Respiratorni poremećaji u novorođenčadi Kliničke smjernice. Širenje nosa

Respiratorni distres-sindrom(RDS)- jedan od ozbiljnih problema sa kojima se moraju suočiti ljekari koji brinu o prijevremeno rođenim bebama. RDS je bolest novorođenčadi koja se manifestuje razvojem respiratorne insuficijencije odmah ili u roku od nekoliko sati nakon rođenja. Bolest se postepeno pogoršava. Obično se do 2-4 dana života određuje njegov ishod: postepeni oporavak ili smrt bebe.

Zašto djetetova pluća odbijaju obavljati svoje funkcije? Pokušajmo zaviriti u samu dubinu ovog vitalnog važno tijelo i shvati šta je šta.

Surfaktant

Naša pluća se sastoje od veliki iznos male vrećice - alveole. Njihova ukupna površina je uporediva sa površinom fudbalskog terena. Možete zamisliti kako je sve ovo čvrsto zbijeno u škrinji. Ali da bi alveole obavljale svoju glavnu funkciju - izmjenu plinova - moraju biti u ispravljenom stanju. Sprječava kolaps alveola posebnim "podmazivanjem" - surfaktant. Ime jedinstvena supstanca dolazi od engleskih riječi površine- površina i aktivan- aktivni, odnosno površinski aktivni. Smanjuje površinski napon unutrašnje površine alveola okrenute ka vazduhu, sprečavajući njihovo urušavanje tokom izdisaja.

Surfaktant je jedinstveni kompleks koji se sastoji od proteina, ugljikohidrata i fosfolipida. Sintezu ove supstance provode ćelije epitela koji oblažu alveole - alveolociti. Osim toga, ovo "lubrikant" ima niz izvanrednih svojstava - uključen je u razmjenu plinova i tekućina kroz plućnu barijeru, u uklanjanju stranih čestica s površine alveola, štiteći zid alveola od oksidansa i peroksida, do donekle - i od mehaničkih oštećenja.

Dok je fetus u maternici, njegova pluća ne funkcioniraju, ali se, ipak, polako pripremaju za buduće samostalno disanje - u 23. tjednu razvoja alveolociti počinju sintetizirati surfaktant. Njegova optimalna količina - oko 50 kubnih milimetara po kvadratnom metru površine pluća - akumulira se tek do 36. sedmice. Međutim, ne "prežive" sve bebe do ovog perioda i različitih razloga pojavljuju se na bijelom svjetlu ranije od propisanih 38-42 sedmice. I tu počinju problemi.

Šta se dešava?

Nedovoljna količina surfaktanta u plućima prijevremeno rođene bebe dovodi do toga da se pri izdisaju pluća čini da se kolabiraju (kolapsiraju) i dijete ih mora ponovno naduvati pri svakom udisanju. Za to je potrebno puno energije, zbog čega se snaga novorođenčeta iscrpljuje i razvija se teška respiratorna insuficijencija. Godine 1959. američki naučnici M.E. Avery i J. Mead su otkrili nedostatak plućnog surfaktanta kod nedonoščadi koja pate od respiratornog distres sindroma, čime su utvrdili glavni uzrok RDS-a. Učestalost razvoja RDS-a je veća što je kraći period u kojem je dijete rođeno. Dakle, njih u prosjeku pati 60 posto djece rođene u gestacijskoj dobi manjoj od 28 sedmica, 15-20 posto - u periodu od 32-36 sedmica i samo 5 posto - u periodu od 37 sedmica ili više.

Klinička slika sindroma se manifestuje, prije svega, simptomima respiratorne insuficijencije, koji se obično razvijaju pri rođenju, odnosno 2-8 sati nakon rođenja - pojačano disanje, oticanje krila nosa, povlačenje međurebarnih prostora, učešće u činu disanja pomoćnih respiratornih mišića, razvoj cijanoze (cijanoze). Zbog nedovoljne ventilacije pluća vrlo često se pridruži i sekundarna infekcija, a upala pluća kod takve dojenčadi nije rijetkost. prirodni proces oporavak počinje nakon 48-72 sata života, ali nemaju sva djeca ovaj proces dovoljno brzo - zbog razvoja već spomenutih infektivnih komplikacija.

Uz racionalnu njegu i pažljivo pridržavanje protokola liječenja djece sa RDS-om, do 90 posto mladih pacijenata preživi. Preneseni respiratorni distres sindrom u budućnosti praktički ne utječe na zdravlje djece.

Faktori rizika

Teško je predvidjeti da li će neko dijete razviti RDS ili ne, ali naučnici su uspjeli identificirati određenu rizičnu grupu. Predispozicija za razvoj sindroma dijabetes melitusa, infekcije i pušenje majke u trudnoći kod majke, porođaj carskim rezom, porođaj kao drugi blizanac, porođajna asfiksija. Osim toga, utvrđeno je da dječaci češće obolijevaju od RDS-a nego djevojčice. Prevencija razvoja RDS-a svodi se na prevenciju prijevremenog porođaja.

Tretman

Dijagnoza respiratornog distres sindroma vrši se u porodilištu.

Osnova liječenja djece sa RDS-om je tehnika „minimalnog dodira“, dijete treba primiti samo apsolutno neophodne procedure i manipulacije. Jedna od metoda liječenja sindroma je intenzivna respiratorna terapija raznih vrsta umjetna ventilacija pluća (IVL).

Logično bi bilo pretpostaviti da s obzirom na to da je RDS uzrokovan nedostatkom surfaktanta, onda se sindrom treba liječiti uvođenjem ove supstance izvana. Međutim, to je povezano s toliko ograničenja i poteškoća da je aktivna primjena preparata umjetnih surfaktanata počela tek krajem 80-ih i početkom 90-ih godina prošlog stoljeća. Terapija surfaktantima vam omogućava da poboljšate stanje djeteta mnogo brže. Međutim, ovi lijekovi su veoma skupi, njihova efikasnost je visoka samo ako se koriste u prvih nekoliko sati nakon rođenja, a njihova upotreba zahtijeva savremenu opremu i kvalifikovano medicinsko osoblje, jer postoji veliki rizik od razvoja teških komplikacija.

Javlja se kod 6,7% novorođenčadi.

Respiratorni distres karakterizira nekoliko glavnih kliničkih karakteristika:

• cijanoza;
• tahipneja;
• slijeganje savitljivih mjesta prsa;
• bučan izdisaj;
• oticanje krila nosa.

Za procjenu težine respiratornog distresa ponekad se koristi Silverman-Andersonova skala, kojom se procjenjuje sinhronizam pokreta grudnog koša i trbušnog zida, povlačenje međurebarnih prostora, povlačenje ksifoidnog nastavka grudne kosti, ekspiratorno "gruntanje", oticanje krila nosa.

Širok spektar uzroka respiratornog distresa u neonatalnom periodu predstavljaju stečene bolesti, nezrelost, genetske mutacije, hromozomske abnormalnosti i porođajne povrede.

Respiratorni distres nakon rođenja javlja se kod 30% nedonoščadi, 21% prijenošene djece i samo 4% donošene djece.

CHD se javlja u 0,5-0,8% živorođenih. Učestalost je veća kod mrtvorođenih (3-4%), spontanih pobačaja (10-25%) i nedonoščadi (oko 2%), isključujući PDA.

Epidemiologija: Primarni (idiopatski) RDS se javlja:

• Približno 60% nedonoščadi< 30 недель гестации.
• Otprilike 50-80% nedonoščadi< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Gotovo nikad kod prijevremeno rođenih beba > 35 sedmica gestacije.

Uzroci respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

• Nedostatak surfaktanta.
• Primarni (I RDS): idiopatski RDS nedonoščadi.
• Sekundarni (ARDS): Potrošnja surfaktanta (ARDS). Mogući razlozi:
  • Perinatalna asfiksija, hipovolemijski šok, acidoza
  • Infekcije kao što su sepsa, pneumonija (npr. streptokoki grupe B).
  • Sindrom aspiracije mekonija (MSA).
  • Pneumotoraks, plućna hemoragija, plućni edem, atelektaza.

Patogeneza: bolest nedostatka surfaktanta morfološki i funkcionalno nezrelih pluća. Nedostatak surfaktanta dovodi do alveolarnog kolapsa i na taj način smanjenog popuštanja i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća (FRC).

Faktori rizika za respiratorni distres sindrom (RDS) kod novorođenčadi

Povećan rizik od prijevremenog porođaja, kod dječaka, porodična predispozicija, primarni C-section, asfiksija, horioamnionitis, vodena bolest, dijabetes kod majke.

Smanjen rizik od intrauterinog stresa, prerane rupture membrane bez horioamnionitisa, hipertenzije kod majke, upotrebe lijekova, niske porođajne težine, kortikosteroida, tokolize, lijekova za štitnu žlijezdu.

Simptomi i znaci respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Početak - odmah nakon porođaja ili (sekundarnih) sati kasnije:

• Respiratorna insuficijencija sa retrakcijama (međurebarni prostor, hipohondrij, jugularne zone, ksifoidni nastavak).
• Dispneja, tahipneja > 60/min, stenjanje pri izdisaju, povlačenje krila nosa.
• Hipoksemija. hiperkapnija, povećana potreba za kiseonikom.

Da biste utvrdili uzrok respiratornog distresa kod novorođenčeta, morate pogledati:

• Blijedilo kože. Uzroci: anemija, krvarenje, hipoksija, porođajna asfiksija, metabolička acidoza, hipoglikemija, sepsa, šok, insuficijencija nadbubrežne žlijezde. Blijedilo kože kod djece sa niskim minutnim volumenom nastaje zbog skretanja krvi s površine u vitalne organe.
• arterijska hipotenzija. Uzroci: hipovolemijski šok (krvarenje, dehidracija), sepsa, intrauterina infekcija, disfunkcija kardiovaskularnog sistema(CHS, miokarditis, ishemija miokarda), sindromi curenja zraka (ASS), izljev u pleuralna šupljina, hipoglikemija, insuficijencija nadbubrežne žlijezde.
• Napadi. Uzroci: HIE, cerebralni edem, intrakranijalno krvarenje, abnormalnosti CNS-a, meningitis, hipokalcemija, hipoglikemija, benigne porodične konvulzije, hipo- i hipernatremija, urođeni metabolički poremećaji, sindrom ustezanja, u rijetkim slučajevima ovisnost o piridoksinu.
• tahikardija. Uzroci: aritmija, hipertermija, bol, hipertireoza, propisivanje kateholamina, šok, sepsa, zatajenje srca. Uglavnom, svaki stres.
• Šum u srcu. Potrebno je utvrditi šum koji traje nakon 24 do 48 sati ili u prisustvu drugih simptoma srčane patologije.
• Letargija (stupor). Uzroci: infekcija, HIE, hipoglikemija, hipoksemija, sedacija / anestezija / analgezija, urođeni metabolički poremećaji, urođena patologija centralnog nervnog sistema.
• CNS ekscitacijski sindrom. Uzroci: bol, patologija CNS-a, sindrom ustezanja, kongenitalni glaukom, infekcije. U principu, svaki osjećaj nelagode. Hiperaktivnost kod prijevremeno rođene djece može biti znak hipoksije, pneumotoraksa, hipoglikemije, hipokalcemije, neonatalne tireotoksikoze, bronhospazma.
• Hipertermija. Uzroci: visoka temperatura okoline, dehidracija, infekcije, patologija centralnog nervnog sistema.
• Hipotermija. Uzroci: infekcija, šok, sepsa, patologija CNS-a.
• Apneja. Uzroci: nedonoščad, infekcije, HIE, intrakranijalna krvarenja, metabolički poremećaji, depresija zbog droge CNS.
• Žutica u prva 24 sata života. Uzroci: hemoliza, sepsa, intrauterine infekcije.
• Povraćanje u prva 24 sata života. Razlozi: opstrukcija gastrointestinalnog trakta(GIT), visoko intrakranijalnog pritiska(ICP), sepsa, pilorična stenoza, alergija na mlijeko, stresni čir, duodenalni ulkus, adrenalna insuficijencija. Povraćanje tamne krvi obično je znak ozbiljne bolesti; ako je stanje zadovoljavajuće, može se pretpostaviti gutanje krvi majke.
• Nadimanje. Uzroci: opstrukcija ili perforacija gastrointestinalnog trakta, enteritis, intraabdominalni tumori, nekrotizirajući enterokolitis (NEC), sepsa, peritonitis, ascites, hipokalemija.
• Mišićna hipotenzija. Uzroci: nezrelost, sepsa, HIE, metabolički poremećaji, sindrom ustezanja.
• Sclerema. Razlozi: hipotermija, sepsa, šok.
• Stridor. To je simptom opstrukcije disajnih puteva i može biti tri tipa: inspiratorni, ekspiratorni i dvofazni. Najčešći uzrok inspiratornog stridora je laringomalacija, ekspiratorni stridor - traheo- ili bronhomalacija, dvofazni - paraliza glasne žice i subglotična stenoza.

Cijanoza

Prisustvo cijanoze ukazuje na visoku koncentraciju nezasićenog hemoglobina zbog pogoršanja ventilacijsko-perfuzijskog omjera, ranžiranja zdesna nalijevo, hipoventilacije ili poremećene difuzije kiseonika (strukturna nezrelost pluća, itd.) na nivou alveole. Vjeruje se da se cijanoza kože pojavljuje pri zasićenju SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Akrocijanoza zdravog novorođenčeta u prvih 48 sati života nije znak bolesti, već pokazuje vazomotornu nestabilnost, mulj krvi (posebno kod neke hipotermije) i ne zahtijeva pregled i liječenje djeteta. Mjerenje i praćenje saturacije kisikom u porođajnoj sobi korisno je za otkrivanje hipoksemije prije pojave klinički izražene cijanoze.

Uz izražene anatomske promjene, kardiopulmonalni distres može biti uzrokovan koarktacijom aorte, hipoplazijom desnog srca, tetralogijom Fallot-a i velikim defektima septuma. Budući da je cijanoza jedan od vodećih simptoma koronarne bolesti srca, predlaže se da se sva novorođenčad podvrgne pulsnoj oksimetriji prije otpusta iz porodilišta.

Tahipneja

Tahipneja kod novorođenčadi definira se kao brzina disanja veća od 60 u minuti. Tahipneja može biti simptom širokog spektra bolesti, kako plućne tako i neplućne etiologije. Glavni uzroci koji dovode do tahipneje su hipoksemija, hiperkapnija, acidoza ili pokušaj smanjenja rada disanja kod restriktivnih plućnih bolesti (kod opstruktivnih bolesti „blagotvoran“ je suprotan obrazac – rijetko i duboko disanje). Uz visoku brzinu disanja, vrijeme izdisaja se smanjuje, rezidualni volumen u plućima se povećava, a oksigenacija se povećava. MOB se također povećava, što smanjuje PaCO 2 i podiže pH kao kompenzacijski odgovor na respiratornu i/ili metaboličku acidozu, hipoksemiju. Najčešći respiratorni problemi koji dovode do tahipneje su RDS i TTN, ali u principu to je slučaj sa bilo kojom plućnom bolešću sa niskom usklađenošću; ne-plućne bolesti - PLH, CHD, neonatalne infekcije, metabolički poremećaji, patologija CNS-a, itd. Neka novorođenčad sa tahipnejom mogu biti zdrava („sretna tahipneja dojenčadi“). Može doći do perioda tahipneje tokom spavanja kod zdrave dece.

Kod djece s lezijama plućnog parenhima, tahipneja je obično praćena cijanozom pri udisanju zraka i kršenjem "mehanike" disanja, u nedostatku parenhimske bolesti pluća, novorođenčad često ima samo tahipneju i cijanozu (na primjer, kod urođenog srca). bolest).

Povlačenje savitljivih mesta grudnog koša

Povlačenje savitljivih mjesta grudnog koša čest je simptom plućnih bolesti. Što je plućna kompliansa niža, to je ovaj simptom izraženiji. Smanjenje povlačenja u dinamici, ceteris paribus, ukazuje na povećanje plućne komplijanse. Postoje dvije vrste vrtača. Kod opstrukcije gornjih disajnih puteva karakteristično je povlačenje suprasternalne jame, u supraklavikularnim regijama, u submandibularnoj regiji. Kod bolesti sa smanjenom plućnom kompliansom uočava se retrakcija interkostalnih prostora i retrakcija sternuma.

Bučan izdisaj

Produženje izdisaja služi za povećanje FOB-a pluća, stabilizaciju alveolarnog volumena i poboljšanje oksigenacije. Djelomično zatvoren glotis proizvodi karakterističan zvuk. U zavisnosti od težine stanja, bučni izdisaj može se javiti povremeno ili biti konstantan i glasan. Endotrahealna intubacija bez CPAP/PEEP eliminiše efekat zatvorenog glotis i može dovesti do pada FRC i smanjenja PaO 2 . Ekvivalentno ovom mehanizmu, PEEP/CPAP treba održavati na 2-3 cm H2O. Bučni izdisaj je češći kod plućnih uzroka distresa i obično se ne viđa kod djece sa srčanim oboljenjima dok se stanje ne pogorša.

Širenje nosa

Fiziološka osnova simptoma je smanjenje aerodinamičkog otpora.

Komplikacije respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

• Otvoreni ductus arteriosus, PFC sindrom = perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta.
• Nekrotizirajući enterokolitis.
• Intrakranijalno krvarenje, periventrikularna leukomalacija.
• Bez liječenja - bradikardija, srčani i respiratorni zastoj.

Dijagnoza respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Anketa

Na početna faza najčešći uzroci distresa (nezrelost pluća i kongenitalne infekcije), nakon njihovog isključenja, razmislite o rjeđim uzrocima (CHD, hirurške bolesti itd.).

Istorija majke. Sljedeće informacije će vam pomoći da postavite dijagnozu:

• gestacijska dob;
• Dob;
• hronične bolesti;
• nekompatibilnost krvnih grupa;
• zarazne bolesti;
• ultrazvučni podaci (ultrazvuk) fetusa;
• vrućica;
• polyhydramnios / oligohydramnios;
• preeklampsija/eklampsija;
• uzimanje lijekova/droga;
• dijabetes;
• višestruka trudnoća;
• upotreba antenatalnih glukokortikoida (AGC);
• kako se završila prethodna trudnoća i porođaj?

Tok porođaja:

• trajanje;
• bezvodni jaz;
• krvarenje;
• C-presek;
• otkucaji srca (HR) fetusa;
• karlična prezentacija;
• priroda amnionske tečnosti;
• analgezija/anestezija porođaja;
• majčina groznica.

novorođenče:

• procijeniti stepen prijevremenosti i zrelosti prema gestacijskoj dobi;
• procijeniti nivo spontane aktivnosti;
• boja kože;
• cijanoza (periferna ili centralna);
• mišićni tonus, simetrija;
• karakteristike velikog fontanela;
• mjeriti tjelesnu temperaturu u pazuhu;
• BH (normalne vrijednosti - 30-60 u minuti), način disanja;
• Otkucaji srca u mirovanju (normalni pokazatelji za donošenu bebu su 90-160 u minuti, za prijevremeno rođene bebe - 140-170 u minuti);
• veličina i simetrija ekskurzija grudnog koša;
• prilikom sanitacije dušnika procijeniti količinu i kvalitet tajne;
• ubacite sondu u želudac i procijenite njen sadržaj;
• auskultacija pluća: prisutnost i priroda zviždanja, njihova simetrija. Zviždanje se može pojaviti odmah nakon rođenja zbog nepotpune apsorpcije fetalne plućne tekućine;
• auskultacija srca: šum na srcu;
• simptom "bijele mrlje":
• krvni pritisak (BP): ako se sumnja na CHD, krvni pritisak treba izmeriti na sva 4 uda. Normalno, krvni pritisak u donjim ekstremitetima neznatno premašuje krvni pritisak u gornjim;
• procijeniti pulsiranje perifernih arterija;
• izmjeriti pulsni pritisak;
• palpacija i auskultacija abdomena.

Kiselo-bazno stanje

Acid-base status (ABS) preporučuje se za svako novorođenče kojem je potreban kisik duže od 20-30 minuta nakon rođenja. Bezuslovni standard je određivanje CBS u arterijskoj krvi. Kateterizacija pupčane arterije ostaje popularna tehnika kod novorođenčadi: tehnika umetanja je relativno jednostavna, kateter se lako fiksira, postoji malo komplikacija uz pravilno praćenje, a moguće je i invazivno određivanje krvnog tlaka.

Respiratorni distres može biti praćen respiratorna insuficijencija(DN), a može se razviti i bez toga. DN se može definisati kao oštećenje sposobnosti respiratornog sistema da održi adekvatnu homeostazu kiseonika i ugljen-dioksida.

Rendgen grudnog koša

Neophodan je dio pregleda svih pacijenata sa respiratornim distresom.

Treba obratiti pažnju na:

• lokacija želuca, jetre, srca;
• veličina i oblik srca;
• plućni vaskularni uzorak;
• transparentnost plućnih polja;
• nivo dijafragme;
• simetrija hemidijafragme;
• SUV, izliv u pleuralnu šupljinu;
• lokacija endotrahealne cijevi (ETT), centralnih katetera, drena;
• frakture rebara, ključne kosti.

Hiperoksični test

Hiperoksični test može pomoći u razlikovanju srčanog uzroka cijanoze od plućnog. Za njegovo provođenje potrebno je odrediti plinove arterijske krvi u pupčanoj i desnoj radijalnoj arteriji ili izvršiti transkutani monitoring kisika u području desne subklavijske jame i na abdomenu ili prsnom košu. Pulsna oksimetrija je znatno manje korisna. Arterijski kisik i ugljični dioksid se određuju pri udisanju zraka i nakon 10-15 minuta disanja sa 100% kisikom da se alveolarni zrak potpuno zamijeni kisikom. Vjeruje se da kod CHD „plavog“ tipa neće doći do značajnog povećanja oksigenacije, kod PLH bez snažnog desnog ranžiranja će se povećati, a kod plućnih bolesti značajno će se povećati.

Ako je vrijednost PaO 2 u predduktalnoj arteriji (desna radijalna arterija) 10-15 mm Hg. više nego u postduktalnoj (umbilikalna arterija), ovo ukazuje na šant zdesna nalijevo kroz AN. Značajna razlika u PaO 2 može biti kod PLH ili opstrukcije lijevog srca sa AP bajpasom. Odgovor na udisanje 100% kisika treba tumačiti ovisno o cjelokupnoj kliničkoj slici, a posebno o stepenu plućne patologije na rendgenskom snimku.

Da bi se napravila razlika između teške PLH i plave CHD, ponekad se izvodi hiperventilacijski test kako bi se pH podigao na iznad 7,5. IVL počinje sa frekvencijom od oko 100 udisaja u minuti u trajanju od 5-10 minuta. Pri visokom pH, pritisak u plućna arterija, povećava plućni protok krvi i oksigenaciju kod PLH i gotovo se ne povećava kod CHD "plavog" tipa. Oba testa (hiperoksični i hiperventilacijski) imaju prilično nisku osjetljivost i specifičnost.

Klinički test krvi

Treba obratiti pažnju na promjene:

• Anemija.
• Neutropenija. Leukopenija/leukocitoza.
• trombocitopenija.
• Odnos nezrelih oblika neutrofila i njihovog ukupnog broja.
• Policitemija. Može uzrokovati cijanozu, respiratorni distres, hipoglikemiju, neurološke poremećaje, kardiomegaliju, srčanu insuficijenciju, PLH. Dijagnozu treba potvrditi centralnim venskim hematokritom.

C-reaktivni protein, prokalcitonin

Nivo C-reaktivnog proteina (CRP) obično raste u prvih 4-9 sati od početka infekcije ili ozljede, njegova koncentracija se može povećati u naredna 2-3 dana i ostaje povišena sve dok inflamatorna reakcija traje . Gornju granicu normalnih vrijednosti kod novorođenčadi većina istraživača uzima kao 10 mg/l. Koncentracija CRP se ne povećava kod svih, već samo kod 50-90% novorođenčadi sa ranim sistemskim bakterijskim infekcijama. Međutim, druga stanja - asfiksija, RDS, groznica majke, horioamnionitis, produženi anhidrovani period, intraventrikularno krvarenje (IVH), aspiracija mekonija, NEC, nekroza tkiva, vakcinacija, operacija, intrakranijalno krvarenje, kompresije grudnog koša, reanimacija - mogu uzrokovati slične promjene.

Koncentracija prokalcitonina može porasti u roku od nekoliko sati nakon što infekcija postane sistemska, bez obzira na gestacijsku dob. Osjetljivost metode kao markera ranih infekcija smanjena je dinamikom ovog pokazatelja kod zdrave novorođenčadi nakon rođenja. Kod njih se koncentracija prokalcitonina maksimalno povećava do kraja prvog - početkom drugog dana života, a zatim se smanjuje na manje od 2 ng/ml do kraja drugog dana života. Sličan obrazac pronađen je i kod prijevremeno rođene djece; nivo prokalcitonina se smanjuje na normalne vrijednosti tek nakon 4 dana. život.

Kultura krvi i cerebrospinalne tečnosti

Ako se sumnja na sepsu ili meningitis, potrebno je uraditi kulturu krvi i cerebrospinalne tekućine (CSF), po mogućnosti prije davanja antibiotika.

Koncentracija glukoze i elektrolita (Na, K, Ca, Md) u krvnom serumu

Potrebno je odrediti nivoe glukoze i elektrolita (Na, K, Ca, Mg) u krvnom serumu.

Elektrokardiografija

ehokardiografija

Ehokardiografija (EchoCG) je standardni pregled za sumnju na urođenu srčanu bolest i plućnu hipertenziju. Važan uvjet za dobivanje vrijednih informacija bit će studija liječnika koji ima iskustva u provođenju ultrazvuka srca kod novorođenčadi.

Liječenje respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Za dijete u izuzetno teškom stanju, naravno, treba se pridržavati osnovnih pravila za reanimaciju:

• A - osigurati prohodnost respiratornog trakta;
• B - obezbedi disanje;
• C - cirkulirati.

Potrebno je brzo prepoznati uzroke respiratornog distresa i propisati odgovarajuće liječenje. Trebalo bi:

• Sprovoditi kontinuirano praćenje krvnog tlaka, otkucaja srca, brzine disanja, temperature, kontinuirano ili periodično praćenje kisika i ugljičnog dioksida.
• Odredite nivo respiratorne podrške (terapija kiseonikom, CPAP, mehanička ventilacija). Hipoksemija je mnogo opasnija od hiperkapnije i potrebna je hitna korekcija.
• U zavisnosti od težine DN, preporučuje se:
  • Spontano disanje sa dodatnim kiseonikom (kiseonički šator, kanile, maska) se obično koristi kod neteške DN, bez apneje, sa skoro normalnim pH i PaCO 2 , ali niskom oksigenacijom (SaO 2 pri udisanju vazduha manje od 85-90%). Ako se tokom terapije kiseonikom održava niska oksigenacija, sa FiO 2> 0,4-0,5, pacijent se prenosi na CPAP preko nazalnih katetera (nCPAP).
  • nCPAP - koristi se za umjerenu DN, bez teških ili čestih epizoda apneje, sa pH i PaCO 2 ispod normale, ali u razumnim granicama. Stanje: stabilna hemodinamika.
  • Surfaktant?
• Minimalni broj manipulacija.
• Umetnite nazo- ili orogastričnu sondu.
• Osigurati aksilarnu temperaturu 36,5-36,8°C. Hipotermija može uzrokovati vazokonstrikciju perifernih sudova i metabolička acidoza.
• Intravenozno ubrizgajte tekućinu ako je nemoguće apsorbirati enteralnu ishranu. Održavanje normoglikemije.
• U slučaju niskog minutnog volumena, arterijske hipotenzije, rastuće acidoze, loše periferne perfuzije, niske diureze, treba razmotriti intravensku primjenu otopine NaCl 20-30 minuta unaprijed. Možda uvođenje dopamina, dobutamina, adrenalina, glukokortikosteroida (GCS).
• Kod kongestivnog zatajenja srca: smanjenje predopterećenja, inotropi, digoksin, diuretici.
• Ako se sumnja na bakterijsku infekciju, treba dati antibiotike.
• Ako ehokardiografija nije moguća i sumnja se na duktus zavisnu koronarnu bolest srca, prostaglandin E 1 treba primijeniti početnom brzinom infuzije od 0,025-0,01 µg/kg/min i titrirati do najniže radne doze. Prostaglandin E 1 održava otvorenu AP i povećava plućni ili sistemski protok krvi, u zavisnosti od razlike pritiska u aorti i plućnoj arteriji. Razlozi za neefikasnost prostaglandina E 1 mogu biti netačna dijagnoza, velika gestacijska dob novorođenčeta i odsustvo AP. Kod nekih srčanih mana, možda neće biti efekta ili čak pogoršanja stanja.
• Nakon početne stabilizacije, potrebno je identificirati i liječiti uzrok respiratornog distresa.

Surfaktant Therapy

Indikacije:

• FiO 2 > 0,4 ​​i/ili
• PIP > 20 cm H20 (prerano< 1500 г >15 cm H 2 O) i/ili
• PEEP > 4 i/ili
• Ti > 0,4 ​​sek.
• Prerano< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktični pristup:

• 2 osobe uvijek trebaju biti prisutne kada se daje surfaktant.
• Dobro je sanirati dijete i što je više moguće stabilizirati (BP). Držite glavu uspravno.
• Instalirajte pO 2 / pCO 2 senzore preduktivno kako biste osigurali stabilno mjerenje.
• Ako je moguće, pričvrstite senzor SpO 2 na desnu ručku (preduktivno).
• Bolusna injekcija surfaktanta kroz sterilnu želučanu cijev skraćenu na dužinu endotrahealne cijevi ili dodatni izlaz iz cijevi u trajanju od oko 1 minute.
• Doziranje: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Efekti upotrebe surfaktanta:

Povećanje plimnog volumena i FRC:

• PaCO 2 kap
• Povećanje paO 2 .

Radnja nakon injekcije: Povećajte PIP za 2 cm H 2 O. Napeta (i opasna) faza sada počinje. Dijete treba pažljivo pratiti najmanje jedan sat. Brza i kontinuirana optimizacija podešavanja respiratora.

Prioriteti:

• Smanjite PIP kako se plimni volumen povećava zbog poboljšane usklađenosti.
• Smanjite FiO 2 ako se SpO 2 poveća.
• Zatim smanjite PEEP.
• Konačno, smanjite Ti.
• Često se ventilacija dramatično poboljšava da bi se ponovo pogoršala 1-2 sata kasnije.
• Sanacija endotrahealne cijevi bez ispiranja je dozvoljena! Ima smisla koristiti TrachCare, jer se PEEP i MAP čuvaju tokom sanitacije.
• Ponovljena doza: 2. doza (računata kao prva) može se dati 8-12 sati kasnije ako se ventilacijski parametri ponovo pogoršaju.

Pažnja: 3. ili čak 4. doza u većini slučajeva ne donosi daljnji uspjeh, moguće čak i pogoršanje ventilacije zbog opstrukcije disajnih puteva velikim količinama surfaktanta (obično više štete nego koristi).

Pažnja: Smanjenje PIP i PEEP previše sporo povećava rizik od barotraume!

Nereagiranje na terapiju surfaktantima može ukazivati ​​na:

• ARDS (inhibicija proteina surfaktanta proteinima plazme).
• Teške infekcije (npr. uzrokovane streptokokom grupe B).
• Aspiracija mekonija ili plućna hipoplazija.
• Hipoksija, ishemija ili acidoza.
• Hipotermija, periferna hipotenzija. D Oprez: Neželjeni efekti".
• Falling BP.
• Povećan rizik od IVH i PVL.
• Povećan rizik od plućne hemoragije.
• Diskutovano: povećana incidencija PDA.

Prevencija respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Profilaktička intratrahealna surfaktantna terapija koja se koristi kod novorođenčadi.

Indukcija sazrijevanja pluća primjenom betametazona trudnici u posljednjih 48 sati prije porođaja prijevremene trudnoće do kraja 32 sedmice (moguće do kraja 34 sedmice gestacije).

Prevencija neonatalne infekcije peripartalnom antibiotskom profilaksom u trudnica sa sumnjom na horionamnionitis.

Optimalna korekcija dijabetes melitusa kod trudnice.

Veoma nežna kontrola rađanja.

Pažljiva, ali uporna reanimacija prijevremeno rođenih i donošenih beba.

Prognoza respiratornog distres sindroma (RDS) kod novorođenčadi

Vrlo varijabilno, ovisno o početnim uvjetima.

Rizik od npr. pneumotoraksa, BPD-a, retinopatije, sekundarne infekcije izvođenje IVL.

Rezultati dugoročnih studija:

• Nema efekta primjene surfaktanta; o učestalosti retinopatije nedonoščadi, NEC, BPD ili PDA.
• Povoljan efekat primene surfaktana-1 na razvoj pneumotoraksa, intersticijalnog emfizema i mortaliteta.
• Skraćivanje trajanja ventilacije (na endotrahealnoj cijevi, CPAP) i smanjenje mortaliteta.

Sinonimi

Bolest hijalinskih membrana.

DEFINICIJA

RDS je teški respiratorni poremećaj kod nedonoščadi uzrokovan nezrelošću pluća i primarnim nedostatkom surfaktanta.

EPIDEMIOLOGIJA

RDS je najčešći uzrok respiratorne insuficijencije u ranom neonatalnom periodu. Njegova pojava je što je veća, što je niža gestacijska dob i tjelesna težina djeteta pri rođenju. Provođenje prenatalne profilakse uz prijetnju prijevremenog porođaja također utiče na incidencu RDS-a.

Kod djece rođene prije 30. tjedna gestacije i koja nisu primala prenatalnu profilaksu betametazonom ili deksametazonom, njena učestalost je oko 65%, tokom profilakse - 35%; kod djece rođene u gestacijskoj dobi od 30-34 sedmice: bez profilakse - 25%, sa profilaksom - 10%.

Kod djece rođene s gestacijom dužom od 34 sedmice, incidencija RDS-a ne ovisi o prenatalnoj profilaksi i manja je od 5%.

ETIOLOGIJA

Razlozi za razvoj RDS-a uključuju kršenje sinteze i izlučivanja surfaktanta. povezana sa nezrelošću pluća. Najznačajniji faktori koji utiču na pojavu RDS-a. prikazani su u tabeli. 23-5.

Tabela 23-5. Faktori koji utiču na razvoj RDS-a

RAZVOJNI MEHANIZAM

Ključna karika u patogenezi RDS-a je nedostatak surfaktanta koji je rezultat strukturne i funkcionalne nezrelosti pluća.

Surfaktant je grupa surfaktanata lipoproteinske prirode koji smanjuju sile površinske napetosti u alveolama i održavaju njihovu stabilnost. Osim toga, surfaktant poboljšava mukocilijarni transport, ima baktericidno djelovanje i stimulira reakciju makrofaga u plućima. Sastoji se od fosfolipida (fosfatidilholin, fosfatidilglicerol), neutralnih lipida i proteina (proteini A, B, C, D).

Alveolociti tipa II počinju da proizvode surfaktant u fetusu od 20-24 nedelje prenatalni razvoj. Posebno intenzivno oslobađanje surfaktanta na površinu alveola dolazi u vrijeme porođaja, što doprinosi primarnoj ekspanziji pluća.

Postoje dva načina da se sintetizira glavna fosfolipidna komponenta surfaktanta - fosfatidilkolin (lecitin).

Prvi (uz učešće metiltransferaze) aktivno se odvija od 20-24. tjedna do 33-35. tjedna intrauterinog razvoja. Lako se iscrpljuje pod utjecajem hipoksemije, acidoze, hipotermije. Rezerve surfaktanta do 35. nedelje gestacije osiguravaju početak disanja i formiranje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća.

Drugi put (uz učešće fosfoholin transferaze) počinje djelovati tek od 35-36. tjedna intrauterinog razvoja, otporniji je na hipoksemiju i acidozu.

S nedostatkom (ili smanjenom aktivnošću) surfaktanta povećava se propusnost alveolarnih i kapilarnih membrana, razvija se zastoj krvi u kapilarama, difuzni intersticijski edem i hiperdistenzija limfnih sudova; kolaps alveola i atelektaza. Kao rezultat, smanjuje se funkcionalni rezidualni kapacitet, disajni volumen i vitalni kapacitet pluća. Kao rezultat, povećava se rad disanja, dolazi do intrapulmonalnog ranžiranja krvi i povećava se hipoventilacija pluća. Ovaj proces dovodi do razvoja hipoksemije, hiperkapnije i acidoze.

U pozadini progresivne respiratorne insuficijencije, javljaju se disfunkcije kardiovaskularnog sistema: sekundarna plućna hipertenzija sa desnim šantom krvi kroz funkcionalne fetalne komunikacije; prolazna disfunkcija miokarda desne i/ili lijeve komore, sistemska hipotenzija.

Patoanatomskim pregledom pluća su bez vazduha, tonu u vodi. Mikroskopski se otkriva difuzna atelektaza i nekroza alveolarnih epitelnih stanica. Mnoge proširene terminalne bronhiole i alveolarni kanali sadrže eozinofilne membrane zasnovane na fibrinu. Treba napomenuti da se hijalinske membrane rijetko nalaze kod novorođenčadi koja su umrla od RDS-a u prvim satima života.

KLINIČKE KARAKTERISTIKE

TO rani znaci RDS uključuje:

Kratkoća daha (više od 60/min), koja se javlja u prvim minutama ili satima života;

Zvukovi izdisaja ("grutanje izdisaja") kao rezultat razvoja kompenzacijskog grča glotisa pri izdisaju, koji sprječava kolaps alveola;

Retrakcija grudnog koša na inspiraciji (povlačenje ksifoidnog nastavka grudne kosti, epigastrične regije, interkostalnih prostora, supraklavikularnih jama) uz istovremeno naduvavanje krila nosa i obraza (disanje "trubača").

Respiratorna insuficijencija u većini slučajeva napreduje tokom prvih 24-48 sati života. Trećeg do četvrtog dana u pravilu se bilježi stabilizacija stanja. U većini slučajeva, RDS se povlači do 5-7 dana života. Moguća organizacija prenatalna dijagnoza(predviđanje rizika) RDS, zasnovan je na proučavanju lipidnog spektra amnionske tečnosti, ali je prikladan samo u velikim specijalizovanim bolnicama i regionalnim perinatalnim centrima.

Sljedeće metode su najinformativnije.

Odnos lecitina i sfingomijelina (normalno >2). Ako je koeficijent manji od 1, onda je vjerovatnoća razvoja RDS-a oko 75%. Kod novorođenčadi od majki sa dijabetes RDS se može razviti kada je omjer lecitina i sfingomijelina veći od 2,0.

Zasićeni fosfatidilholin (normalno >5 µmol/L) ili fosfatidilglicerol (normalno >3 µmol/L). Odsutnost ili nagli pad koncentracija zasićenog fosfatidilholina i fosfatildiglicerola u amnionskoj tekućini ukazuje velika vjerovatnoća razvoj RDS-a.

DIFERENCIJALNE DIJAGNOSTIČKE MJERE

Dijagnoza bolesti zasniva se uglavnom na anamnezi (faktori rizika), kliničkoj slici i rezultatima rendgenskog pregleda.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sepsom, pneumonijom, prolaznom tahipnejom novorođenčadi, CAM.

Pregled

Instrumental and laboratorijske metode koriste se za diferencijalnu dijagnozu, isključivanje prateće patologije i procjenu učinkovitosti terapije.

Laboratorijsko istraživanje

Prema KOS-u postoji hipoksemija i mješovita acidoza.

Instrumentalna istraživanja

Rendgenska slika ovisi o težini bolesti - od blagog smanjenja pneumatizacije do "bijelih pluća". Karakteristični znaci: difuzno smanjenje transparentnosti plućnih polja, retikulogranularni uzorak i pruge prosvetljenja u predelu korena pluća (zračni bronhogram).

Prilikom rođenja djeteta iz grupe visokog rizika za razvoj RDS-a, u porođajnu salu pozivaju se najobučeniji djelatnici koji znaju sve potrebne manipulacije. Posebna pažnja treba obratiti pažnju na spremnost opreme za održavanje optimalne temperature. U tu svrhu se u porođajnoj sali mogu koristiti izvori zračenja ili otvoreni sistemi za reanimaciju. U slučaju rođenja djeteta čija je gestacijska dob manja od 28 sedmica, preporučljivo je dodatno koristiti sterilnu plastičnu vrećicu sa prorezom za glavu, koja će spriječiti prevelik gubitak topline prilikom reanimacije u porođajnoj sali.

Za prevenciju i liječenje RDS-a kod sve djece u gestacijskoj dobi
Cilj terapije u jedinici intenzivne nege je održavanje razmene plućnih gasova, vraćanje alveolarnog volumena i stvaranje uslova za vanmaternično sazrevanje deteta.

Respiratorna terapija

Zadaci respiratorne terapije novorođenčadi sa RDS: održavanje arterijskog pa02 na nivou od 50-70 mm Hg. (s 02 - 88-95%), paCO2 - 45-60 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Indikacije kod novorođenčadi sa RDS za podršku spontanom disanju uz CPAP.

Kod prvih simptoma respiratorne insuficijencije kod nedonoščadi s gestacijskom dobi
Kada je f i02>0,5 kod djece starije od 32 sedmice. Kontraindikacije uključuju:

Respiratorna acidoza (paCO2 >60 mmHg i pH
težak kardiovaskularno zatajenje(šok);

Pneumotoraks;

Česta apneja u snu praćena bradikardijom.

Upotreba CPAP-a kod nedonoščadi kroz endotrahealnu tubu ili nazofaringealni kateter se ne preporučuje zbog značajnog povećanja aerodinamičkog otpora i rada disanja. Poželjna je upotreba binazalnih kanila i uređaja s promjenjivim protokom.

Algoritam za upotrebu CPAP-a kod nedonoščadi teže od 1000 g:

Početni pritisak - 4 cm vodeni stub, f i02 - 0,21-0,25: | SpO2,
davanje surfaktanta nakon čega slijedi brza ekstubacija i nastavak CPAP-a; ^povećanje respiratorne insuficijencije;

Trahealna intubacija, početak mehaničke ventilacije.

CPAP se završava u fazama: prvo se fi02 smanjuje na 0,21, a zatim se pritisak smanjuje za 1 cm vode. svaka 2-4 sata CPAP se otkazuje ako se pri pritisku vode od 2 cm. i f.02 0,21 tokom 2 sata, održava se zadovoljavajući gasni sastav krvi.

CPAP algoritam kod nedonoščadi težine manje od 1000 g predstavljen je u odeljku „Osebenosti dojenja dece ekstremno male telesne težine“. Indikacije za prelazak sa CPAP na konvencionalnu mehaničku ventilaciju:

Respiratorna acidoza: pH 60 mmHg;

Pa02
česti (više od 4 na sat) ili duboki (potreba za ventilacijom maskom) 2 ili više puta na sat napadi apneje;

F02 -0,4 kod djeteta na CPAP-u nakon uvođenja surfaktanta. Početni parametri:

Fi02 - 0,3-0,4 (obično 10% više nego kod CPAP-a);

Kalaj - 0,3-0,35 s;

PEEP - + 4-5 cm vodenog stupca;

NPV - 60 u minuti;

PIP - minimum, pruža VT=4-6 ml/kg (obično 16-30 cm vodenog stupca); protok - 6-8 l/min (2-3 l/min po kg).

U slučaju disadaptacije na respirator, propisuju se lijekovi protiv bolova i sedativi (promedol - doza zasićenja od 0,5 mg/kg, održavanje - 20-80 mcg/kg na sat; midazolam - doza zasićenja od 150 mcg/kg, održavanje - 50 -200 mcg/kg na sat; sat; diazepam - doza zasićenja od 0,5 mg/kg).

Naknadna korekcija parametara (vidi odeljak IVL) u skladu sa indikatorima praćenja, CBS i gasovima u krvi.

Početak i načini odvikavanja od mehaničke ventilacije zavise od mnogih faktora: težine RDS-a, gestacijske dobi i tjelesne težine djeteta, efikasnosti terapije surfaktantima, nastalih komplikacija itd. Tipičan algoritam respiratorne terapije novorođenčadi sa teškim RDS-om : kontrolirana mehanička ventilacija - potpomognuta ventilacija - CPAP - spontano disanje. Isključivanje sa uređaja obično se dešava nakon što PIP padne na 16-18 cm vodenog stuba, f na 1015 u minuti, f02 na 0,3.

Postoji niz razloga koji otežavaju odvikavanje od mehaničke ventilacije:

Plućni edem;

Intersticijski emfizem, prevotoraks;

Intraventrikularna krvarenja;

PDA; BPD.

Za uspješnu ekstubaciju kod malih pacijenata preporučuje se upotreba metilksantina za stimulaciju pravilnog disanja i sprječavanje apneje. Najveći učinak od imenovanja metilksantina uočen je kod djece.
Kofein-natrijum benzoat u količini od 20 mg/kg je udarna doza, a 5 mg/kg je doza održavanja.

Eufillin 6-8 mg/kg - udarna doza i 1,5-3 mg/kg - održavanje, nakon 8-12 sati.

Indikacija za visokofrekventnu oscilatornu ventilaciju je neefikasnost tradicionalne mehaničke ventilacije. Za održavanje prihvatljivog sastava plinova u krvi potrebno je:

Srednji pritisak u disajnim putevima (MAP) >13 cm w.g. kod djece težine >2500 g;

MAPA >10 cm w.c. kod djece težine 1000-2500 g;

MAPA >8 cm w.c. kod dece sa telesnom težinom
Klinika koristi sljedeće početne parametre visokofrekventne oscilatorne ventilacije u RDS-u.

KARTA - za 2-4 cm w.g. razlikuje se od tradicionalne IVL.

Delta P - amplituda oscilatornih oscilacija, obično je odabrana na način da je pacijentova vibracija prsnog koša vidljiva oku.

FhF - frekvencija oscilatornih oscilacija (Hz). Postavite 15 Hz za djecu težu od 750 g i 10 Hz za djecu težu od 750 g.

Tin% (procenat vremena udisanja). Na uređajima kod kojih se ovaj parametar može podesiti, oni uvijek postavljaju 33% i ne mijenjaju se tokom respiratorne podrške. Povećanje ovog parametra dovodi do pojave gasnih zamki.

Postavite f i02 isto kao i kod tradicionalnog IVL.

Protok (konstantan protok). Na uređajima sa podesivim protokom, podesite unutar 15 l/min ± 10% i ne mijenjajte dalje.

Podešavanje parametara se vrši radi optimizacije zapremine pluća i normalizacije parametara gasova u krvi. Kod normalno proširenih pluća kupola dijafragme treba biti smještena na nivou 8-9 rebara. Znakovi hiperinflacije (prenapuhanost pluća):

Povećana transparentnost plućnih polja;

Spljoštenost dijafragme (plućna polja se protežu ispod nivoa 9. rebra).

Znaci hipoinflacije (nedovoljne inflacije pluća):

Diseminirana atelektaza;

Dijafragma je iznad nivoa 8. rebra.

Korekcija parametara visokofrekventne oscilatorne ventilacije, na osnovu indikatora plinova u krvi:

Sa hipoksemijom (pa02
kod hiperoksemije (pa02 > 90 mm Hg) smanjiti f.02 na 0,3;

Sa hipokapnijom (paCO2
u slučaju hiperkapnije (paCO2 > 60 mm Hg), povećati DR za 10-20% i smanjiti frekvenciju oscilovanja (za 1-2 Hz).

Prekid visokofrekventne oscilatorne ventilacije provodi se uz poboljšanje stanja pacijenta, postepeno (sa korakom od 0,05-0,1) smanjite f i02, dovodeći ga na 0,3. Takođe postepeno (u koracima od 1-2 cm vodenog stuba) smanjite MAP na nivo od 9-7 cm vodenog stuba. Nakon toga dijete se prebacuje ili na jedan od pomoćnih načina konvencionalne ventilacije, ili na nazalni CPAP.

Surfaktant Therapy

Profilaktička upotreba surfaktanta opisana je u odjeljku "Osobine dojenja djece sa ELBW".

Upotreba surfaktanta terapeutske svrhe indicirano za nedonoščad sa RDS-om ako je, uprkos CPAP-u ili mehaničkoj ventilaciji, nemoguće održavati parametre:

F i02 >0,35 u prva 24 sata života;

F i02 0,4-0,6 na 24-48 sati života.

Propisivanje surfaktanta za terapijski tretman kontraindicirano kod plućne hemoragije, plućnog edema, hipotermije, dekompenzirane acidoze, arterijske hipotenzije i šoka. Pacijent mora biti stabiliziran prije primjene surfaktanta.

Prije umetanja, razjasni se pravilan položaj endotrahealne cijevi, a traheobronhijalno stablo se sanira. Nakon primjene, aspiracija bronhijalnog sadržaja se ne vrši 1-2 sata.

Od surfaktanata registrovanih u našoj zemlji, curosurf je lijek izbora. Ovo je suspenzija spremna za upotrebu, prije upotrebe mora se zagrijati na temperaturu od 37 ° C. Lijek se primjenjuje endotrahealno u mlazu u dozi od 2,5 ml/kg (200 mg/kg fosfolipida) kroz endobronhijalni kateter u položaju djeteta na leđima i srednjem položaju glave. Ponovljene doze (1,5 ml/kg) lijeka se primjenjuju nakon 6-12 sati ako je djetetu i dalje potrebna mehanička ventilacija sa fp2>0,35.

Curosurf je prirodni surfaktant svinjskog porijekla za liječenje i prevenciju RDS-a kod nedonoščadi sa dokazanom visokom efikasnošću i sigurnošću.

Klinička efikasnost i sigurnost curosurfa dokazana je u randomiziranim, multicentričnim, međunarodnim studijama provedenim na više od 3.800 nedonoščadi.

Curosurf brzo formira stabilan sloj surfaktanta, poboljšava kliničku sliku već u prvih nekoliko minuta nakon primjene.

Curosurf je dostupan u bočicama kao gotova suspenzija za endotrahealnu primjenu, jednostavna je i praktična za upotrebu.

Curosurf smanjuje težinu RDS-a, značajno smanjuje rani neonatalni mortalitet i učestalost komplikacija.

U pozadini upotrebe curosurfa, trajanje boravka na mehaničkoj ventilaciji i boravak na intenzivnoj nezi se smanjuje. Curosurf je uključen u standarde medicinske njege. U Ruskoj Federaciji curosurf predstavlja Nycomed, Rusija-CIS.

Indikacije za upotrebu

Liječenje respiratornog distres sindroma kod prijevremeno rođene djece. Prevencija RDS-a kod nedonoščadi sa sumnjom mogući razvoj sindrom.

Početna doza je 200 mg/kg (2,5 ml/kg), po potrebi se koriste jedna ili dvije dodatne poludoze - 100 mg/kg sa intervalom od 12 sati.

Prevencija

Lijek u jednoj dozi od 100-200 mg/kg (1,25-2,5 ml/kg) mora se primijeniti u prvih 15 minuta nakon rođenja djeteta sa sumnjom na mogući razvoj RDS-a. Druga doza od 100 mg/kg se daje 6-12 sati kasnije.

U prvim satima nakon primjene potrebno je stalno pratiti plinski sastav krvi, ventilaciju i plućnu mehaniku kako bi se na vrijeme smanjili PIP i f.02.

Prilikom sprovođenja nerespiratorne terapije za RDS, dijete treba smjestiti u „gnijezdo“ i smjestiti u inkubator ili otvoreni sistem za reanimaciju. Položaj na boku ili stomaku je bolji nego na leđima.

Obavezno odmah uspostavite kontrolu nad glavnim funkcijama (BP, otkucaji srca, brzina disanja, tjelesna temperatura, sp02).

U početnom periodu stabilizacije bolje je slijediti taktiku "minimalnih dodira". Važno je održavati neutralan temperaturni režim i smanjiti gubitak tekućine kroz kožu.

Antibakterijska terapija propisana je za svu djecu sa RDS-om. Hemokulture se rade prije prepisivanja antibiotika. Lijekovi prve linije mogu biti ampicilin i gentamicin. Dalja taktika zavisi od dobijenih rezultata. Ako se dobije negativna hemokultura, antibiotici se mogu prekinuti čim djetetu više nije potrebna mehanička ventilacija.

Kod djece sa RDS-om u pravilu dolazi do zadržavanja tekućine u prvih 24-48 sati života, što zahtijeva ograničavanje obima infuzione terapije, ali i veliki značaj ima prevenciju hipoglikemije. U početnoj fazi propisuje se 5-10% otopina glukoze brzinom od 60-80 ml / kg dnevno. Praćenje diureze i izračunavanje ravnoteže vode pomaže u izbjegavanju preopterećenja tekućinom.

U teškim RDS i visokoj zavisnosti od kiseonika (f.02 > 0,4), GSh je indikovana. Kako se stanje stabilizuje (2-3. dana) nakon probnog uvođenja vode kroz sondu, potrebno je postepeno spajanje EN sa majčinim mlijekom ili mješavinama, čime se smanjuje rizik od nekrotizirajućeg enterokolitisa.

Za prevenciju bolesti kod novorođenčadi, svim trudnicama s gestacijskom dobi od 24-34 tjedna s prijetnjom prijevremenog porođaja preporučuje se prepisivanje jedne kure kortikosteroida u trajanju od 7 dana. Ponovljeni kursevi deksametazona povećavaju rizik od razvoja periventrikularne leukomalacije (PVL) i teških neuropsihijatrijskih poremećaja.

Kao alternativa, mogu se koristiti 2 šeme za prenatalnu prevenciju RDS-a:

Betametazon - 12 mg intramuskularno, nakon 24 sata, samo 2 doze po kursu;

Deksametazon - 6 mg, intramuskularno, nakon 12 sati, samo 4 doze po kursu.

Uz opasnost od prijevremenog porođaja, poželjna je antenatalna primjena betametazona. On, kako su studije pokazale, stimuliše brže „sazrevanje“ pluća. Osim toga, antenatalna primjena betametazona smanjuje incidencu IVH i PVL kod prijevremeno rođene djece s gestacijskom dobi većom od 28 sedmica, što dovodi do značajnog smanjenja perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Ako dođe do prijevremenog porođaja u periodu od 24-34 sedmice gestacije, treba pokušati inhibirati porođajnu aktivnost upotrebom p-adrenergičkih agonista, antispazmodika ili magnezijum sulfata. U ovom slučaju, prerano pucanje amnionske tekućine neće biti kontraindikacija za inhibiciju porođaja i profilaktičku primjenu kortikosteroida.

Kod djece koja su imala teški RDS, postoji velika vjerovatnoća razvoja kronične plućne patologije. Neurološki poremećaji se nalaze kod prijevremeno rođene djece u 10-70% slučajeva.

Respiratorna funkcija je vitalna, pa se pri rođenju procjenjuje na Apgar skali zajedno s drugim važnim pokazateljima. Problemi s disanjem ponekad dovode do ozbiljnih komplikacija, zbog kojih se u određenim situacijama morate u potpunosti boriti za život.

Jedna od ovih ozbiljnih patologija je neonatalni respiratorni distres sindrom - stanje u kojem se respiratorna insuficijencija razvija u prvim satima ili čak minutama nakon rođenja. U većini slučajeva problemi s disanjem se javljaju kod prijevremeno rođenih beba.

Postoji takav obrazac: što je kraća gestacijska dob (broj kompletnih sedmica od začeća do rođenja) i težina novorođenčeta, veća je vjerovatnoća razvoja respiratornog distres sindroma (RDS). Ali zašto se to dešava?

Uzroci i mehanizam razvoja

Moderna medicina danas vjeruje u to glavni razlog razvoj respiratorne insuficijencije ostaje nezrelost pluća i još nesavršen rad surfaktanta.

Može biti da ima dovoljno surfaktanta, ali postoji nedostatak u njegovoj strukturi (normalno je 90% masti, a ostalo su proteini), zbog čega se ne nosi sa svojom namjenom.

Sljedeći faktori mogu povećati rizik od razvoja RDS-a:

• Duboko nedonoščad, posebno za djecu rođenu prije 28. sedmice.
• Ako je trudnoća višeplodna. Rizik postoji za drugu bebu blizanaca i za drugu i treću trojke.
• Porođaj carskim rezom.
• Veliki gubitak krvi tokom porođaja.
• Teške bolesti kod majke, kao što je dijabetes.
• Intrauterina hipoksija, asfiksija tokom porođaja, infekcije (intrauterine i ne samo), poput streptokoka, koje doprinose razvoju upale pluća, sepse itd.
• Aspiracija mekonijumskih masa (stanje kada dete proguta amnionsku tečnost sa mekonijumom).

Važna uloga surfaktanta

Surfaktant je mješavina surfaktanata koji ravnomjerno leži na plućnim alveolama. Ima nezamjenjivu ulogu u procesu disanja smanjujući površinsku napetost. Da bi alveole radile nesmetano i ne bi otpale tokom izdisaja, potrebno im je podmazivanje. U suprotnom, dijete će morati uložiti mnogo truda na ispravljanje pluća pri svakom dahu.

Surfaktant je od vitalnog značaja za održavanje normalnog disanja

Dok je u majčinoj utrobi, beba "diše" pupčanom vrpcom, ali već u 22-23. nedelji pluća počinju da se pripremaju za punopravan rad: počinje proces proizvodnje surfaktanta, a oni govore o tzv. zove sazrevanje pluća. Međutim, dovoljno ga se proizvodi tek do 35-36. sedmice trudnoće. Bebe rođene prije ovog perioda su u opasnosti za razvoj RDS-a.

Vrste i prevalencija

Otprilike 6% djece se bori sa respiratornim distresom. RDS se opaža kod otprilike 30-33% kod nedonoščadi, u 20-23% kod rođenih kasno i samo u 4% slučajeva - u punom roku.

razlikovati:

• Primarni RDS - javlja se kod nedonoščadi zbog nedostatka surfaktanta.
• Sekundarni RDS - razvija se zbog prisutnosti drugih patologija ili dodavanja infekcija.

Simptomi

Klinička slika se razvija odmah nakon porođaja, za nekoliko minuta ili sati. Svi simptomi upućuju na akutnu respiratornu insuficijenciju:

• Takhiapnea - disanje sa frekvencijom iznad 60 udisaja u minuti, s periodičnim zastojima.
• Oticanje krila nosa (zbog smanjenog aerodinamičkog otpora), kao i povlačenje međurebarnih prostora i cijelog grudnog koša pri udisaju.
• Cijanoza kože, plavi nasolabijalni trougao.
• Disanje je teško, pri izdisaju se čuju zvukovi "groktanja".

Za procjenu ozbiljnosti simptoma koriste se tabele, na primjer, Downsova skala:

Pri ocjeni do 3 boda govore o blagom respiratornom poremećaju; ako su rezultati > 6, onda mi pričamo o ozbiljnom stanju koje zahtijeva hitnu reanimaciju

Dijagnostika

Respiratorni distres sindrom kod novorođenčadi je, moglo bi se reći, simptom. Da bi tretman bio efikasan, potrebno je uspostaviti pravi razlog slično stanje. Prvo provjeravaju "verziju" o mogućoj nezrelosti pluća, nedostatku surfaktanta, a traže i kongenitalne infekcije. Ako se ove dijagnoze ne potvrde, pregledavaju se na prisustvo drugih bolesti.

Da biste postavili ispravnu dijagnozu, razmotrite sljedeće informacije:

• Istorija trudnoće i opšte stanje majka. Obratite pažnju na dob porodilje, da li ima kronične bolesti (posebno dijabetes), zarazne bolesti, kako je tekla trudnoća, njeno trajanje, rezultate ultrazvuka i testova tokom trudnoće, koje je lijekove majka uzimala. Ima li polihidramnija (ili oligohidramnija), kakva je trudnoća u nizu, kako su protekle i završile prethodne.
• Radna aktivnost je bila samostalna ili carskim rezom, prezentacija fetusa, karakteristike amnionske tečnosti, anhidrovano vreme, rad srca kod deteta, da li je majka imala temperaturu, krvarenje, da li je stavljena pod anesteziju.
• Stanje novorođenčeta. Procjenjuje se stepen nedonoščadi, stanje velike fontanele, auskultiraju pluća i srce, procjenjuje se na Apgarovoj skali.

Za dijagnostiku se koriste i sljedeći indikatori:

• Rendgen pluća, vrlo informativan. Na slici su zatamnjenja, obično su simetrična. Pluća su smanjena u volumenu.
• Određivanje koeficijenta lecitina i sfingomijelina u amnionskoj tečnosti. Vjeruje se da ako je manji od 1, onda je vjerovatnoća razvoja RDS-a vrlo visoka.
• Mjerenje nivoa zasićenog fosfatidilholina i fosfatidilglicerola. Ako se njihov broj naglo smanji ili uopšte nema supstanci, postoji veliki rizik od razvoja RDS-a.

Tretman

Izbor terapijskih mjera ovisit će o situaciji. Respiratorni distres sindrom kod novorođenčadi je stanje koje zahtijeva reanimaciju, uključujući osiguranje disajnih puteva i vraćanje normalnog disanja.

Terapija surfaktantima

Jedna od efikasnih metoda liječenja je unošenje surfaktanta u dušnik prijevremeno rođene bebe u prvom takozvanom zlatnom satu života. Na primjer, koristi se lijek Curosurf, koji je prirodni surfaktant dobiven iz pluća svinje.

Suština manipulacije je sljedeća. Prije primjene, bočica sa supstancom se zagrije na 37 stupnjeva i okrene naopako, pokušavajući da se ne trese. Ova suspenzija sakupljaju se pomoću šprica sa iglom i ubrizgavaju u donji trahej kroz endotrahealnu cev. Nakon zahvata izvodi se ručna ventilacija 1-2 minute. Kod nedovoljnog efekta ili njegovog izostanka, druga doza se daje nakon 6-12 sati.

Takva terapija daje dobre rezultate. Poboljšava preživljavanje novorođenčadi. Međutim, postupak ima kontraindikacije:

• arterijska hipotenzija;
• šok stanje;
• plućni edem;
• plućno krvarenje;
• niska temperatura;
• dekompenzovana acidoza.

Jedan od preparata surfaktanata

U takvim kritičnim situacijama, prije svega, potrebno je stabilizirati stanje bebe, a zatim pristupiti liječenju. Treba napomenuti da terapija surfaktantima daje najefikasnije rezultate u prvim satima života. Još jedan nedostatak je visoka cijena lijeka.

CPAP terapija

Ovo je metoda stvaranja stalnog pozitivnog pritiska u respiratornog trakta. Koristi se za blage oblike RDS-a, kada se tek razvijaju prvi znaci respiratorne insuficijencije (RD).

IVL

Ako je CPAP terapija neefikasna, dijete se prebacuje na respirator (vještačka ventilacija pluća). Neke indikacije za IVL:

• pojačani napadi apneje;
• konvulzivni sindrom;
• rezultat više od 5 poena prema Silvermanu.

Mora se uzeti u obzir da upotreba mehaničke ventilacije u liječenju djece neminovno dovodi do oštećenja pluća i komplikacija poput upale pluća. Prilikom provođenja mehaničke ventilacije potrebno je pratiti vitalne znakove i funkcionisanje bebinog organizma.

Opći principi terapije

• Temperaturni režim. Izuzetno je važno spriječiti gubitak topline kod djeteta sa RDS-om, jer hlađenje smanjuje proizvodnju surfaktanta i povećava učestalost apneje u snu. Nakon rođenja beba se umotava u toplu sterilnu pelenu, ostaci plodove vode na koži se upijaju i stavljaju pod zračeći izvor toplote, nakon čega se transportuje u inkubator. Obavezno stavite šešir na glavu, jer dolazi do velikog gubitka toplote i vode iz ovog dela tela. Prilikom pregleda djeteta u inkubatoru treba izbjegavati nagle promjene temperature, pa pregled treba biti što kraći, uz minimalno dodirivanje.
• Dovoljna vlažnost u prostoriji. Beba gubi vlagu kroz pluća i kožu, a ako je rođena sa malom težinom (
• Normalizacija parametara gasova u krvi. U tu svrhu koristite maske sa kiseonikom, ventilator i druge opcije za podršku disanju.
• Pravilno hranjenje. U teškom obliku RDS-a, novorođenče se "hrani" prvog dana parenteralnim davanjem rastvora za infuziju (na primjer, otopina glukoze). Volumen se unosi u vrlo malim porcijama, jer se zadržavanje tekućine uočava pri rođenju. Majčino mlijeko ili adaptirane mliječne formule uključene su u prehranu, fokusirajući se na stanje bebe: koliko je razvijen njegov refleks sisanja, postoji li produžena apneja, regurgitacija.
• Hormonska terapija. Glukokortikoidni preparati se koriste za ubrzavanje sazrijevanja pluća i proizvodnju vlastitog surfaktanta. Međutim, danas se mnogi ljudi udaljavaju od takve terapije. nuspojave.
• Antibiotska terapija. Sva djeca sa RDS-om propisuju kurs antibiotska terapija. To je zbog činjenice da kliničku sliku RDS je vrlo sličan simptomima streptokokne pneumonije, kao i upotreba ventilatora u liječenju, čija je upotreba često praćena infekcijom.
• Upotreba vitamina. Vitamin E se daje za smanjenje rizika od retinopatije ( vaskularni poremećaji u retini). Uvođenje vitamina A pomaže u izbjegavanju razvoja nekrotizirajućeg enterokolitisa. Riboksin i inozitol pomažu u smanjenju rizika od bronhopulmonalne displazije.

Stavljanje bebe u inkubator i briga o njoj jedan je od osnovnih principa dojenja prijevremeno rođenih beba.

Prevencija

Ženama kod kojih prijeti prekid trudnoće u 28-34 tjedna propisana je hormonska terapija (obično se koristi deksametazon ili betametazon prema shemi). Takođe je neophodno blagovremeno liječenje postojeći hronični i zarazne bolesti kod trudnice.

Ako doktori nude da legnu radi očuvanja, ne biste trebali odbiti. Na kraju krajeva, povećanje gestacijske dobi i sprječavanje prijevremenog porođaja omogućava vam da kupite vrijeme i smanjite rizik od respiratornog distres sindroma pri rođenju.

Prognoza

U većini slučajeva prognoza je povoljna, a postupni oporavak se opaža do 2-4 dana života. Međutim, porođaj u kratkoj gestacijskoj dobi, rođenje dojenčadi težine manje od 1000 g, komplikacije zbog komorbiditeti(encefalopatija, sepsa) čine prognozu manje ružičastom. U nedostatku pravovremene medicinske pomoći ili prisutnosti ovih faktora, dijete može umrijeti. Smrtonosni ishod je oko 1%.

S obzirom na to, trudnica treba da bude odgovorna za rađanje i rođenje deteta, da ne zanemari pregled, opservaciju u prenatalna ambulanta i pravovremeno liječenje zaraznih bolesti.

RCHD (Republički centar za razvoj zdravlja Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2014

Neonatalni respiratorni distres sindrom (P22.0)

Neonatologija, pedijatrija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno od strane Stručne komisije

Za razvoj zdravlja

Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan

Respiratorni distres sindrom (RDS)- ovo je stanje respiratorne insuficijencije koje se razvija odmah ili nakon kratkog vremenskog perioda nakon rođenja, a težina njegovih manifestacija se povećava tokom prva dva dana života. Do razvoja RDS-a dolazi zbog nedostatka surfaktanta i strukturne nezrelosti pluća, koji se uočavaju uglavnom, ali ne samo, kod nedonoščadi.

UVOD

Naziv protokola: Respiratorni distres sindrom u novorođenčeta.

Šifra protokola

Kod MKB-10:

P22.0 Neonatalni respiratorni distres sindrom

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

BPD - bronhopulmonalna displazija

urođena srčana bolest

IVH - intraventrikularno krvarenje

FiO2 - koncentracija isporučenog kiseonika

MV - mehanička ventilacija

NIPPV - nazalna intermitentna ventilacija sa pozitivnim pritiskom

UAC - opšta analiza krv

PDA - otvoreni duktus arteriosus

RDS − Respiratorni distres sindrom

ROP - retinopatija nedonoščadi

Vidi H2O - centimetri vodenog stupca

CRP - C-reaktivni protein

CPAP - kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima

SUV - Sindrom curenja zraka

TTN - prolazna tahipneja novorođenčeta

TBI je teška bakterijska infekcija

RR - brzina disanja

HR - otkucaji srca

EhoCG - ehokardiografija

Datum izrade protokola: godina 2013

Korisnici protokola: neonatolozi akušerskih organizacija.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija: odsutan, jer moderne taktike U ranoj terapiji, klinički simptomi ne dostižu klasičnu definiciju RDS-a.

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Osnovne dijagnostičke mjere

A. Faktori rizika: gestacijska dob manja od 34 sedmice, dijabetes ili gestacijski melitus majke, carski rez, krvarenje majke tokom trudnoće, perinatalna asfiksija, muška, druga (ili svaka naredna) u višeplodnoj trudnoći.

B. Kliničke manifestacije:

RDS se klinički manifestuje ranim respiratornim smetnjama u vidu cijanoze, stenjanja daha, povlačenja popustljivih mesta grudnog koša i tahipneje. U nedostatku terapije, može postojati fatalni ishod zbog progresivne hipoksije i respiratorne insuficijencije. U prisustvu adekvatne terapije, regresija simptoma počinje nakon 2-4 dana. .

Dodatne dijagnostičke mjere

Radiološki znaci:

Klasična slika smanjene pneumatizacije pluća u obliku "matiranog stakla" i prisutnosti zračnih bronhograma.

Dijagnostički kriterijumi

ALI. Laboratorijski indikatori:

Gasovi u krvi: nivo PaO2 manji od 50 mm Hg (manje od 6,6 kPa).

Hemokultura, CRP, OVK za isključivanje TBI (pneumonija, sepsa).

B. EchoCG: za isključivanje CHD, otkrivanje PDA, plućna hipertenzija i pojašnjenje smjera ranžiranja krvi.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza: TTN, SUV, upala pluća, sepsa.

Medicinski turizam

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Medicinski turizam

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Svrha tretmana: pružanje intervencija koje maksimiziraju broj preživjele prijevremeno rođene djece, a minimiziraju potencijalne nuspojave.

Taktike liječenja

1. Stabilizacija stanja novorođenčeta nakon rođenja

ALI. Potrebni uslovi za adekvatnu stabilizaciju novorođenčeta:

Prilikom rođenja djeteta sa rizikom za razvoj RDS-a, na porođaj se pozivaju najobučeniji djelatnici koji posjeduju savremena znanja i vještine iz reanimacije novorođenčadi s izrazito niskom i vrlo malom porođajnom težinom.

Za održavanje optimalne temperature vazduha u porođajnoj sali (25-26ºS), mogu se koristiti dodatni grejači, izvori zračeće toplote, otvoreni sistemi za reanimaciju. Da biste izbjegli pregrijavanje, potrebno je izvršiti servo kontrolu unutar 10 minuta (B).

Zagrijavanje i vlaženje plinova koji se koriste za stabilizaciju stanja također mogu pomoći u održavanju normotermije.

Da biste spriječili hipotermiju kod novorođenčadi mlađe od 28 sedmica gestacije, stavite odmah nakon rođenja u plastičnu vrećicu ili koristite okluzivni omot s paralelnim grijačem (A).

Dokazano je da nekontrolisani inspiratorni volumeni, i previsoki i preniski, mogu biti opasni za nezrela pluća nedonoščadi. Zbog toga tradicionalna upotreba Preporučljivo je zamijeniti samoproširujuću vreću sa sistemom za reanimaciju sa T-konektorom, koji obezbjeđuje kontrolu postavljenog konstantnog pozitivnog pritiska u disajnim putevima (CPAP) sa izmerenim vršnim inspiratornim pritiskom (PIP) kada je T-pritisak zatvoren.

B. Stabilizacija stanja novorođenčeta nakon rođenja

Pričvrstite pulsni oksimetar na zapešće odmah nakon rođenja desna ruka novorođenče za informacije o pulsu i ciljevima zasićenja (B).

Stezanje pupčane vrpce kod nedonoščadi, ako to stanje dozvoljava, preporučuje se da se odgodi 60 sekundi, pri čemu je novorođenče niže od majke, kako bi se olakšala transfuzija posteljice i fetusa (A).

CPAP treba započeti po rođenju kod svih novorođenčadi sa rizikom za RDS, kao i kod svih onih sa gestacijskim

Do 30 sedmica starosti, osiguravajući pritisak u disajnim putevima od najmanje 6 cm H2O, kroz masku ili nazalne zupce (A). Poželjne su kratke binazalne kanile jer smanjuju potrebu za intubacijom (A).

Kiseonik se treba dovoditi samo kroz mešalicu kiseonika i vazduha. Za početak stabilizacije prikladna je koncentracija kisika od 21-30%, a povećanje ili smanjenje njegove koncentracije vrši se na osnovu očitavanja pulsa i zasićenja srca (B).

Normalna zasićenost neposredno nakon rođenja za prijevremeno rođenu bebu je 40-60%, raste na 80% do 5. minute i trebala bi dostići 85% ili više do 10. minute nakon rođenja. Hiperoksiju treba izbjegavati tokom stabilizacije (B).

Intubaciju treba izvesti kod novorođenčadi koja nisu odgovorila na neinvazivnu ventilaciju (CPAP) (A). Nadomjesna terapija surfaktantom indikovana je za sva intubirana novorođenčad (A).

Nakon primjene surfaktanta, treba donijeti odluku o ekstubaciji odmah (ili rano) (tehnika OSIGURANJA: IN-intubacija-SUR-surfaktant-E-ekstubacija) na neinvazivnu ventilaciju (CPAP ili nazalna intermitentna ventilacija pozitivnim pritiskom ─ NIPPV), ali pod uslovom stabilnosti u odnosu na druge sisteme novorođenčeta (B). Nazalna intermitentna ventilacija pod pozitivnim pritiskom (NIPPV) može se smatrati sredstvom za smanjenje rizika od neuspjele ekstubacije kod novorođenčadi kojoj CPAP ne pomaže, ali ovaj pristup ne pruža značajne dugoročne koristi (A).

B. Terapija surfaktantima

Svim novorođenčadima sa ili sa visokim rizikom od RDS-a treba dati preparate prirodnih surfaktanata (A).

Taktika rane primjene surfaktanta s terapijski cilj spašavanje života treba biti standard i preporuka za svu novorođenčad sa RDS-om u ranoj fazi bolesti.

Surfaktant treba davati direktno u porođajnoj sali u slučajevima kada majka nije primila antenatalne steroide ili kada je intubacija neophodna za stabilizaciju novorođenčeta (A), i kod nedonoščadi mlađe od 26 nedelja gestacijske starosti kada je FiO2 > 0,30, i za novorođenčad sa gestacijskom dobi većom od 26 sedmica, sa FiO2 > 0,40 (B).

Za liječenje RDS-a, poraktant alfa u početnoj dozi od 200 mg/kg je bolji od 100 mg/kg istog lijeka ili beraktanta (A).

Drugu, a ponekad i treću dozu surfaktanta treba dati ako znakovi RDS-a perzistiraju, kao što su stalna potreba za kisikom i potreba za mehaničkom ventilacijom (A).

2. Dodatna terapija kiseonikom nakon stabilizacije novorođenčeta

Kada se terapija kiseonikom daje nedonoščadi nakon početne stabilizacije, nivoi zasićenosti kiseonikom treba da se održavaju između 90-95% (B).

Nakon uvođenja surfaktanta, potrebno je brzo smanjiti koncentraciju dovedenog kisika (FiO2) kako bi se spriječio hiperoksični pik (C).

Izuzetno je važno izbjeći fluktuacije u saturaciji u postnatalnom periodu (C).

3. Strategija mehaničke ventilacije (MV).

MV treba koristiti za podršku novorođenčadi sa respiratornom insuficijencijom koja nije uspjela s nazalnim CPAP-om (B).

MV se može isporučiti putem konvencionalne intermitentne ventilacije pozitivnim pritiskom (IPPV) ili visokofrekventne oscilatorne ventilacije (HFOV). HFOV i tradicionalni IPPV imaju sličnu efikasnost, tako da treba koristiti metod ventilacije koji je najefikasniji u svakom odjeljenju.

Cilj MV je održavanje optimalnog volumena pluća nakon ekspanzije primjenom adekvatnog pozitivnog krajnjeg ekspiratornog pritiska (PEEP) ili konstantnog pritiska ekspanzije (CDP) na HFOV tokom cijelog respiratornog ciklusa.

Da bi se odredio optimalni PEEP za konvencionalnu ventilaciju, potrebno je mijenjati PEEP korak po korak uz procjenu nivoa FiO2, CO2 i posmatranje respiratorne mehanike.

Treba koristiti ventilaciju ciljnog inspiratornog volumena jer se time skraćuje trajanje ventilacije i smanjuje BPD (A).

Hipokapniju treba izbjegavati jer je povezana s povećanim rizikom od bronhopulmonalne displazije i periventrikularne leukomalacije.

Postavke MV treba češće prilagođavati kako bi se osigurao optimalan volumen pluća.

Prestanak CF ekstubacijom i prelazak na CPAP treba uraditi što je prije moguće. ranih datuma, ako je klinički siguran i ako su koncentracije plinova u krvi prihvatljive (B)

Ekstubacija može biti uspješna sa prosječnim tlakom zraka od 6-7 cmH2O na tradicionalnim načinima i sa 8-9 cmH2O TSPV, čak i kod najnezrelije djece.

4. Isključivanje ili smanjenje trajanja mehaničke ventilacije pluća.

CPAP ili NIPPV treba dati prednost kako bi se izbjeglo ili skratilo trajanje invazivne mehaničke ventilacije (B).

Umjereni stepen hiperkapnije se toleriše prilikom odvikavanja od CF, pod uslovom da se pH održava iznad 7,22 (B).

Da bi se smanjilo trajanje MV, potrebno je koristiti konvencionalne režime ventilacije sa sinkroniziranim i podešenim respiratornim volumenom korištenjem agresivnog odvikavanja od uređaja (B).

Treba uključiti i kofein tretman apneje u snu kod novorođenčadi i za olakšavanje ekstubacije (A), a kofein se može koristiti kod novorođenčadi s porođajnom težinom manjom od 1250 g koja su na CPAP ili NIPPV i vjerovatno će zahtijevati invazivnu ventilaciju (B). Kofein citrat se daje u dozi zasićenja od 20 mg/kg, zatim 5-10 mg/kg/dan je doza održavanja.

5. Prevencija infekcija

Sva novorođenčad s RDS-om trebala bi započeti liječenje antibioticima sve dok se potpuno ne isključi mogućnost teške bakterijske infekcije (sepsa, upala pluća). Uobičajeni režim uključuje kombinaciju penicilina/ampicilina s aminoglikozidom. Svaka novorođenačka jedinica treba da razvije sopstvene protokole za upotrebu antibiotika na osnovu analize spektra patogena koji uzrokuju ranu sepsu (D).

Liječenje antibioticima treba prekinuti što je prije moguće, nakon što se isključi TBI (C).

Na odjelima sa visokom incidencom invazivnih gljivičnih infekcija preporučuje se izvođenje preventivni tretman flukonazol u djece s porođajnom težinom manjom od 1000 g ili gestacijskom dobi ≤ 27 sedmica, počevši od 1. dana života u dozi od 3 mg/kg dva puta sedmično tokom 6 sedmica (A).

6. Podrška

Kod novorođenčadi sa RDS-om najbolji ishod je optimalno održavanje normalne telesne temperature na nivou od 36,5-37,5ºS, lečenje otvorenog duktus arteriozusa (PDA), održavanje adekvatnog krvnog pritiska i perfuzije tkiva.

A. Infuziona terapija i ishrana

Većinu nedonoščadi treba započeti

Intravenska primjena tečnosti 70-80 ml/kg dnevno, održavajući visoku vlažnost u inkubatoru (D).

Kod nedonoščadi, volumen infuzije i elektrolita treba izračunati pojedinačno, omogućavajući gubitak težine od 2,4-4% dnevno (15% ukupno) u prvih 5 dana (D).

Unos natrijuma treba ograničiti u prvih nekoliko dana postnatalnog života i započeti nakon početka diureze, uz pažljivo praćenje ravnoteže tečnosti i nivoa elektrolita (B).

Parenteralnu ishranu treba započeti prvog dana kako bi se izbjeglo usporavanje rasta i omogućilo rano davanje proteina počevši od 3,5 g/kg/dan i lipida od 3,0 g/kg/dan kako bi se održao odgovarajući kalorijski unos. Ovaj pristup poboljšava preživljavanje nedonoščadi sa RDS (A)

Od prvog dana treba započeti i minimalnu enteralnu ishranu (B).

B. Održavanje perfuzije tkiva

Koncentracije hemoglobina moraju se održavati u granicama normale. Procijenjena granična vrijednost za koncentraciju hemoglobina kod novorođenčadi sa asistiranom ventilacijom je 120 g/l u 1. sedmici, 110 g/l u 2. sedmici i 90 g/l nakon 2 sedmice postnatalnog života.

Ako se krvni pritisak ne može na zadovoljavajući način povećati volumenom cirkulirajuće krvi, treba dati dopamin (2-20 µg/kg/min) (B).

Ako postoji nizak sistemski protok krvi ili postoji potreba za liječenjem disfunkcije miokarda, dobutamin (5-20 mcg/kg/min) treba koristiti kao lijek prve linije, a epinefrin (adrenalin) kao lijek druge linije (0,01 -1,0 mg/kg/min).

U slučajevima refraktorne hipotenzije, kada tradicionalna terapija ne djeluje, treba koristiti hidrokortizon (1 mg/kg svakih 8 sati).

Ehokardiografija može pomoći u donošenju odluka o tome kada započeti liječenje hipotenzije i odabiru liječenja (B).

B. Liječenje otvorenog duktus arteriozusa

Ako se donese odluka o liječenje lijekovima PDA, upotreba indometacina i ibuprofena ima isti učinak (B), međutim, ibuprofen je povezan sa nižom stopom nuspojava iz bubrega.