Eksudativ (eksudativ) pleurisy. Medikamentel behandling af eksudativ pleuritis

Klinisk billede

Eksudativ pleurisy er karakteriseret ved akkumulering af effusion i pleurahulen under inflammatoriske processer i pleura og tilstødende organer. Af arten af ​​effusionen er eksudativ pleurisy opdelt i serøs-fibrinøs, purulent, putrefaktiv, hæmoragisk, eosinofil, kolesterol, chylous.

Den mest almindelige årsag til disse lungebetændelse er tuberkulose, såvel som lungebetændelse (para- eller metapneumonisk eksudativ pleurit). Kliniske symptomer eksudativ pleurisy ret ens i forskellige typer effusion. Endelig fastslås arten af ​​effusionen ved pleurapunktur.

Klager fra patienter er ret karakteristiske og afhænger af varianten af ​​sygdommens begyndelse. Hvis udviklingen af ​​ekssudativ pleurisy blev forudgået af akut fibrinøs (tør) pleurisy, så er det muligt at etablere følgende kronologiske sekvens af subjektive manifestationer. I starten er patienterne bekymrede over akutte, intense smerter i brystet, forværret af vejrtrækning, hoste. Med udseendet af effusion i pleurahulen svækker eller forsvinder smerten i brystet helt på grund af det faktum, at pleuraarkene er adskilt af væsken, der optræder i pleurahulen. Samtidig kan en følelse af tyngde i brystet, åndenød (med en betydelig mængde ekssudat), en tør hoste (dets refleksdannelse antages), en signifikant stigning i kropstemperaturen og sveden bemærkes.

Hos nogle patienter udvikles ekssudativ pleurit uden tidligere fibrinøs (tør) pleurit, så der er intet smertesyndrom og ret hurtigt et par dage senere (sjældent efter 2-3 uger) efter en periode med let svaghed, en stigning i kropstemperaturen, ovenstående karakteristiske klager vises - åndenød og følelse af " overbelastning, tyngde i brystet.

Sammen med sådanne muligheder for begyndelsen af ​​ekssudativ pleurisy er en akut indtræden af ​​sygdommen også mulig: kropstemperaturen stiger hurtigt til 39-40 ° C (nogle gange med kulderystelser), der er en akut stikkende smerte i siden (forværret af indånding), åndenød (på grund af den hurtige ophobning af ekssudat i pleurahulen), alvorlige symptomer på forgiftning - hovedpine, svedtendens, anoreksi.

Ved undersøgelse af patienter med eksudativ pleurisy afsløres ekstremt karakteristiske tegn på sygdommen:

Tvunget stilling - patienter foretrækker at ligge på deres ømme side, hvilket begrænser forskydningen af ​​mediastinum til den raske side, og tillader en sund lunge at deltage mere aktivt i vejrtrækningen, med meget store udstrømninger, patienter indtager en halvsiddende stilling;

Cyanose og hævelse af halsvenerne (en stor mængde væske i pleurahulen gør det vanskeligt for blodet at dræne fra halsvenerne);

Åndenød (træk vejret hurtigt og overfladisk);

Volumen stigning bryst på siden af ​​læsionen, glathed eller udbuling af de interkostale rum;

Begrænsning af respiratoriske udflugter af brystet på siden af ​​læsionen;

Hævelse og tykkere hudfold i det nederste bryst på siden af ​​læsionen sammenlignet med den raske side (Wintrichs symptom).

Percussion af lungerne afslører følgende vigtigste symptomer på tilstedeværelsen af ​​væske i pleurahulen:

Sløv percussion lyd over effusionsområdet. Det antages, at det ved hjælp af percussion er muligt at bestemme tilstedeværelsen af ​​væske i pleurahulen, hvis mængden er mindst 300-400 ml, og en stigning i sløvhedsniveauet med et ribben svarer til en stigning i mængde væske med 500 ml. Karakteristisk er en ekstremt udtalt sløvhed af percussionslyden ("matt lårbenslyd"), der vokser nedad. Den øvre grænse for sløvhed (Sokolov-Ellis-Damoiseau-linjen) løber fra rygsøjlen opad udad til skulderblads- eller posterior aksillærlinie og videre anteriort skråt nedad. Ved ekssudativ pleuritis klæber begge pleurale plader sammen på væskens øvre kant på grund af ekssudatets klæbrighed, så konfigurationen af ​​sløvhed og retningen af ​​Sokolov-Ellis-Damoiseau-linjen ændres næsten ikke, når patientens position ændres . Hvis der er spordata i pleurahulen, ændres linjens retning efter 15-30 minutter. Fortil langs den midterste klavikulær linje bestemmes sløvhed kun, når væskemængden i pleurahulen er omkring 2-3 liter, mens bag den øvre grænse for sløvhed normalt når midten af ​​scapula;

Sløvhed af percussionslyd på den sunde side i form af en retvinklet Raufus-trekant. Hypotenusen af ​​denne trekant er fortsættelsen af ​​Sokolov-Ellis-Damoiseau-linjen på den sunde halvdel af brystet, det ene ben er rygsøjlen, det andet er den nedre kant af den sunde lunge. Sløvhed af percussion lyd i området af denne trekant skyldes et skift til den sunde side af thorax aorta, hvilket giver en mat lyd under percussion;

Klar pulmonal lyd i zonen af ​​Garlands retvinklede trekant på den berørte side. Hypotenusen af ​​denne trekant er den del af Sokolov-Ellis-Damuazo-linjen, der starter fra rygsøjlen, det ene ben er rygsøjlen, og det andet er en lige linje, der forbinder toppen af ​​Sokolov-Ellis-Damuazo-linjen med rygsøjlen;

Tympanisk lydzone (Skoda-zone) - placeret ovenfor øvre grænse ekssudat, har en højde på 4-5 cm I denne zone udsættes lungen for en vis kompression, væggene i alveolerne kollapser og slapper af, deres elasticitet og evne til at svinge falder som et resultat under percussion af lungerne i denne zone begynder luftsvingninger i alveolerne at sejre over svingningerne i deres vægge, og percussionslyden bliver trommehinde;

Med venstresidig eksudativ pleurisy forsvinder Traube-rummet (zonen af ​​tympanitis i de nedre dele af venstre halvdel af brystet, forårsaget af gasboblen i maven);

Hjertets forskydning til den raske side bestemmes. Ved højresidig ekssudativ pleurisy skifter mediastinum til venstre, venstre kant relativ dumhed hjerte og apikale slag kan forskydes til aksillærlinjerne. Ved venstresidig eksudativ pleurisy kan den højre grænse for relativ sløvhed flytte sig ud over den midterste klavikulær linje. Forskydningen af ​​hjertet til højre er meget farlig på grund af den mulige bøjning af den inferior vena cava og krænkelsen af ​​blodgennemstrømningen til hjertet.

Auskultation af lungerne er karakteriseret ved følgende data:

Med store volumener af effusion er vesikulær vejrtrækning ikke hørbar, da lungen er komprimeret af væske, og dens respiratoriske udflugter er kraftigt svækket eller endda fraværende. Ved mindre mængder væske i pleurahulen kan man høre kraftigt svækket vesikulær vejrtrækning;

Ved en stor effusion komprimeres lungen så meget, at alveolernes lumen helt forsvinder, lungeparenkymet bliver tæt og med bevaret bronkial åbenhed begynder at blive hørt bronchial vejrtrækning(det udføres fra strubehovedet - stedet for dets oprindelse). Bronchial vejrtrækning er dog noget dæmpet, graden af ​​dæmpning bestemmes af tykkelsen af ​​væskelaget i pleurahulen. Bronchial vejrtrækning kan også skyldes tilstedeværelsen af ​​en inflammatorisk proces i lungen, mens crepitus og fugtige raser kan høres. Med en meget stor mængde væske kan bronkial vejrtrækning muligvis ikke høres;

Ved den øvre grænse af ekssudatet kan der høres en pleural friktionsstøj på grund af kontakt under vejrtrækning af den betændte pleura over ekssudatet. Det skal også bemærkes, at pleurafriktionsstøjen ved eksudativ pleurisy også kan indikere begyndelsen af ​​ekssudatresorption. Pleurafriktionsstøjen kan opfattes med hånden under palpation i området af den øvre grænse af ekssudatet;

Over effusionsområdet er stemmeskælven kraftigt svækket. Med eksudativ pleurisy er der således ret karakteristiske percussion og auskultatoriske data. Det skal dog bemærkes, at fejlfortolkning af disse data er mulig i nogle situationer. Så en mat percussion-lyd over lungerne og en skarp svækkelse af vesikulær vejrtrækning og stemmerysten kan observeres med meget betydelige pleurale fibrinøse overlejringer, som kan fortsætte efter en tidligere eksudativ pleurit, sjældnere efter fibrinøs pleurit. En udtalt mat lyd over næsten hele længden af ​​halvdelen af ​​brystet og en kraftig svækkelse af vesikulær respiration kan også være forårsaget af total lungebetændelse. I modsætning til ekssudativ pleurisy ved total lungebetændelse, skifter mediastinum ikke til den raske side, stemmeskælven svækkes ikke, men intensiveres, bronkofoni høres godt. Derudover er tilstedeværelsen eller fraværet af en effusion i pleurahulen let bevist ved ultralyd.

Under auskultation af hjertet tiltrækker hjertetonernes dæmpede opmærksomhed (selvfølgelig er dette meget mere udtalt med venstresidig eksudativ pleurisy), forskellige hjerterytmeforstyrrelser er mulige.

Arterielt tryk har en tendens til at falde, med store effusioner i pleurahulen er signifikant arteriel hypotension mulig.

Laboratoriedata

1. KLA - karakteriseret ved neigrofil leukocytose med et skift af leukocytformlen til venstre, toksisk granularitet af leukocytter, en kraftig stigning i ESR. Mange patienter har moderat svær anæmi af normokrom eller hypokrom type.

2. OAM - på højden af ​​sygdommen har nogle patienter en let proteinuri (normalt mindre end 1), enkelte friske erytrocytter og nyreepitelceller.

3. BAC - de mest karakteristiske er svær dysproteinæmi (et fald i niveauet af albumin og en stigning i a^ og a2-globuliner) og et "biokemisk inflammationssyndrom" (en stigning i indholdet af sialinsyrer, seromucoid, fibrin, haptoglobin, udseendet af C-reaktivt protein). Ganske ofte påvises en let hyperbilirubinæmi, en stigning i indholdet af alanin og asparaginsyreaminotransferaser (som en manifestation af toksiske virkninger på leveren), laktatdehydrogenase er mulig.

Instrumental forskning

Røntgenundersøgelse af lungerne

Røntgenundersøgelse af lungerne er den førende tilgængelig metode, hvilket gør det muligt pålideligt at diagnosticere tilstedeværelsen af ​​effusion i pleurahulen. Det skal dog bemærkes, at ved hjælp af røntgenmetoden detekteres mængden af ​​væske mindst 300-400 ml, og med lateroskopi - mindst 100 ml. Oftest finder man ved fri effusion i pleurahulen en intens homogen mørkfarvning med en skrå øvre kant, der går ned og ind, mediastinum forskydes til den raske side. Store effusioner forårsager mørkfarvning af en stor del af lungefeltet (2/3-3/4 og endda næsten hele lungen). Med effusioner af et lille volumen kan mørkningen kun optage den costophrenic sinus, mens en høj placering af membranens kuppel bemærkes. I fremtiden, når mængden af ​​væske i pleurahulen stiger, falder membranens kuppel ned. Små mængder væske i pleurahulen detekteres ved hjælp af metoden til lateroskopi, det vil sige radiografi udført i vandret position på den ømme side. I nærvær af fri ikke-indkapslet væske detekteres en parietal båndlignende skygge.

Med dannede pleurale adhæsioner forekommer encysted effusioner, som er godt genkendt radiografisk. Afhængigt af lokaliseringen skelnes encysted costophrenic, paracostal, apikale (apikale), paramediastinale, supradiaphragmatiske og interlobare effusioner.

Indkapslet lungebetændelse bør adskilles fra fokal lungebetændelse, lungetumor og mediastinum, pleurale fortøjninger, mindre ofte - echinokokcyster.

Røntgenundersøgelse af lungerne skal udføres før og efter evakueringen af ​​effusionen fra pleurahulen, hvilket giver os mulighed for at bestemme arten patologisk proces(tuberkulose, lungebetændelse, tumor) i den respektive lunge. For en mere præcis diagnose er det ofte nødvendigt at udføre computertomografi af lungerne efter evakueringen af ​​væsken.

Computertomografi af lungerne bruges til at detektere lungepatologi med udbredte pleurale læsioner: lungebetændelse, lungeabsces, bronkogen cancer og andre sygdomme. Ved hjælp af denne forskningsmetode er pleurale sæler forårsaget af lungehindekræft velkendt. Indkapslet pleurisy er også godt påvist.

Ultralyd

Med ultralyd opdages let fri væske i pleurahulen. Undersøgelsen skal udføres ikke kun i positionen af ​​patienten liggende, men også siddende, stående. Brystet scannes i de langsgående planer langs de aksillære, paravertebrale, peristernale linjer. På stedet for akkumulering af pleuravæske udsættes sensoren langs det interkostale rum, og der udføres en tværgående scanning af interesseområdet.

V. I. Repik (1997) anbefaler at starte undersøgelsen af ​​brystet med scoringsafdelingerne i patientens stående stilling. Under påvirkning af tyngdekraften vil væsken primært optage rummet mellem lungerne og mellemgulvet i de posterolaterale sektioner. I patientens rygliggende stilling bør de posterior-nedre sektioner af pleurarummet undersøges gennem leveren med lokaliseringen af ​​effusionen til højre og milten med lokaliseringen af ​​effusionen til venstre. Med en okkluderet pleural effusion skal der udføres en grundig scanning af området for den påståede patologiske proces.

Det ekkografiske billede i nærvær af pleural effusion afhænger af mængden af ​​væske. Hvis volumenet af effusionen er lille, ligner det kileformede ekkoer af negative områder. Med en stigning i mængden af ​​væske udvides det ekko-negative rum, mens det bevarer en kileformet form. Pleurallagene skubbes fra hinanden af ​​den akkumulerede væske. Lungevævet, der ligner en homogen ekkogen formation, forskydes til roden (op og til midten af ​​brystet).

Fibrinstrenge dannet i ekssudatet detekteres ved ultralyd i form af ekkogene linjer af forskellig længde og tykkelse.

Når den encysted væske er lokaliseret i de interlobare rum, kan ultralyd nogle gange være ineffektiv.

Undersøgelse af pleural effusion

Pleuralpunktur er af stor betydning, da det ikke kun giver mulighed for at bekræfte tilstedeværelsen af ​​effusion, men også at udføre differentialdiagnose. Med dette i tankerne bør udførelsen af ​​en pleurapunktur overvejes obligatorisk procedure hos patienter med eksudativ pleuritis. Vurder de fysiske, kemiske egenskaber af den resulterende væske, udfør dens cytologiske, biokemiske, bakteriologisk undersøgelse og udføre differentialdiagnose (se nedenfor).

Thorakoskopi

Metoden giver dig mulighed for at undersøge den pulmonale og parietale pleura efter evakueringen af ​​væsken. Metodens diagnostiske værdi ligger først og fremmest i, at den på den ene side gør det muligt at fastslå tilstedeværelsen af ​​en inflammatorisk proces i lungehinden, på den anden side at fastslå den specifikke eller uspecifikke karakter af lungehinden. læsion. Den uspecifikke inflammatoriske proces af lungehinden er karakteriseret ved hyperæmi, blødninger, pleurale adhæsioner, fibrinaflejringer og sammen med disse tegn bevarelsen af ​​luftighed. lungevæv. Specifikke ændringer i form af grålige eller gullige tuberkler tyder på tilstedeværelsen af ​​en tuberkuløs eller tumorproces; afklaring foretages ved hjælp af en biopsi og analyse af kliniske data og laboratoriedata.

Med en thorakoskopisk biopsi kan en pleurabiopsi opnås fra de mest ændrede dele af lungehinden, hvilket gør det muligt for det første at stille en præcis diagnose af tuberkulose eller en ondartet tumor og dermed skelne disse sygdomme fra uspecifik eksudativ pleurit.

Thorakoskopisk biopsi af lungehinden udføres under generel anæstesi med mekanisk ventilation.

Operativ biopsi af pleura udføres, når det er umuligt at udføre thorakoskopi (i nærvær af pleurale adhæsioner). En operativ biopsi af lungehinden laves ud fra et lille snit i det tilsvarende interkostale rum.

Punkturbiopsi af lungehinden er en effektiv og ret simpel metode til den ætiologiske diagnose af pleurale effusioner. Der er praktisk talt ingen kontraindikationer for denne metode. Karakteristiske manifestationer af uspecifik eksudativ pleurisy er:

Udtalt lymfatisk-tstiocytisk infiltration i pleura og subpleural lag;

Fibrose af den fortykkede lungehinde.

Under eksudativ pleurisy skelnes der mellem 3 faser: ekssudation, stabilisering og resorption. Eksudationsfasen varer omkring 2-3 uger. I denne fase udvikles hele det kliniske billede af exudativ pleurisy beskrevet ovenfor med en gradvis progressiv ophobning af væske i pleurahulen. Mængden af ​​ekssudat kan nå 6-10 liter, især hos unge mennesker, som er karakteriseret ved høj mobilitet, compliance af brystvæv.

I stabiliseringsfasen aftager ekssudationen ind i pleurahulen gradvist, men samtidig blokeres ekssudatresorptionen praktisk talt eller bliver minimal. Præcis at bestemme begyndelsen af ​​denne fase og dens varighed er meget vanskelig og næsten umulig. Man kan kun notere stabiliseringen af ​​niveauet af ekssudat (ved hjælp af ultralyd, røntgenundersøgelse) og en vis stabilisering af det kliniske billede af sygdommen.

Stadiet af resorption kan vare omkring 2-3 uger, og endnu længere hos svækkede patienter og dem, der lider af alvorlige samtidige sygdomme. Varigheden af ​​resorptionsstadiet, hvor ekssudatet resorberes, påvirkes også af de kliniske træk ved den underliggende sygdom, der forårsagede udviklingen af ​​eksudativ pleurisy. Patientens alder er også af stor betydning. Hos ældre og svækkede patienter kan ekssudatet forsvinde inden for få måneder.

Hos de fleste patienter forbliver adhæsioner (fortøjninger) efter resorption af ekssudatet, især hvis det var signifikant. I nogle tilfælde er sammenvoksninger så talrige og massive, at de forårsager nedsat lungeventilation.

Efter at have lidt eksudativ pleurisy kan patienter føle smerter i brystet, forværret af ændringer i vejret, skiftende vejrforhold. Dette er især udtalt med udviklingen af ​​adhæsioner.

I nogle tilfælde kan adhæsioner forårsage agglomeration af ekssudatet ( encysted pleuritis), som ikke forsvinder i lang tid og kan forsvinde. Mange patienter bliver dog helt raske.

Differential diagnose

Differentialdiagnose af ekssudat og transudat

Pleural effusion er akkumulering af patologisk væske i pleurahulen under inflammatoriske processer i de tilstødende organer eller pleura, eller når forholdet mellem det kolloide osmotiske tryk i blodplasmaet og det hydrostatiske tryk i kapillærerne er forstyrret (S. L. Malanichev, G. M. Shilkin , 1998).

Pleuralvæske af inflammatorisk oprindelse er et ekssudat. Væsken akkumuleret som følge af en krænkelse af forholdet mellem det kolloide osmotiske tryk i blodplasmaet og det hydrostatiske tryk i kapillærerne er et transudat.

Efter at have modtaget pleuravæsken er det nødvendigt, afhængigt af farve, gennemsigtighed, relativ tæthed, biokemisk

at bestemme, om effusionen er et ekssudat eller et transudat ved hjælp af en kemisk og cytologisk sammensætning. Differentialdiagnostiske forskelle mellem dem er vist i tabel. 60.

Efter at have afklaret arten af ​​effusionen (eksudat eller transudat) er det tilrådeligt at tage højde for de mest almindelige årsager til ekssudat og transudat, hvilket til en vis grad letter den yderligere differentiering af pleurale effusioner (tabel 61).

Ekssudatets natur bestemmes ikke kun af en række forskellige årsager, men også af forholdet mellem akkumulering og resorption af effusion, varigheden af ​​dets eksistens: a) moderat effusion og dets gode resorption - fibrinøs pleurisy; b) ekssudation overstiger absorptionen af ​​ekssudat - serøs eller serøs-fibrinøs pleurisy; c) infektion af ekssudatet med pyogen mikroflora - purulent pleurisy (pleural empyema); d) resorptionshastigheden overstiger ekssudationshastigheden - dannelsen af ​​adhæsioner under resorption; e) carcinomatose, pleura mesotheliom, lungeinfarkt og traumer, pancreatitis, hæmoragisk diatese overdosis af antikoagulantia

hæmoragisk effusion; f) overvægten af ​​allergiske processer - eosinofilt ekssudat; g) traumatisering af thoraxkanalen med en tumor eller tuberkuløs læsion - chylous ex-

Bemærkninger:

* Syndrom " gule negle"- medfødt hypoplasi af lymfesystemet: fortykkede og buede gule negle, primært lymfatisk ødem, sjældnere eksudativ pleuritis, bronkiektasi er karakteristiske.

** Meigs syndrom - pleuritis og ascites ved ovariecarcinom.

sudat; h) kronisk langsigtet forløb af eksudativ pleurisy, især med tuberkulose - kolesterol effusion.

Tuberkuløs pleuritis

Tuberkulose er en almindelig årsag til eksudativ pleuritis. Oftere udvikler tuberkuløs pleurisy på baggrund af enhver klinisk form for lungetuberkulose (udbredt, fokal, infiltrativ), bronchoadenitis eller primært tuberkuløst kompleks. I sjældne tilfælde kan tuberkuløs ekssudativ pleurisy være den eneste og primær form lungetuberkulose. Ifølge A. G. Khomenko (1996) er der tre hovedvarianter af tuberkuløs pleuritis: allergisk, perifokal og pleural tuberkulose.

Allergisk pleuritis er hyperergisk. Det er karakteriseret ved følgende kliniske egenskaber:

Akut indtræden med brystsmerter høj temperatur krop, hurtig ophobning af ekssudat, alvorlig åndenød;

Hurtig positiv dynamik (eksudat forsvinder inden for en måned, sjældent længere);

Overfølsomhed over for tuberkulin, hvilket fører til en positiv tuberkulintest;

Eosinofili i perifert blod og en betydelig stigning i ESR;

Exsudatet er overvejende serøst (i de tidlige stadier kan det være serøst-hæmoragisk), indeholder et stort antal lymfocytter, nogle gange eosinofiler;

En hyppig kombination med andre manifestationer forårsaget af hyperergisk reaktivitet - polyarthritis, erythema nodosum;

Fravær af Mycobacterium tuberculosis i pleural effusion. Perifokal pleurisy er en inflammatorisk proces i pleuraarkene i nærvær af lungetuberkulose - fokal, infiltrativ, kavernøs. Perifokal pleurisy opstår især let med en subpleural placering af lungetuberkulosefokus. Funktioner af perifokal pleurisy er:

Langvarigt, ofte tilbagevendende forløb af eksudativ pleuritis;

Dannelsen af ​​et stort antal pleurale kommissurer (adhæsioner) i resorptionsfasen;

Den serøse karakter af ekssudatet med et stort antal lymfocytter og et højt indhold af lysozym;

Fraværet af mykobakterier i ekssudatet;

Tilstedeværelsen af ​​en af ​​formerne for tuberkulose i lungerne (fokal, infiltrativ, kavernøs), som diagnosticeres ved hjælp af røntgenundersøgelsesmetoden efter foreløbig pleurapunktur og evakuering af ekssudat;

Stærkt positive tuberkulinprøver.

Tuberkulose af lungehinden - en direkte læsion af lungehinden ved en tuberkuløs proces, kan være den eneste manifestation af tuberkulose eller kombineres med andre former for lungetuberkulose. Tuberkulose i lungehinden er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​flere små foci på pleuraarkene, men der kan være store foci med kaseøs nekrose. Derudover udvikles en eksudativ inflammatorisk reaktion af pleura med akkumulering af effusion i pleurahulen.

Kliniske træk ved pleural tuberkulose:

Forlænget sygdomsforløb med vedvarende akkumulering af effusion;

Ekssudatet kan være serøst med et stort antal lymfocytter og lysozym (med udvikling af pleuritis på grund af podning af pleura og dannelse af multiple foci) eller neutrofiler (med kaseøs nekrose af individuelle store foci). Ved en udbredt kaseøs læsion af pleura bliver ekssudatet serøst-purulent eller purulent (med en meget omfattende læsion) med et stort antal neutrofiler;

Mycobacterium tuberculosis findes i pleural effusion, både ved mikroskopi og ved dyrkning af ekssudatet.

Med udbredt kaseøs nekrose af lungehinden, sammenbrud af store tuberkulose foci purulent tuberkuløs pleurisy (tuberkuløs empyem) kan udvikle sig på lungehinden og blokering af mekanismerne for ekssudatresorption. Samtidig, i klinisk billede et meget udtalt forgiftningssyndrom dominerer: kropstemperaturen stiger til 39 ° C og derover; udtalt svedtendens vises (under nattesved er især karakteristisk); patienter taber sig. Karakteriseret ved åndenød, betydelig svaghed, smerter i siden, svær leukocytose i det perifere blod, øget ESR, ofte lymfopeni. Pleurapunktur afslører purulent ekssudat.

Tuberkuløst empyem af pleura kan være kompliceret af dannelsen af ​​en bronchopleural eller thorax fistel.

Ved diagnosticering af tuberkuløs pleuritis stor betydning har anamnesedata (tilstedeværelse af lungetuberkulose eller anden lokalisering hos patienten eller nære slægtninge), påvisning af Mycobacterium tuberculosis i ekssudatet, påvisning af ekstrapleurale former for tuberkulose, specifikke resultater af pleurabiopsi og thorakoskopidata. Karakteristiske tegn på tuberkulose i lungehinden under thorakoskopi er hirsetuberkler på lungehinden parietal, omfattende områder med kaseose, en udtalt tendens til at danne pleurale adhæsioner.

Parapneumonisk ekssudativ pleurisy

Bakteriel lungebetændelse kompliceres af eksudativ pleurisy hos 40% af patienterne, viral og mycoplasmal - i 20% af tilfældene. Streptokok- og stafylokokkpneumonier kompliceres især ofte af udviklingen af ​​eksudativ pleurisy.

De vigtigste karakteristiske træk ved parapneumonisk ekssudativ pleurisy er:

Akut indtræden med stærke smerter i brystet (før forekomsten af ​​effusion), høj kropstemperatur;

Overvægten af ​​højresidige effusioner;

Signifikant højere frekvens af bilaterale effusioner sammenlignet med tuberkuløs eksudativ pleurisy;

Udviklingen af ​​eksudativ pleurisy på baggrund af diagnosticeret lungebetændelse og radiologisk bestemt pneumonisk fokus i lungeparenkymet;

En høj frekvens af purulente ekssudater med et stort antal neutrofiler, men med tidlig og tilstrækkelig antibiotikabehandling kan ekssudatet overvejende være lymfocytisk. En række patienter kan have hæmoragisk ekssudat, i isolerede tilfælde - eosinofil eller kolesterol effusion;

Signifikant leukocytose i det perifere blod og en stigning i ESR mere end 50 mm h (oftere end med andre ætiologier af pleuritis);

hurtig fremrykning positiv effekt under påvirkning af tilstrækkelig antibiotikabehandling;

Påvisning af patogenet i effusionen (ved at så ekssudatet på visse kulturmedier), den mycoplasmale natur af eksudativ pleurisy bekræftes af en stigning i blodtitere af antistoffer mod mycoplasmale antigener.

Eksudativ pleurisy af svampeætiologi

Pleurale effusioner af svampeætiologi udgør omkring 1 % af alle effusioner. Svampeekssudativ pleurisy udvikler sig overvejende hos personer med en betydelig svækkelse af immunsystemet, såvel som dem, der modtager behandling med immunsuppressiva, glukokortikoid-lægemidler og hos patienter med diabetes mellitus.

Eksudativ pleuritis årsager følgende typer svampe: aspergillus, blastomyceter, coccidoider, cryptococci, histoplasmas, actinomycetes.

Svampeksudativ pleurisy langs forløbet ligner tuberkuløs. Normalt kombineres pleural effusion med en svampeinfektion i lungeparenkymet i form af fokal lungebetændelse, infiltrative ændringer; bylder og endda forfaldshuler.

Eural effusion med svampeeksudativ pleurisy er oo 1, der er serøs (serøs-fibrinøs) med en udtalt overvægt af % mphocytter og eosinofiler. Når en subkapsulær byld bryder ind i pleurahulen, bliver effusionen purulent.

"a, svampeeksudativ pleurisy verificeres ved gentagen påvisning af svampemiceller i pleura G1 | D1 System, i sputum og også ved omfordeling svampekulturer ved såning af ekssudat, biopsi af lungehinden, sputum I, fistel pus. %, coccidiomycosis - hos 20% af patienterne, og CRC-såning af biopsiprøver af lungehinden - i næsten alle tilfælde.

l-R° Derudover er serologiske metoder til undersøgelse af C1 blodserum og ekssudat af stor betydning ved diagnosticering af svampeeksudativ pleurisy - høje antistoftitere i komplementfikseringsreaktioner, agglutination-udfældning med anti-Us af visse svampe. Antistoffer kan påvises ved anvendelse af immunfluorescens- og radioimmunoassay-metoder. bestemte diagnostisk værdi kan

have ^Positive hudtest med introduktion af allergener af den tilsvarende GRI5ka

Aspergisk pleuritis

Aspergillus eksudativ pleurisy udvikler sig oftest hos patienter med terapeutisk pneumothorax (især i tilfælde af bronchopleural fisteldannelse) og hos patienter, der har gennemgået lungeresektion. Pleuralvæsken kan indeholde brune klumper, hvori der findes aC11 ergils. Tilstedeværelsen af ​​calciumoxalatkrystaller i effusionen er også karakteristisk.

Diagnosen af ​​HEP bekræftes ved påvisning af aspergillus i kulturen af ​​pleuralvæsken ved podning på specielle medier, påvisning af anti-aspergillus i pleural effusion ved hjælp af radioimmunoassay.

Blastomz gede pleurisy

Blastomykoser-

eksudativ pleurit på klinisk basis, na1>0 passerer tuberkuløs pleurit. I lungeparenkymet observeres ofte infiltrative ændringer. Exsudatet er domineret af lymfocytter. Ved hjælp af mikroskopisk analyse er det muligt at påvise de typiske gærsvampe Blaalomycea Legmalliis, podning

IL0L væske til blastomycosis er altid positiv. Koshchidi Oidozny

Exudativ „

pleurisy ved coccidioidose i 50% af tilfældene er ledsaget af infiltrative ændringer i lungerne, nodulær eller erythema multiforme eosinofili i perifert blod. Pleural effusion er et ekssudat, det indeholder mange små lymfocytter og et højt niveau af glucose er bestemt, effusion eosinofili er ikke karakteristisk.

Pleural biopsi afslører caseøse og ikke-caseating granulomer. Dyrkning af pleurabiopsiprøver for coccidioider giver et positivt resultat i 100 % af tilfældene, og dyrkning af effusion i kun 20 % af tilfældene. Alle patienter havde en positiv hudtest for Coccyxillium hummia. Efter 6 uger fra sygdommens opståen påvises antistoffer i en titer på 1:32 ved hjælp af komplementfikseringstesten.

Cryptococcosis pleurisy

Cgur(ococci5neortharph er fordelt overalt og lever i jorden, især hvis den er forurenet med griseekskrementer. Eksudativ pleurisy af kryptokokoprindelse udvikles oftere hos patienter, der lider af hæmoblastoser, og den er normalt ensidig. Hos de fleste patienter sammen med pleural effusion , findes skader på lungeparenkym i form af interstitiel infiltration eller nodulær dannelse. Pleural effusion er et ekssudat og indeholder mange små lymfocytter.I pleuravæsken og i blodserum findes høje niveauer kryptokok antigener. Cryptococcosis genese af pleuritis bekræftes af en positiv dyrkning af pleuravæsken og en biopsi af pleura eller lunger for cryptococci.

Histoplasmatisk pleuritis

Nå, opalata sartshit er allestedsnærværende i jorden, hvilket sjældent forårsager pleural effusion. Normalt har eksudativ pleurisy forårsaget af histoplasma et subakut forløb, mens ændringer i lungerne detekteres i form af infiltrater eller subpleurale noder.

Pleural effusion er ekssudat og indeholder mange lymfocytter. En biopsi af lungehinden afslører et noncaseating granulom. Diagnosen verificeres ved at opnå en histoplasmakultur ved at så pleuravæske, sputum, pleurabiopsi samt ved bakterioskopi af biopsimateriale. Der kan være høje titere af antistoffer mod histoplasma i blodet hos patienter, som bestemmes af immunelektroforese.

Aktinomykotisk pleuritis

Actinomycetes er anaerobe eller mikroaerofile gram-positive bakterier, der normalt lever i mundhulen. Infektion med actinomycetes opstår normalt fra inficeret tandkød, kariestænder, mandler hos patienten selv. Actinomycosis er karakteriseret ved dannelsen af ​​bylder, overgangen af ​​den inflammatoriske proces til brystvæggen med dannelsen af ​​pleurothoracale fistler. Måske dannelsen af ​​perifer hud, subkutane og muskelabscesser.

Et karakteristisk træk ved det pleurale ekssudat i actinomycosis er tilstedeværelsen af ​​svovlgranulat med en diameter på 1-2 mm - disse er klumper af tynde filamenter af bakterier. Diagnosen actinomycotic exudative pleurisy etableres ved at identificere Asypotusex kraeN ved såning af pleuravæsken på specielle medier. Det er også muligt at farve udstrygninger af ekssudat med Gram og påvise tynde gram-positive filamenter med lange grene, hvilket er karakteristisk for actinomycosis.

Oftest observeres exudativ pleurisy i amoebiasis, echinococcosis, paragonimiasis.

amøbisk pleuritis

Det forårsagende middel til amøbiasis er Ennitoeba ummyca. Amøbisk ekssudativ pleurisy forekommer som regel med et gennembrud i pleurahulen gennem mellemgulvet af en amøbe leverabscess. Samtidig dukker det op stærk smerte i højre hypokondrium og højre halvdel bryst, åndenød, kropstemperatur stiger betydeligt, hvilket er ledsaget af kulderystelser. Patienten udvikler purulent pleurisy. Pleural effusion er ekssudat, har et karakteristisk "chokoladesirup" eller "sildesmør" udseende og indeholder et stort antal neutrofile leukocytter, hepatocytter og små, hårde, uopløselige stykker af hepatisk parenkym. Amøber findes i ekssudat hos 10 % af patienterne. Ved hjælp af immunoradiologiske metoder kan høje titere af antistoffer mod amøber påvises. Ultralyd og computertomografi af leveren kan diagnosticere en leverabscess.

Echinokok pleuritis

Echinokok eksudativ pleurisy udvikler sig, når en echinokokcyste i leveren, lungen eller milten bryder ind i pleurahulen. Meget sjældent udvikler cyster sig primært i selve pleurahulen. På tidspunktet for gennembruddet er der en meget skarp smerte i den tilsvarende halvdel af brystet, svær åndenød kan udvikle sig anafylaktisk shock som reaktion på indtrængen af ​​echinokok-antigener. Når en festende echinokokcyste bryder ind i pleurahulen, dannes et pleuralt empyem.

Hudtest med echinokok-antigen (Katsoni-test) er positiv i 75 % af tilfældene. Antistoffer mod echinokok-antigen i blodet påvises også ved hjælp af komplementfikseringsreaktionen (Weinberg-test).

Paragonim pleuritis

Udviklingen af ​​eksudativ pleurisy er ekstremt karakteristisk for paragonimiasis. Samtidig påvises fokale og infiltrative forandringer i lungerne hos mange patienter. De karakteristiske træk ved paragonim eksudativ pleurisy er:

Forlænget forløb med dannelse af udtalte pleurale adhæsioner;

Alvorlig eosinofili af pleuravæsken;

Påvisning i pleuravæske, sputum, afføring af æg

shell fluke;

Positiv hudtest med lungesluk-antigen;

Høje titre af antistoffer i blodet.

Endemiske infektionsfoci er placeret i Fjernøsten.

Pleuritis af tumor ætiologi

Blandt alle pleurale effusioner udgør tumoreffusioner 15-20%. Ifølge data fra YdY (1983) er 75% af maligne pleurale effusioner forårsaget af lungekræft, brystkræft og lymfom. I første omgang blandt alle tumorer, der forårsager udseendet af pleural effusion, er lungekræft. Ifølge

N. S. Tyukhtina og S. D. Poletaeva (1989) lungekræft (ofte central) er diagnosticeret hos 72% af patienter med tumor pleurisy.

Næstmest almindelig årsag ondartet ekssudativ pleurisy - metastatisk brystkræft, den tredje - malignt lymfom, lymfogranulomatose. I andre tilfælde taler vi om pleural lungehindekræft, kræft i æggestokkene og livmoderen, kræft i forskellige afdelinger mavetarmkanalen og tumorer af andre lokaliseringer.

De vigtigste mekanismer for dannelsen af ​​pleural effusion i maligne tumorer er (PdM, 1983):

Tumormetastaser til lungehinden og en signifikant stigning i permeabiliteten af ​​dens kar;

Obstruktion af metastaser af lymfekarrene og et kraftigt fald i resorptionen af ​​væske fra pleurahulen;

Skader på lymfeknuderne i mediastinum og et fald i udstrømningen af ​​lymfe fra pleura;

Obstruktion af thorax lymfekanal (udvikling af chylothorax);

Udviklingen af ​​hypoproteinæmi på grund af kræftforgiftning og krænkelser af leverens proteindannende funktion.

Pleural effusion af en tumornatur har ret karakteristiske træk:

Gradvis udvikling af effusion og andre kliniske symptomer (svaghed, anoreksi, vægttab, åndenød, hoste med sputum, ofte blandet med blod);

Påvisning af en tilstrækkelig stor mængde væske i pleurahulen og dens hurtige ophobning efter thoracentese;

Påvisning ved hjælp af computertomografi eller radiografi (efter foreløbig fjernelse af ekssudat fra pleurahulen) tegn på bronchogen cancer, forstørrede mediastinale lymfeknuder, metastatisk lungesygdom;

Hæmoragisk karakter af effusion; ved malignt lymfom observeres ofte chylothorax;

Pleural effusion opfylder alle kriterierne for ekssudat (se ovenfor) og meget ofte lav glucose (jo lavere glucoseniveau i ekssudatet, jo dårligere er prognosen for patienten);

Påvisning af maligne celler i pleural effusion; det er tilrådeligt at analysere flere prøver af pleuravæske for at opnå mere pålidelige resultater;

Påvisning af cancer-embryonalt antigen i pleuravæsken.

I mangel af maligne celler i pleuraeksudatet og mistanke om en tumorproces bør der udføres thorakoskopi med pleurabiopsi og efterfølgende histologisk undersøgelse.

Pleuritis i malignt mesotheliom

Malignt lungehindekræft dannes af lungehindeceller, der beklæder pleurahulen. Personer, der arbejder med asbest i lang tid, er særligt modtagelige for udviklingen af ​​denne tumor. Perioden mellem udviklingen af ​​en tumor og tidspunktet for starten af ​​kontakt med asbest er fra 20 til 40 år.

Patienternes alder varierer fra 40 til 70 år.

De vigtigste kliniske symptomer på malignt mesotheliom er:

Gradvist tiltagende smerte af konstant karakter i brystet uden en klar forbindelse med åndedrætsbevægelser;

Paroxysmal tør hoste, konstant stigende åndenød, vægttab;

Pleural effusion er det mest almindelige og tidligt indsættende tegn på malignt mesotheliom;

Syndrom af vena cava superior ved en voksende tumor (hævelse af nakke og ansigt, udvidelse af vener i nakken og øvre bryst, åndenød); spiring af tumoren i perikardiet og væggene i hjertets hulrum fører til udvikling af eksudativ pericarditis, hjertesvigt, hjertearytmier;

Karakteristiske data om computertomografi af lungerne - fortykkelse af lungehinden med en ujævn knudet indre grænse, især ved bunden af ​​lungen, i nogle tilfælde bestemmes tumorknuder i lungerne;

Funktioner af pleuravæsken: gullig eller serosanguineøs farve; har alle tegn på ekssudat; fald i glukoseindhold og pH-værdi; et højt indhold af hyaluronsyre og den tilhørende høje viskositet af væsken; et stort antal lymfocytter og mesothelceller i ekssudatsedimentet; påvisning af maligne celler i flere undersøgelser af ekssudat hos 20-30 % af patienterne.

For den endelige verifikation af diagnosen bør der udføres multipel biopsi af parietal pleura, thoracoskopi med biopsi og endda diagnostisk thorakotomi.

Pleuritis i Meigs' syndrom

Meigs syndrom er ascites og pleural effusion i maligne tumorer i bækkenorganerne (kræft i æggestokkene, livmoderen). Med tumorer af denne lokalisering udvikler sig betydelig ascites på grund af peritoneal carcinomatose, og ascitisk væske siver gennem mellemgulvet ind i pleurahulen. Oftest observeres pleural effusion til højre, men bilateral lokalisering er også mulig. Pleural effusion kan også skyldes tumormetastaser i pleura.

Pleural effusion i Meigs syndrom er et ekssudat, der kan findes maligne celler i det.

Pleuritis i systemiske bindevævssygdomme

Oftest udvikles eksudativ pleurisy med systemisk lupus erythematosus. Nederlaget for pleura i denne sygdom observeres hos 40-50% af patienterne. Eksudativ pleurisy er normalt bilateral, ekssudatet er serøst, indeholder et stort antal lymfocytter, det indeholder lupusceller, antinukleære antistoffer. Et karakteristisk træk ved eksudativ pleurisy i systemisk lupus erythematosus er den høje effektivitet af glukokortikoidbehandling. Pleural biopsi afslører kronisk inflammation og fibrose.

Med reumatisme observeres eksudativ pleurisy hos 2-3% af patienterne, effusionen er et serøst ekssudat, indeholder mange lymfocytter. Normalt udvikler pleurisy sig på baggrund af andre kliniske manifestationer gigt, især reumatisk hjertesygdom og reagerer godt på behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Nålebiopsi afslører et billede kronisk betændelse pleura og dens fibrose.

Eksudativ pleuritis ved leddegigt er karakteriseret ved et kronisk tilbagefaldsforløb, serøst lymfocytisk ekssudat, indeholder reumatoid faktor i høje titere (Eksudativ pleuritis kan også udvikle sig med andre systemiske sygdomme i bindevævet - sklerodermi, dermatomyositis. For at stille en ætiologisk diagnose af eksudativ pleurit skal du bruge diagnostiske kriterier disse sygdomme og udelukker andre årsager til pleural effusion.

Pleuritis kl akut pancreatitis

Pleural effusion ved akut pancreatitis eller alvorlig eksacerbation kronisk pancreatitis observeret i 20-30% af tilfældene. Patogenesen af ​​denne effusion er indtrængning af bugspytkirtelenzymer ind i pleurahulen gennem lymfekarrene gennem mellemgulvet.

Pleural effusion svarer til tegn på ekssudat, serøst eller serøst-hæmoragisk, rig på neutrofiler og indeholder en stor mængde amylase (mere end i blodserum). Pancreatogen effusion er oftere lokaliseret til venstre og har tendens til at være kronisk.

Pleuritis med uræmi

Eksudativ uremisk pleurisy er som regel kombineret med fibrinøs eller eksudativ pericarditis. Ekssudatet er serøst-fibrinøst, nogle gange hæmoragisk, indeholder få celler, normalt monocytter. Niveauet af kreatinin i pleuravæsken er øget, men det er lavere end i blodet.

medicinsk pleuritis

Pleural effusion kan forekomme under behandling med hydralazin, novocainamid, isoniazid, chlorpromazin, phenytoin.

nom, nogle gange når du tager bromocriptin. Langtidsbehandling med disse lægemidler fører til udseendet af effusion. Der er normalt også lægemiddelinduceret lungeskade.

Pleuralt empyem

Pleural empyema (purulent pleurisy) - ophobning af pus i pleurahulen. Pleuraempyem kan komplicere forløbet af lungebetændelse (især streptokok), spontan pneumothorax, penetrerende brystskader, lungetuberkulose og kan også udvikle sig i forbindelse med overgangen purulent proces Med naboorganer(især når en byld brister, er det nemt).

Pleural empyem er karakteriseret ved følgende kliniske og laboratoriemæssige egenskaber:

Der er intense smerter i brystet og åndenød;

Kropstemperaturen stiger til 39-40 ° C, enorme kuldegysninger og voldsom sveden opstår;

Der er hævelse af brystvævet på siden af ​​læsionen;

bliver fejret svære symptomer forgiftning - hovedpine, generel svaghed, anoreksi, myalgi, artralgi;

Analysen af ​​perifert blod er karakteriseret ved signifikant (M leukocytose, et skift af leukocytformlen til venstre, en kraftig stigning i ESR, toksisk granularitet af neutrofiler;

En tendens til at fyre er karakteristisk;

Eksudatet er purulent, den cellulære sammensætning er karakteriseret ved et stort antal neutrofile leukocytter (mere end 85% af alle celler, det absolutte antal neutrofiler > 100.000 i 1 mm3), Lavt niveau glucose (mindre end 1,6 mmol / l), fraværet af fibrinogen (en koagel dannes ikke), et højt indhold af total LDH (mere end 5,5 mmol / l / h), lav - LDH! (mindre end 20%) og høje niveauer af LDH5 (mere end 30%); pH-værdi

Rostov State Medical University

Pleuritis og pleural effusion

Færdiggjort af: Kovalenko V.A.

3 retters 7 gruppe PF

Rostov ved Don

Pleuritis- en betændelse i lungehinden, ofte med dannelse af fibrinøs plak på overfladen og effusion i lungehinden. Således kan pleuritis betragtes som et særligt tilfælde af pleural effusion, betinget betændelse i lungehinden.

Pleural effusion- dette er akkumulering af overskydende væske i pleurahulen på grund af betændelse i lungehinden, nedsat blod- eller lymfecirkulation, øget kapillær permeabilitet af ikke-inflammatorisk genese, tumorer i lungehinden eller andre årsager. Pleural effusion er altid sekundær og er et syndrom eller komplikation af mange sygdomme. indre organer, selv om symptomerne på pleural effusion i nogle tilfælde og på visse stadier af udviklingen af ​​sygdommen hersker i det kliniske billede, nogle gange maskerer den underliggende sygdom.

Pleural effusion er en af ​​de mest almindelige patologiske syndromer og forekommer hos ca. 5-10 % af patienter med en terapeutisk profil. Omkring 40 % af lungebetændelserne opstår med mere eller mindre alvorlig lungebetændelse. Samtidig, afhængigt af ætiologien af ​​lungebetændelse, varierer hyppigheden af ​​dens forekomst fra 10% til 70 - 95%. Forekomsten af ​​lungehindekræft - den primære tumor i lungehinden - er 2:1000 mennesker, oftest mænd i alderen 20 år. -40, der har haft kontakt med asbest, bliver syge. Metastatisk lungehindebetændelse er en almindelig komplikation ved kræft i lunger, bryster, æggestokke samt ved lymfomer og leukæmier. Så med lungekræft forekommer det hos 24-50%, bryst - op til 48%, med lymfomer - op til 26% og ovariecancer - op til 10% af patienterne. Med andre ondartede neoplasmer(kræft i mave, tyktarm, bugspytkirtel, sarkom, melanom osv.) lungehindebetændelse påvises i 1-6 % af tilfældene. Systemisk lupus erythematosus forekommer med pleural involvering hos ≤ 50 % af patienterne.

Klassifikation

Der er ingen almindeligt accepteret klassificering af pleuritis.

Ifølge ætiologi skelnes de mellem:

• infektiøs pleuritis;
• ikke-infektiøs (aseptisk) pleuritis.

Af arten af ​​ekssudatet er pleurisy opdelt i:

• fibrinholdig (tør);
• serøs-fibrinøs;
• serøs;
• purulent (pleuralt empyem);
• rådden;
• hæmoragisk;
• eosinofil;
• kolesterol;
• chylous.

Nedstrøms skelnes:

• akut pleuritis;
• subakut pleuritis;
• kronisk pleuritis.

Forekomsten af ​​pleuritis kan være:

• diffuse;
• i sække.

Fra et klinisk synspunkt, afhængigt af typen af ​​pleural effusion, er det tilrådeligt at skelne mellem tør, ekssudativ Og purulent pleurisy.

Ætiologi og patogenese af pleural effusion

Pleurahulen dannes, som du ved, af to plader af lungehinden, tæt sammensmeltet med de underliggende væv: det viscerale ark - med lungevæv, og parietal - med indre overflade brystvæg(Fig. 1). Pleurahulen indeholder en lille mængde serøs væske, som fugter overfladen af ​​den tilstødende lungehinde, og derved eliminerer deres overdrevne friktion mod hinanden under vejrtrækningen.

Ris. 1. Parietal og visceral pleura

Normalt er mængden af ​​væske, der udskilles i pleurahulen og reabsorberet fra den, i en tilstand af stabil dynamisk ligevægt (R.H. Ingram). Sekretionen af ​​pleuravæske udføres af den parietale pleura, som forsynes med blod fra karrene i det systemiske kredsløb, og reabsorptionen sker overvejende af den viscerale pleura, som forsynes fra systemet af bronkialarterier, der hører til det systemiske kredsløb, og grene af lungearterien (lungekredsløbet) (fig. 2). Niveauet af hydrostatisk tryk i kapillærerne i parietal pleura er signifikant højere (30 cm vandsøjle) end i kapillærerne i det viscerale lag (11 cm vandsøjle). Ifølge Starlings lov om transkapillær udveksling giver dette en konstant strøm af væske fra karrene i pleura parietal ind i pleurahulen og derefter ind i den viscerale pleura. Hastigheden af ​​en sådan bevægelse er ret høj: parietal pleura udskiller op til 100 ml serøs væske i timen. Den samme mængde væske reabsorberes af den viscerale pleura.

Ris. 2. Sekretion og reabsorption af pleuravæske er normal

Man skal også huske på, at nogle af makromolekylerne af vand, fine proteiner, salte, lipider osv. fjernes fra pleurahulen gennem lymfekarrene, som er særligt rigelige i pleura parietal. Det er sandt, at hastigheden for reabsorption af pleuravæske gennem lymfekarrene er ca. 4-5 gange lavere (ca. 20 ml/t) end hastigheden for transkapillær udveksling.

I selve generel opfattelse forårsage overdreven ophobning af væske i pleurahulen (pleural effusion) er en krænkelse af forholdet mellem hastighederne for sekretion og absorption af pleuravæsken, som igen bestemmes af niveauet af hydrostatisk og onkotisk tryk i kapillærerne i begge pleura-ark, samt en krænkelse af permeabiliteten af karrene og selve lungehinden.

Tabel 1. præsenterer de vigtigste kliniske varianter, de vigtigste patogenetiske mekanismer og nogle årsager til pleurale effusioner, og figur 6.3-6.8 viser skematisk de patogenetiske mekanismer for deres forekomst.

Tabel 1.

Kliniske varianter, patogenetiske mekanismer og årsager til pleurale effusioner (ifølge N.S. Tyukhtin, 2000 i modifikation)

Inflammatorisk pleuritis. De mest almindelige af de kliniske varianter af pleurale effusioner, der er anført i tabellen, er inflammatorisk pleuritis af forskellig oprindelse, som konventionelt er opdelt i fire grupper.

Den mest almindelige årsag til eksudativ pleurisy er tuberkulose og lungebetændelse.

Klinisk billede, symptomer på eksudativ pleuritis

Klager fra patienter

Med eksudativ pleurisy føler patienterne en følelse af tyngde i brystet, åndenød (især med en betydelig mængde effusion). Der kan også være tør hoste, feber (nogle gange betydelig), generel svaghed, svedtendens, hovedpine.

Hvis eksudativ pleurisy blev forudgået af fibrinøs, så med udviklingen af ​​exudativ pleurisy, ophører patienter med at blive generet af brystsmerter, karakteristisk for tør pleurit.

Resultater af en objektiv undersøgelse

Patienterne indtager en tvungen stilling - de ligger på deres ømme side, hvilket hjælper en sund lunge til at arbejde mere aktivt. Med betydelig effusion er patienterne i en halvsiddende stilling.

Vejrtrækning hurtigt og overfladisk halsårer cyanotisk og svulmende.

På siden af ​​læsionen er brystet forstørret i volumen, deltager praktisk talt ikke i åndedrættet, de interkostale rum udjævnes og svulmer.

Når man banker på lungerne (percussion), bestemmes en mat lyd over effusionszonen. Det er muligt at bestemme tilstedeværelsen af ​​flydende percussion, hvis dens volumen er mindst 300-400 ml. Karakteristisk er også forskydningen af ​​hjertet i en sund retning.

Forskydning af hjertet til højre er farligt, fordi det kan føre til et knæk i vena cava inferior og forstyrrelse af blodtilførslen til hjertet.

Ved auskultation af lungerne er vesikulær vejrtrækning kraftigt svækket eller ikke hørt (med betydelig effusion). Nogle gange kan bronkial vejrtrækning bestemmes.

Ved auskultation af hjertet dæmpes hjertelydene. Forskellige hjertearytmier kan identificeres.

Med eksudativ pleurisy har blodtrykket en tendens til at falde.

Faser af strømmen af ​​eksudativ pleurisy

Der er 3 faser:

• eksudation;
• stabilisering;
• resorption.

Eksudationsfasen varer 2-3 uger. I denne fase akkumuleres ekssudat gradvist i pleurahulen. Væskevolumen kan nå 6-10 liter. Denne fase er karakteriseret ved typiske symptomer på eksudativ pleurisy.

I stabiliseringsfasen stopper dannelsen af ​​ekssudat, men dets reabsorption begynder endnu ikke. Der er en stabilisering af det kliniske billede.

Varigheden af ​​resorptionsfasen er 2-3 uger. Hos svækkede og ældre patienter kan varigheden af ​​dette stadium stige til flere måneder.

Efter resorption af ekssudatet kan adhæsioner (fortøjninger) forblive. I fremtiden kan tilstedeværelsen af ​​sammenvoksninger føre til udseendet af smerte i brystet, især mærkbar under ændringer i vejret.

Resultater af yderligere forskningsmetoder

Laboratorieforskning

Anæmi, en stigning i antallet af leukocytter på grund af neutrofiler og en signifikant acceleration af ESR observeres i den generelle blodprøve.

På biokemisk forskning blod, tegn på betændelse bestemmes - en stigning i indholdet af fibrin, seromucoid, sialinsyrer, udseende C-reaktivt protein. Dysproteinæmi er også karakteristisk (en stigning i alfa-1- og alfa-2-globuliner, et fald i albuminniveauer). Niveauet af bilirubin, ALT, AST kan stige.

Instrumental forskning

Røntgenundersøgelse af lungerne hjælper med pålideligt at bekræfte tilstedeværelsen af ​​effusion i pleurahulen. Denne undersøgelse er kun informativ, hvis væskevolumenet er mindst 300-400 ml.

På røntgenbilledet er effusionen en homogen intens mørkfarvning med en skrå øvre kant, som går nedad og indad. Samtidig sker der en forskydning af mediastinumorganerne til den raske side.

En lille mængde væske (fra 100 ml) kan diagnosticeres, hvis der tages røntgenbilleder i vandret stilling på den ømme side. Tilstedeværelsen af ​​en effusion vil blive angivet med en parietal tape skygge.

Ultralydsundersøgelse hjælper til hurtigt at diagnosticere pleuritis. Ved ultralyd er væsken i pleurahulen kileformede ekko-negative områder.

Pleuritis er en inflammatorisk proces i lungehinden, der opstår på grund af forskellige årsager. Denne sygdom ledsages enten af ​​dannelsen af ​​fibrinøse aflejringer på pleuraarkene eller af akkumulering af effusioner af forskellige sammensætninger i pleurahulen (serøst, purulent eller chyløst ekssudat).

I betragtning af årsagerne til, at pleurisy udviklede sig, kan de opdeles i flere grupper:

• primær, når den inflammatoriske proces i lungehinden og dens manifestationer er en uafhængig patologisk proces.
• sekundær, hvis pleurisy har udviklet sig på baggrund af andre patologiske processer, såsom tuberkulose, lungebetændelse, lungeabscess og andre sygdomme.

Eksudativ pleurisy: årsager, klassificering, symptomer, diagnose, behandling, forebyggelse og prognose af sygdommen.

Årsager til udvikling af eksudativ pleurisy
Hos de fleste patienter er årsagen til udviklingen af ​​eksudativ pleurisy en tuberkuløs proces eller inflammatoriske sygdomme lunger (lungebetændelse). Der er tilfælde af ekssudativ pleuritis ved gigt og ondartede tumorer. Nogle gange opstår eksudativ pleuritis på grund af langvarig fibrinøs pleuritis.

Klassifikation
Tildel følgende formularer pleuritis:

• afhængig af årsagen: infektiøs og aseptisk
• afhængigt af arten af ​​effusion: purulent, serøs, hæmoragisk, chylous osv.
• under hensyntagen til sygdomsforløbet: akut og kronisk
• tage med i overvejelse anatomisk formet: begrænset og diffus

Efterhånden som mængden af ​​ekssudat i pleurahulen stiger, øges symptomerne på åndenød, åndedrætsbesvær, men smerter kan tværtimod falde.

Når man observerer patienten, kan cyanose eller bleghed af huden noteres, såvel som en vis tvungen position - liggende på siden. Dybest set, på højden af ​​sygdommen, ligger patienten på den berørte side, hvilket reducerer smerter under vejrtrækningen.

Hvis en meget stor mængde ekssudat samler sig i lungehinden, og symptomer på lunge- og hjertesvigt slutter sig, forsøger patienten at indtage en halvsiddende stilling for at lindre sin tilstand.

Patientens vejrtrækning bliver hurtigere, og den berørte side af brystet kan øges i volumen og sakke bagud under respirationshandlingen. På grund af det øgede tryk af effusionen på den berørte side af brystet og dets stigning i volumen, kan mellemrummene mellem ribbenene udvide sig og svulme.

Hvis trykket fra effusionen har ført til en forskydning af hjertet og blodkarrene til den upåvirkede side, kan denne tilstand være ledsaget af pulsering af halsvenerne, alvorlig åndenød, cyanose.

Diagnose af eksudativ pleuritis
Percussion og auskultation metoder bruges til at diagnosticere sygdommen.

Ved sammenlignende percussion af lungerne noteres en mat lyd over effusionen.

Lægen kan bemærke begrænsningen af ​​mobiliteten af ​​den nedre kant af lungen på den berørte side.

Under auskultation i de indledende stadier bestemmes områder af lungen med svækket vesikulær vejrtrækning samt pleural friktionsstøj. Efterhånden som ekssudat akkumuleres, er der et fuldstændigt fravær af vesikulær respiration over det berørte område.

Ud over de ovenfor anførte diagnostiske metoder er data fra laboratorie- og instrumentelle undersøgelser af stor betydning for diagnosen:

• Klinisk blodprøve. Resultaterne af analysen svarer til det kliniske billede af den underliggende sygdom, der forårsagede lungehindebetændelse. Leukocytose kan observeres med en stigning i unge former for neutrofiler, en stigning i ESR og andre tegn på en inflammatorisk proces.
• Pleuralvæskepunktur er en af ​​de definerende diagnostiske metoder. Det vurderes ud fra en række parametre, såsom udseende, cellulær sammensætning, derudover udføres en række andre mikroskopiske undersøgelser. Hvis lymfocytter dominerer i den resulterende væske, bekræfter dette den tuberkuløse årsag til den patologiske proces; tilstedeværelsen af ​​eosinofiler indikerer reumatisme og allergiske sygdomme; et stort antal neutrofiler observeres under udviklingen af ​​en purulent proces.
• Røntgenundersøgelse. Det radiologiske billede med pleurisy afhænger af væskevolumen og patientens position. Oftest kan områder med blackout observeres fra små til totalt, afhængigt af mængden af ​​ekssudat.
• Thorakoskopi med biopsi af pleura gør det muligt at bestemme tumor eller tuberkuløs ætiologi af pleuritis.

På tuberkuloseproces bruge streptomycin, ftivazid og en række andre lægemidler, der indgår i behandlingsregimet mod tuberkulose.

Hvis lungebetændelse er blevet årsagen til pleurisy, anvendes antibiotikabehandling under hensyntagen til den opnåede mikroflora og dens følsomhed over for antibakterielle lægemidler.

Derudover udføres symptomatisk behandling for at lindre patientens lidelse. Smertestillende midler, dekongestanter, afgiftning og mange andre stoffer bruges.

En af de vigtigste terapeutiske og diagnostiske foranstaltninger er pleurapunktur.

Teknik til at udføre pleurapunktur
Patienten sidder på en stol med ryggen til lægen, og lægen laver efter foreløbig bedøvelse en punktering med en speciel skrånål i det sjette interkostale rum langs skulderbladslinjen. Når nålen kommer ind i pleurahulen, begynder ekssudat at skille sig ud fra det.

Væsken fjernes langsomt og i små mængder for at forhindre en skarp forskydning af mediastinum og forekomsten af ​​akut hjertesvigt.

Pleurahulen drænes og vaskes med antiseptika, og det bliver også muligt at administrere antibiotika intrapleuralt. Det resulterende ekssudat udsættes for en række mikrobiologiske undersøgelser for at bekræfte eller etablere en diagnose.

Patienten i behandlingsperioden anbefales sengeleje og komplet ernæring. I perioden med ekssudatresorption bruges vejrtrækningsøvelser for at forhindre udvikling af sammenvoksninger i lungehinden. I mangel af kontraindikationer kan patienten gennemgå et kursus med fysioterapi og spa-behandling.

Forebyggelse
Forebyggende foranstaltninger til denne patologi er forebyggelse og rettidig behandling af sygdomme, der kan forårsage patologiske ændringer i lungehinden.

Udfald og prognose af sygdommen
Eksudativ pleurisy fortsætter i henhold til forskellige scenarier. Prognosen er oftest gunstig, hvis sygdommen ikke er forbundet med en tumor eller systemiske sygdomme hos patienten.

Normalt aftager akutte fænomener inden for 3 uger fra sygdommens opståen. Ekssudatet forsvinder fuldstændigt i løbet af et par måneder. Oftest forsvinder sygdommens manifestationer sporløst, men i sjældne tilfælde forbliver udfladning og let asymmetri i brystet.

Men alt dette er meget individuelt og afhænger af årsagen, der forårsagede pleurisy, samt rettidig og kompetent behandling.

Da eksudativ pleurisy er karakteriseret ved akkumulering af effusion i pleurahulen, er følgende klager mest karakteristiske: følelse af tyngde i brystet på siden af ​​læsionen, åndenød (med en betydelig mængde ekssudat - prioriteret spørgsmål), kan markeres tør hoste , signifikant stigning i kropstemperatur, svedtendens .

På undersøgelse patienter med eksudativ pleurisy afsløres karakteristiske tegn på sygdommen:

Tvunget stilling - patienter foretrækker at ligge på deres ømme side, hvilket begrænser forskydningen af ​​mediastinum til den raske side og giver den raske lunge mulighed for at deltage mere aktivt i vejrtrækningen, med meget store effusioner indtager patienterne en halvsiddende stilling;

Cyanose og hævelse af halsvenerne (en stor mængde væske i pleurahulen gør det vanskeligt for blodet at dræne fra halsvenerne);

Åndenød (træk vejret hurtigt og overfladisk);

En stigning i volumen af ​​brystet på siden af ​​læsionen, glathed eller udbuling af de interkostale rum;

Efterslæb af halvdelen af ​​brystet på siden af ​​læsionen under vejrtrækning;

På percussion lunger, symptomer på tilstedeværelsen af ​​væske i pleurahulen afsløres:

Mat percussion lyd over effusionsområdet.

Sygeplejediagnose: brystsmerter; kuldegysninger; hoste; svaghed; dyspnø; feber; hovedpine; overdreven svedtendens; dårlig drøm og appetit.

Pleuritis diagnose.

Laboratoriedata.

1. KLA - en stigning i ESR, leukocytose og et skift af leukocytformlen til venstre - sværhedsgraden af ​​ændringer i blodet afhænger af den underliggende sygdom, der forårsagede pleuritis.

2. OAM - normalt uden patologiske ændringer, men med eksudativ pleurisy på højden af ​​sygdommen kan der være en let proteinuri, enkelte erytrocytter.

3. BAC - "biokemisk inflammationssyndrom" (dysproteinæmi (fald i albuminniveauer og stigning i globuliner) og en stigning i indholdet af sialinsyrer, en stigning i thymoltest, fibrin, fremkomsten af ​​C-reaktivt protein).

4. Ved eksudativ pleurisy udføres en pleurapunktur med en undersøgelse af pleuralvæsken - arten af ​​effusion er etableret.

Instrumental forskning

Røntgenundersøgelse af lungerne er den mest tilgængelige metode, der giver dig mulighed for pålideligt at diagnosticere tilstedeværelsen af ​​effusion i pleurahulen - en intens homogen mørkning detekteres med en skrå øvre grænse, der går ned og ind, mediastinum flyttes til den sunde side. Det skal dog bemærkes, at ved hjælp af røntgenmetoden detekteres væskemængden mindst 300-400 ml. Ved tør lungehindebetændelse, kun med betydelige fibrinaflejringer, er det nogle gange muligt at bestemme en uklar, utydelig skygge langs den yderste kant af lungen (et sjældent tegn).

Behandling.

Mode og kost tildelt efter den underliggende sygdom.

Lægebehandling pleurisy bør være kompleks og primært rettet mod at eliminere den vigtigste proces, der førte til dens udvikling. Antibakteriel terapi; immunstimulerende lægemidler (timalin, thymogen), desensibiliserende lægemidler, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler; med tuberkulose ætiologi - anti-tuberkulose lægemidler, i nærværelse af en ondartet tumor - strålebehandling, kemoterapi.

Symptomatisk behandling har til formål at lindre smerter, fremskynde resorptionen af ​​fibrin, forhindre dannelsen af ​​sammenvoksninger og sammenvoksninger i pleurahulen. Faren for transformation serøst ekssudat ind i en purulent nødvendiggør regelmæssig pleurale punkteringer(om 1-2 dage) med sin maksimale evakuering. Denne taktik giver de bedste resultater, da lungen er fuldt udvidet. Med purulent pleurisy evakueres ekssudatet, hulrummet drænes og vaskes med antiseptiske opløsninger, antibiotika administreres intrapleuralt. I tilfælde af forgiftning, alvorlig åndenød, krænkelser af hjertets aktivitet, bruges de intravenøst plasmaerstattende opløsninger, iltindåndinger. For at forhindre dannelsen af ​​fortøjning er tildelt lidase-injektioner.

For at mindske smerter(især hos patienter med tør lungebetændelse) kan du bruge krukker, sennepsplaster, tør varme, opvarmning af kompresser med tæt bandagering af den nederste del af brystet, smøring af den berørte side med jodtinktur i form af et gitter.

Da ekssudatet forsvinder, efter smertens forsvinden, normalisering af kropstemperaturen, anbefales patienterne at udøve træningsterapi med inklusion af vejrtrækningsøvelser for at forhindre pleural adhæsioner. I mangel af kontraindikationer udføres fysioterapeutisk behandling (sollux, induktotermi, elektroforese med absorberbare midler).

sygeplejeinterventioner.Amme giver: rettidig og nøjagtig udførelse af lægens ordinationer; tolerancekontrol lægemidler; kontrol af blodtryk, respirationsfrekvens, puls, kropsvægt og diurese; sanitært og anti-epidemiregime ( våd rengøring, kvartsering, ventilation af afdelingerne, tilvejebringelse af en individuel spyttefad, dens desinfektion); pleje af hud og slimhinder, rettidig skift af undertøj og sengetøj; udførelse af iltbehandling, træningsterapi; forberedelse af patienten til en pleurapunktur og alt, hvad der er nødvendigt for dens gennemførelse, samt forberedelse til andet laboratorie- og instrumentel forskning. Assistance til lægen under pleurapunkturen. Hun gennemfører også: samtaler om reglerne for overholdelse af hygiejneregimet, om at udføre træningsterapi for lungehindebetændelse; giver træning til patienter i træningsterapiteknikker (dynamiske åndedrætsøvelser med vægt på udånding, øget ekskursion af den syge side, øget diafragmamobilitet). Sygeplejersken lægger dåser, sennepsplaster, påfører tør varme på brystet, varme kompresser med en tæt indpakning; smøring af huden på brystet i form af et gitter med tinktur af jod udføres. I perioden med forbedring af patientens generelle tilstand udfører hun træningsterapi, brystmassage. Med en tør hoste er det nødvendigt at give varm basisk drik, luftning af rummet 3-4 gange om dagen, sikre implementeringen af ​​de enkleste fysioterapiprocedurer som foreskrevet af lægen, sikre indånding af damp(efter lægens ordination). Med åndenød - berolig patienten, hjælp ham med at tage en behagelig stilling, løsn stramt tøj, øg adgangen frisk luft, sikre overvågning af patientens tilstand (respiration, puls, blodtryk, hudfarve).

Forebyggelse. Forebyggelse af lungehindebetændelse er forebyggelse af de sygdomme, der kompliceres af lungehindebetændelse.

Primær:øge kroppens forsvar (hærdning, fysisk træning, sanering af foci af kronisk infektion), udelukkelse dårlige vaner, rationel ernæring, fysisk aktivitet. Sekundær: ambulatorieregistrering og observation i henhold til profilen af ​​den underliggende sygdom (lungetuberkulose, lungekræft, systemisk sygdom bindevæv). Dispensær observation efter at have lidt pleuritis i løbet af året (generel klinisk analyse af blod og urin, røntgenundersøgelse).