Relativ og absolut sløvhed i leveren. Metoder til diagnosticering af sygdomme i lever og galdeveje

- Det her er et kompleks af metoder, der inkluderer percussion. Dette udtryk betyder, at man trykker på definitionen af ​​organets grænser og lokalisering. Proceduren udføres ved den indledende undersøgelse, før en ultralyds- og blodprøve, for at identificere dens åbenlyse patologier. På trods af at lever-percussion-formlen blev udviklet af videnskabsmanden Kurlov selv før opfindelsen af ​​mere informative undersøgelser, bruges den stadig i praksis.

Hvad er percussion og hvad er dens formål?

Percussion af leveren ifølge Kurlov er en metode til at banke på et organ for at bestemme dets grænser. Faktum er, at parenkymale organer under percussion skaber en kedelig lyd, og hule - mere klangfulde. Leverens grænser er de områder, hvor lydens sløvhedszone begynder, når de bankes med fingre eller en speciel hammer.

Der er to hovedmåder til percussion af de indre organer:

• direkte - udføres ved hjælp af fingre direkte langs bugvæggen;
• indirekte - et plesimeter er placeret på området under undersøgelse, i hvilken rolle en metalplade virker, i sit fravær kan du sætte fingrene på din venstre hånd.

Medieret percussion er mere informativ. Med dens hjælp kan du bestemme leverens grænser og undersøge tilstanden af ​​indre organer i en dybde på op til 7 cm.Størrelsen af ​​leveren ifølge Kurlov bestemmes separat for voksne og børn. Faktum er, at hos en voksen er leverens vægt ikke mere end 3% af kropsvægten. Hos et normalt barn kan dette tal nå op på 7 %, og derfor er leveren lidt forskudt nedad.

Lever Percussion Teknik

Leveren er et parenkymalt organ placeret i højre hypokondrium. Den første teknik er baseret på at bestemme dens dimensioner. For at gøre dette udføres tapning langs visse linjer, og de områder, hvor afstumpningszonen begynder, betragtes som leverens grænser. I alt er der 3 sådanne linjer:

• mid-clavicular - løber lodret gennem midten af ​​clavicula;
• peristernal - i midten mellem mid-clavicular og sternal, som er placeret lodret langs brystbenets kanter;
• anterior aksillær - lodret langs den forreste kant af aksillær fossa.

Disse linjer bruges til at definere leverens øvre og nedre grænser. Yderligere, mellem de ekstreme punkter, er det nødvendigt at tage målinger og sammenligne resultatet med normen. Derudover tages der også højde for leverens topografi i forhold til andre indre organer, men til disse undersøgelser er simpel percussion måske ikke nok.

Bestemmelse af leverens størrelse ifølge Kurlov

Størrelsen af ​​leveren ifølge Kurlov bestemmes ved at måle afstanden mellem dens yderpunkter. Kurlov identificerer 5 sådanne punkter, som er placeret på de ekstreme dele af leveren. I disse zoner bør en overgang til en mat lyd høres, når der trykkes på.

Figuren viser 5 hovedpunkter, der bruges til at bestemme leverens grænser, samt 3 af dens størrelse

De vigtigste punkter, der bruges til at ændre leverens størrelse (grænser for sløvhed) og deres normale placering:

• første (øvre kant) - placeret nær den nederste kant af den 5. ribben langs den midterste klavikulære linje, bestemt ved at trykke fra top til bund;
• den anden (den nederste kant af den stumpe kant) er placeret på niveau med den nederste kant af kystbuen eller 1 cm over den, også langs den midterste klavikulære linje, den kan detekteres ved percussion fra bunden og op;
• den tredje - på den samme vandrette linje med det første punkt, på den forreste midtlinje (det er svært at bestemme dette punkt på grund af tilstedeværelsen af ​​brystbenet i dette område, derfor betragtes det som en konstant værdi);
• den fjerde - den nedre grænse, normalt placeret under xiphoid-processen af ​​brystbenet med 8 cm;
• den femte - grænsen til den skarpe kant, bestemmes af percussion langs den venstre kystbue langs den.

Disse punkter repræsenterer leverens kanter. Hvis du forbinder dem, kan du få en idé om størrelsen af ​​organet og dets lokalisering i bughulen. Metoden til at bestemme størrelsen af ​​et organ ifølge Kurlov er baseret på måling af afstanden mellem kontrolpunkter. Normindikatorerne beregnes separat for voksne og for børn.

Normen hos voksne

Efter bestemmelse af de vigtigste slagpunkter skal der foretages flere målinger. De kaldes leverens størrelse og repræsenterer afstanden mellem dens kanter. Der er 3 hovedorganstørrelser:

• den første er afstanden mellem 1 og 2 punkter;
• den anden - mellem 2 og 3 point;
• den tredje er mellem 3 og 4 point.

Leverstørrelsestabellen for voksne er normal:

Slagtøjsresultater er muligvis ikke nøjagtige nok sammenlignet med instrumentelle undersøgelsesmetoder. Tilstedeværelsen af ​​gas eller væske i bughulen eller i tarmen reducerer betydeligt sandsynligheden for at opnå pålidelige data.

Normen hos børn

Den normale størrelse af leveren i barndommen er anderledes. Først i en alder af 8 begynder strukturen af ​​det hepatiske parenkym hos børn at svare til voksnes normer. Tabellen viser de data, der anses for normale for et barn i førskole- og folkeskolealderen. Værdier for skolebørn nærmer sig allerede voksenindikatorer.

For børn under 3 år vil perkussionsundersøgelse af leveren ikke være informativ. Hos nyfødte er organets segmentstruktur dårligt udtrykt, og dens nedre del rager ud over kanterne af kystbuen. For patienter, der ikke er fyldt 7-8 år, anbefales det at undersøge leveren ved palpation (palpering).

Placeringen af ​​leveren afhænger ikke kun af dens tilstand, men også af lokaliseringen af ​​naboorganer.

Metode til palpation af leveren

Palpation af leveren er en anden måde at bestemme dens størrelse på. Formålet med undersøgelsen er ved hjælp af fingrene at mærke, hvor grænserne for de indre organer er placeret. Du kan også bestemme deres størrelse og konsistens, graden af ​​udjævning af skarpe hjørner. Under undersøgelsen er der opmærksomhed på patientens fornemmelser - tilstedeværelsen af ​​smertefulde områder kan indikere foci af betændelse eller ødelæggelse af levervævet.

Proceduren kan udføres både i vandret og lodret position. Dens essens bunder i det faktum, at ved en dyb indånding rager orglet lidt ud over kystbuens kanter. Dens nederste kant kan undersøges med lette håndgribelige bevægelser. Normalt vil testresultaterne være som følger:

• nedre margen moderat tæt, jævn, let afrundet;
• orgelets kant er i niveau med kanten af ​​den højre kystbue eller rager ud over dets grænser med maksimalt 1 cm ved inspiration;
• ved udånding hos en voksen er det ikke muligt at palpere leveren;
• palpation forårsager ikke smerte eller ubehag.

Under undersøgelsen skal patienten trække vejret, mens mavemusklerne slappes af. Hvis levergrænserne kan mærkes ved udånding, og palpation er ledsaget af smertefulde fornemmelser, indikerer dette behovet for yderligere tests.

Årsager til indikatorernes afvigelse fra normen

Leverens størrelse og grænser ifølge Kurlov er indikatorer, der vil hjælpe med at bestemme mange af dens patologier, før yderligere forskning udføres. Resultaterne af undersøgelser kan variere lidt for hver patient, men alle tilfælde af abnormitet kræver yderligere undersøgelse.

Baseret på resultaterne af percussion kan diagnosen foreslås, hvis andre symptomer på leverskade også er til stede. Det betændte organ vil øges i størrelse, forårsage smerte og tyngde i højre hypokondrium. Percussionsdata kan dog også indikere mere nøjagtige oplysninger om leverens tilstand.

Sygdomme i hepatobiliærsystemet er kendetegnet ved, at de sjældent opdages i de indledende stadier. Organets strukturelle enhed er den hepatiske lobule, som består af funktionelle celler eller hepatocytter. Der er ingen nerveender i leverparenkymet, så skade på dets celler er ikke ledsaget af smerte. Smerter opstår kun, når betændt væv strækker leverkapslen, hvor smertereceptorer er til stede. Af denne grund vil undersøgelse af leveren ved percussion eller palpation kun være informativ på de stadier, der manifesteres af kliniske tegn.

Percussion er en af ​​de allerførste måder at undersøge de indre organer på. På trods af enkelheden af ​​metoden og evnen til at udføre proceduren uden improviserede midler, kan denne metode opdage de mest grundlæggende patologier i hepatobiliærkanalen. På grund af tilgængeligheden af ​​mere informative undersøgelsesmetoder og tilgængeligheden af ​​specialiseret udstyr stilles der dog ikke en endelig diagnose på baggrund af percussion og palpation. Ved mistanke om hepatitis, hepatose eller andre abnormiteter ordineres patienten en ultralyd af bughulen og om nødvendigt CT eller MR.

Leveren, som udfører en række vigtige funktioner i den menneskelige krop, er den største (dens masse er fra halvanden til to kg) kirtel i fordøjelsessystemet.

Funktioner af levervæv

Strukturerne i denne krop udfører:

• Galdeproduktion.
• Neutralisering af giftige og fremmede stoffer, der er kommet ind i kroppen.
• Metabolisme af næringsstoffer (repræsenteret af vitaminer, fedtstoffer, proteiner og kulhydrater).
• Ophobningen af ​​glykogen, som er den vigtigste form for glukoselagring i den menneskelige krop. Aflejret i levercellers cytoplasma er glykogen en energireserve, som om nødvendigt hurtigt kan genoptage en akut mangel på glukose.

I betragtning af den store betydning af dette organ for den menneskelige krop er det nødvendigt straks at identificere og behandle patologiske processer, der kan bringe uenighed i dets arbejde. Det er kendt, at i de tidligste stadier af skade på leverceller kan kliniske manifestationer af sygdommen være fuldstændig fraværende.

Smertefornemmelser vises som regel sammen med en stigning i organet og strækningen af ​​kapslen fremkaldt af det. Især kan varigheden af ​​inkubationsperioden for hepatitis af viral ætiologi være mindst seks måneder.

Kliniske symptomer på dette stadium er stadig fraværende, men patologiske ændringer i leverens strukturer forekommer allerede.

Lægens første opgave er en grundig indsamling af information, herunder analyse af klager og en vurdering af patientens almene tilstand. Den næste fase af diagnosen er en fysisk undersøgelse af patienten, som inkluderer den obligatoriske percussion og palpation af leveren.

Disse diagnostiske teknikker, som ikke tager meget tid og ikke kræver nogen foreløbig forberedelse af patienten, hjælper med at fastslå den sande størrelse af det berørte organ, hvilket er ekstremt vigtigt for rettidig diagnose og udnævnelse af den korrekte behandlingstaktik.

I betragtning af den høje forekomst af sygdomme, der fører til leverskade, er problemet med deres rettidige diagnose fortsat relevant i dag. Det vigtigste bidrag til udviklingen af ​​metoder til palpation og percussionsundersøgelse af leveren blev lavet af terapeuterne Obraztsov, Kurlov og Strazhesko.

Percussion

Slagmetoden, som giver dig mulighed for at fastslå placeringen, tilstanden og forskellige former for forstyrrelser i de indre organers funktion, består i at banke på bughulen eller brystet. Den forskelligartede karakter af de lyde, der opstår i dette tilfælde, skyldes den forskellige tæthed af de indre organer.

Den foreløbige diagnose afhænger af lægens evne til korrekt at analysere de oplysninger, der er opnået under percussion.

Der er to typer percussion:

• Direkte, der består i gennemførelsen af ​​at trykke på overfladen af ​​brystet eller bugvæggen.
• Middelmådig, udført ved hjælp af et plesimeter, hvis rolle kan spilles af en speciel plade (metal eller knogle) eller fingrene på lægen selv. Ved konstant at ændre amplituden af ​​percussionsmanipulationer er en erfaren specialist i stand til at bestemme de funktionelle evner af indre organer, der ligger i en dybde på op til syv centimeter. Resultaterne af en perkussionsundersøgelse kan være påvirket af faktorer som: tykkelsen af ​​den forreste bugvæg, ophobning af gasser eller fri væske i bughulen.

Med percussion af leveren er det klinisk vigtigt at bestemme den absolutte sløvhed af de dele af den, der ikke er dækket af lungevæv. Ved at bestemme grænserne for det undersøgte organ styres lægen af ​​en ændring i arten af ​​percussionslyde, hvis rækkevidde kan variere fra klar (pulmonal) til mat.

For at bestemme den øvre og nedre grænse af leveren bruger specialisten tre lodrette linjer som en visuel guide:

• forreste aksillære;
• peristernal;
• mid-clavicular.

Hos en person, der har en normostenisk fysik og ikke har ydre tegn på beskadigelse af indre organer, kan et område med absolut sløvhed detekteres ved hjælp af den forreste aksillære linje: det vil være lokaliseret på højre side, omtrent på niveau med det tiende ribben.

Det næste vartegn - den midterste klavikulære linje - vil indikere, at leverens grænse fortsætter langs den nederste kant af den højre kystbue. Efter at have nået næste linje (højre peristernal), vil den gå ned et par centimeter under det netop nævnte mærke.

Ved skæringspunktet med den forreste medianlinje når organets grænse ikke slutningen af ​​xiphoid-processen med flere centimeter. Ved skæringspunktet med den parasternale linje når leverens grænse, der er flyttet til venstre halvdel af kroppen, niveauet af venstre kystbue.

Lokalisering af leverens nedre kant kan være forskellig afhængigt af typen af ​​menneskelig fysik. I asthenics (mennesker med astenisk fysik) anses den nedre position af dette organ for at være normal. Hos patienter med en hyperstenisk fysik (hypersthenik) er parametrene for leverens placering forskudt med en til to centimeter over de netop beskrevne vartegn.

Når man analyserer resultaterne af percussion, er det nødvendigt at tage hensyn til patientens alder, da der hos små patienter er en nedadgående forskydning af alle grænser.

Så hos en voksen patient udgør leveren ikke mere end 3% af den samlede kropsvægt, mens dette tal hos en nyfødt baby er mindst 6%. Jo yngre barnet er, jo større er pladsen i hans bughule optaget af organet af interesse for os.

Videoen viser teknikken til percussion af leveren ifølge Kurlov:

Dimensioner ifølge Kurlov

Essensen af ​​Kurlov-metoden, designet til at bestemme leverens størrelse, er som følger: dette organs grænser og dimensioner detekteres ved hjælp af percussion, en diagnostisk manipulation, der koger ned til at trykke på dette organ og analysere de resulterende lydfænomener.

På grund af leverens høje tæthed og manglen på luft i dens væv opstår kedelige lyde under percussion; når man banker på en del af organet, der er blokeret af lungevæv, forkortes percussionslyden væsentligt.

Kurlovs teknik, som er den mest informative måde at bestemme leverens grænser på, er baseret på identifikation af flere punkter, der gør det muligt at angive dens sande størrelse:

• Første punkt, hvilket angiver den øvre grænse for sløvhed i leveren, skal være ved den nederste kant af det femte ribben.
• Anden punktet svarende til den nedre grænse af levermatthed er lokaliseret enten i niveauet eller en centimeter over kystbuen (i forhold til den midterste klavikulære linje).
• Tredje punktet skal svare til niveauet af det første punkt (i forhold til den forreste midtlinje).
• Fjerde punktet, der markerer leverens nedre kant, er sædvanligvis placeret ved vendingen af ​​den øvre og midterste tredjedel af segmentet mellem navlen og xiphoid-segmentet.
• Femte punktet, der angiver den nedre kant af det kileformede tilspidsende organ, skal være placeret i niveau med den syvende-ottende ribben.

Efter at have skitseret grænserne for placeringen af ​​ovenstående punkter begynder de at bestemme de tre størrelser af det undersøgte organ (denne teknik bruges normalt i forhold til voksne patienter og børn over syv år):

• Afstanden mellem det første og andet punkt er den første dimension. Dens normale værdi hos voksne varierer fra ni til elleve, hos børn i førskolealderen - seks til syv centimeter.
• Den anden størrelse, bestemt af forskellen i arten af ​​percussion lyde, angiver afstanden mellem tredje og fjerde punkt. Hos voksne er det otte til ni, hos førskolebørn - fem til seks centimeter.
• For det tredje - skrå - måles størrelsen diagonalt forbinder det fjerde og femte punkt. Hos voksne patienter er det normalt syv til otte, hos børn - ikke mere end fem centimeter.

Regler for børn og voksne

Under forholdene i moderne klinikker kan resultaterne opnået under palpation og percussion af leveren afklares ved hjælp af højteknologisk udstyr, der bruges til ultralyd, magnetisk resonans og computertomografi.

Alle disse procedurer giver omfattende information om grænserne, størrelsen, volumen af ​​det undersøgte organ og om mulige krænkelser i dets arbejde.

Måling af leverens højre og venstre lapper udføres separat med fokus på tre hovedindikatorer: skrå lodret størrelse, højde og tykkelse.

• Anteroposterior størrelse(tykkelse) af den venstre lap af organet i en sund voksen bør ikke overstige otte centimeter, den højre - tolv.
• Kraniocaudal størrelse(højden) af højre lap kan variere mellem 8,5-12,5 cm, venstre - 10 cm.
• Skæv lodret dimensionsværdi for organets højre lap er det normalt femten centimeter, for venstre - ikke mere end tretten.

Antallet af obligatoriske målte parametre inkluderer længden af ​​det undersøgte organ i det tværgående plan. Dens værdi for højre lap er fra fjorten til nitten centimeter, for venstre - fra elleve til femten.

Parametrene for leveren hos et barn adskiller sig væsentligt fra dem hos en voksen. Størrelsen af ​​begge dens lapper (sammen med diameteren af ​​portvenen) ændrer sig konstant, efterhånden som hans krop vokser.

For eksempel er længden af ​​den højre lap af leveren i et et-årigt barn seks, den venstre lap - tre og en halv centimeter, diameteren af ​​portalvenen kan være fra tre til fem centimeter. I en alder af femten (det er i denne alder, at væksten af ​​kirtlen er afsluttet), er disse parametre henholdsvis: tolv, fem og fra syv til tolv centimeter.

Forberedelse til sondering

I russiske medicinske institutioner udføres palpation af leverstrukturer hos voksne patienter og børn oftest efter den klassiske Obraztsov-Strazhesko-metode. Benævnt bimanuel palpation, er denne teknik baseret på at føle den nederste kant af leveren, mens du tager en dyb indånding.

Før du udfører denne undersøgelse, skal lægen forberede patienten ordentligt (især et lille barn) og overbevise ham om at slappe helt af og lindre spændinger fra mavemusklerne. I betragtning af den høje ømhed af det berørte organ er dette slet ikke let at gøre.

Palpation af leveren kan udføres i både lodret og vandret stilling af patienten, men ved at tage en liggende stilling, vil han føle sig mere komfortabel. Dette udsagn gælder især for små børn.

• Før palpation af leveren skal specialisten placere sig på højre side af patienten med front mod ham.
• Patienten bliver bedt om at ligge på ryggen (på en briks med let hævet sengegavl). Hans underarme og hænder skal ligge på brystet; ben kan rettes eller bøjes.
• Venstre hånd på den specialist, der udfører palpation, skal fiksere den nederste del af den højre halvdel af patientens bryst. Ved at holde kystbuen og derved begrænse dens udsving i inhalationsøjeblikket fremkalder lægen en større nedadgående forskydning af det undersøgte organ. Den palperende (højre) hånd lægges fladt i niveau med navlen på højre halvdel af den forreste bugvæg, lidt til siden af ​​den yderste kant af rectusmusklen. Langfingeren på højre hånd skal være let bøjet.

Teknik til palpation af leveren

Ved at undersøge patientens lever bruger lægen dybe palpationsteknikker, der anvendes på maveorganerne.

Til palpation tager patienten oftest en liggende stilling, meget sjældnere udføres det i en lodret stilling af kroppen.

Nogle specialister sætter deres patienter i sæde eller lægger dem på deres venstre side, før de udfører palpation. Lad os overveje flere metoder til palpation mere detaljeret.

• Palpation af leveren, udført i patientens liggende stilling, udføres synkront med patientens vejrtrækning (en detaljeret beskrivelse af patientens kropsholdning og positionen af ​​lægens hænder er givet i forrige afsnit af vores artikel). I udåndingsfasen, som udføres af ham, styrter lægen den palperende hånd ind i patientens bughule og holder den vinkelret på den forreste væg af maven og parallelt med leverens kant.

Et karakteristisk træk ved palpation af leveren, udført i liggende stilling, er den ultimative afslapning af mavemusklerne, en let presning af patientens skuldre til brystet og lægning af hans underarme og hænder på brystet. Denne position af hænderne hjælper med betydeligt at reducere øvre kystvejrtrækning, hvilket øger den diafragmatiske vejrtrækning.

Takket være den korrekte forberedelse af patienten formår lægen at opnå den maksimale forskydning af den undersøgte kirtel ned under en dyb indånding og dens udgang fra hypokondrium, hvilket gør organet mere tilgængeligt for undersøgelsen.

Under den inspiratoriske fase bevæger den palperende hånd sig fremad og opad og danner en hudfold kaldet en "kunstig lomme". I øjeblikket med meget omhyggelig og gradvis nedsænkning af fingrene dybt ind i bughulen, beder lægen patienten om at tage langsomme vejrtrækninger og udåndinger af medium dybde.

Ved hver udånding bevæger forskerens fingre sig støt nedad og lidt fremad – under kirtlen, der undersøges. I inhalationsøjeblikket forbliver lægens fingre, som modstår den stigende mavevæg, nedsænket i området af højre hypokondrium.

Efter to eller tre respirationscyklusser opnås kontakt med kanten af ​​det undersøgte organ, takket være hvilket specialisten kan få information om konturerne, grænserne, dimensionerne og kvaliteten af ​​dets overflade.

• Kanten af ​​en sund, smertefri kirtel, som har en glat overflade og en blød elastisk konsistens, skal placeres i niveau med kystbuen.
• Udeladelse af leveren medfører et skift og dens øvre grænse, bestemt under percussion. Dette fænomen ledsager normalt en stigning i kirtlen, der forekommer hos patienter, der lider af akut og kronisk hepatitis, obstruktion af galdekanalerne, cirrhose, cyster og tumorlæsioner i leveren.
• Kongestiv lever har en blød tekstur og en skarp eller afrundet kant.
• Patienter med skrumpelever eller kronisk hepatitis er ejere af en kirtel med en tættere, spids, smertefuld og ujævn kant.
• Tilstedeværelsen af ​​en tumor provokerer dannelsen af ​​en scalloped kant.
• Hos patienter med et hurtigt udviklende hepatom (primær ondartet tumor i det undersøgte organ) eller tilstedeværelsen af ​​metastaser, afslører palpation tilstedeværelsen af ​​en forstørret tæt lever med store knuder på overfladen.
• Tilstedeværelsen af ​​dekompenseret cirrhose er bevist af den lille størrelse af et betydeligt komprimeret organ med en ujævn overflade. Palpation er ekstremt smertefuldt.
• Den granulære overflade af det berørte organ observeres med udviklingen af ​​en byld og hos patienter, der lider af syfilis eller atrofisk cirrhose.
• Hvis det hurtige fald i leveren fortsætter i nogen tid, kan lægen antage udviklingen af ​​alvorlig hepatitis eller massiv nekrose.

Ovenstående palpationsteknik bruges flere gange, hvorved dybden af ​​nedsænkning af fingrene gradvist øges inde i hypokondrium. Hvis det er muligt, er det ønskeligt at udforske kanten af ​​orgelet af interesse for os i hele dets længde.

Hvis det på trods af alle anstrengelser ikke er muligt at finde kanten af ​​kirtlen, er det nødvendigt at ændre positionen af ​​fingrene på den palperende hånd, flytte dem lidt op eller ned. På denne måde kan leveren palperes hos næsten 90 % af helt raske mennesker.

Efter afslutning af palpationsproceduren skal patienten holdes i liggende stilling i et stykke tid, og derefter forsigtigt og langsomt hjælpe ham med at rejse sig. Ældre patienter, der har gennemgået denne procedure, rådes til at tage en siddende stilling i et stykke tid: dette vil forhindre forekomsten af ​​svimmelhed og andre negative konsekvenser.

• Palpation af leveren er også mulig hos en patient, der har indtaget en siddende stilling. For maksimal afslapning af mavemusklerne skal han læne sig lidt frem, mens hænderne hviler på kanten af ​​en hård stol eller sofa.

Stående på højre side af patienten skal lægen med venstre hånd holde ham i skulderen, vippe patientens krop efter behov, hvilket bidrager til muskelafslapning. Efter at have etableret højre hånd ved den ydre kant af rectusmusklen, nedsænker lægen, over tre respirationscyklusser, gradvist, uden at ændre deres position, fingrene i dybden af ​​højre hypokondrium.

Efter at have nået bagvæggen, beder specialisten patienten om at inhalere langsomt og dybt. I dette øjeblik vil den nedre overflade af det undersøgte organ ligge på lægens håndflade, hvilket giver ham mulighed for omhyggeligt at føle sin overflade. Ved let at bøje fingrene og lave glidende bevægelser med dem, kan specialisten vurdere organets elasticitetsgrad, følsomheden og arten af ​​dets kant og nedre overflade.

Palpation, udført i siddende stilling (i modsætning til den klassiske metode beskrevet ovenfor, som gør det muligt at røre leveren med kun fingerspidserne), giver lægen mulighed for at føle kirtlen af ​​interesse for os med hele overfladen af ​​de terminale phalanges, udstyret med maksimal følsomhed for en person.

• Hos patienter med svære(en patologisk tilstand ledsaget af ophobning af fri væske i bughulen), er det ikke altid muligt at palpere leveren ved hjælp af metoderne beskrevet ovenfor. I sådanne tilfælde bruger specialister teknikken med rykkende (eller "afstemning") palpation.

Ved at klemme tre fingre på sin højre hånd (anden, tredje og fjerde) lægger lægen dem på bugvæggen - over leverens placering - og laver en række korte rykkende bevægelser rettet inde i bughulen. Dybden af ​​nedsænkning af fingrene i dette tilfælde skal være fra tre til fem centimeter.

Ved at starte undersøgelsen fra den nederste tredjedel af maven bevæger lægen sig gradvist, ved at overholde specielle topografiske linjer, mod leveren.

I det øjeblik, hvor man støder på det, føler forskerens fingre tilstedeværelsen af ​​en tæt krop, der let nedsænkes i ascitisk væske og snart vender tilbage til sin tidligere position (dette fænomen blev kaldt symptomet "flydende is").

Jerky palpation kan også anvendes til patienter, der ikke har ascites, men har en forstørret lever og en meget svag abdominalvæg, for at lokalisere kanten af ​​det berørte organ.

Ved at klemme to eller tre fingre hårdt på højre hånd begynder lægen at udføre lette rykkende eller glidende bevægelser ned fra slutningen af ​​xiphoid-processen og fra kanten af ​​kystbuen. Ved en kollision med leveren vil fingrene mærke modstand, men for enden af ​​leveren vil fingrene uden at møde modstand blot falde dybt ned i bughulen.

Videoen viser metoden til palpation af leveren ifølge Obraztsov-Strazhesko:

Hvilke sygdomme indikerer grænseændringen?

Forskydningen af ​​leverens øvre grænse opad kan udløses af:

• en tumor;
• højtstående membran;
• echinokokcyste;
• subfrenisk byld.

Flytning af den øvre kant af organet nedad kan forekomme på grund af:

• pneumothorax - ophobning af gasser eller luft i pleurahulen;
• emfysem i lungerne - en kronisk sygdom, der fører til patologisk udvidelse af de distale grene af bronkierne;
• visceroptosis (synonymt navn - splanchnoptosis) - prolaps af abdominale organer.

Forskydningen af ​​den nedre kant af leveren opad kan være resultatet af:

• akut dystrofi;
• vævsatrofi;
• skrumpelever, som har nået den sidste fase;
• ascites (abdominal vatter);
• øget flatulens.

Den nedre kant af leveren kan skifte ned hos patienter, der lider af:

• hepatitis;
• leverskade på grund af stagnation af blod som følge af øget tryk i højre atrium (denne patologi kaldes den "stagnerende" lever).

De skyldige i en signifikant stigning i leveren kan være:

• kroniske infektionssygdomme;
• højre ventrikulær hjertesvigt;
• forskellige typer af anæmi;
• hendes kroniske sygdomme;
• skrumpelever;
• ondartede neoplasmer;
• krænkelser af udstrømningen af ​​galde;
• hepatitis.

Under normale forhold den øvre grænse for absolut sløvhed i leveren løber sædvanligvis langs højre parasternal linje i niveau med den øvre kant af VI ribben, langs højre brystvorte linje - på niveau med VI ribben, langs den midtaksillære linje - på niveau med VIII ribben, langs scapular - i niveau med X ribben og ved rygsøjlen - ved den verticale proces. Til venstre for den højre parasternale linje smelter levermatthed sammen med hjertematthed. Grænsen for relativ sløvhed i leveren løber cirka et eller to ribben over det absolutte.

Den nedre grænse af levermatthed bagfra er ikke defineret, da levermathed dér direkte går over i sløvhed af det tykke lag af lændemusklerne. På den højre midtaksillære linje løber den nedre kant af levermatthed i niveau med X-ribben, langs brystvorten - langs kanten af ​​ribbenene, langs den højre parasternale linje - 2 cm under kanten af ​​ribbenene, langs midterlinjen - lidt over midten af ​​den lige linje, der forbinder xiphoid-processen med navlen, og langs den venstre side af ribbenene. Alle angivne grænser er gennemsnit af de mest almindelige data. Generelt varierer leverens position betydeligt hos raske mennesker, afhængigt af den konstitutionelle type og andre faktorer. I ekstreme konstitutionelle typer kan positionen af ​​den øvre grænse for absolut sløvhed i leveren afvige med to ribben: i en udtalt hyperstenisk er den ofte placeret langs brystvortens linje på det 5. ribben og i en asthenisk på det 7. Derfor skal man altid tage hensyn til patientens konstitution, når man skal beslutte, om denne eller hin grænse af leveren er normal.

I patologiske tilstande grænserne for en mat lyd kan bevæge sig i begge retninger - op og ned.

Hvis den øvre grænse for sløvhed i leveren langs hele dens længde er betydeligt højere end dens normale placering, er dette oftest ikke forbundet med en sygdom i selve leveren, men med patologiske processer over den - i lungen eller pleura (højresidet lungebetændelse i underlappen, ekssudativ pleurisy osv.) Samtidig er området med kedelig lyd, som opnås over disse patologiske formationer, direkte ved siden af ​​levermatheden og simulerer dens stigning. Faktisk observeres den høje position af leverens øvre grænse med en forhøjet position af membranens kuppel på grund af en stigning i det intra-abdominale tryk (for eksempel med stor ascites, flatulens osv.), rynker i højre lunge eller lammelse af mellemgulvet.

Sygdomme i leveren i forbindelse med en forøgelse af dens størrelse har relativt ringe indflydelse på den øvre grænse for dens sløvhed, da leveren med sin stigning opad gemmer sig dybt bag lungen og ikke giver en tydelig ændring i percussionslyden. Men i tilfælde, hvor der er fokale processer i leveren (kræft, abscess, echinococcus, gumma), kan de, når de er lokaliseret på den øvre forreste overflade af leveren, give en begrænset opadgående stigning i lever sløvhed, ledsaget af en deformation af dens kontur. Derfor er en ensartet stigning i hepatisk sløvhed opad normalt ikke forbundet med leversygdom, og en ujævn, fokal kan indikere dens patologi.

Den nedre end normale position af den øvre grænse for sløvhed i leveren er sædvanligvis forbundet med en lavtstående kuppel af mellemgulvet - oftest med emfysem, samt med prolaps af abdominale organer (splanchnoptosis og især hepatoptose).

En stigning i den nedre grænse for sløvhed i leveren indikerer ofte et fald i leverens størrelse, som det observeres ved atrofisk cirrhose og dens akutte gule atrofi. Ved akut gul atrofi er reduktionen af ​​leveren meget hurtig og kan spores fra dag til dag; ved atrofisk skrumpelever falder leveren langsomt - i løbet af måneder. I andre tilfælde observeres en stigning i den nedre grænse for sløvhed i leveren ved normale leverstørrelser og er enten tilsyneladende på grund af det faktum, at der bag leveren er hævede tarmslynger (hhv. mave), hvilket giver trommebetændelse (med luft i maven, med ascites med flydende tarme over transudat osv.), eller reel - som følge af en stigning i det intra- og levertryk, dvs. dens nederste kant.

I nogle tilfælde, ved en stigning i det intraabdominale tryk, især ved en atonisk abdominalvæg, "vipper" leveren i liggende stilling tilbage på en sådan måde, at dens øvre forreste overflade trækker sig tilbage, og underkanten hæver opad (marginal stående af leveren). I dette tilfælde forskydes den nedre grænse for sløvhed i leveren opad med en uændret øvre grænse, og dermed falder båndet af sløvhed i leveren kraftigt.

I sjældne tilfælde kan et fald i sløvhed i leveren nå sin fuldstændige forsvinden. Dette observeres med et kraftigt fald i leveren i fremskredne tilfælde af akut gul atrofi, eller når luft kommer ind i bughulen (med perforering af maven eller tarmene), skubber leveren væk fra brystvæggen og giver tympanitis.

Lavere end normalt observeres den nedre grænse for sløvhed i leveren i almindelighed i de samme tilfælde, hvor, som ovenfor angivet, den nedre kant af leveren palperes under sin sædvanlige placering, dvs. enten når leveren er sænket eller når den er forstørret. Spørgsmålet om, hvorvidt der er en stigning eller prolaps af leveren i dette tilfælde, afgøres ved perkussion af dens øvre grænse.

Fra alt det, der er blevet sagt om palpation og percussion af leveren, er det klart, at ved hjælp af disse to metoder er det muligt at bestemme dens position, størrelse, konsistens, arten af ​​kanten og overfladen og ømhed. Ved bestemmelse af leverens størrelse bestemmes den øvre grænse ved percussion, og den nedre grænse ved palpation og percussion, hvor palpation tager førstepladsen. Ved bestemmelse af den nedre grænse supplerer og tester disse to metoder hinanden, og i nogle tilfælde - for eksempel med et stort subkutant fedtlag - er palpation vanskelig, i andre - for eksempel med svær flatulens - er percussion umulig.

Percussion af galdeblæren. Percussion af galdeblæren er ikke afgørende, selvom galdeblæren er kraftigt udspilet med indhold, giver den en mat lyd over sig selv.

Percussion af ascites. Percussion bruges også til at bestemme tilstedeværelsen af ​​ascites. Væsken i bughulen på de steder, hvor dens niveau når den forreste bugvæg, giver en mat lyd, der erstatter den normale tympanitis i tarmene. Når patienten er i oprejst stilling, strømmer væsken ned i bækkenet. Hvis dets niveau stiger på samme tid over pubis (hvilket observeres, når der er mindst 1 liter væske i bughulen), bestemmes en mat lydzone over den, som har en øvre vandret eller let konkav kant. I vandret position på ryggen løber væsken ud over den bagerste bugvæg, og en mat lyd bestemmes primært i de laterale dele af maven, mens der i dens midterste del kommer tarmslynger frem over væsken, hvilket giver tympanitis. Når den placeres på siden, opnås en mat lyd på den side, som patienten ligger på, og den modsatte side af maven giver tympanitis. Disse ændringer i fordelingen af ​​sløv lyd og tympanitis i forskellige positioner af patienten er karakteristiske for fri væske i bughulen og gør det muligt at skelne ascites fra encysted ophobninger af væske (cystiske tumorer, hydronephrosis). Ved ekssudativ peritonitis forskydes væske på grund af sammenvoksninger i bughulen normalt lidt og følger ikke så hurtigt med som ændringen i patientens stilling, som det sker med ascites.

Auskultation. Auskultation er næsten uanvendelig i undersøgelsen af ​​leveren. Ved betændelse i peritoneums ark over leveren (perihepatitis) er det nogle gange muligt at lytte til peritoneums friktionsstøj, som i disse tilfælde ofte bestemmes ved berøring. Friktionsstøj i området af de nedre ribben kan også høres ved tør lungebetændelse i området af højre sinus phrenic, men lungehindebetændelse med denne lokalisering giver sjældent en taktil følelse af friktion.

Røntgenundersøgelsesmetode. Konventionel fluoroskopi kan kun bestemme positionen og konfigurationen af ​​leverens øvre kant. Det kan give værdifulde data for abscess, gumma, tumor eller echinococcus i leveren, men kun hvis de er placeret på dens øvre overflade. I disse tilfælde opnås et fremspring af leverens skygge, hvilket hæver mellemgulvet. Abscesser er karakteriseret ved en ret hyppig ophobning af gas i dem; så findes en lys boble i deres skygge, hvilket er et glimrende differentialdiagnostisk tegn, især når der samtidig observeres ensidig immobilitet af mellemgulvet. Når gummas af den øvre overflade af leveren, dens ujævne tuberøsitet og lave mobilitet af den højre halvdel af mellemgulvet på grund af adhæsioner med leveren detekteres. Echinokokblæren, der er placeret på den øvre overflade af leveren, giver en sfærisk eller halvkugleformet skygge, der kraftigt hæver mellemgulvet. Ved hjælp af en mere kompleks metode - instillation af ilt i bughulen (pneumoperitoneum) - er det muligt at undersøge hele leverens kontur radiografisk på baggrund af oplysning fra gassen.

Den såkaldte kolecystografi bruges til at studere galdeblæren. Til dette formål injiceres natriumsaltet af tetraiodphenolphtalein eller tetrabromophenolphtalein, som udskilles af leveren med galde og har evnen til at forsinke røntgenstråler, intravenøst ​​eller gennem munden. Et par timer senere tages et røntgenbillede af blæren. På dette tidspunkt er den fyldt med galde, der indeholder et kontrastmiddel, og er derfor godt skitseret på billedet.

Teknikken til at bruge natriumsaltet af tetraiodphenolphtalein er som følger: 3-3,5 g af det opløses i 30-50 g vand, filtreres og opvarmes til 70 ° i 15 minutter i et vandbad. Derefter administreres den angivne mængde opløsning ved kropstemperatur intravenøst ​​i to doser adskilt med et interval på 30 minutter. Efter 4 timer begynder galdeblæren at give en skygge på røntgenbilledet, efter 8 timer bliver denne skygge mest intens og efter 24 timer bleg eller endda forsvinder. Med den intravenøse metode til at introducere tetraiodphenolphtalein - det må siges mere pålideligt - har man for nylig konkurreret med en mindre farlig metode til at indføre adskillige store mængder af dette kontrastmiddel per os. Ved intravenøs administration af tetraiodphenolphtalein observeres nogle gange komplikationer - kollaps, blodpropper; med indførelsen af ​​per os komplikationer normalt ikke ske.

En normal galdeblære fyldt med et kontrastmiddel har en langsgående pæreformet form, med galdeblærens kaudale pol (ofte den bredeste del af dens skyggefigur) placeret lidt under kanten af ​​leveren. Konturerne af galdeblærens skyggefigur er perfekt glatte; selve skyggefiguren er jævnt mørkere og når den største intensitet af skyggen 8-10 timer efter intravenøs infusion og 12-16 timer efter indføringen af ​​tetraiodphenolphtaleinsalt gennem munden. Fraværet af en klar skygge af blæren på billedet indikerer normalt enten en blokering eller forsnævring af den cystiske kanal eller beskadigelse af leverfunktionen (manglende evne til at fjerne kontrastmidlet med galde), eller endelig sygdomme i galdeblæren (dråbe, slimhindeatrofi osv.). Fra boblens skygge kan du få en idé om graden af ​​dens fyldning, tilstedeværelsen af ​​deformationer og med et antal på hinanden følgende skud også om dens tone og kontraktilitet.

Kolecystografi er af stor betydning for genkendelsen af ​​galdesten. Hvis de er til stede i blæren, er de skitseret som en oplysning inde i blærens skygge.Men i nogle tilfælde (cicatricial forsnævring af cystisk kanal, forhindrer kontrastmidlet i at trænge ind i blæren; en stor sten, der fylder hele blæren), opdager kolecystografi ikke eksisterende sten. Det er nogle gange muligt at få et billede af galdesten på et almindeligt røntgenbillede uden brug af kolecystografi. I sådanne tilfælde findes sten i form af runde eller uregelmæssigt formede skygger, ofte af ulige intensitet.

Side 3 - 3 af 3

Percussion af leveren(Fig. 429)

Leverens position i bughulen er sådan, at den støder op til brystvæggen med kun en del af den øvre forreste overflade.

Ris. 429. Percussion grænser af leveren langs topografiske linjer. På leverens skygge angiver prikker grænserne for absolut sløvhed i leveren, forskellen mellem relativ og absolut sløvhed i leveren er 1-2 cm (et eller to ribben), hvilket afhænger af typen af ​​konstitution.

T-shirt. Dens øvre del strækker sig ligesom membranens kuppel fra brystvæggen dybt ind i brysthulen, delvist dækket af lungen. Nærheden af ​​leveren, som et tæt organ, med luft (gas)-bærende organer (fra over lungerne, fra under tarmene og maven) skaber gunstige betingelser for perkussionsbestemmelse af dens grænser, størrelser og konfiguration.

Under percussion af leveren bruges de sædvanlige topografiske vartegn - ribben og betingede lodrette linjer i brystet. Først bestemmes leverens øvre og derefter nedre grænser. Ovenfra skelnes der mellem to grænser for sløvhed i leveren - relativ og absolut.

Relativ sløvhed i leveren- dette er grænsen mellem en klar pulmonal lyd og sløvhed på grund af en dybtliggende kuppel af mellemgulvet. Denne grænse er tæt på den sande, den falder ofte sammen med grænsen bestemt ved ultralyd og computertomografi. Imidlertid er percussion denne grænse ikke altid let at finde på grund af placeringens dybde, især hos overvægtige patienter og hyperstenikere. Derfor begrænser de sig i praksis ofte til kun at bestemme absolut levermatthed, det vil sige den øvre kant af leveren, som ikke er dækket af lungekanten, som svarer til lungens nedre grænser. Efter vores mening, når man vurderer leverens størrelse, er det nødvendigt konstant at fokusere på absolut levermatthed med en vis korrektion og forsigtighed. Der er mange eksempler i klinikken, hvor den nederste kant af lungen er "på plads", og membranens kuppel er væsentligt hævet op. Dette observeres med afslapning af mellemgulvet, subdiaphragmatisk abscess, lever echinokokkose, leverkræft. I disse tilfælde kan fejlen ved bestemmelse af leverens størrelse være betydelig.

Relativ hepatisk sløvhed bestemmes først og fremmest langs den højre midt-klavikulære linje, derefter langs de midterste aksillære og scapuliære linjer. Der bruges middelmådig høj percussion. Slagets kraft afhænger af en persons fysiske udvikling: Jo større han er, jo stærkere skal slaget til plesimeterfingeren være, op til stærk palpation percussion. Dette opnår percussionsbølgens indtrængning til en dybde på 7-9 cm.

Percussion starter fra det interkostale rum langs midtertonen

chili line med en successiv bevægelse af fingeren ned med 1-1,5 cm, er det kun nødvendigt at tage højde for en vis forskel i lyden over ribbenene og interkostale mellemrum, samt at overgangen fra en klar lungelyd til en kedelig vil være gradvis. Først bemærkes

sløvhed på baggrund af en klar pulmonal lyd vil svare til grænsen for relativ sløvhed i leveren. For nøjagtighed er det bedre at gentage percussion 2-3 gange. Langs aksillærlinjen begynder percussion fra IV-V ribbenene, langs scapulalinjen - fra midten af ​​scapulaen.

Øvre grænse for relativ sløvhed i leveren langs den midterste klavikulære linje med rolig vejrtrækning i en rask person er på niveau V af ribben, det er markeret langs den øverste kant af plessimeterfingeren. Øvre grænse for den midterste aksillære linje er placeret på niveau med VII ribben, langs scapularlinjen - ved IX ribben.

For at definere den øvre grænse absolut sløvhed i leveren stille slagtøj anvendes efter princippet om bestemmelse af den nedre kant af lungen. Grænsen for den øvre absolutte levermathed langs den midterste klavikulær linje er placeret på VI ribben(nederste kant af VI eller øvre kant af VII ribben), langs den midterste aksillære linje - på VIII ribben, langs scapular - på X ribben. Forskellen mellem relativ og absolut sløvhed i leveren ligger inden for 1-2 ribben.

Perkussion af den nedre grænse for absolut sløvhed i leveren front og side præsenterer visse vanskeligheder på grund af den tætte placering af de hule organer, hvilket giver høj tympanitis, skjuler en mat lyd. Med percussion bagfra skyldes vanskelighederne sammensmeltningen af ​​sløvhed i leveren med en mat lyd af tykke lændemuskler, højre nyre. Det er umuligt at skelne mellem dem.

Tympanitis i bughulen med percussion af leveren fra forsiden og siden kan betydeligt (med 2-3 cm) "formindske" leverens sande størrelse, især hvis de hævede løkker i tarmene rejser sig mellem kystbuen og leveren, hvilket også er med til at skubbe leveren tilbage. Derfor bør resultaterne af percussion af leveren evalueres med en vis forsigtighed.

For at bestemme den nedre grænse af leveren langs de forreste og laterale overflader, kun rolige eller den mest stille slagtøj. Du kan bruge metoden til direkte percussion, påføre lette slag med pulpen af ​​den terminale phalanx af langfingeren direkte på bugvæggen (metoden af ​​F.G. Yanovsky).

Ved percussion på sædvanlig måde placeres fingerpessimeteret vandret parallel den foreslåede kant af leveren. Undersøgelsen starter sædvanligvis fra niveauet af navlen og udføres langs lodrette topografiske linjer: langs højre midt-klavikulær;

Til højre parasternal;

På den forreste aksillære til højre;

På den midterste aksillære;

Langs den forreste median;

Ved venstre parasternal.

At bevæge fingeren op under percussion bør ikke være mere end 1-1,5 cm og indtil overgangen af ​​den tympaniske lyd til en absolut kedelig lyd. For hver linje laves et mærke langs den yderste kant af plesimeterfingeren, det vil sige nedefra. Ved at forbinde prikkerne kan du få en ide om positionen af ​​den nederste kant af leveren, dens konfiguration.

Sund og rask normosthenisk nedre kant af leveren er placeret:

langs den højre midt-klavikulære linje - ved kanten af ​​kystbuen;

På højre parasternal linje - på 2 cm under kanten kystbue;

På den forreste aksillære linje til højre - på IX ribben;

på den midterste aksillære linje til højre - på X-ribben;

langs den forreste midtlinje- 3-6 cm under kanten af ​​xiphoid-processen,

langs venstre parasternal linje- ved kanten af ​​kystbuen (VII-

VIII ribben).

I asthenics er den nedre kant af leveren langs midtlinjen placeret i midten af ​​afstanden fra bunden af ​​xiphoid-processen til navlen, i hyperstenics med et bredt bryst - på niveau med den øverste tredjedel af denne afstand, og nogle gange i toppen af ​​xiphoid-processen. Med en stor gasboble i maven, hævede tarme og også med leverens marginale position (vending af leveren langs frontalaksen tilbage), er den nederste kant af leveren nogle gange umulig at finde.

Den mest udbredte i klinisk praksis er metoden til vurdering af leverens størrelse ifølge M.G. Kurlov(Fig. 430). Ved hjælp af den sædvanlige middelmådige percussion bestemmes tre størrelser af leveren:

den første størrelse er mid-clavicular; percussion udføres langs den midterste klavikulær linje fra oven til relativ og absolut sløvhed i leveren og nedenfor; det afspejler størrelsen (tykkelsen) af den højre leverlap;

den anden størrelse er medianstørrelsen; det øvre punkt er ikke bestemt percussion på grund af sammenløbet af hjerte- og levermathed,

Ris. 430. Perkussionsbestemmelse af leverens grænser og størrelser ifølge M.G. Kurlov.

EN. Figuren afspejler fingerens position under percussion, stedet hvor percussion begynder og slutter. Midtklavikulær størrelse:

- begyndelsen af ​​percussion fra interkostalrummet til højre;

- den øvre grænse med hensyn til sløvhed i leveren er på 5. ribben, den absolutte grænse er på 6. ribben;

-

- leverens nederste kant er placeret ved kanten af ​​kystbuen. Mellemstørrelse:

- basen af ​​xiphoid-processen (niveauet af membranens kuppel) tages for det øverste niveau af leveren;

- begyndelsen af ​​percussion fra under niveauet af navlen;

- leverens nederste kant er lidt over midten af ​​afstanden fra xiphoid-processen til navlen (afhængigt af typen af ​​konstitution).

Skrå størrelse:

- bunden af ​​xiphoid-processen tjener som toppunktet;

Begyndelsen af ​​percussion fra venstre midt-clavicular linje, percussion langs kystbuen;

Den nedre grænse for sløvhed er ved skæringspunktet mellem venstre parasternal linje og kystbue.

B. A-B - mid-clavicular størrelse, fra relativ lever sløvhed er 12 cm fra absolut hepatisk sløvhed (A 1 -B) er 10 cm Denne størrelse afspejler tykkelsen af ​​højre lap. C-D - medianstørrelsen er lig med - 9 cm afspejler tykkelsen af ​​venstre lap. V-D - den skrå størrelse er lig med 8 cm afspejler længden af ​​venstre lap.

Formlen for leverens størrelse ifølge M.G. Kurlov: for mænd = 12 (10), 9, 8 for kvinder - 1-2 cm mindre end for mænd.

det findes ved at holde vinkelret fra punktet med relativ sløvhed i leveren til dets skæring med medianlinjen; dette svarer oftere til bunden af ​​xiphoid-processen (membranniveau); det nederste punkt af den anden størrelse bestemmes af percussion fra niveauet af navlen til lever sløvhed. Den anden størrelse afspejler leverens tykkelse i dens midterste del - det vil sige tykkelsen af ​​venstre lap;

tredje størrelse - percussion begynder med bestemmelse af leverens nedre grænse ved kanten af ​​venstre kystbue, finger-plesimeteret sættes vinkelret på kystbuen i niveau med midt-clavikulær linje og perkusset opad langs kystbuen, indtil levermathed viser sig; målingen foretages fra det fundne punkt til bunden af ​​xiphoid-processen; denne størrelse afspejler længden af ​​venstre leverlap.

For en normosthenic med en gennemsnitlig højde er leverens størrelse ifølge M.G. Kurlov er omtrent lig med:

Først - 12 cm målt fra relativ sløvhed i leveren; 10 cm målt fra absolut sløvhed i leveren;

Den anden er 9 cm;

Tredje - 8 cm.

Hos kvinder er leverens størrelse 1-2 cm mindre end hos mænd. Ved høje og korte højder justeres 2 cm for hver 10 cm afvigelse fra gennemsnitshøjden.

Der er en mulighed bestemmelse af leverens størrelse ifølge M.G. Kurlov, med det kun det øverste punkt af I-størrelsen er bestemt percussion. De nederste punkter af alle tre størrelser indstilles ved palpation.

En sådan ændring kan i nogle tilfælde give mere nøjagtige resultater, især med oppustethed.

Resultaterne af undersøgelsen af ​​leverens størrelse ifølge M.G. Kurlov kan skrives som en formel:

Percussion indikatorer for størrelsen af ​​leveren kan afvige væsentligt fra normalt pga ægte patologi af leveren, fører til en stigning eller et fald i organet. Men i nogle tilfælde, i en normal levertilstand, kan percussionsdata være overvurderet eller undervurderet (falsk afvigelse). Dette sker med patologien af ​​tilstødende organer, hvilket giver en kedelig lyd, fusionerer med den hepatiske eller trommehinde, "absorberende" hepatisk sløvhed.

Ægte forstørrelse af alle tre størrelser af leveren er oftere forbundet med diffus leversygdom med hepatitis, hepatocellulær leverkræft, echinokokkose, amyloidose, fedtdegeneration, pludselig krænkelse af udstrømningen af ​​galde, skrumpelever, abscessdannelse samt hjertesvigt. Det skal understreges, at en stigning i leveren altid er ledsaget af et skift hovedsagelig dens nedre kant, øvre forbliver næsten altid den samme.

Falsk forstørrelse af sløvhed i leveren observeret, når der opstår en forsegling i den nederste lap af højre lunge, væskeophobning i højre pleurahule, med encysted diaphragmatic pleurisy, subdiaphragmatic absces, afslapning af mellemgulvet, samt med en signifikant stigning i galdeblæren, en abdominal tumor placeret i højre hypokondrium.

Ægte reduktion i leverens størrelse sker med akut atrofi af leveren og atrofisk variant af levercirrhose.

Falsk reduktion af sløvhed i leveren bemærkes ved dækning af leveren med hævede lunger (emfysem), hævede tarme og mave, med pneumoperitoneum, med ophobning af luft over leveren på grund af perforering af et mave- og duodenalsår, samt med en marginal position ("tilting") af leveren.

Forsvinden af ​​sløvhed i leveren kan være af følgende årsager:

Pneumoperitoneum;

Pneumoperitonit med perforering af bugvæggen, perforering af mave og tarme;

Ekstrem grad af gul atrofi af leveren ("vandrende lever");

Udtalt rotation af leveren omkring frontalaksen - marginal I op eller ned. Deres opadgående forskydning kan skyldes højt intraabdominalt tryk under graviditet, fedme, ascites, en meget stor abdominal cyste, samt et fald i volumen af ​​højre lunge (rynker, resektion) og afslapning af den højre kuppel af mellemgulvet.

Samtidig forskydning af de øvre og nedre grænser ned er mulig med svær emfysem, visceroptose, højresidig spændingspneumothorax.

Percussion af galdeblæren(Fig. 431)

Percussion af galdeblæren ved sin normale størrelse er den uinformativ. Dette skyldes det faktum, at det stikker ud under kanten af ​​leveren med højst 0,5-1,2 cm Kun med en stigning i galdeblæren kan en zone med kedelig (kedelig) lyd opnås over stedet for dens projektion på bugvæggen: skæringspunktet mellem kanten af ​​kystbuen med den ydre kant af højre rectus abdominimuskel.

Til percussion placeres plesimeterfingeren vandret på bugvæggen i niveau med navlen, så midten af ​​den anden falanks var placeret i den yderste kant af rectusmusklen. Ved hjælp af stille eller stille slagtøj bevæges fingeren langsomt op til kystbuen. Sammenfaldet af niveauet af sløvhed med grænsen til den nedre kant af leveren indikerer galdeblærens normale størrelse.

Lapinskys punkt (lårbenspunkt) - i midten af ​​den indvendige kant af højre lår;

Punkt af højre popliteal fossa;

Plantar punkt - på bagsiden af ​​foden.

III gruppe . Symptomer forbundet med irritation af galdeblæren (irritative symptomer). Disse symptomer er vigtigst for diagnosticering af galdeblæresygdomme, da de opdages både i perioden med eksacerbation og perioden med remission af sygdommen. Disse symptomer opdages ved dyb palpation eller percussion.

1. Kerrs symptom - smerter i højre hypokondrium ved Mackenzie-punktet med dyb palpation.

2. Murphys symptom - afbrydelse af inspiration under dyb palpation af galdeblæren.

3. Symptom Lepene-Vasilenko - smerte ved påføring af rykvise slag med fingerspidserne under højre kystbue under inspiration.

4. Symptom Ortner - Grekov - smerte ved påføring af korte slag med kanten af ​​håndfladen på højre kystbue.

5. Eisenbergs tegn II - i stående stilling rejser patienten sig på tæerne, og falder derefter hurtigt på hælene; mens der er smerter i højre hypokondrium.

2. Metode til bestemmelse af leverens absolutte grænser, årsagerne til deres ændring.

Leveren, som et tæt organ, giver en mat lyd under percussion, men da den nedre kant af lungen delvist dækker den, skelnes der mellem to øvre grænser for levermatthed: relativ (sand) og absolut. Hvis vi bruger høj percussion, så får vi, nedadgående fra top til bund, først en tydelig lungelyd, derefter en noget mat og endnu lavere - en helt mat lyd. Grænsen mellem en klar lunge og sløv lyd svarer til leverens øvre sande grænse og er udpeget som den øvre grænse for relativ sløvhed. Grænsen mellem sløv og sløv lyd er udpeget som den øvre grænse for absolut sløvhed i leveren. Det er meget nemmere og mere præcist at bestemme absolut sløvhed i leveren, da leveren her er i direkte kontakt med den forreste brystvæg. For at identificere det, anbefales det at bruge stille slagtøj.

Den øvre grænse for absolut sløvhed i leveren bestemmes sædvanligvis af tre højre linjer: parasternal, mid-clavikulær og anterior aksillær. De percusser fra top til bund, fra en klar lyd til en kedelig lyd, ved hjælp af stille percussion. Den fundne kant er markeret langs den øverste kant af fingeren - et plesimeter, det vil sige fra siden af ​​en klar pulmonal lyd. Normalt løber den øvre grænse for absolut sløvhed i leveren langs den højre parasternale linje i niveau med den øvre kant af VI-ribben, langs den midterste klavikulære linje - i niveau med den nedre kant af VI-ribben, langs den forreste aksillære linje - i niveau med den nederste kant af VII-ribben.

Den øvre grænse for leverens relative sløvhed er en kant højere. For at bestemme det bruges percussion af medium styrke.

Den nedre grænse for absolut sløvhed i leveren bestemmes langs de forreste aksillære, midt-klavikulære og parasternale linjer til højre, langs den forreste midtlinje og parasternale linje til venstre. Percussion fra bund til top fra trommesang til kedelig. Den fundne grænse er markeret langs underkanten af ​​plesimeterfingeren, dvs. fra trommehinde.

Hos en rask person med en normostenisk fysik er den nedre grænse for sløvhed i leveren på venstre parasternal linje placeret langs den nederste kant af venstre kystbue, på den forreste medianlinje - på grænsen mellem de øvre og nedre tredjedele af afstanden fra xiphoid-processen til navlen, på den højre parasternale linje - 1,5 - 2 - til højre under den nederste kant af den nederste kant af den midterste kant af den nederste kant af den cm-lavikulære linje. nederste kant af højre kystbue, på den forreste aksillære linje - langs den nederste ved kanten af ​​X-ribben.

Hos personer med astenisk fysik er den nedre kant af leveren noget lavere, og hos personer med hyperstenisk fysik er den højere end hos personer med normosthenisk fysik.

Sammenligning af de øvre og nedre grænser for leverens absolutte sløvhed giver dig mulighed for at beregne højden af ​​hepatisk sløvhed, som er 8-10 cm langs den højre parasternale linje, 9-10 cm langs den midterste klavikulære linje og 10-12 cm langs den forreste aksillære linje.

Placeringen af ​​leveren under kanten af ​​kystbuen indikerer dens stigning eller forskydning, som bestemmes af højden af ​​lever sløvhed. Hvis højden af ​​hepatisk sløvhed ikke ændres, så sker forskydningen af ​​den nedre kant af leveren samtidig med forskydningen af ​​dens øvre grænse, hvilket indikerer leverens prolaps. Med en stigning i leveren forskydes kun dens nedre grænse. En generel stigning i leveren observeres oftest med stagnation af venøst ​​blod i leveren (kongestiv lever), hepatitis af forskellige ætiologier, hepatose, med nogle infektionssygdomme (dysenteri, tyfus, malaria, sepsis), med leukæmi, levercirrhose osv.

Forskydningen af ​​leverens øvre kant opad skyldes relativt sjældent en sygdom i selve leveren. Dette er observeret i kræft, echinokokcyste i leveren. Oftest sker hævningen af ​​leverens øvre grænse, når mellemgulvet er højt på grund af en stigning i det intra-abdominale tryk med alvorlig flatulens, stor ascites, i anden halvdel af graviditeten, såvel som med krympning af den nederste del af højre lunge.

Ned den øvre grænse af leveren falder med svær emfysem, pneumothorax, enteroptose.

I sjældne tilfælde kan et fald i størrelsen af ​​leverens absolutte sløvhed nå sin fuldstændige forsvinden. Dette kan observeres ved perforering af maven eller tarmene, når luften, der kommer ind i bughulen, skubber leveren bagud, og en trommelyd bestemmes over leverområdet (Clarks symptom).

3. Metode til percussion af leveren ifølge metoden ifølge M.G. Kurlov, leverens størrelse er normal.

I klinisk praksis er bestemmelsen af ​​leverens størrelse ifølge metoden ifølge M.G. Kurlov. Til dette formål findes langs den midterste klavikulære linje til højre den øvre grænse for leverens absolutte sløvhed såvel som dens nedre kant. Normal afstand mellem dem er 9 + 1-2 cm Længere langs den forreste medianlinje findes betinget den øvre grænse. For at gøre dette trækkes en vandret linje gennem et punkt svarende til niveauet for den øvre grænse for absolut sløvhed langs den midterste klavikulære linje, indtil den skærer den forreste midtlinje. Stedet for deres skæringspunkt er betinget taget som den øvre grænse af leveren langs den forreste midterlinje. Den nedre kant af leveren langs denne linje bestemmes af percussion, som produceres fra bunden og op. Afstanden mellem de øvre og nedre grænser af leveren langs den forreste midtlinje er normalt 8 + 1-2 cm.. Den sidste skrå størrelse bestemmes af venstre kystbue. For at gøre dette sættes finger-plesimeteret vinkelret på den nederste kant af venstre kystbue, og percussion udføres fra den forreste aksillære linje langs kystbuen, indtil en mat lyd fremkommer. Afstanden mellem den nedre kant af leveren langs venstre kystbue og den øvre kant langs den forreste midterlinje er normalt 7 + 1-2 cm.