Exuder og transuder deres forskelstabel. Forskelle mellem ekssudat og transudat

Forfattere): O.Yu. KAMYSHNIKOV Veterinærpatolog, "Veterinærcenter for patomorfologi og laboratoriediagnostik af Dr. Mitrokhina N.V."
Magasin: №6-2017

Nøgleord: transudat, ekssudat, effusion, ascites, pleuritis

nøgleord: transudat, ekssudat, effusion, ascites, pleuritis

anmærkning

Studiet af effusionsvæsker er i øjeblikket af stor betydning ved diagnosticering af patologiske tilstande. Data opnået fra denne undersøgelse gør det muligt for klinikeren at opnå information om patogenesen af ​​effusionsdannelse og korrekt organisere terapeutiske foranstaltninger. Der opstår dog altid visse vanskeligheder på diagnosticeringsvejen, som kan føre til en diagnostisk fælde. Behovet for dette arbejde opstod i forbindelse med det voksende behov for udvikling og anvendelse af metoden til undersøgelse af effusionsvæsker i klinikken hos læger fra kliniske laboratoriediagnostikere og cytologer. Der vil derfor blive lagt vægt på både laboratorieassistenternes hovedopgaver - at differentiere effusion til transsudat og ekssudat, og cytologernes vigtigste opgave - at verificere væskens cellulære komponent og formulere en cytologisk konklusion.

Undersøgelse af effusionsvæsker har i øjeblikket stor betydning ved diagnosticering af patologiske tilstande. Resultaterne af denne undersøgelse gør det muligt for klinikeren at opnå information om patogenesen af ​​effusionsdannelse og at organisere medicinske indgreb korrekt. Men på diagnosticeringsvejen er der altid visse vanskeligheder, der kan føre til en diagnostisk fælde. Behovet for dette arbejde er opstået i forbindelse med det stigende behov for at beherske og anvende metoden til undersøgelse af ekssudatvæsker i klinikken hos læger fra kliniske laboratoriediagnostikere og cytologer. Derfor vil der blive lagt vægt på såvel som laboratorieassistenternes hovedopgaver - at differentiere effusionen til transudat og ekssudat, og cytologernes vigtigste opgave er at verificere den cellulære komponent af væsken og formulere en cytologisk konklusion.

Forkortelser: ES - ekssudat, TS - transudat, C - cytologi, MK - mesothelceller.

Baggrund

Jeg vil gerne fremhæve nogle af de historiske data, der dannede det moderne billede af laboratoriediagnosen af ​​effusionsvæsker. Studiet af væsker fra serøse hulrum blev brugt allerede i det 19. århundrede. I 1875. Quincke og i 1878 E. Bocgehold pegede på sådanne karakteristiske træk ved tumorceller som fedtdegeneration og store størrelser sammenlignet med mesotelceller (MC). Succesen med sådanne undersøgelser var relativt lille, da metoden til at studere fikserede og farvede præparater endnu ikke eksisterede. Paul Ehrlich i 1882 og M.N. Nikiforov beskrev i 1888 specifikke metoder til fiksering og farvning af biologiske væsker, såsom blodudstrygninger, effusioner, udledning osv. J.C. Dock (1897) påpegede, at tegnene på cancerceller er en signifikant stigning i kernernes størrelse, en ændring i deres form og placering. Han bemærkede også atypi af mesothelium under betændelse. Den rumænske patolog og mikrobiolog A. Babes skabte grundlaget for den moderne cytologiske metode ved hjælp af azurblå pletter. Yderligere udvikling af metoden fandt sted sammen med indgangen til praktisk medicin af laboratoriediagnostik, som i vores land omfattede cytologer i rækken af ​​dets specialister. Klinisk cytologi i USSR som en metode til klinisk undersøgelse af patienter begyndte at blive brugt i 1938 af N.N. Schiller-Volkova. Udviklingen af ​​klinisk laboratoriediagnostik i veterinærmedicin var bagud, så det første grundlæggende arbejde fra huslæger og videnskabsmænd inden for dette vidensfelt blev først offentliggjort i 1953-1954. Det var et trebinds "Veterinære forskningsmetoder i veterinærmedicin" redigeret af prof. S.I. Afonsky, D.V.S. MM. Ivanova, prof. Ja.R. Kovalenko, hvor metoderne til laboratoriediagnostik, utvivlsomt ekstrapoleret fra området for human medicin, for første gang blev præsenteret på en tilgængelig måde. Fra de gamle tider til i dag er metoden til at studere effusionsvæsker konstant blevet forbedret, baseret på grundlaget for tidligere erhvervet viden, og nu indtager den en integreret del af enhver klinisk diagnostisk laboratorieundersøgelse.

Dette papir forsøger at fremhæve det grundlæggende og essens af laboratorieundersøgelsen af ​​effusionsvæsker.

generelle karakteristika

Eksudative væsker kaldes komponenter af blodplasma, lymfe, vævsvæske, som ophobes i de serøse hulrum. Ifølge den almindeligt anerkendte overbevisning er effusion en væske i kroppens hulrum, og ødematøs væske ophobes i vævene efter samme princip. Kroppens serøse hulrum er et smalt mellemrum mellem to lag af den serøse membran. Serøse membraner er film, der stammer fra mesodermen, repræsenteret af to ark: parietal (parietal) og visceral (organ). Mikrostrukturen af ​​det parietale og viscerale lag er repræsenteret af seks lag:

1. mesothelium;

2. grænsemembran;

3. overfladisk fibrøst kollagenlag;

4. overfladisk ikke-orienteret netværk af elastiske fibre;

5. dybt langsgående elastisk netværk;

6. dybt gitterlag af kollagenfibre.

Mesothelium er et enkeltlags pladeepitel, der består af polygonale celler tæt ved siden af ​​hinanden. På trods af sin epitelform er mesothelium af mesodermal oprindelse. Celler er meget forskellige i deres morfologiske egenskaber. Binukleære og trinukleære celler kan observeres. Mesothelium udskiller konstant en væske, der udfører en glidende stødabsorberende funktion, er i stand til ekstremt intensiv spredning og udviser karakteristika af et bindevæv. På overfladen af ​​MC er der mange mikrovilli, der øger overfladen af ​​hele membranen i det serøse hulrum med cirka 40 gange. Det fibrøse lag af bindevævet af pladerne i de serøse membraner bestemmer deres mobilitet. Blodforsyningen af ​​den serøse membran af det viscerale ark udføres på grund af karrene i det organ, som det dækker. Og for parietalbladet er grundlaget for kredsløbssystemet et bredsløjfe netværk af arterio-arteriolære anastomoser. Kapillærerne er placeret umiddelbart under mesothelium. Lymfedrænage fra de serøse membraner er veludviklet. Lymfekar kommunikerer med serøse rum gennem specielle åbninger - stomatomer. På grund af dette kan selv en let blokering af drænsystemet føre til ophobning af væske i det serøse hulrum. Og de anatomiske egenskaber af blodforsyningen er befordrende for den hurtige forekomst af blødning med irritation og beskadigelse af mesothelium.

Klinisk laboratoriediagnose af effusionsvæsker

I en laboratorieundersøgelse løses spørgsmålet om, hvorvidt effusionen tilhører et transudat eller ekssudat, de generelle egenskaber (makroskopisk udseende af væsken) evalueres: farve, gennemsigtighed, konsistens.

Væsken, der samler sig i de serøse hulrum uden en betændelsesreaktion, kaldes et transudat. Hvis væsken samler sig i vævene, har vi at gøre med ødem ( ødem). Transudat kan ophobes i perikardiet ( hydropericardium), bughule ( ascites), pleurahule ( hydrothorax), mellem testiklens skaller ( hydrocele Transudat er sædvanligvis gennemsigtigt, næsten farveløst eller med et gulligt skær, sjældnere let uklar på grund af blandingen af ​​afskallet epitel, lymfocytter, fedt osv. Den specifikke vægtfylde overstiger ikke 1,015 g/ml.

Dannelsen af ​​et transudat kan være forårsaget af følgende faktorer.

1. En stigning i venetrykket, som opstår med kredsløbssvigt, nyresygdom, skrumpelever. Ekstravasation er resultatet af en stigning i permeabiliteten af ​​kapillærkar som følge af toksisk skade, hypertermi og spiseforstyrrelser.
2. Ved at reducere mængden af ​​protein i blodet falder det osmotiske tryk af kolloider med et fald i blodplasmaalbumin på mindre end 25 g / l (nefrotisk syndrom af forskellige ætiologier, alvorlig leverskade, kakeksi).
3. Blokering af lymfekarrene. I dette tilfælde dannes chylødem og transudater.
4. Krænkelse af elektrolytmetabolisme, hovedsageligt en stigning i natriumkoncentrationen (hæmodynamisk hjertesvigt, nefrotisk syndrom, levercirrhose).
5. En stigning i aldosteronproduktionen.

I én sætning kan dannelsen af ​​transudat karakteriseres som følger: transudat opstår, når det hydrostatiske eller kolloide osmotiske tryk ændres i en sådan grad, at væsken, der filtrerer ind i det serøse hulrum, overstiger reabsorptionsvolumenet.

Makroskopiske egenskaber ved ekssudater giver os mulighed for at henvise dem til følgende typer.

1. Serøst ekssudat kan være gennemsigtigt eller uklart, gulligt eller farveløst (bestemt af tilstedeværelsen af ​​bilirubin), med varierende grader af uklarhed (fig. 1).

2. Serøst-purulent og purulent ekssudat - uklar, gullig-grøn væske med rigeligt løst sediment. Purulent ekssudat forekommer med pleuralt empyem, peritonitis osv. (Fig. 2).

3. Putrid ekssudat - en uklar væske af en grågrøn farve med en skarp forrådnende lugt. Råddent ekssudat er karakteristisk for lungekoldbrand og andre processer ledsaget af vævsnedbrydning.

4. Hæmoragisk ekssudat - en klar eller uklar væske, rødlig eller brunlig brun. Antallet af erytrocytter kan være forskelligt: ​​fra en lille urenhed, når væsken har en svag lyserød farve, til rigelig, når den ligner fuldblod. Den mest almindelige årsag til hæmoragisk effusion er en neoplasma, men væskens hæmoragiske natur er ikke af stor diagnostisk værdi, da den også observeres ved en række ikke-tumorsygdomme (traumer, lungeinfarkt, pleuritis, hæmoragisk diatese) . Samtidig kan der ved maligne processer med omfattende spredning af tumoren langs den serøse membran være en serøs, transparent effusion (fig. 3).

5. Chylous ekssudat er en uklar væske af en mælkeagtig farve, der i suspension indeholder de mindste fedtdråber. Når ether tilsættes, klares væsken. En sådan effusion skyldes indtrængen af ​​lymfe i det serøse hulrum fra de ødelagte store lymfekar, en byld, infiltration af kar med en tumor, filariasis, lymfom osv. (Fig. 4).

6. Chylus-lignende ekssudat - en mælkeagtigt uklar væske, der fremkommer som et resultat af den rigelige nedbrydning af celler med fedtdegeneration. Da dette ekssudat ud over fedt indeholder et stort antal fedt-transformerede celler, efterlader tilsætningen af ​​æter væsken uklar eller klarner den lidt. Et chyle-lignende ekssudat er karakteristisk for effusionsvæsker, hvis udseende er forbundet med atrofisk cirrhose i leveren, ondartede neoplasmer osv.

7. Kolesteroleksudat - en tyk gullig eller brunlig væske med en perlefarvet nuance med skinnende flager bestående af klynger af kolesterolkrystaller. En blanding af ødelagte erytrocytter kan give effusionen en chokoladenuance. På væggene af reagensglasset fugtet med effusion er afstøbninger af kolesterolkrystaller i form af bittesmå gnistre synlige. Indkapslet effusion har denne karakter, som eksisterer i lang tid (nogle gange flere år) i det serøse hulrum. Under visse forhold - reabsorption af vand og nogle mineralske komponenter af ekssudatet fra det serøse hulrum, såvel som i fravær af væsketilstrømning i et lukket hulrum - kan ekssudat af enhver ætiologi få karakter af kolesterol.

8. Slimeksudat - indeholder en betydelig mængde mucin og pseudomucin, kan forekomme med lungehindekræft, slimdannende tumorer, pseudomyxom.

9. Fibrinøst ekssudat - indeholder en betydelig mængde fibrin.

Der er også blandede former for ekssudat (serøs-hæmoragisk, muko-hæmoragisk, serøs-fibrinøs).

I naturlig effusionsvæske er det nødvendigt at udføre en undersøgelse af cytose. For at gøre dette tages væsken umiddelbart efter punkteringen i et reagensglas med EDTA for at forhindre dens koagulering. Cytose eller cellularitet (i denne metode bestemmes kun antallet af nukleerede celler) udføres i henhold til standardmetoden i et Goryaev-kammer eller på en hæmatologisk analysator i fuldblodtællingstilstand. For antallet af kerneceller tages WBC-værdien (hvide blodlegemer eller leukocytter) i tusindvis af celler pr. milliliter væske.

Når først cytose er bestemt, kan væsken centrifugeres for at opnå en pellet til mikroskopisk undersøgelse. Supernatanten eller supernatanten kan også testes for protein, glucose osv. Det er dog ikke alle biokemiske parametre, der kan bestemmes ud fra EDTA-væsken, derfor anbefales det også samtidig at tage væsken i et rent, tørt rør (f.eks. centrifuge eller til biokemisk forskning) sammen med at tage effusionen i et rør med en antikoagulant. Det følger heraf, at til undersøgelse af effusionsvæske i laboratoriet er det nødvendigt at anskaffe materiale i mindst to beholdere: et reagensglas med EDTA og et rent tørt reagensglas, og væsken skal placeres der umiddelbart efter, at den er blevet evakueret. fra kropshulen.

Undersøgelsen af ​​sedimentet udføres i laboratoriet af en laboratorieassistent eller en cytolog. For at udfælde effusionen skal den centrifugeres ved 1500 rpm i 15-25 minutter. Afhængigt af typen af ​​effusion dannes et forskelligt sediment i mængde og kvalitet (det kan være gråligt, gulligt, blodigt, et- eller to-lag, nogle gange tre-lag). I en serøs gennemsigtig effusion kan der være meget lidt sediment, dens karakter er finkornet, farven er grålig-hvid. I en uklar purulent eller chyløs effusion med et stort antal celler er sedimentet rigeligt, grovkornet. Ved en hæmoragisk effusion med en stor blanding af erytrocytter dannes et to-lags sediment: det øverste lag i form af en hvidlig film og det nederste i form af en tæt ophobning af erytrocytter. Og når sedimentet er opdelt i 3 lag, er det øverste oftere repræsenteret af en komponent af ødelagte celler og detritus. Ved klargøring af udstrygninger på objektglas tages materiale fra sedimentet fra hvert lag, og der fremstilles mindst 2 udstrygninger. Ved et enkelt-lags udkast anbefales det at fremstille mindst 4 glas. Med en ringe mængde sediment tilberedes 1 udstrygning med den maksimale mængde materiale i.

Lufttørrede ved stuetemperatur udstrygninger fikseres og farves med azur-eosin i henhold til standardmetoden (Romanovsky-Giemsa, Pappenheim-Kryukov, Leishman, Nokht, Wright, etc.).

Differentialdiagnose af transudater og ekssudater

For at skelne transudat fra ekssudat kan der anvendes flere metoder, som er baseret på bestemmelse af væskens fysiske og biokemiske parametre. Sondringen er baseret på proteinindhold, celletype, væskefarve og vægtfylde.

Transudat er i modsætning til ekssudat en effusion af ikke-inflammatorisk oprindelse, og det er en væske, der ophobes i kropshulrum som følge af påvirkningen af ​​systemiske faktorer, der regulerer homeostase, på dannelsen og resorptionen af ​​væske. Transsudatets vægtfylde er lavere end for ekssudater og er mindre end 1,015 g/ml mod 1,015 eller mere for ekssudater. Indholdet af totalprotein i transudater er mindre end 30 g/l mod en værdi over 30 g/l i ekssudater. Der er en kvalitativ test, der giver dig mulighed for at verificere transudatet fra ekssudatet. Dette er den velkendte Rivalta-test. Det trådte ind i laboratoriepraksis for mere end 60 år siden og indtog en vigtig plads i diagnosticering af effusionsvæsker indtil udviklingen af ​​biokemiske metoder og deres forenkling og tilgængelighed, som gjorde det muligt at gå fra den kvalitative metode i Rivalta-testen til de kvantitative egenskaber af proteinindholdet. Men mange forskere foreslår nu at bruge Rivalta-testen til hurtigt og ret præcist at få data om effusion. Derfor er det nødvendigt at beskrive denne test lidt.

Prøv Rivalta

I en smal cylinder med en svag opløsning af eddikesyre (100 ml destilleret vand + 1 dråbe iseddike) tilsættes den ekssudative væske, der skal undersøges, dråbevis. Hvis denne dråbe, der falder ned, giver en stribe af uklarhed, der strækker sig bag den, så er væsken et ekssudat. Transudater giver ikke en positiv test eller giver en svagt positiv kortvarig uklarhedsreaktion.

"Cytologisk atlas over hunde og katte" (2001) R. Raskin og D. Meyer foreslår at skelne mellem følgende typer serøse væsker: transudater, modificerede transudater og ekssudater.

Modificeret transudat er en overgangsform fra transudat til ekssudat, indeholder "mellemværdier" for proteinkoncentration (mellem 25 g/l og 30 g/l) og vægtfylde (1,015-1,018). I moderne indenlandsk litteratur er udtrykket "modificeret transudat" ikke givet. Imidlertid er "flere data for transsudat" eller "flere data for ekssudat" tilladt baseret på resultaterne af parametrene for differentialkarakteristika.

I tabel. 1 viser parametrene, hvis definition giver dig mulighed for at verificere transudatet fra ekssudatet.

Tab. 1. Differentielle karakteristika for transudater og ekssudater

Mikroskopisk undersøgelse af ekssudater

Beskrivelse af cytogrammer af ekssudative væsker

På fig. 5 viser et mikrofotografi af sedimentet af den reaktive effusion. I sedimentet observeres mesotelceller, ofte binukleære, med rigeligt intenst basofilt cytoplasma og afrundede hyperkrome kerner. Kanten af ​​cytoplasmaet er ujævn, villøs, ofte med en skarp overgang fra basofil farvning til lys oxyfil langs kanten af ​​cellen. Kernerne indeholder tæt kompakt heterochromatin, nukleolerne er ikke synlige. Makrofager og segmenterede neutrofiler er til stede i mikromiljøet. Baggrunden for lægemidlet er ikke bestemt.

På fig. 6 viser et mikrofotografi af sedimentet af den reaktive effusion. Makrofager observeres i sedimentet (figuren viser 2 celler i et tæt arrangement). Uregelmæssigt formede celler har rigelig inhomogen "gennembrudt" cytoplasma med mange vakuoler, fagosomer og indeslutninger. Cellekerner er uregelmæssigt formet og indeholder sart netformet og løkkeformet kromatin. Rester af nukleoler i kernerne er synlige. Der er 2 lymfocytter i mikromiljøet. Baggrunden for præparatet indeholder erytrocytter.

På fig. 7 viser et mikrofotografi af sedimentet af den reaktive effusion. I sedimentet observeres mesotelceller med udtalte tegn på reaktive ændringer: hyperkromi af både cytoplasma og kerner, hævelse af cytoplasma og mitotiske figurer. Makrofager i mikromiljøet viser tegn på erythrofagocytose, som ofte observeres ved akutte blødninger i de serøse hulrum.

På fig. 8 viser et mikrofotografi af sedimentet af den reaktiv-inflammatoriske effusion. Sedimentet indeholder makrofager, lymfocytter og segmenterede neutrofiler med tegn på degenerative forandringer. Degenerative ændringer i neutrofiler betragtes som en indikator for varigheden af ​​eksistensen af ​​inflammation og aktiviteten af ​​den inflammatoriske reaktion. Jo "ældre" betændelse, jo mere udtalte degenerative tegn. Jo mere aktiv processen er, jo oftere findes typiske celler på baggrund af ændrede neutrofiler.

Et stort problem i fortolkningen af ​​cytogrammer er skabt af mesothelceller, som under påvirkning af ugunstige faktorer og irritation er i stand til at erhverve tegn på atypi, som kan forveksles med tegn på malignitet.

Kriterierne for malignitet (atypi) af celler i effusionen er sammenlignet i tabel. 2.

Tab. 2. Karakteristiske træk ved reaktive mesotelceller og maligne neoplasmaceller.

Ondartede tumorer i de serøse membraner kan være primære (mesotheliom) og sekundære, dvs. metastatisk.

Almindelige metastaser af ondartede tumorer i de serøse membraner:

1. for pleura- og bughulen - brystkræft, lungekræft, kræft i mave-tarmkanalen, æggestokke, testikler, lymfom;

2. for perikardiehulen - oftest lunge- og brystkræft.

Det er muligt, at metastaser af planocellulært karcinom, melanom osv. også kan findes i kroppens serøse hulrum.

På fig. 9 viser et mikrofotografi af sedimentet af effusionsvæsken i tilfælde af nederlag af bughulen med metastaser af kirtelcancer. I midten af ​​mikrofotografiet er et flerlagskompleks af atypiske epitelceller synligt - en metastase af kirtelbrystkræft. Grænserne mellem cellerne kan ikke skelnes, det hyperkrome cytoplasma skjuler kernerne. Baggrunden for præparatet indeholder erytrocytter og inflammatoriske celler.

På fig. 10 viser et mikrofotografi af sedimentet af effusionsvæsken i nederlag af bughulen med metastaser af kirtelkræft. I midten af ​​mikrofotografiet visualiseres en sfærisk struktur af atypiske epiteliocytter. Komplekset af celler har en kirtelstruktur. Grænser af naboceller kan ikke skelnes. Cellekerner er karakteriseret ved moderat polymorfi. Cellernes cytoplasma er moderat, intenst basofil.

På fig. Figur 11 og 12 viser mikrofotografier af effusionsvæskesedimentet i tilfælde af pleuralhulelæsioner med kirtelcancermetastaser. Figurerne viser komplekser af atypiske polymorfe celler af epiteloprindelse. Cellerne indeholder store polymorfe kerner med finkornet dispergeret kromatin og 1 stor nucleolus. Cellernes cytoplasma er moderat, basofil, indeholder fin oxyfil granularitet - tegn på sekretion.

På fig. 13 viser et mikrofotografi af sedimentet af effusionsvæsken, når bughulen er påvirket af metastaser af kirtelkræft. En lille forstørrelse af mikroskopet er vist - cellekomplekset er meget stort. Og i fig. 14 viser en mere detaljeret struktur af cancerceller. Cellerne danner et kirtelkompleks - oplysningen af ​​den ikke-cellulære komponent i midten af ​​komplekset er omgivet af rækker af atypiske tumorepitelocytter.

Dannelsen af ​​en konklusion om de fundne tumorcellers tilhørsforhold til det primære fokus er mulig på grundlag af anamnesedata og den specifikke struktur af cellerne og deres komplekser. Med et udiagnosticeret primært tumorfokus, ingen historiedata, lav celledifferentiering og svær atypi er det vanskeligt at bestemme tumorcellernes væv, der tilhører.

Ris. 15 viser en kæmpe atypisk kræftcelle i effusion. Det primære fokus i denne sag blev ikke identificeret. Cellen indeholder en stor, "bizar" kerne, moderat basofilt cytoplasma med indeslutninger og fænomenet empiriopolese.

Ved spredning af lymfom langs de serøse membraner vil mange atypiske lymfoide celler komme ind i effusionen (fig. 16). Disse celler har ofte typen af ​​blastceller, adskiller sig i polymorfi og atypi: de indeholder polymorfe nukleoler, har et ujævnt karyolemma med aftryk og ujævnt kromatin (fig. 17).

Mesotheliom skaber betydelige vanskeligheder ved diagnosticering af skader på de serøse membraner af ondartede tumorer.

Mesotheliom er en primær malign neoplasma i de serøse membraner. Ifølge statistikker er det mere almindeligt i pleura end i peritonealhulen. Mesotheliom er ekstremt vanskeligt for histologisk og endnu mere cytologisk diagnose, da det bliver nødvendigt at skelne det fra reaktivt mesothelium og fra næsten alle mulige typer kræft, der findes i serøse hulrum.

På fig. 18-19 er mikrofotografier af mesotheliomceller i en effusion. Celler er karakteriseret ved skarp atypi, polymorfi, gigantisk størrelse. Imidlertid er de morfologiske karakteristika af mesotelceller så forskellige, at det er næsten umuligt for en cytolog at "genkende" mesotheliom uden omfattende praktisk erfaring.

Konklusion

Baseret på det foregående kan det konkluderes, at cytologisk undersøgelse af ekssudater fra serøse hulrum er den eneste metode til at diagnosticere arten af ​​effusion. En rutineundersøgelse af effusionsvæsker for at afgøre, om de tilhører ekssudatet, bør suppleres med en cytologisk undersøgelse af sedimentet.

Litteratur

1. Abramov M.G. Klinisk cytologi. M.: Medicin, 1974.

2. Balakova N.I., Zhukhina G.E., Bolshakova G.D., Mochalova I.N. Væskeforskning

fra serøse hulrum. L., 1989.

3. Volchenko N.N., Borisova O.V. Diagnose af ondartede tumorer ved serøse ekssudater. M.: GEOTAR-Media, 2017.

4. Dolgov V.V., Shabalova I.P. osv. Exsudative væsker. Laboratorieforskning. Tver: Triada, 2006.

5. Klimanova Z.F. Cytologisk undersøgelse af ekssudater i metastatiske læsioner af bughinden og lungehinden med cancer: Retningslinjer. M., 1968.

6. Kost E.A. Håndbog i kliniske laboratorieforskningsmetoder. Moskva: Medicin, 1975.

7. Retningslinjer for cytologisk diagnosticering af humane tumorer. Ed. SOM. Petrova, M.P. Ptokhov. M.: Medicin, 1976.

8. Strelnikova T.V. Eksudative væsker (analytisk gennemgang af litteraturen). Bulletin fra RUDN Universitet, serie: Agronomi og dyrehold. 2008; 2.

9. Raskin R.E., Meyer D.J. Atlas over hunde- og kattecytologi. W.B. Sanders, 2001.

Frigivelsen af ​​den flydende del af blodet i interstitium af fokus for inflammation - faktisk eksudation opstår på grund af en kraftig stigning i permeabiliteten af ​​den histohematiske barriere og som følge heraf en stigning i filtreringsprocessen og mikrovesikulær transport. Udgangen af ​​væske og stoffer opløst i den udføres ved kontaktpunkterne for endotelceller. Mellemrummene mellem dem kan øges med vasodilatation, kontraktile strukturer sammentrækning og afrunding af endotelceller. Derudover er endotelceller i stand til at "sluge" de mindste dråber væske (mikropinocytose), transportere dem til den modsatte side og smide dem ud i det omgivende miljø (ekstrudering).

Transporten af ​​væske ind i væv afhænger af de fysisk-kemiske ændringer, der sker på begge sider af karvæggen. På grund af frigivelsen af ​​protein fra karlejet øges mængden uden for karrene, hvilket bidrager til en stigning i onkotisk tryk i vævene. Samtidig sker der under påvirkning af lysosomale hydrolaser ekspansion af protein og andre store molekyler til mindre i V.'s fokus. Hyperonki og hyperosmi i fokus for forandring skaber en tilstrømning af væske ind i det betændte væv. Dette lettes også af en stigning i det intravaskulære hydrostatiske tryk på grund af ændringer i blodcirkulationen i fokus B.

Resultatet af ekssudation er udfyldning af interstitielle rum og V.'s fokus med ekssudat. Exudate adskiller sig fra transudate ved, at det indeholder flere proteiner (mindst 30 g/l), proteolytiske enzymer og immunglobuliner. Hvis permeabiliteten af ​​karvæggen er let forringet, trænger albuminer og globuliner som regel ind i ekssudatet. Med en stærk krænkelse af plasmaets permeabilitet kommer et protein med en højere molekylvægt (fibrinogen) ind i vævet. Med primær og derefter sekundær ændring øges permeabiliteten af ​​karvæggen så meget, at ikke kun proteiner, men også celler begynder at trænge igennem den. Med venøs hyperæmi lettes dette af leukocytternes placering langs den indre skal af små kar og deres mere eller mindre stærke tilknytning til endotelet (fænomenet med marginal stående af leukocytter).

En tidlig forbigående stigning i vaskulær permeabilitet er forårsaget af virkningen af ​​histamin, PGE, leukotrien E4, serotonin, bradykinin. En tidlig forbigående reaktion påvirker hovedsageligt venuler med en diameter på ikke mere end 100 mikron. Permeabiliteten af ​​kapillærer ændres ikke. Virkningen af ​​eksogene ætiologiske faktorer af mekanisk (traume, skade), termisk eller kemisk natur, der forårsager primær ændring, fører til en lang reaktion af permeabilitetsvækst. Som et resultat af virkningen af ​​den etiologiske faktor forekommer nekrose af endotelceller på niveauet af arterioler med lille diameter, kapillærer og venoler, hvilket fører til en konstant stigning i deres permeabilitet. En forsinket og vedvarende reaktion af vækst i mikrokarrenes permeabilitet udvikler sig i V.'s fokus timer eller dage efter dens begyndelse. Det er karakteristisk for V., forårsaget af forbrændinger, stråling og allergiske reaktioner af en forsinket (forsinket) type. En af de førende mediatorer af denne reaktion er det langsomt reagerende stof af anafylaksi (MRSA), som ikke er andet end leukotriener og flerumættede flydende syrer, som dannes af arachidonsyre og blodpladeaktiverende faktor (PAF). MRSA i V.'s fokusform og frigiver labrocytter. En vedvarende stigning i mikrokarrenes permeabilitet i fokus for B. MRSA forårsager proteolyse af mikrokarrenes basale membraner.

Den biologiske betydning af ekssudation som en komponent af V. er at afgrænse fokus for V. gennem kompression af blodet og lymfekarrene på grund af interstinalt ødem, samt at fortynde flogogener og cytolysefaktorer i fokus for V. for at forhindre overdreven sekundær ændring.

Typer af ekssudater: serøst, purulent, hæmoragisk, fibrøst, blandet ekssudat

Forskellen mellem ekssudat og transudat.

transudat- ødematøs væske, der ophobes i kropshulrum og vævsspalter. Transudatet er sædvanligvis farveløst eller svagt gult, gennemsigtigt, sjældent uklart på grund af blandingen af ​​enkeltceller i det tømte epitel, lymfocytter og fedt. Indholdet af proteiner i transudatet overstiger normalt ikke 3%; de er serumalbuminer og globuliner. I modsætning til ekssudat mangler transudat de enzymer, der er karakteristiske for plasma. Nogle gange forsvinder de kvalitative forskelle mellem transsudatet og ekssudatet: transudatet bliver uklart, mængden af ​​protein i det stiger til 4-5%. I sådanne tilfælde er det vigtigt for differentieringen af ​​væsker at studere hele komplekset af kliniske, anatomiske og bakteriologiske ændringer (patienten har smerter, forhøjet kropstemperatur, inflammatorisk hyperæmi, blødninger, påvisning af mikroorganismer i væsken). For at skelne mellem transudat og ekssudat anvendes Rivalta-testen, baseret på det forskellige proteinindhold i dem.

Der er langt fra én forskel mellem transudat og ekssudat, selvom begge disse udtryk er uforståelige for en uvidende person. Men en professionel læge skal kunne skelne det ene fra det andet, fordi disse typer effusionsvæske kræver en anden tilgang. Lad os prøve at tale om transudater og eksudater på en sådan måde, at det er forståeligt selv for en person uden en medicinsk uddannelse.

Hvad er effusionsvæsker

Eksudative væsker dannes og akkumuleres i de serøse hulrum, som omfatter pleura-, abdominal-, perikardie-, epicardial- og synovialrummene. I de anførte hulrum er det til stede, hvilket sikrer den normale funktion af de tilsvarende indre organer (lunger, maveorganer, hjerte, led) og forhindrer dem i at gnide mod membranerne.

Normalt bør disse hulrum kun indeholde serøs væske. Men med udviklingen af ​​patologier kan der også dannes effusioner. Cytologer og histologer er engageret i deres forskning i detaljer, fordi en kompetent diagnose af transudater og ekssudater giver dig mulighed for at ordinere den rigtige behandling og forhindre komplikationer.

transudat

Fra latin trans - igennem, igennem; sudor - sved. Effusion af ikke-inflammatorisk oprindelse. Det kan akkumuleres på grund af problemer med blodcirkulationen og lymfecirkulationen, vand-saltmetabolisme og også på grund af øget permeabilitet af karvæggene. Transudatet indeholder mindre end 2 % protein. Disse er albuminer og globuliner, der ikke reagerer med kolloide proteiner. Med hensyn til egenskaber og sammensætning er transudatet tæt på plasma. Den er gennemsigtig eller har en lysegul nuance, nogle gange med uklare urenheder af epitelceller og lymfocytter.

Forekomsten af ​​transudat skyldes normalt overbelastning. Det kan være trombose, nyre- eller hjertesvigt, hypertension. Mekanismen for dannelse af denne væske er forbundet med en stigning i det indre blodtryk og et fald i plasmatrykket. Hvis permeabiliteten af ​​de vaskulære vægge samtidig øges, begynder transudatet at blive frigivet i vævene. Nogle sygdomme forbundet med akkumulering af transudater har specielle navne: hydropericardium, abdominal ascites, ascites-peritonitis, hydrothorax.

I øvrigt! Med korrekt behandling kan transudatet løses, og sygdommen vil forsvinde. Hvis du starter det, vil ekstravasationen øges, og med tiden kan den stillestående væske blive inficeret og blive til ekssudat.

Exsudat

Fra latin exso - gå udenfor sudor - sved. Dannet i små blodkar som følge af inflammatoriske processer. Væsken kommer ud gennem de vaskulære porer ind i vævene, inficerer dem og bidrager til den videre udvikling af inflammation. Ekssudatet indeholder 3 til 8 % protein. Det kan også indeholde blodceller (leukocytter, erytrocytter).

Dannelsen og frigivelsen af ​​ekssudat fra karrene skyldes de samme faktorer (en stigning i blodtrykket, en stigning i permeabiliteten af ​​de vaskulære vægge), men inflammation i vævene er desuden til stede. På grund af dette har effusionsvæsken en anden sammensætning og inflammatorisk natur, hvilket er mere farligt for patienten. Dette er hovedforskellen mellem transudat og ekssudat: sidstnævnte er mere farligt, så mere tid er afsat til dets forskning.

Vigtig! De forsøger at slippe af med det opdagede ekssudat så hurtigt som muligt. Ellers kan kræftceller begynde at dannes i det, hvilket forårsager en onkologisk sygdom i organet i det hulrum, hvor den ekssudative væske er placeret.

Exsudat og dets typer

Forskellige typer ekssudater adskiller sig fra hinanden i deres sammensætning, årsagerne til betændelse og dets funktioner. Det er muligt at bestemme typen af ​​ekssudativ væske ved hjælp af en punktering, hvorefter det evakuerede (udpumpede) indhold af et bestemt hulrum sendes til laboratorieforskning. Selvom lægen nogle gange kan drage primære konklusioner fra væskens udseende.

Serøst ekssudat

Faktisk er en serøs effusion et transudat, der er begyndt at blive modificeret på grund af infektion. Næsten helt gennemsigtig; proteinindholdet er moderat (op til 5%), der er få leukocytter, ingen erytrocytter. Navnet afspejler det faktum, at et sådant ekssudat forekommer i de serøse membraner. Det kan dannes som følge af betændelse forårsaget af allergi, infektion, dybe sår eller forbrændinger.

fibrinøst ekssudat

Det indeholder en stor mængde fibrinogen - et farveløst protein, hvis øgede indhold indikerer tilstedeværelsen af ​​akutte inflammatoriske eller infektionssygdomme: influenza, difteri, myokardieinfarkt, lungebetændelse, kræft. Fibrinøst ekssudat findes i bronkierne, mave-tarmkanalen og luftrøret. Faren for fibrinaflejringer ligger i risikoen for deres spiring i bindevævet og dannelse af sammenvoksninger.

Purulent ekssudat

Eller bare pus. Indeholder døde eller ødelagte celler, enzymer, fibrintråde og andre elementer. På grund af deres nedbrydning har et sådant ekssudat en udtalt dårlig lugt og en patologisk farve for organiske væsker: grønlig, brunlig, blålig. Purulent ekssudat er også kendetegnet ved øget viskositet, hvilket skyldes indholdet af nukleinsyrer i det.

En type pus er forrådnelsesekssudat. Det dannes som følge af betændelse forårsaget af anaerobe (iltfri) bakterier. Den har en mere udtalt ulækker lugt.

Hæmoragisk ekssudat

Den har en lyserød nuance, som forklares af det øgede indhold af røde blodlegemer i den. Hæmoragisk ekssudat dannes ofte i pleurahulen som følge af tuberkulose. Noget af væsken kan være hostet op.

Andre typer ekssudater (serøse, fibrinøse, purulente) kan modificeres til hæmoragiske med en progressiv stigning i vaskulær permeabilitet eller med deres ødelæggelse. Andre sygdomme rapporteret af hæmoragisk ekssudat: kopper, miltbrand, giftig influenza.

Slimet

Den indeholder en stor mængde mucin og lysozym, som giver den en slimstruktur. Oftere dannes det i inflammatoriske sygdomme i nasopharynx (tonsillitis, pharyngitis, laryngitis).

Chylous ekssudat

Indeholder chyle (lymfe), som det fremgår af dens mælkeagtige farve. Hvis chylous eksudat stagnerer, dannes et mere olieagtigt lag med lymfocytter, leukocytter og et lille antal erytrocytter på overfladen. Oftest findes en sådan inflammatorisk effusion i bughulen; sjældnere - i pleura.

Der er også pseudochylt ekssudat, som også dannes af lymfe, men mængden af ​​fedt i det er minimal. Opstår ved nyreproblemer.

Kolesterol

Ret tyk, med en beige, lyserød eller mørkebrun (i nærværelse af et stort antal erytrocytter) skygge. Den indeholder kolesterolkrystaller, hvorfra den har fået sit navn. Kolesteroleksudat kan være til stede i ethvert hulrum i lang tid og opdages tilfældigt under operationen.

Sjældne ekssudater

I undtagelsestilfælde findes neutrofile (består af neutrofiler), lymfocytiske (fra lymfocytter), mononukleære (fra monocytter) og eosinofile (fra eosinofiler) ekssudater i hulrummene. Udadtil adskiller de sig næsten ikke fra dem, der er nævnt tidligere, og deres sammensætning kan kun afklares ved hjælp af kemisk analyse.

Laboratorieundersøgelser af effusionsvæsker

Vigtigheden af ​​at bestemme typen og sammensætningen af ​​effusionsvæsker fremgår af det faktum, at deres første laboratorieundersøgelser begyndte i det 19. århundrede. I 1875 påpegede den tyske kirurg Heinrich Quincke tilstedeværelsen af ​​tumorceller isoleret fra væskerne fra serøse hulrum. Med udviklingen af ​​kemisk analyse og fremkomsten af ​​nye forskningsmetoder (især farvning af biologiske væsker) er det også blevet muligt at bestemme kræftcellernes karakteristika. I USSR begyndte klinisk cytologi at udvikle sig aktivt siden 1938.

Moderne laboratorieanalyse er baseret på en specifik algoritme. Arten af ​​effusionsvæsken er indledningsvis afklaret: inflammatorisk eller ej. Dette bestemmes af indholdet af flere indikatorer:

• protein (nøgleindikator);
• albuminer og globuliner;
• kolesterol;
• antallet af leukocytter;
• absolut mængde væske (LDH), dens massefylde og pH.

En omfattende undersøgelse giver dig mulighed for præcist at skelne ekssudat fra transudat. Hvis den inflammatoriske natur bestemmes, følger en række analyser, der gør det muligt at bestemme sammensætningen af ​​ekssudatet og dets udseende. Information gør det muligt for lægen at stille en diagnose og ordinere behandling.

I overensstemmelse med den eksisterende klassificering opdeles effusioner i ekssudater og transudater. Separat er væsken fra cystiske formationer isoleret.

Transudater vises på grund af forskellige årsager: ændringer i permeabiliteten af ​​de vaskulære vægge; stigning i intrakapillært tryk; forstyrrelser i lokal og generel cirkulation (med kardiovaskulær insufficiens, levercirrhose; et fald i onkotisk tryk i karrene; nefrotisk syndrom osv.). Normalt er det en gennemsigtig væske af lys gul farve med let alkalisk reaktion. En ændring i farve og gennemsigtighed kan observeres i hæmoragiske og chylous transudater. Den relative massefylde af væsken varierer fra 1,002 til 1,015, proteinet har en koncentration på 5-25 g/l.

Eksudater dannes som et resultat af inflammatoriske processer forårsaget af forskellige årsager. Det er en alkalisk reaktionsvæske, hvis relative densitet er højere end 1,018, og proteinkoncentrationen er mere end 30 g/l.

Eksudater er serøse og serøse fibrinøse (med reumatisk pleuritis, pleuritis og peritonitis af tuberkuløs ætiologi), serøs-purulente og purulente (med bakteriel pleurisy og peritonitis), hæmoragiske (oftest med maligne neoplasmer, sjældnere med diamonorær infarktion, hæmningsinfarkt, lungebetændelse). tuberkulose), chylous (med vanskeligheder med lymfedrænage gennem thoraxkanalen på grund af kompression af tumoren, forstørrede lymfeknuder samt ruptur af lymfekar på grund af traumer eller tumor), kolesterol (gamle, cystede udstrømninger indeholdende kolesterolkrystaller) , forrådnelsesaktiv (med tilføjelse af forrådnelsesflora).

Eksudative væsker opnås ved punktering af det tilsvarende hulrum. Det resulterende materiale opsamles i en ren, tør skål. For at forhindre koagulering tilsættes natriumcitrat i en mængde på 1 g pr. 1 liter væske eller en opløsning af natriumcitrat (38 g/l) i forholdet 1:9. BESTEMMELSE AF FYSISKE OG KEMISKE EGENSKABER

Farve væske er forskellig afhængig af udstrømningens art. Transudater og serøse ekssudater er lysegule i farven. Purulente ekssudater er normalt gulgrønne med et brunt skær fra tilstedeværelsen af ​​blod. En stor blanding af blod giver væsken en rød-brun farvetone (hæmoragisk ekssudat). Mælkehvid farve er karakteristisk for chyløse ekssudater. Kolesteroleksudat er gullig-brunlig, nogle gange med en brun farvetone.

Gennemsigtighed væske afhænger også af arten af ​​effusionen. Transudater og serøse ekssudater er gennemsigtige. Hæmoragisk, purulent, chylous - overskyet.

Definition relativ tæthed udføres ved hjælp af et urometer ved hjælp af metoderne beskrevet i afsnittet "Urinundersøgelse". Den kvantitative bestemmelse af protein udføres på samme måde som i urin med sulfosalicylsyre (30 g/l). Da den ekssudative væske altid indeholder protein i en meget større mængde end urin, fremstilles hovedfortyndingen af ​​den ekssudative væske 100 gange, hvortil 9,9 ml natriumchloridopløsning (9 g/l) tilsættes 0,1 ml af ekssudativet. væske. Hvis proteinindholdet i ekssudatet er meget højt, kan fortyndingen fortsættes med basisfortyndingen. Beregningen udføres i henhold til kalibreringskurven under hensyntagen til væskens fortyndingsgrad.

Rivalta test foreslået til differentiering af transudater og ekssudater. Exsudatet indeholder seromucin (et stof af globulin natur), hvilket giver en positiv Rivalta-test

Definition fremskridt. I en 100 ml cylinder med destilleret vand, syrnet med 2-3 dråber koncentreret eddikesyre, tilsættes 1-2 dråber af testvæsken. Hvis de faldende dråber danner en hvidlig sky (som minder om cigaretrøg), der falder ned til bunden af ​​cylinderen, er testen positiv. I transudatet optræder uklarhed ikke langs faldets forløb, eller det optræder meget svagt og forsvinder hurtigt. Rivalta-testen skelner ikke altid mellem transudat og ekssudat i blandede væsker. Mikroskopisk undersøgelse er af stor betydning for deres forskel.

Tabel 11

Karakteristiske træk ved transudater og ekssudater

MIKROSKOPISK STUDIE

Mikroskopisk undersøgelse af effusionsvæsker udføres efter centrifugering i 5-10 minutter ved 1500-3000 rpm og klargøring af præparater fra sedimentet. Mikroskopisk undersøgelse bør udføres i native og farvede præparater.

indfødte lægemidler. En dråbe sediment påføres et objektglas og dækkes med et dækglas, mikroskoperet ved hjælp af okular 7, objektiv 40. Studiet af native præparater gør det muligt groft at bedømme arten af ​​den patologiske proces, antallet af cellulære elementer, overvægten af forskellige ensartede elementer, tilstedeværelsen af ​​tumorcellekomplekser, krystaller og andre elementer.

Leukocytter i en lille mængde (op til 10-15 i synsfeltet) findes i transudater og i store mængder i væsker af inflammatorisk oprindelse. røde blodlegemer findes i varierende mængder i enhver væske. I transudater og serøse ekssudater påvises de i en lille mængde på grund af traumatisk blanding af blod (på tidspunktet for punktering). Hæmoragiske ekssudater indeholder normalt rigtig mange røde blodlegemer.

mesotelceller - store celler op til 25 mikron i størrelse og mere. De findes i stort antal i transudater, er placeret enkeltvis, nogle gange i form af klynger. Nogle gange afsløres udtalte degenerative ændringer i form af vakuolisering af cytoplasmaet (cricoidceller).

tumorceller er normalt placeret i form af komplekser uden klare grænser med udtalte tegn på polymorfi i størrelse og form. Fedt dråber i form af skarpt brydende lette, runde dråber, farvet med Sudan III i orange, findes i purulente ekssudater med udtalt cellulært henfald og i chylous exudater.

Kolesterol krystaller - farveløse gennemsigtige plader med knækkede hjørner i form af trin. De findes i gamle indkapslede kolesteroleksudater, oftere af tuberkuløs ætiologi.

Malede præparater. En lille dråbe sediment lægges på et objektglas. Lægemidlet fremstilles på samme måde som en blodudstrygning, tørret i luft. Farvning udføres efter fiksering af udstrygningerne med konventionelle hæmatologiske farvestoffer. Cellulære elementer af ekssudater farves hurtigere end blodelementer, så farvningstiden reduceres til 8-10 minutter. Ved udstrygninger beregnes procentdelen af ​​visse typer leukocytter, og morfologien af ​​andre cellulære elementer undersøges.

I farvede præparater findes følgende cellulære elementer.

Neutrofiler dominerende celler af purulent ekssudat. Ifølge morfologien af ​​neutrofiler kan man bedømme sværhedsgraden af ​​den inflammatoriske proces. Degenerative ændringer i neutrofiler (toksogen granularitet og vakuolisering af cytoplasmaet, hypersegmentering og pyknose af kernerne, karyorrhexis og karyolyse op til cellulær disintegration) observeres i de mest alvorlige tilfælde af purulent inflammation. Neutrofiler med fænomenet fagocytose findes i mere godartede processer.

Lymfocytter er de dominerende celler af serøst ekssudat (op til 80-90% af alle leukocytter). De findes også i små mængder i transudater. Deres morfologi adskiller sig ikke fra den i perifert blod.

Plasmaceller kan forekomme med en langvarig karakter af betændelse i de serøse membraner.

Histiocytter - vævsmonocytter, celler af forskellig størrelse med en delikat struktur af kernen af ​​en monocytoid form og grålig-blå cytoplasma. Findes ofte i purulente ekssudater under hygiejnen i hulrummet.

Makrofager - polymorfe celler med en uregelmæssig formet kerne, bønneformet med indeslutninger i cytoplasmaet. De findes med blødninger i pleurahulen, tumorer, purulent pleuritis.

mesotelceller foret med serøse membraner. Store størrelser op til 30 mikron, afrundet, rund kerne er ofte central og bred fra grå til mørkeblå cytoplasma. Nogle gange kan der være to- og multikerner. De findes i ekssudater og transudater i den indledende fase af den inflammatoriske proces såvel som i tumorer. I væsker med stor recept noteres degenerative ændringer i disse celler (vakuolisering af cytoplasmaet, en excentrisk placeret kerne).

Celler af ondartede tumorer celler af stor størrelse 40-50 mikron med udtalt polymorfi (forskellig størrelse, struktur og farve af kernerne, krænkelse af det nuklear-cytoplasmatiske forhold til fordel for kernen, hyperchromia af kernerne, store multiple nucleoli). De findes med carcinomatosis i lungehinden, peritoneum på grund af primære (mesotheliom) eller sekundære læsioner (metastaser fra andre organer).

10. Moderne begreber om hæmostase. Vaskulær-blodplade- og plasmaforbindelse af hæmostase. Biologisk virkning og aktiveringsmekanismer.Laboratoriemetoder til undersøgelse af vaskulær blodplade- og koagulationshæmostase.

Hæmostase system er en kombination af mange biologiske faktorer og biokemiske processer, der opretholder blodkarrenes strukturelle integritet, blodets flydende tilstand og dets fluiditet.

Funktioner:

Giver cirkulation af flydende blod i karlejet;

Hjælper med at stoppe blødning i tilfælde af skade på karret.

Funktionelle og morfologiske komponenter:

1) vaskulært endotel,

2) blodceller (leukocytter, erytrocytter, blodplader),

3) blodkoagulationssystemet, som omfatter plasma- og blodpladefaktorer, antikoagulantforbindelsen og det fibrinolytiske blodsystem.

Hæmostase omfatter 3 hovedstadier:

Primær hæmostase, som hovedsageligt involverer blodkar og blodplader, ender med dannelsen af ​​en blodpladeprop,

Sekundær hæmostase - hvor hovedsageligt plasmafaktorer er involveret, pumpes det ind i dannelsen af ​​den endelige fibrintrombus.

Fibrinolyse fører til trombeopløsning.

Afhængigt af mekanismen til at stoppe blødning, er der primær og sekundær hæmostase.

Primær hæmostase (mikrocirkulatorisk eller vaskulær blodplade) udføres i små kar med en diameter på op til 200 mikron. Der dannes en primær (blodplade) trombe, som stopper blødning fra mikrokar, hvor blodtrykket er lavt. Et sundt, ubeskadiget endotel har tromboresistente egenskaber og derfor cirkulerer blodet frit gennem karrene, blodceller klæber ikke til karvæggen. Når karvæggen er beskadiget, får endotelet trombogene egenskaber. Refleks udvikler spasmer i karret på skadestedet. De vigtigste stimulatorer af blodpladeadhæsion er kollagen, udsat efter traumer til det vaskulære endotel, og von Willebrand-faktor, syntetiseret af endotelceller og frigivet til blodbanen efter deres skade. Blodplader begynder at klæbe til kanterne af det beskadigede kar, overlapper hinanden, fikserer, klæber sammen (vedhæftning og aggregering). ADP, serotonin og adrenalin frigives fra blodplader, hvilket yderligere øger vaskulær spasmer og blodpladeaggregation. Fra beskadiget væv og vaskulært endotel frigives vævstromboplastin, som interagerer med plasmaproteinfaktorer (7,4,10,5,2) og danner en vis mængde trombin. Som et resultat bliver aggregering irreversibel, og der dannes en primær eller trombocyttrombe. Dette stopper blødning fra små kar.

Laboratorieevaluering af vaskulær blodpladehæmostase.

Samtidig undersøges tilstanden af ​​kapillærer og blodplader: deres antal og funktion (adhæsion og aggregering).

varigheden af ​​kapillær blødning bestemmes efter en strengt doseret hudpunktur. Ifølge Duke-metoden punkteres huden på ringfingerens neglefalanx, ifølge Ivy - 3 punkteringer (hak) påføres huden på den øverste tredjedel af underarmen, mens der skabes tryk med en manchet på 40-50 mm Hg. Kunst.

Normalt er blødningens varighed ifølge Duke 2-4 minutter, ifølge Ivy - 1-7 minutter.

Tidspunktet for kapillærblødning afhænger af kapillærernes tilstand, antallet og funktionelle aktivitet af blodplader, deres evne til at klæbe og aggregere.

Af praktisk betydning er forlængelsen af ​​blødningstiden: ved alvorlige former for blodplademangel og udtalt trombocytopeni forlænges det især signifikant ved von Willebrandts sygdom. Blødningstiden øges også ved leversygdomme, DIC, ondartede tumorer, C-hypovitaminose, hypofunktion af binyrebarken, forgiftning med hepatotoksiske stoffer mv.

I tilfælde af blodkoagulationsforstyrrelser forbliver det normalt normalt, da stop af blødning i mikrocirkulationszonen hovedsageligt er tilvejebragt af blodplader og ikke af hæmokoagulation. Ved nogle koagulationsforstyrrelser (svære trombo-hæmoragiske syndromer, signifikant hyperheparinæmi) kan blødningstiden forlænges.

Afkortning - indikerer kun en øget spastisk evne af kapillærer

Kapillær modstand bliver undersøgt ved hjælp af forskellige prøver - en klemme, en tourniquet osv.

Knibetest - Normalt efter at have klemt hudfolden under kravebenet, skal der hverken umiddelbart eller efter 24 timer være petekkier eller blå mærker.

Tourniquet test - hos raske mennesker, efter at have klemt skulderen med en tonometermanchet (80 mm Hg) i 5 minutter, dannes der ikke petekkier, eller der er ikke mere end 10 af dem med en diameter på op til 1 mm (i en cirkel med en diameter på 2,5 cm) - en negativ test.

Faldet i modstand (positive tests) indikerer underlegenheden af ​​mikrokarrenes vægge. Dette kan være resultatet af en infektiøs toksisk virkning, C-hypovitaminose, endokrine lidelser (menstruation, patologisk overgangsalder) osv. Oftest observeres en positiv tourniquet-test hos patienter med trombocytopeni og trombocytopatier af enhver art, med DIC, med aktivering af fibrinolyse, en overdosis af indirekte antikoagulantia, med mangel på protrombinkompleksfaktorer.

Blodpladetal (PL, PLT) bestemmes ved hjælp af fasekontrastmikroskopi eller på en automatisk analysator (normen er 150-450 * 10 9 / l).

Et fald i antallet af blodplader kan være med hæmoragisk diatese, DIC, idiopatisk nicial purpura (Werlhofs sygdom), trombotisk trombocytopenisk purpura (Moshkowitz sygdom), immun trombocytopeni, akut leukæmi, lagersygdomme (Gaucher, Niemann-Pick, etc.), aplastisk, B12 - og foliummangelanæmi, leversygdomme, kollagenose. En række antibakterielle, antikonvulsive, vanddrivende, antireumatiske, antimalariamedicin, analgetika, hypoglykæmiske midler kan forårsage lægemiddeltrombocytopeni.

Primær trombocytose kan være afgørende, og forekommer også i myeloproliferative sygdomme, sekundære - i maligne neoplasmer, akut blodtab, inflammatoriske processer, jernmangelanæmi, efter operation, efter intens fysisk aktivitet.

Blodpladeklæbeevne

Kendte direkte og indirekte metoder til vurdering af blodpladers klæbeevne. Direkte metoder består i at tælle blodplader fastgjort i en søjle af glasperler, mens en vis mængde blod passerer med en standardhastighed. Indirekte metoder er baseret på at bestemme forskellen mellem antallet af blodplader i venøst ​​blod og blod, der strømmer fra et sår på huden af en finger (i nivo klæbeevne). Et fald i adhæsivitet ses ved en række trombocytopatier og ved von Willebrands sygdom. Normale værdier er 20-55%.

Et fald i adhæsiviteten ned til 0% ses ved en række medfødte trombocytopatier (Glatsmann trombastheni, aspirinlignende syndrom, Bernard-Souliers syndrom) og ved von Willebrands sygdom.

Blodpladeaggregering

Undersøgelsen af ​​blodpladers evne til at aggregere bruges til at:

- diagnose af arvelige blodpladeanomalier (reaktion med bevaret frigivelse - Glanzmans trombastheni; nedsat frigivelsesreaktion - "aspirinlignende syndrom"; sygdomme med utilstrækkelig akkumuleringspulje - "grå blodplade"-syndrom; sygdomme med en overvejende krænkelse af adhæsion - von Bernard Willebrands sygdom, -Souliers syndrom);

- diagnose af erhvervede blodpladepatologier (levercirrhose, uræmi, åreforkalkning, iskæmisk hjertesygdom, diabetes mellitus, hyperlipidæmi, paraproteinæmi osv.);

- dosisvalg og evaluering af effektiviteten af ​​antiblodpladebehandling;

- vurdering af trombocytternes funktionelle aktivitet under trombetransfusion.

Kan være spontant eller induceret. Sidstnævnte er mere almindeligt anvendt. ADP, adrenalin, kollagen, bovint fibrinogen, ristomycin bruges som inducere.

Valget af aggregant afhænger af formålet med undersøgelsen.

For at vurdere trombolytiske tilstande anvendes ADP oftest i lave doser, til evaluering af blodpladehæmmende behandling, ADP i højere doser, nogle gange kollagen. I studiet af hæmoragiske manifestationer bruges et kompleks af aggreganter: ADP, adrenalin (for at vurdere tilstanden af ​​membranreceptorer); ristomycin (for at vurdere de nødvendige cofaktorer); ADP, adrenalin, kollagen (vurdering af blodpladers evne til at frigive reaktioner).

Aggregeringsprincippet blodplade er baseret på måling af hastigheden og graden af ​​fald i den optiske tæthed af blodpladeplasma, når det blandes med aggregeringsinducere. Dette kan vurderes visuelt ved hjælp af et mikroskop og også ved hjælp af et aggregometer.

Sekundær hæmostase (makrocirkulatorisk, koagulation).

Det udføres med blødning fra fartøjer af medium og stor kaliber. Leveres af koagulationssystemet, som består af to led - prokoagulant og antikoagulant.

Processen med plasmablodkoagulation er en kaskade af enzymatiske reaktioner, hvor hver tidligere faktor omdannes til et aktivt enzym, der successivt aktiverer det næste proenzym. Slutproduktet af blodkoagulationsprocessen er en fibrinpolymer - et uopløseligt protein, der danner et netværk, hvori blodplader og andre blodceller tilbageholdes, det endelige fibrin dannes - en blodpladeprop (hæmostatisk trombe). Hele processen er opdelt i 4 faser:

Første fase-dannelse af protrombinase, opstår på 2 måder - i henhold til den eksterne og interne mekanisme. Den indre mekanisme udløses af aktiveringen af ​​den 12. faktor ved kontakt med en beskadiget karvæg. Plasmafaktorer 11,10,9,8,5,4, Fletcher-faktor, von Willebrand-faktor, protein C og S, 3. blodpladefaktor deltager også. Dannelsen af ​​blodprotrombinase tager hovedtiden for blodkoagulation 4 min 55 sek - 9 min 55 sek. Den eksterne mekanisme starter med tilstedeværelsen i blodbanen af ​​den 3. faktor (vævstromboplastin) fra den beskadigede karvæg (normalt er den fraværende i plasma), som, når den interagerer med plasmafaktorerne 7,10,5,4, danner vævsprotrombinase . Kører 2-3 gange hurtigere.

Anden fase- dannelse af trombin. Prothrombinase omdanner prothrombin til thrombin (2-2a). 5,7,10 og 3. blodpladefaktorer deltager i denne reaktion. Varighed 2-5 sek. Blodet forbliver flydende.

Tredje fase-fibrindannelse, varer 2-5 sek. Thrombin spalter peptider fra fibrinogen og omdanner det til fibrinmonomer. Sidstnævnte polymeriserer og falder ud i form af sammenflettede tråde af fibrin. Dette netværk bærer de dannede elementer af blodet med sig. Der dannes en løs rød trombe. Det er meget labilt og kan opløses af fibrinolysin, urinstof. Trombin i nærvær af faktor 4 kan aktivere fibrinase (faktor 13), som, der virker på en labil rød trombe, kan fortykke den og gøre den tungtopløselig.

Fjerde- postkoagulationsfase - tilbagetrækning og fibrinolyse. Det udføres af fibrinolysesystemet, som omfatter plasminogen, dets aktivatorer og inhibitorer. Plasminogen bliver efter aktivering til plasmin. Plasmin spalter fibrin i individuelle fragmenter (fibrinnedbrydningsprodukter), som fjernes af fagocytsystemet. Plasminogenaktivering forekommer normalt på en fibrinprop, når aktiveret faktor 12 og prekallikrein er fikseret på den. Plasminogenaktivering kan induceres af vævsproteinaser, bakteriel. Efter at have fuldført sin funktion inaktiveres plasmin af et system af inhibitorer.

Patologiske processer, der forekommer i kroppen, kan føre til væskeophobning. Dets prøveudtagning og undersøgelse er af stor betydning på diagnosestadiet. Målet her er at bestemme, om det ekstraherede materiale er et ekssudat eller et transudat. Resultaterne af denne analyse giver os mulighed for at identificere sygdommens art og vælge den rigtige behandlingstaktik.

Exsudat- en væske, hvis oprindelse er forbundet med igangværende inflammatoriske processer.

transudat- en effusion dannet af årsager, der ikke er relateret til inflammation.

Sammenligning

Ved at bestemme typen af ​​væske kan der således drages vigtige konklusioner. Når alt kommer til alt, hvis punctate (materiale udvundet fra kroppen) er et ekssudat, så opstår der betændelse. Denne proces ledsages for eksempel af gigt eller tuberkulose. Transudate indikerer også en krænkelse af blodcirkulationen, problemer med stofskiftet og andre abnormiteter. Betændelse er her udelukket. Denne væske samler sig i hulrum og væv ved for eksempel hjertesvigt og visse leversygdomme.

Det skal siges, at forskellen mellem ekssudat og transudat ikke altid er til stede i udseendet. Begge kan være gennemsigtige og have en gullig nuance. Dog har ekssudatet ofte en anden farve, og er også uklart. Der er en del variationer af denne væske. Den serøse sort er i sine karakteristika særligt tæt på transudatet. Andre prøver er mere specifikke. For eksempel er purulent ekssudat tyktflydende og grønligt, hæmoragisk - med en rød nuance på grund af det store antal røde blodlegemer, chylous - indeholder fedt og, når det vurderes visuelt, ligner det mælk.

Når man sammenligner tætheden af ​​ekssudat og transudat, er dets lavere parametre noteret med punktering af den anden type. Det vigtigste kendetegn er indholdet af protein i væsker. Som regel er ekssudatet meget mættet med det, og mængden af ​​dette stof i transudatet er lille. Rivalta-testen hjælper med at få information om proteinkomponenten. Dråber af testmaterialet tilsættes til beholderen med eddikesammensætningen. Hvis de falder, bliver de til en overskyet sky, så er der et ekssudat. Den biologiske væske af den anden type giver ikke en sådan reaktion.

Mere detaljerede oplysninger om, hvad der er forskellen mellem ekssudat og transudat, afspejles i tabellen:

Forebyggelse

Del X Exudate og transudat undersøgelse Exsudate

Exsudat

Exudate (exsudatum; lat. exsudare - gå ud, skille sig ud) - en væske rig på protein og indeholdende blodceller; dannet under betændelse. Processen med at flytte ekssudat ind i de omgivende væv og hulrum i kroppen kaldes ekssudation eller svedtendens. Sidstnævnte opstår efter beskadigelse af celler og væv som reaktion på frigivelsen af ​​mediatorer.

Serøst, purulent, hæmoragisk, fibrinøst ekssudat skelnes afhængigt af proteinets kvantitative indhold og typen af ​​emigrantceller. Der er også blandede former for ekssudat: serøs-fibrinøs, serøs-hæmoragisk. Serøst ekssudat består hovedsageligt af plasma og et lille antal blodceller. Purulent ekssudat indeholder nedbrudte polymorfonukleære leukocytter, celler i det berørte væv og mikroorganismer. For hæmoragisk ekssudat er tilstedeværelsen af ​​en betydelig blanding af erytrocytter karakteristisk, og for fibrinøs - et højt indhold af fibrin. Ekssudatet kan resorberes eller organiseres.

transudat

Transudat (lat. trans - gennem, gennem + sudare - sive, sive) - ikke-inflammatorisk effusion, ødematøs væske, der samler sig i kropshulrum og vævsspalter. Transudatet er sædvanligvis farveløst eller svagt gult, gennemsigtigt, sjældent uklart på grund af blandingen af ​​enkeltceller i det tømte epitel, lymfocytter og fedt. Indholdet af proteiner i transudatet overstiger normalt ikke 3%; de er serumalbuminer og globuliner. I modsætning til ekssudat mangler transudat de enzymer, der er karakteristiske for plasma. Den relative tæthed af transudatet er 1,006-1,012, og den for ekssudatet er 1,018-1,020.

Differentialdiagnose af ekssudat og transudat

Nogle gange forsvinder de kvalitative forskelle mellem transudatet og ekssudatet: transudatet bliver uklart, mængden af ​​protein i det stiger til 4-5%). I sådanne tilfælde er det vigtigt for differentieringen af ​​væsker at studere hele komplekset af kliniske, anatomiske og bakteriologiske ændringer (patienten har smerter, forhøjet kropstemperatur, inflammatorisk hyperæmi, blødninger, påvisning af mikroorganismer i væsken). For at skelne mellem transudat og ekssudat anvendes Rivalta-testen, baseret på det forskellige proteinindhold i dem.

Dannelsen af ​​transudat er oftest forårsaget af hjertesvigt, portal hypertension, lymfestagnation, venetrombose og nyresvigt. Mekanismen for forekomsten af ​​transudat er kompleks og bestemmes af en række faktorer: øget hydrostatisk blodtryk og reduceret kolloid osmotisk tryk af dets plasma, øget permeabilitet af kapillærvæggen, tilbageholdelse af elektrolytter i væv, hovedsageligt natrium og vand. Akkumuleringen af ​​transudat i perikardiehulen kaldes hydropericardium, i bughulen - ascites, i pleurahulen - hydrothorax, i hulrummet af testikelmembranerne - hydrocele, i det subkutane væv - anasarca. Transudat er let inficeret og bliver til ekssudat. Så infektion af ascites fører til forekomsten af ​​peritonitis (ascites-peritonitis). Med langvarig ophobning af ødematøs væske i vævene, dystrofi og atrofi af parenkymceller udvikles sklerose. Med et gunstigt forløb af processen kan transudatet løses.

Ascites

Ascites er ophobning af væske i bughulen. En lille mængde af det giver muligvis ikke symptomer, men en stigning i væske fører til udspilning af bughulen og udseendet af ubehag, anoreksi, kvalme, halsbrand, smerter i siden, åndedrætsbesvær.

Værdifuld information leveres af diagnostisk paracentese (50-100 ml); brug en størrelse 22 nål; udføre en punktering langs den hvide linje 2 cm under navlen eller med en forskydning af huden i venstre eller højre nedre kvadrant af maven. Den sædvanlige undersøgelse omfatter undersøgelse, bestemmelse af indholdet af totalt protein, albumin, glukose i væsken, antallet af cellulære elementer, cytologisk undersøgelse, dyrkning; nogle gange undersøges amylase, LDH, triglycerider, kulturer udføres for Mycobacterium tuberculosis. Sjældent er laparoskopi eller endda udforskende laparotomi påkrævet. Ascites ved CHF (konstriktiv pericarditis) kan kræve diagnostisk højre hjertekateterisering.

Tabel 24

Karakteristika for peritonealvæsken i ascites af forskellig oprindelse

transudat

Transudat (lat. (hapz - gennem, gennem + zibage - sive, sive) - ikke-inflammatorisk effusion, ødematøs væske, der samler sig i kropshulrum og vævsspalter. Transudat er normalt farveløst eller bleggult, gennemsigtigt, sjældnere uklart pga. blanding af enkeltceller af det tømte epitel, lymfocytter, fedt.Indholdet af proteiner i transudatet overstiger normalt ikke 3%, de er serumalbuminer og globuliner.I modsætning til ekssudat er der ingen enzymer, der er karakteristiske for plasma i transudatet.

Forskelle mellem ekssudat og transudat

Den relative tæthed af transsudatet er 1,006-1,012, og ekssudatets er 1,018-1,020 Nogle gange forsvinder de kvalitative forskelle mellem transsudatet og ekssudatet: transsudatet bliver uklart, mængden af ​​protein i det stiger til 4-5 % ). I sådanne tilfælde er det vigtigt for differentieringen af ​​væsker at studere hele komplekset af kliniske, anatomiske og bakteriologiske ændringer (patienten har smerter, forhøjet kropstemperatur, inflammatorisk hyperæmi, blødninger, påvisning af mikroorganismer i væsken). For at skelne mellem transudat og ekssudat anvendes Rivalta-testen, baseret på det forskellige proteinindhold i dem.

Dannelsen af ​​transudat er oftest forårsaget af hjertesvigt, portal hypertension, lymfestagnation, venetrombose og nyresvigt. Mekanismen for forekomsten af ​​transudat er kompleks og bestemmes af en række faktorer: øget hydrostatisk blodtryk og reduceret kolloid osmotisk tryk af dets plasma, øget permeabilitet af kapillærvæggen, tilbageholdelse af elektrolytter i væv, hovedsageligt natrium og vand. Akkumuleringen af ​​transudat i perikardiehulen kaldes hydropericardium, i bughulen - ascites, i pleurahulen - hydrothorax, i hulrummet af testikelmembranerne - hydrocele, i det subkutane væv - anasarca. Transudat er let inficeret og bliver til ekssudat. Så infektion af ascites fører til forekomsten af ​​peritonitis (ascites-peritonitis). Med langvarig ophobning af ødematøs væske i vævene, dystrofi og atrofi af parenkymceller udvikles sklerose. Med et gunstigt forløb af processen kan transudatet løses.