Lijekovi u oftalmologiji. Moderni oftalmološki lijekovi i proizvodi za korekciju vida

Oftalmološki lijekovi zauzimaju posebno mjesto među širokim spektrom lijekova savremene medicine, a njihova proizvodnja je predmet samostalnog razmatranja farmaceutske tehnologije.

Prvo, to se objašnjava jedinstvenim karakteristikama organa vida, koje se sastoje ne samo u jedinstvenoj strukturi i svojstvima, već iu specifičnim mehanizmima apsorpcije i distribucije lijekova, te posebnostima njihove interakcije s tkivima i tekućinama. oka. Sluzokoža očiju je veoma osetljiva. Ona oštro reaguje na sve iritacije. Stoga, prilikom pripreme lijekova za liječenje očiju, treba uzeti u obzir njegove anatomske, fiziološke i druge karakteristike.

Drugo, zahtjevi za oftalmološkim lijekovima značajno su porasli. U savremenim farmakopejama i tehničkoj dokumentaciji različitih zemalja na lijekove se postavljaju isti zahtjevi kao za rastvori za injekcije: moraju biti što čistiji od mehaničkih i mikrobnih zagađivača, imati tačnu koncentraciju supstanci, biti izotonični, sterilni i stabilni, au nekim slučajevima imati produženo djelovanje i puferska svojstva.

Treće, oftalmološki lijekovi kombiniraju različite vrste dispergiranih sistema i širok spektar lijekova. Lijekovi koji se koriste u oftalmološkoj praksi mogu se podijeliti na: 1) uzročne (etiološke), koji uništavaju uzrok bolesti, na primjer, antibakterijski; 2) antipatogenetski, normalizujući određenu kariku u patogenetskom lancu, na primer, smanjenje biosinteze histamina kod alergijskih bolesti; 3) antisimptomatski - uništavanje ili usporavanje intenziteta simptoma bolesti i time prekidanje stanja „začaranog kruga“, na primjer, bol, kontrakcija krvni sudovi. Essence farmakološko djelovanje sastoji se od kombinovanja lekova sa farmakoreceptorom, tj. reaktivna hemijska grupa jedne od komponenti ćelije ili ekstracelularne supstance (hemijski mehanizam), ili promena fizičko-hemijskih svojstava ili ćelijskog prostora (fizikohemijski mehanizam).

Četvrto, karakteristike anatomska struktura organi vida daju velike prilike za lokalnu upotrebu droga.

To se odnosi na liječenje bolesti pomoćnih organa vida i njihovog prednjeg dijela. Istovremeno, postoje određeni uvjeti za direktno djelovanje ljekovitih tvari na patološki fokus. Koriste se različite koncentracije lijekova, kao i Različiti putevi njihove primjene: ukapavanje otopina, uvođenje masti, očnih filmova, tableta, lamela u konjunktivnu vreću, sjenčanje i zaprašivanje površine rožnice ili konjunktive, uvođenje otopina ljekovitih supstanci intrakornealno, retrobulbarno u tenonski prostor pomoću elektroforeze. Koristi se i tehnika endonazalne elektroforeze (davanje ljekovitih tvari kroz nosnu sluznicu). Lokalna terapija je osnova za farmakoterapiju očnih bolesti, često je to i jedino moguća metoda tretman.

Na karakteristike proizvodnje oftalmoloških lijekova Tu treba uključiti i problem stvaranja polimernih pakovanja koja bi obezbedila njihovu sterilnost i dugotrajno hemijski nepromenjeno stanje, a u trenutku upotrebe - brzo sterilno davanje. Pakovanje treba da bude jednostavno, praktično, estetsko, informativno i ekonomično.

Među oftalmološkim oblicima doziranja najveći udio imaju kapi i losioni za oči, masti, prašci i u U poslednje vreme- folije za oči.

Kapi za oči su najjednostavniji oblik primjene lijekova za dijagnozu, prevenciju i liječenje mnogih očnih bolesti. Kapi za oči su tečni oblici doziranja koji su vodeni ili uljne otopine, najfinije suspenzije ili emulzije ljekovitih supstanci, dozirane u kapima.

Zbog velike osjetljivosti sluznice oka na mnoge lijekove (anafilaktička reakcija), prije propisivanja određenih lijekova pacijentima, sprovode se odgovarajuće pretrage.

Prilikom propisivanja kapi za oči pacijentima starijim od 60 godina, potrebno je uzeti u obzir da neke ljekovite tvari mogu uzrokovati povećanje krvni pritisak i aritmija.

Dugo vremena su se bolesti organa vida liječile lijekovima namijenjenim za liječenje unutrašnjih bolesti. Devetnaesto stoljeće obilježilo je veliki broj otkrića koja su bila povezana s otkrićem ogromnog broja spojeva u biljkama. organske prirode.

Kasnije su se počeli koristiti u liječenju oftalmološke bolesti. Na primjer, 1832 lekovita biljka Atropa Belladonna (Delladonna Belladonna, porodica Solanaceae) je izolovana i odmah je našla upotrebu među oftalmolozima. 1875. izolovan je pilokarpin; a već 1877. eksperimentalno je utvrđeno da savršeno reducira intraokularni pritisak. Kao rezultat toga, počeo se koristiti kao tretman za glaukom. Vrijedi napomenuti da u moderna oftalmologija on i dalje ne odustaje od svoje pozicije.

Antimikrobna sredstva

TO danas Za upotrebu u oftalmološkoj praksi proizvodi se mnogo različitih sastava i oblika doziranja. lokalna akcija.

To uključuje:

Bacitracin - eritromicin
- hloramfenikol (kloramfenikol) - gentamicin
- hlortetraciklin - norfloksacin
- ciprofloksacin - ofloksacin
- sulfacetamid - sulfafurazol
- polimiksin B - tetraciklin
- tobramin

Prilikom odabira lijeka trebate se voditi barem rezultatima ljekarskog pregleda, a idealno i rezultatima bakterijska kultura za osetljivost na antibiotike. Složene oftalmološke infekcije, na primjer, endoftalmitis i ulkus rožnice, liječe se lijekovima koji se proizvode direktno u industrijskim ljekarnama. Da bi to uradio, farmaceut treba da zna njihove vremenske parametre za obradu u sterilizatoru.

Upotreba droga

U medicinska praksa Infekcije kože, suznih organa, očnih kapaka i konjuktive su vrlo česte. Svaki pacijent ima svoju taktiku liječenja, ovisno o njegovoj specifičnoj kliničkoj slici.

Oštećenje nasolakrimalnog kanala upalne ili gnojno-inflamatorne prirode. Javlja se i kod djece (češće) i kod odraslih. Kod dojenčadi se najčešće povezuje sa opstrukcijom kanala. Kod odraslih dakriocistitis, kao i dakriokanalikulitis, mogu izazvati: stafilokoki, aktinomicete, gljive roda Candida i aktinomicete.

Karakteristične upale za kapke su takođe. Kod ječma dolazi do upale lojnih (meibomin) i/ili Moll žlijezda koje se nalaze na rubovima očnih kapaka. Najčešći razlog je Staphylococcus aureus; u ovom slučaju propisano je stavljanje obloga i stavljanje antibakterijske masti iza kapka. Na primjer, topli oblog i floksalna mast. Blefaritis je česta ponavljajuća upala cilijarnog ruba očnih kapaka, koju karakterizira pečenje i upala, ponekad praćena ljuštenjem. Većina uobičajen razlog- takođe stafilokoke. Osnova terapije je - ispiranje očiju; često se koristi i lokalno antibakterijske masti u kombinaciji sa kapima, u slučaju keratitisa ili konjuktivitisa. Na primjer, okomistin kapi će biti efikasne za pranje očiju. Za ispiranje možete koristiti i procijeđeni topli odvar od kamilice ili poznati crni čaj za spavanje. A kao glavni tretman, dobro su prikladne Tobrex (tobramicin) kapi za oči, koje imaju i odrasle i pedijatrijske oblike doziranja, kao i tetraciklinska mast za oči. Liječnici često izrađuju različite kombinacije gore navedenih lijekova.

Ovo je upala sluznice očnog kapka i prekriva bjeloočnice, membrane cilindričnog epitela različite težine: od jednostavnog crvenila do teškog gnojnog procesa. On može biti različitog porekla: bakterijski, alergijski, virusni. Osim toga, kontaktna sočiva također igraju ulogu, opšte stanje tijelo i imunološki sistem, hemijskih i zagađivača vazduha. Atipični bakterijski konjunktivitis se liječi empirijski.

Endoftalmitis je akutna apscesivna upala očne jabučice. Ako upala pokriva sve membrane očne jabučice, to se naziva panoftalmitis. Endoftalmitis mogu uzrokovati gljivice, bakterije i mnogo rjeđe spirohete. Može se javiti nakon operacije na očima, nakon povreda, kod pacijenata sa slab imunitet. Terapija se sastoji od operacije - vitreektomije i antimikrobne terapije, u kojoj se lijek ubrizgava u staklasto tijelo direktno.

Antivirusni agensi

To uključuje:

Idoksuridin - trifluridin
- vidarabin -
- foskarnet - ganciklovir
- fomivirsen - cidofovir

Aplikacija

Navedeni lijekovi se propisuju za liječenje virusnog keratitisa i retinitisa, kao i herpes zoster kod okularni oblik. Ne postoji efikasan lijek za liječenje upale uzrokovane adenovirusom, ali ona obično prolazi sama od sebe.

Virusni keratitis je bolest rožnice koja zahvaća epitel ili stromu. Najčešće ga uzrokuje herpes simplex virus (HSV) tip 1. Manje često - HSV tip 2, citomegalovirus i Epstein-Barr virus. Lokalni antivirusni agensi će biti efikasni za liječenje, na primjer: Zovirax, acyclovir, Oftan Idu, Zirgan. Glukokortikoidi stimuliraju replikaciju virusa, stoga su lijekovi iz ove skupine kontraindicirani epitelni oblik keratitis herpetične prirode. Međutim, naprotiv, preporučuju se u kompleksnom liječenju stromalnog keratitisa.

Herpes zoster u očnom obliku je reaktivacija virusa varičela-zoster (VZV), koji se nastani u trigeminalnim ganglijima. Ali ozbiljnost i mogućnost pogoršanja infekcije s komplikacijama smanjuje se ako se aciklovir koristi sistemski.

Aplikacija

- Postoji nekoliko tretmana za toksoplazmozu. efektivne šeme :

1) trimetoprim i/ili sulfametoksazol u kombinaciji sa klindamicinom ili bez upotrebe,
2) klindamicin, pirimetamin, klindamicin, kalcijum folinat, sulfadiazin.
3) monoterapija klindamicinom.
4) pirimetamin, sulfadiazin, kalcijum folinat. Paralelno se provodi sistemsko liječenje glukokortikoidima, na primjer prednizolonom

Konačno

Dakle, za bilo koju bolest oka postoji jedan ili nekoliko učinkovitih režima liječenja koji se široko koriste ne samo u Ruskoj Federaciji, već iu inozemstvu. U nekim slučajevima potrebno je pribjeći hirurška intervencija. Međutim, kao i kod svake druge bolesti, pravovremene konzultacije s liječnikom, kao i pravilna upotreba lijekova, mogu skratiti njeno trajanje i pomoći u izbjegavanju komplikacija.

Oftalmološki lijekovi lokalna primjena može se propisati u obliku aplikacija na kožu očnih kapaka, injekcija u konjuktivnu vrećicu, injekcija u tkiva oka (prednja i stražnja očna komora, staklasto tijelo) i okolna tkiva.

Najrasprostranjeniji oblici doziranja u oftalmologiji su kapi za oči (otopine, suspenzije), masti i gelovi, te filmovi za oči. Većina tekućih oftalmoloških oblika proizvodi se u obliku vodenih otopina, a slabo topljive tvari se proizvode u obliku suspenzije.

Kada se primjenjuje lokalno, brzina i obim apsorpcije lijeka zavise od mnogih faktora, među kojima su: vrijeme zadržavanja u konjuktivnoj vrećici i suznoj tekućini koja prekriva rožnicu (što je supstanca duže u konjuktivnoj vrećici, to se bolje apsorbira) , stepen odliva kroz suzne kanale, vezivanje za proteine ​​suzne tečnosti, uništavanje tkiva i suzne tečnosti enzimima, difuzija kroz konjunktivu i rožnjaču.

Oftalmološki gelovi, na primjer, apsorbiraju se difuzijom nakon što se ljuska rastvorljivog polimera razbije. Kao polimeri se najčešće koriste eteri celuloze, polivinil alkohol, karbomer, poliakrilamid itd Vazelinsko ulje ili vazelin. Oslobađanje lijekova iz očnih filmova vrši se ravnomjernom difuzijom, stoga se neko vrijeme lijek oslobađa u suznu tekućinu konstantnije nego uz istovremenu primjenu iste doze.

Kada se kapi za oči ukapaju, lijek se brzo apsorbira iz konjuktivalne šupljine, a apsorpcija ovisi o njegovoj topljivosti, koncentraciji (otopine visoke koncentracije se brže apsorbiraju) i pH okoline na mjestu primjene. Da bi se produžilo vrijeme zadržavanja lijekova u konjuktivnoj vrećici (kako bi se poboljšala apsorpcija), razvijeni su posebni oblici doziranja, uklj. gelovi za oči, folije, meka kontaktna sočiva za jednokratnu upotrebu, kolagena sočiva. Treba imati na umu da se lijekovi koji se prepisuju u otopini apsorbiraju mnogo brže od onih koji su propisani u obliku emulzije ili ulja. Štaviše, učinak suspenzija, gelova i masti za oči je duži od djelovanja kapi za oči u obliku vodenih otopina.

Lijekovi ulaze u tkivo oka nakon apsorpcije kroz rožnjaču. Ako je rožnjača oštećena, apsorpcija se povećava.

Na bioraspoloživost oftalmoloških sredstava također utiču pH, vrsta soli, oblik doze, sastav rastvarača, osmolalnost i viskozitet.

Sistemski učinak lokalnih oftalmoloških oblika posljedica je činjenice da lijekovi ulaze u sistemski krvotok (zaobilazeći jetru). Lokalni oftalmološki agensi mogu ući u krvotok kroz konjunktivalne žile, žile šarenice ili kroz nasolakrimalni kanal - lijekovi ulaze u nosna šupljina, gde se apsorbuju kroz nosnu sluznicu. S tim u vezi, mnogi lokalni oftalmološki lijekovi uzrokuju sistemske nuspojave, posebno kada dugotrajna upotreba. Kada uđu u sistemsku cirkulaciju, oftalmološki agensi se eliminišu kroz jetru i bubrege. Lijekove sadržane u oftalmološkim formulacijama u velikoj mjeri uništavaju enzimi očnog tkiva - esteraze, oksidoreduktaze, lizozomalni enzimi, peptidaze, glutation transferaze, COMT, itd.

Budući da se učinak drugog lijeka smanjuje istovremenom ukapavanjem dva lijeka u obliku kapi za oči, pri korištenju više od jednog lijeka mora se održavati interval (obično 15 minuta) između ukapavanja.

Sa lekovitim i dijagnostičke svrhe U oftalmologiji se koriste lijekovi iz različitih farmakoloških grupa.

IN kliničku praksuČeste su infekcije kože očnih kapaka, konjuktive i suznih organa. Antimikrobna sredstva koja se koriste za prevenciju i liječenje zarazne bolesti oči, pripadaju različitim farmakološkim grupama:

Antibiotici (aminoglikozidi, amfenikoli, ansamicini, glikopeptidi, makrolidi, penicilini, tetraciklini, cefalosporini, polimiksin B, fusidna kiselina);

Sintetička antibakterijska sredstva, uklj. sulfonamidi, fluorokinoloni;

Antiseptici.

U oftalmološkoj praksi izbor antimikrobnog sredstva, kao iu drugim slučajevima antimikrobne terapije, prije svega ovisi o patogenu i njegovoj osjetljivosti na lijek. Osim toga, izbor antibakterijskog sredstva i način primjene ovisi o težini bolesti. Za većinu akutnih infektivnih bolesti oka (blefaritis, konjuktivitis, skleritis, keratitis, iridociklitis) moguće je lokalno liječenje kapima i mastima za oči. Za intraokularne infekcije umjerene i teške težine koriste se drugi načini primjene - subkonjunktivalni, para- ili retrobulbarni, intravitrealni. U nekim slučajevima, s teškim oštećenjem oka, može biti potrebno dodatno opće liječenje.

Kloramfenikol (levomicetin) se široko koristi za liječenje površinskih infekcija oka. Za bakterijsku upalu prednjeg dijela oka (konjunktivitis, blefaritis, dakriocistitis, oštećenje rožnice) najčešći uzročnici su Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenza, koji su svi osjetljivi na hloramfenikol.

U oftalmološkoj praksi kao antibakterijska sredstva Najčešće korišteni antibiotici su tetraciklin, gentamicin, tobramicin, fusidna kiselina i eritromicin.

U oftalmologiji se koriste dva sulfonamidna lijeka - sulfacetamid (Sulfacyl sodium, Albucid) i sulfametoksipiridazin. Po djelovanju sulfonamidi su inferiorni u odnosu na moderne antibiotike i imaju širi spektar nuspojava, pa je primjena ovih lijekova u oftalmološkoj praksi smanjena. Međutim, sulfonamidi se koriste u slučajevima netolerancije na antibiotike ili rezistencije mikrobne flore na njih. Treba imati na umu da je antibakterijska aktivnost sulfonamida naglo smanjena u prisustvu visokih koncentracija para-aminobenzojeva kiselina(PABK), tj. s velikom količinom gnojnog iscjetka (pošto je mehanizam djelovanja sulfonamida povezan s kompetitivnim antagonizmom s PABA).

Trenutno se sulfonamidi rijetko koriste kao monoterapija (zbog razvoja rezistencije često se kombiniraju s antibioticima). Glavne indikacije za propisivanje sulfa lijeka u oftalmologiji su konjuktivitis, blefaritis, keratitis, prevencija i liječenje gonoreje očnih bolesti kod novorođenčadi i odraslih.

Zbog širokog spektra djelovanja, relativno niske toksičnosti, dobrih farmakokinetičkih svojstava, uklj. visoko bioraspoloživi, ​​fluorokinoloni (lomefloksacin, norfloksacin, ofloksacin, ciprofloksacin) se često koriste u liječenju bakterijskih infekcija oka. Dobro prodiru kroz intaktni epitel rožnjače u tkivo oka. Terapijska koncentracija u rožnjači i vlažnosti prednje komore postiže se 10 minuta nakon lokalne primjene i traje 4-6 sati kada se koristi sistemski, dobro prolaze kroz krvno-oftalmičku barijeru u intraokularnu tekućinu.

U oftalmologiji se fluorokinoloni koriste lokalno u obliku instilacija. Glavne indikacije su zarazne bolesti očnih kapaka, suznih organa, trahoma, bakterijski keratitis, uveitis, kao i prevencija postoperativnih i posttraumatskih infektivne komplikacije. Rezistencija bakterija se razvija relativno sporo.

Zahvaljujući negativan uticaj fluorokinolona na hrskavičnom tkivu nezrelih životinja, postoje ograničenja u primjeni ovih lijekova kod djece i adolescenata.

Gljivične bolesti oka su prilično rijetke. Međutim, kako se broj pacijenata sa smanjenim imunitetom povećava, povećava se i incidencija gljivičnih infekcija, uklj. oko. Širenje patogena je olakšano slabljenjem organizma i imunosupresijom, dugotrajnom upotrebom antibiotika ili glukokortikoida. Za sistemsko i lokalno (u obliku rastvora/masti pripremljenih ex temporo) koristite amfotericin B, nistatin, ketokonazol, mikonazol, flukonazol. Antifungalni lijekovi se posebno pripremaju u doznom obliku za vanjsku upotrebu, ubrizgavanje pod konjuktivu ili u staklasto tijelo (amfotericin B, mikonazol). Liječenje antifungalnim lijekovima obično se provodi u specijaliziranim oftalmološkim bolnicama.

Za liječenje virusnih lezija oka koriste se antivirusna (idoksuridin, aciklovir, itd.) i imunomodulatorna sredstva (interferoni itd.).

Antiseptici se koriste za tretiranje rubova očnih kapaka u liječenju blefaritisa, meibomitisa, za liječenje konjuktivitisa i prevenciju infektivnih komplikacija nakon hirurške intervencije, za ozljede konjunktive, rožnice itd. Koriste se jednokomponentni lijekovi - miramistin, pikloksidin, etakridin, kao i kombinovani lijekovi koji uključuju antiseptik, na primjer bornu kiselinu (kapi za oči koje sadrže 0,25% rastvor cink sulfata i rastvor od 2% borna kiselina).

Većina lijekova koji se koriste za antiseptičko liječenje očiju pripremaju se ex temporo i imaju kratak rok trajanja (3-7 dana).

Liječenje glaukoma lijekovima ima za cilj dva cilja - smanjenje proizvodnje intraokularna tečnost(VGZh) i povećanje njegovog odliva kroz trabekularnu mrežu i uveoskleralni put.

Sredstva koja poboljšavaju odliv intrauterine tečnosti uključuju:

M-holinomimetici (pilokarpin);

Antiholinesteraza (m-, n-holinomimetici) (galantamin, neostigmin metil sulfat);

Alfa-, beta-agonisti (epinefrin).

Sredstva koja inhibiraju proizvodnju intrauterine tečnosti:

Alfa2-adrenergički agonisti (klonidin);

Beta-blokatori (betaksolol, timolol);

Alfa-, beta-blokatori (proksodolol).

Osim vegetotropnih lijekova za liječenje glaukoma, koriste se:

Analogi prostaglandina F2alfa - latanoprost, travoprost (poboljšava odliv intraokularne tečnosti);

Inhibitori karboanhidraze - acetazolamid, dorzolamid, brinzolamid (inhibiraju lučenje intrauterine tečnosti).

Trenutno se za liječenje glaukoma uglavnom koriste lijekovi iz dvije grupe - beta-blokatori i analozi prostaglandina F2alfa.

Beta blokatori su lijekovi prvog izbora u liječenju glaukoma. Od selektivnih beta-blokatora, betaksolol se koristi u oftalmologiji, timolol je neselektivan. Koristi se i proksodolol, koji blokira alfa i beta adrenergičke receptore.

Kada se primjenjuju lokalno u obliku kapi za oči, beta-blokatori smanjuju proizvodnju očne vodice, što dovodi do smanjenja intraokularnog tlaka (IOP). Hipotenzivni učinak timolola i betaksolola obično se razvija 20-30 minuta nakon ukapavanja, dostiže maksimum nakon oko 2 sata (za proksodolol - nakon oko 4-6 sati) i traje 12-24 sata. Smanjenje IOP-a je 20-25%. početnog nivoa. Dugotrajnom upotrebom beta-blokatora dolazi do poboljšanja odliva očne vodice.

Kod pacijenata sa bronho-opstruktivnim sindromom, neselektivne beta-blokatore treba koristiti s velikim oprezom i samo ako nije moguće koristiti druge lijekove.

Ako postoje apsolutni ili relativne kontraindikacije Prilikom propisivanja beta-blokatora (uključujući KOPB, aritmiju, bradikardiju, AV blok, itd.), latanoprost ili klonidin se preporučuju kao lijekovi prve linije.

Acetazolamid, dorzolamid, brinzolamid i drugi lijekovi inhibiraju enzim karboanhidrazu. Karboanhidraza katalizira reverzibilnu reakciju hidratacije ugljičnog dioksida i dehidracije ugljične kiseline. Kako nastaje ugljična kiselina, ona se brzo disocira i formira protone i bikarbonatne ione.

Inhibicija karboanhidraze cilijarnog tijela oka dovodi do smanjenja lučenja intraokularne tekućine (uglavnom zbog smanjenja stvaranja bikarbonatnih iona s naknadnim smanjenjem transporta natrija i tekućine) i smanjenja intraokularnog tlaka.

Inhibitori karboanhidraze se koriste za liječenje glaukoma (uključujući u obliku instilacijskih oblika - brinzolamida, dorzolamida). Kombinirani lijekovi (na primjer, pilokarpin + timolol, latanoprost + timolol) imaju izraženiji hipotenzivni efekat, ali su i njihove sistemske nuspojave izraženije.

Za dijagnosticiranje oftalmološke patologije, tijekom nekih oftalmoloških operacija, te u liječenju glaukoma, uveitisa i strabizma, široko se koriste vegetotropni lijekovi.

Midriatici (dilatatori koji šire zjenicu) su predstavljeni m-antiholinergicima (atropin itd.), alfa i beta adrenergičkim agonistima (epinefrin) i alfa adrenergičkim agonistima (fenilefrin). m-antiholinergici šire zjenicu (midrijaza) i paraliziraju cilijarni mišić (cikloplegija). Koriste se za dijagnostiku (pregled fundusa, određivanje refrakcije) i terapeutske svrhe(imobilizacija zjenice i sprečavanje stvaranja priraslica šarenice za sočivo kod iridociklitisa i šarenice za rožnicu kod prodornih rana oka). Midriatici se razlikuju po snazi ​​i trajanju djelovanja. Midriatici dugotrajnog (terapeutskog) djelovanja uključuju atropin, kratkoročni (dijagnostički) - tropikamid, ciklopentolat, fenilefrin.

m-Antiholinergički blokatori su kontraindicirani kod glaukoma, jer povećati intraokularni pritisak.

As dijagnostički alati Prilikom oftalmološkog pregleda koriste se ne samo midriatici, već i lokalni anestetici i boje - na primjer, natrijum fluorescein (za otkrivanje oštećenja rožnice i stranih tijela kod bolesti i ozljeda oka).

Za liječenje upalnih bolesti oka koriste se glukokortikoidi (uključujući kombinirane lijekove, na primjer, koji sadrže glukokortikoid i antibiotik), kao i NSAID.

Primjena glukokortikoida u oftalmologiji temelji se na njihovom lokalnom protuupalno, antialergijskom i antipruritskom djelovanju. Indikacije za primjenu glukokortikoida su upalne bolesti oka neinfektivne etiologije, uklj. nakon ozljeda i operacija - iritis, iridociklitis, skleritis, keratitis, uveitis, itd. Nakon operacije glaukoma, lokalni glukokortikoidi usporavaju stvaranje ožiljaka, suzbijajući proliferaciju fibroblasta. Najpoželjnija upotreba lokalni oblici(kapi za oči, suspenzije, masti), u teškim slučajevima - subkonjunktivalne injekcije.

Monokomponentni lijekovi koji se koriste u oftalmologiji uključuju: betametazon, hidrokortizon, dezonid, deksametazon, prednizolon, triamcinolon itd.

I lokalno i sistemski, glukokortikoidi (sa izuzetkom hidrokortizona) dobro prodiru u gotovo sva tkiva očne jabučice, uklj. i u objektiv. Kod sistemske (parenteralne, oralne) primjene glukokortikoida treba imati na umu veliku vjerovatnoću (75%) razvoja steroidne katarakte uz svakodnevnu primjenu prednizolona u dozi većoj od 15 mg (kao i ekvivalentne doze drugih lijekova) za nekoliko mjeseci, a rizik se povećava sa dužim trajanja liječenja. Osim razvoja stražnje subkapsularne katarakte, pri primjeni glukokortikoida moguć je razvoj sekundarne infekcije i sekundarnog glaukoma otvorenog kuta.

Glukokortikoidi su kontraindicirani kod akutnih infektivnih bolesti oka.

Za liječenje upalnih i alergijske bolesti oči u prisustvu pratećeg ili sumnjivog bakterijska infekcija Na primjer, za neke vrste konjuktivitisa, u postoperativnom periodu, propisuju se kombinirani lijekovi koji sadrže antibiotike, na primjer, kapi za oči/uho Garazon (betametazon + gentamicin) ili Sofradex (deksametazon + framicetin + gramicidin) itd.

Među NSAIL koji se koriste u Rusiji su diklofenak i indometacin (u obliku kapi za oči).

NSAIL, kako lokalno tako i sistemski, dobro prodiru u različita tkiva oka, osim u sočivo. Kada se primjenjuje lokalno, diklofenak djeluje protuupalno i analgetsko, te se stoga propisuje kao alternativa glukokortikoidima. Diklofenak ne izaziva nuspojave karakteristične za glukokortikoide, može se koristiti kod pacijenata sa defektima rožnice nakon ozljeda oka i keratitisa (lijek ne inhibira reparativne procese). U pogledu jačine protuupalnog djelovanja, diklofenak je inferiorniji u odnosu na glukokortikide.

NSAIL se propisuju za liječenje neinfektivnog konjunktivitisa, prevenciju i liječenje postoperativnog i posttraumatskog uveitisa. Diklofenak se koristi za inhibiciju mioze tokom operacije katarakte (zajedno sa midriaticima) i za prevenciju cistične makulopatije.

Za liječenje alergijskih očnih bolesti, koje su među najčešćim u oftalmologiji, koriste se kako monokomponentni tako i kombinirani antialergijski lijekovi koji sadrže vazokonstriktore - alfa-adrenergičke agoniste (nafazolin, oksimetazolin i dr.), H1-antihistaminike (levokabastin i dr.). lokalno.), stabilizatori membrana mastocita (kromoglična kiselina, itd.).

Rastvori za irigaciju (0,9% rastvor natrijum hlorida), viskoelastična sredstva koja štite endotel rožnjače i ispunjavaju prostor prednje očne komore (natrijum hijaluronat, hipromeloza), i intrakameralni miotički agensi (acetilholin) koji se ubrizgavaju u prednju očnu komoru.

Za mnoge manipulacije u oftalmologiji koriste se lokalni anestetici: tetrakain (dikain, 0,3-1% rastvori), prokain (novokain, 1, 2, 5% rastvori), lidokain (1-4% rastvori, 5% gel, 10% rastvor u obliku aerosola ili spreja), oksibuprokain (inokain, 0,4% rastvor), trimekain (1–3% rastvori), bumekain (piromekain, 0,5% rastvor), proksimetakain (alkain, 0,5% rastvor). Za dugotrajnu anesteziju koriste se očne folije (na primjer, folije s dikainom).

Lokalni anestetici se koriste u oftalmološkoj praksi za uklanjanje stranih tijela i razne kirurške i dijagnostičke intervencije.

Kada se primjenjuju lokalno, tetrakain, lidokain, oksibuprokain i proksimetakain se dobro apsorbiraju u tkiva rožnice i konjunktive. Lokalni anestetički učinak je pojačan, a sistemska apsorpcija je smanjena kada se koristi zajedno sa simpatomimetičkim vazokonstriktorima (epinefrin).

Za liječenje katarakte koriste se azapentacen (Quinax), pirenoksin (Catalin), taurin (Taufon itd.), itd., kao i kombinovani lijekovi, na primjer Oftan catachrom (citokrom C + adenozin + nikotinamid), Vita- Jodurol (adenozin + kalcijum hlorid + magnezijum hlorid + nikotinska kiselina).

Vitamini i mikroelementi (retinol, tiamin, piridoksin, cijanokobalamin, askorbinska kiselina, vitamin E, folna kiselina, vitamin K, cink), veštačke suze i drugi hidratantni preparati za oči (hipromeloza, karbomer), stimulatori regeneracije rožnjače (dekspantenol, aktovegin). Među novim lijekovima za oftalmologiju treba spomenuti verteporfin i ranibizumab - lijekove za liječenje akularne degeneracije povezane sa starenjem.

Dakle, savremeni arsenal lijekova koji se koriste za farmakoterapiju u oftalmologiji prilično je velik i raznolik, što daje oftalmologu mogućnost da napravi ciljani izbor lijekova za efikasan tretman razne bolesti oko.

Na početku članka ukratko ćemo razmotriti fiziologiju oka, kao i karakteristike i puteve primjene oftalmoloških sredstava. koristi se u dijagnostici anizokorije i mijastenije, liječenju glaukoma i tijekom oftalmoloških operacija (uključujući laserske operacije). propisano za flegmon orbite, konjuktivitis, keratitis, endoftalmitis, retinitis, uveitis. i, koji se koriste kao pomoćni, a protuupalni lijekovi važni su u liječenju uveitisa, retinitisa, optičkog neuritisa. Fokusiraćemo se na umjetne suze i druga hidratantna sredstva propisana za kseroftalmiju, kao i na osmotske agense koji se koriste za smanjenje intraokularnog tlaka. Osim toga, razmatraju se obećavajuće metode terapijske oftalmologije: imunoterapija, intervencije na, molekularne i ćelijski nivo(uključujući upotrebu inhibitora protein kinaze C za dijabetička retinopatija), upotreba neuroprotektivnih sredstava za glaukom.

Istorijska referenca

U Mezopotamiji (3000-4000 pne), očne bolesti su bile povezane s invazijom zli duhovi i liječili ih uz pomoć vjerskih obreda, dodatno koristeći biljne, životinjske i mineralne tvari. Za vrijeme Hipokrata (460-375 pne), osnivača starogrčke medicine, opisane su stotine lijekova za liječenje očnih bolesti. Galen i Susruta su klasifikovali očne bolesti prema anatomskim principima i koristili metode lečenja koje je predložio Hipokrat (uključujući hirurgiju) (Duke-Elder, 1962; Albert i Edwards, 1996).

Dugo su se očne bolesti liječile empirijski, primjenom lijekova namijenjenih za liječenje unutrašnjih bolesti. Da, nazad unutra početkom XVII srebrni nitrat se vekovima koristi u medicini. Kasnije je Crede predložio korištenje ovog lijeka za sprječavanje konjuktivitisa kod novorođenčadi, koji je često dovodio do sljepoće (u to vrijeme glavni uzročnik je bila Neisseria gonorrhoeae). U 19. stoljeću iz biljaka su izolovane brojne organske tvari i počele se propisivati očne bolesti. Alkaloidi beladone korišćeni su kao otrov, u lečenju bronhijalne astme, u kozmetičke svrhe i početkom 1800-ih. Henbane i belladonna počele su se koristiti za liječenje iritisa. Godine 1832. izolovan je atropin, koji je odmah našao primenu u oftalmologiji. Pilokarpin je izolovan 1875. godine; 1877. godine otkriveno je da može smanjiti intraokularni pritisak, te je ovaj lijek postao osnova za sigurno i efikasno liječenje glaukoma.

Kratke informacije o anatomiji i fiziologiji oka

Oko je visoko specijalizovan senzorni organ. Od sistemske cirkulacije odvojena je sa nekoliko barijera: krv-mrežnica, krv-odjenjak, krv-staklasti humor. Zahvaljujući ovoj izolaciji, oko je jedinstvena farmakološka laboratorija za proučavanje, posebno autonomnih utjecaja i upalnih procesa. Oko je najpristupačniji organ za istraživanje. Međutim, dostava lijeka u tkivo oka je i jednostavna i složena (Robinson, 1993).

Pomoćni organi oka

Slika 66.1. Anatomija očne jabučice, orbite i očnih kapaka.

Slika 66.2. Anatomija suznih organa.

Koštani kontejner za očnu jabučicu je orbita, koja ima brojne pukotine i otvore kroz koje prolaze živci, mišići i sudovi (slika 66.1). Masna vlakna i ligamenti vezivnog tkiva (uključujući vaginu očne jabučice ili Tenonovu kapsulu) su njegov oslonac, a šest okulomotornih mišića kontrolišu pokrete. Iza očne jabučice nalazi se retrobulbarni prostor. Da biste bezbedno davali lekove ispod konjunktive, u episkleralni (Tenonov) ili retrobulbarni prostor, morate dobro poznavati anatomiju orbite i očne jabučice. Kapci obavljaju niz funkcija, od kojih je najvažnija - zaštita oka od mehaničkih i kemijskih utjecaja - moguća zahvaljujući trepavicama i obilnoj senzornoj inervaciji. Treptanje je koordinirana kontrakcija mišića orbicularis oculi, mišića levator palpebrae superioris i Müller mišića; Prilikom treptanja, suzna tečnost se distribuira po površini rožnjače i konjuktive. Prosječna osoba trepće 15-20 puta u minuti. Spoljna površina kapka prekrivena je tankom kožom, a unutrašnja je obložena konjuktivom kapaka - bogata krvnim sudovima sluzokože, koja se nastavlja u konjunktivu očne jabučice. Na spoju konjunktive od gornjeg i donjeg kapka do očne jabučice formiraju se gornji i donji forniks konjunktive. Lijekovi se obično ubrizgavaju u donji forniks.

Suzni aparat se sastoji od žlijezda i izvodnih kanala (slika 66.2). Suzna žlijezda nalazi se u gornjem vanjskom dijelu orbite; pored toga, konjunktiva sadrži male pomoćne suzne žlezde (slika 66.1). Suzna žlijezda je inervirana autonomnim vlaknima (tabela 66.1). Blokada njegove parasimpatičke inervacije objašnjava tegobe suhih očiju kod pacijenata koji uzimaju lijekove, na primjer, i. Meibomske žlezde se nalaze u debljini hrskavice svakog kapka (slika 66.1), njihov masni sekret sprečava isparavanje suzne tečnosti. U slučaju oštećenja ovih žlijezda (kod rozacee, meibomitisa) može doći do poremećaja strukture i funkcije filma suzne tekućine koji pokriva rožnicu i konjuktivu.

Film suzne tečnosti može se predstaviti kao tri sloja. Vanjski sloj uglavnom formiraju lipidi koje luče meibomske žlijezde. Srednji sloj (koji čini 98%) sastoji se od vlage koju proizvodi suzna žlijezda i pomoćne suzne žlijezde. Unutrašnji sloj koji graniči sa epitelom rožnice je sluz koju luče peharaste ćelije konjunktive. Sadrži u suznoj tečnosti hranljive materije, enzimi i imunoglobulini hrane i štite rožnjaču.

Suzni kanali počinju od malih suznih punkta smještenih u unutrašnjem kutu oka na gornjem i donjem kapku. Prilikom treptanja, suzna tečnost ulazi u suznu punktu, zatim u suzni kanalić, suznu vrećicu i na kraju u nasolakrimalni kanal, koji se otvara ispod donjeg nosa (slika 66.2). Sluzokoža donjeg nosnog prolaza obložena je trepljastim epitelom i obilno je opskrbljena krvlju; iz tog razloga, lokalno primijenjena oftalmološka sredstva mogu ući kroz suzne kanale direktno u krvotok.

Uticaj autonomni nervi na oko i njegove pomoćne organe

Eyeball

Slika 66.3. A. Anatomija očne jabučice. B. Prednji dio oka: rožnjača, sočivo, cilijarno tijelo, iridokornealni ugao.

Razlikuju se prednji i zadnji dio oka (slika 66.3, A). Prednji dio uključuje rožnicu (uključujući limbus), prednju i stražnju komoru, trabekularnu mrežu, venski sinus sklere (Schlemmov kanal), šarenicu, sočivo, cilijarnu traku (Zinnov ligament), cilijarno tijelo. Stražnji dio se zapravo sastoji od sklere choroid, staklasto tijelo, mrežnica, optički nerv.

Prednji dio. Rožnjača je prozirna, bez krvnih sudova i sastoji se od pet slojeva: epitela, prednje granične ploče (Bowmanova membrana), strome, zadnje granične ploče (Descemetova membrana), endotela (Sl. 66.3, B).

Epitel rožnice sprječava prodor stranih tvari, uključujući lijekove; njegove ćelije su raspoređene u 5-6 slojeva. Ispod bazalne membrane epitela nalazi se sloj kolagenih vlakana - prednja granična ploča (Bowmanova membrana). Otprilike 90% ukupne debljine rožnjače čini trajna stroma. Stroma je hidrofilna i sastoji se od ploča kolagenih vlakana raspoređenih na poseban način, koja se sintetiziraju ravnim procesnim stanicama (vrsta fibroblasta). Nakon toga slijedi stražnja granična ploča (Descemetova membrana), koja je bazalna membrana endotela rožnjače. Nju, pak, formira jedan sloj ćelija povezanih čvrstim spojevima i odgovoran je za procese aktivnog transporta između rožnice i očne vodice prednje komore; Kao i epitel, endotel je hidrofobna barijera. Dakle, da bi prodro kroz rožnicu, lijek mora prevladati hidrofobno-hidrofilno-hidrofobnu barijeru.

Prijelazna zona između rožnjače i sklere naziva se limbus; širina mu je 1-2 mm. Izvan limbusa nalazi se epitel konjunktive (sadrži matične ćelije), u blizini nastaju vagina očne jabučice i episklera, ispod prolaze venski sinus sklere i trabekularna mreža, uključujući njen kornealno-skleralni dio (slika 66.3. , B). Poput suzne tečnosti, krvni sudovi limbusa obezbeđuju ishranu i imunološku zaštitu rožnjače. Prednja očna komora sadrži oko 250 µl očne vodice. Iridokornealni ugao je sprijeda ograničen rožnicom, a pozadi korijenom šarenice. Iznad njegovog vrha nalaze se trabekularna mreža i venski sinus sklere. Stražnja komora sadrži približno 50 µl očne vodice i ograničena je stražnjom površinom šarenice, prednjom površinom sočiva, cilijarnom trakom (cinkovim ligamentom) i dijelom unutrašnja površina cilijarno tijelo.

Izmjena očne vodice i regulacija intraokularnog tlaka. Očna vodica se izlučuje cilijarnim nastavcima, prolazi kroz zjenicu iz zadnje komore u prednju očnu komoru, a zatim prodire kroz trabekularnu mrežu u venski sinus sklere. Odatle, očna vodica ulazi u episkleralne vene, a zatim u sistemsku cirkulaciju. Na taj način izlazi 80-95% očne vodice, a kod glaukoma ona služi kao glavna tačka primjene. Drugi izlazni put je uveoskleralni (kroz cilijarno tijelo u perihoroidalni prostor) - mjesto primjene nekih analoga prostaglandina.

Slika 66.4. Autonomna inervacija oka (A - simpatičkih nerava, B - parasimpatički nervi).

Slika 66.5. Dijagnostički algoritam za anizokoriju.

Prema stanju iridokornealnog ugla razlikuju se glaukom otvorenog i zatvorenog ugla; prvi je mnogo češći. Moderno liječenje glaukoma otvorenog ugla usmjereno je na smanjenje proizvodnje očne vodice i povećanje njenog odljeva. Poželjna metoda liječenja glaukoma zatvorenog ugla je iridektomija (uključujući laser), međutim prije operacije se koriste lijekovi kako bi se odmah zaustavio napad i eliminirao edem rožnice. Kao što je objašnjeno u drugim poglavljima, kod osoba s predispozicijom za napade glaukoma zatvorenog ugla (obično s plitkom prednjom komorom oka), intraokularni tlak može naglo porasti nakon uzimanja M-antiholinergika, adrenergičkih lijekova i H1-blokatora. Međutim, ove osobe obično nisu svjesne opasnosti koja im prijeti – smatraju se zdravim i čak ne sumnjaju da su u velikom riziku od napada glaukoma zatvorenog ugla. U uputstvima za navedene droge Kada se opisuju nuspojave, oblik glaukoma nije uvijek indiciran. Iz ovog razloga sličnih lijekova Izbjegavaju ga pacijenti s glaukomom otvorenog ugla, koji je najčešći u Sjedinjenim Državama, iako ovi lijekovi nisu kontraindicirani kod takvih pacijenata. U prisustvu opisanih anatomskih karakteristika, M-antiholinergički blokatori, adrenergički lijekovi i H1-blokatori mogu uzrokovati proširenje zenice i pretjerano pomicanje sočiva prema naprijed. Kao rezultat, poremećen je odliv očne očne komore iz zadnje komore u prednju komoru, pritisak u zadnja kamera povećava, korijen šarenice se pritisne na zid iridokornealnog ugla i blokira apsorpciju očne vodice u njoj, što uzrokuje još veći porast intraokularnog tlaka.

Iris i zjenica. Koroidea je podijeljena na tri dijela: iris, cilijarno tijelo i samu žilnicu. Prednju površinu šarenice formira stroma, koja nema jasnu strukturu i sadrži melanocite, krvne sudove, glatke mišiće, parasimpatičke i simpatičke živce. Boja šarenice određena je brojem melanocita u stromi. Ove individualne razlike utiču na distribuciju lekova koji se vezuju za melanin (vidi dole). Zadnja površinaŠarenica je prekrivena dvoslojnim pigmentnim epitelom. Ispred nje se nalazi glatki mišić dilatator zenice, čija su vlakna smeštena radijalno i imaju (slika 66.4); Kada se ovaj mišić steže, zjenica se širi. Na rubu zjenice nalazi se glatki mišićni sfinkter zjenice, koji se sastoji od kružnih vlakana i ima parasimpatičku inervaciju; njegova kontrakcija dovodi do sužavanja zenice. Upotreba midrijatika za proširenje zjenica (na primjer, tijekom oftalmoskopije) i farmakološke testove (na primjer, za anizokoriju kod pacijenata sa Horner ili Holmes-Eydie sindromom), vidi tabelu. 66.2. Na sl. 66.5 opisuje dijagnostički algoritam za anizokoriju. Cilijarno tijelo. Obavlja dvije važne funkcije: izlučuje dvoslojni epitel cilijarnih nastavaka vodeni humor, a cilijarni mišić pruža smještaj. Prednji dio cilijarnog tijela, nazvan cilijarna kruna, sastoji se od 70-80 cilijarnih nastavaka. Stražnji dio naziva se cilijarni krug ili ravan dio. Cilijarni mišić se sastoji od vanjskih uzdužnih, srednjih radijalnih i unutrašnjih kružnih vlakana. Kada se aktivira parasimpatikus nervni sistem skupljaju se zajedno, što dovodi do opuštanja vlakana cilijarnog pojasa, zbog čega sočivo postaje konveksnije i lagano se pomiče naprijed, a slika obližnjih objekata fokusira se na retinu. Ovaj proces, nazvan akomodacija, omogućava da se slike objekata koji se nalaze na različitim udaljenostima od oka projektuju na mrežnjaču; potiskuju ga M-antiholinergici (paraliza akomodacije). Kada se cilijarni mišić kontrahira, skleralna ostruga se pomiče nazad i prema unutra, uzrokujući širenje prostora između ploča trabekularne mreže. To je, barem djelomično, zbog smanjenja intraokularnog tlaka pri uzimanju M-holinergičkih stimulansa i AChE inhibitora.

Reakcija učenika na lijekove

Otopine pilokarpina navedene koncentracije nisu dostupne; obično ih priprema ljekar ili farmaceut. Prije pilokarpin testa ne smijete manipulirati rožnicom (mjeriti intraokularni tlak ili provjeriti njenu osjetljivost) kako je ne biste uznemirili barijerna funkcija. Normalno, zenica ne reaguje na pilokarpin u tako niskoj koncentraciji; međutim, kod Holmes-Eydie sindroma postoji fenomen povećane osjetljivosti denerviranih struktura, zbog čega se zjenica sužava.

Objektiv. Prečnik sočiva je oko 10 mm. Ima oblik bikonveksnog sočiva, proziran je, zatvoren u kapsulu i poduprt vlaknima cilijarnog pojasa koji se protežu od cilijarnog tijela. U osnovi, sočivo se sastoji od vlakana sočiva, a epitel od kojeg se formiraju prekriva samo prednji dio kapsule iznutra. Formiranje vlakana se dešava tokom života.

Posterior. Dostava lijekova (lokalnih i sistemskih) u stražnji dio oka posebno je izazovna zbog prisutnosti različitih barijera (vidi gore).

Sclera. Ovo je najviše spoljna ljuska očna jabučica. Sklera je prekrivena episklerom, izvan koje je vagina očne jabučice (Tenonova kapsula) ili konjunktiva. Između površinskih kolagenih vlakana bjeloočnice nastaju tetive šest ekstraokularnih mišića. Sklera je probijena brojnim žilama koje opskrbljuju samu žilnicu, cilijarno tijelo, optički živac i šarenicu.

Sudovi pravilne horoide opskrbljuju vanjski dio mrežnice kroz kapilarnu mrežu koja se nalazi u koriokapilarnoj ploči. Između vanjskih slojeva retine i koriokapilarne lamine nalaze se bazalna lamina (Bruchova membrana) i pigmentni epitel; Zahvaljujući čvrstim kontaktima između njegovih ćelija, mrežnica je odvojena od same žilnice. Pigmentni epitel obavlja mnoge funkcije, uključujući učešće u metabolizmu (poglavlje 64), fagocitozu vanjskog segmenta fotoreceptora, te u mnogim transportnim procesima. Retina. Ova tanka, prozirna, visoko organizirana membrana sastoji se od neurona, glijalnih stanica i krvnih sudova. Od svih dijelova oka, vidna retina je najintenzivnije proučavana (Dowling, 1987). Na osnovu jedinstvene strukture i biohemije fotoreceptora, predložen je model vizuelne percepcije (Stryer, 1987). Geni koji kodiraju rodopsin i njegova molekularna struktura su proučavani (Khorana, 1992), što ga čini odličnim modelom za proučavanje. Možda će ovo pomoći u kreiranju ciljanih tretmana za neke kongenitalne bolesti retina.

Staklasto tijelo. Nalazi se u centru očne jabučice, zauzima oko 80% njenog volumena i sastoji se od 99% vode, kolagena tipa II, hijaluronska kiselina i proteoglikane. Osim toga, sadrži glukozu, askorbinsku kiselinu, aminokiseline i mnoge neorganske soli (Sebag, 1989).

Optički nerv. Njegova funkcija je prijenos nervnih impulsa od mrežnjače do centralnog nervnog sistema. Očni živac je prekriven mijelinom i sastoji se od 1) intraokularnog dijela (kada oftalmoskopija izgleda kao optički disk prečnika 1,5 mm), 2) orbitalnog dijela, 3) intrakanalnog dijela, 4) intrakranijalnog dijela. Ovojnice optičkog živca su direktan nastavak moždanih membrana. Danas je postalo moguće patogenetsko liječenje nekih bolesti očnog živca. Na primjer, kod optičkog neuritisa najefikasniji je IV metilprednizolon (Beck et al., 1992,1993), a kod pacijenata sa optičkom neuropatijom uzrokovanom glaukomom, prvi korak je smanjenje intraokularnog tlaka.

Farmakokinetika i nuspojave oftalmoloških lijekova

Načini povećanja bioraspoloživosti lijekova

Na bioraspoloživost oftalmoloških sredstava utiču pH, vrsta soli, oblik doze, sastav rastvarača, osmolalnost i viskozitet. Posebnosti Različiti putevi uprave su navedene u tabeli. 66.3. Većina oftalmoloških proizvoda je dostupna u vodeni rastvori, a slabo rastvorljive supstance su u suspenzijama.

Što je lijek duže u konjuktivnoj vrećici, to se bolje apsorbira. U tu svrhu razvijeni su brojni oblici doziranja - gelovi za oči, masti, filmovi, meka kontaktna sočiva za jednokratnu upotrebu, kolagena sočiva. Oftalmološki gelovi (npr. 4% pilokarpin gel) se apsorbuju difuzijom nakon što se rastvorni polimerni omotač razbije. Polimeri koji se koriste su eteri celuloze, polivinil alkohol, karbomer, poliakrilamid, kopolimer vinil metil etera sa maleinskim anhidridom, poloksamer 407. Masti se obično prave na bazi vazelina ili vazelina; Mnogi antibakterijski lijekovi i agensi koji šire i sužavaju zjenicu proizvode se u ovom obliku doze. Oslobađanje lijeka iz očnih filmova zbog ravnomjerne difuzije podliježe kinetici prvog reda, stoga se tijekom određenog vremenskog perioda lijek oslobađa u suznu tekućinu konstantnijom brzinom (na primjer, pilokarpin brzinom od 20 ili 40 mcg/h) nego uz istovremenu primjenu iste doze. Unatoč ovim prednostima, okularne folije nisu postale široko korištene, možda zbog visoke cijene i poteškoća u korištenju.

Farmakokinetika

Osnovni zakoni koji vrijede za sistemsku upotrebu ne primjenjuju se u potpunosti na oftalmološka sredstva (Schoenwald, 1993; DeSantis i Patil, 1994). Principi apsorpcije, distribucije i eliminacije su isti, ali zbog posebnih puteva primjene oftalmoloških sredstava, moraju se uzeti u obzir i drugi važni parametri (tabela 66.3, slika 66.6). Dostupni su mnogi oblici doziranja za vanjsku upotrebu. Osim toga, lijekovi se mogu davati subkonjunktivno, u episkleralni (Tenonov) prostor, retrobulbarno (slika 66.1, tabela 66.3). Na primjer, da bi se povećala bioraspoloživost, antibakterijski lijekovi i glukokortikoidi, kao i anestetici, propisuju se injekcijom prije operacije. Nakon operacije glaukoma, antimetabolit fluorouracil se može primijeniti subkonjunktivno kako bi se usporila proliferacija fibroblasta i spriječilo stvaranje ožiljaka. Za endoftalmitis, antibakterijski lijekovi se ubrizgavaju u očnu jabučicu (na primjer, u staklasto tijelo). Neki antibakterijski lijekovi, čak i ako je terapijska koncentracija malo prekoračena, mogu imati toksični efekat na mrežnjači; stoga se doza lijeka za intravitrealnu primjenu mora pažljivo odabrati.

Osobine nekih puteva primjene oftalmoloških sredstava

Kapi za oči (otopine, suspenzije, sprejevi) i masti (gelovi), lekovi za oči posebno su dizajnirani za upotrebu u oftalmologiji.

Najčešći način primjene lijekova u oftalmologiji je ukapavanje kapi za oči ili primjena masti.

Pored aktivne supstance koju ima terapeutski efekat, dio lekove za oči uključuje razne pomoćne komponente, koji su neophodni za održavanje stabilnosti doznog oblika. Međutim, ekscipijenti mogu djelovati kao alergeni i negativno utjecati na tkivo očne jabučice i njene dodatke.

Kada se koriste oftalmološki oblici doziranja, moguć je razvoj nuspojava povezanih s reapsorpcijom. aktivna supstanca u sistemski krvotok kroz sudove šarenice, konjuktive i nosne sluznice. Ozbiljnost sistemskih nuspojava ovisi o individualnoj osjetljivosti i dobi pacijenta.

Na primjer, ukapavanje 1 kapi 1% otopine atropin sulfata djetetu može dovesti ne samo do midrijaze i cikloplegije, već i do hipertermije, tahikardije i suvih usta.

Većina kapi i masti za oči je kontraindicirana za vrijeme nošenja mekih kontaktnih sočiva zbog rizika od akumulacije kao aktivna komponenta i konzervanse uključene u lijek.

Ako pacijent nastavi koristiti kontaktna sočiva, treba ga upozoriti da se moraju skinuti prije ukapavanja lijeka i ponovo staviti najkasnije 20-30 minuta kasnije. Masti za oči treba koristiti samo kada se noću ne nose kontaktna sočiva.

Kada propisujete dvije ili više različitih kapi za oči, zapamtite to lekovito dejstvo prvi lijek se smanjuje za 45% kada se drugi lijek ukapa nakon 30 s. Interval između instilacija treba da bude najmanje 10-15 minuta, optimalno 30 minuta.

Režim upotrebe lijekova za oči može varirati. Kod akutnih zaraznih bolesti oka (bakterijski konjuktivitis) lijekovi se ukapaju 8-12 puta dnevno, sa hronični procesi(glaukom) – ne više od 2-3 puta dnevno. Masti za oči se nanose 1-2 puta dnevno.

Rok trajanja fabrički proizvedenih kapi je 2-3 godine kada se čuvaju na sobnoj temperaturi van direktne sunčeve svetlosti. Nakon otvaranja bočice, lijek se mora iskoristiti u roku od 1 mjeseca.

Masti za oči imaju rok trajanja od oko 3 godine pod istim uslovima skladištenja.

Prisilne instilacije povećavaju količinu lijeka koji ulazi u oko. Kapi za oči se ukapaju 6 puta u intervalima od 10 minuta u trajanju od 1 sata.

Možete povećati prodiranje lijeka u oko stavljanjem vate natopljene lijekom ili meke vate u konjunktivalnu vrećicu. kontaktna sočiva zasićeni lekovima.

Moguće su periokularne injekcije - subkonjunktivalna, parabulbarna i retrobulbarna injekcija. Kada se ubrizgava, terapeutska koncentracija lijeka u očima je mnogo veća u odnosu na instilaciju.

U nekim slučajevima, lijekovi se ubrizgavaju direktno u prednju komoru ili u staklasto tijelo u operacijskoj sali. Ne primjenjuje se više od 0,5-1,0 ml lijeka.

Za liječenje bolesti mrežnjače i optičkog živca koristi se implantacija infuzionog sistema u subtenonov prostor. Ovu tehniku ​​je razvio A.P. Nesterov i S.N. Basinsky. Uvođenje sistema za infuziju može se kombinirati s direktnom električnom stimulacijom optičkog živca. U tu svrhu, prilikom ugradnje infuzionog sistema, u ovo područje se ubacuje elektroda kroz poseban provodnik za električnu stimulaciju optičkog živca. Električna struja mijenja smjer protoka jona, što povećava prodiranje lijekova u tkivo oka.

Lijekovi se mogu davati fono- ili elektroforezom.

Klasifikacija lijekova koji se koriste za liječenje očnih bolesti

Lijekovi koji se koriste za liječenje infektivnih očnih bolesti:

Antiseptici;

Sulfonamidni lijekovi;

Antibiotici i drugi antibakterijski lijekovi;

Antifungalni lijekovi;

Antivirusni lijekovi.

Protuupalni lijekovi:

Glukokortikosteroidi;

Sredstva za liječenje alergijskih očnih bolesti:

Stabilizatori membrane;

blokatori histaminskih receptora;

Vazokonstriktori.

Lijekovi koji se koriste za liječenje glaukoma:

Lijekovi koji stimuliraju odljev;

Sredstva koja inhibiraju proizvodnju;

Neuroprotektori.

Lijekovi koji se koriste za liječenje i prevenciju katarakte.

midriatici:

M-antiholinergici;

Alfa adrenergički agonisti.

Lokalni anestetici.

Dijagnostički alati.

Hidratantno i adstringentno oftalmoloških sredstava(“vještačka suza”)

Stimulatori regeneracije rožnjače.

Lijekovi za liječenje fibrinoidnog i hemoragijskog sindroma.

Lijekovi koji se koriste za katarakte.

Antiseptici. Za liječenje i prevenciju infektivnih bolesti očnih kapaka i konjunktive široko se koriste različiti lijekovi koji imaju antiseptičko, dezinfekcijsko i protuupalno djelovanje.

Antiseptički lijekovi se koriste za liječenje rubova očnih kapaka u liječenju blefaritisa, ječma, za liječenje konjuktivitisa, keratitisa, kao i za prevenciju infektivnih komplikacija u postoperativnom periodu, kod ozljeda konjunktive, rožnice i strana tijela konjuktivnu šupljinu.

Farmaceutska industrija proizvodi kombinovane lijekove koji imaju antiseptički učinak i sadrže bornu kiselinu.

0,25% rastvor cink sulfata i 2% rastvor borne kiseline (Zinci sulfas + Acidum borici) (Rusija) proizvode se u epruvetama sa kapaljkom od 1,5 ml. Kapati po 1 kap 1-3 puta dnevno.

Oftalmo-septonex (Galena, Češka Republika) - kapi za oči u smeđim staklenim bočicama kapaciteta 10 ml sa kapaljkom. Pored 2% rastvora borne kiseline, oftalmo-septonex sadrži karbetopendicinijev bromid, kristalni griazulen, ulje komorača, natrijum edetat dihidrat, etanol 96%.

Miramistin (Miramistinum) (CJSC NPO Biotehnologija, Rusija) – 0,01% rastvor (kapi za oči) u bočicama od 5 ml i tubama sa kapaljkom od 1,5 ml (trgovački nazivi oftalmistin, okomistin) – domaća droga, ima direktan učinak na ćelijske membrane mikroorganizama.

Miramistin ima izražen antimikrobni učinak na gram-pozitivne i gram-negativne bakterije, uključujući bolničke sojeve sa višestrukom rezistencijom na antibiotike, klamidiju, herpes i viruse humane imunodeficijencije, gljivice (slične kvascu, dermatofite, askomicete i druge patogene gljive).

Lijek smanjuje otpornost mikroorganizama na antibiotike.

Miramistin ima imunoadjuvantna svojstva, pojačava lokalno odbrambene reakcije, regenerativni procesi zbog modulacije ćelijskog i humoralnog imuniteta. Lijek se ukapava po 1 kap 1-3 puta dnevno.

Većina antiseptičkih lijekova priprema se ex temporae i ima kratak rok trajanja (3-7 dana). Ovi lijekovi se koriste za liječenje rubova očnih kapaka i ispiranje konjuktivalne šupljine.

Neki lekovi koji sadrže soli srebra - 1% rastvor srebrnog nitrata, 2% rastvor kolargola i 1% rastvor protargola - koriste se za prevenciju blenoreje kod novorođenčadi (ukapaju se jednom odmah nakon rođenja deteta). Preparati srebra su nekompatibilni sa organskim supstancama, hloridima, bromidima, jodidima. Njihovom dugotrajnom upotrebom moguće je bojenje tkiva oka smanjenim srebrom (argiroza).

Sulfonamidni lijekovi spadaju u antimikrobne lijekove širokog spektra. Imaju bakteriostatski efekat. Sulfonamidi su aktivni protiv gram-pozitivnih i gram-negativnih bakterija (uključujući Escherichia coli, streptokoke, gonokoke, pneumokoke, šigele, klostridije), kao i na klamidiju, patogene difterije, antraks, kuga, protozoe (toksoplazma, malarijski plazmodijum)

U oftalmologiji se koriste sulfacetamid i sulfapiridazin.

Sulfacetamid je dostupan u obliku sulfacil natrijuma (Sulfacil natria) - 20% rastvora (kapi za oči); sulfapiridazin (Sulfapyridazinum) - oftalmološki filmovi u kombinaciji s dikainom i atropin sulfatom.

Antibiotici i drugi antibakterijski lijekovi

kloramfenikol (kloramfenikol). Antibiotik širokog spektra. Djelotvoran protiv mnogih gram-pozitivnih (stafilokoki, streptokoki) i gram-negativnih koka (gonokoki i meningokoki), raznih bakterija (Escherichia coli i Haemophilus influenzae, salmonele, shigele, klebsiella, yersinia, proteus i nekih), virusa treporica i velikih treporica. Lijek je aktivan protiv sojeva otpornih na penicilin, streptomicin, sulfonamide, slabo aktivan protiv bakterija otpornih na kiseline, Pseudomonas aeruginosa, klostridija i protozoa. Učestalost ukapavanja je 2-3 puta dnevno. Tok tretmana ne bi trebao biti duži od 10 dana.

U Rusiji se proizvodi pod trgovačkim imenom hloramfenikol (Laevomycetinum) u doznom obliku 0,25% rastvor (kapi za oči) u bočicama od 5 i 10 ml.

Aminoglikozidi. Antibakterijski lijekovi, koji pripadaju grupi aminoglikozida; zauzimaju jedno od prvih mjesta u liječenju infektivnih očnih bolesti.

Oni pružaju baktericidno dejstvo, narušavajući sintezu proteina u mikrobnoj ćeliji, kao i permeabilnost citoplazmatske membrane. Imaju širok spektar antibakterijskih efekata.

Za umjereno tešku infekciju, 1-2 kapi lijeka ukapaju se u konjuktivnu vrećicu svaka 4 sata ili se 2-3 puta dnevno stavlja traka masti od 1,5 cm iza donjeg kapka zahvaćenog oka. U slučaju teškog infektivnog procesa, otopina se ukapava svakih sat vremena ili se nanosi mast