Anæstesi- 1. Fuldstændig tab af følsomhed (i ordets snævre betydning). 2. Et sæt foranstaltninger, der har til formål at beskytte patientens krop mod smerter og bivirkninger, der opstår under operationen.

Typer af anæstesi: generel (bedøvelse), regional, lokal.

Med lokalbedøvelse slukkes følsomheden af ​​et lille anatomisk område, med regionalbedøvelse udføres bedøvelse af enhver del (region) af kroppen, og med generel anæstesi slukkes patientens bevidsthed. Spinal og regional anæstesi er varianter af regional anæstesi.

Hovedkomponenterne i generel anæstesi:

1. Slukning af bevidsthed. Der anvendes inhalationsanæstetika (halothan, isofluran, sevofluran, lattergas) samt non-inhalationsanæstetika (propofol, midazolam, diazepam, natriumthiopental, ketamin).

2. Smertelindring. Narkotiske analgetika anvendes (fentanyl, sufentanil, remifentanil) såvel som regionale anæstesimetoder.

3. Muskelafspænding. Der anvendes muskelafslappende midler (ditilin, arduan, trakrium).

Særlige komponenter af anæstesi skelnes også, for eksempel brugen af ​​en hjerte-lunge-maskine under hjertekirurgi, hypotermi og meget mere.

Generel anæstesiklinik.

Generel anæstesi viser sig ved manglende bevidsthed (medicinsk koma) og følsomhed (primært smerte), samt en vis depression af åndedræts- og kardiovaskulære systemer.

Forberedelse af patienten til anæstesi.

1. Psykologisk forberedelse er med til at mindske frygt og angst, det omfatter at etablere et tillidsfuldt forhold til patienten, at gøre denne bekendt med, hvordan transporten til operationsstuen vil foregå, hvad er den estimerede varighed af operationen og tidspunktet for tilbagevenden til operationsstuen. afdeling.

2. På tærsklen til operationen må voksne patienter spise til midnat, om morgenen for operationen er det forbudt at drikke og spise. Spisning (inklusive mælk) er forbudt 4-6 timer før anæstesi for børn under 6 måneder, 6 timer for børn i alderen 6 måneder - 3 år, 6-8 timer for børn over 3 år.

3. Om aftenen før operationen skal patienten tage et hygiejnisk brusebad og børste tænder om morgenen.

4. Ifølge indikationer får patienten aftenen før operationen og om morgenen et rensende lavement.

5. Inden operationen skal mundhulen være befriet for alle aftagelige genstande (proteser, piercing), fingernegle skal være fri for neglelak, det er også nødvendigt at patienten fjerner kontaktlinser og høreapparat.

6. Præmedicinering udføres 1-2 timer før anæstesi. De vigtigste mål for præmedicinering og de anvendte lægemidler:

a) eliminering af frygt og spænding, styrkelse af virkningen af ​​anæstetika (diazepam, midazolam);

b) nedsat sekretion af slimhinden i luftvejene, hæmning af uønskede refleksreaktioner under tracheal intubation (atropin);

c) anæstesi, hvis patienten oplever smerte før operationen (morfin, promedol);

d) forebyggelse af allergiske reaktioner (diphenhydramin), selvom effektiviteten af ​​denne fremgangsmåde ikke er blevet bevist;

e) forebyggelse af regurgitation af maveindhold (metoclopramid, antacida);

Præparater til præmedicinering administreres intramuskulært eller oralt. Det menes, at oral præmedicinering med 150 ml vand ikke øger mavevolumen, undtagen hos patienter med risiko for fuld mave (nylige måltider, akut kirurgi, fedme, traumer, graviditet, diabetes).

perioder med generel anæstesi.

1. Administrationsperioden (indledende anæstesi, induktion).

2. Perioden for vedligeholdelse af anæstesi (grundlæggende anæstesi).

3. Tilbagetrækningsperioden (opvågnen).

Indledende anæstesi. Bedøvelsesmidler indgives ved inhalation gennem en ansigtsmaske (oftest hos børn eller med luftvejsobstruktion) ved hjælp af en anæstesimaskine eller intravenøst ​​gennem et perifert venekateter. Anæstesi (anæstesi-respiratorisk) apparat er designet til ventilation af lungerne, samt indførelse af inhalationsbedøvelsesmidler. Dosis af bedøvelsesmiddel bestemmes af kropsvægt, alder og tilstanden af ​​det kardiovaskulære system. Intravenøse lægemidler administreres langsomt, med undtagelse af patienter med risiko for regurgitation (nødoperation, graviditet, fedme osv.), når bedøvelsesmidler administreres hurtigt.

I vedligeholdelsesperiode for anæstesi fortsætter intravenøs, inhalation eller kombineret administration af anæstetika. En endotracheal (endotracheal) tube eller larynxmaske bruges til at opretholde en fri luftvej. Proceduren for at indsætte en endotracheal tube i luftvejen kaldes tracheal intubation. For dens implementering er det nødvendigt at have endotracheale rør i forskellige størrelser og et laryngoskop (en optisk enhed designet til at visualisere strubehovedet; den består af et håndtag og et blad).

I fortrydelsesfrist tilførslen af ​​bedøvelsesmidler til patienten standses, hvorefter der sker en gradvis genopretning af bevidstheden. Efter at patienten vågner (bestemt af evnen til at følge simple kommandoer, for eksempel at åbne munden), genoprettes muskeltonus (bestemt af evnen til at hæve hovedet) og tilbagevenden af ​​åndedrætsreflekser (bestemt af tilstedeværelsen af ​​en reaktion på endotrachealrøret, hoste), udføres tracheal ekstubation (fjernelse af endotrachealrøret ). Inden ekstubering udskiftes gasblandingen med 100% oxygen; om nødvendigt suges der ved hjælp af et sanitetskateter slim fra svælget og luftrøret (gennem en endotrakealtube). Efter ekstubation er det nødvendigt at sikre, at patienten er i stand til at opretholde tilstrækkelig vejrtrækning og om nødvendigt bruge en tredobbelt manøvre, orofaryngeal luftvej og assisteret ventilation. Også efter ekstubation får patienten ilt gennem en ansigtsmaske.

Komplikationer af anæstesi.

Årsager til perioperative komplikationer:

1. Patientens præoperative tilstand.

2. Kirurgi

3. Anæstesi.

Af de alvorlige komplikationer ved anæstesi er respirationssvigt den mest almindelige, meget mindre almindelige er kardiovaskulære komplikationer, skader på hjernen, nyrerne, leveren og svær anafylaksi.

De fleste af de komplikationer, der opstår under anæstesi, kan forebygges, oftest forårsaget af menneskelige fejl, sjældnere af udstyrsfejl.

De mest almindelige menneskelige fejl er:

1. Ved at sikre luftvejenes åbenhed, ved ubemærket trykaflastning af åndedrætskredsløbet og i styringen af ​​anæstesiapparatet. Disse fejl fører til akut respirationssvigt.

2. Ved administration af lægemidler, ved udførelse af infusionsterapi, ved frakobling af ledningen til intravenøs infusion.

Forebyggelse af komplikationer:

1. Godt kendskab til faget.

2. Før anæstesi er det nødvendigt:

a) kontrollere, at anæstesiapparatet fungerer korrekt;

b) kontrollere tilgængeligheden og tilgængeligheden af ​​sættet til vanskelige luftveje (vanskelig ventilation og/eller vanskelig intubationssituation): larynxmasker, konikotomisæt osv.;

c) kontrollere tilgængeligheden af ​​et sæt til tracheal intubation (tilstedeværelse af endotrakeale rør og blade af den krævede størrelse, leder, laryngoskopets funktionalitet osv.);

d) Fyld sprøjterne med lægemidler til anæstesi, og sørg for at mærke sprøjterne med angivelse af lægemidlernes navne.

3. Under og efter anæstesi:

a) sikre fuld overvågning af sådanne vitale kropsfunktioner som respiration og blodcirkulation (mætning, kapnometri, puls, tryk, EKG), kontrollere den korrekte indstilling af alarmgrænserne, og aldrig slukke for alarmen;

b) overvåg patienten nøje, vær konstant på vagt.

Mætning (SpO2) - niveauet af iltmætning i blodet, en indikator, der bruges til at vurdere tilstrækkeligheden af ​​vejrtrækning, den normale værdi er 95% eller mere. Det måles med et pulsoximeter, hvis sensor (i form af et klip) sættes på en af ​​håndens fingre.

Den generelle algoritme for handlinger i tilfælde af en kritisk situation under anæstesi:

1. Stop administrationen af ​​bedøvelsesmidler.

2. Øg indholdet af inhaleret ilt til 100 %.

3. Sørg for tilstrækkelig ventilation.

4. Sørg for, at blodcirkulationen er tilstrækkelig.

De mest almindelige komplikationer i den tidlige postoperative periode:

1. Luftvejsforstyrrelser.

a) Luftvejsobstruktion.

Årsager: nedsat bevidsthed, resteffekt af muskelafslappende midler.

Behandling: eliminering af årsagen: ikke at lade patienten sove, for at sikre åbenhed i luftvejene (tredobbelt dosis, sanitet), ilt.

2. Krænkelser af hæmodynamikken.

a) Hypotension.

Årsag: resterende virkning af anæstesi, opvarmning af patienten, blødning.

Behandling: benløft, krystalloid infusion.

b) Hypertension.

Årsag: smerter, fuld blære, andre faktorer.

Behandling: anæstesi, blærekateterisering, antihypertensiva.

3. Excitation.

Årsag: luftvejsproblemer, hypotension, fuld blære, smerter

Behandling: eliminering af respirationssvigt, hypotension, blærekateterisering.

4. Kvalme og opkastning.

Årsag: resterende virkning af anæstetika, hypotension.

Behandling: lateral position, debridering, intravenøs metoclopramid, krystalloid infusion for hypotension.

Årsag: resteffekt af bedøvelsesmidler, generel afkøling under operationen.

Behandling: opvarmning af patienten, ilttilførsel gennem næsekatetre.

"Før ham var operation til enhver tid en smerte"

Epitafium på monumentet til W. Morton i Boston.

Introduktion.

I det foregående foredrag blev det bemærket, at alle anæstesimetoder er opdelt i tre typer: generel, lokal og kombineret anæstesi.

Traditionelt betragtes udtrykkene "generel anæstesi" og "narkose" som synonyme. Det skal bemærkes, at dette ikke er helt sandt. Anæstesi er en kunstigt induceret reversibel hæmning af centralnervesystemet, ledsaget af tab af bevidsthed, følsomhed, muskeltonus og nogle typer reflekser. Under anæstesi slukkes bevidsthed og smertefornemmelser på niveau med hjernebarken. Men da responsen på traumer og smerte dannes i de subkortikale strukturer, er dette ikke nok til at beskytte kroppen tilstrækkeligt under operationen. Derfor forstås udtrykket "generel anæstesi" som en tilstand, hvor den nødvendige hæmning af alle strukturer i nervesystemet er opnået, hvilket er forbundet med dannelsen og manifestationen af ​​en reaktion på smerte og traumer. Denne tilstand kan opnås ved hjælp af forskellige metoder, herunder anæstesi.

Komponenter af generel anæstesi.

Generel anæstesi løser to problemer. For det første forhindrer det uønskede konsekvenser af operationel aggression. For det andet skaber det de bedste forudsætninger for driften. Dette leveres af forskellige komponenter. Komponenterne i anæstesi er foranstaltninger, der forhindrer uønskede patofysiologiske reaktioner af kroppen på kirurgiske traumer: mentalt ubehag, smerte, muskelspændinger, neurovegetative og neuroendokrine lidelser, ændringer i blodcirkulationen, respiration og stofskifte.

Der er følgende komponenter i generel anæstesi.

1. Anæstesi (fra græsk narke - følelsesløshed, følelsesløshed).

2. Analgesi (af græsk an-negation, algos-smerte).

3. Neurovegetativ blokade.

4. Muskelafspænding (immobilisering og muskelafspænding).

5. Vedligeholdelse af tilstrækkelig gasudveksling.

6. Oprethold tilstrækkelig cirkulation.

7. Regulering af stofskifteprocesser.

Således bør anæstesi nu betragtes som det vigtigste, men ikke det eneste element i generel anæstesi.

Klassificering af anæstesi.

Der er flere klassifikationer af anæstesi.

Om de faktorer, der forårsager anæstesi.

Farmakodynamisk anæstesi.

Elektronarkose.

Hypnonarkose.

Elektronarkose opstår som følge af udsættelse for et elektrisk felt. Hypnonarcosis er forårsaget af hypnose. Det skal straks bemærkes, at disse typer på nuværende tidspunkt praktisk talt ikke bruges. Den vigtigste er farmakodynamisk anæstesi. Det forekommer under virkningen af ​​farmakologiske lægemidler.

Ifølge metoden til administration af farmakologiske præparater.

Tildel inhalations- og ikke-inhalationsbedøvelse.

Ved inhalationsanæstesi sprøjtes bedøvelsen ind gennem luftvejene. Til ikke-inhalationsanæstesi anvendes andre administrationsveje for anæstetiske lægemidler (intravenøs, intramuskulær, rektal).

Inhalationsanæstesi, afhængigt af administrationsmetoden for det anæstetiske lægemiddel, er opdelt i maske, endotracheal og endobronchial anæstesi.

Formen af ​​det anvendte bedøvelsesmiddel.

Alt efter om der anvendes flydende eller gasformige anæstesi, skelnes der gasbedøvelse, anæstesi med flydende flygtige stoffer og blandet.

Antallet af anvendte stoffer.

Mononarcosis (ren anæstesi) - der bruges et narkotisk stof.

Blandet - brug to eller flere stoffer på samme tid.

Kombineret anæstesi - på forskellige stadier af operationen anvendes forskellige narkotiske lægemidler, eller administrationsvejene kombineres (et lægemiddel administreres ved inhalation, det andet intravenøst).

Til brug på forskellige stadier af operationen.

Tildel indledende, støttende, grundlæggende anæstesi.

Induktionsanæstesi bruges til hurtigt at få patienten til at sove og reducere mængden af ​​det vigtigste narkotiske stof. Det er kortsigtet, kommer hurtigt uden en fase af excitation.

Understøttende (hoved, hoved) er anæstesi, der anvendes gennem hele det kirurgiske indgreb. I tilfælde af at tilføje et andet stof til hovedhandlingen, taler de om yderligere anæstesi.

Grundbedøvelse (grundbedøvelse) er en overfladisk anæstesi, hvor et lægemiddel indgives før eller samtidig med hovedbedøvelsen for at reducere dosis af hovednarkotiske stof.

Der er også multikomponent kombineret og kombineret anæstesi.

Multikomponent kombineret anæstesi er en kombination af narkotiske lægemidler med farmakologiske stoffer, der virker på individuelle funktioner i kroppen (muskelafslappende midler, ganglioblokkere, analgetika osv.)

Kombineret anæstesi er den samtidige brug af generel og lokal anæstesimetoder.

Særlige komponenter af anæstesi

Afhængigt af lokaliseringen og arten af ​​den patologiske proces i CNS får en af ​​de specifikke komponenter ledende betydning: kontrol af funktionel aktivitet, intrakranielt tryk, cerebral blodgennemstrømning osv. Ikke desto mindre hører det centrale sted i neuroanæstesiologi til styringen af ​​intrakranielle volumener og tryk, dvs. faktisk forhindre intrakraniel hypertension. Vi understreger endnu en gang, at de bedste forhold og derfor de mindst traumatiske kirurgiske indgreb opnås ved hjælp af specifikke komponenter, men kun med perfekt overholdelse af de generelle principper for anæstesiologi, primært for at sikre luftvejs åbenhed, tilstrækkelig gasudveksling og stabil hæmodynamik. Tilvejebringelse af adgang (styring af intrakranielle volumener og tryk). Traditionelt består intrakranielt indhold af følgende volumener: selve hjernen (celler og intercellulær væske), blod (i arterier, kapillærer og vener) og cerebrospinalvæske. Skader på nervesystemet krænker deres normale forhold (lokal eller diffus stigning i selve hjernens volumen i tumorer, traumer, bylder, ødem osv., en stigning i blodforsyningen, især ved hjerneskade hos børn, en stigning i volumenet af cerebrospinalvæske i strid med dets cirkulation). Men selvom der ikke er sådanne patologiske volumener før operationen, er adgang til dybe formationer kun mulig med et fald i det samlede volumen af ​​intrakranielt indhold for at skabe et operativt rum og reducere hjernetraume. Til dette er forskellige metoder blevet foreslået, som normalt midlertidigt reducerer et af de angivne volumener. Med en allerede eksisterende patologi er det tilrådeligt at rette indsatsen mod normalisering (reduktion) af det patologisk øgede volumen, dvs. kombinere anæstesi med intensiv behandling. I øjeblikket anvendes følgende hovedmetoder.

Postural dræning. Med fri åbenhed af cerebrospinalvæsken i Fovler-stilling, og endnu mere i siddende stilling, falder volumen af ​​cerebrospinalvæske i kraniehulen, og adgangen til dybe formationer lettes. Men faldet i det totale volumen varer ikke længe, ​​da det intrakranielle blodvolumen øges kompenserende. Denne metode, som er grundlaget for andre metoder, kombineres oftest med hyperventilering, brug af saluretika eller kunstig hypotension.

Lumbal og ventrikulær dræning. Hos patienter med normalt intrakranielt tryk fjernes 10-15 ml cerebrospinalvæske ved hjælp af en spinalpunktur (mindre ofte et kateter). Hvis der noteres intrakraniel hypertension, kan metoden kun bruges, efter at alt er klar til dissektion af dura mater. Ellers, når du fjerner selv en lille mængde cerebrospinalvæske, kan der udvikles herniation og irreversibel hjerneskade.

Ved indgreb på den bageste kraniefossa og ved hydrocephalus udføres ventrikulopuncture og cerebrospinalvæske fjernes direkte fra ventriklerne. Det er vigtigt at overveje, at overdreven udskillelse af det kan bidrage til hjernekollaps, veneruptur og subduralt hæmatom.

Saluretika

Oftest administreres furosemid intravenøst ​​i en dosis på 20-40 mg (12 ml af en 2% opløsning). Et par minutter senere begynder en rigelig shurez. Virkningen af ​​lægemidlet varer omkring 3 h. Faldet i volumenet af hjernevæv, intercellulær og cerebrospinalvæske opnås på grund af generel dehydrering (hypovolæmi!) med samtidig tab af Na + , K + og C1 - . Samtidig falder blodkarrenes reaktion på katekolaminer, effekten af ​​tubocurarin og ganglionblokerende lægemidler øges. I betragtning af lægemidlets hurtige virkning er det tilrådeligt at bruge det for at lette adgangen ikke med det samme, men kun når postural dræning og hyperventilation er ineffektive. Det skal bemærkes, at en næsten lignende, i det mindste tilstrækkelig, virkning opnås ved langsom intravenøs administration af 4-10 ml af en 2,4% opløsning af aminophyllin. Det bør ikke administreres til patienter med arteriel hypotension og hjerterytmeforstyrrelser, såsom takyarytmier.

Osmodiuretika

Osmotiske diuretika - urinstof, mannitol, glycerin - bruges til at give adgang og bekæmpe cerebralt ødem, der har udviklet sig akut under neurokirurgisk indgreb. Deres største fordel er hurtig handling, så i kritiske situationer er de uundværlige. For at sikre adgang er de et middel til reserve i tilfælde, hvor andre metoder er ineffektive eller kontraindicerede. Urinstof anvendes i en dosis på 1 g / kg i form af en 30% opløsning i en 10% glucoseopløsning (opløsningen fremstilles ex tempore), forvarmer den til 22-25 ° C. Opløsningen injiceres med en hastighed på 100--140 dråber i minuttet -30 min afspænding af hjernen. Tilsvarende (i henhold til doser og administrationshastighed) anvendes en 20% opløsning af mannitol og en 20% opløsning af glycerin (især til intravenøs administration!) Et fald i hjernevolumen opnås på grund af dehydrering af overvejende intercellulære rum og et fald i mængden af ​​cerebrospinalvæske på baggrund af generel dehydrering af kroppen og hypovolæmi, derfor er det nødvendigt at kompensere for vand- og elektrolyttab (ved brug af urinstof, på grund af øget blødning, skal der anvendes hæmostatika), uden frygt for "rebound" fænomen. Sidstnævnte er af stor betydning ved gentagen langvarig brug af osmodiuretika, hvilket ikke er relevant for det pågældende problem. Et vigtigt sted i reduktionen af ​​intrakranielle volumener er optaget af mekanisk ventilation i hyperventilationstilstanden - ved Pa O2 på omkring 4 kPa (30 mm Hg) Samtidig falder blodfyldningen af ​​hjernen på grund af vasokonstriktion. brug af natrium nitroprussid). Hypotermi reducerer volumen af ​​hjernevæv, men det er selvfølgelig ikke tilrådeligt kun at bruge det for at give adgang. Der er således mange metoder til styring af intrakranielle volumener og tryk til rådighed for anæstesiologen Det er ikke selve metoderne, der er vigtige, men overholdelse af følgende principper.

1) det er nødvendigt at tage højde for den tofasede virkning af enhver metode, der reducerer det intrakranielle tryk (efter afslutningen af ​​lægemidlet eller metoden kan trykket stige igen og endda blive større end originalen);

2) enhver metode ændrer overvejende et af volumenerne, hvilket forårsager en modsat rettet virkning af andre komponenter;

3) den ønskede reduktion i intrakranielt volumen (tryk) opnås bedst ved en kombination af metoder og ikke ved intensiv brug af en metode;

4) enhver metode overtræder mekanismerne for autoregulering, så du skal konstant overvåge intrakranielt tryk gennem hele perioden med kontrol af denne parameter,

5) det er nødvendigt at korrigere funktionerne i vitale organer og systemer, svækket af metoder, der tager sigte på at reducere intrakranielle volumener, primært vand- og elektrolytmetabolisme.

Kontrolleret hypotension er bestemt indiceret til interventioner for aneurismer (især gigantiske) i cerebrale kar. Denne metode bruges dog ofte ved fjernelse af rigt vaskulariserede tumorer (meningiomer, angioendotheliomer). Ved at bruge kontrolleret hypotension i neuroanæstesiologi er det nødvendigt at løse to modsatte opgaver: at sikre den maksimale reduktion af blodgennemstrømningen i en aneurisme eller tumor og at forhindre iskæmisk skade på hjernen. Faren for sidstnævnte forværres ved at klemme hjernen for at give adgang til patologiske formationer, som på baggrund af kunstig hypotension fører til ødelæggelse af karrene (tilbagetrækning iskæmi). Det kan anses for bevist, at et fald i systolisk blodtryk til 60 mm Hg i 30-40 minutter er sikkert [Manevich et al., 1974; Eckenhoff J. et al., 1963] Nogle gange er der dog behov for en dybere reduktion af blodtrykket. Det er endda blevet foreslået helt at afbryde cirkulationen, men under beskyttelse af hypotermi. I de fleste tilfælde, med neurokirurgiske indgreb, er ovenstående niveau og varighed af hypotension tilstrækkelige. Blodtrykket reduceres ved hjælp af ganglioblokerende lægemidler - pentamin, arfonad osv. Pentamin administreres intravenøst ​​i en dosis på 10-15 mg, hvorefter virkningen evalueres og hypotension uddybes ved en yderligere injektion på 20-50 mg. Virkningsvarigheden af ​​en dosis er fra 20 til 60 minutter. Arfonad administreres som en 0,1% opløsning i 5% glucoseopløsning (1 mg/ml) med en hastighed på 60-80 dråber pr. minut. Efter 2-4 minutter efter introduktionen af ​​20-30 mg nås det nødvendige niveau af hypotension. For at opretholde det, fortsæt med at injicere lægemidlet med en hastighed på 40--60 dråber / min. Siden midten af ​​1970'erne er natriumnitroprussid i stigende grad blevet brugt i neuroanæstesiologi til kontrolleret hypotension. Undersøgelser udført af indenlandske og udenlandske forfattere (især i vores klinik af V.I. Salalykin et al.) har vist, at da dette lægemiddel er en direkte vasodilator, giver det pålideligt vasoplegi, og dets virkning er let at kontrollere. Samtidig ændres cerebral blodgennemstrømning enten ikke eller øges lidt (Figur 26.2). Den eneste alvorlige specifikke fare er cyanidforgiftning. Dette sker dog kun, hvis den tilladte totale dosis overskrides. Nitroprussid indgives drop i en 0,01% opløsning, og i praksis ændres blodtrykket (falder eller stiger) umiddelbart efter ændring af indgivelseshastigheden af ​​lægemidlet. En række faktorer forstærker virkningen af ​​stoffer, der anvendes til kontrolleret hypotension ved neurokirurgiske indgreb. Dette er en forhøjet stilling, hvor dosis reduceres med 2 gange, og i siddende stilling er der slet ikke behov for sådanne lægemidler. Reducer doser markant på baggrund af anæstesi med halothan, neuroleptanalgesi og ved brug af tubocurarin. For at reducere den negative påvirkning af at sænke blodtrykket på hjernen startes kontrolleret hypotension umiddelbart før operationsstadiet, når det er nødvendigt. Kun ved indgreb for arterielle aneurismer søges trykket reduceret fra det øjeblik, man starter tilgangen til aneurismen for at forhindre bristning. Hvis et langt og dybt fald i blodtrykket er nødvendigt, administreres natriumthiopental desuden i henhold til den beskrevne metode.

Del det gode ;)

Moderne kirurgisk indgreb er umuligt at forestille sig uden tilstrækkelig anæstesi. Smertefriheden ved kirurgiske operationer leveres i øjeblikket af en hel gren af ​​lægevidenskaben kaldet anæstesiologi. Denne videnskab beskæftiger sig ikke kun med metoderne til anæstesi, men også med metoderne til at kontrollere kroppens funktioner i en kritisk tilstand, som er moderne anæstesi. I arsenalet af en moderne anæstesiolog, der kommer en kirurg til hjælp, findes en lang række teknikker - fra relativt simple (lokalbedøvelse) til de mest komplekse metoder til at kontrollere kropsfunktioner (hypotermi, kontrolleret hypotension, kardiopulmonal bypass).

Men sådan var det ikke altid. I flere århundreder blev bedøvende tinkturer tilbudt som et middel til at bekæmpe smerter, patienter blev bedøvet eller endda kvalt, og nervestammer blev trukket med tourniquets. En anden måde var at reducere varigheden af ​​operationen (for eksempel fjernede N. I. Pirogov sten fra blæren på mindre end 2 minutter). Men før opdagelsen af ​​anæstesi var abdominale operationer utilgængelige for kirurger.

Den moderne kirurgis æra begyndte i 1846, da æterdampens anæstetiske egenskaber blev opdaget af kemiker C. T. Jackson og tandlæge W. T. G. Morton, og den første udtrækning af en tand under generel anæstesi blev udført. Noget senere udførte kirurgen M. Warren verdens første operation (fjernelse af en halstumor) under inhalationsbedøvelse ved hjælp af ether. I Rusland blev indførelsen af ​​anæstesiteknikker lettet af F. I. Inozemtsevs og N. I. Pirogovs arbejde. Sidstnævntes værker (han lavede omkring 10 tusinde anæstesi under Krimkrigen) spillede en usædvanlig stor rolle. Siden dengang er anæstesiteknikken blevet meget mere kompliceret og forbedret, hvilket åbner muligheder for, at kirurgen kan udføre usædvanligt komplekse indgreb. Men spørgsmålet om, hvad der er anæstesi søvn, og hvad er mekanismerne for dets forekomst, er stadig åbent.

En lang række teorier er blevet fremsat for at forklare fænomenet anæstesi, hvoraf mange ikke har bestået tidens tand og er af rent historisk interesse. Disse er for eksempel:

1) Bernards koagulationsteori(ifølge hans ideer forårsagede de lægemidler, der blev brugt til induktion i anæstesi, koagulering af neuronernes protoplasma og en ændring i deres stofskifte);

2) lipoid teori(ifølge hendes ideer opløser narkotika lipidstofferne i nervecellernes membraner og forårsager en ændring i deres stofskifte, når de trænger ind);

3) proteinteori(narkotiske stoffer binder til enzymproteiner i nerveceller og forårsager en krænkelse af oxidative processer i dem);

4) adsorptionsteori(i lyset af denne teori adsorberes lægemiddelmolekyler på overfladen af ​​celler og forårsager en ændring i membranernes egenskaber og følgelig nervevævets fysiologi);

5) teori om inerte gasser;

6) neurofysiologisk teori(besvarer mest fuldt ud alle spørgsmål fra forskere, forklarer udviklingen af ​​anæstesi under indflydelse af visse lægemidler ved faseændringer i aktiviteten af ​​den retikulære dannelse, hvilket fører til hæmning af centralnervesystemet).

Sideløbende blev der udført undersøgelser for at forbedre metoderne til lokalbedøvelse. Grundlæggeren og hovedpromotoren af ​​denne anæstesimetode var A. V. Vishnevsky, hvis grundlæggende værker om dette spørgsmål stadig er uovertruffen.

anæstesi- dette er en kunstigt induceret dyb søvn med udelukkelse af bevidsthed, analgesi, hæmning af reflekser og muskelafspænding. Det bliver klart, at moderne anæstesibehandling af kirurgisk indgreb eller anæstesi er den mest komplekse flerkomponentprocedure, som inkluderer:

1) narkotisk søvn (forårsaget af stoffer til anæstesi). Inkluderer:

a) at slukke for bevidstheden - fuldstændig retrograd amnesi (hændelser, der skete med patienten under anæstesi, registreres i hukommelsen);

b) fald i følsomhed (paræstesi, hypestesi, anæstesi);

c) korrekt analgesi;

2) neurovegetativ blokade. Det er nødvendigt at stabilisere det autonome nervesystems reaktioner på kirurgisk indgreb, da autonomien ikke i vid udstrækning styres af centralnervesystemet og ikke reguleres af anæstesimidler. Derfor udføres denne komponent af anæstesi ved at bruge perifere effektorer af det autonome nervesystem - antikolinergika, adrenoblokkere, ganglionblokkere;

3) muskelafspænding. Dens anvendelse er kun anvendelig til endotracheal anæstesi med kontrolleret vejrtrækning, men det er nødvendigt for operationer i mave-tarmkanalen og større traumatiske indgreb;

4) opretholdelse af en passende tilstand af vitale funktioner: gasudveksling (opnået ved en nøjagtig beregning af forholdet mellem gasblandingen, der inhaleres af patienten), blodcirkulation, normal systemisk og organblodstrøm. Du kan overvåge blodgennemstrømningens tilstand ved værdien af ​​blodtrykket, såvel som (indirekte) ved mængden af ​​urin, der udskilles i timen (urin debet-time). Den bør ikke være lavere end 50 ml/t. Opretholdelse af blodgennemstrømningen på et passende niveau opnås ved blodfortynding - hæmodillusion - ved konstant intravenøs infusion af saltvandsopløsninger under kontrol af centralt venetryk (normal værdi er 60 mm vandsøjle);

5) opretholdelse af metaboliske processer på det rette niveau. Det er nødvendigt at tage højde for, hvor meget varme patienten mister under operationen, og at udføre tilstrækkelig opvarmning eller omvendt afkøling af patienten.

Indikationer for kirurgisk indgreb under generel anæstesi bestemt af sværhedsgraden af ​​det planlagte indgreb og patientens tilstand. Jo mere alvorlig patientens tilstand og jo mere omfattende interventionen er, jo flere indikationer for anæstesi. Mindre indgreb i en relativt tilfredsstillende tilstand hos patienten udføres under lokalbedøvelse.

Klassificering af anæstesi langs lægemiddeladministrationens vej ind i kroppen.

1. Indånding (narkotisk stof i dampform tilføres patientens åndedrætssystem og diffunderer gennem alveolerne til blodet):

1) maske;

2) endotracheal.

2. Intravenøs.

3. Kombineret (som regel induktionsanæstesi med et intravenøst ​​administreret lægemiddel, efterfulgt af tilslutning af inhalationsanæstesi).

Første etape

Analgesi (hypnotisk fase, rund anæstesi). Klinisk viser dette stadie sig ved en gradvis depression af patientens bevidsthed, som dog ikke helt forsvinder i denne fase. Patientens tale bliver gradvist usammenhængende. Patientens hud bliver rød. Puls og vejrtrækning steg lidt. Pupillerne har samme størrelse som før operationen, de reagerer på lys. Den vigtigste ændring i denne fase vedrører smertefølsomhed, som praktisk talt forsvinder. De resterende typer af følsomhed bevares. I denne fase udføres kirurgiske indgreb som regel ikke, men små overfladiske snit og reduktion af dislokationer kan udføres.

Anden fase

Excitationsstadie. I denne fase mister patienten bevidstheden, men der er en stigning i motorisk og autonom aktivitet. Patienten er ikke ansvarlig for sine handlinger. Hans adfærd kan sammenlignes med adfærden hos en person, der er i en tilstand af ekstrem beruselse. Patientens ansigt bliver rødt, alle muskler spændes, nakkevener svulmer. Fra åndedrætssystemets side er der en kraftig stigning i vejrtrækningen, der kan være et kortvarigt stop på grund af hyperventilation. Øget sekretion af spyt- og bronchikirtlerne. Blodtryk og puls stiger. På grund af den øgede gagrefleks kan der forekomme opkastning.

Ofte oplever patienterne ufrivillig vandladning. Pupiller i denne fase udvider sig, deres reaktion på lys bevares. Varigheden af ​​denne fase under etherbedøvelse kan nå 12 minutter, med den mest udtalte excitation hos patienter, der har misbrugt alkohol i lang tid, og stofmisbrugere. Disse kategorier af patienter har brug for fiksering. Hos børn og kvinder er dette stadium praktisk talt ikke udtrykt. Med uddybningen af ​​anæstesi falder patienten gradvist til ro, næste fase af anæstesi begynder.

Tredje etape

Anæstesi søvnstadium (kirurgisk). Det er på dette stadium, at alle kirurgiske indgreb udføres. Afhængigt af dybden af ​​anæstesi, er der flere niveauer af anæstesi søvn. Alle mangler fuldstændig bevidsthed, men kroppens systemiske reaktioner har forskelle. I forbindelse med den særlige betydning af dette stadium af anæstesi til operation, er det tilrådeligt at kende alle dets niveauer.

tegn første niveau, eller stadier af bevarede reflekser.

1. Kun overfladiske reflekser er fraværende, larynx- og hornhinde-reflekser bevares.

2. Vejrtrækningen er rolig.

4. Pupillerne er noget indsnævrede, reaktionen på lys er livlig.

5. Øjenæbler bevæger sig jævnt.

6. Skeletmuskler er i god form, derfor udføres operationer i bughulen på dette niveau ikke i mangel af muskelafslappende midler.

Andet niveau kendetegnet ved følgende manifestationer.

1. Svække og derefter helt forsvinde reflekser (laryngeal-pharyngeal og corneal).

2. Vejrtrækningen er rolig.

3. Puls og blodtryk på præanæstesisk niveau.

4. Eleverne udvider sig gradvist, sideløbende hermed svækkes deres reaktion på lys.

5. Der er ingen bevægelse af øjeæblerne, pupillerne sættes centralt.

6. Afspænding af skeletmuskler begynder.

Tredje niveau har følgende kliniske træk.

1. Der er ingen reflekser.

2. Vejrtrækning udføres kun på grund af bevægelser af mellemgulvet, derfor overfladisk og hurtig.

3. Blodtrykket falder, pulsen stiger.

4. Pupillerne udvider sig, og deres reaktion på den sædvanlige lysstimulus er praktisk talt fraværende.

5. Skeletmuskler (inklusive interkostale) er fuldstændig afslappede. Som følge af dette hænger kæben ofte, tungens tilbagetrækning og åndedrætsstop kan passere, så anæstesilægen bringer altid kæben frem i denne periode.

6. Overgangen af ​​patienten til dette niveau af anæstesi er farlig for hans liv, derfor, hvis en sådan situation opstår, er det nødvendigt at justere dosis af bedøvelsesmidlet.

Fjerde niveau tidligere kaldt agonal, da organismens tilstand på dette niveau i virkeligheden er kritisk. På ethvert tidspunkt, på grund af lammelse af vejrtrækning eller ophør af blodcirkulation, kan døden forekomme. Patienten har brug for et kompleks af genoplivningsforanstaltninger. Uddybningen af ​​anæstesi på dette stadium er en indikator for den lave kvalifikation af anæstesiologen.

1. Alle reflekser er fraværende, der er ingen pupilreaktion på lys.

2. Pupillerne er maksimalt udvidede.

3. Vejrtrækningen er overfladisk, kraftigt accelereret.

4. Takykardi, trådet puls, blodtrykket er væsentligt reduceret, detekteres muligvis ikke.

5. Der er ingen muskeltonus.

Fjerde etape

Opstår efter ophør af medicinforsyningen. De kliniske manifestationer af denne fase svarer til den omvendte udvikling af dem under nedsænkning i anæstesi. Men de fortsætter som regel hurtigere og er ikke så udtalte.

Maske anæstesi. Ved denne type anæstesi tilføres bedøvelsesmidlet i gasformig tilstand til patientens luftveje gennem en maske af et specielt design. Patienten kan trække vejret på egen hånd, eller gasblandingen tilføres under tryk. Når du udfører inhalationsmaskebedøvelse, er det nødvendigt at tage sig af den konstante luftvejsgennemsigtighed. Til dette er der flere metoder.

2. Fjernelse af underkæben fremad (forhindrer tilbagetrækning af tungen).

3. Etablering af oropharyngeal eller nasopharyngeal kanal.

Maskebedøvelse er ret svær at tolerere af patienter, så den bruges ikke så ofte - til mindre kirurgiske indgreb, der ikke kræver muskelafslapning.

Fordele endotracheal anæstesi. Dette er for at sikre konstant stabil ventilation af lungerne og forebyggelse af obstruktion af luftvejene ved aspiration. Ulempen er den højere kompleksitet af denne procedure (i nærværelse af en erfaren anæstesiolog betyder denne faktor ikke rigtig noget).

Disse kvaliteter af endotracheal anæstesi bestemmer omfanget af dens anvendelse.

1. Operationer med øget risiko for aspiration.

2. Operationer med brug af muskelafslappende midler, især thorax, hvor der ofte kan være behov for separat ventilation af lungerne, hvilket opnås ved brug af dobbeltlumen endotrachealtuber.

3. Operationer på hoved og nakke.

4. Operationer med at vende kroppen om på siden eller maven (urologisk mv.), hvor spontan vejrtrækning bliver meget vanskelig.

5. Langsigtede kirurgiske indgreb.

I moderne kirurgi er det svært at undvære brugen af ​​muskelafslappende midler.

Disse lægemidler bruges til anæstesi under intuberet luftrør, abdominale operationer, især under kirurgiske indgreb på lungerne (trakeal intubation med et dobbeltlumenrør tillader kun ventilation af en lunge). De har evnen til at forstærke virkningen af ​​andre komponenter i anæstesi, så når de bruges sammen, kan koncentrationen af ​​bedøvelsesmidlet reduceres. Ud over anæstesi bruges de til behandling af stivkrampe, akut terapi for laryngospasme.

Til kombineret anæstesi anvendes flere lægemidler samtidigt. Dette er enten flere lægemidler til inhalationsanæstesi, eller en kombination af intravenøs og inhalationsanæstesi, eller brugen af ​​et bedøvelsesmiddel og et muskelafslappende middel (ved reduktion af dislokationer).

I kombination med anæstesi bruges også specielle metoder til at påvirke kroppen - kontrolleret hypotension og kontrolleret hypotermi. Ved hjælp af kontrolleret hypotension opnås et fald i vævsperfusion, herunder i området for kirurgisk indgreb, hvilket fører til minimering af blodtab. Kontrolleret hypotermi eller sænkning af temperaturen i enten hele kroppen eller en del af den fører til et fald i vævets iltbehov, hvilket giver mulighed for langsigtede indgreb med begrænset eller slukket blodforsyning.

Særlige former for anæstesi er neuroleptanalgesi- brug af en kombination af et antipsykotikum (droperidol) og et bedøvelsesmiddel (fentanyl) til smertelindring - og ataralgesi - brug af et beroligende middel og et bedøvelsesmiddel til smertelindring. Disse metoder kan bruges til små indgreb.

Elektroanalgesi- en særlig effekt på hjernebarken med en elektrisk strøm, som fører til synkronisering af den elektriske aktivitet af cortex i ? -rytme, som også dannes under anæstesi.

Anæstesi kræver tilstedeværelse af en specialist anæstesiolog. Dette er en kompleks procedure og en meget alvorlig indblanding i kroppens funktion. Korrekt udført anæstesi er som regel ikke ledsaget af komplikationer, men de sker stadig selv med erfarne anæstesiologer.

Antal anæstesi komplikationer ekstremt store.

1. Laryngitis, tracheobronkitis.

2. Obstruktion af luftvejene - tilbagetrækning af tungen, indtræden af ​​tænder, proteser i luftvejene.

3. Lungeatelektase.

4. Lungebetændelse.

5. Krænkelser i aktiviteten af ​​det kardiovaskulære system: kollaps, takykardi, andre hjertearytmier op til fibrillering og cirkulationsstop.

6. Traumatiske komplikationer under intubation (sår i strubehovedet, svælget, luftrøret).

7. Krænkelser af mave-tarmkanalens motoriske aktivitet: kvalme, opkastning, regurgitation, aspiration, tarmparese.

8. Urinretention.

9. Hypotermi.

Under komponenterne i generel anæstesi bør betyde målrettede foranstaltninger for medicinsk eksponering eller hardwareeksponering med det formål at forebygge eller dæmpe visse generelle patofysiologiske reaktioner forårsaget af kirurgisk traume eller kirurgisk sygdom. Der er syv af disse fælles komponenter. Den første af disse er slukningen af ​​bevidstheden, som opnås ved hjælp af et eller andet narkotisk stof. Det skal understreges, at for at slukke for bevidstheden er det nok at bruge overfladebedøvelse. Til dette formål anvendes oftere den mindst uskadelige lattergas eller en kombination af lattergas med oxygen og 0,5-1 volumen% halothan. Overfladisk anæstesi, som slukker bevidstheden, påvirker samtidigt delvist (afhængigt af typen af ​​generel anæstesi) følgende to komponenter - analgesi og neurovegetativ hæmning. Moderne anæstesiologi pålægger ikke en generel anæstesi andre opgaver, da dyb anæstesi i sig selv er en slags aggression, der forårsager udtalte ændringer i vitale organer og systemer.

Den anden komponent er analgesi, som nævnt ovenfor, opnås delvist med en generel anæstesi. Det skal dog understreges, at vi her kun kan tale om undertrykkelse af den psyko-emotionelle komponent af smerte, samtidig med at de neurovegetative og neuroendokrine reaktioner på smertestimuli opretholdes. For at eliminere disse reaktioner bruger moderne anæstesiologi specifikke stærke analgetika, fortrinsvis af kort varighed. Hvis operationerne ikke var ledsaget af udtalte patofysiologiske lidelser, ville lokalbedøvelse være et ideelt middel til at eliminere sygdommen. Sidstnævnte bruges i dag ret meget i små ambulante operationer. Forskellige typer lokalbedøvelse (ledning, perndural anæstesi) bruges som en fordøjelseskomponent i generel anæstesi i mange medicinske institutioner.

Neurovegetativ hæmning- den tredje komponent i moderne anæstesi. Som navnet antyder, taler vi om forebyggelse af overdrevne reaktioner i det autonome nervesystem, det vil sige deres hæmning, undertrykkelse, men ikke blokade. De to første komponenter af anæstesi reducerer neurovegetative reaktioner til en vis grad, og dette kan være tilstrækkeligt til små kirurgiske indgreb. Ved traumatiske operationer er det dog nødvendigt at anvende specielle antipsykotiske lægemidler (droperidol), som ved at forårsage neurovegetativ hæmning bidrager til bevarelsen af ​​kroppens kompenserende mekanismer og en jævnere postoperativ periode.

Fjerde komponent- muskelafslapning og immobilisering - giver dig mulighed for at skabe de nødvendige betingelser for operationen. Med mononarkose blev den nødvendige afslapning af musklerne opnået ved at uddybe den betydeligt, hvilket i sig selv er uacceptabelt for moderne anæstesi. I denne henseende, for at opnå multiplegin, begyndte specielle lægemidler at blive brugt - muskelafslappende midler, som midlertidigt slapper af de tværstribede muskler og derved tillader ikke at øge koncentrationen af ​​det generelle anæstesi i blodet dybere end overfladeniveauet. Men brugen af ​​muskelafslappende midler kræver som regel tilstedeværelsen af ​​en femte komponent - opretholdelse af tilstrækkelig gasudveksling ved hjælp af kunstig lungeventilation, da åndedrætsmusklerne er udsat for virkningen af ​​muskelafslappende midler. Opretholdelse af tilstrækkelig gasudveksling er en af ​​hovedkomponenterne i moderne anæstesi. Faktisk var det fraværet af denne komponent, der i lang tid hindrede udviklingen af ​​thoraxkirurgi, fordi under tilstande med kirurgisk pneumothorax var tilstrækkeligheden af ​​gasudveksling udelukket. Hurtigt udviklende hypoxi og hyperkapni annullerede resultaterne af strålende udførte operationer. Den her, ser det ud til. et uløseligt problem, der ophørte med at eksistere med fremkomsten af ​​æraen med muskelafslappende midler og mekanisk ventilation.

I det små operationer som ikke kræver fuldstændig muskelafslapning og ikke væsentligt påvirker funktionen af ​​ekstern respiration, i stedet for kunstig lungeventilation, kan du bruge metoden til assisteret ventilation. Som navnet antyder, bruges denne metode, mens patienten stadig trækker vejret spontant. Under assisteret ventilation af lungerne sprøjter anæstesilægen synkront med patientens spontane indånding et ekstra volumen af ​​den gas-narkotiske blanding ind i lungerne enten manuelt eller (hvis anæstesiapparatet har en blok for hjælpeventilation med et afspærringssystem ) automatisk.

Opretholdelse af tilstrækkelig cirkulation- den sjette i rækken, men en af ​​de første vigtigste komponenter i moderne anæstesi. Under operationen undergår volumen af ​​cirkulerende blod (CBV) de største ændringer, hjertets pumpefunktion og vaskulær tonus lider i mindre grad. Det skal understreges, at et fald i BCC kan være forbundet ikke kun, og nogle gange ikke så meget med blodtab fra operationssåret, men med aflejring af blod i forskellige organer, væv og vaskulære venøse samlere. Graden af ​​aflejring kan nogle gange nå så stor, at patienten udvikler et typisk billede af hæmoragisk shock under operationen uden synlige tegn på ydre blødninger.

Derfor er det indlysende anæstesilæge for at evaluere BCC, bør det styres ikke så meget ved at måle eksternt blodtab som ved særlige metoder til bestemmelse af BCC eller (i deres fravær) af kliniske data. I dag er alle anæstesiologer udmærket klar over dette, som under enhver operation, selv af moderat kompleksitet, foretager rettidig genopfyldning af BCC-manglen, eller rettere forsøger at forhindre et betydeligt fald i BCC. Dette opnås ved foreløbig (før blodtab!) introduktion af blod og bloderstatninger eller ved brug af specielle metoder, der sigter mod at reducere vævsblødninger (kunstig hypotension, postural iskæmi). Det er takket være denne tilgang, at operationelle chok. som oftest var forbundet med et kraftigt fald i BCC, t. faktisk var det et hæmoragisk chok, det begynder at forsvinde overalt, hvor der er en moderne bedøvelsestjeneste.

Betydning for tilstrækkelig blodforsyning en stor række af perifere væv (hovedsagelig muskler) har en tilstand af små arterielle og venøse kar, t. kar, der giver den såkaldte tilstrækkelig mikrocirkulation. Som nævnt ovenfor bidrager overdrevne adrenerge reaktioner, der ledsager enhver traumatisk operation, til mikrocirkulationsforstyrrelser. Ved at give neurovegetativ og neuroendokrin hæmning med de særlige midler nævnt ovenfor, forhindrer anæstesilægen derved mikrocirkulationsforstyrrelser og fremmer tilstrækkelig perifer blodforsyning.

Sværere at styre hjerteoutput. For at regulere hjertevolumen har moderne anæstesiologi et kompleks af kardiotoniske midler, der forbedrer myokardiets kontraktilitet. Metoder til mekanisk og elektrisk påvirkning anvendes også (modpulsation, elektrisk stimulering af hjertet), og i nogle tilfælde overgangen til kunstig cirkulation. Med introduktionen af ​​membranoxygenatorer i klinisk praksis var anæstesilægerne i stand til at udføre langvarig kardiopulmonal bypass og derved kontrollere hjertevolumen ikke kun under selve operationen, men også i 2-3 uger.