su funkcije vitalnih organa poremećene, dođe do krvarenja, šoka, doktor počinje da preduzima antišok mere, zaustavlja krvarenje i koristi srčana i vaskularna sredstva. Ove radnje se nastavljaju tokom transporta pacijenta do hirurškog odjeljenja i početak su pripreme pacijenta za operaciju.

Psihološka priprema Ima za cilj smirivanje pacijenta, ulijevajući mu povjerenje u povoljan ishod operacije. Pacijentu se objašnjava neminovnost operacije i potreba za njenom hitnom implementacijom, čineći to na blag način, mirnim glasom, kako bi se ulilo povjerenje pacijenta u doktora. Posebno je važno uvjeriti pacijenta ako odbije operaciju, potcjenjujući težinu njegovog stanja. Ovo se odnosi na bolesti i stanja kao što su akutna upala slijepog crijeva, zadavljena kila, perforacija šupljeg organa (na primjer, sa čirom na želucu), intraabdominalno krvarenje (sa poremećenom vanmaterničnom trudnoćom, ruptura jetre, slezene), penetrirajuća rana abdomena, grudnog koša, kada odlaganje operacije može dovesti do progresije peritonitisa, teškog gubitka krvi i nepopravljivih posljedica.

Preoperativna priprema— važan korak u hirurškom tretmanu pacijenta. Čak i uz besprijekorno obavljenu operaciju, ako se ne uzmu u obzir poremećaji funkcija organa i sistema tijela, ne ispravljaju se prije, za vrijeme i nakon intervencije, uspjeh liječenja je sumnjiv, a ishod liječenja rad može biti nepovoljan.

Preoperativna priprema treba da bude kratkotrajna, brzo delujuća iu hitnim situacijama prvenstveno usmerena na smanjenje stepena hipovolemije i dehidracije tkiva. Kod pacijenata sa hipovolemijom, disbalansom tečnosti i elektrolita i acidobaznim poremećajima, odmah se započinje sa terapijom tekućinom: transfuzijom dekstrana [usp. oni kazu težina 50.000-70.000], albumin, protein, rastvor natrijum bikarbonata za acidozu. Da bi se smanjila metabolička acidoza, daje se koncentrirana otopina dekstroze s inzulinom. Istovremeno se koriste kardiovaskularni agensi.

Kod akutnog gubitka krvi i zaustavljenog krvarenja rade se transfuzije krvi, dekstran [usp. oni kazu težina 50.000-70.000], albumin, plazma. Kod nastavljenog krvarenja započinje se transfuzija u nekoliko vena i pacijent se odmah odvodi u operacionu salu, gdje se pod okriljem transfuzijske terapije vrši operacija zaustavljanja krvarenja koja se nastavlja nakon intervencije.

Kada je pacijent primljen u stanju šoka (traumatskog, toksičnog ili hemoragičnog) sa zaustavljenim krvarenjem, provodi se antišok terapija koja ima za cilj eliminaciju šokogenog faktora (eliminacija boli u traumatskom šoku, zaustavljanje krvarenja u hemoragijskom šoku, detoksikaciona terapija u toksičnom šoku ), obnavljanje BCC (koristeći transfuzijsku terapiju) i vaskularnog tonusa (koristeći vazokonstriktore).

Šok se smatra kontraindikacijom za operaciju (s izuzetkom hemoragičnog šoka sa kontinuiranim krvarenjem). Operacija se izvodi kada se krvni pritisak postavi na nivo koji nije niži od 90 mm Hg. Kod hemoragičnog šoka i stalnog unutrašnjeg krvarenja operišu bez čekanja da se pacijent oporavi od stanja šoka, budući da se uzrok šoka – krvarenje – može eliminisati samo tokom operacije.

Priprema organa i sistema homeostaze treba da bude sveobuhvatna i da obuhvata sledeće aktivnosti:

1) poboljšanje vaskularne aktivnosti, korekcija poremećaja mikrocirkulacije uz pomoć kardiovaskularnih sredstava, lekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (dekstran [prosečna mol. masa 30.000-40.000]);

2) borba protiv respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, normalizacija cirkulacije krvi, u ekstremnim slučajevima - kontrolisana ventilacija pluća);

3) terapija detoksikacije - uvođenje tečnosti, rastvora koji zamenjuju krv detoksikacionog dejstva, prisilna diureza, upotreba posebnih metoda detoksikacije - hemosorpcija, limfosorpcija, plazmafereza, terapija kiseonikom;

4) korekcija smetnji u sistemu hemostaze.

Ako se kod pacijenta otkrije određena vrsta hipovolemije, poremećaja ravnoteže vode i elektrolita, acidobaznog stanja, utvrđuje se hitnost kompleksne transfuzijske terapije, koja ima za cilj otklanjanje poremećaja uz pomoć sredstava koja obnavljaju BCC, eliminiraju dehidraciju, normaliziraju kiselo-baznog stanja i ravnoteže elektrolita (vidi poglavlje 7).

Posebna preoperativna priprema provodi se u skladu sa bolešću i određuje se lokalizacijom procesa i stanjem pacijenta. Dakle, nadolazeća operacija debelog crijeva zahtijeva posebnu pripremu crijeva: dijeta bez šljake, uzimanje laksativa, klistir za čišćenje propisuju se nekoliko dana prije operacije. 2-3 dana prije nje pacijentu se daju oralni antibiotici širokog spektra kako bi se smanjila bakterijska kontaminacija debelog crijeva i time smanjio rizik od infekcije okolnih tkiva i crijevnih šavova u postoperativnom periodu.

Prilikom operacije stenoze antruma želuca uzrokovane peptičkim ulkusom ili tumorom, ustajali želučani sadržaj se odstranjuje sondom nekoliko dana i želudac se ispere do čiste vode sa rastvorom natrijum bikarbonata, slabim rastvorom hlorovodonične kiseline ili prokuvane vode.

U slučaju gnojnih bolesti pluća (apsces, bronhiektazije), u preoperativnom periodu, provodi se složena bronhijalna sanacija, inhalacijom antibiotika, antiseptika za suzbijanje mikroflore i proteolitičkih enzima, mukolitičkih sredstava za razrjeđivanje i bolje uklanjanje gnojnog sputuma; koristi se endotrahealno i endobronhijalno davanje lekovitih supstanci, terapijska bronhoskopija se koristi za saniranje bronhijalnog stabla i apscesne šupljine.

U cilju saniranja koštane šupljine, gnojnih fistula kod pacijenata sa hroničnim osteomijelitisom u preoperativnom periodu, koštana šupljina i fistula se dugo ispiraju rastvorima antibakterijskih lekova, proteolitičkih enzima kroz katetere umetnute u fistulozne prolaze.

U slučaju narušavanja prirodnog unosa, prolaza hrane, bolesnik se odmah prebacuje na parenteralnu ishranu (vidi Poglavlje 7) ili ishranu putem sonde (vodi se ispod mesta suženja jednjaka ili izlaznog otvora želuca) ili kroz gastrostomiju.

Posebnu pažnju treba posvetiti pripremi za operaciju pacijenata koji imaju kirurške bolesti, traumatske ozljede nastale na pozadini dijabetes melitusa. Neophodna je pažljiva korekcija acido-baznog stanja (metabolička acidoza), poremećaja u kardiovaskularnom sistemu, bubrezima i nervnom sistemu. Pacijenti koji su primali produžene oblike inzulina prije operacije se prebacuju na jednostavan inzulin.

Ovim primjerima nisu iscrpljene sve moguće mogućnosti posebne preoperativne pripreme – ona ima svoje karakteristike za različite bolesti i detaljno je opisana u toku privatne hirurgije.

U toku preoperativne pripreme pacijenta postoji potreba za obavljanjem određenih zahvata u cilju pripreme organa i sistema pacijenta. Ako je pacijent uzeo hranu dan ranije ili ima simptome crijevne opstrukcije, prije operacije se radi ispiranje želuca kako bi se spriječilo povraćanje ili regurgitacija tokom anestezije.

Dužina ispiranje želuca potrebni su želudačna sonda, lijevak, lavor, gumena kecelja, rukavice, šolja i vrč prokuhane vode. Ako stanje pacijenta dozvoljava, on se sjeda na stolicu, ali se ovaj postupak češće izvodi u ležećem položaju. Kraj sonde se namaže vazelinskim uljem, ubacuje u usnu šupljinu, zatim u ždrijelo, tjerajući pacijenta da proguta i lagano pomakne sondu duž jednjaka. Dostizanje prve oznake na sondi (50 cm) znači da je njen kraj u kardiji želuca. Kada je želudac pun, sadržaj odmah počinje da izlazi iz sonde, koja slobodno teče u karlicu. Kada se nezavisni odliv prestane, stakleni lijevak se ubacuje u vanjski kraj sonde i započinje ispiranje želuca sifonskom metodom. Da biste to učinili, lijevak se podiže iznad nivoa usta za 20-25 cm i u njega se ulije 0,5-1 l vode, koja prelazi u želudac. Da bi se spriječilo da zrak uđe u želudac, mlaz mora biti kontinuiran. Kada tečnost potpuno izađe iz lijevka, potonji se glatko spušta na pacijentova koljena (ako sjedi) ili ispod nivoa kreveta (kada je u vodoravnom položaju), a otvor lijevka treba biti na vrhu. Lijevak se počinje puniti tekućinom, iz napunjenog lijevka se ulijeva u kantu ili umivaonik. Ako je izašlo manje tečnosti nego što je ušlo u želudac, položaj sonde se menja – ubacuje se dublje ili povlači prema gore, a levak se glatko podiže i ponovo spušta. Istodobno ispuštena tekućina se ocijedi, nakon prestanka ispuštanja ulijeva se nova i tako sve do čiste vode za pranje.

Ako prestane protok tečnosti, koristeći Janet špric, nekoliko puta sipajte vodu pod pritiskom u sondu i aspirirajte je. U pravilu, zaglavljeni komadi hrane se mogu ukloniti, u suprotnom se sonda uklanja, čisti i ponovo postavlja.

Na kraju pranja, sonda se glatko uklanja, pokrivajući je, poput kvačila, ručnikom prinesenim ustima pacijenta.

Kateterizacija bešike prije operacije vrši se pražnjenje, uz zadržavanje mokraće - pregled mokraćne bešike, ukoliko postoji sumnja na povredu bubrega ili mokraćnih puteva.

Za kateterizaciju je potreban sterilni gumeni kateter, dvije sterilne pincete, sterilno vazelinsko ulje, vatice, 1:5000 rastvor nitrofurala ili 2% rastvor borne kiseline. Sve se to stavlja na sterilnu tacnu. Ruke se peru tekućom vodom i sapunom i tretiraju alkoholom 3 minute.

Prilikom kateterizacije kod muškaraca pacijent se postavlja na leđa sa savijenim kukovima i kolenima i razdvojenim nogama. Između njegovih nogu se stavlja posuda ili poslužavnik za prikupljanje urina. Glava penisa i područje vanjskog otvora uretre temeljito se obrišu kuglicom gaze navlaženom antiseptičkom otopinom. Kateter se uzima pincetom na udaljenosti od 2-3 cm od kljuna i podmazuje vazelinskim uljem. Lijevom rukom, između III i IV prsta, penis se uzima u cervikalnu regiju, a vanjski otvor uretre se prstima I i II razmakne i u njega se pincetom ubacuje kateter. Pomicanjem pincete, kateter se postepeno napreduje. Lagani osjećaj otpora pri pomicanju katetera moguć je pri prolasku kroz istmički dio uretre. Pojava urina iz katetera potvrđuje da se nalazi u bešici. Kada se urin izluči, bilježi se njegova boja, prozirnost, količina. Nakon uklanjanja urina, uklanja se kateter.

Ako pokušaj uklanjanja urina mekim kateterom ne uspije, pribjegavaju kateterizaciji metalnim kateterom, što zahtijeva određene vještine (postoji opasnost od oštećenja uretre).

Kateterizacija kod žena tehnički je lakša za izvođenje, jer je njihova uretra kratka, ravna i široka. Izvodi se u položaju pacijenta na leđima sa savijenim i raširenim nogama. Pacijent leži na brodu. Vanjski polni organi se ispiru tekućom vodom, male usne se razdvoje prstima lijeve ruke i pamučnim štapićem navlaženim antiseptičkim rastvorom, obriše se područje vanjskog otvora uretre. Kateter se u njega ubacuje desnom rukom pincetom. Možete koristiti ženski metalni kateter, koji se uzima uz paviljon tako da mu je kljun okrenut prema gore. Kateter se lako pomera dok se ne pojavi urin. Nakon uklanjanja urina, kateter se uklanja.

Za klistir za čišćenje potrebna vam je Esmarch šolja sa gumenom cijevi, slavinom ili stezaljkom i staklenim ili plastičnim vrhom. U kriglu se ulije 1-1,5 litara vode, cijev se napuni da izađe zrak i na samom vrhu se zatvori čepom ili stezaljkom. Vrh je podmazan vazelinskim uljem. Pacijent se polaže na lijevu stranu (prema lokaciji sigmoidnog kolona) i vrh se ubacuje u rektum do dubine od 10-15 cm broda (ili, ako država dozvoli, ukrcava se na brod). Preporučuje se zadržavanje vode što je duže moguće.

Sifonski klistir koristi se u slučajevima kada nije moguće očistiti crijeva od izmeta običnom klistirom (crijevna opstrukcija, začepljenje izmeta). Za sifon se koristi gumena cijev ili sonda, koja se stavlja na veliki stakleni lijevak. Bolesnik se polaže na lijevu stranu na ivicu kreveta, kauča ili kauča. Lijevak se napuni vodom i, nakon otvaranja stezaljke na cijevi, iz njega se istiskuje zrak, nakon čega se stezaljka ponovo nanosi. Kraj gumene cijevi ili sonde se ubacuje u rektum za 10-12 cm, uklanja se stezaljka i, podižući lijevak, voda se ubrizgava u debelo crijevo u zapremini od 2-3 litre. Voda se stalno ulijeva u lijevak kako ne bi došlo do prekida struje tečnosti i da zrak ne ulazi u crijevo. Prilikom nagovaranja na stolicu, lijevak se spušta ispod nivoa kreveta, tada će, poput sifona, tekućina ispuniti lijevak, a s tekućinom će otići plinovi i izmet. Prilikom punjenja lijevka tečnost se ispušta. Postupak punjenja crijeva vodom i vađenja se ponavlja nekoliko puta, trošeći 10-15 litara. Obilno izlučivanje izmeta i plinova, nestanak boli, smanjenje nadutosti povoljni su znakovi za crijevnu opstrukciju.

Uoči operacije, pacijenta pregleda anesteziolog i, u skladu sa predviđenom operacijom, stanjem pacijenta, a načinom anestezije propisuje premedikaciju (vidi Poglavlje 3).

Preliminarna priprema hirurškog polja

Uoči operacije pacijentu se stavlja klistir za čišćenje, higijenski se kupa ili tušira, zatim se mijenja donje rublje i posteljina. Ujutro nakon operacije, pacijentu se na suv način obrijaju dlake u području hirurškog polja.

U prisustvu rane, priprema hirurškog polja ima svoje karakteristike. Zavoj se skida, rana se pokriva sterilnom salvetom, a koža okolo se obriše dietil eterom i kosa se brije na suvo. Sve pokrete - trljanje kože, brijanje dlaka - treba izvoditi u smjeru od rane kako bi se smanjio stupanj kontaminacije. Nakon brijanja dlake, ubrus se uklanja, koža oko rane se namaže 5% alkoholnim rastvorom joda, a rana se prekriva sterilnom salvetom. U operacionoj sali rana se ponovo tretira alkoholnim rastvorom joda i izoluje sterilnom operacionom posteljinom.

Dostava pacijenta u operacionu salu

Pacijent se na kolicima odvozi u operacionu salu. U hitnim slučajevima nastaviti sa infuzijom određenih ljekovitih otopina, istovremeno se uz pomoć endotrahealne cijevi (ako je bilo intubacije traheje) izvodi mehanička ventilacija.

Ako je pacijent imao vanjsko krvarenje i stavljen mu je podvezak, onda se pacijent transportuje u operacionu salu sa podvezom, koji se skida u toku operacije ili neposredno prije nje. Takođe, kod otvorenih preloma pacijent se u operacionu salu vodi sa zavojem na ranu i sa transportnom udlagom, a pacijenti sa akutnom opstrukcijom creva - sa sondom ubačenom u želudac. Iz kolica se pacijent pažljivo premješta na operacijski stol zajedno sa transfuzijskim sistemom, podvezom ili transportnom udlagom i postavlja u položaj potreban za operaciju.

Prevencija postoperativnih infektivnih komplikacija

Izvori mikroflore koji izazivaju postoperativne upalne komplikacije mogu biti kako izvan ljudskog tijela (egzogena infekcija), tako i u samom tijelu (endogena infekcija). Sa smanjenjem broja bakterija koje su ušle u površinu rane, učestalost komplikacija je značajno smanjena, iako se danas čini da uloga egzogene infekcije u nastanku postoperativnih komplikacija zbog primjene modernih metoda asepse nije takva. značajan. Endogena infekcija hirurške rane nastaje kontaktnim, hematogenim i limfogenim putem. Prevencija postoperativnih inflamatornih komplikacija u ovom slučaju se sastoji u saniranju žarišta infekcije, štedljivosti hirurške tehnike, stvaranju adekvatne koncentracije antibakterijskih lijekova u krvi i limfi, kao i utjecanju na upalni proces u zoni hirurške intervencije u cilju prevencije prelazak aseptičke upale u septičku.

Ciljana profilaktička upotreba antibiotici za sanaciju žarišta kirurške infekcije u pripremi pacijenata za operaciju, određuje se lokalizacijom žarišta moguće infekcije i navodnim patogenom. Kod kroničnih upalnih bolesti respiratornog trakta (hronični bronhitis, sinusitis, faringitis) indicirana je primjena makrolida. Kod kronične infekcije genitalnih organa (adneksitis, kolpitis, prostatitis) preporučljivo je koristiti fluorokinolone. Za opću prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija u savremenim uvjetima najopravdanije je imenovanje cefalosporina i aminoglikozida. Racionalna antibiotska profilaksa smanjuje učestalost postoperativnih komplikacija. U ovom slučaju od velike važnosti su vrsta hirurške intervencije, stanje pacijenta, virulencija i toksičnost patogena, stepen infekcije hirurške rane i drugi faktori.

Izbor sredstava i metoda prevencije ovisi o razumnoj procjeni vjerojatnosti razvoja postoperativne infekcije i mogućeg patogena (ili patogena). Postoje četiri vrste hirurških intervencija koje se razlikuju po stepenu rizika od postoperativnih inflamatornih komplikacija.

"čistih" operacija. Netraumatske elektivne operacije koje ne zahvaćaju orofarinks, respiratorni trakt, gastrointestinalni trakt ili genitourinarni sistem, kao i ortopedske i operacije kao što su mastektomija, strumektomija, popravka kile, flebektomija, zamjena zglobova, artroplastika. Istovremeno, nema znakova upale u području hirurške rane. Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija kod ovih operacija je manji od 5%.
"Uslovno čiste" operacije."Čiste" operacije sa rizikom od infektivnih komplikacija: elektivne operacije na orofarinksu, probavnom traktu, ženskim polnim organima, urološke i pulmološke (bez znakova prateće infekcije), ponovljene intervencije kroz "čistu" ranu u roku od 7 dana, hitne i hitne operacije, operacije zatvorenih ozljeda. Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija u ovoj grupi je oko 10%.

III. "Kontaminirane" (kontaminirane) operacije. Hirurške rane imaju znakove negnojne upale. To su operacije praćene otvaranjem gastrointestinalnog trakta, intervencije na genitourinarnom ili bilijarnom traktu u prisustvu inficirane mokraće, odnosno žuči; prisutnost granulirajućih rana prije nametanja sekundarnih šavova, operacije otvorenih traumatskih ozljeda, prodorne rane koje se liječe tokom dana (rani primarni kirurški tretman). Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija dostiže 20%.

Prljave operacije. Hirurške intervencije na očigledno inficiranim organima i tkivima u prisustvu prateće ili prethodne infekcije, sa perforacijom želuca, creva, orofaringealnim operacijama, sa gnojnim oboljenjima žuči ili respiratornog trakta, intervencije za prodorne rane i traumatske rane u slučaju odloženih i kasno hirurško liječenje (kroz 24-48 sati). Rizik od postoperativnih infektivnih komplikacija u takvim situacijama dostiže 30-40%.

Mnogi faktori rizika Razvoj infekcije nakon operacije povezan je sa stanjem samog pacijenta. Razvoj infekcije u rani počinje pod određenim uvjetima, individualnim za svakog pacijenta i koji se sastoje u smanjenju lokalne i opće reaktivnosti organizma. Potonje je posebno karakteristično za starije pacijente ili one sa pratećim bolestima (anemija, dijabetes melitus itd.). To može biti zbog osnovne bolesti: maligne neoplazme, opstrukcije crijeva, peritonitisa. Lokalna reaktivnost može da se smanji kao rezultat duge operacije, prekomerne traumatizacije rane, prekomerno razvijenog potkožnog masnog tkiva, usled grube hirurške tehnike, zbog tehničkih poteškoća tokom operacije, kršenja pravila asepse i antisepse. Lokalni i opšti faktori za smanjenje reaktivnosti su usko povezani.

Prisustvo prethodne ili latentne infekcije također stvara rizik od razvoja gnojnih komplikacija kod pacijenata. Kod pacijenata sa implantiranim protezama od stranog materijala može doći do infekcije implantata čak i ako se operacija izvodi u drugom anatomskom području, posebno u nesterilnim područjima (na primjer, operacija debelog crijeva).

Starost bolesnika je u direktnoj korelaciji sa učestalošću infektivnih komplikacija. To se može objasniti činjenicom da starije osobe imaju visoku predispoziciju za nastanak infektivnih komplikacija zbog popratnih bolesti. Smanjenje obrambenih snaga organizma, strukturne karakteristike kože trbušnog zida (mlohavost, suvoća), često prekomjeran razvoj potkožnog masnog tkiva, kao i manje striktno pridržavanje sanitarno-higijenskog režima, što je od posebnog značaja u hitnim slučajevima. operacije, takođe utiču.

Faktori rizika zbog patogenosti mikroorganizama bitni su za antibakterijsku profilaksu i terapiju. Infekcija podrazumijeva prisustvo značajnog broja mikroorganizama sposobnih za patogeno djelovanje. Gotovo je nemoguće odrediti njihov tačan broj; očigledno, zavisi od vrste mikroorganizma, kao i od faktora rizika zbog stanja pacijenta. Faktore rizika povezane s patogenim mikroorganizmima, kao što je virulencija, teško je proučavati, kao i njihovu ulogu u multifaktorskoj etiologiji infekcije rane. Međutim, faktori rizika povezani sa stanjem pacijenta, karakteristike hirurške intervencije, priroda patološkog procesa koji je poslužio kao osnova za operaciju, podliježu objektivnoj procjeni i treba ih uzeti u obzir prilikom provođenja preventivnih mjera. (Tabela 4).

Mjere utjecaja na žarište hirurške intervencije, usmjerene na prevenciju infektivnih komplikacija, mogu se podijeliti u dvije grupe: specifične i nespecifične.

Tabela 4 Faktori rizika za nagnojavanje hirurških rana

Na nespecifične mjere obuhvataju sredstva i metode za povećanje opće reaktivnosti organizma, njegove otpornosti na bilo kakve štetne efekte koji povećavaju podložnost organizma infekcijama, poboljšanje uslova rada, tehnike hirurške intervencije itd. Zadaci nespecifične profilakse rješavaju se u periodu preoperativne pripreme pacijenata. To uključuje:

normalizacija homeostaze i metabolizma;
nadoknađivanje gubitka krvi;
mjere protiv šoka;
normalizacija ravnoteže proteina, elektrolita;
Poboljšanje tehnike operacije, pažljivo rukovanje tkivima;
pedantna hemostaza, skraćujući vrijeme operacije.

Na učestalost infekcija rane utiču faktori kao što su starost pacijenta, pothranjenost, gojaznost, zračenje hirurškog mesta, veština hirurga koji izvodi intervenciju, kao i prateća stanja (dijabetes melitus, imunosupresija, hronična upala) . Međutim, striktno pridržavanje pravila asepse i antisepse tokom hirurških operacija u nekim slučajevima nije dovoljno.

Pod određenim mjerama potrebno je razumjeti različite vrste i oblike utjecaja na vjerojatne uzročnike bakterijskih komplikacija, tj. korištenje sredstava i metoda utjecaja na mikrobnu floru, a prije svega, imenovanje antibiotika.

Oblici uticaja na patogena:

sanacija žarišta infekcije;
upotreba antibakterijskih sredstava na načinima prijenosa infekcije (intravenozno, intramuskularno, endolimfatično davanje antibiotika);
održavanje minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) antibakterijskih lijekova u zoni operacije - mjestu oštećenja tkiva (antiseptički šavni materijal, imobilizirani antibakterijski lijekovi na implantatima, opskrba antiseptikom putem mikroirrigatora).

Imunokorekcija i imunostimulacija.

Postoperativne infektivne komplikacije mogu biti različite lokalizacije i prirode, ali glavne su sljedeće:

nagnojavanje rane;
upala pluća;
intrakavitarne komplikacije (abdominalni, pleuralni apscesi, empiem);
upalne bolesti urinarnog trakta (pijelitis, pijelonefritis, cistitis, uretritis);
sepsa.

Najčešći tip nozokomijalne infekcije je infekcija rane.

Uz veliku vjerojatnost bakterijske kontaminacije rane, posebna predoperativna priprema omogućava saniranje žarišta infekcije ili smanjenje stupnja bakterijske kontaminacije zone kirurške intervencije (debelo crijevo, žarišta infekcije u usnoj šupljini, ždrijelo, itd.). Intravenska infuzija antibiotika dan prije, za vrijeme operacije i nakon nje omogućava održavanje antibakterijske aktivnosti krvi zbog cirkulacije antibiotika. Međutim, za postizanje željene koncentracije u području kirurške intervencije (locus minoris resistentia) ne uspijeva zbog poremećene lokalne cirkulacije, poremećaja mikrocirkulacije, edema tkiva, aseptične upale.

Odgovarajuću koncentraciju moguće je stvoriti samo uz korištenje depoa antibakterijskih sredstava zbog imobilizacije antibiotika i njihovog uvođenja u strukturu šavnih, plastičnih, drenažnih materijala.

Upotreba hirurških antiseptičkih niti, plastičnih materijala na bazi kolagena i adhezivnih kompozicija, kombinovanih zavoja i drenažnih materijala koji sadrže hemijske antiseptike i antibiotike obezbeđuje dugotrajno održavanje antimikrobnog dejstva u zoni hirurške intervencije, čime se sprečava razvoj gnojnih komplikacija. .

Upotreba različitih opcija za imobilizaciju antibakterijskih sredstava uključivanjem u strukturu zavoja, šavova i plastičnih materijala, čime se osigurava njihovo sporo oslobađanje u okolna tkiva i održavanje terapeutske koncentracije, obećavajući je pravac u prevenciji pioinflamatornih komplikacije u operaciji. Upotreba hirurških antiseptičkih niti za anastomozu povećava njenu mehaničku čvrstoću smanjenjem upalne i pojačavanjem reparativne faze zacjeljivanja rane. Osteoplastični materijali na bazi kolagena koji sadrže antibiotike ili hemijske antiseptike kod hroničnog osteomijelitisa odlikuju se izraženim antibakterijskim delovanjem i time pozitivno utiču na reparativne procese u koštanom tkivu.

Treba imati na umu da je tokom operacija tipa I antibakterijska profilaksa neprikladna i provodi se samo kada se ne može isključiti mogućnost infekcije tkiva tokom operacije (tokom protetike, ugradnje vaskularne premosnice ili vještačke mliječne žlijezde, ako se pacijent ima stanje imunodeficijencije i smanjenu reaktivnost). Istovremeno, tokom operacija tipa III i IV obavezna je upotreba antibakterijskih sredstava koja se mogu smatrati preventivnom terapijom nespecifične hirurške infekcije, a kod hirurških intervencija tipa IV potrebni su njihovi terapijski kursevi, a ne profilaktički.

Na osnovu navedene klasifikacije, glavni naglasak u antibakterijskoj profilaksi treba staviti na "uslovno čiste" i neke "uslovno prljave" postoperativne rane. Bez preoperativne profilakse tokom ovakvih operacija, postoji velika učestalost infektivnih komplikacija, upotreba antibiotika smanjuje broj gnojnih komplikacija.

Režim antibiotske profilakse određen je ne samo vrstom hirurške intervencije, već i prisustvom faktora rizika za razvoj postoperativnih inflamatornih komplikacija.

Primjeri antibiotske profilakse za različite hirurške intervencije mogu biti sljedeći.

Vaskularne operacije. Učestalost infektivnih komplikacija povećava se ugradnjom vaskularnih proteza. U većini slučajeva (75%) infekcija se razvija u preponama. Uzročnici su obično stafilokoki. Infekcija grafta može dovesti do potrebe za njegovim uklanjanjem i gubitka zahvaćenog ekstremiteta, infekcija koronarnog grafta može uzrokovati smrt. S tim u vezi, uprkos niskom riziku od infektivnih komplikacija u mnogim vaskularnim operacijama, indicirana je profilaktička upotreba cefalosporina 1.-2. generacije ili (u visokom riziku) 3.-4. generacije, kao i fluorokinolona, posebno tokom bajpas operacija, s obzirom na mogućnost teških infektivnih posljedica.

Operacije na glavi i vratu. Profilaktička upotreba antibiotika može smanjiti učestalost infekcija rane za 2 puta kod nekih hirurških intervencija u usnoj šupljini i orofarinksu. Upotreba penicilina nije uvijek dovoljna zbog visokog rizika od infekcije, opravdanije je imenovanje generacijskih cefalosporina. Ostale hirurške intervencije, kao što je uklanjanje štitne žlezde, ne zahtevaju antibiotsku profilaksu, osim ako je to zbog stanja pacijenta (prisustva faktora rizika).

Operacije na gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Iako kiselost sadržaja gornjeg gastrointestinalnog trakta ne daje adekvatan antibakterijski učinak, ako se smanji na pozadini bolesti tijekom uzimanja lijekova, može doći do proliferacije bakterijske flore i povećanja učestalosti infekcija rana. . Većina operacija na ovim odjelima smatra se „uvjetno čistim“, pa je za njih indicirana profilaktička primjena antibiotika. Prednost treba dati cefalosporinima I-II generacije, ako je potrebno, u kombinaciji s metronidazolom.

Operacije na bilijarnom traktu. Poželjno je koristiti antibiotik koji se izlučuje putem žuči. Češće se infekcija nakon operacija na bilijarnom traktu razvija kod pacijenata sa prethodnom infekcijom, pozitivnim rezultatima bakteriološkog pregleda žuči. Kulturno negativne infekcije rane obično su uzrokovane Staphylococcus aureusom. U većini intervencija na bilijarnom traktu (kao što su laparoskopska i otvorena kolecistektomija) široko se koriste cefazolin, cefuroksim, cefoperazon, metronidazol. Prilikom provođenja studija kao što je endoskopska retrogradna holangiografija pankreasa (ERCP), propisuje se ciprofloksacin, koji može prodrijeti u žuč čak i uz prisutnost opstrukcije bilijarnog trakta.

Operacije na donjem dijelu gastrointestinalnog trakta. Kod upale slijepog crijeva, profilaktičke i u teškom stanju, opravdana je terapijska primjena antibiotika. Najčešće se kod upala slijepog crijeva nalaze Escherichia coli i bakteroidi. U blažim slučajevima upale slijepog crijeva indicirana je primjena metronidazola u kombinaciji s jednim od cefalosporina I-II generacije.

U većini operacija na debelom crijevu i rektumu (planskih i hitnih) u profilaktičke svrhe propisuju se antibiotici - cefuroksim (ili ceftriakson), metronidazol, u nekim slučajevima se produžava trajanje kurseva ovih lijekova. Kod intervencija u anorektalnoj regiji (hemoroidektomija, uklanjanje polipa, kondiloma) nije indicirana profilaktička primjena antibiotika.

Splenektomija. Odsutnost slezene ili kršenje njenih funkcija povećava rizik od teških gnojnih komplikacija, uključujući sepsu nakon splenektomije. Većina infektivnih komplikacija razvija se u prve 2 godine nakon splenektomije, iako se mogu pojaviti i više od 20 godina kasnije. Rizik od infekcije je veći kod djece i tokom splenektomije zbog maligniteta, a ne traume. Antibiotska profilaksa preporučuje se svim pacijentima koji su podvrgnuti splenektomiji. Lijekovi izbora su cefalosporini generacije. Manje efikasan je fenoksimetilpenicilin; u prisustvu alergije na penicilin indicirani su makrolidi.

Antibiotska profilaksa nije neophodna u svim slučajevima, ali ponekad može biti izuzetno korisna kako za samog pacijenta tako i sa ekonomske tačke gledišta. Efikasnost antibiotika treba da odredi hirurg na osnovu uočenog rizika od postoperativne infekcije. Izbor lijeka za profilaktičku antibiotsku terapiju ovisi o vrsti mogućih uzročnika bolesti koji su najčešće uzročnici određenih postoperativnih bakterijskih komplikacija. Međutim, infekcija se može razviti unatoč antibiotskoj profilaksi, pa se ne smije potcijeniti značaj drugih metoda prevencije postoperativnih bakterijskih komplikacija.

Stoga je prevencija postoperativnih komplikacija neophodna u svim fazama endo- i egzogene infekcije (utjecaj na žarišta infekcije, puteve prijenosa, hiruršku opremu, tkiva u zoni hirurške intervencije), također treba poštovati aseptička i antiseptička pravila. striktno poštovani.

POSTOPERATIVNI PERIOD

Operacija i zbrinjavanje boli se smatraju operativni stres, a njegove posledice su postoperativno stanje(postoperativna bolest).

Operativni stres nastaje zbog operativne ozljede, nastaje kao rezultat kompleksa različitih utjecaja na pacijenta: straha, uzbuđenja, bola, izlaganja drogama, traume, formiranja rana, apstinencije od jela, potrebe da ostane u krevetu, itd.

Pojavu stresnog stanja olakšavaju različiti faktori: 1) opšte stanje pacijenta pre i tokom operacije, zbog prirode bolesti; 2) invazivnost i trajanje hirurške intervencije; 3) nedovoljna anestezija.

Postoperativni period- vremenski period od završetka operacije do oporavka pacijenta ili njegovog prelaska u invaliditet. Razlikovati ranog postoperativnog perioda- vrijeme od završetka operativnog zahvata do otpusta pacijenta iz bolnice - i kasni postoperativni period- vrijeme od trenutka otpuštanja pacijenta iz bolnice do njegovog oporavka ili prelaska na invaliditet.

Operacija i anestezija dovode do određenih patofizioloških promjena u tijelu opšte prirode, koje su odgovor na hiruršku traumu. Tijelo mobilizira sistem zaštitnih faktora i kompenzacijskih reakcija u cilju otklanjanja posljedica operativne ozljede i vraćanja homeostaze. Pod djelovanjem operacije ne nastaje nova vrsta metabolizma, ali se mijenja intenzitet pojedinih procesa - narušava se omjer katabolizma i anabolizma.

faze

U postoperativnom stanju pacijenta razlikuju se tri faze (stadijuma): katabolička, obrnuti razvoj i anabolički.

katabolička faza

Trajanje faze je 3-7 dana. Izraženija je kod ozbiljnih promjena u organizmu zbog bolesti zbog koje je operacija urađena, kao i težine operacije. Katabolička faza se pogoršava i produžava kontinuiranim krvarenjem, dodatkom postoperativnih (uključujući gnojno-upalne) komplikacija, hipovolemijom, promjenama u ravnoteži vode i elektrolita i proteina, kao i smetnjama u postoperativnom periodu (neprestanu bol, neadekvatno , neuravnotežena parenteralna ishrana, hipoventilacija pluća).

Katabolička faza je zaštitna reakcija tijela, čija je svrha povećanje njegove otpornosti kroz brzu isporuku potrebne energije i plastičnih materijala.

Karakteriziraju ga određene neuroendokrine reakcije: aktivacija simpatičko-nadbubrežnog sistema, hipotalamusa i hipofize, pojačana sinteza i ulazak u krv kateholamina, glukokortikoida, aldosterona, adrenokortikotropnog hormona (ACTH). U krvi se povećava koncentracija dekstroze, a smanjuje sadržaj inzulina, dolazi do pojačane sinteze angiotenzina i renina. Neurohumoralni poremećaji dovode do promjena vaskularnog tonusa (vazospazma) i cirkulacije krvi u tkivima, poremećaja mikrocirkulacije, poremećaja disanja tkiva, hipoksije, metaboličke acidoze, što zauzvrat uzrokuje poremećaj ravnoteže vode i elektrolita, oslobađanje tekućine iz krvotoka u intersticijalni prostore i ćelije, zgušnjavanje krvi i zastoj njenih formiranih elemenata. Kao rezultat toga, pogoršava se stupanj poremećaja redoks procesa u tkivima koji se javljaju u uvjetima prevlasti (zbog hipoksije tkiva) anaerobne glikolize nad aerobnom. Kod ovakvih biohemijskih poremećaja i poremećaja mikrocirkulacije prvenstveno su zahvaćeni miokard, jetra i bubrezi.

Povećana razgradnja proteina je karakteristična za kataboličku fazu i predstavlja gubitak ne samo proteina mišića i vezivnog tkiva, već, što je još važnije, proteina enzima. Najbrže se razgrađuju proteini jetre, plazme, gastrointestinalnog trakta, sporije - proteini prugasto-prugastih mišića. Dakle, kada se gladuje 24 sata, količina jetrenih enzima se smanjuje za 50%. Ukupan gubitak proteina u postoperativnom periodu je značajan. Na primjer, nakon resekcije želuca ili gastrektomije, 10 dana nakon operacije nekomplikovanog toka i bez parenteralne ishrane, pacijent gubi 250-400 g proteina, što je 2 puta više od volumena proteina plazme i odgovara gubitku od 1700-2000 g. g mišićne mase. Gubitak proteina značajno se povećava gubitkom krvi, postoperativnim gnojnim komplikacijama; posebno je opasno ako je pacijent prije operacije imao hipoproteinemiju.

Kliničke manifestacije Katabolička faza postoperativnog perioda imaju svoje karakteristike.

Nervni sistem. Prvog dana nakon operacije, zbog rezidualnog dejstva narkotika i sedativnih supstanci, pacijenti su inhibirani, pospani, indiferentni prema okolini. Njihovo ponašanje je uglavnom mirno. Počevši od 2. dana nakon operacije, kako prestaje dejstvo opojnih droga i pojavljuju se bolovi, moguće su manifestacije nestabilnosti mentalne aktivnosti koje se mogu izraziti u nemirnom ponašanju, uzbuđenju ili, obrnuto, depresiji. Poremećaji mentalne aktivnosti nastaju zbog dodavanja komplikacija koje povećavaju hipoksiju i poremećaje ravnoteže vode i elektrolita.

Kardiovaskularni sistem. Primjećuje se bljedilo kože, povećanje broja otkucaja srca za 20-30%, umjereno povećanje krvnog tlaka, blago smanjenje udarnog volumena srca.

Respiratornog sistema. Kod pacijenata disanje postaje sve češće sa smanjenjem dubine. Vitalni kapacitet pluća je smanjen za 30-50%. Plitko disanje može biti uzrokovano bolom na mjestu operacije, visokim stajanjem dijafragme ili ograničenjem njene pokretljivosti nakon operacije na trbušnim organima, te razvojem pareze gastrointestinalnog trakta.

Oštećena funkcija jetre i bubrega manifestira se povećanjem disproteinemije, smanjenjem sinteze enzima, kao i diurezom zbog smanjenja bubrežnog krvotoka i povećanjem sadržaja aldosterona i antidiuretičkog hormona.

Faza regresije

Njegovo trajanje je 4-6 dana. Prijelaz iz kataboličke faze u anaboličku fazu se ne događa odmah, već postepeno. Ovaj period karakteriše smanjenje aktivnosti simpatičko-nadbubrežnog sistema i kataboličkih procesa, o čemu svjedoči smanjenje izlučivanja dušika urinom na 5-8 g/dan (umjesto 15-20 g/dan u katabolička faza). Količina primijenjenog dušika veća je od one koja se izlučuje urinom. Pozitivan balans dušika ukazuje na normalizaciju metabolizma proteina i povećanu sintezu proteina u tijelu. U tom periodu se smanjuje izlučivanje kalijuma urinom i on se akumulira u organizmu (učestvuje u sintezi proteina i glikogena). Vraća se ravnoteža vode i elektrolita. U neurohumoralnom sistemu dominiraju uticaji parasimpatičkog sistema. Povećani nivoi somatotropnog hormona (GH) inzulina, androgena.

U fazi tranzicije i dalje se nastavlja, iako u manjoj mjeri, povećana potrošnja energije i plastičnih materijala (proteini, masti, ugljikohidrati). Postupno se smanjuje i počinje aktivna sinteza proteina, glikogena, a zatim i masti, koja se povećava kako se težina kataboličkih procesa smanjuje. Konačna prevlast anaboličkih procesa nad kataboličkim ukazuje na prelazak postoperativnog perioda u anaboličku fazu.

Uz nekomplicirani tok postoperativnog perioda, faza obrnutog razvoja se javlja 3-7 dana nakon operacije i traje 4-6 dana. Njegovi znakovi su nestanak boli, normalizacija tjelesne temperature, pojava apetita. Bolesnici postaju aktivni, koža dobiva normalnu boju, disanje postaje duboko, smanjuje se broj respiratornih pokreta. Otkucaji srca se približavaju početnom preoperativnom nivou. Obnavlja se aktivnost gastrointestinalnog trakta: pojavljuju se peristaltički crijevni šumovi, gasovi počinju izlaziti.

Anabolička faza

Ovu fazu karakteriše povećana sinteza proteina, glikogena, masti utrošenih tokom operacije iu kataboličkoj fazi postoperativnog perioda.

Neuroendokrina reakcija se sastoji u aktivaciji parasimpatičkog autonomnog nervnog sistema i povećanju aktivnosti anaboličkih hormona. Sintezu proteina stimulišu hormon rasta i androgeni, čija je aktivnost u anaboličkoj fazi značajno povećana. STH aktivira transport aminokiselina iz međućelijskih prostora u ćeliju. Androgeni aktivno utiču na sintezu proteina u jetri, bubrezima i miokardu. Hormonski procesi dovode do povećanja količine proteina u krvi, organima, kao i u području rane, čime se osiguravaju reparativni procesi, rast i razvoj vezivnog tkiva.

U anaboličkoj fazi postoperativnog perioda, zalihe glikogena se obnavljaju zbog antiinzulinskog djelovanja GH.

Klinički znaci karakterišu anaboličku fazu kao period oporavka, obnavljanja poremećenih funkcija kardiovaskularnog, respiratornog, ekskretornog sistema, organa za varenje i nervnog sistema. U ovoj fazi poboljšava se dobrobit i stanje pacijenta, povećava se apetit, normalizira se rad srca i krvni tlak, obnavlja se aktivnost gastrointestinalnog trakta: prolaz hrane, procesi apsorpcije u crijevima, pojavljuje se samostalna stolica.

Trajanje anaboličke faze je 2-5 sedmica. Njegovo trajanje zavisi od težine operacije, početnog stanja pacijenta, težine i trajanja kataboličke faze. Ova faza završava se povećanjem težine, koje počinje nakon 3-4 sedmice i nastavlja se do potpunog oporavka (ponekad i nekoliko mjeseci). Oporavak tjelesne težine zavisi od mnogih faktora: stepena njenog gubitka u preoperativnom periodu zbog iscrpljujućih bolesti, obima i težine operacije, postoperativnih komplikacija, težine i trajanja kataboličke faze postoperativnog perioda. U roku od 3-6 mjeseci konačno se završavaju procesi reparativne regeneracije - sazrijevanje vezivnog tkiva, formiranje ožiljka.

Praćenje pacijenata

Nakon operacije pacijenti se primaju na odjeljenje intenzivne njege ili odjeljenje koje je posebno organizirano za praćenje pacijenata, vođenje intenzivne njege i pružanje hitne pomoći po potrebi. Za praćenje stanja pacijenta, odjeljenja imaju uređaje koji vam omogućavaju da stalno snimate puls, njegov ritam, EKG i EEG. Express laboratorija omogućava praćenje nivoa hemoglobina, hematokrita, elektrolita, proteina krvi, bcc, acidobaznog statusa. Jedinica intenzivne njege ima sve što vam je potrebno za pružanje hitne pomoći: komplet lijekova i transfuzijskih medija, ventilatorsku opremu, sterilne komplete za venesekciju i traheostomiju, aparat za defibrilaciju srca, sterilne katetere, sonde i toaletni sto.

Temeljni pregled bolesnika provodi se općim kliničkim metodama istraživanja (pregled, palpacija, perkusija, auskultacija), a po potrebi i instrumentalnim istraživanjem (EKG, EEG, radiografija itd.). Stalno prate stanje psihe pacijenta (svijest, ponašanje - uznemirenost, depresija, delirij, halucinacije), njegovu kožu (bljedilo, cijanoza, žutica, suhoća, znojenje).

U proučavanju kardiovaskularnog sistema utvrđuje se puls, punjenje, ritam, nivo krvnog pritiska i, ako je potrebno, CVP, priroda srčanih tonova i prisustvo šuma. U proučavanju respiratornih organa procjenjuje se učestalost, dubina, ritam disanja, izvode se perkusija i auskultacija pluća.

Prilikom pregleda organa za varenje, stanje jezika (suvoća, prisustvo plaka), abdomena (napuhnutost, učešće u disanju, prisustvo simptoma iritacije peritoneuma: napetost mišića trbušnog zida, simptom Shchetkin-Blumberga , određuju se peristaltički crijevni šumovi), palpira se jetra. Od pacijenta dobivaju informacije o ispuštanju plinova, prisutnosti stolice.

Proučavanje urinarnog sistema uključuje određivanje dnevne diureze, brzine mokrenja kroz stalni urinarni kateter, diureze po satu.

Analiziraju se laboratorijski podaci: sadržaj hemoglobina, hematokrit, indikatori kiselinsko-baznog stanja, BCC, elektroliti u krvi. Promjene laboratorijskih parametara, zajedno s kliničkim podacima, omogućavaju pravilno određivanje sastava i volumena transfuzijske terapije, te odabir lijekova.

Pregledi pacijenta se obavljaju više puta kako bi se uporedili dobijeni podaci i pravovremeno utvrdilo eventualno pogoršanje njegovog stanja, uočili rani simptomi mogućih komplikacija i što pre započeli lečenje.

Podaci pregleda i posebnih studija unose se u posebnu karticu za praćenje pacijenta u jedinici intenzivne nege i upisuju u anamnezu u vidu dnevničkih zapisa.

Prilikom praćenja bolesnika treba se rukovoditi kritičnim pokazateljima aktivnosti organa i sistema, koji bi trebali poslužiti kao osnova za otkrivanje uzroka pogoršanja stanja pacijenta i pružanje hitne pomoći.

Stanje kardiovaskularnog sistema: puls više od 120 u minuti, smanjenje SBP na 80 mm Hg. i ispod i povećanje na 200 mm Hg, poremećaj srčanog ritma, sniženje CVP ispod 50 mm vode. i povećanjem za više od 110 mm wg.
Stanje respiratornog sistema: broj udisaja je veći od 28 u minuti, izraženo skraćivanje perkusionog zvuka, tup zvuk nad plućima pri perkusiji grudnog koša, odsustvo respiratornih šuma u zoni tuposti.
Stanje kože i vidljivih sluzokoža: jako bljedilo, akrocijanoza, hladan lepljiv znoj.
Stanje ekskretornog sistema: smanjenje mokrenja (količina urina manja od 10 ml/h), anurija.
Stanje organa gastrointestinalnog trakta: oštra napetost mišića prednjeg trbušnog zida, crni izmet (mijesa krvi u njemu), oštro pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom, jaka nadutost, ne izlučivanje plinova, odsustvo peristaltičkih intestinalnih zvukova duže od 3 dana.
Stanje centralnog nervnog sistema: gubitak svesti, delirijum, halucinacije, motoričko i govorno uzbuđenje, inhibirano stanje.
Stanje hirurške rane: obilno vlaženje zavoja krvlju, divergencija ivica rane, izlazak trbušnih organa u ranu (eventracija), obilno vlaženje zavoja gnojem, crijevnim sadržajem, žuči, urinom.

Tretman

Sprovode mjere za kompenzaciju metaboličkih poremećaja, obnavljaju oštećene funkcije organa, normaliziraju redoks procese u tkivima (isporuka kisika, uklanjanje nedovoljno oksidiranih metaboličkih proizvoda, ugljični dioksid, nadoknada povećanih troškova energije).

Važna točka u održavanju i poboljšanju metabolizma proteina i elektrolita je parenteralna i po mogućnosti enteralna prehrana bolesnika. Prirodnu primjenu tekućine i hranjivih tvari treba dati prednost i koristiti što je prije moguće.

Glavne tačke intenzivne nege u postoperativnom periodu:

1) borba protiv bola uz pomoć lekova protiv bolova, elektroanalgezije, epiduralne anestezije itd.;

2) obnavljanje kardiovaskularne aktivnosti, otklanjanje poremećaja mikrocirkulacije (kardiovaskularni agensi, dekstran [prosečna mol. masa 30.000-40.000]);

3) prevencija i lečenje respiratorne insuficijencije (terapija kiseonikom, vežbe disanja, kontrolisana plućna ventilacija);

4) terapija detoksikacije (vidi poglavlje 7);

5) korekcija metaboličkih poremećaja (ravnoteža vode i elektrolita, kiselo-bazno stanje, sinteza proteina) (vidi Poglavlje 7);

6) uravnotežena parenteralna ishrana (videti Poglavlje 7);

7) obnavljanje funkcija ekskretornog sistema;

8) obnavljanje funkcija organa čija je aktivnost poremećena zbog hirurške ekspozicije (pareza creva pri operacijama na trbušnim organima, hipoventilacija, atelektaza pri operacijama na plućima i dr.).

Komplikacije

U ranom postoperativnom periodu Komplikacije se mogu pojaviti u različito vrijeme. U prva 2 dana nakon operacije javljaju se komplikacije kao što su krvarenje (unutrašnje ili vanjsko), akutna vaskularna insuficijencija (šok), akutna srčana insuficijencija, asfiksija, respiratorna insuficijencija, komplikacije od anestezije, poremećaj ravnoteže vode i elektrolita, smanjeno mokrenje (oligurija, anurija). ), pareza želuca, crijeva.

U narednim danima nakon operacije (3-8 dana) moguć je razvoj kardiovaskularne insuficijencije, pneumonije, tromboflebitisa, tromboembolije, akutne jetreno-bubrežne insuficijencije, supuracije rana.

Pacijent koji je podvrgnut operaciji i anesteziji može imati komplikacije u postoperativnom razdoblju zbog kršenja osnovnih funkcija tijela. Uzroci postoperativnih komplikacija povezani su sa osnovnom bolešću zbog koje je urađena operacija, sa anestezijom i operacijom, pogoršanjem pratećih bolesti. Sve komplikacije se mogu podijeliti na rane i kasne.

Rane komplikacije

Rane komplikacije se mogu javiti u prvim satima i danima nakon operacije, povezane su sa inhibitornim djelovanjem lijekova na disanje i cirkulaciju krvi, uz nekompenzirane poremećaje vode i elektrolita. Neuklonjene iz organizma narkotične supstance i nerazrušeni mišićni relaksanti dovode do respiratorna depresija, dok ne prestane. To se manifestuje hipoventilacijom (rijetko plitko disanje, povlačenje jezika), može se razviti apneja.

Uzrok respiratorne insuficijencije može biti i povraćanje i regurgitacija kod bolesnika koji se nije u potpunosti oporavio od stanja narkotičnog sna. Zbog toga je veoma važno pratiti pacijenta u ranom postoperativnom periodu. Ako je disanje poremećeno, potrebno je odmah postaviti ventilator sa Ambu vrećicom, ako se jezik povuče, koristiti zračne kanale koji obnavljaju prohodnost disajnih puteva. Kod depresije disanja zbog stalnog djelovanja narkotičkih supstanci mogu se koristiti respiratorni analeptici (nalorfin, bemegrid).

krvarenje - najveća komplikacija postoperativnog perioda. Može biti vanjsko (iz rane) i unutrašnje - krvarenje u šupljini (grudni, trbušni), tkivima. Uobičajeni znakovi krvarenja su bljedilo kože, slab, čest puls i pad krvnog pritiska. Prilikom krvarenja iz rane, zavoj se upija krvlju, moguće je krvarenje iz drenaža uvedenih u tjelesnu šupljinu i tkivo. Povećanje kliničkih i laboratorijskih znakova s polako progresivnim unutarnjim krvarenjem omogućava vam da razjasnite dijagnozu. Metode zaustavljanja krvarenja opisane su u poglavlju 5. Ako konzervativne mjere ne uspiju, indikovana je revizija rane, reoperacija - relaparotomija, retorakotomija.

U prvim danima nakon operacije pacijenti mogu imati kršenje ravnoteže vode i elektrolita, zbog osnovne bolesti u kojoj dolazi do gubitka vode i elektrolita (crijevna opstrukcija) ili gubitka krvi. Klinički znaci neravnoteže vode i elektrolita su suha koža, povišena temperatura kože, smanjen turgor kože, suv jezik, jaka žeđ, mekoća očnih jabučica, smanjen CVP i hematokrit, smanjena diureza, tahikardija. Nedostatak vode i elektrolita je potrebno odmah ispraviti transfuzijom odgovarajućih rastvora (Ringer-Locke rastvori, kalijum hlorid, natrijum acetat + natrijum hlorid, natrijum acetat + natrijum hlorid + kalijum hlorid). Transfuziju treba provoditi pod kontrolom CVP-a, količine oslobođenog urina i nivoa elektrolita u krvi. Poremećaji vode i elektrolita mogu se javiti iu kasnom periodu nakon operacije, posebno kod pacijenata sa crijevnim fistulama. U tom slučaju neophodna je stalna korekcija ravnoteže elektrolita i prelazak pacijenta na parenteralnu prehranu.

U ranom postoperativnom periodu može biti respiratorni poremećaji, povezana s atelektazom pluća, pneumonijom, bronhitisom; Ove komplikacije su posebno česte kod starijih pacijenata. Za prevenciju respiratornih komplikacija važna je rana aktivacija pacijenta, adekvatno ublažavanje bolova nakon operacije, terapeutske vježbe, perkusije i vakuum masaža grudnog koša, inhalacije parom aerosola, naduvavanje gumenih komora. Sve ove aktivnosti doprinose otkrivanju kolabiranih alveola, poboljšavaju drenažnu funkciju bronhija.

Komplikacije kardiovaskularnog sistemačesto se javljaju u pozadini nekompenziranog gubitka krvi, poremećene ravnoteže vode i elektrolita i zahtijevaju adekvatnu korekciju. Kod starijih pacijenata sa pratećom patologijom kardiovaskularnog sistema na pozadini osnovne hirurške bolesti, anestezije i operacije u postoperativnom periodu mogu se javiti epizode akutnog kardiovaskularnog zatajenja (tahikardija, poremećaji ritma), kao i povećanje CVP-a, što je simptom zatajenja lijeve komore i plućnog edema. Liječenje je u svakom slučaju individualno (srčani glikozidi, antiaritmici, koronarni dilatatori). Kod plućnog edema koriste se blokatori ganglija, diuretici, inhalacija kisika navlaženog alkoholom.

Prilikom operacija na organima gastrointestinalnog trakta jedna od komplikacija može biti pareza crijeva(dinamička opstrukcija crijeva). Razvija se, u pravilu, u prva 2-3 dana nakon operacije. Njegovi glavni znakovi: nadutost, odsustvo peristaltičkih zvukova crijeva. Za prevenciju i liječenje pareza koriste se intubacija želuca i crijeva, rana aktivacija bolesnika, anestezija, epiduralna anestezija, pararenalne blokade, crijevni stimulansi (neostigmin metil sulfat, dijadinamičke struje i dr.).

Kršenje mokrenja u postoperativnom periodu može biti posljedica promjene izlučne funkcije bubrega ili dodavanja upalnih bolesti - cistitis, uretritis, pijelonefritis. Zadržavanje mokraće može biti i refleksne prirode - zbog bola, spastične kontrakcije trbušnih mišića, karlice, sfinktera mokraćnog mjehura.

Kod teško oboljelih nakon dugotrajnih traumatskih operacija, u mjehur se ugrađuje trajni kateter, koji omogućava sustavno praćenje diureze. Uz zadržavanje urina, daju se lijekovi protiv bolova i antispastici; topli jastučić za grijanje stavlja se na područje mjehura, iznad nedra. Ako stanje pacijenta dozvoljava, muškarcima je dozvoljeno da ustanu i pokušaju mokriti dok stoje. Ako je neuspješno, urin se uklanja mekim, ako ne uspije - krutim (metalnim) kateterom. U ekstremnim slučajevima, kada su pokušaji kateterizacije mjehura neuspješni (sa benignom hiperplazijom prostate), primjenjuje se suprapubična fistula mjehura.

Tromboembolijske komplikacije u postoperativnom periodu su rijetke i uglavnom se razvijaju kod starijih i teško bolesnih osoba. Izvor embolije često su vene donjih ekstremiteta, karlica. Usporavanje protoka krvi, promjene reoloških svojstava krvi mogu dovesti do tromboze. Prevencija je aktivacija pacijenata, liječenje tromboflebitisa, previjanje donjih ekstremiteta, korekcija sistema zgrušavanja krvi, što uključuje upotrebu natrijum heparina, uvođenje sredstava koja smanjuju agregaciju krvnih stanica (na primjer, dekstran [ prosječna molekulska težina 30.000-40.000], acetilsalicilna kiselina), dnevna transfuzija tekućine za stvaranje umjerene hemodilucije.

Razvoj infekcija ranečešće pada na 3-10. dan postoperativnog perioda. Bol u rani, povišena temperatura, zadebljanje tkiva, upalni infiltrat, hiperemija kože oko rane služe kao indikacija za njenu reviziju, djelomično ili potpuno uklanjanje šavova. Naknadno liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane.

Kod iznemoglih pacijenata koji su dugo u krevetu u prisilnom položaju moguć je razvoj dekubitus na mjestima kompresije tkiva. Češće se čirevi od proleža pojavljuju u predjelu sakruma, rjeđe - u predjelu lopatica, peta itd. U ovom slučaju, mjesta kompresije se tretiraju kamfor alkoholom, pacijenti se stavljaju na posebne Koristi se gumeni krugovi, dušek protiv dekubitusa i 5% rastvor kalijum permanganata. Kod razvijene nekroze pribjegava se nekrektomiji, a liječenje se provodi po principu liječenja gnojne rane. Za prevenciju rana od proleža neophodna je rana aktivacija pacijenta, okretanje u krevet, tretiranje kože antisepticima, korištenje gumenih krugova i madraca, te čista, suha posteljina.

Bolni sindrom u postoperativnom periodu. Odsustvo boli nakon operacije u velikoj mjeri određuje normalan tok postoperativnog perioda. Osim psiho-emocionalne percepcije, sindrom boli dovodi do respiratorne depresije, smanjuje impuls kašlja, potiče oslobađanje kateholamina u krv, na toj pozadini javlja se tahikardija i krvni tlak raste.

Za ublažavanje boli možete koristiti narkotičke lijekove koji ne depresiraju disanje i srčanu aktivnost (na primjer, fentanil), ne-narkotične analgetike (metamizol natrij), perkutanu elektroanalgeziju, produženu epiduralnu anesteziju, akupunkturu. Potonje metode, u kombinaciji s analgeticima, posebno su indicirane za starije osobe. Ublažavanje boli omogućava pacijentu da dobro iskašljava sputum, duboko diše, bude aktivan, što određuje povoljan tok postoperativnog perioda i sprječava razvoj komplikacija.

Kasne komplikacije

Nakon otpusta iz bolnice - u kasnom postoperativnom periodu - moguće su komplikacije na organima na kojima je operacija urađena (bolest operisanog želuca, postholecistektomski sindrom, fantomski bol prilikom amputacije ekstremiteta, posttromboflebitski sindrom, adhezivna bolest). Mogu postojati komplikacije u vidu ligaturne fistule, postoperativne kile, keloidnog ožiljka.

Gljivice

1 0 0

Ako pronađete grešku, odaberite dio teksta i pritisnite Ctrl+Enter.