12.04.2019

Kronisk duodenal obstruktion: klinik, diagnose, behandling. Duodenal obstruktion (K31.5)


Kronisk krænkelse af duodenal åbenhed(CNDP) er et klinisk symptomkompleks af organisk (mekanisk) eller funktionel karakter, kendetegnet ved et øget tryk i tolvfingertarmen og vanskeligheder med at flytte (passere) madkyme gennem tolvfingertarmen, hvilket forsinker evakueringen til de underliggende sektioner af den lille tarm. Et synonym for CNDP er kronisk duodenal obstruktion (CNDP).

For at kunne behandle CNDP korrekt skal du først finde ud af årsagerne til udviklingen af ​​dette symptomkompleks.

Alle ætiologiske faktorer ved CNDP er opdelt i to store grupper: organisk (mekanisk) og funktionel, som igen er opdelt i primær og sekundær (associeret med andre sygdomme i den duodenocholedochopacreatiske zone).

Primær funktionel form for CNDP udvikler sig som et resultat af en krænkelse af myogen, neurogen eller hormonel kontrol af motilitet tolvfingertarmen.

Sekundær funktionel form af CNDP udvikler sig som en komplikation af langsigtede og ugunstige sygdomme i duodenocholangio-pancreatic zone: duodenalsår, kronisk kolecystitis, post-cystoecgomic syndrom, kronisk pancreatitis.

Arbejdsklassifikation af CNDP (Ya. S. Zimmerman, 1992): A. Ifølge ætiologi og patogenese.

I. Mekanisk (organisk) form for CNDP.

1. medfødte anomalier(misdannelser) duodenal
tarme, ledbånd i Treitz og bugspytkirtel:

megaduodenum;

Mobil (mobil) duodenum;

Atresi af den distale del af duodenum (embryonal udviklingsdefekt);

Intermitterende torsion af den proksimale del jejunum;

Afkortning og andre anomalier af Treitz-ligamentet;

En ringformet (ringformet) bugspytkirtel, der komprimerer duodenum.

2. Ekstraduodenale processer, der komprimerer venerne udefra
tolvfingertarmen:

Argeriomesengeriel kompression af duodenum
tarme (intermitterende og konstante former);

Aneurisme af abdominal aorta;

Godartet og ondartede tumorer og cyster i bugspytkirtlen;

Tumorer retroperitoneal plads;

Store cyster i æggestokkene, nyrerne, mesenteriet;

Stor echinokokcyste;

Høj messengerial lymfadenitis;

adhæsiv sgenosus pervduodenitis og proksimalt periunit med dannelsen af ​​en "dobbelt-tønde";

Ekstern indsnævring af duodenum (massiv klæbemiddel periproces) kombineret med høj fiksering duodenojejunal overgang.

3. Intramural patologiske processer i tolvfingertarmen:

Godartede og ondartede tumorer (cirkulær kræft, kræft i store duodenal brystvorte);

lymfosarkom eller malignt lymfom;

obstruktiv plasmacytom(med tilbagevendende multiplum myelom);

Stor intraluminalt divertikel;

post-bulbar cicatricial-ulcerativ stenose;

Crohns sygdom i tolvfingertarmen.

4. Obturation duodenal lumen:

tæt på galdesten;

bezoar;

fremmedlegeme;

En kugle af rundorm.

5. Konsekvenser af resektion af maven og gastrojejunostomi:

Syndrom "adductor loop";

gastrojejunal mavesår, adhæsiv proces og dannelsen af ​​en "ond cirkel" (en konsekvens af en mislykket operation).

II. funktionel form KhNDP.

1. Primær funktion:

Familiær (arvelig) visceral myopati;

Primær læsion intramural nerveapparat i tolvfingertarmen;

Primær læsion af visse hjernestrukturer (tumorer, encephalitis, blødning);

vegetativ dystoni med en overvægt af sympatiske påvirkninger;

Forskellige typer af vagogomi;

"farmakologisk" vaplomi ( langvarig brug perifere M-cholinolytika);

Øget aktivitet af den pegaudergiske nervehæmmende mekanisme;

Hyperplasi af somatosgatan-producerende celler i kombination med overdreven aktivitet af andre neuropeptider (VIP, neurotensin, enkephalin opioidpeptider);

Somatiseret psykisk depression.

2. Sekundær-funktionel:

Med mavesår i tolvfingertarmen;

Atrofisk duodenitis;

På kronisk kolecystitis(især kalysulezny);

Med possoplecisgoecgomic syndrom;

med kronisk pancreatitis;

Primiksedem.

B. Efter etaper.

1. Kompenseret (latent).

2. Underkomprimeret.

1. Letvægts.

2. Moderat.

3. Tung.

For at identificere CNDP udføres følgende:

Analyse af patientens anamnese og klager (følelse af fylde i den epigastriske region, bøvsen af ​​spist mad, ofte rådden, opkastning, kedelig konstant smerte i epigastriet, halsbrand, appetitløshed, forstoppelse);

Probeløs og probe afslapningsduodenografi med dobbelt kontrast (i de lodrette og vandrette positioner af patienten med en let drejning til venstre side udføres mindst to undersøgelse og 4-6 observationsbilleder i forskellige positioner). Denne teknik giver dig mulighed for at fastslå arten af ​​den mekaniske obstruktion i duodenum, dens lokalisering, krænkelse af pylorus' lukkefunktion, tilstedeværelsen og sværhedsgraden af ​​duodeno-gastrisk refluks; i det kompenserede stadium af CNDP bremses evakueringen af ​​kontrast fra duodenum til 1-1,5 minutter (normalt 10-20 sekunder), dets lumen udvides til 4 cm (normalt mindre end 3,5 cm), der er en energisk kronblad. af tolvfingertarmen forekommer antipetalic-bølger med duodenogastrisk refluks; i det kompenserede stadium af CNDP bliver kontrasten i duodenum i mere end 1,5 minutter, dens lumen udvider sig til 6 cm, pylorus er åben, vedvarende duodenogastrisk refluks, dilatation af maven og gastroøsofageal refluks; i den dekompenserede fase af CNDP observeres atoni og en betydelig udvidelse af duodenum (mere end 6 cm), kontrasten bevæger sig passivt fra duodenum til den udvidede og trægt svingende mave og ryg. Ved hjælp af røntgenmetoden er det muligt at diagnosticere arterio-mesenterisk obstruktion, høj fiksering af duodenojejunal junction på grund af afkortning af Treitz-ligamentet som følge af adhæsioner, tumorer, duodenale divertikler og andre årsager til CNDP;

Fibrogastroduodenoskopi - afslører følgende endoskopiske kriterier for CNDP: passage af galde i maven på tom mave; tilbageløb af galde fra tolvfingertarmen ind i maven; bred diameter af duodenum; tilstedeværelsen af ​​antral gastritis; refluks-øsofagitis;

Duodenokinesiografi - registrering af sammentrækninger af duodenalvæggen ved hjælp af den badlonokymografiske metode;

Ultralyd I - giver dig mulighed for at vurdere tilstanden af ​​organer, der støder op til tolvfingertarmen: galdeblæren, almindelig galdegang, bugspytkirtel, retroperitonealt væv. Derudover kan ultralyd diagnosticere arteriomesenterisk kompression ved at bestemme afstanden mellem den øvre mesenteriske arterie og aorta og vinklen mellem dem. Med arteriomesenterisk kompression er den aortomesenteriske vinkel 20-15°, og afstanden er mindre end 0,5-1 cm;

Mekaniske former kræve kirurgisk behandling - dvs. operationen involverer eliminering af mekaniske forhindringer, der krænker passagen gennem tolvfingertarmen af ​​madkyme, galde og bugspytkirtelsekret. Operationen bør udføres så tidligt som muligt - før udvikling irreversible ændringer i naboorganer (hepatobiliært system, bugspytkirtel, mave) og i slimhinden i tolvfingertarmen (atrofisk duodenitis, degenerative forandringer V intramuralnerve plexus). Med CNDP udføres operationer,

1. Kostterapi2. Terapeutisk øvelse3. Fysioterapi

Opgaven for denne behandlingsretning er at stimulere tolvfingertarmens motoriske evakueringsfunktion. For at gøre dette skal du bruge følgende værktøjer.

metoclopramid (trukal,

tilliden dvæler i duodenum i mere end 1,5 minutter, dens lumen udvider sig til 6 cm, pylorus er åben, vedvarende duodenogastrisk refluks, dilatation af maven, gastroøsofageal refluks vises; i den dekompenserede fase af CNDP observeres atoni og en betydelig udvidelse af duodenum (mere end 6 cm), kontrasten bevæger sig passivt fra duodenum til den udvidede og trægt svingende mave og ryg. Ved hjælp af røntgenmetoden er det muligt at diagnosticere arterio-mesenterisk obstruktion, høj fiksering af duodenojejunal junction på grund af afkortning af Treitz-ligamentet som følge af adhæsioner, tumorer, duodenale divertikler og andre årsager til CNDP;

Fibrogastroduodenoskopi - afslører følgende endoskopiske kriterier for CNDP: passage af galde i maven på tom mave; tilbageløb af galde fra tolvfingertarmen ind i maven; bred diameter af duodenum; tilstedeværelsen af ​​antral gastritis; refluks-øsofagitis;

Sekventiel gulv-for-gulv-manometri (måling af abdominalt tryk ved hjælp af Waldmann-apparatet i tolvfingertarmen og dets tilknyttede afdelinger mavetarmkanalen) - mål først trykket i jejunum (normalt 40-60 mm vandsøjle), derefter i duodenum (normalt 80-130 mm vandsøjle), i maven (normalt 60-80 mm vandsøjle .), i spiserøret (normalt 0-40 mm vand. Art.). Med udviklingen af ​​CNDP øges trykket i duodenum og andre dele af mave-tarmkanalen;

Duodenokinesiografi - registrering af sammentrækninger af duodenalvæggen ved hjælp af ballonkymografisk metode;

Radionuklidmetoder til diagnosticering af evakueringsfunktionen af ​​maven;

Ultralyd I - giver dig mulighed for at vurdere tilstanden af ​​organer, der støder op til tolvfingertarmen: galdeblæren, almindelig galdegang, bugspytkirtel, retroperitonealt væv. Derudover er det ved hjælp af USI muligt at diagnosticere arteriomesenterisk kompression ved at bestemme afstanden mellem den øvre mesenteriske arterie og aorta og vinklen mellem dem. Med arteriomesenterisk kompression er den aortomesenteriske vinkel 20-15°, og afstanden er mindre end 0,5-1 cm;

Påvisning i udløbssektionen af ​​maven i dets indhold, ekstraheret gennem pH-sondens aspirationskanal, galdesyrer (ved en koncentration på mere end 1-2 mg / ml) og termolabil alkalisk fosfatase, som er tegn på duodenogastrisk refluks.

Behandling af CNDP udføres under hensyntagen til ætiologiske faktorer.

Mekaniske former kræve kirurgisk behandling - dvs. operationen involverer eliminering af mekaniske forhindringer, der krænker passagen gennem tolvfingertarmen af ​​madkyme, galde og bugspytkirtelsekret. Operationen skal udføres så tidligt som muligt - før udviklingen af ​​irreversible ændringer i tilstødende organer (hepatobiliært system, bugspytkirtel, mave) og i duodenalslimhinden (atrofisk duodenitis, degenerative ændringer i intramurale nerveplexuser). Med CNDP udføres operationer,

dræne tolvfingertarmen eller slukke for passagen af ​​madkyme. Blandt dræningsoperationerne var den mest udbredte antipetalic duodenojejunostomi ifølge Ya. D. Vitebsky (1976).

Funktionelle former for CNDP, såvel som alle former for CNDP, behandles med følgende konservative metoder, indtil ætiologien er fastlagt.

1. Kostterapi

Anbefalede fraktioneret (op til 5-6 gange om dagen) måltider, udelukkelse af ekstrakter, stegt, salt, syltet mad, alkoholholdige drikkevarer, varme krydderier. Det er nødvendigt at begrænse groft vegetabilsk fiber, berige mad med vitaminer.

I den sekundære funktionelle form bestemmes kosten af ​​hovedsygdommene (duodenalsår, kolecystitis, pancreatitis osv.), tabel nr. 5, nr. 5p (pancreas), nr. 1 er normalt ordineret.

2. Terapeutisk øvelse

Hypertension i tolvfingertarmen falder i knæ-albue, knæ-palmar, knæ-thorax position, samt i vandret position på ryggen. Derfor er de fleste træningsterapiøvelser udføres i disse stillinger, supplerer dem med øvelser, der sigter mod at styrke åndedrætsmusklerne og forbedre diafragmatisk vejrtrækning, styrke mavemusklerne og øge deres tonus. Træningsterapi udføres 2 gange om dagen 1,5 time efter måltider. Under påvirkning af træningsterapi forbedres åbenheden og tømningen af ​​tolvfingertarmen.

3. Fysioterapi

Transkutan elektropulsstimulering af duodenal motilitet med sinusformede modulerede strømme (SMT) af lav frekvens anbefales. Apparatet "Amplipulse-4" bruges, der virker med en bipolær strøm med en frekvens på 50 Hz med en pulsvarighed på 2 ms, en strøm på 1 mA og en spænding på 50-100 V, behandlingsforløbet er 10 procedurer i 5-10 minutter.

I stedet for SMT kan diadynamiske strømme bruges.

4. Farmakologisk korrektion

Opgaven for denne behandlingsretning er at stimulere tolvfingertarmens motoriske evakueringsfunktion. For at gøre dette skal du bruge følgende værktøjer.

metoclopramid (ceruksh, raglan) - har følgende egenskaber:

blokerer overvejende perifere dopaminreceptorer; som du ved, forårsager dopamin afslapning af de glatte muskler i maven, tolvfingertarmen, jejunum; således stimulerer metoclopramid den motoriske evakueringsfunktion af tolvfingertarmen;

Det påvirker de dopaminerge centre i udløserzonen i centralnervesystemet og eliminerer kvalme og opkastning;

Det har en svag cholinerg effekt på grund af frigivelsen af ​​acetylcholin og øger derved motorisk aktivitet mave, duodenum og jejunum, og tolvfingertarmens rytmiske sammentrækninger strækker sig kun i kaudal retning;

Øger tonen i pylorus og nedre esophageal sphincter, forhindrer duodenogastrisk og gastroøsofageal refluks.

Tildel metoclopramid intramuskulært, 2 ml (10 mg) 3 gange dagligt i 7-10 dage, efterfulgt af en overgang til oral administration af 10-20 mg (1-2 tabletter) 3 gange dagligt i 3-4 uger. Domperidon(motilium):

Det blokerer perifere dopaminreceptorer og stimulerer ligesom metoclopramid motilitet og tømning af tolvfingertarmen;

Derimod trænger ometoclopramid ikke ind i blod-hjerne-barrieren og forårsager derfor ikke sløvhed eller sløvhed.

Det er ordineret 1 tablet (10 mg) 3-4 gange dagligt i 3-4 uger.

Cisaprid:

frigiver acetylcholin fra de kolinerge strukturer i gastroduodenal zone, på grund af aktiveringen af ​​serotoninreceptorer (5-HT 4 receptorer) i neuronale plexuser i muskelmembranen, og stimulerer derved motiliteten af ​​mave og tolvfingertarmen og evakueringsfunktion, giver en høj grad koordinering af antroduodenal motilitet;

Øger tonen i pylorus og nedre esophageal sphincter og forhindrer duodenogastrisk refluks.

Cisaprid er ordineret 1 tablet (10 mg) 4 gange dagligt i 4-6 uger.

Prozerin er en acetylkolinesterasehæmmer og har en virkning svarende til cisaprids mekanisme: den stimulerer motiliteten af ​​mave-tarmkanalen. Det har en overvejende perifer effekt, da det ikke trænger ind i blod-hjerne-barrieren.

Prozerin ordineres oralt med 0,01-0,015 g 2-3 gange dagligt eller subkutant, 1 ml af en 0,05% opløsning 1-2 gange dagligt i 3-4 uger.

Yazobya / shk (guanethidin, ismelin) - forhindrer ophobning af noradrenalin i vævene i gastroduodenal zone, forhindrer udviklingen af ​​neurogen dystrofi af maveslimhinden og tolvfingertarmen, stimulerer motiliteten af ​​den pyloroastrale del af maven og tolvfingertarmen under indledende hypokinesi. , antral og duodenal stase.

Den stimulerende virkning af isobarin på den motoriske evakueringsfunktion af maven og tolvfingertarmen begynder først at vise sig efter 3-4 dage fra starten af ​​dets administration, men virkningen af ​​isobarin varer ved i 5-14 dage efter dets tilbagetrækning.

Isobarin ordineres initialt ved 12,5 mg (Chg tabletter) sublinguale, men 2 gange om dagen i 7 dage og derefter 1 gang på 2 dage. Ved så lave doser er der normalt næsten ingen manifestation hypotensiv virkning, men den prokinetiske effekt på maven og tolvfingertarmen forbliver. Men efter at have taget isobarin, for at undgå ortostatisk arteriel hypotension det anbefales at ligge ned i 1,5-2 timer.

De ovennævnte prokinetiske midler er hovedsageligt effektive i de funktionelle former for CNDP, forårsaget af hypotension og hypokinesi i duodenum. Hvis der ikke er nogen effekt af at tage dem i 5-7 dage, med udseende af opkastning, øget smerte, bør de annulleres. Sandsynligvis i dette tilfælde vi taler om den mekaniske form af CNDP, hvor prokinetiske lægemidler ikke kan overvinde den mekaniske hindring og kun øger duodenal hypertension.

I disse tilfælde viser det sig myotrope antispasmodika(papaverin, no-shpa, phenylcaberan) eller perifere M-cholinolytika i små doser (gastrocepin 50 mg 2 gange dagligt eller chlorosil 2 mg 3 gange dagligt). Disse lægemidler forårsager en midlertidig forbedring af patienternes tilstand, da de reducerer trykket i tolvfingertarmen. Imidlertid langvarig behandling disse lægemidler anbefales ikke, da når de bruges, stiger duodenal stasis på grund af hæmning af motorisk funktion. Udnævnelsen af ​​antispasmodika og M-anticholinergika i CNDP er en midlertidig foranstaltning før radikal behandling.

5. Psykotrope stoffer

Psykotropiske lægemidler er ordineret til den primære funktionelle form af CNDP, som udviklede sig som en manifestation af somatiseret depression (maskeret eller åbenlys). Antidepressiva, antipsykotika, beroligende midler, nootropika er ordineret.

Med overvægten af ​​angstkomponenten af ​​depression ordineres et antidepressivt middel amitriptitis kombinationer med eglonshom, som udover antidepressiv også har en prokinetisk effekt (stimulerer og normaliserer motiliteten i maven og tolvfingertarmen). I nærvær af melankoli, som en manifestation af depression, er det effektivt pyrozidode eller kombination omitripshna med sydnocarb og piracetam.

Behandlingsforløbet med disse lægemidler varer fra 2 til 8 måneder i individuelt udvalgte doser.

Med neuroser, vegetosomatiske lidelser, øget angst ordineret beroligende midler, som reducerer vegetative dysfunktioner, følelsesmæssig labilitet, motorisk aktivitet i mave-tarmkanalen.

6. Skylning af mavesækken og tolvfingertarmen

Lavage af mave og duodenum udføres med sub- og dekompenserede former for CNDP med hyppig duodenogastrisk refluks, gentagne opkastninger af galde. Maveskylning udføres med en svag opløsning af saltsyre, og duodenal lavage - svag sodavandsopløsning eller lavmineraliseret hydrocarbonat mineralvand: "Smirnovskaya", "Slavyanovskaya", "Borjomi".

7. Terapeutiske duodenale sonderinger

Terapeutiske duodenale sonderinger anbefales til behandling af CNDP (3-4 pr. kursus hver anden dag), mens magnesiumsulfat (30-50 ml af en 25% opløsning), xylitol eller sorbitol (25 g pr. 100 ml vand) er bruges som kolekinetik. Formålet med sondering er at tømme galdevejene og galdeblæren. Det skal dog huskes, at duodenalsounding og kolekinetik kan øge trykket i duodenum og øge duodenogastrisk refluks med beskadigelse af maveslimhinden af ​​galdesyrer. Brugen af ​​kolekinetik er kontraindiceret ved kolelithiasis.

I sekundære funktionelle former for CNDP er den vigtigste opgave at behandle den underliggende sygdom, der forårsagede udviklingen af ​​CNDP.

G.K. Zherlov, A.P. Koshel, A.V. Pomytkin, N.S. Rudaya, S. V. Keyyan, S.P. Sinko, R.S. Nustafaev

Fra 1990 til 2001 blev der udført 129 operationer for mavesår (50) og duodenalsår (79), som opstod på baggrund af kronisk duodenal obstruktion. Operationen omfattede behandling af mavesår og korrektion af duodenal obstruktion. Resektion af 1/2 af mavesækken ifølge Billroth-I i modifikation af klinikken blev udført hos 118 patienter, pylorus-bevarende resektion med dannelse af en arefluxventil i duodenal bulb - hos 5, selektiv proksimal vagotomi med duodenoplastik - hos 6 patienter. I de tidlige postoperativ periode komplikationer var til stede hos 10 (10,9%) patienter, postoperativ mortalitet var 0,8% (1 patient døde). Der var ingen svigt af de anastomotiske suturer. Varigheden af ​​hospitalsophold efter operationen var 11,3±1,5 dage. På længere sigt efter operationen fortsatte kliniske tegn på kronisk pancreatitis hos 2,3 % af de undersøgte, men instrumentelle metoder afslørede ikke tegn på duodenostase. Røntgentegn på kompenseret duodenal obstruktion blev noteret hos 2 patienter opereret for dekompenseret duodenostase, men disse patienter klagede ikke.

Kombinationen af ​​kronisk duodenal obstruktion (CDI) med mavesår i maven og duodenum (DU) er et af de komplekse og lidt undersøgte problemer i moderne gastroenterologi. Ifølge Yu.A. Nesterenko et al. , ud af 167 patienter med kronisk nyresvigt havde 86 (51,5%) mavesår i maven og tolvfingertarmen. Ifølge de sammenfattende data fra R.A. Alibegov og S.A. Kasumyan, E.M. Blagitko, Ya.D. Vitebsky, H.D. Dzhumabaeva, V.F. Saenko et al. , gastroduodenale ulcera i 5,66-50% af tilfældene kombineres med CRF.

Spørgsmål om etiopatogenetiske forhold mellem CRF og duodenalsår, især dets rolle i sårdannelse, er stadig ikke fuldt ud forstået. undervurdering klinisk betydning CRD og behovet for dets korrektion under operation for duodenalsår er fyldt med en høj risiko for komplikationer i den tidlige postoperative periode, og på lang sigt - post-vagotomi og post-gastroresektion lidelser.

Synspunkter på behovet for at korrigere HDN under operation for gastroduodenale ulcera er tvetydige.

Så Yu.A. Nesterenko et al. bemærkede progressionen af ​​kronisk nyresvigt efter kirurgisk behandling af duodenalsår, hvilket fik dem til obligatorisk korrektion af duodenal obstruktion, uanset graden af ​​krænkelse af tolvfingertarmens motor-evakueringsfunktion. V.L. Manevich et al. (1988) anbefaler tværtimod kun at udføre korrigerende kirurgi for CRF hos patienter med sub- og dekompenserede former for duodenostase, da det kompenserede stadium af CRF efter deres mening er en konsekvens af mavesår og eliminering af sidstnævnte fører til normalisering af motorisk funktion af tolvfingertarmen.

Et andet lige så vigtigt emne i behandlingen af ​​patienter med kronisk nyresvigt er svær duodenogastrisk refluks, hvis hyppighed varierer fra 15-20 til 100%. Derfor vil det være naturligt at antage, at den eneste måde at behandle patienter med mavesår på på baggrund af kronisk nyresvigt bør være gastrisk resektion med udelukkelse af duodenum fra passage af føde. Ellers, når der dannes en direkte gastroduodenoanastomose eller udføres vagotomi med forskellige muligheder for pyloro- og duodenoplastik, vil resterende duodenal hypertension fremkalde forekomsten af ​​duodenogastrisk refluks, som igen er fyldt med udviklingen af ​​en række post-gastroresektion og post- vagotomiforstyrrelser, herunder refluks gastritis, refluks-øsofagitis, mavesår gastroduodenoanastomose osv. .

Til dato er der ingen klar mening om metoden til kirurgisk indgreb i kombinationen af ​​CRF og mavesår. Så A.I. Gorbashko et al. det menes, at i dette tilfælde er gastrisk resektion indiceret med udelukkelse af tolvfingertarmen fra passagen og dannelsen af ​​en Y-formet anastomose ifølge Roux-metoden. Yu.A. Nesterenko et al. mener, at organbevarende operationer med vagotomi er ineffektive i tilfælde af kronisk nyresvigt i kombination med duodenalsår. V.N. Lubyansky og E.Yu. Petukhov, SPV udføres, supplerer det (efter forslag fra V.B. Gervaziev) med pålæggelse af en langsgående-tværgående duodenojejunoanastomose.

I forbindelse med ovenstående er af særlig interesse for kirurger den kirurgiske behandling af mavesår, der opstår på baggrund af kronisk nyresvigt. Når alt kommer til alt, hvis årsagen til CRF ikke elimineres, er det meget vanskeligt at opnå en kur for en patient fra mavesår. Hertil kommer, ved tilstedeværelse af kronisk nyresvigt, indikationer for kirurgisk behandling mavesår, da sidstnævnte i sig selv er en indikation for operation. Fra 1990 til 2001 behandlede det gastroenterologiske center for den sibiriske afdeling af det russiske akademi for medicinske videnskaber 129 patienter med mavesår og duodenalsår, der opstod på baggrund af kronisk nyresvigt, hvilket udgjorde 9,6 % af det samlede antal opererede patienter med mavesår. Der var 106 mænd (82,2%), kvinder - 23 (17,8%), patienternes alder var fra 25 til 74 år. Mavesår i maven forekom hos 50 (38,8%), peptiske duodenal sygdom- hos 79 (61,2%) patienter (se tabel).

Tegn på kronisk nyresvigt blev påvist hos alle patienter. Trin I (kompensation) - i 110 (85,3%), II (delkompensation) - i 15 (11,6%), stadium III (dekompensation) - i 4 (3,1%).

Hos 27 (20,9 %) patienter afslørede undersøgelsen tegn på kronisk pancreatitis, som var klinisk udtrykt (anfald af bæltesmerter i den epigastriske region efter en fejl i diæten) og bekræftet af laboratoriedata (forhøjede niveauer af amylase i urinen) og amylase i blodet) og instrumentelle (ultralydstegn på kronisk pancreatitis) forskningsmetoder.

Kortvarig intragastrisk pH-metri blev udført på apparatet Acidogastrometer AGM-05K i modifikationen " Gastroscan-5M ", kontinuerlig (24-timers) pH-metri- bruger daglig bærbar acidogastromonitor AGM-24 MP (" Gastroscan-24"). Til endoskopisk pH-metri brugt et acidogastrometer Generalforsamling-01. Duodenogastrisk refluks blev undersøgt ved at bestemme koncentrationen af ​​galdesyrer i mavesaft ifølge metoden ifølge G.G. Ivanova (1978). Ved bestemmelse af graden af ​​duodenogastrisk refluks skal klassificeringen af ​​G.P. Rychagova (1986). Duodenografi for at studere tolvfingertarmens motoriske funktion i den præ- og postoperative periode blev udført efter metoden beskrevet af Ya.D. Vitebsky (1980). Vi studerede også tolvfingertarmens form, position og funktion. Der blev lagt særlig vægt på det faktum, at kontrastmidlet tilbagesvaler fra tolvfingertarmen til maven eller mavesubben. Endoskopisk undersøgelse blev udført med fiberskoper fremstillet af "Olimpus" type K, K-2, D-4 ifølge metoden ifølge Yu.V. Vasiliev (1970). Intrakavitært tryk blev målt under anvendelse af Waldmann-apparatet af Ya.D. Vitebsky (1976), modificeret af N.I. Bogomolov (1987). Ultralyd af mave og duodenum blev udført på en Aloka SSD-2000 maskine med konvektionsprober på 3,5 og 5 MHz. På det første trin bestod det i undersøgelsen af ​​maven på tom mave, gastrosonografiteknikken adskilte sig ikke fra standarden. diagnostisk procedure blev udført for at identificere resterne af væske og mad i mavehulen som et objektivt tegn på en opbremsning i evakueringen af ​​indholdet fra organet og gennem tolvfingertarmen. På anden fase af ultralyd af maven, som udføres efter at have fyldt sidstnævnte med væske, blev følgende indikatorer bestemt:

Strukturen af ​​zonen af ​​pylorus sphincter og gastroduodenoanastomosis;

Peristaltisk aktivitet af maven og duodenum (frekvens, hastighed og amplitude af den peristaltiske bølge);

Halveringstid af maveindhold;

Graden af ​​duodenogastrisk refluks ved farve-Doppler-scanning.

Indikationerne for operation hos patienter med mavesår var det komplicerede sygdomsforløb og ineffektiviteten af ​​konservativ behandling.

Alle patienter med mavesår gennemgik en operation med det formål at eliminere sygdommen og dens komplikationer. Til dette formål anvender klinikken en række driftshjælpemidler, der sikrer bevarelse eller genopretning af naturlige lukkemuskelformationer.

Billroth-I operationen med dannelse af en pylorus gastroduodenoanastomose blev udført hos 118 patienter, PPV med excision af ulcus og duodenoplastik - hos 6 patienter, og gastrisk resektion med konservering af pylorus - hos 5 patienter. Den lave frekvens af organbevarende operationer skyldes de kontraindikationer, der er tilgængelige hos de fleste patienter, blandt hvilke er: mavesår, hypersyretilstand (negativ test af lægemiddelinduceret vagotomi, som blev påvist under intragastrisk pH-metri), tilstedeværelsen af ​​atrofisk og hyperplastisk gastritis, metaplasi og dysplasi af epitelet hos nogle patienter. Alt ovenstående er efter vores mening og litteraturdata en kontraindikation for at udføre vagotomi.

Korrigerende operationer på tolvfingertarmen gjorde det muligt at undgå udelukkelse af denne tarm fra passage af føden med dens omfattende reflekterende zone, hvilket igen bidrog til den mest passende rehabilitering af patienter, især på lang sigt efter operationen.

På fig. 1, 2, 3 viser skemaet for operationer udført for mavesår i maven og tolvfingertarmen.

Den type operation, der blev udført for at korrigere CRF, afhang af sværhedsgraden af ​​sidstnævnte. Så med kompenserede former for CRD blev Strong-operationen udført (110 patienter, hvilket udgjorde 85,5 % af det samlede antal opererede). 15 (11,6%) patienter med subkompensation gennemgik transversal duodenojejunostomi og 4 (3,1%) patienter med dekompenseret duodenostase pga. arteriomesenterisk kompression - Robinsons operation.

Postoperativ mortalitet var 0,8 %. En patient, der blev opereret i en alder af 65, døde på 2. dagen efter operationen af ​​massiv lungeemboli.

Den hyppigste og mest formidable komplikation af distal resektion af maven er svigt af suturerne af den gastroduodenale anastomose. Ingen af ​​tilfældene efter operationer udført i henhold til vores modifikationer havde denne komplikation. Vi forbinder fraværet af anastomose-sutursvigt med metoden til dens dannelse, som er baseret på strengt lag-for-lag dissektion og suturering af væv, hvilket gør det muligt at opnå god tilpasning af samme navne lag af tarmrøret.

Komplikationer i den tidlige postoperative periode blev observeret hos 14 (10,9%) patienter. De eneste specifikke komplikationer af gastrisk resektion, der opstod hos 4 (3,1%) patienter, var motoriske evakueringsforstyrrelser på grund af atoni eller hypotension af mavesumpen. Hos 10 (7,8%) patienter var komplikationerne uspecifikke, dvs. iboende i ethvert kirurgisk indgreb på organerne bughulen. Alle patienter kom sig.

Klinikken har udviklet en samlet taktik til håndtering af patienter i den tidlige postoperative periode efter organbevarende og organmodellerende operationer. En af hovedbetingelserne i den tidlige postoperative periode er indførelsen af ​​et nasogastrisk rør, som gør det muligt at reducere det intraluminale tryk i mavesubben og reducere sandsynligheden for at udvikle motoriske evakueringsforstyrrelser; Placeringen af ​​en mikrosonde gør det muligt at udføre en fuldgyldig enteral ernæring fra 1. dag efter operationen i 4-5 dage. Ikke mindre vigtigt er den tidlige aktivering af patienter (fra 1. dag får patienten lov til at sidde op i sengen og bevæge sig rundt på afdelingen). Brugen af ​​denne ordning til håndtering af patienter i den postoperative periode gjorde det muligt at reducere antallet af komplikationer forårsaget af fysisk inaktivitet betydeligt og reducere opholdstiden på hospitalet efter operationen til et gennemsnit på 11,3 ± 1,5 dage.

For objektivt at vurdere resultaterne af kirurgisk behandling af mavesår opstået på baggrund af kronisk nyresvigt, gennemgik alle patienter omfattende undersøgelse på hospitalet 1,5-2 måneder, 1, 5, 10 år efter operationen.

Patienternes livskvalitet blev bestemt på baggrund af et spørgeskema udviklet af os, bestående af 12 spørgsmål, der dækker 4 indikatorer - fysisk velvære, social interaktion, tilstedeværelse af reflukssyndrom, dyspeptisk syndrom (se spørgeskema). Svarene på de stillede spørgsmål blev evalueret på en digital skala fra 10 til 1 point. Udvalget af score fra 120 til 90 svarede til vurderingen af ​​"fremragende", fra 89 til 60 - "god", fra 59 til 30 - "tilfredsstillende" og mindre end 29 - "utilfredsstillende".

I overensstemmelse med dette spørgeskema blev resultaterne af operationen anerkendt som gode eller fremragende hos 95,4 % af patienterne i perioden fra 5 til 10 år efter operationen. Antallet af tilfredsstillende resultater var 4,6 %.

I den tidlige periode efter operationen (fra 1,5-2 måneder til 1 år) var antallet af gode og fremragende resultater noget mindre - 82,5%, hvilket efter vores vurdering skyldes motoriske evakueringsforstyrrelser hos den opererede mave. Blandt klagerne i de angivne perioder herskede følelsen af ​​tyngde i den epigastriske region, bøvsen og halsbrand. Samtidig begyndte 97,9 % af patienterne i den erhvervsaktive alder at arbejde 57,4±2,9 dage efter operationen.

Over tid efter operationen er der en stigning i procentdelen af ​​gode og fremragende resultater. Imidlertid klager 2,3% af patienterne stadig over tyngde (nogle gange smerter) i den epigastriske region, især efter at have spist fed og krydret mad og lejlighedsvis bøvsen. I betragtning af at en objektiv undersøgelse af data, der indikerer duodenostase, ikke blev afsløret hos disse patienter, kan sådanne klager forklares med de eksisterende fænomener med kronisk pancreatitis, en hyppig ledsager af CRF. Der var ingen recidiv af mavesår hos nogen af ​​de opererede patienter.

Ved fluoroskopi er i alle tilfælde hjertesfinkteren lukket, frit acceptabel, strømmen af ​​kontrastmassen fra spiserøret ind i mavesubben portioneres. I de tidlige stadier efter operationen noteres hypotension (37,2%) eller atoni (6,2%) af den opererede mave. Oftere opstår atoni efter SPV og pylorus-bevarende resektion - hos 62,5% af det samlede antal patienter. Gastroduodenoanastomose (efter resektion af maven) åbnede op til 19-23 mm og lukkede fuldstændigt hos 111 (94,1%) patienter. Ved undersøgelse i Trendelenburg-positionen blev tilbagesvaling af kontrastmassen i spiserøret noteret hos 4 (3,1 %) patienter. Duodenum er typisk lokaliseret, diameteren af ​​dens lumen overalt er ikke mere end 1,5-2 cm, peristaltikken er pendullignende og progressiv. Passagetiden for bariumsuspensionen er 14,2±0,7 s. Tegn på kompenseret duodenostase blev fundet hos 2 patienter efter Robinsons operation, udført på baggrund af dekompenseret CRD (1), og efter tværgående duodenojejunostomi for subkompensation af CRF (1).

På fig. 4 viser duodenogrammerne af patient Z., 45 år, opereret for mavesår kompliceret af kronisk dekompenseret duodenostase på grund af arteriomesenterisk kompression. Et røntgenbillede taget før operationen viser en betydelig udvidelse af duodenum med en klar zone af arteriomesenterisk kompression (se fig. 4, a, 1). På duodenogrammet opnået 3 år efter operationen er duodenum ikke udvidet, dets peristaltik er ikke forstyrret, kontrastmassen er jævnt fordelt i hele tarmen (se fig. 4, b).


På endoskopi visuelle tegn refluksøsofagitis blev påvist hos 2 (1,6%) patienter. Begge patienter havde overfladisk esophagitis. I resten af ​​de undersøgte var hjertesfinkteren lukket, frit farbar. Tilbageløbet af duodenalt indhold ind i mavestumpen på undersøgelsestidspunktet blev fundet hos 7 (5,4 %), mens tegn på refluks-gastritis kun blev påvist hos 3 (2,3 %) patienter, hvilket på den ene side indikerer en god funktion af de dannede areflux mekanismer , på den anden side, fraværet af udtalt duodenal stase.

Manometri på længere sigt efter operationen blev udført hos 79 patienter. I alle tilfælde var der en klar skelnen mellem intrakavitært tryk i mavesubben og tolvfingertarmen. Kun 2 patienter med radiologiske tegn på kompenseret duodenal stase havde duodenal hypertension (henholdsvis 160 og 180 mm vandsøjle).

I undersøgelsen af ​​mavesaft for indholdet af galdesyrer i den sene postoperative periode afslørede 5 patienter duodenogastrisk refluks af 1. grad, hos 2 patienter - af 2. grad.

Den foreslåede taktik til håndtering af patienter med mavesår på baggrund af kronisk nyresvigt gør det således muligt at opnå gode og fremragende langsigtede resultater af kirurgisk behandling hos 95,4% af dem med lav postoperativ dødelighed (0,8%) og en relativt lav rate postoperative komplikationer(10,9%). Brugen af ​​rettidig og tilstrækkelig korrektion af CRD giver dig mulighed for at redde den naturlige passage af mad gennem tolvfingertarmen, hvilket forhindrer udviklingen af ​​en række post-gastroresektion og post-vagotomi lidelser.

Litteratur

  1. Alibegov R.A., Kasumyan S.A. Diagnose af kronisk duodenal obstruktion. Surgery 1998; 4:17-19.
  2. Blagitko E.M. Kronisk duodenal obstruktion og metoder til dens korrektion. Novosibirsk 1993; 224.
  3. Wilhelm N.P. Kirurgisk behandling af kronisk duodenalsår forbundet med kronisk duodenal obstruktion: Resumé af afhandlingen. dis. … cand. honning. Videnskaber. Barnaul 1993.
  4. Vitebsky Ya.D. Kroniske lidelser i tolvfingertarmen og mavesår i maven og tolvfingertarmen. Chelyabinsk: Sydural bogforlag 1976; 190.
  5. Vitebsky Ya.D. Ventil anastomoser ved operation af fordøjelseskanalen. M: Medicin 1988; 112.
  6. Gorbashko A.I., Mikhailov A.P., Simankova A.N. etc. Indikationer for brug og tekniske funktioner resektion af maven efter Roux-metoden. Westnhir 1992; 4:7-15.
  7. Dzhumabaev H.D. Diagnose og valg af metode til kirurgisk behandling af kronisk duodenal obstruktion i kombination med duodenalsår: Resumé af specialet. dis. … Dr. med. Videnskaber. Irkutsk 1997.
  8. Ermolov A.S., Utkin V.V. Kirurgi for mavesår i maven og tolvfingertarmen. Riga: Zinatne 1983; 212.
  9. Zherlov G.K., Baranov A.I., Gibadulin N.V. Pylorus-modellerende og pylorus-bevarende resektioner af maven. M: MZ PRESS 2000; 144.
  10. Lubyansky V.G., Petukhova E.Yu. Anvendelsen af ​​organbevarende operationer til behandling af kronisk duodenalsår, kombineret med kronisk duodenal obstruktion. Diagnose og kompleks behandling af sygdomme i tolvfingertarmen og tilstødende organer: Sammendrag af rapporter og arbejde fra deltagere i den regionale videnskabelige og praktiske konference for kirurger, 19.-20. september. 1991 Barnaul 1991; 18-20.
  11. Nesterenko Yu.A., Fedorov V.A. Duodenogastrisk refluks i patologien i maven og tolvfingertarmen. All-Union Congress of Gastroenterologists, 3. M-L 1984; 2:77-78.
  12. Saenko V.F., Markulan L.Yu., Tutchenko N.I. etc. Diagnose af kronisk duodenal obstruktion. Wedge chir 1984; 2:26-30.
  13. Chernyshev V.N., Belokonev V.I., Aleksandrov I.K. Introduktion til kirurgi af gastroduodenale sår. Samara 1993; 216.

Kronisk duodenal obstruktion (eller duodenostase) er en tilstand, hvor der er kronisk lidelse bevægelse af mavesækkens indhold (chyme) gennem tolvfingertarmen og dets evakuering ind i den underliggende del af tyndtarmen. Denne patologi er forårsaget af organiske eller funktionelle faktorer.

I artiklen vil du modtage information om årsagerne til udviklingen af ​​dette symptomkompleks, dets sorter, stadier, symptomer, metoder til diagnose og behandling.

Ifølge forskellige statistikker påvises et sådant symptomkompleks hos cirka 15-50% af patienter med, 10-35% af patienter med patologier i bugspytkirtlen og galdesystemet og 2-15% af personer, der har gennemgået vagotomi og resektion af maven. Efter mavesår rangerer kronisk og kronisk duodenal obstruktion på fjerdepladsen blandt patologierne i denne del af fordøjelseskanalen. Ifølge observationer fra specialister opdages en sådan lidelse oftere hos kvinder i forskellige aldre.

Årsager og patogenese

Kan provokere udviklingen af ​​duodenostase kronisk gastritis og andre sygdomme i mave-tarmkanalen.

Årsager, forårsager udvikling duodenostase, er forskellige i naturen.

I langt de fleste tilfælde (90-97%) er en sådan patologi fremkaldt af en krænkelse af tilstanden af ​​nerveapparatet i duodenum. Normalt opstår kronisk duodenal obstruktion pga funktionelle årsager- på grund af foci af betændelse i fordøjelseskanalen, som begynder at sende patologiske impulser. I sådanne tilfælde kan kronisk duodenostase fremkaldes af sådanne sygdomme og tilstande:

  • mavesår;
  • duodenal skade;
  • sygdomme i centralnervesystemet (hjerne);
  • toksiske virkninger;
  • utilstrækkelig produktion af kønshormoner;
  • stofskifteforstyrrelser med eller;
  • hypovitaminose;
  • medfødt agangliose (i sjældne tilfælde).

Hos omkring 3-10% af patienterne bliver denne tilstand resultatet af faktorer af mekanisk karakter, der er medfødte eller erhvervede:

  • kompression af den nedre vandrette gren af ​​tarmen ved den øvre mesenteriske arterie: med en gren arterielle kar fra aorta under mere Spids vinkel, med en unormal struktur af karrene, med sammensmeltning af den øvre mesenteriske arterie med væggen af ​​tarmen, med spænding af roden af ​​mesenteriet i tyndtarmen, med visceroptose (udeladelse af indre organer), med lordose af lænden og nedre thorax rygsøjlen, med svaghed i musklerne i bugvæggen, hvilket fører til afslapning af ledbåndene udmattelse af patienten;
  • en ændring i den normale anatomiske tilstand af det sted, hvor duodenum passerer ind i den indledende løkke af jejunum;
  • kompression af tolvfingertarmen af ​​galdeblæren, bugspytkirtlen, dens tumorer osv.;
  • indsnævring af lumen i tolvfingertarmen på grund af patologiske processer i det (betændelse, helminthiske invasioner, fremmedlegemer etc.);
  • fejl under kirurgiske indgreb (vagotomi, gastrisk resektion, gastroenteroanastomose osv.).

Med udviklingen af ​​duodenostase falder hastigheden af ​​tømning af tolvfingertarmen, og madmasser dvæler i den i lang tid. På grund af dette strækker tarmen sig og øges gradvist i størrelse. Undervejs er der en forsinkelse i evakueringen af ​​chyme fra maven, udstrømningen af ​​galde og bugspytkirtelsaft. Højt blodtryk i tolvfingertarmens hulrum forårsager refluks af dets indhold i maven, efterfølgende hyppig duodenogastrisk refluks forårsager også gastroøsofageal refluks af fødemasser.

Ovenstående overtrædelser fører til ændringer i maveslimhinden. Det bliver betændt og ulcereret. Efterfølgende kan patienten udvikle alkalisk, mavesår og endda. Ofte fører indtrængen af ​​inficeret duodenalt indhold ind i galdekanalerne og bugspytkirtelgangen til akut inflammatoriske reaktioner. Derudover udvikler patienten en generel kronisk forgiftning organisme. Konstant opkastning og forsøg på at begrænse fødeindtaget fører til udvikling af forstyrrelser i protein- og vand-salt-metabolismen.

Hvordan ændrer duodenum sig?

Ved kronisk duodenal obstruktion bliver tarmen udvidet og forstørret tværdimension 2-4 gange (normalt er dens diameter 3-4 cm). Tarmvæggen bliver atonisk og bliver tyndere på grund af stræk (nogle gange tykkere). Det er den vandrette nederste del af tolvfingertarmen, der gennemgår den største stigning i størrelse.

Med sekundær duodenostase undergår tarmvæggen i duodenojejunal zone cicatricial forandringer. Derudover toppen mesenterisk arterie er placeret unormalt, atrofiske ændringer i det muskulære og slimede lag af tarmen, degenerative og reaktive lidelser i neuroner og fibre påvises.

Sorter

Kronisk duodenal obstruktion sker:

  • primær - fremkaldt af patologier i duodenum;
  • sekundær - opstår på grund af organiske ændringer i andre organer.

I klinisk forløb Denne tilstand er opdelt i følgende faser:

  1. Kompenseret. På dette stadium øges peristaltikken, og trykket i tolvfingertarmen stiger. Portvagtens lukkefunktion er bevaret. Perioden for passage af fødevarebolusen øges.
  2. Subkompenseret. Tarmen udvider sig, ændringer fører til forekomsten af ​​duodenogastrisk refluks. Maven udvider sig også, og dens slimhinde beskadiges af galde og lysolecithin. På grund af denne eksponering udvikler patienten refluks gastritis.
  3. Dekompensation. På dette stadium erstattes øget peristaltik og hypertension i duodenum af hypotension, atoni og en betydelig udvidelse af organet. Fødemasser kommer frit ind i maven gennem den gabende pylorus og tilbage i tarmens lumen. På grund af langvarig stagnation af mad udvikler patienten duodenitis med progressiv atrofi af slimhinden (ulcerationer og erosioner er til stede på den). Ved utilstrækkelig sammentrækning af Oddis sphincter kastes indholdet af tarmen ind i bugspytkirtlens kanaler og galdeveje. På grund af dette udvikler kronisk pancreatitis og cholecystitis, hvilket forværrer forløbet af den underliggende sygdom. I nogle tilfælde begynder patienten at bløde forårsaget af tilstedeværelsen af ​​sår og erosioner eller stagnation af blod i pylorusvenerne.

Symptomer

Både medfødte og erhvervede former for kronisk duodenal obstruktion er asymptomatiske i flere år. Så har patienten en række symptomer, som eksperter betinget opdeler i gastrisk og forgiftning.

Mavesymptomer på duodenostase manifesteres af følgende tegn:

  • følelse af ubehag og tyngde i maven;
  • kedelig, konstant og periodisk stigende;
  • hævelse til højre for navlen eller i den epigastriske region;
  • bøvsen med luft;
  • opkastning af mad eller galde spist dagen før;
  • mistet appetiten;
  • ustabil stol.

Symptomer på generel forgiftning af kroppen fremkaldes af langvarig stagnation af mad i tolvfingertarmen. Som følge heraf klager patienten over konstant svaghed, nedsat træningstolerance, hovedpine og øget nervøsitet.

Med progressionen af ​​kronisk duodenal obstruktion bliver symptomerne mere udtalte. Sygdommen fortsætter med perioder med ro og forværring. Ofte, for at lindre tilstanden, forårsager patienten opkastning eller bøvs på egen hånd.

Kroppens tvungne position kan forbedre velvære: kroppen læner sig fremad, og hænderne lægger pres på projektionsområdet smerte. Andre muligheder tvungen holdning ligger i, at patienten ligger på højre side og bringer benene til maven eller kommer i knæ-albuestilling.

Efterhånden som patologien forværres, bliver perioderne med remission kortere og kortere. At spise grov mad eller overspisning forårsager en forværring af sygdommen. Derudover har patienten klager, der indikerer involvering i patologisk proces andre organer og udvikling af pancreatitis, refluks gastritis, cholecystitis, mavesår,.

Diagnostik


Ved palpation af maven vil lægen opdage symptomer, der bekræfter tilstedeværelsen af ​​duodenostase hos patienten.

En læge kan mistænke udviklingen af ​​kronisk duodenal obstruktion ved følgende tegn: vægttab, tørhed og bleghed i huden, et fald i dens turgor og hyppige smerter i området af maven. Når man undersøger en patient, afslører en specialist oppustethed og visuelt bestemt peristaltik. Ved sondering registreres sprøjtende støj. Nogle gange findes symptomer:

  • Homoseksuelle - forbedring af velvære efter at have trykket en hånd på projektionen af ​​mesenterieroden;
  • Koeniga - et fald i intensiteten af ​​smerte efter rumlen over og til venstre for navlen;
  • Kellogg - tilstedeværelsen af ​​smerte i området til højre for navlen ved den ydre kant af rectusmusklen.

For at bekræfte diagnosen og detaljerne klinisk billede kronisk duodenal obstruktion, kan patienten få ordineret følgende instrumentelle metoder diagnostik:

  • røntgenfast undersøgelse af duodenum og mave med afslapningsduodenografi;
  • ekkografisk screening af abdominale organer;
  • gulv-for-gulv manometri af mave-tarmkanalen;
  • duodenokinesigrafi;
  • selektiv angiografi af den øvre mesenteriske arterie;
  • bestemmelse af galdekomponenter i maveindholdet: bilirubin, totale galdesyrer, alkalisk fosfatase og dets fraktioner, bugspytkirtelenzymer, lysolecithin.

På det kompenserede stadium varierer forsinkelsen i passagen af ​​bariumsuspension i duodenum under radiografi fra 1 til 1,5 minutter. På det subkompenserede stadium er suspensionen forsinket fra 1,5 til 8 minutter og ved dekompensation - i mere end 8 minutter.


Behandling

Til behandling af kronisk duodenal obstruktion, konservativ el kirurgiske metoder. En plan for at bekæmpe en sådan lidelse udarbejdes individuelt for hver patient og afhænger af dens stadium.

Konservativ terapi involverer et sæt foranstaltninger: eliminering af eksacerbation og konsekvenser af en krænkelse af tarmens normale åbenhed, skabelsen gunstige forhold til passage af mad og restitution af patienten. Patienter med en sådan lidelse rådes til at læne sig sjældnere, sove med en løftet sengegavl og opgive hårdt fysisk arbejde (især de job, der involverer at bøje kroppen ned).

Patienter med kronisk duodenal obstruktion bør undgå faktorer, der øger trykket i duodenum. Disse omfatter: forekomsten af ​​flatulens, forstoppelse, iført stramt tøj, korsetter eller bælter.

Alle patienter bør undgå overspisning. Efter at have spist, bør du ikke lægge dig ned og være sikker på at gå i 40 minutter. Det anbefales ikke at drikke væske mellem måltiderne. Aftensmad bør finde sted mindst 2-3 timer før sengetid.

Derudover bør patienter ikke tage lægemidler som hjælper med at slappe af den nedre esophageal sphincter. Disse omfatter: nitrater, theophyllin, beroligende midler og betablokkere, hæmmere calciumkanaler, prostaglandiner. Alle de ovennævnte konservative foranstaltninger i en række kliniske tilfælde gør det muligt at opnå et fald i intensiteten af ​​duodenostase-manifestationer eller forhindre udviklingen af ​​madrefluks fra duodenum ind i maven.

Ernæringen til alle patienter med kronisk duodenal obstruktion bør være kalorierig, varieret og afbalanceret. Kosten bør omfatte retter, der giver kemisk, mekanisk og termisk besparelse af maveslimhinden og receptorer i fordøjelseskanalen. I løbet af dagen skal patienten spise mindst 6 gange (det vil sige på en fraktioneret måde).

Mad bør indtages i flydende eller grødet form og have en høj energiværdi.

  • Diæten kan omfatte bouillon, smør, kissels, korn, gelé, mousse, kødsouffléer, æg, hytteost, creme fraiche og mælk, frugtjuice osv. Nogle patienter tåler ikke indtagelse af friske mejeriprodukter (mælk, creme fraiche, smør og hytteost), og de forårsager refluks i dem. I sådanne tilfælde kan du prøve at introducere dem i kosten i kombination med de fødevarer, som de lettere optages med og ikke forårsager uønskede symptomer.
  • For at udelukke udvikling af refluks fra kosten hos patienter med kronisk duodenal obstruktion, bør fed mad, alkoholholdige drikkevarer, saucer, sovs, chokolade, citrusfrugter, tomater og kaffe udelukkes. Fødevarer, der er rige på grove fibre, bør ikke indføres i kosten. vegetabilsk fiber. Disse omfatter visse grøntsager og frugter, rugbrød, bælgfrugter, fjerkræhud, pasta og trævlet kød.

Svækkede patienter fodres gennem en sonde indsat i jejunum.

Ved kronisk duodenal obstruktion vaskes tolvfingertarmen gennem sonden indsat i den. Sådanne procedurer kan udføres både under eksacerbationer og under remission. Vask med varme antibiotikaopløsninger eller desinfektionsmidler. Derudover anbefales patienter med denne patologi at periodisk stå i knæ-albueposition eller lægge sig ned på højre side eller mave med benene hævet. Alle patienter med duodenostase er ordineret fysioterapi rettet mod at styrke mavemusklerne og øge generel tone organisme.

  • For at reducere aggressiviteten af ​​mavesaft ordineres antacida til patienter: Maalox, Megalac, Magalfil osv. Normalt tages sådanne lægemidler baseret på magnesiumhydroxid eller bicarbonat, aluminiumhydroxid tre gange om dagen, en pakke 40 minutter efter spisning og 1 pakke før sengetid.
  • Til eliminering inflammatoriske processer patienter med duodenostase ordineres midler baseret på alginsyre (for eksempel Topaal eller Topalkan). Et sådant lægemiddel danner en syreneutraliserende suspension, som forbliver på overfladen af ​​maveindholdet, og når det kommer ind i spiserøret, danner det en beskyttende film, der har en terapeutisk virkning.
  • Ved kronisk duodenal obstruktion ordineres midler som ranitidin (eller Raniberl) og famotidin (eller Kvamatel) for at reducere sekretionen. Sådanne lægemidler ordineres kun i nærvær af gastroøsofageal refluks, høj surhedsgrad mavesaft og udvikling af kronisk, især peptisk, esophagitis.
  • For at stabilisere mavesækkens motoriske evakueringsfunktion anbefales patienter at tage en blokerer af centrale dopaminreceptorer (for eksempel Metoclopramid, Reglan, Eglonil, Cerucal). Sådanne lægemidler øger tonen i den nedre esophageal sphincter, reducerer intragastrisk tryk og fremskynder evakueringen af ​​madmasse fra maven.
  • Nu begyndte planen for lægemiddelbehandling til kronisk duodenal obstruktion at inkludere et sådant lægemiddel som Motilium (aktivt stof - domperidon), som er en antagonist af perifere dopaminreceptorer. Med hensyn til effektivitet er det bedre end metoclopramid og har næsten ingen bivirkninger.
  • Hvis der opdages krænkelser i vand-salt-, protein- og mineralbalancen, som udvikler sig på grund af opkastning og nedsat optagelse af mad, ordineres patienter intravenøs administration proteinpræparater, saltvandsopløsninger og vitaminer.
  • For at forbedre tonen i tarmvæggene er yderligere administration af vitamin B1 obligatorisk. Sådan terapi hjælper med at genoprette styrke og eliminerer manifestationerne af forgiftning.
  • Svækkede patienter får ordineret anabolika (Nerobol, Retabolil) og aminosyreblandinger i 3 uger.

Med ineffektiviteten af ​​konservative metoder til behandling af duodenostase er patienten vist en kirurgisk operation. For at korrigere patologer kan der udføres to grupper af indgreb: dræning af tolvfingertarmen eller dets udelukkelse fra passagen af ​​fødemassen.

duodenal obstruktion. Akut obstruktion (med malrotation) af den øverste tredjedel af tolvfingertarmen er normalt forårsaget af dens unormale peritoneale fiksering forbundet med utilstrækkelig fastgørelse af den forkert roterede tyktarm til ryggen bugvæggen. Næsten halvdelen af ​​patienterne med denne anomali har en kombineret volvulus i mellemtarmen, hvilket nødvendiggør en hurtig diagnose. Det mest almindelige symptom er opkastning efter fodring.

Hos 2/3 af patienterne er opkast farvet med galde. Meconium passerer normalt, ligesom normal afføring, men forstoppelse er nogle gange noteret. Seriel kontrast radiologisk undersøgelse øvre divisioner Mave-tarmkanalen er den vigtigste diagnostiske metode (fig. 26-13). Kirurgisk indgreb skal være presserende.


Ris. 26-13. Et barn på en uge gammel, der begyndte at kaste op med en blanding af galde. Irrigografi viste placeringen af ​​blindtarmen i den øverste højre kvadrant af abdomen, og undersøgelsen af ​​den øvre mave-tarmkanal viste en proptrækkerkonfiguration (pil) af det duodenojejunale rum med delvis obstruktion. Disse symptomer er karakteristiske for malrotation med duodenale bånd.


Kronisk partiel duodenal obstruktion kan forekomme i alle aldre. Hvis det er forbundet med volvulus, så er diarré og malabsorptionssyndrom nogle gange noteret. Periodiske opkastninger forbundet med mavesmerter (eller uden smerter) bør være en indikation for seriel undersøgelse af den øvre mave-tarmkanal under kontrol af billedforstærkeren. som afslører tegn på obstruktion.

Mesocolicoparietal brok. Interne brok opstår som følge af malrotation, når tyndtarmen i processen med rotation og retroperitoneal fiksering indføres i mesocolon. Denne patologi er ret tydeligt beskrevet, og dens korrekte navn er "mesocolicoparietal" brok. Udtrykket "paraduodenal" brok, nogle gange brugt i sådanne tilfælde, er unøjagtigt.

I et højresidet brok laver tyndtarmen ikke en normal drejning rundt om den øvre mesenteriske arterie, men forbliver i den øverste højre kvadrant og er indesluttet til højre bag mesocolon. mens højre halvdel af tyktarmen roteres og fikseres retroperitonealt i ethvert område - fra den øverste højre kvadrant til dens sædvanlige placering i den nederste højre kvadrant (fig. 26-14). En venstre mesocolicoparistisk brok opstår, når tyndtarmen roterer til venstre og trænger ind i mesocolon mellem den nedre mesenteriske vene og retroperitoneum.

Tyktarmen fortsætter med at rotere indtil normal stilling, der omslutter en tynd og mesocolonpose, mens den nedre mesenteriske vene danner en ret smal hals af posen (fig. 26-14). Usikre mavesmerter og kroniske opkastninger er de mest almindelige symptomer på denne patologi. Seriel røntgenundersøgelse af den øvre mave-tarmkanal med kontrastmiddel finde i en lomme (taske) tyndtarm.


Ris. 26-14. A. Højresidet mzocolicoparist-brok, hvor tyndtarmen er indesluttet bag mesocolon (skraveret område), mens det store (caecum) er fikseret til ryggen parietal peritoneum i den øverste højre kvadrant. Den inferior mesenteriske arterie danner venstre kant af mesenteric sac. Et snit af peritoneum paterial til tyktarmen (stiplet linje) gør det muligt for tyktarmen at blive frigivet og placeret i venstre øvre kvadrant, som frigør tyndtarmen, som forbliver i maven til højre.
B og C. Et venstresidigt mesocolicoparietal brok udvikler sig (R), når den roterende tolvfingertarm invaginerer ind i rummet bag venstre halvdel af mesocolon, med atomet i den øvre mesenteriske vene placeret ved kanten af ​​lommen (posen). Fuldstændig dannet venstresidet mesocoliconarietal brok (C) med en smal hiatus dannet af det overlegne mesenteriske skum. Reparationen af ​​denne brok skal udføres ved omhyggeligt at dissekere den mesenteriske vene, som tillader tyndtarmen at blive frigjort og blokeret. højre halvdel bug.


Røntgendiagnostik. Anamnesen og den skjulte fysiske undersøgelse tillader kun visualisering af malrotation og volvulus. At etablere den endelige diagnose er kun mulig med røntgenundersøgelse under kontrol af billedforstærkerrøret. De diagnostiske muligheder (i forhold til malrotation) ved ultralyd og computertomografi er stadig ved at blive undersøgt.

På irrigogrammer er billedet normalt lyst og let at fortolke (se fig. 26-12) - en forkert placeret blindtarm bestemmes. Men selvom bariumklyster kan give mistanke om malrotation, afslører det ikke volvulus. Derudover kan et barn med en relativt normalt roteret tyktarm have Ledds bånd, og så bliver irrigogrammer nogle gange evalueret forkert, hvilket fører til diagnostiske fejl.

Serieundersøgelse af den øvre GI-kanal gør det muligt at stille en endelig diagnose, der afslører en karakteristisk proptrækker-formet deformitet af tolvfingertarmen 12 (se fig. 26-13). En anden karakteristisk symptom- placeringen af ​​både duodenum og jejunum i højre øvre kvadrant (fig. 26-15), samt tegn på kronisk duodenal obstruktion (fig. 26-16).


Ris. 26-15. ældre barn med kronisk smerte i maven og lejlighedsvis opkastning. Røntgenbilledet viser fraværet af Tricet-ligamentet og placeringen af ​​det indledende jejunale udløb og den øverste højre firkant, hvilket tyder på malrotation.



Ris. 26-16. Et 9-årigt barn med tilbagevendende mavesmerter, kroniske opkastninger og vægttab. Bariumklyster var umærkeligt, men den øvre undersøgelse viste markant obstruktion af den midterste og terminale duodenum (pil) af Ledds bånd.


Volvulus af midgut hos nyfødte manifesteres af klassiske radiologiske tegn i formen udspilet mave og relativt luftløse tarme. Dette billede kræver øjeblikkelig operation for at eliminere volvulus, hvilket giver dig mulighed for at redde tarmens levedygtighed (se fig. 26-11).

K.U. Ashcraft, T.M. Holder

Duodenostase er et andet navn for en ikke-overskridende tilstand, hvor bevægelsen af ​​indholdet af mavesækken (chyme) gennem tolvfingertarmen forstyrres, såvel som dens videre evakuering til tyndtarmen (nedre del). I en artikel om, hvorfor patologi udvikler sig, hvordan den diagnosticeres og behandles.

Årsager og forskelle ved duodenostase

I 90-97% af tilfældene er patologien forbundet med nedsat funktion af duodenum. Hvis der er forskellige betændelser i fordøjelseskanalen, der sender forkerte impulser til tarmen, bliver sygdommen gradvist kronisk. Provokatører er også gastritis med mavesår og kolelithiasis, duodenaltraume, pancreatitis (kronisk), hjernepatologier (CNS).

Der er mangel på kønshormoner i kroppen, unormalt stofskifte på baggrund af hypothyroidisme, eksponering for toksiner, hypovitaminose og agangliose (sidstnævnte problem er medfødt og er ikke så ofte relateret til den pågældende sygdom). Cirka 3-10 % af mennesker kan have medfødte anatomiske træk ved tarmens struktur, eller det er et spørgsmål om tumorer, klemning af tolvfingertarmen, indsnævring af dens lumen (f.eks. på grund af betændelse). Der kan være fejl, som lægen laver under mave-resektion, vagotomi mv.

Da der under duodenostase forbliver madmasser i tarmen i lang tid, det øges og strækkes, og dette bliver til en ændring i maveslimhinden, inflammerer, sår sidstnævnte. Duodenalt indhold kan komme ind i bugspytkirtelkanalen og galdevejene, hvilket forårsager akut betændelse. Organismen som helhed er forgiftet, hvilket for eksempel viser sig ved opkastning. Ud over ustabil afføring og opkastning af galde eller mad, føler en person ubehag i maven, kedelig smerte, oppustethed, halsbrand. Plus, sådanne fænomener som bøvsen med luft, tab af appetit, træthed, nervøsitet er hyppige.

Diagnostik

Gastroenterologer advarer: Helt i begyndelsen fortsætter sygdommen uden symptomer, og efterhånden som den udvikler sig, intensiveres tegnene på patologi og adskiller sig i perioder med eksacerbation og remission. Specialisten vil mistænke sygdommen efter at have undersøgt det syge område, fikset blegheden og tørheden af ​​den menneskelige hud, vægttab osv. Det er også karakteristisk, at smerten svækkes, hvis man trykker på fremspringet af mesenterieroden, eller efter rumlen i underlivet.

For at bekræfte diagnosen bruger lægen fibrogastroduodenoskopi, røntgenkontrastundersøgelse af maven og tolvfingertarmen. Ekkografisk screening af abdominale organer med gulv-for-gulv manometri i mave-tarmkanalen, duodenokinesigrafi fungerer godt. Nogle gange er galdekomponenter specifikt bestemt i mavesækkens indhold.

Behandling

Læger anbefaler, at personer med kronisk duodenal obstruktion eliminerer hårdt fysisk arbejde, læner sig mindre ofte, sover med en let hævet hovedgærde. Det er vigtigt at undgå alt, der kan fremkalde pres på tolvfingertarmen - disse er forstoppelse, luft i maven, stramt tøj. Det er værd ikke at overspise, drik ikke væske mellem måltiderne og gå efter dem (som cirka en halv time). Slap af den nedre sphincter vil hjælpe betablokkere, theophyllin, prostaglandiner, beroligende midler, nitrater, beroligende midler, calciumkanalhæmmere. Alt dette vil hjælpe med at forhindre sygdommen eller reducere dens manifestationer.

Det er vigtigt at være opmærksom på ernæring, dets kalorieindhold, mangfoldighed. Lav grød eller flydende måltider små og hyppige (6 gange om dagen). Kosten byder velkommen til korn, smør, bouillon, mousse, gelé, mejeriprodukter, juice. Fedt, saucer, alkohol, kaffe, chokolade, citrusfrugter, tomater er underlagt en undtagelse. Der er også fødevarer rig på vegetabilske fibre og grove fibre (for eksempel senet kød med pasta, bælgfrugter, rugbrød, fjerkræhud).

Periodisk vaskes duodenum med en sonde indsat i den med en opløsning af desinfektionsmidler eller antibiotika. Det er også nødvendigt at styrke mavemusklerne og øge tonen i hele kroppen ved at ty til gymnastik. Alle disse aktiviteter er kombineret med medicin. For eksempel vil Maalox, Megalak, Magalfil reducere aggressiviteten af ​​mavesaft, og Topaal, Topalkan vil klare betændelse). Reglan, Metoclopramid, Cerucal, Eglonil skal stabilisere evakueringsfunktionerne i maven). Også eksperter ordinerer ofte Motilium.

Hvis vand-saltmetabolismen er forstyrret (dette sker ofte på grund af opkastning), kan du ikke undvære specielle infusioner af vitaminer, proteinpræparater mv. positivt påvirke tonen i tarmvæggene vitamin B1. Hvis en person er svækket, bliver han nødt til at drikke anabolika (Retabolil, Nerobol) med aminosyreblandinger i tre uger. Hvis behandlingen er ineffektiv, kirurgisk indgreb efter en eller anden metode (som en mulighed, Strong-metoden, Gregory-Smirnov eller Robertson operationen osv.).

1 0 0
Hvis du finder en fejl, skal du vælge et stykke tekst og trykke på Ctrl+Enter.