Kriterijumi za težinu respiratornog distres sindroma kod novorođenčadi. Respiratorni distres sindrom (RDS) u novorođenčadi: što je to, liječenje, uzroci, znakovi, simptomi

Uz prijetnju prijevremenog porođaja, sastavni dio terapije mora biti prevencija respiratornog distres sindroma u novorođenčadi, imenovanje glukokortikoidnih lijekova koji potiču sintezu surfaktanta i više, brzo sazrijevanje pluća fetusa.

Surfaktant(mješavina lipida i proteina) sintetizira se u velikim alveolama, pokriva ih; pospješuje otvaranje alveola i sprječava njihovo kolapsiranje pri udisanju. U gestacijskoj dobi od 22-24 tjedna surfaktant se proizvodi uz sudjelovanje metil transferaze, a od 35. tjedna intrauterinog života provodi se uz sudjelovanje fosfoholil transferaze. Potonji sistem je otporniji na acidozu i hipoksiju,

Trudnicama se propisuje 8-12 mg deksametazona(4 mg 2 puta dnevno intramuskularno 2-3 dana ili u tabletama 2 mg 4 puta dnevno 1. dan, 2 mg 3 puta 2. dan, 2 mg 2 puta 3. dan).

Primjena deksametazona kako bi se ubrzalo sazrijevanje pluća fetusa, ima smisla nastaviti terapiju 2-3 dana. S obzirom da nije uvijek moguće spriječiti razvoj prijevremenog porođaja, kortikosteroide treba prepisati svim trudnicama kojima se daju tokolitici. Pored deksametazona, možete koristiti prednizolon u dozi od 60 mg dnevno tokom 2 dana,

Prema američkim Nacionalnim institutima za zdravlje (Hayward P.E., Diaz-Rosselln J.L., 1995; "Grimes D.A., 1995; Crowley P.A., 1995), postignut je konsenzus o upotrebi kortikosteroida za prevencija RDS-a u opasnosti od prijevremenog porođaja.

Sa gestacijskom dobi od 24-34 IU, u tu svrhu, preporučuje se davanje 5 mg deksametazona intramuskularno nakon 12 sati 4 puta. Ako, uprkos terapiji, rizik od prijevremenog porođaja ostaje, tada je preporučljivo ponoviti terapiju glukokortikoidima nakon 7 dana. Na osnovu studija, respiratorni distres sindrom i neonatalni mortalitet smanjeni su za 50%, a broj intraventrikularnih krvarenja smanjen. Nije bilo efekta na preuranjenu rupturu membrana ako je prošlo manje od 24 sata nakon primjene glukokortikoida, ili u slučaju kada je porođaj obavljen 7 dana nakon primjene glukokortikoida, kao i kada je gestacijska dob bila veća od 34 jedinice.

Nakon primjene betametazona(12 mg svaka 24 sata) otkrili su smanjenje fetalnog otkucaja srca, fetalne motoričke aktivnosti i respiratorni pokret. Ove promjene se vraćaju na početnu vrijednost 2. dana i ukazuju na fiziološki odgovor fetusa na terapiju steroidima (Mulder EP et al., 1997; Magel LA. el., 1997).

Prema S. Chapman et al. (1996) terapija kortikosteroidima je neefikasna kod preranog pucanja membrana i mase fetusa manju od 1000 g. Prilikom posmatranja djece do 12 godina, čije su majke primale kortikosteroide u profilaktičke svrhe, nisu otkrivena negativan uticaj na intelektualni razvoj djeteta, njegovo ponašanje, motoričke i senzorne funkcije.

Kontraindikacije za terapiju glukokortikoidima su peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu, cirkulatorna insuficijencija III stepen, endokarditis, nefritis, aktivna faza tuberkuloze, teški oblici dijabetesa, osteoporoza, teški oblik gestoze, otvaranje grlića materice veće od 5 cm, prisustvo znakova infekcije . Uz kontraindikacije za primjenu glukokortikoida, možete koristiti eufilin u dozi od 10 ml 2,4% otopine u 10 ml 20% otopine glukoze 3 dana.

Lazolvan (ambraxol) nije inferioran u djelotvornosti od glukokortikoidnog lijeka i praktički nema kontraindikacija. Koristi se u dozi od 800-1000 mg dnevno tokom 5 dana intravenozno.

D.B. Knight i dr. (1994) s pogledom prevencija RDS-a kod fetusa uz prijetnju prijevremenog porođaja primijenjen intravenozno 400 mg tireostimulirajućeg oslobađajućeg hormona samog ili u kombinaciji s betametazonom i dobio pozitivne rezultate. Međutim, S.A. Crowther et al. (1995) nije pronašao takve rezultate.

Za prevenciju RDS-a koristiti surfaktant 100 jedinica intramuskularno 2 puta dnevno tokom 3 dana. Ako je potrebno, ove doze se ponavljaju nakon 7 dana. Prevencija RDS-a je efikasna u 28-33 sedmice gestacije: u ranijim periodima potrebna je duža upotreba lijeka.

U slučajevima kada to nije moguće produžiti trudnoću, surfaktant treba koristiti za liječenje RDS-a kod novorođenčeta.

U vezi preventivna upotreba ampicilin i metronidazol kod prijevremenih porođaja, zatim sa randomiziranim multicentrična studija utvrđeno je produženje trudnoće, smanjenje učestalosti intenzivne njege novorođenčadi, ali se infektivni morbiditet majki i novorođenčadi nije smanjio (SvareJ.ctaL, 1997).

Respiratorni distres sindrom(RDS)- jedan od ozbiljnih problema sa kojima se moraju suočiti ljekari koji brinu o prijevremeno rođenim bebama. RDS je bolest novorođenčadi koja se manifestuje razvojem respiratorne insuficijencije odmah ili u roku od nekoliko sati nakon rođenja. Bolest se postepeno pogoršava. Obično se do 2-4 dana života određuje njegov ishod: postepeni oporavak ili smrt bebe.

Zašto djetetova pluća odbijaju obavljati svoje funkcije? Pokušajmo zaviriti u samu dubinu ovog vitalnog organa i shvatiti šta je šta.

Surfaktant

Naša pluća se sastoje od veliki iznos male vrećice - alveole. Njihova ukupna površina je uporediva sa površinom fudbalskog terena. Možete zamisliti kako je sve ovo čvrsto zbijeno u škrinji. Ali da bi alveole obavljale svoju glavnu funkciju - izmjenu plinova - moraju biti u ispravljenom stanju. Sprječava kolaps alveola posebnim "podmazivanjem" - surfaktant. Ime jedinstvene supstance dolazi od engleskih reči površine- površina i aktivan- aktivni, odnosno površinski aktivni. Smanjuje površinski napon unutrašnje površine alveola okrenute ka vazduhu, sprečavajući njihovo urušavanje tokom izdisaja.

Surfaktant je jedinstveni kompleks koji se sastoji od proteina, ugljikohidrata i fosfolipida. Sintezu ove supstance provode ćelije epitela koji oblažu alveole - alveolociti. Osim toga, ovo "lubrikant" ima niz izvanrednih svojstava - uključen je u razmjenu plinova i tekućina kroz plućnu barijeru, u uklanjanju stranih čestica s površine alveola, štiteći zid alveola od oksidansa i peroksida, do donekle - i od mehaničkih oštećenja.

Dok je fetus u maternici, njegova pluća ne funkcioniraju, ali se, ipak, polako pripremaju za buduće samostalno disanje - u 23. tjednu razvoja alveolociti počinju sintetizirati surfaktant. Njegova optimalna količina je oko 50 kubnih milimetara po kvadratnom metru površine pluća - akumulira se tek do 36. sedmice. Međutim, ne "dožive" sve bebe do ovog perioda i iz raznih razloga se rađaju ranije od propisanih 38-42 nedelje. I tu počinju problemi.

Šta se dešava?

Nedovoljna količina surfaktanta u plućima prijevremeno rođene bebe dovodi do toga da se pri izdisaju pluća čini da se kolabiraju (kolapsiraju) i dijete ih mora ponovno naduvati pri svakom udisanju. Za to je potrebno puno energije, zbog čega se snaga novorođenčeta iscrpljuje i razvija se teška respiratorna insuficijencija. Godine 1959. američki naučnici M.E. Avery i J. Mead su otkrili nedostatak plućnog surfaktanta kod nedonoščadi koja pate od respiratornog distres sindroma, čime su utvrdili glavni uzrok RDS-a. Učestalost razvoja RDS-a je veća što je kraći period u kojem je dijete rođeno. Dakle, njih u prosjeku pati 60 posto djece rođene u gestacijskoj dobi manjoj od 28 sedmica, 15-20 posto - u periodu od 32-36 sedmica i samo 5 posto - u periodu od 37 sedmica ili više.

Klinička slika Sindrom se manifestuje prvenstveno simptomima respiratorne insuficijencije, koji se obično razvijaju pri rođenju, odnosno 2-8 sati nakon rođenja - pojačano disanje, oticanje krila nosa, povlačenje međurebarnih prostora, učešće u činu disanja pomoćni respiratorni mišići, razvoj cijanoze (cijanoze). Zbog nedovoljne ventilacije pluća vrlo često se pridruži i sekundarna infekcija, a upala pluća kod takve dojenčadi nije rijetkost. Prirodni proces ozdravljenja počinje nakon 48-72 sata života, ali nemaju sva djeca ovaj proces dovoljno brzo - zbog razvoja već spomenutih infektivnih komplikacija.

Uz racionalnu njegu i pažljivo pridržavanje protokola liječenja djece sa RDS-om, do 90 posto mladih pacijenata preživi. Preneseni respiratorni distres sindrom u budućnosti praktički ne utječe na zdravlje djece.

Faktori rizika

Teško je predvidjeti da li će neko dijete razviti RDS ili ne, ali naučnici su uspjeli identificirati određenu rizičnu grupu. Predispozicija za razvoj sindroma dijabetes melitusa, infekcije i pušenje majke u trudnoći kod majke, porođaj carskim rezom, porođaj kao drugi blizanac, porođajna asfiksija. Osim toga, utvrđeno je da dječaci češće obolijevaju od RDS-a nego djevojčice. Prevencija razvoja RDS-a svodi se na prevenciju prijevremenog porođaja.

Tretman

Dijagnoza respiratornog distres sindroma vrši se u porodilištu.

Osnova liječenja djece sa RDS-om je tehnika „minimalnog dodira“, dijete treba primiti samo apsolutno neophodne procedure i manipulacije. Jedna od metoda za liječenje sindroma je intenzivna respiratorna terapija, razne vrste umjetne ventilacije pluća (ALV).

Logično bi bilo pretpostaviti da s obzirom na to da je RDS uzrokovan nedostatkom surfaktanta, onda se sindrom treba liječiti uvođenjem ove supstance izvana. Međutim, to je povezano s toliko ograničenja i poteškoća da je aktivna primjena preparata umjetnih surfaktanata počela tek krajem 80-ih i početkom 90-ih godina prošlog stoljeća. Terapija surfaktantima vam omogućava da poboljšate stanje djeteta mnogo brže. Međutim, ovi lijekovi su veoma skupi, efikasnost njihove upotrebe je visoka samo ako se koriste u prvih nekoliko sati nakon rođenja, a njihova upotreba zahtijeva dostupnost savremene opreme i kvalifikovanog medicinskog osoblja, jer postoji veliki rizik razvoj teških komplikacija.

Napori da se poboljša održivost fetusa u prijevremenim porođajima uključuju antenatalnu profilaksu RDS-a kortikosteroidima. Antenatalna kortikosteroidna terapija (ACT) koristi se od 1972. za ubrzanje sazrijevanja pluća fetusa. ACT je veoma efikasan u smanjenju rizika od RDS, IVH i neonatalne smrti kod nedonoščadi od 24 do 34 pune nedelje (34 nedelje 0 dana) gestacije (A-1a). Kursna doza ACT-a je 24 mg.

Šeme primjene:

2 doze betametazona 12 mg IM u razmaku od 24 sata (najčešće korišteni režim u RCT-ovima uključenim u sistematski pregled);

4 doze deksametazona IM 6 mg svakih 12 sati;

3 doze deksametazona IM 8 mg svakih 8 sati.

N. B. Efikasnost gore navedenih lijekova je ista, međutim, treba napomenuti da kada se propisuje deksametazon, postoji veća stopa hospitalizacije na intenzivnoj, ali niža stopa IVH nego kod betametazona (A-1b).

Indikacije za prevenciju RDS-a:

prerano pucanje membrana;

klinički znaci prijevremenog porođaja (vidi gore) u 24-34 pune (34 sedmice 0 dana) sedmica (svaku sumnju u pravu gestacijsku dob treba tumačiti u smjeru manjeg i poduzeti preventivne mjere);

trudnice kojima je potreban rani porođaj zbog komplikacija trudnoće ili dekompenzacije EGD-a (hipertenzivna stanja, FGR, placenta previa, dijabetes melitus, glomerulonefritis itd.).

N. B. Ponovljeni kursevi glukokortikoida u poređenju sa jednom kurom ne smanjuju neonatalni morbiditet i ne preporučuju se (A-1a).

N. B. Kontroverzno pitanje ostaje efikasnost ACT-a u terminima dužem od 34 sedmice. Možda bi najbolja preporuka danas bila propisivanje ACT-a za više od 34 nedelje trudnoće ako postoje znaci nezrelosti pluća fetusa (posebno kod trudnica sa dijabetesom tipa 1 ili tipa 2).

Produženje trudnoće. Tokoliza

Tokoliza vam omogućava da dobijete na vremenu za prevenciju RDS-a kod fetusa i prebacivanje trudnice u perinatalni centar, čime se indirektno doprinosi pripremi prevremenog fetusa za porođaj.

Opće kontraindikacije za tokolizu:

Akušerske kontraindikacije:

horioamnionitis;

odvajanje normalno ili nisko ležeće posteljice (opasnost od razvoja Kuvelerove materice);

stanja kada je produženje trudnoće nepraktično (eklampsija, preeklampsija, teška ekstragenitalna patologija majke).

Fetalne kontraindikacije:

malformacije nespojive sa životom;

antenatalna smrt fetusa.

Izbor tokolitika

β2-agonisti

Do danas su najčešći i najviše proučavani u pogledu majčinog i perinatalnog dejstva selektivni β2-agonisti, čiji su predstavnici u našoj zemlji heksoprenalin sulfat i fenoterol.

Kontraindikacije za upotrebu β-agonista:

kardiovaskularne bolesti majke (aortna stenoza, miokarditis, tahiaritmije, urođene i stečene srčane mane, srčane aritmije);

hipertireoza;

glaukom zatvorenog ugla;

dijabetes melitus ovisan o inzulinu;

fetalni distres koji nije povezan s hipertonicom maternice.

Nuspojave:

co sa mamine strane: mučnina, povraćanje, glavobolja, hipokalemija, povećani nivoi glukoze u krvi, nervoza/anksioznost, tremor, tahikardija, kratak dah, bol u grudima, plućni edem;

sa strane fetusa: tahikardija, hiperbilirubinemija, hipokalcemija.

N.B. Učestalost nuspojava ovisi o dozi β-agonista. Kod pojave tahikardije, hipotenzije treba smanjiti brzinu primjene lijeka, a kod pojave retrosternalne boli prekinuti primjenu lijeka.

tokolizu treba započeti bolusnom injekcijom od 10 mcg (1 ampula od 2 ml) razrijeđenih u 10 ml izotonične fiziološke otopine tijekom 5-10 minuta (akutna tokoliza) nakon čega slijedi infuzija brzinom od 0,3 mcg/min (masivna tokoliza). Proračun doze:.

Sinonimi

Bolest hijalinskih membrana.

DEFINICIJA

RDS je teški respiratorni poremećaj kod nedonoščadi uzrokovan nezrelošću pluća i primarnim nedostatkom surfaktanta.

EPIDEMIOLOGIJA

RDS je najčešći uzrok respiratorne insuficijencije u ranom neonatalnom periodu. Njegova pojava je što je veća, što je niža gestacijska dob i tjelesna težina djeteta pri rođenju. Provođenje prenatalne profilakse uz prijetnju prijevremenog porođaja također utiče na incidencu RDS-a.

Kod djece rođene prije 30. tjedna gestacije i koja nisu primala prenatalnu profilaksu betametazonom ili deksametazonom, njena učestalost je oko 65%, tokom profilakse - 35%; kod djece rođene u gestacijskoj dobi od 30-34 sedmice: bez profilakse - 25%, sa profilaksom - 10%.

Kod djece rođene s gestacijom dužom od 34 sedmice, incidencija RDS-a ne ovisi o prenatalnoj profilaksi i manja je od 5%.

ETIOLOGIJA

Razlozi za razvoj RDS-a uključuju kršenje sinteze i izlučivanja surfaktanta. povezana sa nezrelošću pluća. Najznačajniji faktori koji utiču na pojavu RDS-a. prikazani su u tabeli. 23-5.

Tabela 23-5. Faktori koji utiču na razvoj RDS-a

RAZVOJNI MEHANIZAM

Ključna karika u patogenezi RDS-a je nedostatak surfaktanta koji je rezultat strukturne i funkcionalne nezrelosti pluća.

Surfaktant je grupa surfaktanata lipoproteinske prirode koji smanjuju sile površinske napetosti u alveolama i održavaju njihovu stabilnost. Osim toga, surfaktant poboljšava mukocilijarni transport, ima baktericidno djelovanje i stimulira reakciju makrofaga u plućima. Sastoji se od fosfolipida (fosfatidilholin, fosfatidilglicerol), neutralnih lipida i proteina (proteini A, B, C, D).

Alveolociti tipa II počinju proizvoditi surfaktant u fetusu od 20-24. tjedna intrauterinog razvoja. Posebno intenzivno oslobađanje surfaktanta na površinu alveola dolazi u vrijeme porođaja, što doprinosi primarnoj ekspanziji pluća.

Postoje dva načina da se sintetizira glavna fosfolipidna komponenta surfaktanta - fosfatidilkolin (lecitin).

Prvi (uz učešće metiltransferaze) aktivno se odvija od 20-24. tjedna do 33-35. tjedna intrauterinog razvoja. Lako se iscrpljuje pod utjecajem hipoksemije, acidoze, hipotermije. Rezerve surfaktanta do 35. nedelje gestacije osiguravaju početak disanja i formiranje funkcionalnog rezidualnog kapaciteta pluća.

Drugi put (uz učešće fosfoholin transferaze) počinje djelovati tek od 35-36. tjedna intrauterinog razvoja, otporniji je na hipoksemiju i acidozu.

S nedostatkom (ili smanjenom aktivnošću) surfaktanta povećava se propusnost alveolarnih i kapilarnih membrana, razvija se zastoj krvi u kapilarama, difuzno intersticijski edem i prenaprezanje limfnih sudova; kolaps alveola i atelektaza. Kao rezultat, smanjuje se funkcionalni rezidualni kapacitet, disajni volumen i vitalni kapacitet pluća. Kao rezultat toga, povećava se rad disanja, dolazi do intrapulmonalnog ranžiranja krvi i povećava se hipoventilacija pluća. Ovaj proces dovodi do razvoja hipoksemije, hiperkapnije i acidoze.

U pozadini progresivne respiratorne insuficijencije javljaju se disfunkcije kardiovaskularnog sistema: sekundarna plućna hipertenzija sa desnim šantom krvi kroz funkcionalne fetalne komunikacije; prolazna disfunkcija miokarda desne i/ili lijeve komore, sistemska hipotenzija.

Patoanatomskim pregledom pluća su bez vazduha, tonu u vodi. Mikroskopski se otkriva difuzna atelektaza i nekroza alveolarnih epitelnih stanica. Mnoge proširene terminalne bronhiole i alveolarni kanali sadrže eozinofilne membrane zasnovane na fibrinu. Treba napomenuti da se hijalinske membrane rijetko nalaze kod novorođenčadi koja su umrla od RDS-a u prvim satima života.

KLINIČKE KARAKTERISTIKE

Rani znakovi RDS-a uključuju:

Kratkoća daha (više od 60/min), koja se javlja u prvim minutama ili satima života;

Zvukovi izdisaja ("grutanje izdisaja") kao rezultat razvoja kompenzacijskog spazma glotis na izdisaju, sprečavajući kolaps alveola;

Retrakcija grudnog koša na inspiraciji (povlačenje ksifoidnog nastavka grudne kosti, epigastrične regije, interkostalnih prostora, supraklavikularnih jama) uz istovremeno naduvavanje krila nosa i obraza (disanje "trubača").

Respiratorna insuficijencija u većini slučajeva napreduje tokom prvih 24-48 sati života. Trećeg do četvrtog dana u pravilu se bilježi stabilizacija stanja. U većini slučajeva, RDS se povlači do 5-7 dana života. Moguće je organizovati prenatalnu dijagnostiku (predviđenje rizika) RDS-a, na osnovu proučavanja lipidnog spektra amnionske tečnosti, ali je preporučljivo samo u velikim specijalizovane bolnice i regionalnih perinatalnih centara.

Sljedeće metode su najinformativnije.

Odnos lecitina i sfingomijelina (normalno >2). Ako je koeficijent manji od 1, onda je vjerovatnoća razvoja RDS-a oko 75%. Kod novorođenčadi od majki sa dijabetes melitusom, RDS se može razviti kada je omjer lecitina i sfingomijelina veći od 2,0.

Zasićeni fosfatidilholin (normalno >5 µmol/L) ili fosfatidilglicerol (normalno >3 µmol/L). Odsutnost ili oštar pad koncentracije zasićenog fosfatidilholina i fosfatildiglicerola u amnionskoj tekućini ukazuje na veliku vjerojatnost razvoja RDS-a.

DIFERENCIJALNE DIJAGNOSTIČKE MJERE

Dijagnoza bolesti zasniva se uglavnom na anamnezi (faktori rizika), kliničkoj slici i rezultatima rendgenskog pregleda.

Diferencijalna dijagnoza se provodi sa sepsom, pneumonijom, prolaznom tahipnejom novorođenčadi, CAM.

Pregled

Instrumental and laboratorijske metode koriste se za diferencijalnu dijagnozu, isključivanje prateće patologije i procjenu učinkovitosti terapije.

Laboratorijsko istraživanje

Prema KOS-u postoji hipoksemija i mješovita acidoza.

Instrumentalna istraživanja

Rendgenska slika ovisi o težini bolesti - od blagog smanjenja pneumatizacije do "bijelih pluća". Karakteristični znaci: difuzno smanjenje prozirnosti plućnih polja, retikulogranularni uzorak i pruge prosvjetljenja u predjelu korijena pluća (zračni bronhogram).

Prilikom rođenja djeteta iz grupe visokog rizika za razvoj RDS-a, u porođajnu salu pozivaju se najobučeniji djelatnici koji znaju sve potrebne manipulacije. Posebna pažnja treba obratiti pažnju na spremnost opreme za održavanje optimalne temperature. U tu svrhu se u porođajnoj sali mogu koristiti izvori zračenja ili otvoreni sistemi za reanimaciju. U slučaju rođenja djeteta čija je gestacijska dob kraća od 28 sedmica, preporučljivo je dodatno koristiti sterilnu plastičnu vrećicu sa prorezom za glavu, koja će spriječiti prevelik gubitak topline tokom zahvata. reanimacija u porođajnoj sobi.

Za prevenciju i liječenje RDS-a kod sve djece u gestacijskoj dobi
Cilj terapije u jedinici intenzivne nege je održavanje razmene plućnih gasova, vraćanje alveolarnog volumena i stvaranje uslova za vanmaternično sazrevanje deteta.

Respiratorna terapija

Zadaci respiratorne terapije novorođenčadi sa RDS: održavanje arterijskog pa02 na nivou od 50-70 mm Hg. (s 02 - 88-95%), paCO2 - 45-60 mm Hg, pH - 7,25-7,4.

Indikacije kod novorođenčadi sa RDS za podršku spontanom disanju uz CPAP.

Kod prvih simptoma respiratorne insuficijencije kod nedonoščadi s gestacijskom dobi
Kada je f i02>0,5 kod djece starije od 32 sedmice. Kontraindikacije uključuju:

Respiratorna acidoza (paCO2 >60 mmHg i pH
teška kardiovaskularna insuficijencija (šok);

Pneumotoraks;

Česta apneja u snu praćena bradikardijom.

Upotreba CPAP-a kod nedonoščadi kroz endotrahealnu tubu ili nazofaringealni kateter se ne preporučuje zbog značajnog povećanja aerodinamičkog otpora i rada disanja. Poželjna je upotreba binazalnih kanila i uređaja s promjenjivim protokom.

Algoritam za upotrebu CPAP-a kod nedonoščadi teže od 1000 g:

Početni pritisak - 4 cm vodeni stub, f i02 - 0,21-0,25: | SpO2,
davanje surfaktanta nakon čega slijedi brza ekstubacija i nastavak CPAP-a; ^povećanje respiratorne insuficijencije;

Trahealna intubacija, početak mehaničke ventilacije.

CPAP se završava u fazama: prvo se fi02 smanjuje na 0,21, a zatim se pritisak smanjuje za 1 cm vode. svaka 2-4 sata CPAP se otkazuje ako se pri pritisku vode od 2 cm. i f.02 0,21 tokom 2 sata, održava se zadovoljavajući gasni sastav krvi.

CPAP algoritam kod nedonoščadi težine manje od 1000 g predstavljen je u odeljku „Osebenosti dojenja dece ekstremno male telesne težine“. Indikacije za prelazak sa CPAP na konvencionalnu mehaničku ventilaciju:

Respiratorna acidoza: pH 60 mmHg;

Pa02
česti (više od 4 na sat) ili duboki (potreba za ventilacijom maskom) 2 ili više puta na sat napadi apneje;

F02 -0,4 kod djeteta na CPAP-u nakon uvođenja surfaktanta. Početni parametri:

Fi02 - 0,3-0,4 (obično 10% više nego kod CPAP-a);

Kalaj - 0,3-0,35 s;

PEEP - + 4-5 cm vodenog stupca;

NPV - 60 u minuti;

PIP - minimum, pruža VT=4-6 ml/kg (obično 16-30 cm vodenog stupca); protok - 6-8 l/min (2-3 l/min po kg).

U slučaju disadaptacije na respirator, propisuju se lijekovi protiv bolova i sedativi (promedol - doza zasićenja od 0,5 mg/kg, održavanje - 20-80 mcg/kg na sat; midazolam - doza zasićenja od 150 mcg/kg, održavanje - 50 -200 mcg/kg na sat; sat; diazepam - doza zasićenja od 0,5 mg/kg).

Naknadna korekcija parametara (vidi odeljak IVL) u skladu sa indikatorima praćenja, CBS i gasovima u krvi.

Početak i načini odvikavanja od mehaničke ventilacije zavise od mnogih faktora: težine RDS-a, gestacijske dobi i tjelesne težine djeteta, efikasnosti terapije surfaktantima, nastalih komplikacija itd. Tipičan algoritam respiratorne terapije novorođenčadi sa teškim RDS-om : kontrolirana mehanička ventilacija - potpomognuta ventilacija - CPAP - spontano disanje. Isključivanje sa uređaja obično se dešava nakon što PIP padne na 16-18 cm vodenog stuba, f na 1015 u minuti, f02 na 0,3.

Postoji niz razloga koji otežavaju odvikavanje od mehaničke ventilacije:

Plućni edem;

Intersticijski emfizem, prevotoraks;

Intraventrikularna krvarenja;

PDA; BPD.

Za uspješnu ekstubaciju kod malih pacijenata preporučuje se upotreba metilksantina za stimulaciju pravilnog disanja i sprječavanje apneje. Najveći učinak od imenovanja metilksantina uočen je kod djece.
Kofein-natrijum benzoat u količini od 20 mg/kg je udarna doza, a 5 mg/kg je doza održavanja.

Eufillin 6-8 mg/kg - udarna doza i 1,5-3 mg/kg - održavanje, nakon 8-12 sati.

Indikacija za visokofrekventnu oscilatornu ventilaciju je neefikasnost tradicionalne mehaničke ventilacije. Za održavanje prihvatljivog sastava plinova u krvi potrebno je:

Srednji pritisak u disajnim putevima (MAP) >13 cm w.g. kod djece težine >2500 g;

MAPA >10 cm w.c. kod djece težine 1000-2500 g;

MAPA >8 cm w.c. kod dece sa telesnom težinom
Klinika koristi sljedeće početne parametre visokofrekventne oscilatorne ventilacije u RDS-u.

KARTA - za 2-4 cm w.g. razlikuje se od tradicionalne IVL.

Delta P - amplituda oscilatornih oscilacija, obično je odabrana na način da je pacijentova vibracija prsnog koša vidljiva oku.

FhF - frekvencija oscilatornih oscilacija (Hz). Postavite 15 Hz za djecu težu od 750 g i 10 Hz za djecu težu od 750 g.

Tin% (procenat vremena udisanja). Na uređajima kod kojih se ovaj parametar može podesiti, oni uvijek postavljaju 33% i ne mijenjaju se tokom respiratorne podrške. Povećanje ovog parametra dovodi do pojave gasnih zamki.

Postavite f i02 isto kao i kod tradicionalnog IVL.

Protok (konstantan protok). Na uređajima sa podesivim protokom, podesite unutar 15 l/min ± 10% i ne mijenjajte dalje.

Podešavanje parametara se vrši radi optimizacije zapremine pluća i normalizacije parametara gasova u krvi. Kod normalno proširenih pluća kupola dijafragme treba biti smještena na nivou 8-9 rebara. Znakovi hiperinflacije (prenapuhanost pluća):

Povećana transparentnost plućnih polja;

Spljoštenost dijafragme (plućna polja se protežu ispod nivoa 9. rebra).

Znaci hipoinflacije (nedovoljne inflacije pluća):

Diseminirana atelektaza;

Dijafragma je iznad nivoa 8. rebra.

Korekcija parametara visokofrekventne oscilatorne ventilacije, na osnovu indikatora plinova u krvi:

Sa hipoksemijom (pa02
kod hiperoksemije (pa02 > 90 mm Hg) smanjiti f.02 na 0,3;

Sa hipokapnijom (paCO2
u slučaju hiperkapnije (paCO2 > 60 mm Hg), povećati DR za 10-20% i smanjiti frekvenciju oscilovanja (za 1-2 Hz).

Prekid visokofrekventne oscilatorne ventilacije provodi se uz poboljšanje stanja pacijenta, postepeno (sa korakom od 0,05-0,1) smanjite f i02, dovodeći ga na 0,3. Takođe postepeno (u koracima od 1-2 cm vodenog stuba) smanjite MAP na nivo od 9-7 cm vodenog stuba. Nakon toga dijete se prebacuje ili na jedan od pomoćnih načina konvencionalne ventilacije, ili na nazalni CPAP.

Surfaktant Therapy

Profilaktička upotreba surfaktanta opisana je u odjeljku "Osobine dojenja djece sa ELBW".

Upotreba surfaktanta u terapijske svrhe indicirana je za nedonoščad s RDS-om ako je, uprkos CPAP-u ili mehaničkoj ventilaciji, nemoguće održavati parametre:

F i02 >0,35 u prva 24 sata života;

F i02 0,4-0,6 na 24-48 sati života.

Imenovanje surfaktanta za terapijsko liječenje kontraindicirano je kod plućne hemoragije, plućnog edema, hipotermije, dekompenzirane acidoze, arterijske hipotenzije i šoka. Pacijent mora biti stabiliziran prije primjene surfaktanta.

Prije umetanja, razjasni se pravilan položaj endotrahealne cijevi, a traheobronhijalno stablo se sanira. Nakon primjene, aspiracija bronhijalnog sadržaja se ne vrši 1-2 sata.

Od surfaktanata registrovanih u našoj zemlji, curosurf je lijek izbora. Ovo je suspenzija spremna za upotrebu, prije upotrebe mora se zagrijati na temperaturu od 37 ° C. Lijek se primjenjuje endotrahealno u mlazu u dozi od 2,5 ml/kg (200 mg/kg fosfolipida) kroz endobronhijalni kateter u položaju djeteta na leđima i srednjem položaju glave. Ponovljene doze (1,5 ml/kg) lijeka se primjenjuju nakon 6-12 sati ako je djetetu i dalje potrebna mehanička ventilacija sa fp2>0,35.

Curosurf je prirodni surfaktant svinjskog porijekla za liječenje i prevenciju RDS-a kod nedonoščadi s dokazanom visokom efikasnošću i sigurnošću.

Klinička efikasnost i sigurnost curosurfa dokazana je u randomiziranim, multicentričnim, međunarodnim studijama provedenim na više od 3800 nedonoščadi.

Curosurf brzo formira stabilan sloj surfaktanta, poboljšava kliničku sliku već u prvih nekoliko minuta nakon primjene.

Curosurf je dostupan u bočicama kao gotova suspenzija za endotrahealnu primjenu, jednostavna je i praktična za upotrebu.

Curosurf smanjuje težinu RDS-a, značajno smanjuje rani neonatalni mortalitet i učestalost komplikacija.

U pozadini upotrebe curosurfa, trajanje boravka na mehaničkoj ventilaciji i boravak na intenzivnoj nezi se smanjuje. Curosurf je uključen u standarde medicinske njege. U Ruskoj Federaciji curosurf predstavlja Nycomed, Rusija-CIS.

Indikacije za upotrebu

Liječenje respiratornog distres sindroma kod prijevremeno rođene djece. Prevencija RDS-a kod nedonoščadi sa sumnjom na mogući razvoj sindroma.

Početna doza je 200 mg/kg (2,5 ml/kg), po potrebi se koriste jedna ili dvije dodatne poludoze - 100 mg/kg sa intervalom od 12 sati.

Prevencija

Lijek u jednoj dozi od 100-200 mg/kg (1,25-2,5 ml/kg) mora se primijeniti u prvih 15 minuta nakon rođenja djeteta sa sumnjom na mogući razvoj RDS. Druga doza od 100 mg/kg se daje 6-12 sati kasnije.

U prvim satima nakon primjene potrebno je stalno pratiti gasni sastav krvi, indikatore ventilacije i plućne mehanike kako bi se na vrijeme smanjili PIP i f.02.

Prilikom sprovođenja nerespiratorne terapije za RDS, dijete treba smjestiti u "gnijezdo" i staviti u inkubator ili otvoreni sistem za reanimaciju. Položaj na boku ili stomaku je bolji nego na leđima.

Obavezno odmah uspostavite kontrolu nad glavnim funkcijama (BP, otkucaji srca, brzina disanja, tjelesna temperatura, sp02).

U početnom periodu stabilizacije bolje je slijediti taktiku "minimalnih dodira". Važno je održavati neutralan temperaturni režim i smanjiti gubitak tekućine kroz kožu.

Antibakterijska terapija propisana je za svu djecu sa RDS-om. Hemokulture se rade prije prepisivanja antibiotika. Lijekovi prve linije mogu biti ampicilin i gentamicin. Dalja taktika zavisi od dobijenih rezultata. Ako se dobije negativna hemokultura, antibiotici se mogu prekinuti čim djetetu više nije potrebna mehanička ventilacija.

Kod djece sa RDS-om po pravilu dolazi do zadržavanja tekućine u prvih 24-48 sati života, što zahtijeva ograničavanje obima infuzione terapije, ali je od velike važnosti i prevencija hipoglikemije. U početnoj fazi propisuje se 5-10% otopina glukoze brzinom od 60-80 ml / kg dnevno. Praćenje diureze i izračunavanje ravnoteže vode pomaže u izbjegavanju preopterećenja tekućinom.

U teškim RDS i visokoj zavisnosti od kiseonika (f.02 > 0,4), GSh je indikovana. Kako se stanje stabilizira (2-3. dana) nakon probnog uvođenja vode kroz sondu, potrebno je postepeno spajati EN sa majčinim mlijekom ili mješavinama, čime se smanjuje rizik od nekrotizirajućeg enterokolitisa.

Za prevenciju bolesti kod novorođenčadi, svim trudnicama s gestacijskom dobi od 24-34 tjedna s prijetnjom prijevremenog porođaja preporučuje se prepisivanje jedne kure kortikosteroida u trajanju od 7 dana. Ponovljeni kursevi deksametazona povećavaju rizik od razvoja periventrikularne leukomalacije (PVL) i teških neuropsihijatrijskih poremećaja.

Kao alternativa, mogu se koristiti 2 šeme za prenatalnu prevenciju RDS-a:

Betametazon - 12 mg intramuskularno, nakon 24 sata, samo 2 doze po kursu;

Deksametazon - 6 mg, intramuskularno, nakon 12 sati, samo 4 doze po kursu.

Uz opasnost od prijevremenog porođaja, poželjna je antenatalna primjena betametazona. On, kako su studije pokazale, stimuliše brže „sazrevanje“ pluća. Osim toga, antenatalna primjena betametazona smanjuje incidencu IVH i PVL kod prijevremeno rođene djece s gestacijskom dobi većom od 28 sedmica, što dovodi do značajnog smanjenja perinatalnog morbiditeta i mortaliteta.

Ako dođe do prijevremenih porođaja u 24-34 tjedna gestacije, treba pokušati inhibirati radna aktivnost upotrebom p-agonista, antispazmodika ili magnezijum sulfata. U ovom slučaju, prerano pucanje amnionske tekućine neće biti kontraindikacija za inhibiciju porođaja i profilaktičku primjenu kortikosteroida.

Kod djece koja su imala teški RDS, postoji velika vjerovatnoća razvoja kronične plućne patologije. Neurološki poremećaji se nalaze kod prijevremeno rođene djece u 10-70% slučajeva.

Neonatalni respiratorni distres sindrom (RDS)

ICD 10: P22.0

Godina odobrenja (učestalost revizije): 2016 (pregled svake 3 godine)

ID: KR340

Stručna udruženja:

• Rusko udruženje specijalista perinatalne medicine
• Rusko društvo neonatologa

Odobreno

Rusko udruženje specijalisti perinatalne medicine __ __________201_

Dogovoreno

Rusko društvo neonatologa __ __________201_ Naučno vijeće Ministarstva zdravlja Ruske Federacije __ __________201_

Ključne riječi

• respiratornog distres sindroma
• respiratornog distres sindroma
• nedonoščad
• surfaktant
• umjetna ventilacija pluća (ALV)
• neinvazivna umjetna ventilacija pluća
• produženi dah

Spisak skraćenica

BPD - bronhopulmonalna displazija

IVH - intraventrikularno krvarenje

IVL - umjetna ventilacija pluća

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije - Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije

mg/kg - količina lijeka u miligramima po kilogramu tjelesne težine novorođenčeta

VLBW - vrlo mala tjelesna težina

NICU - jedinica intenzivne njege novorođenčadi

RDS - respiratorni distres sindrom

RCT - randomizirano kontrolirano ispitivanje

SDR - respiratorni distres sindrom

otkucaja / min - broj otkucaja u minuti

HR - otkucaji srca

LKT - izuzetno mala tjelesna težina

EET - endotrahealna cijev

CO 2 - parcijalna napetost ugljičnog dioksida

Fi frakcija kiseonika u mešavini udahnutih gasova

Peep - vršni pritisak na kraju izdisaja

Pip - vršni inspiratorni pritisak

SpO 2 - saturacija, saturacija krvi kiseonikom, mereno pulsnom oksimetrijom

CPAP - kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima / metoda respiratorne terapije - kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima

Termini i definicije

Respiratorni distres sindrom ili "sindrom respiratornog distresa" (RDS) novorođenče - respiratorni distres kod djece u prvim danima života, zbog primarnog nedostatka surfaktanta i nezrelosti pluća.

Surfact?nt(u prijevodu s engleskog - surfaktant) - mješavina surfaktanata koji oblažu plućne alveole iznutra (odnosno, nalaze se na granici zraka i tekućine).

SRAP - terapija iz engleskog Continuous Positive Airways Pressure (CPAP) je metoda stvaranja konstantnog pozitivnog pritiska u disajnim putevima.

Manevar produženog daha- produženi veštački dah, koji se izvodi na kraju primarnih mera, u nedostatku spontanog disanja, sa nepravilnim disanjem ili sa disanjem "zadahnuto" sa pritiskom od 20 cm H 2 O u trajanju od 15-20 sekundi, za efikasno formiranje u prevremeno rođene bebe preostali kapacitet pluća.

OSIGURATI – Ying tubacija- surčinjenica- uh Cstubacija - metoda brze primjene surfaktanta na neinvazivnu respiratornu potporu uz kratkotrajnu intubaciju traheje, čime se smanjuje potreba za invazivnom ventilacijom

Minimalno invazivna primjena surfaktanta - metoda primjene surfaktanta pacijentu na neinvazivnoj respiratornoj potpori bez intubacije traheje endotrahealnom cijevi. Surfaktant se primjenjuje kroz tanak kateter umetnut u traheju dok pacijent spontano diše pod konstantnim pozitivnim pritiskom. Može značajno smanjiti potrebu za invazivnom ventilacijom.

1. Kratke informacije

1.1 Definicija

Respiratorni distres sindrom ili "respiratorni distres sindrom" (RDS) novorođenčeta je respiratorni poremećaj kod djece prvih dana života, zbog primarnog nedostatka surfaktanta i nezrelosti pluća.

RDS je najčešći uzrok respiratorne insuficijencije u ranom neonatalnom periodu kod novorođenčadi. Njegova pojava je veća što je niža gestacijska dob i tjelesna težina djeteta pri rođenju.

1.2 Etiologija i patogeneza

Glavni uzroci RDS-a kod novorođenčadi su:

• kršenje sinteze i izlučivanja surfaktanta alveolocitima 2. tipa, povezano s funkcionalnom i strukturnom nezrelošću plućnog tkiva;
• urođeni kvalitativni nedostatak u strukturi surfaktanta, što je izuzetno rijedak uzrok.

1.3 Epidemiologija

1.4 MKB kod - 10

P22.0 - Sindrom respiratornog distresa u novorođenčeta.

1.5 Klasifikacija

1.6 Klinička slika

• Kratkoća daha koja se javlja u prvim minutama - prvim satima života;
• Ekspiratorni šum ("stenjajući dah"), zbog razvoja kompenzacijskog spazma glotisa pri izdisaju;
• Retrakcija grudnog koša na inspiraciji (povlačenje ksifoidnog nastavka grudne kosti, epigastrične regije, interkostalnih prostora, supraklavikularnih jama) uz istovremenu pojavu napetosti krila nosa, oticanje obraza (disanje "trubača");
• Cijanoza pri udisanju zraka;
• Slabljenje disanja u plućima, crepitantno zviždanje pri auskultaciji.
• Povećana potreba za dodatnom oksigenacijom nakon rođenja.

2. Dijagnostika

2.1 Pritužbe i medicinska istorija

Faktori rizika

Predisponirajući faktori za razvoj RDS-a, koji se mogu identifikovati pre rođenja deteta ili u prvim minutama života, su:

• Razvoj RDS-a kod braće i sestara;
• Gestacijski dijabetes i dijabetes tipa 1 kod majke;
• Hemolitička bolest fetusa;
• Prerana abrupcija placente;
• prijevremeno rođenje;
• Muški fetus u prijevremenom rođenju;
• Carski rez prije početka porođaja;
• Asfiksija novorođenčeta.

2.2 Fizički pregled

• Preporučljivo je procijeniti respiratornu insuficijenciju na skali.

Komentari:Klinička procjena težine respiratorni poremećaji na Silvermanovoj skali (Dodatak G1) provodi se ne toliko s dijagnostička svrha koliko treba procijeniti efikasnost tekuće respiratorne terapije ili kao indikaciju za njeno započinjanje. Uz procjenu potrebe novorođenčeta za dodatnom oksigenacijom, to može biti kriterij za prelazak s jednog nivoa respiratorne podrške na drugi.

2.3 Laboratorijska dijagnostika

• Preporučuje se za svu novorođenčad sa respiratornim smetnjama u prvim satima života, uz rutinske analize krvi na acido-bazni status, gasni sastav i nivo glukoze, preporučuje se i analiza markera infektivnog procesa kako bi se isključio zarazni geneza respiratornih poremećaja.
• klinički test krvi s izračunavanjem neutrofilnog indeksa;
• određivanje nivoa C-reaktivnog proteina u krvi;
• mikrobiološka kultura krvi (rezultat se procjenjuje najkasnije 48 sati kasnije).

Komentari : Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze s teškim tokom rane neonatalne sepse kod pacijenata koji zahtijevaju stroge režime invazivne mehaničke ventilacije, s kratkoročnim učinkom od ponovljenih injekcija egzogenog surfaktanta, preporučuje se određivanje razine prokalcitonina u krvi. Određivanje nivoa C-reaktivnog proteina i provođenje kliničke analize krvi treba ponoviti nakon 48 sati, ako je teško postaviti dijagnozu RDS-a prvog dana djetetovog života. RDS karakteriziraju negativni markeri upale i negativan rezultat mikrobiološkog testa krvi.

2.4 Instrumentalna dijagnostika

• Rendgenski pregled se preporučuje za svu novorođenčad sa respiratornim poremećajima u prvom danu života.

Komentari : Radiološka slika RDS-a zavisi od težine bolesti - od blagog smanjenja pneumatizacije do "bijelih pluća". Karakteristične karakteristike su: difuzno smanjenje transparentnosti plućnih polja, retikulogranularni uzorak i pruge prosvetljenja u predelu korena pluća (zračni bronhogram). Međutim, ove promjene su nespecifične i mogu se otkriti u ranoj neonatalnoj sepsi, kongenitalnoj pneumoniji.

2.5 Ostala dijagnostika

Diferencijalna dijagnoza

• Prolazna tahipneja novorođenčadi;
• Rana neonatalna sepsa, kongenitalna pneumonija;
• Sindrom aspiracije mekonija;
• Sindrom curenja zraka, pneumotoraks;
• Persistent plućna hipertenzija novorođenčad;
• Aplazija/hipoplazija pluća;
• Kongenitalna dijafragmalna hernija.

3. Tretman

3.1 Konzervativno liječenje

3.1.1 Prevencija hipotermije u porođajnoj sali kod nedonoščadi

• Preporučuje se prevencija hipotermije u porođajnoj sali kod nedonoščadi.

Komentari: Glavne mjere za obezbjeđivanje termičke zaštite provode se u prvih 30 sekundi života u sklopu početnih aktivnosti primarne zaštite novorođenčeta. Obim mjera za prevenciju hipotermije razlikuje se kod nedonoščadi teže od 1000 g (period gestacije 28 sedmica ili više) i kod djece težine manje od 1000 g (period gestacije kraći od 28 sedmica).

3.1.2 Odloženo stezanje i presecanje pupčane vrpce i pumpanje pupčane vrpce

• Preporučuje se odloženo stezanje i presecanje pupčane vrpce.

Komentari: Stezanje i rezanje pupčane vrpce 60 sekundi nakon rođenja kod nedonoščadi sa VLBW i ELBW dovodi do značajnog smanjenja incidencije nekrotizirajućeg enterokolitisa, IVH, sepse i smanjenja potrebe za transfuzijom krvi. Odluku o provođenju ove manipulacije zajednički donose akušeri-ginekolozi i neonatolozi. Kod vaginalnog porođaja novorođenče se polaže na majčin stomak ili na toplu pelenu pored majke. Uz kontinuirano pulsiranje pupčane vrpce, nema potrebe za hitnom pomoći majci (odluku akušera), ona se provodi. odloženo stezanje pupčane vrpce uz održavanje termalnog lanca. Prilikom porođaja carskim rezom, prvu odluku donose akušeri-ginekolozi koji procjenjuju stanje žene, stanje u operativna rana prisustvo ili odsustvo krvarenja. Ako nema potrebe za pružanjem hitne pomoći majci, pulsira se pupčana vrpca, dijete se stavlja u posebno zagrijanu sterilnu pelenu uz ženine noge i njome se pokriva kako bi se spriječio prekomjerni gubitak topline. Vrijeme rođenja u ovoj situaciji je potpuno odvajanje djeteta od majke, bez obzira na vrijeme prelaska pupčane vrpce, stoga se Apgar tajmer uključuje odmah nakon što je dijete izvađeno iz šupljine materice tokom carskog reza ili iz porođajni kanal tokom vaginalnog porođaja. Alternativa odloženom stezanju i rezanju pupčanika može biti pumpanje pupčane vrpce kada odloženo stezanje nije moguće za majku ili bebu.

3.1.3 Neinvazivna respiratorna terapija u porođajnoj sali

• Preporučljivo je započeti neinvazivnu respiratornu terapiju u porođajnoj sali.

Komentari: Prijevremeno rođeni u gestacijskoj dobi od 32 sedmice ili manje sa spontanim disanjem, uključujući i prisutnost respiratornih poremećaja, smatraju se poželjnijim započetim terapijom CPAP metodom uz pritisak od 6-8 cm H2O. Nedonoščad rođena više od 32 nedelje gestacije treba da dobije CPAP ako su prisutni respiratorni problemi.

Produženi udisaji se mogu koristiti samo kada nema disanja ili disanja sa disanjem ili kada je disanje nepravilno. Ako beba plače od rođenja, ili redovno diše, onda čak i ako postoje respiratorni problemi, produženi dah se ne smije izvoditi. negativne posljedice povezana sa oštećenjem pluća usled preteranog pritiska. Preduslov Izvođenje manevra "proširene inspiracije" pluća je registracija otkucaja srca (HR) i SpO2 pulsnom oksimetrijom, što vam omogućava da ocijenite efikasnost manevra i predvidite dalje radnje.

Daljnje tradicionalne taktike, opisane u metodološkom pismu ruskog Ministarstva zdravlja, predviđaju početak umjetne ventilacije pluća (ALV) s maskom ako dijete ne diše spontano i/ili sa upornom bradikardijom, nakon čega slijedi prelazak na CPAP kada se disanje/srčani ritam obnovi ili do intubacije u odsustvu disanja i/ili uporne bradikardije. Istovremeno, na kraju produžene inspiracije, može se preporučiti niz radnji koje nisu navedene u metodičkom pismu, predstavljene u Dodatku B. (algoritam upravljanja pacijentom)

CPAP u porođajnoj sali može se izvoditi ventilatorom sa CPAP funkcijom, ručnim ventilatorom sa T-konektorom, razni sistemi CPAP. CPAP tehnika se može izvesti pomoću maske za lice, nazofaringealne cijevi, endotrahealne cijevi (koja se koristi kao nazofaringealna), binazalnih kanila. U fazi porođajne sobe CPAP metoda nije neophodna.

Upotreba CPAP-a u rađaonici je kontraindikovana kod djece sa: atrezija hoana ili druge kongenitalne malformacije maksilofacijalne regije koje onemogućavaju pravilnu primjenu nazalnih kanila, maski, nazofaringealnih cijevi; dijagnosticiran pneumotoraks; s kongenitalnom dijafragmatičnom hernijom; s kongenitalnim malformacijama koje su nespojive sa životom (anencefalija, itd.); sa krvarenjem (plućno, želučano, krvarenje kože).

3.1.4 Invazivna respiratorna terapija u porođajnoj sali.

• Trahealna intubacija i mehanička ventilacija preporučuju se ako su CPAP i mehanička ventilacija s maskom neučinkoviti.

Komentari: Umjetna ventilacija pluća u nedonoščadi provodi se s bradikardijom koja traje na pozadini CPAP-a i / ili s dugotrajnim (više od 5 minuta) izostankom spontanog disanja. Neophodni uslovi za efikasnu mehaničku ventilaciju kod veoma nedonoščadi su: kontrola pritiska u disajnim putevima; obavezno održavanje Reer + 5-6 cm H 2 O; mogućnost glatkog podešavanja koncentracije kiseonika od 21 do 100%; kontinuirano praćenje otkucaja srca i SpO 2 .

Početni parametri IVL: Pip - 20-22 cm H 2 O, Peep - 5 cm H 2 O, frekvencija 40-60 udisaja u minuti. Glavni pokazatelj efikasnosti mehaničke ventilacije je povećanje broja otkucaja srca >100 otkucaja/min.

Provođenje invazivne ventilacije u porođajnoj sali pod kontrolom disajnog volumena kod vrlo prevremeno rođenih pacijenata je obećavajuća tehnologija, što omogućava da se minimizira oštećenje pluća povezano s IVL. Provjera položaja endotrahealne cijevi auskultacijom kod djece ekstremno male tjelesne težine može predstavljati određene poteškoće zbog niskog intenziteta respiratornih zvukova i njihovog značajnog ozračivanja. Upotreba uređaja za indikaciju CO2 u izdahnutom zraku omogućava brže i pouzdanije od drugih metoda da se potvrdi ispravan položaj endotrahealne cijevi.

3.1.5 Terapija kiseonikom i pulsna oksimetrija

• Preporučuje se praćenje otkucaja srca i SpO2 u porođajnoj sali prilikom pružanja primarne i reanimacijske nege prevremeno rođenoj novorođenčadi pomoću pulsne oksimetrije.

Komentari: Registriranje pulsa i SpO2 pulsnom oksimetrijom počinje od prve minute života. Senzor za pulsnu oksimetriju se postavlja u predjelu ručnog zgloba ili podlaktice djetetove desne ruke („preduktivno“) tokom početnih aktivnosti. Pulsna oksimetrija u porođajnoj sali ima 3 glavne tačke primjene: kontinuirano praćenje otkucaja srca, počevši od prvih minuta života; prevencija hiperoksije (SpO2 ne više od 95% u bilo kojoj fazi reanimacije, ako dijete dobije dodatni kisik) prevencija hipoksije (SpO2 ne manje od 80% do 5 minuta života i ne manje od 85% do 10 minuta života) . Započinjanje respiratorne terapije kod djece rođene u gestacijskoj dobi od 28 sedmica ili manje treba provoditi s FiO2 = 0,3. Respiratorna terapija kod djece starije gestacijske dobi provodi se zrakom.

Počevši od kraja 1. minute života, treba se voditi indikatorima pulsnog oksimetra (vidi Dodatak D2) i slijediti dolje opisani algoritam za promjenu koncentracije kisika. Ukoliko su pokazatelji utvrđeni kod djeteta izvan navedenih vrijednosti, potrebno je mijenjati (povećati/smanjivati) koncentraciju dodatnog O2 u koracima od 10-20% svake naredne minute do postizanja ciljnih pokazatelja. Izuzetak su djeca koja zahtijevaju indirektna masaža srce na pozadini mehaničke ventilacije. U tim slučajevima, istovremeno sa početkom kompresije grudnog koša, koncentraciju O2 treba povećati na 100%.

U toku daljeg lečenja nedonoščadi koja dobijaju dodatnu oksigenaciju, nivo SpO2 treba održavati u rasponu od 90-94%.

3.1.6 Terapija surfaktantima.

• Preporuča se davanje surfaktanta prema indikacijama, bez obzira na porođajnu težinu, nedonoščadi sa RDS-om.

Komentari: Profilaktički, u prvih 20 minuta života, sva djeca rođena u gestacijskoj dobi od 26 sedmica ili manje, u odsustvu majki, kompletan kurs prenatalne steroidne profilakse. Sva djeca gestacijske dobi? 30 sedmica kojima je bila potrebna intubacija dušnika u porođajnoj sali. Najefikasnije vrijeme primjene je prvih 20 minuta života.

Prijevremeno rođena djeca > 30 sedmica gestacijske dobi koja zahtijevaju intubaciju traheje u porođajnoj sali i ostaju zavisna od FiO2 > 0,3-04. Najefikasnije vrijeme primjene je prva dva sata života.

Prijevremeno rođene bebe na inicijalnoj respiratornoj terapiji CPAP metodom u porođajnoj sali sa potrebom za FiO2? 0,5 ili više za postizanje SpO2 = 85% do 10 minuta života i izostanak regresije respiratornih poremećaja, kao i poboljšanje oksigenacije u narednih 10-15 minuta.

Do 20-25 minuta života treba donijeti odluku o uvođenju surfaktanta ili o pripremi za transport djeteta u NICU na CPAP.

Bebe rođene u ≥28 sedmica trudnoće na početnoj CPAP terapiji, ako je indicirano u porođajnoj sobi, mogu dobiti minimalno invazivni surfaktant. Za djecu starije gestacijske dobi na inicijalnoj CPAP terapiji, ako je to indicirano u porođajnoj sobi, može se primijeniti surfaktant biti uveden tradicionalnom metodom.

U jedinici intenzivne njege za djecu rođenu u terminu? 35 sedmica, na respiratornoj terapiji korištenjem CPAP / neinvazivne ventilacije sa rezultatom na Silvermanovoj skali > 3 boda prvog dana života i/ili potrebe za FiO2 do 0,35 kod pacijenata<1000 г и до 0,4 у детей >1000 g surfaktanta može se primijeniti bilo minimalno invazivnom metodom ili metodom INSURE.

Preporučuje se ponovno uvođenje surfaktanta: za djecu ≥35 tjedana gestacijske dobi na CPAP-u koja su već primila prvu dozu surfaktanta, kada se prebace na mehaničku ventilaciju zbog povećanja respiratornih poremećaja (FiO2 do 0,3 kod pacijenata<1000г и до 0,4 у детей >1000g) prvog dana života; ventilirana djeca ≥35 sedmica gestacijske dobi koja su već primila prvu dozu surfaktanta, uz pooštravanje parametara ventilacije: MAP do 7 cm H 2 O i FiO2 do 0,3 kod pacijenata<1000 г и до 0,4 у детей >1000g u prvom danu života. Ponovno uvođenje se preporučuje tek nakon rendgenske snimke grudnog koša. Treća primjena može biti indicirana za mehaničku ventiliranu djecu sa teškim RDS-om. Intervali između injekcija su 6 sati. Međutim, interval se može smanjiti povećanjem potrebe djece za FiO2 do 0,4. Surfaktant se može ponovo uvesti bilo minimalno invazivnom metodom ili metodom INSURE.

Trenutno je Farmaceutski komitet Ruske Federacije odobrio sljedeće preparate prirodnih surfaktanata za upotrebu u našoj zemlji: Poractant alfa, Bovaktant, Beraktant, Surfactant BL. Prema literaturi, preparati surfaktanata nisu ujednačeni po svojoj djelotvornosti. Najefikasniji je alfa poraktant u početnoj dozi od 200 mg/kg. Ova doza poraktanta alfa je efikasnija od 100 mg/kg i rezultira boljim ishodima kod nedonoščadi sa RDS u poređenju sa beraktantom i bovaktantom.. U literaturi nema velikih randomiziranih komparativnih studija o djelotvornosti Surfaktanta-BL. Surfaktant se može koristiti u liječenju kongenitalne pneumonije kod nedonoščadi

3.1.7 Neinvazivna respiratorna terapija u intenzivnoj njezi

• Neinvazivna respiratorna terapija u kombinaciji sa terapijom surfaktantima, prema indikacijama, preporučuje se kod nedonoščadi s respiratornim problemima.

Komentari: Neinvazivna respiratorna terapija uključuje CPAP, različite vrste neinvazivne ventilacije kroz nazalne kanile ili masku, kanile visokog protoka. Neinvazivna ventilacija preko nazalnih kanila ili nazalne maske trenutno se koristi kao optimalna početna metoda neinvazivne respiratorne podrške, posebno nakon uvođenja surfaktanta i/ili nakon ekstubacije. Upotreba neinvazivne mehaničke ventilacije nakon ekstubacije u odnosu na CPAP, kao i nakon uvođenja surfaktanta, dovodi do manje potrebe za reintubacijom, manje incidence apneje.

Indikacije: Kao početna respiratorna terapija nakon profilaktičke minimalno invazivne primjene surfaktanta bez intubacije; kao respiratorna terapija kod nedonoščadi nakon ekstubacije (uključujući i nakon primjene metode INSURE); pojava apneje otporne na CPAP terapiju i kofein; povećanje respiratornih poremećaja do 3 ili više bodova po Silvermanovoj skali i/ili povećanje potrebe za Fio2 > 0,4 ​​kod nedonoščadi na CPAP-u.

Kontraindikacije: Šok, konvulzije, plućna hemoragija, sindrom curenja vazduha, Početni parametri za uređaje otvorenog kola (sistemi sa promenljivim protokom): Pip 8-10 cmH2O; Peep 5-6 cm H2O; Frekvencija 20-30 u minuti; Vrijeme udisaja 0,7-1,0 sekundi;

Početni parametri za uređaje sa poluzatvorenim strujnim krugom (sistemi konstantnog protoka): Pip 12-18 cmH2O; Peep 5 cm H2O; Frekvencija 40-60 u minuti; Vrijeme udisaja 0,3-0,5 sekundi;

Smanjenje parametara: Kada se koristi neinvazivna ventilacija za liječenje apneje, učestalost se smanjuje vještački udisaji. Kada se koristi neinvazivna ventilacija za ispravljanje respiratornih poremećaja, Pip je smanjen.

U oba slučaja, vrši se prelazak sa neinvazivne ventilacije na CPAP sa daljim prelaskom na disanje bez respiratorne podrške.

Indikacije za prelazak sa neinvazivne ventilacije na konvencionalnu ventilaciju:

PaCO2 > 60 mmHg

FiO2 ? 0.4

Silverman postiže 3 ili više poena.

Apneja koja se ponavlja više od 4 puta u toku jednog sata.

Sindrom curenja zraka, konvulzije, šok, plućno krvarenje.

U nedostatku neinvazivnog respiratora u bolnici kao početne metode neinvazivnog respiratornog? podršku, prednost se daje metodi spontanog disanja pod stalnim pozitivnim pritiskom u disajnim putevima kroz nazalne kanile. Kod veoma nedonoščadi, upotreba CPAP uređaja sa promenljivim protokom ima neku prednost u odnosu na sisteme sa konstantnim protokom u obezbeđivanju najmanjeg rada disanja kod ovih pacijenata. CPAP kanile treba da budu što je moguće šire i kraće.

Indikacije kod novorođenčadi sa RDS za podršku spontanom disanju sa nazalnim CPAP-om:

Profilaktički u porođajnoj sali za prijevremeno rođene bebe sa gestacijskom dobi od 32 sedmice ili manje.

Silverman rezultat više od 3 boda kod djece gestacijske dobi preko 32 sedmice sa spontanim disanjem.

Kontraindikacije uključuju:

Šok, konvulzije, plućno krvarenje, sindrom curenja zraka.

Početni parametri SRAR: 5-6 cm. H2O, FiO2 0,21-0,3. Povećanje potrebe za FiO2 više od 0,3 kod djece ispod 1000 g i više od 0,35-0,4 kod djece preko 1000 g prvog dana života indikacija je za uvođenje surfaktanta INSURE metodom ili minimalno invazivnim metoda. Otkazivanje CPAP-a se provodi sa smanjenjem pritiska u dišnim putevima na 2 cmH2O ili manje i nema potrebe za dodatnom oksigenacijom.

Upotreba kanila visokog protoka može se preporučiti kao alternativa CPAP-u kod neke djece koja su odvikana od respiratorne terapije. Koristi se protok od 4-8 l/min.

3.1.8 Mehanička ventilacija kod nedonoščadi sa RDS-om

• Preporučuje se izvođenje mehaničke ventilacije kroz endotrahealnu cijev kod onih pacijenata kod kojih su druge metode respiratorne podrške bile neučinkovite.

Komentari: Indikacije za prelazak na vještačku ventilaciju kod djece sa RDS-om su neefikasnost neinvazivnih metoda respiratorne podrške, kao i teška popratna stanja: šok, konvulzivni status, plućno krvarenje. Trajanje mehaničke ventilacije kod djece sa RDS treba biti minimalno. Ako je moguće, ventilaciju treba izvoditi uz kontrolu disajnog volumena, čime se skraćuje njeno trajanje i minimizira učestalost komplikacija kao što su BPD i IVH.

Hipokarbiju i tešku hiperkarbiju treba izbjegavati kao faktore koji doprinose oštećenju mozga. Prilikom odvikavanja od respiratora, umjerena hiperkarbija je prihvatljiva uz održavanje pH razine arterijske krvi iznad 7,22. Kofein treba koristiti prilikom odvikavanja od respiratora. Kofein treba davati od rođenja svoj djeci koja imaju manju od 1500 g koja zahtijevaju respiratornu terapiju kao dokazano sredstvo za smanjenje incidencije BPD-a

Može se dati kratak kurs niske doze deksametazona za brže odvikavanje od respiratora ako pacijentu i dalje trebaju respiratori nakon 1-2 sedmice starosti

Tehnika IVL kod novorođenčadi opisana je u relevantnim medicinskim priručnicima. Preduvjet za uspješnu primjenu ove vrste respiratorne terapije kod novorođenčadi je mogućnost redovnog praćenja plinovitog sastava krvi. Rutinska sedacija i analgezija se ne preporučuju za svu djecu na ventilaciji

Potreba za dodatnom oksigenacijom do 45-50%, kao i visokim pritiskom na kraju udisaja do 25 cm H2O i više kod nedonoščadi je indikacija za prelazak na visokofrekventnu oscilatornu (HFO) mehaničku ventilaciju.

Kod VFO IVL, zbog stabilizacije volumena alveola, dolazi do smanjenja atelektaze, povećanja područja izmjene plinova i poboljšanja plućnog krvotoka. Kao rezultat pravilno provedene terapije postiže se smanjenje omjera ventilacije i perfuzije, smanjenje intrapulmonalnog ranžiranja i smanjenje izloženosti visokim koncentracijama kisika. Istovremeno se smanjuje respiratorni volumen, smanjuje se prenapregnutost pluća i smanjuje se rizik od baro- i volutraume.

3.1.9 Antibakterijska terapija

• Antibakterijska terapija se ne preporučuje za novorođenčad sa RDS-om.

Komentari: U periodu diferencijalne dijagnoze RDS-a sa kongenitalnom upalom pluća ili sa ranom neonatalnom sepsom, koja se sprovodi u prvih 48-72 sata života, preporučljivo je prepisati antibiotsku terapiju, nakon čega sledi njeno brzo ukidanje u slučaju dobijanja negativnih markera upale. i negativan rezultat mikrobiološka analiza krvi. Određivanje antibiotske terapije u periodu diferencijalne dijagnoze može se indicirati za djecu tjelesne težine manje od 1500 g, djecu na invazivnoj mehaničkoj ventilaciji, kao i djecu kod kojih su sumnjivi rezultati inflamatornih markera dobijenih u prvim satima života. Kombinacija antibiotika može biti lijek izbora. serija penicilina i aminoglikozidi ili jedan antibiotik širok raspon iz grupe zaštićenih penicilina.

• Ne preporučuje se propisivanje amoksicilina + klavulonska kiselina zbog mogućih štetnih učinaka klavulonske kiseline na crijevni zid kod nedonoščadi.

3.2 Hirurško liječenje

Hirurško liječenje ne postoji.

4. Rehabilitacija

5. Prevencija i praćenje

• Ukoliko postoji opasnost od prijevremenog porođaja, preporučuje se transport trudnica u akušerske bolnice II-III nivoa, gdje se nalaze jedinice intenzivne njege za novorođenčad. Ukoliko postoji opasnost od prijevremenog porođaja u 32. tjednu gestacije ili manje, preporučuje se transport trudnice u bolnicu III nivoa (perinatalni centar).

Komentari:U područjima gdje se perinatalni centri nalaze na udaljenoj udaljenosti, a transport žena do ustanova III nivoa je otežan, preporučuje se blagovremeno organizovanje uslova za njegu prijevremeno rođene djece u onim zdravstvenim ustanovama u kojima se javljaju prijevremeni porođaji.

• Trudnicama u 23-34 nedjelje gestacije sa prijetećim prijevremenim porođajem savjetuje se da uzimaju kortikosteroide kako bi spriječili RDS prijevremeno rođenje i smanjili rizik od mogućih neželjenih komplikacija kao što su IVH i NEC.

• Preporučuju se dva alternativna režima za prenatalnu prevenciju RDS-a:
• Betametazon - 12 mg intramuskularno svaka 24 sata, samo 2 doze po kursu;
• Deksametazon - 6 mg intramuskularno svakih 12 sati, ukupno 4 doze po kursu.

Komentari:Maksimalni efekat terapije se razvija 24 sata nakon početka terapije i traje nedelju dana. Do kraja druge sedmice učinak terapije steroidima je značajno smanjen.

• Drugi kurs prevencije RDS-a preporučuje se tek 2-3 sedmice nakon prvog u slučaju recidiva prijetnje prijevremenog porođaja u gestacijskoj dobi manjoj od 33 sedmice.

• Preporučuje se prepisivanje kortikosteroidne terapije ženama sa gestacijskom dobi od 35-36 sedmica u slučaju planiranog carskog reza bez porođaja.

Komentari: Propisivanje kursa kortikosteroidnih hormona (betametazon, deksametazon) ženama ove kategorije ne utječe na ishod kod novorođenčadi, ali smanjuje rizik od razvoja respiratornih poremećaja kod djece i kao rezultat toga prijema na odjel intenzivne njege novorođenčadi.

• Uz opasnost od prijevremenog porođaja u ranim fazama, preporučuje se kratki kurs tokolitika kako bi se odgodio početak porođaja kako bi se trudnice transportovale u perinatalni centar, kao i za završetak kompletnog kursa prenatalne prevencije RDS-a kortikosteroidima. i početak punog terapijskog efekta.

• Antibakterijska terapija se preporučuje ženama sa preranim rupturom plodnih ovojnica (preuranjeno pucanje plodove vode), jer smanjuje rizik od prijevremenog porođaja.

Kriterijumi za ocjenu kvaliteta medicinske zaštite

Naziv grupe: RDS

ICD kodovi: R 22.0

Vrsta medicinske njege: specijalizovane, uključujući i visokotehnološke

starosna grupa: djeca

Uslovi za pružanje medicinske njege: stacionarno

Oblik medicinske pomoći: hitan slučaj

Kriteriji kvaliteta

Nivo dokaza

Težina respiratornih poremećaja procijenjena je prema Silvermanovoj skali

Pulsna oksimetrija je urađena uz praćenje otkucaja srca najkasnije 1 minut od trenutka otkrivanja respiratornih poremećaja

Subvencionirana mješavina zraka i kisika i/ili neinvazivna umjetna ventilacija pluća i/ili mehanička ventilacija pluća (ovisno o medicinskim indikacijama)

Praćene vitalne funkcije (disanje, zasićenost krvi kiseonikom, puls, krvni pritisak)

Primijenjen Poractant alfa (ako postoje indikacije i ne postoje medicinske kontraindikacije)

Ispitivanje kiselinsko-baznog stanja krvi (pH, PaCO 2 , PaO 2 , BE, laktat) urađeno je najkasnije 3 sata od trenutka otkrivanja respiratornih poremećaja.

Opšti (klinički) test krvi, CRP i mikrobiološki testovi krvi urađeni su najkasnije 24 sata od trenutka otkrivanja respiratornih poremećaja

Rendgenski snimak grudnog koša urađen je najkasnije 24 sata nakon otkrivanja respiratornih poremećaja

Bibliografija

1. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S: Intervencije za prevenciju hipotermije pri rođenju kod nedonoščadi i/ili novorođenčadi male težine. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD004210.

2. Komitet za akušersku praksu, Američki koledž akušera i ginekologa: Mišljenje Komiteta br. 543. Vrijeme stezanja pupčane vrpce nakon rođenja. Obstet Gynecol 2012; 120: 1522–1526.

3. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T: Utjecaj vremena hvatanja pupčane vrpce i druge strategije za utjecaj na transfuziju placente kod prijevremenog porođaja na ishode majke i novorođenčeta. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD003248.

4. Lista G, Castoldi F, Cavigioli F, Bianchi S, Fontana P: Alveolarna regrutacija u porođajnoj sali. J Matern Fetal Neonatal Med 2012; (dodatak 1): 39–40.

5. Metodološko pismo Ministarstva zdravlja Rusije "Primarna i reanimacija za novorođenu djecu" od 21. aprila 2010. N 15-4 / 10 / 2-3204.

6. Soll R, Ozek E: Profilaktički sintetički surfaktant bez proteina za prevenciju morbiditeta i mortaliteta kod nedonoščadi. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD001079.

7. Verlato G, Cogo PE, Benetti E, Gomirato S, Gucciardi A, Carnielli VP: Kinetika površinskog tanta u respiratornim bolestima novorođenčeta. J Matern Fetal Neonatal Med 2004; 16 (suppl 2): ​​21–24.

8. Cogo PE, Facco M, Simonato M, Verlato G, Rondina C, Baritussio A, Toffolo GM, Carnielli VP: Doziranje svinjskog surfaktanta: učinak na kinetiku i razmjenu plinova kod respiratornog distres sindroma. Pediatrics 2009; 124: e950–957.

9. Singh N, Halliday HL, Stevens TP, Suresh G, Soll R, Rojas-Reyes MX Poređenje surfaktanata životinjskog porijekla za prevenciju i liječenje respiratornog distres sindroma kod nedonoščadi Cochrane Database Syst Rev. 21. decembar 2015;(12):CD010249 .

10. Speer CP, Gefeller O, Groneck P, Laufkötter E, Roll C, Hanssler L, Harms K, Herting E, Boenisch H, Windeler J, et al. sindrom. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995; 72:F8-F13.

11. Sandri F, Plavka R, Ancora G, Simeoni U, Stranak Z, Martinelli S, Mosca F, Nona J, Thomson M, Verder H, Fabbri L, Halliday HL, CURPAP studijska grupa: profilaktički ili rani selektivni surfaktant u kombinaciji sa nCPAP kod veoma nedonoščadi. Pediatrics 2010;125:e1402-e1409.

12. Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R: Profilaktička naspram selektivne upotrebe surfaktanta u prevenciji morbiditeta i mortaliteta kod nedonoščadi. Cochrane Database Syst Rev 2012: CD000510.

13. Rich W, Finer NN, Gantz MG, Newman NS, Hensman AM, Hale EC, Auten KJ, Schibler K, Faix RG, Laptook AR, Yoder BA, Das A, Shankaran S, PODRŠKA i podkomiteti za generičku bazu podataka Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development Mreža za neonatalno istraživanje: Uključenje novorođenčadi s ekstremno malom porođajnom težinom u kliničko istraživanje možda nije reprezentativno. Pedijatrija 2012;129: 480–484.

14. Prof. Wolfgang Göpel, Angela Kribs, Andreas Ziegler Reinhard Laux, Thomas Hoehn Christian Wieg, Jens Siegel, Stefan Avenarius, Axel von der Wense, Matthias Vochem, MDb MDa, Izbjegavanje mehaničke ventilacije surfaktantnim tretmanom kod spontanog disanja prijevremeno rođenih (AMV ): otvoreno, randomizirano, kontrolirano ispitivanje. THE LANCET, sveska 378, broj 9803, 5–11. novembar 2011., stranice 1627–1634.

15. Egbert Herting Less Invasive Surfactant Administration (LISA) – Načini za isporuku surfaktanta kod novorođenčadi koja spontano dišu. Rani ljudski razvoj, sveska 89, broj 11, novembar 2013, stranice 875–880.

16. Stevens TP, Harrington EW, Blennow M, Soll RF: Rana primjena surfaktanta s kratkom ventilacijom vs. selektivni surfaktant i kontinuirana mehanička ventilacija za nedonoščad sa ili pod rizikom od respiratornog distres sindroma. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD003063.

17. Rautava L, Eskelinen J, Häkkinen U, Lehtonen L, PERFECT Preterm Infant Study Group: 5-godišnji morbiditet među vrlo nedonoščad u odnosu na nivo bolničke njege. Arch Pediatr Adolesc Med 2013; 167:40–46.

18. Roberts D, Dalziel S: Antenatalni kortikosteroidi za ubrzavanje sazrijevanja pluća fetusa za žene s rizikom od prijevremenog porođaja. Cochrane Database Syst Rev 2006: CD004454.

19 Sotiriadis A, Makrydimas G, PapatheodorouS, Ioannidis JP: Kortikosteroidi za prevenciju neonatalnog respiratornog morbiditeta nakon elektivnog carskog reza u terminu. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD006614.

20. Kenyon S, Boulvain M, Neilson JP: Antibiotici za prijevremenu rupturu membrana. Cochrane Database Syst Rev 2010: CD001058.

21 Neetu Singh, Kristy L. Hawley i Kristin Viswanathan Efikasnost svinjskih u odnosu na goveđe surfaktante za nedonoščad sa sindromom respiratornog distresa: Sistematski pregled i meta-analiza Pedijatrija 2011;128;e1588

22 Tan K, Lai NM, Sharma A: Surfaktant za bakterijsku pneumoniju kod kasnih nedonoščadi i donošene novorođenčadi. Cochrane Database Syst Rev 2012; 2: CD008155

23 Bancalari E, Claure N: Dokazi za neinvazivnu ventilaciju kod nedonoščadi. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013; 98:F98-F102.

24. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ: Uređaji i izvori pritiska za primenu nazalnog kontinuiranog pozitivnog pritiska u disajnim putevima (NCPAP) kod nedonoščadi. Cochrane Database Syst Rev 2002; 3: CD002977.

25. Reynolds P, Leontiadi S, Lawson T, Otunla T, Ejiwumi O, Holland N: Stabilizacija prijevremeno rođene djece u porođajnoj sobi sa visokim protokom nosa. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016; 101:F284-F287.

26. Wilkinson D, Andersen C, O'Donnell CP, de Paoli AG, Manley BJ: Nazalna kanila visokog protoka za respiratornu podršku kod nedonoščadi. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2: CD006405.

27. Erickson SJ, Grauaug A, Gurrin L, Swaminathan M: Hipokarbija u ventiliranoj nedonoščadi i njen učinak na intraventrikularno krvarenje i bronhopulmonalnu displaziju. J Paediatr Child Health 2002; 38:560–562.

28. Ambalavanan N, Carlo WA, Wrage LA, Das A, Laughon M, Cotten CM, et al; PODRŠKA Studijska grupa Mreže za istraživanje novorođenčadi NICHD: Pa CO 2 u surfaktantu, pozitivnom pritisku i oksigenaciji randomizirano ispitivanje (SUPPORT). Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2015; 100:F145–F149

29. Woodgate PG, Davies MW: Permisivna hiperkapnija za prevenciju morbiditeta i mortaliteta kod novorođenčadi na mehaničkoj ventilaciji. Cochrane Database Syst Rev 2001; 2: CD002061

30. Dobson NR, Patel RM, Smith PB, KuehnDR, Clark J, Vyas-Read S, et al: Trendovi upotrebe inkofeina i povezanost između kliničkih ishoda i vremena terapije kod novorođenčadi sa vrlo malom porođajnom težinom. J Pediatr 2014; 164:992–998.

31. Taha D, Kirkby S, Nawab U, Dysart KC, Genen L, Greenspan JS, Aghai ZH: Rana terapija kofeinom za prevenciju bronhopulmonalne displazije kod nedonoščadi. J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27:1698–1702.

32. Lodha A, Seshia M, McMillan DD, Barrington K, Yang J, Lee SK, Shah PS; Kanadska neonatalna mreža: Udruženje ranog davanja kofeina i neonatalnih ishoda kod vrlo nedonoščadi. JAMA Pediatr 2015; 169:33–38.

33. Jefferies AL: Postnatalni kortikosteroidi za liječenje ili prevenciju hronične bolesti pluća kod nedonoščadi. Pediatric Child Health 2012; 17:573–574

34. Bell? R, de Waal K, Zanini R: Opioidi za novorođenčad na mehaničkoj ventilaciji: sistematski pregled i meta-analiza. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010; 95:F241-F251.

Aneks A1. Sastav radne grupe

Averin Andrej Petrovič- stariji specijalizant odjela intenzivne njege za novorođenčad i prijevremeno rođene bebe, MBUZ "Gradska klinička bolnica br. 8", Čeljabinsk

Antonov Albert Grigorijevič– doktor medicinskih nauka, profesor, zaslužni naučnik, gl Istraživač Odjel za reanimaciju i intenzivnu njegu Odjeljenja za neonatologiju i pedijatriju Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, profesor Odsjeka za neonatologiju M.I. Sechenov iz Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Baibarina Elena Nikolaevna- doktor medicinskih nauka, profesor, glavni istraživač Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po V.I. Kulakovu" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Grebennikov Vladimir Aleksejevič- doktor medicinskih nauka, profesor, profesor Katedre za pedijatrijsku anesteziologiju i intenzivnu njegu Državne obrazovne ustanove visokog obrazovanja N.I. Pirogov, Moskva

Degtjarev Dmitrij Nikolajevič- Doktor medicinskih nauka, profesor, zamjenik direktora Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu VI Kulakov" Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, šef Odsjeka za neonatologiju Savezne države Budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja PMSMU po imenu VI M.I. Sechenov iz Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Degtyareva Marina Vasilievna- Doktor medicinskih nauka, profesor, šef katedre za neonatologiju, FDPO Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet. N.I. Pirogova Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Ivanov Dmitrij Olegovič- doktor medicinskih nauka, glavni neonatolog Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, v.d Rektor St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg

Ionov Oleg Vadimovič- Kandidat medicinskih nauka, načelnik Odjela za reanimaciju i intenzivnu njegu Odjeljenja za neonatologiju i pedijatriju Federalne državne budžetske ustanove "Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju po imenu VI Kulakov" Ministarstva zdravlja Rusije Federacije, vanredni profesor Odsjeka za neonatologiju FSBEI HE PMSMU im. NJIH. Sechenov iz Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Kirtbaya Anna Revazievna- Kandidat medicinskih nauka, šef kliničkog rada Odjela za reanimaciju i intenzivnu njegu Zavoda za neonatologiju i pedijatriju Federalne državne budžetske ustanove „Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju im. VI Kulakova“ Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, vanredni profesor Odsjeka za neonatologiju Federalne državne budžetske obrazovne ustanove visokog obrazovanja. NJIH. Sechenov iz Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Lenyushkina Anna Alekseevna- Kandidat medicinskih nauka, šef kliničkog rada Odjela za reanimaciju i intenzivnu njegu Zavoda za neonatologiju i pedijatriju Federalne državne budžetske ustanove „Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju im. VI Kulakova“ Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Mostovoy Aleksej Valerijevič- Kandidat medicinskih nauka, šef NICU-a Regionalne kliničke bolnice Kaluga, glavni neonatolog Ministarstva zdravlja Ruske Federacije u Severno-Kavkaskom federalnom okrugu, Kaluga

Mukhamethin Farid Galimovich- Kandidat medicinskih nauka, šef OARITN i ND br. 2 GBUZ SO ODKB br. 1, pomoćnik Odeljenja za anesteziologiju i reanimaciju FPC i PP USMU, stručnjak Roszdravnadzor u specijalnosti "Neonatologija", Jekaterinburg

Pankratov Leonid Genadijevič– Kandidat medicinskih nauka, reanimator-neonatolog Centra za reanimaciju i intenzivnu njegu Dečje gradske bolnice br. 1, asistent Odeljenja za neonatologiju i reanimaciju novorođenčadi FPC i PP SPbGPMA, Sankt Peterburg, Sankt Peterburg, kandidatkinja medicinskih nauka.

Petrenko Jurij Valentinovič- c.m.s., v.d Prorektor za medicinski rad, St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg

Prutkin Mark Evgenijevič- šef OAR i ITN i ND br. 1 GBUZ SO ODKB br. 1, Jekaterinburg

Romanenko Konstantin Vladislavovič- Kandidat medicinskih nauka, šef NICU i ND, Dečja gradska klinička bolnica br. 8, glavni neonatolog Čeljabinske oblasti, Čeljabinsk

Ryndin Andrej Jurijevič– kandidat medicinskih nauka, viši naučni saradnik Odeljenja za reanimaciju i intenzivnu njegu Odeljenja za neonatologiju i pedijatriju FGBU „Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju na ime VI Kulakova“ Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva, vanredni profesor Odsjeka za neonatologiju FGBOU na PMGMU im. NJIH. Sechenov iz Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Soldatova Irina Gennadievna- doktor medicinskih nauka, profesor, zam Ministar zdravlja Moskovske oblasti, Moskva

Uz učešće:

Babak Olga Aleksejevna- Kandidat medicinskih nauka, šef intenzivne nege 2 GKB br. 24 "Perinatalni centar", Moskva

Vereščinski Andrej Mironovič- Šef Odjela za reanimaciju i intenzivnu njegu Hanti-Mansijskog autonomnog okruga-Jugra "Klinički perinatalni centar Nižnjevartovsk okruga", Nižnjevartovsk

Voroncova Julija Nikolajevna- kandidat medicinskih nauka, anesteziolog-reanimator Odeljenja za reanimaciju i intenzivnu njegu novorođenčadi i nedonoščadi, Centar za psihološku i rehabilitaciju, Moskva

Gorelik Konstantin Davidovič- anesteziolog-reanimator NICU-a, Dečija gradska bolnica br. 1, Sankt Peterburg

Efimov Mihail Sergejevič– doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za neonatologiju FGBOU DPO RMPO Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, Moskva

Ivanov Sergej Lvovič- anesteziolog-reanimator odeljenja za reanimaciju i intenzivnu njegu novorođenčadi Dečje bolnice br. 1 u Sankt Peterburgu, asistent odeljenja za anesteziologiju, reanimaciju i hitnu pedijatriju FPC i PP SPbGPMA, Sankt Peterburg, Sankt Peterburg.

Karpova Anna Lvovna- Kandidat medicinskih nauka, zamenik glavnog lekara za detinjstvo, Perinatalni centar Regionalne kliničke bolnice Kaluga, glavni neonatolog Kaluške oblasti

Ljubimenko Vjačeslav Andrejevič- Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor, zaslužni doktor Ruske Federacije, zam. ch. doktor reanimacije i anesteziologije, Dječija gradska bolnica br. 1, Sankt Peterburg

Obelchak Elena Vadimovna- šef Odeljenja za reanimaciju i intenzivnu njegu novorođenčadi Ogranak br. 1 Porodilište br. 64, Moskva

Pankratjeva Ljudmila Leonidovna- kandidat medicinskih nauka, neonatolog Dmitrij Rogačov, Moskva

Romanenko Vladislav Aleksandrovič- Doktor medicinskih nauka, profesor, zaslužni doktor Ruske Federacije, šef Odsjeka za hitnu pedijatriju i neonatologiju, dr i DPO, SBEE HPE "Južnouralski državni medicinski univerzitet" Ministarstva zdravlja Rusije, Čeljabinsk

Rusanov Sergej Jurijevič- Kandidat medicinskih nauka, šef Odsjeka za reanimaciju i intenzivnu njegu novorođenčadi, Federalna državna budžetska ustanova "Uralski istraživački institut za zdravlje majki i odojčadi" Ministarstva zdravlja Rusije, Jekaterinburg

Švedov Konstantin Stanislavovič- Šef odeljenja za reanimaciju i intenzivnu negu novorođenčadi br. 1, Državna budžetska zdravstvena ustanova Tjumenske oblasti "Perinatalni centar", Tjumenj

Everstova Tatyana Nikolaevna- Kandidat medicinskih nauka, načelnik Odjeljenja za reanimaciju i intenzivnu njegu Dječije gradske kliničke bolnice br.13. N.F. Filatov, Moskva

Sukob interesa: Svi članovi Radne grupe potvrdili su da nije bilo finansijske podrške/sukoba interesa za prijavu.

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

pretraživanje u elektronskim bazama podataka, bibliotečkim resursima.

Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza: baza dokaza za preporuke su publikacije uključene u Cochrane biblioteku, baze podataka EMBASE i MEDLINE, kao i monografije i članci u vodećim specijalizovanim recenziranim domaćim medicinskim časopisima na ovu temu. Dubina pretraživanja bila je 10 godina.

Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza: konsenzus stručnjaka, procjena značaja prema šemi rejtinga.

1. neonatologija;
2. Pedijatrija;
3. Akušerstvo i ginekologija.

Tabela A.1

Nivoi sigurnosti dokaza prema međunarodnim kriterijima

Tabela A.2 - Nivoi uvjerljivosti preporuka

Mehanizam ažuriranja kliničke smjernice predviđa njihovo sistematsko ažuriranje - najmanje jednom u tri godine ili kada se pojave nove informacije o taktici vođenja pacijenata sa ovom bolešću. Odluku o ažuriranju donosi Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije na osnovu prijedloga medicinskih neprofitnih profesionalnih organizacija. Formirani prijedlozi treba da uzmu u obzir rezultate sveobuhvatne procjene lijekova, medicinskih sredstava, kao i rezultate kliničkog ispitivanja.

Aneks A3. Povezani dokumenti

1. Metodički dopis Ministarstva zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije od 21. aprila 2010. N 15-4 / 10 / 2-3204 "Primarna i reanimacijska zaštita novorođene djece."
2. Postupak pružanja medicinske njege u profilu "Akušerstvo i ginekologija (sa izuzetkom upotrebe potpomognutih reproduktivnih tehnologija)" (Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 1. novembra 2012. br. 572n).
3. Postupak pružanja medicinske pomoći u neonatološkom profilu (Naredba Ministarstva zdravlja Ruske Federacije od 15. novembra 2012. N 921n).

1. Međunarodna klasifikacija bolesti, povreda i stanja koja utječu na zdravlje, 10. revizija (ICD-10) (Svjetska zdravstvena organizacija) 1994.
2. Federalni zakon "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji" od 21. novembra 2011. br. 323 F3.
3. Lista vitalnih i esencijalnih lijekova za 2016. (Uredba Vlade Ruske Federacije od 26. decembra 2015. br. 2724-r.
4. nomenklatura medicinskih usluga (Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije) 2011.

Dodatak B. Algoritmi upravljanja pacijentima

Dodatak B. Informacije za pacijente

Nedovoljna količina surfaktanta u plućima prijevremeno rođene bebe dovodi do toga da se pri izdisaju pluća čini da se kolabiraju (kolapse) i dijete ih mora ponovno naduvati sa svakim udahom. Za to je potrebno puno energije, zbog čega se snaga novorođenčeta iscrpljuje i razvija se teška respiratorna insuficijencija. Godine 1959. američki naučnici M.E. Avery i J. Mead su otkrili nedostatak plućnog surfaktanta kod nedonoščadi koja pate od respiratornog distres sindroma, čime su utvrdili glavni uzrok RDS-a. Učestalost razvoja RDS-a je veća što je kraći period u kojem je dijete rođeno. Tako u prosjeku 60 posto djece rođene u gestacijskoj dobi manjoj od 28 sedmica boluje od toga, 15-20 posto - u periodu od 32-36 sedmica, a samo 5 posto - u periodu od 37 sedmica ili više. . Teško je predvidjeti da li će neko dijete razviti RDS ili ne, ali naučnici su uspjeli identificirati određenu rizičnu grupu. Predispozicija za razvoj sindroma dijabetes melitusa, infekcije i pušenje majke u trudnoći kod majke, porođaj carskim rezom, porođaj kao drugi blizanac, porođajna asfiksija. Osim toga, utvrđeno je da dječaci češće obolijevaju od RDS-a nego djevojčice. Prevencija razvoja RDS-a svodi se na prevenciju prijevremenog porođaja.

Dodatak D

Bilješka:

• Rezultat 0 ukazuje na odsustvo respiratornog distres sindroma (RDS);
• Rezultat od 1 do 3 boda - početni znaci SDR;
• Osvojite 4-5 poena - prosečan stepen Ozbiljnost SDR-a (indikacija za prelazak na sljedeći nivo respiratorne podrške)
• Sa ukupnim rezultatom od 6 bodova ili više, teški RDS se dijagnosticira kod novorođenčadi.

Trenutno se, zbog promjene koncepta vođenja djece s respiratornim distresom, procjena težine respiratornih poremećaja kod novorođenčadi prema Silvermanovoj skali provodi ne toliko u dijagnostičke svrhe, već radi određivanja indikacija za ranu početak respiratorne terapije, kao i da se proceni njena efikasnost.

Rezultat od 1-3 balave ukazuje na kompenzirano stanje djeteta u pozadini tekućeg stanja medicinske mjere. Rezultat od 4 ili više bodova ukazuje na neefikasnost respiratorne podrške i zahtijeva povećanje intenziteta respiratorne terapije (prelazak sa kanile visokog protoka na CPAP, sa CPAP na neinvazivnu mehaničku ventilaciju i ako je neinvazivna mehanička ventilacija nedovoljno, prelazak na tradicionalnu mehaničku ventilaciju). Osim toga, povećanje težine respiratornog distresa, kako se procjenjuje Silvermanovom skalom, zajedno sa povećanjem potrebe djeteta za dodatnim kisikom, može poslužiti kao indikacija za zamjensku terapiju surfaktantima.