Åndedrætsbesvær hos nyfødte. Respiratorisk distress syndrom hos den nyfødte

Åndedrætssyndrom hos nyfødte, hyalinmembransygdom, er en alvorlig åndedrætsforstyrrelse hos præmature spædbørn forårsaget af lungeumodenhed og primær mangel på overfladeaktive stoffer.

Epidemiologi
Respiratory distress syndrome er den mest almindelige årsag til respirationssvigt i den tidlige neonatale periode hos præmature spædbørn. Dens forekomst er højere, jo lavere graviditetsalder og kropsvægt af barnet ved fødslen. Udførelse af prænatal profylakse med truslen om for tidlig fødsel påvirker også forekomsten af ​​respiratorisk distress-syndrom.

Hos børn født før 30. svangerskabsuge og ikke modtager prænatal profylakse steroidhormoner, dens frekvens er omkring 65%, i nærvær af prænatal profylakse - 35%; hos børn født i en svangerskabsalder på 30-34 uger uden profylakse - 25%, med profylakse - 10%.

Hos for tidligt fødte børn født efter mere end 34 ugers graviditet afhænger hyppigheden ikke af prænatal profylakse og er mindre end 5 %.

Ætiologi og patogenese
De vigtigste årsager til udviklingen af ​​respiratorisk distress syndrom hos nyfødte er:
- krænkelse af syntesen og udskillelsen af ​​overfladeaktivt middel af alveolocytter af 2. type, forbundet med funktionel og strukturel umodenhed af lungevævet;
- en medfødt kvalitativ defekt i strukturen af ​​det overfladeaktive stof, hvilket er en yderst sjælden årsag.

Ved mangel (eller nedsat aktivitet) af det overfladeaktive stof øges permeabiliteten af ​​alveol- og kapillærmembranerne, blodstase udvikler sig i kapillærerne, diffus interstitielt ødem og overstrækning af lymfekarrene; kollaps af alveolerne og atelektase. Som et resultat, funktionel restkapacitet, tidevandsvolumen og vital kapacitet lunger.

Som følge heraf øges vejrtrækningsarbejdet, intrapulmonal shunting af blod opstår, og hypoventilation af lungerne øges. Denne proces fører til udvikling af hypoxæmi, hyperkapni og acidose På baggrund af progressiv respirationssvigt opstår dysfunktion af det kardiovaskulære system: sekundær pulmonal hypertension med højre-til-venstre blodshunt gennem fungerende føtal kommunikation, forbigående myokardiedysfunktion af højre og/eller venstre ventrikler, systemisk hypotension.

Ved patoanatomisk undersøgelse - lungerne er luftløse, synker i vand. Mikroskopi afslører diffus atelektase og nekrose af alveolære epitelceller. Mange af de udvidede terminale bronkioler og alveolære kanaler indeholder fibrin-baserede eosinofile membraner. Det skal bemærkes, at hyaline membraner sjældent findes hos nyfødte, der døde af respiratory distress syndrome i de første timer af livet.

Prænatal profylakse
Hvis der er trussel om for tidlig fødsel, bør gravide transporteres til obstetriske hospitaler Niveau 2-3, hvor der er neonatale intensivafdelinger.

Hvis der er en trussel om for tidlig fødsel ved 32. svangerskabsuge eller mindre, skal transporten af ​​gravide udføres på et hospital på 3. niveau (til perinatalcentret) (C).

Gravide kvinder i 23-34 ugers svangerskab med truende præmature fødsel bør have et kortikosteroidforløb for at forhindre respiratory distress syndrome ved præmaturitet og reducere risikoen for mulige uønskede komplikationer såsom intraventrikulær blødning og nekrotiserende enterocolitis (A).

To alternative ordninger til prænatal forebyggelse af respiratory distress syndrome kan bruges:
- betamethason - 12 mg intramuskulært hver 24. time, kun 2 doser pr. kursus;
- dexamethason - 6 mg intramuskulært hver 12. time, kun 4 doser pr. kursus.

Den maksimale effekt af steroidbehandling udvikler sig efter 24 timer og varer en uge. Ved udgangen af ​​den anden uge er effekten af ​​steroidbehandling reduceret betydeligt. Det andet kursus til forebyggelse af respiratory distress syndrome med kortikosteroider er indiceret 2-3 uger efter det første i tilfælde af gentagelse af truslen om for tidlig fødsel ved en gestationsalder på mindre end 33 uger (A). Det er også tilrådeligt at ordinere kortikosteroidbehandling til kvinder i en svangerskabsalder på 35-36 uger i tilfælde af et planlagt kejsersnit i fravær af fødsel hos en kvinde. At ordinere en kortikosteroidkur til kvinder i denne kategori påvirker ikke neonatale resultater, men reducerer risikoen for at udvikle luftvejslidelser og som følge heraf indlæggelse på neonatal intensivafdeling (C).

Med truslen om for tidlig fødsel i de tidlige stadier, er det tilrådeligt at bruge en kort kur med tokolytika for at forsinke begyndelsen af ​​fødslen for at transportere gravide kvinder til det perinatale center, samt for at fuldføre hele forløbet af prænatal forebyggelse af respiratory distress syndrome med kortikosteroider og indtræden af ​​komplet terapeutisk effekt(I). For tidlig ruptur af fostervand er ikke en kontraindikation for hæmning af fødsel og profylaktisk administration af kortikosteroider.

Antibakteriel terapi er indiceret til kvinder med for tidlig ruptur membraner(for tidlig sprængning af fostervand), da det mindsker risikoen for for tidlig fødsel (A). Udnævnelsen af ​​amoxicillin + clavulansyre bør dog undgås på grund af en øget risiko for at udvikle nekrotiserende enterocolitis hos præmature spædbørn. Generel brug af cephalosporiner bør også undgås. III generation i forbindelse med deres udtalte indflydelse på dannelsen af ​​multiresistente hospitalsstammer på hospitalet (C).

Diagnose af respiratory distress syndrome
Risikofaktorer
Disponerende faktorer for udviklingen af ​​respiratory distress syndrome, som kan identificeres før fødslen af ​​et barn eller i de første minutter af livet, er:
- udvikling af luftvejssygdomme hos søskende;
- diabetes mellitus hos moderen;
- alvorlig form for føtal hæmolytisk sygdom;
- for tidlig løsrivelse af placenta;
- for tidlig fødsel;
- fosterets mandlige køn ved for tidlig fødsel;
- kejsersnit før fødslens begyndelse;
- asfyksi hos fosteret og nyfødte.

Klinisk billede:
Åndenød, der opstår i de første minutter - de første timer af livet
Udåndingslyde ("stønende ånde") på grund af udviklingen af ​​kompenserende spasmer i glottis ved udånding.
Vest bryst ved inspiration (tilbagetrækning af brystbenets xiphoid-proces, epigastriske region, interkostale rum, supraclavikulære fossae) med samtidig forekomst af spændinger i næsevingerne, hævelse af kinderne (“trompeter” vejrtrækning).
Cyanose ved indånding af luft.
Svækkelse af vejrtrækningen i lungerne, crepitant hvæsen ved auskultation.
Stigende behov for supplerende iltning efter fødslen.

Klinisk vurdering af sværhedsgraden af ​​luftvejslidelser
Klinisk vurdering af sværhedsgraden af ​​luftvejslidelser udføres efter Silverman-skalaen (Silverman) hos præmature spædbørn og Downes-skalaen (Downes) hos fuldbårne nyfødte, ikke så meget med et diagnostisk formål, men for at vurdere effektiviteten af igangværende respiratorisk terapi eller som en indikation for dens initiering. Sammen med en vurdering af det neonatale behov for yderligere iltning kan det være et kriterium for ændring af behandlingstaktik.

Røntgenbillede
Det radiologiske billede af respiratory distress syndrome hos nyfødte afhænger af sygdommens sværhedsgrad - fra et let fald i pneumatisering til "hvide lunger". Karakteristiske træk er: et diffust fald i gennemsigtigheden af ​​lungefelterne, et retikulogranulært mønster og striber af oplysning i området lungerod(luftbronkogram). Disse ændringer er dog uspecifikke og kan påvises ved medfødt sepsis, medfødt lungebetændelse. Røntgenundersøgelse i den første levedag er indiceret for alle nyfødte med luftvejsforstyrrelser.

Laboratorieforskning
Alle nyfødte med åndedrætsforstyrrelser i de første timer af livet, sammen med rutinemæssige blodprøver for syre-base-status, gassammensætning og glukoseniveauer, anbefales det også at udføre tests for markører for den infektionsproces for at udelukke den infektiøse genese af luftvejene lidelser.
Holder klinisk analyse blod med beregning af neutrofilindekset.
Bestemmelse af niveauet af C-reaktivt protein i blodet.
Mikrobiologisk blodkultur (resultatet evalueres tidligst 48 timer senere).
Når der udføres en differentialdiagnose med et alvorligt forløb af medfødt sepsis hos patienter, der kræver strenge regimer med invasiv mekanisk ventilation, med en kortvarig effekt fra gentagne injektioner af eksogent overfladeaktivt stof, anbefales det at bestemme niveauet af procalcitonin i blodet.

Bestemmelse af niveauet af C-reaktivt protein og udførelse af en klinisk blodprøve bør gentages efter 48 timer, hvis det er vanskeligt at stille en diagnose af respiratory distress syndrome på den første dag af et barns liv. Respiratory distress syndrome er karakteriseret ved negative markører for inflammation og en negativ mikrobiologisk blodkultur.

Differential diagnose
Differentialdiagnose udføres med følgende sygdomme. Forbigående takypnø hos den nyfødte. Sygdommen kan forekomme i enhver svangerskabsalder hos nyfødte, men er mere typisk for fuldbårne, især efter kejsersnit. Sygdommen er karakteriseret ved negative markører for inflammation og hurtig regression af luftvejslidelser. Ofte kræves en nasal tilstand af kunstig ventilation af lungerne med konstant positivt tryk. Karakteriseret ved et hurtigt fald i behovet for yderligere iltning på baggrund af den kunstige lungeventilationstilstand med konstant positivt tryk. Meget sjældent er invasiv mekanisk ventilation påkrævet. Der er ingen indikationer for introduktion af eksogent overfladeaktivt stof. I modsætning til respiratory distress syndrome ved forbigående takypnø er røntgen af ​​thorax kendetegnet ved en stigning i det bronchovaskulære mønster, tegn på væske i de interlobare fissurer og/eller pleurale bihuler.
medfødt sepsis, medfødt lungebetændelse. Sygdommens begyndelse kan være klinisk identisk med respiratory distress syndrome. Karakteriseret af positive markører for inflammation, bestemt i dynamikken i de første 72 timer af livet. Radiologisk, med en homogen proces i lungerne, kan medfødt sepsis/pneumoni ikke skelnes fra respiratory distress syndrome. Fokale (infiltrative skygger) indikerer imidlertid en infektiøs proces og er ikke karakteristisk for respiratory distress syndrome.
Meconium aspiration syndrom. Sygdommen er typisk for fuldbårne og efterbårne nyfødte. Tilstedeværelsen af ​​mekonial fostervand og luftvejslidelser fra fødslen, deres progression, fraværet af laboratorietegn på infektion, såvel som karakteristiske ændringer på røntgen af ​​thorax (infiltrative skygger er afbrudt med emfysematiske ændringer, atelektase, pneumomediastinum og pneumothorax er mulige ) taler til fordel for diagnosen meconium aspiration syndrom.
Luftlækagesyndrom, pneumothorax. Diagnosen stilles på baggrund af et karakteristisk røntgenbillede i lungerne.
Vedvarende pulmonal hypertension. Der er ingen ændringer, der er karakteristiske for respiratory distress syndrome på et røntgenbillede af thorax. En ekkokardiografisk undersøgelse afslører en højre-venstre shunt og tegn pulmonal hypertension.
Aplasi / hypoplasi af lungerne. Diagnosen stilles normalt prænatalt. Postnatalt stilles diagnosen på baggrund af et karakteristisk røntgenbillede i lungerne. For at afklare diagnosen er det muligt at computertomografi lunger.
Medfødt diafragmabrok. Røntgentegn på translokation af abdominale organer til brystet vidner til fordel for diagnosen medfødt diafragmabrok. Egenskaber ved levering af primær og genoplivningspleje til nyfødte med høj risiko for udvikling af respiratory distress syndrome i fødestuen For at øge effektiviteten af ​​forebyggelse og behandling af respiratory distress syndrome i fødestuen anvendes et sæt teknologier

Forebyggelse af hypotermi på fødestuen hos for tidligt fødte børn
Forebyggelse af hypotermi er et af nøgleelementerne i plejen af ​​kritisk syge og meget for tidligt fødte børn. Ved forventet for tidlig fødsel bør temperaturen på fødestuen være 26-28 °C. De vigtigste foranstaltninger til at sikre termisk beskyttelse udføres i de første 30 leveår som en del af de indledende aktiviteter i den primære pleje af den nyfødte. Mængden af ​​foranstaltninger til forebyggelse af hypotermi er forskellig hos for tidligt fødte børn, der vejer mere end 1000 g (drægtighedsperiode 28 uger eller mere) og hos børn, der vejer mindre end 1000 g (drægtighedsperiode mindre end 28 uger).

Hos for tidligt fødte spædbørn født ved 28. svangerskabsuge eller mere, samt hos fuldbårne spædbørn, anvendes standardvolumen. Præventive målinger: tørring af huden og indpakning i varme tørre bleer. Overfladen af ​​barnets hoved er desuden beskyttet mod varmetab med en ble eller hætte. For at kontrollere effektiviteten af ​​de trufne foranstaltninger og forebygge hypertermi anbefales alle for tidligt fødte børn at udføre kontinuerlig overvågning af kropstemperaturen på fødestuen, samt at registrere barnets kropstemperatur ved indlæggelse på intensivafdelingen. Forebyggelse af hypotermi hos præmature spædbørn født før afslutningen af ​​den 28. svangerskabsuge indebærer obligatorisk brug af en plastikfilm (pose) (A).

Forsinket fastspænding og klipning af navlestrengen
At klemme og klippe navlestrengen 60 sekunder efter fødslen hos præmature spædbørn fører til en signifikant reduktion i forekomsten af ​​nekrotiserende enterocolitis, intraventrikulær blødning og et fald i behovet for blodtransfusioner (A) Metoder til respiratorisk behandling (respirationsstabilisering)

Non-invasiv respiratorbehandling på fødegangen
For præmature spædbørn anses for øjeblikket for at være at foretrække indledende behandling med mekanisk ventilation med konstant positivt tryk, forudgået af langvarig oppustning. Skabelsen og opretholdelsen af ​​et konstant positivt tryk i luftvejene er et nødvendigt element i tidlig stabilisering af tilstanden af ​​en meget for tidlig baby, både under spontan vejrtrækning og ved mekanisk ventilation. Konstant positivt luftvejstryk bidrager til skabelse og vedligeholdelse af funktionel resterende lungekapacitet, forhindrer atelektase og reducerer vejrtrækningsarbejdet. Forskning seneste år viste effektiviteten af ​​den såkaldte "udvidede lunge-inflation" som starten på respirationsterapi hos præmature spædbørn. Den "udvidede inflation"-manøvre er et forlænget redningsånde. Det bør udføres i de første 30 s af livet, i fravær af spontan respiration eller i "gispende" vejrtrækning med et tryk på 20-25 cm H2O i 15-20 s (B). Samtidig dannes der effektivt resterende lungekapacitet hos for tidligt fødte børn. Denne procedure udføres én gang. Manøvren kan udføres ved hjælp af en manuel enhed med et T-stik eller en automatisk ventilator med evnen til at opretholde det nødvendige inspiratoriske tryk i 15-20 sekunder. Langvarig lungeoppustning kan ikke udføres med en modlunge. En forudsætning Denne manøvre udføres ved at registrere hjertefrekvens og SpCh ved hjælp af pulsoximetri, som giver dig mulighed for at evaluere dens effektivitet og forudsige yderligere handlinger.

Hvis et barn skriger fra fødslen, trækker vejret aktivt, bør langvarig inflation ikke udføres. I dette tilfælde bør børn født i en svangerskabsalder på 32 uger eller mindre begynde åndedrætsbehandling ved hjælp af metoden til mekanisk ventilation af lungerne med konstant positivt tryk med et tryk på 5-6 cm H2O. For præmature spædbørn født mere end 32 ugers svangerskab bør et konstant positivt trykventilationsregime udføres ved tilstedeværelse af åndedrætsbesvær (A), brug af overfladeaktivt stofterapi og en lavere sandsynlighed for komplikationer forbundet med mekanisk ventilation (C).

Når der udføres ikke-invasiv respiratorbehandling til for tidligt fødte børn på fødestuen, er det nødvendigt at indsætte en sonde i maven til dekompression i det 3.-5. minut. Kriterierne for ineffektiviteten af ​​den kunstige lungeventilationstilstand med konstant positivt tryk (udover bradykardi) som startmetode for respiratorisk støtte kan betragtes som en stigning i sværhedsgraden af ​​åndedrætslidelser i dynamikken i løbet af de første 10-15 minutter af livet på baggrund af den kunstige lungeventilationstilstand med konstant positivt tryk: en udtalt deltagelse af hjælpemuskler, behovet for yderligere iltning (FiO2>0,5). Disse kliniske tegn er tegn på alvorlige luftvejssygdom hos et for tidligt spædbarn, hvilket kræver introduktion af eksogent overfladeaktivt stof.

Tilstanden til mekanisk ventilation af lungerne med konstant positivt tryk i fødestuen kan udføres af en ventilator med funktionen af ​​kunstig ventilation af lungerne med konstant positivt tryk, en manuel ventilator med en T-stik, diverse kunstig lungeventilation systemer med konstant overtryk. Teknikken til mekanisk ventilation af lungerne med konstant positivt tryk kan udføres ved hjælp af en ansigtsmaske, nasopharyngeal tube, endotracheal tube (brugt som nasopharyngeal) binasal kanyler. På fødestuens stadium er metoden til at udføre kunstig ventilation af lungerne med konstant positivt tryk ikke signifikant.

Brugen af ​​kunstig lungeventilation med konstant positivt tryk i fødestuen er kontraindiceret hos børn:
- med choanal atresi eller andre medfødte misdannelser i maxillofacial-regionen, der forhindrer korrekt påføring af næsekanyler, masker, nasopharyngeale rør;
- diagnosticeret med pneumothorax;
- med medfødt diafragmabrok;
- med medfødte misdannelser, der er uforenelige med livet (anencefali osv.);
- med blødning (lunge-, mave-, blødning af huden). Funktioner af kunstig lungeventilation i fødestuen hos præmature spædbørn

Kunstig ventilation af lungerne hos præmature spædbørn udføres med vedvarende positiv trykbradykardi og / eller langvarig (mere end 5 minutter) fravær af spontan vejrtrækning på baggrund af det kunstige ventilationsregime.

De nødvendige betingelser for effektiv mekanisk ventilation hos meget præmature spædbørn er:
- kontrol af luftvejstrykket;
- obligatorisk vedligeholdelse af Reer + 4-6 cm H2O;
- mulighed for jævn justering af iltkoncentrationen fra 21 til 100%;
- Kontinuerlig overvågning af puls og SpO2.

Startparametre for kunstig lungeventilation: PIP - 20-22 cm H2O, PEEP - 5 cm H2O, frekvens 40-60 vejrtrækninger i minuttet. Hovedindikatoren for effektiviteten af ​​mekanisk ventilation er en stigning i hjertefrekvens >100 slag/min. Sådanne generelt accepterede kriterier som visuel vurdering af brystekskursion, vurdering af hudfarve hos meget præmature spædbørn har begrænset informationsindhold, da de ikke tillader vurdering af graden af ​​invasivitet af respiratorisk terapi. Den godt synlige brystekskursion hos nyfødte med ekstrem lav kropsvægt med høj grad af sandsynlighed indikerer således ventilation med overskydende tidalvolumen og høj risiko for volumenskade.

At udføre invasiv mekanisk ventilation på fødestuen under tidalvolumenkontrol hos meget præmature patienter er lovende teknologi for at minimere respirator-associeret lungeskade. Når man verificerer positionen af ​​endotrachealrøret, sammen med auskultationsmetoden hos børn med ekstrem lav kropsvægt, er det tilrådeligt at bruge kapnografimetoden eller den kolorimetriske metode til indikation af CO2 i udåndingsluften.

Iltbehandling og pulsoximetri hos for tidligt fødte børn på fødegangen
Den "gyldne standard" for overvågning på fødestuen ved levering af primær og genoplivningspleje til for tidligt fødte nyfødte er overvågning af hjertefrekvens og SpO2 ved hjælp af pulsoximetri. Registrering af hjertefrekvens og SaO2 ved pulsoximetri begynder fra det første minut af livet. Pulsoximetrisensoren placeres i området af håndleddet eller underarmen på barnets højre hånd ("prædukt") under de indledende aktiviteter.

Pulsoximetri på fødegangen har 3 hovedanvendelsespunkter:
- kontinuerlig overvågning af puls fra de første minutter af livet;
- forebyggelse af hyperoksi (SpO2 ikke mere end 95% på noget tidspunkt af genoplivning hvis barnet får supplerende ilt);
- forebyggelse af hypoxi SpO2 ikke mindre end 80 % i det 5. minut af livet og ikke mindre end 85 % i det 10. minut af livet).

Indledende respiratorbehandling hos børn født ved 28 ugers svangerskab eller derunder bør udføres med en FiO2 på 0,3. Åndedrætsbehandling hos børn med større gestationsalder udføres med luft.

Fra slutningen af ​​det 1. minut bør du fokusere på pulsoximeterets indikatorer og følge algoritmen for ændring af iltkoncentrationen beskrevet nedenfor. Hvis barnets indikatorer er uden for den angivne værdi, skal koncentrationen af ​​yderligere O2 ændres (øge/sænkes) i trin på 10-20 % hvert efterfølgende minut, indtil målindikatorerne er nået. Undtagelsen er børn, der kræver indirekte massage hjerte under kunstig lungeventilation. I disse tilfælde, samtidig med begyndelsen af ​​indirekte hjertemassage, bør koncentrationen af ​​O2 øges til 100%. Overfladeaktivt terapi

Introduktion af et overfladeaktivt stof kan anbefales.
Profylaktisk i de første 20 minutter af livet for alle børn født i en svangerskabsalder på 26 uger eller derunder, hvis de ikke har et fuldt forløb med prænatal steroidprofylakse og/eller umuligheden af ​​non-invasiv respiratorisk behandling på fødestuen (A ).
Alle spædbørn i gestationsalderen For tidligt fødte spædbørn >30 ugers gestationsalder, der kræver tracheal intubation på fødegangen. Det mest effektive tidspunkt for administration er de første to timer af livet.
For tidligt fødte børn i indledende respirationsbehandling ved kunstig lungeventilation med konstant positivt tryk i fødestuen med et behov for FiO2 på 0,5 eller mere for at opnå SpO2 på 85 % i det 10. minut af livet og ingen regression af åndedrætsforstyrrelser og forbedring af iltning i de næste 10-15 minutter. Ved det 20-25. minut af livet skal der træffes en beslutning om indførelse af et overfladeaktivt stof eller om forberedelse til transport af et barn i kunstig lungeventilationstilstand med konstant positivt tryk. Børn født i svangerskabsalderen På intensivafdelingen, børn født til termin 3 point i de første 3-6 timer af livet og/eller behov for FiO2 op til 0,35 hos patienter 1000 g (B). Gen-introduktion er vist.
Børn i gestationsalderen Børn i gestationsalderen
Genintroduktion bør kun udføres efter røntgen af ​​thorax. En tredje administration kan være indiceret til mekanisk ventilerede børn med alvorligt respiratorisk distress syndrom (A). Intervallerne mellem injektionerne er 6 timer, men intervallet kan reduceres med en stigning i behovet for FiO2 hos børn op til 0,4 Kontraindikationer:
- voldsom lungeblødning (kan administreres efter lindring, hvis indiceret);
- pneumothorax.

Metoder til administration af overfladeaktive stoffer
Der er to hovedmetoder til indsættelse, som kan bruges på fødestuen: traditionel (gennem en endotracheal tube) og "ikke-invasiv" eller "minimalinvasiv".

Overfladeaktivt middel kan indgives gennem en endotracheal tube med sideporte eller gennem et kateter indsat i en konventionel endotracheal tube med enkelt lumen. Barnet placeres strengt vandret på ryggen. Under kontrol af direkte laryngoskopi udføres tracheal intubation. Det er nødvendigt at kontrollere symmetrien af ​​det auskultatoriske billede og længden af ​​endotrachealrøret i hjørnet af barnets mund (afhængigt af den forventede kropsvægt). Gennem sideporten af ​​endotracheal-røret (uden at åbne det kunstige lungeventilationskredsløb) injiceres overfladeaktivt stof hurtigt som en bolus. Når man bruger indføringsteknikken ved hjælp af et kateter, er det nødvendigt at måle længden af ​​endotrakealtuben, klippe kateteret 0,5-1 cm kortere end længden af ​​ETT med en steril saks og kontrollere dybden af ​​ETT over trakealbifurkationen . Injicer overfladeaktivt stof gennem kateteret som en hurtig bolus. Bolusadministration giver den mest effektive fordeling af overfladeaktivt stof i lungerne. Hos børn, der vejer mindre end 750 g, er det tilladt at opdele lægemidlet i 2 lige store dele, som skal administreres efter hinanden med et interval på 1-2 minutter. Under kontrol af SpO2 er det nødvendigt at reducere parametrene for kunstig lungeventilation, primært det inspiratoriske tryk. Reduktionen af ​​parametre bør udføres hurtigt, da ændringen i lungernes elastiske egenskaber efter administration af overfladeaktivt stof sker inden for få sekunder, hvilket kan fremkalde en hyperoksisk top og ventilator-associeret lungeskade. Først og fremmest skal du reducere det inspiratoriske tryk, derefter (om nødvendigt) - koncentrationen af ​​yderligere ilt til de mindst nødvendige tal for at opnå en SpO2 på 91-95%. Ekstubation udføres sædvanligvis efter at patienten er blevet transporteret til hospitalet, medmindre der er kontraindikationer En non-invasiv metode til surfaktant administration kan anbefales til brug hos spædbørn født ved 28 ugers svangerskab eller mindre (B). Denne metode undgår tracheal intubation, reducerer behovet for invasiv mekanisk ventilation hos meget for tidligt fødte spædbørn og minimerer som et resultat respirator-associeret lungeskade. Brugen af ​​en ny metode til administration af overfladeaktive stoffer anbefales efter praksis på en dukke.

Den "ikke-invasive metode" udføres på baggrund af spontan vejrtrækning af barnet, hvis respirationsterapi udføres ved metoden til kunstig lungeventilationstilstand med konstant positivt tryk. I barnets stilling på ryggen eller på siden mod baggrunden af ​​kunstig lungeventilation med konstant positivt tryk (normalt udført gennem nasopharyngeal-røret), skal et tyndt kateter indsættes under kontrol af direkte laryngoskopi (det er muligt at bruge Magill pincet til at indsætte et tyndt kateter i lumen i luftrøret). Spidsen af ​​kateteret skal indsættes 1,5 cm under stemmebånd. Derefter, under kontrol af SpO2-niveauet, skal det overfladeaktive stof injiceres i lungerne som en bolus langsomt over 5 minutter, mens det auskultatoriske billede i lungerne, aspiration fra maven, SpO2 og hjertefrekvens overvåges. Under introduktionen af ​​det overfladeaktive stof fortsættes respiratorisk terapi af mekanisk ventilation med konstant positivt tryk. Ved registrering af apnø, bradykardi bør administrationen midlertidigt stoppes og genoptages efter normalisering af niveauet af hjertefrekvens og respiration. Efter indføringen af ​​det overfladeaktive stof og fjernelse af sonden, fortsættes tilstanden med kunstig ventilation af lungerne med konstant positivt tryk eller ikke-invasiv kunstig ventilation af lungerne.

På neonatal intensivafdeling for kunstig ventilation af lungerne med konstant overtryk anbefales det, hvis der er indikationer for introduktion af et overfladeaktivt stof, at indgive et overfladeaktivt stof efter INSURE metoden. Metoden består i at intubere patienten under direkte laryngoskopikontrol, verificere positionen af ​​endotrachealrøret, hurtig administration af surfaktant bolus efterfulgt af hurtig ekstubation og overførsel af barnet til ikke-invasiv respiratorisk støtte. INSURE-metoden kan anbefales til brug hos børn født efter 28 uger.

Overfladeaktive præparater og doser
Overfladeaktive præparater er ikke ensartede i deres effektivitet. Doseringsplan påvirker behandlingsresultater. Den anbefalede startdosis er 200 mg/kg. Denne dosis er mere effektiv end 100 mg/kg og resulterer i bedste resultater behandling af for tidligt fødte børn med respiratory distress syndrome (A). Den gentagne anbefalede dosis af overfladeaktivt stof er ikke mindre end 100 mg/kg. Poractant-α er lægemidlet med den højeste koncentration af fosfolipider i 1 ml opløsning.

De vigtigste metoder til respiratorisk terapi til respiratorisk distress syndrom hos nyfødte
Opgaver med respiratorisk terapi hos nyfødte med respiratory distress syndrome:
- opretholde en tilfredsstillende blodgassammensætning og syre-base tilstand:
- paO2 på niveauet 50-70 mm Hg.
- SpO2 - 91-95 % (B),
- paCO2 - 45-60 mm Hg,
- pH - 7,22-7,4;
- stoppe eller minimere åndedrætsforstyrrelser;

Anvendelse af modusen for mekanisk ventilation af lungerne med konstant positivt tryk og ikke-invasiv kunstig ventilation af lungerne til behandling af respiratorisk distress syndrom hos nyfødte. Ikke-invasiv respiratorisk støtte, især efter administration af overfladeaktive stoffer og/eller efter ekstubation, bruges i øjeblikket som den optimale indledende metode til ikke-invasiv respiratorisk støtte. kunstig ventilation lunger, udført gennem næsekanyler eller en næsemaske. Anvendelsen af ​​ikke-invasiv mekanisk ventilation efter ekstubation sammenlignet med den mekaniske ventilation af lungerne med konstant positivt tryk, såvel som efter introduktionen af ​​et overfladeaktivt middel, fører til et lavere behov for reintubation, en lavere forekomst af apnø (B) ). Non-invasiv næseventilation har en fordel frem for konstant overtryksventilation som en indledende respirationsterapi hos for tidligt fødte spædbørn med meget og ekstremt lav fødselsvægt. Registrering af respirationsfrekvens og vurdering på Silverman / Downs skalaen udføres før start af kunstig lungeventilationstilstand med konstant positivt tryk og hver time af kunstig lungeventilation med konstant positivt tryk.

Indikationer:
- som start af respiratorisk behandling efter profylaktisk minimalt invasiv administration af overfladeaktivt stof uden intubation
- som respiratorbehandling hos præmature børn efter ekstubation (inklusive efter INSURE-metoden).
- apnø resistent over for ventilatorbehandling med konstant positivt tryk og koffein
- en stigning i luftvejsforstyrrelser på Silverman-skalaen op til 3 eller flere point og/eller en stigning i behovet for FiO2 > 0,4 ​​hos præmature spædbørn på kunstig lungeventilation med konstant positivt tryk.

Kontraindikationer: chok, kramper, lungeblødning, luftlækagesyndrom, gestationsalder over 35 uger.

Startparametre:
- PIP 8-10 cm H2O;
- PEEP 5-6 cm H2O;
- frekvens 20-30 pr. minut;
- inhalationstid 0,7-1,0 sekund.

Fald i parametre: ved brug af ikke-invasiv mekanisk ventilation til behandling af apnø reduceres frekvensen kunstige vejrtrækninger. Ved brug af ikke-invasiv kunstig ventilation af lungerne til at korrigere luftvejslidelser udføres et fald i PIP. I begge tilfælde udføres overgangen fra ikke-invasiv kunstig lungeventilation til tilstanden for kunstig ventilation af lungerne med konstant positivt tryk, med gradvis annullering af respiratorisk støtte.

Indikationer for overførsel fra non-invasiv kunstig lungeventilation til traditionel kunstig lungeventilation:
- paCO2>60 mmHg, FiO2>0,4;
- score på Silverman-skalaen på 3 eller flere point;
- Apnø, tilbagevendende mere end 4 gange inden for en time;
- luftlækagesyndrom, kramper, chok, lungeblødning.

I mangel af en ikke-invasiv ventilator som startmetode til ikke-invasiv respiratorisk støtte, foretrækkes metoden med spontan vejrtrækning under konstant positivt luftvejstryk gennem næsekanyler. Hos meget for tidligt fødte spædbørn har brugen af ​​ventilatorer med konstant positivt tryk med variabelt flow en vis fordel i forhold til konstantflowsystemer, idet de giver det mindste vejrtrækningsarbejde hos disse patienter. Kanyler til metoden til kunstig ventilation af lungerne med konstant positivt tryk skal være så brede og korte som muligt (A). Respiratorisk støtte ved kunstig lungeventilation med konstant positivt tryk hos børn med ENMT udføres på basis af algoritmen præsenteret nedenfor.

Definition og handlingsprincip. Tilstanden til kunstig ventilation af lungerne med konstant positivt tryk - kontinuerligt positivt luftvejstryk - konstant (det vil sige kontinuerligt opretholdt) positivt tryk i luftvejene. Forhindrer kollaps af alveolerne og udvikling af atelektase. Kontinuerligt positivt tryk øger den funktionelle restkapacitet (FRC), reducerer luftvejsmodstanden, forbedrer lungevævets strækbarhed, fremmer stabilisering og syntese af endogene overfladeaktive stoffer. Måske uafhængig metode respirationsstøtte hos nyfødte med bevaret spontan vejrtrækning

Indikationer hos nyfødte med respiratory distress syndrome for at understøtte spontan vejrtrækning ved hjælp af nasal funktion af mekanisk ventilation med konstant positivt tryk:
- profylaktisk på fødestuen hos for tidligt fødte børn i svangerskabsalderen 32 uger eller derunder;
- scorer på Silverman-skalaen på 3 eller flere point hos børn i gestationsalderen over 32 uger med spontan vejrtrækning.

Kontraindikationer omfatter: shock, kramper, lungeblødning, luftlækagesyndrom. Komplikationer af tilstanden til kunstig ventilation af lungerne med konstant positivt tryk.
Luftlækagesyndrom. Forebyggelse af denne komplikation er både et rettidigt fald i luftvejstrykket med en forbedring af patientens tilstand; rettidig overgang til kunstig ventilation af lungerne med stramning af parametrene for tilstanden for kunstig ventilation af lungerne med konstant positivt tryk.
Barotraume i spiserøret og maven. En sjælden komplikation, der opstår hos præmature spædbørn med utilstrækkelig dekompression. Brugen af ​​mavesonder med et stort lumen kan forhindre denne komplikation.
Nekrose og liggesår i næseskillevæggen. Med den korrekte anvendelse af næsekanyler og korrekt pleje er denne komplikation yderst sjælden.

Praktiske tips til pasning af et barn på en konstant positivt tryk ventilator og på en ikke-invasiv ventilator.
En passende størrelse næsekanyle bør anvendes for at forhindre tab af positivt tryk.
Huen skal dække panden, ørerne og baghovedet.
Stropperne, der fastgør næsetappene, skal fastgøres til hætten "bagside til front" for at gøre det lettere at stramme eller løsne fastgørelsen.
Hos børn, der vejer mindre end 1000 g, skal der placeres en blød pude mellem kinden og fastgørelsestapen (du kan bruge vat):
Kanylerne skal passe tæt ind i næsepassagerne og holdes uden støtte. De bør ikke lægge pres på barnets næse.
Under behandlingen er det nogle gange nødvendigt at skifte til større kanyler på grund af en stigning i diameteren af ​​de ydre næsepassager og manglende evne til at opretholde et stabilt tryk i kredsløbet.
Det er umuligt at rense næsepassagerne på grund af mulige traumer i slimhinden og den hurtige udvikling af ødem i næsepassagerne. Hvis der er udflåd i næsepassagerne, skal 0,3 ml af en 0,9% natriumchloridopløsning hældes i hvert næsebor og desinficeres gennem munden.
Luftfugterens temperatur er indstillet til 37 grader C.
Rummet bag ørerne skal efterses dagligt og tørres af med en fugtig klud.
Rummet omkring næseåbningerne skal være tørt for at undgå betændelse.
Næsekanyler bør skiftes dagligt.
Befugterkammeret og kredsløbet skal skiftes ugentligt.

Traditionel kunstig lungeventilation:
Opgaver ved traditionel kunstig lungeventilation:
- protese funktionen af ​​ekstern respiration;
- sørge for tilfredsstillende iltning og ventilation;
- ikke beskadige lungerne.

Indikation for konventionel mekanisk ventilation:
- score på Silverman-skalaen på 3 eller flere point hos børn på ikke-invasiv mekanisk ventilation/kunstig ventilation med konstant positivt tryk;
- behovet for høje koncentrationer af ilt hos nyfødte på den måde af mekanisk ventilation af lungerne med konstant positivt tryk / ikke-invasiv mekanisk ventilation af lungerne (FiO2 > 0,4);
- shock, alvorlige generaliserede kramper, hyppig apnø ved ikke-invasiv respiratorisk behandling, lungeblødning.

Anvendelsen af ​​kunstig lungeventilation hos for tidligt fødte spædbørn med respiratory distress syndrome er baseret på begrebet minimal invasivitet, som omfatter to bestemmelser: brugen af ​​en "lungebeskyttelses"-strategi og om muligt en hurtig overgang til ikke-invasiv respirationsterapi .

"Lungebeskyttelse"-strategien er at holde alveolerne i en udrettet tilstand under hele respirationsterapien. Til dette formål installeres en PEEP på 4-5 cm H2O. Det andet princip i "lungebeskyttelse"-strategien er at tilvejebringe det mindste tilstrækkelige tidalvolumen, som forhindrer volumentraume. For at gøre dette skal du vælge spidstrykket under kontrol af tidalvolumenet. For en korrekt vurdering bruges udåndingens respiratoriske volumen, da det er ham, der er involveret i gasudveksling. Toptryk hos for tidligt fødte børn med respiratory distress syndrome vælges således, at det ekspiratoriske tidalvolumen er 4-6 ml/kg.

Efter at åndedrætskredsløbet er blevet installeret og ventilatoren er blevet kalibreret, skal ventilationstilstanden vælges. Hos for tidligt fødte spædbørn, som trækker vejret spontant, er det at foretrække at bruge udløst ventilation, især hjælpe-/kontroltilstanden. I denne tilstand vil hvert åndedrag blive understøttet af en respirator. Hvis der ikke er nogen spontan vejrtrækning, bliver A/C-tilstanden automatisk til den tvungne ventilationstilstand - IMV, når en bestemt hardwarerespirationsfrekvens er indstillet.

I sjældne tilfælde kan A/C-kuren være overdreven for et barn, når barnet på trods af alle forsøg på at optimere parametre har vedvarende hypokapni på grund af takypnø. I dette tilfælde kan du sætte barnet i SIMV-tilstand og indstille den ønskede respirationsfrekvens. Hos nyfødte født ved 35. svangerskabsuge er det mere hensigtsmæssigt at bruge akut obligatorisk ventilation (IMV) eller SIMV, hvis takypnøen ikke er alvorlig. Der er dokumentation for en fordel ved at bruge volumenkontrollerede ventilationstilstande frem for de mere almindelige trykkontrollerede ventilationsmetoder (B). Efter at tilstandene er valgt, før barnet er forbundet til enheden, indstilles startparametrene for kunstig lungeventilation.

Startparametre for kunstig lungeventilation hos patienter med lav fødselsvægt:
- FiO2 - 0,3-0,4 (normalt 5-10% mere end i kunstig lungeventilationstilstand med konstant positivt tryk);
- Tin - 0,3-0,4 s;
- ReeR- + 4-5 cm vandsøjle;
- RR - i hjælpe-/kontroltilstanden (A/C) bestemmes respirationsfrekvensen af ​​patienten.

Hardwarefrekvensen er sat til 30-35 og er kun en forsikring mod tilfælde af apnø hos en patient. I SIMV- og IMV-tilstandene er den fysiologiske frekvens indstillet - 40-60 pr. minut. PIP er normalt indstillet i området 14-20 cmH2O. Kunst. Flow - 5-7 l/min ved brug af "trykbegrænset" tilstand. I tilstanden "trykstyring" indstilles flowet automatisk.

Efter at barnet er tilsluttet ventilatoren, optimeres parametrene. FiO2 indstilles således, at mætningsniveauet ligger i området 91-95%. Hvis ventilatoren har funktionen til automatisk udvælgelse af FiO2 afhængigt af mætningsniveauet hos patienten, er det tilrådeligt at bruge det til forebyggelse af hypoxiske og hyperoksiske toppe, hvilket igen er forebyggelse af bronkopulmonal dysplasi, retinopati af præmaturitet, samt strukturel hæmoragisk og iskæmisk hjerneskade.

Inspirationstid er en dynamisk parameter. Inhalationstiden afhænger af sygdommen, dens fase, patientens respirationsfrekvens og nogle andre faktorer. Derfor er det, når der anvendes konventionel tidscyklusventilation, ønskeligt at indstille indåndingstiden under styring af grafisk overvågning af flowkurven. Inspirationstiden bør indstilles således, at udåndingen er en fortsættelse af indåndingen på flowkurven. Der bør ikke være nogen pause i inspirationen i form af blodophobning på isolinen, og samtidig bør ekspirationen ikke begynde før endt inspiration. ved brug af flow-cykling ventilation, vil indåndingstiden blive bestemt af patienten selv, hvis barnet har spontan vejrtrækning. Denne tilgang har en vis fordel, da den giver den meget præmature patient mulighed for at bestemme det behagelige tidspunkt for inspiration. I dette tilfælde vil indåndingstiden variere afhængigt af patientens respirationsfrekvens, hans indåndingsaktivitet. Flow cykling ventilation kan bruges i situationer, hvor barnet har spontan vejrtrækning, ingen signifikant ekssudation af sputum og ingen tendens til atelektase. Når der udføres flowcyklusventilation, er det nødvendigt at overvåge patientens faktiske indåndingstid. I tilfælde af dannelse af en utilstrækkelig kort indåndingstid, bør en sådan patient overføres til den tidscykliske kunstige lungeventilationstilstand og ventileres med en forudbestemt, fast indåndingstid.

Udvælgelsen af ​​PIP udføres på en sådan måde, at tidalvolumen af ​​udånding er i intervallet 4-6 ml/kg. Hvis ventilatoren har funktionen til automatisk valg af spidstryk afhængigt af patientens tidalvolumen, tilrådes det at bruge den til alvorligt syge patienter for at forhindre tilhørende lungeskader på ventilatorer.

Synkronisering af et barn med en ventilator. Rutinemæssig medicinsk synkronisering med en ventilator fører til værre neurologiske resultater (B). I denne henseende er det nødvendigt at forsøge at synkronisere patienten med ventilatoren ved passende valg af parametre. Langt de fleste patienter med ekstrem og meget lav kropsvægt, med korrekt udført kunstig ventilation, kræver ikke lægemiddelsynkronisering med ventilator. Som regel er en nyfødt tvunget til at trække vejret eller "kæmper" med en respirator, hvis ventilatoren ikke giver ham tilstrækkelig minutventilation. Som du ved, er minutventilation lig med produktet af tidalvolumen og frekvens. Det er således muligt at synkronisere patienten med ventilatoren ved at øge respiratorens frekvens eller tidalvolumen, hvis sidstnævnte ikke overstiger 6 ml/kg. Alvorlig metabolisk acidose kan også forårsage tvungen vejrtrækning, hvilket kræver korrektion af acidosen frem for sedation af patienten. En undtagelse kan være strukturel cerebral skade, hvor dyspnø har en central genese. Hvis justeringen af ​​parametrene ikke synkroniserer barnet med respiratoren, ordineres smertestillende og beroligende midler - morfin, fentanyl, diazepam i standarddoser Justering af parametrene for kunstig lungeventilation. Den vigtigste korrektion af ventilationsparametre er det rettidige fald eller stigning i spidstrykket i overensstemmelse med ændringer i tidalvolumen (Vt). Vt bør holdes inden for 4-6 ml/kg ved at øge eller mindske PIP. Overskridelse af denne indikator fører til lungeskade og en stigning i længden af ​​barnets ophold på ventilatoren.

Når du justerer parametre, skal du huske at:
- de vigtigste aggressive parametre for kunstig lungeventilation, som først og fremmest bør reduceres, er: PIP (Vt). og FiC2 (>40%);
- ad gangen ændres trykket med højst 1-2 cm vandsøjle, og respirationsfrekvensen med højst 5 vejrtrækninger (i SIMV- og IMV-tilstand). I Assist-kontroltilstanden er det meningsløst at ændre frekvensen, da vejrtrækningsfrekvensen i dette tilfælde bestemmes af patienten og ikke af ventilatoren;
- FiO2 bør ændres under kontrol af SpO2 i trin på 5-10 %;
- hyperventilation (pCO2
Dynamikken i kunstige lungeventilationstilstande. Hvis det ikke er muligt at extubere patienten fra hjælpekontroltilstanden i de første 3-5 dage, skal barnet overføres til SIMV-tilstand med trykstøtte (PSV). Denne manøvre reducerer det samlede gennemsnitlige luftvejstryk og reducerer dermed invasiviteten af ​​mekanisk ventilation. Således vil patientens forudbestemte åndedrætsfrekvens blive leveret med det inspiratoriske tryk indstillet således, at tidalvolumenet er i området 4-6 ml/kg. Det resterende spontane åndedrætsstøttetryk (PSV) bør indstilles således, at tidalvolumenet svarer til den nedre grænse på 4 ml/kg. De der. ventilation i SIMV+PSV-tilstand udføres med to niveauer af inspiratorisk tryk - optimalt og understøttende. Undgåelse af kunstig lungeventilation udføres ved at reducere den tvungne frekvens af respiratoren, hvilket fører til en gradvis overførsel af barnet til PSV-tilstand, hvorfra ekstubation til ikke-invasiv ventilation udføres.

Ekstubation. I øjeblikket er det blevet bevist, at den mest vellykkede ekstubation af nyfødte udføres, når de overføres fra kunstig lungeventilation til modusen for mekanisk ventilation af lungerne med konstant positivt tryk og til ikke-invasiv kunstig lungeventilation. Desuden er succes med at overføre til ikke-invasiv mekanisk ventilation højere end blot ekstubering til mekanisk ventilation med konstant positivt tryk.

Hurtig ekstubering fra A/C-tilstand direkte til kontinuerlig overtryksventilation eller non-invasiv ventilation kan udføres under følgende forhold:
- fravær af lungeblødning, kramper, chok;
- PIP - Fi02 ≤0,3;
- tilstedeværelsen af ​​regelmæssig spontan vejrtrækning Gassammensætningen af ​​blodet før ekstubation bør være tilfredsstillende.

Når du bruger SIMV-tilstanden, falder FiO2 gradvist til værdier mindre end 0,3, PIP til 17-16 cm H2O og RR til 20-25 pr. minut. Ekstubation til den binasale tilstand af kunstig lungeventilation med konstant positivt tryk udføres i nærvær af spontan vejrtrækning.

For vellykket ekstubering af små patienter anbefales det at bruge koffein til at stimulere regelmæssig vejrtrækning og forebygge apnø. Den største effekt af udnævnelsen af ​​methylxanthiner observeres hos børn.
En kort kur med lavdosis kortikosteroider kan bruges til hurtigere overgang fra invasiv ventilation til kontinuerlig overtryksventilation/non-invasiv ventilation, hvis et ventileret for tidligt spædbarn ikke kan aflastes efter 7-14 dage (A) Krævet monitorering.
Parametre for kunstig lungeventilation:
- FiO2, RR (tvungen og spontan), inspiratorisk tid PIP, PEEP, MAP. Vt, lækageprocent.
Overvågning af blodgasser og syre-base status. Periodisk bestemmelse af blodgasser i arterielt, kapillært eller venøst ​​blod. Kontinuerlig bestemmelse af iltning: SpO2 og TcCO2. Hos svært syge patienter og hos patienter i højfrekvent mekanisk ventilation anbefales kontinuerlig monitorering af TcCO2 og TcO2 ved hjælp af en transkutan monitor.
Overvågning af hæmodynamik.
periodisk evaluering af thorax røntgendata.

Højfrekvent oscillerende kunstig lungeventilation
Definition. Højfrekvent oscillerende kunstig lungeventilation kaldes mekanisk ventilation med små tidalvolumener ved en høj frekvens. Pulmonal gasudveksling under kunstig ventilation af lungerne udføres pga forskellige mekanismer, hvor de vigtigste er direkte alveolær ventilation og molekylær diffusion. Oftest i neonatal praksis anvendes frekvensen af ​​højfrekvent oscillerende kunstig lungeventilation fra 8 til 12 hertz (1 Hz = 60 svingninger pr. sekund). kendetegn Oscillerende kunstig lungeventilation er tilstedeværelsen af ​​aktiv udånding.

Indikationer for højfrekvent oscillerende kunstig lungeventilation.
Ineffektivitet af traditionel kunstig lungeventilation. For at opretholde en acceptabel blodgassammensætning er det nødvendigt:
- MAR>13 cm vand. Kunst. hos børn med m.t. >2500 g;
- MAR >10 cm vand. Kunst. hos børn med m.t. 1000-2500 g;
- KORT>8 cm vand. Kunst. hos børn med m.t.
svære former syndrom af luftlækage fra lungerne (pneumothorax, interstitiel lungeemfysem).

Startparametre for højfrekvent oscillerende kunstig lungeventilation i respiratory distress syndrome hos den nyfødte.
Paw (MAP) - gennemsnitstrykket i luftvejene, er sat til 2-4 cm vandsøjle end ved traditionel mekanisk ventilation.
ΔΡ - amplituden af ​​oscillerende svingninger, normalt valgt på en sådan måde, at patienten bestemmes af den synlige vibration i brystet. Startamplituden af ​​oscillerende svingninger kan også beregnes ved hjælp af formlen:

Hvor m er patientens kropsvægt i kilogram.
Fhf - frekvens af oscillerende svingninger (Hz). Indstillet til 15 Hz for børn, der vejer mindre end 750 g, og 10 Hz for børn, der vejer mere end 750 g. Tin% (inspiratorisk tidsprocent) - På enheder, hvor denne parameter er justeret, er den altid indstillet til 33% og ændres ikke i hele åndedrætsstøtten En stigning i denne parameter fører til udseendet af gasfælder.
FiO2 (iltfraktion). Den er indstillet på samme måde som ved traditionel kunstig lungeventilation.
Flow (konstant flow). På apparater med justerbar flow indstilles den inden for 15 l/min ± 10 % og ændres ikke yderligere.

Parameterjustering. Optimering af lungevolumen. Med normalt udvidede lunger skal membranens kuppel være placeret i niveauet 8-9 ribben. Tegn på hyperinflation (overinflation af lungerne):
- øget gennemsigtighed af lungefelterne;
- udfladning af mellemgulvet (lungefelter strækker sig under niveauet for 9. ribben).

Tegn på hypoinflation (underudvidede lunger):
- spredt atelektase;
- mellemgulvet er over niveauet for 8. ribben.

Korrektion af parametre for højfrekvent oscillerende kunstig ventilation af lungerne, baseret på indikatorerne for blodgasser.
Med hypoxæmi (paO2 - øg MAP med 1-2 cm vandsøjle;
- øge FiO2 med 10%.

Med hyperoxæmi (paO2 > 90 mm Hg):
- reducere FiO2 til 0,3.

Med hypocapni (paCO2 - reducer DR med 10-20%;
- øge frekvensen (med 1-2 Hz).

Med hyperkapni (paCO2 > 60 mm Hg):
- øg ΔР med 10-20%;
- reducer oscillationsfrekvensen (med 1-2 Hz).

Afslutning af højfrekvent oscillerende kunstig lungeventilation
Når patientens tilstand forbedres, reduceres FiO2 gradvist (i intervaller på 0,05-0,1), hvilket bringer den til 0,3. Reducer også trinvist (i trin på 1-2 cm vandsøjle) MAP til et niveau på 9-7 cm vand. Kunst. Derefter overføres barnet enten til en af ​​hjælpetilstandene ved traditionel ventilation eller til ikke-invasiv respiratorisk støtte.

Funktioner ved at tage sig af et barn på højfrekvent oscillerende kunstig lungeventilation
For tilstrækkelig befugtning af gasblandingen anbefales et konstant dryp af sterilt destilleret vand ind i befugterkammeret. På grund af høj hastighed flow, fordamper væsken fra befugtningskammeret meget hurtigt. Sanering af luftvejene bør kun udføres i nærværelse af:
- svækkelse af synlige svingninger i brystet;
- en betydelig stigning i pCO2;
- fald i iltning;
- tidspunktet for frakobling af åndedrætskredsløbet for debridering bør ikke overstige 30 s. Det er tilrådeligt at bruge lukkede systemer til rensning af tracheo bronkial træ.

Efter afslutning af proceduren bør du midlertidigt (i 1-2 minutter) øge PAW med 2-3 cm vand.
Der er ingen grund til at administrere muskelafslappende midler til alle børn, der er på VFO mekanisk ventilation. Egen åndedrætsaktivitet forbedrer blodets iltning. Indførelsen af ​​muskelafslappende midler fører til en stigning i sputums viskositet og bidrager til udviklingen af ​​atelektase.
Indikationer for udnævnelse beroligende midler omfatte markant excitation og markante respirationsanstrengelser. Sidstnævnte kræver udelukkelse af hypercarbia eller obturation af endotrachealrøret.
Børn på højfrekvent oscillerende mekanisk ventilation kræver hyppigere røntgen af ​​thorax end børn på traditionel mekanisk ventilation.
Det er tilrådeligt at udføre højfrekvent oscillerende kunstig ventilation af lungerne under kontrol af transkutan pCO2

Antibakteriel terapi
Antibakteriel behandling for respiratory distress syndrome er ikke indiceret. Men i perioden med differentialdiagnose af respiratorisk distress-syndrom med medfødt lungebetændelse / medfødt sepsis, udført i de første 48-72 timer af livet, er det tilrådeligt at ordinere antibiotikabehandling med efterfølgende hurtig annullering i tilfælde af opnåelse af negative markører for betændelse og negativt resultat mikrobiologisk blodkultur. Udnævnelsen af ​​antibiotikabehandling til differentialdiagnoseperioden kan indiceres for børn, der vejer mindre end 1500 g, børn på invasiv mekanisk ventilation samt børn, hvor resultaterne af inflammationsmarkører opnået i de første timer af livet er tvivlsomme. En kombination af antibiotika kan være det foretrukne lægemiddel. penicillin serien og aminoglykosider eller ét bredspektret antibiotikum fra gruppen af ​​beskyttede penicilliner. Amoxicillin + clavulansyre bør ikke gives på grund af mulige bivirkninger af clavulansyre på tarmvæggen hos for tidligt fødte børn.

Det forekommer hos 6,7% af nyfødte.

Åndedrætsbesvær er karakteriseret ved flere kliniske hovedtræk:

• cyanose;
• takypnø;
• tilbagetrækning af bøjelige steder i brystet;
• støjende udånding;
• hævelse af næsevingerne.

For at vurdere sværhedsgraden af ​​åndedrætsbesvær bruges nogle gange Silverman og Anderson-skalaen, som vurderer synkronismen af ​​brystbevægelser og bugvæggen, tilbagetrækning af de interkostale rum, tilbagetrækning af brystbenets xiphoid-proces, ekspiratorisk "grunting", hævelse af næsevingerne.

En lang række årsager til åndedrætsbesvær i den neonatale periode er repræsenteret af erhvervede sygdomme, umodenhed, genetiske mutationer, kromosomafvigelser og fødselsskader.

Åndedrætsbesvær efter fødslen forekommer hos 30% af for tidligt fødte spædbørn, 21% af postmature spædbørn og kun 4% af fuldbårne spædbørn.

CHD forekommer hos 0,5-0,8% af de levende fødte. Hyppigheden er højere ved dødfødsler (3-4%), spontane aborter (10-25%) og for tidligt fødte børn (ca. 2%), eksklusive PDA.

Epidemiologi: Primær (idiopatisk) RDS forekommer:

• Cirka 60 % af for tidligt fødte børn< 30 недель гестации.
• Cirka 50-80 % af for tidligt fødte børn< 28 недель гестации или весом < 1000 г.
• Næsten aldrig hos for tidligt fødte børn > 35 ugers svangerskab.

Årsager til respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte

• Mangel på overfladeaktive stoffer.
• Primær (I RDS): idiopatisk RDS af præmaturitet.
• Sekundær (ARDS): Forbrug af overfladeaktive stoffer (ARDS). Mulige årsager:
  • Perinatal asfyksi, hypovolæmisk shock, acidose
  • Infektioner som sepsis, lungebetændelse (f.eks. gruppe B streptokokker).
  • Meconium aspirationssyndrom (MSA).
  • Pneumothorax, lungeblødning, lungeødem, atelektase.

Patogenese: overfladeaktivt stofmangelsygdom i morfologisk og funktionelt umodne lunger. Mangel på overfladeaktive stoffer resulterer i alveolær kollaps og dermed reduceret compliance og funktionel residual lungekapacitet (FRC).

Risikofaktorer for respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte

Øget risiko ved for tidlig fødsel, hos drenge, familie disposition, primært kejsersnit, asfyksi, chorioamnionitis, vatter, maternel diabetes.

Reduceret risiko for intrauterin "stress", for tidlig ruptur af membranerne uden chorionamnionitis, maternel hypertension, stofbrug, lav fødselsvægt, kortikosteroidbrug, tokolyse, thyreoideamedicin.

Symptomer og tegn på respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte

Debut - umiddelbart efter fødslen eller (sekundære) timer senere:

• Respirationssvigt med tilbagetrækninger (interkostalt rum, hypokondrium, halszoner, xiphoid proces).
• Dyspnø, takypnø > 60/min, stønnen ved udånding, tilbagetrækning af næsevingerne.
• Hypoxæmi. hyperkapni, øget iltbehov.

For at bestemme årsagen til åndedrætsbesvær hos en nyfødt, skal du se på:

• Bleghed hud. Årsager: anæmi, blødning, hypoxi, fødselskvælning, metabolisk acidose, hypoglykæmi, sepsis, shock, binyrebarkinsufficiens. Hudbleghed hos børn med lavt hjertevolumen skyldes shunting af blod fra overfladen til vitale organer.
• arteriel hypotension. Årsager: hypovolæmisk shock (blødning, dehydrering), sepsis, intrauterin infektion, dysfunktion af det kardiovaskulære system (CHD, myokarditis, myokardieiskæmi), luftlækagesyndromer (SUV), pleural effusion, hypoglykæmi, binyrebarkinsufficiens.
• Anfald. Årsager: HIE, cerebralt ødem, intrakraniel blødning, CNS-anomalier, meningitis, hypocalcæmi, hypoglykæmi, benigne familiære kramper, hypo- og hypernatriæmi, medfødte stofskifteforstyrrelser, abstinenssyndrom, i sjældne tilfælde pyridoxinafhængighed.
• Takykardi. Årsager: arytmi, hypertermi, smerter, hyperthyroidisme, ordination af katekolaminer, shock, sepsis, hjertesvigt. Dybest set enhver stress.
• Hjertemislyd. En mislyd, der varer ved efter 24 til 48 timer eller ved tilstedeværelse af andre symptomer på hjertepatologi, skal bestemmes.
• Sløvhed (stupor). Årsager: infektion, HIE, hypoglykæmi, hypoxæmi, sedation / anæstesi / analgesi, medfødte stofskifteforstyrrelser, medfødt patologi i centralnervesystemet.
• CNS excitationssyndrom. Årsager: smerter, CNS-patologi, abstinenssyndrom, medfødt glaukom, infektioner. I princippet enhver følelse af ubehag. Hyperaktivitet hos præmature nyfødte kan være tegn på hypoxi, pneumothorax, hypoglykæmi, hypocalcæmi, neonatal thyrotoksikose, bronkospasme.
• Hypertermi. Årsager: høj omgivende temperatur, dehydrering, infektioner, patologi i centralnervesystemet.
• Hypotermi. Årsager: infektion, shock, sepsis, CNS patologi.
• Apnø. Årsager: præmaturitet, infektioner, HIE, intrakraniel blødning, stofskifteforstyrrelser lægemiddel-induceret CNS-depression.
• Gulsot i de første 24 timer af livet. Årsager: hæmolyse, sepsis, intrauterine infektioner.
• Opkastning i de første 24 timer af livet. Årsager: Gastrointestinal (GI) traktatobstruktion, højt intrakranielt tryk (ICP), sepsis, pylorusstenose, mælkeallergi, stresssår, ulcus tolvfingertarmen, binyrebarkinsufficiens. Opkastning af mørkt blod er normalt et tegn seriøs sygdom, kl tilfredsstillende stand det er muligt at antage indtagelse af moderens blod.
• Oppustethed. Årsager: obstruktion eller perforering af mave-tarmkanalen, enteritis, intra-abdominale tumorer, nekrotiserende enterocolitis (NEC), sepsis, peritonitis, ascites, hypokaliæmi.
• Muskulær hypotension. Årsager: umodenhed, sepsis, HIE, stofskifteforstyrrelser, abstinenssyndrom.
• Sclerema. Årsager: hypotermi, sepsis, shock.
• Stridor. Det er et symptom på luftvejsobstruktion og kan være af tre typer: inspiratorisk, ekspiratorisk og bifasisk. Den mest almindelige årsag til inspiratorisk stridor er laryngomalaci, ekspiratorisk stridor - tracheo- eller bronkomalaci, bifasisk - lammelse af stemmebåndene og stenose af det subglottiske rum.

Cyanose

Tilstedeværelsen af ​​cyanose indikerer en høj koncentration af umættet hæmoglobin på grund af en forringelse af ventilations-perfusionsforholdet, højre-til-venstre shunting, hypoventilation eller nedsat iltdiffusion (strukturel umodenhed af lungerne osv.) på niveau med alveoler. Det menes, at cyanose af huden vises, når mætning, SaO 2<85% (или если концентрация деоксигенированного гемоглобина превышает 3 г в 100 мл крови). У новорожденных концентрация гемоглобина высокая, а периферическая циркуляция часто снижена, и цианоз у них может наблюдаться при SaO 2 90%. SaO 2 90% и более при рождении не может полностью исключить ВПС «синего» типа вследствие возможного временного постнатального функционирования сообщений между правыми и левыми отделами сердца. Следует различать периферический и центральный цианоз. Причиной центрального цианоза является истинное снижение насыщения артериальной крови кислородом (т.е. гипоксемия). Клинически видимый цианоз при нормальной сатурации (или нормальном PaO 2) называется периферическим цианозом. Периферический цианоз отражает снижение сатурации в локальных областях. Центральный цианоз имеет респираторные, сердечные, неврологические, гематологические и метаболические причины. Осмотр кончика языка может помочь в диагностике цианоза, поскольку на его цвет не влияет тип человеческой расы и кровоток там не снижается, как на периферических участках тела. При периферическом цианозе язык будет розовым, при центральном - синим. Наиболее частыми патологическими причинами периферического цианоза являются гипотермия, полицитемия, в редких случаях сепсис, гипогликемия, гипоплазия левых отделов сердца. Иногда верхняя часть тела может быть цианотичной, а нижняя розовой. Состояния, вызывающие этот феномен: транспозиция магистральных сосудов с легочной гипертензией и шунтом через ОАП, тотальный аномальный дренаж легочных вен выше диафрагмы с ОАП. Встречается и противоположная ситуация, когда верхняя часть тела розовая, а нижняя синяя.

Acrocyanosis af en sund nyfødt i de første 48 timer af livet er ikke et tegn på sygdom, men viser vasomotorisk ustabilitet, blodslam (især med en vis hypotermi) og kræver ikke undersøgelse og behandling af barnet. Måling og overvågning af iltmætning i fødestuen er nyttig til at påvise hypoxæmi før begyndelsen af ​​klinisk åbenlys cyanose.

Med udtalte anatomiske ændringer kan hjerte-lungebesvær være forårsaget af coarctation af aorta, hypoplasi af højre hjerte, tetralogi af Fallot og store septumdefekter. Da cyanose er et af de førende symptomer på CHD, foreslås det, at alle nyfødte gennemgår en pulsoximetriscreening før udskrivelse fra barselshospitalet.

Takypnø

Takypnø hos nyfødte er defineret som en respirationsfrekvens på mere end 60 pr. minut. Takypnø kan være et symptom på en lang række sygdomme, både pulmonal og ikke-pulmonal ætiologi. De vigtigste årsager, der fører til takypnø, er: hypoxæmi, hypercapni, acidose eller et forsøg på at reducere vejrtrækningsarbejdet ved restriktive lungesygdomme (ved obstruktive sygdomme er det modsatte mønster "gavnligt" - sjælden og dyb vejrtrækning). Med en høj respirationsfrekvens falder udåndingstiden, restvolumen i lungerne øges, og iltningen øges. MOB stiger også, hvilket reducerer PaCO 2 og hæver pH som en kompenserende reaktion på respiratorisk og/eller metabolisk acidose, hypoxæmi. De mest almindelige luftvejsproblemer, der fører til takypnø, er RDS og TTN, men i princippet er dette tilfældet for enhver lungesygdom med lav compliance; ikke-lungesygdomme - PLH, CHD, neonatale infektioner, stofskifteforstyrrelser, CNS patologi osv. Nogle nyfødte med takypnø kan være raske ("glade tachypneiske spædbørn"). Der kan være perioder med takypnø under søvn hos raske børn.

Hos børn med læsioner af lungeparenkym ledsages takypnø normalt af cyanose ved indånding af luft og krænkelser af vejrtrækningens "mekanik", i mangel af parenkymal lungesygdom har nyfødte ofte kun takypnø og cyanose (for eksempel med medfødt hjerte sygdom).

Tilbagetrækning af bøjelige steder i brystet

Tilbagetrækning af de bøjelige steder i brystet er et almindeligt symptom på lungesygdomme. Jo lavere pulmonal compliance, jo mere udtalt dette symptom. Et fald i tilbagetrækninger i dynamikken, ceteris paribus, indikerer en stigning i pulmonal compliance. Der er to typer synkehuller. Med obstruktion af de øvre luftveje er tilbagetrækningen af ​​den suprasternale fossa karakteristisk, i de supraclavikulære regioner, i den submandibulære region. Ved sygdomme med nedsat lungecompliance observeres tilbagetrækning af de interkostale rum og tilbagetrækning af brystbenet.

Støjende udånding

Forlængelsen af ​​udåndingen tjener til at øge lungernes FOB, stabilisere det alveolære volumen og forbedre iltningen. En delvist lukket glottis frembringer en karakteristisk lyd. Afhængigt af sværhedsgraden af ​​tilstanden kan støjende udånding forekomme periodisk eller være konstant og højlydt. Endotracheal intubation uden CPAP/PEEP eliminerer effekten af ​​en lukket glottis og kan føre til et fald i FRC og et fald i PaO 2 . Svarende til denne mekanisme bør PEEP/CPAP holdes ved 2-3 cm H2O. Støjende ekspiration er mere almindelig i pulmonale årsager til nød og ses normalt ikke hos børn med hjertesygdomme, før tilstanden forværres.

Næseudblænding

Det fysiologiske grundlag for symptomet er et fald i aerodynamisk modstand.

Komplikationer af respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte

• Patent ductus arteriosus, PFC syndrom = vedvarende pulmonal hypertension hos den nyfødte.
• Nekrotiserende enterocolitis.
• Intrakraniel blødning, periventrikulær leukomalaci.
• Uden behandling - bradykardi, hjerte- og åndedrætsstop.

Diagnose af respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte

Undersøgelse

I den indledende fase bør de mest almindelige årsager til lidelse (umodenhed af lungerne og medfødte infektioner) antages, efter at de er udelukket, bør mere sjældne årsager (CHD'er, kirurgiske sygdomme osv.) overvejes.

Mors historie. Følgende oplysninger vil hjælpe dig med at stille en diagnose:

• gestationsalder;
• alder;
• kroniske sygdomme;
• uforenelighed af blodgrupper;
• infektionssygdomme;
• ultralydsdata (ultralyd) af fosteret;
• feber;
• polyhydramnios / oligohydramnios;
• præeklampsi/eklampsi;
• tager medicin/stoffer;
• diabetes;
• flerfoldsgraviditet;
• brug af antenatale glukokortikoider (AGC'er);
• hvordan endte den forrige graviditet og fødsel?

Fødselsforløbet:

• varighed;
• vandfri kløft;
• blødende;
• C-sektion;
• hjertefrekvens (HR) af fosteret;
• præsentation af sædet;
• arten af ​​fostervandet;
• analgesi/bedøvelse ved fødslen;
• mors feber.

Nyfødt:

• vurdere graden af ​​præmaturitet og modenhed ved graviditetsalderen;
• vurdere niveauet af spontan aktivitet;
• hudfarve;
• cyanose (perifer eller central);
• muskeltonus, symmetri;
• egenskaber ved en stor fontanel;
• måle kropstemperaturen i armhulen;
• BH (normale værdier - 30-60 pr. minut), vejrtrækningsmønster;
• Hjertefrekvens i hvile (normale indikatorer for fuldbårne babyer er 90-160 pr. minut, for tidligt fødte babyer - 140-170 pr. minut);
• størrelse og symmetri af brystudflugter;
• når du renser luftrøret, skal du vurdere mængden og kvaliteten af ​​hemmeligheden;
• indsæt en sonde i maven og evaluer dens indhold;
• auskultation af lungerne: tilstedeværelsen og karakteren af ​​hvæsen, deres symmetri. Hvæsen kan forekomme umiddelbart efter fødslen på grund af ufuldstændig absorption af føtal lungevæske;
• auskultation af hjertet: hjertemislyd;
• symptom på "hvid plet":
• blodtryk (BP): hvis der er mistanke om CHD, skal BP måles i alle 4 lemmer. Normalt overstiger blodtrykket i underekstremiteterne lidt blodtrykket i de øvre;
• vurdere pulseringen af ​​perifere arterier;
• måle pulstryk;
• palpation og auskultation af maven.

Syre-base tilstand

Syre-base status (ABS) anbefales til enhver nyfødt, der har brug for ilt i mere end 20-30 minutter efter fødslen. Den ubetingede standard er bestemmelsen af ​​CBS i arterielt blod. Navlearteriekateterisering er fortsat en populær teknik hos nyfødte: indsættelsesteknikken er relativt enkel, kateteret er let at fikse, der er få komplikationer med korrekt overvågning, og invasiv BP-bestemmelse er også mulig.

Åndedrætsbesvær kan være ledsaget respirationssvigt(DN), og kan udvikle sig uden. DN kan defineres som svækkelse af åndedrætssystemets evne til at opretholde tilstrækkelig ilt- og kuldioxidhomeostase.

Røntgen af ​​thorax

Det er en nødvendig del af undersøgelsen af ​​alle patienter med åndedrætsbesvær.

Du bør være opmærksom på:

• placering af mave, lever, hjerte;
• hjertets størrelse og form;
• pulmonært vaskulært mønster;
• gennemsigtighed af lungefelterne;
• membranniveau;
• symmetri af hemidiafragma;
• SUV, effusion i pleurahulen;
• placering af endotracheal tube (ETT), centrale katetre, dræn;
• brud på ribben, kraveben.

Hyperoksisk test

En hyperoksisk test kan hjælpe med at skelne en hjerteårsag til cyanose fra en pulmonal. For at udføre det er det nødvendigt at bestemme arterielle blodgasser i navlestrengen og højre radiale arterier eller at udføre transkutan iltovervågning i regionen af ​​den højre subclavia fossa og på maven eller brystet. Pulsoximetri er væsentligt mindre nyttig. Arteriel ilt og kuldioxid bestemmes under indånding af luft og efter 10-15 minutters vejrtrækning med 100 % ilt for fuldstændig at erstatte alveolær luft med ilt. Det menes, at med CHD af den "blå" type vil der ikke være nogen signifikant stigning i iltningen, med PLH uden kraftig højrehåndsshunting vil den stige, og med lungesygdomme vil den stige betydeligt.

Hvis værdien af ​​PaO 2 i den præduktale arterie (højre radial arterie) er 10-15 mm Hg. mere end i den postduktale (umbilicalarterien), indikerer dette en højre-til-venstre shunt gennem AN. En signifikant forskel i PaO 2 kan være med PLH eller venstre hjerteobstruktion med AP bypass. Responsen på at trække vejret 100 % oxygen skal fortolkes afhængigt af det overordnede kliniske billede, især graden af ​​lungepatologi på røntgenbilledet.

For at skelne mellem svær PLH og blå CHD udføres der nogle gange en hyperventilationstest for at hæve pH til over 7,5. IVL begynder med en frekvens på omkring 100 vejrtrækninger i minuttet i 5-10 minutter. Ved høj pH falder trykket i lungearterien, pulmonal blodgennemstrømning og iltning øges i PLH og stiger næsten ikke i CHD af den "blå" type. Begge tests (hyperoxisk og hyperventilation) har ret lav sensitivitet og specificitet.

Klinisk blodprøve

Du skal være opmærksom på ændringerne:

• Anæmi.
• Neutropeni. Leukopeni/leukocytose.
• trombocytopeni.
• Forholdet mellem umodne former af neutrofiler og deres samlede antal.
• Polycytæmi. Kan forårsage cyanose, åndedrætsbesvær, hypoglykæmi, neurologiske lidelser, kardiomegali, hjertesvigt, PLH. Diagnosen skal bekræftes ved central venøs hæmatokrit.

C-reaktivt protein, procalcitonin

Niveauet af C-reaktivt protein (CRP) stiger normalt i løbet af de første 4-9 timer fra begyndelsen af ​​infektion eller skade, dets koncentration kan stige i de næste 2-3 dage og forbliver forhøjet, så længe den inflammatoriske reaktion varer ved . Den øvre grænse for normale værdier hos nyfødte tages af de fleste forskere til 10 mg/l. Koncentrationen af ​​CRP stiger ikke hos alle, men kun hos 50-90 % af nyfødte med tidlige systemiske bakterieinfektioner. Men andre tilstande - asfyksi, RDS, maternel feber, chorioamnionitis, forlænget vandfri periode, intraventrikulær blødning (IVH), meconium aspiration, NEC, vævsnekrose, vaccination, kirurgi, intrakraniel blødning, brystkompressions genoplivning - kan forårsage lignende ændringer.

Koncentrationen af ​​procalcitonin kan stige inden for timer efter, at infektionen er blevet systemisk, uanset gestationsalder. Metodens følsomhed som markør for tidlige infektioner reduceres af dynamikken i denne indikator hos raske nyfødte efter fødslen. I dem stiger koncentrationen af ​​procalcitonin til et maksimum ved udgangen af ​​den første - begyndelsen af ​​den anden levedag og falder derefter til mindre end 2 ng / ml ved udgangen af ​​den anden levedag. Et lignende mønster blev også fundet hos præmature nyfødte; niveauet af procalcitonin falder til normale værdier først efter 4 dage. liv.

Dyrkning af blod og cerebrospinalvæske

Hvis der er mistanke om sepsis eller meningitis, bør blod- og cerebrospinalvæske (CSF) kulturer udføres, helst før antibiotika gives.

Koncentrationen af ​​glukose og elektrolytter (Na, K, Ca, Md) i blodserum

Det er nødvendigt at bestemme niveauerne af glukose og elektrolytter (Na, K, Ca, Mg) i blodserumet.

Elektrokardiografi

ekkokardiografi

Ekkokardiografi (EchoCG) er standardundersøgelsen for mistanke om medfødt hjertesygdom og pulmonal hypertension. En vigtig betingelse for at opnå værdifuld information vil være undersøgelsen af ​​en læge, der har erfaring med at udføre ultralyd af hjertet hos nyfødte.

Behandling af respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte

For et barn i ekstremt alvorlig tilstand skal man selvfølgelig overholde de grundlæggende regler for genoplivning:

• A - for at sikre åbenheden af ​​luftvejene;
• B - give vejrtrækning;
• C - cirkulere.

Det er nødvendigt hurtigt at genkende årsagerne til åndedrætsbesvær og ordinere passende behandling. Bør:

• Udfør kontinuerlig overvågning af blodtryk, hjertefrekvens, respirationsfrekvens, temperatur, kontinuerlig eller periodisk overvågning af ilt og kuldioxid.
• Bestem niveauet af respiratorisk støtte (iltbehandling, CPAP, mekanisk ventilation). Hypoxæmi er meget farligere end hyperkapni og kræver øjeblikkelig korrektion.
• Afhængigt af sværhedsgraden af ​​DN anbefales det:
  • Spontan vejrtrækning med supplerende ilt (ilttelt, kanyler, maske) bruges normalt til ikke-svær DN, uden apnø, med næsten normal pH og PaCO 2 , men lav iltning (SaO 2 ved indånding af luft mindre end 85-90%). Hvis lav iltning opretholdes under iltbehandling, med FiO 2 > 0,4-0,5, overføres patienten til CPAP gennem nasale katetre (nCPAP).
  • nCPAP - bruges til moderat DN, uden alvorlige eller hyppige episoder af apnø, med pH og PaCO 2 under normalen, men inden for rimelige grænser. Tilstand: stabil hæmodynamik.
  • Overfladeaktivt middel?
• Det mindste antal manipulationer.
• Indsæt en naso- eller orogastrisk sonde.
• Giv aksillær temperatur 36,5-36,8°C. Hypotermi kan forårsage perifer vasokonstriktion og metabolisk acidose.
• Intravenøst ​​injicer væske, hvis det er umuligt at absorbere enteral ernæring. Vedligeholdelse af normoglykæmi.
• I tilfælde af lavt hjertevolumen, arteriel hypotension, stigende acidose, dårlig perifer perfusion, lav diurese, bør du tænke på intravenøs administration af NaCl-opløsning i 20-30 minutter. Måske indførelsen af ​​dopamin, dobutamin, adrenalin, glukokortikosteroider (GCS).
• Ved kongestiv hjerteinsufficiens: preload reduktion, inotroper, digoxin, diuretika.
• Hvis der er mistanke om en bakteriel infektion, bør antibiotika gives.
• Hvis ekkokardiografi ikke er mulig, og der er mistanke om ductusafhængig CHD, bør prostaglandin E 1 gives med en initial infusionshastighed på 0,025-0,01 µg/kg/min og titreres til den laveste arbejdsdosis. Prostaglandin E 1 opretholder et åbent AP og øger pulmonal eller systemisk blodgennemstrømning, afhængigt af trykforskellen i aorta og pulmonal arterie. Årsagerne til ineffektiviteten af ​​prostaglandin E 1 kan være en forkert diagnose, en høj svangerskabsalder hos den nyfødte og fravær af AP. Med nogle hjertefejl kan der ikke være nogen effekt eller endda forværring af tilstanden.
• Efter indledende stabilisering skal årsagen til åndedrætsbesvær identificeres og behandles.

Overfladeaktivt terapi

Indikationer:

• FiO2 > 0,4 ​​og/eller
• PIP > 20 cm H20 (for tidligt< 1500 г >15 cm H20) og/eller
• PEEP > 4 og/eller
• Ti > 0,4 ​​sek.
• For tidlig< 28 недель гестации возможно введение сурфактанта еще в родзале, предусмотреть оптимальное наблюдение при транспортировке!

Praktisk tilgang:

• 2 personer bør altid være til stede, når overfladeaktivt stof administreres.
• Det er godt at rense barnet og stabilisere så meget som muligt (BP). Hold hovedet lige.
• Installer pO 2 / pCO 2-sensorer præduktivt for at sikre en stabil måling.
• Hvis det er muligt, fastgør SpO 2 -sensoren til det højre håndtag (præduktisk).
• Bolusinjektion af overfladeaktivt stof gennem en steril mavesonde forkortet til længden af ​​endotrachealrøret eller et ekstra udløb af sonden i ca. 1 minut.
• Dosering: Alveofact 2,4 ml/kg = 100 mg/kg. Curosurf 1,3 ml/kg = 100 mg/kg. Survanta 4 ml/kg = 100 mg/kg.

Virkninger af at bruge et overfladeaktivt stof:

Forøgelse af tidalvolumen og FRC:

• PaCO 2 dråbe
• Stigningen i paO 2 .

Post-injection handling: Øg PIP med 2 cm H 2 O. Den spændte (og farlige) fase begynder nu. Barnet skal observeres meget nøje i mindst en time. Hurtig og kontinuerlig optimering af respiratorindstillinger.

Prioriteter:

• Reducer PIP, når tidevandsvolumen stiger på grund af forbedret compliance.
• Reducer FiO 2, hvis SpO 2 stiger.
• Reducer derefter PEEP.
• Til sidst reduceres Ti.
• Ofte forbedres ventilationen dramatisk kun for at forringes igen 1-2 timer senere.
• Sanering af endotrachealtuben uden skylning er tilladt! Det giver mening at bruge TrachCare, da PEEP og MAP bevares under sanitet.
• Gentagen dosis: 2. dosis (beregnet som den første) kan gives 8-12 timer senere, hvis ventilationsparametrene forværres igen.

Opmærksomhed: 3. eller endda 4. dosis giver i de fleste tilfælde ikke yderligere succes, muligvis endda forværring af ventilation på grund af luftvejsobstruktion af store mængder overfladeaktivt stof (normalt mere skade end gavn).

Opmærksomhed: Faldende PIP og PEEP for langsomt øger risikoen for barotraume!

Manglende respons på overfladeaktivt terapi kan indikere:

• ARDS (hæmning af overfladeaktive proteiner af plasmaproteiner).
• Alvorlige infektioner (f.eks. forårsaget af gruppe B streptokokker).
• Meconium aspiration eller pulmonal hypoplasi.
• Hypoxi, iskæmi eller acidose.
• Hypotermi, perifer hypotension. D Forsigtig: Bivirkninger".
• Faldende BP.
• Øget risiko for IVH og PVL.
• Øget risiko for lungeblødning.
• Diskuteret: øget forekomst af PDA.

Forebyggelse af respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte

Profylaktisk intratracheal overfladeaktivt stof-terapi til nyfødte.

Induktion af lungemodning ved administration af betamethason til en gravid kvinde inden for de sidste 48 timer før fødslen af ​​en præmatur graviditet indtil slutningen af ​​32 uger (muligvis indtil slutningen af ​​34 ugers graviditet).

Forebyggelse af neonatal infektion ved peripartum antibiotikaprofylakse hos gravide kvinder med mistanke om chorionamnionitis.

Optimal korrektion af diabetes mellitus hos en gravid kvinde.

Meget skånsom prævention.

Forsigtig, men vedvarende genoplivning af for tidligt fødte og fuldbårne børn.

Prognose for respiratory distress syndrome (RDS) hos nyfødte

Meget varierende, afhængig af startbetingelser.

Risiko for fx pneumothorax, BPD, retinopati, sekundær infektion under mekanisk ventilation.

Resultater af langtidsundersøgelser:

• Ingen effekt af påføring af overfladeaktivt middel; om hyppigheden af ​​retinopati hos præmature, NEC, BPD eller PDA.
• Gunstig effekt af surfactan-1 administration på udviklingen af ​​pneumothorax, interstitiel emfysem og dødelighed.
• Forkortelse af ventilationens varighed (på en endotracheal sonde, CPAP) og et fald i dødeligheden.

Den tid, der kræves for fuld udvikling af alle barnets organer i den prænatale periode, er 40 uger. Hvis barnet bliver født før dette tidspunkt, vil dets lunger ikke være dannet nok til fuld vejrtrækning. Dette vil forårsage en krænkelse af alle kropsfunktioner.

Med utilstrækkelig udvikling af lungerne opstår respiratorisk nødsyndrom hos den nyfødte. Det udvikler sig normalt hos for tidligt fødte børn. Sådanne babyer kan ikke trække vejret fuldt ud, og deres organer mangler ilt.

Denne sygdom kaldes også hyalinmembransygdom.

Hvorfor opstår patologi?

Årsagerne til sygdommen er mangel på eller ændring i det overfladeaktive stofs egenskaber. Det er et overfladeaktivt stof, der giver elasticitet og fasthed til lungerne. Det forer overfladen af ​​alveolerne indefra - respiratoriske "sække", gennem hvis vægge udvekslingen af ​​ilt og kuldioxid finder sted. Ved mangel på overfladeaktivt stof kollapser alveolerne, og lungernes respiratoriske overflade falder.

Fetal distress syndrome kan også være forårsaget af genetiske sygdomme og medfødte misdannelser i lungerne. Disse er meget sjældne tilstande.

Lungerne begynder at udvikle sig fuldt ud efter den 28. graviditetsuge. Jo før de sker, jo højere er risikoen for patologi. Drenge er særligt ramt. Hvis en baby bliver født før 28 uger, er sygdommen næsten uundgåelig.

Andre risikofaktorer for patologi:

• udseendet af et nødsyndrom under en tidligere graviditet;
• (tvillinger, trillinger);
• på grund af Rhesus konflikt;
• diabetes mellitus (eller type 1) hos moderen;
• asfyksi (kvælning) hos den nyfødte.

Udviklingsmekanisme (patogenese)

Sygdommen er den mest hyppig patologi nyfødte. Det er forbundet med mangel på overfladeaktivt stof, hvilket fører til nedsynkning af lungeområder. Vejrtrækningen bliver ineffektiv. Et fald i koncentrationen af ​​ilt i blodet fører til en stigning i trykket i lungekarrene, og pulmonal hypertension øger krænkelsen af ​​dannelsen af ​​overfladeaktivt stof. Der er en "ond cirkel" af patogenese.

Surfaktantpatologi er til stede i alle fostre op til 35 uger prænatal udvikling. Hvis der er kronisk hypoxi, er denne proces mere udtalt, og selv efter fødslen kan lungeceller ikke producere nok dette stof. Hos sådanne babyer, såvel som med dyb præmaturitet, udvikles type 1 neonatal distress syndrom.

En mere almindelig variant er lungernes manglende evne til at producere nok overfladeaktivt stof umiddelbart efter fødslen. Årsagen til dette er patologien ved fødslen og kejsersnit. I dette tilfælde forstyrres udvidelsen af ​​lungerne under det første åndedrag, hvilket forstyrrer lanceringen af ​​den normale mekanisme til dannelse af overfladeaktivt stof. Type 2 RDS opstår med asfyksi under fødslen, fødselstraumer og operativ fødsel.

Hos for tidligt fødte børn kombineres begge ovennævnte typer ofte.

Krænkelse af lungerne og øget tryk i deres fartøjer forårsager en intens belastning på hjertet af den nyfødte. Derfor kan der være manifestationer af akut hjertesvigt med dannelse af cardiorespiratory distress syndrome.

Nogle gange udvikler eller manifesterer børn i de første timer af livet andre sygdomme. Selvom lungerne fungerede normalt efter fødslen, fører komorbiditet til iltmangel. Dette starter processen med at øge trykket i lungekarrene og kredsløbsforstyrrelser. Dette fænomen kaldes akut respiratory distress syndrome.

Tilpasningsperioden, hvor en nyfødts lunger tilpasser sig vejrtrækningsluften og begynder at producere overfladeaktivt stof, forlænges hos præmature spædbørn. Hvis mor til barnet er rask, er det 24 timer. Hvis en kvinde er syg (for eksempel diabetes), er tilpasningsperioden 48 timer. I løbet af denne tid kan barnet udvikle luftvejsproblemer.

Manifestationer af patologi

Sygdommen manifesterer sig umiddelbart efter fødslen af ​​et barn eller i løbet af de første dage af hans liv.

Symptomer på distress syndrom:

• cyanose af huden;
• fladrende næsebor ved vejrtrækning, flagrende næsevinger;
• tilbagetrækning af de bøjelige sektioner af brystet (xiphoid-proces og området under det, interkostale rum, zoner over kravebenene) ved inspiration;
• hurtig overfladisk vejrtrækning;
• fald i mængden af ​​udskilt urin;
• "stønner" under vejrtrækningen, som følge af krampe i stemmebåndene eller "ekspiratoriske grynt".

Derudover reparerer lægen sådanne tegn som lav muskeltonus, nedsat blodtryk, mangel på afføring, ændringer i kropstemperatur, hævelse af ansigt og ekstremiteter.

Diagnostik

For at bekræfte diagnosen ordinerer neonatologen følgende undersøgelser:

• en blodprøve med bestemmelse af leukocytter og C-reaktivt protein;
• kontinuerlig pulsoximetri for at bestemme iltindholdet i blodet;
• indholdet af gasser i blodet;
• blodkultur "til sterilitet" til differentialdiagnose med sepsis;
• lunge radiografi.

Røntgenforandringer er ikke specifikke for denne sygdom. De omfatter mørkfarvning af lungerne med områder af oplysning i rodområdet og et maskemønster. Sådanne tegn opstår ved tidlig sepsis og lungebetændelse, men der foretages en røntgenundersøgelse af alle nyfødte med luftvejssygdomme.

Føtalt nødsyndrom ved fødslen er differentieret med sådanne sygdomme:

• midlertidig takypnø (hurtig vejrtrækning): forekommer normalt hos fuldbårne børn efter kejsersnit, forsvinder hurtigt, kræver ikke indførelse af et overfladeaktivt stof;
• tidlig sepsis eller medfødt lungebetændelse: symptomerne ligner meget RDS, men der er tegn på betændelse i blodet og fokale skygger på røntgenbilledet af lungerne;
• meconium aspiration: vises hos fuldbårne babyer, når meconium inhaleres, har specifikke radiologiske tegn;
• pneumothorax: diagnosticeret radiologisk;
• pulmonal hypertension: øget tryk i lungearterien, har ikke tegn, der er karakteristiske for RDS på røntgenstråler, diagnosticeres ved hjælp af en ultralyd af hjertet;
• aplasi (fravær), hypoplasi (underudvikling) af lungerne: diagnosticeret før fødslen, i postpartum periode let genkendes ved radiografi;
• Diafragmatisk brok: på røntgen bestemmes forskydningen af ​​organer fra bughulen til brystet.

Behandling

Nødhjælp til fosternødsyndrom er at opvarme det nyfødte barn og konstant overvåge dets temperatur. Hvis fødslen er sket før 28 uger, lægges barnet straks i en speciel plastikpose eller pakkes ind i plastfolie. Det anbefales, at navlestrengen klippes så sent som muligt, så barnet får blod fra moderen, inden intensiv behandling påbegyndes.

Støtte til babyens vejrtrækning begynder med det samme: i fravær af vejrtrækning eller dets underlegenhed udføres langvarig oppustning af lungerne, og derefter udføres en konstant tilførsel af luft. Begynd om nødvendigt kunstig ventilation med en maske, og hvis den er ineffektiv - en speciel enhed.

Behandlingen af ​​nyfødte med respiratory distress syndrome udføres på intensivafdelingen ved fælles indsats af en neonatolog og en intensivspecialist.

Der er 3 hovedmetoder til behandling:

1. Erstatningsterapi med overfladeaktive præparater.
2. Kunstig ventilation af lungerne.
3. Iltbehandling.

Indføringen af ​​et overfladeaktivt middel udføres fra 1 til 3 gange, afhængigt af sværhedsgraden af ​​spædbarnets tilstand. Det kan administreres gennem et endotrachealt rør placeret i luftrøret. Hvis barnet trækker vejret af sig selv, sprøjtes medicinen ind i luftrøret gennem et tyndt kateter.

I Rusland er 3 overfladeaktive præparater registreret:

• Curosurf;
• overfladeaktivt middel BL;
• Alveofakt.

Disse lægemidler er opnået fra dyr (svin, køer). Curosurf har den bedste effekt.

Efter introduktionen af ​​det overfladeaktive stof startes ventilation af lungerne gennem en maske eller næsekanyle. Herefter overføres barnet til CPAP-terapi. Hvad er det? Dette er en metode til at opretholde et konstant tryk i luftvejene, som forhindrer lungerne i at kollapse. Med utilstrækkelig effektivitet udføres kunstig ventilation af lungerne.

Målet med behandlingen er at stabilisere vejrtrækningen, som normalt opstår efter 2-3 dage. Herefter er amning tilladt. Hvis åndenød fortsætter med en respirationsfrekvens på mere end 70 i minuttet, er det umuligt at fodre barnet fra brystvorten. Hvis normal fodring forsinkes, fodres spædbarnet med intravenøse infusioner af specielle opløsninger.

Alle disse foranstaltninger udføres i overensstemmelse med internationale standarder, som klart definerer indikationerne og rækkefølgen af ​​procedurer. For at behandling af neonatal respiratory distress syndrome skal være effektiv, skal den udføres i særligt udstyrede institutioner med veluddannet personale (perinatale centre).

Forebyggelse

Kvinder, der er i risiko for for tidlig fødsel, bør indlægges til tiden i perinatalcentret. Hvis dette ikke er muligt, bør der på forhånd skabes betingelser for at pleje den nyfødte på det fødehospital, hvor fødslen skal foretages.

Rettidig levering er den bedste forebyggelse af føtal distress syndrom. For at reducere risikoen for for tidlig fødsel er kvalificeret obstetrisk overvågning af graviditetsforløbet nødvendig. En kvinde bør ikke ryge, drikke alkohol el narkotiske stoffer. Forberedelse til graviditet bør ikke forsømmes. Især er det nødvendigt at rette kurset rettidigt kroniske sygdomme såsom diabetes.

Forebyggelse af føtal respiratory distress syndrome med høj risiko for for tidlig fødsel er brugen af ​​kortikosteroider. Disse stoffer er flere hurtig udvikling lunger og dannelsen af ​​overfladeaktivt stof. De administreres i en periode på 23-34 uger intramuskulært 2-4 gange. Hvis truslen om for tidlig fødsel fortsætter efter 2-3 uger, og svangerskabsalderen endnu ikke er nået 33 uger, gentages administrationen af ​​kortikosteroider. Lægemidlerne er kontraindiceret i tilfælde af mavesår hos moderen, såvel som enhver virus- eller bakterieinfektion i hende.

Før afslutningen af ​​hormonforløbet og til transport af den gravide kvinde til det perinatale center, er indførelsen af ​​tocolytika indiceret - lægemidler, der reducerer uterus kontraktilitet. Med for tidlig udstrømning af vand ordineres antibiotika. Med en kort livmoderhals eller allerede undergået for tidlig fødsel, bruges progesteron til at forlænge graviditeten.

Kortikosteroider gives også ved 35-36 uger ved planlagt kejsersnit. Dette reducerer risikoen for vejrtrækningsproblemer hos spædbarnet efter operationen.

5-6 timer før kejsersnit åbnes fosterblæren. Det stimulerer nervesystem frugt, som udløser syntesen af ​​overfladeaktivt stof. Under operationen er det vigtigt at fjerne barnets hoved så forsigtigt som muligt. Ved dyb præmaturitet fjernes hovedet direkte i blæren. Dette beskytter mod skader og efterfølgende luftvejslidelser.

Mulige komplikationer

Respiratory distress syndrome kan hurtigt forværre en nyfødts tilstand i de første dage af hans liv og endda forårsage død. Sandsynlige konsekvenser patologier er forbundet med mangel på ilt eller med forkert behandlingstaktik, disse inkluderer:

• ophobning af luft i mediastinum;
• mental retardering;
• blindhed;
• vaskulær trombose;
• blødning i hjernen eller lungerne;
• bronkopulmonal dysplasi (ukorrekt udvikling af lungerne);
• pneumothorax (luft, der kommer ind i pleurahulen med kompression af lungen);
• blodforgiftning;
• nyresvigt.

Komplikationer afhænger af sværhedsgraden af ​​sygdommen. De kan udtales eller ikke vises overhovedet. Hvert tilfælde er individuelt. Det er nødvendigt at indhente detaljerede oplysninger fra den behandlende læge om yderligere taktik for undersøgelse og behandling af babyen. Barnets mor vil have brug for støtte fra sine kære. En psykologisk konsultation vil også være nyttig.

SUNDHEDSMINISTERIET I REPUBLIKKEN UZBEKISTAN

TASHKENT PÆDIATRISK INSTITUT

ÅNDEDRÆTSNØD SYNDROM HOS NYFØDT

Tasjkent - 2010

Samlet af:

Gulyamova M.A., Rudnitskaya S.V., Ismailova M.A.,

Khodzhimetova Sh.Kh., Amizyan N.M., Rakhmankulova Z.Zh.

Anmeldere:

1. Mukhamedova H. T.d. MD, professor, leder. Neonatologisk afdeling TashIUV

2. Dzhubatova R.S. Doctor of Medical Sciences, direktør for RSSPMC Pediatrics

3. Shomansurova E.A. lektor, leder Institut for Ambulant Medicin, TashPMI

"Åndedrætsbesvær syndrom hos nyfødte"

1. Ved problemudvalget for det pædiatriske råd i TashPMI, protokol nr.

2. Ved det akademiske råd i TashPMI, protokol nr.

Sekretær for Akademisk Råd Shomansurova E.A.

Liste over forkortelser

CPAP- kontinuerligt positivt luftvejstryk

Fio 2- iltindhold i den inhalerede blanding

PaCO2- partialtryk af kuldioxid i arterielt blod

PaO 2- partialtryk af ilt i arterielt blod

PCO 2- partialtryk af kuldioxid i blandet (kapillært) blod

PIP- (PVD) peak (øvre grænse) inspiratorisk tryk

PO2- partialtryk af ilt i blandet (kapillært) blod

SaO 2- en indikator for hæmoglobinmætning med ilt, målt i arterielt blod

SpO2- indikator for mætning af hæmoglobin med oxygen, målt med en transkutan sensor

HELVEDE- arterielt tryk

BGM- Hyalin membransygdom

BPD- bronkopulmonal dysplasi

VChO IVL - højfrekvent oscillerende kunstig lungeventilation

IS- dissemineret intravaskulær koagulation

DN- respirationssvigt

FØR- tidevandsvolumen

mavetarmkanalen- mavetarmkanalen

IVL- kunstig lungeventilation

IEL- interstitiel lungeemfysem

KOS- syre-base tilstand

L/S - lecithin/sphingomyelin

IDA- gennemsnitstrykket i luftvejene, se vand. Kunst.

ISO- cytochrom P-450 system

ETAGE- lipidperoxidation

RASPM- Russisk Sammenslutning af Perinatal Medicin Specialists

RDS- respiratory distress syndrome

MIG SELV- Meconium aspiration syndrom

TILLYKKE MED FØDSELSDAGEN- respiratory distress syndrome

SSN- kardiovaskulær svigt

SUV- luftlækagesyndrom

TBD- tracheobronchialt træ

FFU- funktionel restkapacitet lunger

CNS - centralnervesystemet

NPV- respirationsfrekvens

EKG- elektrokardiogram

YANEK- ulcerativ nekrotisk enterocolitis

Definition

ÅNDEDRÆTSNØD SYNDROM (eng. distress, svær utilpashed, lidelse; lat. respiratio vejrtrækning; syndrom - et sæt af typiske symptomer) - ikke-infektiøse patologiske processer (primær atelektase, hyalin membransygdom, ødematøst-hæmoragisk syndrom), der dannes i det prænatale syndrom. og tidlige neonatale perioder med udvikling barn og manifesteret ved respirationssvigt. Et symptomkompleks af alvorlig respirationssvigt, der opstår i de første timer af et barns liv på grund af udviklingen af ​​primær atelektase i lungerne, hyalinmembransygdom og ødematøst-hæmoragisk syndrom. Det er mere almindeligt hos præmature og umodne nyfødte.

Hyppigheden af ​​udvikling af åndedrætsbesvær afhænger af graden af ​​præmaturitet og er i gennemsnit 60% hos børn født i en svangerskabsalder på mindre end 28 uger, 15-20% - i en periode på 32-36 uger. og 5 % - i en periode på 37 uger. og mere. Med rationel pleje af sådanne børn nærmer dødeligheden sig 10 %.

Epidemiologi.

RDS er den mest almindelige årsag til respirationssvigt i den tidlige neonatale periode. Dens forekomst er højere, jo lavere graviditetsalder og kropsvægt af barnet ved fødslen. Imidlertid er forekomsten af ​​RDS stærkt påvirket af metoder til prænatal profylakse i tilfælde af truet for tidlig fødsel.

Hos børn født før 30 ugers svangerskab, og som ikke modtog prænatal profylakse med steroidhormoner, er dens frekvens omkring 65%, i nærvær af prænatal profylakse - 35%; hos børn født i en svangerskabsalder på 30-34 uger uden profylakse - 25%, med profylakse - 10%.

Hos for tidligt fødte børn født efter mere end 34 ugers graviditet afhænger hyppigheden ikke af prænatal profylakse og er mindre end 5 %. (Volodin N.N. et al. 2007)

Ætiologi.

Mangel på dannelse og frigivelse af overfladeaktivt stof;

kvalitetsdefekt af det overfladeaktive middel;

hæmning og ødelæggelse af overfladeaktivt middel;

Umodenhed af strukturen af ​​lungevævet.

Risikofaktorer.

RDS-risikofaktorer er alle tilstande, der fører til mangel på overfladeaktive stoffer og umodenhed af lungerne, nemlig: asfyksi hos fosteret og nyfødte, morfo-funktionel umodenhed, nedsat pulmonal-hjertetilpasning, pulmonal hypertension, metaboliske lidelser (acidose, hypoproteinæmi, hypoenzymose, ændringer i elektrolytmetabolisme), ubehandlet diabetes mellitus under graviditet, blødning hos gravide, kejsersnit, nyfødt mandlig og anden fødsel af tvillinger.

Intrauterin udvikling af lungerne.

Systemet af tracheobronchial træet begynder som et rudiment af lungen, som efterfølgende kontinuerligt deler sig og udvikler sig, trænger ind i mesenkymet og udvider sig til periferien. Denne proces gennemgår 5 udviklingsfaser (fig. 1):

1. Embryonal fase (< 5 недели)

2. Pseudograndulær fase (uge 5-16)

3. Kanalikulær fase (17-24 uger)

4. Udviklingsfase af terminalsækken (24-37 uger)

5. Alveolær fase (fra slutningen af ​​37 uger til 3 år).

Rudimentet af luftvejene vises i et 24-dages embryo, i de næste 3 dage dannes to primære bronkier. De første bruskelementer i bronkierne vises på den 10. uge, og på den 16. uge slutter den intrauterine dannelse af alle generationer af bronkialtræet praktisk talt, selvom brusk fortsætter med at dukke op indtil den 24. uge af svangerskabsperioden.

Figur 1 Fem faser af tracheobronchial luftvejsudvikling. ( tilpasset fra Weibel ER: Morfemia af den menneskelige lunge. Berlin, Springer-Verlag, 1963.)

Asymmetrien af ​​hovedbronkierne er bemærket unte fra de første dage af deres udvikling; rudimenterne af lobar bronkier kan skelnes i embryonet i 32 dage, og segmentale bronkier - i 36 dage. Ved den 12. uge kan lungelapperne allerede skelnes.

Differentiering af lungevævet begynder fra den 18.-20. uge, når alveoler med kapillærer i væggene vises. I en alder af 20 uger akkumuleres det bronchiale spildevand normalt, hvis lumen er foret med kubisk epitel.

Alveolerne opstår som udvækster på bronkiolerne, og fra 28. uge stiger de i antal. Fordi nye alveoler kan dannes i hele den prænatale periode, kan terminale luftrum foret med kubisk epitel findes i lungerne hos nyfødte.

Lungens rudiment forsynes i begyndelsen med blod gennem parrede segmentale arterier, der strækker sig fra den dorsale del af aorta. De vaskulære elementer i lungen begynder at dannes fra mesenkymet fra 20 ugers alderen som forgreninger af disse arterier. Efterhånden mister lungekapillærerne deres forbindelse med segmentarterierne, og deres blodforsyning leveres af grene af lungearterien, som generelt følger forgreningen af ​​åndedrætsrøret. Anastomoser mellem systemet i lunge- og bronkialarterierne bevares indtil fødslen, og hos for tidligt fødte børn i de første uger af livet kan de fungere.

Allerede i et embryo på 28-30 dage strømmer blod fra lungerne ind i venstre atrium, hvor den venøse sinus dannes.

I den 26-28. uge af den intrauterine periode smelter lungens kapillære netværk tæt sammen med den alveolære overflade; På dette tidspunkt erhverver lungen evnen til at udveksle gasser.

Udviklingen af ​​lungens arterier er ledsaget af en progressiv stigning i deres lumen, som i første omgang ikke overstiger et par mikrometer. Lumen i lobararterierne øges kun i den 10. uge af den prænatale periode, og lumen i de terminale og respiratoriske arterioler - kun i 36-38. uge. En relativ stigning i arteriernes lumen observeres i løbet af det første leveår.

Lymfekarrene omkring bronkierne, arterierne og venerne når alveolerne ved fødslen; dette system er fastlagt i en 60-dages vibrio.

Slimkirtler i luftrøret dannes ved sekundær invagination af epitelet i 7-8. uge, bægerceller - i 13-14. uge. Ved den 26. uge af intrauterint liv begynder slimkirtlerne at udskille slim indeholdende sure glycosaminoglycaner (mucopolysaccharider).

Cilia af epitelet i luftrøret og hovedbronkierne vises omkring den 10. og i de perifere bronkier - fra den 13. uge. I bronkiolerne, sammen med celler i det cilierede epitel, er der cylindriske celler, der indeholder sekretoriske granulat i den apikale del.

Det mest perifere lag af den indre foring af luftvejene er repræsenteret af to typer alveolocytter, der vises fra den 6. måned af den prænatale periode. Type I alveolocytter dækker op til 95% af overfladen af ​​alveolerne; resten af ​​området er optaget af type II alveolocytter, som har et udviklet lamellært kompleks (Golgi-apparat), mitokondrier og osmiofile indeslutninger. Sidstnævntes hovedfunktion er produktionen af ​​overfladeaktivt middel, som forekommer i frugter, der vejer 500-1200 g; mangel på overfladeaktive stoffer er højere, jo lavere svangerskabsalderen er hos den nyfødte. Overfladeaktivt stof dannes først i de øvre lapper, derefter i de nedre.

En anden funktion af type II alveolocytter er proliferation og transformation til type I alveolocytter, når sidstnævnte er beskadiget.

Det overfladeaktive stof produceret af type II alveolocytter, som er baseret på phospholipider (hovedsageligt dipalmitoylfosfatidylcholin), udfører den vigtigste funktion - det stabiliserer de terminale luftholdige rum. Ved at danne en tynd kontinuerlig beklædning af alveolerne ændrer det overfladeaktive middel overfladespændingen afhængigt af alveolernes radius. Med en stigning i alveolernes radius ved inspiration øges overfladespændingen til 40-50 dyn/cm, hvilket øger den elastiske modstand mod vejrtrækning markant. Ved lave volumener af alveolerne falder spændingen til 1-5 dyn/cm, hvilket sikrer stabiliteten af ​​alveolerne ved udånding. Manglende overfladeaktive stoffer hos præmature spædbørn er en af ​​de førende årsager til RDS.

RCHD (Republican Center for Health Development under Ministeriet for Sundhed i Republikken Kasakhstan)
Version: Kliniske protokoller MH RK - 2014

Syndrom åndedrætsforstyrrelse nyfødt (P22.0)

Neonatologi, pædiatri

generel information

Kort beskrivelse

Godkendt af Ekspertkommissionen

Til sundhedsudvikling

Sundhedsministeriet i Republikken Kasakhstan

Respiratory Distress Syndrome (RDS)- dette er en tilstand af respirationssvigt, der udvikler sig umiddelbart eller efter en kort periode efter fødslen, og sværhedsgraden af ​​dens manifestationer stiger i løbet af de første to dage af livet. Udviklingen af ​​RDS skyldes mangel på overfladeaktive stoffer og strukturel umodenhed af lungerne, som primært, men ikke kun, observeres hos præmature spædbørn.

INTRODUKTION

Protokolnavn: Respiratory distress syndrome hos den nyfødte.

Protokolkode

ICD-10 kode:

P22.0 Neonatal respiratory distress syndrome

Forkortelser brugt i protokollen:

BPD - bronkopulmonal dysplasi

medfødt hjertesygdom

IVH - intraventrikulær blødning

FiO2 - koncentration af tilført ilt

MV - mekanisk ventilation

NIPPV - nasal intermitterende positiv trykventilation

UAC - generel analyse blod

PDA - åben ductus arteriosus

RDS − Respiratory Distress Syndrome

ROP - retinopati af præmaturitet

Se H2O - centimeter vandsøjle

CRP - C-reaktivt protein

CPAP - kontinuerligt positivt luftvejstryk

SUV - Air Leak Syndrome

TTN - forbigående takypnø hos den nyfødte

TBI er en alvorlig bakteriel infektion

RR - respirationsfrekvens

HR - puls

EchoCG - ekkokardiografi

Protokoludviklingsdato:år 2013

Protokolbrugere: neonatologer fra obstetriske organisationer.

Klassifikation

Klinisk klassificering: fraværende, fordi moderne taktik tidlig terapi, kliniske symptomer ikke når klassisk definition RDS.

Diagnostik

II. METODER, TILGANGSMÅDER OG PROCEDURER TIL DIAGNOSE OG BEHANDLING

Liste over grundlæggende og yderligere diagnostiske foranstaltninger

Grundlæggende diagnostiske foranstaltninger

A. Risikofaktorer: svangerskabsalder mindre end 34 uger, maternel diabetes eller svangerskabsmellitus, kejsersnit, maternel blødning under graviditet, perinatal asfyksi, mandlig, anden (eller hver efterfølgende) i flerfoldsgraviditeter.

B. Kliniske manifestationer:

RDS manifesteres klinisk ved tidlige åndedrætsforstyrrelser i form af cyanose, stønnende vejrtrækning, tilbagetrækning af kompatible brystområder og takypnø. I mangel af behandling kan døden forekomme på grund af progressiv hypoxi og respirationssvigt. I nærvær af tilstrækkelig terapi begynder regression af symptomer efter 2-4 dage. .

Yderligere diagnostiske foranstaltninger

Radiologiske tegn:

Det klassiske billede af reduceret pneumatisering af lungerne i form af "frosted glas" og tilstedeværelsen af ​​luftbronkogrammer.

Diagnostiske kriterier

A. Laboratorieindikatorer:

Blodgasser: PaO2-niveau mindre end 50 mm Hg (mindre end 6,6 kPa).

Blodkultur, CRP, KLA for at udelukke TBI (pneumoni, sepsis).

B. EchoCG: at udelukke medfødt hjertesygdom, detektere PDA, pulmonal hypertension og afklare retningen af ​​blodomløb.

Differential diagnose

Differential diagnose: TTN, SUV, lungebetændelse, sepsis.

Medicinsk turisme

Bliv behandlet i Korea, Israel, Tyskland, USA

Medicinsk turisme

Få råd om medicinsk turisme

Behandling

Formålet med behandlingen: at levere interventioner, der maksimerer antallet af overlevende for tidligt fødte børn og samtidig minimerer potentielle bivirkninger.

Behandlingstaktik

1. Stabilisering af den nyfødtes tilstand efter fødslen

EN. De nødvendige betingelser for tilstrækkelig stabilisering af den nyfødte:

Ved fødslen af ​​et barn fra risikogruppen for udvikling af RDS indkaldes de mest uddannede medarbejdere, som har moderne viden og færdigheder inden for genoplivning hos nyfødte med ekstrem lav og meget lav fødselsvægt.

For at opretholde den optimale lufttemperatur i fødestuen (25-26ºС) kan ekstra varmeapparater, strålevarmekilder, åbne genoplivningssystemer bruges. For at undgå overophedning er det nødvendigt at udføre servostyring inden for 10 minutter (B).

Opvarmning og befugtning af de gasser, der bruges til at stabilisere tilstanden, kan også hjælpe med at opretholde normotermi.

For at forhindre hypotermi bør nyfødte under 28 ugers svangerskabsalder placeres umiddelbart efter fødslen i en plastikpose eller okklusiv indpakning med parallelvarmer (A).

Det er blevet bevist, at ukontrollerede inspiratoriske volumener, både for høje og for lave, kan være farlige for umodne lunger hos præmature spædbørn. Derfor traditionel brug Det anbefales at udskifte den selvekspanderende pose med et genoplivningssystem med et T-stik, som giver kontrol over et indstillet konstant positivt luftvejstryk (CPAP) med et målt peak inspiratorisk tryk (PIP), når tee er lukket.

B. Stabilisering af den nyfødtes tilstand efter fødslen

Umiddelbart efter fødslen fastgøres et pulsoximeter til den nyfødtes højre håndled for at få information om puls- og mætningsmål (B).

Fastspænding af navlestrengen hos et for tidligt født spædbarn, hvis tilstanden tillader det, anbefales at blive forsinket i 60 sekunder, med spædbarnet lavere end moderen, for at lette placento-føtal transfusion (A).

CPAP bør startes ved fødslen hos alle nyfødte med risiko for at udvikle RDS, såvel som hos alle dem med svangerskab

Op til 30 ugers alderen, der giver et luftvejstryk på mindst 6 cm H2O, gennem en maske eller næsestifter (A). Korte binasale kanyler foretrækkes, fordi de reducerer behovet for intubation (A).

Ilt bør kun tilføres gennem en ilt-luft-blander. For at starte stabilisering er en iltkoncentration på 21-30% passende, og en stigning eller et fald i dens koncentration foretages på basis af pulsoximeteraflæsninger af hjertefrekvens og mætning (B).

Normal mætning umiddelbart efter fødslen for en for tidligt født baby er 40-60 %, stiger til 80 % i det 5. minut og bør nå 85 % eller mere i det 10. minut efter fødslen. Hyperoksi bør undgås under stabilisering (B).

Intubation bør udføres hos nyfødte, som ikke har reageret på non-invasiv ventilation (CPAP) (A). Erstatningsterapi med overfladeaktive stoffer er indiceret til alle intuberede nyfødte (A).

Efter administration af overfladeaktivt stof bør der træffes en beslutning om at ekstubere øjeblikkeligt (eller tidligt) (INSURE-teknik: IN-intubation-SUR-surfactant-E-ekstubation) til non-invasiv ventilation (CPAP eller nasal intermitterende positivt trykventilation ─ NIPPV), men under betingelsen stabilitet i forhold til andre systemer hos den nyfødte (C). Nasal intermitterende positiv trykventilation (NIPPV) kan betragtes som et middel til at reducere risikoen for mislykket ekstubation hos spædbørn, der ikke bliver hjulpet af CPAP, men denne tilgang giver ikke væsentlige langsigtede fordele (A).

B. Surfaktantterapi

Alle nyfødte med RDS eller høj risiko dets udvikling, anbefales det at administrere præparater af naturlige overfladeaktive stoffer (A).

Tidlig administration af overfladeaktivt stof til livreddende terapeutiske formål bør være standarden og anbefales til alle nyfødte med RDS kl. tidlig stadie sygdomme.

Overfladeaktivt stof bør indgives direkte på fødestuen i tilfælde, hvor moderen ikke har modtaget prænatale steroider, eller når intubation er nødvendig for at stabilisere den nyfødte (A), og i præmature spædbørn under 26 ugers svangerskabsalder, når FiO2 er > 0,30, og for nyfødte med en gestationsalder på mere end 26 uger, med FiO2 > 0,40 (B).

Til behandling af RDS er poraktant alfa ved en startdosis på 200 mg/kg bedre end 100 mg/kg af det samme lægemiddel eller beraktant (A).

En anden og nogle gange en tredje dosis overfladeaktivt stof bør gives, hvis tegn på RDS fortsætter, såsom et konstant behov for ilt og behov for mekanisk ventilation (A).

2. Yderligere iltbehandling efter stabilisering af den nyfødte

Når iltbehandling gives til præmature spædbørn efter initial stabilisering, bør iltmætningsniveauet holdes mellem 90-95 % (B).

Efter indføringen af ​​det overfladeaktive middel er det nødvendigt hurtigt at reducere koncentrationen af ​​den tilførte oxygen (FiO2) for at forhindre en hyperoksisk top (C).

Det er ekstremt vigtigt at undgå udsving i mætning i den postnatale periode (C).

3. Mekanisk ventilation (MV) strategi

MV bør bruges til at støtte nyfødte med respirationssvigt, som har svigtet med nasal CPAP (B).

MV kan leveres gennem konventionel intermitterende positivt trykventilation (IPPV) eller højfrekvent oscillerende ventilation (HFOV). HFOV og traditionel IPPV har lignende virkningsgrader, så den ventilationsmetode, der er mest effektiv i hver afdeling, bør anvendes.

Målet med MV er at opretholde optimal lungevolumen efter ekspansion ved at påføre tilstrækkeligt positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP) eller konstant ekspansionstryk (CDP) til HFOV'en gennem hele respirationscyklussen.

For at bestemme den optimale PEEP for konventionel ventilation, er det nødvendigt at ændre PEEP trin for trin med vurdering af FiO2, CO2 niveauer og observation af respiratorisk mekanik.

Målindåndingsvolumenventilation bør anvendes, da dette forkorter ventilationens varighed og reducerer BPD (A).

Hypokapni bør undgås, da det er forbundet med en øget risiko for bronkopulmonal dysplasi og periventrikulær leukomalaci.

MV-indstillinger bør justeres oftere for at sikre optimal lungevolumen.

Afslutning af CF med ekstubation og overgang til CPAP bør ske hurtigst muligt. tidlige datoer, hvis det er klinisk sikkert og blodgaskoncentrationer er acceptable (B)

Ekstubering kan lykkes med et gennemsnitligt lufttryk på 6-7 cmH2O på traditionelle tilstande og med 8-9 cmH2O TSPV, selv hos de mest umodne børn.

4. Udelukkelse eller reduktion af varigheden af ​​mekanisk ventilation af lungerne.

CPAP eller NIPPV bør foretrækkes for at undgå eller afkorte varigheden af ​​invasiv mekanisk ventilation (B).

En moderat grad af hyperkapni tolereres ved CF-fravænning, forudsat at pH-værdien holdes over 7,22 (B).

For at reducere varigheden af ​​MV er det nødvendigt at bruge konventionelle ventilationstilstande med synkroniseret og indstillet respirationsvolumen ved hjælp af aggressiv fravænning fra enheden (B).

Koffein bør inkluderes søvnapnø behandling hos nyfødte og for at lette ekstubation (A), og koffein kan anvendes til spædbørn med en fødselsvægt på mindre end 1250 g, som er på CPAP eller NIPPV og sandsynligvis vil kræve invasiv ventilation (B). Koffeincitrat indgives i en mætningsdosis på 20 mg/kg, derefter er 5-10 mg/kg/dag en vedligeholdelsesdosis.

5. Infektionsforebyggelse

Alle nyfødte med RDS bør begynde antibiotikabehandling, indtil muligheden for en alvorlig bakteriel infektion (sepsis, lungebetændelse) er helt udelukket. Den sædvanlige behandling omfatter en kombination af penicillin/ampicillin med et aminoglykosid. Hver neonatal enhed bør udvikle sine egne protokoller for brug af antibiotika baseret på analyse af spektret af patogener, der forårsager tidlig sepsis (D).

Antibiotisk behandling bør afbrydes hurtigst muligt, når en TBI er blevet udelukket (C).

På afdelinger med høj forekomst af invasive svampeinfektioner anbefales det at udføre forebyggende behandling fluconazol til børn med fødselsvægt under 1000 g eller gestationsalder ≤ 27 uger, startende på 1. levedag med en dosis på 3 mg/kg to gange om ugen i 6 uger (A).

6. Støttende pleje

Hos nyfødte med RDS opnås det bedste resultat af optimal vedligeholdelse af normal kropstemperatur på niveauet 36,5-37,5ºС, behandling af patent ductus arteriosus (PDA), vedligeholdelse af tilstrækkeligt blodtryk og vævsperfusion.

A. Infusionsterapi og ernæring

De fleste for tidligt fødte børn bør startes

Intravenøse væsker ved 70-80 ml/kg pr. dag, mens høj luftfugtighed opretholdes i inkubatoren (D).

Hos præmature spædbørn bør volumen af ​​infusion og elektrolytter beregnes individuelt, hvilket giver mulighed for 2,4-4 % vægttab pr. dag (15 % samlet) i de første 5 dage (D).

Natriumindtagelse bør begrænses i de første par dage af livet efter fødslen og påbegyndes efter indtræden af ​​diurese, med nøje overvågning af væskebalance og elektrolytniveauer (B).

parenteral ernæring bør starte på dag 1 for at undgå væksthæmning og overveje tidligt proteinindtag startende ved 3,5 g/kg/dag og lipider ved 3,0 g/kg/dag for at opretholde korrekt kalorieindtag. Denne tilgang forbedrer overlevelsen af ​​præmature spædbørn med RDS (A)

Minimal enteral ernæring bør også startes fra den første dag (B).

B. Vedligeholdelse af vævsperfusion

Hæmoglobinkoncentrationer skal holdes inden for normalområdet. Den estimerede afskæringsværdi for hæmoglobinkoncentration hos assisterede ventilerede nyfødte er 120 g/l i uge 1, 110 g/l i uge 2 og 90 g/l efter 2 ugers postnatal liv.

Hvis blodtrykket ikke kan øges tilfredsstillende ved cirkulerende blodvolumen, bør dopamin (2-20 µg/kg/min) gives (B).

Hvis lav systemisk blodgennemstrømning fortsætter, eller der er behov for at behandle myokardiedysfunktion, bør dobutamin (5-20 mcg/kg/min) anvendes som førstelinjelægemiddel og epinephrin (adrenalin) som andenlinjepræparat (0,01- 1,0 mg/kg/min).

I tilfælde af refraktær hypotension, hvor konventionel behandling mislykkes, bør hydrocortison (1 mg/kg hver 8. time) anvendes.

Ekkokardiografi kan hjælpe med at vejlede beslutninger om, hvornår man skal starte behandling for hypotension og valg af behandling (B).

B. Behandling af patent ductus arteriosus

Hvis der træffes beslutning om at behandle PDA med medicin, har brugen af ​​indomethacin og ibuprofen samme effekt (B), men ibuprofen er forbundet med en lavere forekomst af nyrebivirkninger.