Drenaža pleuralne šupljine. Usisna drenaža iz pleuralne šupljine Šta je drenaža pleuralne šupljine

Slika 20

Indikacije: otvoreni i valvularni pneumotoraks, srednji i veliki hemotoraks, hemopneumotoraks.

Da bi se eliminirao pneumotoraks u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije, u pleuralnu šupljinu se kroz trokar uvodi elastična cijev promjera 0,5-1 cm (pleuralna drenaža prema Petrovu). Distalni kraj drenažne cijevi uronjen je u antiseptički rastvor ili se izvodi aktivna aspiracija pri razrjeđivanju od 30-40 mm. rt. Art. Kriterij za ispravnu ugradnju drenaže je ispuštanje mjehurića zraka kroz cijev.

Glavne greške koje se javljaju prilikom ugradnje pleuralne drenaže prema Petrovu:

1) drenažna cijev je umetnuta u pleuralnu šupljinu na veliku dubinu, dok je cijev savijena, presavijena i ne obavlja funkciju drenaže. Da biste to izbjegli, potrebno je umetnuti drenažnu cijev na dubinu od 2-3 cm od posljednje rupe.

Na cijevi ne bi trebalo biti mnogo bočnih rupa - 1-2. Ako je doktoru teško odrediti dubinu drenaže, potrebno je staviti oznaku na drenažnu cijev.

2) neadekvatna fiksacija drenažne cijevi. Drenaža u potpunosti izlazi iz pleuralne šupljine ili ispada djelomično. U potonjoj situaciji, bočne rupe su u potkožnom tkivu sa razvojem potkožnog emfizema. Ako je bočni otvor iznad kože, atmosferski zrak se usisava u pleuralnu šupljinu. sa kolapsom pluća. Drenažna cijev mora biti pričvršćena za kožu grudnog koša sa dvije svilene niti na svakoj ivici rane.

Ako je ligatura previše zategnuta na drenažnoj cijevi, ona se kompresuje dok se lumen potpuno ne stegne. Potrebno je odrezati ligaturu i ponovo učvrstiti drenažnu cijev. Kod otvorenog pneumotoraksa, zid grudnog koša se mora zapečatiti prije ugradnje pleuralnog drena.

Sljedeći dan nakon ugradnje drenaže radi se kontrolni rendgenski snimak.

skopija (graf) grudnog koša. Uz potpunu ekspanziju pluća i izostanak ispuštanja zraka kroz pleuralnu drenažu, drenažna cijev se uklanja 4. dana. U tom slučaju potrebna je rendgenska kontrola. Ne postoje jasni kriterijumi za trajanje drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa. Drenažu treba držati dok se pluća potpuno ne prošire. Kod patologije plućnog tkiva to se odgađa 2-3 sedmice.

Torakotomija je indikovana za konzervativni tenzioni pneumotoraks bez zaustavljanja.

Drenaža pleuralne šupljine kod hemotoraksa.

Glavni cilj: pravovremeno i adekvatno uklanjanje krvi iz pleuralne šupljine i širenje pluća. Da biste to učinili, instalirajte pleuralnu drenažu prema Bulau.

Tehnika: pod lokalnom anestezijom u 7-8 interkostalnom prostoru duž midaksilarne linije radi se punkcija mekog tkiva skalpelom fokusirajući se na gornju ivicu ispod rebra. U pleuralnu šupljinu se pincetom ili trokarom prečnika većeg od 1,5 cm uvodi drenažna cijev promjera 1-1,5 cm sa nekoliko bočnih otvora, a cijev se fiksira na rubove kožne rane sa dva šava. Donji kraj epruvete sa ventilom spušta se u antiseptičku bocu ili u vakuum sistem za aktivnu aspiraciju.

Krv iz pleuralne šupljine mora se uzeti za reinfuziju.

Greške prilikom ugradnje pleuralne drenaže po Bulau:

1) koristiti za drenažu cijev prečnika manjeg od 8 mm. Tanka drenažna cijev se začepi krvnim ugrušcima i ne funkcionira;

2) upotreba mekih gumenih cijevi za drenažu. Takve cijevi su deformirane i stisnute ligaturom, tkivom zida grudnog koša. Moraju se koristiti silikonske i PVC cijevi.

3) ostavljanje predugačkog kraja drenažne cijevi u pleuralnoj šupljini. Proksimalni kraj cijevi nalazi se u gornjim dijelovima pleuralne šupljine i ne drenira donje dijelove u kojima se nalazi krv. Potrebno je zategnuti odvodnu cijev za nekoliko cm.

4) greške u fiksiranju drenažne cijevi na kožu (detaljno opisano u dijelu o pneumotoraksu).

Drenaža pleuralne šupljine indikovana je samo za srednji i veliki hemotoraks. Kod malog hemotoraksa vrši se pleuralna punkcija.

Nakon ugradnje pleuralne drenaže po Bulauu, potrebno je dinamičko promatranje.

Istovremeno se utvrđuje količina krvi koja se oslobađa kroz drenažu i određuju se daljnje taktike liječenja. Glavni zadatak doktora je da utvrdi: da li se intrapleuralno krvarenje nastavlja ili je prestalo? Za dijagnosticiranje intrapleuralnog krvarenja u toku služe: klinika, količina krvi u pleuralnoj drenaži, Ruvelua-Gregoire test. - intenzivni krvni test teče kroz drenažu, koja brzo koagulira, na pozadini klinike za anemiju. Prisustvo kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja je indikacija za torakotomiju. U slučaju da je krvarenje prestalo, sljedeći dan nakon ugradnje pleuralne drenaže radi se kontrolni rendgenski snimak grudnog koša. Drenažna cijev se uklanja najranije 4 dana, s potpuno proširenim plućima i nema iscjedka kroz drenažu.

Prisustvo pneumotoraksa i srednjeg hemotoraksa je indikacija za dvostruku drenažu pleuralne šupljine (u 2. i 7. interkostalnom prostoru).

Uklanjanje drenaže iz pleuralne šupljine Jastučić od gaze veličine 10 × 10 cm ili salveta presavijena u više slojeva obilno se navlaži s jedne strane vazelinskom mašću ili gelom (A). Zavoj se uklanja, šavovi se uklanjaju. Jednom rukom jastučić se čvrsto pritisne na otvor za drenažu, a drugom rukom se uhvati drenaža (B). Tokom izvođenja Valsalva testa od strane pacijenta, drenažna cijev se uklanja brzo, ali bez trzaja, bez zaustavljanja pritiska na jastučić. Na kraju postupka, jastučić se fiksira ljepljivom trakom (B). Ako je drenažna cijev bila u pleuralnoj šupljini duže od 48 sati, zrak može ući kroz kanal rane. U tom slučaju se povećava količina vazelinske masti i preko jastučića se stavlja hermetički zavoj (od neporoznog materijala). Zavoj se ne skida dok kanal rane ne zacijeli. Nemoguće je stisnuti i ukloniti odvode kroz koje je nedavno prolazio zrak. To može dovesti do tenzijskog pneumotoraksa opasnog po život. Ako kroz drenažu protiče velika količina krvi, potrebno je drenažnu cijev stegnuti, a bolesnika prevesti u operacijsku salu

Sistem drenaže sa tri tegle.( Vrhunski crtež) Boca A je spojena preko cijevi na centraliziranu vakuumsku distribuciju, kroz cijev b zrak ulazi slobodno u ovu bocu. Vrijednost podtlaka u boci A regulirana je dužinom podvodnog dijela cijevi b (u ovom slučaju 20 cm). Dakle, boca A služi za regulaciju podtlaka, koji se prenosi kroz cijev do boce B i kroz cijev do boce B. Boca služi kao vodeni zatvarač. Zrak može ući iz boce kroz cijev, samo savladavajući otpor stupca tekućine od dva centimetra. Boca B je dizajnirana za prikupljanje tečnosti aspirirane iz pleuralne šupljine. Negativan pritisak, pod uticajem kojeg tečnost iz pleuralne šupljine ulazi u bocu kroz cev, u ovom slučaju je 18 cm vode. Art. Ovaj pritisak je obično dovoljan da obezbedi efikasnu drenažu. Sistem sa tri čaše omogućava održavanje negativnog pritiska u pleuralnoj šupljini na konstantnom nivou, bez obzira na količinu ispuštanja kroz drenažu. Ako se vazduh odvoji iz pleuralne šupljine kroz drenažu, u bočici se pojavljuju mjehurići. ( donji crtež) Princip drenažnog sistema sa tri čaše je osnova mnogih komercijalno dostupnih aspiratora (npr. Plevrevak, Thoradrain). U ovim uređajima sve tri "boce" su kombinovane u jedan blok, čiji delovi, označeni slovima A, BiV, odgovaraju bocama A, BiV na gornjoj slici

Indikacije: pneumotoraks, hemotoraks, hemopneumotoraks.

Za uklanjanje pneumotoraksa u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije u pleuralnu šupljinu se kroz trokar (pleuralna drenaža prema Petrovu) uvodi elastična cijev promjera 0,5 cm.

Distalni kraj drenažne cijevi je uronjen u antiseptički rastvor ili se izvodi aktivna aspiracija pri razrjeđivanju od 30-40 mm Hg. Kriterij za ispravnu ugradnju drenaže je ispuštanje mjehurića zraka kroz cijev.

Glavne greške koje se javljaju prilikom ugradnje pleuralne drenaže prema Petrovu:

1. Drenažna cijev je umetnuta u pleuralnu šupljinu na veliku dubinu, a istovremeno je savijena, presavijena i ne obavlja funkciju drenaže. Da biste to izbjegli, potrebno je umetnuti drenažnu cijev na dubinu od 2-3 cm od posljednje rupe.

Na cijevi ne bi trebalo biti mnogo bočnih rupa - do 3. Ako je doktoru teško odrediti dubinu umetanja drenaže, potrebno je staviti oznaku na drenažnu cijev.

2. Neadekvatna fiksacija drenažne cijevi. Drenaža u potpunosti izlazi iz pleuralne šupljine ili ispada djelomično. U potonjoj situaciji, bočne rupe su u potkožnom tkivu sa razvojem potkožnog emfizema. Ako je bočni otvor iznad kože, atmosferski zrak se usisava u pleuralnu šupljinu. sa kolapsom pluća. Drenažna cijev mora biti pričvršćena za kožu grudnog koša sa dvije svilene niti na svakoj ivici rane.

Ako je ligatura previše zategnuta na drenažnoj cijevi, ona se kompresuje dok se lumen potpuno ne stegne. Potrebno je odrezati ligaturu i ponovo učvrstiti drenažnu cijev. Kod otvorenog pneumotoraksa, zid grudnog koša se mora zapečatiti prije ugradnje pleuralnog drena.

Sljedeći dan nakon ugradnje drenaže radi se kontrolna fluoroskopija (graf) grudnog koša. Uz potpunu ekspanziju pluća i izostanak ispuštanja zraka kroz pleuralnu drenažu, drenažna cijev se uklanja 4. dana. U tom slučaju potrebna je rendgenska kontrola. Ne postoje jasni kriterijumi za trajanje drenaže pleuralne šupljine kod pneumotoraksa. Drenažu treba držati dok se pluća potpuno ne prošire. Kod patologije plućnog tkiva to se odgađa 2-3 sedmice.

P torakotomija je indikovana za konzervativni tenzioni pneumotoraks bez zaustavljanja.

Drenaža pleuralne šupljine sa hemotoraksom

Glavni cilj: pravovremeno i adekvatno uklanjanje krvi iz pleuralne šupljine i širenje pluća. Da biste to učinili, instalirajte pleuralnu drenažu prema Bulau.

Tehnika: pod lokalnom anestezijom u 7-8 interkostalnom prostoru duž midaksilarne linije radi se skalpelom punkcija mekog tkiva fokusirajući se na gornju ivicu ispod rebra. U pleuralnu šupljinu se pincetom ili trokarom prečnika većeg od 1,5 cm uvodi drenažna cijev promjera 1-1,5 cm sa nekoliko bočnih otvora, a cijev se fiksira na rubove kožne rane sa dva šava. Donji kraj epruvete sa ventilom spušta se u antiseptičku bocu ili u vakuum sistem za aktivnu aspiraciju.

Krv iz pleuralne šupljine mora se uzeti za reinfuziju.

Greške prilikom ugradnje pleuralne drenaže po Bulau:

1. Koristiti za drenažnu cijev prečnika manjeg od 8 mm. Tanka drenažna cijev se začepi krvnim ugrušcima i ne funkcionira.

2. Upotreba mekanih gumenih cijevi za drenažu. Takve cijevi su deformirane i stisnute ligaturom, tkivom zida grudnog koša. Moraju se koristiti silikonske i PVC cijevi.

3. Ostavljanje predugačkog kraja drenažne cijevi u pleuralnoj šupljini. Proksimalni kraj cijevi nalazi se u gornjim dijelovima pleuralne šupljine i ne drenira donje dijelove u kojima se nalazi krv. Potrebno je zategnuti drenažnu cijev nekoliko centimetara.

4. Greške u fiksiranju drenažne cijevi na kožu (detaljno opisane u dijelu o pneumotoraksu).

Drenaža pleuralne šupljine indikovana je samo za srednji i veliki hemotoraks. Kod malog hemotoraksa vrši se pleuralna punkcija.

Nakon ugradnje pleuralne drenaže po Bulauu, potrebno je dinamičko promatranje.

Istovremeno se utvrđuje količina krvi koja se oslobađa kroz drenažu i određuju se daljnje taktike liječenja. Glavni zadatak liječnika je utvrditi: nastavlja li se intrapleuralno krvarenje ili je prestalo? Za dijagnozu kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja koriste se: klinika, količina krvi u pleuralnoj drenaži, Ruvelua-Gregoire test - intenzivan protok krvi kroz drenažu koja se brzo koagulira, na pozadini anemije klinika. Prisustvo kontinuiranog intrapleuralnog krvarenja je indikacija za torakotomiju. U slučaju da je krvarenje prestalo, sljedeći dan nakon ugradnje pleuralne drenaže radi se kontrolni rendgenski snimak grudnog koša. Drenažna cijev se uklanja najranije 4 dana, s potpuno proširenim plućima i nema iscjedka kroz drenažu.

Prisustvo pneumotoraksa i srednjeg hemotoraksa je indikacija za dvostruku drenažu pleuralne šupljine (u 2. i 7. interkostalnom prostoru).

Drenaža pleuralne šupljine ili operacija torakocenteze je medicinska manipulacija koja se izvodi punkcijom zida grudnog koša i uklanjanjem zraka ili patološkog sadržaja iz pleuralne šupljine. Ova metoda liječenja koristi se kod komplikovanog toka bolesti pluća i pleure.

Pleuralne šupljine su prostori nalik prorezima omeđeni listovima parijetalne (parietalne) i visceralne (organske) pleure. Torakocenteza se zasniva na punkciji pleuralne šupljine, koja ima ne samo terapeutsko, već i dijagnostičko značenje. Tokom zahvata aspirira se (issisava) nakupljeni zrak, eksudat i krv.

Indikacije za pleuralnu drenažu

Punkcija zida grudnog koša s naknadnim usisavanjem sadržaja pleuralne šupljine invazivna je manipulacija koja je povezana s mogućim razvojem komplikacija, pa bi njeno provođenje trebalo biti strogo opravdano. Indikacije za pleuralnu drenažu su sljedeća patološka stanja:

• pneumotoraks (punjenje šupljine zrakom);
• hemotoraks (nakupljanje krvi);
• empiem pleure (gnojni eksudat u pleuralnom sinusu);
• apsces pluća (ograničeno nakupljanje gnoja u plućnom tkivu).

Najčešći razlog potrebe za torakocentezom je pneumotoraks. U kliničkoj praksi razlikuju se spontane (primarne, sekundarne), traumatske (penetrirajuća ili tupa trauma grudnog koša), jatrogene (tijekom medicinskih dijagnostičkih ili terapijskih manipulacija). Tenzijski pneumotoraks nastaje uz veliki volumen zraka u šupljini i apsolutna je indikacija za pleuralnu punkciju nakon koje slijedi drenaža.

Neophodna oprema

Ugradnja pleuralne drenaže vrši se u uslovima prostorije za tretman hirurške bolnice, jedinice intenzivne njege i jedinice intenzivne njege. Ako pacijent nije prenosiv, onda se manipulacija provodi tamo gdje se on nalazi. Potrebna oprema za torakocentezu:

• komplet sterilne odeće za doktora i asistenta (kašir, maska, naočare, rukavice);
• sterilni materijal za jednokratnu upotrebu (salvete, pelene);
• škare;
• skalpel;
• trokar;
• hemostatska stezaljka;
• drenažna cijev;
• špricevi;
• Materijal za šavove, igle;
• ljepljiva žbuka;
• vakuumski drenažni sistem;
• otopina lokalne anestezije;
• antiseptik.

Manipulaciju mogu obavljati anesteziolozi-reanimatori, hirurzi i neonatolozi. Potrebni instrumenti se stavljaju u sterilnu tacnu ili na operacioni sto. Dodatno mogu biti potrebne epruvete u koje se stavlja aspirat iz šupljine za analizu.

Napomena: kod valvularnog pneumotoraksa, drenaža se vrši pod uslovima i pomoću alata koji su dostupni u trenutku postavljanja dijagnoze. Minute se računaju, pa se zahtjevi za sterilitetom i opremom mogu zanemariti. Najjednostavnija opcija: bušenje grudi nožem uz ugradnju odgovarajućeg odstojnika u rez. Nakon toga, pacijent se hitno odvodi u hiruršku bolnicu.

Tehnika

U početku se mjesto uboda (punkcija) određuje na osnovu ručnih metoda istraživanja (perkusija, auskultacija), radiografije i ultrazvuka. Zatim odredite položaj (sjedeći, ležeći) pacijenta, ovisno o njegovom stanju. Tehnika izvođenja torakocenteze sastoji se od sljedećih koraka:

1. Antiseptički tretman mjesta reza.
2. Sloj po sloj infiltracija kože i potkožnog tkiva rastvorom anestetika (novokain, lidokain).
3. Rez kože i slojevitost mekih tkiva do rebara na tupi način.
4. Uvođenje trokara u grudnu šupljinu (osjećaj kao neuspjeh).
5. Uklanjanje stajleta i umetanje drenažne cijevi.
6. Fiksiranje sistema šavovima ili ljepljivom trakom.
7. Kontrola rendgenskih zraka.
8. Šivanje.
9. Evakuacija sadržaja dok se ne postigne negativni pritisak.
10. Povezivanje vakuumskog aspiratora.

Za uklanjanje tekućine iz pleuralne šupljine vrši se punkcija u 7-9 interkostalnom prostoru duž skapularne ili aksilarne (leđne) linije. Punkcija se radi striktno duž gornje rebrene ivice kako se ne bi ozlijedio neurovaskularni snop.

Uz veliku akumulaciju zraka ili gnoja u pleuralnoj šupljini, jedna od opcija za vađenje sadržaja je pasivna aspiracija po Bulau. Ova metoda se zasniva na principu komuniciranja sudova. Tečnost ili vazduh kroz drenažu se pasivno odvode u posudu koja se nalazi ispod ravni pluća. Ventil na kraju cijevi sprječava povratni protok tvari.

Za evakuaciju zraka, torakocenteza se izvodi u drugom interkostalnom prostoru duž prednje aksilarne ili srednjeklavikularne linije (desno), a za uklanjanje eksudata - u donjem dijelu grudnog koša. Ako je potrebno, odvodna cijev se produžuje kroz adapter. Na njegovom vanjskom kraju je ugrađen ventil od sterilne gumene rukavice. Mogu se koristiti dvije verzije ventila: jednostavan rez na prstima i odstojnik. Ovaj kraj cijevi spušta se u posudu s antiseptičkom otopinom.

Ova tehnika se češće koristi u liječenju pneumotoraksa ako ne postoji aktivni električni vakuum aspiracijski sustav u kojem se reguliše pritisak i, shodno tome, brzina evakuacije sadržaja pleuralne šupljine. Sa obilnim i gustim eksudatom, drenažni sistem se brzo začepljuje gnojem i postaje neupotrebljiv.

Drenaža za pneumotoraks je indikovana velikom akumulacijom zraka u šupljini (više od ¼ volumena), medijastinalnim pomakom. Ako pacijent leži, tada se punkcija izvodi u 5-6 interkostalnom prostoru. Položaj pacijenta na zdravoj strani, suprotna ruka zabačena iza glave. Torakocenteza se izvodi duž srednje aksilarne linije. U sjedećem položaju, punkcija se vrši u gornjem dijelu grudnog koša.

U aseptičnim uslovima, pod lokalnom anestezijom, radi se torakocenteza i u pleuralnu šupljinu se uvodi drenažna cijev. Njegov vanjski kraj je povezan s aktivnim ili pasivnim sistemom aspiracije. Pojava mehurića u tečnosti aspiratora ukazuje na protok vazduha kroz drenažu. Uz aktivno uklanjanje zraka, tlak se postavlja na 5-10 mm vode. Art. To će vam omogućiti da se brzo nosite sa komprimiranim plućima.

Moguće komplikacije nakon drenaže

Razvoj komplikacija ovisi o iskustvu specijaliste u provođenju ovog postupka, ispravnosti određivanja područja patološkog fokusa (sa eksudatom, apscesom), anatomskim karakteristikama i dobi pacijenta, prisutnosti popratne patologije. . Među mogućim komplikacijama drenaže su:

• povreda pluća;
• oštećenje krvnih žila i nervnih vlakana;
• punkcija dijafragme;
• povrede trbušnih organa (jetra, crijeva, bubrezi);
• infekcija pleuralne šupljine i područja punkcije;
• peritonitis;
• krvarenje.

Razlozi za neuspješnu drenažu mogu biti nepravilna lokacija punkcijske igle ili trokara iznad nivoa tekućine, prodor u plućno tkivo, fibrinski ugrušak, prodor u trbušnu šupljinu.

Uklanjanje pleuralne drenaže

Pleuralna drenaža se uklanja nakon što se dobiju podaci o razrješenju patološkog procesa. Dan prije vađenja drenaža se steže i prati stanje pacijenta. U nedostatku patoloških promjena, drenaža se uklanja.

Prvi korak je uklanjanje fiksirajućeg zavoja i zatvarača drenažne cijevi, koja se pažljivo uklanja iz pleuralne šupljine. Kod odraslih pacijenata ovaj pokret se izvodi uz zadržavanje daha (pluća se ispravljaju). Mjesto uboda se tretira antiseptikom i šije, moguće je nanošenje trakica za zatezanje. Na vrhu se stavlja sterilni zavoj.

Termin "spontani pneumotoraks" (SP) (za razliku od izraza "traumatski pneumotoraks") prvi je predložio A. Hard 1803. SP se dijagnosticira kod 5-7 ljudi na 100.000 stanovnika godišnje. Pacijenti sa SP čine 12% svih hospitalizovanih sa akutnim oboljenjima grudnih organa. Netraumatski SP se može javiti kod različitih bolesti, kao i tokom medicinskih manipulacija (jatrogeni pneumotoraks (AP)) (tabele 1, 2). Smrtnost kod teških kliničkih oblika pneumotoraksa iznosi od 1,3 do 10,4%.

Ciljevi SP tretmana su otklanjanje pneumotoraksa (proširivanje pluća) i prevencija rekurentnih pneumotoraksa (prevencija relapsa). Naravno, taktika postizanja ovih ciljeva ovisi o uzroku pneumotoraksa, njegovom volumenu i općem stanju pacijenta. Moguće metode liječenja pneumotoraksa (zbog stvarne evakuacije zraka iz pleuralne šupljine) uključuju:
- punkcija pleuralne šupljine aspiracijom vazduha;
- drenaža pleuralne šupljine po Bulau;
- drenaža pleuralne šupljine uz aktivnu aspiraciju.
Dodatna primjena lijekova za medicinsku pleurodezu ima za cilj sprječavanje recidiva.
Otvorene operacije, video asistirane intervencije koriste se za šivanje velikih defekta plućnog tkiva, resekcije buloznih područja pluća, pojedinačnih velikih bula i sl. U ovom slučaju moguća je dodatna mehanička, termička, hemijska pleurodeza. Efikasnost pleurodeze koja se izvodi tokom hirurških intervencija je superiornija u odnosu na pleurodezu izvedenu tokom drenaže pleuralne šupljine.

Učestalost komplikacija nakon tradicionalne torakotomije za SP može doseći 10,4-20%, a mortalitet - 2,3-4,3%, što je povezano s razvojem komplikacija u postoperativnom periodu, kao što su empiem pleure, postoperativna pneumonija, tromboembolija plućne arterije. grane .

Poslednjih godina u specijalizovanim bolnicama za SP najčešće se izvode video-asistentne operacije, a među svim torakoskopskim operacijama videotorakoskopija (VTS) za SP je oko 45%. U mnogim centrima, video-potpomognuta torakoskopija je glavni hirurški tretman pneumotoraksa. Prednosti metode u odnosu na otvorenu torakotomiju su očigledne: smanjenje vremena operacije i drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija, manje izražena bol u postoperativnom periodu i smanjenje ukupnog broja dana u krevetu. Prema multicentričnoj studiji, broj recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a iznosi 4%. Drugi autori primjećuju još niži nivo recidiva SP nakon VTS tretmana - 1,3%, a komplikacije koje su inherentne standardnoj torakotomiji nisu uočene. Incidencija PU: kod transtorakalne finoiglene punkcijske biopsije - 15-37%, u prosjeku - 10%; sa kateterizacijom centralnih vena - 1-10%; sa torakocentezom - 5-20%; sa biopsijom pleure - 10%; sa transbronhijalnom biopsijom pluća - 1-2%; tokom vještačke ventilacije pluća - 5-15%.

materijali i metode
Od 1970. do 2013. godine na Odjelu torakalne hirurgije Gradske kliničke bolnice broj 61 liječeno je 882 bolesnika od pneumotoraksa (1970.-1986. - 144 osobe, 1987.-1995. - 174, 1996. -52). Do 1987. jedina metoda liječenja pneumotoraksa prihvaćena u klinici bila je drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom. Za aktivnu aspiraciju korišteni su različiti uređaji: od OP-1 do modernijih Elema-N PRO 1 i Medele.

Od 1987. godine uz drenažu pleuralne šupljine koristi se i medicinska pleurodeza. Za njegovu primjenu korišteni su tetraciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta), morfociklin 0,3 g (dnevna doza), a nedavno i doksiciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta). Medicinska pleurodeza je rađena kako u kirurškom tako iu konzervativnom liječenju pneumotoraksa. Tokom hirurškog lečenja u pleuralnu šupljinu ubrizgano je 0,8 g (maksimalna dnevna doza) rastvora doksiciklina u 50 ml 0,9% NaCl. Ukupno je od 1987. do 2013. godine urađeno 250 medicinskih pleurodeza u procesu konzervativnog liječenja pneumotoraksa. U periodu od 1987. do 1995. godine urađene su samo 2 operacije - atipične resekcije pluća pomoću spajalica UDO, UO, US. Pristup koji se koristi tokom operacija - lateralna torakotomija. Uvođenjem video endoskopskih tehnologija (od 1996. godine) operativna aktivnost u liječenju pneumotoraksa iznosila je 28,5%, u posljednje 3 godine ova brojka je porasla na 61,7% s razvojem pneumotoraksa kod pacijenata sa buloznom bolešću pluća. Od 1996. do 2013. godine urađeno je ukupno 170 operacija pneumotoraksa.

Endostapleri se koriste za VTS atipične resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Za video-potpomognute operacije iz mini-pristupa najčešće se koriste spajalice UDO-20 i UDO-30. Termohirurški instrumenti su korišteni za koagulaciju bulozno-fibroznih područja pluća i, u većoj mjeri, za koagulaciju subpleuralnih vezikula i termičku pleurodezu.
Operacija izbora je VTS sa atipičnom resekcijom pluća, bull koagulacija termohirurškim instrumentima, termalna pleuroliza parijetalne pleure istim instrumentima i medikamentozna pleurodeza rastvorom doksiciklina.

Rezultati i diskusija
Urađeno je 140 VTS operacija: 114 VTS + atipična resekcija pluća (81,4%), 26 VTS + koagulacija bula i/ili depleuriziranih područja pluća (18,5%). Najefikasnija je bila koagulacija bikova i mjehurića protokom plazme. 36 pacijenata je podvrgnuto atipičnoj resekciji pluća putem pristupa mini-torakotomiji uz video asistenciju i korištenje UDO spajalica. Tradicionalna torakotomija je korištena 8 puta za izvođenje atipične resekcije pluća.

Poslednjih godina (2003-2013) na torakalnom odeljenju Gradske kliničke bolnice br. 61 posmatrano je 165 pacijenata sa PU, 94 pacijenta su prebačena iz bolnica u Moskvi i 71 iz drugih odeljenja bolnice. Glavni uzroci PU bili su: kateterizacija centralne (uglavnom subklavijske) vene i pleuralna punkcija zbog hidrotoraksa različitog porijekla, rjeđe - barotrauma tokom mehaničke ventilacije, još rjeđe - transtorakalne ili transbronhijalne punkcijske biopsije pluća. Glavni razlog prelaska na odjel iz drugih bolnica bio je recidiv pneumotoraksa nakon kratkotrajne drenaže pleuralne šupljine: drenaža je uklonjena prvog dana (ili odmah) nakon proširenja pluća, što je zahtijevalo ponavljanje (često). višestruka) drenaža pleuralne šupljine. Rano uklanjanje drenaže objašnjeno je strahom od infekcije pleuralne šupljine i razvojem pratećih komplikacija - empijema pleure.

Relapsi u liječenju SP metodom drenaže i punkcije pleuralne šupljine uočeni su u 21,5% slučajeva; sa drenažom praćenom medicinskom pleurodezom - u 5,5%. Nije bilo ranih recidiva (nakon drenaže bez pleurodeze, rekurentni pneumotoraks se razvio u 4,9% slučajeva u narednih 10 dana nakon otpusta). Jedina komplikacija drenaže pleuralne šupljine je potkožni emfizem. Nije bilo komplikacija povezanih s medikamentoznom pleurodezom.

U skladu sa nacionalnim kliničkim smjernicama za dijagnozu i liječenje SP-a, očekivano liječenje je prihvatljivo ako je volumen spontanog ograničenog apikalnog pneumotoraksa manji od 15% kod pacijenata bez dispneje. U prisustvu bulozne bolesti kod takvih pacijenata i odsustva kontraindikacija, prevencija relapsa bit će kirurško liječenje u količini resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Sa zapreminom pneumotoraksa do 30% kod pacijenata bez teške dispneje, pleuralna punkcija sa aspiracijom vazduha može se izvršiti jednokratno. Prevencija relapsa postiže se na isti način kao u prethodnom slučaju.
Drenaža pleuralne šupljine je indikovana kod pneumotoraksa zapremine većeg od 30%, recidiva pneumotoraksa, neuspeha punkcije, kod pacijenata sa dispnejom i pacijenata starijih od 50 godina. Ključne tačke za pravilno postavljanje drenaže: obavezni polipozicijski rendgenski pregled prije drenaže i kontrola položaja drenaže sa njenom korekcijom po potrebi nakon manipulacije.
Međutim, rezultati liječenja SP-a isključivo punkcijama i drenažom pleuralne šupljine kod pacijenata s buloznom bolešću ne mogu se smatrati zadovoljavajućim: recidiv pneumotoraksa se uočava u 20-45% slučajeva u liječenju pleuralnih punkcija, u 12-18 % - nakon zatvorene drenaže pleuralne šupljine. S tim u vezi, trenutno se, u nedostatku kontraindikacija za VTS, kod svih pacijenata sa buloznom bolešću pluća izvode operacije marginalne resekcije i termalne destrukcije buloznih područja pluća.
Operacija se završava medicinskom pleurodezom rastvorima tetraciklinskih antibiotika u cilju obliteracije pleuralne šupljine, koja služi za prevenciju pneumotoraksa čak i ako je bula rupturirana (sl. 1-4).

PU se, za razliku od SP, razvija na pozadini zdravog plućnog tkiva ili promjena u plućnom parenhima koje su nedovoljne za spontanu rupturu pluća, pa je PU indikacija samo za konzervativno liječenje. Pri tome je važno da se aktivna aspiracija nastavi sve dok se pluća potpuno ne proširi, a najmanje 5-7 dana nakon ekspanzije, do razvoja adhezija u pleuralnoj šupljini. Kod ispravljenih pluća nema opasnosti od infekcije pleuralne šupljine i razvoja empijema pleure, jer nema šupljine u samoj pleuri.

Književnost
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskii O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna hirurgija. Moskva: Medicina, 2006. 392 str.
2. Rabedžanov M.M. Uloga videotorakoskopije u dijagnozi i izboru liječenja spontanog pneumotoraksa: Sažetak diplomskog rada. … cand. med. nauke. M., 2007. 25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Eur Respir Mon. 2002 Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuelni aspekti spontanog pneumotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza u liječenju spontanog pneumotoraksa i hidrotoraksa: Dis. … cand. med. nauke. M., 1993. 106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikacije i neuspjesi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994 Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikacije povezane s torakocentezom. Prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje tri različite metode // Arch Intern Med. 1990 Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sigurnost transbronhijalne biopsije kod ambulantnih pacijenata // Grudni koš. 1991 Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Osjetljivost, specifičnost i prediktivne vrijednosti zatvorene pleuralne biopsije // Arch Intern Med. 1984 Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma pluća u mehaničkoj ventilaciji. Obrasci i faktori rizika // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralni tetraciklin za prevenciju rekurentnog spontanog pneumotoraksa: rezultati studije zadruge odjela za boračka pitanja // JAMA. 1990 Vol. 264. R. 2224-2230.

1932 0

Definicija

Kod zatvorenog pneumotoraksa, zrak ulazi u pleuralnu šupljinu iz ozlijeđenog bronha ili pluća (kada se igla ubode prilikom punkcije pleuralne šupljine ili kateterizacije subklavijske vene, kada je pluća ozlijeđena rubom slomljenog rebra, kada se rupture pluća tokom barotraume tokom mehaničke ventilacije). Spontani pneumotoraks se također razlikuje kada se u pleuralnoj šupljini pojavi zrak bez ikakve veze s prethodnom ozljedom ili bilo kojom drugom intervencijom.

Klinička simptomatologija

U pravilu pacijent prvo osjeti iznenadni bol u grudima, osjećaj nedostatka zraka, može se primijetiti suhi paroksizmalni kašalj. Bol se može širiti u rame. Često se ove tegobe javljaju nakon bilo kakvog napora ili fizičke aktivnosti. Kod pneumotoraksa koji se sporo razvija, klinički simptomi nisu toliko izraženi i javljaju se postupno.

Najizraženije i po život najopasnije su kliničke situacije kada se kod bolesnika javlja napeti (valvularni) pneumotoraks sa formiranjem bronhopleuralne fistule, koja omogućava zraku da samo ulazi u pleuralnu šupljinu, ali ne i izlazi iz nje. Kao rezultat, pritisak u pleuralnoj šupljini raste iznad atmosferskog, što dovodi do potpunog kolapsa pluća i pomaka medijastinuma u suprotnom smjeru.

Fizički podaci također direktno zavise od volumena pneumotoraksa. Dakle, uz male količine zraka, patologija iz pluća se možda neće otkriti, iako je često tokom uporedne studije moguće otkriti određeno slabljenje disanja i bronhofonije u gornjim dijelovima zahvaćenog pluća.

Kod opsežnog, a još više kod intenzivnog pneumotoraksa, postoji ograničenje pokretljivosti polovice prsnog koša u činu disanja, utvrđuje se timpanitis, oštro slabljenje disanja, sve do njegovog izostanka, bronhofonija je oštro smanjena. Može se otkriti medijastinalni pomak na zdravu stranu. Postoji tahikardija, tahipneja, teška cijanoza.

rendgenski pregled

Slika 7. Radiografija grudnog koša (pozadi). Desno plućno krilo je smanjeno u veličini zbog kolapsa uslijed pneumotoraksa. Granica između plućnog tkiva i zraka je jasno vidljiva

Uz male količine pneumotoraksa, može biti teško odrediti. U takvim slučajevima koriste se posebne tehnike. Jedan od njih je da se uradi rendgenski pregled u vertikalnom položaju s punim izdisajem, koji pomaže da se smanji volumen pluća i jasnije konturira "visceralna pleura linija". Drugi - pri obavljanju rendgenskog pregleda u položaju laterografije na zdravoj strani s horizontalnim smjerom rendgenskih zraka - zrak se podiže i postaje bolje vidljiv između zida grudnog koša i pluća.

Tretman

Ako je curenje zraka u pleuralnu šupljinu prestalo, tada će se zrak apsorbirati. Istovremeno, potrebno je uzeti u obzir da se spontana resorpcija odvija izuzetno sporo. Zbog toga se svim pacijentima kod kojih pneumotoraks zauzima više od 15% hemitoraksa pokazuje aktivno uklanjanje zraka.

Metoda punkcije je primjenjiva samo u onim slučajevima kada je nakon jedne punkcije (punkcija pleuralne šupljine obično se radi u sjedećem položaju pacijenta u 2. interkostalnom prostoru) i aspiracije zraka moguće potpuno ispraviti pluća.

Univerzalna metoda za liječenje pneumotoraksa je drenaža pleuralne šupljine uz stalnu aspiraciju zraka kroz drenažu. Uvedena drenaža (u prosjeku drenaža traje od 3 do 6 dana) ima određeni iritirajući učinak, smanjujući vjerojatnost razvoja ponovnog pneumotoraksa.

Nakon što se pneumotoraks eliminiše i njegova kontrola se stegne na 2-3 sata i uradi kontrolni rendgenski snimak grudnog koša, drenaža se uklanja. U nedostatku ekspanzije pluća na pozadini drenaže, izvodi se torakotomija kako bi se zatvorila formirana bronhopleuralna fistula.

V.G. Aleksejev, V.N. Yakovlev