Eksamensmetoder til hobl. Diagnose af KOL ved spirometri Træk af det kliniske forløb og undersøgelse i KOL

KOL (kronisk obstruktiv lungesygdom) er en sygdom, der udvikler sig som et resultat af en inflammatorisk reaktion på virkningen af ​​visse miljøstimuli, med beskadigelse af de distale bronkier og udvikling af emfysem, og som viser sig ved et progressivt fald i luftstrømmen hastighed i lungerne, en stigning, samt skader på andre organer.

KOL er nummer to blandt kroniske ikke-smitsomme sygdomme og fjerde blandt dødsårsager, og dette tal er støt stigende. På grund af det faktum, at denne sygdom uundgåeligt er progressiv, indtager den et af de første steder blandt årsagerne til handicap, da det fører til en krænkelse af vores krops hovedfunktion - åndedrætsfunktionen.

KOL er et virkeligt globalt problem. I 1998 oprettede en initiativgruppe af forskere Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). GOLDs hovedopgaver er den brede formidling af information om denne sygdom, systematisering af erfaringer, forklaring af årsagerne og de tilsvarende forebyggende foranstaltninger. Hovedideen, som læger ønsker at formidle til menneskeheden: KOL kan forebygges og behandles dette postulat er endda inkluderet i den moderne arbejdsdefinition af KOL.

Årsager til KOL

KOL udvikler sig med en kombination af disponerende faktorer og provokerende miljøagenser.

Prædisponerende faktorer

1. arvelig disposition. Det er allerede bevist, at medfødt mangel på visse enzymer disponerer for udviklingen af ​​KOL. Dette forklarer familiens historie af denne sygdom, såvel som det faktum, at ikke alle rygere, selv med lang erfaring, bliver syge.
2. Køn og alder. Mænd over 40 år lider mere af KOL, men det kan både forklares med kroppens aldring og rygningens varighed. Data er givet, at nu er incidensraten blandt mænd og kvinder næsten lige store. Årsagen til dette kan være spredningen af ​​rygning blandt kvinder, samt kvindekroppens øgede følsomhed over for passiv rygning.
3. Enhver negativ påvirkning som påvirker udviklingen af ​​barnets åndedrætsorganer i den prænatale periode og den tidlige barndom, øger risikoen for KOL i fremtiden. I sig selv er fysisk underudvikling også ledsaget af et fald i lungevolumen.
4. Infektioner. Hyppige luftvejsinfektioner i barndommen, samt øget modtagelighed for dem i en ældre alder.
5. Bronkial hyperreaktivitet. Selvom bronkial hyperreaktivitet er den vigtigste udviklingsmekanisme, betragtes denne faktor også som en risikofaktor for KOL.

Provokerende faktorer

KOL patogenese

Udsættelse for tobaksrøg og andre irriterende stoffer hos modtagelige personer fører til kronisk betændelse i bronkiernes vægge. Nøglen er nederlaget for deres distale afdelinger (det vil sige dem, der er placeret tættere på lungeparenkymet og alveolerne).

Som et resultat af betændelse er der en krænkelse af den normale sekretion og udledning af slim, blokering af små bronkier, infektion let slutter sig, betændelse spreder sig til submucosal og muskellag, muskelceller dør og erstattes af bindevæv (bronkial remodeling proces ). På samme tid opstår ødelæggelsen af ​​lungevævets parenchym, broerne mellem alveolerne - emfysem udvikler sig, det vil sige hyperairiness af lungevævet. Lungerne ser ud til at svulme med luft, deres elasticitet falder.

Små bronkier ved udånding udvider sig ikke godt - luften kommer næsten ikke ud af det emfysematøse væv. Normal gasudveksling forstyrres, da volumen af ​​indånding også falder. Som et resultat opstår hovedsymptomet for alle patienter med KOL - åndenød, især forværret af bevægelse, gang.

Respirationssvigt resulterer i kronisk hypoxi. Hele kroppen lider af dette. Langvarig hypoxi fører til en indsnævring af lungekarrenes lumen - opstår, hvilket fører til udvidelse af højre hjerte (cor pulmonale) og tilføjelse af hjertesvigt.

Hvorfor er KOL udpeget som en separat nosologi?

Bevidstheden om dette udtryk er så lav, at de fleste af de patienter, der allerede lider af denne sygdom, ikke ved, at de har KOL. Selv hvis en sådan diagnose stilles i den medicinske dokumentation, i hverdagen for både patienter og læger, hersker det tidligere velkendte "emfysem" stadig.

Hovedkomponenterne i udviklingen af ​​KOL er faktisk kronisk inflammation og emfysem. Så hvorfor er KOL så udpeget som en særskilt diagnose?

I denne nosologis navn ser vi den vigtigste patologiske proces - kronisk obstruktion, det vil sige indsnævring af luftvejslumen. Men obstruktionsprocessen er også til stede i andre sygdomme.

Forskellen mellem KOL og bronkial astma er, at ved KOL er obstruktionen næsten eller fuldstændig irreversibel. Dette bekræftes af spirometriske målinger ved brug af bronkodilatatorer. Ved bronkial astma er der efter brug af bronkodilatatorer en forbedring af FEV1 og PSV med mere end 15 %. Denne obstruktion behandles som reversibel. Med KOL ændrer disse tal sig lidt.

Kronisk bronkitis kan gå forud for eller ledsage KOL, men det er en uafhængig sygdom med veldefinerede kriterier (langvarig hoste og), og selve udtrykket indebærer kun skade på bronkierne. Med KOL påvirkes alle strukturelle elementer i lungerne - bronkier, alveoler, blodkar, pleura. Ikke altid kronisk bronkitis er ledsaget af obstruktive lidelser. Til gengæld observeres øget sputumproduktion ikke altid ved KOL. Så der kan med andre ord være kronisk bronkitis uden KOL, og KOL passer ikke helt til definitionen af ​​bronkitis.

Kronisk obstruktiv lungesygdom

KOL er således nu en særskilt diagnose, har sine egne kriterier og erstatter på ingen måde andre diagnoser.

Diagnostiske kriterier for KOL

Du kan mistænke KOL ved tilstedeværelse af en kombination af alle eller flere tegn, hvis de forekommer hos personer over 40 år:

En pålidelig bekræftelse af KOL er den spirometriske indikator for forholdet mellem forceret udåndingsvolumen på 1 s og lungernes forcerede vitale kapacitet (FEV1 / FVC), udført 10-15 minutter efter brug af bronkodilatatorer (beta-sympathomimetika, salbutamol) , berotek eller 35-40 minutter efter korttidsvirkende antikolinergika -ipratropiumbromid). Værdien af ​​denne indikator<0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Andre spirometrimålinger, såsom maksimal ekspiratorisk flowhastighed, samt FEV1-måling uden en bronkodilatatortest, kan bruges som screeningsundersøgelse, men bekræfter ikke diagnosen KOL.

Andre metoder, der er ordineret til KOL, ud over det sædvanlige kliniske minimum, omfatter lungerøntgen, pulsoximetri (bestemmelse af blodets iltmætning), blodgasser (hypoxæmi, hyperkapni), bronkoskopi, bryst-CT, sputumundersøgelse.

KOL klassificering

Der er flere klassifikationer af KOL efter stadier, sværhedsgrad, kliniske muligheder.

Klassificering efter stadier tager hensyn til sværhedsgraden af ​​symptomer og spirometridata:

• Fase 0. Risikogruppe. Påvirkning af negative faktorer (rygning). Ingen klager, lungefunktionen er ikke nedsat.
• Stadium 1. Mild KOL.
• Stadie 2. Moderat forløb af KOL.
• Trin 3. Alvorligt kursus.
• Trin 4. Ekstremt alvorligt forløb.

Den seneste GOLD-rapport (2011) foreslog at udelukke klassificeringen efter etaper, det forbliver sværhedsgradsklassificering baseret på FEV1:

Hos patienter med FEV1/FVC<0,70:

• GULD 1: Mild FEV1 ≥80 % forudsagt
• GULD 2: Moderat 50 % ≤ FEV1< 80%.
• GULD 3: Alvorlig 30% ≤ FEV1< 50%.
• GULD 4: Ekstremt svær FEV1<30%.

Det skal bemærkes, at sværhedsgraden af ​​symptomerne ikke altid korrelerer med graden af ​​bronkial obstruktion. Patienter med let obstruktion kan være generet af ret svær dyspnø, og omvendt kan patienter med GOLD 3 og GOLD 4 have det ret godt i lang tid. For at vurdere sværhedsgraden af ​​dyspnø hos patienter anvendes specielle spørgeskemaer, sværhedsgraden af ​​symptomer bestemmes i punkter. Det er også nødvendigt at fokusere på hyppigheden af ​​eksacerbationer og risikoen for komplikationer ved vurdering af sygdomsforløbet.

Derfor foreslår denne rapport, baseret på analysen af ​​subjektive symptomer, spirometridata og risikoen for eksacerbationer, at opdele patienter i kliniske grupper - A, B, C, D.

Praktiserende læger skelner også mellem kliniske former for KOL:

1. Emfysematøs variant af KOL. Af klagerne hos sådanne patienter dominerer åndenød. Hoste observeres sjældnere, sputum er muligvis ikke. Hypoxæmi, pulmonal hypertension kommer sent. Sådanne patienter har som regel en lav kropsvægt, hudens farve er pink-grå. De kaldes "pink puffers".
2. bronkitis variant. Sådanne patienter klager hovedsageligt over hoste med slim, åndenød er mindre forstyrrende, de udvikler cor pulmonale ret hurtigt med et tilsvarende billede af hjertesvigt - cyanose, ødem. Sådanne patienter kaldes "blå puffere".

Opdelingen i emfysematøse og bronkitisvarianter er ret betinget, blandede former observeres oftere.

I løbet af sygdomsforløbet skelnes der mellem en fase af et stabilt forløb og en eksacerbationsfase.

Forværring af KOL

En forværring af KOL er en akut udviklende tilstand, når symptomerne på sygdommen går ud over det sædvanlige forløb. Der er en stigning i åndenød, hoste og forringelse af patientens generelle tilstand. Konventionel terapi, som han brugte tidligere, stopper ikke disse symptomer til den sædvanlige tilstand, en ændring i dosis eller behandlingsregime er påkrævet. Normalt er indlæggelse påkrævet for en forværring af KOL.

Diagnose af eksacerbationer er udelukkende baseret på klager, anamnese, kliniske manifestationer og kan også bekræftes af yderligere undersøgelser (spirometri, fuldstændig blodtælling, mikroskopi og bakteriologisk undersøgelse af sputum, pulsoximetri).

Årsagerne til forværring er oftest respiratoriske virale og bakterielle infektioner, sjældnere - andre faktorer (eksponering for skadelige faktorer i den omgivende luft). En almindelig hændelse hos en patient med KOL er en hændelse, der væsentligt reducerer lungefunktionen, og tilbagevenden til baseline kan tage lang tid, eller stabilisering vil forekomme på et mere alvorligt stadium af sygdommen.

Jo hyppigere eksacerbationer der opstår, jo dårligere er prognosen for sygdommen og jo højere er risikoen for komplikationer.

Komplikationer af KOL

På grund af det faktum, at patienter med KOL eksisterer i en tilstand af konstant hypoxi, udvikler de ofte følgende komplikationer:

KOL behandling

Grundlæggende principper for terapeutiske og forebyggende foranstaltninger for KOL:

1. At holde op med at ryge. Ved første øjekast er det et enkelt, men det sværeste at implementere øjeblik.
2. Farmakoterapi. Tidlig igangsættelse af grundlæggende lægemiddelbehandling kan forbedre patientens livskvalitet væsentligt, mindske risikoen for eksacerbationer og øge den forventede levetid.
3. Lægemiddelbehandlingsregimet bør vælges individuelt under hensyntagen til forløbets sværhedsgrad, patientens overholdelse af langtidsbehandling, tilgængeligheden og omkostningerne ved lægemidler for hver enkelt patient.
4. Influenza- og pneumokokvaccinationer bør tilbydes patienter med KOL.
5. Den positive effekt af fysisk rehabilitering (træning) er bevist. Denne metode er under udvikling, mens der ikke er nogen effektive terapeutiske programmer. Den nemmeste måde, der kan tilbydes patienten, er daglig gang i 20 minutter.
6. Ved et alvorligt sygdomsforløb med alvorlig respirationssvigt forbedrer langvarig iltindånding som middel til palliativ behandling patientens tilstand og forlænger livet.

At holde op med at ryge

Tobaksstop har vist sig at have en væsentlig indflydelse på forløbet og prognosen for KOL. På trods af at den kroniske inflammatoriske proces anses for irreversibel, bremser rygestop dens udvikling, især i de tidlige stadier af sygdommen.

Tobaksafhængighed er et alvorligt problem, som kræver meget tid og kræfter ikke kun for patienten selv, men også for læger og pårørende. En særlig langtidsundersøgelse blev gennemført med en gruppe rygere, som tilbød forskellige aktiviteter, der havde til formål at bekæmpe denne afhængighed (samtaler, overtalelse, praktiske råd, psykologisk støtte, visuel agitation). Med en sådan investering af opmærksomhed og tid var det muligt at opnå rygestop hos 25 % af patienterne. Desuden er det sådan, at jo længere og oftere samtalerne holdes, jo større er sandsynligheden for, at de er effektive.

Anti-tobaksprogrammer er ved at blive nationale mål. Der er ikke kun behov for at fremme en sund livsstil, men også for at lovgive om straf for rygning på offentlige steder. Dette vil hjælpe med at begrænse skaden fra i det mindste passiv rygning. Tobaksrøg er især skadeligt for gravide kvinder (både aktiv og passiv rygning) og børn.

For nogle patienter er tobaksafhængighed beslægtet med stofmisbrug, og i dette tilfælde vil interviews ikke være nok.

Ud over agitation er der også medicinske måder at bekæmpe rygning på. Disse er nikotinerstatningstabletter, sprays, tyggegummi, hudplastre. Effektiviteten af ​​nogle antidepressiva (bupropion, nortriptylin) i dannelsen af ​​langvarigt rygestop er også blevet bevist.

Farmakoterapi til KOL

Lægemiddelbehandling til KOL er rettet mod at håndtere symptomer, forebygge eksacerbationer og bremse udviklingen af ​​kronisk inflammation. Det er umuligt helt at stoppe eller helbrede de destruktive processer i lungerne med aktuelt eksisterende lægemidler.

De vigtigste lægemidler til behandling af KOL er:

Bronkodilatatorer

Bronkodilatatorer, der bruges til at behandle KOL, afslapper bronkiernes glatte muskler og udvider derved deres lumen og letter passagen af ​​luft ved udånding. Alle bronkodilatatorer har vist sig at øge træningstolerancen.

Bronkodilatatorer omfatter:

1. Korttidsvirkende beta-stimulanser ( salbutamol, fenoterol).
2. Langtidsvirkende beta-stimulanser ( salmoterol, formoterol).
3. Korttidsvirkende antikolinergika ipratropiumbromid - atrovent).
4. Langtidsvirkende antikolinergika ( tiotropiumbromid - spiriva).
5. Xanthiner ( eufillin, theophyllin).

Næsten alle eksisterende bronkodilatatorer anvendes i inhaleret form, hvilket er mere at foretrække end oral administration. Der findes forskellige typer inhalatorer (aerosol med afmålt dosis, pulverinhalatorer, åndedrætsaktiverede inhalatorer, flydende forstøverformer). Hos alvorligt syge patienter såvel som hos patienter med intellektuelle handicap er det bedre at udføre inhalation gennem en forstøver.

Denne gruppe af lægemidler er den vigtigste i behandlingen af ​​KOL; den bruges på alle stadier af sygdommen som monoterapi eller (oftere) i kombination med andre lægemidler. Til permanent terapi er brugen af ​​langtidsvirkende bronkodilatatorer at foretrække. Hvis det er nødvendigt at ordinere korttidsvirkende bronkodilatatorer, foretrækkes kombinationer fenoterol og ipratropiumbromid (berodual).

Xanthiner (eufillin, theophyllin) bruges i form af tabletter og injektioner, har mange bivirkninger og anbefales ikke til langtidsbehandling.

Glukokortikosteroidhormoner (GCS)

GCS er et kraftigt antiinflammatorisk middel. De bruges til patienter med en svær og ekstrem svær grad, og ordineres også i korte forløb til eksacerbationer i det moderate stadie.

Den bedste form for anvendelse er inhalerede kortikosteroider ( beclomethason, fluticason, budesonid). Brugen af ​​sådanne former for kortikosteroider minimerer risikoen for systemiske bivirkninger af denne gruppe lægemidler, som uundgåeligt opstår, når de tages oralt.

GCS monoterapi anbefales ikke til patienter med KOL, oftere ordineres de i kombination med langtidsvirkende beta-agonister. De vigtigste kombinationslægemidler: formoterol + budesonid (symbicort), salmoterol + fluticason (seretide).

I alvorlige tilfælde, såvel som under en eksacerbation, kan systemiske kortikosteroider ordineres - prednisolon, dexamethason, kenalog. Langtidsbehandling med disse lægemidler er fyldt med udviklingen af ​​alvorlige bivirkninger (erosive og ulcerative læsioner i mave-tarmkanalen, Itsenko-Cushings syndrom, steroid diabetes, osteoporose og andre).

Bronkodilatatorer og kortikosteroider (og oftere en kombination af dem) er de vigtigste mest overkommelige lægemidler, der er ordineret til KOL. Lægen vælger behandlingsregimet, doser og kombinationer individuelt for hver patient. I valget af behandling er ikke kun anbefalede GOLD-ordninger til forskellige kliniske grupper vigtige, men også patientens sociale status, medicinomkostninger og tilgængelighed for en bestemt patient, evnen til at lære og motivation.

Andre lægemidler, der anvendes ved KOL

Mukolytika(sputumfortyndende midler) er ordineret i nærværelse af tyktflydende, vanskeligt at opspytte opspyt.

Phosphodiesterase-4 hæmmer roflumilast (Daxas) er et relativt nyt lægemiddel. Det har en langvarig anti-inflammatorisk effekt, er en slags alternativ til GCS. Det bruges i tabletter på 500 mg 1 gang dagligt til patienter med svær og ekstremt svær KOL. Dets høje effektivitet er bevist, men dets anvendelse er begrænset på grund af de høje omkostninger ved lægemidlet samt en ret høj procentdel af bivirkninger (kvalme, opkastning, diarré, hovedpine).

Der er undersøgelser om, at stoffet fenspirid (Erespal) har en anti-inflammatorisk effekt svarende til kortikosteroider, og kan også anbefales til sådanne patienter.

Af de fysioterapeutiske behandlingsmetoder vinder metoden til intrapulmonal percussion ventilation af lungerne popularitet: en speciel enhed genererer små mængder luft, der tilføres lungerne med hurtige stød. Fra en sådan pneumomassage rettes de kollapsede bronkier ud, og ventilationen af ​​lungerne forbedres.

Behandling af eksacerbation af KOL

Målet med eksacerbationsbehandling er at håndtere den nuværende eksacerbation så meget som muligt og forhindre fremtidige eksacerbationer. Afhængigt af sværhedsgraden kan eksacerbationer behandles ambulant eller på et hospital.

Grundlæggende principper for behandling af eksacerbationer:

• Det er nødvendigt at vurdere sværhedsgraden af ​​patientens tilstand korrekt, udelukke komplikationer, der kan skjules som eksacerbationer af KOL, og straks sende til hospitalsindlæggelse i livstruende situationer.
• Med en forværring af sygdommen er brugen af ​​korttidsvirkende bronkodilatatorer at foretrække frem for langtidsvirkende. Doser og administrationshyppighed stiger som regel sammenlignet med normalt. Det er tilrådeligt at bruge afstandsstykker eller forstøvere, især hos kritisk syge patienter.
• Med utilstrækkelig effekt af bronkodilatatorer tilsættes intravenøs administration af aminophyllin.
• Hvis monoterapi tidligere har været anvendt, anvendes en kombination af beta-stimulanter med antikolinergika (også korttidsvirkende).
• I nærvær af symptomer på bakteriel betændelse (det første tegn på hvilket er udseendet af purulent sputum), ordineres bredspektrede antibiotika.
• Tilslutning af intravenøs eller oral administration af glukokortikosteroider. Et alternativ til systemisk brug af kortikosteroider er inhalation af pulmicort gennem en forstøver 2 mg to gange dagligt efter beroduale inhalationer.
• Doseret iltbehandling til behandling af patienter på et hospital gennem nasale katetre eller en Venturi-maske. Iltindholdet i den inhalerede blanding er 24-28%.
• Andre aktiviteter - opretholdelse af vandbalancen, antikoagulantia, behandling af samtidige sygdomme.

Omsorg for patienter med svær KOL

Som allerede nævnt er KOL en sygdom, der støt udvikler sig og uundgåeligt fører til udvikling af respirationssvigt. Hurtigheden af ​​denne proces afhænger af mange ting: patientens nægtelse af at ryge, overholdelse af behandling, patientens økonomiske formåen, hans hukommelsesevner og tilgængeligheden af ​​medicinsk behandling. Startende med en moderat grad af KOL henvises patienter til MSEC for at modtage en handicapgruppe.

Med en ekstremt alvorlig grad af respirationssvigt kan patienten ikke engang udføre normale husholdningsaktiviteter, nogle gange kan han ikke engang tage et par skridt. Disse patienter kræver konstant pleje. Inhalationer til alvorligt syge patienter udføres kun ved hjælp af en forstøver. Letter markant tilstanden af ​​mange timers lavflow-iltbehandling (mere end 15 timer om dagen).

Til disse formål er der udviklet specielle bærbare oxygenkoncentratorer. De kræver ikke påfyldning med ren ilt, men koncentrerer ilt direkte fra luften. Iltbehandling øger den forventede levetid for sådanne patienter.

KOL forebyggelse

KOL er en sygdom, der kan forebygges. Det er vigtigt, at niveauet af KOL-forebyggelse afhænger meget lidt af læger. De vigtigste foranstaltninger bør træffes enten af ​​personen selv (at holde op med at ryge) eller af staten (love mod rygning, forbedring af miljøet, fremme og stimulering af en sund livsstil). Det er bevist, at forebyggelse af KOL er økonomisk gavnlig ved at reducere forekomsten og reducere handicappet hos den arbejdende befolkning.

Video: KOL i programmet "Lev sundt"

Video: hvad er KOL, og hvordan man opdager det i tide

Hjertesvigt er en patologisk tilstand, hvor det kardiovaskulære systems arbejde ikke giver kroppens behov for ilt, først under træning og derefter i hvile. Det manifesterer sig som et resultat af koronar hjertesygdom, hjertefejl, arteriel hypertension, lungesygdomme, myokarditis, gigt. I langt de fleste tilfælde er hjertesvigt et naturligt resultat af mange sygdomme i hjertet og blodkarrene.

I øjeblikket er en af ​​de førende årsager til morbiditet og dødelighed på verdensplan, ud over sygdomme i det kardiovaskulære system, kronisk obstruktiv lungesygdom. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) klassificerer KOL som en gruppe af sygdomme med en høj social byrde, da den er udbredt i både udviklede lande og udviklingslande. Pulmonal hypertension (PH) og dens direkte konsekvens, kronisk cor pulmonale, er de hyppigste og mest ugunstige prognostiske komplikationer af KOL. Kriteriet for tilstedeværelsen af ​​PH ved kroniske lungesygdomme er en stigning i middeltrykket i lungearterien (Ppa) i hvile over 20 mm Hg. Kunst. (normalt er denne indikator i området 9-16 mm Hg). Udover LH er et meget populært koncept cor pulmonale - cor pulmonale. WHO's ekspertkomité foreslog følgende definition: "cor pulmonale - hypertrofi af højre ventrikel, som er resultatet af sygdomme, der forringer lungernes funktion og struktur ...".

Elektrokardiografiske (EKG) tegn på PH ved KOL har normalt ikke samme betydning som ved andre former for PH, hvilket er forbundet med en relativt lav stigning i Ppa og effekten af ​​pulmonal hyperinflation på positionsændringer i hjertet. De vigtigste EKG-kriterier for PH omfatter: 1) rotation af hjertets elektriske akse mere end 110° (i fravær af blokade af højre ben af ​​bundtet af His); 2) R

1) lav QRS-spænding. Nogle af disse funktioner kan have vigtig prognostisk værdi. I en undersøgelse af R. Incalzi et al., hvor 263 patienter med KOL blev overvåget i 13 år, blev det vist, at EKG-tegn såsom højre atriel overbelastning og S1S2S3-tegn er stærke forudsigere for patientdødelighed (risikoratio - RR - 1,58) , 95 % CI: 1,15-2,18 og RR 1,81, 95 % CI: 1,22-2,69).

Formålet med arbejdet er at studere træk ved elektrokardiografiske forandringer hos patienter med kronisk hjertesvigt med systolisk dysfunktion af venstre ventrikel på baggrund af kronisk obstruktiv lungesygdom.

Under observation var 156 personer i alderen 40 til 80 år (gennemsnit 55,6 ± 12,4), herunder 45 (28,8 %) kvinder og 111 (71,2 %) mænd. På tidspunktet for undersøgelsen røg 114 (73 %) personer, hvoraf 23 (14,7 %) var kvinder med en rygerfaring på 7 til 50 år (rygerindeks > 10 pakninger/år), 31 (19,9 %) patienter for de foregående 2-3 år opgav dårlige vaner, 11 (7%) patienter røg aldrig. Alle patienter blev opdelt i tre grupper efter den underliggende sygdom, sammenlignelige med hensyn til køn, alder og komorbiditet.

Den første gruppe (n = 50) bestod af patienter med stadium III KOL (gruppe C) (FEV1 fra 30 % til 50 %), den anden gruppe (n = 52) omfattede patienter med kronisk hjertesvigt med venstre ventrikulær systolisk dysfunktion, tredje (n = 54) – patienter med kombineret patologi af stadium III KOL (gruppe C) og CHF med venstre ventrikulær systolisk dysfunktion.

Ved indlæggelse på hospitalet gennemgik alle patienter en fysisk undersøgelse, laboratorieundersøgelser, elektrokardiografi og ekkokardiografi (EchoCG), spirografi og computertomografi af brystorganerne. Undersøgelsen blev udført på hæmodynamisk kompenserede patienter. Terapi af de underliggende og samtidige sygdomme blev udført i overensstemmelse med de nuværende anbefalinger fra Sundhedsministeriet i Den Russiske Føderation.

Af de 104 patienter, der led af KOL, var 55 (52,9 %) patienter på hospitalet på grund af en forværret tilstand på baggrund af en ikke-infektiøs eksacerbation (øget dyspnø), 31 (29,8 %) patienter havde en bakteriel eksacerbation (øget sputum). udflåd, øget purulens ), i forbindelse med hvilken patienterne fik yderligere antibakteriel behandling med makrolider (clarithromycin 500 mg 2 gange dagligt). De resterende 18 (17,3%) personer blev indlagt på grund af forværring af hjerte-kar-sygdomme.

Kronisk hjertesvigt hos 106 patienter under observation skyldtes følgende patologiske tilstande: 4 patienter (3,8 %) led af kronisk reumatisk hjertesygdom, dilateret kardiomyopati blev påvist hos 8 (7,5 %) patienter. De resterende 94 (88,6%) forsøgspersoner havde iskæmisk hjertesygdom: angina pectoris II f. til i 10 (9,4%), III f. til i 27 (25,5%), IV f. til 9 (8,5%) personer; diffus kardiosklerose hos 43 (40,5%), postinfarkt kardiosklerose hos 42 (39,6%), åreforkalkning i kranspulsårer og aorta hos 70 (66%), atrieflimren hos 40 (37,7%) patienter. 49 (46,2%) patienter led af hypertension, hvoraf stadium I var hos 2 (4,08%), II - hos 27 (55,1%) og III - hos 20 (40,8%) patienter. Symptomatisk arteriel hypertension blev påvist hos 45 (42,5%) patienter. CHF II A-stadium hos 85 (80,2%), II B - hos 18 (17%) og III - hos 3 (2,8%) patienter. Hydropericardium blev diagnosticeret hos 13 (12,3%) patienter og hydrothorax hos 3 (2,9%) patienter. Alle patienter havde kronisk hjertesvigt med nedsat systolisk funktion af venstre ventrikel. I historien har to (3,7%) patienter gennemgået en koronararterie-bypasstransplantation.

Ændringer på EKG er vist i tabel 1.

tabel 1

EKG ændres afhængigt af observationsgruppen

Det følger af tabellen, at 50 (100 %) patienter med KOL (gruppe 1) havde sinusrytme, mens det hos patienter med CHF (gruppe 2) var sinusrytme hos 34 (65,4 %), og hos patienter med kombineret patologi (gruppe 3) ) - hos 34 (63 %) personer, hvoraf atrieflimren i den anden gruppe var hos 32,7 %, hos den tredje - hos 32,5 % af personerne, og atrieflimren i den anden gruppe - hos 1,9 % og i den tredje - i 5,55 % af patienterne.

Ventrikulær ekstrasystol blev observeret hos patienter i alle grupper. Således forekom det hos patienter i gruppe 1 i 6% af tilfældene, hos patienter i gruppe 2 - i 13,5% og i den tredje gruppe - i 14,8% af patienterne. Samtidig blev supraventrikulære ekstrasystoler ikke registreret hos patienter i den første gruppe, mens de hos patienter i gruppe 2 og 3 forekom hos henholdsvis 4 (5,8 %) og 6 (11,1 %) patienter.

Hos patienter i alle grupper blev ledningsforstyrrelser registreret i form af blokke af højre og venstre grene af His-bundtet (PNBG og LNBG). De blev opdelt i grupper som følger: blokade af højre ben (komplet og ufuldstændig) i den første gruppe patienter blev observeret hos 16 (32%) patienter, i den anden gruppe - hos 7 (13,4%) patienter, i den tredje gruppe - i 18 (33,3 %) af patienterne. Blokering af venstre gren af ​​bundtet af His (komplet og ufuldstændig) i den første gruppe forekom hos 3 (6%) patienter, i den anden gruppe - hos 7 (13,4%) patienter og i den tredje gruppe - hos 7 (12,96) %) patienter. Disse indikatorer svarer til litteraturdataene om, at hos patienter med patologi i åndedrætssystemet er de højre dele af hjertet oftere påvirket, og i tilfælde af kombineret patologi (for eksempel KOL og CHF), hyppigheden af ​​skader på ledningssystem af begge ventrikler øges.

Tegn på højre ventrikulær hypertrofi hos patienter i gruppe 1 forekom i 8 % af tilfældene (figur 1), mens de hos patienter i anden og tredje gruppe blev registreret i henholdsvis 9,6 % og 14,8 % af tilfældene. Venstre ventrikulær hypertrofi var hos 7 (14 %) patienter i den første gruppe, hos 24 (46,2 %) patienter i den anden gruppe og hos 28 (51,9 %) patienter i den tredje gruppe.

Ifølge ekkokardiografi er den gennemsnitlige værdi af ejektionsfraktionen 38,4 ± 2,8 % (fra 25 % til 45 %). Det er bemærkelsesværdigt, at hos patienter med EF mindre end 30 % blev atrieflimren registreret hos 1 (1,85 %) patient, atrieflimren - 4 (7,4 %), LBBB - 1 (1,85 %), anteroposterior hemiblok - 1 (1,85 %) . Alle patienter havde dilatation af venstre hjerte, samt hypo- eller dyskinesi i interventrikulær septum.

Konklusioner: Hos patienter med KOL og samtidig CHF med systolisk dysfunktion af venstre ventrikel øges hyppigheden af ​​skader på begge ventrikler, tegn på hypertrofi af højre og venstre ventrikel opstår ofte, procentdelen af ​​blokader, samt atrieflimren og flagren , øge.

Kombinationen af ​​KOL og IHD hos en patient forårsager således en stigning i sandsynligheden for at udvikle hjerterytmeforstyrrelser, herunder prognostisk ugunstige former. Derfor er terapi rettet mod forebyggelse af arytmisk død særligt nødvendig for denne kategori af patienter.

Bibliografi

1. Avdeev S.N. Håndtering af patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom med akut respirationssvigt. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Åndedrætsmedicin. Ledelse. I 2 bind / udg. A. G. Chuchalina. - 2007. - T. 1. - S. 620-624.

3. Albert P., Calverley PMA. Lægemiddelbehandling (inklusive ilt). Eur Respir J 2007; 31:1114-1124.

4. Globalt initiativ for kronisk obstruktiv lungesygdom. Workshoprapport, global strategi for diagnose, håndtering og forebyggelse af KOL. Opdatering 2013.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Hypoxæmi øger perifer muskeloxidativ stress ved kronisk obstruktiv lungesygdom. Thorax 2005; 60:834-841.

6. Plant P.K., Elliott M.W. Kronisk obstruktiv lungesygdom: håndtering af respirationssvigt ved KOL. Thorax 2003; 58:537-542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O "Donnell D. E. Kombinerede fysiologiske virkninger af bronkodilatatorer og hyperoksi på anstrengende dyspnø ved normoxisk KOL. Thorax 2006; 61: 559-567.

8. Plant P.K., Elliott M.W. Kronisk obstruktiv lungesygdom: håndtering af respirationssvigt ved KOL. Thorax 2003; 58:537-542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O "Donnell D. E. Kombinerede fysiologiske virkninger af bronkodilatatorer og hyperoksi på anstrengelsesdyspnø ved normoxisk KOL. Thorax 2006; 61: 559-567.

10. Luftvejssygdomme hos ældre/ R. Antonelli Incalzi.- 372 s.

11. Simonds A.K. Behandling af lungesygdom i slutstadiet. Breathe 2006; 4:315-320.

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL-diagnoseformulering) er en patologisk proces karakteriseret ved delvis begrænsning af luftstrømmen i luftvejene. Sygdommen forårsager irreversible ændringer i menneskekroppen, så der er en stor trussel mod livet, hvis behandlingen ikke blev ordineret til tiden.

Grundene

Patogenesen af ​​KOL er endnu ikke fuldt ud forstået. Men eksperter identificerer de vigtigste faktorer, der forårsager den patologiske proces. Typisk involverer patogenesen af ​​sygdommen progressiv bronkial obstruktion. De vigtigste faktorer, der påvirker dannelsen af ​​sygdommen, er:

1. Rygning.
2. Ugunstige arbejdsforhold.
3. Fugtigt og koldt klima.
4. Blandet infektion.
5. Akut dvælende bronkitis.
6. Sygdomme i lungerne.
7. genetisk disposition.

Hvad er manifestationerne af sygdommen?

Kronisk obstruktiv lungesygdom er en patologi, der oftest diagnosticeres hos patienter i alderen 40 år. De første symptomer på sygdommen, som patienten begynder at bemærke, er hoste og åndenød. Ofte opstår denne tilstand i kombination med hvæsen ved vejrtrækning og sputumsekretioner. Først udkommer den i et lille volumen. Symptomerne bliver mere udtalte om morgenen.

Hoste er det allerførste symptom, der bekymrer patienterne. I den kolde årstid forværres luftvejssygdomme, som spiller en vigtig rolle i dannelsen af ​​KOL. Obstruktiv lungesygdom har følgende symptomer:

1. Åndenød, som generer, når du udfører fysisk anstrengelse, og derefter kan påvirke en person under hvile.
2. Under påvirkning af støv øges åndenød i kold luft.
3. Symptomerne suppleres af en uproduktiv hoste med opspyt, der er svært at udskille.
4. Tør hvæsende vejrtrækning med høj hastighed under udånding.
5. Symptomer på emfysem.

niveauer

Klassificeringen af ​​KOL er baseret på sværhedsgraden af ​​sygdomsforløbet. Derudover indebærer det tilstedeværelsen af ​​et klinisk billede og funktionelle indikatorer.

Klassificeringen af ​​KOL omfatter 4 faser:

1. Den første fase - patienten bemærker ikke nogen patologiske abnormiteter. Han kan få besøg af en kronisk hoste. Organiske ændringer er usikre, så det er ikke muligt at stille en KOL-diagnose på nuværende tidspunkt.
2. Den anden fase - sygdommen er ikke alvorlig. Patienter går til lægen for at få råd om åndenød under træning. En anden kronisk obstruktiv lungesygdom er ledsaget af en intens hoste.
3. Den tredje fase af KOL er ledsaget af et alvorligt forløb. Det er karakteriseret ved tilstedeværelsen af ​​et begrænset indtag af luft i luftvejene, så åndenød dannes ikke kun under fysisk anstrengelse, men også i hvile.
4. Fjerde etape er en ekstremt svær bane. De resulterende symptomer på KOL er livstruende. Obstruktion af bronkierne observeres, og cor pulmonale dannes. Patienter, der er diagnosticeret med trin 4 KOL, får et handicap.

Diagnostiske metoder

Diagnose af den præsenterede sygdom omfatter følgende metoder:

1. Spirometri er en forskningsmetode, takket være hvilken det er muligt at bestemme de første manifestationer af KOL.
2. Måling af lungekapacitet.
3. Cytologisk undersøgelse af sputum. Denne diagnose giver dig mulighed for at bestemme arten og sværhedsgraden af ​​den inflammatoriske proces i bronkierne.
4. En blodprøve kan påvise en øget koncentration af røde blodlegemer, hæmoglobin og hæmatokrit ved KOL.
5. Røntgen af ​​lungerne giver dig mulighed for at bestemme tilstedeværelsen af ​​komprimering og ændringer i bronkialvæggene.
6. EKG giver data om udviklingen af ​​pulmonal hypertension.
7. Bronkoskopi er en metode, der giver dig mulighed for at etablere diagnosen KOL, samt se bronkierne og bestemme deres tilstand.

Behandling

Kronisk obstruktiv lungesygdom er en patologisk proces, der ikke kan helbredes. Men lægen ordinerer en bestemt terapi til sin patient, takket være hvilken det er muligt at reducere hyppigheden af ​​eksacerbationer og forlænge en persons liv. Forløbet af ordineret terapi er meget påvirket af patogenesen af ​​sygdommen, fordi det er meget vigtigt at eliminere årsagen, der bidrager til forekomsten af ​​patologi. I dette tilfælde ordinerer lægen følgende foranstaltninger:

1. KOL-behandling involverer brug af medicin, hvis handling er rettet mod at øge lumen af ​​bronkierne.
2. For at gøre sputum flydende og fjerne det, bruges mukolytiske midler i terapiprocessen.
3. De hjælper med at stoppe den inflammatoriske proces ved hjælp af glukokortikoider. Men deres langvarige brug anbefales ikke, da alvorlige bivirkninger begynder at opstå.
4. Hvis der er en forværring, indikerer dette tilstedeværelsen af ​​dens smitsomme oprindelse. I dette tilfælde ordinerer lægen antibiotika og antibakterielle lægemidler. Deres dosering er ordineret under hensyntagen til mikroorganismens følsomhed.
5. For dem, der lider af hjertesvigt, er iltbehandling nødvendig. I tilfælde af eksacerbation ordineres patienten sanitær-resortsbehandling.
6. Hvis diagnosen bekræfter tilstedeværelsen af ​​pulmonal hypertension og KOL, ledsaget af rapportering, omfatter behandlingen diuretika. Glykosider hjælper med at eliminere manifestationerne af arytmi.

KOL er en sygdom, der ikke kan behandles uden en korrekt formuleret kost. Årsagen er, at tab af muskelmasse kan føre til døden.

En patient kan blive indlagt på hospitalet, hvis han/hun har:

• større intensitet af stigningen i sværhedsgraden af ​​manifestationer;
• behandling giver ikke det ønskede resultat;
• nye symptomer opstår
• hjertets rytme er forstyrret;
• diagnostik bestemmer sygdomme som diabetes mellitus, lungebetændelse, utilstrækkelig ydeevne af nyrer og lever;
• ude af stand til at yde lægehjælp ambulant;
• vanskeligheder med diagnosticering.

Forebyggende handlinger

Forebyggelse af KOL omfatter et sæt foranstaltninger, takket være hvilke hver person vil være i stand til at advare sin krop mod denne patologiske proces. Den består af følgende anbefalinger:

1. Lungebetændelse og influenza er de hyppigste årsager til KOL. Derfor er det essentielt at få influenzaindsprøjtning hvert år.
2. En gang hvert 5. år, vacciner mod pneumokokinfektion, takket være hvilken det er muligt at beskytte din krop mod lungebetændelse. Kun den behandlende læge vil kunne ordinere vaccination efter en passende undersøgelse.
3. Tabu på rygning.

Komplikationer af KOL kan være meget forskellige, men som regel fører de alle til handicap. Derfor er det vigtigt at gennemføre behandlingen til tiden og hele tiden være under opsyn af en specialist. Og det er bedst at udføre forebyggende foranstaltninger af høj kvalitet for at forhindre dannelsen af ​​en patologisk proces i lungerne og advare dig selv mod denne sygdom.

Er alt korrekt i artiklen ud fra et medicinsk synspunkt?

Svar kun, hvis du har dokumenteret medicinsk viden

Sygdomme med lignende symptomer:

Astma er en kronisk sygdom, der er karakteriseret ved kortvarige kvælningsanfald, forårsaget af spasmer i bronkierne og hævelse af slimhinden. Denne sygdom har ikke en bestemt risikogruppe og aldersbegrænsninger. Men som medicinsk praksis viser, lider kvinder af astma 2 gange oftere. Ifølge officielle tal er der mere end 300 millioner mennesker med astma i verden i dag. De første symptomer på sygdommen vises oftest i barndommen. Ældre mennesker lider af sygdommen meget vanskeligere.

Studiet af respiratorisk funktion er et af de vigtigste stadier i diagnosticeringen af ​​KOL. Det er allerede blevet diskuteret ovenfor, at det patofysiologiske begreb luftvejsobstruktion dannede grundlaget for definitionen af ​​KOL. For russiske læger er denne bestemmelse af grundlæggende betydning, også fordi metoderne til funktionel undersøgelse af lungernes ventilation, gasudveksling og diffusionsfunktioner forbliver utilgængelige. Undersøgelsen af ​​funktionen af ​​ekstern respiration er nødvendig for diagnosticering af KOL, bestemmelse af sygdommens sværhedsgrad, evaluering af terapiens effektivitet. Luftvejsobstruktion og nedsat ilttransport er vigtige indikatorer for svækkelse af lungeventilation. Forceret ekspiratorisk volumen på 1 sekund (FEV eller FEV) er en letbestemt og reproducerbar parameter i dynamik.

Bestemmelse af peak ekspiratorisk flow er den enkleste, billigste og hurtigste metode. Patienter med bronkial astma rådes til at ty til daglig måling af peak ekspiratorisk flow for at overvåge tilstrækkeligheden af ​​behandlingen. Patienter med kronisk obstruktiv bronkitis og lungeemfysem behøver ikke at måle peak ekspiratorisk flow så ofte. Peak flowmetri er effektiv som en screeningsmetode til at påvise en risikogruppe for udvikling af obstruktiv lungesygdom, til at bestemme den negative påvirkning af forskellige forurenende stoffer og er også nødvendig under en forværring af KOL, især på genoptræningsstadiet.

Ingen af ​​screeningstestene er dog i stand til at besvare spørgsmålet om, hvorvidt luftvejsobstruktionen hos en bestemt patient er en konsekvens af emfysem eller kronisk obstruktiv bronkitis. Hos patienter med KOL er der en stigning i den samlede lungekapacitet (total lungekapacitet), funktionelt restvolumen (funktionel restkapacitet) og restvolumen (restvolumen). Mere følsom ved diagnosen emfysem er studiet af CO-diffusion. Testresultatet hos patienter med emfysem falder i forhold til reduktionen af ​​kapillærlejet. Det skal understreges, at diffusionstesten ikke er i stand til at påvise emfysem i de tidlige stadier af sin udvikling. Diagnostisk betydning har en sammenligning af data f-tion af ekstern respiration og mætning af blodet med gasser. Mild hypoxæmi med normal CO2-spænding er registreret med tilstrækkeligt udtalte obstruktive lidelser. Hyperkapni opstår normalt, når FEV1 falder til niveauet 1 liter, dvs. er indikatorer for respirationssvigt i slutstadiet. Blodets gassammensætning forværres med en forværring af KOL. under træning og under søvn.

Det grundlæggende spørgsmål, som altid skal afgøres, er at fastslå reversibilitet af bronchial obstruktion. For at afgøre, om bronkial obstruktion er reversibel eller irreversibel (mere korrekt, delvis reversibel), udføres normalt en test med inhalerede bronkodilatatorer. Før inhalation af en bronkodilatator undersøges parametrene for flow-volumen-kurven, hovedsageligt med fokus på FEV1-indikatoren. Parametre, der angiver niveauet af forcerede ekspiratoriske flows ved forskellige niveauer af udåndet forceret vitalkapacitet (FVC), kan ikke sammenlignes med hinanden, fordi selve FVC-værdien, som disse flows beregnes ud fra, er variabel under gentagne respirationsmanøvrer. I denne forbindelse anbefales andre indikatorer for flow-volumen-kurven (med undtagelse af FEV1), som hovedsagelig er derivater af FVC, ikke.

Når man undersøger en bestemt patient med KOL, er det nødvendigt at tage udgangspunkt i, at reversibiliteten af ​​luftvejsobstruktion er variabel og kan afhænge af en række faktorer. Således har perioden med forværring af den underliggende sygdom stor indflydelse; dens fase, igangværende terapi, komorbiditeter og andre faktorer.

Den bronkodilatatoriske reaktion afhænger af valget af lægemiddel, teknikken til inhalation (ved hjælp af en forstøver eller en afmålt dosis lommeinhalator). Faktorer, der påvirker det bronkodilaterende respons, er også dosis af det anvendte lægemiddel; tid efter indånding; bronchial labilitet i løbet af undersøgelsesperioden og tilstanden af ​​lungefunktion på det tidspunkt; samt reproducerbarheden af ​​de sammenlignede indikatorer. Der er anbefalinger fra European Respiratory Society for at udføre bronkodilatator- og bronkokonstriktor-test, som også følges i vores land. Standarden for at udføre en bronkodilatatorisk test er en genundersøgelse af funktionen af ​​ekstern respiration 15 minutter efter inhalation af to doser salbutamol 100 mcg. Bronchial obstruktion anses for reversibel, hvis stigningen i FEV1 er 15 % eller mere; denne type obstruktion er mere typisk for patienter med bronkial astma. En stigning i FEV1 på mindre end 12 % er mere typisk for patienter med KOL. Således hører undersøgelsen af ​​lungernes funktionelle egenskaber til området for de samme obligatoriske diagnostiske procedurer som måling af blodtryk, optagelse af et elektrokardiogram. Bestemmelse af forceret eksspiratorisk volumen på et sekund (FEV1) eller peak ekspiratorisk flow er tilgængelig for alle. Uden at bestemme disse parametre er det umuligt at stille en funktionel diagnose hos en patient med et klinisk billede af KOL. For russiske læger er denne bestemmelse meget vigtig, da hele det medicinske samfund skal forbedre kvaliteten af ​​diagnosticering af en så repræsentativ gruppe af sygdomme som KOL.

Funktionel diagnose gør det også muligt at fastslå sygdommens sværhedsgrad og udvikle optimal terapi til behandling af patienter med kronisk obstruktiv bronkitis, lungeemfysem og alvorlige former for bronkial astma; den vejledes i udarbejdelse og gennemførelse af rehabiliteringsprogrammer, definition af kriterier for arbejdsevne og handicap.

Hos patienter med stigende grad af dyspnø og tilstedeværelse af cyanose er det nødvendigt at blodgasprøve. Det er dog nødvendigt at gå ud fra reelle muligheder: mange medicinske institutioner, primært poliklinikker, har ikke dyre gasanalysatorer og kan ikke udføre disse undersøgelser. Vejen ud er at købe mere overkommelige enheder (pulsoximetre), ved hjælp af hvilke det er muligt at bestemme iltmætningshastigheden i blodet og identificere patienter med hypoxæmi. Der er tale om en særlig gruppe patienter med KOL, som som udgangspunkt har behov for langvarig iltbehandling. Pulsoximetri bør udføres hos patienter med kongestiv hjerteinsufficiens for objektivt at fastslå niveauet af fysisk tolerance og give den syge individuelle anbefalinger.

Så, hos patienter med obstruktive luftvejssygdomme er det nødvendigt, når der stilles en funktionel diagnose, mindst at måle volumen af ​​tvungen vitalkapacitet på et sekund (FEV eller FEV1) og bestemme blodets iltmætning; et mere dybdegående program omfatter en inhalationstest med bronkodilatatorer og fysisk aktivitet, en undersøgelse af syre-base balance. Det er tilrådeligt at overholde disse diagnostiske parametre, da de vil dramatisk forbedre diagnosticeringen og behandlingen af ​​patienter med KOL, hvilket i sidste ende hurtigt vil påvirke livskvaliteten for en syg person.

Så sputumundersøgelser, røntgen af ​​åndedrætsorganerne og analyse af lungernes ventilations- og gasudvekslingsfunktioner er blandt de nødvendige diagnostiske programmer til undersøgelse af patienter med KOL.

Kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) er en primær kronisk inflammatorisk sygdom med en overvejende læsion af de distale luftveje og lungeparenkym, dannelse af emfysem, nedsat bronkial åbenhed med udvikling af delvis eller fuldstændig irreversibel bronkial obstruktion forårsaget af en inflammatorisk reaktion.

EPIDEMIOLOGI

KOL er en meget almindelig sygdom. Ifølge officielle statistikker er der cirka 1 million patienter med KOL i Den Russiske Føderation, men ifølge epidemiologiske undersøgelser kan deres antal overstige 11 millioner mennesker. Prævalensen af ​​KOL i den generelle befolkning er 9,34 pr. 1000 hos mænd og 7,33 pr. 1000 hos kvinder (WHO-data). Blandt patienterne er personer over 40 år dominerende.

KLASSIFIKATION

Klassificeringen af ​​KOL er baseret på sygdommens sværhedsgrad (tabel 21-1).

Tabel 21-1. KOL klassificering*

Bemærk. * Alle værdier af FEV 1 i KOL-klassificeringen refererer til post-bronkodilation. I klassifikationen præsenteret i Global COPD Initiative (GOLD - G Global strategi for kroniske O bstruktiv L ung D sygdom), skelnes trin 0, men i hjemlig praksis betragtes det som en højrisikogruppe (en præsygdomstilstand, der langt fra altid er realiseret ved KOL).

ETIOLOGI

Den vigtigste risikofaktor for udvikling af KOL er aktiv og i mindre grad passiv rygning: Tobaksrøg har en direkte skadelig effekt på lungevæv og evnen til at forårsage betændelsesændringer. I 10 % af tilfældene kan KOL være forårsaget af andre eksterne faktorer: eksponering for erhvervsmæssige risici og industrielle forurenende stoffer, luftforurening i atmosfæren og husholdningerne. Hyppige alvorlige luftvejssygdomme i den tidlige barndom, lav fødselsvægt disponerer for udvikling af KOL gennem hele livet. Af de genetiske faktorer kan udviklingen af ​​KOL bidrage til mangel på α 1 -antitrypsin (*107400, mutationer i generne PI, AAT, 14q32.1, ℜ) og a2-makroglobulinmangel. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

PATOGENESE

I den første fase af udviklingen af ​​sygdommen er den vigtigste patogenetiske betydning krænkelsen af ​​mucociliær clearance, hvilket fører til stagnation af slim i lumen af ​​bronkierne og bidrager til deres kolonisering af mikroorganismer. En kronisk inflammatorisk proces udvikler sig med infiltration af bronkierne og alveolerne af neutrofiler, makrofager og lymfocytter. Aktiverede inflammatoriske celler udskiller et stort antal inflammatoriske mediatorer (myeloperoxidase, neutrofil elastase, metalloproteinaser, IL, TNF-α osv.), der kan beskadige lungernes struktur og opretholde inflammation. Som følge heraf forstyrres balancen mellem systemerne "proteolyse-antiproteolyse" og "oxidanter-antioxidanter" i luftvejene. Oxidativ stress udvikler sig, ledsaget af frigivelsen af ​​en stor mængde frie radikaler, som sammen med neutrofile proteaser under forhold med utilstrækkelighed af deres lokale inhibitorer fører til ødelæggelsen af ​​det elastiske stroma af alveolerne. I sidste ende udvikles to processer, der er karakteristiske for KOL: bronkial obstruktion og centrilobulært eller panlobulært emfysem.

Krænkelse af bronchial patency består af reversible (spasmer af glatte muskler, slimhindeødem, slim hypersekretion) og irreversible (peribronchial fibrose, emfysem med en ændring i biomekanikken i vejrtrækningen og dannelsen af ​​ekspiratorisk bronchial kollaps).

Udviklingen af ​​emfysem er ledsaget af en reduktion i det vaskulære netværk, hvilket resulterer i udtalte ventilations-perfusionsforstyrrelser. Der skabes betingelser for en stigning i trykket i pulmonalarteriebassinet - pulmonal hypertension udvikles, efterfulgt af dannelsen af ​​et pulmonalt hjerte.

KLINISK BILLEDE OG DIAGNOSE

KOL bør mistænkes hos alle patienter med kronisk produktiv hoste, der varer mere end 3 måneder om året i 2 år eller mere og/eller dyspnø i nærvær af risikofaktorer. Hos rygende patienter er det tilrådeligt at beregne rygeindekset ("pakke / år"): antal cigaretter, der ryges pr. dag × rygerfaring (år) / 20. Rygerindeks 10 pakninger/år er en væsentlig risikofaktor for KOL.

Hoste er det tidligste symptom, der vises ved 40-50 års alderen, det kan være dagligt eller intermitterende, forekommer oftere om dagen.

Sputum udskilles som regel i en lille mængde (sjældent mere end 50 ml / dag) om morgenen, har en slimet karakter. Purulent sputum og en stigning i dens mængde er tegn på en forværring af sygdommen. Forekomsten af ​​blod i sputumet giver anledning til at mistænke en anden årsag til hoste (lungekræft, tuberkulose eller bronkiektasi), selvom blodstriber i sputum også er mulige hos en KOL-patient med vedvarende hoste.

Åndenød er et kardinaltegn på KOL og er ofte hovedårsagen til at besøge en læge. Dyspnø ved anstrengelse opstår normalt 10 år efter hosten og bliver mere udtalt, efterhånden som sygdommen skrider frem, og lungefunktionen er nedsat.

Resultaterne af en objektiv undersøgelse af patienten afhænger af sværhedsgraden af ​​bronchial obstruktion og emfysem, tilstedeværelsen af ​​komplikationer såsom respirationssvigt og cor pulmonale. I typiske tilfælde findes en indrammet percussion-lyd, nedstigning af lungernes nedre grænser, hård eller svækket vesikulær vejrtrækning, tør hvæsen, forværret af forceret udånding. Central cyanose optræder normalt i nærvær af hypoxæmi; acrocyanosis - med hjertesvigt. Ekstrapulmonale manifestationer af KOL omfatter vægttab, hypoxi og hypercapni kan resultere i hovedpine om morgenen, døsighed om dagen og søvnløshed om natten.

Hos patienter med moderat og alvorligt sygdomsforløb skelnes der mellem to kliniske former for KOL - emfysematøs og bronkitis, selvom denne opdeling er ret vilkårlig og i praksis observeres oftere blandede varianter med en overvægt af en af ​​formerne.

I den emfysematøse form er det kliniske billede domineret af progressiv dyspnø under træning, vægttab. Hoste og sputumproduktion er ubetydelig eller fraværende, hypoxæmi, pulmonal hypertension og højre ventrikelsvigt udvikler sig i de senere stadier. Patienter af denne type kaldes "pink puffers", fordi der med alvorlig åndenød ikke er cyanose.

I bronkitisformen dominerer en produktiv hoste, og alvorlig hypoxi, pulmonal hypertension og cor pulmonale udvikler sig tidligt. Åndenød er relativt svag. Patienter af denne type kaldes "blå hævelser" på grund af svær cyanose i kombination med tegn på højre ventrikelsvigt, herunder ødem.

De vigtigste faser af forløbet af KOL skelnes: stabil og forværring (forværring af patientens tilstand, manifesteret ved en stigning i symptomer og funktionelle lidelser, opstår pludseligt eller gradvist og varer mindst 5 dage).

. Komplikationer: akut eller kronisk respirationssvigt, pulmonal hypertension, cor pulmonale, sekundær polycytæmi, hjertesvigt, pneumoni, spontan pneumothorax, pneumomediastinum.

INSTRUMENTALE STUDIER

UNDERSØGELSE AF FUNKTIONEN AF EKSTERN ÅNDEDRETNING

Studiet af respiratorisk funktion er det vigtigste stadium i diagnosticeringen af ​​KOL. Det er nødvendigt for at stille en diagnose, bestemme sværhedsgraden af ​​sygdommen, vælge individuel terapi, evaluere dens effektivitet, afklare sygdommens prognose og udføre en undersøgelse af arbejdsevnen.

De vigtigste spirografiske indikatorer for diagnosticering af KOL er FEV 1 , forceret vitalkapacitet (FVC) og FEV 1 / FVC-forholdet (Tiffno-indeks). Sidstnævnte ved KOL er, uanset sygdomsstadiet, altid under 70 %, selv mens FEV 1 opretholdes mere end 80 % af den korrekte værdi. Obstruktion betragtes som kronisk, hvis den registreres mindst 3 gange inden for et år på trods af igangværende terapi.

En test med en bronkodilatator udføres under den indledende undersøgelse for at bestemme den maksimalt mulige FEV 1-værdi hos en given patient (prognostisk indikator), samt for at udelukke bronkial astma. Desuden afspejler værdien af ​​FEV 1 i testen med bronkodilatatorer sygdommens sværhedsgrad (se tabel. 21-1). Påfør inhalerede β-agonister (salbutamol 400 mcg eller fenoterol 400 mcg), m-antikolinergika (ipratropiumbromid 80 mcg) eller kombinationslægemidler (fenoterol 50 mcg + ipratropiumbromid 20 mcg). Ved brug af β-agonister vurderes reaktionen 20-30 minutter efter inhalation, m-anticholinergika og kombinerede lægemidler - efter 40-45 minutter. Testen anses for positiv med en stigning i FEV 1 med mere end 15 % (eller mere end 200 ml), hvilket indikerer reversibiliteten af ​​bronkial obstruktion.

Peakflowmetry (PSV-bestemmelse) er den enkleste og hurtigste metode til vurdering af bronkial åbenhed, som dog har lav sensitivitet og specificitet. Peak flowmetri kan bruges til at vurdere effektiviteten af ​​igangværende terapi, den er også indiceret til differentialdiagnose med bronkial astma [sidstnævnte er karakteriseret ved høj (mere end 20%) variabilitet af indikatorer]. Derudover bruges peak flowmetri som en screeningsmetode til at identificere en risikogruppe for udvikling af KOL og til at fastslå den negative påvirkning af forskellige forurenende stoffer.

RADIOGRAFI AF BRYSTETS ​​ORGANER

Primær røntgenundersøgelse udføres for at udelukke andre sygdomme (lungekræft, tuberkulose osv.), ledsaget af kliniske symptomer, der ligner dem ved KOL. Med diagnosen KOL er røntgen af ​​thorax nødvendig i perioden med forværring af sygdommen - for at udelukke lungebetændelse, spontan pneumothorax, pleural effusion osv.

DATATOMOGRAFI AF KYSTE

CT giver dig mulighed for at identificere en specifik anatomisk type emfysem: panacinar, centroacinar eller paraseptal, samt diagnosticere bronkiektasi og klart fastslå deres lokalisering.

BRONKOKOPI

Undersøgelsen omfatter undersøgelse af bronkial slimhinde, prøveudtagning af bronkial indhold til efterfølgende undersøgelser (mikrobiologiske, cytologiske). Om nødvendigt er det muligt at udføre en biopsi af bronkial slimhinde og bronchoalveolær skylning efterfulgt af bestemmelse af den cellulære og mikrobiologiske sammensætning for at afklare arten af ​​inflammation. Bronkoskopi hjælper med differentialdiagnosticering af KOL og andre sygdomme, primært bronkialkræft.

ELEKTROKARDIOGRAFI

Et EKG afslører tegn på overbelastning eller hypertrofi af højre hjerte, ledningsforstyrrelser langs højre gren af ​​His-bundtet (ofte observeret ved KOL).

EKOKARDIGRAFI

Ekkokardiografi hjælper med at identificere og evaluere tegn på pulmonal hypertension, dysfunktion af højre (og hvis der er ændringer, også venstre) dele af hjertet.

TRÆNINGSTEST

Udføres i tilfælde, hvor sværhedsgraden af ​​dyspnø ikke svarer til graden af ​​reduktion af OVF 1 for at overvåge effektiviteten af ​​terapi og udvælgelse af patienter til rehabiliteringsprogrammer. Der foretrækkes at udføre en gangtest (test med 6 minutters gang).

LABORATORIEFORSKNING

Klinisk blodprøve: med en forværring af sygdommen detekteres neutrofil leukocytose med et skift til venstre og en stigning i ESR; efterhånden som hypoxæmi udvikles, dannes et polycytæmisk syndrom (en stigning i indholdet af røde blodlegemer, en høj koncentration af hæmoglobin, en lav ESR, en stigning i hæmatokrit på mere end 47% hos kvinder og 52% hos mænd).

Undersøgelsen af ​​gassammensætningen af ​​arterielt blod udføres for at bekræfte tilstedeværelsen af ​​respirationssvigt og bestemme dens grad. Undersøgelsen er indiceret med en stigning i åndenød, et fald i FEV 1-værdier​​​under 50 % af den forfaldne værdi, eller ved tilstedeværelse af kliniske tegn på respiratorisk eller højre ventrikelsvigt. Pulsoximetri kan bruges som et rutinemæssigt alternativ, men blodgastest er indiceret, når arteriel iltmætning (SaO2) falder til under 94 %.

Serumproteinelektroforese udføres, hvis der er mistanke om α 1 -antitrypsin-mangel (gør det muligt at påvise fravær af α 1 -globulin-top).

En cytologisk analyse af sputum giver dig mulighed for at få information om arten af ​​den inflammatoriske proces og dens sværhedsgrad for at opdage atypiske celler (differentialdiagnose med onkologiske sygdomme). Bakteriologisk undersøgelse af sputum udføres i nærvær af en produktiv hoste for at identificere patogenet og vurdere dets følsomhed over for antibiotika.

DIFFERENTIAL DIAGNOSE

Oftest skal KOL skelnes fra bronkial astma. Det vigtigste differentialdiagnostiske tegn er reversibiliteten af ​​bronkial obstruktion: hos patienter med KOL efter at have taget en bronkodilatator er stigningen i FEV 1 mindre end 15 % (eller mindre end 200 ml) af den oprindelige, mens den ved bronkial astma normalt overstiger 15 % (eller 200 ml) ml). Cirka 10 % af patienter med KOL er kombineret med bronkial astma. Under en eksacerbation af KOL er det nødvendigt at skelne med venstre ventrikelsvigt (lungeødem), lungeemboli, obstruktion af øvre luftveje, pneumothorax og lungebetændelse.

BEHANDLING

Behandling af KOL er rettet mod at forebygge sygdomsprogression, øge træningstolerancen, forbedre livskvaliteten og reducere dødeligheden.

GENERELLE AKTIVITETER

Det første og vigtigste trin i et behandlingsprogram er rygestop. Dette er den eneste og hidtil mest effektive metode til at reducere risikoen for at udvikle og udvikle KOL. Der er udviklet særlige programmer til behandling af tobaksafhængighed. Derudover er der behov for forebyggende foranstaltninger for at reducere de negative virkninger af forurenende stoffer i atmosfæren, industrien og husholdningerne.

BEHANDLING FOR STABIL SYGDOM

MEDICINSK TERAPI

Den førende plads i den komplekse terapi af patienter med KOL er besat af bronkodilatatorer. Alle kategorier af bronkodilatatorer har vist sig at øge træningstolerancen selv i fravær af ændringer i FEV 1 . Inhalationsterapi bør foretrækkes. Ved mild KOL anvendes korttidsvirkende lægemidler efter behov; ved moderat, alvorligt og ekstremt alvorligt forløb er langvarig regelmæssig behandling med bronkodilatatorer nødvendig (tabel 21-2). Den mest effektive kombination af bronkodilatatorer.

Tabel 21-2. Valget af bronkodilatatorer afhængigt af sværhedsgraden af ​​KOL

. ◊ Doser af de mest almindelige inhalerede bronkodilatatorer: ipratropiumbromid - 40 mcg 4 gange om dagen; tiotropiumbromid - 18 mcg via handihaler 1 gang om dagen; salbutamol - 100-200 mcg op til 4 gange om dagen; fenoterol - 100-200 mcg op til 4 gange om dagen; salmeterol - 25-50 mcg 2 gange om dagen; formoterol - 4,5-9 mcg 2 gange om dagen; formoterol - 12 mcg 2 gange om dagen. Ved brug af korttidsvirkende bronkodilatatorer bør deres CFC-fri form foretrækkes.

. ◊ Hos patienter med svær og ekstremt svær KOL administreres bronkodilatatorer gennem en forstøver. Nebulisatorterapi eller brugen af ​​en afmålt dosis aerosol med en spacer er også passende til ældre patienter og patienter med psykisk funktionsnedsættelse.

Inhalerede GC'er ordineres som supplement til bronkodilatatorbehandling til patienter med FEV1 mindre end 50 % af den forudsagte værdi (alvorlig og ekstremt svær KOL) og hyppige eksacerbationer (3 gange eller mere inden for de sidste 3 år). Den mest effektive kombination af inhalerede GC'er med langtidsvirkende β-agonister (salmeterol + fluticason, formoterol + budesonid).

Mukolytika påvirker ikke sygdomsforløbet signifikant og er indiceret til en begrænset gruppe patienter ved tilstedeværelse af tyktflydende sputum. Til forebyggelse af KOL-eksacerbation virker langvarig brug af acetylcystein, som samtidig har antioxidantaktivitet, lovende.

Udskrivning af antibiotika til profylaktiske formål til patienter med KOL har lav effekt og anbefales ikke.

BEHANDLING IKKE MED MEDICINK

Patienter med kronisk respirationssvigt gennemgår kontinuerlig mange timer (mere end 15 timer om dagen) lavflow-iltbehandling, som indtil videre er den eneste metode, der kan reducere dødeligheden ved ekstremt svær KOL.

Lungetransplantation er indiceret til et begrænset antal patienter med meget svær KOL. Palliativ kirurgi - bullektomi, som kan reducere sværhedsgraden af ​​åndenød og forbedre lungefunktionen.

REHABILITERING

Ved KOL på alle stadier af sygdommen er fysiske træningsprogrammer yderst effektive, hvilket øger træningstolerancen og reducerer åndenød og træthed.

BEHANDLING VED SYGDOMMEN

Alle eksacerbationer bør betragtes som en faktor i progressionen af ​​KOL, og derfor bør behandlingen være mere intensiv. Afhængig af sværhedsgraden af ​​forløbet af KOL og sværhedsgraden af ​​forværringen kan behandlingen udføres både ambulant (mild eksacerbation eller moderat forværring hos patienter med let KOL) og på døgnbasis. For at stoppe forværringen anvendes sammen med bronkodilatatorbehandling antibiotika, GC'er og i hospitalsmiljøer iltbehandling og ikke-invasiv ventilation af lungerne.

MEDICINSK TERAPI

Øg doserne af bronkodilatatorer og modificer metoderne til deres levering (præference gives til forstøverterapi).

Med en forværring af KOL, ledsaget af et fald i FEV 1 mindre end 50 % af den skyldige, ordineres GC oralt (prednisolon 30-40 mg i 10-14 dage).

Antibiotika er indiceret for øget dyspnø, en stigning i sputumvolumen og dens purulente natur. I de fleste tilfælde gives antibiotika oralt. Varigheden af ​​antibiotikabehandling er 7-14 dage. Ved ukompliceret eksacerbation er det foretrukne lægemiddel amoxicillin (alternative lægemidler er fluorquinoloner, amoxicillin + clavulansyre, azithromycin, clarithromycin). Ved komplicerede eksacerbationer er de foretrukne lægemidler fluorquinoloner (levofloxacin, moxifloxacin) eller cephalosporiner af II-III-generationen, inklusive dem, der er aktive mod Pseudomonas aeruginosa. Parenteral administration af antibiotika er indiceret til alvorlig eksacerbation, mekanisk ventilation, lidelser i mave-tarmkanalen.

ILSTTERAPI OG KUNSTIG LUNGEVENTILATION

Ved ukomplicerede eksacerbationer giver indånding af ilt gennem nasale katetre (flowhastighed 1-2 l/min) eller en Venturi-maske (iltindhold i den inhalerede blanding 24-28%), at du hurtigt kan opnå et passende niveau af iltning [P a O 2 mere end 8,0 kPa (60 mmHg.)]. 30-45 minutter efter start af iltbehandling er det nødvendigt at studere gassammensætningen af ​​arterielt blod, med et utilfredsstillende niveau af iltning overvejes behovet for ikke-invasiv mekanisk ventilation (spontan vejrtrækning ved konstant positivt tryk). Hvis ikke-invasiv ventilation af lungerne er ineffektiv (eller hvis den ikke er tilgængelig) hos en patient med en alvorlig forværring af KOL, udføres invasiv mekanisk ventilation.

DISPENSERISERING

Ved KOL er konstant overvågning af en behandler på bopælen nødvendig (besøg mindst en gang hver 6. måned med kontrol af åndedrætsfunktionen). For at forhindre eksacerbationer vaccineres og revaccineres patienter med KOL med polyvalente pneumokok- og influenzavacciner. Revaccination med pneumokokvaccine bør gives til patienter over 65 år, hvis den første dosis af vaccinen blev givet for mindst 5 år siden, og de på det tidspunkt var yngre end 65 år.

VEJRUDSIGT

De afgørende faktorer for forløbet og prognosen er eliminering af provokerende faktorer (rygning, luftforurenende stoffer, hyppige infektioner), patientens alder og værdierne af FEV 1 efter brug af bronkodilatatorer. Dårlige prognostiske tegn er underernæring, cor pulmonale, hyperkapni og takykardi.