arterijski pristup. Punkcija arterija

Vlasnici patenta RU 2463965:

Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na kardiologiju. Odredite prečnik radijalne i ulnarne arterije prema ultrazvuku. Izvršite Allenov test. Prilikom određivanja arterije prečnika od najmanje 1,6 mm, kao i pozitivnog Alenovog testa, bira se operativni pristup za zahvat. Ako se otkrije radijalna arterija prečnika većeg od 1,6 mm i veća od ulnarne arterije, kao i pozitivan direktni Allen test, bira se radijalni pristup. U prisustvu ulnarne arterije prečnika većeg od 1,6 mm i veće od radijalne arterije, kao i pozitivnog reverznog Allen testa, bira se ulnarni pristup. Uz isti promjer radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivan Allen test, za pristup se odabire arterija s najboljom pulsacijom. Ako je nemoguće izvršiti radijalni ili ulnarni pristup, koristi se femoralni pristup. Efekat: metoda omogućava odabir optimalnog arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, kao i smanjenje broja komplikacija iz arterijskog pristupa. 4 tab., 5 ill., 3 pr.

Pronalazak se odnosi na medicinu i može se preporučiti za primenu u kliničkoj praksi angiografskih laboratorija i kardioloških odeljenja.

Kardiovaskularne bolesti zauzimaju prvo mjesto u Rusiji među uzrocima smrti i invaliditeta osoba zrele i starije dobi. Najčešći načini liječenja aterosklerotskih lezija koronarnih arterija, pored terapije lijekovima, su koronarna arterijska premosnica (CABG) i rendgensko endovaskularno liječenje (1, 2). S obzirom na visoku učestalost koronarne bolesti srca (CHD), broj endovaskularnih dijagnostičkih i terapijskih procedura koje se izvode godišnje u našoj zemlji, uključujući koronarografiju (CAG) i transluminalnu balon koronarnu angioplastiku (TBCA) sa stentiranjem, raste. Glavni zadatak liječnika koji izvodi endovaskularnu intervenciju je osigurati maksimalnu dijagnostičku vrijednost, sigurnost invazivne studije i efikasnost postupka liječenja. Tradicionalno, dijagnostički CAG i TBCA se izvode kroz femoralni arterijski pristup. Međutim, ova tehnika ima niz nedostataka: nakon zahvata potrebno je strogo mirovanje u krevetu 18-24 sata; 4-9% pacijenata nakon zahvata iskusi komplikacije na mjestu uboda u vidu krvarenja, hematoma, lažnih aneurizme femoralne arterije, arteriovenske fistule, retroperitonealni hematomi itd., što zahtijeva dodatno liječenje, dovodi do kašnjenja otpuštanja pacijenta iz bolnice, kao i povećanja cijene zahvata (3-5) .

Dugo vremena alternativa tradicionalnom pristupu kroz femoralnu arteriju (u slučaju teške uvijanja iliofemoralnog segmenta, njegove okluzivne lezije) bila je upotreba aksilarne ili brahijalne arterije. Međutim, obje ove metode imaju niz značajnih nedostataka koji ograničavaju njihovu primjenu. Pristup kroz aksilarnu arteriju može se postići punkcijom ili hirurškom ekstrakcijom. Ova tehnika može biti povezana sa značajnim tehničkim poteškoćama i povećanom traumom. To je zbog anatomskih karakteristika - vaskularni i nervni snopovi u aksilarnoj regiji nisu odvojeni jedan od drugog septumom vezivnog tkiva, za razliku od femoralne regije. S tim u vezi, prilikom arterijske punkcije često se primjećuju mehanička oštećenja perifernih živaca, kompresija živaca nastalim hematomima, što može dovesti do perifernih neuroloških poremećaja. Kada se koristi pristup kroz brahijalnu arteriju, potrebno ju je hirurški izolirati, jer se žila nalazi duboko u tkivima, što isključuje mogućnost korištenja metode punkcije.

Tehnološki napredak u razvoju medicinskih instrumenata doveo je do pojave novih endovaskularnih instrumenata sa poboljšanim performansama u kombinaciji sa manjim veličinama. Ovo je rezultiralo značajnim smanjenjem stope komplikacija na mjestu punkcije koristeći tradicionalni femoralni pristup i otvorilo nove mogućnosti pri korištenju pristupa kroz druge periferne arterije. Radijalni arterijski pristup (LUAP) je prvi put korišćen za endovaskularnu intervenciju 1989. godine (6). Metoda ima široku primjenu u kliničkoj praksi, jer ima niz prednosti: mogućnost efikasne hemostaze čak i pri uzimanju antikoagulansa i inhibitora trombocitnih glikoprotein IIb/IIIa receptora zbog površne lokacije radijalne arterije (7, 8). Ovo rezultira vrlo niskom stopom hemoragijskih komplikacija (<1/1000), отсутствие необходимости в постельном режиме после исследования и более низкая стоимость процедуры по сравнению с трансфеморальным доступом из-за низкой частоты периферических осложнений и возможности проведения исследования в амбулаторных условиях (3, 4, 9, 10). В некоторых клиниках более 50% вмешательств проводится через лучевой артериальный доступ.

Međutim, kod 15-20% pacijenata zahvat se ne može izvesti putem LUAD-a zbog niza kliničkih i anatomskih razloga: negativan Allenov test, hipoplazija radijalne arterije, aberantna arterija, stenoza, jaka tortuoznost, arteriovenske fistule, izražen spazam radijalne arterije, prethodne povrede gornjih ekstremiteta, hirurška mastektomija, limfostaza, komplikacije punkcije radijalne arterije (11). Osim toga, radijalna arterija se široko koristi kao auto-arterijski provod tokom CABG-a, a njena kateterizacija tokom interventnih intervencija čini arteriju neprikladnom za ove svrhe.

Od 2001. godine u literaturi postoje izvještaji o korištenju ulnarnog arterijskog pristupa (LAA) za interventne intervencije u različitim arterijskim bazenima (12-16), koji se koristi kao alternativa radijalnom pristupu. Prikazani izvještaji su zasnovani na malom broju zapažanja, vjerovatno zbog veće tehničke složenosti tehnike.

Često je prečnik radijalne (LuA) ili ulnarne arterije (LoA) mali. Mali promjer arterije stvara značajne poteškoće prilikom punkcije, umetanja i vađenja instrumenata, značajno povećava rizik od arterijskog spazma i naknadne okluzije pristupne arterije.

S obzirom na to, osoblje Laboratorije za rendgenske endovaskularne metode dijagnostike i liječenja na ambulantnoj osnovi Odjeljenja naučnog dispanzera Istraživačkog instituta za kardiologiju im. A.L. Myasnikova je prva u Rusiji razvila i uvela u kliničku praksu tehniku ​​za endovaskularne intervencije putem punkcije ulnarne arterije. Ova tehnika, u kombinaciji s tehnikom radijalnog pristupa, dobila je opći naziv "Operativni pristup kroz arterije podlaktice". Ova metoda se pokazala kao prikladna, sigurna i manje traumatična, s niskom incidencom perifernih vaskularnih komplikacija. Ova metoda ne zahtijeva strogo mirovanje u krevetu nakon pregleda pacijenta, kao kod femoralnog pristupa, što vam omogućava da ranije aktivirate pacijenta i smanjite dužinu njegovog boravka u bolnici. Pristup kroz arterije podlaktice vrši se metodom punkcije, čime se eliminira potreba za kirurškom izolacijom žile.

Zbog mogućnosti rane aktivacije pacijenta, ova metoda u većini slučajeva omogućava invazivne dijagnostičke studije na ambulantnoj osnovi, te terapijske endovaskularne intervencije uz kratkotrajnu hospitalizaciju. Osim toga, u nekim kliničkim situacijama ova tehnika je poželjna zbog svojih prednosti u odnosu na druge gore opisane metode.

Cilj pronalaska bio je stvaranje metodologije za izbor najboljeg arterijskog pristupa za izvođenje dijagnostičkih i terapijskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama.

Ostvareni tehnički rezultat sastoji se u mogućnosti korišćenja optimalnog arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, kao i u smanjenju broja komplikacija iz arterijskog pristupa (sa 4-10% na 0,3-0,5% ).

Implementacija metode.

Ispravan izbor arterijskog pristupa za izvođenje intervencijskih intervencija trebao bi se zasnivati ​​na procjeni niza dijagnostički značajnih pokazatelja dobijenih tokom pregleda pacijenta:

Prečnik radijalne arterije i ulnarne arterije,

Rezultati Allen testa.

Allenov test je najjednostavniji i najpouzdaniji način za procjenu funkcionisanja površnog (pretežno formiranog ulnarnom arterijom) i dubokog (pretežno formiranog od radijalne arterije) palmarnih lukova. Pri korištenju jedne od arterija podlaktice kao operativnog pristupa obavezno je prisustvo funkcionalnih kolaterala na njoj, jer ovo će zaštititi šaku od ishemije u slučaju okluzije pristupne arterije, koja se javlja u 3-10% slučajeva (19-24).

Tehnika Allen testa: LuA i LoA se stežu istovremeno, pacijent nekoliko puta stisne ruku dok koža ne postane blijeda (ishemija), nakon čega se kompresija uklanja sa ulnarne (direktan test) ili radijalne (reverzni test) arterije. Kada se normalna boja šake vrati u roku od 8-10 sekundi, zbog "uključenja" kolateralnog krvotoka, test se smatra pozitivnim (normalnim), dok se zadržava bljedilo kože (ishemija), test se negativan.

Tehnika punkcije radijalne arterije.

Ruka je uvučena u stranu za 30-45°, ispod ručnog zgloba se stavlja valjak, šaka je u položaju ekstenzije (70-90°) i addukcije (15°). Infiltraciona anestezija kože izvodi se sa 1-3 ml 2% rastvora lidokaina preko palpabilne arterije 1-2 cm proksimalno od stiloidnog nastavka radijusa. Punkcija arterije se izvodi iglom otvorenog tipa prečnika 21G dok se ne pojavi pulsirajući krvotok, zatim se kroz iglu uvuče provodnik prečnika 0,021"" dužine 45 cm, napravi se rez na koži duž igle i ugrađuje se uvodnik prečnika 5-6 Fr dužine 23 cm (sl. 1). Da bi se spriječio spazam arterije, 250 μg nitroglicerina se ubrizgava intraarterijski kroz introduktor. Heparin se unosi u ovojnicu u količini od 70 IU/kg tjelesne težine pacijenta u CAH i 100 IU/kg u TBCA. Tokom postupka, uzimajući u obzir indikatore aktiviranog vremena zgrušavanja, provodi se dodatna intravenska primjena heparina. Na kraju postupka, uvod se odmah uklanja i stavlja se aseptični potisni zavoj.

Karakteristike punkcije ulnarne arterije (slika 2).

Tehnika LoA punkcije je na mnogo načina slična tehnici LuA punkcije, a razlike su sljedeće:

Prilikom LoA punkcije ruka je u položaju ekstenzije (70°) i abdukcije (15-30°),

Zona uboda arterije je 1-2 cm proksimalno od pisformne kosti ručnog zgloba,

Iglu za punkciju treba usmjeriti od medijalne ivice ručnog zgloba prema lateralnoj, kako bi se izbjegla trauma ulnarnog živca, koji se nalazi u istom neurovaskularnom snopu s ulnarnom arterijom, medijalno od potonje.

Za punkciju i kateterizaciju LoA i LuA koriste se specijalni setovi "Transradial Kit" kompanije "Cordis Jonson & Jonson" (SAD) i "Radiofocus" kompanije "Terumo" (Japan).

Slika br. 1 i br. 2. Na slikama je prikazana tehnika punkcije ulnarne i radijalne arterije: a - položaj podlaktice i šake (pogled odozgo), b - anestezija tankom iglom i malom količinom anestetika, c - punkcija arterije, d - rez kože duž igle, umetanje uvodnika, završni pogled, f - položaj podlaktice i šake (pogled sa strane).

Punkcija femoralne arterije se izvodi po općeprihvaćenoj metodi Seldinger (Seldinger).

Zbrinjavanje pacijenata nakon zahvata. U roku od 2 sata nakon završetka zahvata, stanje zavoja pratio je liječnik ili medicinska sestra pregledom mjesta uboda svakih 10-15 minuta. Prilikom dijagnostičkog CAG-a na ambulantnoj osnovi, pacijenti su otpuštani istog dana 2-3 sata nakon završetka zahvata, pacijenti koji su podvrgnuti TBCA otpuštani su nakon 1-3 dana. Sljedećeg jutra svi pacijenti su podvrgnuti pregledu mjesta punkcije uz palpaciju pristupne arterije i dupleksno ultrazvučno skeniranje (USD) arterije ako se sumnja na komplikacije.

Dominantnom arterijom smatra se arterija podlaktice, koja premašuje prečnik druge arterije za više od 0,33 mm (IF), što omogućava upotrebu ovojnice za 1 veličinu veće.

Vrijeme punkcije arterije smatra se vremenom od anestezije do umetanja uvodnika.

Ukupno vrijeme istraživanja je vrijeme od početka anestezije do skidanja ovoja i nanošenja pritisnog zavoja.

Izbor pristupa

1. Pristup snopu (da biste odabrali pristup, potrebno je identificirati istovremeno prisustvo sljedećih indikatora):

Prečnik radijalne arterije je veći od 1,6 mm i veći od prečnika ulnarne arterije;

Pozitivan (normalan) direktni Allen test.

2. Pristup laktom (da biste odabrali pristup, potrebno je identificirati istovremeno prisustvo sljedećih indikatora):

Prečnik ulnarne arterije je veći od 1,6 mm i veći od prečnika radijalne arterije);

Pozitivan (normalan) obrnuti Allenov test.

3. Sa istim prečnikom radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivnim Alenovim testom, za pristup se bira arterija sa najboljom pulsacijom i povoljnijom anatomijom.

4. Femoralni pristup - ako je nemoguće koristiti LUAD i LOAD.

U slučajevima kada su promjeri LuA i LoA približno isti, a Allenov test je pozitivan i u smjeru naprijed i nazad, potrebno je uzeti u obzir niz dodatnih kriterija za odabir optimalnog operativnog pristupa:

Dostupnost LuA i LoA za palpaciju, dobra pulsacija arterije,

Prisustvo anomalija u razvoju LuA i LoA,

Normalan nivo bifurkacije arterije gornjeg ekstremiteta (u predelu lakta),

Prisutnost izraženih zavoja i plakova u LuA i LoA,

Prisutnost izraženih zavoja brahijalne i/ili subklavijske arterije,

Prisustvo hemodinamski značajne stenoze subklavijske arterije,

Potreba za korištenjem alata prečnika većeg od 7F.

Istraživanjem je obuhvaćeno 1600 pacijenata sa koronarnom bolešću, koji su od marta 2009. do maja 2011. godine podvrgnuti dijagnostičkoj koronarografiji i PTCA sa stentiranjem koronarnih arterija različitim arterijskim pristupima u laboratoriji endovaskularnih metoda dijagnostike i liječenja NDO RKNPC. Kliničke karakteristike pacijenata prikazane su u tabeli 1.

LoAD grupu činilo je 299 (75%) muškaraca, a LuAD grupu 936 (78%). Prosječna starost pacijenata bila je 58±9 godina u LOAD grupi i 57±9 godina u LuAD grupi (p=0,2). Distribucija glavnih faktora rizika za CHD po grupama nije se značajno razlikovala. Dijagnostička koronarna angiografija i endovaskularno liječenje koronarnih arterija rađeni su prema općeprihvaćenim indikacijama (17, 18).

Dijagnostički CAG je urađen kod 331 (82,8%) bolesnika u PAD grupi i 1048 (87,3%) u LuAD grupi, TBCA - 176 (44%) i 480 (40%) pacijenata, respektivno. U grupi LOAD zahvat je urađen ambulantno u 224 (56%) slučajeva, u LUAD grupi u 720 (60%) slučajeva. Kod 224 (56%) pacijenata u LOAD grupi procedure su obavljene preko 5F uvodnika, kod 176 (44%) pacijenata preko 6F, u LUAD grupi kod 708 (59%) i 492 (41%), respektivno. Vrijeme punkcije u LOAD grupi bilo je 2,6±1,1 min naspram 2,6±1,2 min u LUAD grupi, vrijeme fluoroskopije je bilo 5,5±5,2 min naspram 6,0±4,6 min, a ukupno vrijeme studija - 29,5±17,4 min naspram 30,9±16,8 min. , odnosno (Tabela 2).

Uspješno završena procedura kroz planirani pristup dogodila se kod 394 (98,5%) pacijenata u LOAD grupi i kod 1185 (98,8%) pacijenata u LUAD grupi. U LAD grupi 369 (92,3%) pacijenata je podvrgnuto koronarnoj angiografiji desnim pristupom, 31 (7,7%) pacijentu koronarografiji kroz lijevu ulnarnu arteriju, u LuAD grupi 1074 (89,5%) i 126 (10, 5%), respektivno. Punkcija ulnarne arterije bila je neuspešna kod 6 (1,5%) pacijenata: u 4 (1%) slučaja zbog razvoja izraženog spazma LoA, u 1 (0,3%) slučaja zbog nemogućnosti prolaska provodnika kroz izražena krivina, kod 1 (0,3%) nije uspjela punkcija arterije. U svim slučajevima zahvati su završeni alternativnim pristupima: lijevi radijalni kod 3 (0,8%) pacijenata, lijevi ulnarni kod 2 (0,5%) bolesnika i desna femoralna kod 1 (0,3%) pacijenta. U LUAD grupi punkcija je bila neuspešna kod 15 (1,2%) pacijenata: u 10 (0,8%) slučajeva zbog LuA spazma, u 2 (0,2%) zbog izraženog savijanja, u 3 (0,3%) %) zbog do nemogućnosti punkcije arterije. Zahvati su urađeni kod 9 (0,8%) pacijenata levim radijalnim pristupom, kod 4 (0,3%) pacijenata levim ulnarnim pristupom i kod 2 (0,2%) bolesnika desnim femoralnim pristupom.

Komplikacije i neželjeni efekti. LoA okluzija je otkrivena u našoj studiji kod 1 (0,25%) pacijenta. Trećeg dana nakon angiografije koronarne arterije, uz kontrolni ultrazvuk urađen zbog pritužbi na bol u podlaktici, utrnulost 4-5 prstiju i slabost šake do nivoa bifurkacije brahijalne arterije. Pacijent je primio simptomatsku terapiju. Na kontrolnom ultrazvuku nakon 1,5 mjeseca utvrđeni su znaci djelomične rekanalizacije tromba, na ultrazvuku nakon 3 mjeseca uočena je potpuna obnova krvotoka. LuA okluzija je otkrivena kod 8 (0,67%) pacijenata (p=0,6). U svim slučajevima, okluzije su dokumentovane ultrazvukom. Kod 7 (0,6%) pacijenata nije bilo kliničkih manifestacija, u 1 (0,08%) slučaju bol, parestezija u cijelom gornjem ekstremitetu i slabost ruke. Provedena je simptomatska terapija. Nakon 6 nedelja nije bilo kliničkih manifestacija, ultrazvukom je ostala okluzija LuA sa adekvatnim protokom krvi distalno od mesta okluzije. Jedan (0,25%) pacijent u LOAD grupi i 1 (0,08%) u LuAD grupi razvio je pulsirajući hematom (p=0,9).

LoA spazam se javljao mnogo rjeđe nego LuA spazam: kod 12 (3%) pacijenata naspram 164 (13,7%), respektivno (p<0,0005). У 21 (5,3%) пациента в группе ЛоАД отмечалось онемение 4-5 пальцев кисти, прошедшее в течение 2 часов после окончания процедуры, в группе ЛуАД онемение 1-2 пальцев было у 55 (4,6%) пациентов (p=0,7). 3 (0,8%) пациента в группе ЛоАД и 14 (1,2%) в группе ЛуАД предъявляли жалобы на неинтенсивную боль в предплечье (p=0,7), у 9 (2,3%) пациентов в группе ЛоАД и у 31 (2,6%) пациента в группе ЛуАД отмечались кровоподтеки по внутренней поверхности предплечья размерами 3-4×15-20 см (p=0,9). У 6 (1,5%) пациентов в группе ЛоАД и 25 (2,1%) пациентов в группе ЛуАД при выполнении доступа отмечалась ваготоническая реакция в виде брадикардии и гипотонии (p=0,6) (табл.№4).

Nije bilo značajne zavisnosti komplikacija i neželjenih efekata od prečnika uvodnika i vrste zahvata.

Klinički slučaj #1

Pacijent L., 70 godina, dijagnosticirana koronarna bolest, angina pektoris III FC, postinfarktna kardioskleroza, ateroskleroza koronarnih arterija, arterijska hipertenzija II stadijum. Kako bi se razjasnio stepen oštećenja koronarnog korita, planirano je da se uradi koronarna angiografija. Palpacijom se osjeti dobra pulsacija desne i lijeve radijalne arterije, ulnarne arterije slabo palpirane. Allenov test naprijed i nazad bili su pozitivni na obje ruke. Ultrazvučni pregled arterija gornjih ekstremiteta nije rađen. Arterijski pristup je odabran kao desna radijalna arterija kao najčešće korišten pristup.

Nakon punkcije desne radijalne arterije nije bilo moguće proći dugi (23 cm) uvodnik do kraja. Kontrolni angiogram otkrio je visoko porijeklo radijalne arterije (vjerovatno iz aksilarne arterije) i prisustvo spastičnog elementa. Nakon intraarterijske primjene 250 μg nitroglicerina i 2,5 mg izoptina, stavljena je kratka ovojnica (11 cm). Nakon završetka CAG-a, kada je introduktor uklonjen, ponovo se razvio grč koji je sprečavao njegovo uklanjanje. Nakon ponovljenih intraarterijskih injekcija nitroglicerina u ukupnoj dozi od 500 mg i izoptina 5 mg, u pozadini jakog bola, introduktor je uklonjen, međutim, kako se ispostavilo, zajedno sa intimom arterije, čvrsto je omotan okolo. uvodnik (slika 3). Intima je odrezana skalpelom. Na ranu je stavljen aseptični zavoj. Pulsacija u distalnim dijelovima radijalne arterije je očuvana.

Na kontrolnom ultrazvuku nakon 18 sati otkriven je okluzivni tromb u distalnoj trećini desne radijalne arterije, visoka bifurkacija arterija desnog gornjeg ekstremiteta u nivou pazuha.

Promjer desne radijalne arterije je 1,3-1,6 mm. Distalno od mjesta punkcije radijalna arterija anastomozira sa velikom kolateralnom granom iz bazena ulnarne arterije, što je bio razlog za dobru pulsaciju radijalne arterije u zoni punkcije prije zahvata. Istovremeno, nivo bifurkacije arterija lijevog gornjeg ekstremiteta nalazi se u području pregiba lakta, a promjer lijeve radijalne arterije je 2,2 mm.

Prečnik arterije (cm) prema dupleksnom skeniranju arterija ramenog pojasa i gornjih udova:

Desno radijalno 0,13-0,15

Desni lakat 0,14-0,15

Lijevi radijalni 0,22

Lijevi lakat 0,15

Stoga su se izborom lijeve radijalne arterije kao operativnog pristupa mogle izbjeći opisane poteškoće i komplikacije u vidu okluzije arterije.

Klinički primjer br. 2.

Pacijent S., 56 godina, dijagnosticirana koronarna bolest, angina pektoris III FC, postinfarktna kardioskleroza, arterijska hipertenzija III stadijum. Kako bi se razjasnio stepen oštećenja koronarnog korita, planirano je da se uradi koronarna angiografija. Palpacijom je utvrđena dobra pulsacija desne radijalne arterije. Izražena je i pulsacija desne ulnarne arterije. Allenov test naprijed i nazad bili su pozitivni na obje ruke. U zaključku ultrazvučnog pregleda arterija gornjih ekstremiteta, prečnik samo radijalne arterije opisan je kao 3,5 mm, a konstatovana je visoka bifurkacija arterija desnog gornjeg ekstremiteta. S obzirom na veliki promjer desne radijalne arterije, operater je zanemario činjenicu visoke bifurkacije arterija i odabrao desnu radijalnu arteriju kao operativni pristup.

Prilikom vađenja katetera nakon selektivne koronarne angiografije lijeve koronarne arterije razvila se izražena bolna reakcija u desnoj ruci. Kontrolni angiogram pokazao je visoku bifurkaciju arterija u nivou aksile i izražen grč aberantne radijalne arterije, koja, čvrsto omotavajući dijagnostički kateter, nije propuštala kontrast u distalni dio radijalne arterije (sl. 4a). Nakon ponovljenih intraarterijskih injekcija nitroglicerina u ukupnoj dozi od 500 mg u pozadini boli, dijagnostički kateter je uklonjen iz arterije. Tokom kontrolne angiografije, radijalna arterija se vizualizuje kroz uvodnik sa fenomenom izraženog grča u velikom obimu (slika 4b). Odlučeno je da se uzdrži od prolaska desnog dijagnostičkog katetera kroz radijalnu arteriju. Selektivna koronarna angiografija desne koronarne arterije urađena je dodatnim desnim femoralnim pristupom.

Važno je napomenuti da oba angiograma vizualiziraju ulnarnu arteriju, velikog kalibra i bez prisustva elemenata spazma (slika 4). To sugerira da bi odabirom desne ulnarne arterije kao operativnog pristupa za pregled bilo moguće izbjeći opisane tehničke poteškoće, traumatizaciju arterije i izraženu bolnu reakciju kod pacijenta. Osim toga, ne bi bilo potrebno koristiti drugi operativni pristup kroz femoralnu arteriju da bi se studija završila u potpunosti.

Klinički slučaj #3

Pacijent K., 69 godina, dijagnostikovana koronarna bolest, angina napora II FK, arterijska hipertenzija III stadijum. Kako bi se razjasnio stepen oštećenja koronarnog korita, planirano je da se uradi koronarna angiografija. Palpacijom je lokalno utvrđena dobra pulsacija desne radijalne arterije u području predložene punkcije, ali proksimalno je pulsacija naglo oslabljena. Pulsacija ulnarne arterije bila je manje izražena, ali dovoljna za punkciju. Allenov test naprijed i nazad bili su pozitivni na obje ruke. Ultrazvuk arterija gornjih ekstremiteta (prečnik arterija, cm):

Desno radijalno 0,17

Desni lakat 0,17

Lijevi radijalni 0,13

Lijevi lakat 0,15;

Za arterijski pristup odabrana je desna ulnarna arterija.

Nakon koronarne angiografije urađen je angiogram arterija podlaktice kroz ulnarni arterijski pristup, koji je otkrio smanjeni presjek radijalne arterije u distalnoj trećini minimalnog promjera 0,60-0,75 mm, proksimalno i distalno od reduciranog presjeka. , prečnik arterije je bio 1,74 mm (slika 5).

Time su spriječene tehničke poteškoće, traume abnormalne arterije i moguće komplikacije.

Književnost

Metoda izbora arterijskog pristupa za izvođenje rendgenskih endovaskularnih intervencija na koronarnim arterijama, koja se sastoji u određivanju promjera radijalne i ulnarne arterije prema ultrazvučnim podacima i izvođenju Allen testa, pri određivanju arterije prečnika od at. najmanje 1,6 mm, kao i pozitivan Allen test, bira se brz pristup zahvatu: ako se otkrije radijalna arterija prečnika većeg od 1,6 mm i veća od ulnarne arterije, kao i pozitivan direktni Allen test, bira se radijalni pristup; u prisustvu ulnarne arterije promjera većeg od 1,6 mm i veće od radijalne arterije, kao i pozitivnog reverznog Allenova testa, odabire se ulnarni pristup; sa istim promjerom radijalne i ulnarne arterije, kao i pozitivnim Alenovim testom, za pristup se odabire arterija s najboljom pulsacijom i povoljnijom anatomijom; ako je nemoguće izvršiti radijalni ili ulnarni pristup, koristi se femoralni pristup.

Pronalazak se odnosi na hirurgiju i može biti primenljiv na izbor taktike za hirurško lečenje hroničnog pankreatitisa komplikovanog trombozom portalne vene

Pronalazak se odnosi na medicinu, odnosno na kardiologiju

U medicini se Allenov test koristi u fizičkom pregledu arterijske krvi u ruci. Ime je dobio po Edgaru Van Nuys Allenu, koji je opisao originalnu verziju testa 1929. godine. Modificirani test, koji je prvi predložio Irving Wright 1952. godine, gotovo je univerzalno zamijenio original u modernoj medicinskoj praksi. Alternativni metod se često naziva modifikovanim Alenovim testom ili modifikovanim Alenovim testom.

Metoda

Originalni test koji je predložio Allen radi na sljedeći način:

1. Od pacijenta se traži da istovremeno čvrsto stisne obje šake 1 minut.
2. Pritisak se primjenjuje na obje radijalne arterije u isto vrijeme kako bi se blokirale.
3. Pacijent tada brzo otvara prste obje ruke i ispitivač upoređuje boju obje ruke.
4. Prvobitno bljedilo bi trebalo brzo da se promeni u ružičasto. Test se može ponoviti, ovaj put zatvaranjem ulnarnih arterija.

Allenov test traži abnormalnu cirkulaciju. Ako se boja brzo vrati, kao što je gore opisano, Allen test se smatra uspješnim. Ako bljedilo potraje neko vrijeme nakon što pacijent otvori prste, to ukazuje na stepen okluzije nekomprimirane arterije.

U modificiranom Allenovom testu testira se samo jedna ruka:

1. Ruka se podiže i od pacijenta se traži da stisne pesnicu oko 30 sekundi.
2. Pritisak se primjenjuje na ulnarnu i radijalnu arteriju kako bi se obje zatvorile.
3. Još uvijek podignuta, ruka se otvara.
4. Trebalo bi da izgleda bledo (bledilo se može primetiti na noktima).
5. Ulnarni pritisak se oslobađa uz održavanje radijalnog pritiska i boja bi se trebala vratiti u roku od 5-15 sekundi.

Ako se boja vrati kako je opisano, Allen test se smatra uspješnim. Ako se boja ne vrati, test se smatra neuspjelim i sugerira da ulnarna arterija ne snabdijeva ruku dovoljno. Ovo ukazuje da nije bezbedno kanilirati radijalnu arteriju.

Anatomska osnova

Ruka se normalno opskrbljuje krvlju iz lakatne i radijalne arterije. Arterije se spajaju na ruku. Dakle, ako se prekine dotok krvi iz jedne od arterija, druga arterija može opskrbiti ruku dovoljnom količinom krvi. Nekim ljudima nedostaje ova dvostruka opskrba krvlju.

Značenje

Poremećaj radijalne arterije vađenjem krvi/kanulacijom (opstrukcija tromba), stvara rizik od ishemije. Ljudi koji nemaju dvostruku opskrbu su u značajno većem riziku od ishemije. Rizik se može smanjiti izvođenjem preliminarnog Allen testa. Ljudi koji imaju jednu zalihu krvi u jednoj ruci često imaju dvostruku zalihu u drugoj, omogućavajući vađenje krvi iz ruke sa dvostrukom opskrbom.

Modifikovani Allenov test se također radi prije operacije srčane premosnice. Radijalna arterija se ponekad koristi kao kanal za premosnicu i traje duže od vena safene. Prije operacije srčane premosnice, radi se test kako bi se procijenila prikladnost radijalne arterije za upotrebu kao provodnika. Rezultat kraći od 3 sekunde smatra se dobrim i prikladnim. Rezultat između 3-5 sekundi je dvosmislen, dok se radijalna arterija ne uzima u obzir za inokulaciju ako rezultat traje duže od 5 sekundi.

Korisnost modificiranog Alenovog testa je upitna, a nikada nije dokazana direktna korelacija sa smanjenim ishemijskim komplikacijama kanile radijalne arterije. Godine 1983. Slogoff i kolege su pregledali 1.782 kaniliranja radijalne arterije i otkrili da je 25% njih rezultiralo potpunom okluzijom radijalne arterije bez vidljivih nuspojava. Objavljeni su brojni izvještaji u kojima su se trajne ishemijske komplikacije javljale čak i uz prisustvo konvencionalnog Alenovog testa. Osim toga, čini se da rezultati Alenovog testa ne koreliraju s distalnim protokom krvi, kao što pokazuju injekcije fluoresceinske boje.

Predložene su dodatne modifikacije testa kako bi se poboljšala pouzdanost.

Kao i kod venskog pristupa, arterijski pristup koristi se u razne svrhe:
za intraarterijsku transfuziju krvi;
tokom arterijske kateterizacije.

Za intraarterijalnu infuziju koristite krvne sudove koji su najbliži srcu. Intraarterijska transfuzija krvi je tehnički teža od intravenske. Osim toga, moguće su komplikacije u obliku oštećenja i tromboze arterijskih stabala. Kao rezultat toga, ova metoda trenutno nije u širokoj upotrebi.

Indikacije:
klinička smrt zbog velikog nenadoknađenog gubitka krvi;
terminalno stanje sa šokovima bilo koje etiologije (BP je 60 mm Hg i ispod);
nema pristupa venama.

Prednosti. Ovaj pristup vam omogućava transfuziju dovoljne količine transfuzijskog medija u vaskularni krevet u najkraćem mogućem vremenu. Direktno dotok krvi u cerebralne i koronarne sudove. Refleksna stimulacija srčane aktivnosti. Osim toga, treba napomenuti da je promjer igala u arterijskom pristupu mnogo manji nego u venskom pristupu.

Punkcija arterija

Potreba za ovom manipulacijom nastaje kada:
uzimanje uzoraka arterijske krvi;
direktna registracija arterijskog tlaka;
uvođenje kontrastnih sredstava u slučajevima određenih metoda ispitivanja.
Najčešće se koristi punkcija radijalnih i femoralnih arterija.

Punkcija radijalne arterije

Najčešće se koristi, jer se u ovom slučaju, čak i uz kršenje cirkulacije krvi u radijalnoj arteriji, dotok krvi u ruku obično ne mijenja. Prije punkcije potrebno je uvjeriti se da ulnarna arterija i njene anastomoze sa palmarnim lukom funkcionišu normalno - Allenov test za adekvatnost kolateralne cirkulacije: prstima stisnu ulnarnu i radijalnu arteriju kako bi krv izašla iz vene iz ruke i ona bledi. Od pacijenta se traži da nekoliko puta stisne i otpusti ruku. U ovom slučaju, dlan poprima smrtno blijedu nijansu. Ulnarna arterija se oslobađa, a uz dovoljnu kolateralnu cirkulaciju, uprkos stegnutoj radijalnoj arteriji, normalna boja kože se vraća nakon 5-10 sekundi. Ako se boja šake za to vrijeme ne vrati u prvobitnu boju, Allenov test se smatra negativnim, što ukazuje na okluziju radijalne arterije.

Anatomija. Radijalne i ulnarne arterije su grane brahijalne arterije i opskrbljuju šaku krvlju kroz površinski i duboki palmarni luk. Radijalna arterija se nalazi duž lateralne ivice podlaktice, palpira se na zglobu na distalnom kraju radijusa. Ovdje je prekriven samo fascijom i kožom.

Napredak punkcije. Ruka se otpušta u zglobu ručnog zgloba, stavlja se na valjak i utvrđuje se pulsiranje arterija. Koža i potkožno tkivo se infiltriraju rastvorom anestetika, jer je arterijska punkcija bolan zahvat za pacijenta. Anestezija također eliminira arterijski spazam. Žila se fiksira između kažiprsta i srednjeg prsta, igla se ubacuje u proksimalnom smjeru pod uglom od 45° u odnosu na horizontalnu ravninu. Kod sporog približavanja arteriji javlja se osjećaj pulsacije prijenosa. Igla se pomera dok se ne pojavi krv. Iskusniji ljekar može probiti arteriju pod pravim uglom, što minimizira traumu arterije. Na prisutnost igle u arteriji ukazuje ulazak grimizne pulsirajuće krvi u špric.

Punkcija femoralne arterije

Anatomija. Femoralna arterija je nastavak trupa vanjske ilijačne arterije. Arterija prelazi sredinu linije povučene od prednje gornje ilijačne kičme do stidnog zgloba. Medijalno od arterije leži femoralna vena, oba suda prolaze zajedno u Scarpov trokutu.

Napredak punkcije. Femoralna vena je punktirana na pupart ligamentu (ingvinalni). Koristite veliku iglu prečnika 1,2 mm.

Radi pogodnosti manipulacija igla se stavlja na špric. Srednji i kažiprst lijeve ruke sondiraju pulsiranje stijenke krvnog suda. Igla se zabada između prstiju rezom prema dolje kako bi se izbjegla punkcija suprotnog zida i usmjerava se pod blagim uglom prema koži. Čim igla prodre u lumen arterije, krv pod jakim pritiskom ulazi u špric. Nakon toga, špric se odvaja i pristupa se daljim neophodnim mjerama (transfuzija, kateterizacija).

Test kompresije- pritisak na glavu sedećeg pacijenta izaziva bol; koristi se za otkrivanje suženja vertebralnih otvora ili kompresije zglobnih površina.

Test napetosti intervertebralnog foramena (test distrakcije)- kada se vrat povuče prema gore smanjuje se bol uzrokovana kompresijom korijena.

Test kompresije intervertebralnog foramena - Spurting Maneuver- pasivno rotirajte i savijte vrat na bolesnu stranu, pritisnite na glavu. Ako se bol reproducira zračenjem niz ruku, to ukazuje na povredu korijena. Kod ozračivanja lopatice moguće je oštećenje fasetnog zgloba. Ako se sumnja na frakturu ili nestabilnost vratne kičme, ovaj test se ne radi.

Test pritiska na ramenu- doktor pritiska jedno rame i okreće glavu pacijenta u suprotnom smeru. Kada je korijen komprimiran, bol se povećava ili se osjetljivost mijenja.

Test insuficijencije vertebralne arterije- pacijent je u ležećem položaju, doktor pritiska na rame pacijenta u kaudalnom pravcu, drugom rukom okreće glavu u suprotnom smeru. Test je pozitivan ako kompresija živca uzrokuje bol ili insuficijencija vertebralne arterije uzrokuje vrtoglavicu, tinitus ili nistagmus.

Nailen-Baran test (za diferencijalnu dijagnozu benigne i pozicijske vrtoglavice): pacijent u sjedećem položaju zabacuje glavu unazad pod uglom od 45°, a zatim prelazi u ležeći položaj. Test se ponavlja okretanjem zabačene glave prvo ulijevo, zatim udesno, zatim se izvrši savijanje, ponavljajući test. Klinički simptomi se pažljivo bilježe, uključujući latenciju nistagmusa, trajanje, smjer i iscrpljenost.

Intermitentni test boli- pacijent podiže, otima i okreće obje ruke prema van, a zatim brzo steže i opušta šake. Uz pogoršanje opskrbe krvlju, bol se javlja nakon nekoliko sekundi (normalno, bol se javlja nakon 1 minute).

Test gornjeg torakalnog izlaza- pacijent maksimalno otima ruku, dok se puls na radijalnoj arteriji smanjuje.

Adson test (Adson)- test kojim se utvrđuju poremećaji cirkulacije kod sindroma gornjeg torakalnog izlaza. Doktor kontrolira puls na radijalnoj arteriji, pacijentova ruka se uvlači, ispružuje i rotira prema van. Pacijent gleda prema ruci koja se pregledava i duboko diše. Kada se subklavijalnu arteriju komprimira prednji skalenski mišić, utvrđuje se slabljenje ili prestanak pulsiranja radijalne arterije, moguća je pojava vaskularne buke u supraklavikularnoj regiji.

Kostoklavikularni test- pacijent spušta ramena prema dolje i nazad, dok se preko ključne kosti čuje šum, odnosno slabljenje pulsa na radijalnoj arteriji.

Lhermitteov simptom- pacijent sjedi, sa pasivnim naginjanjem glave prema naprijed i istovremenom fleksijom u zglobovima kuka, može se javiti oštar bol i osjećaj struje koja prolazi duž kičme, što ukazuje na iritaciju dura mater.

De Kleinov znak- kod prisilnih okreta i naginjanja glave mogu se javiti osjećaji vrtoglavice, mučnine, buke u glavi sa interesom vertebralne arterije.

Simptom Fentz- fenomen "kose" rotacije. Nagnite glavu naprijed, ako se bol javlja kada se glava okreće u oba smjera, to ukazuje na prisutnost trljajućih spondilotičkih izraslina susjednih pršljenova.

Simptom Neri- kod aktivnih i pasivnih nagiba glave prema naprijed javlja se bol u području zahvaćenog korijena.

Berchijev test- pacijent sjeda na stolicu, doktor, stojeći pozadi, fiksira donju vilicu dlanovima i isteže vratnu kičmu. Ako se time promijeni priroda i intenzitet buke u uhu ili glavi, bol u vratu, onda to ukazuje na "interes" vratne kičme.

At sindrom iritabilne vertebralne arterije javlja se zamagljen vid, glavobolja, paraakuzija, netolerancija na buku i jako svjetlo, vrtoglavica pri okretanju glave, mučnina, lupanje srca, promjene osjeta pri okretanju i naginjanju glave i pri istezanju po Birchiju.

At sindrom grudnog koša dolazi do suženja lumena subklavijske arterije (praćeno ishemijom), sa okluzijom vene - oticanje ekstremiteta, proširenje površinskih vena, tromboza. Kompresija brahijalnog pleksusa nastaje cervikalnim rebrom, fibroznim ligamentom, skalenskim mišićima ili izduženim poprečnim nastavkom C7 pršljena. Razvija se slabost mišića ramena i podlaktice, hipoestezija u zoni inervacije ulnarnog živca na šaci i podlaktici.

Hiperredukcioni test- kada je ruka abducirana za 180° vanjskom rotacijom, određuje se pulsacija na radijalnoj arteriji.

Alenin test- pacijent malo stisne ruku u šaku, doktor stisne radijalnu i ulnarnu arteriju. Pacijent otvara ruku, doktor oslobađa ulnarnu arteriju. Sa opstrukcijom distalnog dijela arterije, šaka ostaje blijeda.

Tsykunov M.B. i dr. Ispitivanje u procesu rehabilitacije bolesnika s ozljedom kičmene moždine // Rehabilitacija bolesnika s traumatskim oboljenjem kičmene moždine / Ed. ed. G.E. Ivanova i drugi - M., 2010. S. 295-297.

UPOTREBA PRISTUPA ZRAČENJA ZA DIJAGNOSTIČKE I TERAPIJSKE INTERVENCIJE

Trenutno interventna kardiologija zauzima vodeću poziciju među metodama efikasnog liječenja kardiovaskularnih bolesti i samouvjereno zamjenjuje tradicionalne strategije liječenja. Indikacije za intervencije kod pacijenata sa složenijom patologijom se šire. Cilj ostaje nepromijenjen - postupak za pacijenta treba biti minimalno traumatičan. Ima poboljšanja u ovom pravcu.

Suština angiografskih postupaka je kateterizacija arterija i uvođenje kontrastnog sredstva koje sadrži jod u njih. Prije ubrizgavanja kontrastnog sredstva u arterije srca ili druge organe tokom dijagnostičkih procedura (a tokom terapijskih intervencija i provodnika, balon katetera, stentova), prvo morate ući u složeni labirint arterijskog stabla i kroz njega doći do usta. željenih posuda. To se obično provodi kroz veliku femoralnu arteriju (desnu ili lijevu) - ispod ingvinalnog nabora. Ova posuda je pogodna za kateterizaciju, koristi je velika većina rendgenskih hirurga.

1958. godine, po prvi put u svijetu, urađena je selektivna koronarna angiografija (Dr. Mason Sones) primjenom femoralnog pristupa; 1977. godine prvi put je izvedena koronarna balon angioplastika (Andreas Gruentzig) i kroz femoralnu arteriju. Instrumenti (kateteri) za manipulaciju su modelirani da rade kroz bedro. S tim u vezi formirao se stereotip - femoralni pristup je jedini i ništa drugo ne treba izmišljati.

Međutim, nakon intervencija često su uočena krvarenja iz mjesta uboda. Bilo je slučajeva kada je, zbog izražene zavojitosti ilijačnih arterija i trbušne aorte ili njihove opstrukcije, bilo nemoguće doći do katetera do željene arterije, te su se u takvim slučajevima koristili opasnim translumbalnim pristupom (probijana je trbušna aorta kroz leđa sa dugom iglom).

Ovi problemi nagnali su kreativne doktore da potraže druge načine za prodiranje u arterijski krevet - kroz gornje udove (inače, prva rendgenska hirurška manipulacija 1929. godine izvedena je rukom dr. Wernera Forssmanna, koji je unio kateter u desno srce kroz kubitalnu venu).
U početku je kao alternativni pristup korištena brahijalna arterija, ali zbog visokog rizika od komplikacija povezanih s njenom trombozom, krvarenja iz nje i traumatizacije brahijalnog živca, prešli su na pristup kroz radijalnu arteriju (1992.). Manipulacija novom metodom bila je otežana (arterija je bila uska, kateter širok; bilo je čestih tromboza arterije nakon intervencije) i stoga je njena upotreba bila ograničena. Vremenom je princip najmanje traumatičnosti stavljen u prvi plan. Instrumenti su poboljšani, kateteri su postali manji u promjeru, razvijeni su kompleti za izvođenje intervencija radijalnim pristupom, ova tehnika je počela dobivati ​​popularnost, a u mnogim klinikama radijalni pristup iz rezervne kopije postao je glavni, jer. imao prednosti u odnosu na femoralni.

Beam access

Priprema prije intervencije: (klistir za čišćenje, brijanje ingvinalnih područja);

Količina ubrizganog anestetika (novokain, lidokain) 3-5 ml
Prosječno trajanje zahvata (koronarna angiografija) je 15-20 minuta (smanjenjem vremena za hemostazu)
Minimalna mogućnost opasnog krvarenja
Strogo mirovanje u krevetu: nije potrebno

Uz prednosti, pristup zraku ima i određene nedostatke koji ograničavaju njegovu apsolutnu upotrebu.
Najčešći problem je spazam radijalne arterije, posebno kada je kateter već u aorti. To ograničava mogućnosti manipulacije liječnika i uzrokuje bol u ruci pacijenta. S tim u vezi, tokom punkcije profilaktički ubrizgavamo antispazmodični koktel (Nitroglicerin 200 mcg + Verapamil 5 mg + Heparin 2000 jedinica) u radijalnu arteriju.
Druga najčešća komplikacija je tromboza radijalne arterije. Ako je pacijent ispravno “odabran” za radijalni pristup (vidi dolje), to neće biti praćeno kliničkim manifestacijama arterijske insuficijencije šake, ali će u budućnosti otežati ili onemogućiti pacijentu ponovnu intervenciju putem ovu radijalnu arteriju.
I još jedno pravilo (koje koristimo). Uprkos činjenici da pacijent ima dvije radijalne arterije (na desnoj i lijevoj ruci), ako je nemoguće probiti i kateterizirati na jednoj strani, ne koristimo drugu, jer možda u budućnosti - jedina preostala radijalna arterija može se koristiti za direktno merenje krvnog pritiska tokom kardiohirurgije i u postoperativnom periodu.

Pristup zračenju je neophodan kod pacijenata sa teškim aterosklerotskim promenama na trbušnoj aorti i arterijama donjih ekstremiteta, kao i kod gojaznih pacijenata kojima je otežana punkcija i hemostaza femoralne arterije.

Šematski, protokol postupka koji se izvodi pristupom zraku:
1. Određivanje pulsacije na radijalnoj arteriji.
2. Izvođenje Alenovog testa: stezane su arterije - radijalna i ulnarna. Kada koža šake poblijedi, otvara se ulnarna arterija (radijalna arterija ostaje pritisnuta), a boju kože treba vratiti za 10 sekundi. - test je pozitivan, ako duže vrijeme ostane blijed, moguće je da se kod ovog pacijenta dotok krvi u šaku odvija uglavnom zbog radijalne arterije, stoga je rizično koristiti radijalnu arteriju za pristup u ovaj slučaj.

Pred nama je pacijent koji je prikazan za rendgenski hirurški zahvat. Koju metodu preferirate?

1. Najoptimalniji koji rendgenski hirurg može koristiti (još bolje kada posjeduje oba pristupa podjednako dobro).
2. Ako se ipak radi o zračenju, potrebno je striktno pridržavati se protokola (provođenje Alen testa, uvođenje antispastika).
3. Morate biti sigurni u kvalitet alata, koristite ga jednom.

Ranije smo radijalni pristup koristili u izuzetnim slučajevima (ako je femoralni bio nemoguć), a od 2005. godine ova metoda je postala glavna metoda kako za dijagnostičke procedure (98%) tako i za intervencije (93%), uključujući i hitne.

U posljednje vrijeme velika većina pacijenata dobro poznaje savremene metode dijagnoze i liječenja (zahvaljujući Internetu, posebnim medicinskim programima na televiziji itd.).
Mnogi ljudi traže da uradim koronarografiju ili stentiranje koronarnih arterija kroz ruku.
Za većinu pacijenata, intervencija kroz radijalnu arteriju, prema senzacijama, uporediva je sa intravenskom infuzijom u kubitalnu venu, što znači da je termin minimalno invazivni (minimalno invazivni) zahvat, koji nema nikakve veze sa klasičnim principima velike vene. operacije (anestezija, velike površine rana, dug postoperativni period itd.).