Klasifikacija gastroduodenalnog krvarenja ulcerativne geneze. Akutno gastroduodenalno krvarenje

Intenzitet može biti različit od malog, skrovitog protoka do obilnog. Najčešći uzrok krvarenja je čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu. Krvarenje bez čira javlja se kod raka želuca, hemoragijskog i erozivnog gastritisa, želučanih polipa, rupture ili ulceracije proširenih vena jednjaka i kardije, Werlhofove bolesti, Mallory-Weissovog sindroma itd.

Uzroci osnovnog gastroduodenalnog krvarenja(prema Yu. E. Berezovu), podijeljeni u 3 grupe:

1) bolesti tela ili oštećenja organa, koja dovode do pojave čira i pucanja krvnih sudova;

2) primarno oštećenje vaskularnog zida (povećana krhkost, poremećena permeabilnost, proširene vene, aneurizma, aterosklerotične promene);

3) narušavanje odnosa između koagulacijskog i antikoagulacionog sistema krvi. Ovo treba uzeti u obzir peptički faktor i hipertenziju u arterijskom i venskom sistemu.

Simptomi. Gastroduodenalno krvarenje je praćeno slabošću, vrtoglavicom, mučninom, bljedilom kože i sluzokože, hladan znoj, nesvjestica, ubrzanje i slabljenje pulsa, opadanje krvni pritisak, ugušiti se. Zatim dolazi hematemeza ili katranasta stolica (melena). Krv koja se izbaci uz povraćanje je tečna ili zgrušana, može biti grimizne ili tamne boje talog kafe. krvarenje u stomaku ponekad prethodi bol, koji nestaje s početkom krvarenja. Povraćanje krvi može se ponavljati u kratkim intervalima. Nekoliko sati nakon velikog gubitka krvi, a češće narednog dana, može doći do katranaste stolice (melena). Treba to zapamtiti tamne boje fekalne mase mogu se uočiti i nakon uzimanja nekih prehrambeni proizvodi(borovnice, crno vino) ili lekovite supstance (vicalin, aktivni ugalj, preparati gvožđa). Prvi rani simptom krvarenja može biti vrtoglavica ili nesvjestica. Prirodu stolice pacijenata treba aktivno ispitati i rektalno pregledati.

Lokalni znaci gastroduodenalnog krvarenja su blagi, može se primijetiti bol u epigastričnoj regiji. U prvim satima nakon krvarenja nema promjena u krvi, a tek kasnije dolazi do naglog smanjenja broja eritrocita, hemoglobina, indeksa boje, leukocitoze sa pomakom leukocitna formula lijevo, smanjuje se broj trombocita, skraćuje se vrijeme zgrušavanja, može doći do porasta tjelesne temperature.

Akutno gastroduodenalno krvarenje je indikacija za hitnu hospitalizaciju.

Izvor krvarenja otkriva se hitnim rendgenskim pregledom ili fibrogastroduodenoskopom.

Tretman. U prehospitalnoj fazi - strogo mirovanje u krevetu, primjena hladnoće na epigastričnu regiju i intramuskularna injekcija Indikovano je 5 ml rastvora vikasol, dicinon 2-4 ml intravenski ili intramuskularno, ili 2-3 tablete od 0,25 g oralno. Možda intravenska primjena tekućina: poliglucin, želatinol, 5% otopina glukoze, izotonični rastvor natrijum hlorida, krv iz konzerve, plazma, albumin. Intravensku infuziju otopina treba provoditi kap po kap, ne više od 40-60 kapi u minuti, a u slučaju velikog gubitka krvi - mlazom. Transfuzija velikih količina tekućine (više od 1-1,5 litara), kao i uvođenje vazokonstriktornih lijekova, je kontraindicirana, jer to može dovesti do povećanja krvnog tlaka i ponovnog ili pojačanog krvarenja.

Transport mora biti oprezan, na nosilima. Liječenje bolesnika sa obilnim krvarenjem - operativno.

AT postoperativni period dugo terapeutska dijeta i banjski tretman, ali ne ranije od 6 mjeseci nakon gastrektomije.

Priručnik hirurga poliklinike. Kutushev F. Kh., Libov A. S. Michurin N. V., 1982.

Krvarenje iz probavnog trakta i dalje je jedna od najčešćih i najtežih komplikacija bolesti kao npr probavni sustav i drugih organa i sistema. Lokalna dijagnostika izvora krvarenja dugo je predstavljala značajne poteškoće, što je bila jedna od prepreka pravovremenom odabiru adekvatne strategije i taktike liječenja.

Trenutno su u kliničku praksu uvedene nove metode za prepoznavanje lokalizacije izvora krvarenja, poput endoskopske, radionuklidne, angiografske, koje su ubrzale pružanje njege pacijentima sa krvarenjem. Oni su također omogućili da se identifikuju takve bolesti, kod kojih je izvor krvarenja prethodno ostao neidentifikovan.

Postoje i brojni novi razvoji u liječenju gastrointestinalnog krvarenja. Hemostatski utjecaj kroz endoskop, primjena selektivne vaskularne embolizacije, nove vrste operacija omogućavaju poboljšanje rezultata liječenja ovih pacijenata. U medicinskoj praksi najveća vrijednost imaju akutno gastrointestinalno krvarenje. Njihov izvor se najčešće nalazi u gornjim dijelovima probavnog trakta (jednjak, želudac, dvanaestopalačno crijevo).

Poznato je više od 100 bolesti koje se mogu zakomplikovati krvarenjem u lumen gastrointestinalnog trakta. Međutim, njihov udio nije isti. Većina uobičajeni uzroci krvarenje iz gornjim divizijama digestivni trakt su:

1) erozivni i ulcerozni proces u gastroduodenalnoj sluzokoži (50-75%);

2) Difuzno erozivni gastritis (15-20%).

Navedena stanja uključuju ponavljajuće erozije i čireve želuca i dvanaestopalačnog crijeva tokom egzacerbacije peptičkog ulkusa, akutne erozivne i ulcerativne lezije jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva uzrokovane toksičnim (alkohol, itd.) ili medicinskim (NSAID) djelovanjem na sluznica; posljedice velikih opekotina, teških operacija, akutnog perioda infarkta miokarda i moždanog udara. Moguć je i razvoj erozije kod uobičajene bolesti uključujući uremiju, cirozu jetre, kongestivnu srčanu insuficijenciju, hipertireozu, tumore (gastrinom, itd.), sistemske bolesti krvi (leukemija, hemofilija, Werlhofova bolest, itd.), vaskularne bolesti (periarteritis nodosa, Rondu-Oslerova bolest itd.) . U neposrednom i kasnom postoperativnom periodu mogu se uočiti erozije i čirevi gastrointestinalnih anastomoza, osim toga moguća su krvarenja kod Mallory-Weissovog sindroma (oko 10%), proširenih vena jednjaka i želuca s portalnom hipertenzijom (10%). , maligni tumori jednjaka i želuca (oko 5%).

Ređi uzroci krvarenja su vaskularne malformacije (telangiektazije), divertikuloza i divertikulitis, Crohnova bolest, poremećena koagulaciona hemostaza, uključujući i kao rezultat uzimanja lekova, i niz drugih bolesti.

Dakle, gastroduodenalno krvarenje je sindrom koji otežava tok mnogih bolesti i često dovodi do smrti.

Klinička slika krvarenja u lumen gastrointestinalnog trakta sastoji se od manifestacija osnovne bolesti i simptoma samog krvarenja. Potonji su, unatoč raznolikosti nozoloških oblika, prilično karakteristični. Glavni simptomi krvarenja uključuju:

1. Krvavo povraćanje - hematomeza (jarko crvena krv ili tamni krvni ugrušci, ili sadržaj povraćanja taloga kafe).

2. Melena - crna tečnost, ljepljiva stolica neobičnog mirisa.

3. Slabost, suha usta (žeđ), znojenje i lupanje srca.

4. Nesvjestica sa kratkoročni gubitak svijest.

U kliničkoj slici razlikuju se dva perioda - latentni (latentni) i eksplicitni. U latentnom periodu krv teče u lumen gastrointestinalnog trakta. Ovaj period karakterišu takvi simptomi general, kao slabost, vrtoglavica, treperenje "mušica" pred očima, tinitus, bljedilo kože, tahikardija, snižavanje krvnog pritiska, smanjenje diureze. U tom periodu najčešće se prave dijagnostičke greške. Navedene simptome liječnici u prehospitalnoj fazi često doživljavaju kao manifestacije osteohondroze, neurocirkulatorne distonije, koronarne bolesti srca, što dovodi do odlaganja hospitalizacije i može utjecati na tok i ishod bolesti.

Očigledno razdoblje krvarenja karakterizira povraćanje i izmijenjena stolica. Povraćanje, kao što je već naznačeno, može biti tipa taloga od kafe, nepromijenjene krvi ili obilne krvave "punih usta" ili "česme". Stolica može biti formirana, crna, tečna katranasta (melena), krvava i boje "žele od maline". Ove karakteristike povraćanja i stolice su apsolutni znaci krvarenja iz organa gastrointestinalnog trakta.

Gastrointestinalno krvarenje može biti malo (skriveno) i očigledno (masivno). Kod skrivenog krvarenja često je teško utvrditi njegov izvor, a glavni simptom je „bezuzročna“ anemija. Određivanje stupnja gubitka krvi je od velike važnosti, jer o tome ovisi taktika kirurga i metode liječenja.

Za precizno izračunavanje volumena cirkulirajuće krvi (CBV) i globularnog volumena (volumena krvnih stanica), razvijeno je nekoliko metoda, čija je suština sljedeća. Određena količina indikatora se daje intravenozno (boje - Evans plava, Kongo crvena itd., poliglucin), koji se nakon kratkog vremena ravnomjerno raspoređuje u krvnoj plazmi. Nakon 5-10 minuta uzima se krv iz druge vene i njena koncentracija se procjenjuje po stupnju razrjeđenja indikatora. Određivanjem volumena cirkulirajuće plazme, indirektno, na osnovu odnosa volumena cirkulirajuće plazme i hematokrita, izračunava se volumen cirkulirajuće krvi. Određivanje volumena cirkulirajuće krvi pomoću radioaktivnih izotopa ima veliku preciznost, ali za to je potrebna posebna oprema, prisustvo "označenih" eritrocita, albumina itd. Ove okolnosti ograničavaju njegovu upotrebu. Općenito, ove metode su vrlo naporne, zahtijevaju dodatno vrijeme i opremu, pa se u praksi stepen gubitka krvi najčešće određuje približno kliničkim znakovima: bljedilo kože i sluzokože, stanje svijesti, puls, krv pritisak, broj eritrocita i koncentracija hemoglobina, hematokrit.

Kod gubitka krvi 1. stepena (blagog) svijest bolesnika nije poremećena, koža i vidljive sluzokože su normalne boje, puls je manji od 100 otkucaja/min, sistolni krvni pritisak veći od 100 mm Hg. . Art., indikator centralnog venskog pritiska 5-25 mm vode. čl., hemoglobin više od 100 g/l, eritrociti više od 3,5-10 12 /l, hematokrit veći od 40. Kod takvih pacijenata deficit globularnog volumena ne prelazi 20%.

Kod pacijenata sa gubitkom krvi 2. (umjerenog) stepena svijest također nije narušena. Primjećuje se umjereno bljedilo kože i sluzokože i tahikardija (100120 bpm). Sistolni pritisak se kreće od 80 do 100 mm Hg. Art., Centralni venski pritisak manji od 5 mm vode. Art. Broj eritrocita je 2,0-3,5-10 12 /l, a hemoglobina 80-100 g/l; hematokrit 30-40. U takvoj situaciji, deficit globularnog volumena se procjenjuje na 20-30%.

3. (teški) stepen gubitka krvi karakteriše zbunjenost, oštro bljedilo kože i sluzokože, teška tahikardija (više od 120 u minuti) i hipotenzija ( sistolnog pritiska manje od 80 mm Hg čl.). Dolazi do značajnog smanjenja centralnog venskog pritiska (do 0), broja crvenih krvnih zrnaca (manje od 2,0-10 12/l) i hemoglobina (manje od 80 g/l), hematokrita (manje od 30). Deficit globularnog volumena prelazi 30%.

Približnu ideju o stupnju gubitka krvi daje takozvani "indeks šoka", koji je jednak omjeru brzine pulsa i sistoličkog krvnog tlaka. Obično je ovaj pokazatelj jednak ili nešto veći od 0,5. Povećanje na 1 odgovara gubitku do 30% volumena cirkulirajuće krvi s razvojem stanja “prijetećeg šoka”, a povećanje na 1,5 odgovara gubitku 40% BCC i razvoju “teški šok” (tabela 1).

Međutim, treba imati na umu da u prvim satima nakon nastanka krvarenja klinička slika i laboratorijski parametri ne odgovaraju uvijek pravoj težini gubitka krvi zbog fizioloških kompenzacijskih mehanizama, što može dovesti do toga da liječnik podcijeni stepen gubitka krvi.

Glavni zadaci procesa dijagnostike i liječenja gastrointestinalnog krvarenja:

Tabela 1

Određivanje stepena gubitka krvi pomoću indeksa šoka

Prepoznavanje izvora i zaustavljanje krvarenja;

Procjena težine i adekvatna nadoknada gubitka krvi;

Patogenetski utjecaj na bolest, čija je komplikacija bilo krvarenje.

Dijagnoza u prehospitalnom stadijumu obično se postavlja kod polovine pacijenata i nema potrebe da je precizira. Dodatno vrijeme ne treba se trošiti na prikupljanje detaljne anamneze i detaljan pregled pacijenta. Lekar se mora uveriti u samu činjenicu gastrointestinalnog krvarenja i preduzeti naznačene hitne mere na licu mesta i na putu do hirurškog odeljenja. U isto vrijeme, trijada se strogo poštuje: hladnoća, glad i mir. Pacijent se transportuje na nosilima. U slučaju jakog krvarenja, kolapsa, kraj noge nosila se podiže (Trendelenburgov položaj). Zabranjeno je piti vodu i hranu. Na stomak se stavlja paket leda ili hladna voda. Stanje se ublažava udisanjem kiseonika kroz masku. Pacijent se hitno odvozi na hirurško odjeljenje.

At strmoglavi krvnog pritiska, potrebno je probušiti ili kateterizirati perifernu venu (ako postoje uslovi, instrumenti, odgovarajuće kvalifikacije specijaliste - centralna, češće - subklavijalna ili eksterna jugularna) i transfuzirati rastvore koji zamjenjuju plazmu prvo u mlaz, a nakon toga povećanje krvnog pritiska na 80 mm Hg. Art. - kapanje. Prikazana je intravenska primjena 10 ml 10% rastvora glukonata ili kalcijum hlorida, 2-4 ml 1% rastvora vikasola, 2-4 ml dicinona, 100 ml 5% rastvora aminokaproične kiseline. U slučaju kritične hipovolemije, uz infuzionu terapiju, opravdana je primena vazokonstriktora: 2 ml 0,1% rastvora adrenalin hidrohlorida, ili 2 ml 0,2% rastvora norepinefrina, ili 0,5 ml 1% rastvora mezatona u 500 ml 5% rastvora glukoze.

U bolnici, za odabir metode liječenja, kirurg mora pojasniti:

Lokalizacija izvora krvarenja;

Krvarenje se nastavlja ili je prestalo;

Stepen stabilnosti hemostaze;

Veličina (težina) gubitka krvi;

Prisustvo rekurentnog krvarenja u anamnezi;

Trajanje posthemoragijskog perioda;

Starost pacijenta, prisutnost i težina prateće patologije.

Od velike diferencijalno dijagnostičke vrijednosti je temeljito pojašnjenje pacijentovih tegoba i anamneze. Bolni i dispeptički sindromi u prošlosti, pojačan bol nekoliko dana ili sedmica prije krvarenja, njihov nestanak nakon pojave znakova krvarenja (Bergmanov simptom), nakon upotrebe lijekova protiv bolova i spazmolitika, kao i sode pića, antacida, svjedoče o u korist krvarenja ulcerativne etiologije.

Krvarenje iz tumora želuca karakterizira kratka "želučana" anamneza, težina i tupi bol u epigastričnoj regiji, gubitak težine ili nedostatak apetita. Kod palpacije mnogi pacijenti imaju bol u epigastrijumu. Moguće je palpirati volumetrijsku formaciju, uvećanu gomoljastu jetru, za identifikaciju ascitesa. Tipični za krvarenje tumora visoke lokalizacije (jednjak, želudac) su povraćanje poput "taloga od kafe" ili krvi, bol u grudima, disfagija.

Tumore donjeg gastrointestinalnog trakta karakterišu dispeptički poremećaji, krvarenje pri defekaciji, bol pri palpaciji u projekciji tumora, palpacija tumora kroz trbušni zid ili kada digitalni pregled rektum.

Erozivni hemoragični gastritis i akutni simptomatski ulkusi, komplikovani obilnim krvarenjem, najčešće se razvijaju u pozadini uzimanja ulcerogenih lijekova (nesteroidni protuupalni lijekovi - aspirin, paracetamol, indometacin i sl., kortikosteroidi, itd.), azolon. kao i zbog egzogene i endogene intoksikacije kod raznih bolesti, u postoperativnom periodu, kod opsežnih opekotina itd. Kod ovakvih pacijenata, ispitivanjem se može otkriti činjenica o liječenju bolesti srca i perifernih sudova (aspirin), akutnih respiratornih infekcija (paracetamol), reumatoloških oboljenja (NSAIL, hormoni). Većina pacijenata ima bol u epigastričnoj regiji.

Krvarenje iz proširenih vena jednjaka i želuca kod ciroze jetre karakterizira akutni početak, obilno krvavo povraćanje; mnogi pacijenti imaju povećanje (ili obrnuto smanjenje) jetre, gubitak težine, gubitak apetita, slabost, proširenje vena safene na prednjem trbušnom zidu, splenomegaliju, ascites, a ponekad i žuticu.

Velika važnost se pridaje rektnom pregledu, koji bi trebali obaviti svi pacijenti, jer boja izmeta može odrediti ne samo činjenicu krvarenja, već ponekad i njegov izvor - tumor, hemoroidi. "Krvava" stolica sa krvarenjima iz gornjeg gastrointestinalnog trakta (peptički ulkus, rak želuca, gastroezofagealna flebektazija) obično ukazuje na masivno krvarenje opasno po život. Rijetka stolica nalik katranu (melena) također ukazuje na obilno krvarenje iz gornjeg probavnog trakta sa teškim gubitkom krvi. Dekorisana crna stolica se uočava kod pacijenata sa blagim do umerenim gubitkom krvi tokom krvarenja iz jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog creva. Izolacija tokom defekacije nepromijenjene krvi pomiješane sa fecesom karakteristična je za bolesti ileuma i debelog crijeva. Rektalna krvarenja se razlikuju po oslobađanju grimizne krvi u obliku prskanja ili velikih ugrušaka.

Prema poznatom ruskom specijalistu u oblasti gastrointestinalnog krvarenja A.I. Gorbashko, izvor krvarenja može se utvrditi samo na osnovu anamneze, pritužbi i pregleda pacijenta kod približno 65% pacijenata.

Trenutno ključno mjesto u dijagnostici i liječenju gastroduodenalnog krvarenja zauzima hitna ezofagogastroduodenoskopija, koja vam omogućava da u 95-99% slučajeva identificirate izvor krvarenja ako dolazi iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Za dijagnostičku endoskopiju koristi se fleksibilni endoskop sa krajnjom optikom koji omogućava izvođenje panendoskopije gornjeg probavnog trakta. Studija se izvodi na stolu (endoskopskom, operacionom) koji vam omogućava da promenite položaj pacijenta tokom endoskopije, što pomaže da se pregledaju svi gornji delovi digestivnog trakta, čak i ako postoji velika količina krvi u lumen. Prilikom endoskopije snima se:

Prisutnost krvi u jednjaku, želucu i duodenumu;

Njegova količina i priroda;

Izvor krvarenja (lokalizacija i veličina);

Znakovi krvarenja: arterijsko krvarenje (pulsirajuće), curenje venske krvi, svježi ugrušak, crveni tromb, tromb u retrakciji, trombozirana žila, hematom oko izvora, imbibicija hemosiderina.

U slučaju obilnog krvarenja, svrha dijagnostičke endoskopije je da se proceni stepen krvarenja (u jednjaku, u želucu), što utiče na izbor operativnog pristupa.

Da sumiramo dobijene podatke, zgodno je koristiti klasifikaciju ulceroznog gastroduodenalnog krvarenja prema Forrestu (Forrest, 1987):

1. F-I-A - mlazno (arterijsko) krvarenje iz čira.

2. F-I-B - kap po kap (vensko) krvarenje iz čira.

3. F-II-A - trombozirana žila na dnu čira.

4. F-II-B - krvni ugrušak koji prekriva čir.

5. F-II-C - čir bez znakova krvarenja.

6. F-III - nisu pronađeni izvori krvarenja.

AT kliničku praksu od fundamentalnog značaja je utvrđivanje endoskopskih znakova stabilnosti hemostaze, o čemu u velikoj mjeri ovisi hirurška taktika.

Stabilnu hemostazu karakteriše odsustvo tragova krvi u želucu i dvanaestopalačnom crevu, prisustvo trombozirane žile na izvoru krvarenja. bijele boje i odsustvo vidljive pulsacije žile na ovom mjestu; u krateru čira nema krvnih ugrušaka. Dno kratera ispod fibrina.

Nestabilna hemostaza: svježa ili izmijenjena krv se nalazi u lumenu želuca i dvanaestopalačnog crijeva, a posuda sa crvenim ili Smeđa boja, labav krvni ugrušak ili pulsirajuća žila.

Nakon utvrđivanja izvora krvarenja i njegove prirode, potrebno je procijeniti mogućnost endoskopskog zastoja. Razvijene su i koriste se mnoge metode terapijske endoskopije kod gastrointestinalnog krvarenja: irigacija ili cijepanje izvora krvarenja hemostatikom, vazokonstriktorski lijekovi; injekcije sastava ulja; aplikacije s polimerima koji stvaraju film; skleroza i dijatermokoagulacija; isjeckanje krvarenja u čiru. Klinika za hirurške bolesti Sibirskog državnog medicinskog univerziteta koristi unošenje alkohola u obim krvarenja, navodnjavanje područja krvarenja aminokaproinskom kiselinom, radiofrekventnu "beskontaktnu" elektrokoagulaciju i koagulaciju krvarenja argon plazmom. Iako sve ove endoskopske metode zaustavljanja krvarenja kod pacijenata sa teškim komorbiditeti su privremene, ako pacijent odbije operaciju, ponekad su metoda postizanja konačne hemostaze.

Dakle, u sadašnjoj fazi pružanje adekvatne medicinske njege pacijentima sa gastroduodenalnim krvarenjem može se provoditi samo uz razvijenu endoskopsku službu.

Postupci hirurga pri prijemu pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjem treba da budu jasni i organizaciono standardni, s jedne strane, as druge strane, individualizovani u izboru redosleda, obima i sadržaja dijagnostičkih i terapijskih mera. Svi pokreti pacijenta s krvarenjem unutar bolnice, povezani s dijagnostičkim ili terapijskim mjerama, izvode se samo na nosilima u ležećem položaju. Pacijenti u kritičnom stanju zbog velikog gubitka krvi, nestabilne hemodinamike, odmah se odvoze u operacionu salu, gdje se sprovode sve dijagnostičke mjere. Ovisno o jačini manifestacija krvarenja i težini stanja, svi pacijenti sa gastrointestinalnim krvarenjem dijele se u 3 glavne grupe:

Prva grupa - pacijenti sa očiglednim znacima krvarenja u toku i nestabilnim pokazateljima centralne hemodinamike, koji su u kritičnom stanju.

Nakon izrazito smanjenog higijenskog tretmana, šalju se direktno u operacionu salu, gdje se hitne dijagnostičke i terapijske mjere kombinuju sa preoperativnom pripremom;

Druga grupa - pacijenti sa teškim znacima posthemoragijske anemije (teški gubitak krvi), ali bez očiglednih znakova kontinuirano krvarenje u lumen gastrointestinalnog trakta. Pacijenti se upućuju na jedinicu intenzivne nege i intenzivne njege, gdje nakon uvođenja katetera u glavnu venu i početka intenzivne infuzijske terapije, kompleksna dijagnostika glavna kršenja opšteg somatskog statusa, procijeniti težinu gubitka krvi i izraditi program za njegovo nadopunjavanje, fokusiran na stvarne prilike sigurnost. Paralelno, poduzimaju se dijagnostičke mjere za prepoznavanje izvora krvarenja, utvrđivanje činjenice njegovog nastavka i zaustavljanja, kao i terapijske mjere za postizanje privremene ili stabilne hemostaze u prisustvu manje ili više uvjerljivih znakova krvarenja u toku;

Treća grupa - pacijenti s utvrđenom (prema anamnestičkim i objektivnim podacima) činjenicom krvarenja u lumen gastrointestinalnog trakta, ali sa umjerenim kliničkim znakovima posthemoragijske anemije ili bez njih. Za pacijente ove grupe potrebne laboratorijske i aparatske metode istraživanja provode se u uslovima prijemnog odjeljenja, a priroda daljih dijagnostičkih i terapijskih mjera ovisi o kategoriji zdravstvene ustanove.

Mora se imati na umu da je gastrointestinalno krvarenje sklono recidivu - što je bolesnikovo stanje teže, to je vjerojatniji recidiv (do 30%).

Za sve pacijente koji su primljeni u hiruršku bolnicu sa gastrointestinalnim krvarenjem ili sa opravdanom sumnjom na ovu dijagnozu, je obavezna dijagnostička mjera koja određuje taktiku liječenja. Izuzetak su pacijenti prve grupe, kod kojih kontinuirano obilno krvarenje u pojedinim slučajevima ne dozvoljava izvođenje endoskopije čak ni na operacijskom stolu. U ostalim slučajevima, vrijeme endoskopskog pregleda određuje se prema indikacijama i organizacijskim mogućnostima. U nedostatku dežurne endoskopske ambulante, potrebno je organizirati dežurstvo endoskopista kod kuće.

Ako se pacijent sa krvarenjem dopremi u bolnicu u kojoj ne postoji endoskopska služba, poziva se gradska endoskopska ekipa.

Obim dijagnostičkih i terapijskih mjera koje se provode u bolnici treba uključivati:

Prioritetni pregled od strane odgovornog dežurnog hirurga;

Brojanje pulsa, mjerenje krvnog tlaka, EKG registracija;

Prstni pregled rektuma;

Studija indikatora periferne krvi;

Određivanje hematokrita, indikatora koagulograma;

Određivanje krvne grupe i Rh faktora;

Praćenje hemodinamskih parametara;

Punkcija i kateterizacija centralnih vena;

Određivanje BCC i njegovih komponenti (poželjno);

kateterizacija Bešika za kontrolu diureze po satu;

Hitni endoskopski pregled sa pokušajem hemostaze;

Uvođenje u želudac hladne 5% otopine epsilon-aminokaproične kiseline pomoću trajne nazogastrične sonde.

U liječenju bolesnika s akutnim gastroduodenalnim krvarenjem različite etiologije potrebno je pridržavati se aktivne taktike, individualizirane u smislu vremena, obima i prirode. hirurška intervencija.

Apsolutne indikacije za hitnu operaciju gastroduodenalnog krvarenja su:

1) masivno (profuzno) krvarenje sa kliničkim znacima hemoragijskog šoka;

2) kontinuirano krvarenje, posebno kod osoba starijih od 60 godina, kada su konzervativne mere neefikasne;

3) ponavljanje krvarenja dok je pacijent u ambulanti.

Operacija se uvijek izvodi opšta anestezija, kateterizacija dvije velike vene je preduslov da se osigura adekvatna nadoknada krvi. Pristup - gornja srednja laparotomija.

Prema vremenu izvođenja operacije može se podijeliti na hitnu, ranu hitnu i planiranu.

Hitna operacija se izvodi u bilo koje vrijeme uz kontinuirano krvarenje kod pacijenata s teškim i umjerenim gubitkom krvi. Prije svega, to se odnosi na pacijente s ulceroznim krvarenjem, kod kojih je operacija patogenetski utemeljena metoda liječenja i omogućava nam da računamo na postizanje pouzdane konačne hemostaze. Efikasna primjena endoskopske hemostaze omogućava vam da dobijete na vremenu za kratku preoperativnu pripremu, prvenstveno usmjerenu na ispravljanje postojećih poremećaja vitalnih organa. važnih organa i sistema, nadoknada deficita BCC i globularnog volumena, popunjavanje rezervi krvi, dodatne dijagnostičke i terapijske mjere u vezi sa postojećom pratećom patologijom. Ovim pacijentima je pokazano da izvode hitnu ranu operaciju (ujutru, nakon hitnog dežurstva).

Konzervativno liječenje se propisuje za pacijente s blagim do umjerenim gubitkom krvi (deficit globularnog volumena do 30%) ili bolesnike primljene u bolnicu sa dugim periodom krvarenja, sa teškom posthemoragijskom anemijom, bez simptoma krvarenja u toku i znakova stabilnog hemostaza otkrivena tokom endoskopskog pregleda (prisustvo gustog bijelog krvnog ugruška u čiru). Hirurška intervencija, ako je indikovana, izvodi se na planski način najkasnije u roku od tri sedmice. aktivno liječenje u bolnici nakon krvarenja, podložno obnavljanju adaptivno-kompenzacijskih mehanizama i faktora nespecifične zaštite. Ozbiljni i umjereni gubitak krvi iz kroničnog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu s nestabilnom hemostazom je osnova za intenzivnu terapiju koja ima za cilj nadoknađivanje gubitka krvi, stabilizaciju općeg somatskog statusa u toku dana, nakon čega slijedi hitna hirurška intervencija. Performanse hitne operacije dva ili više dana nakon hemoragijskog napada značajno povećava rizik od razvoja infektivnih i drugih postoperativnih komplikacija.

Kod teškog i umjerenog gubitka krvi od kroničnog gastroduodenalnog ulkusa kod pacijenata starijih od 60 godina s utvrđenom (uključujući nestabilnu) hemostazu i dekompenziranim oblicima popratnih bolesti, kada rizik od operacije konkurira riziku od ponovnog krvarenja, poželjno je koristiti endoskopske metode postizanje stabilne hemostaze. U roku od 10 dana podvrgnuti su aktivnoj terapiji sa ograničenjem motoričkog režima, štedljivom ishranom, tretmanom protiv čira (H 2 blokatori, kao što su kvamatel, metronidazol, lijekovi koji sadrže bizmut); posmatranje u dinamici je obavezno. AT kompleksna terapija preporučljivo je koristiti 100 mikrograma oktreotida jednokratno ili 25 mikrograma/h 1-2 dana. Oktreotid, podiže pH želudačni sok do 7-7,5, izaziva povećanu agregaciju trombocita, što doprinosi spontanoj hemostazi i sprečava lizu tromba u defektu vaskularnog zida tokom krvarenja.

Teški i umjereni gubitak krvi zbog akutnog ulkusa dvanaestopalačnog crijeva, kao i kod erozivno-hemoragičnog gastritisa, gastroduodenitisa, Mallory-Weissovog sindroma, Dallafoyovih ulkusa, sa završenom (uključujući i nestabilnom) hemostazom, služi kao osnova za primjenu završnih endoskopskih metoda za zaustavljanje krvarenja. U ovim stanjima prilično traumatična operacija obično ne sadrži patogenetsku komponentu i stoga nema prednosti u odnosu na endoskopske metode hemostaze. Rizik od ponovnog krvarenja iz novonastalih akutni ulkusi je sačuvana u oba slučaja.

Rizik od ponovnog krvarenja je veći, što je veći stepen gubitka krvi i što je veličina čira veća. Apsolutni kriterijumi za opasnost od ponovnog pojavljivanja ulceroznog krvarenja su:

1) veliki žuljevi ulkus (više od 3 cm čira na želucu i više od 2 cm duodenuma

2) hemoglobin ispod 60 g/l.

Endoskopske metode trebaju biti podržane konzervativnom hemostatskom i općom somatskom terapijom. Izbor metode hirurške intervencije kod gastroduodenalnog krvarenja treba biti individualiziran. Obim i priroda hirurške intervencije zavise od:

karakter patološki proces koja je izazvala krvarenje;

Funkcionalno stanje pacijenta;

Kvalifikacije hirurškog tima;

Finansijska podrška za hiruršku intervenciju.

Hirurške intervencije kod pacijenata sa krvarenjem treba da obavljaju najiskusniji hirurzi, jer se često javljaju kliničke situacije koje zahtevaju nestandardne odluke.

Resekcija želuca sa krvarenjem čira je patogenetski utemeljena, ali traumatična i značajna operacija. Indikacije za resekciju želuca su:

Hronični čir na želucu;

Stenozirajući i penetrirajući ulkusi duodenuma;

Višestruke akutne erozije i čirevi na želucu;

Maligni tumori.

Operacija se izvodi pod uslovom da je pacijent može prenijeti. Treba izabrati metodu resekcije želuca, koju hirurg bolje poznaje. U našoj klinici za čir na želucu poželjna je Billroth-1 resekcija, za čir na dvanaestopalačnom crijevu, Billroth-2 resekcija želuca u Hofmeister-Finsterer modifikaciji (Sl. 219).

U slučaju krvarenja iz kronične ili neutvrđene prirode čira na želucu, adekvatna intervencija po obimu je resekcija želuca sa uklanjanjem čira i gastrin-proizvodne zone. Sumnje u benignu prirodu čira služe kao indikacija za resekciju želuca prema onkološkim principima.

Rice. 219. Šema resekcije želuca

Ukoliko je nemoguće obezbediti sve uslove za izvođenje tipične resekcije želuca, izvodi se segmentna resekcija sa ekscizijom čira ili gastrotomija sa šivanjem krvarećeg čira i vanorganskom podvezivanjem leve želučane arterije, ako je čir nalazi u njegovom basenu. Ako postoji sumnja u benignu prirodu čira, radi se biopsija.

Kod Mallory-Weissovog sindroma, u slučajevima kada je konzervativna terapija neefikasna, izvodi se gastrotomija sa šivanjem linearne rupture kardijalnog dijela želuca. Alternativa resekciji želuca kod krvarenja iz kroničnog ili akutnog ulkusa dvanaestopalačnog crijeva (posebno "niskog"), kao i kod erozivno-hemoragijskog gastritisa kod mladih i srednjih osoba, je gastroduodenotomija sa šivanjem čira i erozija, koji su izvor krvarenje. Operacija se završava subdijafragmatskom vagotomijom. Pod istim okolnostima, kod osoba starijih i starost With komorbiditeti operacija je obično ograničena na hemostatsku podršku. Izvodljivost vagotomije je upitna.

Operacije očuvanja organa kod akutnog gastrointestinalnog krvarenja uključuju:

Uklanjanje izvora krvarenja ekscizijom (Sl. 220) ili šivanjem krvarenja (Sl. 221);

Smanjena agresija kiselo-peptičkog faktora Različiti putevi vagotomija (temeljna, selektivna, proksimalno selektivna);

Dekompresija želuca sa aktivnom aspiracijom pomoću sondi.

U postoperativnom periodu provodi se antiulkusna terapija antisekretornim lijekovima (H 2 blokatori histaminskih receptora, inhibitori protonske pumpe), antacidima i lijekovima koji ubrzavaju obnovu zaštitne funkcije kardije.

Rice. 220. Šema ekscizije čira na želucu koji krvari

Rice. 221. Ligacija žila izlaznog dijela želuca

Osnovni principi liječenja pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjem u postoperativnom periodu:

Obnavljanje volumena cirkulirajuće krvi;

Obnova i stabilizacija centralne hemodinamike;

Uklanjanje poremećaja mikrocirkulacije;

Liječenje respiratornih poremećaja;

Prevencija i liječenje gnojno-septičkih komplikacija;

Mehaničko čišćenje crijeva za prevenciju intoksikacije i pareza;

Korekcija metaboličkih poremećaja.

Terapija lijekovima je indikovana za sve pacijente primljene u bolnicu zbog gastrointestinalnog krvarenja. Za neke pacijente to će biti preoperativna priprema, a za druge - konačna metoda hemostaza. Osim toga, ponekad je ona jedina mogući način pomoć pacijentima sa neizlječivim bolestima i malignim tumorima kod akutnog gastrointestinalnog krvarenja; pacijenti koji odbijaju operaciju i instrumentalne metode zaustavljanje krvarenja, kao i pacijenti koji imaju

komorbiditeti predstavljaju veću opasnost po život od samog krvarenja i teške načine njegova zaustavljanja. Konačno, medicinska kontrola krvarenja koristi se u slučajevima kada nije moguće koristiti invazivne metode. Konzervativna terapija treba uključivati ​​strogi mirovanje u krevetu, dijetu (1. stol), prehladu na želucu, uvođenje nazogastrične sonde, upotrebu hemostatskih lijekova, infuzijsku terapiju, transfuziju krvi. Lokalno se ubrizgava (preko sonde, per os) 100-150 ml ohlađene otopine epsilon-aminokaproične kiseline, trombina, kroz sondu - 0,1% otopina srebrnog nitrata ili kaprofera, razrijeđena 8 puta. Kaprofer je karbonilni kompleks troslojnog željeza i aminokaproične kiseline. U interakciji s krvlju gotovo trenutno se formira gusti fiksni ugrušak.

Infuziono-transfuzijske mjere kod krvarenja dijele se na hitne (obnavljanje centralne hemodinamike, otklanjanje akutnih poremećaja zgrušavanja krvi), hitne (uspostavljanje mikrocirkulacije, diureze i metabolizma vode i elektrolita, otklanjanje hipoksije i anemije) i odložene (eliminacija hipoproteinemije). .

Četiri su glavna cilja utjecaja u liječenju pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjem:

Centralna hemodinamika;

mikrocirkulacija;

transkapilarna izmjena;

Respiratorna funkcija krvi.

Glavni zadaci infuzijsko-transfuzijske terapije:

1. Otklanjanje hipovolemije i korekcija poremećaja centralne hemodinamike, sprovedena kristaloidnim i koloidnim rastvorima.

2. Normalizacija mikrocirkulacije i transkapilarne razmjene postiže se upotrebom reološki i onkotičkih aktivnih medija.

3. Nadoknađivanje deficita kiseonikovog kapaciteta krvi u slučaju gubitka krvi većeg od 20% BCC, upotrebom krvi, eritrocitne mase ili ispranih odmrznutih eritrocita.

Ukupni volumen infuzione terapije s blagim stupnjem gubitka krvi ne prelazi 1 litru, s prosjekom - 1,5-3 litre, a sa teškim i ekstremno teškim - 3-5 litara. BCC deficit se nadoknađuje u roku od 6 sati za 60-70%, a do kraja prvog dana - u potpunosti. Dnevna doza transfuzirane krvi ne prelazi 1-1,5 litara.

Kriterijumi za brzinu i adekvatnost infuzije su podaci hemodinamike i centralnog venskog pritiska, brzina diureze, laboratorijski parametri koji karakterišu kapacitet krvi za kiseonik i hemostaza.

Glavni ciljevi konzervativne terapije općenito su:

Postizanje stabilne hemostaze supresijom faktora agresije koji doprinose lizi formiranog tromba.

Korekcija hemodinamskih poremećaja uzrokovanih gubitkom krvi;

Korekcija poremećaja u sistemu zgrušavanja krvi;

Stimulacija stvaranja sluzi i zaštitnih faktora i regeneracije sluzokože gastrointestinalnog trakta;

Stvaranje fiziološkog odmora.

Antisekretornu terapiju treba provoditi bez obzira na prisustvo i stepen sekretornih poremećaja. Izbor lijeka je zbog potrebe za brzim, efikasnim i upornim suzbijanjem kiselinske agresije. Trenutno, najčešće korišteni H2-blokator treće generacije je famotidin (Kvamatel) u dozi od 40-80 mg/dan, prvo intravenozno, zatim oralno.

Korekcija hemodinamskih poremećaja provodi se infuzijsko-transfuzijskom terapijom.

Za korekciju sistema koagulacije krvi, pacijentima se pokazuje uvođenje vikasola, dicinona, etamzilata, epsilon-aminokaproične kiseline, klorida ili kalcijum glukonata.

Preporučljivo je koristiti citoprotektivna sredstva: sukralfat (Venter) ili preparate bizmuta (De-Nol), kao i misoprostol.

Jedan od ozbiljni problemi Savremena hirurgija je lečenje krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca kod ciroze jetre, komplikovano portalna hipertenzija. Smrtnost među ovim pacijentima je izuzetno visoka. Liječenje obično počinje manje invazivnim metodama, koje uključuju intravenske vazokonstriktore (vazopresin ili pituitrin), pakovanje proširenih vena Blackmore sondom i endoskopsku skleroterapiju. Ciljevi konzervativne terapije:

Zaustavite krvarenje;

Nadoknada gubitka krvi;

Korekcija funkcije jetre.

Treba imati na umu da se kod 1/3 pacijenata s portalnom hipertenzijom krvarenje ne javlja iz proširenih vena, već iz drugih izvora (krvareći čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutna erozija itd.).

Metode konzervativne terapije:

Medicinska hemostatska terapija;

Upotreba Blackmore sonde;

Skleroterapija.

Korekcija hipokoagulativnih svojstava krvi provodi se uzimajući u obzir rezultate proučavanja protrombinskog vremena. Kada se smanji na manje od 20 sekundi, svježe smrznuta plazma se ubrizgava intravenozno. Krvarenje se može zaustaviti već pri prvoj endoskopiji skleroterapijom proširenih vena jednjaka i želuca. Injekciona skleroterapija nije kontraindicirana kod pacijenata sa teškim zatajenjem jetre - žuticom, ascitesom, encefalopatijom.

Uz nastavak krvarenja iz proširenih vena jednjaka, ili ako se ono ponovi uprkos konzervativnoj terapiji, indicirano je uvođenje Blackmore ezofagusne sonde. Međutim, zbog rizika od nekroze i ulceracije sluznice jednjaka, zrak iz balona jednjaka se oslobađa svakih 5-6 sati, a sonda se uklanja nakon 24 sata. Sonda se može ostaviti nakon prestanka krvarenja na 6 sati. Ponovno krvarenje nakon uklanjanja kompresije češće se javlja kod pacijenata koji nisu bili podvrgnuti skleroterapiji ili neki čvorovi nisu bili sklerotični. At ponovno krvarenje preporučuje se hitna ponovna skleroterapija.

Vazopresin se daje intravenozno (10-20 jedinica u 100-200 ml 5% rastvora glukoze u trajanju od 15-20 minuta) ili sandostatin 200 μg tokom 5 minuta, zatim infuzija 50 μg/h tokom 48 sati.

Da bi se spriječila encefalopatija i koma, preporučuje se uklanjanje krvi iz crijeva klistirom, unosom 30-50 g laktuloze dnevno. Prevencija krvarenja iz vena jednjaka uključuje imenovanje anaprilina u dozi koja smanjuje brzinu pulsa za 25% i smanjuje rizik od krvarenja zbog smanjenja portalnog tlaka.

U nedostatku efekta ovih mjera, posljednjih decenija koristi se tehnika transhepatične embolizacije lijeve želuca i kratkih vena želuca.

Ako je konzervativna terapija neefikasna, indikovano je hirurško liječenje koje se sastoji ili u šivanju i podvezivanju proširenih vena laparotomijom, gastrotomijom (Sl. 222), ili u nametanju porto-kavalnih anastomoza. Nažalost, ove operacije su praćene vrlo visokim mortalitetom zbog ekstremne težine stanja pacijenata.

AKUTNI GASTRODUODENALNI ULCERS KOMPLIKOVANI SA KRVARENJEM

A.E. Klimov, N.V. Lebedev,

M.Yu. Perzijanci, I.O. Abuladze

Katedra za fakultetsku hirurgiju Medicinski fakultet Univerziteta prijateljstva naroda Rusije Miklukho-Maklaja, 8, Moskva, Rusija, 117198

723 protokola obdukcija pacijenata liječenih u hirurškim odeljenjima, te analizirali rezultate liječenja 468 bolesnika s ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem. Kod somatski teških bolesnika, osnovna bolest je u 14,1% slučajeva komplikovana pojavom simptomatskog gastroduodenalnog ulkusa, koji u 50% slučajeva dovodi do krvarenja ili perforacije. H. pylori ne igra vodeću ulogu u nastanku akutnih gastroduodenalnih ulkusa. Indikacije za hiruršku intervenciju kod pacijenata sa krvarenjem iz akutnih ulkusa su samo kontinuirano krvarenje koje se ne može zaustaviti endoskopskom hemostazom, ili ponovljeno krvarenje ako je težina bolesnikovog stanja manja od 30 bodova na SAPS II skali.

Unatoč uvođenju novih hirurških, endoskopskih i medicinskih metoda liječenja u praksu, zbrinjavanje pacijenata sa krvarenjem iz simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa ostaje urgentan i složen problem hitne hirurgije. Pojava akutnih erozivnih i ulceroznih lezija sluznice gornjeg gastrointestinalnog trakta posebno je hitan problem u jedinicama intenzivne njege.

Prema literaturi, akutni gastroduodenalni ulkusi u 20-25% slučajeva su komplikovani krvarenjem, dok mortalitet među oboljelima dostiže 70%.

obično, Klinički znakovi Pojava akutnih ulceracija gastroduodenalne zone i njihove komplikacije maskirani su teškom popratnom patologijom. Većina krvarenja se dijagnostikuje kasno. Trenutno ne postoje jedinstveni pristupi liječenju bolesnika s akutnim gastroduodenalnim ulkusom kompliciranim krvarenjem. Veća incidencija gastrointestinalnog krvarenja povezanih s akutnim ulkusima, i Visoke performanse mortalitet u ovoj patologiji zahtijeva dalje proučavanje problema kako bi se razvila optimalna taktika prevencije i liječenja, koja bi poboljšala rezultate liječenja ove kategorije pacijenata u uslovima hitne operacije.

Cilj našeg istraživanja bio je razviti metode za prevenciju i liječenje bolesnika sa simptomatskim gastroduodenalnim ulkusima kompliciranim krvarenjem.

Materijal i metode. Rad se zasniva na proučavanju 723 protokola obdukcija pacijenata liječenih na nehirurškim odjeljenjima od infarkta miokarda.

da, poremećaji cerebralne cirkulacije, hepatičko-bubrežne, kardiovaskularne insuficijencije, te analiza rezultata liječenja 468 bolesnika sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem liječenih na hirurškim odjeljenjima od 2004. do 2007. godine. U posljednjoj grupi bolesnika, kronični gastroduodenalni ulkusi otkriveni su kod 318 (68%) bolesnika, akutni ulkusi kod 150 (32%).

Urađena je objektivna procjena težine stanja pacijenata pomoću SAPS II skale. J. Forest klasifikacija je korištena za karakterizaciju ulceroznog krvarenja.

Rezultati i diskusija. Analizom sekcijske građe u 102 (14,1%) slučaja od 723 otkriveni su akutni gastroduodenalni ulkusi i erozije. Samo kod 28 (27,5%) od 102 umrla dijagnostikovana je in vivo. Kod 74 umrla (72,5%) ova patologija je bila sekcijski nalaz. Komplikovan tok akutne ulceracije od 102 smrtna slučaja konstatovan je u 51 (50%) slučaju: u 49 slučajeva došlo je do gastrointestinalnog krvarenja, a u 2 slučaja do perforacije zida želuca i dvanaestopalačnog creva. Akutni gubitak krvi i posthemoragijska anemija bili su direktni uzrok smrti kod 6 (5,9%) bolesnika, perforacija akutnog čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu - kod 2 (2,0%) bolesnika. U preostalih 94 umrlih, uzrok smrti je osnovna bolest.

Prema obdukcijama, među ulceroznim lezijama prevladavaju pojedinačni defekti. I pojedinačni i višestruki ulkusi su pretežno bili lokalizovani u želucu (ukupno 48), a ređe u dvanaestopalačnom crevu (ukupno 17). Kod višestrukih akutnih ulkusa u 5 slučajeva zabilježeno je istovremeno oštećenje oba dijela gastroduodenalne zone. Erozivne lezije sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva bile su samo višestruke, uz zadržavanje dominantne želučane lokalizacije (48 naspram 11), u 6 slučajeva zabilježena je erozivna lezija oba dijela gastroduodenalne zone. Istovremeno prisustvo ulkusa i erozije konstatovano je u 11 slučajeva, od čega u 3 slučaja višestruka erozivna i ulcerozna lezija želuca i dvanaestopalačnog creva. Veličina akutnih ulkusa obično nije prelazila 2,0 cm (prosjek 0,98 ± 0,21 cm).

Pokazalo se da je težina stanja pacijenata značajan faktor koji utiče na pojavu akutne ulceracije gastroduodenalne zone. U našim zapažanjima, kod 723 umrla pacijenta težina stanja je u prosjeku iznosila 36,1 ± 11,5 bodova. U grupi pacijenata sa akutnom ulceracijom gornjeg gastrointestinalnog trakta - 43,8 ± 10,6 bodova na SAPS-II skali. Akutni ulkusi i erozije kod pacijenata sa težinom od 20-29 poena otkriveni su u 9,8% (10 smrtnih slučajeva), 30-39 poena - 21,5% (22 smrti), 40-49 poena - 41,2% (42 smrti). više od 50 bodova - 27,5% (28 smrtnih slučajeva) (Tabela 1).

Dakle, kod pacijenata sa težinom stanja od 40 bodova ili više na SAPS II skali postoji velika (preko 40%) vjerovatnoća nastanka akutnih ulkusa i erozija. Sa smanjenjem ocjene ozbiljnosti stanja, smanjuje se vjerojatnost akutnog gastroduodenalnog ulkusa i erozije.

Tabela 1

Incidencija akutnih ulkusa i erozija u zavisnosti od težine stanja pacijenta

SAPS II bodovi Incidencija akutnih ulkusa

40-49 42 (41,2%)

> 50 28 (27,5%)

Ukupno 102(100%)

Povećanje incidencije akutnih ulkusa kod somatski teških pacijenata, teškoće dijagnoze, mogućnost razvoja komplikacija određuju važnost pronalaženja pouzdanih metoda za prevenciju ove patologije.

Prema našim zapažanjima, od 102 umrla bolesnika sa akutnim ulkusom, u 23 (22,5%) slučaja došlo je do razvoja akutne ulceracije gastroduodenalne regije uprkos prevenciji erozivnih i ulcerativnih lezija. U 79 (77,5%) slučajeva profilaksa nije sprovedena. Odnos pacijenata prema principu prevencije erozivnih i ulceroznih lezija odgovarao je 1/3,4. Kod 79 pacijenata koji nisu podvrgnuti profilaksi, akutna ulceracija je bila komplikovana u 42 (53,2%) slučaja krvarenjem, a u 2 (2,5%) slučaja perforacijom čira. Kod 23 bolesnika koji su umrli na pozadini profilakse, krvarenje iz akutnih ulkusa i erozija gornjeg gastrointestinalnog trakta javilo se kod 7 (30,4%) pacijenata. Medicinska profilaksa pojava akutnih čireva sprovedena je antisekretornim lekovima: H2-blokatori u 14 slučajeva (kvamatel - parenteralno -

40 mg dnevno) i inhibitori protonske pumpe u 9 slučajeva (losek parenteralno - 40 mg dnevno).

Oprečna mišljenja o potrebi eradikacije H. pylori u prevenciji i liječenju akutnih gastroduodenalnih ulkusa potaknula su nas da proučavamo djelovanje ovog mikroorganizma na nastanak akutnih gastroduodenalnih ulkusa i erozija. Na helikobakteriozu smo pregledali 101 pacijenta. Od njih

41 bolesnik bez peptičkog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu (sa urološkim, terapijskim, neurološkim, kardiološkim i drugim oboljenjima) - grupa 1, 30 pacijenata sa krvarenjem iz kroničnih gastroduodenalnih ulkusa - grupa 2, i 30 sa krvarenjima iz simptomatskog čira na želucu i duodenuma 3. grupa. Za utvrđivanje prisustva kontaminacije gastroduodenalne sluznice sa H. pylori korišćena je serološka metoda istraživanja koja se zasniva na detekciji antitela (IgG, IgA) na Helicobacter pylori u krvnom serumu. Za otkrivanje anti-Helicobacter antitijela korištena je metoda - ELISA (enzimski imunoesej).

Analiza rezultata istraživanja pokazala je da je učestalost kontaminacije sluznice gastroduodenuma H. ​​pylori kod pacijenata sa krvarenjem iz simptomatskih ulkusa ista (50%) kao i kod pacijenata bez ulkusa gornjeg gastrointestinalnog trakta (52,4%) (p > 0,05), i 1,7 puta manje (p = 0,0407) nego kod pacijenata sa krvarenjem iz hroničnih gastroduodenalnih ulkusa (86,7%). Ova okolnost ukazuje na odsustvo uticaja H. pylori u patogenezi nastanka akutnog čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu (Sl. 1).

Rice. 1. Učestalost kontaminacije H. pylori kod pacijenata bez gastroduodenalnog ulkusa (1), sa hroničnim ulkusom (2), sa akutnim ulkusom (3)

Analiza rezultata liječenja 468 bolesnika sa ulcerativnim gastroduodenalnim krvarenjem pokazala je da se krvarenje iz simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa češće javlja kod pacijenata starije (32,7%) i senilne (33,3%) starosti, te od kroničnih ulkusa kod mladih pacijenata (26,7%). ) i zrele (31,1%) starosti (klasifikacija starosti SZO). Ako su akutni ulkusi bili podjednako česti kod muškaraca (52%) i žena (48%), hronični gastroduodenalni ulkusi su bili 2,4 puta češći kod muškaraca (70,5% odnosno 29,5%).

Umrlo je ukupno 106 pacijenata koji su primljeni sa ulceroznim gastroduodenalnim krvarenjem. Ukupna smrtnost iznosila je 22,6%. Smrtnost kod hroničnih gastroduodenalnih ulkusa iznosila je 19,8% (umrlo je 63 od 318 pacijenata). Smrtnost kod simptomatskih ulkusa iznosila je 28,7% (umrlo je 43 od 150 pacijenata).

Akutni gubitak krvi i posthemoragična anemija bili su direktni uzrok smrti kod 11 (3,5%) bolesnika s kroničnim ulkusom i kod 4 (2,7%) bolesnika sa simptomatskim gastroduodenalnim ulkusom. U preostalih 94 umrlih uzrok smrti su različite komorbiditete.

Na prvom endoskopskom pregledu intenzitet krvarenja iz hroničnih i akutnih gastroduodenalnih ulkusa bio je približno isti (FIA - 4,8% i 7,2%, FIB - 13,2% i 12%, FIIA - 26,4% i 23,5% , FIIB - 20,7% i 21,3%, FIIC - 34,9% i 36%).

Različite metode terapijske endoskopije kod krvarenja iz čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu korištene su kod 307 (65,8%) pacijenata primljenih u kliniku za gastroduodenalna krvarenja. Koagulacija argonskom plazmom (APC) korišćena je u 235 (76,5%) slučajeva, injekciona metoda - u 45 (14,7%) slučajeva, a koagulacija radio talasima - u 27 (8,8%) slučajeva.

Kod pacijenata sa karakteristikama krvarenja Forrest IA, krvarenje je zaustavljeno kod 86,4% pacijenata sa hroničnim gastroduodenalnim ulkusom i u 91% pacijenata sa akutnim. Kod pacijenata sa Forrest IB krvarenjem, hemostaza je postignuta u 97,6% hroničnih ulkusa i 94,5% akutnih ulkusa. Razlika u učestalosti neuspjeha kod različitih metoda endohemostaze nije značajna. Nakon upotrebe APC, recidivi su se javili u 17,4%, tehnika injekcije - u 22,1%, radiotalasna hemostaza - u 18,5%.

Krvarenje iz akutnog gastroduodenalnog ulkusa bilo je indikacija za operaciju kod 16 pacijenata. Resekcija /3 želuca urađena je kod 7 pacijenata (3 umrla), gastro(duodeno)tomija sa šivanjem krvarećeg čira - 8 (1 smrt), a kod jednog pacijenta urađeno je šivanje čira uz naknadnu vagotomiju stem i piloroplastiku ( pacijent je umro).

Primjena modernih endoskopskih metoda kontrole krvarenja (APC), moderne antisekretorni lekovi(losek) i potpuni tretman osnovne bolesti omogućava Vam da se uspešno sprovede konzervativno liječenje pacijenti sa krvarenjem iz simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa, što smanjuje mogućnost endoskopski nepopravljivog ponovnog krvarenja. Indikacije za hiruršku intervenciju kod pacijenata sa krvarenjem iz akutnih ulkusa su samo kontinuirano krvarenje koje se ne može zaustaviti endoskopskom hemostazom, ili ponovljeno krvarenje ako je težina bolesnikovog stanja manja od 30 bodova na SAPS II skali. Zaključci.

1. Kod somatski teških bolesnika, osnovna bolest je u 14,1% slučajeva komplikovana pojavom simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa, koji pak u 50% slučajeva dovode do krvarenja ili perforacije. Samo kod 27,5% pacijenata in vivo se dijagnosticira akutni gastroduodenalni ulkusi, a kod 72,5% pacijenata ova patologija je sekcijski nalaz.

2. H. pylori ne igra vodeću ulogu u nastanku akutnih gastroduodenalnih ulkusa. Terapija usmjerena na eradikaciju H. Pylori kod krvarenja iz simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa nije opravdana.

3. Indikacija za hiruršku intervenciju kod pacijenata sa krvarenjem iz akutnih ulkusa je samo kontinuirano krvarenje koje se ne može zaustaviti endoskopskom hemostazom ili rekurentno krvarenje ako je težina bolesnikovog stanja manja od 30 bodova na SAPS II skali.

LITERATURA

Bokeria L.A., Yarustovsky M.B., Shipova E.A. Akutno gastroduodenalno krvarenje kardiovaskularne hirurgije. - M., 2004. - 186 str.

Gavrilin S.V., Gerasimov G.L., Boyarintsev V.V. i sl. Akutni nedostatak organa gastrointestinalnog trakta u teškim ozljedama iz vatrenog oružja // Vestn. operacija. - 2001. - S. 89-93.

Gelfand B.R., Martynov A.N., Guryanov V.A., Shipilova O.S. Prevencija stresnih povreda gornjeg gastrointestinalnog trakta kod pacijenata sa kritičnim uslovima// Consilium medicum. - 2003. - V. 5. - Br. 8. - S. 46.

Kobiashvili M.G. Enteralna prehrana žrtava s teškom traumom // Vestn. operacija. - 2003. - T. 162. - Br. 2. - S. 37-41.

Kotaev A.Yu. Akutne erozije i ulkusi gornjeg gastrointestinalnog trakta, komplicirani krvarenjem // Ruski medicinski časopis. - T. 14. - br. 6. - M., 2006. - S. 501-504.

Tveritneva L.F., Pakhomova G.V., Krylov V.V., Tsarenko S.V. i dr. Liječenje akutne ulceracije gornjeg gastrointestinalnog trakta u bolesnika s neuroreanimacijom // Vestn. operacija. - 2002. - br. 2. - S. 22-25.

Yaremchuk A.Ya., Zotov A.S. Suvremeni principi prevencije akutnih postoperativnih lezija gastrointestinalnog trakta // Vestn. operacija. - 2001. - T. 128. - br. 5. - S. 101-104.

Brzozowski T., Konturek P.C., Konturek S.J. et al. Prilagodba Gastrika na aspirin i stres pojačava želučanu sluznicu od oštećenja jakim iritansima // Scand. J. Gastroenterology. - 2000. - Vol. 31. - br. 2. - str. 118-125.

Forrest J.A.H., Finlayson N.D.C., Shearman D.J.C. Endoskopija kod gastrointestinalnog krvarenja // Lancet. - 1989. - 17: II: 7877: 394-397.

Le Gall J.R. et al. Novi pojednostavljeni rezultat akutne fiziologije (SAPS II) zasnovan na europskom // Sjever. Američka multicentrična studija. JAMA. 1993; 270:2957-63.

AKUTNI GASTRODUODENALNI ULCERS KOMPLIKOVAN KRVANJEM

A.E. Klimov, N.V. Lebedev,

M.J. Persov, I.O. Abuladze

Katedra za fakultetsku hirurgiju Medicinski fakultet Univerziteta prijateljstva naroda Rusije

Miklukho-Maklai str., 8, Moskva, Rusija, 117198

Članak je zasnovan na rezultatima 723 obdukcijskih protokola i rezultati liječenja 468 pacijenata sa ulkusnim krvarenjem. Članak je posvećen problemima liječenja i profilakse gastroduodenalnog ulkusnog krvarenja.

• Koje ljekare trebate posjetiti ako imate gastroduodenalno krvarenje

Šta je gastroduodenalno krvarenje

Gastroduodenalno krvarenje smatra se jednom od najtežih komplikacija raznih bolesti želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Istovremeno, često djeluje kao najvažniji simptom gastroenteroloških bolesti, što daje za pravo da se gastrointestinalno krvarenje (u smislu njegove dijagnostičke vrijednosti) smatra među ostalim kliničkim manifestacijama bolesti želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Treba imati na umu da se gastroduodenalno krvarenje javlja ne samo kod oštećenja želuca i dvanaestopalačnog crijeva, već i kod određenih bolesti drugih organa probavnog sustava (uključujući žučnu kesu, gušteraču), s oštećenjem krvnih žila, poremećajima zgrušavanja krvi. , itd. Može doći i do krvarenja jednjaka (ezofagealnog) zbog patologije jednjaka i često praćenja kliničkom slikom gastroduodenalnog krvarenja.

Šta uzrokuje gastroduodenalno krvarenje

Najčešće (prema različitim autorima, u 35-63% slučajeva) gastroduodenalna krvarenja su povezana s ulceroznim lezijama želuca i dvanaestopalačnog crijeva. To implicira očigledno, vidljivo krvarenje. Što se tiče krvarenja, koje se očituje samo u pozitivnoj reakciji izmeta na skrivenu krv, tako minimalno krvarenje se mnogo češće uočava tijekom egzacerbacije peptičkog ulkusa. Simptomatske čireve (lijekovi, stres, ulcerativne lezije kod starijih i senilnih pacijenata itd.) odlikuje izražena sklonost krvarenju. Približno 30% pacijenata peptički ulkus i simptomatskih gastroduodenalnih ulkusa, gastrointestinalno krvarenje je prvi znak bolesti.

U 3-16% slučajeva uzrok gastroduodenalnog (i jednjaka) krvarenja su maligni tumori želuca (posebno s lokalizacijom u fundusu i većom zakrivljenošću), rjeđe - jednjaka, a vrlo rijetko - dvanaesnika. Masivna gastrointestinalna i ezofagealna krvarenja mogu poslužiti i kao prvi klinički simptom malignih tumorskih lezija ovih organa.

U 4-15% pacijenata jednjačko-želučano krvarenje nastaje zbog proširenih vena jednjaka i želuca na pozadini portalne hipertenzije različitog porijekla. Česti (11-25% slučajeva) uzroci ezofagealno-želudačnog krvarenja su erozivni gastritis, često uzrokovan upotrebom ulcerogenih lijekova, i refluksni ezofagitis. Do 4% svih gastroduodenalnih krvarenja povezano je s Mallory-Weissovim sindromom - uskim linearnim rascjepima želučane sluznice u području kardije, koji se obično javljaju u pozadini upornog povraćanja (na primjer, kod pacijenata koji zloupotrebljavaju alkohol, ponekad sa toksikozom u trudnoći).

Manje česti uzroci krvarenja jednjaka i gastroduodenuma su kile ezofagusnog otvora dijafragme (posebno velikih veličina), peptički ulkusi jednjaka, polipi, divertikule i benigni tumori jednjaka, želuca i duodenuma itd. .), strana tijela u želucu, bolest menetrije, sifilički i tuberkulozni čir na želucu, ozljede trbušnog zida sa oštećenjem želuca i dvanaestopalačnog crijeva. U rijetkim slučajevima do gastroduodenalnog krvarenja dolazi kod bolesti žučne kese, kada zbog ozljeda, tumora i drugih procesa krv dospijeva u žučne kanale (hemobilija), kao i u pankreas (rak, cista, nekroza tkiva).

Gastrointestinalno krvarenje se može javiti i kod nekih vaskularnih bolesti, kao što su periarteritis nodosa, Osler-Randu sindrom, hemoragični vaskulitis, elastodistrofija, ruptura aneurizme aorte, mezenterična vaskularna tromboza, septički endokarditis itd.

Gastroduodenalno krvarenje se opaža i kod bolesti povezanih s poremećajima sistema zgrušavanja krvi: trombocitopenična purpura (Werlhofova bolest), hemofilija, leukemija, aplastična anemija. Osim toga, oni se opažaju kao rezultat ponovljenih transfuzija krvi.

Ako postoje znaci krvarenja, potrebno je osigurati da se izvor gubitka krvi zaista nalazi u želucu i dvanaestopalačnom crijevu, jer se takvo krvarenje ponekad može simulirati gutanjem krvi tijekom nazalnog i plućnog krvarenja, krvarenja iz desni i ždrijela. .

Raznolikost bolesti kod kojih dolazi do gastroduodenalnog krvarenja nalaže temeljitu analizu anamnestičkih podataka, što doprinosi ispravnom prepoznavanju izvora krvarenja. Dakle, prisustvo ciroze jetre sa sindromom portalne hipertenzije može ukazivati ​​na varikozitet jednjaka ili simptomatske hepatogene čireve kao uzrok krvarenja. Ponavljano uporno povraćanje u pozadini zloupotrebe alkohola, komplicirano masivnim gastrointestinalnim krvarenjem, ponekad svjedoči u prilog Mallory-Weiss sindroma. Prije pojave gastroduodenalnog krvarenja, primjena ulcerogenih lijekova (acetilsalicilna kiselina, indometacin i dr.) ukazuje na mogućnost akutnih erozivnih i ulcerativnih lezija želučane sluznice.

Simptomi gastroduodenalnog krvarenja

Vodeći simptomi gastroduodenalnog krvarenja (ponekad se nazivaju direktnim znakovima) su povraćanje s krvlju i katranastocrna stolica (melena). Moguća je (iako ne često) pojava obilnog (ponekad fatalnog) gastrointestinalnog krvarenja u odsustvu povraćanja sa krvlju i melenom.

Povraćanje krvi u pravilu se javlja u slučajevima kada volumen gubitka krvi prelazi 500 ml, a obično je uvijek praćen pojavom melene. Kod visoko lociranih izvora krvarenja (na primjer, peptički ulkus jednjaka, refluksni ezofagitis), povraćanje s krvlju može se javiti i uz relativno malu količinu krvarenja. Kombinacija krvavog povraćanja i melene obično ukazuje na veći izvor gubitka krvi nego samo melena. Vjeruje se da se povraćanje s krvlju javlja u slučajevima kada se izvor krvarenja nalazi proksimalno od duodenojejunalnog spoja (Treitz-ov ligament). Međutim, u ovim situacijama (na primjer, kod čira na želucu) nije tako rijetko da se može primijetiti povraćanje s krvlju, ali melenom (češće se to događa s umjerenim intenzitetom krvarenja).

Boja povraćanja kod gastroduodenalnog krvarenja zavisi od više faktora. U pravilu, arterijsko krvarenje jednjaka (na primjer, iz peptičkog ulkusa ili propadajućeg tumora) karakterizira povraćanje s primjesom nepromijenjene krvi. Prilikom krvarenja iz proširenih vena jednjaka, krv koja se oslobađa povraćanjem često ima boju tamne trešnje. Kod želučanog krvarenja, boja povraćanja je određena i stanjem lučenja hlorovodonične kiseline. Kod pacijenata sa očuvanom proizvodnjom kiseline povraćanje poprima oblik „taloga od kafe“, što je povezano sa stvaranjem hematin hlorida, koji ima smeđu boju i nastaje interakcijom hemoglobina sa hlorovodoničnom kiselinom želudačnog soka. Kod pacijenata s hipo- i anacidnim stanjem (na primjer, s karcinomom želuca), moguća je primjesa nepromijenjene krvi u povraćanju

Pored jedne ili druge lokalizacije izvora krvarenja, kao i nivoa lučenja želučane kiseline, brzina krvarenja je od velike važnosti za odgovarajuću boju povraćanja. Kod relativno sporog krvarenja može doći do povraćanja tipa "taloga od kafe" čak iu slučajevima kada se izvor gubitka krvi nalazi u jednjaku. Naprotiv, kod obilnog krvarenja ponekad se opaža povraćanje s nepromijenjenom grimiznom krvlju, čak i uz lokalizaciju izvora krvarenja u želucu i očuvanu proizvodnju kiseline. Osim toga, treba imati na umu da se boja povraćanja, koja podsjeća na želučano krvarenje, javlja kada se pije veće količine crnog vina, kafe i nekih drugih pića,

Melena, kao što je navedeno, često prati povraćanje s krvlju, ali se može javiti sa i bez gastrointestinalnog krvarenja. Melenu obično prati krvarenje iz duodenuma, ali se može primijetiti i kod visoko ležećih izvora krvarenja (na primjer, čir na želucu), ako se javlja relativno sporo. Melena se u pravilu javlja 8-12 sati nakon početka krvarenja, a gubitak krvi od 50-80 ml obično je već dovoljan da izazove pojavu melene.

Masivno gastrointestinalno krvarenje često je praćeno tekućom, katranastom stolicom, jer proizvodi probave krvi nastali u velikim količinama stimulišu prolaz sadržaja kroz crijeva. Mali volumen gubitka krvi također dovodi do pojave crnog, ali već formiranog izmeta. Ponekad se zbog retencije stolice melena može uočiti tek 2-3 dana nakon početka gastrointestinalnog krvarenja.

Crna boja fecesa je zbog željeznog sulfida, kao i proto- i deuteroporfirina, nastalih iz hemoglobina pod utjecajem enzimskih i bakterijskih procesa u crijevima. S praktične tačke gledišta, važno je, međutim, da se u nekim slučajevima, s visoko lociranim izvorima krvarenja (na primjer, kod postbulbarnih ulkusa), nepromijenjena krv može izlučiti fecesom. To se događa u onim situacijama kada, s jedne strane, dolazi do obilnog gubitka krvi, a s druge strane dolazi do značajnog ubrzanja prolaska sadržaja kroz crijeva. Prilikom procene boje izmeta i sumnje na gastrointestinalno krvarenje, treba imati na umu da se pri uzimanju preparata bizmuta, gvožđa, karbolena primećuje crna (sa sivkastom nijansom), a tamna boja se javlja i kod crvenog vina, cvekle, borovnice i dr. proizvodi se konzumiraju,

Indirektni znakovi (uobičajeni simptomi) gastroduodenalnog krvarenja uključuju opću slabost, osjećaj "buke" ili "zujanja" u ušima, "mušice" pred očima, kratak dah, lupanje srca, mučninu, žeđ. Karakteristično je da se opće tegobe pacijenata "pojačavaju" u vertikalnom položaju (ustajanje, sjedenje). Kod 10-15% pacijenata dolazi do gubitka svijesti (obično kratkotrajnog), što ukazuje na značajan gubitak krvi. Važno je da indirektni znaci gastroduodenalnog krvarenja često mogu prethoditi direktnim (povraćanje krvi, katranasta stolica) ili doći do izražaja u kliničkoj slici bolesti.

Smatra se da gubitak krvi manji od 500 ml ne uzrokuje značajne opće simptome ili je praćen vrlo malo općih tegoba. Gubitak krvi veći od 1000 ml karakteriziraju teški opći simptomi. Gubitak krvi veći od 1500 ml je prepun pojave hemoragijski šok. U ovom slučaju, težina stanja pacijenata, osim volumena gubitka krvi, određena je i brzinom krvarenja.

U kasnijem periodu gastroduodenalno krvarenje se može manifestovati kao simptomi oštećenja drugih organa i tjelesnih sistema. Gastrointestinalno krvarenje je praćeno apsorpcijom velike količine proteina u crijevima s razvojem naknadne azotemije. Kod pacijenata sa već postojećim oboljenjem jetre i bubrega (npr. ciroza jetre), to može dovesti do početka ili progresije zatajenja jetre ili bubrega. Apsorpcija proizvoda razgradnje proteina nakon gastroduodenalnog krvarenja također uzrokuje groznicu. Sekundarni metabolički poremećaji u srčanom mišiću na pozadini gubitka krvi mogu dovesti do pogoršanja tijeka procesa kod pacijenata s koronarnom bolešću srca, uzrokovati povećanje cirkulacijskog zatajenja. Kod nekih pacijenata (posebno kronični alkoholizam, cerebralna ateroskleroza) gastroduodenalno krvarenje pogoršava intelektualno-mnestičke poremećaje, izazivajući nastanak akutnih psihoza.

Liječenje gastroduodenalnog krvarenja

Taktike liječenja

• medicinski
  • - rješavanje dijagnostičkih problema: krvarenja iz želuca ili drugih izvora
  • hemostatska terapija, obnavljanje hemodinamike
  • zamjenska terapija, hospitalizacija

• hirurški
  • hitna hospitalizacija
  • kompleksni tretman + pregled (1-24 sata)
  • izbor metode prema dijagnozi:
    • hitna operacija
    • konzervativno liječenje
    • lokalni

Lokalna hemostaza:

• FGDS + elektrokoagulacija, ljepilo MK-8
• kateterizacija, vaskularna embolija
• Blackmore sonda