Glavne vrste terapije lijekovima. I farmakoterapija

Farmakoprofilaksa- prevencija bolesti uz pomoć lijekova. U profilaktičke svrhe koriste se antiseptički i dezinfekcijski lijekovi (za sprječavanje širenja zaraznih bolesti), vitaminski pripravci (za sprječavanje hipovitaminoze), preparati joda (za sprječavanje endemske gušavosti) itd.

Farmakoterapija(terapija lijekovima) - liječenje bolesti uz pomoć lijekova. Za buduće farmaceute farmakoterapija odgovara akademskoj disciplini "klinička farmakologija" i predstavlja sljedeći korak nakon opće i privatne farmakologije u ovladavanju naukom o interakciji lijekova sa živim organizmima.

Upotreba lijekova za prevenciju i liječenje bolesti zasniva se na poznavanju: uzroka i uslova za nastanak bolesti; mehanizmi razvoja bolesti; spoljašnje manifestacije bolesti.

Postoje sljedeće vrste terapije lekovima.

Etiotropno(uzročno) terapija (iz grčkog. aethia- uzrok, tropos- pravac i od lat. uzrok- uzrok) ima za cilj otklanjanje ili ograničavanje uzroka bolesti. Lijekovi koji uklanjaju uzrok bolesti nazivaju se etiotropni. To uključuje kemoterapeutske agense koji potiskuju vitalnu aktivnost patogenih mikroorganizama koji uzrokuju zarazne bolesti, antidote koji vežu otrovne tvari koje uzrokuju trovanje.

Patogenetska terapija(iz grčkog. patos- bolest, geneza- porijeklo) ima za cilj ograničavanje ili eliminaciju mehanizama razvoja bolesti. Lijekovi koji se koriste u tu svrhu nazivaju se patogenetički. Dakle, antihistaminici eliminiraju učinak histamina koji se oslobađa tijekom alergijske reakcije, ali ne zaustavljaju kontakt tijela s alergenom i ne uklanjaju uzroke razvoja alergijske reakcije. Srčani glikozidi povećavaju kontraktilnost miokarda kod zatajenja srca, ali ne eliminišu uzroke koji su ga izazvali.

Zamjenska terapija je usmjeren na popunjavanje nedostatka endogenih tvari u tijelu. U tu svrhu koriste se hlorovodonična kiselina i enzimski preparati za nedovoljnu funkciju probavnih žlezda, hormonski preparati za hipofunkciju endokrinih žlezda, vitaminski preparati za hipovitaminozu. Lijekovi za supstitucijsku terapiju ne uklanjaju uzrok bolesti, već smanjuju ili uklanjaju manifestacije nedostatka jedne ili druge tvari neophodne za život tijela. U pravilu se takvi lijekovi koriste dugo vremena.

Simptomatska terapija Usmjeren je na ograničavanje ili otklanjanje pojedinačnih nepoželjnih manifestacija (simptoma) bolesti. Lijekovi koji se koriste u tu svrhu nazivaju se simptomatski. Ovi lijekovi ne utiču na uzrok i mehanizme bolesti. Na primjer, lijekovi protiv bolova i antipiretici smanjuju bol i temperaturu, koji su simptomi raznih bolesti, uključujući zarazne bolesti.

»» №1 2000 STOLICA PROFESOR G.B. FEDOSEEV
ŠEF ODJELA ZA BOLNIČKU TERAPIJU DRŽAVNOG MEDICINSKOG UNIVERZITETA SANKT PETERBURG IMENA N. ACADEMIC I.P. PAVLOVA, DOPISNI ČLAN OVNA
K.N. KRJAKUNOV,
VANREDNI PROFESOR

U 20. veku čovečanstvo je doživelo "farmakološku eksploziju" koja nije zaobišla ni Rusiju. Nakon duge (do 1991.) nestašice lijekova, došlo je do izobilja koje je dovelo do novih problema. U Vidal imeniku "Lijekovi u Rusiji" za 1999. godinu predstavljeno je 3929 lijekova iz 315 kompanija. Tome se dodaje i informatička eksplozija u području kliničke farmakologije, koja se ubrzano razvija u posljednjih 50 godina. S tim u vezi, zabrinutost akademika B.E. Votchala: "Nehotice postaje strašno za doktora koji može izgubiti orijentaciju u ovom moru sredstava." Prilikom odabira načina liječenja, liječnik mora stalno pamtiti četiri najvažnija principa farmakoterapije (sigurnost, racionalnost, kontrolisanje i individualizacija), pažljivo razmotriti recept (ne zaboraviti izreku „Sedam puta mjeri, jednom seci“). U isto vrijeme, čini nam se, mora jasno zamisliti odgovore na 5 pitanja: šta treba dodijeliti?, kome? (jedan od osnovnih principa domaće medicine je da se ne leči bolest, već pacijent), kada? (sjetimo se postulata B.E. Votchala: "Neophodno je liječiti lijekovima kada je nemoguće ne liječiti"), kako? (s obzirom na raznolikost načina primjene lijekova) i, konačno, u koju svrhu? Svako od njih postavlja mnoga druga specifična pitanja.

1. Pitanje "ŠTA"?

Pravilan izbor lijeka često odlučuje o uspjehu liječenja. Za svakog bolesnika potrebno je pronaći najbolje sredstvo, odvajajući žito od kukolja.

Glavna smjernica za odabir je klinička dijagnoza. Terapija lijekovima nije uvijek potrebna: na primjer, nema potrebe da se propisuje za blage oblike SARS-a, kožno-zglobni hemoragični vaskulitis, akutni glomerulonefritis, infektivnu mononukleozu, ekstrasistolu itd. Treba se pridržavati D. Lawrenceovog pravila: "Ako sumnjate u prepisivanje lijeka osobi koja može bez njega, liječenje treba izbjegavati."

U rijetkim slučajevima za liječenje se koristi jedini lijek - lijek izbora, na primjer, normosang kod akutne intermitentne porfirije (M.M. Podberezkin i sar., 1996), češće pri odabiru tretmana moguće su opcije.

Pažljivo se izvagaju indikacije i kontraindikacije. u isto vrijeme, "uzimanje u obzir kontraindikacija često je važnije od indikacija" (V.P. Pomerantsev, 1991). Ponekad lijek koji se smatrao kontraindiciranim za određenu bolest kasnije uđe u arsenal njegovog liječenja (na primjer, to se dogodilo s beta-blokatorima i hormonima štitnjače kod zatajenja srca).

U početku, izbor lijeka može biti empirijski (na primjer, imenovanje antibiotika za upalu pluća, infektivni endokarditis), a zatim, ako se otkrije patogen, provodi se korekcija. Ponekad morate pribjeći pokušajima i greškama. o čemu je B.E. Votchal napisao: "Nepristojna metoda pokušaja i grešaka je ipak bolja od upornosti u greškama."

Izbor lijeka može biti zasnovan na rezultatima specijalni testovi: kao što su akutni medikamentozni testovi u izboru antiaritmika, upotreba biciklergometrijske kontrole u razvoju IHD terapije itd.

Poželjno je prepisivati ​​lijekove koji vam omogućavaju da ubijete dvije ili tri muške jednim udarcem (na primjer, beta-blokatori s kombinacijom koronarne arterijske bolesti, arterijske hipertenzije i aritmija ili antagonisti kalcija kod pacijenata s hipertenzijom, kroničnim bronhitisom i cor pulmonale ).

U odabiru lijeka pomažu i sheme, standardi i algoritmi liječenja razvijeni za mnoge bolesti, u kojima se izdvajaju sredstva prve, druge i rezervne linije.

Treba izbjegavati nerazumne recepte (češće su to anabolici koji se prepisuju "za firmu", preparati digestivnih enzima, vitamini, tzv. metabolička sredstva i sl.), kao i korištenje zastarjelih, neefikasnih lijekova (anatemiziranih, rečeno profesora Zimssena).

U pravilu se lijekovi ne smiju propisivati nepoznata dijagnoza, analgetici i lijekovi za neobjašnjive bolove u trbuhu, kortikosteroidi za neobjašnjivu temperaturu ili nefrotski sindrom neutvrđenog porijekla itd.

Sa sadašnjim nivoom pregleda, ex juvantibus terapija se sve manje koristi.

Prilikom odabira lijeka uzima se u obzir njegova cijena. Problem je bio aktuelan i u 19. veku: tada je posebno objavljena Farmakopeja za siromašne (poslednje izdanje je izašlo 1860. godine), a Gogoljeva jagoda je rekla: „Mi ne koristimo skupe lekove. ozdravi, pa će on ozdraviti. " Međutim, paralelno je postojala i "Sudska farmakopeja".

Slična slika je i sada: koncept "elitne farmakologije" (za elitu) je zaživio, a mnogi siromašni ljudi ne mogu sebi priuštiti kupovinu potrebnih lijekova. 1996. godine svaki stanovnik Rusije potrošio je samo 5-10 dolara na zdravlje (od čega je 4,5 dolara potrošeno na lijekove). Odbijanje pacijenata da kupe skupe lijekove često dovodi do smanjenja kvalitete liječenja, nepovoljnog tijeka bolesti (E.E. Loskutova, 1996). Naslov rada Arona i Švarca (SAD) je indikativan: „Recept napisan sa bolom“ (govorimo o receptima za jeftinije i manje delotvorne lekove za siromašne pacijente); ovaj osećaj je poznat ruskim lekarima. Može se pomiriti sa činjenicom da si ne mogu svi pacijenti sa koronarnom bolešću priuštiti liječenje neotonom, tiklidom, preduktalom, a pacijenti sa bronhijalnom astmom mogu sebi priuštiti liječenje thiledom i accolateom. Ali zbog visoke cijene lijekova, hipoholesterolemijska terapija je praktički nedostupna većini građana Rusije (nažalost, bijeli luk ne može zamijeniti statine), kompleksno liječenje peptičkog ulkusa s eradikacijom Hp, liječenje adenoma prostate, osteoporoze, liza žučnih kamenaca, upotreba savremeni antidepresivi, itd. d.

Kombinirana terapija je nezaobilazna u liječenju mnogih pacijenata, tj polifarmakoterapija(argumenti za i protiv toga razmatrani su u radu profesora V.P. Pomerantseva, objavljenom u časopisu "U svijetu lijekova" u br. 1, 1999.). Polifarmakoterapija se ne smije brkati s polifarmacijom (pretjerano liječenje, „pretjerano hranjenje pacijenata lijekovima“, prema riječima profesora F.G. Yanovsky). Prekomjerno liječenje je zabilježeno kod 80% pacijenata. Imenovanje "armade lijekova" izaziva "dodatnu jatrogenu patologiju, narušavanje unutrašnjeg ekološkog okruženja organizma" (L.G. Belov et al., 1996). Polifarmacija je "beskorisna, ali nije štetna" (Z.I. Yanushkevichus et al., 1976), a "više" u liječenju ne znači uvijek "bolje" (V.P. Pomerantsev).

Rizik medicinski jatrogeni mali ako pacijent ne prima više od 3 lijeka. Kada koristite 4-6 lijekova, povećava se za 20 puta. Maksimalni rizik od komplikacija se opaža ako se istovremeno koristi više od 10 lijekova. Istina, situacija se može ublažiti ako kod pacijenata proradi instinkt samoodržanja, a oni ne uzimaju dio lijekova, ili (kao mnogi siromašni penzioneri) počnu da štede bolničke tablete "za crni dan".

Polimorbiditet savremenog terapijskog pacijenta (posebno starijih) inicira polifarmaciju. Ali ne treba zaboraviti preporuku N.V. Elshtein: "Nije potrebno liječiti sve bolesti odjednom. Neophodno je istaknuti prioritetni pravac u terapiji."

Prilikom propisivanja polifarmakoterapije vrlo je važno uzeti u obzir moguću interakciju lijekova. Ovom dijelu kliničke farmakoterapije posvećena je opsežna literatura. "Broj klinički važnih interakcija je toliki da svaki pokušaj njihovog pamćenja nema smisla", tvrdi D. Lawrence. Stoga bi uvođenje referentnih kompjuterskih programa o svim aspektima interakcije lijekova moglo biti od velikog značaja za praktične zdravstvene ustanove.

2. Pitanje "KO?"

Najvažnija karakteristika modernog pacijenta - ruski kraj XX veka – život je u izuzetno nepovoljnim socio-demografskim uslovima. Od 1992. godine bilježi se kontinuirani prirodni pad stanovništva (1999. smanjio se za još 700.000 ljudi). Broj siročadi je 2,5 puta veći nego 1945. godine, neposredno nakon rata. Broj narkomana i ovisnika o drogama je već oko 10 miliona ljudi. 3,5 puta više ljudi umrlo je od trovanja alkoholom 1997. nego 1990. godine. Smrtnost od tuberkuloze porasla je za 40%, godišnje se oko 13.000 oboljelih od tuberkuloze pušta iz pritvorskih mjesta. Godine 1998. identificirano je više od 300 hiljada pacijenata sa sifilisom, čija se epidemija nastavlja. Profesionalni morbiditet se povećao za 40% u posljednjih 5 godina.

Psihijatri pišu o "mentalnoj epidemiji" u Rusiji sa povećanjem učestalosti samodestruktivnog ponašanja (alkoholizam, narkomanija, zloupotreba supstanci, samoubistva). Niska materijalna sigurnost, pothranjenost također negativno doprinose stopi incidencije.

Prilikom odabira terapije, liječnik mora uzeti u obzir veliki broj faktora koji karakteriziraju svakog pojedinačnog pacijenta.

Uzima se u obzir spol pacijenta (učestalost intolerancije na lijekove kod žena je 2,4 puta veća nego kod muškaraca) i njegova dob. Terapeut mora biti upoznat sa glavnim odredbama gerijatrijske farmakologije, kao i farmakologijom reproduktivnog perioda (npr. u liječenju arterijske hipertenzije kod mladih muškaraca treba voditi računa o negativnom utjecaju klonidina na seksualnu funkciju , rauvolfiju, nifedipin, anaprilin i dati prednost beta-blokatorima: prazosin itd.).

Skreće se pažnja na profesiju pacijenta: osobama čiji je posao vezan za koncentraciju pažnje treba sa velikom pažnjom propisivati ​​sedative; kontakt sa određenim supstancama na radnom mestu može uticati na metabolizam lekova itd.

Tjelesna težina je važna za odabir doze lijeka. Prekomjerna tjelesna težina smanjuje učinak antihipertenzivnih lijekova. Gojaznost je često praćena steatozom jetre, koja pogađa na metabolizam lijekova.

Posebno poglavlje kliničke farmakologije je liječenje lijekovima. trudnica i dojilja zene. Također se proučavaju karakteristike farmakoterapije. menopauza- treba uzeti u obzir sužavanje kontraindikacija za hormonsku nadomjesnu terapiju (International Symposium on Perimenopause, Switzerland, 1995).

Ne treba komentarisati važnost pažljivog prikupljanja alergijska anamneza- uzimajući u obzir, posebno, unakrsne alergijske reakcije, na primjer, u skupini novokain - lidokain - novokainamid - sulfonamidi - PAS.

Zloupotreba alkohola se uzima u obzir. Etanol aktivira metabolizam aminofilina, rifampicina, difenina, slabeći njihovo djelovanje, ali pojačava djelovanje trankvilizatora, indirektnih antikoagulansa, nekih antihipertenzivnih lijekova, povećava rizik od erozivnih i ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta u liječenju nesteroidnih anti- inflamatorni lijekovi i glukokortikoidi. Alkohol povećava hepatotoksičnost anabolika, izoniazida. Uzimanje određenih lijekova (trichopolum, furazolidon, cefalosporini) pogoršava toleranciju na alkohol (učinak sličan teturamu).

Kod pušenja se povećava metabolizam eufilina, anaprilina u jetri sa slabljenjem terapijskog učinka.

Treba uzeti u obzir prateće bolesti. Kod arterijske hipertenzije u kombinaciji sa šećernom bolešću nisu indicirani p-blokatori i saluretici, u kombinaciji s HOBP-om se ne preporučuju p-blokatori, potrebni su ACE inhibitori (provokacija kašlja), a indiciraniji su antagonisti kalcija; u kombinaciji s adenomom prostate, lijek izbora je prazosin, koji smanjuje opstrukciju uretre. Popratna patologija bubrega, jetre i crijeva (posebno uz oralnu terapiju) zahtijeva posebnu pažnju.

Obratite pažnju na nivo whey protein: ako se smanji, može se povećati udio lijeka koji slobodno cirkulira, što povećava rizik od nuspojava.

Znanje je jako bitno genetski određene karakteristike reakcije na lijekove, prije svega, brzina njihove acetilacije u mikrozomalnom sistemu jetre. "Brzi acetilatori", kojih ima posebno kod Eskima, Japanaca, Latinoamerikanaca, brže metaboliziraju mnoge droge, a "spori" (ima ih više kod Egipćana, Šveđana, Britanaca) - 2-3 puta sporije. Sve je to važno za izbor doze i režima liječenja. U "sporim acetilatorima" hidralazin i novokainamid često uzrokuju SLE izazvanu lijekovima, izoniazid - perifernu neuropatiju. Metode za dijagnosticiranje brzine acetilacije (prema Evansu) još nisu ušle u široku praksu.

Patološke reakcije na lijekove moguće su s nedostatkom enzima kao što su glukoza-6-FDG (hemoliza), pseudoholinesteraza (disanje se ne obnavlja tijekom mehaničke ventilacije mišićnim relaksansima), methemoglobin reduktaza (methemoglobinemija u liječenju sulfonamida, nitrata). Opisana je genetski određena rezistencija na indirektne antikoagulanse.

U toku lečenja razne stav pacijenata prema terapiji lijekovima. Farmakofili opravdavaju mišljenje W. Oslera: "Homo sapiens se razlikuje od drugih vrsta sisara po svojoj strasti prema lijekovima." Njihovi kućni "bakini" kompleti prve pomoći puni su lijekova, uključujući i one kojima je istekao rok trajanja i one koji se ne mogu identificirati (Lawrence). Farmakofobi odlučno odbijaju bilo kakvu "hemiju" i pokušavaju se snaći samo uz prirodnu terapiju, zaboravljajući da otrovi i toksini nisu rijetki u prirodnom okruženju. Bolesni "diktatori" asertivno diktiraju doktoru kako žele da se leče i stalno se sukobljavaju sa njim.

U procesu liječenja, tzv usklađenost pacijent (od compliance - pristanak, saradnja pacijenta sa doktorom). Poznato je da se samo 25-30% pacijenata striktno pridržava medicinskih uputa. Nedostatak saradnje može biti krivica lekara ako ne pruži potrebna objašnjenja o toku lečenja ili ako je režim lečenja previše komplikovan. Ponekad pacijent ne osjeća povjerenje liječnika u ispravan odabir terapije (V.A. Manassein je istakao da pri propisivanju lijekova liječnik „u većini slučajeva treba da se ponaša kao da nije ništa manje uvjeren u svoju nepogrešivost” od Pape). Nizak kulturni nivo doktora, česte promene lekara i sl. negativno utiču na „pristanak“.

Nedostatak "saradnje" krivnjom pacijenta može biti povezan sa starošću (smanjenje inteligencije, sluha, pamćenja), mentalnim poremećajima, alkoholizmom, ovisnošću o drogama i takvim psihološkim karakteristikama kao što su pretjerano visok nivo potraživanja i samopouzdanja. poštovanje, agresivnost karaktera. Često je "kriva" sama bolest: latentni tok, brzo poboljšanje ili, obrnuto, bez učinka, pojava nuspojava itd. (V.P. Pomerantsev).

3. Pitanje "KAKO?"

Mora izabrati optimalan način primjene lijeka, iako mnogi pacijenti insistiraju na injekcijama i infuzijama kapanjem (čuveni izraz: „Pulule mogu da pijem kod kuće“). Heparin se ne daje intramuskularno zbog rizika od hematoma, ali zaboravljaju da je iz istog razloga nepoželjno davati druge lijekove intramuskularno u periodu liječenja heparinom. Rektalni način davanja lijeka, koji je još u 2. stoljeću prije Krista predložio starogrčki ljekar Soranus, izbjegava iritaciju želuca i efekat prolaska lijeka kroz jetru.

Sublingvalni i bukalni načini primjene lijekova kao što su nitrati, lijekovi za ublažavanje hipertenzivne krize, glicin i dr. imaju svoje prednosti.

U mnogim slučajevima, važno je reći pacijentu kada treba uzeti lijek. u odnosu na primanje pisanja. Antibiotike je bolje uzimati prije jela, jer hrana otežava njihovu apsorpciju, koleretici, enzimi pankreasa, oralni hipoglikemijski lijekovi, antagonist angiotenzinskih receptora valsartan (diovan) itd.

Hrana poboljšava apsorpciju anaprilina. Ponekad je važno kako piti lekove: preparate gvožđa ne treba uzimati sa čajem, kafom, mlekom, ampicilinom – kiselim voćnim sokovima: njihova apsorpcija se pogoršava (VG Kukes et al., 1997).

Distribucija dnevne doze lijeka se poželjno vrši uzimajući u obzir dnevni bioritmovi. Kada se uzimaju ujutro, najefikasniji su glukokortikoidi, nesteroidni protuupalni lijekovi, a uveče - antihistaminici, lijekovi, srčani glikozidi. Pokazalo se da se maksimalni učinak furosemida uočava kada se uzima u 10 sati, te je bolje propisati dvostruku profilaktičku primjenu heparina u 11 i 17 sati. Poslednjih godina u razvoju nove metode isporuke lijekova na njihovo mjesto radnje. Liposomi iz fosfolipida koriste se za transport beklametazona u pluća (cilj je produženje djelovanja), beroteka, amfotericina B (smanjuje se toksično djelovanje). Nosioci lijekova mogu biti eritrociti, trombociti, inkapsulirane stanice, makromolekule itd.

Metode treba razmotriti kontrola tretmana. Potrebno je aktivno pitati pacijenta o mogućim nuspojavama lijeka. Na primjer, kada se liječi beta-blokatorima, moguće su noćne more koje noću mogu izazvati napad angine pektoris ili povećanje krvnog tlaka. Važna laboratorijska kontrola (određeni parametri koagulograma u liječenju antikoagulansima i tromboliticima, imunološki parametri kod primjene imunomodulatora i dr.). Kod liječenja nekim lijekovima ispituje se njihova koncentracija u krvi (pri liječenju eufilinom odgovor iz laboratorija se dobija 30-60 minuta nakon uzimanja krvi).

4. Pitanje "KADA?"

Početak liječenja treba biti blagovremen. Diogen posjeduje riječi: "Nemojte dugo odlagati liječenje. Vino se može dugo čuvati od koristi za njega, a ovo samo šteti drvetu." Započeto liječenje ne smije ugroziti tačnost dijagnoze. Na primjer, kod infektivnog endokarditisa (osim akutnih destruktivnih oblika) opravdano je odlaganje propisivanja antibiotika od 5-7 dana kako bi se napravila serija hemokultura i identificirao uzročnik.

Morate tačno znati kada lijek počinje djelotvorno. Kortikosteroidi primijenjeni intravenozno u statusu astmatikusu pokazuju svoj učinak nakon otprilike 6 sati (i ovaj vremenski period treba "pokriti" simpatoliticima). Daleko od odmah, u planiranom liječenju bronhijalne astme, intal i ketotifen počinju djelovati. Stabilno hipotenzivno dejstvo enalaprila se uspostavlja češće 4-6 nedelje, produženog antagonista kalcijuma Lomira - posle 3 nedelje itd. S tim u vezi, B.A. Sidorenko (1998) je primijetio: "Kada liječimo arterijsku hipertenziju, moramo biti strpljivi." Ponekad i doktori i pacijenti kažu da "lek ne deluje" skoro od prvog dana lečenja. Antiagregacijski učinak aspirina javlja se sat vremena nakon primjene, a ticlida - nakon 7-8 dana, tako da se ticlid ne koristi u akutnim situacijama, već za planiranu terapiju.

U liječenju niza kroničnih bolesti (bronhijalna astma, reumatoidni artritis i dr.) mogu se razlikovati stadijumi taktička terapija(otklanjanje simptoma egzacerbacije) i strateška terapija(upotreba osnovnih sredstava koja utiču na patogenetske mehanizme bolesti). Dakle, sredstva taktičke terapije za reumatoidni artritis uključuju nesteroidne protuupalne lijekove (diklofenak, indometacin, itd.), Kortikosteroide, uključujući intraartikularnu primjenu (hidrokortizon, kenalog), dimeksid lokalno. Strateška terapija se provodi citostaticima, D-penicilaminom, preparatima zlata, salazopiridazinom, lijekovima za medikamentoznu sinovektomiju, a sa osnovnom terapijom se preporučuje da se započne mnogo ranije nego ranije (V.A. Nasonova, Ya.A. Sigidin, 1996). Već u debiju bolesti postoje pristalice agresivne bazične terapije reumatoidnog artritisa.

Kod niza bolesti (CHD, arterijska hipertenzija, bronhijalna astma, hronični opstruktivni bronhitis, poremećaji srčanog ritma i dr.), tzv. step terapija. ili metodom „piramide iscjeljenja“, uz postepeno povećanje intenziteta liječenja. Prof. Dujardin-Bometz (1882) odgovara ovom principu: "Budite razboriti gospodari svojih terapijskih snaga, nemojte ih trošiti odjednom, ali kao vojni general, uvijek imajte jake rezerve u rezervi za postizanje pobjede."

Trajanje tretmana može biti drugačije. Kod niza bolesti (hipertenzija, dijabetes melitus, Addisonova bolest, perniciozna anemija i dr.) terapija je doživotna. U drugim slučajevima, važno je da se tretman završi na vreme. Dakle, preduga upotreba antibiotika može doprinijeti kroničnosti procesa, razvoju rezistentnih sojeva patogena, superinfekciji, supresiji imunološkog sistema, razvoju disbakterioze, povećanju učestalosti alergijskih i neželjenih reakcija.

Kod infektivnog endokarditisa, trajanje antibiotske terapije ovisi o vrsti patogena: ako se radi o streptokoku, onda najmanje 4 tjedna, stafilokoku - najmanje 6 sedmica, gram-negativnim patogenima - najmanje 8 sedmica.

Kod upale pluća posljednjih godina postoji tendencija smanjenja trajanja antibiotske terapije. Kod neteške pneumonije (liječenih ambulantno) dokazana je efikasnost trodnevnog kursa azitromicina (Sumamed) u dozi od 0,5 g jednom dnevno.

Kod dugotrajnog liječenja potrebno je uzeti u obzir mogućnost razvoja tolerancije na lijek. Često se ovaj fenomen opaža tijekom liječenja nitratima, u 20% slučajeva - uz upotrebu antagonista kalcija. Ozbiljan problem je razvoj insulinske rezistencije kod dijabetes melitusa. Liječenje bolesnika s osteoporozom kalcitoninom u 10-15% slučajeva dovodi do rezistencije zbog proizvodnje neutralizirajućih antitijela.

Po završetku liječenja treba biti svjestan mogućnosti pojave sindroma ustezanja lijeka. Opisano je u beta-blokatorima, klonidinu, nitratima, nifedipinu, antikoagulansima, kortikosteroidima, antidepresivima i drugima.

5. Pitanje "U KOJU SVRHU?"

Liječenje može biti etiološko, o tome je pisao Ibn Sina ("I opet ponavljam: liječite uzroke. Ovo je glavni princip naše medicine"), patogenetski(ovdje su prikladne riječi Paracelzusa: "Doktor mora ukloniti bolest na isti način kao što drvosječa odsiječe drvo, naime, u korijenu") i, konačno, simptomatično. O posljednjem B.E. Votchal je napisao: "Simptomatska terapija se oduvijek smatrala terapijom 'niskog stupnja'. U međuvremenu, za psihoterapiju je ona najvažnija."

Neposredni cilj terapija može biti lijek za pacijenta (za akutne infekcije, upalu pluća i druge, uključujući i bolesti koje su u prošlosti bile neizlječive: limfogranulomatozu, akutnu leukemiju, kroničnu mijeloidnu leukemiju itd.) ili suzbijanje aktivnosti bolesti, poboljšanje stanja pacijenta .

udaljeni ciljevi može doći do prevencije progresije procesa i razvoja komplikacija, prevencije egzacerbacija i poboljšanja prognoze.

Procenjuje se uticaj leka na kvalitet života: fizičko i psihičko stanje pacijenta, društvenu aktivnost, performanse, opšte stanje, seksualnu sferu (Zh.D. Kobalava et al., 1996). Još važniji je učinak tretmana na količinu života(preživljavanje i mortalitet pacijenata), iako treba odati priznanje napomeni D. Lawrencea: „Ponekad možete produžiti život, ali će biti tako kvalitetan da mu se čovjek neće radovati“. Moguće je poboljšati kvalitet života, ali istovremeno i povećati mortalitet. Primjer je problem liječenja srčanih bolesnika kratkodjelujućim nifedipinskim lijekovima koji se pojavio 1995-96. godine, rezultat primjene antiaritmika grupe 1C i lidokaina kod infarkta miokarda. Neglikozidni inotropni agensi u liječenju kronične srčane insuficijencije pokazali su se kao "bič i mamuze za bolesnog konja" (milrinon je povećao smrtnost pacijenata za 2,5 puta tokom kliničkih ispitivanja).

U liječenju srčane insuficijencije srčanim glikozidima poboljšava se kvalitet života, ali ne i njegovo trajanje; to je i "stimulacija sa oštećenjem kardiomiocita" (V. P. Andrianov et al., 1996). Istovremeno, ACE inhibitori su smanjili mortalitet kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom II-III funkcionalne klase prema NYILA klasifikaciji za 30%. Karvedilol, koji kombinuje svojstva β-blokatora i perifernog vazodilatatora, inhibira apoptozu, prirodnu smrt kardiomiocita, povećava preživljavanje pacijenata, a sada u stranim zemljama tvrdi da je lijek izbora za zatajenje srca. Pokazalo se da stari dobri lijek aldactone (u dozi od 0,25 g dnevno) povećava stopu preživljavanja pacijenata s kroničnim zatajenjem cirkulacije. Male doze kordarona imaju sličan učinak, sprečavajući smrt od fatalnih aritmija, koje uzimaju oko 40% dekompenziranih srčanih bolesnika.

Postoje također specifične terapijske ciljeve. Za prevenciju noćnih i jutarnjih napada bronhijalne astme, uveče se propisuju produženi preparati teofilina ili beta-agonista. Kako bi se utjecalo na noćnu i jutarnju arterijsku hipertenziju, koja značajno povećava rizik od infarkta miokarda i moždanog udara, preporučuje se produženo uzimanje antihipertenzivnih lijekova noću i dr. U naše se vrijeme raspravlja i o neobičnim ciljevima terapije: na primjer, treba li vojnicima prepisivati ​​sredstva za smirenje između bitaka u Čečeniji (studija I. I. Kozlovsky i dr. "Farmakološka korekcija borbenog stresa", 1996.).

Zaključak

Ovo je kratka i daleko od potpune liste pitanja sa kojima se doktor suočava pri odabiru terapije lijekovima. Naravno, izuzetno je teško izvagati i procijeniti sve brojne kriterije za odabir lijeka. Mnogi liječnici izbjegavaju nove, nepoznate lijekove ili su oprezni, daju minimalne doze (terapija poput ut aliquid fieri videatur - "da bi izgledalo kao da se nešto radi"). Vjerovatno se povećava i broj medicinskih grešaka, ali one se ne proučavaju i ne uzimaju u obzir tako pažljivo kao dijagnostičke greške.

Niz mjera koje su implementirane posljednjih godina mogu poboljšati situaciju:

• smanjenje farmaceutskog toka, povlačenje vitalnih lijekova, smanjenje broja analoga (Norveška je dobar primjer u tom pogledu);
• uvođenje medicinskih standarda za različite nozološke oblike. Standard daje lekaru više samopouzdanja, efikasno je sredstvo za borbu protiv „kukavičluka“, ali ga ne treba poistovećivati ​​sa šablonom;
• poboljšanje obuke lekara u kliničkoj farmakologiji (M.P. Konchalovsky je primetio, govoreći o institutskim predavanjima: „Nas, terapeute, često optužuju da smo previše zauzeti pitanjima dijagnoze, a kada je u pitanju terapija, počinjemo da gledamo na sat ");
• uvođenje radnog mjesta kliničkog farmakologa u osoblje velikih zdravstvenih ustanova, čiji je zadatak pružanje savjetodavne pomoći u teškim slučajevima, korekcija terapije, rano otkrivanje i prevencija nuspojava lijekova itd.;
• stvaranje informacionih i savetodavnih kompjuterskih programa na čije je obećanje za optimizaciju farmakoterapije ukazao D. Lawrence još 1987. godine.

1) Simptomatska terapija je usmjerena na uklanjanje specifičnog simptoma bolesti, na primjer, imenovanje antitusiva za bronhitis. Simptomatska terapija je liječenje manifestacija bolesti (simptoma) bez ciljanog utjecaja na osnovni uzrok i mehanizme njenog razvoja (u posljednjim slučajevima govore o etiotropnom, odnosno patogenetskom liječenju). Svrha simptomatske terapije je ublažavanje patnje pacijenta, npr. otklanjanje bolova u slučaju neuralgije, traume, iscrpljujućeg kašlja sa pleuralnim lezijama, povraćanja kod infarkta miokarda itd. Često se simptomatska terapija koristi u slučajevima hitno liječenje – dok se ne postavi tačna dijagnoza.

Ne koristi se kao samostalna metoda, jer uklanjanje bilo kojeg simptoma još nije pokazatelj oporavka ili povoljnog tijeka bolesti, naprotiv, može izazvati neželjene posljedice nakon prestanka liječenja.

Primjeri simptomatske terapije mogu biti: upotreba antipiretika za vrlo visoku temperaturu, kada groznica može biti opasna po život; upotreba sredstava za suzbijanje kašlja kada je on kontinuiran i može uzrokovati gladovanje kisikom; upotreba adstrigenta za obilni proljev, kada se razvije dehidracija koja je opasna po život; davanje nadražujućih respiratornih centara i srčanih lijekova uz naglo smanjenje respiratornih pokreta i srčanih kontrakcija.

Simptomatsku terapiju mnogi istraživači smatraju svojevrsnom patogenetskom terapijom, au nekim slučajevima ona može postati jedan od odlučujućih faktora u oporavku životinja u pozadini složenog liječenja.

Unatoč činjenici da je primjena terapijskih sredstava i farmakoloških preparata, uzimajući u obzir njihovo preovlađujuće djelovanje u smjerovima, uslovna, opravdava se u kliničkoj veterinarskoj praksi pri izradi razumnog plana liječenja.

2) Etiotropna terapija - otklanjanje uzročnika bolesti, kada lekovite supstance uništavaju uzročnika bolesti. Na primjer, liječenje zaraznih bolesti kemoterapijskim sredstvima.

Velika grupa lijekova s ​​etiotropnim djelovanjem koristi se za liječenje pacijenata s upalnim procesima u tijelu:

• - respiratorne bolesti (rinitis, bronhitis, upala pluća, pleuritis itd.),
• - gastrointestinalni (stomatitis, faringitis, gastroenteritis, itd.),
• - kardiovaskularne (miokarditis, perikarditis),
• - bolesti urinarnog sistema (cistitis, nefritis itd.),
• - nervni sistem (meningitis, encefalitis, mijelitis, itd.).

Kao i kod drugih bolesti (ginekoloških, hirurških, infektivnih), antimikrobna sredstva se široko koriste:

• - antibiotici,
• -sulfonamidi,
• -nitrofurani itd.

Etiotropni agensi se koriste isključivo za suzbijanje primarne ili uvjetno patogene mikroflore, čime se ubrzava oporavak.

Etiotropni uslovno uključuju:

• - specifični imuni serumi,
• - toksoidi,
• - bakteriofagi,
• - antihelmintici,
• - sredstvo protiv perojeda,
• - metode hirurškog uklanjanja stranih tijela iz mreže ili ždrijela.
• 3) Patogenetska terapija je usmjerena na otklanjanje mehanizma razvoja bolesti. Na primjer, upotreba lijekova protiv bolova za traumu, kada sindrom boli dovodi do razvoja šoka opasnog po život. Patogenetska terapija je usmjerena na mobilizaciju i stimulaciju obrambenih snaga organizma kako bi se eliminirao patološki proces, odnosno mehanizam razvoja bolesti.

Uklanjanjem ili slabljenjem patogenetskih mehanizama, patogenetska terapija na taj način doprinosi normalizaciji procesa suprotnog patogenezi - sanogeneze (obnavljanje poremećene samoregulacije organizma), što doprinosi oporavku.

Ciljani učinak na patogenezu prati slabljenje ili eliminacija utjecaja etiološkog faktora. Shodno tome, patogenetska terapija je usko povezana sa etiotropnom terapijom, a u praksi se koristi za patologiju u svim sistemima organizma.

Patogenetska terapija uključuje:

• - prirodno i vještačko zračenje (solarno ili ultraljubičasto zračenje),
• - tretmani vode
• - topli oblozi
• - iritansi (trljanje kože terpentinom, senf flasteri, banke, masaža, elektropunkcija, elektroterapija),
• - lijekovi koji stimulišu funkciju organa i tkiva (ekspektoransi, laksativi, pojačavaju peristaltiku, diuretici, pojačavaju lučenje žlijezda želuca i crijeva, srčani, koleretici).

Patogenetska terapija uključuje i neke terapijske metode kompleksnog djelovanja (ispiranje proventrikulusa i želuca, klistir, punkcija ožiljka i knjige, kateterizacija mjehura, puštanje krvi).

Navedena sredstva veterinar koristi na osnovu vlastitog kliničkog iskustva, kao i vodeći se udžbenicima i priručnikom iz farmakologije, recepturama, uputama i preporukama.

4) Supstituciona terapija - obnavljanje u organizmu nedostatka prirodnih supstanci koje se u njemu formiraju (hormoni, enzimi, vitamini) i učestvuju u regulaciji fizioloških funkcija. Na primjer, uvođenje hormonskog lijeka u slučaju gubitka funkcije odgovarajuće žlijezde. Supstituciona terapija, bez otklanjanja uzroka bolesti, može obezbediti životnu podršku dugi niz godina. Dakle, preparati inzulina ne utječu na proizvodnju ovog hormona u gušterači, ali uz stalnu primjenu dijabetičara, osiguravaju normalan metabolizam ugljikohidrata u njegovom tijelu.

Vitaminsko-mineralni preparati se široko koriste kao supstituciona terapija, posebno za grupnu prevenciju i terapiju u specijalizovanim i industrijskim kompleksima.

Liječenje vitaminima (vitaminoterapija) provodi se u slučaju njihove insuficijencije u organizmu, za što se koriste dijetalna hrana koja sadrži veliku količinu vitamina u svom prirodnom obliku, a uz nedostatak vitamina u hrani za životinje koriste se vitaminski pripravci. . S ekonomskog gledišta, najpovoljnije je koristiti vitamine u obliku premiksa ili dodataka stočnoj hrani; istovremeno su potrebna sredstva za stabilizaciju vitamina (na primjer, diludin, stabilizator vitamina A). Vitaminski pripravci - i monovitamini i multivitamini - koriste se uzimajući u obzir stanje životinja, uključujući i za individualni tretman. Vitamini se najčešće koriste u profilaktičke svrhe u uzgoju peradi i u uzgoju mladih domaćih životinja.

Mineralne komponente kao grupna preventivna terapija koriste se uzimajući u obzir opskrbu životinja makro- i mikroelementima. U tom smislu su od posebnog značaja biogeohemijske provincije sa nedostatkom makro- i mikroelemenata u zemljištu, hrani za životinje i vodi za piće. Kao sredstvo nadomjesne terapije za nedostatak minerala najčešće se koriste premiksi ili dodaci hrani u obliku soli mineralnih tvari: kreda, natrijum hlorid, spojevi kalcijum fosforida, željezo, jod, kobalt, bakar, cink, mangan itd.

Za individualno liječenje supstitucijske terapije, homogene transfuzije krvi, parenteralne primjene izotoničnih tekućina (fiziološka otopina, Ringerova otopina itd.), oralne primjene klorovodične kiseline ili prirodnog želučanog soka za hipoacidni gastritis, hormonsku terapiju (na primjer, inzulin za dijabetes melitus , hormoni štitne žlijezde kod gušavosti, prednizon ili kortizon kod adrenalne insuficijencije, hormoni hipofize kod ketoze).

Najčešći i najjednostavniji način liječenja bolesti je terapija lijekovima. Liječnik će propisati lijekove različitim načinima primjene: važno je striktno slijediti preporuke specijaliste bez pokušaja da sami promijenite terapijski režim. Ljekoviti preparati mogu biti dio kompleksne terapije koja se prema indikacijama primjenjuje u različitim vrstama tradicionalnog liječenja bolesti.

Tablete - jednostavan i efikasan metod lečenja

Terapija lijekovima - oblici lijekova

Najčešći oblici doziranja za tradicionalnu terapiju su tablete. Uobičajeni i često korišteni lijekovi uvijek su dostupni u kućnoj kutiji prve pomoći. Pored tableta, zavisno od lekarskog recepta, terapija lekovima podrazumeva upotrebu sledećih doznih oblika:

• kapsule;
• dragee;
• sirup;
• tinktura;
• prašci (vrećice);
• Svijeće (čepići);
• otopina za injekcije (injekcije);
• mast, gel ili krema;
• flaster na koži;
• tekućina za oralnu primjenu;
• rastvor za ispiranje ili injekciju u rektum (mikroklister);
• gasovita supstanca za inhalaciju (aerosol).

Sve ovisi o dijagnozi i načinu liječenja bolesti: glavni cilj terapijskog učinka je ulazak ljekovite tvari u krv ili lokalno djelovanje na ljudski organizam. Neophodno je maksimalno koristiti atraumatski oblik primjene doznog oblika kako bi se rizik od komplikacija i nuspojava sveo na minimum.

Putevi primjene lijeka

Za svakog pacijenta, lekar bira najbolji način primene leka. Glavne su 3 vrste terapije:

1. lokalni;
2. Enteralni (kroz crijeva);
3. Parenteralno (zaobilazeći gastrointestinalni trakt).

Svaka opcija liječenja ima indikacije i kontraindikacije, prednosti i nedostatke: liječnik zna sve nijanse, prednosti i nedostatke učinka lijeka, tako da morate slijediti preporuke liječnika bez pokušaja korištenja alternativnih terapijskih metoda.

Lokalna terapija

Utjecaj na vanjski integument i obližnje sluznice odnosi se na lokalne metode liječenja. Kod kožnih oboljenja lekar će propisati kreme, masti, pudere, paste, flastere. Različite lokalne terapije su posebni preparati:

• vaginalne supozitorije;
• kapi za oči;
• sprej za nos;
• kapi u ušima;
• aerosoli.

U svakom slučaju, terapija lijekovima odabire se pojedinačno, ovisno o dijagnozi i složenosti bolesti.

enteralni put

Unošenje lijekova kroz gastrointestinalni trakt uključuje korištenje sljedećih puteva:

• oralno (na usta);
• rektalno (svijeće u rektumu).

Oralne tablete su najjednostavniji, najpristupačniji i efikasniji način terapijskog djelovanja, ali se mora uzeti u obzir rizik od mogućih komplikacija i nuspojava povezanih s negativnim djelovanjem lijeka na sluznicu želuca i crijeva.

parenteralna primena

Najefikasnija opcija za davanje lijeka u ljudsko tijelo je injekcija: tijekom injekcije lijek brzo ulazi u krvotok, zaobilazeći agresivno okruženje želuca. Injekcije se mogu uraditi:

• subkutano;
• intramuskularno;
• intravenozno (mlazom ili kap po kap).

Glavni nedostatak tehnike je što invazivna ekspozicija zahtijeva određene uslove, iskustvo i znanje od osobe koja vrši injekciju, pa je preporučljivo da se injekcije rade samo u bolničkom okruženju.

Opcije liječenja

Liječenje svake bolesti odabire se pojedinačno. Postoje sljedeće metode farmakoterapije:

• antimikrobni (lijekovi za uklanjanje infekcije);
• protuupalno (borba protiv upalnog procesa);
• hormonska terapija (korekcija endokrinog disbalansa);
• kemoterapija (supresija metastatskih žarišta);
• (ciljani uticaj na određene mehanizme i uzroke nastanka bolesti);
• imunoterapija (korekcija imuniteta);
• enzimska terapija (upotreba posebnih enzimskih preparata);
• vitaminska terapija (nadoknađivanje nedostatka vitamina i minerala važnih za život);
• simptomatski (otklanjanje neugodnih i opasnih simptoma).

Skoro uvijek se terapija lijekovima kombinira – ljekar će propisati različite lijekove kako bi utjecao na različite faktore bolesti.

Doziranje lijekova

Lijek može postati otrov ako je doza pogrešna - prekoračenje doze nekoliko puta, možete naštetiti vlastitom tijelu. Ako je količina lijeka nedovoljna, učinak liječenja će biti nizak (ili neće biti efekta). Važno je strogo slijediti preporuke stručnjaka, pažljivo uzimajući lijek u pravoj dozi.

Nuspojave terapije

Svaka osoba je individualna, tako da reakcija na lijek neće uvijek biti tipično pozitivna. Postoje 3 vrste nuspojava:

1. alergijski;
2. Toxic;
3. Medicinski.

Alergija se može pojaviti na apsolutno bilo koji oblik lijeka. Trovanje je češće kod predoziranja. Tipične nuspojave zbog farmakološkog djelovanja lijeka uključuju:

• vaskularne reakcije sa padom krvnog pritiska (glavobolja, vrtoglavica, slabost, nesvjestica, povraćanje, tahikardija);
• dispepsija (mučnina, žgaravica, podrigivanje, povraćanje, dijareja);
• otežano disanje, kašalj.

Uzimanje lijeka snažno i izraženo djeluje na organizam: ne treba se olako olako uzimati, antibiotike ili hormone uzimati oralno povremeno i bez potrebe. Terapija lijekovima je metoda koju liječnik koristi u borbi protiv bolesti: s farmakoterapijom se može započeti tek nakon pregleda i utvrđivanja uzroka bolesti, uz obavezno pridržavanje uputa specijaliste u pogledu doze i kombinacije lijekova .

Terapija lijekovima (farmakoterapija) - liječenje lijekovima, ili na neki drugi način, farmakološkim agensima. Kemoterapija se odnosi na farmakoterapiju koja se primjenjuje na onkologiju. Farmakoterapija se naziva konzervativnim (neinvazivnim) metodama liječenja. Farmakoterapija se također naziva grana farmakologije koja proučava terapiju lijekovima.

Vrste farmakoterapije

Postoje sljedeće vrste farmakoterapije:

Etiotropna terapija - idealan oblik farmakoterapije. Ova vrsta farmakoterapije usmjerena je na uklanjanje uzroka bolesti. Primjeri etiotropne farmakoterapije mogu biti liječenje infektivnih bolesnika antimikrobnim agensima (benzilpenicilin za streptokoknu upalu pluća), primjena antidota u liječenju bolesnika s trovanjem toksičnim tvarima.

Patogenetska terapija - ima za cilj uklanjanje ili suzbijanje mehanizama razvoja bolesti. Većina trenutno korištenih lijekova spada u grupu lijekova patogenetske farmakoterapije. Antihipertenzivi, srčani glikozidi, antiaritmici, protuupalni, psihotropni i mnogi drugi lijekovi imaju terapeutski učinak suzbijanjem odgovarajućih mehanizama razvoja bolesti.

Simptomatska terapija - ima za cilj uklanjanje ili ograničavanje pojedinačnih manifestacija bolesti. Simptomatski lijekovi uključuju lijekove protiv bolova koji ne utječu na uzrok ili mehanizam bolesti. Antitusici su također dobar primjer simptomatskih lijekova. Ponekad ovi lijekovi (eliminacija boli kod infarkta miokarda) mogu značajno utjecati na tok osnovnog patološkog procesa i istovremeno igrati ulogu patogenetske terapije.

Zamjenska terapija - koristi se u slučaju nedostatka prirodnih hranljivih materija. Supstituciona terapija uključuje enzimske preparate (pankreatin, panzinorm itd.), hormonske lekove (inzulin za dijabetes melitus, tiroidin za miksedem), vitaminske preparate (vitamin D, na primer, za rahitis). Lijekovi supstitucijske terapije, bez otklanjanja uzroka bolesti, mogu osigurati normalno postojanje tijela dugi niz godina. Nije slučajno da se tako teška patologija kao što je dijabetes smatra posebnim životnim stilom Amerikanaca.

Preventivna terapija - provodi se u cilju prevencije bolesti. Neki antivirusni agensi su profilaktički (na primjer, za vrijeme epidemije gripe - rimantadin), dezinficijensi i niz drugih. Primjena lijekova protiv tuberkuloze kao što je izoniazid također se može smatrati preventivnom farmakoterapijom. Dobar primjer preventivne terapije je primjena vakcina.

treba razlikovati od farmakoterapije hemoterapije . Ako se farmakoterapija bavi dva učesnika u patološkom procesu, odnosno lijekom i makroorganizmom, onda u kemoterapiji već postoje 3 sudionika: lijek, makroorganizam (pacijent) i uzročnik bolesti. Lijek djeluje na uzročnika bolesti (liječenje zaraznih bolesti antibioticima; trovanja specifičnim antidotima itd.).

Jedna od vrsta etiotropne terapije je supstitucijska farmakoterapija, u kojoj lijekovi zamjenjuju nedostajuće fiziološki aktivne tvari (upotreba vitamina, hormonskih lijekova u slučaju insuficijencije funkcije endokrinih žlijezda itd.)