Hengityselimet: keuhkojen topografinen isku. Normosteeniikassa keuhkojen alarajojen normaali sijainti

Tutkimuksen tarkoituksena on määrittää keuhkojen yläosien seisomakorkeus edessä ja takana, Krenig-kenttien leveys, keuhkojen alareunat ja keuhkojen alareunan liikkuvuus. Topografiset lyömäsoittimet:

lyömäsoittimet suoritetaan urkuista, jotka antavat kovan äänen, uruille, jotka antavat tylsän äänen, eli kirkkaasta tylsään;

sormipainemittari sijaitsee yhdensuuntaisesti määritellyn rajan kanssa;

urujen reuna on merkitty plessimetrin sormen sivuun, urua päin antaen selkeän keuhkoäänen.

Keuhkojen ylärajat määritetään lyömällä keuhkojen kärkeä solisluun edessä tai lapaluun selkärangan takana. Edessä plesimetrisormi asetetaan solisluun yläpuolelle ja sitä lyötiin ylöspäin ja mediaalisesti, kunnes ääni vaimenee (sormenpään tulee seurata takareuna sternocleidomastoid lihas). Takana lyömäsoittimet supraspinatus fossan keskeltä kohti VII kaulanikamaa. Normaalisti keuhkojen yläosien seisontakorkeus määräytyy edestä 3-4 cm solisluun yläpuolella ja sen takana on piikikon VII tasolla. kohdunkaulan nikama. Potilas seisoo tai istuu, ja lääkäri seisoo. Lyömäsoittimet suoritetaan heikolla iskulla (hiljainen isku). Topografiset lyömäsoittimet alkavat määrittämällä latvojen korkeutta ja Krenig-kenttien leveyttä.

Edessä olevien keuhkojen yläosien seisontakorkeuden määritys: Plessimetrisormi asetetaan supraclavicular-kuoppaan suoraan solisluun yläpuolelle ja samansuuntaisesti sen kanssa. Vasarasormella kohdistetaan 2 iskua plessimetrin sormeen ja siirretään sitten ylöspäin niin, että se on samansuuntainen solisluun kanssa, ja kynsien phalanx lepäsi sternocleidomastoideus-lihaksen reunaa vasten (m. Sternocleidomastoideus). Lyömäsoittimia jatketaan, kunnes lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, mikä merkitsee rajaa plessimetrin sormen reunaa pitkin selkeään lyömäsoittimeen päin. Senttimetrinauha mittaa etäisyyden solisluun keskiosan yläreunasta merkittyyn reunaan (seisomakorkeus keuhkojen huippu etupuolella solisluun tason yläpuolella).

Takana olevan keuhkon kärjen seisomakorkeuden määritys: Plessimetrisormi asetetaan supraspinatus fossaan suoraan lapaluun selkärangan yläpuolelle. Sormi on suunnattu yhdensuuntaisesti selkärangan kanssa, sormen keskimmäisen falangin keskiosa sijaitsee selkärangan sisäpuolen keskikohdan yläpuolella. Vasarasormella pessimetrisormeen kohdistetaan heikkoja iskuja. Siirtämällä plessimetrisormea ​​ylös ja sisäänpäin pitkin linjaa, joka yhdistää lapaluun selkärangan sisäpuoliskon keskiosan pisteeseen, joka sijaitsee keskellä VII kaulanikaman ja puolisuunnikkaan lihaksen mastoidisen pään ulkoreunan välissä, lyömäsoittimet jatkuu. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan ja rajaus merkitään plessimetrin sormen reunaan päin selkeään keuhkoääneen. Takana olevan keuhkon huipun korkeus määräytyy vastaavan nikaman piikijänteen mukaan.

Marginaalien leveyden määrittäminen: Kreniga: plessimetrisormi asetetaan puolisuunnikkaan lihaksen etureunalle solisluun keskikohdan yläpuolelle. Sormen suunta on kohtisuorassa puolisuunnikkaan lihaksen etureunaan nähden. Vasarasormella pessimetrisormeen kohdistetaan heikkoja iskuja. Siirtämällä plessimetrisormea ​​sisäänpäin lyömäsoittimia jatketaan. Muuttamalla lyömäsoittimen äänen kovasta tylsäksi, pessimetrisormen ulospäin osoittavaa reunaa pitkin merkitään raja (Krenig-kentän sisäreuna). Tämän jälkeen sormiplessimetri palautetaan alkuperäiseen asentoonsa ja jatketaan lyöntiä liikuttamalla sormiplessimetriä ulospäin. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi, lyömäsoittimet lopetetaan ja raja merkitään plessimetrin sormen reunaa pitkin sisäänpäin (Krenig-kentän ulkoreuna). Sen jälkeen mitataan senttimetrinauhalla etäisyys Krenig-kentän sisäreunasta ulkoreunaan (Krenig-kentän leveys). Samalla tavalla määritetään toisen keuhkon Krenig-kentän leveys. Keuhkojen yläosien seisontakorkeuden muutosta alaspäin ja Krenig-kenttien leveyden pienenemistä havaitaan tuberkuloosialkuperää olevien keuhkojen yläosien rypistymisen, pneumoskleroosin ja infiltratiivisten prosessien kehittymisen yhteydessä keuhkoissa. Keuhkojen kärkien korkeuden nousu ja Krenig-kenttien laajeneminen havaitaan keuhkojen ilmavuuden lisääntyessä (emfyseema) ja kohtauksen aikana keuhkoastma.

Oikeuden alarajan määrittäminen keuhkojen lyömäsoittimet suoritetaan tietyssä järjestyksessä seuraavia topografisia linjoja pitkin:

oikeaa parasternaalista linjaa pitkin;

pitkin oikeaa keskisolkiluun linjaa;

oikeaa etukainalolinjaa pitkin;

oikeaa keskikainalolinjaa pitkin;

oikeaa takakainalolinjaa pitkin;

oikeaa lapaluun linjaa pitkin;

oikeaa paravertebraalista linjaa pitkin.

Lyömäsoittimet alkavat määrittämällä oikean keuhkon alareuna parasternaalista linjaa pitkin. Plesimetrisormi asetetaan II kylkiluiden väliseen tilaan kylkiluiden suuntaisesti siten, että oikea parasternaalinen viiva ylittää keskellä olevan sormen keskimmäisen sormen. Vasarasormella pessimetrisormeen kohdistetaan heikkoja iskuja. Liikuttamalla sormiplessimetriä peräkkäin alas (maksaa kohti), lyömäsoittimia jatketaan. Plessimetrisormen asennon tulee joka kerta olla sellainen, että sen suunta on kohtisuorassa lyömälinjaan nähden ja parasternaalinen viiva ylittää keskellä pääfalangin. Kun lyömäsoittimen ääni muuttuu kovasta tylsäksi (ei tylsäksi, nimittäin tylsäksi), lyömäsoittimet lopetetaan ja reuna merkitään plessimetrin sormen reunaa pitkin ylöspäin (keuhkoja kohti). Sen jälkeen määritetään, minkä kylkiluun tasolta keuhkon alareuna löytyi tällä topografisella viivalla. Löydetyn rajan tason määrittämiseksi angulus Ludovici löydetään visuaalisesti (tällä tasolla toinen kylkiluu on kiinnittynyt rintalastaan) ja tunnustettu suurella ja etusormet II kylkiluuta, tunnustele peräkkäin III, IV, V jne. kylkiluita pitkin tätä topografista linjaa. Siten minkä kylkiluun tasolla löydetty keuhkon alaraja sijaitsee tällä topografisella viivalla. Tällainen lyöminen suoritetaan kaikkia yllä olevia topografisia linjoja pitkin ja aiemmin osoitetussa järjestyksessä. Plessimetrisormen alkuasento keuhkon alareunan määrittämiseksi on: keskisolkiluun linjaa pitkin - II kylkiluiden välisen tilan tasolla, kaikkia kainalon linjoja pitkin - kärjen tasolla kainalo, lapaluun linjaa pitkin - suoraan lapaluun alemman kulman alla, paravertebraalista linjaa pitkin - lapaluun selkärangan tasolta. Potilaan käsivarret tulee laskea alas lyömäsoiton aikana etu- ja takatopografisia viivoja pitkin. Lyömäsoiton aikana kaikkia kainalolinjoja pitkin potilaan kädet tulee taittaa lukkoon hänen päänsä päällä. Keuhkon alaraja parasternaalista, keskiklavicularista, kaikkia kainalolinjoja pitkin ja lapaluun linjaa pitkin määritetään suhteessa kylkiluihin, paravertebraalista linjaa pitkin - suhteessa nikamien spinousprosesseihin.

Vasemman keuhkon alareunan määritys: Vasemman keuhkon alareunan lyömäsoittimen määritelmä on samanlainen kuin oikean keuhkon rajojen määritelmä, mutta siinä on kaksi ominaisuutta. Ensinnäkin sen lyöntiä peristernaalisia ja keski-klavikulaarisia linjoja pitkin ei suoriteta, koska sydämen tylsyys estää tämän. Lyömäsoittimet suoritetaan pitkin vasenta etukainalolinjaa, vasenta keskikainalolinjaa, vasenta posteriorista kainalolinjaa, vasenta lapaluun linjaa ja vasenta paravertebraalilinjaa. Toiseksi lyömäsoittimet kutakin topografista viivaa pitkin lakkaa, kun selkeä keuhkojen ääni muuttuu tylsäksi lapaluun, paravertebraalisen ja takakainalon linjoilla ja täryääniseksi etu- ja keskikainalon viivoja pitkin. Tämä ominaisuus johtuu vaikutuksesta kaasukupla vatsa miehittää Trauben tilan.

Pöytä. Keuhkojen alarajojen normaali asento

On pidettävä mielessä, että hypersthenicsissä alareuna voi olla yksi kylkiluu korkeampi ja astenioissa yksi kylkiluu normin alapuolella. Keuhkojen alareunojen siirtyminen alaspäin (yleensä molemminpuolinen) havaitaan akuutti hyökkäys e keuhkoastma, emfyseema, prolapsi sisäelimet(splanchnoptosis), voimattomuus, joka johtuu vatsalihasten heikkenemisestä. Keuhkojen alareunojen siirtymistä ylöspäin (yleensä yksipuolisesti) havaitaan pneumofibroosin (pneumoskleroosin), keuhkojen atelektaasin (putoamisen), nesteen tai ilman kertymisen yhteydessä pleuraontelo, maksasairaudet, laajentunut perna; keuhkojen alarajojen kahdenvälistä siirtymistä havaitaan askites, ilmavaivat ja ilman läsnäolo vatsaontelo(pneumoperitoneum). Normaalisti keuhkojen lohkojen rajoja lyömäsoittimen avulla ei voida tunnistaa. Ne voidaan määrittää vain keuhkojen lobar-tiivistymisellä ( lobar-keuhkokuume). varten hoitokäytäntö on hyödyllistä tietää osakkeiden topografia. Kuten tiedetään oikea keuhko koostuu 3 osakkeesta ja vasen - 2 osakkeesta. Keuhkojen lohkojen väliset rajat kulkevat III rintanikaman piikijän takana sivusuunnassa alaspäin ja eteenpäin IV kylkiluun ja takakainalolinjan leikkauskohtaan. Joten raja menee samaan oikeaan ja vasempaan keuhkoihin erottaen ala- ja ylälohkot. Sitten oikea reuna ylälohko jatkuu IV kylkiluuta pitkin sen kiinnityskohtaan rintalastaan ​​erottaen ylälohkon keskeltä. Alalohkon raja jatkuu molemmin puolin IV kylkiluun ja takakainaloviivan leikkauspisteestä vinosti alaspäin ja eteenpäin VI-kylkiluun kiinnityskohtaan rintalastaan. Se erottaa ylemmän lohkon vasemman keuhkon alalohkosta ja keskilohkon oikean keuhkon alalohkosta. Siten, jotta takapinta rinnassa keuhkojen alalohkot ovat vierekkäisempiä, edessä - ylälohkot ja sivulla - kaikki 3 lohkoa oikealla ja 2 vasemmalla.

Keuhkojen topografisen lyönnin avulla määritä:

a) keuhkojen alareunat;
b) keuhkojen yläreunat tai keuhkojen yläosien korkeus sekä niiden leveys (Krenig-kentät);
c) keuhkojen alareunan liikkuvuus.

Yhden tai molempien keuhkojen tilavuus erilaisia ​​sairauksia voi kasvaa tai laskea. Tämä havaitaan lyömäsoiton aikana keuhkojen reunojen asennon muutoksella normaaliin verrattuna. Keuhkojen reunojen sijainti määritetään normaalin hengityksen aikana.

Riisi. 30. Keuhkojen rajojen määrittäminen:
a, b, c - alempi etu- ja takaosa sekä sen kaavio;
d, e, f - ylempi etu-, taka- ja sen mittaus.

Keuhkojen alarajat on asetettu seuraavasti. Ne leikataan liikuttamalla plessimetrisormea ​​kylkiluiden välisiä tiloja pitkin ylhäältä alas (alkaen 2. kylkiluiden välisestä tilasta), kunnes selkeä keuhkoääni korvataan täysin tylsällä. Tässä tapauksessa, kuten todettiin, käytetään heikkoja lyömäsoittimia. Se tehdään kaikkia tunnistuspystysuoraa viivaa pitkin molemmilla puolilla alkaen peristernaalista ja päättyen paravertebraaliseen (kuva 30, a, b). Keuhkon alareunaa on melko vaikea määrittää vasemman keskisolkiluun ja joskus etummaisen kainalon linjoja pitkin, koska täällä se rajoittuu ilmaa sisältävään mahalaukkuun. Kun olet määrittänyt keuhkon alareunan sijainnin kaikkia linjoja pitkin ja merkitsemällä tämän paikan pisteillä kunkin tasolle, jälkimmäiset yhdistetään kiinteällä viivalla, joka on keuhkon alareunan projektio rintakehä (kuva 30, c). Keuhkon alareuna terve ihminen lyömäsoittimella pystyasennossa, se kulkee parasternaalista linjaa pitkin oikealla - VI-kylkiluun yläreunaa pitkin, vasemmalla - IV alareunaa pitkin (tässä sijaitsee yläraja sydämen absoluuttinen tylsyys), sekä oikeaa ja vasenta keskiklavikulaaria pitkin - VI-kylkiluun alareunaa pitkin, etukainalaa pitkin - VII kylkiluussa, keskikainalaa - VIII, takakainalo - IX:ssä, lapaluun - X-kylkiluudessa ja paravertebraalisia linjoja pitkin XI-rintanikaman nivelprosessin tasolla.

On muistettava, että terveillä ihmisillä keuhkojen alareunan asennon vaihtelut ovat mahdollisia. Tietyssä määrin tämä riippuu kalvokuvun korkeudesta. Jälkimmäisen taso määräytyy henkilön perustuslain, sukupuolen ja iän mukaan. Verrattuna normosteeniikkaan, hyperstheniikoissa pallea sijaitsee korkeammalla, asteniikoissa matalampi; vanhemmilla ihmisillä - alhaisempi kuin keski-ikäisillä; miehillä hieman korkeampi kuin naisilla.

Keuhkojen yläraja määräytyy niiden yläosan korkeuden mukaan. Edestä katsottuna se havaitaan seuraavasti (kuva 30, d): sormiplessimetri sijoitetaan solisluun suuntaisesti supraclavicular-kuoppaan ja lyötiin solmuluun keskeltä ylöspäin skaalalihaksia pitkin, kunnes selkeä keuhkoääni muuttuu. tylsäksi. Edessä olevien keuhkojen yläosat sijaitsevat 3-4 cm solisluun yläpuolella (kuva 30, e). Keuhkojen ylärajan määrittämiseksi takaapäin sormipainemittari asetetaan supraspinatus-kuotoon lapaluun selkärangan suuntaisesti ja lyötään sen keskeltä kohtaan, joka sijaitsee 3-4 cm lateraalisesti VII kohdunkaulan spinaalisesta osasta. nikamaa, kunnes kuuluu tylsä ​​ääni. Terveillä ihmisillä takana seisovien yläosien korkeus (Kuva 30, f) vastaa VII kaulanikaman nikaman tasoa.

Riisi. 31. Krenig-kenttien leveyden määrittäminen.
Riisi. 32. Oikean (a) ja vasemman (b) keuhkojen rajat ja niiden lohkot:
1 - yläosa; 2 - pohja; 3 - keskitaso (A - luu-diafragmaalinen sinus).

Krenigin kentät ovat keuhkojen yläosien yläpuolella olevia vyöhykkeitä, joihin kuuluu selkeä keuhkoääni. Krenig-kenttien leveyden määrittämiseksi asetetaan sormiplessimetri puolisuunnikkaan lihaksen keskelle kohtisuoraan sen etureunaa vasten ja lyötään ensin mediaalisesti kaulaan, jossa on merkitty selkeän keuhkon äänen siirtymä tylsään. pisteellä; sitten - sivuttain olkapäälle ja merkitse taas pisteellä paikka, jossa kirkas keuhkoääni muuttuu tylsäksi. Näiden pisteiden välinen etäisyys on Krenig-kenttien leveys (kuva 31). Se mitataan senttimetreinä ja on normaalisti 4-7 cm. Vasemmalla tämä vyöhyke on 1-1,5 cm suurempi kuin oikealla.

Rajat välillä keuhkojen lohkot takana alkaa molemmilta puolilta lapaluiden selkärangan tasolta. Vasemmalla puolella reuna menee alas ja ulospäin keskikainalon linjaan IV kylkiluun tasolla ja päättyy VI kylkiluun vasempaan keskisolkiluun linjaan. Oikealla se kulkee keuhkolohkojen välillä, aluksi samalla tavalla kuin vasemmalla, ja keskimmäisen ja alemmat kolmannekset Lapaluu on jaettu kahteen haaraan: ylempi (ylemmän ja keskimmäisen lohkon välinen raja), joka menee eteenpäin IV kylkiluun rintalastaan ​​kiinnityspaikkaan nähden, ja alempi (keski- ja alaosan välinen raja lohkot), joka kulkee eteenpäin ja päättyy VI-kylkiluun oikeaan keskisolkiluun linjaan. Siten ylä- ja keskikeila sijaitsevat oikealla etupuolella, ylä-, keski- ja alalohkot sijaitsevat sivulla, ylemmät lohkot ovat vasemmalla etupuolella, ylä- ja alalohkot ovat sivulla, alalohkot ovat pääosin takana molemmilla puolilla, ja ylälohkot ovat päällä pienet osat (kuva 32).

AT terveet keuhkot lyömäsoittimet eivät voi asettaa rajoja lyöntien välille. Tulehduksellisella tiivistymisellä voidaan kuitenkin määrittää, vastaavatko sen rajat koko lohkon rajoja vai vain osaa siitä.

Patologisissa olosuhteissa keuhkojen rajat voivat siirtyä alas- tai ylöspäin normaaliin verrattuna. Keuhkojen alareunojen siirtyminen alaspäin havaitaan esimerkiksi emfyseeman yhteydessä, keuhkoastman hyökkäyksen aikana vatsaelinten esiinluiskahduksen yhteydessä. Siirtyminen ylöspäin voi johtua keuhkojen rypistymisestä niiden kasvun vuoksi sidekudos(pneumoskleroosi), jota seuraa sen arpeutuminen (pneumofibroosi). Tämä näkyy paiseen tai keuhkovaurio keuhkopussin tulehduksen, erityisesti märkivän, jälkeen sekä nesteen kertyneen keuhkopussin onteloon (neste työntää keuhkoja ylös); askites, raskaus, ilmavaivat (kaasun kerääntyminen suolistossa), kun pallea työntää keuhkoja ylöspäin (vatsaontelon lisääntyneen paineen vuoksi). On myös mahdollista, että keuhkon alareunan näennäinen siirtyminen ylöspäin sen tulehduksellisella tiivistymisellä alareunan alueella.

Keuhkojen yläreunan siirtyminen alaspäin ja Krenig-kenttien väheneminen havaitaan keuhkojen yläosien rypistyessä. Useimmiten tämä tapahtuu tuberkuloosivaurioiden yhteydessä. Keuhkojen yläreunan siirtyminen ylöspäin ja Krenig-kenttien lisääntyminen havaitaan emfyseeman, keuhkoastman hyökkäyksen yhteydessä.

Hyperstheniikassa keuhkojen alarajat sijaitsevat yhden kylkiluu korkeammalla kuin normosteeniassa ja asteniikoissa yhden kylkiluun alempana. Molempien keuhkojen alarajojen tasaista laskeutumista havaitaan useimmiten emfyseeman yhteydessä, harvemmin vatsaelinten voimakkaalla prolapsilla (viskeroptoosi). Yhden keuhkon alareunojen pois jääminen voi johtua toispuoleisesta (vikaari-) emfyseemasta, joka kehittyy toisen keuhkon rypistymisen tai resektion seurauksena, jonka alareuna päinvastoin on siirtynyt ylöspäin. Molempien keuhkojen ryppyjä tai lisääntymistä vatsansisäinen paine esimerkiksi liikalihavuuden, askitesin, ilmavaivat.

Jos nestettä kertyy keuhkopussin onteloon (erite, transudaatti, veri), myös keuhkon alareuna vaurion puolella siirtyy ylöspäin. Tässä tapauksessa effuusio jakautuu keuhkopussin ontelon alaosaan siten, että nesteen yläpuolella olevan tylsän iskuäänen alueen ja yläpuolella olevan kirkkaan keuhkoäänen alueen välinen raja on muodoltaan kaareva käyrä, jonka yläosa sijaitsee takakainalon linjalla ja alimmillaan pisteet edessä - lähellä rintalastan ja takana - selkärangan kohdalla (linja Ellis-Damuazo-Sokolov). Tämän linjan kokoonpano ei muutu, kun kehon asento muuttuu. Uskotaan, että samanlainen lyömäsoittimen kuva ilmestyy, jos yli 500 ml nestettä kerääntyy keuhkopussin onteloon. Kuitenkin, kun kertyminen ei ole tasaista suuri numero nestettä vasemmassa kostofreenisessä poskiontelossa Trauben tilan yli tympaniitin sijasta määritetään tylppänä lyömäsoittimet. Erittäin suurella keuhkopussin effuusiolla tylsyyden yläraja on lähes vaakasuora tai koko keuhkojen pinta täydellinen typeryys on määritelty. Selvä keuhkopussin effuusio voi johtaa välikarsinan siirtymiseen. Tässä tapauksessa rinnan vastakkaisella puolella rinnan takaosassa lyömäsoittimet paljastavat tylsän äänen alueen, joka on muodoltaan suorakulmainen kolmio, jonka yksi jaloista on selkäranka, ja hypotenuusa on Ellis-Damuazo-Sokolov-linjan jatko terveelle puolelle (Rauhfus-Grocko-kolmio). On pidettävä mielessä, että yksipuolinen keuhkopussin effuusio useimmissa tapauksissa, jotka ovat tulehdusperäisiä ( eksudatiivinen pleuriitti), kun taas effuusio samanaikaisesti molemmissa pleuraonteloissa tapahtuu useimmiten transudaatin kerääntyessä niihin (hydrotoraksi).

Jonkin verran patologiset tilat johon liittyy samanaikainen nesteen ja ilman kertyminen keuhkopussin onteloon (hydropneumotoraks). Tässä tapauksessa leesion puolella tapahtuvan lyömäsoiton aikana ilman yläpuolella olevan laatikkoäänialueen ja sen alapuolelle määritellyn nesteen yläpuolella olevan tylsän äänialueen välisellä rajalla on vaakasuora suunta. Kun potilaan asento muuttuu, effuusio siirtyy nopeasti alla olevaan keuhkopussin onteloon, joten ilman ja nesteen välinen raja muuttuu välittömästi ja saa jälleen vaakasuuntaisen suunnan.

Pneumothoraksissa laatikkoäänen alaraja vastaavalla puolella on pienempi kuin normaali raja keuhkojen alareuna. Massiivinen tiivistyminen keuhkon alalohkossa, esimerkiksi croupous-keuhkokuumeessa, voi päinvastoin luoda kuvan keuhkon alareunan näennäisestä ylöspäin siirtymisestä.

Keuhkojen alareunan liikkuvuus määräytyy keuhkon alareunan miehittämien asentojen välisen etäisyyden perusteella täydellisen uloshengityksen ja syvän sisäänhengityksen tilassa. Potilailla, joilla on hengityselinten patologia, tutkimus suoritetaan samoilla pystysuuntaisilla tunnistuslinjoilla kuin määritettäessä keuhkojen alarajoja. Muissa tapauksissa voidaan rajoittua keuhkojen alareunan liikkuvuuden tutkimiseen molemmin puolin vain takakainalon linjoja pitkin, joissa keuhkojen ekskursio on suurin. Käytännössä tämä on kätevää tehdä heti sen jälkeen, kun keuhkojen alarajat on löydetty merkittyjä viivoja pitkin.

Potilas seisoo kädet nostettuna päänsä taakse. Lääkäri laittaa sormenpainemittarin sivupinta rintakehä noin kämmenen leveydellä aiemmin löydetyn keuhkon alareunan yläpuolella. Tässä tapauksessa plessimetrin sormen keskimmäisen falanksin tulee olla takakainalon linjalla siihen nähden kohtisuorassa suunnassa. Lääkäri ehdottaa, että potilas hengittää ensin sisään, sitten hengittää kokonaan ulos ja pidätellä hengitystään, minkä jälkeen hän lyö kylkiluita ja kylkiluiden välisiä tiloja ylhäältä alaspäin, kunnes selkeän keuhkoäänen siirtymä tylsään on raja. havaittu. Merkitsee löydetyn rajan dermografilla tai kiinnittää sen vasemman käden sormella, joka sijaitsee sormipainemittarin yläpuolella. Seuraavaksi hän kehottaa potilasta hengittämään syvään ja pidättämään hengitystään uudelleen. Samanaikaisesti keuhko laskeutuu ja uloshengityksessä havaitun rajan alapuolelle ilmestyy taas selkeä keuhkoäänen alue. Jatkaa lyömistä ylhäältä alaspäin, kunnes tulee tylsä ​​ääni ja kiinnittää tämän reunan plessimetrisormella tai tekee merkin dermografilla (kuva 7). Mittaamalla tällä tavalla löydettyjen kahden rajan välistä etäisyyttä, hän löytää keuhkojen alareunan liikkuvuuden. Normaalisti se on 6-8 cm.

Riisi. Kuva 7. Kaavio keuhkon alareunan liikkuvuuden määrittämisestä iskulla oikeaa takakainaloviivaa pitkin: nuolet osoittavat plessimetrin sormen liikesuunnan alkuasennosta:

- keuhkojen alareuna täydellä uloshengityksellä;

- keuhkojen alaraja syvän sisäänhengityksen aikana

Keuhkojen alemman reunan liikkuvuuden väheneminen molemmilla puolilla yhdistettynä alareunojen pois jättämiseen on ominaista keuhkoemfyseemalle. Lisäksi keuhkon alareunan liikkuvuuden heikkeneminen voi johtua vauriosta keuhkokudos tulehduksellinen, kasvain tai sykkariaalinen alkuperä, keuhkojen atelektaasi, pleuraadheesio, pallean toimintahäiriö tai kohonnut vatsansisäinen paine. Läsnäollessa pleuraeffuusio taitetun alareuna keuhkojen nestettä pysyy paikallaan hengittäessään. Potilailla, joilla on ilmarinta, täryäänen alaraja vaurion puolella hengityksen aikana ei myöskään muutu.

Apexin korkeus määritetään ensin edestä ja sitten takaa. Lääkäri seisoo potilaan edessä ja asettaa sormipesimetrin supraklavikulaariseen kuoppaan rinnakkain solisluun kanssa. Lyötä solisluun keskeltä ylöspäin ja mediaalisesti sternocleidomastoid-lihaksen mastoidisen pään suuntaan siirtäen sormipessimetriä 0,5-1 cm jokaisen lyömälyöntiparin jälkeen pitäen sitä yllä vaaka-asento(Kuva 8, a). Löydettyään selkeän keuhkon äänen siirtymisen rajan tylsään, kiinnitä se plessimetrisormella ja mittaa etäisyyden sen keskimmäisestä sormuksesta solisluun keskelle. Normaalisti tämä etäisyys on 3-4 cm.

Määrittäessään keuhkojen yläosien korkeutta takaapäin, lääkäri seisoo potilaan takana, asettaa sormipessimetrin suoraan lapaluun selkärangan yläpuolelle ja sen suuntaisesti. Se iskee lapaluun selkärangan keskeltä ylöspäin ja mediaalisesti sternocleidomastoid-lihaksen mastoidisen pään suuntaan siirtäen sormiplessimetriä 0,5-1 cm jokaisen lyöntilyöntiparin jälkeen ja säilyttäen vaaka-asennon (kuva 1). 8, b). Selkeän keuhkoäänen siirtymä tylsäksi löydetty raja kiinnitetään plessimetrisormella ja pyytää potilasta kallistamaan päätään eteenpäin niin, että VII kaulanikaman nikama, joka ulkonee eniten takaa, on selvästi näkyvissä. Normaalisti takana olevien keuhkojen yläosien tulee olla sen tasolla.

Riisi. Kuva 8. Plessimetrisormen alkuasento ja sen liikesuunta lyönnin aikana oikean keuhkon kärjen seisomakorkeuden määritys edessä (a) ja takana (b)

Keuhkojen yläosien leveys (Krenig-kentät) määräytyy olkavyön kaltevuuden mukaan. Lääkäri seisoo potilaan edessä ja asettaa plessimetrisormen olkavyötön keskelle siten, että sormen keskimmäinen falanksi on puolisuunnikkaan lihaksen etureunalla siihen nähden kohtisuoraan. Säilyttäen sormiplessimetrin tässä asennossa se lyö ensin kaulaa kohti siirtäen sormiplessimetriä 0,5-1 cm jokaisen lyöntilyöntiparin jälkeen. Löytettyään selkeän keuhkoäänen siirtymisen rajan tylsäksi, merkitsee sen dermografilla tai kiinnittää sen vasemman käden sormella, joka sijaitsee mediaalisesti plessimetrisormella. Sitten se lyö samalla tavalla aloituspisteestä olkavyön keskellä sivupuolelle, kunnes syntyy tylsä ​​ääni ja kiinnittää löydetyn reunan plessimetrin sormella (kuva 9). Mittaamalla tällä tavalla määritetyn lyömäsoittimen sisä- ja ulkoreunan välisen etäisyyden hän löytää Krenig-kenttien leveyden, joka on normaalisti 5-8 cm.

Riisi. Kuva 9. Sormiplessimetrin alkuasento ja sen liikesuunta Krenig-kenttien leveyden määrittämisen aikana

Huippujen korkeuden nousu yhdistetään yleensä Krenig-kenttien laajenemiseen, ja sitä havaitaan emfyseeman yhteydessä. Päinvastoin, kärkien alhainen asema ja Krenig-kenttien kaventuminen viittaavat vastaavan keuhkon ylälohkon tilavuuden pienenemiseen esimerkiksi sen cicatricial rypistymisen tai resektion seurauksena. klo patologiset prosessit, mikä johtaa keuhkon kärjen tiivistymiseen, sen yläpuolella havaitaan tylsä ​​ääni jopa vertailevalla lyömäsoittimella. Tällaisissa tapauksissa on usein mahdotonta määrittää kärjen korkeutta ja Krenig-kenttien leveyttä tältä puolelta.

Keuhkojen tutkimukseen käytetään tavoitteesta riippuen kaikkia lyömäsoittimen menetelmiä ja menetelmiä. Keuhkojen tutkimus alkaa yleensä vertailevalla lyömäsoittimella.

Vertailevat lyömäsoittimet. Vertailevat lyömäsoittimet suoritetaan aina tietyssä järjestyksessä. Ensin verrataan lyömäsoittimen ääntä edessä olevien keuhkojen yläosien yläpuolelle. Tässä tapauksessa plessimetrin sormi asetetaan rinnakkain solisluun kanssa. Sitten sormivasaralla kohdistetaan yhtenäisiä iskuja solisluuhun, joka korvaa plessimetrin. Kun keuhkoja lyödään solisluun alapuolella, sormiplessimetri sijoitetaan kylkiluiden välisiin tiloihin kylkiluiden suuntaisesti ja tiukasti symmetrisiin osiin rinnan oikeasta ja vasemmasta puoliskosta. Keskiklavikulaaristen linjojen mukaan ja mediaalisesti niiden lyömäsoittimen ääntä verrataan vain IV kylkiluun tasoon, jonka alapuolella sydämen vasen kammio sijaitsee vasemmalla ja muuttaa lyömäsoittimen ääntä. Vertailevan lyömäsoiton suorittamiseksi kainaloalueilla potilaan tulee nostaa kätensä ylös ja laskea kämmenet päänsä taakse. Keuhkojen vertaileva lyöminen takaa alkaa suprascapulaarisista alueista. Sormipainemittari asennetaan vaakasuoraan. Kun lyövät lapaluiden välisiä alueita, sormipainemittari asetetaan pystysuoraan. Tällä hetkellä potilas asettaa kätensä ristiin rintakehän päälle ja ottaa siten lapaluita ulospäin selkärangasta. Lapaluon kulman alapuolella sormipainemittari asetetaan jälleen vaakasuoraan vartaloon kylkiluiden väliseen tilaan rinnakkain kylkiluiden kanssa.

Terveen ihmisen keuhkojen vertailevassa lyömäsoittimessa lyömäsoittimen ääni symmetrisissä kohdissa ei välttämättä ole samaa voimakkuutta, kestoa ja korkeutta, mikä riippuu sekä keuhkokerroksen massasta tai paksuudesta että vaikutuksesta lyömäsoittimen ääneen. naapurielimiä. Lyömäsoittimen ääni on hieman hiljaisempi ja lyhyempi: 1) oikean kärjen yläpuolella, koska se sijaitsee hieman vasemman kärjen alapuolella toisaalta lyhyemmän oikean ylemmän keuhkoputken ansiosta ja sen seurauksena hienoa kehitystä oikean olkavyön lihakset - toisaalta; 2) toisessa ja kolmannessa kylkiluiden välisessä tilassa vasemmalla johtuen enemmän läheisyys sydämet; 3) keuhkojen ylälohkojen yläpuolella verrattuna alalohkoihin ilmapitoisen keuhkokudoksen eri paksuuksien vuoksi; 4) oikealla kainaloalueella verrattuna vasempaan maksan läheisyyden vuoksi. Ero lyömäsoittimissa tässä johtuu myös siitä, että vatsa on pallean ja vasemmalla keuhkon vieressä, jonka pohja on täynnä ilmaa ja antaa lyömäsoiton aikana kovan täryäänen (ns. Trauben puolikuutila) . Siksi lyömäsoittimen ääni vasemmalla kainaloalueella, resonanssin vuoksi mahan "ilmakuplan" kanssa, voimistuu ja nousee, ja siinä on täryääninen sävy.

Patologisissa prosesseissa lyömäsoittimen äänen muutos voi johtua: sisällön vähenemisestä tai täydellinen poissaolo ilma keuhkon osassa, keuhkopussin ontelon täyttäminen nesteellä (transudaatti, eksudaatti, veri), keuhkokudoksen lisääntynyt ilmavuus, ilman läsnäolo keuhkopussin ontelossa (keuhkorinta).

Ilman määrän vähenemistä keuhkoissa havaitaan: a) pneumoskleroosin, fibrofokaalisen keuhkotuberkuloosin yhteydessä; b) pleuraadheesioiden esiintyminen tai keuhkopussin ontelon häviäminen, mikä estää keuhkojen täydellistä laajentumista sisäänhengityksen aikana; samaan aikaan ero lyömäsoittimien äänessä ilmaistaan ​​selvemmin sisäänhengityksen korkeudella ja heikommin - uloshengityksen aikana; c) fokaalinen, erityisesti konfluentti keuhkokuume, kun keuhkojen ilmakudoksen alueet vuorottelevat tiivistyneiden alueiden kanssa; d) merkittävä keuhkopöhö, erityisesti alemmissa lateraalisissa osissa, joka johtuu sydämen vasemman kammion supistumistoiminnan heikkenemisestä; e) keuhkokudoksen puristaminen keuhkopussin nesteellä (kompressioatelektaasi) nestetason yläpuolella; f) suuren keuhkoputken täydellinen tukos kasvaimen vaikutuksesta ja asteittainen ilman resorptio keuhkoista luumenin sulkeutumisen alapuolella (obstruktiivinen atelektaasi). Yllä mainituissa patologisissa olosuhteissa lyömäsoittimen ääni kirkkaan keuhkoäänen sijaan lyhenee, hiljaisee ja korkeammaksi, eli tylsäksi. Jos samaan aikaan myös keuhkokudoksen elastisten elementtien jännitys vähenee, kuten esimerkiksi kompressio- tai obturaatioatelektaasin yhteydessä, lyömäsoittimet atelektaasin vyöhykkeen yli tuottaa tylsän äänen, jossa on täryääninen sävy (tylsä ​​tärykalvo). ääni). Se voidaan saada myös potilaan lyömällä lobaritulehdus keuhkoihin kulkunsa ensimmäisessä vaiheessa, jolloin tulehtuneen lohkon alveolit ​​sisältävät pienen määrän nestettä ilman mukana.

Ilman täydellinen puuttuminen keuhkon koko lohkossa tai sen osassa (segmentissä) havaitaan:

a) croupous keuhkokuume tiivistymisvaiheessa, kun alveolit ​​ovat täynnä fibriiniä sisältävää tulehduksellista eritettä;

b) suuren ontelon muodostuminen keuhkoihin, jotka ovat täynnä tulehduksellista nestettä (yskös, mätä, ekinokokin kysta jne.) tai vierasta ilmatonta kudosta (kasvain); c) nesteen kertyminen keuhkopussin onteloon (transudaatti, eksudaatti, veri). Lyöminen keuhkojen ilmattomien alueiden tai keuhkopussin onteloon kerääntyneen nesteen yli antaa hiljaisen, lyhyen ja korkean äänen, jota kutsutaan tylsäksi tai sen samankaltaiseksi kuin ilmattomien elinten ja kudosten (maksa, lihakset) lyönnin aikana kuuluva ääni. ), maksan tai lihasten ääni. Kuitenkin absoluuttinen tylsyys, täysin identtinen maksan äänen kanssa, voidaan havaita vain, jos keuhkopussin ontelossa on suuri määrä nestettä.

Keuhkojen ilmapitoisuuden lisääntyminen havaitaan niiden emfyseeman kanssa. Keuhkojen emfyseeman yhteydessä lisääntyneestä ilmavuudesta ja keuhkokudoksen elastisen jännityksen vähenemisestä johtuva lyömäsoittimen ääni, toisin kuin tylppä-tympaninen, on voimakas, mutta myös tärymäinen. Se muistuttaa ääntä, joka syntyy, kun laatikkoon tai tyynyyn lyödään, minkä vuoksi sitä kutsutaan laatikon ääni.

Keuhkojen ilmavuuden lisääntyminen suurella alueella tapahtuu, kun siihen muodostuu sileäseinäinen ontelo, joka on täytetty ilmalla ja kommunikoi keuhkoputken kanssa (absessi, tuberkuloosiontelo). Lyömäsoittimet tällaisen ontelon yli on täryääni. Jos keuhkon ontelo on pieni ja sijaitsee syvällä rintakehän pinnasta, keuhkokudoksen heilahtelut lyömäsoiton aikana eivät välttämättä ulotu onteloon ja tympaniitti tällaisissa tapauksissa puuttuu. Tällainen onkalo keuhkossa havaitaan vain fluoroskopia.

Erittäin suuren (halkaisija 6-8 cm) sileäseinäisen onkalon yläpuolella - lyömäsoundi on tympaninen, muistuttaa metallia iskevää ääntä.Tällaista ääntä kutsutaan metalliseksi lyömäsoundiksi. Jos niin suuri onkalo sijaitsee pinnallisesti ja on yhteydessä keuhkoputkeen kapean rakomaisen aukon kautta, sen yläpuolella oleva lyömäsoittimen ääni saa omituisen hiljaisen kolinaäänen - "säröilevän ruukun äänen".

Topografiset lyömäsoittimet. Topografisella lyömäsoittimella määritetään 1) keuhkojen ylärajat tai yläosien korkeus, 2) alarajat; 3) keuhkojen alareunan liikkuvuus.

Keuhkojen yläraja takaapäin määräytyy aina niiden asennon suhteen VII kaulanikaman nivelsuoraan kohtaan, joka sijaitsee 3-4 cm lateraalisesti VII kaulanikaman kärjestä sen tasolla, ja lyö, kunnes ilmaantuu tylsyyttä. Normaalisti yläosien asennon korkeus takana on suunnilleen VII kaulanikaman nikaman tasolla.

Keuhkojen alarajojen määrittämiseksi lyömäsoittimet suoritetaan ylhäältä alas tavanomaisesti piirrettyjä pystysuuntaisia ​​topografisia viivoja pitkin. Ensinnäkin oikean keuhkon alaraja määritetään edessä parasternaalisia ja keskiklavikulaarisia linjoja pitkin, sivusuunnassa (sivulla) etu-, keski- ja takakaivolinjoja pitkin, takana - lapa- ja paravertebraalisia linjoja pitkin. Vasemman keuhkon alaraja määritetään vain sivupuolelta kolmea kainalolinjaa pitkin ja takaa lapaluun ja paravertebraalisia linjoja pitkin (edessä, sydämen sijainnin vuoksi, vasemman keuhkon alarajaa ei määritetä ). Sormipainemittari asetetaan lyömäsoiton aikana kylkiluiden väliseen tilaan rinnakkain kylkiluiden kanssa ja siihen kohdistetaan heikkoja ja tasaisia ​​iskuja. Rintakehän lyöminen aloitetaan pääsääntöisesti etupintaa pitkin toisesta ja kolmannesta kylkiluiden välisestä tilasta (kohteen vaaka- tai pystyasennossa); sivupinnalla - kainalokuopasta (potilaan asennossa, joka istuu tai seisoo kädet ylhäällä pään päällä) ja takapintaa pitkin - seitsemännestä kylkiluiden välisestä tilasta tai lapaluun kulmasta, joka päättyy VII kylkiluu.

Oikean keuhkon alaraja sijaitsee pääsääntöisesti kohdassa, jossa selkeä keuhkoääni muuttuu tylsäksi (keuhkojen ja maksan raja). Poikkeuksena ilman läsnä ollessa vatsaontelossa, esimerkiksi kun mahahaava on rei'itetty tai pohjukaissuoli, maksan tylsyys saattaa kadota. Sitten alareunan kohdalla selkeä keuhkoääni muuttuu täryääneksi. Vasemman keuhkon alaraja etu- ja keskikainalon viivoja pitkin määräytyy selkeän keuhkon äänen siirtymisen kautta tylppä-tympaniiseen. Tämä johtuu siitä, että vasemman keuhkon alapinta joutuu kosketuksiin pallean kautta pienen ilmattoman elimen - pernan ja mahalaukun pohjan - kanssa, mikä antaa tärylyömäsoittimen äänen (Trauben tila).

Normosteenisen rakenteen omaavilla henkilöillä alaraja on seuraavalla paikalla (taulukko 1).

Keuhkojen alareunan sijainti voi vaihdella organismin rakenteellisten ominaisuuksien mukaan. Henkilöillä, joilla on asteeninen fysiikka, se on jonkin verran matalampi kuin normosteenisilla, eikä se sijaitse kylkiluussa, vaan tätä kylkiluuta vastaavassa kylkiluiden välisessä tilassa, hypersthenicsissä se on jonkin verran korkeampi. Naisilla keuhkojen alaraja siirtyy tilapäisesti ylöspäin viime kuukausina raskaus.

pöytä 1

Keuhkojen alareunan sijainti voi myös muuttua erilaisissa patologisissa tiloissa, jotka kehittyvät sekä keuhkoissa että pleurassa; pallea ja vatsan elimet. Tämä muutos voi tapahtua sekä rajan siirtymisen tai alenemisen että sen nousun vuoksi: Se voi olla sekä yksipuolista että kahdenvälistä.

Keuhkojen alareunan molemminpuolista laskeutumista havaitaan keuhkojen akuutin (keuhkoastman hyökkäys) tai kroonisen (keuhkojen emfyseema) laajentumisen yhteydessä sekä vatsalihasten jyrkän heikkenemisen ja keuhkojen prolapsin kanssa. vatsan elimet (splanchnoptosis). Keuhkon alareunan yksipuolinen laskeutuminen voi johtua toisen keuhkon sijaisemfyseemasta, kun toinen keuhko on kytketty pois hengitystoiminnasta (eksudatiivinen keuhkopussintulehdus, vesirinta, ilmarinta) ja pallean yksipuolinen halvaus.

Keuhkojen alareunan siirtyminen ylöspäin on useammin yksipuolista ja riippuu ensinnäkin keuhkojen rypistymisestä, joka johtuu sidekudoksen kasvusta siinä (pneumoskleroosi, keuhkojen fibroosi) tai alemman keuhkokeuhkoputkien täydellinen tukos kasvaimella, mikä johtaa keuhkojen asteittaiseen romahtamiseen - atelektaasiin; Toiseksi, nesteen tai ilman kertyminen keuhkopussin onteloon, mikä työntää keuhkoja vähitellen ylös ja mediaalisesti sen juureen; kolmas, maksan jyrkkä nousu (syöpä, sarkooma, ekinokokki) tai pernan kasvu, esim. krooninen myelooinen leukemia. Keuhkojen alarajan molemminpuolinen nousu voi olla suuri klusteri nesteen (askites) tai ilman vatsaontelossa mahalaukun tai pohjukaissuolihaavan akuutin rei'ityksen sekä terävän ilmavaivat vuoksi.

Tutkittuaan keuhkojen alareunan asentoa hiljaisen hengityksen aikana, keuhkojen reunojen liikkuvuus määritetään maksimaalisen sisään- ja uloshengityksen aikana. Tätä keuhkojen liikkuvuutta kutsutaan aktiiviseksi. Yleensä vain keuhkojen alareunan liikkuvuus määritetään, lisäksi oikealla kolmea viivaa pitkin - linea medioclavicularis, axyllaris media et linea scapularis, vasemmalla - kahta viivaa pitkin - linea axyllaris media et linea scapularis.

Vasemman keuhkon alareunan liikkuvuutta midclavicular linjaa pitkin ei määrätä sydämen sijainnin vuoksi tällä alueella.

Keuhkojen alareunan liikkuvuus määritetään seuraavasti: ensin määritetään keuhkojen alaraja normaalin fysiologisen hengityksen aikana ja merkitään dermografilla. Sitten he pyytävät potilasta hengittämään maksimaalisesti ja pidättelemään hengitystään korkeudellaan. Ennen inhalaatiota sormiplesimetrin tulee olla keuhkojen alareunan havaitun linjan kohdalla. Syvän hengityksen jälkeen jatketaan lyömäsoittimia liikuttamalla sormea ​​asteittain 1-2 cm alaspäin, kunnes ilmaantuu absoluuttinen tylsyys, jolloin sormen yläreunaa pitkin tehdään dermografilla toinen merkki. Sitten potilas tekee maksimi uloshengitys ja korkealla hän pidättelee hengitystään. Välittömästi uloshengityksen jälkeen lyömäsoittimet suoritetaan ylöspäin, kunnes ilmaantuu selkeä keuhkoääni, ja suhteellisen tylsyyden rajalla lämpömittari tekee kolmannen jäljen. Mittaa sitten toisen ja kolmannen merkin välinen etäisyys senttimetrin teipillä, mikä vastaa keuhkojen alareunan suurinta liikkuvuutta. Fysiologiset vaihtelut keuhkojen alareunan aktiivisessa liikkuvuudessa ovat keskimäärin 6-8 cm (hengityksen ja uloshengityksen yhteydessä).

Potilaan vakavassa tilassa, kun hän ei pysty pidättelemään hengitystään, käytetään toista menetelmää keuhkojen alareunan liikkuvuuden määrittämiseen. Ensimmäisen merkin jälkeen, joka ilmaisee keuhkojen alarajaa hiljaisen hengityksen aikana, potilasta pyydetään hengittämään syvään ja hengittämään ulos, jonka aikana suoritetaan jatkuva lyöminen liikuttamalla sormea ​​vähitellen alaspäin. Aluksi lyömäsoittimen ääni sisäänhengityksen aikana on kova ja matala, ja uloshengityksen aikana hiljainen ja korkeampi. Lopulta ne saavuttavat pisteen, jonka yläpuolella lyömäsoittimen ääni tulee yhtä voimakkaaksi ja korkeaksi sekä sisään- että uloshengityksen aikana. Tätä pistettä pidetään enimmäisinspiraation alarajana. Sitten samassa järjestyksessä keuhkojen alaraja määritetään suurimmalla uloshengityksellä.

Keuhkojen alareunan aktiivisen liikkuvuuden vähenemistä havaitaan tulehduksellisen infiltraation tai keuhkojen kongestiivisen runsauden kanssa, laskun elastiset ominaisuudet keuhkokudos (emfyseema), massiivinen nesteen effuusio keuhkopussin onteloon ja keuhkopussin levyjen fuusio tai häviäminen.

Joissakin keuhkojen patologisissa tiloissa määritetään myös keuhkojen alareunojen ns. passiivinen liikkuvuus eli keuhkojen reunojen liikkuvuus potilaan kehon asentoa vaihtaessa. Kun keho siirtyy pois pystysuora asento vaakasuorassa asennossa keuhkojen alareuna laskee noin 2 cm ja vasemmalla puolella oikean keuhkon alareuna voi siirtyä alaspäin 3-4 cm. Patologisissa olosuhteissa, kuten pleuraadheesio , keuhkojen alareunan siirtymä voi olla vakavasti rajoitettu.

Sisältää niiden alareunan peräkkäisen määrityksen, keuhkojen alareunan liikkuvuuden, seisomakorkeuden ja yläosien leveyden. Kunkin määritetyn parametrin määrittäminen suoritetaan ensin toisaalta ja sitten toisaalta. Kaikissa tapauksissa sormiplesimetri sijoitetaan yhdensuuntaisesti määritetyn keuhkon reunan kanssa, ja sormen keskimmäisen falanksin tulee olla linjalla, jota pitkin lyömäsoittimet suoritetaan, siihen nähden kohtisuoraan.

Hiljaisilla lyömäsoittimilla ne lyövät selkeän keuhkoäänen alueelta paikkaan, jossa se muuttuu tylsäksi (tai tylsäksi) ääneksi, joka vastaa keuhkojen rajaa. Löytynyt raja kiinnitetään sormiplessimetrillä ja määritetään sen koordinaatit. Samalla plessimetrin sormen selkeän keuhkoäänen alueelle päin oleva reuna viedään elimen rajan yli. Tapauksissa, joissa on tarpeen tehdä mittauksia, on kätevää käyttää tähän tarkoitukseen sormesi falangien tunnettua pituutta tai leveyttä.

Keuhkojen alaraja määräytyy pystysuorien tunnistusviivojen avulla. Määritys aloitetaan etukainalon linjoja pitkin, koska keuhkon alareuna löytyi jo ennen lyömäsoittimia oikealta keskisolkiluun linjalta oikea reuna sydän, ja vasemmalta eteenpäin rintakehän seinää sydän on kiinni.

Lääkäri seisoo potilaan edessä, pyytää häntä nostamaan kätensä päänsä taakse ja lyömään peräkkäin etu-, keski- ja takakainalon linjoja pitkin. Plessimetrisormi asetetaan kylkiluiden suuntaisesti kainalokuoppaan ja lyötiin kylkiluita ja kylkiluiden välisiä tiloja pitkin ylhäältä alaspäin, kunnes havaitaan selkeän keuhkonäänen siirtymisen raja tylsään (kuva 39a). .

Tämän jälkeen lääkäri seisoo potilaan takana, pyytää häntä laskemaan kätensä alas ja suorittaa samalla tavalla lyömäsoittimia pitkin lapaluun linjaa alkaen alakulma scapulae (kuva 39b), ja sitten lyömäsoittimet paravertebraalista linjaa pitkin samalta tasolta.

On pidettävä mielessä, että vasemman keuhkon alareunan määrittäminen etukainalon linjaa pitkin voi olla vaikeaa johtuen täryäänen alueen läheisyydestä Trauben tilassa.

Löydettyjen keuhkojen alarajojen sijainnin osoittamiseksi käytetään kylkiluita (kylkiluiden välisiä tiloja), joiden lukumäärä on solisluusta (miehillä - 5. kylkiluussa makaavasta nännistä), lapaluun alemmasta kulmasta. , (VII kylkiluiden väli) tai alimmasta vapaasti makaavasta XII kylkiluusta. Käytännössä on mahdollista, kun olet määrittänyt keuhkon alarajan sijainnin etukainalon linjaa pitkin, merkitä se dermografilla ja käyttää tätä merkkiä oppaana määrittämään tämän keuhkon alareunan koordinaatit muita linjoja pitkin. .

Keuhkojen alareunan sijainti paravertebraalisia linjoja pitkin merkitään yleensä suhteessa nikamien spinousprosesseihin, koska selkälihakset häiritsevät kylkiluiden tunnustelua. Laskettaessa nikamien nikamaprosesseja, niitä ohjaa se, että lapaluiden alakulmia yhdistävä viiva (käsivarret laskettuna) ylittää VII rintanikaman.

Normosteeniikassa keuhkojen alarajojen normaali sijainti

Hyperstheniikassa keuhkojen alarajat sijaitsevat yhden kylkiluu korkeammalla kuin normosteeniassa ja asteniikoissa yhden kylkiluun alempana. Molempien keuhkojen alareunojen tasaista laskeutumista havaitaan useimmiten emfyseeman yhteydessä, harvemmin vatsaelinten voimakkaalla pubesenssilla (viskeroptoosi).

Yhden keuhkon alareunojen laskeutuminen voi johtua toispuoleisesta (viarious) emfyseemasta, joka kehittyy toisen keuhkon rypistymisen tai resektion seurauksena, jonka alareuna päinvastoin siirtyy ylöspäin. Molempien keuhkojen ryppyjä tai vatsansisäisen paineen nousua, esimerkiksi liikalihavuuden, askitesin, ilmavaivat, johtaa molempien keuhkojen alarajojen tasaiseen siirtymiseen ylöspäin.

Jos nestettä kertyy keuhkopussin onteloon (erite, transudaatti, veri), myös keuhkon alareuna vaurion puolella siirtyy ylöspäin. Tässä tapauksessa effuusio jakautuu keuhkopussin ontelon alaosaan siten, että nesteen yläpuolella olevan tylsän iskuäänen alueen ja yläpuolella olevan kirkkaan keuhkon äänen alueen välinen raja on keuhkopussin muodon. kaareva käyrä, jonka yläosa sijaitsee takakainalon linjalla ja alimmillaan pisteet edessä - lähellä rintalastan ja takana - selkärangan kohdalla (linja Ellis-Damuazo-Sokolov). Tämän linjan kokoonpano ei muutu, kun kehon asento muuttuu.

Uskotaan, että samanlainen lyömäsoittimen kuva ilmestyy, jos yli 500 ml nestettä kerääntyy keuhkopussin onteloon. Kuitenkin jopa kertymisen kanssa pieni määrä nestettä vasemmassa costofreenisessa poskiontelossa Trauben tilan yläpuolella, tympaniitin sijasta määritetään tylsä ​​lyömäsoundi. Erittäin suurella keuhkopussin effuusiolla tylsyyden yläraja on lähes vaakasuora, tai kiinteä tylsyys määritetään koko keuhkon pinnalle. Selvä keuhkopussin effuusio voi johtaa välikarsinan siirtymiseen. Tässä tapauksessa rintakehän effuusiota vastakkaisella puolella, sen takaosassa alaosassa, lyömäsoittimet paljastavat tylsän äänen alueen, jolla on muoto suorakulmainen kolmio, jonka yksi jaloista on selkäranka ja hypotenuusa on Ellis-Damuazo-Sokolov-linjan jatko terveelle puolelle (Rauchfus-Grocko-kolmio).

On pidettävä mielessä, että yksipuolinen keuhkopussin effuusio useimmissa tapauksissa, joissa on tulehduksellinen alkuperä (eksudatiivinen keuhkopussintulehdus), kun taas effuusio samanaikaisesti molemmissa keuhkopussin onteloissa tapahtuu useimmiten transudaatin kerääntyessä niihin (hydrotoraksi).

Joihinkin patologisiin tiloihin liittyy samanaikainen nesteen ja ilman kertyminen keuhkopussin onteloon (hydropneumotoraks). Tässä tapauksessa leesion puolella tapahtuvan lyömäsoiton aikana ilman yläpuolella olevan laatikkoäänialueen ja sen alapuolelle määritellyn nesteen yläpuolella olevan tylsän äänialueen välisellä rajalla on vaakasuora suunta. Kun potilaan asento muuttuu, effuusio siirtyy nopeasti alla olevaan keuhkopussin onteloon, joten ilman ja nesteen välinen raja muuttuu välittömästi ja saa jälleen vaakasuuntaisen suunnan.

Pneumothoraksissa laatikkoäänen alaraja vastaavalla puolella on matalampi kuin keuhkojen alareunan normaali raja. Massiivinen tiivistyminen keuhkon alalohkossa, esimerkiksi croupous-keuhkokuumeessa, voi päinvastoin luoda kuvan keuhkon alareunan näennäisestä ylöspäin siirtymisestä.

Keuhkojen alareunan liikkuvuuden määrää keuhkon alareunan miehittämien asentojen välinen etäisyys täydellisen uloshengityksen tilassa ja syvä hengitys. Potilailla, joilla on hengityselinten patologia, tutkimus suoritetaan samoilla pystysuuntaisilla tunnistuslinjoilla kuin määritettäessä keuhkojen alarajoja. Muissa tapauksissa voidaan rajoittua keuhkojen alareunan liikkuvuuden tutkimiseen molemmin puolin vain takakainalon linjoja pitkin, joissa keuhkojen ekskursio on suurin. Käytännössä tämä on kätevää tehdä heti sen jälkeen, kun keuhkojen alarajat on löydetty merkittyjä viivoja pitkin.

Potilas seisoo kädet nostettuna päänsä taakse. Lääkäri asettaa sormenpesimetrin rinnan sivupinnalle noin kämmenen leveydellä aiemmin löydetyn keuhkon alareunan yläpuolelle. Tässä tapauksessa plessimetrin sormen keskimmäisen falanksin tulee olla takakainalon linjalla siihen nähden kohtisuorassa suunnassa. Lääkäri ehdottaa, että potilas hengittää ensin sisään, sitten hengittää kokonaan ulos ja pidätellä hengitystään, minkä jälkeen hän lyö kylkiluita ja kylkiluiden välisiä tiloja ylhäältä alaspäin, kunnes selkeän keuhkoäänen siirtymä tylsään on raja. havaittu. Merkitsee löydetyn rajan dermografilla tai kiinnittää sen vasemman käden sormella, joka sijaitsee sormipainemittarin yläpuolella.

Seuraavaksi hän kehottaa potilasta hengittämään syvään ja pidättämään hengitystään uudelleen. Samanaikaisesti keuhko laskeutuu ja uloshengityksessä havaitun rajan alapuolelle ilmestyy taas selkeä keuhkoäänen alue. Jatkaa lyömistä suuntaan ylhäältä alas, kunnes tulee tylsä ​​ääni ja kiinnittää tämän reunan plessimetrisormella tai tekee merkin dermografilla (kuva 40).

Mittaamalla tällä tavalla löydettyjen kahden rajan välistä etäisyyttä, hän löytää keuhkojen alareunan liikkuvuuden. Normaalisti se on 6-8 cm.

Keuhkojen alemman reunan liikkuvuuden väheneminen molemmilla puolilla yhdistettynä alareunojen pois jättämiseen on ominaista keuhkoemfyseemalle. Lisäksi keuhkon alareunan liikkuvuuden heikkeneminen voi johtua tulehduksellisesta, kasvaimesta tai sykkariaalista alkuperää olevasta keuhkokudoksen vauriosta, keuhkojen atelektaasista, keuhkopussin kiinnikkeistä, pallean toimintahäiriöstä tai kohonneesta vatsansisäisestä paineesta. Keuhkopussin effuusion yhteydessä nesteen puristama keuhkon alareuna pysyy liikkumattomana hengityksen aikana. Potilailla, joilla on ilmarinta, täryäänen alaraja vaurion puolella hengityksen aikana ei myöskään muutu.

Keuhkojen yläosien korkeus määritetään ensin edestä ja sitten takaa. Lääkäri seisoo potilaan edessä ja asettaa sormipesimetrin supraklavikulaariseen kuoppaan rinnakkain solisluun kanssa. Se iskee solisluun keskeltä ylöspäin ja mediaalisesti sternocleidomastoid-lihaksen mastoidisen pään suuntaan siirtäen plessimetrisormea ​​0,5-1 cm jokaisen iskulyöntiparin jälkeen säilyttäen samalla vaaka-asennon (kuva 41a).

Löydettyään selkeän keuhkon äänen siirtymisen rajan tylsään, kiinnitä se plessimetrisormella ja mittaa etäisyyden sen keskimmäisestä sormuksesta solisluun keskelle. Normaalisti tämä etäisyys on 3-4 cm.

Määrittäessään keuhkojen yläosien korkeutta takaapäin, lääkäri seisoo potilaan takana, asettaa sormipessimetrin suoraan lapaluun selkärangan yläpuolelle ja sen suuntaisesti. Se iskee lapaluun selkärangan keskeltä ylöspäin ja mediaalisesti sternocleidomastoid-lihaksen mastoidisen pään suuntaan siirtäen sormiplessimetriä 0,5-1 cm jokaisen lyömälyöntiparin jälkeen ja säilyttäen vaaka-asennon (kuva 1). 41b). Selkeän keuhkoäänen siirtymä tylsäksi löydetty raja kiinnitetään plessimetrisormella ja pyytää potilasta kallistamaan päätään eteenpäin niin, että VII kaulanikaman nikama, joka ulkonee eniten takaa, on selvästi näkyvissä. Normaalisti takana olevien keuhkojen yläosien tulee olla sen tasolla.

Keuhkojen yläosien (Krenig-kenttien) leveys määräytyy olkavyön kaltevuuden mukaan. Lääkäri seisoo potilaan edessä ja asettaa plessimetrisormen olkavyötön keskelle siten, että sormen keskimmäinen falanksi on puolisuunnikkaan lihaksen etureunalla siihen nähden kohtisuoraan. Säilyttäen sormiplessimetrin tässä asennossa se lyö ensin kaulaa kohti siirtäen sormiplessimetriä 0,5-1 cm jokaisen lyöntilyöntiparin jälkeen. Löytettyään selkeän keuhkoäänen siirtymisen rajan tylsäksi, merkitsee sen dermografilla tai kiinnittää sen vasemman käden sormella, joka sijaitsee mediaalisesti plessimetrisormella.

Sitten samalla tavalla se iskee olkavyön keskellä olevasta aloituspisteestä sivupuolelle, kunnes tulee tylsä ​​ääni ja kiinnittää löydetyn reunan plessimetrisormella (kuva 42). Mittaamalla tällä tavalla määritetyn lyömäsoittimen sisä- ja ulkoreunan välisen etäisyyden hän löytää Krenig-kenttien leveyden, joka on normaalisti 5-8 cm.

Huippujen korkeuden nousu yhdistetään yleensä Krenig-kenttien laajenemiseen, ja sitä havaitaan emfyseeman yhteydessä. Päinvastoin, kärkien alhainen asema ja Krenig-kenttien kaventuminen viittaavat vastaavan keuhkon ylälohkon tilavuuden pienenemiseen esimerkiksi sen cicatricial rypistymisen tai resektion seurauksena. Patologisissa prosesseissa, jotka johtavat keuhkon kärjen tiivistymiseen, sen yläpuolella havaitaan tylsää ääntä jopa vertailevalla lyömäsoittimella. Tällaisissa tapauksissa on usein mahdotonta määrittää kärjen korkeutta ja Krenig-kenttien leveyttä tältä puolelta.