Sindrom kronične karlične boli kod muškaraca

U ovom članku ćemo razmotriti takvu manifestaciju kroničnog prostatitisa kao sindrom kronične karlične boli kod muškaraca. Posebno ćemo obratiti pažnju na dijagnostiku i liječenje ovog stanja, jer su oni vrlo teški i ne izvode se uvijek u potrebnoj količini.

Šta je sindrom hronične karlične boli kod muškaraca

Jedan od najhitnijih problema u urološkoj praksi je hronični prostatitis. Prema statistikama, od 5 do 16% pati od ove uobičajene bolesti. muške populacije. Takve visoki nivo morbiditet se dijelom može objasniti činjenicom da je dijagnoza "hronični prostatitis" postala svojevrsna "korpa" za patološka stanja koja nisu do kraja razjašnjena. To potvrđuje i statistika o oblicima bolesti. U velikoj većini slučajeva dijagnosticira se hronični abakterijski prostatitis (CAP), koji se manifestuje sindromom hronične karlične boli (CPPS). Prema klasifikaciji koju je usvojio Američki institut za zdravlje, ova bolest spada u 3. kategoriju prostatitisa podgrupe A sa povećanim nivoom leukocita u sekretu prostate (PJ).

Općeprihvaćenu klasifikaciju tipova prostatitisa predstavili su još 70-ih godina prošlog stoljeća G. Drach i koautori. On predviđa podjelu ove muške bolesti u četiri kategorije:

bakterijski akutni;

Bakterijska hronična;

Abakterijski kronični oblik prostatitisa (CPPS ili prostatodinija - sindrom neupalne kronične karlične boli);

Asimptomatski inflamatorni prostatitis.

Devedesetih godina prošlog stoljeća stručnjaci Instituta za zdravlje definirali su CPPS kao “stanje u kojem se javljaju bol, problemi s mokrenjem i seksualna disfunkcija kod muškarca”. Nakon nekog vremena, ova definicija, kao i prisustvo/odsustvo u urinu i sekreciji pankreasa patogene bakterije bili osnova naučna klasifikacija prostatitis.
Iako je prostatitis jedna od najčešćih bolesti prostate, prve naučne studije o njegovoj rasprostranjenosti među populacijom počele su da se provode tek 90-ih godina. U naučnoj literaturi se mogu naći sljedeći statistički podaci:

Broj oboljelih je do 3,8 na 1000 muškaraca godišnje;

Prevalencija je od 4 do 14%.

Štaviše, učestalost CPPS-a nema nikakve veze sa demografskim karakteristikama i godinama starosti. Ova patologija postala je mnogo češća od bakterijskog prostatitisa - pogađa muškarce 8 puta češće. Prostatitis zbog bakterijska infekcija javlja se u samo 10% slučajeva. Kvaliteta života muškaraca koji boluju od prostatitisa značajno se pogoršava. To znači da je bolest ozbiljan problem koji ne treba potcijeniti.

Uzroci sindroma kronične karlične boli kod muškaraca

Etiologija sindroma kronične karlične boli još nije u potpunosti shvaćena. Mnogi stručnjaci smatraju da je kronični prostatitis najčešće povezan s infektivnim procesima u donjem urinarnom traktu. Međutim, postoji još jedna teorija prema kojoj je kronični prostatitis povezan s autoimunim procesima. Također postoji mišljenje da je kod prostatitisa upala prostate kemijske prirode i uzrokovana refluksom urina. Ali nijedna od ovih pretpostavki se danas ne može u potpunosti potvrditi savremena medicina odnosi se na kronični prostatitis kao bolest uzrokovanu različitim uzrocima.

U nekim slučajevima je očigledna povezanost prostatitisa s utjecajem patogenih bakterija. Takvi oblici prostatitisa klasificiraju se kao bakterijski (akutni ili kronični). Što se tiče CPPS-a, djelovanje bakterija još nije potvrđeno. Laboratorijske studije mogu identificirati takve mikroorganizme u prostati pacijenata sa CPPS: od gram-negativnih bakterija- Enterococcus, Escherichia coli, od gram-pozitivnih- stafilokok. U nekim slučajevima otkriva se prisutnost korinobakterija, mikoplazme i klamidije.

Priroda toka upalni proces poznato je da je povezano sa karakteristikama imuniteta. Neki stručnjaci uključeni u proučavanje CPBT-a otkrili su da kod nekih pacijenata T ćelije pretjerano reaguju na plazmu sperme. A to može ukazivati ​​na to da je CPBT povezan s djelovanjem autoimunih faktora.

U slučaju kršenja imunološkog odgovora u tijelu, stvaraju se citokini - tvari koje sudjeluju u razvoju upalnog procesa u CPBT. A kod pacijenata ove grupe u krvi se određuju sljedeći citokini: IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8, TNF-a. To sugerira da u prostati, kao i u sjemenim kanalima, postoji izražena upala.

Odnos između kroničnog prostatitisa i intraprostatičnog refluksa također je proučavan. Eksperimenti sa eksperimentalnim modelima refluksa kod životinja i ljudi daju rezultate koji potvrđuju moguća veza povećan intrauretralni pritisak tokom mokrenja i refluks urina u kanale gušterače uz razvoj simptoma prostatitisa.

Nakon ispitivanja sastava mokraće i sekreta prostate pacijenata, liječnici su zaključili da zbog refluksa pri mokrenju dolazi do hemijske iritacije i upale kanala prostate. Kod kroničnog upalnog procesa počinje oslobađanje nekih medijatora. Jedan od njih je faktor rasta nerava. Kao rezultat, povećava se broj C-vlakana. Ovi nervni završeci su stalno stimulisani, a muškarac pati od bolova. Ovaj mehanizam liječnici su pokazali na primjeru patoloških procesa koji se razvijaju u tkivima mokraćne bešike pacijenata sa cistitisom. (Intersticijski cistitis ima simptomi boli slično kao kod kroničnih oblika prostatitisa).

Druge studije u ovoj oblasti pokazale su da u kamencima pankreasa postoje komponente urina, koje pri mokrenju prodiru u kanale. Ako postoji začepljenje kanala kamencem, intraduktalni pritisak se značajno povećava. Zbog toga je epitel prostate podvrgnut stalnom mehaničkom naprezanju, a u njemu se razvija upalni proces. Ponekad je iritacija epitela direktno uzrokovana kamencem.

U nekim slučajevima, CPBT može biti povezan s mijalgijom, koja nastaje zbog napetosti mišićnog tkiva dna zdjelice, koje je u spastičnom stanju. Kod pacijenata ove kategorije, sindrom boli se osjeća kada sjede ili se bave fizičkom aktivnošću - u to vrijeme nastaje grč. U ovom slučaju, rektalni digitalni pregled omogućava vam da uočite grčeve vanjskog sfinktera, a bol se javlja u paroprostatičnoj regiji.

Drugi osnovni uzroci CPPS-a mogu biti: oštećenje intervertebralnih diskova, uklještenje pudendalnog živca, neoplazma u kičmenoj moždini ili karličnim organima, osteitis pubisa.

Posljednjih godina sve je veći broj stručnjaka koji podržavaju teoriju da je CPBT jedna od manifestacija stanja koje se može definirati kao “funkcionalni somatski sindrom”. Ovo stanje se manifestuje i upornim glavoboljama, fibromijalgijom, iritacijom crijeva, reumatološkim i dermatološkim simptomima.

Ne treba podcijeniti ulogu tako važnog negativnog faktora kao što je stres. U radu A. Mehik i koautora navodi se da se kod pacijenata sa CPPS znaci stresa bilježe znatno češće nego u zdravi muškarci iz kontrolne grupe. Tako se 43% pacijenata žalilo na seksualnu disfunkciju, a 17% muškaraca sa CPBT imalo je karcinofobiju. Hipohondrijski poremećaji, depresija, histerija su prilično česti kod CPPS.

Glavni simptom CPPS-a je opsesivan osjećaj bola ili nelagode u perineumu i zdjelici. Kod nekih pacijenata bol se širi u abdomen, donji dio nazad ili do vulve. Vrlo česta pojava je bol koji prati ejakulaciju. Drugi najčešći simptom su problemi s mokrenjem. Javljaju se kod oko 50% muškaraca sa CPPS. Također, pacijenti često imaju seksualne poremećaje (erektilna disfunkcija) i psiho-emocionalne poremećaje. Takvi simptomi najnegativnije utječu na kvalitetu života muškarca. U pogledu kvaliteta života, CPPS je uporediv sa ozbiljnim stanjima kao što su Crohnova bolest, koronarna bolest ili infarkt miokarda.

Patogena osnova karlične boli leži u dugotrajnoj napetosti mišića dna zdjelice i/ili unutrašnje strane bedara, što dovodi do opisanih simptoma. Povećanje tonusa bilo kojeg mišića dna zdjelice i uz njih može dovesti do ozračivanja karlične boli u rektum, mjehur, glans penisa.

Simptomi povezani s kroničnim prostatitisom obično se procjenjuju pomoću NIH-CPSI skale. Sastoji se od devet pitanja koja pokrivaju sve aspekte CPPS-a (kao što su bol, nelagoda, otežano mokrenje, problemi u seksualnom životu). Informativnost ove metode više puta je potvrđena medicinskom praksom i naučnim istraživanjima (kliničkim i epidemiološkim). Trenutno je skala prevedena na nekoliko stranih jezika i uspješno se koristi u dijagnostičke svrhe.

Konačna dijagnoza CPPS-a može se postaviti samo isključivanjem. Stoga su dijagnostičke mjere usmjerene na prepoznavanje / isključivanje drugih bolesti koje uzrokuju slične osjećaje boli i nelagode. Prije svega, govorimo o problemima s crijevima, patologijama nervnog sistema, očiglednim bolestima urogenitalnog područja.

Klinička istraživanja se sastoje od analize pritužbi pacijenata i pažljivog proučavanja anamneze. Ovdje su od posebnog značaja podaci o spolno prenosivim infekcijama i dalje inflamatorne bolesti urinarnog trakta. Osim toga, mora se uzeti u obzir prisustvo komorbiditeta koji mogu utjecati na razvoj CPPS (npr. dijabetes melitus ili promjene imunološkog statusa).

Prilikom kliničkog pregleda potrebno je pregledati vanjske genitalije muškarca i palpirati ih. Na isti način se pregledaju donji dio trbuha, perineum i prepone, te se radi digitalni rektalni pregled.

Da bi se dobila tačna informacija o stanju prostate, radi se ultrazvuk (transrektalni). Naravno, nema specifičnih znakova CPPS-a, ali se mogu naći kamenci i kalcifikacije. Dopler studija pokazuje aktivaciju krvotoka.

Test sa 4 stakla, koji su 1968. razvili E. Meares, T. Stamey, trenutno je općenito prihvaćen u dijagnozi CPPS. Uključuje analizu četiri uzorka: prvog (odražava stanje uretre) i srednjeg (omogućava dijagnosticiranje primarnog ili sekundarnog cistitisa) porcija urina, sekreta prostate ili trećeg dijela urina dobijenog nakon masaže prostate (detekcija uropatogene bakterije) i dijagnoza urina nakon masaže sa oslobađanjem nepatogenih bakterija (prisustvo više od 10 leukocita u sekretu prostate ili urinu ukazuje na prisutnost upalnog sindroma kronične boli u zdjelici). Ovo istraživanje utvrđuje kojoj kategoriji prostatitis pripada (prema klasifikaciji američkog Nacionalnog instituta za zdravlje), a takođe otkriva uretritis. Stručnjaci često citiraju ovaj test, iako je dugotrajan i njegova valjanost nije istražena.

Za pacijente koji ne boluju od uretritisa, 1997. godine razvijen je manje složen test (autor - J. C. Nickel). Uključuje analizu samo dvije porcije urina - prije masaže i nakon masaže. Ako se uoči značajna bakteriurija u dijelu prije masaže, može se posumnjati na akutni bakterijski prostatitis ili infektivni proces u urinarnom traktu. Ako u urinu nakon masaže prevladava bakteriurija, vjerovatno će doći do kroničnog bakterijskog prostatitisa. Leukocitoza bez prisustva bakterija u dijelu nakon masaže ukazuje na CPPS inflamatorne prirode(kategorija III-A). Ako se u urinu ne otkriju ni bakterije ni leukociti, onda govorimo o neupalnom obliku CPPS-a (kategorija III-B). Test ima osjetljivost od 91% i stoga je indiciran kao test prve linije u skrining studiji.

Pacijentu s dijagnozom CPPS-a preporučuje se testiranje na PSA (prostata-specifični antigen). Najčešće je kod takvih pacijenata ovaj pokazatelj normalan, ali u nekim slučajevima se bilježi povećanje. Ovo je dokaz upale u prostati. U tom slučaju se provodi antibiotska terapija, a zatim se ponavlja PSA test. Ako je njegov nivo još uvijek povišen, liječnik može odlučiti da je potrebna biopsija prostate.

Moderna PCR tehnika zasniva se na detekciji nukleinskih kiselina. Ovaj test ne zahteva prisustvo održivog mikroba, jer izoluje ostatke mrtvih virusa i bakterija. Štaviše, svaki materijal uzet od pacijenta je prikladan za analizu. Metoda se može koristiti i nakon kursa antibiotske terapije. Nedostatak ove dijagnostičke metode je što je zbog visoke osjetljivosti, ukoliko se prekrše pravila za izvođenje analize, moguće lažno pozitivan rezultat.

CPPS se odnosi na stanja u kojima je moguć početak placebo efekta (manifestacije bolesti su smanjene za oko 30%). Ponekad i sama činjenica liječničkog nadzora bez propisivanja posebne terapije pomaže poboljšanju situacije.

Naravno, kod bakterijskog prostatitisa, antibiotska terapija je najefikasnija metoda. Pacijentima ove kategorije propisuje se kurs lijekova iz grupe fluorokinolona (kao što su ofloksacin, pefloksacin). Takvi lijekovi imaju širok spektar djelovanja, dobro se akumuliraju u tkivima prostate i u njenom izlučivanju. Efikasnost ovih antibiotika kod bakterijskog prostatitisa više puta je potvrđena uporednim studijama.

Ali korisnost antibiotika u CPPS-u se često dovodi u pitanje. Neki autori tvrde da se pozitivni rezultati antibiotskom terapijom mogu postići kod oko 50% pacijenata. Postoji jasna korelacija između pozitivne PCR analize lučenja prostate i rezultata terapije antibioticima. Međutim, još uvijek je nejasno postoji li korelacija između rezultata bakteriološke analize, nivo leukocita, prisustvo antitela u sekretu i rezultat antibiotske terapije. Antibiotici koji pripadaju grupi fluorokinolona imaju modulirajući učinak na medijatore upale. A studije na pacovima su potvrdile da su učinkoviti lijekovi protiv bolova i smanjuju upalu. Uzimajući u obzir gore opisane činjenice, razumno je prepisati terapiju antibioticima (u trajanju od nekoliko sedmica) pacijentima sa novodijagnostikovanim CPPS.

Terapija ciprofloksacinom (500 mg dva puta dnevno tokom četiri nedelje) je imala pozitivan efekat u 17% slučajeva. Ali, nažalost, ovaj efekat je bio kratkotrajan. Većina pacijenata je doživjela ponavljanje simptoma povezanih sa CPPS u roku od nekoliko mjeseci (medijan 5). Drugi kurs antibiotika više nije imao pozitivan rezultat. Stoga se može pretpostaviti da je početni uspjeh u liječenju ovih pacijenata bio rezultat placebo efekta.

Prilikom propisivanja terapije alfa-blokatorima pacijentima sa CPPS-om, liječnici polaze od pretpostavke o intraprostatičnom refluksu tijekom mokrenja. Osim toga, ove tvari su u stanju opustiti glatke miocite, čime se smanjuje pritisak u tkivima pankreasa, čime se značajno poboljšava protok krvi.

Upotreba alfa1-blokatora (kao što su doksazosin, alfuzosin, terazosin, tamsulozin) opisana je od nekoliko autora. Prema njihovim zapažanjima, terapija koja traje kraće od šest mjeseci ne daje dugoročne rezultate, a simptomi CPPS-a se često ponavljaju. Ako se tečaj produži na 8 mjeseci ili više, dolazi do promjene u ekspresiji alfa1A-adrenergičkih receptora (ili se smanjuje njihova aktivnost, ili se povećava aktivnost konkurentskih receptora). Kada se lijek povuče, promijenjeni receptor zadržava svojstva alfa1-adrenergičke blokade. Međutim, ovaj tretman ne daje uvijek dobre rezultate. Dakle, neefikasan je za pacijente starije starosne kategorije, često sa benignom hiperplazijom prostate (BPH). Osim toga, upalni proces u prostati obično je izraženiji. Ali generalno, alfa-blokatori se smatraju efikasnim tretmanom za pacijente sa dijagnozom CPPS.

Što se tiče uroselektivnog alfa blokatora, njegova efikasnost doseže 53% (sa šestomjesečnim tečajem od 0,4 mg dnevno). Štaviše, studije su potvrdile njegovu približno istu efikasnost u različitim kategorijama CPPS.

Koristi se u CPPS-u i nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Rezultat se postiže činjenicom da su u stanju da imaju inhibitorni učinak na stvaranje prostaglandina. Iako je praksa upotrebe takvih lijekova postala raširena, postoji vrlo malo podataka koji dokazuju njihovu djelotvornost. Odluka o propisivanju NSAIL pacijentu se donosi na individualnoj osnovi.

Također, u liječenju CPPS-a može se koristiti inhibitor 5-alfa-reduktaze finasterid, čiji se princip djelovanja zasniva na smanjenju infravezikalne opstrukcije intraprostatnog refluksa kao posljedica smanjenja prostate. Osim toga, dolazi do smanjenja tlaka u tkivima žlijezde, zbog čega se aktivira mikrocirkulacija. Podaci iz placebo kontrolisanih studija o ovom leku su sledeći: u grupi pacijenata koji su uzimali finasterid, smanjenje manifestacija CPPS je bilo 33%; dok je u placebo grupi ova brojka iznosila 16%.

Medicinska literatura sadrži informacije o drugim terapijama lijekova za CPPS. U praksi su se koristili lijekovi kao što su bioflavonoidi, pentosan polisulfat, alopurinol i fitopreparati. Svi oni daju određeni rezultat, međutim, objektivni podaci nisu dobijeni, jer nisu provedene studije uz učešće kontrolnih grupa.

Uz terapiju lijekovima, postoje i drugi tretmani za pacijente sa CPPS. Dakle, fizioterapijske metode se danas široko koriste. Jedna od najefikasnijih procedura je hipertermija pankreasa. Najčešće se za temperaturne efekte na prostatu koristi tehnologija mikrovalne terapije. Takvi zahvati se mogu izvoditi transrektalno ili transuretralno. Provedeno je više placebo kontrolisanih studija kako bi se utvrdila efikasnost transrektalne termoterapije. U ovom slučaju korišteni su različiti uređaji: Prostatron, Prostatherm, Hupertherm Et-100, Primus, Urawave, Termex-2. Efikasnost metode bila je na nivou od 55-75%. Dok se placebo efekat kretao od 10 - 52%.

U nekim slučajevima, CPPS se liječi invazivnim i prilično složenim metodama. To uključuje balon lasersku hipertermiju i ablaciju iglom. Oba zahvata se izvode transuretralno. Koji je mehanizam temperaturne izloženosti kod CPPS nije u potpunosti razjašnjen. Radovi A. Zlotta, 1997, opisuju blokadu alfa receptora, kao i destrukciju nociceptivnih C-vlakana nakon postupka ablacije iglom. Dve nekontrolisane studije pokazale su dobar efekat ove procedure kod pacijenata sa CPPS. Međutim, nakon placebo kontrolisane studije, pokazalo se da nema značajnih razlika u rezultatima grupe koja je primala ablaciju i placebo grupu. Uz navedeno djelovanje, postupak ima bakteriostatski i antikongestivni učinak. Osim toga, u stanju je aktivirati ćelijsku vezu imuniteta.

Tradicionalno, najviše efikasan način Fizioterapijskim efektima kod kroničnog prostatitisa smatra se masaža prostate. Međutim, djelotvornost tehnike još uvijek nije potvrđena objektivnim podacima. Provedene studije kombinovane tehnike (masaža pankreasa u kombinaciji sa kursom antibiotika). Ova terapija se pokazala efikasnom. Međutim, treba napomenuti da je većina pacijenata (oko 2/3) imala bakterijski oblik prostatitisa, a prilikom procjene simptoma, pouzdane metode. A to znači da efikasnost izlaganja masaži u CPPS nije dokazana. Ipak, rezultati studije u kojoj su učestvovala 43 pacijenta daju osnovu za zaključak da postoji pozitivan efekat dreniranja pankreasa sistematskom ejakulacijom.

Pojedinačni istraživači su opisali poboljšanja simptoma povezanih s CPPS-om uz biofeedback i nakon specifičnih intervencija. vježbe za opuštanje mišića (ove vježbe se preporučuju pacijentima s disfunkcionalnim mokrenjem i spazmom mišića dna zdjelice).

Brojne studije su primijetile da se pacijenti sa CPPS poboljšavaju kao rezultat procedura kao što su tibijalna neuromodulacija i stimulacija sakralnog živca. Efikasnost ovih metoda varira između 21-75%. Ali u isto vrijeme treba napomenuti da pouzdani podaci o prednostima ovih terapijskih metoda u odnosu na placebo još uvijek nisu predstavljeni.

U literaturi je opisano istraživanje provedeno u korištenju tibijalne neuromodulacije za liječenje pacijenata kojima nije pomogla terapija lijekovima. U istraživanju je učestvovao 21 muškarac, od kojih je svaki bio podvrgnut 12 procedura (pola sata jednom sedmično). Subjektivno, 71% pacijenata je primijetilo poboljšanje. Objektivno poboljšanje (smanjenje ukupnog skora na NIH-CPSI skali) zabilježeno je kod 57% muškaraca. Osim toga, kod ovih pacijenata povećan je cistometrijski kapacitet mokraćne bešike, a povećana je i zapremina tečnosti koja je potrebna za pojavu osećaja sitosti. Također su imali smanjenje pritiska u detruzoru i povećanje brzine mokrenja. Kod tri bolesnika nestali su simptomi karakteristični za opstruktivno mokrenje, a kod pet pacijenata više nisu uočene manifestacije disfunkcionalnog mokrenja. Liječenje bolesnika s različitim tipovima CPPS tibijalnom neuromodulacijom imalo je iste rezultate, što govori u prilog zajedničkoj prirodi ovog sindroma.

Operativne tehnike za liječenje kronične karlične boli koriste se rijetko. TO hirurška intervencija pribjegava se samo u nekim slučajevima, na primjer, kada postoji infravezikalna opstrukcija.

U naučnoj literaturi opisani su rezultati liječenja 34 pacijenta s dijagnozom kroničnog karličnog bola, čije stanje se nije poboljšalo nakon kursa alfa1-blokatora. Daljnja dijagnostika (video urodinamska studija) pokazala je prisustvo opstruktivnih procesa lokalizovanih u vratu bešike (31 pacijent). Bolesnici ove grupe podvrgnuti su ograničenoj endoskopskoj transuretralnoj inciziji pankreasa. Kod 30 operisanih pacijenata, manifestacije CPPS su značajno smanjene. Štaviše, dobijeni pozitivan rezultat se zadržao tokom daljeg posmatranja dve godine.

Dakle, sindrom kronične karlične boli je jedna od najčešćih, ali malo proučavanih i teško izlječivih bolesti. Učinkovita terapija u ovom stanju moguća je samo uz pouzdanu dijagnozu. Međutim, prilikom postavljanja dijagnoze, doktori često imaju poteškoća. To je zbog nedostatka jasnih ideja o etiologiji ovog sindroma i nedosljednosti informacija o dijagnostičkim kriterijima. Problem se pogoršava činjenicom da još uvijek ne postoji jedinstven opšteprihvaćen pristup određivanju najviše pogodan način terapija. Posljednjih decenija razvijeno je dosta metoda za liječenje kronične karlične boli, ali se, nažalost, ne mogu objektivno vrednovati zbog nepostojanja standardizirane metode procjene dobivenih rezultata.

Kronična priroda bolesti, pogoršanje kvalitete života bolesnika i poteškoće u dijagnostici i liječenju često uzrokuju izražene neuroze kod muškaraca. Odnosno, naučno istraživanje usmjereno na rješavanje problema CPPS-a ima ne samo medicinski, već i društveni značaj.

Razmotrimo detaljno one koje se često susreću Svakodnevni život sindrom hronične karlične boli. Žene se često obraćaju doktoru sa pritužbama na produženi, periodično pojačan bol u karlici. Ovi bolovi su lokalizovani u donjem delu stomaka. Mnoge bolesti karličnih organa (npr. ginekološke, urološke, proktološke) mogu biti praćene sličnim tegobama. Stoga je koncept kronične karlične boli prilično raznolik i raznolik.

Koji su simptomi hroničnog bola u karlici?

• prisutnost bolova u donjem dijelu leđa, ingvinalnih regija, donjeg abdomena, koji su prisutni gotovo konstantno, sa tendencijom porasta kod hipotermije, fizičkog i psiho-emocionalnog stresa, prisilnog dugog položaja tijela, a povezani su i sa određenim danima menstrualnog ciklusa. Sve navedeno ćemo se odnositi na stvarni bol u karlici
• dismenoreja - bol tokom menstruacije
• znakovi duboka dispareunija- bol prilikom dubokog umetanja (intromisije) muškog penisa u vaginu tokom snošaja. Vrlo često kvalitet seksualnog života značajno pati, postavlja se dilema - odbiti intimnost ili izdržati bol.

Koliko je čest fenomen karličnog bola?

Uzroci razvoja sindroma karlične boli kod žena

• adhezije zbog upale unutrašnjih genitalnih organa u prošlosti
• razne hronične bolesti male karlice sa dug kurs
• adenomioza - endometrioza materice
• intrauterina kontracepcija(npr. intrauterini uložak)
• tuberkuloza ženskih genitalnih organa
• sindrom bolne menstruacije
• malignih tumora materice i grlića materice
• adhezivni proces nakon operacija u maloj zdjelici (urološki, ginekološki, proktološki)
• razne anomalije u razvoju genitalnih organa, kada je poremećeno odbacivanje sluznice materice
• Alain-Mastersov sindrom

1. Patologija mišićno-koštanog sistema

• osteohondroza (obično lumbosakralna)
• artroza sakrokokcigealnog zgloba
• hernija diskova
• tumori karličnih kostiju, metastaze na kičmi i karličnim kostima
• oštećenje stidnog zgloba
• tuberkulozne lezije mišićno-koštanog sistema

1. Neoplazme retroperitonealnog prostora

• Ganglioneuroma
• tumori bubrega

1. Bolesti perifernog nervnog sistema

• upalno ili drugo oštećenje karličnih ili sakralnih ganglija ili pleksusa

1. Patologija gastrointestinalnog trakta

• adhezivna bolest
• hronični kolitis
• apendikularno-genitalni sindrom

1. Bolesti urinarnog sistema

• nefroptoza različitog stepena težine
• nepravilan položaj bubrega, distopija
• anomalija razvoja bubrega (udvostručavanje i dr.)
• hronični cistitis

Koji momenti igraju glavnu ulogu u nastanku sindroma kronične boli?

Prvo, od najveće su važnosti patološke promjene na receptorima i nervnim putevima, nervnim ganglijima, ganglijima i pleksusima. Drugo, izuzetno je važna vaskularna komponenta, odnosno poremećaji cirkulacije u organima male zdjelice, lokalnim dijelovima male karlice, prvenstveno nastanak venske kongestije, proširenih vena i venskih pleksusa organa i zidova male karlice. Hronična venska prepunost krvnih sudova dovodi do iritacije receptora seroznog integumenta unutrašnjih genitalnih organa i peritoneuma, što se doživljava kao bol. Izostavljanje, potpuno i djelomično, unutrašnjih organa trbušne šupljine, prisustvo tumorskih formacija u maloj zdjelici, uvećani limfni čvorovi, proširenje vena rektuma i stražnja devijacija maternice, zajedno sa pokretljivošću materice, takođe su uzroci prepunjavanja karličnih venskih sudova.

Podaci istraživanja posljednjih godina pokazali su da uporno, dugotrajno odsustvo (trajanje se računa u mjesecima i godinama) orgazma uzrokuje kronično prelijevanje venskih i limfnih sudova, što dovodi do razvoja kongestivnog (ustajalog) metritisa, strukturnih promjena u ligamentnom aparatu maternice, pa čak i jajnika. Opisani su slučajevi kada je produženo korištenje coitus interruptusa kao metode kontracepcije dovelo i do nastanka sindroma boli u zdjelici.

Bez obzira na razloge koji ga uzrokuju, obilje i prelijevanje venskih i vaskularnih pleksusa male zdjelice u konačnici dovodi do poremećaja kapilarnog krvotoka, nedovoljne opskrbe stanica kisikom i potrebnim tvarima, te otežanog uklanjanja otpadnih produkata stanica. Atrofični procesi, jednom započeti, nastavljaju napredovati, zahvaćajući sve više nervnih pleksusa, čvorova i provodnika. Dakle, nije bitno da li je lanac patoloških promjena uzrokovan endometriozom, miomom maternice, kroničnim upalnim procesom zdjeličnih organa ili bilo čim drugim. Redoslijed je gotovo isti - ovo je kršenje hemodinamike, kako zdjelice tako i organa, kršenje tkiva i ćelijsko disanje, "šljakanja" otpadnim proizvodima, razne promjene na nervnom aparatu male karlice.

Kako će teći daljnji razvoj sindroma boli, odnosno njegova percepcija i svijest, direktno ovisi o mnogim faktorima. Glavna uloga među ovim faktorima pripada psihološkom tipu određene žene, genetski determinisanom pragu. osjetljivost na bol, prisustvo ili odsustvo pratećih somatskih bolesti, i konačno, način života, inteligencija i bračni status žene.

Koje su faze u razvoju sindroma boli kod sindroma bola u zdjelici?

Supraorgan ili druga faza. U ovoj fazi karakteristična je pojava zračećeg bola u gornjem dijelu abdomena. Migracija se može dogoditi kod značajnog dijela pacijenata bol u gornji deo stomaka. U drugoj fazi u patološki proces su uključene periaortne i paravertebralne živčane formacije. Ako se u ovoj fazi razvoja obavi ginekološki pregled, tada će liječnik utvrditi usklađenost pritužbi sa stadijem razvoja sindroma karlične boli i podacima kliničkog pregleda. Međutim, u ovoj fazi, posebno kod pomjeranja boli u gornjem dijelu trbuha, moguće su i dijagnostičke greške.

Polisistemska ili treća faza. Ovo je završna faza u nastanku sindroma karlične boli. U ovoj fazi patološki procesi su široko rasprostranjeni u širinu i dubinu, obuhvatili su metabolički i atrofični procesi. razne sekcije tkiva i organa male karlice, u proces su bili uključeni različiti odjeli neuronski prenos. U ovoj fazi se već opisanim poremećajima postepeno pridružuju poremećaji seksualne, menstrualne funkcije, metabolički poremećaji, poremećaji crijeva i drugih karličnih organa. U ovoj sistemskoj fazi, intenzitet boli se naglo povećava, apsolutno iz bilo kojeg razloga, bilo koji iritans može izazvati povećanje sindroma boli. Kako kažu, krajevi su konačno zapetljani. Dakle, to je već praktično nemoguće, s obzirom na višesistemsku prirodu patološki proces, samo na osnovu anamneze razvoja bolesti, pritužbi i ginekološkog pregleda da se utvrdi uzrok osnovne bolesti.

Značajke anatomije ženske karlice. Uloga nervnog sistema u nastanku bola.

Zdjelični organi imaju somatsku i autonomnu nervnu inervaciju. na somatski odjel nervna inervacija koža, karlične kosti i periosteum, peritoneum, koji obavija zidove karlice. Na vegetativnom dijelu - mjehur, ureteri, rektum i cekum, unutrašnji polni organi i slijepo crijevo.

Osetljiva vlakna somatskog nervnog sistema, zajedno sa provodnicima bola, prolaze kroz pudendalni, sakralni i lumbalni nervni pleksus. Ovi nervni provodnici obezbeđuju pojavu bola odmah nakon iritativnog dejstva, dok je žena u stanju da lokalizuje i ukazuje bolna tačka ili područje. Tako se, na primjer, objašnjava bol tijekom spolnog odnosa i lokalni bol u endometrioidnim lezijama cerviksa i ligamenata maternice. Međutim, glavna uloga u provođenju i pojačavanju impulsa bola i dalje pripada autonomnom nervnom sistemu. Vlakna autonomnog nervnog sistema imaju nešto drugačiju strukturu, a samim tim i manju brzinu impulsa bola. To znači da će se ekscitacija u području odgovornosti osjetljivih receptora autonomnog nervnog sistema percipirati kao difuzni osjećaj bola, nejasne lokalizacije, sa zamagljenim granicama. Poznato je da se autonomni nervni sistem dijeli na simpatikus i parasimpatikus.

Osjetljiva nervna vlakna u sastavu parasimpatičkih nerava preusmjeravaju impulse od sljedećih organa: ligamenata maternice (osim okruglih i širokih), donje materice, grlića materice, gornje vagine, rektusa i sigmoidnog kolona, uretra, područje bešike. Prolazeći kroz karlični pleksus, senzorni nervi ulaze u kičmenu moždinu na nivou II-III sakralnih segmenata. To znači da impulsi bola koji su nastali negdje u gore navedenim organima mogu "dati" sakrumu, glutealnim regijama i donjim udovima. Simpatički odjel Autonomni nervni sistem obezbjeđuje osjetljivu inervaciju fundusa materice, područja jajovoda uz matericu, mezenterija jajovoda, slijepog crijeva, kupole cekuma, dijela završnog dijela tankog crijeva i dna mjehura. . Nervni provodnici, prolazeći kroz solarni i mezenterični pleksus, nastavljaju se u kičmenu moždinu. Shodno tome, impulsi bola formirani u jednoj ili više navedenih anatomskih formacija subjektivno će se osjetiti kao bolne senzacije u donjem dijelu trbuha.

Lokalizacija bola u pupčanom području može ukazivati ​​na to da su izvor patoloških impulsa boli jajnici, dio jajovoda, ureteri i tkivo koje okružuje opisane organe.

Šta je sindrom hronične karlične boli?

Zašto je teško identificirati uzroke sindroma karlične boli?
Koji je razlog složenosti dijagnostičke potrage za uzrocima kronične karlične boli kod žena? Ova složenost povezana je s blizinom lokacije, posebnostima inervacije i općim embrionalnim razvojem karličnih organa.

Radi jednostavnosti prezentacije, izostavićemo duge nizove diferencijalno-dijagnostičkih istraživanja od strane doktora specijaliste na putu njegovog dijagnostičkog traganja. Ograničavamo se na činjenicu da se kao rezultat specijalnih ginekoloških pregleda, vaginalnog pregleda po potrebi i rektovaginalnog pregleda formiraju dvije grupe pacijentica.

Prvoj grupi uključuje žene koje već imaju ranim fazama pregledima dijagnostikuju se različite vrste ginekološke patologije koje same ili u kombinaciji jedna s drugom mogu uzrokovati pojavu i daljnji razvoj simptoma kronične karlične boli uz zahvaćenost mentalne sfere (sa progresijom bolesti).

U drugu grupu uključit će se one žene u čijem tijelu nisu utvrđene različite uočljive patološke promjene ili je stepen njihove ozbiljnosti prilično neznatan, tako da ove promjene ne objašnjavaju uzroke kroničnog karličnog bola. Naravno, ova grupa žena ne bi trebalo da ima druge bolesti koje nisu vezane za seksualnu sferu ili bilo koje mentalnih poremećaja teče jakim bolom. U ovom slučaju možemo pretpostaviti prisustvo stanja bola – bolesti (bol kao bolest). Logično je da ovaj zaključak treba potvrditi nizom instrumentalnih, kliničkih, laboratorijskih, a po potrebi i histoloških studija.

Dijagnoza sindroma kronične karlične boli

Na prva i druga faza pregledi, prikupljaju se anamnestički podaci, na drugom se vrše opšti klinički i specijalni ginekološki pregledi, utvrđuje se prag individualne osetljivosti na bol, primenjuju se konsultacije srodnih specijalista - urologa, neurologa, terapeuta, hirurga.

Na treća faza pacijenti se podvrgavaju dubljem kliničkom i laboratorijskom pregledu - klinička analiza urina, klinička analiza krvi, virološki i bakteriološki pregled vaginalnog iscjetka i cervikalnog kanala (na klamidiju, ureaplazmu, virus herpesa i dr.), provode se ultrazvučne studije: ultrazvuk trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, karličnih organa, dopler pregled bubrežnih i karličnih sudova, kompleks rendgenskih studija: radiografija karličnih kostiju i kičme, ekskretorna urografija i metrosalpingografija, irigoskopija. Endoskopske studije treće faze pregleda za kronični bol u karlici uključuju dijagnostičku laparoskopiju, histeroskopiju, cistoskopiju i kolonoskopiju. Nakon provođenja invazivnih dijagnostičkih mjera, kada se dobije materijal za histološki pregled, radi se biopsijska studija ili citološki pregled aspirati dobijeni iz trbušne duplje.

Treba naglasiti da su nezaobilazne komponente sveobuhvatnog istraživanja:

1. pregled za otkrivanje herpetičnih, mikoplazmalnih i klamidijskih infekcija u organizmu (ovi patogeni uzrokuju oštećenje nervnih provodnika i karličnih čvorova)
2. Ultrazvučni skrining karličnih organa sa dopler pregledom bubrežnih i karličnih sudova
3. rendgenski pregled karličnih kostiju, kičmenog stuba, irigoskopija
4. endoskopske metode pregledi i to: kolonoskopija, cistoskopija, sigmoidoskopija, proktoskopija
5. dijagnostička laparoskopija

Uloga mentalnog faktora u sindromu karlične boli

Ipak, vrijedno je napomenuti da se trenutno psihogeni faktor u uvjetima postojeće stvarnosti manifestira mnogo češće nego što većina liječnika i njihovih pacijenata ili pacijenata sugerira. O tome prilično elokventno svjedoči porast učestalosti depresivnih i afektivnih (emocionalnih) poremećaja koji se susreću u praksi liječnika različitih profila.

Liječenje kronične karlične boli

Suština metoda liječenja kronične karlične boli je provođenje mjera usmjerenih na minimiziranje aktivnosti neurona puteva bola. Za postizanje cilja može se primijeniti:

1. medicinska metoda ili hirurško uklanjanje izvor bolnih impulsa
2. prekid širenja bolnih impulsa duž puteva osjetljivosti na bol
3. povećana produktivnost sistema protiv bolova
4. promjena praga percepcije bola

• antivirusno i antibakterijsko, antiklamidijsko ili drugo liječenje usmjereno na eliminaciju specifičnog patogena
• antispazmodici, nesteroidni protuupalni lijekovi (na primjer, iz grupe indometacina)

• hormonska nadomjesna terapija (za korekciju rada jajnika i hipotalamus-hipofiznog sistema koriste se gestageni preparati - duphaston, utrozhestan; kao i estrogensko-gestageni preparati - logest, novinet). Aplikacija hormonalni lekovi odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir indikacije i kontraindikacije, starost, težinu, komorbiditete i utvrđeni osnovni uzrok, bol u zdjelici
• enzimska i antioksidativna terapija (Wobenzym - kompleksni enzimski preparat koji poboljšava ishranu tkiva i metabolizam. Antioksidativni lekovi - instenon, kokarboksilaza, kalcijum glukonat. Ovi antioksidativni lekovi poboljšavaju metabolizam tkiva i ćelija, disanje tkiva na različitim nivoima - mozak i druge strukture tela) . Trajanje terapije, doze i kombinacije lijekova propisuju se uzimajući u obzir sve karakteristike svake osobe.
• vitaminska terapija (askorbinska kiselina, folna kiselina, kompleksni multivitaminski preparati - undevit, dekavit, gendevit. Vitaminski preparati se koriste za normalizaciju biohemijskih enzimskih reakcija u tkivima)
• fizioterapija (perkutana električna stimulacija živaca, dijadinamičke, fluktuirajuće i sinusno modelirane struje koriste se za kronične bolove u zdjelici upalnog porijekla. Imenovanje se vrši uzimajući u obzir individualnu toleranciju)
• hormonska terapija za endometriozu
• upotreba lijekova koji poboljšavaju mikrocirkulaciju tkiva (takvi lijekovi uključuju trental, chimes, pentoksifilin, orocetam, itd.)

1. akupunktura (akupunkturne metode, akupresura, su-jok, shiatsu)
2. lokalne anestetičke blokade (alkoholizacija živca, blokada živaca - intrapelvične blokade)
3. upotreba sedativa (koriste se tinktura valerijane, sedasen, persen, novo-passit, korvalol, kao i lijekovi protiv anksioznosti - diazepam)
4. psihoterapeutske metode utjecaja (Prije svega, racionalno je koristiti razne tehnike opuštanja - hipnozu, autogeni trening. Oni također provode bihevioralnu psihoterapiju, čija je suština naučiti osobu određenom skupu psiholoških metoda pomoću kojih se bol može smanjiti )
5. upotreba lekova protiv bolova (nenarkotični lekovi protiv bolova - nurofen, ibuklin, ibuprofen, aspirin, naklofen, ortofen, nimesulid, indometacin. Moguća je i upotreba kombinovanih lekova - sedalgin, baralgin, pentalgin)
6. kirurško smanjenje osjetljivosti na bol (metode laserske neurohirurgije, odvajanje postojećih adhezija, kirurško liječenje prolapsa genitalija)

U liječenju sindroma karlične boli važno je pridržavati se sljedećih principa:

• zapamtite staro pravilo: "liječite pacijenta, a ne samo bolest", dajte pacijentu priliku da shvati šta je uzročni faktor boli
• racionalno je koristiti metode izlaganja lijekovima, s obzirom da će liječenje trajati dugo. Potrebno je odabrati minimalnu efektivnu dozu sa minimalnim nuspojavama.
• maksimalno iskoristiti snage rehabilitacione medicine
• za održavanje i održavanje kvaliteta života za obavljanje lične korekcije

Jedna od najčešćih bolesti sa kojima se urolog suočava u svojoj praksi je hronični prostatitis (CP). U opštoj populaciji, učestalost CP je od 5 do 16% (J. C. Nickel, 1999; J. N. Krieger, 2002). Ovako široka prevalencija CP dijelom je posljedica činjenice da je ova dijagnoza tzv. nejasna stanja» (Mc. Naughton Collins M., 2000). To potvrđuje i činjenica da je više od 90% svih slučajeva CP klasifikovano kao abakterijski prostatitis ili sindrom kronične karlične boli (CPPS) ili prostatitis kategorije III, prema klasifikaciji američkog Nacionalnog instituta za zdravlje (NIH).

Tradicionalnu klasifikaciju prostatitisa predlažu G. Drach et al. (G. W. Drach, 1978). Prema ovoj klasifikaciji, ovisno o prisutnosti leukocita i/ili bakterija u urinu ili sekretu prostate, prostatitis je podijeljen u četiri kategorije: akutni bakterijski, kronični bakterijski, kronični abakterijski i prostatodinijski.

1995. godine, Radna grupa NIH-a za kronični prostatitis odobrila je definiciju CPPS-a kao patološkog stanja koje karakteriziraju simptomi boli povezani s različitim urinarnim i seksualnim poremećajima. Naknadno je, na osnovu ove definicije, kao i na osnovu analize urina i sekrecije prostate u vidu upalnih promjena ili bakterija, prihvaćeno moderna klasifikacija prostatitis ( .) (J. N. Krieger, 1999).

Uprkos činjenici da je prostatitis na trećem mjestu među bolestima prostate, do 1990. godine nije bilo sistematskog proučavanja prevalencije ili incidencije prostatitisa. Prema podacima dostupnim u literaturi, prevalencija prostatitisa se kreće od 4 do 14%, a ukupna incidencija je 3,1-3,8 na hiljadu ljudi godišnje (TD Moon, 1997; Mc. Naughton Collins M., 1998; RO Roberts, 1998; A. Mehik, 2000; JH Ku, 2001; JC Nickel, 2001). Prevalencija CPPS-a ne zavisi od starosti i demografske karakteristike. Ovo stanje je 8 puta češće nego bakterijski oblik bolesti, koja čini oko 10% svih slučajeva CP. Bolest značajno utiče na kvalitet života pacijenata, predstavljajući važan zdravstveni problem za muškarce (K. Wenninger, 1996; Mc. Naughton Collins M., 2001; A. J. Schaeffer, 2002).

Pitanje etiologije CPPS nije konačno riješeno. Smatra se da je jedan od glavnih uzroka njegovog nastanka infekcija donjeg urinarnog trakta. S druge strane, sve je više dokaza u literaturi u prilog autoimunoj teoriji i hemijskoj upali prostate kao rezultatu intraprostatnog urinarnog refluksa. Međutim, nijedna od ovih teorija nije neosporna, pa se danas CPPS smatra polietiološkom bolešću.

Bakterije su tipični uzročnici akutnog i kroničnog bakterijskog prostatitisa (W. Weidner, 1991), ali njihova uloga u nastanku CPPS-a još nije konačno utvrđena. Najčešće izolovani organizmi iz prostate muškaraca sa CPPS su: gram-negativne bakterije kao što su E. coli i enterokoki; nalaze se i gram-pozitivni stafilokoki, rjeđe - klamidija, mikoplazme i korinobakterije (G. J. Domingue, 1998).

Poznato je da tok upalnih reakcija u velikoj mjeri zavisi od imunološkog statusa organizma (J. E. Fowler, 1982; G. J. Domingue, 1998). Nije slučajno što su brojni autori otkrili povećanu aktivnost T-stanica na plazmi sperme kod pacijenata sa CPPS-om, što može ukazivati ​​na autoimuni mehanizam CPPS (G. R. Batstone, 2002).

Važnu ulogu u razvoju upalnih reakcija kod pacijenata sa CPPS-om mogu imati citokini koji nastaju kao rezultat oslabljenog imunološkog odgovora. Kod pacijenata ove kategorije u spermatskoj plazmi, povećane količine inflamatorni citokini kao što su IL-1, IL-1b, IL-6, IL-8 i TNF-a, što ukazuje na upalni proces u prostati i sjemenim kanalima (RB Alexander, 1999; WW Hochreiter, 2000; I. Orhan, 2001; JL Miller, 2002).

Kao rezultat proučavanja eksperimentalnih modela intraprostatnog urinarnog refluksa kod ljudi (RS Kirby, 1985; PJ Turner, 1996; CR Chapple, 1990) i životinja (JC Nickel, 1990), sada je dobijena dovoljna količina podataka koji ukazuju da povećanje intrauretralnog pritiska tokom mokrenja i refluks mokraće u kanale prostate kod nekih muškaraca može izazvati simptome slične prostatitisu (GA Barbalias, 1983, 1990; WJG Hellstrom, 1987; AA Ghobish, 2000).

studiranje hemijski sastav sekrecije prostate i urina, B. Persson i G. Ronquist su došli do zaključka da refluks urina u kanale prostate uzrokuje hemijsku iritaciju i upalu potonjeg (B. E. Persson, 1996). hronična upala praćeno oslobađanjem različitih inflamatornih medijatora, kao što je faktor rasta nerava, što može dovesti do povećanja broja osjetljivih C-vlakana. Stimulacija ovih nervnih završetaka dovodi do činjenice da pacijent pati od stalne boli. Tako je povećanje gustine senzornih završetaka demonstrirano na primjeru procesa koji se odvijaju u mokraćnoj bešici pacijenata sa intersticijskim cistitisom (u ovom stanju su manifestacije sindroma boli slične boli kod hroničnog pankreatitisa) (MA Hofmeister, 1997.) .

Druge slične studije su pokazale da se kamenci prostate dijelom sastoje od komponenti urina koji je ušao u kanale prostate (C. T. Ramirez, 1980; R. Klimas, 1985). U slučaju začepljenja kanala prostate kamencem, povećan pritisak unutar kanala ili samog kamenca može izazvati mehaničku iritaciju i upalu epitela prostate.

Kod jednog broja pacijenata simptomi CPPS-a su povezani sa mijalgijom kao rezultatom patološke napetosti mišića dna zdjelice, što može biti posljedica njihovog spastičnog stanja ili karakteristika ponašanja. Kod ovih pacijenata bol se često javlja tokom fizička aktivnost ili u sjedećem položaju, koji je praćen grčem mišića karličnog dna. Digitalnim rektalnim pregledom prostata je kod ovih pacijenata često normalna, dok se konstatuje spastično stanje vanjskog sfinktera anusa i bol u paraprostatičnoj regiji (JW Segura, 1979; DA Shoskes, 1999; DH Zermann, 2001 ).

Ponekad uzrok CPPS-a može biti oštećenje pudendalnog živca (V. S. Ricchiuti, 1999), oštećenje intervertebralnih diskova u lumbalnoj regiji, tumori karlice ili kičmene moždine i osteitis pubičnih kostiju (D. A. Shoskes, 1999).

Trenutno je među liječnicima sve više pristalica teorije da je CPPS jedan od manifestnih znakova bolesti, koji se može nazvati funkcionalnim somatskim sindromom (J. M. Potts, 2001). Ovaj sindrom uključuje sindrom iritabilnog crijeva, kronični glavobolja, fibromijalgija, kao i nespecifični dermatološki i reumatološki simptomi.

Psihološki stres igra važnu ulogu u svim sindromima kronične boli, uključujući CPPS (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J. J. De la Rosette, 1993). Prema A. Mehiku i saradnicima, muškarci sa CPPS znatno češće pokazuju znakove psihičkog stresa nego u kontrolnoj grupi zdravih muškaraca, njih 43% prijavi seksualne poremećaje, a 17% ima karcinofobiju (A. Mehik, 2001). Pacijenti sa abakterijskim prostatitisom imaju značajno više znakova hipohondrije, depresije i histerije (J. P. Berghuis, 1996).

Kliničke manifestacije i dijagnoza

Glavni simptom koji karakterizira CPPS je bol ili nelagoda u perineumu, maloj karlici, ponekad zračeći u donji dio leđa, abdomen i vanjske genitalije. Jedan od tipičnih znakova je bol tokom ejakulacije (R. B. Alexander, 1996; J. C. Nickel, 1996; D. A. Shoskes 2004). Simptomi poremećaja mokrenja su na drugom mjestu i javljaju se kod otprilike polovine pacijenata sa CPPS. Sljedeća grupa simptoma su seksualni poremećaji (A. Mehik, 2001). CPPS u velikoj mjeri uzrokuje pojavu psihičkih poremećaja, čime se smanjuje kvalitet života pacijenata (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J. J. De la Rosette, 1993; A. Mehik, 2001). Po svom značaju i uticaju na kvalitet života, CPPS je uporediv sa oboljenjima kao što su infarkt miokarda, koronarna bolest srca i Crohnova bolest (K. Wenninger, 1996).

Za procjenu simptoma kroničnog prostatitisa trenutno se koristi NIH-CPPS (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index) skala (MS Litwin, 1999; JC Nickel, 2001), koja uključuje devet pitanja koja se odnose na sve aspekte CPPS: bol, na kvalitetu života. Visoka pouzdanost NIH-CPSI skale potvrđena je u praksi primarne medicinsku njegu(J. A. Turner, 2003) i u epidemiološkim i kliničkim studijama (D. A. Shoskes, 1999; A. J. Schaeffer, 2002; P. Y. Cheah, 2003; J. C. Nickel 2003). NIH-CPSI skala je prevedena na brojne strane jezike i uspješno se koristi (Y. Kunishima, 2002; Mc. Naughton Collins M., 2001; H. Schneider, 2002).

Budući da se CPPS može dijagnosticirati samo isključenjem, cilj je da se klinički pregled je isključenje bilo kakvih očiglednih bolesti genitourinarnih organa, crijeva, nervnog sistema itd. koje mogu uzrokovati postojeće bolove. Klinička studija uključuje standardnu ​​zbirku pritužbi i pojašnjenje anamneze; istovremeno se vodi računa o prethodno prenesenim ili rekurentnim infekcijama urinarnog trakta, polno prenosivim bolestima i sl. Takođe je potrebno uzeti u obzir postojeće prateće bolesti koje mogu uticati na nastanak CPPS (dijabetes melitus, poremećaji imunološkog statusa itd. .) (RB Alexander, 1999).

Klinički pregled treba da obuhvati pregled i palpaciju vulve, perineuma, prepona, donjeg abdomena i digitalni rektalni pregled (R. B. Alexander, 1999). Za pojašnjenje veličine i stanja prostate preporučuje se transrektalni ultrazvuk. Unatoč odsustvu specifičnih ultrazvučnih znakova CPPS-a, kod ovakvih pacijenata se u Doppler studiji često otkrivaju kalcifikacije i kamenci prostate, kao i povećan protok krvi (N. F. Wasserman, 1999).

Urodinamsko testiranje nije potrebno za sve pacijente sa CPPS, ali ako su prisutni urinarni simptomi, preporučuju se rezidualni volumen urina i uroflowmetrija. U slučaju sumnje, na osnovu podataka uroflowmetrije, na infravezikalnu opstrukciju ili disfunkcionalno mokrenje, pacijentima se pokazuje sveobuhvatna urodinamska dijagnoza, uključujući studiju pritiska/protoka uz istovremeno snimanje aktivnosti prugastog uretralnog sfinktera i profila intrauretralnog pritiska.

Analiza urina je osnovni test u dijagnozi CPPS. Analiza urina se radi za skrining infekcije urinarnog trakta i hematurije. Također se preporučuje da se u dijagnostički kompleks uključi i test urina na atipične stanice, što omogućava sumnju na rak in situ (J. C. Nickel, 2002).

Zlatni standard u dijagnozi CPPS-a ostaje lokalizirani test sa četiri stakla koji su predložili E. Meares i T. Stamey 1968. (E. M. Meares, T. A. Stamey, 1968.). Tokom testa se ispituju četiri uzorka: prvi uzorak urina, srednji uzorak urina, ESP i uzorak urina nakon masaže. Test vam omogućava da razlikujete bilo koju kategoriju prostatitisa prema NIH klasifikaciji, kao i uretritis. Uprkos složenosti i nedostatku studija pouzdanosti, istraživači se često pozivaju na ovaj test (Mc. Naughton Collins M., 2000).

Jednostavniji test sa proučavanjem samo porcija urina prije i nakon masaže kod osoba bez uretritisa predložio je J. Nickel (J. C. Nickel, 1997). Značajna bakteriurija u urinu prije masaže može biti znak infekcije urinarnog trakta ili akutnog bakterijskog prostatitisa, dok prevladavanje bakteriurije u urinu nakon masaže ukazuje na kronični bakterijski prostatitis. U nedostatku bakterija, leukocitoza (više od 10 po vidnom polju), utvrđena mikroskopijom centrifugiranog urina postmasažnog dijela, odgovara inflamatornoj kategoriji CPPS (IIIA), a odsustvo bakterija i leukocita odgovara neupalni CPPS (IIIB). Osetljivost i specifičnost testa je 91%, pa se preporučuje kao test prve linije za skrining na prostatitis.

Određivanje nivoa prostate specifičnog antigena (PSA) jedna je od komponenti laboratorijskog dijagnostičkog kompleksa kod pacijenata sa CPPS. U pravilu, kod većine pacijenata ove kategorije PSA indikator je normalan, međutim, kod određenog broja pacijenata moguće je povećanje razine PSA, što je povezano s upalnim procesom u prostati (AB Stepensky, 2002; BS Carver, 2003). Ako povišeni nivo PSA perzistira nakon kursa antibiotske terapije kod pacijenata sa kliničkim manifestacijama hroničnog prostatitisa, odlučuje se o biopsiji prostate (R. Campo, 1996; C. B. Bozeman 2002).

PCR tehnika je moderna metoda za detekciju prokariotskih bakterijskih i virusnih nukleinskih kiselina, koju karakterizira visoka osjetljivost i specifičnost. Tehnika omogućava otkrivanje nukleinskih kiselina u bilo kojem materijalu uzetom iz tijela i ne zahtijeva prisustvo vitalnog mikroorganizma, odnosno omogućava određivanje intracelularnih ostataka mrtvih bakterija i virusa. PCR se može koristiti bez obzira na prethodnu antibiotsku terapiju. Međutim, zbog visoke osjetljivosti i kontaminacije uzetih uzoraka ili reagensa, ukoliko se naruši tehnologija, moguće je dobiti lažno pozitivni rezultati(S. Keay, 1998; M. A. Tanner, 1998; M. Kawai, 2002).

CPPS tretman

U liječenju pacijenata sa CPPS-om potrebno je napomenuti značajnu ulogu placebo efekta, zahvaljujući kojem se može postići 30% ublažavanje simptoma. Jednostavno promatranje takvih pacijenata, ponekad čak i bez propisivanja liječenja, može značajno poboljšati njihovo stanje (D. A. Shoskes, 1999; Mc Naughton Collins M., 2000; J. C. Nickel, 1996, 2003).

Učinkovitost antibiotske terapije kod bakterijskog akutnog i kroničnog prostatitisa može se smatrati općepriznatom. Antibiotici iz grupe fluorokinolona (ciprofloksacin, ofloksacin, pefloksacin) su lijekovi prvog izbora čija je prednost širok raspon djelovanje i sposobnost visoke koncentracije u tkivu i sekreciji prostate (K. G. Naber, 1999). Veća efikasnost fluorokinolona dokazana je u brojnim uporednim studijama (W. Weidner, 1991; K. G. Naber, 2000).

Izvodljivost upotrebe antibiotika kod pacijenata sa CPPS je upitna. Prema brojnim autorima, pozitivan učinak antibiotske terapije uočen je kod otprilike polovine pacijenata sa CPPS (G. A. Barbalias, 1998; J. C. Nickel, 2001; D. A. Shoskes, 2003). S jedne strane, utvrđena je jasna korelacija između pozitivnih podataka PCR studije sekrecije prostate i rezultata liječenja antibioticima (AR Shahed, 2000; DA Snoskes, 2000), a s druge strane, još uvijek nije jasno da li postoji veza između podataka bakteriološkog pregleda, broja leukocita i prisustva antitela u sekreciji prostate, kao i efekat antibakterijskog tretmana (JC Nickel, 2001). Fluorokinoloni imaju određeno modulirajuće djelovanje na medijatore upale (T. Yoshimura, 1996; HF Galley, 1997; WW Hochreiter, 2000; M.-T. Labro, 2000), au eksperimentima na štakorima, analgetički i antiinflamatorni efekti su dokazane (C. Suaudeau, 1993). Uzimajući u obzir gore navedene pozitivne efekte antibiotika, kod pacijenata sa dijagnozom CPPS-a, koji je ustanovljen prvi put u životu, preporučuje se 4-6-nedeljni kurs antibiotske terapije kao terapija prve linije (T. Bjerklund-Johansen, 1998; JC Nickel, 2001; JC Nickel, 2003; D. A. Shoskes, 2003).

Naše iskustvo sa primenom ciprofloksacina u lečenju 41 pacijenta sa CPPS u dozi od 500 mg 2 puta dnevno tokom 4 nedelje pokazalo je da je antibakterijski tretman bio efikasan kod 17% pacijenata. Međutim, dugotrajan učinak terapije (više od 17 mjeseci) zabilježen je samo u 5%, u ostatku simptomi su se ponovili nakon prosječno 5 mjeseci i ponovo koristiti antibakterijski agensi nisu djelovali. Možda ovi pacijenti pozitivna reakcija na antibiotike je bio povezan sa placebo efektom.

Upotreba α-blokatora kod pacijenata sa CPPS temelji se na teoriji o disfunkcionalnom mokrenju koje dovodi do intraprostatičnog refluksa. Osim toga, postoji još jedan mehanizam djelovanja α-blokatora, koji se sastoji u poboljšanju protoka krvi u prostati zbog smanjenja pritiska u tkivu prostate zbog opuštanja njenih glatkih miocita (A. Mehik, 2003).

Određeni broj autora (RB Alexander, 1998), koji imaju značajno iskustvo u primeni α 1 -blokatora (alfuzosin, doksazosin, tamsulozin, terazosin) u CP, naglašavaju da je imenovanje ove grupe lekova u periodu kraćem od 6 mjeseci dovodi do čestih ponavljanja simptoma. Suprotno tome, duža (najmanje 8 mjeseci) kontinuirana klinička primjena α1-blokatora dovodi do promjene ekspresije α1A-adrenoreceptora (smanjenje aktivnosti α1A-adrenoreceptora ili povećanje aktivnosti kompetitivni receptor), stoga, čak i nakon prestanka uzimanja lijeka, modificirani receptor pokazuje svojstva α1-adrenergičke blokade. Takav terapijski pristup je neučinkovit uglavnom kod starijih pacijenata, koji češće imaju BHP, osim toga, karakterizira ih veća težina upalnog procesa u prostati. Prema modernim konceptima, imenovanje α-blokatora smatra se efikasnim tretmanom za pacijente sa CPPS.

Prema našim podacima, efikasnost uroselektivnog α-blokatora omnik (tamsulozin) 0,4 mg/dan u proseku za

6 mjeseci kod pacijenata sa CPPS je 53%. Analiza efikasnosti u različitim kategorijama CPPS nije otkrila statistički značajne razlike.

Efekat nesteroidnih antiinflamatornih lekova (NSAID) je posledica njihovog inhibitornog dejstva na sintezu prostaglandina. Uprkos širokoj upotrebi NSAIL za lečenje pacijenata sa CPPS, postoji vrlo malo pouzdanih studija o njihovoj efikasnosti. Generalno, o pitanju upotrebe NSAIL kod pacijenata sa CPPS odlučuje svaki lekar pojedinačno (M. A. Pontari, 2002).

Upotreba inhibitora 5α-reduktaze finasterida (alfinal, proscar, finast) u liječenju pacijenata sa CPPS temelji se na njegovoj sposobnosti da smanji infravezikalnu opstrukciju i intraprostatični refluks smanjenjem veličine prostate. Osim toga, smanjenje količine žljezdanog epitela može dovesti do smanjenja pritiska u tkivu prostate i poboljšanja njene mikrocirkulacije. Prema multicentričnoj placebo kontrolisanoj studiji o efikasnosti finasterida, kod pacijenata sa CPPS-om, smanjenje težine simptoma prema NIH-CPSI skali u grupi koja je primala finasterid iznosila je 33%, a u placebo grupi - 16% ( J. Downey, 2002).

U literaturi postoje i podaci o upotrebi drugih lijekova propisanih za liječenje pacijenata sa CPPS. Riječ je o lijekovima kao što su alopurinol (B. E. Persson, 1996), bioflavonoidi (D. A. Shoskes, 1999), pentosan polisulfat (J. C. Nickel, 2000) i biljni lijekovi (D. A. Shoskes, 2002). Prilikom upotrebe ovih lijekova zabilježen je određeni pozitivan učinak, ali odsustvo kontrolne grupe ne omogućava objektivnu procjenu dobijenih podataka.

Osim terapije lijekovima, u liječenju pacijenata sa CPPS koriste se različite metode fizioterapije. Jedna od njih je lokalna hipertermija prostate (V. V. Agadzhanyan, 1998; S. I. Zeitlin, 2002; A. V. Sokolov, 2003). Zbog minimalne invazivnosti i jednostavnosti, najviše se koriste metode transrektalne (F. Montorsi, 1993; T. Shah, 1993) i transuretralne mikrotalasne termoterapije (J. C. Nickel, 1996). Prema različitim placebom kontrolisanim studijama, efikasnost transrektalne mikrotalasne hipertermije (koristeći Primus, Prostatherm, Prostatron, Urawave, Hupertherm Et-100, Termex-2 uređaje) kreće se od 55 do 75%, dok se efektivnost placeba kreće od 10 do 52%. (T. Shah, 1993).

Druge složenije i invazivnije tehnike uključuju transuretralnu balon lasersku hipertermiju (T. Suzuki, 1995) i transuretralnu ablaciju iglom (P. H. Chiang, 1997). Mehanizam djelovanja lokalne hipertermije kod pacijenata sa CPPS nije potpuno jasan. U studiji A. Zlotta et al. kao rezultat transuretralne ablacije iglom, dokazan je efekat blokade α-receptora i destrukcije nociceptivnih C-vlakana (A. Zlotta, 1997). Neposredni rezultati dvije male, nekontrolirane studije sugeriraju visoka efikasnost transuretralna ablacija iglom kod pacijenata sa CPPS (PH Chiang, 1997; KC Lee, 2002), međutim, rezultati placebo kontrolisane studije ne pokazuju razliku u poboljšanju simptoma u grupi transuretralne iglene ablacije i placeba (S. Aaltomaa, 2001. ). Pored navedenih efekata, primećuju se antikongestivni, bakteriostatski efekti, kao i aktivacija ćelijske veze imuniteta (A. Sahin, 1998; E. N. Liatsikos, 2000; S. D. Dorofeev, 2003).

Istorijski gledano, glavna metoda fizioterapije pacijenata sa prostatitisom, uključujući CPPS, je masaža prostate. Međutim, još uvijek nema objektivnih podataka koji dokazuju njegovu djelotvornost. U otvorenoj studiji kombinacije masaže prostate sa antibiotskom terapijom zabilježeni su pozitivni rezultati, međutim, u ovoj studiji 2/3 pacijenata boluje od kroničnog bakterijskog prostatitisa, a pouzdane metode za procjenu simptoma nisu korištene (JC Nickel , 1999). S tim u vezi, pitanje efikasnosti masaže prostate kod pacijenata sa CPPS ostalo je bez odgovora. Ipak, podaci iz studije sprovedene na 43 muškarca (I. Yavassaoglu, 1999) upućuju na pozitivan efekat drenaže prostate u vidu redovne ejakulacije na jačinu simptoma CPPS.

Brojne studije su pokazale određeno poboljšanje simptoma na pozadini biofeedback-a i vježbi opuštanja mišića kod pacijenata s disfunkcionalnim mokrenjem (G. A. Barbalias, 1990; D. H. Zermann, 2001) i spastičnim mišićima dna zdjelice (S. A. Kaplan, 1997).

Mnogi istraživači ukazuju na pozitivan učinak stimulacije sakralnog živca (H. E. Dijkema, 1993; W. F. Thon, 1999; R. A. Schmidt, 2001) i tibijalne neuromodulacije (M. R. van Balken, 2003) kod kroničnog bola u karlici. Efikasnost ovih tehnika kreće se od 21 do 75%. Međutim, tek treba pribaviti uvjerljive dokaze koji ukazuju na to da su ovi tretmani bolji od placeba.

Primijenili smo tibijalnu neuromodulaciju kod 21 bolesnika sa CPPS-om koji nisu imali efekta od različitih vrsta terapije lijekovima. Glavni tok tretmana je uključivao 12 sesija u trajanju od 30 minuta jednom sedmično. Subjektivni pozitivan učinak je primijetilo 71% pacijenata. Objektivna potvrda efikasnosti ove tehnike u vidu smanjenja ukupnog skora na NIH-CPSI skali sa prosjeka od 25,2 na 11,8 dobijena je kod 57% pacijenata. Također kod ovih pacijenata je zabilježena promjena urodinamskih parametara u vidu povećanja cistometrijskog kapaciteta mokraćne bešike, povećanja zapremine tečnosti koja je izazvala prvi osećaj punjenja bešike i prvi nagon za mokrenjem, a smanjenje maksimalnog pritiska detruzora, povećanje prosječnog maksimuma i prosječne brzine mokrenja. Tri pacijenta su se riješila simptoma opstruktivnog tipa mokrenja, a pet pacijenata riješilo se prethodno postojećih znakova disfunkcionalnog mokrenja. Nismo otkrili fundamentalnu razliku u djelotvornosti tibijalne neuromodulacije kod pacijenata s različitim tipovima CPPS, što može indirektno potvrditi zajedničku prirodu bolesti.

Hirurško liječenje CPPS-a koristi se izuzetno rijetko, međutim, u nekim slučajevima, u prisustvu infravezikalne opstrukcije, moguće su različite transuretralne intervencije. S. A. Kaplan i dr. (S. A. Kaplan, 1994) prikazao je retrospektivnu analizu liječenja 34 bolesnika s kliničkom dijagnozom CPPS, kod kojih je terapija α 1 -blokatorima bila neuspješna. Video urodinamska studija otkrila je opstruktivni proces sa lokalizacijom u predjelu vrata mjehura kod 31 od 34 pacijenta. Ovi pacijenti su podvrgnuti ograničenoj endoskopskoj transuretralnoj inciziji prostate na 5 sati, što je rezultiralo značajnim smanjenjem simptoma u 30 slučajeva. Prilikom naknadnog praćenja ove grupe pacijenata tokom dvije godine, zabilježen je pozitivan klinički rezultat.

Stoga, CPPS trenutno ostaje uobičajena, nedovoljno proučavana i teško lječiva bolest. Adekvatan tretman je moguć samo u slučaju adekvatne dijagnoze. Nedostatak jasno definisanih etioloških faktora u nastanku ovog stanja i oprečni podaci u pogledu dijagnostičkih kriterijuma smanjuju mogućnost jasne dijagnoze. Ne postoji jedinstven pristup izboru optimalnih metoda liječenja. Procjena velikog broja tretmana za ovu bolest je teška zbog nedostatka standardiziranog sistema za procjenu ishoda liječenja. Ove okolnosti, uz uporni tok bolesti, dovode do razvoja neuroza. Dakle, očigledan je ne samo medicinski već i društveni značaj problema poboljšanja efikasnosti dijagnostike i liječenja CPPS.

E. B. Mazo, Doktor medicinskih nauka, profesor, dopisni član Ruske akademije medicinskih nauka
G. G. Krivoborodov, Doktor medicinskih nauka
M. E. Školjnikov, Kandidat medicinskih nauka
M. A. Gorchkhanov
RSMU, Moskva

Periodični bol u perineumu, skrotumu, sakrumu može biti uzrokovan bolešću kao što je sindrom kronične karlične boli kod muškaraca. Važno je započeti liječenje što je prije moguće kako bi ono bilo efikasnije i brže. Češće se javljaju situacije zanemarivanja bolesti zbog nedovoljno ozbiljnog odnosa prema njoj i ignoriranja simptoma.

Kolaps

U svijetu postoji tendencija da se ovakva bolest previše dijagnosticira. Odnosno, zabilježen je veliki broj netačnih formulacija ove dijagnoze. Iz tog razloga, bolje je konsultovati nekoliko lekara kako bi potvrdili bolest.

Da bi upozorili čovjeka i postali poticaj za odlazak u medicinsku ustanovu, trebale bi biti takve manifestacije kao što su:

• bol različitog intenziteta i trajanja u skrotumu, penisu, donjem dijelu trbuha, perineumu, karlici, donjem dijelu leđa;
• bol tokom ejakulacije;
• bilo kakvih poremećaja mokrenja;
• seksualni poremećaji.

Sve ove manifestacije utječu na kvalitetu života čovjeka i mogu uzrokovati psihičke poremećaje, što će zauzvrat samo pogoršati cjelokupnu sliku bolesti.

Ova bolest se inače naziva hronična abakterijska. Postoji nekoliko teorija o nastanku sindroma karlične boli kod muškaraca.

1. Prostatitis, upala crijeva, cistitis. Odnosno, upala tetiva i karličnog dna zbog blizine žarišta upalnog procesa infektivnog porijekla. U skladu s tim, javljaju se jaki bolovi u abdomenu, anusu i ingvinalnoj regiji.
2. hemijska upala. Nastaje zbog refluksa urina u prostatu. At normalno funkcionisanje ne ulazi u prostatu. Ali u patologiji, prisustvo ove tekućine uzrokuje upalu, jer urin sadrži soli i druge tvari koje iritiraju prostatu.
3. Povreda nerava karlice. Bol nastaje jer se ligamenti koji se nalaze pored nerava koji idu do skrotumu i nogu povećavaju i otiču. Postoji kompresija nerava koji se nalaze u blizini. Ovo je praćeno bolom koji se širi u leđa, skrotum, noge, trtičnu kost i penis.
4. Poremećaji u imunološkom sistemu. Postoji i nedovoljna aktivnost, u kojoj se bakterije dugo zadržavaju u zahvaćenom organu, i hiperaktivnost, odnosno sam imunološki sistem napada prostatu.
5. Povećana percepcija bola. Javlja se kada je bol produžen, zbog čega je nervni sistem iscrpljen. Kao rezultat, bol postaje češći i intenzivniji, a učinak lijekova protiv bolova se smanjuje.
6. Mentalni i psihički problemi. Česti stres, preopterećenost i depresija takođe mogu dovesti do ove bolesti.

Ostali uzroci uključuju ozljede kralježnice, infekcije i poremećaje cirkulacije.

Prisustvo različitih faktora koji su doveli do pojave sindroma hronične karlične boli istovremeno kod jednog pacijenta otežava proces dijagnostike i lečenja.

Uz potvrđenu dijagnozu, poželjno je provesti složeno liječenje. Biće efikasnije, a olakšanje simptoma će doći brže.

Sindrom kronične karlične boli kod muškaraca danas se može liječiti na više načina:

• liječenje lijekovima;
• masaža prostate;
• transuretralna resekcija prostate;
• fizioterapija;
• laserska terapija;

Liječenje lijekovima uključuje uzimanje lijekova kao što su antibiotici, antispazmodici, citomedini, lijekovi protiv bolova, alfa-blokatori, antidepresivi, anksiolitici, mišićni relaksanti. Imenovanje se vrši na osnovu uzroka bolesti i ličnih karakteristika zdravlja i hroničnih bolesti određene osobe.

Masaža prostate omogućava vam da najpreciznije odredite stadij bolesti. Sindrom boli se smanjuje, cirkulacija se obnavlja i odljev sekreta se normalizira.

Fizioterapija praktično nema nuspojava. Njegovom upotrebom smanjuje se rast mikroorganizama i smanjuje upalni edem. Ubrzava se zacjeljivanje i povećava otpornost na oštećenja. Poboljšava se cirkulacija krvi, a metabolički procesi se vraćaju u normalu.

Laserska terapija vam omogućava da ubrzate proces regeneracije. Kada se provodi, povećava se učinak upotrebe lijekova i aktiviraju se metabolički procesi.

Prevencija

Kako biste se zaštitili od ove bolesti, preporučljivo je slijediti neke preporuke.

1. treba da bude redovna. Za muškarce u starosnoj grupi od 20 do 45 godina, prosječna norma je oko 2-3 intimnim odnosima za 7 dana. U ovom slučaju, frekvencija bi trebala biti prirodna, bez umjetnog povećanja količine. U suprotnom, može izazvati kršenje protoka krvi i pojavu prostatitisa.
2. Normalizujte seksualne odnose. To se odnosi na prisustvo stalnog partnera i korištenje sredstava zaštite.
3. Smanjite broj prekinutih radnji. Uz čestu praksu, to može dovesti do kongestivnih promjena u prostati.
4. Izbjegavajte izlaganje produženim vibracijama i ozljedama.
5. Izbjegavajte hipotermiju.
6. Važno je na vrijeme liječiti i izliječiti sve bolesti, a posebno upalne etiologije uretre.
7. Smanjite ili isključite upotrebu alkoholnih pića. Zbog njih se povećava dotok krvi u karlicu, dok je poremećen protok krvi, što doprinosi nastanku kongestivnog prostatitisa. Takođe, smanjuje se nivo muških hormona, što dovodi do pojave seksualne slabosti.
8. Jutarnje vježbe i aktivni sportovi se smatraju jednim od njih najbolja prevencija. Međutim, ako je tokom dana dosta fizičke aktivnosti, onda odmor treba biti pasivan.
9. Uvesti dijetu od dekocija i infuzija biljaka korisnih za muškarce, koji imaju tonik. Tu spadaju divlja ruža, planinski pepeo, viburnum, morski trn, brusnice, borovnice, plodovi i listovi crne ribizle. Korištenje obične kiselice, luka bilo koje sorte i vrtne rabarbare bit će korisna. Infuzije se mogu pripremati od plućnjaka, koprive, dresnika. Povoljno će djelovati i limun sa medom, posebno u proljeće i jesen.

Pod kroničnim zdjeličnim bolom podrazumijeva se benigni, uporni ili ponavljajući bol koji muškarac ili žena doživljava najmanje 6 mjeseci u području organa koji se nalaze u karličnoj šupljini. Prema podacima Međunarodne asocijacije za hronični bol u zdjelici, identifikovano je 6 (šest) znakova obaveznih za ovu bolest:

Termin "sindrom boli" koristi se u slučajevima kada se primarna patologija može jasno okarakterizirati i njeno prisustvo je u početku zabilježeno samo u jednom organu. Progresijom bolesti, klinička slika može biti složenija i uključivati ​​različite mehanizme i lokalizacije, odnosno nastaje kompleks simptoma ili sindrom. Prema Međunarodnom društvu za kontinenciju (ICS), sindrom kronične zdjelične boli (CPPS) definira se kao prisutnost uporne ili ponavljajuće epizodne boli u zdjelici praćenih simptomima disfunkcije donjeg urinarnog trakta, seksualne disfunkcije, crijevne ili ginekološke disfunkcije u nedostatku potvrde. zarazne bolesti ili bilo koje druge potvrđene patologije.

Posljednjih godina aktivno se razvija teorija takozvanog funkcionalnog somatskog sindroma, čija je jedna od manifestacija CPPS. Ovo stanje može uključivati ​​sindrom iritabilnog crijeva, kroničnu glavobolju i atipične bol u licu, dorzalgija, nekoronarni bol u grudima, fibromijalgija, sindrom hroničnog umora.

Klasifikacija CPPS-a prema klasifikaciji Međunarodnog udruženja za proučavanje boli (1994.):

U nekim slučajevima kod CPPS-a postoji analogija sa sindromom koji se često susreće u neurološkoj praksi – glavobolja tenzijskog tipa (THT), u čijoj patogenezi vodeću ulogu ima reakcija na psihosocijalni stres u vidu anksioznosti i depresije. ulogu, pri čemu ovaj drugi igra vodeću ulogu. Postojeće dugotrajno posturalno prenaprezanje perikranijalnih, vratnih i očnih mišića (tzv. mišićni stres) stvara dodatni aferentni tok boli uključen u formiranje simptoma. Prisustvo niza zajedničkih mehanizama za nastanak ova dva sindroma dovelo je do toga da Izvozchikov S.B. et al. (2008) da predlože termin „hronični bol zbog napetosti zdjelice“ čiji su kriteriji sljedeći:

Za razliku od kroničnih bolnih sindroma druge lokalizacije, CPPS karakterizira niz osebujnih razvojnih mehanizama zbog strukturnih karakteristika, funkcija i inervacije karličnih organa. Sami zdjelični organi inerviraju se na sličan način kao i mišići dna zdjelice, koji obavljaju funkcije podrške, kontrakcije i opuštanja. Neuroni koji se nalaze na nivou kičmene moždine i moždanog debla obavljaju funkcije kontrole i regulacije aktivnosti različitih organa koji se nalaze u karličnoj šupljini. Protok prekomjerne nociceptivne aferentacije dovodi do povećanja ekscitabilnosti segmentnih struktura kičmene moždine. U još većoj mjeri povećava se razina ekscitacije u segmentnim vezama refleksnog luka, koji sudjeluje u regulaciji mišićnog tonusa. Većina mišića nije prilagođena funkcioniranju u uvjetima produžene toničke napetosti. To dovodi do pojave veliki broj nedovoljno oksidirani produkti metabolizma u mišićnom tkivu, uzrokujući razvoj boli. Jednom kada se bol pojavi, može postati kroničan zbog nedovoljne aktivnosti simpatičkih puteva koji se spuštaju iz periakveduktalnih jezgara, koji se projektuju na interkalarne neurone stražnjeg roga kičmene moždine i koji su sposobni modulirati prolaz signala boli do thalamus. Patološki impulsi iz zahvaćenih karličnih organa igraju važnu ulogu u nastanku miotoničnih i miodistrofičnih promjena u mišićima dna zdjelice (kokcigealni i zapirajući internus mišići, mišić levator ani). Sve vrste pojačan ton mišići karličnog dna ili obližnje mišićne formacije mogu poslužiti kao okidač za bol u zdjelici i objasniti zračenje bola u rektum, mjehur, glavicu penisa, vaginu. Osim toga, dugotrajna hipertoničnost mišićno-koštanog aparata zdjelice, osim bolova, može uzrokovati ili pogoršati postojeće funkcionalne blokade sakroilijakalnih zglobova, koje su također često praćene algičnim manifestacijama i mogu predstavljati dodatnu kariku u začaranom krugu. . U CPPS-u je prilično teško odrediti koji je od ovih faktora primarni, ali svaki od njih može pokrenuti stvaranje začaranog kruga.

Više o inervaciji karličnih organa i neurološkim aspektima karličnog bola možete pročitati u članku “Fenomen karličnog bola očima neurologa” autora A.N. Barinov, D.A. Sergienko (časopis "Nervne bolesti" br. 2, 2015) [pročitano]

Pacijenti sa CPPS obično imaju sakrokokcigealni, perinealni bol koji zrači u zadnjicu, genitalije, leđa ili unutrašnju stranu bedara. Jačanje neprijatnih senzacija i bolova nastaje pod uticajem statičko-dinamičkih efekata, hlađenja, pogoršanja bolesti unutrašnjih organa, tokom čina defekacije, u vreme vertikalizacije, kao i u predmenstrualnom i menstrualnom periodu.

pročitajte i objavu: Coccygodinia - bol u trtici(na web stranicu)

Zbog lokalizacije boli u CPPS-u, pacijenti se često podvrgavaju dugotrajnom višestrukom liječenju kod ginekologa, urologa, proktologa i drugih specijalista zbog sumnje na karlične bolesti. Često samo neuspjeh ovog liječenja navodi liječnika da razmišlja o mogućoj leziji mišićno-koštanog aparata zdjelice.

članak " Moderni pogledi o etiologiji, patogenezi, dijagnostici i liječenju kronične karlične boli kod žena” M.V. Protopopova, A.S. Kogan, A.A. Semendyaev, V.V. Bochkov; Irkutsk državni medicinski univerzitet (Irkutsk) SC RVH VSNC SO RAMS (časopis „Bilten VSNC SO RAMS br. 6 (44), 2005) [pročitaj]

Dugotrajni mišićno-tonični sindrom može dovesti do mišićne disfunkcije s razvojem miofascijalnog sindroma, pojavom trigger točaka karakterističnih za potonje i odgovarajućim reflektiranim obrascima boli. Povećanje tonusa mišića karličnog dna i perineuma, zajedno s bolom, može izazvati disurične poremećaje mehaničkog i refleksnog porijekla. Bol u retropubičnom prostoru nastaje zbog napetosti rectus abdominis mišića. Napetost pubokokcigealnog mišića je praćena pojavom bola koji se projicira na prostatu.

članak "Miofascijalni hronični bol u karlici kod žena" A.V. Stefanidi, Irkutsk državni medicinski univerzitet (časopis „Bilten VSNC SO RAMS br. 5 (51), 2006) [pročitaj]

Bolesnike sa CPPS karakterizira prisustvo emocionalnih poremećaja (anksioznost, depresija) i česta pojava seksualnih poremećaja povezanih s njima u vidu smanjenja libida, erektilne disfunkcije. Da bi se procenio uticaj psiholoških faktora i povišenog tonusa mišića karličnog dna i perineuma, kao i njihova uloga u patogenezi CPPS, treba se obratiti filogenezi. Kao što je poznato, emocije se izražavaju kompleksom različitih motoričkih reakcija, koje se kod viših životinja manifestuju mimičkim reakcijama mišića lica. Međutim, kod većine životinja, aktivnost repa nosi veću signalnu vrijednost za druge jedinke od stvarne mimičke aktivnosti. Kod osobe s negativnim emocijama moguće je povećanje tonusa rudimentarnih mišića trtice i dna zdjelice, što se manifestira osjećajem "sputanosti" u perineumu. Rudimenti mišića koji pružaju pokrete repa kod životinja su sakro-tuberozni, sakro-spinozni, sakroilijakalni, sakro-lumbalni ligamenti. Kada su se transformisali u ligamentni aparat sakruma, ovi mišići su zadržali neurofiziološku regulaciju i kontraktilna svojstva karakteristična za sve mišiće. Pretpostavlja se da patološka napetost sakrotuberoznih i sakrospinoznih ligamenata može biti uključena u formiranje funkcionalnih blokada sakroilijakalnih zglobova, često bolnih i sindroma uvrnute karlice.

pročitajte i objavu: Bolni sindrom uzrokovan patologijom sakroilijakalnog zgloba(na web stranicu)

Postoje dokazi da je kombinacija psiho-vegetativnih, karlično mišićno-toničnih i patobiomehaničkih poremećaja u određenoj mjeri obavezna za CPPS. Potvrda značajne uloge psihovegetativnih poremećaja u razvoju neinflamatornog CPPS-a je i efikasnost antidepresiva (poznato je da hronični bol i depresija imaju zajedničke karike patogeneze u vidu insuficijencije descendentnog antinociceptivnog noradrenergičkog, a posebno serotonergičkog sistema mozak, poremećeni metabolizam supstance P i neurokinina).

CPPS tretman je težak problem, od pokušaja utvrđivanja patofizioloških uzroka ovu bolestčesto neuspešni. Za pružanje pomoći pacijentima ove kategorije predlaže se provođenje niza terapijskih mjera, uključujući eliminaciju postojećih lokalnih patoloških žarišta, primjenu protuupalne terapije, široku upotrebu antidepresiva i antiepileptičkih lijekova. U većini slučajeva, glavni etiološki faktor je upala karličnih organa (kronični cistitis, prostatitis), budući da svi simptomi koje pacijenti opisuju ukazuju na prisutnost upalnog procesa. Uzimajući u obzir multifaktorijalnu prirodu patogeneze kronične karlične boli i na osnovu rezultata studija provedenih u ovoj oblasti, čini se mogućim preporučiti sveobuhvatan program liječenja koji uključuje sljedeće ključne karike:

Da bi opustili mišiće karličnog dna, pacijenti sa CPPS-om se ohrabruju da koriste vježbe za kontrakciju mišića međice 7-8 s uz zadržavanje daha pri izdisaju i naknadno opuštanje mišića (također 7-8 s) uz zadržavanje daha na inspiraciji. Preporučuje se izvođenje 10 ponavljanja 5-6 puta u toku dana u sedećem ili ležećem položaju. U prisustvu hipertonusa piriformisa i glutealnih mišića (često zbog razvoja refleksne reakcije na intrapelvične „probleme“), pacijenti samostalno izvode vježbe postizometrijske autorelaksacije ovih mišića, opisane u priručnicima iz terapeutske fizičke kulture i manualne terapije. .

Trenutno se ručna terapija široko koristi u liječenju sindroma boli različite lokalizacije, čija svrha nije samo da utječe na degenerativne promjene u zglobovima i refleksne promjene u mišićima, već i da ispravi patološki motorički stereotip. Preporučuje se redovan kurs tretmana, do 10-12 procedura po kursu sa učestalošću 1-2 puta nedeljno. Osim toga, pacijenti trebaju samostalno izvoditi vježbe za automobilizaciju sakroilijakalnih zglobova i autorelaksaciju ligamenata zdjelice, koje pomažu u otklanjanju postojećih i sprječavanju novih funkcionalnih blokada sakroilijakalnih zglobova. Posebnu poteškoću predstavlja liječenje karličnih miofascijalnih sindroma zbog ograničenog pristupa mišićima koji se nalaze u karličnoj šupljini.

Monoterapija mišićnim relaksansima centralnog djelovanja nema dovoljno djelotvornosti u CPPS-u, međutim njihovo uključivanje u sveobuhvatni program liječenja ima primjetno povećanje učinka terapije. Čini se da je injekcija botulinum toksina tipa A u mišiće dna karlice obećavajuća za ublažavanje mišićno-toničnih manifestacija kod pacijenata sa CPPS. Studije sprovedene na ovu temu su pokazale značajnu efikasnost takve terapije. U liječenju CPPS-a primjetan pozitivan učinak pokazala je metoda homeozinijatrije – uvođenje homeopatskih preparata u akupunkturne tačke, dok indikacije za propisivanje lijekova i izbor bodova treba da odgovaraju općoj slici bolesti.

Pročitajte također:

članak "Dijagnostika i liječenje karlične boli" A.N. Barinov, Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet. NJIH. Sečenov (časopis lekarskog saveta br. 10, 2015) [pročitano];

članak "Nova efikasna kriogena tehnologija za liječenje hroničnog karličnog bola kod žena" Shakmakov A.A.; GUO VPO "Uralska državna medicinska akademija Roszdrava", Jekaterinburg; Laboratorija za medicinske materijale i kriotehnologije Instituta za fiziku metala Uralskog odeljenja Ruske akademije nauka; MU TsGB br. 20, Jekaterinburg (Ural Medical Journal, br. 4, 2011) [pročitano];

članak "Hronični bol u karlici - šta je važno da neurolog zna" Repin V.V. Danilov A.B. (GBOU VPO "Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu I.M. Sechenov" Ministarstva zdravlja Rusije), Vorobieva Yu.D. Fateeva V.V. (“RMZH” 10.12.2014, str. 51) [pročitano];

članak "Neurogeni uzroci sindroma kronične karlične boli" Vorobyov G.I., prof. Dreval O.N., Shelygin Yu.A., Grateful L.A., Chagava D.A.; Odeljenje za neurohirurgiju RMAPE, Odeljenje za koloproktologiju RMAPE, Moskva (časopis "Colo-proctology" br. 3, 2004) [pročitano];

članak „Disfunkcionalni neurološki poremećaj- hronični bol u karlici "M.N. Šarov, A.P. Rachin, A.V. Zaitsev, O.N. Fishchenko, E.A. Šestel, V.A. Kuprijanova, V.P. Drone; SBEI HPE Moskovski državni univerzitet medicine i stomatologije nazvan po A.I. A.I. Evdokimov, Moskva; GBOU HPE "Smolenska državna medicinska akademija", Smolensk; Centar za dijagnostiku i lečenje glavobolje na bazi Regionalnog konsultativno-dijagnostičkog centra, Rostov na Donu (Časopis za neurologiju i psihijatriju, br. 2, 2014) [pročitano];

preporuke Sindrom hroničnog karličnog bola M. Fall (Chair), A.P. Baranowski, S. Elneil, D. Engeler, J. Hughes, E.J. Messelink, F. Oberpenning, A.C. de C. Williams; Evropsko udruženje urologa, 2011 [pročitano];

članak “Farmakološka terapija kronične karlične boli. Preporuke Evropskog udruženja urologa” D. Engeler, A.P. Baranowski, J. Borovicka, P. Dinis-Oliveira, S. Elneil, J. Hughes, E.J. Messelink, A.C. de C. Williams (Effective Pharmacotherapy magazin br. 4, 2017.) [pročitati]

BILJEŠKA

Proširene vene karlice

Stručnjacima su dobro poznate varikozne bolesti donjih ekstremiteta, akutna venska tromboza i tromboflebitis, posttrombotički sindrom, venska angiodisplazija. Ali postoji patologija koja se može nazvati "Terra Incognita" za širok spektar liječnika. Ovo je proširene vene zdjelice (PVV). VPVT je prilično česta patologija. Nalazi se kod 10-25% žena reproduktivno doba. U 24%, istovremeno s porazom vena zdjelice, dolazi do proširene transformacije vena vulve i perineuma.

Trenutno ne postoji jedinstvena opšte prihvaćena klasifikacija VPVT. U stvarnosti kliničku praksuČini se korisnim koristiti klasifikaciju preporučenu u Ruskim kliničkim smjernicama za dijagnozu i liječenje kroničnih venskih bolesti:

[1 ] prema kliničkim manifestacijama: [ 1 ] sindrom karlične kongestije (sindrom karlične kongestije); [ 2 ] proširene vene vanjskih genitalnih organa;
[2 ] sa tokom: [ 1 ] bolna forma; [ 2 ] bezbolan oblik; [ 3 ] latentni oblik (asimptomatski);
[3 ] prema učestalosti lezija zdjeličnih vena: [ 1 ] izolovana ekspanzija venskog pleksusa zdjelice; [ 2 ] kombinovano širenje gonadnih vena i venskih pleksusa zdjelice; [ 3 ] jednostrano ili bilateralno proširenje gonadnih vena; [ 4 ] produžetak trupa ili pritoka unutrašnjih ilijačnih vena.

Ova klasifikacija ne tvrdi da je potpuna, ali se kao radna može koristiti u rutinskoj kliničkoj praksi, budući da gradacija prema gornjim odjeljcima i naslovima omogućava da logično izgradite jedinstvenu kliničku dijagnozu i odredite dalji tretman i rehabilitaciju pacijenata.

Kliničke manifestacije proširenih vena zdjelice mogu se kombinirati u četiri kompleksa simptoma: proširenje, bol, disfunkcija zdjeličnih organa, psiho-emocionalni (bolesnici s VPVT vrlo često pate od različitih psihoemocionalnih poremećaja zbog sindroma produžene boli, poremećenog seksualnog života, itd.).

Varikozni sindrom manifestuje se prvenstveno proširenim venama. Izmijenjene vene su lokalizirane na vanjskim genitalijama, perineumu. Osim toga, mogu biti u preponama, iznad pubisa, stražnjice. Treba imati na umu da ove lokalizacije nisu tipične (atipične forme).

Bolni sindrom . Pažljivo uzimanje anamneze proširenih vena zdjelice može otkriti neke specifične karakteristike. Bol u ovoj patologiji je obično konstantan, bolan, lokaliziran u hipogastrijumu, ilijačnim regijama, zrači u bedra i perineum (napomena: pacijenti se žale prvenstveno na težinu i nelagodu u hipogastričnoj regiji - učestalost otkrivanja ovog simptoma varira od 60 do 80%) . Karakteristično je da se bolovi pojačavaju fizičkim naporom, dugotrajnim sjedenjem ili stajanjem, odnosno u određenoj mjeri su slični bolovima kod kroničnih bolesti donjih ekstremiteta. Da su bolovi povezani s patologijom vena potvrđuje i činjenica da se smanjuju pri odmaranju u horizontalnom položaju s podignutim udovima i uzimanju flebotropnih lijekova. Sindrom boli također ima određenu hormonsku ovisnost. Pojačava se u drugoj fazi menstrualnog ciklusa i prilikom uzimanja hormonalnih lijekova. Identifikacija opisane prirode boli omogućava razumnu sumnju na patologiju zdjeličnih vena kod pacijenata. Pacijenti s vulnarnim proširenim venama mogu se žaliti na težinu u perineumu, oticanje usana do kraja radnog dana.

Disfunkcija karličnih organa prvenstveno se manifestuje dismenorejom, dispareunijom (bol koji se javlja tokom ili nakon seksualnog odnosa, koji može trajati od 30 minuta do 1 dana; ovaj simptom javlja se u 50-60% slučajeva). Može se razviti neplodnost (zbog produžene venske kongestije u maternici i jajnicima; ali, prema nekim autorima, VBT vrlo rijetko dovodi do neplodnosti i obično, čak i kod pacijenata sa VBT, treba tražiti druge uzroke reproduktivnih poremećaja). Kod 1/4 pacijenata sa VPVT uočene su menstrualne nepravilnosti. Menstruacije su često neredovne, ali duge i obilne. Dizurični poremećaji se češće primjećuju na pozadini pojačane boli (pacijenti se žale na pojačano mokrenje, urinarnu inkontinenciju; ponekad se može pojaviti hematurija).

Treba napomenuti da je klinička slika bolesti višestruka i svi navedeni kompleksi simptoma ne moraju biti otkriveni kod pacijenata. Osim toga, postoji latentni oblik, u kojem nema kliničkih manifestacija na pozadini teških proširenih vena.

Diferencijalna dijagnoza VVP je teška, jer su kliničke manifestacije vrlo slične onima mnogih ginekoloških, uroloških, hirurških i neuroloških bolesti. Evo samo male liste bolesti koje treba isključiti u fazi dijagnostike: algodisminoreja, fibroidi, endometrioza, adneksitis, salpingitis, ciste jajnika, tumori jajnika, ulcerozni kolitis, Crohnova bolest, rektokele, enteritis, enterokolitis, koksartroza, osteohondroza itd. I ovo je daleko od potpune liste. Stoga, da bi se većina njih isključila, potrebno je dubinsko instrumentalno ispitivanje koje će, s jedne strane, otkloniti pitanje kompetitivne bolesti, s druge strane, ocijeniti prirodu bolesti. venski odliv iz karličnih organa. Također se koriste flebo- i ovarikografija. Većina pristupačna metoda je ultrazvučni pregled vena zdjelice (ultrazvuk treba uraditi kod svih pacijenata sa VVP). Mogu se koristiti dvije opcije: transabdominalna i transvaginalna. Na prvom se procjenjuju ilijačna, donja šuplja vena, bubrežni i renalni segment lijeve gonadne vene. Transvaginalni pregled omogućava vizualizaciju vena materice, parametrijuma, ovarijalnog segmenta gonadnih vena. Višeslojna kompjuterska tomografija (MSCT-vlebografija) i magnetna rezonanca (MRI-flebografija sa i bez kontrasta) smatraju se visoko informativnim dijagnostičkim tehnologijama za VBT.

Zapamti! Osnovna metoda je ultrazvučno angioscanning. Njegova upotreba omogućava vam da utvrdite prisutnost patologije iz vena zdjelice. Prilikom određivanja taktike liječenja i odabira metoda kirurške korekcije, potrebno je pribjeći studijama drugog nivoa: flebo- i ovarikografiji, i, ako je moguće, MSCT-vlebografiji i MRI-flebografiji.

izvor: članak "Varikozne vene karlice" S.A. Sushkov Vitebsk Državni orden prijateljstva naroda Medicinski univerzitet, Bjelorusija (Medical News magazine br. 12, 2016) [