Regionale metastaser af ondartede tumorer i maxillofacial regionen. Kirurgisk behandling af patienter med ondartede tumorer i ansigt og kæber

Metastaser i lymfeknuderne i halsen er den mest talrige gruppe af ikke-ulcererede tumorer i halsen, som bør adskilles fra systemiske læsioner i halsens lymfeapparat og ekstraorganiske tumorer. Den kraftige lymfatiske samler af nakken er ret ofte påvirket af metastaser. Desuden metastaserer tumorer til lymfeknuderne i halsen, ikke kun af hoved- og halsorganerne, men også tumorer i organerne placeret under kravebenene og organer placeret under mellemgulvet.

Under fysisk undersøgelse af patienter, alle større grupper af cervikal lymfeknuder. I den øverste tredjedel af nakken er submentale, submandibulære, parapharyngeale, parotis, occipitale lymfeknuder. De forreste præorganlymfeknuder er preglottiske, præthyroid, pretracheale. Halskæden er den mest massive ophobning af lymfeknuder, som er betinget opdelt i tre grupper - øvre, midterste og nedre. Lymfeknuderne i halsens laterale trekant er placeret langs den accessoriske nerve, i midten af ​​de posterolaterale sektioner af halsen - ved den forreste kant af trapezius-musklen, og i de nedre sektioner af den laterale trekant - supraclavikulær, langs grenene af den supraclavikulære arterie.

Bevægelsen af ​​lymfe sker på grund af hjertemusklens arbejde og dels på grund af sammentrækningen af ​​de tværstribede muskler, og meget betinget rettes den altid mod hjertet. Til en vis grad, ifølge lokaliseringen og konsistensen af ​​metastatiske noder, kan man antage mulig lokalisering tumorer, da lymfogen metastasering i de fleste tilfælde sker efter ortogradprincippet, dvs. langs stierne af standardlymfestrømmen fra det organ, der er ramt af tumoren. Så i parotisregionen og de øvre laterale dele af nakken realiseres oftest metastaser af tumorer i huden i hovedbunden og nasopharynx. En sådan metastatisk tumor skal differentieres fra primære tumorer i spytkirtlen i ørespytkirtlen, hvilket kan være ret vanskeligt at udføre på grund af tilstedeværelsen af ​​lymfeknuder i tykkelsen af ​​spytkirtlen.

Og mulig udvikling de har metastaser (se fig. 22.39). I de submandibulære regioner, nær vinklen på underkæben, er der en knude, der modtager lymfe fra de bageste sektioner af mundhulen. I de midterste sektioner af halsen, på det sted, hvor ansigtsvenen flyder ind i den indre hals, er der en knude, der er en kontrol for strubehovedet og hypopharynx (fig. 24.1). Fejldiagnosticering er heller ikke ualmindeligt ved tilstedeværelse af metastaser i nakken (fig. 24.2). I nederste tredjedel nakke oftest metastaseret kræft skjoldbruskkirtlen.

Ris. 24.1.Metastase af larynxkræft til lymfeknuderne i halsen

Ris. 24.2.Metastaser af laryngopharyngeal cancer til lymfeknuderne i halsen, et ar er synligt efter et forsøg på at "åbne en byld"

Men klinikere er godt klar over, at en sådan ordning med lymfestrøm er almindelig, men ikke obligatorisk. Der er ret mange muligheder for passage af lymfe, hvilket fører til forekomsten af ​​de første metastaser under eller over lymfeknuderne, som normalt er den lymfatiske barriere af første orden. I denne henseende, en aktiv undersøgelse af muligheder for lymfedrænage, mulighederne tidlig diagnose de første mikrometastaser, påvisning af de såkaldte "sentinel"-lymfeknuder mv.

Palpationsundersøgelse udføres ved metodisk palpation af alle grupper af lymfeknuder i nakken. At opdage metastaser i tidlige stadier udvikling er meget udbredt ultralydsundersøgelse af halsen. Det er blevet rutine i alle metastatiske tumorer i hoved- og halsorganerne, både ved klinisk realiserede metastaser og ved palpation af uændrede lymfeknuder i halsen. Ofte, kun med ultralyd, udtrykkes en mistanke om den metastatiske karakter af ændringer i lymfeknuderne i nakken, hvilket normalt kræver en cytologisk undersøgelse, før man starter speciel antitumorbehandling. Store nodulære formationer punkteres uden ultralydskontrol. For at verificere noder, der har fuzzy konturer, en "broget" struktur med en overvægt af hypoekkoiske zoner, 1,0-1,5 cm i størrelse, udføres en punktering under kontrol af en ultralydssensor.

Metastaser af ondartede tumorer i lymfeknuderne i halsen kan være enkeltstående og multiple, homolaterale og kontralaterale i forhold til tumoren eller bilaterale, på trods af tumorens ensidige lokalisering. Den primære tumors beskaffenhed bestemmer i nogen grad kvaliteten af ​​metastaser, der kan påvises ved palpation. Så metastaser af pladecellekarcinom er ledsaget af hurtig vækst, spirer ind i omgivende væv og organer, henfalder tumorknuder, hudinfiltration mv. Metastaser af nasopharyngeal cancer er blødere, forskydelige. Skjoldbruskkirtelkræftmetastaser er mere elastiske i højt differentierede former af tumoren og tættere ved medullær skjoldbruskkirtelkræft. Nogle gange involverende naboorganer og væv, kan metastaser ligne et enkelt konglomerat, loddet til kæben, med spiring og sårdannelse i huden.

Betydelige diagnostiske og tekniske vanskeligheder under fjernelse forårsager metastaser til de perifaryngeale lymfeknuder.

Hvis skjoldbruskkirtelkræftmetastaser med høj og moderat differentiering ganske let fjernes fra dette område, ligesom andre tumorer med en veldefineret pseudokapsel, så fjernes metastaser, der infiltrerer omgivende væv, ofte ikke radikalt fra dette område. Desuden er kirurgiske handlinger normalt begrænset af elementer neurovaskulær bundt hals, plexus brachialis, rygsøjle, kraniebase. Efterhånden som tumorer udvikler sig, slutter de sig kompressionssymptomer og smerter forbundet med spiring af nakkens nerver. Med perifaryngeale metastaser observeres tilsvarende subjektive og objektive symptomer (fornemmelse af et fremmedlegeme i svælget, udbuling af svælgets laterale væg). Metastaser i parotis lymfeknuder kan forårsage lammelser og pareser af ansigtets mimiske muskler, hvilket skyldes spiring og kompression af ansigtsnerven. Påvisning af metastaser i nakken kan være i flere kliniske situationer:

1) metastaser påvises samtidig med den primære tumor, især ofte sker dette med tumorer i hoved og hals, for hvilke lymfeknuderne i nakken er en zone med regional metastase;

2) Metastaser findes efter helbredelsen af ​​den primære tumor, som også oftere observeres i tumorer i hoved og hals;

3) metastaser blev fundet under tumortilbagefald;

4) metastaser blev fundet med en uidentificeret primær tumor med en latent primær tumor.

Funktioner af lymfesystemet i nakken skaber betingelser for metastasering af tumorer fra de organer, der er placeret under kravebenene - mælkekirtlerne, lungerne, spiserøret, såvel som under mellemgulvet - maven, tyktarmen, nyrerne, æggestokkene og testiklerne, prostatakirtlen, osv. Dette bør være fokus på den primære søgning efter metastaser.

Tilstedeværelsen af ​​regionale metastaser hos patienter med hoved- og halstumorer forværrer som regel behandlingsprognosen og overlevelsesraten. Den høje frekvens af forsinket implementering og et betydeligt antal subkliniske metastaser i kræft i tungen, mundhulen, strubehovedet T3-4N0M0 og laryngopharynx T3-4NOM0 bestemmer implementeringen af ​​forebyggende operationer langs stierne til regional metastase i tumorer af denne fordeling.

For at verificere diagnosen anvendes en punkturbiopsi, som i langt de fleste tilfælde fastslår tumorens metastatiske karakter. Hvis gentagen cytologisk undersøgelse ikke er informativ, udføres en excisionsbiopsi. Problemet med at diagnosticere kilden til metastaser uden et detekteret primært fokus er i øjeblikket ved at blive løst ved hjælp af immunhistotyping af en biopsi af en metastatisk knude. De opnåede resultater er årsagen til en mere omhyggelig undersøgelse og overvågning af den angivne mulige kilde til tumoren.

I tilfælde, hvor det ikke er muligt at finde ud af kilden til metastaser, udføres kombineret behandling på området for nakkemetastaser på samme måde, som det gøres med kendte lokaliseringer af den primære maligne tumor og samme lokalisering af metastaser på halsen. Det vil sige, at de berørte grupper af lymfeknuder bestråles i en standard præoperativ dosis, og derefter udføres operationen på halsen i et standard (fuldt) volumen. En kendt rolle i at bestemme det primære fokus kan spilles af studiet af tumormarkører og serologisk testning for antistoffer mod Epstein-Barr virus, hvis titer er kraftigt øget i de fleste tilfælde af nasopharyngeal cancer.

Den første operation på lymfesystemet i nakken blev foreslået af Vanach i slutningen af ​​det 19. århundrede. Den er opkaldt efter forfatteren Vanach-operationen og består i at fjerne indholdet af hagen og submandibulære trekanter i halsen. På grund af denne operations ineffektivitet i de fleste tilfælde af realiserede metastaser, foreslog G. Crile et bredere kirurgisk indgreb. Criles operation er også opkaldt efter forfatteren, der udviklede den og beskrev den i 1906. Med denne mulighed kirurgisk indgreb vævet i nakken og lymfeknuderne, der er placeret i det på den ene side, sammen med den indre halsvene, sternocleidomastoidmuskel, tilbehør og i den klassiske version fjernes den bageste mave af de digastriske og stylohyoidmusklerne. En sådan operation er meget traumatisk og udføres i øjeblikket kun med metastaser loddet til de angivne anatomiske formationer af halsen. Nogle gange er vagusnerven resekeret, sympatisk cervikal stamme og scalene muskler med den femte cervikale fascia, der dækker dem, såvel som den ydre halspulsåren. Ved bilaterale metastaser på halsen udføres operationen på begge sider, idet den indvendige halsvene om muligt bevares.

i hvert fald på den ene side. Criles bilaterale enkelttrinsoperation er vanskelig for patienterne, er ledsaget af mange komplikationer og ender nogle gange med døden.

På grund af den høje traumatiske karakter af Criles operation blev der udviklet en mere sparsom operation, kaldet fascial-case excision af halsvævet. Denne operation er mere funktionel, hvor i modsætning til Criles operation er alle de ovennævnte anatomiske formationer af halsen bevaret. Det udføres for metastaser, der ikke er loddet til halsens anatomiske formationer, samt til såkaldte forebyggende operationer, når lymfeknuderne i nakken forekommer upåvirkede under præoperativ undersøgelse, men den aggressive karakter af den primære tumor antyder enten tilstedeværelsen af ​​mikrometastaser eller deres hurtige udvikling. Kliniske data og langtidsopfølgning af patienter med forskellige lokaliseringer af tumorer i hoved- og nakkeorganerne viste, at operationens effektivitet ikke falder med en så sparsom tilgang til halsens anatomiske strukturer.

I øjeblikket anvendes begge typer indgreb: både Criles operation og fascie-case excision af nakkevævet. Begge operationer er strenge indikationer til opfyldelse. Criles operation tyes til, hvis der er spiring af det angivne anatomiske strukturer: intern halspulsåre, sternocleidomastoideus muskel, accessorisk nerve.

Til dato er der udviklet flere varianter af fascial-skede-ekscision af halsvævet, afhængigt af tumorens primære placering. Så i løbet af mange års klinisk observation blev det fundet, at tumorer i svælget, strubehovedet og skjoldbruskkirtlen ikke påvirker lymfeknuderne i hagen og submandibulære zoner, så disse fascietilfælde kan ikke blive påvirket under operationen. Denne variant af operationen undgår fjernelse af sternocleidomastoideus muskel, indre halsvene, submandibulær spytkirtel, resektion af den accessoriske nerve, som udføres under den klassiske Crile operation eller dens modifikationer i form af en radikal cervikal dissektion. Naturligvis er de funktionelle resultater i dette tilfælde meget bedre med den samme procentdel af opnåelse af radikal intervention. Bevarelse af den indre halsvene undgås cerebral cirkulation og hævelse af ansigtet, accessorisk nerve

giver et komplet bevægelsesområde af det øvre skulderbælte, sternocleidomastoidmusklen beskytter det neurovaskulære bundt, der er blottet efter operationen. Forebyggende kirurgi på lymfesystemet i halsen ved cancer i mundslimhinden kræver fjernelse af fibre langs det neurovaskulære bundt af halsen kun til niveauet af skulderblads-hyoidmuskelen (m. omohyoideus), da lymfebarriererne af første og anden orden er placeret over dette niveau. En variant af operationen for tumorer i skjoldbruskkirtlen involverer fjernelse af væv og lymfeknuder i den supraclavikulære region, den laterale trekant af halsen, langs den indre halsvene samt vævet i den accessoriske region. Cellulose og lymfeknuder i den accessoriske region og den mentale trekant fjernes ikke, da metastaser er ekstremt sjældne her. Samtidig med fjernelse af det primære fokus fjernes væv og lymfeknuder i paratracheal og pretracheal zone samt prælaryngeale lymfeknuder. Ved metastaser i mediastinum anterior superior er det ofte muligt at mobilisere disse noder gennem brystbenets halshals. Med omfattende beskadigelse af lymfeknuderne i mediastinum begyndte de at udføre en sternotomi for at ablastisk fjerne vævet i den anteriore superior, og nogle gange endda posterior mediastinum. Vanach-operationen nævnt ovenfor er i øjeblikket ikke præsenteret på grund af det begrænsede omfang af dette kirurgiske indgreb og dets ineffektivitet.

Brugen af ​​kemoterapi som en uafhængig mulighed i behandlingen af ​​regionale metastaser af cancer i strubehovedet, strubehovedet, mundslimhinden og mundhulen er ineffektiv. Kemoterapi bruges som en komponent i kombination eller kompleks behandling at opnå gunstige resultater.

Kirurgi patienter med ondartede tumorer i ansigt og kæber

Den kirurgiske metode selvstændig måde behandling bruges til tumorer, der er resistente over for ioniserende stråling og virkningen af ​​cytostatiske kemoterapi-lægemidler. For tumorer, der er følsomme over for kemoterapi og strålebehandling, er den kirurgiske metode et integreret element i kombineret behandling. Arten af ​​det kirurgiske indgreb bestemmes primært af lokaliseringen og forekomsten af ​​den primære tumorproces samt tilstanden af ​​det regionale lymfeapparat. Ved tilstedeværelse af metastaser i regionale lymfeknuder er kravene til ablastik mere opfyldt af et sådant kirurgisk indgreb, hvor den primære tumor og det berørte regionale lymfeapparat fjernes samtidigt i en enkelt blok med lymfekarrene, der forbinder dem. Hvis det er umuligt at udføre et sådant operativt indgreb, fjernes den første tumor først, og efter 3-4 uger fjernes det regionale lymfeapparat. bedste metode anæstesi - endotracheal anæstesi. Med lokalt begrænset tumorvækst(T1-T2) udfører normalt sådanne typiske operationer som rektangulær læberesektion, langsgående elektroresektion af halvdelen af ​​tungen, resektion af halvdelen af ​​over- eller underkæben med eksartikulation.

Rektangulær resektion underlæbe. Operationen udføres for kræft i den røde kant. Med en opløsning af methylenblåt eller strålende grøn er læbens skæringslinjer skitseret, så de er mindre end 1,5 cm væk fra tumorens håndgribelige kanter. Assistenten tager fat i underlæben nær mundvigene til højre og venstre, og klemmer den mellem den store og pegefingre at reducere blodtab. På dette tidspunkt krydser kirurgen læben med en skalpel eller elektrisk kniv langs de planlagte lodrette linjer og skærer derefter den fjernede del af læben af ​​med et vandret snit. Udfør omhyggelig hæmostase. For at lette konvergensen af ​​de resterende kanter af læberne forlænges den vandrette del af snittet til højre og venstre med 5-6 cm. Efter at have matchet kanterne af læberne sys de omhyggeligt i lag. Hvis der efter fjernelse af tumoren opstår en omfattende defekt, og det ikke er muligt at bringe læbens kanter sammen, udføres et-trins plastikkirurgi ifølge Bruns, Abbe, Ivanov osv., hvor man låner væv fra den bukkale region, overlæben og andre områder.

Longitudinel resektion af halvdelen af ​​tungen for kræft i den laterale region. Hver halvdel af tungen i den forreste tredjedel er syet med to tykke silkeligaturer, hvormed tungen trækkes frem. En mundekspander indsættes og den tilsvarende halvdel af tungeroden sys med den tredje ligatur så langt som muligt fra den bagerste kant af tumoren. Tungen trækkes fremad, og ved at sprede ligaturerne i forskellige retninger skæres den langs midterlinjen med en elektrisk kniv i retningen fra spidsen til roden. Disseker slimhinden i bunden af ​​munden undervejs maxillar-lingual rille, allokere, krydse og ligere lingualarterien med venerne af samme navn. Træk frem ligaturen, der er påført på tungens rod, kryds tungen i tværgående retning ikke nærmere end 1,5-2 cm fra den bageste kant af tumorinfiltratet. Udfør hæmostase. Hvis det er muligt, er kanterne af slimhinden på bagsiden af ​​tungen forbundet med suturer til slimhinden i den nedre overflade af tungen og bunden af ​​mundhulen. Normalt ender denne operation med indførelsen af ​​den resterende del af tungen med radioaktive nåle.

Når tumoren er lokaliseret i området af tungens rod, giver den beskrevne intraorale adgang ikke nødvendige forhold til radikal kirurgi. I sådanne tilfælde bruges adgang med skæringspunktet mellem underlæben og underkæben. Når underkæben trækkes udad, bliver tungeroden tilgængelig for inspektion, hvilket tillader radikal fjernelse tumorer. Derefter udføres osteosyntese af underkæben.

Mindre almindeligt bruges submandibulær adgang med pharyngotomi til at fjerne tumorer i tungens rod - dissektion af svælgets laterale væg over hyoidbenet.

Eksartikulation af halvdelen af ​​underkæben. Operationen udføres for den primære læsion med ondartede tumorer og den sekundære læsion ved kræft i slimhinden - den alveolære proces og mundbunden. Underlæben krydses langs midterlinjen, og snittet af huden og det subkutane fedtvæv fortsættes ind i den submandibulære region parallelt med den nedre kant af kæben. Bandageret for at reducere blodtab søvnig trekant ekstern halspulsåren over passagen af ​​den øvre skjoldbruskkirtelarterie. Skær gennem slimhinden overgangsfold fra forhallen af ​​munden og fra den linguale side (nær tumoren, dette skal ske med en elektrisk kniv), kryds m. masseter, etc. pterygoideus medialis. Ved hjælp af en boremaskine eller Giglis sav udføres en osteotomi af underkæben, der afgår 2-2,5 cm fra grænsen af ​​tumoren, krydses senen i den temporale muskel nær coronoid-processen med en saks. Fragmentet af underkæben, der skal fjernes, gribes med sequester-pincet og disartikuleres (vridning) udføres. Samtidig er senen m. pteroygoideus lateralis krydses leddets kapsel og ledbånd (fig. 75).

Efter fjernelse af tumoren udføres hæmostase i såret, slimhinden i bunden af ​​mundhulen sys med slimhinden i kinden og underlæben og dækkes omhyggeligt. blødt væv skæreflade af underkæben. Kanterne af den dissekerede underlæbe sammenlignes, og operationssåret sys i lag. Resten af ​​underkæben er fikseret på plads central okklusion ved hjælp af tandede trådskinner med intermaxillær trækkraft eller præfabrikerede dæk som Vankevich, Weber. Ved maligne tumorer (kræft) fjernes underkæben i en enkelt blok med det regionale lymfeapparat - submentale, submandibulære og cervikale lymfeknuder.

Resektion overkæben. Operationen er indiceret til ondartede tumorer, der ikke spredes til tilstødende områder. For at reducere blodtab begynder nogle kirurger med at ligere den ydre halspulsåre. Derefter, ved hjælp af Weber-Kocher-adgang med skæringen af ​​overlæben, blotlægges den forreste ydre overflade af overkæben (fig. 76).

Samtidig krydses den infraorbitale nerve og de kar, der ledsager den, ved udgangspunktet for det neurovaskulære bundt fra infraorbital foramen. Udfør hæmostase.

Langs den nederste kant af kredsløbet dissekeres periosteum med en skalpel og adskilles fra bunden af ​​kredsløbet med en raspator, senen m. masseter på det punkt, hvor den er fastgjort til underkanten zygomatisk knogle. Mejsel producerer osteotomi af den zygomatiske knogle og den frontale proces i overkæben. Dernæst fjernes den centrale fortænd, slimhinden i den hårde gane dissekeres langs midterlinjen og skæres af blød himmel fra fast. Derefter udføres osteotomi af den alveolære proces gennem hullet i den udtrukne tand, osteotomi af den hårde gane langs midterlinjen og dissektion af forbindelsen af ​​den pyramidale proces af palatineknoglen med pterygoid proces hovedknogle. Så griber kirurgen overkæben med sin hånd eller en speciel pincet, forskyder den, mens den krydser det bløde væv, der holder kæben, med en skalpel eller en saks. Hæmostase udføres ved ligering af blødende kar i såret og en stram tamponade af strimlen dannet efter fjernelse af kæben. En gazeserviet indført i dette hulrum holdes med en plastikbeskyttelsesplade. Kanterne af den dissekerede overlæbe sammenlignes omhyggeligt, og operationssåret sys i lag.

Tamponen fjernes på 8-10. dagen, hvorefter en obturerende del modelleres på en beskyttelsesplade af en stencil eller hurtighærdende plastik, hvilket bidrager til en mere fuldstændig adskillelse af mundhulen og næsehulen, og reducerer også den sekundære cicatricial deformitet i ansigtet. Senere permanent aftagelig protese overkæbe med en obturerende del.

Hos patienter med en overvejende læsion af de bageste sektioner af overkæben er det praktisk at bruge den submandibulære tilgang med skæringspunktet mellem underlæben.

Til tumorer med betydelig ødelæggelse knoglevæv brugen af ​​den beskrevne teknik til fjernelse af overkæben ved hjælp af en mejsel sikrer ikke altid fjernelse af tumoren i en enkelt blok. I sådanne tilfælde er det bedre at anvende den såkaldte elektroresektion af overkæben. Essensen af ​​operationen er, at ved hjælp af en diatermokoagulator udføres koagulering og fjernelse af den eksofytiske del af tumoren. Derefter koaguleres de alveolære og palatine processer, kroppen af ​​overkæben sekventielt. De koagulerede dele af kæben fjernes med knogleskærere, den koagulerede tumor fjernes med knogleskeer.

Når tumoren spredes til et eller to tilstødende områder, er der behov for udvidet kirurgisk indgreb: resektion af underlæben med underkæbens hage, resektion af halvdelen af ​​tungen med væv i mundbunden og eksartikulation af halvdelen af ​​underkæben, resektion af halvdelen af ​​overkæben med væv i underkæben eller en gren. Efter sådanne operationer dannes en omfattende vævsdefekt med vansiring af ansigtet, nedsat funktion af tygge, synke, tale og syn. Brugen af ​​forskellige metoder til primær plastikkirurgi i form af at danne en støtte til øjeæblet fra tindingemusklen eller en flap fra næseskillevæggen, udskiftning af den fjernede del af underkæben med et metal- eller plastimplantat, skabelse af mundbunden med hud og muskuloskeletale klapper fra nakken kan reducere misdannelsen og forhindre de ovenfor nævnte funktionelle lidelser.

Drift på det regionale lymfeapparat. På grund af tumormetastasers lave følsomhed over for ioniserende stråling og kemoterapi kan deres radikale eliminering kun opnås kirurgisk. Fjernelse af det berørte regionale lymfeapparat foretages sædvanligvis, efter at den primære tumor er blevet helbredt, eller et sådant kirurgisk indgreb udføres samtidig med fjernelse af den primære tumor, forudsat at den blok af væv, der skal fjernes, omfatter den primære tumor, regionale lymfeknuder og de lymfekar, der forbinder dem. Fjern regionalt lymfeapparat, hvis det er til stede kliniske tegn tumormetastase til lymfeknuderne, og derudover med forebyggende formål med kræft i tungen, som ofte metastaserer tidligt.

Arten og omfanget af kirurgisk indgreb bestemmes under hensyntagen til lokaliseringen af ​​den primære tumor og graden af ​​skade på regionale lymfeknuder. Især under hensyntagen til muligheden for krydsmetastase, i tilfælde af tumorer i underlæben, den forreste del af gulvet i mundhulen og den forreste tredjedel af tungen, fjernes det regionale lymfatiske apparat i suprahyoid-regionen til højre og venstre. Hvis der er tegn på metastasering til en eller anden gruppe af lymfeknuder, fjernes ikke kun disse noder, men også den klinisk upåvirkede næste gruppe af noder langs lymfeudstrømningen. Følgende typiske operationer til fjernelse af det regionale lymfeapparat er blevet udviklet og anvendes i vid udstrækning.

Øvre cervikal lymfadenektomi (Vanach operation). Essensen af ​​operationen er fjernelse af fascial-case af de submentale og submandibulære lymfeknuder sammen med submandibulære spytkirtlen højre og venstre. Vanaha-operationen bruges til kræft i underlæben, kræft i slimhinden i den forreste del af mundbunden, den forreste tredjedel af tungen, svulster i hagen i underkæben.

Kriminel operation. Operationen består i fascial-case fjernelse af suprahyoid, cervikale og supraclavikulære lymfeknuder på den ene side i en enkelt blok med den submandibulære spytkirtel, sternocleidomastoid og scapular-hyoid muskler, indre halsvene. De vigtigste stadier af operationen er vist i fig. 78. Sperreoperation anvendes ved kræft i tungen, slimhinde i mundbunden og den laterale del af underkæben, kræft i overkæben, kræft i underlæben med skader på submandibulære og cervikale lymfeknuder.

Fascial-case excision af vævet i nakken i modifikationen af ​​Paches. Essensen af ​​operationen er fascial-case fjernelse af de submentale, submandibulære, cervikale og supraclavikulære lymfeknuder på den ene side, sammen med den submandibulære spytkirtel, men med bevarelse af sternocleidomastoidmuskelen og den indre halsvene. Operationen udføres i samme tilfælde som Crile-operationen, men ved tilstedeværelse af små og mobile metastaser.

Pleje af patienter efter kirurgiske indgreb for maligne tumorer. Alderen på de fleste patienter opereret for ondartede tumorer overstiger 50 år. Mange af dem lider følgesygdomme. Derudover er operation normalt forudgået af strålebehandling, nogle gange kemoterapi, som har immunsuppressiv effekt. Selve operationen fører ofte til dysfunktion af synke, vejrtrækning, og derfor kan patienter aspirere spyt, såreksudat og mad. Alt dette tilsammen påvirker helingen af ​​operationssåret negativt, bidrager til udviklingen af ​​bronkopulmonale komplikationer. Forebyggelse af sådanne komplikationer består i at udføre antibakteriel terapi, immunterapi ( aktiv immunisering stafylokokkoksoid før operation, administration af gammaglobulin og hyperimmunt antistafylokokserum i den postoperative periode), organisering god ernæring. Hvis det antages, at patienten som følge af operation vil have nedsat vejrtrækning og synke, er det nødvendigt at afslutte operationen med indførelse af en nasoøsofageal sonde og pålæggelse af en trakeostomi. Trakeostomi forhindrer ikke kun asfyksi, men giver dig også mulighed for at rense tracheobronchial-kanalen (regelmæssig sugning af sputum, administration af antibiotika, proteolytiske enzymer, der reducerer sputums viskositet). Det er tilrådeligt at supplere fodring gennem en sonde parenteral administration proteinpræparater, der indeholder det nødvendige sæt af aminosyrer, lipider, kulhydrater og vitaminer. En vigtig rolle i forebyggelsen af ​​bronkopulmonale komplikationer tilhører fysioterapeutiske øvelser, som bør startes i den præoperative periode og genoptages hurtigst muligt efter operationen.

Som nævnt ovenfor kan brugen af ​​nogle metoder til primær plastik under tumorfjernelse reducere ansigtsdeformitet og forhindre en skarp krænkelse af synke og tale. Hvis det på grund af visse omstændigheder ikke var muligt at gennemføre primær plastikkirurgi, eller et forsøg på at bruge det endte med fiasko, opstår spørgsmålet om afholdelse af en forsinket rekonstruktionskirurgi. kirurgisk behandling. En sådan behandling kan startes, efter at den er fuldstændig helet. operationssår, og patienten vil blive stærkere efter operationen. Tumortilbagefald og tilstedeværelsen af ​​regionale eller fjerne metastaser er kontraindikationer for rekonstruktiv kirurgi.

Hos sådanne patienter bør det begrænses til fremstilling af en protese, der kompenserer for den tabte del af kæben eller ansigtet.

Grænserne for udskåret væv under operationen

Crile.

Den første trekant i halsen danner et supraklavikulært bælte af lymfeknuder (se fig. 61), som er den anden barriere for tumorer i mange organer i hoved og nakke.

Kirurgisk behandling af metastaser kræver en klar forståelse af træk ved metastasering af en bestemt tumor, lymfecirkulation og fasciestruktur i nakken. I begyndelsen af ​​udviklingen er en metastatisk tumor inde i den ene fascieskede og kan fjernes sammen med den på den mest ablastiske måde. Sagen gør det muligt at bruge den operationsteknik, hvor stoffet

skiller sig ud uden for den anatomiske sag, der indeholder tumoren. Når tumoren vokser ind i væggen af ​​sagen, bør det kirurgiske indgreb forlænges. Ved kirurgisk behandling af metastaser kan flere typer operationer anvendes.

1. Criles operation, beskrevet af G. Crile i 1906, er meget brugt. Den er baseret på princippet om samtidig udskæring af livmoderhalsvæv inden for grænserne: halsens midterlinje, kravebenet, forkanten af ​​trapezius-musklen, nedre pol af spytkirtlens spytkirtel, nedre kant af underkæben (fig. 62). I blokken af ​​fjernede stoffer

Hudsnit med fascie-case

Udskæring af livmoderhalsvævet.

Tværsnit 2 cm under den nederste kant af underkæben fra yderkanten af ​​sternocleidomastoideusmusklen til hageregionen. Lodret snit: fra vinklen af ​​mandiblen til den ydre crus af sternocleidomastoidmuskelen

(aj. Efter mobilisering af hudflapperne dannes et operationsfelt, dækket af nakkens subkutane muskel, indenfor følgende grænser: den bageste kant af sternocleidomastoidmuskelen, halsens midterlinje, kravebenet, underkæbens nedre kant (b) (den røde linje viser snittene af den ydre fascia af halsen og tiguen er dissektionen af ​​den ydre fascie af fascia og tigu). ).

Dissekere den subkutane muskel, den anden

Og den tredje fascia af halsen over

sternocleidomastoideus muskel

Fra mastoidprocessen til kravebenet.

Subkutan muskel er isoleret

Fra fascielejet og så meget som muligt

Skub tilbage.

meget vanskelige, alvorlige komplikationer er mulige. På denne baggrund afviger nogle kirurger under operationen klassisk teknik og udfør den ene eller den anden mulighed, kalder det en operation af Crile-typen (normalt består denne digression i at bevare den indre halsvene eller sternocleidomastoidmuskel). I dette tilfælde bliver de grundlæggende principper for ablasticitet nogle gange overtrådt. G. Crile selv beskrev eller tilbød ingen muligheder og operationstyper.

Ifølge vores data er Criles operation indiceret for flere metas-

bækken i de dybe lymfeknuder i nakken eller med metastaser loddet til den indre halsvene, sternocleidomastoidmuskel eller med væggene i fascietilfældene.

Fascial-case excision af det cervikale væv. Det udføres hovedsageligt med metastaser i lymfeknuderne i nakken. Indikationer for det er profylaktisk excision af lymfeknuder og livmoderhalsvæv i tilfælde af mistanke om metastaser, tilstedeværelsen af ​​enkelte eller flere små mobile metastatiske knuder. Ved udskæring af nakken

Halsens overfladiske, anden og tredje fasciae dissekeres langs halsens midterlinje. Fascierne skifter og blotlægger sternohyoidmusklen.

Noah-fiber fjerner ikke den indre halsvene, sternocleidomastoideusmuskel og accessorisk nerve. Et sådant operativt indgreb, som vi kaldte fascial-case excision af cervikalvævet, under disse forhold er slet ikke ringere end Criles operation med hensyn til radikalisme. Teknikken til operationen af ​​fascial-case excision af cervikalvævet er vist i fig. 67-74. Fjern de fasciale tilfælde af visse områder af halsen inden for grænserne af de anatomiske zoner, herunder lymfekar og knuder. Betjening ved indikationer kan

udføres under lokalbedøvelse. I de fleste tilfælde udfører vi det under intratracheal anæstesi. Fascial-case excision af det cervikale væv forårsager ikke disse alvorlige overtrædelser og deformationer, der er karakteristiske for Criles operation. Det kan gøres samtidigt fra begge sider.

Ved udførelse af fascial-skede excision af livmoderhalsvævet skal flere forhold overholdes:

Maksimal forsinkelse

Isoler hjælpenerven

Lymfeknuder.

data).

Metastase til regionale lymfeknuder: 1 - submandibulær (52%); 2 - hage (8%);

3 - submandibulær, hage (15%);

4 - parotis (3%); 5 - dyb
hals (22%). bilateralt
metastaser i 16 % af tilfældene.

veludviklet af N. A. Tishchenko. På fig. 93 viser det vævsområde, som vi normalt fjerner i en typisk Banach-operation (kun for stadium I underlæbekræft).

Behandling af stadium II læbekræft udføres i de fleste tilfælde med strålingsmetoder. Når fokus er lokaliseret tættere på mundvigen, vises dybt, tættere på midten - nærfokus røntgenterapi. I mangel af et apparat til nærfokus røntgenterapi kan nærfokus gammaterapienheder anvendes. 2-3 uger efter afslutningen af ​​strålebehandlingen af ​​det primære fokus udføres en øvre fascie-case excision af cervikalvævet: vævet i hagen og submandibulære regioner fjernes og dybt cervikale knuder i området ved fælledens gaffel

halspulsåren og lymfeknuder i den nedre pol af spytkirtlen. Denne operation skal udføres meget omhyggeligt. Det kan startes efter behandlingen af ​​den primære tumor.

Til læbekræft Fase III behandling af den primære tumor udføres i kombination strålemetode. I dette tilfælde anvendes bestråling normalt på gamma-terapeutiske installationer ladet med kobolt radionuklid (coCo). I mangel af dette apparat kan nærfokus røntgenterapi (rørspændingsgenerering på 70-120 kV) anvendes i kombination med kontaktbestråling af tumorresten. Hvis størrelsen af ​​tumoren er faldet meget, men tumoren ikke har gennemgået fuldstændig regression, er introduktionen af ​​radioaktive lægemidler i tumorlejet indiceret.

Resterne af en ubehandlet tumor fjernes ved en firkantet resektion af læben. Det er dog meget ofte vanskeligt at fastslå tidspunktet for excision af resterne af en uhærdet tumor efter endt bestråling. Normalt er disse perioder 3-6 uger, men nogle gange tillader reaktionen af ​​læbevævene ikke selv efter 1,5 måneder at bestemme varigheden af ​​det kirurgiske indgreb. Spørgsmålet om timingen af ​​operationen bør afgøres i processen med dynamisk observation, når strålingseffekten i vævene er fuldt ud realiseret: de reaktive fænomener er aftaget, og tumorens regression er afsluttet.

Den anden fase af behandlingen - fjernelse af livmoderhalsvæv - udføres efter fuldstændig regression af den primære tumor. Hvis før strålebehandling der var stadium III cancer, så skulle en fascial-skede-ekscision af livmoderhalsvævet på begge sider udføres samtidigt med den centrale placering af den primære tumor. Hos ældre og svækkede patienter kan denne operation udføres først på den ene side og efter 2-3 uger på den anden. Ved tilstedeværelse af lokalt forskydelige metastaser i de regionale lymfeknuder indledes operationen af ​​fjern-gammaterapi, som bør udføres parallelt med strålebehandling af den primære tumor. Fjernbestråling af metastaser til området med metastaser bidrager til reduktion af metastaserende knuder og udvikling af dystrofiske forandringer(total fokal dosis 30-40 Gy). Ved multiple metastatiske læsioner eller adhæsioner af metastaser til den indre halsvene er excision af cervikalvævet ifølge Crile indiceret.

Det er ekstremt vanskeligt at behandle en lokalt fremskreden form for læbekræft (stadium IV). I nogle tilfælde kan der i kombination med antiinflammatorisk behandling udføres tæt-fokus gammaterapi. Nogle radiologer foreslår i sådanne tilfælde at ligere de ydre halspulsårer før bestråling, hvilket angiveligt øger effekten af ​​strålingseksponering. Efter bestråling, hvis indiceret, kan der nogle gange udføres en bred elektroeksision af tumoren med resektion.

underkæbe. Efterfølgende producere plastikkirurgi at genoprette læber, hage, kinder. Gennemførelse og korrekt evaluering af strålebehandling for lokalt avancerede former for læbekræft, omfattende kirurgiske indgreb og efterfølgende rekonstruktive operationer - alle disse komplekse hår kan kun løses med fælles arbejde fra flere højt kvalificerede specialister.

Anvendelsen af ​​regional og systemisk kemoterapi har vist (ifølge vores klinik), at moderne kræftlægemidler mod læbekræft er ineffektive, har ingen selvstændig betydning og ikke har fået bred praktisk anvendelse. Kun methotrexat og bleomycin har vist sig at være nyttige i udvalgte tilfælde i behandlingen af ​​overvejende primær læbekræft. Metastaser i regionale lymfeknuder er ufølsomme over for methotrexat og bleomycin, men de gennemgår sjældent delvis regression. Ifølge litteraturen forbedrer kombinationen af ​​methotrexat med strålebehandling behandlingsresultater. I de senere år er effekten af ​​kombinationslægemidler af platin og 5-fluorouracil blevet undersøgt.

Når læbekræft opstår igen, afhænger behandlingen af ​​tumorens størrelse, vækstformen og tilstanden af ​​det sunde væv, der omgiver tumoren. For små tumorer efter strålebehandling udføres elektroexcision af læben i sundt væv, efterfulgt af plastikkirurgi med lokalt væv. Brug til store defekter forskellige metoder restaurering af læberne (fig. 94). Ved store tumorer og fravær af tumorforandringer i huden kan fjernbehandling af gamma udføres. Gentagelsen af ​​læbekræft kan også behandles med metoden til interstitiel beta-gamma-terapi af hule filamenter (metoden er udviklet af A.S. Pavlov). Behandling af tilbagefald (sekundære metastaser) er ekstremt vanskelig. Sådanne metastaser er modstandsdygtige over for strålingseksponering, derfor er deres fjernelse med enkelte mobile metastaser indiceret med multiple og dårligt forskudte - palliativ gammaterapi, nogle gange

Trapezformet resektion af underlæben

i cancer og cheiloplastik

ifølge N. N. Blokhin.

hudsnit,

Anvendt under kørsel

Modtagelige websteder

til knogletransplantation til

Varianter (I-VI) af strukturen af ​​ansigtsnerven

(efter Davis et al.):

1 - tidsmæssig gren; 2 - zygomatisk gren; 3 - bukkal gren;

4 - marginal mandibular gren;

5 - cervikal gren. Tal - frekvens
procentmuligheder.

Dissektion af parotis fascia ved bagkant og nedre pol af kirtlen.

Parotidektomi

Nerva.

Efter excision af den overfladiske del af spytkirtlen i ørespytkirtlen hæves grenene af ansigtsnerven, og den dybe del af kirtlen fjernes.

Fjernelse af polymorfisk adenom af svælgprocessen af ​​spytkirtlen i parotis efter foreløbig fjernelse af den submandibulære spytkirtel.

Ved malignt forløb afsluttes behandlingen med parotidektomi med bevarelse af ansigtsnervens grene, ved malignt forløb udføres behandlingen efter metoden beskrevet nedenfor.

Den kombinerede behandlingsmetode er også underlagt adenokarcinom, epidermoid og udifferentieret karcinom, cancer fra en "blandet" tumor. Det er bedre at starte behandlingen med præoperativ langdistance-gammaterapi på GUT-Co - 400 - 1-apparatet eller på mere kraftfulde enheder. Gammabehandling bør udføres med en fokal total absorberet dosis på 50-

60 gr. Bestråling af regionale lymfeknuder er nødvendig, hvis der er metastaser eller mistanke om. Under påvirkning af stråling reduceres tumoren ofte betydeligt.

Efter bestråling udføres en operation (efter ca. 3 uger). Kirurgisk indgreb kan betragtes som radikal, hvis den parotis spytkirtel, der er påvirket af tumoren, fjernes i en enkelt blok med regionale lymfeknuder under hensyntagen til de særlige kendetegn ved lymfecirkulationen i nakken. Det er ikke nødvendigt at udføre postoperativ bestråling efter radikale operationer.

Med forekomsten af ​​den primære tumor T1-T2, når der er enkelte, små og forskydelige metastaser på halsen, er det nødvendigt at udføre en komplet parotidektomi (uden at bevare ansigtsnerven) i en enkelt blok med væv "båret væk" under fascial-case excision af cervikalvævet. I disse tilfælde omfatter området af væv, der skal fjernes, ud over en blok af væv, som normalt fjernes under fascial-case excision af det cervikale væv, den ydre halsvene med dets omgivende væv, overfladiske lymfeknuder og kar. Ved parotiskræft i TK og multiple eller lavforskydningsmetastaser på halsen, fjernes ørespytkirtlen som en enkelt blok (afgår 1-2 cm fra dens kanter) sammen med ansigtsnerven og halsens bløde væv efter Crile-metoden. Det cervikale væv udskæres inden for grænserne af underkæbens nedre kant, halsens midtlinje, kravebenet og forkanten af ​​trapeziusmusklen (fig. 172). Subkutan nakkemuskel, sternocleidomastoidmuskel, submandibulær spytkirtel, indre og ydre halsvener, ydre halspulsåre, bageste mave af den digastriske muskel, stylohyoid og scapular-hyoidmuskler er genstand for fjernelse. Teknikken til denne operation, baseret på talrige anatomiske undersøgelser, har været genstand for vores undersøgelse i mange år og er gentagne gange blevet beskrevet i tidsskrifter og bøger. På fig. 173-177 viser hovedstadierne af en radikal operation for kræft i ørespytkirtlen. Efter excision af disse væv er det nødvendigt, hvis det er muligt, at udføre ansigtsnerveplastik, for eksempel ved at transplantere en af ​​halsnerverne.

De fleste ondartede tumorer i spytkirtlerne er radioresistente. Søgningen efter midler og metoder, der forbedrer antitumoraktiviteten af ​​strålingseksponering, afslørede den positive værdi af kunstig hypertermi [Svetitsky PV, 1986; Tkachev S.I., 1994]. Undersøgelsen af ​​termoradioterapiens rolle i vores klinik

PII (hypertermi + strålebehandling) viste fordelene ved sidstnævnte frem for strålebehandling alene [Amraliev N.M., 1992]. Alvorlig tumorregression efter termoradioterapi blev noteret hos 71%, og efter strålebehandling - kun hos 40% af patienterne. Udførelse af termoradioterapi i henhold til et radikalt program med en signifikant effekt af den præoperative strålingsdosis gør det muligt at opnå fuldstændig resorption af tumoren hos nogle patienter. Den mest følsomme over for denne behandlingsmetode var adenocystisk carcinom. god effekt blev registreret hos patienter, hvis tumorstørrelse ikke oversteg 4 cm.Anvendelse af termoradioterapi i første fase af kombineret behandling gjorde det muligt at udvide indikationerne for bevarelse af ansigtsnerven i parotis spytkirteltumorer i fravær af tegn på nerveskade. Observation af patienter i 2 år viste ablasticiteten af ​​sådanne operationer.

For at forbedre resultaterne af behandling af tumorer i parotis spytkirtlen anbefaler nogle eksperter postoperativ strålebehandling elektroner 10215 MeV på det primære fokus og regionale zoner på den berørte side i SOD 50-76 Gy: 5-års overlevelsesrate med denne behandlingsmetode er 69%. Litteraturen beskriver en positiv oplevelse af kombineret behandling af maligne tumorer i spytkirtlen i ørespytkirtlen ved hjælp af intraoperativ bestråling af kirtellejet og, hvis indiceret, halsen. M. Moushmov (1992) bemærker gode resultater behandling: 90 % 5-års overlevelse og ingen større komplikationer. Vores klinik er begyndt at studere en kombineret metode med interstitiel bestråling af ørespytkirtelsengen.

Polymorfe adenomer i den submandibulære spytkirtel behandles normalt kirurgisk. Operationer er ikke vanskelige, da det submandibulære tilfælde udskæres sammen med den submandibulære spytkirtel. Blandede tumorer i de sublinguale og mindre spytkirtler i mundhulen fjernes med konservering af kapslen.

Efter mobilisering af hudflapperne og dissektion af fascien langs halsens midtlinje skæres halsens overfladiske muskel, den anden fascie og sternocleidomastoidmuskelens ben i niveau med den øverste kant af kravebenet fra brystbenet til trapeziusmusklen.

HALS LYMFEKNUESKADE VED METASTASE AF Maligne tumorer

Nederlaget for lymfeknuderne i nakken af ​​metastaser af ondartede tumorer i hoved og nakke, deres hyppighed, lokalisering, metastasemønstre er beskrevet i afsnittene om primære tumorer. Her vil vi kun fokusere på varianten af ​​metastaser i lymfeknuderne i halsen med en uopdaget primær tumor. En række værker er blevet viet til dette spørgsmål i indenlandsk og udenlandsk litteratur i de senere år. Således analyserede S. P. Fedotenko (Oncological Center of the Russian Academy of Medical Sciences) 224 tilfælde af metastaser i lymfeknuderne i nakken uden en primær tumor, og V. M. Medvedev (Institut of Medical Radiology of the Russian Academy of Medical Sciences) analyserede 120 tilfælde. I forhold til ekstraorgantumorer i halsen er denne gruppe 10%. I disse tilfælde er den morfologiske undersøgelse domineret af plade- og kirtelkræftformer samt udifferentierede former. Kirtelformer refererer ofte til latente primære tumorer i skjoldbruskkirtlen, mave-tarmkanalen og æggestokkene. Påvisning af den primære tumor i tidlige datoer efter genkendelse af metastaser, hovedsageligt i løbet af det første observationsår, er 62-67%.

Den mest almindelige lokalisering af primære tumorer er hoved- og halsregionen. Ofte, i dette tilfælde, er en primær ondartet tumor af lille størrelse lokaliseret i nasopharynx, det bestemmes ikke, de undersøges

Xia kun metastaser på halsen. I sådanne tilfælde er resultaterne af den serologiske bestemmelse af Epstein-Barr-virus vigtige for differentialdiagnostik. Ved initialt uopdagelig nasopharyngeal cancer opdages vira altid hvornår serologisk undersøgelse blod. Men i andre tilfælde forbliver den primære tumor uopdaget i mere end 30 % af tilfældene. Resultaterne af behandlingen af ​​sådanne patienter fortjener opmærksomhed. Ifølge S.P. Fedotenko var 3-års overlevelsesraten for patienter med en påvist primær tumor i hoved- og halsorganerne 64,5 % og med en primær tumor i organerne placeret under kravebenet 6,2 %. Med en udiagnosticeret primær tumor var dette tal 22 %. Patienter med metastaser i halsens lymfeknuder med uopdaget primærtumor kræver således målrettet undersøgelse og individuel behandling.

Behandling. Den vigtigste metode til behandling af patienter med metastaser i lymfeknuderne i nakken er kirurgisk. Generaliteten af ​​teknikken til operationer for forskellige lokaliseringer af primære tumorer giver os mulighed for at præsentere den i dette kapitel og undgå gentagelse i hvert afsnit. Kirurgisk behandling af metastaser i halsens lymfeknuder er baseret på topografiske og anatomiske data om halsens fascielag og skeder, træk ved lymfesystemet og metastasemønstre i forskellige former og lokalisering af ondartede tumorer i hoved og hals.

Oplysninger om topografien af ​​fascieark og sager er givet i anatomimanualer. Hvad angår lymfeknuderne, gør vi opmærksom på, at overfladiske og dybe knuder skiller sig ud på halsen. Af den første gruppe af lymfeknuder skal kirurgen ofte beskæftige sig med de laterale, placeret langs den ydre halsvene. Gruppen af ​​forreste overfladiske noder langs den forreste halsvene er sjældent involveret i tumorprocessen.

Oftere påvirker metastaser de dybe lymfeknuder i nakken, som ligger medialt fra den overfladiske fascie (fig. 61).

Hovedgruppen af ​​dybe lymfeknuder er noder langs den indre hals

Dybe lymfeknuder i nakken.

1 - øvre, midterste og nedre knuder langs halsvenen; 2 - anterior paraorganisk: preglottal, præthyroid, pretracheal; 3 - lateralt nærorgan; 4 - knuder i halsens laterale trekant: øvre (langs den accessoriske nerve) og nedre (langs grenene af den supraclavikulære arterie).

vener. De er opdelt i øvre (under bunden af ​​kraniet), midterste eller "hovedknuder i halsen" (fra niveauet af den almindelige ansigtsvene ind i den indre halsåre til niveauet for skæringspunktet mellem denne vene og skulderblads-hyoidmusklen), og nedre (fra niveauet af skæringspunktet mellem den indre halsvene til halsvenen i halsen til halsmuskelen, der ikke er placeret i halsbundsmuskelen i halsbladet. foran og under hyoidbenet og er repræsenteret af nærorganknuder, der er regionale for svælget, strubehovedet, skjoldbruskkirtlen. Der er anteriore (preglottiske, præ-thyroid) og laterale, placeret på siderne af disse organer, periorgan lymfeknuder.

Vigtig rolle ved bestemmelse af taktikken for kirurgiske indgreb spiller lymfeknuderne i den laterale trekant af halsen, placeret langs den accessoriske nerve (hyppig lokalisering af metastaser) og knuderne langs grenene af den subclavia-arterie (supraclavikulære gruppe). Den sidste gruppe er placeret langs halsens tværgående arterie mellem grenene af nerverne i den cervikale plexus. Forreste periorganknuder, nedre halsknuder og nedre knuder på lateralen

I den menneskelige krop, langs passagen, er der noder, der er rigtige filtre, hvor filtrering og neutralisering af fremmede stoffer finder sted. Hvis der opstår en stigning, og dette kan opdages ved sondering eller andre former for forskning, så kan der argumenteres for, at der foregår en inflammatorisk proces. Rettidig terapi fører til normalisering af deres størrelse, men der er situationer, hvor fjernelse er påkrævet. cervikale lymfeknuder. Lad os overveje, i hvilke tilfælde det er påkrævet, og hvad er konsekvenserne.

Kriminel operation

Denne operation er den vigtigste måde at fjerne lymfeknuderne på halsen. Teknikken er udviklet for længe siden, men bruges stadig i kirurgi. Hovedopgaven med Krail-operationen er at slippe af med de lymfeknuder, der er ramt af kræftceller.

Faktum er, at kemoterapi og stråling ikke er i stand til at eliminere metastaser, der påvirker lymfeknuderne, så operation er uundværlig. Lymfeknuder under kæben fjernes, hvis der opstår en neoplasma i tungen eller dette område. Nogle gange skal begge sider fjernes.

Placering af lymfeknuder

Det er allerede blevet sagt, at en stigning indikerer tilstedeværelsen i kroppen inflammatorisk proces. Afhængigt af hvor lymfeknuderne i nakken er betændt, kan vi konkludere, at udviklingen af ​​en bestemt patologi er begyndt. Selvfølgelig kan kun en specialist gøre dette.

Det burde den almindelige mand vide Lymfesystem spiller stor rolle ved at beskytte kroppen mod fremmede stoffer. Lymfeknuder er en slags filtre, der ikke tillader at trænge længere ind i kroppen patogene bakterier og vira. Lymfeknuder under kæben eller andre steder i nakken kan ødelægge degenererede kræftceller, der er farlige for mennesker.

De er placeret mange steder i kroppen, men de kan opdeles i flere grupper:

1. Placeret på forsiden af ​​nakken og ryggen.
2. Øre.
3. Occipital.
4. Hage og submandibulær.

Hvis kroppen er sund, så er det ret svært at mærke noderne, fordi det er små formationer. De er lidt mobile, men når de trykkes, forårsager de ikke ubehag. Betændelse submandibulære lymfeknuder kan indikere en udviklende angina, og kan blive tegn på mere alvorlige patologier. Kun en specialist kan bestemme dette.

Årsager til betændelse i lymfeknuderne

Lymfeknuder kan begynde at manifestere sig under forskellige omstændigheder, oftest er årsagen til deres stigning:

• Indtrængning af et smitstof i kroppen.
• Kronisk alkoholisme.
• Skader på luftvejene eller læsioner i mundhulen.
• Nedsat immunitet.
• Langvarig udsættelse for kulde.
• Mangel på vitaminer.
• Allergisk reaktion.
• Hyppige stressende situationer.
• Depression.
• Har AIDS eller HIV.
• Udvikling af tumorprocessen.

Betændelse i de submandibulære lymfeknuder kan således opstå af mange årsager, så at stille en diagnose er en specialists prærogativ.

Begrundelse for Crile-operationen

Læger skelner mellem en række indikationer for en sådan operativ intervention:

• Alvorlig skade på lymfeknuderne i nakken.
• Criles operation er også vist hvis nogle submandibulære knuder, er livmoderhalsen ikke påvirket, men der er mistanke om, at de også er ramt.
• Efter at have undersøgt bifurkationen af ​​halspulsårerne.

Det skal bemærkes, at beslutningen om at udføre operationen kun træffes af lægen, da et sådant operativt indgreb er ret kompliceret med hensyn til teknik og har stærk indflydelse på patientens helbred.

Derfor anbefaler lægen i nogle tilfælde det ikke, fordi skaden vil være større end den forventede fordel.

Kontraindikationer for operationen

I hvilke tilfælde Krail-operationen udføres, overvejede vi, men der er situationer, hvor det er bedre ikke at bruge en sådan operation:

• Hvis metastaser er ét sted og ikke længere spredes.
• Hvis patientens krop er alvorligt udtømt, det vil sige, at der opstår kakeksi.
• Højere alder kan være en hindring for en sådan operation. Større operation kan forårsage alvorlige komplikationer som kan være uden for den ældre organismes magt.

Forberedelse af patienten til operation

Operationen udføres naturligvis under generel anæstesi. For praktisk arbejde af kirurgen placeres patienten på ryggen, en rulle er placeret under nakken.

Hovedet drejes så langt som muligt i modsat retning af det kirurgiske indgreb for at skabe for lægen bedste anmeldelse steder, hvor lymfeknuderne er på halsen. Hænderne skal være fastgjort i en position vinkelret på kroppen. Efter at have udført alle de forberedende foranstaltninger, fortsætter kirurgen til operationen.

Krileoperation: beskrivelse

Kirurgi udføres i etaper. Dette skyldes det faktum, at fjernelse af lymfeknuderne fører til forstyrrelse af halsvenerne, så fjernelse af begge sider på samme tid vil forstyrre cerebral cirkulation.

I det første stadium fjernes lymfeknuderne fra den side, hvor de er mest beskadiget. Til snittet anvendes en skalpel, som skiftes ved hvert efterfølgende snit. Samtidig med dissektion af huden er det nødvendigt at udføre hæmostase. Til implementeringen giver sygeplejersken klemmer til en af ​​assistenterne, mens den anden omhyggeligt og grundigt dræner operationsfeltet.

Efter første fase af operationen holdes en pause i to til tre uger, og derefter fjernes lymfeknuderne fra den anden side.

Operationskomplikationer

Enhver operation er en grov og kardinal indgriben i kroppens arbejde, derfor er det muligt uønskede konsekvenser. Enhver kirurg bør indstille sig på et positivt resultat, men alt kan være uforudsigeligt. Hvis Criles operation udføres, er der komplikationer, og de kan opdeles i to grupper:

1. Komplikationer, der opstod direkte under operationen.
2. Forsinkede komplikationer, der allerede dukker op postoperativ periode.

I hver gruppe kan der skelnes mellem lokale og generelle komplikationer.

Problemer, der opstår under operationen omfatter:

• Skader på nervestammerne. Dette kan efterfølgende føre til hæshed, udvikling af takykardi, lungebetændelse.
• Emfysem kan føre til pneumothorax.
• Hvis beskadiget store fartøjer, opstår der en luftemboli.
• Rigelig blødning, kan endda kræve en blodtransfusion.
• Nogle andre vanskeligheder under operationen, som ikke kan forudsiges på forhånd.

Det skal bemærkes, at en kompetent kirurg vil overvinde alle disse komplikationer ved rettidig profylakse eller ved at ændre operationens teknik.

Konsekvenserne af operation

Konsekvenser efter operation omfatter:

• Vejrtrækningsproblemer, som oftest udvikler sig på grund af hævelse af strubehovedet.
• Det kan udvikle sig på grund af ophobning af fremmede stoffer i lungerne, såsom opkast.
• Blødning, i dette tilfælde er lægen oftest skylden, som ikke syede vævet meget omhyggeligt.
• Hævelse af ansigtet.

• Cyanose hud især i mundområdet.
• Andre konsekvenser, hvis udseende er nødvendigt at konsultere en læge.

Handlinger efter operationen

At udføre operation er halvdelen af ​​kampen, det er vigtigt, at patienten udholder den postoperative periode godt, og det er ret svært, hvis Criles operation blev udført.

Patienten fra operationsstuen overføres nødvendigvis til intensivafdelingen, hvor han konstant overvåges. I denne periode er det meget vigtigt at træffe alle foranstaltninger for at forhindre udviklingen af ​​postoperative komplikationer.

Lægen skal ordinere til patienten følgende grupper lægemidler til at fremskynde genopretningsprocessen af ​​kroppen efter sådan en hård intervention:

• Analgetika til at lindre smerter.
• Beroligende medicin til at lindre nervøs spænding og angst.
• Obligatorisk modtagelse antibakterielle midler for at forhindre bakteriel infektion.
• Forstyrr ikke injektionen af ​​glukose for at vedligeholde kroppen.
• Kroppen vil hurtigt klare konsekvenserne af operationen, hvis du tager genoprettende medicin.

Efter endt operation og overførsel til intensivafdelingen er det første, man skal gøre antichok terapi. Patienten placeres i en seng, der er forvarmet til stuetemperatur, og varmepuder påført arme og ben kan bruges som et supplement.

Efter operationen for at fjerne lymfeknuderne på baggrund af onkologi er røntgenbehandling obligatorisk.

Medicinsk personale bør rettidigt behandle såret efter operationen med antiseptiske opløsninger for at forhindre udviklingen af ​​den inflammatoriske proces og akkumulering af pus. Bandagen skal skiftes flere gange dagligt.

Efter operationen er det også nødvendigt at udføre følgende aktiviteter:

• Gør alt for at forhindre cerebrovaskulær ulykke.
• Lav splint.
• Tag alle forholdsregler for at forhindre hævelse af strubehovedet.
• Hvis patienten under operationen mistede meget blod, vil en transfusion være påkrævet.
• Efter operationen ordineres patienten en særlig diæt.
• Lægen råder normalt patienten til at træne åndedrætsøvelser, bør dette gives mindst 5 minutter tre gange om dagen.

Det skal også bemærkes, at patienten i sengen skal være i halvsiddende stilling. Dette forbedrer processen med ventilation af lungerne. For at forbedre vejrtrækningen vises en yderligere tilførsel af ilt gennem næseslangen.

Efter at patientens tilstand har stabiliseret sig, bliver han overført til en almindelig afdeling, hvor han stadig er under lægetilsyn i flere dage. Først når patientens tilstand ikke giver anledning til bekymring blandt lægerne, udskrives han hjem, men terapiforløbet kan fortsættes, som regel giver den behandlende læge vigtige anbefalinger om overholdelse af regimet for arbejde og hvile, om ernæring, dosering fysisk aktivitet, som i første omgang generelt er udelukket. Det er muligt, at lægen vil ordinere nogle medicin at blive accepteret.

Konklusion

Afslutningsvis skal det siges, at Krail-operationen har en række anmeldelser. Dette er forståeligt, hver krop er individuel og reagerer på sin egen måde på kardinalinterventioner i sit arbejde. Så det viser sig, at der er patienter, der hurtigt kommer sig efter fjernelse af lymfeknuder. Men der er også en gruppe, som er meget lang tid om at komme til fornuft. De tager meget længere tid at komme sig. Selv efter udskrivelsen er de stort set tvunget til at begrænse sig selv, for nøje at overholde alle lægens anbefalinger.

Det skal også siges, at mange patienter, der er blevet opereret, bekræfter, at også efter døgnbehandling det er nødvendigt at tage medicin ordineret af en læge, følge en kur, spise rigtigt. Sikkert, denne operation- det er et groft indgreb, men selv efter det er der mulighed for at komme sig og leve et normalt liv.