Mitralna stenoza. Mitralna stenoza srca

Među organskim srčanim bolestima vodeću ulogu zauzimaju urođene i stečene srčane mane. Lezije mitralne valvule igraju ključnu ulogu u razvoju teška kršenja hemodinamika i pojava zatajenja srca. Jedna od srčanih mana je mitralna stenoza, ili stenoza mitralne valvule srca, koja se može kombinovati s drugim patologijama zalistaka i bez liječenja dovodi do ozbiljnih posljedica.

Karakteristike bolesti

Mitralni zalistak se nalazi na granici lijeve komore i lijevog atrijuma i predstavlja vezivno tkivo sa dva tanka pokretna listića. Najvažniji zadatak listića je sljedeći: kada krv teče kroz lijevi atrioventrikularni otvor (mitralni otvor) iz atrija u komoru, listići se otvaraju i oslobađaju protok. Zatim, kako krv teče iz ventrikula u aortu, ventil se zatvara, sprečavajući krv da teče natrag u atrijum. Kada mitralni zalistak zdrava osoba zatvara, ne ostaje čak ni minimalni razmak, ne dolazi do obrnutog protoka krvi (regurgitacije).

By raznih razloga do zamjene može doći kod djece i odraslih vezivno tkivo na ožiljku, što rezultira pojavom adhezija ili ožiljaka na fibroznom prstenu mitralnog otvora ili na listićima samog mitralnog zaliska. Bolest iz grupe srčanih mana koja dovodi do sužavanja atrioventrikularnog otvora i poremećaja dijastoličkog protoka krvi u lijevim komorama srca naziva se stenoza mitralne valvule. Normalno je veličina mitralnog otvora 4-6 cm2, a dijagnoza stenoze se postavlja kada se suzi na manji broj, a simptomi počinju da se javljaju kada se suzi na 2 cm2.

Stenoza mitralne valvule do navedenih granica i više dovodi do izbacivanja cjelokupnog volumena krvi iz lijevog atrija u lijevu komoru. U početku počinju djelovati kompenzacijski mehanizmi koji uzrokuju povećanje tlaka u atrijumu od 5 do 25 mmHg, sistola se produžuje i postupno se razvija hipertrofija lijevog atrija. Sve ove pojave olakšavaju protok krvi kroz suženi atrioventrikularni otvor. No, unatoč činjenici da se u početku hemodinamika ne mijenja, mitralna stenoza i povećani pritisak napreduju, što neizbježno dovodi do pojave plućna hipertenzija.

U prisustvu plućne hipertenzije, opterećenje desne komore je veliko, a pražnjenje desne pretklijetke je otežano. Kao rezultat toga dolazi do ozbiljnog zadebljanja desne strane srca i istezanja njegovih komora (dilatacija). Razvijaju se simptomi zatajenja srca, što uzrokuje hemodinamsku dekompenzaciju u sistemskoj cirkulaciji. Zbog smanjene minutni volumen srca Cijelo tijelo pati, dolazi do hipoksije tkiva i organa. Bez liječenja, pacijent umire od teškog zatajenja srca - njegove terminalne faze.

Klasifikacija patologije

Prije svega, podjela patologije temelji se na području suženog mitralnog otvora (u stupnjevima):

1. Prvi stepen - površina veća od 3 cm2.
2. Drugi stepen - površina 2,3-2,9 cm2.
3. Treći stepen - površina 1,7-2,2 sq.cm.
4. Četvrti stepen - površina 1,0-1,6 sq.cm.

Simptomi bolesti variraju u zavisnosti od toga kroz koji stadijum prolazi mitralna stenoza u svom razvoju. Klasifikacija u fazi je sljedeća:

1. Faza potpune kompenzacije, odnosno prva faza - pacijent nema pritužbi, ali se pri auskultaciji srca uočavaju objektivni znaci.
2. Faza nastanka hemodinamskih poremećaja ili druga faza. Prilikom fizičke aktivnosti javlja se karakteristična klinička slika bolesti.
3. Faza stagnacije u plućnoj cirkulaciji ili treći stadij. Između ostalog, znakovi stagnacije u sistemskoj cirkulaciji počinju se postepeno razvijati.
4. Faza izražene stagnacije u oba kruga cirkulacije ili četvrta faza. U ovoj fazi počinje da se javlja fibrilacija atrija.
5. Stadij dekompenzacije (distrofije), ili peti stadijum. Srčana insuficijencija dostiže najtežu fazu.

Uzroci

Kao što je već spomenuto, etiologija mitralne stenoze gotovo je uvijek povezana sa stečenim bolestima i stanjima. Kongenitalni oblici stenoze su izuzetno rijetki. U većini slučajeva (do 85%) uzročnici bolesti su reumatizam - akutna reumatska groznica. U tom kontekstu razvija se reumatski karditis, ili upalni proces u mišićnom i vezivnom tkivu srca. Reumatizam može biti komplikacija upale krajnika, koju uzrokuje hemolitički streptokok grupe A, a komplikacije upala krajnika obično se javljaju nakon 2-3 sedmice. Kod reumatizma klapni zaliska postaju debeli, pokreti su im ograničeni, srasli su, a mitralni otvor se smanjuje u veličini.

Drugi razlozi koji mogu izazvati stenozu mitralne valvule su:

1. UPS ( urođene mane srca). Ponekad, u pozadini drugih defekata, mitralna stenoza se javlja s godinama.
2. Ateroskleroza je stvaranje masnih plakova u koronarnim žilama i srcu.
3. Kalcifikacija je pojava naslaga kalcija na klapnama ventila, što na neki način izaziva suženje ulaznog otvora.
4. Tromboza srčanih komora - krvni ugrušak koji se pojavi može suziti atrioventrikularni otvor.
5. Sifilis je patologija u poodmakloj fazi također može izazvati pojavu adhezija i ožiljaka na mitralnom zalisku.
6. Povrede srca - u retkim slučajevima posle saobraćajna nesreća, nakon udarca u predjelu grudnog koša počinju se stvarati ožiljci na zalistku.
7. Zračenje, zračenje - ovi faktori također mogu dovesti do pojave adhezija i ožiljaka na ventilu.
8. Infektivni endokarditis - bakterije ili virusi mogu izazvati upalu srčanog tkiva i pojavu defekata zalistaka.
9. Tumori ili metastaze - onkološki procesi mogu blokirati mitralni otvor, što dovodi do njegove stenoze.

Od u poslednjih godina Reumatizam se dijagnosticira mnogo rjeđe nego ranije, a stenoza mitralne valvule također se uočava u manjem broju slučajeva. Međutim, sve gore navedene bolesti ostaju faktori rizika, kao i primanje terapija zračenjem i, prema nekim izvještajima, uzimanje pelina i lijekova za liječenje migrene.

Simptomi stenoze mitralne valvule

Po pravilu, bolest napreduje godinama, pa osoba možda dugo nije svjesna postojećeg problema. Budući da je prvi simptom smanjenje tolerancije na fizičku aktivnost, pacijent ih jednostavno može postupno odbiti, nastavljajući ne posvećivati ​​vrijeme zdravlju. Mnogi ljudi imaju inicijale Klinički znakovi pojavljuju se tijekom trudnoće, stresa, drugih preopterećenja tijela ili s razvojem komplikacija, posebno atrijalne fibrilacije. Često je prvi znak epizoda tromboembolije, češće moždani udar ili epizoda ventrikularne fibrilacije.

Takvih komplikacija možda neće biti dugo vremena i progresije srčane insuficijencije. Tada su simptomi bolesti:

• kratak dah pri naporu, zatim u mirovanju;
• napadi kratkog daha noću;
• povećan umor, umor;
• ortopneja;
• kašalj;
• hemoptiza;
• prolazna promuklost glasa;
• prekidi u otkucajima srca;
• bol u grudima sličan angini pri naporu;
• blijeda koža;
• plavkasto-ružičasto rumenilo na obrazima;
• pulsiranje u epigastriju;
• težina u stomaku;
• povećana i bolna jetra;
• ascites;
• oticanje nogu.

Ako je bolest izazvana reumatizmom, ali se slični znaci javljaju 15-30 godina nakon njenog prenošenja, ali moguće i više brz razvoj događaji.

Komplikacije i njihova prevencija

Što je manja preostala površina mitralnog otvora, simptomi su izraženiji, to više gora osoba podnosi svako opterećenje i veća je vjerojatnost da se komplikacije brzo razviju. Jedina šansa da ih spriječite je da počnete rano konzervativna terapija, koji se u početnim fazama bolesti dobro nosi s nastalim hemodinamskim poremećajima i sprječava njihovo napredovanje.

Najčešće komplikacije se javljaju na plućima. Uključuju srčanu astmu, bronhitis, bronhopneumoniju, lobarnu upalu pluća i plućni edem, pneumotoraks, a svi proizlaze iz postojeće plućne hipertenzije i kongestije u plućnoj cirkulaciji. Također postoji velika vjerovatnoća razvoja ekstrasistole, paroksizma tahikardije, atrijalne fibrilacije i atrijalnog treperenja. Ako je pacijent već razvio atrijalnu fibrilaciju, to se prepoznaje kritični period tokom mitralne stenoze, jer će dalje brže napredovati.

Često, u teškim stadijumima stenoze mitralne valvule, ponavljaju se plućna embolija s infarktom pluća. Krvni ugrušci iz lijevog atrijuma mogu prodrijeti u mozak i uzrokovati moždani udar, kao i utjecati na bubrege, slezenu i noge. Kod atrijalne fibrilacije rizik od tromboembolije nikada nije bio veći, posebno kod starijih osoba. Pacijent također može umrijeti od akutnog zatajenja srca ili ventrikularne fibrilacije. Općenito, bez liječenja hemodinamski poremećaji neizbježno dovode do komplikacija i smrti od stenoze mitralne valvule.

Dijagnoza patologije

Prilikom pregleda pacijenta i obavljanja fizikalnih pregleda, liječnik može identificirati sljedeće abnormalnosti:

• patološki srčani tonovi i šumovi (posebno dijastolni šum);
• pojačan šum u srcu tokom fizičke aktivnosti;
• pulsiranje srca na lijevoj ivici grudne kosti;
• oticanje jugularnih vena;
• dijastolni tremor kada ležite na lijevoj strani;
• plavičasta nijansa na obrazima u jagodicama;
• povećanje abdomena;
• oticanje nogu (obično nogu i stopala).

Ako pacijent ima aktivni reumatizam, to će se odraziti na krvne pretrage (povećani leukociti, poremećaji koagulacije, specifični pokazatelji). Testovi urina često pokazuju proteine ​​i bela krvna zrnca, kao i druge znakove disfunkcije bubrega. Ali instrumentalne studije su važnije za otkrivanje mitralne stenoze:

1. EKG. Bilježe se promjene koje odražavaju hipertrofiju miokarda lijeve komore i atrijuma, kao i razni poremećaji srčani ritmovi. U nedostatku potrebnih podataka iz standardnog 12-kanalnog EKG-a, koristi se Holter metoda praćenja.
2. Radiografija prsa. Otkriva kongestiju u plućima, promjene u srčanoj konfiguraciji, širenje sjene srca.
3. Ultrazvuk srca. Omogućava ne samo da se identifikuju sve promjene koje se dešavaju na zalistku, već i da se izmjere tlak i brzina protoka krvi, veličina srčanih komora, stupanj hipertrofije miokarda, drugi defekti zalistaka i organske promjene.
4. Kateterizacija srca. Može biti indicirano prije operacije ako je dijagnoza nejasna i za više precizno merenje razlike pritiska u levim komorama srca.

Konzervativno i hirurško liječenje

Tip tretmana se bira za svakog pacijenta pojedinačno na osnovu stadijuma bolesti i brzine njenog napredovanja, kao i postojećih komplikacija. Dakle, uz potpunu kompenzaciju defekta i mali stepen suženja mitralnog otvora, lijekovi mogu spriječiti stagnaciju krvi, a operacija nije indicirana. Druga i treća faza (stadijum subkompenzacije defekta) već su indikacije za operaciju, kao i za stalnu upotrebu lijekova. Zbog visok stepen Ne postoji rizik od teških komplikacija u dekompenziranom stadiju mitralne stenoze; hirurško liječenje se više ne izvodi. Terminalna faza dozvoljava samo palijativno liječenje za ublažavanje ljudske patnje.

Općenito, lijekovi koji se koriste za liječenje mitralne stenoze su sljedeći:

1. Srčani glikozidi za liječenje atrijalne fibrilacije i povećanje ventrikularne kontraktilnosti (Korglikon, Digitoxin).
2. Diuretici za smanjenje edema i smanjenje kongestije u plućnoj cirkulaciji (Veroshpiron, Lasix).
3. Nitrati za širenje perifernih krvnih sudova i smanjenje bolova, kratkog daha i drugih simptoma (Nitroglicerin, Cardiket).
4. ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora za kardioprotektivni efekat i sprečavanje uništavanja ćelija miokarda (Valz, Ramipril).
5. Beta blokatori za usporavanje ritma i prevenciju teški oblici aritmije (Nebilet, Bisoprolol).
6. Antikoagulansi za prevenciju tromboze (Heparin, Varfarin).
7. Antibiotici, glukokortikosteroidi, NSAIL za reumatizam, ako ih ima, ili za ponovljene reumatske napade.

Operacije su indicirane za faze 2-3 (ponekad 4) stenoze mitralne valvule.

Kontraindikacije, osim teške faze bolesti, su akutne infekcije, somatske bolesti u fazi dekompenzacije, akutne bolesti srca. Valvuloplastika se radi u odsustvu kalcifikacije, teške deformacije zalistaka ili oštećenja papilarni mišići, akord. Najčešći zahvat je balon valvuloplastika, koja uključuje umetanje katetera s balonom u mitralni otvor i proširenje potonjeg naduvavanjem balona. Ako postoji insuficijencija zalistaka i krvni ugrušci u srcu, operacija se ne izvodi.

Ako je ova intervencija zabranjena ili neefikasna, postoje i druge vrste operacija. Otvorena valvuloplastika uključuje rezanje spojene rupe kroz rez na sternumu. Zatvorena ili otvorena komisurotomija podrazumijeva uklanjanje kalcifikacija, krvnih ugrušaka i adhezija, nakon čega se radi plastična operacija zaliska i mitralnog otvora. Kada pacijent ima tešku deformaciju zalistnog aparata, koristi se ekstremna mjera - zamjena mitralne valvule. Umjetne proteze nose veliki rizik od krvnih ugrušaka, pa će osoba morati uzimati antikoagulanse do kraja života. Biološki ventili nisu opasni po ovom pitanju, ali zahtijevaju redovnu zamjenu zbog kratkog vijeka trajanja.

Narodne metode i način života

Nema narodni lek neće pomoći u rješavanju problema - spasiti osobu od stenoze mitralnog zaliska. Stoga, po želji, možete piti samo regenerativne pripravke i dekocije koji pozitivno djeluju na miokard i krvne žile. Mnogo je važnije vježbati pravilnu ishranu- nemojte zloupotrebljavati so, masti, dimljeno meso. Preporučljivo je kontrolisati količinu unesene tekućine kako biste spriječili oticanje, češće hodati i izbjegavati stres.

Šta ne raditi

Kod mitralne stenoze ne možete obavljati vrste poslova koji su povezani fizički rad ili uključuje veliki emocionalni stres. Strogo je zabranjeno prehlađenje i bavljenje aktivnim sportom. Prilikom dirigovanja abdominalne operacije, bilo koji ginekološki i stomatološke procedure Ne smijemo zaboraviti na uzimanje antibiotika unaprijed. Strogo je zabranjeno planirati trudnoću ako postoji stenoza veća od 1,6 cm2. i u prisustvu simptoma bolesti, u protivnom je indikovan njen prekid iz vitalnih razloga.

Prevencija i prognoza

Bez neophodan tretman Dugoročna prognoza je nepovoljna - od pojave simptoma do dijagnoze teške invalidnosti može proći 7-10 godina. Otprilike 80% ljudi živi 10 ili više godina, ali bez faze dekompenzacije. Ako je patologija već otišla ovako daleko, onda 10-godišnja stopa preživljavanja pada na 10%. S razvojem plućne hipertenzije, životni vijek nije duži od 3 godine. Moderni pogledi Operacije bez zamjene zaliska mogu izliječiti do 95% ljudi, ali kod nekih postoji potreba za ponovljenom intervencijom.

Za prevenciju bolesti važne su sljedeće mjere:

• rano započinjanje liječenja reumatizma;
• saniranje žarišta kronične infekcije;
• nadzor kardiologa ako ste u opasnosti;
• u prisustvu mitralne stenoze je važno sekundarna prevencija epizode reumatska groznica kontinuiranom primjenom penicilina jednom mjesečno u dozi specifičnoj za dob.

Defekt je karakteriziran suženjem lijevog atrioventrikularnog otvora zbog fuzije klapni bikuspidalnog zalistka, promjenama u subvalvularnim strukturama i fibroznom degeneracijom prstena ventila (Sl. 1). Ove promjene stvaraju prepreke protoku krvi iz lijevog atrijuma u lijevu komoru, što je praćeno smanjenjem šoka i minutni volumeni cirkulaciju krvi Mitralna stenoza dovodi do sindroma plućne hipertenzije.

Glavni uzrok mitralne stenoze je reumatizam. Stenoza lijevog atrioventrikularnog otvora uočena je kod 25% pacijenata sa srčanim oboljenjima reumatskog porijekla. Otprilike 40% pacijenata razvije kombinovanu mitralnu bolest – kombinaciju stenoze i insuficijencije.

Rice. 1. Izrezana mitralna valvula. Zalisci su oštro fibrozno promijenjeni. Otvor mitralne valvule je u obliku proreza. U debljini zalistaka nalaze se naslage kalcijumovih soli.

Sužavanje lijevog atrioventrikularnog otvora može biti uzrokovano i tumorima (na primjer, miksomom), sfernim trombom u šupljini lijevog atrija i velikim vegetacijama kod infektivnog endokarditisa mitralne valvule.

Klasifikacija

Najrasprostranjenija klasifikacija u Rusiji je klasifikacija mitralne stenoze koju je predložio A.N. Bakulev i E.A. Damire, obuhvata pet faza razvoja defekta.

• Faza I - potpuna kompenzacija cirkulacije krvi. Pacijent se ne žali, ali se objektivnim pregledom otkrivaju znakovi karakteristični za mitralnu stenozu. Površina mitralnog otvora je 3-4 cm2, veličina lijevog atrija nije veća od 4 cm.
• Faza II - relativno zatajenje cirkulacije. Bolesnik se žali na otežano disanje koje se javlja pri fizičkom naporu, otkrivaju se znaci hipertenzije u plućnoj cirkulaciji, venski pritisak je blago povišen, ali nema izraženih znakova zatajenja cirkulacije. Površina mitralnog otvora je oko 2 cm2. Veličina lijevog atrijuma je od 4 do 5 cm.
• III faza - početna faza ozbiljno zatajenje cirkulacije. U plućnoj i sistemskoj cirkulaciji pojavljuju se znaci stagnacije. Srce je uvećano. Venski pritisak je značajno povećan. Primjećuje se povećana jetra. Površina mitralnog otvora je 1 - 1,5 cm2. Veličina lijevog atrijuma je 5 cm ili više.
• IV stadijum - izražena cirkulatorna insuficijencija sa značajnom stagnacijom u sistemskom krugu. Srce je prošireno, jetra velika i gusta. Primjećuje se visok venski tlak, ponekad blagi ascites i periferni edem. Ovu fazu karakterizira pojava atrijalne fibrilacije. Terapijski tretman daje privremeno poboljšanje. Mitralni otvor je manji od 1 cm2, veličina lijevog atrijuma prelazi 5 cm.
• Stadij V odgovara terminalnom distrofičnom stadiju cirkulatorne insuficijencije prema V.Kh. Vasilenko i N.D. Strazhesko. Primjećuje se značajno povećanje veličine srca, velika jetra, oštro povećan venski tlak, ascites, značajan periferni edem i stalna kratkoća daha, čak i u mirovanju. Terapijski tretman nema efekta. Površina mitralnog otvora je manja od 1 cm2, veličina lijevog atrija je veća od 5 cm.

Klinička slika

Glavna pritužba pacijenata sa mitralnom stenozom je nedostatak daha kao posljedica smanjenja minutnog volumena cirkulacije krvi i kršenja mehanizma spoljašnje disanje. Njegov intenzitet direktno zavisi od stepena suženja mitralnog otvora. Palpitacija, drugi znak mitralne stenoze nakon kratkog daha, manifestacija je jednog od kompenzacijskih mehanizama koji nastaju kao odgovor na nedostatak CO. Hemoptiza i plućni edem su rjeđi, uglavnom se javljaju kada se reumatski vaskulitis kombinira s teškom kongestijom u plućnim venama i bronhijalnim žilama. Rjeđe je hemoptiza povezana s infarktom pluća.

Plućni edem je uzrokovan teškom hipertenzijom plućne cirkulacije u kombinaciji sa zatajenjem lijeve komore. Nastala hipoksija dovodi do povećane permeabilnosti vaskularni zid i prodiranje tečne frakcije krvi u alveole. kašalj - uobičajeni simptom mitralna stenoza, obično je povezana sa kongestivnim bronhitisom. Bol u predjelu srca - manji konstantan znak ovog defekta, pojavljuju se samo uz značajno povećanje lijevog atrija, praćeno kompresijom lijeve koronarne arterije. Opća fizička slabost je vrlo karakteristična za mitralnu stenozu, a posljedica je kronične hipoksije tijela, posebno skeletnih mišića.

Dijagnostika

U tipičnim slučajevima primjećuje se bljedilo kože sa cijanozom usana, obraza, vrha nosa. Veoma su karakteristični auskultatorni podaci: „pucanje“, „topovsko kuglo“ 1. ton, akcenat i bifurkacija 2. tona preko plućne arterije. Druga komponenta ovog tona je registrovana kao „klik“. Dijastolički šum s presistolnim pojačanjem na vrhu srca karakterističan je auskultatorni znak mitralne stenoze, ako perzistira sinusni ritam. Kod tahikardije ovi auskultatorni znaci mogu izostati. Stoga je prilikom pregleda pacijenta potrebno postići smanjenje otkucaja srca (smiriti se, staviti pacijenta u horizontalan položaj, možda pribjeći lijekovi), zatim ponovite auskultaciju i fonokardiografiju.

Rendgenski znaci su prilično karakteristični: srce je mitralne konfiguracije s oštrim proširenjem plućne arterije i dodatka lijevog atrija, izražena kongestija u plućnim žilama mješovite prirode, u teškim slučajevima - znakovi hemosideroze. Radiografija u desnoj lateralnoj projekciji pokazuje povećanje desne komore sa punjenjem retrosternalnog prostora. Kontrastirani jednjak u ovoj projekciji odstupa po luku malog radijusa (do 6 cm), što ukazuje na proširenje lijevog atrija.

Karakteristični elektrokardiografski znaci su devijacija električne ose srca udesno, znaci hipertrofije desne komore i lijevog atrija, kao i fibrilacija atrija u kasnijim stadijumima bolesti. Fonokardiografski znaci, u pravilu, odgovaraju podacima auskultacije. Ehokardiografski podaci su vrlo karakteristični, omogućavaju precizno mjerenje mitralnog otvora, steći predstavu o prirodi anatomskih promjena na zalistku, prepoznati prisustvo tromboze lijeve atrijale i procijeniti funkcionalno stanje srca.

Tretman

Glavna metoda liječenja pacijenata s mitralnom stenozom je kirurška. Hirurško liječenje je indicirano za pacijente u stadijumima II-IV bolesti. Pacijentima u stadijumu 1 nije potrebna operacija. Za pacijente sa mitralnom stenozom V stadijuma, hirurško liječenje je apsolutno kontraindicirano, jer je povezano sa vrlo visokog rizika i ne poboljšava stanje bolesnika zbog izraženih organskih promjena u žilama plućne cirkulacije, miokarda i jetre.

Kod mitralne stenoze moguće je izvesti oba zatvorena (tj. bez upotrebe kardiopulmonalni bajpas), i otvorene (u uslovima veštačke cirkulacije) hirurške intervencije. Kod nekomplicirane mitralne stenoze najčešće se radi zatvorena mitralna komisurotomija. Operacija se sastoji od ručnog ili instrumentalnog proširenja lijevog venskog otvora odvajanjem fuzije klapni zalistaka u području komisura. Zatvorena mitralna komisurotomija može se izvesti iz lijeve ili desne torakotomije. Kod lijevostranog pristupa, hirurg ubacuje prst u lijevu pretkomoru kroz atrijalni dodatak i pregledava mitralnu valvulu. Komisurotomija se izvodi instrumentom koji se ubacuje u lijevu komoru kroz punkciju na vrhu srca (slika 2).

Rice. Slika 2. Šema izvođenja zatvorene instrumentalne mitralne komisurotomije sa lijevog pristupa.

Prilikom izvođenja intervencije iz desnostranog pristupa prst i instrument se dovode do mitralne valvule kroz interatrijalni žlijeb. Pristup sa desne strane pruža pogodniji prijelaz na korekciju defekta u uvjetima umjetne cirkulacije. Ovo je neophodno u slučaju ekstenzivne kalcifikacije mitralne valvule, prisustva tromba u lijevom atrijumu, neefikasnosti pokušaja zatvorene komisurotomije, kao i pojave teške insuficijencije zalistaka (II stepen ili više) nakon odvajanja komisure ili oštećenja strukture ventila.

Izvođenje otvorene mitralne komisurotomije uključuje rezanje komisura i subvalvularnih adhezija stenotičnog mitralnog zaliska pod vizualnom kontrolom pod umjetnom cirkulacijom. Ako je zalistak nemoguće sačuvati (jake subvalvularne adhezije, masivna kalcifikacija, znaci aktivnog infektivnog endokarditisa), kao i u slučaju insuficijencije mitralne valvule nakon prethodne komisurotomije, vrši se njegova zamjena umjetnim ili biološkim protezama.

Jedan od moguće metode korekcija mitralne stenoze u njenom nekomplikovanom toku - perkutana balonska dilatacija zaliska. Suština metode je da se poseban balon kateter dovede do lijevog venskog otvora pod rendgenskom i ultrazvučnom kontrolom i proširi se naglim naduvavanjem balona. Time se osigurava odvajanje zalistaka i eliminacija stenoze. Instrument do mitralne valvule se može isporučiti kroz femoralna vena punkcijom interatrijalni septum ili kroz femoralnu arteriju i lijevu komoru.

Prognoza

Rezultati hirurškog lečenja nekomplikovane mitralne stenoze su uglavnom dobri. Neposredno nakon operacije pacijenti primjećuju smanjenje kratkoće daha, a simptomi zatajenja cirkulacije postupno nestaju. Dugoročni rezultati zavise od početnog stanja pacijenata i stadijuma defekta u kojem je urađena hirurška intervencija. Najbolje su ako se operacija izvodi u II- Faza III kada su sekundarne promjene u unutrašnjim organima uzrokovane zatajenjem cirkulacije reverzibilne.

Velika većina takvih pacijenata se vraća na svoja prijašnja radna mjesta. Hirurško liječenje u stadijumu teških poremećaja cirkulacije sa ireverzibilnim morfološke promjene unutrašnje organe(sklerotična faza plućne hipertenzije, teške distrofične promjene miokarda, srčana ciroza jetre itd.) ne omogućava postizanje dovoljno potpune rehabilitacije bolesnika i stabilnost postignuti rezultati dugoročno.

Svi pacijenti koji su bili podvrgnuti hirurško lečenje, treba biti pod nadzorom reumatologa i primati sezonsku antireumatsku terapiju, jer postoji rizik od razvoja mitralne restenoze ili nastanka insuficijencije zalistaka, zbog čega je često nužna ponovljena operacija.

Savelyev V.S.

Hirurške bolesti

- ovo je suženje područja lijevog atrioventrikularnog otvora, što dovodi do poteškoća u fiziološkom protoku krvi iz lijevog atrija u lijevu komoru. Klinički, srčana oboljenja se manifestuju pojačanim umorom, prekidima u radu srca, kratkim dahom, kašljem sa hemoptizom i nelagodom u grudima. Za identifikaciju patologije vrši se auskultatorna dijagnostika, radiografija, ehokardiografija, elektrokardiografija, fonokardiografija, kateterizacija srčanih komora, atrio- i ventrikulografija. Za tešku stenozu indicirana je balon valvuloplastika ili mitralna komisurotomija.

Patogeneza

Normalno, površina mitralnog otvora je 4-6 kvadratnih metara. cm, a njegovo sužavanje na 2 kvadratna metra. cm ili manje je praćeno pojavom poremećaja intrakardijalne hemodinamike. Stenoza atrioventrikularnog otvora onemogućava izbacivanje krvi iz lijevog atrija u komoru. U ovim uslovima aktiviraju se kompenzatorni mehanizmi: pritisak u atrijumskoj šupljini raste sa 5 na 20-25 mm Hg. čl., sistola lijeve pretkomore se produžava, razvija se hipertrofija miokarda lijeve pretklijetke, što zajedno olakšava prolaz krvi kroz stenozni mitralni otvor. Ovi mehanizmi u početku omogućavaju kompenzaciju efekta mitralne stenoze na intrakardijalnu hemodinamiku.

Međutim, dalje napredovanje defekta i povećanje transmitralnog gradijenta pritiska praćeno je retrogradnim povećanjem pritiska u sistemu. plućne žile, što dovodi do razvoja plućne hipertenzije. U uslovima značajnog povećanja pritiska u plućnoj arteriji raste opterećenje desne komore i otežano pražnjenje desne pretkomora, što uzrokuje hipertrofiju desnih komora srca.

Zbog potrebe za savladavanjem značajnog otpora u plućnoj arteriji i razvoja sklerotičnih i distrofičnih promjena u miokardu, kontraktilna funkcija desne komore se smanjuje i dolazi do njene dilatacije. Ovo povećava opterećenje na desna pretkomora, što u konačnici dovodi do dekompenzacije sistemske cirkulacije.

Klasifikacija

Na osnovu područja suženja lijevog atrioventrikularnog otvora razlikuju se 4 stepena mitralne stenoze:

• I stepen– blaga stenoza (površina rupe > 3 sq. cm)
• II stepen- umjerena stenoza (površina otvora 2,3-2,9 sq. cm)
• III stepen- teška stenoza (površina rupe 1,7–2,2 sq. cm)
• IV stepen - kritična stenoza(površina rupe 1,0–1,6 sq. cm)

U skladu sa progresijom hemodinamskih poremećaja, tok mitralne stenoze prolazi kroz 5 faza:

• I– faza potpune kompenzacije mitralne stenoze lijevom pretkomorom. Nema subjektivnih tegoba, ali auskultacijom se otkrivaju direktni znaci stenoze.
• II- stadijum poremećaja cirkulacije u malom krugu. Subjektivni simptomi javljaju samo tokom fizičke aktivnosti.
• III– faza izraženih znakova stagnacije u malom krugu i početni znakovi poremećaji cirkulacije u sistemskom krugu.
• IV- faza izraženih znakova stagnacije u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji. Pacijenti razvijaju fibrilaciju atrija.
• V– distrofični stadijum, odgovara III stadijumu srčane insuficijencije

Simptomi mitralne stenoze

Klinički znakovi mitralne stenoze u pravilu se javljaju kada je površina atrioventrikularnog otvora manja od 2 kvadratna metra. vidi se javlja pojačan umor, otežano disanje tokom fizičkog napora, a zatim u mirovanju, kašalj sa ispuštanjem mrlja krvi u sputumu, tahikardija, srčana aritmija kao što je ekstrasistola i fibrilacija atrija. Kod teške stenoze javlja se ortopneja, noćni napadi srčane astme, au težim slučajevima i plućni edem.

U slučaju značajne hipertrofije lijevog atrija može doći do kompresije povratnog živca uz razvoj disfonije. Oko 10% pacijenata sa mitralnom stenozom žali se na bol u srcu koji nije povezan s fizičkom aktivnošću. Uz istovremenu koronarnu aterosklerozu i subendokardnu ​​ishemiju, mogući su napadi angine pektoris. Pacijenti često pate od ponovljenih bronhitisa, bronhopneumonije i lobarne pneumonije. Kada se stenoza kombinira s mitralnom insuficijencijom, često se povezuje i bakterijski endokarditis.

Pojavu pacijenata sa mitralnom stenozom karakterizira cijanoza usana, vrha nosa i noktiju, te prisustvo ograničene ljubičasto-plavkaste boje obraza („mitralno rumenilo” ili „lutkasto rumenilo”). Hipertrofija i dilatacija desne komore često uzrokuju razvoj srčane grbe.

Kako se razvija zatajenje desne komore, javlja se težina u abdomenu, heptomegalija, periferni edem, oticanje vratnih vena i edem šupljina (desnostrani hidrotoraks, ascites). Glavni uzrok smrti s bolešću mitralne valvule je plućna embolija.

Dijagnostika

Pri prikupljanju podataka o razvoju bolesti može se pratiti reumatska anamneza kod 50-60% pacijenata sa mitralnom stenozom. Palpacijom suprakardijalne regije otkriva se takozvano "mačje predenje" - presistolno drhtanje, perkusijom su granice srca pomaknute gore i desno. Auskultatornu sliku karakteriše klapajući zvuk I i ton otvaranja mitralnog zaliska (“mitralni klik”), te prisustvo dijastolnog šuma. Fonokardiografija vam omogućava da povežete auskultirani šum s jednom ili drugom fazom srčanog ciklusa.

• Elektrokardiografska studija. EKG otkriva hipertrofiju lijevog atrijuma i desne komore, poremećaje otkucaja srca(fibrilacija atrija, ekstrasistola, paroksizmalna tahikardija, treperenje atrija), blok desne grane snopa.
• EchoCG. Pomoću ehokardiografije moguće je otkriti smanjenje površine mitralnog otvora, zadebljanje zidova mitralne valvule i fibroznog prstena, te povećanje lijevog atrija. Transezofagealna ehokardiografija kod mitralne stenoze neophodna je kako bi se isključile vegetacije i kalcifikacija zalistaka, te prisustvo tromba u lijevom atrijumu.
• Radiografija. Podaci iz rendgenskih studija (RTG grudnog koša, RTG srca sa kontrastom jednjaka) karakteriziraju ispupčenje luka plućne arterije, lijevog atrija i desne komore, mitralne konfiguracije srca, širenja senki šuplje vene, povećan plućni uzorak i drugi indirektni znaci mitralne stenoze.
• Invazivna dijagnostika. Prilikom sondiranja srčanih šupljina otkriva se visok krvni pritisak u lijevom atrijumu i desnom dijelu srca, povećanje gradijenta transmitralnog tlaka. Lijeva ventrikulografija i atriografija, kao i koronarna angiografija, indicirane su za sve kandidate za zamjenu mitralne valvule.

Liječenje mitralne stenoze

Terapija lijekovima je neophodna za prevenciju infektivnog endokarditisa (antibiotici), smanjenje težine srčane insuficijencije (srčani glikozidi, diuretici) i ublažavanje aritmija (beta blokatori). Ako postoji tromboembolija u anamnezi, propisana je supkutana primjena heparina uz APTT praćenje i antiagregacijski lijekovi.

Trudnoća kod žena s mitralnom stenozom nije kontraindicirana ako je površina atrioventrikularnog otvora veća od 1,6 četvornih metara. cm i nema znakova srčane dekompenzacije; u suprotnom, trudnoća se prekida iz medicinskih razloga.

Hirurško liječenje se provodi za II, III, IV stadijum hemodinamskih poremećaja. U nedostatku deformacije listića, kalcifikacije ili oštećenja papilarnih mišića i horda, može se uraditi balon valvuloplastika. U drugim slučajevima indikovana je zatvorena ili otvorena komisurotomija, tokom koje se seciraju adhezije, oslobađaju klapni mitralne valvule od kalcifikacija, uklanjaju se krvni ugrušci iz lijevog atrija, a radi anuloplastike kod mitralne insuficijencije. Teška deformacija zalisnog aparata je osnova za zamjenu mitralne valvule.

Prognoza i prevencija

Petogodišnja stopa preživljavanja za prirodni tok mitralne stenoze je 50%. Čak i mali asimptomatski defekt podložan je progresiji zbog ponovljenih napada reumatskog karditisa. Postoperativno 5-godišnje preživljavanje je 85-95%. Postoperativna restenoza se razvija u približno 30% pacijenata u roku od 10 godina, što zahtijeva mitralnu rekomisurotomiju.

Prevencija mitralne stenoze sastoji se u provođenju antirelapsne prevencije reumatizma, saniranju žarišta kronične streptokokne infekcije. Pacijenti su podvrgnuti nadzoru kardiologa i reumatologa i podvrgnuti redovnom potpunom kliničkom i instrumentalnom pregledu kako bi se isključila progresija smanjenja promjera mitralnog otvora.

Stenoza mitralne valvule je prilično specifična bolest koju karakterizira veliki vremenski interval između nastanka poremećaja i manifestacije simptoma. Osnova bolesti se postavlja u mladoj dobi, prije 20. godine, a manifestacije se uočavaju u dobi od 40-50 godina.

Srčana aktivnost

Srce je mišićni organ koji se nalazi u grudnu šupljinu, ima oblik blizak konusu. Njegova težina je 1/200 tjelesne težine, u prosjeku 300 g. Organ je podijeljen uzdužnom pregradom na lijevi i desni dio. Svaki dio se sastoji od pretkomora i ventrikula, između kojih se nalaze klapni zalisci. Zalistak između ventrikula i pretkomora desne polovine ima tri listića, a leva polovina ima dva. Potonji se naziva bikuspidni ili mitralni zalistak.

Svrha ventila je sprečavanje povratnog toka krvi.

IN ljudsko tijelo srce deluje kao neka vrsta pumpe. Stvara stalnu razliku pritiska u venskom i arterijske žile, koji osigurava cirkulaciju krvi.

Srčani ciklus se sastoji od tri faze:

• opšta pauza - traje u prosjeku 0,4 s. Zbog razlike tlaka, krv iz vene ulazi u pretkomoru, a zatim se kreće u ventrikulu;
• atrijalna sistola - traje 0,1 s, vrata velikih vena su blokirana mišićima miokarda, sprječavajući obrnuti odljev, krv nastavlja teći u ventrikule;
• ventrikularna sistola - 0,3 s, pritisak u komorama se povećava zbog punjenja krvlju i zalisci se zatvaraju. Čim pritisak u komorama dostigne potrebnu vrijednost, polumjesečni zalisci se otvaraju, ventrikula se kontrahira i krv kreće u aortu.

Krv u desna polovina Srce se snabdijeva kroz vene, odnosno desna komora pokreće krv u plućnu arteriju, zatim u pluća. IN lijeva strana krv se isporučuje kroz plućnu venu, dovodi do aorte i kreće se kroz sistemsku cirkulaciju. Mitralni zalistak, koji se nalazi na lijevoj strani srca, osigurava normalnu cirkulaciju krvi bogate kisikom.

Opis bolesti

Mitralna stenoza je stečena srčana mana koja se sporo razvija i koju karakteriziraju prilično nejasni, neizraženi simptomi. U 50% slučajeva stenoza mitralne valvule je nezavisna bolest. U ostalom je praćeno oštećenjem drugih ventila ili.

Uz bolest, krilci mitralne valvule se zadebljavaju i deformiraju: mišića djelomično zamijenjen povezivanjem. Kao rezultat toga, mitralni otvor postaje manji.

Normalno, površina atrioventrikularnog otvora doseže 4-6 četvornih metara, u slučaju bolesti, njegova veličina se može smanjiti na 1,5 četvornih metara. vidi Hemodinamika sa mitralnom stenozom je značajno poremećena.

Suženje otvora ne dopušta da se krv u potpunosti kreće iz atrija u komoru, kao rezultat toga, punjenje plućne arterije je nedovoljno, a plućna vena je prekomjerna, što uzrokuje širenje potonje. Da bi se nadoknadio fenomen, razvija se hipertrofija lijevog atrija - zadebljanje zidova. Time se postiže pritisak neophodan za pumpanje krvi kroz uži otvor. U tom slučaju radni pritisak u lijevom atrijumu raste sa 5 na 20-25 mm Hg. Art. Simptomi u ovoj fazi su samo privremeni napadi slabosti i kratkog daha.

Povećati mišićna masa miokard nadoknađuje defekt, ali remeti rad plućne cirkulacije. Ako se mitralni otvor ne smanji za manje od 50% svoje prvobitne veličine, ovo stanje može postati stabilno i praktično nema utjecaja na stanje pacijenta.

Međutim, kada dalji razvoj slika se menja. Zbog prevelikog pritiska u lijevoj pretkomori dolazi do porasta pritiska u desnoj kao i u predsobnoj plućne arterije i pluća. Simptomi uključuju karakterističan sistolni šum, a uz pojavu turbulentnog krvotoka i dijastolni šum.

Za većinu opasne komplikacije Mitralnu stenozu treba smatrati rizikom za razvoj plućnog edema.

Faze bolesti

Mitralna stenoza se razvija u 5 faza. Klasifikovani su na osnovu stepena suženja atrioventrikularnog otvora.

1. Veličina rupe je unutar 4 kvadratna metra. vidi U ovoj fazi br spoljni simptomi nije vidljivo.
2. Klirens je smanjen na 2 kvadratna metra. cm, nakon uobičajene fizičke aktivnosti uočava se blagi nedostatak daha. Nema sindroma boli.
3. Dimenzije rupa su smanjene na 1,5 kvadratnih metara. vidi Zatajenje disanja postaje trajno. U ovoj fazi jedan od naj karakteristični simptomi bolest: sa potpunim mirovanjem, otežano disanje horizontalni položaj povećava, a ne smanjuje.
4. U četvrtoj fazi, mehanizam kompenzacije koji osigurava stabilno stanje je potpuno uništen. Pojavljuju se svi znaci teške plućne hipertenzije: uporni teški nedostatak daha, teška vlažan kašalj. Srce je jako uvećano i uočljivi su poremećaji u radu. Postoji zatajenje cirkulacije, stagnacija krvi u sistemskom krugu
5. Termalni stadij: lumen je skoro potpuno blokiran u nedostatku hitne hirurške intervencije, pacijent umire od ekstremnog nedostatka krvarenja.

Simptomi

Kompenzacijski mehanizmi uključeni u srčane bolesti komplikuju i dijagnozu i liječenje, kao i odsustvo bolnih sindroma u prva dva stadijuma postaje čest razlog ignorisanja bolesti.

Ozbiljan razlog za prijavu medicinska pomoć Mogu se javiti sljedeći simptomi:

• vrtoglavica, iznenadni kratkotrajni gubitak snage, stanja prije nesvjestice koja se pojavljuju u pozadini odmora, a ne fizičke aktivnosti;
• progresivna slabost, brzi zamor, poremećena termoregulacija: s jedne strane, pacijent je stalno hladno, hladne su mu ruke i stopala, ali ne podnosi dobro toplinu;
• uočava se plavkasta boja nosa, usana, vrhova prstiju - cijanoza, pojavljuje se ograničeno ljubičasto rumenilo - rumenilo lutke;
• uočavaju se poremećaji u radu srca pri slušanju, karakteristični sistolički šumovi, presistoličko drhtanje i ton otvaranja zalistaka;
• pojava kratkog daha tokom fizičkog napora, au kasnijim fazama - u mirovanju. Nemoguće je identificirati bolest samo po ovom simptomu, ali pojačana otežano disanje u horizontalnom položaju je vrlo indikativno;
• mitralnu stenozu često prati uporni bronhitis i u različitim oblicima upala pluća;
• vlažni kašalj sa krvarenjem;
• glupo neprijatan bol, koji je lokaliziran na leđima između lopatica na lijevoj strani tijela.

Najopasnija karakteristika srčanih bolesti je neslaganje između znakova i težine lezije. Bolest se razvija tako sporo da većina oboljelih ne primjećuje kako smanjuju fizičku aktivnost.

Vrlo često se mitralna stenoza dijagnosticira na kasne faze kada su uočljive smetnje u radu srca ili kada se pojave posebna stanja - trudnoća. Glavna metoda liječenja je operacija.

Uzroci srčanih bolesti

Prema podacima kardiologa, 80% slučajeva bolesti je osigurano. Reumatoidne lezije nastaju prije 20. godine i dugo vrijeme ne manifestiraju se na bilo koji način ako nema reumatskih faktora - autoantitijela koja ulaze u krv iz oboljelih zglobova.

Početak bolesti često prolazi nezapaženo i pogrešno se smatra prehlada. Simptomi reumatske groznice se ne razlikuju od akutnih respiratorna bolest: kratkotrajno povišena temperatura, bol u kostima, vrtoglavica i slabost. Povišena temperatura ne traje duže od 5-7 dana i u velikoj većini slučajeva je tijelo samostalno zaustavlja.

• Zarazne bolesti koje prenose krpelji uzrokuju oštećenja hrskavice i vezivnog tkiva. Kao rezultat toga, autoantitijela ulaze u krv, uzrokujući mitralnu stenozu.
• Prema nedavnim studijama, sklonost srčanim oboljenjima ima i nasljedne korijene: gen se prenosi po majčinoj liniji. Međutim, ovaj faktor je predisponirajući i nije uzrok bolesti.

Dijagnostika

Postavljanje dijagnoze uključuje nekoliko različitih testova.

Pregled pacijenata

Karakteristično spoljni znak su ljubičasto-plavkaste boje nosa, usana, možda čak i ušiju i ruku. Opis simptoma uključuje pritužbe na slabost, otežano disanje, vrtoglavicu, čak i pred nesvjesticu.

Fizičke studije

• Palpacija - pri pregledu suprakardijalne regije otkriva se presistolni tremor - mačje prede. Ako je plućna hipertenzija već dostigla izraženu fazu, tada se može osjetiti otkucaj srca u desnom dijelu grudne kosti.
• - dijagnostička metoda koja uključuje slušanje srčanih tonova stetoskopom. On različite faze otkriva bolesti različiti znakovi: u prvoj fazi, 1 ton je popraćen zvukom pucketanja, čuje se zvuk otvaranja ventila (ovaj simptom nestaje ako se primijeti kalcifikacija). U kasnijim fazama javlja se dijastolni šum.

Laboratorijski testovi

Dijagnostika se provodi kombinacijom podataka svih istraživačkih metoda, budući da su njihovi rezultati nespecifični.

Elektrokardiografija - snima razliku potencijala u električnom polju srca.

Mitralna stenoza na kardiogramu manifestira se na sljedeći način:

1.1. u drugom odvodu pojavljuje se široki P talas sa zarezom;

1.2. električna osovina srce skreće udesno;

1.3. uočava se prekomjerni razvoj miokarda desne ili desne i lijeve komore.

Rendgen - povećava se sjena lijevog atrija, pomiče se jednjak. Danas se ova dijagnostička metoda rijetko koristi, jer postoje informativnije.

ehokardija - ultrazvučni pregled. Postoji nekoliko različitih studija koje se provode:

3.1. dvodimenzionalna ehokardija - dobiveni podaci omogućuju procjenu stepena pokretljivosti ventila, utvrđivanje prisutnosti kalcifikacije i fibroze i određivanje položaja adhezija. Dijagnostička metoda je indicirana za odabir vrste kirurškog liječenja;

3.2. Doppler ehokardiografija - određuje područje bikuspidnog ventila i omogućava vam da uspostavite gradijent pada pritiska prilikom prolaska kroz ventil;

3.3. stres ehokardija - izvodi se na pozadini stres testa za snimanje trikuspidalnog i transmitralnog protoka krvi.

3.4. transezofagealni - omogućava vam da najtočnije procijenite stanje ventila, stupanj promjene strukture, prisutnost krvnog ugruška u lijevoj polovini. Koristi se u liječenju balon valvuloplastike, jer otkriva rizik od embolijskih komplikacija.

Liječenje stenoze

Danas ne postoje lijekovi koji mogu zaustaviti razvoj bolesti, pa je jedini način liječenja hirurška intervencija. Indikacija za to je već druga faza bolesti.

Hirurške metode

Perkutana balon valvotomija - tretman se koristi kod odsustva kalcifikacije, krvnih ugrušaka u lijevoj polovini, deformacije subvalvularnih struktura ili mitralna regurgitacija. Prepisuje se pacijentima mlađe i srednje životne dobi, kao i pacijentima čije stanje ne dozvoljava invazivnije operacije.

Procedura je sljedeća: balon se propušta kroz septum s desne na lijevu pretkomoru, dovodi do otvora i naduvava, gurajući klapne ventila. Komplikacije nakon operacije su izuzetno rijetke.

• Komisurotomija - liječenje se propisuje kod krvnih ugrušaka u lijevom atrijumu, značajnog stepena kalcifikacije i sl. U ovom slučaju, klapni ventila se odvajaju dilatatorom, koji se provlači ili kroz atrij u komoru - zatvorena metoda, ili ručno - otvorena komisurotomija.
• Zamjena ventila- provodi se kod umjerene i teške patologije zalistaka i prevalvularnih struktura, značajne plućne hipertenzije. Ovo je ekstremna mjera i najčešće se propisuje u slučajevima kada se ne mogu primijeniti prethodne dvije metode.

Trudnoća je kontraindikacija za operaciju za blage do umjerene faze bolesti. U ovom slučaju se provodi liječenje lijekovima. Međutim, ako se površina rupe smanji na 1,5 četvornih metara. vidi i uočava se povećanje srčane insuficijencije, preporučuje se prekid trudnoće i operacija. Operacija održan u kasnije kada je prekid nemoguć: propisana je balon valvuloplastika.

Farmakološke metode

Lijekovi se koriste za prevenciju infektivnog endokarditisa i smanjenje zatajenja srca. Tokom priprema za operaciju, pacijent se liječi i lijekovima za kontrolu simptoma.

• Indirektni antikoagulansi- na primjer, varfarin, propisuju se pacijentima sa teškom mitralnom stenozom, komplikacijama kao što je fibrilacija atrija ili krvni ugrušak u lijevoj pretkomori. Ponekad se dodaje acetilsalicilna kiselina ako se uoče embolijske komplikacije tijekom uzimanja antikoagulansa.
• Beta blokatori- diltiazem ili verapamil, propisani ako je potrebno za usporavanje ventrikularnog ritma.

Mode

Pacijenti s mitralnom stenozom trebaju izbjegavati značajan fizički i nervni stres. Fizioterapija propisuje se samo po preporuci ljekara. Jedan od glavnih zahtjeva režima je dovoljno sna.

U fazi kompenzacije, svo liječenje bolesti svodi se na pridržavanje ispravnog režima.

Prevencija

Budući da su uzročnik bolesti reumatski faktori, prevencija uključuje periodične preglede radi utvrđivanja nivoa autoantitijela u krvi. Pogotovo ako je registrovan stadijum reumatske groznice. Takođe treba preduzeti mere prevencije streptokokna infekcija.

Uz prirodni razvoj mitralne stenoze, stopa preživljavanja je 50%. Uz hiruršku intervenciju, petogodišnja stopa preživljavanja je 85-95%. Komplikacije nakon operacije opažene su kod 30% pacijenata unutar 10 godina. Ovi pokazatelji daju ozbiljan razlog da se obrati pažnja na rad srca i da se pri prvoj sumnji obratite lekaru.

Postoje 3 različite opcije za kombinaciju mitralne regurgitacije i mitralne stenoze.

Površina mitralnog otvora je veća od 2 cm2 - prevladava mitralna regurgitacija.

Površina mitralnog otvora je 1,5-2 cm 2 - oba defekta su podjednako izražena. Ova situacija nije uobičajena.

Područje mitralnog zaliska je manje od 1,5 cm 2 pa čak i 1 cm 2 - prevladava mitralna stenoza.

U slučaju preovlađivanja mitralne insuficijencije, izraženi su znaci povećanja leve komore i leve pretkomore (rendgenskim, ehoCG i EKG studijama). Dominiraju "valvni" znaci mitralne insuficijencije. Tek nakon pažljivog slušanja bolesnika u položaju na lijevoj strani sa zadržavanjem daha u fazi izdisaja, utvrđuje se kratak protodijastolni šum koji ukazuje na istovremeno prisustvo mitralne stenoze.

Uz jednaku težinu oba defekta, jasno je definiran „sindrom regurgitacije“: sistolni šum je tipičan po lokalizaciji, apikalni impuls je ojačan, pomaknut ulijevo i dole, a rendgenski se otkriva povećanje lijeve komore; sistolna dilatacija lijevog atrijuma. Na EKG-u je jasno izražen sindrom hipertrofije lijeve komore. Uz to se detektuju simptomi mitralne stenoze u vidu produženog protodijastoličkog šuma tipične boje i grafičke konfiguracije na FCG; Prvi ton je u velikoj većini slučajeva oslabljen.

Bolesnike ove grupe karakteriše česta pojava MA. Plućna hipertenzija je obično blaga.

Ako prevladava mitralna stenoza, tada pacijenti pokazuju gotovo sve direktne (“valvularne”) znakove defekta, kao i simptome plućne hipertenzije i hipertrofije desne komore. Međutim, u kliničku sliku Postoje znakovi koji se ne uklapaju u potpunosti u sliku mitralne stenoze. To uključuje sistolni šum iznad apeksa (umjereno izražen), odsustvo prvog zvuka koji klapa. Rendgenski pregled otkriva umjerene znakove proširenja lijeve komore. EKG pokazuje sliku hipertrofije obje komore.

Da bi se utvrdile indikacije za hirurško liječenje i izbor operacije (mitralna komisurotomija ili zamjena zalistaka), izvode se invazivne studije: sondiranje srca za određivanje gradijenta tlaka lijevog atrijuma i lijeve komore i krajnjeg dijastolnog tlaka u lijevoj komori. Gradijent pritiska je povećan kod mitralne stenoze, dok se kod mitralne regurgitacije detektuje povećanje krajnjeg dijastoličkog pritiska leve komore.

Defekti aortnog zalistka Stenoza aorte

Stenoza ušća aorte (aortna stenoza - AS) - patološko stanje, u kojoj postoji prepreka protoku krvi iz lijeve komore u aortu. Postoje 3 oblika aortne stenoze: valvularna, subvalvularna, supravalvularna.

Valvularna stenoza ušća aorte uzrokovana je fuzijom krila aortnog zaliska.

Kod subvalvularne (subaortne) stenoze aortni zalisci su intaktni, a opstrukcija protoka krvi nastaje zbog izražene hipertrofije izlaznog trakta lijeve komore. Ova vrsta defekta spada u grupu idiopatskih kardiomiopatija i razmatra se u odgovarajućem odjeljku.

Najrjeđi oblik defekta je supravavalularna stenoza, u kojoj suženje stvara kružna vrpca ili membrana koja se nalazi distalno od ušća koronarnih arterija.

Stenoza ušća aorte (u ovom dijelu će se razmatrati njen valvularni oblik) može se uočiti u izoliranom obliku ili u kombinaciji s aortnom insuficijencijom, kao i s defektima drugih zalistaka (uglavnom mitralnih).

Etiologija

Stenoza aorte kod odraslih pacijenata može biti uzrokovana:

ARF (reumatizam);

Kongenitalne lezije;

Degenerativne promjene tkiva zalistaka sa uključivanjem kalcijevih soli (češće kod osoba starijih od 60 godina).

Ponekad uzrokuje značajne poteškoće u rješavanju pitanja etiologije izolirane stenoze ušća aorte s kalcificiranjem valvula u starijoj dobi. Dug tok defekta (čak i reumatskog porijekla) s naknadnim kalcifikacijama zalistaka i slojevitim aterosklerotskim promjenama često ne dozvoljava čak ni mikroskopski da se utvrdi prava priroda lezije. Ako se stenoza ušća aorte kombinira s oštećenjem mitralnog zaliska, to uvijek ukazuje na njegovu reumatsku etiologiju. Međutim, posljednjih decenija među uzrocima aortne stenoze dominira degenerativna kalcifikacija (81,9%, prema Evropskoj studiji o valvularnim srčanim bolestima, 2001), dok je ARF samo u 11,2%, a kongenitalne lezije zabilježene su kod 5 . 4% slučajeva.

Patogeneza

Stenoza aorte stvara značajne prepreke protoku krvi iz lijeve komore u aortu. S tim u vezi, pritisak u šupljini lijeve komore značajno raste, što dovodi do hipertrofije ovog dijela srca. Nijedna druga stečena srčana mana ne razvija tako izraženu hipertrofiju miokarda kao kod aortne stenoze.

Snažna leva komora učestvuje u kompenzaciji aortne stenoze, pa se defekt dugo javlja bez poremećaja cirkulacije, dok minutni volumen ostaje normalan čak i tokom fizičke aktivnosti (zbog intenzivnije sistole levog atrijuma, što obezbeđuje dobro punjenje leva komora). Kada kontraktilna funkcija lijeve klijetke oslabi, razvija se njena dilatacija, što dovodi do hemodinamskog preopterećenja lijeve pretkomore. Povećan pritisak iz lijeve pretklijetke retrogradno se prenosi na plućne vene i druge sudove plućne cirkulacije (razvija se pasivna plućna hipertenzija). Obično se ne opaža značajna hipertrofija desne komore. Nakon toga dolazi do zagušenja u sistemskoj cirkulaciji.

Klinička slika

Karakteristični su prisustvo i težina sljedećih znakova:

Direktni (“valvularni”) znaci uzrokovani poremećenim protokom krvi kroz usta aorte;

Indirektni znakovi:

- “lijeva komora”, uzrokovana kompenzatornom hipertrofijom;

- „vaskularni“, uzrokovan smanjenjem minutnog volumena srca i poremećenim protokom krvi u različitim vaskularnim područjima;

Znakovi kongestije u plućnoj i sistemskoj cirkulaciji.

On prva faza dijagnostičke pretrage u fazi kompenzacije defekta možda nećete dobiti nikakve informacije važne za dijagnozu: pacijenti se ne žale i mogu izdržati veliku fizičku aktivnost bez ostavljanja utiska bolesne osobe. Kod izraženije stenoze moguće su tegobe zbog poremećaja protoka krvi u različitim vaskularnim područjima: vrtoglavica, glavobolja, sklonost nesvjestici, osjećaj vrtoglavice (sa pogoršanjem cerebralne cirkulacije), stiskanje i pritiskanje iza grudne kosti (posljedica smanjen koronarni protok krvi i povećana potreba za kisikom za hipertrofiranim miokardom).

Sve ove tegobe najčešće se javljaju pri fizičkoj aktivnosti različitog intenziteta, kada je potrebno pojačano dotok krvi u funkcionalne organe, ali prisustvo stenoze onemogućava povećanje minutnog volumena srca.

Kada se kontraktilna funkcija lijeve klijetke smanji, tijekom fizičkog napora pojavljuje se otežano disanje i mogu se razviti napadi srčane astme. Stagnacija u sistemskoj cirkulaciji objašnjava se pritužbama na smanjenje količine urina, oticanje nogu, težinu u desnom hipohondrijumu (zbog povećane jetre).

Ako ove pritužbe potiču od osoba mlad može se pretpostaviti prisustvo srčane mane, a kod osoba srednjih i starijih godina - najvjerovatnije koronarne arterijske bolesti, posebno ako se bolest manifestuje kao kompresivna i pritiskajući bol u predelu srca. Cerebralne tegobe ukazuju na prisutnost hipertenzije ili cerebralne ateroskleroze. Ako pacijenti u anamnezi imaju jasne indikacije reumatskog napada, tada se prvi simptomi defekta obično javljaju mnogo godina (do 10-15 ili više) nakon njega (za razliku od mitralne bolesti).

On druga faza dijagnostičke pretrage Prije svega, potrebno je identificirati direktne znakove na osnovu kojih se može postaviti dijagnoza aortne stenoze. To uključuje sistolni šum otkriven tokom auskultacije u drugom interkostalnom prostoru desno od grudne kosti, kao i na Botkinovoj tački u kombinaciji sa slabljenjem (ili nestankom) drugog tona; Prvi ton je takođe oslabljen. Sistolički šum je povezan sa otežanim protokom krvi kroz usta aorte. Slabljenje drugog zvuka je zbog niske pokretljivosti krutih (često sa taloženjem kalcijevih soli) spojenih klapni aorte. Sistolički šum je intenzivan, grubog (krvljujućeg ili “tutnjavog”) zvuka i dobro se prenosi na krvne sudove vrata. Buka se bolje čuje kada se pacijent nalazi na desnoj strani i zadržava dah u fazi izdisaja, kao i nakon uzimanja nitroglicerina. U području maksimalnog intenziteta buke, tonovi su najviše prigušeni.

Kod umjerene stenoze na Botkinovoj tački ili na vrhu srca, u sistoli se može čuti dodatni ton - tzv. (ton “izgnanstvo”). Ovaj znak ukazuje na očuvanu pokretljivost listića aortnog zaliska. Intenzivna buka ima svoj ekvivalent u obliku sistolnog tremora.

Indirektni znaci („lijeva komora”) omogućavaju da se proceni ozbiljnost aortne stenoze. Kod teške stenoze može se utvrditi povećanje apikalnog impulsa. Tokom perioda kompenzacije, obično nije pomjeren ili blago pomaknut ulijevo. Kako se razvija srčana insuficijencija, apikalni impuls se povećava u području i pomiče se lijevo i dolje, odražavajući dilataciju lijeve komore. Tokom perkusije, lijeva granica srca se pomiče prema van. Stepen povećanja srca, određen perkusijom, direktno zavisi od stadijuma defekta: što je srce veće, to je defekt izraženiji i izraženije smanjenje kontraktilne funkcije leve komore.

„Vaskularni“ simptomi su uzrokovani smanjenjem minutnog volumena srca, što se izražava u blijedoj koži, smanjenom sistolnom krvnom tlaku i niskom, sporom pulsu. Što je defekt izraženiji, to su krvni pritisak i puls značajnije promenjeni. Međutim, neki pacijenti mogu imati hipertenziju kao posljedicu aktivacije renin-angiotenzin mehanizma zbog smanjenja bubrežnog krvotoka u uvjetima smanjenog minutnog volumena srca.

S razvojem zatajenja desne komore mogu se identificirati odgovarajući simptomi u obliku povećanja jetre, oticanja vratnih vena, cijanoze i edema donjih ekstremiteta.

Nakon druge faze dijagnostičke pretrage, dijagnoza aortne stenoze može se postaviti s velikim povjerenjem.

On treća faza dijagnostičke pretrage Oni razjašnjavaju direktne i indirektne znakove defekta, a također isključuju niz bolesti sličnih simptomima aortne stenoze.

Rendgenskim pregledom u periodu kompenzacije defekta utvrđeno je da veličina srca nije povećana ili je leva komora blago uvećana. Kako se razvija srčana insuficijencija, povećava se lijeva komora, zatim lijeva pretkomora i na kraju desna komora. Promjene na aorti su izražene u poststenotskom proširenju njenog početnog dijela. Snažni vrtložni pokreti krvi uzrokuju ispupčenje zida aorte, dok često uočeno oštećenje elastičnih elemenata zida aorte pojačava aneurizmatično ispupčenje. Na mjestu proširenja aorte detektira se pojačana pulsacija. Može se otkriti i palpacijom u jugularnoj jami. Naslage kamenca u tkivu zalistaka mogu se otkriti rendgenskim snimkom.

Promjene na plućnim žilama u obliku znakova venske plućne hipertenzije otkrivaju se tek s razvojem zatajenja srca.

Prilikom elektrokardiografske studije utvrđuje se sindrom hipertrofije lijeve komore različite težine: kod umjereno teške stenoze iu početnim stadijumima bolesti EKG možda neće biti promijenjen ili može pokazivati ​​početne znakove hipertrofije u vidu povećanja amplituda kompleksa QRS u vodovima V 5 -V 6. S izraženim defektom pojavljuju se promjene u završnom dijelu ventrikularnog kompleksa u obliku depresije segmenta ST i negativan zub T u odvodima V 5, V 6, I, aVL. U naprednim slučajevima, EKG otkriva potpuni blok lijeve grane snopa.

EhoCG otkriva zadebljanje miokarda (stražnji zid i interventrikularni septum), deformaciju klapni aortnog zaliska i smanjenu pokretljivost. Kod degenerativnih promjena na aortnom zalistku otkriva se kalcifikacija listića, često u kombinaciji s kalcifikacija aortnog prstena.

EchoCG i Doppler metoda nam omogućavaju da procijenimo težinu aortne stenoze.

Uz blagu težinu defekta (površina aortnog ventila >1,5 cm2), prosječni gradijent tlaka između lijeve komore i aorte<25 мм рт.ст.

Kod umjerene stenoze (površina aortnog ventila 1,0-1,5 cm2), gradijent je 25-40 mm Hg.

Za tešku stenozu (područje aortnog zaliska<1,5 см 2) градиент составляет >40 mmHg

FCG pojašnjava podatke auskultacije, otkrivajući smanjenje amplitude drugog tona, kao i prvog tona i sistolnog šuma u obliku romba. Sistolni šum počinje kratko vrijeme nakon prvog zvuka i završava prije početka drugog zvuka. Ako je maksimalna amplituda šuma zabilježena u drugoj polovini sistole, tada je stenoza ušća aorte značajno izražena. Aortna komponenta drugog tona je oslabljena, što se ne opaža kod stenoze ušća aorte aterosklerotskog porijekla. S izraženim defektom bilježi se paradoksalno cijepanje drugog zvuka: plućna komponenta se pojavljuje ranije od aortne, interval između njih na visini inspiracije se smanjuje. Kod nekih pacijenata, IV srčani ton se snima na FCG - znak hemodinamskog preopterećenja lijeve komore.

Koronarna angiografija provodi se samo kada postoje indikacije za kirurško liječenje defekta. Svrha ovog istraživanja je razjasniti stanje koronarne arterije, jer kod starijih pacijenata, pored intervencije na aortnom zalistku, može biti potrebna i operacija na koronarnim arterijama (stenting ili koronarna premosnica).

Protok

Dinamika kliničkih manifestacija aortne stenoze odgovara evoluciji hemodinamskih poremećaja.

Prvi period- kompenzacija defekta pojačanim radom leve komore. U tim slučajevima se kvar ponekad otkrije slučajno, jer se takvi pacijenti ne žale. Međutim, kod teške stenoze, mogu postojati tegobe povezane sa smanjenim minutnim volumenom srca i poremećenim protokom krvi u određenim vaskularnim područjima. Kod svih pacijenata se utvrđuju „valvularni“ znaci defekta i stepen stenoze aorte;

Drugi period- kršenje kontraktilne funkcije lijeve komore. Manifestuje se kao napadi nedostatka daha (često noću u obliku srčane astme) ili napadi angine pektoris, koji se često javljaju i noću.

Treći period- zatajenje desne komore sa razvojem kongestije u sistemskoj cirkulaciji. Tokom ovog perioda, otežano disanje može se donekle smanjiti zbog "pomeranja" zagušenja u veliki krug. Tipično, period srčane insuficijencije traje relativno kratko (1-2 godine). Postojanost poremećaja cirkulacije vrlo je karakterističan znak ovog defekta.

Komplikacije

Sve komplikacije defekta povezane su sa poremećenom kontraktilnom funkcijom leve komore i relativnom insuficijencijom koronarne cirkulacije (u uslovima povećane potrebe za kiseonikom hipertrofiranog miokarda). Razvoj zatajenja lijeve komore je, u stvari, faza u razvoju defekta. Koronarna insuficijencija može uzrokovati razvoj IM. Poremećaji ritma nisu tipični za aortnu stenozu, ali se ponekad može razviti atrijalna fibrilacija.

Neki pacijenti sa aortnom stenozom iznenada umiru. Riječ je o asimptomatskim pacijentima, kao i osobama sa napadima angine pektoris, nesvjesticom, zatajenjem lijeve komore i izraženim znacima hipertrofije lijeve komore ili bloka leve grane na EKG-u.

Aortna stenoza je defekt zbog kojeg se može razviti IE.

Dijagnostika

Dijagnoza aortne stenoze može se postaviti otkrivanjem direktnih (“valvularnih”) znakova. Lijevi ventrikularni i vaskularni znakovi nisu potrebni za dijagnozu, ali njihovo prisustvo i ozbiljnost ukazuju na ozbiljnost stenoze ušća aorte.

Poteškoće u dijagnostici nastaju zbog mogućnosti asimptomatskog tijeka srčanih bolesti i sličnosti simptoma aortne stenoze s drugim bolestima. Oni su dodatno otežani činjenicom da se kod ovog defekta indirektni simptomi uočavaju samo kod 25% pacijenata, dok su kod ostalih odsutni ili su blago izraženi. S tim u vezi, doktor, bez otkrivanja hipertrofije lijeve komore, promjena pulsa i krvnog tlaka, nije sklon da osobu smatra bolesnom koja nema nikakvih tegoba, uprkos prisutnosti sistoličkog šuma i slabljenja drugog zvuka u drugi interkostalni prostor desno od grudne kosti i na Botkinovoj tački.

Možete odabrati niz tipičnih situacija u kojima se dijagnoza kvara provodi neblagovremeno.

U početnim fazama bolesti srca se ne dijagnostikuju, jer se pacijenti ne žale i ne ostavljaju utisak da su bolesni. Sistolni šum u drugom interkostalnom prostoru smatra se funkcionalnim i ne obraća se pažnja na slabljenje drugog zvuka. Međutim, funkcionalni sistolni šum ima tihi, puhajući ton i zauzima samo sredinu sistole. Drugi ton nije oslabljen. Šum se obično izvodi do vrha srca. Mogući uzrok ove buke je sistolna vibracija proširenog korijena aorte.

Kod ljudi srednjih godina šum se smatra izrazom ateroskleroze aorte i dijagnoza bolesti srca se ne postavlja. Slabljenje drugog tona (a još više njegov nedostatak) pomaže u postavljanju ispravne dijagnoze.

S jakim bolovima u grudima i promjenama na EKG-u u vidu pojave negativnih valova T u lijevom grudnom odvodu kod osoba srednjih i starijih godina, postavlja se dijagnoza ishemijske bolesti srca (angina u mirovanju ili naporu). Međutim, angina je kod takvih pacijenata samo jedan od simptoma, a ne glavna manifestacija bolesti. Detekcija direktnih ("ventilskih") znakova omogućava ispravnu interpretaciju pritužbi pacijenata. Mali fokalni IM koji se razvijaju kod pacijenata sa aortalnom stenozom takođe treba posmatrati kao komplikaciju srčane bolesti, ali ne kao nezavisnu bolest (CHD).

Neki pacijenti sa aortalnom stenozom mogu imati hipertenziju, koja se u kombinaciji sa "vaskularnim" znacima (glavobolja, vrtoglavica, sklonost nesvjestici) može smatrati manifestacijom hipertenzije. Osnova za diferencijaciju je pravilno sagledavanje primarnih simptoma defekta (podaci auskultacije i ehokardiografije).

U stadijumu totalne srčane insuficijencije, blistavi simptomi zatajenja desne komore, znaci relativne insuficijencije mitralnih i trikuspidalnih zalistaka, značajno uvećanje srca i atrijalna fibrilacija toliko impresioniraju doktora da ne obraća pažnju na grube sistolni šum i oštro slabljenje drugog tona. U međuvremenu, uzimajući u obzir anamnestičke podatke, analizirajući karakteristike sistoličkog šuma, sindroma hipertrofije lijeve komore ili bloka lijeve grane snopa koji se vrlo često opaža na EKG-u, omogućavaju ispravnu dijagnozu aortne stenoze.

Tretman

Pacijenti sa srčanom insuficijencijom koja se razvija zbog aortne stenoze liječe se prema općeprihvaćenim principima.

U slučaju jakog anginoznog bolnog sindroma treba propisati dugodjelujuće beta-blokatore u malim dozama, koji imaju antianginalni učinak. Oni smanjuju krajnji sistolni i krajnji dijastolički volumen lijeve komore, zbog čega se smanjuje potreba miokarda za kisikom i poboljšava njegova kontraktilna funkcija.

Osim ovih lijekova, verapamil ima i antianginalni učinak.

Hirurško liječenje (ugradnja umjetne valvule) indicirano je za pacijente s teškim znacima bolesti (naročito ako postoji negativan zub u V 5 -V 6 T), a gradijent pritiska “lijeva komora-aorta” je određen na 50 mm Hg. ili više, pritisak u lijevoj komori je 200 mm Hg. i više ili ako je površina aortnog otvora 0,75 cm 2 ili manje.