Osnovni principi i taktike antibiotske profilakse u hirurškoj praksi. Ne antibakterijska terapija, već striktno pridržavanje Prevencija infekcije antibioticima

Antibiotski tretman treba da prepiše lekar, odnosno osoba koja ima određena znanja i kvalifikacije iz ove oblasti, ali i pacijent mora imati minimalne informacije o tome kako se antibiotici propisuju, kako bi lečenje bilo što efikasnije.

Za početak, kada se javlja potreba za antibioticima? Kada osoba ima infekciju uzrokovanu bakterijom, koja se klinički manifestira groznicom, bolovima i raznim lokalnim upalnim reakcijama. Povećanje temperature ne ukazuje uvijek na bakterijsku infekciju, ali potonja, uz rijetke izuzetke, nikada ne prolazi bez temperature. Lokalna upalna reakcija je npr. edem i gnojni iscjedak iz rane, gnojni plak na krajnicima, gnojni sputum itd.

U svakom slučaju, kada se pojave ova tri znaka, liječnik provodi detaljan pregled i propisuje dodatni pregled. Najčešće može poslati pacijenta na kompletnu krvnu sliku. U testu krvi, prisustvo bakterijske infekcije može biti indicirano povećanjem broja leukocita, odnosno neutrofila i pomakom u formuli leukocita, povećanjem brzine sedimentacije eritrocita (ESR). Takođe, u zavisnosti od kakvog oboljenja pacijent treba da ima, lekar može propisati analizu urina, biohemijsku analizu krvi, ultrazvučni pregled ili poslati na pregled drugim specijalistima. U verifikaciji dijagnoze pomaže i sjetva na sterilitet ili osjetljivost na antibiotike okoline koja je u vezi sa nastalom bolešću. To može biti krv, urin, ispljuvak, sadržaj rane, likvor itd. Kao rezultat svih ovih dijagnostičkih mjera, liječnik može dijagnosticirati zaraznu bolest uzrokovanu bakterijom (pneumonija, upala krajnika, pijelonefritis itd.).

Najvažnija karika u liječenju infekcije uzrokovane bakterijama je imenovanje antibiotika. Svi ostali prateći tretmani se takođe dešavaju, ali je njegova uloga prilično simptomatska - da ublaži stanje, ublaži simptome ili da smiri pacijenta.

Postoje kliničke smjernice i standardi njege za propisivanje antibiotika za različite bolesti. Međutim, osim njih, liječnik uzima u obzir i dob, spol pacijenta, stanje jetre, bubrega i prateću patologiju. Takođe, obavezno pitajte da li je pacijent imao iskustva sa antibioticima u prošlosti, da li je imao alergijsku reakciju. Ako se iz nekog razloga glavni antibiotik ne može koristiti za liječenje postojeće bolesti, uvijek postoje alternativne opcije, takozvani rezervni antibiotici.

Ako imate bakterijsku infekciju, a ljekar vam je prepisao antibiotik, neophodno je da ga uzmete. Alternativne metode liječenja, ignoriranje preporuka liječnika mogu dovesti do ozbiljnih zdravstvenih posljedica. Međutim, nije bezbedno da sami sebi ili svojoj deci prepisujete antibiotike. To može dovesti do raznih komplikacija i razvoja rezistencije. Stoga, lijekove ove grupe treba prodavati u apotekarskoj mreži striktno prema receptu ljekara.

„Bilo koja droga, ali posebno

lijek za kemoterapiju (antibiotik), ako nije indiciran,

je kontraindikovana."

V.G. Bochorishvili

Antibakterijska sredstva imaju dugo, uporno i sistematski

koristi se u liječenju virusnih sapi. Teorijska osnova

takva terapeutska taktika služi, a ne uzrokuje

značajne zamjerke, tvrdnja da u pozadini ARVI i

lokalni upalni proces u larinksu i traheji,

dolazi do značajne aktivacije bakterijske flore.

Posljedica je očigledna - velika vjerovatnoća bakterija

komplikacije, posebno upala pluća. Podaci o literaturi

otkloniti konačne sumnje po ovom pitanju, pošto

izvještaji da se bakterijske komplikacije nalaze u 15-80% slučajeva

pacijenti su vrlo, vrlo česti.

Situacija se razvija u medicinskim ustanovama u okolini

profilaktičko davanje antibiotika,

samo sa virusnim sapi posebno, ali i sa SARS-om općenito,

je najtipičnija situacija kada teoretski izađe

tačna izjava, slijedi apsolutno pogrešno

praktične akcije.

U uslovima potpunog zdravlja, respiratorni trakt,

posebno usne šupljine i nazofarinksa, daleko od

sterilno. Mikroorganizmi koji ih naseljavaju su sposobni

dugi niz godina da mirno koegzistira kao prijatelj

drugo i sa makroorganizmom. Postojeći

mikrobne asocijacije karakterizira država

relativna ravnoteža, koja se održava:

a) nespecifične faktore zaštite;

b) stalno unutarasocijativno nadmetanje.

Svaki mikrob ima svoje antagoniste i,

dakle, uništenje jednog od članova zajednice

će neminovno dovesti do toga da je njegova prirodna

takmičari će imati odlične prilike za

reprodukcije, pretvarajući se iz oportunističke u

smrtonosna.

Antibiotici u ovom aspektu su oružje sa dvije oštrice,

u stanju da svoje efekte okrene protiv pacijenta.

Ilustrirajmo to sljedećim čisto teorijskim primjerom.

Postoje 3 glavna patogena u nazofarinksu

respiratorne infekcije: pneumokok, streptokok, stafilokok aureus.

Penicilin koji mi prepisujemo, po pravilu, ima visoku efikasnost

odnosu na prva dva, ali praktično nema uticaja na

stafilokok. Pitanje je da li, u ovom slučaju,

vjerovatnoća stafilokokne pneumonije izgleda retorička.

Nanesite oksacilin, djelujući na sva 3 ova

mikroorganizam - aktivacija gram-negativnih bakterija nije

će te natjerati da čekaš. Dodajte gentamicin, ali otporan na njega

sigurno će biti štapića, da ne spominjemo izglede

kandidijaza i crijevna disbakterioza. Možeš još dugo

ali će postati upala pluća uzrokovana florom otpornom na antibiotike

prirodni rezultat takve "profilakse". S obzirom na isto

sposobnost antibiotika da suzbiju nespecifične faktore

zaštite i imunogeneze, rezultati postaju lako objašnjivi

stotine naučnih studija i praktičnih zapažanja,

svedočeći o tome profilaktička terapija antibioticima

na pozadini SARS-a, ne samo da ne dovodi do smanjenja broja

bakterijske komplikacije, ali, naprotiv, nekoliko puta

povećava njihovu vjerovatnoću .

Izuzetno je važno naglasiti da se svako pozivanje na rani

dob djece ili pozadinska patologija su apsolutno neodrživi.

Prva polovina života, patologija trudnoće i porođaja,

umjetno hranjenje, dijateza, srčane mane,

encefalopatija, pothranjenost itd. itd. - predstavljati

stanja u kojima se provodi profilaktička antibiotska terapija

mnogo opasnije, jer je sposobnost oslabljena

tijelo da se odupre farmakološkoj agresiji u odnosu na

mala.

Zagovornici preventivne upotrebe antibiotika

droge, ne ograničavajte svoje argumente samo na upućivanje na

"aktivacija bakterijske flore". Kao jedan od glavnih

argumenti u korist profilaktičke kemoterapije,

uzima se u obzir i sama činjenica hospitalizacije. Trebati više

detaljno razmatranje ovog pitanja je očigledno.

Niko ne sumnja da je soba za bolesnike

dijete u bolnicu, značajno povećava rizik od bakterija

infekcije. U srcu povećane opasnosti leže, prije svega,

kontakt sa drugom djecom, i, drugo, bolničko patogeno

Flora. Oba ova razloga karakteriše činjenica da je izvor

moguća infekcija nije "sopstvena" za dijete, više od

manje poznati stanovnik respiratornog trakta. u prvom slučaju,

bakterijski infektivni agens dobiva priliku za svoje

razvoj kroz komunikaciju djece među sobom, u drugom - u

posljedica kontakta sa "okolinom" - zrakom odjeljenja, rukama

osoblje, medicinska oprema, posuđe itd. Uzimajući u obzir

od prethodnog, želja za zaštitom djeteta izgleda prilično

opravdano. Međutim, ovo "opravdanje" se zasniva na

samo su emocije sa logikom potpuno nepovezane.

U principu, postoje 2 opcije za rezonovanje.

1. Izvor navodne infekcije je nepoznat.

Odnosno, nemamo pojma o kojoj pojedinosti

bakterijska flora je tipična za ovu bolnicu ili za

cimer. Šta onda imenovati? U kakvom vrapcu

pucati iz topa? Ali ipak pucamo... Ubijamo strance

vrapci, pa da nas, dakle, naši kljucaju! Ali stranac

stafilokok se često ispostavi da je manje strašan od

vlastita klebsiella.

2. Izvor navodne infekcije je unaprijed poznat.

Ali, u ovom slučaju, potpuno je neshvatljivo zašto su završili

pacijenti na istom odjeljenju sa različitim zaraznim bolestima? IN

U takvoj situaciji prevencija se sastoji od medicinske trijaže i

diferencijalnu dijagnostiku, ali svakako ne u

antibiotska terapija.

Sasvim je druga stvar kada je u pitanju konkretna bolnica

flora. Ako pouzdano znamo da je većina djece sa virusima

sapi, hospitalizovan na odeljenju intenzivne nege, oboli

pneumonija uzrokovana Pseudomonas aeruginosa osjetljivom na

gentamicin, onda neće biti buduće disbakterioze i gubitka sluha

spriječiti nas da prepisujemo ovaj lijek. Is

specificirana zaštita? Da, i da opet, ali samo u odnosu na

specificirani patogen. Ali šta je sa drugima? U ovom i

leži odgovor na glavno pitanje, o svrsishodnosti

antibiotska profilaksa: 1 moguće je, i prilično uspješno, zaštititi

1 organizam iz bilo kojeg mikroorganizma, ali pokrivaju cijeli

1 raspon vjerojatnih izvora bakterijske infekcije

1 je gotovo nemoguće.

Ako u bilo kojoj grani, postoji stalna sjetva

patogene flore, onda se postavlja razumno pitanje: je li borba protiv

treba da se sprovede na nivou istrage, bez uticaja

s razlogom?

Ne antibiotska terapija, već strogo pridržavanje

sanitarno-higijenski režim, pregled zaposlenih,

pravovremena popravka, stalna bakteriološka kontrola!

Nepravilna upotreba antibiotika je

izuzetno opasna opšta društvena pojava koja doprinosi

selekcija rezistentnih mikroorganizama. Usput, već smo

ilustrovao to spominjanjem penicilina, a ne glume

za stafilokoke.

Čak i ako priznamo očiglednost činjenice da je to implementirati

popraviti ili značajno dodijeliti posebno odjeljenje pacijentu

teže nego prepisati isti gentamicin, čak iu ovom slučaju

uvođenje potonjeg nema smisla, budući da se želi

nećemo dobiti efekte.

Čini se da je antibiotska profilaksa opravdana kada je u pitanju

radi se o upotrebi bakteriološkog oružja, vojno polje

operacije ili o epidemiji posebno opasne infekcije, npr.

kolera. Ali u svakodnevnim, stvarnim aktivnostima praktične

pedijatar njeni negativni efekti su tako superiorni

pozitivno da bi takav metod "liječenja" trebao

smatrati nevažećim. Više ne pričamo o tome

antibiotici koštaju mnogo novca, a količina ovih potonjih, blago

govoreći, ne posebno velika.

Treba još jednom naglasiti da sve prethodne informacije

tiče se isključivo preventivne (!) upotrebe

antibakterijski lijekovi. Hnemojte brkati prevenciju i

prava terapija je veoma važna!

Uprkos nedvosmislenosti literaturnih podataka, praktični

odluka o profilaktičkoj antibiotskoj terapiji

određuju, po pravilu, ne ideje doktora o tome kako

treba liječiti i poziciju rukovodstva određenog medicinskog

institucije. Ako je problem riješen, kako želimo

recimo, "na vrhu", onda njegova prava implementacija nije

suočava se sa značajnim izazovima, posebno s obzirom na

da praktični rezultati govore sami za sebe.

Problemi koji zaista nastaju zapravo i nemaju

nema veze sa medicinskom naukom.

Odnos djetetove rodbine prema činjenici da su mu injekcije

nisu potrebni, vrlo je paradoksalno. Umjesto

Projektovana radost ovom prilikom, odvija se u svom najboljem izdanju

slučaj, iznenađenje. Ogorčena majka izjavljuje: „Pilule I

Mogu da dam i kod kuće!" - vrlo tipična pojava.

Utemeljena ne samo u medicinskom okruženju, već iu društvu

općenito, stereotipi, prema kojima, u svakom

kućni komplet prve pomoći sadrži etazol i ampicilin, aktivno

koristi se za bilo koji rinitis, dugo će utjecati

odnos rodbine bolesnog djeteta i njegovog liječenja

Izbjegavanje profilaktičke upotrebe antibiotika

došli smo do zaključka da je lavovski dio radnog vremena postao

uključite se u razgovore sa roditeljima objašnjavajući tačno tačnost

takvu odluku. Međutim, kao rezultat takvih razgovora, često

čuje se pitanje: „Doktore, recite istinu. Ako ne kažete

lijekove, mi ćemo ih nabaviti." Samo u takvoj situaciji

korisna je demonstracija polica zatrpanih antibioticima,

koji ima izražen umirujući efekat.

Postoji još jedan "negativan" aspekt

profilaktička terapija antibioticima. u planiranju i

organizovanja medicinske njege, došlo je do dubokog

uvjerenje da zdravstvena ustanova dobro posluje

samo kada je broj raspoređenih kreveta konstantno jednak

broj pacijenata u ovim krevetima. Organi upravljanja

učinio izuzetno puno da se riješi pitanje totala

popunjavanje svih raspoloživih kreveta, razvijajući za svaki

Ovdje leži veoma značajan problem: pokušajte

držati dijete sa SARS-om na ovom krevetu 7

dana bez davanja injekcija! Šta može biti nevjerovatnije od doktora

zainteresovani za produženje boravka pacijenta

bolnica!

Razumnije je ove probleme posmatrati kroz prizmu

etika, moral, koncepti dužnosti, pokornost zakonu, itd.

Čisto medicinski rezultat poglavlja posvećenog pitanjima

preventivna antibiotska terapija treba da bude

nedvosmislen zaključak o njegovoj nesvrsishodnosti.

Profilaktička upotreba antibiotika u hirurgiji podrazumeva se kao njihova preoperativna primena u cilju smanjenja rizika od postoperativne infekcije rane.

Faktori rizika za infekciju rane

Na razvoj infekcije rane u postoperativnom periodu utiču stanje lokalnog i opšteg imuniteta, priroda preoperativne pripreme, tehnika izvođenja operacije, trauma hirurškog tkiva, gubitak krvi, prisustvo stranih tela, stepen mikrobne infekcije. kontaminacija rane, virulentnost mikroflore i otpornost bakterija na AMP. Jedan od glavnih faktora koji utječu na vjerovatnoću razvoja infekcije rane je stepen mikrobne kontaminacije. U zavisnosti od toga, rane se dele na čisto, uslovno čisto, kontaminirano I "prljavo".

Preporučljiva je, ali nažalost, neopćeprihvaćena, antibiotska profilaksa prilikom hirurških intervencija sa formiranjem uslovno čista(lobektomija, piloroplastika, ureteroplastika, itd.) i kontaminiran(akutni neperforativni negangrenozni apendicitis) rana, što rezultira smanjenjem incidencije postoperativne infekcije sa 10% na 1-2%, odnosno sa 22% na 10%. U poslovanju sa obrazovanjem čista rane (popravka kile, splenektomija, podvezivanje jajovoda, itd.) antibiotska profilaksa nije indicirana. Izuzetak su slučajevi kada razvoj infekcije u postoperativnom razdoblju predstavlja ozbiljnu opasnost za pacijenta (na primjer, implantacija umjetnog zgloba kuka, koronarna arterijska premosnica). At "prljavo" rane (perforirani apendicitis itd.), čak i ako je AMP primijenjen u profilaktičke svrhe prije operacije, antibiotska terapija se provodi u potpunosti u postoperativnom periodu.

Glavni uzročnici infekcije rane

Prikazani su najčešći uzročnici infekcija postoperativnih rana. Navedeni podaci su generalizirani, a spektar mikroorganizama je dodatno određen vrstom hirurške intervencije, njenim trajanjem, dužinom boravka pacijenta u bolnici prije operacije, te lokalnim obrascem rezistencije mikroflore na AMP.

Tabela 1. Najčešći uzročnici postoperativnih infekcija rana

PRINCIPI ANTIBIOTIČKE PREVENCIJE

Savremeni koncept antibiotske profilakse zasniva se na sljedećim principima.

• Mikrobna kontaminacija hirurške rane gotovo je neizbježna, čak i uz savršeno poštovanje pravila asepse i antisepse. Do kraja operacije, u 80-90% slučajeva, rane su kontaminirane različitom mikroflorom, najčešće stafilokokom.
• Prilikom provođenja antibiotske profilakse ne treba težiti potpunom iskorenjivanju bakterija. Značajno smanjenje njihovog broja već olakšava rad imunološkog sistema i sprječava razvoj gnojne infekcije.
• Efikasnu koncentraciju AMP u hirurškoj rani treba postići do početka operacije i održavati do njenog završetka.
• U/u uvođenje AMP-a u profilaktičke svrhe, u pravilu se provodi 30-40 minuta prije početka operacije.
• Nastavak primjene AMP-a više od 24 sata nakon operacije ne dovodi do povećanja efikasnosti antibiotske profilakse.

KRITERIJI ZA IZBOR LIJEKA ZA ANTIBIOTSKU PROFILAKSU

Droge po izboru. Sa stanovišta efikasnosti i bezbednosti, najpogodniji za antibiotsku profilaksu u hirurgiji su cefalosporini I-II generacije (cefazolin, cefuroksim) i inhibitori zaštićeni aminopenicilini (amoksicilin/klavulanat, ampicilin/sulbaktam). Glavne komplikacije kod primjene β-laktama su alergijske reakcije, koje se u većini slučajeva mogu spriječiti pažljivim uzimanjem anamneze.

Razvijene su različite šeme perioperativne antibiotske profilakse u zavisnosti od vrste hirurške intervencije i navodnog patogena (). Fokusirajući se na gore navedene režime, treba uzeti u obzir i lokalne podatke o uzročnicima infekcija rana i njihovoj osjetljivosti na AMP kako bi se na vrijeme izvršile promjene u protokolima perioperativne profilakse.

Tabela 2. Režimi antibiotske profilakse za hirurške procedure

Nemedikamentna i medikamentozna prevencija bolesti unutrašnjih organa sastavni je dio kliničke medicine. Međutim, da li je moguća profilaktička upotreba antibiotika, i ako jeste, kada i koliko dugo, ostaje predmet žive debate.

Osnovna razlika između antibiotika i lijekova drugih klasa je u tome što oni ne djeluju na receptore ljudskih stanica, već na mikroorganizme. Istovremeno, svaki antibiotik uništava sve bakterije osjetljive na njega ili inhibira njihov rast i razmnožavanje, bez obzira na to jesu li krive za izazivanje bolesti kod pacijenta ili ne. Stoga je formiranje i unapređenje različitih i efikasnih mehanizama rezistencije (rezistencije) na antibiotike postao uslov za opstanak mikroorganizama u promijenjenom okruženju. Pojava i širenje rezistencije na antibiotike među patogenima dovela je (i vodiće) do gubitka kliničkog značaja nekih antibiotika i potaknula traženje načina za prevazilaženje nastalih poteškoća. Konačno, promjena tokom vremena u prevalenciji i ozbiljnosti rezistencije na pojedinačne lijekove i klase antibiotika zahtijeva periodičnu reviziju standarda za njihovu kliničku upotrebu.

U širem smislu, prevencija infekcija se ne može ograničiti na upotrebu lijekova (ne samo antibiotika!), već uključuje niz mjera: provođenje protuepidemijskih mjera, poštovanje higijenskih preporuka, vakcinaciju itd. U ovom radu ćemo se fokusirati isključivo na upotrebu antibiotika u profilaktičke svrhe.

Kada raspravljate o ovom pitanju, uzmite u obzir:
1) moguće indikacije za profilaktičku upotrebu antibiotika;
2) dokaz o efikasnosti/neprikladnosti antibiotske profilakse (ABP), uključujući:
- Cijena;
- prenosivost;
— povezanost sa širenjem otpora;
3) rizične grupe kod kojih je upotreba antibiotika u profilaktičke svrhe opravdana;
4) trajanje ABP;
5) način primjene i doze antibiotika.

Tradicionalno se razlikuju primarna i sekundarna prevencija bolesti. Kod zaraznih bolesti primarna prevencija uključuje:
1) prevenciju bakterijskih infekcija kod zdravih ljudi i pacijenata sa pratećim oboljenjima, uključujući i pacijente sa bolestima virusne etiologije;
2) sprečavanje razvoja niza sistemskih bolesti povezanih sa određenim uzročnicima (npr. akutna reumatska groznica);
3) prevencija zaraznih komplikacija nakon povreda, ugradnje aparata, invazivnih dijagnostičkih ili terapijskih intervencija;
4) prevenciju bakterijskih infekcija prema epidemijskim indikacijama, uz postekspozicijsku profilaksu;
5) prevencija bolničkih infekcija kod hospitalizovanih pacijenata.

Sekundarna prevencija podrazumeva prevenciju (ili značajno smanjenje slučajeva) recidiva/napada/ponovnog pojavljivanja infektivne/postinfektivne bolesti koju je pacijent ranije iskusio.

Jedan primjer profilaktičke upotrebe antibiotika za prevenciju bakterijskih infekcija kod zdravih ljudi je upotreba azitromicina kod vojnog osoblja. Zdravi mladi ljudi pozvani na služenje vojnog roka imaju povećan rizik od infekcija respiratornog trakta, posebno upale pluća stečene u zajednici (CAP). Samo higijenske mjere mogu smanjiti incidencu, ali je efikasnost takvih intervencija nedovoljna. Vakcinacija protiv gripe ili pneumokoka također ne otklanja problem, jer je, na primjer, teško predvidjeti soj virusa gripe koji će dominirati u nadolazećoj hladnoj sezoni, a uzročnici gripa su često Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae i drugi mikroorganizmi za koje trenutno ne postoje efikasne vakcine.

Studija o prevenciji CAP-a obuhvatila je regrute koji su jesenas pozvani na vojnu službu i koji su bili u centru za obuku u centralnom regionu evropskog dijela Rusije. Vojno osoblje je randomizirano u 3 grupe: u 1. grupi azitromicin je prepisivan 500 mg sedmično tokom 8 sedmica (508 osoba je uključeno u finalnu analizu), u 2. - 1500 mg azitromicina jednokratno u trenutku uključivanja u studija (507 osoba), u 3. grupi (678 osoba) lijekovi nisu prepisivani. Svo vojno osoblje uključeno u studiju posmatrano je 22 sedmice. Incidenca CAP-a za navedeni vremenski period prikazana je na Sl. 1. Razlike između ABP grupa i grupe bez antibiotika (3.) dostigle su statističku značajnost. Broj pacijenata kojima je trebalo propisati azitromicin za prevenciju jednog slučaja CAP u obje interventne grupe neznatno je premašio 8 osoba.

Uporedo sa smanjenjem incidencije CAP-a u grupama kojima je azitromicin prepisivan u profilaktičke svrhe, smanjila se incidencija prehlada i akutnog bronhitisa, pri čemu je u oba slučaja ovo smanjenje bilo statistički značajno. S druge strane, neozbiljne nuspojave, koje su samo jednom dovele do ranog prekida uzimanja azitromicina, nešto su češće zabilježene u grupama ABP. Štaviše, prije početka studije, svi pneumokoki izolirani iz nazofarinksa vojnog osoblja bili su osjetljivi na azitromicin (“dan 0”). Osetljivost pneumokoka na ovaj antibiotik naglo se smanjila u grupama ABP 10 nedelja nakon početka intervencije (slika 2). Iako je uočeno poboljšanje osjetljivosti na antibiotike pri ponovnom testiranju 21 sedmicu nakon početka studije, nije se vratilo na početnu vrijednost. Posebno zabrinjava činjenica da je u 1. grupi (dugotrajni ABP sa azitromicinom) značajan dio rezistentnih sojeva imao fenotip rezistencije na MLSb, što daje visoku otpornost na sve makrolide i linkozamide.

Slični rezultati (potvrda efikasnosti profilakse azitromicinom i pojava rezistentnih sojeva pneumokoka nakon završetka ABP) dobijeni su ranije u studiji na vojnom osoblju sprovedenoj u Sjedinjenim Državama. Pošteno radi, treba napomenuti da mnoge studije nisu otkrile selekciju pneumokoka rezistentnih na makrolide tokom ABP sa azitromicinom. Štaviše, nijedna od citiranih studija nije prijavila povećanje morbiditeta i mortaliteta kao posljedice ALD.

Stoga je korist od ABP za infekcije respiratornog trakta kod vojnog osoblja relativno mala. Osim toga, moguće prednosti ABP-a treba razmotriti zajedno s negativnim posljedicama, odnosno povećanim rizikom od neželjenih događaja (AE) i pojavom rezistencije na antibiotike koji se koriste tijekom ABP-a kod klinički važnih patogena.

Prevencija bakterijskih infekcija kod osoba sa komorbiditetom može se razmotriti na primjeru prevencije mikobakterioze kod pacijenata zaraženih virusom humane imunodeficijencije (HIV). Studija je obuhvatila 694 osobe zaražene HIV-om s brojem CD4 limfocita< 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium korišćena su tri režima ABP: azitromicin 1200 mg sedmično, rifabutin 300 mg/dan i kombinacija azitromicina sa rifabutinom. Incidencija infekcija uzrokovanih kompleksom M.avium, tokom cijele godine prikazano je na sl. 3.

Kombinacija antibiotika se pokazala najefikasnijom. Istovremeno, njegova podnošljivost je bila lošija od upotrebe samog azitromicina. Relativni rizik (RR) AAE sa kombinacijom bio je 1,67 (p = 0,03).

Ova studija, nažalost, ne daje odgovore na mnoga pitanja. Na primjer, nije jasno da li je incidencija infekcija zbog Pneumocystis jiroveci ili virusi koji igraju značajnu ulogu u etiologiji infekcija kod osoba zaraženih HIV-om; kako je ABP utjecao na širenje rezistencije na korištene antibiotike među oportunističkim patogenima; da li je intervencija opravdana sa ekonomske tačke gledišta.

Upotreba antibiotika za prevencija bakterijskih infekcija kod pacijenata sa bolestima virusne etiologije je jedna od najčešćih zabluda. Antibiotici se najčešće propisuju pacijentima sa respiratornim virusnim infekcijama. Štaviše, prema nemedicinskoj populaciji Ukrajine, prehlada je, uz visoku tjelesnu temperaturu, najčešći razlog za upotrebu antibiotika (slika 4).

Antibiotici ne djeluju na viruse, pa stoga njihova upotreba u terapeutske svrhe kod virusnih infekcija nije opravdana. Ali možda upotreba antibiotika sprječava dodavanje bakterijske infekcije i poboljšava ishod bolesti? Ova pozicija nije potvrđena ni u randomiziranim kliničkim ispitivanjima (RCT) niti u sistematskim pregledima RCT-ova. Primjena antibiotika za akutne nekomplicirane infekcije gornjih dišnih puteva nije poboljšala kliničke ishode i nije utjecala na učestalost komplikacija ili progresiju bolesti. Tako, prema sistematskom pregledu 12 RCT-ova kod djece oboljele od prehlade (ukupno 1699 pacijenata), primjena antibiotika, u poređenju s placebom, nije spriječila napredovanje bolesti i pojavu komplikacija i nije smanjila broj oboljelih. slučajevi bez poboljšanja ili pogoršanja 6-14 dana od početka terapije (slika 5). Drugi sistematski pregled uključivao je 9 RCT-ova kod pacijenata sa prehladom (ukupno 2249 osoba starosti od 2 mjeseca do 79 godina) upoređujući antibiotike sa placebom. Kriterijumi za uključivanje pacijenata u studije bili su trajanje simptoma prehlade manje od 7 dana ili akutni serozni i gnojni rinitis u trajanju kraćem od 10 dana. ABT nije doveo do promjene u trajanju perzistentnosti simptoma prehlade, iako je bio praćen smanjenjem perzistentnosti gnojnog rinitisa. Istovremeno, učestalost NAE se statistički značajno povećala u grupi osoba koje su primale antibiotike, prvenstveno kod odraslih (Sl. 6).

Iznesene podatke, naravno, ne treba shvatiti kao konačnu istinu. Na primjer, pacijenti su odabrani za RCT na osnovu kliničkih znakova. Budući da se simptomi zaraznih i nezaraznih bolesti preklapaju, postoji određena mogućnost da nisu svi pacijenti uključeni u studije zaista bili prehlađeni. Na primjer, curenje iz nosa može biti manifestacija i akutne respiratorne virusne infekcije (ARVI) i alergijskog rinitisa, kašalj može biti simptom SARS-a, prašnog bronhitisa i astme itd. Međutim, mogu se izvući neki zaključci:
- antibiotici se ne smiju propisivati ​​radi sprječavanja bakterijskih komplikacija prehlade kod odraslih i djece;
- kod odraslih, antibiotsko liječenje je praćeno povećanjem broja NLA;
- Utvrđena je korist od upotrebe antibiotika kod akutnog gnojnog i seroznog rinitisa, ali se ne preporučuje njihova rutinska upotreba, jer se velika većina pacijenata oporavlja bez antibiotika.

Dakle, kod virusnih infekcija gornjih disajnih puteva ne treba propisivati ​​antibiotike kako bi se spriječile bakterijske komplikacije.

Akutna reumatska groznica (ARF, ili reumatizam) je postinfektivna komplikacija tonzilitisa (tonzilitisa) ili faringitisa uzrokovane β-hemolitičkim streptokokom grupe A (GABHS), u vidu sistemske upalne bolesti vezivnog tkiva sa pretežno lokalnim kardiovaskularni sistem (karditis), zglobove (migracioni poliartritis), mozak (koreja) i kožu (eritema annulare, reumatski čvorovi), koji se razvija kod predisponiranih osoba, uglavnom mladih (7-15 godina), zbog razvoja autoimuni odgovor organizma na streptokokne antigene i unakrsna reaktivnost sa sličnim autoantigenima zahvaćenih ljudskih tkiva (fenomen molekularne mimikrije). Primarna prevencija ARF svodi se na pravovremenu dijagnozu i adekvatan tretman aktivne GABHS infekcije ždrijela (tonzilitis, faringitis). Termin "tonzilitis", koji se često odnosi na upalu palatinskih krajnika, znači "kompresija, gušenje", pa je bolje koristiti izraz "tonzilitis" ili čak "tonzilofaringitis", jer je tonzilitis često dio generaliziranog faringitisa, i klinička razlika između ovih nejasnih sa dva koncepta.

Ciljevi primarne prevencije ARF su: 1) da se prekine širenje GABHS infekcije i 2) da spreči napredovanje GABHS infekcije u ARF. Stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) su 1954. godine zaključili da je primarna prevencija ARF-a kroz liječenje prethodne GABHS infekcije antibioticima najefikasniji i najefikasniji metod prevencije reumatske bolesti srca. Međutim, 30 godina kasnije, izneseni su prijedlozi da se pristup baziran na populaciji prevenciji ARF-a i reumatske bolesti srca zasniva na sekundarnoj, a ne primarnoj prevenciji ARF-a, prvenstveno zbog ograničenja resursa u zemljama u razvoju.

Nedavno je u naučnoj literaturi široko korišten izraz DALY (Disability-Adjusted Life Years), koji se odnosi na godine života izgubljene kao rezultat invaliditeta. Prema proračunima, sekundarna prevencija ARF košta 142 američka dolara za 1 dobijeni DALY i 5520 američkih dolara za 1 sprečenu smrt (u cenama na kraju prošlog veka). Nasuprot tome, primarna prevencija ARF-a je više od 7 puta skuplja: 1.049 dolara za 1 dobijeni DALY i 40.920 dolara za 1 sprečenu smrt.

Značajne poteškoće predstavlja i odabir pacijenata kod kojih je odgovarajuća primarna prevencija ARF. Uzročnici tonzilofaringitisa mogu biti virusi (u većini slučajeva) i bakterije (GABHS, drugi streptokoki, arkanobakterije, Neisseria, corynebacteria, itd.), a GABHS čini 15-30% svih slučajeva bolesti. Nažalost, tonzilofaringitis uzrokovan S.pyogenes, ne može se dijagnosticirati kliničkim ili laboratorijskim znakovima, ili kombinacijom oba. Dijagnoza se potvrđuje kulturom brisa orofarinksa ili brzim testom. Istovremeno, izolacija BHSA tokom kulturološke studije ne omogućava razlikovanje prave infekcije od stanja nosioca.

U različito vrijeme predložena su različita pravila za kliničko predviđanje GABHS infekcije, od kojih su najpoznatija pravila SZO i Tsentor kriteriji. Pravila SZO osmišljena su za djecu uzrasta< 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

Prilikom predviđanja tonzilofaringitisa uzrokovanog GABHS-om, najpouzdanijim su se pokazali sljedeći klinički znaci (Centorov kriterij): prisustvo eksudata na krajnicima, osjetljivost prednjih cervikalnih limfnih čvorova, odsustvo kašlja i povišene temperature u anamnezi ovog bolest. Prediktivna vrijednost ovih znakova određene bolesti zavisi od prevalencije GABHS infekcije u populaciji. U brojnim studijama kod odraslih pacijenata sa tonzilofaringitisom, pokazano je da ako se otkriju 3 ili 4 Zentor kriterijuma, verovatnoća da je bolest zaista uzrokovana GABHS iznosi 40-60%, a kod negativnih rezultata pregleda, verovatnoća ne -streptokokna etiologija je oko 80%.

Efikasnost antibiotika za primarnu prevenciju ARF-a procijenjena je u meta-analizi 77 RCT-ova i kvazi-RCT-ova kod pacijenata sa faringitisom. Potraga za objavljenim studijama pogodnim za analizu vršila se do zaključno 2003. godine. Odabrani RCT-ovi uključivali su pacijente bez anamneze ARF-a i upoređivali antibiotike sa placebom ili bez liječenja. Poželjan, ali ne i obavezan uslov za uključivanje pacijenata bila je potvrda GABHS infekcije kulturom ili određivanjem streptokoknih antigena.

Konačna analiza uključivala je 10 RCT-ova izvedenih u bolničkom okruženju. Analizirano je ukupno 7.665 pacijenata, od kojih je 3.996 primalo antibiotike, a 3.669 placebo ili nije bilo specifičnog liječenja. Osam od 10 RCT obavljeno je u američkim vojnim bolnicama između 1950. i 1957. godine, svi pacijenti su bili muškarci ≥ 17 godina starosti, 1 RCT je uključivao djecu od 3 do 16 godina, još 1 RCT je uključivao djecu i odrasle. Autori su uočili tendenciju uključivanja pacijenata sa GABHS tonzilitisom (prisustvo eksudata na krajnicima ili sluznici ždrijela). Pacijenti iz uporedne grupe u 3 RCT-a su primali placebo, u ostalima - simptomatsku terapiju ili uopće nisu primali terapiju. Metodološki kvalitet svih uključenih RCT-a autori meta-analize su ocijenili lošim.

Utvrđeno je da je ABT kod pacijenata sa faringitisom smanjio rizik od ARF-a za oko 3 puta, a tretman penicilinom za 5 puta (slika 7). U skladu sa preporukama stručnjaka SZO, β-laktamski antibiotici se koriste za primarnu prevenciju ARF-a i lečenje GABHS tonzilofaringitisa, a makrolidi (eritromicin) se koriste za alergiju na penicilin (Tabela 1).

Stiče se utisak da navedene preporuke ne odražavaju u potpunosti trenutno stanje problema kako u pogledu lijekova prve linije, tako iu pogledu trajanja terapije. Bakteriološka efikasnost 10-dnevnih kurseva antibiotske terapije oralnim cefalosporinima za GABHS-tonzilofaringitis kod dece nadmašila je antibiotsku terapiju oralnim penicilinima u poslednje tri decenije (Sl. 8). Čini se da superiornost cefalosporina nije posljedica povećane rezistencije S.pyogenes na peniciline (GABHS zadržavaju skoro 100% osjetljivost), ali veću otpornost na β-laktamaze, koje proizvode bakterije koje koloniziraju orofarinks, iako ne igraju nikakvu ulogu u nastanku tonzilofaringitisa. Podaci o bakteriološkoj efikasnosti potvrđuju i veća klinička efikasnost 10-dnevnih kurseva ABT sa oralnim cefalosporinima (Sl. 9), iako kada se analiziraju samo visokokvalitetne studije (6 dvostruko slijepih RCT-a, ukupno 1432 pacijenta), statistički značajne razlike u kliničkoj efikasnosti između tretmana penicilinima i cefalosporinima nisu otkrivene.

Pitanje optimalnog trajanja ABT ostaje otvoreno. Bakteriološka efikasnost kratkih (4-5 dana) tretmana penicilinima bila je inferiorna u odnosu na tradicionalne (10 dana) terapije istom klasom antibiotika, dok je efikasnost kratkih i tradicionalnih kurseva lečenja makrolidima (osim za azitromicin) bila je uporediva (slika 10). Kratki kursevi lečenja cefalosporinima bili su superiorniji u bakteriološkoj efikasnosti u odnosu na tradicionalne kurseve terapije penicilinom. Nažalost, nije moguće uporediti učestalost eradikacije GABHS-a kada se koriste kratki i tradicionalni kursevi liječenja cefalosporinom.

Stoga se čini da primarna prevencija ARF-a kroz tonzilofaringitis ABT zahtijeva resurse i skupa sa ekonomske tačke gledišta. Opravdano je u slučaju verifikovanog GABHS-tonzilofaringitisa. Za identifikaciju pacijenata sa vjerovatno streptokoknom etiologijom bolesti, preporučljivo je koristiti Tsentorove kriterije (prisustvo eksudata na krajnicima, osjetljivost prednjih cervikalnih limfnih čvorova, odsustvo kašlja i groznica u anamnezi). Upotreba antibiotika je opravdana kada se pronađu 3 ili više kriterijuma. Lijekovi izbora su β-laktamski antibiotici (najbolje cefalosporini), a u slučaju alergije na β-laktame, makrolidi. Kod upotrebe penicilina, trajanje terapije treba da bude 10 dana. Optimalno trajanje liječenja cefalosporinima i makrolidima nije jasno utvrđeno. Prilikom propisivanja cefalosporina, bolje je nastaviti pridržavati se 10-dnevnih kurseva (dok se ne dobiju podaci o uporednoj efikasnosti kratkih i tradicionalnih kurseva terapije). Čini se da se makrolidi daju kratkim kursevima (4-5 dana).

Alternativa hitnom (hitnom) propisivanju antibiotika kod pacijenata sa sumnjom na GABHS-tonzilofaringitis može biti njihova odgođena (odgođena) primjena. Koncept odgođenog propisivanja antibiotika (također poznat kao propisivanje po potrebi) postao je svojevrsni odgovor na raširenu upotrebu ovih lijekova (uprkos skromnoj koristi) kod infekcija gornjih disajnih puteva. Sastoji se od propisivanja antibiotika (ili izdavanja recepta za njegovu kupovinu), koji pacijenti neće odmah koristiti, već samo ako se simptomi bolesti ne poboljšaju tokom liječenja bez antibiotika. Period čekanja na efekat bez antibiotika u različitim studijama kretao se od manje od 3 do 7 dana. Varijanta ovog koncepta mogla bi da bude da lekari prepisuju antibiotike samo pacijentima koji to sami zatraže ili bi, po mišljenju lekara, želeli da ih uzimaju, čak i ako sami lekari ne vide hitnu potrebu za njihovim receptom.

Odgađanje propisivanja antibiotika smanjuje njihovu upotrebu od strane pacijenata i smanjuje broj ponovnih posjeta ljekarima. Očigledne prednosti odloženog propisivanja antibiotika su: 1) edukacija pacijenata i njihovo uključivanje u proces donošenja odluka; 2) smanjenje troškova lečenja; 3) skraćenica NLA; 4) sprečavanje nastanka rezistencije tokom lečenja. Međutim, ne odobravaju svi liječnici opće prakse odloženo propisivanje antibiotika. Opravdani prigovori uključuju strah od „propuštanja“ (neprepoznavanje) teške bolesti, strah od povezanih medicinsko-pravnih problema, negativne reakcije i optužbe za nekompetentnost pacijenata, kao i činjenicu da je smanjenje rezistencije na antibiotike važno za ljekare i općenito, ali od malog interesa za određenog pacijenta. Konačno, efikasnost odgođene primjene antibiotika kod pacijenata sa sumnjom na GABHS tonzilofaringitis u smislu primarne prevencije ARF-a još uvijek nije adekvatno proučena.

Prevencija infektivnih komplikacija nakon povreda, ugradnje aparata, invazivnih dijagnostičkih ili terapijskih intervencija može se razmotriti na primerima prevencije: 1) meningitisa kod pacijenata sa prelomima baze lobanje; 2) komplikacije prije ugradnje intrauterinih uložaka; 3) infekcije u zoni hirurške intervencije (SSI); 4) infektivni endokarditis (IE).

Argument u korist prevencije meningitisa kod pacijenata sa frakturom baze lubanje je povećan rizik od infekcije meninga bakterijama iz paranazalnih sinusa, nazofarinksa i srednjeg uha. Rizik od meningitisa se povećava sa curenjem cerebrospinalne tečnosti. Sistematski pregled studija o upotrebi antibiotika za prevenciju meningitisa kod pacijenata sa frakturom baze lobanje (pretraga podataka do septembra 2005.) analizirao je rezultate 5 RCT i 17 nerandomiziranih kliničkih studija (CT) upoređujući ABP sa placebom ili bez intervencije. Autori nisu otkrili razlike između upoređenih grupa u pogledu uticaja na incidenciju meningitisa, ukupan mortalitet i mortalitet od meningitisa, potrebu za hirurškom intervencijom kod pacijenata sa curenjem cerebrospinalne tečnosti.

Profilaktički antibiotici (200 mg doksiciklina ili 500 mg azitromicina) prije umetanja intrauterinih uložaka upoređivani su s placebom ili bez intervencije. U grupi sa ABP utvrđeno je statistički značajno smanjenje neplaniranih poseta lekaru (RR 0,82; 95% CI 0,70-0,98) (Sl. 11). Međutim, ABP nije utjecao na učestalost infekcija zdjelice niti na vjerovatnoću uklanjanja intrauterinih uložaka u roku od 90 dana nakon njihovog umetanja.

Pod profilaktičkom primjenom antimikrobnih sredstava u hirurgiji podrazumijeva se njihova primjena osobama bez kliničkih i laboratorijskih znakova infekcije radi sprječavanja njenog razvoja, kao i u prisustvu znakova mikrobne kontaminacije, kada je primarni metod liječenja hirurški. Svrha takve upotrebe je ili spriječiti infekciju uzrokovanu egzogenim mikroorganizmima, ili spriječiti egzacerbaciju, recidiv ili generalizaciju latentne infekcije.

Količina bakterijske kontaminacije operativnog polja je vjerovatno najvažniji faktor koji dovodi do pojave SSI. Hirurške operacije (i, prema tome, rane) dijele se na čiste, uvjetno čiste, kontaminirane (kontaminirane) i prljave (inficirane). Kod čistih rana rizik od postoperativnog gnojenja ne prelazi 5%, kod uvjetno čistih rana - 7-10%, kod kontaminiranih rana - 12-20%, a kod prljavih - više od 20%. Planirane operacije sa sterilnim operativnim poljem svrstavaju se u čiste, u ostalim slučajevima (operacije na orofarinksu, probavnom traktu, ženskim polnim organima i sl.) - na uslovno čiste operacije.

Adekvatna BPA ne može zamijeniti kvalitetnu njegu pacijenata, koja uključuje visoku operativnu tehniku, neophodnu preoperativnu pripremu pacijenta i operacione sale, stručnu njegu rana u postoperativnom periodu, mjere kontrole infekcija u bolnici.

Nemoguće je izbjeći mikrobnu kontaminaciju hirurške rane čak i uz savršeno poštovanje pravila asepse i antisepse. Do kraja operacije 80-90% rana je kontaminirano mikroorganizmima, uglavnom stafilokokom. Glavno pravilo ABP-a je stvaranje adekvatne koncentracije odgovarajućeg antibiotika u plazmi neposredno prije operacije, tokom operacije i neko vrijeme nakon nje, odnosno tačno kada dođe do maksimalne kontaminacije hirurškog polja. Uz rijetke izuzetke, ABP je indiciran u slučajevima kada očekivana incidencija postoperativnih infektivnih komplikacija bez upotrebe antimikrobnih sredstava prelazi 5%. ABP se može propisati i za „čiste“ intervencije na kardiovaskularnom sistemu (operacija na otvorenom srcu, premosnica koronarne arterije), kada je bilo koja infektivna komplikacija bremenita ozbiljnim posljedicama, pri ugradnji stranih tijela (ugradnja umjetnog zgloba kuka), organa i operacije transplantacije tkiva iu nizu drugih situacija.

ABP treba započeti 30-45 minuta prije narušavanja integriteta integumenta tijela (rez na koži). Često je to trenutak uvođenja u anesteziju. Prerano (više od 2 sata prije reza) ili prekasno (2-8 sati nakon incizije) uvođenje antibiotika je praćeno značajnim povećanjem rizika od SSI (3-10 puta). Lijek se primjenjuje u punoj terapijskoj dozi. Potreba za ponovljenim dozama antibiotika (obično jedna ili dvije) ovisi o trajanju intervencije i farmakokinetici lijeka. Uvođenje druge doze tokom operacije potrebno je samo za intervencije koje traju duže od 3 sata (ili ako je trajanje operacije dvostruko duže od poluživota (T 1/2) antibiotika), kao i u slučajevima masivnih gubitak krvi (više od 1500 ml) i intraoperativna hemodilucija 15 ml/kg ili više. Uvođenje antibiotika duže od 24 sata nakon operacije nije opravdano.

Za ABP u hirurgiji, najprihvatljiviji u smislu kliničke efikasnosti, ekonomske isplativosti i bezbednosti su cefalosporini 1. (cefazolin) i 2. (cefuroksim) generacije i inhibitori zaštićeni penicilini (amoksicilin/klavulanat). Detaljne preporuke o upotrebi antibiotika u profilaktičke svrhe u hirurgiji sadržane su u relevantnim smjernicama.

Osnova ABP IE je prevencija prolazne bakterijemije povezane s medicinskim intervencijama i manipulacijama. Teorijske osnove za upotrebu antibiotika za prevenciju IE bile su sledeće: 1) bakterijemija dovodi do IE kod pacijenata sa anomalijama srčanih zalistaka; 2) nakon invazivnih intervencija kod mnogih pacijenata se razvija bakterijemija; 3) u studijama na životinjama, upotreba antibiotika prije bakterijskog opterećenja značajno smanjuje rizik od IE. Međutim, u kojoj mjeri se ove činjenice odnose na ljude? in vivo, ostaje nejasno. Štaviše, IE se često razvija kod pacijenata sa normalnim srčanim zaliscima (do 47% u jednoj nedavnoj studiji u Francuskoj), a ti ljudi obično ne postaju mete za ABP.

Svakodnevno pranje zuba i žvakanje uzrokuju prolaznu streptokoknu bakteriemiju, koja je, u zbiru, hiljade i milione puta veća u godini od one zbog vađenja jednog zuba. Međutim, postojanje direktne veze između četkanja i žvakanja, s jedne strane, i pojave IE, s druge strane, nikada nije dokazano. Štaviše: veličina bakterijemije u takvim slučajevima je 2-4 puta niža od granične vrijednosti za pojavu IE kod životinja. Također nema dokaza da trajanje bakteremije korelira s rizikom od IE.

Učestalost, težina i trajanje bakterijemije značajno variraju s različitim intervencijama, tako da je vrlo teško procijeniti rizik od IE. Ostaje nejasno koji je od navedenih faktora odgovorniji za nastanak IE. Ne može se isključiti da je ABP prije invazivnih intervencija prije svega danak tradiciji, a higijena usne šupljine i kože vjerovatno je značajnija za prevenciju IE.

Uprkos nedostatku direktnih dokaza o koristi od ABP u IE, većina stručnjaka preporučuje profilaktičku upotrebu antibiotika kod pacijenata sa visokim i (rijetko) umjerenim rizikom tokom intervencija povezanih sa značajnim rizikom od bakterijemije. Najznačajniji faktori rizika za IE su strukturne anomalije srca koje su povezane s turbulentnim protokom krvi ili oštećenjem endokardijalne površine: protetski srčani zalisci, hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija, prolaps mitralne valvule s valvularnom regurgitacijom ili zadebljanjem valvula, stečeni ili kongenitalna aortna stenoza, "plave" urođene srčane mane, pretrpljene u prošlosti IE.

Nakon utvrđivanja prisustva i težine faktora rizika za IE kod određenog pacijenta, procjenjuje se vjerovatnoća značajne bakteremije tokom planirane intervencije. Unatoč obilju studija posvećenih proučavanju bakterijemije nakon različitih dijagnostičkih i terapijskih intervencija, interpretacija njihovih rezultata je teška. Glavni razlog za poteškoće leži u značajnim metodološkim razlikama između studija, i to:
- u vrijeme uzimanja krvi za kulturu (od 1 do 20 minuta nakon završetka intervencije);
- u tumačenju potencijalnog značaja izolovanih mikroorganizama (na primjer, u uključivanju ili isključivanju koagulazno negativnih stafilokoka ili anaeroba);
- u određivanju značajne bakteremije (uzimajući u obzir vrstu mikroorganizma, njegovu količinu i vrijeme uzimanja krvi nakon završetka postupka);
- u metodama hemokulture;
- u nemogućnosti standardizacije nekih intervencija ili stanja (npr. žvakanje).

Grupa intervencija s najvećim rizikom od bakterijemije uključuje:
- većina manipulacija u stomatologiji, prvenstveno bilo kakve invazivne intervencije ili manipulacije na desni;
- tonzilektomija;
- dilatacija striktura jednjaka;
— skleroterapija proširenih vena;
- mnoge intervencije na organima genitourinarnog sistema (uključujući transrektalnu biopsiju prostate);
- najčešće otvorene hirurške operacije koje zahvataju sluzokožu respiratornog trakta, creva, genitourinarnog trakta.

U eksperimentalnim studijama više puta je potvrđeno da upotreba antibiotika prije pojave inducirane bakteremije sprječava razvoj IE na oštećenim srčanim zaliscima. Međutim, u kliničkoj medicini nema dovoljno dokaza o korisnosti ABP. S jedne strane, mali broj visokorizičnih pacijenata uzima profilaktičke antibiotike kada su indicirani, što otežava dokazivanje efikasnosti antibiotika. Sa druge strane, studije koje su uspele da pokažu prednosti ABP takođe su manjkave. Iako u dosadašnjoj dostupnoj literaturi nema uvjerljivih dokaza o dobrobiti ABP-a, nijedna od sprovedenih studija nije bila dovoljno snažna da otkrije čak 20% razlike između upoređenih grupa.

Efikasnost ABP nikada nije potvrđena u RCT testovima, a testirana je samo u studijama slučaj-kontrola. U dvogodišnjoj studiji na 275 pacijenata u Holandiji, utvrđeno je da je većina slučajeva IE posljedica slučajne bakterijemije, a ne invazivnih procedura. Čak i ako je 100% efikasan, ABP može spriječiti samo nekoliko slučajeva IE godišnje. U studiji sprovedenoj u Francuskoj, stomatološke intervencije takođe nisu bile povezane sa povećanim rizikom od IE. Uprkos nezavisnoj povezanosti između ljuštenja i IE uzrokovanog oralnim streptokokom, zaštitna efikasnost ABP nije bila značajna. U drugoj studiji u 54 bolnice u Sjedinjenim Državama, stomatološke intervencije u prethodna 3 mjeseca. javljala se sa istom učestalošću i kod pacijenata sa IE i kod pacijenata kontrolne grupe.

Istovremeno, negativni rezultati navedenih studija uopće ne ukazuju na neefikasnost ABP-a kao takvog. Matematički proračuni pokazuju da je rizik od IE zbog stomatoloških intervencija 1 na 46.000 i smanjen je na 1 na 150.000 kod pacijenata liječenih profilaktičkim antibioticima. Drugim riječima, bit će potreban ogroman broj profilaktičkih doza antibiotika kako bi se spriječio ograničen broj slučajeva IE. Veliki broj srčanih oboljenja predisponirajućih za nastanak IE, obilje invazivnih procedura praćenih prolaznom bakteremijom, potreba uključivanja ogromnog broja pacijenata u RCTs kako bi se dokazala efikasnost ABP (više od 6000 ljudi u svakoj od grupa ) onemogućavaju izvođenje takvih studija. Štaviše, organiziranje RCT-a kojim se testira hipoteza koja je suprotna uobičajenoj praksi pokrenula bi etička i pravna pitanja.

Prijedlog da se indikacije za ABP IE ograniče samo na one pacijente koji mogu izvući maksimalnu korist od njega prvi put je iznet 2002. godine u službenim francuskim smjernicama. Glavni argumenti u korist smanjenja indikacija za ABP bili su sledeći: 1) pretpostavlja se značajna uloga svakodnevne bakteremije u nastanku IE; 2) za prevenciju jednog slučaja IE potrebno je uvođenje ogromnog broja doza antibiotika; 3) nedostatak naučnih informacija za identifikaciju manipulacija u kojima bi trebalo izvršiti ABP. Indikacije za ABP u posljednje 2 godine su dodatno smanjene (Tabela 2).

Antibiotska profilaksa je indicirana za intervencije s visokim rizikom od bakteriemije i općenito se ne preporučuje ako je rizik od bakteriemije nizak. Na izbor sredstava za ABP utiču:

U većini slučajeva, amoksicilin je lijek izbora. Ovaj jeftin lijek pokazuje visoku aktivnost protiv streptokoka, ima visoku bioraspoloživost i dobro se podnosi. Ako oralni amoksicilin nije dostupan, preporučuje se intravenski (IV) ampicilin. Detaljne preporuke o izboru i doziranju antibiotika sadržane su u relevantnim smjernicama.

Efikasnost ABP-a će biti veća, što je veća koncentracija lijeka u krvi do trenutka kada manipulacija počne. Vrijeme do postizanja maksimalne koncentracije antibiotika u krvi ovisi o načinu primjene. Stoga se preporučuje uzimanje antibiotika unutar 1 sat prije zahvata. Injekcioni antibiotici se daju 30 minuta pre početka intervencije.

Sama po sebi, upotreba čak i jedne doze antibiotika je daleko od bezopasne. Među nuspojavama ALD-a treba spomenuti anafilaksu, a rizik od fatalnih anafilaktičkih reakcija može doseći 15-25 slučajeva na milion ljudi. Prema drugim podacima, anafilaksija se bilježi u 4-10 slučajeva na 100.000 doza pacijenata oralnim amoksicilinom i u 15-20 slučajeva na 100.000 doza ampicilina intravenskim. Ostali neželjeni događaji, uglavnom osip, su oko 10 puta češći. Rijetke nuspojave uključuju kolitis povezan s Clostridium difficile, koji se može razviti čak i uz jednokratnu upotrebu antibiotika.

Učinak kratkih kurseva ABP IE na pojavu rezistencije na antibiotike ostaje nejasan. Iako se povezanost između upotrebe antibiotika i širenja rezistencije na antibiotike čini logičnom, još uvijek nije uvjerljivo dokazana u populacijskim studijama.

Primjena antibiotika prema epidemijskim indikacijama kod zoonoza (kuga, antraks) nastavlja se tijekom izlaganja ili izbijanja bolesti. Lijek izbora je doksiciklin (100 mg oralno dva puta dnevno) ili fluorokinolon (obično ciprofloksacin 500 mg oralno dva puta dnevno). U slučajevima bioterorizma, ovi lijekovi se uzimaju jednu sedmicu (kuga), 2 sedmice (tularemija) ili 60 dana (antraks). U potonjem slučaju, trajanje ABP se zasniva na najdužem periodu inkubacije tokom udisanja spora mikroorganizama kroz nosne prolaze.

Postekspozicijska profilaksa obuhvata upotrebu antibiotika: 1) kod ujeda sisara; 2) žrtve seksualnog nasilja; 3) u kontaktu sa pacijentima sa velikim kašljem, meningitisom itd.

Većina infekcija ugriza sisara su polimikrobne, uključujući anaerobne. Prilikom ujeda pasa, među vjerovatnim patogenima treba nazvati Pasteurella canis, P. multocida, Staphylococcus aureus, druge stafilokoke i streptokoke, neiserije, difteroide i anaerobe, sa ugrizima mačaka - posebno P. multocida; S. aureus, ostali stafilokoki i streptokoki, neisseria, difteroidi i anaerobi su manje česti. Za ugrize ljudi (2-3% svih ujeda sisara, treći najčešći nakon ujeda pasa i mačaka), lista vjerovatnih patogena uključuje Streptococcus spp., S. aureus, Eikenella corrodens, Haemophilus spp., anaerobi. U strukturi rana nakon ugriza dominiraju razderotine (31-45%) i površinske abrazije (30-43%), nešto rjeđe - ubodne rane (13-34%).

U slučaju komplikovanih rana nakon ugriza sisara (odnosno zahvata duboke strukture: kosti, zglobove, tetive itd.), svim pacijentima se odmah propisuje antibiotska terapija. Kod nekomplikovanih rana, ABP je spekulativno opravdan, jer očekivana stopa infekcije nakon ugriza može biti i do 50%. Na stopu infekcije utječu lokacija rane (gornji udovi > lice), opskrba krvlju (prednja noga > lice), prisutnost komorbiditeta (dijabetes melitus > bez dijabetesa) i vrsta sisara koji je ugrizao žrtvu (ljudi > mačke > > psi ).

Cochrane Review analizirao je rezultate 8 RCT (ukupno 674 pacijenta). Dobijeni podaci ne dozvoljavaju da govorimo o superiornosti ABP u odnosu na placebo kod ugriza sisara, iako je efikasnost ABP-a dokazana kod ugriza ljudi (u 1 RCT), kao i kod ujeda sisara za ruku (Sl. 12 ). Konkretno, da bi se spriječio 1 slučaj infekcije u slučaju ugriza od strane sisara za ruku, ABP treba uraditi kod 4 osobe. S druge strane, autori sistematskog pregleda sugerirali su da postekspozicijski ABP ne smanjuje incidencu infekcija nakon ugriza mačaka i pasa, ali nije bilo moguće izvući konačan zaključak zbog malog broja pacijenata u RCT-ovima. Vrsta rane (razderotina, uboda) nije uticala na efikasnost postekspozicijske profilakse.

Treba napomenuti da su u analiziranim RCT ispitivani različiti antibiotici: penicilin, oksacilin, dikloksacilin, kotrimoksazol, eritromicin, cefaleksin, cefazolin, cefaklor. Takva raznolikost bi mogla negativno uticati na rezultate analize.

Trenutno se BPA nakon izlaganja općenito preporučuje:
- visokorizični pacijenti sa ugrizima životinja (oštećenja ruku, nogu, lica; ubodne rane (posebno karakteristične za ugrize mačaka); potreba za hirurškim debridmanom; rane koje zahvataju zglobove, tetive, ligamente; sumnja na frakture);
- sa zašivenim ranama;

Antibiotici obično nisu potrebni ako je prošlo više od 2 dana od ugriza, a nema znakova lokalne ili sistemske infekcije.

Unatoč ograničenim podacima o djelotvornosti ABP-a općenito, a posebno pojedinačnih antibiotika, kandidati za ABP će biti sve žrtve ugriza ljudi i pojedini pacijenti koje su ugrizli psi ili mačke (prvenstveno oni koje su ugrizle za ruku). Većina liječnika će vjerovatno odlučiti da propisuje antibiotike i za ugrize mačaka, jer je incidencija infekcija u takvim slučajevima veća nego kod ujeda pasa, a jedan mali RCT kod ujeda mačaka (12 osoba) pokazao je razlike u stopama infekcije između liječenih i neliječenih. -liječeni pacijenti, liječeni antibioticima, gotovo su dostigli statistički značaj (str< 0,06) .

Većina stručnjaka preporučuje amoksicilin/klavulanat kao lijek izbora. U jednom prilično starom RCT, efikasnost ovog lijeka je upoređena sa penicilinom (± dikloksacilin). Nije bilo razlika u kliničkoj efikasnosti, ali je podnošljivost amoksicilina/klavulanata bila statistički značajno lošija.

Kod pacijenata sa preosjetljivošću na penicilin preporučuje se primjena cefotaksima ili ceftriaksona (za ugrize pasa i mačaka) ili klindamicina u kombinaciji s kotrimoksazolom (za ugrize ljudi). Pošteno radi, treba napomenuti da izbor lijekova za intoleranciju na penicilin nije ograničen na gore navedene antibiotike.

Najčešće infekcije kod žrtava seksualnog nasilja su trihomonijaza, bakterijska vaginoza, gonoreja i klamidija. Međutim, sve su one uobičajene među seksualno aktivnim ženama, a otkriće ovih infekcija nakon silovanja ne ukazuje nužno na uzročno-posljedičnu vezu između njih.

Postekspozicijska profilaksa za žrtve seksualnog nasilja sastoji se od 3 komponente:
- vakcinacija protiv hepatitisa B (bez uvođenja imunoglobulina protiv hepatitisa B), koja se sprovodi odmah (ako pacijent nije prethodno vakcinisan), a ponovljene doze vakcine se daju 1-2 i 4-6 meseci. kasnije nakon uvođenja 1. doze;
- empirijski ABP trihomonijaze, gonoreje, klamidije i bakterijske vaginoze;
- hitna kontracepcija (uz opasnost od trudnoće).

Iz etičkih razloga, provođenje RCT-a za utvrđivanje djelotvornosti postekspozicijske profilakse teško je moguće, stoga su preporučeni režimi ABP za žrtve seksualnog nasilja proizvod općeg dogovora stručnjaka (konsenzus). Konkretno, najnovije smjernice američkih centara za kontrolu bolesti (CDC) predlažu korištenje sljedećeg režima ABP: ceftriakson 125 mg intramuskularno (IM) jednom + metronidazol 2 g oralno jednom + azitromicin 1 g oralno jednom ili doksiciklin 100 mg unutra 2 puta dnevno za 7 dana.

Efikasnost predloženih režima ABP u prevenciji infekcija nije proučavana. Treba imati na umu mogućnost pojave NLA, prvenstveno iz gastrointestinalnog trakta. Dozvoljena je upotreba antiemetika. Prilikom prvog, a po potrebi i narednih pregleda, pacijentkinja treba da bude upoznata sa: 1) simptomima polno prenosivih bolesti, potrebom hitnog pregleda ukoliko se pojave i 2) potrebom da se suzdrže od spolnog odnosa do ABP od ove bolesti su završene.

ABP u kontaktu sa pacijentima sa velikim kašljem i meningitisom je najefikasniji ako se započne u toku prvog dana nakon bliskog kontakta. Poznato je da imunitet protiv hripavca opada 5-10 godina nakon posljednje doze vakcine. Postekspozicijska profilaksa (nakon kontakta s bolesnikom s velikim kašljem) indicirana je za asimptomatske kontakte (ako nije prošlo više od 21 dan od pojave kašlja kod bolesnika s velikim kašljem) - kod kućnih kontakata iu zatvorenim grupama, kao i kod žene u 3. trimestru trudnoće i djeca mlađa od 12 mjeseci Lijek izbora je azitromicin, koji se propisuje:
- djeca mlađa od 6 mjeseci. - 10 mg/kg/dan 5 dana;
- djeca od 6 mjeseci. i stariji - 10 mg / kg (maksimalno 500 mg) prvog dana, zatim - 5 mg / kg (maksimalno 250 mg) od 2. do 5. dana;
- odrasli - 500 mg prvog dana, zatim - 250 mg od 2. do 5. dana.

Efikasnost antibiotika u eradikaciji Neisseria meningitidis iz nazofarinksa kod zdravih nositelja više puta je potvrđeno u placebom kontroliranim studijama. Istovremeno, korist od upotrebe antibiotika se zadržala 1-2 nedelje kasnije (sl. 13, 14), a kod upotrebe rifampicina čak 4 nedelje nakon završetka intervencije. Stoga, kada je u kontaktu sa bolesnim meningitisom uzrokovanim N.meningitidis, preporučuje se ABP. U rizičnu grupu spadaju osobe koje su bile u bliskom kontaktu sa oboljelim najmanje 4 sata tokom sedmice koja je prethodila nastanku bolesti (kontakti u kući, vrtići), kao i oni koji su bili u kontaktu sa pljuvačkom oboljelog. . Preporučuje se ili pojedinačna doza fluorokinolona (npr. ciprofloksacin 500 mg oralno) ili protuupalni lijek s rifampicinom 600 mg oralno dva puta dnevno tokom 2 dana. Preporuke za ABP meningitisa uzrokovanog haemophilus influenzae, tip B i niz drugih infekcija su također uključeni u spomenute vodiče.

Druga oblast profilaktičke upotrebe antibiotika je prevencija bolničkih infekcija kod hospitalizovanih pacijenata. Na primjer, bolnička pneumonija (NP) razvija se u 0,5-1,0% hospitaliziranih pacijenata i najčešća je infekcija povezana sa zdravstvenom skrbi koja može dovesti do smrti pacijenta. Ako se pojavi NP, trajanje boravka pacijenta u bolnici se povećava za 7-9 dana. NP koji se razvio kod pacijenata na umjetnoj ventilaciji pluća (ALV) nazvan je pneumonija povezana s ventilatorom (VAP). Smrtnost kod VAP-a iznosi 24-50% i dostiže 76% kod infekcija uzrokovanih multirezistentnim patogenima. VAP čini do 25% svih infekcija u jedinicama intenzivne njege (ICU). Rizik od VAP bolesti je najveći u ranim fazama boravka pacijenta u intenzivnoj intenzivnoj intenzivnoj nezi i iznosi 3% dnevno prvih 5 dana mehaničke ventilacije, zatim 2% dnevno u narednih 5 dana, a zatim 1% dnevno .

Jedna opcija za prevenciju NP, a posebno VAP, upotrebom antimikrobnih sredstava je selektivna dekontaminacija digestivnog trakta (SDBT), a to je upotreba sistemskih antibiotika, samih ili u kombinaciji sa neapsorbirajućim lokalnim antibioticima. Medicinski podaci zasnovani na dokazima o efikasnosti SDPT u prevenciji bolničkih respiratornih infekcija i smanjenju mortaliteta prikazani su na Sl. 1. 15.

Najbolja metoda SDPT-a je kombinovana upotreba sistemskih antibiotika i neapsorbirajućih lokalnih antibakterijskih sredstava. Profilaksa samim neapsorbirajućim antibioticima povezana je sa smanjenjem respiratornih infekcija, ali ne i smrtnosti. Sistemsku primjenu antimikrobnih sredstava u profilaktičke svrhe (bez dodatne upotrebe lokalnih antibiotika) prati smanjenje rizika od VAP-a kod pacijenata sa neurološkim ozljedama ili opekotinama koji su na mehaničkoj ventilaciji; pozitivan učinak na mortalitet nije uvjerljivo dokazan.

Optimalni način rada i trajanje SDPT-a su nepoznati. U većini RCT-a, SDBT je primijenjen tokom cijelog boravka pacijenta u intenzivnoj njezi, sa sistemskim antibioticima koji su davani samo 3-4 dana, iako se trajanje njihove upotrebe moglo promijeniti tokom liječenja sepse. Općenito, za SDPT treba koristiti kombinaciju lokalnih i sistemskih antibiotika koji su aktivni protiv gram-negativnih štapića. Izbor SDPT režima treba da se zasniva na podacima o osetljivosti lokalne flore na antibiotike.

Uprkos nekim publikacijama, ne postoje uvjerljivi dokazi o negativnom utjecaju SDPT-a na pojavu i širenje rezistencije na antibiotike. Primjena SPDT-a treba biti dopunjena unapređenjem mjera kontrole infekcije u bolnici i prospektivnim praćenjem dinamike osjetljivosti ključnih uzročnika na antibiotike za pravovremenu identifikaciju i otklanjanje mogućih problema.

Razlike u sistemima zdravstvene zaštite i troškovima resursa među zemljama onemogućuju korištenje procjena troškova i koristi RTBS-a osim onih koje se obavljaju u datom bolničkom odjeljenju. Iako početni troškovi implementacije SPRT-a mogu biti veći od konvencionalne njege pacijenata, upotreba SPRT-a može biti isplativa po preživjelom.

Sumirajući diskusiju, može se zaključiti da ukoliko očekivano trajanje mehaničke ventilacije kod pacijenata primljenih na intenzivnu terapiju prelazi 48 sati, SPDT treba koristiti za prevenciju pojave VAP.

Klasični primjeri sekundarne ALD su upotreba antibiotika kod pacijenata sa ARF i rekurentnim cistitisom.

Sekundarna prevencija ARF-a ima za cilj prevenciju rekurentnih napada i progresije bolesti kod preživjelih. S obzirom na ograničene resurse u zemljama u razvoju, postoje prijedlozi da se pristup prevenciji ARF-a i reumatske bolesti srca baziran na populaciji zasniva na sekundarnoj, a ne primarnoj prevenciji ARF-a. Tako je u jednoj od studija pokazano da se u sekundarnoj prevenciji ARF-a troši skoro 8 puta manje novca da se dobije 1 DALY (odnosno jedna godina života izgubljena kao posljedica invaliditeta) i spriječi 1 smrt nego u primarnoj. prevencija.

Efikasnost penicilina za sekundarnu prevenciju ARF-a ispitana je u nedavnoj meta-analizi. Potraga za RCT-ovima pogodnim za metaanalizu obavljena je do februara 2005. godine, uključujući. Konačna analiza uključila je 9 RCT i kvazi-RCT pacijenata sa istorijom ARF (3008 pacijenata) lošeg metodološkog kvaliteta. Autori meta-analize postavili su 3 glavna pitanja:

1) Da li je penicilin bolji od kontrole (placebo/bez ABP)?

2) Da li je i.m. davanje penicilina uporedivo sa uzimanjem penicilina?

3) da li je intramuskularna primjena penicilina svake 2-3 sedmice bolja. njegovo uvođenje u / m sa intervalom od 4 sedmice.?

Od 3 RCT-a (1301 pacijent), u kojima je upoređena efikasnost sekundarne profilakse ARF-a penicilinom sa kontrolnom populacijom, penicilin je bio superiorniji u odnosu na kontrolu u samo 1 RCT (Slika 16). Nažalost, zbog heterogenosti podataka, meta-analiza nije moguća, međutim, malo je vjerovatno da će neko ozbiljno sumnjati u efikasnost sekundarne prevencije ARF-a kao takve.

Kada se uporedi efikasnost parenteralnog i oralnog ABP ORF, zaključak je bio nedvosmislen: sva 4 RCT-a (1098 pacijenata) pokazala su superiornost intramuskularne primene penicilina.

Efikasnost parenteralne primjene penicilina za sekundarnu prevenciju ARF-a u kratkim (svake 2-3 sedmice) i tradicionalnim (svake 4 sedmice) vremenskim intervalima upoređena je u 2 RCT: u 1 RCT (360 pacijenata), penicilin IM svake 2 sedmice . u poređenju sa uvođenjem svake 4 nedelje., u 1 RCT (249 pacijenata) - penicilin / m svake 3 nedelje. i svake 4 sedmice. U obje studije, češća primjena penicilina bila je povezana sa smanjenim rizikom od streptokoknih infekcija grla, te korištenjem penicilina svake 2 sedmice. — i sa statistički značajnim smanjenjem relapsa ARF (slika 17).

Uprkos decenijama upotrebe penicilina u kliničkoj praksi, GABHS, uzročnici ARF-a, zadržavaju 100% osetljivost na njega. Stoga se za sekundarnu prevenciju ARF-a koristi redovna primjena penicilina dugog djelovanja (benzatin benzilpenicilin), koji je dostupan u različitim oblicima doziranja. Upotreba ovog lijeka u obliku bicilina-5 omogućila je značajno (4-12 puta) smanjenje učestalosti ponovljenih reumatskih napada i, posljedično, produženje životnog vijeka pacijenata sa reumatskim srčanim oboljenjima. Istovremeno, u literaturi postoje indicije da bicilin-5 nije dovoljno efikasan kod značajnog dijela pacijenata. Trenutno, visoko efikasan i siguran lijek za sekundarnu prevenciju ARF-a je benzatin benzilpenicilin u dozi od 1,2 miliona jedinica (za djecu težine< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

Alternativa benzatin benzilpenicilinu, u skladu sa preporukama stručnog komiteta SZO, su fenoksimetilpenicilin (250 mg oralno 2 puta dnevno) i - kod intolerancije na peniciline - eritromicin 250 mg oralno 2 puta dnevno.

Preporuke o trajanju ABP ORL su kontradiktorne. Neki strani autori predlažu da se provede prije 30. godine života, motivišući ovu preporuku referencama na rijetkost GABHS-tonzilofaringitisa i ARF-a kod osoba starijih od 30 godina. Prilagodljivijim uslovima naše zemlje su prijedlozi za provođenje ABP u trajanju od najmanje 5 godina kod osoba koje su imale ARF bez karditisa, te kod pacijenata koji su imali primarni ili ponovljeni napad bolesti sa oštećenjem srca (naročito ako postoje znaci novonastale/formirane srčane bolesti) - više od 5 godina ili doživotno.

Možda najjasnija preporuka o trajanju sekundarne ALD predstavljena je u izvještaju stručnog komiteta SZO. ABP treba izvršiti:
- u roku od 5 godina nakon poslednje epizode ARF-a ili do 18. godine (odabira se duži kurs);
- sa blagim ili izliječenim karditisom - u roku od 10 godina nakon posljednje epizode ARF-a ili do 25. godine (odabira se duži kurs);

Predlažu se sljedeći pristupi za smanjenje bola injekcija benzatin benzilpenicilina:
- upotreba malih igala;
— povećanje zapremine rastvarača;
- dodavanjem 1% rastvora lidokaina ili prokainske (novokainske) soli benzilpenicilina.

Rekurentni cistitis je simptomatski cistitis koji se javlja nakon što je prethodna epizoda cistitisa klinički riješena, bilo kao rezultat terapije antibioticima ili (rjeđe) spontano. Često se javljaju kod mladih zdravih žena s anatomski i fiziološki normalnim mokraćnim putevima.

Velika većina recidiva cistitisa je reinfekcija (ponovna infekcija drugim sojem iste vrste ili drugom vrstom mikroorganizma). U kliničkoj praksi, recidiv se obično naziva ponavljajuća epizoda cistitisa uzrokovana istom vrstom mikroorganizma kao i prethodna epizoda, pod uslovom da je do recidiva došlo u roku od 2 sedmice nakon završetka prethodnog liječenja. Ako se recidiv bolesti javi kasnije od 2 sedmice nakon završetka liječenja prethodne epizode cistitisa, govore o reinfekciji.

Trenutno se u kliničkoj praksi koriste različite mogućnosti za prevenciju recidivnog cistitisa:
1) uzimanje malih doza antibakterijskih sredstava jednom noću;
2) jednokratnu dozu antibiotika nakon snošaja;
3) samodavanje antibiotika kada se pojave klinički simptomi;
4) unos soka/koncentrata od brusnice;
5) imunoaktivna profilaksa:
- imunoaktivne frakcije E.coli unutra;
- intravaginalna ili intravaginalna imunizacija ubijenim (zagrijanim) uropatogenim bakterijama;
6) pražnjenje bešike nakon snošaja;
7) kod žena u postmenopauzi - periuretralna i intravaginalna upotreba hormonskih krema.

Antimikrobna profilaksa cistitisa koji se često ponavlja (više od 2 egzacerbacije u roku od 6 mjeseci ili više od 3 egzacerbacije u toku godine) propisuje se nakon eradikacije (destrukcije) postojeće infekcije, što treba potvrditi negativnim rezultatima urinokulture 1-2 tjedna nakon završetka tretmana. Kliničke studije su dokazale efikasnost tri ABP režima za rekurentni cistitis:
- uzimanje malih doza antibakterijskih sredstava jednom noću;
- pojedinačna doza antibiotika nakon seksualnog odnosa;
- samoprimjena antibiotika kada se pojave klinički simptomi.

Posljednju od njih treba smatrati antibakterijskom terapijom, a ne profilaksom.

Dugotrajna antimikrobna profilaksa u poređenju sa placebom ili prethodnim iskustvom pacijenata smanjuje stopu recidiva za 95% (sa 2,0-3,0 IMS po pacijentu godišnje na 0,1-0,2). Klinička i mikrobiološka efikasnost dugotrajne antibiotske profilakse za rekurentni cistitis analizirana je u sistematskom pregledu (Slika 18). Trajanje ABP u studijama uključenim u završnu analizu kretalo se od 2 mjeseca do 2 mjeseca. (2 RCT) do 6 mjeseci. (8 RCT). Među testiranim antibioticima (obično u malim dozama) bili su predstavnici različitih klasa: cefalosporini, kotrimoksazol, nitrofurani, fluorokinoloni. Rezultati analize svedoče o visokoj efikasnosti predložene varijante BPA. Zanimljivo je da se sa povećanjem učestalosti seksualnih odnosa (s ne više od 2 do 3 ili više tjedno), učestalost mikrobioloških relapsa povećala u placebo grupi i nije se promijenila u grupi koja je primala ABP.

Treba napomenuti i ograničenja ove studije. Prvo, u slučaju recidiva, ALD je prekinut u svim RCT-ovima. Stoga ostaje otvoreno pitanje o izgledima za daljnju upotrebu antibiotika u profilaktičke svrhe, u pozadini čega se razvio recidiv. Također nije moguće utvrditi optimalan antibiotik i njegovu dozu za ABP.

Nedostatak dugotrajne antibiotske profilakse je njena neoptimalna podnošljivost. U ABP grupi, u poređenju sa placebom, došlo je do statistički značajnog povećanja učestalosti neteških APD (svrab u vagini, mučnina) (RR 2,36; 95% CI 1,22-4,54) i neznačajnog povećanja broj odbijanja da se nastavi ABP zbog AED-a (RR 1,58, 95% CI 0,47-5,28).

Još jedan nedostatak dugotrajnog ABP-a je nedostatak dugoročnog efekta na početnu stopu infekcija. Dakle, nakon prestanka čak i dugotrajnog ABP, otprilike 60% žena se ponovo inficira u naredna 3-4 mjeseca. .

Gore navedeni sistematski pregled nije uključivao kasnije objavljeni placebom kontrolirani RCT o efikasnosti fosfomicin trometamola u prevenciji rekurentnog cistitisa. Antibiotik je propisan u jednoj dozi od 3 g oralno svakih 10 dana tokom 6 mjeseci. Studija je obuhvatila 302 žene koje nisu bile trudne i koje su bolovale od rekurentnog cistitisa. Rezultati istraživanja prikazani su u tabeli. 3 . Očigledna prednost fosfomicin trometamola je mogućnost uzimanja lijeka jednom svakih 10 dana, što je atraktivno sa stanovišta povećane usklađenosti pacijenata.

Većina autora preporučuje uzimanje antibiotika 6 mjeseci. jednom po noći. Međutim, nakon što se profilaksa prekine kod većine žena, stopa recidiva se vraća na početnu vrijednost. U takvim situacijama preporučuje se duža profilaksa - do 2 godine ili više.

Mnoga pitanja vezana za dugotrajni ABP rekurentnog cistitisa trenutno su daleko od rješenja. Ostaje nejasno da li broj recidiva u istoriji korelira sa efektivnošću ABP. Ostaje da se vidi kako dugoročni ABP utiče na širenje otpora. Preporuke za trajanje BPA su ipak više mišljenja pojedinačnih stručnjaka nego utvrđene naučne činjenice. Nije sasvim jasno pod kojim uslovima započeti ABP. Konkretno, mišljenja stručnjaka se veoma razlikuju: ABP za rekurentni cistitis treba započeti s najmanje dva do najviše šest relapsa godišnje.

Kod pacijenata sa vezom između seksualnog odnosa i rekurentnih UTI, profilaktički antibiotici nakon snošaja mogu biti prikladniji od svakodnevne dugotrajne profilakse. U možda jedinoj placebo kontrolisanoj studiji do sada, upotreba kotrimoksazola u roku od 2 sata nakon seksualnog odnosa bila je efikasna i kod čestih i retkih seksualnih odnosa (Slika 19). Stopa relapsa u grupi koja je primala kotrimoksazol bila je 0,3 slučaja po osobi godišnje, dok je u placebo grupi iznosila 3,6. Slični rezultati sa drugim antibakterijskim agensima su dobijeni u mnogim nekontrolisanim studijama. Potrošnja antibiotika u slučaju njihove profilaktičke primjene nakon spolnog odnosa znatno je manja nego kod dnevne dugotrajne profilakse.

Nedostaci placebom kontroliranog RCT-a kotrimoksazola uključuju mali broj pacijenata (27 pacijenata). Zanimljiva je činjenica da su NLA registrovane kod 4 od 16 osoba koje su primale kotrimoksazol, dok u placebo grupi - nijednog od 11 pacijenata.

1 RCT uporedio je efikasnost antimikrobne terapije nakon snošaja sa dugotrajnom antimikrobnom terapijom. 135 žena je randomizirano u 2 profilaktičke grupe sa ciprofloksacinom od 125 mg oralno bilo nakon spolnog odnosa ili dnevno. Broj mikrobioloških recidiva na 1 osobu godišnje u grupi koja je primala nakon seksualnog odnosa bio je 0,46, au grupi kontinuirane upotrebe 0,42 (p=0,80). Nije bilo razlika u učestalosti AAE: u grupi koja je primala nakon snošaja, registrovani su kod 6% pacijenata u poređenju sa 14% u grupi stalne upotrebe (RR 0,40; 95% CI 0,13-1,24).

Ženama koje ne žele dugo da uzimaju antibiotike može se preporučiti samoliječenje trodnevnim kursevima kotrimoksazola ili fluorokinolona, ​​pod uslovom da imaju:
- postoje nesporni dokumentovani dokazi o recidivima cistitisa;
— nema sumnje da postoji dovoljna motivacija i spremnost da se ispoštuju recepti ljekara;
- sa zdravstvenim radnicima uspostavljen dobar radni odnos (ako simptomi cistitisa ne nestanu u potpunosti u roku od 48 sati, pacijent treba da se obrati zdravstvenim radnicima za pomoć);
- ne postoji mogućnost blagovremenog pristupa medicinskoj nezi.

Dakle, sada su prikupljeni dokazi o efikasnosti profilaktičke upotrebe antibiotika u nekim kliničkim situacijama i neefikasnosti/neprikladnosti u drugim. U nekim slučajevima, ABP nije indiciran za cijelu populaciju ljudi koji su u opasnosti od pojave/ponovnog napada/relapsa infekcije, već samo za visokorizične pacijente. Trajanje ABP, način primjene i doze antibiotika treba odrediti uzimajući u obzir podatke medicine zasnovane na dokazima, a u njihovom nedostatku, uzimajući u obzir mišljenje stručnjaka. Odluku o propisivanju antibiotika treba donijeti uzimajući u obzir cijenu intervencije, njenu podnošljivost i rizik od pojave i širenja rezistencije.

Sažetak

1. Prevencija infekcija nije ograničena samo na upotrebu lijekova (ne samo antibiotika!), već uključuje niz mjera: provođenje protuepidemijskih mjera, poštovanje higijenskih preporuka, vakcinaciju itd.

2. Indikacije za primarnu antibiotsku profilaksu mogu biti:
- prevencija bakterijskih infekcija kod zdravih osoba i pacijenata sa pratećim oboljenjima, uključujući bolesnike sa bolestima virusne etiologije;
- sprečavanje razvoja niza sistemskih bolesti povezanih sa određenim patogenima (na primjer, akutna reumatska groznica);
- prevencija infektivnih komplikacija nakon povreda, ugradnja aparata, invazivne dijagnostičke ili terapijske intervencije;
- prevencija bakterijskih infekcija prema epidemijskim indikacijama, uz postekspozicijsku profilaksu;
— prevencija bolničkih infekcija kod hospitalizovanih pacijenata.

3. Sekundarna prevencija podrazumijeva prevenciju (ili značajno smanjenje slučajeva) recidiva/napada/ponovne pojave zarazne/postinfektivne bolesti koju je pacijent ranije iskusio.

4. Odluka o propisivanju profilaktičkih antibiotika treba da se zasniva na dokazima o efikasnosti/neprikladnosti ove intervencije, uključujući njenu cenu, podnošljivost, povezanost sa širenjem rezistencije, a takođe treba uzeti u obzir rizične grupe kod kojih je primena antibiotske profilakse je opravdano. Izbor antibiotika, doze, načina i trajanja njegove primjene vrši se uzimajući u obzir očekivanu etiologiju bolesti koju treba spriječiti, podatke iz medicine zasnovane na dokazima i/ili preporuke stručnjaka.

5. Profilaktička primjena azitromicina kod 8-9 zdravih mladih ljudi (pozvanih na služenje vojnog roka i u kampove za obuku) sprječava jedan slučaj upale pluća stečene u zajednici. Negativne posljedice antibiotske profilakse su povećan rizik od neželjenih događaja na lijekove i pojava rezistencije na antibiotike koji se koriste kod klinički važnih patogena.

6. Antibiotska profilaksa azitromicinom i/ili rifabutinom omogućava statistički značajno smanjenje učestalosti infekcija uzrokovanih kompleksom Mycobacterium avium, kod osoba zaraženih HIV-om. Međutim, učestalost infekcija uzrokovanih Pneumocystis jiroveci ili viruse, uticaj antibiotske profilakse na širenje rezistencije na korišćene antibiotike među oportunističkim patogenima, i izvodljivost ove intervencije sa ekonomske tačke gledišta.

7. Antibiotike ne treba propisivati ​​radi prevencije bakterijskih komplikacija prehlade kod odraslih i djece. Iako je utvrđena korist antibiotika kod akutnog gnojnog i seroznog rinitisa, ne preporučuje se njihova rutinska upotreba, jer se velika većina pacijenata oporavlja bez antibiotika. Štoviše, kod odraslih, liječenje antibioticima je praćeno povećanjem broja neželjenih događaja.

8. Čini se da je primarna prevencija akutne reumatske groznice antibiotskom terapijom tonzilofaringitisa (tonzilofaringitisa) zahtjevna i skupa sa ekonomske tačke gledišta. Tonzilofaringitis uzrokovan S.pyogenes, ne može se dijagnosticirati kliničkim ili laboratorijskim znakovima, ili kombinacijom oba. U prilog verovatnog bakterijskog tonzilofaringitisa govori prisustvo ≥ 3 Zentor kriterijuma: prisustvo eksudata na krajnicima, osetljivost prednjih cervikalnih limfnih čvorova, odsustvo kašlja i anamneza povišene temperature u anamnezi ove bolesti. Antibakterijska terapija bolesnika s bakterijskim faringitisom smanjuje rizik od akutne reumatske groznice za oko 3 puta, a liječenje penicilinom za 5 puta.

9. Lijekovi izbora za primarnu prevenciju akutne reumatske groznice su β-laktamski antibiotici (najbolje cefalosporini), a za alergiju na β-laktame, makrolidi. Kod upotrebe penicilina, trajanje terapije treba da bude 10 dana. Optimalno trajanje liječenja cefalosporinima i makrolidima nije jasno utvrđeno. Prilikom propisivanja cefalosporina razumno je pridržavati se opšteprihvaćenih 10-dnevnih kurseva (dok se ne dobiju podaci o uporednoj efikasnosti kratkih i tradicionalnih kurseva terapije). Čini se da se makrolidi daju kratkim kursevima (4-5 dana).

10. Propisivanje antibiotika za prevenciju meningitisa kod pacijenata sa prelomom baze lobanje i curenjem likvora ne utiče pozitivno na incidencu meningitisa, ukupni mortalitet i mortalitet od meningitisa, potrebu za hirurškom intervencijom.

11. Profilaktička upotreba doksiciklina ili azitromicina prije umetanja intrauterinih uložaka ne utiče na vjerovatnoću njihovog uklanjanja u roku od 90 dana nakon umetanja, niti na incidencu karličnih infekcija, iako je praćena statistički značajnim smanjenjem neplaniranih posjeta ljekaru.

12. Profilaktička upotreba antimikrobnih sredstava u hirurgiji je njihova primena licima bez kliničkih i laboratorijskih znakova infekcije radi sprečavanja njenog razvoja, kao i u prisustvu znakova mikrobne kontaminacije, kada je primarni metod lečenja hirurški. Ciljevi takve upotrebe uključuju prevenciju infekcija uzrokovanih egzogenim mikroorganizmima, odnosno prevenciju egzacerbacije, recidiva ili generalizacije latentne infekcije.

13. Adekvatna antibiotska profilaksa ne može zamijeniti kvalitetnu njegu pacijenata, koja uključuje visoku operativnu tehniku, pravilnu preoperativnu pripremu pacijenta i operacione sale, stručnu njegu rana u postoperativnom periodu, mjere kontrole infekcija u bolnici.

14. Antibiotska profilaksa je indikovana kada očekivana incidencija postoperativnih infektivnih komplikacija bez upotrebe antimikrobnih sredstava prelazi 5%. U profilaktičke svrhe, antibiotici se mogu propisati i za „čiste“ intervencije na kardiovaskularnom sistemu (operacije na otvorenom srcu, premosnica koronarne arterije), pri ugradnji stranih tela (ugradnja veštačkog zgloba kuka), operacijama transplantacije organa i tkiva i kod niz drugih situacija.

15. Antibiotska profilaksa treba započeti 30-45 minuta prije narušavanja integriteta integumenta tijela (rez na koži). Lijek se primjenjuje u punoj terapijskoj dozi. Uvođenje druge doze tokom operacije potrebno je samo za intervencije koje traju duže od 3 sata (ili ako je trajanje operacije dvostruko duže od poluživota antibiotika), kao i u slučajevima masivnog gubitka krvi (više od 1500 ml) i sa intraoperativnom hemodilucijom od 15 ml/kg ili više. Uvođenje antibiotika duže od 24 sata nakon operacije nije opravdano.

16. Sa stanovišta kliničke efikasnosti, ekonomske isplativosti i sigurnosti, najpogodniji za antibiotsku profilaksu u hirurgiji su cefalosporini 1. (cefazolin) i 2. (cefuroksim) generacije i inhibitori zaštićeni penicilini (amoksicilin/klavulanat).

17. Efikasnost antibiotske profilakse za infektivni endokarditis nikada nije potvrđena u randomiziranim kliničkim ispitivanjima, a testirana je samo u studijama slučaj-kontrola. Veliki broj srčanih bolesti predisponirajućih za nastanak infektivnog endokarditisa, obilje invazivnih procedura praćenih prolaznom bakteremijom, potreba uključivanja velikog broja pacijenata u randomizirana klinička ispitivanja kako bi se dokazala efikasnost antibiotske profilakse (više od 6000 ljudi u svaka od grupa) onemogućavaju izvođenje ovakvih studija. Štaviše, organizacija randomiziranog kliničkog ispitivanja, kojim bi se testirala hipoteza koja je suprotna općeprihvaćenoj praksi, podrazumijevala bi pitanja etičke i pravne prirode.

18. Argumenti u korist smanjenja indikacija za antibiotsku profilaksu infektivnog endokarditisa su sljedeći:
- u nastanku bolesti pretpostavlja se značajna uloga svakodnevne bakteremije;
- za prevenciju jednog slučaja infektivnog endokarditisa potrebno je uvođenje velikog broja doza antibiotika;
- nedostatak naučnih podataka za identifikaciju manipulacija u kojima bi se trebala provoditi antibiotska profilaksa.

19. Profilaktički antibiotici su indicirani za intervencije s visokim rizikom od bakterijemije i općenito se ne preporučuju ako je rizik od bakterijemije nizak. Na izbor antibiotika utiču:
— sastav vrsta mikrobne flore na mjestu intervencije;
- spektar djelovanja, cijena, jednostavnost upotrebe antibiotika;
- Alergijska anamneza pacijenta.

20. U većini slučajeva, amoksicilin je lijek izbora. Ako oralna primjena amoksicilina nije moguća, preporučuje se intravenski ampicilin.

21. Negativan uticaj kratkih kurseva antibiotske profilakse infektivnog endokarditisa na pojavu rezistencije na antibiotike u populacijskim studijama nije ubedljivo dokazan.

22. Upotreba antibiotika za indikacije epidemije kod zoonoza (kuga, antraks) nastavlja se tokom izlaganja ili izbijanja bolesti.

23. Preporučuje se propisivanje antibiotika u profilaktičke svrhe u slučaju ujeda sisara:
- kod ljudskih ugriza (ako je ugrizena koža);
- visokorizični pacijenti sa ugrizima životinja (oštećenja ruku, nogu, lica; ubodne rane (posebno karakteristične za ugrize mačaka); potreba za hirurškim debridmanom; rane koje zahvataju zglobove, tetive, ligamente; sumnja na frakture);
- sa zašivenim ranama;
- pacijenti s rizikom od teških komplikacija infekcije rane (dijabetes melitus, ciroza jetre, asplenija, imunosupresija);
- pacijenti sa protetskim srčanim zaliscima ili sa ugrizima proksimalno od protetskog zgloba.

24. Lijek izbora za ugrize sisara je amoksicilin/klavulanat. Kod pacijenata sa preosjetljivošću na penicilin mogu se koristiti cefotaksim ili ceftriakson (za ugrize pasa i mačaka) ili klindamicin u kombinaciji s kotrimoksazolom (za ugrize ljudi). Ako je prošlo više od 2 dana od ugriza, a nema znakova lokalne ili sistemske infekcije, antibiotici se obično ne propisuju.

25. Postekspoziciona profilaksa za žrtve seksualnog nasilja sastoji se od 3 komponente: 1) vakcinacije protiv hepatitisa B (bez uvođenja imunoglobulina protiv hepatitisa B), koja se sprovodi odmah (ako pacijent nije prethodno vakcinisan) i ponovljene doze vakcine daju se nakon 1-2 i 4-6 meseci. nakon uvođenja 1. doze; 2) empirijska antibiotska profilaksa trihomonijaze, gonoreje, klamidije i bakterijske vaginoze; 3) hitna kontracepcija (uz opasnost od trudnoće). U skladu s preporukama američkih centara za kontrolu bolesti (CDC), predlaže se korištenje sljedećeg režima antibiotske profilakse: ceftriakson 125 mg intramuskularno jednom + metronidazol 2 g oralno jednom + azitromicin 1 g oralno jednom ili doksiciklin 100 mg oralno 2 puta dnevno tokom 7 dana.

26. Nakon kontakta sa oboljelim od velikog kašlja, asimptomatskim kontakt osobama (ako nije prošlo više od 21 dan od pojave kašlja kod oboljelog od velikog kašlja) propisuju se antibiotici u profilaktičke svrhe - u kućnim kontaktima iu zatvorenim grupama. , kao i žene u 3. trimestru trudnoće i djeca mlađa od 12 mjeseci Lijek izbora je azitromicin.

27. Antibiotska profilaksa je indikovana u kontaktu sa pacijentom sa meningitisom uzrokovanim N.meningitidis. U rizičnu grupu spadaju osobe koje su bile u bliskom kontaktu sa oboljelim najmanje 4 sata tokom sedmice koja je prethodila nastanku bolesti (kontakti u kući, vrtići), kao i oni koji su bili u kontaktu sa pljuvačkom oboljelog. . Preporučuje se ili pojedinačna doza fluorokinolona ili rifampicina tokom 2 dana.

28. Ako očekivano trajanje mehaničke ventilacije kod pacijenata hospitalizovanih u jedinicama intenzivne nege prelazi 48 sati, treba primeniti selektivnu dekontaminaciju digestivnog trakta kako bi se sprečila pojava respiratorne upale pluća. Obično se preporučuje kombinovana upotreba sistemskih antibiotika aktivnih protiv gram-negativnih štapića i neupijajućih lokalnih antibakterijskih sredstava. Optimalni način i trajanje selektivne dekontaminacije digestivnog trakta nije poznat. Izbor režima profilakse treba da se zasniva na podacima o osetljivosti lokalne flore na antibiotike.

29. Trenutno ne postoje uvjerljivi dokazi o negativnom utjecaju selektivne dekontaminacije digestivnog trakta na nastanak i širenje rezistencije na antibiotike.

30. Benzatin benzilpenicilin u dozi od 1,2 miliona jedinica (za djecu težine< 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
- u roku od 5 godina nakon posljednjeg napada akutne reumatske groznice ili do navršene 18 godine (odabira se duži tok);
- kod blagog ili izliječenog karditisa - u roku od 10 godina nakon posljednjeg napada akutne reumatske groznice ili do 25. godine života (odabira se duži tok);
- kod težeg karditisa ili operacije na srčanim zaliscima - doživotno.

31. Da biste smanjili bol od injekcija benzatin benzilpenicilina, savjetuje se:
- koristite male igle;
- povećati zapreminu rastvarača;
- dodati 1% rastvor lidokaina ili prokainske (novokainske) soli benzilpenicilina.

32. Klinička ispitivanja su dokazala efikasnost tri režima antibiotske profilakse za rekurentni cistitis:
- uzimanje malih doza antibakterijskih sredstava jednom noću;
- pojedinačna doza antibiotika nakon seksualnog odnosa;
- samoprimjena antibiotika kada se pojave klinički simptomi.

Bibliografija

1. Guchev I.A., Grey G.C., Klochkov O.I. Dva režima profilakse azitromicinom protiv respiratornih infekcija stečenih u zajednici i infekcija kože/mekih tkiva među vojnim pripravnicima // Clin. Zaraziti. Dis. - 2004. - 38: 1095-1101.

2. Grey G.C., Witucki P.J., Gould M.T. et al. Randomizirano, placebom kontrolirano kliničko ispitivanje oralne profilakse azitromicina protiv respiratornih infekcija u visokorizičnoj populaciji mladih odraslih // Clin. Zaraziti. Dis. - 2001. - 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. et al. Dvostruko slijepa, placebom kontrolirana studija koja je uspoređivala učinak azitromicina i klaritromicina na mikrofloru orofarinksa i crijeva kod dobrovoljaca // Eur. J.Clin. mikrobiol. Zaraziti. Dis. - 2002. - 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Grey G.C., Biedenbach D.J. et al. Stope prevalencije faringealne kolonizacije za Streptococcus pyogenes i Streptococcus pneumoniae u interventnoj studiji respiratorne hemoprofilaktike korištenjem azitromicina // Clin. mikrobiol. Zaraziti. - 2000. - 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. Pristup zaraznim bolestima tijekom vojnih angažmana // Clin. Zaraziti. Dis. - 2007. - 44: 424-30.

6Havlir D.V. et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - 335: 392-8.

7. Bereznjakov I.G., Obukhova O.S. // Klin. mikrobiol. antimikrobno chemother. — 2000.

8. Arroll B., Kenealy T. Upotreba antibiotika u odnosu na placebo kod prehlade // The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Sistematski pregled liječenja infekcije gornjih disajnih puteva // Arch. Dis. dijete. - 1998. - 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et al. Učinci liječenja antibioticima u podskupini pacijenata s običnom prehladom koji imaju bakterije u nazofaringealnom sekretu // Lancet. - 1996. - 347: 1507-10.

11. Belov B.S. Akutna reumatska groznica na početku XXI vijeka // Klin. antibioticther. - 2004. - 4: 4-14.

12. Stručni komitet SZO: Reumatske bolesti // Serija tehničkih izveštaja SZO. - 1954. - 78: 1-18.

13. Studijska grupa SZO: Reumatska groznica i reumatska bolest srca // Serija tehničkih izvještaja SZO. - 1988. - 764: 1-58.

14 Michaud C. et al. Analiza isplativosti intervencijskih strategija za smanjenje tereta reumatskih bolesti srca // Reumatska groznica / Ed. od J. Narule, R. Virmanija, K.S. Reddy, R. Tandon. - Washington: American Registry of Pathology, 1999: 485-97.

15. Kaplan E.L. Kliničke smjernice za streptokokne infekcije grla A grupe // Lancet. - 1997. - 350: 899-900.

16. Akutne respiratorne infekcije kod djece: upravljanje slučajevima u malim bolnicama u zemljama u razvoju, priručnik za ljekare i druge starije zdravstvene radnike. WHO/ARI.90.5. — Ženeva: SZO, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. et al. Učinkovitost kliničkih smjernica za pretpostavljeno liječenje streptokoknog faringitisa u egipatske djece // Lancet. - 1997. - 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et al. Dijagnoza strep grla u odraslih u hitnoj pomoći // Med. Decis. izradu. - 1981. - 1: 239-46.

19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. Principi odgovarajuće upotrebe antibiotika za akutni faringitis u odraslih: pozadina // Ann. Intern. Med. - 2001. - 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Antibiotici za primarnu prevenciju akutne reumatske groznice: meta-analiza // BMC Cardiovascular Disorders. - 2005. - 5:11 doi: 10.1186 / 1471-2261-5-11.

21. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analiza liječenja cefalosporinom u odnosu na penicilin streptokoknog tonzilofaringitisa grupe A u djece // Pedijatrija. - 2004. - 113: 866-82.

22. Casey J.R., Pichichero M.E. Metaanaliza kratkotrajnog antibiotskog liječenja za streptokokni tonzilofaringitis grupe a // Pediatr. Inficirati. Dis. J. - 2005. - 24(10): 909-17.

23. NICE klinička smjernica 69. Infekcije respiratornog trakta - propisivanje antibiotika. Propisivanje antibiotika za samolimitirajuće infekcije respiratornog trakta kod odraslih i djece u primarnoj zdravstvenoj zaštiti. Datum izdanja: jul 2008.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Antibiotska profilaksa za prevenciju meningitisa kod pacijenata sa bazilarnim frakturama lubanje // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Broj 1. čl. Broj: CD004884.

25. Grimes D.A., Schulz F.K. Antibiotska profilaksa za umetanje intrauterinog kontraceptiva // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 1999. - Broj 3. čl. br. CD001327.

26. Rozenson O.L. Perioperativna antibiotska profilaksa u hirurgiji // Moderna antimikrobna kemoterapija / Ed. L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov. — M.: Borges, 2002. — S. 395-403.

27. Efimenko N.A., Gučev I.A., Sidorenko S.V. Infekcije u hirurgiji. Farmakoterapija i prevencija. — Smolensk, 2004.

28. Cruse P.J.E., Foord R. Epidemiologija infekcije rane: 10-godišnja prospektivna studija 62.939 rana // Surg. Clin. North Am. - 1980. - 60(1): 27-40.

29. Shalimov A.A., Grubnik V.V., Tkachenko A.I., Osipenko O.V. Kontrola infekcija u hirurgiji. - K.: PC World Ukraine, 2000.

30. Taylor E.W. Abdominalne i druge kirurške infekcije // Antibiotici i kemoterapija: antiinfektivni agensi i njihova primjena u terapiji: 7. izd. /Ed. od F. O'Gradyja, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. - New York: Churchill Livingstone, 1997. - 594-613.

31. Sganga G. Nove perspektive u antibiotskoj profilaksi za intraabdominalnu hirurgiju // J. Hosp. inf. - 2002. - 50 (suppl. A): S17-S21.

32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. et al. Faktori rizika u hirurgiji // J. Chemother. - 2001. - 13 Specijalno izdanje br.1: 6-11.

33. Bergan T. Uvod: parametri za prevenciju postoperativnih infekcija // J. Chemother. - 2001. - 13 (Posebno izdanje br. 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. Vrijeme profilaktičke primjene antibiotika i rizik od infekcije kirurške rane // N. Engl. J. Med. - 1992. - 326: 281-6.

35. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP terapeutske smjernice o antimikrobnoj profilaksi u kirurgiji // Am. J. Health-Syst. Pharm. - 1999. - 56: 1839-88.

36. Fedorov V.F., Pleshkov V.G., Strachunsky L.S. Perioperativna profilaksa u abdominalnoj hirurgiji // Klin. mikrobiol. antimikrobno chemother. - 2004. - 6(2): 186-92.

37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Antibiotska profilaksa infektivnog endokarditisa // Lancet. - 2008. - 371: 1318-9.

38. Hoen B. Epidemiologija i antibiotsko liječenje infektivnog endokarditisa: ažuriranje // Heart. - 2006. - 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. et al. Trajanje, prevalencija i intenzitet bakteriemije nakon vađenja zuba u djece // Srce. - 2006. - 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevencija bakterijskog endokarditisa. Preporuke Američkog udruženja za srce // JAMA. - 1997. - 277: 1794-1801.

41. Barton T.D., Blumberg E.A. Prevencija infektivnog endokarditisa // Lo Re III V. Infektivne bolesti: vruće teme. - Philadelphia, PN (SAD): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

42. Durack D.T. Prevencija infektivnog endokarditisa // N. Engl. J. Med. - 1995. - 332: 38-44.

43 Lockhart P.B. Rizik od endokarditisa u stomatološkoj praksi // Parodontologija. - 2000. - 23: 127-35.

44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Bakterijemija nakon oralne operacije i antibiotska profilaksa endokarditisa // Clin. Zaraziti. Dis. - 1999. - 29: 1-8.

45. Olson E.S., Cookson B.D. Imaju li antimikrobna sredstva ulogu u prevenciji septikemije nakon instrumentacije urinarnog trakta? // J.Hosp. Zaraziti. - 2000. - 45: 85-97.

46. ​​Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. et al. Stomatološki i srčani faktor rizika za infektivni endokarditis: studija zasnovana na populaciji, slučaj-kontrola // Ann. Intern. Med. - 1998. - 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. et al. Šta odrasli pacijenti sa urođenom srčanom bolešću znaju o svojoj bolesti, liječenju i prevenciji komplikacija? Poziv na strukturiranu edukaciju pacijenata // Srce. - 2001. - 86: 74-80.

48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Učinkovitost antibiotske profilakse u prevenciji endokarditisa nativnog ventila // Lancet. - 1992. - 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. et al. Postupci povezani s infektivnim endokarditisom kod odraslih. Studija kontrole slučaja // Eur. Heart J. - 1995. - 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. et al. Procijenjeni rizik od endokarditisa kod odraslih sa predisponirajućim srčanim oboljenjima koji su podvrgnuti stomatološkim zahvatima sa ili bez antibiotske profilakse // Clin. Zaraziti. Dis. - 2006. - 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Profilaksa infektivnog endokarditisa: Francuske preporuke 2002. // Heart. - 2005. - 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Profilaksa infektivnog endokarditisa: trenutne tendencije, kontinuirane kontroverze // Lancet Infect. Dis. - 2008. - 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et al. Smjernice za prevenciju endokarditisa: izvještaj Radne grupe Britanskog društva za antimikrobnu hemoterapiju // J. Antimicrob. Chemother. - 2006. - 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevencija infektivnog endokarditisa. Smjernice Američkog udruženja za srce. Smjernice Američkog udruženja za srce, komitet za reumatičnu groznicu, endokarditis i Kawasaki bolest, Vijeće za kardiovaskularne bolesti kod mladih i Vijeće za kliničku kardiologiju, Vijeće za kardiovaskularnu hirurgiju i anesteziju i interdisciplinarna radna grupa za istraživanje kvaliteta njege i ishoda // Circulation. - 2007. - 116: 1736-54.

55. Tehnički tim NICE kratkih kliničkih smjernica. Profilaksa infektivnog endokarditisa: antimikrobna profilaksa infektivnog endokarditisa kod odraslih i djece koja su podvrgnuta intervencijskim procedurama. — London: Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost, 2008.

56. Radna grupa za infektivni endokarditis Evropskog kardiološkog društva. Smjernice za prevenciju, dijagnostiku i liječenje infektivnog endokarditisa // Eur. Heart J. - 2004. - 00: 1-37.

57. Osnove antibiotika / Ed. od B.A. Cunha. - Michigan: Physicians' Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. Sanfordov vodič za antimikrobnu terapiju 2003: 35. izdanje. - Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2005.

59. Ahlstedt S. Alergija na penicilin - može li se incidenca smanjiti? // Alergija. - 1984. - 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Isplativost profilakse u stomatološkoj praksi u prevenciji infektivnog endokarditisa // Br. Heart J. - 1993. - 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. et al. Europska studija o odnosu između antimikrobne rezistencije // Emerg. Zaraziti. Dis. - 2002. - 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Antibakterijsko propisivanje i antibakterijska rezistencija u engleskoj općoj praksi: studija poprečnog presjeka // BMJ. - 2001. - 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. et al. Upotreba antibiotika i rezistencija Streptococcus pneumoniae u Holandiji u periodu 1994-1999 // J. Antimicrob. Chemother. - 2001. - 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Ugrizne rane i infekcije // Clin. Zaraziti. Dis. - 1992. - 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Nizak rizik od infekcije kod odabranih ljudskih ugriza liječenih bez antibiotika // Am. J. Emerge. Med. - 2004. - 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Zbrinjavanje ugriza pasa, mačaka i ljudi // Lo Re III V. Infektivne bolesti: vruće teme. - Philadelphia, PN (SAD): Hanley & Belfus, 2004. - 73-84.

67. Dire D.J. Hitno zbrinjavanje rana od ugriza pasa i mačaka // Emerg. Med. Clin. North Am. - 1992. - 10: 719-36.

68. Turner T.W.S. Da li je za ugrize sisara potrebna antibiotska profilaksa? // Ann. Emerg. Med. - 2004. - 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Antibiotska profilaksa za ugrize sisara (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Issue 1. - Oxford, United Kingdom: Update Software, 2004.

70. Američko udruženje pedijatara. Rane od ugriza / Ed. od L.K. Pickering. — Crvena knjiga: 2003. Izvještaj Komiteta za infektivne bolesti: 26. izd. - Elk Grove Village, IL: Američko udruženje pedijatara, 2003: 185.

71. Priručnik za antimikrobnu terapiju. Problem. 1 / Ed. L.S. Strachunsky. - Smolensk: MACMAH, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. et al. Ambulantna terapija ugriznih rana. Demografski podaci, bakteriologija i prospektivno, randomizirano ispitivanje amoksicilina/klavulanske kiseline u odnosu na penicilin ± dikloksacilin // Int. J. Dermatol. - 1987. - 26: 123-7.

73. CDC. Smjernice za liječenje spolno prenosivih bolesti, 2006 // MMWR. - 2006. - 55(RR11): 1-94.

74. Preporučeni antimikrobni agensi za liječenje i postekspozicijsku profilaksu pertusisa. 2005 CDC smjernice // MMWR. - 2005. - 54(RR14): 1-16.

75. Fraser A., ​​Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotici za prevenciju meningokoknih infekcija // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2006. - Broj 4. čl. Broj: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. et al. Smrt od bolničkih infekcija: iskustvo u univerzitetskoj i društvenoj bolnici // Am. J. Med. - 1980. - 68: 219-23.

77 Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et al. bolničke pneumonije. Pripisivi mortalitet i morbiditet // Am. J. epidemiol. - 1989. - 129. - 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Upala pluća povezana sa ventilacijom. Am. J. Respir // Crit. Care Med. - 2002. - 165: 867-903.

79. Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. et al. Incidencija i faktori rizika za respiratornu pneumoniju u kritično bolesnih pacijenata // Ann. Intern. Med. - 1998. - 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. Smjernice za liječenje bolničke pneumonije u UK: Izvještaj Radne grupe za bolničku upalu pluća Britanskog društva za antimikrobnu hemoterapiju // J. Antimicrob. Chemother. - 2008. - 62: 5-34.

81. Studijska grupa SZO: Reumatska groznica i reumatska bolest srca // Serija tehničkih izveštaja SZO. - 1988. - 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penicilin za sekundarnu prevenciju reumatske groznice // Cochrane Database Syst. Rev. - 2002. - 3: CD002227.

83. Belov B.S. Akutna reumatska groznica na početku XXI vijeka // Klin. antibioticther. - 2004. - (4): 4-14.

84. WHO. Reumatska groznica i reumatska bolest srca: izvještaj o konsultaciji stručnjaka SZO, Ženeva, 29. oktobar - 1. novembar 2001. - Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija, 2004.

85. Belov B.S., Chernyak A.V., Sidorenko S.V., Makarova R.A., Tikhonova A.S. Upotreba benzatin-penicilina za sekundarnu prevenciju reumatizma: problemi i pristupi njihovom rješavanju // Nauch. praktično reumatologija. - 2000. - 2: 30-6.

86. Antimikrobna prevencija infekcija // Racionalna antimikrobna terapija / Ed. V.P. Yakovleva, S.V. Yakovlev. - Moskva: Litterra, 2003. - 662-74.

87 Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Dugoročni ishod pacijenata sa reumatskom groznicom koji su primali benzatin penicilin G profilaksu svake tri nedelje u odnosu na svake četiri nedelje // J. Pediatr. - 1994. - 125: 812-16.

88. Bas J.W. Pregled razloga i prednosti različitih mješavina benzatin penicilina G // Pedijatrija. - 1996. - 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidokain kao razrjeđivač za primjenu benzatin penicilina G // Pediatr. Zaraziti. Dis. J. - 1998. - 17: 890-93.

90. Bereznyakov I.G. infekcije i antibiotici. - Harkov: Konstant, 2004. - 290-324.

91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Rekurentne infekcije urinarnog trakta u odraslih žena: dijagnoza i liječenje // Infect. Dis. Clin. North Am. - 1987. - 1: 793-806.

92. Nicolle L.E. Profilaksa: rekurentne infekcije urinarnog trakta u žena // Infekcija. - 1992. - 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Rekurentni cistitis kod netrudnica // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. et al. Antibiotici za prevenciju rekurentnih infekcija urinarnog trakta kod netrudnica // The Cochrane Library, Issue 2. - 2005. - Chichester: John Wiley & Sons.

95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Grey G.J. Dugotrajna antimikrobna profilaksa rekurentnih infekcija urinarnog trakta kod žena // Rev. Zaraziti. Dis. - 1982. - 4: 438-443.

96. Rudenko N., Dorofeyev A. Prevencija rekurentnih infekcija donjeg urinarnog trakta dugotrajnom primjenom fosfomicin trometamola // Drug Research. - 2005. - 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Rekurentni cistitis kod netrudnica // West J. Med. - 1999. - 170: 274-7.

98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Postkoitalna antimikrobna profilaksa rekurentnih infekcija urinarnog trakta // JAMA. - 1990. - 264: 703-6.

99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Profilaksa ciprofloksacinom nakon snošaja u odnosu na svakodnevnu terapiju rekurentnih infekcija urinarnog trakta u žena u premenopauzi // J. Urol. - 1997. - 157: 935-9.

100. Hooton T.M. Rekurentne infekcije urinarnog trakta kod žena // Int. J. Antimicrob. agenti. - 2001. - 17(4): 259-68.

»» № 3 „99

Članak je posvećen kliničkoj i ekonomskoj isplativosti antibiotske profilakse infektivnih komplikacija kod ginekoloških bolesnica koje su podvrgnute hirurškim intervencijama (izbor antibakterijskog lijeka, određivanje doze, vremena i učestalosti njegove primjene). Kao rezultat primjene navedenih principa u praksi (više od 2 hiljade ginekoloških operacija), najefikasnija je bila perioperativna profilaksa cefuroksimom u uslovno "čistim" operacijama i cefuroksimom u kombinaciji sa metronidazolom u "kontaminiranim" intervencijama. V.V. Omelyanovsky, S.N. Buyanova, N.A. Schukin
Moskovski regionalni istraživački institut za akušerstvo i ginekologiju Ministarstva zdravlja Rusije (direktor Instituta - dopisni član RA.MN, prof. V.I. Krasnopolsky),
Katedra za kliničku farmakologiju Ruskog državnog medicinskog univerziteta. N.I. Pirogov, Moskva.

U ginekološkoj praksi antibiotska profilaksa je od velikog značaja za prevenciju postoperativnih infektivnih komplikacija. Profilaktička primjena antibiotika, započeta prije više od 30 godina u hirurškoj praksi, a kasnije i u operativnoj ginekologiji, dala je nadu u rješavanje problema postoperativnih infektivnih komplikacija. Međutim, na mnogim ginekološkim i akušerskim odjelima su se stvorile i ukorijenile zablude koje ne odgovaraju modernom pogledu na rješavanje ovog problema. S jedne strane, postoji uvjerenje operativnih liječnika da su postoperativne komplikacije defekti u radu kirurga povezani s lošom hirurškom tehnikom i kršenjem pravila asepse i antisepse. S druge strane, većina specijalista i dalje propisuje antibiotsku terapiju nakon operacije (3-7 dana), koja je sama po sebi preventivna. Danas antibiotska profilaksa ne znači profilaktički kurs antibiotika nakon operacije, već perioperativno propisivanje antibiotika, tj. jedan-dva-tri puta imenovanje lijeka samo prije operacije ili tokom nje. Nažalost, prilično je uobičajeno pogrešno gledište da produženje antibiotske profilakse nekoliko dana nakon operacije barem neće štetiti, ali će najvjerovatnije smanjiti rizik od infektivnih komplikacija. Rezultati meta-analize provedene u Sjedinjenim Državama na temelju literaturnih podataka pokazuju da racionalna antibiotska profilaksa može smanjiti broj bakterijskih komplikacija nakon pobačaja za 50%. Eksperimentalni i klinički podaci dobiveni kao rezultat multicentričnih randomiziranih studija uvjerljivo dokazuju da racionalna antibiotska profilaksa u hirurškoj praksi smanjuje broj postoperativnih komplikacija sa 20-40 na 1,5-5%. Općenito, pitanje antibiotske profilakse je pozitivno riješeno do kraja 70-ih godina i trenutno niko ne dovodi u pitanje njene prednosti. Danas se u literaturi ne postavlja pitanje da li treba propisati antibiotsku profilaksu, već koji određeni lijek treba koristiti, uzimajući u obzir njegovu kliničku i farmakoekonomsku efikasnost. Primjena antibakterijskih lijekova u profilaktičke svrhe treba biti opravdana, a indikacije za profilaktičku primjenu antibiotika treba razlikovati i odmjeriti.

Infekcije rana su najčešće bolničke infekcije. Istovremeno, ginekološke pacijentice su također osjetljive na druge infekcije koje zahtijevaju antibiotsku terapiju. Suština antibiotske profilakse je postizanje potrebnih koncentracija antibiotika u tkivima do trenutka njihove moguće mikrobne kontaminacije i održavanje tog nivoa tokom operacije i nekoliko sati nakon operacije. Pokazalo se da su prva 3 sata od ulaska bakterija u ranu presudna za razvoj postoperativne infekcije. Upotreba antibiotika nakon ovog vremena kasni, a nastavak njihove primjene nakon završetka operacije je u većini slučajeva nepotreban i ne dovodi do daljeg smanjenja stope infekcije. Profilaktička primjena antibiotika mnogo prije operacije nije opravdana, jer oni ne obezbjeđuju preoperativnu sterilizaciju pacijenta, a rizik od pojave mikroorganizama rezistentnih na antibiotike značajno se povećava.

Kako bi se standardizirao rizik od postoperativnih infekcija i omogućila usporedba između različitih studija, razlikuju se 4 vrste kirurških intervencija. Klasifikacija ovih vrsta hirurških intervencija nije bezuslovna i zasniva se na stepenu rizika od razvoja bakterijskih komplikacija u odsustvu antibakterijskih lekova (vidi tabelu).

Table. Rizik od zaraznih komplikacija u različitim vrstama hirurških intervencija i izvodljivost prevencije

Na osnovu ove klasifikacije, glavne indikacije za antibiotsku profilaksu su uslovno "čiste" i kontaminirane postoperativne rane, koje čine ukupno 30-40% svih hirurških intervencija, dok primena perioperativne profilakse značajno smanjuje rizik od infekcije. Uz „čiste“ hirurške intervencije, antibiotska profilaksa ima ograničenije indikacije. Stoga je jedan od glavnih zadataka u njegovom planiranju identificirati dodatne faktore rizika za razvoj infektivnih komplikacija.

Opći hirurzi identifikuju faktore rizika koji su povezani sa pacijentom (makroorganizam), potencijalni patogen (mikroorganizam), uslove operacije i njen tok, a ginekolozi dodatno moraju uzeti u obzir i „ginekološke“ faktore rizika.

Faktori uzrokovani stanjem pacijenta (makroorganizam), ili ekstragenitalni faktori:

Starost preko 60 godina;
- metabolički poremećaji (hipotrofija, gojaznost, dijabetes melitus);
- infekcije druge lokalizacije (bronhopulmonalni, mokraćni sistem itd.);
- anemija;
- imunološki status (onkološki proces, radioterapija, uzimanje kortikosteroida);
- pušenje (hipoksemija);
- prateće bolesti (dijabetes melitus, hronična bubrežna ili jetrena insuficijencija, cirkulatorna insuficijencija).

Faktori povezani sa patogenom (mikroorganizmom):

Vrsta bakterijske kontaminacije:
- egzogeni,
- endogeni;
- virulentnost bakterija;
- sinergizam bakterija (aerobi + anaerobi).

Ovi faktori su neophodni za antibiotsku terapiju i prevenciju. Do razvoja infekcije dolazi u prisustvu značajnog broja mikroorganizama sposobnih da vrše patogeno djelovanje na domaćina. Tačan broj mikroorganizama, odnosno stepen bakterijske kontaminacije neophodan za razvoj infekcije, teško je odrediti; očigledno, zavisi od vrste mikroorganizma, kao i od stanja pacijenta. Preporučuje se uzeti u obzir da je kritični prag za razvoj bakterijske upale nakupljanje 100 tisuća mikrobnih tijela po 1 g tkiva. Naravno, u takvim uslovima prevencija infekcije rane treba da bude najpotpunija. Teško je proučavati faktore kao što su virulencija mikroorganizama, stepen sinergizma, kao i njihova uloga u multifaktorskoj etiologiji infekcije rane. Genitalni faktori:

Intrauterina kontracepcija, višestruke intrauterine intervencije, posebno prije operacije;
- hronični salpingooforitis, neplodnost;
- hronični endometritis;
- ektopija grlića materice;
- Polno prenosive bolesti (kronična rekurentna trihomonijaza, klamidija, bakterijska vaginoza, genitalni herpes sa čestim egzacerbacijama, itd.).

Postoje i takozvani bolnički faktori:

Antibiotska terapija nekoliko dana prije operacije;
- produžena (posebno više od 5 dana prije operacije) ili ponovna hospitalizacija;
- priprema hirurškog polja, uklanjanje dlačica.

Bolnički faktori uključuju faktore koji nisu direktno povezani sa radom hirurga, stanjem pacijenta ili prirodom intervencije. To uključuje preoperativnu pripremu pacijenta, ambulantne ili stacionarne uslove za njenu provedbu, u potonjem slučaju je značajno trajanje boravka pacijenta u bolnici prije operacije. Provođenje kursa antibiotske terapije mjesec dana prije operacije zahtijeva imenovanje jačeg antibakterijskog lijeka (ovaj faktor je ponekad odlučujući pri odabiru cefalosporina treće generacije - ceftriaksona - prije lijeka druge generacije cefuroksima).

Intraoperativni faktori:

Trajanje intervencije;
- stepen oštećenja i traumatizacije anatomskih tkiva;
- operativni pristup (vaginalni ili abdominalni);
- prirodu intervencije (kombinovane operacije);
- dijatermokoagulacija;
- gubitak krvi veći od 800-1000 ml i nedovoljna hemostaza (krvarenje);
- upotreba stranih materijala (ligature, proteze) i kvaliteta šavnog materijala;
- sterilnost opreme;
- transfuzija krvi (puna krv);
- vrsta zavoja;
- drenaža rane;
- hipotenzija tokom operacije;
- tretman kože antisepticima koji sadrže alkohol i hlor;
- kvalifikacija hirurga.

Na osnovu prethodno navedenog, identifikovali smo glavne pristupe odabiru antibiotika za prevenciju.

Danas se nijedan antibiotik ili kombinacija antibiotika ne može smatrati idealnom profilaktikom za sve operacije. Odabir antibakterijskog lijeka treba uzeti u obzir kako njegovu učinkovitost protiv potencijalnih egzogenih i endogenih patogena bakterijskih komplikacija, tako i njegovu podnošljivost i cijenu. Glavni način primjene lijeka je intravenski. Farmakokinetički parametri antibakterijskog lijeka određuju trajanje stvaranja efektivne koncentracije lijeka u krvi. Lijekove s kratkim poluživotom treba ponovo primjenjivati ​​svaka 2-3 sata tokom operacije. Kod dužih operacija takvi lijekovi se ne koriste. Antibakterijski lijek koji se koristi za profilaksu trebao bi biti efikasan protiv glavnih patogena postoperativnih infekcija. Provedena antibiotska profilaksa treba spriječiti razvoj dvije vrste infektivnih komplikacija: prvo, infekcije rane, uglavnom uzrokovane uzročnikom gram-pozitivne flore kože (uglavnom Staphylococcus aureus i epidermalnim stafilokokom, koji izazivaju upalu potkožnog tkiva u 70-90% pacijenata); drugo, infekcija s lokalizacijom bakterijske upale u drugim organima i tkivima direktno povezana i nevezana za mjesto kirurške intervencije. U tom slučaju, antibakterijski lijek trebao bi biti efikasan protiv gram-negativnih bakterija i anaerobnih mikroorganizama. Trenutno su postoperativne komplikacije uzrokovane polimikrobnim spektrom patogena s dominacijom oportunističke flore, koja je također određena u genitalnoj šupljini zdravih žena.

Anaerobni mikroorganizmi se utvrđuju u 65-100% slučajeva sa gnojnim oboljenjima karličnih organa kod žena. Ove bakterije uključuju anaerobe: Bacteroides sp., Prevotella sp., Prevotella bivia, Peptostreptococcus asaccharolyticus, Peptostreptococcus anaerobius, Fusobacterium, Clostridium; fakultativne bakterije: koagulaza-negativni stafilokok, Escherichia coli, Streptococcus (grupa B), Streptococcus (nehemolitički i fekalni). Pored navedenih bakterija, u usjevima se često određuju Gardnerella vaginalis, C. trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Candida albicans. Među liječnicima postoji jaka tendencija da se ovi patogeni smatraju mogućim uzročnicima komplikacija kao što su endometritis, salpingitis, tubo-jajnički apscesi, apscesi jajnika i druge bolesti zdjeličnih organa, kod kojih se ovi mikroorganizmi izlučuju mnogo češće nego kod zdravih. zene. Međutim, u ovim slučajevima oni se određuju zajedno s drugim mikroorganizmima i barem sami ne mogu biti uzrok ovih gnojnih komplikacija. Indirektan dokaz ove tvrdnje je činjenica da uključivanje antihlamidijskih lijekova u režime profilakse ne utiče na učestalost postoperativnih infektivnih komplikacija, uprkos rezultatima pozitivnog testa na klamidiju kod takvih pacijenata. Dominantnu ulogu u nastanku gnojno-destruktivnih procesa trenutno imaju anaerobi koji ne stvaraju spore (neklostridijalni) - Bacteroides, Fusobacterium, Eubacterilim, Peptostreptococcus i dr., dok je udio Gram-pozitivnih sporotvornih štapića rod Clostridium ne prelazi 5%.

Sa stanovišta principa razumne dovoljnosti, antibiotik za profilaksu treba da ima uzak spektar delovanja dovoljan da pokrije glavne, ali ne sve, verovatne uzročnike postoperativnih komplikacija, dok trajanje profilakse treba da bude što kraće. . Izbor najsigurnijeg antibiotika u profilaktičke svrhe je mnogo važniji nego za liječenje, jer se u ovom slučaju lijek propisuje gotovo svim pacijentima upućenim na kirurško liječenje. To je ono što čini nerazumnim korištenje aminoglikozida, čiji nefrotoksični i ototoksični efekti mogu dovesti do ozbiljnih posljedica. Osim toga, aminoglikozidi, zbog svoje farmakodinamičke interakcije s mišićnim relaksansima, mogu dovesti do neuromišićne blokade.

Cefalosporini su najčešće korišteni lijekovi za antibakterijsku profilaksu. Standardna upotreba cefalosporina druge generacije ne smanjuje uvijek rizik od bakterijskih komplikacija u poređenju sa upotrebom cefalosporina prve generacije. Na osnovu stepena rizika, važno je odrediti one situacije u kojima je prednost davanje cefalosporina druge generacije. Cefalosporini treće generacije ne bi trebali biti "standardni" lijekovi za antibiotsku profilaksu, oni bi trebali ostati rezerva za liječenje razvijene bakterijske komplikacije. U ginekološkoj praksi, zbog visoke incidencije enterokokne infekcije, visoka efikasnost prevencije može se postići upotrebom aminopenicilinske grupe, uključujući i u kombinaciji sa inhibitorima alfa-laktamaze. Prednost ove grupe je u njenoj efikasnosti protiv anaeroba i enterokoka. Međutim, s obzirom na visoku rezistenciju gram-pozitivnih koka na ampicilin, uz visok rizik od infekcije stafilokokne rane, prednost treba dati cefalosporinskim antibioticima, a posebno cefalosporinima druge generacije. Ovi lijekovi su također učinkovitiji u prevenciji infekcija uzrokovanih gram-negativnim bakterijama. Visok rizik od anaerobne infekcije zahtijeva kombinaciju cefalosporina s metronidazolom ili imenovanje fiksnih kombinacija aminopenicilina s inhibitorima alfa-laktamaze (ampicilin i sulbaktam ili amoksicilin i klavulanska kiselina).

Ostali lijekovi, čije imenovanje može biti opravdano za sprječavanje postoperativnih komplikacija u ginekologiji, uključuju grupu ureidopenicilina. Međutim, ovi lijekovi su manje uobičajeni u Rusiji, imaju veću cijenu i, što je važno, kada se koriste, brzo se razvija otpornost bakterija. Stoga i ova grupa treba da ostane u rezervi i da se koristi za antibiotsku terapiju.

Važno u razvoju strategije antibakterijske profilakse je redovno bakteriološko proučavanje antimikrobne osjetljivosti kod infekcija rana i nerana u cilju praćenja stanja rezistencije bakterija u datoj bolnici, gradu, državi. Ozbiljan faktor koji određuje efikasnost antibiotske profilakse je vrijeme primjene lijeka. Čini se logičnim da se baktericidna koncentracija antibakterijskog lijeka u tkivima hirurške rane održava tokom cijelog trajanja operacije do trenutka šivanja. Pokazalo se da je propisivanje antibiotika više od 2 sata prije operacije ili 3 sata nakon njega povezano s većim rizikom od infekcije (3,8 odnosno 3,3%) nego njegova perioperativna primjena. Glavno pitanje koje izaziva veliki broj različitih sporova je direktno povezano sa trajanjem same prevencije. Dosta mišljenja je, očigledno, povezano sa strahom operisanih lekara da ograniče profilaksu 1-3 puta većom količinom antibiotika tokom prvog dana. Istovremeno, postoji značajna količina podataka o različitim vrstama hirurških intervencija, što ukazuje na nepostojanje bilo kakvih prednosti u produženju profilaktičke upotrebe antibiotika 2. i 3. dana nakon operacije u odnosu na njihovu jednokratnu upotrebu.

Zahtjevi za optimalni antibiotik za profilaksu:

Lijek mora biti aktivan protiv glavnih uzročnika postoperativnih komplikacija;
- lijek treba dobro prodrijeti u tkiva - rizična područja za infekciju i slabo se vezati za proteine ​​plazme;
- poluživot antibiotika nakon jedne injekcije treba da bude dovoljan za održavanje baktericidne koncentracije u krvi i tkivima tokom cijele operacije;
- antibiotik treba da bude niske toksičnosti;
- lijek ne smije biti u interakciji sa sredstvima koja se koriste u anesteziji, posebno sa relaksansima mišića;
- antibiotik ne bi trebao uzrokovati brzi razvoj rezistencije patogenih mikroorganizama;
- lijek bi trebao biti optimalan u smislu cijene/efikasnosti

Glavne odredbe prevencije

Za prevenciju se ne smiju koristiti antibiotici vrlo širokog spektra djelovanja koji se koriste za liječenje (cefalosporini treće-četvrte generacije, karbapenemi, fluorokinoloni, ureidopenicilini). Kao što je već spomenuto, upotreba ovakvih lijekova doprinijet će bržem stvaranju rezistencije mikroorganizama i smanjiti broj antibiotika koji su učinkoviti i, shodno tome, indicirani za liječenje.

Nemojte koristiti lijekove s bakteriostatskim djelovanjem (tetraciklini, hloramfenikol, sulfonamidi). Imenovanje bakteriostatika neće pružiti brz učinak i neće moći "sanitirati" površinu rane i tkiva kontaminirana mikroorganizmima.

Ne preporučuje se upotreba lijekova s ​​vrlo kratkim poluživotom (benzilpenicilin, ampicilin). Upotreba takvih sredstava je dozvoljena ili za vrlo kratke operacije, ili je potrebno često ponovno ubrizgavanje lijeka svakih 1-2 sata.

Logično je da se ne koriste antibiotici na koje postoji visok nivo prirodne ili stečene bakterijske rezistencije (penicilin, ampicilin, amoksicilin, karbenicilin, gentamicin, kotrimoksazol), kao ni lekovi koji doprinose brzom razvoju rezistencije (karbenicilin, tikarcilin piperacilin i azlocilin). Upotreba takvih lijekova uskoro može smanjiti efikasnost antibiotske profilakse i diskreditirati ovu metodu.

Nemojte koristiti toksične lijekove (gentamicin, druge aminoglikozide, polimiksine). Visoka toksičnost takvih lijekova može uzrokovati nuspojave kod velikog broja pacijenata i dovesti do značajnog ukupnog povećanja troškova terapije.

Nemojte koristiti lijekove koji povećavaju rizik od krvarenja (cefamandol, cefotetan, cefoperazon, karbenicilin, tikarcilin, piperacilin i azlocilin). Ova grupa lijekova može dovesti do poremećene hemostaze, što uzrokuje dodatne poteškoće za operirajućeg liječnika, a također stvara uslove za razvoj anaerobnih infekcija.

Slijedeći zacrtane principe, na Odjeljenju za operativnu ginekologiju MORIAG-a, u praksi u posljednje 2 godine, antibiotska profilaksa se široko koristi prema sljedećim shemama:

U uslovno "čistim" operacijama, cefuroksim se koristi u dozi od 1,5 g, intravenozno jednom tokom uvodne anestezije;

Kada je "kontaminiran" - cefuroksim u dozi od 1,5 g, intravenozno u toku uvođenja u anesteziju i dodatnih 0,75 g intramuskularno nakon 8 i 16 sati u kombinaciji sa metronidazolom, primijenjen intravenozno tri puta dnevno po 0,5 g (perioperativno, nakon 8 i 16 sati).

Kod izvođenja više od 1,5 hiljada operacija godišnje (uključujući uro- i proktološke) broj komplikacija se kreće od 0,5 do 1,2%. Široka upotreba antibiotske profilakse može značajno smanjiti potrebu za antibiotskom terapijom, što ima značajan ekonomski učinak.

LITERATURA

1. Gostishchev V.K. Racionalni pristupi prevenciji infektivnih komplikacija u hirurgiji: Metoda, reke. M.: Universum Publishing, 1997. S. 2-11.
2. Zubkov M.N. // Klin. chemother. 1999. N1. str. 13-16.
3. Krasnopolsky V.I., Buyanova S.N., Shchukina N.A. Gnojne upalne bolesti priraslica maternice. M.: Medpress. 1999. 233 str.
4. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Europ.J. Gynaec. oncol. 1994. Vol.l5. N1. P. 14-18.
5. Classen D.C. // New Engl. J. Med. 1992 Vol. 326. P. 281-286.
6. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. 1994 Vol. 39. N4. P. 285-296.
7. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. infekciona zaraza. W.B. kompanija sondera. 1998. P. 1025-1037.
8. Penson E., Bergstmm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. 1996 Vol. 75. N8. P.757-761.
9. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // obstet. i Gynec. 1996 Vol. 87. N5. Pt2. P. 884-890.
10. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // obstet. Gynec. 1994 Vol. 83. N2. P. 280-286.
11. Taylor E.W. // Antibiotici i kemoterapija. Churchill Livingstone. 1997. P. 594-614.
12. Thrano A. // Amer. J. Surg. 1992 Vol. 164. br. 4A. P. 16-20.