Laparoskopsko uklanjanje mioma materice. Konzervativno liječenje mioma materice - miomektomija Bole zdjelične kosti nakon konzervativne miomektomije

Sve materijale na sajtu pripremili su stručnjaci iz oblasti hirurgije, anatomije i specijalizovanih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez konsultacije s liječnikom.

Fibroidi maternice su benigna neoplazma koja nastaje iz mišićnog sloja materice. Razni razlozi mogu izazvati pojavu fibroida. To uključuje nasljednu predispoziciju, brojne abortuse i probleme s menstrualnim ciklusom. Međutim, glavni razlog su hormonski poremećaji u ženskom tijelu.

Da li je operacija uvijek neophodna?

Ako je tumor male veličine, nema tendencije da se povećava tijekom nekoliko godina, a žena ne planira trudnoću, možete pribjeći liječenju lijekovima. U mnogim slučajevima, hormonski lijekovi mogu usporiti, a ponekad i potpuno zaustaviti rast fibroida.

Obično se propisuje nekoliko kurseva hormonske terapije.

Kirurško liječenje fibroida provodi se ako je tumor dostigao dovoljno veliku veličinu i komplicira život pacijenta. Naravno, u gotovo svim slučajevima pokušavaju da izvedu konzervativnu miomektomiju, odnosno uklanjanje miomatoznih čvorova uz očuvanje materice, posebno kod mladih žena koje planiraju rađanje djece u budućnosti. Međutim, treba imati na umu da takva miomektomija ne isključuje ponovno formiranje tumora, što će zahtijevati drugu operaciju.

Indikacije za operaciju

• Brzi rast tumora (za godinu dana za količinu koja odgovara veličini materice tokom trudnoće u 4-5 sedmica).
• Veličina mioma za operaciju mora odgovarati veličini materice tokom trudnoće u 12 sedmici.
• Krvarenje iz materice i smanjen nivo hemoglobina zbog volumetrijskog gubitka krvi.
• Sindrom jakog bola.
• Popratne ginekološke bolesti (endometrioza).
• Sumnja na malignitet (atipija ćelija u histološkom pregledu).
• Sekundarne promjene u tumoru (infekcija, nekroza).
• Miomi bilo koje veličine, dugih nogu i sklonih uvijanju.
• Čvor koji se pojavljuje u grliću materice ili između širokog ligamenta.
• Uobičajeni pobačaji, neplodnost.
• Značajna disfunkcija obližnjih organa (često mokrenje, zatvor).

Priprema prije operacije

Prije operacije rade se svi standardni testovi: opći testovi krvi i urina, biokemijski parametri, koagulacijski testovi, određivanje krvne grupe, rendgenski snimak grudnog koša, EKG. Osim toga, radi se ultrazvučni pregled zdjeličnih organa kako bi se precizno odredila lokacija tumora i njihova veličina, pregled rektuma, uzima se bris vaginalne flore. S obzirom da su hormonski poremećaji glavni uzrok mioma, žena mora ići na analizu krvi na hormone.

Nakon detaljnog pregleda, mogu se donijeti zaključci o potrebi operacije. Hirurške intervencije sa uklanjanjem materice prihvatljivije su za žene u menopauzi, dok se operacije očuvanja organa pokušavaju koristiti kod žena mlađih od 40 godina.

Vrste operacija

Izbor vrste operacije ovisit će o veličini tumora i o tome može li se ukloniti jednom ili drugom metodom. Glavne vrste hirurške intervencije su:

1. Miomektomija.
2. Embolizacija.
3. Radikalna histerektomija.

Miomektomija

Ovo je operacija resekcije samog tumora uz očuvanje tijela materice. To se može uraditi na nekoliko načina:

Laparotomija miomektomija je abdominalna operacija u kojoj se pristup maternici osigurava kroz rez na trbušnom zidu.

Sada, u doba moderne tehnologije, ova vrsta kirurškog pristupa se rijetko koristi. U pravilu je to opravdano u slučajevima kada je maternica ozbiljno deformirana zbog velikog broja miomatoznih čvorova ili njihove velike veličine.

Nakon laparotomije potrebno je dugo izbjegavati fizičku aktivnost i pažljivo pratiti čistoću šava. Osim toga, nakon ove operacije ostaje ožiljak na abdomenu. Pozitivan aspekt laparotomije je mogućnost kontrole toka operacije od strane liječnika.

Laparoskopska miomektomija - vrsta hirurške intervencije koja omogućava da se neophodne manipulacije izvode kroz male rupice na trbušnom zidu, što rezultira bez ostavljanja ožiljaka na tijelu.

Prednosti takve miomektomije su što je period oporavka nakon nje mnogo brži.

Međutim, ova operacija ima ograničenja: veličina mioma ne bi trebala biti veća od veličine materice trudnice u 9. tjednu. Osim toga, ako se čvor nalazi na teško dostupnom mjestu, laparoskopska operacija se ne radi, jer uvijek postoji opasnost od krvarenja koje će u takvim uslovima biti teško zaustaviti.

Histeroskopska miomektomija

Histeroskopska miomektomija – metoda uklanjanja miomatoznih čvorova iz šupljine materice kroz vaginu. Naravno, ova vrsta intervencije se koristi za male miomatozne čvorove koji rastu u šupljinu maternice (submukozna lokacija).

Histeroskopska miomektomija se može obaviti ambulantno.

Kontraindikacije za konzervativnu miomektomiju

Uklanjanje samo tumora bez uklanjanja same materice ne može se izvršiti u sljedećim slučajevima:

• Stanje pacijenta je bilo teško zbog velikog gubitka krvi i teške anemije. Napuštanje materice može uzrokovati krvarenje opasno po život.
• Ponavljanje tumora nakon prethodne operacije očuvanja organa.
• Hronični upalni proces u karličnim organima.

Histerektomija

Potpuno uklanjanje materice je krajnja opcija hirurško liječenje. Ova operacija je propisana za velike, višestruke fibroide koji se javljaju s teškim komplikacijama.

Uklanjanje organa može se obaviti laparotomijom, laparoskopijom ili histeroskopijom.

Dolazi do potpune ekstirpacije maternice - odnosno njenog uklanjanja zajedno sa cerviksom i supravaginalne amputacije (cerviks je očuvan).

Mora se reći da se histerektomija često radi neopravdano, prema nekim autorima, u 8 od 10 slučajeva mogla se izbjeći prepisivanjem adekvatne hormonske terapije u pripremi za operaciju, a potom i konzervativnom miomektomijom.

Stoga, ako doktor insistira na potpunom uklanjanju materice, a žena se ne slaže, preporučljivo je konsultovati drugog lekara.

Međutim, neke žene koje ne planiraju imati više djece pristaju na uklanjanje materice, jer se ne može reći da ova operacija nema svojih prednosti:

1. Žena se rješava bolova i krvarenja, uključujući menopauzu.
2. Ne postoji rizik od recidiva tumora.
3. Ne postoji rizik od razvoja raka endometrijuma.
4. Nema potrebe za kontracepcijom.

Embolizacija uterine arterije (UAE)

je minimalno invazivna hirurška intervencija, čija je suština zaustavljanje dotoka krvi u fibroide. Tokom zahvata, tanka cijev (kateter) se provlači kroz punkciju u arteriji na butini do krvnih sudova koji opskrbljuju tumor krvlju. Kroz ovu cijev ubrizgavaju se posebne tvari koje začepljuju arterije i zaustavljaju protok krvi u njima. Kao rezultat poremećaja opskrbe krvlju miomatoznih čvorova, stanice koje ih čine postupno umiru. Nakon nekoliko sedmica, ove ćelije se zamjenjuju vezivnim tkivom. Ovo tkivo se resorbuje, a tumori se značajno smanjuju ili potpuno nestaju.

Oporavak nakon operacije

Postoperativni period traje nekoliko sedmica. Kada se operacija izvodi laparoskopskom metodom, žena može ustati iz kreveta i hodati već drugi dan. Kod operacija laparotomije oporavak traje duže. Tri mjeseca nakon operacije treba izbjegavati teške fizičke aktivnosti, nositi postoperativni zavoj i nastojati izbjeći zatvor, koji može uzrokovati raspadanje šavova. Osim toga, poremećaji u radu crijeva mogu dovesti do upalnih bolesti u maternici i njenim dodacima. Stoga bi hrana koju žena jede trebala pomoći u čišćenju crijeva.

Ako je maternica sačuvana tokom operacije, onda nakon obnavljanja njenog unutrašnjeg sloja za šest mjeseci do godinu dana žena će moći planirati trudnoću. U pravilu, ništa nije komplikovano.

Posljedice operacije miomektomije

Glavni problem kod konzervativne miomektomije je visok rizik da se tumor ponovo formira, čak i ako je kirurg uvjeren da je čvor u potpunosti uklonjen. Moguće su i sljedeće komplikacije:

• Razvoj procesa upale u karličnim organima.
• Razvoj adhezivne bolesti zbog pojave priraslica između maternice i jajovoda, jajnika, čiji konačni rezultat može biti neplodnost.
• Dalja trudnoća i porođaj mogu biti komplikovani zbog postoperativnog ožiljka na maternici.
• Ponavljanje mioma na drugom mestu u zidu materice.

Komplikacije histerektomije

Postoje mnoge „horor priče“ o posljedicama histerektomije, koje ne odgovaraju uvijek stvarnosti. To uključuje navodno povećan rizik od razvoja raka dojke i drugih organa, nemogućnost uživanja u seksualnom životu, početak rane menopauze i drugo.

Sve to jako plaši žene, posebno one dojmljive, odbijaju operaciju, čak i ako im je potrebna iz zdravstvenih razloga.

Zapravo, mastopatija, tumori dojke i fibroidi materice su dijelovi iste patogeneze, hormonalnih poremećaja u tijelu. Stoga se kod pacijenata s miomom zapravo češće javljaju bolesti dojki, a uklanjanje materice na njih ni na koji način ne utiče.

Prema pregledima pacijenata koji su podvrgnuti amputaciji maternice, seksualni osjećaji ne slabe nakon ove operacije, svi nervni završeci za postizanje seksualnog zadovoljstva nalaze se u vagini i grliću maternice, koji su sačuvani. Štaviše, žena prestaje da osjeća bol tokom seksualnog odnosa, a postaje i opuštenija, jer ne mora razmišljati o kontracepciji.

Što se tiče početka rane menopauze, blagi pad u sintezi polnih hormona je zaista moguć, čak i ako su privjesci očuvani. Činjenica je da se tokom operacije križa ligament koji povezuje jajnike s maternicom. Kao rezultat toga, opskrba jajnicima krvlju se donekle pogoršava. Dakle, ne sve žene, ali je moguće:

1. Povećan rizik od nastanka i daljeg razvoja srčanih i vaskularnih bolesti kod žena mlađih od 50 godina;
2. Povećana razdražljivost, nesanica, povećan umor, depresija, valovi vrućine;
3. Mogu postojati problemi s mokrenjem (česti nagon za mokrenjem, urinarna inkontinencija);
4. Pojava bolova u zglobovima;
5. Razvoj osteoporoze i, kao posljedica, povećan rizik od spontanih prijeloma;
6. Velika vjerovatnoća prolapsa zidova vagine;
7. Povećanje tjelesne težine moguće je kao rezultat razvoja endokrinih bolesti i metaboličkog sindroma.

Uz sve to, emocionalne žene mogu razviti depresiju i početi se smatrati inferiornim. Ponekad je u ovim slučajevima potrebna pomoć psihoterapeuta.

Cijena operacije

Ukoliko postoje indikacije, moguće je obaviti besplatnu operaciju po polisi obaveznog zdravstvenog osiguranja u javnim ambulantama.

U privatnim klinikama cijena operacija uvelike varira u zavisnosti od obima operacije, kvalifikacije doktora i drugih faktora. Okvirni raspon cijena prikazan je u tabeli ispod.

Miom je jedno od najčešćih oboljenja reproduktivnog sistema kod žena starosti 35-50 godina. Ovo je benigni tumor nastao iz mišićnog tkiva maternice. Može se utvrditi samo pregledom ili ultrazvukom. Bolest je često asimptomatska, ali postoji niz znakova (nepravilan menstrualni ciklus, bol, krvarenje, neuspješni pokušaji da zatrudni) koji bi trebali natjerati ženu da se obrati ljekaru.

U ginekologiji se danas za miome koriste hormonska terapija, konzervativna miomektomija i radikalna histerektomija.

Svaki slučaj je individualan. Kada se pacijentu postavi dijagnoza, stručnjaci moraju odrediti najefikasniji metod liječenja. Ako su čvorovi otkriveni u ranoj fazi, oni su male veličine, a liječnici ne vide trend rasta, koristi se terapija hormonskim lijekovima - Duphaston, Norkolut, Decapetil itd.

Pomažu u zaustavljanju napredovanja bolesti, pa čak i stimuliraju regresiju tumora. Kada miomi maternice lišavaju ženu normalnog života, neophodna je hirurška intervencija.

Ne zna svaka žena kada se pojave ginekološki problemi kako najbolje postupiti, koje metode liječenja je efikasnije primijeniti u njenoj situaciji. Zadatak doktora je da objasni pacijentu šta je miomektomija, koje prednosti ima i koje nuspojave se mogu uočiti nakon operacije.

U medicini, kada se operacija uklanjanja fibroida ne može izbjeći, koriste se dvije opcije: histerektomija i miomektomija.

Prva metoda je uklanjanje tijela materice sa ili bez dodataka. Shodno tome, nakon operacije žena neće moći imati djecu. Osim toga, pacijenti doživljavaju poremećaj nervnog i autonomnog sistema. Odanije rješenje bila bi miomektomija, tijekom koje svi organi ostaju na mjestu, reproduktivna funkcija je očuvana, a uklanjaju se samo čvorovi. Ali nije uvijek moguće koristiti ovu opciju indikacije za operaciju:

• reproduktivno doba;
• pacijent nema djece;
• mala veličina tumora;
• struktura čvorova (lakše se uklanjaju ako imaju bazu).

Konzervativna miomektomija ima kontraindikacije.

Ne može se provesti ako su život i zdravlje pacijenta ugroženi. Ozbiljno stanje žene, veliki gubitak krvi i pad hemoglobina razlog su za radikalnu histerektomiju.

Također, uklanjanje maternice zajedno sa miomom indicirano je kod upalnih procesa u karlici, recidiva tumora nakon miomektomije, poremećene cirkulacije tumora i nekroze tkiva te sumnje na karcinom.

Liječnici samostalno biraju najbolju opciju, na temelju kliničke slike bolesti, individualnih okolnosti slučaja i prisutnosti indikacija i kontraindikacija za pacijenta.

Karakteristike miomektomije

Operacija uklanjanja čvorova provodi se pomoću visokokvalitetne moderne opreme. Hirurg mora imati dovoljno znanja i iskustva kako ne bi došlo do komplikacija nakon operacije. Pravilnom tehnikom uklanjanja formirat će se visokokvalitetan ožiljak, a mogućnost razvoja adhezija će biti svedena na nulu.

Prije izvođenja operacije važno je pripremiti pacijenta prema svim pravilima.

Potrebno je proći sve standardne vrste pregleda:

• uradite test krvi i urina;
• provjeriti biohemijske parametre i koagulabilnost;
• odrediti krvnu grupu;
• podvrgnuti EKG-u, ultrazvuku karlice i radiografiji;
• ispitati nivoe hormona.

Ako je tokom operacije doktor otvorio šupljinu materice, bit će potrebna tri reda šavova sa vikrilnim nitima. Ovaj materijal se lako upija i ne izaziva reakciju tkiva. Rez kapsule mioma se pravi u gornjem polu čvora. To će izbjeći masivno krvarenje, oštećenje zidova krvnih žila i omogućiti uklanjanje drugih čvorova ako postoji više tumora.

U završnoj fazi operacije, karlična šupljina podliježe drenaži, nakon čega se u nju ubrizgavaju posebna otopina kako bi se spriječio razvoj adhezija.

Nakon operacije, žena može osjetiti mrlje tokom prve dvije sedmice. Ponekad traju i prvi mjesec sa maksimalnom izobiljem prvog dana.

Menstruacija nakon miomektomije se vraća kao i prije. Prvi dan nakon menstruacije smatrat će se datumom operacije.

Metode konzervativne miomektomije

U medicini se aktivno koriste savremene tehnologije, što operaciju čini sigurnijom, a oporavak organizma bržim i lakšim. Zahvaljujući inovaciji, uklanjanje čvorova može se obaviti na različite načine. Najpopularnije i najefikasnije opcije su:

• Laparotomija miomektomija. Ovo je abdominalna operacija u kojoj se maternici pristupa kroz rez na trbušnom zidu. Laparotomija se koristi rijetko, uglavnom u slučajevima teške deformacije maternice zbog velikog broja čvorova. Nakon operacije, pacijent mora pažljivo pratiti čistoću šava. Fizička aktivnost tokom dužeg perioda joj je kontraindikovana. Na trbuhu ostaje primjetan ožiljak.
• Laparoskopska metoda. Može se nazvati što bezbolnijim i bezkrvnijim. Pristup zahvaćenom organu je kroz male rupe u trbušnom zidu. Postoperativni period tokom laparoskopije je lak i bez komplikacija. Međutim, ova metoda se može koristiti samo ako veličina maternice s fibroidima ne prelazi 9 tjedana. Laparoskopija je također kontraindicirana ako se tumori nalaze na teško dostupnom mjestu.
• Histeroskopska miomektomija. Prikazana metoda se može koristiti ambulantno. Uklanjanje čvorova histeroskopijom vrši se kroz vaginu. Važan uvjet u ovom slučaju bit će mala veličina tumora.

Svaka metoda ima svoje prednosti i nedostatke. Vaš ljekar bi trebao odrediti koja je opcija najbolja u vašem konkretnom slučaju. Predočenim metodama može se dodati još jedna metoda – embolizacija arterija maternice.

EMA– minimalno invazivna intervencija kojom možete zaustaviti cirkulaciju krvi u miomu. Tumor gubi sposobnost da se hrani krvlju, zbog čega njegove ćelije umiru u roku od dvije sedmice, rast tumora prestaje ili se fibroid potpuno povlači. Embolizacija se izvodi punkcijom femoralne arterije. Odavde će lekari sa savremenom opremom moći da začepe miomne sudove.

Mišljenja ljekara o miomektomiji

Ginekolozi su glavni stručnjaci za metode i tehnike miomektomije. Da biste razumjeli više o postupku, morate proučiti recenzije stručnjaka.

“Miomektomija je najnježniji način uklanjanja tumora uz očuvanje reproduktivne funkcije žene. Pacijenti nerado pristaju na operaciju abdomena, ali histeroskopska miomektomija ili uklanjanje čvorova laparoskopijom svakim danom postaje sve popularnija. I to ne čudi, jer predstavljene metode smanjuju rizik od krvarenja i ozljeda unutrašnjih organa, rehabilitacija nakon zahvata je brza i bezbolna.”

“Glavna stvar na koju se liječnici fokusiraju pri određivanju metode uklanjanja fibroida je efikasnost hirurške intervencije. Važno je da žene nemaju komplikacije nakon operacije. Konzervativne metode uklanjanja tumora omogućavaju pacijentima da zatrudne nakon oporavka i rode zdravu bebu. Ožiljci nakon zahvata su praktički nevidljivi, a histeroskopska miomektomija ne ostavlja nikakve ožiljke ili adhezije.”

Posljedice miomektomije i rehabilitacijski period

Kada liječnik prepiše miomektomiju, mora uzeti u obzir sve detalje i karakteristike bolesti. Čak i ako stručnjak potpuno ukloni čvorove, to ne jamči da se tumor neće vratiti s vremenom. Osim recidiva fibroida, javljaju se i druge komplikacije:

• upalni procesi u karlici;
• pojava adhezija praćenih bolom;
• neplodnost.

Takve posljedice se mogu spriječiti u postoperativnom periodu ako se pridržavate uputa liječnika i organizirate ispravan režim. Minimalno invazivna intervencija omogućava pacijentu da se kreće drugi dan nakon zahvata. Oporavak može potrajati 1-3 mjeseca.

Prvi put nakon operacije treba izbjegavati fizičku aktivnost i nositi zavoj. Biće potrebno poboljšati ishranu, jer žena ne bi trebalo da ima zatvor.

Mogu uzrokovati rascjep šavova. Također, poremećaji u radu gastrointestinalnog trakta će uzrokovati upalne procese u susjednim organima.

Ishrana žene nakon miomektomije treba da uključuje hranu koja pomaže u čišćenju organizma od otpada i toksina.

Ako je operacija prošla bez komplikacija, šanse za trudnoću su 90%. Doktori preporučuju planiranje začeća šest mjeseci nakon zahvata. U tom periodu endometrijum maternice će imati vremena da se oporavi, a žensko tijelo će imati vremena da se pripremi za trudnoću i rađanje djeteta. Saznajte više o miomektomiji u gornjim videozapisima.

Zlatni standard u liječenju leiomioma maternice kod žena reproduktivne dobi ostaje konzervativna miomektomija. Uvođenje minimalno invazivnih hirurških metoda u liječenju mnogih ginekoloških bolesti dovelo je do značajnih prednosti za pacijentkinju kako sa medicinskog i socijalnog, tako i sa ekonomskog gledišta (kraće vrijeme hospitalizacije, brži oporavak, bolji kozmetički učinak).

To je više puta pokazano laparoskopija je apsolutna alternativa standardnoj otvorenoj hirurškoj tehnici sa uporedivim dugoročnim ishodima, kraćim boravkom u bolnici, ranijim oporavkom i boljom kvalitetom života.

Koje su indikacije za miomektomiju?

Obavezna faza laparoskopske miomektomije u modernoj ginekologiji je šivanje zida maternice nakon uklanjanja čvora (slika 1). Ako ovo ne uradiš - rizik od rupture materice tokom naredne trudnoće i porođaja značajno se povećava (do 9%!!!). Stoga je neprihvatljivo ostaviti ranu bez šivanja za žene koje planiraju rađanje u budućnosti.

Rice. 1. Glavni stadijumi laparoskopske miomektomije

Prilikom miomektomije sa otvaranjem šupljine maternice, reproduktivna prognoza i rezultati operacije značajno se pogoršavaju zbog pogoršanja zarastanja ožiljka maternice, smanjenja površine endometrija, rizika od razvoja adenomioze i sinehija u maternici. šupljina. Rješenje:

• Lakše je spriječiti otvaranje šupljine maternice pamćenjem udaljenosti od ruba čvora do endometrija (visok rizik od ulaska u šupljinu na udaljenosti manjoj od 3 mm);
• Odbijanje prekomjerne trakcije i tupe enukleacije intramuralnih čvorova u završnim fazama - većina slučajeva otvaranja šupljine maternice nastaje zbog rupture osjetljivog endometrija zbog prekomjerne napetosti;
• Bojenje šupljine maternice rastvorom metilenskog plavog ili umetanje balona u šupljinu jasno pokazuje da hirurg radi blizu šupljine materice;
• Nekoliko studija koje procjenjuju potrebu za odvojenim zatvaranjem endometrija nisu pokazale nikakvu korist od šivanja u odnosu na nešivanje.

Sve materijale na sajtu pripremili su stručnjaci iz oblasti hirurgije, anatomije i specijalizovanih disciplina.
Sve preporuke su indikativne prirode i nisu primjenjive bez konsultacije s liječnikom.

Laparoskopija mioma maternice je prilično česta metoda liječenja tumorskog procesa, koja ima mnoge prednosti u odnosu na. Laparoskopska tehnika se već dugi niz godina uspješno koristi u mnogim klinikama u Rusiji i inostranstvu.

Prilikom dijagnosticiranja mioma maternice potrebno je kirurško uklanjanje tumorskih čvorova, jer njihovo prisustvo ne samo da donosi mnogo neugodnosti u vidu stalnih bolova, obilnog krvarenja, menstrualnih nepravilnosti, već je i prepuna ozbiljnih komplikacija - anemije, neplodnosti. , kompresija susjednih organa i adhezivna bolest.

Miomi materice sve više pogađaju mlade žene, pa je to kakav će tretman biti - abdominalna operacija ili laparoskopija - vrlo važna tačka pri planiranju. Želja za laparoskopskom miomektomijom diktirana je ne samo odličnim kozmetičkim rezultatom operacije i brzim oporavkom, već i potrebom očuvanja maternice i plodnosti.

Očuvanje reproduktivnog organa i kasnija trudnoća mogu biti cilj laparoskopije, uz oslobađanje žene od samih mioma, koji zbog svoje male veličine ne izazivaju značajnu nelagodu sami po sebi. Laparoskopija je odličan izlaz iz situacije, pod uslovom da operaciju obavi visokokvalifikovani hirurg u ranoj fazi bolesti.

Prednosti laparoskopije za fibroide materice

Tehnika laparoskopije se udomaćila u svakodnevnoj hirurškoj praksi, specijalisti poznaju potrebne tehnike, operacione sale su opremljene opremom, a pacijenti znaju prednosti metode i stoga nastoje da budu operisani minimalno invazivno.

Kozmetički efekat nakon operacije je veoma važan za ženu, jer niko ne želi da hoda okolo sa uočljivim ožiljkom, a nakon laparoskopije ostat će jedva primetni ožiljci na prednjem zidu stomaka. Međutim, pored čisto estetske strane, laparoskopija ima mnoge druge, ozbiljnije, prednosti koje je čine mnogo privlačnijom od uobičajene operacije.

laparoskopija

Prednosti laparoskopije uključuju:

• Manja hirurška trauma, odnosno sindrom boli i adhezije bit će minimalni;
• Mali gubitak krvi i sigurnost za obližnje organe;
• Niska učestalost komplikacija tokom intervencije i retki recidivi tumora nakon toga;
• Kratak period rehabilitacije;
• Mogućnost očuvanja materice i rađanja.

Laparoskopija također ima nedostatke, iako ih je malo. To uključuje nemogućnost uklanjanja submukoznih i interzicijskih čvorova zbog teškoće pristupa i vjerovatnog masivnog krvarenja, kao i ne uvijek izvodljivog uvjeta posedovanja i opreme i kvalifikovanog hirurga.

Indikacije i kontraindikacije za operaciju

Laparoskopska tehnika, uz sve svoje nesumnjive prednosti, ne može se koristiti za sve žene koje žele da se riješe tumora na minimalno invazivan način. Uzimajući u obzir posebnosti anatomije i opskrbe maternice krvlju, izuzetnu varijabilnost u strukturi i lokaciji čvorova, te visok rizik od ozbiljnih komplikacija, liječnik uvijek određuje ne samo preporučljivost izvođenja laparoskopije, već i procjenjuje moguće kontraindikacije za operaciju, kojih ima mnogo u slučaju mioma.

Miomektomija laparoskopskom tehnologijom je moguća za velike i višestruke tumore, te za pojedinačne male tumore, koji ipak sprječavaju trudnoću. Drugim riječima, broj i veličina miomatoznih čvorova nisu uvijek odlučujući pri odabiru specifične hirurške tehnike.

Indikacije za laparoskopiju mioma materice su:

Stoga se indikacije za laparoskopiju mioma maternice malo razlikuju od onih kod planiranja otvorene laparotomije. Moderni stručnjaci "odmiču" se od taktike praćenja čvorova, jer je daljnji rast neizbježan, a nikakve konzervativne metode neće zaustaviti ili eliminirati tumor. Kada se pravovremeno donese odluka o operaciji, uklanjaju se manji fibroidi, smanjuje se broj uznapredovalih oblika bolesti, što značajno proširuje mogućnosti korištenja laparoskopije.

Glavni razlog zašto ginekolog traži laparoskopsku operaciju je želja žene da sačuva maternicu i ostvari reproduktivnu funkciju. S tim u vezi, minimalno invazivno liječenje se uglavnom provodi kod pacijenata u reproduktivnom dobu koji planiraju imati djecu u budućnosti.

S druge strane, očuvanje materice može biti važan uslov za liječenje onih žena koje više ne planiraju imati djecu, ako im mogućnost potpunog uklanjanja organa donosi ozbiljnu psihičku nelagodu. U ovim slučajevima, lekar će takođe pokušati da učini sve što je moguće za blagi tretman.

Treća situacija je uklanjanje ne samo čvorova, već i zahvaćene maternice laparoskopskim pristupom. U ovom slučaju, pri planiranju laparoskopije, doktor se bazira na drugim značajnim prednostima od očuvanja maternice - brzoj rehabilitaciji i oporavku, odličnim kozmetičkim rezultatima, niskoj traumatizaciji i boli za pacijentkinju.

Laparoskopsko uklanjanje mioma materice je i dalje operacija, iako se izvodi kroz male ubode, pa zahtijeva anesteziju i ima određene rizike i kontraindikacije:

Gojaznost i adhezivna bolest smatraju se relativnim kontraindikacijama za laparoskopiju, pa se pitanje pristupa rješava pojedinačno ako postoje. Doktor može ići na laparoskopiju, ali ako je potrebno, prijeći na otvorenu operaciju.

Laparoskopija može biti rizična kada se tumor nalazi između listova širokog ligamenta materice i duž zadnje površine organa zbog mogućnosti masivnog krvarenja, jer rastući tumor mijenja anatomiju vaskularnog korita zdjelice, a u uslovima nedovoljne vidljivosti hirurg može oštetiti veliku arteriju.

Broj kontraindikacija zavisi od toga koliko je pacijent pripremljen za operaciju (sprečavanje krvarenja, pažljiva preoperativna dijagnostika), kao i od veštine hirurga, jer visok profesionalizam i veština lekara u mnogim teškim slučajevima pomažu za laparoskopiju i očuvanje materice.

Donedavno je jedna od kontraindikacija za laparoskopiju bila veličina mioma veća od 10 cm. Danas, zahvaljujući uvođenju u praksu specijalnih instrumenata koji drobe bilo koje tkivo ili čak organ (morcelatori), velika veličina tumora prestala je biti prepreka takvoj operaciji, stoga Radi se laparoskopija velikih mioma materice.Štoviše, hirurg može ukloniti tokom operacije ne samo tumorska žarišta do 15-17 cm u promjeru, već i samu maternicu, kada je nema smisla čuvati.

Priprema i tehnika izvođenja operacije

Priprema za operaciju uključuje podvrgavanje sveobuhvatnom pregledu, a ako postoje popratne bolesti, treba ih dovesti na takav način da ne izazovu komplikacije ili, ako je moguće, izliječiti.

U nekim slučajevima, prije uklanjanja tumora, propisuje se nekoliko mjeseci hormonska terapija kako bi se zaustavio rast tumora i smanjila njegova veličina, a moguća je i embolizacija arterija koje opskrbljuju čvor, što olakšava laparoskopiju kod velikih tumora.

Prije intervencije pacijent se podvrgava općim i biohemijskim pretragama krvi, urina, testu zgrušavanja krvi, utvrđivanju grupne pripadnosti i Rh faktora. Prilikom prijema u bolnicu potrebno je predočiti rezultat fluorografije i citološki bris cerviksa. Po indikacijama se radi EKG (obavezno nakon 45 godina), a sve žene se podvrgavaju ultrazvuku abdominalnih i karličnih organa.

Prije operacije žena posjećuje ginekologa u ordinaciji, koji je pregleda, palpira čvorove, utvrđuje njihovu veličinu i lokaciju, uzima bris iz cerviksa i cervikalnog kanala na prisustvo atipičnih stanica, kao i iz genitalnog trakta do isključiti upalu i infekciju. Infekcije i upalni procesi mogu postati prepreka operaciji. Za preciznu lokalnu dijagnozu fibroida indiciran je ultrazvuk.

U dogovoreno vrijeme žena dolazi u ambulantu, gdje je konsultuje hirurg, još jednom se uvjerava da se operacija može obaviti prema unaprijed utvrđenom planu. Uoči intervencije radi se klistir za čišćenje, posljednji obrok i voda se uzimaju najkasnije u šest sati uveče. Prije spavanja preporučuje se istuširati, presvući se i smiriti, čak i ako to podrazumijeva uzimanje sedativa ili tableta za spavanje.

Prije operacije, anesteziolog razgovara sa ženom, razgovara o namjeravanoj anesteziji i daje potrebne recepte. Kako bi se spriječile tromboembolijske komplikacije, indicirano je elastično previjanje donjih ekstremiteta.

Tehnika laparoskopije

Laparoskopija mioma maternice se izvodi u općoj anesteziji i traje u prosjeku od 40 minuta do sat i pol do dva, ovisno o broju tumorskih čvorova i njihovoj lokaciji. Operacija se može obaviti bilo kojeg dana ciklusa, osim menstruacije zbog pojačanog krvarenja u ovom periodu, Optimalnim periodom se smatra između 15 i 25 dana, odnosno nakon ovulacije i prije menstruacije.

Za dobru vidljivost karličnih organa, prvi trokar se ubacuje u abdomen, kroz koji se pumpa ugljični dioksid. Plin podiže trbušni zid, a kirurg pregleda područje od interesa pomoću video kamere umetnute kroz drugi trokar zajedno sa izvorom svjetlosti. Prilikom pregleda liječnik određuje lokaciju čvorova, njihovu veličinu, konfiguraciju maternice i dodataka, prisutnost adhezija itd. Ukupno, da biste uklonili miome, morat ćete umetnuti 4 troakara kroz 4 punkcije u trbušnom zidu.

Koristeći endoskopske instrumente, kirurg može secirati adhezije, prerezati vanjsko tkivo maternice iznad čvora, ukloniti formaciju iz kapsule, koagulirati krvarenje i postaviti šavove na rezano tkivo. Redoslijed i tehnika uklanjanja čvorova se razlikuje u svakom slučaju, jer su lokacija i broj čvorova uvijek individualni, a hirurg djeluje na osnovu specifične kliničke situacije.

Ako su miomatozni čvorovi mali, onda se mogu ukloniti kroz punkcije kroz koje su umetnuti instrumenti. Ako postoji veliki tumor ili se laparoskopski odstranjuje cijela materica, bit će problematično izvaditi odsječeno tkivo, pa ga je potrebno samljeti. Uređaj morcellator pomaže u drobljenju uklonjenih formacija rezanjem ih noževima različitih veličina. Ubacuje se umjesto jednog od troakara. Fragmentirani čvorovi i maternica se tada mogu lako izvaditi bez pribjegavanja dodatnim rezovima.

Po završetku operacije, hirurg još jednom pregleda operaciono područje, uvjerava se da nema krvarenja, vadi instrumente iz abdomena i šije ubode trokara, prekrivajući rane sterilnim salvetama. Drenaža karlične šupljine obično nije potrebna.

Postoperativni period

Postoperativni period, u pravilu, teče povoljno. Na abdomenu pacijenta ostavljaju se četiri mala reza širine do 1 cm, šavovi s kojih se skidaju 7-10 dana nakon intervencije. Svakog dana rane pregledava ljekar, a medicinska sestra mijenja zavoje ili flastere.

Prvog dana nakon laparoskopije preporučuje se da se aktivirate i ustanete iz kreveta. Ova mjera pomaže u sprječavanju pojave adhezija, postoperativne crijevne pareze i poremećaja cirkulacije. Dozvoljeno je piće i lagana tečna hrana.

U vezi s postoperativnim bolom, propisuju se analgetici i protuupalni lijekovi. Ako postoji visok rizik od infektivnih komplikacija, indikovana je antibiotska terapija, a antikoagulansi (heparin, Clexane) se koriste za suzbijanje tromboze kod rizičnih žena.

Komplikacije nakon laparoskopije se javljaju rijetko, najopasnije od njih su krvarenja, ali su vjerovatne i druge posljedice - adhezije, infekcije, neplodnost. U slučaju velikih mioma, masivno krvarenje može biti razlog za uklanjanje cijelog organa, pa je bolje ne čekati na to i ukloniti samo miom dok je potpuno kontroliran.

Oporavak nakon laparoskopije mioma materice je brz, a do 4. dana nakon operacije pacijent može biti otpušten kući. Šavovi se mogu ukloniti u lokalnoj klinici. Prije skidanja šavova treba izbjegavati vodene tretmane, bolje je odgoditi posjet bazenu, kupatilu i sauni za nekoliko mjeseci. Ako imate proširene vene, liječnik će vam preporučiti nošenje kompresijske odjeće neko vrijeme.

Fizička aktivnost i podizanje tereta su kontraindicirani dok ožiljci potpuno ne zacijele, ali ih je bolje izbjegavati prvih šest mjeseci, jer se unutrašnji ožiljci zacjeljuju sporije. U naredne dvije godine nakon laparoskopije ne biste trebali podizati više od 10 kg.

Veliki značaj pridaje se stanju gastrointestinalnog trakta i obnavljanju funkcije crijeva. Prvih dana može doći do bolova u stomaku, zatvora i nadutosti povezanih sa operacijom i ubrizgavanjem gasa u stomak. Da biste spriječili ovakve pojave, potrebno je pridržavati se prehrane koja isključuje jak čaj i kafu, čokoladu, te obilje svježeg povrća i mahunarki, koji izazivaju nadimanje. Fizička aktivnost je korisna.

Mlade žene koje su operisane zbog nemogućnosti da imaju decu zabrinute su da li je i kada moguća trudnoća nakon laparoskopije mioma. Ako je intervencija bila uspješna, maternica je ostala na mjestu, onda je trudnoća moguća, ali je bolje planirati zajedno sa svojim liječnikom najkasnije šest mjeseci kasnije.

Prva menstruacija nakon uklanjanja tumora obično se javlja nakon 28-30 dana, ali ako se to ne dogodi, onda nema potrebe za panikom. Kašnjenje menstruacije može biti povezano sa stresom, nepotrebnim brigama, hormonskim disbalansom u ženskom tijelu, pa prije svega trebate posjetiti ginekologa i podvrgnuti se ultrazvuku kako bi se utvrdilo stanje endometrija i jajnika. Ako je potrebno, propisuju se hormonski lijekovi za normalizaciju menstrualnog ciklusa.

Trudnoću nakon laparoskopije mioma materice obično se preporučuje planirati nakon godinu dana, jer će za to vrijeme svi unutrašnji ožiljci zacijeliti, a povećanje maternice će postati sigurno. Izbor metode kontracepcije u postoperativnom periodu zavisi od liječnika na osnovu stanja reproduktivnog sustava pacijenta (hormonski lijekovi, barijerne metode). U prvom mjesecu nakon laparoskopije preporučuje se potpuni seksualni mir.

46374 0

Operacije benignih tumora materice zauzimaju značajno mjesto u praktičnoj djelatnosti ginekologa. Mnoge intervencije na maternici mogu se izvesti laparoskopski s nesumnjivim prednostima u odnosu na otvorenu operaciju.

Fibroidi materice- jedno od najčešćih benignih oboljenja materice, registrovano kod 20-25% žena u reproduktivnom dobu.

Terminologija za benigne tumore materice varira. Tumorom mogu dominirati glatka mišićna vlakna (fibroidi), vezivno tkivo (fibroidi) ili može sadržavati obje komponente (fibroidi). Prije histološkog pregleda češće se koristi izraz „fibroidi“, koji ćemo koristiti u budućnosti.

Fibroidi maternice mogu biti praćeni obilnim menstruacijama (menoragija), acikličnim krvarenjem (metroragija), jakim bolovima povezanim s oštećenjem dotoka krvi u čvor, te sa značajnim povećanjem promjera tumora - disfunkcija susjednih organa.
Miomatozni čvorovi koji deformiraju šupljinu maternice mogu uzrokovati neplodnost ili pobačaj. Međutim, asimptomatski tok ili oskudni simptomi mogući su čak i kod velikih fibroida.

Čini se da je rast mioma materice povezan s učinkom estrogena na tkivo. Uočeno je smanjenje mioma maternice uz primjenu antiestrogenih lijekova ili agonista gonadotropin-oslobađajućeg hormona (GnRH), pa se često propisuju prije kirurškog liječenja.

Pitanje indikacija za operaciju, njenog obima (amputacija, histerektomija ili miomektomija) i hirurškog pristupa odlučuje se pojedinačno. To ovisi o dobi žene, njenoj želji za očuvanjem plodnosti i menstrualne funkcije, veličini i lokaciji miomatoznih čvorova, kliničkim manifestacijama i komplikacijama (menometroragija, neplodnost, itd.). Upotreba GnRH analoga za smanjenje veličine čvorova i mogućnost njihovog uklanjanja endoskopskim metodama (laparoskopski i histeroskopski) značajno su promijenile pristupe rješavanju ovog problema posljednjih godina.

Klasifikacija

U odnosu na mišićni sloj maternice razlikuju se sljedeće vrste fibroida:
1. Miom na nozi.
2. Subserozno-intersticijski miom.
3. Intersticijski fibroid.
4. Submukozni fibroid.
5. Intraligamentarni fibroid.

Uz navedene, postoje mješovite opcije za lokalizaciju miomatoznih čvorova.

Konzervativna miomektomija

Izbor hirurškog pristupa. Trenutno se konzervativna miomektomija može izvesti pomoću dva kirurška pristupa: laparoskopski i laparotomski. Rezultati miomektomije zavise od pravilnog odabira pacijenata i preoperativnog tretmana GnRH agonistima.

Hirurg koji preferira laparoskopski pristup mora jasno razumjeti probleme koji se mogu pojaviti tokom operacije:
1. Krvarenje.
2. Povreda susednih organa.
3. Poteškoće u ekstrakciji velikih makropreparata.
4. Potreba za poslojnom restauracijom defekta materice nakon enukleacije miomatoznih čvorova itd.

Laparoskopska miomektomija kod višestrukih fibroida, značajne veličine čvorova, njihove intersticijalne ili intraligamentarne lokalizacije smatra se vrlo složenom operacijom, često praćenom komplikacijama.

Indikacije

Apsolutne kontraindikacije

U literaturi se razmatra pitanje veličine miomatoznog čvora, što omogućava konzervativnu miomektomiju laparoskopskim pristupom. Prema mnogim domaćim i stranim autorima, veličina miomatoznog čvora ne bi trebala prelaziti 8-10 cm, jer kod veće veličine miomatoznih čvorova nakon enukleacije nastaju poteškoće u njihovom uklanjanju iz trbušne šupljine. Uvođenjem elektromehaničkih morcelatora u praksu postalo je moguće ukloniti miomatozne čvorove do 15-17 cm.

4. Višestruki intersticijski čvorovi čije uklanjanje neće omogućiti očuvanje reproduktivne funkcije.
Prema nekim hirurzima, laparoskopska miomektomija se može izvesti kod pacijenata sa brojem čvorova koji ne prelazi 4. U slučaju većeg broja čvorova neophodna je laparotomija.
5. Kod višestrukih mioma materice potrebno je generalno procijeniti mogućnost konzervativne operacije zbog velike učestalosti relapsa (50% i više), dok se pojedinačni fibroidni čvorovi ponavljaju samo u 10-20% slučajeva.
6. Takođe treba uzeti u obzir da relativnost kontraindikacija često zavisi od kvalifikacija hirurga.

Relativne kontraindikacije, prema mišljenju nekih hirurga, uključuju gojaznost II-III stepena i izražene adhezije nakon prethodnih abdominalnih operacija.

Preoperativna hormonska priprema sa GnRH agonistima

Na osnovu vlastitog iskustva u korištenju preoperativne hormonske pripreme, uočili smo smanjenje veličine miomatoznih čvorova nakon druge injekcije lijeka za 35-40% u odnosu na početne (prema rezultatima ultrazvuka). Ovi podaci nam omogućavaju da preporučimo upotrebu 2 injekcije GnRH agonista za hormonsku pripremu prije konzervativne miomektomije.

Klinički efekti GnRH analoga

Međutim, dobro su poznati i nedostaci GnRH agonista: valovi vrućine, znojenje, razdražljivost, promjene u lokalizaciji čvorova i visoka cijena liječenja.

Hormonska preoperativna priprema je indicirana kada je veličina fibroidnog čvora veća od 4-5 cm.
Tehnika laparoskopske miomektomije uvelike ovisi o veličini, lokaciji i prisutnosti pojedinačnih ili višestrukih čvorova.

Konzervativna miomektomija se izvodi u četiri faze:
1. Odsecanje i deskvamacija miomatoznih čvorova.
2. Restauracija miometrijskih defekata.
3. Uklanjanje miomatoznih čvorova.
4. Hemostaza i sanacija trbušne šupljine.

Odsecanje i deskvamacija miomatoznog čvora

miomektomija:
1 - subserozni miomatozni čvor; 2 - hvatanje čvora nazubljenom stezaljkom i odsijecanje Redik kukom; 3 - koagulacija ležišta čvora sferičnom elektrodom; 4 - uklanjanje lijeka
Za subserozno-intersticijsku lokalizaciju miomatoznog čvora, pravi se kružni rez. Udaljenost od ruba reza do nepromijenjenog miometrija ovisi o veličini čvora i defektu maternice koji nastaje nakon enukleacije miomatoznog čvora.

Enukleacija subserozno-intersticijalnog miomatoznog čvora. Za pričvršćivanje koristite nazubljenu stezaljku ili vadičep.

U slučaju intraligamentarne lokacije miomatoznog čvora, incizija seroznog omotača maternice se vrši na mjestu najvećeg izbočenja. Kod takve lokalizacije mioma, prije reza, posebnu pažnju treba obratiti na identifikaciju uretera i atipično lociranih vaskularnih snopova maternice. Smjer rezova za intraligamentarne fibroide je obično poprečni ili kosi.

I kod uklanjanja dubokih intramuralnih čvorova i kod uklanjanja intraligamentarnih fibroida, koristi se princip „kožice luka“. Suština metode je da pseudokapsulu fibroida predstavlja miometrij, a ne fibrozno tkivo. Za enukleaciju se prave uzastopni rezovi od 1-2 mm na čvoru u blizini mjesta cijepanja seromišićnih slojeva i pseudokapsule, zamišljajući slojeve pseudokapsule u obliku slojeva luka.

Ova tehnika eliminira mogućnost otvaranja šupljine maternice kada se čvorovi nalaze intramuralno. S intraligamentarnom lokacijom čvora, ova tehnika izbjegava oštećenje žila maternice i drugih susjednih struktura. Tehnika je izuzetno korisna kod cervikalnih mioma, kada dolazi do bočnog pomaka žila maternice i uretera.

Rezovi na maternici mogu se napraviti monopolarnim koagulatorom ili makazama nakon preliminarne bipolarne koagulacije. Rez se vrši na površini kapsule miomatoznog čvora, lako prepoznatljive po bijelo-bisernoj boji. Čvorovi se ljušte uzastopnim trakcijama u različitim smjerovima pomoću dvije stezaljke uz istovremenu koagulaciju svih područja krvarenja.

Prilikom konzervativne miomektomije laparoskopskim pristupom potrebno je koristiti krute nazubljene stezaljke za sigurno fiksiranje čvora tokom njegove enukleacije. Postelja miomatoznog čvora se ispere fiziološkom otopinom i izvrši se hemostaza na svim značajno krvarećim područjima miometrija. U ove svrhe preferira se bipolarna koagulacija.

Restauracija miometrijskih defekata

Faze šivanja defekta maternice nakon uklanjanja fibroida

Uklanjanje makropreparata iz trbušne šupljine

V. Ekstrakcija kroz rez u stražnjem vaginalnom svodu. U nedostatku morcelatora, stražnja kolpotomija se može koristiti za uklanjanje miomatoznih čvorova iz trbušne šupljine. Posteriorna kolpotomija se može izvesti posebnim vaginalnim ekstraktorima. U ovom slučaju, vaginalni ekstraktor se postavlja u stražnji vaginalni forniks, ističući ga u trbušnu šupljinu.

Laparoskopskim pristupom pomoću monopolarne elektrode pravi se poprečni rez u stražnjem forniksu između uterosakralnih ligamenata. Zatim se u trbušnu šupljinu duž trokara uvodi nazubljena stezaljka od 10 mm, njome se hvata miomatozni čvor i uklanja iz trbušne šupljine.
Vaginalni ekstraktor, zahvaljujući sferičnoj ekspanziji na kraju, omogućava očuvanje PP u trbušnoj šupljini nakon otvaranja stražnjeg vaginalnog forniksa. Ako je veličina čvora veća od 6-7 cm, prvo se prereže na dvije polovine prije uklanjanja.

Uklanjanje miomatoznih čvorova iz trbušne šupljine stražnjom kolpotomijom ne dovodi do produženja trajanja operacije, osigurava manje traume, sprječava nastanak postoperativnih kila i ima bolji kozmetički učinak.

Hemostaza i sanacija trbušne šupljine

Postoperativni period

Kontracepcija nakon operacije

Komplikacije

Uobičajene komplikacije laparoskopije uključuju oštećenje velikih krvnih žila i trbušnih organa prilikom uvođenja troakara, komplikacije anestezije, respiratorne poremećaje, TE itd.

Takođe, kod laparoskopske miomektomije moguća su intra- i postoperativna krvarenja iz maternice ili ležišta miomatoznog čvora, hematomi u zidu materice sa neadekvatnim slojem po sloju šivanja defekata, kao i infektivne komplikacije. Oštećenje mokraćovoda, mokraćnog mjehura i crijeva češće se javlja kod niskog ili intersticijalnog položaja miomatoznih čvorova. Hernije prednjeg trbušnog zida mogu se pojaviti nakon što se kroz njega uklone makropreparati.

G.M. Savelyeva