Ovo poglavlje razmatra pitanja vezana za manifestacije neželjene imunogenosti preparata monoklonskih antitijela (u daljem tekstu mAbs) namijenjenih kliničkoj upotrebi. To uključuje faktore koji utiču na imunogenost mAbs, kliničke implikacije imunogenost, analitička pitanja, evaluacija neutralizirajućih antitijela za monoklonska antitijela i pitanja pristupa baziranog na riziku analizi imunogenosti mAb.

1. Uvod

Pojava neželjene imunogenosti može biti značajan problem pri liječenju pacijenata biološkim lijekovima. Preporuke za ocjenu imunogenosti lijekova na bazi proteina dobijenih biotehnologijom date su u Poglavlju 11. ovih Pravila, koje se odnose i na mAb lijekove. Iako su mnogi aspekti imunogenosti mAbs slični onima drugih terapijskih proteina, neki zahtijevaju pažljivije razmatranje. Ne očekuje se da će monoklonalna antitijela inducirati antitijela koja unakrsno reagiraju i neutraliziraju endogena antitijela (kao što je slučaj s eritropoetinom) jer se ne koriste kao zamjenska terapija.

Najčešće se mAb lijekovi koriste kao terapijski ili dijagnostički alati ako postoji terapijska ili dijagnostička alternativa. Međutim, neki specifični aspekti imunogenosti su isključivi ili dominantni za mAb ili nove lijekove zasnovane na mAb (npr. Fab fragmenti, scFv jednolančani Fv fragmenti, nanotijela, miniantitijela) o kojima se raspravlja u ovom poglavlju. MAbs predstavljaju veliku i vrlo važnu podgrupu bioloških lijekova.

Raspon indikacija za primjenu mAbs u liječenju bolesti je vrlo širok. Primjena mnogih mAb lijekova je praćena manifestacijama nepoželjne imunogenosti, u nekim slučajevima to dovodi do nepotpunog kliničkog odgovora ili razvoja rijetkih ozbiljnih nuspojava koje zahtijevaju kliničku intervenciju. Širok raspon razvijena i registrovana prema razne indikacije na upotrebu mAb lijekova sprječava razvoj specifičnih preporuka primjenjivih u svim situacijama.

2. Područje primjene

Opšti principi se odnose na razvoj i provođenje sistematske procjene neželjenog imunološkog odgovora kod primatelja nakon primjene terapeutskog ili in vitro dijagnostičkog mAb. Zahtjevi se odnose na pripravke mAb, njihove derivate (npr. Fab fragmenti, ScFv, nanoantitijela, miniantitijela) i proizvode koji sadrže komponente mAb (npr. konjugate, Fc-vezane fuzione proteine).

Ovo poglavlje razmatra glavne aspekte kvaliteta i kliničke manifestacije, koji su važni za adekvatno rješavanje problema identifikacije i procjene rizika od razvoja nepoželjnog imunološkog odgovora na primjenu određenog mAb lijeka kod pacijenata sa određenom navedenom indikacijom za primjenu. Odredbe sadržane u ovom poglavlju odnose se na lijekove u završnoj fazi razvoja, posebno u fazi podnošenja zahtjeva za registraciju, ali mnoge odredbe se primjenjuju i na ranije faze razvoja mAb lijekova.

3. Opće odredbe

Ovo poglavlje treba čitati zajedno sa drugim poglavljima ovih Pravila i drugim relevantnim aktima uključenim u zakon Unije.

4. Problemi skrininga i potvrdnih studija koje se koriste u procjeni imunogenosti preparata monoklonskih antitijela

4.1. Analitičke metode za detekciju antitijela

Za određivanje sadržaja antitijela na mAb lijek može se koristiti bilo koji format imunoloških metoda kvantifikacija. Međutim, metode kvantifikacije koriste jednostavne metode, na primjer, ELISA ili radioimunoprecipitacija nisu prikladni za mAbs osim ako nisu prilagođeni da prevaziđu ovu poteškoću. S tim u vezi, potrebno je razviti druge pristupe određivanju mAbs.

Uobičajeni pristup je korištenje formata "veziva", kao što je ELISA ili elektrohemiluminiscencija (ECL), koji ne zahtijevaju anti-imunoglobulinske reagense i stoga se mogu koristiti direktno u studijama mAb. U nekim slučajevima, ova metoda može biti manje osjetljiva od drugih imunoloških metoda i zahtijeva značajan razvojni napor kako bi se stvorila odgovarajuća metoda kvantitacije. Takođe ne otkriva efikasno IgG4 antitela koja se formiraju u nekim slučajevima.

Drugi pristup je korištenje metode površinske plazmonske rezonance (u daljem tekstu SPR). Ne zahtijeva upotrebu anti-imunoglobulinskih reagensa za otkrivanje antitijela na mAbs. Ova metoda je u realnom vremenu, što je čini brzom i omogućava otkrivanje brzo disocirajućih antitijela koja se mogu propustiti drugim metodama.

Budući da SPR jednostavno detektuje vezivanje proteina za obloženi čip, potrebno je potvrditi da signal dolazi od antitijela. Može biti manje osjetljiv od drugih metoda detekcije afinitetna antitela iu odsustvu automatizovani sistem priprema uzoraka može imati nisku produktivnost (nizak prinos). Uzorci (obično serum ili plazma) mogu sadržavati supstance koje mogu iskriviti rezultate testa, odnosno izazvati matrični efekat, koji se sastoji od dobijanja lažno pozitivnih ili lažno negativnih rezultata i/ili netačne procjene nivoa antitijela.

4.2. Prisustvo preparata monoklonskih antitijela u uzorcima za analizu

Intaktni mAb preparati imaju relativno dug poluživot i ostaju u krvotoku dugo vremena. Čak i njihovi fragmenti mogu ostati u krvi nekoliko dana. Ovo može značajno otežati otkrivanje imunološkog odgovora zbog prisustva mAb lijeka u uzorcima prikupljenim za detekciju antitijela. To će obično rezultirati umjetno niskim procjenama antitijela u podudarnim (pogođenim) uzorcima i može biti toliko ozbiljno da dovede do lažno negativni rezultati. Predloženo je nekoliko pristupa za prevazilaženje ovih poteškoća.

Prvi pristup je odgađanje uzorkovanja dok se nivo mAb lijeka ne smanji na razine koje nisu problematične. Ovaj pristup može riješiti problem nekih mAb preparata, ali zahtijeva pažljivo proučavanje, jer može dovesti do neotkrivene imunogenosti zbog smanjenja induciranih antitijela na nedetektivne količine u vrijeme uzorkovanja.

Drugi pristup je korištenje metodologije koja je najmanje pogođena navedenim problemom. Čini se da na tehnike zasnovane na ECL-u mnogo manje utiču ostaci lijeka u uzorcima nego na druge tehnike, uključujući standardna ELISA veziva. Široko opisana tehnika za rješavanje problema je uključivanje Dokument koji opisuje ciljeve i eksperimentalnu metodologiju za provođenje studije i uključuje sve izmjene i dopune u njemu. plan istraživanja preliminarni korak disocijacije kompleksa antigen-antitijelo kako bi se uništili svi kompleksi prije detekcije antitijela.

Opisane su različite verzije tehnika, uključujući kiselinsku inkubaciju, u nekim slučajevima u kombinaciji sa afinitetnim odvajanjem lijeka, ali njihove rezultate treba analizirati s oprezom jer dodatni koraci mogu poništiti tehniku. U trećem pristupu, uzorci se mogu razrijediti kako bi se postigle rezidualne razine lijeka koji ne ometaju proceduru. Ovaj pristup zahtijeva veliki oprez jer može dovesti do lažno negativnih zaključaka o imunogenosti zbog nedostatka osjetljivosti za otkrivanje antitijela u razrijeđenim uzorcima pomoću ove tehnike. U nekim slučajevima, rezidualni sadržaj mAbs u uzorcima mora biti kvantificiran. U mnogim slučajevima, kombinacija sva tri pristupa se koristi za smanjenje pristranosti lijeka tokom razvoja metode detekcije antimonoklonskih antitijela, validacije i testiranja.

4.3. Potvrdni testovi

Metode potvrdne kvantitacije su podložne istim problemima kao i metode skrininga. Mora se odabrati ispravna potvrdna metoda kvantitacije, uzimajući u obzir korištenu metodu skrininga. Protein A i protein G mogu se koristiti u potvrdnim metodama da se to potvrdi pozitivan rezultat je zaista zbog imunoglobulina, ali se u ove svrhe mogu koristiti i drugi pristupi.

4.4. Kontrolni uzorci

Ključni problem u studijama imunogenosti mAb je proizvodnja seruma koji će služiti kao pozitivna kontrola. Odabrani serum pozitivne kontrole ili pročišćeno antitijelo je potrebno za praćenje osjetljivosti i specifičnosti testa. Ako se ljudski serum ne može dobiti (npr. rane faze razvoj lijeka), tada je jedina opcija korištenje životinjskog seruma.

Izbor životinjskih vrsta za ove svrhe ima važne posljedice. Neljudski primati imaju snažan anti-CDR i anti-framework odgovor na ljudska i humanizirana mAbs, koji mogu usko oponašati ljudski odgovor i poslužiti kao prikladna pozitivna kontrola. Dok neprimati proizvode antitijela pretežno na konstantne regije mAbs, što nije tipično za ljudski imuni odgovor. U nekim slučajevima, upotreba antiidiotipskog antiseruma ili mAb može poslužiti kao pozitivna kontrola. Potrebno je odabrati ispravne negativne kontrole. Kako bi se potvrdila specifičnost potvrdnih metoda kvantifikacije, moguće je koristiti uzorke koji sadrže irelevantna mAb.

5. Procjena neutralizacijske sposobnosti antitijela izazvanih monoklonskim antitijelima lijeka

MAbs ispoljavaju svoj efekat kroz razni mehanizmi, u rasponu od jednostavnog vezivanja za antigen, koji sam posreduje u kliničkom efektu, do vezivanja za antigen i posredovanja 1 ili više imunobioloških mehanizama koji zajedno određuju ukupni klinički odgovor. Stoga, iako se može činiti da je jednostavno vezivanje jedini mehanizam koji određuje kliničku efikasnost, drugi efekti također mogu doprinijeti. U nekim slučajevima, višestruke funkcije mAbs djeluju aditivno ili sinergistički, što dovodi do kumulativne kombinacije klinički efekat, što je u nekim slučajevima podložno teškoj eksperimentalnoj diferencijaciji, što omogućava da se ustanovi kako mAb ispoljava svoj klinički učinak.

Stoga, kada se koriste intaktna mAbs, mora biti oprezan u pretpostavci da Fc-posredovani imunobiološki efekti lijeka ne doprinose kliničkoj djelotvornosti, čak i ako se jednostavno vezivanje antigena smatra primarnim mehanizmom djelovanja. U tom smislu, kvantitacija zasnovana na ćelijama je korisna za određivanje neutralizacije. U takvim slučajevima, koristeći biološke i imunološke metode kvantifikacije, potrebno je pažljivo utvrditi biološke karakteristike mAb. Svojstva mAb tada moraju biti procijenjena kako bi se odredila odgovarajuća kvantitacijska strategija neutralizacije. Antitijela koja neutraliziraju biološku aktivnost biološki lijekovi, mogu smanjiti njihovu kliničku efikasnost. Potrebno je utvrditi neutralizujuću sposobnost svih proizvedenih antitijela. Odsustvo takvih podataka zahtijeva opravdanje.

Za većinu bioloških lijekova, najviše odgovarajuća metoda Kvantitativno određivanje neutralizacijske sposobnosti antitijela je kvantitativna biološka metoda kojom se utvrđuje neutralizacija biološke aktivnosti lijeka antitijelima. Istovremeno, lik klinička metoda Efekat mAbs sugeriše da najizraženije smanjenje kliničke efikasnosti proizvode antitela koja blokiraju vezivanje mAbs za cilj.

Stoga su metode izbora za određivanje neutralizacijske sposobnosti mAbs kompetitivne metode vezivanja za ligand, a ne klasične kvantitativne. biološke metode. Ovo razlikuje mAbs od drugih klasa bioloških lijekova u smislu procjene imunogenosti.

6. Upravljanje rizicima imunogenosti preparata monoklonskih antitijela

6.1. Identifikacija rizika Imunogenost

MAbs su složeni, postoji niz teško razumljivih faktora koji otežavaju precizno predviđanje klinički značajnog imunološkog odgovora na terapijska ili dijagnostička monoklonska antitijela. Razvijen in vitro za klinički pristupi, koji imaju za cilj otkrivanje generiranih epitopa T stanica, međutim imaju ograničenu sposobnost predviđanja imunogenosti lijeka kod ljudi. Međutim, takve tehnike mogu biti korisne u odabiru molekula kandidata za daljnji razvoj. Kako je navedeno u Poglavlju 11. ovog pravilnika, potrebno je proučiti standardne aspekte imunogenosti svakog novog mAb za medicinska upotreba, uzimajući u obzir njegova svojstva, prirodu predložene upotrebe i indikacije za upotrebu. Dizajn budućih studija zasniva se na preliminarnim podacima o imunogenosti dobijenim od ranih kliničkim ispitivanjima, na primjer, proučavanje funkcionalnih karakteristika bioanalitičkih tehnika, otkrivanje već postojećih antitijela ili drugih faktora koji mogu ometati otkrivanje antitijela na mAbs uzrokovano njegovom upotrebom.

Na osnovu dole opisane strategije identifikacije i procene rizika, standardni program imunogenosti može biti smanjen (sa detaljnim obrazloženjem) ili će možda trebati da bude poboljšan u zavisnosti od nivoa identifikovanih rizika. U svim slučajevima, podnosilac zahtjeva mora izvršiti detaljnu identifikaciju rizika uzimajući u obzir svojstva proizvoda i njegovu predloženu upotrebu. Preliminarni podaci Treba uzeti u obzir dostupne podatke, ili nedostatak istih, o drugim sličnim mAb (npr. onima koji se vezuju za istu klasu ciljeva, izraženih istim ekspresionim sistemima). Ako metodologija za otkrivanje anti-mAb antitijela ili otkrivanje kliničkih posljedica (npr. rezidualna koncentracija mAb, PD parametri i učinak terapije mAb) anti-mAb antitijela nije dovoljno osjetljiva, tada percepcija rizika može biti prenapuhana.

U takvim slučajevima, preporučljivo je pažljivije pratiti dinamiku anti-mAb odgovora, povezujući ga s terapijskim ishodima. Struktura mAb Antitijela se mogu proizvesti na različite epitope, koji su različiti dijelovi molekula mAb, na primjer, varijabilni ili konstantni regioni.

Prepoznavanje heterolognih (npr. sekvenci glodavaca ili himernih mAbs) antitijela kao stranih je glavni uzrok imuniteta posredovanog antitijelima, a vlastita antitijela mogu se proizvesti na bilo koji njihov dio. U slučaju humaniziranih ili potpuno humanih mAb sekvenci koje imaju aminokiselinske sekvence samo humanog imunoglobulina, imuni odgovor se manifestira formiranjem uglavnom antiidiotipskih antitijela specifičnih za hipervarijabilnu sekvencu regija i određivanjem komplementarnosti vezivanja za antigen, koji sa veliki udio vjerovatno može dovesti do smanjenja kliničke učinkovitosti i odgovora na terapiju mAb. Međutim, u nekim slučajevima, antitijela se mogu proizvesti na konstantnu regiju ljudskih i humaniziranih mAbs, što može utjecati na njihove efektorske funkcije i utjecati na kliničku učinkovitost mAbs.

Kliničko iskustvo s novim dizajnom zasnovanim na mAb je ograničeno, što također može povećati percepciju rizika. Potrebno je platiti Posebna pažnja lijekovi sljedeće generacije, na primjer, bispecifična mAb i mAb fragmenti, kao i njihova sposobnost da razotkriju skrivene antigene determinante. Promijenjeni profili glikozilacije mogu smanjiti ili povećati imunogene osobine molekula (npr. izmijenjena zaštita proteinske kičme). Atipični profili glikozilacije, kao što su oni koji se susreću u ranoj fazi upotrebe novih ekspresionih sistema, mogu predstavljati povećan rizik od imunogenosti u poređenju sa uobičajenim ekspresionim sistemima.

Ostali faktori koji utiču na imunogenost uključuju proizvodne nečistoće i druge faktore kvaliteta. Stoga mogu biti potrebni dublji analitički i klinički pristupi za procjenu, karakterizaciju i eventualno ublažavanje takvih potencijalnih rizika, a rizici povezani s kvalitetom proizvoda moraju biti pravilno identificirani. Na primjer, mAb na cilj za koji je akumulirano značajno iskustvo, ali koje je proizvedeno korištenjem novog sistema ekspresije, može imati niži percipirani rizik u smislu mehanizma djelovanja, ali povećan rizik u smislu potencijalnog utjecaja nečistoće zbog nedovoljnog znanja o njegovoj sigurnosti.

Mehanizam djelovanja. Neophodno je pravilno okarakterisati i sveobuhvatno proučiti mehanizam djelovanja mAbs (npr. citolitičko, apoptotičko) i, posebno, svojstva ciljnog molekula (npr. supresija ili stimulacija imuniteta). Antitijela na mAb koja ciljaju idiotip mAb imaju tendenciju da smanjuju efikasnost. Slično tome, potrebno je pažljivo proučiti učinak anti-mAb antitijela koja prepoznaju alotip ili druga mjesta, budući da se formiranje imuni kompleksi može dovesti do neželjenih reakcija kod primaoca. Indirektni efekti antitijela proizvedenih kao odgovor na mAbs također mogu biti važni, na primjer, mAbs koji ciljani molekuli uključeni u signalne kaskade mogu inducirati antitijela koja se unakrsno vežu s ciljnim molekulima, djelujući kao agonist, što može dovesti do povećane aktivacije imunološki sistem i mogu dovesti do sindroma oslobađanja citokina. To je prilično teško predvidjeti na nivou pojedinačnog pacijenta. Što se tiče mAb agonista i mAb, unakrsno povezivanješto može dovesti do imunološke aktivacije, kandidati bi trebali razmotriti pažljivo praćenje pacijenata tokom ranih kliničkih ispitivanja za takve događaje.

Klinički faktori. Značajan uticaj na imunogenost imaju klinički faktori. Imunogenost na mAbs može biti ovisna o dobi, npr. metabolizam proteina se razlikuje između djece i odraslih, što može rezultirati razlikama u imunogenosti, npr juvenilni artritis u odnosu na reumatoidni artritis u uporedivim dozama. Istorija primjene sličnih ili srodnih antitijela također može utjecati na imunogenost. MAb lijekovi koji se koriste s povremenim (intermitentnim) rasporedom doziranja (na primjer, s različitim intervalima između primjena lijeka) mogu imati više velika vjerovatnoća manifestacije imunogenosti nego kada se lijekovi koriste u redovnom ili cikličnom režimu. Prisustvo klinički značajnih efekata u antitijelima na mAbs određeno je mjestom vezivanja antitijela, njegovim afinitetom za mAbs i njegovim titrom.

Antitijela na mAbs mogu biti prolazna i nestati tokom liječenja ili, obrnuto, opstati tijekom liječenja, pa čak i duže. Proizvodnja antitijela na neke mAbs ne dovodi do značajnih kliničkih posljedica, dok njihova proizvodnja na druge može rezultirati smanjenom djelotvornošću ili neželjenim događajima povezanim s liječenjem.

6.2. Procjena rizika

Mnogi faktori doprinose imunološkom odgovoru na mAbs i moraju se uzeti u obzir prilikom procjene rizika. Faktori koji utiču na učestalost i ozbiljnost imunološkog odgovora na mAbs (faktori rizika za lijekove, proizvodnju i za bolest i/ili za pacijenta) mogu se koristiti za karakterizaciju ovih faktora rizika u smislu njihove dostupnosti i izvodljivosti strategije procjene (ili identifikacije) rizika.

Identifikacija rizika zasnovana na faktorima o kojima se gore govori vodi do procjene koja integrira pojedinačne kliničke rizike i odgovarajuće planirani program imunogenosti kao dio kliničkog razvoja. Procjena rizika zahtijeva multidisciplinarni pristup koji uzima u obzir sve identificirane rizike, na primjer, zbog strategije kontrole kvaliteta lijeka, uključujući sastav lijeka, opravdanje granica prihvatljivosti za povezane varijante i povezane nečistoće. Ovo takođe podrazumeva da ako se mAb promeni u različitim fazama razvoja leka, treba izvršiti procenu kumulativnih rizika sa svakom studijom uporedivosti koja se sprovodi tokom razvoja.

Dakle, glavni aspekt procjene rizika je analiza incidencije i kliničkih posljedica neželjenog imunološkog odgovora, kao i mogućnosti prevencije takvih posljedica, njihova tačna definicija i/ili medicinska korekcija. U zavisnosti od identifikovanih rizika i raspoloživih mjera nadzora i ublažavanja takvih rizika, program studije imunogenosti može biti manji ili veći od onog opisanog u Poglavlju 11. ovih Pravila. Kandidati moraju opravdati i analizirati usvojeni pristup. Ovisno o klasi i podklasi mAbs (onih koji utječu na imunobiološke funkcije, na primjer vezivanje za Fc receptore) ili mehanizmu djelovanja, kliničke posljedice zbog nepoželjnog imunološkog odgovora na pojedinačni lekovi mAbs mogu varirati. Na primjer, mAbs mogu biti neutralizirani antitijelima, što rezultira smanjenom djelotvornošću ili uzrokovati neželjene događaje kao što su reakcije na infuziju i/ili formiranje imunološkog kompleksa. Ove reakcije na infuziju mogu biti teške, ali se (koje nisu alergijske reakcije preosjetljivosti) mogu smanjiti odgovarajućim kliničke mjere, na primjer, premedikacije. Ako se efikasnost smanji, dostupnost drugih mAbs ili srodnih terapijskih proteina, koji su alternativna metoda liječenja, također može poslužiti važan faktor strategije za smanjenje rizika.

Opšte načelo: Prilikom podnošenja zahtjeva za registraciju, potrebno je dostaviti dovoljno podataka kako bi se omogućila procjena ozbiljnosti, učestalosti pojavljivanja i prepoznatljivosti rizika. Takvi rizici se zatim mogu dalje proučavati (ako je potrebno) kroz postmarketinške studije i nadzor.

As polazna tačka Sljedeći faktori mogu biti od određene vrijednosti u procjeni i ublažavanju rizika:

• stratifikacija rizika zasnovana na principima identifikacije rizika opisanim u prethodnom odeljku, u kombinaciji sa faktorima vezanim za lek, npr. identifikacija unutrašnjih imunogenih sekvenci, fizičko-hemijski profil uključujući agregate i druge srodne i proizvodne varijacije, informacije o formulaciji, npr ciljnog antigena, itd.;
• informacije o funkcionalne karakteristike metode kvantitacije opisane u ovom poglavlju, posebno stepen do kojeg je smanjena selektivnost odabranog formata kvantitacije mAb zbog rezidualne cirkulacije lijeka;
• uz neizbežnu nesavršenost metode kvantitativnog određivanja: prisustvo mera za dopunu kontrole antitela na mAbs, na primer, određivanje PD ili PK parametara; Dostupnost kvantitativnih testova za otkrivanje ranih imunoloških odgovora (npr. ranu definiciju vezivanje mAbs, određivanje IgM za otkrivanje ranog imunološkog odgovora);
• osjetljivost populacije pacijenata, terapijski indeks, autoimuni status, istovremena upotreba imunosupresivi, itd.;
• U poređenju s drugim kliničkim područjima, slabljenje u onkologiji je teže otkriti jer je progresiju tumora teško povezati s proizvodnjom antitijela.

Progresija bolesti i rezultirajući pad odgovora na terapiju tokom vremena tipično se uočava kod gotovo svih pacijenata, što može otežati razlikovanje od efekata posredovanih imunogenošću. Kao rezultat toga, tokom kliničkih ispitivanja može biti potrebna intenzivnija studija kako bi se utvrdilo šta očekivati ​​u postmarketinškom okruženju, posebno ako alternativne metode tretman; primjena mAbs kod kuće iu bolnici: prednosti primjene mAbs u bolnici su trenutno ublažavanje reakcija na infuziju i anafilakse (ako se one pojave), međutim, potkožna primjena mAbs kod kuće je pogodnija za pacijenta.

Stoga podnosilac zahtjeva treba odvagnuti rizik od neželjenog imunološkog odgovora i njegove posljedice u odnosu na predloženi kliničku primjenu. Na primjer, mAbs sa povećanom učestalošću reakcija nakon njihovog potkožno davanje manje pogodan za kućnu administraciju; dostupnost alternativnih terapija ili dijagnostičke procedure u slučaju smanjene efikasnosti ili pojave reakcija na infuziju ili anafilaksije.

6.3. Praćenje i smanjenje rizika

Prateći ovaj pristup identifikaciji i procjeni rizika, kandidati bi trebali pažljivo planirati koncept rana faza razvoj lijeka, zatim, kako novi podaci postanu dostupni, redovno ih pregledavati i ažurirati tokom procesa razvoja i tokom cijelog procesa životni ciklus lijek. Na početku kliničkog razvoja, kandidati, ako to zahtijevaju drugi faktori, mogu, na primjer, dodijeliti povećani rizik mAb, iako mehanizam djelovanja sam po sebi ne podrazumijeva nužno povećan rizik. Na osnovu rezultata velikih kliničkih ispitivanja, možda će trebati revidirati veličinu rizika. Tokom registracije, podnosioci zahtjeva moraju pažljivo obrazložiti i pregledati cjelokupni dizajn i obim studija imunogenosti sprovedenih tokom razvojnog programa. Ako je indicirano da lijekovi imaju koristan imunogeni potencijal (na primjer, indikacija u opšte karakteristike medicinski proizvod), potrebno je navesti dodatne podatke koji opravdavaju takvu naznaku.

U zavisnosti od rezultata procene rizika, u nekim slučajevima mogu biti potrebne rigoroznije i dublje studije tokom kliničkog razvoja. Na primjer, ako mAb sadrži nehumane strukture ugljikohidrata kao što je galaktoza-α-1,3-galaktoza, testiranje IgE može biti potrebno u nekim slučajevima kako bi se spriječila teška anafilaksa prije davanja lijeka pacijentima. Još jedan primjer potrebe za ispitivanjem IgE je visoka frekvencija alergijske reakcije za prvu primjenu lijeka tokom ranog kliničkog razvoja lijeka. Iako određivanje podklasa IgG ili drugih klasa Ig, kao što je IgA, općenito nije standardni zahtjev za studije imunogenosti mAb, takve studije mogu biti potrebne ako se identifikuju određeni rizici (npr. nazalna primjena). Međutim, da bi se ustanovila sposobnost neutralizacije i prolazna (perzistentna) priroda mAbs, po pravilu je potrebno višestruko uzorkovanje.

U zavisnosti od stepena identifikovanog relativnog rizika, učestalost i vreme uzimanja uzoraka i analize mogu varirati. U kasnijim fazama razvoja, moguće je smanjiti učestalost uzorkovanja mAbs uz manji rizik, pod uslovom da nisu uočeni neželjeni događaji ili smanjenje efikasnosti. Međutim, trebalo bi obezbijediti održavanje banke uzoraka na rutinskoj osnovi tokom razvojnog programa.

Za mAbs većeg rizika, uzorkovanje može biti češće tokom perioda kliničkog ispitivanja. U tom slučaju se preporučuje da se uzorci analiziraju u realnom vremenu. U toku kliničkog razvoja može biti neophodno istovremeno, kao i tokom perioda redovne primene, određivanje sadržaja antitela, PK i PD markera, efikasnosti i bezbednosti. Ovo vam omogućava da procenite klinički značaj proizvodnju antitijela, kao i promjene njihovog djelovanja tokom vremena, što može biti posljedica povećanja njihovog titra i (ili) promjene izotipa/sazrevanja afiniteta antitijela. Neutralizirajuća antimonoklonska antitijela mogu indirektno utjecati na efikasnost vezivanjem za mAb lijek ili mijenjanjem njegovih farmakokinetičkih svojstava. Zato određivanje PK parametara može pomoći u planiranju metoda za određivanje antimonoklonskih antitijela.

Kvantitativni rezultati se mogu koristiti za potrebe upravljanja rizikom. Na primjer, ako je potrebno rano otkrivanje imunološkog odgovora prema zaključku identifikacije i procjene rizika i prihvati se mogućnost prekida terapije mAb, proizvodnja IgM niskog afiniteta može poslužiti kao pokazatelj ranog imunološkog odgovora, a određivanje IgM može pomoći rano otkrivanje pacijenata koji razviju imuni odgovor. Isto tako, otkrivanje vezujućih antitijela koja nemaju sposobnost neutralizacije može poslužiti kao rani prediktor naknadnog stvaranja neutralizirajućih antitijela.

Strategije za smanjenje rizika mogu, na primjer, uključiti istraživanje načina upravljanja pacijentima koji imaju imunološki odgovor, kao što je povećanje učestalosti primjene lijekova bez ugrožavanja sigurnosti lijekova. Prilikom podnošenja registracionog dosijea, podnosioci zahteva se podstiču da podnesu kombinovanu, sveobuhvatnu strategiju za identifikaciju, opis, praćenje, minimizaciju i ublažavanje rizika. Ovaj pristup zasnovan na riziku takođe treba da uzme u obzir plan upravljanja rizikom koji ispituje kako se rizici mogu identifikovati iz podataka iz razvojnog programa i potencijalne rizike i informacije koje nedostaju koje je potrebno dobiti tokom postmarketinške faze.

Patogeneza.

A. Formiranje imunoloških kompleksa.Imuni kompleksi koji se sastoje od lijeka i antitijela vežu se nespecifično za membrane eritrocita, nakon čega slijedi aktivacija komplementa. Direktni Coombsov test s antitijelima na komplement je obično pozitivan, a s antitijelima na IgG negativan. Antitijela na lijek se mogu otkriti inkubacijom seruma pacijenta normalnih crvenih krvnih zrnaca u prisustvu komplementa i ovu drogu. Većina slučajeva imunohemolitičke anemije izazvane lijekovima uzrokovana je ovim mehanizmom. Ponovljeno propisivanje lijeka čak i u mala doza uzrokuje akutne intravaskularna hemoliza, koji se manifestuje hemoglobinemijom, hemoglobinurijom i akutnim zatajenjem bubrega.

b. Formiranje citotoksičnih antitijela.Kada se veže za crvena krvna zrnca, lijek postaje imunogen i stimulira stvaranje antitijela, obično IgG. Pozitivan je samo direktan Coombsov test s antitijelima na imunoglobuline. Antitijela na lijek se određuju na sljedeći način. Nakon što se normalna crvena krvna zrnca inkubiraju s ovim lijekom, pomiješaju se sa pacijentovim serumom. U prisustvu antitijela na lijek, razvija se hemoliza. Klasičan primjer imunohemolitičke anemije uzrokovane citotoksičnim antitijelima je anemija uzrokovana benzilpenicilinom. Javlja se rijetko i samo kada se lijek prepisuje u visoke doze(više od 10 miliona jedinica/dan i.v.): direktan Coombsov test s antitijelima na imunoglobuline pozitivan je kod otprilike 3% pacijenata, hemoliza se razvija još rjeđe. Benzilpenicilin uzrokuje ekstravaskularnu hemolizu. Pojava IgG na benzilpenicilin nije povezana s alergijom na peniciline uzrokovanu IgE.

V. Neki lijekovi, kao što su cefalosporini, uzrokuju agregaciju nespecifičnog IgG i komplementa, iako je to rijetko praćeno hemolitičkom anemijom. Direktni Coombsov test može biti pozitivan, indirektni Coombsov test je uvijek negativan.

G. Formiranje autoantitijela.Lijekovi može stimulirati stvaranje autoantitijela na antigene Rh sistema. Ovo se vjerovatno događa zbog inhibicije aktivnosti T-supresora i proliferacije klonova B-limfocita koji proizvode odgovarajuća antitijela. Direktni Coombsov test s antitijelima na imunoglobuline je pozitivan. Inkubacija seruma pacijenta sa normalnim crvenim krvnim zrncima u odsustvu lijeka dovodi do apsorpcije IgG na crvena krvna zrnca. Sintezu autoantitijela na crvena krvna zrnca uzrokuju metildopa, levodopa i mefenaminska kiselina. Međutim, direktni Coombsov test je pozitivan kod otprilike 15% pacijenata koji uzimaju metildopu hemolitička anemija razvija se u manje od 1% pacijenata. Čini se da je učinak metildope na stvaranje autoantitijela na crvena krvna zrnca ovisan o dozi. Anemija se razvija postepeno, tokom nekoliko mjeseci upotrebe lijekova, a uzrokovana je ekstravaskularnom hemolizom.

2. Tretman.Prvo i najviše važna faza Liječenje imunohemolitičke anemije izazvane lijekovima – ukidanje lijeka koji ju je uzrokovao. Kod hemolize uzrokovane imunološkim kompleksima, oporavak dolazi brzo. U teškim slučajevima opaže se akutno zatajenje bubrega. Kod hemolize uzrokovane autoantitijelima, oporavak je sporiji (obično nekoliko sedmica). Coombsov test može ostati pozitivan 1-2 godine.

Imunobiološki preparati

za dijagnostiku, prevenciju i

liječenje zaraznih bolesti

Yurova V.A., Butakova L.Yu., Kraft L.A., Kuklina N.V., Sazanskaya A.A., Karabasova E.B., Vinnikova Yu.V., Ilinskaya B.V., Prokopyev V. .IN.

Potpisan za štampu ofset papira. Tiraž: 500 primjeraka.

Štampano u štampariji: :;

Altai State Medical University Federalna agencija o zdravstvu i socijalnom razvoju.

Imunobiološki preparati

za dijagnostiku, prevenciju i

liječenje zaraznih bolesti

Udžbenik za samopripremu učenika za praktične vježbe u mikrobiologiji

Barnaul, 2011

Recenzenti:

U udžbeniku se izlažu teorijska pitanja o prirodi i upotrebi imunobioloških preparata – dijagnostičkih, terapijskih i profilaktičkih: vakcina, seruma, bakteriofaga itd.

Studentima medicinskih fakulteta (medicinskog, pedijatrijskog, stomatološkog) potrebno je dublje proučavanje mehanizama djelovanja bakterioloških lijekova, odgovor organizma na uvođenje vakcine i lijekova u serumu, komplikacije koje nastaju prilikom upotrebe određenih lijekova.

Imunobiološki preparati za dijagnostiku, prevenciju i liječenje zaraznih bolesti: Yurova V.A., Butakova L.Yu., Kraft L. .A., Kuklina N.V., Sazanskaya A.A., Karabasova E.B., Vinnikova Yu.V., Ilinskaya B.V. - Barnaul, 2002. - 46 str.

(c) Altajski državni medicinski univerzitet, 2002

© Yurova V.A., Butakova L.Yu., Kraft L.A., Kuklina N.V., Sazanskaya

A.A., Karabasova E.B., Vinnikova Yu.V., Ilinskaya B.V., 2002.

U prevenciji, dijagnostici i liječenju zaraznih bolesti široko se koriste imunobiološki preparati koji se prave od živih i ubijenih mikroorganizama (bakterije, rikecije, virusi), njihovih metaboličkih produkata (toksina), kao i antigena pojedinačnih mikrobnih stanica ekstrahiranih iz razne metode. Serumi i specifični gama globulini i imunoglobulini se također koriste u terapijske i dijagnostičke svrhe. Osim toga, preparati bakteriofaga se široko koriste u dijagnostičke i terapeutske svrhe.

Podaci o sastavu, pripremi i mehanizmu djelovanja imunobioloških lijekova neophodni su ljekaru u njegovim praktičnim aktivnostima. Istovremeno, praktičari nemaju uvijek priliku da se upoznaju sa novostvorenim preparatima vakcine i seruma i karakteristikama njihove upotrebe. Osim toga, savremeni udžbenici ne odražavaju u potpunosti pitanja vezana za pripremu, mehanizam djelovanja i upotrebu imunobioloških lijekova.

Sve navedeno dovelo je do potrebe izrade udžbenika koji bi sadržavao informacije o imunobiološkim lijekovima. Ovaj priručnik sadrži informacije o prijemu, aktivnom principu, upotrebi imunobioloških lijekova i komplikacijama koje nastaju prilikom upotrebe nekih od njih. Priručnik je namijenjen pripremi studenata treće godine medicinskih, pedijatrijskih, stomatoloških i preventivnih medicinskih fakulteta za praktičnu nastavu iz privatne mikrobiologije.

Klasifikacija imunobioloških preparata

I.Dijagnostički lijekovi.

Preparati koji sadrže antigene – dijagnostikume, alergene, toksine.

Preparati koji sadrže antitijela - dijagnostički serumi.

Dijagnostički bakteriofagi.

• II. Terapijski i profilaktički lijekovi.

Preparati koji sadrže antigene - vakcine.

Preparati koji sadrže antitijela - terapeutske serume i gama globuline i imunoglobuline.

Bakteriofagi.

Mikrobi antagonisti.

Interferoni i drugi citokini.

Odjeljak I

Dijagnostički lijekovi

Dijagnostički lijekovi se koriste u laboratorijskoj dijagnostici niza bolesti, čija se točna dijagnoza može postaviti samo uz pomoć bakterioloških i viroloških studija. Osim toga, dijagnostički lijekovi su neophodni kada se laboratorijskim metodama potvrđuje dijagnoza bolesti koja ima atipičan tok ili bolest koju karakterizira polimorfizam simptoma. Osim toga, dijagnoza bolesti koje se ne nalaze na određenom području iu određenom trenutku mora biti potvrđena laboratorijskim metodama.

Mikrobiološke dijagnostičke tehnike se široko koriste u dijagnostici zaraznih bolesti. U ovom slučaju koriste se bakteriološke, virološke, serološke, alergijske, imunološke dijagnostičke metode, kao i metode molekularne hibridizacije i PCR. Za svaku od ovih metoda potrebni su određeni dijagnostički imunobiološki preparati: dijagnostikumi, dijagnostički serumi (vrsta, tip, kompleksni, adsorbovani itd.), komplement, alergeni, bakteriofagi, sistemi za RIF i ELISA, sonde za nukleinske kiseline.

Klasifikacija dijagnostičkih lijekova

1. Preparati koji sadrže antitijela - dijagnostički serumi:

aglutiniranje;

taloženje;

antitoksični;

hemolitički;

antivirusno;

luminescent;

antiglobulin.

2. Preparati koji sadrže antigene:

2.1) dijagnostika:

2.1.1.bakterijski;

2.1.2.eritrocit;

2.1.3.virusni;

2.2.) toksini;

2.3.)alergeni.

3. Dijagnostički bakteriofagi.

1. Dijagnostički serumi

U dijagnostici zaraznih bolesti, imunološke reakcije se široko koriste za identifikaciju mikroorganizama (bakterija i virusa) ili toksina. Za izvođenje takvih reakcija potrebni su specifični dijagnostički serumi.

1.1. Aglutinirajući serumi.

Aglutinirajući serumi se dobijaju imunizacijom zečeva suspenzijom ubijenih mikroorganizama ili njihovih antigena, nakon čega im se uzima krv i priprema serum. Aglutinirajući serumi se koriste za identifikaciju mikroorganizama u reakciji aglutinacije. Nedostatak ovakvih seruma je u tome što su sposobni dati reakcije grupne aglutinacije, jer sadrže antitijela na bakterije koje imaju zajedničke antigene. Stoga se danas koristi većina seruma adsorbiran, Adsorbirani serumi sadrže samo tipična ili specifična antitijela koja odgovaraju specifičnom tipu ili tipu antigena. Za dobivanje takvih seruma koristi se Castellani metoda - metoda adsorpcije. Ova metoda se sastoji od iscrpljivanja seruma za grupe aglutinina zasićenjem srodnim heterogenim bakterijama. U tom slučaju dolazi do adsorpcije grupnih antitijela, a specifična antitijela ostaju u serumu. Na ovaj način moguće je dobiti monoreceptorske serume - serume koji sadrže antitijela samo na jedan antigen, te polivalentne serume koji daju reakcije aglutinacije sa dvije ili tri srodne bakterije koje imaju zajednički antigen. Titar aglutinirajućeg seruma je najveće razrjeđenje pri kojem se javlja reakcija aglutinacije.

Aglutinirajući serumi se široko koriste, na primjer, u dijagnostici bolesti uzrokovanih Escherichia, Salmonella i drugim članovima porodice Enterobacteriaceae.

1.2. Precipitirajući serumi.

Precipitirajući serumi se dobijaju imunizacijom zečeva bakterijskim antigenima, njihovim ekstraktima i toksinima. Titar precipitirajućeg seruma je maksimalno razrjeđenje antigena pri kojem dolazi do precipitacijske reakcije. Precipitirajući serumi se proizvode sa visokim titrom - ne manjim od 1:100.000. To je zbog činjenice da antigen određen u reakciji precipitacije ima fino dispergiranu strukturu i jedinični volumen može sadržavati više antitijela nego isti volumen seruma - antitijela.

Specifični precipitirajući serumi se koriste u dijagnostici zaraznih bolesti ( antraks, kuge, tularemije, difterije i dr.), u sudsko-medicinskom pregledu radi utvrđivanja vrste proteina, u sanitarnoj praksi radi utvrđivanja usklađenosti proteinskih supstanci u proizvodima (ako se sumnja na falsifikovanje).

Reakcija precipitacije može biti izvedena kao reakcija taloženja u obliku prstena ili reakcija taloženja u gelu.

1.3. Hemolitički serumi.

Hemolitički serumi se dobijaju imunizacijom zečeva suspenzijom eritrocita ovaca. Titar seruma je maksimalno razrjeđenje koje, u prisustvu komplementa, uzrokuje hemolizu 3% suspenzije crvenih krvnih zrnaca ovaca. Hemolitički serumi se koriste za titraciju komplementa i za izvođenje reakcije fiksacije komplementa u indikatorskom sistemu.

1.4. Antivirusni serumi.

Imunološki antivirusni serumi se dobivaju imunizacijom različitih životinja ovisno o vrsti virusa. Na primjer, serum protiv adenovirusa se dobija imunizacijom zečeva, serum protiv virusa gripa se dobija imunizacijom bijelih tvorova itd.

Dijagnostički antivirusni serumi se koriste za određivanje tipa ili tipa virusa u RTGA, RSK., RN.

1.5.Luminescentni serumi. Luminescentni serumi su imuni serumi koji sadrže specifična antitijela označena fluorescentnim bojama. Prilikom pripreme luminiscentnih seruma, globulinskoj frakciji imunološkog seruma se putem jakih hemijskih veza dodaju različiti fluorohromi. Prilikom izvođenja RIF-a koriste se luminiscentni serumi.

1.6. Antiglobulinski serum.

Antiglobulinski serum (AGS) sadrži antitijela na imunoglobuline iz ljudskog ili zečjeg seruma, ovisno o tome koji se imunološki serum koristi u reakciji. AGS se dobija imunizacijom životinja ljudskim ili zečjim imunoglobulinima. Takvi serumi se koriste za stadijume indirektni RIF, ELISA reakcije, Coombsove reakcije.

Imunološka hemolitička anemija uzrokovana lijekovima čini oko 20% svih stečenih imunoloških hemolitičkih anemija U većini drugih imunohemolitičkih anemija uzrokovanih lijekovima, antitijela su usmjerena protiv kompleksa lijeka i membrane glikoproteina. Hemoliza se opaža samo tokom uzimanja lijeka i obično brzo prestaje nakon njegovog prestanka.

Formiranje imunoloških kompleksa. Imuni kompleksi koji se sastoje od lijeka i antitijela vežu se nespecifično za membrane eritrocita, nakon čega slijedi aktivacija komplementa. Direktni Coombsov test s antitijelima na komplement je obično pozitivan, a s antitijelima na IgG negativan. Antitijela na lijek mogu se otkriti inkubacijom pacijentovog seruma s normalnim crvenim krvnim zrncima u prisustvu komplementa i lijeka. Većina slučajeva imunohemolitičke anemije izazvane lijekovima uzrokovana je ovim mehanizmom (tabela 16.3). Ponovljena primjena lijeka, čak i u maloj dozi, uzrokuje akutnu intravaskularnu hemolizu, koja se manifestira hemoglobinemijom, hemoglobinurijom i akutnim zatajenjem bubrega.

Kod hemolize uzrokovane autoantitijelima, oporavak je sporiji (obično nekoliko sedmica). Coombsov test može ostati pozitivan 1-2 godine.

Lijekovi koji uzrokuju imunološku hemolitičku anemiju dijele se u dvije grupe ovisno o mehanizmu djelovanja.

Prvi uključuje