Obrazovna istorija bolesti

Terapijski pacijent

Završio student

Gelmutdinova L.M.

Grupa 41-C

Metodički rukovodilac

Gilmiyarova A.N.

ocjena______________________

Ime medicinska ustanova

Centralna okružna bolnica Kiginskaya

Istorijat sestrinstva br. 123 (obrazovni)

stacionar

Datum i vrijeme prijema 02.05.2015

Datum i vrijeme otpusta 14.05.2015

Terapijsko odjeljenje br.4

Prebačen u odjel………………………………………………………………………

Broj dana provedenih u krevetu 13

Vrste prevoza: na kolicima, na stolici, može ići

(naglasiti)

Krvna grupa O(I) Rhesus +

Nuspojava lijekovi - poriče

(naziv lijeka, priroda nuspojave………………..

1. Prezime, ime, patronim Arslanova Razina Rishatovna

2. Pol žena 3. Starost 65 godina (punih godina, djeca do 1 godine - mjeseci, do 1 mjeseca - dani).

4.Stalno prebivalište: grad, selo(naglasiti)

Kiginski okrug, selo Arslanovo, Molodežnaja br.4

(unesite adresu, regiju, okrug, lokalitet, adresa

89625295789__________________________________________________

rodbina i broj telefona).

5. Mjesto rada, profesija, pozicija, penzioner

________________________________________________________

(za studente mjesto studiranja, za djecu - naziv vrtića

institucije, škole);

za osobe sa invaliditetom – pol i grupa invaliditeta, a.i.v., da, ne

(naglasiti)

6.Ko je uputio pacijenta na kliniku br.1

12 sati nakon pojave bolesti ili povrede;

hospitalizovan prema planu(naglasiti)

8.Medicinska dijagnoza Hronična opstruktivni bronhitis. DN - I

· Razlog za peticiju:

1. Mišljenje pacijenta o njegovom stanju – želi da se oporavi

2. Očekivani rezultat – želi da bude bolji

· Izvor informacija (podvučeno):

pacijent, porodica, medicinske dokumente , medicinskog osoblja i drugih izvora

Sposobnost pacijenta da komunicira: Da, ne

govor: normalno, odsutan, slomljen (podvučeno)

Vid: normalan, smanjena, odsutan

Sluh: normalan, smanjena, odsutan

· Pritužbe pacijenata: kašalj, otežano disanje, groznica, opšta slabost, glavobolja.

IN trenutno:

· Istorija bolesti:

Kada je počelo - smatra se bolesnim zadnjih 15 godina

Kako je počelo - vezano za posao, rad je bio povezan sa nepovoljnim temperaturnim uslovima.

Kako se to odvijalo - u jesensko - zimskom periodu pogoršalo se

Provedene studije uključuju rendgenski snimak grudnog koša, ultrazvuk jetre i bubrega, punu krvnu sliku, biohemiju krvi, makroskopski pregled.

Liječenje, njegova efikasnost - učinak liječenja je pozitivan.

· Životna priča:

Uslovi u kojima je odrastao i razvijao se ( uslove za život) - normalno

Radni uslovi, profesionalne opasnosti, okruženje– čistač, rad je bio povezan sa nepovoljnim temperaturnim uslovima.

Prethodne bolesti, operacije – apendektomija, operacije uklanjanja nodularnih fibroida materice.

Seksualni život(starost, zaštita, problemi) -

Ginekološka anamneza: (početak menstruacije, učestalost, bol, obilje, trajanje, poslednja menstruacija, broj trudnoća,

porođaj, abortus, spontani pobačaji, menopauza - starost) početak u 13. godini, zadnja menstruacija sa 49. godina, jedna trudnoća, pobačaji - 0, abortusi - 0, menopauza u 49. godini.

Alergijska anamneza:

intolerancija na hranu - negira

netolerancija na lijekove - negira

netolerancija kućne hemije- poriče

Karakteristike ishrane: (šta voli) – nema posebnih preferencija

Loše navike: ne

Puši li pacijent (od koliko godina, koliko dnevno) ne

stav prema alkoholu (podvuci)

(ne koristi, umjereno, pretjerano)

Način života, duhovni status (kultura, vjerovanja, zabava, rekreacija, moralne vrijednosti) vjeruje u Boga

Društveni status(uloga u porodici, na poslu/školi, materijalna situacija) udovica, ima sina.

Nasljednost (prisustvo krvnih srodnika sledeće bolesti: (podvučeno) dijabetes, visokog pritiska, srčana bolest, moždani udar, gojaznost, tuberkuloza,

rak, bolesti želuca, krvarenje, alergije,

bolesti bubrega, štitne žlijezde).

· Fiziološki podaci. Objektivno istraživanje:

(Podvucite sve što je primjenjivo)

3.Svijest: jasno, zapetljan, odsutan

4. Položaj u krevetu: aktivan, pasivan, prisiljen

5. Visina 153 cm

6. Težina 92 ​​kg

7. Temperatura 37.5

8. Stanje kože i sluzokože:

turgor, vlažnost – suha koža, smanjen turgor

boja (hiperemija, bljedilo, žutica, cijanoza)

defekti, čirevi od deka (da, br)

otok (da, br)

limfni čvorovi (uvećani, nije uvećan)

9.Mišićno-skeletni sistem:

deformacija skeleta (da, ne) bez promjena

deformitet zgloba (da, ne) deformitet zglobovi zglobova obe ruke

atrofija mišića (da, br) bol u kičmi

10. Respiratornog sistema:

broj pokreti disanja: 26 u minuti

duboko disanje, površno(naglasiti)

ritmično disanje (da, ne)

priroda kratkog daha: ekspiratorni, inspiratorni, mješovito

ekskurzija prsa:

simetrija ( Da, ne) simetrično

kašalj ( da, ne) mokro

sputum ( Da, ne) teško razdvojiti

karakter sputuma: gnojni, hemoragični, serozni, pjenasti, sluznica

miris (specifičan) da, br

Auskultacija pluća:

dah: vezikularno, kruto - simetrično

zviždanje: prisustvo, odsutnost – fino mjehurasto zviždanje u srednjoj liniji

11.Kardiovaskularni sistem:

Puls (frekvencija, punjenje, napetost, ritam, simetrija) normalnog punjenja i napetosti

Deficit pulsa 80 otkucaja srca

A/D na obje ruke: lijevo, 140/80 desno 140/90

Otok - ne

12. Gastrointestinalni trakt:

apetit: nije promijenjen, smanjena, povišen, odsutan

gutanje: normalno, teško

uklonjive proteze (da, br)

jezik: obložen (da, ne) vlažan. Nije prekrivena plakom

povraćanje: (da, br)

priroda povraćanja

stolica: ukrašen, zatvor, dijareja, inkontinencija, nečistoće (krv,

gnoj, sluz)

trbuh: povećan u volumenu (%) zaobljen, blago povećan u veličini

nadutost, ascites - ne

asimetrično (da, ne) – blago povećano u veličini

bol pri palpaciji (da, br)

napeto (da ne)

13. Urinarni sistem:

mokrenje:

besplatno, teško, bolno, brzo

boja urina: običan, promijenjena, (hematurija), „mesna smetlja“,

boja piva, prozirnost - prozirna

14. Endokrini sistem:

uzorak kose: muški, žensko

distribucija potkožnog tkiva- Dobro

vidljivo povećanje štitaste žlezde (da, ne)– nema vidljivih uvećanja

znaci akromegalije: (da, ne)

ginekomastija: (da, ne)

15. Nervni sistem: mentalno zdravlje nije narušeno

spavanje: normalno, nemiran, nesanica - zbog nedostatka daha

tremor - normalno

poremećaj hoda: - hod nije poremećen

pareza, paraliza: - nije dostupno

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod

Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

DRŽAVNI BUDŽET OBRAZOVNI

USTANOVA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA

"IVANOVSKAYA DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA"

MINISTARSTVO ZDRAVLJA RUJSKE FEDERACIJE

Zavod za propedeutiku unutrašnjih bolesti

Obrazovni i istraživačkiUniverzitetski studentski rad

SESTRINSTVENA ANMIJERA BOLESNIKATERAPIJSKIGRANE

Izvršio: Voevodina V.I.,

5. grupa Student 2. godine medicinskog fakulteta

Provjerio: asistent, Tkachenko N.M.

Ivanovo, 2015

1. Istorija sestrinstva pacijentaterapeutskiodjeljenja

Puno ime studenta, grupa: Voevodina Vlada Igorevna, 5. grupa

Naziv zdravstvene ustanove: Prva gradska klinička bolnica OBUZ

Opće informacije:

Odjel: terapeutski.

Pominje se: SMP.

Vrsta prevoza: samostalan (može hodati)

Poslat u bolnicu za indikacije za hitne slučajeve, 24 sata nakon pojave prvih pritužbi.

Podaci o pasošu:

Puno ime i prezime pacijenta, datum rođenja: Nadežda Stepanovna Babaeva, 73 godine (rođena 24. oktobra 1941.)

Kućna adresa: (kome se obratiti ako je potrebno). G. Ivanovo, ul. Leningradskaya, 5, ap. 168 (ako je potrebno, kontaktirajte svog supruga, Vladimira Anatolijeviča Babajeva, t. 89150425668)

medicinski pregled henderson self-care

2 . Pregled pacijenata

1. Pritužbe po prijemu:

Za bol u donjem režnju desno plućno krilo za povećanje krvnog pritiska na 180 mm Hg, povišena temperatura, produktivan kašalj.

2. Istorijat razvoja sadašnje bolesti.

Prema riječima pacijentkinje, osjećala se loše 13.04.2015. ujutru, uz oskudan iscjedak; Nakon nekog vremena stanje se pogoršalo i telesna temperatura je porasla.

Nije bilo ambulantnog liječenja i nije se liječila samostalno. Uveče je pozvala Hitnu pomoć, nakon čega je hospitalizovana na terapijskom odeljenju Regionalne kliničke bolnice br.

3. Medicinska dijagnoza (kratka):

Stečeno u zajednici fokalna pneumonija u donjem režnju desnog pluća, hronična bronhopneumonija

4. Životna priča.

Rodjen u Ivanovo region, nije hodao do moje pete godine (rahitis), bio je bolestan od djetinjstva respiratorne bolesti 2-3 puta godišnje ( Hronični bronhitis), upala pluća.

U odrasloj dobi podvrgnuta je operaciji uklanjanja dijela fundusa želuca, uklanjanju slijepog crijeva, uklanjanju kamenca iz uretera i uklanjanju katarakte.

Postoje alergijske reakcije na antibiotike. Završio 10. razred srednja škola. Radila je kao operaterka dijaeratora i otišla u penziju sa 50 godina. Uslovi proizvodnje smatra nezadovoljavajućim. Živi sa suprugom u dvosobnom stanu sa dobri uslovi. Dvoje djece je umrlo. Ima unuka.

Materijalni i životni uslovi su zadovoljavajući. Loše navike nema.

Obroci su zadovoljavajući 4 puta dnevno. Venerične bolesti, tuberkuloza, virusni hepatitis, dijabetes poriče. Ginekološka anamneza trudnoće: porođaj - 2, abortusa - 0. Nasljednost nije opterećena.

5. Prateće bolesti:

Neuspjeh mitralni zalistak, reumatizam, nepotpuna blokada desna noga Njegov svežanj.

6. Medicinski pregled

Opšte stanje je zadovoljavajuće. Svest je jasna. Pozicija aktivna.

Emocionalno stanje pozitivno. Postoji potreba za komunikacijom.

Tip tela: mezomorfan. Visina 161 cm Težina 77 kg. BMI = 29,7. Tip konstitucije je normosteničan.

Stanje kože: Skin normalne boje i vlage, čiste, vidljive sluzokože - blijedo ružičaste, vlažne, čiste. Birthmark u predjelu vrata sa prednje strane. Turgor mekih tkiva je normalan. Potkožni masni sloj je umjereno izražen, prema ženskom tipu, stomak i butine su mjesta najvećeg taloženja. Tjelesna temperatura ujutro 36.2 ° , veče 36.8 ° .

Mišićno-koštani sistem: Nije vidljivo patoloških promjena: pravilno držanje, kompletan raspon pokreta zglobova, bezbolan, tonus mišića očuvan, bezbolni pokreti.

Respiratornog sistema: Disanje na nos nije teško. Grudni koš ispravan oblik. 16 po min. Tip disanja u grudima.

Kardiovaskularni sistem: Puls 70 u minuti, aritmičan, zadovoljavajuće opušten na obje ruke. Krvni pritisak na lijevoj ruci je 140/75 mmHg, krvni pritisak na desna ruka 140/70 mmHg Područje srca je vizuelno nepromijenjeno.

Probavni sustav: Apetit očuvan. Pregled usne duplje i ždrijela: jezik je vlažan, malo obložen u korijenu, bez osipa. Stomak je mekan, bezbolan, normalan oblik. Stolica dnevna, uređena.

Urinarni sistem: Otok se nastavlja donjih udova. Pasternatsky sindrom je negativan. Mokrenje 4-6 puta dnevno, bezbolno, 1 put noću.

Endokrini sistem: bez vidljivih patologija.

Krvni sistem: Peripheral Limfni čvorovi glavne grupe nisu uvećane (submandibularne, prednje cervikalne, aksilarne, ingvinalne). Bezbolan, elastične konzistencije, nije zavaren zajedno i okolna tkiva.

Obezbijeđen tretman:

1) Ceftriakson 1.0 i.v.

2) Eritromicin 0,2 + Sol. Vit.C. 0,9% 200 ml IV kap

3) Sol. Glucosae 5% 200 ml + Sol. Vit.C IV kap

3 . Pzaustavljanje sestrinske dijagnoze

(prepoznavanje pacijentovih problema,procjena narušenih potreba prema W. Hendersonovoj klasifikaciji,procjenu sposobnosti samozbrinjavanja pomoću Barthelove skale)

Problemi pacijenata: razvoj upalni proces u plućima, jak produktivan kašalj, povišen krvni pritisak, temperatura; (potreba za komunikacijom, potreba za hobijima).

Procjena sposobnostibriga o sebi: pacijentu nije potrebno pomoć izvana u samoposluživanju.

Prioritetni fiziološki problemi: komplikacija upalnog procesa

u režnju pluća (mogućnost apscesa).

Psihološki problemi: izolacija od porodice.

Društveni problemi: strah od gubitka rodbine.

Mogući hitni uslovi: akutna respiratorna insuficijencija, pleuritis (gnojni), gnojni procesi u plućima (apscesi), moždani udar, angina.

4 . Plan sestrinske intervencijei načine da se to sprovede

5. Slijedite plan nege

A. Pripremana radiografiju.

1) Objasnio potrebu i suštinu postupka koji se izvodi.

2) Dobili pristanak pacijenta za ovu proceduru.

3) Osigurala je da je pacijent pripremljen za zahvat, upozoravajući da je potrebno ukloniti metalni nakit.

4) Pratila pacijentkinju do ordinacije, ponevši sa sobom njenu anamnezu.

5) Čekao se da se procedura završi. 6) Pratio pacijenta u sobu.

B. Priprema i prikupljanje opšta analiza sputum.

Cilj: obezbeđivanje kvalitetne pripreme za istraživanje, informisanje i obuku, čuvanje i isporuku materijala za istraživanje.

Indikacije: bolesti respiratornog i kardiovaskularnog sistema.

Oprema:čista staklena tegla sa širokim vrhom od prozirnog stakla, rastvor za dezinfekciju 5% rastvor hloramina, 2% rastvor natrijum bikarbonata.

Priprema za proceduru:

1. Uspostavite odnos povjerenja sa pacijentom.

2. Upozoriti i objasniti značenje i neophodnost predstojeće studije i dobiti saglasnost za provođenje postupka.

3. Slijedite upute: operite zube 2 sata prije uzimanja sputuma (bolje je ne četkati uopće), isperite usta i grlo prokuvane vode neposredno pre sakupljanja.

Izvođenje procedure:

1. Iskašljajte i sakupite sputum u čistu teglu od najmanje 3-5 ml.

Kraj procedure:

1. Priložiti uputnicu i dostaviti u kliničku laboratoriju u roku od 2 sata.

Objavljeno na Allbest.ru

Slični dokumenti

Organizacioni i psihološki uslovi radnog mesta medicinske sestre hirurško odeljenje GBUZ NO "Shakhunskaya Central District Hospital". Sestrinski pregled bolesnika sa zadavljenom kilom i registracija kartona sestrinska njega. Edukacija pacijenta i njegove porodice.

kurs, dodato 16.08.2015


etiologija, kliničke manifestacije, osnovni principi lečenja, moguće komplikacije, prevencija prijeloma cervikalna regija kičma. Mogući pravi i potencijalni problemi pacijent, metode pregleda. Program sestrinske intervencije.

teze, dodato 13.06.2017


Organizacija rada, oprema, oprema i alati terapijske stomatološke ordinacije. Pregled bolesnika, utvrđivanje dijagnoze. Pravila za popunjavanje kliničke dokumentacije ambulantnog kartona i anamneze pacijenta.

sažetak, dodan 28.04.2011


Patogeni crijevne infekcije. Mehanizam prenošenja crijevnih infekcija. dijagnostika, terapija lijekovima i prevencija. Zadaci sestrinske aktivnosti. Procjena stanja pacijenta i utvrđivanje njegovih problema. Planiranje sestrinskih intervencija.

kurs, dodato 13.06.2014


Simptomi i klinička slika akutni apendicitis, holecistitis, pankreatitis, perforirani ulkus, gastrointestinalno krvarenje, peritonitis, penetracija. Sestrinski pregled pacijenta. Dijagnostikovanje njegovih problema. Priprema pacijenta za operaciju.

prezentacija, dodano 04.12.2016


Nursing. Teorija sestrinstva i proces sestrinstva. Organizacija proces njege u reanimaciji. Poslovi medicinske sestre na jedinici intenzivne nege. Standardizacija u profesionalnoj praksi medicinskih sestara. Prepoznavanje problema pacijenata. Kartica za njegu.

test, dodano 11.12.2003


Faktori koji izazivaju kronični gastritis. Oštećena regeneracija žlezdani epitel. Klinička slika at hronični gastritis sa normalnim ili povećanim sekretorna funkcija stomak. Dijagnoza i liječenje, sestrinska procjena problemi pacijenata.

test, dodano 23.08.2009


Studija preporuka medicinskih sestara za transfer pacijenata. Procjena stanja pacijenta i okoline. Držanje pacijenta pri podizanju i pružanje podrške prilikom hodanja. Podizanje glave i ramena. Premještanje pacijenta na uzglavlje kreveta.

prezentacija, dodano 15.03.2016


Pregled bolesnika i postavljanje dijagnoze bolesti. Medicinska kartica pacijent. Istorijat razvoja i toka bolesti. Pritužbe pacijenata i rezultati pregleda. Postavljanje dijagnoze i njeno liječenje. Varikozni uobičajeni ekcem donjih ekstremiteta.

istorija bolesti, dodato 01.03.2009


Analiza kognitivne, emocionalne i socio-psihološke sfere učenja. Vrste nastave i metode nastave. Faze procesa učenja. Procjena potreba za učenjem pacijenata i porodice. Interpretacija problema pacijenata vezanih za deficit znanja.

Naziv medicinske ustanove BMU KOKB

Datum i vrijeme prijema 03/01/2014 at 17.20.

Filijala Toardiološki odjeljenje №5

Intolerancija na lekove br

Prethodne bolesti: Botkinova bolest, tuberkuloza, polno prenosive bolesti, dijabetes melitus i dr. br

PUNO IME. Kozlov Nikolaj Petrovič

Dob 63 godine

Stalno prebivalište: Kursk region, Kurski okrug, selo Anakhino, ul. Lesnaya, 1

Mjesto rada, profesija, pozicija penzioner

Broj telefona za hitne slučajeve tel. 26-45-01

Režija: Okružna klinika Kursk

Klinička dijagnoza hipertonična bolest, II pozornici

Student Grigorieva Irina Andreevna grupa 3 m/s

II. List za primarni medicinski pregled

Pritužbe o glavobolja u okcipitalnoj regiji, povraćanje, vrtoglavica, bljeskajuće mrlje pred očima.

Povrijeđene potrebe:

Istaknite.

Izbjegavajte opasnost.

Biti zdrav.

Pokret.

Posao.

Opustite se i komunicirajte.

Problemi pacijenata:

Pravi:

Hipertenzija.

Vrtoglavica, fleke koje bljeskaju pred očima.

1. tahikardija.

   Smanjen apetit.

   Smanjena radna sposobnost.

   Nedostatak znanja o bolesti, njenim komplikacijama i njihovoj prevenciji.

   Nedostatak znanja o ishrani.

Prioritet:

Glavobolja u okcipitalnoj regiji, povezano sa povišenim krvnim pritiskom.

Hipertenzija.

Potencijal:

Rizik od propadanja.

Visok rizik od komplikacija (hipertenzivna kriza, oštećenje vida, akutni srčani udar miokard, cerebralni moždani udar, akutno zatajenje bubrega).

Nursing history.

Naziv ustanove za liječenje i prevenciju: __________________________

Filijala : Traumatology

datum prijema 26.11.15 Vrijeme pražnjenja: _____________________

I. Biografski podaci

1. PUNO IME. Puzankov Oleg Evgenijevich
2. Kako kontaktirati pacijenta Oleg Evgenievich
3. Datum rođenja 13.06.1970 (pune godine) 45
4. Kat muško
5. Kućna adresa. Telefon. Moskva. Seljatino, sportska ulica, zgrada 30, stan 34
6. Porodični status. Oženjen
7. Adresa i broj telefona rodbine koja se po potrebi može kontaktirati (ime i prezime, adresa, broj telefona) Puzankova Tatyana Sergeevna (supruga) Seljatino, sportska ulica, zgrada 30, stan 34
8. Profesija, pozicija Viši računovođa
9. Društveni status: finansijski osiguran, radi
10. Obrazovanje Više

II. Subjektivni podaci

1. Razlog prijema u bolnicu: Akutni bol u desnu nogu

2. Pritužbe pacijenata na dan pregleda: Pritužbe na bol u predjelu desnog stopala, povišenu temperaturu, slabost, malaksalost i umor.

3. Problemi pacijenata:?????

Istorija sadašnje bolesti

1. Smatra se bolesnim: Sebe smatra bolesnim od 21. novembra 2015. godine, kada je na pecanju probio nogu iglom koja je virila iz zemlje.

2. Šta izaziva pogoršanje: kretanje ozlijeđenog ekstremiteta.

3. Kako je bolest utjecala na pacijentov način života:

4. Šta olakšava stanje? : (znači korišteno: lijekovi,

5. fizički faktori itd.)

6. Šta pacijent očekuje od boravka u bolnici (od medicinski radnici): Očekujem oporavak

Životna priča

1. Prošle bolesti: Rijetko prehlade, vodene boginje Negira tuberkulozu i virusni hepatitis.

2. Povrede, operacije: Povrijeđenih ni operacija nije bilo.

3. Faktori rizika po zdravlje: Pušenje

4. Nasljednost: Nasljednost nije opterećena.

5. Pušenje (vrsta duhanski proizvod, količina, trajanje upotrebe) Već deset godina puši cigarete.

6. Konzumacija alkohola: Umjereno

7. Faktori okoline:Zadovoljavajuće.

8. Profesionalni faktori: Sjedilački način života.

9. Alergijska anamneza: Odsutan.

10. Uslovi života: Zadovoljavajuće.

11. Hobiji, uobičajeno slobodno vrijeme: Pecanje, putovanja.

III. Objektivno ispitivanje

Fizičko stanje

Fizičko stanje

Svijest: Jasno

država: Zadovoljavajuće

Pozicija: neaktivan

Tip tijela: Tačno

Status napajanja:

Visina: 182 cm

Težina: 89 kg

tjelesna temperatura: 38,5

Koža i vidljive sluzokože:Koža je čista i bleda

Kožni dodaci: Nokti bez ikakvih obilježja, kosa čista

Periferni limfni čvorovi: nije uvećan

Mišićno-koštani sistem: turgor je normalan

Respiratornog sistema:

Disanje kroz nos u mirnom stanju bez napetosti, nema iscjedka iz nosa.

Broj udisaja: 20

Ritam: Tačno

kašalj: Odsutan.

Najnoviji rendgenski pregled: Na prijemu

Cirkulatorni sistem:

Puls: 90 u minuti, pun, ritmičan, deficit = 0, simetričan, zadovoljavajuća napetost

Arterijski pritisak:

na lijevoj ruci: 130/80 mmHg Art.

sa desne strane: 135/85 mm Hg. Art.

Bol u predjelu srca: ne

Glavobolja: br

otkucaji srca: br

vrtoglavica: br

Ukočenost i peckanje u ekstremitetima: Nakon ove povrede javlja se osjećaj utrnulosti i bol u desnom stopalu.

Probavni sustav:

Jezik: Jezik nije uvećan, umjereno vlažan, prekriven bijelim premazom.

zubi: uklonjive proteze.

Gutanje : nije pokvaren

Apetit : nije pokvaren

Povraćanje : Ne

Stolica : Proliv, bez nečistoća

Karakter izmeta: Tečnost

stomak: Pravilnog oblika, bezbolan na palpaciju

Genitourinarni sistem :

Uriniranje : besplatno

Dizurični poremećaji: br

Endokrini sistem:

Pregled i palpacija štitne žlijezde : nije uvećan, nema čvorova

Distribucija potkožnog masnog tkiva: By muški tip

Neuropsihičko stanje:

Emocionalno stanje: anksioznost, depresija

Orijentacija u okruženju: nije prekršena

vizija: nositi naočare

Saslušanje: br

Koordinacija pokreta:

san: Česta noćna buđenja u posljednje vrijeme.

IV. Observation Sheet

KARTICA SESTRINSKE NJEGE br. 1 (datum nadzora).

Puno ime, starost pacijenta: Puzankov Oleg Jevgenijevič

Ogranak: Traumatologija

Medicinska dijagnoza: __________

Sestrinska dijagnoza: __________

NESTRINSKA KARTICA BOLESNIKA

Datum i vrijeme početka nadzora: 22.06.2015.

Datum i vrijeme otpusta - u bolnici

Odjeljenje broj 29 Premješteno na odjeljenje 20.06.2015.

Vrsta transporta: u stolici.

Neželjeni efekti lijekova: zatvor

Krvna grupa AB(IV) Rh faktor (+)

F.I. O Belozerova Elena Igorevna

Datum rođenja: 22.06.1954 Ženski rod

Godine 61

Stalno mjesto boravka Novokuznjeck, Kemerovska oblast, ul. Kirova, 104-3

Adresa i broj telefona rodbine 8 950 788 44 76

Mjesto rada (studija) penzioner

Pol i grupa invaliditeta, UVOV, IVOV i dr.: II grupa

Medicinska dijagnoza dijabetes melitusa sa više komplikacija.

FAZA 1: ISTRAGA.

Mišljenje pacijenta o njegovom stanju: slabost, zaboravnost, ne može pronaći riječi tokom razgovora.

Očekivani rezultat: olakšanje, obnavljanje pamćenja.

Izvor informacija: pacijent, porodica, medicinska dokumentacija, medicinsko osoblje itd. Sposobnost pacijenta da komunicira: Da, ne

Govor: normalan, teško, odsutan.

Saslušanje: normalno, smanjen, odsutan.

TRENUTNE ŽALBE PACIJENATA Loš san, slabost, zaboravnost, ne mogu pronaći riječi tokom razgovora, česte vrtoglavice, kratak dah, otok.

ISTORIJAT BOLESTI

Kada je počelo: proljeće, 2001.

Kako je počelo: Izgubio sam svijest i primljen sam u bolnicu kolima Hitne pomoći.

Kako se to odvijalo: težak tok

Sprovedene studije: EKG, radiografija, tomografija mozga, imunološka istraživanja, biohemijsko istraživanje krv.

Liječenje i njegova efikasnost – pridržavanje dijete (tabela 9);

Injekcija inzulina (podučavanje rodbine);

Kontrola šećera u krvi.

Efikasnost: šećer u krvi 7-8 stabilan

ŽIVOTNA PRIČA

Uslovi u kojima je odrastao i razvijao se: dvoroditeljska porodica, prosječna primanja, visoko obrazovanje.

Prethodne bolesti, ozljede, operacije, transfuzije krvi: upala pluća, akutni apendicitis.

Uslovi rada, profesionalne opasnosti, ekologija: normalni, bez profesionalnih opasnosti.

Seksualnost (dob, problemi, kontracepcija) br

ginekološka anamneza:

Početak menstruacije sa 13 godina menstrualnog ciklusa 21 dan

Bol: intenzivan, umjeren, slab. Trajanje: 3-5 dana

Iscjedak: obilan, umjereno, oskudan. Datum posljednje menstruacije menopauze

Trudnoća 5 Abortus bez pobačaja 3

Normalno rođenje 2 Menopauza (dob) 46 godina

Alergijska anamneza:

Intolerancija na lijekove Difenhidramin

Nema intolerancije na hranu

Netolerancija na kućne hemikalije koje sadrže hlor

Nema intolerancije na druge komponente

7. Karakteristike ishrane: ishrana zavisna od insulina, preferencije u hrani: začinjena, slana hrana.

8. Loše navike: pušenje - ne

stav prema alkoholu: ne koristi.

Duhovni status (kultura, religija, zabava, rekreacija, moralne vrijednosti) Kršćanin evanđeoske vjere

socijalni status (uloga u porodici, na poslu, materijalna situacija) penzioner

11. Nasljednost (dijabetes, hipertenzija, infarkt miokarda, moždani udar, gojaznost, tuberkuloza, rak, itd.)

OBJEKTIVNI PREGLED:

Stanje je ozbiljno

Zamagljena svijest

Prinudno sedenje u krevetu

Visina 172 cm. Težina 100 kg. Tjelesna temperatura 38.3

Stanje kože i sluzokože:

Boja cijanoza Vlažnost suha Turgor slab

Otok da Defekti višestruke modrice

Povećani limfni čvorovi na vratu

Stanje mišićno-koštanog sistema:

Nema deformiteta zgloba Nema deformiteta skeleta

Atrofija mišića nema Tip tijela endomorfan

Respiratornog sistema:

Obrazac disanja je spor, brzina disanja je 22 u minuti. Kratkoća daha da Kašalj da

Karakter sputuma - miris - Auskultacija - tup zvuk, suvi vlažni hripavi u donjim dijelovima.

Kardiovaskularni sistem:

Puls 83 u minuti, broj otkucaja srca 83 u minuti, bez deficita pulsa, krvni pritisak na lijevoj ruci 160\90 Krvni pritisak na desnoj ruci 150\80 Auskultacija: srce je uvećano na lijevo.

Gastrointestinalni trakt:

Jezik je čist, oralna sluznica normalna

Stanje zuba – proteze. Trbuh (oblik, ascites) je normalan, ascitesa nema. Palpacija - mekana, bezbolna. Povraćanje - ne. Stolica - zatvor.

Urinarni sistem:

Mokrenje je bezbolno. Boja urina je svijetložuta.

Transparentnost – transparentna. Sediment je beznačajan.

Endokrini sistem:

Tip kose je ženski. Tip distribucije potkožnog masnog sloja je ženski.

Znakovi akromegalije: nema. Ginekomastija: ne.

Nervni sistem:

Pareza, paraliza - ne. Očni refleksi su normalni. Tetivni refleksi su normalni

Meningealni znaci

Osjetljivost

Spavanje, da li su tablete za spavanje potrebne - povremeno, tablete za spavanje nisu potrebne.

Reproduktivni sistem:

Grudi su normalne, iscjedak iz bradavica nije. Genitalni organi - menopauza.