Useat endokriiniset neoplasiat lapsilla ja nuorilla. Useiden endokriinisten neoplasioiden oireyhtymät (MEN-oireyhtymät)

Multippeli endokriininen neoplasia -oireyhtymä on ryhmä patologioita perinnöllinen luonne joissa kehittyy kasvaimia tai hyperplastisia muutoksia Umpieritysrauhaset. Joukko kliinisiä ilmenemismuotoja endokriiniset muutokset riippuu tämän oireyhtymän tyypistä: MEN 1 vaikuttaa haimaan, lisäkilpirauhaset ja aivolisäkkeen etuosa; MEN tyypin 2A kehittyessä - lisämunuaiset ja kilpirauhanen; tyypin 2B MIESTEN kanssa - lisämunuaiset, kilpirauhanen, lisäkilpirauhaset ja limakalvot. Ominaisuuksien alajako on melko ehdollinen, koska ne menevät usein päällekkäin. Neoplasia voi ilmaantua

Multippeli endokriininen neoplasia tyyppi 1

MEN tyypin 1 ominaisuudet

Joukko patologisia prosesseja, jotka vaikuttavat aivolisäkkeen etuosaan, lisäkilpirauhasiin ja haimaan, kutsutaan Wermerin oireyhtymäksi, joka perustuu kirjailijan nimeen, joka kuvasi tämän sairauden ensimmäisen kerran vuonna 1954. Useimmiten hyperparatyreoosi kehittyy - 90%:lla potilaista, toiminnallisesti aktiiviset haiman adenoomat - 80%:lla ja aivolisäkkeen adenoomat - 65%:lla tapauksista. Erottele miesten satunnaiset ja perinnölliset muodot 1. Leesiot kilpirauhanen voi olla kolloidisen struuman, adenooman, kilpirauhassyövän, kroonisen lymfosyyttisen tyreoidiitin tai tyrotoksikoosin muodossa. Patologiset muutokset lisämunuaisia ​​edustavat yleensä adenoomat tai hyperplasia. Harvempia ovat mahalaukun polyypit, lipoomat, kivesten kasvaimet, keuhkosyöpä.

MEN tyypin 1 syyt

Suurin osa MEN tyypin 1 kehitystapauksista on geneettisesti määrättyjä patologioita, joilla on autosomaalisesti hallitseva perinnöllinen tyyppi. Tutkijat uskovat, että tyypin 1 MEN:llä on suora yhteys XI-kromosomin IIqI3-lokuksen periytymiseen. Perinnölliselle muodolle mutaatiot ovat ominaisia ​​sekä somaattisissa että itusoluissa, satunnaisille - yksinomaan somaattisille. On mahdollista kehittää neuroektodermaalisten solujen neoplasia, mikä tekee mahdolliseksi viitata toisiinsa liittyvien ektooppisten hormonaalisten oireyhtymien ja MEN-oireyhtymien patogeneettisen suhteen esiintymiseen.

Hyvin yleistä useiden kanssa endokriininen neoplasia Tyyppi 1:llä ei ole kaikkia oireita yhtä aikaa.

Miesten tyypin 1 oireet

Ensimmäinen useiden endokriinisten neoplasioiden oireista on hyperparatyreoosi, joka ilmenee yleensä noin 25-30 vuoden iässä. Päällä aikainen vaihe potilaat tuntevat pahoinvointia, ruokahaluttomuutta, ummetusta, painon laskua, joissakin tapauksissa - munuaiskoliikki pienten kivien ja suolojen kerrostumisen aiheuttama. Oireiden lisääntyessä proksimaalisten raajojen lihasheikkous, muistin heikkeneminen, kipu luissa, polydipsia, polyuria ja masennus. Joskus hyperparatyreoosissa, joka on kehittynyt MEN 1:n taustalla, esiintyy kouristuksia ja koomaa.

Verrattuna primaariseen hypoparatyreoosiin, hypoparatyreoosi MEN 1:llä on melko lievä kulku. Harvinaisissa tapauksissa kehittyy reunakeratiitti, kalkkiutuminen korvarenkaat, chondrocalcinosis jne. Multippeli endokriininen neoplasia tyyppi 1 on melko yleinen ilmiö nikamien puristusmurtumissa ja osteoporoosissa.

Aivolisäkkeen adenoomien tyypit miehillä 1

MEN:ssä tyypin 1 aivolisäkkeen adenoomat voivat edustaa seuraavia tyyppejä: somatotropinoomat, prolaktinoomat, kortikotropinoomat. Prolaktinoomat voivat aiheuttaa hyperprolaktineemista hypogonadismia, jonka kliininen ilmentymä on galaktorrea, dysmenorrea, naisten hedelmättömyys ja gynekomastia miehillä. Kortikotropinoomat provosoivat Itsenko-Cushingin taudin kehittymistä, joskus ne voivat aiheuttaa hypopituitarismia. Somatotropinooman esiintyminen johtaa akromegalian, myasthenia graviksen kehittymiseen, muistin menettämiseen ja siihen liittyy usein päänsärkyä.

Tyypin 1 useista haimaan vaikuttavista endokriinisistä neoplasioista yleisimpiä ovat vipoomat, gastrinoomat ja insulinoomat, harvemmin somatostatinoomat ja glukagonoomat jne.

Insulinoomat ovat usein monimuotoisia. Pahanlaatuisia insulinoomia esiintyy 3-6 prosentissa tapauksista. kliininen merkki insulinooma on hypoglykeemisen oireyhtymän kehittyminen. Insulinooman jälkeen toiseksi yleisin haimakasvain MEN 1 -oireyhtymässä on gastrinooma. Gastrinoomit ilmenevät Zollinger-Ellisonin oireyhtymän kehittymisenä. Vipoma on yksi APUD-järjestelmän hormonaalisesti aktiivisista kasvaimista, joka tuottaa liiallista vasoaktiivisen suoliston polypeptidin erittymistä ja aiheuttaa ajoittaista tai jatkuvaa ripulia, hypotensiota, steatorreaa, kuivumista ja ihottumia.

MEN tyypin 1 diagnoosi

MEN tyypin 1 diagnoosia pidetään luotettavana, jos tämän oireyhtymän komponentteja on vähintään kaksi.

Laboratoriodiagnoosi voi paljastaa hypofosfatemia, lisääntynyt määrällinen indikaattori ionisoitua kalsiumia, insuliinin, gastriinin, kasvuhormonin, prolaktiinin, lisäkilpirauhashormonin jne. kohonneet tasot. Umpieritysrauhasten kasvainten paikalliseen diagnoosiin kuuluu MRI-tomografia lisäkilpirauhaset, ultraääni, selektiivinen arteriografia, skintiografia, aivojen MRI, radiografia tai turkkilaisen satulan CT, ultraääni ja haiman ultraääni.

Välikarsinaelinten sekundaaristen leesioiden asteen arvioimiseksi miehillä tyypin 1 käytetään biologisten verinäytteiden keräämistä biokemiallinen analyysi, jonka aikana määritetään seuraavat indikaattorit: kreatiniini, urea, elektrolyytit, alkalinen fosfataasi, glukoosi, jäännöstyppi ja muut Sulkovichin ja Zimnitskyn mukaiset virtsanäytteet esitetään myös. Numeroon diagnostiset toimenpiteet koskee myös MIEHET 1 erittyvä urografia, Munuaisten ultraääni, EKG, densitometria, fibrogastroduodenoskopia, röntgenkuvaus putkimaiset luut, sormet jne.

Miesten tyypin 1 hoito

Usein tyypin 1 endokriinisen neoplasian hoitotaktiikka on neoplasian asteittainen poistaminen. Ensimmäinen vaihe on lisäkilpirauhasen poisto lisäkilpirauhaset, jatka sitten haiman poistoon (haiman pään resektio, enukleaatio, haiman pohjukaissuolen resektio, distaalinen resektio jne.). Jos kasvaimet ovat pahanlaatuisia, potilaalle annetaan postoperatiivista kemoterapiaa.

Aivolisäkkeen adenoomaa hoidetaan miehillä tyyppi 1 kirurginen menetelmä, kemoterapiaa tai sädehoitoa.

Useita endokriinisiä neoplasiatyyppejä 2A ja 2B

MEN 2A ja 2B tyyppien ominaisuudet

Tyypin 2A moninkertaisen endokriinisen neoplasian oireyhtymä tarkoittaa feokromosytooman, medullaarisen kilpirauhaskarsinooman hyperparatyreoosin esiintymistä. Ensimmäinen tämä patologia kuvasi J. Sipple vuonna 1959, joten joissakin lähteissä tälle oireyhtymälle on toinen nimi - Sipplen oireyhtymä.

MEN-tyypin 2B:ssä (Gorlinin oireyhtymä) esiintyy yllä lueteltujen komponenttien lisäksi neuropatioita ja tuki- ja liikuntaelimistön patologiaa ja limakalvon neurinoomia.

MEN 2A- ja 2B-tyyppien syyt

Tyypin 2 useiden endokriinisten neoplasioiden oireyhtymien kehittymisen etiologinen tekijä on RET-proto-onkogeenimutaation autosomaalinen hallitseva perintö X-kromosomin 10p11.2-alueella. Potilailla, joilla on tyypin 2A MEN, mutaatioprosessi tapahtuu kodoneissa 768 ja 804 eksonissa 11 ja kodoneissa 609, 618, 620, 634 eksonissa 10. Tyypin 2B MEN:ssä muutoksia tapahtuu eksonin 11 kodonissa 918. RET-proto-onkogeenin mutaatioprosessi saa aikaan sen aktivoitumisen, mikä aiheuttaa hallitsematonta solukasvua ja neoplastista transformaatiota.

Usein tyypin 2 endokriinisen neoplasian esiintyvyys on 1-10 tapausta 100 tuhatta ihmistä kohti.

MEN 2A ja 2B tyypin oireet

Joukossa varhaiset oireet tyypin 2A moninkertainen endokriininen neoplasia, ensimmäisellä sijalla on kilpirauhassyöpä, joka tulee parafollikulaarisista soluista ja erittää kalsitoniinia. Oireiden kirjo on pieni, kolmasosa potilaista voi valittaa ripulista ja karsinoidioireyhtymästä, joka liittyy kasvaimen vasoaktiivisten peptidien (serotoniini, histamiini, prostaglandiinit) tuotantoon.

Joissakin tapauksissa kilpirauhassyöpä tuottaa ACTH:ta, joka on altistava tekijä Itsenko-Cushingin oireyhtymän kehittymiselle. Pohjimmiltaan medullaarinen kilpirauhassyöpä diagnosoidaan potilaiden tutkimisen yhteydessä nodulaarinen struuma. Medullaarinen kilpirauhassyöpä on yhtä yleinen miehillä ja naisilla (suhde 1:1). Potilaiden ikäluokka on 30-40 vuotta.

Kun syöpä etenee, se kehittyy syöpäkakeksia, maksan keltaisuus, mahdollinen keuhkoverenvuoto. Vaiheen III ja IV terapeuttisten toimenpiteiden puuttuessa tapahtuu nopea tappava lopputulos.

Puolella MEN tyypin 2A potilaista havaitaan feokromosytooma ja pääsääntöisesti jo kilpirauhaskasvaimen tappion jälkeen. Useimmissa tapauksissa feokromosytooma kehittyy yhdessä ohimenevän, kohtalaisen tai pysyvän kanssa hypertensio, liikahikoilu, yleinen heikkous, polyuria, liiallinen syljeneritys. Jos kyseessä on feokromosytooman kriisivaihe - suuri riski akuutin sydämen vajaatoiminnan, kammiovärinän, hemorragisen aivohalvauksen, keuhkopöhön kehittyminen. mahdollista hypertensiiviset kriisit, jonka aikana tapahtuu salamannopeaa nousua verenpaine, joka voi saavuttaa numerot 220/150 ja enemmän. Tällaiset hyökkäykset päättyvät yhtäkkiä, kuten ne alkoivat.

Vähentynyt ruokahalu, pahoinvointi, munuaiskoliikki ja ylävatsakipu tyypin 2A MIESTEN voi viitata hyperparatyreoosiin.

MEN tyypin 2A kulku voidaan yhdistää Hirschsprungin taudin ja ihon primaarisen amyloidoosin kanssa.

Multippelin endokriinisen neoplasian tyypin 2B oireyhtymän kehittyessä limakalvojen monien neurinoomien kehittyminen ja tuki- ja liikuntaelimistön patologia liittyy feokromosytoomaan, hyperparatyreoosiin ja kilpirauhasen medullaariseen karsinoomaan.

Potilailla, joilla on tyypin 2B multippeli endokriininen neoplasia -oireyhtymä, kehittyy Marfanin kaltainen ulkonäkö ja usein suppilon muotoinen epämuodostuma. rinnassa, hevosen jalka, selkärangan kaarevuus, sijoiltaan sijoiltaan reisien luut ja arachnodactyly. Neurinoomit sijaitsevat useimmiten maha-suolikanavan limakalvoilla, huulilla, poskilla ja kielellä. Ne esitetään kivuttomina valko-vaaleanpunaisina kyhmyinä, joiden koko on 1-3 cm. Ruoansulatuselimistö voi kuihtua ummetuksena, ripulina, megakoolonina.

MEN 2A- ja 2B-tyyppien diagnoosi

Diagnostisen ajanjakson aikana potilaalle tehdään useita tutkimuksia, mukaan lukien skintiografia, kilpirauhasen ja lisämunuaisten ultraäänitutkimus, hormonien (ACTH, kalsitoniini, tyroglobuliini, lisäkilpirauhashormoni, katekoliamiinit) ja kalsiumin pitoisuus veressä. Geneettisten tutkimusten avulla on mahdollista diagnosoida RET-proto-onkogeenin mutaatio.

MEN-tyyppien 2A ja 2B hoito

Terapeuttisiin toimenpiteisiin, joilla pyritään eliminoimaan tyypin 2 moninkertaisen endokriinisen neoplasian oireyhtymä, kuuluu feokromosytooman asteittainen poistaminen - lisämunuaisten yksipuolinen tai kahdenvälinen poisto. Kahdenvälisen lisämunuaisen poiston tapauksessa kroonisen lisämunuaisen vajaatoiminnan estämiseksi tarvitaan pysyvä mineraali- ja glukokortikoidikorvaushoito.

Seuraava vaihe on kilpirauhasen poisto, tarvittaessa imusolmukkeiden leikkaus. Tämän jälkeen kirurginen interventio, postoperatiivisen kilpirauhasen vajaatoiminnan ehkäisyyn suositellaan tyroksiinin käyttöä. Leikkauskelvottoman kilpirauhassyövän esiintyessä eniten oikea tapa hoito on kemoterapia.

Tyypin 2 MEN hyperparatyreoosin kirurgiseen hoitoon voi sisältyä subtotal lisäkilpirauhasen poisto ja joskus lisäkilpirauhasten täydellinen poisto yhdistettynä kilpirauhaskudoksen autotransplantaatioon kyynärvarren lihakseen.

Olennainen osa diagnoosia ovat eroanalyysit. Ne ovat erityisen tärkeitä tyypin 2A MEN määrittelyssä; medullaarisessa karsinoomassa on välttämätöntä sulkea pois yhtäläisyydet taudin satunnaisten varianttien kanssa. Perusteellinen geneettinen tutkimus auttaa vahvistamaan diagnoosin.

Ennuste useille endokriinisille neoplasia-oireyhtymille

Potilaiden seuranta dynamiikassa ja tyypin 1 multippeli endokriininen neoplasia -oireyhtymää sairastavien potilaiden geneettinen seulonta mahdollistaa tämän oireyhtymän diagnosoinnin ja etenemisen, mikä lisää kvalitatiivisesti toipumismahdollisuuksia tässä patologiassa. Useita pahanlaatuiset kasvaimet haima merkitsee paljon pienempiä onnistumisen mahdollisuuksia.

Myös moninkertaisella endokriinisellä neoplasialla tyyppi 2 on epäsuotuisa ennuste, joka riippuu pitkälti feokromosytooman ja kilpirauhassyövän etäpesäkkeiden esiintymisestä sekä potilaan toimintakyvystä.

Tärkeää roolia on potilaan subjektiivinen asenne terveyteensä sekä asiantuntijoiden pätevyys ja tarkkaavaisuus. Jos potilas noudattaa huolellisesti ja nopeasti lääkärin suosituksia, sillä on varmasti myönteinen vaikutus hänen terveyteensä.

Multippeli endokriininen neoplasia tyypin I oireyhtymä (MEN-1) on lisäkilpirauhaskasvaimien, saarekesolukasvainten ja aivolisäkkeen adenoomien yhdistelmä. MEN-I-oireyhtymän silmiinpistävin ilmentymä on yleensä primaarinen hyperparatyreoosi (97 % potilaista); jota seurasivat saarekesolukasvaimet (80 %) ja adenohypofyysin kasvaimet (54 %). Diagnoosin aikana kaikki 3 MEN-I:n komponenttia havaitaan vain V3-tapauksissa.
Primaarinen hyperparatyreoosi. Hyperparatyreoosi (hyperPT) tässä oireyhtymässä ei eroa ilmenemismuodoiltaan satunnaisista muodoista. Munuaisvaurioita (nefrolitiaasi, harvemmin - prognostisesti epäsuotuisa nefrokalsinoosi) esiintyy 40-50% tapauksista. On ADH-refraktorinen insipidaarioireyhtymä (polyuria, polydipsia, hypoisostenuria), joka vaikeissa tapauksissa johtaa munuaisten vajaatoiminta. Radiologisesti diffuusi osteopenia havaitaan useimmiten (käsiä tutkittaessa - 40% tapauksista, selkärankaa - 20%). Vaikeassa primaarisessa hyperPT:ssä voidaan havaita käsien ja jalkojen terminaalisten falangien patognomoninen subperiosteaalinen resorptio ja akroosteolyysi. Kystat, jättisolukasvaimet ja epulidit ovat nykyään erittäin harvinaisia. 50 %:ssa tapauksista on maha-suolikanavan oireita - anoreksia, pahoinvointi, ummetus, ilmavaivat, painonpudotus; 10 %:lle potilaista kehittyy maha- ja/tai peptisiä haavaumia pohjukaissuoli, 10% - haimatulehdus, harvemmin - haimakalkuloosi. Usein esiintyy oireita, kuten lihasheikkoutta ja lihasten surkastumista, masennusta, uneliaisuutta, muistin menetystä. Hyperkalseeminen kriisi on rekisteröity alle 5 %:lla potilaista, ja sen voi aiheuttaa pitkittynyt vuodelepo, tiatsididiureetteja ja ilmenee polyuriana, polydipsiana, oksenteluna, eksikoosina, adynamiana, uneliaisuudena, koomana. diagnostiset kriteerit primaariset hyperPT:t ovat hyperkalsemia (90 %), intaktin PTH:n pitoisuuden nousu plasmassa (90 %), hyperkalsiuria, hypofosfatemia (70 %), hyperfosfaturia, alkalisen fosfataasin ja osteokalsiinin tason nousu plasmassa, hydroksiproliinin ja cAMP:n erittyminen virtsaan. Paikallisessa diagnoosissa informatiivisin on yleensä lisäkilpirauhasen ultraääni.
Miehillä primaarisen hyperPT:n ominaisuus on korkea taajuus

Plasman gastriinitaso gt;100 lg/ml Secretin testi
Paastoglykemia lt;40 mg/100 ml 3 päivän paastotesti
PRL:n taso plasmassa gt;20 nr/ml Cerucal testi, MRI hypo
fyysistä
» » » STG gt;5 ng/ml Somatomien tason määritys
Dina C, OGTT, testi tyreoliberiinilla

uusiutuu subtotaalisen lisäkilpirauhasen poiston jälkeen. Neljän lisäkilpirauhasen liikakasvun löytämisestä tulee syy kohdennettuun MEN-1- ja MEN-P-hakuun, koska nämä oireyhtymät muodostavat 10-15 % kaikista primaarisen hyperPT-tapauksista. On huomattava, että jälkimmäisen vakavan ja toistuvien pahenemisvaiheiden aikana mahahaava gastrinooman poissulkeminen (eli MEN-1-oireyhtymä) tarvitaan.
Saaristosolukasvaimet. Yleisimmät ovat gastrinoomat (25-60 %:ssa MEN-I-tapauksista) ja insulinoomat, paljon harvemmin VIPoomat ja glukagonoomat tai toiminnallisesti inaktiiviset endokriiniset kasvaimet ja karsinoidit.
Adenohypofyysin kasvaimet. Aivolisäkkeen adenoomaa löytyy 50 %:lla potilaista, joilla on MEN-I-oireyhtymä. Yleisimmät ovat prolaktinoomat, harvemmin somatotropinoomat tai hormonaalisesti inaktiiviset kasvaimet. Kortikotropinoidit ovat erittäin harvinaisia.
MEN-I:n perheseulonta 1 kerran 2 vuodessa koskee kaikkia 15–65-vuotiaiden ensimmäisen ja toisen sukulaisuusasteen potilaan omaisia. Vaadittu tutkimus lueteltu taulukossa. 9.2.
MEN-I-oireyhtymän hoito perustuu satunnaisten kasvainten kohdalla kuvattuihin periaatteisiin. Kun hyperPT yhdistetään Zollinger-Ellisonin oireyhtymään, saavutetaan ensin täydellinen suppressio. mahalaukun eritystä omepratsolilla, sitten välitaalinen (kaikkien rauhasten Vs) lisäkilpirauhasen poisto tai täydellinen poisto lisäkilpirauhaset, jota seuraa autograftin siirto kyynärvarren kudokseen. Sen jälkeen suoritetaan gastrinooman leikkaus. Muiden kasvainten läsnä ollessa kysymys leikkausjärjestyksestä päätetään yksilöllisesti.

- ryhmä perinnölliset sairaudet jolle on tunnusomaista useat kasvaimet tai umpieritysrauhasten hyperplastiset vauriot. Kliiniset ilmentymät useat endokriiniset neoplasiat johtuvat oireyhtymän tyypistä: MEN tyypin 1 kohdalla lisäkilpirauhaset, adenohypofyysi ja haima ovat mukana patologisessa prosessissa; MEN tyypin 2A kanssa - kilpirauhanen ja lisämunuaiset; MEN tyypin 2B kanssa - kilpirauhanen, lisäkilpirauhaset, lisämunuaiset ja limakalvot. Useiden endokriinisten neoplasioiden diagnoosi sisältää geneettinen tutkimus, laboratoriokokeet, visualisoimalla instrumentaalinen tutkimus. Lääketieteellinen taktiikka Useita endokriinisiä kasvaimia sisältävät kirurginen poisto rauhasten kasvaimet.

Yleistä tietoa

Termi "multiple endokriininen neoplasia" (MEN) endokrinologiassa yhdistää perinnöllisiä autosomaalisia dominantteja oireyhtymiä, joita esiintyy useiden rauhasten liikakasvun tai kasvainten kanssa. sisäinen eritys. Useimmiten monien endokriinisten neoplasioiden oireyhtymä koskee kilpirauhasia ja lisäkilpirauhasia, aivolisäkettä, lisämunuaisia, haimaa, Ruoansulatuskanava, hermosto. Neoplasiaan voi liittyä endokriinisten rauhasten adenomatoosia, hyperplasiaa tai karsinomatoosia.

Ottaen huomioon neoplasian tyypillisen sijainnin ja tärkeimmät kliiniset oireyhtymät, erotetaan MEN tyyppi 1 (Wermerin oireyhtymä), MEN tyyppi 2A (Cipplen oireyhtymä), MEN tyyppi 2B (Gorlinin oireyhtymä).

Multippeli endokriininen neoplasia tyyppi 1

MEN tyypin 1 ominaisuudet

Usean endokriinisen neoplasian tyyppi 1 komponentit ovat lisäkilpirauhasten, aivolisäkkeen, haiman, harvemmin kilpirauhasen, lisämunuaisten ja sukurauhasten vauriot.

Useita tyypin 1 endokriinisiä neoplasioita kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1954, ja kirjoittaja nimesi ne Wermerin oireyhtymäksi. MEN tyypin 1 kohdalla 90 %:lle tapauksista kehittyy primaarinen hyperparatyreoosi; 80 %:lla potilaista - haiman kasvaimet; 65 %:ssa tapauksista - aivolisäkkeen adenoomat. Lisämunuaisen osallistuminen voi ilmetä hyperplasiana tai adenoomina; kilpirauhanen - adenoomat, kilpirauhassyöpä, kolloidinen struuma tyreotoksikoosi tai krooninen lymfosyyttinen tyreoidiitti. Harvinaisempiin liittyviin sairauksiin kuuluvat lipoomat, mahapolyypit, keuhkosyöpä, schwannomas, kivesten kasvaimet jne.

MEN tyypin 1 syyt

On olemassa satunnaisia ​​ja perinnöllisiä moninkertaisen endokriinisen neoplasian tyypin 1 muotoja.

Useimmissa tapauksissa MEN tyyppi 1 on geneettisesti määrätty patologia, jolla on autosomaalinen hallitseva perinnöllinen tapa. Tyypin 1 useiden endokriinisten neoplasioiden uskotaan liittyvän llql3-lokuksen periytymiseen kromosomissa XI. klo perinnöllisiä muotoja Mutaatioita esiintyy sekä ituradassa että somaattiset solut; satunnaisesti - vain somaattisissa soluissa. Kun otetaan huomioon mahdollisuus kehittää neuroektodermaalisten solujen neoplasia, oletetaan MEN-oireyhtymien patogeneettistä suhdetta niihin liittyviin ektooppisiin hormonaalisiin oireyhtymiin.

Useimmissa endokriinisissa neoplasioissa tyyppi 1 kaikki taudin merkit eivät välttämättä näy samalla tavalla. Kaikki kolme MEN tyypin 1 komponenttia havaitaan vain kolmanneksessa tapauksista.

Miesten tyypin 1 oireet

Useimmissa tapauksissa moninkertaisen endokriinisen neoplasian tyypin 1 varhainen ilmentymä on hyperparatyreoosi, joka kehittyy yleensä 25-30 vuoden iässä. SISÄÄN alkukausi potilaat ovat huolissaan ruokahalun heikkenemisestä, pahoinvoinnista, painon laskusta, ummetuksesta ja joskus munuaiskoliikkista johtuen suolojen ja pienten kivien erittymisestä. Pitkälle edennyt symptomatologinen vaihe etenee lihas heikkous proksimaalisissa raajoissa, luukipu, muistin menetys, masennustiloja, polydipsia ja polyuria. Harvinaisissa tapauksissa hyperparatyreoosiin useissa endokriinisissä neoplasioissa tyyppi 1 liittyy kohtausten ja kooman kehittyminen.

Yleensä tyypin 1 MEN hyperparatyreoosi on lievempää kuin tyypin 1 primaarinen hyperparatyreoosi: erittäin harvinaiset kondrokalsinoosit, reunakeratiitti, korvarenkaiden kalkkeutuminen jne. Usein tyypin 1 endokriinisen neoplasian tapauksessa diffuusi osteoporoosi ja nikamien puristusmurtumat ovat kuitenkin tyypillisiä.

Aivolisäkkeen adenoomat useissa endokriinisissä neoplasioissa tyyppi 1 voivat olla prolaktinoomat, somatotropinoomat, kortikotropinoomat. Prolaktinooman esiintyminen johtaa hyperprolaktineemisen hypogonadismin kehittymiseen: dysmenorrea, galaktorrea, hedelmättömyys (naisilla); seksuaalihäiriöt, gynekomastia - miehillä. Kasvuhormoneihin liittyy akromegalia, jatkuva päänsärky, myasthenia gravis, muistin menetys jne.; kortikotropinoomat aiheuttavat Itsenko-Cushingin taudin kehittymistä, harvemmin hypopituitarismia. Usein tyypin 1 endokriinisen neoplasian yhteydessä havaitaan yleensä haiman kasvaimia: insulinoomat, gastrinoomit, vipoomat, erittäin harvoin - glukagonoomit, somatostatinoomat jne.

Insulinoomat ovat usein useita; 3-6% tapauksista - pahanlaatuinen. Insulinooman kliiniset oireet johtuvat hypoglykeemisen oireyhtymän kehittymisestä. Toiseksi yleisin haimakasvain moninkertaisessa endokriinisessä neoplasiassa tyyppi 1 on gastrinooma, johon liittyy Zollinger-Ellisonin oireyhtymän kehittyminen. Vipoma on hormonaalisesti aktiivinen APUD-järjestelmän kasvain, joka erittää liiallisia määriä vasoaktiivista suoliston polypeptidiä; aiheuttaa jatkuvaa tai ajoittaista ripulia, steatorreaa, hypotensiota, ihottumaa, kuivumista.

MEN tyypin 1 diagnoosi

Luotettava tyypin 1 multippeli endokriinisen neoplasian diagnoosi perustuu tämän oireyhtymän vähintään kahden komponentin tunnistamiseen. Laboratorion muutokset voi sisältää ionisoidun kalsiumin tason nousun, hypofosfatemiaa, lisäkilpirauhashormonin, insuliinin, prolaktiinin, kasvuhormonin, gastriinin jne. tason nousua. ajankohtaista diagnostiikkaa endokriinisten rauhasten kasvaimet suoritetaan lisäkilpirauhasten ultraääni- ja MRI-tutkimukset, tuikekuvaus, selektiivinen arteriografia; turkkilaisen satulan röntgenkuvaus, aivojen CT tai MRI; Haiman ultraääni ja ultraäänitutkimus.

Sekundaaristen vaurioiden asteen arvioimiseksi sisäelimet tyypin 1 useiden endokriinisten neoplasioiden yhteydessä tutkitaan veren laajennettu biokemia (glukoosi, alkalinen fosfataasi, elektrolyytit, kreatiniini, urea, jäännöstyppi jne.); virtsanäytteet otetaan Zimnitskyn ja Sulkovichin mukaan; suoritettu munuaisten ultraääni, erittyvä urografia; EKG, fibrogastroduodenoskopia; densitometria, sormien röntgenkuvaus, pitkät putkiluut jne.

Miesten tyypin 1 hoito

Usein tyypin 1 endokriinisen neoplasian hoito alkaa yleensä lisäkilpirauhasten poistamisella (lisäkilpirauhasen poisto); sitten haiman kasvaimet poistetaan (enukleaatio, haiman pään resektio, distaalinen resektio, haiman pohjukaissuolen resektio jne.). Jos kasvaimet ovat pahanlaatuisia, postoperatiivinen kemoterapia on tarkoitettu.

Aivolisäkkeen adenoomien osalta, jotka sisältyvät moninkertaisen endokriinisen neoplasian tyypin 1 oireyhtymään, voidaan tehdä adenomektomia, lääkehoitoa tai ulkoista sädehoitoa.

Useita endokriinisiä neoplasiatyyppejä 2A ja 2B

MEN 2A ja 2B tyyppien ominaisuudet

Multippeli endokriininen neoplasia-oireyhtymä tyyppi 2A sisältää medullaarisen kilpirauhaskarsinooman, feokromosytooman ja hyperparatyreoosin. Taudin kuvasi vuonna 1959 J. Sipple, jonka yhteydessä sitä kutsutaan kirjallisuudessa myös nimellä Sipplen oireyhtymä.

Usein endokriinisen neoplasian tyyppi 2B (Gorlinin oireyhtymä) yhteydessä yllä olevien komponenttien lisäksi esiintyy limakalvojen neurinoomia, neuropatioita ja tuki- ja liikuntaelinten patologiaa.

MEN 2A- ja 2B-tyyppien syyt

Tyypin 2 MEN-oireyhtymien etiologia liittyy mutaation autosomaaliseen dominanttiin periytymiseen X-kromosomissa, 10p11.2-alueella, RET-proto-onkogeenissä. Potilailla, joilla on MEN tyyppi 2A, mutaatiot vaikuttavat kodoneihin 609, 618, 620 ja 634 eksonissa 10 ja kodoneihin 768 ja 804 eksonissa 11; MEN 2B tyypin kanssa - eksonin 11 kodoni 918. RET-protoonikogeenin mutaatiot aiheuttavat sen aktivoitumisen, mikä aiheuttaa hallitsematonta solujen kasvu ja neoplastinen transformaatio.

Useita endokriinisiä neoplasia tyyppi 2 esiintyy 1-10 tapausta 100 000 asukasta kohti.

MEN 2A ja 2B tyypin oireet

TO varhaiset ilmentymät Multippeli endokriininen neoplasia tyyppi 2A viittaa medullaariseen kilpirauhassyöpään, joka on peräisin parafollikulaarisista soluista ja erittää kalsitoniinia. Oireet ovat vähäisiä; kolmanneksessa tapauksista voi esiintyä ripulia ja karsinoidioireyhtymää, joka liittyy kasvaimen vasoaktiivisten peptidien (histamiini, serotoniini, prostaglandiinit) tuotantoon. Vielä harvemmin kilpirauhassyöpä erittää ACTH:ta, mikä aiheuttaa Itsenko-Cushingin oireyhtymän kehittymisen. Useimmissa tapauksissa medullaarinen kilpirauhassyöpä havaitaan tutkittaessa potilaita nodulaarisen struuman varalta.

Feokromosytooma moninkertaisessa endokriinisessä neoplasiassa tyyppi 2A todetaan puolella potilaista, yleensä sen jälkeen, kun kasvainvaurio kilpirauhanen. Feokromosytoomaan liittyy yleensä kohtalainen ohimenevä tai jatkuva valtimoverenpaine, yleinen heikkous, liikahikoilu, liiallinen syljeneritys ja polyuria. Feokromosytooman kriisivaiheessa on suuri todennäköisyys kammiovärinän, akuutin sydämen vajaatoiminnan, keuhkoödeeman ja hemorragisen aivohalvauksen esiintymiselle.

Tyypin 2A moninkertaisen endokriinisen neoplasian oireyhtymän merkkejä hyperparatyreoosista voivat olla ruokahalun väheneminen, pahoinvointi, ylävatsan kipu ja munuaiskoliikki. MEN tyyppi 2A voi esiintyä rinnakkain primaarisen ihon amyloidoosin tai Hirschsprungin taudin kanssa.

Multippelin endokriinisen neoplasian tyypin 2B oireyhtymässä tuki- ja liikuntaelimistön patologian ja useiden limakalvon neurinoomien kehittyminen lisätään medullaariseen kilpirauhassyöpään, feokromosytoomaan ja hyperparatyreoosiin.

Potilailla, joilla on tyypin 2B multippeli endokriininen neoplasia, on Marfanin kaltainen ulkonäkö; niillä on usein selkärangan kaarevuus, pectus excavatum, hevosen jalka, arachnodactyly, reisiluun dislokaatioita. Neurinoomat sijoittuvat useammin kieleen, huulille, poskille, maha-suolikanavalle. Ne ovat kivuttomia valko-vaaleanpunaisia ​​kyhmyjä, joiden koko on 1-3 mm. Ruoansulatuskanavan puolelta voidaan havaita ripulia, ummetusta, megakoolonia.

MEN 2A- ja 2B-tyyppien diagnoosi

Tyypin 2 multippeli endokriinisen neoplasian yksittäisten komponenttien tunnistaminen perustuu vastaavien sairauksien diagnosoinnin periaatteisiin.

Tutkimuksen aikana tehdään lisämunuaisten ja kilpirauhasen ultraääni- ja tuikekuvaus, veren kalsium- ja hormonipitoisuudet (tyroglobuliini, kalsitoniini, ACTH, katekoliamiinit, lisäkilpirauhashormoni). geneettinen seulonta mahdollistaa RET-proto-onkogeenin mutaation havaitsemisen.

MEN-tyyppien 2A ja 2B hoito

Usein endokriinisen neoplasian tyypin 2 oireyhtymässä hoitoon kuuluu ensisijaisesti feokromosytooman poistaminen - yksipuolinen tai molemminpuolinen lisämunuaisten poisto. Kun lisämunuaiset on poistettu molemmin puolin, krooninen lisämunuaisten vajaatoiminta vaatii jatkuvaa korvaavaa glukokortikoidi- ja mineralokortikoidihoitoa kroonisen lisämunuaisten vajaatoiminnan estämiseksi.

Seuraava vaihe on kilpirauhasen poisto ja imusolmukkeiden leikkaus. SISÄÄN leikkauksen jälkeinen ajanjakso postoperatiivisen kilpirauhasen vajaatoiminnan korjaamiseksi määrätään tyroksiinivalmisteita. Jos kilpirauhassyöpä ei toimi, suoritetaan kemoterapiaa.

Kirurginen taktiikka hyperparatyreoosin hoidossa useissa endokriinisissä neoplasioissa tyyppi 2 voi sisältää subtotalin lisäkilpirauhasen poiston, joissakin tapauksissa lisäkilpirauhasten täydellisen poistamisen lisäkilpirauhaskudoksen autotransplantaation avulla kyynärvarren lihakseen.

Ennuste useille endokriinisille neoplasia-oireyhtymille

Tyypin 1 useiden endokriinisten neoplasioiden potilaiden geneettinen seulonta ja dynaaminen seuranta mahdollistavat oireyhtymän etenemisen tunnistamisen ja hallinnan, mikä parantaa merkittävästi tämän patologian ennustetta. Useilla haiman pahanlaatuisilla kasvaimilla ennuste on paljon huonompi.

Multippelin endokriinisen neoplasian tyypin 2 oireyhtymässä ennuste on myös epäsuotuisa, mikä määräytyy suurelta osin kilpirauhassyövän ja feokromosytooman toimivuudesta ja etäpesäkkeistä.

MEN 1 -oireyhtymälle tai Wermerin oireyhtymälle on ominaista haiman kasvaimen tai hyperplasian, haiman saarekesolukasvaimen ja aivolisäkkeen etuosan adenooman yhdistelmä. Näiden suurten kasvainten lisäksi MEN 1 -potilailla on usein lisämunuaisen adenoomat, karsinoidikasvaimia, lipoomia, angiofibroomeja ja kollagenoomia. Tietyn kasvaimen suhteellinen havaitsemistiheys kasvaa iän myötä, alla on 40-vuotiaiden potilaiden luvut.

Usein endokriinisen neoplasian oireyhtymä tyyppi I (MEN 1)

MEN 1 on yleisempi kuin muut ryhmänsä sairaudet. Sen esiintyvyys väestössä on 1:30 000, eikä sillä ole sukupuoli- tai etnisiä eroja.

Kasvainten havaitsemistaajuus moninkertaisessa endokriinisessä neoplasiassa tyyppi 1

Usein endokriinisen neoplasia-oireyhtymän tyyppi I (MEN 1) syyt

Taudin aiheuttaa mutaatio geenissä, joka koodaa spesifistä proteiinia meniiniä. Se sijaitsee solun ytimessä ja toimii kasvaimen kasvun suppressorina. Yli 300 mutaatiota on kuvattu, mikä johtaa inaktiivisen meniinin puuttumiseen tai synteesiin. Taudin alkaminen tapahtuu 2 vaiheessa. Itse mutaatio ("ensimmäinen työntö") esiintyy aluksi kaikissa kehon soluissa, mutta ei ilmene ennen kuin geenin toinen alleeli on säilynyt. Myöhemmin postnataalisesti yhdessä solussa häviää osa tai koko 11. kromosomi, jossa on ehjä alleeli, ja solu saa mahdollisuuden kasvaimen kasvuun ("toinen työntö"). Siten mutaatio itsessään on resessiivinen, mutta sairaus periytyy autosomaalisesti dominanttisti ja voi ilmaantua missä iässä tahansa.

Usein endokriinisen neoplasia-oireyhtymän tyyppi I (MEN 1) oireet, diagnoosi ja hoito

Yksittäisten kasvainten kliininen kuva, diagnoosi ja hoito MEN 1:ssä ovat suurelta osin samankaltaisia ​​kuin vastaavien umpieritysrauhasten yksittäisissä vaurioissa; vain niiden erityispiirteet kuvataan alla.

Primaarinen hyperparatyreoosi on MEN 1:n yleisin ilmentymä, ilmaantuu yleensä 20-30-vuotiaana ja sitä esiintyy lähes kaikilla potilailla 50-vuotiaana. Useimmiten havaitaan kolmen tai kaikkien neljän P-kilpirauhasen adenooma.

Primaarisen hyperparatyreoosin diagnoosi MEN 1:llä perustuu kliiniseen kuvaan ja laboratoriotietoihin (kalsium, PTH). Perinteinen visualisointi (ultraääni, tomografia) on vähemmän tehokasta, scintigrafia Tc 99m_ metoksiisobugylisonitriilillä on informatiivisempaa. Koska pahanlaatuiset kasvaimet ovat harvinaisia, ennaltaehkäisevää lisäkilpirauhasen poistoa ei harjoiteta. Kirurginen hoito suoritetaan lisäkilpirauhasen liikatoiminnan havaitsemisen jälkeen, ja sen tulee koostua subtotalisesta lisäkilpirauhasen poistosta, jolloin yksi, ehjin rauhanen jätetään pois. Mahdollinen täydellinen lisäkilpirauhasen poisto ja kyynärvarren ihon alla olevan rauhaskudoksen autotransplantaatio (seurannan helpottamiseksi). PTC-operaatiota MEN 1:ssä yleensä täydentää kateenkorvan suurin mahdollinen resektio, joka on yleisin karsinoidin sijainti.

Kasvaimet Langerhansin saarekkeiden soluista kehittyy noin 2/3:lla potilaista, joilla on MEN 1, heidän pahanlaatuisten kasvainten ja etäpesäkkeiden esiintymistiheyden korrelaatio potilaiden iän kanssa on osoitettu. Toinen näiden kasvainten epäsuotuisa piirre MEN 1:ssä on niiden pieni koko, multifokaalinen kasvu ja sijainti ei vain missä tahansa haiman osassa, vaan myös pohjukaissuolen submukoosissa, mikä määrittää ultraäänen, CT:n ja MRI:n riittämättömän tehokkuuden niiden oikea-aikaista tarkastusta varten. havaitseminen. Kasvainsolut voivat erittää kromograniini A:ta ja B:tä, insuliinia, proinsuliinia, glukagonia, gastriinia, somatostatiinia, serotoniinia, kalsitoniinia, haiman polypeptidiä, vasoaktiivista suoliston polypeptidiä, somatoliberiinia, neurotensiiniä, joiden korkea pitoisuus veressä yhdessä kliinisen kuvan kanssa on taustalla. vastaavien kasvainten diagnoosi.

Kuvaamisessa PET-CT3 ja leimattu oktreotidituike ovat tehokkaimpia. Kirurgisen hoidon mahdollisuudet ovat rajalliset. Ainoastaan ​​insulinoomaa pidetään ehdottomana käyttöaiheena leikkaukselle; leikkaukseen soveltumattomissa tapauksissa käytetään konservatiivista hoitoa diatsoksidilla tai streptososiinilla. Myös erilaiset kasvaimet tulee hoitaa konservatiivisesti, jos mahdollista.

Aivolisäkkeen etuosan adenoomat havaitaan 10-60 %:n taajuudella. Kuten eristetyissä muodoissa, prolaktiinia erittävät mikroadenoomit ovat vallitsevia.

Lisämunuaisen kuoren adenoomat miehillä 1 ne ovat melko yleisiä (20-40 %), useimmissa tapauksissa ne ovat kahdenvälisiä ja toimimattomia. Vain hormonaalisesti aktiiviset tai nopeasti kasvavat kasvaimet ovat kirurgisen hoidon kohteena.

Lipomas Sekä ihon että sisäelinten kudoksia löytyy noin 1/3 potilaista, joilla on MEN 1. Ne ovat aina kapseloituja, yleensä useita, voivat kasvaa huomattavan kokoisiksi ja aiheuttaa usein kosmeettisia ongelmia. Uusiutumista tällaisten lipoomien poistamisen jälkeen ei yleensä havaita.

Kasvojen useat angiofibroomat ja kollagenoomit ovat hyvin yleisiä potilailla, joilla on MEN 1, ja ne voivat olla hyödyllisiä tämän taudin geenin kantajien prekliinisessä tunnistamisessa.

Kaikkien potilaiden, joilla on tutkimushetkellä tai joilla on ollut kahden tai useamman tyypillisen MEN 1 -kasvaimen yhdistelmä, sekä potilaiden omaisille, joilla on todettu tai epäillään MEN 1 -diagnoosi ensimmäisen asteen sukulaisuussuhteessa, tulee suorittaa tutkimus. geneettinen tutkimus. Itse geneettisen alttiuden tunnistaminen on tärkeää; tietyn mutaation esiintymisen ja taudin kulun välillä ei ole korrelaatiota.

Kaikki synnynnäisen MEN 1 -mutaation kantajat tarvitsevat elinikäisen seulonnan, jotta sairaus tai sen uusiutuminen voidaan havaita ja hoitaa ajoissa.

Seulontaohjelma potilailla ja useiden endokriinisten neoplasioiden tyypin 1 mutaation kantajilla

Tapauksissa, joissa geneettinen tutkimus ei paljastanut mutaatiota tai sitä ei voida suorittaa, mutta on epäsuoria merkkejä sairauden perheluonteesta, suositellaan kaikille potilaille ja heidän ensimmäisen asteen sukulaisilleen seulontatutkimusta kolmen vuoden välein. kalsiumin, PTH:n ja prolaktiinin tasot veren seerumissa.

Usein endokriinisen neoplasia-oireyhtymän tyyppi I (MEN 1) ennuste

MEN 1 -potilaiden ennuste voi olla erilainen, ja hormonaalisten sairauksien (hyperparatyreoosi, Zollinger-Edisonin oireyhtymä, insulinooma) riittävän hoidon mukaan se määräytyy puhkeamisen iän ja kehittyvien kasvainten pahanlaatuisuuden mukaan.

50. MONIPUOLI ENDOKRIININEN NEOPLASIA

1. Nimeä ja määrittele multippelin endokriinisen neoplasian (MEN) oireyhtymät.
On olemassa 3 hyvin kuvattua perinnöllistä monirauhassairautta, joissa useat endokriiniset rauhaset läpikäyvät samanaikaisesti neoplastisen transformaation ja muuttuvat hypertoiminnallisiksi. Kolme häiriötä, jotka siirtyvät geneettisesti autosomaalisena hallitsevana ominaisuutena, on luonnehdittu seuraavasti:
MIEHET-1: lisäkilpirauhasen, haiman saarekkeiden ja aivolisäkkeen hyperplasia tai kasvaimen rappeutuminen.
MIEHET-2a: kilpirauhasen parafollikulaaristen solujen (ytimen kilpirauhassyöpä), lisäkilpirauhasen ja lisämunuaisytimen (feokromosytooma) hyperplasia tai kasvaimen rappeutuminen.
MIEHET-26: kilpirauhasen parafollikulaaristen solujen hyperplasia tai kasvaimen rappeutuminen (ydin kilpirauhassyöpä) tai lisämunuaisen ydin (feokromosytooma), johon liittyy limakalvon neurooman kehittyminen.

2. Miksi monet endokriiniset elimet kärsivät MEN-oireyhtymissä?
Tämä kysymys on kiistanalainen ja jatkuvan tutkimuksen aihe. Solut, jotka muodostavat monia endokriinisiä elimiä, pystyvät dekarboksyloimaan erilaisia ​​aminohappoja ja muuttamaan molekyylejä amiineiksi tai peptideiksi, jotka toimivat hormoneina tai välittäjäaineina. Tällaiset solut luokitellaan APUD-soluiksi (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation System), ja niiden uskotaan olevan neuroektodermaalista alkuperää. APUD-solut sisältävät yhteisen neuroendokriinisen luonteensa markkereita, mukaan lukien neuronispesifisen enolaasin ja kromograniini A:n. APUD-solujen neoplastinen rappeutuminen on päättynyt kauan organogeneesin jälkeen, mikä saattaa johtua kasvainta suppressoivan geenin perinnöllisestä menetyksestä ja/tai protoonkogeenin mutaatiosta. ennen kuin ektodermaaliset solut siirtyvät sopiviin kudoksiin. Tämä alkionkehityksen alkuvaiheessa tapahtuva geneettinen uudelleenjärjestely saattaa selittää myöhemmät samanaikaiset neoplastiset muutokset niin monissa eri kudoksissa. Tämä hypoteesi, jota kutsutaan APUD-teoriaksi, on edelleen alustava, mutta se löytää yhä enemmän kannattajia.

3. Mikä on Wermerin oireyhtymä?
Wermerin oireyhtymä on MEN-1-oireyhtymän kirjoittajan nimi. Vuonna 1954 Wermer kuvasi ensimmäisenä lisäkilpirauhasen liikakasvun, monikeskisten aivolisäkkeen kasvainten ja haimasolukasvainten yhteyden eri sukulaisissa. Wermerin oireyhtymä on miesten yleisin muoto, ja sille on ominaista korkea penetranssiaste; sen ilmenemismuodot yleistyvät iän myötä. Oireyhtymän esiintyvyys vaihtelee välillä 0,02 - 0,2/1000. Vaikka kasvaimen rappeutumista havaitaan useammin lisäkilpirauhasissa ja haimassa, on kuvattu hyperplastisia lisämunuaiskuoren muodostumia ja solmuja "kilpirauhasessa. Karsinoidikasvaimia, jotka vaikuttavat erityisesti ruuansulatuskanavan etuosassa oleviin elimiin (kateenkorva, keuhkot). vatsa ja pohjukaissuoli), ovat harvinaisia, mutta niitä on kuvattu MEN-1-oireyhtymässä.

4. Onko Psherparthyreosis MEN-1:ssä samanlainen kuin satunnainen primaarinen hyperparatyreoosi?
Ei. MEN-1:een liittyvä hyperparatyreoosi on seurausta kaikkien neljän rauhasen liikakasvusta, kun taas satunnaiselle primaariselle hyperparatyreoosille on yleensä tyypillistä adenomatoottinen muutos yhdessä rauhasessa. Hyperparatyreoosi on MEN-1:n yleisin ja varhaisin ilmentymä, jota esiintyy 80–95 %:ssa tapauksista. Sitä on kuvattu nuoremmilla potilailla - 17-vuotiaasta alkaen - ja se kehittyy lähes kaikille MEN-1-potilaille 40-vuotiaana.
MEN-1:n aiheuttamien rauhasten hyperplasia on seurausta monien solujen kloonien (sukupolvien) leviämisestä, kun taas satunnaiset lisäkilpirauhasen adenoomat kehittyvät yhden solun kloonin (sukupolven) aktivoitumisen yhteydessä. Useita mutageenisten tekijöiden ryhmiä värähteltiin MEN-1-potilaiden seerumissa. Yksi näistä tekijöistä voimistaa neoplastista transformaatiota lisäkilpirauhasen kudoksissa. Hyperplastisten rauhasten lisäkilpirauhashormonin tuotanto, vaikka se on lisääntynyt, on helpommin tukahdutettu kohonneilla seerumin kalsiumtasoilla kuin satunnaisissa adenoomissa, koska sen alkuperä vaihtelee ja lihasheikkous.Sekä satunnaisten adenoomien että MEN-1:een liittyvien hyperplastisten rauhasten hoito on kirurgista.
Satunnaisessa primaarisessa hyperparatyreoosissa yksittäisen adenooman poistaminen johtaa parantumiseen 95 %:ssa tapauksista. MEN-1:een liittyvässä hyperplasiassa vähintään 3,5 hyperplastista rauhasta on poistettava normaalien kalsiumtasojen palauttamiseksi. Tämä voidaan saavuttaa leikkauksen jälkeen vain 75 %:lla potilaista, 10-25 %:lle kehittyy hypoparatyreoosi. Valitettavasti MEN-1-potilaiden lisäkilpirauhasen jäännöksillä on merkittävä taipumus uusiutua, 50 %:ssa tapauksista hyperkalsemia kehittyy 10 vuoden kuluttua leikkauksesta. Tämä uusiutumisnopeus sanelee leikkauksen viivästymisen, kunnes ilmenee hyperkalsemian komplikaatioita tai gastriinipitoisuuden nousua, kuten alla käsitellään.

5. Minkä tyyppisiä haiman kasvaimia löytyy MEN-1-oireyhtymästä?
Haiman saarekkeiden solujen kasvaimen rappeutuminen on toiseksi yleisin MEN-1:n ilmentymä, jota esiintyy noin 80 %:ssa tapauksista. Tällaiset kasvaimet ovat yleensä monikeskisiä ja pystyvät usein tuottamaan useita peptidejä ja biogeenisiä amiineja. Yleinen konsensus on, että ne tunnistetaan kliinisen oireyhtymän perusteella, jonka aiheuttaa hallitseva eritystekijä. Tälle kasvaimelle on ominaista eteneminen - hyperplasiasta pahanlaatuisuuteen, jossa on etäpesäkkeitä, mikä tekee kirurgisesta hoidosta tehottoman. Haimakasvain voi kasvaa normaaleista saarekesoluista (eutooppisista) tai soluista, joita ei normaalisti esiinny aikuisen haimassa (ektooppinen).
Gastrinoomat - yleisimmät haiman kasvaimet MEN-1-oireyhtymässä (58-78 % tapauksista), ovat kohdunulkoisia kasvaimia; G-soluja on vain sikiön haimassa. Yleisin endokriininen haimakasvain, gastrinooma, voi kehittyä MEN-1:stä riippumatta (vain 15-48 %:lle kaikista gastrinoomapotilaista kehittyy myöhemmin MEN-1:n oireita). Näiden kasvainten liiallinen gastriinieritys aiheuttaa suolahapon tuotantoa, mikä johtaa pohjukaissuolen ja jejunaalhaavoihin ja ripuliin. Kloorivetyhapon tuotanto ylittää 15 mmol/h, paastogastriinitasot - 300 pg/ml. Tilat tai aineet, jotka stimuloivat normaalia gastriinieritystä (hyperkalsemia) tai keskeyttävät normaalin suolahapon erityksen ja G-solujen palautteen, kun seerumin gastriinipitoisuudet nousevat, ovat aklorhydria, pylorisen ahtauma, pylorisen kouristukset Billroth II -leikkauksen jälkeen, vagotomia, H2-salpaajat tai protonin estäjät pumppu (omepratsoli). Hyperparatyreoosi (katso kysymys 4) voi aiheuttaa virheellisen gastriinipitoisuuden nousun. Sekretiinistimulaatio voi myös auttaa erottamaan gastrinooman muista mahalaukun sairauksista: gastrinoomapotilaiden gastriinitasot nousevat vähintään 200 pg/ml:aan. Kirurginen resektio on mahdollista vain 10-15 prosentissa tapauksista. Hoito perustuu yleensä H2-salpaajien tai omepratsolin käyttöön. Lisätietoja gastrinoomista, katso luku 48.
Insulinoomat ovat toiseksi yleisin haiman saarekesolukasvain MEN-1-oireyhtymässä (20-36 %), ja ne ovat myös yleisimmät eutooppisen tyypin kasvaimet. MEN-1-oireyhtymään liittyvät insulinoomat ovat usein pahanlaatuisempia kuin satunnaiset kasvaimet. Noin 1–5 %:lle kaikista insulinoomapotilaista kehittyy lopulta MEN-1. Täydellinen keskustelu diagnoosista ja insuliinihoidosta on luvussa 48.
Harvemmin MEN-1-oireyhtymään liittyviin haimakasvaimiin kuuluu glu
kagonoomat, somatostatinoomat ja kasvaimet, jotka erittävät vasoaktiivista suoliston polypeptidiä. Niihin liittyvät oireet ja hoito kuvataan myös luvussa 48.

6. Mitkä aivolisäkkeen kasvaimet liittyvät MEN-1:een?
Aivolisäkkeen kasvaimia esiintyy 50-70 %:ssa MEN-1-tapauksista. Ne voivat kehittyä aivolisäkkeen etuosan solujen kasvaimen rappeutuessa, jolloin klooninen laajeneminen kasvaimeksi tai aivolisäkkeen liiallinen stimulaatio ektooppisesti tuotetuilla hypotalamuksen vapauttamistekijöillä, joita karsinoidit tai haiman saarekesolut erittävät. Prolaktinoomat ovat yleisimpiä MEN-1:een liittyviä aivolisäkkeen kasvaimia, ja niiden osuus on 60 % kaikista kasvaimista. Hyperprolaktinemian oireet ovat kolmanneksi yleisin MEN-1:n ilmentymä. Nämä kasvaimet ovat tyypillisesti monikeskisiä, suuria, mutta reagoivat dopamiinistimulantteihin sekä bromokriptiiniin. Varhaisissa tutkimuksissa monet aivolisäkkeen kasvaimet, joita kuvattiin kromofobisiksi adenoomiksi, olivat itse asiassa prolaktinoomeja, jotka sisälsivät huonosti värjäytyneiden erittyvien rakeiden möhkäleitä. Prolaktinoomaa käsitellään myös luvussa 17.
Toiseksi yleisin aivolisäkkeen kasvaintyyppi on kasvuhormonia tuottava kasvain, jota esiintyy 20-30 %:lla potilaista. Kasvuhormonin liiallinen tuotanto johtaa akromegalian oireisiin. Nämä kasvaimet ovat usein monikeskisiä ja voivat kehittyä haima- tai karsinoidikasvaimien aiheuttaman kasvuhormonia vapauttavan tekijän erittymisen seurauksena. Diagnoosia ja hoitoa käsitellään luvussa 18. Lopuksi, ACTH:ta tuottavat kasvaimet, jotka johtavat Cushingin oireyhtymään, voivat liittyä MEN-1:een. Tällaiset kasvaimet johtuvat aivolisäkkeen neoplastisesta rappeutumisesta tai kortikotropiinia vapauttavan hormonin vapautumisesta haima- tai karsinoidikasvaimissa. Diagnoosi ja hoito kuvataan luvussa 20.

7. Mikä aiheuttaa MEN-1:n?
Yhdistetty tuumorikarttojen ja -assosiaatioiden tutkimus on osoittanut genomin sijainnin kromosomin 11 pitkässä haarassa (1 q 13) geneettiseksi lokukseksi, joka aiheuttaa MEN-1-oireyhtymän. Tämä lokus voi koodata kasvainsuppressorigeeniä, joka normaalisti koordinoi solujen lisääntymistä. Proband perii MEN-1:lle altistavan alleelin sairaalta vanhemmalta, kun taas normaali alleeli tulee vahingoittumattomalta vanhemmalta. Kun somaattinen mutaatio myöhemmin inaktivoi normaalin alleelin, estotoiminto menetetään, mikä mahdollistaa hyperplasian kehittymisen. Tätä aluetta kutsutaan MEN-1-geeniksi.

8. Miten sukulaiset tulee tutkia sen jälkeen, kun esitutkija on tunnistettu?
Ensin tulee tunnistaa geenivirheen oireettomat kantajat, sitten määritetään elinvaurion esiintyvyys. Kuten edellä on käsitelty, kromosomin 1q13 deleetio on ilmeinen vanhemmilla, joilla on MEN-1, jota voidaan käyttää tämän häiriön havaitsemiseen myöhemmin. Toistaiseksi tätä tekniikkaa ei ole käytetty laajalti. Tautiin liittyvien hormonien määräajoin mittaaminen on paras vaihtoehto taudin havaitsemiseksi sairastuneilla sukulaisilla. MEN-1-oireyhtymän ilmenemismuotoja esiintyy harvoin ennen 15 vuoden ikää, joten riskiryhmiin kuuluvia henkilöitä ei tulisi tehdä endokrinologisissa tutkimuksissa ennen tätä ikää. Lähes kaikki riskiryhmät saavat taudin 40 vuoden iässä; Tutkimus ei ole tarpeen yli 50-vuotiaille, joilla ei ole aiemmin havaittu taudin merkkejä.
Koska hyperparatyreoosi saattaa olla MEN-1-oireyhtymän ensimmäinen ilmentymä, parhaat seulontatestit oireettomille kantajille ovat seerumin kalsium- ja lisäkilpirauhashormonitasot. Oletettu kantajatila vahvistetaan sairastuneiden sukulaisten hyperparatyreoosin biokemiallisten todisteiden perusteella. Tutkimuksen tulisi sitten keskittyä haiman ja aivolisäkkeen vaurioiden tunnistamiseen. Gastrinooman esiintyminen tunnistetaan seerumin gastriinipitoisuudesta, kun taas kohonneet prolaktiinipitoisuudet viittaavat aivolisäkkeen sairauteen, erityisesti naisilla. Kaksi viimeistä testiä ovat informatiivisimpia vain sairauden toteamisen yhteydessä, eikä niitä tule käyttää sukulaisten alustavaan tutkimukseen (jos hypergastrinemian oireita tai prolaktinoomaa ei havaita). Testaustiheyttä ei ole tutkittu kunnolla, mutta 2-5 vuoden välein suositellaan.

9. Mikä on Sipplen oireyhtymä?
Cipplen oireyhtymä on toinen nimi MEN-2a:lle. Vuonna 1961 Sipple kuvaili useita sukulaisia, joilla oli medullaarinen kilpirauhassyöpä, feokromosytooma ja hyperparatyreoosi. Tämä oireyhtymä on synnynnäinen autosomaalinen dominanttivika, ja siinä esiintyy suurta vaihtelua ja penetranssia. Se on harvinaisempi kuin MEN-1-oireyhtymä.

10. Onko MEN-2a:han liittyvä medullaarinen kilpirauhassyöpä (MCTC) samanlainen kuin satunnainen MTC?
Ei. MCTC kehittyy parafollikulaaristen solujen (tai C-solujen) pahanlaatuisesta rappeutumisesta, jotka normaalisti erittävät kalsitoniinia ja jakautuvat kaikkialle rauhaseen. MCTC:n osuus kaikista pahanlaatuisista kilpirauhaskasvaimista on alle 5 %. Kappaleessa 33 kuvattu MCTC:n satunnainen muoto on yleisempi (75 %) ja esiintyy yhtenä kasvaimena (alle 20 %), joka etäpesäkkeet muodostavat alueellisiin imusolmukkeisiin, maksaan, luihin ja keuhkoihin sairauden varhaisessa vaiheessa. Metastaasseja voi esiintyä, kun primaarisen kasvaimen halkaisija on alle 1 cm. Satunnainen TCTC on yleisempi iäkkäällä väestöllä (huippu-ikä 40-60 vuotta), yleensä rauhanen ylemmässä 2/3:ssa.
MEN-2a:n MTC puolestaan ​​on monikeskinen (90 % diagnoosissa) ja esiintyy nuorempana (jopa 2-vuotiaana), mutta sen ennuste on parempi kuin satunnainen muoto. MTC:tä esiintyy lähes 95 %:ssa kaikista MEN-2a-tapauksista ja se on yleensä ensimmäinen kasvain, joka ilmaantuu. Kalsitoniini tai muut kasvaimen vapauttamat peptidit voivat aiheuttaa erittävää ripulia, jota esiintyy diagnoosihetkellä 4-7 %:lla potilaista, mutta sairauden aikana se kehittyy 25-30 %:lla. MEN-2a:lle on ominaista parafollikulaaristen solujen progressiivinen kasvu C-soluhyperplasiasta nodulaariseen liikakasvuun ja pahanlaatuiseen degeneraatioon vaihtelevan ajanjakson aikana. Diagnoosi on ehdottomasti tehtävä potilaalle, jolla on riski saada C-solujen liikakasvu, koska täydellinen kilpirauhasen poisto voi estää pahanlaatuisen rappeutumisen ja etäpesäkkeiden muodostumisen. C-soluhyperplasian määrittelyä helpottaa pentagastriinistimulaatiotesti. MTC erittää myös peptidejä ja hormoneja, joita parafollikulaariset solut eivät normaalisti tuota, mukaan lukien somatostatiini, TRH, vasoaktiivinen suolen peptidi, pro-opiomelanokortiini, karsinoembryonaalinen antigeeni ja neurotensiini.

11. Jos MTC on yleisin MEN-2a:han liittyvä kasvain, mikä on toiseksi yleisin kasvain?
Feokromosytoomaa esiintyy 50–70 %:lla MEN-2a-tapauksista ja molemminpuolinen 84 %:lla potilaista. Toisin kuin satunnainen muoto, MEN-2a:n mukana tuleva feokromosytooma erittää enemmän adrenaliinia. Siksi verenpainetautia havaitaan harvemmin, katekoliamiinin erittyminen virtsaan voi olla normaalia suurempi taudin myöhemmissä vaiheissa. Kirurginen hoito on aiheellista, mutta vastapuolen lisämunuaisten resektion tarve on kiistanalainen, 50 %:ssa tapauksista kehittyy feokromosytooma seuraavan 10 vuoden aikana leikkauksen jälkeen. Feokromosytoomapotilaiden diagnoosia ja hoitoa käsitellään luvussa 24.

12. Onko MEN-2a:han liittyvä hyperparatyreoosi samanlainen kuin MEN-1:ssä?
Joo. Mutta sitä esiintyy paljon harvemmin, vain 40 prosentissa tapauksista. Potilaiden seerumissa ei ole kuvattu mutageenista tekijää (kuten MEN-1:ssä).

13. Mikä on MEN-2a-oireyhtymän geneettinen perusta?
MEN-2a:n geneettistä perustaa ymmärretään paljon vähemmän kuin MEN-1:n. Alkuperäinen sidosanalyysi osoitti 20. kromosomin osittaisen deleetion, jota ei löydy kaikilta sukulaisilta. Näiden tutkimusten jälkeen tehtiin kehitys, joka osoitti yhteyden 10. kromosomin lokukseen, mutta deleetiota ei löytynyt tässä vaiheessa. Viime aikoina pistemutaatioita RET-proto-onkogeenisessä RET-proto-onkogeenisessä, joka koodaa transmembraanista tyrosiinikinaasia MEN-2a:ssa, on kuvattu useissa sukulaisissa, mikä saattaa selittää neoplastisen aktiivisuuden. Nämä havainnot odottavat vahvistusta.

14. Miten omaisia ​​tulisi tutkia MEN-2a:n koettimen havaitsemisen jälkeen?
Kuten kysymyksessä 8 todettiin, alkututkimuksessa erotetaan geenin kantajat terveistä perheenjäsenistä ja kuvataan sitten elinvaurioita koettimissa. Kun MEN-2a:n geneettinen perusta on selvitetty ja genomianalyysi on mahdollista, ensimmäinen seulonta on suhteellisen yksinkertainen. Tällä hetkellä oireyhtymien varhaisimpien komponenttien hormonaaliset markkerit on arvioitava geenin kantajan selvittämiseksi.
Koska MTC on yleensä ensimmäinen MEN-2a:n ilmentymä ja koska C-solujen liikakasvua on kuvattu vastasyntyneillä ja sitä esiintyy harvoin 35 vuoden iän jälkeen, kaikki perheenjäsenet ja sukulaiset tulee seuloaä vuosittain aina vuoden ikään asti. 35-50 vuotta.. Koska MEP-2a:han liittyvä feokromosytooma voi tuottaa suuria määriä adrenaliinia, joka ei aiheuta verenpainetautia, virtsa tulisi kerätä kerran vuodessa katekoliamiinien määrän määrittämiseksi. Seerumin kalsium tulee arvioida 2 vuoden välein. Heti kun oireyhtymän esiintyminen on todettu, on suoritettava elinikäinen lisämunuaisten ja lisäkilpirauhasen toiminnan tutkimus.

15. Mitä MEN-26-oireyhtymään sisältyy?
MEN-26-oireyhtymä liittyy MTC:hen, phsokromosytoomaan ja useisiin limakalvon neuroomeihin koettimissa tai sukulaisissa. Hyperparatyreoosi ei liity MEN-26:een. Tämä oireyhtymä on harvinaisempi kuin MEN-2a ja satunnaisemmin kuin perhemuoto. Jos oireyhtymä on perinnöllinen, siirrä se eteenpäin osomaalisesti hallitsevana ominaisuutena. Useiden limakalvovaurioiden löydön distaalisessa kielessä, huulissa ja maha-suolikanavassa pitäisi aina herättää huolta MEN-26:n suuresta todennäköisyydestä. Muita ilmenemismuotoja ovat marfap-tyyppinen habitus ektooppisen linssin ja aortan akerismi puuttuessa, sarveiskalvon hermojen hypertrofia ja reisiluun epifyysien patologia.
MCTC liittyy läheisemmin tähän oireyhtymään kuin muut muodot; vastasyntyneillä on kuvattu metastaattisia leesioita. Varhaisten etäpesäkkeiden kehittymisen vuoksi monet uskovat, että tätä oireyhtymää sairastavilla lapsilla tulisi välttää provosoivia testejä ja että heille tulisi tehdä täydellinen kilpirauhasen poisto heti, kun heille voidaan tehdä leikkaus. kulku on samanlainen kuin MEN-2a-oireyhtymässä, kokonaiskuolleisuus MEN-26:ssa on merkittävästi korkeampi, kuolleiden MEN-2a-potilaiden keski-ikä on noin 60 vuotta, kun taas MEN-26-potilailla - 30 vuotta
MEN-26:n geneettisestä perustasta tiedetään paljon vähemmän, mutta on osoitettu, että se vaikuttaa samaan kromosomin 10 lokukseen, joka on raportoitu MEN-2a:ssa. Tutkimuksia pentagastriinistimulaatiosta CTC:ssä tulisi tehdä syntymästä lähtien koko elämän ajan, jos kilpirauhasen poisto viivästyy, sytotomia tulisi aloittaa 5-vuotiaana ja jatkaa koko elämän ajan

16. Mikä on MEN 26 syy?
Yli 95 %:lla sukulaisista on mutaatio RET-proto-onkogeenissä kodonissa 918 (eksoni 16. Tämä onkogeeni koodaa metioniinin korvaamista treoniinilla, mikä johtaa saman reseptorin sisäisen shrosiinikinaasiosan aktivaatioon kuin MEN 2a:ssa)

17. Ovatko MEN-oireyhtymien ilmenemismuodot ja ennuste muuttuneet niiden ensimmäisen kuvauksen jälkeen?
Kyllä Kun MEN-oireyhtymiä kuvattiin ensimmäisen kerran, useimmat potilaat
hirvi, jolla on vaurioita kaikissa yllä olevissa elimissä, diagnostiset mahdollisuudet olivat rajalliset.Tällä hetkellä varhainen dia! nenä koettimessa ja sukulaisten täydellinen tutkimus voivat mahdollistaa hyperplasian tunnistamisen ja kiireellisen kirurgisen profylaktisen toimenpiteen tai konservatiivisen hoidon, mikä vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta