Metode ispitivanja za hobl. Dijagnoza HOBP spirometrijom Osobine kliničkog toka i pregleda u HOBP

KOPB (hronična opstruktivna plućna bolest) je bolest koja nastaje kao posljedica upalnog odgovora na djelovanje određenih podražaja iz okoline, s oštećenjem distalnih bronha i razvojem emfizema, a koja se manifestira progresivnim smanjenjem protoka zraka. ritam u plućima, povećanje, kao i oštećenje drugih organa.

HOBP je na drugom mjestu među kroničnim nezaraznim bolestima i na četvrtom među uzrocima smrti, a ta brojka je u stalnom porastu. Zbog činjenice da je ova bolest neizbježno progresivna, zauzima jedno od prvih mjesta među uzrocima invaliditeta, jer dovodi do kršenja glavne funkcije našeg tijela - respiratorne funkcije.

HOBP je zaista globalni problem. Godine 1998. inicijativna grupa naučnika je stvorila Globalnu inicijativu za hroničnu opstruktivnu bolest pluća (GOLD). Glavni zadaci GOLD-a su široko širenje informacija o ovoj bolesti, sistematizacija iskustva, objašnjenje uzroka i odgovarajuće preventivne mjere. Glavna ideja koju doktori žele da prenesu čovečanstvu: HOBP se može spriječiti i liječiti ovaj postulat je čak uključen u modernu radnu definiciju HOBP.

Uzroci HOBP

HOBP se razvija kombinacijom predisponirajućih faktora i provokativnih faktora iz okoline.

Predisponirajući faktori

1. nasljedna predispozicija. Već je dokazano da urođeni nedostatak određenih enzima predisponira nastanak HOBP. To objašnjava porodičnu anamnezu bolesti, kao i činjenicu da ne obolijevaju svi pušači, čak ni dugogodišnji pušači.
2. Spol i starost. Muškarci stariji od 40 godina češće pate od HOBP-a, ali to se može objasniti kako starenjem organizma tako i dužinom pušenja. Navedeni su podaci da je sada stopa incidencije kod muškaraca i žena gotovo izjednačena. Razlog tome može biti širenje pušenja među ženama, kao i povećana osjetljivost ženskog tijela na pasivno pušenje.
3. Bilo kakav negativan uticaj koji utiču na razvoj djetetovih respiratornih organa u prenatalnom periodu i ranom djetinjstvu, povećavaju rizik od HOBP u budućnosti. Samo po sebi, fizička nerazvijenost je također praćena smanjenjem volumena pluća.
4. Infekcije.Česte respiratorne infekcije u djetinjstvu, kao i povećana osjetljivost na njih u starijoj dobi.
5. Bronhijalna hiperreaktivnost. Iako je bronhijalna hiperreaktivnost glavni mehanizam razvoja, ovaj faktor se takođe smatra faktorom rizika za HOBP.

Provocirajući faktori

Patogeneza COPD

Izloženost duvanskom dimu i drugim iritantima kod osetljivih osoba dovodi do hronične upale u zidovima bronhija. Ključ je poraz njihovih distalnih dijelova (odnosno onih koji se nalaze bliže plućnom parenhima i alveolama).

Kao posljedica upale dolazi do narušavanja normalnog lučenja i pražnjenja sluzi, začepljenja malih bronha, infekcija se lako spaja, upala se širi na submukozne i mišićne slojeve, mišićne stanice odumiru i zamjenjuju se vezivnim tkivom (proces remodeliranja bronha). ). Istovremeno dolazi do razaranja parenhima plućnog tkiva, mostova između alveola - razvija se emfizem, odnosno hiperprozračnost plućnog tkiva. Čini se da pluća nabubre od zraka, njihova elastičnost se smanjuje.

Mali bronhi na izdisaju se ne šire dobro - vazduh jedva izlazi iz emfizematoznog tkiva. Normalna izmjena plinova je poremećena, jer se smanjuje i volumen udisaja. Kao rezultat toga, javlja se glavni simptom svih pacijenata sa KOPB - otežano disanje, posebno pojačano kretanjem, hodanjem.

Zatajenje disanja dovodi do kronične hipoksije. Od ovoga pati cijelo tijelo. Dugotrajna hipoksija dovodi do sužavanja lumena plućnih sudova – javlja se, što dovodi do proširenja desnog srca (cor pulmonale) i dodavanja zatajenja srca.

Zašto je HOBP izdvojena kao posebna nozologija?

Svijest o ovom pojmu je toliko niska da većina pacijenata koji već boluju od ove bolesti ne znaju da imaju HOBP. Čak i ako se takva dijagnoza postavi u medicinskoj dokumentaciji, u svakodnevnom životu pacijenata i ljekara i dalje preovladava ranije poznati „emfizem“.

Glavne komponente u razvoju HOBP su zaista hronična upala i emfizem. Pa zašto je onda HOBP izdvojena kao posebna dijagnoza?

U nazivu ove nozologije vidimo glavni patološki proces - hroničnu opstrukciju, odnosno suženje lumena dišnih puteva. Ali proces opstrukcije prisutan je i kod drugih bolesti.

Razlika između KOPB-a i bronhijalne astme je u tome što je kod KOPB-a opstrukcija gotovo ili potpuno nepovratna. To potvrđuju spirometrijska mjerenja pomoću bronhodilatatora. Kod bronhijalne astme, nakon upotrebe bronhodilatatora, dolazi do poboljšanja FEV1 i PSV-a za više od 15%. Ova opstrukcija se tretira kao reverzibilna. Kod HOBP-a, ovi brojevi se neznatno mijenjaju.

Hronični bronhitis može prethoditi ili pratiti HOBP, ali je to samostalna bolest sa dobro definisanim kriterijumima (dugotrajan kašalj i), a sam pojam podrazumeva oštećenje samo bronhija. Kod KOPB-a su zahvaćeni svi strukturni elementi pluća - bronhi, alveole, krvni sudovi, pleura. Nije uvijek kronični bronhitis praćen opstruktivnim poremećajima. S druge strane, povećana proizvodnja sputuma nije uvijek uočena kod HOBP. Dakle, drugim riječima, može postojati kronični bronhitis bez HOBP, a HOBP se ne uklapa sasvim u definiciju bronhitisa.

Hronična opstruktivna plućna bolest

Dakle, HOBP je sada posebna dijagnoza, ima svoje kriterije i ni na koji način ne zamjenjuje druge dijagnoze.

Dijagnostički kriteriji za HOBP

Možete posumnjati na KOPB u prisustvu kombinacije svih ili nekoliko znakova, ako se javljaju kod osoba starijih od 40 godina:

Pouzdana potvrda KOPB-a je spirometrijski indikator omjera forsiranog ekspiratornog volumena u 1 s i forsiranog vitalnog kapaciteta pluća (FEV1/FVC), proveden 10-15 minuta nakon upotrebe bronhodilatatora (beta-simpatomimetici, salbutamol , berotek ili 35-40 minuta nakon kratkodjelujućih antiholinergika -ipratropij bromida). Vrijednost ovog indikatora<0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Druge mjere spirometrije, kao što je vršna brzina ekspiratornog protoka, kao i mjerenje FEV1 bez bronhodilatatornog testa, mogu se koristiti kao skrining pregled, ali ne potvrđuju dijagnozu HOBP.

Ostale metode propisane za KOPB, pored uobičajenog kliničkog minimuma, uključuju rendgenski snimak pluća, pulsnu oksimetriju (određivanje zasićenosti krvi kiseonikom), krvne gasove (hipoksemija, hiperkapnija), bronhoskopiju, CT grudnog koša, pregled sputuma.

Klasifikacija COPD

Postoji nekoliko klasifikacija HOBP prema stadijumima, težini, kliničkim opcijama.

Klasifikacija po fazama uzima u obzir težinu simptoma i podatke spirometrije:

• Faza 0. Rizična grupa. Utjecaj štetnih faktora (pušenje). Nema pritužbi, funkcija pluća nije narušena.
• Faza 1. Blaga COPD.
• Faza 2. Umjereni tok HOBP.
• Faza 3. Teški tok.
• Faza 4. Izuzetno težak tok.

Najnoviji GOLD izvještaj (2011) predložio je da se isključi klasifikacija po fazama, ostaje klasifikacija težine na osnovu FEV1:

Kod pacijenata sa FEV1/FVC<0,70:

• ZLATO 1: Blagi FEV1 ≥80% predviđen
• ZLATO 2: Umjereno 50% ≤ FEV1< 80%.
• ZLATO 3: Teška 30% ≤ FEV1< 50%.
• ZLATO 4: Ekstremno ozbiljan FEV1<30%.

Treba napomenuti da težina simptoma nije uvijek u korelaciji sa stupnjem bronhijalne opstrukcije. Pacijente sa blagom opstrukcijom može mučiti prilično teška dispneja, i obrnuto, pacijenti sa GOLD 3 i GOLD 4 mogu se dugo osjećati prilično zadovoljavajuće. Za procjenu težine dispneje kod pacijenata koriste se posebni upitnici, težina simptoma se određuje u bodovima. Također je potrebno fokusirati se na učestalost egzacerbacija i rizik od komplikacija u procjeni toka bolesti.

Stoga se ovim izvještajem predlaže, na osnovu analize subjektivnih simptoma, podataka spirometrije i rizika od egzacerbacija, da se pacijenti podijele na kliničke grupe - A, B, C, D.

Liječnici također razlikuju kliničke oblike HOBP:

1. Emfizematozna varijanta HOBP. Od tegoba kod takvih pacijenata prevladava otežano disanje. Kašalj se rjeđe opaža, sputuma možda i nema. Hipoksemija, plućna hipertenzija dolaze kasno. Takvi pacijenti, u pravilu, imaju nisku tjelesnu težinu, boja kože je ružičasto-siva. Zovu se "ružičasti puferi".
2. varijanta bronhitisa. Takvi pacijenti se žale uglavnom na kašalj sa sluzi, otežano disanje je manje uznemirujuće, prilično brzo razvijaju cor pulmonale sa odgovarajućom slikom zatajenja srca - cijanoza, edem. Takvi pacijenti se nazivaju "plavi puffers".

Podjela na varijante emfizematoznog i bronhitisa je prilično uvjetna, češće se opažaju mješoviti oblici.

U toku bolesti razlikuju se faza stabilnog toka i faza egzacerbacije.

Egzacerbacija HOBP

Egzacerbacija HOBP je stanje u akutnom razvoju kada simptomi bolesti prevazilaze uobičajeni tok. Dolazi do pojačanog disanja, kašlja i pogoršanja opšteg stanja pacijenta. Konvencionalna terapija, koju je ranije koristio, ne zaustavlja ove simptome do uobičajenog stanja, potrebna je promjena doze ili režima liječenja. Obično je potrebna hospitalizacija za pogoršanje HOBP.

Dijagnoza egzacerbacija se zasniva isključivo na pritužbama, anamnezi, kliničkim manifestacijama, a može se potvrditi i dodatnim studijama (spirometrija, kompletna krvna slika, mikroskopija i bakteriološki pregled sputuma, pulsna oksimetrija).

Uzroci egzacerbacije su najčešće respiratorne virusne i bakterijske infekcije, rjeđe - drugi faktori (izloženost štetnim faktorima u okolnom zraku). Čest događaj kod pacijenata sa KOPB-om je događaj koji značajno smanjuje funkciju pluća, a povratak na početnu vrijednost može potrajati dugo ili će doći do stabilizacije u težem stadijumu bolesti.

Što se češće javljaju egzacerbacije, to je lošija prognoza bolesti i veći je rizik od komplikacija.

Komplikacije HOBP

Zbog činjenice da pacijenti sa KOPB-om postoje u stanju stalne hipoksije, često razvijaju sljedeće komplikacije:

Liječenje HOBP-a

Osnovni principi terapijskih i preventivnih mjera za KOPB:

1. Da odustanem od pušenja. Na prvi pogled jednostavan, ali najteži za implementaciju trenutak.
2. Farmakoterapija. Rano započinjanje osnovnog liječenja lijekovima može značajno poboljšati kvalitetu života pacijenata, smanjiti rizik od egzacerbacija i produžiti životni vijek.
3. Režim terapije lijekovima treba odabrati pojedinačno, uzimajući u obzir težinu tijeka, pacijentovo pridržavanje dugotrajnog liječenja, dostupnost i cijenu lijekova za svakog pojedinačnog pacijenta.
4. Pacijentima sa HOBP-om treba ponuditi vakcinaciju protiv gripe i pneumokoka.
5. Dokazano je pozitivno djelovanje fizičke rehabilitacije (treninga). Ova metoda je u razvoju, a efikasnih terapijskih programa nema. Najlakši način koji se može ponuditi pacijentu je svakodnevno hodanje u trajanju od 20 minuta.
6. U slučaju teškog toka bolesti sa teškom respiratornom insuficijencijom, dugotrajna inhalacija kiseonika kao sredstvo palijativnog zbrinjavanja poboljšava stanje bolesnika i produžava život.

Da odustanem od pušenja

Dokazano je da prestanak pušenja ima značajan uticaj na tok i prognozu HOBP. Uprkos činjenici da se hronični upalni proces smatra ireverzibilnim, prestanak pušenja usporava njegovo napredovanje, posebno u ranim stadijumima bolesti.

Ovisnost o duhanu je ozbiljan problem koji zahtijeva mnogo vremena i truda ne samo za samog pacijenta, već i za ljekare i rodbinu. Posebno je dugotrajno istraživanje sprovedeno sa grupom pušača, koje je nudilo različite aktivnosti u cilju suzbijanja ove zavisnosti (razgovori, ubeđivanja, praktični saveti, psihološka podrška, vizuelna agitacija). Ovakvim ulaganjem pažnje i vremena bilo je moguće postići prestanak pušenja kod 25% pacijenata. Štaviše, što se razgovori duže i češće vode, veća je vjerovatnoća da će biti efikasni.

Programi protiv pušenja postaju nacionalni ciljevi. Postoji potreba ne samo da se promoviše zdrav način života, već i da se zakonski propiše kažnjavanje za pušenje na javnim mjestima. Ovo će pomoći u ograničavanju štete od barem pasivnog pušenja. Duvanski dim je posebno štetan za trudnice (i aktivno i pasivno pušenje) i djecu.

Za neke pacijente, ovisnost o duhanu je slična ovisnosti o drogama, a u ovom slučaju intervjui neće biti dovoljni.

Osim uznemirenosti, postoje i medicinski načini za suzbijanje pušenja. To su tablete za zamjenu nikotina, sprejevi, žvakaće gume, flasteri za kožu. Dokazana je i efikasnost nekih antidepresiva (bupropion, nortriptilin) ​​u formiranju dugotrajnog odvikavanja od pušenja.

Farmakoterapija za KOPB

Terapija lijekovima za KOPB je usmjerena na upravljanje simptomima, sprječavanje egzacerbacija i usporavanje napredovanja kronične upale. Trenutno postojećim lijekovima nemoguće je potpuno zaustaviti ili izliječiti destruktivne procese u plućima.

Glavni lijekovi koji se koriste za liječenje HOBP su:

Bronhodilatatori

Bronhodilatatori, koji se koriste u liječenju KOPB-a, opuštaju glatke mišiće bronha, čime se proširuje njihov lumen i olakšava prolaz zraka pri izdisaju. Pokazalo se da svi bronhodilatatori povećavaju toleranciju na vježbe.

Bronhodilatatori uključuju:

1. beta stimulansi kratkog djelovanja ( salbutamol, fenoterol).
2. beta stimulansi dugog djelovanja ( salmoterol, formoterol).
3. Antiholinergici kratkog djelovanja ipratropijum bromid - atrovent).
4. Antiholinergici dugog djelovanja ( tiotropijum bromid - spiriva).
5. ksantini ( eufilin, teofilin).

Gotovo svi postojeći bronhodilatatori se koriste u obliku inhalacije, što je poželjnije od oralne primjene. Postoje različite vrste inhalatora (aerosol sa doziranim dozama, inhalatori praha, inhalatori koji se aktiviraju dahom, tečni oblici za inhalaciju nebulizatorom). Kod teško oboljelih, kao i kod pacijenata s intelektualnim teškoćama, bolje je inhalaciju provoditi kroz nebulizator.

Ova grupa lijekova je glavna u liječenju KOPB-a, koristi se u svim stadijumima bolesti kao monoterapija ili (češće) u kombinaciji s drugim lijekovima. Za trajnu terapiju poželjna je upotreba bronhodilatatora dugog djelovanja. Ako je potrebno propisati kratkodjelujuće bronhodilatatore, poželjne su kombinacije fenoterol i ipratropijum bromid (berodual).

Ksantini (eufilin, teofilin) ​​se koriste u obliku tableta i injekcija, imaju mnogo nuspojava i ne preporučuju se za dugotrajno liječenje.

Glukokortikosteroidni hormoni (GCS)

GCS su snažno protuupalno sredstvo. Koriste se kod pacijenata sa teškim i ekstremno teškim stepenom, a propisuju se i u kratkim kursevima za egzacerbacije u umerenom stadijumu.

Najbolji oblik primjene su inhalacijski kortikosteroidi ( beklometazon, flutikazon, budezonid). Upotreba ovakvih oblika kortikosteroida minimizira rizik od sistemskih nuspojava ove grupe lijekova, koji se neizbježno javljaju pri oralnom uzimanju.

Monoterapija GCS se ne preporučuje pacijentima sa HOBP, češće se propisuju u kombinaciji s dugodjelujućim beta-agonistima. Glavni kombinovani lekovi: formoterol + budezonid (symbicort), salmoterol + flutikazon (seretid).

U teškim slučajevima, kao i tokom egzacerbacije, mogu se prepisati sistemski kortikosteroidi - prednizolon, deksametazon, kenalog. Dugotrajna terapija ovim lijekovima prepuna je razvoja teških nuspojava (erozivne i ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, Itsenko-Cushingov sindrom, steroidni dijabetes, osteoporoza i drugi).

Bronhodilatatori i kortikosteroidi (i češće njihova kombinacija) su glavni najpristupačniji lijekovi koji se propisuju za KOPB. Liječnik odabire režim liječenja, doze i kombinacije pojedinačno za svakog pacijenta. U izboru terapije nisu važne samo preporučene GOLD šeme za različite kliničke grupe, već i socijalni status pacijenta, cijena lijekova i njihova dostupnost za određenog pacijenta, sposobnost učenja i motivacija.

Drugi lijekovi koji se koriste u HOBP

Mucolytics(sredstva za razrjeđivanje sputuma) propisuju se u prisustvu viskoznog sputuma koji se teško iskašljava.

Inhibitor fosfodiesteraze-4 roflumilast (Daxas) je relativno nov lijek. Ima produženo protuupalno djelovanje, svojevrsna je alternativa GCS-u. Koristi se u tabletama od 500 mg 1 put dnevno kod pacijenata sa teškom i izuzetno teškom KOPB. Njegova visoka efikasnost je dokazana, ali je njegova upotreba ograničena zbog visoke cijene lijeka, kao i prilično visokog procenta nuspojava (mučnina, povraćanje, dijareja, glavobolja).

Postoje studije da lijek fenspirid (Erespal) ima protuupalno djelovanje slično kortikosteroidima, a može se preporučiti i takvim pacijentima.

Od fizioterapeutskih metoda liječenja sve je popularnija metoda intrapulmonalne perkusione ventilacije pluća: poseban uređaj stvara male količine zraka koje se brzim udarima dovode u pluća. Od takve pneumomasaže, srušeni bronhi se ispravljaju i poboljšava se ventilacija pluća.

Liječenje egzacerbacije HOBP

Cilj tretmana egzacerbacije je da se što je više moguće kontrolira trenutna egzacerbacija i spriječi buduća pogoršanja. U zavisnosti od težine, egzacerbacije se mogu liječiti ambulantno ili u bolnici.

Osnovni principi liječenja egzacerbacija:

• Potrebno je pravilno procijeniti težinu stanja pacijenta, isključiti komplikacije koje se mogu prikriti kao egzacerbacije KOPB-a i odmah poslati na hospitalizaciju u situacijama opasnim po život.
• Uz pogoršanje bolesti, upotreba kratkodjelujućih bronhodilatatora je poželjnija od onih dugodjelujućih. Doze i učestalost primjene se po pravilu povećavaju u odnosu na uobičajene. Preporučljivo je koristiti odstojnike ili nebulizatore, posebno kod kritično bolesnih pacijenata.
• Uz nedovoljan učinak bronhodilatatora, dodaje se intravenska primjena aminofilina.
• Ako je prethodno korištena monoterapija, koristi se kombinacija beta-stimulansa s antiholinergicima (također kratkog djelovanja).
• U prisustvu simptoma bakterijske upale (čiji je prvi znak pojava gnojnog sputuma) propisuju se antibiotici širokog spektra.
• Povezivanje intravenske ili oralne primjene glukokortikosteroida. Alternativa sistemskoj upotrebi kortikosteroida je inhalacija pulmikorta kroz nebulizator od 2 mg dva puta dnevno nakon berodualnih inhalacija.
• Terapija doziranim kiseonikom u liječenju pacijenata u bolnici putem nazalnih katetera ili Venturi maske. Sadržaj kiseonika u inhaliranoj smeši je 24-28%.
• Ostale aktivnosti - održavanje ravnoteže vode, antikoagulansi, liječenje pratećih bolesti.

Zbrinjavanje pacijenata sa teškom KOPB

Kao što je već spomenuto, KOPB je bolest koja stalno napreduje i neizbježno dovodi do razvoja respiratorne insuficijencije. Brzina ovog procesa ovisi o mnogo čemu: pacijentovom odbijanju pušenja, pridržavanju liječenja, financijskim mogućnostima pacijenta, sposobnosti pamćenja i dostupnosti medicinske skrbi. Počevši od umjerenog stepena HOBP, pacijenti se upućuju na MSEC kako bi dobili grupu invaliditeta.

Kod izuzetno teškog stepena respiratorne insuficijencije, pacijent ne može ni obavljati uobičajene kućne poslove, ponekad ne može ni napraviti nekoliko koraka. Ovim pacijentima je potrebna stalna njega. Inhalacije za teške bolesnike provode se samo uz pomoć nebulizatora. Značajno olakšava stanje višesatne terapije kiseonikom niskog protoka (više od 15 sati dnevno).

U te svrhe razvijeni su posebni prijenosni koncentratori kisika. Ne zahtijevaju punjenje čistim kisikom, već koncentrišu kisik direktno iz zraka. Terapija kiseonikom produžava životni vijek takvih pacijenata.

prevencija HOBP

HOBP je bolest koja se može spriječiti. Važno je da nivo prevencije HOBP veoma malo zavisi od lekara. Glavne mjere treba preduzeti ili sama osoba (ostavljanje pušenja) ili država (zakoni protiv pušenja, poboljšanje okoliša, promocija i stimulacija zdravog načina života). Dokazano je da je prevencija HOBP ekonomski korisna smanjenjem incidencije i smanjenjem invaliditeta radno sposobnog stanovništva.

Video: HOBP u programu “Živi zdravo”

Video: šta je HOBP i kako je na vrijeme otkriti

Zatajenje srca je patološko stanje u kojem rad kardiovaskularnog sistema ne obezbjeđuje potrebu organizma za kiseonikom, prvo tokom vežbanja, a zatim i u mirovanju. Manifestuje se kao posledica koronarne bolesti srca, srčanih mana, arterijske hipertenzije, plućnih bolesti, miokarditisa, reume. U velikoj većini slučajeva zatajenje srca je prirodan ishod mnogih bolesti srca i krvnih žila.

Trenutno je jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u svijetu, pored bolesti kardiovaskularnog sistema, hronična opstruktivna bolest pluća. Svjetska zdravstvena organizacija (SZO) klasifikuje HOBP u grupu bolesti sa visokim stepenom društvenog opterećenja, jer je rasprostranjena i u razvijenim zemljama i zemljama u razvoju. Plućna hipertenzija (PH) i njena direktna posledica, hronično plućno telo, najčešće su i najnepovoljnije prognostičke komplikacije HOBP. Kriterijum za prisustvo PH kod hroničnih plućnih bolesti je povećanje srednjeg pritiska u plućnoj arteriji (Ppa) u mirovanju iznad 20 mm Hg. Art. (normalno je ovaj indikator u rasponu od 9-16 mm Hg). Pored LH, vrlo popularan koncept je cor pulmonale - cor pulmonale. Stručni komitet SZO predložio je sljedeću definiciju: "cor pulmonale - hipertrofija desne komore, koja je posljedica bolesti koje narušavaju funkciju i strukturu pluća...".

Elektrokardiografski (EKG) znaci PH kod HOBP obično nemaju isti značaj kao kod drugih oblika PH, što je povezano sa relativno niskim povećanjem Ppa i efektom plućne hiperinflacije na promjene položaja srca. Glavni EKG kriterijumi za PH uključuju: 1) rotaciju električne ose srca za više od 110° (u odsustvu blokade desne noge Hisovog snopa); 2) R

1) nizak napon QRS-a. Neke od ovih karakteristika mogu imati važnu prognostičku vrijednost. U studiji R. Incalzi et al., u kojoj su 13 godina praćena 263 pacijenta sa HOBP-om, pokazalo se da su EKG znaci kao što su preopterećenje desnog atrija i znak S1S2S3 jaki prediktori mortaliteta pacijenata (omjer rizika - RR - 1,58 , 95% CI: 1,15–2,18 i RR 1,81, 95% CI: 1,22–2,69, respektivno).

Cilj rada je proučavanje karakteristika elektrokardiografskih promjena kod bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom sa sistolnom disfunkcijom lijeve komore na pozadini kronične opstruktivne plućne bolesti.

Pod opservacijom je bilo 156 osoba starosti od 40 do 80 godina (prosjek 55,6 ± 12,4), uključujući 45 (28,8%) žena i 111 (71,2%) muškaraca. U vrijeme istraživanja pušilo je 114 (73%) osoba, od kojih su 23 (14,7%) bile žene sa pušačkim iskustvom od 7 do 50 godina (indeks pušača > 10 paklica/godina), 31 (19,9%) pacijent za prethodne 2-3 godine odustalo od loših navika, 11 (7%) pacijenata nikada nije pušilo. Svi pacijenti su podeljeni u tri grupe prema osnovnoj bolesti, uporedive po polu, starosti i komorbiditetu.

Prvu grupu (n = 50) činili su pacijenti sa III stadijumom HOBP (grupa C) (FEV1 od 30% do 50%), drugu grupu (n=52) činili su pacijenti sa hroničnom srčanom insuficijencijom sa sistolnom disfunkcijom leve komore, treći (n = 54) – pacijenti sa kombinovanom patologijom HOBP III stadijuma (grupa C) i CHF sa sistolnom disfunkcijom leve komore.

Po prijemu u bolnicu svim pacijentima je urađen fizikalni pregled, laboratorijske pretrage, elektrokardiografija i ehokardiografija (EhoCG), spirografija i kompjuterska tomografija organa grudnog koša. Pregled je obavljen kod pacijenata sa hemodinamskom kompenzacijom. Terapija osnovnih i pratećih bolesti provedena je u skladu sa važećim preporukama Ministarstva zdravlja Ruske Federacije.

Od 104 pacijenata oboljelih od KOPB-a, 55 (52,9%) pacijenata je bilo u bolnici zbog pogoršanja stanja u pozadini neinfektivne egzacerbacije (pojačana dispneja), 31 (29,8%) pacijent je imao bakterijsku egzacerbaciju (povećan sputum). iscjedak, povećana gnojnost), u vezi s čime su pacijenti primali dodatnu antibakterijsku terapiju makrolidima (klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno). Preostalih 18 (17,3%) osoba je hospitalizovano zbog pogoršanja kardiovaskularnih bolesti.

Hronična srčana insuficijencija kod 106 posmatranih pacijenata nastala je usled sledećih patoloških stanja: 4 pacijenta (3,8%) su bolovala od hronične reumatske bolesti srca, dilataciona kardiomiopatija je otkrivena kod 8 (7,5%) pacijenata. Preostalih 94 (88,6%) ispitanika imalo je ishemijsku bolest srca: anginu pektoris II f. do u 10 (9,4%), III f. do u 27 (25,5%), IV f. do 9 (8,5%) osoba; difuzna kardioskleroza kod 43 (40,5%), postinfarktna kardioskleroza kod 42 (39,6%), ateroskleroza koronarnih arterija i aorte kod 70 (66%), fibrilacija atrija kod 40 (37,7%) pacijenata. Od hipertenzije je bolovalo 49 (46,2%) pacijenata, od čega je I stadijum bio kod 2 (4,08%), II - kod 27 (55,1%) i III - kod 20 (40,8%) pacijenata. Simptomatska arterijska hipertenzija otkrivena je kod 45 (42,5%) pacijenata. CHF II A stadijum kod 85 (80,2%), II B - kod 18 (17%) i III - kod 3 (2,8%) bolesnika. Hidroperikard je dijagnosticiran kod 13 (12,3%) bolesnika, a hidrotoraks kod 3 (2,9%) bolesnika. Svi pacijenti su imali kroničnu srčanu insuficijenciju sa smanjenom sistolnom funkcijom lijeve komore. U anamnezi, dva (3,7%) pacijenta su podvrgnuta koronarnoj premosnici.

Promjene na EKG-u prikazane su u tabeli 1.

Tabela 1

EKG se mijenja u zavisnosti od posmatračke grupe

Iz tabele proizilazi da je 50 (100%) pacijenata sa HOBP (1. grupa) imalo sinusni ritam, dok je kod pacijenata sa CHF (grupa 2) sinusni ritam bio kod 34 (65,4%), a kod pacijenata sa kombinovanom patologijom (grupa 3). ) - kod 34 (63%) osobe, od čega je fibrilacija atrija u drugoj grupi bila u 32,7%, u trećoj - u 32,5% osoba, a atrijalna treperenja u drugoj grupi - u 1,9% i u trećoj - u 5,55% pacijenata.

Ventrikularna ekstrasistola je uočena kod pacijenata svih grupa. Tako se kod pacijenata prve grupe javio u 6% slučajeva, kod pacijenata grupe 2 - u 13,5%, a u trećoj grupi - u 14,8% pacijenata. Istovremeno, supraventrikularne ekstrasistole nisu zabilježene kod bolesnika prve grupe, dok su se kod pacijenata 2. i 3. grupe javile kod 4 (5,8%) i 6 (11,1%) bolesnika.

Kod pacijenata svih grupa zabilježeni su poremećaji provodljivosti u vidu blokova desne i lijeve grane Hisovog snopa (PNBG i LNBG). Podijeljeni su u grupe na sljedeći način: blokada desne noge (potpuna i nepotpuna) u prvoj grupi pacijenata uočena je kod 16 (32%) pacijenata, u drugoj grupi - kod 7 (13,4%) pacijenata, u trećoj grupa - kod 18 (33,3 %) pacijenata. Blokada leve grane Hisovog snopa (potpuna i nepotpuna) u prvoj grupi se javila kod 3 (6%) bolesnika, u drugoj grupi - kod 7 (13,4%) pacijenata i u trećoj grupi - kod 7 (12,96). %) pacijenata. Ovi pokazatelji odgovaraju literaturnim podacima da su kod pacijenata sa patologijom respiratornog sistema češće zahvaćeni desni dijelovi srca, a u slučaju kombinovane patologije (npr. HOBP i CHF) učestalost oštećenja povećava se provodni sistem obe komore.

Znaci hipertrofije desne komore kod pacijenata prve grupe javili su se u 8% slučajeva (Slika 1), dok su kod pacijenata druge i treće grupe zabeleženi u 9,6% i 14,8% slučajeva. Hipertrofija leve komore bila je kod 7 (14%) bolesnika prve grupe, 24 (46,2%) bolesnika druge grupe i 28 (51,9%) bolesnika treće grupe.

Prema ehokardiografiji, prosječna vrijednost ejekcione frakcije je 38,4 ± 2,8% (od 25% do 45%). Važno je napomenuti da je kod pacijenata sa EF manjom od 30%, atrijalni treperenje zabilježen kod 1 (1,85%) bolesnika, fibrilacija atrija - 4 (7,4%), LBBB - 1 (1,85%), anteroposteriorni hemiblok - 1 (1,85%) . Svi pacijenti su imali dilataciju lijevog srca, kao i hipo- ili diskineziju interventrikularnog septuma.

Zaključci: Kod pacijenata sa HOBP i pratećom CHF sa sistolnom disfunkcijom leve komore povećava se učestalost oštećenja obe komore, često se javljaju znaci hipertrofije desne i leve komore, procenat blokada, kao i fibrilacija i treperenje atrija. , povećati.

Dakle, kombinacija KOPB-a i IHD-a kod pacijenta uzrokuje povećanje vjerovatnoće razvoja poremećaja srčanog ritma, uključujući i prognostički nepovoljne oblike. Stoga je za ovu kategoriju pacijenata posebno neophodna terapija usmjerena na prevenciju aritmičke smrti.

Bibliografija

1. Avdeev S.N. Liječenje bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću sa akutnom respiratornom insuficijencijom. Consilium Medicum 2006; 08:3.

2. Respiratorna medicina. Menadžment. U 2 toma / ur. A. G. Chuchalina. - 2007. - T. 1. - S. 620-624.

3. Albert P., Calverley PMA. Terapija lijekovima (uključujući kisik). Eur Respir J 2007; 31:1114–1124.

4. Globalna inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća. Izvještaj sa radionice, globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju HOBP. Ažuriranje 2013.

5. Koechlin C., Maltais F., Saey D. et al. Hipoksemija pojačava periferni mišićni oksidativni stres kod kronične opstruktivne bolesti pluća. Thorax 2005; 60:834–841.

6. Plant P.K., Elliott M.W. Hronična opstruktivna plućna bolest: upravljanje respiratornom insuficijencijom kod KOPB-a. Thorax 2003; 58:537–542.

7. Peters M.M., Webb K.A., O "Donnell D.E. Kombinovani fiziološki efekti bronhodilatatora i hiperoksije na dispneju pri naporu kod normoksične COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

8. Plant P.K., Elliott M.W. Hronična opstruktivna plućna bolest: upravljanje respiratornom insuficijencijom kod KOPB-a. Thorax 2003; 58:537–542.

9. Peters M. M., Webb K. A., O "Donnell D. E. Kombinirani fiziološki efekti bronhodilatatora i hiperoksije na dispneju pri naporu kod normoksične COPD. Thorax 2006; 61: 559–567.

10. Respiratorne bolesti u starijih osoba/ R. Antonelli Incalzi.- 372 str.

11. Simonds A.K. Liječenje završne faze plućne bolesti. Breathe 2006; 4:315–320.

Hronična opstruktivna plućna bolest (definicija KOPB) je patološki proces karakteriziran djelomičnim ograničenjem protoka zraka u disajnim putevima. Bolest izaziva nepovratne promjene u ljudskom organizmu, pa postoji velika opasnost po život ako se liječenje ne prepiše na vrijeme.

Uzroci

Patogeneza HOBP još nije u potpunosti shvaćena. Ali stručnjaci identificiraju glavne čimbenike koji uzrokuju patološki proces. Tipično, patogeneza bolesti uključuje progresivnu bronhijalnu opstrukciju. Glavni faktori koji utiču na nastanak bolesti su:

1. Pušenje.
2. Nepovoljni uslovi rada.
3. Vlažna i hladna klima.
4. Mješovita infekcija.
5. Akutni dugotrajni bronhitis.
6. Bolesti pluća.
7. genetska predispozicija.

Koje su manifestacije bolesti?

Kronična opstruktivna plućna bolest je patologija koja se najčešće dijagnosticira kod pacijenata u dobi od 40 godina. Prvi simptomi bolesti koje pacijent počinje primjećivati ​​su kašalj i otežano disanje. Često se ovo stanje javlja u kombinaciji sa zviždanjem pri disanju i izlučivanjem sputuma. U početku izlazi u malom obimu. Simptomi postaju izraženiji ujutro.

Kašalj je prvi simptom koji zabrinjava pacijente. U hladnoj sezoni pogoršavaju se respiratorne bolesti koje igraju važnu ulogu u nastanku HOBP. Opstruktivna bolest pluća ima sljedeće simptome:

1. Kratkoća daha, koja smeta pri izvođenju fizičkog napora, a zatim može uticati na osobu tokom odmora.
2. Pod uticajem prašine, otežano disanje hladnog vazduha se povećava.
3. Simptomi su dopunjeni neproduktivnim kašljem sa ispljuvakom koji se teško luči.
4. Suvo zviždanje velikom brzinom tokom izdisaja.
5. Simptomi emfizema.

faze

Klasifikacija HOBP se zasniva na težini toka bolesti. Osim toga, podrazumijeva prisutnost kliničke slike i funkcionalnih pokazatelja.

Klasifikacija KOPB-a uključuje 4 faze:

1. Prva faza - pacijent ne primjećuje nikakve patološke abnormalnosti. Može ga posjetiti hronični kašalj. Organske promjene su neizvjesne, pa u ovoj fazi nije moguće postaviti dijagnozu HOBP.
2. Druga faza - bolest nije teška. Pacijenti odlaze kod doktora radi savjeta o kratkom dahu tokom vježbanja. Još jedna hronična opstruktivna bolest pluća praćena je intenzivnim kašljem.
3. Treći stadijum HOBP je praćen teškim tokom. Karakterizira ga prisustvo ograničenog unosa zraka u respiratorni trakt, pa se otežano disanje stvara ne samo pri fizičkom naporu, već iu mirovanju.
4. Četvrta faza je izuzetno težak kurs. Nastali simptomi HOBP su opasni po život. Uočava se opstrukcija bronhija i formira se cor pulmonale. Pacijenti kojima je dijagnosticirana HOBP stadijuma 4 dobijaju invaliditet.

Dijagnostičke metode

Dijagnoza predstavljene bolesti uključuje sljedeće metode:

1. Spirometrija je metoda istraživanja, zahvaljujući kojoj je moguće utvrditi prve manifestacije HOBP.
2. Mjerenje kapaciteta pluća.
3. Citološki pregled sputuma. Ova dijagnoza vam omogućava da odredite prirodu i težinu upalnog procesa u bronhima.
4. Test krvi može otkriti povećanu koncentraciju crvenih krvnih zrnaca, hemoglobina i hematokrita kod KOPB-a.
5. Rendgen pluća omogućava vam da utvrdite prisutnost zbijanja i promjena na zidovima bronhija.
6. EKG daje podatke o nastanku plućne hipertenzije.
7. Bronhoskopija je metoda koja vam omogućava da postavite dijagnozu HOBP, kao i pregledate bronhije i utvrdite njihovo stanje.

Tretman

Hronična opstruktivna bolest pluća je patološki proces koji se ne može izliječiti. Međutim, liječnik svom pacijentu propisuje određenu terapiju, zahvaljujući kojoj je moguće smanjiti učestalost egzacerbacija i produžiti život osobe. Na tok propisane terapije u velikoj mjeri utiče patogeneza bolesti, jer je veoma važno otkloniti uzrok koji doprinosi nastanku patologije. U tom slučaju, ljekar propisuje sljedeće mjere:

1. Liječenje KOPB-a uključuje primjenu lijekova čije djelovanje je usmjereno na povećanje lumena bronha.
2. Za ukapljivanje sputuma i njegovo uklanjanje u terapijskom procesu koriste se mukolitici.
3. Pomažu u zaustavljanju upalnog procesa uz pomoć glukokortikoida. Ali njihova dugotrajna upotreba se ne preporučuje, jer počinju da se javljaju ozbiljne nuspojave.
4. Ako postoji egzacerbacija, onda to ukazuje na prisutnost njegovog zaraznog porijekla. U tom slučaju, liječnik propisuje antibiotike i antibakterijske lijekove. Njihova doza se propisuje uzimajući u obzir osjetljivost mikroorganizma.
5. Za one koji pate od srčane insuficijencije neophodna je terapija kiseonikom. U slučaju pogoršanja, pacijentu se propisuje sanitarno-odmaralište.
6. Ako dijagnoza potvrdi prisutnost plućne hipertenzije i KOPB-a, uz prijavu, tada liječenje uključuje diuretike. Glikozidi pomažu u uklanjanju manifestacija aritmije.

HOBP je bolest koja se ne može liječiti bez pravilno formulirane prehrane. Razlog je taj što gubitak mišićne mase može dovesti do smrti.

Pacijent može biti primljen u bolnicu ako ima:

• veći intenzitet povećanja težine manifestacija;
• tretman ne daje željeni rezultat;
• pojavljuju se novi simptomi
• poremećen je ritam srca;
• dijagnostika utvrđuje bolesti kao što su dijabetes melitus, upala pluća, nedovoljna funkcija bubrega i jetre;
• nemogućnost pružanja medicinske nege na ambulantnoj osnovi;
• teškoće u dijagnostici.

Preventivne radnje

Prevencija HOBP uključuje niz mjera, zahvaljujući kojima će svaka osoba moći upozoriti svoje tijelo na ovaj patološki proces. Sastoji se od sljedećih preporuka:

1. Upala pluća i gripa najčešći su uzroci KOPB-a. Zbog toga je neophodno da se vakcinišete protiv gripa svake godine.
2. Jednom svakih 5 godina, vakcinišite se protiv pneumokokne infekcije, zahvaljujući kojoj je moguće zaštititi svoj organizam od upale pluća. Vakcinaciju će moći propisati samo ljekar nakon odgovarajućeg pregleda.
3. Tabu na pušenju.

Komplikacije HOBP mogu biti vrlo raznolike, ali po pravilu sve dovode do invaliditeta. Zbog toga je važno da se liječenje obavi na vrijeme i cijelo vrijeme bude pod nadzorom specijaliste. A najbolje je provesti visokokvalitetne preventivne mjere kako biste spriječili nastanak patološkog procesa u plućima i upozorili se na ovu bolest.

Da li je sa medicinske tačke gledišta sve tačno u članku?

Odgovorite samo ako imate dokazano medicinsko znanje

Bolesti sa sličnim simptomima:

Astma je kronična bolest koju karakteriziraju kratkotrajni napadi gušenja, uzrokovani grčevima u bronhima i oticanjem sluznice. Ova bolest nema određenu rizičnu grupu i dobna ograničenja. Ali, kako pokazuje medicinska praksa, žene pate od astme 2 puta češće. Prema zvaničnim podacima, danas u svijetu ima više od 300 miliona ljudi s astmom. Prvi simptomi bolesti javljaju se najčešće u djetinjstvu. Starije osobe mnogo teže podnose bolest.

Proučavanje respiratorne funkcije jedna je od najvažnijih faza u dijagnozi HOBP. Gore je već rečeno da je patofiziološki koncept opstrukcije disajnih puteva bio osnova za definiciju HOBP. Za ruske ljekare ova odredba je od fundamentalnog značaja, i zbog toga što su metode funkcionalnog ispitivanja ventilacije, izmjene plinova i difuzijske funkcije pluća ostale nedostupne. Proučavanje funkcije vanjskog disanja neophodno je za dijagnozu KOPB, određivanje težine bolesti, procjenu efikasnosti terapije.. Opstrukcija disajnih puteva i poremećen transport kiseonika važni su pokazatelji oštećenja ventilacije pluća. Forsirani ekspiratorni volumen u 1 sekundi (FEV, ili FEV) je parametar koji se lako određuje i ponovljiv u dinamici.

Određivanje vršnog ekspiratornog protoka je najjednostavniji, najjeftiniji i najbrži metod. Pacijentima s bronhijalnom astmom savjetuje se da pribjegavaju svakodnevnom mjerenju vršnog ekspiratornog protoka kako bi se pratila adekvatnost liječenja. Pacijenti s kroničnim opstruktivnim bronhitisom i plućnim emfizemom ne moraju tako često mjeriti vršni ekspiratorni protok. Peak flowmetrija je efikasna kao skrining metoda za otkrivanje rizične grupe za nastanak opstruktivne plućne bolesti, za određivanje negativnog uticaja različitih zagađivača, a neophodna je i tokom egzacerbacije HOBP, posebno u fazi rehabilitacije.

Međutim, nijedan od skrining testova ne može odgovoriti na pitanje da li je opstrukcija dišnih puteva kod određenog pacijenta posljedica emfizema ili kroničnog opstruktivnog bronhitisa. Kod pacijenata sa HOBP-om dolazi do povećanja ukupnog kapaciteta pluća (ukupni kapacitet pluća), funkcionalnog rezidualnog volumena (funkcionalni rezidualni kapacitet) i rezidualnog volumena (residua! volume). Osetljivija u dijagnozi emfizema je proučavanje difuzije CO. Rezultat testa kod pacijenata sa emfizemom opada proporcionalno smanjenju kapilarnog korita. Treba naglasiti da difuzijski test nije u stanju otkriti emfizem u ranim fazama njegovog razvoja. Dijagnostički značaj ima poređenje podataka f-cije vanjskog disanja i zasićenja krvi plinovima. Blaga hipoksemija sa normalnom tenzijom CO2 bilježi se uz dovoljno izražene opstruktivne poremećaje. Hiperkapnija se obično javlja kada FEV1 padne na nivo od 1 litra, tj. su pokazatelji završnog stadijuma respiratorne insuficijencije. Gasni sastav krvi pogoršava se s pogoršanjem HOBP. tokom vežbanja i tokom spavanja.

Osnovno pitanje, o kojem uvijek ostaje da se odluči, je utvrditi reverzibilnost bronhijalne opstrukcije. Kako bi se utvrdilo da li je bronhijalna opstrukcija reverzibilna ili ireverzibilna (točnije, djelimično reverzibilna), obično se radi test inhalacijskim bronhodilatatorima. Prije inhalacije bronhodilatatora, ispituju se parametri krivulje protok-volumen, uglavnom fokusirajući pažnju na indikator FEV1. Parametri koji ukazuju na nivo forsiranih ekspiratornih tokova na različitim nivoima forsiranog vitalnog kapaciteta izdisaja (FVC) ne mogu se međusobno porediti, jer sama FVC vrijednost, prema kojoj se ti tokovi izračunavaju, je promjenjiva tokom ponovljenih respiratornih manevara. U tom smislu se ne preporučuju drugi indikatori krivulje protok-volumen (sa izuzetkom FEV1), koji su uglavnom derivati ​​FVC.

Prilikom pregleda određenog bolesnika sa HOBP-om, potrebno je poći od činjenice da je reverzibilnost opstrukcije disajnih puteva promjenjiva i može ovisiti o nizu faktora. Dakle, period egzacerbacije osnovne bolesti ima veliki uticaj; njegova faza, tekuća terapija, komorbiditeti i drugi faktori.

Bronhodilatacijska reakcija ovisi o izboru lijeka, tehnici inhalacije (upotrebom nebulizatora ili džepnog inhalatora s odmjerenom dozom). Faktori koji utječu na bronhodilatacijski odgovor su i doza lijeka koji se koristi; vrijeme proteklo nakon udisanja; bronhijalna labilnost tokom perioda istraživanja i stanje plućne funkcije u tom trenutku; kao i reproduktivnost upoređenih indikatora. Postoje preporuke Evropskog respiratornog društva za provođenje bronhodilatatornih i bronhokonstriktornih testova, koje se poštuju i u našoj zemlji. Standard za provođenje bronhodilatatornog testa je ponovno ispitivanje funkcije vanjskog disanja 15 minuta nakon inhalacije dvije doze salbutamola od 100 mcg. Bronhijalna opstrukcija se smatra reverzibilnom ako je povećanje FEV1 15% ili više; ova vrsta opstrukcije je tipičnija za pacijente s bronhijalnom astmom. Povećanje FEV1 manje od 12% tipičnije je za pacijente sa HOBP. Dakle, proučavanje funkcionalnih karakteristika pluća spada u oblast istih obaveznih dijagnostičkih procedura kao i merenje krvnog pritiska, snimanje elektrokardiograma. Određivanje volumena forsiranog izdisaja u jednoj sekundi (FEV1) ili vršnog ekspiratornog protoka dostupno je svima. Bez utvrđivanja ovih parametara nemoguće je postaviti funkcionalnu dijagnozu kod bolesnika sa kliničkom slikom HOBP. Za ruske ljekare ova odredba je vrlo važna, jer cjelokupna medicinska zajednica treba poboljšati kvalitetu dijagnoze takve reprezentativne grupe bolesti kao što je HOBP.

Funkcionalna dijagnoza također omogućava utvrđivanje težine bolesti i razvoj optimalne terapije za liječenje bolesnika s kroničnim opstruktivnim bronhitisom, plućnim emfizemom i teškim oblicima bronhijalne astme; vodi se u pripremi i realizaciji programa rehabilitacije, definisanju kriterijuma za radnu sposobnost i invalidnost.

Kod pacijenata sa pojačanim stepenom dispneje i prisustvom cijanoze neophodno je ispitivanje gasova u krvi. Međutim, potrebno je poći od realnih mogućnosti: mnoge medicinske ustanove, prije svega poliklinike, nemaju skupe gasne analizatore i ne mogu provoditi ove studije. Izlaz je u kupovini pristupačnijih uređaja (pulsnih oksimetara), uz pomoć kojih je moguće odrediti stopu zasićenja krvi kisikom i identificirati pacijente s hipoksemijom. Ovo je posebna grupa pacijenata sa HOBP, kojima je, po pravilu, potrebna dugotrajna terapija kiseonikom. Pulsnu oksimetriju treba uraditi kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom kako bi se objektivno utvrdio nivo fizičke tolerancije i dale individualne preporuke bolesnoj osobi.

dakle, kod pacijenata sa opstruktivnim respiratornim bolestima potrebno je pri postavljanju funkcionalne dijagnoze barem izmjeriti volumen forsiranog vitalnog kapaciteta u jednoj sekundi (FEV, ili FEV1) i odrediti zasićenost krvi kisikom; dublji program uključuje inhalacijski test sa bronhodilatatorima i fizičkom aktivnošću, proučavanje acido-bazne ravnoteže. Preporučljivo je pridržavati se ovih dijagnostičkih parametara, jer će drastično poboljšati dijagnostiku i liječenje pacijenata sa HOBP, što će u konačnici brzo utjecati na kvalitetu života oboljele osobe.

Dakle, pregled sputuma, radiografija respiratornih organa, analiza ventilacije i funkcije izmjene plina pluća spadaju u neophodne dijagnostičke programe za pregled bolesnika sa HOBP.

Kronična opstruktivna plućna bolest (KOPB) je primarna kronična upalna bolest s dominantnom lezijom distalnog respiratornog trakta i plućnog parenhima, stvaranjem emfizema, poremećenom bronhijalnom prohodnošću s razvojem djelomično ili potpuno ireverzibilne bronhijalne opstrukcije uzrokovane upalnom reakcijom.

EPIDEMIOLOGIJA

HOBP je veoma česta bolest. Prema službenim statistikama, u Ruskoj Federaciji ima oko 1 milion pacijenata sa HOBP-om, međutim, prema epidemiološkim studijama, njihov broj može premašiti 11 miliona ljudi. Prevalencija HOBP u opštoj populaciji je 9,34 na 1000 muškaraca i 7,33 na 1000 žena (podaci SZO). Među oboljelima preovlađuju osobe starije od 40 godina.

KLASIFIKACIJA

Klasifikacija HOBP je zasnovana na težini bolesti (Tabela 21-1).

Tabela 21-1. klasifikacija HOBP*

Bilješka. * Sve vrijednosti FEV 1 u klasifikaciji COPD odnose se na post-bronhodilataciju. U klasifikaciji predstavljenoj u Globalnoj inicijativi za COPD (GOLD - G Globalna strategija za hronične bolesti O bstruktivno L ung D Isease), stadijum 0 se razlikuje, međutim, u domaćoj praksi se smatra visokorizičnom grupom (stanje pre bolesti koje se daleko od toga da se uvek ostvaruje kod HOBP).

ETIOLOGIJA

Najvažniji faktor rizika za nastanak HOBP je aktivno i, u manjoj mjeri, pasivno pušenje: duvanski dim ima direktan štetni učinak na plućno tkivo i sposobnost izazivanja upalnih promjena. U 10% slučajeva HOBP može biti uzrokovan drugim vanjskim faktorima: izloženošću profesionalnim opasnostima i industrijskim zagađivačima, atmosferskim zagađenjem i zagađenjem zraka u domaćinstvu. Česte teške respiratorne bolesti u ranom djetinjstvu, mala porođajna težina predisponiraju nastanku HOBP-a tijekom cijelog života. Od genetskih faktora, razvoj KOPB-a može doprinijeti nedostatku α1-antitripsina (*107400, mutacije u genima PI, AAT, 14q32.1, ℜ) i nedostatak α2-makroglobulina. (*103950, 12p13.3-p12.3, ℜ).

PATOGENEZA

U prvoj fazi razvoja bolesti, glavni patogenetski značaj je kršenje mukocilijarnog klirensa, što dovodi do stagnacije sluzi u lumenu bronha i doprinosi njihovoj kolonizaciji mikroorganizama. Razvija se kronični upalni proces s infiltracijom bronha i alveola neutrofilima, makrofagima i limfocitima. Aktivirane inflamatorne stanice luče veliki broj medijatora upale (mijeloperoksidaza, neutrofilna elastaza, metaloproteinaze, IL, TNF-α itd.) koji mogu oštetiti strukturu pluća i održati upalu. Kao rezultat, poremećena je ravnoteža sistema "proteoliza-antiproteoliza" i "oksidansi-antioksidansi" u respiratornom traktu. Razvija se oksidativni stres, praćen oslobađanjem velike količine slobodnih radikala, koji uz neutrofilne proteaze, u uvjetima insuficijencije njihovih lokalnih inhibitora, dovode do razaranja elastične strome alveola. Na kraju se razvijaju dva procesa karakteristična za HOBP: bronhijalna opstrukcija i centrilobularni ili panlobularni emfizem.

Kršenje bronhijalne prohodnosti sastoji se od reverzibilnih (grč glatkih mišića, edem sluznice, hipersekrecija sluzi) i ireverzibilnih (peribronhijalna fibroza, emfizem s promjenom biomehanike disanja i formiranje ekspiratornog bronhijalnog kolapsa) komponenti.

Razvoj emfizema je praćen smanjenjem vaskularne mreže, što rezultira izraženim ventilaciono-perfuzijskim poremećajima. Stvaraju se uslovi za povećanje pritiska u bazenu plućne arterije - razvija se plućna hipertenzija, praćena formiranjem plućnog srca.

KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA

Na KOPB treba posumnjati kod svih pacijenata sa hroničnim produktivnim kašljem koji traje više od 3 meseca godišnje tokom 2 godine ili više i/ili dispnejom u prisustvu faktora rizika. Kod pacijenata koji puše preporučljivo je izračunati indeks pušenja („paket / godine“): broj popušenih cigareta dnevno × pušačko iskustvo (godina) / 20. Indeks pušača 10 pakovanja/godišnje je značajan faktor rizika za HOBP.

Kašalj je najraniji simptom koji se javlja do 40-50 godine života, može biti svakodnevni ili povremeni, češće se javlja tokom dana.

Sputum se, po pravilu, izlučuje u maloj količini (rijetko više od 50 ml / dan) ujutro, ima sluzav karakter. Gnojni sputum i povećanje njegove količine znakovi su pogoršanja bolesti. Pojava krvi u sputumu daje razlog za sumnju na drugi uzrok kašlja (karcinom pluća, tuberkuloza ili bronhiektazija), iako su crte krvi u sputumu moguće i kod bolesnika s HOBP-om s upornim kašljem.

Kratkoća daha je kardinalni znak HOBP-a i često je glavni razlog posjete ljekaru. Dispneja pri naporu obično se javlja 10 godina nakon kašlja, postaje sve izraženija kako bolest napreduje i funkcija pluća je oštećena.

Rezultati objektivnog pregleda pacijenta zavise od težine bronhijalne opstrukcije i emfizema, prisutnosti komplikacija kao što su respiratorna insuficijencija i cor pulmonale. U tipičnim slučajevima nalazi se boksački perkusioni zvuk, spuštanje donjih granica pluća, teško ili oslabljeno vezikularno disanje, suho zviždanje, pogoršano prisilnim izdisajem. Centralna cijanoza se obično javlja u prisustvu hipoksemije; akrocijanoza - sa zatajenjem srca. Ekstrapulmonalne manifestacije HOBP-a uključuju gubitak težine, hipoksiju i hiperkapniju mogu rezultirati glavoboljom ujutro, pospanošću tokom dana i nesanicom noću.

U bolesnika s umjerenim i teškim tokom bolesti razlikuju se dva klinička oblika HOBP - emfizematozni i bronhitis, iako je ova podjela prilično proizvoljna i u praksi se češće uočavaju mješovite varijante s prevlašću jednog od oblika.

Kod emfizematoznog oblika kliničkom slikom dominira progresivna dispneja pri vježbanju, gubitak težine. Kašalj i proizvodnja sputuma su neznatni ili ih nema, u kasnijim fazama razvijaju se hipoksemija, plućna hipertenzija i zatajenje desne komore. Pacijenti ovog tipa nazivaju se "ružičastim puferima", jer kod teške kratkoće daha nema cijanoze.

U obliku bronhitisa prevladava produktivan kašalj, a rano se razvijaju teška hipoksija, plućna hipertenzija i cor pulmonale. Kratkoća daha je relativno slaba. Pacijenti ovog tipa nazivaju se "plavom natečenošću" zbog teške cijanoze u kombinaciji sa znacima zatajenja desne komore, uključujući edem.

Razlikuju se glavne faze tijeka HOBP: stabilna i egzacerbacija (pogoršanje stanja pacijenta, koje se manifestuje pojačanjem simptoma i funkcionalnih poremećaja, koji se javljaju iznenada ili postepeno i traju najmanje 5 dana).

. Komplikacije: akutna ili hronična respiratorna insuficijencija, plućna hipertenzija, cor pulmonale, sekundarna policitemija, zatajenje srca, pneumonija, spontani pneumotoraks, pneumomedijastinum.

INSTRUMENTALNE STUDIJE

PROUČAVANJE FUNKCIJE SPOLJNOG DISANJA

Proučavanje respiratorne funkcije je najvažnija faza u dijagnozi HOBP. Neophodan je za postavljanje dijagnoze, utvrđivanje težine bolesti, odabir individualne terapije, procenu njene efikasnosti, razjašnjavanje prognoze bolesti i provođenje ispitivanja radne sposobnosti.

Najvažniji spirografski indikatori za dijagnozu HOBP su FEV 1, forsirani vitalni kapacitet (FVC) i FEV 1/FVC odnos (Tiffno indeks). Potonji kod HOBP, bez obzira na stadijum bolesti, uvijek je ispod 70%, čak i uz održavanje FEV 1 više od 80% odgovarajuće vrijednosti. Opstrukcija se smatra hroničnom ako je zabilježena najmanje 3 puta u toku jedne godine, uprkos terapiji koja je u toku.

Test sa bronhodilatatorom radi se prilikom inicijalnog pregleda kako bi se odredila maksimalna moguća vrijednost FEV 1 kod datog pacijenta (prognostički indikator), kao i da bi se isključila bronhijalna astma. Pored toga, vrednost FEV 1 u testu sa bronhodilatatorima odražava težinu bolesti (videti tabelu 21-1). Primijenite inhalacijske β-agoniste (salbutamol 400 mcg ili fenoterol 400 mcg), m-antiholinergike (ipratropij bromid 80 mcg) ili kombinovane lijekove (fenoterol 50 mcg + ipratropium bromid 20 mcg). Kada se koriste β-agonisti, reakcija se procjenjuje 20-30 minuta nakon inhalacije, m-antiholinergici i kombinirani lijekovi - nakon 40-45 minuta. Test se smatra pozitivnim uz povećanje FEV 1 za više od 15% (ili više od 200 ml), što ukazuje na reverzibilnost bronhijalne opstrukcije.

Peakflowmetrija (određivanje PSV) je najjednostavniji i najbrži metod za procjenu prohodnosti bronha, koji, međutim, ima nisku osjetljivost i specifičnost. Peak flowmetrija se može koristiti za procjenu učinkovitosti tekuće terapije, također je indicirana za diferencijalnu dijagnozu s bronhijalnom astmom (posljednju karakterizira visoka (više od 20%) varijabilnost pokazatelja). Pored toga, vršna flumetrija se koristi kao metoda skrininga za identifikaciju rizične grupe za razvoj HOBP i za utvrđivanje negativnog uticaja različitih zagađivača.

RADIOGRAFIJA ORGANA GRUDNOG KOŠA

Primarni rendgenski pregled radi se kako bi se isključile druge bolesti (rak pluća, tuberkuloza itd.), praćene kliničkim simptomima sličnim onima kod KOPB-a. Uz dijagnozu HOBP-a, rendgenski snimak grudnog koša je neophodan u periodu pogoršanja bolesti - da se isključi upala pluća, spontani pneumotoraks, pleuralni izliv itd.

KOMPJUTERSKA TOMOGRAFIJA PRUDNOG KOŠA

CT vam omogućava da identificirate specifičnu anatomsku vrstu emfizema: panacinarni, centroacinarni ili paraseptalni, kao i dijagnosticirati bronhiektazije i jasno utvrditi njihovu lokalizaciju.

BRONHOSKOPIJA

Studija obuhvata pregled bronhijalne sluznice, uzimanje uzoraka bronhijalnog sadržaja za naknadne studije (mikrobiološke, citološke). Po potrebi je moguće napraviti biopsiju bronhijalne sluznice i bronhoalveolarnu lavažu, nakon čega slijedi određivanje staničnog i mikrobiološkog sastava kako bi se razjasnila priroda upale. Bronhoskopija pomaže u diferencijalnoj dijagnozi HOBP i drugih bolesti, prvenstveno raka bronha.

ELEKTROKARDIOGRAFIJA

EKG otkriva znakove preopterećenja ili hipertrofije desnog srca, poremećaje provodljivosti duž desne grane Hisovog snopa (često uočeno kod HOBP).

EHOKARDIOGRAFIJA

Ehokardiografija pomaže u identifikaciji i procjeni znakova plućne hipertenzije, disfunkcije desnog (a ako postoje promjene i lijevog) dijela srca.

TEST VJEŽBE

Provodi se u slučajevima kada težina dispneje ne odgovara stepenu smanjenja OVF 1 radi praćenja efikasnosti terapije i odabira pacijenata za programe rehabilitacije. Prednost se daje izvođenju testa hodanja (test sa 6 minuta hoda).

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Klinički test krvi: s pogoršanjem bolesti otkriva se neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo i povećanjem ESR; kako se hipoksemija razvija, nastaje policitemijski sindrom (povećanje sadržaja crvenih krvnih zrnaca, visoka koncentracija hemoglobina, niska ESR, povećanje hematokrita više od 47% kod žena i 52% kod muškaraca).

Proučavanje plinskog sastava arterijske krvi provodi se kako bi se potvrdilo prisustvo respiratorne insuficijencije i odredio njegov stupanj. Studija je indicirana s povećanjem kratkoće daha, smanjenjem vrijednosti FEV 1 ispod 50% potrebne vrijednosti ili u prisustvu kliničkih znakova respiratornog ili desnog ventrikularnog zatajenja. Pulsna oksimetrija se može koristiti kao rutinska alternativa, ali testiranje plinova u krvi je indicirano kada zasićenost arterijske kisikom (S a O 2 ) padne ispod 94%.

Elektroforeza serumskih proteina se izvodi ako se sumnja na nedostatak α1-antitripsina (omogućava otkrivanje odsustva pika α1-globulina).

Citološka analiza sputuma omogućuje vam da dobijete informacije o prirodi upalnog procesa i njegovoj težini, da otkrijete atipične stanice (diferencijalna dijagnoza s onkološkim bolestima). Bakteriološki pregled sputuma provodi se u prisustvu produktivnog kašlja kako bi se identificirao patogen i procijenila njegova osjetljivost na antibiotike.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Najčešće se HOBP mora razlikovati od bronhijalne astme. Glavni diferencijalno dijagnostički znak je reverzibilnost bronhijalne opstrukcije: kod pacijenata sa KOPB nakon uzimanja bronhodilatatora, povećanje FEV 1 je manje od 15% (ili manje od 200 ml) od početnog, dok kod bronhijalne astme obično prelazi 15% (ili 200 ml).ml). Otprilike 10% pacijenata sa HOBP je kombinovano sa bronhijalnom astmom. Za vrijeme egzacerbacije HOBP potrebno je razlikovati zatajenje lijeve komore (plućni edem), plućnu emboliju, opstrukciju gornjih disajnih puteva, pneumotoraks i pneumoniju.

LIJEČENJE

Liječenje KOPB-a ima za cilj sprječavanje progresije bolesti, povećanje tolerancije na vježbanje, poboljšanje kvalitete života i smanjenje smrtnosti.

OPĆE AKTIVNOSTI

Prvi i najvažniji korak u programu liječenja je prestanak pušenja. Ovo je jedina i do sada najefikasnija metoda za smanjenje rizika od razvoja i napredovanja HOBP. Razvijeni su posebni programi za liječenje ovisnosti o duhanu. Osim toga, potrebne su preventivne mjere za smanjenje štetnih efekata atmosferskih, industrijskih i kućnih zagađivača.

LIJEČENJE STABILNE BOLESTI

MEDICINSKA TERAPIJA

Vodeće mjesto u kompleksnoj terapiji bolesnika sa HOBP zauzimaju bronhodilatatori. Pokazalo se da sve kategorije bronhodilatatora povećavaju toleranciju na vježbanje čak i u odsustvu promjena u FEV 1 . Prednost treba dati inhalacijskoj terapiji. Kod blagog KOPB-a, prema potrebi se koriste lijekovi kratkog djelovanja; kod umjerenog, teškog i ekstremno teškog toka potrebno je dugotrajno redovno liječenje bronhodilatatorima (tabela 21-2). Najefikasnija kombinacija bronhodilatatora.

Tabela 21-2. Izbor bronhodilatatora u zavisnosti od težine HOBP

. ◊ Doze najčešćih inhalacionih bronhodilatatora: ipratropijum bromid - 40 mcg 4 puta dnevno; tiotropijum bromid - 18 mcg preko handihalera 1 put dnevno; salbutamol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno; fenoterol - 100-200 mcg do 4 puta dnevno; salmeterol - 25-50 mcg 2 puta dnevno; formoterol - 4,5-9 mcg 2 puta dnevno; formoterol - 12 mcg 2 puta dnevno. Kada koristite bronhodilatatore kratkog djelovanja, prednost treba dati njihovom obliku bez CFC-a.

. ◊ Kod pacijenata sa teškom i izuzetno teškom KOPB, bronhodilatatori se daju putem nebulizatora. Terapija raspršivačem ili upotreba doziranog aerosola sa odstojnikom također je prikladna kod starijih pacijenata i pacijenata sa mentalnim oštećenjima.

Inhalacijski GC se propisuju kao dodatak bronhodilatatorskoj terapiji kod pacijenata sa FEV 1 manjim od 50% predviđene vrijednosti (teška i ekstremno teška KOPB) i čestim egzacerbacijama (3 puta ili više u posljednje 3 godine). Najefikasnija kombinacija inhalacijskih GC sa dugodjelujućim β-agonistima (salmeterol + flutikazon, formoterol + budezonid).

Mukolitici ne utiču značajno na tok bolesti i indicirani su za ograničenu grupu pacijenata u prisustvu viskoznog sputuma. Za prevenciju pogoršanja KOPB-a obećavajuća je dugotrajna upotreba acetilcisteina, koji istovremeno ima i antioksidativno djelovanje.

Propisivanje antibiotika u profilaktičke svrhe kod pacijenata sa HOBP ima nisku efikasnost i ne preporučuje se.

LIJEČENJE NEDREKOVIMA

Pacijenti s kroničnom respiratornom insuficijencijom prolaze kroz kontinuiranu višesatnu (više od 15 sati dnevno) terapiju kiseonikom niskog protoka, što je do sada jedina metoda koja može smanjiti smrtnost u ekstremno teškom KOPB-u.

Transplantacija pluća je indikovana za ograničen broj pacijenata sa veoma teškom KOPB. Palijativna operacija - bulektomija, koja može smanjiti ozbiljnost kratkoće daha i poboljšati funkciju pluća.

REHABILITACIJA

Kod HOBP-a u svim stadijumima bolesti, programi fizičkog treninga su veoma efikasni, povećavajući toleranciju na vežbanje i smanjujući otežano disanje i umor.

LIJEČENJE U PROTIV BOLESTI

Sve egzacerbacije treba uzeti u obzir kao faktor u progresiji HOBP-a, te stoga terapija treba biti intenzivnija. U zavisnosti od težine toka HOBP i težine egzacerbacije, lečenje se može sprovoditi i ambulantno (blaga egzacerbacija ili umerena egzacerbacija kod pacijenata sa blagom KOPB) i na bolničkoj bazi. Za zaustavljanje egzacerbacije, uz bronhodilatatornu terapiju, koriste se antibiotici, GC, au bolničkom okruženju terapija kiseonikom i neinvazivna ventilacija pluća.

MEDICINSKA TERAPIJA

Povećajte doze bronhodilatatora i modificirajte metode njihove primjene (prednost se daje terapiji nebulizatorom).

Kod pogoršanja KOPB-a, praćenog smanjenjem FEV-a 1 za manje od 50% potrebnog, GC se propisuje oralno (prednizolon 30-40 mg 10-14 dana).

Antibiotici su indicirani za pojačanu dispneju, povećanje volumena sputuma i njegovu gnojnu prirodu. U većini slučajeva antibiotici se daju oralno. Trajanje antibiotske terapije je 7-14 dana. Kod nekomplicirane egzacerbacije lijek izbora je amoksicilin (alternativni lijekovi su fluorokinoloni, amoksicilin + klavulanska kiselina, azitromicin, klaritromicin). Kod komplikovanih egzacerbacija, lekovi izbora su fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin) ili cefalosporini II-III generacije, uključujući i one aktivne protiv Pseudomonas aeruginosa. Parenteralna primjena antibiotika indicirana je za teške egzacerbacije, mehaničku ventilaciju, poremećaje gastrointestinalnog trakta.

TERAPIJA KISEONOM I VEŠTAČKA VENTILACIJA PLUĆA

Kod nekompliciranih egzacerbacija, udisanje kiseonika kroz nazalne katetere (brzina protoka 1-2 l/min) ili Venturi masku (sadržaj kiseonika u inhaliranoj mešavini 24-28%) omogućava vam da brzo postignete adekvatan nivo oksigenacije [P a O 2 više od 8,0 kPa (60 mmHg.)]. 30-45 minuta nakon početka terapije kiseonikom potrebno je proučiti gasni sastav arterijske krvi, uz nezadovoljavajući nivo oksigenacije, razmatra se potreba za neinvazivnom mehaničkom ventilacijom (spontano disanje pri konstantnom pozitivnom pritisku). Ako je neinvazivna ventilacija pluća neefikasna (ili ako nije dostupna) kod pacijenta sa teškim pogoršanjem KOPB-a, izvodi se invazivna mehanička ventilacija.

DISPENSERIZACIJA

Kod HOBP-a je neophodan stalni nadzor terapeuta u mestu stanovanja (poseti najmanje jednom u 6 meseci uz kontrolu respiratorne funkcije). Kako bi se spriječile egzacerbacije, pacijenti sa HOBP-om se vakcinišu i revakciniraju polivalentnim vakcinama protiv pneumokoka i gripa. Revakcinaciju pneumokoknom vakcinom treba dati pacijentima starijim od 65 godina ako je prva doza vakcine primijenjena prije najmanje 5 godina i tada su bili mlađi od 65 godina.

PROGNOZA

Odlučujući faktori toka i prognoze su eliminacija provocirajućih faktora (pušenje, zagađivači zraka, česte infekcije), starost bolesnika i vrijednosti FEV 1 nakon upotrebe bronhodilatatora. Loši prognostički znaci su pothranjenost, cor pulmonale, hiperkapnija i tahikardija.