Blødning fra en vene i toppen af ​​foden. Åreknuder blødning i underekstremiteterne. Diagnose af åreknuder i spiserøret og maven

Venøs blødende er den farligste, da åreknuder i benene behandles med salver langsomt, og kroppen har ikke tid til at tænde for beskyttelse mod blodtab.

Åreknuder blødning er en komplikation af åreknuder i spiserøret, der kan være livstruende.

Med åreknuder i sæden tubuli behandling af sådanne komplikationer, er det nødvendigt at klart forstå strukturen og arbejdet venesystem nedre åreknuder af seminiferous tubuli af ekstremiteterne, kender årsagen til udviklingen af ​​åreknuder og konstant åreknuder hos mænd være under tilsyn af læger.

Blødning med åreknuder forekommer meget ofte i maven og spiserøret. I sådanne tilfælde har en person ikke en antydning af sygdommens manifestation, da åreknuder ikke viser nogen symptomer. En person tyngde i benene af åreknuder forum lærer om problemer, når karrene brister og tyngde og prikken i åreknuder begynder at bløde.

På forhøjet venetryk, tab et stort antal blod kan alvorlige åreknuder behandling være livstruende. Åreknuder er meget skrøbelige og kan briste når som helst, hvilket resulterer i et stort tab af blod.

Hvis åreknuder er begyndt med en elastisk bandage, der bløder fra en vene, skal du straks kontakte åreknuderne for at få hjælp fra en læge. I tilfælde af en lang proces med blodtab, når det ikke er muligt at stoppe tyngden i benene på åreknuder, kan en person opleve chok, hvilket i nogle tilfælde fører til døden.

På ventetidspunktet lægebehandling, skal patientens tyngde og smerter i benene af åreknuderbehandling placeres i fedt nok placere åreknuder i spiserøret eller tænde en ventilator i rummet, for at forhindre blødning i lungerne.

1. Grove og bratte handlinger i såret (karrenes vægge, et meget alvorligt forløb af åreknuder, er skrøbelige og rives i stykker, hvis instrumenterne ikke gribes ordentligt).


2. Korte åreknuder symptomer på venestump.


3. Dårlig kvalitet foring af noden på fartøjet.

• Banding. Dette er en procedure, hvorved en bandage påføres syge og berørte vener (tyngde i benene, ikke årsagen til åreknuder), som hjælper med at stoppe blodstrømmen og eliminerer ekspansion i karrene.


• Skleroterapi. En metode til åreknuder i spiserøret 1. trin, hvor en indsprøjtning foretages med et specielt stof, der øger blodkoagulationen i påvirket vene. Skleroterapi man åreknuder på testiklerne fra bedste praksis til behandling af åreknuder på spiserøret åreknuder.


• Splenorenal rangering. Kirurgi, hvis essens er at forbinde venen i venstre nyre med milten svære formeråreknuder. Efter denne procedure falder trykket i venerne, hvorved åreknuder på benet reduceres. blødende.


• Fjernelse af åreknuder. Når en vene ikke kan reddes, fjernes den blot.

Ved behandling af blødning fra åreknuder i underekstremiteterne udvidede vener er det nødvendigt at identificere årsagen til en sådan udvidelse. Er startet hurtig elimineringårsager til åreknuder udvidelser vener af mad for forekomsten af ​​åreknuder, du forhindrer forekomsten af ​​sådanne komplikationer i fremtiden.

Blødning fra esophageal varicer- det sidste led i sekvensen af ​​komplikationer af levercirrhose forårsaget af progressiv fibrose af levervævet, blokering af blodgennemstrømningen gennem dets væv, udvikling af portal hypertension syndrom, efterfulgt af udledning af blod langs den kollaterale cirkulation, inklusive progressiv esophageal veneudvidelse efterfulgt af deres bristning.

I dag er lægernes indsats rettet mod at forhindre udviklingen af ​​successive stadier af portal hypertension og på at finde terapeutiske og kirurgiske metoder, hvilket giver mulighed for radikalt at reducere trykket i portvenesystemet og dermed forhindre risikoen for blødning fra åreknuder i spiserøret.

En anden tilgang er brugen af ​​lokal endoskopisk terapi for åreknuder for at forhindre deres bristning.

På nuværende tidspunkt er den livstruende karakter af denne komplikation af levercirrhose helt indlysende. Åreknuder i spiserøret påvises hos 30-40% af patienterne med kompenseret levercirrhose og hos 60% med dekompenseret cirrhose på tidspunktet for diagnosen.

Hyppigheden af ​​blødning fra åreknuder i spiserøret er 4% om året. Risikoen stiger til 15% hos patienter med mellem- og store størrelser. Udviklingsrisiko genblødning er meget høj og afhænger af sværhedsgraden af ​​skrumpelever: i det første år observeres recidiv hos 28 % af patienterne med grad A (ifølge Child-Pugh), 48 % med B og 68 % med C. På trods af resultaterne af de seneste årtier er blødning fra VRV i spiserøret og maven ledsaget af en dødelighed på 10-20% inden for 6 uger.

Ætiologi og patogenese

portal hypertension- hyppige klinisk syndrom, som set ud fra hæmodynamiske forstyrrelser er karakteriseret ved en patologisk stigning i trykgradienten i portalvenen (trykforskel i portalen og inferior vena cava).

Portal hypertension fører til dannelsen af ​​portosystemiske kollateraler, hvorigennem en del af blodstrømmen ledes fra portalvenen ind i den systemiske cirkulation, uden om leveren. Normale værdier af trykgradienten i portvenen er 1-5 mm Hg.

Klinisk signifikant portal hypertension er defineret som tilstedeværelsen af kliniske manifestationer(udvidelse af diameteren af ​​portal- og miltvenerne i henhold til ultralyd, ascites, åreknuder i spiserøret, maven, endetarmen) eller når portalens trykgradient overstiger tærskelværdien på 10 mm Hg. Værdien af ​​portaltrykgradienten i området 5-9 mm Hg. svarer til det prækliniske stadium af portal hypertension.

Ætiologi og klassifikation

Portal hypertension opstår med evt patologisk proces ledsaget af nedsat blodgennemstrømning i portvenesystemet. Ifølge den anatomiske placering af obstruktionen af ​​blodgennemstrømningen kan årsagerne til portal hypertension klassificeres som

• subhepatisk (involverer milten, mesenterial eller portvenen),
• intrahepatisk (leversygdom),
• suprahepatisk (sygdomme, der fører til blokering venøs udstrømning over leveren).

Ifølge statistikker, udviklede lande skrumpelever tegner sig for omkring 90% af tilfældene af portal hypertension. I udviklingslande, ud over cirrhose, almindelig årsag er nederlaget for de små grene af portvenen ved schistosomiasis. Ikke-cirrhotisk portalhypertension (på grund af andre patogenetiske faktorer) tegner sig for 10 til 20% af alle tilfælde af dette syndrom.

Den mest almindelige årsag til subhepatisk portal hypertension er portalvenetrombose(TVV). Hos voksne skyldes op til 70 % af debut af trombose trombofile syndromer, enten medfødt (såsom protein C- og S-mangel) eller erhvervet (som f.eks. kroniske former myeloproliferativt syndrom).

Blandt andre faktorer spiller sepsis, abdominal traume og abdominal kirurgi en rolle i patogenesen af ​​PVT. I omkring 30 % af tilfældene er det ikke muligt at fastslå den nøjagtige mekanisme for udvikling af trombose ("idiopatisk" PVT).

Akut PVT diagnosticeres sjældent. Det er kendetegnet ved følgende Kliniske tegn: mavesmerter, feber, diarré og tarmobstruktion i tilfælde af intestinal trombose. Diagnosen bekræftes normalt af billeddata (abdominal Doppler-ultralyd, CT-angiografi).

Kronisk PVT er karakteriseret ved dannelsen af ​​kollaterale kar, der skaber en "shunt", der omgår forhindringer for blodgennemstrømningen. Ofte hos sådanne patienter på forsiden bugvæggen kan se funktion- Medusas hoved. Hos patienter med kronisk PVT er det første tegn på portal hypertension ofte en episode med variceal blødning.

Den mest almindelige årsag til suprahepatisk portal hypertension er Budd-Chiari syndrom(trombose af levervenerne). Obturation kan forekomme i de store hepatiske vener eller i det suprahepatiske segment af vena cava inferior. Som yderligere faktorer patogenesen afslører ofte en række trombofile lidelser inden for den myeloproliferative sygdom.

Blandt andre komplikationer af PVT er det nødvendigt at huske muligheden for at udvikle ascites og vedhæfte leversvigt på baggrund af blødning fra mave-tarmkanalen.

Terapi udføres med antikoagulerende lægemidler for at forhindre genudvikling og progression af trombose. Porto-caval vaskulær anastomose eller en transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt anbefales til patienter, som ikke forbedres med lægemiddelbehandling. Levertransplantation er indiceret til patienter med alvorlig leversvigt.

Intrahepatiske årsager til portal hypertension klassificeres i henhold til resultaterne af hepatisk venekateterisering. Denne klassifikation omfatter:

• presinusformet PG - normal værdi jamming og frit venetryk i leveren (ZVDP og SIDP);
• sinusformet PG - forhøjet VRDP og normal SIDP;
• post-sinusformet PG - forhøjet VRDP og SIDP.

Nogen ætiologiske faktorer kroniske sygdomme lever, der fører til udvikling af skrumpelever, med undtagelse af kronisk kolestatisk syndrom, forårsager sinusformet PG.

Diagnose af åreknuder i spiserøret og maven

I øjeblikket er EGDS "guldstandarden" både ved diagnosticering af VRV i spiserør og mave, og ved valg af behandlingstaktik. Endoskopi giver dig mulighed for at bestemme ikke kun tilstedeværelsen, men også lokaliseringen af ​​åreknuder, for at vurdere graden af ​​deres ekspansion, tilstanden af ​​venevæggen, slimhinden i spiserøret og maven, for at identificere samtidig patologi, samt stigmata af truslen om blødning.

I vores land er det mest bred anvendelse modtaget klassificering af åreknuder efter sværhedsgrad:

• I grad - diameteren af ​​venerne er 2-3 mm;
• II grad - venediameter - 3-5 mm;
• III grad - diameteren af ​​venerne er mere end 5 mm.

Ved lokalisering isoleres isolerede åreknuder i spiserøret (begrænsede åreknuder i mellem- og nedre tredjedele af spiserøret eller total åreknuder) og åreknuder i maven.

Med åreknuder i maven skelnes der mellem 4 typer vener:

• Type I - gastroøsofageal VRV med spredning til hjerte- og subcardiale regioner i mavens mindre krumning;
• Type II - gastroøsofageal VRV fra esophagocardial junction langs den større krumning mod fundus i maven;
• Type III - isoleret gastrisk VRV uden esophageal VRV - varicose transformation af venerne i fundus i maven;
• Type IV - ektopiske knuder i kroppen, antrum af maven, tolvfingertarmen.

Vaskulo- og gastropati- dette er et sæt makroskopiske manifestationer observeret i slimhinden i spiserøret og maven med portal hypertension forbundet med ektasi og dilatation af karrene i slimhinde- og submucosalagene uden signifikant inflammatoriske forandringer. Lys - små områder Pink farve, omgivet af en hvid kontur. Medium - flade røde pletter i midten af ​​den lyserøde areola. Alvorlig - en kombination med petechiale blødninger.

Definition grad af dilatation af spiserøret:

• moderat
• gav udtryk for.

Definition spænding af åreknuder:

• vener kollapser under luftindblæsning (ikke spændt) - trykket i portalsystemet er lavt, og risikoen for blødning er lille,
• vener under insufflation aftager ikke (spænder) - trykket i portalsystemet er henholdsvis højt, der er høj risiko for blødning.

Definition samtidig patologi

Prognostiske kriterier for forekomst af blødning fra VRV i spiserøret og maven ifølge endoskopiske data:

• grad af VRV;
• lokalisering af VRV;
• graden af ​​dilatation af spiserøret;
• spænding VRV - sammenbrud af venerne under insufflation med luft;
• sværhedsgraden af ​​vaskulopati for esophageal vener og sværhedsgraden af ​​gastropati for gastriske åreknuder.

Når man vælger behandlingstaktik hos patienter med levercirrhose (LC), er det nødvendigt at evaluere funktionel tilstand lever. For at vurdere sværhedsgraden af ​​tilstanden hos patienter med cirrhose anvendes Child-Pugh-klassifikationen.

Ved en funktionel klasse af skrumpelever "A" og "B" anses kirurgisk indgreb for muligt, ved dekompenseret skrumpelever (klasse "C") er risikoen for operation ekstrem høj, og ved blødning fra spiserør og mave, konservative eller minimalt invasive behandlingsmetoder bør foretrækkes.

Behandling

De vigtigste årsager til esophageal-gastrisk blødning ved portal hypertension er:

• hypertensiv krise i portalsystemet;
• trofiske ændringer i slimhinden i spiserøret og maven på grund af nedsat hæmocirkulation og eksponering for den syre-peptiske faktor;
• koagulationsforstyrrelser.

Der er stadig ingen konsensus om, hvilken af ​​disse faktorer der er den vigtigste.

Hovedmålene for behandlingen er: stop blødning; erstatning for blodtab; behandling af koagulopati; forebyggelse af tilbagevendende blødning; forebyggelse af forringelse af leverfunktionen og komplikationer forårsaget af blødning (infektioner, hepatisk encefalopati osv.).

• Ved genopfyldning af BCC anvendes omhyggelig administration af FFP.
• Erythromassetransfusion for at opretholde hæmoglobin 80 g/l.
• Brugen af ​​antibiotikabehandling til forebyggelse af spontan bakteriel peritonitis.
• Forebyggelse af hepatisk encefalopati.
• EGDS udføres umiddelbart efter indlæggelse på hospitalet.
• Ballon tamponade bør kun bruges til massiv blødning som en midlertidig foranstaltning.
• Hvis der er mistanke om blødning fra VRV, bør vasoaktive lægemidler startes så hurtigt som muligt.
• EL er den anbefalede metode til hæmostase, hvis det er umuligt at udføre det, kan ES bruges.
• Til gastrisk RV-blødning anvendes et vævsklæber (N-butyl-cyanoacrylat).

Lægebehandling

Ifølge portalens trykreduktionsmekanisme, alle lægemidler kan opdeles i 2 hovedgrupper.

Venøse vasodilatorer:

• nitroglycerin - en perifer vasodilator - reducerer den hepatiske venøse gradient med 40-44% (perlinganit, isosorbid-5-mononitrat);
• natriumnitroprussid (nanipruss).

Nitrater bruges sjældent som monoterapi og bruges normalt i kombination med vasopressin og dets analoger. Dosering: 1,0 ml 1% nitroglycerinopløsning (1 ampul perlinganit eller naniprus) pr. 400 ml Ringers opløsning eller fysiologisk saltvand intravenøst ​​dryp (10-12 dråber i minuttet). Inklusionen af ​​nitrater i behandlingsregimet er kun mulig med stabil hæmodynamik og på baggrund af den igangværende korrektion af hypovolæmi med hæmodynamiske lægemidler.

Vasokonstriktorer:

• somatostatin (stilamin, sandostatin, octreotid) - selektiv vasokonstriktion indre organer forbundet med undertrykkelse af aktiviteten af ​​endogene vasodilatorer (især glukagon) og sekretion af saltsyre. Portaltrykket reduceres med 20-25%. Octreotid indgives indledningsvis som en bolus i en dosis på 50-100 mcg, derefter skiftes til en langvarig intravenøs infusion i en dosis på 25-50 mcg/t i 5-7 dage;
• vasopressin, glypressin, terlipressin (remestip) reducerer arteriel indstrømning i portalsystemet, hvilket reducerer portaltrykket med 30-40%.

Terlipressin tillader:

• reducere portaltrykket med 30-40%. Effekten opnås inden for 5 minutter;
• øge blodtrykket med 15-20% og reducere frekvensen af ​​Ps med 15%;
• reducere antallet af blodtransfusioner;
• stop blødning hos patienter med cirrhose inden for 12 timer - 70% (placebo 30%);
• det anbefales at administrere til patienter med mistanke om varicealblødning før endoskopisk diagnose;
• hvis det er umuligt straks at tiltrække kvalificerede endoskopispecialister, forbedrer brugen af ​​lægemidlet overlevelse;
• med blødning af ukendt oprindelse;
• til forebyggelse og behandling af hepatorenalt syndrom;
• terlipressin anvendes indledningsvis som bolusinjektion i en dosis på 2 mg, og derefter intravenøst ​​med 1 mg hver 6. time (2-5 dage efter indikation).

Anvendelse af Sengstaken-Blackmore Obturator Probe

Efter diagnosen "blødning fra esophagus eller mave VRV" og fjernelse af endoskopet, indsættes Sengstaken-Blackmore obturatorsonden øjeblikkeligt, og manchetterne pustes op, hvilket opnår pålidelig hæmostase.

Det skal huskes, at indføringen af ​​sonden og dens ophold i nasopharynx i mange timer er en procedure, som er vanskelig for patienter at tolerere, derfor før dens introduktion. forudsætning er præmedicinering (1,0 ml af en 2% opløsning af promedol).

Obturatorsonden indsættes gennem næsepassagen, der fører maveballonen dybt ind i maven, efter at have målt afstanden fra øreflippen til epigastriet, som fungerer som en guide. korrekte placering obturatorsonde i spiserøret og maven.

Ved hjælp af en gradueret sprøjte fastgjort til kateteret på maveballonen sprøjtes luft ind i sidstnævnte i en mængde på 150 cm3 (men ikke vand!), og kateteret blokeres med en klemme. Sonden trækkes op til en følelse af elastisk modstand, hvilket resulterer i kompression af venerne i cardia-zonen. Derefter fastgøres sonden til overlæbe klæbrig plaster.

Spiserørsballonen pustes sjældent op og kun hvis opstød af blod fortsætter, ellers er oppustning af maveballonen alene tilstrækkelig. Luft indføres i esophageal ballonen i små portioner, indledningsvis 60 cm3, efterfølgende - 10-15 cm3 med et interval på 3-5 minutter.

Overholdelse af disse betingelser er nødvendig for at sætte mediastinumorganerne i stand til at tilpasse sig deres forskydning af en oppustet ballon. i alt af indsprøjtet luft i spiserørsballonen justeres normalt til 80-100 cm3, afhængig af sværhedsgraden af ​​udvidelsen af ​​spiserøret og patientens tolerance over for ballonens tryk på mediastinum.

Når slangen er på plads, aspirer du maveindholdet og maveskylning koldt vand. Blødningskontrol udføres ved dynamisk overvågning af maveindholdet, der kommer gennem sonden efter en grundig maveskylning.

For at undgå liggesår på slimhinden i spiserøret er spiserørsballonen efter 4 timer opløst, og hvis der i dette øjeblik ikke kommer blod i maveindholdet, efterlades spiserørsmanchetten tømt. Mavemanchetten opløses senere, efter 1,5-2 timer Hos patienter med tilfredsstillende leverfunktion skal sonden være i maven i yderligere 12 timer for at kontrollere maveindholdet og derefter fjernes.

I tilfælde af tilbagefald af blødning bør obturatorsonden genindføres, ballonerne pustes op, og patienten med skrumpelever (gruppe A og B) eller HSV bør tilbydes operation eller endoskopisk hæmostase, da mulighederne er. konservativ terapi må anses for udtømt.

Metoder til endoskopisk hæmostase

V klinisk praksis Følgende metoder til endoskopisk hæmostase bruges til blødning fra spiserøret og maven VRV:

• ligering;
• skleroterapi;
• klæbemiddel;
• stenting af spiserøret.

Endoskopisk ligering af VRV i spiserøret

For at udføre endoskopisk ligering af VRV i spiserøret anvendes Z.A.-anordningen. Saeed, som leveres til Rusland i et sæt med 6 eller 10 latexringe af Wilson-Cook Med. Inc.

Indikationer for endoskopisk ligering:

• forebyggelse og behandling af blødning fra VRV i esophagus hos patienter med portal hypertension, når kirurgisk behandling er umulig;
• i nærvær af VRV i spiserøret hos tidligere opererede patienter eller efter endoskopisk sklerose af venerne i hjertedelen af ​​maven;
• umuligheden af ​​at ligere venerne i fundus i maven;
• faren for endoskopisk ligering ved kraftig blødning;
• vanskeligheder med at udføre endoskopisk ligering efter endoskopisk VRV-sklerose;
• umuligheden af ​​endoskopisk ligering af vener med lille diameter;
• differentieret tilgang til ligeringen af ​​VRV i spiserøret og maven.

Indgrebet udføres på tom mave, præmedicinering 30 minutter før proceduren: promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutant, Relanium 2,0 ml intramuskulært. Skylning af svælget med 1% lidocainopløsning (spray).

Et endoskop med en dyse føres gennem pharyngealringen. Behovet for at udføre en diagnostisk endoskopi før ligationssessionen bør understreges, da plastcylinderen, der bæres på den distale ende af endoskopet, forværrer synet, hvilket gør det "tunnel".

Efter at have udført endoskopet med en dyse påbegyndes ligering. Samtidig starter de fra området af esophagocardial junction, lidt højere takket linje. Ringene påføres i en spiral, hvorved man undgår pålægning af ligaturringe i samme plan rundt om omkredsen for at forhindre dysfagi i umiddelbar og langvarig periode. Den valgte åreknude suges ind i cylinderen mindst halvdelen af ​​højden. Så tabes ringen. Straks bliver det klart, at den ligerede knude blev blå. Dernæst er det nødvendigt at genoptage lufttilførslen og fjerne endoskopet noget; disse manipulationer giver dig mulighed for at fjerne den ligerede knude fra cylinderen. Under sessionen, afhængigt af sværhedsgraden af ​​VRV, påføres 6 til 10 ligaturer.

VRV ligering i igangværende eller eksisterende blødning har nogle tekniske funktioner. Den første ligatur skal påføres blødningskilden, og derefter skal de resterende VRV'er ligeres.

Den første dag efter EL ordineres sult, men patienten kan drikke. Fra den anden dag - måltider på 1. bord, undgå store slurke. Maden skal være kølig, flydende eller pureret. Ved smerte ordineres Almagel A indeholdende anæstesin. Ved stærke smerter bag brystbenet ordineres smertestillende medicin. Smerte syndrom stoppede normalt på den 3. dag.

Efter EL, fra den 3. til den 7. dag, bliver de ligerede noder nekrotiske, falder i størrelse og er tæt dækket af fibrin. På den 7-8. dag begynder afstødning af nekrotisk væv med ligaturer og dannelse af omfattende overfladiske sårdannelser. Sår heler med 14-21 dage og efterlader stjerneformede ar uden stenose af lumen i spiserøret.

Ved udgangen af ​​den 2. måned efter EL er submucosalaget erstattet af arvæv, og muskellaget forbliver intakt. I fravær af komplikationer udføres kontrol-EGDS en måned efter ligering. Yderligere ligationssessioner er ordineret, hvis den første session er utilstrækkelig, og også i forbindelse med fremkomsten af ​​nye stammer af åreknuder over tid.

Endoskopisk ligering af VRV i maven

For at udføre endoskopisk ligering af gastrisk VRV anvendes Olympus HX-21 L-1 ligeringsanordning, hvor en nylonløkke med en diameter på 11 og 13 mm spiller rollen som en elastisk ring, som svarer til størrelsen af distal hætte. Ligatoren består af en arbejdsdel med en kontrolenhed og et plastikrør til at føre instrumentet gennem endoskopkanalen. Der er en gennemsigtig distal hætte i sættet, der matcher den specifikke gastroskopmodel. Arbejdsdelen er en metalsnor og selve stangen med en krog.

Efter at have klargjort enheden og anbragt en gennemsigtig hætte på den distale ende af endoskopet, indsættes røret i endoskopets kanal, og derefter føres instrumentets arbejdsdel gennem den med en løkke, der tidligere er sat på krogen. Når løkken vises i synsfeltet, placeres den i en fordybning på indersiden af ​​hættens distale kant. Intervention udføres på tom mave.

Præmedicinering 30 minutter før proceduren: promedol 2% 1,0 ml; metacin 1,0 ml subkutant, Relanium 2,0 ml intramuskulært. Skyl svælget med 1% lidocainopløsning (spray).

Et endoskop med en dyse føres gennem svælgringen, hvorefter ligering påbegyndes. Åreknuden trækkes ind i hætten ved hjælp af en aspirator. Sløjfen spændes til den stopper, hvorefter der skydes en tæt fast ligatur. For at anvende den næste sløjfe skal du fjerne den arbejdende del af instrumentet fra kanalen og gentage de beskrevne trin.

De positive aspekter ved denne teknik omfatter det faktum, at nylonløkken forbliver på den ligerede gastriske vene i 7-14 dage, i modsætning til Wilson Cook latexligaturen, som lyseres under påvirkning af mavesaft og peristaltikken.

Kombineret ligering af VRV i spiserøret og maven

Liger om nødvendigt esophageal-gastriske VRV'er af type I og II hos patienter med PH vha. følgende metode. Først påføres nylonløkker på mavens VRV, derefter fjernes endoskopet, oplades med en Wilson Cook-anordning, og derefter ligeres esophagocardial zone og esophagus med VRV latexringe. Denne metode giver dig mulighed for at bandagere op til 14-15 i en session åreknuder mave og spiserør.

Erfaringerne med at bruge EL hos patienter med portal hypertension indikerer behovet for, at patienten bliver på hospitalet efter denne intervention i 10 dage. Før udskrivelse til Uden fejl opfølgende endoskopi skal udføres. Patienterne får instruktioner om madens art, forbyder tunge løft, ordinerer omsluttende og antisekretoriske lægemidler. Sådanne regimebegrænsninger anbefales at overholde inden for 3 uger.

Komplikationer af endoskopisk ligering: generelt - reaktion på latex, hypertermi, aspiration af maveindhold; lokal - brystsmerter; forbigående dysfagi (1-3 dage), ulceration af slimhinder og tilbagevenden af ​​mave-tarmkanalen, perforering af spiserøret, forsnævring af spiserøret, dannelse af EV i fundus i maven, manglende evne til at aspirere EV med en diameter på mere end 15 mm.

Endoskopisk sklerose i spiserøret

Metoden til endoskopisk sklerose (ES) af venerne i spiserøret blev foreslået i 1939 af C. Crafoord, P. Frenckner. Udslettelse af åreknuder opstår efter indførelsen af ​​en sklerosant i venens lumen gennem et endoskop ved hjælp af en lang nål.

Sammen med den intravasale metode til scleroterapi er der en metode til paravasal administration af et sclerosant, som er baseret på indførelsen af ​​et sclerosant nær en vene, hvilket resulterer i kompression af åreknuder, først på grund af ødem, og derefter på grund af dannelsen af bindevæv.

Til intravasal administration anvendes natriumtetradecylsulfat (thrombovar) oftest i en mængde på 5-10 ml for hver injektion. Efter introduktionen af ​​sclerosanten er det nødvendigt at klemme venen på punkteringsstedet. Dette sikrer dannelsen af ​​en trombe som følge af ødem i karendotelet. I en session tromboseres ikke mere end 2 åreknuderstammer for at undgå øget stagnation i mavens RVV.

Hovedformålet med paravasal skleroterapi er at skabe hævelse af det submucosale lag, som gør det muligt at komprimere den åreknudedeformerede vene og derved standse blødning, og efterfølgende på 5-7. dagen, grundet aktivering af den sklerotiske proces i submucosal lag, for at sikre skabelsen af ​​et arskelet.

Proceduren udføres under lokalbedøvelse 1% opløsning af lidocain med præmedicinering 1 ml 2% opløsning af promedol, 2 ml relanium. Tidligere blev slimhinden i spiserøret og maven skyllet med 96% alkohol i mængden af ​​10-12 ml.

Skleroterapi starter fra området af esophagokardieforbindelsen og fortsætter i den proksimale retning. Af skleroserende midler anvendes som regel ethoxysclerol (Tyskland), som indeholder 5-20 mg polidocanol pr. 1 ml. Ætanol. Oftest anvendes ethoxysclerol i en koncentration på 0,5%. Ved hver injektion indgives ikke mere end 3-4 ml sklerosant. Udfør normalt fra 15 til 20 punkteringer. I en session indtages op til 24-36 ml sklerosant.

Sklerosanten, der injiceres gennem injektoren, skaber et tæt ødem på begge sider af åreknuder, som komprimerer karret. Ved slutningen af ​​skleroterapi-sessionen opdages åreknuder praktisk talt ikke i den ødematøse slimhinde. Blodlækage fra stiksteder er normalt mindre og kræver ikke yderligere foranstaltninger.

Den umiddelbare periode efter en skleroterapi session er normalt ikke ledsaget af smertefulde fornemmelser. Patienten får lov til at drikke og tage flydende mad 6-8 timer efter indgrebet. Efter 1. session med skleroterapi gentages proceduren 6 dage senere, mens man forsøger at dække de områder af spiserøret med VRV, der var uden for virkningsområdet for 1. session med skleroterapi. Den 3. session med skleroterapi udføres efter 30 dage, mens man vurderer effektiviteten af ​​behandlingen, dynamikken i at reducere graden af ​​VRV og fjerne truslen om blødning. Den 4. session med skleroterapi ordineres efter 3 måneder.

Dyb cicatricial proces i det submucosale lag af spiserøret og maven under gentagne sessioner af ES forhindrer muligheden for allerede eksisterende venøse kollateraler for deres udvikling og varicose-transformation. Behandlingen fortsættes indtil udryddelseseffekten er opnået, eller indtil positivt resultat. Dette kræver i gennemsnit 4-6 skleroterapisessioner om året. Dynamisk styring udføres efterfølgende en gang hver 6. måned. Om nødvendigt gentages behandlingen.

At udføre skleroterapi med igangværende blødninger har nogle funktioner. Når en blødende vene detekteres, afhængigt af lokaliseringen af ​​kilden, udføres indførelsen af ​​en sklerosant på begge sider af den blødende vene. I dette tilfælde skal en betydelig mængde sklerosant administreres, før hæmostase udføres. For at opnå effekten påkrævet beløb sklerosant overstiger ofte 10-15 ml.

Denne omstændighed kræver kontrolendoskopi 3-4 dage efter endoskopisk hæmostase, ofte på dette tidspunkt er der allerede dannet en zone med nekrose af slimhindeområdet. I fravær af komplikationer gennemgår patienter kontrol esophagogastroduodenoskopi og om nødvendigt re-sklerose efter 3, 6, 12, 24, 36 måneder.

Påføring af klæbemiddelsammensætninger

I tilfælde, hvor skleroterapi ikke standser blødning (med åreknuder i maven), anvendes cyanoacrylatklæbende sammensætninger. Der anvendes to vævsklæbemidler: N-butyl-2-cyanoacrylat (histoacrylat) og isobutyl-2-cyanoacrylat (bucrilat).

Når det frigives til blodet, polymeriserer cyanoacrylat hurtigt (20 s), hvilket forårsager udslettelse af karret og derved opnår hæmostase. Et par uger efter injektionen rives klæbeproppen af ​​i mavens lumen. Injektionstiden er begrænset til 20 sekunder på grund af polymerisationen af ​​histoacrylen. manglende overholdelse givet tilstand fører til for tidlig størkning af limen i injektoren, hvilket ikke tillader den brede anvendelse af denne metode til behandling og forebyggelse af blødning fra spiserøret og maven.

Med ineffektiviteten af ​​endoskopisk hæmostase og tilstedeværelsen af ​​en kilde til blødning i spiserøret er det muligt at bruge Dansk stent(Danis).

Endovaskulære metoder til behandling af blødning fra VRV i spiserør og mave

Dårlig tolerance af patienter med levercirrhose af omfattende traumatisk kirurgiske indgreb tjente som grundlag for at opgive porto-caval bypass-operationer til fordel for teknikken til transhepatisk perkutan udslettelse af ekstraorganiske vener i maven, beskrevet i 1974 af A. Lunderquist, J. Vang.

Formålet med denne intervention er at afbryde porto-caval blodgennemstrømning ved embolisering af venstre gastriske og korte vener i maven ved hjælp af emboliserende materialer og en Gianturco-spiral af metal, som gør det muligt at reducere spændinger i mavens RV og spiserøret og derved mindske risikoen for blødning.

Endovaskulær embolisering af gastriske varicer

Endovaskulær embolisering af gastriske varicer bruges til at forebygge og behandle blødninger fra åreknuder i esophagocardial zone. Men det er også effektivt ved tilbagevendende blødninger fra mavens årer. For at udføre denne manipulation er det kun muligt i klinikker med dyrt røntgenangiografisk udstyr.

6 måneder efter den første procedure er det nødvendigt at gentage røntgen endovaskulær embolisering på grund af hurtig rekanalisering af tromboserede vener og høj risiko gentagelse af blødning. Denne metode udføres kun hos patienter med skrumpelever og passerbar portvene. En fatal komplikation af denne teknik er fortsat portalvenetrombose og efterfølgende ukontrolleret blødning fra spiserøret og maven.

Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting

Af stor interesse for klinikere var introduktionen i praksis af transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunting, udviklet af J. Rosch et al. i 1969. Den almindeligt accepterede forkortelse for denne teknik er TIPS (Transjugulær intrahepatisk portosystemisk shunt).

Efter punktering halspulsåre ved hjælp af kompakte vaskulære endoproteser dannes en intrahepatisk fistel mellem de store levervener og portvenens grene. Som et resultat af brugen af ​​TIPS bevares hepatopetal blodgennemstrømning, og der opnås en tydelig portaldekompression.

En af indikationerne for denne procedure er svigt af den igangværende konservative og endoskopiske behandling af blødning fra spiserøret og maven. Hoved tidlige komplikationer efter installationen af ​​TIPS er stenose og trombose af shunten, hvilket fører til tilbagevendende blødninger. Denne komplikation kræver genindsættelse af stenten. Senkomplikationer omfatter hepatisk encefalopati, som forekommer hos 30 % af patienterne.

Ifølge det overvældende flertal af forfattere bør brugen af ​​TIPS begrænses til tilfælde af voldsom blødning fra åreknuder i spiserøret og maven hos patienter med levercirrhose og portalhypertension, som er planlagt til levertransplantation. I tilfælde af en høj risiko for at udvikle leversvigt er det mere hensigtsmæssigt at anvende endoskopiske metoder til behandling af VRV.

Kirurgiske behandlinger

Syning af åreknuder i mave og spiserør (M.D. Patsiors operation)

En øvre midtlinje laparotomi udføres. På mavesækkens forvæg tættere på cardia lægges nylonsuturer, hvorimellem mavevæggen skæres 10-12 cm.Snitlinjen løber på langs fra bunden af ​​maven mod den mindre krumning. Efter åbning af mavesækkens lumen og aspiration af dets indhold, indsættes et spejl i mavesækkens lumen, som løftes øvre del forreste væg af maven.

Så retter kirurgen med fingrene på venstre hånd slimhinden i mavens mindre krumning tættere på spiserøret. Normalt gør denne teknik det muligt at visualisere kardiernes åreknuder godt, hvilket efterlader flere (normalt 3-5) stammer i spiserøret. Syning af åreknuder begynder som regel fra den mindre krumning af maven, fra den mest udtalte stamme med separate afbrudte suturer. Derefter trækkes i ligaturerne, venerne i spiserøret sys, suturerne påføres med intervaller på 8-10 mm.

Efter at have behandlet en trunk, fortsætter de med at blinke en anden osv. Som regel er det muligt at flashe venerne i spiserøret 2-4 cm over spiserørsforbindelsen. Venerne i hjerteafsnittet er også syet med separate afbrudte suturer i en "forskudt" rækkefølge. Under syning skal nålen forsøges at passere under venestammen, uden at sy gennem mavesækken eller spiserøret gennem og uden at fange nabovener. Hvis venevæggen er beskadiget, og blødningen begynder, stoppes sidstnævnte ved gentagne syning.

Som suturmateriale anbefales det at bruge et langtidsoptageligt materiale: Vicryl, Dexon, Maxon, Polysorb, forkromet catgut. Det anbefales ikke at bruge ikke-absorberbart suturmateriale: silke, nylon, prolen osv., da ligaturerosion efterfølgende opstår i ligaturområdet, som kan være en kilde til tilbagevendende blødninger.

Under operationen skal en mavesonde være i spiserøret for kontrol, hvilket er en rettesnor for ikke at sy lumen i spiserøret. Efter afslutning af hovedstadiet af operationen sys mavevæggen med en to-rækket sutur.

Betingelserne for syning af venerne i spiserøret hos tidligere opererede patienter forværres. De har abdominal adgang til den kardiale del af maven er betydeligt vanskelig på grund af udtalte sammenvoksninger og store blødninger i operationsområdet. Den forreste væg af maven er ofte fast loddet til den forreste bugvæg og venstre leverlap.

I denne situation kan gastrotomi udføres igennem bagvæg mave, efter åbning af det gastrokoliske ledbånd. Derfor hos tidligere gentagne gange opererede patienter på grund af svær klæbeproces denne intervention udføres fra transthorax adgang.

Gastrotomi fra thoraxadgangen, udført langs 7-8. interkostalrum til venstre med skæringspunktet mellem kystbuen og efterfølgende diaphragmotomi, sammenligner sig positivt med gastrotomi fra abdominaladgangen, idet det skaber god anmeldelse områder af cardia og esophageal-mave junction og giver dig mulighed for ganske frit at flashe åreknuder i 3-5 cm.

Operationen afsluttes med obligatorisk dræning af bughulen (med abdominal adgang) eller pleurahulen (med transthorax adgang).

Præoperativ forberedelse til planlagt operation: korrektion funktionelle lidelser lever (til patienter med skrumpelever) og behandling trofiske lidelser i slimhinden i spiserøret og mavesækken. I tilfælde af tilbagefald af esophageal-gastrisk blødning hos patienter med HSV og cirrhose i gruppe A og B, bør spørgsmålet om akut operation løses inden for 12-24 timer.

Splenektomi vises kun hvornår store størrelser milt, blokerer adgangen til maven. Abdominal adgang til at udføre operationen er optimal hos tidligere uopererede patienter. Hos patienter med HSV og kompenseret cirrhose, tidligere gentagne gange opereret i bughulen, hvis det er umuligt at udføre RCA denne operation det er ønskeligt at lave fra transthorax adgang.

Et vigtigt punkt i afslutningen af ​​operationen er tilstrækkelig dræning. Fra postoperative komplikationer hos patienter opereret for akutte indikationer er udvikling af ascites-peritonitis mulig. Derfor bør antibiotikabehandling påbegyndes på operationsstuen.

En nasogastrisk sonde placeres i maven til at administrere hyperosmolære opløsninger til hurtig rensning tarme fra blod, sammen med sifon lavementer.

En ret alvorlig komplikation efter operationen er tilbagefald af blødning efter udbrud af ligaturer i esophagocardial regionen under passagen af ​​fødevarebolus. Efter indføringen af ​​obturatorsonden og standsning af blødningen opnås den endelige hæmostase ved endoskopisk afskæring af det hæmoragiske sted med en 0,5 % opløsning af ethoxysclerol.

Medicinsk (sekundær) forebyggelse af genblødning bør begynde så hurtigt som muligt, som den første episode gastrointestinal blødning hos patienter med skrumpelever i 60% af tilfældene er ledsaget af dets tilbagefald.

Til dette formål ordineres ikke-selektive betablokkere (propranolol, nadolol, anaprilin, atenolol osv.), som kan reducere risikoen for tilbagevendende blødninger med 30-40%. Lægemidlerne ordineres i en dosis, der reducerer hvilepulsen med 25 %, eller ved en initialt lav puls, op til 55 slag/min. Ved tilstedeværelse af kontraindikationer er brugen af ​​isosorbidmononitrat et alternativ. I denne gruppe af patienter er det muligt at anvende carvedilol, som er en ikke-selektiv betablokker med betydelig anti-alfa-1-adrenerg aktivitet. V klinisk forskning det blev vist, at udnævnelsen af ​​carvedilol hos patienter med skrumpelever forårsager et mere udtalt fald i portaltrykket.

Utilfredsstillende resultater af behandling på almene kirurgiske hospitaler for patienter med skrumpelever ved akut blødning fra åreknuder (VRV) skyldes efter vores vurdering i høj grad, at behandlingsprogrammet i de fleste tilfælde er baseret på fejlagtige forestillinger om muligheden. at opnå hæmostase på grund af forventningsfuld konservativ terapi.

Men resultaterne af at bruge konservative måder hæmostase på højden af ​​esophageal-maveblødning er langt fra tilfredsstillende. Dødeligheden når 65,6 %, og i gruppen svarende til funktionsklassen C nærmer den sig 100 %.

I dag er det således helt klart, at en patient med skrumpelever i højden af ​​blødning fra VRV i spiserøret og mavesækken ikke kan behandles som en skabelon. Niveauet af avancerede højmedicinske teknologier i dag gør det muligt at revidere en række konceptuelle aspekter af traditionel portal hypertensionskirurgi og overvinde en alvorlig barriere, der har udviklet sig mellem den progressive stigning i antallet af patienter, der dør af blødning fra venerne i spiserøret og mave, på den ene side, og dominansen af ​​en negativ holdning til kirurgisk behandling patienter med PG - på den anden side.

E.A. Kitsenko, A.Yu. Anisimov, A.I. Andreev