AMD oči vlažne forme. makularna degeneracija (AMD) povezana sa starenjem

9-04-2012, 14:04

Opis

MKB-10:

H35.3 Degeneracija makule i zadnjeg pola.

Skraćenice: AMD - starosna makularna degeneracija, RPE - pigmentni epitel retine, SLO - skenirajući laserski oftalmoskop, TTT - transpupilarna termoterapija. FA - fluoresceinska angiografija, PDT - fotodinamička terapija, ERG - elektroretinografija. ETDRS - Istraživačka grupa za rano liječenje dijabetičke retinopatije rano liječenje dijabetička retinopatija).

Epidemiologija

U Rusiji je incidencija makularne degeneracije (AMD) više od 15 na 1000 stanovnika.

Prema WHO-u, do 2050. godine broj ljudi starijih od 60 godina širom svijeta će se približno utrostručiti (2000. godine - oko 606 miliona ljudi). Udio stanovništva starije starosne grupe u ekonomski razvijenim zemljama trenutno iznosi oko 20%, a do 2050. godine vjerovatno će porasti na 33%. Shodno tome, očekuje se značajno povećanje broja pacijenata sa AMD-om.

? Ukupno pogođeno stanovništvo ova patologija se povećava s godinama:

Rane manifestacije AMD-a javljaju se kod 15% osoba u dobi od 65-74 godine, 25% - u dobi od 75-84 godine, 30% - u dobi od 85 godina i više;

Kasne manifestacije AMD-a javljaju se kod 1% osoba u dobi od 65-74 godine, 5% - u dobi od 75-84 godine, 13% - u dobi od 85 godina i više.

AMD je češći kod ljudi starijih od 65 godina. Preovlađujući spol je ženski, a kod žena starijih od 75 godina AMD se javlja 2 puta češće.

AMD može dovesti do značajnog smanjenja vidne oštrine i gubitka centralnih dijelova vidnog polja. Najznačajnije funkcionalno oštećenje karakteristično je za subretinalnu neovaskularizaciju s naknadnom atrofijom RPE, posebno ako patološki proces uključuje foveu.

Ako postoje manifestacije AMD u kasnoj fazi na jednom oku, rizik od značajnih patoloških promjena na drugom oku kreće se od 4 do 15%.

Faktori rizika

Postoji jasna veza između arterijske hipertenzije i AMD, aterosklerotskih vaskularnih lezija (posebno karotidnih arterija), nivoi holesterola u krvi, dijabetes, višak telesne težine.

Postoji direktna veza između pušenja i AMD-a.

Postoje indikacije za moguća veza između prekomjernog izlaganja sunčevoj svjetlosti i oštećenja makule povezanog sa starenjem.

Dominantna lezija kod žena u postmenopauzi objašnjava se gubitkom zaštitnog efekta estrogena protiv raširene ateroskleroze. Međutim, nije bilo dokaza o korisnim efektima hormonske nadomjesne terapije.

Trenutno su u toku istraživanja genetske predispozicije za razvoj AMD-a (posebno su identifikovani odgovorni geni ARMD1, FBLN6, ARMD3).

Prevencija. Pacijente sa AMD-om treba savjetovati da odustanu od pušenja, masne hrane i manje izloženosti direktnim sunčeve zrake. Ako postoji popratna vaskularna patologija potrebne su mjere da se to ispravi. Pitanja vitaminske terapije i preporučene doze mikroelemenata će biti razmotrena u nastavku. Poslednjih godina se govori o preventivnoj laserskoj koagulaciji mrežnjače u prisustvu više druza.

Screening

Kod starijih pacijenata treba posumnjati na AMD ako postoje pritužbe na smanjenu oštrinu vida i otežano čitanje, posebno u uvjetima slabog osvjetljenja. Ponekad pacijenti primjećuju gubitak pojedinačnih slova tokom tečnog čitanja, metamorfopsija. Pritužbe na promjene u percepciji boja i pogoršanje vida u sumrak su mnogo rjeđe. Pregled uključuje određivanje vidne oštrine, biomikroskopiju (koja može otkriti druge mogući razlozi pojava simptoma - recimo, prisutnost katarakte povezane sa starenjem), oftalmoskopija (uključujući proreznu lampu koja koristi asferična sočiva) i perimetriju. Također možemo preporučiti studiju percepcije boja (monokularni), Amslerov test.

Neophodno je zapamtiti vjerovatnoću AMD-a kod pacijenata kod kojih nakon nekomplicirane ekstrakcije katarakte nije moguće postići visoku vidnu oštrinu.

Pacijentima starijim od 55 godina potrebno je rutinski pregled makularnog područja retine ljekarski pregledi(odnosno u plan pregleda uvrstiti oftalmoskopiju sa širokom zjenicom).

Dijagnoza

Postavljena je dijagnoza AMD u prisustvu sledeće znakove (jedan ili više): prisustvo tvrdih druzana; prisustvo mekih drusena; jačanje ili slabljenje pigmentacije RPE; atrofične lezije u makuli (geografska atrofija); neovaskularna makularna degeneracija - neovaskularizacija horoide, serozno ili hemoragično odvajanje RPE i naknadno formiranje ožiljnih lezija u makularnoj zoni.

? Druze- ekstracelularne naslage eozinofilnog materijala između unutrašnjeg sloja Bruchove membrane i bazalne membrane RPE. Ovaj materijal je metabolički proizvod RPE ćelija. Prisustvo drusena može ukazivati ​​na vjerovatnoću razvoja težeg AMD-a u budućnosti. U pravilu, pacijenti koji nemaju druge manifestacije AMD-a ne primjećuju smanjenje centralni vid. Druzene se dijele na tvrde, meke i konfluentne.

? Hard drusen obično ne prelaze 50 mikrona u prečniku; u fundusu su vidljivi kao mala, žućkasta, jasno definisana žarišta. Biomikroskopija otkriva hijalinsku strukturu drusena. Tvrde druze se smatraju relativno povoljnom manifestacijom procesa, ali (ako uzmemo u obzir mogućnost progresije u periodu do 10 godina), prisustvo velikog broja tvrdih druza (više od 8) može predisponirati pojavu mekih druza i težih manifestacija AMD-a.

? Soft drusen veće veličine, njihove granice su nejasne. Rizik od njihovog napredovanja je mnogo veći. Mogu se spojiti i uzrokovati odvajanje RPE. Ako druse nestanu, to najčešće ukazuje na razvoj atrofije vanjskih slojeva retine (uključujući RPE) i horiokapilarnog sloja u ovom području. Ako se otkrije mekana druza, oftalmolog bi trebao preporučiti pacijentu da samostalno prati pomoću Amslerove mreže i da se javi oftalmologu ako se pojave novi simptomi, budući da je ova vrsta druza praćena visokog rizika smanjen vid (zbog mogućnosti razvoja geografske atrofije ili horoidalne neovaskularne membrane).

? Drin druses najvjerojatnije dovode do odvajanja RPE i atrofičnih promjena ili predispozicije za razvoj subretinalne neovaskularizacije.

? Drusenova dinamika može pretrpjeti sljedeće promjene::

Tvrde druze se mogu povećati u veličini i pretvoriti u meke; meke druze se također mogu povećati i formirati konfluentne druze; Unutar druse mogu nastati kalcifikacije (izgledaju kao sjajni kristali tokom oftalmoskopije); Moguća je spontana regresija druza, iako je veća vjerovatnoća da će druze napredovati.

? Preraspodjela pigmenta. Pojava područja hiperpigmentacije u makularnoj zoni povezana je s promjenama koje se javljaju u RPE: proliferacijom stanica, nakupljanjem melanina u njima ili migracijom stanica koje sadrže melanin u subretinalni prostor. Fokalna hiperpigmentacija se smatra jednim od faktora koji predisponiraju pojavu subretinalne neovaskularizacije. Lokalna hipopigmentacija često odgovara lokaciji drusena (sloj RPE iznad njih postaje tanji), ali se može odrediti drusen nezavisnom atrofijom RPE ćelija ili smanjenim sadržajem melanina u njima.

? Geografska atrofija RPE- uznapredovali oblik suhe sklerotične makularne degeneracije. U fundusu se otkrivaju žarišta geografske atrofije u obliku jasno definiranih zona depigmentacije s jasno vidljivim velikim koroidnim žilama. U ovom slučaju nije zahvaćen samo RPE, već i vanjski slojevi retine i horiokapilarni sloj u ovom području. Geografska atrofija ne samo da može biti samostalna manifestacija AMD-a, već se javlja i kao posljedica nestanka mekih druza, spljoštenja odvajanja RPE, pa čak i regresije žarišta horoidalne neovaskularizacije.

? Eksudativno (serozno) odvajanje RPE- nakupljanje tečnosti između Bruchove membrane i RPE - češće se otkriva u prisustvu druza i drugih manifestacija AMD. Odred može imati različite veličine. Za razliku od seroznog odvajanja senzornog dijela mrežnice, odvajanje RPE je lokalna formacija jasnih kontura, okrugla, kupolastog oblika. Oštrina vida može ostati prilično visoka, ali postoji pomak refrakcije prema hipermetropiji.

Serozno odvajanje neuroepitela često se kombinuje sa odvajanjem RPE. U ovom slučaju postoji veća istaknutost fokusa, ima oblik diska i manje jasne granice.

Do spljoštenja lezije može doći s formiranjem lokalne atrofije RPE ili rupture RPE može doći do formiranja subretinalne neovaskularne membrane.

Hemoragijsko odvajanje RPE ili neuroepitela obično je manifestacija horoidalne neovaskularizacije. Može se kombinovati sa seroznim odvajanjem.

? Koroidna neovaskularizacija karakterizirano urastanjem novoformiranih krvnih žila kroz defekte Bruchove membrane ispod RPE ili ispod neuroepitela. Patološka propusnost Novonastali krvni sudovi dovode do znojenja tečnosti, njenog nakupljanja u subretinalnim prostorima i stvaranja edema retine. Novonastali krvni sudovi mogu dovesti do pojave subretinalnih krvarenja, krvarenja u retinalno tkivo, ponekad i probijanja u staklasto tijelo. To može uzrokovati značajna funkcionalna oštećenja.

Faktorima rizika za razvoj subretinalne neovaskularizacije smatraju se konfluentne meke druze, žarišta hiperpigmentacije i prisustvo ekstrafovealne geografske atrofije RPE.

Sumnju na prisustvo subretinalne neovaskularizacije trebalo bi izazvati sljedeće: oftalmoskopske manifestacije: edem retine u makularnom području, prisustvo tvrdih eksudata, odvajanje RPE, subretinalne hemoragije i/ili krvarenja u tkivo retine. Tvrdi eksudati su rijetki i obično ukazuju na to da je subretinalna neovaskularizacija relativno stara.

Identifikacija takvih znakova trebala bi poslužiti kao indikacija za fluoresceinsku angiografiju.

? Ožiljak u obliku diska- završna faza razvoja subretinalne neovaskularizacije. Oftalmoskopski se u takvim slučajevima utvrđuje diskastična lezija sivo-bijele boje, često sa taloženjem pigmenta. Veličina lezije može varirati - od malih (manje od 1 promjera optičkog diska) do velikih lezija koje mogu premašiti područje cijele makularne zone. Veličina i lokacija lezije su od fundamentalnog značaja za očuvanje vidnih funkcija.

Klasifikacija

? Oblici AMD-a. U praktičnoj oftalmologiji koriste se termini "suhi" (neeksudativni, atrofični) oblik i "vlažni" (eksudativni, neovaskularni) oblik AMD-a.

? "Suha" forma karakterizirana prvenstveno polagano progresivnom atrofijom RPE u makularnoj zoni i ispod nje, što dovodi do lokalne sekundarne atrofije fotoreceptorskog sloja retine. Drugim riječima, neeksudativni oblik karakteriziraju druze u makularnoj zoni retine, defekti RPE, preraspodjela pigmenta, atrofija RPE i sloja koriokapilara.

? "Mokri" oblik: klijanje novoformiranih žila koje potiču iz unutrašnjih slojeva žilnice kroz Bruchovu membranu u normalno odsutni prostor između RPE i mrežnice. Angiogeneza je praćena eksudacijom u subretinalni prostor, edemom retine i krvarenjima. Dakle, eksudativni oblik karakteriziraju sljedeće faze: eksudativno odvajanje RPE, eksudativno odvajanje neuroepitela retine, neovaskularizacija (ispod RPE i ispod retinalnog neuroepitela), eksudativno-hemoragično odvajanje RPE i/ili retinalnog neuroepitela faza ožiljaka.

? Rana faza. Karakteristične su žarišne druze i neujednačena pigmentacija RPE.

? Kasna faza. Karakteristične karakteristike uključuju odvajanje RPE, rupturu RPE, horoidalnu neovaskularizaciju, diskoidni (fibrovaskularni) ožiljak i geografsku atrofiju RPE.

? Koroidna neovaskularizacija. U kliničkim studijama, radi određivanja prognoze i taktike liječenja u prisustvu horoidalne neovaskularizacije i na osnovu fluoresceinske angiografske slike, razlikuju se klasični, skriveni i mješoviti oblici.

? Classical horoidalna neovaskularizacija u AMD. Najlakše ga je prepoznati i javlja se kod otprilike 20% pacijenata. Ovaj oblik je klinički identificiran kao pigmentirana ili crvenkasta struktura ispod RPE, a subretinalne hemoragije su česte. Sa FA, struktura se puni rano, brzo počinje da blista, a zatim proizvodi sve veće znojenje.

? Skriveno Kod oftalmoskopije se može posumnjati na horoidnu neovaskularizaciju u prisustvu fokalne disperzije pigmenta uz istovremeno zadebljanje retine, koja nema jasne granice. Takvu neovaskularizaciju kod FA karakterizira kasno znojenje, čiji se izvor ne može utvrditi.

? Miješano horoidalna neovaskularizacija. Postoje sljedeće opcije: "pretežno klasična" (kada je "klasična" lezija u površini najmanje 50% ukupne lezije) i "minimalno klasična" (u kojoj je "klasična" lezija također prisutna, ali čini manje više od 50% ukupne lezije).

? Metoda liječenja. Prilikom odabira metode liječenja potrebno je primijeniti klasifikaciju horoidalne neovaskularizacije u skladu s njenom lokacijom u makularnoj zoni:

? subfoveal- horoidalna neovaskularna membrana se nalazi ispod centra fovealne avaskularne zone;

? juxtafoveal- rub horoidalne neovaskularne membrane, zona blokade fluorescencije pigmentom i/ili krvarenjem, je unutar 1-199 μm od centra fovealne avaskularne zone;

? ekstrafovealna- rub horoidalne neovaskularne membrane, područje blokade fluorescencije pigmentom i/ili krvarenjem, nalazi se na udaljenosti od 200 μm ili više od centra fovealne avaskularne zone.

Anamneza

Pritužbe na smanjenu vidnu oštrinu, prisustvo "mrlje" ispred oka, metamorfopsija. Najčešće se pacijenti s horoidalnom neovaskularizacijom žale na akutno smanjenje vidne oštrine i metamorfopsije.

? Istorija bolesti. Pacijenti mogu dugo vremena ne primijetiti smanjenje vida u oku koje je prvo uključeno u proces ili ako se smanjenje vida razvija sporo.

Opće bolesti (posebno arterijska hipertenzija, cerebralna ateroskleroza).

Porodična istorija AMD-a.

Upoznavanje sa dostupnom medicinskom dokumentacijom, uključujući prethodne upise u ambulantni karton pacijenta, potvrde o hospitalizaciji i sl. (tok bolesti).

Upoznavanje sa uticajem stanja vizuelnih funkcija na kvalitet života.

Anketa

Određivanje vidne oštrine sa optimalnom korekcijom.

Evaluacija centralnog vidnog polja.

Procjena percepcije boja pomoću Yustove ili Rabkinove tablice.

Biomikroskopija prednjeg dijela očne jabučice, mjerenje IOP-a.

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa, uključujući makularnu zonu retine (nakon proširenja zenice kratkodjelujućim midrijaticima).

Dokumentirajte stanje makule, po mogućnosti korištenjem stereo fotografije fundusa u boji.

Uradite fluoresceinsku angiografiju i/ili indocijaninsku zelenu angiografiju.

Ako se sumnja na edem retine, preporučuje se izvođenje optičke koherentne tomografije ili makularnog pregleda pomoću Heidelberg retinalnog tomografa (HRT II).

Elektrofiziološke studije (ganzfeld ERG, ritmički ERG, šablonski ERG, multifokalni ERG).

Procjena vidne oštrine i refrakcije

Najbolje korigiranu oštrinu vida treba procijeniti pri svakoj posjeti. Uslovi pod kojima se istraživanje sprovodi moraju biti standardni.

Prilikom pregleda u klinici ili bolnici obično koriste Sivtsev stolove ili projektore testnih znakova. S obzirom na efekat „prepoznavanja“ slovnih simbola, preporučljivo je koristiti Landolt prstenove u ovom slučaju.

Takođe je preporučljivo zabilježiti blisku oštrinu vida uz odgovarajuću korekciju pri svakom pregledu.

Ako se refrakcija promijeni (pomak prema hipermetropiji), treba posumnjati na edem retine (to je moguće, na primjer, kod odvajanja RPE).

Procjena centralnog vidnog polja

Evaluacija centralnog vidnog polja pomoću Amslerove mreže je najjednostavnija i najbrža, ali izuzetno subjektivna studija, koja omogućava procjenu do 20° od tačke fiksacije.

U oftalmološkoj ordinaciji preporučljivo je koristiti standardne, štampane slike Amsler mreže. Preporučljivo je priložiti rezultate testa koje je pacijent obavio uz primarnu dokumentaciju: to će vam omogućiti da jasno pratite dinamiku promjena.

? Amslerov test mogu se preporučiti pacijentima za svakodnevnu samokontrolu kako bi se olakšalo rano otkrivanje metamorfopsije ili skotoma. Pacijenta treba detaljno informirati o pravilima testa (najvažnije je naučiti pacijente da provjeravaju svako oko posebno, zatvarajući drugo oko) i preporučiti da se, ako se otkriju nove promjene, obrate oftalmologu. hitnost. Procjena stanja vidnog polja. Poželjno je to izvesti upotrebom kompjuterska statička perimetrija uz uključivanje procjene praga fovealne fotoosjetljivosti u strategiju testiranja. Međutim, sa niskom vidnom oštrinom, kompjuterska perimetrija možda neće biti izvodljiva. U takvim slučajevima koristi se konvencionalna kinetička perimetrija, ali uz odgovarajući izbor veličine i svjetline objekta.

Percepcija boja se procjenjuje pomoću Yustove ili Rabkinove tablice koristeći standardne metode.

Oftalmoskopska procjena stanja fundusa

Oftalmoskopska procjena stanja očnog fundusa, uključujući makularnu zonu retine, radi se nakon proširenja zjenice kratkodjelujućim midrijaticima. Da bi se postigla dobra midrijaza, ponekad se koristi kombinacija lijekova, na primjer, tropikamid 0,5% i fenilefrin 10%. (Neophodno je zapamtiti mogućnost sistema nuspojava adrenergički midriatici!)

Pregledati centralnu zonu retine i identificirati moguće oticanje u makularnoj zoni, biomikroskopija fundusa upotrebom asferična sočiva 60 i/ili 90 dioptrija, kao i Gruby sočiva i razna kontaktna sočiva (Goldmann sočiva, Meinster sočiva itd.). Najčešće korišteno je Goldmann sočivo s tri ogledala.

Možete koristiti i direktnu oftalmoskopiju, ali imajte na umu da nedostatak binokularnosti može ometati otkrivanje makularnog edema.

Dokumentovanje stanja makule može se izvesti Različiti putevi, u rasponu od jednostavnog skiciranja promjena do najpoželjnije stereo fotografije u boji fundusa. Trenutno postojeći digitalni fotografski sistemi omogućavaju ne samo da se izbjegnu problemi „starenja“ otisaka (na primjer, koje su ranije izvodili Polaroid sistemi), već i da se rezultujuće slike uređuju, preklapaju jedna s drugom, pohranjuju i prenose informacije u digitalni oblik. Neophodno je fotografisati fundus oba oka, jer je AMD često bilateralna, čak i ako postoji smanjena vidna oštrina i druge funkcionalne manifestacije samo na jednom oku.

Fluoresceinska angiografija

U mnogim slučajevima dijagnoza AMD se može postaviti na osnovu kliničkog pregleda. Međutim, fluoresceinska angiografija (FA) je izuzetno vrijedna dodatna dijagnostička metoda za ovu bolest, jer omogućava preciznije određivanje strukturnih promjena i procjenu dinamike patološkog procesa. Posebno je to od presudne važnosti pri odlučivanju o taktici liječenja. Preporučljivo je završiti u roku od 3 dana nakon prvog pregleda pacijenta sa sumnjom na subretinsku neovaskularizaciju, jer se mnoge membrane prilično brzo povećavaju (ponekad za 5-10 µm dnevno). S obzirom na mogućnost prelaska „suvog“ oblika u „mokri“, tokom dinamičkog praćenja pacijenata sa druzom (posebno u prisustvu „mekih“ druza), FA se preporučuje da se radi u intervalima od 6 meseci. .

? FAG plan. Prije studije pacijentu se objašnjava svrha angiografije fundusa, mogući postupak nuspojave(mučnina se javila kod 5% pacijenata tokom studije, žuta promena boje kože i urina tokom sljedeći dan), istorija alergije je razjašnjena.

Pacijent potpisuje informirani pristanak.

Drzati intradermalni test za fluorescein.

Trenutno se u većini oftalmoloških centara FA izvodi pomoću fundus kamera sa digitalnim snimanjem informacija. Međutim, moguće je koristiti i konvencionalne fotografske kamere fundusa i skenirajući laserski oftalmoskop.

Prije studije prave se fotografije fundusa u boji, a zatim se u nekim slučajevima fotografira u svjetlu bez crvene boje (sa zelenim filterom).

Intravenozno se daje 5 ml 10% rastvora fluoresceina.

Fotografisanje se vrši po opšteprihvaćenim metodama.

Ako postoje znaci subretinalne neovaskularizacije na jednom oku, potrebno je napraviti fotografije srednje i kasne faze drugog oka kako bi se identificirala moguća neovaskularizacija (čak i ako se na njeno prisustvo ne sumnja na osnovu kliničke slike).

? Procjena rezultata fluoresceinske angiografije

Druze

Tvrde druze su obično punktate, daju ranu hiperfluorescenciju, pune se istovremeno, a fluorescencija kasno prestaje. Nema znojenja od druzova.

Meke druze također pokazuju rano nakupljanje fluoresceina u odsustvu znojenja, ali mogu biti i hipofluorescentne zbog nakupljanja lipida i neutralnih masti.

Druze apsorbuju fluorescein iz horiokapilarisa.

? Geografska atrofija RPE. Na FAG-u, zone atrofije daju defekt u obliku „prozora“. Koroidna fluorescencija je jasno vidljiva već u ranoj fazi zbog odsustva pigmenta u odgovarajućim područjima RPE. Budući da ne postoje strukture koje mogu uhvatiti fluorescein, defekt prozora blijedi zajedno sa pozadinskom fluorescencijom koroide u kasnoj fazi. Kao i kod drusena, fluorescein se ovdje ne akumulira tokom studije i ne prelazi ivice atrofičnog fokusa.

RPE odred. Karakterizira ga brza i ujednačena akumulacija fluoresceina u dobro definiranim lokalnim zaobljenim kupolastim formacijama, koje se obično javljaju u ranoj (arterijskoj) fazi. Fluorescein se zadržava u lezijama tokom kasnih faza i u fazi reciklaže. Nema curenja boje u okolnu retinu.

? Subretinalna neovaskularizacija

Za fluoresceinski angiografski izgled klasične horoidalne neovaskularne membrane sljedeće je tipično:

Novoformirane subretinalne žile se pune ranije od retinalnih (u prearterijskoj fazi). Ove posude brzo počinju da blistaju i izgledaju kao mreža u obliku „čipke“ ili „točka kolica“. Treba uzeti u obzir da ako postoje krvarenja, ona mogu djelomično maskirati subretinalnu neovaskularizaciju.

Curenje fluoresceina iz novoformiranih krvnih žila može se povećati kako studija napreduje.

U kasnim stadijumima FA, fluorescein se obično akumulira unutar seroznog odvajanja retine koji se nalazi iznad horoidalne neovaskularizacije.

Sa skrivenom horoidalnom neovaskularizacijom, postepeno, 2-5 minuta nakon injekcije fluoresceina, postaje vidljiva “pjegava” fluorescencija. Hiperfluorescencija postaje značajnija sa dodatkom znojenja čak i akumulacije boje u subretinskom prostoru, bez jasnih granica. Ponovljena procjena istog područja fundusa u ranim fazama FA ne dozvoljava pronalaženje izvora znojenja.

Angiografija sa indocijanin zelenim stekao popularnost nakon uvođenja digitalnih fundus kamera. Indocijanin zelena ima apsorpcione i fluorescentne vrhove blizu crvenog spektra. Apsorbuje svetlost na 766 nm i emituje na 826 nm (natrijum fluorescein apsorbuje svetlost na 485 nm i emituje na 520 nm). Duže valne dužine kada se koristi indocijaninsko zeleno bolje prodiru u RPE ili subretinalnu krv ili serozna tečnost. Stoga su koroidne žile bolje vidljive kada se proučavaju s indocijanin zelenim nego s fluoresceinom. Osim toga, za razliku od fluoresceina, indocijanin zeleni je gotovo u potpunosti vezan za proteine ​​i stoga ne uzrokuje curenje iz normalnih koroidnih žila i horoidalnu neovaskularizaciju. Boja ostaje u subretinalnoj neovaskularizaciji dugo vremena. Lezije su često vidljive kao lokalizirana područja hiperfluorescencije u hipofluorescentnoj pozadini. Angiografija sa indocijanin zelenim korisno za identifikaciju subretinalne neovaskularizacije u prisustvu odvajanja RPE, neprozirne subretinalne tečnosti ili krvarenja. Nažalost, indocijanin zeleni još nije registrovan u Ministarstvu zdravlja i socijalnog razvoja Rusije i nema dozvolu za legalnu upotrebu u našoj zemlji. Treba napomenuti da u slučajevima kada nema nade za očuvanje vida nekom od terapijskih intervencija (na primjer, u prisustvu fibrovaskularnog ožiljka u fovei), angiografija nije indicirana.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza se provodi:

? U "suvom obliku" AMD sa periferno lociranim druzama, kao i sa degeneracijom kod visokokomplikovane miopije. U potonjem slučaju, osim promjena na makuli, primjećuju se karakteristične atrofične promjene oko optičkog diska, a drusene su odsutne.

? U "mokroj formi"

Sa visokokompliciranom miopijom (značajna greška refrakcije, pukotine laka u stražnjem polu, miopične promjene na optičkom disku);

Sa traumatskom rupturom retine (obično na jednom oku; trauma oka u anamnezi, najčešće koncentrično na optički disk);

Sa angioidnim prugama, u kojima se na oba oka subretinalno odvajaju zakrivljene linije crveno-smeđe ili sive boje od optičkog diska;

Sa sindromom pretpostavljene očne histoplazmoze, u kojem se otkrivaju mali žućkasto-bijeli horioretinalni ožiljci na srednjoj periferiji i u stražnjem polu mrežnice, kao i žarišta ožiljaka na optičkom disku;

I također sa drusenom optičkog diska; tumori koroida; područja ožiljaka nakon laserske koagulacije; s inflamatornom horioretinalnom patologijom.

Tretman

Laserska hirurgija

Svrha laserskog tretmana- smanjiti rizik od daljeg smanjenja vidne oštrine ispod one koju pacijent već ima. Da bi se to postiglo, subretinalna neovaskularna membrana se potpuno uništava unutar zdravih tkiva, primjenom intenzivnih konfluentnih koagulata. Za koagulaciju lezija lociranih ekstrafovealno, preporučuje se korištenje argonskog lasera s valnim dužinama u zelenom dijelu spektra, a za one locirane jukstafovealno.

? Priprema pacijenta. Prije početka laserskog tretmana potrebno je obaviti razgovor sa pacijentom (informisani pristanak za lasersku intervenciju).

Razgovarajte o mogućem toku bolesti, prognozi, ciljevima intervencija, prednostima i rizicima alternativnih metoda liječenja.

Ako pacijent ima indikaciju za lasersku koagulaciju, onda mu treba objasniti da je sa stanovišta dugoročne prognoze ova intervencija povoljnija od običnog promatranja ili drugih metoda liječenja.

Potrebno je objasniti pacijentu da će najvjerovatnije i dalje imati periferni vid, naglašavaju da se mnogi pacijenti sa teškim gubitkom centralnog vida na oba oka mogu samostalno nositi s mnogim svakodnevnim životnim zadacima.

Upozoravamo da se oštrina vida često pogoršava nakon laserskog tretmana, da je rizik od ponovnog pojavljivanja subretinalne neovaskularizacije visok (30-40%) i da može biti potrebno dodatno liječenje.

U narednim danima nakon intervencije pacijent bi trebao biti upućen u ustanovu koja se bavi problemom pomoći slabovidima; Možda će biti potrebno preporučiti medicinski pregled rada radi utvrđivanja grupe invaliditeta.

Obično se rezultati pregleda drugog dana nakon intervencije smatraju fundamentalno važnim, kada su otok i smanjenje vida kao rezultat liječenja maksimalni. Pacijentima treba reći da se vidna oštrina neće smanjiti nakon drugog dana. Ako se vid pogorša i poveća izobličenje, pacijent se treba odmah obratiti oftalmologu.

? Indikacije. Lasersko liječenje smanjuje rizik od ozbiljnog gubitka vida u usporedbi s opservacijom u sljedećim grupama pacijenata.

Pacijenti sa ekstrafovealnom horoidalnom neovaskularizacijom (200 µm ili više od geometrijskog centra fovealne avaskularne zone).

Pacijenti sa jukstafoveolarnom horoidalnom neovaskularizacijom (bliže 200 µm, ali ne ispod centra fovealne avaskularne zone).

Pacijenti sa svježom subfovealnom horoidalnom neovaskularizacijom ispod centra fovee ( laserski tretman nije prethodno korištena) ili rekurentna subfovealna horoidalna neovaskularizacija (prethodno liječena laserom, recidiv ispod centra foveole). (U potonjim slučajevima trenutno se preporučuje fotodinamička terapija, a ne laserska koagulacija.)

? Faze intervencije. Najvažnije odredbe koje se moraju poštovati prilikom izvođenja laserske intervencije:

1. Retrobulbarna anestezija se izvodi kako bi se osiguralo da oko ostaje mirno tokom zahvata.

2. Neposredno prije intervencije, hirurg ponovo pregleda FA i precizno određuje granice intervencije.

3. Cijelo područje horoidalne neovaskularizacije prekriveno je intenzivnim koagulatima.

4. Granice izvršenog efekta upoređuju se sa smjernicama na FA. Ako se izvedena intervencija učini neadekvatnom, može se odmah dopuniti.

5. Zatim se prave fotografije fundusa.

6. Na oko se stavlja zavoj, a pacijentima se savjetuje da skinu zavoj nakon 4 sata ili kasnije, ovisno o trajanju korištenog anestetika.

? Komplikacije. Najčešća komplikacija laserskog tretmana je krvarenje ili iz subretinalne neovaskularne membrane ili perforacija Bruchove membrane. Ako dođe do krvarenja tokom ekspozicije, potrebno je da pritisnete sočivo na oko kako biste povećali IOP i odmah zaustavili krvarenje. Najbolje je nastaviti sa pritiskom na oko sočivom 15-30 sekundi nakon što krvarenje prestane. Ako dođe do krvarenja, važno je ne prekidati liječenje. Nakon što krvarenje prestane, snaga lasera se smanjuje i tretman se nastavlja.

? Postoperativno praćenje

Za rano otkrivanje perzistentnih ili rekurentnih subretinalnih neovaskularnih membrana, 2 sedmice nakon laserske koagulacije treba uraditi kontrolnu fluoresceinsku angiografiju.

Inspekcije u postoperativni period nastaviti nakon toga 1,5, 3 i 6 mjeseci od trenutka intervencije, a zatim jednom svakih 6 mjeseci.

Ako se sumnja na recidiv subretinalne neovaskularne membrane.

? Relaps. Ako FA otkrije rezidualnu aktivnost horoidalne neovaskularne membrane, na primjer, ranu fluorescenciju sa kasnim znojenjem u centru ili na rubovima lezije, potrebno je ponoviti lasersku fotokoagulaciju. Faktori rizika za ponovnu pojavu subretinalne neovaskularizacije: arterijska hipertenzija, pušenje, prisustvo horiodalne neovaskularizacije ili ožiljka u obliku diska na drugom oku, prisustvo mekih druza i nakupina pigmenta.

Laserska koagulacija sa preventivne svrhe za meke druse

Laserska koagulacija oko fovee, izvedena kao "mreža" uz niskoenergetsko izlaganje, dovodi do nestanka drusa. Povoljan učinak pokazao se ne samo u smislu nestanka druza, već i u smislu veće vjerovatnoće održavanja vidne oštrine tokom cijele godine. Međutim, tokom prvih godina nakon izlaganja povećan je broj slučajeva razvoja subretinalnih neovaskularnih membrana u zahvaćenim područjima. Stoga metoda zahtijeva dalje proučavanje i razvoj kriterija i parametara laserskog izlaganja.

Fotodinamička terapija

Posljednjih godina pojavila se alternativa laserskoj koagulaciji. fotodinamička terapija(PDT). U tretmanu se koristi derivat benzoporfirina - verteporfin (visudin) - fotoosjetljiva (tj. svjetlo aktivirana) supstanca s vrhom apsorpcije svjetlosne energije između 680 i 695 nm. Verteporfin, kada se primjenjuje intravenozno, brzo dolazi do lezije i selektivno ga hvata endotel novoformiranih krvnih žila. Ozračenje žarišta neovaskularizacije se provodi pomoću diodnog lasera valne dužine 689 nm, koji omogućava laserskoj energiji da slobodno prolazi kroz krv, melanin i fibrozno tkivo. Ovo omogućava selektivno djelovanje na ciljno tkivo bez izlaganja okolnog tkiva štetnim efektima. Kada je izložen netermalnom laserskom zračenju, stvara se verteporfin slobodni radikali, koji oštećuju endotel novonastalih krvnih žila. Kao rezultat, dolazi do tromboze i obliteracije subretinalnih neovaskularizacijskih žila.

rezultate

Terapijski učinak treba ostvariti u roku od tjedan dana nakon urađene fluoresceinske angiografije, nakon čega je donesena odluka o potrebi intervencije.

Prilikom poređenja grupe u kojoj je liječenje sprovedeno po standardnoj metodi (verteporfin), sa pacijentima koji su primali placebo, utvrđeno je da je značajno smanjenje vidne oštrine nakon 12 mjeseci izostalo u prvoj grupi u 45-67% slučajeva. , au drugom - u 32-39 %. Nakon još godinu dana isti trend se nastavio.

Budući da do rekanalizacije može doći nakon vaskularne okluzije, pacijentima je bilo potrebno u prosjeku 5-6 PDT sesija (više od polovine njih je obavljeno u prvoj godini nakon početka liječenja). Prvo ponovno ispitivanje Angiografski pregled se obično radi nakon 3 mjeseca. Ako se otkrije znojenje, ponavlja se intervencija. Ako oftalmoskopska slika i rezultat angiografije ostaju isti, a nema znojenja, onda se trebate ograničiti na dinamičko promatranje, zakazati ponovni pregled nakon još 3 mjeseca.

Subfovealno locirana klasična subretinalna neovaskularna membrana, sa oštrinom vida od 0,1 ili više (takvi pacijenti ne čine više od 20% svih pacijenata koji boluju od AMD-a);

AMD sa “pretežno klasičnom” (kada “klasična” lezija čini više od 50% ukupne lezije) ili sa “skrivenom” subfovealnom horoidalnom neovaskularizacijom;

Jukstafovealna lezija locirana tako da bi prilikom izvođenja laserske koagulacije nužno bio zahvaćen centar avaskularne zone foveala;

? „skrivena“ horoidalna neovaskularizacija kada je veličina lezije više od 4 područja optičkog diska; fotodinamička terapija se preporučuje samo kod vrlo niske vidne oštrine (ako prečnik lezije prelazi 5400 µm, pacijentu treba objasniti da je cilj tretmana samo očuvanje vidnog polja);

Ako se očekuje da će lezija brzo napredovati ili ako se oštrina vida bez liječenja uskoro može smanjiti ispod „korisne“ (to jest, omogućavajući pacijentu da radi bez pomoći).

Neželjene reakcije povezana uglavnom s nepravilnom primjenom lijekova (sve do nekroze tkiva). Približno 3% pacijenata iskusilo je smanjenje vidne oštrine u roku od nedelju dana nakon izlaganja. Kako bi se izbjegle fototoksične reakcije, pacijentima se savjetuje da se ne izlažu direktnoj sunčevoj svjetlosti ili jakom svjetlu i da nose tamne naočale.

Efikasnost. Kao rezultat procjene efikasnosti fotodinamičke terapije, pokazalo se da je ova metoda jedna od najefikasnijih: od 3,6% liječenih pacijenata, jedan je uspio spriječiti izraženo smanjenje vidne oštrine. Međutim, liječenje ima visoku cijenu.

PDT i kortikosteroidi. IN U poslednje vreme Postoje izvještaji o boljim rezultatima liječenja kombinacijom dvije metode - PDT i intravitrealne injekcije kortikosteroida (triamcinolona). Međutim, prednosti ove tehnike još nisu potvrđene velikim kliničkim studijama. Osim toga, u Rusiji još ne postoje GCS odobreni za injekcije u staklasto tijelo.

Transpupilarna termoterapija

Predložena ranih 90-ih godina za liječenje melanoma koroida transpupilarna termoterapija(TTT) - laserska koagulacija, u kojoj se energija talasa infracrvenog dela spektra (810 nm) isporučuje ciljnom tkivu kroz zjenicu pomoću diodnog lasera. Parametri ekspozicije: snaga 262-267 mW/mm2, ekspozicija 60-90 s, prečnik tačke 500-3000 mikrona. Toplotno zračenje percipira uglavnom melanin RPE i žilnice. Tačan mehanizam djelovanja kod AMD-a ostaje nejasan. Može doći do uticaja na horoidalni protok krvi. Metoda je jednostavna za korištenje i relativno jeftina.

Indikacije: okultna koroidna neovaskularizacija ili okultne subretinalne neovaskularne membrane sa minimalnom klasičnom komponentom. Stoga se TTT može koristiti kod pacijenata koji praktično nemaju pozitivan učinak od PDT-a. Rezultati pilot studija su ohrabrujući (pogoršanje stanja je smanjeno za više od 2 puta).

Komplikacije povezani su prvenstveno s predoziranjem laserske energije (normalno, učinak bi trebao biti ispod praga): opisani su infarkti u makularnoj zoni, okluzija retinalnih žila, rupture RPE, subretinalne hemoragije i atrofična žarišta u žilnici. Također je zabilježen razvoj katarakte i formiranje stražnjih sinehija.

Operacija starosna makularna degeneracija

Uklanjanje subretinalnih neovaskularnih membrana

Indikacija za operaciju je prisustvo klasične horoidalne neovaskularizacije sa jasnim granicama.

? Prvo se radi vitrektomija po standardnoj metodi, zatim paramakularno, sa temporalne strane, radi se retinotomija. Uravnoteženi fiziološki rastvor se ubrizgava kroz otvor za retinotomiju kako bi se retina odvojila. Nakon toga, membrana se mobilizira pomoću horizontalno zakrivljenog vrha, a membrana se uklanja horizontalno zakrivljenom pincetom. Nastalo krvarenje se zaustavlja podizanjem boce s otopinom za infuziju i time povećava IOP. Tečnost se delimično zamenjuje vazduhom. U postoperativnom periodu pacijent mora zadržati prinudni položaj licem prema dolje dok se mjehur zraka potpuno ne riješi.

? Moguće komplikacije tokom i nakon intervencije: subretinalno krvarenje (od minimalnog do masivnijeg, zahtijeva mehaničko uklanjanje); jatrogene suze retine na njenoj periferiji; formiranje makularne rupe;

Formiranje preretinalne membrane; neriješena ili rekurentna subretinalna neovaskularizacija.

Takve intervencije pomažu u smanjenju metamorfopsije, pružaju stalniju ekscentričnu fiksaciju, što pacijenti često smatraju subjektivnim poboljšanjem vida. U isto vrijeme, čak i prilično velike membrane mogu se ukloniti kroz mali otvor za retinotomiju. Glavni nedostatak je nedostatak poboljšanja vidne oštrine kao rezultat intervencije (u većini slučajeva ne prelazi 0,1).

Uklanjanje masivnih subretinalnih krvarenja. Masivna subretinalna krvarenja mogu se evakuirati kroz retinotomske rupe. U slučaju formiranih ugrušaka, preporučuje se davanje subretinalnog rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena (tPA) tokom intervencije. Ako je potrebno izmjestiti krvarenja iz makularne zone, subretinalna primjena tPA se uspješno kombinuje sa uvođenjem gasa (C3F8) u staklastu šupljinu. U postoperativnom periodu pacijent zadržava prinudni položaj licem prema dolje.

Transplantacija ćelija pigmentni epitel . Sprovode se eksperimentalne studije o transplantaciji pigmentnih epitelnih ćelija. U isto vrijeme, pitanja kompatibilnosti tkiva i dalje ostaju neriješena.

Makularna translokacija

Makularna translokacija - moguća alternativa fotodinamičkoj terapiji ili laserskoj koagulaciji u pogledu subfovealnih neovaskularnih membrana. U pilot studijama, u otprilike 1/3 slučajeva bilo je moguće postići ne samo stabilizaciju, već i određeno poboljšanje vidne oštrine. Osnovna ideja takve intervencije je pomicanje neuroepitela fovealne zone retine koja se nalazi iznad horoidalne neovaskularne membrane tako da se nepromijenjeni RPE i sloj koriokapilara nalaze ispod njega u novom položaju.

? Prvo se radi subtotalna vitrektomija., a zatim potpuno ili djelomično odvojite mrežnicu. Operacija se može izvesti izvođenjem retinotomije duž cijelog obima (360°), nakon čega slijedi rotacija ili pomicanje retine, kao i formiranje nabora (tj. skraćivanje) bjeloočnice. Retina se zatim "fiksira" u svom novom položaju pomoću endolasera, a neovaskularna membrana se uništava laserskom koagulacijom. Radi se pneumoretinopeksija, nakon čega pacijent mora ostati u prisilnom položaju 24 sata.

? Moguće komplikacije: proliferativna vitreoretinopatija (u 19% slučajeva), ablacija retine (12-23%), formiranje makularne rupe (9%), kao i komplikacije koje se javljaju tokom vitrektomije za druge indikacije. U tom slučaju može doći do gubitka ne samo centralnog, već i perifernog vida.

Radiacijska terapija. Unatoč uspješnim eksperimentalnim studijama, terapija zračenjem još nije dobila široku kliničku primjenu. Kliničke studije nisu pokazale korist od transkutane teleterapije (vjerovatno zbog niskih doza zračenja).

Terapija lekovima

Trenutno ne postoji terapeutski efekti sa dokazanom efikasnošću u AMD-u. U "suvom obliku" terapija lijekovima je usmjerena na sprječavanje stvaranja naslaga druza i lipofuscina, au eksudativnom obliku je namijenjena sprječavanju patološke angiogeneze.

Antioksidansi

Vjeruje se da izlaganje sunčevoj svjetlosti doprinosi stvaranju slobodnih radikala, polinezasićenih masne kiseline u vanjskim slojevima retine, u RPE i Bruchovoj membrani. S tim u vezi, pokušano je uvođenjem u ishranu pacijenata supstance sa antioksidativnim dejstvom smanjuju efekte oksidativnog stresa. Najviše proučavani antioksidansi uključuju vitamine C i E, betakaroten, flavonoide i polifenole. Pažnju stručnjaka privukao je i cink, koji je koenzim karboanhidraze, alkohol dehidrogenaze i mnogih lizozomalnih enzima (uključujući i RPE).

Pacijenti su uzimali visoke doze vitamina antioksidansa(vitamin C - 500 mg; betakaroten - 15 mg; vitamin E - 400 IU) i cink (80 mg cinka u kombinaciji sa 2 mg bakra). Ispostavilo se da upotreba suplemenata nije pokazala nikakav pozitivan učinak na tok AMD-a.

Vjeruje se da uzimanje antioksidativnih vitamina, luteina, zeaksantina i cinka može spriječiti razvoj i/ili napredovanje AMD-a. Primjer tako složenog lijeka je Okuwait Lutein, koji sadrži 6 mg luteina, 0,5 mg zeaksantina, 60 mg vitamina C, 8,8 mg vitamina E, 20 mcg selena, 5 mg cinka. Propisuje se 1 tableta 2 puta dnevno u kursevima od 1 mjesec. Lijek ne sadrži β-karoten.

? Luteinski kompleks sadrži ne samo lutein, cink, bakar, vitamine E i C, selen, već i ekstrakt borovnice, vitamin A, β-karoten, taurin. Propisuje se 1-3 tablete dnevno tokom 2 mjeseca u kursevima. S obzirom na to da lijek sadrži β-karoten, ne treba ga prepisivati ​​pušačima.

Preparati koji sadrže ekstrakt borovnice(“Myrtilene forte”).

Inhibitori angiogeneze

Eksperimentalne i kliničke studije su to dokazale najveća vrijednost igra ulogu u razvoju neovaskularizacije kod AMD-a endotelnog faktora rasta VEGF (vaskularni endotel faktor rasta). Do sada za kliničku praksu Predloženi su pegaptanib i ranibizumab, koji imaju anti-VEGF aktivnost.

? Pegaptanib (Macuten). Vezivanjem na VEGF, pegaptanib sprječava rast novonastalih krvnih žila i povećanu permeabilnost vaskularnog zida - dvije glavne manifestacije eksudativnog oblici AMD-a. Lijek je namijenjen za intravitrealnu primjenu. Studija je koristila pegaptanib u različitim dozama (0,3, 1,0 i 3,0 mg) svakih 6 sedmica tokom 48 sedmica. Preliminarni rezultati: Manje je vjerovatno da će doći do značajnog gubitka vidne oštrine kod liječenja Macoutenom (u poređenju sa kontrolnom grupom).

? Ranibizumab (RhuFabV2)- monoklonsko antitijelo koje selektivno blokira sve VEGF izoforme. Intravitrealne injekcije lijekova izvode se jednom u 4 sedmice. Trenutno je u toku kliničko ispitivanje faze III.

Kortikosteroidi

? Anekortav(Retaane iz Alcona) - suspenzija koja stvara depo; primjenjuje se retrobulbarno pomoću posebne zakrivljene kanile jednom svakih 6 mjeseci. Anecortave u dozi od 15 mg je najefikasniji u smislu stabilizacije vidne oštrine i inhibicije rasta novonastalih krvnih žila. Kod pacijenata koji su primali anekortav, očuvanje vidne oštrine postignuto je u 84% slučajeva (u kontrolnoj grupi - u 50%).

? Triamcinolone- drugi kortikosteroid koji stvara depo - primijenjen intravitrealno u dozi od 4 mg. Pokazalo se da jedna intravitrealna injekcija ovog kortikosteroida dovodi do smanjenja veličine lezije, ali ne utiče na vjerovatnoću značajnog gubitka vida.

Kombinovani pristupi

Sada se posvećuje mnogo više pažnje kombinovani tretman- PDT u kombinaciji sa intravitrealnom primjenom triamcinolona. Međutim, djelotvornost takvog liječenja još uvijek treba potvrditi odgovarajućim kliničkim studijama.

Do danas postoje dvije dokazano efikasne metode za liječenje subretinalne neovaskularne membrane, koja je glavna manifestacija eksudativnog oblika AMD-a. To su laserska koagulacija i fotodinamička terapija pomoću verteporfina.

Predloženi pristupi

Istraživanja su u toku kako bi se pronašle odgovarajuće intervencije za sve oblike AMD-a. I faza III kliničkih studija koje su već završene omogućavaju nam da razvijemo nove algoritme efekata. Stoga mnogi autori smatraju da:

U prisustvu subfovealne lezije sa „predominantnom klasičnom“ horoidalnom neovaskularizacijom ili u slučaju skrivene neovaskularizacije, a veličina lezije nije veća od 4 područja glave optičkog živca, preporučuje se fotodinamička terapija;

U prisustvu subfovealne lezije sa „minimalno klasičnom“ horoidalnom neovaskularizacijom, može se koristiti PDT ili inhibitor angiogeneze pegaptanib;

Za jukstafovealne lezije locirane na takav način da laserska fotokoagulacija nužno utiče na centar fovealne avaskularne zone, može se koristiti i PDT;

Za bilo koju drugu lokalizaciju (jukstafovealnu ili ekstra-fovealnu) indicirana je laserska koagulacija (međutim, broj takvih pacijenata nije veći od 13%).

? Za sprječavanje razvoja eksudativnog oblika AMD-a koristiti kompleks dodataka ishrani(na primjer, Okuwait Lutein ili Lutein-complex).

Retinalamin (polipeptidi retine goveda) se preporučuje za primjenu u obliku subkonjunktivalnih injekcija (5 mg 1 put dnevno, razrijeđeno u 0,5 ml 0,5% prokaina, kurs od 10 injekcija).

Tradicionalna simptomatska terapija

Što se tiče tradicionalno korištenih lijekova za poboljšanje regionalne cirkulacije, njihova upotreba je trenutno potisnuta u drugi plan.

Za "suhi" oblik AMD-a možete koristiti vinpocetin 5 mg 3 puta dnevno oralno tokom 2 meseca ili pentoksifilin 100 mg 3 puta dnevno oralno tokom 1-2 meseca.

Koristi se i kao stimulativna terapija Ekstrakt lista ginka bilobe 1 tableta 3 puta dnevno oralno u kursevima od 2 mjeseca; ekstrakt borovnice (npr. strix, myrtilen forte) 1 tableta 2 puta dnevno oralno tokom 2-3 nedelje, ekstrakt algi Spirulina platensis 2 tablete 3 puta dnevno oralno tokom 1 meseca.

U "mokrom" obliku AMD-a možete koristiti dexametazo n 0,5 ml u obliku subkonjunktivalnih injekcija (10 injekcija); acetazolamid 250 mg 1 put dnevno ujutro pola sata prije jela 3 dana (u kombinaciji sa suplementima kalija), zatim se nakon trodnevne pauze kurs može ponoviti. Ovaj tretman se može koristiti prije laserske koagulacije. Osim toga, pacijentima se propisuje etamsylate 12,5% 2 ml IM 1 put dnevno 10 injekcija (ili u obliku tableta oralno 250 mg 3 puta dnevno 15-20 dana) i askorbinska kiselina + rutozid (1 tableta 3 puta dnevno u roku od 15-20 dana).

Izvodljivost korištenja ove terapije lijekom još nije potvrđena velikim kliničkim randomiziranim placebom kontroliranim studijama.

Dalje upravljanje

Bolesnici sa AMD-om trebaju biti pod nadzorom ljekara, jer češće pate od arterijske hipertenzije, ateroskleroze koronarnih i karotidnih arterija i gojaznosti.

Pacijentima sa niskom vidnom oštrinom možemo preporučiti tzv pomagala za slabovide. To su uređaji koji na različite načine uvećavaju slike i pojačavaju osvjetljenje objekata. Među takvim uređajima mogu se nazvati specijalne lupe, lupe sa razne vrste nosači, zatvoreni televizijski sistemi, razni digitalni fotoaparati sa projekcijom slika na ekran.

Prognoza

Kod pacijenata bez terapije, značajno smanjenje vidne oštrine u periodu od 6 mjeseci do 5 godina može se očekivati ​​u 60-65% slučajeva. Često je lezija bilateralna i može dovesti do oštećenje vida.

Cilj terapijskih intervencija za AMD u prisustvu horoidalnih neovaskularnih membrana je postizanje stabilizacije patološkog procesa, ne poboljšava vid!

Laserska koagulacija i transpupilarna termoterapija pomažu u smanjenju učestalosti ozbiljnog gubitka vida I do 23-46% slučajeva (u zavisnosti od lokalizacije procesa), fotodinamička terapija verteporfinom - u prosjeku do 40%, submakularna hirurgija - do 19%.

Starosna makularna degeneracija je pogoršanje vida, sve do sljepoće, kod osoba nakon 40 godina. U pravilu, mrežnica počinje atrofirati i mijenjati se. Drugim riječima, ova bolest se naziva makularna degeneracija. Ova patologija se smatra kroničnom jer je makularna zona retine nepovratno zahvaćena. Ako se uoče poremećaji u jednom organu, onda će nakon određenog vremenskog perioda biti uključen drugi. U ovom slučaju, stupanj oštećenja može biti različit, odnosno degeneracija se javlja asimetrično.

Starosna makularna degeneracija mrežnice karakterizira progresivni tok, koji se u početku počinje postepeno razvijati, ali zatim poprima brzi oblik. Dugi niz godina osoba možda ne zna za postojanje patologije, ali kada ona dostigne određeni stepen, počinje napredovati.

Glavni simptomi bolesti su nemogućnost da se vidi predmet na bilo kojoj udaljenosti. Ponekad se u životu desi da poznata osoba prođe i u isto vrijeme uspostavi kontakt očima, ali se čak ni ne pozdravi. Zapravo, razlog nije u tome što on ne želi da vas vidi, već u tome što ne može.

Dok gleda televiziju, pacijent također ne može razlikovati sliku, a još više ne može čitati. Činjenica je da slika u očima pacijenta izgleda mutna, a boja nerazumljiva. Na primjer, ako osoba gleda u pravu liniju, sigurno će vidjeti val. Osim toga, vrlo često pacijent vidi prozirnu mrlju, koja je fiksirana na jednom mjestu. Bolest može biti u dva oblika: suha i mokra. Svaki od njih ima svoje karakteristike.

Suhi oblik starosne makularne degeneracije

Starosna makularna degeneracija suhe forme smatra se jednostavnijom i uočena je kod većine pacijenata. U pravilu je dugi niz godina asimptomatska, uz samo neke znakove dalekovidnosti. Ovo je loša vizija objekata iz blizine. Ali udaljene slike izgledaju jasne i periferni vid je očuvan. Kod ovog oblika patologije dolazi do pogoršanja probavljivosti hranljive materije za to su odgovorni čunjevi. To se događa zbog nakupljanja druza, odnosno proizvoda metaboličkih procesa.

Vlažni oblik starosne makularne degeneracije

Mokri oblik patologije je prilično rijedak, samo u deset slučajeva od sto. Smatra se opasnim jer se uvijek brzo razvija. Ako se vlažni tip makularne degeneracije povezane s godinama ne otkrije na vrijeme, može dovesti do potpunog sljepila. Shodno tome, do invaliditeta. Ovaj obrazac karakterizira urastanje očnih žila u mrežnicu, uslijed čega krvna tekućina prodire u debljinu organa. Zbog toga se razvija jaka oteklina koja slabi funkcije vizuelni aparat.

U rizičnu grupu mogu biti uključene osobe sa sljedećim poremećajima:

1. Promjene vezane za dob nakon 50 godina.
2. Nasljedni faktor.
3. Žensko.
4. Dijabetes.
5. Pušenje i pijenje alkoholnih pića.
6. Previše česti odlasci u solarijum i produženo izlaganje suncu.
7. gojaznost.
8. Loša prehrana.
9. Vaskularne bolesti.
10. Patologije srca.
11. Hipertenzija.

Dijagnoza patologije

Ako se otkrije smanjenje vidne oštrine, trebate odmah otići oftalmologu, pogotovo jer simptomi mogu ukazivati ​​na prisutnost drugih patologija.

Nakon detaljnog pregleda oka, svakom pacijentu treba stalno pratiti vid. Ovo je neophodno da bi se razjasnila brzina progresije. To se može učiniti pomoću slike s kojom se osoba susreće svaki dan. Gledajući, na primjer, svoju omiljenu sliku (svaki put sa iste udaljenosti), možete shvatiti koliko je slika nejasna.

Postoji i posebna tehnika kontrole: Amslerova mreža, koja vam omogućava da procijenite stanje vida. Testiranje treba obavljati isključivo na dnevnom svjetlu. Rešetka mora biti postavljena na udaljenosti od 30 cm od vaših očiju. Imajte na umu da sliku trebate pogledati u uobičajenom stanju. Na primjer, ako uvijek nosite naočale, onda se test provodi u njima. Dakle, da biste izvršili procjenu vida, morate pokriti jedno oko, a drugim pažljivo pogledati tačku koja se nalazi u sredini. Ako je sve u redu s vizijom, tada će se sve linije i tačka vidjeti bez izobličenja.


Ovako će mreža izgledati kada blagi oblik bolesti:

Kao što vidite, centralni dio ima blago izobličenje. Tačka postaje mutna, a linije zaobljene. Sljedeća slika ukazuje na teški oblik patologije.

U ovom slučaju, slika je još više izobličena: linije poprimaju valovit oblik, a tačka se čini kao čvrsta tačka.

Liječenje makularne degeneracije povezane sa starenjem

Mnogo je lakše izliječiti suhi oblik bolesti, što se ne može reći za mokri oblik. Dakle, liječenje makularne degeneracije povezane sa starenjem:

1. Hirurška intervencija.
2. Tretman laserom.
3. Terapija lekovima.

Samo ljekar koji prisustvuje može propisati tijek liječenja, na osnovu karakteristika bolesti. U pravilu, u teškim slučajevima patologije, propisuje se intravijalna metoda primjene lijekova, a zatim se mreža primjenjuje injekcijom u usnoj šupljini. Međutim, svaki pacijent se mora pridržavati određene dijete. Alkohol, pušenje, životinjske masti, brza hrana i druga nezdrava hrana su isključeni. Ali potrebno je koristiti, kao i kod svake bolesti vidnog sistema, svježe vitamine. Ima ih u šargarepi, paprici, bundevi, mahunarkama i žitaricama, jajima, jetri, spanaću i brokoliju. Jesti tamno bobičasto voće, grožđe i borovnice takođe neće biti štetno.

U kontaktu sa

Makularna degeneracija, koja se još naziva i starosna makularna degeneracija/degeneracija (AMD), grupa je bolesti koje imaju različite etiologije, ali imaju sličan učinak na makulu (dio mrežnice) i, prema tome, na centralni vid.

Šta znače svi ovi pojmovi? Retina je unutrašnji sloj očne jabučice, koji se sastoji od receptora i nervnih ćelija koje prikupljaju i prenose svetlosne impulse od oka do optički nerv u mozak da dešifruje šta je osnova naše vizije.

Centralni vid je centralni dio prostora koji vidimo. Centralni vid nam daje mogućnost da razlikujemo oblik i boju predmeta, kao i male detalje.

Makula (žuta mrlja) je centralni dio mrežnjače, odgovoran za detaljne i vid u boji, koji koristimo prilikom čitanja, pisanja, uvlačenja konca u iglu, prepoznavanja lica. To je visokospecijalizirani dio nervnog sistema i oka, u kojem fotoreceptori percipiraju svjetlosne impulse, a neuroni interpretiraju i prenose te signale na jasno organiziran i kompaktan način. Ova makula omogućava ljudima da imaju visoku oštrinu vida (1,0 ili, kako kažu, „jedan“ ili više), a orlu sa velike visine da pronađe malog glodara na tlu.

Razlozi za razvoj makularne degeneracije

Jedan od glavnih razloga za razvoj makularne degeneracije je degenerativne promjenežile mrežnice, zbog čega prestaju obavljati svoje funkcije, što dovodi do gladovanje kiseonikom tkiva retine.

Najveći faktor rizika je starost. Iako se AMD javlja u srednjim godinama, istraživanja pokazuju da su ljudi stariji od 60 godina sigurno pod većim rizikom od drugih starosnih grupa. Na primjer, velika studija je otkrila da je oko 2 posto ljudi srednjih godina izloženo riziku od razvoja AMD-a, ali se taj rizik povećava na skoro 30 posto kod osoba starijih od 75 godina.

Ostali faktori rizika uključuju:
. Pušenje. Općenito je prihvaćeno da pušenje povećava rizik od razvoja AMD-a.
. gojaznost. Studije su pokazale vezu između gojaznosti i progresije ranog i srednjeg faze AMD-a u kasnim
. Race. Ljudi koji su bijelci imaju mnogo veći rizik od gubitka vida zbog AMD-a nego Afroamerikanci.
. Opterećena nasljednost. Oni koji imaju uže članove porodice sa starosnom makularnom degeneracijom su u većem riziku od razvoja ove patologije.
. Kat. Čini se da su žene izložene većem riziku od muškaraca.
. Genske mutacije. AMD je danas široko prepoznata kao genetski naslijeđena bolest kasnog početka. Konkretno, najveći rizik od razvoja ove bolesti je u prisustvu promjena u tri specifična gena, i to:
. CFH gen (hromozom 1);
. geni BF (faktor komplementa B) i C2 (komponenta komplementa 2) (hromozom 6);
. LOC gen (hromozom 10).

Američka akademija za oftalmologiju napominje da su nalazi u vezi s AMD i faktorima rizika nedosljedni i ovisni o metodologiji istraživanja. Jedini faktori rizika povezani sa razvojem bolesti, kao što su starost i pušenje, dosljedno su potkrijepljeni u studijama.

Vrste makularne degeneracije povezane sa starenjem

“Suhi” (neeksudativni) oblik makularne degeneracije. “Suva” makularna degeneracija javlja se u 90% slučajeva. Uzrokuje ga progresivna atrofija makularne zone retine, uzrokovana stanjivanjem makularnog tkiva kao posljedica promjena u dobi, taloženja pigmenta u njemu ili kombinacijom ova dva faktora. „Suhi“ oblik AMD često prvo zahvaća jedno oko, ali, u pravilu, s vremenom se i drugo uključi u patološki proces. Može doći do gubitka vida na jednom oku uz prividno odsustvo patologije na drugom. Trenutno ne postoji način da se predvidi da li će oba oka biti pogođena.

U otprilike 10-20% pacijenata, “suhi” AMD postepeno prelazi u “mokri” oblik. Jedan od najčešćih ranih znakova suvog AMD-a je drusen.

Druze su žute naslage ispod mrežnjače koje su česte kod ljudi starijih od 60 godina. Oftalmolog ih može otkriti sveobuhvatnim pregledom oka sa proširenom zjenicom.

Sami Druzeni obično ne uzrokuju gubitak vida. Trenutno, naučnicima nije jasna veza između drusena i AMD-a. Poznato je da povećanje veličine ili broja druza povećava rizik od razvoja suhe ili vlažne makularne degeneracije u kasnoj fazi. Ove promjene mogu uzrokovati ozbiljan gubitak vida.

“Suhi” oblik AMD-a ima tri faze.

Rana faza. Ljudi sa AMD u ranom stadijumu imaju nekoliko malih do srednjih druzana. U ovoj fazi nema simptoma ili znakova oštećenja vida.

Intermediate stage. U retini pacijenata sa srednjim stadijumom AMD detektuje se više druza srednje veličine ili jedna ili više velikih druza. Također dolazi do gubitka pigmentnog epitela retine (RPE) i okolnih slojeva retine (atrofija). Neki pacijenti vide zamućenu tačku u centru svog vidnog polja. Možda će vam trebati više osvjetljenja za čitanje i obavljanje drugih zadataka.

Kasna faza. Osim prisustva drusena, osobe sa kasnom suvom degeneracijom makule povezane sa starenjem imaju destrukciju ćelija osetljivih na svetlost i potpornog tkiva u centralnom delu mrežnjače. Ovo može dovesti do pojave zamućene tačke u centru vidnog polja. Vremenom se ova tačka može povećati u veličini i postati tamnija, zauzimajući sve velika površina centralni vid. Rezultat su poteškoće u čitanju ili prepoznavanju lica čak i na vrlo malim udaljenostima.

“Mokra” makularna degeneracija (eksudativna, neovaskularna). Mokri AMD nastaje kada abnormalne krvne žile počnu rasti iza retine ispod makule. Vrlo su krhke i često propuštaju krv i tekućinu, što podiže makulu sa svog normalnog mjesta u stražnjem dijelu oka. Ovo stanje ubrzo dovodi do patoloških promjena u ovom dijelu mrežnice. “Mokra” makularna degeneracija napreduje mnogo brže od “suhe” makularne degeneracije, što dovodi do oštrog pogoršanja vida. Sa „mokrim“ AMD-om, gubitak centralnog vida dolazi vrlo brzo.

Ovaj oblik je poznat i kao kasni. Nema stadijume poput „suhe“ makularne degeneracije povezane sa starenjem. Unatoč činjenici da samo 10% svih pacijenata sa AMD-om ima „mokri” oblik, on čini 90% slučajeva sljepoće od ove bolesti. Ali treba napomenuti da se u ovom slučaju radi o takozvanom praktičnom sljepilu, odnosno značajnom smanjenju vidnih funkcija, a ne o potpunom gubitku vida (kada čak i nema percepcije svjetlosti).

Horoidalna neovaskularizacija (CNV) je proces koji leži u osnovi razvoja "vlažne" AMD i abnormalnog rasta krvni sudovi. Ovo je pogrešan način na koji tijelo pokušava stvoriti novu mrežu krvnih žila kako bi poboljšalo opskrbu mrežnice hranjivim tvarima i kisikom. Umjesto toga, proces uzrokuje ožiljke, što ponekad dovodi do ozbiljnog gubitka centralnog vida. U središnjem dijelu vidnog polja pojavljuje se tamna mrlja (apsolutni skotom). Periferno vidno polje je očuvano jer proces zahvaća samo središnji dio mrežnice (makula). Ali oštrina vida naglo opada, jer pacijent na kraju može vidjeti samo perifernim vidom. Nedostatak centralnog vida lišava ga sposobnosti da razlikuje oblik i boju predmeta, kao i male detalje.

Vlažna makularna degeneracija može se podijeliti u dvije kategorije prema obliku CNV-a koji prati svaku od njih:
Skriveno. Nove krvne žile manje rastu ispod retine, a curenje kroz njihove zidove je manje očigledno. Okultni oblik horoidalne neovaskularizacije obično rezultira manje ozbiljnim gubitkom vida.
Classical. Rastući krvni sudovi i ožiljci uočeni ispod mrežnjače imaju vrlo jasno definisane konture. Ova vrsta vlažnog AMD-a, koju karakterizira prisustvo klasičnog CNV-a, obično rezultira ozbiljnijim gubitkom vida.

Simptomi makularne degeneracije

Simptomi AMD-a. Ni "mokri" ni "suvi" oblici AMD-a ne uzrokuju bol.

Za "suhi" oblik AMD-a najčešći rani znak je zamagljen vid. Uzrokuje ga polagano uništavanje ćelija osjetljivih na svjetlost u makuli, što postupno uzrokuje zamućenje centralnog vida u zahvaćenom oku. Što je manje ćelija u makuli sposobno da obavljaju svoju funkciju, to osoba ima više poteškoća u prepoznavanju lica, a više osvjetljenja može biti potrebno za čitanje i obavljanje drugih zadataka.

Ako gubitak ovih ćelija osjetljivih na svjetlost postane značajan, u sredini vidnog polja može se pojaviti mala, ali rastuća tamna mrlja. Postepeno, u zahvaćenom oku, kako se funkcija makule smanjuje, gubi se i centralni vid.

Classic rani simptom "mokri" oblik AMD-a je zakrivljenost pravih linija. To je rezultat činjenice da se tekućina koja se znoje iz krvnih žila skuplja ispod makule i podiže je, čime se iskrivljuje slika oku vidljivih predmeta. Mala tamna mrlja se također može pojaviti u "vlažnom" obliku AMD-a, što na kraju dovodi do gubitka centralnog vida.

Dijagnostika

Početni pregled uključuje mjerenje vidne oštrine i pregled mrežnjače. Tokom potonjeg, oftalmolog identificira određene znakove makularne degeneracije. Obim pregleda može uključivati ​​sljedeće metode.

Fluoresceinska angiografija (FA). Ovaj pregled pomaže u određivanju lokacije krvnih žila i jesu li oštećeni, te može li lasersko liječenje u ovom slučaju biti od koristi. Važno je da ova metoda određuje može li se curenje iz krvnih žila ("mokri" oblik makularne degeneracije), ako se otkrije, liječiti laserom ili injekcijama. .

Indocijaninska zelena angiografija (ICGA). Ovaj pregled koristi različite intravenske boje, nakon čega se retina fotografira u infracrvenom svjetlu. Metoda pomaže da se identifikuju znakovi i tip „vlažnog“ oblika makularne degeneracije, koji se ne vizualiziraju fluoresceinskom angiografijom. .

Optička koherentna tomografija (OCT). Ovo je neinvazivna metoda pregleda koja vam omogućava da dobijete slike poprečnih presjeka mrežnice u prirodnim uvjetima. Njegova upotreba je posebno korisna za precizno određivanje zahvaćenih slojeva retine, kao i prisutnosti upale ili otoka u makularnom području. .

Određivanje vidnih polja (perimetrija) pomaže u preciznom praćenju lokacije mrežnjače s potpunim gubitkom ili smanjenjem njihove funkcije. Ova važna tehnika zahteva međusobno razumevanje i saradnju između pacijenta i lekara. .

Amslerova mreža (Amslerov test). Tokom početnog pregleda, od vas će biti zatraženo da pogledate posebnu mrežu poznatu kao Amslerova mreža. Sastoji se od vertikalnih i horizontalnih linija sa tačkom u sredini.

Ako imate makularnu degeneraciju, vjerovatno je da će neke linije izgledati izblijedjele, slomljene ili izobličene. Ako svom oftalmologu kažete tačno šta su ove linije, dobićete bolju predstavu o stepenu oštećenja makule.

Liječenje makularne degeneracije

Liječenje "suvog" oblika AMD-a. Kada suhi oblik makularne degeneracije uzrokovane starenjem dosegne uznapredovalu fazu, nijedan poznati tretman ne može spriječiti gubitak vida. Međutim, liječenje može odgoditi i eventualno spriječiti napredovanje od srednjeg do naprednog stadijuma, gdje dolazi do gubitka vida.

Zbog nedostatka efikasne metode Liječenje i prevencija su glavni fokus u liječenju ovog oblika makularne degeneracije. Sada postoje dokazi da pacijenti sa ranom i srednjem AMD-om treba da uzimaju adekvatan unos antioksidansa, uključujući vitamine A, E i cink. Prosudba se zasniva na hipotezi da su jedna od karika u patogenezi bolesti oksidativni procesi u tkivima ().

Kardiovaskularna studija o antioksidansima i folnoj kiselini kod žena otkrila je smanjenje rizika od razvoja AMD-a kod pacijenata koji su uzimali kombinaciju folne kiseline (2,5 mg/dan), vitamina B6 (50 mg/dan) i B12 (1 mg/dan) u poređenju sa placebom().

Godine 2001. završena je opsežna studija AREDS kako bi se utvrdila efikasnost uzimanja visokih doza antioksidansa u različitim fazama AMD-a (). Ispostavilo se da je dnevni unos 500,0 mg vitamina C, 400 IU. vitamin E, 15 mg beta-karotena (ekvivalentno 25.000 IU vitamina A), 80 mg cink oksida i 2 mg bakar oksida inhibiraju razvoj i napredovanje AMD u određenim stadijumima bolesti (vidi tabelu). Kao što vidite, ne strogo svjedočenje na upotrebu ovih lijekova u ranim fazama "suvog" oblika AMD-a.

Nešto kasnije bio je još jedan odlična studija AREDS 2 (). U njemu su svi pacijenti uzimali režim suplementacije iz AREDS-a (vidi gore), ali su pojedinim grupama dodatno davane različite kombinacije luteina u dozi od 10 mg dnevno, zeaksantina 2 mg dnevno i omega-3 masnih kiselina, kao i placebo. Na osnovu rezultata zaključeno je da dodavanje gore navedenih supstanci u režim ne smanjuje rizik od progresije u kasni stadijum AMD. Međutim, lutein i zeaksantin mogu uspješno zamijeniti beta-karoten, koji povećava rizik od raka pluća kod bivših pušača.

Logično bi bilo pretpostaviti da bi uzimanje vitamina i antioksidansa prema režimu predloženom u AREDS-u, koji pomaže pacijentima u određenim fazama AMD-a, trebalo preventivno djelovati i kod njihovih rođaka (genetska predispozicija?) koji još nemaju problema s vidom. Međutim, sedmogodišnji period posmatranja nije pokazao nikakvu korist od njihove primjene, te se predlaže da se primjena AREDS režima razmatra samo za one koji imaju više od dva faktora rizika za razvoj AMD-a.

Tako se rodbini pacijenata oboljelih od AMD-a, kao i onima koji su u riziku od njegovog nastanka, može ponuditi sljedeće kako bi se spriječio razvoj i napredovanje bolesti:
. prestati pušiti;
. UV zaštita za oči sa sunčane naočale i/ili nošenje šešira sa širokim obodom po vedrom sunčanom vremenu;
. dobro izbalansirana prehrana bogata prirodnim antioksidansima;
. svakodnevno jesti svježe kuhanu ribu (1-2 puta sedmično), zeleno lisnato povrće (na primjer, spanać, kupus);
. suplementacija folnom kiselinom (2,5 mg/dan), vitaminima B6 (50 mg/dan) i B12 (1 mg/dan).

Liječenje "vlažnog" oblika AMD-a može se izvesti laserskom hirurgijom, fotodinamičkom terapijom i intraokularnim injekcijama. Međutim, nijedan od njih ne izliječi bolest, koja, kao i gubitak vida, može napredovati uprkos liječenju.

Intraokularne injekcije.
Blokatori faktora rasta vaskularnog endotela. Abnormalno visoki nivoi specifičnog faktora rasta (VEGF) detektuju se kod pacijenata sa „mokrim“ AMD-om i doprinose proliferaciji abnormalnih krvnih sudova. Trenutno, lijekovi prve linije su supstance koje blokiraju faktor rasta vaskularnog endotela (anti-VEGF). Oftalmolozi sada u svom arsenalu imaju niz lijekova iz ove grupe: pegaptanib (Macugen), ranibizumab (Lucentis), bevacizumab (Avastin), aflibercept (Eylea). Posljednjih godina provedena su mnoga istraživanja, uključujući i uporedna, koja potvrđuju njihovu efikasnost. Nedostaci ovog tretmana su visoka cijena lijekova, potreba za ponovljenim injekcijama i slabljenje efekta ako se liječenje odbije, te intravitrealni (direktno u staklasto tijelo) način primjene.

Navedimo ukratko rezultate studija o efikasnosti VEGF inhibitora.
Studija VISION (,) otkrila je da 70% pacijenata sa pegaptanibom koji su davani jednom svakih 6 sedmica tokom godine nije iskusilo pogoršanje za više od 3 linije na tabeli oštrine vida. Učinak je sličan rezultatima PDT terapije.

MARINA studija je pokazala poboljšanje ili stabilizaciju vida kod 95% pacijenata koji su primali 0,3 ili 0,5 mg ranibizumaba mjesečno tokom dvije godine. Također je važno da je 34% onih koji su primali 0,5 mg lijeka imalo povećanje vidne oštrine od najmanje 15 znakova prema tablici LogMAR (približno odgovara 3 reda prema Sivtsev tabeli) tablice za provjeru vidne oštrine , koji je ostao nepromijenjen dvije godine ().

Ispitivanje ANCHOR upoređivalo je rezultate ranibizumaba i verteporfina (vidi PDT). Mjesečna primjena 0,5 mg prvog je poboljšala ili stabilizirala vid kod 96% pacijenata, dok je verteporfin to učinio samo u 64%. Vidna oštrina u prvom slučaju povećana je za 40%, au drugom samo za 6% ().

Postoje dugoročna opažanja (više od 4 godine) nakon primjene ranibizumaba (HORIZON (), SEVEN-UP ()). Primjećuje se da je smanjenjem učestalosti primjene lijeka nakon godinu dana (prva godina se primjenjivala mjesečno) često uočeno pogoršanje postignutog rezultata.

Međutim, uz odgovarajuće praćenje pacijenata, moguće je postići rezultate dobijene u MARINA i ANCHOR studijama smanjenjem učestalosti primjene lijeka. Dakle, ranibizumab se može koristiti po potrebi nakon nekoliko obaveznih injekcija na početku kursa (PrONTO () i SUSTAIN () studije). Moguće je i prepisivanje lijeka po shemi „liječenje i produženje“, kada se u početku lijek primjenjuje tri puta sa mjesečnim intervalom, koji se, u nedostatku progresije, svaki put povećava za 2 sedmice (13). Rezultati upotrebe lijekova prema ovim režimima bili su slični:
primjena 0,5 ili 2,0 mg aflibercepta mjesečno = 3 mjesečne injekcije od 2,0 mg aflibercepta i zatim 2,0 mg svaka 2 mjeseca = mjesečna primjena 0,5 mg ranibizumaba. Osim toga, mjesečna primjena 2,0 mg aflibercepta bila je povezana sa većim poboljšanjem vidne oštrine u poređenju sa ranibizumabom.

statini. Uprkos povezanosti između nivoa lipida u krvi i prisustva AMD-a, upotreba statina (lijekova koji normalizuju njihov nivo) je kontroverzna zbog nedostatka dovoljno dokaza.

Laserski tretman.
Prije pojave VEGF blokatora, glavna metoda liječenja "vlažnog" oblika AMD-a bila je termalna laserska destrukcija novoformiranih krvnih žila. MPS studija, sprovedena osamdesetih godina prošlog veka, ukazala je na visoke rizike od značajnog smanjenja vidne oštrine pri laserskom izlaganju centralnom delu mrežnjače, čak i u poređenju sa posmatranjem. Samo 13-26% svih pacijenata sa „mokrim“ oblikom AMD-a bili su dobri kandidati za ovaj tretman, a u više od polovine slučajeva u roku od dve godine zabeležena je aktivnost prijašnjih novoformiranih sudova ili pojava novih. Trenutno se laserska koagulacija rijetko koristi za liječenje AMD-a.

fotodinamička terapija (PDT). Kako bi se izbjeglo oštećenje pravilno funkcionalnih struktura mrežnice prilikom izlaganja laseru, mogu se koristiti specijalne fotosenzibilne supstance - verteporfin (Visudin), fotolon. Oni se unose u krvotok i akumuliraju u patološkim novonastalim žilama. Koristeći lasersko zračenje određene valne dužine, ova tvar se aktivira, oslobađajući kisik i slobodne radikale. To dovodi do uništavanja novonastalih krvnih žila i, kao rezultat, usporavanja brzine gubitka vida.

TAP studija je pokazala da 53% pacijenata nije izgubilo više od 15 LogMAR linija vida tokom 2 godine (otprilike 3 linije na tabeli Sivtsev), a 16% je pokazalo poboljšanje jedne ili više linija (20). U narednih 5 godina, skoro polovina pacijenata iskusila je smanjenje vidne oštrine.

Kombinovani tretman. Uprkos činjenici da su rezultati uvođenja VEGF blokatora obećavajući, u praksi se povremeno javljaju slučajevi sa nezadovoljavajućim rezultatima. Trenutno ne postoji jasno mišljenje o efikasnosti zajednička aplikacija razne metode lečenja. Neka istraživanja su pokazala da kombinovana upotreba PDT i anti-VEGF lijekova smanjuje broj potrebnih injekcija sa sličnom vidnom oštrinom (,). Drugi (DENALI (), MONT BLANC ()) nisu pokazali veću efikasnost kombinovanog lečenja u poređenju sa monoterapijom.

I pigmentni epitel. AMD u oftalmologiji u različiti periodi označen je raznim terminima: centralna involuciona makularna distrofija, senilna, Kunta-Juniusova distrofija, starosna makulopatija i drugi. Trenutno se pojavio konsenzus da su to manifestacije iste patologije.

Makularna degeneracija povezana sa starenjem je glavni uzrok slab vid i sljepoće kod pacijenata starijih od 50 godina u Evropi i SAD-u, te u jugoistočnoj Aziji. Broj ljudi koji gube vid raste sa godinama. U našoj zemlji ova patologija se javlja kod 15 osoba od 1000. Štaviše, prosječna starost pacijenata kreće se od 55-80 godina.

Starosnu makularnu degeneraciju (AMD) karakteriziraju bilateralne lezije, centralna lokacija patološki proces, dugotrajan spor tok, stabilno napredovanje. Bolest može biti asimptomatska dugo vremena kvalifikovanu pomoć, što dovodi do gubitka vida i invaliditeta. U strukturi invalidnosti AMD, 21% su osobe radno sposobne.

Faktori rizika za AMD

• Starost (preko 50 godina);
• etnička pripadnost i rasa;
• nasljednost;
• bijela boja kože;
• arterijska hipertenzija;
• pušenje;
• oksidativni stres;
• nizak sadržaj karotenoida u makuli;
• nedostatak antioksidansa, vitamina, mikroelemenata;
• visok nivo sunčevog zračenja.

Dijabetes melitus, ateroskleroza karotidnih arterija, loša prehrana, prekomjerna tjelesna težina i poremećeni metabolizam ugljikohidrata i lipida također su jasno povezani s razvojem starosne makularne degeneracije. Žene starije od 60 godina pate od ove patologije dvostruko češće od muškaraca.

Vrste makularne degeneracije povezane sa starenjem

Postoje "suhi" i "mokri" oblici ove bolesti, koji zavise od stadijuma bolesti.

„Suhi“ AMD, ili neeksudativni, čini oko 90% slučajeva i karakteriše ga sporo napredovanje. “Mokri” ili eksudativni oblik javlja se u 10% slučajeva i praćen je razvojem horoidalne neovaskularizacije i brzim gubitkom vida.

Ishemijski faktor je od odlučujućeg značaja u razvoju AMD ( trofičkih poremećaja). Bolest se može razviti na dva načina:

• Prvu opciju karakterizira formiranje druza. Druzeni su definirani simetrično u oba oka kao žućkasta zadebljanja smještena ispod pigmentnog epitela retine. Njihova veličina, oblik i broj, kao i stepen izraženosti i kombinacija sa drugim promenama u pigmentnom epitelu variraju. Sa značajnim veličinama i povećanjem broja druza, razvija se koroidna neovaskularizacija. Karakterizira ga aktivna proizvodnja faktora rasta vaskularnog endotela, koji je snažan stimulator angiogeneze. Novoformirane žile se mogu širiti ispod pigmentnog epitela, uzrokujući lezije retine. Zatim dolazi do perforacije pigmentnog epitela i odvajanja neuroepitela. Formira se horoidalna neovaskularna membrana, praćena fibroznim ožiljkom.
• Drugu opciju karakterizira ekstenzivna geografska atrofija makularnog pigmentnog epitela, dok se horoidalna neovaskularizacija razvija tek na kasne faze.

Simptomi starosne makularne degeneracije (AMD)

„Suhi“ oblik AMD-a, u kojem se formiraju tvrdi i meki druzi, obično je praćen manjim funkcionalnim oštećenjem. Oštrina vida kod pacijenata obično ostaje prilično visoka. U ovom slučaju, prisustvo druza se smatra faktorom rizika za razvoj neovaskularizacije.

“Mokri” oblik AMD-a karakterizira brza progresija i gotovo uvijek se javlja kod pacijenata s postojećim “suvim” oblikom. Simptomi "mokrog" oblika su sljedeći:

• oštro smanjenje vidne oštrine;
• zamagljen vid;
• slabljenje kontrasta slike;
• poteškoće u čitanju zbog neefikasne korekcije naočala;
• zakrivljenost linija pri čitanju ili gubitak pojedinačnih slova;
• metamorfopsija (izobličenje objekata);
• (pojava tamnih mrlja pred očima).

Više od 90% svih slučajeva totalni gubitak vid kod AMD-a povezuju se s eksudativnim (“mokrim”) oblikom bolesti, koji se karakterizira abnormalnim rastom novoformiranih žila koje potiču iz horoide i rastu kroz defekte Bruchove membrane ispod sloja pigmentnog epitela retine, neuroepitela. Ova situacija definirano u oftalmologiji kao formiranje neovaskularne membrane.

Krvna plazma curi kroz zid novih krvnih žila, a ispod retine se nakupljaju naslage holesterola i lipida. Puknuće novoformiranih krvnih žila može dovesti do krvarenja, koje mogu dostići značajne količine. Sve to dovodi do poremećaja trofizma retine i razvoja fibroze. Mrežnica iznad područja fibroze (ožiljka) prolazi kroz grube promjene i više nije u stanju obavljati svoje funkcije.

AMD nikada ne dovodi do potpunog sljepila. U početku se gubi, a u središnjem dijelu vidnog polja pojavljuje se apsolutni skotom (tamna mrlja). Budući da patološki proces zahvaća makulu (centralni dio retine), ona ostaje očuvana. Kao rezultat procesa, vidna oštrina najčešće nije veća od 0,1, a pacijent vidi samo bočnim vidom.

Bolest napreduje individualno kod svih pacijenata, ali kada se formira neovaskularna korioretinalna membrana, faktor vremena igra ključnu ulogu. Rana dijagnoza i početak liječenja u ovom periodu omogućavaju izbjegavanje gubitka vida i postizanje stabilne remisije.

Dijagnoza AMD-a

Makularna degeneracija se može otkriti prije nego se razviju klinički simptomi. Samo blagovremeno oftalmološki pregled omogućava pravovremenu dijagnozu patologije. Da bi se utvrdila bolest, koriste se kao tradicionalni dijagnostičke metode(,), te kompjuterizirana i automatizirana - kompjuterska, vizokontrastometrija, fluorescentna, kolor stereo fotografija, koji omogućavaju kvalitetnu dijagnostiku makularne patologije. Uz već potvrđenu dijagnozu AMD-a, samonadzor pacijenata koji koriste Amslerovu mrežu je vrlo informativan. Ovaj test može otkriti simptome makularnog edema zbog horoidalne neovaskularizacije.

Liječenje starosne makularne degeneracije (AMD)

U liječenju AMD-a, glavni principi su pravovremeni početak, patogenetski pristup, diferencijacija u zavisnosti od stadijuma patologije, trajanje (ponekad se liječenje provodi cijeli život), složenost (liječenje lijekovima, kirurško, lasersko liječenje).

Lijekovi AMD terapija uključuje upotrebu antioksidativnih lijekova, vitaminsko-mineralnih kompleksa, koji uključuju zeaksantin, lutein, antocijanine, vitamine A, C, E, selen, cink, bakar i druge potrebne komponente, kao i inhibitore angiogeneze i peptidne bioregulatore.

Laser AMD tretman uključuje lasersku koagulaciju i fotodinamičku terapiju. Hirurško liječenje AMD-a uključuje metode kao što je pigmentni epitel retine, uz uklanjanje SNM-a.

Metoda intravitrealne primjene Kenaloga postala je vrlo raširena zbog svoje jednostavnosti i pristupačnosti, koja se provodi kod makularnog edema različite etiologije, uključujući „mokri“ AMD. Ova metoda je vrlo učinkovita, značajno smanjuje edematoznu komponentu, ali je povezana s rizikom od komplikacija.

Posljednjih godina prakticira se nova progresivna metoda liječenja AMD-a - upotreba lijekova koji inhibiraju proizvodnju faktora rasta vaskularnog endotela. Ovi lijekovi pokazuju najbolje rezultate u pogledu očuvanja vida i predstavljaju metodu izbora.

Video o bolesti

Prevencija AMD-a

Svi pacijenti sa anamnezom AMD-a, kao i oni iz rizičnih grupa, treba da se podvrgnu sveobuhvatnom oftalmološkom pregledu svake 2-4 godine. Ako se pojave pritužbe karakteristične za ovu patologiju (smanjenje vidne oštrine, gubitak slova, metamorfopsija itd.), Trebate odmah kontaktirati oftalmologa.

Moskovske klinike

Ispod su TOP 3 oftalmološke klinike u Moskvi, gdje se možete podvrgnuti dijagnostici i liječenju makularne degeneracije povezane sa starenjem.

Starosna makularna degeneracija (distrofija) ili skraćeno AMD je najopasnija za starije ljude očna bolest, budući da AMD najčešće dovodi do sljepoće kod osoba starijih od 50 godina. Širom svijeta ima više od 45 miliona pacijenata sa AMD-om.

“- ova fraza vrlo jasno karakterizira ovu bolest.

« Dob“znači da je starija dob odlučujući faktor rizika za AMD, a što je osoba starija, to je podložnija ovoj bolesti. Na primjer, za ljude srednjih godina rizik AMD iznosi 2%, ali za starije od 75 godina ova brojka se povećava na 30%!

« Makularna“znači da AMD utječe na makulu (ili makulu), najosjetljivije područje retine koje pruža osobi centralni vid. Zahvaljujući centralnom vidu, osoba može razlikovati male predmete i njihove detalje. Podmuklost ove bolesti je u tome što je bezbolna i pacijenti se obično obraćaju liječnicima u kasnijim stadijumima AMD-a, kada je vid već osjetno pogoršan.

« Degeneracija“podrazumijeva postepeno uništavanje svjetlosnih stanica mrežnice (fotoreceptora) zbog narušavanja njihove ishrane zbog aterosklerotskih promjena u krvnim sudovima oka. Kako bolest napreduje, vid osobe se pogoršava na način sličan onome što je prikazano na ovoj animiranoj grafiki:

Ako iznenada posumnjate da je vaš vid pogoršan zbog AMD-a, možete izvršiti samodijagnozu.

AMD je objašnjen na vrlo pristupačan i jasan način u ovom 7-minutnom videu:

Kao što ste verovatno shvatili iz videa, postoje dva oblika AMD-a - suvi i mokri. Svaki od njih ima svoje karakteristike toka i tretmana. Pogledajmo ih detaljnije.

Suvi oblik AMD-a

Ovo je najčešći oblik AMD-a, koji se javlja u 90% slučajeva. Zbog promjena u metabolizmu vezanih za starenje, nerazgradive polimerne strukture zvane druse se formiraju u retini (uključujući makulu). Slojevi mrežnice uz ove druze doživljavaju akutni nedostatak hranjivih tvari i kisika, zbog čega degeneriraju (atrofiraju) gubitkom velikog broja fotoreceptora.

Što je manje netaknutih ćelija osjetljivih na svjetlo ostalo u makuli, to je uočljiviji gubitak centralnog vida. U početku osoba osjeća potrebu za jačim osvjetljenjem za čitanje i drugi vizualni rad. Tada pacijenti primjećuju pojavu i rast mutne mrlje u centru vidnog polja. Vremenom se ova tačka povećava u veličini i postaje tamnija. Zbog toga počinju poteškoće pri čitanju ili prepoznavanju lica čak i na maloj udaljenosti.

Mokri oblik AMD-a

Ovo je oblik makularne degeneracije koji se brže razvija (a samim tim i opasniji!) koji se javlja kod 10% pacijenata sa AMD-om. U ovom slučaju, nedostatak ishrane retine nadoknađuje se rastom novih, ali vrlo krhkih kapilara koje omogućavaju prolaz krvi i tečnosti. Pojavljuje se makularni otok.

Na mjestima curenja fotoreceptori umiru i fotoosjetljivi sloj nabubri. Rezultat je oštro smanjenje vida i pojava efekta izobličenja na vidljivoj slici:

Prevencija i liječenje AMD-a

Kao što već razumijete, rizik od razvoja makularne degeneracije povezane sa starenjem je direktno povezan sa stanjem krvnih žila očiju. Nezdrav način života (fizička neaktivnost, loša ishrana, gojaznost, hipertenzija, dijabetes), loše navike (), - svi ovi faktori doprinose taloženju plakovi holesterola na zidove krvnih žila i pogoršanje opskrbe krvlju mrežnice.

Nikad nije kasno da se odreknete loših navika, povećate fizičku aktivnost, počnete se pravilno hraniti i obogatiti svoju hranu. Redovne (najmanje jednom u šest mjeseci) posjete oftalmologu radi pregleda fundusa pomoći će u identifikaciji AMD-a u početna faza kada je tretman najefikasniji, a rizik od gubitka vida minimalan.

U suprotnom, u kasnijim fazama AMD-a (kada su fotoreceptori makule već odumrli), nažalost, neće biti moguće vratiti vid.

Oftalmolozi preporučuju pacijentima sa AMD-om da štite oči od direktnog izlaganja sunčevoj svjetlosti, ali, po mom mišljenju, ova preporuka samo pogoršava tok bolesti. Ako stalno skrivate oči od sunca, AMD simptomi Dodat će se povećana fotosenzibilnost (fotofobija), što će dodatno pogoršati stanje pacijenta.

Poznato je da po vedrom sunčanom danu osoba (uključujući i one koji boluju od AMD-a) vidi mnogo bolje nego inače. Ali ako jakom svjetlu uzrokuje refleksno zatvaranje očiju i suzenje, jednostavno nećete moći iskoristiti priliku da vidite jasnije.

Još jedan poznati doktor, William Horatio Bates, dokazao je u praksi dobrobit sunčeve svjetlosti za oči. Korištenje posebne vježbe zračenja oka sunčeva svetlost– – ne samo da se možete riješiti fotofobije, već i poboljšati stanje mrežnice zbog aktivacije metaboličkih procesa u njoj pod utjecajem svjetlosti. A to je upravo ono što pacijentima sa AMD-om treba.

Neophodan uslov efikasnu prevenciju i liječenje ranih faza AMD je antioksidativna zaštita makule uzimanjem karotenoida (luteina i zeaksantina) – crvenih, žutih ili narandžastih pigmenata koji se nalaze u biljnim i životinjskim tkivima, kao i minerala cinka, selena, vitamina C, E i antocijanozida. "" je jedan od najpoznatijih lijekova koji sadrže lutein koji liječnici preporučuju za AMD.

Lutein i zeaksantin su glavni pigmenti makularna mrlja i pružaju prirodnu optičku zaštitu vizuelnim ćelijama. Prirodni izvori Lutein i zeaksantin nalaze se u žumancima, brokoliju, pasulju, grašku, kupusu, spanaću, zelenoj salati, kiviju itd. Lutein i zeaksantin se takođe nalaze u koprivi. morske alge i latice mnogih žutih cvjetova.

Za suhi AMD, liječenje je obično ograničeno na uzimanje vitamina i gore navedenih antioksidanata. Mnogo rjeđe korišteno laserska terapija niskog intenziteta (prag). uništiti druse (žućkaste naslage na retini) koristeći umjerene doze laserskog zračenja.

Laserska terapija se također koristi za liječenje vlažnog AMD-a. Jedna od vrsta takve terapije je laserska fotokoagulacija– uključuje uništavanje defektnih krvnih žila retine koji krvare laserskim snopom. Međutim, postoji veliki rizik od uništenja okolnog zdravog tkiva. Stoga je takva laserska operacija efikasnija izvan makule, gdje smrt ćelija osjetljivih na svjetlost nije toliko kritična za vid.

Postoji "nježnija" opcija za lasersku terapiju za vlažni AMD - fotodinamička terapija. Pacijentu se daje intravenozno specijalni lek(“Visudin”), koji ima tendenciju da se veže za unutrašnju površinu krvnih sudova. Nakon toga se retina oboljelog oka ozrači hladnom laserskom svjetlošću, čime se ovaj lijek aktivira u patološkim kapilarama koje su urasle u mrežnicu. Dolazi do hemijske reakcije i kapilare koje krvare se uništavaju, što usporava brzinu razvoja AMD-a. Istovremeno, okolno zdravo tkivo nije oštećeno.

Ali na prvom mjestu u liječenju vlažnog AMD-a je tzv anti-VEGF terapija, blokirajući djelovanje specifičnog faktora rasta (VEGF) defektnih kapilara. Pomoću posebne igle u očnu jabučicu se ubrizgava jedan od sljedećih lijekova: Bevacizumab (Avastin), Ranibizumab (Lucentis), Pegaptanib (Macugen), Aflibercept (Eylea).

Ovim načinom primjene lijek brzo prodire u sve slojeve mrežnice i počinje djelovati usmjereno na smanjenje makularnog edema i sprječavanje novih krvarenja. Neki pacijenti doživljavaju pozitivan efekat u roku od nedelju dana nakon injekcije, ali obično su potrebne 3 injekcije u razmaku od 1 meseca da bi se postigli maksimalni rezultati.

Evo videa koji detaljnije objašnjava ovu metodu liječenja vlažnog AMD-a:

Nažalost, gore opisane metode liječenja AMD-a ne mogu u potpunosti izliječiti ovu bolest. Da, osim toga, nisu bez negativnih nuspojava (infekcija oka, povišen intraokularni pritisak, ablacija retine, privremeno zamagljen vid, bol u oku, itd.).

U najboljem slučaju, pacijenti doživljavaju određeno poboljšanje vida. Ali obično se liječenje smatra uspješnim kada vid barem prestane da se pogoršava. Ali to je pod uslovom da pacijent redovno posećuje lekara i da se podvrgava ponovljenim procedure lečenja ako je potrebno.

“Najbolji tretman je prevencija!” Ova izreka je prikladnija nego bilo gdje drugdje u slučaju makularne degeneracije povezane sa starenjem. Ako vodite zdrav način života i redovno posjećujete oftalmologa, šanse za održavanje vida do starosti značajno se povećavaju.

Dobar vam vid u bilo kojoj dobi!