Vermiformno slijepo crijevo (dodatak od lat. appendix - dodatak)- tubularna formacija koja se razvija u embriju iz cekuma. Ima oblik cilindra sa zatvorenim krajem. Svrha slijepog crijeva ostaje nepoznata, pa se i dalje smatra rudimentarnim organom, ali neke teorije sugeriraju njegovu funkciju kao rezervoara korisnih bakterija.

Anatomija slijepog crijeva

U prosjeku, dužina slijepog crijeva je 9 cm, ali može varirati od 2 do 20 cm. Promjer slijepog crijeva je obično 7-8 mm. Najduže slijepo crijevo, dužine 26 cm, uklonjeno je pacijentu u Zagrebu (Hrvatska). Dodatak se nalazi u desnom donjem kvadrantu abdomena, pored femura. Baza procesa nalazi se 2 cm ispod ileocekalne valvule - strukture koja odvaja debelo crijevo od tankog crijeva. Položaj dodatka u abdomenu odgovara lokaciji na površini tijela poznatoj kao McBurneyeva tačka. Nalazi se na kraju prve trećine linije povučene od prednje gornje ilijačne kičme do pupka. Dodatak je mezenterijumom povezan sa donjim delom ileuma u predelu mezokolona – mezenterijem apendiksa.

Kod nekih zrcalnih blizanaca, koji imaju anatomiju zrcalne slike, slijepo crijevo se nalazi u donjem lijevom kvadrantu abdomena. Malrotacija crijeva također može uzrokovati pomicanje dodatka na lijevu stranu.

Dodatak nije fiksiran. Dok njegova baza zauzima prilično stalno mjesto, slobodni kraj može promijeniti položaj: otići u retroperitonealni prostor, spustiti se u malu karlicu i nalaziti se iza cekuma. Prevalencija različitih pozicija slijepog crijeva varira među populacijom. Tako je retrocekalna lokacija apendiksa uobičajena u Gani i Sudanu (67,3 odnosno 58,3%, respektivno), u Iranu i Bosni najčešća je karlična pozicija (55,8 odnosno 57,7% epizoda). U vrlo rijetkim slučajevima (kod laparotomije sa sumnjom na upalu slijepog crijeva, učestalost je 1:100.000), slijepo crijevo je odsutno. Ponekad postoji polukružni nabor sluznice na ušću slijepog crijeva - zalistak slijepog crijeva ili Gerlachova valvula.

Zid slijepog crijeva se sastoji od istih slojeva kao i ostali dijelovi debelog crijeva. Inervacija i opskrba krvlju odvijaju se kroz mezenterij (mezenterijum).

Funkcije slijepog crijeva

Iako su funkcije limfoidnog (imunog) tkiva povezanog s crijevima koje okružuje slijepo crijevo i druge dijelove crijeva dugo proučavane, značaj slijepog crijeva u ljudskom tijelu nije razjašnjen zbog nedostatka očiglednih nuspojava nakon njegovog odstranjivanje. Tako se tvrdnja o tragičnom organu proširila.

Funkcija skladištenja korisnih mikroorganizama

William Parker, Randy Bollinger i njihove kolege sa Univerziteta Duke su 2007. godine sugerirali da slijepo crijevo služi kao skladište korisnih bakterija. U crijeva ulaze nakon bolesti ili upotrebe lijekova, čiji unos uzrokuje smrt mikroflore. Pretpostavka se zasniva na shvatanju da imuni sistem podržava rast korisnih crevnih bakterija, kao i na strukturnim karakteristikama (prisustvo velike količine imunog tkiva) i lokaciji slepog creva. Istraživanje provedeno u Univerzitetskoj bolnici Winthrop pokazalo je da ljudi bez slijepog crijeva imaju četiri puta veću vjerovatnoću da će imati recidiv pseudomembranoznog enterokolitisa. Odnosno, slijepo crijevo može biti skladište korisnih mikroorganizama. Ovaj "rezervoar" opskrbljuje bakterije i kolonizira probavni sistem crijevnom florom nakon dizenterije, kolere ili manje opasnih gastrointestinalnih bolesti.

Funkcija imunog i limfnog sistema

Dodatak se smatra jednom od važnih komponenti imunog sistema uključenih u ćelijski imunološki odgovor koji uključuje T ćelije. Struktura pomaže pravilnom kretanju i uklanjanju otpada u probavnom sistemu, sadrži limfne sudove koji regulišu patogene i uključen je u primarnu odbranu koja sprečava opasne bolesti. Vjeruje se da slijepo crijevo, zajedno sa B i T ćelijama limfnog sistema, pruža imunološku zaštitu od invazijskih patogena i bori se protiv virusa i bakterija. Osim toga, postoje različite urođene limfoidne ćelije koje funkcionišu u crijevima i pomažu slijepom crijevu da održi probavni sustav zdravim.

Funkcija vestigijalnog organa

Široko se pretpostavlja da je dodatak struktura koja je izgubila sve ili većinu svojih izvornih funkcija, ili je, obrnuto, spremna preuzeti novu funkciju. Studija iz 2013. godine opovrgava ideju o inverznoj vezi između veličine cekuma i dužine slijepog crijeva.

Mogući scenario za progresiju od potpuno funkcionalnog segmenta cekuma do postojećeg ljudskog slijepog crijeva iznio je Charles Darwin. On je sugerirao da se slijepo crijevo nekada koristilo za varenje lišća, kao što se sada radi kod primata. Dodatak je možda bio zaostali organ drevnih ljudi koji je ili degradirao u svoje trenutno stanje ili je evoluirao da preuzme nove funkcije kroz evoluciju. Studije cekuma nekih biljojeda (konj, koala) omogućile su neko vrijeme da se prihvati ova teorija. Ljudski preci su možda razvili sličan probavni sistem, kada se njihova ishrana sastojala uglavnom od biljnih vlakana. Kako su ljudi počeli da jedu lakše svarljivu hranu i postali manje ovisni o biljkama bogatim celulozom, slijepo crijevo slijepog crijeva postalo je sve manje potrebno za probavni proces. Pretpostavlja se da slijepo crijevo, kao i slijepo crijevo, nastavlja degradirati i sada.

Patologija slijepog crijeva

Najčešća oboljenja adneksa su upala slijepog crijeva (akutna i kronična) i karcinoidni tumori (karcinoid slijepog crijeva). Rak slijepog crijeva je rijedak, u omjeru 1:200 prema drugim malignim tumorima gastrointestinalnog trakta. U rijetkim slučajevima dijagnosticiraju se adenomi, divertikule i ciste slijepog crijeva.

Dodatak, appendix vermiforrnis, je rudimentarni nastavak cekuma. Počinje od medijalno-posteriorne ili medijalne strane cekuma, dužina slijepog crijeva kod odrasle osobe je u prosjeku 9 cm, a prečnik je oko 8 mm.

Dodatak nalazi se intraperitonealno i obično ima dobro izražen mezenterij, mezoapendiks, kroz koji prolaze žile i nervi. Zahvaljujući mezenteriju, periferni dio slijepog crijeva ima značajnu pokretljivost.

Položaj osnove slijepog crijeva takođe veoma varijabilna. Češće se projektuje na prednji zid trbuha u tački između desne i srednje trećine linea bispinalis (Lanzova tačka), rjeđe između vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupak sa desnom prednjom gornjom stranom. ilijačna kičma (McBarneyjeva tačka).

Međutim, obje ove projekcije odgovaraju poziciji osnova slepog creva u manje od polovine slučajeva.

Moguće su sljedeće položaj slepog creva u trbušnoj duplji:
1) karlice, ili položaj slijepog crijeva prema dolje, - proces je usmjeren prema dolje u šupljinu male karlice;
2) medijalni položaj slijepog crijeva- proces leži paralelno sa ileumom;
3) bočni položaj slijepog crijeva- proces se nalazi u desnom bočnom parakoličnom žlijebu (kanalu);
4) prednji položaj slijepog crijeva- proces leži na prednjoj površini cekuma;
5) uzlazni ili subhepatičan položaj slijepog crijeva, - proces je usmjeren vrhom prema gore, često do subhepatičnog udubljenja;
6) retrocekalnu poziciju slijepog crijeva- proces se nalazi iza cekuma.

Sa takvima položaj slepog creva moguće su dvije opcije: proces leži intraperitonealno, usko uz peritoneum stražnjeg zida cekuma; proces leži retroperitonealno, ili retroperitonealno. U potonjem slučaju, slijepo crijevo se nalazi u retroperitonealnom tkivu, često dostižući izlaznu točku femoralnog živca iz međumišićnog jaza između m. psoas major i m. ileacus.
Ovo objašnjava moguće zračenje bola u butini sa upala slijepog crijeva. Često dodatak diže se do donjeg kraja fascijalne ovojnice bubrega.

Načini širenja gnojnog procesa (peritonitis) sa gnojnim apendicitisom u velikoj mjeri zavisi od položaja slijepog crijeva. Širenje gnojnog eksudata u karličnu šupljinu u karličnom položaju slijepog crijeva čini se očiglednim. At medijalni položaj slijepog crijeva gnoj se širi kroz desni mezenterični sinus, ali ostaje unutar donjeg sprata. U gornjem katu gnojni eksudat se može širiti bočnim položajem nastavka duž desnog parakoličnog žlijeba (kanala) do dijafragme. To je olakšano ležećim položajem pacijenta, zbog čega je subdijafragmatični prostor dublji od ilijačne jame, a eksudat jednostavno teče dolje na donju lokaciju. Određenu ulogu u širenju apscesa igra usisno djelovanje dijafragme i crijevna peristaltika.

Retroperitonealno lokacija dodatka otežava dijagnosticiranje akutnog upala slijepog crijeva, a prijelaz upalnog procesa na vlakno retroperitonealnog prostora može uzrokovati teške komplikacije (parakolitis i retroperitonealni subdijafragmatični apsces).

Vidjeti osnova slepog creva, cekum mora biti uvučen bočno i prema gore. Tada postaje vidljivo mjesto gdje se spajaju sva tri mišićna traka cekuma. Ovdje se nalazi osnova slijepog crijeva. Kada tražite proces tokom apendektomije, koristite trake debelog crijeva kao trajne orijentire. U slučajevima retrocekalne i retroperitonealne pozicije procesa, parijetalni sloj peritoneuma se incizira na vanjskom zidu cekuma, što vam omogućava da okrenete crijevo i pronađete proces na njegovom stražnjem zidu.

Vermiformno slijepo crijevo (slijepo crijevo) kod djece je neka vrsta konusnog divertikuluma cekuma, nastalog u procesu embrionalnog razvoja. U procesu rasta produžava se i poprima oblik šuplje tanke cijevi. Njegova baza se uvijek nalazi na posteromedijalnom zidu cekuma, 2,5 cm ispod ileocekalne valvule, gdje se konvergiraju tri trake longitudinalnih mišića.

Lokalizacija procesa u trbušnoj šupljini zavisi od položaja kupole cekuma (slika 22.1). Može se nalaziti ispod jetre, u karlici u desnoj ili lijevoj ilijačnoj regiji. Dodatak je fiksiran samo u predjelu baze, dok se njegov vrh može, poput kazaljke sata, nalaziti u bilo kojoj tački kruga.

Razlikuju se sljedeće pozicije procesa:

· medijalni (iznad ili ispod ileuma) - 7-9%;

· rt (na rtu sakruma) - 4-8%,

· karlica (u karlici, uz bešiku, rektum, matericu i njene dodatke) - 15 - 20%.

Često se nalaze kako lažu duž ilijačnih sudova - 2-4%

ili između vanjskog zida cekuma i parijetalnog peritoneuma bočni kanal - 3 - 5%,

češće - iza cekuma ( retrocekalno) - 12-15%.

Retrocekalna pozicija dalje se dijele na:

Intraperitonealno (9-10% ),

- retroperitonealno (3-5%) i

Intramuralno (u zidu cekuma) - 0,1%.

Kod visokog položaja cekuma može se locirati slijepo crijevo subhepatična , dostižući donju površinu desnog režnja jetre i dno žučne kese - 0,4-2,0% .

· Kod koloptoze, cekum se zajedno sa slijepim crijevom nalazi u maloj karlici.

Usljed malformacije (malrotacija, nepotpuna rotacija crijeva), cekum i proces se mogu nalaziti ispred želuca ispod jetre,

i sa obrnutim rasporedom unutrašnjih organa (situs viscerus inversus) - u lijevoj ilijačnoj jami (0,1% slučajeva).

· Položaj lijeve ruke može biti zbog mobilni cekum imaju dug mezenterij.

Rice. 6-1. Opcije za lokaciju dodatka:

1 - tipično;

2 - iza cekuma (retrocekalno);

3 - retroperitonealno;

4 - subhepatična;

5 - u maloj karlici;

6 - medijalno (među petljama tankog crijeva);

7 - u desnom bočnom kanalu.

Dodatak ima oblik cilindra prečnika 6-8 mm. Njegova dužina varira od 1 do 30-40 cm (prosječno 5-10 cm).

Opisano anomalije slijepog crijeva: udvostručenje (potpuno i parcijalno) i utrostručenje, a potpuno udvostručenje procesa može biti praćeno i udvostručenjem cekuma, a utrostručenje je po pravilu povezano sa višestrukim anomalijama u razvoju drugih organa i sistema.

Najčešće je proces sa svih strana prekriven peritoneumom ( intraperitonealna lokacija) i ima mezenterija, u kojoj prolaze žile (a. appendicularis, prateće vene i limfne žile) i nervi (grane gornjeg mezenteričnog pleksusa). Rijetko, mezenterij izostaje, a zatim žile i živci prolaze ispod visceralnog peritoneuma.

Među ženama od baze nastavka do desnog širokog ligamenta materice nalazi se nabor peritoneuma (lig. appendicoovaricum, hrpa klada), u kojoj prolaze limfni i krvni sudovi. Time se stvaraju anatomski uslovi za širenje infekcije sa oboljelog organa na zdrav.

Zid slijepog crijeva sastoji se od seroznog, mišićnog, submukoznog i mukoznog sloja. Serozni omotač na njega prelazi iz cekuma, a mišićna membrana je također nastavak njegovih uzdužnih i kružnih mišića. Submukozni sloj čini vezivno tkivo kroz koje prolaze krvni i limfni sudovi.

Submukozni sloj sadrži mnogo limfni folikuli pojavljuju se 2 sedmice nakon rođenja. Zatim se njihov broj progresivno povećava, dostižući 200-600 do 10-20 godine. Ponekad se folikuli mogu spojiti jedni s drugima, formirajući folikularne plakove različitih veličina (" slijepo crijevo - trbušni krajnik ", - Sali). Nakon 30 godina broj folikula se smanjuje, a do 60. godine potpuno nestaju. Progresivna atrofija limfoidnog tkiva nastaje istovremeno sa fibrozom zida procesa i djelomičnom ili potpunom obliteracijom njegovog lumena.

sluznica Proces je obložen cilindričnim epitelom, ima mnogo nabora, formirajući duboke kripte i lakune. Na njegovoj površini otvaraju se brojni kanali cjevastih žlijezda koje proizvode sluz.

Vermiformno slijepo crijevo komunicira sa cekumom kroz uski otvor, koji ponekad ima semilunarne nabore sluzokože - Gerlach flaps djeluje kao ventil. U njihovom nedostatku i suženju lumena u obliku proreza u području baze, proces se slabo prazni iz crijevnog sadržaja koji je u njega ušao ("Apendiks - kanta za otpad trbušne šupljine").

opskrba krvlju dodatak se izvodi iz a.ileocolica, koji je grana a.mesenterica sup. Njena završna grana - arterija crvenog slijepog crijeva (a.appendicularis) - obično polazi s jednom, rjeđe s nekoliko stabljika i prolazi kroz njen mezenterij. Važno je napomenuti da su sama apendikularna arterija i njene grane u 60% slučajeva funkcionalno žile krajnjeg tipa, odnosno nemaju anastomoze čak ni sa susjednim granama ilijačno-kolon arterije.

Odliv venske krvi javlja se kroz v.ileocolica, kroz koju krv teče u gornju mezenteriku, a zatim u portalnu venu.

Limfna drenaža od procesa se provodi do ilijačnih limfnih čvorova koji se nalaze u području ileocekalnog ugla, zatim do čvorova korijena mezenterija tankog crijeva. Postoji razvijena mreža anastomoza sa limfnim čvorovima u drugim područjima (paraaortna i smještena duž donje mezenterične arterije).

Dodatak inervirati grane vagusnog nerva i grane simpatikusa koje dolaze iz celijakije i gornjeg mezenteričnog pleksusa. Meissnerov i Auerbachov pleksus, smješten u zidu procesa, obavljaju autonomno obezbjeđivanje motoričkih i sekretornih funkcija.

Cecum. Vermiformno slijepo crijevo (slijepo crijevo, slijepo crijevo). Struktura, zidovi slijepog crijeva (slijepo crijevo, slijepo crijevo). Građa, zidovi cekuma.

Cecum (od grčkog tiflona, ​​dakle upala cekuma - tiflitis), cekum, predstavlja prvi dio debelog crijeva od njegovog početka do mjesta gdje se tanko crijevo ulijeva u njega; ima oblik vrećice vertikalne veličine oko 6 cm i poprečne veličine 7-7,5 cm. Cekum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami neposredno iznad lateralne polovine lig. inguinale; ponekad postoji viši položaj, sve do položaja crijeva ispod jetre (očuvanje embrionalnog položaja). Svojom prednjom površinom, cekum je direktno uz prednji zid abdomena ili je od njega odvojen velikim omentumom; m. leži iza cekuma. iliopsoas. Od medijalno-posteriorne površine cekuma, 2,5 - 3,5 cm ispod ušća tankog crijeva, polazi appendix vermiformis. Dužina slijepog crijeva i njegov položaj uvelike variraju; u prosjeku, dužina je oko 8,6 cm, ali se u 2% slučajeva smanjuje na 3 cm; odsustvo slijepog crijeva uočava se vrlo rijetko. Što se tiče položaja slijepog crijeva, on je prvenstveno usko povezan sa položajem slijepog crijeva. U pravilu, kao i cekum, leži u desnoj ilijačnoj jami, ali može ležati iznad sa visokim položajem cekuma, a dolje, u maloj karlici, sa niskim položajem.

Kod normalno lociranog cekuma razlikuju se sljedeća četiri položaja slijepog crijeva:

1. Silazni položaj(najčešći, u 40-45% slučajeva). Ako je slijepo crijevo dugačko, tada se njegov kraj spušta u šupljinu male zdjelice i, tijekom upale, ponekad se spaja s mjehurom i rektumom.

2. Bočni položaj(oko 25% slučajeva).

3. Medijalni položaj(17 -20% slučajeva).

4. Položaj u usponu iza cekuma (oko 13% slučajeva). U ovom slučaju, slijepo crijevo se nalazi retroperitonealno.

Uz sve različite mogućnosti položaja nastavka, njegov središnji dio, odnosno mjesto gdje proces napušta cekum, ostaje konstantan. Kod upale slijepog crijeva, bolna tačka se projektuje na površinu abdomena na granici vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupak sa prednjom gornjom ilijačnom kralježnicom (McBurneyjeva tačka), ili, preciznije, na liniji koja spaja oba prednje gornje ose na tački koja odvaja desnu trećinu sredine (Lantzova tačka).

Lumen slijepog crijeva kod starijih osoba može biti djelomično ili potpuno zarastao. Vermiformni dodatak otvara se u šupljinu cekuma rupa, ostium appendicis vermiformis. Diferencijacija slijepog crijeva na dva dijela: sam cekum i uski dio - vermiformni dodatak prisutan je, osim kod ljudi, i kod antropomorfnih majmuna (kod glodara kraj slijepog crijeva po svojoj strukturi podsjeća i na vermiformni dodatak) . Sluzokoža slijepog crijeva relativno je bogata limfoidnim tkivom u obliku folliculi lymphatici aggregdti appendicis vermiformis, a neki autori u tome vide i njen funkcionalni značaj („crijevni krajnik“ koji hvata i uništava patogene mikroorganizme, što objašnjava učestalost upala slijepog crijeva). Zid slijepog crijeva sastoji se od istih slojeva kao i crijevni zid. Prema savremenim podacima, limfoidne formacije slijepog crijeva igraju važnu ulogu u limfopoezi i imunogenezi, što je poslužilo kao osnova da se smatra organom imunološkog sistema.

Cekum i slijepo crijevo prekriveni su peritoneumom sa svih strana. mezenterij slijepog crijeva, mezoapendiks, obično se proteže do samog kraja. U cekumu, u oko 6% slučajeva, stražnja površina nije prekrivena peritoneumom, te je u takvim slučajevima crijevo odvojeno od stražnjeg trbušnog zida slojem vezivnog tkiva, a slijepo crijevo je smješteno intraperitonealno.

Na ušću tankog crijeva u debelo crijevo vidljivo je iznutra ileocekalni zalistak, valva ileocaecalis. Sastoji se od dva lunasta nabora, u čijem se dnu nalazi sloj kružnih mišića, sphincter ileocaecdlis. Valva i sphincter ileocaecalis Zajedno formiraju uređaje koji regulišu prolaz hrane iz tankog crijeva, gdje je reakcija alkalna, u debelo crijevo, gdje je sredina opet kisela, te sprječavaju obrnuti prolaz sadržaja i neutralizaciju hemijske sredine. Površina valvae ileocaecales, okrenuta prema tankom crijevu, prekrivena je resicama, dok druga površina nema resice.

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod

Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.

Hostirano na http://www.allbest.ru/

Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije

Gomel State Medical University

Odjel za anatomiju čovjeka sa kursom operativne hirurgije i topografske anatomije

Topografija slijepog crijeva, varijante njegove lokacije. Metode hirurškog liječenja upale slijepog crijeva

Izvedeno

učenik grupe L-418

Gritskova Anna Sergeevna

Provjereno od strane nastavnika

Semenyago Stanislav Aleksandrovič

Gomel 2013

Uvod

1. Upala slijepog crijeva i njegovi uzroci

2. Komplikacije upala slijepog crijeva

3. Simptomi upale slijepog crijeva

4. Dijagnoza upala slijepog crijeva

5. Liječenje akutnog apendicitisa

6. Laparoskopska apendektomija u liječenju nekompliciranih oblika akutnog upala slijepog crijeva

7. Stanja koja imaju simptome slične upalu slijepog crijeva

Spisak korišćene literature

Uvod

Vermiformno slijepo crijevo (appendix vermiformis) je sastavni dio ileocekalnog ugla, koji predstavlja morfološko jedinstvo četiri dijela crijeva: cekuma, terminalnog ileuma, početnog dijela uzlaznog kolona i slijepog crijeva. Sve komponente ileocekalnog ugla su u strogoj vezi, vršeći funkciju „unutrašnjeg analizatora“, koordinirajući najvažniju funkciju crijeva – prolaz himusa iz tankog crijeva u debelo crijevo [Maksimenkov, 1972].

Važan element ileocekalnog ugla je ileocekalni (Bauginijev) zalistak (valva ileocaecalis), koji ima prilično složenu strukturu. Funkcija ileocekalne valvule je da reguliše prolaz crevnog sadržaja u cekum u odvojenim delovima i spreči njegovo obrnuto kretanje iz cekuma u tanko crevo.

Ileocekalni ugao se nalazi u desnoj ilijačnoj jami. Dno cekuma je projektovano na udaljenosti od 4-5 cm od vrha od sredine ingvinalnog ligamenta, a kada je crevo ispunjeno, njegovo dno se nalazi neposredno iznad sredine ingvinalnog ligamenta ili se čak spušta u mala karlica. Velika varijabilnost u topografskom i anatomskom položaju cekuma i slijepog crijeva u velikoj mjeri objašnjava raznolikost kliničke slike uočene kod akutnog upala slijepog crijeva.

Najčešća i praktično važna odstupanja od normalnog položaja cekuma su sljedeća [Kolesov, 1959]:

1. Visok ili hepatičan položaj, kada se cekum sa slijepim crijevom nalazi visoko (- na nivou 1 lumbalnog pršljena), ponekad dosežući donju površinu jetre.

2. Nizak ili karlični položaj, kada se cekum sa dodatkom nalazi niže nego inače (na nivou 2-3 sakralna pršljena), odnosno spušta se u malu karlicu.

Rjeđe se nalaze druge opcije za lokaciju cekuma: njegov lijevo-strani položaj, položaj duž srednje linije trbuha, u pupku, u lijevom hipohondrijumu, u hernijalnoj vrećici itd.

Prema F.I. Valkera, postoje i neke starosne promjene u položaju cekuma sa slijepim crijevom, koji se kod male djece nalazi relativno visoko, au starijoj dobi imaju tendenciju da se spuste ispod svog uobičajenog položaja. U praksi je vrlo važno uzeti u obzir promjene u položaju cekuma sa slijepim crijevom povezane s trudnoćom. Počevši od 4-5 mjeseca trudnoće, cekum sa slijepim crijevom počinje se postepeno pomicati prema donjoj površini jetre. Nakon porođaja, ileocekalni ugao se vraća u prethodni položaj, stječući, međutim, veću pokretljivost.

Cekum je u 90-96% slučajeva sa svih strana prekriven peritoneumom, odnosno nalazi se intraperitonealno, što određuje njegovu pokretljivost.

Od velikog značaja su džepovi peritoneuma u predelu ileocekalnog ugla: recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocaecalis. U ovim džepovima peritoneuma mogu se formirati unutrašnje trbušne kile koje mogu simulirati upalu slijepog crijeva.

Dodatak kod odraslih počinje od medijalno-posteriorne ili medijalne strane cekuma i slijepo je završavajući segment crijevne cijevi. Slepo crevo polazi od cekuma na ušću tri tenija 2-3 cm ispod nivoa ušća ileuma u cekum. U velikoj većini slučajeva proces ima oblik stabljike i karakterizira ga isti promjer cijelom dužinom. Otuda i naziv - crvolik. Ali postoje i opcije. Dakle, prema T.F. Lovorov (1960) slijepo crijevo se u 17% slučajeva sužava prema vrhu i po obliku podsjeća na konus. Kod 15% ljudi uočava se takozvani embrionalni oblik, kada je proces, takoreći, direktan nastavak suženog cekuma u obliku lijevka.

Veličina slijepog crijeva varira u vrlo širokom rasponu od 0,5 do 9 cm, međutim, opisani su slučajevi nalaza vrlo kratkih i vrlo dugih (do 50 cm) [Rostovtsev, 1968; Corning, 1939]. Debljina slijepog crijeva je u prosjeku 0,5-1 cm. Štaviše, njegove dimenzije u velikoj mjeri zavise od starosti osobe. Najveće veličine uočene su u dobi od 10 do 30 godina. U starijoj i senilnoj dobi slijepo crijevo prolazi kroz primjetne involutivne promjene.

U rijetkim slučajevima obrnute lokacije trbušnih organa, slijepo crijevo se zajedno sa cekumom nalazi u lijevoj ilijačnoj regiji sa svim mogućim anatomskim varijantama koje se javljaju u njegovom desnom položaju. Također je potrebno prisjetiti se povremeno nastalih anomalija, kada se, na primjer, proces odmiče od vanjskog zida cekuma ili od uzlaznog debelog crijeva. Zanimljivo zapažanje I.I. Khomich (1970), u kojoj se lučni apendiks otvara na oba kraja u lumen cekuma. Moguće je i udvostručenje slijepog crijeva, koje se po pravilu kombinira s drugim višestrukim malformacijama i deformitetima.

Neophodno je imati na umu mogućnost urođenog odsustva slijepog crijeva, što je izuzetno rijetko. P.I. Tikhonov navodi literaturne podatke da slijepo crijevo nema kod 5 od 1.000 ljudi.

Dodatak se nalazi intraperitonealno. Ima svoj mezenterij - mezenterij (mezenteriolum), koji mu obezbjeđuje krvne sudove i živce.

Promjenjivost lokacije slijepog crijeva i samog slijepog crijeva jedan je od faktora koji određuju različitu lokalizaciju boli i raznolikost varijanti kliničke slike tokom razvoja upale slijepog crijeva, kao i teškoće koje ponekad nastaju. prilikom njegovog otkrivanja tokom operacije.

Opskrbu krvlju ileocekalnog ugla obezbjeđuje gornja mezenterična arterija - a. ileocolica, koja se dijeli na prednju i stražnju arteriju cekuma. Iz. ileocolica ili njene grane napuštaju vlastitu arteriju slijepog crijeva a. appendicularis, koji ima labavu, glavnu ili mješovitu strukturu. Arterija slijepog crijeva prolazi kroz debljinu mezenterija slijepog crijeva, duž njegove slobodne ivice, do kraja slijepog crijeva. Uprkos malom kalibru (od 1 do 3 mm), krvarenje iz a. appendicularis u postoperativnom periodu su izuzetno intenzivne i zahtijevaju, po pravilu, relaparotomiju.

Vene cekuma i slijepog crijeva su pritoke iliokokolne vene v. ileocolica, koja se uliva u gornji mezenterij (v. mesentericasuperior).

Inervaciju ileocekalnog ugla vrši gornji mezenterični pleksus, koji je povezan sa solarnim pleksusom i učestvuje u inervaciji svih organa za varenje. Ileocekalni ugao se naziva "spojna stanica" u inervaciji trbušnih organa. Impulsi koji dolaze odavde utiču na funkciju mnogih organa. Posebnost inervacije slijepog crijeva i ileocekalnog ugla objašnjava pojavu bola u epigastriju tijekom akutnog upala slijepog crijeva i njihovu distribuciju po cijelom trbuhu.

Limfni odljev iz slijepog crijeva i iz ileocekalnog kuta u cjelini se provodi do limfnih čvorova koji se nalaze duž arterije iliac-colon. Ukupno, duž toka ove arterije, lanac limfnih čvorova (10-20), koji se proteže do centralne grupe mezenteričnih limfnih čvorova. Topografska blizina mezenteričnih i ilijačnih limfnih čvorova objašnjava uobičajenu kliničku sliku kod upale ovih čvorova (akutni mezoadenitis) i upale slijepog crijeva.

3% žena ima zajedničke limfne (a ponekad i krvne) žile i živce za slijepo crijevo i desne dodatke maternice. U takvim slučajevima upalne promjene lako prelaze s jednog organa na drugi, a diferencijalna dijagnoza između bolesti slijepog crijeva i ženskih spolnih organa desno je izuzetno teška.

Postoji pet glavnih tipova lokacije slijepog crijeva u odnosu na cekum: silazno (kaudalno); bočni (bočni); unutrašnji (medijalni); prednji (ventralni); stražnji (retrocekalni).

Sa silaznom, najčešće lokacijom, slijepo crijevo, idući prema maloj zdjelici, na ovaj ili onaj način dolazi u kontakt sa svojim organima. Sa bočnom lokacijom, proces leži izvan cekuma. Njegov vrh je usmjeren prema pupart ligamentu. Medijalna lokacija se također često vidi. U tim slučajevima leži na medijalnoj strani cekuma, koji se nalazi između petlji tankog crijeva, što stvara povoljne uvjete za veliku prevalenciju upalnog procesa u trbušnoj šupljini i pojavu ligamentnih apscesa. Prednji položaj nastavka, kada leži ispred cekuma, je rijedak. Ovakav raspored pogoduje pojavi prednjih parijetalnih apscesa. Neki kirurzi razlikuju uzlazni tip lokacije procesa. Ovdje postoje dvije opcije. Ili se cijeli ileocekalni kut nalazi visoko, ispod jetre, tada se naziv naziva - subhepatična lokacija slijepog crijeva. Ili, što se češće dešava, vrh retrocekalno smještenog slijepog crijeva usmjeren je prema jetri. Kod retrocekalne lokacije procesa, koja se uočava kod 2-5% pacijenata, karakteristične su dvije varijante njegovog nastanka u odnosu na peritoneum: u nekim slučajevima proces, prekriven peritoneumom, leži iza cekuma u ileum, kod drugih se oslobađa iz peritoneuma i leži ekstraperitonealno. Ovo mjesto procesa naziva se retrocekalno retroperitonealno. Ovu opciju treba smatrati najpodmuklijom, posebno s gnojnim, destruktivnim apendicitisom, jer u nedostatku peritonealnog pokrova na procesu, upalni proces se širi na perirenalno tkivo, uzrokujući duboku retroperitonealnu flegmon.

1. Upala slijepog crijeva i njegovi uzroci

Izraz "upala slijepog crijeva" ukazuje na prisustvo upale slijepog crijeva. Vjeruje se da upala slijepog crijeva nastaje kada je začepljen otvor koji povezuje lumen slijepog crijeva sa lumenom cekuma. Ova blokada je povezana sa zadebljanjem ispuštene sluzi ili sa ulaskom fecesa iz cekuma u lumen slijepog crijeva. Sluz ili izmet, koji se nalaze u lumenu slijepog crijeva, postaju gušći i dobivaju konzistenciju poput kamena. Ove mase se nazivaju fekalije. Upravo oni dovode do začepljenja otvora koji povezuje slijepo crijevo s debelim crijevom. Neki istraživači smatraju da razvoj upale u limfnom (limfoidnom) tkivu može dovesti do oticanja tkiva slijepog crijeva u bazi (mjesto prijelaza u cekum) i blokirati ga. Nakon što dođe do začepljenja, u lumenu "isključenog" slijepog crijeva rastu i razmnožavaju se crijevne bakterije, koje po dolasku do određene kvantitativne razine počinju prodirati u zid slijepog crijeva. Kao odgovor na ovo oštećenje, razvija se upalni odgovor. Ako se upala i infekcija prošire cijelom debljinom stijenke slijepog crijeva, onda to može dovesti do rupture slijepog crijeva i širenja infekcije u abdomen (trbušnu šupljinu). Ovo stanje se naziva peritonitis. Ako je širenje infekcije ograničeno na malo anatomsko područje (na primjer, u desnom donjem dijelu trbuha), tada nastaje takozvani periapendikularni apsces.

Ponekad se organizam sam nosi sa upalom slijepog crijeva bez kirurškog liječenja. Međutim, to je vrlo rijetko. Znaci upale i boli popuštaju, posebno kod starijih pacijenata i pacijenata koji uzimaju antibiotike. U ovom slučaju nastaje periapendikularni infiltrat, karakteriziran prisustvom volumetrijske formacije u desnom donjem dijelu trbuha. Kod pacijenata senilne i poodmakle dobi često je potrebno provesti diferencijalnu dijagnozu ovog stanja sa karcinomom cekuma.

2. Komplikacije upala slijepog crijeva

Najčešća komplikacija upale slijepog crijeva je perforacija. Perforacija može dovesti do stvaranja periapendikularnog apscesa (sakupljanje inficiranog gnoja) ili raširenog peritonitisa (infekcija abdomena i zdjelice). Vodeći uzrok perforacije obično je kašnjenje u preciznoj dijagnozi i hirurškom liječenju. Tako je, na primjer, poznato da je rizik od razvoja perforacije slijepog crijeva 36 sati nakon pojave prvih znakova bolesti otprilike 15%. Stoga, nakon što kirurg postavi dijagnozu akutnog upala slijepog crijeva, mora se odmah izvršiti apendektomija.

Najstrašnija komplikacija upale slijepog crijeva, koje se treba najviše bojati, je sepsa, stanje u kojem bakterije ulaze u krvotok i krvotokom ulaze u različite organe i tkiva, uzrokujući njihovo oštećenje. Razvoj ovog stanja prati visoka stopa mortaliteta, na sreću, vrlo rijetko se javlja kod upale slijepog crijeva, ali, ipak, ne smijemo zaboraviti na to.

3. Simptomi upale slijepog crijeva

Vodeći simptom upale slijepog crijeva je bol u trbuhu ili abdominalni bol. U početku je bol nejasne, difuzne prirode, tj. nije lokalizirana (locirana) u jednoj specifičnoj točki abdomena (obično je prisustvo takvog nelokaliziranog bola karakteristično za patologiju tankog crijeva ili debelog crijeva, uključujući slijepo crijevo). Prilikom ispitivanja pacijenta ne može jasno da ukaže na neko određeno mesto u abdomenu i po pravilu kružnim pokretima ruke u pupku ukazuje na mesto bola. Drugi najraniji simptom upale slijepog crijeva je gubitak apetita, koji ponekad čak i napreduje do razvoja takvih dispeptičnih pojava kao što su mučnina i povraćanje. Ovi simptomi se mogu javiti i kasnije s razvojem crijevne opstrukcije.

Kako se upala širi u samom slijepom crijevu, oni se mogu premjestiti na njegovu vanjsku ljusku, koja je tanka membrana, inače nazvana peritoneum. Čim upala pređe na peritoneum, bol postaje jasna, lokalizirana u određenom dijelu trbuha. Tipična lokacija boli je tačka koja se nalazi na sredini linije povučene između desne gornje ilijačne kralježnice i pubisa. Ova tačka u čast dr. Charlesa McBurneyja, koji je prvi opisao ovu lokalizaciju bola kod upala slijepog crijeva, nosi njegovo ime, odnosno naziv McBurneyjeve tačke. Ako dođe do perforacije (pojava patološke rupe, komunikacije sa trbušnom šupljinom) ili rupture slijepog crijeva i širenja infektivnog procesa izvan desne ilijačne regije po cijelom trbuhu, tada bol postaje difuzan i lokaliziran je u nekoliko područja. stomaka odjednom. Ovo stanje se već naziva peritonitis.

4. Dijagnoza upala slijepog crijeva

Dijagnoza upala slijepog crijeva obično počinje tako što kirurg uzima potpunu anamnezu (anamnezu) bolesti i fizički pregled. Kod pacijenata se često utvrđuje porast tjelesne temperature, a pojačan bol se utvrđuje na mjestu slijepog crijeva prilikom palpacije (pregled prsta). Kada se upala proširi duž peritoneuma ili se pojavi upalna tekućina u području gdje se proces nalazi, pojavljuju se znaci takozvane peritonealne iritacije. Najlakši način za identifikaciju znaka iritacije peritoneuma je naglo otpuštanje ruke nakon pritiska u predjelu slijepog crijeva, što rezultira pojačanim bolom u ovom području, zbog kontakta upaljenih peritonealnih listova na ovaj način. . Ovaj simptom se zove Shchetkin-Blumbergov simptom.

Povećanje leukocita (bijelih krvnih stanica) ili leukocitoza u krvi karakteristično je za razvoj bilo kojeg patološkog zaraznog procesa u tijelu. U početnim fazama razvoja apendicitisa, kada je infekcija lokalna, možda nema leukocitoze. Sa širenjem upalnog procesa u krvi može se pojaviti umjerena leukocitoza. Međutim, upala slijepog crijeva nije jedino stanje koje karakterizira povećanje razine bijelih krvnih stanica u krvi. Ovo stanje je karakteristično za bilo koji infektivni i upalni proces, bez obzira na njegovu lokaciju.

Klinička analiza urina - mikroskopski pregled urina, koji vam omogućava da otkrijete prisustvo eritrocita (crvenih krvnih zrnaca) i leukocita, kao i bakterija u uzorku urina. Ovaj test može biti abnormalan u prisustvu upale ili kamenca (kamenca) u urinarnom traktu, kao što su bubrezi ili bešika. Kada se upala slijepog crijeva nalazi u neposrednoj blizini mokraćovoda ili mokraćne bešike, znaci abnormalnosti mogu se otkriti u testu urina. Njegova primjena također vam omogućava da razlikujete (razlikujete) patologiju urinarnog trakta od upala slijepog crijeva.

Provođenje rendgenskog pregleda trbušnih organa u rijetkim slučajevima omogućava vam da utvrdite prisutnost takozvane fekalne tvari, koja može biti uzrok upale slijepog crijeva. Posebno je njihova identifikacija tipična za djecu. Glavna funkcija rendgenskog pregleda je provođenje diferencijalne dijagnoze u slučaju druge patologije abdomena, koja ima slične simptome.

Ultrazvučni pregled trbušnih organa je apsolutno bezbolan i prilično informativan postupak koji omogućava korištenje ultrazvučnih valova za ponovno stvaranje slike trbušnih organa i identifikaciju njihovih promjena u patologiji. Međutim, ultrazvuk može otkriti znakove upale slijepog crijeva ili formiranje periapendikularnog apscesa samo u 50% slučajeva. U drugim slučajevima, liječnici se moraju osloniti na kliničku sliku i rezultate drugih metoda dodatnog pregleda. Važna pozitivna karakteristika ultrazvuka je mogućnost njegove upotrebe za dijagnosticiranje drugih patologija trbušne šupljine i male zdjelice, na primjer, za isključivanje patologije jajnika, jajovoda i maternice, koja ponekad ima kliniku sličnu upalu slijepog crijeva.

Rendgenski pregled debelog crijeva barijumom je rendgenski pregled u kojem se otopina barija ubrizgava u debelo crijevo kroz anus pomoću klistir, što vam omogućava da ponovo stvorite sliku unutrašnje strukture i funkcioniranja debelog crijeva. crijeva. U dijagnozi upala slijepog crijeva, ova metoda ima sekundarnu strukturu i trenutno se rijetko koristi, ali vam omogućava da razlikujete drugu patologiju od crijeva, kao što je Crohnova bolest.

Trenutno se u dijagnostici različitih patoloških stanja kod pacijenata, izuzev trudnica, sve više koristi kompjuterska tomografija (CT) ili CT skeniranje patološkog mjesta pretpostavljenog u procesu dopunskog pregleda. Dakle, s upalom slijepog crijeva, omogućava vam da dijagnosticirate upalne promjene u slijepom crijevu i periapendikularnim tkivima (na primjer, apsces slijepog crijeva) i isključite ostatak patologije u abdomenu, slično upalu slijepog crijeva.

5. Liječenje akutnog apendicitisa

Hitna operacija je indicirana u svim slučajevima kada se postavi dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva, uz prisustvo apscesa ili peritonitisa. Izuzetak je prisustvo gustog apendikularnog infiltrata bez znakova bez znakova formiranja apscesa. Uz nejasnu kliničku sliku, pacijent se može pregledati 6-12 sati radi diferencijalne dijagnoze. Ako se dijagnoza akutnog apendicitisa ne može isključiti, indikovana je operacija (laparoskopska ili laparotomija).

Preoperativna priprema je kratkotrajna i uključuje:

1. Pražnjenje bešike.

2. Pražnjenje želuca (ako je prošlo manje od 4-6 sati od posljednjeg obroka).

3. Priprema hirurškog polja.

4. Premedikacija.

Apendektomija se može izvesti upotrebom lokalne anestezije; regionalna anestezija (spinalna, epiduralna) ili opća anestezija. Ovo drugo je poželjnije.

Apendektomija, kao i svaka hirurška intervencija, sastoji se od tri glavne faze: operativnog pristupa, stvarnog operativnog prijema i faze završetka operacije.

U svim slučajevima akutnog upala slijepog crijeva sa strogo lokaliziranom klinikom u desnoj ilijačnoj jami, prikazan je Volkovich-Dyakonov rez. Uz njegovu pomoć stvaraju se optimalni uvjeti za tipičnu lokaciju cekuma i za druge lokacije slijepog crijeva. Operativni pristup je kosi rez u desnoj ilijačnoj regiji, koji prolazi kroz Mac-Burneyjevu tačku okomito na liniju koja povezuje pupak i gornju prednju kralježnicu desne ilijačne kosti.

Tokom operacije seciramo:

2. potkožno tkivo;

3. površinska fascija;

4. aponeuroza vanjskog kosog mišića;

5. unutrašnji kosi mišić

6. poprečni trbušni mišić; laparotomija.

7. poprečna fascija;

8. preperitonealno masno tkivo;

9. parijetalni peritoneum.

Kada se slijepo crijevo nalazi ispod jetre, između petlji tankog crijeva ili u šupljini male zdjelice, potrebno je proširiti rez seciranjem aponeuroze vanjskog kosog mišića.

Manje često korišteni su Lenanderov rez duž vanjskog ruba desnog mišića rectus abdominis i poprečni Sprengelov rez. Lenander pararektalna incizija se koristi u slučajevima nejasne dijagnoze. Može se anatomski i brzo produžiti od vrha do dna. Ali s retrocekalnom lokacijom procesa, kao i s lokalnim periapendikularnim apscesima, Lenanderov rez je manje prikladan.

Kod teške dijagnoze (kada se ne može isključiti neko drugo oboljenje trbušnih organa) i kod difuznog peritonitisa neophodna je srednja laparotomija kako bi se, osim apendektomije, izvršila i temeljita sanitacija i adekvatna drenaža trbušne šupljine.

U posljednje vrijeme sve je češća laparoskopska apendektomija koja se izvodi posebnom tehnologijom.

Tehnika uklanjanja slijepog crijeva u osnovi je ista za različite oblike upale slijepog crijeva, ali svaki od njih unosi svoje karakteristike i niz dodatnih tehnika u tok operacije. U slučaju jednostavnog (kataralnog) apendicitisa, prije izvođenja apendektomije potrebno je uvjeriti se da vidljive morfološke promjene odgovaraju kliničkoj slici bolesti i da nisu sekundarne. Kod flegmonoznog upala slijepog crijeva, nakon uklanjanja izljeva iz desne ilijačne jame, morate biti sigurni da je proces u trbušnoj šupljini ograničen, za što kirurg pomoću tupfera pregleda desni bočni kanal, desni mezenterični sinus i karličnu šupljinu. Ako zamućeni izljev dolazi iz ovih prostora u donjem dijelu trbuha, treba razmotriti difuzni ili generalizirani peritonitis. Počevši od apendektomije gangrenoznog procesa, potrebno je pažljivo razgraničiti zonu ileocekalnog kuta od ostatka trbušne šupljine uz pomoć širokih gaznih salveta. Ako postoji perforacija, onda se slijepo crijevo mora pažljivo umotati vlažnom krpom, sprječavajući ulazak crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu. Operacija u uvjetima apendikularnog infiltrata prepuna je mnogih opasnosti. Ovdje morate pokazati posebnu mudrost. Upravo u tim uvjetima prekomjerna kirurška aktivnost dovodi do niza ozbiljnih komplikacija i povećanja mortaliteta (difuzni peritonitis, sepsa, crijevne fistule, tromboembolija, krvarenje).

Retrogradno uklanjanje slijepog crijeva koristi se u slučajevima kada se i slijepo crijevo i slijepo crijevo ne mogu unijeti u ranu zbog adhezija i infiltracije upalnog tkiva.

Uklanjanje upaljenog slijepog crijeva vrši se tipično ili retrogradno. Tipična apendektomija počinje pažljivom ligacijom (obično šivanjem) i transekcijom dijelova mezenterija slijepog crijeva. Nakon završene mobilizacije slijepog crijeva oko njegove baze, na zid cekuma se postavlja vrećasti šav. Zatim se katgut ligatura nanosi na bazu nastavka i distalno se postavlja stezaljka. Između ligature i stezaljke, proces se križa i uklanja. Patrljak mu je tretiran antiseptikom i uronjen tašničnim šavom. Na vrh se postavlja dodatni šav u obliku slova Z ili serozno-mišićni prekinuti šavovi.

Podvezivanje mezenterija, torbica i tretman patrljke slijepog crijeva najkritičniji su stadijumi apendektomije. Ovdje ne možete žuriti. Sve se mora raditi pažljivo i pouzdano. Upravo o ovim fazama operacije ovisi nastanak tako strašnih komplikacija kao što su postoperativno krvarenje u trbušnu šupljinu, postoperativni peritonitis, crijevna fistula, abdominalni apsces itd.

6. Laparoskopska apendektomijau liječenju nekompliciranih oblika akutnog apendicitisa

simptomi upale slijepog crijeva laparoskopska apendektomija

Najpogodniji način laparoskopske apendektomije je sljedeća metoda anestezije - opća anestezija. Hirurgu asistira jedan asistent. U slučaju da je operativni video sistem opremljen jednim monitorom, hirurg i asistent se nalaze levo od pacijenta, u prisustvu dva monitora, hirurg se nalazi desno - asistent je desno od pacijenta. pacijent, što je zgodnije.

Prvi trokar, prečnika 10 mm za laparoskop, ubacuje se u trbušnu šupljinu kroz rez na koži duž donje konture pupka. Primjenjuje se pneumoperitoneum od 10 mm Hg. Art.

S takvim intraabdominalnim pritiskom, vjerojatnost specifičnih komplikacija tijekom operacije i u postoperativnom periodu (srčane aritmije i hemodinamika, duboka venska tromboza donjih ekstremiteta, "rameno-skapularni sindrom") je minimizirana.

U trbušnu šupljinu se uvodi laparoskop i radi se dijagnostička laparoskopija.Pošto je potvrđena dijagnoza akutnog upala slijepog crijeva, prije nego što se pristupi laparoskopskoj apendektomiji, potrebno je trezveno procijeniti mogućnost izvođenja laparoskopske operacije na osnovu prirode promjena na slijepog crijeva i prisutnost njegovih komplikacija, kao i nivo obučenosti i tehničke sposobnosti hirurga. Često je posljednji faktor taj koji određuje rezoluciju metode.

Odlukom da se operacija izvede laparoskopski, u trbušnu šupljinu se ugrađuju još 3 troakara: u desni hipohondrij troakar od 10 mm za rad sa Bebcock stezaljkom, klip-aplikator, ako se koriste spajalice, zatim troakar od 12 mm je umetnuta na ovom mjestu; u lijevoj ilijačnoj regiji - trokar 5 mm za bipolarnu klemu, makaze; u zavisnosti od lokacije apendiksa, u desnu ilijačnu ili suprapubičnu regiju postavlja se još jedan trokar od 5 mm za pomoćni rad sa stezaljkama.

Ako je pacijent prethodno operisan srednjim laparotonskim pristupom, bolje je koristiti tačku u desnom hipohondrijumu za uvođenje prvog trokara i laparoskopa. Istovremeno, da bi se smanjio rizik od oštećenja crijeva, prije operacije potrebno je uraditi ultrazvuk crijeva kako bi se utvrdila mjesta fiksacije crijevnih petlji na prednji trbušni zid. Za nametanje pneumoperitoneuma ne koristimo Veress iglu, inicijalno ubacujemo trokar u trbušnu šupljinu. To nije dovelo do povećanja komplikacija povezanih s oštećenjem unutrašnjih organa. Istovremeno, omogućilo je potpuno uklanjanje takve dosadne komplikacije kao što je pneumotizacija većeg omentuma i preperitonealnog tkiva.

Za punkciju trbušne šupljine, prvi trokar po izboru su trokarare koje omogućavaju kontrolu napredovanja stajleta (Visiport) ili imaju poseban stajlet šivanje.Moguće je ubaciti i konvencionalni trokar po Hassen metodi. Ulaskom u laparoskop pregledava se trbušna šupljina, procjenjuje se težina adhezivnog procesa i utvrđuje mogućnost izvođenja operacije laparoskopskom metodom. Naknadni trokari se ugrađuju na mjesta bez visceroparijetalnih adhezija. Laparoskop se postavlja na tačku koja omogućava maksimalnu vidljivost desne ilijačne jame i slijepog crijeva, rjeđe makazama ili koagulatorom. U onim slučajevima kada nije potrebno izolirati slijepo crijevo od adhezija, ima dugačak mezenterij dostupan pregledu, može se odustati od uvođenja posljednjeg trokara.

Pomicanjem kupole cekuma, uvlačenjem većeg omentuma instrumentima, u vid se daje baza slijepog crijeva. Kod Bebcock stezaljke, slijepo crijevo se hvata bazom tako da se završne površine čeljusti instrumenta nalaze na mezenteričnom dijelu slijepog crijeva, a sam slijepo crijevo u žljebljenom dijelu stezaljke. Ova fiksacija procesa omogućava dovoljno intenzivnu trakciju procesa bez oštećenja njegovog zida i mezenteričnog tkiva.

Nakon fiksiranja baze stezaljkom, proces se povlači prema jetri i prednjem trbušnom zidu. Zbog toga, u pravilu, mezenterij procesa postaje jasno vidljiv. Meka klema umetnuta kroz port trokara u desnoj ilijačnoj regiji stavlja se na vrh nastavka ili ivicu mezenterija u regionu apeksa. U ovom slučaju, nametanje stezaljke ne bi trebalo dovesti do erupcije tkiva. Dalje, povlačenjem stezaljki u suprotnim smjerovima i pomjeranjem na prednji trbušni zid, slijepo crijevo se odmiče od susjednih organa tako da je moguće bezbjedno raditi koagulatorom i škarama.

Nakon što je osigurana mogućnost sigurnog rada, prelazi se na koagulaciju i transekciju mezenterija. U ovom slučaju potrebno je koristiti samo bipolarnu koagulaciju, koja pruža pouzdan hemostatski učinak. Rad monopolarnog koagulatora na mezenteriju slijepog crijeva vrlo je nepoželjan, jer ne samo da ne pruža pouzdanu hemostazu, već je i mnogo opasniji u smislu termičkog oštećenja organa. Koagulacija počinje od slobodnog ruba mezenterija bliže procesu kako bi se smanjila vjerojatnost termičkog oštećenja organa i velikih žila ileocekalne regije.

Da bi se osigurala pouzdana hemostaza tokom koagulacije, čeljusti koagulacione stezaljke su malo razrijeđene i spojene, kao da žvače tkivo. Koagulacija se zaustavlja nakon formiranja crne kraste u predjelu čeljusti stezaljke, koja se proteže izvan čeljusti stezaljke za 2-3 mm.

Ako postoji izražena upalna infiltracija mezenterija, tada se vrhom bipolarne stezaljke njegovo tkivo slojevito i porcionalno koagulira. Presjek koaguliranih tkiva vrši se u srednjem dijelu koagulacijske kraste, bliže zidu slijepog crijeva.

Ponekad se u procesu mobilizacije mezenterija ispostavi da je glavno deblo a. appendicularis se nalazi u neposrednoj blizini zida slijepog crijeva ili baze slijepog crijeva. U takvoj situaciji arteriju treba klipsati, a ne koagulirati, jer je tokom koagulacije moguće termičko oštećenje i zida cekuma i baze procesa. U tom slučaju, klip ne treba da se postavlja na "golo" deblo krvnog suda, već tako da se arterija stisne u masu mezenteričnog tkiva, čime se sprečava "klizanje" kopče.

Ako slijepo crijevo ima pokretni mezenterij, njegova lokacija u trbušnoj šupljini (retrocekalna, "pelvična", "subhepatična", medijalna) ne otežava operaciju i ne zahtijeva od kirurga da izvodi "tehničke poteze". Istovremeno, s kratkim mezenterijem, kada se pokretljivost procesa naglo smanjuje, mnogo je teže operirati bez obzira na njegovu lokaciju, jer tijekom koagulacije postoji opasnost od toplinskog oštećenja susjednog organa. Zona termičkog oštećenja tkiva proteže se najmanje 3-5 mm od vidljive granice koagulacije. Ponekad je iz tog razloga potrebno odbiti laparoskopsku operaciju.

Prilikom završetka liječenja mezenterija slijepog crijeva, prilazeći zidu kupole slijepog crijeva, potrebno je osigurati da je slijepo crijevo potpuno izolirano i da se baza slijepog crijeva zapravo nalazi ispred očiju hirurg. Sa izraženim infiltrativnim promjenama tkiva to nije uvijek lako. Na početku našeg rada (tada smo radili apendektomiju po metodi K. Semma) bio je slučaj da smo klipsali proces, smatrajući da smo došli do njegove osnove. Grešku je bilo moguće uočiti tek nakon što, nanošenjem torbice, nije bilo moguće uroniti "bazu" u kupolu cekuma. Nakon dodatne mobilizacije, ustanovljeno je da "nismo stigli" do baze za oko 1 cm.

Kako biste izbjegli ostavljanje dugačkog panja slijepog crijeva, prvo je potrebno biti svjestan mogućnosti takve tehničke greške. Po dolasku do baze potrebno je pratiti zid cekuma duž njegovog perimetra i uvjeriti se da ne ostane masno tkivo duž mezenteričnog ruba procesa. Arterija slijepog crijeva ne može poslužiti kao pouzdan vodič u određivanju baze slijepog crijeva, jer se njeno glavno stablo ne nalazi uvijek u neposrednoj blizini baze.

Uvjeren u to. da je slijepo crijevo potpuno izolirano, njegova baza parijetalna sa cekumom se istiskuje stezaljkom za pouzdanije naknadno nametanje endo petlji ili kopči.

Dalje, na mjesto istisnuto stezaljkom, primjenjuje se kopča ili endo petlja. Iznad 1-2 mm, ovisno o stupnju upalne infiltracije stijenke procesa, primjenjuje se druga endoloop ili klip. Prilikom upotrebe klipova, ako prvi nije potpuno blokirao lumen procesa, onda se drugi primjenjuje prema prvom, zbog rotacije procesa.

Treća endopetlja ili klip se postavlja na udaljenosti od 3-5 mm od druge i proces se ukršta između njih, a njeni panjevi (distalni i proksimalni) se tretiraju rastvorom joda. Ako je slijepo crijevo oštro infiltrirano, tada je njegov panj na kupoli cekuma velik, a sluznica prolabira izvan zidova. U takvim slučajevima preporučljivo je koagulirati ga kratkim dodirom bipolarne stezaljke kako bi se izbjeglo "žarenje" ligatura ili klipsa na batrljku slijepog crijeva. Prekomjerna koagulacija u predjelu panja, posebno ako je šišana (zbog zagrijavanja metala), može dovesti do kvara uslijed termičkog oštećenja tkiva u području ligatura ili klipsa.

Operacija je uvelike pojednostavljena ako se pri obradi mezenterija i baze procesa koriste spajalice. Jedini nedostatak ove metode izvođenja operacije je značajno povećanje njene cijene. Apendektomija se izvodi na sljedeći način: apendiks se podiže stezaljkom primijenjenom na njegov vrh, a mezenterij se zašije i preseče aparatom EndoGIA-30 sa bijelom kasetom. Ako je mezenterij deformiran, složene konfiguracije i ne može se zašiti jednim uređajem, svrsishodnije ga je koagulirati, nego koristiti nekoliko uređaja. Na osnovu apendiksa, parietalno u odnosu na kupolu cekuma, apliciran je aparat EndoGIA-30 sa plavom kasetom, baza je prošivena i ukrštena. Upotreba heftalice u liječenju patrljka slijepog crijeva je izuzetno efikasna u prisustvu perforacije zida u baznom području. U takvim slučajevima treba uraditi "hardversku" resekciju kupole cekuma sa bazom procesa. Visoka pouzdanost hardverskih šavova garantuje nastanak bilo kakvih komplikacija.

Bez obzira na način vađenja slijepog crijeva iz trbušne šupljine, potrebno je isključiti njegov kontakt s tkivima kanala rane na mjestu otvora.

Nepravilno vađenje slijepog crijeva iz trbušne šupljine: a) posuda je oštećena instrumentom i može doći do infekcije zidova kanala rane kroz defekt njegovog zida; b) slijepo crijevo nije potpuno ušlo u otvor trokara i stoga je uklonjeno iz trbušne šupljine; c) pravilno uklanjanje procesa u kontejneru

Nakon vađenja slijepog crijeva, obavezno je pregledati područje operacije radi provjere pouzdanosti hemostaze i kvaliteta obrade batrljka slijepog crijeva. Rane na koži se šiju, nakon čega se u kanale rane ubrizgava otopina dioksidina kako bi se spriječila infekcija rane.

Trenutno se treba pridržavati sljedeće taktike kirurškog liječenja nekompliciranih oblika akutnog upala slijepog crijeva

Laparoskopska apendektomija je apsolutno indikovana: 1 - u slučajevima kada se dijagnoza akutnog apendicitisa postavlja dijagnostičkom laparoskopijom; 2 - kod pacijenata sa povećanim rizikom od infektivnih komplikacija rane (pacijenata koji boluju od dijabetesa, gojaznosti i drugih predisponirajućih faktora).

Laparoskopska apendektomija je prikladna u slučajevima kada:

1) pretpostavlja se atipična lokacija slijepog crijeva;

2) kod žena u fertilnoj dobi;

3) u slučajevima kada se od pacijenata traži da izvrše operaciju ovom metodom.

Apsolutna kontraindikacija za laparoskopsku metodu izvođenja apendektomije su popratne bolesti koje ne dopuštaju povećanje intraabdominalnog tlaka, prisutnost izraženog adhezivnog procesa u trbušnoj šupljini. S obzirom na trendove u razvoju endohirurških metoda operacije, u bliskoj budućnosti laparoskopska apendektomija će postati operacija izbora.

7. Stanja koja imaju simptome slične upalu slijepog crijeva

Hirurg koji pregleda pacijenta sa sumnjom na akutni upalu slijepog crijeva uvijek je oprezan u potrazi za patologijom sličnu kliničkom slikom upalu slijepog crijeva. Među ovim bolestima treba istaći sljedeće:

Meckelov divertikulitis. Meckelov divertikulum je mali proces jejunuma koji se nalazi 60-100 cm od ileocekalnog ugla (spoj tankog i debelog crijeva) i, po pravilu, također se nalazi u desnom donjem dijelu trbuha. Također se može upaliti, stanje koje se zove divertikulitis, ili perforirati u slobodni abdomen. Jedini način liječenja je kirurški, odnosno uklanjanje divertikula, ponekad čak i resekcijom crijeva.

Upalne bolesti karličnih organa. Desne materice (jajovodi) i jajnik su u neposrednoj blizini slijepog crijeva. Žene koje su seksualno aktivne sklone su infekcijama jajovoda i jajnika. Najčešće se ova patologija liječi antibiotskom terapijom, a kirurško liječenje se koristi vrlo rijetko.

Upalne bolesti organa koji se nalaze u desnom gornjem dijelu abdomena. Eksudativna tekućina iz gornjih desnih dijelova abdomena, uz upalu organa koji se nalaze u ovom području, može se pomjeriti (drenirati) u donje dijelove, zapravo simulirajući upalu tamo i kliničku sliku akutnog upala slijepog crijeva. Ova vrsta izljeva može se pojaviti kod perforiranog duodenalnog ulkusa, bolesti žučne kese ili upalne ozljede jetre kao što je apsces jetre.

Divertikulitis desnog dijela debelog crijeva. Najčešće se divertikule nalaze u lijevom dijelu debelog crijeva, ali se mogu formirati i na cekumu i uzlaznom debelom crijevu (desni dijelovi debelog crijeva). Uz upalu ovih divertikula, klinika se ne razlikuje mnogo od manifestacija akutnog upala slijepog crijeva.

Patologija bubrega. U nekim situacijama, desni bubreg se nalazi dovoljno blizu slijepog crijeva, a kod upalne patologije (na primjer, s apscesom ili pijelonefritisom bubrega) može simulirati i upalu slijepog crijeva.

Spisak korišćene literature

1. Arseny A.K. "Dijagnostika akutnog apendicitisa", Kišinjev, 1978.

2. Dekhtyar E.G. "Akutni apendicitis kod žena", Moskva 1971.

3. Kolesov V.I. "Klinika i liječenje akutnog apendicitisa", Lenjingrad, 1972.

4. Matyaschin I.M., Baltaitis Yu.V., Yaremchuk N.G., "Komplikacije apendicitisa", Kijev, 1974.

5. Rusanov A.A. "Apendicitis" Lenjingrad, 1979

6. Sedov V.M., Strizheletskii V.V., Rutenburg G.M. i dr. "Laparoskopska apendektomija", Sankt Peterburg, 1994.

7. Uteshev N.S. itd. "Akutni apendicitis", Moskva, 1975

Hostirano na Allbest.ru

Slični dokumenti

Prevalencija upale slijepog crijeva, varijante lokacije slijepog crijeva, etiologija i patogeneza akutnog apendicitisa. Metode kirurškog liječenja i moguće postoperativne komplikacije. Laparoskopska apendektomija.

prezentacija, dodano 16.05.2016


Topografija debelog crijeva. Sintopija cekuma. Položaj baze slijepog crijeva u trbušnoj šupljini, njegova upala kao uzrok iradijacije bola u butini. Dijagnoza akutnog apendicitisa. Načini distribucije peritonitisa kod gnojnog apendicitisa.

prezentacija, dodano 03.02.2016


Lokalizacija cekuma i slijepog crijeva. Akutni apendicitis na karličnoj lokaciji slijepog crijeva. Plan dijagnostičkog programa za akutni apendicitis, glavni klinički simptomi bolesnika. Komplikacije postoperativnog perioda.

prezentacija, dodano 13.04.2014


Anatomija slijepog crijeva: projekcija, položaj, sintopija. Varijante položaja slijepog crijeva u odnosu na cekum. Opskrba krvlju ileocekalnog ugla, njegova inervacija. Funkcije slijepog crijeva, njegov utjecaj na formiranje skeleta.

prezentacija, dodano 01.06.2015


Retrogradno uklanjanje slijepog crijeva. Redoslijed i faze hirurške operacije. Presjek adhezija i mezenterija slijepog crijeva između hemostatskih stezaljki. Apendektomija u retroperitonealnom položaju slijepog crijeva.

prezentacija, dodano 24.03.2014


Karakteristike akutnog upala slijepog crijeva, upale slijepog crijeva. Antegradna apendektomija: tok operacije. Niskotraumatična metoda liječenja akutnog i kroničnog upala slijepog crijeva. Kontrolna revizija, sanitacija, drenaža trbušne duplje.

prezentacija, dodano 19.12.2016


Anatomija ileocekalne zone i slijepog crijeva. Opcije za lokaciju kupole cekuma sa dodatkom u trbušnoj šupljini. Prokrvljenost slijepog crijeva, njegova upala. Etiološki faktori akutnog apendicitisa.

prezentacija, dodano 28.03.2016


Akutni apendicitis kao upala slijepog crijeva, preduslovi za nastanak ove bolesti, faktori rizika i procjena prevalencije. Etiologija i patogeneza apendicitisa, varijante njegove lokacije, klasifikacija i sorte.

prezentacija, dodano 18.05.2015


Upala slijepog crijeva. Varijante lokacije dodatka. Glavni mehanizmi razvoja upale u slijepom crijevu. Glavni oblici akutnog apendicitisa. Lokalizacija boli na početku bolesti. Mučnina i temperaturna reakcija.

prezentacija, dodano 04.02.2015


Definicija i prevalencija akutnog upala slijepog crijeva - upale slijepog crijeva. Klinička slika i dijagnoza bolesti, izraženi simptomi. Karakteristike toka bolesti, liječenje. Komplikacije akutnog apendicitisa.